Os manuais da Academia APNA são uma compilação destinada ao estudo

e preparação da Prova Nacional de Acesso (PNA). Cobrem todo o conteúdo

necessário para o exame, adaptando-se anualmente ao programa oficial.
O objetivo é integrar todas as informações do currículo, evitando o desper-
dício de tempo na procura e compilação de referências bibliográficas. Da
mesma forma, este material exclusivo para a preparação da prova permite
um estudo mais eficiente, pois:

• Evita a duplicação de informações entre vários temas. Como tal, cada

tópico aparece apenas num manual, mesmo que faça parte do conteúdo
de várias especialidades, integrando a perspetiva geral de todas elas.
• Unifica os tópicos relacionados em títulos mais extensos para facilitar o
estudo e reduzir o tempo dedicado a cada um deles. Por esse motivo,
alguns assuntos da lista oficial podem aparecer com diferentes títulos nos
manuais.
• União de cadeiras médicas e cirúrgicas, favorecendo um estudo mais
rápido e integrativo de diversas patologias.
• O conteúdo é realizado e desenvolvido proporcionalmente à importância
do assunto no exame, garantindo uma maior profundidade e dedicação
aos tópicos mais importantes.
• Inúmeras imagens que facilitam a memória visual e treino na resposta a
casos clínicos com imagens.

MANUAL DE ENDOCRINOLOGIA
(Segunda Edição – Prova Nacional de Acesso 2021)

ISBN
978-84-18278-54-9

DEPÓSITO LEGAL
M-26691-MMXIX

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IMPRESSÃO
Impressão concluída em setembro de 2020

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para todos os países.

Este manual foi impresso em papel ecológico, sustentável e isento de

cloro e foi certificado para as normas FSC (Forest Stewardship Council) e
PEFC (Programme for the Endorsement of Forest Certification).
 AUTORES

DIREÇÃO MARTA PLANCHA EDUARDO FRANCO DÍEZ

EDITORIAL AIDA SUÁREZ BARRIENTOS ANTONIO MANCINI
BORJA RUIZ MATEOS MARIA ELENA MAGGIORE
JAIME CAMPOS PAVÓN DARIO GATTI
ÁLVARO FRÍAS SÁNCHEZ

AUTORES PRINCIPAIS

MIGUEL SARAIVA JOÃO PAULO BAPTISTA GODINHO

 entro Hospitalar e Universitário do Porto,
C Hospital Beatriz Ângelo (PT)
Hospital de Santo António (PT)

LUÍS ANDRÉ BAPTISTA

Centro Hospital Vila Nova de Gaia e Espinho (PT)

LISTA GERAL DE AUTORES

AIDA SUÁREZ BARRIENTOS JOSÉ PEDRO MORAIS MACEDO MIGUEL SARAIVA
Clinica Universitaria de Navarra. Madrid (ES) Centro Hospitalar Universitário Santiago Centro Hospitalar e Universitário do Porto,
de Compostela (ES) Hospital de Santo António (PT)
ANA FILIPA PALMA DOS REIS
Hospital de Santo António dos Capuchos. C. H. JOSÉ PEDRO SOUSA
Universitário Lisboa Central (PT)
PATRÍCIA AMOEDO
Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (PT) Hospital Universitário São João, Porto (PT)
ANA MARTINS
LUÍS ANDRÉ BAPTISTA
Centro Hospitalar Universitário de São João (PT) RAPHAEL CURVO
Centro Hospital Vila Nova de Gaia e Espinho (PT)
Hospital Universitário Gregorio Marañón. Madrid
ANA RITA CONSTANTE LUÍS CASTELHANO (ES)
Centro Hospitalar Oeste, Hospital de Caldas
Hospital Egas Moniz (PT)
da Rainha (PT) RAQUEL PRATA SARAIVA
LUÍS LÁZARO FERREIRA Instituto Português de Oncologia de Coimbra (PT)
BRUNO SOUSA Centro Hospital Vila Nova de Gaia e Espinho (PT)
Hospital Garcia da Orta (PT) RENATO MEDAS
LUÍSA PANADÉS DE OLIVEIRA Centro Hospitalar de São João, Porto (PT)
CARLA COSTA Hospital del Mar (ES)
Hospital Beatriz Ângelo (PT)
RODRIGO SARAIVA
MADALENA ROSÁRIO Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte,
CATARINA ABRANTES Hospital de Santa Maria (PT)
Centro Hospitalar de Setúbal Hospital de Santa Maria (PT)
MANUELA FERNANDES ESTEVINHO
CATARINA SOARES Porto (PT) SARA MARIA FONSECA
Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Hospital Universitário São João, Porto (PT)
Madrid (ES) MARGARIDA BRÍZIDO
Hospital Beatriz Ângelo (PT) SOFIA ANTUNES DUARTE
CÉSAR SILVA Hospital de Santa Maria. C. H. Universitário
Hospital de Santa Maria (PT) MARGARIDA GONZÁLEZ Lisboa Norte, EPE (PT)
Hospital de Cascais (PT)
DIOGO LACERDA
Hospital Sant’Ana (PT) MÁRIO SOUSA PIMENTA SOFIA LEANDRO
Hospital do Espírito Santo de Évora (PT)
IPO Porto (PT)
INÊS GRÁCIO DE ALMEIDA
Hospital Nossa Senhora do Rosário, MARTA PLANCHA SÓNIA BARROS
Centro Hospitalar Barreiro-Montijo (PT) Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central. Centro Hospitalar Universitário do Algarve
Maternidade Dr. Alfredo da Costa (PT)
JOÃO PAULO BAPTISTA GODINHO TERESA MOTA
Hospital Beatriz Ângelo (PT) MATILDE ALMEIDA E SOUSA Hospital Universitário do Algarve (PT)
Centro Hospitalar Central Universitário
JOANA DA SILVA FERNANDES de Lisboa (PT) TIAGO MAGALHÃES
Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia / Espinho Hospital Universitário São João, Porto (PT)
MIGUEL MIRANDA
JOSÉ DANIEL RODRIGUES Hospital de Santa Maria. C. H. Universitário TOMÁS CARVALHO
Porto (PT) Lisboa Norte, EPE (PT) Hospital de Santa Maria (PT)
 ÍNDICE

CAPÍTULO 1. INTRODUÇÃO......................................................................................................... 11
[CI] 1.1. Tipos de hormonas............................................................................................. 11
1.2. Fisiologia hormonal............................................................................................ 11

CAPÍTULO 2. MD, D, T, GD DISTÚRBIOS DA HIPÓFISE E DO HIPOTÁLAMO...................................................... 12

[CO]C 2.1. Introdução.......................................................................................................... 12
2.2. Patologias do hipotálamo................................................................................... 15
2.3. Patologias da hipófise anterior........................................................................... 15
[CO]C MD, D 2.4. Disturbios da neuro-hipófise............................................................................... 21

CAPÍTULO 3. MD, D DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA................................................................. 25

[CO]A 3.1. Fisiologia............................................................................................................ 25
3.2. Síndrome do doente eutiroideu ou “nonthyroidal illness”.................................. 26
3.3. Bócio simples..................................................................................................... 26
3.4. Hipotiroidismo.................................................................................................... 26
3.5. Hipertiroidismo................................................................................................... 29
3.6. Tiroidite.............................................................................................................. 34
3.7. Nódulo tiroideu.................................................................................................. 37
3.8. Carcinoma da Tiroide......................................................................................... 38

CAPÍTULO 4. MD, D, T, GD DISTÚRBIOS DO GLÂNDULAS ADRENAIS............................................................... 41

[CO]B 4.1. Síndrome de Cushing......................................................................................... 41
4.2. Hiperaldosteronismo primário............................................................................. 45
4.3. Feocromocitoma................................................................................................. 47
4.4. Incidentaloma adrenal........................................................................................ 48
4.5. Insuficiência adrenal........................................................................................... 49
4.6. Hiperandrogenismo de origem adrenal............................................................... 50

CAPÍTULO 5. MD, D, P, T, GD DIABETES MELLITUS............................................................................................... 52

[CO]A 5.1. Tratamento da diabetes mellitus......................................................................... 55
5.2. Insulina............................................................................................................... 56
5.3. Antidiabéticos orais............................................................................................ 58
5.4. Outros Tratamentos........................................................................................... 60
5.5. Autocontrole e monitorização da diabetes......................................................... 60
5.6. Complicações metabólicas agudas da diabetes................................................... 60
5.7. Complicações tardias da Diabetes...................................................................... 63
5.8. Outras complicações da diabetes........................................................................ 63

CAPÍTULO 6. HIPOGLICEMIA....................................................................................................... 64
[CC]
CAPÍTULO 7. MD, D, T, GD DOENÇAS DAS GLÂNDULAS PARATIROIDEAS E HOMEOSTASE DO CÁLCIO.......... 65
[CO]B 7.1. Metabolismo fosfocálcico................................................................................... 65
7.2. Hipercalcemia..................................................................................................... 65
7.3. Hiperparatiroidismo primário.............................................................................. 66
7.4. Hipocalcemia...................................................................................................... 69
7.5. Pseudo-hipoparatiroidismo................................................................................. 69

CAPÍTULO 8. NUTRIÇÃO E OBESIDADE....................................................................................... 71

[CO]A/B
[CO]A MD, D, P, T, GD 8.1. Obesidade.......................................................................................................... 71
[CO]B D 8.2. Desnutrição e avaliação nutricional..................................................................... 73
CAPÍTULO 9. D DEFICIÊNCIA E EXCESSO DE VITAMINAS E OLIGOMINERAIS................................. 75
[CO]C 9.1. Vitaminas........................................................................................................... 75
9.2. Oligominerais..................................................................................................... 76

CAPÍTULO 10. MD, D, P, T, GD DISLIPIDEMIAS E DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DAS LIPOPROTEÍNAS.............. 77

[CO]A 10.1. Lipoproteínas...................................................................................................... 77
10.2. Hiperlipoproteinemia.......................................................................................... 77

7
 CAPÍTULO 11. SÍNDROME METABÓLICA....................................................................................... 82
[CC]

CAPÍTULO 12. OSTEOPOROSE. DOENÇA DE PAGET E OUTRAS DISPLASIAS ÓSSEAS.................... 83

[CO]A/C
[CO]A D, P, T 12.1. Osteoporose....................................................................................................... 83
[CO]C D 12.2. Osteomalacia-raquitismo.................................................................................... 85
[CO]C D 12.3. Doença de Paget................................................................................................ 85
CAPÍTULO 13. D ABORDAGEM AO DOENTE COM DISFUNÇÃO SEXUAL........................................... 88
[CO]C 13.1. Disfunção Sexual Masculina................................................................................ 88
13.2. Disfunção Sexual Feminina................................................................................. 88

CAPÍTULO 14. D TUMORES NEUROENDÓCRINOS............................................................................. 89

[CO]C 14.1. Gastrinoma........................................................................................................ 89
14.2. Insulinoma.......................................................................................................... 89
14.3. Glucagonoma..................................................................................................... 89
14.4. Somatostatinoma............................................................................................... 89
14.5. Vipoma.............................................................................................................. 90
14.6. Tumor carcinoide............................................................................................... 90

CAPÍTULO 15. DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS MÚLTIPLOS.................................................................. 92

[CC] 15.1. Neoplasias endócrinas múltiplas......................................................................... 92
15.2. Síndrome Poliglandular Autoimune (SPA)........................................................... 93

VALORES NORMAIS EM ENDOCRINOLOGIA........................................................................................................................ 95

BIBLIOGRAFIA...................................................................................................................................................................... 96

[CI] Capítulo introdutório. [CO] Capítulo obrigatório (importância A/B/C segundo a matriz de conteúdos do PNA). [CC] Capítulo complementar
MD: Mecanismo Doença D: Diagnóstico P: Prevenção T: Terapêutica GD: Gestão do Doente

8
 ORIENTAÇÕES PNA

A Endocrinologia é uma especialidade de importância alta na PNA relativamente ao número de perguntas a que se refere. Não
é uma especialidade que exija um estudo intensivo, pois não é muito complexa. Assim sendo, é uma área a investir devido à sua
rentabilidade. O tema: Os distúrbios da glândula tiroideia foi o tema mais perguntado, seguido de Doenças das glândulas
paratiroideias e homeostase do cálcio na PNA 2019 na Endocrinologia.
Este manual engloba não apenas a patologia médica e benigna da endocrinologia, mas também a área da neoplasia e cirúrgica,
tornando-se num bom investimento.

Importância do assunto na PNA

0,66% 12,66%
OF GT
0,66% 10,00%
OC PQ

DM IF 9,33%
1,33%

2,66% NF GC 8,66%

3,33% UR CD 7,33%

OT ED 7,33%
3,33%

OR HM
4,00% 6,00%
RM NR
4,66% 6,00%
PN PD
6,00% 6,00%

Distribuição dos capítulos

Capítulo 3. Distúrbios da glândula tiroidea 3

Capítulo 7. Doenças das glândulas paratiroideas

2
e homeostase do cálcio
Capítulo 10. Dislipidemias e distúrbios
2
do metabolismo das lipoproteínas

Capítulo 2. Distúrbios da hipófise e do hipotálamo 1

Capítulo 4. Distúrbios do glândulas adrenais 1

Capítulo 5. Diabetes mellitus 1

Capítulo 12. Osteoporose.

1
Doença de Paget e outras displasias ósseas
 CURIOSIDADES

Embora a diabetes seja conhecida desde 1500 a.C., foi somente em 1921 que se
fizeram progressos significativos no conhecimento e tratamento da doença. Ante-
riormente, sabia-se que a laqueação do ducto pancreático em cães levava à dege-
neração das células secretoras de tripsina, enquanto que as ilhotas de Langerhans
permaneciam intactas. No verão de 1921, Banting e Best obtiveram uma amostra
do pâncreas de um cão antes da laqueação dos ductos pancreáticos. De seguida,
administraram parte desse pâncreas com as ilhotas de Langerhans intactas em cães
com diabetes. Foi com grande surpresa que constataram que isso reduzia e inclusi-
vamente fazia desaparecer a glicosúria em cães com diabetes. Tinham descoberto
a insulina proveniente das ilhotas de Langerhans. Graças a estas descobertas, Ban-
ting ganhou o Prémio Nobel da Medicina em 1922.
 Capítulo 1
Introdução CI
1.1. Tipos de hormonas Tipos de recetores:

–– Hormonas peptídicas –– Recetores citosólicos.

Para as hormonas esteroides.
–– Hormonas hipofisárias, insulina e glucagon.
–– Recetores nucleares
–– Hormonas esteroides.
Para as hormonas tiroideias.
–– Hormonas gonadais e esteroides adrenais.
–– Recetores de membrana.
–– Hormonas amínicas Para as hormonas peptídicas que agem por ativação de diver-
–– Catecolaminas, hormonas tiroideias sas proteínas:
• Proteína G.
PTH, ACTH, TSH, glucagon e hormonas adrenérgicas.
1.2. Fisiologia hormonal • Tirosina-quinase.
Insulina e IGF-1.
A maioria das hormonas são transportadas no plasma ligadas às • JAK.
proteínas plasmáticas (proteínas de transporte). A fração unida GH e PRL.
às proteínas funciona como reservatório e não se liga ao recetor
das hormonas, daí que em muitas hormonas o que nos interes-
sa não é a concentração total da hormona, mas sim a concen-
tração da hormona livre no plasma (ex. T4 livre, cortisol livre na
urina).
A secreção hormonal é regulada principalmente pela concentra-
ção da própria hormona através de um mecanismo positivo ou
negativo de contrarregulação (feedback). Deste modo, é a
concentração hormonal ou outro tipo de substrato (glicemia
para a insulina, calcemia para a PTH) que regula o aumento ou
diminuição da produção hormonal e permite manter os níveis
hormonais dentro de limites relativamente estreitos.
Exemplos: a hiperglicemia causa a libertação de insulina, a insu-
lina, por sua vez, diminui a glicemia e esta descida da glicemia
inibe a secreção de insulina. A TSH provoca a libertação de T4 e
T3; quando estas últimas aumentam no plasma, inibem por sua
vez a libertação de TSH e regulam deste modo os próprios níveis
plasmáticos.
As hormonas associam-se a um recetor para exercerem a sua ação.

Figura 1. Sistema endocrino

HIDRATOS DE CARBONO LÍPIDOS PROTEINA HÍDRICA (ÁGUA)

CORTISOL Diabetogénico Lipólise ↓ síntese Retenção

GH Diabetogénico Lipólise ↑ síntese Retenção

↓ glicogenólise
INSULINA Lipogénese ↑ síntese Retenção
e gliconeogénese
GLUCAGON Diabetogénico Lipólise
CATECOLAMINA Diabetogénico Lipólise Proteólise

Quadro 1. Ação das hormonas.

11
 Capítulo 2
CO
Distúrbios da hipófise e do hipotálamo C
MD, D, T, GD

2.1. Introdução Somatostatina

Composta por 14 aa.
Hormonas hipotalâmicas –– Ação.
As hormonas hipotalâmicas têm principalmente um efeito esti- • Inibe a secreção de GH (ação principal).
mulante sobre a hipófise, com exceção da PRL, na qual predo- • Inibe a secreção de TSH.
mina o efeito inibidor da dopamina. • Inibe a secreção exócrina do pâncreas.
• Inibe a secreção endócrina pancreática da insulina e gluca-
–– TRH. gon com um resultado hipoglicemiante.
Estimula a TSH e a PRL. • Inibe a motilidade gastrointestinal.
–– GnRH (antes chamada LH-RH). Estimula a FSH e a LH (gona- • Reduz o fluxo esplâncnico.
dotrofinas).
–– GHRH. GH-RH
Estimula a GH. Tem duas formas. Uma com 40 aa e outra com 44 aa. É liberta-
–– CRH. da pelos neurónios paraventriculares, supraóticos, arqueados e
Estimula a ACTH. límbicos.
–– Somatostatina. Inibe a GH e TSH.
–– Ação
–– Dopamina (antes denominada PIF). Inibe a PRL.
Estimula a secreção de GH.
–– ADH e oxitocina.
Produzidas pelo hipotálamo e armazenadas na neuro-hipófise. CRH
TRH Composta por 41 aa.
Composta por três aminoácidos (aa) e libertada pelo hipotálamo –– Ação
anterior. Estimula a secreção de POMC (pró-opiomelanocortina), que
de seguida se fragmenta gerando endorfina, MSH (hormona
–– Ação
melano-estimulante) e ACTH. A sua principal ação consiste na
Estimula a secreção da TSH e da prolactina.
estimulação da secreção de ACTH.
GnRH
Dopamina
Composta por 10 aa e libertada pelos neurónios pré-óticos.
Anteriormente também conhecida como “fator inibidor da pro-
–– Ação lactina” ou PIF.
Estimula a secreção de LH e FSH. A sua libertação é pulsátil (a
cada 60-120 minutos) e é necessária para uma resposta hipo-
fisária adequada (libertação de FSH e LH). A sua secreção
pode diminuir e causar hipogonadismo hipogonadotrófico Hipotálamo
em casos de: anorexia nervosa, síndrome de Kallman, inges- (IPT)
tão de opiáceos, hiperprolactinemia ou administração contí-
nua de análogos de GnRH (que inibem a libertação de gona-
dotrofinas devido à dessensibilização das células gonadotróficas
hipofisárias).

Hipófise
(IPF)

Glândula periférica

Figura 1. Hipófise, posição anatómica Figura 2. Regulação do eixo hipotálamo-hipófise- glândulas periféricas.
12
 Capítulo 2 · Distúrbios da hipófise e do hipotálamo

–– Ação. A sua secreção é estimulada por:

Inibe a secreção de PRL. Em condições normais, predomi-
na sobre as hormonas que estimulam a síntese de PRL
(TRH e VIP).
Hormonas da Hipófise anterior
GH
As células somatotróficas são as mais abundantes na hipófise
anterior e a secreção de GH é a primeira a ser afetada, cessan-
do, no caso de comprometimento gradual da hipófise, como
acontece no hipopituitarismo progressivo nos macroadenomas
hipofisários localmente invasivos ou na sequência de radiotera-
pia na região selar.
–– GH-RH
Estimula a sua síntese
–– Somatostatina
Inibe a sua síntese
A secreção de GH é estimulada por: hipoglicemia, stresse, sono,
exercício físico, etc.
A sua secreção é inibida pela hiperglicemia e pela somatostati-
na.
A sua libertação é pulsátil e estimulada pelo stresse, portanto,
raramente os níveis basais são indicação para o estudo de pato-
logias que afetam a hormona do crescimento.
–– Ação.
• Aumenta a síntese hepática da somatomedina C ou IGF-1,
a principal responsável pelo crescimento pós-natal (o cres-
cimento nos períodos pré e neonatais depende principal-
mente da insulina).
• Anabolizante (aumenta a síntese proteica e o crescimento
dos tecidos).
• Lipolítica (libertação de ácidos gordos nos adipócitos).
• Hiperglicemiante
–– TRH, VIP e 5HT (serotonina).
–– Sucção do mamilo (reflexo de Ferguson-Harris), relações
sexuais, sono, stresse, gravidez e aleitamento.
–– Antagonistas da dopamina (butirofenonas, domperidona, sul-
pirida, metoclopramida), haloperidol, risperidona, opiáceos,
metildopa, reserpina, estrogénios (aumentam a síntese e
libertação de prolactina, mas impedem a sua ação periférica),
lesão da parede torácica.
A sua secreção é inibida por: agonistas dopaminérgicos D2
(levodopa, bromocriptina, apomorfina).
–– Ação.
• Aleitamento materno (induz e mantém a produção de
leite).
Durante a gravidez, aumentam os estrogénios e a PRL,
favorecendo o desenvolvimento e a diferenciação da glân-
dula mamária; durante o parto, o estrogénio diminui e
mantém-se o aumento da PRL, que induz secreção de
leite.
• O seu aumento causa a inibição da GnRH, com hipogona-
dismo hipogonadotrófico e diminuição do desejo sexual. A
inibição é realizada indiretamente através da inibição da
libertação de kisspeptina, um peptídeo hipotalâmico funda-
mental para a libertação de GnRH (Clarke H, Dhillo WS,
Jayasena CN. Comprehensive Review on Kisspeptin and Its
Role in Reproductive Disorders. Endocrinol Metab (Seoul).
2015 Jun;30(2):124- 41.)
ACTH
Deriva da pró-opiomelanocortina (POMC), que gera por frag-
mentação ACTH, MSH e ß-endorfina.
A sua secreção é pulsátil e segue um ritmo circadiano: é maior
nas primeiras horas da manhã (o máximo é às 6h da manhã) e
diminui no decorrer do dia, tornando-se indetetável à tarde e à
noite, deixando os níveis basais de serem válidos.

GHRH Somatostanina IGF-1

É estimulada por: CRH, hipoglicemia e stresse (incluindo cirurgia
e patologias médicas).
– Hipoglicemia – Hiperglicemia É inibida por: cortisol (feedback negativo).
– Atividade física – Ácidos gordos
– Stresse – Corticosteroides –– Ação.
– Sono (em crónico)
– Traumatismos • Estimula a produção cortisol no córtex adrenal, intervindo
– Sépsis + GH - deste modo na sua resposta neuro- endócrina ao stresse.
A sua ação é rápida: alguns minutos depois de libertada
Outros Outros
– Dopamina – β-adrenérgicos consegue detetar-se um aumento da concentração de este-
– α-adrenérgicos roides no sangue venoso das adrenais.
– Estrogénios • Estimula a produção de androgénios adrenais na camada
– Glucagon
– Vasopressina reticular do córtex adrenal.
• Quando administrada, estimula a secreção de aldosterona
Figura 3. Regulação da hormona do crescimento. no córtex adrenal, mas não influencia o controle da regula-
ção desta hormona.

Prolactina (PRL)
Em condições normais, é a única hormona em que predomina
a inibição (devido à dopamina produzida ao nível hipotalâmico),
em detrimento da estimulação (produzida pela TRH). Por este
motivo, no caso de interrupção hipotálamo-hipofisária, como
na secção do pedúnculo hipofisário após traumatismo craniano
moderado-grave, a secreção de todas as hormonas hipofisárias
diminui, exceto a prolactina, que aumenta a partir do momento
em que cessa a sua inibição hipotalâmica.
TSH ou tirotropina
A sua estrutura é similar à FSH, LH e gonadotrofina coriónica
(hCG), com as quais tem em comum a subunidade α, sendo a
subunidade ß a que a caracteriza. É estimulada pela TRH e ini-
bida pela concentração de T3 e T4, através de feedback negativo.
Além disso, a sua libertação é reduzida por: somatostatina,
dopamina e glucocorticoides.
–– Ação.
Estimula a síntese de T4 e T3.

13
 Manual APNA · Endocrinologia
FSH e LH
São estimuladas pela GnRH e inibidas pelas hormonas sexuais
(feedback negativo), exceto no momento da ovulação, em que
o aumento de LH induz um aumento de estrogénios que, por
sua vez, provocam um pico de LH que causa a ovulação (fee-
dback positivo).
–– Ação.
Estimula a síntese de hormonas sexuais:
• Na mulher:
A FSH regula o desenvolvimento do folículo ovárico e esti-
mula a secreção de estrogénios por parte do ovário,
enquanto que a LH intervém na ovulação e na manutenção
do corpo lúteo.
• No homem:
A LH estimula a síntese e a secreção de testosterona nas
células de Leydig e a FSH estimula o desenvolvimento dos
túbulos seminíferos e regula a espermatogénese.
Exames diagnósticos da hipófise anterior
Testes de estimulação
–– Para estimular a GH.
• Hipoglicemia induzida por insulina (gold standard).
Défice completo se GH for <3 μg /l, défice parcial se GH
estiver entre 3 e 10 μg /l, normal se GH for> 10 μg / l.
• Determinação sérica de GH durante o sono ou durante a
atividade física (condições de estimulação).
• Outros.
Teste de estimulação com clonidina, teste de estimulação
com glucagon-propranolol, teste de estimulação com
arginina ...
–– Para estimular a ACTH.
• Hipoglicemia induzida por insulina (gold standard).
A hipoglicemia é o principal estímulo para a secreção de
ACTH (ainda mais do que o hipocortisolismo). Logo, ava-
lia-se a estimulação da hipoglicemia na secreção de
ACTH e cortisol. Um cortisol sérico> 550nmol/L define
uma resposta adequada ao teste. Até à data, ainda não
existem quaisquer limites universalmente reconhecidos
para a ACTH: geralmente, um pico superior a 140pg/mL
garante uma resposta adequada.
• Teste de estimulação com CRH.
• Teste de estimulação com metirapona (inibidor da 11-ß-
hidroxilase).
Se o cortisol diminui, a ACTH deve aumentar.
• Teste de estimulação com desmopressina: as células corti-
cotróficas expressam recetores para a desmopressina. Nos
adenomas secretores de ACTH a resposta aumenta apenas
se existir expressão do receptor (cerca de 50% dos casos)
–– Para estimular a FSH e LH.
• Teste de estimulação com GnRH (teste de Suprefact – ace-
tato de Buserelin).
Aumento da FSH e LH cerca de três vezes o valor basal, com
um aumento geralmente maior de LH em relação a FSH. Os
cut-off variam segundo as diferentes condições clínicas e a
idade do paciente.
–– Para estimular a TSH.
• Teste de estimulação com TRH.
Aumento da TSH de 5 a 30 mU/L e da PRL (geralmente em
pelo menos o dobro) (Barbieri et al. Prolactin response to
thyrotropin-releasing hormone (TRH) inpatients with hypo-
thalamic-pituitary disease, F&S 1985).
14
Caso se deseje analisar toda a adeno-hipófise, realiza-se uma
tripla estimulação hipofisária:
–– Estimulação com TRH.
Resposta de TSH e PRL.
–– Estimulação com GnRH.
Resposta de FSH e LH.
–– Estimulação com insulina.
Resposta de GH, ACTH e cortisol.
Teste de supressão
–– Para inibir a GH.
• Teste de supressão (teste de carga de glicose).
Em indivíduos saudáveis, a GH diminui atingindo um valor
inferior a 1 μg/l (0,4 μg/l com IRMA), enquanto que na
acromegalia não é suprimida.
–– Para inibir a ACTH.
• Teste de supressão com dexametasona. Utilizado no diag-
nóstico da síndrome de Cushing.
Hormonas da neuro-hipófise
A neuro-hipófise libera duas hormonas: a oxitocina e a ADH ou
vasopressina. Estas últimas são sintetizadas nos núcleos para-
ventriculares e supra-óticos do hipotálamo e daqui são transpor-
tadas através dos axónios (dos nervos) até à hipófise posterior,
onde são armazenadas nas terminações nervosas em forma de
grânulos.
Ambas são nonapeptídeas e diferem somente pelos AA nas
posições 3 e 8.
Oxitocina
É sintetizada no núcleo paraventricular do hipotálamo.
–– Ação.
• Secreção láctea por ação das células mioepiteliais.
• Contração uterina.
Estímulos: relação sexual e sucção do mamilo.
ADH
É sintetizada no núcleo supra-óptico do hipotálamo.
–– Ação.
• Aumenta a reabsorção da água livre a nível renal agindo
nos recetores V2 que se encontram no túbulo contorcido
distal e nos ductos coletores, mantendo, deste modo, a
osmolaridade plasmática.
• Em doses maiores (do que as fisiológicas) atua nos receto-
res V1, causando vasoconstrição.
É estimulada por:
–– Aumento da osmolaridade plasmática (principal estímulo,
devido à ativação dos osmorrecetores hipotalâmicos), dimi-
nuição da volemia ou diminuição da pressão arterial (median-
te a ativação dos barorrecetores nos grandes vasos).
–– Fármacos
Anticonvulsivantes (carbamazepina), cloropropamida, clofi-
brato, ciclofosfamida, vincristina, morfina.
É inibida por:
–– Diminuição da osmolaridade plasmática (principal fator),
aumento na volemia ou aumento da pressão arterial.
–– Álcool, fenitoína, clonidina, clorpromazina.
 Capítulo 2 · Distúrbios da hipófise e do hipotálamo

Clínica das patologias hipotalâmicas

Adenohipófise Neuro-hipófise
–– Alterações sexuais.
Hipogonadismo e puberdade precoce (é a manifestação clíni-
ca mais frequente).
–– Diabetes insípida (devido à falta de secreção de ADH).
–– Outras
Transtornos psíquicos, obesidade, bulimia ou anorexia, sono-
lência, desregulação térmica, alterações esfincterianas, disi-
drose.
–– Envolvimento neurológico (pouco frequente).

LH
TSH 2.3. Patologias da hipófise anterior
PRL ADH
GH Oxtocina Hipopituitarismo
FSH
ACTH É definido como o défice de uma ou mais hormonas hipofisá-
rias.
Figura 4. Adenohipófise e neuro-hipófise.
Etiologia
–– Lesões expansivas (causa mais frequente).
• Nas crianças:
2.2. Patologias do hipotálamo
Craniofaringioma (supra-selar).
• Nos adultos:
Etiologia geral das patologias hipotalâmicas Adenoma hipofisário (geralmente intra-selar).
As patologias mais frequentes são os tumores hipotalâmicos. • Metástases (qualquer tumor que tenha tropismo para o
pedúnculo hipofisário), mais frequente nos tumores da
mama e pulmão e nos linfomas.
–– Quistos da bolsa de Rathke.
–– Hemorragia Intraventricular –– Alterações vasculares.
BEBÉS –– Meningite • Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária pós-parto).
–– Traumatismos • Necrose isquémica hipofisária (na diabetes).
–– Tumores (glioma ótico, histiocitose X) • Vasculite.
–– Hidrocefalia • Aneurisma da artéria carótida interna (parte intracraniana).
DE UM MÊS –– Meningite • Trombose do seio cavernoso.
AOS 2 ANOS –– Patologias congénitas (síndrome de Laurence- –– Infeções
Moon-Bield e Prader-Willi) Meningite, encefalite, abscessos, etc.
–– Granulomas.
–– Tumores (craniofaringioma, glioma)
DOS 2 AOS Tuberculose, histiocitose, sarcoidose.
–– Meningite
10 ANOS –– Encefalite (viral e desmielinizante) –– Iatrogenia.
• Cirurgia do hipotálamo-hipófise.
–– Tumores (craniofaringioma) • Radioterapia da hipófise ou ao nível da nasofaringe.
–– Traumatismos (fraturas na base do crânio) –– Síndrome da sela vazia.
DOS 10 AOS –– Hemorragia subaracnoidea
–– Aneurisma vascular –– Outras causas.
25 ANOS
–– Doenças inflamatórias e infiltrativas • Malformações ou traumatismos craniofaciais.
(tuberculose, histiocitose) • Hemocromatose por acumulação de ferro nas células gona-
dotróficas (provoca hipogonadismo isolado).
–– Doença de Wernicke • Anorexia nervosa com hipopituitarismo “funcional”.
> DE 25 –– Tumores • Hipofisite autoimune ou linfocítica.
Mais frequente nas mulheres após o parto, está associada
a outras doenças autoimunes. A RM mostra uma imagem
A síndrome de Lawrence-Moon-Bield é caracterizada pela presença
com aumento difuso do volume hipofisário e dilatação do
de atraso mental, obesidade e degeneração retínica na infância (por
pedúnculo hipofisário. Por conseguinte, pode começar por
volta dos 30 anos geralmente ficam cegos). A Síndrome de Prader-
uma diabetes insípida de origem central.
Willi apresenta hipogonadismo
• Síndrome de Kallman-Morsier.
hipogonadotrófico, obesidade, hipotonia muscular e atraso mental.
Disfunção que afeta principalmente os homens com hipo-
gonadismo hipogonadotrófico e que é provocada pelo défi-
Quadro 1. Etiologia das patologias hipotalâmicas. ce isolado de gonadotrofinas devido a um defeito na sua
síntese ou na libertação de GHRH, com anosmia ou hipos-
mia, criptorquidia e malformações renais, sem ginecomas-
tia.

15
 Manual APNA · Endocrinologia
Sinais clínicos
–– Alterações visuais.
Alteração na perceção das cores (a mais precoce), comprome-
timento do quiasma ótico (quadrantanopsia bitemporal supe-
rior seguida de hemianopsia bitemporal).
–– Alterações hormonais.
A ordem habitual do aparecimento dos défices hormonais
depende do tempo de instauração do processo. Nos casos de
lesão aguda: ACTH, seguida pela LH e FSH, seguidas pela TSH
(com exceção da Síndrome de Sheehan em que a primeira a
ser atingida é a PRL, uma vez que as células lactotróficas da
hipófise aumentaram). Nos casos de lesão progressiva: GH,
seguida pela FSH e LH, seguidas pela TSH, seguida pela ACTH.
Os sintomas dos défices hormonais são explicados detalhada-
mente nos respetivos capítulos. Resumindo:
• Défice de GH.
Nos adultos: atrofia cutânea, diminuição da densidade
óssea, aumento da gordura abdominal e perda de massa
magra. Nas crianças: atraso no crescimento, com idade
óssea inferior à idade cronológica, atraso no desenvolvi-
mento puberal, micropénis e hipoglicemia. Nos diabéticos:
diminuição da demanda de insulina.
• Défice de FSH e LH.
Nas mulheres na pré-menopausa (hipofuncionalidade ová-
rica e diminuição de estrogénio): oligomenorreia e esterili-
dade. Nas mulheres na pós-menopausa: não se verificam
manifestações clínicas. Nos homens (hipofunção testicular
e diminuição do tamanho dos testículos): impotência, atro-
fia testicular, esterilidade, regressão de caracteres sexuais
secundários. Em ambos os sexos: diminuição da libido,
diminuição dos pêlos axilares e púbicos, diminuição da den-
sidade mineral óssea.
• Défice de TSH.
Hipotiroidismo sem bócio e clinicamente menos evidente -
hipotiroidismo primário.
• Défice de ACTH.
Insuficiência adrenal sem hiperpigmentação, hiperpotasse-
mia ou alterações do pH. Sintomatologia: fadiga, astenia,
letargia, perda de peso, tendência à hipoglicemia, anorexia,
náuseas, vómitos e eventual hipotensão ortostática; anemia
normocítica normocrómica, hiponatremia e eosinofilia. A
tiroxina faz aumentar as necessidades de corticosteroides e
pode levar ao aparecimento de uma crise adrenal em
pacientes com hipopituitarismo. Por isso, isso a administra-
ção de glucocorticoides deve sempre preceder a de levoti-
roxina no hipopituitarismo.
• Prolactina.
O seu défice não é muito comum e não apresenta manifes-
tações clínicas, à exceção da fase pós-parto, em que se
verifica a impossibilidade de amamentar (o primeiro sinto-
ma da síndrome de Sheehan). Na maior parte dos casos
(compressão do pedúnculo hipofisário, por ex.: tumor hipo-
fisário), o hipopituitarismo está associado à hiperprolactine-
mia, causando amenorreia, galactorreia, diminuição da
libido e impotência.
• ADH e oxitocina.
Nas doenças hipofisárias o seu défice é raro, ao contrário
das doenças hipotalâmicas, em que geralmente aparece a
diabetes insípida e, por vezes, como primeiro sintoma.
Também é frequente o aparecimento da diabetes insípida
após trauma por desaceleração (por exemplo após acidente
rodoviário) com alongamento do pedúnculo e DI transitório
que se soluciona, geralmente, com a resolução do trauma.
16
Diagnóstico
–– Determinação dos níveis basais das hormonas: FSH, LH, estra-
diol e testosterona, TSH, T3 livre e T4 livre.
O cortisol basal é útil em caso de suspeita de défice (insufi-
ciência adrenal), mas não de excesso de produção (síndrome
de Cushing), dado que é uma hormona influenciada pelo
stresse.
–– Determinação hormonal após teste de estimulação (ver
parágrafo anterior).
No diagnóstico do défice de GH, o GH basal não é de grande
utilidade porque apresenta uma secreção pulsátil. Já a secre-
ção de IGF-1 e da sua proteína transportadora, a IGFBP-3, são
estáveis ao longo do dia.
Os níveis de IGFBP-3 não são tão influenciados pelo estado nutri-
cional e são úteis especialmente nas crianças pequenas. Apesar
de existir uma boa correlação entre IGF-1 e os níveis de GH, exis-
tem algumas situações que podem tornar este parâmetro menos
fiável (nos primeiros estágios de vida os níveis de IGF-1 são muito
baixos e os níveis normais coincidem com os valores do défice de
GH; na desnutrição também diminuem os níveis de IGF-1,etc.),
dado que o padrão gold standard é a realização de um teste de
estimulação (ver parágrafo anterior).
Geralmente são pedidos dois testes de estimulação para o diag-
nóstico. Em pacientes com alterações conhecidas no sistema ner-
voso central ou que apresentam outros défices hormonais hipo-
fisários é suficiente um único teste para chegar ao diagnóstico.
Na síndrome de Laron, em que há resistência à ação da GH,
observam-se elevados níveis de GH e reduzidos de IGF-1. O tra-
tamento desta síndrome não prevê a administração de GH mas
sim de IGF-1 recombinante.
Tratamento
–– Etiológico.
Em caso de tumor, cirurgia transesfenoidal ou radioterapia,
caso não seja operável. Nos prolactinomas o tratamento
médico é de eleição (agonistas dopaminérgicos).
–– Substituição das hormonas afetadas. Por ordem de adminis-
tração:
1. Glicocorticoides
É muito importante que sejam os primeiros a serem admi-
nistrados para evitar uma crise adrenal. Não é necessário
o tratamento de substituição com mineralocorticoides,
dado que a secreção de aldosterona não é afetada.
2. Levotiroxina.
3. Substituição gonadal.
• Homem que não deseje ser fértil:
Testosterona.
• Mulher na pós-menopausa:
Não se trata.
• Mulher na pré-menopausa que não deseje ser fértil:
Estrogénios e progesterona.
• Mulher ou homem que querem ser férteis:
GnRH ou FSH e LH dependendo do nível da lesão.
4. Substituição com GH, caso seja indicado (ver capítulo
correspondente).
Nas crianças, a sua substituição é preferível à das hormo-
nas sexuais.
5. Outros.
Desmopressina (DDAVP) no caso de diabetes insípida. O
défice de prolactina não é tratado.
(Ver Quadro 2)
 Capítulo 2 · Distúrbios da hipófise e do hipotálamo

EIXO HORMONAL TESTES DE ELEIÇÃO TESTES ALTERNATIVOS TRATAMENTO

Exame de ACTH (não discrimina

origem secundária/ primária) Hidrocortisona
ACTH /cortisol Hipoglicemia insulínica
Cortisol basal (<3,5 indica É o primeiro défice a corrigir
insuficiência adrenal)

Levotiroxina
Determinação basal fT4L
TSH/tiroxina Teste de TRH Sempre depois de se ter
e TSH
iniciado os corticosteroides

Teste de GnRH Desejo reprodutivo: LH / FSH

Se existir menstruação ou níveis Teste de estimulação com Nenhum desejo reprodutivo:
LH-FSH/hormonas sexuais
normais de testosterona exclui-se, clomifeno estrogénio / progesterona ou
sem exames posteriores testosterona

GH Hipoglicemia insulínica Determinação basal IGF-1 GH recombinante ou não tratar

PRL Determinação da PRL basal Teste de TRH ou metoclopramida Não é necessário

Quadro 2.Diagnóstico e tratamento do hipopituitarismo

Adenomas hipofisários –– Devido ao efeito de massa

Representam 10% das neoplasias intracranianas. A maioria são
benignos e de crescimento lento.
Classificação
Com base no tamanho, classificam-se em microadenomas (<1
cm) e macroadenomas (> 1 cm). Com base na produção hormo-
nal classificam-se em:
–– Secretores de PRL (os mais frequentes, cerca de 40-50%).
Prolactinomas.
–– Secretores de GH (acromegalia), cerca de 20-25%.
Muitas vezes também produzem PRL.
–– Secretores de ACTH (doença de
Cushing), cerca de 1-2%.
–– Secretores de FSH / LH (muito pouco frequentes).
–– Secretores de TSH (muito pouco frequentes).
–– Adenomas não secretores, cerca de 25%.
Por vezes segregam frações de hormonas, como as subunida-
des alfa. Frequentes em alguns casos (como nos prolactino-
mas) e noutros são mesmo dominantes.
Os adenomas hipofisários, geralmente esporádicos, podem ter,
em raríssimos casos, apresentação familiar (complexo de Car-
ney, MEN 1, etc.).
Os raríssimos carcinomas hipofisários são secretores (prolactinomas ou
secretores de ACTH) e caracterizam-se pela sua resistência aos trata-
mentos e por originarem metástases intra- encefálicas ou à distância.
Etiologia
Ainda hoje se debate se os adenomas hipofisários representam
uma lesão primária da hipófise ou derivam de uma disfunção que
determina hiperplasia seguida de transformação adenomatosa.
A mutação mais frequentemente encontrada nos adenomas
hipofisários é a do oncogene gsp.
Sinais clínicos
–– Devido à produção hormonal.
Produção de hormonas devido ao tumor e/ou aumento da
PRL por compressão do pedúnculo.
Cefaleia (frequente em tumores volumosos) e alterações
visuais. O defeito campimétrico mais frequente é a hemianop-
sia bitemporal; quando se estende lateralmente pode invadir
os seios cavernosos causando paralisia oculomotora –a mais
frequente é a do III nervo craniano.
–– Apoplexia hipofisária.
Hemorragia aguda do adenoma que provoca o aparecimento
repentino de cefaleias, vómitos, alterações visuais, hipopitui-
tarismo (os fenómenos mais graves são a hipotensão causada
pelo défice de ACTH e insuficiência adrenal secundária) e
diminuição do nível de consciência. Fatores predisponentes
são: a presença de um adenoma previamente detetado, HTA,
gravidez, puerpério, choque, anemia drepanocítica. Existe
uma tendência à hipoglicemia e hipotensão por défice agudo
de glicocorticoides. O tratamento consiste em glicocorticoides
em doses elevadas e hidratação endovenosa, além de cirurgia
urgente de descompressão quando há alterações visuais cau-
sadas pela compressão da via ótica, dos nervos oculomotores
(nas hemorragias intracavernosas) ou papiledema.
Diagnóstico
–– Estudo hormonal (com os valores basais das hormonas e, se
necessário, após estimulação).
–– Estudo oftalmológico com a realização de campimetria visual
e tomografia de coerência ótica (OCT) em caso de compro-
metimento dos campos visuais. Esta última técnica ajuda a
prever a recuperação da visão após intervenção cirúrgica ao
adenoma hipofisário. O eventual comprometimento da visão
reentra nos critérios que corroboram a escolha da cirurgia e
não do tratamento médico.
–– Estudos de imagem.
De eleição RMN, TC. A radiografia (Rx) ao crânio pode revelar
o aumento do tamanho da sela túrcica.
Tratamento
–– Observação.
Nos microadenomas não secretores e assintomáticos, muitas
vezes incidentalomas detetados nos exames efetuados a outros
locais, efetua-se um acompanhamento com RM seriada.
Geralmente não têm tendência a crescer.

17
 Manual APNA · Endocrinologia
A do quiasma ótico). Na REF não há limitações relativas à proxi-
B hipofisárias, síndrome de Sheehan).
Figura 5. A. Radiografia ao crânio de um doente com adenoma hipofisário (de
notar o alargamento da sela túrcica). B. Imagem de RM de adenoma hipofisário.
–– Cirurgia transesfenoidal, à exceção do prolactinoma (trata-
mento com agonistas dopaminérgicos).
Efeitos colaterais: hipopituitarismo, diabetes insípida, rinorreia
de LCR, perda de visão, paralisia do III nervo craniano, reinci-
dência. Todos estes efeitos colaterais e estas complicações
são mais frequentes no tratamento dos macroadenomas.
–– Radioterapia.
Em caso de reincidência, se o paciente não puder ser operado
e como coadjuvante da cirurgia e do tratamento médico. O
objetivo da radioterapia é impedir o crescimento do resíduo
tumoral e controlar a secreção hormonal. No entanto, tem
uma latência de ação de anos desde a sua administração e é
contraindicada em lesões que envolvam o quiasma ótico.
Atualmente, a técnica mais utilizada é a radioterapia estereo-
táxica fracionada (REF), que permite um menor comprometi-
mento do tecido saudável adjacente.
Outra técnica possível é a radiocirurgia, que consiste em irra-
diar a lesão com uma dose elevada única (pode utilizar-se
18
somente se a lesão for <3 cm e caso se encontre a > 3-5 mm
midade do quiasma e pode ser usada para lesões <6 cm. A
complicação mais frequente relacionada com esta técnica é o
hipopituitarismo, que se pode se manifestar mais de 10 anos
após a sua aplicação. Assim sendo, é necessário um segui-
mento prolongado destes pacientes. Outras complicações
incluem: alteração do nervo ótico, alterações cognitivas...
Síndrome de sela vazia
Trata-se de uma herniação da cisterna subaracnoideia na sela
túrcica.
Etiologia
–– Idiopática ou primária (o caso mais frequente, em que não
existe evidência de tumor pré-existente).
É mais frequente em mulheres obesas com hipertensão arterial.
–– Secundária a patologia hipofisária (cirurgia ou radioterapia
Sinais clínicos
–– É assintomática na maior parte dos casos.
–– Cefaleias (sintoma mais frequente), alterações visuais devido
à compressão do quiasma, rinoliquorreia (pouco frequente).
–– Défice de qualquer das hormonas hipofisárias. Por vezes, pode
ocorrer hiperprolactinemia.
Diagnóstico
–– Estudos hormonais hipofisários.
–– RMN hipofisária - diagnóstico definitivo.
Tratamento
–– Caso seja assintomática:
Não requer tratamento.
–– Se houver alterações visuais ou rinorreia de LCR: cirurgia.
–– Em caso de défice hormonal:
Corrigir o défice
Acromegalia
Etiologia
–– Aumento de GH hipofisária (90%), devido a:
• Adenoma hipofisário (o mais frequente).
São geralmente macroadenomas. Os níveis de GH estão
relacionados com o tamanho do tumor. Podem fazer parte
de uma síndrome MEN-1.
• Rara
Hiperplasia de células somatotróficas, carcinoma hipofisário.
–– Outras causas (muito pouco frequentes).
Aumento da GH extra-hipofisária, aumento de GH-RH de ori-
gem hipotalâmica ou extra-hipotalâmica.
Fisiopatologia
Persiste o ritmo pulsátil de GH, mesmo se com um padrão
anómalo (perde-se o pico do sono). Também pode segregar PRL.
Manifestações clínicas
–– Crescimento das extremidades (mãos, pés, prognatismo com
má oclusão dental), aumento dos tecidos moles, macroglos-
sia, bócio, cardiomegalia e visceromegalia).
–– HTA, sudorese, cefaleia, síndrome da apneia do sono (SAOS),
artropatia, neuropatia periférica (síndrome do túnel cárpico).
 Capítulo 2 · Distúrbios da hipófise e do hipotálamo

–– Galactorreia, alterações menstruais, diminuição da libido e

impotência em caso de concomitância com a hipersecreção IGF-1
de prolactina.
–– Manifestações cardiovasculares, com aumento da mortalida-
Normal Elevada
de cardiovascular.
–– Diabetes mellitus tipo 2, intolerância glicídica ou aumento da
Exclui acromegalia PTOG
necessidade de insulina no doente diabético.
–– Aumenta a incidência de cancro do cólon.
Colonoscopia se > 50 anos, a cada 3-5 anos em caso de Supressão adequada Supressão inadequada
doença ativa, anamnese familiar de tumor do cólon ou a pre- de GH de GH
sença de três ou mais fibromas moles (pólipos fibroepiteliais).
–– Alteração do campo visual. RMN hipofisária

Adenoma Hipofisário Normal

Defeitos campimétricos
Determinar GHRH
Prognatismo Procurar causas
Macroglossia extra-hipofisárias
SAHOS
Figura 7. Algoritmo diagnóstico da acromegalia.
Sudorese

HTA e aumento da
mortalidade cardiovascular
–– RM Hipotálamo-hipofisária com gadolínio
–– Campimetria ocular
Diabetes mellitus
Tratamento
Túnel do carpo
A primeira opção de tratamento é a cirurgia, estando o trata-
Risco de tumor do cólon mento farmacológico colocado em segunda linha nos recentes
algoritmos terapêuticos, com a radioterapia como última opção
Impotência terapêutica.
Galactorreia
–– Cirúrgico (de eleição).
Cirurgia transesfenoidal. Efeitos colaterais: reincidência e
hipopituitarismo ( são mais frequentes num macroadenoma).
–– Tratamento médico.
• Análogos da somatostatina.
Indicados na fase pré-cirúrgica, nas reincidências após a
cirurgia ou radioterapia, em pacientes não operáveis ou
naqueles que recusam a cirurgia: octreotido ou lanreotido,
pasireotido (análogo de descoberta recente, com afinidade
para o recetor da somatostatina 5 vezes superior em rela-
ção aos outros análogos).
Os efeitos colaterais mais frequentes destes fármacos são
os distúrbios gastrointestinais, com um maior risco de
desenvolver a longo prazo colelitíase e diabetes mellitus.
• Pegvisomanto (GH modificada que age como um antago-
Figura 6. Manifestações clínicas da acromegalia. nista do recetor).
Os níveis de GH não diminuem ao contrário dos de IGF-1.
• Agonistas dopaminérgicos.
Exames laboratoriais Como coadjuvantes dos análogos de somatostatina (não
muito eficazes). São usados porque na acromegalia a bro-
–– Hiperfosfatemia e hipercalciúria sem hipercalcemia. mocriptina inibe a produção de GH.
–– Resistência à insulina com hiperglicemia e hiperinsulinismo. –– Radioterapia.
Nos casos de reincidência, persistência da doença após a
Diagnóstico
cirurgia transesfenoidal ou recusa da cirurgia por parte do
A concentração basal de GH não é válida para o diagnóstico, paciente. Contraindicada na presença de distúrbios visuais
dado que tem uma secreção pulsátil. (causa edema cerebral e lesões da via ótica irreversíveis).
–– IGF-1 elevada para o sexo e idade do paciente (teste de rastreio). –– Critérios de tratamento.
–– Ausência de supressão de GH 2 horas após teste de carga de IGF-1 dentro dos limites normais para idade e sexo do pacien-
glicose (75 g de glicose). te e GH após PTOG <1 ng/ml através de RIA. O objetivo do
–– É o exame mais específico para o diagnóstico de acromegalia. tratamento é aumentar a expectativa de vida e melhorar a
Na acromegalia duas horas antes do início do PTOG: GH> 1 qualidade de vida.
ng / ml RIA, com IRMA> 0,3 ng / ml.

19
 Manual APNA · Endocrinologia
Lembre-se…
No acromegálico, não há hipercalcemia, mas sim hipercalciuria.
Quando se manifesta hipercalcemia, deve-se suspeitar que esta calcemia
se deva a hiperparatiroidismo primario no contexto de uma MEN1.
Hiperprolactinemia
É a patologia hipofisária mais frequente. É mais frequente nas
mulheres. Define-se pela observação de valores de PRL> 25 μg/l,
ao efetuar a média de várias determinações em condições
basais (repouso e sem stresse)
Etiologia
–– Fisiológica
• Gravidez (segunda causa mais frequente de hiperprolacti-
nemia) e amamentação.
• Sono
• Stresse.
• Relações sexuais, estimulação da sucção.
–– Fármacos.
Causa mais frequente de hiperprolactinemia.
• Antagonistas dos recetores dopaminérgicos.
–– Metoclopramida, sulpirida, domperidona.
–– Fenotiazina (clorpromazina).
–– Butirofenonas.
• Outros
Estrogénios (anticoncecionais), benzodiazepinas, opiáceos,
cimetidina, antidepressivos tricíclicos, SSRI, outros (verapa-
mil, acetato de ciproterona, reserpina, alfa-metildopa).
–– Lesões da região hipotálamo-Hipofisária
• Hipotálamo
Qualquer lesão hipotalâmica pode causar hiperprolactine-
mia devido à queda da dopamina hipotalâmica e conse-
quente desinibição da PRL.
• Lesões hipofisárias.
–– Prolactinoma.
–– Tumores mistos (secreção de prolactina e outras hormo-
nas).
–– Tumores que comprimem o pedúnculo hipofisário.
–– Síndrome da sela vazia, causada por compressão do
pedúnculo hipofisário.
–– Hipofisite linfocítica.
Outras causas
–– Hipotiroidismo primário.
O aumento do TRH estimula a produção de PRL.
–– Aumento de estrogénios.
Cirrose, policistose ovárica, tumores ováricos.
–– Insuficiência renal crónica e insuficiência hepática.
–– Lesões da parede torácica.
Herpes zoster, queimaduras e traumatismo torácico.
–– Produção ectópica devido a tumores neuroendócrinos (carci-
noma pulmonar de pequenas células, etc.).
Hiperprolactinemia idiopática
O que fazer em caso de hiperprolactinemia:
1. Confirmar através de um doseamento adequado (na
ausência de stresse, a média de três determinações é geral-
mente realizada: aos 0,+15m e +30m após inserção de
cânula de punção para evitar hiper-PRL secundária ao
stresse da agulha).
20
2. Excluir causas fisiológicas (gravidez) e toma de fármacos que
aumentam a PRL.
3. Excluir hipotiroidismo, hepatopatia, nefropatia, lesões torá-
cicas.
4. Excluir prolactinoma (através de RM hipotalâmica- hipofisária).
5. Realizar testes de estímulo à TRH:
Administra-se 200 mcg de TRH para determinar a prolactina
antes e após a administração.
Prolactinoma
É o adenoma hipofisário mais frequente. Os microprolactino-
mas são mais frequentes e predominam nas mulheres (20:1); os
macroprolactinomas são mais raros e frequentes igualmente em
ambos os sexos (1:1). Os prolactinomas tendem a ter dimensões
maiores nos homens por causa do atraso no diagnóstico e pelo
facto dos sintomas do hipogonadismo serem menos evidentes.
Sinais clínicos
–– Nas mulheres tratam-se geralmente de microadenomas.
• Galactorreia.
• Hipogonadismo hipogonadotrófico, causado pela inibição
de secreção de GnRH.
Sinais clínicos: infertilidade, oligomenorreia, diminuição da
libido, fadiga, osteoporose doença mais arrastada.
• A sintomatologia por compressão é pouco frequente.
Cefaleia, alterações visuais, hipopituitarismo.
• Os macroprolactinomas podem aumentar durante a gravi-
dez e este crescimento pode trazer frequentemente com-
plicações.
–– Geralmente nos homens tratam-se de macroadenomas.
• Sintomatologia de compressão.
Cefaleia, alterações visuais e hipopituitarismo.
• Hipogonadismo hipogonadotrófico.
Impotência, diminuição da libido, infertilidade.
• Galactorreia e ginecomastia. Raras nos homens.
Diagnóstico
–– Determinação da prolactinemia.
Sempre em condições adequadas e depois de excluir outras
causas de hiperprolactinemia.
• Valores de 25 a 100 μg/l sugerem macroadenoma não
secretor ou hiperprolactinemia por fármacos.
• Valores > 150 μg /l sugerem prolactinoma, se > 200 é inco-
mum que não se deva ao prolactinoma. Existe uma corre-
lação entre os níveis de PRL e o tamanho do prolactinoma.
–– Estudos de imagem (ver a figura 8 da próxima página).
RM hipotálamo-hipofisária com meio de contraste (gadolínio).
Tratamento
Indicações de tratamento
–– Macroprolactinomas.
Devem sempre ser tratados.
–– Microprolactinomas.
Com sintomas incómodos, alto risco de osteoporose ou mulhe-
res assintomáticas com desejo gestacional. Quando não são
tratados, efetua-se um controlo periódico dos níveis de PRL.
Tipo de tratamento
–– Tratamento médico com agonistas dopaminérgicos (PNA
2019).
É o tratamento de eleição, tanto nos micro como nos macropro-
lactinomas. Reduzem os níveis de PRL e o tamanho do tumor
(em alguns casos levam mesmo ao seu desaparecimento).
ma 2 · Hipotálamo-hipófisis

Capítulo 2 · Distúrbios da hipófise e do hipotálamo

• Estudios de imagen: RM hipotalamohipofisaria con contraste
(gadolinio).
maduras y

com bromocriptina. Também se pode manter o tratamento com

(microcí-
A
A bromocriptina (não com o resto dos medicamentos).
–– Macroprolactinoma.
Manter o tratamento com bromocriptina.

Ginecomastia
estrés y
–– Ginecomastia fisiológica.
a de fár- Bebés, adolescentes, idosos.
–– Ginecomastia patológica.
, lesiones • Défice de produção ou da ação da testosterona.
Hipogonadismo (síndrome de Klinefelter...), hiperprolacti-
pofisaria). nemia, insuficiência renal.
• Aumento da produção de estrogénio.
Tumores testiculares secretores de estrogénio, tumores
secretores de hCG (pulmões, testículos), hepatopatia, des-
nutrição, hipertiroidismo, patologia adrenal.
te (MIR). • Fármacos.
minan en
Estrogénio, antiandrogénicos, cimetidina, omeprazol, inibi-
e igual de BB
nden a ser dores da ECA, antagonistas do cálcio, opióides, cetocona-
tico debi- zol, espironolactona, metronidazol.
identes. • Idiopática.

Lembre-se…
Uma ginecomastia repentina num homem sugere
un tumor testicular secretor:
β-hCG (o mais frequente) = Seminoma
e la secre-
d, oligoa- Estrogénio (segregado pelas células de Sertoli ou Leydig)
rosis.
alea, alte-
ismo.
Outros adenomas hipofisários
urante el
ste creci- Adenoma secretor de ACTH
É a doença de Cushing (ver capítulo correspondente). Os níveis
Figura 8. Prolactinoma
Figura 8. Prolactinomagigante. A.RM
gigante. A. Ressonância Magnética
sagital potenciada en T1. Sagital aumentada
B. RM coronal,
em T1. B. RM coronal,
potenciada en T2, queaumentada em T2, de
muestra expansión mostrando expansão
la silla turca da sela turca e
y desplazamiento
de ACTH estão inadequadamente normais ou ligeiramente
isuales e del nervio óptico.
deslocamento do nervo óptico. aumentados.

disminu-
Tradicionalmente tem sido utlizada a bromocriptina. Novos Adenoma secretor de TSH
fármacos,
Tratamiento como a cabergolina ou a quinagolida, têm
Valores elevados ou inadequadamente normais de TSH associa-
demonstrado
• Indicaciones uma eficácia semelhante
de tratamiento com10,
(MIR 16, 86; MIR menos
73; MIR)efeitos
entes en dos a níveis de T4 elevados. Deve efetuar-se o diagnóstico dife-
colaterais e são uma alternativa em pacientes que não res-
- Macroprolactinomas: siempre deben tratarse. rencial com resistência às hormonas tiroideias através de RM
pondem ao tratamento com bromocriptina. Os efeitos cola-
hipotálamo-hipofisária (geralmente são macroadenomas visíveis
terais mais frequentes con
- Microprolactinomas: sãosíntomas
náuseas, vómitos
molestos, e hipotensão
o alto riesgo
de osteoporosis, o mujeres na RM), quociente da subunidade α/TSH (> 1 no adenoma por
ortostática. A cabergolina emasintomáticas con deseo
doses elevadas, comoges- aquelas
tacional. excessiva libertação da subunidade α) e teste de TRH (não pro-
ones ade- utilizadas na Sidoença
no se trata, se realizará un
de Parkinson, control
está periódico
associada ao dedesen-
nemia. los niveles de PRL. voca o aumento de TSH no adenoma mas na resistência). Clini-
volvimento de valvulopatias (aórtica e mitral). Deve realizar-se
• Tipo de tratamiento camente manifesta-se com hipertiroidismo e bócio difuso asso-
a no fun- um ecocardiograma antes do início do tratamento e um con-
ciados a sintomas locais causados pelo tamanho do tumor.
trole periódico durante
- Tratamiento médicoo mesmo.
con agonistas dopaminérgicos:
es eltransesfenoidal.
tratamiento de elección tanto en micro como en Adenoma secretor de gonadotrofinas
>200 es –– Cirurgia
e correla- macroprolactinomas (MIR). Reducen los niveles de PRL y
Indicada em caso de insucesso ou intolerância ao tratamento Segregam principalmente FSH e a subunidade α, dado que a
actinoma. el tamaño tumoral (en algunos casos incluso desaparece). hipersecreção de LH isolada é rara. Geralmente estes macroade-
médico e na presença
Clásicamente se ha de redução
utilizado do campo visual,
la bromocriptina. que
Tanto la não
melhora com o tratamento médico. A cirurgia apresenta uma nomas são diagnosticados a partir de sintomas compressivos.
baixa taxa de cura, por isso é necessário um tratamento sub- Os sintomas não compressivos mais frequentes são: nos
23 sequente com agonistas dopaminérgicos.
homens, macro-orquidia e alterações menstruais nas mulheres.
–– Radioterapia.
Está reservada para os prolactinomas que apresentam reinci-
2.4. Disturbios da neuro-hipófise CO
dência após a cirurgia e não respondem ao tratamento médico. C
MD, D
Prolactinoma e gravidez A ADH ou vasopressina regula a concentração de urina a nível
–– Microprolactinoma. renal, atuando sobre os recetores localizados no túbulo contor-
Suspender o tratamento com agonistas dopaminérgicos e moni- cido distal e no ducto coletor, mantendo assim a osmolaridade
torizar os níveis de PRL; se PRL>400 μg/l, retomar o tratamento plasmática.

21
 Manual APNA · Endocrinologia

Diabetes insípida neurogénica ou central O aumento da concentração urinária após a administração

de vasopressina é inferior a 9%.
Consiste na falta de secreção de ADH por parte da neuro-hipó-
• Na diabetes insípida central:
fise.
A osmolaridade urinária não aumenta e não supera a
osmolaridade plasmática após a desidratação, mas ao
Etiologia administrar-se ADH a osmolaridade urinária aumenta mais
–– Primária. de 9% (geralmente > 50% se for completa e entre 9% e
• Idiopática (a causa mais frequente). 50% se for incompleta).
Estes pacientes devem ser monitorizados ao longo do • Na diabetes insípida nefrogénica:
tempo através RM, pois há um risco significativo de apare- A osmolaridade urinária não aumenta e não supera a
cimento de uma patologia hipotalâmica estrutural não osmolaridade plasmática após a desidratação e nem depois
identificável ao diagnóstico. da administração de ADH.
• Hereditária.
–– Autossómica dominante.
APÓS A
–– Ligada ao cromossoma X. APÓS A
RESTRIÇAO
–– Autossómica recessiva. ADMINISTRAÇÃO
HÍDRICA
Na síndrome DIDMOAD ou síndrome de Wolfram, que
combina: diabetes insípida neurogénica, diabetes melli- INDIVÍDUOS Osmu >Osmp Aumento Osmu <9%
tus tipo 1, atrofia ótica, surdez neurossensorial e dilata- SAUDÁVEIS
ção das vias urinárias.
POLIDIPSIA Osmu >Osmp Aumento Osmu <9%
–– Secundária. PRIMÁRIA
• A patologia hipotalâmica.
Tumores ou granulomas hipotalâmicos (metástases, sarcoi- D.I. CENTRAL Osmu <Osmp Aumento Osmu >50%
dose, doença de Hans-Schüller-Christian: tríade de diabetes COMPLETA
insípida, exoftalmia e lesões ósseas), cirurgia hipotalâmico-
D.I. CENTRAL Osmu <Osmp Aumento Osmu 9-50%
-hipofisária (pode ser transitória ou permanente), trauma- PARCIAL
tismo craniano.
• Aos fármacos. D.I.
NEFROGÉNICA Osmu <Osmp Não aumento Osmu
Clorpromazina, fenitoína, álcool. Por traumatismo craniano
(frequente DI transitória por trauma de desaceleração).
Quadro 3. Diagnóstico diferencial entre : DIC, DIN e polidipsia primária.
Sinais clínicos
Os sintomas manifestam-se repentinamente e consistem em Tratamento
poliúria, nictúria e polidipsia. Nas crianças pode manifestar-se
–– Desmopressina (por via intranasal ou oral).
inicialmente por enurese noturna.
De eleição.
Existe uma variante da diabetes insípida com adipsia (falta de
–– Vasopressina em solução aquosa (s.c. ou i.m. a cada 3-6 horas).
um mecanismo da sede adequado na presença de subida da
Nos pacientes inconscientes.
osmolaridade plasmática) devido a uma patologia hipotalâmica
prévia (por exemplo neurossarcoidose com invasão dos neuró- –– Existem outros tratamentos menos eficazes que podem ser
nios responsáveis pelo centro da sede) que induz hipernatremia usados no tratamento da diabetes insípida central parcial: clo-
e uma desidratação muito significativa. rpropamida, carbamazepina e clofibrato.
Lembre-se...
Diagnóstico
Lembre-se…
–– Diminuição da osmolaridade urinária (<300 mOsm / kg) e da
densidade urinária (<1,010). Por ordem de frequência as causas de DIC são as seguintes:
1ª. Idiopática
–– Aumento da osmolaridade plasmática (> 290 mOsm / kg).
2ª Traumatismo craniano
–– Teste da sede, teste de restrição hídrica ou teste de Miller. 3ª Tumores cerebrais
É realizado em caso de dúvida. Não é necessário realizá-lo 4ª Cirurgia hipotalâmica ou hipofisária
quando o paciente apresenta sinais de desidratação, a Osmp
> 295 mOsm/kg ou a concentração de Na+ > 145 mEq / l. Os sinais clínicos típicos relacionados à DI são: uma pessoa jovem
Avalia a capacidade renal de excreção de urina hipertónica na que de repente começa a beber grandes quantidades de água.
presença de restrição hídrica. Após a suspensão da ingestão
de líquidos, determina-se a osmolaridade urinária (Osmu) e a Craniofaringioma é um tumor supra-selar que está relacionado
osmolaridade plasmática (Osmp) e, de seguida, administra-se com: défice de GH, DIC e calcificações supra-selares em forma de
vasopressina (ADH) e faz-se nova avaliação. parêntesis.
• Nos indivíduos com uma função hipofisária normal:
Após a desidratação, a osmolaridade urinária é de duas a Diabetes insípida nefrogénica
quatro vezes mais elevada que a do plasma e não aumenta
mais de 9% após a injeção de vasopressina (a secreção já Ausência de resposta renal completa ou parcial à ADH.
está no nível mais elevado antes da injeção). Etiologia
• Na polidipsia primária (potomania):
A urina é levemente concentrada após a desidratação, mas As formas secundárias são menos frequentes do que as primárias.
aumenta tornando-se superior à plasmática. Nestes casos –– Primária
deve-se prolongar por mais tempo o teste, porque a res- • Recessiva ligada ao cromossoma X que afeta o gene do
posta pode levar várias horas para ocorrer. recetor V2 de ADH.

22
 Capítulo 2 · Distúrbios da hipófise e do hipotálamo
–– Secundária.
• Patologias renais.
Nefropatias crónicas túbulo-glomerulares, policistose renal,
após uropatias obstrutivas (para curarem é necessário 1-2
meses).
• Hipercalcemia, hipopotassemia (insensibilidade à ADH no
túbulo).
• Fármacos.
Lítio, demeclociclina (tipo de tetraciclina).
Tratamento
1. Correção de alterações metabólicas (cálcio, potássio).
2. Restrição do consumo de sal.
3. Hidroclorotiazida (diuréticos tiazídicos).
4. Como adjuvante: indometacina.
Síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH)
Devido à secreção inapropriadamente elevada relativamente à
osmolaridade plasmática. É a causa mais frequente de hipona-
tremia euvolémica.
Etiologia
As causas mais frequentes da SIADH são: doenças pulmonares,
neurológicas e os fármacos.
Patogénese
A hormona antidiurética é responsável pela regulação da osmo-
laridade plasmática através do controlo da eliminação da água
livre por parte do rim. O principal estímulo para a ADH é a
desidratação (a hiperosmolaridade plasmática é o estímulo mais
TUMORES (PRODUÇÃO ECTÓPICA)
Carcinoma do pulmão (sobretudo microcítico), o mais frequente.
Outros: cancro da cabeça e do pescoço, neuroendócrinos extrapulmonares…
PATOLOGIA PULMUNAR BENIGNA (SÍNTESE LOCAL)
Pneumonia (especialmente atípica), tuberculose, asma, abscessos,
empiema, pneumotórax, insufiência respiratória...
PRODUÇÃO NO SNC (DOENÇAS NEUROLÓGICAS)
Traumatismos, tumores
Alt. vasculares: AVC, hemorragia subaracnoideia
Infeções: meningite, encefalite
Oultros: neurolúpus, privação alcoólica
FÁRMACOS (MÚLTIPLOS)
Clorpropamida, carbamazepina (e derivados), vasopressina
(e derivados) ciclofosfamida, SSRI (os mais frequentes)
Oultros: quimioterápicos (vincristina, vinblastina, cisplatina…),
haloperidol, bromocriptina, amitriptilina, IMAO, opiáceos,
AINEs, ácido valpróico, amiodarona, ciprofloxacina…
OUTROS
SIADH hereditária
SIADH idiopática (em idosos sem causa aparente) ventilação
mecânica com pressão positiva, síndrome de Guillain-Barré,
pós-comissurotomia da válvula mitral, arterite temporal…
Quadro 4. Etiologia da SIADH.
23
frequente e mais sensível, a hipovolemia é outro estímulo
menos frequente mas mais potente); a secreção de ADH faz
aumentar a reabsorção renal de água e compensa o défice.
O excesso de ADH na ausência de um estímulo fisiológico causa
retenção de água livre e, por conseguinte, a diluição do sódio
plasmático e a concentração de sódio na urina: hiponatremia e
natriurese.
O mecanismo de escape “da antidiurese” é um mecanismo de
proteção contra o excesso de retenção de água e hiponatremia
grave em casos de exposição prolongada à ADH. Devido a este
fenómeno, não aparecem edemas na SIADH, uma vez que o flui-
do extracelular se encontra praticamente em condições normais.
Sinais clínicos
São os próprios sintomas de hiponatremia que dependem dos
valores do sódio plasmático e da velocidade da ocorrência da
mesma (na hiponatremia crónica a sintomatologia é pouco evi-
dente).
–– Assintomáticos.
Geralmente hiponatremias leves com uma longa evolução.
–– Sintomas leves/moderados (geralmente Na> 120 mEq/L e
aparecimento em > 48 horas).
Cefaleia, irritabilidade, desatenção, bradipsiquia, anorexia,
náusea, vómito, sonolência. A hiponatremia crónica tem sido
relacionada com a osteoporose, com um maior risco de que-
das, com instabilidade e com fraturas.
–– Sintomas moderados/graves (geralmente Na <120 mEq / L e
aparecimento em <48 horas).
Fraqueza muscular e hiporreflexia, letargia, coma, convulsões,
dificuldade respiratória...
Critérios de diagnóstico da SIADH
Pressupõe duas condições:
1. Hiponatremia hipoosmolar normovolémica na ausência de:
• Diminuição do volume efetivo circulante (sem edema nem
ascite, pressão venosa e tónus ocular normais, sem hipo-
tensão ou ortostatismo).
• Toma de diuréticos.
• Insuficiência adrenal, insuficiência renal ou hipotiroidismo.
• Situações de estímulo fisiológico à secreção de ADH.
Dor, pós-operatório (etc...). Até há pouco tempo a hipo-
natremia pós-cirúrgica era considerada uma causa de
SIADH. Atualmente é considerada como sobrecarga
hídrica aguda pós-cirúrgica e é tratada com solução
fisiológica para normalizar a natremia quando se manifes-
tam sintomas neurológicos (o tratamento não muda).
2. Alterações laboratoriais típicas:
• Hiponatremia (Na <135 mEq/L) hipoosmolar (Osm plasma
<275 MOsm/kg).
• Osmolaridade na urina não adequadamente reduzida
(Osm urina> 100 mOsm/kg).
• Sódio na urina inapropriadamente alto (Na urina> 40
mmol/l).
A determinação dos níveis de ADH é pouco útil. A partir dos
critérios, deduz-se que a SIADH não pode ser diagnosticada com
segurança na presença de grande stresse, dor, hipovolemia,
hipotensão ou outros estímulos capazes de induzir a libertação
de ADH. Além disso, a SIADH caracteriza-se por (embora não
sejam critérios de diagnóstico, permitem suspeitar da síndrome):
–– Balanço de potássio e equilíbrio ácido-base inalterado.
–– Hipouricemia.
 Manual APNA · Endocrinologia

Diagnóstico diferencial
Lembre-se…
O diagnóstico diferencial deve ser realizado com outras causas
de hiponatremia (estuda-se em Nefrologia). As ações endócrinas do lítio
Estimula a PTH – hipercalcemia
Tratamento Inibe a ação da ADH no túbulo de conexão → DIN
Inibe a libertação das hormonas tiroideias →Hipotiroidismo primário.
O tratamento de eleição será determinado, principalmente,
pela doença de base, pelos sintomas do paciente e pela rapidez
com que surge. Dado que na SIADH existe um excesso de água Importante: nunca se deve administrar tolvaptan associado ou
livre total e um défice relativo de sódio, as possibilidades tera- no mesmo dia do que a solução fisiológica hipertónica. No pri-
pêuticas incluem: meiro dia da administração de tolvaptan não deve associar- se
1. Tratamento da doença de base ou suspensão do fár- a restrição hídrica nem a furosemida.
maco desencadeante, se possível.
2. Restrição da ingestão de líquidos (500-1.000ml/dia). Aporte
de sódio por via oral. Tratamento da SIADH
3. Diuréticos:
• Diuréticos da ansa (furosemida).
Eliminam proporcionalmente mais água do que sódio e Sintomas moderados/graves Sintomas leves/moderados
ajudam a corrigir a hiponatremia. Manifestação aguda <48 h Manifestação não-aguda >48 h
• Vaptanos (geralmente Na+ <120 mEq/l) (geralmente Na+ >120 mEq/L)
São antagonistas dos receptores V2 para a vasopressina
(conivaptan EV, tolvaptan oral). Existem três recetores Solução salina Calcular
hipertónica a 3% (Na+ urina + K+ urina) / Na plasma
para a vasopressina: V1a, que produz vasoconstrição,
V1b, que induz a libertação de ACTH e V2 que medeia o
efeito antidiurético a nível renal. Os Vaptanos induzem a <0,5 0,5-1
diurese hipotónica sem envolver a excreção de eletrólitos >1
Restrição hídrica Restrição hídrica Tolvaptan
(são os únicos diuréticos “aquaréticos”), fazendo com a 1.000 mL/dia a 500 mL/dia
que aumente o nível de sódio plasmático. Estes fármacos
são eficazes não só no tratamento da hiponatremia euvo- Figura 9. Algoritmo do tratamento da SIADH. Bibliografia: Algoritmo do trata-
lémica (SIADH), como também na hipervolémica (cirrose mento de consenso na hiponatremia. Documento de consenso da SEN, SEEN e
hepática, insuficiência cardíaca...), ainda que na Europa SEMI.
estejam autorizados apenas para a SIADH. Ainda existe
pouca experiência na sua utilização na prática clínica, mas
são considerados os mais adequados para a gestão da
SIADH. Possíveis limitações para a sua utilização: custo
elevado, sede intensa, subida muito rápida da natremia
quando combinada com a restrição hídrica.
4. “Tóxicos” renais.
Demeclociclina, lítio. Diminuem a resposta renal à ADH
(causam diabetes insípida nefrogénica) e incrementam a eli-
minação de água. No entanto, ambos os fármacos têm
potenciais efeitos colaterais. Geralmente não são utilizados.
5. Fluidoterapia
Está indicada na SIADH aguda e sintomática. Utiliza-se
geralmente a solução fisiológica (0,9%) nas hiponatremias
moderadas e a solução salina hipertónica (3%) nos quadros
graves.
A solução fisiológica pode agravar a hiponatremia na fase
aguda, por isso é aconselhado, atualmente, o uso de solu-
ção salina hipertónica no caso de hiponatremias agudas
graves com sintomas neurológicos importantes, enquanto
que a solução fisiológica deve ser usada nas formas leves ou
crónicas.
A correção do nível de sódio deve ser feita com atenção
para evitar a desmielinização osmótica (ou mielólise pôntica
central) que pode manifestar-se quando se aumenta o Na
+> 6-8 mEq/l em 24 horas.

24
 Capítulo 3
CO
Distúrbios da glândula tiroideia A
MD, D

3.1. Fisiologia feedback negativo: se fT4L e fT3L aumentarem, diminui a TSH.

Se fT4L e o fT3L diminuírem, a TSH aumenta.
Síntese, transporte e metabolismo
Situações em que a conversão periférica de T4 em T3 é
A tiroide produz 100% da tiroxina (T4) plasmática e cerca de reduzida
20% da triiodotironina (T3) plasmática, uma vez que os restan-
tes 80% da T3 derivam da conversão periférica da T4 por parte –– Fisiológicas: Bebés, idosos.
de desiodases de tipo 1 e de tipo 2. –– Jejum e desnutrição.
A T3 é três vezes mais potente do que a T4 e tem uma semivida –– Doença sistémica grave, trauma e fase pós-operatória.
inferior a esta última. A T4 é mais abundante. –– Fármacos:
Propiltiouracilo, dexametasona, propranolol, amiodarona,
A fração metabolicamente ativa é aquela que circula de forma contrastes iodados.
livre, o resto liga-se às proteínas plasmáticas: a mais importante
é a globulina transportadora de tiroxina (TBG, thyroxine-binding
Efeito Wolff-Chaikoff
globulin), que tem uma maior afinidade para a T4 (percentagem
maior de T3 livre que T4 livre), pré- albumina (ou transtirretina) e Bloqueio da organificação do iodo e da síntese das hormonas
albumina. Se existirem alterações na concentração das proteí- tiroideias devido a um excesso de ingestão de iodo; uma tiroide
nas, a concentração das hormonas totais também se altera. Se normal depois de um tempo tende a escapar do bloqueio.
por causas diversas (gravidez, estrogénios, hepatite, cirrose
biliar, porfiria aguda intermitente, infeção por HIV, heroína, clo- Fenómeno de Jod-Basedow
fibrato, metadona, tamoxifeno, 5 Fluorouracil) aumentar a TBG,
aumentam também as hormonas totais, uma vez que as livres Indução de tireotoxicose devido à administração de grandes
permanecem normais. Da mesma forma, quando diminui a TBG quantidades de iodo (fenómeno inverso). Mais frequente na
(androgénios, altas doses de glucocorticoides…) diminuem as tiroide já afetada por uma patologia (bócio multinodular).
hormonas plasmáticas totais e as livres permanecem normais.
Assim, deve-se sempre medir a concentração de hormonas tiroi-
deias livres (fT4L e fT3L). Cerca de 40% da T4 transformam-se a Efeito de Wolff-Chaikoff Efeito Jod-Basedow
nível periférico em T3 ou em T3 reversa (rT3). Esta última apre-
senta reduzidos efeitos metabólicos. Bócio simples ou multinodular

Hipotiroidismo transitório Hipertiroidismo transitório

Ação causado por iodo causado por iodo
As hormonas tiroideias ativam o metabolismo energético
aumentando o consumo calórico, regulam o crescimento e a Figura 2. Efeito de Wolff-Chaikoff e efeito de Jod-Basedow.
maturação dos tecidos e a substituição de todos os substratos,
vitaminas e hormonas.
Tireoglobulina
Regulação
O doseamento de tireoglobulina é útil no acompanhamento do
A TRH hipotalâmica ativa a secreção de TSH que, por sua vez, carcinoma da tiroide (papilar ou folicular) por evidenciar resí-
sua vez estimula a hipertrofia e hiperplasia da tiroide, a síntese duos ou reincidência, ou então no diagnóstico diferencial das
e a secreção hormonal. As hormonas tiroideias, principalmente tireotoxicoses (usado na tireotoxicose factícia).
a T3, inibem a secreção de TSH e TRH. É um exemplo claro de

Calcitonina
HPT
IPT É sintetizada nas células C ou parafoliculares da tiroide, de ori-
gem neuroendócrina.
TRH
A secreção de calcitonina é estimulada pela hipercalcemia e em
HPF
IPF teoria causa hipocalcemia. Apesar disso, a calcitonina nos seres
humanos não é clinicamente relevante para a regulação do cál-
TSH cio plasmático. Inibe a reabsorção óssea, sendo na realidade
Tiroides
Tiroide utilizada no tratamento da osteoporose.
A TSH não intervém na sua regulação mas sim o cálcio plasmá-
Prealbumina
TBPA
T4 + TBG T3 tico.
Albúmina
Albumina A hipercalcemia faz com que aumente a calcitonina e a hipocal-
-–Amiodarona
Amiodarona cemia diminui-a.
–- Propiltiouracilo
Propiltiouracil Para identificar algumas formas subclínicas é utilizado o teste de
–- Propranolol
Propanol
–- Dexametasona
Dexametasona estimulação com pentagastrina (ou gluconato de cálcio); alguns
–- Contrastes
Contrastes yodados
Iodados minutos após a administração verifica-se um aumento significa-
tivo de calcitonina nas hipercalcitoninemias neoplásicas.
Figura 1. Regulação hormonal da tiroide
25
 Manual APNA · Endocrinologia
Anticorpos antitiroideus
São de vários tipos: os antimicrossomais ou antiperoxidases
(aTPO), os tireoglobulina (aTG) e aqueles dirigidos contra os
recetores da TSH. Podem aparecer nas pessoas sãs, sobretudo
em idade avançada, mas geralmente aparecem nas doenças da
tiroide autoimunes (doença de Graves, tiroidite de Hashimoto).
3.2. Síndrome do doente eutiroideu ou
“nonthyroidal illness”
No caso de doenças graves, traumatismos relevantes ou situa-
ções de stresse, a 5’-monodeiodinase é inibida com diminuição
na conversão periférica de T4 a T3 e um aumento da conversão
de T4 a rT3, causando uma queda de T3 livre e um aumento de
rT3. A fT4L e a TSH podem estar dentro do normal ou diminuí-
das. Trata-se de um mecanismo adaptativo do metabolismo das
hormonas tiroideias perante uma situação de stress intercorren-
te. É um quadro frequente em pacientes nas unidades de cuida-
dos intensivos com comorbilidade grave e não requer tratamen-
to.
}
T4 T3
T3 com rT3
fT4L e TSH dentro
do normal ou
rT3
Figura 3. Síndrome do doente eutiroideu.
3.3. Bócio simples
Trata-se do aumento da glândula tiroideia não induzido por
processos inflamatórios ou neoplásicos, com níveis normais de
hormonas tiroideias e TSH. Pode ser multinodular ou difuso.
–– Bócio endémico.
Quando afeta mais de 10% da população de um lugar.
Depende geralmente do défice de iodo.
–– Bócio esporádico.
Mais frequente nas mulheres.
Etiologia
–– Défice de iodo.
Causa mais frequente de bócio endémico.
–– Substâncias bociogénicas
• Alimentos (Brassicaceae ou Cruciferae):
Couves, nabos, couve-lombarda, brócolos, repolho, man-
dioca, milho.
• Medicamentos
Lítio (o principal), antitiroideus, ácido para-aminossalicílico,
fenilbutazona, contrastes iodados, perclorato de potássio,
tiocianato.
• Administração crónica de iodo.
Amiodarona, expectorantes, tintura de iodo, iodopovidona.
–– Disormonogénese.
Alterações congénitas da síntese das hormonas tiroideias
entre as quais está a síndrome de Pendred (bócio simples ou
com hipotiroidismo e surdez neurogénica). Doença devido a
um defeito mutacional da pendrina, transportador de iodo
na membrana apical das células da tiroide e no ouvido interno.
26
Sinais clínicos
Geralmente é assintomática, exceto quando causa compressão
das estruturas próximas: disfagia, dispneia, comprometimento
do retorno venoso que se acentua quando se levantam os bra-
ços (Sinal de Pemberton) causando tontura e síncope. A rouqui-
dão, que se deve à compressão do nervo recorrente é menos
frequente e sugere uma causa neoplásica. Pode surgir dor devi-
do a hemorragia local. Não há sinais ou sintomas clínicos de
hiper ou hipofunção da tiroide.
Diagnóstico
–– Exame objetivo (inspeção, palpação).
–– Hormonas tiroideias e TSH.
Podem evidenciar hipotiroidismo ou mais tipicamente eutiroi-
dismo; em caso de hipertiroidismo suspeitar de uma evolução
“tóxica” do bócio.
–– Exames de imagem.
Ecografia (fornece informações sobre o tamanho e a eventua­
lidade da presença de nódulos)
Cintigrafia da tiroide (em caso de hipertiroidismo)
Radiografia do tórax e pescoço (documenta um eventual des-
vio traqueal e calcificações).
TC cervical e do tórax (no bócio mergulhante).
Tratamento
Não existe tratamento padrão. Perante um paciente assintomá-
tico:
1. Observação ao longo do tempo (espere e veja).
Tratamento com levotiroxina em doses supressivas (de
modo a manter a TSH em limites inferiores ao normal com
fT4L normal). Atualmente, não existe evidência para reco-
mendar o uso de levotiroxina em doses supressivas nos
locais com ingestão adequada de iodo.
2. Radioiodo (I131).
De eleição em pacientes de elevado risco cirúrgico e sinais
clínicos de compressão. Efeitos colaterais: tiroidite pós-
radioiodo (pode manifestar-se como um aumento transitó-
rio de bócio e exacerbar os sinais clínicos de compressão) e
hipotiroidismo.
3. Cirurgia
Se o paciente apresentar sintomas de compressão ou quan-
do se suspeita de uma neoplasia.
Profilaxia
Sal e água iodada, em zonas com deficiência de iodo.
3.4. Hipotiroidismo
Défice de secreção de hormonas tiroideias, mais frequente nas
mulheres acima dos 60 anos.
Etiologia
–– Hipotiroidismo primário (95%).
Devido a patologia tiroideia primária.
• Défice endémico de iodo (a causa mais frequente a nível
global).
 Capítulo 3 · Distúrbios da glândula tiroideia

• Hipotiroidismo autoimune (causa mais frequente nos países –– Sinais.

desenvolvidos). Voz rouca, pele seca, perda de pelos, rarefação do terço distal
Hipotiroidismo de origem autoimune (causa mais frequente das sobrancelhas (sinal de Hertoghe), macroglossia, edema,
no mundo ocidental): tiroidite de Hashimoto, causa mais cardiomegalia, bradicardia sinusal ou bloqueio atrioventricu-
frequente de hipotiroidismo adquirido, pode estar associa- lar, derrame pericárdico, diminuição da necessidade de insu-
do a outras doenças autoimunes, endócrinas e não endó- lina em diabéticos, reflexos tendinosos lentos (PNA 2019).
crinas (Síndromes Poliglandulares Autoimunes). - Doenças associadas.
• Disgenesia da tiroide (causa mais frequente de hipotiroidis- Síndrome da apneia obstrutiva do sono, síndrome do túnel do
mo congénito). carpo, rabdomiólise, ataxia cerebelar.
Aplasia, hipoplasia, glândula ectópica.
• Desormonogénese.
• Hipotiroidismo transitório.
Tiroidite subaguda indolor, tiroidite subaguda de Quervain.
• Ablação da tiroide (hipotiroidismo transitório ou permanen-
te). Iodo radioativo, cirurgia da tiroide, irradiação de neo-
plasias ao nível do pescoço.
• Fármacos que contêm iodo ou interferem com a sua orga-
nificação (amiodarona, lítio, tionamidas, perclorato de
potássio, tiocianato).
Devido ao efeito de Wolff-Chaikoff (mais frequente em
pacientes com doença tiroideia autoimune prévia e nos
fetos).
–– Hipotiroidismo secundário.
De origem hipofisária.
Hipotiroidismo Hipertiroidismo
–– Hipotiroidismo terciário.
De origem hipotalâmica. Figura 4. Expressão facial em Hipo e hipertiroidismo.
–– Resistência periférica às hormonas tiroideias (raro).

Sinais clínicos
Infância
O hipotiroidismo neonatal (congénito) é difícil de reconhecer
clinicamente. Pode manifestar-se de forma inespecífica, com
rejeição de alimentos, choro rouco, sonolência, icterícia persis-
tente, hérnia umbilical, obstipação ou defeitos no encerramen-
to das fontanelas. Não se verifica baixo peso ao nascimento
porque o crescimento intrauterino não é regulado pelas hormo-
nas tiroideias.
Para evitar o atraso do diagnóstico, é realizado globalmente um
rastreio neonatal de hipotiroidismo congénito, através do
doseamento da TSH, efetuado entre o 3º e o 5 dia com sangue
obtido do calcanhar.
Se não for diagnosticado e tratado adequadamente, verificam-
-se alterações graves no desenvolvimento físico e mental que
levam a um quadro clínico denominado cretinismo: atraso
mental, baixa estatura com atraso na idade óssea, distensão
abdominal, pele seca e fácies típica com edema periorbital e
macroglossia. Quando o hipotiroidismo não é congénito, mas
manifesta-se antes dos dois anos, pode também evoluir para
um quadro de cretinismo com atraso mental.
Contrariamente, quando se manifesta após os 2 anos, geral-
mente não apresenta atraso mental. Nestes casos, manifesta-se
com baixa estatura, atraso na maturação sexual e da puberda-
de, dificuldade na aprendizagem, apatia e letargia.
Lembre-se…
A madarose (perda de pelos das pestanas e sobrancelhas) não
é patognomónica da patologia tiroideia e pode ser vista
noutras doenças como a sífilis, lepra ou dermatite atópica
(estuda-se em Dermatologia).
Coma mixedematoso
Manifesta-se, principalmente, nos pacientes idosos com hipoti-
roidismo grave não tratado, na presença de um fator desenca-
deante. Entre estes últimos é particularmente evidente a expo-
sição ao frio, infeções, cirurgia... Pode apresentar elevada
mortalidade se não for reconhecido, por isso é necessário ter
uma forte suspeita clínica para o seu diagnóstico. Sintomas:
hipotermia, hipoventilação e insuficiência respiratória, bradicar-
dia acentuada, hiponatremia, mixedema (infiltração da substân-
cia fundamental da derme e de outros tecidos por parte dos
glicosaminoglicanos).
Diagnóstico
–– TSH
O elemento mais útil para o diagnóstico. Aumentada no hipo-
tiroidismo primário (95% dos hipotiroidismos) e diminuída ou
inadequadamente normal no hipotiroidismo secundário e ter-
ciário. É, em geral, o primeiro teste a ser realizado quando se
suspeita de hipotiroidismo.

Adultos –– fT4L.
Diminuída, com exceção do hipotiroidismo subclínico (TSH
Trata-se de um quadro clínico insidioso e progressivo. elevada e fT4L normal).
–– Sintomas –– Anticorpos antitiroideus.
Cansaço, diminuição do apetite, intolerância ao frio, tendên- aTPO e / ou TG frequentemente elevados no hipotiroidismo
cia a sonolência, dificuldade de concentração, aumento de autoimune.
peso, obstipação, depressão, demência.

27
 Manual APNA · Endocrinologia

–– Outras alterações A correção farmacológica com tiroxina melhora os sintomas e

Hiponatremia, aumento do colesterol e/ou triglicéridos (no diminui o risco de progressão para hipotiroidismo clínico.
hipotiroidismo primário), aumento de CPK e GOT (no hipoti-
Antes de iniciar o tratamento é necessário confirmar o resultado
roidismo primário, até mesmo rabdomiólise), anemia (normo-
dos dados laboratoriais com algumas semanas de intervalo.
cítica ou macrocítica).
A levotiroxina deve ser tomada, pelo menos, 60 minutos antes
do pequeno almoço (ou 3 horas após a refeição da noite) e
TSH FT4L T3 algum tempo após algumas substâncias que inibem a sua absor-
HIPOTIROIDISMO ção, como sulfato de ferro ou carbonato de cálcio.
Alta Normal Normal
SUBCLÍNICO
Indicações para o tratamento substitutivo com
HIPOTIROIDISMO levotiroxina (ver a figura 5 na página seguinte):
Alta Baixa Baixa
CLÍNICO
1. Pacientes com idade ≤65-70 anos com TSH> 10 mU / L inde-
HIPOTIROIDISMO Baixa ou pendentemente da presença de sintomas.
Baixa Baixa
SECUNDÁRIO normal 2. Pacientes ≤65-70 anos com TSH ≤10 mU / L na presença de
sintomas. Na ausência de sintomatologia compatível com
DOENÇA SISTÉMICA Normal Normal (ou
Baixa hipotiroidismo subclínico deve reavaliar-se a função tiroideia
EUROTIROIDEIA (ou baixa) baixa)
no prazo de 6 meses.
HIPERTIROIDISMO 3. Pacientes com idade> 70 anos, somente na presença de TSH>
Baixa Normal Normal
SUBCLÍNICO 10 mU / L, dislipidemia ou sinais claros de hipotiroidismo.
4. Pacientes submetidos a hemitiroidectomia com hipotiroidis-
HIPERTIROIDISMO mo subclínico persistente.
Baixa Alta Alta
CLÍNICO
5. Pacientes com Hipotiroidismo Subclínico associado a bócio
TIROTOXICOSE FACTÍCIA simples ou nodular.
Baixa Alta Alta 6. Mulheres grávidas com TSH> 2,5 mU / L no primeiro trimes-
T4
tre,> 3,0 mU / L no segundo trimestre e> 3,0 mU / L no
TIROTOXICOSE FACTÍCIA terceiro trimestre.
Baixa Baixa Alta
T3 7. Mulheres que pretendem planear uma gravidez para breve,
HIPERTIROIDISMO NORMAL com TSH> 2,5 mU / L.
Alta Alta
SECUNDÁRIO (ou alta)
Não há evidência de que o tratamento com L-T4 favoreça perda
RESISTÊNCIA PERIFÉRICA de peso em pacientes obesos com hipotiroidismo subclínico leve
NORMAL
HORMONAS Alta Alta (TSH <10 mU / L). Além disso, quando se opta por não tratar
(ou alta)
TIROIDEIAS com levotiroxina, é necessário reavaliar a função tiroideia e os
autoanticorpos antitiroideus passadas 8 a 12 semanas e, no
Quadro 1. Hormonas nas diferentes patologias da tiroide. caso de normalização espontânea da TSH, com ausência de sin-
tomas, de anticorpos antitiroideus ou de bócio, não são neces-
sários outros exames. Contrariamente, se o hipotiroidismo sub-
Tratamento
clínico persistir, a função tiroideia deve ser reavaliada a cada 6
Baseia-se na compensação do défice com levotiroxina exógena. meses durante, pelo menos, 2 anos e, mais tarde, anualmente.
As linhas de orientação mais recentes do European Thyroid
–– Em doentes cardiopatas ou idosos, inicia-se com doses baixas
Journal sublinham como a concentração de Ab-TPO pode
e aumenta-se a dosagem progressivamente.
decrescer ao longo do tempo, todavia a repetição do seu dosea-
–– No hipotiroidismo hipofisário ou hipotalâmico deve excluir-se mento não é útil na monitorização do hipotiroidismo.
uma insuficiência adrenal associada e, na presença da mesma,
começar o tratamento com glicocorticoides antes do de levoti-
Meta a atingir: nas últimas linhas de orientação da European
roxina, com o objetivo de evitar uma crise adrenal aguda.
Thyroid Association recomenda-se uma dose inicial de levotiro-
–– Ajuste da dose. xina de 50-100 μg / dia ou 1,6 μg / kg / dia.
No hipotiroidismo primário baseia-se na TSH (deve ser nor-
Geralmente é mais eficaz começar com a dosagem completa,
mal), enquanto que no hipotiroidismo secundário e terciário,
exceto em pacientes com doença cardíaca isquémica, em que é
em que a TSH não é muito útil, o objetivo é manter a fT4L
mais seguro começar com doses baixas (25 μg / dia) e, poste-
próxima dos limites superiores do normal.
riormente, ir aumentando gradualmente (em 25 μg a cada 2-3
Hipotiroidismo subclínico semanas). Esta abordagem é recomendada nos idosos mesmo
na ausência de uma doença cardíaca concomitante.
A prevalência de hipotiroidismo subclínico é de 4-10% na popu-
lação geral e de 7-26% na população idosa. O principal objetivo do tratamento com Levotiroxina é a manu-
tenção da TSH plasmática no intervalo de referência (0.4- 4); em
Trata-se de uma condição em que os níveis de fT4L ainda estão
idosos (> 70 anos), níveis de TSH mais altos (4-6) são considera-
dentro dos limites normais, mas a TSH está aumentada. Pode estar
dos aceitáveis. É necessário repetir a dosagem da TSH 4-6 sema-
associado a sintomas não específicos de hipotiroidismo, assim
nas após o início ou modificação do tratamento com Levotiro-
como a dislipidemias (em especial hipercolesterolemia), aumento
xina. Em caso de necessidade de maiores dosagens de
de risco cardiovascular, síndrome metabólica e aterosclerose.
Levotiroxina relativamente às expectáveis com base no Peso
Cerca de 2% dos doentes progride, anualmente, para para Corporal do paciente, deve considerar-se a possibilidade de dis-
hipotiroidismo franco (cerca de 4% se tiverem autoanticorpos túrbios gastrointestinais associados, como gastrite atrófica ou
positivos). HP, ou doença celíaca.

28
 Capítulo 3 · Distúrbios da glândula tiroideia

Idade ≤ 70 anos Idade > 70 anos

TSH <10 mU/L TSH ≥10 mU/L TSH <10 mU/L TSH ≥10 mU/L

Sintomas* Terapia com L-T4

Não Sim

Terapia com L-T4 duran- Não tratar Terapia com L-T4, sobretudo em
Repetir TSH te 3 meses e posterior
após 6 meses Repetir TSH casos com sinais claros de
reavaliação de TSH Após 6 meses hipotiroidismo ou de dislipidemia

* Dependendo das circunstâncias, as pessoas com bócio, dislipidemia, diabetes mellitus e mulheres que planeiam uma gravidez num futuro próximo também podem ser
* Dependendo
abrangidas pela terapiadas
comcircunstâncias,
L-T4. pessoas com bócio, dislipidemia, diabetes mellitus e mulheres que planeiam uma gravidez num futuro
próximo também podem ser abrangidas pela terapia com LT4.
Figura 5. Algoritmo de diagnóstico para o tratamento do Hipotiroidismo Subclínico.

Coma mixedematoso • Tumor trofoblástico (secretor ß-HCG, que sendo semelhan-

Tratamento de suporte (fluidoterapia), hidrocortisona por via
endovenosa e levotiroxina por via endovenosa, eventualmente
associada à liotironina (T3 exógena). A administração atempada
de hidrocortisona é essencial para evitar uma crise adrenal.
Monitorizar durante o tratamento o doseamento de hormonas
tiroideias a cada 1-2 dias, e posteriormente de TSH.
3.5. Hipertiroidismo
Conceitos
–– Tirotoxicose.
Excesso de hormonas tiroideias circulantes (endógenas ou
exógenas).
–– Hipertiroidismo.
Excesso de produção hormonal da tireoide.
Geralmente a fT4L e a fT3L estão aumentadas. A fT3L pode estar
elevada com fT4L normal (toxicose T3) no adenoma tóxico, na
doença de Graves, no bócio multinodular tóxico e nas fases
iniciais da doença de Hashimoto (Hashitoxicose).
Etiologia
–– Doença de Graves-Basedow (causa mais frequente).
–– Bócio multinodular tóxico ou doença de Plummer (causa mais
frequente em idosos).
–– Adenoma tóxico.
–– Outros
• Tiroidite subaguda de De Quervain;
• Tiroidite pós-parto ou silenciosa ou indolor;
• Induzido por iodo (efeito Jod-Basedow): amiodarona, meios
de contraste iodados;
• Tirotoxicose factícia: Toma de T4 ou T3.
• Hipertiroidismo secundário ou terciário. Adenoma hipofi-
sário secretor de TSH.
• Tecido tiroideu ectópico (secretor de T4 e / ou T3).
Struma ovarii (tipo de tumor ovárico), metástases secretoras
do carcinoma folicular da tiroide.
te à TSH estimula a tiroide).
Coriocarcinoma, mola hidatiforme, carcinoma embrionário
do testículo.
• Resistência hipofisária às hormonas tiroideias.
Doença de Graves-Basedow
É a causa mais frequente de hipertiroidismo e é 10 vezes mais
frequente nas mulheres e nas pessoas com predisposição fami-
liar (está relacionada com HLA DR3 e B8). É caracterizada por
hipertiroidismo primário com bócio difuso, oftalmopatia infiltra-
tiva e mixedema pré-tibial.
Etiologia
A sua etiologia é autoimune, podendo associar-se a outras
doenças autoimunes. São produzidos anticorpos que se ligam
aos recetores da tiroide (TRAB, entre eles os anticorpos estimu-
ladores do recetor de TSH: TSAB ou TSI) e que induzem a ativa-
ção (efeito TSH-like), verificando-se o crescimento da tiroide
(bócio) e um aumento da síntese das hormonas tiroideias (hiper-
tiroidismo primário).
Quadro clínico
• Sintomas.
Nervosismo, labilidade emocional, tremores, palpitações,
dispneia, intolerância ao calor, perda de peso apesar do
aumento da ingestão de alimentos, hiperdefecação, altera-
ções menstruais, apatia em idosos.
• Sinais.
Bócio difuso (pode-se auscultar um sopro ou é palpável um
frémito), taquicardia, arritmias (fibrilação atrial, resistente
ao tratamento com digoxina), aumento da necessidade de
insulina nos diabéticos, retração palpebral com sinal de
Moebius (perda de convergência ocular) e de Von Graefe
(retração da pálpebra quando se baixa o olhar), pele quen-
te e húmida, hiperidrose, onicólise (unhas de Plummer),
hiperreflexia tendinosa.
• Sintomas cardiovasculares.
Hipertensão arterial de predomínio sistólico. Geralmente é
nos idosos que existe maior incidência da insuficiência car-
díaca com fibrilhação auricular, aumento do débito cardía-
co e resistência às doses usuais de digitálico.

29
 Manual APNA · Endocrinologia

–– Oftalmopatia.
Os sinais específicos de hipertiroidismo (retração da pálpebra,
olhar fixo) são reflexo do aumento do tónus adrenérgico e
geralmente desaparecem após a correção do hipertiroidismo.
A oftalmopatia de Graves deve-se ao aumento do tama-
nho dos músculos retro-oculares por infiltração por parte das
células inflamatórias e do depósito de glicosaminoglicanos. A
forma típica manifesta-se na doença de Graves-Basedow.
Quando o paciente não tem hipertiroidismo nem anamnese
de patologia tiroideia denomina-se doença oftálmica de
Graves.
É a causa mais frequente de exoftalmia bilateral e unilateral
nos adultos e é mais comum nas mulheres. É bilateral em
80% dos casos. Existe uma predisposição familiar evidente. O
tabagismo é um fator de risco para o seu desenvolvimento e
está relacionado com a gravidade da patologia.
A evolução da oftalmopatia é independente do hipertiroidis-
mo. Pode piorar se for administrado radioiodo quando a
oftalmopatia está ativa. São características a retração da pál-
pebra superior (sinal de Dalrymple), o défice de convergên-
cia (sinal de Moebius), a diminuição da frequência do piscar
(sinal Stelwag) e o desaparecimento da sinergia óculo-palpe-
bral ao olhar para baixo (sinal de Graeffe: olhando para
baixo, a pálpebra abre em vez de fechar). Outros sinais ocu-
lares: o sinal de Joffroy (perda do enrugamento ao olhar para
cima), sinal de Rosenbach (tremor fibrilar das pálpebras fecha-
das). A forma maligna apresenta inflamação orbitária autoi-
mune, exoftalmia grave, oftalmoplegia progressiva com fibro-
se dos músculos do reto inferior e interno, quemose
conjuntival, ceratite de exposição e até neuropatia ótica com-
pressiva com comprometimento grave da visão.
Figura 7. Exoftalmia, um dos sinais físicos da doença de Graves.
Para o diagnóstico utilizam-se os sinais clínicos (exoftalmome-
tria superior a 20 mm ou assimetria entre os dois globos ocu-
lares superior a 3 mm) e exames de imagem (RM, TC ou eco-
Diagnóstico
grafia que demonstrem o aumento da densidade do
conteúdo orbital e engrossamento devido a fibrose dos mús- –– Hormonas
culos extraoculares, sobretudo, dos reto internos e inferiores). TSH não detetável (na forma isolada, é o exame mais eficien-
te para diagnosticar hipertiroidismo), fT3L e fT4L elevadas (por
–– Mixedema pretibial.
vezes T3 toxicose). Os sinais clínicos de hipertiroidismo com
A dermopatia de Graves consiste em placas pruriginosas de
bócio difuso e exoftálmico em pacientes jovens com TSH
pele hiperpigmentada, saliente e espessa, com aparência de
indetetável e fT4L elevada são suficientes para o diagnóstico.
casca de laranja, na região pré-tibial, que são indolores. Deve-
se à ativação imunológica dos fibroblastos. –– Cintigrafia da tiroide com tecnécio 99 (Tc 99). Hipercaptação
homogénea.
–– Acropatia tiroideia.
Hipertrofia do periósteo das falanges distais que lembra o –– Ecografia da tiroide.
hipocratismo digital. Bócio difuso com aumento acentuado de vascularização no
Tema 3 · Tiroides
Eco-Doppler.
–– Análises clínicas
Os anticorpos antitiroideus podem estar elevados. Os TSI são
mais característicos da doença de Graves, mas todos podem
estar elevados. Com os TSI negativos durante o tratamento
existe uma maior probabilidade de remissão a longo prazo.
–– Alteração noutros exames laboratoriais.
Anemia normocítica ou macrocítica, neutropenia com linfoci-
tose, diminuição do colesterol, aumento de GOT, GPT e fos-
fatase alcalina.

Tratamento
–– Tratamento inicial
• Antitiroideus de síntese (ATS).
Metimazol, carbimazol e propiltiouracil (PTU). Inibem a sín-
tese das hormonas tiroideias. O PTU também inibe a con-
versão periférica de T4 em T3. Os efeitos não se fazem notar
durante as primeiras 1-2 semanas de tratamento devido à
Figura
Figura 6.
6. Oftalmopatía
Oftalmopatia tiroidea.
tiroideia.Exoftalmos
Exoftalmiabilateral.
bilateral, mais acentuada no globo existência em circulação da hormona pré-formada.
ocular direito.
Atravessam a placenta e passam para o leite materno, o

Figura 8. Ecografía doppler de tiroides de una enfermedad de Graves, en la que

30 se obseva hipervascularización difusa (patognomónico de esta enfermedad).
 Capítulo 3 · Distúrbios da glândula tiroideia
PTU em menor quantidade (de eleição em gestantes). O
metimazol é primeira linha, exceto: no primeiro trimestre
de gravidez, na crise tirotóxica, doentes com reação ante-
rior ao metimazol.
Efeitos colaterais: agranulocitose (muito grave, obriga a
interromper o tratamento; manifesta-se de forma súbita,
por isso a realização de hemogramas seriados não é útil; o
quadro começa geralmente por dor de garganta e febre),
erupção cutânea, hepatite; no feto: bócio, hipotiroidismo
com o metimazol, além de aplasia da cútis (raro). Existem
duas formas de administração: em doses elevadas durante
todo o tratamento e associando passado um mês a hormo-
na tiroideia, bloqueando assim totalmente a sua síntese, ou
então, iniciar o tratamento com altas doses e reduzi-las
posteriormente. Por causa da imprevisibilidade das reações
aos fármacos antitiroideus, não é útil realizar análises seria-
das ao sangue mas deve-se aconselhar os pacientes e pres-
crever imediatamente um hemograma ou análise das tran-
saminases, para que caso existam, respetivamente, sinais
de agranulocitose, (febre, odinofagia) ou de hepatite (icte-
rícia, prurido), se suspenda atempadamente o fármaco. A
terapia com fármacos antitiroideus de síntese não visa
melhorar o quadro oftalmológico.
• Betabloqueantes (propranolol).
Melhoram as manifestações adrenérgicas e reduzem, em
certa medida, a conversão de T4 em T3. Úteis como trata-
mento coadjuvante até que os antitiroideus ou iodo radioa-
tivo comecem a ter efeito.
.• Iodo e contrastes iodados.
Bloqueiam a libertação de hormonas tiroideias. Os contras-
tes também bloqueiam a conversão de T4 a T3. Devem ser
usados com antitiroideus. Úteis na tempestade tiroideia e
no controlo da tirotoxicose, caso se manifeste após a admi-
nistração de iodo radioativo. Nos pacientes que tenham
que ser sujeitos a intervenção cirúrgica utiliza-se Lugol (tipo
de iodeto) para diminuir a vascularização da glândula.
• Glicocorticoides
Reduzem a conversão de T4 emT3. Úteis durante a crise
tirotóxica.
–– Tratamento definitivo.
O tratamento com antitiroideus de síntese mantido durante 12-
18 meses cura cerca de 30% dos casos. Sempre que se verifique
uma recidiva após a suspensão dos fármacos (70% dos casos),
ou no caso de resistência, não tolerância ou falha de conformi-
dade terapêutica, é indicado um tratamento definitivo com iodo
radioativo ou cirurgia. Se a situação geral do paciente não per-
mite tratamento médico prolongado, como no caso de pacien-
tes idosos ou com cardiopatia, o tratamento com o radioiodo é
a melhor opção no início. Nos indivíduos com mais de 40 anos
pode programar-se o tratamento definitivo desde o início da
doença. A normalização dos anticorpos anti-recetores de TSH
pré-anuncia o sucesso terapêutico.
• Iodo radioativo (I131).
Deve-se suspender os antitiroideus entre 4-7 dias antes
(para aumentar a captação da tiroide de I131) e, se possí-
vel, retomar após 4-7 dias, especialmente no caso de
pacientes em idade avançada ou com cardiopatia, com o
objetivo controlar a possível tirotoxicose após o radioiodo.
Efeitos colaterais: reincidência, hipotiroidismo, tiroidite,
exacerbação da oftalmopatia. Contraindicações: gravidez e
amamentação (deve evitar-se durante 6-12 meses após a
sua administração), suspeita de malignidade (presença de
nódulo), grandes dimensões, oftalmopatia grave (em casos
de oftalmopatia leve, o radioiodo pode ser administrado
depois dos corticosteroides), idade inferior a 20 anos (con-
troverso, na realidade utiliza-se cada vez mais devido à
31
ausência de neoplasias causadas a longo prazo por I131).
É útil associar os betabloqueantes para prevenir sinais de
possível hipertiroidismo transitório.
• Cirurgia
Tiroidectomia subtotal. Em primeiro lugar, normaliza-se a
função da tiroide com antitiroideus e, de seguida, associa-
-se Lugol durante alguns dias. Indicada nas recidivas dos
seguintes casos: bócios grandes, pacientes jovens, oftal-
mopatia grave e doença de Graves com nódulo frio coe-
xistente.
Complicações: hemorragia com possível obstrução das vias
aéreas, lesão do nervo recorrente com paralisia das cordas
vocais (unilateral: voz bitonal, bilateral: dificuldade respira-
tória), hipoparatiroidismo (transitório ou permanente),
hipotiroidismo (geralmente permanente no caso de tiroi-
dectomia subtotal) e possíveis reincidências em caso de
persistência de resíduos tiroideus abundantes após a inter-
venção cirúrgica.
Noções da anatomia da tiroide (ver a figura 8).
O tratamento cirúrgico da tiroide não pode prescindir do conhe-
cimento anatómico da glândula. A tiroide está localizada na região
anterior do pescoço, na parte da frente e lateral da laringe e dos
primeiros anéis traqueais. É formada por dois lobos, direito e
esquerdo, piriformes com ápices no topo, reunidos por uma parte
transversal, denominada istmo. Em alguns casos (30-50%), da
margem superior do istmo parte um prolongamento parenquima-
toso, o lobo piramidal (ou de Morgagni), que sobe para o alto, em
direção à base da língua, ao longo do percurso do ducto tiroglos-
so, do qual representa o remanescente. A forma, as dimensões e
o desenvolvimento do lobo piramidal são variáveis, geralmente
apresenta forma cónica e pode alcançar o osso hioide.
A vascularização da tireoide depende da artéria tiroideia supe-
rior, da artéria tiroideia inferior e às vezes da artéria tiroideia ima.
A artéria tiroideia superior é o primeiro ramo anterior da caróti-
da externa. Em casos raros, pode ter origem na artéria carótida
comum. A artéria tiroideia inferior provém do tronco tireocervi-
cal, ramo da subclávia. A artéria tiroideia ima tem origem dire-
tamente no arco aórtico ou da artéria braquiocefálica e dirige-se
para a borda inferior do istmo.
Artéria tiroideia superior
Veias jugulares internas
Artéria tiroideia inferior
Artérias carótidas comuns
Nervo vago direito
Nervo laríngeo Nervo vago esquerdo
recorrente direito
Nervo laríngeo
recorrente esquerdo
Veia cava superior
Artéria subclávia direita
Figura 8. Glândula Tiroideia. Relação com o nervo recorrente que pode lesio-
nar-se durante a cirurgia. ©Netter medical illustration used with permission of
Elsevier. All rights reserved.
 Manual APNA · Endocrinologia

–– Tratamento da oftalmopatia.
Os casos leves não requerem tratamento específico. As for-
mas graves são tratadas com glicocorticoides sistémicos ou
imunossupressão e pode ser necessário a radioterapia orbital
ou cirurgia descompressiva (orbital, muscular ou palpebral).
Para o tratamento sintomático usam-se lágrimas artificiais,
oclusões e colírio de guanetidina (para retração palpebral).
Outros procedimentos pressupõem o restabelecimento do
estado de eutiroidismo e a cessação tabágica.
–– Tratamento da dermopatia.
Corticosteroides tópicos.

Doença de Graves-Basedow

(Nos indivíduos com

ATS 12-18 m (30% de remissão) mais de 40 anos
doses elevadas doses baixas programa-se desde
doses elevadas doses elevadas+L-T4 IT = istmo tiroideio. T = traqueia
o início I-131ou cirurgia)
Figura 10. Bócio multinodular. Ecografia tiroideu que mostra um nódulo de
Cura (30%) Reincidência (70%) grandes dimensões do lado direito (rodeado por um círculo).

I131 Cirurgia Diagnóstico

–– Hormonas
Figura 9.Tratamento da doença de Graves.
TSH não detetável, fT3L e fT4L elevadas.
–– Ecografia e cintigrafia da tiroide com Tc99. Presença de
131 nódulos hipo e hipercaptantes (alternando-se entre frios e
I CIRURGIA quentes).
MODALI- Suspender ATS 4-7 dias
DADE Tiroidectomia subtotal e Tratamento
antes e retomar 4-7 dias
ADMINIS- lugol prévio –– I131
depois
TRAÇAO Em doses mais elevadas do que na doença de Graves.
LATÊNCIA 6-12 m NÃO –– Cirurgia. Tiroidectomia total ou subtotal.
Se o paciente for jovem, o tamanho for grande e existir a
Persistência de hipoti- suspeita de malignidade.
Persistência de
COMPLI- roidismo. Lesão do nervo
Hipertiroidismo
CAÇÕES Tiroidite
laríngeo superior Adenoma tóxico
Hematomas/hemorragias
É mais frequente entre os 30 e os 50 anos com predomínio nas
Gravidez e amamentação mulheres. É causado por um único adenoma que tem geralmen-
Dúvidas de malignidade Risco cirúrgico te grandes dimensões (ou por vezes vários adenomas), numa
CI
Grandes dimensões elevado glândula que de resto é normal. A malignidade é muito rara. A
Crianças palpação da tiroide mostra um único nódulo.
Bócio multinodular/ade-
Diagnóstico
noma tiroideu:
Bócio multinodular Hormonas: TSH indetetável, fT3L e fT4L elevadas. É a causa mais
INDICA- nos jovens, grande ou
Adenoma tiroideu frequente de T3 toxicose.
ÇÕES Doença de Graves
dúvidas de malignidade
Doença de Graves: Ecografia e cintigrafia da tiroide com Tc99: nódulo único hiper-
idem + oftalmopatia captante com supressão do resto da glândula.
Tratamento
Quadro 2. Opções de tratamento na doença de Graves.
I131 em doses elevadas. Dado que capta unicamente a zona,
pode restaurar o funcionamento subsequente da glândula e
Bócio multinodular tóxico restabelecer o eutiroidismo.
É a causa mais frequente de hipertiroidismo nos idosos, sendo Cirurgia: é preferível uma remoção parcial (lobectomia ou ist-
mais frequente nas mulheres. mectomia).

Sinais clínicos Efeito Jod-Basedow

Os sintomas de hipertiroidismo costumam ser menos difusos do
Mais frequente nas regiões com deficiência de iodo por se
que na doença de Graves, uma vez que é possível que predomi-
tomarem medidas para aumentar a sua ingestão, ou em pacien-
nem os sintomas cardiovasculares e de apatia. Pode causar sin-
tes com bócio multinodular tratados com altas doses de iodeto
tomas compressivos. O bócio é multinodular e pode ser retroes-
ou com fármacos contendo iodo (amiodarona, expetorantes,
ternal.
meio de contraste iodado).

32
 Capítulo 3 · Distúrbios da glândula tiroideia
Tireotoxicose factícia
Devido à ingestão voluntária ou involuntária de grandes quan-
tidades de hormonas tiroideias. Mais frequente nas mulheres
com alterações psiquiátricas, excesso de peso ou obesos e
pacientes previamente tratados com hormonas tiroideias ou
com história familiar. Não apresentam bócio.
Diagnóstico
–– Estudo hormonal.
Diminuição da tireoglobulina, supressão da TSH, aumento de
fT3L e fT4L quando se toma T4 e de fT3 com diminuição de fT4L
quando se toma T3.
–– Ecografia e cintigrafia da tiroide com Tc99.
Tiroide isoecoica e cintigrafia hipocaptante (“tiroide branca”).
Hipertiroidismo secundário ou terciário
Geralmente, é causado por um macroadenoma hipofisário
secretor de TSH.
Diagnóstico
–– Bócio difuso
–– Estudo hormonal.
Aumento de fT3L e fT4L com TSH elevada ou inadequadamen-
te normal, aumento da subunidade α da TSH, ausência de
resposta da TSH ao teste de TRH.
–– Ecografia e cintigrafia da tiroide com Tc99. Bócio difuso
hipercaptante.
–– RM hipotálamo-hipofisária com meio de contraste.
Macroadenoma hipofisário.
–– Diagnóstico diferencial com resistência hipofisária às hormo-
nas da tiroide.
Hipertiroidismo por tecido tiroideu ectópico
Devido à existência de metástases do carcinoma folicular da
tiroide ou struma ovarii.
Diagnóstico
–– Ausência de bócio.
–– Estudo hormonal.
Aumento de fT3L e fT4L com supressão de TSH.
–– Cintigrafia com Tc99 de corpo inteiro.
Supressão da captação da tiróide, uma vez que existe uma
captação a nível ovárico ou na sede das metástases do carci-
noma folicular da tiroide.
Tumores trofoblásticos
Surge na sequência da produção excessiva de ß- hCG que, pela
semelhança com TSH, estimula a tiroide: no coriocarcinoma,
mola hidatiforme ou carcinoma embrionário do testículo.
Diagnóstico
–– Bócio difuso.
–– Estudo hormonal.
Aumento de fT3L e fT4L com supressão do TSH, ß- hCG muito
elevada.
–– Ecografia e cintigrafia da tiroide com Tc99.
Bócio difuso hipercaptante.
Hipertiroidismo durante a gravidez
Durante a gravidez ocorrem alterações fisiológicas no metabo-
lismo das hormonas tiroideias. Há um aumento dos níveis de T4
33
total, de T3 e de TBG, na presença de fT3L e de TSH normais.
A TSH pode estar ligeiramente baixa no primeiro trimestre por-
que a β-HCG estimula ligeiramente os recetores de TSH da tirói-
de. No entanto, a partir do segundo trimestre normaliza.
O diagnóstico de hipertiroidismo na gravidez pode, por isso, ser
difícil e é baseado na associação de T4 livre elevada com TSH
baixa e com ecografia compatível (glândula com baixa eco-
genicidade e muito vascularizada no eco-Doppler).
O tratamento de eleição para a gestante com hipertiroidismo
são os antitiroideus (o propiltiuracil é aquele que atravessa
menos a barreira placentária e, portanto o de eleição no primei-
ro trimestre; de seguida passa-se geralmente para o metimazol,
porque existe um risco de insuficiência hepática aguda com o
propiltiouracil).
Os antitiroideus são administrados na dose mínima eficaz, com o
objetivo de obter níveis maternos de fT4L e fT3L nos limites supe-
riores da normalidade para prevenir o hipotiroidismo no feto. Se
os antitiroideus forem insuficientes e o paciente continuar a apre-
sentar sintomas, podem associar-se beta-bloqueantes em doses
baixas, mas devem ser evitados no terceiro trimestre.
O iodo radioativo e os iodetos estão contraindicados.
Muito raramente se opta por tratamento cirúrgico devido aos
riscos relacionados com a cirurgia e a anestesia, quer para mãe
quer para o feto. Caso seja necessário, é preferível no final do
segundo trimestre ou no início do terceiro.
Hipertiroidismo devido a amiodarona
Ocorre durante a administração deste fármaco. Existem dois
tipos:
–– Tipo 1 ou hipertiroidismo com hipercaptação.
A cintigrafia está normal ou hipercaptante e o eco-Doppler
mostra um aumento da vascularização. Tratamento: antitiroi-
deus.
–– Tipo 2 ou tiroidite por amiodarona.
Na cintigrafia apresenta baixa captação de iodo e existe um
aumento de IL-6. Utilizar glicocorticoides como tratamento.
TIPO I TIPO II (TIROIDITE)
Cintigrafia hipocaptante
Cintigrafia Normal / ↑
("tiróide branca")
Eco-Doppler com ↑
IL-6 ↑ ↑ ↑
da vascularização
Tratamento com antitiroideus Tratamento com glicocorticóides
Quadro 3. Hipertiroidismo causado pela amiodarona..
Na prática clínica, uma elevada percentagem de pacientes apre-
senta valores de hipertiroidismo de tipo misto causado por
amiodarona, tornando-se necessário para o controlar ambos os
tratamentos: antitiroideus e corticosteroides. Assim, é necessá-
rio fazer uma avaliação de TSH, fT3L, fT4L antes da administra-
ção de Amiodarona, e a cada 3-6 meses durante o tratamento.
Tempestade tiroideia
Pode verificar-se em qualquer tipo de hipertiroidismo. Geral-
mente, há um aumento dos sinais e sintomas da tireotoxicose
nos pacientes não tratados ou que não cumprem o tratamento.
É uma situação de emergência que apresenta os seguintes sin-
 Manual APNA · Endocrinologia

tomas: agitação, febre com temperatura de 41ºC ou superior, Tiroidite aguda supurativa ou piogénica
taquicardia ou arritmias, insuficiência cardíaca, diarreia, icterícia,
Pouco frequente. Geralmente é causada pela infiltração tiroi-
delírio ou coma.
deia por uma infeção ao nível do pescoço.
Tratamento
Sinais clínicos
–– Medidas gerais de suporte. Febre, dor e sinais inflamatórios localizados (tumefação, calor,
–– Doses elevadas de antitiroideus (de eleição PTU pelo seu efei- eritema). A palpação da tiroide é muito dolorosa. Nas análises
to imediato de diminuição da conversão de T4 em T3). clínicas existem sinais de infeção (leucocitose, ↑ VES...) e função
–– Propanolol. tiroideia normal.
Como tratamento sintomático e para a diminuição da conver-
são de T4 em T3. Tratamento
–– Outros fármacos que diminuem a conversão de T4 em T3. Antibióticos e drenagem, se necessário.
Glicocorticoides, iodo ou contraste iodado (após se ter inicia-
do tratamento com antitiroideus). Tiroidite subaguda de De Quervain ou granulomatosa
O ácido acetilsalicílico está contraindicado, uma vez que com-
pete com as hormonas tiroideias para se ligar às proteínas Etiologia
transportadoras.
Origem vírica. A inflamação da tiroide causa rutura dos folículos
da tiroide e a libertação de hormonas tiroideias pré-formadas,
sem aumentar a sua síntese. Mais frequente nas mulheres.
TSH/fT4L BOCIO TG
↓/↑ Sinais clínicos
BÓCIO ENDÉMICO ou normais Sim ↑
É, geralmente, precedida por uma infeção das vias aéreas supe-
TIROIDITE ↓/↑ Sim/Não Normal ou ↑ riores. Causa astenia, mal-estar geral, febre, dor na tiroide irra-
diada para os ouvidos, mandíbula ou occipital. Verificam-se
FACTÍCIA ↓ / ↑ ou ↓ Não ↓ sintomas de hipertiroidismo em metade dos pacientes, devido à
libertação de hormonas em consequência da inflamação, que
MOLA ↓/↑ Sim ↑ progride para eutiroidismo, seguido em 25% dos casos por
hipotiroidismo com cura ulterior. Através da palpação percebe-
STRUMA Struma: ↓ se uma tiroide aumentada e dolorosa.
METÁSTASES DE CA. ↓/↑ Não
MTS: ↑
FOLICULAR Diagnóstico
↑ ou normal –– Laboratório
TUMOR TSH Sim ↑
/↑ VES elevada (frequente e característica), linfocitose.
–– Estudo hormonal.
Quadro 4. Doenças da tiroide Pode existir hipertiroidismo primário, normofunção da tiroide
ou hipotiroidismo primário.
–– Cintigrafia da tiroide.
Lembre-se… Cintigrafia hipocaptante (ou “branca”).

Na presença de um nódulo frio, NÃO utilizar I131! Tratamento

É aconselhável tratar o hipertiroidismo subclínico (TSH <0,1 e Sintomático:
hormonas tiroideias normais) em todos os pacientes > 65 anos,
com fatores de risco cardiovascular, osteoporose, mulheres na –– Ácido acetilsalicílico (ou outros AINEs), glicocorticoides se o
menopausa em tratamento com estrogénios, corticóides e comprometimento for relevante.
bifosfonatos e em pacientes sintomáticos. –– No caso de hipertiroidismo.
Propranolol, nenhum antitiroideu (não há aumento da síntese
Tiroxicose factícia: hipertiroidismo, com cintigrafia suprimida e hormonal).
tireoglobulina baixa. Sem bócio.
Tiroidite subaguda silenciosa ou indolor

Etiologia
3.6. Tiroidite Autoimune. Mais frequente nas mulheres, especialmente após
o parto. Pode ocorrer recidiva.
Classificação
–– Tiroidite aguda.
–– Tiroidite subaguda.
• Tiroidite subaguda de De Quervain.
• Tiroidite indolor ou silenciosa.
–– Tiroidite crónica.
• Tiroidite de Hashimoto ou linfocítica crónica.
• Tiroidite de Riedel ou fibrosante.

34
 Capítulo 3 · Distúrbios da glândula tiroideia

CINTIGRAFIAS HIPERCAPTANTES CINTIGRAFIAS HIPOCAPTANTES

DESCRIÇÃO CAUSAS DESCRIÇÃO CAUSAS

Estimulação recetor TSH:

Hipercaptação difusa
– Doença de Graves Tirotoxicose factícia
Cintigrafia hipocaptante
– TSHoma Tiroidite
Cintigrafia de corpo inteiro
– Hiperprodução β-hCG (mola, Fenómeno de Jod- Basedow
suprimida
coriocarcinoma)

BMNT (bócio multinodular tóxico) Cintigrafia hipocaptante Metástases Ca Foliculares

Hipercaptação nodular
Adenoma tóxico Cintigrafia de corpo inteiro positiva Struma ovarii

Quadro 5. Captação cintigráfica de algumas doenças da tiroide.

Figura 11. Cintigrafia da tiroide. Pode observar-se um nódulo tiroideu hipercap-

tante que anula quase completamente o resto da glândula (ponta da seta).

Figura 13. Cintigrafia da tiroide. Bócio multinodular. Podem ver-se zonas hipo-
captantes alternadas com outras hipercaptantes

Figura 12.Cintigrafia da tiroide. Doença de Graves. Pode observar-se hipercap-

tação difusa e um aumento do tamanho da tiroide.
Figura 14. Cintigrafia da tiroide. Nódulo frio.

35
 Manual APNA · Endocrinologia

Sinais clínicos Tiroidite de Hashimoto (PNA 2019)

Verifica-se uma fase de hipertiroidismo seguida de eutiroidismo
e, em metade dos casos, de hipotiroidismo transitório. Reapare-
ce em 20% dos casos e cerca de um terço dos pacientes desen-
volvem hipotiroidismo permanente no decorrer dos 10 anos de
acompanhamento. A tiróide não se encontra dolorosa e pode
aumentar de tamanho.
Diagnóstico
–– Laboratório
VES normal, subida dos anticorpos tiroideus (aTPO e aTG).
–– Estudo hormonal.
Pode existir hipertiroidismo primário, normofunção da tiroide
ou hipotiroidismo primário.
–– Cintigrafia da tiroide.
Hipocaptação ou ausência de captação (cintigrafia “branca”).
Tratamento
Propranolol na fase de tireotoxicose. Na fase hipotiroideia pode
ser necessário o tratamento com levotiroxina.
Tiroidite de Riedel
Pouco frequente, uma evolução rara da tiroidite de Hashimoto.
Fibrose da tiroide e das estruturas adjacentes, com endureci-
mento dos tecidos do pescoço, por vezes associada a fibrose
mediastínica e retroperitoneal. Faz parte do diagnóstico diferen-
cial com o carcinoma anaplásico da tiroide.
Tratamento
Cirurgia com fim descompressivo e para a distinguir de uma
neoplasia maligna.
Etiologia
Autoimune, mais comum nas mulheres e pode estar associada
a outras patologias autoimunes.
Sinais clínicos
Às vezes pode estar associada a bócio indolor. Função tiroideia
inicialmente normal e seguida de hipotiroidismo primário. Pode
surgir ocasionalmente uma hashitoxicose (hipertiroidismo com
títulos elevados de anticorpos aTPO). Apresenta um maior risco
de linfoma da tiroide.
Diagnóstico
–– Laboratório
Subida dos anticorpos antitiroideus (aTPO e aTG).
–– Estudo hormonal.
Pode existir hipertiroidismo primário (raro), normofunção
tiroideia ou hipotiroidismo primário.
–– Cintigrafia da tiroide (não é necessária). Captação irregular.
–– PAAF – (punção aspirativa por agulha fina) (não necessária).
Infiltração linfocítica da glândula.
–– Biópsia (não necessária).
Infiltrado linfonuclear com centros germinativos, atrofia foli-
cular, eventuais células Hürthle.
Tratamento
Substitutivo com levotiroxina. Na hashitoxicose, o tratamento é
igual ao da doença de Graves mas é usado com menor frequên-
cia o tratamento ablativo, dado que o hipertiroidismo geralmen-
te é transitório e a evolução natural é para o hipotiroidismo.

TIROIDITE DOLOROSA TIROIDITE INDOLOR

LINFOCÍTICA LINFOCÍTICA
SUBAGUDA FIBROSANTE
AGUDA TRANSITÓRIA OU CRÓNICA
(DE QUERVAIN) (DE RIEDEL)
SILENCIOSA (DE HASHIMOTO)

–– Bacteriana –– Viral –– Autoimune –– Autoimune –– Idiopática

–– Inflamação local –– Bócio –– Bócio com –– Bócio com –– Bócio de
–– Febre, mal estar –– Febrícula, mialgias consistência consistência elástica consistência dura
geral –– ↑ VES aumentada Tirotoxicose inicial –– Eventuais sintomas
CARACTERÍSTICAS –– Possível abcesso –– Frequente –– Possível tirotoxicose improvável compressivos
tirotoxicose aguda inicial (hashitoxicose) –– Por vezes
–– Possível infeção de –– Por vezes –– Frequente hipotiroi- hipotiroidismo
outras vias respira- hipotiroidismo dismo definitivo
tórias concomitantes (1ª causa)

Clínico AntiTPO −
O mesmo da infeção AntiTPO + títulos
DIAGNÓSTICO AntiTPO + títulos altos biópsia para
bacteriana AntiTPO − baixos
descartar neoplasia

Em caso de
Da Dor: AINE/ Em caso de Cirurgia (fim
tirotoxicose: β-
Antibioterapia. Em corticosteroides hashitoxicose: como descompressivo)
bloqueadores ±
TRATAMENTO caso de abscessos: Da tirotoxicose: β- doença Graves Em caso de
corticosteroides
drenagem bloqueadores ± Em caso de hipotiroidismo: fT4L
Em caso de hipotiroi-
corticosteroides hipotiroidismo: fT4L
dismo: fT4L

36
 Capítulo 3 · Distúrbios da glândula tiroideia

vascular ou capsular da amostra cirúrgica como critério de

TIROIDITE malignidade.
TIROIDITE DE DOENÇA DE
LINFOCÍTICA Carcinoma papilar: são típicos os corpos de Psammoma e as célu-
HASHIMOTO GRAVES
TRANSITÓRIA las com núcleos grandes e claros com inclusões intranucleares.
Carcinoma medular: são típicas as células de citoplasma granu-
AntiTPO
(ANTIMICRO- + ++++ ++ lar, com núcleo excêntrico e positivas à calcitonina e substância
SSOMAL) amiloide no estroma tingido com vermelho de Congo.
Nos nódulos císticos benignos, a PAAF pode ser curativa. No
ANTI TIREO- caso da deteção de células foliculares, a PAAF é válida mas não
+ ++++ ++ como diagnóstico, porque pode tratar-se de um adenoma ou
GLOBULINA
de um carcinoma.
TSI - - ++++ Recomenda-se:
–– Nos nódulos ≥1 cm com elevada ou moderada suspeita eco-
Quadro 7. Anticorpos nas doenças da tiroide. gráfica de malignidade;
–– Nos nódulos ≥ 1,5 cm nos nódulos com suspeição baixa.

Não se recomenda nos nódulos puramente císticos.

3.7. Nódulo tiroideu

Caraterísticas Cintigrafia da tiroide

É mais frequente nas mulheres. A probabilidade de um nódulo
solitário da tiroide ser maligno é de 5-6%. Quanto aos nódulos
frios da tiroide 80% são adenomas benignos e 20% são malig-
nos. Os nódulos quentes da tiroide são quase sempre benignos.
Fatores de suspeita de malignidade
1. <16 anos ou> 45 anos.
2. ♂.
3. Radioterapia à cabeça, pescoço ou mediastino na infância.
4. Nódulo frio na cintigrafia.
5. Antecedentes familiares de cancro da tiroide ou MEN 2.
6. Fatores localizados:
• > de 3 cm.
• consistência dura.
• ausência de dor.
• Adenopatias.
• Crescimento rápido.
• Envolvimento do nervo recorrente. Dispneia, tosse ou
mudança no tom de voz.
• Sintomas compressivos ou ligação a estruturas próximas.
7. Características ecográficas de malignidade. Hipoecogenicidade,
hipervascularização, microcalcificações.
Sinais Clínicos
Tumor na superfície anterior do pescoço, com ou sem adenopa-
tias e que pode causar sintomas compressivos (disfagia, disp-
neia, paralisia do nervo recorrente com tom de voz bitonal:
sugere malignidade).
Diagnóstico
Estudo hormonal
Geralmente normal . Com TSH suprimida, o mais provável é que
se trate de um nódulo quente que é confirmado pela cintigrafia.
Punção aspirativa por agulha fina (Fine Needle
Aspiration, FNA)
Melhor método de diagnóstico. Permite diferenciar de forma
confiável os nódulos malignos dos benignos, à exceção de
lesões foliculares (podem ser adenomas foliculares ou carcino-
mas foliculares) nos quais é necessário demonstrar a invasão
Os nódulos frios ou hipocaptantes são com maior frequência
malignos do que os quentes. Deve realizar-se especialmente no
caso do hipertiroidismo clínico ou subclínico (se as hormonas da
tiroide estão normais, o nódulo ficará frio ou hipocaptante na
maior parte dos casos).
Ecografia da tiroide
As lesões sólidas ou mistas são com maior frequência malignas
do que as císticas. É importante avaliar o tamanho do nódulo no
acompanhamento.
Critérios ecográficos de malignidade: hipoecogenicidade, mar-
gens irregulares, microcalcificações, “mais alto que largo”,
extensão extratiroideia, cístico com área sólida excêntrica, vas-
cularização intranodular.
Radiografia ao pescoço e tórax
As calcificações pontilhadas e finas sugerem a presença de cor-
pos psamomatosos (típicos do carcinoma papilar), as calcifica-
ções mais densas sugerem a presença de carcinoma medular.
Também serve para avaliar o desvio traqueal.
Marcadores tumorais
O carcinoma medular provoca a elevação da calcitonina basal,
sobretudo após estímulo com pentagastrina, e do antígeno car-
cinoembrionário (CEA, Carcinoembryonic antigen). A Tireoglo-
bulina não é útil no diagnóstico de carcinomas epiteliais, mas
sim no acompanhamento.
FDG PET
Captação focal no âmbito de um nódulo detetado na ecografia
aumenta o risco de malignidade.
Tratamento
Classificação citopatológica:
–– TIR1: sem diagnóstico, repetir se existirem características sus-
peitas;
–– TIR2: benigno, acompanhamento ecográfico, repetir apenas
em caso de forte suspeita;

37
 Manual APNA · Endocrinologia

–– TIR3: indeterminado, na maior parte lesões foliculares, subdi- Nos restantes casos faz-se a observação e o acompanhamento
visível em TIR3A: de baixo risco, reavaliação com PAAF no por ecografia. Atualmente não existe unanimidade quanto à
período de seis meses, ou acompanhamento atento, TIR3B: terapia supressiva dos nódulos tiroideus, apenas há consenso
suspeita de neoplasia folicular, indicada a intervenção cirúrgi- quanto à necessidade de terapia cirúrgica dos carcinomas dife-
ca; renciados da tiroide.
–– TIR4: alta suspeita de malignidade, recomenda-se o exame (ver as figuras 15 e 16)
extemporâneo intraoperatório.
–– TIR5: maligno, exérese cirúrgica (estuda-se no próximo
capítulo). 3.8. Carcinoma da Tiroide
Os carcinomas da tiroide dividem-se em: carcinomas derivados
do epitélio folicular (diferenciados - papilar e folicular, e indife-
renciados - carcinoma anaplásico), carcinomas derivados das
Nodulo tiroideu células C (carcinoma medular da tiroide), linfoma da tiroide e
metástases.
Ecografia
TSH, fT4L, fT3L
Carcinoma papilar
O mais frequente (70%) e aquele com o melhor prognóstico,
TSH N TSH apresentando dois picos de incidência: o primeiro, entre a
segunda e a terceira década, e o outro mais tardio. É mais
Cintigrafia comum nas mulheres.
Nódulo <1 cm Nódulo
>1cm ou <1cm com Tem um crescimento relativamente lento. É localmente invasivo
Características extensão extratiroideia
Nódulo frio e tende a disseminar-se via linfática (frequentes metástases em
de benignidade evidência de metástases
linfonodais ou à distância gânglios linfáticos), sendo a disseminação sanguínea rara.
Seguimento O carcinoma micropapilar apresenta um tamanho inferior a
ecográfico FNA um centímetro.
e exames do
funcionamento
da tiroide Anatomia patológica
Benigna Maligna
Suspeita Geralmente é não encapsulado, com formação de papilas (gru-
proliferação pos de células epiteliais centradas sobre um eixo vascular), cal-
Seguimento folicular folicular
por ecografia cificações finas nos corpos psamomatosos, células com núcleos
e exames do grandes e oticamente vazios, chamados núcleos em vidro
funcionamento Cirurgia "esmerilado" ou Orphan Annie-eye nuclei. Frequentemente
da tiroide apresentam elementos foliculares e quando são abundantes
Figura 15. Algoritmo de gestão do nódulo tiroideu. denomina-se variante papilar-folicular.

Algoritmo de gestão de nódulos tiroideus com base no resultado da PAAF

Malignidade Cirurgia oncológica

(tiroidectomia total)

Benignidade Seguimento ecográfico

Estudo
Quente (Hipertiroidismo)

Folicular Cintigrafia

Biopsia cirúrgica
Frio (hemitiroidectomia
com istmectomia)

Não Seguimento ecográfico

Persiste não Fatores de risco

Não conclusiva Repetir FNA conclusiva De malignidade?
Biopsia cirúrgica
Sim (hemitiroidectomia
com istmectomia)

Figura 16. Ação no nódulo tiroideu de acordo com os resultados da PAAF. Bibliografia: Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with
thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19(11):1167-214.

38
 Capítulo 3 · Distúrbios da glândula tiroideia

Prognóstico
Lembre-se…
Bom. O envolvimento de gânglios linfáticos pelo tumor está
Os corpos PSaMomatosos associado a um maior risco de recorrência, porém, não aumen-
encontram-se no: ta a mortalidade nem piora o prognóstico.
Carcinoma Papilar da tiroide
Carcinoma Seroso do ovário
Meningiomas Carcinoma folicular
É o segundo tumor da tiróide mais frequente. Geralmente ocor-
re entre os 50 e os 60 anos, em mulheres e em áreas geográfi-
cas com défice de iodo. Tende a crescer lentamente e a sua
Sinais clínicos
disseminação, quando ocorre, tende a ser por via hematogénea,
Nódulo tiroideu. Com menos frequência, adenopatias regionais. originando metástases ósseas, pulmonares e sistema nervoso
central. Raramente as metástases podem causar tirotoxicose.
Tratamento
–– Cirurgia Anatomia patológica
A extensão da cirurgia é controversa. Nódulo encapsulado, com céulas organizadas em folículos con-
Em geral, é realizada tiroidectomia total, embora seja aceite a tendo coloide, assemelhando-se a tiroide normal, distingue-se
hemitiroidectomia mais istmectomia em casos selecionados de frequentemente do adenoma por invasão vascular e/ou da cáp-
carcinoma micropapilar (<1 cm) unifocal, na ausência de his- sula. O carcinoma de células oxifílicas ou de Hurthle (células
tória familiar, irradiação cervical e adenopatias regionais. Se a com abundante conteúdo eosinofílico) é uma variante com pior
hemitiroidectomia for realizada e se se confirmar o diagnós- prognóstico.
tico de carcinoma > 1 cm, deve-se intervir novamente e com-
pletar a tiroidectomia. No que diz respeito à linfadenectomia, Sinais clínicos
pode realizar-se linfadenectomia central (gânglios linfáticos Nódulo na região da tiroide. Por vezes, apresenta-se com metás-
paratraqueais, pré-laringeos) profilática na presença de carci- tases no momento do diagnóstico.
noma de grandes dimensões (> 4cm) ou realizar-se apenas se
houver evidência clínica de gânglios linfáticos afetados. A dis- Tratamento
secção dos gânglios linfáticos cervicais laterais é realizada ape- Semelhante ao carcinoma papilar (PNA 2019).
nas em casos de confirmação histológica de envolvimento
destes gânglios linfáticos Prognóstico
–– Ablação de tiróide residual, metástases e tratamento Embora pior do que o do carcinoma papilar, continua a ser um
adjuvante em pacientes de risco médio-elevado com tumor com bom prognóstico, com sobrevivência a longo prazo.
I131 - Iodo 131 (50-100 mCi) O prognóstico é pior com lesões de maiores dimensões.
–– Procedimento realizado com TSH elevada, pois promove a
captação de I131 pela tiróide. Antes do tratamento com Iodo Carcinoma anaplásico da tiroide
131 substitui-se a levotiroxina por tri-iodotironina (T3), pela
sua menor semi-vida, durante 3 semanas e suspende-se 2 Representa 1% dos carcinomas da tiroide. Geralmente diagnos-
semanas antes de I131. Tratamento supressivo de TSH ticado em idosos e tem um ligeiro predomínio nas mulheres.
com levotiroxina Manifesta-se com crescimento rápido e tem grande capacidade
Quando não há evidência de doença residual após vários anos de invasão local. Os carcinomas foliculares e papilares podem
de seguimento, pode-se diminuir o grau de supressão de TSH desdiferenciar-se dando origem a este tumor.
para um valor situado na metade inferior do normal (0,5-2
mU/L).
–– Outras opções terapêuticas
Radioterapia (RT) cervical, quimioterapia sistémica , podendo PAPILAR FOLICULAR
ser considerados novos fármacos, como sorafenib e sunitinib,
em doença recorrente/metastática. FREQUÊNCIA 70% 15%
–– Acompanhamento
• Tireoglobulina. DISSEMI- Linfática: Hematogénea: pulmão,
Útil no seguimento do carcinoma papilar (mas NÃO é diag- NAÇÃO gânglios linfáticos ossos, SNC
nóstico), uma vez que o seu aumento é indicativo da per- FATORES DE
sistência de doença ou metastização. Os anticorpos anti-ti- Irradiação cervical (RT) Défice de iodo
RISCO
reoglobulina também devem ser avaliados, uma vez que a
sua presença pode interferir com o resultado da tireoglobu-
Papilas e folículos Epitélio tiroideu
lina. ANATOMIA
Corpos psamomatosos Invasão da cápsula
• Cintigrafia de corpo inteiro com I131 (4-5 mCi). PATOLÓGICA
(calcif.grão de areia) Subtipo células Hurthle
Realiza-se na presença de sinais de persistência da doença
ou metástases (ex. aumento de tireoglobulina).
• Outras técnicas de imagem (ecografia cervical, radiografia CÁPSULA Não Sim
do tórax, cintigrafia óssea, PET-CT):
Realizam-se quando há aumento da tiroglobulina na pre- PROGNÓSTICO O melhor Bom
sença de uma cintigrafia de corpo inteiro com I131 normal,
tendo o objetivo de avaliar a presença metástases que não Quadro 8. Diferenças entre o carcinoma papilar e folicular da tiróide.
captam com I131.

39
 Manual APNA · Endocrinologia

Anatomia patológica –– Acompanhamento

Não encapsulado, indiferenciado, com abundantes mitoses e As cintigrafias com I131 e tireoglobulina não têm utilidade,
atipias celulares, em que predominam células gigantes multinu- pois as células C não captam iodo nem produzem tireoglobu-
cleadas e anomalias do fuso mitótico. Uma coloração imuno- lina.
-histoquímica positiva para queratina e vimentina confirma o
diagnóstico.
Carcinoma diferenciado (papilífero/folicular) da tiroide
Tratamento
< 1 cm, monofocal,
Tratamento é sobretudo paliativo com controlo sintomático ade-
ausência de adeno-
quado. patias e de extensão
extratiroideia
Prognóstico
Mau prognóstico, com sobrevivência mediana 6 meses. Hemitiroidectomia +
Tiroidectomia total
Istmectomia
(± linfadenectomia)
Carcinoma medular + dose ablativa de I-131
+ levotiroxina TG e ECO anual
Tem origem nas células C ou parafoliculares e produz calcitoni-
na. É o terceiro mais frequente após o carcinoma papilar e foli- Ecografia da tiroide,
TG com TSH elevada
cular, acometendo um pouco mais as mulheres. A disseminação
(cada 6-12 meses)
à distância ocorre por via hematogénea, afetando o pulmão,
osso, fígado e glândulas adrenais.
Em 80% dos casos é esporádico e em 20% familiar, com here- TG com valores TG em valores
ditariedade autossómica dominante associada frequentemente TG indetetável Inferiores aos superiores ao
a mutações no proto-oncogene RET; podem ocorrer casos fami- ECO normal normais normal,
liares isolados ou associados a MEN 2A e 2B, existindo algorit- ECO normal resíduos na ECO
mos para a deteção do proto- oncogene RET nestas situações
TG basal
(estuda-se no capítulo 9.1. Neoplasias endócrinas múlti-
ECO anual
plas. Genética em MEN2). TG após Suspender
TG após estimulação estimulação levotiroxina e realizar
Anatomia patológica com TSH cada 3-5 anos com TSH dose ablativa com I-131,
em 1-2 anos Avaliação cirúrgica após
Células grandes com citoplasma granular e núcleo excêntrico,
imunoperoxidase positiva à calcitonina e substância amiloide no Figura 17. Tratamento e seguimento do tumor diferenciado da tiroide.
estroma que apresenta birrefringência verde e fica colorida com
vermelho do Congo.

Tratamento Prognóstico
É melhor nos tumores associados a síndrome MEN2A, seguido
–– Cirurgia. dos esporádicos e pior nos associados a MEN2B.
Tiroidectomia total com dissecção dos gânglios linfáticos cen-
trais do pescoço. A linfadenectomia lateral do pescoço é rea-
lizada em caso de suspeita clínica e com base no valor de Linfoma da tiroide
calcitonina. A coexistência de feocromocitoma deve ser
excluída na síndrome MEN2 (A e B), enquanto que neurino- Mais frequente nas mulheres entre 55 e 75 anos, geralmente
mas mucocutâneos e habitus marfanóide podem coexistir na com história de tiroidite de Hashimoto e anticorpos antitiroideus
síndrome MEN2B. positivos. O tipo mais comum é o linfoma histiocítico ou imuno-
blástico.
–– Tratamento com levotiroxina em doses substitutivas e não
supressivas (a TSH não afeta o crescimento das células C).
Tratamento
–– Doença metastática.
Cirurgia, radioterapia e quimioterapia.
Dependendo dos sintomas e volume de doença, pode optar-se
por vigilância, radioterapia, TKIs (inibidores de tirosina cinase)
Prognóstico
ou quimioterapia. Estes doentes devem participar em ensaios
clínicos, se possível. Depende do tipo e da extensão extra-cervical.

40
 Capítulo 4
Distúrbios do glândulas adrenais
Glândula adrenal
Está dividida em duas partes: a cortical e a medular. Na parte
cortical são produzidos: mineralocorticoides (zona glomerular),
glicocorticoides (zona fasciculada) e androgénios (zona reticula-
da). As catecolaminas são produzidas na parte medular.
Os glicocorticoides são responsáveis por inúmeras funções:
aumento dos substratos energéticos com aumento da glicoge-
nólise hepática, aumento da proteólise com excreção renal de
azoto, aumento da lipólise periférica e lipogénese nas reservas
centrais, inibição da resposta imunitária, aumento na excreção
renal de água.
A produção de glicocorticoides é regulada pela ACTH que deri-
va da pró-opiomelanocortina e cuja libertação é controlada, por
sua vez, pela CRH, pela concentração plasmática de cortisol
livre, pelo stresse e pelo ciclo vigília- sono.
A produção de androgénios também é regulada pela ACTH. Já
a secreção de mineralocorticoides é regulada pelo sistema reni-
na-angiotensina-aldosterona, que depende principalmente da
volémia, da osmolaridade plasmática, da ativação por parte do
sistema nervoso ortossimpático.
Nos rins, no aparelho justaglomerular, as células justaglomeru-
lares (barorreceptores), coadjuvadas pela mácula densa (qui-
miorreceptores), asseguram a produção de renina, que conver-
te o angiotensinogénio produzido no fígado em angiotensina I,
convertida então em angiotensina II no leito vascular pulmonar.
A angiotensina II causa a libertação de aldosterona e tem uma
série de outras funções: causa vasoconstrição periférica, aumen-
ta a secreção de ADH e a reabsorção de sódio e água nos rins
com consequente aumento da volémia plasmática, estimula a
sensação de sede ao nível central e aumenta a função e a remo-
delação cardíaca.
Na verdade, a ACTH também desenvolve a sua atividade a mon-
tante da produção hormonal, ativando a síntese de pregnenolona
ao nível do córtex adrenal, que é o precursor de glicocorticoides
(cortisol), mineralocorticoides (corticosterona, da qual deriva a
aldosterona) e hormonas sexuais (dehidroepiandrosterona).
Cortex suprarrenal
Medula suprarrenal
Cápsula suprarrenal
Figura 1. Glândula suprarrenal. © Asklepios Medical Atlas / Science Photo
Library
41
CO
B
MD, D, T, GD
4.1. Síndrome de Cushing
É um distúrbio clínico causado pelo excesso de glicocorticoides.
Verifica-se um aumento do cortisol que não é reduzido com o
feedback inibidor, o que faz com que se perca o ritmo circadia-
no de cortisol. Pode dever-se a um excesso de cortisol pela
hipersecreção patológica de ACTH (por parte da hipófise ou por
tumores ectópicos) que estimula continuamente a glândula
adrenal (ACTH dependente) ou então, pela hipersecreção pri-
mária do cortisol por parte da glândula adrenal ou pela admi-
nistração exógena de corticoides (ACTH independente). No
primeiro caso, a ACTH será inadequadamente normal ou eleva-
da e no segundo resulta diminuída e indetetável.
Etiologia
(Ver Quadro 1 da próxima página)
ACTH – dependente
–– Doença de Cushing (causa mais frequente da síndrome de
Cushing endógeno nos adultos).
Deve-se à produção excessiva de ACTH de origem hipofisá-
ria (microadenoma mais frequente do que macroadenoma)
ou de CRH de origem hipotalâmica. Mais frequente nas
mulheres.
–– Devido à produção excessiva de ACTH ou CRH ectópica.
Produzida geralmente pelo microcitoma pulmonar (oat cell
carcinoma), pelo carcinoide brônquico ou outros (tumores do
timo, pâncreas ou ovários, carcinoma medular da tiroide ...).
Deve-se suspeitar nos pacientes fumadores com clínica carac-
terística e alcalose metabólica hipopotassémica.
ACTH-independente
–– Iatrogénico por administração de corticosteroides exógenos
(causa mais frequente).
Nestes casos, as determinações de cortisol no sangue e na
urina são baixas.
–– Origem adrenal.
Adenoma (causa adrenal mais comum nos adultos), carcino-
ma (causa endógena mais comum na infância), hiperplasia
adrenal macronodular, displasia micronodular pigmentada
familiar (adrenal pigmentada, associada a nevos azuis, mixo-
mas cutâneos, mamários, atriais no complexo de Carney).
Sinais clínicos
As manifestações clínicas são devidas a:
1. Excesso de glicocorticoides.
2. Efeito mineralocorticoide dos glucocorticoides.
3. Excesso de androgénios.
4. Excesso de ACTH.
 Manual APNA · Endocrinologia

DOENÇA CUSHING CUSHING ECTÓPICO

CUSHING IATROGÉNICO CUSHING ADRENAL
(ACTH HIPOFISARIA) (ACTH ECTÓPICO)

O mais frequente dos

FREQUÊNCIA O mais frequente 10% dos endógenos O menos frequente
endógenos
Fenótipo não Cushingoide
Hiperglicemia
Fenótipo Cushingoide
Ativação do recetor
Fenótipo Cushingoide Fenótipo Cushingoide Virilização,
SINAIS CLÍNICOS mineralocorticoide por excesso
Hiperglicemia Hiperglicemia distúrbios menstruais
de glicocorticoides
Hipopigmentação Possível presença Eventual ginecomastia
(hiperaldosteronismo:
hiperpigmentação Hipopigmentação
alcalose, hipoK+)
Hiperpigmentação
Cortisol elevado
PERFIL Cortisol baixo Cortisol elevado Cortisol elevado ACTH suprimida
HORMONAL ACTH suprimida ACTH normal/elevada ACTH elevada ↑ androgénios (DHEA) e
17-OH-progesterona

Quadro1. Diferenças entre a síndrome de Cushing segundo a etiologia.

–– Sinais e sintomas: fenótipo cushin-

goide (obesidade troncular, “fácies
Alterações psiquiátricas em lua cheia”, “bossa de búfalo”,
(psicose esteroidal) depósito de tecido adiposo ao nível
das cavidades supraclaviculares), atro-
Acne e pletora facial
(face de lua cheia) fia muscular proximal (miopatia cor-
Bossa de búfalo tisólica), estrias violáceas (estrias
Por excesso de profundas vermelho-púrpura), fragi-
glicocorticoides lidade capilar, hiperaldosteronismo,
astenia, acne, edema, dor óssea,
cólica renal, alterações psiquiátricas,
paragem no crescimento das crianças.
–– Laboratório: intolerância aos hidratos
de carbono (diabetes mellitus em
20%), osteoporose, hipercalciúria e
Obesidade troncular litíase renal, poliglobulia, neutrofilia,
(manifestação mais frequente)
–– eosinopenia, linfopenia
Devido ao efeito mineralo- –– Hipernatremia, hipopotassemia,
corticoide dos glicocorticoi- alcalose metabólica
Estrias des (se predominam, dire-
violáceas cionam para ACTH ectópico)
Miopatia por
corticosteroides Por excesso de androgénios –– Alterações menstruais nas mulhe-
(fraqueza muscular (no caso da síndrome de res e sinais de virilização (direcio-
proximal) Cushing ACTH dependente e nam para carcinoma adrenal)
de carcinoma adrenal) –– Atrofia testicular no homem
Hirsutismo e virilização Por excesso de ACTH devido –– Hiperpigmentação
(indicam carcinoma SR)
ao efeito nos recetores de
Osteoporose MSH (no caso de síndrome de
Cushing ACTH dependente,
especialmente se for ectópico)

Quadro 2. Sinais clínicos da síndrome de Cushing.

Fragilidade capilar
Hematomas

Figura 2. Manifestações clínicas da síndrome de Cushing.

42
 Capítulo 4 · Distúrbios do glândulas adrenais

Diagnóstico –– Teste de supressão com altas doses de dexametasona, 2 mg

a cada 6 horas por 48 horas (teste de Liddle) ou dose única
Diagnóstico sindrómico
noturna de 8 mg às 23.00 do dia anterior à dosagem do
–– Rastreio. cortisol (8 a.m).
• Teste de supressão rápida com dexametasona 1 mg (teste Supressão se o cortisol plasmático diminui abaixo de 50% do
de Nugent). valor basal, remete para etiologia hipofisária. Se não suprime,
Cortisol plasmático <1,8 μg / dl às 8h da manhã do dia remete para síndrome de Cushing de ACTH ectópico. A
seguinte exclui a síndrome de Cushing. queda abaixo de 90% é menos sensível mas mais específica
• Cortisol livre na urina de 24 horas (cortisolúria)> 100-150 no diagnóstico da doença de Cushing.
μg / 24 h. Com cortisolúria > 3 vezes o limite máximo, o –– Teste de CRH.
diagnóstico é altamente provável. O exame deve ser repe- Administra-se CRH EV e determinam-se os valores do cortisol
tido e devem realizar-se também mais exames para confir- e de ACTH. Se aumentam remetem para a doença de
mação. Cushing. Se não aumentam em pelo menos 35% (cut-off não
• A avaliação da perda do ritmo circadiano do cortisol através universalmente reconhecido), sugerem a síndrome de
do cortisol da saliva das 23 horas > 0,33 μg / dl sugere a Cushing ectópico.
síndrome de Cushing; > 0,55 μg/ l atinge especificidade de
–– Determinações hormonais.
100%, o teste deve ser repetido para confirmação.
Os tumores ectópicos apresentam a co-secreção de outras
–– Confirmação hormonas em 70% dos casos, por isso, medir os níveis de
• Exame de supressão com doses baixas com 0,5 mg de calcitonina, gastrina, somatostatina pode ajudar a realizar o
dexametasona a cada 6 horas durante 48 horas (ou 2 mg diagnóstico.
em dose única à noite). Diagnóstico sugestivo se o cortisol
–– Ressonância magnética hipofisária com gadolínio (pode ser
plasmático pós-supressão for superior a 1,8 μg / dl.
normal em 50% dos casos de Cushing hipofisário, especial-
• Ritmo de cortisol.
mente na presença de microadenomas <6mm).
Confirma-se o diagnóstico se o cortisol salivar após as 23
horas for> 7 μg / dl e exclui-se se for <1,8 μg / dl. –– Cateterismo dos seios petrosos inferiores. Dosagem de ACTH
nos seios petrosos e ao nível venoso periférico basal e após
administração de 100 μg de CRH: relação >2 entre os seios e
o periférico a nível basal e >3 pós-CRH indica a origem hipo-
Diagnóstico sindrómico fisária; >1,4 entre a direita e a esquerda lateraliza o tumor.
–– TC das adrenais (na síndrome de Cushing ACTH- independente).
Primeiro rastreio Teste de Nugent ou cortisolúria –– Cintigrafia com octreotida (Octreoscan).
Em caso de suspeita de síndrome de Cushing ectópica com
+
exames de imagem negativos (geralmente têm recetores para
Teste de Liddle com dose baixa a somatostatina).
Confirmação (2 mg de DXM) ou cortisol noturno
ou Cortisolúria > 3 vezes o nível normal –– Teste da metirapona
Utilizado nos EUA. Administra-se metopirona oral (bloqueia a
produção de cortisol devido à inibição da enzima11-ß-hidro-
Diagnóstico etiológico Determinação da ACTH plasmática
xilase, que faz com que aumente o metabolito precedente,
nomeadamente o 11-desoxicortisol). Determina-se a ACTH e
Aumentada ou o 11- desoxicortisol. Se aumentam remetem para a doença
normal Diminuída
de Cushing. Se não aumentam, sugerem a síndrome de
Cushing ectópica.
IPF-IPT
ECTÓPICO ADRENAL

CUSHING CUSHING CUSHING

Figura 3.Diagnóstico da síndrome de Cushing. ADRENAL HIPOFISÁRIO ECTÓPICO

Diagnóstico etiológico ACTH

↓↓ ↑ ↑↑↑↑
PLASMA
–– Determinação de ACTH plasmática.
Permite distinguir entre a síndrome de Cushing ACTH depen- TESTE DE Microadenoma:
dente (ACTH ≥20 pg / ml) e ACTH independente (<5pg/ml: SUPRESSÃO suprime
- Não suprime
baixa). Valores de ACTH intermédios entre 5 e 20 pg/ml COM DOSES Macroadenoma:
requerem teste de confirmação de um diagnóstico seguro de ELEVADAS não suprime
ACTH dependente ou não.
↑ ACTH Nenhuma
O teste necessário nestes casos é o teste de CRH (Ver Quadro TESTE DE CRH -
e cortisol resposta
1 da página anterior).
• No caso da síndrome de ACTH - independente: Deve-se pro- TESTE DA ↑ ACTH Nenhuma
curar uma causa adrenal (adenoma, carcinoma ou hiperpla- -
METIRAPONA e 11 DOC resposta
sia nodular), por isso deve-se fazer uma TC das supra-renais.
• No caso da síndrome de ACTH - dependente: CATETERI- Relação Relação
Os valores de ACTH não fazem uma distinção entre produção ZAÇÃO - >2 pré-CRH / <2 pré-CRH /
hipofisária e a ectópica (mesmo que a ectópica tenha geral- SEIOS >3 pós-CRH <3 pós-CRH
mente valores mais altos) e, por isso, devem realizar-se exames
posteriores. Quadro 3. Diagnóstico etiológico da síndrome de Cushing.

43
 Manual APNA · Endocrinologia

A forma mais frequente de S. de Cushing é aquela que

resulta da toma de fármacos com atividade glicocorticoide Teste de Liddle com doses altas
(por exemplo as cortisonas), que colateralmente vão inibir a
hipófise (suprimindo a produção de ACTH) e, consequente- Suprime Não suprime
mente, o córtex adrenal (produção de cortisol e androgénios
adrenais suprimida). Quando a toma destes fármacos se pro- Microadenoma Teste de
longa no tempo, podem observar-se alterações na anatomia hipofisário estimulação
da supra-renal, em especial atrofia cortical bilateral ao nível
da zonas reticulada e fasciculada (ou seja, onde são normal-
+ -
mente produzidos o cortisol e os androgénios adrenais),
sendo poupada a zona glomerular (onde são produzidos os Macroadenoma Ectópico
mineralocorticoides regulados pelo eixo renina- angiotensi- hipofisário
na-aldosterona, normalmente funcionante) assim como a
medular. Figura 4. Diagnóstico da síndrome de Cushing ACTH-dependente.

(Ver a figura 5)
Diagnóstico diferencial (síndrome de pseudo-cushing)

Obesidade, depressão, alcoolismo e as doenças associadas a Tratamento

elevados níveis de stresse podem dar falsos positivos em alguns
Doença de Cushing
dos exames diagnósticos da síndrome de Cushing. A síndrome
de Cushing episódica ou cíclica pode ser a causa de falsos nega- –– Cirurgia Transesfenoidal (tratamento de eleição/primeira
tivos e, por isso, caso a suspeita seja elevada, é conveniente escolha: 80-90% de cura).
repetir os exames periodicamente. O cortisol livre urinário pare- Se a cirurgia for resolutiva, manifesta-se uma insuficiência
ce ser o teste mais específico neste caso. Para o diagnóstico adrenal transitória subsequente que geralmente fica curada
diferencial de pseudo-cushing usa-se o teste de dexametasona. no decurso de 6-8 meses. Por vezes, manifesta-se um hipopi-
No Cushing não suprime a produção de cortisol, mas sim no tuitarismo definitivo.
caso de pseudo cushing. –– Se não for resolutiva
Radioterapia hipofisária

ACTH plasmática

<5 >20
ACTH ACTH
entre 5 e 20 ACTH
independente dependente
(SCS)
TC das Supressão
Teste de CRH com doses altas
glândulas
suprarrenais de DXM

Inibição Nenhuma inibição

<4 cm >6 cm (queda do cortisol (queda do cortisol
geralmente geralmente >50-90%) <50-90%)
adenoma carcinoma
Teste de
estimulação (CRH/
desmopressina)
Nenhuma Resposta
resposta de ACTH
Resposta Nenhuma resposta

RMN TC cervico-toraco-
hipotálamo-hipofisária abdominal
com gadolíneo (ou Octreoscan)

Imagem Nenhuma imagem Imagem

Doença Cateterismo Cushing

Cushing dos seios petrosos ectópico

Nenhum
Gradiente Gradiente
ACTH ACTH

SCA =Síndrome de Cushing Adrenal

Figura 5. Algoritmo diagnostico do hipercortisolismo.

44
 Capítulo 4 · Distúrbios do glândulas adrenais
–– Se a doença persistir:
Adrenalectomia bilateral (que implica insuficiência adrenal
definitiva e por consequência tratamento substitutivo com
glicocorticoides e mineralocorticoides para toda a vida). É fun-
damental a administração de hormonas de substituição antes
da radioterapia hipofisária para evitar a síndrome de Nelson
(crescimento de adenoma hipofisário secretor de ACTH após
remoção de duas glândulas adrenais saudáveis num paciente
com doença de Cushing que apresenta hiperpigmentação e
sinais de compressão).
Síndrome de Cushing Adrenal
–– Adrenalectomia
Unilateral no adenoma e carcinoma, bilateral em hiperplasia
nodular e displasia micronodular.
–– Tratamento médico.
Fármacos adrenais nos carcinomas não operáveis: mitotano
(de eleição), cetoconazol, aminoglutetimida ou metopirona.
Síndrome de Cushing por ACTH ectópica
–– Cirurgia realizada no tumor secretor de ACTH.
–– Se não for possível ou não for curável: Adrenalectomia bilate-
ral ou fármacos específicos.
Tratamento médico
Antes da cirurgia ou se não houver outra possibilidade terapêu-
tica para controlar o hipercortisolismo, administram-se fármacos
adrenais: cetoconazol (de eleição na patologia benigna),
metopirona, aminoglutetimida ou mitotano (este último no car-
cinoma adrenal).
Lembre-se…
A síndrome de Cushing ectópica pode não ter as manifestações e
características da síndrome de Cushing habituais e pode
manifestar-se principalmente como intolerância à glicose
(hiperglicemia), alcalose hipopotassémica, miopatia proximal e
hiperpigmentaçao. Esta última ocorre especialmente quando a
causa é um tumor agressivo e neste caso não há um fenótipo
cushingóide porque não tem tempo para se desenvolver.
4.2. Hiperaldosteronismo primário
Epidemiologia
Causa de 1-2% de hipertensão arterial (pode chegar a
10%, de acordo com os estudos mais recentes). Mais fre-
quente na mulher. É a causa endocrinológica mais frequen-
te de hipertensão arterial, à exceção do uso de contraceti-
vos orais.
Etiologia
–– Adenoma (síndrome de Conn).
É a causa mais frequente. Geralmente ocorre nas mulheres
entre os 30 e os 50 anos de idade.
–– Hiperplasia
Manifesta-se, principalmente, nos homens entre os 40 e os
50 anos de idade.
Alterações bioquímicas menores. Muito raramente pode ser
unilateral.
45
–– Carcinoma (<1%).
Muitas vezes tem grandes dimensões e secreta outras hormo-
nas além de aldosterona (associada à síndrome de Cushing ou
hiperandrogenismo).
–– Aldosteronismo sensível aos glicocorticoides ou
Hiperaldosteronismo familiar tipo 1 (transmissão autossómica
dominante).
A secreção de mineralocorticoides nestes pacientes é regula-
da pela ACTH que deste modo aumenta em todas as situa-
ções em que a ACTH também aumenta. O tratamento é feito
com glicocorticoides, os quais reduzem a ACTH.
Sinais clínicos e laboratoriais
O diagnóstico de hiperaldosteronismo primário é de vital impor-
tância porque o estímulo contínuo devido a um excesso de
aldosterona implica um maior risco cardiovascular (maior inci-
dência de enfarte do miocárdio, AVC, arritmias) e a sua terapia
específica diminui o risco de eventos cardiovasculares.
–– HTA (PA diastólica maior ou igual a 110 mmHg), sem edemas.
–– Hipocaliemia (potássio <3,5 mEq/L).
Causa fraqueza muscular, rabdomiólise, parestesias, polidip-
sia e poliúria (DIN, diabetes insípida nefrogénica), achatamen-
to da onda T, onda U proeminente e infradesnivelamento do
segmento ST. Cerca de 50% não apresentam hipopotasse-
mia, especialmente quando seguem uma dieta baixa em
sódio.
–– Alcalose metabólica.
–– Hipernatremia.
–– Hipomagnesemia.
Seria oportuno realizar um rastreio de hiperaldosteronismo pri-
mário em caso de:
–– HTA> 150/100 em pelo menos três medições, com hiperten-
são resistente ao tratamento com 3 medicamentos ou bem
controlada com 4 medicamentos.
–– Pacientes com HTA +hipocaliemia (espontânea ou induzida
por diuréticos).
–– HTA na presença de incidentaloma adrenal.
–– HTA e histórico familiar de HTA de aparecimento precoce ou
AVC em idade jovem.
–– Pacientes hipertensos com familiares em primeiro grau com
hiperaldosteronismo primário.
–– Pacientes hipertensos com apneia do sono.
Diagnóstico sindrómico
–– Dieta normossódica e suspensão de fármacos (em caso de
necessidade de medicamentos anti-hipertensivos podem ser
usados alfa-bloqueadores e antagonistas do cálcio).
–– O exame inicial de rastreio do hiperaldosteronismo primário é
a relação aldosterona/ atividade da renina plasmática
(PNA 2019).
Quando > 30 é sugestivo; > 50 é quase diagnóstico.
O quociente elevado não confirma por si o diagnóstico e é
necessário realizar um exame de confirmação.
–– Teste de sobrecarga salina (2 litros de solução fisiológica
0,9% EV em 2 horas).
Nos indivíduos saudáveis a carga de sódio suprime a secreção
de aldosterona. A falta de supressão de aldosterona confirma
o diagnóstico. Pode tornar-se perigosa no caso de HTA grave,
na insuficiência cardíaca, nos idosos, nas crianças ...
 Manual APNA · Endocrinologia

–– Teste do captopril. último preferido para os homens devido a ter menor efeito
Equivalente ao anterior. A falta de supressão confirma o diag- antiandrogénico em relação à espironolactona).
nóstico. –– No carcinoma:
–– Teste de fludrocortisona. Aminoglutetimida, cetoconazol, mitotano.
É positivo quando a aldosterona não é suprimida (mantendo-
se acima de 5 ng / ml).
HTA resistente
Se o diagnóstico de hiperaldosteronismo for confirmado, é Hipocaliémia
necessário um diagnóstico histológico (adenoma vs hiperplasia Incidentaloma
vs carcinoma).
– Suspender os diuréticos
– Dieta normossódica
Diagnóstico etiológico – Suplemento K apenas se necessário
–– TC das glândulas adrenais. Rastreio
Muito útil especialmente para excluir carcinoma. A diferença
entre adenoma e hiperplasia é difícil de estabelecer porque há Ald / ARP
muitos adenomas pequenos e também muitos incidentalo-
mas não funcionantes.
–– Cintigrafia adrenal com norcolesterol. Ald / ARP Ald / ARP Ald / ARP
Relação <10 Relação >30-50 Relação <25
No adenoma mostra captação unilateral e na hiperplasia bila-
teral (pouco sensível). Pseudohiperal- Hiperaldosteronismo
–– Em caso de dúvidas: dosteronismo secundário:
– hipercortisolismo Suspeita de – HTA essencial
Cateterismo das veias adrenais com determinação da aldoste-
– Toma de alcaçuz Hiperaldosteronismo – HTA renovascular
rona em ambas as glândulas para verificar se existe lateraliza-
– Síndrome de Liddle primário – HTA maligna
ção da secreção. Alguns autores defendem este procedimento – Tumores secretores DOC – Reninoma
alegando que deve ser feito sistematicamente em todos os
pacientes que sejam potenciais candidatos cirúrgicos para Teste de confirmação
confirmar a lateralização antes da cirurgia.
Exame de supressão
Diagnóstico diferencial de aldosterona
– Expansão volume (SF)
–– Hiperaldosteronismo secundário (AR elevada). – Teste captopril
– Teste da fludrocortisona
1. Situações em que há uma depleção de volume, diminui-
– Aldosterona na urina
ção de fluxo renal ou perda de sódio: estenose da artéria de 24 h
renal, síndrome nefrótica, cirrose hepática, insuficiência
cardíaca. Aldosterona
2. Tumores secretores de renina (renal, pulmonar, alguns
casos de Wilms).
3. Síndrome de Bartter (tubulopatia hereditária com perda Não suprime Suprime
de absorção de sais, com normotensão, hipopotassemia e
elevação da renina e aldosterona). Hiperaldosteronismo HTA essencial
4. Nefropatia com perda de sais. primário:
Aldosteronoma
–– Outras síndromes com aumento de mineralocorticoides. vs
1. Síndrome de Liddle (distúrbio familiar caracterizado por Hiperplasia suprarrenal
hipertensão, hipopotassemia e baixas concentrações de
aldosterona e renina, por ganho de função do canal impli- Diagnóstico diferencial
cado na reabsorção de sódio nos túbulos renais).
2. Administração de alcaçuz. O ácido glicirrízico inibe a TC das glândulas suprarrenais
enzima de conversão do cortisol (que tem efeito minera-
locorticóide relevante) em cortisona (metabolito menos Em caso de dúvida:
ativo). Cateterismo
veias suprarrenais
3. Hiperfunção mineralocorticoide não-aldosterónica.
Síndrome de Cushing, adenoma secretor de DOC (desoxi- Figura 6. Algoritmo diagnóstico do hiperaldosteronismo.
corticosterona, precursor esteroide com atividade mineralo-
corticoide), défice de 17-α-hidroxilase ou 11-ß- hidroxilase.

(Ver a figura 6)
Lembre-se…
Tratamento No hiperaldosteronismo primário: ↑ Aldosterona e ↓ Renina
–– Cirurgia no adenoma, na hiperplasia unilateral e no carci­
noma. No hiperaldosteronismo secundário: ↑ Aldosterona e ↑ Renina
–– Tratamento médico na hiperplasia bilateral.
No pseudohiperaldosteronismo: ↓ Aldosterona e ↓ Renina
Dieta hipossódica, diuréticos poupadores de potássio (espiro-
nolactona, amilorida, triamtereno, eplerenona, sendo este

46
 Capítulo 4 · Distúrbios do glândulas adrenais

4.3. Feocromocitoma Diagnóstico

Não há consenso acerca do melhor exame diagnóstico. As
Características metanefrinas livres do plasma (em posição supina) e as metane-
frinas fracionadas na urina são habitualmente realizados como
É um tumor com origem nas células cromafins do sistema sim-
primeira escolha. A sua sensibilidade é superior ao doseamento
pático da glândula adrenal que segue a “regra dos 10%”: 10%
das catecolaminas e do ácido vanilmandélico na urina.
são extra-adrenais, 10% ocorrem na infância, 10% são familia-
res (feocromocitoma familiar ou fazem parte da síndrome de –– Exames farmacológicos. Raramente são indicados.
MEN 2), 10% são bilaterais, 10% são malignos e 10%são silen- • Teste de supressão.
ciosos. Nos adultos é mais comum nas mulheres, enquanto que Clonidina (não suprime os níveis de catecolaminas no feo-
na infância a maioria ocorre no sexo masculino. cromocitoma, mas fá-lo na HTA essencial), fentolamina
O paranganglioma é um tumor derivado de células cromafins extra- (diminui a PA no feocromocitoma).
-adrenais dos gânglios paravertebrais do tórax, abdómen e pélvis. • Teste de provocação.
Exame de provocação de glucagon.
Fisiopatologia Os resultados destes exames podem ser influenciados por:
Produzem, armazenam e secretam catecolaminas: noradrenalina tratamento com labetalol, antidepressivos tricíclicos, IMAO,
e adrenalina. Os extra-adrenais secretam apenas noradrenalina. reserpina, clonidina, clofibrato, carbidopa, alfa- metildopa,
Em alguns casos produzem exclusivamente adrenalina, sobretudo guanetidina, salicilato e tetraciclinas, frutas secas, baunilha,
quando estão associados a MEN. Podem secretar outros peptí- banana, cafeína, chá, chocolate, devendo ser previamente
deos, como cromogranina A, somatostatina, PTH-like, etc. suspensos
–– Cromogranina A.
Sintomatologia Encontra-se aumentado em 80% dos feocromocitomas,
podendo também estar aumentado em outros tumores neu-
Deve-se suspeitar quando o paciente tem os seguintes 5 sinto-
roendócrinos.
mas: HTA (é a manifestação mais frequente), hiperidrose, hiper-
metabolismo, hiperglicemia e cefaleia.
–– Paroxismos ou crises. Localização do tumor
São caracterizados pela tríade: cefaleia, sudorese e palpita-
As técnicas mais utilizadas são as seguintes:
ções, podendo ter HTA paroxística. Fatores desencadeantes
das crises: aumento da pressão (ou compressão) na área do –– TC ou RM abdominal.
tumor, atividade física, stress psicológico, micção (feocromo- Muito sensíveis (88-100%), menos específicas.
citoma da bexiga), angiografia, intubação, anestesia geral, A TC é o exame de primeira escolha pela excelente resolução
parto, medicamentos (metoclopramida, fenotiazina, beta- espacial.
bloqueadores, simpaticomiméticos, opiáceos, SSRI, tricíclicos, A RM evidencia uma alta intensidade de sinal em T2 no local
inibidores da MAO), alguns alimentos contendo tirosina correspondente à lesão.
(queijo, chocolate, vinho tinto). –– Cintilografia com MIBG-I 131(metaiodobenzilguanidina),
–– HTA mantida. sobretudo se se encontra fora da glândula suprarrenal.
Geralmente é grave e quase sempre resistente ao tratamento.
Podem apresentar-se complicações de HTA: hipertrofia ven-
tricular, retinopatia hipertensiva, hemorragia cerebral ...
–– Arritmias cardíacas, angina ou enfarte do miocárdio (dado o
aumento do consumo de oxigénio), nervosismo, obstipação,
calor, dispneia, parestesia, hipertermia, hematúria (feocromo-
citomas do aparelho urinário), fenómeno de Raynaud ou live-
do reticular, midríase, colelitíase (até 20% dos casos).
Também pode apresentar-se como insuficiência cardíaca sem
causa aparente numa mulher grávida.
–– Análises clínicas
Aumento do hematócrito, hipercalcemia.
–– Doenças associadas.
–– MEN 2A: carcinoma medular da tiroide, hiperparatiroidismo
primário, líquen amiloidótico cutâneo.
–– MEN 2B: carcinoma medular da tiroide, neurinomas mucocu-
tâneos, malformações esqueléticas e habitus marfanóide e
ganglioneuromas intestinais.
–– Síndrome VHL: hemangioblastomas SNC, angiomas da retina,
carcinoma renal de células claras, tumores neuroendócrinos e
cistoadenomas serosos do pâncreas, tumores do saco endolin-
fático.
–– NF1: neurofibromas, manchas cutâneas cor de café com leite,
hamartomas da íris (nódulos de Lisch), sardas axilares e ingui-
nais, gliomas do SNC.
Figura 7. Cintigrafia com MIBG num feocromocitoma (exame mais específico).

47
 Manual APNA · Endocrinologia

Outros exames que podem ser realizados: Objetivos

–– Aortografia abdominal (após o bloqueio α.)
Se os exames de imagem anteriores forem negativos.
–– Cateterismo e recolha de amostras de sangue venoso a diver-
sos níveis, na veia cava superior e inferior.
–– Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) contraindicada.
–– Octreoscan e PET também são úteis (especialmente para os
extra-adrenais e nas metástases de feocromocitoma maligno).
Tratamento
Cirúrgico
É o tratamento de eleição. Adrenalectomia laparoscópica. Antes
da intervenção cirúrgica é necessário tratamento pré-operatório
de, pelo menos, 10-14 dias com fenoxibenzamina. Após a cirur-
gia pode verificar-se hipotensão.
Médico
–– Tratamento pré-operatório
• Bloqueador α (indicado nos dias anteriores à cirurgia).
Fentolamina por via endovenosa nas crises. Como trata-
mento de manutenção: fenoxibenzamina ou doxazosina.
• Bloqueador ß.
Deve realizar-se após o a-bloqueador para evitar crises
hipertensivas (os receptores ß1 e ß2 são bloqueados, sendo
estes últimos vasodilatadores). Indicado em casos de arrit-
mias ou angina.
–– O feocromocitoma não operável.
Metiltirosina (inibidor da síntese de catecolaminas).
Se o diagnóstico de feocromocitoma for realizado durante a
gravidez, a atitude terapêutica varia de acordo com a fase de
gestação. Se ocorrer durante o primeiro trimestre, trata-se o
paciente com fenoxibenzamina e, posteriormente, remove-se o
tumor. Se o diagnóstico ocorrer no terceiro trimestre realiza-se
inicialmente tratamento anti-adrenérgico seguido de cesariana
Manual AMIR · Endocrinología
e só posteriormente se procede à excisão do tumor.
1. Excluir a produção hormonal (tumor funcionante).
• Catecolaminas e/ou metanefrinas na urina de 24 h.
Feocromocitoma.
• Cortisolúria 24 horas e/ou teste de Nugent, ACTH.
Síndrome de Cushing.
• S-DHEA e 11-desoxicortisol (carcinoma adrenal),
17-OH-progesterona (hiperplasia adrenal congénita).
• Eletrólitos (síndrome de Conn).
Somente no caso de HTA ou hipopotassemia é recomen-
dável solicitar os valores de aldosterona e da atividade da
renina plasmática.
2. Excluir malignidade.
Nas massas não funcionantes com base nas características
morfológicas dos exames de imagem (TC e RM). A PAAF
sob controle radiológico é um procedimento que se desti-
na exclusivamente a excluir a presença de metástases nos
pacientes com incidentaloma adrenal e anamnese de neo-
plasia maligna, tendo sempre em mente excluir o feocro-
mocitoma (ou preparar o paciente com alfa e beta blo-
queadores) ANTES de fazer qualquer procedimento
invasivo em massas adrenais suspeitas. Em geral: <4 cm
benigno, > 6 cm, ainda que com características de benig-
nidade, obrigam a excluir carcinoma (recomenda-se a
cirurgia). Massas entre 4-6 cm, avaliar de acordo com as
características radiológicas.
Incidentaloma suprarrenal
TC
<4 cm e imagem benigna >4 cm ou imagem maligna
Rastreio da função suprarrenal Nunca PAAF
1. Descartar Tumor funcionante
Funcionante Não funcionante 2. Sempre suprarrenalectomia

4.4. Incidentaloma
Síndrome adrenal
de preCushing o Cushing “subclínico” 4.5. Insuficiencia
Adrenalectomia suprarrenal
Tumor noutra
localização
ÉAdenoma
um tumorsuprarrenal con alteración
da supra-renal descobertodedurante
alguna um
de las pruebas
exame de
de hipercortisolismo,
imagem realizado por pero
outrosin llegar Ocorre
motivo. a confirmarse
em 10% el diagnósti-
da popu- Etiología
co desaudável,
lação síndrome85-95%
de Cushing ni presentar
não está los signos ni síntomas
funcionante. Sim Não
típicos del Cushing florido. Se ha relacionado con aumento de
HTA, DM, osteoporosis y eventos cardiovasculares. Primaria (enfermedad de Addison) (MIR)
PAAF Seguimento cada
• Autoinmune (exclui(atrofia
MTS) suprarrenal 6-12 mesesidiopática): la más fre-
cuente. Se destruye selectivamente la corteza adrenal,
Figura 9. Algoritmo diagnóstico
posiblemente de um T
por linfocitos incidentaloma
citotóxicos,suprarrenal. Bibliografia:
afectándose sus 3
Thecapas
American
(primero la glomerular –al principio aparece Association
Association of Clinical Endocrinologists and American aumento
of Endocrine Surgeonsde
de la actividad medical
reninaguidelines
plasmáticafor the management
con niveles deofaldostero-
suprarrenal
incidentalomas. Endocr Pract 2009;15 Suppl 1:1-20
na normales o bajos–, luego la fascicular y luego la reticular).
La clínica aparece cuando se destruye >90% de la glándula.
Puede asociarse
Adenoma adrenal com a otras enfermedades
“possível secreçãoautoinmunes
autónoma de (DM
tipo 1,
cortisol “ vitíligo, enfermedad tiroidea autoinmune…), y a veces
forma parte de un síndrome poliglandular autoinmune (SPA).
Management of adrenal incidentalomas: European Societyof
Un 50-70%Clinical
Endocrinology de pacientes presentaninanticuerpos
Practice Guideline collaborationcontra
with
enzimas de la esteroidogénesis suprarrenal
the European Network for the Study of Adrenal Tumors, (21-hidroxila-
Fass-
sa...) (MIR 10, 72).
nacht M et al, EJE 2016.
• Tuberculosa:
Adenoma adrenal se com
destruyen tantoem
alteração corteza
algunscomo médula,de
dos exames la
más frecuente antiguamente. En la adrenalitis
hipercortisolismo, cortisol sérico pós-Nugent entre 51 e 138tuberculosa,
la /suprarrenal
nmol L, mas sem está hipertrofiada
confirmação inicialmente,
do diagnóstico después de
de síndrome se
produce fibrosis quedando de tamaño normal
Cushing ou apresentação de sinais e sintomas típicos de o atrófica, con
Figura
Figura8.6.Incidentaloma
Incidentalomasuprarrenal
suprarrenaldireito.
derecho. presencia de calcificaciones en el 50% de los casos (MIR).
• Causas infrecuentes: hemorragia bilateral (por sepsis menin-
48 gocócica o síndrome de Waterhouse-Friederichsen, coagulo-
patías o terapia anticoagulante), infarto bilateral, infecciones
por hongos o virus (CMV, VIH…), infiltración (metástasis,
 Capítulo 4 · Distúrbios do glândulas adrenais

Cushing declarado. Tem sido associado ao aumento de HTA, Sinais clínicos

DM, osteoporose e de eventos cardiovasculares. Nestes casos,
na ausência de sinais de malignidade da lesão adrenal e de
comorbilidade, recomenda-se um acompanhamento clínico
(comorbidade associada) e bioquímico (cortisol após bloquea-
dor).
Lembre-se…
Nunca realizar a PAAF de uma massa adrenal
sem ter excluído previamente feocromocitoma.
–– Início insidioso e lentamente progressivo.
–– Astenia, anorexia, perda de peso, náuseas e vómito, dor
abdominal, tendência à hipotensão, perda de pêlos axilares e
púbicos na mulher (por défice de androgénios adrenais), dimi-
nuição da necessidade de insulina em pacientes diabéticos.
–– Na insuficiência adrenal primária:
Hiperpigmentação da pele e mucosas (especialmente nas
zonas descobertas, dobras, aréolas, cicatrizes e zonas subme-
tidas a fricção ou pressão).

Deve-se excluir o feocromocitoma ainda antes

de realizar uma TC por meio de contraste.

4.5. Insuficiência adrenal

Etiologia
Vitiligo
Primária (doença de Addison) (e outras doenças
autoimunes)
–– Autoimune (atrofia adrenal idiopática).
A mais frequente. O córtex adrenal é destruído seletivamen-
te, provavelmente por linfócitos T citotóxicos, envolvendo as
suas 3 zonas (em primeiro lugar a glomerular - no início, há
um aumento da atividade da renina plasmática com níveis Hipotensão arterial
normais ou baixos de aldosterona – depois a fasciculada e por Choque (casos agudos)
último a reticulada). Os sinais clínicos manifestam-se quando
há destruição > 90% da glândula. Hiperpigmentação
Dor abdominal cutâneo-mucosa
Pode estar relacionada com outras doenças autoimunes (DM (formas primárias)
tipo 1, vitiligo, doença autoimune da tiroide ...) e, por vezes,
faz parte de uma síndrome poliglandular autoimune (SPA).
Cerca de 50-70% dos pacientes têm anticorpos contra as
enzimas da esteroidogénese adrenal (21-hidroxilase ...).
–– Tuberculose. Perda de peso
São destruídas quer a cortical como a medular. No passado Síndrome constitucional
era a mais frequente. Na adrenalite tuberculosa, a glândula
adrenal é inicialmente hipertrófica, depois manifesta-se a Diminuição dos pelos
fibrose e pode ficar com dimensões normais ou tornar-se púbicos e das axilas
atrófica, apresentando calcificações em 50% dos casos.
–– Causas pouco frequentes.
Hemorragia bilateral (devida a sépsis meningocócica ou sín-
drome de Waterhouse-Friederichsen, coagulopatias ou tera-
pia anticoagulante), enfarte bilateral, infeções micóticas ou
virais (CMV, HIV ...), infiltração (metástase, amiloidose, sarcoi-
dose, hemocromatose), adrenalectomia cirúrgica, adrenoleu-
codistrofia, fármacos (mitotano, metirapona, cetoconazol,
aminoglutetimida).

Secundária
Devido a patologia hipotálamo-hipofisária, com défice de ACTH
ou supressão do eixo pela administração exógena de glicocorti-
Figura 10 Manifestações clínicas de insuficiência suprarrenal.
coides. Nestes casos, são atingidas apenas as zonas fasciculadas
(produção de glicocorticoides) reticulares (produção de andro-
génios), permanecendo intacta a secreção de mineralocorticói-
des. Laboratório
–– Hiponatremia e tendência à hipoglicemia. Manifestam-se na
insuficiência adrenal primária e secundária.
Lembre-se…
–– Hiperpotassemia, hipocloremia e acidose metabólica.
A zona glomerular responde ao sistema Renina- Angiotensina Verificam-se apenas na insuficiência adrenal primária.
–– Anemia normocítica, linfocitose, eosinofilia, neutropenia.

49
 Manual APNA · Endocrinologia

Diagnóstico diano do cortisol) ou dexametasona 0,5 mg à noite; deve-se

O exame diagnóstico de eleição na insuficiência adrenal (ISR)
primária é o teste de estimulação com ACTH (250 μg). Inclui
uma determinação de cortisol basal (<3 μg / dl confirma ISR,>
18 μg / dl exclui ISR) e uma determinação de cortisol estimulada.
Quando o cortisol basal não é diagnóstico (entre 3 e 18 μg / dl)
avalia-se o estimulado: o cortisol deve ser > 18 μg / dl numa
supra-renal saudável (se após a estímulo <18 μg / dl indica ISR
primária). O teste de ACTH com doses baixas (1 μg) teria uma
sensibilidade maior no diagnóstico de insuficiência adrenal
secundária.
–– Níveis de ACTH.
Para diferenciar entre ISR primária (ACTH elevada) e secundá-
ria (ACTH normal ou baixa).
–– Exame de hipoglicemia insulínica.
Realiza-se no caso de uma elevada suspeita de ISR secundária,
avaliando a resposta de ACTH e de cortisol, após indução de
stresse hipoglicémico, se os valores após estímulo com ACTH
estiverem normais. A adrenal pode responder à ACTH exóge-
na e o valor do cortisol pode ser normal após estimulação até
ao momento em que se manifesta a atrofia da zona fascicu-
lada- reticulada após cerca de 6 semanas do fim da síntese de
ACTH.
–– A determinação de renina e aldosterona é útil para determi-
nar o défice de mineralocorticoides.
–– Teste de metirapona (inibidor de enzima 11 beta- hidroxilase):
permite detetar a integridade do eixo através do doseamento
de ACTH e 11DOC (substrato da enzima) após administração
do inibidor. Em caso de integridade, a ACTH e 11-DOC
aumentam; em caso de insuficiência adrenal secundária, não
aumentam.
Suspeita de insuficiência suprarrenal
Teste de ACTH
1. Recolher cortisol basal
2. Administrar ACTH
3.Recolher cortisol após 30 minutos (estimulado)
Avaliar o cortisol basal
<3 µg/dl 3-18 µg/dl >18 µg/dl
Confirma ISR Avaliar cortisol estimulado Exclui ISR
duplicar a dose nas situações de stresse ou infeção e adminis-
trar por via parentérica em caso de vómito. Os pacientes
devem usar uma pulseira de identificação. No caso de inter-
venção cirúrgica estabelece-se um esquema de substituição
parentérica (com altas doses em caso de intervenções maio-
res) que vai desde o dia da operação até o paciente retornar
à nutrição oral.
–– Mineralocorticoides.
Fludrocortisona. São necessários somente na insuficiência
adrenal primária. O melhor parâmetro de controle da dose de
fludrocortisona é a atividade da renina plasmática.
Insuficiência adrenal aguda ou crise addisoniana
Causa mais frequente
Suspensão repentina de corticosteroides em pacientes com
insuficiência adrenal secundária devido à administração crónica
dos mesmos. Outras causas: situações de stresse agudo em
pacientes com insuficiência adrenal primária ou destruição súbi-
ta das adrenais num paciente previamente saudável (hemorra-
gia bilateral).
Sinais clínicos
Crise addisoniana: astenia intensa, náusea, vómitos, diarreia e
dores abdominais, desidratação intensa e hipotensão podem
provocar colapso, coma e morte.
Tratamento
Urgente, feito por via endovenosa com doses altas de hidro-
cortisona e suplementação de água e sódio com uma solução
fisiológica por via endovenosa. Dado que apresentam ten-
dência à hipoglicemia, devemos associar uma solução de gli-
cose para preveni-la ou tratá-la. É muito importante procurar
a causa.
Lembre-se…
Quando se administram doses de glicocorticoides muito elevadas e
superiores a 50 mg (como ocorre antes de uma cirurgia ou em
situações de stresse) não é necessário administrar
mineralocorticoides pelo efeito mineralocorticoide dos
glucocorticoides destas doses.

<18 µg/dl >18 µg/dl

4.6. Hiperandrogenismo de origem adrenal
Confirma ISR Exclui ISR Pode dever-se a hiperplasia adrenal congénita ou a um tumor
primária
Possível ISR maligno das glândulas adrenais (geralmente associado a secre-
secundária ção de outros hormonas).
(avaliar teste
hipoglicemia em
caso de elevada
suspeita) Hiperplasia adrenal congénita (HAC)
Carência de algumas enzimas envolvidas na esteroidogénese
Figura 11. Diagnóstico da insuficiência suprarrenal (ISR).
adrenal, transmite-se por via autossómica recessiva. Existe um
comprometimento global ou parcial da síntese dos glicocorticoi-
Tratamento des (com aumento de ACTH e hipertrofia das glândulas adre-
nais) e mineralocorticoides, com aumento de androgénios. A
–– Glicocorticoides
sintomatologia é variável: grave ou clássica (pré-natal) e não
Hidrocortisona 20 mg / dia, dividida em 3 doses (administrar
clássica (pós-natal).
a maior parte da dose pela manhã para simular o ritmo circa-

50
 Capítulo 4 · Distúrbios do glândulas adrenais
Tipos
–– Défice de 21-hidroxilase.
O mais frequente. Apresenta-se com hipocortisolismo, hipe-
randrogenismo e possível perda salina. Há um aumento de
17-OH-progesterona.
–– Défice de 11-hidroxilase.
Em paralelo com hiperandrogenismo e HTA. Existe um
aumento de 11-desoxicortisol.
–– Défice de 3-ß-hidroxiesteróide-desidrogenase. Apresenta-
se como uma virilização nas mulheres e virilização insuficiente
nos homens, com possível perda salina.
Défice de 21-hidroxilase.
- Sinais clínicos
• Formas clássicas: virilização simples com perda de sais.
Grande excesso de androgénios.
–– Hiperandrogenismo fetal.
Virilização do feto feminino: causa mais frequente de
pseudo- hermafroditismo feminino (é a causa mais fre-
quente de genitália ambígua no nascimento).
–– Crise de perda salina (mais frequente nos homens devido
a diagnóstico tardio).
Entre a 2ª a 4ª semana: crise hipovolémica com hipona-
tremia, hiperpotassemia, acidose metabólica, alterações
eletrolíticas, hipoglicemia, colapso e morte. Deve efetuar-
-se um diagnóstico diferencial com a estenose pilórica
(hipopotassemia e alcalose metabólica).
• Formas não clássicas.
Hiperandrogenismo pós-natal, com crescimento acelerado,
acne, hirsutismo, distúrbios menstruais (oligomenorreia) e
virilização.
–– Diagnóstico
• Aumento de 17-OH-progesterona no plasma.
Efetua-se um rastreio neonatal após as 48 horas através de
51
níveis dos 17-OH-progesterona. As formas não clássicas
podem não ser detetadas no rastreio.
• Em caso de dúvida:
Estímulo com ACTH, induzindo-se assim o aumento de 17-
OH-progesterona.
• O estudo genético é necessário para confirmação e obriga-
tório para aconselhamento genético ao casal.
–– Tratamento.
• Glicocorticoides
Hidrocortisona ou dexametasona. As mesmas precauções
da insuficiência adrenal.
• Em caso de perda salina: Mineralocorticoides.
• Na gravidez:
Deve administrar-se dexametasona à mãe desde a concep-
ção até à confirmação de que o feto é do sexo masculino,
podendo, nesse caso, suspender-se o tratamento. Se for
menina deve continuar para a evitar a virilização fetal devi-
do ao excesso de androgénios, uma vez que a administra-
ção de um glicocorticoide exógeno suprime a produção de
ACTH fetal, diminuindo o estímulo nas glândulas adrenais
e a produção de androgénios. No entanto, não existe um
consenso global sobre o tratamento com dexametasona na
gravidez.
–– Diagnóstico diferencial.
• Carcinoma adrenal secretor de androgénios.
Geralmente tem grandes dimensões. Existem níveis muito
altos de DHEAS e na urina de 17-cetosteróides.
• Tumores ováricos virilizantes com valores normais de
DHEAS e 17-cetosteroides. No entanto, também têm eleva-
dos níveis de testosterona. O tumor virilizante mais fre-
quente é o arrenoblastoma.
• Formas não clássicas podem ser confundidas com SOPC
(Síndrome do Ovário Policístico).
 Capítulo 5
Diabetes mellitus
Conceito
A Diabetes mellitus compreende uma série de condições carac-
terizadas pela carência na secreção ou ação da insulina, que
causa alterações no metabolismo dos hidratos de carbono, gor-
duras e proteínas, resultando numa hiperglicemia crónica res-
ponsável, entre outras, por complicações vasculares e neuropá-
ticas.
Epidemiologia
É considerada a doença endocrinológica mais frequente, espe-
cialmente pela difusão da diabetes tipo 2.
Diagnóstico
Rastreio
–– Indicações
• Idade acima dos 45 anos.
• História familiar de diabetes mellitus (familiar de primeiro
ou de segundo grau).
• Obesidade ou excesso de peso.
IMC> 25 kg/m2 ou superior a pelo menos 20% relativa-
mente ao peso ideal.
• Presença de outros fatores de risco cardiovascular, como
hipertensão arterial ou dislipidemia.
• Alteração da glicemia em jejum ou intolerância à glicose ou
DM gestacional.
• História de fetos macrossómicos, abortos ou morbidade
perinatal.
• Todas as mulheres grávidas no primeiro trimestre e entre as
24 e as 28 semanas de gestação.
• Síndrome de resistência à insulina (síndrome metabólica).
• Síndrome do ovário policístico, acantose nigricans.
–– Métodos de rastreio.
Recomenda-se a medição da glicose basal, à exceção das
mulheres grávidas às quais se aconselha também realizar o
teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75 g.
Critérios de diagnóstico
–– Diabetes mellitus.
• Paciente sintomático.
Glicemia ocasional maior ou igual a 200 mg/dl, associada
aos principais sinais clínicos da diabetes (poliúria, polidipsia,
polifagia e perda de peso) ou cetoacidose.
• Paciente assintomático.
Necessidade de duas determinações positivas, geralmente
em dois dias diferentes, entre:
–– Glicemia basal ≥126 mg / dl.
–– Glicemia ≥200 mg /dl duas horas após TOTG com 75 g
de glicose. Aconselhável para pacientes com um valor de
glicemia em jejum maior ou igual a 126 mg / dl.
–– HbA1c ≥ 48 mmol / mol (≥6,5%).
–– Intolerância à glicose ou intolerância aos hidratos de
carbono.
• Glicemia 2 horas após um TOTG de 75 g entre 140 e 200
mg/dl.
• Pessoas diagnosticadas com intolerância à glicose mostram
um risco maior de desenvolverem hiperglicemia em jejum
ou diabetes sintomática.
52
CO
A
MD, D, P, T, GD
–– Além da diabetes também são conhecidos outros estados de
alterações glicémicas.
Os seguintes valores dos principais parâmetros glicémicos são
considerados dignos de atenção dado que identificam sujeitos
em risco de diabetes e doenças cardiovasculares. Esta condição é
classificada nas orientações mais recentes como “pré-diabetes”:
• Glicemia em jejum 100-125 mg/dl (glicemia alterada em
jejum ou impaired fasting glucose, IFG);
• Glicemia 2 horas após carga oral da glicose 140-199 mg/dl
(tolerância reduzida à glicose ou impaired glucose toleran-
ce, IGT);
• HbA1c 42-48 mmol/mol (6,00-6,49%).
De salientar que a OMS (Organização Mundial da
Saúde;WHO, World Health Organization) indica para o diag-
nóstico de IFG valores de glicemia 110-125 mg/dl e não rati-
ficou o uso de hemoglobina glicada para a definição dos
estados de disglicemia não diagnosticados como diabetes,
dado que existem diversas situações em que a HbA1C não se
conjuga bem com a glicemia, tais como défice de ferro, ane-
mia hemolítica, talassemia, várias hemoglobinopatias, esfero-
citose hereditária e insuficiência renal e hepática avançadas.
Classificação
Diabetes Mellitus Tipo 1
Causada pela destruição das células β-pancreáticas que provoca
uma carência total de insulina, os pacientes precisam da admi-
nistração de insulina desde o início e apresentam risco de cetoa-
cidose:
–– Diabetes mellitus tipo 1 com base autoimune.
–– Diabetes mellitus tipo 1 com base idiopática.
–– Diabetes, Latent Autoimmune Diabetes in Adults:
É semelhante a DM tipo I, mas caracterizada por um desen-
volvimento lento e com início na idade adulta. Não há crité-
rios de diagnóstico padronizados, do ponto de vista clínico,
suspeita-se de LADA se houver uma ou mais das seguintes
características:
• Idade < 50 anos;
• IMC< 25 kg / m2;
• Anamnese positiva para doenças autoimunes, familiaridade
para diabetes tipo 1 ou doenças autoimunes;
• Necessidade de terapêutica insulínica nos primeiros 6 a 12
meses após o diagnóstico. A idade de começo >50 anos e a
presença de sobrepeso não devem, no entanto, excluir à
priori o diagnóstico de LADA quando se satisfazem os
outros critérios. Os testes de diagnóstico úteis para confir-
mar a suspeita clínica de LADA são a determinação de
autoanticorpos (GADA, IA-2A) e a avaliação da função das
células beta através da medição do peptídeo C basal ou
após estimulação com glucagon. Este teste deve ser realiza-
do em jejum e consiste numa amostra basal e numa recolha
6 minutos após a injeção EV de 1 mg de glucagon. Valores
do peptídeo C <0,2 nmol/l a nível basal ou <0,6 nmol/l após
a estimulação são indicativos de um grave défice de secre-
ção de insulina e da necessidade de tratamento com insuli-
na. Valores de glicemia >180 mg/dl contraindicam a realiza-
ção do teste, dado que a hiperestimulação da célula beta
daí resultante induziria a uma sobreavaliação da secreção de
insulina. O teste é útil para enquadrar o diagnóstico e prog-
nóstico nos casos de classificação incerta, mas não é o único
critério em que se deve basear a escolha terapêutica.
 Capítulo 5 · Diabetes mellitus
Diabetes mellitus tipo 2
É causada pela resistência à insulina e pode estar associada a
um défice parcial de secreção de insulina, que geralmente pro-
gride no tempo sem levar a uma carência absoluta da hormona.
Diabetes gestacional
Causada por defeitos funcionais semelhantes aos da diabetes
de tipo 2, é diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez
e geralmente regride após o parto, reaparecendo com fre-
quência anos depois e com as características da diabetes de
tipo 2.
A avaliação inicial de uma mulher grávida deve incluir dois aspe-
tos: rastreio de diabetes manifesta (overt diabetes in pregnancy)
e diabetes gestacional (DMG).
1. Diagnóstico de diabetes manifesto.
Os mesmos critérios usados fora da gravidez (glicemia em
jejum ≥126 mg/dl, glicemia casual ≥200 mg / dl ou HbA1c
≥ 48 mmol/mol (≥6,5%).
2. Rastreio de DMG.
Baseia-se na determinação de uma glicemia em jejum no
primeiro trimestre e/ou um TOTG com 75g de glicose entre
a 24ª-28ª semana de gestação.
Fatores de risco para DMG:
–– Histórico positivo de diabetes em parentes de primeiro grau;
–– Diabetes gestacional anterior;
–– Macrossomia fetal em gestações anteriores;
–– Excesso de peso ou obesidade (BMI≥ 25 kg / m2);
–– Idade ≥35 anos;
–– Grupos étnicos de alto risco (Sul da Ásia, Oriente Médio,
Caraíbas).
Considera-se que o rastreio com uma mini-carga de 50 g de
glicose não é recomendado porque está desatualizado. O teste
de diagnóstico preferido atualmente consiste numa curva de
carga oral com 75 g de glicose (TOTG 75 g), doseando a glice-
mia em intervalos de 60 e 120 minutos.
O diagnóstico da diabetes gestacional é definido pela presença
de um ou mais valores iguais ou superiores aos indicados na
Quadro 1 ou por uma glicemia em jejum na primeira consulta
pré-natal entre 92 e 126 mg/dl. Mulheres com DMG devem
submeter-se a um TOTG 75 g para despiste de diabetes mellitus
tipo 2, 6 a 8 semanas após o parto. O controlo subsequente
deve incluir um TOTG 75 a cada 3 anos. Se houver uma altera-
ção na tolerância glicémica (IFG ou IGT), o exame deve ser repe-
tido todos os anos.
Procedimento para a realização do exame com carga
oral de glicose:
–– O exame de carga oral de glicose deve ser realizado de manhã
em jejum.
–– A carga glicémica deve ser administrada numa concentração
de 25% (75 g de glicose dissolvida em 300 cc de água).
–– Durante o teste a mulher deve assumir a posição sentada e
abster-se da ingestão de alimentos e de fumar.
–– Nos dias anteriores ao exame, a alimentação é livre e deve
incluir pelo menos 150 g de hidratos de carbono/dia.
–– O doseamento da glicemia deve ser realizado no plasma uti-
lizando métodos enzimáticos, sendo desaconselhado o uso
de glicómetros.
O teste de carga de glicose não deve ser realizado na presença
de doenças concomitantes (gripe, estados febris, etc.).
53
TOTG DIAGNÓSTICO (75 gr)
TEMPOS GLICEMIA NO PLASMA
VENOSO (mg/dl)
0 min 92
1 hora 180
2 hora 153
Quadro 1.TOTG, valores de diagnóstico para GDM.
(ver a figura 1 na página seguinte)
Outros tipos específicos de diabetes
–– Defeitos genéticos da célula beta. Diabetes MODY.
A MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) é uma
forma monogénica de diabetes relativamente rara (1-2% dos
casos de diabetes), caracterizada por transmissão autossómi-
ca dominante. Atualmente, estão descritos cerca de dez dife-
rentes defeitos genéticos que, através de diversos mecanis-
mos, levam a uma alteração funcional das células beta
pancreáticas (entre as mais conhecidas, estão as mutações no
gene do fator hepatonuclear 4 alfa, no da glicoquinase, no
fator hepatonuclear 1alfa, no fator promotor da insulina 1, no
fator hepatonuclear 1 beta e no fator de diferenciação neu-
rogénica 1).
Os critérios clínicos para a identificação de MODY são os
seguintes:
• Idade do aparecimento habitualmente <25 anos;
• Controlo metabólico mantido sem insulina superior a 2
anos;
• Hereditariedade autossómica dominante (pelo menos três
gerações de indivíduos que sofrem de diabetes na árvore
genealógica);
• Ausência de autoimunidade.
Na presença de uma suspeita clínica bem fundamentada de
MODY é necessário dirigir-se a laboratórios de referência
para caracterização do defeito genético. A identificação de
MODY é relevante para o enquadramento do prognóstico
do paciente e porque indica a necessidade de rastreio na
família.
–– Defeitos genéticos na ação da insulina.
Síndrome de resistência à insulina de tipo A e B, leprechaunis-
mo, Síndrome de Rabson-Mendelhall e diabetes lipoatrófico.
–– Doenças de pâncreas exócrino (diabetes mellitus pancreático):
devido à destruição do pâncreas.
Pancreatite crónica, carcinoma pancreático, hemocromatose,
fibrose cística, pancreatectomia.
–– Endocrinopatias (devidas ao aumento das hormonas diabeto-
génicas). Acromegalia, feocromocitoma, síndrome de
Cushing, glucagonoma, aldosteronismo primário, hipertiroi-
dismo, somatostatinoma.
–– Induzido por fármacos e substâncias tóxicas.
Diuréticos tiazídicos, glicocorticoides, estrogénios e anticon-
cetivos orais, everólimus e diazóxido
–– Infeções
Rubéola congénita; citomegalovírus, coxsackie.
–– Síndromes genéticas associadas a diabetes.
Síndrome de Down, Klinelfelter, Turner, Wolfram (DM + DIC
+ atrofia ótica + surdez neurossensorial), ataxia de Friedrich,
 Manual APNA · Endocrinologia
Rastreio de Diabetes gestacional
1ª consulta
Glicemia
em jejum
≥ 126 mg/dL 92-125 mg/dL
DM pré-gestacional
Figura 1.Rastreio da diabetes na gravidez.
Coreia de Huntington, distrofia miotónica, síndrome de
Prader Willi, síndrome de Lawrence-Moon- Bield, porfirias.
Lembre-se…
O uso de termos como DMID e DMNID são obsoletos. São
utilizados porque a denominação insulinodependente fazia
referência à necessidade de insulina para evitar a cetoacidose e foi
associada no passado a DM tipo 1. No entanto, uma vez que
muitos pacientes como DM tipo 2 necessitam de tratamento com
insulina, os termos insulinodependentes e não insulinodependentes
não devem ser usados.
Patogénese
Diabetes mellitus tipo 1
Estão envolvidos quer fatores genéticos quer ambientais que
induzem uma ativação imunológica com destruição das células
ß produtoras de insulina. A diabetes manifesta-se clinicamente
quando mais de 90% das células ß são destruídas (não há
envolvimento das células α ou do pâncreas exócrino).
–– Predisposição genética.
A predisposição para desenvolver DM tipo 1 é hereditária. O
risco máximo dá-se nos gémeos monozigóticos de pacientes
afetados (entre 35 e 50%). A presença de DM nos pais
aumenta o risco de DM na prole, com um fenómeno de
imprinting: o risco de diabetes é maior quando é o pai que é
afetado pela doença. Está relacionada com HLA DR3 ou DR4.
–– Fatores ambientais.
Atuam como gatilhos da resposta imunitária num indivíduo
geneticamente predisposto.
• Vírus.
Estão envolvidos os vírus de Coxsackie B4, o vírus da rubéo-
la, CMV, retrovírus, etc.
• Alimentos.
Exposição ao leite de vaca nos estágios iniciais da nutrição.
Entre as 24-48
semanas
PTGO
Glicemia em jejum
≥ 92 mg/dL ou Glicemia
< 92 mg/dL ≥ 180 mg/dL aos 60 min
ou Glicemia
≥ 153 mg/dL aos
120 min
Diabetes
gestacional
–– Fisiopatologia.
Dá-se a destruição das células β do pâncreas devido a meca-
nismos principalmente mediados por células e em segundo
lugar de tipo humoral (autoanticorpos). Verificam-se sinais de
imunidade celular (insulite: infiltração das ilhotas de
Langerhans por parte dos linfócitos T citotóxicos e macrófa-
gos) e humoral (autoanticorpos: em relação a insulina -AAI-,
das ilhotas - ICA, da descarboxilase do ácido glutâmico-Anti-
-GAD-, de uma fosfatase de proteínas-quinase -HTA2-). Os
dois últimos (anti-GAD e HTA2) são os mais específicos e por
isso têm um maior valor diagnóstico.
Diabetes mellitus tipo 2
–– Predisposição genética.
A DM tipo 2 é uma doença poligénica em que os fatores
genéticos são mais importantes do que na diabetes tipo
1 (maior associação hereditária). Não foi encontrada nenhu-
ma correlação com o sistema HLA. Apresenta uma agregação
familiar relevante e uma taxa de correspondência nos gémeos
monozigóticos de quase 100%.
–– Fatores ambientais.
Idade, obesidade, vida sedentária.
–– Fisiopatologia.
Os pacientes com DM tipo 2 apresentam dois defeitos: resis-
tência à ação da insulina nos tecidos periféricos e anomalias
da secreção da mesma com hiperinsulinismo. É provável que
ambos os defeitos sejam necessários para que a diabetes se
manifeste.
A maioria dos autores acredita que a resistência à insulina seja
primária e o hiperinsulinismo secundário, ou que a secreção de
insulina aumente para compensar a situação de resistência.
Assim, a diabetes (hiperglicemia) manifesta-se quando a secre-
ção dos ilhéus se deteriora ou não pode ser induzida hiperinsu-
linemia compensatória, tendo como consequência um défice
relativo de insulina.
54
 Capítulo 5 · Diabetes mellitus

Manifestações clínicas estas metas é necessário combinar uma dieta adequada para
atingir e manter o peso e a forma, exercício regular, educação
Principais características de DM-1 diabetológica e tratamento farmacológico (insulina e/ou antidia-
béticos orais), além de tratamento agressivo dos outros fatores
–– Geralmente surge na puberdade ou em torno dos 30-40 de risco cardiovascular (tabaco, hipertensão arterial, dislipide-
anos. mia).
–– Aparecimento repentino.
–– Principais sinais clínicos.
Poliúria (crianças: enurese noturna), polidipsia, perda de peso,
polifagia. Mudanças na dieta e no estilo de vida
–– Período de “lua de mel” após o diagnóstico em que diminui
transitoriamente a necessidade de insulina.
HbA1c 6,5-8,5% HbA1c >8,5%
Principais características de DM-2
Metformina
–– Idade.
Muito mais frequente em idade superior a 60 anos. Pode Sintomas de
Não se atinge o hiperglicemia ou
manifestar-se em idade precoce ou mesmo em crianças objetivo em 3 meses Assintomático descompensação
(sobretudo em obesas) aguda
Adicionar 2º ADO
–– Surgimento gradual. ou insulina
Pode passar despercebida por longos períodos de tempo e ser Metformina só Insulina +/-
diagnosticada no momento do aparecimento de complica- Não se atinge ou combinada com Metformina
o objetivo em 3 um outro ADO desde o inicio
ções.
Adicionar 3º ADO
Na Quadro 2 resumem-se as principais diferenças entre os dois ou insulina
tipos de diabetes
Não se atinge
o objetivo em 3 meses

5.1. Tratamento da diabetes mellitus Insulino-terapia

+/- metformina
A terapia para a diabetes deve concentrar-se na correção da
hiperglicemia e de outros fatores de risco cardiovascular presen- Figura 2. Tratamento de DM tipo 2.
tes, porque o risco cardiovascular aumenta de maneira expo-
nencial nos diabéticos com outros fatores de risco. Para alcançar

Dieta
TIPO 1 TIPO 2
A dieta deve ser equilibrada, sem diferenças relativamente à da
PREVALÊNCIA Cerca 0,3% Cerca 6-7% população em geral e com conteúdo calórico que permita man-
ter ou atingir o normopeso. O acompanhamento dietético deve
Sempre presente. Por ser mais rigoroso nos pacientes com DM de tipo 2, cujo objetivo
SINTOMA- Muitas vezes modesta
vezes flagrante e de principal é a redução do seu peso corporal (mesmo uma perda
TOLOGIA ou ausente
começo abrupto ponderal ligeira, na ordem dos 5Kg, pode ajudar a melhorar o
perfil glicémico (PNA 2019)).
TENDÊNCIA A
Presente Ausente
CETOSE –– Calorias totais.
Aquelas necessárias para alcançar e manter o normopeso.
Em geral Geralmente
PESO Nos pacientes tratados com insulina, a distribuição dos hidra-
é normal em excesso
tos de carbono deve ser repartida para evitar a hipoglicemia.
IDADE DO Mais frequente Mais frequente –– Proteínas
APARECIMENTO <30 anos > 40 anos 15% da ingestão calórica (0,8-1 g / kg de peso). Em pacientes
APARECI- com nefropatia diabética recomenda-se a sua redução.
Muitas vezes presente
MENTO DE Não antes de alguns –– Hidratos de carbono.
no momento do
COMPLICAÇÕES anos após o diagnóstico 50-60% do aporte energético total, de preferência comple-
CRÓNICAS diagnóstico
xos polissacarídeos de absorção lenta.
INSULINA –– Gorduras
Reduzida ou ausente Normal ou aumentada 30-40% do aporte calórico total. Destas: saturadas
CIRCULANTE
<10%, polinsaturadas <10% e monoinsaturadas 10- 20%.
AUTO- Com uma ingestão de colesterol <200 mg / dia.
Presente Ausente
IMUNIDADE
–– Recomenda-se limitar o consumo de colesterol e sal.
Insulina necessária Dieta, fármacos orais, Limitar também o consumo de álcool a <30 g / dia.
TERAPIA
desde o início. análogos GLP-1, insulina –– Recomenda-se a ingestão de cerca de 30 gramas de fibras por
dia
Quadro 2. Resume as principais diferenças entre os dois tipos de diabetes.

55
 Manual APNA · Endocrinologia

Atividade física de tipo 2 de longa data. A hiperglicemia pós- prandial é um

A prática de exercício físico regular (exercícios aeróbicos) ofere-
ce muitos benefícios no controlo metabólico, e diminui o risco
cardiovascular. Em caso de terapia com insulina é necessário o
ajuste da dose e das quantidades necessárias de hidratos de
carbono, dado que com a atividade física a resistência à insulina
diminui.
Em pacientes >35 anos, sedentários, que iniciem uma atividade
física intensa, lembre-se de realizar um ECG de esforço.
Contraindicações:
–– Controle metabólico não eficaz.
–– Diabetes muito instável.
–– Complicações crónicas graves.
–– Cetoacidose.
5.2. Insulina
Está indicada na diabetes mellitus tipo 1 desde o aparecimento
da doença. Na diabetes mellitus tipo 2, administra-se quando
não se consegue obter um bom controlo glicémico apesar da
dieta, atividade física e antidiabéticos orais, na presença de sin-
tomas de carência insulínica como sinal clínico principal (perda
de peso) ou após uma descompensação aguda (cetoacidose,
estado hiperosmolar).
Transporte de glicose
A ação da insulina no transporte de glicose para o interior das
células é mediada por alguns transportadores (pertencentes à
família GLUT), entre eles o mais conhecido é o GLUT-4. Em
condições normais este transportador encontra-se ao nível
citoplasmático, mas a ligação da insulina ao recetor da mem-
brana estimula a sua translocação para a membrana, o que
permite a entrada de glicose hemática no interior da célula.
Quando a concentração de glicose no sangue normaliza e a
insulina é eliminada, as moléculas de GLUT 4 são lentamente
removidas da membrana plasmática e endocitadas nas vesícu-
las intracelulares.
fator de risco cardiovascular independente nos pacientes diabé-
ticos (estudo DECODE).
Pode administrar-se através de múltiplas injeções subcutâneas
de insulina ou através de uma bomba de infusão contínua por
via subcutânea.
–– Múltiplas injeções subcutâneas de insulina. Administração de
3-4 injeções diárias de insulina com ajuste da dosagem em
função da auto-monitorização glicémica. Este tratamento
melhora o controle metabólico, mas implica um risco maior
de aparecimento de hipoglicemia.
–– Bomba subcutânea para infusão contínua de insulina.
Pequeno dispositivo conectado a um cateter colocado a nível
subcutâneo que administra insulina de forma contínua, admi-
nistrando uma dose basal e um bólus antes das refeições.
Mesmo que o controle glicémico seja bom, NÃO mede a gli-
cemia e portanto, não substitui o autocontrole. Além disso,
existe o risco de hipoglicemia assim como de cetoacidose se
for interrompido ou se a infusão terminar acidentalmente.
Não ficou provado ser mais eficaz do que as múltiplas inje-
ções para o controlo da diabetes. Em vez disso, demonstrou
reduzir o número e a gravidade das hipoglicemias, assim
como aumentou a flexibilidade e a qualidade da vida dos
pacientes.
–– Contraindicações para tratamento intensivo. Situações em
que a hipoglicemia pode ser perigosa:
• Hipoglicemias frequentes graves ou diabéticos com neuro-
patia autonómica grave, por existir um risco de que a hipo-
glicemia passe despercebida.
• Cardiopatia isquémica e outras cardiopatias.
• Doença cerebrovascular.
• Crianças.
• Doenças sistémicas importantes (insuficiência renal ou
hepática).

Necessidade de insulina
0,5-1 U / kg / dia em DM1 e 0,3-0,5 U / kg / dia em DM2. Variá-
vel de um sujeito para outro e dependente de múltiplos fatores.
A necessidade de insulina é reduzida pela atividade física (que
reduz a resistência à insulina) e pela insuficiência renal (que
reduz a eliminação da insulina), enquanto que aumenta pelo
sedentarismo e stresse (que induz a secreção de hormonas dia-
betogénicas, tais como cortisol e GH).

Tipos de insulinoterapia

Tratamento insulínico intensivo

É o tratamento de eleição para a maior parte dos pacientes
diabéticos tipo 1 para reduzir a incidência de complicações
microvasculares e macrovasculares. O tratamento intensivo
reduz complicações microangiopáticas e macroangiopáticas,
sendo mais eficaz na prevenção da retinopatia diabética (estudo
DCCT na DM tipo 1). Além disso, existe uma correlação entre o
controlo glicémico medido pela HbA1c e as complicações
microangiopáticas (estudo UKPDS na DM 2).
O papel da monitorização da glicemia na redução de risco car- Figura 3. Locais de injeção de insulina.
diovascular ainda não foi determinado em pacientes com DM

56
 Capítulo 5 · Diabetes mellitus

Tipos de insulina Resistência à insulina

No quadro seguinte estão descritos os diversos tipos de insulina É a necessidade de grandes quantidades diárias de insulina para
disponíveis e o seu perfil de ação: controlar a hiperglicemia. Pode dever-se a um defeito:
–– Pré-recetor.
Insulina anormal ou anticorpos anti-insulina.
INÍCIO DE AÇÃO PICO DURAÇÃO
–– Recetor
Diminuição do número de recetores ou da ligação da insulina.
ANÁLOGOS
–– Pós-recetor
RÁPIDOS
(LISPRO, 10-20 min 30-90 min 2-5 h Anomalias na transmissão do sinal.
ASPART,
GLULISINA) A mais frequente nos diabéticos de tipo 1 é a resistência de tipo
pré-recetor por parte dos anticorpos anti-insulina IgG. O trata-
mento consiste na administração de corticosteroides.
RÁPIDA OU
30-60 min 2-4 h 6-8 h Existem múltiplas síndromes relacionadas com a resistência à
REGULAR
insulina. A acanthosis nigricans (hiperpigmentação da pele que
NPH 2-4 h 6-10 h 10-18 h é geralmente encontrada nas dobras de trás e laterais do pesco-
ço, axilas, virilhas e outras regiões) constitui um sinal da mesma:
INSULINA
2-3 h Ausente 16-20 h –– Obesidade (causa mais frequente). Especialmente se houver
DETEMIR
um defeito pós-receptor.
INSULINA
GLARGINA 2-3 h Ausente 20-24 h –– Síndrome de resistência à insulina tipo A.
Mulheres jovens com hirsutismo e ovário poliquístico (sinto-
INSULINA mas de hiperandrogenismo). Deve-se à ausência ou disfunção
DEGLUDEC 2-3 h Ausente 40-42 h
do receptor. O tratamento é realizado com sensibilizadores de
insulina (biguanida e tiazolidinediona).
Quadro 3. Tipos de insulina. –– Síndrome da resistência à insulina do tipo B.
Mulheres mais velhas com sinais de doença autoimune. Deve-
Insulina bifásica: misturas com proporções pré-determinadas de se aos anticorpos contra o receptor da insulina. O tratamento
diversos tipos de insulina (rápida com NPH, análogos de ação faz-se com corticosteroides. Se não forem suficientemente
rápida com NPH modificada), com uma maior proporção de eficazes, podem-se utilizar imunossupressores e como a últi-
NPH. ma opção azatioprina. Em alguns casos a transição para um
A insulina glargina, assim como a detemir e mais ainda a deglu- análogo da insulina pode ser útil.
dec, são administradas uma vez por dia e não têm um pico. –– Estados de lipodistrofia (parcial ou generalizada). Tratamento
Também causam menos hipoglicemias do que a insulina NPH. anti-retroviral do HIV.
–– Outros
Leprechaunismo, ataxia-telangiectasia, síndromes de Rabson
Mendenhall, de Werner, de Alström e de hiperplasia pineal
distrofia miotónica de Steiner.

TIPO A TIPO B

Lispro Alterações pós-recetor Anticorpos contra

Sinais clínicos: mulheres com o recetor de insulina
Regular hiperandrogenismo e acantose Sinais Cínicos: por vezes
nigricans hipoglicemia por anticorpos
NPH
Tratamento: metformina, ativadores
Basal tiazolidinediona Tratamento: corticosteroides

Quadro 4. Quadros de resistência à insulina.

0 6 12 18 24 30 36 42 48

Figura 4. Tipos de insulina.

Complicações não imunológicas da terapia com insulina
Complicações imunológicas da terapia com insulina Hipoglicemia

São pouco frequentes com as atuais insulinas humanas ou
recombinantes.
Alergia à insulina
Por anticorpos IgE contra a insulina. Apresenta reações locais
imediatas (prurido local no sítio da injeção), reações locais tar-
dias (tumefação endurecida) ou reações sistémicas (urticária ou
anafilaxia). Estas últimas são muito raras. As mais frequentes
são as reações locais.
É a principal complicação dos diabéticos insulino-tratados e
é mais comum na DM tipo 1 com tratamento Intensivo.
Os pacientes diabéticos ao longo da progressão da sua doença
podem apresentar hipoglicemia não detetada, devido à perda
da capacidade de secreção de catecolaminas, responsáveis
pelos sinais clínicos adrenérgicos iniciais (sudorese, nervosismo,
tremores, fome) e por aparecerem exclusivamente sintomas
neurológicos (tontura, confusão, distúrbios comportamentais,
perda de conhecimento e convulsões).

57
 Manual APNA · Endocrinologia

O tratamento depende da condição do paciente: em pacientes 5.3. Antidiabéticos orais

conscientes administram-se inicialmente hidratos de carbono de
rápida absorção oral (açúcares) e de seguida de absorção pro-
longada. Nos pacientes inconscientes, opta-se por glicose EV ou
glucagon i.m.
Lipodistrofia atrófica
Pode verificar-se nos locais da injeção de insulina, mas é rara
quando se emprega insulina humana. Consiste numa perda
de gordura subcutânea e previne-se alternando os locais da
injeção.
Edema insulínico
Edema auto-resolutivo nas extremidades e nas pálpebras que
aparece no início do tratamento com insulina em pacientes dia-
béticos crónicos mal controlados.
Presbiopia de insulina
Ocorre como consequência de variações importantes na glice-
mia, sendo mais frequente após o início do tratamento com
insulina e deve-se à diminuição da glicemia de uma forma rápi-
da. Cura-se espontaneamente da mesma forma que a prece-
dente
Efeito Somogyi
Trata-se de hiperglicemia de rebote após um episódio de hipo-
glicemia, devido à libertação de hormonas contra- reguladoras.
É mais frequente na população pediátrica. Deve suspeitar-se na
presença de hiperglicemia matinal com hipoglicemia noturna.
Deve reduzir-se a dose de insulina lenta durante a noite.
Fenómeno de alvorada
Hiperglicemia nas primeiras horas da manhã devido à secreção
noturna de GH durante o sono. Previne-se aumentando a dose
de insulina. Esse fenómeno é especialmente frequente em ado-
lescentes devido ao aumento da intensidade noturna dos picos
de GH durante a fase de crescimento. Por isso, a hiperglicemia
matinal pode ser consequente ao fenómeno de Somogyi notur-
no ou ao fenómeno de alvorada. A distinção entre os dois é
importante pela diferente abordagem terapêutica que envol-
vem. Efetua-se determinando a glicose às 3 da manhã (diminuí-
da no efeito Somogyi e elevada no fenómeno de alvorada).
Hiperglicemia matinal
Glicemia às 3 da manhã
Não estão indicados na DM de tipo 1. A Metformina é consi-
derada o fármaco de primeira linha para tratamento da doen-
ça, desde que não haja contraindicações ou efeitos colaterais.
De seguida, a terapia será otimizada com outros antidiabéticos
orais ou insulina caso não se consiga obter controle glicémico
adequado (HbA1c > 6,5-7%). De qualquer forma, logo que sur-
ja a doença, todos os pacientes devem iniciar alterações do esti-
lo de vida, nomeadamente, na dieta e atividade física.
Secretagogos
Sulfonilureias
–– Mecanismo de ação.
Estimulam a libertação de insulina pelas células ß (secretago-
gos).
–– Tipos.
Os mais utilizados atualmente são: glibenclamida, glipizida,
gliclazida, glimepirida e gliquidona. Todos eles apresentam
um metabolismo misto renal e hepático, com exceção da gli-
quidona (é metabolizada pelo fígado e pode ser usada no
comprometimento renal leve) e da glipizida (é metabolizada
pelo rim e pode ser usado na insuficiência hepática leve a
moderada).
–– Indicações
Na DM tipo 2 em pacientes com normopeso ou discreto
sobrepeso.
–– Efeitos colaterais.
• Hipoglicemia (especialmente se tiver uma meia-vida prolon-
gada: glibenclamida).
Estas hipoglicemias são mais graves e duradouras que
aquelas causadas pela insulina.
• Aumento de peso.
–– Contraindicações
Crianças, DM-1, insuficiência renal ou hepática e stresse inter-
corrente.
Novos secretagogos de acção rápida (repaglinida,
nateglinida)
–– Mecanismo de ação.
Estimulam a libertação de insulina com um perfil de ação mais
rápido e breve do que as sulfonilureias (pico mais precoce e
meia-vida menor). A eliminação é principalmente biliar e
podem-se utilizar em casos de insuficiência renal leve ou
moderada, especialmente a repaglinida. A nateglinida tem
um pico de secreção que é ainda mais precoce.
–– Indicações
As mesmas indicações das sulfonilureias, com maior controle
da glicemia pós-prandial.

Diminuída Normal ou aumentada

Efeito Somogyi
Hiperglicemia matinal em
resposta à hipoglicemia noturna
Deve-se diminuir a dose
noturna de insulina
Figura 5. Diagnóstico diferencial das hiperglicemias matinais.
Fenómeno de alvorada
Hiperglicemia
(por aumento de GH)
Deve-se aumentar a dose
de insulina noturna
Sensibilizantes de insulina
Biguanidas (metformina)
–– Mecanismo de ação.
Inibem a gliconeogénese hepática, melhorando a sensibilida-
de hepática à insulina.
–– Indicações
É o antidiabético de primeira escolha na DM2. Particularmente
eficaz se existir obesidade ou sobrepeso com resistência à
insulina.

58
 Capítulo 5 · Diabetes mellitus
–– Efeitos colaterais.
Os distúrbios mais frequentes são os digestivos e o mais
grave, mas pouco frequente, é a acidose láctica. Não provo-
cam hipoglicemias por si só.
–– Contraindicações
Idade> 80 anos, insuficiência renal, depuração da creatinina
<30 ml/min, insuficiência hepática, insuficiência cardíaca
exacerbada, insuficiência respiratória, aterosclerose, alcoolis-
mo, stresse intercorrente (doença ou cirurgia), crianças.
Derivados de tiazolidinas ou tiazolinedionas ou
glitazonas (rosiglitazona e pioglitazona)
–– Mecanismo de ação.
Ativam os recetores PPAR-γ, aumentando a sensibilidade à
insulina a nível periférico (músculo e tecido adiposo).
–– Indicações
Para pacientes com DM tipo 2 com sobrepeso ou obesidade.
Podem ser administrados com metformina ou sulfonilureias
ou em monoterapia, se a metformina não for tolerada ou for
contraindicada. Atualmente, não são recomendados nem
como primeira nem como segunda linha.
–– Efeitos colaterais.
Retenção de líquidos. Hepatotoxicidade e ganho de peso (à
custa dos líquidos). Osteoporose e aumento de fraturas.
Aumento do risco cardiovascular e elevação do LDL com rosi-
glitazona (retirada do mercado europeu). A Pioglitazona
aumenta o risco de cancro de bexiga.
–– Contraindicações
Insuficiência hepática, insuficiência cardíaca, gravidez e ama-
mentação. A combinação com insulina é contraindicada, já
que ambos causam retenção hidrossalina e combinados
podem piorar a insuficiência cardíaca em pacientes de risco.
Inibidores de α-glicosidade (acarbose, miglitol)
Mecanismo de ação
Inibição de α-glicosidases intestinais, retardando a absorção de
hidratos de carbono, uma vez que impedem a clivagem dos
dissacarídeos em monossacarídeos.
Efeitos colaterais
Flatulência. Não provocam hipoglicemia por si só, mas esta
pode manifestar-se se associados a outros antidiabéticos orais.
Neste caso deve-se tratar-se com glicose e não com sacarose,
devido ao atraso da sua absorção.
Contraindicações
Gravidez, crianças, doenças intestinais crónicas.
Incretinas
Denomina-se efeito incretínico o efeito fisiológico que consis-
te na maior secreção de insulina após hiperglicemia causada
pela ingestão oral de glicose em relação à mesma hiperglicemia
causada por via intravenosa.
É produzido pela ação de peptídeos gastrintestinais, basica-
mente o GLP-1 e o GIP, conhecidos mundialmente como incre-
tinas.
59
O efeito incretínico está diminuído na DM de tipo 2, devido a
uma diminuição dos níveis de GLP-1 e da função de GIP.
Mecanismo de ação
–– Potenciam o efeito incretínico.
Aumentam a secreção de insulina das células ß pancreáticas
de forma glicose-dependente (portanto não produzem hipo-
glicemia).
–– Reduzem a secreção inadequada de glucagon (típica na DM 2).
–– Atraso no esvaziamento gástrico.
–– Perda de peso (muito variável, cerca de 8-10 kg).
–– Aumento da secreção por parte das células ß pancreáticas
(análogos de GLP 1).
(Ver Quadro da próxima página)
Grupos farmacológicos
1. Inibidores da enzima dipeptidil peptidase (DPP-4), enzi-
ma responsável pela degradação de GLP-1. A sitagliptina, a
vildagliptina, a saxagliptina, a linagliptina, aumentam os
níveis de GLP-1 endógeno.
• Indicações.
Em combinação com metformina, sulfonilureias, glitazo-
nas ou insulina. Em monoterapia, quando a dieta e a ati-
vidade física por si só não conseguem um bom controlo e
a metformina não é adequada pelas contraindicações ou
intolerância.
• Efeitos colaterais.
Cefaleias, mal-estar pós-prandial, hipoglicemia (apenas
quando combinados com outros fármacos).
2. Agonistas de GLP-1 resistentes à degradação por parte
do DPP-4.
Exenatida, liraglutida e dulaglutida (administração subcutâ-
nea).
• Indicações
Tratamento da diabetes mellitus tipo 2 associado à met-
formina e / ou sulfonilureia nos pacientes que não atin-
gem um controle glicémico adequado com as doses máxi-
mas toleradas destes tratamentos orais.
• Efeitos colaterais.
Desconforto abdominal, cefaleia, diminuição do apetite.
Perda de peso significativa. Risco de pancreatite aguda.
Inibidores do co-transportador de sódio-glicose tipo 2
(SGLT2)
Empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina
–– Mecanismo de ação.
Nova classe de fármacos que tem como objetivo terapêutico
inibir a reabsorção renal de glicose. Facilita a perda de cerca
de 70 g de glicose por dia (causando glicosúria), diminui os
níveis de glicose plasmáticos e parece conseguir reduzir um
pouco o peso e a pressão arterial dos pacientes.
–– Efeitos colaterais.
Os principais efeitos colaterais são: risco de desidratação e
infeções genitais.
 Manual APNA · Endocrinologia

GRUPO M. AÇÃO METABOL VANTAGENS DESVANTAGE NS CI

Hipoglicemias longas
Secretagogos ação
SU Renal, hepático Glicemia em jejum e graves Ins. hepática, renal
lenta
↑ ponderal

Meglitinida Secretagogos ação Glicemia PP Hipoglicemias curtas

Hepático Ins. hepática
“glinida” rápida Ins. renal ↑ ponderal
insuf renal, hepática,
Biguanidas ↓ resistência ↓ ponderal Sintomas digestivos
Hepático cardíaca exacerbada,
(metformina) insulina “central” Não hipoglic. Ac lático (raro)
respiratória. Etilismo
Retenção H2O
↓ res. insulina Hepático Ins. hepática e cardíaca
TZD “glitazonas” Não hipoglic. ↑ RCV
“periférico” -PPAR-
Fraturas ósseas

Inibidores da Glicemia PP Ins. hepática e

Pouco eficaz
glucosidase Intestinal, hepático Não hipoglic. doenças intestinais
Flatulência
intestinal Intestino curto

Quadro 5. Resumo da ação e efeitos colaterais dos antidiabéticos orais.

5.4. Outros Tratamentos –– Deve-se administrar AAS na prevenção secundária nos dia-
béticos com anamnese de distúrbios cardiovasculares
(angina, EAM, by-pass, claudicação, doença vascular periféri-
Transplante de pâncreas ou das células dos ilhéus
ca…) ou de doença cerebrovascular.
pancreáticos
Pouco usado, geralmente realiza-se exclusivamente quando é Objetivos de controle metabólico de acordo com a
necessário um transplante renal, dado que o tratamento imu- Sociedade Americana de Diabetes (ADA)
nossupressor do rim protege simultaneamente o pâncreas.
–– Não fumar.
–– IMC <25 kg / m2
5.5. Autocontrole e monitorização da diabetes - HbA1c <7%.
Personalizar de acordo com o tipo de paciente: jovens sem
Atualmente, a maioria dos pacientes que precisam de insulina comorbidade <6,5%; idosos com complicações crónicas,
efetuam o controle e modificam o tratamento de acordo com a comorbilidade e esperança de vida curta <8%.
determinação da glicemia capilar no domicílio (4-6 determina- –– Glicemia pré-prandial 80-130 mg / dl.
ções diárias). O estudo da glicosúria é pouco usado atualmente –– Glicemia pós-prandial <180 mg / dl.
devido ao fato de ter um baixo valor na monitorização da DM. –– Pressão arterial <140/80 mmHg (nos jovens 130/80 mmHg).
A medição da cetonúria continua a ser importante, especial- Nos pacientes com nefropatia e proteinúria franca > 1 g / dia,
mente na DM tipo 1 descompensada e em doenças intercorren- <130/80 mmHg.
tes, assim como na diabetes gestacional. –– Colesterol LDL <100 mg / dl na DM tipo II, se existir lesão de
A hemoglobina glicada (HbA1c) é um dos componentes da órgão-alvo então <70 mg / dl (DM com dano de órgão é
hemoglobina que está presente nas pessoas normais e aumenta equivalente a risco coronário)
na presença de hiperglicemia. Oferece uma estimativa do con- –– Triglicéridos <150 mg / dl.
trole diabético nos 3 meses precedentes, já que a meia-vida das –– HDL> 40 mg / dl nos homens e 50 mg / dl nas mulheres
hemácias é de 120 dias. A frutosamina também pode servir no
acompanhamento do controle metabólico, principalmente
durante a gravidez (estimativa das três semanas anteriores). 5.6. Complicações metabólicas agudas da
No tratamento integral da diabetes mellitus, além de controlar
diabetes
a glicemia, deve conseguir-se o controle dos outros fatores de Existem três: cetoacidose diabética (CAD), estado hiperglicémi-
risco cardiovascular: co hiperosmolar (EHH) e hipoglicemia.
–– Tabagismo, pressão arterial, lípidos (LDL, HDL, triglicéridos),
obesidade. Cetoacidose diabética (CAD)
–– Recomenda-se AAS (ácido acetilsalicílico) como prevenção
É caracterizada por hiperglicemia, cetonúria/cetonemia e acido-
primária em pacientes com diabetes mellitus e lesões de
se metabólica. Surge com mais frequência na DM tipo 1, mas
órgão-alvo ou em doentes diabéticos com aumento do risco
pode surgir também na de tipo 2.
cardiovascular - condição que inclui a maior parte dos
homens com idade> 50 anos e de mulheres com idade> 60
Etiologia
anos com um outro fator de risco cardiovascular (tabagismo,
HTA, obesidade, albuminúria, antecedentes familiares de Aparecimento da diabetes, omissão ou administração inadequa-
doença cardiovascular ...). da de insulina, stresse (infeção, cirurgia), idiopática. A causa de
agravamento mais frequente é a infeção.

60
 Capítulo 5 · Diabetes mellitus
Fisiopatologia
A CAD é o resultado da combinação de um défice de insulina e
de um excesso-relativo ou absoluto de glucagon. O excesso de
glucagon estimula a gliconeogénese e a glicogenólise (causan-
do hiperglicemia) e também estimula a cetogénese (síntese dos
corpos cetónicos a partir dos ácidos gordos livres). O défice de
insulina impede a captação de glicose por parte dos tecidos
periféricos piorando a hiperglicemia.
Desta forma, manifesta-se uma hiperglicemia grave (com gli-
cosúria, diurese osmótica e desidratação) associada a cetone-
mia (acidose metabólica com anion GAP elevado e cetonúria).
Sinais clínicos
Ocorrem entre 8-12 horas. Além dos principais sinais clínicos
característicos da diabetes, verifica-se:
–– Hálito cetónico (odor frutado, de “maçã”).
–– Respiração de Kussmaul (taquipneia para compensar a acido-
se metabólica, por vezes, associada a dificuldade respiratória).
–– Náusea, vómito, dor abdominal (devido aos corpos cetóni-
cos).
–– Desidratação (secura das mucosas) e hipotensão.
–– Alteração do estado de consciência: estupor até ao coma. A
presença de febre sugere infeção.
Laboratório
–– Hiperglicemia (> 300 mg / dl).
–– Presença de corpos cetónicos no plasma e / ou na urina (ace-
toacetato e ß-hidroxibutirato).
–– Acidose metabólica (pH <7,30 e / ou HCO3 <15 mEq / l) com
aumento do anion GAP
–– Diminuição de HCO3 plasmático.
–– Leucocitose (não indica necessariamente infeção).
–– Potássio inicialmente normal ou elevado (variável), que de
seguida desce para valores abaixo dos limites normais.
–– Hipertrigliceridemia.
–– Hipomagnesemia.
–– Hiponatremia (devido a hiperglicemia ou pseudo- hiponatre-
mia de hipertrigliceridemia).
–– Insuficiência renal aguda pré-renal (causada por desidratação).
–– Aumento da amilase sérica (para excluir a pancreatite: lipase
sérica), aumento das transaminases e de CPK.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da acidose com hiato aniónico ele-
vado inclui situações de diminuição da excreção renal de ácidos
orgânicos (insuficiência renal aguda ou crónica agudizada), de
aumento do aporte (intoxicação por salicilato, metanol, etileno-
glicol ou aldeídos) ou de produção endógena (acidose láctica e
cetoacidose).
Para diagnosticar a cetoacidose, deve medir-se a cetonemia
(existem exames rápidos ao sangue capilar) ou, na sua ausência,
aos corpos cetónicos da urina. Entre as causas da cetoacidose,
além da cetoacidose diabética, destacam-se:
–– Alcoolismo
Apresenta glicemia normal ou apenas ligeiramente elevada
(<200 mg / dl). Às vezes a cetoacidose alcoólica apresenta-se
com hipoglicemia e acidose láctica associada.
–– Jejum prolongado.
Apresenta glicemia normal ou baixa.
Tratamento
–– Insulina.
É a principal medida no tratamento da CAD. Administra-se
insulina regular ou rápida, por via endovenosa, com uma
61
bomba de infusão contínua, a um ritmo de 6-10 UI / hora
para a correção da acidose (pH e HCO3). Se a glicose não
diminuir em 2-4 horas, dobrar a dose administrada (pode
haver resistência à insulina devido a corpos cetónicos).
Quando a glicemia é <250 mg / dl e o pH > 7,30 (indepen-
dentemente da cetonúria), pode-se passar para a insulina
regular subcutânea (administrando a primeira dose de insuli-
na subcutânea uma hora antes de retirar a bomba). A glicose
plasmática diminui sempre mais rapidamente do que os cor-
pos cetónicos no plasma, mas a administração de insulina
deve continuar até ao desaparecimento da acidose e da ceto-
se (se necessário associada à glicose).
–– Fluidoterapia.
O défice de líquidos é geralmente de 3-5 l; inicialmente é
administrada uma solução fisiológica e quando a glicemia cai
abaixo de 250 mg/dl deve juntar-se uma solução de glicose a
5% pela mesma via para evitar hipoglicemia e edema cerebral
e a continuação da cetogénese.
–– Potássio.
Ao tratar com insulina o potássio retorna ao compartimento
intracelular e cai no plasma, portanto a suplementação é sem-
pre necessária. O momento da sua administração depende
dos valores iniciais do potássio. Apenas se o potássio inicial
for alto (> 5 mEq / l) não se administra nas primeiras duas
horas. Nos outros casos (potássio normal ou baixo) deve-se
suplementar com potássio desde o início. Em caso de hipopo-
tassemia, atrasar o tratamento com insulina até à suplemen-
tação com potássio.
–– Bicarbonato de sódio.
Indicado em pacientes com acidose grave (pH <7 ou HCO3 -
<5mmol/l), especialmente em casos de hipotensão ou taquip-
neia significativas. Deve manter-se o aporte até ao momento
em que o pH atinge 7,2.
–– Antibioticoterapia
Deve-se iniciar a antibioticoterapia de amplo espectro quando
se confirma ou se suspeita de infeção como causa desenca-
deante ou precipitante.
–– Heparina.
A sua administração profilática subcutânea deve ser conside-
rada em casos de CAD grave ou de aparecimento em idade
avançada.
Critérios de resolução
Considera-se que a cetoacidose foi resolvida quando o paciente
atinge uma glicemia inferior a 250, pH ≥ 7,30 e se negativiza a
cetonemia. Pode retomar-se a alimentação oral e passar-se à
insulina por via subcutânea.
Prognóstico
A mortalidade é <5% e deve-se principalmente ao processo sub-
jacente que desencadeou o quadro de CAD (infecção, EAM...).
A principal complicação é o edema cerebral, que se manifesta
nas crianças e pode ser mortal; não se conhece exatamente a sua
causa, mas acredita-se que se deve a uma substituição excessiva
de água livre que altera a osmolaridade plasmática.
Estado hiperosmolar hiperglicémico
(coma hiperosmolar hiperglicémico)
É uma complicação típica da DM tipo 2, embora possa surgir
também na DM tipo1.
Fisiopatologia
Os pacientes têm insulina suficiente (endógena ou exógena)
para evitar a cetose, mas não para controlar a hiperglicemia.
 Manual APNA · Endocrinologia

Verifica-se uma profunda desidratação causada pela diurese
hiperglicémica contínua, sem cetonúria. Infeções ou qualquer
causa de desidratação podem ser os fatores desencadeantes.
Sinais clínicos
Surge de forma mais lenta, em dias ou semanas.
–– Sintomas do SNC:
Diminuição do nível de consciência até ao coma, convulsões
e sinais neurológicos focais (hemiplegia transitória).
–– Desidratação extrema, com hipotensão, sinais de hipoperfu-
são, pele e mucosas secas, aumento da viscosidade sanguínea
e aparecimento de tromboses (EAM, AVC, trombose venosa
profunda).
–– Infecções frequentes, especialmente pneumonia e sépsis,
devido a microrganismos gram-negativos.
Laboratório
1. Hiperglicemia extrema (glicemia em torno de 600-1.000
mg/ dl).
2. Osmolaridade sérica muito alta.
3. Nível de sódio normal ou baixo (hiponatremia compensató-
ria) ou alto (por desidratação grave).
4. Insuficiência renal aguda pré-renal (com aumento da creati-
nina, BUN e ureia).
5. Não há acidose metabólica, ou é leve, com HCO3 em torno
de 20 mEq / l. Se estiver presente e os corpos cetónicos
estiverem negativos, deve-se suspeitar de acidose lática por
hipoperfusão ou infeção.
6. Geralmente sem aumento de corpos cetónicos.
Tratamento
–– Fluidoterapia.
A desidratação é mais intensa na descompensação hiperos-
molar do que em CAD. O déficit de água livre é geralmente
de 10 l. A principal medida para o seu tratamento é a flui-
doterapia, que deve corrigir o défice de água livre em 2-3
dias.
O tipo de líquido a ser administrado é semelhante ao usado
na cetoacidose diabética: inicialmente solução fisiológica
(exceto hipernatremia grave: solução hipotónica), seguida de
glicosada quando a glicemia cai abaixo de 250 mg / dl.
–– Insulina
Procedimento semelhante ao da cetoacidose diabética. Às
vezes pode resolver-se o EHH com uma substituição de líqui-
dos sem necessidade de insulina, mesmo que esta acelere a
resposta.
–– Potássio.
Administração mais precoce do que na CAD devido a deslo-
camento intracelular do potássio no plasma durante o trata-
mento, que é acelerado na ausência de acidose. Deve- se
prestar atenção aos casos de insuficiência renal pré-renal.
–– Bicarbonato de sódio.
Normalmente não está indicado (somente no caso de acidose
láctica).
–– Antibióticos
Em caso de presença ou suspeita de infeção.
–– Heparina.
Administração por via subcutânea de heparina de baixo peso
molecular devido ao risco de trombose.
Evolução
Mortalidade muito alta (50%), mesmo que dependa da causa
subjacente. A presença de pneumonia gram-negativa ou sépsis
indica um prognóstico desfavorável.
(Ver Quadro 6)
Hipoglicemia
A causa mais frequente de hipoglicemia é a iatrogénica por
insulina ou sulfonilureias. É mais frequente na DM-1 do
que na DM-2. Ter metas de controle glicémico muito rigoro-
sas aumenta o risco de hipoglicemia e a gravidade dos episó-
dios.

CETOACIDOSE DIABÉTICA DESCOMPENSAÇÃO HIPEROSMOLAR

O défice de insulina causa a cetogénese. Causa mais Desidratação osmótica

ETIOLOGIA frequente: défice primário de insulina Geralmente manifesta-se por desidratação
Também pode ser desencadeada por uma infeção ou pancreatite (vómito, gastroenterite aguda) ou infeções

Respiração de Kussmaul, agitação psicomotora Risco de Diminuição do nível de consciência Risco de fenómenos
SINAIS CLÍNICOS edema cerebral (nas crianças) trombóticos e infeções

Hiperglicemia >600
Hiperglicemia 300-600
Hipopotassemia (reflete o potássio corporal)
Pseudo- hiperpotassemia devido a redistribuição
Hiponatremia falsa (hiperosmolar)
LABORATÓRIO (mas existe ↓ K+ corporal)
Hiperosmolaridade
Acidose metabólica com hiato
Insuficiência renal frequente Acidose
aniónico elevado Cetonemia
metabólica leve ocasional

Muito importante: insulina EV Mais importante: hidratação (10 litros SF)

–– Hidratação (SF) –– Adicionar SG 5% quando glicemia <200-250
–– Adicionar SG 5% quando glicemia <250 –– Insulina EV (doses baixas)
TRATAMENTO –– Sempre K+. Não de início se >5,0. Atrasar a insulina até –– K+ com base na potassemia (não se existir
normalizar K+ se <2,5. hiperpotassemia)
–– Bicarbonato (se pH <7,00, bicarbonato <5 acidose láctica –– Bicarbonato (se acidose láctica)
associada ou hiperpotassemia grave)

Quadro 6. Principais diferenças entre CAD e SII. SF = solução fisiológica (0,9%); SG = solução de glicose (5%).

62
 Capítulo 5 · Diabetes mellitus
Principais fatores desencadeantes
–– Omissão ou atraso de uma refeição.
–– Atividade física muito intensa.
–– Administração de insulina ou excesso de ADO.
Lembrar que na insuficiência renal a necessidade de insulina
diminui.
Fisiopatologia
Quando a glicemia diminui, são ativados dois mecanismos com-
pensatórios: diminuição da libertação de insulina e aumento das
hormonas contrarreguladoras, principalmente o glucagon, além
de catecolaminas, que atuam na fase aguda (na hipoglicemia
prolongada é o cortisol e GH que agem). Num paciente diabé-
tico de longa duração, a resposta das hormonas contrarregula-
dores é alterada e, dado que os sintomas adrenérgicos iniciais
dependem das catecolaminas, podem ocorrer hipoglicemias
que não são percebidas pelo paciente.
Sinais clínicos
–– Sintomas adrenérgicos.
Palpitações, sudorese, tremores, nervosismo, fome. Podem
estar ausentes em diabéticos com neuropatia autonómica.
–– Sintomas neuroglucopénicos.
Cefaleias e sonolência até convulsões e coma.
Tratamento
Consiste na suplementação de glicose. Se possível (de acordo
com o estado de consciência), o mais apropriado seria por via
oral, administrando líquidos com glicose, rebuçados ou hidratos
de carbono de absorção rápida (por exemplo 3 saquetas de
açúcar de café, que correspondem a 15 g).
No caso de diminuição do estado de consciência deverá ser
administrada solução glicosada por via endovenosa. Se o
paciente está fora do hospital ou se a infusão de glicose EV não
for eficaz, administra-se glucagon por injeção subcutânea ou
intramuscular, que é eficaz especialmente na DM tipo 1.
5.7. Complicações tardias da Diabetes
Na DM de tipo 1 desenvolvem-se geralmente cerca de 15 - 20
anos após o aparecimento da diabetes. Na DM tipo 2 tais com-
plicações podem já estar presentes no momento do diagnósti-
co.
A causa das complicações diabéticas provavelmente é multifa-
torial. Vamos tentar explicar o papel da hiperglicemia em tais
complicações a partir de diferentes mecanismos:
–– A hiperglicemia grave satura a via glicolítica ativando a via dos
polióis, através da qual a glicose é reduzida a sorbitol pela
enzima aldoreductase; o sorbitol é tóxico para os tecidos e
está especialmente envolvido na patogénese de neuropatia e
retinopatia.
–– A glicosilação das proteínas no organismo (hemoglobina,
albumina, proteínas cristalinas, colagénio, lipoproteínas, etc.),
altera a função das mesmas.
Mas não devemos esquecer que, além da hiperglicemia crónica,
os distúrbios metabólicos que acompanham a diabetes, como a
dislipidemia, o tabagismo e a hipertensão arterial, influenciam
no desenvolvimento e no prognóstico de complicações.
63
Microangiopatia diabética
Retinopatia diabética
(Estuda-se em Oftalmologia)
Nefropatia diabética
(Estuda-se em Nefrologia)
Neuropatia diabética
(Estuda-se em Neurologia e Neurocirurgia)
Macroangiopatia diabética
A macroangiopatia é a principal causa de morte nos diabéticos
e deve-se ao aparecimento prematuro e generalizado de ate-
rosclerose. Os sintomas variam dependendo da localização:
–– Artérias coronárias.
Envolvimento mais generalizado e periférico. O enfarte do
miocárdio silencioso é mais comum na diabetes e deve-se
suspeitar sempre quando se manifestam sintomas súbitos de
insuficiência ventricular esquerda num paciente diabético.
–– Artérias cerebrais. AVC.
–– Artérias periféricas.
Claudicação intermitente, gangrena, úlcera vasculopática e
impotência de origem vascular no homem.
5.8. Outras complicações da diabetes
Para a prevenção e tratamento da macroangiopatia diabética é
tão importante um bom controlo da glicemia como o controlo
adequado da pressão arterial e da dislipidemia e o abandono do
tabagismo.
Infeções
Mais frequentes e mais graves em comparação com as da popu-
lação geral. Geralmente as que se relacionam com a diabetes
são as seguintes:
–– Otite externa maligna (causada pela Pseudomonas aerugi-
nosa)
(Estuda-se em Otorrinolaringologia).
–– Mucormicoses.
Geralmente ocorre durante ou após um episódio de cetoaci-
dose diabética
(Estuda-se nas doenças Infeciosas e em Microbiologia).
–– Colecistite enfisematosa.
(Estuda-se em Gastrenterologia e Cirurgia geral).
–– Infeções do Aparelho urinário e pielonefrite enfisema-
tosa.
(Estuda-se em urologia)
Dislipidemia diabética
Secundária ao défice de insulina. O padrão de dislipidemia mais
frequente é o de tipo IV (aumento de VLDL). A dislipidemia
diabética é caracterizada pelo aumento de triglicerideos com
diminuição em HDL e LDL pequenas e densas. Manifesta-se em
diabéticos tipo 1 inadequadamente controlados e em diabéticos
tipo 2, mesmo com bom controle metabólico.
Hiperviscosidade sanguínea e aumento da agregação
plaquetária
 Manual APNA · Endocrinologia

Hipoaldosteronismo hiporrenimérico (acidose tubular Pé diabético

renal tipo IV) Pacientes diabéticos estão mais predispostos ao aparecimento
Hiperpotassemia e hiponatremia. Trata-se com fludrocortisona de úlceras ao nível das extremidades inferiores, que muitas
(mineralocorticoide sintético) ou furosemida se o paciente for vezes passam despercebidas devido ao aparecimento da própria
hipertenso neuropatia diabética e das alterações macrovasculares. Portan-
to, é importante informar adequadamente o paciente sobre o
tratamento e a observação diária dos pés. Quando surgem estas
Lesões cutâneas
úlceras, o paciente deve iniciar o tratamento precoce que prevê
(Estuda-se em Dermatologia) repouso, escarectomia cirúrgica, tratamento localizado e, no
caso de infeção, o uso de antibióticos de amplo espectro.

Capítulo 6
Hipoglicemia CC
Conceito Diagnóstico
A hipoglicemia é definida pela tríade de Whipple: –– Hipoglicemia em jejum.
–– Sintomas compatíveis com hipoglicemia. • Medir a glicose, insulina, peptídeo C, cortisol e medicamen-
tos (sulfonilureias).
–– Demonstração bioquímica dessa hipoglicemia (glicemia no
• Teste em jejum (para descartar o insulinoma).
sangue venoso <50 mg/dL).
Duração de 72 horas, sempre que não apareçam sintomas;
–– Desaparecimento dos sintomas após ingestão rápida de medir a insulina, glicose e peptídeo C.
hidratos de carbono de rápida absorção. • Hipoglicemia insulínica (para descartar insulinoma e insufi-
ciência adrenal).
Os sintomas classificam-se em: Se a hipoglicemia não se manifesta espontaneamente e a
–– Sintomas adrenérgicos (primeira fase). Podem estar ausentes suspeita é elevada.
em diabéticos com neuropatia autonómica. –– Hipoglicemia pós-prandial.
–– Sintomas neuroglucopénicos (segunda fase): sonolência, Teste de carga oral de glicose, medindo a glicemia e insuli-
cefaleia, distúrbios visuais, confusão, alterações de comporta- na de hora a hora durante 5 horas: pouco sensível e espe-
mento, défice neurológico focal, convulsões e coma. cífico.

Etiologia Hipoglicemia hiperinsulinémica

A causa individual mais frequente em adultos é a hipoglicemia
iatrogénica da insulina ou sulfonilureias. Peptídeo C

–– Hipoglicemia pós-prandial.
Manifestações até 4 horas após a ingestão. Causas:
• Por hiperinsulinismo alimentar.
Após gastrectomia, gastroduodenostomia, piloroplastia ou Insulina exógena Libertação endógena de insulina
vagotomia (síndrome de dumping tardio); por esvaziamen-
to gástrico rápido e absorção repentina de glicose com Medir as sulfonilureias na urina
libertação excessiva de insulina.
• Alterações do metabolismo intermédio.
Intolerância à frutose, galactosemia, sensibilidade à leucina,
glicogenose
• Idiopática. Intoxicação Insulinoma
por sulfonilureias
–– Hipoglicemia em jejum.
Surge numa situação de jejum. Causas: Figura 1. Diagnóstico diferencial de hipoglicemia em jejum hiperinsulinémica.
• Produção insuficiente de glicose.
Défices hormonais (hipopituitarismo, insuficiência adrenal),
defeitos enzimáticos (glicose-6-fosfatase, etc.), défice de subs-
trato (hipoglicemia cetótica nas crianças pequenas, desnutri- Tratamento
ção grave, fase final da gravidez), cirrose hepática (carência de
glicogénio hepático), insuficiência renal grave, etilismo. –– Paciente consciente.
• Devido ao uso excessivo de glicose. Administração oral de hidratos de carbono de absorção rápida.
Hiperinsulinismo (insulinoma, nesidioblastose, insulina exó- –– Paciente inconsciente.
gena, sulfonilureias, anticorpos anti-insulina, filho de mãe Administração intravenosa de solução glicosada até que o
diabética), consumo de glicose por tumores extrapancreá- paciente seja capaz de comer ou glucagon 1 mg intramuscular.
ticos (sarcomas, mesoteliomas e fibromas). –– Tratamento etiológico

64

Doenças das glândulas paratiroideas
e homeostase do cálcio
7.1. Metabolismo fosfocálcico
Cálcio
O cálcio encontra-se no plasma de três formas diferentes: ligado
às proteínas (principalmente albumina), na forma ionizada (cál-
cio iónico) e complexado com citrato e fosfato. O cálcio ioniza-
do ou livre é o único fisiopatologicamente ativo. A proporção
de cálcio ionizado modifica-se com base na concentração das
proteínas plasmáticas (em caso de hipoalbuminemia o cálcio
total existente é baixo, mas com uma fração livre dentro do
normal) e segundo o pH que modifica a ligação do cálcio às
proteínas (a alcalose provoca baixa de cálcio ionizado e a acido-
se o seu aumento). O cálcio é absorvido no intestino delgado
proximal sob a influência da vitamina D na forma ativa. A exi-
gência diária é igual a 800-1.200 mg /dia.
Paratormona (PTH)
Síntese nas glândulas paratiroides. A sua função é manter a
calcemia dentro dos limites normais.
Funções: ativa a reabsorção óssea dos osteoclastos através da
expressão de RANKL nos osteoblastos, ativa a reabsorção tubu-
lar renal de cálcio e inibe a de fósforo e ativa nos rins a 1-hidro-
xilação de 25-hidroxi-vitamina D. Provoca hipercalcemia e hipo-
fosfatemia em caso de hiperparatiroidismo primário.
Regulação: a hipocalcemia faz aumentar a sua libertação e a
hipercalcemia faz com que diminua.
Glândulas paratiroides superiores
Artéria tiroideia superior
Artérias carótidas comuns
Artéria tiroideia inferior
Veias jugulares internas
Nervo vago esquerdo Artéria subclávia
Nervo laríngeo
recorrente esquerdo
Nervo laríngeo
recorrente direito
Glândulas paratiroideias inferiores
Figura 1. Paratiroides. ©Netter medical illustration used with permission of
Elsevier. All rights reserved.
Capítulo 7
CO
B
MD, D, T, GD
Calcitonina
É sintetizada pelas células parafoliculares da tiroide ou célu-
las C.
Funções: inibe a reabsorção óssea, causando hipocalcemia e
hipofosfatemia, embora não tenha sido demonstrado que
desempenhe um papel importante na homeostase do cálcio.
Regulação: a sua libertação é estimulada pela hipercalcemia.
Vitamina D
A vitamina D não ativa obtém-se pela conversão por parte dos
raios solares do precursor 7-dehidrocolesterol ou diretamente
através da dieta: D2 (ergocalciferol: vegetais) e D3 (colecalcife-
rol: animais).
Para ser ativada, a vitamina D deve ser submetida a uma hidro-
xilação a nível hepático e outra a nível renal.
Vitamina D → 25 (OH) D (hidroxilação hepática: calcidiol) →
1,25 (OH) 2 D (hidroxilação renal): metabolito ativo (calcitriol).
Ações: a vitamina D facilita a absorção intestinal de cálcio, esti-
mula a reabsorção óssea mediada por RANKL, a mineralização
da matriz óssea, a produção de osteocalcina e osteopontina,
aumenta a reabsorção tubular de cálcio.
7.2. Hipercalcemia
Cálcio plasmático corrigido> 10,4 mg / dl. Padrão gold stan-
dard: medição direta do cálcio ionizado.
Etiologia
–– Hiperparatiroidismo primário (causa mais frequente de hiper-
calcemia).
Em ordem decrescente de frequência: adenoma, hiperplasia,
carcinoma.
–– Tumores malignos (causa mais frequente de hipercalcemia
em pacientes hospitalizados).
Por destruição óssea (mieloma múltiplo, cancro de mama)
(PNA 2019), por aumento dos níveis de 1,25 (OH) 2 D (linfo-
mas), por PTH- like (carcinoma epidermoide do pulmão, rim,
Nervo vago
direito
sistema geniturinário, tumores da cabeça e do pescoço e
tumores do fígado). Nestes casos, o tratamento deve ser dire-
Esófago cionado para o controle do tumor e, se necessário, comple-
mentado pelo tratamento médico da hipercalcemia.
–– Fármacos. Lítio, tiazídicos.
direita
–– Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (herança autossómica
dominante por mutação do recetor do sensor do cálcio CaSR),
Traqueia mutação na qual o sensor responsável pela produção de PTH
permanece ativo em níveis de calcemia mais elevados. Provoca
hipercalcemia leve assintomática e hipocalciúria com níveis
de PTH inadequadamente normais ou mesmo ligeira-
mente elevados. Não se recomenda tratamento (nem médi-
co nem paratiroidectomia), uma vez que geralmente é assin-
tomática e também porque o tratamento não corrige a
hipercalcemia. Carateriza-se por uma baixa excreção de cálcio
na urina em relação à creatinina (quociente de depuração de
65
 Manual APNA · Endocrinologia

RINS DIGESTIVO OSSOS EFEITO GLOBAL

Reabsorção Ca
Hipercalcemia
PTH Excreção P Efeito indireto Reabsorção
Hipofosforemia
↑ síntese vitamina D

Reabsorção Ca Absorcão Ca Hipercalcemia

VITAMINA D Reabsorção
Reabsorção P Absorcão P Hiperfosforemia

Excreção Ca Hipocalcemia
CALCITONINA ↓ Reabsorção
Excreção P Hipofosforemia

Quadro 1. Regulação hormonal do cálcio.

Ca/Cr <0,01), ao contrário do hiperparatireoidismo primário
(> 0,02).
–– Intoxicação de vitamina D.
–– Sarcoidose (por aumento de 1,25 (OH) 2 D ao nível dos granu-
lomas) e outras doenças granulomatosas, como a tuberculose,
lepra, histoplasmose, coccidiomicose, candidíase, doença do
arranhão de gato, silicose, beriliose, doença de Wegener.
–– Síndrome do leite-alcalino.
–– Fármacos.
Vitamina A, ácido retinoico, estrogénios e antiestrogénios
usados no tratamento do cancro da mama, aminofilina EV.
–– Hipercalcemia idiopática na infância (síndrome de Williams).
Malformações congénitas múltiplas (estenose aórtica supra-
valvar, atraso mental e dimorfismo facial), associadas à
hipercalcemia por causa da hipersensibilidade anormal à
vitamina D.
–– Associadas a um aumento de remodelação óssea. Hiper­
tiroidismo, imobilidade.
–– Hiperparatiroidismo secundário.
Hipersecreção de PTH produzida em qualquer situação que
predisponha a hipocalcemia e que pode causar alterações
ósseas características do hiperparatiroidismo. As causas mais
frequentes são a insuficiência renal crónica e hipovitaminose D.
Quase nunca está associada à hipercalcemia, já que o aumento
de PTH é secundário à diminuição dos níveis de cálcio, os quais
podem ser baixos ou normais. Terapia médica direcionada para
a integração de cálcio e vitamina D e eliminação de fósforo na
dieta, inclusive com a utilização de quelantes.
–– Hiperparatiroidismo terciário.
Quando as paratiroides se tornam autónomas após um perío-
do mais ou menos prolongado de estimulação do hiperpara-
tiroidismo secundário.
As paratiroides podem tornar-se autónomas como no hiper-
paratiroidismo primário, resultando em hipercalcemia.
Constitui uma indicação cirúrgica.
Causas endocrinológicas da hipercalcemia
Hiperparatiroidismo primário, hipertiroidismo, insuficiência
adrenal, feocromocitoma e vipoma. A acromegalia provoca
hipercalciúria sem hipercalcemia.
Sinais clínicos
Depende se a doença é aguda ou crónica:
–– Assintomática (achado aleatório).
–– Crise hipercalcémica com insuficiência renal, encurtamento
do intervalo QT, arritmias ventriculares, obnubilação progres-
siva e coma, pseudo-abdómen agudo (PNA 2019).
–– Formas crónicas.
Calcificações metastáticas, nefrolitíase, nefropatia intersticial
e insuficiência renal crónica.
Tratamento
Hidratação agressiva por via endovenosa, possivelmente asso-
ciada à furosemida. Os bifosfonatos e em especial o zoledrona-
to de administração única têm efeito no prazo de 3 dias. Os
corticosteroides são usados nas hipercalcemias por hiperativa-
ção de vit D (linfomas, sarcoidose) ou na intoxicação por vitami-
na D. A calcitonina também pode ser utilizada, mas tem um
custo elevado e causa uma rápida tolerância.

Lembre-se…
HPP NEOPLASIA A hidratação com solução salina na hipercalcemia é sempre
necessária porque aumenta a excreção renal de cálcio.
APARE-
Insidioso Agudo Quando se prescrevem corticosteroides?
CIMENTO
1. Causa tumoral
SINTOMAS Não Da neoplasia
2. Dependente da vitamina D
CÁLCIO ↑ ↑

FÓSFORO ↓ ↓ ou ↑

PTH ↑↑ ↓↓ 7.3. Hiperparatiroidismo primário

É a causa mais frequente de hipercalcemia seguida de neopla-
Quadro 2. Hiperparatiroidismo e neoplasia. sia. Mais comum em mulheres entre 45 e 60 anos.

66
 Capítulo 7 · Doenças das glândulas paratiroideas e homeostase do cálcio

Hipercalcémia

PTH

N/

Calciúria 24 h Fosforemia

Hiperparatiroidismo 1º Hipercalcémia
(hiperparatiroidismo 3º hipocalciúrica familiar Carcinoma secretor
Vitamina D PTHrp
em caso de ou hiperparatiroidismo
hiperfosfatemia e primário com
insuficiência renal) concomitante
hipovitaminose D

– Intoxicação vitamina D
– Doenças granulomatosas
– Linfoma
Destruição óssea
– Metástases líticas
– Hipertiroidismo
– Intoxicação vitamina A
– Hiperparatiroidismo 2º

Figura 2. Diagnóstico diferencial da hipercalcémia.

O diagnóstico baseia-se nos valores de PTH elevado ou inade- –– Manifestações gastrointestinais.

quadamente normal em comparação com os valores de hiper-
calcemia.
Etiologia
Adenoma paratiroideu único: o mais frequente.
Hiperplasia da paratiroide: 15-20%. A maioria hereditários:
MEN 1 e MEN 2A.
Adenoma paratiroideu duplo ou múltiplo: pouco frequente.
Carcinoma paratiroideu : muito pouco frequente.
Sinais clínicos
–– Hipercalcemia assintomática (forma mais frequente).
–– Hiperparatiroidismo primário normocalcémico:
Valores de PTH aumentados em concomitância com os valo-
res de cálcio dentro dos limites, distingue-se do hiperparati-
roidismo secundário.
–– Hiperparatiroidismo clássico (menos frequente).
–– Envolvimento renal (atualmente pouco frequente)
Nefrolitíase (cálculos de oxalato de cálcio e fosfato de cálcio)
e nefrocalcinose (que causa poliúria e insuficiência renal a
longo prazo).
–– Envolvimento ósseo:
Osteíte fibrocística: diminuição do número de trabéculas,
aumento de osteoclastos gigantes multinucleados nas áreas
festonadas da superfície óssea (lagoas de howship) e fibroses,
reabsorção subperiosteal das falanges e do crânio com aspe-
to de sal e pimenta. O envolvimento renal e do osso geral-
mente não são concomitantes.
–– Osteoporose
–– Manifestações neuromusculares. Fraqueza muscular proximal.
–– Manifestações neuropsicofísicas.
Alteração das capacidades de concentração, depressão.
Dor abdominal, vómitos, pancreatite, úlcera duodenal (nos
casos de MEN 1 relacionada ao gastrinoma: síndrome de
Zollinger-Ellison).
–– Manifestações reumatológicas.
Pseudo-gota, condrocalcinose.
–– Ceratopatia em banda
Diagnóstico
Hipercalcemia
Deve excluir-se a pseudohipercalcemia, que pode dever-se à
hemoconcentração ou hiperproteinemia, basicamente hiperal-
buminemia. Pode existir hiperparatiroidismo primário normo-
calcémico e, por isso, pode ser útil a determinação do cálcio
iónizado.
PTH elevada
Deve determinar-se simultaneamente com a calcemia. Ambos
os exames são fundamentais para o diagnóstico.
Hipofosfatemia
Por vezes o fósforo está normal.
Hipercalciúria
É frequente, mesmo podendo manifestar-se calciúria dentro
da norma e hipocalciúria em concomitância com hipovitami-
nose D.
Localização
Estudos de localização pré-operatória NÃO são necessários. O
procedimento mais útil é o exame das glândulas por parte de
um cirurgião especialista (“O único estudo de localização
necessário é encontrar um cirurgião especialista “).

67
 Manual APNA · Endocrinologia
Figura 3. Hiperparatireoidismo clássico. A. Crânio com aparência de “sal e
pimenta”. B. Reabsorção subperióstica de falanges (setas).
Em caso de reincidência ou persistência da doença após a cirur-
gia, são necessários estudos de localização (procura de adeno-
mas ectópicos ou de uma quinta glândula):
–– Ecografia ao pescoço.
–– Cintigrafia com subtração Talio-Tecnecio ou tecnécio-
99m-MIBI.
–– TC
Útil em glândulas com localização mediastínica
–– Técnicas invasivas.
Arteriografia ou cateterismo venoso seletivo do plexo venoso
tiroideu ou áreas adjacentes, obtendo amostras para dosea-
mento de PTH. Útil quando não se localizou em exames ante-
riores.
68
Tratamento
Cirurgia
É o único tratamento curativo. A técnica cirúrgica varia com
base no envolvimento glandular.
–– Técnicas cirúrgicas.
• Adenoma.
A glândula patológica é removida após examinar as outras,
para excluir a existência de mais do que uma glândula afetada.
• Hiperplasia.
Paratiroidectomia subtotal (exérese completa de três glân-
dulas e parcial da quarta) ou paratiroidectomia total com
transplante de uma parte de uma das glândulas nos mús-
culos do antebraço ou no esternocleidomastoideu.
–– Indicações
• Pacientes com menos de 50 anos.
• Pacientes com mais de 50 anos com:
–– Presença de sinais clínicos: litíase renal, fraturas ósseas,
incluindo subclínicas.
–– Episódios anteriores de hipercalcemia grave.
–– Aumento do cálcio sérico mais de 1 mg / dl acima do limi-
te superior do valor normal.
–– Redução da clearance de creatinina maior que 30% (ou
clearance <60 ml / min).
–– Redução da massa óssea abaixo dos 2,5 desvio-padrão
em comparação com os valores normais do t-score.
–– Dificuldade no acompanhamento. Comorbidades que
complicam a gestão.
–– Vontade do paciente.
A presença de calciúria assintomática superior a 400 mg/24h
associada ao perfil de risco litogénico através do doseamento
dos componentes urinários já se considera também uma indica-
ção cirúrgica.
–– Complicações
As principais complicações são a hipocalcemia e a lesão do
nervo laríngeo recorrente. As causas de hipocalcemia podem
ser variadas:
• Hipoparatiroidismo transitório devido a isquemia e manipu-
lação das glândulas.
Melhora com o cálcio EV em doses baixas e é geralmente
corrigido em 48-72 horas.
• Hipoparatiroidismo pós-cirúrgico persistente.
Típico das cirurgias totais ou subtotais da hiperplasia para-
tiroideia.
Obriga ao tratamento com cálcio e vitamina D para toda a
vida.
• “Osso esfomeado”.
No hiperparatiroidismo de progressão longa com desmine-
ralização óssea marcada, o osso é submetido a uma mine-
ralização rápida após a cirurgia, a qual consome quase todo
o cálcio do sangue. A hipocalcemia é máxima até ao sétimo
dia e geralmente dura algumas semanas. Pode ser preveni-
da pela administração pré-operatória de vitamina D (melho-
ra a mineralização antes da cirurgia, para que aconteça
mais lentamente depois da mesma).
Tratamento médico
–– Hidratação adequada.
–– Evitar diuréticos e imobilidade prolongada.
–– Evitar excesso de cálcio na dieta.
–– Bisfosfonatos (uso crónico limitado) e estrogénio nas mulhe-
res na pós-menopausa.
 Capítulo 7 · Doenças das glândulas paratiroideas e homeostase do cálcio

–– Controlo periódico de possíveis alterações renais ou ósseas

que possam requerer um tratamento cirúrgico.

Lembre-se…
A conjugação numa pessoa> 40 anos de osteopenia, poliúria
e urolitíase sugere hiperparatiroidismo primário (doseamento
de cálcio!)

7.4. Hipocalcemia
Mão de obstetra
obstetra
Cálcio sérico inferior a 8,6 mg / dl.

Etiologia
–– Hipoparatiroidismo.
Síndrome de DiGeorge (agenesia do timo e das paratiroides
por falta de diferenciação dos terceiro e quarto arcos bran-
quiais associada a malformações congénitas), síndrome poli-
glandular autoimune de tipo I, hipoparatiroidismo adquirido
(após cirurgia da tiroide ou paratiroide).
–– Hipomagnesemia
Frequente em caso de alcoolismo e desnutrição. Induz resis-
tência à ação da PTH e diminui a sua secreção. Em pacientes Hiperreflexia Sinal de Chvostek
com hipomagnesemia grave, a hipocalcemia não será corrigi-
da sem primeiro normalizar os níveis de magnésio.
–– Má absorção intestinal.
–– Pseudo-hipoparatiroidismo.
Resistência à ação da PTH com aumento dos seus níveis.
–– Hemocromatose e doença de Wilson (por infiltração, respeti-
vamente de ferro e cobre no tecido paratiroideu).
–– Fármacos.
Antiepilépticos, foscarnet, quelantes de cálcio (EDTA, citrato).
Convulsões
–– Hiperfosfatemia aguda.
Insuficiência renal aguda, síndrome de lise tumoral, rabdo- Figura 4. Manifestações clínicas da hipocalcemia.
miólise.
–– Pancreatite aguda.
–– Metástases osteoblásticas. Cancro da próstata e mama. Diagnóstico
–– Alcaloses Hipocalcemia com diminuição de PTH e, frequentemente, hiper-
–– Hipovitaminose D e IRC (associadas ao aumento de PTH). fosfatemia. A hipomagnesemia deve ser excluída.
Corrigir o cálcio através da albumina: é necessário corrigir a
Sinais clínicos calcemia com base nos valores de albuminemia (adicionar 0,8
mg/dl de cálcio para cada g/dl de redução de albuminemia).
Dependendo da rapidez do seu aparecimento, pode ir de assin- Padrão gold standard: medição direta de cálcio ionizado.
tomática até uma eventual emergência médica. Os mais fre-
quentes são os sintomas neuromusculares e neurológicos.
Tratamento
–– Aumento da excitabilidade neuromuscular (tetania). Parestesia
–– Hipocalcemia aguda.
distal e perioral, hiperreflexia, espasmos musculares, sinal de
Gluconato de cálcio ou carbonato de cálcio EV
Trousseau (espasmo carpopodálico: mão de obstetra), sinal
–– Hipocalcemia crónica.
de Chvostek (contração dos músculos faciais quando o nervo
Cálcio oral e 1,25 (OH) 2-vitamina D.
facial é atingido), laringoespasmo.
–– Alongamento do intervalo QT e inversão da onda T.
–– Convulsões. 7.5. Pseudo-hipoparatiroidismo
–– Demência e perturbações extrapiramidais provocadas por cal- Distúrbio hereditário com sinais e sintomas de hipoparatiroidis-
cificação dos gânglios da base. mo, com hipocalcemia e hiperfosfatemia com reduzida fosfatú-
–– Cataratas, calcificações subcutâneas. ria, causado pela resistência periférica à PTH, que se encontra
–– Ansiedade, agitação, até alucinações e psicose franca. elevada.

69
 Manual APNA · Endocrinologia

Hipocalcemia

PTH

– Hipoparatiroidismo congénito Fosforemia

– Hipoparatiroidismo adquirido
– Hipomagnesémia
(Hipoparatiroidismo funcional)

– Pseudo-hipoparatiroidismo
Vitamina D – Hiperparatiroidismo 2ª a IRC
– Hiperfosfatemia aguda

Ineficácia da vitamina D
– Má absorção intestinal
– Raquitismo Vitamina D-dependente
tipo 2
Défice de Vitamina D
– Défice nutritivo, pouca exposição
ao sol, alcoolismo
– Metabolismo inadequado
(anticonvulsivos, raquitismo
Vitamina D-dependente tipo 1)

Figura 5. Diagnóstico diferencial da hipocalcémia.

Pseudo-hipoparatiroidismo IB
PHT Gs cAMP Ações –– Incapacidade de síntese de cAMP pelo rim após PTH.
–– Nenhuma alteração somática.
–– ↓ Ca, ↑ P, ↑ PTH. Resposta à PTH: não ↑ cAMP, não há fosfa-
túria.
PHP1a PHP1b PHP2
Pseudo-hipoparatiroidismo II
Figura 6. Alterações no pseudo-hipoparatiroidismo. –– Nenhuma resposta fosfatúrica à PTH apesar de se verificar um
aumento cAMP após a infusão de PTH.
Tipos –– Nenhuma alteração somática.
PTH → proteína Gs → cAMP nefrogénico→ eliminação renal de –– ↓ Ca, ↑ P, ↑ PTH. Resposta a PTH: ↑cAMP, não há fosfatúria.
fosfato (fosfatúria) e reabsorção do cálcio.
Pseudo-hipoparatiroidismo
Pseudo-hipoparatiroidismo IA Presença do fenótipo característico sem anomalias bioquímicas
É o mais frequente. (calcemia e fosfatemia normais).
–– Defeito das proteínas Gs. Tratamento
–– Anomalias somáticas.
Osteodistrofia Hereditária de Albright (baixa estatura, fácies Igual ao do hipoparatiroidismo.
arredondada, obesidade, pterígio colli, encurtamento do
(Ver Quadro 3
4º-5º metacarpo).
–– ↓ Ca, ↑ P, ↑ PTH. Resposta à PTH: não ↑ cAMP, não há fosfatúria.
–– Pode estar associado à resistência da tiroide à TSH.

DÉFICE
↑ cAMP RESPOSTA
HIPOCa HIPER P PTH MORFOLOGIA URINÁRIO
PROTEINA G FOSFATÚRICA
APÓS PTH

HIPO PTH Sim ↓ N Não + +

PHP IA Sim ↑ Alterada Sim − −

PHP IB Sim ↑ N Não − −

PHP II Sim ↑ N Não + −

PPHP Não Normal Alterada Sim + +

Quadro 3. Hipoparatiroidismo e tipos de pseudo-hipoparatiroidismo.

70
 Capítulo 8
Nutrição e obesidade CO
A/B

8.1. Obesidade CO
A Quadro resumo
MD, D, P, T, GD • Normal. • Obesidade grau II.
Definição 18,5-24,9 kg / m2. 35-39,9 kg / m2.
• Excesso de peso grau I. • Obesidade grau III ou severa
Excesso de gordura armazenada no tecido adiposo (nem sem- 25-26,9 kg / m2. ou grave.
pre o excesso de peso é um excesso de gordura). É a doença • Excesso de peso grau II. 40-49,9 kg / m2.
metabólica mais frequente no mundo ocidental. Constitui por 27-29,9 kg / m2. • Obesidade grau IV ou extrema.
si só um fator de risco cardiovascular e está relacionada com • Obesidade grau I. 50 kg / m2.
numerosas complicações, incluindo: 30-34,9 kg / m2.
–– Alterações do metabolismo dos hidratos de carbono.
Hiperinsulinismo com resistência à insulina, intolerância aos
–– Segundo o índice de cintura/coxa.
hidratos de carbono e diabetes mellitus tipo 2.
• Obesidade androide.
–– Hipertensão arterial (HTA). ≥1 em homens e ≥0,9 em mulheres.
–– Dislipidemia. • Obesidade ginoide.
Aumento dos triglicéridos, diminuição de HDL, LDL quantita- <0,95 em homens e <0,8 em mulheres.
tivamente normal, mas qualitativamente alteradas, mais ate-
rogénicas (predomínio do fenótipo b das LDL: pequenas e O risco cardiovascular é maior na obesidade de tipo androide.
densas). Atualmente, mais que o índice cintura/coxa, considera- se o
–– Hipercoagulabilidade. perímetro abdominal como um bom marcador de risco cardio-
Aumento do fibrinogénio e aumento do PAI-1. vascular: risco moderado se> 94 cm nos homens e > 80 cm nas
–– Hiperuricemia. mulheres, risco elevado se> 102 cm nos homens e> 89 cm nas
mulheres.
–– Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS).
–– Complicações digestivas. –– Segundo a etiologia.
Litíase biliar, refluxo gastroesofágico, esteatose hepática, • Primária (95% dos casos).
colecistite. Etiologia multifatorial. Muitos fatores estão envolvidos,
entre os quais se destaca o papel da leptina.
–– Complicações mecânicas.
• Secundária.
Artroses (no entanto, protege da osteoporose).
Síndrome de Cushing, síndrome de Prader-Willi, síndrome
–– Tumores de Lawrence-Moon-Bardet-Bield, síndrome dos ovários
Cólon e próstata (no homem); ovários, endométrio e mama policísticos, défice de GH, hipotiroidismo, insulinoma, sín-
(em mulheres). dromes hipotalâmicas (tumor, trauma ou lesão).
Transtornos psiquiátricos.
Tratamento
Faz parte da chamada síndrome metabólica, síndrome pluri-
metabólica ou síndrome X. Por todas estas razões, o risco Continuam a existir dois pilares fundamentais que são a dieta e
de aterosclerose (doença cardíaca isquémica, etc.) é muito a atividade física. Devem sempre ser acompanhados por uma
mais elevado nestes pacientes, assim como a sua morbidade/ mudança no estilo de vida para garantir o sucesso terapêutico
mortalidade. As complicações metabólicas estão mais associa- a longo prazo. Uma perda de peso de pelo menos 10% protege
das à gordura visceral do que à gordura subcutânea. A adipo- do ponto de vista do risco cardiovascular (diminuição da morbi-
sidade (ou obesidade abdominal, associada ao aumento da mortalidade e complicações).
gordura visceral, metabolicamente ativa) é inversamente pro-
porcional aos níveis de adiponectina (hormona sintetizada a Dieta hipocalórica (fundamental no tratamento). Equilibrada e
partir do tecido adiposo que aumenta a sensibilidade à insuli- aceite pelo paciente, mantendo a proporção de macronutrientes.
na) e diretamente proporcional à resistência à insulina. É aconselhável diminuir cerca de 500-600 kcal por dia
relativamente à ingestão calórica total anterior. Recomenda-se
Outras complicações associadas à obesidade são o pseudotu-
tomar suplementos vitamínicos se ingerir menos de 1.500 kcal
mor cerebral e, na obesidade infantil, a epifisiólise do fémur e a
/ dia.
idade óssea precoce, além da predisposição à obesidade, diabe-
tes e outros distúrbios metabólicos na vida adulta.
Atividade física
Classificação Recomenda-se a prática de exercícios aeróbicos, adaptando-os
à idade e à forma física do indivíduo.
–– Segundo o índice de massa corporal (IMC) ou índice de O exercício tem inúmeros benefícios: reduz o risco de morbida-
Quetelet, a relação entre o peso corporal (em kg) e o quadra- de cardiovascular, melhora o controle glicémico e a sensibilida-
do da altura (em metros) considera: de à insulina, diminui a pressão arterial, melhora a capacidade

71
 Manual APNA · Endocrinologia
pulmonar, ajuda a controlar o peso, diminui o risco de cancro
do cólon e da mama. Ao mesmo tempo, afeta o perfil lipídico,
aumentando os níveis de HDL.
Pacientes que iniciam um programa de exercícios intensivos e
que antes levavam uma vida sedentária devem ser submetidos
a um exame médico para avaliar possíveis riscos, pois, no caso
de patologia cardíaca o exercício excessivamente intenso pode
provocar taquiarritmias e enfarte do miocárdio. No entanto, os
benefícios decorrentes do exercício excedem estes possíveis
riscos.
Fármacos
–– Orlistate.
Inibidor da lipase intestinal, o que dificulta a absorção de gor-
dura. A esteatorreia é o seu principal efeito colateral.
–– Fluoxetina.
Indicado na obesidade associada a estados depressivos e
transtornos obsessivo-compulsivos.
–– Naltrexona / Bupropiona.
Esta associação demonstrou reduzir o apetite e os "cravings"
alimentares, sendo eficaz na perda de peso.
–– Liraglutide.
Os análogos de GLP-1 causam saciedade precoce e redução
do apetite pela sua ação no centro hipotalâmico da fome e
têm sido associados a perdas de peso de até 15% do peso
corporal. O liraglutide foi recentemente aprovado no trata-
mento da obesidade.
–– Fibra alimentar tem um efeito saciante e deve ser ingerida
antes das refeições para diminuir o apetite.
Cirurgia bariátrica
Indicada para pacientes obesos com IMC> 40 kg/m2 ou
IMC> 35 kg/m2 com fatores de risco cardiovascular ou com-
plicações associados, para os quais o tratamento durante
pelo menos um ano com dieta, exercício e fármacos não teve
sucesso. Os pacientes não devem apresentar outras comorbi-
dades que diminuam a sua sobrevivência (tumor não tratado)
ou que aumentem excessivamente o risco cirúrgico ou anes-
tesiológico (hepatopatia grave), além disso, é necessário
determinar a ausência de transtornos psiquiátricos.
A cirurgia é o único tratamento que demonstrou uma perda
de peso significativa a longo prazo nos pacientes e está asso-
ciada a uma maior sobrevivência. Depois de concluir que o
paciente pode ser candidato a cirurgia bariátrica deve realizar-se
um estudo detalhado para decidir qual é a cirurgia a ser realiza-
da. Este estudo inclui a realização de uma gastroscopia que
verifica se não há uma patologia ao nível gástrico antes de rea-
lizar a intervenção, embora em alguns centros seja realizada
apenas em pacientes selecionados.
No entanto, as intervenções são muito agressivas e envolvem
uma morbi-mortalidade significativa (mortalidade 0.5-1%, mor-
bidade 20-40%) e um índice elevado de consequências a longo
prazo.
Lembre-se…
A indicação para cirurgia bariátrica é determinada com
base no IMC> 40,
ou> 35 se houver comorbidades associadas.
Técnicas cirúrgicas
–– Técnicas gastro-restritivas.
72
O seu objetivo é obter um estômago menor do que o habitual
para induzir a saciedade precocemente. O principal efeito
colateral é o vómito (se o paciente ingere mais comida do que
permite o tamanho do seu estômago). Também se deve avisar
o paciente para não ingerir líquidos hipercalóricos (eles pas-
sam rapidamente pelo estômago sem estarem condicionados
pela restrição e o paciente ganha peso).
As técnicas restritivas mais frequentes são a banda gástrica
ajustável e a gastrectomia tubular. A banda gástrica é colo-
cada ao redor do estômago e incha graças a um ponto de
acesso subcutâneo permitindo aumentar a restrição gra-
dualmente. A gastrectomia tubular é uma técnica que tem
estado muito na moda nos últimos anos e que consiste na
conversão do estômago num tubo com capacidade muito
reduzida.
–– Técnicas malabsortivas
O seu objetivo é diminuir a porção do intestino pela qual
passa o alimento. A técnica malabsortiva clássica é o bypass
jejunoileal. Estas cirurgias são muito eficazes mas têm muitas
consequências metabólicas, sendo por isso pouco utilizadas
atualmente.
–– Técnicas mistas.
As mais utilizadas atualmente. Associam uma componen-
te gastro-restritiva a outro malabsortiva. A técnica principal
é o bypass gastrojejunal. Este último é baseado na cria-
ção de um depósito gástrico de cerca de 30-50 cc que pro-
porciona a componente gastrorestritiva e um Y de Roux
que acresce o poder de má absorção. A outra técnica mista
mais usada é a derivação biliopancreática que tem uma
componente malabsortiva maior do que o bypass gastroje-
junal.
Lembre-se…
O padrão gold standard da cirurgia bariátrica atual é o
bypass gastrojenual.
Complicações precoces
A curto prazo, as complicações são as mesmas de qualquer
outra grande cirurgia ao intestino. Contudo, estes pacientes
geralmente apresentam comorbidades (DM, HTA ...) que com-
plicam a gestão. As complicações mais frequentes são:
–– Hemorragia.
–– Deiscência da anastomose.
A complicação mais temida, com alta mortalidade. O trata-
mento deve ser o mais cedo possível.
–– Tromboembolismo pulmonar.
O paciente que sofre de obesidade mórbida apresenta um
risco de trombose mais elevado, sendo por isso essencial rea-
lizar uma adequada profilaxia antitrombótica, a qual se deve
prolongar mesmo após a alta do paciente.
Complicações a longo prazo
–– Desnutrição.
Verifica-se em todos os pacientes em menor ou maior grau.
Assim sendo, todos os pacientes que se submeteram a uma
operação cirúrgica bariátrica devem ser considerados como
pacientes crónicos e devem continuar o acompanhamento
com o endocrinologista durante toda a vida. A desnutrição
pode manifestar-se como défice de oligoelementos tais como
o zinco, anemia, hipoproteinemia, etc.
 Capítulo 8 · Nutrição e obesidade
–– Colelitíase.
Devido a alterações na circulação entero-hepática. Manifesta-
se em 50% dos pacientes, daí que se realize frequentemen-
te uma uma colecistectomia profilática durante a intervenção.
–– Diarreia.
A componente malabsortiva da cirurgia bariátrica faz com
que os alimentos ingeridos, sobretudo aqueles ricos em gor-
duras, sejam expelidos pelas fezes. Deste modo, os pacientes
submetidos a técnicas malabsortivas que ingerem muitas gor-
duras não ganham peso, mas muitas vezes têm uma diarreia
fétida que pode ser incapacitante (esteatorreia).
–– Vómito.
É mais frequente nas técnicas gastrorrestritivas.
Lembre-se…
Um paciente que foi submetido a uma intervenção
devido a obesidade associada a comorbidade com dor
no hipocôndrio direito pode sofrer de colelitíase.
Cirurgia metabólica
A cirurgia metabólica nasceu quando os cirurgiões bariátricos se
aperceberam que a cirurgia bariátrica melhorava a diabetes asso-
ciada à obesidade, mesmo antes do paciente ter perdido peso.
Isto acontece provavelmente pela diminuição da resistência à
insulina devido a mecanismos ainda hoje desconhecidos.
A cirurgia metabólica tem como objetivo operar os pacientes
diabéticos não obesos para corrigir a diabetes e não ape-
nas para que percam peso. É utilizada apenas em pacientes
com DM-2, já que o objetivo é melhorar a resistência à insulina
(não faz sentido em pacientes com DM-1).
As técnicas cirúrgicas utilizadas são adaptações da cirurgia
bariátrica. A cirurgia metabólica está ainda no início e não se
conhece a técnica mais apropriada ou quais os pacientes que
podem beneficiar dela. Nem se sabe a partir de que momento
o balanço entre os riscos da cirurgia e a diabetes pende a favor
da cirurgia.
Este campo é um dos mais dinâmicos e vanguardistas da cirur-
gia atual e tenta induzir uma mudança de mentalidades para
converter uma doença classicamente médica, tal como a diabe-
tes, numa doença cirúrgica.
8.2. Desnutrição e avaliação nutricional CO
B em doenças agudas e como marcador da resposta ao
D suporte nutricional em períodos de tempo curtos.
Requisitos nutricionais
Energéticos
As necessidades energéticas diárias ou o gasto energético total
é a soma de:
–– Gasto energético basal (CEB).
Medição da quantidade de energia consumida em repouso
(manutenção das funções vitais); é calculado por meio da fór-
mula de Harris-Benedict.
–– Atividade física.
–– Energia devida à termogénese induzida pela dieta.
Proteínas
Devem corresponder a 10-15% do valor calórico total. As
necessidades diárias mínimas são de 0,8-1 g / kg / dia e são
maiores com o aumento dos níveis de stresse do paciente
73
(doenças, queimaduras, cirurgia), no crescimento e na gravidez.
O valor biológico das proteínas depende sobretudo do conteú-
do dos aminoácidos essenciais, os quais existem em maior
quantidade nas proteínas animais e em menores quantidades
nas de origem vegetal: ovalbumina (100%)> lactalbumina> pro-
teína de carne> soja> cereais> leguminosas> legumes.
Hidratos de carbono
Devem corresponder a 50-60% do valor calórico total. A glico-
se é a fonte de energia fundamental para o SNC e as células do
sangue. É preferível o consumo de hidratos de carbono comple-
xos ou de absorção lenta (polissacarídeos como o amido).
Lípidos
Devem corresponder a 30-35% do valor calórico total. A distri-
buição de gordura deve ser <10% da saturada (gordura animal,
natas), 10% polinsaturada (ácidos gordos, ômega-3 e ômega-6:
peixe azul) e as restantes monoinsaturadas (azeite virgem).
Recomenda-se um consumo máximo de 300 mg / dia de coles-
terol.
Vitaminas
São classificadas como lipossolúveis (A, D, E, K) e hidrossolúveis
(todas as outras, que não se acumulam e cuja sobredosagem
não provoca doenças).
A sua carência, no entanto, é sempre patológica e as diferentes
manifestações clínicas dependem do papel de cada molécula.
Minerais e oligoelementos
Na maioria dos casos, o seu aporte é garantido por uma dieta
equilibrada. No entanto, devemos ter em conta que tanto o seu
défice como o seu excesso podem dar origem a patologias.
Avaliação do estado nutricional
-Calórico.
Peso e recente perda de peso (o mais importante), IMC, pre-
gas cutâneas.
–– Proteico
• Muscular
Índice de creatinina/altura.
• Visceral.
–– Albumina
Meia-vida longa (20 dias), por isso tem um valor limitado
–– Transferrina
Meia-vida de 8-10 dias.
–– Pré-albumina. Meia-vida de 2 dias.
–– Proteína que fixa o retinol. Meia-vida de 10-12 horas.
Nenhuma destas últimas é útil para avaliar o estado nutricional
nas hepatopatias, em que a síntese proteica já está alterada. A
pré-albumina e a proteína de ligação ao retinol também aumen-
tam na insuficiência renal.
Desnutrição
Marasmo ou desnutrição calórica
Desnutrição crónica devido essencialmente à diminuição da
ingestão de calorias com diminuição de peso corporal, diminui-
ção da gordura corporal e das proteínas somáticas (emagreci-
 Manual APNA · Endocrinologia
mento excessivo de membros e tronco, diminuição da circunfe-
rência muscular do braço <60%) com uma aparência de “pele
e ossos”. Esses indivíduos não apresentam edema e este é um
sinal importante que distingue o marasmo da desnutrição pro-
teica.
Kwashiorkor ou desnutrição proteica
Desnutrição aguda (semanas) devido à diminuição do aporte
proteico ou no caso das necessidades proteicas aumentarem,
como em situações de stress (infeções graves, intervenções
cirúrgicas, etc.). O peso corporal, a gordura subcutânea e a
repartição das proteínas somáticas são respeitadas (aparência
enganosa de “bem nutrido”). Existe uma importante diminui-
ção das proteínas viscerais com edema secundário à hipoprotei-
nemia. Tem pior prognóstico do que a desnutrição calórica e há
uma maior predisposição para contrair infeções.
Mista ou caquexia ou desnutrição proteico-calórica
Manifesta-se em pacientes com marasmo que apresentam um
processo agudo causador de stresse. É a forma mais comum em
populações hospitalares.
Síndrome de Realimentação
Pode acontecer quando a comida é reintroduzida a pacientes
previamente desnutridos (anorexia nervosa, idosos, pacientes
com cancro, alcoólatras ...). Manifesta- se com sobrecarga de
volume e alterações iónicas, tais como hipofosfatemia, hipopo-
tassemia, hipomagnesemia e hipocalcemia. Pode ter complica-
ções potencialmente fatais, como arritmias, insuficiência cardía-
ca, enfarte do miocárdio, fraqueza muscular, confusão ou crises
comiciais. O tratamento consiste na diminuição do aporte nutri-
cional e na correção das alterações eletrolíticas. Como preven-
ção é importante começar a alimentação de forma progressiva,
tendo corrigido antes as alterações iónicas presentes.
Nutrição artificial
Indicações
–– Não ingestão de alimentos nos últimos 7 dias.
–– Impossibilidade de alimentar-se pelo menos durante 10 dias.
–– Perda de peso aguda superior a 10% do peso habitual.
Nutrição entérica
Sempre que possível, é a melhor opção (ou seja, com o aparelho
digestivo funcionante), já que é mais fisiológica, apresenta
menos complicações e é mais económica.
A nutrição entérica pode ser administrada por via oral ou no
caso de não ser possível (como na disfagia, coma, anorexia), por
via enteral através de sonda (sonda nasogástrica, nasoduodenal,
nasojejunal) ou ostomia quando se prevê que a nutrição entéri-
ca se prolongue para além de 4-6 semanas (gastrostomia, jeju-
74
nostomia).
Administração: na sonda nasogástrica (SNG) realiza-se de for-
ma intermitente (a cada 4-6 horas ou contínua nos casos de alto
risco de aspiração), enquanto que nas sondas intestinais faz-se
de forma contínua durante um período variável (de 8 a 24
horas). Deve ser feita uma nutrição pós-pilórica se existirem pro-
blemas de esvaziamento gástrico.
Contraindicações: obstrução intestinal, íleo intestinal, fístulas
intestinais de alto débito (> 500 ml / dia) e alergia ao material
das sondas.
Complicações (menos frequentes do que na nutrição parentéri-
ca): diarreia, vómito, aspiração pulmonar, obstrução das son-
das.
Nutrição parentérica
Administração de elementos nutritivos na corrente sanguínea.
Pode ser parcial, quando o aporte EV complementa o aporte
entérico, ou total quando a totalidade das necessidades nutri-
cionais são supridas desta forma. Com base na via de acesso
pode ser periférica (veia cefálica ou basílica) ou central (veia
subclávia ou jugular interna). As vias periféricas são utilizadas
durante períodos curtos, porque quando prolongados causam
flebites.
Indicações
Quando não é possível satisfazer as necessidades nutricionais do
paciente com patologias médicas ou cirúrgicas durante mais de
7 dias pela via digestiva:
–– Fístulas intestinais de alto débito.
–– Pancreatite aguda grave.
Em alternativa pode-se utilizar a nutrição entérica administra-
da em posição pós-pilórica (sonda nasojejunal).
–– Peritonite com íleo intestinal.
–– Síndrome do intestino curto. Ressecção intestinal major.
–– Obstrução intestinal.
–– Intolerância à nutrição entérica.
–– Enterite devido a radio ou quimioterapia.
Complicações
–– Mecânicas.
Pneumotórax, trombose, embolia gasosa.
–– Metabólicas
Hiperglicemia, sobrecarga de líquidos, hipofosfatemia.
–– Infecciosas.
Sépsis devido à contaminação do cateter.
–– Hepáticas.
Aumento das transaminases, colestase hepática, hipertriglice-
ridemia
 Capítulo 9
Deficiência e excesso CO
de vitaminas e oligominerais C
D

9.1. Vitaminas Défices vitamínicos

Definição FATORES
DÉFICE SINAIS CLÍNICOS FACILITADORES
Entende-se por vitamina qualquer composto orgânico essencial
na dieta humana - são indispensáveis à vida e o nosso organismo Alcoolismo,
Cegueira noturna,
é incapaz de os sintetizar autonomamente ou apenas os sintetiza A hiperémese, má absor-
xeroftalmia, depressão
de forma insuficiente. Regra geral, apenas uma pequena quanti- (Retinol) ção de gorduras, des-
imunitária
dade destas substâncias é necessária para suprir as necessidades nutrição, infeções
biológicas. Existem diversas vitaminas e todas elas têm diferentes
Envelhecimento, má
papéis e diferentes graus de reserva biológica.
absorção de gorduras,
São classificadas como lipossolúveis (A, D, E e K) e hidrossolúveis D Raquitismo /
pouca exposição solar,
(todas as restantes). A carência de qualquer vitamina é sempre (Calciferol) Osteomalácia
hiperpigmentação
patológica e as diferentes manifestações clínicas dependem do cutânea
papel de cada uma. A toxicidade por excesso de vitaminas é
muito mais comum com as lipossolúveis; a sobredosagem de Neuropatia periférica,
E Má absorção de
vitaminas hidrossolúveis raramente provoca doença. retinopatia, anemia
(Tocoferol) gorduras
Em caso de necessidade, é possível fazer-se o doseamento des- hemolítica
tas vitaminas ou dos seus metabolitos nos fluidos biológicos. Má absorção de
Hipercoagulabilidade e gorduras, cirrose
K
hemorragias hepática, antibióticos,
Funções dicumarínicos

Beribéri (húmido –
dispneia, edemas; seco
VITAMINA FUNÇÕES BIOLÓGICAS PRINCIPAIS Alcoolismo,
B1 – neuropatia, fraqueza
hiperémese, uso
(Tiamina) muscular, oftalmoplegia,
A Envolvida na função visual, ativação crónico de diuréticos
confusão), encefalopatia
(Retinol) imunológica de Wernicke-Korsakoff
D Essencial no metabolismo fosfocálcico e na
B2 Língua magenta, queilite
(Calciferol) saúde óssea Alcoolismo
(Riboflavina) angular, seborreia
E
Atividade antioxidante Alcoolismo, défice de
(Tocoferol) B3
Pelagra (síndrome 3D: B2, défice de B6,
(niacina,
Envolvida na síntese de fatores da diarreia, dermatite, défice de triptofano
ácido
K coagulação (II, VII, IX, X) e proteínas demência) (pode manifestar-se na
nicotínico)
anticoagulantes (C e S) síndrome carcinoide)
B1 Envolvida no metabolismo de a-cetoácidos e Glossite, afeção do SN
(Tiamina) B6
aminoácidos de cadeia ramificada (neuropatia, depressão, Alcoolismo, isoniazida
(piridoxina)
convulsões)
B2 Envolvida no metabolismo de gorduras,
(Riboflavina) carboidratos e proteínas Anemia megaloblástica
B3 (causa mais comum),
Coenzima em reações B9 Alcoolismo, sulfona-
(niacina, ácido trombocitopenia, leuco-
de oxidação-redução (ácido fólico) midas
nicotínico) penia
Defeitos do tubo neural
B6 Envolvida no metabolismo de aminoácidos,
(piridoxina) conversão de triptofano em niacina Anema megaloblástica, Anemia perniciosa,
B12 neuropatia (degeneração doença do íleo
B9 (cianocoba- medular subaguda com terminal,
Síntese, reparação e metilação de DNA
(ácido fólico) lamina) perda da sensibilidade vegetarianismo estrito,
B12 vibratória e propriocetiva) metformina
Síntese de DNA
(cianocobalamina)
C Escorbuto (doença gengi-
C Atividade antioxidante, absorção de ferro, (ácido val, petéquias, infeções, Alcoolismo, tabagismo
(ácido ascórbico) síntese de colagénio ascórbico) hiperqueratose folicular)

Quadro 1. Funções biológicas das vitaminas. Quadro 2. Défices vitamínicos.

75
 Manual APNA · Endocrinologia

Excesso de vitaminas Funções

FUNÇÕES BIOLÓGICAS
HIPERVITAMINOSE SINAIS CLÍNICOS OLIGOMINERAIS PRINCIPAIS

A Cefaleia (pseudotumor cerebral), Estrutura dentária e óssea, integra

(Retinol) astenia, hipercalcemia múltiplos sistemas enzimáticos, função
Cálcio
neuromuscular, atividade hormonal,
D coagulação
Hipercalcemia
(Calciferol)
Integra múltiplos sistemas enzimáticos,
B3 Cobre absorção de ferro, síntese de
Flushing (só ocorre com doses
(niacina, ácido neurotransmissores
farmacológicas de niacina)
nicotínico)
Transferência de oxigénio, eritropoiese,
Ferro
B6 divisão celular, síntese de DNA
Neuropatia sensitiva, ataxia
(piridoxina)
Flúor Estrutura dentária e óssea
Quadro 3. Hipervitaminoses. Estrutura dentária e óssea, função
Fósforo muscular, síntese proteica, tampão
biológico (fosfato)
9.2. Oligominerais Iodo Componente das hormonas tiroideias

Replicação de DNA, transcrição genética,

Definição
Magnésio regulação da secreção de hormonas
Oligominerais são substâncias inorgânicas essenciais ao fun- peptídicas
cionamento do nosso organismo, estando envolvidas em várias
funções distintas. À semelhança do que acontece com as Poder antioxidante, constituinte das
Selénio
vitaminas, por norma apenas uma pequena quantidade destas deiodinases
substâncias é necessária para suprir as necessidades biológicas. Múltiplas funções biológicas, incluindo
O nosso organismo necessita de diferentes quantidades de cada Zinco replicação de DNA e estabilização de
oligomineral e as necessidades podem variar ao longo da vida proteínas
(dependem da idade, sexo, estado de saúde, gravidez, etc).
Em caso de necessidade, é possível fazer-se o doseamento dos Quadro 4. Funções biológicas dos principais oligominerais.
diferentes oligominerais nos fluidos biológicos.

Défice e excesso de oligominerais

OLIGOMINERAIS DÉFICE TOXICIDADE

Cálcio Osteopenia, osteoporose Insuficiência renal, nefrolitíase

Anemia, defeitos na queratinização e pigmentação Insuficiência renal, insuficiência hepática, tremor,

Cobre
do cabelo depressão da consciência

Ferro Anemia, astenia, pica, coiloníquia Efeitos GIs, lesões orgânicas por sobrecarga de ferro

Flúor Cáries dentárias Fluorose, osteosclerose

Osteomalácia, fraqueza muscular, rabdomiólise,

Fósforo Hipocalcemia
parestesias, confusão

Iodo Bócio, hipotiroidismo, cretinismo Disfunção tiroideia, erupção acneiforme

Astenia, síndromes neurológicas, parestesias, Vasodilatação, fraqueza muscular,

Magnésio
hipocalcemia diarreia

Fragilidade do cabelo e unhas, miopatia, labilidade

Selénio Cardiomiopatia, Insuficiência cardíaca
emocional, hálito com odor a alho

Atraso do crescimento, dermatite, diarreia,

Náuseas/vómitos, febre, redução da absorção de
Zinco disfunção imunológica, hipogonadismo, malfor-
cobre, anemia
mações congénitas

Quadro 5. Deficiência e excesso dos principais oligominerais.

76
 Capítulo 10
Dislipidemias e distúrbios
do metabolismo das lipoproteínas
10.1. Lipoproteínas
Estrutura
Núcleo central constituído por triglicéridos (TG) e ésteres de
colesterol e camada externa formada por fosfolipídios, coleste-
rol não esterificado e apoproteínas.
A síntese do colesterol depende da Acetilcoenzima A, elemento
fundamental do metabolismo dos hidratos de carbono, aminoá-
cidos e ácidos gordos, através da produção de HMG-CoA e,
seguidamente, do esqualeno. Este elemento é recuperado pela
lipólise através da beta- oxidação, via metabólica que causa
degradação dos ácidos gordos e a libertação da acetilcoenzima
A. Os fármacos hipolipemiantes agem aumentando a beta- oxi-
dação e, consequentemente, a degradação de ácidos gordos e
a produção de acetilcoenzima A.
Metabolismo das lipoproteínas
Via exógena
A via exógena transporta os TG da dieta para o tecido adiposo e
o colesterol da dieta para o fígado. Os TG e o colesterol da dieta
são incorporados nos quilomicra (QM) que passam através da via
linfática para a circulação geral e trocam apoproteínas com as
VLDL e HDL, obtendo-se os QM modificados. Os QM modificados
são transformados pela lipoproteína lípase (LPL) do tecido adipo-
so e muscular, a qual separa os TG (que permanecem armazena-
dos nesses tecidos), formando resíduos específicos (núcleo: rico
em colesterol esterificado que não é solúvel; cobertura: Apo-B48
e Apo-E), que são degradados pelos hepatócitos.
Via endógena
A via endógena transporta os TG do fígado para o tecido adiposo
e muscular, o colesterol do fígado para os tecidos periféricos e
restitui parte do colesterol que sobra ao fígado. O TG e o coles-
terol hepático (que derivam da dieta e da conversão do excesso
de hidratos de carbono da dieta) são libertados na circulação
transportados pelas VLDL (que contêm principalmente TG). Estas
últimas estão sujeitas à ação da LPL do tecido adiposo e muscular
descarregando a maior parte dos seus TG e transformando-se em
IDL (núcleo: colesterol e poucos TG; cobertura: Apo-B100 e E). As
IDL cedem totalmente os TG transformando-se em LDL (núcleo:
colesterol; cobertura: B100), que transportam o colesterol para os
tecidos. Uma parte das LDL são captadas pelo fígado (captação
mediada pelo recetor da ApoB-100) depositando o excesso de
colesterol e uma outra parte sendo oxidada pela passagem atra-
vés dos tecidos e captada pelo sistema mononuclear fagocitário
constituindo a base da placa de ateroma.
Via inversa
A via inversa transporta o colesterol remanescente dos tecidos
periféricos para o fígado para ser eliminado através da via biliar.
Na sua passagem através dos tecidos a LCAT (leticina colesterol
aciltransferase) transporta o colesterol dos tecidos para o núcleo
de HDL e a CETP ( proteína de transferência dos ésteres do coles-
terol) medeia a troca dos ésteres do colesterol das HDL com os
77
CO
A
MD, D, P, T, GD
triglicéridos das VLDL. Através das HDL o colesterol chega ao
fígado, onde é eliminado com a bile.
Funções das principais apoproteínas
–– As Apo B-100 levam o colesterol do fígado para os tecidos.
É de origem hepática e está presente nas lipoproteínas de
origem hepática (VLDL; IDL; LDL). A captação de LDL por
parte dos macrófagos promove a aterogénese.
–– A Apo B-48 leva os triglicéridos do intestino para os tecidos.
Os triglicéridos são transportados unidos pela Apo B-48 (qui-
lomicras)e a Apo B-100 (VLDL).
–– As Apo A retiram o colesterol do plasma (antiaterogénico)
levando-o dos tecidos para o fígado.
Uma relação ApoB/ApoA elevada é um fator de risco atero-
génico independente.
–– As Apo E permitem a captação hepática das lipoproteínas e
encontra-se naquelas que vão para o fígado (quilomicras resi-
duais do intestino, IDL e VLDL do sangue e HDL dos tecidos).
As LDLs são livres de Apo-E e são recuperadas pelo fígado
através da ligação entre a Apo B-100 e o recetor Apo E / B.
10.2. Hiperlipoproteinemia
Conceito
As hiperlipoproteinemias configuram excessivas concentrações
plasmáticas de colesterol total, triglicéridos ou de ambos. Para
a determinação analítica dos lípidos plasmáticos é importante
respeitar um período de jejum de, pelo menos, 12 horas.
Classificação fenotípica de Fredickson
Na verdade, pouco utilizada no momento (ver Quadro 1 da
próxima página).
Classificação etiológica
Hiperlipoproteinemias primárias
–– Hiperlipidemia combinada familiar (FCHL).
• Hereditariedade autossómica dominante.
• Aumento das VLDL e/ou das LDL com três possíveis fenótipos:
Hipercolesterolemia (IIa), hipertrigliceridemia (IV) ou hiper-
colesterolemia + hipertrigliceridemia (IIb). O fenótipo de um
mesmo indivíduo pode variar ao longo do tempo.
• Sinais clínicos.
Aparecimento na 2ª década de aterosclerose prematura,
xantelasma e arco corneal. Associação frequente com a
obesidade, resistência à insulina e a diabetes mellitus (sín-
drome metabólica).
• Diagnóstico
Hiperlipoproteinemia (fenótipos IIa, IIb e / ou IV) e deteção
de anomalias lipídicas múltiplas em 50% dos familiares de
primeiro grau. Para o diagnóstico são necessárias, pelo
menos, de três gerações envolvidas.
• Tratamento.
Tem como alvo o lípido predominante no momento do
estudo.
(ver Quadro 2 da próxima página).
 Manual APNA · Endocrinologia

↑ LIPOPROTEÍNA C PLASMÁTICO TG PLASMÁTICOS SORO A 4º C ATEROGENICIDE

Leitoso Anel
I QM N ou ↓ ↑↑↑↑ Nenhuma
sobrenadante

IIA LDL ↑↑ N Transparente +++

FENÓTIPO

IIB LDL e VLDL ↑↑ ↑↑ Turvo +++

III QM e resíduos de VLDL ↑↑ ↑↑↑ Turvo +++

IV VLDL N ou ↓ ↑↑ Turvo +

Turvo
V QM e VLDL ↑↑↑ ↑↑↑↑ +
Anel sobrenadante

Quadro 1. Hiperlipoproteinemia.

HCL COMBINADA DISBETALIPOPROTEI-

HCL FAMILIAR HCL POLIGÉNICA
FAMILIAR NEMIA FAMILIAR

PREVALÊNCIA 0,2% 1-2% 3-4% Muito rara

HEREDITARIEDADE AD monogénica AD Poligénica AR

PATOLOGIA Defeito do recetor LDL Desconhecida Desconhecida Alteração da Apo E

IDADE DE >20 anos

Nascimento Geralmente >20 anos 4º-5º década de vida
APARECIMENTO mas também na infância

COLESTEROLEMIA Heterozigotos 300-500 300-1.000 e

260-350 280-320
(MG/DL) Homozigotos >600 TG de 200 a 1.000

Aumento de LDL e/ou VLDL Aumento de IDL e VLDL

LIPOPROTEÍNAS Aumento de LDL Aumento de LDL
Diminuição de HDL Diminuição de HDL e LDL

XANTOMAS Frequentes Pouco frequentes Ausentes Palmares e túbero- eruptivos

CARDIOPATIA 30-55 anos Nos

45-55 anos 60 anos >40 anos
ISQUÉMICA homozigóticos <20 anos

PREVALÊNCIA NOS
FAMILIARES Sim Sim Não
DE PRIMEIRO GRAU

ASSOCIAÇÃO COM DM,

50% 50% 10-20%
HTA E OBESIDADE

Quadro 2. Hiperlipidemias primárias mais frequentes.

–– Hipercolesterolemia familiar (FI) (PNA 2019).

• Hereditariedade monogénica autossómica dominante
(conhece-se o gene, mais de 900 mutações) com alta pene-
trância. É a doença genética monogénica mais comum.
• Defeito no recetor da LDL com aumento dos níveis de LDL
(260-600 mg / dl nos heterozigotos e 600-1.000 mg / dl
nos homozigotos).
• Sinais clínicos
Os heterozigotos: aparecimento por volta dos 30-40 anos
de aterosclerose coronária e EAM precoce (probabilidade
de 50% de problemas coronários antes dos 60 anos nos
homens não tratados). Xantomas tendinosos (muito típi-
Figura 1. Xantelasmas. cos), xantelomas e arco corneal. Em indivíduos homozigo-
tos (muito pouco frequente) manifesta-se mais precoce-
mente com aterosclerose coronária antes dos 10 anos e

78
 Capítulo 10 · Dislipidemias e distúrbios do metabolismo das lipoproteínas
xantomas planos cutâneos desde o nascimento, nas zonas
expostas.
• Diagnóstico
Fenótipo IIa e anamnese em 50% dos familiares de primei-
ro grau. Estudo genético.
• Tratamento.
Em heterozigotos, dieta e estatinas +/- resinas. Nos homo-
zigotos pode experimentar-se o tratamento com LDL aferé-
se, anastomose porto-cava e transplante hepático.
–– Hipercolesterolemia poligénica.
• Herança poligénica, com defeito desconhecido.
• É a hiperlipidemia primária mais frequente.
• Sinais clínicos
Risco elevado de aterosclerose coronária e cerebral, mani-
festando-se a partir da sexta década.
• Diagnóstico
Fenótipo IIa (LDL entre 260-350 mg / dl).
• Diagnóstico diferencial com outras formas de hipercoles-
terolemia.
Envolvimento de 10% dos familiares de primeiro grau
(50% nas outras duas) ausência de xantomas tendinosos
(presentes na hipercolesterolemia familiar).
• Tratamento.
Dieta e estatinas.
Hiperlipoproteinemia secundária
–– Hipercolesterolemia.
Hipotiroidismo, anorexia nervosa, síndrome nefrótica.
–– Hipertrigliceridemia.
DM (tipo 1 mal controlado ou tipo 2 mesmo com um bom
controlo), obesidade e síndrome metabólica, alcoolismo, uso
de fármacos anti-retrovirais (lipodistrofia), contracetivos orais,
insuficiência renal crónica.
–– Hiperlipidemias mistas.
Contracetivos orais, alcoolismo, hipotiroidismo, síndrome
nefrótica, síndrome de Cushing.
A mais frequente é aquela associada ao DM-2 (hipertrigliceride-
mia com aumento de VLDL, diminuição de HDL e LDL pequenas
e densas). No caso de um aumento de TG e LDL no paciente
diabético, a prioridade do tratamento deve concentrar-se no
controle da fração LDL, exceto nos casos em que temos TG>
500, em que o risco de pancreatite é elevado e uma prioridade
no tratamento.
Estratificação do risco cardiovascular
No estudo e tratamento do risco cardiovascular é necessário
distinguir três situações:
–– Fator de risco.
Circunstância que aumenta o risco de um episódio cardiovas-
cular. Dividem-se em não alteráveis (sexo, idade, anamnese
familiar) e alteráveis (tabagismo, HTA, DM, dislipidemia ...)
(Estuda-se em Cardiologia e Cirurgia Vascular)
–– Lesão de órgão.
Não constitui patologia em si, mas revela um dano visceral
causado pela exposição a fatores de risco. A sua presença
aumenta o risco de episódios cardiovasculares. São evidentes
quatro localizações:
• Retinopatia, no fundo do olho.
• Nefropatia, com microalbuminúria e avaliação da filtração
renal.
• Hipertrofia miocárdica, com o ecocardiograma.
• Dano endotelial, com espessamento médio-intimal
(IMT,intima-media thickness) da carótida.
79
O índice do tornozelo-braço (ABI, Ankle-Brachial Index)
revela uma doença subclínica (arteriopatia periférica no
paciente assintomático) e mesmo não sendo tecnicamente
uma lesão de órgão geralmente na prática clínica conside-
ra-se como tal.
–– Equivalente a risco cardiovascular.
Patologias que em si pressupõem um risco cardiovascular
semelhante ao de ter tido um EAM anterior:
• EAM prévio, ou revascularização coronária ou morte súbita
ressuscitada.
• AVC ou AIT (Transient Ischemic Attack, acidente isquémico
transitório) aterotrombóticos, ou estenose carotídea sinto-
mática > 50%.
• Aneurisma da aorta abdominal. Doença arterial periférica
ABI <90%.
• DM (quando associada a lesão de órgão).
• IRC moderada ou grave (TFG <60 ml / min).
Objetivos de controlo
O controle do risco cardiovascular deve ser multifatorial. É inútil
otimizar um único fator de risco cardiovascular (FRCV) se os
outros continuarem sem controlo. É fundamental deixar de
fumar, atingir o peso ideal, praticar exercício físico e o controlo
da PA, DM e das dislipidemias.
Dentro das dislipidemias, o principal FRCV é o colesterol LDL no
qual se concentra o tratamento, já que o objetivo é fixado em
relação ao risco cardiovascular do paciente. Os objetivos de TG,
HDL e colesterol não-HDL são iguais para todos os grupos: TG
<150 mg/dl; HDL> 40 mg / dL homens e> 48 mg /dL mulheres;
objetivo do colesterol não-HDL = objetivo LDL + 30 mg/dl.
Para estabelecer o objetivo de controlo do colesterol LDL exis-
tem várias linhas diretrizes, tanto norte-americanas quanto
europeias, cujas indicações se sobrepõem substancialmente.
(ver Quadro 4 da próxima página)
PACIENTES COM - <75 anos: terapia de alta intensidade.
DISTÚRBIO - >75 anos: continuar se já estava sob tera-
CARDIOVASCOLAR pêutica. Intensidade moderada.
LDL >190 MG/DL - Terapia de alta intensidade.
OU - Avaliar a associação de outros medica-
TG >500 MG/DL mentos se persistir >190 mg/dl.
DIABÉTICOS ENTRE - Terapia de alta intensidade ou moderada.
40-75 ANOS COM - Intensidade elevada se RCV >7,5%.
LDL 70-190 MG/DL - <40 anos ou >75 anos: personalizar.
- RCV >7,5%: iniciar terapia de intensidade
LDL ENTRE moderada a alta.
70-190 MG/DL NÃO - RCV 5-7,5%: avaliar o benefício intensi-
DIABÉTICOS E SEM dade moderada.
DCV - RCV <5%: avaliar outros factores de risco
para identificar um tratamento personali-
zado para cada doente.
RCV = risco cardiovascular.
Intensidade alta = rosuvastatina ou atorvastatina em doses elevadas.
Intensidade moderada = rosuvastatina ou atorvastatina em dosagem baixa, o
resto das estatinas com dosagem alta. Não se aconselha doses altas de sinvas-
tatina (máximo 40 mg / dia) devido à elevada incidência de efeitos adversos.
Quadro 3. Indicações de tratamento com estatinas de acordo com as diretrizes ame-
ricanas do College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA) de 2013.
 Manual APNA · Endocrinologia

MUDANÇA DE ESTILO DE
DEFINIÇÃO OBJETIVO LDL
VIDA**

RISCO BAIXO SCORE <1% <116 mg/dl Sempre

RISCO MEDIO SCORE 1-5% <100 mg/dl (PNA 2019) Sempre

Um único FRCV muito

elevado (Col tot>310
mg/dL ou PA ≥180/110
RISCO ALTO mmHg); DM sem outros FR; <70 mg/dl ou reduzir >50% Sempre
insuficiência renal mode- do valor inicial
rada (GFR 30–59 mL/min);
SCORE ≥5% e <10%

DCV; DM com dano de

órgão como proteinúria ou
fatores de risco CV major <55 mg/dl ou reduzir >50%
RISCO MUITO ALTO como o tabaco, hipertensão Sempre
do valor inicial
ou dislipidemia; insuficiênc-
ia renal severa (GFR <30
mL/min); um SCORE ≥10%

O SCORE quantifica o risco de um episódio vascular fatal em 10 anos. Existem Quadros para países de alto e baixo risco.
DCV = doença cardiovascular confirmada, ou equivalente de risco cardiovascular.
** Se após 3-6 meses de mudança de estilo de vida não se atinge o valor de LDL, avaliar o início da terapia medicamentosa.

Quadro 4. Objetivos de controle do LDL da Sociedade Europeia de Cardiologia (2019).

Tratamento
–– Medidas higieno-dietéticas.
São sempre as primeiras medidas a serem tomadas e devem
ser mantidas mesmo se, de seguida, se utilizarem fármacos.
se utilizam fármacos.
• Calorias necessárias para manter ou atingir o normopeso.
• Gorduras.
<35% da dieta (saturada <10%, poliinsaturadas
<10%, o restante de monoinsaturadas).
• Colesterol.
<300 mg/dia na prevenção e <200 mg/dia no tratamento.
• Atividade física (reduz a glicemia e a PA).
• Controle de fatores de risco cardiovascular: tabaco, HTA, etc.
–– Eliminar causas secundárias (mau controle da diabetes
mellitus, obesidade, hipotiroidismo, álcool).
–– Fármacos
Se a alteração lipídica persistir após 3-6 meses de medidas
higieno-dietéticas.
• Fibratos (gemfibrozil, fenofibrato, bezafibrato).
–– Mecanismo de ação.
Aumento da atividade da lipoproteinolipase.
–– Efeitos.
Diminuição de VLDL e TG, aumento de HDL. Efeito variá-
vel na LDL.
–– Indicações
Nas hipertrigliceridemias e nas dislipidemias mistas nas
quais predomina a hipertrigliceridemia (fenótipos IIb, III,
IV e V).
–– Efeitos colaterais.
Distúrbios digestivos, erupções cutâneas, colelitíase, rab-
domiólise (na insuficiência renal crónica e, acima de tudo,
quando associados às estatinas).
–– Contraindicações
Insuficiência renal crónica, insuficiência hepática, crian-
ças, gravidez.
• Resinas (colestiramina, colestipol).
–– Mecanismo de ação.
Diminuem a absorção de colesterol, bloqueando a circu-
lação enterohepática de colesterol e ácidos biliares.
–– Efeitos.
Diminuição de LDL. Podem fazer com que aumente os
TG. Não modificam os HDL.
–– Indicações
Na hipercolesterolemia pura (fenótipo IIa). Podem ser
administradas sozinhas (pouco potentes) ou associadas a
estatinas. Partindo do pressuposto de que não são absor-
vidas, são o fármaco de primeira linha no tratamento da
hipercolesterolemia em crianças.
–– Efeitos colaterais.
Dispepsia. A administração de outros medicamentos
deve ter um intervalo de várias horas depois da toma das
resinas.
• Estatinas (sinvastatina, atorvastatina, rosuvastatina, pra-
vastatina, lovastatina, fluvastatina).
–– Mecanismo de ação.
Inibição da HMG-CoA redutase, aumentando o número
de receptores de LDL.
–– Efeitos.
Diminuição de LDL com ligeiro aumento de HDL e dimi-
nuição leve de TG (a atorvastatina é a que diminui mais
os TG). Foi demonstrado que diminuem a mortalidade
total, a mortalidade coronária e cerebrovascular, tanto na
prevenção primária como na secundária. A estatina mais
potente é hoje a rosuvastatina, superior à atorvastatina
(a segunda mais potente).

80
 Capítulo 10 · Dislipidemias e distúrbios do metabolismo das lipoproteínas

ALTERNATIVA SE ALTERNATIVA EM CASO DE

1ªESCOLHA
CONTRAINDICADO INSUCCESSO

Estatina + ezetimiba
HIPERCOLESTEROLEMIA Estatina Resina ou ezetimiba
Estatina + resina

Ácidos gordos
HIPERTRIGLICERIDEMIA Fibrato Fenofibrato + estatina
omega-3 ou estatina

HIPERLIPEMIA MISTA Estatina ou fibrato Fibrato ou estatina Fenofibrato + estatina

Quadro 5. Seleção de medicamentos hipolipemiantes.

–– Indicações • Outros medicamentos cada vez menos utilizados hoje:

Hipercolesterolemias e dislipidemias mistas em que pre- –– Probucol. Diminui o LDL.
domina a hipercolesterolemia. A sua associação é indica- –– Seleção de medicamentos hipolipemiantes (ver Quadro 5).
da com as resinas na hipercolesterolemia grave. Nas dis-
lipidemias mistas graves pode associar-se aos fibratos (e
o fibrato de eleição para ser associado é o fenofibrato), TG
embora isso aumente o risco de rabdomiólise (a cerivas-
tatina foi retirada do mercado devido a maior risco de Controlo DM e peso, atividade física e dieta, abandono do álcool
rabdomiólise). Para o evitar deve ser feito um acompa-
nhamento cuidadoso dos níveis de CPK. TG 200-500, TG 200-500,
TG >500
–– Efeitos adversos. sem doença coronária com doença coronária
Distúrbios gastrointestinais, mialgias, artralgias, aumento
de transaminases e CPK, rabdomiólise (aumento do risco Fibrato
<2 FR ≥2 FR (evitar pancreatite)
se associado a fibratos, insuficiência renal, hipotiroidismo).
–– Contraindicações
Medidas dietéticas, Estatinas Juntar estatinas
Em crianças, grávidas e na insuficiência hepática. Acompanhamento (controlar col.
(controlo col. Não-HDL)
• Ezetimiba. avaliar fibrato Não-HDL)
Inibe a lipase intestinal com melhor tolerância do que as
resinas. O seu tratamento combinado com estatinas permi- estatina ou
te maior redução do colesterol. adicionar fibrato
(controlo TG)
• Ácido nicotínico.
O seu efeito mais importante é o aumento dos níveis de
HDL. Em doses elevadas diminui o LDL e a produção hepá- Figura 2. Gestão da hipertrigliceridemia. O objetivo fundamental é o controlo da
hipercolesterolemia (colesterol não-HDL), exceto quando os triglicerídeos são>
tica de VLDL.
500, uma vez que há um risco de pancreatite aguda.

81
 Capítulo 11
Síndrome metabólica CC

A síndrome metabólica define-se pela coexistência de vários

fatores que predispõem a doenças cardiovasculares. Não preci-
sa de um tratamento específico, apenas de controle de cada um
dos fatores de risco.
Existem diferentes critérios para a definição da síndrome meta-
bólica, os mais utilizados são os da ATP-III (quadro em anexo) e
da IDF. Os critérios da IDF são praticamente os mesmos que os
da ATPIII, exceto que a obesidade central é um critério obriga-
tório e varia segundo as raças, sendo mais severa na ATPIII (nos
homens> 90-94 cm e nas mulheres 80-90 cm).
CRITÉRIOS DA SÍNDROME METABÓLICA
SEGUNDO ATPIII (NA PRESENÇA DE TRÊS DOS SEGUINTES)
–– Glicose basal> 100 mg / dl (ou tratamento antidiabético)
–– Obesidade abdominal (> 102 cm nos homens,> 88 nas mulheres)
–– HDL baixo (<40 nos homens, <50 nas mulheres)
–– TG aumentados> 150 mg / dl (ou tratamento hipolipemiante)
–– PA> 130/85 (ou tratamento hipotensivo)
Quadro 1. Critérios para a síndrome metabólica segundo ATPIII.

Lembre-se…
O LDL elevado não é um critério para determinar a síndrome
metabólica

82
 Capítulo 12
Osteoporose. Doença de Paget
e outras displasias ósseas
12.1. Osteoporose CO
A Artrite reumatoide, sarcoidose.
D, P, T
A osteoporose é uma condição patológica caracterizada por uma
redução acentuada da massa óssea, resultando numa diminui-
ção da sua resistência e num aumento do risco de fraturas. As
alterações macroestruturais responsáveis por este quadro são o
afinamento da cortical e a rarefação de trabéculas esponjosas.
Podemos distinguir formas de osteoporose primárias e formas
secundárias.
A osteoporose primária (dependendo da localização) pode ser
classificada em:
–– Formas generalizadas (envolvendo todo o esqueleto).
• Osteoporose pós-menopáusica (ou tipo I).
A redução de estrogénio aumenta a atividade osteoclástica.
• osteoporose senil (ou tipo II).
Ligada a alterações do metabolismo do cálcio devido ao
envelhecimento (por exemplo, redução da absorção de
nutrientes).
• osteoporose idiopática juvenil (rara).
Patogénese desconhecida.
–– Formas localizadas (que afeta apenas determinados seg-
mentos ósseos).
• Osteoporose por imobilização e/ou desuso. O alectua-
mento envolve uma reabsorção óssea acentuada.
• Osteoporose devido flogose articular.
Do tecido inflamatório são libertadas citocinas que estimu-
lam a atividade osteoclástica.
• Osteoporose por algodistrofia (doença de Sudeck).
Geralmente afeta uma mão ou um pé depois de um trau-
ma, evidenciando distúrbios tróficos marcados.
• Osteoporose migratória regional. Afeta pacientes
jovens, é transitória e abrange os membros inferiores na
zona periarticular (anca, joelho, tornozelo).
A osteoporose secundária (quase sempre na forma generaliza-
da) é causada por:
–– Alimentação errada.
Baixa ingestão de cálcio, excesso de proteínas, consumo de
álcool.
–– Endocrinopatias.
Hiperparatiroidismo, doença de Cushing, hipertiroidismo,
hipogonadismo, Défice de GH, hiperprolactinemia.
–– Doenças do trato gastrointestinal.
Doença celíaca, doença de Crohn, intolerância à lactose,
hemocromatose, hepatopatias crónicas, gastrectomia e redu-
zida absorção intestinal de nutrientes e vitamina D.
–– Doenças que causam acidose.
Diabetes mellitus, DPOC, insuficiência renal crónica.
–– Hemopatia.
Mieloma múltiplo, linfomas, talassemia, drepanocitose
–– Fármacos osteopenizantes.
Corticosteroides, antiepiléticos, heparina, diuréticos da ansa,
anticoagulantes orais.
–– Neoplasias
Tumores primários dos ossos e metastáticos, melanoma.
83
CO
A/C
–– Outros.
Epidemiologia e etiopatogenia
É a doença óssea metabólica mais comum: afeta 30- 40% de
todas as mulheres pós-menopáusicas e cerca de 15% dos
homens com mais de 75 anos.
As fraturas patológicas afetam com maior frequência o corpo
vertebral (osteoporose pós-menopausa) e o colo do fémur
(osteoporose senil).
O aparecimento da osteoporose baseia-se na perda do equilí-
brio entre a atividade dos osteoblastos (diminuída na forma
senil) e dos osteoclastos (aumentados na pós- menopausa). A
massa óssea estará assim quantitativamente diminuída mas
qualitativamente normal.
Os fatores de risco modificáveis, determinantes na quebra deste
equilíbrio, são: défice de estrogénio, atividade física limitada,
exposição solar reduzida, tabagismo, álcool, desnutrição, baixo
peso corporal, hipercalciúria ...
Fatores de risco não modificáveis são: défice de estrogénio (para
mulheres na pós-menopausa), somatotropina, testosterona
(tanto para homens como mulheres na senilidade), idade avan-
çada, raça caucasiana, hereditariedade e todas as patologias
que causam osteoporose secundária.
Quadro clínico
É um processo que decorre de forma assintomática até que
aconteça uma fratura.
–– Fraturas vertebrais.
Podem causar dor aguda súbita, que se resolve com repouso
e terapia analgésica, ou uma dor crónica após esforços de
flexão da coluna. Causam cifose progressiva e diminuição da
altura devido ao encunhamento vertebral. As zonas mais fre-
quentemente afetadas são as últimas vértebras dorsais (T8-
T12) e as primeiras vértebras lombares (L1-L3).
A presença de fraturas acima de D4 deve fazer-nos pensar em
fraturas patológicas por metástases.
–– Fraturas dos ossos longos.
Causam dor súbita acompanhada de impotência funcional.
Os segmentos ósseos mais afetados são o colo do fémur e a
extremidade distal do rádio (fratura de Colles). Zonas menos
frequentes são as costelas, a extremidade proximal do úmero
e os ossos do metatarso.
Diagnóstico
–– Clínico
Evidência de fraturas com relativo aparecimento de dor e défi-
ce funcional.
–– RX tradicional
Observam-se alterações quando a perda óssea é >30%.
Continua a ser o exame mais adequado para identificar as
fraturas. Nos ossos longos permite-nos notar o afinamento da
cortical e um alargamento da medular. A nível vertebral veri-
fica-se a perda da posição horizontal, o realce dos discos
intervertebrais e o achatamento dos corpos vertebrais.
 Manual APNA · Endocrinologia
–– Densitometria.
A densitometria óssea é a técnica que permite fazer o diagnós-
tico de osteoporose (PNA 2019), medindo quantos desvios-
-padrão (DS) separam a densidade mineral óssea do paciente
do T- score, que é a densidade média de referência em jovens
saudáveis do mesmo sexo:
• < -1 DS = Normal.
• Desde -1 a -2,5 DP = Osteopenia.
• >-2,5 DS = osteoporose.
As indicações da densitometria são as seguintes:
• Fratura não traumática.
• Mulheres na pós-menopausa com idade <65 anos e com
um ou mais fatores de risco.
• Todas as mulheres com idade> 65 anos.
• Pacientes com alterações vertebrais ou osteopenia, docu-
mentados com relatórios radiológicos.
• Pacientes em tratamento prolongado com corticosteroides.
• Hiperparatiroidismo primário ou secundário assintomático.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser abordado em outras patologias:
–– Osteomalacia.
Apresenta um quadro radiológico e densitométrico seme-
lhante, mas ao nível plasmático e urinário verifica-se a redu-
ção da concentração de cálcio, fósforo e vitamina D.
–– Doença de Paget.
Aumentam os níveis plasmáticos de fosfatase alcalina e níveis
urinários de hidroxiprolina.
–– Osteogénese imperfeita.
Caracterizada pela cor azul da esclera, por alterações nos
dentes e ligamentos, bem como deformidades esqueléticas
bem marcadas.
Prevenção
Baseia-se principalmente no exercício físico, na eliminação de
substâncias tóxicas, ingestão adequada de leite e derivados e
exposição adequada à luz solar. A atividade física é uma medida
não farmacológica que contribui para otimizar o aumento de
massa óssea em pessoas jovens / adultas e também está com-
provado que previne quedas em idosos, impedindo indireta-
mente o desenvolvimento de fraturas.
Tratamento farmacológico
–– Bifosfonatos (alendronato, risedronato, zoledronato ...).
Inibidores da reabsorção óssea, indicados nas formas com
aumento da absorção ou alta remodelação. São a primeira esco-
lha no tratamento de formas graves, naquelas induzidas por
esteroides e na osteoporose de mulheres na pós-menopausa.
Entre seus efeitos colaterais, encontramos:
• Distúrbios gastrintestinais (incluindo esofagite, especial-
mente do alendronato).
• Osteonecrose da mandíbula (1/100.000 pacientes/ano em
tratamento).
Aparece principalmente em pacientes com processos neo-
plásicos tratados com bifosfonatos endovenosos, como o
ácido zoledrónico ou em pacientes que foram submetidos
a intervenção odontológica.
• Fraturas subtrocantéricas atípicas do fémur (<30 casos /
100.000 pacientes/ano de tratamento). Surge em pacientes
sob tratamento prolongado com bifosfonatos.
–– Estrogénios.
O recurso ao tratamento com estrogénio tem diminuído sig-
nificativamente devido às suas contraindicações e efeitos
84
colaterais. o tratamento com estrogénio na mulher em fase
pós-menopausa pode ser indicado quando a sintomatologia
climatérica é persistente e quando não são tolerados outros
medicamentos.
• Contraindicações absolutas.
Anamnese positiva para cancro de útero ou da mama,
melanoma, TEP recente, doença hepática grave, obesidade
crónica, HTA grave.
• Contraindicações relativas.
Pancreatite, tabagismo, endometriose, TVP, mastopatia
fibrocística grave. Aumentam o risco de desenvolver cancro
da mama a partir dos 5 anos de tratamento; o seu uso requer
a realização de exames ginecológicos e mamografias anuais.
–– Moduladores seletivos do recetor de estrogénio SERM
(raloxifeno, bazedoxifeno e tamoxifeno).
Reduzem a mudança e perda de massa óssea. Além disso,
reduzem o risco de cancro da mama e melhoram o perfil
lipídico, embora isso não esteja relacionado com um efeito
protetor para distúrbios cardiovasculares. O raloxifeno e o
bazedoxifeno não aumentam nem diminuem o risco de tumor
endometrial comparados ao placebo, enquanto o tamoxifeno
aumenta o risco. Ambos os fármacos aumentam o risco de
tromboembolismo, embora o risco seja maior com o tamoxi-
feno. O raloxifeno não diminui o aparecimento de afronta-
mentos. As indicações destes fármacos são muito rigorosas.
–– Calcitonina.
Hormona polipeptídica sintetizada nas células C parafolicula-
res da tiroide. Atua nos osteoclastos inibindo a reabsorção
óssea. O aumento do risco de desenvolver neoplasias é a
razão pela qual é pouco usada atualmente.
–– Cálcio
O consumo mínimo adequado para adultos é de 1 g /dia e 1,5
g/dia para mulheres grávidas. Durante a lactação e após a
menopausa, quando não é suficientemente fornecido através
da dieta, são adicionados suplementos de cálcio às refeições.
Hoje não é um medicamento de primeira escolha. Além disso,
alguns estudos recentes relacionaram a toma de cálcio com o
aparecimento de eventos vasculares.
–– Teriparatida (polipeptídeo sintético, recombinante, do
PTH humano, aminoácidos 1-34).
Estimula a formação óssea. É eficaz na redução do risco de fratu-
ra nas mulheres com osteoporose. Também é eficaz nos homens.
É o único fármaco que aumenta a densidade mineral óssea.
–– Denosumab.
É um anticorpo monoclonal humano que se dirige e une com
grande afinidade e especificidade ao RANK-Ligante. É indica-
do na osteoporose em mulheres na pós-menopausa com ele-
vado risco de fratura visto que reduz o risco de fraturas verte-
brais, não vertebrais e da anca. Dada a inibição que exerce
nos osteoclastos e na reabsorção óssea, tem efeitos colaterais
semelhantes aos dos bifosfonatos: foram descritos casos de
osteonecrose da mandíbula e de fraturas atípicas.
–– Vitamina D (800 UI / dia).
É recomendada na osteoporose senil em conjunto com uma
eventual suplementação de cálcio, especialmente em pacien-
tes institucionalizados ou acamados, que têm pouca exposi-
ção à luz solar.
–– Fluoreto de sódio.
Estimula os osteoblastos e produz um aumento das trabéculas
ósseas sem modificar o osso cortical. Indicado na osteoporose
senil com fraturas vertebrais e baixa densidade da massa óssea.
–– Tiazidas.
Os diuréticos tiazídicos têm efeitos diferentes nos eletrólitos
e no metabolismo mineral, incluindo a redução da excreção
 Capítulo 12 · Osteoporose. Doença de Paget e outras displasias ósseas

urinária do cálcio e o aumento da excreção urinária de sódio,

fosfato e magnésio. Ficou comprovado (em estudos transver-
sais) que aumentam a massa óssea e reduzem a Incidência de
fraturas. Além disso, têm um efeito sobre a diferenciação dos
osteoblastos. As tiazidas estão indicadas em doentes com
osteoporose e com hipercalciúria.
–– Anabolizantes.
Na osteoporose do homem com hipogonadismo.
–– Ranelato de estrôncio.
Embora tenha demonstrado eficácia na prevenção de fraturas
vertebrais e não vertebrais, dados recentes mostram global-
mente um aumento do risco de enfarte do miocárdio, portan-
to, o seu uso não é recomendado em pacientes com anam-
nese da cardiopatia isquémica.
Do mesmo modo, foi descrita uma maior incidência de doen-
ças tromboembólicas e reações dermatológicas graves, tais
como DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic
Symptoms)[erupção cutânea por fármacos com eosinofilia e
sintomas sistémicos]

12.2. Osteomalacia-raquitismo CO
C Figura 1. Osteomalacia: linhas de pseudofratura Looser-Milkman.
D
Trata-se de um distúrbio caracterizado pela diminuição da minera-
lização óssea, com matriz óssea normal. O raquitismo consiste no
mesmo processo, mas em crianças. (estuda-se em Pediatria). Diagnóstico diferencial
–– Fraqueza muscular
Etiologia Miopatias.
Défice de vitamina D –– Quadros com dor óssea.
Metástases ósseas.
É a causa mais frequente de osteomalacia. Deve-se a: –– Hipocalcemia
–– Fatores intrínsecos. Hipoparatiroidismo.
Défice de aporte (a causa mais frequente), exposição inade- –– Fosfatase alcalina elevada.
quada à luz solar, má absorção intestinal, incluindo doença Hepatopatias (devido a lesão hepática), outras osteopatias
hepatobiliar e insuficiência pancreática crónica. (doença de Paget).
–– Alterações metabólicas
(Ver Quadro 1 da próxima página)
Alterações hepáticas (défice de hidroxilação na posição 25),
insuficiência renal (défice de hidroxilação na posição 1), toma
Tratamento
de antiepilépticos (que transformam o colecalciferol num
metabólito inativo) e duas patologias hereditárias: Destina-se a compensar o défice de vitamina D; em geral há
• Raquitismo hereditário de vitamina D dependente de tipo I, uma boa resposta, especialmente na forma carencial (as altera-
devido a défice de hidroxilação renal (1α-hidroxilase). ções musculares são as primeiras a melhorar, as últimas são as
• Raquitismo hereditário de vitamina D dependente de tipo ósseas).
II, devido à alteração do recetor da vitamina D. –– Défice de vitamina D (carência).
Vitamina D2 (ergocalciferol) ou vitamina D3 (colecalciferol)
Hipofosfatemia oral, com adição de cálcio.
Pode ser causada por um défice no aporte (abuso de antiácidos –– Má absorção intestinal.
à base de alumínio) ou por perda renal (raquitismo hipofosfaté- Vitamina D (50.000-100.000 UI por semana) e cálcio em
mico vitamina D resistente ligado ao cromossoma X, acidose grandes quantidades (4 g de carbonato de cálcio).
tubular renal de tipo I, síndrome de Fanconi).
–– Insuficiência renal crónica.
Calcitriol (0,25 μg / dia) - Hipofosfatemia (osteomalacia resis-
Quadro clínico tente à vitamina D).
Na osteomalacia surge uma dor esquelética difusa (sintoma Fósforo (1-4 g/d) mais calcitriol (0,2 μg/dia).
mais frequente) e uma hiperestesia óssea, acompanhadas de –– Terapia anticonvulsivante.
fraqueza muscular predominantemente proximal. As deformi- Vitamina D (1.000 UI/dia).
dades ósseas são geralmente menos percetíveis do que no caso
anterior. Ao nível do raio X há uma diminuição na densidade
12.3. Doença de Paget CO
óssea e uma estrutura trabecular indistinta (imagem de vidro C
fosco); são características as pseudofraturas de Looser- D
Milkman (linhas radiotransparentes perpendiculares ao córtex). Trata-se de uma doença do tecido ósseo tipicamente focal,
O diagnóstico definitivo é confirmado por biópsia óssea caracterizada por uma anormalidade na remodelação óssea,
(aumento da espessura do tecido osteóide, com um atraso no que se torna excessiva e anárquica, e por uma estrutura anormal
tempo de mineralização superior a 100 dias, detetado através (medula óssea fibrosa, trabéculas ásperas e osso lamelar desor-
da marcação do osso pela tetraciclina). ganizado com imagem em mosaico).

85
 Manual APNA · Endocrinologia

CÁLCIO SÉRICO FOSFATO SÉRICO FOSFATASE ALCALINA OUTROS

–– 25(OH)D ↓
DÉFICE DE VIT. D N/↓ N/↓ ↑ –– 1,25(OH)D2 normal,↓ ou ↑
–– PTH ↑ (hiperparatiroidismo
secundário)
ALTERAÇÕES TUBULARES –– PTH NORMAL
N ↓ N
RENAIS
–– 25(OH)D normal
IRC ↓ ↑ ↑ –– 1,25(OH)D2 ↓
–– PTH ↑ (hiperparatiroidismo
secundário)
HEPATOPATIA OU –– 25(OH)D ↓
OBSTRUÇÃO BILIAR ↓ ↓ ↑
EXTRA-HEPÁTICA

Quadro 1. Análise laboratorial. N = normal.

Afeta com maior frequência os homens e a sua incidência

aumenta com a idade. A sua etiologia é desconhecida, mas a
presença de inclusões virais (paramixovírus, como o sarampo,
VRS ou cinomose canina) no núcleo dos osteoclastos sugere a
possibilidade de uma origem viral em indivíduos geneticamente
predispostos (15% têm anamnese familiar positiva).

Quadro clínico
A maioria dos pacientes permanecem assintomáticos, pelo
que o diagnóstico geralmente deriva de uma descoberta aci-
dental. A dor óssea espontânea, não relacionada com os
movimentos, é o sintoma clínico mais frequente. Outros sinais
clínicos são o aumento do tamanho do crânio (crânio pagé-
tico), cefaleia, aumento localizado da temperatura devido ao
aumento da rede vascular e o aparecimento de deformidades
típicas, como a tíbia em sabre e o fémur em cajado de pastor.
Podem ser encontradas estrias angioides na retina.
Figura 2. Crânio pagético com zonas de osteoporose circunscrita.
Entre as complicações destacamos:
–– Hipoacusia (devido ao envolvimento dos ossos da audição
ou compressão do VIII par dos nervos cranianos).
–– Compressão nervosa, especialmente intercostal.
–– Aumento do débito cardíaco devido ao aumento da vasculari-
zação e das fístulas arteriovenosas dos ossos, que pode provo-
car insuficiência cardíaca de alto débito e estenose aórtica.
–– Complicações neurológicas devido ao crescimento ósseo ao
nível da base do crânio.
–– Aumento da frequência de litíase urinária devido ao aumento
da calciúria (raramente há hipercalcemia), hiperuricemia e gota.
–– Fraturas patológicas.
–– Anemia de compressão medular.
–– Sarcoma (1% dos casos).
É a complicação mais grave. Trata-se da principal causa de
sarcoma ósseo no adulto. Clinicamente, deve ter-se em con-
sideração na presença de um aumento de dor e de tumefação
em conjunto com um aumento exagerado nos níveis de fos-
fatase alcalina.

Diagnóstico
- Alterações radiográficas.
A pélvis é a estrutura mais afetada, seguida do fémur, crânio,
tíbia, coluna lombo-sagrada, clavículas, costelas ... Existem
duas fases: Figura 3. Tíbia em sabre. A imagem à direita mostra uma varredura óssea com
a extensão da doença.

86
 Capítulo 12 · Osteoporose. Doença de Paget e outras displasias ósseas
• Lítica
Osteoporose circunscrita.
• Esclerótica.
Aumento da densidade óssea mais frequentemente a cargo
dos ossos faciais e das vértebras (vértebra em marfim ou
com aparência de moldura de quadro), com ampliação
óssea (devido ao aumento do osso cortical subperiosteal).
–– Análises laboratoriais
O hemograma e a VS não estão alterados. Pode ser encontra-
da calciúria, mas só raramente hipercalcemia. Os parâmetros
bioquímicos de formação (fosfatase alcalina, osteocalcina,
pró-colágeno) e reabsorção óssea (fosfatase ácida, piridinoli-
na, deoxipiridinolina e hidroxiprolina) estão geralmente eleva-
dos.
–– TAC.
–– Biópsia óssea (diagnóstico diferencial, se houver suspeita de
eventual presença de um sarcoma).
–– Cintigrafia óssea com bifosfonatos marcados com Tc- 99
para determinar a extensão da doença, pode ser usada tam-
bém na avaliação inicial da doença.
Figura 4. Osteoporose circunscrita à rótula.
Figura 5. Padrão vertebral num caso típico de Paget.
87
Tratamento
Na maioria dos casos não requer tratamento, já que a doen-
ça é geralmente localizada e assintomática.
São tratados os pacientes sintomáticos (dor óssea persistente,
compressão nervosa, fraturas repetidas, insuficiência cardíaca
...), e entre aqueles assintomáticos as indicações para tratamen-
to são as seguintes:
–– Comprometimento vertebral, dos ossos longos e base do crâ-
nio.
–– Lesões líticas.
–– Pacientes jovens com envolvimento articular.
–– Prevenção de artropatia.
O tratamento de eleição consiste em bifosfonatos, mas a cal-
citonina também é usada.
Lembre-se…
A doença de Paget geralmente ocorre de forma assintomática. É a
causa mais frequente de aumento da fosfatase alcalina nos idosos.
lsso faz com que em muitos pacientes assintomáticos seja
diagnosticada durante as consultas de rotina, detetando-se
aumento de fosfatase alcalina.
A bacia é o osso mais afetado em Paget.
A doença de Paget pode causar estenose aórtica (ao contrário de
outras doenças reumáticas associadas à insuficiência aórtica).
 Capítulo 13
Abordagem ao doente CO
C
com disfunção sexual
D

13.1. Disfunção Sexual Masculina Distúrbios neurológicos

A abordagem ao doente com disfunção sexual masculina é (e.g. AVC, lesão medular, Doença cardiovascular
explanada no manual de Urologia. parkinsonismo)

Distúrbios endocrinológicos Fatores psicológicos (e.g.

(diabetes, hipogonadismos, eventos de vida stressantes,
13.2. Disfunção Sexual Feminina hiperprolactinemia) história de abuso sexual)

Medicações (e.g.
Outros: trauma local, cirurgia
Classificação antiestrogénicos, antagonistas
genital, irradiação pélvica,
da GnRH, antiandrogénicos,
É possível classificar a disfunção sexual feminina segundo a sua insuficiência renal e hepática,
bloqueadores dos canais de
etiologia em 4 grandes áreas, não mutuamente exclusivas. Para etilismo, tabagismo
cálcio, antidepressivos)
se poder considerar que se trata de uma verdadeira situação de
disfunção sexual, qualquer uma das áreas a seguir enumeradas
Quadro 1. Principais fatores de risco para a disfunção sexual femi-
tem de estar obrigatoriamente associada a uma sensação de
nina.
“mal-estar”/insatisfação na mulher:
–– Desejo Sexual Hipoativo – Ausência persistente ou recor-
rente de pensamentos sexuais e/ou recetividade a atividade
sexual. Pode ter uma causa endocrinológica, psicológica ou
emocional. Abordagem à doente
–– Perturbação da Excitação Sexual – Inabilidade persistente
ou recorrente para atingir ou manter excitação sexual. História clínica
–– Perturbação do Orgasmo – Perda persistente ou recorrente Interrogar hábitos medicamentosos; antecedentes médicos,
da capacidade de atingir o orgasmo após suficiente estimula- cirúrgicos, psicológicos, obstétricos, ginecológicos; história
ção sexual e excitação. sexual e contexto social. Atentar nas principais doenças que
–– Perturbação de Dor Sexual – Dor genital persistente ou podem cursar com disfunção sexual – diabetes (vasculopatia,
recorrente que inviabiliza o coito. Inclui o vaginismo e a dis- neuropatia), doença cardiovascular, doenças ginecológicas,
pareunia. depressão, ansiedade, doenças neurológicas.

De todas, as perturbações do desejo sexual e da excitação Exame físico

sexual (incluindo falta de lubrificação) são as mais frequentes.
Fatores de risco
Os fatores de risco para a disfunção sexual feminina são
semelhantes aos descritos para a masculina: doenças cardio-
vasculares, doenças endocrinológicas, doenças neurológicas,
distúrbios psicológicos e hábitos tabágicos e medicamentosos.
Não esquecer de incluir exame da genitália (incluindo clítoris)
e do pavimento pélvico (identificação de prolapsos ou outras
patologias estruturais).
Exames laboratoriais
Doseamento de estradiol, FSH, LH. Ponderar dosear androgé-
nios, hemograma, função renal e hepática e perfil lipídico.

88
 Capítulo 14
Tumores neuroendócrinos
Constituem um grupo heterogéneo de neoplasias que têm ori-
gem nas células neuroendócrinas derivadas da crista neural, nas
glândulas endócrinas e de outras estruturas histológicas simila-
res. Essas células dividem-se durante o desenvolvimento embrio-
nário para todo o organismo e, portanto, estas neoplasias
podem encontrar-se em vários órgãos.
Alguns marcadores plasmáticos destes tumores são: cromo-
granina A e enolase neurónio específica. No estudo anatomo-
patológico a coloração para a cromogranina ou sinaptofisina
sugerem a origem neuroendócrina.
São tumores neuroendócrinos: cancro de pulmão de peque-
nas células, feocromocitoma, neuroblastoma, tumores endó-
crinos pancreáticos (insulinoma, glucagonoma ...), carcinoi-
des, carcinoma medular da tiroide. Neste capítulo vão ser
abordados tumores neuroendócrinos pancreáticos e o tumor
carcinoide.
14.1. Gastrinoma
(Estuda-se em gastroenterologia e Cirurgia Geral)
14.2. Insulinoma
É um tumor derivado das células beta do pâncreas que secre-
tam insulina. Nas crianças deve-se distinguir da nesidioblasto-
se. Em geral é pequeno e único (no MEN 1 tendem a ser múl-
tiplos), está localizado no pâncreas e apresenta um
comportamento indolente (crescimento lento e sem metásta-
ses ao diagnóstico). Um dado a favor de malignidade é a inva-
são da veia mesentérica inferior.
Sinais clínicos
–– Hipoglicemia em jejum, com prevalência de sintomas neuro-
glicopénicos.
–– Aumento de peso devido ao hiperinsulinismo crónico e
aumento da ingestão de glicose para evitar hipoglicemia.
Diagnóstico
–– Exame de jejum (72 horas).
O diagnóstico é confirmado se houver altos níveis de insulina
plasmática em relação à glicemia (glicose <45 mg / dl com
sintomas de hipoglicemia, relação insulina / glicemia> 0,3).
–– Localização (difícil dado o seu pequeno tamanho).
TC ou RM abdominal, arteriografia seletiva, amostra venosa
portal trans-hepática, ecografia endoscópica ou intraoperató-
ria (exame mais sensível).
Tratamento
–– Cirúrgico
A remoção do tumor é o tratamento de eleição. Se o tumor
não for encontrado pode ser ponderada pancreatectomia
parcial.
89
CO
C
D
–– Médico.
Refeições frequentes com hidratos de carbono de absorção
lenta para evitar hipoglicemia, diazóxido, acarbose/verapamil
(diminuem a absorção intestinal de hidratos de carbono) e
octreótido. Na doença metastática: quimioterapia com
estreptozotocina e doxorrubicina; everolimus.
14.3. Glucagonoma
Deriva das células α do pâncreas e produz glucagon. Geralmen-
te é grande (> 5 cm), único, localizado no pâncreas (cauda) e
apresenta comportamento maligno, podendo manifestar-se
com metástases hepáticas no diagnóstico.
Sinais clínicos
Determinados por excesso de glucagon, originando a síndrome
dos 4D: diabetes (sem cetoacidose), dermatite (eritema migra-
tório necrolítico), depressão, trombose venosa profunda (deep
vein trombosis). Também é frequente apresentar anemia e per-
da de peso.
Diagnóstico
–– Aumento dos níveis de glucagon basal (geralmente> 1.000
ng / l).
–– Localização. TC ou RM abdominal, cintigrafia com octreótido
(octresocan), eco-endoscopia, PET com Gálio 68 Dotatoc,
arteriografia ...
Tratamento
A cirurgia é curativa nas formas localizadas. Na doença metás-
tica, o octreótido melhora os sintomas (especialmente a derma-
tite), quimioterapia ou quimioembolização. A dermatite pode
melhorar com zinco e aminoácidos.
14.4. Somatostatinoma
Derivado de células δ pancreáticas e produz somatostatina. Ten-
dencialmente é único, grande e apresenta-se com metástases
hepáticas no diagnóstico. Geralmente é pancreático podendo
também localizar-se no intestino delgado.
Sinais clínicos
A somatostatina é um potente inibidor da secreção hormonal e
pode provocar diabetes adquirida, ainda que ligeira, devido ao
efeito inibitório da somatostatina quer na insulina quer no gluca-
gon. A estase biliar, secundária à inibição da vesícula biliar, é
responsável por litiase biliar. A motilidade biliar e intestinal altera-
da associada à reduzida secreção pancreática são responsáveis
pela diarreia e esteatorreia. Também pode manifestar-se com
anemia hipocrómica, perda de peso e hipocloridria.
A tríade clássica de diabetes / colelitíase / diarreia- esteatorreia
pode, no entanto, ser acrescida também por outras manifesta-
ções clínicas, secundárias à desregulação de outras hormonas.
 Manual APNA · Endocrinologia

Diagnóstico Sinais clínicos

–– Doença localizada.
Valores elevados de somatostatina.
No intestino delgado podem causar dor abdominal (50%),
obstrução intestinal (30%) ou hemorragia digestiva (10%).
No apêndice, são geralmente assintomáticos e encontrados
Tratamento
incidentalmente durante a apendicectomia por outra causa.
O octreótido ajuda a controlar os sintomas. Nas formas locali- –– Síndrome carcinoide (por hipersecreção de serotonina).
zadas o tratamento é a cirurgia com colecistectomia. Na pre- Rubor facial (95%) (figura 1), diarreia secretora (80%), car-
sença de metastização, realiza-se terapêutica sistémica com diopatia valvular direita (por fibrose endocárdica, mais fre-
quimioterapia. quentemente insuficiência tricúspide) e broncoespasmo.
São necessárias grandes quantidades circulantes de seroto-
nina para desencadear o quadro. Ocorre nos tumores extrain-
14.5. Vipoma testinais ou intestinais com metástases hepáticas. No caso dos
carcinóides intestinais localizados, a serotonina libertada é
Tumor que secreta o peptídeo intestinal vasoativo (VIP). Origi- metabolizada no fígado e não atinge a circulação sistémica.
na-se das células δ do pâncreas, é grande, único e frequente- –– Pelagra (défice de niacina, provocado pela diminuição de trip-
mente maligno. tofano que é utilizado para sintetizar serotonina).
Síndrome 3D “demência, dermatite em áreas foto-expostas e
diarreia”.
Sinais clínicos

Síndrome de Werner-Morrison Diagnóstico

Também chamado de cólera pancreática ou síndrome de WDHA
(watery diarrhea with hypokalemia and achlorhydria). Diarreia
secretora (> 3 l / dia, não resolvendo com jejum) com desidrata-
ção e alterações hidroeletrolíticas secundárias (hipocaliémia,
hipoclorémia, acidose metabólica com anion gap normal, insu-
ficiência renal).
Também se pode verificar hiperglicemia, hipercalcemia, hipofos-
fatemia e hot flashes.
Tratamento
É importante corrigir a desidratação e as alterações eletrolíticas.
A síndrome responde a octreótido/ lanreótido +/- glucocorticoi-
des. A cirurgia é curativa na doença localizada. Na doença
metastática, realiza-se quimioterapia ou quimioembolização.
(Ver Quadro da próxima página)
–– Aumento dos níveis de serotonina e seus derivados.
De eleição o doseamento de ácido 5-hidroxi-indolacético
(5HIIA) na urina 24h, assim como o doseamento da serotoni-
na e 5- hidroxitriptofano (5HT e 5HTP).
–– Localização.
TC, octreoscan (mais de 75% destes tumores apresentam
recetores de somatostatina).
Tratamento
–– Cirurgia na doença localizada gastrointestinal.
–– Na doença metastática realiza-se octreótido, TKI (inibidores
da tirosina kinase) e inibidores da mTOR.
–– Controlo sintomático com antidiarreicos (loperamida), anti-his-
tamínicos (rubor) ou broncodilatadores (se broncoespasmo).

14.6. Tumor carcinoide

É o tumor neuroendócrino mais frequente do sistema digestivo

(na maioria dos casos, tem origem nas células enterocromafins).
Secreta sobretudo serotonina (com menos frequência ACTH,
ADH ...).

Localização

–– A localização mais comum dos carcinoides intestinais é o

apêndice, seguida do intestino delgado (especialmente íleo) e
do cólon.
Os carcinóides apendiculares são geralmente pequenos (<1
cm) e têm comportamento benigno. Os do íleo e cólon são
frequentemente grandes (> 2 cm) e apresentam comporta-
mento maligno (disseminação local linfática ou hematogénica
para o fígado).
–– Os carcinoides extraintestinais são raros e localizam- se prin-
cipalmente nos brônquios (carcinoide brônquico, não relacio-
nado com tabaco). Figura 1. Rubor facial e do pescoço num paciente com síndrome carcinoide.

90
 Capítulo 14 · Tumores neuroendócrinos

INSULINOMA GLUCAGONOMA SOMATOSTATINA VIPOMA

Células δ
Células ß Células α Células δ
ORIGEM E 40%extra-pancreátios (2ª
Corpo e cauda do pâncreas Corpo e cauda do pâncreas 10-15% intestinal
LOCALIZAÇÃO loc.Intestino delgado) Tumor
10% são múltiplos Tumor único Tumor único
único

Grande e maligno 75%

Pequeno e benigno Grande e maligno
COMPORTAMENTO metástases ao dx (sinais Grande e maligno
(sinais clínicos precoces) (sinais clínicos tardios)
clínicos tardios)

HORMONAS Insulina Glucagon Somatostatina VIP

MEN I Frequente Ocasional Não Raro

Síndrome dos 4 D: Cólera pancreática ou

Por efeito inibidor de SS:
Diabetes (sem cetoacidose) síndrome Werner-Morrison:
Diabetes
DADOS CLÍNICOS Hipoglicemia em jejum Depressão Dermatite Diarreia secretora
Colelitíase
Aumento de peso (eritema Hipocaliémia
Esteatorreia
necrolítico migrante) Hipocloridria
Diarreia
Deep vein thrombosis Acidose metabólica

Teste em jejum 72h:

DIAGNÓSTICO Níveis elevados de
↓glicemia ↑insulina Glucagon basal >1.000 Níveis elevados de VIP
BIOQUÍMICO somatostatina
↑peptídeo C

DIAGNÓSTICO TC ou RM abdominal, arteriografia seletiva, ecoendoscopia,

LOCALIZAÇÃO ecografia intra-operatória, amostra venosa portal trans-hepática, octreoscan

TRATAMENTO Refeições frequentes Dermatite: zinco

Pág. 83 Correção hidro-eletrolítica
SINTOMÁTICO Diazóxido e aminoácidos Octreótido Octreótido +/-
Octreótido Octreótido glicocorticoides

TRATAMENTO DOENÇA. Cirurgia Cirurgia Cirurgia + colecistectomia Cirurgia

LOCALIZADA

Terapia com radiofármacos (Lutécio ou ítrio)

DOENÇA Terapias alvo (sunitinib, everolimus)
DOENÇA METASTÁTICA Quimioterapia (regime baseado na estreptozotocina o temozolamida)
Quimioembolização arterial hepática

Quadro1. Tumores neuroendócrinos pancreáticos.

Lembre-se…
Entre os tumores neuroendócrinos do pâncreas,o insulinoma é
geralmente pequeno e benigno («insulinoma é insípido»);
enquanto todos os outros são geralmente malignos e grandes (e
também tumores únicos).
Esses tumores podem secretar vários peptídeos simultaneamente,
mesmo que alguns deles não sejam ativos.
Os tumores neuroendócrinos pancreáticos podem estar associados
à MEN 1 (juntamente com adenomas hipofisários e
hiperparatiroidismo).
O tumor carcinoide não se localiza no pâncreas e raramente está
associado a MEN 1. Não se deve confundir a síndrome carcinoide
(rubor, diarreia, broncoespasmo e valvulopatia direita, derivados
serotoninérgicos na urina) com o feocromocitoma (sudorese,
palpitações, cefaleia e hipertensão, derivados catecolaminérgicos
na urina).

91
 Capítulo 15
Distúrbios endócrinos múltiplos CC

15.1. Neoplasias endócrinas múltiplas MEN 2 -A ou síndrome de Sipple

Distúrbios genéticos nos quais aparecem neoplasias em vários - Carcinoma medular da tiroide (CMT) (90-100%).
órgãos endócrinos, causando síndromes de hipersecreção hor- É sempre a primeira manifestação. Geralmente é multicêntri-
monal. co e bilateral. Costuma manifestar-se na infância. Existe uma
progressão histológica de hiperplasia para CMT. É menos
–– MEN 1 ou síndrome de Wermer.
agressivo do que o esporádico. Antes da cirurgia, é necessário
Tumores da paratiroide, pâncreas e hipófise.
excluir feocromocitoma.
–– MEN 2
–– Feocromocitoma (50%).
Carcinoma medular da tiroide, feocromocitoma e tumores da
Quase sempre intra-supra-renal, com uma predominância de
paratiroide.
secreção de adrenalina relativamente à noradrenalina (fre-
• MEN 2A.
quentemente com ausência de hipertensão arterial). O trata-
Com fenótipo normal.
mento cirúrgico consiste em adrenalectomia unilateral ou
• MEN 2B.
imediatamente bilateral (os tumores unilaterais diagnostica-
Com ganglioneuromas e hábito marfanoide.
dos têm uma probabilidade de 50% de reincidência contrala-
Características teral nos próximos 10 anos).
–– As células envolvidas pertencem ao sistema neuro- endócrino –– Hiperparatiroidismo (20-30%). Geralmente é por hiperplasia.
difuso.
Derivam da crista neural e produzem peptídeos e aminas
endógenas.
–– Progressão histológica.
Hiperplasia → adenoma ou carcinoma.
–– Multicêntricos
Reincidência após a cirurgia. Herança autossómica domi-
nante.

MEN 1 ou síndrome de Werner

–– Hiperparatiroidismo (80-100%).
É a manifestação mais comum em indivíduos com MEN 1 e
geralmente a mais precoce. Ao contrário dos casos esporádi-
cos, geralmente deve-se a hiperplasia em vez de adenomas
(recidivas frequentes após a cirurgia). Podem apresentar
nefrolitíase recorrente.
–– Tumores pancreáticos (80%).
Os mais frequentes são os gastrinomas, seguidos dos insuli-
nomas. No entanto, a secreção mais frequente é a do poli-
peptídeo pancreático (PP), já que na maioria dos casos produ-
zem várias hormonas diferentes. Geralmente manifestam-se
contemporaneamente ao envolvimento das paratiroides.
–– Tumores hipofisários (50-60%).
O prolactinoma é o tumor hipofisário mais comum em MEN1,
seguido pelo GHoma.
–– Genética de MEN-1.
O defeito é encontrado no cromossoma 11 (hereditariedade
AD) onde se encontra um gene supressor tumoral produtor
de uma proteína chamada menina, que controla o crescimen-
to, a diferenciação e a morte celular.
–– Rastreio.
• Análise genética ao sangue da família para detetar porta-
dores do gene.
• Portadores do gene.
Efetuar uma vez por ano o controle de PRL, IGF-1, cromo-
granina A, glicose basal, insulina, pró-insulina, glucagon,
gastrina, cálcio sérico e PTH. Realizar a cada 3 anos uma
tomografia computadorizada do abdómen / octreoscan /
RMN abdominal e a cada 3-5 anos RMN da hipófise.
Figura 1. Feocromocitoma num paciente com MEN 2-A
MEN 2-B
–– Ganglioneuromas mucosos (quase 100% dos casos).
Manifestação mais precoce, aparecem no rosto, na língua, no
aparelho digestivo.
–– Hábito marfanóide.
Pectus excavatum, cifose dorsal, membros longos e finos.
–– Carcinoma medular da tiroide (100%).
Mais agressivo que MEN 2-A e esporádico (pode apresentar
metástases mesmo antes do primeiro ano).
–– Feocromocitoma (50%)
Genética de MEN 2
O proto-oncogene RET (cromossoma 10) é responsável pelos
carcinomas medulares da tiroide (CMT) familiares, nas suas três
variantes: MEN 2-A, MEN 2-B e carcinoma medular da tiroide
familiar (CMTF). Também é encontrado em 8-25% dos leucóci-
tos dos pacientes com CMT aparentemente esporádicos.
As suas implicações clínicas são hoje, principalmente, duas:

92
 Capítulo 15 · Distúrbios endócrinos múltiplos
–– A presença de oncogene RET nos leucócitos de um CMT teo-
ricamente esporádico converte-o num CMT familiar e obriga
a fazer despiste individual de feocromocitoma e despiste
familiar de MEN 2 e CMTF.
–– Estudo genético familiar.
Estudo genético para a identificação do proto-oncogene RET
no sangue periférico. Está indicado em parentes de primeiro
grau de MEN 2-A, 2-B ou CMTF. Nos filhos de MEN 2-B, deve
ser realizado o mesmo, mesmo que não apresentem o fenó-
tipo. A ausência de oncogene RET nos descendentes de um
caso de MEN 2 exclui a transmissão da doença, enquanto que
a sua presença obriga a rastrear CMT e feocromocitoma.
A atitude a ter com os portadores do proto-oncogene RET:
–– Prevenção de CMT.
Não se deve aguardar pela progressão, é aconselhável realizar
tiroidectomia profilática total após 5 anos (antes realizava-se
apenas no caso de MEN 2-B), excluindo primeiro feocromocito-
ma e CMT ativo. A tiroidectomia profilática depois de descartar
o CMT ativo tem taxas de cura de 95-100%. Nem todas as
mutações RET são indicações para cirurgia profilática imediata.
As mutações do exão 10 e 11 (as mais frequentes, especialmen-
te a c634 do exão 10, responsável por 95% das síndromes de
MEN 2) e da 13 e 16 têm penetrância total para o CMT (mas
apenas 25-50% para feocromocitoma), todos os pacientes aca-
bam por desenvolver a doença e de forma precoce e, por essa
razão, operam-se precocemente. Pelo contrário, as mutações do
exão 14 e 15 estão associadas ao CMTF (não a MEN2) e têm um
penetrância incompleta, recomendando-se, portanto, despista-
gem biológica do CMT com exame de calcitonina / pentagastri-
na e operação mais tardia, após 20 anos.
–– Realização do despiste de feocromocitoma. Controle de cate-
colaminas urinárias uma vez por ano.
–– Despiste de hiperparatiroidismo.
Controle de calcemia duas vezes por ano durante toda a vida,
se MEN 2-A.
Em famílias com hereditariedade comprovada de CMT, nas
quais a mutação do proto-oncogene RET não foi encontra-
da, deve realizar-se o despiste de CMT através do doseamento
de calcitonina após estimulação com pentagastrina (uma vez
por ano).
15.2. Síndrome Poliglandular Autoimune (SPA)
A presença simultânea de duas ou mais patologias endócrinas
autoimunes determina o quadro das síndromes poliglandulares
autoimunes (SPA), uma doença autoimune órgão-específica
caracterizada pela presença de auto- anticorpos circulantes.
Embora historicamente estivessem diferenciadas em dois qua-
dros sindrómicos (SPA-I e SPA-II), atualmente, estão subdividi-
das em quatro grupos com base nas diferentes manifestações
clínicas que as caracterizam, embora, na realidade, só em alguns
casos essas manifestações se desenvolvam de forma síncrona e
permaneçam inalteradas no tempo. Por este motivo, o paciente
pode ser inserido num tipo de SPA numa primeira avaliação e,
logo que as condições clínicas se alterem, ser enquadrado numa
outra SPA.
A SPA de tipo I é determinada pela mutação de um único gene
envolvido na regulação do sistema imunológico (AIRE, gene
regulador autoimune), é transmitido de forma autossómica
recessiva e manifesta-se precocemente. É muito raro e afeta
igualmente ambos os sexos. Em outras síndromes pelo contrário,
há inúmeros fatores que conferem predisposição ou proteção
93
para a doença e o seu aparecimento ocorre na idade adulta. Tam-
bém são mais frequentes no sexo feminino e são mais difundidas,
em particular a SPA tipo III, que é a mais comum.
SPA tipo I (ou síndrome de Withacker)
Candidíase mucocutânea (90%), hipoparatiroidismo
(82%), Doença de Addison (67%), Diabetes Mellitus
(52%). Outras possíveis patologias auto-imunes que podem ser
associadas: alopécia (32%), má absorção por enteropatia autoi-
mune (22%), hipogonadismo (15-60%), patologia tiroideia
(15%), anemia perniciosa (13%), vitiligo (9%), Insuficiência
Ovárica Primária, queratite bilateral, hepatite por AI, pneumonia
por AI, nefrite por AI, pancreatite por AI e asplenia funcional AI.
Candidíase mucocutânea, hipoparatiroidismo e a doença de
Addison geralmente aparecem nesta ordem cronológica e estão
quase sempre presentes. No entanto, a presença de dois dos
três é suficiente para o diagnóstico ou mesmo apenas uma em
caso de história familiar de SPA.
SPA tipo II (ou síndrome de Schmidt)
Doença de Addison (100%), patologia tiroideia (69%),
Diabetes Mellitus (pode existir ou não).
Outras possíveis doenças auto-imunes que podem ser associa-
das são: Hipogonadismo (5%), vitiligo (5%), miastenia gravis
(1-5%), Anemia perniciosa (1%), doença celíaca, alopécia e
insuficiência ovárica primária (IOP).
A insuficiência adrenal está sempre presente e frequentemente
constitui o quadro clínico do aparecimento, mesmo que a
ordem cronológica de aparecimento seja mais variável relativa-
mente à SPA de tipo I.
A doença tiroideia pode manifestar-se como doença de Base-
dow ou como tireoidite linfocítica crónica de Hashimoto. Está
relacionada com o sistema HLA.
SPA tipo III
Doenças AI da tiroide (100%) associadas a outras mani-
festações não incluídas nos quadros anteriores.
É a SPA mais frequente e caracteriza-se pela associação entre
uma doença autoimune da tiróide e outras doenças autoimunes
de órgão específicas com a exclusão da doença de Addison.
Subclassificação:
–– Spa IIIA:
Tiroidopatia autoimune +Endocrinopatias
–– SPA IIIB:
Tiroidopatia autoimune + gastrite crónica com ou sem ane-
mia perniciosa.
–– SPA IIIC:
Tiroidopatia autoimune + dermopatia, neuropatias e hemo-
patias.
–– SPA IIID:
Tiroidopatia autoimune + colagenopatias, reumopatias e vas-
culites.
SPA tipo IV
Tiroidopatia autoimune associada a outras doenças endócrinas
não descritas nas SPA anteriores. Combinações que não entram
no SPA I-II-III.
Diagnóstico
O diagnóstico é baseado na clínica e na detecção de autoanti-
corpos orgão-específicos. Se se suspeitar de uma SPA do tipo I,
 Manual APNA · Endocrinologia
por história familiar ou por razões clínicas, é necessário realizar
um exame genético.
Clínica
Os sintomas das várias SPAs estão intimamente ligados às endo-
crinopatias que as caracterizam, além de se poderem dever a
outras doenças endócrinas autoimunes associadas (hipogona-
dismo primário, hipofisite autoimune, POF, etc.). Também é fre-
quente a associação com patologias autoimunes órgão-especí-
ficas não endócrinas (vitiligo, alopécia, doença celíaca, gastrite
atrófica crónica, hepatite autoimune, etc.). Portanto, é impor-
tante suspeitar de uma síndrome autoimune poliendócrina tam-
bém na presença de qualquer associação entre estas doenças.
94
No entanto, embora teoricamente uma doença autoimune se
possa associar com qualquer outra doença autoimune, devemos
pensar que existem combinações preferenciais.
Terapia
Atualmente, a abordagem terapêutica é sintomática para cada
endocrinopatia (geralmente consiste na reposição da hormona
secretada pela glândula danificada) e a monitorização dos sin-
tomas é essencial. Em particular, em pacientes com insuficiência
adrenal auto-imune, recomenda-se repetir a triagem para doen-
ças da tiroide e diabetes a cada 5 anos, porque 50% deles sub-
sequentemente desenvolvem uma SPA tipo II.
 Valores normais em endocrinologia

Em endocrinologia é mais importante conhecer os valores limite Não é necessário conhecer as unidades de medida, com exceção
de diagnóstico hormonal relativamente aos valores normais. daquelas especificadas.

CONCEITO VALORES NORMAIS

Microadenoma/macroadenoma hipofisário (cm) <1 / >1

Dx acromegalia: níveis de GH após TOTT >1(RIA) / >0,4(IRMA)

Prolactina NORMAL <25

HiperPRL “provavelmente funcional” 25-100

HiperPRL “provavelmente por prolactinoma” >100

TSH NORMAL 0,5-5

Cushing ACTH dependente/independente >20 / <5

Cortisol livre urinário positivo rastreio/confirmação >100 / >300 ou 3x o limite NORMAL

Nugent positivo (DXM 1mg) >1,8

Liddle positivo (DXM 2 mg) >1,8

Liddle forte (DXM 8 mg) Suprime >50%

Cortisol salivar 23 h positivo >0,33

Cortisol plasmático basal 23 h positivo >7

Cateterismo seios petrosos positivo (hipofisário) Relação >2 (>3 com CRH)

Cortisol plasmático basal 9 h (Addison) positivo <3 (>18 exclui)

Cortisol plasmático após ACTH (Addison) positivo <18

Glicemia basal NORMAL/alterada em jejum /DM (mg/dl) <100 / 100-125/ ≥126

TOTG normal/intolerância a HC/DM (mg/dl) <140 / 140-199 / ≥200

HbA1c normal/pré-diabetes/DM (%) <5,7 / 5,7-6,4 / ≥6,5

Cálcio sérico total (mg/dl) adequar com base na albumina! 8,1-10,4

IMC
Baixo <18,5
Normal 18,5-24,9
Sobrepeso I/II 25-26,9 / 27-29,9
Obesidade I/II 30-34,9 / 35-39,9
Obesidade III/IV 40-49,9 / >50

Perímetro addominal normal (cm) <94 homem / <80 mulher

Obesidade addominal (cm) ≥102 homem / ≥89 mulher

Colesterol total normal (mg/dL) <200

LDL normal (mg/dL) Com base no objetivo

HDL normal (mg/dL) >40 homem / >50 mulher

Triglicéridos normais (mg/dL) <150 (homem se >200)

95
 Bibliografia

• Andreoli and Carpenter’s Cecil Essentials of Medicine, 9th edition.

IJ Benjamin, RC Griggs, EJ Wing, JG Fitz. Elsevier, 2015.
• Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th edition.
JL Jameson, A Fauci, D Kasper, S Hauser, D Longo, J Loscalzo. McGraw Hill Education, 2018.
• Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. Libro Verde. Hospital Infantil LA PAZ. 6ª ed.
J Guerrero-Fernández, C Sánchez, A Javier, B Bonis, A Coral, JJ Menéndez Suso, JA Ruiz Domínguez. EM Panamericana, 2018.
• Schwartz’s Principles of Surgery, 11th edition.
F Brunicardi, D Andersen, T Billiar, D Dunn, J Hunter, L Kao, J Matthews, R Pollock. McGraw Hill Education, 2019.
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NOC DGS 002/2011
• Abordagem Terapêutica Farmacológica na Diabetes Mellitus Tipo 2 no Adulto
NOC DGS 052/2011
• Diagnóstico e conduta na Diabetes Gestacional
NOC DGS 007/2011
• Prescrição de Exames Laboratoriais para Avaliação de Dislipidemias no Adulto
NOC DGS 066/2011
• Abordagem Terapêutica das Dislipidemias no Adulto
NOC DGS 019/2011
• Boas práticas na abordagem do doente com obesidade elegível para cirurgia bariátrica
NOC DGS 028/2012
• Prescrição de Exames Laboratoriais para Avaliação e Monitorização da Função Tiroideia
NOC DGS 039/2011
• Abordagem Diagnóstica do Nódulo da Tiroide em Idade Pediátrica e no Adulto
NOC DGS 019/2013
• Carcinoma da tiróide de origem folicular
NOC DGS 017/2013
• Tratamento do Carcinoma Medular da Tiroide
NOC DGS 018/2013
• Prescrição da Osteodensitometria na Osteoporose do Adulto
NOC DGS 001/2010

96
NOTAS
NOTAS