Revisão de Ginecologia – Ciclo Menstrual e Anticoncepção

Ciclo Menstrual
 Fisiologia
o A mulher já nasce com todos os seus folículos primordiais
o Ao nascimento o número está por volta de 1 milhão
o A mulher vai perdendo folículos desde a vida intrauterina
o Eixo:
 Hipotálamo -> secreta GnRH de maneira pulsátil (varia em frequência e amplitude) para
regular a liberação de FSH e LH
 Hipófise (adenohipófise) -> Libera gonadotrofinas (FSH e LH)
 Ovário -> Desenvolvimento folicular + Esteroidogênese ovariana
 Útero -> Preparo endometrial

 Ciclo ovariano
 Folicular -> aumento do FSH e recrutamento folicular
o Seleção do folículo dominante (tem + receptores para FSH)
o Característica: aumento do estrogênio e inibina B (inibem a secreção de FSH)
o Como forma o estrogênio (Teoria 2 células X 2 Gonadotrofinas):
 TECA: o androgênio será a base para a produção de estrogênio. O LH induz a
conversão de Colesterol em androstenediona -> <- testosterona
 GRANULOSA: O FSH estimula a aromatização da androstenediona -> <- testosterona
em Estrona -> <- Estradiol (mais potente)

 Ovulatória -> pico de estradiol estimula o pico de LH e inibe a secreção de FSH

o Quanto tempo após o pico de LH a mulher ovula? 10-12h do pico máximo // 32-36h do
início do aumento do LH
 Lútea -> Folículo roto -> corpo lúteo
o Característica: aumento da progesterona e inibina A
o Tem duração +/- fixa de 14 dias
o A elevação da progesterona inibe a liberação de LH
o Regressão do Corpo Lúteo sem concepção -> diminuem os níveis de Estrogênio,
Progesterona e Inibina A -> Novo recrutamento com aumento do FSH
 o Ciclo uterino -> ciclo menstrual
 Proliferativa
 Secretora
 Menstrual

Contracepção // Anticoncepção
 Para escolha do método:
o Facilidade de uso
o Reversibilidade
o Índice de Pearl (segurança)
 Sem nenhum tipo de proteção: Pearl = 85
 Bom índice é > 4
 Mecanismo de ação
o Comportamentais
 Tabelinha, Curva térmica, Muco cervical
 Tentam prever a ovulação
 Baixa eficácia
 Não devemos estimular
o Barreira
 Condon (preservativo)
 Importância grande para prevenção de ISTs
 Pearl (uso típico): 18 masculino // 21 feminino
 Baixa eficácia
 Sempre reforçar o uso para todos os pacientes
o Amenorreia da lactação
 3 parâmetros fundamentais:
 Amamentação exclusiva
 Amenorreia
 Até 6 meses
o Hormonais sistêmicos
 Progesterona
 Minipílula
o Mecanismo de ação: altera o muco cervical e atrofia o endométrio
o Não é um bom método anovulatório
o Ideal: amamentando ou peri-menopausa
 Pílula de Desorgestrel 75 mcg: anovulação em até 97% dos casos, mas não é
minipílula
 Injetável Trimestral // Implante Subdérmico
o Mecanismo de ação: altera o muco, atrofia o endométrio e promove anovulação
 Contraindicações
o Categoria 3: gravidez, tumor hepático, HAS grave, AVE, TVP e TEP aguda...
o Categoria 4: CA de mama atual
 Estrogênio + Progesterona
 ACO // Anel Vaginal // Adesivo // Injeção Mensal
o Mecanismo de ação: alteram o muco cervical, atrofia o endométrio, altera a
motilidade tubária e promove anovulação (principal mecanismo de ação)
o Contraindicações
 Contraindicações
o Gestação, Aleitamento < 6 meses, CA de mama atual, Fumo após 35 anos, IAM //
TVP // TEP e AVE atuais ou prévios, enxaqueca com aura
o Benefícios: diminuiu o risco de CA de ovário e endométrio, diminuí o fluxo e
dismenorreia, diminui a Síndrome Pré-menstrual (TPM)
 o DIU
 LARC: contraceptivo reversível de longa ação (implante subdérmico também)
 Não promove anovulação; aumenta o risco de gravidez ectópica
 Cobre
 Mecanismo de ação: ação irritativa, inflamatória e espermicida
 Aumenta a dismenorreia e fluxo
 Duração: até 10 anos
 Progesterona
 Mecanismo de ação: atrofia o endométrio e torna o muco hostil
 Diminui a dismenorreia e fluxo
 Pode promover amenorreia em 50% das usuárias no fim do primeiro ano
 Duração: até 5 anos
 Contraindicações: gravidez, sangramento inexplicado uterino, distorção ou infecção da
cavidade uterina, CA de colo e endométrio, CA de mama contraindica o DIU de
progesterona, entre 48h e 4 semanas pós-parto
o Esterilização cirúrgica – laqueadura tubária
 Indicações
 > 25 anos OU >/= 2 filhos vivos, com capacidade civil plena. Não é mais necessário
autorização do cônjuge
 Fora do parto/aborto -> mínimo de 42 dias após
o 2 situações especiais, SE virou cesárea:
 Cesariana de repetição
 Patologia de risco materno elevado
 > 60 dias entre a vontade e cirurgia
 Contraindicações
o Critérios de elegibilidade da OMS
 Categoria 1: use livremente
 Categoria 2: usar com cautela
 Categoria 3: contraindicação relativa
 Categoria 4: contraindicação absoluta
 Qual o melhor método contraceptivo quando em uso típico, no primeiro ano (menor índice de Pearl)?
IMPLANTE SUBDÉRMICO
 Contracepção de emergência
o 1a fase do ciclo: impede/posterga ovulação
o 2a fase do ciclo: altera o muco, tornando-o espesso e hostil
o Levonorgestrel
 1cp 1,5 mg, dose única
 Mais eficaz e possui menos efeitos adversos
o Método de Yuzpe
 100 mcg estradiol + 0,5 mg levonorgestrel 12/12h, 1 dia

Insuficiência Androgênica e sua reposição

 Os androgênios são os esteroides sexuais predominantes na mulher. O mais importante pela potência
biológica á a Testosterona. Estima-se que 25% seja de origem adrenal, 25% sintetizada na Teca e 50%
por conversão periférica. O mais abundante é o SHBG (sulfato de dehidroepiandrosterona.
 Considera-se biodisponível a T que circula livre ou ligada a albumina.
 Podemos usar a SHBG como marcador indireto do androginismo feminino e, possivelmente, como fator
independente de risco para doença cardiovascular.
 O SHBG decresce na obesidade, no hipotireoidismo, nos excessos de insulina/hormônio do
crescimento/glicocorticóides e na elevação sérica de T. Cresce no processo fisiológico do
envelhecimento e em resposta às concentrações de tiroxina e estradiol.

 Alterações hormonais fisiológicas no climatério

o Queda súbita de Estradiol (E2), em cerca de 80% das mulheres no primeiro ano que sucede a
menopausa.
o O declínio androgênico precede o estrogênico, resultado do decréscimo linear na produção de
androgênios a partir da quarta década de vida, e do número crescente de ciclo anovulatórios
observados nos últimos anos da menacme.
o O impacto da menopausa sobre a produção androgênica não é perfeitamente compreendido.
o Ocasionalmente surgem hiperplasia e hipertrofia do estroma ovariano como consequência das
elevações de LH, resultando em produção aumentada de androgênios. Contudo, é mais comum que
os ovários se tornem progressivamente fibróticos, com diminuição da androgênese.
o Paulatinamente os androgênios passam a ter procedência preferencialmente adrenal e a conversão
periférica de androstenediona se torna na principal fonte de T e estrogênios circulantes.

 Causas não-fisiológicas de insuficiência androgênica na mulher

o Ooforectomia
o Drogas: estrogênios, antiandrogênicas, glicocorticóides
o Insuficiência adrenal primária ou secundária
o Falência ovariana prematura
o Anorexia nervosa
o Artrite reumatóide
o LES
o HIV

 Consequências da deficiência androgênica na mulher

o Síndrome de Insuficiência Androgênica
 Desinteresse sexual
 Diminuição da libido
 Reduções no bem-estar
 Alterações no humor
 Falta de motivação
 Fadiga persistente

 Não justificáveis por doenças psiquiátricas ou orgânicas e na presença de status estrogênico

normal

o Composição corporal
 Decréscimo da massa magra
 Diminuição do metabolismo basal
 Propicia o acúmulo de gordura corporal

o Massa óssea
 Redução da massa óssea
 Risco aumentado de fraturas

 Diagnóstico
o Quantificação da T e da TL
o Determinação do índice da testosterona livre (ITL)
 o Para diagnóstico de deficiência androgênica, é necessário que as concentrações séricas de TL,
obtidas pela manhã e dosadas por métodos convencionais, se encontrem no quartil inferior dos
valores de referência.
o Dosagem de SDHEA (somente na suspeita de insuficiência androgênica de causa adrenal).

 Reposição androgênica
o Metiltestoterona, VO, 1,25 e 2,5 mg associadas respectivamente a 0,625 e 1,25 mg de estrogênios
conjugados -> tratamento de sintomas vasomotores resistentes à estrogenioterapia convencional.
o Decanoato de Nandrolona, IM, 25-50 mg a cada 6-12 semanas -> osteoporose pós-menopausa (sem
influência na libido).
o Implante de Testosterona Cristalina, 50-100 mg, SC da parede abdominal anterior, a cada 3-6
meses -> ganho de massa óssea e melhora da libido.
o Vias alternativas: percutânea (gel ou creme), vaginal (anel ou gel) e sublingual.

o Contraindicações: CA androgênio-dependente, acne e/ou hirsutismo graves, alopecia androgênica e

situações que não se deseje o aumento da libido.

o Efeitos colaterais
 Hepatite colestática
 Icterícia
 Hipercalcemia
 Policitemia
 Sinais de virilização
 Retenção hidroeletrolítica
 Hipertrofia clitoridiana
 Insuficiência hepática
 Carcinoma hepatocelular
 Alopécia
 Acne
 Hirsutismo
 Ganho de peso
 Cefaléia
 Nervosismo
 Rash cutâneo

o Potenciais risco
 Aterosclerose
 Risco de trombose
 Resistência insulínica
 Centralização de gordura corporal, com acúmulo de gordura intra-abdominal