AMENORRÉIA

INTERNOS: CLAUDIO MATHEUS E MARIA LUIIZA DE PAIVA

DISCIPLINA: GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
CONCEITO:

• Ausência ou interrupção anormal da menstrual que pode ser

temporária, intermitente ou permanente.
• Acomete aproximadamente 3 a 4% da população feminina.
• Tem como causas fisiológicas a gravidez, a infância, a Lactação e
a Menopausa
• É classificada em primária e secundária.
CICLO MENSTRUAL FISIOLÓGICO

Inibina
CICLO MENSTRUAL FISIOLÓGICO

• O hipotálamo libera pulsos de hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH) na

circulação portal hipotalâmica-hipofisária.
• O GnRH estimula a síntese e a secreção das gonadotrofinas (LH - hormônio
luteinizante; FSH - hormônio folículo-estimulante), pelas células gonadotróficas
da adeno-hipófise.
• Essas gonadotrofinas entram na circulação periférica e atuam no ovário para
estimular o desenvolvimento folicular e a produção de hormônios ovarianos.
• Os hormônios ovarianos incluem os hormônios esteroides (estrogênio,
progesterona e androgênios), e o hormônio peptídeo inibina.
CICLO MENSTRUAL FISIOLÓGICO

Ciclo Ovariano

Hormônios
do Ovário

Hormônios
da Hipófise

dCiclo Uterino
CICLO MENSTRUAL FISIOLÓGICO

• Os extrogenios circulantes, além da liberação de LH, geram o espessamento do

endométrio
• O Lh estimula a luteinização das células foliculares e formação do corpo lúteo.
• O corpo luteo secreta progesterona, a qual converte o endométrio para o padrão
secretor.
• Se a gravidez não se concretizar, a secreção de estrogênio e preogesterona é
interrompida, causando assim a descamação endometrial.
ETIOLOGIAS

Hipotalâmicas:
• Atraso puberal
• Defeitos genéticos
• Atletas
• Síndrome de Kalmann
ETIOLOGIAS

Hipofisárias
• Traumatismos
• Síndrome de Sheewan
• Adenoma
• Síndrome da sela vazia
ETIOLOGIAS

Gonadal:
• SOP
• FOP
• Turner
• Tumores ovarianos
ETIOLOGIAS

Anatômicas:
• Síndrome de Asherman
• Estenose cervical
• Hímen imperfurado
• Septo vaginal transverso
ETIOLOGIAS
ETIOLOGIAS

Diversas:
• Doenças da tireóide
• Doença de Cushing
• Gravidez
• Iatrogênicas
INVESTIGAÇÃO GERAL INICIAL

Anamnese: o que perguntar inicialmente?

• Teve a menarca? Quando ?
• Qual seu intervalo menstrual ?
• Possui alguma dor pélvica ? É cíclica ?
• Faz uso de quais medicações?
• Já realizou cirurgias? História de manipulação uterina ?
• Quais são seus hábitos alimentares? Prática de atividades físicas?
• Possui sintomas vasomotores?
• Já realizou radioterapia pélvica?
• Possui doenças diagnosticadas ?
INVESTIGAÇÃO GERAL INCIAL

Ectoscopia:
• Peso/imc
• Altura
• Circunferência abdominal
• Exoftalmia
• Hirsutismo
INVESTIGAÇÃO GERAL INICIAL

Órgãos genitais :
• Vagina em fundo cego
• Himen imperfurado
• Hipertrofia do clitóris
• Atrofia genital
INSPEÇÃO GERAL INICIAL

Derrame papilar
• Pensar em galactorréia/hiperprolactinemia
Hipertensão arterial:
• Pensar em Cushing
Distúrbios visuais:
• Pensar em tumores SNC
AVALIAÇÃO LABORATOTIAL

• B-hcg
• FSH (<5U/L causa hipotalâmica ou hipofisária; >20U/L causa ovariana fisiológica ou
prematura)
• Lh/estradiol
• Prolactina
• Tsh/T4 livre
• Perfil androgênico (Testosterona, 17-OH-Progesterona, SHBG, S-DHEA)
• Totg e curva glicêmica
AVALIAÇÃO POR IMAGEM E CARIÓTIPO

• Usg pélvico ou abdominal

• Ressonância magnética
• Podem ser realizados a fim de afastar causas anatômicas de amenorréia
• Cariótipo: caso haja desconfiança de disgenesias gonadais ou se FSH for normal, essa
normalidade vier associada a ausência de útero na paciente.
AMENORRÉIA PRIMÁRIA

2 SITUAÇÕES:

1): PACIENTE SEM CARACTERES SEXUAIS: INVESTIGAR A PARTIR DOS 14 ANOS

2) PACIENTE COM DESENVOLVIMENTO DE CARACTERES: INVESTIGAR A PARTIR DOS

16ANOS.
SITUAÇÃO 1:

• Na Paciente sem os caracteres, significa que ela ainda não produz estrogênio, podendo
ser por deficiência ovariana ou hipofisária.
• Conduta: solicitar dosagem de LH e FSH. Se vier aumentado, quer dizer que o ovário
não produz, mas a hipófise está produzindo. (Hipogonadismo hipergonadotrófico).
• Isso configura uma falência ovariana precoce.
• O ideal é pensar em causa genética, e solicitar o cariótipo, para verificar algum tipo de
disgenesia, como a Síndrome de Turner. (45,x_).
SITUAÇÃO 1

• Se a dosagem de LH e FSH vierem diminuídas, pensamos em um hipogonadismo

hipogonadotrófico.
• Precisamos distinguir se a causa é hipotalâmica ou hipofisária. A conduta então é solicitar o
Gnrh.(pulsos de Gnrh endovenosos)
• Se as dosagem aumentarem após: causa é hipotalâmica, provocada por rotinas de exercícios
extenuantes, anorexia e bulimia, hipotireoidismo). Uma outra causa para esse aumento pode
ser devido a Síndrome de Kallmann, que cursa com amenorréia e anomia.
• Se as dosagem não aumentarem após, a causa é hipofisária : Craniofaringeoma e sela turcica
vazia.
 SITUAÇÃO 2:

• Deve-se realizar um bom exame físico na paciente, pois uma das causas pode ser o hímen
imperfurado. Nessas situações a paciente apresenta sintomas menstruais habituais, como seios
endurecidos. (CRIPTOMENORREIA)
• Se o hímen for pérvio: é necessário realizar o teste da progesterona.
Teste de Provera:
• Drogas:
Acetato de medroxiprogesterona: 10 mg/dia, VO, 5 a 10 dias
• Positivo: quando ocorre sangramento vaginal até 14 dias após ingestão do último comprimido. Neste caso
a paciente possui trato genital pérvio e o endométrio proliferado por ação estrogênica e que responde à
ação progestacional (diagnóstico de anovulação).
• Negativo: Pode ser que a paciente não tenha útero. Pedir USG.
SITUAÇÃO 2:

• Caso a USG não seja sugestiva, solicitar cariótipo, devido a 2 síndromes possíveis:
• Síndrome de Morris, na qual a paciente não responde a testosterona (xy)
• Sindrome de Rokitansky, na quals os ductos de Muller não se desenvolvem(xx)
AMENORRÉIA PRIMÁRIA
AMENORRÉIA SECUNDÁRIA

Conceito:
• Quando já houve menarca, e a ausência ocorre por 3 meses Ou quando ocorrem
menos de 9 menstruações em um ano.

• A principal causa de amenorréia secundaria é a gestação.

INVESTIGAÇÃO:

• Anamnese
• Exame físico
• Exames: B-hcg, Tsh E T4 livre, Prolactina sérica
• Se exames normais, próximo passo é efetuar o teste da progesterona.
Prescrição:
Uso oral:
1)Acetato de medroxiprogesterona,10 mg, 1 comprimido por dia por 7 a 10 dias.
INVESTIGAÇÃO:

• Situação 1: paciente parou de tomar e sangrou

Teste positivo; significa que não há produção de progesterona, gerada pelo corpo lúteo,
formado apenas na ovulação. Logo esta paciente apresenta ANOVULAÇÃO. Se paciente
em idade fértil,investigar SOP através dos critérios de Rotherdan.
• Situação 2: paciente parou de tomar e não sangrou
Teste negativo; nesse caso a conduta é realizar o teste da progesterona + estrogênio. O
objetivo desse novo teste é mimetizar o ciclo menstrual.
INVESTIGAÇÃO:

Prescrição: Uso oral

1) Estrogênios conjugados 0,625 mg_________ continuo
2) Acetato de medroxiprogesterona 10mg_____continuo
Tomar 1 comprimido via oral 1 vez ao dia por 14 dias. Interromper por 14 dias e retomar
por 14 dias.
Situação 1: Se ainda assim a menstruação não veio, quer dizer que a paciente está em
》
bloqueio anatômico da menstruação. Ex; sinéquias que produzem amenorreia Síndrome
de Asherman. A conduta nesse caso é a histeroscopia.
INVESTIGAÇÃO:

Situação 2: Se a paciente menstruar, significa que não há produção fisiológica de esteroides

sexuais femininos. Esse paciente encontra-se em hipogonadismo.
• O passo seguinte é investigar o hipogonadismo através da dosagem de LH e FSH
• Se os valores vieram alterados para mais, configura hipogonadismo hipergonadotrófico.
O ovário não produz esteogenio nem progesterona. Os níveis estão altos porque a
hipófise libera FSH E Lh para estimular esse ovário, mas ele está em FOP(falência
ovariana precoce).
• Conduta: as principais causas da FOP são genéticas; é necessário solicitar o cariótipo
para identificar disgenesia ginadal, como Turner. O tratamento é reposição de
estrogenio e progesterona.
INVESTIGAÇÃO:

• Se níveis baixos de FSH E LH: hipoginadismo hipogonadotrofico(causa central), ou seja,

a a hipófise não manda FSH nem LH para o ovário.
• Conduta: Realizar teste do GnRh. Ele é administrado exogenamente em pulsos
endovenosos, e após isso dosados o FSH LH.
• Se FSH e Lh elevados: quer dizer que a hipófise respondeu, logo a causa é hipotalâmica.
As principais causas hipotalâmicas que bloqueiam a pulsatilidade do GnRh são exercícios
físicos, anorexia, bulimia, hiperprolactinemia e hipotireoidismo. Já a principal causa
hipofisaria é Síndrome de Shehan (necrose de hipófise anterior).
AMENORRÉIA SECUNDARIA
 TRATAMENTOS

• O tratamento está vinculado à sua etiologia, bem como às expectativas da paciente, em especial,
reprodutivas e sexuais.
• NA HIPERPROLACTINEMIA:tratamento com agonistas dopaminérgicos.
• ➢ Bromocriptina: 1,25 mg por dia, por 7 dias. A seguir, a dose é aumentada gradualmente, até que se
obtenha o controle dos sintomas.
• ➢ Cabergolina: 0,5 mg, 1 x /semana, com aumento gradativo de acordo com o controle clínico dos
sintomas e dos níveis de prolactina.
• As reavaliações são feitas a cada quatro a oito semanas, e as doses do medicamento reajustadas.
• Mesmo nos casos de prolactinomas, isto é, adenomas hipofisários produtores de prolactina, o
tratamento cirúrgico atualmente é pouco utilizado por se obter controle com o uso do agonista
dopaminérgico.
 TRATAMENTOS

• NOS CASOS DE HIPOTIROIDISMO:

• ➢ a reposição de hormônio tiroidiano pode ser suficiente para o retorno da menstruação.
• NOS CASOS DE HIPOESTROGENISMO: a conduta é variável:
• ➢ Na amenorreia primária sem desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários:
• Pequenas doses de estrogênio e, aumentar a dose até o desenvolvimento mamário, com posterior inclusão de progestagênio.
• Elevar a dose estrogênica até atingir dose da fase adulta
• ➢ Na deficiência estrogênica na mulher adulta:
• Reposição com estrogênios conjugados ou estradiol. Nas mulheres com útero, adicionar progestagênio para evitar o câncer de
endométrio.
TRATAMENTOS

• NOS CASOS DE ANOVULAÇÃO HIPERANDROGÊNICA:

• ➢ No hiperandrogenismo iatrogênico: por uso exógeno de androgênio, orientar a
• interrupção do fármaco ou substância desencadeante.
• ➢ Na deficiência enzimática da suprarrenal (hiperplasia adrenal congênita de
manifestação tardia): tratamento com prednisona na dose de 2,5 mg a 7,5 mg ao dia ou
dexametasona, na dose de 0,25 mg a 1 mg ao dia.
• ➢ Nas causas disfuncionais, mudanças no estilo de vida, adequação do peso e
orientação de atividade física adequada.
 TRATAMENTOS

• NA SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS: progestagênios cíclicos ou anticoncepcional

hormonal combinado oral (ACHO), que promovem regularização do ciclo menstrual e proteção contra
carcinoma endometrial;
• ➢O uso cíclico de progestagênios não trata o hiperandrogenismo.
• ➢Os ACHO podem auxiliar no tratamento do hiperandrogenismo.
• ➢A resistência à insulina deve ser amenizada com alteração do estilo de vida, perda de peso e
substâncias sensibilizadoras, como metformina (500 mg a 2500 mg ao dia)
• ➢Quando houver desejo de gestação, a indução da ovulação deve ser realizada.
• ➢Quando houver associação com obesidade, orientação para hábitos saudáveis e perda de peso.
 TRATAMENTO CIRÚRGICO

• O TRATAMENTO CIRÚRGICO:
• Está indicado nas neoplasias ovarianas e de suprarrenal, bem como na síndrome de Cushing com
presença de tumor, nas sinequias intrauterinas (lise por histeroscopia, podendo ser seguido da
colocação de dispositivo intrauterino, associado ou não à terapia estrogênica).
• Más-formações müllerianas têm tratamento dependente da malformação encontrada. Na síndrome de
Rokitansky com agenesia uterina e de vagina, o tratamento pode ser cirúrgico com realização de
neovagina, embora atualmente seja preferível o uso clínico de dilatadores vaginais.
• Na ausência de útero, o transplante uterino é tratamento experimental.
• Nos casos de insuficiência ovariana prematura ou de disgenesia gonadal com cariótipo contendo
cromossomo Y, a gonadectomia está indicada, bem como nos casos de insensibilidade androgênica,
devido ao risco de tumor da gônada.
RESTAURAÇÃO DA FERTILIDADE

• ➢ Nas mulheres com insuficiência ovariana prematura é possível a gravidez com óvulo de doadora.
• ➢ Nas amenorreias centrais (hipotalâmicas e hipofisárias) ou nas causadas por doenças que levam à
anovulação crônica: considerar a indução da ovulação, caso exista desejo reprodutivo,com escolhas
variáveis a depender, especialmente, da causa da amenorreia e do estado estrogênico:
• ➢ citrato de clomifeno (na dose de 50-150 mg/dia, iniciando a partir do 2º ao 5º dia do ciclo
menstrual e por 5 dias);
• ➢ letrozol ou gonadotrofinas utilizadas em dose variável dependendo de vários fatores, sendo
importantes a idade da mulher e o crescimento folicular.
 REFERÊNCIAS

• Benetti Pinto CL, Soares Júnior JM, Yela DA. São Paulo: Federação Brasileiradas Associações de Ginecologia e
Obstetrícia(FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO-Ginecologia, no. 38/ Comissão Nacional Especializada em
Ginecologia Endócrina).
• BEREK, Jonathan S. Bereke Novak tratado de ginecologia. 15ª edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan,
2014.
• Ginecologia de Williams [recursoeletrônico]/ Hoffman...[etal.]; tradução: Ademar Valadares Fonseca...[etal.];
[coordenação técnica: Suzana Arenhart Pessini; revisão técnica: Ana Paula Moura Moreira...etal.]. –2.ed.– Dados
eletrônicos.–Porto Alegre: AMGH, 2014.
• SOGIMIG. Manual de Ginecologia e Obstetrícia. 5ª edição. 1ªReimpressão. Belo Horizonte: Coop med, 2012.
• TEGO. Ginecologia e Obstetrícia: manual para concursos 5º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
OBRIGADO