INTENSIVÃO - DAY 5

Ginecologia e Obstetrícia

GINECOLOGIA

Ciclo Menstrual

HIPOTÁLAMO GnRH Compartimento IV

HIPÓFISE FSH e LH Compartimento III

OVARIANO EeP Compartimento II

UTERO-VAGINAL Proliferação Compartimento I

Secreção
Menstruação

GnRH

FSH LH

Progesterona

Inibina Estrogênio

FEEDBACK -
FEEDBACK +

FASE FOLICULAR
Recrutamento à ovulação / Seleção do folículo dominante (Muitos Receptores de FSH)

FASE OVULATÓRIA
Pico de estradiol —> Pico de LH
Ovulação (32-36 horas apos inicio do pico de LH e 10-12 horas apos seu pico maximo)
FASE LÚTEA
Duração fixa de 14 dias
Se gestação —> corpo lúteo regride —> menstruação

TEORIA DAS DUAS CÉLULAS, DUAS GONADOTROFINAS

TECA GRANULOSA

COLESTEROL H1 H3 H5
H2 H4 H6
H1: Androstenediona
AROMATASE H2: Testosterona
H3: Androstenediona
LH FSH H4: Testosterona
H5: Estrona
H6: Estradiol

Amenorréia
PRIMÁRIA SECUNDÁRIA

14 anos, sem menstruação, sem desenvolvimento

sexual secundário
Sem menstruação por 6 meses ou 3 ciclos
16 anos, sem menstruação, com desenvolvimento
sexual secundário

• Investigação de Amenorréia Secundária:

1. Excluir gestação —> beta-hCG
2. Dosar TSH e Prolactina:
- Hipotireoidismo
- Hiperprolactinemia:
- Adenomas (Diagnóstico: solicitar RNM … Tto inicial: clínico … Cabergolina/
Bromocriptina)
- Medicamentosa (Metoclopramida, Neurolépticos, Tricíclicos, Ranitidina,
ACO…)
- Outras (Gestação, Lactação, Estimulação, Lesão torácica, Insf. Renal…)
3. Teste da Progesterona (avalia os níveis de estrogênio e trato de saída):
- Medroxiprogesterona 10mg por 5-10 dias:
- Houve sangramento —> anovulação
- Não houve sangramento (pouco estrogênio, lesão endometrial, obstrução ao
fluxo…) —> Teste do Estrogênio + Progesterona
4. Teste do Estrogênio + Progesterona (avalia o endométrio e trato de saída)
- Estrogênio + Progesterona por 21 dias
- Não houve sangramento —> Alteração uterovaginal (causa: compartimento I)
Ex.: Síndrome de Asherman
- Houve sangramento —> Excluídas causas uterovaginais! (causas:
compartimento II, III ou IV) —> Dosar FSH
5. Dosagem de FSH (causa ovariana ou central)
- FSH elevado (> 20) —> causa ovariana (compartimento II) Ex.: Síndrome de
Savage (falência ovariana)
 - FSH normal ou baixo (< 5) —> causa Hipofisária (comp. III) ou Hipotalâmica
(comp. IV) —> Teste do GnRH
6. Teste do GnRH
- Administrar GnRH:
- LH e/ou FSH elevam —> Hipotalâmica (Ex.: Síndrome de Kallman / Anorexia /
Estresse)
- LH e/ou FSH não elevam —> Hipofisária (Ex.: Síndrome de Sheehan /
Prolactinoma)

• Investigação de Amenorréia Primária:

- Exame físico: estigmas de Turner, hímen imperfurado…
- Caracteres sexuais secundários presentes?
- Sim —> Avaliação uterovaginal: anormalidade Mülleriana (Ex.: Sind. de Rokitansky)
- Não?
- LH e FSH elevados —> Cariótipo… disgenesia gonadal
- LH e FSH baixos —> Teste do GnRH: hipófise / hipotálamo

Síndrome dos Ovários Policísticos

Anovulação Hiperandrogênica Crônica

Aumento
Estrogênio
Resistência Baixo Nível
Insulínica SHBG
Aumento
Anovulação
• Diagnóstico: Androgênios
- Ovário policístico à USG:
- > 12 folículos, 2-9 mm, ou > 10 cm3 ovário
- Critérios de Rotherdamn (2 dos 3 abaixo):
- Ovários policísticos a USG
- Oligo ou anovulação
- Hiperandrogenismo

• Laboratório:
- Excluir outras doenças:
- TSH, Prolactina - outras irregularidades menstruais
- 17-OH-Progesterona - hiperplasia adrenal congênita (< 200 praticamente exclui)
- Cortisol - Síndrome de Cushing

• Tratamento:
- Atividade Física + Dieta Fracionada + Perda Ponderal
+
- Controle Insulínico: Metformina
- Tratar Hirsutismo: Estético (depilação à laser) / Ciproterona
- Controle do Ciclo Menstrual: ACO ou Progesterona
- Se intenção de Gestação: Indutores da Ovulação (Clomifeno)

PARA PROVA —> SOP: SHBG(baixo) e FSH (baixou ou normal)

—> SDHEA é exclusivo da adrenal! (> 700 pedir TC ou RNM - neoplasia?)
Infertilidade
Ausência de Gravidez após 1 ano…

• Causas:
- Fator masculino: 35%
- Fator tuboperitoneal: 35%
- Anovulação: 15%

• Investigação do Casal Infértil:

- Sempre convocar parceiro!! (filhos anteriores não excluem da investigação)
- Idade da mulher X Frequência das Relações (3x/semana)
- < 35 anos = aguardar até 1 ano
- > 35 anos = imediato ou após 6 meses
- Avaliação Básica:
- Hormônios (FSH, Progesterona, TSH, Prolactina)
- USTV
- Histerosalpingografia (HSG)
- Espermograma
- Avaliação Avançada:
- Videolaparoscopia / Vídeo-histeroscopia

• Infertilidade Masculina:
- Espermograma (avaliação)
- Normal: não precisa repetir
- Anormal: repetir após 3 meses

• Infertilidade Feminina:
- Fator Ovariano (avaliação):
- Biópsia de endométrio (ja foi padrão ouro… em desuso)
- Dosagem de Progesterona (na fase lútea… 21o-24o dia)
- Dosagem FSH (avalia reserva ovariana… boa se 3o-5o dias do ciclo < 10)
- USTV (documenta a ovulação… programar coito ou intervenções) - contagem de
folículos —> avalia sucesso na reprodução assistida
- Fator Tuboperitoneal (avaliação):
- Histerossalpingografia (exame INICIAL p/ trompa) - trompa pérvia = Prova de Cotte (+)
- Videolaparoscopia (padrão-ouro p/ doença tubária e peritoneal)
- Fator Uterino (avaliação):
- USTV e Histerossalpingografia (avaliação inicial)
- Histeroscopia (Padrão-ouro para cavidade endometrial)
- Fator Cervical (avaliação):
- Teste Pós-coito ou Teste de Sims (avalia interação SPTZ com muco cervical) … não se
utiliza mais!

• Tratamento:
- Masculino: …maioria FIV
- Feminino:
- Fator Ovariano —> indução da ovulação (clomifeno) ou FIV
- Fator Tuboperitoneal —> laparoscopia (retirar aderência, endometriose, salpingoplastia)
- Fator Uterino —> cirurgia (retirada de pólipos, septos…)
- Fator Cervical —> inseminação intra-uterina
Climatério
Primeiros indícios de falha ovariana até senectude (65 anos)

• Como confirmar Menopausa?

- Clínico: > 1 ano da ultima menstruação
- Laboratorial: FSH > 35 —> diagnóstico diferencial (falência ovariana precoce)

• Indicações de Terapia Hormonal:

- Fogachos (indicação primaria mais comum)
Qual terapia escolher?
- com útero: sempre E + P
- sem útero: apenas E
Qual via escolher?
- Estrogênio: oral, adesivo, gel ou implante
- Patologias em geral —> Parenteral
- Colesterol alto —> Comprimido
- Progesterona: oral ou parenteral

• Contraindicações de Terapia Hormonal:

- CA de mama ou endométrio (prévio ou atual)
- Tromboembolismo atual
- Sangramento vaginal indeterminado
- Doença hepática ativa e grave
- Porfiria (??)

Opções não-hormonais: Clonidina, Metildopa, Fluoxetina

Anticoncepção
• Comportamentais:
- Tabelinha, Curva térmica, Muco cervical… (não se deve usar!)

• Barreira:
- Condom e Diafragma: altas taxas de falha / proteção para DSTs (parcial para HPV e herpes) /
condom feminino confere maior área de proteção

• DIU (dispositivo intra-uterino)

- Mecanismo de Ação (não é anovulatório):
- Cobre (duração 10 anos): ação irritava, inflamatória, espermicida
- Progesterona (duração 5 anos): atrofia endométrio e torna muco cervical hostil
- Contraindicações:
- Alterações intra-uterinas: suspeita de gravidez, distorção da cavidade, SUA inexplicado,
CA ginecológico, infecção
- Entre 48h e 4 semanas pós-parto (< 48 horas pós-parto pode utilizar qualquer DIU,
mesmo se amamentando)

• Minipílula (Progesterona)
- Mecanismo de Ação: altera o muco cervical e atrofia endométrio (ideal: mulher amamentando
ou peri-menopausa)
- Contraindicações:
- gravidez, tumor hepático, HAS grave, AVE, TVP, TEP aguda (categoria 3)
- CA de Mama atual (categoria 4)
Obs.: após o parto amamentando? sim = minipílula e implante (categoria 2); não = toda
progesterona é categoria 4 (mudança 2015)
• Injetável Trimestral (Progesterona)
- Mecanismo de Ação: altera muco cervical, endométrio e ocasionam anovulação
- Contraindicações:
- gravidez, tumor hepático, HAS grave, AVE, TVP, TEP aguda (categoria 3)
- CA de Mama atual (categoria 4)
Obs.: após o parto amamentando? sim = minipílula e implante (categoria 2); não = toda
progesterona é categoria 4 (mudança 2015)

• Implante Subdérmico (Progesterona)

- Mecanismo de Ação: altera muco cervical, endométrio e ocasionam anovulação
- Contraindicações:
- gravidez, tumor hepático, HAS grave, AVE, TVP, TEP aguda (categoria 3)
- CA de Mama atual (categoria 4)
Obs.: após o parto amamentando? sim = minipílula e implante (categoria 2); não = toda
progesterona é categoria 4 (mudança 2015)

• Anticoncepcional Combinado (Estrogênio + Progesterona)

(oral, adesivo, vaginal e injeção mensal)
- Mecanismo de Ação: alteram a motilidade tubária, endométrio, muco cervical e anovulação!
- Estrogênio: inibe FSH
- Progesterona: inibe LH
Obs.: Rifampicina, Anticonvulsivantes e Antirretrovirais diminuem a eficácia do ACO
- Contraindicações:
- Amamentação < 6 semanas pós-parto, CA de mama atual, fumo (> 15 cigarros) após 35
anos de idade, IAM, TVP, TEP e AVE atual ou prévio, enxaqueca com aura (categoria 4)

• Anticoncepcional Emergencial (Levonorgestrel 1cp 1,5mg dose única ou 0,75mg em 2 doses)

- Mecanismo de ação: altera a ovulação e atrofia o endométrio]
Obs.: Método Yuzpe 100mcg Etinilestradiol + 0,5mg Levonorgestrel 12/12 horas

Sangramento Uterino Anormal

DISFUNCIONAL ORGÂNICO

Diagnóstico de Exclusão
Causa Orgânica
(descontrole do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano)

AVALIAR A FAIXA ETÁRIA

NEONATAL —> Privação de estrogênio materno

INFÂNCIA —> Corpo estranho / Infecção (excluir trauma e abuso sexual)
ADOLESCÊNCIA —> Disfuncional (excluir gravidez, infecção, SOP, coagulopatia - PTI)
ADULTAS —> Disfuncional / Anormalidade na gestação (excluir neoplasias, infecção)
PÓS-MENOPAUSA —> Atrofia / Terapia hormonal (excluir CA de endométrio)

Endométrio suspeito após menopausa

> 4 mm > 8 mm
sem USGTV Avaliação endometrial + biópsia com USGTV

Novak ou Curetagem ou Histeroscopia (Padrão-ouro)

• Continuando a Investigação:
- Exame Especular:
- Pós-coito? - cervicite? ca de colo? …ou somente lesão vaginal?
- Menacme? - sexualmente ativa sem contraceptivo eficaz = solicitar beta-hCG
- Medicamento? - escape do contraceptivo? TH na pós-menopausa?
- Intrauterino? - avaliar a necessidade de USGTV

• Excluídas causas orgânicas… Disfuncional (especialmente em extremos da vida reprodutiva)

- Tratamento:
- Sangramento Intenso:
- ACO 8/8 horas por 7 dias
- Estrogênio Conjugado 0,625 3x/dia por 48 horas
- Sangramento Leve-Moderado:
- AINEs, Antifibrinolítico, ACO ou Progesterona

MIOMA UTERINO
(maioria é assintomático)
• Subseroso (não é causa de sangramento uterino anormal)
• Intramural
• Submucoso (pode ser pediculado ou séssil)
• Tratamento (sintoma x desejo de gestação):
- Assintomática —> não tratar!
- Sintomática:
- Sintoma Leve/Moderado, Mioma pequeno —> Clínico
- Sintoma Intenso em nulípara —> Mioméctomia
- Sintoma Intenso em multípara —> Histerectomia

Obs.: Remédio não trata mioma, porém o análogo do GnRH reduz o tamanho do tumor e
melhora a anemia (pré-OP)
Obs 2.: Quando usar embolização? miomas múltiplos, não pediculados, desejo reprodutivo
Obs 3.: Degeneração? hialina é a mais comum / rubra é a da gestante (necrose asséptica)

ENDOMETRIOSE
(endométrio… glândulas e estroma — fora do útero)
Localização + comum = ovariana
• Clínica:
- Dismenorréia 2ária
- Dispareunia
- Infertilidade
• Diagnóstico:
- Clínico (história clínica):
- Exame Físico: nódulo ao toque vaginal / retal, útero fixo, doloroso e massa anexial
- USG (endometrioma)
- RNM (limitação: não visualiza implantes pequenos)
- Laparoscopia (padrão-ouro)
- ordem de atividade das lesões: vermelha > preta > branca
• Tratamento:
- Dor (inicialmente clínico): pílula combinada / progesterona / análogo do GnRH / inibidores da
aromatase
- Endometrioma (melhor é a cistectomia)
- Infertilidade (tto clínico não resolve): se endometriose mínima/leve = laparoscopia ; se
endometriose severa = FIV

Obs.: Não há correlação direta entre a extensão das lesões e intensidade da dor!
ADENOMIOSE
(tecido endometrial no miométrio)
• Clínica:
- Sangramento uterino anormal
- Dismenorréia 2ária progressiva
- Aumento uterino global
• Exame:
- USG (geralmente vem normal): pode visualizar miométrio heterogêneo
- RNM de pelve com medida da zona juncional mioendometrial > 12 mm (sugestivo)
- Biópsia miometrial (padrão-ouro) - dificuldade de realização
• Tratamento:
- Definitivo —> Histerectomia

ADENOMIOSE ENDOMETRIOSE
MIOMATOSE
(SUA) X (SUA +
DISMENORRÉIA)
X (DISMENORRÉIA +
INFERTILIDADE)

Vulvovaginites CRITÉRIOS DE AMSEL

CORRIMENTO FINO, HOMOGÊNEO,

VAGINOSE BACTERIANA BRANCO-ACINZENTADO
• Agente Etiológico: Gardnerella vaginais pH VAGINAL > 4,5
• Diagnóstico (3 de 4 critérios de Amsel)
• Tratamento (somente sintomáticos): TESTE DAS AMINAS +
- Metronidazol 500mg VO 12/12 horas por 7 dias
CLUE CELLS

CANDIDÍASE
• Agente Etiológico: Candida albicans
• Diagnóstico:
- Prurido
- Corrimento branco aderido, em nata, inodoro
- pH < 4,5
- Pseudo-hifas e Esporos
• Tratamento (somente sintomáticos):
- Creme imidazólico local 7-14 noites, OU
- Fluconazol VO (dose única)
Obs.: tratar parceiro somente se ele tiver balanopostite

TRICOMONÍASE
• Agente Etiológico: Trichomonas vaginalis
• Diagnóstico:
- Corrimento amarelo esverdeado, bolhoso
- pH vaginal > 5
- Colo em framboesa
- Protozoário móvel (visualização direta)
- Tratamento:
- Metronidazol 500mg VO 12/12 horas por 7 dias
- Convocar e tratar o parceiro!
Úlcera Genital - DST´s VDRL FTA-Abs
(não-trep.) (treponêmic.)
INTERPRETAÇÃO

SÍFILIS - + Sífilis precoce ou curada

• Agente Etiológico: Treponema pallidum + - Falso-positivo
• Formas Clínicas:
- Primária: Cancro duro (úlcera única, indolor) Sífilis não tratada ou
- Secundária: Condiloma plano + + tratada recentemente
- Terceária: Goma sifilítica, Tabes dorsalis e Aneurisma aórtico
• Laboratório
• Tratamento:
- Primária e secundária: 1 dose 2,4 milhões de UI, via IM
- Terceira: 3 doses 2,4 milhões de UI, via IM

CANCRO MOLE
• Agente Etiológico: Haemophilus ducreyi
• Diagnóstico:
- Múltiplas úlceras, dolorosas, com fundo sujo
- Adenopatia que fistulisa para 1 orifício
• Tratamento:
- Azitromicina 1g VO dose única

LINFOGRANULOMA VENÉREO
• Agente Etiológico: Chlamidia trachomatis L1, L2 e L3
• Diagnóstico:
- Pápula ou Úlcera indolor
- Adenopatia dolorosa que fistuliza para em bico de regador
• Tratamento:
- Doxiciclina 1g VO 12/12 horas por 14-21 dias

HERPES
• Agente Etiológico: Herpes simplex
• Diagnóstico:
- Vesículas e Úlceras dolorosas e limpas
- Adenopatia dolorosa que não fistuliza
• Tratamento:
- Aciclovir 400mg 3x ao dia por 7-10 dias

Obs.: Gestante em trabalho de parto com lesão ativa = cesariana!

DONOVANOSE
• Agente Etiológico: Klebsiella granulomatis
• Diagnóstico:
- Úlcera profunda, indolor e crônica (parece câncer)
- Biópsia com corpúsculos de Donovan
• Tratamento:
- Doxiciclina 100mg VO 12/12 horas por 21 dias
PARA PROVA

SÍFILIS SEM DOR / SEM FISCALIZAÇÃO / SOME

CANCRO MOLE COM DOR NA ULCERA / COM FISTULIZAÇÃO

LINFOGRANULOMA LINFONODO FISTULIZA EM BICO DE REGADOR

HERPRES ULCERA DOLOROSA E LIMPA / TEM VESÍCULA

DONOVANOSE ULCERA CRÔNICA E INDOLOR

Doença Inflamatória Pélvica
• Agentes Etiológicos:
- Gonococo e Clamidia (principais)
• Diagnóstico (3 critérios maiores + 1 critério menor OU 1 critério elaborado):
MAIORES MENORES ELABORADO

DOR HIPOGÁSTRICA FEBRE ENDOMETRITE

ABSCESSO TUBO-OVARIANO
DOR ANEXIAL LEUCOCITOSE
ou FUNDO DE SACO

DOR A MOBILIZAÇÃO VIDEOLAPAROSCOPIA com

VHS / PCR (elevados)
DO COLO EVIDÊNCIAS DE DIP

CERVICITE
• Tratamento:
- Ambulatorial: não-complicada
- Ceftriaxone 500mg IM + Doxiciclina100mg VO por 14 dias + Metronidazol 500mg VO 14d
- Agendar retorno em 48-72 horas para reavaliação
- Hospitalar: abscesso, peritonite, gestante, imunossuprimida, ou sem melhora após 72 horas
- Clindamicina IV + Gentamicina IV

Infecção Pelo HPV

Subtipos mais oncogênicos: 16 e 18
Subtipos mais relacionados a condiloma: 6 e 11

• Vacinas: (partículas virais) — pela ANVISA pode vacinar até os 45 anos

- Bivalente (HPV 16/18): 3 doses: 0, 1 e 6 meses
- meninas de 10 a 25 anos
- Quadrivalente (HPV 6/11/16/18): 3 doses: 0, 2 e 6 meses (Atualização MS-2016: apenas 2
doses!! 0 - 6 meses) - meninas de 9 a 13 anos

OBS.:
- 2014 —> SUS meninas de 11 a 13 anos
- 2015 —> SUS meninas de 9 a 11 anos (se HIV+, vacinar 9-26 anos)
- 2016 —> SUS apenas 2 doses (0-6 meses) meninas 9 a 13 anos (exceto se HIV+)

• Tratamento:
- Condiloma (6 e 11):
- Cautério / Laser —> se lesões muito extensas
- Ácido Tricloroacético 80-90% —> mais utilizado (barato, boa resposta, pode em
gestantes)
- Imunomoduladores —> uso domiciliar

Violência Sexual
ATENDIMENTO:
- Profilaxias / Notificação / Exames de rastreio para DST´s (HIV, Hep. B e C, Sífilis)
CONTRACEPÇÃO:
- Levonorgestrel 1cp 1,5mg dose única ou 0,75mg em 2 doses
PROFILAXIA DST´s:
- Virais:
- HIV: Tenofovir + Lamivudina + Atazanavir / Ritonavir
 - HBV: Vacina + Imunoglobulina
- Não-Virais: Penicilina Benzatina 2,4 milhoes de UI, IM dose única + Azitromicina 1g VO +
Ceftriaxone 500mg IV dose única + Metronidazol 2g dose única

Incontinência Urinária

URODINÂMICA

BEXIGA
DE ESFORÇO

HIPERMOBILIDADE DEFEITO CISTOMETRIA

VESICAL ESFINCTERIANO (contrações não
inibidas do detrusor)

Pressão de perda Pressão de perda

aos esforços > 90cm aos esforços < 60cm TRATAMENTO
H20 H20 SEMPRE CLÍNICO
(sem contração (sem contração —Anticolinérgicos—
detrusora) detrusora) (oxibutilina ou
tolterodina)

SLING (cirúrgico)

Distopia Urogenital
• Aparelho de suspensão: Ligamentos
• Aparelho de sustentação: músculos
- Diafragma pélvico: elevador do ânus (ileococcígea, pubococcígea e puboretal) e coccígeo
- Diafragma urogenital: transverso superficial e profundo, esfíncter anal, uretral externo,
isquiocavernoso e bulbocavernoso

PROLAPSO UTERINO
Excluir colo hipertrófico…
• Tratamento: Expectante… HTV… Manchester (se quiser manter o útero)
PROLAPSO DE CÚPULA
ocorre após histerectomia…
• Tratamento: promontofixação da cúpula vaginal… Le Fort (se não tiver atividade sexual)

PROLAPSO ANTERIOR
Se sintomáticas —> colporrafia anterior com correção da fáscia pubovesicouterina
PROLAPSO POSTERIOR
Se sintomáticas —> colporrafia posterior com correção da fáscia pubovesicouterina

CLASSIFICAÇÃO POP-Q

Aa e Ba Parede Anterior

Ap e Bp Parede Posterior

C Colo ou Cúpula

D Fundo de Saco (Douglas)

(-) Antes do Hímem

(+) Além do Hímem

Afecções Benignas das Mamas

DERRAME PAPILAR
• Lácteo: hiperprolactinemia
• Multicolor (verde / amarelo / marrom): AFBM e Ectasia ductal
• Sanguíeno/Serosanguíneo: Papiloma intraductal (principal causa)
- Quando investigar?
- Espontâneo / Uniductal / Unilateral / “agua de rocha” / Sanguinolento

NÓDULO PALPÁVEL
• Conduta:
1. PAAF (se líquido sanguinolento, > 2 recidivas, massa residual ou nódulo sólido):
2. Mamografia / USG
3. Biópsia
• Histopatológico:
- Core biopsy (punção com agulha grossa) ou Mamotomia
- Biópsia Cirúrgica (padrão-ouro):
- Incisional: retira parte do tumor (lesões maiores)
- Excisional: retira todo o tumor (lesões menores)

Câncer de Mama
• Rastreio:
- Ministério da Saúde:
- Baixo risco: clínico anual após 40 anos e clínico anual + mamografia bienal de 50 a 69
anos
- Alto risco: clínico + mamográfico anual a partir de 35 anos

• Tipos Histológicos:
- Ducal infiltrante: tipo invasor + comum
- Lobular infiltrante: bilateral e multicentricidade
- CA inflamatório: prognóstico ruim (biópsia de pele)
 BI-RADS CONDUTA

BI-RADS 0
USG ou RNM
MMG inconclusiva

BI-RADS 1
Repetir de acordo com idade
Nenhuma alteração

BI-RADS 2
Repetir de acordo com idade
Alterações benignas

BI-RADS 3
Repetir em 6 meses
Duvidoso (provavelmente benígno)

BI-RADS 4
Biópsia
Suspeito

BI-RADS 5
Biópsia
Altamente suspeito

• Tratamento (tipos cirúrgicos):

• MAMA:
- Conservador (avaliar relação tumor / mama)
- Segmentectomia
- Quadrantectomia
Obs.: obrigatório RT pós-operatório
- Radical (mastectomia)
- Halsted (retira os dois peitorais)
- Patey (tira o peitoral menor)
- Madden (deixa os dois peitorais)
• LINFONODO:
- Linfonodo sentinela (1o linfonodo a drenar a região tumoral): se negativo, evita dissecção
axilar radical
Obs.: O esvaziamento axilar radial pode complicar com Lesão do nervo torácico longo,
levando à escápula alada
Obs2.: se o CA de mama apresentar superexpressão do gen HER2 = fazer Transtuzumabe

Câncer de Ovário
• Diagnóstico (USG: Benigna X Malígna):
- S — Sólida
- U — USG dopple com baixa resistência
- S — Septada
- P — Papilas
- E — Espessamento de parede
- I — Irregular
- T — Tamanho > 8 cm
- A — Após a menopausa

• Tumores Malignos:
- Epitelial:
- Adenocarcinoma seroso: mais comum
- Adenocarcinoma mucinoso: pseudomixoma peritoneal
- Germinativo:
- Disgerminoma: germinativo maligno mais comum
- Teratoma imaturo: pseudopuberdade precoce
- Metástase do TGI (Tumor de Krukenberg): células em anel de sinete
• Tratamento:
- Laparotomia exploradora: é diagnostico, estadiamento e tratamento
- Histerectomia total abdominal com Anexectomia Bilateral + Lavado peritoneal +
Omentectomia infracólica + Ressecar implantes peritoneais e linfonodo suspeitos

Câncer de Endométrio
FATORES DE RISCO
> 60 anos, branca
Diabetes Mellitus
Nuliparidade
Anovulação crônica(SOP)
Hiperplasia atípica de endometrio
Sd. de Linch tipo 2 (neoplasia de
colón ,endométrio e ovário)
OBESIDADE pp fator de risco !
Tamoxifeno
FATORES DE PROTEÇÃO
Tabagismo(efeito antagônico)
Multiparidade
ACO
Uso de Progesterona =Proteção
Perda de peso (pouca conversão
periférica de estrógeno)

LEBRAR DE MONJA
(FRAIRE)

- Clinica:
• Sangramento pos menopausa: (mais pesar antes en ATROFIA 30% ,Terapia Hormonal
30%, e recém em Ca de endométrio 15% causas de SUA)
Se o colo obstruído(estenose cervical) :Hematometrio e piometrio > desconforto e
pressão pélvica
• Sangramento pre monopausa : Sangramente persistente e recorrente pp em px obesas
- Suspeita:
- Menopausa:
- Endométrio > 4mm s/ terapia hormonal
- Endométrio > 8mm c/ terapia hormonal
OBS.: COPolscopia suspeita: célula endometrial em mulher pós-menopausa-> Fazer BX
- Diagnóstico:
- Cureta de Novak
- Curetagem Fracionada
- Histeroscopia c/ Biópsia (padrão-ouro)
-USG: premenopausa :suspeitar se endométrio heteroecogenico !!!
- Histopatológico (resultado):
- Hiperplasia Endometrial
- Simples sem atipia (1%)
- Complexa sem atipia (3%) TTO: Progesterona (+ utilizado); Histerectomia (pós
menopausa e falha tto clínico
- Simples com atipia (8%)
- Complexa com atipia (29%) TTO: Histerectomia (eleição na presença de atipia);
Progesterona (se desejo de gestação)
Atipia :maior risco de evoluir a câncer
Cancer de endométrio:
- Adenocarcinoma Endometrióide (tipo histológico + comum)
- Pp via de disseminação : linfática

Tipos patogenicos
Característica Tipo 1 Tipo 2
Aspectos Mutação PTEN Mutação HER2,P53
Genéticos
Exposição a Presente Ausente
estrogênios
Grau do tumor G1(bem diferenciado) G2(moderadamente
diferenciado)
Invasão
Miométrial Menor Maior
Prognostico
inicial Bom Reservado
Tipo
Histológico Endometroide Seroso-papilar, células claras
Obesidade Presente Ausente

LAPAROTOMIA para estadiamento e tratamento

histerectomia total + lavado peritoneal +inventario de cavidade + anexectomia bilateral + avaliar
linfadenectomia (no estádio I ou baixo risco ) +/- radio e quimioterapia (>estagio IVB metástase
extrapelvica)

-Agua de lavar carne en cá cu e ca de endometro !!

-se usa CA125 para avaliação da extresao do tumor
Grau histológico do ca de endométrio.
G1=bem diferenciado
G2=moderadamente diferenciado
G3=indiferenciado(mais agressivo)

Câncer de Colo Uterino (é um indicador de saúde)

Entendendo o que é normal ...

-Endocervice :Epitélio colunar

-Ectocervice:Epitelio escamoso (mesmo epitélio que recobre vulva e
vagina)
-JEC: Junção Escamo Colunar
**Ectopia ou ectrópio: JEC voltada pra fora (macula rubra) nao e patológica.

Com o avançar da idade...

- Metaplasia escamosa : ecto avança sobre o eendocervice( metaplasia é NORMAL)

- Ai é que surgem os CISTOS DE NABOTH : obstrução do orifício glandular (aspecto

perleado)
HPV
Oncogenicos : 16 (+oncogenico) - 18
Condiloma acuminado: 6-11(baixo potencial oncogenico)
O HVP e uma infecao transitória apresenta elevado clareamento pelo sistema imunológico
sume em 6 -18 meses .

Vacina de VLPS ( partículas semejantes ao vírus)

 Bivalente:16 -18
 Quadrivalente :6-11-16-18 (mais não e exclusivo pra essas cepas pode cobrir mais)
 Em 2017 aprovaram 9-valente :6-11-16-18-31-33-45-52-58 (só na rede privada)

Esquema do MS
Quadrivalente : 2 doses (0-6 meses)
• Meninas: 9 a - 14 a
• Meninos: 11 a -14 a
• Imunodeprimido /VIH (+) : 9 a - 26 a : 2 doses (0 -2 -6 meses)

Condiloma acuminado

Tratamento: Só destruir lesão ...

• Cautério, laser: ideal nas lesões extensas
• Acido tricloroacético: + usado, pode usar em gravida ,não tem risco pra o feto, Px volta
c/6 sem ,DOE!!!
• Imunomoduladores : (imiquimode) Baixa eficácia e caro, NÃO DOE ,uso domiciliar.
• A cesariana nao proteje o RN do HVP ,ha HPV no liquido amniótico

• Fatores de Risco:
- Infecao pelo HPV 16(+comun :carcinoma escamoso) e 18 (adenocarcinoma)
- Sexarca precoce
- Múltiplos parceiros
- Tabagismo
- DSTs… “Bruna Surfistinha”
- Deficiência vit A –C

• Histologia:
- Epidermóide ou Escamoso ou Espinocelular (mesma coisa)
- Metástase: Via Linfática

• Conduta:
- Anamnese + Exame Físico
- Sintomas somente em estágios avançados: dor, corrimento, sangue (agua de sangue)
- Confirmação: Colposcopia + Biópsia
 • Rastreio:
- Colpocitologia (COP) —> selecionar quem vai para a colposcopia
- Quando colher?
- 1x/ano, após 2 negativos, a cada 3 anos(regra dos 1,2,3) …entre 25 a 64
anos, após a sexarca (não colher em <25 a mesmo ja tenha iniciado sex... )
- Situações especiais:
- Gestante: igual (mesmo <25a ,tambn com escobinha )
- HIV: após sexarca 6/6m no 1o ano , se CD4 < 200: manter 6/6m
- Virgem: não colher
- Histerectomia total por doença benigna sem historia de lesão de alto grau
parar de colher
- Histerectomia parcial: colher igual a população geral
- Como colher?
- Coleta dupla: ectocervical (espátula de Aire) + endocervical (citobrush)

- Como conduzir? (classificação de Bethesda citoptologico )

LIE-BG (LSIL) Repetir COP em
NIC I
Lesão Intraepitelial de Baixo Grau 6m (> 25a) ou em 3a (< 25a)
(nao e CA)

ASC-US Escamosa, Indeterminada, Repetir COP em

Atipia Escamosa Indeterminada Possivelmente não neoplásica 6m (> 30a)
12m(26-29a)
3a (< 25a)
ASC-H Escamosa, Indeterminada,
Colposcopia
Atipia Escamosa de Alto Grau possivelmente Neoplásica

AGC (AGUS) Colposcopia + Avaliação do

Glandular Indeterminada
Atipia Glandular Indeterminada canal

LIE-AG (HSIL)
NIC II / III / CA in situ Colposcopia
Lesão Intraepitelial de Alto Grau

** se 2 LIE-BG ou 2 ASC-US seguidos positivos, encaminhar para colposcopia

Outros:
AOI (atipia de origen indefinida) :Colposcopia
VIH(+) com LIE-BG ou ASC-Us: Colposcopia
Suspeita de Cancer : Colposcopia

Diagnóstico:
- Colposcopia + Biópsia
- Ácido acético:
- Marcador de atividade proteica: se area aceto branca(marca o área por ação da
coagulação da proteínas citoplasmáticas do epitélio alteração por ação viral ou a
proliferação celular por metaplacia que demostra imaturidade celular) —> biópsia
- Teste de Schiller (Lugol):
- Afinidade pelo Glicogênio… se iodo negativo (Schiller positivo) —> biópsia

COPOLPOSCOPIA DIRECIONA A BIOPSIA

OBS.: em Gestantes, biópsia somente na suspeita de CA invasor!!

OBS2.: achado mais suspeito na colposcopia = vasos atípicos
OBS3.: se colposcopia insatisfatória (sem JEC), avaliar canal endocervical) (na aula falaron :
especulo endocervical /estrogênio por 2 sem)
 Como avaliar o canal endocervical ?

• Escovado endocervical : se enfia mais e gira 3 veces

• Curetagem
• Histeroscopia
• Afastador
• Conizacao por cx de alta frequência (prova) se JEC nao visível

- Biópsia (histologia):
Lesões intraepiteliais NIC (NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL)
Tratamento
NIC I : relaxa e acompanha cada 6 meses (nao vira câncer)
Se permanecer NIC I por 2 anos (Destruir) —> Crioterapia, Laser, Cauterização

Câncer cervical (tratamento):

Exérese (> NIC II) —> Cirurgia de Alta Frequência (CAF) x Conização (CONE tiro 2,5cm )
*****não realizar CAF se gestantes, suspeita de microinvasão ou JEC não visível ou colposcopia
insatisfactoria … nestes casos, realizar conização (CONE)

CA CU o estadiamento e CLINICO... cai na Prova!!

ESTADIAMENTO TRATAMENTO

Estadio 0
(carcinoma in — Conização é diagnóstica e terapêutica
situ)
- IA1: < 3mm de profundidade - IA1 —> Padrão: histerectomia total tipo 1… se deseja
Estadio I gestar —> conização
- IA2: 3 a 5mm de profundidade - IA2 —> Padrão: histerectomia total tipo 2 +
(restrito ao colo
linfadenectomia pélvica
uterino) - IB1: 5mm a 4cm de profundidade - IB1 —> Padrão: Wertheim-Meigs (histerectomia tipo 3)
- IB2: > 4cm de profundidade - IB2 —> Wertheim-Meigs ou Quimiorradioterapia
- IIA: Parte superior da vagina (IIA1: - IIA —> Wertheim-Meigs ou Quimiorradioterapia
Estadio II até 4cm; IIA2: > 4cm)
(saiu do colo) - IIB: Invade paramétrio (é o que - IIB —> Quimiorradioterapia
mais cai na prova!!)
(apartir daqui não CX)
- IIIA: 1/3 inferior da vagina - IIIA —> Quimiorradioterapia
Estadio III - IIIB: Parede pélvica / - IIIB —> Quimiorradioterapia
hidronefrose / exclusão renal
- IVA: Bexiga e reto - IVA —> Quimiorradioterapia
Estadio IV - IVB: Metástase à distância - IVB —> Quimiorradioterapia

Ca de colo pega quem ta perto

IIB avaliação por tato rectal (a partir daqui ja nao se opera)
Carcinoma de colo uterino em px VIH e definidora de SIDA

Prognostico depende de:

Grau histológico,metástase,estagio
Sarcoma Uterino
Tumores mistos (tipo + frequente tumores mullerianos mistos)

Fatores de risco
 Idoso
 Nuliparidade
 Obesidade

Clinicas:
Massa endurecida intimamente relacionada ao utero
Crescimento rápido e agressivo
Disseminacao hematogenica (pp pulmão)e linfática
Residivantes

USG: noldulo hipoecoico intramural

Suspeitar:
OVARIO NORMAIS
Endométrio normal

Doencas da VULVA
Dcas não neoplásicas de vulva
Líquen escleroso(dermopatia )
- Adelgaçamento da epidermes e engrossamento da dermes ,perdida de anexos
- Ha infiltração leucocitária piel tensa e frágil se descama com fragilidade
- Típico de mulheres na posmenopausa
- No es pré-maligna
- Tx: corticoide local /testosterona em pomada

Hiperplasia de células escamosas (liquen simple crônico)

- Zonas de piel engrossadas ,blamcas acompanhadas de hiperceratosis e infiltrado inflamatório crônico.
- Bajo potencial premaligno.
- Tx: corticoides tópicos

Neoplasia Intraepitelial Vulvar (NIV)

Lesão precursora de Ca vulvar escamosa

Pp fator de risco HPV

Dermatoses vulvar (tumores HPV nao inducido)
Diagnostico: Biopsia vulvar
NIV indiferenciada (tipo comum) NIV diferenciada
Incidência Frequente (90%) Pouco frequente
Idade Jovens idosas
Apresentação Macula e papiloma Placas brancas acinzentadas
Localização Área sem pelos Áreas pilosas
Evolução Surgimento rápido Surgimento lento
Caráter estacionário Progressão para inovação
Distribucao Bilateral Unilateral
Unifocal
Associação Multifocal Associado com líquen ou hiperplasia
escamosa
Associação com dca invasiva HPV Fortemente associado com dca
NIC/NIVA invasiva
Mutação p53w negativa positiva
recidiva Elevada residiva Pouco 15%
Tratamento : Exceção com margems de segurança de 1cm
Laser
Imiquimode creme 5%
Cancer de vulva
(Quarta neoplasia ginecológica mais frequente)
Fatores de risco
- Infeções granulomatosas venéreas
- HPV:16,18,31,33,35
- Ca Cu/NIV(tem concomitância com outras neoplacias malignas )
- Baixo nível econômico
- Promiscuidade sexual
- Tabagismo
- Odesidade,DM,HAS
- Imunossupressão crônica

Clinica: prurido,lesão nodular visível ou palpável, dor sangramento ,ulceração, disúria e corrimento vaginal.
Tipos histológicos:
- Carcinoma de células escamosas (+comum) (dois tipos associado a HPV e Não associado a HPV “associado a
líquen escleroso e hiperplasia de células escamosas”)
- Melanoma
- Doença de Paget da vulva(presenta células glandulares no epitélio escamosos : são células grandes com citoplasma
vacuolado chamadas células de paget ) PRESENTA DOLOR E POUCO PRURIDO!
Topografia e frequência:
- Grandes lábios 70%
- Clitoris e região perineal 15-20%
Diagnostico: biopsia de vulva guiada por vulvoscopia ou teste de Collins (aplicação de azul de toluidina com posterior
aplicação de acido acético 5%)
Disseminação
- Linfática: pp via de disseminação (linfonodos ingunais e femorais )
- Extensão direta para estruturas adjacentes: vagina, uretra e anus
- Heterogênica: pulmões ,fígado e osso .
Tratamento
O mais conservador possível quase sempre cirúrgico .

Câncer de vagina
NIVA I não e cancerígeno
NIVA >II-III Ca in situ

Fatores de risco para Ca

- HPV
- Corrimento e irritação vaginal
- Imunossupressão
- Irradiação previa
- Exposição intrauterina ao dietilestibestrol
- Baixo nível econômico
QUESTÃO DE PROVA: localização mais comum >terço superior da parede vaginal posterior

Sinais :
- lesão ulcerativa mas tambn aparece como lesão vegetante .
- Sangramento vaginal
- Sinusiorragia
- Corrimento vaginal anormal
- Sintomas urinários
- Dores a evacuação
- dispaneuria

Tipos histológicos :
Carcinoma de células escamosas (+ comum ; associado a HPV: predomina no terço superior e parede posterior geralmente
ulcerado )
Adenocarcinoma
Melanoma
Sarcoma botrioide: crianças <8 a massa volumosa em cacho de uva + sangramento.
TX: depende do estagio : geralmente Radioterapia escolha .
 OBSTETRÍCIA

Diagnóstico de Gravidez
• CLÍNICO:
- Presunção (percebidos pela mãe, alterações da mama e sistêmicas):
- Náuseas
- Polaciúria
- Mastalgia
- Tubérculo de Montgomery (hipertrofia de glândulas sebáceas mamárias)
- Rede de Haller (rede venosa mamária evidenciada)
- Sinal de Hunter (aréola secundaria)
- Probabilidade (alterações no útero, vagina e vulva):
- Sinal de Hegar (amolecimento do ístimo)
- Sinal de Piskacek (assimetria uterina)
- Sinal de Nobile-Budin (preenchimento dos fundos de saco laterais)
- Sinal de Jacquemier (coloração violácea da vulva)
- Sinal de Kluge (coloração violácea da vagina)
- Certeza (ouvir ou sentir a gestação):
- Sinal de Puzos (rechaço fetal)
- Movimentação fetal percebida pelo médico
- Ausculta de BCF:
- Sonar: > 10 semanas
- Pinard: > 20 semanas

• LABORATORIAL (hCG - Urina ou Sangue):

- Pico de secreção entre 8-10 semanas
- ¨Doubling time¨ - 48 em 48h = normal
- Níveis acima de 1000 UI/L (plasma) asseguram a presença de gestação em 95% dos casos
- Zona ou limite discriminatorio do beta-hCG:
- beta-hCG 1000 mUI/mL ———> saco gestacional
- beta-hCG 7200 mUI/mL ———> vesícula vitelinica
- beta-hCG 10800 mUI/mL ———> embrião com BCF
• ULTRASSONOGRÁFICO (preferencia por via transvaginal USGTV):
- 4a semana ———> saco gestacional
- 5-6a semana ———> vesícula vitelina
- 6-7a semana ———> embrião com BCF
- 11-12a semana ———> cabeça fetal
- 12a semana ———> placenta

OBS: a avaliação da idade gestacional é mais precisa entre a 6a e 13a semanas (CCN)

• Regra de Nägele (calculo da DPP através da DUM):

- Somar 7 ao numero de dias (a partir do primeiro dia da menstruação)
- Somar 9 ao numero do mês (ou subtrair 3 do mês)
Modificações do Organismo Materno
• Osteoarticulares:
- Lordose lombar
- Dores lombares e cervicais
- Marcha anserina
- Frouxidão ligamentar (efeito da progesterona)
• Metabólicas:
- Estado diabetogênico:
- Hipoglicemia de jejum
- Hiperglicemia pós-prandial (hPL - hormônio lactogênio placentário)
- Hiperinsulinemia compensatória —> se a gestante não consegue desenvolver esta
hiperinsulinemia compensatória, surge o diabetes gestacional
- Lipólise
- Aumento do uso de ác. graxos e corpos cetônicos (obtenção de energia)
- Aumento dos hormônios: prolactina, cortisol, pregnenolona, TBG, T3, T4, e insulina
• Gastrointestinais:
- Aumento:
- Pirose
- Hiperemia gengival
- Fosfatase alcalina
- Diminuição:
- Esvaziamento gástrico, peristaltismo (broncoaspiração - constipação)
- Contração da vesícula biliar (aumento do risco de cálculo)
- Tônus do EEI (refluxo)
- Secreção ácida gástrica
• Cardiovasculares: (**MAIS IMPORTANTES**)
- Aumento:
- FC (10-15 bpm)
- Débito cardíaco (30-40%) - Sopro sistólico
- Pressão venosa (aumenta risco de varizes e hemorróidas)
- Diminuição:
- Resistência vascular periférica
- PAS (3-4 mmHg), PAD (10-15 mmHg) - normalização no 3o trimestre

• Hematológicas:
- Aumento:
- Volume plasmático (40-50%)
- Volume eritrocitário (20-30%)
- Leucócitos sem desvio à esquerda
- Fatores pró-coagulantes (fibrinogênio, fat. VII, VIII, IX, vW)
- Diminuição:
- Viscosidade sanguínea
- Hematócrito (anemia dilucional da gravidez)
- Quimitaxia leucocitária (a fim de não rejeitar o feto)
- Sistema fibrinolítico
• Urinárias:
- Aumento:
- Taxa de filtração glomerular (50%)
- Diâmetro do ureter e da pelve renal (efeito da progesterona)
- Diminuição:
 - Uréia e Creatinina
- Reabsorção tubular de glicose (glicosúria fisiológica da gravidez)
- Tônus vesical

• Respiratórias (alcalose respiratória compensada):

- Aumento:
- Volume corrente (aumento do tempo inspiratório e expiratório)
- pO2 arterial
- Diminuição:
- Capacidade residual funcional
- pCO2 arterial
- Bicarbonato sérico
OBS.: EFEITOS DA PROGESTERONA (¨devagar e molenga¨):
- Bronquiodilatação
- Relaxamento da junção esofagogástrica
- Retardo de esvaziamento gástrico
- Diminuição da peristalse
- Dilatação pielocalicial
- Vasodilatação
OBS.: GANHO PONDERAL GESTACIONAL NORMAL:
- Gestante com peso adequado: 11,5-16kg (1o trim: 0,5-2kg; 2o e 3o trim: 0,4kg/sem)
- Gestante com sobrepeso: 7-11,5kg (1o trim: 0,5-2kg; 2o e 3o trim: 0,3kg/sem)
- Gestante com obesidade: 5-9kg (1o trim: 0,5-2kg; 2o e 3o trim: 0,2kg/sem)
- Gestante com baixo peso: 12,5-18kg (1o trim: 0,5-2kg; 2o e 3o trim: 0,5kg/sem)

Pré-Natal
• Recomendação do Ministério da Saúde: mínimo de 6 consultas, sendo uma 1o no trim., duas no
2o trim., e três no 3o trim

• Suplementação materna:
- Ferro profilático (200-300mg/dia de Sulf. ferroso ou 40-60mg/dia de Fe elementar) - 20a
semana até 3 meses após o parto
• se Hb 8-11mg/dL, adm. 120-240mg/dia Fe elementar e solicitar EPF
- Ácido fólico profilático (0,4mg/dia) - 3 meses antes da gestação até 2 meses após inicio da
gestação, a fim de evitar defeitos do tubo neural e anemia megaloblástica
• Se história de filho anterior com defeito de tubo neural ou gestante em uso de
anticonvulsivante, aumentar a dose do ác. fólico (4mg/dia)

• Rotina de Exames (MS, 2012):

- Tipagem sanguínea e fator Rh (na 1a consulta)
- Coombs indireto (repetir com 28, 32, 36 e 40 semanas se a paciente for Rh negativo)
- Hemograma completo (1a consulta e 3o trim.) - se Hb < 8mg/dL, ao pré-natal de alto risco
- Glicemia de jejum (1a consulta e 3o trim.)
- TOTG 75mg (entre 24-28 semanas se glicemia acima de 85mg/dL ou fator de risco +)
- EAS e Urocultura (1a consulta e 3o trim.)
- Sorologia para Hep. B (HBsAg) - (1a consulta e 3o trim.)
- Sorologia para Toxoplasmose (IgM e IgG) - ( repetir a cada 2-3 meses, caso a paciente seja
suscetível)
- Teste rápido para sífilis e/ou VDRL (1a consulta) e repetir VDRL (3o trimestre)
- Teste rápido anti-HIV e/ou anti-HIV Elisa (1a consulta) e repetir anti-HIV Elisa (3o trim.)
• TOXOPLASMOSE - Sorologias/Condutas:

SOROLOGIA TOXOPLASMOSE SIGNIFICADO CONDUTA

IgG (-) / IgM (-) Susceptível Sorologia trimestral e medidas

(sem imunidade) profiláticas

IgG (+) / IgM (-) Imune Tranquilização da paciente e

(com imunidade) seguimento pré-natal

IgG (-) / IgM (+) Falso positivo ou Infecção aguda Solicitar IgA (confirmar infecção
aguda) ou repetir sorologia ou
iniciar tratamento + investigação
fetal

IgG (+) / IgM (+) Infecção aguda ou crônica Confirmar com o teste de avidez
de IgG até 16 semana, IgA, ou
iniciar tratamento + investigação
fetal

- Medidas Profiláticas:
- Evitar contato com gatos
- Evitar comer ou manusear carne crua ou mal-cozida, leite não-pasteurizado
- Evitar contato com terra com mãos ou pés descalços
- Não ingerir vegetais com casca
- Teste de avidez de IgG:
- > 60% = alta avidez: infecção ocorreu ha mais de 4 meses
- < 30% = baixa avidez: infecção ocorreu ha menos de 4 meses (infecção recente)
- Tratamento:
- se infecção materna aguda: espiramicina + investigação fetal (amniocentese ou
cordocentese)
- se houver infecção fetal confirmada: espiramicina intercalada a cada 3 semanas com
sulfadiazina, pirimetamina e ác. folínico

• VACINAÇÃO:
- Rubéola (Tríplice viral):
- Altamente recomendável antes de começar a gestação em até um mês
- Não aplicar durante a gestação
- Tétano:
ESTADO VACINAL ESQUEMA

Nunca vacinou 3 doses de dT (intervalos de 1 mês)

Esquema incompleto Completar esquema

Esquema completo ha < 5 anos Não é necessário reforço

Esquema completo ha > 5 anos Dose adicional de reforço

- Coqueluche:
- Toda gestante deve receber 1 dose de dTpa (27-36 semanas) a cada gestação
 - Influenza:
- Independentemente da idade gestacional a gestante deve receber esta vacina durante a
campanha anual

- Hepatite B:
- O MS recomenda vacinação contra Hep. B após o 1o trim. (3 doses, 0 : 30 : 180)
- Febre Amarela:
- Em situações de exposição inevitável, como viagens a áreas endêmicas, a vacina contra
febre amarela pode ser administrada

VACINAS

PERMITIDO NÃO PERMITIDO

(INATIVOS) (ATENUADOS)

Tétano Difteria Tríplice viral

Hepatite B Sabin
Influenza Varicela
Raiva BCG
Meningococo Febre Amarela

Estática Fetal
• ATITUDE — Relação das partes fetais entre si
• SITUAÇÃO — Relação do maior eixo fetal com o maior eixo uterino
Longitudinal / Transversal / Obliqua
• POSIÇÃO — Relação do dorso fetal em relação à mãe
Direita / Esquerda / Anterior / Posterior
• APRESENTAÇÃO — Polo que se apresenta primeiro na pelve
Flexão ou Occipital (referencia = Lambda)
Defletida de 1o Grau ou Bregma (referencia = Bregma)
Defletida de 2o Grau ou Fronte (referencia = Glabela)
Defletida de 3o Grau ou Face (referencia = Mento)
• VARIEDADE DE POSIÇÃO — Relação dos pontos de referencia fetais com pontos de
referencia da pelve materna

MANOBRAS DE LEOPOLD

Delimita o fundo uterino, com Define a situação fetal

1o TEMPO
ambas as mãos deprimindo-o

Deslizamento das mãos pela Determina a posição fetal

2o TEMPO
parede uterina lateral

Apreende-se a apresentação Determina a apresentação

3o TEMPO entre o polegar e os dedos, e
imprimem-se movimentos laterais

O examinador fica de frente para Procura determinar o grau de

os pés da gestante e, com as penetração da apresentação na
4o TEMPO pontas dos dedos, exerce pelve e o seu grau de flexão
pressão em direção ao eixo da
entrada pélvica
Estudo do Motor
Tríplice Gradiente Descendente (a contração se inicia, é mais intensa e se propaga do fundo
uterino em direção ao colo)

• INDUÇÃO DO PARTO (> 42 semanas, corioamnionite, rotura prematura de membranas >

32-34 semanas):
- Ocitocina: ideal se Índice de Bishop > 9
- Misoprostol: ideal se Índice de Bishop desfavorável (não pode se usado se tiver cicatriz
uterina)

PARÂMETROS
PONTOS ATRIBUÍDOS
AVALIADOS

ALTURA (De Lee) 0 1 2 3

-3 -2 -1 ou 0 > +1

DILATAÇÃO 0 1-2 3-4 >5

APAGAMENTO 0-30 40-50 60-70 > 80

COLO
CONSISTÊNCIA Firme Médio Amolecido

POSIÇÃO Posterior Central Anterior

Mecanismo de Parto

TEMPOS PRINCIPAIS TEMPOS ACESSÓRIOS

INSINUAÇÃO FLEXÃO

DESCIDA ROTAÇÃO INTERNA

DESPRENDIMENTO DEFLEXÃO

RESTITUIÇÃO DESPRENDIMENTO DOS OMBROS

Assistência ao Parto
FASES CLÍNICAS:
- Dilatação: inicia-se no inicio do trabalho de parto e termina com a dilatação total
- Expulsivo: inicia-se com a dilatação total do colo uterino e termina com a expulsão total do
concepto
- Manobra de Ritgen modificada: proteger períneo materno
- Secundamento: corresponde ao descolamento e expulsão da placenta e membranas
ovulares após a expulsão fetal
- Manobras para extração placentária: Jacob-Dublin (rotação) / Harvey (compressão)
- 4 Período: primeira hora pós dequitação
o
PARTOGRAMA:

• Início do partograma: na fase ativa do

parto (3-4 cm de dilatação com
contrações regulares)

• Linha de alerta: traçada na diagonal

imediatamente após a abertura do
partograma

• Linha de ação: traçada na diagonal 4

horas após a linha de alerta

• Cada coluna do partograma equivale a

uma hora do dia. Logo, caso a paciente
não seja examinada a cada hora, a
coluna correspondente deve
permanecer sem ser preenchida

- Fase ativa prolongada: dilatação < 1cm / hora (geralmente por discinesia uterina)
- Parada secundária da dilatação: dilatação mantida em 2 horas (desproporção céfalo-
pélvica)
- Período expulsivo prolongado (pélvico): a descida é lenta, mas não parou (dilatação total
e não nasceu em uma hora)
- Parada secundária da descida: altura mantida por 1 hora

PARTO PREMATURO:

• Infecção por GBS (Streptococcus do grupo B ou agalactiae)

- Rastreio universal: swap vaginal e retal entre 35-37 semanas… exceto pacientes com
bacteriúria atual para GBS ou filho anterior que teve infecção por GBS. (o rastreio não é
preconizado pelo MS)
- Profilaxia intraparto: Penicilina Cristalina 5.000.000 UI IV (dose de ataque) e 2.500.000 UI IV
de 4/4h até o parto (manutenção)
- Profilaxia indicada para pacientes com bacteriúria por GBS, filho anterior com GBS,
rastreio positivo, ou sem rastreio positivo porém com fator de risco (trabalho de parto <
37 semanas, temp. axilar intra-parto > 38o C e rotura prematura de memb. ovulares >
18h)
- Profilaxia não indicada para pacientes submetidas a cesariana eletiva, rastreio negativo
com < 5 semanas e se não realizou rastreio e não apresenta fatores de risco
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES:

• Primeira Conduta: Exame Especular (padrão-ouro)

- Outros: Teste de Nitrazina, Cristalização, Pesquisa de Elementos Fetais, USG…
• RPMO sem Infecção:
- < 24 semanas: Parto
- 24 a 32/34 semanas: Excluir SFA + Corticóide + Antibiótico
- > 32/34 semanas: Parto

PARTO
PREMATURO

24 - 34 > 34
Semanas Semanas

Corticóide: Parto
2 x Betametasona 12mg IM 24/24 h

Tocólise:
não fazer se SFA ou corioamnionite

Neuroproteção:
Sulfato de Magnésio se < 32 semanas

Sangramentos da Gravidez

20 SEMANAS

1A METADE 2A METADE

Abortamento DPP
Dça Trofoblástica Placenta Prévia
Gestacional Gravidez Roturas
Ectópica

ABORTAMENTO:
1o Exame a ser realizado = Exame ESPECULAR!

• Definição: Interrupção da gestação antes de antediga a viabilidade do concepto

- Feto com IG < 20-22 semanas ou feto pesando < 500g
• Causas:
- Anomalias cromossomiais (+ comum) - dentre elas destaca-se a trissomia do 16
- Fatores hormonais - insf. de corpo lúteo
- Alterações do ambiente uterino - mioma, mal formações…
 - Infecções maternas
- Patologias maternas descompensadas…
- Insuficiência ístmo-cervical
• Classificação:
- Quanto à idade gestacional:
- Precoce: até 12 semanas
- Tardio: após 12 semanas
- Quanto à periodicidade:
- Esporádico
- Habitual: ocorrência de 3 ou mais episódios consecutivos de abortamento
- Principais causas: Incomp. istmo-cervical, SAAF, Insf. de corpo lúteo
- Quanto ao modo:
- Espontâneo
- Provocado
- LEGAL quando:
- Risco de vida
- Estupro - até 22 semanas (não há necessidade de perícia, BO, autorização
judicial…)
- Anencefalia (Diag.: USG a partir de 12 semanas + laudo de 2 médicos)
- Outras malformações (somente com autorização judicial)
- Quanto ao quadro clínico (TABELA):
Sinais e Ameaça de Aborto Aborto Aborto Aborto Aborto
Sintomas Aborto Inevitável Completo Incompleto Infectado Retido

Sangramento Discreto Presente por Discreto ou Presente e Variável, as Ausente

vezes intenso ausente variável vezes com
odor fétido

Dor Discreto ou Cólicas Ausente Cólica variável À palpação Ausente

Ausente uterina,
abdominal e
ao toque

Febre Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Ausente

Útero Compatível Compatível Menor que o Menor que o Amolecido e Menor que o
com IG com IG esperado para esperado para doloroso esperado para
a IG a IG a IG

Orifício Interno Fechado Aberto Fechado Fechado ou Geralmente Fechado

do Colo Aberto aberto (ou
fechado)

Beta hCG Positivo Positivo na Negativo ou Negativo ou Negativo Negativo ou

maioria dos decrescente decrescente decrescente
casos

USG Embrião e Presença ou Útero vazio Restos Variável (a Embrião

BCF ausência de ovulares (ecos clínica é muito presente,
Presentes BCF, hiperecogenic sugestiva) ausencia de
descolamento os) BCF
ovular

Conduta Repouso e Esvaziamento Acompanham Esvaziamento Esvaziamento Esvaziamento

antiespasmódi uterino* ento uterino uterino + uterino
cos ATB**
*Esvaziamento Uterino:
- Até 12 semanas: AMIU ou Curetagem
- Mais de 12 semanas: Expulsão fetal com ocitocina e/ou misoprostol seguida de curetagem
**ATB - Aborto Infectado
- Gentamicina + Clindamicina por 7-10 dias
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

• Classificação:
- Benigna:
- Mola Hidatiforme (completa e incompleta)
- Maligna - Tumor Trofoblástico Gestacional:
- Mola Invasora (corioadenoma destruens) - MAIS COMUM
- Coriocarcinoma
- Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário

• Fatores de Risco: Idade > 40 anos, Intervalo interpartal curto, SOP, Abortamentos prévios, Mola
Hidatiforme anterior, Tabagismo, ACO (controverso), Exposição à radiação ionizante.

• Quadro Clínico (Mola Hidatiforme):

- Sangramento vaginal intermitente e progressivo em aspecto de ¨Suco de Ameixa¨
- Utéro maior do que o esperado para a IG, em sanfona
- Hiperêmese Gravídica + Sintomas gravídicos exacerbados
- hCG muito elevado
- Pré-eclampsia precoce (IMPORTANTE!)
- Cistos tecaluteínicos
- USG evidenciando imagem em ¨tempestade de neve¨ ou ¨cachos de uva¨
MOLA COMPLETA X INCOMPLETA
Características Mola Completa Mola Incompleta

46 XX (+ comum) ou 46XY
Cariótipo - carga genética totalmente de 69XXY, 69XYY ou 69XXX
origem paterna -

Presença de Feto Não Sim ou não

Eliminação de Vesículas
Sim (aspecto de Cachos de Uva) Não
(Sinal Patognomônico)

Fundo Uterino Aumentado Mais comum Menos comum

Desenvolvimento de
Sim (70% dos casos) Não
Hipertireoidismo

Cistos Tecaluteínicos Mais comum (50% dos casos) Raro

Níveis de beta-hCG Muito elevados Em geral normais

Ecos amorfos intra-uterinos Ecos dispersos placentários

USG
(flocos de neve) (cistos placentários) + feto

Progressão para NTG 10-30% 5-10%

• Tratamento:
- Esvaziamento uterino —> Vácuoaspiração (de escolha)
- Histopatológico
- Histerectomia (?) —> mulheres com prole definida e > 40 anos

• Controle de Cura:
- beta-hCG:
- dosagem semanal até 3 resultados negativos
- dosagem mensal até 6 meses
- Anticoncepção
 CURA X MALIGNIZAÇÃO

- Elevação por 2 dosagens consecutivas

- 3 dosagens em platô Quimioterapia
- 6 meses e ainda positivo (Metotrexate)
- Metástase (pulmão e vagina)

GESTAÇÃO ECTÓPICA
Ampola tubária (+ comum)

• Fatores de Risco:
- Doença Inflamatória Pélvica (principal causa)
- Cirurgia Tubária anterior
- Gravidez Ectópica anterior
- Reprodução Assistida
- Endometriose
- Raça Negra
- Tabagismo
- DIU (aumento relativo do risco)
• Diagnóstico:
- Clínico:
- Dor pélvica
- Atraso menstrual
- Sangramento vaginal
- beta-hCG (> 1500 mU/mL)
- USG sem evidência de gravidez tópica
• Tratamento:
- Expectante:
- Se estabilidade hemodinâmica e beta-hCG em níveis decrescentes
- Medicamentoso:
- Se estabilidade hemodinâmica, trompa íntegra, s/ BCF, massa < 3,5cm, b-hCG < 5000
—> Metotrexate (sinal de boa resposta = queda de 15% do b-hCG entre o 4o e 7o dias
após aplicação)
- Cirúrgico:
- Conservadora: ectópica íntegra e desejo de gravidez futura —> salpingostomia
laparoscópica
- Radical: ectópica rota, prole completa —> salpingectomia: laparoscópica (se estável) e
laparotômica (se instável)

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA - DPP

COÁGULO O SANGUE IRRITA O

DESCOLA MIOMÉTRIO…

DE COAGULAÇÃO

AUMENTO DA TAQUISSISTOLIA
UTERINA
• Definição: é a separação intempestiva da placenta normalmente inserida no corpo uterino em
gestação com > 20 semanas e antes da expulsão fetal

• Fatores de Risco:
- HAS
- Trauma
- Idade > 35 anos
- Retração Uterina Súbita
- Drogas (tabaco, cocaína..)
• Quadro Clínico:
- Dor abdominal (leve desconforto à dor intensa)
- Sangramento
- Hemorragia exteriorizada (coloração escurecida - coágulo)
- Hemoâmnio (passagem de sangue pra cavidade amniótica - 50%)
- Sangramento retroplacentário
- Aumento do tônus uterina (taqui-hiperssistolia à hipertonia uterina levando a SFA)
DIAGNÓSTICO CLÍNICO!! (não necessita de USG)

• Conduta:
- 1a medida —> AMNIOTOMIA!
- Feto vivo: VIA MAIS RÁPIDA (geralmente cesariana)
- Feto morto(DPP grave): via vaginal sempre que possível
• Complicações:
- Choque hipovolêmico e suas complicações
- IRA
- Necrose hipofisária (Síndrome de Sheehan)
- CIVD
- Útero de Couvelaire ou apoplexia uteroplacentária (com atonia uterina no pós-parto):
1. Massagem + Ocitócito
2. Sutura B-Lynch
3. Ligadura da aa. hipogástrica/uterina
4. Histerectomia subtotal

PLACENTA PRÉVIA

• Definição: corresponde à implantação heterotópica da placenta sobre o orifício cervical interno,

cobrindo-o totalmente ou parcialmente, ou avizinhando-se deste (< 5cm do OCI), podendo ser
definida apenas após 28 semanas.

• Classificação:
- Marginal: tangência o bordo do orifício cervical interno
- Parcial: recobre parcialmente a área do OI
- Total: recobre totalmente a área do OI (INDICAÇÃO ABSOLUTA DE CESARIANA)
• Fatores de Risco:
- Cesariana prévia (principal FR)
- Idade > 35 anos
- Aumento placentário (tabagismo)
- Intervenções uterinas anteriores
- Multiparidade
- Situações de sobredistenção uterina (gemelaridade…)
- Endometrite
• Quadro Clínico: Sangramento…
P - progressivo
R - repetição
E - espontâneo
V - vermelho vivo
I - indolor
A - ausência de hipertonia e sofrimento fetal

• Diagnóstico: CLINICA + USG

- O toque vaginal NÃO deve ser realizado!
- O exame especular deve ser realizado de maneira cuidadosa
• Conduta:
- A termo: interrupção da gestação
- Pré-termo: depende do sangramento…
- INtenso = INterrupção
- EScasso = EXpectante (fazer corticoterapia)
- Via de parto:
- PP Total: cesariana
- PP Parcial: maioria cesariana
- PP Marginal: avaliar parto vaginal
• Complicações:
- Atonia pós-parto e hemorragia
- Infecção puerperal
- Lacerações de trajeto
- Distócia de parto
- Parto prematuro
- Amniorrexe prematura
- Apresentações anômalas
- Discinesias uterinas
- Acretismo placentário:
- Acreta: as vilosidades penetram mais profundamente no endométrio, até a camada
esponjosa e ficam mais aderentes—> extração manual seguida de curetagem
- Increta: as vilosidades penetram até o miométrio, não há plano de clivagem para o
descolamento manual —> histerectomia
- Percreta: as vilosidades penetram até a serosa, podendo invadir demais órgãos
adjacentes —> histerectomia total via abdominal

ROTURAS

• Rotura de Seio Marginal

- Quadro Clínico: Sangramento peri-parto, indolor, vermelho vivo, sem outros sintomas, com
placenta normo-posicionada (semelhante a PP)
- Diagnóstico: definitivo após o parto (histopatológico)
- Conduta: sangramento geralmente discreto, bom prognóstico —> monitorização materno-
fetal e repouso

• Rotura de Vasa Prévia

- Rotura dos vasos umbilicais desprotegidos entre a apresentação e o colo
- Fatores de Risco: placentas bilobadas, placentas suscenturiadas, e inserção velamentosa
do funículo umbilical
- Quadro Clínico: Sangramento de grande intensidade durante a ruptura das membranas
(aminiorrexe) + sofrimento fetal
 - Conduta: cesariana de urgência em todas as pacientes com > 36 semanas

• Rotura Uterina
- Fatores de Risco: cesariana prévia, indução do parto, miomectomia, trauma uterino,
malformação congênita, parto obstruído, Kristeller, multiparidade…
- Quadro Clínico: Dor aguda e intensa, parada súbita da contratilidade uterina, sangramento
vaginal ou até mesmo urinário, subida da apresentação fetal ao toque vaginal, sinais de
perda volêmica e/ou choque…
- Iminência de Rotura:
- Síndrome de Bandl-Frommel —> Anel separa corpo do segmento (Bandl);
Ligamentos redondos distendidos (Frommel)
- Rotura Consumada: Facil percepção de partes fetais, sinal de Clark (crepitação à
palpação abdominal), sinal de Reasens (subida da apresentação)
- Conduta:
- Iminencia: cesariana
- Consumada: Uterorrafia ou Histerectomia

Doença Hemolítica Perinatal

• Definição: doença causada pela ação dos anticorpos eritrocitarios maternos no sangue de feto
portador de antígenos eritrocitários ausentes no sangue materno

• Antígenos Eritrocitários:
- Rh (mais graves): há somente sensibilização ao primeiro contato… a doença só ocorre a
partir do segundo contato, sendo progressivamente mais grave
- ABO (mais comum): pode haver sensibilização e doença ao primeiro contato

• Fisiopatologia:
1. Incompatibilidade sanguínea materno-fetal [mãe Rh(-), pai Rh(+), e feto Rh(+)]
2. Aloimunização materna (a partir de hemorragias feto-maternas)
- No primeiro contato há formação de anticorpos IgM (não atravessam barreira
placentária)
- No segundo contato há formação de anticorpos IgG (atravessam a barreira
placentária e causam danos ao feto)
3. Passagem de anticorpos da gestante para o feto
4. Ação dos anticorpos maternos no organismo fetal
- Hemólise e Anemia —> hidropsia e Kernicterus

• Seguimento:
- Coombs Indireto: Identifica o anticorpo materno IgG (sensibilização)
- Negativo: repetir o exame com 28, 32, 36 e 40 semanas —> Imunoglobulina anti-Rh,
antenatal (28 sem), 72h pós-parto, Hemorragia durante gestação, ou procedimento
invasivo
- Positivo: < 1:16 = repetir mensalmente
> 1:16 = investigação de anemia fetal
Investigação de anemia fetal:
- Doppler de aa. cerebral média: Vmáx > 1,5 MoM = predito de anemia moderada
a grave
- Espectrofotometria do LA: curva de Liley (zona 3 ou progressão das medidas) =
severamente acometido
- Cordocentese (padrão-ouro —> diagnóstico e terapêutico): realizar se hidropsia
fetal, dopplerfluxometria com velocidade aumentada, espectrofotometria na zona
3 ou progressão das medidas
Quando fazer a imunoglobulina?
- Sangramento na gravidez, exame invasivo ou parto
ou
- 28 semanas

Como avaliar a imunoprofilaxia?

- Coombs indireto positivo
- Teste de Kleihauer negativo (evidencia a presença de hemácias fetais no sangue da mãe)

Hipertensão na Gestação
PRÉ-ECLAMPSIA
PA > 140x90 mmHg + Proteinúria após 20 semanas de gestação

CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

PA > 160x110 mmhg

Proteinúria > 2g/urina 24 horas ou 2+ na fita

EAP, Oligúria, Creatinina > 1,3 mg/dL

HELLP:
- LDH > 600; Esquizócito; Bilirrubinas > 1,2;
- AST > 70;
- Plaquetas < 100.000
Iminência de Eclampsia: Cefaléia, Escotomas, Epigastralgia, Hiperreflexia

AVALIAR:
• Conduta: Reflexo Patelar
- Anti-hipertensivos (se PA > 160x110 mmHg) Frequência Respiratória
- Crise: Hidralazina IV ou Labetalol IV
- Prevenção Eclampsia = Sulfato de Magnésio (ataque + manutenção):
- Esquema Pritchard — A: 4g IV + 10g IM / M: 5g IM 4/4h
- Esquema Zuspan — A: 4g IV / M: 1-2g/h IV em bomba de infusão
- Esquema Sibai — A: 6g IV / M: 2-3g/h IV em bomba de infusão
- Momento do Parto:
- Leve: Expectante até o termo se ABOLIDO ou FR < 12:
- Grave: Suspender Mg e Aplicar
- > 34 semanas: sempre parto Gluconato de Ca
- < 34 semanas: avaliar parto

Diabetes Gestacional
Intolerância aos carboidratos iniciada durante a gestação (não é causa de malformação)

• Diagnóstico:
- 1a consulta (1o trim.): GJ > 92
DM
- Glicemia de jejum: Após 1h > 180
Gestacional
- GJ < 92 —> TOTG 75g (24-48 semanas) Após 2h > 153
- GJ 92 - 126 —> DM gestacional
- GJ > 126 —> DM prévio
- Glicemia casual: > 200 —> DM prévio
- Hb glicada: > 6,5 —> DM prévio
• Conduta:
- DM Gestacional:
- Dieta fracionada + atividade física —> Insulinoterapia
- DM Prévio:
- Substituir hipoglicemiantes orais por Insulinoterapia

1o Trim. / Pós-parto: < dose da insulina

2o e 3o Trim.: > dose da insulina

• Complicação… Distócia de Espáduas:

- Manobra de McRoberts: flexão da coxa e abdução
- Pressão supra-púbica
- Manobra de Jacquemier: tentativa manual de tirar o braço posterior
- Manobra de Woods: tentativa de rotação da criança

Gestação Gemelar
• Classificação:
- Quanto ao numero de ovos fertilizados:
- Monozigótica: do mesmo ovo
- Dizigótica: ovos diferentes
- Quanto ao numero de placentas:
- Monocoriônica: uma placenta
- Dicoriônica: placentas diferentes
- Quanto ao numero de cavidades amnióticas: Se a divisão ocorrer:
- Monoamniótica: uma única cavidade até 8 dias = diamniótica
- Diamniótica: cavidades diferentes mais de 8 dias: monoamniótica

• Diagnóstico (USG):
- Monocoriônica: Sinal do T
- Dicoriônica: Sinal do Y ou Lambda

• Complicações Específicas:
- Monocoriônicas —> Síndrome da Transfusão Feto-Fetal:
- Feto doador: pálido, oligodramnia, CIUR
- Feto receptor: polidramnia, insuficiência cardíaca, hidropsia

Sofrimento Fetal Agudo

• Diagnóstico:
- Microanálise do Sangue: já foi padrão ouro, mas está em desuso
- Ausculta cardíaca
- Perfil biofísico fetal (CTG + USG com ILA, Mov. Fetal, Mov. Resp. Fetal e Tônus Fetal):
- Cardiotocografia:
- Linha de Base: BCF médio em 10 minutos
- Variabilidade: diferenca entre o maior e menor BCF
- Saltaria: > 25
- Ondulatória: 10-25
- Comprimida: 5-10
- Lisa: 0-5
- Acelerações: Elevação de 15 bpm com duração de 15 segundos
- Desacelarações: DIP-I, DIP-II e DIP-III
 SIGNIFICADO CLÍNICO CONDUTA

DIP I (precoce) Compressão do Polo Cefálico Acompanhar…

DIP II (tardia) Asfixia (sofrimento fetal agudo) Parto pela via mais rápida

Acompanhar… a não ser que seja

DIP III (variável) Compressão de Cordão Umbilical DIP III desfavorável (não retoma a
FC normal)

Sofrimento Fetal Crônico

DOPPLERFLUXOMETRIA:
• Uterina (circulação materna):
- Incisura bilateral persistente —> risco de CIUR e Pré-eclampsia
• Umbilical (circulação placentária):
- Normal: fluxo crescente, resistência decrescente
- Alterada: aumento do índice de resistência, diástole zero ou reversa
• Cerebral Média (circulação fetal):
- Avalia centralização fetal (priorizar sangue para regiões mais nobres)
• Ducto Venoso (última alteração!)
- Se onda A negativa = interromper gravidez!

INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA

AUMENTO DA RESIST. UMBILICAL

PRIORIZAÇÃO DE ÓRGÃOS NOBRES

CÉREBRO

CORAÇÃO

SUPRA-RENAIS

CIUR
Crescimento intra-uterino restrito

• Simétrico: Agressão desde o início da gravidez

• Assimétrico: Agressão crônica (2o e 3o trimestres)
• Diagnóstico:
- FU 3cm menor do que o esperado sugere CIUR —> USG
- se o peso estiver inferior ao percentil 10 para a IG = CIUR!
- Circunferência abdominal é o marcador mais sensível para CIUR
Fórcipe
• Tipos:
- Simpson: pode ser usado em qualquer variedade de posição, exceto transversa
- Piper: utilizado para cabeça derradeira
- Kielland: variedade transversa (grandes rotações)

• Condições para Aplicar:

- Dilatação total do colo
- Pelve proporcional
- Livre canal de parto
- Insinuação (só se aplica fórcipe no plano 0 de DeLee para baixo)
- Conhecer a variedade de posição
- Amniotomia
- Reto e Bexiga vazios

Puerpério
ENDOMETRITE
Táx. > 38oC por mais de 48 horas, do 2o ao 10o dia pós-parto, útero doloroso, lóquios fétido…
(Polimicrobiana)

• Fatores de Risco:
- Cesariana (principal)
- Anemia
- Desnutrição
- Rotura prematura de membranas ovulares

• Profilaxia:
- Antibiótico profilaxia pré-parto
- Evitar romper a bolsa
- Diminuir o número de toques vaginais
- Técnicas assépticas adequadas

• Tratamento:
- Clindamicina + Gentamicina IV (até 72 horas afebril e assintomática)

HEMORRAGIA PUERPERAL
Perdas > 0,5L (vaginal) ou > 1L (cesariana)
CONDUTA:
• Causas: Massagem Uterina
- Atonia e Hipotonia Uterina (maior causa)
Ocitocina (misoprostol)
- Trauma… laceração do canal de parto
Rafia de B-Lynch
- Restos placentários
Ligadura Vascular
- Coagulopatia (+ raro) Embolização de a. uterina
Histerectomia (ultimo caso)
• Prevenção:
- 10 UI de Ocitocina pós expulsão fetal