perpetuação da constipação crônica
➔ Enquanto aleitamento materno exclusivo, é
normal por volta de 3 a 4 evacuações por
dia, e são mais moles com coloração
amarelo esverdeada
➔ Se o bebê está em aleitamento misto, a
frequência diminui (1 a 2 vezes ao dia) e são
mais formadas
➔ Comportamento retentivo se refere ao hábito
de resistir à vontade de ir ao banheiro
evacuar, ocorre principalmente em crianças
que já são constipadas e sabem que sentirão
dor ao evacuar
➔ Definição
 Eliminação de fezes endurecidas com dor,
dificuldade ou esforço acompanhada ou
não por comportamento de retenção para
evitar a evacuação
 Aumento no intervalo entre as evacuações
(menos de 3 evacuações por semana) e
incontinência fecal involuntária secundária
à retenção de fezes (fecaloma)
➔ Fisiopatologia
 Interação de fatores biopsicossociais
➢ Crianças menores, mas acima de 1 ano –
comportamento de retenção após
evacuação dolorosa
➢ Crianças maiores, escolar e adolescentes –
comportamento de retenção devido a
estilo de vida muito ativo, ou por não irem
na escola, ou por sedentarismo
 Quanto mais segura as fezes, maior a
reabsorção de água e endurecimento do
bolo fecal. Além disso, as fezes recém
formadas vão se acumulando
 Esse acúmulo pela resposta motora do
esfíncter anal causa distensão do reto, e o
estímulo para evacuar precisa ser cada vez
maior, pois há perda da sensibilidade, ao
ponto de a criança não sentir mais vontade
de evacuar. É provocado um ciclo vicioso e
funcional
 Distensão produz uma tensão passiva
devido ao alongamento da parede do reto,
e tensão ativa adicional quando a
musculatura lisa da parede contrai. O
esfíncter interno relaxa e o esfíncter externo
contrai. A cada passo aumenta a distensão
até a queda da pressão para atingir a
defecação
 Escape fetal pode ocorrer e é involuntário, a
criança não sente que escapou.
Normalmente esse escape é de fezes mais
amolecidas, por conta da pressão exercida
sobre o esfíncter
➢ Classificação das Incontinências fecais
(escapes)
• Incontinência fecal retentiva (escape
fecal ou soiling) - eliminação involuntária
de parte do conteúdo retal
secundariamente ao acúmulo de fezes
impactada no reto e/ou no cólon
• Incontinência fecal não retentiva
(encoprese) – evacuações plenas em
locais inapropriadas com o contexto
social, pelo menos uma vez ao mês, por
crianças com mais de 4 anos, e
considera-se que tenha causa
psicogênica/psiquiátrica; ou perdas
fecais decorrentes de anormalidades
neurológicas ou musculares, como na
mielomeningocele – NÃO TEM NADA A
VER COM A CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
CRÔNICA FUNCIONAL
➔ Critérios diagnósticos para constipação
funcional (Roma IV)
ATÉ IDADE DE 4 ANOS - deve incluir pelo
menos 2 dos seguintes sintomas por pelo
menos um mês
 2 ou menos evacuações por semana
 História de retenção fecal excessiva
 História de evacuação dolorosa ou difícil
 História de fezes de grande diâmetro
 Presença de grande massa fecal em reto
MAIORES DE 4 ANOS - deve incluir 2 ou mais
dos sintomas seguintes, pelo menos
1x/semana, por pelo menos 1 mês, com
critérios insuficientes para o diagnóstico de
síndrome do intestino irritável
 2 ou menos evacuações por semana
 Pelo menos 1 episódio de incontinência
fecal por semana
 História de postura retentiva ou excessiva
retenção fecal voluntária
 História de evacuação dolorosa ou difícil
 Presença de grande massa fecal no reto
 História de fezes de grande diâmetro, que
podem obstruir o vaso sanitário
 OBS.: não considera formato e consistência
das fezes ******
➔ Quadro clínico
 A história da criança com constipação
funcional é de um paciente que teve
eliminação normal de mecônio (fibrose
cística por exemplo não é normal)
 Inicio do quadro entre meses de vida, não
ao nascimento
 Há ocorrência de fatores precipitantes
coincidindo com o começo do quadro –
fissura, mudança na dieta, época de
treinamento de esfíncter, infecção,
mudança de casa, início da frequência à
creche ou escola, viagem, mudança
importante na família
 No exame físico se presenta em bom estado
geral, peso, altura e crescimento nos limites
normais. Além disso o abdome é flácido,
podendo conter massa fecal palpável, com
aspecto normal da região lombossacra e
glúteos e tônus muscular normal, aspecto
normal do ânus (avaliar a posição anal,
pregas e se há fissuras) e região perineal
➔ Toque retal no exame físico - recomendações
 Quando o paciente satisfaz apenas 1 critério
de Roma IV e o diagnóstico de constipação
funcional é incerto (quando há sinais ou
sintomas de alarme)
 Em pacientes com constipação intratável
 O toque retal seguido de evacuação
explosiva é sugestivo de doença de
Hirschsprung.
 O toque retal em pacientes com
constipação funcional revela repleção fecal
➔ Tratamento - avaliar se tem ou não
impactação
 Se tem impactação e a criança está mal –
via retal
➢ Desimpactação via retal com clister
glicerinado 12% por 30 minutos (dose de 10
a 20ml/kg, 250ml até no máximo 1000ml)
➢ Enema fosfatado (2,5 mL/kg/dia, dose
máxima de 133 mL/dose, via retal)
➢ Minienemas de sorbitol (1 ampola)
 Se tem impactação e acriança pode ser
tratada em casa – via oral
➢ Polietilenoglicol 3350 e 4000 Daltons (1,0 a
1,5 g/kg/dia, via oral, máximo por 6 dias). É
NECESSÁRIO OFERTAR ÁGUA, POIS O
PRODUTO PUXA ÁGUA PARA O LÚMEN
➔ Manutenção
 Objetivos
➢ Quebrar o círculo vicioso ou
enfrentamento de mudança no estilo de
vida
➢ Recordatório das evacuações – marcar
consultas periódicas para avaliar, ir
espaçando o intervalo aos poucos
➢ Realizar hábito horário – ir no mesmo
período
➢ Estimular alimentação adequada para a
faixa etária – fibras solúveis (frutas cítricas,
leguminosas, sementes, nozes) e insolúveis
(uva passa, maçã, farelo de trigo, semente
de linhaça, grão de bico)
• Recomendação de consumo de fibras
após 2º ano de vida – 0,5g/kg/dia OU
idade + 5g/dia (máximo de 25g)
➢ Estimular ingestão hídrica recomendada
para a faixa etária
• Recomendação de ingestão hídrica por
idade
  Laxativos amaciantes
(emolientes/lubrificantes)
➢ Feito com óleo mineral
➢ Agem facilitando o deslizamento das fezes
➢ A médio prazo podem diminuir a absorção
das vitaminas lipossolúveis
➢ Há riscos em pacientes disfágicos
(broncoaspiração e pneumonia lipídica),
por isso não deve ser prescrito para
lactentes e portadores de neuropatias
➢ Dose – 1 a 3ml/kg/dia via oral, com dose
máxima de 60 a 90ml/dia
➢ É difícil de ser implementado pois a
criança tende a cuspir
 Laxativos osmóticos
➢ Agem fluidificando as fezes por meio de
substâncias osmoticamente ativas, que
“roubam” água do organismo humano
através da mucosa digestiva
➢ Correspondem a um grupo heterogêneo
no qual se destacam
• Polietilenoglicol (PEG) - ao aumentar a
concentração de água no cólon, o PEG
lubrifica e amolece as fezes, tornando a
evacuação mais confortável. Dose de 0,2
a 0,8g/kg/dia VO
• Osmóticos salinos (sal de sódio ou
magnésio) - dose de 1 a 3ml/kg/dia VO.
Pode causar intoxicação por magnésio
em lactentes
• Sacarídeos (lactulose) – dose de 1 a
3ml/kg/dia VO. Tem como efeitos
colaterais flatulência e dor abdominal
 OS LAXATIVOS DE MANUTENÇÃO SAÕ
USADOS NA MESMA DOSE TODOS OS DIAS, E
AÍ VAI DESMAMANDO. O TRATAMENTO DURA
CERCA DE 6 MESES
Fibrose cística
➔ Caracterizada por aumento de viscosidade
de secreções exócrinas por todo o corpo,
resultante do transporte anormal de íons de
cloreto através das membranas apicais de
células epiteliais.
➔ O transporte anormal de bicarbonato
também afeta a formação de mucina na FC.
O resultado clínico é a obstrução crônica,
infecção do trato respiratório, insuficiência do
pâncreas exócrino e níveis elevados de
cloreto no suor
Drogas – opiáceos, anti-hipertensivos,
sucrafalto, fenobarbital, antidepressivos
simpatomiméticos, anticolinérgicos
Causas neurológicas
Distúrbios da musculatura e sistema nervoso
entérico – doença de Hirschsprung
➔ Casos de constipação intratável têm
indicação de realizar manometria anorretal
para avaliar a presença do reflexo anal
inibitório
➔ Na ausência desse reflexo, está indicada a
biópsia retal, que é o padrão-ouro para
diagnóstico de doença de Hirschsprung
➔ Tratamento cirúrgico
➔ Lactentes em aleitamento materno exclusivo
podem passar até 10 dias sem evacuar, e
quando evacua é normal para a idade, de
modo espontâneo. Não é uma condição
patológica, não necessita de tratamento
➔ Diagnóstico é clínico

➔ Demais causas
 Anatômicas – ânus imperfurado, estenose
anal e ânus anteriorizado
 Metabólicas e intestinais – hipercalcemia,
hipocalemia, doença celíaca, fibrose
cística, DM
Doença celíaca
➔ Enteropatia crônica, mediada por fenômenos
imunológicos que determinam alterações
intestinais e sistêmicas decorrentes da
ingestão de glúten presente em trigo, centeio
e cevada, em indivíduos suscetíveis
➔ A intolerância ao glúten é permanente
➔ Quadro clínico
 Sintomas digestivos inespecíficos, dor
abdominal, vômitos, constipação
 Sinais extra gastrointestinais (anemia,
hemorragia) + atrofia de vilosidades