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Vinícius
Então a gente tem vários tipos celular que tem características endócrinas, ou seja,
produzem substÂncia que vão cair na corrente sanguínea. E a gente pode ter tumor
derivado de qualquer uma dessas células. Posso ter rum tumor produtor de GH, um tumor
produtor de prolactina, um tumor produtor de LH e FSH, tumor prod de TSH, e aí baseado
em qual substância o tumor produz e qual o efeito clínico do excesso daquela substância
que ele produz, eu vou ter a divisão entre Tumores Secretores ou funcionantes e
Tumores clinicamente não funcionantes.
Então repetindo, eu tenho duas formas de classificar os adenomas hipofisários:
● CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL -
❖ SECRETORES OU FUNCIONANTES(E aí dependendo da célula da qual o tumor
derivou e o que ela está produzindo, eu posso ter: PROLACTINOMA- Se está
produzindo prolactina, ACROMEGALIA- Se produz GH, Dç de cushing se produz
ACTH. Gonadotrrofinomas, tireotrofinomas e os mistos. )
São Aqueles que produzem hormônios em quantidade suficiente para induzir uma
manifestação clínica, O mais frequente é o prolactinoma.
❖ NÃO FUNCIONANTES - São tumores que tiveram um desregulação do
crescimento, mas eles não produzem ou não secretam nada que tenha expressão
clínica, gera apenas efeito de massa.
A maior prevalência em geral dos tumores que encontramos na cabeça, fica entre
os não funcionantes e prolactinoma. Com prevalência parecida entre ele. Seguido pelo
somatotrófico que produz GH e adrecorticotrófico que produz a dç de cushing.
Dentre os funcionantes: Prolactinoma é o mais frequente seguido pelo produtor de GH.
A gente não sabe bem o que é q faz com que o indivpiduo tenha esses tumores, isto
é, a etiopatogenia é desconhecida. A gente conseguiu descobrir algumas mutações, mas
é muito pouco. Boa parte desses tu não tem mutações conhecidas, a gente tem exemplo de
tumores por mutações ativadoras de poto-oncognes, como também alguns tumores por
mutações inativadoras. Então na verdade, os tu hipofisários têm uma gênese parecida com
a de outros tumores (ativação de genes promotores + inativação de genes supressores)
mas a gente consegue explicar por esses mecanismos menos de 5% dos tumores
conhecidos. Então a etiopatogenia é muito pouco conhecida.
...vou aproveitar a figura, por isso que ele colocou aqui mecanismos de
hiperprolactinemia; o hipotireoidismo, através do estímulo do TSH, drogas antipsicóticas,
alguns antidepressivos que têm ação antidopaminérgicas, onde eu vou acabar bloqueando
a ação dopaminérgica e vai ter uma prolactinemia induzida por remédio, lesões das supra
selares ou infundibulares que eu tenha prejuízo dessa comunicação.
No caso agora da adenohipófise; tumores produtores de prolactina, ele coloca aqui
como estrógeno porque é outra droga, eu posso ter um excesso de estrógeno levando a
prolactina, ou situações fisiológicas onde o excesso de estrógeno causa um aumento da
prolactina como a gravidez, e a insuficiência renal, por exemplo, por que eu diminuo o
clearance renal da prolactina, então é importante conhecer a função renal do paciente que
só tem o dado da hiperprolactinemia.
(alguns alunos falam, porém é incompreensível)
Pergunta: O que é vip?
Resposta: Vip é outra molécula produzida pelo hipotálamo, está aqui na figura mas
o efeito clínico é pequeno. Eu tenho até tumores de produzem vip, mas isso é tão raro que
ignora-se, tem no medcurso!
Pergunta: Os vipomas não são comuns não?
Resposta: Não, de jeito nenhum!
Então aqui é só pra enumerar algumas coisas que a gente precisa investigar quando
o dado clínico que eu tenho é hiperprolactinemia, eu tenho uma lista enorme de casos de
hiperprolactinemia, lembrando que eu tenho causas fisiológicas, então o betaHCG é
importante na prolactinemia e muitas vezes a hiperprolactinemia gera amenorreia, então o
porto cita essa síndrome galactorreia amenorreia que é uma expressão clínica da
hiperprolactinemia, às vezes são mulheres que tem irregularidades menstrual, outras que
estão em amenorreia a muito tempo, então eu preciso pra descartar a gravidez, dosar um
betaHCG. O hipotireoidismo como falei pra vocês, doença renal crônica, são outras causas
menos importantes, a cirrose também deve-se fazer rastreio também, pois reduz o
clearance de prolactina assim como a insuficiência renal.
Excluídas essas causas secundárias e medicações, outro ponto que quero chamar
atenção é os estímulos para liberação de prolactina que é o estímulo neurogênico da
sucção mamária, isso a gente tem fisiologicamente, por isso que amamentar é um estímulo
ainda maior para a galactopoiese, lesões torácicas que façam a mulher ou homem ter uma
manipulação mamária excessiva ou cicatrizes cirúrgicas, doenças como herpes zoster, tudo
isso pode induzir hiperprolactinemia, então é importante a inspeção da parede torácica do
paciente.
Na história é importante excluir as causas principais, fisiológicas, fez o exame da
parede torácica, perguntar as medicações que toma, são várias coisas, a lista é bem maior
que essa, mas aprendam principalmente essas psicotrópicas, principalmente as de ação
dopaminérgicas e outra que é muito importante, que também é por ação antidopaminérgica,
são os antieméticos e os procinéticos, por exemplo plasil, (inaudível), inclusive o pediatra dá
para a indução de amamentação em mulheres que reclamam de pouco leite, então eles
usam Plamet (35:05), inaudível, digesan para estimular a galactopoiese.
Aqui são as manifestações da hiperprolactinemia, galactorreia, ginecomastia (no
homem), manifestações relacionadas ao hipogonadismo hipogonadotrófico, o que quer
dizer isso? A prolactina ela tem um efeito fisiológico de bloquear o gonadotrofo, tem o efeito
fisiológico de bloquear os pulsos de LH e FSH e isso gera o hipogonadismo, se eu não
tenho os pulsos de LH e FSH, eu não estou estimulando a minha gônada sexual a produzir
esse hormônio final, se eu não tenho nem LH e nem FSH o ovário não vai produzir os
hormônios esteróides sexuais, nem os testículos vão produzir a testosterona, então vai ter
várias manifestações menstruais, infertilidade, diminuição da libido (tanto em homens como
em mulheres), disfunção erétil, e a longo prazo se eu tenho um hipogonadismo que durou
muito tempo, como acontece na menopausa, eu posso ter perda da massa óssea também,
qualquer hipogonadismo que durou muito ele vai ter um prejuízo da saúde óssea, como
acontece na pós menopausa, então essas são as manifestações clínicas relacionadas a
hiperprolactinemia.
Pergunta: Existe uma analogia, tipo primeiro.. (professor interrompe)
Resposta: Não!
Pergunta: Pode vir primeiro o hipogonadismo e não vir...? (mais uma vez
interrompido)
Resposta: Pode, não necessariamente, até porque pra você ter uma ideia, 50% das
mulheres que tem galactorreia tem prolactina normal, parece fácil pelo slide neh?! Mas na
prática não é tão simples assim, então você tem que está atento, conhecer e suspeitar.
Se você tem uma paciente com queixa de irregularidade menstrual não custa nada
você perguntar se ela está tendo saída de secreção leitosa da mama e isso já vai sinalizar
para uma causa, clinicamente, mais se ela não queixou-se disso, isso não vai me fazer não
dosar um prolactina.
Na avaliação desses pacientes que estão com hiperprolactinemia, a primeira coisa a
se fazer é repetir a prolactina para a confirmação, realizo uma nova dosagem de prolactina
para confirmação, eu tento excluir clinicamente e laboratorialmente causas fisiológicas,
gravidez, lactação, estimulação mamária, manipulação de parede torácica, questiono sobre
medicamentos porque são uma causa importante de hiperprolactinemia, pergunto sobre
queixas que sinalizem a presença de um tumor hipofisário, principalmente cefaleia e
queixas visuais que podem sinalizar para uma alteração neuroendócrina lá em cima.
No exame físico eu faço a avaliação da parede torácica e dos meus exames
laboratoriais iniciais eu doso betaHCG, TSH, função renal e hepática, vocês entendem essa
sequência? Excluir gravidez, hipotireoidismo, excluir perda de clearance com a função renal
e hepático, clearance que eu digo da molécula de prolactina.
Pergunta: Quanto tempo depois dessa manipulação da parece torácica ainda fica com...
Resposta: Não, tem que ser um estímulo constante, não é com uma vez não, até porque a
gente baseia essa informação que você está perguntando pelo próprio estímulo da
amamentação, produz um pico, não é coisa de pouco tempo.
Pergunta: Então no caso de cicatrizes cirúrgicas por exemplo, o câncer de mama que fica
reabordando...
Resposta: Pode, prótese mamária, as vezes aquilo causa um defeito neuronal, no circuito
neuronal daquela região, como se você produzisse uma lesão e aquilo fosse causando um
estímulo para uma desregulação desse estímulo neuronal, é como se você cortasse
algumas fibras e isso causasse um estímulo constante para produção por esse circuito
neuronal.
Tem uma coisa que é importante, que é que o nível de prolactina já reflete a causa.
Então, normalmente, não sei se algumas mulheres já dosou a prolactina aqui, os
laboratórios até pediam um tempo de repouso de 30 minutos para poder dosar, isso é
bastante controverso porque o estresse físico é uma causa de elevação de prolactina, então
os estresse da punção para pessoas que são ansiosas podem induzir um aumento da
prolactina.
Mas olhem, os níveis de prolactina para as causas não tumorais, principalmente os
macroadenomas, são níveis bem mais baixos, não penso em macroadenoma em
hiperprolactinemias de 100-80,eu vou pensando mais nessas causas secundárias. É lógico
que existe uma relação linear, quanto maior o tumor maior o nível de prolactina, tumores
pequenos, o nível de prolactina vai ser baixa. Então é como eu digo, eu começo a pensar
em um macroadenoma quando o nível de prolactina é >200, aí praticamente eu excluo
as causas secundárias e vou atrás de tumor que já é uma das indicações de eu fazer
investigação com ressonância mesmo que tenha medicamento. Por exemplo, um paciente
esquizofrênico em uso de haloperidol, a prolactina dele veio 1500, dificilmente drogas
chegam a esse nível. Então mesmo que tenha remédios, eu tenho que fazer RNM para
excluir.
O que é o efeito gancho? eu vou ter tanta concentração de antígeno que ele vai ser
capaz de se ligar ao anticorpo sinalizador e aí quando eu lavar o sistema, eu vou ter muito
antígeno ligado ao anticorpo de ligadura, mas o anticorpo sinalizador foi lavado pelo que eu
tirei e aí a concentração de prolactina vai lá para baixo, falsamente baixo. Como é que o
sistema funciona? (repetindo) eu tenho um AC de ligadura e um AC sinalizador, então o
anticaptura está aqui na parede, vem o antígeno que se liga ao AC de captura e vem o AC
sinalizador se prende a esse antígeno e eu consigo medir o antígeno de acordo com a
quantidade de sinais que o AC sinalizador está emitindo. Eu lavei isso daqui, tirei todo AC
sinalizador, só vai ficar o AC sinalizador que está ligado ao antígeno, quanto mais sinal
deve vir, maior a concentração do que eu estou medindo. (isso é o normal). Então se eu
tenho muita concentração de antígeno eu vou terminar interferindo nessa técnica do
sanduíche como? Eu vou ter antígeno se ligando indevidamente ao AC sinalizador, na hora
que eu lavo o sistema, eu não vou ter AC sinalizador ligado ao antígeno que estava ligando
ao AC captura e aí ele vai dar falsamente baixo, isso a gente chama de efeito gancho.
Quando a gente vai precisar saber disso? Eu tenho uma prolactina que deu lá 100 e
pouco, aí eu fiz uma ressonância e achei um tumor de 3 cm, então está incompatível. Eu
tenho duas hipóteses aí. Ou é um tumor hipofuncionante que está dando prolactinemia por
lesão de haste ou o efeito gancho. aí como eu faço para resolver isso? eu não vou biopsiar.
Eu pego a amostra que eu dosei a prolactina e diluo, se eu doso após a diluição e ela que
estava dando 100 e agora deu 2000, eu confirmo o efeito ganho, na hora que eu dilui, a
concentração bombou, que não era pra acontecer, era pra acontecer ao contrário, se eu
dilui de 1:100, era para diminuir naquela concentração, então efeito gancho e aquilo era um
efeito gancho.
aluna: e o que diluir influi na amostra?
prof: eu diminuo a concentração de antígeno. É importante eu saber se é um
prolactinoma ou não porque o tratamento é diferente.
aluno: prof só não entendi uma coisa porque ele é muito grande na
ressonância e a prolactina não deu compatível? isso já não caracteriza um efeito
gancho não? porque você disse que vai bloquear..
prof: não.. porque existe uma causa de aumento de prolactina que é lesão de haste, as
vezes aquele tumor é não funcionante, mas está causando lesão de haste.
prof: não, eu só tenho hiperprolactinemia muito elevadas maiores que 200, quando o
próprio tumor está produzindo. Essa reação linear que eu disse que quanto maior a
prolactina maior o tumor é com prolactinomas.