MENOPAUSA E DIABETES GESTACIONAL

MENOPAUSA
1. INTRODUÇÃO
- No organismo feminino a queda do hormônio estrogênio é o principal
- Idade média aceitável de início da menopausa → 51,4 anos (entre 40 aos 58
anos);
- O momento da menopausa é geneticamente programado, porém os genes
específicos ainda não foram definidos;
- A menopausa NÃO tem relação com a menarca. Uma mulher com menarca
precoce não necessariamente vai ter menopausa precoce;
- Menopausa é a transição menopáusica ou Climatério → Fase da vida em que
a mulher passa do estado reprodutivo para o não reprodutivo;
- Período Peri-Menopausa → Desde que começam os primeiros ciclos
irregulares e fogachos até 1 ano após a última menstruação;

● Influências na idade da menopausa

A) Antecipação:
- Tabagismo, nuliparidade, uso de antidepressivo, epilepsia;
- Fatores familiares (polimorfismos genéticos dos receptores estrogênicos);

B) Retardo:
- Multiparidade, excesso de gordura corporal

● Classificação
A) Precoce:
- Última menstruação antes dos 45 anos (ou 40 anos, depende da literatura);
B) Tardia:
- Última menstruação após os 53 anos;
C) Artificial:
- Induzida (considerada iatrogênica). Secundária a ooforectomia ou radiações,
uso de medicamentos

OBS: Hoje, no Brasil, não se usa mais os termos menopausa precoce e falência
ovariana. Usa-se o termo Insuficiência Ovariana Prematura com o corte de 40 anos
de idade

2. FISIOLOGIA DA MENOPAUSA
- Redução da atividade ovariana → Menos produção de estrogênio ovariano →
Menos ação da hipófise sobre o ovário (menos estímulo da granulosa) →
Menos produção de estrogênio (e consequente queda) → Hipoestrogenismo
→ Clínica (alteração de ciclo, fogachos)
- Os níveis de LH a princípio se mantém normais, mas eventualmente
aumentam com a queda da secreção de esteroides ovarianos e a elevação
dos níveis de GnRH;
- Os níveis de FSH é o hormônio mais avaliado, pois aumenta cerca de 10 a
20x → Decorrente da queda da INIBINA (que inibe o FSH). Sem o inibidor o
FSH fica elevado;
- Enquanto que os níveis de estradiol caem para menos de 50pg/ml, em um
segundo momento. Inicialmente há um aumento de estradiol, vide gráfico

- OBS: No tecido adiposo há transformação da Androstenediona em Estrona e

Estradiol. Por esse motivo, a mulher obesa pode demorar mais a entrar no
período de menopausa
3. DIAGNÓSTICOS
A) Precoces
- Vasomotores;
- Fogachos → Causado pelo HIPOESTROGENISMO. Tem duração de cerca
de 1 a 3 minutos, começando no tronco/cintura em direção ao rosto; São
piores em tabagistas, sedentárias e mulheres magras, pois mulheres com
esses perfis possuem pouquíssima carga estrogênica;
- Psicológicos (sono e depressão);
- Genito-Urinários

B) Tardios
- Cerebral;
- Cutâneo;
- Articular;
- Cardiovasculares;
- Ósseas;
- Peso

4. ANDROGÊNIOS (TESTOSTERONA)
● Atuação
- Por meio da enzima 5 alfa redutase, uma parte da testosterona produzida no
corpo da mulher é convertida em Dihidrotestosterona, que vai atuar na
genitália externa (pilificação), pele, cabelos e pelos
- Quando existe a atuação da enzima AROMATASE, a testosterona é
convertida em Estradiol, que vai atuar mais fortemente no Osso, Cérebro e
Mama (locais que vão manifestar os sinais de climatério);
- Além disso, a testosterona em sua forma natural, vai atuar nos músculos,
medula óssea, osso, cérebro e tecido adiposo

● Locais de produção da testosterona feminina

- 25% na Supra-Renal;
- 25% nos Ovários;
- 50% por conversão da ANDROSTENEDIONA em TESTOSTERONA

● Terapêutica com Androgênios

- A terapia com testosterona está contraindicada em mulheres com câncer de
mama ou de útero, ou com doença cardiovascular e hepática (o androgênio
tem efeito negativo sob todos esses órgãos);
- Entre os efeitos adversos, devem ser considerados acne, ganho de peso,
aumento de pelos faciais, piora do perfil lipídico, alterações na função
hepática e, mais raramente, mudanças no timbre da voz e clitoromegalia

● Tipos disponíveis
A) Transdérmica - adesivo de testosterona (industrializado)
- Cada sistema transdérmico libera 300 ug/dia. Constitui a opção de tratamento
mais fisiológica, devendo ser substituído a cada três ou quatro dias. Ainda
não é comercializado no BR, nem aprovado pela ANVISA;

B) Formulações intravaginas
- Aplicações diárias, durante doze semanas, deve ser considerado como boa
opção de terapêutica, pois mostra-se eficaz e sem riscos sistêmicos;
 C) Testosterona tópica (manipulação)
- Creme, deve ser aplicado diariamente no clitóris e nos pequenos lábios. Há
também como alternativa o gel com testosterona base.

5. TERAPIA ESTROGÊNICA NA MULHER CLIMATÉRICA (TH)

- A transição para menopausa e a menopausa propriamente dita, não
justificam tratamento por si só;
- A Terapia Hormonal é efetiva para controlar os sintomas da transição para
menopausa e da menopausa, mas está associada a riscos;
- É recomendado que a TH seja fornecida apenas para mulheres com
sintomas suficientemente graves para justificar seu uso, nas menores doses
e pelo menor período necessário à suavização da transição para menopausa;
- Recomenda-se que todas as mulheres submetidas à TH sejam reavaliadas
anualmente;

6. SINTOMAS NA FASE DE TRANSIÇÃO (o que podemos fazer?)

A) Sangramento Uterino
- Doses baixas de anticoncepcionais orais combinados;
- Anticoncepcionais orais contendo apenas progesterona ou um dispositivo
intrauterino contendo progesterona;
- Podem ser utilizados desde que não existam contraindicações;

B) Atrofia Geniturinária
- Terapia inicial → Aplicação noturna de creme de estrogênio por 2 a 6
semanas;
- Manutenção → Doses subsequentes aplicadas 1 a 3 vezes / semana,
dependendo da severidade dos sintomas;

- Caso a mulher não queira o tratamento hormonal, pode-se usar apenas os

lubrificantes para uso durante o intercurso, além dos hidratantes vaginais;

C) Sintomas Vasomotores
- Anticoncepcionais orais em doses baixas e a TH promovem resolução
imediata dos sintomas dentro de 2 semanas em 80% dos pacientes;
- Menor dose possível capaz de produzir um alívio aceitável dos sintomas;

OBS: Mulher com útero NUNCA se faz TH sem progesterona. A progesterona

protege o endométrio de uma hiperplasia. Então, nesses casos, sempre associamos
o estrogênio à progesterona

D) Humor, Sono
- Estrogênio
 E) Cognição e libido
- A TH não é benéfica para cognição em mulheres com mais de 65 anos

7. Insuficiência Ovariana Precoce (IOP) ou Menopausa Precoce

- A IOP é definida como sendo a menopausa que ocorre antes dos 40 anos de
idade e não é induzida iatrogenicamente, ou seja, é a própria falência do
ovário;
- A prevalência da IOP é de 1%;
- Até 3 a 5% das mulheres com IOP são portadoras da pré-mutação do X
frágil;
- A manifestação é a mesma da menopausa, porém ocorrendo mais cedo;
- Diag Dif → Amenorreia hipergonadotrófica
- Fazemos dosagem de FSH em todos os casos, para confirmar se realmente
existe a chegada da menopausa!!!! Lembrar que fazemos essa dosagem
para todas apenas nestes casos, já na menopausa “normal” o diagnóstico é
clínico
 DIABETES GESTACIONAL
1. INTRODUÇÃO/EPIDEMIOLOGIA
- Diabetes engloba um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por
hiperglicemia resultante de defeitos na secreção e ou na ação da insulina;
- Diabetes Gestacional é aquela desenvolvida durante o período de gestação,
podendo ou não persistir depois do parto;
- Complicação clínica mais comum;

● Avaliação pré-concepcional nas mulheres com diabetes - DIABETES

PRÉ GESTACIONAL (DMPG)
- Objetivo → Redução na incidência de malformações fetais (risco de
teratogênese na primeira metade da gestação e de crescimento somático
fetal na segunda metade gestacional). Mulheres com DM prévio à gestação
tem maior risco de malformações fetais quando comparadas àquelas
cujo desenvolvimento da doença ocorreu durante a gestação;
- O valor crítico de hemoglobina glicada é de 1% acima do valor máximo de
referência do laboratório. Recomendado estar abaixo de 7%;
- Deve-se começar o controle entre 3 a 6 meses antes da gestação;
- Obs: Nesses casos NÃO é diabetes gestacional. A gestacional, como o nome
diz, é aquela desenvolvida durante o período de gestação;

- A glicemia do feto é 20 a 40% mais baixa que a materna. Ou seja, toda vez
que a mãe fizer hipoglicemia, o feto fará uma hipo muito mais grave

2. CARACTERÍSTICAS DO DMG
- Desenvolve-se na segunda metade da gestação (mais frequente), pois é o
ponto de maior disponibilidade de glicose para o feto;

3. CRITÉRIOS DE FATORES DE RISCO

- Só eles não são suficientes para dar diagnóstico, mas sempre juntamos as
duas coisas;

- Idade superior a 25 anos;

- Gestação atual com obesidade ou ganho de peso excessivo;
- Gordura corporal com depósito central
- História familiar de DM2
- Estatura menor que 1,5m
- Feto com polidrâmnio, crescimento fetal excessivo;
- Antecedentes obstétricos → Morte fetal ou neonatal, DMG anterior,
macrossomia;
3. CLASSIFICAÇÃO
- DM 1 (auto imune, insulina dependente);
- DM 2
- DMPG
- DMG

5. FISIOPATOLOGIA
- Elevação dos hormônios contra-insulínicos → Hormônio lactogênico
placentário, Estrogênio, Cortisol, Progesterona, Prolactina
- O pâncreas vai ter que trabalhar mais para manter os níveis glicêmicos;

1° Trimestre → Tendência à hipoglicemia;

2° Trimestre → Elevação das necessidades de insulina (aumento dos hormônios
contra insulínicos por conta da gênese da placenta);
3° Trimestre → Elevação das necessidades de insulina e próximo ao termo,
diminuição
Puerpério → Queda brusca das necessidades de insulina (retirada da placenta e
cessação da produção dos hormônios contra-insulínicos

6. DIAGNÓSTICO DE DMG E PRÉ GESTACIONAL

OBS: PACIENTES QUE INICIARAM PRÉ NATAL ENTRE 20 - 28 SEMANAS OU
MAIS QUE 28 SEMANAS, JÁ FAZEM O TOTG (SE DISPONÍVEL) E NÃO A
GLICEMIA DE JEJUM

7. COMPLICAÇÕES
- Abortamento (Hb glicada > 12 ou glicemia pré-prandial > 120);
- Mortes fetais tardias (glicemia de jejum > 105 / Hiperglicemia prejudica
transporte de O2);
- Polidramnia;
- Oligodramnia;
- Anomalias Congênitas (acontecendo, principalmente, nos casos de DMPG);
- Anomalia mais comum → Cardíaca. (Como é a mais comum, nesses casos
pedimos avaliação cardíaca);
- Anomalia mais específica da Diabetes → Síndrome de regressão caudal;
- Macrossomia (a mãe por estar hiperglicêmica vai induzir uma produção de
insulina pelo pâncreas fetal → Parto em via alta de feto com 4.000g ou mais)

8. TRATAMENTO PARA DMPG E DMG

- Primeira linha é mexer na dieta e indicar atividade física→ Deixar entre 25 a
30 cal / kg;
- Além disso, controle glicêmico periconcepcional (quando possível)
- OBS: Antidiabéticos orais (como por exemplo metformina) ainda não
tem comprovação 100% de que não causa dano fetal. Então caso a
gente tenha que usar medicação, a primeira escolha é a insulina e não a
metformina

● Insulinoterapia
- 0,5 UI/Kg → Ex: Paciente com 50kg vai usar 25 Unidades
- ½ de NPH e ½ regular
9. SEGUIMENTO