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Adenoma de hipófise - RCC - Prof.

Vinícius

Gabi Araújo 00:00 a 10:10 (por Aline Oliveira)


Nessa aula vamos falar sobre tumores hipofisários, mais especificamente sobre a
prolactinemia derivada do prolactinoma . (Prolactinoma é o tumor responsável pela
elevação dessa prolactina).
Como eu disse para vocês a hiperprolactinemia é a alteração neuroendócrina mais
frequente na população em geral. Dificilmente você nunca vai ter visto um pessoa que tenha
dosado prolactina e ela não veio alterada. Muitas vezes, principalmente mulheres, chegam
na consulta apenas pela alteração laboratorial da prolactina. Por ser frequente, eu acho
importante a gente conversar sobre isso. Saber como abordar, saber como fazer uma
avaliação antes de encaminhar.. Até porque tem várias causas de elevação de prolactina. O
simples fato de você receber um exame com elevação de prolactina e simplesmente
perguntas “ Você está grávida ou corre o risco de estar?” Já é um raciocínio clínico.
Falando de tumores hipofisários de uma forma geral, é uma ocorrência bastante
frequente. Estudos de necropsias tem mostrado uma prevalência de 27%. Porque esse
índice na necrópsia é importante para mim na clínica? Porque existe na medicina, e
principalmente na endócrino, um coisa chama incidentaloma. Que é quando eu faço o
exame para investigar uma coisa, e encontro o que não tava pesquisando. Eu posso fazer
uma USG da tireóide, porque estava investigando uma dor cervical e encontrar um nódulo.
Eu posso fazer uma TC de abdome e encontrar um nódulo da suprarrenal Então esses
achados acidentais são muito frequentes na endócrino, tanto na tireoide, como na adrenal,
como na hipófise. É comum recebermos pacientes que foram na neurologia avaliar cefaleia
e encontraram esses achados acidentais. Por isso que é importante conhecer a prevalência
desse acometimento na população . Pq assusta viu? Mesmo sendo um componente
benigno na maioria dos caso, e o paciente não vai ter nada. Na hora que vem no laudo
tumor de hipófise, isso assusta o paciente pq é um tumor dentro da cabaça.
Tumor de hipófise representa 10- 20% das neoplasias intracranianas, em material
cirúrgico e tem amplo espectro de comportamento biológico. Na maioria das vezes, o
comportamento é benigno, não tende a crescer, mas 5 -20% tem comportamento mais
invasivo. Carcinoma de hipófise é visto em 0,1 % desses casos de incidentaloma.
Então a gente classifica os tumores hipofisários em 2 grandes grupos:
Classificação morfológica e funcional. Normalmente esses tumores hipofisários podem
derivar de qualquer célula da adenohipófise. Vcs lembram das células da adenohipófise
né?
Células da adenohipófise:
Somatotrófica- Produz GH
Gonadotrófica- Produz LH e FSH
Corticotrófica - Produz ACTH
Tireotrófica - Produz TSH
Lactotrofo - Produz prolactina.

Então a gente tem vários tipos celular que tem características endócrinas, ou seja,
produzem substÂncia que vão cair na corrente sanguínea. E a gente pode ter tumor
derivado de qualquer uma dessas células. Posso ter rum tumor produtor de GH, um tumor
produtor de prolactina, um tumor produtor de LH e FSH, tumor prod de TSH, e aí baseado
em qual substância o tumor produz e qual o efeito clínico do excesso daquela substância
que ele produz, eu vou ter a divisão entre Tumores Secretores ou funcionantes e
Tumores clinicamente não funcionantes.
Então repetindo, eu tenho duas formas de classificar os adenomas hipofisários:

● CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA - Baseado no tamanho.


❖ Microadenoma < que 1 cm e o
❖ Macroadenoma > 1 cm.

● CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL -
❖ SECRETORES OU FUNCIONANTES(E aí dependendo da célula da qual o tumor
derivou e o que ela está produzindo, eu posso ter: PROLACTINOMA- Se está
produzindo prolactina, ACROMEGALIA- Se produz GH, Dç de cushing se produz
ACTH. Gonadotrrofinomas, tireotrofinomas e os mistos. )
São Aqueles que produzem hormônios em quantidade suficiente para induzir uma
manifestação clínica, O mais frequente é o prolactinoma.
❖ NÃO FUNCIONANTES - São tumores que tiveram um desregulação do
crescimento, mas eles não produzem ou não secretam nada que tenha expressão
clínica, gera apenas efeito de massa.

A maior prevalência em geral dos tumores que encontramos na cabeça, fica entre
os não funcionantes e prolactinoma. Com prevalência parecida entre ele. Seguido pelo
somatotrófico que produz GH e adrecorticotrófico que produz a dç de cushing.
Dentre os funcionantes: Prolactinoma é o mais frequente seguido pelo produtor de GH.

A prevalência de não funcionantes é semelhante a de prolactinoma, sendo os dois


grupo de tu hipofisários mais frequentes.

A gente não sabe bem o que é q faz com que o indivpiduo tenha esses tumores, isto
é, a etiopatogenia é desconhecida. A gente conseguiu descobrir algumas mutações, mas
é muito pouco. Boa parte desses tu não tem mutações conhecidas, a gente tem exemplo de
tumores por mutações ativadoras de poto-oncognes, como também alguns tumores por
mutações inativadoras. Então na verdade, os tu hipofisários têm uma gênese parecida com
a de outros tumores (ativação de genes promotores + inativação de genes supressores)
mas a gente consegue explicar por esses mecanismos menos de 5% dos tumores
conhecidos. Então a etiopatogenia é muito pouco conhecida.

Gabi Marinho 10:10 a 20:20

Gabi Marinho PARTE 2 – 10:10 – 20:20

A etiopatogenia ainda e muito pouco conhecida.


Os microadenomas a gente só consegue descobrir eles por duas formas, porque
como eu disse o micro adenoma é menor que 10mm, então não tem como descobrir isso
porque não tem efeito de massa suficiente, então ele vai ser assintomático; ou ele vai
produzir alguma molécula, excesso de prolactina, hiperprolactinemia, e eu vou ter a
manifestação clínica induzida pela hipersecreção daquele fator, por exemplo, na
hiperprolactinemia eu vou ter distúrbios menstruais, galactorreia, infertilidade, osteoporose
(porque causa hipogonadismo). Mas só posso descobrir um adenoma, ou porque eu
realmente suspeitei clinicamente, e aí no caso de ser microadenoma, vai ter hipersecreção
de algum fator e causar a manifestação clínica específica; ou achado acidental (fiz exame
pensando em encontrar alguma coisa e acabei encontrando aquela lesão), incidentaloma.
Os macroadenomas, podem ser muito grandes a ponto de causar manifestação clínica pelo
tamanho, pode também ser um achado acidental (foi tomografar por um por um problema
auricular, por exemplo, e achei uma lesão em sela), posso ter manifestações clínicas
próprias de hipersecreção hormonal (se o tumor produzir algum hormônio), pode ter
deficiência hormonal (posso tanto destruir a hipófise normal, como fazer compressão de
hipófise ou de haste).
Vocês lembram da anatomia da hipófise: eminência mediana hipotalâmica, haste
hipofisária, hipófise. A haste na verdade são prolongamentos neuronais, mas também existe
lá o sistema porta-hipofisário, esse sistema é quem faz a comunicação do hipotálamo –
produtor de fator liberados de hormônios – e a própria hipófise que é onde chegam os
fatores liberadores. Por exemplo, o hipotálamo produz o fator liberador de GH, então desce
pelo sistema porta-hipofisária, e na célula somatotrófica vai estimular liberação de GH.
Se eu tenho alguma doença que comprima a haste eu bloqueio a chegada desses fatores
de liberação, e então vou ter deficiência de alguns desses hormônios. Então
macroadenomas, além de poder se manifestar como achado acidental, com manifestação
de hipersecreção hormonal, pode ter deficiência de algum desses hormônios também. E
como eu disse ele pode ser grande o suficiente para poder provocar sintomas e sinais
decorrentes de efeito compressivo de tumor a ponto de gerar hipertensão intracraniana,
convulsões, cefaleia; efeitos de massa intracraniana.
Eu posso ter um acromegálico com deficiência de testosterona? Posso, vocês
entendem que uma coisa não tem nada a ver com a outra. Eu posso ter um macroadenoma
com paciente acromegálico, estimulação de GH, mas ele está levando por efeito local e
compressão de haste à deficiência de outros setores hipofisários.
A prolactina é a única que foge a essa regra, normalmente, do hipotálamo, chega fatores
reguladores, mas em relação a prolactina, o tônus de controle hipotalâmico é inibitório.
Então normalmente a secreção de prolactina é inibida pelo hipotálamo, então efeito o
hipotalâmico no lactotrofo é inibição, então na hora que eu tenho compressão de haste, o
lactotrofo fica liberado, então, ao contrário dos outros setores hipofiários (que normalmente
são acompanhados de deficiência quando tem lesão de haste, compressão ou secção de
haste), na prolactina eu tenho hiperprolactinemia. Quem faz, normalmente, o controle
inibitório do hipotálamo? Sobre o lactotrofo, a dopamina. Tônus dopaminérgico no
hipotálamo é inibitório, por isso que várias medicações com efeito dopaminérgico,
[interrompe raciocínio], muito bem, e isso inclui os psicotrópicos.
Então como eu faço avaliação clínica de um tumor hipofisário:
Microadenoma – normalmente a gente sugere dosar, pelo menos, prolactina e GH
(GEF-1 avaliação de eixo somatotrófico)
Em macroadenoma a gente faz tudo, todo perfil hipofisário: ACTH, cortisol, LH e
FSH, estradiol e progesterona na mulher, e testosterona no homem, então dosa tudo, com
avaliação global da hipófise. Isso porque no caso do macroadenoma, além de tentar
confirmar uma possível hipersecreção, tenho que excluir uma inibição/deficiência de algum
setor hipofisário.
Se eu suspeitei clinicamente de adenoma hipofisário, as vezes eu posso suspeitar
isso no oftalmo como? Por queixa de hemianopsia, o que esta logo acima da hipófise? O
quiasma óptico, as vezes o oftalmo suspeitou, eu confirmo aquela suspeita compressiva no
quiasma através de exame de imagem naquela região. A RNM é muito superior que a TC
para avaliar a região da sela túrcica/hipófise, porque a gente consegue identificar,
principalmente, os microadenomas, diferentemente da TC que as vezes a gente perde um
pouco de sensibilidade. Lesões enormes, logicamente que a TC vai ver, mas lesões
microadenomicas, podem ficar perdidas na TC, a RNM é bem superior. Além disso eu faço
também campimetria visual.
Para avaliação de sela ou de tumor hipofisário, eu faço 3 coisas: dosagens de
hormônios relacionados aquela região, exame de imagem, e campimetria visual se eu
estiver vendo na imagem que a lesão toca o quiasma. Mesmo que o paciente não tenha
queixa, porque às vezes o exame detecta alterações subclínicas da visão.
Eu consigo fazer isso, para detectar alterações mais grosseiras, uma avaliação de
campimetria de confrontação. Quando o paciente tem uma lesão bem estabelecida eu
consigo até identificar isso clinicamente. Como a gente faz: eu coloco o paciente na mesma
altura do meu olho, a mais ou menos 1 metro de distância de mim, eu fecho meu olho
esquerdo, e ele vai fechar o olho direito dele (porque vou comprar o campo visual do meu
olho com o dele, e ele precisa estar na mesma linha, altura e distância). Se eu estou
fazendo aqui, (ele vai tentar roubar), se ele olhando para o meu olho, e eu faço assim, “aqui,
você está vendo mexer?”, se eu estou vendo, é para o paciente ver também, porque estou
avaliando o mesmo campo. Se eu vejo meu dedo mexer na minha visão periférica é para o
paciente ver também, “aqui, está vendo?”, “estou sim Dr”, então na campimetria visual de
confrontação eu avalio os 4 quadrantes e eu avalio se o paciente tem algum defeito de
campo visual. Depois eu testo o outro olho porque preciso ter a avaliação completa.
Normalmente, um paciente que tem tumor hipofisário vai ter qual defeito de campo?
Hemianopsia heterônima bitemporal, porque pega o quiasma que é responsável pela visão
temporal. A hipófise é logo embaixo do quiasma

Geffty 20:20 a 30:30

… Porque a hipófise está logo abaixo do quiasma. Normalmente na hora que


eu tenho um tumor, perceba que a sela túrcica tem um assoalho de osso, então
precedendo a extensão do tumor é mais para cima, é mais difícil descer, estão a
extensão desses tumores geralmente são supraselares. Na hora que eu tenho um
tumor aqui na sela e ele está crescendo, a primeira coisa que ele toca é o quiasma
no seus pontos de cruzamentos das fibras. Eu tenho aquelas fibras do campo nasal
que passam pela lado temporal e cruzam e eles pegam logo nesse cruzamento e eu
acabo tendo hemianopsia temporal bilateral.
Aqui são imagens de ressonâncias. Geralmente a hipófise fica entre as
carótidas, isso aqui que estamos vendo preto é carótida, vocês têm essa noção
anatômica? Aqui o sifão carotídeo, lembra dele? Ele vem aqui e determina as
bordas laterais da sela, aqui estamos vendo a carótida cortada assim
(provavelmente professor fez algum gesto), porque aqui é um sifão limitando as
bordas. Então a hipófise fica aqui no meio, aqui eu tenho a haste hipofisária que
está brilhando e aqui o quiasma, nisso aqui que parece um halter, tá vendo esse
halter aqui? (Professor nesse momento apaga as luzes e começa a repetir, a única
coisa que ele fala diferente é que o quiasma está em cinza). Aqui eu estou
demonstrando um microadenoma, onde eu tenho um efeito apenas na captação de
contraste, onde aqui eu detectei uma área de hipocaptação, porque era para está
brilhando toda a hipófise normal com contraste, mas aqui eu tenho uma cavitação
retardada do contraste e eu consigo ter essa visualização do tumor.
Aqui gente eu já tenho um macroadenoma, um tumor já grande fazendo
extensão para a sela e para o seio carotídeo, ele está inclusive dando uma volta na
carótida, isso é muito avaliado para ver se tem critério de cura para a cirurgia,
porque tem coisas aqui que eu não posso mexer. Lembrar que algumas
manifestações desses tumores, como eles se estendem ao seio carotídeo, e no seio
passam além das estruturas vasculares passam estruturas nervosas principalmente
relacionadas a motricidade ocular extrínseca. Então o paciente também pode ter
comprometimento no seio carotídeo, seja unilateral, bilateral, manifestações
relacionadas a perda da motricidade extrínseca ocular. E aí temos hipermetropia,
oftalmoplegia, entre outros. Ou teremos essa complicação no pós-operatório,
quanto mais a cirurgia “cavar”, maior o risco de complicação. Tirar o tumor o
cirurgião consegue, mas ele tem que saber o limite até ele pode ir para não deixar
sequela.
E aqui temos um tumor gigante, você é um tumor que cresce pouco para
baixo porque ele termina tendo essa extensão supraselar. Ele até fechou o óstio do
terceiro ventrículo bem aqui, ele está dando hidrocefalia se vocês perceberem,
então é um efeito de massa gigante com uma hidrocefalia obstrutiva.
A gente está falando aqui muito dos adenomas hipofisários, mas eu queria só
deixar destacado que nem tudo que a gente vê destacado na imagem é adenoma
hipofisário e esse diferencial é muito radiológico. Lógico que se referindo a sela
túrcica, o adenoma hipofisário é o mais comum, mas eu tenho vários tipos de tumor
de outra natureza que podem se apresentar como massa selar, mas esse
diagnóstico é muito radiológico, eu vou ter características radiológicas que vão falar
de uma coisa ou outra, mas os adenomas hipofisários são os mais frequentes, mas
até meningiomas que cresceu naquela meninge e está cobrindo o assoalho da sela
túrcica , eu posso ter um tumor com o aspecto do meningioma lesões tanto sólidas
quanto císticas e isso envolve o diagnóstico diferencial.
E aí a hiperprolactinemia. Nós já aprendemos duas causas apenas nessa
introdução, quais foram as duas? hiperprodução que é o tumor produtor de
prolactina o prolactinoma, ou compressão da haste por outro tumor de outra
natureza, não necessariamente um adenoma hipofisário, eu posso ter
hiperprolactinemia com um meningioma, basta ele ter compressão da haste,
trauma também é muito comum, pode acontecer. Essa é principal anormalidade do
eixo, mas a gente tem causas fisiológicas, farmacológicas e patológicas.
Então apenas repetindo para vocês, eu tenho aqui a adenohipófise, a hipófise
posterior. Na adenohipófise eu tenho vários tipos celulares, um desses são os
lactotrofos que produzem prolactina e eu tenho o sistema de regulação que
geralmente é hipotalâmico, aqui ele vai liberar alguns fatores, são os neurônios
hipotalâmicos que produzem diversos fatores liberadores ou inibidores, mas o que
tem de mais potente na regulação da secreção de prolactina pelo lactotrofo é a
dopamina.
Eu tenho outros fatores que também tem efeito estimulante, mas é a
dopamina que comanda. É importante também saber desses outros dois fatores,
porque quando é que eu tenho um TRH (hormônio liberador da tireotrofina) alto? Ou
seja o TRH chega no sistema porto-hipofisário na adenohipófise, estimula o
tireotrofo a produzir TSH que vai estimular a tireóide a produzir os hormônios
tireoidianos, lembram dessa alça de regulação? Em que doença ou condição eu
tenho o TRH alto? Hipotireoidismo primário, então na hora que eu tenho a doença
da tireoide e ela não está mais produzindo hormônio tireoidiano como na tireoidite
de hashimoto, pela perda do feedback negativo isso vai estimular o hipotálamo a
produzir mais TRH. Eu sei que o objetivo do corpo é tentar estimar a adenohipofise
a produzir mais TSH para produzir hormônios tireoidianos, mas TRH também tem
efeito lactotrofo então na hora que eu tiver investigando hiperprolactinemia eu tenho
que saber como está a função tireoidiana daquele paciente. Na hora que eu ver uma
hiperprolactinemia eu tenho que dosar TSH e T4L para saber se esse paciente tem
hipotireoidismo primário, porque se eu tratar o hipotireoidismo dela a prolactina
melhora, eu não dou um remédio específico para prolactina, mas eu trato a causa.

Aluna: Pera aí foram 3?


Professor: Ou aumento de produção, ou perda do eixo o perda do controle do
sistema.

Aluna: TRH ele “inaudível” (29:53)


Professor: Não o TRH estimula o lactotrofo a produzir prolactina, mas é como
eu disse normalmente o efeito do TRH é desprezível. O principal regulador sistema
hipofisário-hipotalâmico é a dopamina. Mas numa situação que eu tenho excesso de
TRH, pode determinar essa hiperprolactinemia por um efeito do lactotrofo.

Parte 4 – Georgia (30:30 a 40:40)

...vou aproveitar a figura, por isso que ele colocou aqui mecanismos de
hiperprolactinemia; o hipotireoidismo, através do estímulo do TSH, drogas antipsicóticas,
alguns antidepressivos que têm ação antidopaminérgicas, onde eu vou acabar bloqueando
a ação dopaminérgica e vai ter uma prolactinemia induzida por remédio, lesões das supra
selares ou infundibulares que eu tenha prejuízo dessa comunicação.
No caso agora da adenohipófise; tumores produtores de prolactina, ele coloca aqui
como estrógeno porque é outra droga, eu posso ter um excesso de estrógeno levando a
prolactina, ou situações fisiológicas onde o excesso de estrógeno causa um aumento da
prolactina como a gravidez, e a insuficiência renal, por exemplo, por que eu diminuo o
clearance renal da prolactina, então é importante conhecer a função renal do paciente que
só tem o dado da hiperprolactinemia.
(alguns alunos falam, porém é incompreensível)
Pergunta: O que é vip?
Resposta: Vip é outra molécula produzida pelo hipotálamo, está aqui na figura mas
o efeito clínico é pequeno. Eu tenho até tumores de produzem vip, mas isso é tão raro que
ignora-se, tem no medcurso!
Pergunta: Os vipomas não são comuns não?
Resposta: Não, de jeito nenhum!
Então aqui é só pra enumerar algumas coisas que a gente precisa investigar quando
o dado clínico que eu tenho é hiperprolactinemia, eu tenho uma lista enorme de casos de
hiperprolactinemia, lembrando que eu tenho causas fisiológicas, então o betaHCG é
importante na prolactinemia e muitas vezes a hiperprolactinemia gera amenorreia, então o
porto cita essa síndrome galactorreia amenorreia que é uma expressão clínica da
hiperprolactinemia, às vezes são mulheres que tem irregularidades menstrual, outras que
estão em amenorreia a muito tempo, então eu preciso pra descartar a gravidez, dosar um
betaHCG. O hipotireoidismo como falei pra vocês, doença renal crônica, são outras causas
menos importantes, a cirrose também deve-se fazer rastreio também, pois reduz o
clearance de prolactina assim como a insuficiência renal.
Excluídas essas causas secundárias e medicações, outro ponto que quero chamar
atenção é os estímulos para liberação de prolactina que é o estímulo neurogênico da
sucção mamária, isso a gente tem fisiologicamente, por isso que amamentar é um estímulo
ainda maior para a galactopoiese, lesões torácicas que façam a mulher ou homem ter uma
manipulação mamária excessiva ou cicatrizes cirúrgicas, doenças como herpes zoster, tudo
isso pode induzir hiperprolactinemia, então é importante a inspeção da parede torácica do
paciente.
Na história é importante excluir as causas principais, fisiológicas, fez o exame da
parede torácica, perguntar as medicações que toma, são várias coisas, a lista é bem maior
que essa, mas aprendam principalmente essas psicotrópicas, principalmente as de ação
dopaminérgicas e outra que é muito importante, que também é por ação antidopaminérgica,
são os antieméticos e os procinéticos, por exemplo plasil, (inaudível), inclusive o pediatra dá
para a indução de amamentação em mulheres que reclamam de pouco leite, então eles
usam Plamet (35:05), inaudível, digesan para estimular a galactopoiese.
Aqui são as manifestações da hiperprolactinemia, galactorreia, ginecomastia (no
homem), manifestações relacionadas ao hipogonadismo hipogonadotrófico, o que quer
dizer isso? A prolactina ela tem um efeito fisiológico de bloquear o gonadotrofo, tem o efeito
fisiológico de bloquear os pulsos de LH e FSH e isso gera o hipogonadismo, se eu não
tenho os pulsos de LH e FSH, eu não estou estimulando a minha gônada sexual a produzir
esse hormônio final, se eu não tenho nem LH e nem FSH o ovário não vai produzir os
hormônios esteróides sexuais, nem os testículos vão produzir a testosterona, então vai ter
várias manifestações menstruais, infertilidade, diminuição da libido (tanto em homens como
em mulheres), disfunção erétil, e a longo prazo se eu tenho um hipogonadismo que durou
muito tempo, como acontece na menopausa, eu posso ter perda da massa óssea também,
qualquer hipogonadismo que durou muito ele vai ter um prejuízo da saúde óssea, como
acontece na pós menopausa, então essas são as manifestações clínicas relacionadas a
hiperprolactinemia.
Pergunta: Existe uma analogia, tipo primeiro.. (professor interrompe)
Resposta: Não!
Pergunta: Pode vir primeiro o hipogonadismo e não vir...? (mais uma vez
interrompido)
Resposta: Pode, não necessariamente, até porque pra você ter uma ideia, 50% das
mulheres que tem galactorreia tem prolactina normal, parece fácil pelo slide neh?! Mas na
prática não é tão simples assim, então você tem que está atento, conhecer e suspeitar.
Se você tem uma paciente com queixa de irregularidade menstrual não custa nada
você perguntar se ela está tendo saída de secreção leitosa da mama e isso já vai sinalizar
para uma causa, clinicamente, mais se ela não queixou-se disso, isso não vai me fazer não
dosar um prolactina.
Na avaliação desses pacientes que estão com hiperprolactinemia, a primeira coisa a
se fazer é repetir a prolactina para a confirmação, realizo uma nova dosagem de prolactina
para confirmação, eu tento excluir clinicamente e laboratorialmente causas fisiológicas,
gravidez, lactação, estimulação mamária, manipulação de parede torácica, questiono sobre
medicamentos porque são uma causa importante de hiperprolactinemia, pergunto sobre
queixas que sinalizem a presença de um tumor hipofisário, principalmente cefaleia e
queixas visuais que podem sinalizar para uma alteração neuroendócrina lá em cima.
No exame físico eu faço a avaliação da parede torácica e dos meus exames
laboratoriais iniciais eu doso betaHCG, TSH, função renal e hepática, vocês entendem essa
sequência? Excluir gravidez, hipotireoidismo, excluir perda de clearance com a função renal
e hepático, clearance que eu digo da molécula de prolactina.
Pergunta: Quanto tempo depois dessa manipulação da parece torácica ainda fica com...
Resposta: Não, tem que ser um estímulo constante, não é com uma vez não, até porque a
gente baseia essa informação que você está perguntando pelo próprio estímulo da
amamentação, produz um pico, não é coisa de pouco tempo.
Pergunta: Então no caso de cicatrizes cirúrgicas por exemplo, o câncer de mama que fica
reabordando...
Resposta: Pode, prótese mamária, as vezes aquilo causa um defeito neuronal, no circuito
neuronal daquela região, como se você produzisse uma lesão e aquilo fosse causando um
estímulo para uma desregulação desse estímulo neuronal, é como se você cortasse
algumas fibras e isso causasse um estímulo constante para produção por esse circuito
neuronal.

Gladson T18 40:40 a 50:50 (Por noele)

Dúvida: na prática você consegue ficar pedindo ressonância?


Prof: você não precisa necessariamente ficar pedindo RNM, se você encontrar
qualquer causa aqui, você não precisa pedir. Por exemplo, hipotireoidismo, você primeiro
tratar e aí eu vejo se melhorou a prolactina porque realmente o grosso dos pacientes vai
estar aqui nessa avaliação inicial, mas se eu não identifiquei nada, para ter certeza que é
hiperprolactinemia idiopática, eu tenho que pedir uma ressonância para excluir a principal
causa patológica que é o prolactinoma, mas eu sempre deixo em última posição, após
excluir as causas secundárias.

Tem uma coisa que é importante, que é que o nível de prolactina já reflete a causa.
Então, normalmente, não sei se algumas mulheres já dosou a prolactina aqui, os
laboratórios até pediam um tempo de repouso de 30 minutos para poder dosar, isso é
bastante controverso porque o estresse físico é uma causa de elevação de prolactina, então
os estresse da punção para pessoas que são ansiosas podem induzir um aumento da
prolactina.
Mas olhem, os níveis de prolactina para as causas não tumorais, principalmente os
macroadenomas, são níveis bem mais baixos, não penso em macroadenoma em
hiperprolactinemias de 100-80,eu vou pensando mais nessas causas secundárias. É lógico
que existe uma relação linear, quanto maior o tumor maior o nível de prolactina, tumores
pequenos, o nível de prolactina vai ser baixa. Então é como eu digo, eu começo a pensar
em um macroadenoma quando o nível de prolactina é >200, aí praticamente eu excluo
as causas secundárias e vou atrás de tumor que já é uma das indicações de eu fazer
investigação com ressonância mesmo que tenha medicamento. Por exemplo, um paciente
esquizofrênico em uso de haloperidol, a prolactina dele veio 1500, dificilmente drogas
chegam a esse nível. Então mesmo que tenha remédios, eu tenho que fazer RNM para
excluir.

Então prolactinoma é a principal causa de hiperprolactinemia patológica,


corresponde a 50% de todos adenomas hipofisários, é o mais prevalente, e tem um
comportamento clínico de baixo risco. Mais de 50% são microadenomas, então são muito
mais prevalentes em mulheres na faixa etária de 20-50 anos. Em homens, o
comportamento é um pouco mais agressivo, a gente não sabe se é porque o homem tem
um pouco menos sensibilidade para perceber as mudanças da hiperprolactinemia,
querendo ou não a mulher tem um sinal que é o ciclo menstrual que termina sinalizando
para níveis menores de prolactina porque altera o ciclo, em homens o diagnóstico é mais
tardio, talvez. Aparentemente em homens 90% dos casos são macroadenomas, diferente
das mulheres e eles tendem a ter um comportamento mais invasivo.

Como eu disse existe uma correlação entre as concentrações de prolactina e o


tamanho do tumor. Prolactinas <100, 200-250, abaixo disso eu penso em microadenoma,
mas eu não excluo aquelas causas secundárias, e acima de 200, é pouco provável que
essas outras causas estejam causando a hiperprolactinemia. Quando o tumor é muito
grande maior que 3 cm eu posso ter concentrações de prolactinemia muito elevadas e aí eu
posso ter o famoso efeito gancho. Isso vale para qualquer outro imunoensaio.

Então é o seguinte, eu tenho um imunoensaio, que normalmente eles utilizam dois


sítios de ligação, o de captura que está na parede do sistema, o antígeno que eu vou dosar
e o anticorpo sinalizador, que vai emitir o sinal e vai estar relacionado a concentração do
antígeno que estou medindo. Eles fazem a técnica do sanduíche, eles só sinalizam quando
o sanduíche está feito. O anticorpo sinalizador só emite o sinal quando o anticorpo está feito
porque ele vai ficar colado nesse sistema. Depois que eu misturo antígeno com anticorpo
sinalizador, eu lavo o sistema, aí só ficou quem? os anticorpos sinalizadores que estão
presos no sanduíche e aí eu tenho uma medida da concentração desse antígeno, ou seja,
se tiver mais antígeno grudado ao meu anticorpo de captura, eu vou ter mais anticorpo
sinalizador e ele vai sinalizar para um nível mais alto de prolactina.

O que é o efeito gancho? eu vou ter tanta concentração de antígeno que ele vai ser
capaz de se ligar ao anticorpo sinalizador e aí quando eu lavar o sistema, eu vou ter muito
antígeno ligado ao anticorpo de ligadura, mas o anticorpo sinalizador foi lavado pelo que eu
tirei e aí a concentração de prolactina vai lá para baixo, falsamente baixo. Como é que o
sistema funciona? (repetindo) eu tenho um AC de ligadura e um AC sinalizador, então o
anticaptura está aqui na parede, vem o antígeno que se liga ao AC de captura e vem o AC
sinalizador se prende a esse antígeno e eu consigo medir o antígeno de acordo com a
quantidade de sinais que o AC sinalizador está emitindo. Eu lavei isso daqui, tirei todo AC
sinalizador, só vai ficar o AC sinalizador que está ligado ao antígeno, quanto mais sinal
deve vir, maior a concentração do que eu estou medindo. (isso é o normal). Então se eu
tenho muita concentração de antígeno eu vou terminar interferindo nessa técnica do
sanduíche como? Eu vou ter antígeno se ligando indevidamente ao AC sinalizador, na hora
que eu lavo o sistema, eu não vou ter AC sinalizador ligado ao antígeno que estava ligando
ao AC captura e aí ele vai dar falsamente baixo, isso a gente chama de efeito gancho.

Quando a gente vai precisar saber disso? Eu tenho uma prolactina que deu lá 100 e
pouco, aí eu fiz uma ressonância e achei um tumor de 3 cm, então está incompatível. Eu
tenho duas hipóteses aí. Ou é um tumor hipofuncionante que está dando prolactinemia por
lesão de haste ou o efeito gancho. aí como eu faço para resolver isso? eu não vou biopsiar.
Eu pego a amostra que eu dosei a prolactina e diluo, se eu doso após a diluição e ela que
estava dando 100 e agora deu 2000, eu confirmo o efeito ganho, na hora que eu dilui, a
concentração bombou, que não era pra acontecer, era pra acontecer ao contrário, se eu
dilui de 1:100, era para diminuir naquela concentração, então efeito gancho e aquilo era um
efeito gancho.
aluna: e o que diluir influi na amostra?
prof: eu diminuo a concentração de antígeno. É importante eu saber se é um
prolactinoma ou não porque o tratamento é diferente.
aluno: prof só não entendi uma coisa porque ele é muito grande na
ressonância e a prolactina não deu compatível? isso já não caracteriza um efeito
gancho não? porque você disse que vai bloquear..

prof: não.. porque existe uma causa de aumento de prolactina que é lesão de haste, as
vezes aquele tumor é não funcionante, mas está causando lesão de haste.

aluno: mas não vai estar causando prolactinemia também?

prof: não, eu só tenho hiperprolactinemia muito elevadas maiores que 200, quando o
próprio tumor está produzindo. Essa reação linear que eu disse que quanto maior a
prolactina maior o tumor é com prolactinomas.

Parte 6 - Haissa 50:50 ao fim


Aluno: Você vai diferenciar se ele está lesando ou se é um prolactinoma!
Professor: Isso! Porque em lesões de haste o nível de prolactina ele fica nesse
patamar, vai está elevado, porém incongruente ao tamanho tumoral.
O meu objetivo de tratamento é restaurar a função gonadal e efetividade, e reduzir o
tamanho do tumor em pacientes com macroadenoma, ou seja, reduzir prolactina e tamanho
de tumor. O tratamento do prolactinoma hoje é clínico, não precisa mais operar pacientes
com prolactinoma; ele é o único tumor hipofisário, desses funcionantes, que a gente tem
remédio que responde com bom efeito clínico (tanto na redução de prolactina, quanto na
redução do tamanho do tumor), e para isso usamos os agonistas dopaminérgicos.
Para prolactinoma, usa-se:
● Bromocriptina (Parlodel): usado muito pouco atualmente, é um remédio mais
histórico.
● Cabergolina: é recebido na UNICAT, que é Dostinex ou Cabertrix.
Normalmente os agonistas dopaminérgicos são usados no tratamento da doença de
Parkinson, é onde se tem uma boa experiência clínica dos efeitos colaterais desses
remédios, aproveitando os dados dos usos dessas medicações em doença de Parkinson;
Porém, as doses que usamos para tratar prolactinoma é bem inferior da que usamos na
doença de Parkinson. Assim, o tratamento clínico é a primeira linha, pois eles ativam os
receptores de dopamina presente no tumor: no momento que eu coloco um agonista
dopaminérgico faço uma inibição daquele tipo celular que tem o controle regulado pela
dopamina.
A Cabergolina tem maior eficácia e menor incidência de efeito colateral, ou seja, tem
maior tolerabilidade em relação a Bromocriptina, e tem uma perspectiva de talvez a longo
prazo o paciente em uso crônico de Cabergolina induzir uma doença cardíaca valvar. De
onde surgiu essa informação? De trabalhos com pacientes Parkinsonianos que parecem
estarem desenvolvendo doenças cardíacas com o uso de agonistas dopaminérgicos, porém
nas doses que eles utilizam que é bem superior às nossas no prolactinoma; e no
prolactinoma esse risco praticamente inexiste, é altamente controverso..., mas mesmo
assim se tem a recomendação de: pacientes que usam Dostinex superior a 2mg por
semana, fazer o ecocardiograma anual. Normalmente para controle de microadenoma
usamos doses bem inferiores a essa, o comprimido é de 0,5mg e usamos 1 por semana,
então pode-se até 4 por semana, mas poucos pacientes precisam de doses maiores para
controlar ou prolactina ou tamanho de tumor.
Aluno: A dopamina inibe hipotálamo?
Professor: Não, ela vem do hipotálamo, o receptor de dopamina está no lactotrofo, e
inibe. Por isso que nós usamos agonistas dopaminérgicos no tratamento do prolactinoma. E
o antagonista dopaminérgico é causa de hiperprolactinemia.
Aluno: Porque ela inibe a inibição, a dopamina?! Professor: Isso. Aluno: O
antipsicótico bloqueia a dopamina, e quando faz isso o receptor fica livre e não para de
inibir; Professor: Isso, então ele é um antagonista.
Aluno: A Cabergolina, é um agonista dopaminérgico, no caso no tratamento do
prolactinoma ou microadenoma?
Professor: O microadenoma é um prolactinoma. Essa classificação de morfológica
de tamanho é para qualquer adenoma hipofisário; eu posso ter um prolactinoma que é um
microadenoma; eu posso ter um prolactinoma que é um macroadenoma; depende do
tamanho: microprolactinoma/macroprolactinoma; para tumor produtor de prolactina o
tratamento de escolha é o agonista dopaminérgico.
Eu posso operar através da cirurgia transesfenoidal (transesfenoidal, porque o
acesso hoje não é mais transcraniano, é transesfenoidal, o acesso é nasal): Então a gente
quebra o seio esfenoidal, quebra o assoalho da sela, chega na sela túrcica e os
neurocirurgiões conseguem fazer a ressecção tumoral por esse acesso nasal, sendo bem
mais confortável para o paciente. É indicado somente em situações especiais, também tem
um bom índice de resolução dos sintomas, mas não tão distante do tratamento clínico – o
tratamento clínico ainda é a melhor opção – e tem uma taxa de recorrência de 20% em 10
anos, assim a cirurgia também não é definitiva, vai depender da ressecabilidade do tumor,
às vezes o tumor se estende para áreas em que o cirurgião não consegue ressecar, e se
fica resquícios de tumor, tem risco de recorrer.
O que é muito importante vocês saberem sobre prolactinoma?
● O tratamento é clínico, e primeira opção.
Fiz o diagnóstico de prolactinoma, quero controlar os níveis de prolactina e tamanho
do tumor comprimindo... não respondeu (a prolactina não tá caindo) ou o tumor continua
crescendo mesmo aumentando a dose do medicamento: Cirurgia! É diferente dos outros
tipos de tumor hipofisários.
Aluno: Então o tratamento clínico ajuda o tumor a não evoluir para um tamanho
maior. Professor: Ele diminui, mais do que não interromper o crescimento ele diminui o
tumor.
Aluno: No caso pode engravidar? Professor: Normal! Muitas vezes o objetivo do
tratamento quando a gente normaliza prolactina é pra melhorar uma infertilidade; Essa
gravidez só vai ter maior risco em pacientes com grandes tumores, porque durante a
gravidez, o estrógeno é um estimulador, então o tumor tem risco de crescimento durante a
gravidez, mas acabamos ficando mais preocupados com os tumores já são grandes antes
da gravidez, aqueles que já encostam no quiasma – o que não é a maioria! A maioria dos
tumores hipofisários em mulheres são microprolactinomas! Então o risco deles progredirem
na gravidez é muito baixo, inclusive nós interrompemos o tratamento clínico nesses casos.
“Mulher que tinha uma microprolactinoma em tratamento (reduziu os níveis de prolactina) e
engravidou, tira-se a Cabergolina! Nós só mantemos a Cabergolina em pacientes que têm
risco de ter expansão tumoral durante a gravidez, ou seja, já está no tamanho limítrofe
encostando em estruturas novas”.
A radioterapia também é reservada para minoria dos casos, em tumores que não
estão sendo controlados com agonista dopaminérgico ou com a cirurgia, ou seja, o tumor
tem recorrência e o remédio não controla mais, pois o tumor não responde mais a essa
medicação, assim nesses casos eu posso partir para irradiação do tumor.
Aluno: Poderia repetir a informação sob a coleta?
Professor: Em pacientes que tem hiperprolactinemias muito leves, pode-se explicar
a hiperprolactinemia pelo estresse da punção, pois o estresse físico/psicológico pode elevar
discretamente a prolactina, mas é bem discreto mesmo... antigamente nós tínhamos a
obrigação de quando fazer a coleta de prolactina, fazer a punção, deixar o scalp, repouso
em 30min para sair o estresse da punção, e aí fazer a coleta depois, mas hoje em dia isso
não é mais feito pelos laboratórios pois não se tem mais recomendação formal.