Beatriz Machado de Almeida

Endocrinologia – Resumo da prova 1

Hiperprolactinemia
É uma coisa comum no ambulatório de endocrinologia. A adenohipófise e a
haste hipofisária vai ser
Aula: Introdução, quadro clínico, causas, diagnóstico, importante no aporte de
tratamento e gravidez. dopamina, sendo
rodeada por uma série
Introdução de estruturas nobres,
como quiasma óptico,
seio cavernoso,
O hipotálamo carótidas e vários nervos
geralmente produz que possuem um papel
algo que vai bastante importante.
estimular a glândula
hipófise, que por sua
vez, vai produzir Prolactina
algum hormônio
estimulador ou A prolactina é um hormônio produzido sobretudo pelas
inibitório, que vai
células lactotróficas da hipófise anterior, possuindo 199
ajudar na glândula
periférica e aí aminoácidos, cromossoma 6.
haverá a produção Existem diversas formas circulantes (relacionadas ao
de um hormônio efetor. Através de um feedback, o efetor tamanho), entre elas:
diminui o sistema hipotalâmico-hipofisário.
• Monomérica: Little PRL (Mprl – 23KDa) - 80 – 90%
Ex: Hipotálamo produz TRH que estimula a hipófise a
produzir TSH que vai estimular a tireoide a produzir T3/T4. O • Dimérica: Big PRL- 45 – 60 KDa
T3/T4 vão para os tecidos fazer o efeito esperado e por • Polimérica: BigBig PRL (bbPRL - > 100 KDa =
outro lado vai haver o efeito de retroalimentação de macroprolactina
feedback negativo.
A forma circulante que geralmente efetua sua forma
hormonal é a monomérica, sendo considerada a de maior
importância, enquanto as outras, não são tão efetivas.
Dessa forma, quando a elevação da prolactina for
ocasionada pela Big (dimérica) ou pela BigBig (polimérica),
não ocorrem efeitos clínicos dessa prolactina, e isso acaba
sendo um achado, não gerando tanta preocupação.

Função fisiológica da PRL

TRH → TSH → T3/T4.; CRH → ACTH → Cortisol; GnRH → GH,
LH, FHS. Todos esses eixos são estimulatórios.
O hipotálamo vai produzir a dopamina que vai chegar na
hipófise e inibir a produção de prolactina. A prolactina é um
hormônio secretado pela hipófise, e a sua produção é
controlada pela dopamina hipotalâmica, que alcança a
adenohipófise através da haste hipofisária, ligando-se aos
receptores dopaminérgicos, atingindo esse efeito.
A dopamina é um fator inibitório da prolactina.
 Lactação: aumento da síntese de proteínas do leite e
lactose;
 Reprodução: Hiperprolactinemia inibe GnRH; (pode
acontecer hipognodamismo e levar a infertilidade)
 Homeostase Hidroeletrolítica: Estimula a absorção
intestinal de cálcio e fósforo (ação fraca) e sódio;
 Pele/anexos: Estimula proliferação da glândula
mamária durante a puberdade e a gestação;
 Metabolismo: Tem estímulo trófico nas ilhotas
pancreáticas; estímulos dos receptores
extrapencreáticos de PRL pode induzir a resistência
insulínica; modula esteroidogênese no córtex adrenal
e gônadas com aumento na produção de DHEA e
SDHEA; parece modular a secreção de leptina e induz
adiposidade viceral.
 Imunorregulação: Proliferação de linfócitos; pode estar
associada a mecanismos de artrite auto-imune (LES);
 Sono/Comportamento: Estimula sono REM e diminui
comportamento agressivo.

A lactação e a reprodução são os que de fato sofrem mais

Qualquer coisa que impeça que a dopamina chegue até a
efeitos quando tem o aumento de PRL. O restante ainda
hipófise, nós vamos ter um aumento da produção de
não é muito bem definido.
prolactina.
 Beatriz Machado de Almeida
Endocrinologia – Resumo da prova 2

com hiperPRL que desenvolveram galactorréia é

Hiperprolactinemia
A hiperprolactinemia é a alteração mais comum do eixo
hipotálamo-hipofisário, sendo mais comum em mulheres,
com uma prevalência cerca de 70% em mulheres com
amenorreia e galactorreia. Existe também um número
considerável desse quadro em homens, mas na mulher o
diagnóstico é feito muitas vezes de forma mais fácil, já que
o homem demora mais de procurar o atendimento.
Quadro clínico
variável.
➢ Pode acontecer sem hiperPRL associada.
O hipogonadismo vai aparecer nas mulheres de várias
formas, como diminuição da libido e amenorreia. No
homem já aparece uma queixa na diminuição da potência
e diminuição da libido.
Sinais e sintomas
MULHERES
 Galactorréia
 Hipogonadismo (PRL aumentada -> diminui GHRH ->
diminuição de LH e FSH) vai atuar em forma de:
amenorreia (alterações menstruais), redução da libido,
secura vaginal, dispareunia, infertilidade.
 Osteoporose pode aparecer, mas lembrar que ela é
secundária ao hipogonadismo. E para que esse
hipogonadismo leve a uma osteoporose leva muito
tempo.
 Macroprolactinomas (tumor): manifestações
neurológica e neuroculares.

Na prática, as mulheres assintomáticas mas com a PRL alta

deve-se investigar, pois este quadro, apresenta-se de forma
expressiva, observando alterações menstruais. Por isso, o
diagnóstico nas mulher é mais fácil.
O aumento da prolactina vai levar a uma diminuição
hipotalâmica do GnRH, que por sua vez, leva a diminuição
do LH e FSH hipofisário. Com esses dois hormônios baixos, HOMENS – ACIMA DE 25
gera um quadro de hipogonadismo
 Galactorréia: É em apenas cerca de 30%
hipogonadotrófico/Central, ou seja, essa gônada não vai
 Hipogonadismo: É achado mais comum. Gerando a
produzir estradiol (nos homens testosterona) em
redução da libido, impotência, ginecomastia,
quantidade adequada. Quando ocorre essa diminuição
infertilidade.
hormonal, é de se esperar que a diminuição estrógena leve
 Osteoporose.
a um aumento da produção de LH e de FSH, entretanto, o
 Macroprolactinomas: Manifestações neurológicas e
que gera esse problema já é a diminuição do LH e do FSH.
neuroculares.
ou seja, a gônoda não produz testosterona e/ou estradiol
em quantidade adequada.
O hipogonadismo hipergonadotrófico ocorre quando há
Causas
aumento do LH e do FSH, sendo um exemplo, a menopausa. Fisiológicas:
Gravidez. Lactação.
Estresse. Sono.
Exercício.
GALACTORRÉIA
Patológica:
É definida como a Tumor (prolactinoma micro ou macro são os principais),
secreção inapropriada de Hipotireoidismo primário. Lesões hipotálamo-hipofisário.
Insuficiência adrenal. Hiperprolactinemia idioática.
leite, ou substâncias leite-
Granulomas. Traumas hipofisárias,
símile, dos mamilos de Acromegalia. ACNF.
homens ou mulheres. Idiopática. Hipofisites,
Cirurgia. Irradiação.
Lembrar que nem sempre Sela vazia. IRC.
os pacientes com hiperprolactinemia cursam com Cirrose hepática.
galactorréia e nem todos com galactorréia terão Síndrome dos ovários policísticos.
hiperprolactinemia. A causa dela deve ser bem Lesões da parede torácica.
Produção ectópica por tumores (pulmão, rim)
investigada.
Desordens sistêmicas:
➢ Nas mulheres, pode persistir por até 6 meses após
Hipotireoidismo primário. SOP.
interrupção do aleitamento materno.
Afecções de parede torácica. IRC.
➢ Prevalência: Mulheres (30-80%) e homens (14-33%). A
Cirrose hepática. Epilepsia.
depender do estudo a porcentagem de pacientes
 Beatriz Machado de Almeida
Endocrinologia – Resumo da prova 3

Medicamentos:
Bloqueadores do receptor de dopamina: Fenotiazinas
Prolactina
(clorpromazina), butirofenonas (haloperidol),
 Mulher → 10-20mg/l
metoclopramida. Inibidor da síntese de dopamina:
mitildopa. Depletores de catecolaminas: Reserpina. Anti  Homens → 5-15mg/dl.
HAS: labetolol, verapamil. ACO: Estrógenos Bloqueeadores
H2: Cimetidina, Ranitidina. ANticonvulsivante: fenitoína. Prolactina acima de 25 em ambos sexos merece
Antidepressivos: ADT, ISRS investigação.

Outros: cocaína, heroína, IMAO, opioides, inibidores de O valor da prolactina vai passar um spoiler
protease e anfetamina.
➢ Se na dosagem estiver >=200 é provável ter
prolactinoma.
Macroprolactinemia: quantidade de prolactina que seja ➢ Valores de PRL > 250 vem de um tumor maior do que
grande (big ou bigbig), mas que o paciente é
1cm.
assintomático. Nesse caso, não há necessidade de
tratamento. Não se deve confundir com o ➢ Valor de PRL >100 também é muito associado ao
macroprolactinoma. prolactinoma, mas a um prolactinoma menor que 1cm.

Obs: É importante pedir ao paciente que tenha uma boa É importante saber que existe uma proporcionalidade entre
noite de sono, não tenha feito exercício de forma intensa valores e tamanho do tumor se ele for produtor da
nos últimos 3 dias anteriores ao exame, e escolha um dia prolactina, isto você verá pela RNM.
que esteja menos estressado. O estresse, o sono e o
exercício dificilmente elevam a prolactina acima de 100.
No geral, as causas patológicas irão impedir a chegada da . Exames de imagem
dopamina para inibir a produção de prolactina, sendo a
causa mais comum o prolactinoma (principlamente o TC e RNM de sela túrcica.
micro – menor que 1 cm). O hipotireoidismo é não
controlado. Os medicamentos são as princiais causas, mas
Estes exames devem ser realizados somente após a
seu aumento não é exorbitante. Entretando,
antidepressivos podem levar a uma maior produção de exclusão de hiperprolactinemia de causa fisiológica,
prolactina. farmacológica ou decorrente de doenças sistêmicas. Toda
vez que a origem for duvidosa, deve-se solicitar o exame
de imagem.
Diagnóstico
Exceção: pacientes com manifestações neuro-
 História clínica e exame físico. oftalmológicas indicativas da presença de um tumor na
 Dosagem de prolactina sérica.
região selar.
 Tomografia computadorizada de sela túrcica.
OBS: alguns casos de dúvida é quando a PRL é de 100 ou
 Ressonância magnética de sela túrcica.
próximo a 100.

História clínica e exame físico

Laboratorial
▪ Uso de medicamentos que causam
Dosagem sérica de prolactina
hiperprolactinemia.
▪ Uso de drogas ilícitas (cocaina). • > 200ng/ml = macroprolactinoma (>10mm)
▪ Descartar gravidez. • <200 ng/ml = microprolactinoma (<10 mm) ou outras
▪ Afastar hipotireoidismo primário. cauas.
▪ Afastar IRC e cirrose (elas diminuem depuração da
prolactina, por diminuição do clearence tanto *LEMBRAR: os níveis de PRL são proporcionais ao tamanho
tumor*
hepático quanto renal)
▪ Pesquisar lesões traumática ou irritadiças da parede
torácica.

Cruzar dados da história com o quadro clínico do paciente,

juntamente com a dosagem sérica da prolactina são
essencial para o diagnóstico do paciente. E posteriormente
os exames de imagem ganham espaço. Mas sempre
lembrar de avaliar diagnóstico diferencial. Sempre que tiver
prolactina elevada deve dosar interleucina 1-beta.

Avaliar o diagnóstico diferencial dos prolactinomas: Dano

ou doença hipotalâmica ou na haste pituitária;
hipotireoidismo; SOP; lesões da parede torácica;
insuficiência renal; cirrose e medicamentos.

Esse é um esquema de investigação que será feito. Mas é
preciso ficar atento as armadilhas.
A dosagem de prolactina deve ser solicitada caso o
paciente tenha uma queixa clínica.
▪ Armadilha 1: Pode acontecer quando se tem um
paciente sem queixas e a prolactina der alta. Deve-se
pensar que esse aumento da prolactina deve ser por
aumento da macroprolactina. Desconfiando-se disso,
deve fazer uma nova dosagem da prolactina com
pesquisa de macroprolactina. Se nesse exame a
macroPRL for positiva a investigação acaba ali, pois, o
paciente tem uma PRL alta por mecroprolactina. Não
necessita de tratamento.
Se caso o paciente TIVER algum tipo de sintomatologia e a
dosagem de PRL >150 faz a RNM.
Caso a PRL 25-150 eu repito, se vier alto novamente deve-
se investigar, procurar causas fisiológicas, medicamentosas
e patológicas (hipotireoidismo). Se não tiver uma causa
óbvia deve ser feito uma RNM. O resultado da PRL <150 e
na RNM tiver um tumor menor que 1cm fecha o diagnóstico
de Microprolactinoma. Mas se vier na RMN uma massa
maior que 1 cm é indicativo de macroadenoma e não de
um macroprolactinoma, ou seja, é um tumor não secretor
mas sim algum tumor que esteja fazendo uma compressão.
▪ Armadilha 2(efeito gancho): pode estar presente em
uma prolactina entre 25-150 que não consegue
explicar a sintomatologia grande e/ou a presença de
um tumor de 2cm. Acontece que muitas vezes esse
efeito é um artefato laboratorial que causa dosagem
falsamente pouco elevada de PRL. Mesmo quando a
concentração de PRL é muito elevada.
Isso acontece devido muitas vezes a presença de um
macroprolactinoma não funcionante.
A grande maioria das dosagens de prolactina são feitas a
partir de ensaios monoméricos, onde se usa dois anticorpos
que formam um ¨sanduíche com o antígeno¨, que nesse
caso, é a prolactina. Um desses anticorpos é responsável
por captar o antígeno, enquanto o outro anticorpo
funciona como sinalizador, que vai prencher o ¨sanduíche¨
de prolatcina. Quando houverem níveis elevados de
antígenos, pode haver uma saturação de anticorpos,
fazendo com que o anticorpo sinalizador não consiga se
ligar ao anticorpo que encontra-se com o antígeno. Toda
vez que houver um tumor não muito grande, mas com
prolactina elevada (é isso ou é ao contário?), é necessário
solicitar a dosagem de prolactina após a diluição para
afastar essa armadilha.
*O EFEITO GANCHO É EM RELAÇÃO AOS VALOES DE
PROLACTINA*
▪ Armadilha 3: decorre do tamanho da imagem que não
condiz com o efeito clínico do tumor, sendo necessário
investigar novamente, dosando a prolactina, e
refazendo o exame de imagem.
▪ Armadilha 4: O hipotireoidismo primário.
▪ Armadilha 5: O macro não funcionante, pode ter uma
morfologia mista (ex: presença de cistos). Então se ele
Beatriz Machado de Almeida
Endocrinologia – Resumo da prova 4
for um tumor misto, somente algumas partes dele serão
produtoras de PRL.
Tratamento
Objetivo
• Normalizar os níveis de prolactina.
• Reverter os sinais e sintomas (alterações menstruais,
infertilidade, redução de libido, galactorreia,
osteoporose).
• Reverter os efeitos da massa tumoral (no caso dos
macroadenomas).
• Preservar a função hipofisária residual (sempre que
possível, tratar com medicamentos! Deixar cirurgia para
último caso).
• Evitar recidivas ou progressão da doença.
Clínico
• Agonistas dopaminérgicos (DA): hiperprolactinemia
idiopática, micro e macroprolactinomas – carbegolina
VO, uso – 1x na semana (a dose é ajustada de acordo
com a necessidade). O que causa hiperprolactinemia
é a falta de dopamina na hipófise. Então deve
potencializar o efeito dopaminérgico com o agonista
para ter bons resultados. O remédio pode diminuir os
efeitos da compressão do tumor. Em poucas semanas
já tem bons resultados.
• Remoção do agente causal: causa farmacológica;
• Tratamento da patologia associada – hipotireoidismo
primário.
Cirúrgico
• Via transesfenoidal ou transcraniana
Tratamento dos microprolactonoma
Clínico medicamentoso
Os DA são considerados a abordagem terapêutica inicial -
por sua maior eficácia, melhor torelabilidade e maior
modalidade posológica. A cabergolina representa a
opção de escolha.
Cirúrgico
A cirurgia transfenoidal (TSS) quando feita por
neurocirurgiões com grande experiencia em TSS normaliza
os níveis de PRL, restaura ciclos menstruais e produz
desaparecimento da galactorréia em 85-90% dos
pacientes, com baixo risco de complicações e
hipopituitarismo. Essa cirurgia é indicada também nos
casos de resistência e/ou intolerância medicamentosa.
Tratamento dos macroprolactinomas
Pacientes com macroprolactinoma devem se sempre
tratados, não só pelos efeitos negativos da
hiperprolactinemia, mas também devido aos riscos de
 Beatriz Machado de Almeida
Endocrinologia – Resumo da prova 5

posterior expansão tumoral, hipopituitarismo e defeitos dos

campos visuais.
Tratamento clínico
Considerado a opção inicial, mesmo no caso de tumores
gigantes ou que se comprimam o quiasma óptico, pois uma
redução tumoral importante é conseguida na maioria dos
casos após um tratamento de curta duração com DA.
Quando iniciada a terapia medicamentos, rapidamente
existe uma diminuição tumoral considerável.
Cirurgia
Devido a sua baixa eficácia para macroprolactinoma, a
cirurgia deve apenas ser considerada em situações
especiais em que não se consiga por via medicamentosa
estabilizar a sintomatologia e cessar o crescimento do
tumor.
OBS: No tratamento de tumores, muitas vezes não se
consegue zerar o tumor, o importante é diminuir o seu
tamanho e a sintomatologia clínica. Muitos dos paciente
alcançam uma estabilidade clínica (o tumor para de
crescer) e fazem o uso crônico da medicação. NÃO EXISTE
NECESSIDADE DO DESAPARECIMENTO DO TUMOR.
Resistência aos agonistas dopaminérgico
▪ Falta de normalização dos níveis de PRL e/ou redução
tumoral após 3 meses de tratamento com 15 mg/dia de
BRC ou 3,5 mg de cabergolina.
▪ Não normalização da PRL com dose máxima tolerada
dos DA.
▪ Inabilidade dos DA em induzir normalização da PRL e
redução tumoral de pelo menos 50%.
Um outro exemplo é quando se tem um tumor de 4cm que
já se conseguiu reduzir os níveis de prolactina mas o tumor
ainda continua comprimido estruturas, pode se considerar
a cirurgia.
Prolactinoma e gravidez
 Muitas das pacientes irão procurar o endócrino porque
não conseguem engravidar, e às vezes o primeiro sinal
que o tratamento está funcionando é a gravidez.
 Geralmente quando a paciente engravida pode
considerar a suspensão do medicamento durante a
gestação, e não terá um crescimento importante desse
tumor.
• A exemplo da hipófise normal, cujo volume aumenta
(70-130%) durante a gravidez, por hiperplasia dos
lactotrofos, prolactinomas podem crescer também.
Esse risco é maior para macroprolactinomas (15,5-
35,7%) do que para microprolactinomas (1,6-5,5%).
• Atualmente não há diretriz estabelecida sobre a melhor
maneira de se acompanhar uma gestante com
prolactinoma.
 Microprolactinoma: Concordância de suspensão dos
DA devido ao baixo risco de expansão tumoral.
 Macroprolactinoma: Alguns mantém, enquanto outros
suspendem a medicação. Essas pacientes devem ser
avaliadas a cada 2 meses.
Amamentação
Também é mantida a suspensão do medicamento durante
a amamentação. Todavia, se for uma paciente com um
tumor grande e com sintomatologia importante, pode-se
avaliar a manutenção do medicamento ou suspensão da
amamentação.
▪ Não aumenta o risco de crescimento tumoral.
▪ Permitido em pacientes com micro ou macroadenoma
que permaneceu estável durante a gravidez —>
manter sem AD.
▪ Contraindicada em mulheres com sintomas
neurológicos na época do parto—> retornar AD.

Deve sempre tratar cada caso com suas particularidades.

Indicações cirúrgicas do prolactinoma

▪ Alterações visuais não responsivas à terapia
medicamentosa.
▪ Adenomas não responsivos à terapia medicamentosa.
▪ Crescimento do tumor durante à terapia
medicamentosa. É muito raro de acontecer.
▪ Intolerância/resistência aos agonistas dopaminérgicos.
▪ Apoplexia hipofisária (raro).

Radioterapia
▪ Crescimento contínuo do tumor apesar de tratamento
cirúrgico e medicamentoso.
▪ HiperPRL persistente, sintomática apesar da terapia
medicamentosa e cirúrgica.
OBS: raramente hoje em dia se faz a radioterapia, mas em
alguns pacientes com hiperPRL secundária a um adenoma
que não é produtor de PRL e que não responde bem ao
medicamento e nem a cirurgia, é necessário considerar a
radioterapia.

Osteoporose
A osteoporose é uma doença bastante estudada, já que
trabalha o metabolismo do cálcio. O objetivo do
tratamento é diminuir o risco de fraturas.
 Introdução
 Fisiopatologia
 Fatores de risco
 Etiologia
 Diagnóstico
 Tratamento
Introdução
 Definição: Doença esquelética silenciosa (muitas vezes
o paciente procura o médico devido a dores ósseas,
como dor na coluna ou nas pernas, associando isso a
osteoporose, mas ... na realidade, a osteoporose não
dói!). Caracterizada por resistência comprometida,
predispondo a um risco aumentado de fraturas.
 Resistência óssea reflete a integração de dois fatores:
densidade óssea (grama de osso por cm²) e qualidade
óssea.
 A osteoporose, em geral, é silenciosa, mas pode vir a
doer quando se tem uma fratura osteoporótica ou
abaulamento da vértebra.
O principal objetivo no tratamento da osteoporose é evitar
que esse paciente tenha uma fratura. Antigamente existia
um tratamento com fluoreto de sódio para tratar a
densidade óssea e começou a perceber que melhorava a
densidade óssea e não tinha diminuição do risco de fratura.
Pois, esse osso de densidade aumentada era de baixa
qualidade.
O principal problema da osteoporose
é o fator de risco para fratura!
 Fator de risco para fratura (devido ao
comprometimento da resistência óssea).
 Desordem esquelética mais comum.
 Regiões mais precocemente atingidas: ossos
trabeculares (vértebras dorsais e lombares) e região
distal do rádio (Colles)
 Mais tardiamente: regiões de osso cortical – colo
femoral, transtrocantéricas.
É importante lembrar que o osso basicamente tem osso
trabecular, que é aquele osso mais esponjoso
(encontrando-se mais a nível de coluna, tendo um
metabolismo bem acelerado), e o osso cortical, que é
aquele osso mais endurecido, relacionado com ossos mais
longos, como o fêmur, úmero (tem um metabolismo do
cálcio com uma velocidade um pouco mais lenta do que
o osso trabecular).
Beatriz Machado de Almeida
Endocrinologia – Resumo da prova 6
Quando se avalia uma osteopose em mulheres, ela
acontece logo depois da menopausa, e osso que perde a
densidade mais rápido é o trabeculado. Já em homens
acima de 70 anos será a de osso cortical.
• Mulheres mais propensas.
• Alta morbidade, redução da independência.
• Mortalidade de 20% após fratura de quadril. Não se
refere isoladamente a fratura, até porque a morte
geralmente vem depois de 1-2 anos, sendo
relacionada a uma série de coisas.
Por ser uma doença que não apresenta sintomas, muitas
vezes ela vai se manifestar como uma fratura. Como é uma
doença que em grande parte se manifesta com o avançar
da idade, ter uma queda/fratura vai fazer com que a
recuperação seja mais lenta, levando à morbidade e a
perda da independência.
TECIDO ÓSSEO
▪ Tecido especializado em constante
renovação/remodelação, responsável pela
sustentação do esqueleto.
▪ Pico massa óssea – nascimento até 3º década da vida
(em torno dos 20-25 anos).
Se na fase inicial da vida exista algo que interfira no ganho
dessa massa óssea, que contribua para que não se atinja o
pico adequado, provavelmente vai haver um maior risco
de osteoporose no futuro. Portanto, é importante que se
atinja o pico da massa óssea na idade adequada.
▪ Fatores que influenciam: raciais, genéticos, nutricionais
(dieta inadequada), hormonais, atividade física
(sedentarismo é fator de risco).
Um indivíduo com baixo peso muitas vezes está
relacionado com um maior risco de osteoporose,
principalmente por não ter feito um pico de massa óssea
adequada, como também pela provável deficiência da
ingesta de cálcio e/ou de vitamina D. Além disso, existem
outras alterações que podem contribuir para que esse pico
de massa óssea não ocorra de forma adequada.
Cuidado com o café, viu gente? (Isso, com certeza, foi a
pior informação que eu já ouvi na aula )
FISIOLOGIA
No organismo, existem predomínios de determinados tipos
de ossos, a depender do local.
O osso possui a parte trabecular (mais vascularizada, mais
porosa, troca metabólica bem acentuada). O osso cortical
 Beatriz Machado de Almeida
Endocrinologia – Resumo da prova 7

situa-se na região mais externa do osso (Ex. úmero e fêmur Na osteoporose, ocorre um predomínio na reabsorção
possuem predomínio de osso cortical). óssea, e a remodelação não ocorre de forma rápida e
eficiente como esperada.
 Osso cortical – camada
externa. Força óssea
 Osso esponjoso ou
A densidade óssea (grama/cm²) e a qualidade são muito
trabecular – camada interna
importantes nesse processo. Dentro de qualidade óssea
– interior dos ossos longos e
pode-se destacar: arquitetura do osso, mineralização em
esqueleto axial.
relação a celularidade e atuação do colágeno (faz
 Osso: predomina colágeno tipo 1 onde se deposita o
bastante diferença).
cálcio sob a forma de cristais de hidroxiapatita.

Osteoblastos – formação da matriz óssea

A formação e metabolização
óssea se dá a partir dos
osteoblastos (produtores de osso)
e os osteoclastos (iniciam a
degradação óssea).

O osso começa com a partir da degradação, que funciona

e estimula mais. Primeiramente acontece uma reabsorção
óssea pelo osteoclasto e depois o osteoblasto trabalha
naquele osso que foi reabsorvido, funcionando.
Causas
Em uma pessoa adulta, há o
equilíbrio entre essa  Acontece principalmente pelo predomínio de
atividade osteoclastica e a reabsorção óssea através de osteoclastos sobrepondo
atividade osteoblastica. Na os osteoblastos.
fase senil isso vai se
perdendo à medida que a Podem se dividir em:
atividade osteoclástica tem  Primária
um predomínio. ➢ Tipo 1 → Pós menopausa – alta reabsorção óssea.

Osteoblastos x osteoclastos O estrogênio tem um efeito protetor, e quando a mulher

perde esse estrogênio, existe um aumento muito grande da
Remodelação x reabsorção reabsorção óssea, e muitas vezes em 5-10 anos pode
evoluir para uma osteoporose.
➢ Tipo II → senil - diminuição da atividade osteoblástica.
Esse tipo pode ocorrer tanto na mulher (independente do
estrógeno) quanto no homem.

Primeiramente aparece a pós menopausa e depois a senil,

quando o homem ou mulher passam dos 70 anos.

O homem não desenvolve a tipo I (tem a osteoporose senil

É interessante salientar que o osteoclasto começa a fazer
esse efeito de reabsorção óssea e o osteoblasto compensa
essa ação com a remodelação. Entretanto, esse equilíbrio
é perdido na fase mais senil, quando a atividade
osteoclástica tem predomínio em relação à atividade
osteoblástica.
ou secundária), que ocorre logo após os 50 anos. A tipo II
geralmente ocorre após os 70 anos. Quando a mulher
passa dos 70 anos, ela tem um predomínio da osteoporose
senil.
 Secundária:
➢ Medicamentos: uso crônico de corticoides (O
PRINCIPAL), heparina, lítio, anti retrovirais, anti virais,
diuréticos, L tiroxina (dose em excesso).

Quando o hormônio tireoidiano é utilizado para reposição,
não se tem esse risco, ou seja, esse risco só ocorre se houver
excesso de medicação.
➢ Endócrinas: hipertireoidismo, síndrome de Cushing,
hiperparatireoidismo (tira o cálcio do osso),
hipogonadismo.
➢ Metástases ósseas de câncer.
▪ O gráfico mostra como é o ganho normal de massa
óssea durante os anos. Observa-se que todos os
indivíduos vão ganhando massa óssea ao longo da
vida, até chegar na terceira década, e posteriormente
ocorre um declínio, devido à perda de massa óssea,
▪ Exemplo: se uma pessoa inicia uma dieta pobre em
cálcio e diminui o aporte de Vit D a curva vai
modificando, e chega em um pico que pode ser até
menor.
▪ Depois de uma certa idade vai se perdendo massa
óssea, e em torno dos 70 anos que entra em um limiar
de fraturas. O problema é que a mulher perde muita
massa óssea pela alta velocidade de reabsorção
óssea que acontece pela deficiência do estrogênio.
▪ O próprio tratamento da doença já começa desde a
infância, oferecendo alimentos ricos em cálcio.
Fatores de risco
 Não modificáveis: idade (acima de 70 anos), sexo
(feminino), genética, etnia (pessoas brancas).
 Modificáveis: sedentarismo, deficiências nutricionais,
hábitos de vida (cafeína – acima de 200 mg),
tabagismo e etilismo), hipogonadismo, imobilização.
A obesidade é um fator de ¨proteção¨ da osteoporose, ou
seja, indivíduos obesos são menos propensos a
desenvolverem osteoporose.
Fatores de risco para fraturas
Gênero, aumento da idade, diminuição do IMC, etnia,
fratura, artrite reumatoide, osteoporose, corticoide,
tabagismo, álcool, diminuição da DEXA.
Beatriz Machado de Almeida
Endocrinologia – Resumo da prova 8
OBS: Quanto maior o IMC menor o risco de osteoporose.
Avaliação clínica
▪ Paciente assintomático: O diagnóstico geralmente é
inesperado, o paciente vai ao consultório com outras
queixas.
▪ Cifose e perda estatural (muitas vezes existe um
colapso das vértebras, e isso pode impactar na
diminuição da altura).
▪ Dor ou deformidade – associadas às fraturas.
▪ Anamnese → história reprodutiva (menarca,
gestações, ciclos menstruais e idade à menopausa -
importante).
Uma das coisas que contribui e é fator de risco bastante
importante relacionada à osteoporose é a menopausa
precoce.
É importante avaliar história de cirurgia bariátrica. Quando
bem indicada, é uma excelente ferramenta para o
tratamento da obesidade e do diabetes. Porém, se as
reposições não forem feitas adequadamente, esse
paciente tem um maior risco de osteoporose.
➢ Padrão nutricional – ingestão de cálcio – exposição ao
sol.
➢ Tabagismo, uso de álcool.
➢ Antecedentes mórbidos – hipertireoidismo, diarreia
crônica, uso de corticoide e outras medicações.
A história clínica não é tão rica! É preciso ficar atento aos
fatores de risco.
Importante sempre procurar a Osteoporose secundária.
Avaliação laboratorial
▪ Identificar causas secundárias de osteoporose: mesmo
que a idade seja compatível, possa ser que a
 Beatriz Machado de Almeida
Endocrinologia – Resumo da prova 9

osteoporose não seja desencadeada pela idade, mas
sim devido a causas secundárias.
▪ Cálcio, hemograma, 25 hidroxi vitamina D, PTH: mais
solicitada na prática clínica.
▪ Marcadores bioquímicos de remodelação óssea:
osteocalcina, fosfatase alcalina (mais solicitado, é um
marcador de formação óssea - total ou específica),
pró-peptídeos do colágeno tipo 1, C-telopeptídeo.
escore, porém, não tem como dizer se ele tem ou não
osteoporose.
Doenças degenerativas e fraturas podem elevar
falsamente a DMO. Portanto, alguns pacientes que tem
muita artrose na coluna, às vezes é interessante fazer a
densitometria de antebraço, para que não se tenha um
resultado falso.

➢ Entra para avaliar se há uma reabsorção óssea Muitas vezes o paciente tem o Z escore normal e o T escore
importante. alterado, e é nisso que devemos prestar atenção.
➢ Às vezes, os marcadores entram no
acompanhamento, ao se estipular o
tratamento, analisando se o mesmo é ou não
eficaz.

DENSITOMETRIA ÓSSEA (DO)

É o principal exame, que fecha o diagnóstico de
osteoporose. Apesar de usar raio X, a densitometria é um
exame pouco radioativo. Porém, ela não diferencia se é um
osso trabecular ou cortical. Sempre que o exame é
solicitado, pede-se densitometria de coluna lombar (osso+
trabecular) e fêmur (osso mais cortical), pois é importante
avaliar pelo menos em 2 sítios para saber como encontra-
se o paciente em relação à densidade óssea.
Imagem 1: representação do aparelho de densitometria
óssea, que se assemelha a um tomógrafo. A radioatividade
desse exame é inferior à de um raio X simples. A densidade
é dada em mg/cm². O ideal é que se faça em 2 sítios com
predomínio ósseo distinto.

Alguns pacientes, antes de fazer a cirurgia bariátrica,

costuma-se solicitar uma densitometria óssea, pois se quer
avaliar, após a cirurgia, como está sendo a perda de massa
óssea. O aparelho que realiza esse exame normalmente
suporta até 150kg, então em muitos pacientes não se
consegue realizá-lo. Então, nesses casos, a alternativa é
utilizar o antebraço.

Objetivo – determinar a densidade mineral óssea.

• Coluna lombar (L1-L4), fêmur total e colo do fêmur.
• Antebraço (radio distal ou 33%). Gráfico: observa-se a massa óssea de um fêmur total. A
linha tracejada indica a média de pico de massa óssea.
Ele vai ser dado em Z e T escore. Quando o paciente se encontra -1DP, ele não tem nada.
Entretanto, quando ele tem -2,5DP, ele tem osteoporose.
Z escore → Compara densidade óssea de indivíduos
da mesma idade. Ele avalia se o paciente tem BAIXA Aqui é como
massa óssea, e se considera um desvio de -2. se vem um
Massa óssea baixa ≠ Osteoporose. laudo de
densitometria
➢ T escore → Compara densidade óssea com adultos óssea, Nesse
jovens (20 a 30 anos). caso, o
paciente tem
O diagnóstico de osteoporose na densitometria óssea é osteopenia.
dado pelo T escore.

O Z escore não é utilizado para o diagnóstico da

osteoporose, mas sim para identificar se o paciente tem
uma massa óssea compatível para a sua idade, sendo
utilizado em paciente mais jovens, ou seja, paciente com
menos de 50 anos. Não é possível dizer se esse paciente
possui uma baixa densidade óssea.
▪ Geralmente, só se analisa o Z escore em uma
população mais jovem (ex. adolescente e adultos
jovem).
▪ Em um paciente que realizou cirurgia bariátrica, o Z
escore é importante fator a ser avaliado.

Osteopenia X Osteoporose: Qual a diferença?

Quando se faz densitometria em um paciente com menos
de 50 anos de idade, não se utiliza o T score; usa só o Z
 Beatriz Machado de Almeida
Endocrinologia – Resumo da prova 10

A Osteopenia é a parte intermediária entre a densidade A DO é sempre pedida em:

óssea considerada normal para a osteoporose. Nem
sempre é necessário o uso de medicamentos para tratar. • Mulheres >= 65anos /
Homens >70 anos.
OBS: a avaliação é feita com o T Escore • Homens ou mulheres
acima de 50 anos + fator de
Interpretação risco importante.
• Se já tiver uma fratura
O T escore só terá validade para homens com mais de 50 osteoporótica.
anos e mulheres na pós menopausa ou climatério. • Menopausa precoce.

T escore:
Tratamento
➢ Até -1 → Normal.
➢ De -1, 01 até - 2,49 → osteopenia ou baixa massa
óssea. ▪ Prevenção – assegurar pico de massa óssea adequado
➢ < ou = - 2,5 → Osteoporose. e evitar perda óssea. Primeira coisa.
▪ Evitar/cessar fatores de risco:
Se possível, fazer o exame sempre na mesma máquina, pois ▪ Parar de fumar.
a calibragem pode ser diferente de uma para outra. ▪ Reduzir consumo de cafeína e álcool.
▪ Prevenção de quedas: desde fortalecer a musculatura
Toda vez que se tem um paciente com para que o paciente tenha mais firmeza e equilíbrio,
probabilidade/fatores de risco para osteoporose, deve-se até proporcionar um ambiente que tenha menos risco
solicitar a densitometria óssea. Esse exame, na maioria das de quedas.
vezes, não é difícil de marcar, conseguindo relativamente ▪ Atividade física resistida: preferir musculação, tanto
fácil pelo SUS, até porque não é exame de urgência. para ganho de força quanto para ganho de massa
Existem situações nas quais o paciente tem uma certa muscular. Muitas vezes, a falta de equilíbrio é
dificuldade em realizar esse exame, podendo-se pensar em desencadeada pela baixa massa muscular
alternativas. (sarcopenia).Cuidados com atividades que propiciam
a queda.

FRAX
Suplementação de cálcio

1. Ingestão adequada de cálcio.

2. 1 a 1,2g de cálcio ao dia.
3. Preferir cálcio alimentar.
4. Suplementação, náuseas, obstipação intestinal, azia,
litíase renal.

É importante estar atento à suplementação de cálcio.

Quando não tem a densitometria óssea, ou o paciente
possui alguma limitação que o impossibilita de realizar esse
exame, e se quer avaliar ainda mais esse risco de fratura,
tem o FRAX. O médico entra através do link, informa os
dados necessários, e ele disponibiliza o risco de fratura,
utilizando-o no caso da incapacidade de realizar
densitometria, avaliando-se a necessidade de tratamento.
Além disso, no paciente que em que a densitometria
acusou osteopenia, mas ainda se tem dúvidas, pois acha
que o paciente possui um fator de risco a mais, pode-se
utilizar o FRAX para ajudar na decisão.
Dentro da anamnese, é importante avaliar se ele está com
uma ingesta adequada de cálcio, ou seja, 1g a 1,2g de
cálcio por dia. Dentro desse suporte, se for identificado que
esse paciente esteja ingerindo menos cálcio, deve-se dar
preferência ao cálcio alimentar, mas se não for possível,
suplementa-se. É importante se atentar que a
suplementação de cálcio em alguns pacientes pode levar
a náuseas, obstipação intestinal, azia, ou até litíase renal. A
epigastralgia é uma queixa importante, e, geralmente se
faz a suplementação de cálcio após a refeição.
Existem muitos pacientes que não toleram uso de cálcio
devido à obstipação intestinal ou epigastralgia.

Principais alimentos com maior quantidade de cálcio: 1
copo de leite, 1 fatia de queijo minas, 1/4 xícara de
amêndoas, 1 laranja média, 1 iogurte, 4 colheres de
espinafre cozida, 100 g de sardinha em conserva, ½ xícara
de brócolis cozido. Nem sempre é possível chegar à
quantidade de cálcio adequada só com a alimentação,
mas é importante sempre fazer esse inquérito.
Tratamento farmacológico
Deve-se tratar a osteoporose para diminuir o risco de
fraturas.
Indicação – presença de fratura por fragilidade,
independente do T score.
Se o FRAX demonstra que o paciente possui uma chance
maior (acima de 3%) de fratura, já se inicia o tratamento.
• T score < ou = - 2,5.
• T escore entre < ou = - 1,5 (osteopenia) com fatores de
risco.
Temos 2 formas de tratar:
 Estimuladores da formação óssea – Teriparatida.
Porém, é injetável e cara. Usamos em pacientes que
tenham um maior risco de fraturas.
 Inibidores da reabsorção óssea (são os de primeira
escolha – tratamento inicial) – bifosfonatos (escolha –
semanal – tem no SUS). Outros bifosfonatos semanais e
mensais, estrogênios (reposição hormonal pós
menopausa – optativo), calcitonina, moduladores
seletivos dos receptores de estrógeno, (SERM)
denosumab (medicação semestral e injetável).
Moduladores seletivos dos receptores de estrógeno são
aqueles medicamentos que atuam nos receptores de
estrógeno ali do osso, mas atuam também em outros órgãos
(ex.mama), podendo aumentar o risco para CA de mama.
• O denosumab - Geralmente se usa em pacientes que
não há melhora com o bifosfonato.
• O Estrôncio é um medicamento que estimula tanto a
formação óssea como reabsorção óssea. Não tem no
brasil.
Beatriz Machado de Almeida
Endocrinologia – Resumo da prova 11
• Teriparatida estimula a formação óssea, mas é muito
cara. Essa droga é indicada quando falha do
bifosfonato e fraturas.
(Essa parte de tratamento farmacológico eu realmente
não consegui entender).
Osteoporose no homem
▪ 30%das fraturas osteoporóticas ocorrem nos homens
▪ 15-25% das fraturas- deficiência androgênica
▪ Mesmas causas secundárias (prestar muita atenção -
hipogonadismo, uso prévio de corticoide, abuso de
álcool, passado de ressecção gástrica.
▪ Paciente trans- mantém a massa óssea com reposição
hormonal.
Osteoporose por uso de corticoide
▪ Causa mais comum de osteoporose secundária.
▪ Endógenos (Síndrome de Cushing) ou exógenos.
▪ Uso de glicocorticoides (5mg/dia de Predinisona por >3
meses). O mais comum é o uso exógeno crônico de
cortisol.
▪ Fraturas – 30 a 50% dos usuários crônicos de corticoide.
Corticosteroides
▪ Supressão da atividade dos osteoblastos, redução na
massa óssea e fragilidade para reagir a microlesões.
▪ Inibição da absorção intestinal de cálcio.
▪ Aumentam a produção de RANK (onde o denosumab
vai agir) promovendo atividade osteoclástica.
Recomendações em usuários de corticoide
▪ Dosagem anual de 25 OH vitamina D, acompanhar
estatura.
Se o paciente tem fatores de risco importante deve-se:
▪ Cessas tabagismo, reduzir ingestão de álcool e realizar
atividade física.
▪ Reposição de cálcio e vitamina D.
▪ Mulheres pós menopausa e homens >50 anos – avaliar
introdução de bifosfonato – tratar precocemente.
Conclusão
▪ Alta prevalência.
▪ Subdiagnosticada e subtratada.
▪ Fraturas osteoporóticas estão associadas com
significativa morbidade e mortalidade.
▪ O diagnóstico correto e o manejo terapêutico
adequado são fundamentais para reduzir as
consequências desta doença.