Ginecologia e Obstetrícia: Eixo Hipotálamo-Hipófise-Gônadas Amenorreia Primária

Ginecologia e Obstetrícia
TEMA: Intensivão - Ginecologia produção de estrogênio e progesterona e que a

anatomia do trato genital esteja adequada.
FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL
Eixo hipotálamo-hipófise-gônadas Amenorreia primária
● A secreção hipotalamica de GnRH é Quando não houve menstruação prévia.

pulsátil. Isso estimula o FSH. Deve ser investigada em meninas > 14 anos sem
● Inibina B é da primeira fase; Inibina A é da menstruação ou desenvolvimento sexual
segunda fase. secundário e em meninas > 16 anos sem
● A inibina junto com o estrogênio inibe o menstruação com desenvolvimento sexual
FSH. secundário.
● É preciso um pico de estrogênio para
Nas pacientes sem características sexuais
estimular o LH (liberador do óvulo). O LH
secundárias, a causa é falha de funcionamento
estimula então a progesterona para a
ovariano. Nesse caso, dosa-se o FSH. Se estiver
gestação. Se tem progesterona não vai ter
aumentado, é sinal de disgenesia gonadal e
LH.
solicita-se cariótipo para confirmar síndrome de
● A produção de estrogênio ocorre nos
Turner. Se FSH estiver baixo, deve-se investigar
ovários. O colesterol é o substrato que nas
causas hipotalâmicas ou hipofisárias.
células da teca vai liberar androstenediona
e testosterona. Essas duas substâncias Nas pacientes com características sexuais
passam para a camada granulosa, onde secundárias, a principal hipótese diagnóstica é de
sofrem aromatização e, formando a causa anatômica (síndrome de Rokitansky).
estrona e estradiol.
Amenorreia secundária
Fases do ciclo menstrual
Ocorre em pacientes que já menstruaram e
Fase folicular deve ser investigada quando a menstruação não
ocorre há 6 meses ou por 3 ciclos.
Fase de recrutamento para a ovulação.
Ocorre a seleção do folículo dominante e aumento Fluxograma de investigação
dos receptores de FSH. O FSH é o hormônio
predominante 1. Solicitar b-hCG
a. Se positivo: pré-natal
Fase ovulatória b. Se negativo: seguir
2. Solicitar TSH e prolactina
Ocorre o aumento de estradiol que
a. Se alterados: tratar a causa
estimula o pico de LH. A ovulação ocorre 32 a 36h
específica
após o início do aumento de LH ou 10 a 12h após
b. Se normais: seguir
seu pico.
3. Teste da progesterona
Fase lútea a. Houve sangramento: significa que
falta progesterona ⇒ sinal de
Tem duração fixa de 14 dias. Na ausência
de fecundação, forma-se o corpo lúteo, que anovulação (SOP)
regride ao final desta fase. b. Não houve sangramento: significa
falta de estrogênio ou
anormalidade anatômica. Seguir
4. Teste do estrogênio + progesterona: avalia
a anatomia. Feito com 21 dias de ACHO
AMENORREIA combinato ou 21 dias de estrogênio + 10
Para que ocorra menstruação, é necessário dias de progesterona.
o bom funcionamento do eixo hormonal com
1
Este material é elaborado de forma colaborativa, sendo vedadas práticas que caracterizem plágio ou violem direitos autorais e/ou de propriedade intelectual.
a. Houve sangramento: significa É definida por ausência de gestação após

falência ovariana ou problema 12 meses de relações sexuais frequentes, sem uso
central (hipófise/hipotálamo). de métodos contraceptivos. As causas podem ser
Seguir. por fator masculino (35%), tuboperitoneal (35%)
b. Não houve sangramento: significa ou ovulatório (15%).
alteração anatômica (síndrome de
Investigação
Asherman)
5. Dosar FSH Os exames na investigação inicial são
a. 5 a 20: normal dosagens hormonais, ultrassonografia
b. < 5 ou normal: causa central transvaginal, histerossalpingografia e
(hipotalâmica ou hipofisária). Seguir espermograma. A histerossalpingografia avalia a
c. > 20: problema ovariano. Pode ser perviedade tubária pela prova de Cotte. Uma
falencia ovariana (ausência de prova positiva significa que o contraste passou
óvulos) ou síndrome de Savage pelas duas trombas e extravasou na cavidade,
(resistência à gonadotrofinas) indicando tubas pérvias. Quando a prova é
6. Teste do GnRH negativa, deve-se seguir a investigação com
a. LH ou FSH aumentou: significa que laparoscopia.
a hipófise está normal e indica
causa hipotalâmica (estresse, O espermograma avalia o fator masculino.
anorexia, exercício físico É considerado normal quando estão presentes
extenuante) mais de 20 milhões de espermatozóides.
b. LH ou FSH não aumentou: significa Conduta
causa hipofisária (síndrome de
Sheehan, prolactinoma). Varia conforme a causa da infertilidade. As
opções terapêuticas incluem métodos
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS comportamentais, indução da ovulação,
Tem relação com a resistência insulínica e fertilização in vitro (FIV), inseminação intra-uterina
redução da SHBG, o que leva ao aumento da e tratamentos para causas específicas.
fração livre de estrogênios e androgênios,
causando anovulação e hiperandrogenismo ● Fator masculino: FIV
(hirsutismo). ● Fator obstrutivo ou tuboperitoneal: FIV.
Pode-se tentar desfazer a obstrução por
O diagnóstico segue os critérios de laparoscopia
Rotterdam. São necessário 2 dos 3: 1) oligo ou ● Fator tuboperitoneal + masculino: FIV
anovulação; 2) hiperandrogenismo clínico ou ● Fator feminino: cirurgia para correção
laboratorial e 3) ovários policísticos na ● Fator ovariano: indução da ovulação.
ultrassonografia.
O tratamento inclui a realização de
atividades físicas, dieta e redução de peso e
medicações conforme a clínica. A resistência
insulínica é controlada com metformina, para o CLIMATÉRIO: REPOSIÇÃO HORMONAL
hirsutismo, utiliza-se ciproterona e tratamentos Indicações
estéticos, para controle do ciclo menstrual pode-
se fazer uso de anticoncepcionais hormonais e, em Sintomas vasomotores (fogachos) são a
caso de desejo de gestação, faz-se a indução de principal indicação.
ovulação com citrato de clomifeno.
Esquemas
INFERTILIDADE
2
O estrogênio é o hormônio utilizado. Em Fazem anovulação, além de atuar na atrofia

pacientes com útero, a progesterona é associada endometrial, espessamento do muco cervical e
para proteção endometrial. Pode ser feito por via redução da motilidade tubária. São
oral, adesivo, gel ou implante, conforme o perfil contraindicados se cancer de mama, tabagismo
da paciente. Em caso de comorbidades, utiliza-se a (>15 cigarros ao dia em >35 anos), hipertensão
via parenteral (PAtologias = PArenteral). Se arterial grave, história de IAM, RVP, TEP e AVE,
dislipidemia, faz via oral (COlesterol alto = enxaqueca com aura. Também são contraindicados
COmprimido). A progesterona pode ser por durante a amamentação < 6 meses.
qualquer via (oral, SIU-LNG, etc).
Anticoncepção de emergência
Contraindicações
Atuam alterando a ovulação e o muco
São contraindicações absolutas: cervical. Indicado para caso de relação sexual
desprotegida, falha de método ou violência
● Câncer de mama ou endométrio
sexual. Feita com levonorgestrel 1,5 mg dose
● TEP ou TVP
única, pois é o mais eficaz e menos efeitos
● Sangramento vaginal indeterminado
adversos.
● Doença hepática ativa
● Porfiria SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
Pode ser de causa disfuncional
ANTICONCEPÇÃO
(descontrole do eixo hipotálamo-hipófise-
Métodos de barreira
ovariano, sendo diagnóstico de exclusão) ou causa
Indicados para proteção contra IST’s. O orgânica.
índice de Pearl para uso típico é de 15 a 21. É
Etiologia
recomendada a utilização de método adicional
para proteção contraceptiva. ● Neonatal: privação de estrogênio materno.
● Infância: infecção, trauma, violência sexual,
Dispositivos intrauterinos
corpo estranho.
Não alteram a ovulação. O DIU de cobre ● Adolescencia: disfuncional, discrasia
age como espermicida e causa reação sanguínea.
inflamatória. O DIU com levonorgestrel (SIU-LNG) ● Menacme: gravidez, neoplasia, infecção.
causa atrofia endometrial e espessamento do ● Perimenopausa: disfuncional.
muco cervical. São contraindicados em caso de ● Pós-menopausa: atrofia endometrial (+
suspeita de gestação, distorção anatômica da comum), hiperplasia ou neoplasia
cavidade, sangramento vaginal indeterminado, endometrial.
infecção intrauterina grave e cancer ginecologico.
○ Deve-se suspeitar de neoplasia pela
USGTV se endométrio > 4mm (sem
uso de TRH) ou > 8mm (em uso de
TRH) e nesses casos deve-se
Progesterona isolada prosseguir com avaliação
endometrial e biópsia (pode ser às
Pode ser feito via oral (minipílula) ou
cegas pelo método de Novak e
parenteral (implante e injetável trimestral). Causa
curetagem, mas o padrão ouro é a
atrofia endometrial e espessamento do muco
histeroscopia).
cervical e os métodos parenterais causam
anovulação. É contraindicado em caso de câncer Tratamento SUA agudo
de mama atual.
Métodos hormonais combinados
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Nos casos intensos, deve-se fazer a O corrimento característico é branco-

estabilização hemodinâmica inicialmente. Para acinzentado abundante, com odor fétido que
conter o sangramento, a droga de escolha é o piora com o teste das aminas. O diagnóstico é
estrogênio, a cada 6h. Para casos leves, pode-se feito pela presença de 3 dos 4 Critérios de Amsel:
utilizar AINEs, ACHO ou progesterona. 1) corrimento branco acinzentado, fino,
homogêneo que piora o odor após relação sexual
Tratamento SUA crônico
e menstruação; 2) fluido vaginal com pH > 4.5; 3)
Conforme a etiologia. teste das aminas positivo e 4) presença de clue
cells no exame microscópico.
Tratamento da miomatose
Tratamento
Os miomas submucosos e intramurais são
os associados a sangramento. O tratamento é Metronidazol 500 mg VO 12-12h por 7 dias.
feito em casos sintomáticos e varia conforme o
Candidíase
desejo gestacional e intensidade dos sintomas. Em
nulíparas, faz a miomectomia (laparoscópica ou Causada pelo fungo Candida.
histeroscópica). Em mulheres com prole definida,
Clínica
é feita a histerectomia. Para sintomas leves, pode
ser feito o tratamento clínico. Corrimento branco aderido nas paredes,
aspecto de nata ou queijo coalho. É associado a
Tratamento da adenomiose
prurido intenso e disúria. O pH vaginal é ácido (<
Adenomiose é a presença de tecido 4.5) e são observadas pseudo-hifas e esporos no
endometrial no miométrio. Causa SUA e exame à fresco.
dismenorreia. O tratamento definitivo consiste em
Tratamento
histerectomia.
O tratamento é feito com creme
ENDOMETRIOSE
imidazólico (miconazol, clotrimazol) via vaginal por
É a presença de tecido endometrial fora do
7 a 14 noites. Como segunda linha é usado
útero, sendo o ovário o local mais comum de
fluconazol 150 mg VO dose única.
implantação. A clínica cursa com dismenorreia
progressiva secundária, dispareunia e Não há necessidade de tratar o parceiro ou
infertilidade. Endometriose não é causa de SUA. O pacientes assintomáticas com cultura positiva.
diagnóstico é feito por laparoscopia com biópsia
(padrão-ouro). Tricomoníase
O tratamento visa o alívio sintomático. O agente etiológico é o Trichomonas

Para dor, é recomendado uso de anticoncepcional vaginalis.
hormonal combinado e em casos refratários, Clínica
tratamento cirúrgico. Na presença de
endometrioma ovariano, realiza-se a cistectomia. O corrimento é amarelo-esverdeado,
bolhoso, com pH > 5. O colo tem aspecto tigróide,
As pacientes podem submetidas à cirurgia em framboesa. No exame microscópico é
em casos leves ou FIV em casos graves. observado um protozoário móvel e flagelado.
VULVOVAGINITES Tratamento
Vaginose bacteriana
Metronidazol 500 mg VO 12-12h por 7 dias.
Causada por Gardnerella vaginalis. Não é O parceiro deve ser tratado sempre, bem como
DST. pacientes assintomáticas.
Clínica
4
ÚLCERA GENITAL Deve ser feito diferencial com sífilis.

Sífilis
Tratamento
Forma primária da sífilis, causada pelo
Treponema pallidum, transmitida por contato Doxiciclina 100 mg VO 12-12h por 21 dias.
sexual. Herpes genital
Clínica Causada pelo Herpes Simplex (HSV-2).
É chamado de cancro duro. Forma uma Clínica
úlcera única e indolor. O diagnóstico é feito com
testes não treponêmicos (VDRL, utilizado para Surgem vesículas que evoluem para úlceras
controle de cura) e treponêmicos (FTA-Abs, ou múltiplas, dolorosas, com fundo limpo. Pode
teste rápido, usado para diagnóstico, é o primeiro ocorrer adenopatia, sem formação de fístulas.
a positivar e geralmente permanece positivo após Tratamento
a cura).
Aciclovir 400 mg VO por 7 a 10 dias na
Tratamento primoinfecção. Nas recorrências é feito por até 5
A úlcera pode evoluir para remissão dias.
espontânea, podendo evoluir para formas
secundárias e terciárias da doença. O tratamento é
feito com Penicilina benzatina 2,4 milhões de UI
IM, dose única em casos primários e 3 doses em
casos terciários ou com data de infecção
desconhecida.
Donovanose
Causada pela Klebsiella granulomatis.
Cancro mole
Clínica
Causada pelo Haemophilus ducrey.
Forma uma úlcera profunda, indolor e
Clínica crônica. Na biópsia da lesão são visualizados
corpúsculos de Donovan.
Forma úlceras múltiplas e dolorosas, com
fundo sujo e adenopatia que pode fistulizar para Tratamento
um orifício.
Doxiciclina 100 mg VO 12-12h por 21 dias.
Tratamento
RESUMINDO…
Azitromicina 1g VO dose única.
● Sífilis: Sem dor, sem fístulas, some.
Linfogranuloma venéreo ● Cancro mole: com dor, com fístulas.
● Linfogranuloma: linfonodo, fístula em
Causada pela Chlamydia trachomatis L1, L2
“bico de regador”.
e L3.
● Herpes: úlcera dolorosa e limpa, tem
Clínica vesículas.
● Donovanose: úlcera crônica e indolor,
Úlcera única e indolor que desaparece necessita de biópsia para excluir
espontaneamente. Pode formar adenopatia malignidade.
inguinal dolorosa que fistuliza para vários orificios.
5
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA Reavaliar em 48 a 72h. Na ausência de

Causada pela Neisseria gonorrhoeae e melhora, está indicado internamento.
Chlamydia trachomatis.
Hospitalar
Critérios diagnósticos
A presença de peritonite, abscesso tubo-
São necessários 3 critérios maiores e 1 ovariano, gestação, imunossupressão ou ausência
critério menor OU um critério elaborado. de melhora em 72h de tratamento ambulatorial
indicam internamento.
● Maiores: dor em hipogástrio, dor à
palpação anexial e dor à mobilização do Tratamento é feito com cefoxitina 2g IV 6-
colo. 6h + doxiciclina 100 mg VO 12-12h por 14 dias.
● Menores: VHS ou PCR aumentados, febre,
leucocitose e cervicite.
● Elaborado: endometrite na biópsia, USG ou
TC mostrando abscesso tubo-ovariano ou
laparoscopia com evidência de DIP.
INFECÇÃO POR HPV
Os subtipos mais patogênicos são o 6 e 11,
responsáveis pelo condiloma acuminado e 16 e 18,
que são oncogênicos.
Vacina contra HPV
No SUS, é quadrivalente (contra subtipos 6,
11, 16 e 18) composta por partículas similares ao
vírus. São feitas 2 doses (0 e 6 meses) em meninas
dos 9 a 14 anos e meninos dos 11 aos 14 anos.
Pacientes com HIV+ recebem 3 doses da vacina (0,
2 e 6 meses), dos 9 aos 26 anos.
VIOLÊNCIA SEXUAL
Tratamento
Ambulatorial, não complicada
Ceftriaxona 500 mg IM dose única +
Doxiciclina 100 mg VO 12-12h por 14 dias +
Metronidazol 500 mg VO 12-12h por 14 dias.
6
esquema. Se esquema completo, não há

necessidade de profilaxia.
● Sífilis: penicilina benzatina 2.4 UI IM dose
única.
● Clamídia e cancro mole: azitromicina 1g VO
dose única.
● Gonococo: ceftriaxona 500 mg IM dose
única.
● Tricomoníase: metronidazol 2 g VO dose
única.
Conforme o tipo de violência, pode ser
aplicada a vacina antitetânica.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
É classificada em incontinência de esforço
ou de urgência (bexiga hiperativa). O padrão ouro
para diagnóstico é o exame urodinâmico, mas
pode ser feito testes clínicos antes.
UI de esforço
● Por hipermobilidade vesical: PPE > 90
cmH2O, sem contrações não inibidas do
detrusor.
● Por defeito esfincteriano: PPE < 60 cmH2O,
sem contrações do detrusor.
Tratamento = fisioterapia ou cirurgia de
sling.
*PPE: de
Contracepção menor pressão vesical gerada
emergência
durante o esforço, na ausência de contração
Feita com levonorgestrel 1.5 mg VO dose detrusora, necessária para induzir perda de urina.
única. Se a paciente utiliza método contraceptivo,
não é necessário. UI de urgência
Exames laboratoriais Causa polaciúria e urgência miccional. Na

urodinâmica existem contrações não inibidas do
● Testes rápidos: HIV, hepatite B detrusor.
● Sorologias: anti-HIV, HbsAg, anti-Hbs, anti-
HCV Tratamento = mudança de hábitos,
fisioterapia, anticolinérgicos (oxibutinina,
Profilaxias para IST’s tolterodina).
● HIV: tenofovir + lamivudina + dolutegravir DISTOPIA GENITAL
por 28 dias. Deve ser iniciado em até 72h. Anatomia pélvica
● Hepatite B: vacinação + imunoglobulina se
não foi vacinada ou com histórico vacinal ● Suspensão: ligamentos anterior, lateral e
desconhecido. Se esquema vacinal uterossacro.
incompleto, apenas completa-se o
7
● Sustentação: diafragma pélvico (músculos

elevador do ânus - iliococcígeo,
pubococcígeo e puborretal - e coccígeo) e
diafragma urogenital.
Subtipos
● Prolapso uterino: tratado com fisioterapia,
pessários e se grande histerectomia ou
cirurgia de Manchester (preserva o útero).
● Prolapso de parede anterior: causa
cistocele, tratado com colporrafia anterior.
● Prolapso de parede posterior: causa
retocele, tratado com colporrafia
posterior.
● Prolapso de cúpula vaginal: complicação da
histerectomia, tratado com fixação do
promontório e cirurgia de Le Fort.
Classificação POP-Q
Sistema para classificação da distopia. Cada
letra corresponde a uma área, e números
negativos são antes do hímen e positivos, após.
● Aa e Ba: parede anterior
● Ap e Bp: parede posterior
● C: colo e cúpula
● D: fundo de saco de Douglas
DERRAME PAPILAR
Todo derrame deve ser investigado quando
for espontâneo, uniductal, unilateral, em água de
rocha ou sanguinolento. É feita biópsia, ressecção
do ducto. Deve ser avaliado o aspecto, que indica a
etiologia:
8
● Lácteo: hiperprolactinemia, gestação Tratamento

● Verde, amarelo, marrom: afecções
Cirúrgico, na maioria dos casos. Pode ser
funcionais benignas da mama e ectasia
conservadora (segmentectomia/quadrantectomia)
ductal
seguida por RT neoadjuvante OU invasivo
● Sanguíneo ou serossanguinolento:
(mastectomia). O linfonodo sentinela deve ser
papiloma intraductal
ressecado. Se for negativo, evita ressecção axilar
● Água de rocha: neoplasia
radical.
Conduta
CÂNCER DE OVÁRIO
● Se nódulo palpável: PAAF O diagnóstico é feito pela ultrassonografia.
● Se líquido sanguinolento, recidiva, massa São lesões suspeitas aquelas com fluxo
residual ou nódulo sólido: mamografia ou aumentado ao doppler, sólidas, septação espessa,
USG com biópsia papilas, espessamento da parede, irregulares, >8
cm e surgimento após menopausa.
Avaliação histopatológica
O subtipo epitelial mais comum é o
● Core biopsy: biópsia com agulha grossa
adenocarcinoma seroso. Dos tumores
● Mamotomia
germinativos, o disgerminoma é o maligno mais
● Biópsia cirúrgica: padrão ouro, pode ser
comum e o teratoma imaturo causa
excisional (cistos) ou incisional (lesões
pseudopuberdade precoce. Um tipo especial é o
maiores)
tumor de Krukenberg, que é a metástase do tumor
CÂNCER DE MAMA difuso do estômago.
Rastreio
O tratamento é cirúrgico, após o
Baixo risco estadiamento com laparotomia. É feita
histerectomia + anexectomia bilateral, lavado
Feito através da mamografia, a cada 2 peritoneal, omentectomia e ressecção de
anos, dos 50 aos 69 anos, e exame clínico anual. O linfonodos.
autoexame não é indicado como rastreio.
CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
Alto risco O subtipo mais comum é o carcinoma
Composto por exame clínico e mamografia, endometrióide.
após 35 anos, anual. Os fatores de risco são ligados à ação do
Sistema BiRADS estrogênio sem oposição da progesterona. São
eles: obesidade, SOP, anovulação crônica, > 60
● 0 = inconclusivo. Solicitar USG. anos, diabetes mellitus, nuliparidade, hiperplasia
● 1 = nenhuma alteração. Seguir rastreio. endometrial e uso de tamoxifeno. Multiparidade,
● 2 = alteração benigna. Seguir rastreio. uso de progesterona e tabagismo são
● 3 = provavelmente benigno. Repetir considerados protetores.
mamografia em 6 meses.
● 4 = suspeito. Realizar biópsia. A suspeita ocorre em mulheres pós-
● 5 = altamente suspeito. Realizar biópsia. menopausa com sangramento uterino anormal e
● 6 = neoplasia maligna comprovada. USG que mostra endométrio > 4 mm (ou > 8 mm
nas usuárias de TRH). Nesse caso, deve ser feita
Subtipos uma biópsia endometrial, cujo padrão ouro é via
histeroscópica.
● Ductal: tipo invasor mais comum
● Lobular: bilateral e multicêntrico. Na presença de hiperplasia, deve-se avaliar
a presença de atipias. Se ausentes, é feito
9
tratamento com progesterona; se presentes, é ● Estádio 1B-2 e 2A: histerectomia tipo 3 ou

feito histerectomia. quimioterapia
● Estádio 2B em diante: quimioterapia +
O tratamento do câncer de endométrio é
radioterapia.
por laparotomia com histerectomia total +
anexectomia + linfadenectomia.
CÂNCER DE COLO UTERINO TEMA: Intensivão - Obstetrícia

Rastreio
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
O rastreio, segundo o Ministério da Saúde, é feito Pode ser clínico, laboratorial ou
por colpocitologia oncótica, em mulheres com 25 ultrassonográfico.
anos ou mais, com sexarca, a cada 3 anos após 2
exames anuais consecutivos negativos. É O diagnóstico clínico é presumido por
interrompido aos 64 anos, após 2 exames percepções maternas, alterações sistêmicas e da
consecutivos negativos nos últimos 5 anos. mama. Alterações do útero, vagina e vulva
aumentam a probabilidade. A certeza só vem com
Conduta a ausculta ou palpação da gravidez.
Conforme os achados da citologia: O cálculo da data provável do parto (DPP) é
calculada pela regra de Naegele, a partir da DUM
● LSIL: repetir em 6 meses. Se < 25 anos,
somando 7 no dia e somando 9 ou subtraindo 3 no
repetir em 3 anos.
mês.
● ASC-US: repetir em 6 meses para mulheres
> 30 anos ou em 1 ano para mulheres de 25 PRÉ-NATAL
a 29 anos. Se < 25 anos, repetir em 3 anos. Exames laboratoriais
● ASC-H: colposcopia
● AGC e AGUS: colposcopia É preconizada a realização de 10 exames na
● LSIL ou ASC-US em 2 exames: colposcopia. primeira consulta:
Diagnóstico e estadiamento ● Tipagem sanguínea

● Fator Rh (se mãe negativa, pedir Coombs)
Feito por colposcopia + biópsia. A biópsia é ● Hemograma
feita nas áreas acetobrancas (teste do ácido ● Glicemia de jejum
acético) ou áreas iodo-negativas (teste de ● Parcial de urina
Schiller). A biópsia pode ser feita por EZT (casos de ● Urocultura
NIC 2 e 3) ou por conização (CA invasor). Os ● VDRL
subtipo mais comum é o carcinoma escamoso ou ● HIV
epidermóide. ● HbsAg
O estadiamento é clínico e guia o ● Rastreio de toxoplasmose (IgM e IgG)
tratamento. Se normais, no 3º trimestre são repetidos:
Tratamento VDRL, HIV, glicemia em jejum, parcial de urina e
urocultura.
● Estádio 0: conização
● Estádio 1 A-1: histerectomia tipo 1 Toxoplasmose
● Estadio 1A-2: histerectomia tipo 2 + ● IgG - e IgM - ⇒ suscetível, repetir a cada 3
linfadenectomia pélvica
meses
● Estádio 1B-1: histerectomia tipo 3 (cirurgia
de Wertheim-Meigs) ● IgG + e IgM - ⇒ imune
10
● IgG - e IgM + ⇒ infecção aguda ou falso ● Flexão: lambda

positivo ● Deflexão de 1º grau: bregma
● Deflexão de 2º grau: glabela
● Deflexão de 3º grau: mento
Manobras de Leopold
Avaliam a estática fetal
● IgG + e IgM + ⇒ infecção aguda ou crônica
○ Se gestante < 16 semanas, faz o ● 1º tempo: situação (palpação do fundo
teste de avidez uterino)
■ Alta avidez: infecção crônica, ● 2º tempo: posição (palpação das porções
não trata fetais nas laterais do abdome)
■ Baixa avidez: tratar ● 3º tempo: apresentação (palpação do
abdome acima da sínfise púbica)
O tratamento é feito com espiramicina ● 4º tempo: insinuação (pressão exercida em
inicialmente e após inicia-se sulfadiazina + direção cranial da mãe)
pirimetamina + ácido folínico, se infecção fetal.
VACINAS NA GESTAÇÃO
Permitidas
São permitidas vacinas com vírus
inativados.
● dT
● dTpa (após 20 semanas, para proteção
fetal contra coqueluche)
● Hepatite B
● Influenza
● Raiva (se necessária)
● Meningococo
Proibidas
São proibidas vacinas com vírus atenuados.
● Tríplice viral
● Poliomielite
● Varicela
● BCG
● Febre amarela (exceto se área endêmica)
ESTÁTICA FETAL
ESTUDO DO MOTOR - PARTO
Composta por atitude, situação, posição e
Para as contrações uterinas serem efetivas,
apresentação.
deve ocorrer o tríplice gradiente descendente.
Variedades de apresentação
Indução do parto
Apresentação indica o polo fetal que
Indicado em geral se gestação > 42
aparece na pelve. Pode variar conforme a porção
semanas, corioamnionite, rotura prematura de
fetal palpada no toque vaginal:
membranas > 32-34 semanas. Pode ser utilizado
11
ocitocina (se Bishop 9) ou misoprostol (se Bishop < É feita manobra de extração placentária
9). Misoprostol é contra-indicado em pacientes (Jacob-Dublin).
com cicatriz uterina prévia.
4. Involução: é a primeira hora após a saída da
MECANISMO DO PARTO placenta. Nesse momento ocorre a
Ocorrem movimentos passivos do feto miotamponagem e hemostasia.
para atravessar o canal de parto.
Deve-se atentar para hemorragias pós-
1. Insinuação: passagem do maior diâmetro parto.
fetal pelo estreito superior (plano 0 de
Partograma
DeLee)
2. Descida: polo cefálico no estreito inferior Documento gráfico para avaliação do
a. Ocorre a flexão cefálica parto. Atentar para:
3. Rotação interna: occipício na sínfise púbica
4. Desprendimento cefálico: saída da cabeça ● Fase ativa prolongada: dilatação < 1
fetal cm/hora. Tem como causa as discinesias
5. Rotação externa: retorno à posição uterinas.
oblíqua, ocorre junto com a rotação interna ● Parada secundária da dilatação: dilatação
dos ombros mantida em 2h. Tem como causa a
6. Expulsão: exteriorização escapular e desproporção céfalo-pélvica e deve ser
pélvica. indicada a cesariana.
● Período pélvico prolongado: com dilatação
Os movimentos principais são: insinuação - total, ocorre lentificação da descida fetal.
descida - desprendimento - restituição. ● Parada secundária da descida: ocorre com
dilatação completa, mas com altura da
Os secundários são: flexão - rotação
apresentação mantida por 1h.
interna - deflexão - desprendimento de ombros.
PREMATURIDADE
ASSISTÊNCIA AO PARTO
Profilaxia para estreptococo (GBS)
O trabalho de parto é composto por 4
fases clínicas e em cada uma delas, a assistência O rastreio é feito por swab vaginal e retal
varia. São elas: entre 35 a 37 semanas para todas as pacientes
(exceto naquelas com bacteriúria atual por GBS ou
1. Dilatação: inicia com dilatação cervical > 2
filho anterior com GBS).
cm e vai até dilatação de 10 cm.
A profilaxia intraparto é indicada naquelas
Deve-se estimular a deambulação livre e
com rastreio positivo ou com fatores de risco
auscultar os BCFs a cada 30 minutos (ou 15 min, se
(trabalho de parto prematuro, febre > 38ºC
alto risco). Não se recomenda amniotomia ou
intraparto, rotura de membranas ovulares > 18h).
tricotomia de rotina.
É utilizada penicilina cristalina de 4-4h até o
2. Expulsivo: inicia com dilatação de 10 cm e clampeamento do cordão. Não é indicada em caso
termina com a saída fetal. de cesariana eletiva.
Nesse momento, lembrar de realizar a ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

proteção perineal pela manobra de Ritgen Conduta
modificada.
No exame especular observa-se a saída de
3. Secundamento: inicia com a expulsão do líquido pelo orifício cervical. Para comprovar,
feto e termina com a expulsão da placenta. podemos realizar o teste da nitrazina,
ultrassonografia ou teste da cristalização.
12
Na ausência de infecção, a conduta varia vesículas, aspecto de suco de ameixa, aumento do

conforme a idade gestacional. Pacientes com volume uterino (maior que esperado para idade
menos de 24 semanas e mais de 34 semanas gestacional) e hiperemese.
devem ter o parto induzido. Nas pacientes entre
O tratamento é esvaziamento uterino e
24 a 34 semanas a conduta é em geral expectante
análise histopatológica, sendo indicada
e deve-se excluir sofrimento fetal, indicar
histerectomia se prole definida e acima de 40
corticoide e antibioticoterapia.
anos. É feito controle semanal do b-hCG até
PARTO PREMATURO negativação, quando passa para controle mensal.
Conduta O aumento ou manutenção dos valores em 3
dosagens ou positividade após 6 meses é
Trabalho de parto iniciado após 34 indicativo de malignização. Nesse caso, é feito
semanas, deve seguir os cuidados de rotina para tratamento com quimioterapia (metotrexato). Os
parto e realizar antibioticoterapia para profilaxia locais de metástase mais comuns são pulmão e
de GBS. vagina.
Trabalho de parto entre 24 a 34 semanas é Gravidez ectópica
submetido à tocólise (inibição), exceto se outras
indicações de parto, sofrimento fetal agudo e Cursa com sintomas de gestação, dor
corioamnionite. É feito betametasona (2 doses, a abdominal, b-hCG > 1.500 e ultrassonografia com
cada 24h) para maturação pulmonar e, se <32 útero vazio.
semanas, sulfato de magnésio para neuroproteção
Nas pacientes hemodinamicamente
fetal.
estáveis, com b-hCG em declínio é feito conduta
SANGRAMENTOS DA PRIMEIRA METADE expectante (raro). Se b-hCG < 5.000 e gestação
Abortamento ectópica íntegra, sem BCF e massa < 3.5 cm, é
feito tratamento medicamentoso com
● Completo: colo fechado metotrexato, seguido com dosagem de b-hCG no
● Ameaça: colo fechado 4º e 7º dia - deve reduzir em 15%.
● Retido: colo fechado
● Incompleto: colo aberto, medida do útero Nos demais casos, é feito a salpingostomia
menor que a esperada para idade ou salpingectomia, por videolaparoscopia
gestacional (estáveis) ou laparotomia (instáveis).
● Inevitável: colo aberto, medida do útero
SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE
igual a esperada para idade gestacional
Descolamento prematuro de placenta
● Infectado: colo aberto, medida do útero
menor que a esperada para idade Cursa com sangramento + hipertonia
gestacional, dor em hipogástrio e febre. uterina + sofrimento fetal agudo. O sangramento
é mais escuro. Principal causa é hipertensão
Se colo aberto, devemos prosseguir com
materna.
esvaziamento uterino. Se < 12 semanas, faz AMIU
ou curetagem e se > 12 semanas faz curetagem e, Se feto vivo, é indicada resolução da
na presença de feto, misoprostol. gestação pela via mais rápida. Se óbito fetal, é
induzido o parto vaginal.
Doença trofoblástica gestacional
Acomete mulheres com idade mais
avançada. Pode ser benigna (mola hidatiforme, Placenta prévia
completa ou parcial) ou maligna (mola invasora -
coriocarcinoma ou tumor trofoblástico de sítio Classificada em marginal, parcial e total.
placentário). Ocorre sangramento com saída de Cursa com sangramento vermelho vivo, indolor e
13
intermitente, sem sofrimento fetal e tônus A síndrome HELLP é uma complicação

uterino normal. caracterizada por Hemólise (LDH > 600,
esquizócitos em sangue periférico, bilirrubina
É contraindicado a realização de toque
total > 1.2), elevação de enzimas hepáticas (AST >
vaginal. Deve ser feita USG para diagnóstico.
70) e plaquetopenia (<100.000).
Na gestação a termo, é indicada resolução
A iminência de eclâmpsia ocorre na
da gestação. Nos prematuros, se sangramento
presença de cefaléia, escotomas visuais,
intenso é feito cesárea, se sangramento
epigastralgia e hiperreflexia.
moderado é feito internamento e corticoterapia.
Conduta
A via de parto é cesárea, na maioria (na
placenta marginal pode-se tentar parto vaginal). Antihipertensivos (hidralazina, labetalol,
nifedipino) se PA > 160/110.
Rotura uterina
Prevenção de eclâmpsia com sulfato de
Na iminência de rotura, observamos o sinal
magnésio, nos esquemas de Pritchard (4g IV + 10 g
de Bandl-Frommel (anel que separa o corpo do
IM seguidos por 5 g IM 4-4h) ou Zuspan (4g IV + 1-
segmento + ligamento redondo distendido).
2 g/h IV em bomba infusora). Os sinais de
Na rotura consumada, ocorre melhora da intoxicação por magnésio são: abolição do reflexo
dor com períodos de acalmia, e são observados 3 patelar e FR>16. Nesse caso, suspende-se a
sinais: Clark (crepitação à palpação), Reasons medicação e aplica-se gluconato de cálcio 10% 10
(subida da apresentação fetal) e fácil palpação das ml.
partes fetais.
Interrupção da gestação
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
● PE leve ⇒ acompanhar até o termo
Ocorre nas mães com Rh negativo (e
● PE grave ⇒ interromper após estabilização
coombs indireto negativo) e fetos Rh positivo. Se
coombs indireto negativo, deve ser repetido ○ Se < 34 semanas, tentar conduta
mensalmente e com 28, 32, 36 e 40 semanas. conservadora se mãe e fetos
estáveis.
A imunoglobulina anti-D é feita para evitar
a sensibilização e deve ser aplicada se qualquer DIABETES GESTACIONAL
sangramento, exame invasivo e parto e coombs Diagnóstico
indireto negativo com 28 semanas. Feito pela glicemia de jejum (GJ) e TOTG
Se coombs indireto positivo, já ocorreu
sensibilização materna e não precisa de
imunoglobulina preventiva. É feito
acompanhamento mensal com Coombs indireto e
se surgirem títulos 1:16 é feita investigação fetal.
A investigação é realizada com doppler da artéria
cerebral média e se esta > 1.5, faz cordocentese Livros de obstetrícia
(padrão ouro).
● < 20 semanas
PRÉ-ECLÂMPSIA ○ GJ < 92 → faz TOTG com 24-28
Definida por PA > 140/90 e proteinúria semanas
e/ou sintomas com sinais de gravidade após 20
○ GJ > 92 e < 126 ⇒ DM gestacional
semanas. Se PA < 160/110 é leve, se > 160/110,
proteinúria < 5g/24h ou edema agudo de pulmão ○ GJ > 126 ⇒ DM prévio
e oligúria, é grave.
14
○ Glicemia aleatória > 200 e sintomas ● Monoamniótica: uma cavidade

típicos ⇒ DM prévio ● Diamnióticas: cavidades separadas
○ HbA1c > 6.5% ⇒ DM prévio Síndrome de transfusão feto-fetal
● 24 a 28 semanas
Ocorre nas gestações monocoriônicas. O
○ TOTG (GJ > 92, 1h > 180, 2h > 153)
feto doador se torna pálido com restrição de
alterado ⇒ DM gestacional
crescimento e oligoidrâmnio. O feto receptor tem
Ministério da Saúde (2017) polidrâmnio, hidropsia e insuficiência cardíaca.
● < 20 semanas SOFRIMENTO FETAL AGUDO

○ GJ < 92 → faz TOTG com 24-28 Cardiotocografia
semanas O BCF pode ter padrão de variabilidade
○ GJ > 92 e < 126 ⇒ DM gestacional normal, quando se mantém entre 110 e 160, com
○ GJ > 126 ⇒ DM prévio variação de 6 a 25 bpm, e anormais, quando a
● 24 a 28 semanas variação é > 25 ou < 5 bpm. Um padrão sinusoidal
○ TOTG (GJ > 92-125, 1h > 180, 2h > é típico de anemia fetal.
153-199) alterado ⇒ DM gestacional As acelerações ocorrem quando o BCF
aumenta mais que 15 bpm, é um padrão reativo e
Conduta
tranquilizador. As desacelerações podem significar
DM prévio reflexo vagal ou sofrimento fetal (SFA).
Trocar hipoglicemiantes orais por insulina. Padrões da cardiotocografia
DM gestacional ● DIP 1 (precoce ou cefálico): ocorre

contração associado à bradicardia, que
Orientar dieta e exercício físico e se indica compressão do polo cefálico. É
necessário insulina. tranquilizador, não indica SFA.
Ajustar dose de insulina conforme os ● DIP 2 (tardio): ocorre bradicardia após a
trimestres: maior dose no 2 e 3º e menor dose no contração. É indicador de SFA.
1º e no puerpério. ● DIP 3 (variável ou umbilical): ocorre
bradicardia antes, após e/ou simultânea à
GEMELARIDADE contração. Indica compressão do cordão
Classificação umbilical e não é indício de SFA.
Número de óvulos fertilizados
● Monozigóticos: mesmo ovo, gêmeos
idênticos
● Dizigóticos: ovos diferentes, gêmeos
diferentes SOFRIMENTO FETAL CRÔNICO
Dopplerfluxometria
Número de placentas
Avalia a circulação uterina e fetal.
● Monocoriônica: placenta única com sinal do
T (USG), obrigatoriamente monozigótico. ● Artéria uterina: avalia risco de pré-
● Dicoriônica: placentas separadas, com sinal eclâmpsia, quando presença de incisura
do Y (USG), pode ser mono ou dizigótico. com > 26 semanas.
● Artéria umbilical: quando alterada (diástole
Número de cavidades amnióticas zero ou reversa) indica aumento de
15
resistência circulatória fetal e sofrimento ● Pelve proporcional

fetal. ● Canal de parto livre
● Artéria cerebral média: quando alterada, ● Feto insinuado
indica centralização fetal (priorização de ● Variedade determinada
circulação nos órgãos vitais). ● Bolsa rota
○ Centralização > 1 e > 34 semanas ⇒ ● Esvaziamento vesical
interrupção da gestação PUERPÉRIO
○ Centralização > 1 e < 34 semanas ⇒ Endometrite
avaliar ducto venoso
● Ducto venoso: é o último parâmetro a É definida por febre > 38ºC persistente por
sofrer alteração (onda A negativa) mais de 48h que ocorre do 2º ao 10º dia pós-parto.
Os fatores de risco são cesareana, anemia,
Restrição de crescimento intrauterino desnutrição e rotura prematura de membranas e é
infecção polimicrobiana.
É simétrico quando ocorre no início da
gestação (por infecção, medicamentos ou A prevenção é feita evitando a amniotomia
cromossomopatias) e assimétrico quando ocorre de rotina, redução do número de toques e
no 2 ou 3º trimestre (mais comum). assepsia adequada.
É diagnosticado pelo USG, sendo que a Hemorragia pós-parto
circunferência abdominal é o marcador mais
sensível. Sangramento vaginal > 500 ml pós-parto
vaginal ou 1000 ml pós-cesariana. As causas são
Perfil biofísico fetal englobadas nos 4 T’s: Tônus (atonia uterina),
Trauma (lacerações), Tecido (restos placentários)
Composto por 5 parâmetros avaliados na
e Trombina (coagulopatias).
cardiotocografia e ultrassonografia, pontuando de
0 a 2 para cada. Pode ser prevenida com a aplicação de
ocitocina 10 UI IM após expulsão fetal.
1. Cardiotocografia - FCF (primeiro a alterar)
2. Índice de líquido amniótico (último a O manejo inclui estabilização
alterar) hemodinâmica, realização de massagem uterina,
3. Movimentos fetais ocitocina IV e se necessário manejo cirúrgico (rafia
4. Movimentos respiratórios fetais de B-Lynch, rafia da artéria hipogástrica,
5. Tônus fetal embolização de artéria uterina e por fim
histerectomia).
POLÍTICA DE USO
FÓRCEPS OBSTÉTRICO
Este material é elaborado de forma colaborativa,
Tipos
sendo vedadas práticas que caracterizem plágio ou
● Simpson: utilizado em qualquer variedade, violem direitos autorais e/ou de propriedade
exceto transversa intelectual. Qualquer prática dessa natureza ou
● Piper: utilizado na cabeça derradeira (feto contrária aos Termos de Uso da Comunidade MedQ
pode ser denunciada ao setor responsável pelo canal
pélvico)
de suporte.
● Kielland: ideal para variedade transversa
Indicação de uso
● Dilatação = 10 cm
16

Ginecologia e Obstetrícia: Eixo Hipotálamo-Hipófise-Gônadas Amenorreia Primária

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esquema. Se esquema completo, não há

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