Aula 5 Neuroendocrino Apostila

Neuroendocrinologia
Profa. Luciana Brito

Doutora em Ciências – área Endocrinologia - FMUSP
Médica Assistente do Laboratório de Hormônios e Genética Molecular – LIM-42 – HCFMUSP
Título de Especialista em Endocrinologia – SBEM
Questões-Revisão
Discussão - Questões
Paciente sexo masculino, 24 anos, relata há 1 ano quadro de perda de peso não-
intencional de 8kg e perda de apetite. Queixa-se ainda de tonturas ocasionais
principalmente ao acordar, além de sonolência excessiva. Nega alteração intestinal ou
visual. Puberdade sem intercorrências. Nega doenças prévias ou uso de
medicamentos. Exame físico: fácies atípica, FC: 58bpm, hipotensão postural, Tanner:
P5G5 volume testicular 25mL. Peso: 55kg H: 1,70 IMC = 19kg/m2. Glicemia, creatinina,
cálcio, sódio e potássio normais. Exames hormonais: cortisol às 8h: 6,5 ug/dL (VR 5 a
25), FSH = 1,4 mUI/mL (VR: 1,6-8,0); LH = 1,0 mUI/mL (VR 1,5-9,3); Testosterona total =
170 ng/dL (VR: 166-877); Prolactina = 65,6 ng/mL (VR: 2,1-17,7); TSH = 3,5mU/L (VR:
0,4-4,5); T4 livre = 0,58 ng/dL (VR: 0,8-1,7), osmolalidade plasmática 291 mOsm/kg
(285 a 295 mOsm/kg).
Em relação às afirmativas abaixo, é correto afirmar:
A. Caso na RM selar seja visualizada uma lesão hipofisária de 2,0 cm com hipossinal em T1 com
captação tardia do contraste, além de elevação das concentrações de subunidade alfa, é
necessária a solicitação do teste de privação hídrica para afastar DI, que é comum nesse tipo de
adenoma hipofisário.
B. Caso na RM selar seja visualizada uma lesão hipofisária de 2,0 cm com hipossinal em T1 com
captação tardia do contraste, é essencial a realização da prolactina diluída 1:100, pois
provavelmente trata-se de um macroprolactinoma com prolactina falsamente baixa por efeito
gancho.
C. Caso na RM selar seja visualizada uma lesão hipofisária de 3,0 cm com hiperssinal em T2 há a
possibilidade de tratar-se de um tumor produtor de GH com compressão de haste hipofisária.
D. Caso na RM selar seja visualizada uma massa selar com componente suprasselar, sólido-
cística, e com calcificações, não é necessária nenhuma reposição hormonal antes da cirurgia, já
que após a retirada da massa tumoral é esperada a recuperação dos eixos hipofisários
afetados.
Em relação à investigação hormonal hipofisária do paciente, é correto afirmar:
A. Para a confirmação da insuficiência adrenal secundária deve ser solicitado um teste de

estímulo do cortisol, mas previamente será necessária a correção do hipotireoidismo com a
levotiroxina.
B. Como as concentrações de testosterona do paciente estão normais, é necessário o teste de

estímulo com GnRH para a confirmação do hipogonadismo hipogonadotrófico.
C. Como não é possível precisar o tempo do início da insuficiência adrenal, o teste da cortrosina
não deve ser utilizado, pelo risco de não haver uma resposta adequada ao estímulo.
D. Ainda que a resposta corticotrófica seja inicialmente adequada ao estímulo, em caso de

início de reposição com GH, uma nova avaliação do eixo corticotrófico pode ser necessária.
Paciente 35 anos, sexo feminino, desenvolveu deficiências corticotrófica, tireotrófica e
gonadotrófica após quadro de hipofisite linfocítica. Está em uso de hidrocortisona 15mg
ao acordar e 5 mg às 15h, levotiroxina 88ug/dia, reposição estrogênica transdérmica e
progesterona oral por 12 dias do ciclo com ciclos regulares. Relata queixas de falta de
disposição, baixa força muscular e dificuldade de emagrecer. Nega tonturas. Ex. físico:
fácies atípica, FC: 80bpm, PA 120x70mHg sem hipotensão postural. Devido ao custo do
estrógeno transdérmico, também solicita mudança da TRH para um estrógeno oral. Traz
os seguintes exames: Sódio 138mEq/L (VR 135 – 145) potássio 4,5 mEq/L (3,5-5,5), TSH
0,05 mUI/L (VR 0,4 a 4); T4 livre 1,6 ng/dL (VR 0,8 a 1,8), IGF-1 65 ng/mL (73-243).
Com relação à reposição hormonal da paciente, é possível afirmar:

A. Não é possível avaliar se dose do glicocorticoide em uso pela paciente está adequado
pois não há resultados da dosagem do cortisol basal às 8h.
B. Será necessária redução da dose da levotiroxina em uso pela paciente, pois o TSH está
suprimido e o T4 livre no limite superior do normal
C. A mudança do estrógeno transdérmico para uso oral aumentará o efeito do GH no

fígado e consequentemente haverá aumento do IGF-1.
D. É possível que com o início da reposição do GH seja necessário ajuste da dose da

levotiroxina, com aumento da dose.
REVISÃO
 Avaliação das massas selares

 Avaliação da hipersecreção hipofisária e hipopituitarismo
 Reposição hormonal hipofisária
 Interação entre os hormônios
Aspectos anatômicos do eixo hipotálamo-hipófise
Quiasma óptico e nervo óptico
 Hemianopsia bitemporal
 Seio cavernoso
 Aa carótida intracavernosa
 Nervos cranianos
Seio esfenoide
Briet C et al.. Endocrine Reviews 2015

Osborn AG and Digre KB: Imaging in neurology 2016
Nesaratnam et al. BMC Ophthalmology (2017)
Aspectos anatômicos do hipotálamo-hipófise
RM: escolha para avaliação da região selar e parasselar
 Sagital T1 e Coronal T1 e T2 e dinâmico
Normal:
- Assoalho plano sem desnivelamentos
“Ponto
- Haste infundibular centrada brilhante” da
- Parênquima hipofisário com sinal homogêneo neurohipófise
- Neurohipófise com sinal intenso em sagital T1

- Impregnação homogênea do contraste na adenohipófise e haste
Jin HS et al. Korean J Radiol 2001

Glezer A  Bronstein MD. JCEM 2012
Tumores hipofisários
 Tamanho:
 Microadenomas: < 1cm
 Macroadenomas: ≥1 cm
RM: adenomas hipofisários

 T1: Tu hipossinal em relação à hipófise NL
 T2: sinal variável
 Realce do contraste mais lento
 Deslocamento da haste contralateral
 Erosão selar, abaulamento do diafragma
 10-30% podem ser visualizados apenas na fase de
contraste dinâmico Melmed S . Endocrinol Metab Clin N Am 44, 2015
Caimari F  Korbonits M. AACR 2016
Santos, AA et al. Radiol Bras 2001
Avaliação da secreção hormonal
Clínica Testes diagnósticos Tipo de Tu
Gigantismo/acromegalia IGF-1 elevado para idade e sexo Somatotropinoma
Nadir do GH no TOTG (> 1,0 ng/mL)
Síndrome de Cushing Cortisol pós-dexa 1mg (> 1,8 mcg/dL) Corticotropinoma
Cortisol salivar à meia-noite (2xLSN)
Cortisol urinário de 24 horas (2-3xLSN)
ACTH plasmático (> 20 pg/mL)
Hipertireoidismo secundário TSH normal ou elevado e T4 livre elevado Tireotropinoma
Hiperprolactinemia Prolactina elevada (em geral > 100ng/mL nos microadenomas e > Prolactinoma
200 ng/mL nos macroadenomas)
Sem hipersecreção clínica, PRL  (lesão hipofisária), normal ou  (compressão de haste) NFPA* ou outras
com ou sem manifestações TSH , normal ou  com T4 livre baixo massas selares
de hipopituitarismo LH/FSH  ou normal e testosterona baixa em homens
Cortisol basal às 8h e IGF-1/testes de estímulo quando necessário
Subunidade-alfa: 30% dos NFPA (se dúvida da origem hipofisária)
* NFPA: raramente podem ser associados a hiperestímulo ovariano ou aumento testicular

Adenomas hipofisários
Microadenomas Macroadenomas
Tumor Características Tumor Características clínicas

clínicas NFPA Prev: 7-22/100.000
Prolactinoma > 90% são micro ♀:♂  1:1
Prev: 6-10/100.000 4ª-6ª década
♀:♂  10:1 (iguala Somatotropinomas 80-90% são macro
após a 5ª década) Prev: 40-70/milhão
20-50 anos ♀:♂  1:1
Corticotropinoma 80% são micro: 40% 40-50 anos
sem imagem à RM Tireotropinoma 80-85% são macro
♀:♂  8:1 Raro, 0,7-0,9% dos Tu
20-40a hipofisários
5ª -6ª década de vida
Massas selares
Hipopituitarismo
Massas selares
Etiologia Frequência
Adenomas hipofisários 50-90%
Cistos da bolsa de Rathke 8 – 16%
Craniofaringiomas 1 – 5%
Meningioma do tubérculo selar 6%
Metástases hipofísárias 1 – 3%
Hipofisites Raro
Aneurismas aa carótida interna, Muito raros
gliomas, germinomas
Guo Q et al. PLOS ONE 2016
Javorsky BR et al. Greenspan’s Basic  Clinical Endocrinology 2018
Massas da região selar
CRANIOFARINGIOMA
MENINGIOMA HIPOFISITE
CISTO DA BOLSA DE RATHKE
GERMINOMA
APOPLEXIA HIPERPLASIA Shields R et al. Insights Imaging 2015
Hipofisite
Hipofisite primária: incidência - 1/9.000.000
Linfocítica Infiltrado de linfoplasmocitário

Autoimune isolada ou com outras dçs auto-imunes (20% dos casos
(+ comum: SPA, LES, tireoidite, vitiligo)
70%) 3:1 (F:M), média de idade: 35 anos, 55% em gestação ou pós-parto
Acomete adenohipófise (ACTH > gonadotrofos > TSH) e DI é comum
Anticorpos anti-hipofisários podem ser +
Def hipofisária isolada ou múltipla, hiperPRL é comum na fase aguda
RM: lesão expansiva com distúrbio visual simulando um adenoma
hipofisários. T1: massa com hipo- ou isossinal, realce do contraste
homogêneo e se estende até o infundíbulo. Espessamento da haste
sem desvio.
Leporati P et al. JCEM 2011
Glezer A & Bronstein MD. Endocrine (2012)
Stieg M et al. F1000Research, 2017
Hipofisite
IgG4 Infiltração de céls plasmáticas IgG4 positivas e linfocitos
Doença sistêmica multifocal (pancreatite autoimune, meningite, sialodenite,
fibrose em retroperitônio, colangite esclerosante)
Pode haver aumento de IgG4 sérico, Resposta rápida ao Gc
Anti-CTLA4 Ac monoclonais anti-CTLA-4 (prot associada a linfócitos T citotóxicos)
e anti-PD1 Ipilimumab: Ac monoclonal (IgG1) anti-neoplásico (ex. melanoma)
(inibidores Tremeclimubab (IgG2), nivolumabe (anti-PD1), anti-PDL1: menos freq.
do - Hipofisite em 11-17% dos pcs (ACTH > TSH > gonadotrofos): início em
checkpoint 8-10 sem; Hipopituitarismo: 70% dos pcs, 80% sexo masculino
imune) - Distúrbios visuais e DI são extremamente raros
- RM: Realce homogêneo e intenso do contraste, espessamento da haste
hipofisária (NL em 20% dos pacientes)
Espessamento da mucosa do seio esfenoidal
Caturegli P et al. Am J Pathol ,2016
Stieg M et al. F1000Research, 2017.
Jochi M et al. EJE 2018
Aumento súbito da pressão intrasselar
Hipopituitarismo
Compressão da hipófise e Aumento da pressão nas estruturas
dos vasos portais vasculares e neurais adjacentes
Apoplexia hipofisária
Sd clínica aguda decorrente de infarto e/ou hemorragia de um tumor

hipofisário podendo resultar em sintomas compressivos e risco de morte
 Complicação em 2-12% dos Tu; NFPA e macroadenomas: + freq
 2:1 (M:F), 5-6a década de vida
 Manifestações: Cefaléia intensa e de início súbito (80%), náuseas e
vômitos (57%), alteração da consciência , sinais de irritação meníngea
Alteração visual (50%) ou paralisia ocular (52%)
 Deficiência corticotrófica: 50-80%, TSH: 30-70%; Gonadotrofinas: 40-
75%; PRL baixa: 10-40%; Diabetes insipidus: 5-20% dos casos
Vieira-Neto L et al. Arch Endocrinol Metab, 2016
Briet C et al.. Endocrine Reviews 2015
Tu hipofisário ou seu
Hipopituitarismo: etiologia tratamento (Cx, RT) respondem
por 75% dos casos de
hipopituitarismo adquirido
+ comuns na infância + comuns na idade adulta

- Genética: - Invasivo (efeito de massa): Tu hipofisários,
 Isolada: GH1, GHRHR, GnRHR, TSHβ meningiomas, gliomas, metástases (ca de
 Combinada: PROP1, PIT1, HESX1 mama, pulmão, TGI, próstata)
- Lesão perinatal -- Isquemia/Infarto/hemorragia (sd Sheehan,
- Hipoplasia ou aplasia hipofisária apoplexia hipofisária, AVC, HSA)
- Craniofaringiomas ou Tu - Infiltrativo (sarcoidose, hemocromatose,
selares/parasselares histiocitose)
- Irradiação cranioespinhal - Injúria (TCE)
- TCE - Imunológico (hipofisite linfocítica)
- Iatrogênico (Cirurgia, RT)
- Infeccioso (Tb, sífilis, micoses)
- Idiopático
De Rienzo F et al. Cli Endocrinol 2015
Stieg M et al. F1000Research, 2017
Hipopituitarismo
Deficiência hipofisária anterior
 Diagnóstico com dosagens basais:

Deficiência Critério diagnóstico
PRL Prolactina sérica baixa indica lesão grave hipofisária
TSH TSH baixo, inapropriadamente NL ou pouco elevado
(Hipotiroidismo T4 livre francamente baixo (se LIN – monitorar se queda > 20%)
Central ou 2º )
LH/FSH Homem: LH, FSH inapropriadamente NL e testosterona baixa (10
(Hipogonadismo AM)
Hipogonadotrófico) Mulher: LH, FSH inapropriadamente NL e amenorreia ou
oligomenorréia (excluir outras causas pp se não há outras def
hipofisária presentes ) – dispensável se ciclos regulares
Fleseriu M et al. JCEM 2016
Vieira-Neto L et al. Arch Endocrinol Metab 2016(2)
Persani L et al. Eur Thyroid J 2018
Hipopituitarismo
Deficiência hipofisária anterior
 Diagnóstico com dosagens basais + testes de estímulo:

Deficiência Testes diagnósticos
ACTH - Dosagem F basal às 8-9h baixo ou NL-baixo
(Insuficiência
- Dosagem ACTH às 8-9h: baixo ou inapropriadamente NL
adrenal 2ª )
- Testes de estímulo: ITT, cortrosina, glucagon
- Deficiência: cortisol < 18,1 ug/dL ao estímulo
GH - IGF-1
(Deficiência de GH)
- Testes de estímulo do GH: ITT, glucagon, clonidina (crianças)
Fleseriu M et al. JCEM 2016 (1)

Vieira-Neto L et al. Arch Endocrinol Metab 2016(2)
Yuen KCJ et al. Endocrine Practice 2019
Hipopituitarismo Recomendação SBEM 2021
Cortisol Sérico (VN: 5-25 μg/dL)

Diagnóstico da
insuficiência adrenal  31-52 μg/dL
> 3-5μg/dL e
≥ 151 - 183 μg/dL
< 15μg/dL
• Dosagens hormonais: IA confirmada

IA?
IA excluída
Estímulo ITT ou ACTH
- Cortisol sérico às 8-9am < 18,1 g /dL  18,1 g /dL

- Dosagem do ACTH Dosar o ACTH
- Estímulo com ACTH/ITT (VN: 10-50 pg/mL)
- Glucagon (< 9ug/dL)

 100 pg/mL (2x LSN) NL/baixo
1 Fleseriu M et al. JCEM, 2016

2Bornstein SR et al. . JCEM 2016 IA Primária IA Secundária
3Vieira-Neto L et al. Arch Endocrinol Metab 2016
Não avaliar: adultos sem
Hipopituitarismo evidência de doença H-H,
“somatopausa”,
obesidade ou outros
estados de DGH funcional
ITT < 3 a 5 ug/L

1Fleseriu M et al. JCEM, 2016
Hipopituitarismo Tratamento
Deficiência hormonal Tratamento
Prolactina Não há
TSH Levotiroxina – manter T4 livre do meio para limite superior do NL
Adulto: em média 1,2-1,6ug/kg/dia (até 60 anos)
1,0-1,2ug/kg/dia (> 60 anos ou mais jovens com dç cardíaca)
LH/FSH Homens: Testosterona;
(Gonadotrofinas) Mulheres: estrogênio e progesterona (se útero)
ACTH Hidrocortisona: 5-10mg/m2, cerca de 15-20mg/d em 2-3 tomadas (ou equivalente)
- Maior dose ao acordar e segunda à tarde ou 2ª dose no almoço e 3ª fim da tarde

Hipopituitarismo Tratamento
Deficiência hormonal Tratamento
Prolactina Não há
TSH Levotiroxina – manter T4 livre do meio para limite superior do NL
Adulto: em média 1,2-1,6ug/kg/dia (até 60 anos)
1,0-1,2ug/kg/dia (> 60 anos ou mais jovens com dç cardíaca)
LH/FSH Homens: Testosterona;
(Gonadotrofinas) Mulheres: estrogênio e progesterona (se útero)
ACTH Hidrocortisona: 5-10mg/m2, cerca de 15-20mg/d em 2-3 tomadas (ou equivalente)
- Maior dose ao acordar e segunda à tarde ou 2ª dose no almoço e 3ª fim da tarde
GH Infância: 0,1 UI/kg/d SC à noite (puberdade: 0,15): ajuste a cada 3-4 meses para
manter IGF-1 NL até +2DP para idade
Adultos: iniciar 0,3-0,4 mg/d (jovens sem DM ou E2 oral) e 0,1-0,2mg (+ idade, DM,
obesidade): ajuste após 4-8 semanas (0,1 a 0,2 mg) e depois a cada 6m-1a, mantendo
IGF-1 dentro da faixa NL (de acordo com resposta clínica, efeitos colaterais)
Hipopituitarismo
Tratamento - DGH
Adultos:
Dose inicial
< 30 anos (não-DM) ou E2 oral 0,3 a 0,4mg/dia
De 30-60 anos 0,2 a 0,3 mg/dia
> 60 anos, obesidade, DM ou DMG 0,1 a 0,2mg/dia
Dose de titulação Aumento de 0,1 a 0,2mg/d (intervalo 6-8 sem)
Determinantes da dose IGF-1 entre -2DP a +2DP - individualizado
Dose inicial
< 60 anos 0,2 a 0,4mg/dia
> 60 anos 0,1 a 0,2mg/dia
Dose de titulação Aumento de 0,1 a 0,2mg/d (intervalo 6 sem)
Determinantes da dose Manter IGF-1 no meio do intervalo NL para idade
Hipopituitarismo Interação entre os hormônios na
reposição do hipopituitarismo
Garmes HM, Arch

Endocrinol Metab, 2021.
Hipopituitarismo
Interação entre os hormônios na reposição do hipopituitarismo
Início da “ desmascara”
reposição
Levotiroxina Def de cortisol: precipitar a crise adrenal (sempre iniciar 1º o Gc):
aumento da expressão da 11B-HSD2
GH Hipotiroidismo ( conversão T4 em T3): T4L em 6sem p ajuste dose
Def de cortisol ( 11B-HSD1 - conversão de cortisona em cortisol):
avaliar antes e após início do GH
Estradiol oral Reduz a ação do GH com queda do IGF-1: aumentar dose GH
Reduz as concentrações de T4 livre: aumentar a levotiroxina
Glicocorticóide DI: a def de cortisol reduz o clearence de água livre
Lembrar E2 aumenta CBG ( cortisol 20-50%)
Fleseriu M et al. JCEM, 2016
Questões
Em relação ao Diabetes Insipidus (DI) e síndrome da antidiurese inapropriada (SIAD), é
correto afirmar:
A. A osmolalidade plasmática é adequada ou elevada no DI e baixa no SIAD.
B. A osmolalidade urinária é adequada ou elevada no DI e inapropriadamente baixa no

SIAD.
C. A copeptina é baixa ou adequada no DI e elevada no SIAD.
D. O sódio é baixo ou adequado no DI e elevado no SIAD.

Revisão
 Diabetes insipidus
 Síndrome da antidiurese inapropriada
ADH SP VP NPII CP
ADH = hormônio antidiurético
Função = aumentar a reabsorção de

água livre no tubo coletor renal
Estímulos fisiológicos para liberação

pela neurohipófise:
 2% da OsmP (osmorreceptor)
 10% (barorreceptor)
Fenske W and Allolio B. JCEM 2012
Almeida MQ. Endocrinologia Princípios e Práticas. 2ª ed, 2017
Robison AG. . Greenspan’s Basic  Clinical Endocrinology 2018
ADH
 Receptores da AVP
V1a V1b V2
Expressão Vasos, Fígado Membrana
Plaquetas, SNC Corticotrófos Basolateral das  Renal:
céls principais no
• Reabsorção de água livre nos
ducto coletor
Vasoconstrição ductos coletores
Efeitos  Glicogenólise Secreção Aumento na
ACTH produção e ação • Diminuição da filtração
Fisiológicos Agregação
plaquetária da aquaporina-2
glomerular
Neurotransmissor
e neuromodulador Fenske W and Allolio B. JCEM 2012
Robison AG. . Greenspan’s Basic  Clinical Endocrinology 2018
ADH
 Regulação da Osm: OsmP NL 280-295mOsm/kg
 AVP: Posm < 280 ADH indetectável (urina

maximamente diluída: 45-100mOsm/kg)
Posm > 285: aumento progressivo do
ADH com concentração máxima por volta de
Posm 295
 Sensação de sede: é ativada a partir da Posm

de 281, mas é máxima em torno de
296mOsm/kg
Spasovisk G, EJE 2014
Diabetes Insipidus
Diagnóstico
• Dosagens basais
 Sódio: normal ou 
 Densidade Urinária: < 1.010

 Osmolaridade Plasmática: normal ou  ( >290 mOsm/L)
 Osmolaridade Urinária:  ( < Osm plasmática)
• Se hiperNa e poliúria: já descartado PP, não necessário teste de restrição

hídrica. Administrar AVP exógeno (DDAVP) e avaliar resposta renal

Diabetes Insipidus
Avalia a capacidade de concentração Interpretação
urinária em resposta ao  da Osm P
induzido por desidratação Teste de privação hídrica
• Urina concentrada (Osm • Urina não concentrada • Urina não concentrada • Urina pouco concentrada
Ur > 750 mOsm/kg) (Osm Ur < 300mOsm/kg) (Osm Ur < 300mOsm/kg) (Osm Ur 300-750 mOsm/kg)
•  < 10% na Osm Ur após •  > 50% na Osm Ur após •  < 10% na Osm Ur após •  < 50% na Osm Ur após
DDAVP DDAVP (> 750mOsm/kg) DDAVP DDAVP
Polidpsia primária leve DI central completo DI nefrogênico completo DI central ou nefro parcial
PP
Fenske W and Allolio B. JCEM 2012 Outros testes, dados

Almeida MQ. Endocrinologia Princípios e Práticas. 2ª ed, 2017 clínicos, HF, RM HH
Fenske W et al. NEJM, 2018
Diabetes Insipidus
Diagnóstico
• Teste de infusão salina: NaCl 3% (0,1mL/kg/min)

 Infusão até que OsmP alcance 295mOsm/kg
 DosarAVP antes e ao final do teste (em geral 1-2h): dosagens pouco

reprodutíveis
• AVP baixos ou • AVP elevado • AVP bloqueado no
inapropriadamente (> 5 pg/mL) no início e início do teste e se
normais (< 5 pg/mL) no ao final do teste elevam para valores
início e ao final do teste > 5 pg/mL
DI central DI nefrogênico Polidipsia primária

Diabetes Insipidus
Diagnóstico
• Dosagem de copeptina: secreção equimolar com AVP
Acurácia:
- 73-77%: privação hídrica
- 95-97%: salina hipertônica

Diabetes Insipidus
Diagnóstico
• Dosagem de copeptina: secreção equimolar com AVP
Refardt et al, 2019

Diabetes Insipidus Craniofaringioma e germinoma: 50% dos
casos de DI central de origem tumoral
Adenomas hipofisários raramente causam DI
DI Central
• Familial (AD: AVP-NPII, AR: DIDMOAD) • Vascular: aneurismas, vasculite

• Trauma cirúrgico (transitório ou definitivo) • Neuro-hipofisite autoimune e /ou
• TCE (em geral associado a pan-hipo) infundibulite linfocítica
• Tumores (craniofaringioma (16-55%), • Associado a malformações cerebrais
germinomas (> 80%), Tu de haste, linfoma, (displasia septo-óptica, microcefalia)
metástases, etc) • Medicamentos (fenitoína, -adrenérgicos)
• Granulomatoses: Sarcoidose, Tb • Idiopático (até 30-50%)
• Infecção: encefalites, meningites
Diabetes Insipidus
Diagnóstico
• RM Hipotálamo-hipofisária
ESPESSAMENTO DA CRANIOFARINGIOMA GERMINOMA

HIPOFISITE
HASTE HIPOFISÁRIA
• DI central: desmopressina (DDAVP)

• Outros: HCTZ e/ou clorpropamida ou carbamazepina
SIHAD
A síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético
caracteriza-se pela secreção de ADH sem um estímulo fisiológico
que a justifique, o que ocasiona reabsorção renal de água e
hiponatremia dilucional em um estado de euvolemia.
 É causa de até 40% dos casos de hiponatremia, Dx de exclusão

 É a principal causa de hiponatremia euvolêmica
 Diferentes causas: neoplásicas (+ comum – pp carcinoma de pequenas céls
pulmonares), medicamentosas, pulmonares (hipoxemia e hipercapnia
estimulam o ADH), distúrbio do SNC
SIHAD
Critérios Diagnósticos
• Hiponatremia hipotônica:
 Determinar a Osm P: Osm P efetiva < 275 mOsm/kg)
 Osm ur inapropriadamente  (> 100mOsm/kg, em geral > 300mOsm/kg)
 NaUr: > 40mEq/L com ingesta de água e sal NL (indicando inexistência de
estímulo volêmico para a secreção do ADH)
 Excluir:
uso recente de diuréticos, alterações da função renal, tiroidiana e
adrenal (redução na excreção de água livre)
 Euvolemia clinica ou leve hipervolemia

Diabetes Insipidus/SIHAD
Diabetes insipius SIHAD
Sódio NL ou hipernatremia Hiponatremia euvolêmica
OsmP NL ou elevada Baixa (hipoNa hipotônica)
Osm DI completo < 300mOsm/kg Não maximamente diluída
Ur DI parcial: 300 a 600mOsm/kg (> 100mOsm)
Dx Teste de restrição hídrica HipoNa hipotônica (OsmP )
Teste de infusão salina 3% euvolêmica com
Osm ur > 100mOsm/kg,
NaUr > 40mEq/L
Dx de exclusão*
Diag DI central: responde ao DDAVP Hiponatremia hipovolêmica
difer DI nefrogênico: não responde DDAVP com Na Ur elevado
Polidpsia primária: responde ao DDAVP (pp SCPS)
Tt DI central: DDAVP Restrição de líquidos
DI nefrogênico: HCTZ e amilorida Furosemida
* Excluir: uso de diurético, IRC, hipotireoidismo e Insuf adrenal
Questões
Paciente 28 anos, sexo feminino, assintomática, apresenta elevação de prolactina em
exames de rotina. Relata uso de ACO contínuo há 5 anos desde que apresentou período
de amenorreia por 6 meses que associou a quadro de depressão moderada. Há 2 anos
suspenso tratamento medicamentoso psiquiátrico. Sem galactorreia espontânea ou à
expressão. Sem desejo atual de gestação. Traz exames: Prolactina: 90,8 ng/mL (VR: 3,1-
21,7), LH < 0,1 U/mL mL (VR: 1,6-8,0), FSH < 0,1 U/mL (VR 1,5-9,3), E2: < 15 pg/mL (fase
folicular: até 233), TSH 4,5 mUI/L (VR 0,4 a 4); T4 livre 1,2 ng/dL (VR 0,8 a 1,8). Fácies
atípica, PA 110x80mmHg, sem hipotensão postural. Hemograma, creatinina, sódio,
potássio, função hepática normais.
Em relação ao caso, é correto afirmar:.

A. Como a paciente está assintomática, seria necessário investigar a presença de
macroprolactina, e se o resultado mostrar predomínio de forma monomérica, é provável
que a hiperprolactinemia apresentada decorra do hipotireoidismo subclínico que a
paciente apresenta.
B. A paciente já apresenta um quadro laboratorial de hipogonadismo hipogonadotrófico,

e portanto, é provável que tenha um macroprolactinoma.
C. Para afastar o uso do ACO como a provável causa da hiperprolactinemia na paciente,

solicitaria a suspensão do mesmo por 6 semanas e então a repetição da prolactina sérica
em repouso.
D. Caso na RM selar fosse visualizada uma imagem hipofisária com hipossinal em T1 de

6x5mm não seria necessária nenhuma conduta terapêutica adicional.
Paciente, 30 anos, sexo feminino, com diagnóstico de macroprolactinoma de 13x8mm há
2 anos. Iniciado tratamento com cabergolina e mantendo uso de 1,5 mg por semana com
concentrações de prolactina entre 15 e 20 ng/mL (VR: 3,1-21,7). Atualmente em uso de
contraceptivo combinado oral e quer suspender para tentativa de gestação. Traz RM
hipofisária após os dois anos de tratamento com imagem hipointensa em T1 de 6x5mm.
Sobre esse caso, a conduta mais apropriada:

A. Como houve redução importante do tumor durante o tratamento com a cabergolina,
seria indicada a suspensão da mesma para a paciente engravidar, já que a droga não é
aprovada para uso na gestação.
B. Apesar da redução tumoral durante o tratamento, como inicialmente tratava-se de um

macroadenoma, deve-se orientar a manutenção da cabergolina pela paciente durante
toda a gestação.
C. Apesar da redução tumoral durante o tratamento, a paciente ainda tem concentrações

limítrofes de prolactina em doses moderadas da cabergolina, podendo ser trocada pela
bromocriptina até a confirmação da gestação e então suspensão.
D. Orientar a paciente a adiar a tentativa de gestação até que o tumor não seja mais
visualizado à RM hipofisária ou as concentrações prolactina se mantenham abaixo de 10
ng/mL em doses baixas de cabergolina.
Revisão
 Hiperprolactinemia
Prolactina
Sintomas
 Hiperprolactinemia: prevalência de 10 (♂) a 30

(♀) por 100.000 mulheres jovens
 Galactorréia espontânea ou à expressão
 Hipogonadismo hipogonadotrófico: inibição da
secreção pulsátil de GnRH - supressão kisspeptina-1
Vilar L et al. Arch Endocrinol Metab. 2018;62/2

Farmacológicas
Hiperprolactinemia
 Antipsicóticos/neurolépticos (clorpromazina,
haloperidol, risperidona, sulpirida, quetiapina)
Etiologia  Antidepressivos tricíclicos e IMAO
 Procinéticos (metoclopramida, domperidona,
bromoprida)
 Fisiológicas  Diversos: metildopa, opióides, morfina, E2
 Farmacológicas:
 Patologias sistêmicas: DRC, cirrose, hipotireoidismo primário
 Patologias de origem no eixo hipotálamo-hipofisário
 Macroprolactinemia
 Idiopática
Melmed S et al. JCEM 96(2), 2011

Quimioluminescência/
Hiperprolactinemia Eletroquimioluminescência
 Mulheres não- grávidas :
Diagnóstico 3 - 26 ng/mL (µg/L)
 Homens: 2 - 18 ng/mL
 Avaliação laboratorial: dosagem de prolactina sérica
 Em geral única dosagem se sem estresse excessivo na venopunção
 SBEM: confirmar com 2ª dosagem a não ser que concentrações
claramente elevadas (> 80 a 100 ng/mL)
 Evitar exercícios vigorosos e estimulo mamilar 30min antes da coleta
 Suspender (se possível) medicamentos que  PRL – 3 a 4 d
 -HCG, fç renal e hepática, TSH
 Pesquisa de macroprolactina: todos?

- Pp assintomáticos, hiperPRL idiopática ou sem etiologia óbvia definida
Glezer A  Bronstein MD. Endotext.org. updated: out/18
HiperPRL sintomática
40
Macroprolactina Cromatografia em gel filtração 30

Monomero
Macro
Prl
Dímero
20
10
PRL após precipitação por PEG: pesq de macroPRL 0

0 10 20 30
tubo
250 µL
PEG 6000 (25%)
Vórtex - 1 min centrifugar

9000 g/5min
250 µL soro Dosagem de PRL

PRL Big PRL Macro PRL PEG Ellis MJ et al., Clin Biochem 2007
Recomendação SBEM 2018
Macroprolactina
Investigação em pacientes macroprolactinêmicos
Sem investigação ou tratamento

assintomático
adicional
Hiperprolactinemia
Macroprolactina Elevada
verdadeira
positiva
Avalie a concentração
sintomático
de PRL monomérica
Avalie outras
Normal
Vilar L et al. Arch Endocrinol Metab. 2018;62/2 causas
Hiperprolactinemia
Concentrações de PRL em  etiologias
The Brazilian Multicenter Study on Hyperprolactinemia (BMSH)

Prolactinoma
Quem tratar ?
 Escolha: agonistas dopaminérgicos (cabergolina e bromocriptina)
 Macroprolactinomas: todos devem ser tratados devido a possibilidade de

complicações pela massa tumoral
 Microprolactinomas:
 Não tratar microprolactinomas assintomáticos
 Se queixas mesntruais: agonista dopaminérgico ou ACO

Prolactinoma
Agonistas dopaminérgicos: cabergolina
1ª escolha
 Maior meia-vida e maior afinidade pelo D2R (exceto se desejo de gestação)
 Normaliza PRL: 92% microprolactinomas ou hiperPRL idiopática
77% dos macroprolactinomas
 Redução do tumor: > 90% em 2/3 dos pcs
 Vantagens: maior tolerabilidade (descontinuidade do tt em 4%)
administração: 1 ou 2 X/sem à noite com refeição leve
 Reavaliar PRL 4-6 sem após início do tt
 RM em 1 ano (micro) ou 3-6m (macro) ou se  PRL ou sintomas
Excluir doença psiquiátrica
Prolactinoma antes do início do uso
Agonistas dopaminérgicos: cabergolina
Efeitos adversos:  Cabergolina comp. 0,5 mg
 Gatrointestinais: náuseas, vômitos  Dose usual: 0,25 -1,0mg

2x/sem (em resistentes
 Valvulopatia: controverso ( receptor 5HT2B) pode aumentar a dose até a
tolerada – 7-12mg/sem)
 Transtornos impulsivos: sexo, compras, jogos;  Bromocriptina comp. 2,5 e

5,0 mg
mania, ansiedade, depressão, insônia, psicose e
 Dose usual: 2,5 mg 2 a 3 X/d
paranóia (iniciar com 1,25 mg ao
Vilar L et al. Arch Endocrinol Metab. 2018;62/2 deitar com uma leve refeição)
Prolactinoma Seguimento
Retiradas periódicas com + 2 anos de tt, em

microprolactinomas ou macro sem tu visível ou
com pequenos remanescentes e que mantém
PRL < 10 ng/mL em doses de CBG < 0,5 mg/sem.
Resistência seria a não

normalização da PRL ou
redução tumoral < 50% nas
doses padrão do AD
Prolactinoma
Cirurgia transesfenoidal e RT/QT
 CTs - remissão: 73% - micro e 38% - macro e alto índice de recorrência

 Indicações :
- Intolerância ou resistência ou CI às drogas
- Macroprolactinomas com compressão quiasmática e deficiência visual
sem resposta rápida ao agonista dopaminérgico
- Apoplexia sintomática e fístula de fluido cerebrospinal com DA
 RT: resistência às drogas e sem remissão cirúrgica (pouco responsivos)
> efeito sobre o crescimento Tu que na hiperPRL (normalização  30%)
 Temozolamida: Agente alquilante oral

Glezer A  Bronstein MD. Arch Bra Endocrinol Meab 2014
Prolactinoma
Seguimento- Gestação
Microprolactinoma e
Avaliação clínica a Reavaliar RM e PRL Remissão em 27%
macroprolactinoma
cada 3m após o parto Avaliar  Tu
intrasselar
Suspender
agonista Cefaléia e/ou
RM sem contraste Reiniciar BCR
dopaminérgico alteração visual
após confirmação
da gestação Neurocirurgia
se falência ao
Seguimento clínico
Reavaliar RM e PRL tt médico ou
Macroprolactinoma mensal e
após o parto apoplexia
neuroftalmológico
3/3m
Manter BCR em
casos individuais Vilar L et al. Arch Endocrinol Metab. 2018;62/2
Questões
Paciente de 52 anos, sexo masculino, diagnóstico de DM e HAS há 10 anos, queixa-se de
artralgia e parestesias em mãos bilateralmente. Relata ainda roncos, sonolência diurna e
redução da libido. Ganho de 10 kg nos últimos 10 anos. Notou aumento de mãos e pés
nos últimos anos. Em uso de losartan 100mg ao dia, anlodipina 10mg ao dia, metformina
XR 2g ao dia e glicazida MR 60mg cedo. Ao ex físico: IMC 29kg/m2. PA 150x90mmHg.
Tireóide aumentada de volume, múltiplos nódulos. Proeminência frontal da face e
mandibular. Nariz e lábios alargados. Macroglossia.
Assinale a correta, em relação às opções terapêuticas para o provável tipo de tumor

hipofisário que o paciente apresenta:
A. O agonista dopaminérgico, Cabergolina, é o tratamento de escolha pois apresenta
controle do crescimento tumoral em 80% dos casos com normalização da prolactina e
IGF-1.
B. O Pasireotide é um análogo de somatostatina de primeira geração, com maior efeito

em redução tumoral, além de melhorar o controle glicêmico dos pacientes.
C. Os análogos de somatostatina de primeira geração são a primeira linha de tratamento

nos pacientes sem remissão pós-cirúrgica, e em alguns casos, pode ser indicado como
tratamento primário.
D. O Pegvisomant só deve ser utilizado no tratamento pós-cirúrgico da acromegalia, se o

remanescente tumoral for intrasselar.
Revisão
 Tumor produtor de GH
Acromegalia
Somatropinomas: 2º freq. Tu
funcionantes
- Densamente ou
esparsamente granulados
- 15% co-secretam PRL
 Mutações somáticas na
proteína Gs (GNAS): 40% dos
Tu (+ responsivos aos SSA e
são pp densamente
granulados)
Gigantismo/Acromegalia

Somatotropinoma
 Avaliação laboratorial: diagnóstico
 IGF-1 elevado (idade e sexo)
 GH durante a carga de glicose oral (TOTG): nadir do GH > 1,0
ng/mL (tempos 0, 30, 60, 90, 120min)
 Avaliação neuroftalmológica
Rastrear outras deficiências hipofisárias e cossecreção de PRL
Comorbidades: HAS, DM, DCV, osteoartrite e apnéia do sono
ECO + ECG: HVE, arritmias e doença valvular

Melmed S et al. www.nature.com/nrendo. Set, 2018
Somatotropinoma
Exames de imagem
 Colonoscopia:  pólipos colônicos adenomatosos e Ca de cólon

 Rastreamento para neoplasia de cólon ao diagnóstico
Katznelson L et al. JCEM 99(11) 2014
 Rastreamento igual da população em geral

USG tireoide: se nódulos ou bócio palpável (4X Ca de tireóide – papilífero)

VFA ou Rx: fraturas vertebrais em até 60% dos pcs (mesmo com DXA NL) –
busca por fraturas ao diagnóstico e anual, marcadores de remodelação
óssea
 Objetivos: normalização do IGF-1 e controle dos
Somatotropinoma níveis de GH :
- < 0,4 ng/mL (ensaios ultrassensíveis) no TOTG
Tratamento - GH randômico < 1,0 ng/mL
 Cirurgia transesfenoidal: tt de escolha

• Controle bioquímico em 65% (> 85% em micro e 40-50% em macro)
 Análogos da somatostatina:
• 1ª G: ligante preferencial SSTR2: controle bioquímico  25-45%
- Octreotide LAR: 20mg/4 sem IM,  se mau controle ou  se IGF-1 baixo
- Lanreotide autogel: 90mg (60-180)/4sem SC
• 2ª G: controle bioquímico em  50%. Pasireotide LAR: 40-60mg/4 sem- IM
- Maior efeito em SSTR 5 > 2 > 1 > 3
Somatotropinoma
Tratamento medicamentoso
 Análogos da somatostatina:
• Redução tumoral por efeitos antiproliferativos diretos e indiretos
- 50% tem redução considerável em poucos meses de tt
- Pasireotide: efeito maior que os de 1a geração
• Efeitos adversos:
- Gastro-intestinais leves: náuseas, diarreia, dor abdominal
- Colelitíase (rastrear se sintomas)
- ITG: pasireotide (70%) – monitorar glicemia semanal – 3mKatznelson L et al. JCEM 99(11) 2014
Gadelha MR et al. Pituitary 2017
Somatotropinoma
 Agonistas dopaminérgicos:
• Cabergolina:
- Dose média: 2,5 (1-4)mg/sem (até 7mg/sem)
- Controle bioquímico em 35% dos casos em monoterapia
- Pode haver redução da eficácia com o tempo
- Adição ao análogo da somatostatina com benefício similar (35%)
- Utilizar em pacientes com IGF-1 < 2,5X o limite superior do normal
- Sem dados consistentes no tamanho tumoral
Somatotropinoma
 Antagonistas do receptor do GH: controle bioquímico  60-90% em 24 m
• Pegvisomant: frasco 10, 15 e 20mg
- Dose: 10-40 mg/d subcutâneo
- Normaliza IGF-1
•  Tu é raro: vigilância em grandes Tu (RM 6/6m – 1o ano)
• Enzimas hepáticas mensal – 6m e então a cada 6 m
(suspender se  > 3-5x LSN)
• Melhora da ITG/RI e metabolismo dos AG
Somatotropinoma
Reavaliar GH e IGF-1 e RM após 12 sem da CT
GH ≥ 0,4 ng/mL (TOTG) e/ou IGF-1 
Análogos SST – 1ª G ou CBG (IGF-1 < 2,5X LSN)
Se resposta parcial (> 50%  em GH e/ou IGF-1):  dose ou freq.

dos análogos da SST ou associar CBG
Não controlado,
Não controlado, Não controlado, preocupação com o Tu e
preocupação com o Tu alteração da glicemia alteração da glicemia
Pasireotide LAR Pegvisomant Adicionar Pegvisomant
ao análogo SST – 1ª G
Sem controle Sem controle
Radiocirurgia estereotaxica ou re-intervenção cirúrgica

Questões
Paciente, sexo feminino, 24 anos, ganho de peso excessivo com aumento de 10kg nos
últimos 2 anos, fácies arredondada, pletora facial e sem estrias violáceas. Hirustismo em
face e abdome. Equimoses em braços. Traz os seguintes exames em consulta: cortisol
livre urinário: 1ª amostra 200mcg/24h e 2ª amostra 290 mcg/24h (VR: 21-111), cortisol
após 1 mg de dexametasona 3,0 mcg/dL (VR: <1.8), ACTH em dias diferentes: 20,0 pg/mL
e 15,0 pg/mL (VR: 7,2 a 63,0 pg/mL). Exames de imagem: RM hipofisária – imagem
hipofisária hipoecóica 4 mm sem desvio da haste ou outras alterações.
Qual a afirmativa correta em relação ao caso:

A. Como as concentrações de ACTH não foram definitivas para a S Cushing ACTH-
dependente, a realização de uma TC de adrenais está indicada neste caso para
diferenciar a causa hipofisária ou adrenal do hipercortisolismo endógeno.
B. As concentrações de ACTH estão dentro do valor de referência do método, não

indicando, portanto, uma causa ectópica de S Cushing endógena, além da imagem
hipofisária confirmar a doença de Cushing.
C. Concentrações de SDHEA suprimidas ou no limite inferior para idade e sexo não

seriam compatíveis com a principal hipótese diagnóstica para o quando clínico-
laboratorial-imagem apresentado.
D. A realização de cateterismo de seios petrosos nesta paciente com relação ACTH

central/periférica < 2 no tempo 0’, seria compatível com a hipótese diagnóstica mais
provável para o quadro apresentado.
Revisão
 Síndrome de Cushing
Síndrome de Cushing
Diagnóstico da S Cushing
Diagnóstico
clínico • Manifestações da SC Excluir S Cushing exógena
Diagnóstico • Confirmação do hipercortisolismo

laboratorial endógeno
Dependência • ACTH dependente

do ACTH ou independente
Diagnóstico
etiológico-
topográfico
Machado M et al. Arch Endocrinol Metab. 60/3, 2016
Síndrome Cushing
Diagnóstico
1 – Confirmar o hipercortisolismo: Síndrome de Cushing (2 testes)

Teste de supressão noturna pela dexametasona 1mg (23-24h): S – > 95% E – 80%
Dosar cortisol no dia seguinte às 8-9h: SC > 1,8 mcg/dL (S – > 95% E – 80%)
Cortisol livre urinário de 24h (≥2 medidas):  3-4X LSN (S – > 90-98% E – 45-95%)
Cortisol salivar à meia-noite (≥2 medidas):  2X LSN (S – > 88-100% E – 82-100%)
Teste de supressão com baixa dose de dexa (2mg - 48h em Cç < 40kg – 30 mcg/kg/d): Liddle I
Dosar Cortisol após a última dose: SC > 1,8 mcg/dL (S – 92-100% E – 92-100%)
Dosagem do cortisol sérico à meia-noite: < 1,8mcg/dL (pc dormindo) – exclui a SC
< 7,5 (pc acordado) – exclui a SC (S: 96% ; E: 100%)
Teste do DDAVP (10ug IV):  ACTH > 18 pg/mL e F basal > 12 ug/dL (S: 87-100% ; E: 93%)

Síndrome Cushing
Diagnóstico
Teste Falso-positivo Falso-negativo
Dexametasona Pseudo-Cushing (como alcoolismo, depressão) Medicamentos que  metabolização da
Aumento CBG (ACO, gestação) dexa (inibição da CYP3A4): fluoxetina,
Mal absorção da dexametasona cimetidina, itraconazol/fluconazol,
 Metabolização da dexa (ativação da CYP3A4): diltiazem, ritonavir, amiodarona
CBZ, fenitoína, fenobarbital, rifampicina, pioglit DRC grave (redução excreção da dexa)
Cortisol Pseudo-Cushing Coleta inadequada
urinário Poliúria (diabetes insipidus) DRC (Clcr < 50-60 mL/min)
Interferência por drogas (CBZ, fenofibrato, S Cushing leve
digoxina, alguns corticoides sintéticos) Incidentalomas adrenais
Cortisol salivar Contaminação da saliva com sangue Erros de coleta e analíticos
Alteração do ciclo do sono-vigília
Substâncias que inibem a 11β-HSD2 (licorice)

Diagnóstico
2 – Determinação da dependência de ACTH: dosagem do ACTH (1- 2 medidas)

SC ACTH – Dependente (80%)
Doença de Cushing (85 - 90%): Tu hipofisário
- Mutações somáticas gene USP8: 30-50% dos Tu
(Ganho de função com  EGFR: + freq ♀, Tu menores, maior
produção de ACTH e melhor prognóstico.  SSTR5)
Síndrome do ACTH ectópico (10-15%):
- Tu carcinóides brônquicos ou de timo, Ca pulmonar de pequenas
células, FEO, Ca medular, Tu ilhotas pancreática
- Homens entre 40-60 anos
- Em geral quadro mais severo e de rápida evolução

Diagnóstico
3 – Determinação etiológica -
topográfica:

Em caso de imagem hipofisária na RM > 1
Doença de Cushing cm (macroadenoma) o diagnóstico de Dç
Cushing está praticamente confirmado
Diagnóstico etiológico-topográfico da SC ACTH-dependente

Exame imagem Doença de Cushing
RM hipófise Imagem > 6mm (RM NL em 40% da DC)
Incidentalomas hipofisários – 10-15%
Outras características
sugestivas do adenoma:
- Desvio da haste
contralateral
- Abaulamento
diafragma selar
- Invasão do seio
cavernoso adjacente
RM – Hipófise normal RM – Microadenoma hipófisário

Doença de Cushing Imagem hipofisária na RM em torno de 6mm com
testes concordantes para DC é, em geral, suficiente
para estabelecer a fonte central do ACTH
Diagnóstico etiológico-topográfico da SC ACTH-dependente

Testes dinâmicos Doença de Cushing
Teste de estímulo com CRH: CRH ovino: Incremento de ACTH > 35% e cortisol > 20%
100μg CRH EV CRH humano: Incremento de ACTH > 105% e cortisol > 14%
(-15, 0, 15, 30,45, 60,90 min) (S: 70% (ACTH) e 85% (F); E: 100%)
Liddle II: Teste supressão com alta dose Supressão do cortisol sérico > 50% (S: 65-100%, E:65-100%)
de dexa: 2 mg 6/6h por 2 d ou teste e ideal > 80% (S: 56%, E: 100%) com relação ao basal
noturno (dexa 8mg as 23h) (acurácia: 63%)
Cateterismo bilateral dos seios petrosos ACTH central : ACTH periférico >2:1 (basal)
inferiores com CRH ou DDAVP ACTH central : ACTH periférico > 3:1 (estímulo)
(0, 1,3,5,10,20 min) (acurácia: 90-94%)

Doença de Cushing  Imagem hipofisária na RM < 1cm e testes
discordantes para Dç Cushing
 Imagem hipofisária na RM < 6 mm
 Ausência de imagem hipofisária na RM
- Cateterismo bilateral e simultâneo dos seios petrosos inferiores:

colher ACTH simultâneo dos seios petrosos D, E e de veia periférica no
tempo 0 e após a infusão de 100ug de CRH ou 10ug DDAVP em bolus.
Tempos 0’ 3' 5' 10'

SPD ACTH, PRL ACTH ACTH ACTH, PRL
SPE ACTH, PRL ACTH ACTH ACTH, PRL
Periferia ACTH, PRL ACTH ACTH ACTH, PRL
Doença de Cushing
ACTH central: ACTH periférico >2:1 (basal)
ACTH central: ACTH periférico > 3:1 (estímulo)
Doença de Cushing
Tratamento
 Cirurgia transesfenoidal: tt escolha

- 65-90% - remissão (endoscópica ou microscópica)
- 25-35% - recidiva Alguns trabalhos mostram
superioridade da cx endoscópica
(88%) X microscópica (56%)
 Remissão:
- Cortisol < 5 ug/dL na 1a sem pós-op
- Sinais e sintomas de insuf adrenal secundária

Doença de Cushing
Inibição da esteroidogênese
Medicamento Dose Efeitos colaterais
Cetoconazol (cp 200mg) 200 – 1200 mg/dia (2-3x/d) Elevação enzimas hepaticas,
Fluconazol 100-200mg/dia (2x/d) ginecomastia, efeitos GI, prolongamento
Redução de efeito por IBP intervalo QT, interferência com CYP3A4
Mitotano (cp 500mg) 2 a 5g/d (3x/d) Efeitos gastro-intestinais, hepatite, alterações
neurológicas (ataxia, vertigens), ginecomastia, 
CT e TG, teratogenicidade, interferência CYP3A4
Etomidato (amp 2mg/mL) 0,03mg/kg EV em bolus e Sonolência, náuseas, vômitos, insuf adrenal
0,02-0,08mg/kg/h
Metirapona (cp 250mg) 500mg a 6g/d (4x/d) nas Acne, hirsutismo em mulheres, HAS, hipoK,
refeições edema, gastrite, IAP, prolongamento QT
Mifepristone (cp 300mg): 300-1200mg/d 1x - bloqueador do receptor Gc Cuevas-Ramos et al. Clinical Diabetes and Endocrinology (2016)
Doença de Cushing
 Moduladores da secreção de ACTH

- CBG (média 3,5mg/sem): iniciar 0,5mg 2x/sem e titulação em 1-3m
 25-40% FUr NL em 24 meses (receptor D2: 75% dos tumores)
- SSA: Pasireotide: 0,3, 0,6 e 0,9mg SC 2X/d; LAR: 10 a 30mg IM/mês
> Expressão SSTR5 no Tu corticotrófico
Resposta completa: 50% dos pcs com Fur até 2X o LSN
Resposta aos 2-3m é preditora de resposta sustentada aos 12m
Redução > 20% do volume tumoral em 43% (dose 0,9mg)
Doença de Cushing
Tratamento
 Radioterapia: normalização do cortisol:

- 50-60% (3-5 anos)
 Adrenalectomia:
• Controle rápido e definitivo do hipercortisolismo
• Manutenção das demais funções hipofisárias
• Laparoscopia: baixo risco
• Reposição glico e mineralocorticóide
• Síndrome de Nelson - risco: 10-40%
Newell-Price J et al., Lancet 2006
Melmed S et al., JCI 2003
Questões
Paciente de 50 anos, sexo masculino, submetido a TC crânio por TCE após acidente
automobilístico, sendo visualizada massa em região selar. Solicitada RM hipofisária com
confirmação da lesão hipofisária com expansão supra-selar, hipointensa em T1, 1,4cm x
1,1cm x 0,9 cm sem proximidade do quiasma óptico e sem expansão parasselar. Nega
cefaleia, disfunção erétil, alteração da libido. Tem sonolência diurna excessiva e sente-se
sempre cansado. Ganho de peso nos últimos 20 anos de cerca de 30kg. Alimentação com
excesso de carboidratos refinados, sem atividade física regular. Relata HAS em uso de
losartan 100mg ao dia, hidroclorotiazida 25mg ao dia e liraglutida 1,8mg ao dia para
controle do peso.
Ex físico: Fácies atípica. IMC 31,5kg/m2. Cc – 115cm. FC – 90bpm. PA 130x90mmHg.
Tireóide normopalpável. Ausência de estrias violáceas ou equimoses.
1 – Baseado no quadro clínico e no exame de imagem que o paciente apresentou, qual
seria sua abordagem diagnóstica laboratorial? Justifique cada indicação.
R: Como trata-se de um macroadenoma hipofisário, seria necessário tanto afastar a
hipersecreção tumoral como deficiências hormonais por compressão tumoral.
Para avaliação da hipersecreção: dosagem de Prolactina e IGF-1, não sendo necessária a
avaliação de S Cushing pela ausência de sinais clínicos suspeitos de hipercotisolismo,
bem como de hipertireoidismo central pela ausência de bócio, taquicardia ou sintomas
de hipertireoidismo.
Para avaliação de deficiências hipofisárias pelo tumor: TSH/T4 livre – avaliação de
hipotireoidismo secundário; Cortisol basal às 8h – se > 15 mcg/dL – afasta a def
corticotrófica e se < 3 mcg/dL confirma, em níveis intermediários pode ser necessária a
avaliação por testes de estímulo; LH/FSH/Testosterona total e livre até as 10h – avaliação
do hipogonadismo hipogonadotrófico; se suspeita de DGH – avaliação do GH com testes
de estímulo como ITT ou glucagon.
2 – Qual seria sua conduta, caso todos os exames laboratoriais inicialmente solicitados
não indicassem hipersecreção hormonal e nem deficiências hormonais hipofisárias.
Justifique.
Não havendo compressão de quiasma ou hipersecreção hormonal e nem hipofunção

hipofisária inicial indicaria acompanhamento com nova imagem hipofisária em 6 meses
(macroadenoma) para avaliação de crescimento da massa selar e reavaliação da função
hipofisária para avaliar se desenvolvimento de deficiências hipofisárias novas com
dosagem de PRL (avaliar compressão de haste), IGF-1 (pode evoluir com queda no DGH),
TSH/T4 livre, Cortisol às 8h e LH/FSH/Testosterona total e livre.
3 – Caso o paciente na RM da região hipotálamo-hipofisária apresentasse uma imagem
de 0,8x0,7cm com deslocamento de haste contralateral, sem sinais de invasão em seio
cavernoso, assintomático e exames laboratoriais normais, sua abordagem
terapêutica/acompanhamento seria diferente? Se sim, indique quais diferenças.
Se tratando de um microadenomas, por já ter tamanho entre 6-9mm pelo consenso

americano faria a avaliação inicial da mesma forma que o macroadenoma, mas a
repetição da imagem poderia ser realizada apenas em 1 ano e a reavaliação hormonal
apenas se desenvolvimento de queixas ou crescimento tumoral.
4 – Caso na avaliação inicial laboratorial, o paciente associado à lesão de 1,4cm
apresentasse um resultado de prolactina de 60 ng/mL (VR sexo masculino: 2,4 a 18,1
ng/mL) e todos os demais exames da avaliação hipofisária dentro dos limites da
normalidade, mudaria algum procedimento na sua abordagem diagnóstica e
terapêutica? Justifique cada indicação.
A elevação da prolactina neste caso poderia decorrer de compressão da haste hipofisária

pelo tumor ou macroprolactinemia pois paciente assintomático, então solicitaria
prolactina pós-PEG para descartar macroPRL e caso a recuperação fosse predominante
de monomérica seria sugestivo de compressão de haste, já que se fosse um
macroprolactinoma apresesentaria concentrações de PRL bem mais elevadas (em geral >
200 ng/mL). Neste caso, poderia avaliar tratamento cirúrgico para resolução da
compressão de haste.
Revisão
 NFPA
 Incidentalomas hipofsiários
NFPA/Incidentaloma hipofisário
Avaliação funcional hipofisária
 Descartar hipersecreção hormonal

 Dosar PRL: afastar efeito Hook pp se Tu grande (pp > 3cm) com PRL
NL ou com elevação discreta (100-200ng/mL)
 Dosar IGF-1: afastar acromegalia
 Rastrear Cushing se sintomas
  Subunidade-: 30% dos NFPA (confirma origem hipofisária do Tu)
 Avaliação do hipopituitarismo: independente de sintomas
 Todos os macroadenomas e microadenomas entre 6-9mm
Chanson P et al. Annales d´ Endocrinologie/2015
Efeito hook deve ser considerado em
Efeito hook todo paciente com macroadenoma
hipofisário > 3cm e PRL NL ou pouco 
Efeito pró-zona ou gancho (hook)

 Concentração do analito muito superior à faixa de medição do método
- Provoca valores falsamente baixos da PRL: pesquisar em tumores

grandes e pouca elevação da PRL
- Diluir a amostra 1:10 a 1:100 = aumento da concentração da amostra

NFPA
 Indicar cirurgia se:
 Se sintomas compressivos com alteração de campo visual
 Lesão encostando ou comprimindo o nervo ou quiasma óptico na RM
 Hipopituitarismo (repor Gc e Lt4 antes da cirurgia): deficiência de 1
hormônio em 60-85% dos macro e 0-33% em microincidentalomas
 Considerar cirurgia se:

 Lesão próxima ao quiasma e deseja engravidar
 Alto risco de apoplexia (ex uso de anticoagulantes)
 Cefaléia intratável
 Pacientes não aderentes com alto risco de perda de acompanhamento
Freda PU et al. JCEM 96(4), 2011
Microincidentalomas sem indicação cirúrgica
RM: repetir em 1 ano Exames hormonais: Cirurgia, considerar se:

Campo visual: não
necessário se Tu não não é necessário
está próximo do - Crescimento clinicamente
avaliar
Sem crescimento quiasma significante
hipopituitarismo em
- Perda de função endócrina
pacientes que não
- Lesão próxima ao quiasma
apresentam mudança
e deseja engravidar
Repetir RM a cada 1- no quadro clínico ou
2 anos por 3 anos e - Cefaléia intratável
RM
reduzir a freq - Risco de apoplexia
gradualmente se - Pacientes não aderentes
estável

C.L. Boguszewski et al. / Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 33 (2019)
Macroincidentalomas sem indicação cirúrgica
RM: repetir em 6m Campo visual: se Exames hormonais: Cirurgia, indicar se:

crescimento do Tu avaliação em 6m para
que encosta ou - Alteração de campo visual
hipopituitarismo e
Sem crescimento comprime o nervo ou em decorrência do Tu
então anual.
quiasma óptico - Oftalmoplegia ou alteração
Avaliação a qq
neurológica pela lesão
momento se presença
- Lesão encostando ou
de sinais ou sintomas
Repetir RM 1X/ano comprimindo o nervo ou o
por 3 anos e reduzir ou crescimento Tu
quiasma óptico na RM
a freq gradualmente
- Apoplexia com distúrbio
se estável
visual
NFPA
Tratamento cirúrgico
 Cx transesfenoidal: descompressão de estruturas ópticas (tt de escolha)
preservar estruturas adjacentes e a hipófise NL
 IH: gonadotropinomas em 80% dos casos

 Entre os NFPA são de “alto risco”: corticotropinomas silenciosos (15%
dos casos - são os mais agressivos com invasão de seio cavernoso em
83%), somatotropinomas esparsamente granulados e plurihormonais
Pit-1 +

Manojlovic-Gacic et al. Pituitary , 2018
NFPA
Seguimento pós-op em pc sem Tu residual ou Tu intraselar
Cabergolina 3mg/sem ou até a dose tolerada

(reduz ou estabiliza o tamanho Tu em 60-90%)
Pasireotide (SSTR5): poucos estudos

Octreotide e lanreotide (SSTR2): pouco efeito

Chanson P et al. Annales d´ Endocrinologie/2015
NFPA Seguimento pós-op em pc com
Tu residual extenso ou agressivo
Temozolamida: tumores agressivos não

responsivos à RT

TSHomas
Extremamente raros:
 Co-secreção GH (16%) e PRL (12%)
 Expressão SSTR 1, 2 (+freq), 3 e 5
 Tu com características fibróticas e calcificação
 Pode haver sinais de invasão seio cavernoso (25%)
 Apenas ¼ dos Tu com IH + TSH tem manifestação da secreção
hormonal: Hipertiroidismo central leve-moderado; bócio uni- ou
multinodular: 70%
 Laboratório: Síndrome inapropriada da secreção do TSH
 DD: interferência analítica, RHT
Anlash F & Tritos N. Endocrine, 2016
Tjornstran A  Nystrom F. EJE, 2017
TSHomas
TSHoma RTH
Bócio 95% 80%
 ou  de outros hormônios hipofisários + (pp macroadenoma) -
 Subunidade alfa + (30%) -
 TSH após teste TRH (> 50% ou 4UI/L) Negativo (80%) Positivo
RM + -
Distúrbio campo visual Possível -
Teste de supressão com T3 Sem supressão do TSH (100%) Supressão do TSH
Mutação - +
Teste da somatostatina  > 30% do T4 livre (75%) com T4 livre não é afetado
pouca alteração do TSH
Cateterismo seios petrosos + -
TSHoma:  SHBG, marcadores de reabsorção óssea Anlash F & Tritos N. Endocrine, 2016
Tjornstran A  Nystrom F. EJE, 2017

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Neuroendocrinologia

Profa. Luciana Brito

A. Para a confirmação da insuficiência adrenal secundária deve ser solicitado um teste de

B. Como as concentrações de testosterona do paciente estão normais, é necessário o teste de

D. Ainda que a resposta corticotrófica seja inicialmente adequada ao estímulo, em caso de

Com relação à reposição hormonal da paciente, é possível afirmar:

C. A mudança do estrógeno transdérmico para uso oral aumentará o efeito do GH no

D. É possível que com o início da reposição do GH seja necessário ajuste da dose da

 Avaliação das massas selares

Briet C et al.. Endocrine Reviews 2015

- Neurohipófise com sinal intenso em sagital T1

Jin HS et al. Korean J Radiol 2001

RM: adenomas hipofisários

* NFPA: raramente podem ser associados a hiperestímulo ovariano ou aumento testicular

Tumor Características Tumor Características clínicas

CISTO DA BOLSA DE RATHKE

Linfocítica Infiltrado de linfoplasmocitário

Sd clínica aguda decorrente de infarto e/ou hemorragia de um tumor

+ comuns na infância + comuns na idade adulta

 Diagnóstico com dosagens basais:

 Diagnóstico com dosagens basais + testes de estímulo:

Fleseriu M et al. JCEM 2016 (1)

Cortisol Sérico (VN: 5-25 μg/dL)

• Dosagens hormonais: IA confirmada

- Cortisol sérico às 8-9am < 18,1 g /dL  18,1 g /dL

- Glucagon (< 9ug/dL)

1 Fleseriu M et al. JCEM, 2016

ITT < 3 a 5 ug/L

Fleseriu M et al. JCEM 2016

Garmes HM, Arch

A. A osmolalidade plasmática é adequada ou elevada no DI e baixa no SIAD.

B. A osmolalidade urinária é adequada ou elevada no DI e inapropriadamente baixa no

C. A copeptina é baixa ou adequada no DI e elevada no SIAD.

D. O sódio é baixo ou adequado no DI e elevado no SIAD.

ADH = hormônio antidiurético

Função = aumentar a reabsorção de

Estímulos fisiológicos para liberação

 AVP: Posm < 280 ADH indetectável (urina

 Sensação de sede: é ativada a partir da Posm

 Densidade Urinária: < 1.010

• Se hiperNa e poliúria: já descartado PP, não necessário teste de restrição

Almeida MQ. Endocrinologia Princípios e Práticas. 2ª ed, 2017

Fenske W and Allolio B. JCEM 2012 Outros testes, dados

• Teste de infusão salina: NaCl 3% (0,1mL/kg/min)

 DosarAVP antes e ao final do teste (em geral 1-2h): dosagens pouco

DI central DI nefrogênico Polidipsia primária

Fenske W et al. NEJM, 2018

Refardt et al, 2019

• Familial (AD: AVP-NPII, AR: DIDMOAD) • Vascular: aneurismas, vasculite

ESPESSAMENTO DA CRANIOFARINGIOMA GERMINOMA

• DI central: desmopressina (DDAVP)

 É causa de até 40% dos casos de hiponatremia, Dx de exclusão

Javorsky BR et al. Greenspan’s Basic  Clinical Endocrinology 2018

Em relação ao caso, é correto afirmar:.

B. A paciente já apresenta um quadro laboratorial de hipogonadismo hipogonadotrófico,

C. Para afastar o uso do ACO como a provável causa da hiperprolactinemia na paciente,

D. Caso na RM selar fosse visualizada uma imagem hipofisária com hipossinal em T1 de

Sobre esse caso, a conduta mais apropriada:

B. Apesar da redução tumoral durante o tratamento, como inicialmente tratava-se de um

C. Apesar da redução tumoral durante o tratamento, a paciente ainda tem concentrações

 Hiperprolactinemia: prevalência de 10 (♂) a 30

Vilar L et al. Arch Endocrinol Metab. 2018;62/2

Melmed S et al. JCEM 96(2), 2011