Investigação da

Amenorréia na APS
 Amenorreia: primária x secundária
Primária: Ausência de menarca aos 15 anos

Secundária: ausência de menstruação por 3 meses em pessoas

com ciclos préviamente regulares, ou por 6 meses quando ciclos
irregulares. Ou ainda, menos de 9 menstruações em um ano.

Um único mês sem menstruação em geral não tem importância

clínica significativa, além da necessidade de exclusão de
gestação.
 Investigando a Amenorreia secundária
Excluindo a presença de gravidez:
O primeiro passo da investigação de qualquer pessoa em
amenorréia é excluir a presença de uma gestação em curso.

Pode se realizar um teste de detecção de Beta HCG urinário nesta

mesma consulta, mas um resultado negativo não exclui
completamente a presença de gestação. Deve se solicitar a
dosagem sérica de Beta HCG para se confirmar o teste negativo.
 Investigando a Amenorreia secundária
Exames laboratoriais iniciais:
Prolactina TSH
FSH Estradiol

Em caso de manifestações clínicas de hiperandrogenismo

(hirsutismo, acne, alopécia androgênica), solicitar Testosterona
Total.
 Investigação: Prolactina
Pode aumentar transitóriamente secundariamente a Stress,
alimentação, relações sexuais e exercícios.

Se for encontrado um aumento discreto (até 50ng/mL)

aconselha-se repetir o exame pela manhã em jejum evitando
prática de exercício e situações de stress antes do exame.
Solicitar também pesquisa de Macroprolactina (Complexo
protéico sem relevância clínica que pode falsear resultado)
 Investigação: Prolactina
Relacionar também ao valor do TSH (solicitado juntamente) uma
vez que hipotireoidismo pode levar também à hiperprolactinemia
transitória.

Investigar também o uso de drogas altamente indutoras da

secreção de prolactina:
Haloperidol Risperidona Clomipramina
Metoclopramida Domperidona Opióides
 Investigação: Prolactina
Se prolactina mantendo-se elevada após exame confirmatório
mesmo após retirada provisória de possíveis drogas indutoras
ou se exame inicial for significativo elevado (>50 ng/mL).

Solicitar Ressonância Magnética de Sela Túrcica

Avaliar presença de lesões em hipotálamo e hipófise.

Adenomas lactotróficos: Microadenomas ≤1 cm
Macroadenomas >1 cm
 Investigação: Prolactina
Outros sintomas possivelmente associados:
Baixa densidade Óssea - Mais intensa em adolescentes.
Galactorréia - Mulheres pós-menopausadas tendem a não
apresentar galactorréia.
Dores de cabeça e escotomas visuais - Adenomas de grande
tamanho podem levar a estes sintomas por compressão dos
seios cavernosos e esfenóide e do quiasma óptico
respectivamente.
Investigação: Prolactina
 Investigação: Prolactina
Sintomas/perda óssea são proporcionais ao tamanho e ao
aumento da prolactina sérica (que também são proporcionais
entre si).
Microadenomas - Menos sintomáticos.
Prolactina em geral menor que 200 ng/mL.
95% não apresenta crescimento.
Macroadenomas - Mais sintomáticos.
1 a 2 cm: Prolactina entre 200 e 1000 ng/mL.
> 2 cm: >1000 ng/mL (chegando a 50.000)
 Investigação: Prolactina
Tratamento:
Cabergolina 0,5mg
Tomar 01 comprimido por semana
Solicitar nova dosagem de Prolactina em 30 dias.
Mantém elevada? → Aumentar dose para 0,5mg 2x/semana

Aumentar progressivamente a cada mês até dose total de

2mg/semana. Acima desse valor encaminhar e solicitar ECOTT.
 Investigação: Prolactina
Tratamento:
Cabergolina 0,5mg
Tomar 01 comprimido por semana
Principais efeitos adversos:
- Comuns: náusea, hipotensão postural, confusão mental.
- Raro: Comportamento impulsivo (sexual, compras, decisões).
- Em doses altas: Insuficiência valvar (cardíaca).
 Investigação: Prolactina
Acompanhamento:
Se normalização de prolactina:
Dosar em 3 meses e após anualmente.
Nova RM em 6 meses e após anualmente.

Após 2 anos com níveis normais de prolactina e adenoma

indetectável a RM: reduzir/interromper gradativamente
tratamento, dosando mensalmente prolactina para avaliar no
aumento. (Apenas adenomas iniciais até 2cm)
 Investigação: Prolactina
Acompanhamento:
 Investigação: Prolactina
Indicação cirúrgica:
- Falha Terapêutica farmacológica;

- Adenoma lactotrófico gigante (>3cm) em mulheres desejando

gestar. Iniciar tratamento e encaminhar a avaliação
cirúrgica.
 Investigação: TSH
Tanto Hipotireoidismo quanto Hipertireoidismo podem estar
relacionados à amenorréia.

Hipotireoidismo: Manejo inicial APS

Hipertireoidismo: Encaminhamento ao endocrinologista
 Investigação: TSH
Paciente diagnosticado com Hipotireoidismo Primário

❏ > 65 anos
❏ DAC

S N

Iniciar Levotiroxina
Sintomas < 2 meses ?
até 1,6 mcg/kg/dia

S N

Iniciar Levotiroxina Iniciar Levotiroxina

até 1,2 mcg/kg/dia 25 - 50 mcg
 Investigação: TSH
Repetir TSH em 4 - 6 semanas

TSH > VR TSH Normal TSH <VR

Aumentar dose: Repetir TSH anualmente Reduzir em 12.5 - 25 mcg

<10 mU/L: + 12.5-25 mcg
10 - 20 mU/L: + 25-50 mcg ou se:
>20 mU/L: Dosar T4 TSH < 0.1 mU/L: Dosar T4
Novos sintomas Se T4:
Se T4: Gravidez >2x ponto médio VR: ÷2
< ½ ponto médio VR: x2 Menopausa
< ⅓ inferior de VR:+20% Terapia com estrógeno
Mudança de laboratório
Repetir TSH/T4: 6- 8 sem Mudança de 10% no peso Repetir TSH/T4: 6- 8 sem
 Investigação: TSH
Hipertireoidismo: Qualquer causa diferente de iatrogenia por
sobredose de levotiroxina deve ser encaminhada ao
endocrinologista.

Para todos os pacientes é indicado início de Atenolol com dose

inicial de 25 a 50 mg/dia aumentando conforme necessário para
manter FC entre 60 - 90 bmp, até uma dose máxima de 200
mg/dia divididas em duas tomadas.
 Investigação: TSH
1) Se paciente apresenta oftalmopatia clássica, tireóide
aumentada sem nódulos palpáveis E hipertireoidismo
moderado a grave:
Doença de graves presumida - Não são necessários novos
exames
2) Se não possui nódulos na tireóide mas não preenche os
outros 2 critérios:
Solicitar Anti-TRAB: Se positivo -> Graves;
Se negativo -> Cintilografia / USDoppler
3) Se tem nódulos: Cintilografia / USDoppler
 Investigação: FSH
FSH ⇧ , Estradiol Normal ou ⇩: Insuficiência Ovariana Primária
Chamada menopausa precoce.
Necessário confirmar quadro com novos exames após um mês.

Necessário encaminhamento a ginecologista para investigações

etiológicas e outras patologias concomitantes (defeitos
cromossômicos, insuficiência adrenal autoimune assintomática).
 Investigação: FSH
Diagnóstico de grande impacto!
Em estudos as palavras mais comuns usadas por pacientes para
descrever suas emoções imediatamente após o diagnóstico
foram: Devastada, Chocada e Confusa.
Cuidado especial em informar de maneira sensível, com o
máximo de informações possíveis e com encaminhamentos
adequados.
Diagnóstico com potencial de desenvolvimento de quadros de
depressão e ansiedade associados.
 Investigação: FSH
Sinais/Sintomas associados:
Fogachos
Atrofia de mucosa vaginal
Perda Óssea / Osteoporose
Infertilidade
 Investigação: FSH
Exames complementares:
Avaliação da reserva ovariana: Em caso de ciclos ocasionais
dosar FSH, Estradiol, Hormônio anti-mulleriano idealmente no 3º
dia após início do sangramento.
Solicitar também Ultrassonografia transvaginal para contagem
de folículos.

Densitometria Óssea
 Investigação: FSH
Tratamento com reposição hormonal está indicado para TODAS
as mulheres com menopausa precoce, salvo se contraindicação.
Objetivo: reduzir ocorrência de osteoporose e doenças
cardiovasculares, manter saúde sexual e qualidade de vida ao
reduzir os sintomas clássicos da menopausa.
Cicloprimogyna 2mg + 0,25mg
Valerato de Estradiol + Levonorgestrel
Climene 2mg + 1mg
Valerato de Estradiol + Acetato de ciproterona
 Investigação: FSH
Duração do tratamento:
recomendação de reposição até os 50 anos.

ATENÇÃO! Reposição hormonal não garante contracepção!

- ACO pode ser usado como reposição + contracepção

- DIU Hormonal com levonorgestrel + reposição oral de

estrogênio isolado (Primogyna 2mg)
 Investigação: Estradiol
FSH N ou ⇩ + Estradiol ⇩: Hipogonadismo Hipogonadotrófico.
- Amenorréia Hipotalâmica Funcional

- Doenças sistêmicas: diabetes tipo 1 e doença celíaca

- Outras doenças de hipotálamo/hipófise

 Investigação: Estradiol
Amenorréia Hipotalâmica Funcional (AHF)
- Baixa ingesta calórica: Desnutrição e anorexia nervosa;

- Alto consumo calórico: Atletas de alto desempenho;

- Situações de stress intenso.

 Investigação: Estradiol
Amenorréia Hipotalâmica Funcional (AHF)
Quadro bastante semelhante a menopausa precoce mas como
uma causa comportamental bem definida.
- Risco de osteoporose aumentado

- Risco de doenças cardiovasculares aumentado

- Atrofia vaginal
 Investigação: Estradiol
Amenorréia Hipotalâmica Funcional (AHF)
Tratamento de reposição hormonal NÃO está indicado como
abordagem inicial, pois pode levar à uma falsa sensação de
melhora e segurança com o retorno dos ciclos menstruais, sem
entretanto tratar a origem do problema.

Tratamento: Psicoterapia; Aumento da ingesta alimentar com

ganho de massa corporal; Redução das situações de Stress;
Redução da carga de exercícios.
 Investigação: Estradiol
Amenorréia Hipotalâmica Funcional (AHF)
Se ausência do retorno de ciclos menstruais no período de 6 a 12
meses e manutenção das alterações laboratoriais: instituir
tratamento farmacológico de reposição hormonal com mesmo
esquema e mesmos objetivos dos quadros de menopausa
precoce.

Importante também a solicitação de Densitometria Óssea.

 Investigação: Estradiol
Na ausência de quadro sugestivo de AHF:
- Investigar Diabetes I e Doença celíaca.
Na ausência destas duas condições:
- Solicitar RM de sela turcica (excluir tumores de hipófise)
 Investigação: Hiperandrogenismo
A Síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das
endocrinopatias mais comuns nas mulheres em idade fértil
atingindo algo em torno de 6,5 a 10% dessa população.
É importante ressaltar que a SOP é uma Síndrome, ou seja reflete
uma variada gama de etiologias potenciais com apresentações
clínicas também variadas.
De forma geral a síndrome inclui: Oligo ou Amenorréia,
anovulação, infertilidade, hiperandrogenismo, obesidade,
resistência insulínica e ovários policísticos à ultrassonografia.
 Investigação: Hiperandrogenismo
Diagnóstico: Critérios de Rotterdam
Pelo menos 2 dos 3 critérios abaixo:
- Oligo ou amenorréia

- Sinais clínicos OU laboratoriais de hiperandrogenismo

- Ovários policísticos à ultrassonografia

 Investigação: Hiperandrogenismo
Hiperandrogenismo: Hirsutismo, acne, e queda capilar.

Não inclui viralização: Mudança de timbre de voz (voz mais

grossa) ou aumento do clitóris.
Em caso de viralização ou de Testosterona total em calores acima
de 200ng/dL é necessário investigar tumores secretores de
andrógenos.
 Investigação: Hiperandrogenismo
Pelo menos metade das mulheres com SOP são obesas.

A maior parte das mulheres com SOP apresentam resistência

insulínica e hiperinsulinemia, independente da obesidade.

Há ainda um risco aumentado do desenvolvimento de DMII.

Apneia obstrutiva do sono é outro problema comum das mulheres

com SOP, que devem ser questionadas sobre os sinais e
sintomas desse quadro.
 Investigação: Hiperandrogenismo
A maioria dos estudos com mulheres com SOP demonstrou uma
alta ocorrência de HDL reduzido e Triglicérides e LDL
aumentados.

A prevalência de Esteatohepatite Não Alcoólica (NASH) também

parece ser maior nesta população.
 Investigação: Hiperandrogenismo
Objetivos do Tratamento:
- Melhorar os sintomas de hiperandrogenismo
- Controle metabólico reduzindo risco de DMII e DCV
- Prevenção de câncer de endométrio (maior na anovulação)
- Contracepção, para as que não desejam engravidar
- Induzir ovulação, para as que desejam engravidar.

Se há desejo atual de gravidez: Encaminhar ao ginecologista

 Investigação: Hiperandrogenismo
1ª Linha de tratamento:

Perda de peso + Contraceptivos Orais Combinados (ACO)

- Melhorar os sintomas de hiperandrogenismo

- Controle metabólico reduzindo risco de DMII e DCV
- Prevenção de câncer de endométrio (maior na anovulação)
- Contracepção, para as que não desejam engravidar
 Investigação: Hiperandrogenismo
1ª Linha de tratamento:

No caso de contraindicação ao uso de ACO: Minipílula

Noretisterona 0,35mg: uso contínuo, sempre no mesmo horário

ou ainda: DIU hormonal de Levonogestrel

- Prevenção de câncer de endométrio (maior na anovulação)

- Contracepção, para as que não desejam engravidar
 Investigação: Hiperandrogenismo
1ª Linha de tratamento:

Após 6 meses de tratamento, se o paciente ainda está

insatisfeito com os sintomas de hiperandrogenismo mesmo após
o início de ACO é possível adicionar o uso de espironolactona ao
tratamento.
Espironolactona 25mg: 2 comprimidos 1 ou 2 vezes ao dia.
 Investigação: Hiperandrogenismo
2ª Linha de tratamento:

Metformina: foi primeira linha por muito tempo, mas os estudos

demonstram superioridade dos ACOs em todos os parâmetros.
- Melhorar os sintomas de hiperandrogenismo
- Controle metabólico reduzindo risco de DMII e DCV
- Prevenção de câncer de endométrio (maior na anovulação)
- Contracepção, para as que não desejam engravidar
 Investigação: Hiperandrogenismo
Ficar atento a:
- Depressão e ansiedade
- Desejo e indicação de bariátrica
- Dislipidemia
- Acne
- Alopécia androgênica
 Investigação: E se nada disso for?
Para mulheres com histórico de instrumentalização do útero ou
de infecções uterinas:
Investigação de sinéquias uterinas
Fazer testes de privação:
1) Teste com progestágeno:
Medroxiprogesterona 10 mg: 1cp por dia por 10 dias.
2) Teste com estrógeno+progestágeno:
Valerato de Estradiol 1mg: 1 cp por dia por 35.
Medroxiprogesterona 10mg: 1 cp por dia dos dias 26 a 35.