KAINÃ MANDÚ

Aula 3 – P2 – Endocrinologia – Renata Caraline

Adenomas Hipofisários →

Introdução
 Sempre que falarmos em adenoma significa que estamos falando em um tumor na
adenohipófise, ou seja, não envolve a neurohipófise.

 Didaticamente, esses adenomas são classificados de acordo com sua:

o DIMENSÃO:
 Microadenomas: aqueles que possuem até 1cm de diâmetro
 Podem captar contraste ou não durante o examem de imagem;

 Macroadenomas: aqueles que possuem >1 cm de diâmetro ou 10mm

 Esses tumores tendem a crescer para além dos limites da sela turca,
podendo crescer para diferentes regiões:
o Quando crescem para:
 Cima → adenomas supraselares;
 Baixo → adenomas infraselares
 Lados → adenomas paraselares

o O grande inconveniente do tumor supraselar é

acometimento do quiasma óptico → levando a
acometimento visual → podendo chegar até a amaurose;
o CLÍNICA:
 Funcionantes (70% – 75%)
 Produzem excesso de hormônios → levando a uma síndrome clínica
de hipersecreção hormonal.

 Não funcionantes (25% – 30%)

 Não levam a essas clínicas.

 Sabendo que a adenohipófise possui várias células diferentes e produz vários hormônios
diferentes, é válido dizer que podemos ter um adenoma de qualquer uma dessas células.

ADENOMAS LACTOTRÓFICOS
Introdução
 É o adenoma mais comum!
 São chamados de prolactinomas → Vão levar o paciente a uma síndrome clínica de
hipersecreção de prolactina → HIPERPROLACTINEMIA;
o Lembrando que a prolactina é continuamente inibida pelo fator inibidor de prolactina
hipotalâmico que nada mais é que a dopamina;
 Dentro desse contexto, temos situações que podem acabar estimulando a
secreção prolactina como, por exemplo:
 ⬆ TRH (hormônio estimulador do TSH)
o Esse hormônio estará aumentado em situações de
hipotireoidismo primário, onde a tireoide está doente, ou
seja, não está produzindo T3 e T4 → a carência de feedback
vai ⬆ TRH (hipotálamo) → p/ ⬆ TSH (adenohipófise).
 Se corrigir hipotireoidismo → prolactina volta ao normal.
 Serotonina:
o Drogas inibidoras da receptação de serotonina

 VIP (Peptídeo intestinal vasoativo)

 Estrogênio;

o Prolactina → Age na mama tanto p/ o preparo da mama quanto produção de leite

 KAINÃ MANDÚ

HIPERPROLACTINEMIA → Pode tanto ser:

 Fisiológica (ocorre na gestação pela ação do estrogênio que vai ⬆ a secreção de prolactina)
 Patológica (ocorre por conta de diversas causas como: prolactinoma, drogas e etc)

 O prolactinoma é um tumor adenohipofisário das células lactotróficas que vai cursar com o
aumento da secreção de prolactina (hiperprolactinemia);
o Porém é válido destacar que o pct não vai chegar logo de cara c/ a história do tumor.
 Ele vai chegar com uma clínica de hiperprolactinemia → devo dosar a
prolactina desse doente → como resultado temos uma prolactina ⬆
 Por isso, é importante definir diagnósticos diferenciais.
o Existem diversas causas de hiperprolactinemia que não
sejam relacionadas ao tumor da hipófise (adenoma);

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA HIPERPROLACTINEMIA PATOLÓGICA

CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA MECANISMO DE AÇÃO
1) DROGAS (É CAUSA + COMUM DE HIPERPROLACTINEMIA)

Sendo que essas drogas agem no SNC:

o Fenotiazinas, butirofenonas, benzamidas Bloqueio do receptor dopaminérgico

o Antidepressivos tricíclicos, IMAO Potencialização das vias estimulatórias (?)

o Fluoxetina, sertralina, citalopran... Inibição seletiva da recaptação de serotonina

2) DOENÇAS DA REGIÃO HIPOTÁLAMO-HIPOFISE

Prolactinoma (micro/macroprolactinoma) Aumento da produção de prolactina

Compressão da haste
o As vezes, esses tumores são clinicamente NÃO FUNCIONANTES, ou
seja, não produzem síndrome clínica de hipersecreção hormonal,
Macroadenomas CNF (pseudoprolactinomas)
porém como estão comprometendo a haste hipotalâmica-hipofisária
→ dopamina não chega nas células lacotróficas → ⬆ prolactinas

Comprometimento do hipotálamo e/ou da haste com diminuição do aporte de

dopamina para os lactotróficos → se isso ocorrer, a prolactina começa a ⬆⬆⬆⬆ =
Outros tumores (que estejam próximos à região do eixo
hiperprolactinemia.
hipotálamo-hipofisário), pós cirurgia hipofisária, pós trauma,
 Muitas vezes são tumores da própria adenohipófise que não são das
hipofisite linfocítica, doenças infiltrativas, sela vazia, pós
células lactotróficas, ou seja, são tumores das células
radioterapia
somatotróficas, por exemplo;

3) NEUROGÊNICA

Lesões da medula espinhal (ex.: ependimoma) Ativação da via neural aferente

Lesões da parede torácica (ex.: hespes zoster)
Ex: o ato da sucção pela criança no peito ativa essa via e favorece a produção de
leite;
Isso é interessante, porque o paciente que tem a hiperprolactinemia fica
espremendo a mama para ver se sai leite ou não → cada vez que ele faz isso, ele
está mantendo esse estímulo!
Ativação da via por manipulação mamária

4) DOENÇAS SISTÊMICAS

Hipotireoidismo primário Aumento do TRH

Insuficiência adrenal ↓ GC = ↑transcrição do gene da PRL e ↓ da liberação de PRL
Insuficiência renal ↓ clearance de prolactina
Outras: Síndrome de ovários policísticos - SOP, Cirrose hepática,
LES, anorexia nervosa, pseudociese, crise convulsiva etc. Desordem hipotalâmica

5) PRODUÇÃO ECTÓPICA DE PROLACTINA

→ São manifestações não metastáticas de um tumor = síndrome Ca de células renais, Ca broncogênico,
paraneoplásica → produzem prolactina de forma ectópica; teratoma ovariano, gonadoblastoma

6) MACROPROLACTINEMIA Forma sem atividade biológica

7) IDIOPÁTICA Microprolactinomas muito pequenos (<3mm)

→ Quando se exclui todas as causas anteriores Disfunção hipotalâmica (?)

OBS: é importante destacar que a hiperprolactinemia não se divide em primária e secundária, porque a prolactina vai atuar
sobre a gândula, mas não tem produção de hormônio na mama para pensarmos em alterações primárias ou secundárias.
Quando falamos em hiperprolactinemia devemos pensar que o problema estará no eixo.
 KAINÃ MANDÚ

Quadro clínico de uma hiperprolactinemia independente da causa

 Galactorreia;
 Sintomas de hipogonadismo Quadro clínico principal !!!
 Hirsutismo/Acne
 Obesidade

 Outros achados no quadro clínico:

o Efeitos neuro-oftalmológicos compressivos (efeitos de massa)
o Hipopituitarismo

 A secreção excessiva de prolactina gera um estímulo direto na mama para a produção a leite.
o Com isso, temos que o principal sintomas é:
 GALACTORREIA (saído de leite fora do período da amamentação).

 A prolactina elevada vai inibir o GnRH hipotalâmico. Esse hormônio é responsável por estimular
a adenohipófise a produzir FSH e LH → que por sua vez atuam sobre as gônadas para produzir
seus hormônios específicos como já sabemos.
o Ao inibir GnRH vai cair tudo: cai FSH, LH, TESTOSTERONA, PROGESTERONA e ESTROGÊNIO
 Com isso, temos que a hiperprolactinemia leva ao hipogonadismo!
 Com isso o paciente vai ter um quadro de hipogonadismo:
o Na mulher: amenorreia, infertilidade;
o No homem: infertilidade, disfunção erétil.

 Isso significa que toda vez que eu for investigar um hipogonadismo,

eu preciso investigar a hiperprolactinemia.

 Essa queda dos hormônios sexuais faz com que a SHBG (globulina transportadora dos
hormônios sexuais) fique elevada:
o Isso faz com que haja um aumento dos androgênios;
 Lembrar que esses hormônios também são produzidos pelas suprerrenais.
Isso significa que mesmo que a gônada não esteja funcionando, existe o
androgênio adrenal e tem muito SHBG para circular esses androgênios:
 Isso leva ao hirsutismo (⬆ de pelos, principalmente em árias não pilificadas).

 Quando o homem tem galactorreia, geralmente a causa é por prolactinoma.

Diagnóstico
 Dosar a prolactina!
o Hiperprolactinemia acentuada: >150ng/ml de sangue:
 Sugere Prolactinoma → TC ou RNM da sela turca para confirmar diagnóstico
 Porque de todas as causas de hiperprolactinemia, as causas que não
são o verdadeiro prolactinoma acabam cursando com níveis mais
leves/moderados de prolactina!
o Hiperprolactinemia leve ou moderada:
 Anamnese, exame físico, usao alguma droga? não usa?
 Dosagens para avaliar função adrenal
 Dosagens bioquímicas (uréia, creatinina, albumina etc)
 Teste de função tireoideana e adrenal

o Quando não houver causa óbvia: TC ou RNM:

 Normal= idiopática
 Tumor < 10 mm ou 1cm = microprolactinoma
 Tumor > 10 mm ou 1 cm = “pseudoprolactinomas”
 LCR no interior da sela= sela vazia

 Obs: Tumor > 10 mm ou 1 cm = macroprolactinoma

 KAINÃ MANDÚ

 Esse tumor deveria ter uma prolactina muito elevada, porém se esse
paciente não tiver essa alteração muito elevada, é porque estamos
diante de um pseudoprolactinoma.
o É importante diferenciar esses dois, porque o prolactinomas
possuem tratamento clínico enquanto que outros tumores
o tratamento é cirúrgico.

 Obs: nunca colocar o exame de imagem na frente do diagnóstico clínico e laboratorial, porque
a gente pode se perder → Corremos grandes riscos de encontrar incidentalomas!
o São tumores benignos/malignos que são descobertos incidentalmente.
 Muitos tumores desses são benignos!
 Às vezes é melhor nem diagnosticar por conta de todo conflito
psicológico que esse diagnóstico pode desenvolver no paciente!

Tratamento
 Depende da causa
o Induzida por drogas = suspensão da droga (se for possível)
o Hipotireoidismo= levotiroxina → LT4
o Pseudoprolactinomas= cirurgia
o Idiopática= agonistas dopaminérgicos (AD= cabergolina, bromocriptina, quinagolina)

 PROLACTINOMA:
o 1ª opção = é o tratamento clínico com AD (acarretam inibição da PRL de maneira
similar à dopamina hipotalâmica → inibem a secreção de prolactina pelas células
lactotróficas. Além disso, possuem potencial de reduzirem o tamanho tumoral);
 Efeito colateral: náusea, vômito, leve hipotensão.
 Pedir ao paciente para fazer uso a noite!
 A droga AD + utilizada é cabergolina: possui meia vida tão longa que é
administrada 2x/semana.
 É muito cara, mas é liberada pelo governo do Estado.
 Em 3 meses de tratamento → nova RNM → tumor ⬇ de tamanho.

o 2ª opção = ADENOMECTOMIA TRANSESFENOIDAL

 Indicação: intolerância ou resistência aos medicamentos agonistas
dopaminérgicos, complicação do tumor (apoplexia hipofisária = infarto do
tumor – muito raro), opção do paciente.

o 3ª opção = RADIOTERAPIA (casos de hiperPRLnemia persistente após a cirurgia)

 Radioterapia hipofisária!
 Lembrar que ela tem grandes chances de deixar o paciente com pan-
hipopituitarismo, porque não tem como irradiar apenas a célula
lactotrófica visto que elas estão no meio de todas as outras células.

ADENOMAS SOMATOTRÓFICOS
Introdução
 É o adenoma da célula somatotrófica → É chamado de somatotropinoma
 Relembrando o eixo hipotálamo-hipofisário:
o O GHIH (inibidor) é a somatostatina
o Hipotálamo libera o GHRH → atua na adenohipófise secretando o GH
 Para que o GH atue nas placas de crescimento, ele precisa passar pelo fígado
e se transformar em IGF-1, ou seja, o GH não atua diretamente na placa.
 Paciente com doença hepática → pode ter problema no crescimento
o Esse problema não é pela falta do GH e sim porque ele não
está sendo convertido em IGF-1.
 KAINÃ MANDÚ

o Existe uma doença genética chamada de nanismo de Levi-

Lorain, onde há uma mutação no gene que codifica a
enzima que converte o GH em IGF-1 → o paciente produz
GH normalmente, porém com ele tem essa enzima
deficiente → não produz IGF-1 = nanismo
 Não é o nosso foco hoje!
 O foco é na superprodução do GH.

 Adenoma secretor de GH
o Esse adenoma vai levar o paciente a desenvolver acromegalia.
 Quando ela ocorre antes do fechamento das epífises = gigantismo

o Acromegalia:
 É uma doença resultante da produção excessiva do GH, geralmente por um
tumor hipofisário (98% dos casos) que levará ao crescimento do esqueleto,
alargamento das partes moles e se acontecer depois do fechamento das
epífises, não há a possibilidade da pessoa desenvolver o gigantismo.
 Nesse contexto, o que vai crescer?
o Partes moles, órgãos internos (coração, fígado),
extremidades (fácies acremegálica).

Etiologia
 Adenoma produtor de GH (98% casos)
 Há relatos na literatura de Tumores extra-hipofisários que secretam GH
 Excesso de secreção de GHRH – central (tumor hipotalâmico) ou periférico (tumores extra-
centrais como: tumor de pâncreas, carcinoide brônquico que secretam GHRH).

Fisiopatologia

Quadro clínico
 Depende da secreção excessiva do GH e do IGF-1 (ambos estarão altos)
 Achados nesse paciente:
o Antes do fechamento das epífises: crescimento linear acentuado (GIGANTISMO)
o Após o fechamento das epífises:
 Alterações faciais: espessamento do couro cabeludo, protusão frontal,
aumento da cartilagem do nariz e ouvidos, lábios espessados, macroglossia
(aumento da língua), prognatismo (aumento da mandíbula);
 Aumento do tecido subcutâneo
 Aumento de tecidos moles (dedos dos pés, mãos → nº do calçado muda)
 Que também gera comprometimento do sistema osteoarticular.
 O interessante aqui é que essas alterações ocorrem lentamente e, por isso, em muitos casos
nem o paciente e nem a família percebe que há essa alteração.
 KAINÃ MANDÚ

Manifestações clínicas do excesso de GH

 O problema não está relacionado às manifestações externas (fácies acromegálica, aumento do
tecido subcutâneo, “a pessoa fica com uma face de uma pessoa bronca!”).
 O problema/pior do excesso de GH é que ele esse excesso leva a manifestações:

 HAS;
 Hipertrofia septal/ventricular → Predispõe o pct a arritmias cardíacas
CARDIOVASCULARES:
 Cardiomegalia;
 Cardiomiopatia;

 Limitação das vias aéreas (traqueia, brônquios)

 Apenia do sono;
RESPIRATÓRIAS:
 Complicações respiratórias/morte (3x)
 Maios risco anestésico

Obs: o GH é um hormônio contrarregulador = hiperglicemiante

 Resistência insulínica: tolerância ⬇ à glicose = pré diabético ou DM
 Hipercalciúria
FATORES METABÓLICOS:
 Hiperparatireoidismo
 Hipertrigliceridemia

 Espessamento da pele/hipertricose;
 Alterações ósseas:
 Espessamento das extremidades;
 Alargamento de sinus.
 Proganatismo → leva a uma mal oclusão dentária;
 Os dentes ficam afastados = diastema
 Artralgia;
 Osteoartrite acelerada
 Câncer do cólon (> risco) e outras neoplasias;
TECIDO CONECTIVO:
 Porque o GH é o hormônio do crescimento. Com isso, pode acabar
gerando neoplasias, tanto benignas quanto malignas.
o Por isso, é necessário pedir colonoscopia anual em
pacientes acromegálicos para rastrear câncer de cólon.
o O adenoma é um tumor benigno, mas é possível haver
tumores hipofisários malignos (muito raros, e somente são
diagnosticados com a presença de metástase).
o O adenoma é benigno, mas a acromegalia é uma doença
maligna, por conta de todas essas alterações que citamos.

ALTERAÇÕES VISUAIS E PANHIPOPITUITARISMO.

Diagnóstico
 O GH é secretado em picos
o Com isso, temos que o GH BASAL tem secreção pulsátil → Não serve para diagnosticar
excesso e nem deficiência.

 Toda vez que eu desconfiar que o paciente tem acromegalia, antes de fazer o exame padrão-
ouro para o diagnóstico → Solicitar um exame que é como se fosse um screening/rastreio:
o Dosagem do IGF-1 (é uma molécula + estável ao longo de 24h): estará ⬆ em 100% dos casos
 Essa dosagem serve para separar os pacientes que não têm a doença
daqueles que podem tê-la ou não.
 Se o IGF-1 vier normal ou baixo: tenho que pensar em outros
diagnósticos diferenciais.
 Se o IGF-1 estiver alto → ainda não é suficiente para fechar o
diagnóstico → Por isso, é necessário prosseguir com a investigação.
 KAINÃ MANDÚ

 Próximo passo é solicitar o exame: SUPRESSÃO DO GH COM GLICOSE (padrão-ouro)

o Vou inibir/suprimir o GH com a glicose → Faço o paciente ficar hiperglicêmico
 Esse exame é feito com o envelope de 75g de glicose: DEXTROSOL, o mesmo
que é utilizado no teste oral de tolerância à glicose;
 Quando o paciente fica hiperglicêmico → GH ⬇ (paciente normal)
Vai dosar o GH de 30/30 min  Pacientes acromegálicos: o tumor não obedece, ele é autônomo.
após a ingestão da glicose Nesses casos, quando fazemos esse exame, o GH não será suprimido
até completar 180 min. → ele ficará normal ou até mesmo ⬆.

o Obs com a aula anterior: quando investigo deficiência de GH: solicito TESTE DE
ESTÍMULO (exercício, clonidina, glucagon, insulina) injetados insulina na veia →
causamos hipoglicemia → adenohipófise, quando normal, faz o pico de GH).

 Em casos em que estou investigando → fiz o padrão-ouro → comprovei que há acromegalia:

o Posso fazer uma RNM da hipófise: 98% dos casos o tumor está lá
 Naqueles 2% dos casos que não tiver algum tumor na hipófise e eu tenho
certeza de que ele tem acremegalia, porque fiz o padrão-ouro;
 Então se a hipófise estiver normal ou apresenta alguma hiperplasia:
o Precisamos desconfiar de que há excesso de GHRH que é
uma acromegalia extra-hipofisária (tórax, abdome)...
 Nesses casos, posso fazer a dosagem do GHRH:
 Casos com GH ou IGF-1 altos, mas RNM
não mostra tumor ou sugira hiperplasia;

Tratamento
 O tratamento é cirúrgico e não é clínico;
 Podemos usar de forma adjuvante à cirurgia, ou seja, antes da cirurgia, medicamentos que são
análogos à somatostatina que é o GHIH que vai diminuir a secreção de GH;
o Esses análagos são OCTERIOTIDE ou LANREOTIDE
o Como ação secundária: diminui, mesmo que discretamente, o tamanho do tumor.
 Nos casos não curados com a cirurgia → indicar radioterapia → hoje em dia: radiocirurgia (para
tentar ser o mais preciso)