Amenorréia

secundário (pubarca e telarca). Se a paciente

tiver 15 ou 16 anos e não tiver menarca, mas com
pubarca e telarca. A investigação é da seguinte
forma:
Ectoscopia: pescoço alado, baixa estatura,
GENITÁLIA INTERNA baixa implantação de orelha e entre outros;
É a parte do útero, das trompas e dos dois Exame Ginecológico: hímen imperfurado
terços superiores da vagina. Na vida (causa obstrutiva), caracteres sexuais
intrauterina a genitália é indefinida que pode secundários (pubarca e telarca) presentes
evoluir para a genitália masculina ou feminina, pode ser indicativo de que o ovário já
porque todo embrião tem ductos de Muller começou a funcionar ou, às vezes, pode ser
(ductos paramesonéfricos) e ducto de Wolff uma agenesia gonadal em que o ovário ainda
(ductos mesonéfricos). Dessa forma, o ducto de não começou e nem vai funcionar. Assim:
Muller é o responsável pela formação da
genitália interna. O que determina o ➔ Se não tiver telarca e/ou pubarca:
desenvolvimento de um ou de outro é o hormônio indica que o ovário não funciona, porque o
anti-mulleriano: desenvolvimento dos órgãos é dependente
● Homem → tem anti-mulleriano: cresce de estrogênio. Com isso, é preciso
Wolff; realizar a dosagem de LH e FSH. Se for
● Mulher → sem anti-mulleriano: cresce uma amenorréia primária com
Muller. infantilismo sexual (tanner I) e
dosagem de LH e FSH elevados, então o
GENITÁLIA EXTERNA problema é gonadal (disgenesia gonadal -
Não sofre ação do hormônio anti-mulleriano, mas síndrome de Turner, por exemplo).
sim de androgênios. Essas alterações podem ser indicativos de
● Homem → com di-hidrotestosterona: fica hipogonadismo (ovário não funciona)
masculina; hipergonadotrófico (FSH e LH altos).
● Mulher → sem di-hidrotestosterona fica Dessa forma, será preciso solicitar o
feminina; exame de cariótipo. Contudo, o exame
não será necessário se o LH e o FSH
IMPORTANTE: A enzima 5-alfa redutase faz a estiverem baixos, pois nesse caso o
transformação da testosterona em problema pode ser central, então será
dihidrotestosterona. Assim, a deficiência desta preciso solicitar o teste de GnRH
enzima faz com que não ocorra a masculinização (Aumentou LH e FSH? Sim, então o
por desenvolvimento da genitália externa. problema é hipotalâmico; caso contrário o
problema é na hipófise).

➔ Se tiver telarca e/ou pubarca: o

Primária: Ocorre na paciente que não teve a problema será anatômico, ou seja, será

primeira menstruação. Assim, é definida como preciso fazer uma avaliação uterovaginal,

uma menina de 13 ou 14 anos que não menstruou pois pode ser: ausência do ducto de

(menarca) e não teve desenvolvimento sexual muller que não forma a genitália interna;
 hímen perfurado e a menina com cólicas 3. Teste da Progesterona: avalia os níveis de
durante todo mês. estrogênio e trato de saída (anatomia). Ele é
realizado com a utilização de comprimidos de
Medroxiprogesterona 10 mg por 5 - 10
Secundária: a paciente menstrua, mas dias. Assim, ao dar a progesterona, se:
secundariamente, devido a algum problema, ela
para de menstruar (sem menstruação por 3 ➔ Houve sangramento em até 7 dias -
ciclos ou 6 meses - algumas fontes citam 3 possivelmente era a progesterona que
meses). A investigação segue o seguinte estava faltando, então possivelmente o
raciocínio: problema era a anovulação (FECHA
1. Excluir gestação → Beta-HCG; DIAGNÓSTICO).
2. Dosar TSH e Prolactina - é preciso dosar os
dois, pois será possível identificar se a ➔ Não houve sangramento: não vai ser
paciente tem hipotireoidismo e/ou possível chegar em um diagnóstico
hiperprolactinemia que, geralmente, é final, pois pode ser uma redução de
secundária ao hipotireoidismo. Com isso, é estrogênio, lesão endometrial ou
importante tratar a tireóide. Contudo, se a obstrução do fluxo. Dessa forma, será
causa do hiperprolactinemia não for gravidez preciso dar prosseguimento para o
ou hipotireoidismo, então poderá ser: quarto passo.

➔ Prolactinoma: o diagnóstico é por meio 4. Teste do Estrogênio: além de dar a

da ressonância magnética e o progesterona, dar também o estrogênio. Com
tratamento inicial é clínico, por meio da isso, será possível avaliar o endométrio e o
utilização de drogas que vão estimular trato de saída. Para tal, será utilizado
a dopamina, pois ela inibe a produção estrogênio (21 dias) + progesterona (5
de prolactina. Assim, os medicamentos dias). Assim, se:
de escolha são: Cabergolina (1ª escolha)
e Bromocriptina. ➔ Houve sangramento dentro de 7 dias:
se ela sangrar, possivelmente era falta
➔ Medicamentosa: investigar perguntando de estrogênio, ou seja, é causa hormonal
se a paciente está utilizando algum e não anatômica (causas uterovaginais).
medicamento que iniba a produção de Contudo, não é possível saber se o
dopamina, tais como: Metoclopramida, problema é no compartimento II, III ou
neuroepilépticos, tricíclicos, ranitidina IV.
anticoncepcional combinado oral e
entre outros; ➔ Não houve sangramento: pode-se
afirmar que há um problema no
➔ Outras Causas: gestação, compartimento I (FECHA
hipotireoidismo (aumento de TRH DIAGNÓSTICO) com alterações no
estimula), estimulação e estresse. trato de saída (lesão endometrial,
endométrio não responde ao estímulo
hormonal, curetagem, infecção,
obstrução no canal do colo).
5. Dosagem de FSH: é importante para HIPOFISÁRIA (COMPARTIMENTO III)
diferenciar se a causa é ovariana ou central. Tumores hipofisários - Prolactinomas:
Assim:
● Microprolactinomas: < 1cm e
➔ Se FSH > 20: problema no ovário prolactina entre 100 - 200ng/ml;
(compartimento II); ● Macroprolactinomas: > 1cm e
➔ Se FSH < 5: problema na hipófise prolactina maior que 200 ou 250; é
(compartimento III) ou hipotálamo patognomônico.
(compartimento IV).
Síndrome de Sheehan: é uma amenorréia
6. Teste do GnRH: não deve medir os níveis secundária por necrose ou isquemia hipofisária
de GnRH porque ele é liberado de forma pós-parto que pode causar ausência de
pulsátil e a cada novo teste ele pode ser lactação.
alterado. Dessa forma, é preciso administrar
o GnRH para analisar se a hipófise é Síndrome de Simmonds: necrose hipofisária por
estimulada a liberar LH e FSH. Com isso, se trauma, lesões vasculares ou tumores. Causa a
os níveis dos hormônios hipofisários perda da função tiroidiana e dos ovários, redução
estiverem aumentados, então o problema é do metabolismo e sintomas psíquicos.
hipotalâmico. Contudo, se não houver
aumento, então o problema é na hipófise. Síndrome da Sela Túrcica Vazia: defeito
congênito - hipófise do espaço subaracnóide.

OVARIANAS (COMPARTIMENTO II)

Falência ovariana precoce: paciente com menos
HIPOTALÂMICAS (COMPARTIMENTO IV)
de 40 anos tem um esgotamento dos folículos
● Craniofaringiomas
("menopausa com menos de 40 anos”). Pode
● Amenorréia Psicogênicas;
surgir antes dos 25 anos, em que nesse caso será
● Amenorréia Iatrogênica;
preciso afastar Y/cariótipo. Além disso, a
● Amenorréia Constitucional;
paciente também pode ter osteoporose mais
● Estresse, anorexia e exercícios;
precocemente.
● Síndrome de Kallmann - falha da
migração das células germinativas que
Síndrome de Savage: geralmente a paciente
ocorre paralelamente com a migração das
tem atrofia vaginal, ressecamento. A paciente
células olfatórias. Com isso, a paciente
tem folículo, mas os folículos são resistentes a
tem:
ação das gonadotrofinas e pode causar tanto
➔ Amenorréia primária;
amenorréia primária (junto com infantilismo
➔ Infantilismo sexual;
sexual) quanto secundária. É provocada por
➔ Anosmia (pode haver cegueira para
ausência ou resistência dos receptores ovarianos
cores, mais comum no homem).
as gonadotrofinas.

IMPORTANTE: Amenorréia da maratonista é

Disgenesia Gonadal: As gônadas em fitas sem
por problema no hipotálamo.
células germinativas e paciente com baixa
estatura. É a maior causa de amenorréia
primária com infantilismo sexual. Para paciente desenvolve telarca, mas não pubarca.
diagnóstico é preciso solicitar um exame de Gonadectomia + reposição hormonal.
cariótipo, pois geralmente está associada a
Sd. Rokitansky Sd. de Morris
alterações cromossômicas como no caso da
síndrome de Turner que tem como alterações Agenesia Mulleriana Defeito receptor de
clássicas o 45,X0, mas pode aparecer em androgênio

mosaicos como: 46 XX (feminino) 46 XY (masculino)

● 45,X;
● 46,XX; Clínica: amenorréia Clínica: amenorréia
primária com primária, mama
● 45,X;
caracteres sexuais pequena, sem útero,
● 46,XY.
secundários, sem vagina diminui, sem
Se houver presença de Y será preciso retirar útero, diminuição do pelos.
as gônadas. Os pacientes apresentam pescoço tamanho da vagina e
alado, tórax em escudo, micrognatia, baixa pelos normais.
estatura e está relacionada a diabetes mellitus,
Tem ovários normais Tem testículos
tireoidite e outras doenças autoimunes.
Gonadectomia para
UTEROVAGINAL (COMPARTIMENTO I) tratar
Malformações Mullerianas (criptomenorréia):
Outras malformações:
● Síndrome de Rokitansky → 46XX vagina ● Bicorno: falha na fusão proximal;
curta (que termina em fundo cego) e sem ● Didelfo: dois colos;
útero, mas o ovário é normal, então a ● Unicorno: agenesia do ducto de muller;
paciente tem telarca e pubarca. ● Septados: útero septado por dentro.

● S. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hause -
paciente relata dores durante as relações
sexuais;

● Síndrome de Asherman: lesão

endometrial, podendo estar relacionado a
curetagem, por exemplo.

Hiperplasia Adrenal Congênita: maior causa de

genitália ambígua na mulher. Ocorre uma
deficiência da enzima 21-hidroxilase que leva a
um excesso de androgênio e 17
hidroxiprogesterona. Isso leva à masculinização
da genitália externa da menina.

Síndrome de Morris (insensibilidade ao

receptor androgênico): não ocorre a
masculinização da genitália externa, mas a