“Check Up” / AIS VII / Prof.

Betina / 15/02/18

Parte 01 - Jéssica Oliveira (00:00 – 9:55)

Primeira coisa é a prevenção primária. Nós podemos fazer prevenção. E vocês vêm
de um currículo, uma formação que já trabalha muito a prevenção desde o início, desde a
atenção básica.
Então, a gente vai falar um pouco da prevenção primária, a secundária e a terciária.
A gente se atêm muito a secundária, a gente adora acreditar que checkup é rastrear câncer.
E vocês veem, no contexto, que prevenção é muito mais do que rastrear câncer.
Na parte de atenção primária, sempre é válido conversar com nossos pacientes
sobre atividade física. E como nós sempre discutimos na geriatria, fazer atividade física não
obrigatoriamente é fazer hidroginástica. A gente tem esse entendimento que idoso tem que
fazer atividade física leve. Algumas vezes, em questões discursivas você usam muito esse
termo “atividade física leve”. Não obrigatoriamente. O que é uma atividade física leve?
Falando do ponto de vista aeróbio, do ponto de vista resistivo? Numa conversa com um
paciente, a primeira coisa que você deve perguntar quando for inserir o assunto atividade
física? Supondo que ele não faça nada ainda, seja super sedentário. Você vai convencê-lo
a fazer uma atividade física. Qual a primeira pergunta que você faz para ele? “O que o
senhor gosta?”. Não adianta eu falar para uma pessoa ir para piscina, se ela odeia água.
Não adianta falar para ele ir ao parque andar, se ele tem medo de formiga. A gente não
imagina do que as pessoas têm resistência. Então, a primeira coisa é perguntar “O senhor
gosta de fazer o que?”, “O senhor olha para alguma atividade física e acha que faria com
algum prazer?”, “Dra, eu acho que eu faria hidroginástica com prazer”, “Então, vamos tentar
fazer hidroginástica”. Lembrando, que se o paciente odeia tudo, você precisa propor a ele
começar por alguma coisa. Se ele gosta de tudo, você também precisa começar propondo
alguma coisa.
Se a gente pudesse propor o melhor modelo de atividade física, qual a atividade
física que a gente pode propor como melhor atividade física para a terceira idade?
Musculação, pilates e atividade aeróbica. Então, se a gente pudesse escolher um programa
de atividade física (claro que o educador físico seria essencial para nós), eles vão mesclar
atividades aeróbicas, com exercícios resistivos. E se a gente ainda puder acrescentar uma
coisa a mais, que seria muito interessante, são exercícios que envolvam equilíbrio. Porque,
por exemplo, todo mundo aqui já ouviu falar em tai chi chuan? Muitas teses de doutorados
são feitas sobre essa atividade porque ela gera muita mudança de centro de gravidade. Isso
acaba sendo muito importante na prevenção de queda, que é uma síndrome geriátrica.
Então, se eu pudesse fazer um modelo de atividade física perfeita para o idoso, eu
mesclaria exercício aeróbico, exercício resistido e exercício de equilíbrio. Se eu pudesse
fazer as três coisas. Poucas pessoas sabem fazer especificamente exercícios de equilíbrio,
ainda precisamos avançar ainda nessa questão do exercício do equilíbrio.
Em relação a aconselhamento sexual, nós, sequer, perguntamos aos nossos idosos
se eles ainda têm atividade sexual. A gente não tem esse hábito. A gente parte do
pressuposto de que idoso não tem mais atividade sexual. Sendo que as vezes eles têm, e
às vezes eles nos surpreendem, por exemplo, idosos viúvos com mais de uma parceira. E
nós como médicos precisamos orientá-los. A gente tem que lembrar duas coisas sobre os
nossos idosos, que eles são de uma geração que nunca foi orientada a usar preservativo,
não faz parte da cultura. E uma segunda coisa, do ponto de vista de senescência das
questões sexuais, o tempo de ereção do idoso é bastante mais curto que o tempo de
ereção do jovem. Então, muitas vezes o nosso idoso pode perder a ereção antes de
alcançar o orgasmo. Então, ele não quer perder o tempo de colocar o preservativo. A
destreza manual já não é perfeita, e o tempo que ele vai perder para colocar o preservativo
pode ser o tempo determinante para que ele não tenha o orgasmo. Então, eles não querem
usar, não foram educados, não sabem usar. Desse modo, a gente às vezes precisa
conversar. Eu já me deparei com idosos que a esposa era acamada, doente, daí ele tinha
relação com prostituta, a família não sabia. A gente tem que perguntar, tenhamos que
perguntar, não partamos do pressuposto que nosso idoso não tem atividade sexual. Às
vezes, as mulheres mantém atividade sexual, porém com dor, porque tem uma vagina
pouco lubrificada. Nós podemos dar a mínima orientação de lubrificação, de algum óleo
tópico. Que faz toda a diferença. Então, tenhamos o hábito de perguntar sobre essas
questões.
Em relação a interromper tabagismo. Você está diante de um idoso que falou para
você que já tentou parar de fumar 10 vezes. Então, vale a pena falar a 11ª para ele tentar
parar de novo? Estatisticamente, vale a pena falar de novo “tente mais uma vez?”. Quem
tentou parar 10, vai tentar para na 11ª? Então, veja bem, vou mudar minha pergunta.
Vamos avaliar o perfil desse idoso. Ele é um idoso, 92 anos, com uma demência de
Alzheimer avançado, fuma igual uma caipora, vale a pena pedir para ele parar de fumar?
Acho que não vale a pena. Então, em geriatria, todas as nossas combinações partem
do pressuposto de que eu preciso botar numa balança: idade, funcionalidade, perfil
de comorbidade. Vocês vão decorar isso, porque eu falo o semestre inteiro. Para essa
pessoa, nós vamos ponderar sua idade, sua funcionalidade e o seu perfil de comorbidade.
Para esse demenciado avançado não vale a pena, ele nem entende o que nós estamos
falando. Agora, se um idoso tem um perfil de comorbidade bom, é um homem ativo,
independente, sempre vale a pena, não importa a idade. O que os estudos mostram?
Estatisticamente, quanto mais vezes você tentou parar, mais chance você tem de parar a
próxima. Porque quanto mais você tenta, mais sucesso você tem na próxima tentativa.
Então, o percentual de real abandono do cigarro vai aumentando com as tentativas. O que
eu sugiro a vocês? Numa primeira consulta, primeiro contato com o tabagista, toquem no
assunto, sentiu que ele não está disposto a falar sobre isso, recue. Na primeira consulta ele
não sabe quem você é, ele não confia em você ainda, ele não tem vínculo com você como
médico. Tentou tocar no assunto e ele disse “Não, não quero para de fumar agora”, beleza,
mais para frente nós voltamos a conversar um pouco sobre isso. Na medida que ele for
ganhando confiança em você, você vai estabelecendo uma relação médico-paciente, é a
hora de voltar a falar sobre o assunto. Muitas vezes eu voltei a falar no assunto com o
paciente. Muitas vezes eu voltei a falar com o paciente: “então, seu fulano, olha, eu já devo
estar com o senhor há 4 consultas, eu acho que agora a gente já se conhece bastante,
acho que agora a gente precisa parar e conversas sobre a questão do cigarro”. Daí, ele já
conhece você, ele já tem afeto por você, ele já confia em você, por você estar a algum
tempo com ele. É hora de voltar a falar sobre o cigarro.
E a gente precisa conhecer estratégia para parar de fumar. Parar de fumar não é só
bater um papo e pedir para ele parar de fumar, né? Por exemplo, uma boa estratégia é
pedir que ele vá reduzindo um cigarro por semana.

Parte 02 Judson (09:55-19:50)

Então, se hoje ele fumou uma carteira inteira, são 20 né?. A gente propõe que na
próxima semana ele fume, todos os dias, 19 cigarros. Na outra semana, todos os dias, ele
fume 18, 17… E assim vai fazendo até ele chegar ao ponto de dizer: “Doutora, eu reduzi
muito, estou fumando 8 cigarros por dia, mas dai pra frente eu não consigo reduzir, eu me
sinto mal”. Então, essa é hora da gente pensar em adesivos de nicotina, bupropiona, parar
de fumar sozinho é muito difícil, então é preciso ter esse acompanhamento. Claro que,
paciente do SUS por exemplo que tem acesso a adesivo, bupropiona, isso ajuda muito. Nós
temos aqui no CIS, no grupo, um idoso que parou de fumar com o uso da bupropiona e ele
usou adesivo só no começo. Na UFRN, nós temos pelo menos 2 ou 3 paciente que pararam
de fumar utilizando adesivo e bupropiona que é cara, mas a gente tinha um projeto da
psiquiatria que fornecia. Então a gente precisa sempre conversar com o paciente
ponderando: Idade, perfil de comorbidades e funcionalidade.
Questão de alimentação, é muito mais difícil mudar um hábito alimentar em um
idoso do que parar de fumar, por que se ele comeu a vida toda: carne de sol, farinha e feijão
com arroz, como é que você vai convence-lo a comer uma saladinha? Ainda mais se for do
interior, do sertão, não tem um hábito de uma dieta mediterrânea de forma alguma, mas eu
acho que a gente precisa falar, precisa conversar. O que é que as vezes a gente consegue?
Nós temos idosos que, por questão de uma prótese mal adaptada, comem uma comida
mais mole, em função da perda de percepção do sal, que é próprio da senescência, comem
comida mais salgada, tempero pronto. Miojo por exemplo, é o que há para o idoso né? Fácil
de fazer, rápido, barato, super temperado mole pra mastigar… Uma vez eu fui ao nordestão
e vi um idoso colocar uma esteira toda de compras só com miojo e coca-cola. Então a gente
tem que conversar, as vezes a gente tem que chamar quem faz a comida na casa, a filha do
idoso, bater um papo com ela, conhecer a rede de suporte social dele, se precisar de apoio
nessa questão da alimentação, chamar a nutricionista.
Só um parênteses aqui, a consulta que vocês tem mais dificuldade no ambulatório
da geriatria é a do idoso saudável, quando ele vem só para ter uma consulta geriátrica, sem
sentir nada. Então, tem que fazer o rastreio de todas as síndromes geriátricas com esse
idoso, fazer toda a anamnese nesse sentido.
Uso de protetor solar, isso é tão difícil de ver nos idosos de hoje em dia, a maioria
não sabe. Eu conheci o protetor solar quando eu era adolescente, então imagine aquele
idoso de 80 anos, alguns conheceram protetores solares já idosos. A gente tem protetor
solar disponível amplamenta há uns 30 anos aqui no brasil. Aqui também é outra coisa
difícil de mudar para o idoso, mas tem que conversar com ele para que, especialmente
quando ele for a praia, tiver alguma exposição prolongada à luz solar, fazer uso.
Orientações sobre a auto-medicação, isso a gente faz quase toda consulta, como eu
to falando para vocês, essa questão da anamnese, eu pergunto: “O senhor toma algum
remédio que é do seu marido?”. Por que o que é que a gente tem muito, idosos que usam,
pro exemplo, losartana, mas meu marido usa hidroclorotiazida, ai eu meço minha pressão la
no aparelho de pressão e quando ela da mais alta eu pego o remédio do meu marido para
tomar, quando a minha perna incha um pouco também. E ai as vezes a gente olha efeitos
adversos naquela paciente que a gente nem sabe de onde vieram, e muito provavelmente
vem dessas outras medicações tomadas por conta própria. Uma vez nós internamos um
paciente, eu acho que foi no Onofre Lopes, muito bradicárdico, não sabíamos a origem
dessa bradicardia, parecia ser uma bradicardia idiopática, tava muito perto de botar um
marca-passo, nós internamos, e não encontravamos entre as medicações dele, nenhuma
que pudesse causar bradicardia, mas ai durante a internação dele, o filho trouxe um colírio
que ele usava, pra glaucoma, um beta-bloqueador. Então, a partir dai, nós suspendemos os
medicamentos que ele fazia uso a frequência voltou a subir. Ou seja, ele estava fazendo um
bloqueio atrio-ventricular em função de um colírio para glaucoma. Não sei se pingou a mais,
ou a dose terapêutica, claro qe pode ser absorvida. Então tenham o hábito de perguntar
tudo: “O senhor tomou algum remédio extra?”, “Tomou algum remédio durante muitos
anos?”. “Tem algum remédio para dor, ou algum para dormir?.
Então, tem que pensar nessa sensibilidade ao medicamento, vasculhar remédio, o
que é que geralmente eu faço?. Na próxima consulta, junte o que a senhor tiver de remédio
e me traga, tudo, bota numa sacola e traz pra mim, e as vezes você encontra alguns, por
exemplo, “Esse antibiótico foi o que eu usei para tratar uma pneumonia há 1 ano atrás”. Já
ta guardado a muito tempo, então não serve mais, joga fora. É uma medicação de
geladeira, ta fora da geladeira a muito tempo joga fora. E também separar, quais são os
remédios da senhora e quais são os do seu marido aqui? A gente tem farmacêuticos
clínicos que fazem esse trabalho numa equipe multidisciplinar, mas se a gente não tiver
essa equipe, como é na maioria das vezes, nós médicos fazemos isso.
Da parte de profilaxia, a gente precisa conversar o básico. Primeiro precisamos
saber se a água é filtrada, o que é que eu vejo muito aqui no RN?. Eu pergunto: “O senhor
usa filtro?” Ele diz que sim, ai a gente vai olhar como é o filtro e é aqueles de barro, a vela.
Ai ele não lava a vela, não troca, e ai acaba dando no mesmo de não usar nenhum filtro.
Muitos dos pacientes que eu pego no ambulatório, nem isso, bebem água da torneira
mesmo. Então vale perder um pouco de tempo checando se a água é filtrada, é o básico.
Agora pensando um pouco mais em prevenção na consulta geriátrica, conversar
sober queda. “O senhor ja caiu em algum cômodo da sua casa?”. Tem luz, corrimão, barra
no banheiro, piso anti-derrapante. Para essa parte, tem uma página muito legal na internet
sobre o que uma casa deve ter idealmente no contexto geriátrico, e ai quem gosta de
anamnese e quiser dar uma olhada, o site é : www.casasegura.arq.br . Existe tipo um
checklist lá com todos os questionamentos que você tem que fazer, e até mesmo um
questionário que o próprio idoso pode ir lendo e marcando com o que tem na casa dele.

Parte 03 PARTE 3 LEONARDO - Leo (19:50 - 29:45)

Inclusive tem um questionário que o próprio idoso vai lendo e marcando, e bem
interessante, com o tempo discutiremos sobre prevenção de quedas
HIGIENE DA BOCA – muitos de nossos pacientes usam prótese dentária, tiram a
prótese, escovam a prótese e ponto final, não escovam língua, não limpam gengiva, então
eles têm língua saburrosa, suja, e isso atrapalha percepção de sabor, tem lesões de boca.
Então tenhamos o hábito de conversar sobre como limpar a boca, que tem que escovar a
língua, e caso tenham dificuldade, existem escovadores de língua, escovas apropriadas
para língua e melhora essa questão da saburra e de gosto também,
Na questão das quimioprofilaxia eu vou colocar um dilema para vocês, a gente tem
vivido muitas publicações contra e a favor de vitamina D. A US task force que é a principal
orientadora quanto ao que fazer ou não prevenção, ela coloca que 800 unidades por dia de
vitamina D são relevantes na prevenção de quedas, recomendação B. Mas recentemente
muitos trabalhos foram publicados colocando a vitamina D em situação ruim, que o NNT
poderia ser desfavorável para fratura, a gente vive um momento duvidoso em relação a
vitamina D como vivemos em relação ao cálcio há 2 anos atrás, em relação a usar ou não.
Imagino que cenas dos próximos capítulos teremos novos artigos referentes a isso. Por
enquanto o que a gente sabe: houve carência de vitamina D, precisamos tratar essa
carência, algumas evidências mostram que mesmo quando não há carência quando o idoso
usa vitamina D ele cai menos, o que possivelmente melhora a questão de qualidade
muscular, mas existem trabalhos recentes que dizem que pode ser mais lesivo que
benéfico, então temos que ficar atentos. Nos ambulatórios a gente sempre vai discutir a
medida que novas evidências vão surgindo.
Em relação ao AAS, até 2 anos atrás todo mundo que tinha risco cardiovascular alto
ganhava AAS. De uns 2 anos para cá os estudos mostraram que o uso deve ser restrito a
quem já teve um evento cardiovascular. O AAS passou a acontecer na prevenção
secundária e não mais na prevenção primária.
No american task force vocês vão encontrar que adultos de 50 a 59 anos que tem
alto risco cardiovascular ele recomenda B para uso do AAS. Ele coloca de 50 a 59. O que
ele coloca de 60 a 69, para idosos muitos jovens, com risco cardiovascular global maior que
10% isso podemos calcular pelo framingham ou escala global, ele coloca como
recomendação C, o que talvez já seja um critério ruim.
Em relação à vacina, a cada ano muda. Todos os anos nós teremos mudanças no
calendário vacinal, o que temos hoje para vacina de idoso:
Influenza – anual, na verdade não só influenza é uma soma de influenza e H1n1,
anual, sem limite de idade, mesmo que tenha 90 anos continua vacinando. Não há
determinação máxima de idade, o que eles dizem é maior que 60 anos, então enquanto há
vida, fazemos influenza.
Pneumococo – em 2018, como nós fazemos vacina para pneumococo?
Supondo que eu possa pagar:
Na rede privada tem a 13, não tem no SUS, se eu posso pagar, em torno de 300
reais, meu esquema começa com a 13 na rede particular. Em média 6 a 12 meses depois
meu esquema inclui uma dose de 23, que tem no SUS. Começo com a 13 se posso pagar,
6 a 12 meses depois eu faço a 23 e daqui há 5 anos um reforço com a 23.
Supondo que não posso pagar: meu esquema começa com a 23 e
daqui há 5 anos eu faço reforço com a 23.
Só a título de curiosidade, na rede privada a 23 custa 100 reais, mas a gente tem disponível
em Natal, no centro de referência (HGT e Centro Clínico da Ribeira, muito raro em posto de
saúde).
A vacina de pneumococo no Brasil é a partir de 60, nos artigos, devido influência
americana, vem dizendo 65. Mas no Brasil a partir de 60.
Hepatite B – tem na rede pública para idoso, faz parte do calendário vacinal, desde
2017 entrou. Se o paciente deseja hepatite A, só existe na rede privada uma vacina
conjugada com a hepatite B, não no SUS.
Tétano – Se eu nunca tomei antitetânica o esquema é igual de jovem =3 doses. Se
eu já tomei no passado eu faço 1 dose de reforço. Os idosos não lembram quando foi a
ultima vez que fez reforço, eles demoram muito para tomarem o reforço da antitetânica.
Então atualmente o calendário do idoso SUS inclui: GRIPE, PNEUMO23, HEPATITE
B, ANTITETÂNICA.
NA rede privada temos outras opções: herpes zoster (ainda é muito caro, em torno
de 400/500reais, mas ela tem seu lugar)

Parte 04 - Letícia A. (29:45-39:40)

Nós temos a vacina pra herpes zoster, que ainda é muito cara (deve ta entre 400 –
500 reais). Mas ela tem o seu lugar pela alta comorbidade do herpes zoster. Nós temos um
paciente la no Onofre que a gente conduz com anti-convulsivante, anti-depressivo,
metadona, tudo isso pra conseguir controlar a dor, muito dificil controlar essa dor. Então, a
gente precisa lembrar dessa vacina do herpes zoster.
 Vacina pra Meningite (CWY), quem tem filho pequeno sabe, porque a gente da nas
crianças, também é bastante cara. O idoso também pode tomar a CWY, que não é
disponibilizada pelo SUS, apenas na rede privada.
Então, se vocês procurarem... Esse calendário é o Nacional da Sociedade Brasileira
de imunização. É muito interessante o que ele diz, se a vacina tem no SUS ou não, com
quantos anos faz, é muito interessante.
Em relação ao rastreio, que vocês entendem principalmente como prevenção, pelo
fato de pedir exames. O que eu quero que vocês saiam daqui sabendo é isso: o raciocínio
que vocês precisam ter. Quando olhar pra uma pessoa meu cérebro ponderar “quantos
anos essa pessoa tem?”, “quais doenças essa pessoa tem?”, “como ela é funcionalmente?”.
Assim, eu posso decidir pedir uma mamografia pra uma senhora de 65 e anos e não pedir
pra uma de 70, porque eu olhei pra ela e ponderei idade, comorbidade e funcionalidade.
Esse exercício nós faremos em todas as consultas do ambulatório.
Uma coisa que a gente pode conhecer (não estou dizendo que vamos usar) são as
calculadoras de risco de mortalidade. Aqui é o exemplo de um aplicativo prognosis (?)
(33:14), ele fala sobre a tabela de mortalidade e as estimativas de acordo com a taxa de
mortalidade. Vejam, por exemplo, se hoje eu tenho 5 anos de idade existe uma expectativa
que eu chegue até 71 anos e isso vai mudando de acordo com a idade, não é uma
matemática simples. Se eu tenho 65 eu tenho expectativa de viver mais 18 anos (aqui no
Brasil) e assim vai mudando conforme a idade.
Então, vocês vão ver que algumas medidas de prevenção dizem: se esse paciente
tem uma perspectiva de viver mais que 10 anos é indicado fazer o exame da próstata. Se
ela tem perspectiva de viver mais que 5 anos peça mamografia. Mas como eu vou saber se
a pessoa tem perspectiva pra 4, 5 ou 10 anos? Eu preciso conhecer no meu país a tábua de
mortalidade, preciso colocar na balança a idade do meu paciente, a funcionalidade e a
comorbidade. Se tenho um paciente com 80 anos e eu to fazendo uma prevenção pra quem
vai viver mais que 5 anos, precisamos analisar que 80 é esse. É 80 com insuficiência
cardíaca grau IV, provavelmente não vai viver mais 9 anos. Ou é 80 bem controlado,
funcional, talvez viva 9 anos. Então, valeria a pena fazer pra esse segundo paciente.
Pra pedir exames precisamos ser ponderados, pra saber escolher os exames que
vamos pedir pra cada paciente. Por que? Vejam, por exemplo, a colonoscopia, pedir exame
pode ser também muito tóxico, agressivo pro nosso paciente. As vezes fazer o exame seja
muito pior do que não fazer. Por isso que a gente tem que ponderar cada vez que pedimos
um exame.
Vejam esse site US Preventive Service Task for quase todos os dados e tabelas
que eu trago pra vocês são tiradas desse site. Esse outro Canadion Task For também é
muito interessante, que é canadense. A Sociedade Americana está sendo a referência pro
Brasil todo, mas a gente também encontra coisas muito boas no canadense.
O que eles colocam em todas tabelas- nível de evidência científica. Quando vocês
acharem uma evidência nível A a gente sempre deve oferecer o serviço, é uma grande
evidência de benefício. Nível B é uma evidência moderada de benefício, e eu devo ainda
oferecer o serviço seja a mamografia ou PSA, colono. No nível C existe pequena evidência
de benefício, então, devemos individualizar, conversar com o paciente, pondere se vale a
pena fazer pra ele. No nível C vai depender muito da pessoa, da funcionalidade, da
comorbidade. No nível D existe uma evidência de que os riscos não superam os benefícios,
terá danos, assim, a recomendação é desencorajar esse rastreio. Então, a evidência D (de
dano) não deve ser feito. E as evidências “i” são de insuficientes e precisam ser discutidas
com os pacientes.
 Por exemplo, muitos pacientes com Alzheimer chegam com os filhos questionando
o uso da maconha no alzheimer e querendo testar no pai pra ver se melhora a questão do
comportamento. O que eu vou dizer pra esses pacientes? A maconha é nível de evidência
“i” pra nós. Ou seja, as evidências atuais são insuficientes pra que eu prescreva, um dia
teremos evidências pra saber se vale a pena prescrever a maconha. Tem paciente que
chega pedindo PET-Scan, mas esse exame não está indicado para rastreio populacional de
doenças. Tem pacientes chegam pedindo pra fazer exames que eu nem conheço se vale ou
não a pena fazer, então eu digo que vou estudar o nível de evidência e que no retorno do
uma resposta.
Voltando ao AAS... O nível B é uma recomendação moderada, mas ainda é
recomendado usar o AAS para adultos que tenham um alto risco cardiovascular. Para
idosos jovens (60 – 69 nos) com alto risco cardiovascular é nível C.

Parte 05 – Letícia S. (39:40 – 49:35)

É usar o AAS para adultos que tenham um alto risco cardiovascular.

Para idosos (60 a 69 anos) com alto risco cardiovascular é C. antigamente, para todo
idoso passava o AAS se ele tivesse alto risco cardiovascular, hoje, para idosos jovens com
alto risco cardiovascular a recomendação é C, ou seja, iremos conversar com esse
paciente, ponderar se vale a pena, se ele tem refluxo ou se ele não tem, se ele tem
perspectiva de fazer cirurgia, se ele tem hemorroidas, se ele vai sangrar, são muitas coisas
que precisamos discutir.
E ele não fala a respeito do uso de AAS acima de 70 anos, mas as evidências têm
sido desfavoráveis ao uso do AAS acima dos 70 a não ser que se trate de prevenção
secundária (já teve infarto, usa AAS, já teve AVC, usa AAS).
Se o paciente está usando AAA dos 50 aos 59 anos, quando chegar dos 60 aos 69
anos não será retirado o uso do AAS obrigatoriamente, pois é nível C, é hora de ponderar,
de conversar, se nessa discussão com ele, nessa ponderação, você e ele chegarem a
conclusão de que vale a pena parar, você vai ter que discutir com ele. Tem paciente que
tem muito sintoma, que tem dispepsia com AAS, já fez sangramento, então ele pede para
parar, ou seja, talvez em uma conversa com ele nessa idade ele queira parar.
O descontinuar o uso é muito mais difícil do que não prescrever, você dizer que pare
de tomar é muito mais complexo do que você tomar a atitude de não prescrever. Por
exemplo, nós recebemos muitos pacientes que fazem uso de remédio para Alzheimer, mas
não têm Alzheimer, ele tem depressão com esquecimento, ele tem esquecimento fisiológico
por desatenção, mas ele já chega pra nós tomando memantina, vocês vão ver que
memantina só é autorizada para demência avançada, mas existe uma onda de prescrição
errada de memantina entre profissionais que não conhecem muito demência.
Como é difícil virar para a família e falar que é para parar de tomar o remédio, que
não é para usar, é mais difícil para a família parar o que já está em uso do que você dizer
para ele que existe uma medicação para o futuro, mas que hoje não é o momento de usá-la
e então não vou prescrever. O descontinuar é sempre mais complexo, é sempre mais difícil.
Mas, é hora de ponderar e de discutir com o paciente se ele vai continuar tomando
ou não. Se ele tem mais do que 70, está tomando AAS e nunca teve AVC, infarto,
trombose, esse sim está muito claro de que não precisa tomar, você irá orientar para
descontinuar com certeza, 60 – 69 anos ponderar. Isso em fevereiro de 2018, pode ser que
mês que vem tenha uma orientação diferente, por isso que esse hábito de vez em quando
de olhar o site da US Task Force (USPSTF), conhecendo as convenções, isso é importante
sempre.
Em relação ao rastreio de doença vascular e metabólica:
A US Task Force coloca que sempre tem que rastrear a hipertensão, sempre tem
que rastrear a hipotensão ortostática. Isso não tinha no ano retrasado, não existia esse item
do rastreio da hipotensão ortostática. Agora US Task Force afirma que vale a pena
investigar a hipertensão ortostática, tem que avaliar. Ele coloca o rastreio de hipotensão
ortostática no mesmo critério do rastreio de diabetes e nós temos o hábito de pedir glicose,
mas não temos o hábito de medir a pressão em três posições.
Rastrear dislipidemia, hipotireoidismo, carência de vitamina D.
Na parte de rastreio de doença cardiovascular ele pondera o rastreio de aneurisma
de aorta abdominal, insuficiência coronariana, estenose carotídea, irei pensar em cada
situação.
Então ele orienta que primeiro começa pelo exame físico: o exame geral que inclui a
palpação da aorta abdominal, inclui a ausculta das carótidas e inclui a medida de pressão
em três posições. Você como médico já tem que partir de um exame físico que inclua
exame geral, palpação de aorta, ausculta das carótidas e medida de pressão em três
posições. Nem todos os ambulatórios fazem isso, mal medem a pressão nos ambulatórios.
Não é fácil ser tão generalista, mas se eu tenho o objetivo, por exemplo, estou no
ambulatório da cardiologia, não tem cabimento não palpar aorta, não auscultar carótidas e
não medir pressão em três posições.
Eu estou no ambulatório da psiquiatria, se eu vou examinar o paciente, eu perco
talvez um minuto a mais de exame físico se na palpação de abdômen eu me atentar para a
aorta, se na ausculta do coração eu virar a campânula e auscultar a carótida. Se todos os
médicos tivessem por hábito fazer um exame físico bem feito, fazer um rastreio básico de
doenças no seu exame, na sua anamnese, o psiquiatra faria prevenção, o geriatra faria
prevenção, o cardiologista faria prevenção, infecto faria prevenção. Teríamos menos ruptura
de aneurisma de aorta, menos AVC, menos infarto. Temos que criar uma cultura de
prevenção.
Ultrassom de aorta abdominal. Eu palpei, mas para quem vou fazer ultrassom com
doppler rotineiramente? Ele fala para homem, fumante, com mais de 65 anos. No site da US
Task Force ele coloca homem, de 65 a 75 que sempre fumou, para esse a evidência de
pedir um doppler de aorta abdominal é nível B, ou seja, uma evidência moderada, eu devo
sugerir que ele faça. Agora ele nunca diz de quanto em quanto tempo, se é anual, isso não
está explícito lá.
Agora, homens da mesma idade (65 a 75 anos) que nunca fumaram o nível é C, irei
discutir com o paciente o que ele acha, tem paciente que não quer fazer, por isso você tem
que discutir com ele se deve fazer. Lembrando que o ultrassom com doppler é muito pouco
invasivo, muito pouco tóxico, diferente de uma colono que é muito invasiva e muito indutora
de efeitos adversos.
Quando falamos de mulher que fuma isso já se torna indeterminado, quando
falamos de mulher que não fuma não precisa fazer. Então, tenhamos o hábito de lembrar
que idosos jovens fumantes merecem fazer um doppler de aorta, a gente esquece muito
nos ambulatórios de pedir, não é algo que pedimos com frequência, mas temos que tornar
isso um hábito no ambulatório.
Teste ergométrico fazer em quem tem: mais de 40 anos, um fator de risco ou mais
fatores de risco para doença cérebro e cardiovascular ou vai começar uma atividade física,
precisa de fazer teste ergométrico.
 Doppler de carótida: é idoso com fatores de risco cardiovascular merece doppler de
carótida. Lembrando que os nossos idosos podem não conseguir fazer o teste ergométrico,
por exemplo, por uma artrose de quadril, uma artrose de joelho, por descondicionamento
físico. Então talvez para esse seja necessária uma cintilografia miocárdica em que a
taquicardia vai ser induzida por medicamento e não pela esteira ou eco estresse em que a
taquicardia vai ser induzida por medicamento e não por esforço físico. Pregunta se
conhecemos esses exames: esteira, eco com estresse farmacológico, cintilografia
miocárdica.
Na parte de rastreio laboratorial, acredito que aqui é onde nós brasileiros somos
mais permissivos, pedimos muito. Pede-se:
● Hemograma faz parte do rastreio (não encontra-se com clareza na literatura o
intervalo em que deve ser pedido, mas partimos do pressuposto que os exames vão
ser pedidos uma vez ao ano para rastreio. Claro que se o paciente tem anemia não
vai ser uma vez por ano que será feito um hemograma, mas se não há, o rastreio
provavelmente vai vir anualmente);
● Uma bioquímica que inclui avaliação de função renal e hepática;
● Uma urina tipo 1 que inclui uma proteinúria muito dependente das comorbidades (se
o paciente é hipertenso, se é diabético);
● Oferecer sorologias para os pacientes que foram transfundidos no passado
(especialmente aquele transfundidos antes de 1985, quando não havia teste para
hepatite C no sangue por exemplo, ou que tenha um comportamento sexual de
risco);
● Glicemia de jejum (a US Task Force fala que se não há perfil de comorbidades
importante seria feita uma glicemia de jejum a cada 3 anos, mas não temos essa
coragem de passar esse tempo sem pedir glicemia de jejum, mas ele acrescenta
que se há um perfil de risco, ou seja, se há outras comorbidades – hipertensão,
história familiar de diabetes, obesidade, para esses eu posso pedir anualmente).

Parte 6 – Lívia (49:35 a 59:30)

Quem tem coragem de passar dois anos sem pedir uma glicemia de jejum pro paciente? A
gente não tem essa coragem..., mas claro, ele acrescenta que se eu tenho um perfil de
risco, ou seja, se eu tenho outras comorbidades (hipertensão, história familiar de diabetes,
obesidade...) pra esses eu posso pedir anualmente.
Ele coloca aqui, olha (mostra tabela em slide): adultos de 40 a 70 anos, o que inclui
aqui uma parte da população idosa, ele fala que se o paciente é obeso ou com sobrepeso,
pedir a glicemia passa a ser nível B. a gente pensa que obviamente seria nível A fazer
glicemia pra um obeso, ele coloca como nível B, mas nós vamos fazer, certo?
Então gente, do ponto de vista da senescência, eu sei que as ilhas beta do
pâncreas, elas acabam tendo uma menor produção de insulina. Uma outra coisa que é
interessante, é que nós discutimos em senescência que o idoso passa a ter menos massa
magra, ele perde músculo, em contrapartida, ele ganha um pouco mais de gordura
proporcionalmente, né? E o músculo é um tecido que tem entrada livre de glicose, ele não
precisa de insulina pra captar glicose. Então hoje nós temos uma massa tecidual celular que
usa glicose sem precisar de insulina. Mas na medida que eu vou perdendo tecido muscular,
eu perco um órgão muito importante que gasta glicose sem insulina. Em paralelo, eu tenho
um pâncreas senescente, que produz menos insulina. Isso a longo prazo vai fazer com que
o idoso tenha maior chance de resistência a insulina, maior chance de aumento da glicose,
então devemos ficar bastante atentos porque o risco de diabetes aumenta.
 Outra coisa, o sedentarismo, a inatividade, tende a aumentar glicose. Nós estamos
diante de uma população de idosos bastante sedentária, bastante inativa. Uma prevalência
de diabetes de 20%.
O diagnóstico de diabetes em idoso é exatamente igual ao jovem, não tem nada de
diferente. O que muda? Quando a gente vai tratando idoso com diabetes, as metas de
hemoglobina glicada são diferentes, mas não os critérios diagnósticos da doença, certo?
Critério diagnóstico é igual: duas glicemias em jejum maiores que 126, uma ocasional de
200, TOTG maior que 140, todo mundo sabe isso, né? As metas de tratamento da hb
glicada pra diabetes é que são diferentes. Qual é a meta hoje para tratamento de glicada no
jovem? Hoje nós temos uma meta de hb glicada de 6,5 pra jovens, certo? E pra idosos,
tranquilamente podemos ter uma meta de 7, não preciso ter 6,5 pra idoso, 7 é um idoso
super saudável. Se eu tenho um idoso com um perfil de comorbidade um pouco mais
complexo, imaginem um Alzheimer leve, ima insuficiência cardíaca mais leve, eu posso
tolerar 7,5. Se eu tenho um idoso com Alzheimer avançado, com IC mais grave, um perfil de
comorbidade pior, eu posso chegar até 8, nessa meta de hb glicada, certo? Claro, desde
que o paciente não esteja tendo perda de água demais, uma glicusúria, eu devo estar
atenta a toda parte clínica, mas diagnosticar diabetes é igual, o acompanhamento do
diabetes que é diferente e a gente vai discutindo a cada ambulatório.
O diagnóstico de pré diabetes, a intolerância, também é exatamente a mesma coisa,
ou seja, são os mesmos níveis, ta bom?
Então, como eu disse, a glicemia de jejum, pela orientação da US task force, seria a
cada 3 anos, mas se o paciente tem algum risco cardiovascular, ele autoriza que você faça
anualmente.
Justificando meus pedidos de glicemia de jejum anuais, para os meus idosos, é
muito fácil achar risco cardiovascular no idoso. Pra começar, por si só, basta você ser idoso
que você já tem um fator de risco cardiovascular, idade é um. Hipertensão, quase todos
tem, alguma dislipidemia, história familiar positiva de doença coronariana, é muito fácil
achar risco cardiovascular no idoso, então pra terceira idade, a gente praticamente está
autorizado a fazer a glicemia de jejum anual. E aqui ele fala muito em relação à obesidade,
o obeso, sobrepeso, merece fazer todos os anos.
Em relação ao perfil lipídico, os nossos pacientes tem um aumento de lipídios, um
aumento de LDL no homem e na mulher, que tem um platô mais ou menos lá pelos 70
anos, depois, em geral, la por 80, 90 anos, existe uma certa queda dos lipídios em homens
e em mulheres. Então a dislipidemia é mais significativa e atinge um platô nessa época dos
70 anos. Os grande idosos tentem a ter uma certa redução dos lipídios, tá bom? Quando
pedir, isso a gente não acha em lugar nenhum, já rastreei tudo que vocês imaginarem para
ver a orientação de quanto em quanto tempo tem que pedir, que idade se deve parar de
pedir... hoje, o que a gente tenta raciocinar? Se eu trato uma dislipidemia importante hoje,
eu to prevenindo infarto e AVC daqui a em média 10 anos. Então o tratamento que eu
instalo hoje, protege meu paciente de ter um infarto ou um AVC daqui a mais ou menos 10
anos, é isso que nós sabemos. Então voltando pra aquela tábua de mortalidade, será que
justifica a gente tratar uma LDL alta num paciente de 85 anos? Quando eu vou pra tábua de
mortalidade, com 80 anos, a perspectiva de vida dele, mesmo sendo super saudável, é algo
em torno de 9 anos, então se eu tenho 80, a perspectiva minha de sobrevida é de 90, então
será que aos 85 eu preciso instalar um tratamento pra dislipidemia? Talvez não.
Será que aos 85, vale a pena eu tratar um triglicerídeo de 600? Qual o problema de
triglicerídeo de 600? Pancreatite. Então talvez eu tratasse uma hipertrigliceridemia de 600,
pra que meu idoso não fizesse pancreatite, mas talvez eu não tratasse um LDL de 180,
vocês me entendem? Então a gente tem que ponderar (quebra de raciocínio) o que é que
esse paciente tem nos próximos 10 anos? Agora veja, o que que a gente faz? A gente pega
um velhinho de 90 anos e pede colesterol total, HDL e LDL, aí vem um LDL alto, o que a
família vai te pedir? Trate a dislipidemia. “Doutora mas, o que a senhora vai fazer com esse
colesterol alto?” Então o que eu quero dizer é o seguinte: a gente pede exame se a gente
vai tomar conduta a partir dele. Hoje aos 90 anos eu olhos pras minhas famílias e falo: não
precisa mais fazer exame de colesterol, dessa idade não precisa mais, não vamos pedir
mais. Claro, eu tenho noção de quanto era antes, eu sei que ele não tem triglicerídeo de
600, eu fiz o ano passado, tomei a decisão de interromper agora, não precisa mais pedir.
Porque a hora em que eu peço e vem alto, a família vai ficar angustiada de ver aquele
exame alto e você não tratar aquele exame alto. Então estejamos atentos a pedir exames
com coerência, se eu peço, é porque eu quero tratar, se eu não peço ´q porque eu já estou
certa de que não tem indicação de tratar. Então vamos tentar no ambulatório, ponderar pra
cada paciente.
Dúvida: mas de o paciente já vem pra você com exames que outro médico solicitou, o que
você aconselha?
Aí é uma conversa, uma lábia, “olhe, a gente precisa ponderar, introduzir uma medicação a
mais, talvez sem nenhum benefício...” as vezes eu preciso falar pra família “esse LDL que
ele tem, analisando a idade que ele tem, não vai fazer mal pra ele al para ele no tempo de
expectativa de vida que ele tem”. O que você está tentando dizer é “a sua expectativa de
vida me prova que esse LDL não vai ser o causador da sua morte”.

Parte 07 - Lourrane (59:30 - 69:25)

Você deve escolher uma maneira adequada de dizer isso, sem dizer que ele vai
morrer antes de um infarto, por exemplo. Eu pego paciente que às vezes vem de outros
médicos pedindo CEA, para rastreio de câncer de cólon, ai vem um CEA um pouco alto
num senhor com 90 anos. E ai? vou ter que fazer uma colono aos 90 anos por causa do
CEA? CEA é para rastreio de câncer? a gente não pede CEA para rastrear câncer. mas na
hora que pede ele vem alterado e ai? é difícil você fazer entender que é desnecessário uma
conduta diante de uma alteração, você tem que fazer o paciente e a família entender que
não haverá conduta porque o risco é maior que o benefício. Não fazer é muito mais difícil do
que fazer! A gente tem que ser muito ponderado, a gente não é treinado para isso, mas na
hora que a gente se depara com o idoso com o perfil de homeostase limítrofe, temos que
aprender a ser ponderado. Eu já deixei de pedir muito exame que que queria pedir e vejo
que ele precisa agora de uma colono, mas agora ele não tem condições clínicas. Então, eu
já falei para a família “ele precisa, mas no momento não tem condições clínicas para
encarar uma colonoscopia”. Como eu disse, não temos boas evidências em relação a essa
questão de lipídeos, a não ser essa ponderação da perspectiva de sobrevida.
Em relação a doença tireoidiana: as evidências para a gente sair pedindo TSH, a US
Task Force considera insuficiente, isso para paciente assintomático. Claro, que se eu tenho
queixa de esquecimento, queda de cabelo, de apetite, de peso, fadiga, é sintoma e merece
pedir TSH. Mas se for pelas evidências científicas, completamente assintomático, ele
considera que pedir rastreio de TSH e T4 livre ainda é evidência insuficiente. Agora ele
desaconselha sair rastreando câncer de tireoide para todo mundo, sair pedindo USG de
tireoide. Qual o problema? é que teremos um nível de diagnóstico de nódulo enorme.
Iremos biopsiar milhões de pessoas sem necessidade. É muito comum nódulos inferiores a
1 cm.
 Em relação a osteoporose, vejam, a prevalência de osteoporose aumenta muito com
a idade (50 a 59, 15%, acima de 80, 70%). Existem variações entre as sociedades.
● A fundação americana de osteoporose: ela fala que mulher com mais de 65
anos, homem com mais de 70, mulher na pós menopausa antes mesmo dos
65 anos que tenha fatores de risco (baixa estatura, raça branca, familiares
que já fraturaram o fêmur), homens mais jovens que tenham também fatores
de risco (uso de corticoide, uso de anticonvulsivante, fraturas não acidentais,
fraturas com baixo impacto acima de 50 anos) todos esse mereceriam
rastreio para osteoporose.
● A US Task Force, coloca: mulheres acima de 65 anos, evidência B, merece
que eu peça densitometria. Para os homens é considerado evidência
insuficiente. O que tendemos a fazer para homens é fazer uma
densitometria. não fica fazendo rastreio como as mulheres que fazem
rastreio bianualmente. Para os homens a gente faz uma densitometria entre
os 65 e 70 anos, uma só. Se ela vem com osteoporose, ele passa para a
subpopulação que tem osteoporose e vai ficar fazendo densitometria para
acompanhar a doença. Se ele não tem osteoporose nessa densitometria, ele
só volta a fazer outra densitometria na vida se acontecer alguma coisa que
nos diga que talvez ele possa ter osteoporose e ai sim ele volta a fazer
densitometria (que coisas podem acontecer na minha vida que gere redução
de massa óssea? Mieloma, medicamentos - corticoide é o principal
medicamento que reduz massa óssea.-, perda de massa óssea no raio-x,
fratura). Supondo que nada disso aconteça, ele não vai voltar a ser
rastreado.
● A recomendação de uma outra sociedade americana de osteoporose coloca:
o raios-x com osteopenia e fratura, então você fez o exame de uma paciente,
ele estava fazendo um raios-x de tórax, por exemplo. Nesse raios-x de tórax
foi visto uma fratura vertebral ou o radiologista coloca “perda de massa
óssea”, então essa pessoa merece uma investigação com densitometria. Um
paciente que perde mais do que 2,5cm ao longo da vida, vai fazendo muita
cifose, está usando corticóide por mais de 3 meses, indivíduo com IMC muito
baixo (<22) esses precisam ser acompanhados quanto a sua massa óssea.
As Sociedades sugerem muitas coisas, mas em resumo o que é que temos feito no
Brasil, na geriatria em relação ao seguimento de paciente com osteoporose, não o rastreio
(não estou segura - 69m18s): densitometria anual ou a cada dois anos para todas as
mulheres; raios-x de coluna de 3 em 3 anos, ou então se o paciente diminuir muito de
altura, ficar com muita dor nas costas e aqueles marcadores de metabolismo ósseo.

Parte 08 - Maria Beatriz (69:25 - 79:20)

Apnéia do sono: a gente tem visto cada vez mais em ambulatório, idoso é altamente
propenso… Queixa de sono, ronco, cefaléia noturna, pressões que não ficam bem
controlada à noite… Então a gente tem tido muita SUSPEITA de apnéia, e quando a gente
tem SUSPEITA há indicação de pedir a Polissonografia. No entanto, atentar: não havendo
sintomas, as evidências são insuficientes para pedir polissono. A apnéia tem prevalência
em mais de 40% dos idosos, lembrar que há mais de 10 segundos de parada na respiração
durante o sono. Lembrar que no ISDA, durante a anamnese, é muito importante perguntar
se o paciente tem sintomas de apnéia.
 DPOC. Fazer espirometria todo ano para quem fuma bastante, isso é 20m.a.
Câncer de Pulmão: 55-80 anos, fumando 30m.a., ou um pouco mais, eu mereço
fazer todo ano uma Tomografia; no entanto seria muita radiação, logo, o que é proposto é
se fazer uma tomo com baixas doses de radiação. ( se o paciente parar de fumar hoje, ele
ainda acompanha por 15 anos depois de parar de fumar). Há uns 2 anos esse rastreio para
CA de pulmão está mais estável. Lembrar que se por exemplo eu rastreio um CA de pulmão
em um paciente com mais de 90a, eu não vou fazer QT nem cirurgia.(então eu preciso pedir
um exame que eu não vou tomar conduta? NÃO PRECISO, logo estou autorizada a
interromper o rastreio, porque esse paciente não tem indicação....) Outro exemplo: um
paciente de 70a, com função renal comprometida e DPOC avançada, não preciso fazer
rastreio todo ano, pois não seria um candidato a cirurgia… às vezes é bom, inclusive,
discutir com o colega!
Aluno: E a quimio paliativa:
Bom… mesmo paliativa a QT é muito agressiva. Pra Ca de pulmão, hoje, a
indicação é não pedir TC se você acredita que o paciente não tem estrutura para passar por
uma cirurgia… No entanto, temos que nos atualizar, pois todo ano são atualizados novos
tratamentos que mudam a evidência!
Câncer de Próstata: não há consenso! A sociedade americana do câncer e a
sociedade americana de urologia, acham que você deve pedir PSA todo ano! Mas o que
eles recomendam?! Existe um limite: 75-80 anos, mais 75a. Ou seja, seja com 75 anos,
você tem um PSA inferior a 3, pare de pedir.

Parte 09 - Matheus (79:20 até 89:15)

Nunca mais na vida você precisa pedir um PSA. Eu recebo um velhinhos de 90 anos
com um pedido de PSA no meio, ai o PSA vem 4 e as famílias ficam desesperadas, querem
que biopsie, nós precisamos dizer: “minha senhora, ele não vai morrer se tiver um câncer
nessa próstata, mas é difícil acalmar uma família depois que o exame vem alterado. Então
vamos pensar nessa meta, idosos de 75 a 80 anos e o PSA veio menor que 3, não vamos
pedir mais PSA, estatisticamente aquela doença não vai ser a responsável pela morte dele.
A US task force mostra como evidência D, eles discordam completamente, eles colocam
que a decisão do rastreio deve ser compartilhada, entre o paciente e o médico, para
informar os riscos e os benefícios. Então você deve dizer que possivelmente se o PSA vier
alto o paciente vai para biopsia, que é invasiva, pode não ser resolutiva e a gente acha que
não precisa fazer na sua idade, mas o que o senhor acha? Quais seus medos? Na sua
família tem gente com câncer? Essa é a hora de discutir com o paciente. E, é claro, se
coloca que o exame tem que ser feito por completo com o PSA e o toque retal. O toque retal
para a próstata não tem a mesma sensibilidade de quando feito por um clínico do que
quando feito por um urologista, eu posso passar 10s tocando um paciente e não perceber
um nódulo, se é borrachos ou endurecido, já um especialista demora até 3 segundos para
passar o dedo por toda a área para ver se ela tem alterações. Então, o que eles colocam é
que se você conversou com o paciente e ele quer fazer o exame, esse exame deve ser
completo com um PSA e o toque retal feito por um especialista, o que hoje nós usamos na
geriatria? A gente discute com a família ou paciente e a gente usa esse critério do limite de
idade. Eles consideram que homens começam o rastreio aos 50 anos, se tiver fator de risco
deve começar aos 40 anos, ele pondera a questão da expectativa de vida, se você tiver
uma expectativa de vida superior a 10 anos deve fazer.
 E o rastreio de neoplasia de mama, até quando pedir mamografia? Temos um
trabalho de 2001 feito no EUA que tem muita relevância pois não existe muito estudo em
câncer de mama em mulheres idosas. Então, esse estudo concluiu que quase 30% das
mortes por câncer de mama foram em mulheres idosas, o que mostra que o câncer mata,
mas mata menos do que em mulheres mais jovens. Existe uma certa mudança na
epidemiologia, por exemplo: o carcinoma ductal in situ se transforma menos, é menos
invasivo, progride menos nas mulheres mais velhas. Menos de 2% das idosas octogenárias
morreram por causa do câncer. O que isso leva a crer? Que existe uma idade que eu
poderia interromper o rastreio ao câncer de mama. O que a gente tem que ponderar? A
mamografia é tão boa na mulher mais velha quanto na mais nova, pode ser até mais fácil de
se observar pela mama ser mais flácida, menos densa. Então a sociedade americana de
geriatria sugere que eu faça a mamografia todos os anos para mulher a partir dos 40 anos
até, pelo menos, os 85 anos, mas existem controvérsias. A US task force considera até os
75, a sociedade americana de câncer coloca até 75. Então, hoje o que nós ponderamos?
Ponderamos bastante a idade de 85 anos, mas ponderamos também a sobrevida, algumas
semanas atrás uma família de uma paciente com alzheimer avançado veio a consulta para
requisitar uma mamografia, será que ela tem uma perspectiva de sobrevida superior a 5 a
10 anos que é o que determina o rastreio? Ela não tem indicação de mamografia, não pela
idade, por que quando a gente aprende a ponderar idade x funcionalidade x comorbidade
nós sabemos quando indicar ou não um exame, supondo que eu fizesse e desse câncer de
mama, será que essa paciente seria operada? será que iria enfrentar a quimio ou
radioterapia? Então a deve ponderar como é a saúde? A idade? Funcionalidade?
Expectativa de vida? A gente deve sempre discutir com a paciente suas preferências, tem
paciente que a gente passa até os 85 anos, tem aquelas que com 80 e pouco fala que não
aguenta mais, que não teve ninguém na família com câncer mama, nesse caso várias
sociedades me indicam que posso parar, apesar de eu fazer até os 85 anos, mas eu to com
respaldo para parar.
O que é interessante no câncer de cólon? É um tumor que o diagnóstico precoce faz
total diferença na doença, esse vale a pena procurar porque achar cedo muda
completamente a evolução da doença. Então, o que a US task force coloca? De 50 a 75
anos, rastrear rotineiramente é evidência nível A, na parte de clinical consideration ele vai
falar uma série de maneiras para rastrear o câncer, certo?

Parte 10 - Mayara (89:15 - 99:10)

Ele coloca evidência nível A até 75, de 75 pra cima a gente vai discutir, eu já fiz um
resuminho aqui pra vocês. O que, hoje, nós temos de consenso para rastreio de câncer de
intestino? O que hoje nós temos de consenso em relação à rastreio de câncer de intestino?
Até 75 anos eu vou fazer exame pra todo mundo, com ou sem sintomas. De 75 a 85 eu
devo ponderar, vou individualizar, discutir com o paciente e pensar se é válido e seguro
pedir exame. Supondo que seja um paciente super ativo, com bom perfil de comorbidades,
nunca fez uma colono, talvez esse paciente mereça ainda fazer uma colono nessa faixa
etária. Após 85 anos sempre é mais perigoso do que benéfico fazer o rastreio de câncer de
intestino, então, hoje faremos até 75 para todos, de 75 a 85 para poucos, acima de 85 não
faremos para ninguém.
Mas você pergunta: “eu já vi paciente fazer colonoscopia com 90 anos”, claro! Eu
também já pedi colonoscopia nessa idade, um senhor com mudança do hábito intestinal,
anemia e sangramento, eu peço! Mas isso é rastreio? Não! Isso é investigação de doença.
Então eu não estou dizendo que ninguém acima dos 85 nunca fará colonoscopia, ele não
fará rastreio sendo assintomático.
Ele dá uma série de sugestões, vocês entrem no site pra olhar. Ele fala sobre alguns
tipos de exame de fezes, como exame de sangue oculto nas fezes, exames com rastreio de
DNA, alguns nem tem no Brasil ainda, esses são pedidos todos os anos a não ser esse do
DNA que você pode intercalar um pouquinho mais e ele fala a respeito de colonoscopia,
sugere que deve ser feita a cada 10 anos, tomografia de colón pode ser feita a cada 5 anos,
especialmente para pacientes mais sensíveis que têm dificuldade em fazer a colono, ele
coloca a sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos e também sugere numa outra evidência a
associação da sigmoidoscopia flexível a cada 10 anos associado a um exame de fezes a
cada ano, então, todos os anos faria o sangue oculto nas fezes e a retossigmoidoscopia
flexível a cada 10 anos.
Hoje o que nós mais usamos é a colonoscopia e o sangue oculto nas fezes. No SUS
principalmente a pesquisa de sangue oculto nas fezes pela dificuldade de conseguir colono,
na rede privada sempre devemos oferecer a colono e se o paciente não quiser a gente faz o
sangue oculto.
Colo de útero, o que é interessante? A US task force coloca e é bem interessante, a
gente tem o hábito de prolongar muito o rastreio do câncer de colo de útero, mas ele é um
câncer de gente jovem. Ele sugere que mulheres até os 65 faça o rastreio, mas se ela
chega aos 65 com os testes anteriores normais não precisa mais fazer preventivo. Mas
quantos exames? A US task force não diz, mas a sociedade de ginecologia diz que se ela
tem 2 exames consecutivos já não precisa fazer mais. Talvez se ela tiver 70 anos e nunca
tiver feito um preventivo eu abra uma excessão e peça porque ela nunca fez, então eu
preciso ter pelo menos 1 pra eu ficar tranquila. Agora se chegou pra mim uma mulher aos
90 anos, assintomática, que nunca fez o preventivo, será que eu devo pedir o preventivo pra
ela? Pra uma doença que tem um perfil de jovem, eu não vou pedir!
Ele coloca uma coisa bem interessante, mulheres acima de 65 anos que tiverem um
screening adequado não precisa fazer mais, mulheres histerectomizadas antigamente se
tinha a ideia de fazer o preventivo mesmo sem o colo do útero pra fazer preventivo de
cúpula vaginal, pra fazer exame da genitália, porém, ele já desaconselha fazer preventivo.
Vamos ter a meta de 65 anos, tem exames anteriores normais: aos 65 pode para! Eu
sempre brinco com as pacientes “acabou esse exame horrível, não precisa mais”.

Parte 11 - Natália (99min10s até o fim).

Os ginecologistas pedem muito, sempre é preventivo e USG transvaginal. As
evidências são desfavoráveis para esse USG transvaginal. É nível D, pra nenhuma mulher
fazer rastreio, em pacientes assintomáticas. Existem algumas discussões para quem tem
fatores de risco: história familiar de câncer de ovário, se teve algum tumor que às vezes é
sindrômico (Existem síndromes que associam câncer de mama com câncer de ovário),
então para esses pode estar indicado CA 125 ou USG transvaginal. Veja, mas eu estou
falando de uma mulher que chegou para você, no USG de abdome alguém viu que ela tinha
uma massa anexial aos 80 anos. Vou investigar CA de ovário? Vou investigar sim CA de
ovário. Não é essa questão, eu repito, aqui estamos falando de mulheres assintomáticas.
Mas claro, em uma mulher que tem uma dor abdominal, uma dor no quadrante inferior, o
USG mostrou uma massa anexial, ela vai sim para a investigação de CA de ovário, porque
ela sai dessa classe de mulheres assintomáticas.
Câncer de Pele: As evidências do US Task Force são consideradas insuficientes,
mas eu penso que eles são de um país muito diferente do nosso. Nós somos de um país
altamente exposto à luz solar, nós temos uma população de idosos totalmente ignorante
quanto a isso, que nunca usou protetor solar, então nós temos que ter o hábito de, em toda
consulta, examinar a pele dos nossos pacientes. Pelo menos uma vez ao ano, pedir que
eles tirem a blusa, examinar as áreas expostas ao sol. A gente vê tanto câncer de pele.
Às vezes eu estou conversando com uma pessoa, aconteceu semana passada: Foi
uma pessoa prestar um serviço lá em casa, uma senhora idosa pra fazer um serviço.
Quando comecei a olhar para ela, pensei: “Nossa, um baso perto do olho, mais um que
parece um melanoma na testa”, eu não estava nem conseguindo mais me concentrar no
que ela estava me explicando, aí quando ela terminou eu falei: “Dona Fulana, a senhora já
foi ao médico para olhar essas lesões na sua face?” E ela disse que já tinha ido, mas não
tinha conseguido consulta, porque no SUS é muito difícil, e eu disse: “Vou conseguir uma
consulta para a senhora.”.
A gente vai ficando com o olho muito atento para pele. Enquanto eu estou
auscultando o coração de um paciente, eu já vou olhando a orelha, já vou olhando o rosto.
Igual geriatra, quando vê um velhinho andando no shopping, já vai pensando “Nossa, que
risco alto de queda!” Só de olhar a gente enxerga a fragilidade. Pele é fácil de ver, é treinar
o olho. Então olhem, se não conhecem aquela lesão, perguntem, “Professora, isso é um
baso? É um melanoma?” O que eu souber, eu vou ajudar vocês. O que eu não souber, a
gente vai atrás. Ano passado a gente fez muito isso, se tinha uma lesão que a gente não
conhecia, a gente fotografava e mandava pra Roberta, “Roberta, olha para nós essa lesão,
isso é um baso?” As meninas discutiam. A gente aprende muito de lesão de pele porque a
gente vai ver muita lesão de pele. Então faremos a nossa dermatoscopia, e se
encontrarmos alguma lesão, encaminharemos para a dermatoscopia do especialista.
Existem algumas orientações dadas pela Sociedade de Geriatria, eles
sempre falam sobre as “Five Things” (Cinco coisas). Eu só não compreendo por que 5,
porque eles dão muitas, são mais que 5. E aí a 7ª orientação fala a respeito das
prevenções, olha que interessante: “Não recomendamos o screening para CA de mama, CA
de colo retal, CA de próstata, sem considerar a expectativa de vida e os riscos dos testes,
os riscos do diagnóstico a mais, o risco do tratamento exagerado.” Então é aquilo que nós
ponderamos, não faça todo aquele rastreio sem antes ponderar quem é aquela pessoa para
quem você está pedindo os exames, se ela tem um perfil de comorbidade e funcionalidade
que mereça fazer aquele exame.
Eu queria que vocês conhecessem esse aplicativo que se chama IPSS, vale à pena
anotar e depois vocês baixarem, é gratuito. É bem interessante, você coloca nesse
aplicativo idade, sexo, se está grávida ou não, se fuma ou não, se tem atividade sexual ou
não. Ele abre várias abinhas, sobre CA de mama, próstata, DPOC, e vai te dando
sugestões de prevenção. Se você não está muito familiarizado com prevenção, se não tem
o hábito de estudar sempre sobre prevenção, são bons lembretes que a gente tem à mão,
nesse aplicativo, gratuito e fácil de baixar.
As prevenções terciárias, na verdade, nós já discutimos quando nós falamos da
anamnese, lá no ISDA a gente já faz essa prevenção terciária, que inclui a gente procurar
as síndromes geriátricas. As insuficiências cognitivas, então perguntar se o paciente tem
queixa de memória, checar se ele tem depressão, checar se ele já caiu, se ele tem ou não
incontinência, se ele está sofrendo alguma iatrogenia, especialmente do ponto de vista
farmacológico, se ele está evoluindo com (inaudível 1h44min59s), se ele enxerga e escuta
bem. Esse rastreio que a gente já discutiu um pouco na anamnese. Rastreio para déficit
auditivo, quando é que eu vou pedir uma audiometria? Exame de vista vai fazer todo ano,
não é?
 Então supondo que o meu paciente chegue e fale: “Dr, eu não escuto bem.” vai para
audiometria? Se ele diz isso, precisa fazer Whisper (teste do sussurro)? Se ele fala isso, ele
tem uma queixa, e queixa merece ser investigada, vai para audiometria, não precisa fazer
teste do sussurro. Se ele fala “Eu escuto ótimo!” mas o filho do lado fala que ele coloca a
televisão no máximo, eu falo e ele não me entende, existe queixa? Sim, não do paciente,
mas da família, está triado, ele vai para audiometria, não precisa de teste do sussurro.
Pergunta: Mas não é melhor encaminhar logo?
Resposta: Sim! Pra fazer otoscopia, fazer o exame, mas ainda assim você faz audiometria.
Agora, o paciente não tem queixa, o filho não tem queixa, mas você sente na
consulta que foi uma luta para fazer anamnese com ele, você precisou falar mais alto, você
falava e ele não te entendia, você precisava pedir visão frontal, tá triado? Sim, está triado,
faz audioscopia e audiometria, avaliação auditiva, tudo. Então, se o paciente sente
dificuldade auditiva, se a família sente ou se você sente, qualquer um dos três, o paciente
está triado para fazer avaliação auditiva.
Agora, se o paciente não tem queixa, a família não tem queixa e você não percebeu
nenhuma dificuldade auditiva, o teste de rastreio é o Whisper Test, o teste do sussurro, que
é você sussurrar 3 palavras em um ouvido, 3 palavras no outro, e avaliar se aquele paciente
passa ou não no teste. Se ele passar no teste, não precisa de audiometria; se ele erra as
palavras no teste… Lembrando: Como é o teste do sussurro? Você falou 3 palavras,
supondo que ele já acertou as 3, acabou, não precisa falar mais 3. Tapou o ouvido direito,
você está a um braço de distância do ouvido esquerdo, sussurrou 3 palavras, acertou as 3
palavras, acabou ouvido esquerdo. Mas se você falou 3 palavras e ele errou uma, ele tem
que alcançar 3 de 6. Se ele errou uma e ficou só com 2 de crédito por enquanto, você fala
outras 3. Das seis, ele tem que conseguir manter 3, e é sussurrado mesmo. Acabou uma
orelha, passa para o outro lado, tapando a primeira orelha, a um braço de distância, você
sussurra, é a mesma coisa. Se de seis ele acerta 3, tudo bem, ele não precisa passar pela
avaliação auditiva.
Em relação à avaliação oftalmológica, todos os anos, você vai ver fundo de olho, vai
ver campimetria, vai ver acuidade visual. Alguma dúvida?
Vejam, vamos nos esforçar em todos os pacientes do ambulatório, ao final da
consulta, vamos ponderar toda a parte de prevenção, certo? Quem estiver com os demais
professores da geriatria, estejam atentos, podem falar com eles, eu já falei e falem também:
A professora Betina pediu para que em todos os pacientes a gente ponderasse todas as
medidas de check up, prevenção e promoção à saúde, para a gente fazer o exercício, a
cada paciente, de treinar esse raciocínio do que pedir.