Abdome Perfurativo/ RCC/ Profº Medeiros/ 07.02.

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PARTE I - DANY

Principal causa de abdome agudo cirúrgico: a primeira é apendicite, a

segunda são as obstruções e a terceira é a perfuração. Aqui também vale aquela
regra, aquela pérola clínica: epidemiologia, sexo e idade para a definição da
etiologia do abdome agudo perfurativo. Por exemplo, no idoso predominam as
causas inflamatórias como diverticulite aguda, nódulos tumorais, perfurações de
tumor intestinal, já no jovem: perfuração de uma úlcera péptica ou perfuração de um
segmento intestinal.
A principal causa de abdome agudo perfurativo conforme a idade e o sexo
variam entre a doença ulcerosa péptica, as doenças inflamatórias (diverticulite
aguda no idoso) e os tumores. ​Sendo que a doença péptica no jovem e a
diverticulite no idoso são as mais comuns. Causas raras, por exemplo:
Salmonelose, corpo estranho, perfurando um apêndice cecal ou divertículo de
Meckel são causas menos comuns, mas as principais são essas duas, úlcera
péptica no adulto jovem do sexo masculino sendo que mudou o perfil
epidemiológico porque a úlcera era mais comum na mulher, mas nos dias atuais é
mais comum nos homens e a diverticulite aguda.
Aqui são as etiologias conforme o órgão acometido, esôfago é muito raro,
uma perfuração espontânea de esôfago ou síndrome de boerhaave são raras, são
mais perfurações traumáticas, iatrogênicas, dificilmente cursa com um abdome
agudo, cursa mais com uma síndrome séptica e mediastinite pode dar também um
quadro inflamatório grave.
Estômago e duodeno são as úlceras crônicas ou úlceras agudas, ulcerações
de duodeno e estômago, nas agudas o duodeno era mais comum, mas hoje em dia
é o estômago porque se tem tido um maior controle da doença ulcerosa péptica, o
duodeno perfura mais que o estômago hoje em dia, mas no estomago é mais
comum. Neoplasias e corpo estranho são muito raros, mas também podem
complicar em perfuração. Evidentemente a neoplasia de estômago não existe
câncer de duodeno, no estômago. (foi assim, sem nexo, não entendi 3:06 a 3:12).
Nas doenças inflamatórias, entra aqui a diverticulite aguda no Cólon e
Delgado perfazendo juntamente com a Úlcera péptica as principais causas de
abdome agudo perfurativo. E tem as outras causas menos comuns: temos a
isquemia, Megacólon tóxico, outra causa importante é a síndrome de Ogilvie (é
aquele Megacolon metabólico, não obstrutivo que funciona semelhante a um
Megacólon tóxico), a doença inflamatória intestinal como a doença de Crohn ela
perfura uma percentagem de 3 a 5% normalmente ela perfura não em abdome livre,
ela perfura fistulizando para vísceras intra abdominais como a bexiga urinária, o
próprio intestino delgado, a doença inflamatória intestinal a retocolite ulcerativa já
essa doença específica não perfura, porque ela é uma doença da mucosa
diferentemente da doença de crohn que ela é uma doença transmural, pega todas
as camadas do órgão.
O que chama a atenção no diagnóstico do abdome agudo perfurativo é a
intensidade da dor, semelhante ao abdome agudo isquêmico e hemorrágico só que
diferencia nos achados peritoneais, enquanto que hemorragia e a isquemia eu tenho
pouco sinais de irritação peritoneal aqui você já tem em uma fase precoce uma
intensa irritação peritoneal. Tanto mais intenso quanto mais proximal for por
exemplo o nível do intestino, estomago, duodeno você já tem de início um quadro
de peritonite química. Inicialmente, com a progressão do processo uma peritonite
bacteriana, em especial estômago e duodeno. Você já tem já uma peritonite química
e com a progressão você tem uma peritonite bacteriana. Aquele clássico chamado
de abdome em tábua, literalmente em tábua, com aquela dor súbita epigástrica,
mesogástrica de fortíssima intensidade com sinais álgicos e sistêmicos traduzindo e
manifestando-se por síndrome vaso-vagal ou vasoplégica que se traduz por
hipotensão, taquicardia, taquisfigmia, sudorese e algidez periférica, o paciente fica
com aquela aparência de morte eminente, facie de sofrimento, associado já a
intensa dor abdominal com sinais de irritação peritoneal.
Pergunta: ​Professor, e sangue não irrita o peritônio?
Resposta: irrita, mas irrita muito menos que o ácido gástrico, não tem
comparação, tem dor, mas não tem reação peritoneal, peritonite.
Da mesma forma que quem vir não esquece uma gravidez ectópica com dor
pélvica, você vai ter em um abdome agudo perfurante dor epigástrica difusa
podendo dependendo da localização e do órgão acometido ter uma dor que se
espalha pelas paredes ou apenas á direita, mas em geral com sinais de irritação
peritoneal.
Exceções à regra: as perfurações bloqueadas, pode ser por exemplo um
tumor de intestino perfurado bloqueado, dá um quadro de dor localizado, não dá dor
difusa peritoneal, mas tem comemorativos em especial radiológicos que falam a
favor do abdome agudo perfurativo, por exemplo o pneumoperitônio. Pode ser um
pneumoperitônio entre alças. Ou as úlceras duodenais ou gástricas da parede
posterior que penetram para o retroperitônio que é a chamada bloqueio
compartimentalizada, disputa da cavidade peritoneal, o paciente não tem peritonite,
ele tem dor profunda á palpação do epigástrio, dor espontânea ou profunda a
palpação, mas não tem sinais de peritonite, dor súbita de forte intensidade. Dor
compartimentalizada, pode fazer sepse peritoneal. É o caso que na literatura médica
vocês vão ver como úlceras bloqueadas ou úlceras terebrantes, as de duodeno
podem cursar inclusive com pancreatite aguda por contiguidade, por proximidade
entre o processo perfurativo e o pâncreas.
PARTE II - EDUARDO

... podem cursar, inclusive, com pancreatite aguda por contiguidade, por
proximidade entre o processo perfurativo e o pâncreas.
Mas para vocês, o que interessa mais, em abdômen agudo, são as formas de
perfuração em abdômen livre, aquelas perfurações que se fazem para dentro da
cavidade peritoneal, não para a retrocavidade dos epítopos, que é aquela área que
está contida anteriormente pelo estômago, posteriormente pelo peritônio parietal,
superiormente pelo ligamento gastro-hepático e inferiormente pelo grande omento.
É uma área compartimentalizada na cavidade abdominal, a retrocavidade dos
epítopos, cuja comunicação com a cavidade abdominal se faz pelo forame de
Winslow, que é aquela conexão que existe por trás do ligamento hepatoduodenal.
As proliferações altas, na fase precoce, são químicas, há irritação. As
perfurações altas, como por exemplo, as causadas pela úlcera péptica, dos sucos
digestivos que extravasam e levam à peritonite química, seguida, inexoravelmente,
pela proliferação bacteriana, que está diretamente relacionada ao tempo de
perfuração. Até 6 horas, iniciado o quadro clínico, diagnosticado e operado, a
peritonite é química. A partir de 6 horas, ela é mista. A partir de 12 horas, ela é
bacteriana, com intensa proliferação. E isso vai afetar, diretamente, a conduta
operatória.
Já as perfurações do trato digestório inferior são sempre bacterianas, desde a
fase inicial.

Isso aqui é o que eu acabei de falar da questão dos compartimentos. Se a

úlcera for de parede posterior do estômago ou do duodeno, ela perfura para a
retrocavidade dos epitopos, então ela é compartimentalizada, você não tem uma
sepse peritoneal.
O quadro clínico se caracteriza por isso aqui:

Importante: dados epidemiológicos, histórico pregresso de doença ulcerosa

péptica, de uso de anti-inflamatórios não esteroides prolongado ou não. Já vi
pacientes uso de dois, três dias de, por exemplo, paracetamol e evolui com úlcera
péptica perfurada, úlcera duodenal perfurada. Então, há o fator individual,
sensibilidade àquele anti-inflamatório que evolui para isquemia e inflamação.
Dor súbita, intensa, irradiada para todo o abdome, agravada pelo movimento,
acompanhada por náuseas e vômitos, febre, alteração de ritmo intestinal. O quadro
clínico dependerá do tamanho da lesão, quantidade de líquido extravasado,
comorbidades, situação de nutrição e tempo de atendimento. Sinais de septicemia,
hipotensão ou choque são frequentes. Frequentes! Entra no diagnóstico diferencial
uma série de enfermidades: pancreatite aguda, colecistite aguda, infarto agudo do
miocárdio, isquemia mesentérica. Tudo isso entra no “hall” de diagnóstico
diferencial.
Então, se faz necessário uma rotina de diagnóstico. Essa rotina se inicia:
laboratório, imagem, raio-x, ultrassom, tc de abdômen. É possível uma perfuração
não ser elucidativa a partir de um raio-x simples? É. Qual é o achado mais comum
no raio-x simples de abdômen na perfuração intestinal? Pneumoperitônio, mas ele
pode estar ausente em até 20% dos casos. Por que? Pode ser uma pequena lesão
bloqueada. Pode ser uma pequena lesão perfurada para o retroperitônio. Pode ser
uma grande lesão, com intenso processo inflamatório com bloqueio entre alças, que
pode não dar um pneumoperitônio clássico, dá um pneumoperitônio entre alças, é
um achado radiológico muito difícil, que eu nunca vi na prática. Então, não são
100% dos pacientes com perfuração intestinal que tem pneumoperitônio. E aqueles
que não o tem, não necessariamente não terão processo perfurativo. E mais ainda,
aqueles que não o tem, poderão ter outras causas não perfurativas de abdômen
agudo como, por exemplo, uma colecistite aguda, isquemia mesentérica (que são
intervencionistas) e pancreatite aguda (que não é intervencionista). Os que tem, são
processos perfurativos.
É importante avaliar se a peritonite é precoce ou tardia, se é
compartimentalizada, tempo de evolução, presença de comprometimento sistêmico
e a etiologia da perfuração, porque vai definir a conduta terapêutica.
Laboratório: hemograma, amilase, bioquímica, alterações metabólicas, tipo
alcalose metabólica hipopotassêmica e hipoclorêmica, em especial nas úlceras
pépticas perfuradas. Hiperamilasemia, em especial naquelas ulceras de duodeno de
parede posterior, ou mesmo anterior, que são bloqueadas e podem dar pancreatite
associada por contiguidade. Ou pode não ter úlcera e ser pancreatite, então amilase
é importante. Lembrar que amilase na úlcera é, no máximo, duas a três vezes o
valor da normalidade, e na pancreatite ela ultrapassa esse teto, podendo ter amilase
de 2000ui/ml.
Sinal clássico, memorizem isso: pneumoperitônio. Colegas recém formados
confundem com sinal de Chilaiditi, interposição do cólon, mas não tem nada a ver. O
sinal de Chilaiditi você tem que ter nível líquido e gasoso, aí só tem gás
(referindo-se à imagem do slide). Pneumoperitônio tem indicação cirúrgica formal,
não tem discussão. Pode haver discussão quanto à causa, mas não quanto à
indicação.
PARTE III - FELIPE

Tomografia
Pneumoperitônio, nível I pode se alça pode, mas o colega me afirma que é
gás extra alça, tenho uma maior acurácia, se trata de um tumor perfurado. O tumor
de intestino ele pode perfurar, bloquear e não dar peritonite, mas a TC vai mostrar
uma área de ar extra alça. Nesse paciente você palpa o abdômen e ele tem dor
localizada. Recentemente eu operei uma senhora com um caso desses, fizemos um
colectomia direita (dor localizada, massa palpável e a TC mostrava ar livre).
Como principais causas das úlceras pépticas, iram ver poucas úlceras
gastroduodenais, nos dias atuais são raríssimas as úlceras pépticas e
gastroduodenais. Isso decorre primeiro pelo advento de drogas combatíveis, por
exemplo os inibidores de bomba de prótons e os bloqueadores de receptores da
histamina (H1 e H2), a redução do consumo de cigarro, até a década de 90 grande
parte da população fumava, o que era um fator preponderante, o uso disseminado
da endoscopia no diagnóstico precoce; tudo isso faz com que haja um índice muito
de perfurações; entretanto o índice de complicações permanece inalterado (10% da
úlceras perfuram).
Essas úlceras quando perfuram são localizadas em três posições: na
pequena curvatura gástrica (tipo I), no antro e região antro-pilórica (tipo II) e apenas
no piloro ou no duodeno (tipo III ou duodenais); esses três tipos de úlceras eles têm
um componente de hipercloridríco, sendo que as úlceras do canal pilórico e do
piloro são mais hiperclorídricas que a úlcera gástrica tipo I, que é a localizada na
pequena curvatura do estômago; todas três devem ser tratadas eletivamente com
procedimentos de gastrectomia, extensão bariátrica e cirurgias ácido redutoras, mas
na urgência nos tratamos apenas com esse método, chamado de ulcerorrafia,
classicamente chamado de remendo ou pet de Graham, que é nada mais que a
sutura da úlcera. Mas se eu pego esta úlcera eletiva tenho que fazer uma
gastrectomia com extensão variável, seguido a vagotomias, porque o vago é
responsável pelo estímulo das células parietais para produzir o ácido.

● Úlceras tipo I – N gastrectomias

● Úlcera tipo II, que é uma combinação
de úlcera do canal antral com piloro – antrectomia +
vagotomias tronculares.
● Úlcera tipo III – cirurgias tipo
pilorectomias + vagotomias subseletivas.

Estômago; nervo vago inervando o estômago, o

pedículo hepático, dando o ramo de Grassi para o
fundo gástrico e o ramo em pata de corvo que é o ramo terminal. O ramo terminal
(pata de corvo) inerva o piloro, o ramo proximal (ramo de Grassi) inerva o fundo
gástrico e o esôfago distal, e a parte intermediária inerva toda a superfície da porção
gástrica produtoras de células parietais, onde se produz o ácido, então se eu tenho
uma úlcera I, II ou III eu posso fazer a desnervação da porção do estômago que
produz ácido, preservando a função motora antro pilórica, chamado de vagotomia
células gástricas proximais ou subseletivas ou operação do Brakstad (não encontrei
o nome do cirurgião), Brakstad também propôs vagotomia troncular, ou seja, ao
invés de desnervar a população de células parietais produtoras de ácido eu
desenervo todo o estômago, só que com isso além de inibir a produção de ácido
vou provocar uma estase gástrica, porque a função antro pilórica de contenção e
esvaziamento deixa de existir, para isso eu tenho antrectomia ou uma piloroplastia.

PARTE IV - FRED

ABDOME AGUDO PERFURATIVO FRED 26:18 --- FIM

Então a classificação dessas ulceras gástricas perfuradas são as tipos 1, 2 ,

3 de Johnson.
Tipo I é aquela de pequena curvatura
Tipo II é aquela combinada antro/piloro + duodenal
Tipo 3 no piloro
Todas essas ulceras necessariamente passam por uma gastrectomia de extensão
variada, que é uma tumorectomia, antrectomia ou hemigastrectomia.
Tipo 1: Hemigfastrectomia
Tipo 2: Antrectomia
Tipo 3: Pilorectomia
Na perfuração o que define o tipo de cirurgia é a estabilidade clínica do
paciente e o grau de contaminação da cavidade peritoneal, quanto mais intensa for
a contaminação purulenta, menos a possibilidade de realização das gastrectomias
(vou me deter a biópsia e ulcerorrafia). Se não houver contaminação bacteriana e o
paciente estiver clinicamente estável eu vou realizar uma gastrectomia com
vagotomia troncular ou uma antrectomia superseletiva para tratar o paciente.
O cara está bem clinicamente, foi diagnosticado em menos de 6 horas, então
está indicado tratamento definitivo. Se não estiver bem clinicamente, está chocado,
mais de 24 horas de evolução, pus na cavidade, está indicado biópsia com
ulcerorrafia.
Perfurou, cirurgia, se tiver estável opera, se tiver peritonite bacteriana
ulcerorrafia independente de ser duodenal ou gástrica. Na gástrica além de
ulcerorrafia tem que fazer biópsia porque pode ser Câncer, na duodenal não há
necessidade. A ulcerorrafia é feita a partir do desbridamento da ulcera e
implantação de patch (não achei algo parecido, não sei se é assim) de grande
omento e faço a sutura com pontos em U, invaginando o grande omento, o
chamado remendo ou patch de grande.
 Na ausência de contaminação bacteriana e estável hemodinamicamente
tenho que fazer um procedimento definitivo que pode ser hemigastrectomia,
antrectomia ou pilorectomia associado a uma vagotomia. Hemigastrectomia e
antrectomia associada a vagotomia troncular. Pilorectomia a vagotomia
superseletiva.
DÚVIDA: paciente instável, depois reabordar ele?
Paciente instável normalmente são úlceras aguda, decorrente de estresse
metabólico, Oxidativo, uso de AINE, paciente de UTI (nutrição ruim que faz isquemia
gastroduodenal); esses pacientes fazem perfuração por hipercloridia ou isquemia.
Então você pode fazer só a ulcerorrafia e na vigência de uso de IBP endovenoso
pode tratar a hipercloridia com eles além de associar com tratamento de H. Pylori.
Então com o IBP pleno + H.Pylori normalmente cura essa úlcera.
Na realidade está muito restrito o uso dessas
cirurgias. Então
ULCERA TIPO 1 – HEMIGRASTRECTOMIA
+ vagotomia troncular + B1 (Bilroth I – anastomose
entre estomago e duodeno)
Observação: Bilroth 2 – entre
estomago e jejuno -
a título de
curiosidade
ÚLCERA TIPO 2 – antrectomia + B1 + vagotomia
troncular
ÚLCERA TIPO 3 – Pilorectomia + vagotomia
superseletiva – se comporta como úlcera duodenal,
não existe, teoricamente, defeito da parede gástrica
que esteja relacionado
à etiologia da úlcera, não necessidade de
gastrectomia. A Pilorectomia é porque essas úlceras
causam algum grau de estenose, então faz-se uma
plástica no piloro para permitir um bom
esvaziamento.

DUVIDA: como saber a localização da úlcera:

PROFESSOR: Se ele tiver indicação de cirurgia você descobre no momento da
cirurgia. Se não tem perfuração, você identifica pela endoscopia ou seriografia
(estudo constrastado).

DÚVIDA: Se eu suspeito de perfuração o que eu faço?

PROFESSOR: Dor abdominal superior súbita, RX simples de abdome com paciente
deitado horizontalmente e em decúbito lateral esquerdo. Se não for elucidativo,
pede USG (colecistite) e ECG (infato), se pedir tudo isso e não elucidar o quadro:
partiu tomografia e tem que excluir pancreatite através do laboratório de amilase e
lipase.