Manual de Melhores

Práticas Assistenciais
Recomendações de Qualidade e Segurança

anahp
associação nacional
de hospitais privados
 Manual de Melhores
Práticas Assistenciais
Recomendações de Qualidade e Segurança

anahp
associação nacional
de hospitais privados
 Conselho de Administração
Presidente: Francisco Balestrin | H. Vita Curitiba – PR
Vice-Presidente: Eduardo Amaro | H. e Maternidade Santa Joana – SP

Ary Ribeiro | H. do Coração (HCor) – SP

Fernando Torelly | H. Sírio-Libanês – SP
Francisco Eustácio Vieira | H. Santa Joana – PE
Henrique Neves | H. Israelita Albert Einstein – SP
José Ricardo de Mello | H. Santa Rosa – MT
Maria Norma Salvador Ligório | H. Mater Dei – MG
Paulo Junqueira Moll | Hospital Barra D’Or – RJ

Conteúdo
Grupo de Trabalho Melhores Práticas Assistenciais,
Organização do Corpo Clínico e Legal-Regulatório

Edição e Revisão
Flávia Borelli
Maria Carolina Buriti
Marcelo Vieira

Diagramação
Luis Henrique Lopes

Imagens
Shutterstock

Produção Gráfica
Formags Indústria Gráfica

São Paulo Brasília

Rua Cincinato Braga, 37 – 4° andar SH/Sul Quadra 06, Conjunto A, Bloco E - Sala 801
São Paulo – SP Edifício Business Center Park
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4 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

Sobre
a Anahp
A Associação Nacional de Hospitais Privados –
Anahp é uma entidade representativa dos principais
hospitais privados de excelência do país. Criada em
11 de maio de 2001, durante o 1° Fórum Top Hospital,
em Brasília, e fundada em 11 de setembro do mesmo
ano, a Anahp surgiu para defender os interesses
e necessidades do setor e expandir as melhorias
alcançadas pelas instituições privadas para além
das fronteiras da Saúde Suplementar, favorecendo a
todos os brasileiros.
Atualmente, a entidade ocupa uma função estratégica
no desdobramento de temas fundamentais à
sustentabilidade do sistema. Representante de
hospitais reconhecidos pela certificação de qualidade
e segurança no atendimento hospitalar, a Anahp está
preparada para fortalecer o relacionamento setorial
e contribuir para a reflexão sobre o papel da saúde
privada do país.

Associação Nacional de Hospitais Privados 5

 Autores
Grupo de Trabalho Melhores Práticas Assistenciais e
Organização do Corpo Clínico

Hospital Infantil Sabará Hospital Santa Joana Recife

Hospital Israelita Albert Einstein Hospital Vera Cruz
Hospital Márcio Cunha Hospital Vita Batel
Hospital Nipo-Brasileiro Hospital Vita Curitiba
Hospital 9 de Julho Hospital Vita Volta Redonda
Hospital Pró-Cardíaco Hospital Santa Catarina de Blumenau
Hospital Samaritano Hospital Santa Paula
Hospital Santa Cruz de Curitiba Santa Casa de Misericórdia de Maceió

Grupo de Trabalho Legal-Regulatório

BP – A Beneficência Portuguesa de São Hospital Nossa Senhora Das Graças

Paulo
BP Mirante
Casa de Saúde São José
Hospital 9 de Julho
Hospital AC Camargo - Câncer Center
Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Hospital Aliança
Hospital Anchieta
Hospital Brasília
Hospital Cardiológico Costantini
Hospital do Coração - HCor
Hospital do Coração Anis Rassi
Hospital Dona Helena
Hospital Marcelino Champagnat
Hospital Márcio Cunha
Hospital Metropolitano
Hospital Nipo-Brasileiro
Hospital Policlínica Cascavel
Hospital Santa Cruz de Curitiba
Hospital Santa Joana
Hospital Santa Marta
Hospital Santa Virgínia
Hospital São Camilo - Pompéia
Hospital São Rafael
Hospital Sepaco
Hospital Sírio-Libanês
Hospital Vera Cruz
Hospital Vita Volta Redonda
Machado Nunes Advogados
Real H. Português de B. em Pernambuco
Rede D’Or São Luiz
Santa Casa de Misericórdia de Maceió
Vitória Apart Hospital

6 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

Agradecimentos
O Manual de Melhores Práticas Assistenciais é fruto do trabalho do amplo de equipe,
que atuou como autores deste conteúdo. Agradecemos à dedicação e colaboração de
todos que contribuíram para que esta publicação se tornasse realidade.
Pela grande extensão de participantes não é possível a nomeação individual,
cuja atuação foi fundamental para o rico trabalho construído em equipe. Assim,
nomeamos e agradecemos os líderes dos capítulos e revisores desse material sendo
atores importantes para a finalização deste conteúdo:

Bruno Gonçalves de Campos Araújo - Hospital Vera Cruz

Christiane Moreira Padovani - Hospital Santa Paula
Emmanuel Gomes - Hospital Márcio Cunha
Francisleine Franck dos Santos - Hospital Vera Cruz
Liana Catalan - Hospital Nipo-Brasileiro
Maria Tereza Tenório Freitas - Santa Casa de Misericórdia de Maceió
Marília Bortolotto - Machado Nunes Advogados
Marta Fragoso - Hospital Vita Curitiba e Hospital Vita Batel
Paulo Marcelo Zimmer - Hospital Israelita Albert Einstein
Priscila Rosseto de Toledo - Hospital Samaritano/Pró-Cardíaco e Santa Joana Recife
Rodrigo Borsari - Hospital Nipo-Brasileiro
Teresa Gutierrez - Machado Nunes Advogados.

Associação Nacional de Hospitais Privados 7

Índice
Apresentação 10

Prefácio 12

Metas Internacionais de
Segurança do Paciente 14
Meta 1: Identificação correta do paciente 15
Meta 2: Melhorar a eficácia na comunicação 16
Meta 3: Controle de Medicamentos de Alta Vigilância 18
Meta 4: Garantir o local correto, o procedimento correto e cirurgia no
paciente correto 20
Meta 5: Reduzir o risco de infecções por meio da higiene das mãos 21
Meta 6: Reduzir o risco de lesões ao paciente decorrente de queda 22
Conclusão 23

Cuidado Centrado 24
Qualidade no Cuidado Centrado 25
Conclusão 29
Avaliação dos Pacientes 30
Ambulatório 31
Pronto Atendimento 32
Unidade de Internação 34
Alta Hospitalar 36
Conclusão 37

Anestesia e Cirurgia 38
Lista de verificação de cirurgia/procedimento seguro 42
Sedação Moderada por Médicos Não Anestesiologista em
procedimentos diagnósticos 50
Conclusão 51

Gerenciamento de Medicamentos 52
Fluxo de medicamentos 53
Atenção à prescrição médica 54
Conciliação Medicamentosa 55
Vias de administração 55
Interação Medicamentosa 56
Medicamentos Quimioterápicos:
Cuidados com a prescrição, manipulação e administração 58
Medicamentos Vesicantes 60
Conclusão 61
Educação de pacientes e familiares 62
Como preparar o colaborador para ser um educador do paciente e
seus familiares 63
Preparando o cuidador para desospitalização 65
Como utilizar as mídias impressas e digitais na educação do paciente 67
Conclusão 71

Melhoria da qualidade
e segurança do paciente 72
Para que identificamos riscos? 74
Identificação de riscos por cores 74
Classificação dos riscos e danos 75
Como tratar quase falhas 77
Identificação proativa de riscos: ferramentas e métodos 78
Eventos adversos e buscas ativas: vigilâncias 79
Como implantar processos de auditoria como ferramenta de melhoria? 82
Conclusão 85

Prevenção e Controle de Infecção 86

Isolamento e precauções 87
Limpeza dos ambientes 91
Gerenciamentos de indicadores e protocolos 92
Sepse Pediátrica 93
Processamento de Materiais 93
Conclusão 95
Cuidados Paliativos 96
Principais sintomas associados 97
Sedação Paliativa 100
Manejo da dor crônica 100
Como estruturar um grupo de trabalho voltado para pacientes paliativos 103
Sensibilização das equipes assistenciais, criando a cultura de minimizar o
sofrimento 103
Conclusão 105

Formulários e Termos
recomendados 106
Termo: Requerimento de Divulgação De Boletim Médico 107
Termo: Nomeação de Responsável Legal 112
Termo: Recusa de Tratamento 114
Termo: Alta a pedido do paciente 118
Formulário: Evasão de paciente (para paciente internado) 121
Termo: Consentimento livre e esclarecido e termo de assentimento livre
e esclarecido 125
Termos: Internação, termo de responsabilidade e outros termos
utilizados no ingresso do paciente 130
Termo: Prescrição off label de medicamentos 141
Termo: Confidencialidade – funcionário/prestador 148
Orientação para a Interação com Familiares 151

Referências Bibliográficas 154

 Apresentação

12 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

Muitos são os desafios da assistência à saúde. E são, por vezes, paradoxais. Se por
um lado alcançamos a perspectiva de mais anos de vida – um ganho, sem dúvida -,
por outro ainda enfrentamos inúmeras dificuldades de acesso e de combate a doen-
ças que imaginávamos enterradas no passado.
É neste contexto que se desenvolve a assistência à saúde no Brasil atual. E por esta
razão, ela precisa estar cada vez mais preparada para responder com qualidade e
eficácia às doenças crônicas e agudas, de origem rural e urbana, nas mais comple-
xas condições e escassez de recursos.
No centro deste desafio – muito por conta da organização da atenção à saúde –
está o hospital. É dele que, apesar de qualquer adversidade, se espera o melhor
desfecho para o atendimento ao paciente.
O que norteia a qualidade do atendimento, a segurança do paciente e as melhores
práticas dentro das instituições é a busca incessante pela excelência. Ela, somada à
promoção de boas práticas entre os associados, formam os princípios de existência
da nossa associação.
Elas também são norteadoras do conteúdo desta obra, espero eu, caro leitor, sirva
de orientação para o dia o dia desafiador do ambiente hospitalar. Que ajude e cola-
bore para fomentar as melhores práticas dentro das instituições e que seja suporte
para nossa meta contínua pelo atendimento de qualidade.

Boa leitura!

Francisco Balestrin
Presidente do Conselho da Anahp

Associação Nacional de Hospitais Privados 13

 Prefácio

14 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

Este Manual é uma construção coletiva e fruto do trabalho de um número grande de
pessoas dedicadas à causa nobre do cuidado à saúde: “primeiro, não causar dano”.
Em que pese o crescimento recente da capacidade de cuidar da saúde das pessoas,
ainda concentramos boa parte da assistência dentro do ambiente hospitalar, com
todo o risco inerente a essa situação. Claro que estamos em constante evolução e
temos hoje maior consciência dos riscos, acrescentando mecanismos de proteção
que reduzem drasticamente a probabilidade de que algo grave aconteça, com o
cuidado da melhoria contínua, revisão de processos, medições, gerenciamento de
indicadores, análises críticas, planos de ações, e monitoramento.
E é nessa busca de melhores resultados que está concentrado o material deste livro.
Muitas vezes nos deparamos com grande variabilidade na implementação de pro-
cessos e protocolos, e costumamos desenvolver algo caseiro e local, sem enxergar
alternativas que existem fora de casa. Modelos já testados em outros serviços e
que podem nos ajudar a encontrar um caminho mais fácil, sem tantas repetições ou
erros e que permitem estabelecer melhores parâmetros de comparação e, a partir
desses, ciclos e projetos de melhoria que beneficiam os nossos pacientes.
Nessa publicação, você vai encontrar acima de tudo, pessoas dedicadas à causa da
qualidade da assistência e da segurança do paciente, que irão responder de forma
gentil e generosa ao seu eventual pedido de ajuda. Conte com elas. Afinal, são as
pessoas que fazem a diferença.

Paulo Marcelo Zimmer

Coordenador do Grupo de Trabalho Melhores Práticas Assistenciais
e Organização do Corpo Clínico

Associação Nacional de Hospitais Privados 15

 Metas Internacionais
de Segurança do Paciente

16 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

Os incidentes associados ao cuidado de
saúde, em particular os eventos adversos, são
responsáveis por uma elevada morbidade
e mortalidade nos sistemas de saúde.
Demonstrando preocupação com a situação,
a Organização Mundial de Saúde (OMS) criou
a World Alliance for Patient Safety (Aliança
Mundial pela Segurança do Paciente) que
tem como objetivos organizar os conceitos
Meta 1: Identificação correta do paciente
O que é
É uma boa prática destinada a assegurar a
correta identificação do paciente, a fim de
garantir que o cuidado seja prestado à pessoa
para a qual se destina. Para tal, preconiza-
se a utilização de dois identificadores e os
dois mais utilizados são o nome completo do
paciente e data de nascimento.
Possíveis fatores de risco
Erros de identificação do paciente podem
ocorrer desde a admissão até a alta do
serviço, em todas as fases do diagnóstico e do
tratamento. Alguns fatores podem potencializar
os riscos na identificação do paciente como:
estado de consciência do paciente, mudanças
de leito, setor ou profissional dentro da
instituição e outras circunstâncias no ambiente.
São aconselhados adotar as seguintes medidas:
NÃO se deve supor que o paciente está no
leito / box correto.
NÃO se deve perguntar ao paciente “Você
é o Sr. Silva?” porque o paciente pode não
compreender e concordar por engano.
Evitar internar pacientes com nomes iguais
ou parecidos em leitos próximos, que fiquem
sob os cuidados do mesmo profissional de
enfermagem.
Estabelecer contingências em caso de
impossibilidade de utilização de pulseira de
identificação.
Padronizar metodologia de identificação de
Recém-Nascido (RN), incluindo casos de
gemelar.
e as definições sobre segurança do paciente
e propor medidas para reduzir os riscos e
diminuir a ocorrência de eventos adversos.
As Seis Metas Internacionais de Segurança
foram estabelecidas com o propósito de
promover melhorias específicas em áreas
que são problemáticas na assistência,
aumentando a qualidade dos serviços de
saúde em todo mundo.
Como implementar em
sua instituição
Após definir os dois identificadores a serem
utilizados (os dois mais utilizados são
nome completo e data de nascimento), a
instituição deve normatizar seu dispositivo de
identificação (pulseiras, etiquetas), incluindo
a definição de um membro preferencial para
a colocação da pulseira. O colaborador deve
sempre conferir visualmente o identificador
do paciente (pulseira e/ou etiqueta) com a
prescrição médica ou solicitação de exames e
procedimentos.
A confirmação da identificação do paciente
deverá ser realizada antes de qualquer
cuidado, e inclui:
A administração de medicamentos;
A administração de sangue;
A administração de hemoderivados;
A coleta de material para exame;
A entrega de dieta;
A realização de procedimentos invasivos.
Mesmo que o profissional conheça o paciente,
ele deverá verificar sua identificação para
garantir que o paciente correto receba o
cuidado correto.
Em caso de RN, recomendamos a utilização de
3 pulseiras, em membro superior direito (MSD),
membro superior esquerdo (MSE) e membro
inferior direito(MID), contendo nome completo
da mãe com a identificação RN na frente, data
de nascimento do RN, hora de nascimento e sexo.
Associação Nacional de Hospitais Privados 17
 Nos casos de mais de um RN, as identificações
devem constar algarismos romanos pela ordem
de nascimento (RN I, RN II).
Alguns pacientes apresentam condições
clínicas desfavoráveis, que impedem o uso
da pulseira de identificação nos membros
superiores ou inferiores. Nestes casos é
permitida excepcionalmente a manutenção da
pulseira de identificação ou etiqueta afixada
no leito, berço ou incubadora. A vigilância e
checagem constante dos identificadores no
leito devem ser redobradas em função do alto
risco de trocar tais pacientes de leito.
Dentre os pacientes passíveis de serem
mantidos sem pulseira de identificação estão:
pacientes com facilidade para lesão cutânea,
pacientes em anasarca, grandes queimados,
mutilados e politraumatizados, recém-nascidos
prematuros ou de baixo peso.
Pontos positivos com a
implantação
A utilização de dois identificadores diminui
a ocorrência de erros e quase falhas
principalmente em pacientes homônimos,

situação bastante comum no Brasil.

Meta 2: Melhorar a eficácia na comunicação

O que é
É a definição de processos que possibilitem
uma comunicação efetiva que seja precisa e
completa, compreendida pelo receptor reduz
a ocorrência de erros e resulta na melhoria da
segurança do paciente.
Possíveis fatores de risco
As principais circunstâncias de cuidados dos
pacientes que podem ser criticamente influenciadas
por uma comunicação deficiente incluem:
Como implementar em sua
instituição
Ordem verbal: o mais seguro é evitá-
la e normatizá-la apenas em casos de
exceção e emergências. Quando utilizada,
a instituição deve estabelecer processos
para confirmação da informação como ler
de volta a informação passada (técnica de
read back).
A técnica de read back consiste na anotação
da ordem verbal recebida, seguida de leitura
desta nota para o emissor da comunicação,
que confirma os dados passados.

Ordem verbal; Comunicação de resultados críticos de

Comunicação de resultados críticos de
exame;
Comunicação em caso de transição do
cuidado, tanto na passagem de plantão
quanto na transferência dos pacientes.
exame: primeiramente deve-se definir quais
são os exames e valores laboratoriais que
configuram criticidade, incluindo os exames
de imagem. Abaixo algumas sugestões de
resultados críticos de exames:

• Acidente vascular isquêmico agudo.

• Coleções hemorrágicas intra ou extra-axiais agudas / subagudas.
• Trombose venosa cerebral.
• Dissecção arterial de vasos do pescoço ou intracranianos.
SISTEMA • Encefalite.
NEUROLÓGICO
• Tumores encefálicos causando herniação cerebral.
• Hidrocefalia hipertensiva.
• Fratura de corpo vertebral com redução do canal vertebral.
• Fratura na junção crânio-vertebral, C1 e C2.
• Compressão medular, com sinais de sofrimento medular na RM.
• Lesão expansiva/ edema medulares em evolução.

18 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

 • Angiotomografia de coronária:
• Redução luminal importante coronariana = estenose acima de 70%.
• Dissecção de aorta.
• Embolia Pulmonar.
• Perfuração do Ventrículo esquerdo pós marca-passo.
• Tumor ou massa cardíaca sem diagnóstico prévio.
SISTEMA
• Derrame pericárdico importante com ou sem restrição.
CARDIOVASCULAR

• Ressonância Cardíaca:
• Pseudoaneurisma do Ventrículo Esquerdo.
• Isquemia miocárdica importante.
• Derrame pericárdico com sinais de restrição e/ou Tamponamento cardíaco.
• Tumor ou massa cardíaca sem diagnóstico prévio.

• Achado de um tumor com características agressivas, não

conhecido previamente.
SISTEMA • Achado de infecção não conhecido previamente.
MÚSCULO • Tromboses, principalmente com risco de TEP.
ESQUELÉTICO • Fraturas não conhecidas previamente e/ou com risco de
progressão e desalinhamento. Exemplo: Fratura incompleta do colo
do fêmur.

• TEP agudo.
• Dissecção de aorta aguda.
• Pneumotórax agudo.
• Derrame pericárdico de grande volume não conhecido.
TÓRAX • Pneumonia ou outro quadro infeccioso agudo.
• Sinais de rotura iminente de aneurisma.
• Fraturas costais e vertebrais no tórax (recentes).
• Tumores inesperados ou desconhecidos.

• Dissecção de aorta aguda.

• Sinais de rotura iminente de aneurisma.
• Abdome agudo vascular.
• Abdome agudo inflamatório (apendicite, diverticulite, pancreatite.
pielonefrite, colecistite, colangite, DIPA…).
• Abdome agudo obstrutivo (bridas, tumor,invaginação, etc…).
• Abdome agudo perfurativo.
• Obstrução ureteral aguda com hidronefrose.
ABDOME • Perfuração de alça.
• Sofrimento de alça.
• Rotura de órgãos/lesões abdominais.
• Gravidez ectópica.
• Gravidez tópica.
• Torção ovariana.
• Corpo estranho.
• Fraturas ósseas agudas (bacia, vertebral, etc..).
• Tumores inesperados ou desconhecidos.

Tabela 1. Comunicação de resultados críticos de exame

Associação Nacional de Hospitais Privados 19

 A instituição deve certificar que esta
comunicação é realizada no menor tempo
possível para o profissional responsável
pelas decisões assistenciais do caso.
Transições do cuidado: os profissionais
devem ter um processo padronizado para
passar as informações relevantes para o
próximo plantão. A ferramenta adotada
para passagem de plantão auxilia os
profissionais a se organizarem quanto à
comunicação dos aspectos importantes
para a garantia da continuidade do cuidado.
As transferências dos pacientes devem
ser obrigatoriamente acompanhadas da
passagem do caso para o profissional
do setor de destino, com o registro no
prontuário dos aspectos importantes para a
continuidade do cuidado.
Uma ferramenta bastante utilizada para
padronizar o conteúdo das informações é o
SBAR (metodologia lógica de comunicação
e informação - S: situação; B: background;
A: avaliação e R: recomendações), tanto
para passagem de plantão, quanto para
comunicações em geral. Exemplo:
Meta 3: Controle de Medicamentos
de Alta Vigilância
O que é
Medicamentos de alta vigilância são
aqueles com potencial de causar
danos graves aos pacientes, quando
administrados por engano. A instituição
deve definir quais são estes medicamentos
padronizados na organização e
implementar medidas para prevenção de
erros em toda a cadeia de medicamentos,
desde o recebimento, armazenamento,
prescrição, distribuição, preparo,
administração e monitoramento. Dentre
estes medicamentos, estão os eletrólitos
concentrados, os hipoglicemiantes, os
anticoagulantes, os quimioterápicos,
alguns anestésicos e analgésicos, dentre
outros que a instituição definir.
Também temos algumas classes de
medicamentos com potencial maior de
risco, como aqueles com embalagens,
nomes e sons parecidos, que geram
confusão e podem levar a um erro de
20 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
“Olá doutor, aqui é a enfermeira XXX da
Enfermaria Cirúrgica e estou acompanhando
o paciente, o Sr. YYY. Ele apresentou uma
dor torácica de forte intensidade há cerca
de 5 minutos, acompanhada de dispneia e
sudorese (Situação).
É um homem de 68 anos, com história
prévia de doença cardíaca, que sofreu
uma colectomia ontem, sem complicações
(História Prévia-Background).
Pedi um eletrocardiograma e minha
preocupação é que ele esteja tendo um
infarto ou embolia de pulmão (Avaliação).
Seria muito importante que o Sr. viesse aqui
imediatamente (Recomendação).”
Pontos positivos com a
implantação
Normatização dos processos mais críticos
relacionados à comunicação. Aproximação
dos profissionais de saúde, que compartilham
as informações críticas do paciente assistido,
priorizando suas necessidades a partir de
responsabilidades partilhadas.
medicação. Temos ainda os medicamentos
psicotrópicos, que são medicamentos
de uso controlado, com ação no Sistema
Nervoso Central. E ainda os medicamentos
de alto custo, associados ao risco financeiro.
Abaixo esquematizamos alguns
medicamentos com potencial de risco
aumentado, devido a várias circunstâncias.
Medicamento de
Alto Risco
Medicamento Medicamento Psicotrópico
de Alta com nome e Medicamento
Vigilância som parecido de Alto Custo
Fluxograma 1. Medicamentos de Alto Risco
Possíveis fatores de risco
A utilização de todos os medicamentos com
risco aumentado de causar erro ou prejuízo
deve estar acompanhada de processos
e barreiras que minimizem os erros,
principalmente aqueles com potencial de
levar a um dano mais grave, como no caso
dos medicamentos de alta vigilância.
Os eletrólitos concentrados merecem
atenção especial dentre todos estes
medicamentos, e não devem estar
disponíveis nas unidades de cuidado.
Medicamentos com sons e embalagens
parecidas devem ter processos que
diminuam o risco de troca dos mesmos.
SUGESTÃO DE MEDICAMENTOS QUE NECESSITAM DE DUPLA CHECAGEM
Medicamento
Alteplase
Cloreto de Potássio (KCl)
Fentanil
Fosfato de Potássio
Heparina endovenosa
Insulinas
Midazolam
Quimioterápicos
Medicamentos em PCA
Contrastes Endovenosos
Tabela 2. Sugestão de medicamentos que necessitam de dupla checagem
Pontos positivos com a
Implantação
Melhor gerenciamento do uso do
medicamento em toda a cadeia terapêutica.
Como implementar em sua
instituição
Após definir a lista dos medicamentos
considerados de alto risco e alta vigilância, o
hospital deve implementar barreiras preventivas
como segregação destes medicamentos,
etiquetagem e identificação em cor diferenciada,
dupla checagem para alguns medicamentos,
prescrição em caixa alta para medicamentos
com nomes e sons parecidos, sinalizações nas
prescrições, uso da tecnologia da informação
para que ajude o profissional a identificar quais
são estes medicamentos.
Abaixo elencamos alguns medicamentos cuja
prática de dupla checagem pode aumentar os
cuidados na administração de medicamentos.
A instituição deve estabelecer quem são os
profissionais envolvidos neste procedimento.
Classe Terapêutica
Trombolítico
Eletrólito Concentrado
Analgésico Opióide
Eletrólito Concentrado
Anticoagulante
Antidiabético Injetável
Analgésico Opióide
Antineoplásicos
-
Contrastes
Associação Nacional de Hospitais Privados 21
 Meta 4: Garantir o local correto, o
procedimento correto e cirurgia
no paciente correto
O que é
É a adoção de medidas para aumento da
segurança na realização de procedimentos
cirúrgicos, incluindo a aplicação da Lista de
Verificação de Cirurgia Segura desenvolvida
pela Organização Mundial da Saúde – OMS.
O protocolo para Cirurgia Segura deverá
ser aplicado em todos os locais dos
estabelecimentos de saúde em que sejam
realizados procedimentos, quer terapêuticos,
quer diagnósticos, que impliquem em incisão
no corpo humano ou em introdução de
equipamentos endoscópios, dentro ou fora de
centro cirúrgico, por qualquer profissional de
saúde.
A Lista de Verificação deve ser realizada em
três fases:
• Antes da indução anestésica;
• Antes da incisão cirúrgica (pausa cirúrgica);
• Antes do paciente sair da sala de cirurgia.

SEGURANÇA CIRÚRGICA – CHECKLIST (PRIMEIRA EDIÇÃO)

Antes da Indução Antes da Incisão Antes do paciente sair da

Anestésica >>>> na Pele >>>> Sala de Operações

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

O paciente confirma: Confirmação da equipe com nome e função: Enfermeiro confirma com a
Identidade Cirurgião, anestesista e enfermeiro confirmam equipe:
Local da cirurgia verbalmente Procedimento cirúrgico
Procedimento cirúrgico Doente realizado
Consentimento Local da Cirurgia Contagem correta de
Procedimento Cirúrgico compressas, instrumentos
Local da Cirurgia marcado/ e perfuro cortantes (ou não
não aplicável Prevenção de Eventos Adversos aplicável)
Peças anatômicas
Check List da anestesia O Cirurgião revê: fases críticas da intervenção corretamente identificadas
executado cirúrgica em que podem ocorrer incidentes, (incluindo o nome do
tempo de cirurgia, previsão de perdas de sangue paciente)
Oximetria colocada e Ocorreu algum problema
funcionante O Anestesista revê: se existem riscos específicos com o equipamento
relacionados com o paciente que possam
O paciente tem: provocar complicações Cirurgião, anestesista
Alergias conhecidas? e enfermeiro revêm as
Não Equipe de enfermagem confirma: necessidades pós-operatórias
Sim Esterilização dos dispositivos médicos, verificação do doente e a forma de
de parâmetros) gerenciamento
Via área difícil/risco de Funcionamento dos equipamentos e dispositivos
aspiração? médicos
Não
Sim, equipamento e recursos Profilaxia antibiótica administrada nos últimos 60
humanos disponíveis minutos

Risco de Perdas sanguíneas Sim

>500mL (7mL/Kg na criança)? Não aplicável
Não
Sim. Acesso venoso adequado Exames de imagem essenciais disponíveis
e fluidoterapia/sangue Sim
disponível Não aplicável

Tabela 3. Checklist de Cirurgia Segura

Fonte: WHO

22 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

Em caso de cirurgias de emergência,
recomendamos que o Sign In seja desconsiderado,
com realização apenas do Time Out.
Em cirurgias eletivas, a confirmação do paciente
e do procedimento deve ocorrer nos Sign In
e no Time Out, já que nem sempre a equipe
cirúrgica está completa na primeira etapa.
Possíveis fatores de risco
Nas últimas décadas, as técnicas cirúrgicas
foram bastante aperfeiçoadas, aumentando as
oportunidades de tratamento de patologias
complexas. No entanto, esses avanços também
aumentaram de modo expressivo, o potencial
de ocorrência de erros que podem resultar em
dano para o paciente e levar à incapacidade
ou à morte.
Recomendamos que na condução do check list
seja respeitada a verdadeira pausa por todos
profissionais dentro da sala cirúrgica, para
que a atenção deles esteja voltada para as
informações de segurança.
O símbolo escolhido para demarcação
cirúrgica pode induzir a erros.
Como implementar em sua
instituição
A marcação do local da cirurgia deve ser
realizada por médico membro da equipe
cirúrgica, envolvendo o paciente, nos casos de
cirurgia que envolva lateralidade e múltiplos
níveis. A marcação deve ser realizada antes da
administração de medicação pré-anestésica,
de forma uniforme em toda instituição,
Meta 5: Reduzir o risco de infecções por
meio da higiene das mãos
O que é
Implementação de medidas para instituir e
promover a higiene das mãos nos serviços de
saúde com o intuito de prevenir e controlar as
infecções relacionadas à assistência à saúde
(IRAS), visando à segurança do paciente, dos
profissionais de saúde e de todos aqueles
envolvidos nos cuidados aos pacientes.
“Higiene das mãos” é um termo geral, que
evitando marcas ambíguas como “X”.
Recomendamos que seja utilizado o sinal de
alvo para este fim. Idealmente, a marcação
deve ser feita em toda cirurgia, e não apenas
naquelas que envolvam lateralidade, estruturas
e níveis múltiplos, pois é uma barreira para
evitar a troca de pacientes, e não somente a
troca de lado. A instituição deve definir casos
de exceção, em que não é possível a realização
de demarcação. Um exemplo são os casos
de cirurgia em que é necessária a presença
de imagens para delimitar o nível da incisão
ou ainda quando a demarcação pode ser
realizada dentro de sala cirúrgica em casos
como cirurgias de face, cirurgia de varizes,
cirurgias plásticas, por exemplo.
A instituição deve definir os itens a serem
checados em sua lista de verificação,
que poderá extrapolar as definições da
OMS. A pausa ou Time-out deve ser
realizada imediatamente antes do início
do procedimento, com a condução pelo
profissional elegido pela instituição e
participação ativa de todos os membros da
equipe cirúrgica (cirurgiões, anestesiologistas,
profissionais de enfermagem, técnicos e todos
os profissionais envolvidos na cirurgia).
Pontos positivos com a
implantação
Existem evidências de que a Lista de Verificação
de Cirurgia Segura reduz complicações e salva
vidas. Estudo realizado em oito países encontrou
uma redução de 11% para 7% da ocorrência de
complicações em pacientes cirúrgicos e uma
diminuição de mortalidade de 1,5% para 0,8%
com a adoção da lista de Verificação.
se refere a qualquer ação de higienizar as
mãos para prevenir a transmissão de micro-
organismos e consequentemente evitar que
pacientes e profissionais de saúde adquiram
infecções relacionadas à assistência. De acordo
com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária
– ANVISA, o termo engloba a higiene simples,
a higiene antisséptica, a fricção antisséptica
das mãos com preparação alcoólica e a
antissepsia cirúrgica das mãos.
Associação Nacional de Hospitais Privados 23

Possíveis fatores de risco
Prevenção de infecção relacionada à
assistência por meio da remoção comprovada
de micro-organismos que colonizam as
camadas superficiais da pele, assim como
o suor, a oleosidade e as células mortas,
retirando a sujidade propícia à permanência e
à mais proliferação de micro-organismos.
Como implementar em sua
instituição
A melhora da prática de higienização das
mãos, de forma bem-sucedida e sustentada,
é alcançada por meio da implementação de
estratégia multimodal, ou seja, um conjunto de
ações para transpor diferentes obstáculos e
barreiras comportamentais.
Sendo assim, a instituição deve investir em
várias frentes de estímulo à higiene das
mãos, acompanhadas por uma ampla gama
de ferramentas direcionadas para gestores,
profissionais de saúde e profissionais que
atuam no Serviço de Controle de Infecção
Hospitalar (SCIH).
Os componentes-chave da Estratégia
Multimodal da OMS para a Melhoria da
Higienização das Mãos são:
• Mudança de sistema: assegurar que a
infraestrutura necessária esteja disponível
para permitir a prática correta de
higiene das mãos pelos profissionais
de saúde. Isto inclui acesso a sabonete
líquido e papel toalha, bem como a um
fornecimento contínuo e seguro de água,
acesso imediato a preparações alcoólicas
para a higiene das mãos nos pontos de
assistência.
Meta 6: Reduzir o risco de lesões ao
paciente decorrente de queda
O que é
Estabelecimento de protocolo que reduza a
ocorrência de queda de pacientes nos pontos
de assistência e o dano dela decorrente, por
24 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
• Educação e treinamento: fornecer
capacitação regular a todos os profissionais
de saúde sobre a importância da
higienização das mãos.
• Avaliação e retroalimentação: monitorar as
práticas de higiene das mãos e a
infraestrutura, assim como a percepção
e conhecimento sobre o tema entre os
profissionais da saúde retroalimentando
estes resultados.
Encorajamos as instituições de saúde a
utilizarem o álcool gel como medida número
um de higienização das mãos, pela eficácia
na redução de micro-organismos e facilidade
de uso pelos profissionais de saúde nos 5
momentos preconizados beira-leito:
• Antes de contato com o paciente;
• Antes da realização de procedimento
asséptico;
• Após risco de exposição a fluídos corporais;
• Após contato com o paciente;
• Após contato com as áreas próximas
ao paciente.
A higienização das mãos com álcool gel está
indicada em todas as situações, exceto nos
casos das mãos estiverem visivelmente sujas
com matéria orgânica.
Pontos positivos com a
implantação
Maior adesão dos profissionais de saúde
às práticas de higiene das mãos com
consequente redução de colonização e
infecção relacionada à assistência.
meio da implementação de medidas que
contemplem a avaliação de risco do paciente,
garantam o cuidado multiprofissional em um
ambiente seguro, e promovam a educação do
paciente, familiares e profissionais.
As intervenções com multicomponentes
tendem a ser mais efetivas na prevenção
de quedas. Estas medidas podem incluir:
agendamento dos cuidados de higiene
pessoal, revisão periódica da medicação,
atenção aos calçados utilizados pelos
pacientes, educação dos pacientes e dos
profissionais, revisão da ocorrência de queda
para identificação de suas possíveis causas.
Quedas de pacientes produzem danos em
30% a 50% dos casos, sendo que de 6% a 44%
desses pacientes sofrem danos de natureza
grave, como fraturas, hematomas subdurais e
sangramentos, que podem levar ao óbito. A
queda pode gerar impacto negativo sobre a
mobilidade dos pacientes, além de ansiedade,
depressão e medo de cair de novo, o que
acaba por aumentar o risco de nova queda.
Além disso, quedas de pacientes contribuem
para aumentar o tempo de permanência
hospitalar e os custos assistenciais, gerar
ansiedade na equipe de saúde, além de
produzir repercussões na credibilidade da
instituição e repercussões de ordem legal.
Possíveis fatores de risco
Os fatores de risco podem ser divididos
em dois grandes grupos, considerados
importantes para a identificação da causa
das quedas: intrínsecos e extrínsecos.
Como fatores intrínsecos consideram-se
aqueles que estão diretamente relacionados
com a situação física e psicológica do
doente, por exemplo, o aumento do tempo
de reação à situação de perigo, os distúrbios
músculo esqueléticos, os medicamentos
Conclusão
Independentemente de qual metodologia ou
padrão de qualidade que o hospital queira
adotar, o cuidado e tratativas com os temais
centrais das 6 metas internacionais é um
ganho não somente para os processos, mas
para a qualidade no atendimento e segurança
tanto ao paciente, quanto para a instituição.
É importante lembrar que as recomendações
como ansiolíticos, entre outros.
Quanto aos fatores extrínsecos consideram-
se todos aqueles que estão direta ou
indiretamente relacionados ao contexto em
que o doente se encontra como: iluminação
inadequada, obstáculos no caminho,
ausência de corrimões e banheiros e outros.
Dentre os fatores de risco, destacamos:
histórico de quedas, presença de
comorbidades, necessidade de auxílio na
deambulação, uso de medicamentos que
aumentam o risco de queda, alterações na
marcha e estado mental do paciente.
Como implementar em sua
instituição
A instituição deve avaliar seus fatores de risco
ambientais e organizacionais que aumentam
o risco de quedas, como: pisos desnivelados,
objetos no chão, altura inadequada de camas
e cadeiras, insuficiência e inadequação dos
recursos humanos.
A avaliação do risco de queda deve ser feita
no momento da admissão do paciente com o
emprego de uma escala validada e adequada
ao perfil de pacientes da instituição. Esta
avaliação deve ser repetida diariamente até a
alta do paciente.
Em unidades externas, a instituição deve
estabelecer um processo de triagem, com
questões simples que indiquem quais
pacientes são elegíveis para intervenções que
diminuam o risco de queda.
Recomendamos que apenas os pacientes
identificados como de alto risco para queda
sejam identificados com pulseira colorida.
mencionadas devem ser implantadas de
acordo com cada instituição, pois não se trata
de uma “receita” que não pode ser alterada,
muito pelo contrário, deve ser aplicada e
personalizada conforme cada entidade.
Ressaltamos que todos ganham em processos
mais seguros: instituição, pacientes, familiares
e colaboradores.
Associação Nacional de Hospitais Privados 25
 Cuidado Centrado

26 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

As organizações de saúde procuram
fornecer cuidados multidisciplinares de
qualidade com os menores custos possíveis.
Neste contexto, o cuidado centrado no
paciente é cada vez mais considerado um
paradigma para cuidados de alta qualidade
interpessoal. Existe crescente evidência que
este tipo de comunicação está associada a
uma redução da utilização de recursos de
saúde. Uma possível explicação para este
fato poderá ser a redução da ansiedade dos
pacientes e o aumento da sua confiança na
equipe multidisciplinar quando participam
ativamente nos seus próprios cuidados.
A comunicação é inerente aos
relacionamentos humanos e se faz presente
em todas as suas atividades. Através dela é
possível que as pessoas possam compartilhar
experiências, conhecimentos. No âmbito
da saúde, as relações humanas constituem
a base para a atuação dos profissionais,
assim a comunicação torna-se essencial para
a qualidade no atendimento ao paciente.
O cuidado centrado deve assegurar que
o paciente seja tratado com dignidade,
compaixão e respeito. Oferecer tratamento
coordenado ou personalizado, apoiar os
pacientes/familiares para que reconheçam
e desenvolvam as suas próprias aptidões
e competências a fim de terem uma vida
independente e plena. Para isso é preciso
que a equipe multidisciplinar e os pacientes
tenham uma comunicação eficaz para
tomada de decisões sobre seu cuidado e
tratamento, entendendo o que é importante
para cada paciente; identificando e atingindo
seus objetivos.
O termo “cuidado centrado na pessoa” é
usado para se referir a muitos princípios e
atividades diferentes, e não há consenso
sobre sua definição. O cuidado é centrado
na pessoa, sua forma depende das
necessidades, das circunstâncias e das
preferências do indivíduo que o recebe. O
que é importante para uma pessoa pode ser
desnecessário, ou até mesmo indesejável,
para outra. O cuidado também pode mudar
ao longo do tempo, à medida que as
necessidades do indivíduo se alteram.
As organizações de saúde procuram fornecer
cuidados médicos de qualidade, com os
menores custos possíveis. Neste contexto, a
medicina centrada no paciente é cada vez
mais considerada como paradigma para
cuidados de alta qualidade interpessoal.
Existe uma crescente evidência que este
tipo de comunicação está associada a
uma redução da utilização de recursos de
saúde. Uma possível explicação para este
fato poderá ser a redução da ansiedade dos
pacientes e o aumento da sua confiança no
médico, quando participam ativamente nos
seus próprios cuidados e sentem que o seu
médico compreende os seus sintomas. Por
outro lado, o médico pode aumentar o seu
conhecimento acerca das preocupações do
paciente quando tem este tipo de prática.
Foi a partir desses trabalhos que Stewart et
al propõem, em 1995, a medicina centrada
no paciente como uma transformação
do método clínico. Definem os principais
componentes da medicina centrada
no paciente como: (1) exploração e
interpretação, pelo médico, da doença e da
experiência de adoecer do paciente, tendo
estas quatro dimensões (sentimento de
estar doente; ideia a respeito do que está
errado; impacto do problema na vida diária;
e as expectativas sobre o que deveria ser
feito); (2) entendimento global da pessoa; (3)
procura de objetivos comuns, entre o médico
e o paciente, a respeito do problema ou dos
problemas e sua orientação; (4) incorporação
de medidas de prevenção e promoção
de saúde; (5) melhoria ou intensificação
da relação médico-paciente; (6) e a sua
viabilidade em termos de custos e tempo.
Resumidamente, pode-se dizer que
são dois os componentes principais da
medicina centrada no paciente: um deles
refere-se ao cuidado da pessoa, com a
identificação das suas ideias e emoções a
respeito da doença; e o segundo refere-se
à identificação de objetivos comuns entre
médicos e pacientes sobre a doença e a sua
abordagem, com a partilha de decisões e
responsabilidades. Levar em consideração o
desejo do paciente de obter informações e
de partilhar responsabilidades e responder
apropriadamente a esse desejo também faz
parte da prática médica centrada no paciente.
Qualidade no
Cuidado Centrado
A garantia de uma boa qualidade do
cuidado prestado nos serviços de saúde é
um importante item para demonstrar o que
apregoa a sua missão.
Para saber se um serviço de saúde atua com
qualidade é necessário avaliar como o cuidado
é prestado ao paciente. Avedis Donabedian
foi o principal autor a sistematizar os
Associação Nacional de Hospitais Privados 27
 conhecimentos sobre a avaliação da qualidade
nos serviços de saúde, propondo 7 pilares:
eficácia; efetividade; eficiência; otimização;
aceitabilidade; legitimidade e equidade.
O cuidado centrado no paciente e familiar só
trazem benefícios, dentre eles destacam-se:
• Apoio a pacientes com doenças crônicas,
permitindo-lhes gerir sua própria saúde
e cuidado, pode melhorar os resultados
clínicos.
• A probabilidade de cumprirem os planos
de tratamento e de tomarem os remédios
corretamente também aumenta.
• Pacientes que contam com a
oportunidade e com o apoio para tomarem
decisões sobre seu cuidado e tratamento,
ficam mais satisfeitos com o cuidado, são
mais propensos a escolher tratamentos
com base em seus valores e preferências (e
Cuidado fragmentado
Cuidado centrado
no prestador
Onde fomos?
Papel
Participação passiva
do paciente
Baseadas em visitas
Qual o seu problema?
Fluxograma 2. Onde fomos e onde estamos indo. Fonte: Adaptação - Apresentação Dr.Subashnie Devkaran,
PhD, FACHE, ScHM, CPHQ, BScPT Director, Quality and Patient Safety Institute Cleveland Clinic Abu Dhabi.
Segundo o guia rápido “Simplificando o
cuidado centrado na pessoa: O que todos
devem saber sobre o cuidado centrado na
pessoa”, publicado pelo Proqualis, o cuidado
centrado possui 4 princípios:
• Assegurar dignidade, compaixão e respeito
no cuidado;
28 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
não nos do médico) e tendem a escolher
tratamentos menos invasivos e caros.
• Pacientes com mais informações, aptidões
e confiança para gerir seu próprio cuidado
de saúde são mais propensos a adotar
comportamentos de saúde positivos e
apresentam melhores resultados de saúde.
O cuidado centrado na pessoa também é
bom para os profissionais de saúde. À medida
que a participação do paciente aumenta,
o desempenho e a motivação da equipe
aumentam de forma correspondente.
Devemos sair do paradigma atual e começar a
trabalhar com o cuidado integrado com foco
no paciente, onde ao invés de questionarmos:
Qual é o seu problema? Iremos questionar: O
que importa para você?
Cuidado Integrado
Cuidado centrado
no Paciente
Onde estamos indo?
Eletrônico
Envolvimento do
paciente
Estratégias
Inovadoras de prestação
de cuidados
O que importar
para você?
• Oferecer um cuidado, apoio ou tratamento
coordenado;
• Oferecer cuidado personalizado,
individualizado;
• Apoiar e estimular o autocuidado.
O cuidado centrado faz com que os recursos
investidos gerem mais benefícios, pois se
baseiam nas necessidades e preferências dos
usuários e não na conveniência dos prestadores.
Algumas medidas que podem ser adotadas
para o cuidado centrado incluem:
Ronda Intencional da
enfermagem
A ronda intencional de enfermagem, ou ronda
com propósito, envolve o controle proativo
dos pacientes em intervalos regulares, a cada
uma ou duas horas, com o intuito de antecipar,
verificar e garantir que necessidades de
cuidado fundamentais estão sendo atendidas
(Forde-Johnston, 2014).
É uma abordagem estruturada, documentada,
voltada também para a identificação e
redução de riscos à segurança, em que
a enfermagem verifica os pacientes, por
exemplo, para os 4 “P”:
• Posição do paciente (position) – o seu
conforto, o risco de quedas, de úlceras por
pressão;
• Necessidades pessoais (personal needs) -
higiene, dieta, hidratação;
• Gerenciamento da dor (pain); e
• Localização (placement) – se itens/ artigos
que o paciente precisa estão facilmente
acessíveis (Forde-Johnston, 2014).
A ronda intencional é apontada como flexível
e robusta o suficiente para ser aplicada a
diferentes tipos de pacientes, e é reforçada a
recomendação do seu registro nos prontuários.
Para avaliar a eficácia da ronda foi realizado
um grande estudo em 14 hospitais (HALM,
2009) onde demostrou que: 52% de redução
nas quedas de pacientes, 37% de redução
dos acionamentos da campainha e 14%
redução da distância percorrida pela equipe
de enfermagem. No Brasil, ainda não existem
estudos com os dados publicados.
Planejamento de Cuidados
Algumas instituições de saúde adotam
quadros “o que importa para mim”, com a
inclusão do paciente nas decisões diárias
e no tratamento, contendo as seguintes
informações:
• Planejamento assistencial do dia: Exames,
nutrição, interconsultas, etc;
• Previsão de alta, transferência e exames;
• Horários de banho e atividades;
• Dúvidas e/ ou recados para a e equipe,
entre outros.
É uma forma de integrar e empoderar o
paciente no cuidado, trazendo benefícios na
sua estadia.
Preparo e administração de
medicamentos à beira leito
Através da aplicação dos 11 certos para
a administração, juntamente com o
envolvimento do paciente, durante todo
o processo, se consegue proporcionar
segurança e até mesmo redução de eventos
adversos não esperados.
O paciente, é peça fundamental para notificar
sobre eventual alergia a algum item prescrito,
ou dose incorreta do medicamento de uso
contínuo, entre outros. Em outras palavras,
seu envolvimento é muito importante.
Portanto, abarcar dentro do Plano Educacional
para que os pacientes notifiquem eventos
aos profissionais que estão ao seu lado,
é primordial para a boa condução de
gerenciamentos de riscos.
Planejamento de alta
O planejamento da alta deve ter início no
momento da admissão hospitalar e tem o
objetivo de dar continuidade ao cuidado
recebido pelo paciente no hospital. O
planejamento da alta traz benefícios para
pacientes, profissionais e instituição.
A integração do paciente e da família no
cuidado só traz benefícios para a correta
continuidade do cuidado no domicílio,
evitando assim o risco de possíveis
complicações clínicas e reinternações. O
trabalho deve ser contínuo e multidisciplinar.
As orientações podem ser realizadas de várias
maneiras: escrita, verbal, acompanhamento da
Associação Nacional de Hospitais Privados 29
 prática de um cuidado, através de folder com
desenho explicativo. O importante é ter um
feedback do que foi absorvido a pelo paciente
e/ou acompanhante.
Plano Educacional
O Plano Educacional visa proporcionar ao
paciente humanização na assistência, no
que se refere preparar/capacitar o familiar/
cuidador para dar continuidade aos cuidados
no pós-alta. Facilitar a adaptação do familiar/
cuidador no retorno do paciente ao domicílio
e ao convívio social, prevenindo reinternação
pós-alta por complicações decorrentes da falta
de preparo do familiar/cuidador. Visa ainda
manter registro de todo o processo do plano
educacional no prontuário eletrônico e agilizar
o processo de alta, evitando complicações
no quadro clínico do paciente. A abordagem
dos profissionais é feita, de tal maneira que o
paciente e familiar/cuidador (es) não se sintam
desamparados com a ideia da alta hospitalar.
Possíveis fatores de risco: a falta de preparo
do paciente para o autocuidado, falta de
seguimento dos cuidados e orientações após
alta hospitalar, eventos adversos relacionados
a medicamentos, falta de treinamento
específico pela equipe multidisciplinar,
baixo nível socioeconômico, alto custo
dos medicamentos, depressão, deficiência
cognitiva, percepção do paciente sobre
a severidade de sua condição e falha no
relacionamento da equipe multidisciplinar e
paciente são considerados como principais
barreiras para a implementação do plano
educacional para alta hospitalar.
A abordagem social é uma das ferramentas
utilizadas para assegurar o processo
de desospitalização segura, planejada,
sistematizada e com minimização da
interferência da doença na vida pessoal,
familiar e social do paciente. O plano
educacional prepara o paciente, a família e
os cuidadores para tarefas de autogestão
da saúde, auxiliando-os e apoiando-os
no desenvolvimento de habilidades para
monitorar sua saúde dentro do contexto de
seu próprio estilo de vida a fim de prepará-los
para o momento da alta.
O melhor recurso para confirmar o entendimento
é chamado “teach-back”, que envolve pedir ao
paciente para repetir as instruções da forma como
entendeu ou demonstrar uma nova técnica
aprendida. “Teachback” é considerado um
dos métodos mais efetivos para melhorar a
30 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
segurança do paciente (Kripalani et al., 2007;
Cua; Kripalani, 2008).
Rondas de Schwartz
São reuniões realizadas pela equipe
multidisciplinar, nas quais são discutidos casos
de incidentes envolvendo pacientes e abordadas
melhorias. Foram identificados benefícios com
estes tipos de abordagem para toda a equipe.
A equipe multidisciplinar deverá estabelecer
metas semanalmente de reabilitação/
estabilização possíveis de serem alcançadas
de acordo com o quadro clínico do paciente.
Nesse período que foi planejado, a equipe
multidisciplinar envolvida deverá garantir
a execução de suas atribuições de forma a
alcançar a meta proposta. Realizar discussão
sobre o caso do paciente envolvendo toda
a equipe multidisciplinar reavaliando a
necessidade de estabelecimento de novas metas
de acordo com a evolução clínica deste paciente.
Times de Humanização
É uma parte importante do cuidado centrado
que envolve equipes multidisciplinares com
excelência na sua formação e que se unem
para formar um atendimento diferenciado e
integrado – a humanização em nosso serviço
começa ao oferecermos excelência em nosso
atendimento.
Pode-se formar um time de humanização
ligado à equipe de psicologia favorecendo
um suporte ao paciente e seus familiares.
A tomada de decisão deve ser conjunta
e diariamente durante as visitas médicas
e também durante as discussões
multidisciplinares.
Além disso, disponibilizar espaços onde
a família pode expressar suas opiniões,
sugestões e críticas. São eles: comitê de
experiência do paciente, serviço de SAC,
ouvidoria, entre outros.
Quais são as barreiras e
os fatores facilitadores do
cuidado centrado na pessoa?
O maior problema na implantação do cuidado
centrado é que muitas vezes o profissional de
saúde acredita já prestar um cuidado centrado.
 Barreiras
Criar condições para o cuidado
centrado;
Incorporação do cuidado
centrado no sistema de saúde;
Sistemas de pagamentos;
Mudança de cultura.
Tabela 4. Barreiras e facilitadores em um cuidado centrado
A mudança deve iniciar principalmente na
cultura da instituição e o entendimento sobre
os benefícios do cuidado centrado.
O envolvimento e a capacitação do paciente
fornecem subsídios para melhorar a segurança
Conclusão
Atualmente existe a necessidade de mudança
de paradigma relativo ao modo de cuidar em
processo de hospitalização e a possibilidade de
modificar modos de pensar e cuidar, através da
implantação do cuidado centrado.
Há lacunas na implantação deste modelo,
sendo, portanto, demonstrado pelos achados,
que tal implantação ainda é pouco discutida.
Este fato leva a refletir sobre a necessidade
de se produzir e socializar experiências com
esta vertente.
O Cuidado Centrado no Paciente envolve o
próprio paciente no planejamento, na execução
Facilitadores
Redução dos eventos adversos;
Redução dos custos hospitalares;
Envolvimento da equipe;
Apoio na tomada de decisões em
conjunto.
nos cuidados em saúde, as parcerias
hospitalares criam vínculos de aprendizagem
e troca de experiências que enriquecem
conceitos de qualidade e cuidados seguros
(WHO, 2014).
e na avaliação dos cuidados de saúde da
organização. É como fazer uma pesquisa
de mercado e em seguida implementar os
resultados.
Centrar os cuidados não significa dar o
controle a eles, simplesmente é convidá-los
a participar da sua própria recuperação. Se
os pacientes sentem que são tratados como
o membro mais importante da sua equipe de
cuidados de saúde, haverá maior aderência,
irão contribuir melhor para o sucesso do seu
processo, com o resultado positivo, redução
de custos e menos reinternações.
Associação Nacional de Hospitais Privados 31
 Avaliação
dos Pacientes

32 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

Há muitos anos os riscos do ambiente
hospitalar são conhecidos. São riscos inerentes
aos procedimentos realizados, mas também
as condições dos pacientes que frequentam
hospitais e ambulatórios. Nesse cenário, as
condições momentâneas do paciente muitas
vezes podem ficar (não deveria) em segundo
plano, frente à rotina de medicamentos e
procedimentos programados.
A medicina tem se desenvolvido a passos
largos no último século e muitos processos
foram inseridos na rotina do profissional
de saúde. Hoje não se admite mais tratar a
enfermidade instalada e/ou complicada, mas
sim atuar de maneira preventiva. Para tanto,
novas modalidades de gestão assistencial são
necessárias para que seja possível otimizar
recursos e melhorar a qualidade assistencial.
Novos modelos de gestão hospitalar têm
sido criados (scores e classificações) e
implantados com auxílio da informática,
ferramenta que pode facilitar o
desenvolvimento e replicação da avaliação
do paciente por diferentes profissionais e em
diferentes setores.
Avaliações de eventos adversos no ambiente
ambulatorial e hospitalar, ou ainda evoluções
clínicas desfavoráveis, frequentemente
demonstram que o paciente apresentou
alterações clínicas ou de sinais vitais que
antecedem o evento as quais não foram
identificadas a tempo de disparar ações
efetivas para minimizar o risco à vida daquele
enfermo. Nesse contexto, muitas ações
têm sido sugeridas para identificar essas
alterações a tempo de deflagrar ações que
possam mudar o curso desfavorável de
muitas afecções. Protocolos Clínicos nada
mais são do que ferramentas que possam
auxiliar os profissionais da saúde a identificar
e tratar de forma eficiente (baseado em
evidências científicas) afecções frequentes e
potencialmente letais.
Alguns momentos, no entanto, são especialmente
Ambulatório
Pacientes ambulatoriais geralmente são menos
graves ou têm menor risco para intercorrências
clínicas quando comparados aos de ambiente
hospitalar. No entanto, esse risco está longe de
ser nulo. Talvez, evitar tais eventos ainda em
processo ambulatorial seja o maior exemplo de
processo preventivo que possa minimizar riscos
ou atribuir qualidade ao atendimento, caso algum
importantes a avaliação pormenorizada do
paciente em ambiente hospitalar. Sua admissão
seja pelo pronto atendimento ou internação
eletiva são momentos cruciais para conhecermos
seu histórico de saúde, suas necessidades e
os riscos inerentes as suas condições clínicas
ou proposta terapêutica. O mesmo se aplica
durante o transporte desse paciente nos
diversos setores do hospital, na admissão e na
liberação do mesmo.
Na admissão hospitalar são perguntas
essenciais:
• Quem é essa pessoa?
• Quais suas enfermidades?
• Quais suas necessidades?
• Qual a programação de tratamento em
nossa Instituição?
• Quais os riscos inerentes a sua condição?
• Eu tenho todos os recursos necessários
para receber esse paciente?
• Suas necessidades foram atendidas e é
seguro eu encaminhá-lo para outro
ambiente?
Por fim, respondidas afirmativamente essas
perguntas nos setores hospitalares, ao
término da programação terapêutica, esse
paciente estará apto a receber alta hospitalar
de forma segura.
Neste capítulo, se abordará as ações e
ferramentas que possam ser utilizadas para
tornar a estadia dos clientes mais segura no
ambiente ambulatorial e hospitalar, gerando
informações que possam ser utilizadas por
toda equipe assistencial com o objetivo de
antecipar prováveis situações de risco à vida
(deterioração clínica).
fator de risco seja identificado e tratado a tempo.
Vamos a um exemplo: uma gestante da entrada
no ambulatório e apesar de sentir cefaleia e notar
aumento do inchaço nos últimos dias, esperou
a consulta com seu médico do pré-natal para
resolver seus sintomas. Se durante o acolhimento
dessa gestante o profissional não tiver treinado a
reconhecer um dos maiores riscos da gestação, a
Associação Nacional de Hospitais Privados 33
 pré-eclâmpsia, a evolução pode ser desfavorável
mesmo com adequado atendimento médico. A
simples aferição da pressão e comunicação com
o médico pode adiantar o processo e encaminhá-
la à emergência da maternidade em caso de
severidade do quadro.
Outro exemplo poderia ser um paciente
oncológico que deu entrada no ambulatório
com febre, ou ainda um cardiopata com
síncope ou taquicardia. Será que a avaliação
médica no ambiente ambulatorial será
suficiente para resolver tal queixa? Será que
a aferição dos sinais vitais pode adiantar a
conduta médica e assim minimizar riscos na
sala de espera?
Pronto Atendimento
Todo paciente que necessita de atendimento
médico de urgência e procura a unidade
hospitalar é admitido pelo serviço de pronto
atendimento 24 horas.
Protocolos de classificação de risco
(protocolo de Manchester, por exemplo)
são responsáveis pela triagem baseada em
sintomas, de forma a identificar a gravidade
do quadro clínico e estimar o tempo de
espera para cada atendimento. De acordo
com a classificação recebida, o paciente é
encaminhado a um determinado subsetor
(ou especialidade) da unidade de pronto
atendimento e então, avaliado pela equipe
médica e de enfermagem.
Já na Classificação de Risco a identificação
de situações possivelmente letais, cujo
sucesso da terapia também é tempo
dependente como Dor Torácica (IAM), AVC
e Sepse, merecem Protocolos específicos,
com equipe assistencial bem treinada,
médicos informados, setores de apoio
como Laboratório e Imagem com contratos
firmados para entrega de resultados em
tempo preestabelecido.
Importante salientar o fluxo unidirecional
adotado em alguns hospitais. Neste o
paciente ao entrar pela portaria do pronto
socorro é submetido à triagem pela
equipe responsável. Definido seu score
de classificação, será encaminhado à sala
correspondente a sua cor de atendimento
(verde, amarelo, laranja e vermelho) e
receberá a terapêutica adequada. O paciente
não fica perdido na unidade, pois ao entrar
é a equipe da emergência que vai até ele.
Desde o médico, passando por equipe de
34 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
Esses são alguns exemplos que
demonstram a necessidade de avaliação
adequada do paciente mesmo no serviço
ambulatorial, a depender da complexidade
e especialidades atendidas.
Ação: implantação de pré-consulta de
enfermagem ambulatorial.
Pontos Positivos: redução da percepção
de espera, segurança do paciente, auxílio
ao médico, implantação de protocolos e
processos ágeis de transferência em caso de
intercorrência clínica.
Dificuldades: custo de contratação de
profissionais, treinamento, trabalho em equipe,
referência e custo para transporte de urgência.
enfermagem até colheita de exames. Quando
são necessários métodos complementares
de diagnóstico, este é conduzido por equipe
determinada até o setor devido e retorna da
mesma maneira.
Após o primeiro atendimento e estabilização
clínica do quadro é definida então, história da
doença atual do paciente, história patológica
pregressa, história social, história familiar, de
modo que, sejam abordados aspectos físicos,
psicológicos, sociais e econômicos (ser
biopsicosocial).
Baseado agora em um diagnóstico
sindrômico do ocorrido e documentado
em prontuário eletrônico, é definido a
necessidade real de internação hospitalar
ou tratamento domiciliar com possível
acompanhamento ambulatorial.
O pronto socorro pode ter ainda uma integração
com os demais setores da instituição, onde o
paciente que não for internado já sairá com
consulta agendada para serviço de referência, ao
ambulatório de especialidades ou ao serviço de
atenção domiciliar.
Uma vez a modalidade internação ter sido
optada, define-se a gravidade desta e tipo
de abordagem a seguir. Nos casos clínicos,
através da avaliação da estabilidade ou não
do quadro, encaminhamento para leito de
unidade intensiva ou enfermaria/quarto. Já
nos casos cirúrgicos, além desta definição,
avalia-se ainda a abordagem emergencial/
urgencial em bloco cirúrgico ou abordagem
eletiva em segundo tempo.
Seguindo orientações da Joint Commission
Resources, que aborda tanto as causas da
superlotação hospitalar como seu impacto
na qualidade da assistência e segurança
do paciente, o Hospital deve implementar
medidas com o intuito de otimizar o
atendimento e, reduzir assim, o tempo,
esforço e custo do atendimento.
Nesse contexto, a abordagem “fast track”
pode reduzir os tempos de espera e garantir
atendimento médico, controle álgico e
encaminhamento em nível ambulatorial ao
serviço especializado, para pacientes de
baixa complexidade, em classificação verde
e azul, proporcionando atendimento ágil,
enfatizado em qualidade e segurança, de
forma a reduzir formação de fila de espera e
maior satisfação aos clientes.
A implantação de ferramentas de Suporte
à Decisão Clínica (SDC) como o Mentor e
o MEWS / PEWS, visam facilitar a tomada
de decisão clínica por meio da inserção
de protocolos e alertas conforme regras
estabelecidas. Isso se faz um degrau importante
dos assim chamados “clinical pathways”.
Devemos mencionar a importância do Setor
de gerenciamento de leitos na falta de leitos
vagos para internação. Este setor deve ter
uma ampla visão dos leitos vagos e previsões
de alta hospitalar (daí a importância do Plano
Terapêutico abordado em outro tópico) para
que a Equipe do Pronto Atendimento possa
orientar de maneira ágil e assertiva pacientes
e familiares que tenham necessidade de
internação (percepção de qualidade). Na
ausência de vaga disponível o Setor de
Gerenciamento de Leitos deve sinalizar a
Equipe Assistencial e em conjunto com ela
avaliar condições clínicas de transferência
ou espera em Pronto Atendimento até que
a situação de disponibilidade de leitos seja
regularizada.
O Pronto Atendimento tem ainda a tarefa
de avaliar esse paciente com indicação de
internação quanto a necessidades como:
reconciliação medicamentosa, prevenção de
queda, profilaxia de TEV, dentre outros. Isso
porque, muitas vezes esse paciente internado
em unidade de internação (exceto UTI) será
reavaliado pelo médico no dia seguinte e a não
observação dessas necessidades pode levar a
eventos adversos no setor de internação.
Por fim, todo paciente com mais de 6 horas
no Pronto Atendimento deverá ser reavaliado
pelo Equipe médica para definição de conduta
(internação ou alta) evitando permanência
prolongada no setor ou deterioração clínica
sem assistência (frequente em alguns serviços).
Para tanto, a Equipe Assistencial pode se
utilizar de uma das ferramentas de suporte da
decisão clínica para acionar a Equipe médica
a qualquer momento, e o gestor da unidade
assegurar reavaliação médica com intervalos
de no máximo 6 horas na observação do
PA. O momento da transferência do PA
para o Setor de Internação é outro ponto
critico. O paciente deve ser reavaliado nesse
momento pelo médico assistente, pois, pode
haver no tempo de espera de liberação
do leito modificação da situação clínica,
incorrendo em mudança da necessidade de
cuidado desse paciente (internação em UTI,
por exemplo). Mais uma vez o SDC por ser
ferramenta UTI para sinalizar essas condições
para a Equipe. Importante a documentação
em prontuário dessa avaliação do médico e
enfermeira responsável pela transferência sob
assinatura e carimbo.
Grandes emergências e serviços de
referência em Pronto Atendimento, tem
a necessidade ainda de implantação de
um plano de catástrofes e desastres. O
objetivo é estabelecer ações que garantam
recursos humanos e materiais extras para
atendimento aos pacientes em caso de
desastres e catástrofes, em situações que
excedam a capacidade de atendimento
habitual do Pronto Socorro. São acionados
os diversos níveis de resposta inclusive com
a realocação de recursos físicos e humanos,
redimensionamento de funções e equipes
para que sejam priorizados os atendimentos
dentro de sua escala de gravidade.
Vale ressaltar que essa ação pode e deve ser
utilizada mesmo na ausência de catástrofes,
mas também durante períodos de pico
de atendimento, ou seja, um Plano de
Contingência para remanejar, por exemplo,
técnicos de enfermagem para a medicação
do PA em casos de aumento de espera, assim
como médicos plantonistas extras para
atendimento em momentos de pico.
Ações Propostas: Implantação de
Classificação de Risco em PA, Protocolos
Gerenciados, Contratos com Áreas de
Apoio do PA (definir tempo de entrega),
implantação de ferramentas de decisão
clinica, processos de fluxo em PA,
reavaliações programadas e na transferência
do paciente do PA, além de Estruturação do
Setor de Gerenciamento de Leitos.
Pontos Positivos: Agilidade de atendimento,
agilidade de conduta e terapia, redução de
eventos adversos, melhora da percepção
de qualidade pelo usuário, redução de
gargalos, melhoria da ocupação dos leitos e
consequente receita hospitalar.
Dificuldades: Comunicação ágil entre
Associação Nacional de Hospitais Privados 35
 profissionais de diferentes áreas, comunicação
com pacientes e familiares, estabelecer e
garantir o cumprimento dos tempos de entrega,
definir e gerenciar o tempo limite de reavaliação
do paciente em observação no PA, gerenciar a
reavaliação em todas as transferências do PA
Unidade de Internação
As unidades de internação, são setores que
de forma geral, recebem pacientes estáveis
para tratamento hospitalar. Os setores que
fornecem pacientes para as unidades de
internação são: pronto atendimento, centro
cirúrgico, UTIs e Setor de Internação (Eletivas).
Portanto, para que o paciente se enquadre
nesse perfil é necessário que o paciente seja
adequadamente avaliado nos setores de
origem conforme descrevemos em outros
capítulos (Centro Cirúrgico) e outros tópicos
desse capítulo (Pronto Atendimento, Cirurgias
Eletivas).
Durante a admissão no Setor de Internação
o Histórico de Saúde, realizado pela (o)
Enfermeira(o) é a primeira e mais importante
ferramenta que pode auxiliar a Equipe a
identificar riscos e necessidades especificas
desse paciente durante sua permanência.
O conteúdo mínimo de avaliação constante
em “Histórico de Saúde”, contempla os
seguintes itens:
• Alergia / Reações adversas;
• Doenças prévias e atuais;
• Medicamentos em uso;
• Hábitos do paciente;
• Cirurgias;
• Acessório / Órtese / Prótese.
Ademais, ferramentas específicas podem
ser utilizadas de forma sistemática para
identificar ações necessárias para minimizar
risco durante a internação:
• Escala de Complexidade Assistencial:
realizada pelo enfermeiro para identificar os
pacientes de alto risco;
• Escala de Morse: realizada pelo enfermeiro
para identificar o risco de queda;
36 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
para o Setor de Internação.
Observação: A Tecnologia da Informação pode
ajudar com criação de “dashboards” para
visualização rápida da classificação de risco,
tempo de espera e exames pendentes nesse
processo.
• Risco de TEV clínico: realizada pelo
enfermeiro para determinar risco de
tromboembolismo venoso no paciente clínico;
• Triagem Funcional: realizada pelo
enfermeiro para identificar pacientes
com necessidade de avaliação funcional
adicional;
• Nutrition Risk Screening (NRS): realizada
pelo nutricionista com objetivo de realizar
rastreamento nutricional;
• Avaliação de Dor: realizada pelo enfermeiro
pode utilizar escala unidimensional ou
multidimensional (Escala verbal numérica
- Escala numérica visual - Escala visual
analógica - Escala de categoria de palavras
- Escala Comportamental).
Outras ferramentas poderão ser aplicadas a
determinados pacientes de acordo com sua
patologia, terapia ou motivo da internação:
• Escala de Braden: realizada pelo enfermeiro
para determinar risco de lesão de pele;
• Avaliação de Contenção Mecânica:
realizada pelo enfermeiro para prevenção
de danos decorrentes da contenção;
• Avaliação de Toxicidade: realizada pelo
farmacêutico como marcador da função
renal de pacientes elegíveis;
• Avaliação do Clearance de Creatinina:
realizada pelo farmacêutico para
avaliação da toxidade do tratamento com
antineoplásicos;
• Estratificação de risco e profilaxia de
nefropatia induzida por contraste: realizada
pela enfermeira ou médico e prescrita pelo
médico.
Do ponto de vista médico é fundamental que
a visita ocorra em intervalo menor possível
após a internação e não superior a 24 horas.
Idealmente o médico deve se inteirar da
evolução clínica nos setores pregressos (UTI,
Centro Cirúrgico, PA – importância da adenda
de internação apontada no tópico anterior)
e realizar a anamnese completa, reavaliar se
necessário a reconciliação medicamentosa
e atentar para os apontamentos de risco
de enfermagem. Aqui é importantíssima
a comunicação da Equipe e adequado
registro em prontuário, uma vez que a ação
de enfermagem em nada terá benefício
para o paciente se a ação que necessite
de prescrição médica não ocorrer, por
exemplo, heparina para profilaxia de TEV e
medicamentos de uso diário.
O mesmo se aplica aos demais profissionais
como: fisioterapeutas, psicólogos, farmacêuti-
cos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais
e nutricionistas. Alguns desses com ações em
100% das internações e outros atuando por
demanda médica e de enfermagem.
A partir da primeira visita, assim que possível
o médico deverá estabelecer o plano
terapêutico, o qual irá nortear toda equipe
multiprofissional, o paciente, o acompanhante
e também o setor de gerenciamento de
leitos para programação de alta hospitalar
quando possível. Com sistemas eletrônicos de
evolução e prescrição, uma forma de garantir
a realização do Plano Terapêutico é torná-lo
obrigatório antes da primeira prescrição no
Setor de Internação. Muitos médicos podem
questionar essa obrigatoriedade, no entanto,
ainda que não haja uma perspectiva de todo
tratamento ou tempo de permanência, as
primeiras ações devem ser registradas para
orientação da Equipe.
Importante lembrar que, no Plano Terapêutico
deve constar minimamente os seguintes pontos:
• Identificação;
• Diagnósticos Principal;
• Terapia Proposta;
• Necessidade de Equipe Multiprofissional
durante internação: fisioterapeutas,
psicólogos, farmacêuticos, fonoaudiólogos,
terapeutas ocupacionais, nutricionistas,
entre outros;
• Data prevista para Alta Hospitalar.
A experiência mostra, que de forma
geral, salvo pacientes crônicos de longa
permanência, o Plano Terapêutico não deve
exceder 7 dias, com necessidade de atualização
ao final desse período ou antes, se alteração da
evolução clínica.
Mais uma vez a Tecnologia de Informação
poderá facilitar a ação das Equipes com
dashboards, respeitando a privacidade e
identidade dos pacientes, que tornem fácil a
visualização de alguns scores de risco, exames
pendentes e previsão de alta. Medidas como
essa podem facilitar a comunicação e gestão
da Unidade, caso a caso.
Outros serviços tem utilizado para a otimização
do tempo de internação e gerenciamento
adequado de leitos a metodologia DRG
- Diagnosis Related Groups (Grupos de
Diagnósticos Relacionados).
No entanto, não basta a avaliação inicial. As
condições do paciente no ambiente hospitalar
pode mudar repentinamente e a equipe deve
estar atenta aos pequenos sinais. Mais uma
vez uma ferramenta de SDC pode ser útil para
determinar a conduta / ação a ser tomada.
Intercorrências clínicas são frequentes
nas Unidades de Internação, no entanto, a
caracterização da prontidão de atendimento
médico fica geralmente a critério dos
profissionais de enfermagem. Para estratificar
esse tempo de reposta muitos hospitais
tem implantado Times de Resposta Rápida
(TRR) e classificação em códigos amarelos
(intercorrências clínicas e /ou cirúrgicas) e azuis
(parada cardiovascular).
O TRR deve ser formado por pelo menos
1 médico e 1 enfermeira, além de outros
profissionais. Esses ficam responsáveis por
compilar dados do tempo de atuação da Equipe
de plantão, gerar indicadores e propor ações de
melhoria desses indicadores.O não seguimento
das orientações protocolares dessas
intercorrências na Unidade de Internação
podem ainda ser reportadas ao Núcleo de
Segurança do Paciente, que analisará se
houver ou não dano ao paciente, reportando a
Associação Nacional de Hospitais Privados 37
 investigação aos responsáveis e deverá propor
ações para evitar recorrências.
Muitos hospitais têm adotado o modelo de
medicina hospitalista. Médicos definidos
com a função de conduzir o tratamento do
paciente e gerir a atenção multidisciplinar.
O modelo melhora a gestão do corpo
clínico, facilita o trabalho em equipe,
melhora a resposta as intercorrências como
código amarelo e azul e as discussões
interdisciplinares, favorecendo a aplicação
de rotinas e padrões de melhores práticas.
Evita-se ainda a fragmentação intrahospitalar,
etapa crítica da assistência, fortalecendo o
movimento de segurança e qualidade.
Ações: Implantação de Histórico de Saúde
Alta Hospitalar
Podemos dizer sem qualquer receio de errar
que o processo de alta se inicia na internação.
O processo descrito nos tópicos anteriores
bem estruturado, evita retrabalho, evita
trabalho e eventos adversos que possam
aumentar a permanência hospitalar e
necessidade de recursos adicionais.
Assume importância crucial o Plano Terapêutico
e suas atualizações como principal ferramenta
que norteará as ações multidisciplinares que
culminarão com a saída hospitalar.
Podemos dizer que tal processo interfere
além da alta, com melhor adesão a terapia
proposta e redução do risco de reinternação
precoce. Os scores de avaliações do
paciente durante sua internação geram uma
quantidade e qualidade de informações
que devem ser tratadas, transformadas
em ações e informadas ao paciente e seu
familiar durante a alta hospitalar. Portanto,
um paciente com risco de queda ou
lesão de pele, por exemplo, deve receber
orientações e informações escritas de como
mitigar esse risco em casa. A reconciliação
medicamentosa volta a figurar como item
importante, assim como na admissão.
Um cronograma de alta hospitalar com
orientações multidisciplinares é uma forma de
registro seguro. A tecnologia da informação
pode facilitar o trabalho dos profissionais
gerando relatório que automaticamente
capture informações dos registros prévios
para esse documento de alta a ser impresso
ao final da internação.
Por fim, nova avaliação das condições clínicas
do paciente se faz necessária no momento da
38 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
(Enfermagem), Anamnese e Plano Terapêutico
(Médico); Reconciliação Medicamentosa
(Enfermagem e Farmácia); Ferramentas de
SDC, Protocolos Clínicos, dashboards de
gerenciamento de unidades, Time de Resposta
Rápida (código amarelo e azul)
Pontos positivos: registro seguro de informações,
segurança do paciente, redução de eventos
adversos, redução de tempo de permanência
hospitalar, percepção de qualidade pelo cliente.
Dificuldades: engajamento da equipe
multidisciplinar, gerenciamento da adesão do
corpo clínico, gerenciamento de custo, apoio
da tecnologia da informação e disponibilidade
de ferramentas do prontuário eletrônico que
facilitem esse processo.
alta. Mais uma vez uma ferramenta de SDC
pode ser útil para padronizar essa avaliação e
gerar protocolo de alta ou suspensão em caso
de deterioração clínica. Exemplo típico é a
cirurgia de hospital dia, a qual muitas vezes a
alta é prescrita ainda no centro cirúrgico para
4 ou 5 horas após o procedimento. Será que
após essas 5 horas o paciente tem condições
de alta? Cabe a enfermeira dar segurança a
esse processo com essa derradeira avaliação
e proceder a suspensão da alta e aviso da
equipe médica, na presença de parâmetros
vitais ou escala de dor alterados, por exemplo.
Outro exemplo, uma puérpera recebe alta
após 48h do parto sem intercorrências e
durante aplicação do MEWS, imediatamente
antes de sua saída, apresenta taquicardia.
Em avaliação mais detalhada, ela se queixa
de falta de ar, com saturação baixa. O
médico é chamado, inicia o protocolo
TEP e encaminha a paciente à UTI após
confirmação por exame de imagem. A falta
dessa avaliação poderia acarretar alto risco
de óbito súbito domiciliar!
Ações: implantação de Informativo de Alta
Hospitalar Multiprofissional e avaliação clínica
do paciente no momento da saída hospitalar.
Pontos positivos: registro seguro de
informações geradas na internação, segurança
do paciente, redução de reinternação,
aumento da adesão ao tratamento.
Dificuldades: engajamento da equipe
multidisciplinar, treinamento, apoio da
tecnologia da informação e disponibilidade
de ferramentas do prontuário eletrônico que
facilitem esse processo.
Conclusão
A atenção ao paciente internado vem
tomando um foco cada vez mais direcionado
a gestão com busca da excelência gerencial.
Sabemos que lidamos com vidas, com
pacientes (em sua maioria doente), mas
aquela visão antiga na qual o médico
tinha papel centralizador e generalista
(em sua maioria) perde espaço para a
multidisciplinaridade. Com as mudanças no
perfil epidemiológico, tipos de pacientes,
formas de pagamentos, entre outros fatores,
houve necessidade de os gestores de
saúde aperfeiçoarem a forma de internação
hospitalar e adaptar novas modalidades
de suporte e profissionais (domiciliar,
reabilitação, entre outros).
Mas é necessário um modelo de atenção
onde o foco central continuasse a ser o
reestabelecimento da saúde do doente em
sinergismo com as novas ferramentas de
gestão em saúde. Isso possibilita excelência
no atendimento, mesclada com a otimização
de recursos. Assim, projetos como a atenção
preventiva primária, a medicina hospitalista,
atenção domiciliar e projetos para reabilitação
tem sido diariamente aprimorados.
Os protocolos e ferramentas de avaliação
clínica não devem limitar a atuação do
profissional de saúde, mas sim norteá-lo para
uma assistência ágil e segura. Assim como
a tecnologia de informação, o prontuário
eletrônico deve ser parametrizado para
atender a demanda da equipe assistencial,
facilitando sua atuação, minimizando
retrabalho e gerando informações úteis à
decisão terapêutica de cada paciente da
gestão da instituição.
Este é o futuro de uma nova medicina,
baseada na otimização de recursos aliada
às ferramentas de gestão, buscando
melhorar a performance assistencial e
também administrativa.
Associação Nacional de Hospitais Privados 39
 Anestesia e Cirurgia

40 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

Em atenção à Resolução 55.18, da 55ª
Assembleia Mundial da Saúde, ocorrida em
maio de 2002, que recomendou a própria
Organização Mundial da Saúde (OMS) e aos
Estados Membros maior atenção ao problema
da segurança do paciente, a OMS lançou, em
outubro de 2004, a Aliança Mundial para a
Segurança do Paciente.
Essa Aliança tem o objetivo de despertar a
consciência profissional e o comprometimento
político para uma melhor segurança na
assistência à saúde e apoiar os Estados
Membros no desenvolvimento de políticas
públicas e na indução de boas práticas
assistenciais.
A elaboração de protocolos assistenciais
para padronização de condutas nos diversos
hospitais e centros cirúrgicos espalhados
pelo Brasil, agrega segurança e qualidade na
assistência prestada aos pacientes.
Cirurgia é quando o cirurgião realiza uma
intervenção manual ou instrumental no corpo
do paciente. A cirurgia é caracterizada por
quatro tempos principais:
• Diérese: divisão dos tecidos que possibilita o
acesso à região a ser operada;
• Hemostasia: parada do sangramento;
• Síntese: fechamento dos tecidos;
• Exerese.
Sabe-se que a cirurgia é praticada desde
a pré-história, através de procedimentos
de trepanação (operação que consiste
em praticar uma abertura em um osso).
No entanto, a cirurgia teve seus primeiros
desenvolvimentos científicos no século XVI,
com Ambroise Paré – “o pai da cirurgia
moderna”, que além de esclarecer inúmeras
questões de anatomia, fisiologia e terapêutica,
substituiu a cauterização com ferro em brasa
pela ligadura das artérias depois de uma
amputação de membro.
Mais tarde, a descoberta da anestesia e a
criação da antissepsia marcaram, no final
do século XIX, o início da cirurgia moderna,
cuja eficácia aumentou com a transfusão
de sangue e a neurocirurgia, desenvolvidas
entre as duas grandes guerras. Nos anos 50, a
descoberta dos antibióticos também garantiu
maior eficácia aos procedimentos cirúrgicos.
Atualmente, todos os órgãos são acessíveis
à cirurgia, e as técnicas recentes (a partir
dos anos 60) de transplantes de órgãos são
uma vitória da cirurgia, embora ainda haja
problemas de rejeição.
Anestesia é um estado farmacologicamente
induzido de amnésia, analgesia, perda de
responsividade, perda de reflexos musculares
esqueléticos e diminuída resposta a estresse.
Isso permite que os pacientes passem por
cirurgias e outros procedimentos sem a
angústia e a dor que viveriam de outra
maneira. Outra definição é uma “ausência de
consciência reversível”, seja uma ausência
total de consciência ou uma ausência de
consciência de uma parte do corpo como
causam uma anestesia axial ou outro
bloqueio de nervo.
Existem diferentes tipos de anestesia, sendo
os mais comuns: sedação, anestesia local,
anestesia regional e anestesia geral. Na
anestesia local, uma parte específica do corpo
é entorpecida, como, por exemplo, a mão. A
anestesia regional envolve uma maior área
do corpo pela administração de anestesia
num grupo de nervos (plexo nervoso).
As anestesias regionais frequentemente
utilizadas são a anestesia raquidiana (ou
espinhal), anestesia epidural e bloqueio
de nervos periféricos. Anestesia geral
compreende inconsciência e ausência de
qualquer sensação.
Procedimentos Cirúrgicos/
Cirurgias
Os procedimentos cirúrgicos, exames
ou procedimentos invasivos poderão
ser realizados por profissionais médicos
cadastrados, que independente do vínculo
com a instituição (contratado CLT, PJ ou
autônomo) estão legalmente habilitados a
exercer a profissão e a especialidade.
Planejamento Cirúrgico
Os procedimentos cirúrgicos são planejados
pelo cirurgião responsável pelo paciente,
tomando como base a avaliação do estado
físico, dos achados em exames diagnósticos,
história do paciente, assim como dos riscos
e benefícios do procedimento. Estes dados
devem ser documentados em formulário
próprio, preenchido pelo cirurgião na unidade
de internação, ou em seu consultório, nos
casos de cirurgia eletiva não urgente, e
anexado ao prontuário do paciente, junto com
os exames e/ou avaliações especiais pré-
Associação Nacional de Hospitais Privados 41
 operatórias, antes de seu encaminhamento ao
Centro Cirúrgico.
Recomendamos que o formulário preenchido
tenha validade de 30 dias. Se a cirurgia for
agendada em data que ultrapasse este prazo,
as informações atualizadas sobre o estado do
paciente deverão ser documentadas por meio
de uma nova avaliação e preenchimento de
um novo formulário. Constam no formulário
de admissão médica: a história do paciente,
diagnóstico pré-operatório e procedimento
selecionado.
Agendamento Cirúrgico
O agendamento dos procedimentos
cirúrgicos eletivos é realizado pelo Núcleo de
Agendamento Cirúrgico e os procedimentos
de urgência e emergência deverão ser
agendados no centro cirúrgico diretamente
com o enfermeiro.
As solicitações de agendamento podem ser
realizadas pessoalmente ou por telefone.
Cirurgias eletivas devem ser agendadas com
antecedência máxima de 30 dias e mínima
de 10 dias, a fim de obtermos as devidas
autorizações junto às fontes pagadoras,
com tempo hábil de providenciarmos os
equipamentos e materiais necessários.
No ato do agendamento, deverão ser
fornecidas as seguintes informações:
• Nome do Paciente e telefone;
• Nome do Cirurgião;
• Cirurgia Prevista;
• Horário da Cirurgia;
• Tempo Previsto para Cirurgia;
• Instrumentais/caixas cirúrgicas necessárias;
• Material descartável / fios cirúrgicos
especiais;
• Materiais ou dispositivos implantáveis;
• Equipamentos necessários;
• Pedido de Exame Anátomo Patológico
(Congelação);
42 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
• Pedido de Raio X ou Scopia;
• Exames intra-operatórios (Ultrassom,
Endoscopia);
• Exames prévios à cirurgia (Estereotaxia,
agulhamento/marcação de TU);
• Reserva de UTI;
• Reserva de hemoderivados.
O cirurgião deverá ser comunicado
previamente no caso de indisponibilidade
de equipamentos e/ou materiais, ou quando
houver alguma negativa por parte da
fonte pagadora, quanto à autorização do
procedimento e/ou materiais especiais.
Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido
O Termo de Consentimento Informado
materializa o direito e o dever do paciente
em participar das decisões pertinentes ao
seu tratamento, cabendo ao médico alertá-lo
sobre os benefícios e riscos do procedimento.
É o documento que deve embasar os
esclarecimentos ao paciente, antes da
realização de procedimento(s) com potencial
para causar algum dano ou agravo à saúde,
bem como, apresentar efeitos indesejáveis
durante ou após a sua realização, sendo o
risco estabelecido pelo médico executor do
mesmo. Este documento deve ser assinado
pelo paciente, para comprovar que lhe foi feito
o devido esclarecimento antes da realização
do procedimento, e pelo profissional médico
que prestou os esclarecimentos (art.22,
art.24 e art. 31 do Código de Ética Médica).
O paciente, ao assiná-lo, concorda com a
realização do procedimento mesmo que lhe
possa causar efeitos não desejados, mas
previstos e previamente explicitados pelo
médico e dá uma declaração escrita da boa-fé
do profissional, assumindo a responsabilidade
conjunta da escolha do tratamento. Quanto ao
médico, faz-se necessário ressaltar que não
está se isentando de erros, mas sim, dividindo
a responsabilidade da escolha do tratamento e
compartilhando com o paciente seus prováveis
resultados.
Recomendações de indicação do uso do
termo de consentimento livre e esclarecido:

Nos tratamentos e procedimentos
cirúrgicos ou clínicos realizados sob
algum tipo de anestesia ou sedação;
Nas biópsias e demais incisões (mesmo
em regime ambulatorial e com algum
tipo de anestesia local);
Nas diálises (hemodiálise ou diálise
peritoneal);
Nas transfusões sanguíneas e
hemoderivados;
Nos procedimentos radiológicos
envolvendo o uso de contraste;
Nos procedimentos endoscópicos,
angiografias e cateterismo cardíaco;
No uso de medicações ou terapêuticas
invasivas com risco de efeitos colaterais
severos;
Nos procedimentos diagnósticos
invasivos;
Em procedimentos de quimioterapias
ou imunoterapias.
Após esclarecer ao paciente ou seu
responsável sobre o procedimento a ser
realizado e colocando-se à disposição para
responder suas dúvidas, o médico deve
preencher o documento e solicitar que o
paciente assine, demonstrando que está ciente
e concorda com o que conversaram. O médico
assina e solicita que duas testemunhas façam
o mesmo. O documento deverá ficar aos
cuidados do paciente ou responsável. Cabe
ao médico orientar o paciente ou responsável
da necessidade de apresentar o termo de
consentimento assinado no momento da
internação. O preenchimento completo do
Termo de Consentimento, com assinatura do
médico, paciente ou responsável, é condição
necessária para a internação de pacientes, e os
modelos de termos poderão ser vistos em
capítulo específico.
Demarcação/Lateralidade
A demarcação de lateralidade é uma prática
internacional destinada a cirurgias e outros
procedimentos invasivos em que há a
necessidade da escolha de um lado, por
exemplo, braço direito ou esquerdo.
Ela é feita antes do encaminhamento
do paciente ao centro-cirúrgico e com a
participação dele. O monitoramento desse
processo visa assegurar a prevenção de erros.
A identificação do local de intervenção é
uma atividade de inteira responsabilidade do
médico executor do procedimento cirúrgico e/
ou do procedimento invasivo.
O local da cirurgia é marcado em todos os
casos que envolvem lateralidade, estruturas
múltiplas (dedos da mão, dedos do pé, lesões,
entre outros) ou vários níveis (espinha). A
única exceção quanto ao local de marcação
do sítio é cirurgia de cabeça (pois a tricotomia
é realizada em sala operatória pela equipe
cirúrgica).
• A demarcação não poderá ser realizada pelo
instrumentador e/ou enfermeiro;
• A identificação do local de intervenção
deve ser feita antes do encaminhamento do
paciente às áreas de intervenção utilizando
caneta dermatológica e a sinalização
recomendada: A demarcação cirúrgica
é realizada com uma caneta específica e
assinalada com um círculo (alvo) no sítio
cirúrgico a ser operado para visualização
durante a realização do Time Out. Esta
demarcação deve ser feita com o paciente
acordado e consciente, se possível;
• A demarcação em RNs deverá ocorrer
com alvo no tamanho adequado com caneta
marcadora;
• Em face é demarcado o local próximo
sempre com alvo, como por exemplo em
cirurgias oftalmológicas;
• O nível da coluna é demarcado com um alvo
na altura pretendida e depois confirmado
em sala cirúrgica com a Scopia;
• Varizes e plásticas é demarcado com caneta
marcadora com o paciente acordado.
Outros tipos de demarcação específicas são
aceitáveis desde que toda a equipe entenda
claramente o local de intervenção, por
exemplo: plástica, agulhamento e varizes.
Na sala de cirurgia, a equipe de Enfermagem
que recebe o paciente deverá conferir esta
sinalização juntamente com o termo de
consentimento informado da cirurgia, o
registro no impresso Ficha de Assistência
de Enfermagem Pré-Operatória e a Lista de
Verificação de Cirurgia/Procedimento Seguro.
Associação Nacional de Hospitais Privados 43
 Nos casos de emergência e/ou reoperações
no pós-operatório imediato, em que a
demarcação não é obrigatória, o médico
responsável deverá registrar o local e
lateralidade de intervenção em prontuário,
no impresso da Evolução Médica e no
consentimento informado da cirurgia. A Lista
de Verificação de Cirurgia/Procedimento
Seguro deverá ser aberta e preenchida logo
após a entrada do paciente em sala pelo
enfermeiro do centro cirúrgico ou pela equipe
de enfermagem.
Recomenda-se que o paciente não seja
encaminhado ao Centro Cirúrgico sem a
devida demarcação, exceto nos casos de
emergência e ou reoperações.
Exceções - os casos em que a marcação não
é necessária ou recomendada incluem:
• Cirurgias e procedimentos em órgãos únicos;
• Cirurgias e procedimentos de emergência;
• Cirurgias e procedimentos em que o local
da intervenção não é previamente definido,
incluindo: cateterização cardíaca, inserção
de cateter venoso central, inserção de
Lista de verificação de cirurgia/
procedimento seguro
A Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica da
OMS – e do presente manual – assegura que as
equipes sigam consistentemente alguns passos
críticos de segurança e, assim, minimizem falhas
comuns e evitáveis que colocam em risco a vida
e o bem-estar de pacientes cirúrgicos. A Lista
de Verificação orienta uma interação verbal
baseada em equipe como meio de confirmar
que os padrões apropriados de assistência estão
sendo assegurados para cada paciente.
Neste manual há todo o processo de verificação
de cirurgia segura no capítulo de Metas
Internacionais.
Monitoramento e
documentação do
procedimento cirúrgico
Os procedimentos realizados no paciente
são documentados desde sua entrada na
sala de cirurgia/procedimentos, até seu
44 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
cateter arterial, fístula arteriovenosa
laparotomia exploradora, laparoscopia
exploradora/diagnóstica;
• Crianças prematuras - pelo risco de
tatuagem definitiva - indicar órgão e
lateralidade no consentimento informado e
uso do crachá;
• Recusa do paciente - registrar em prontuário
a recusa e certificar-se que o lado correto
consta no consentimento informado e
demais documentos necessários para
cirurgia ou procedimento aplicável e uso do
crachá;
• Reoperação em mesmo sítio cirúrgico,
retirada de shunt definitivo, mama com
agulhamento a serem retirados pelo
cirurgião na sala operatória, após o
procedimento de TIME OUT;
• Procedimento realizado na hemodinâmica
e endoscopia;
• Vasectomia e simpatectomia porque sempre
será bilateral.
encaminhamento à sala de recuperação
anestésica. A enfermagem efetua os registros
da lista de verificação de cirurgia/procedimento
seguro (check-in, Time-out e check-out).
Outros dados assistenciais são registrados pela
enfermagem em formulários específicos de
cada setor. O cirurgião/médico é responsável
por descrever, imediatamente após o
procedimento, a descrição do que foi realizado,
as constatações, complicações, amostras
enviadas para exames, dispositivos implantáveis
e outros materiais especiais utilizados, em
formulário específico, de cada setor que deverá
ser anexado ao prontuário do paciente, antes de
sua transferência para a unidade de destino.
Cuidados pós-operatórios
Os cuidados que o paciente deverá receber
no período pós-operatório são planejados e
descritos na Prescrição Médica e Prescrição
de Enfermagem.
O cirurgião inicia o planejamento antes
mesmo da realização do procedimento
cirúrgico, baseado nas condições clínicas,
histórico do paciente no pré-operatório, no
tipo de intervenção que será realizada, e nas
necessidades do paciente.
O cirurgião elabora o plano de cuidados,
registrando-o na prescrição médica, inserindo,
além dos medicamentos e dieta que o
paciente deverá receber, todos os cuidados
e intervenções interdisciplinares (fisioterapia,
fonoaudiologia, etc.) a serem realizadas. Todo
paciente deverá sair do Centro Cirúrgico, com
uma prescrição médica pós-cirúrgica.
A prescrição médica (medicamentos, dietas e
cuidados) poderá ser revisada em até 24h pós-
cirurgia, a fim de verificar se o quadro clínico
e as necessidades pós-cirúrgicas sofreram
mudanças, ocasionando a revisão do plano de
cuidados inicial, e uma nova prescrição.
A enfermagem, fisioterapia e outros
profissionais da saúde envolvidos nos cuidados
pós-operatórios do paciente, realizam a
avaliação e planejamento diário dos cuidados,
registrando-os em prescrição própria.
Avaliação pré-anestésica
A avaliação pré-anestésica é realizada pelo
médico anestesiologista e tem como finalidade
tornar o médico anestesiologista familiar ao
paciente e seus familiares, esclarecer todas as
suas dúvidas e prestar orientações quanto aos
cuidados antes e após a anestesia. Durante a
avaliação pré-anestésica, o médico anestesista
conhece a doença cirúrgica atual, bem como
outras doenças do paciente, irá investigar
o estado geral do paciente, suas atividades
diárias, os sintomas iniciais da doença
cirúrgica, exames realizados, medicações
em uso, alergias, histórico familiar e pessoal
relacionado à anestesia em cirurgias anteriores,
estabelecendo uma relação médico-paciente,
explicando as opções anestésicas, seus riscos
e vantagens, e diminuindo a ansiedade do
procedimento cirúrgico.
Recomendamos que a avaliação pré-
anestésica tenha a validade de 30 dias antes
do procedimento, para pacientes com status
fisiológico ASA P1 ou P2, após esse prazo o
paciente deverá ser reavaliado.
A avaliação pré-operatória dos pacientes
submetidos a procedimentos com anestesia
poderá ser realizada em regime ambulatorial
ou no dia no procedimento cirúrgico.
Objetivos:
• Minimizar riscos perioperatórios;
• Garantir maior segurança aos pacientes
cirúrgicos;
• Escolher adequadamente a técnica
anestésica a ser utilizada;
• Sugerir modos para prosseguir com as
diferentes técnicas anestésicas;
• Minimizar erros/ falhas técnicas.
Critérios de Inclusão:
Todos os pacientes submetidos a
procedimentos cirúrgicos eletivos ou não, os
quais necessitem de anestesia.
Critérios de Exclusão:
Pacientes que sejam submetidos a cirurgias de
urgência ou emergência, em que não haja tempo
hábil para proceder com avaliação pré-anestésica,
e pacientes submetidos à anestesia local.
O médico anestesista realiza a avaliação e
registra na Ficha de Avaliação Pré-Anestésica
(APA), classificando o estado físico do
paciente conforme ASA (American Society of
Anesthesiologists):
• ASA I – Paciente saudável;
• ASA II – Paciente com doença sistêmica leve
ou moderada, sem limitação funcional;
• ASA III - Paciente com doença sistêmica
severa, com limitação funcional;
• ASA IV - Paciente com doença sistêmica
severa, representa risco de vida constante;
• ASA V - Paciente moribundo com
perspectiva de óbito em 24 horas, com ou
sem cirurgia;
• ASA VI - Paciente com morte cerebral,
mantido em ventilação controlada
e perfusão, para doação de órgãos
(transplante);
• OBS.: Recomendamos em casos de
procedimento considerado de emergência,
acrescentar “E” à classificação ASA.
Associação Nacional de Hospitais Privados 45
 Os exames complementares necessários para
avaliação pré-anestésica dependem da avaliação
clínica e do procedimento (cirúrgico ou não)
a que o paciente será submetido. O paciente
deverá apresentar os exames na consulta
pré-anestésica para avaliação do médico
anestesista. Após a avaliação pré-anestésica,
o médico anestesista poderá indicar a reserva
de hemoderivados e UTI em casos indicados,
avaliação de especialista se necessário, manter
medicações de uso habitual do paciente e
associar outras medicações se indicado.
Após a avaliação pré-anestésica, o médico
anestesiologista prescreve o medicamento
pré-anestésico quando necessário. A
medicação pré-anestésica realizada fora da
sala de procedimentos deve ser apenas por via
intramuscular ou oral, pois sedação moderada
e profunda é realizada somente em sala de
procedimento com paciente devidamente
monitorizado.
A sedação pré-anestésica por via intravenosa é
realizada somente em sala de procedimento com
equipe médica e de enfermagem disponível. Os
acessórios de suporte deverão estar em sala de
procedimento, devidamente checados e prontos
para serem utilizados
Planejamento Anestésico
O planejamento anestésico é realizado
para todo paciente que será submetido à
avaliação pré-anestésica, sendo que deve estar
registrado em campo específico do Impresso
de Avaliação Pré-Anestésica que será anexado
ao prontuário do paciente.
Termo de Consentimento
Livre Esclarecido para
Anestesia e Sedação
Estabelece a orientação prestada pelo médico
anestesiologista ao paciente e/ou ao seu
responsável sobre os riscos, benefícios e
alternativas relacionadas à sedação, anestesia
e analgesia pós-operatória.
O Termo de Consentimento Livre Esclarecido
para Anestesia, Sedação e Analgesia Pós-
Operatória se aplica a todos os pacientes
que serão submetidos a um procedimento
eletivo com anestesia ou sedação, exceto
nos casos que for indicado anestesia local ou
procedimentos de emergência.
46 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
O Termo de Consentimento Livre Esclarecido
para Anestesia e Sedação tem validade se
todos os campos estiverem devidamente
preenchidos, o termo somente com a
assinatura não terá validade, o mesmo deverá
ser anexado ao prontuário do paciente.
Para procedimentos de repetição no mesmo
sítio cirúrgico, o termo de consentimento de
anestesia e sedação terá validade de 30 dias.
Monitoramento
A checagem de equipamentos e acessórios
necessários para o manuseio de vias aéreas
para a indução e manutenção anestésica deve
ser realizada antes da indução anestésica
e registrada na Ficha de Anestesia pelo
profissional que irá realizar o procedimento.
Todos os procedimentos de anestesia, sedação
ou acompanhamento anestésico devem
utilizar os recursos mínimos obrigatórios de
monitoramento estabelecidos pela Resolução
do CFM N° 1.802/2006 que incluem:
• Eletrocardiografia contínua;
• Pressão arterial média não invasiva;
• Oximetria de pulso.
O uso da capnografia em anestesias gerais
em pacientes intubados ou em uso de
máscara laríngea ou qualquer dispositivo
artificial para manutenção de via aérea é
obrigatório.
A utilização de recursos de monitoramento
adicionais é de julgamento do
anestesiologista, baseado nas condições
clínicas do paciente e na complexidade do
procedimento, conforme o protocolo de
anestesia e sedação.
Os recursos de monitoramento bem como as
variáveis obtidas pelos monitores devem ser
registrados na Ficha de Anestesia em campo
específico para tal finalidade. O registro das
variáveis deve ser realizado em intervalos não
superiores a 10 min.
Avaliação Pré Indução
A checagem da avaliação pré-anestésica e
seus pontos fundamentais, assim como o
plano proposto, devem ser realizados antes
da indução anestésica, e registrados na ficha
de anestesia no campo apropriado. Uma
nova avaliação dos sinais vitais é realizada
antes da indução anestésica e registrada em
ficha de anestesia.
Anticoagulação e Anestesia
A evolução medicamentosa no mundo é
extremamente rápida e praticamente todos os
anos surgem no mercado novas medicações
anticoagulantes na tentativa de minimizar ou
evitar fenômenos tromboembólicos.
Atualmente, muitos pacientes usam algum
tipo de anticoagulante de modo contínuo e
por vezes estes pacientes chegam ao centro
cirúrgico para realização de procedimento
cirúrgico sob assistência anestesiológica.
Os bloqueios anestesiológicos de neuroeixo
(raquianestesia ou anestesia peridural)
fazem parte do arsenal terapêutico da
anestesiologia, que agregam uma série de
benefícios aos pacientes, como: menor perda
sanguínea, menor risco de trombose, melhora
da função respiratória pós-operatória, entre
outros benefícios.
O manejo das medicações anticoagulantes
e o bloqueio de neuroeixo são desafio ao
anestesiologista que deve avaliar sempre
a relação risco – benefício na realização
do bloqueio em pacientes em uso de
anticoagulantes.
A incidência de alguma disfunção neurológica
associada à hemorragia pós bloqueio
neuroaxial é desconhecida. Estudos estimam
que estas complicações sejam bastante
raras, girando em torno de 1:200.000
Fatores de Risco para Hematoma espinhal:
Idosos
Trombocitopenia
Presença de sangue no cateter Uso de drogas anticoagulantes
Tabela 5. Fatores de Risco para Hematoma espinhal
O sangramento no canal medular vai evoluir
rapidamente para uma mielopatia compressiva
com comprometimento do fluxo sanguíneo
medular e das raízes nervosas espinhais com
bloqueios. O uso de anticoagulante é fator
de risco importante para a ocorrência destas
complicações.
O hematoma espinhal, que é o sangramento
no interior do neuroeixo é uma complicação
extremamente rara, porém de enorme
gravidade. Revisão da literatura sobre o
assunto demonstra que a incidência de
hematoma espinhal é de 1:220.000 após
raquianestesia e 1:150.000 após peridural.
Outro ponto relevante é que a maioria
destes estudos são anteriores ao uso
de tromboprofilaxia perioperatória, que
aumentaria estas incidências acima citadas.
A causa mais comum de hematoma de
neuroeixo é o sangramento espontâneo.
Como segunda e terceira causa deste
sangramento estão o uso de anticoagulantes
e as malformações vasculares. Fatores
de risco associados, como o uso de
anticoagulantes e a realização de bloqueio
de neuroeixo, transformam este no principal
fator de risco na formação do hematoma. É
sabido também que entre as várias formas
de manipulação do neuroeixo, o risco de
hematoma neuroaxial é maior com uso de
cateteres de peridural, seguido de anestesia
peridural simples e por último após realização
de raquianestesia.
Mulheres Coagulopatias
Mobilização de cateter Dificuldade técnica
Uso de terapia dupla
consequente isquemia e lesão nervosa. O dano
neurológico permanente com paraplegia é a
complicação e evolução mais catastróficos pós
anestesia.
Associação Nacional de Hospitais Privados 47
 Sinais e Sintomas do Hematoma espinhal:
Regressão incompleta ou
ausente do bloqueio motor
Dor na região dorsal
Tabela 6. Sinais e Sintomas do Hematoma espinhal
Caso exista a suspeita clínica do diagnóstico de
hematoma espinhal, medidas agressivas devem
ser tomadas na tentativa de um diagnóstico
definitivo e de tratamento no menor intervalo
de tempo possível. Todos os recursos
disponíveis para diagnóstico como ressonância
magnética ou tomografia computadorizada
devem ser usados e, uma vez confirmado
o diagnóstico de hematoma espinhal, a
laminectomia descompressiva deve ser
realizada o quanto antes (sempre antes de 12h)
na tentativa de uma evolução sem sequelas.
Diversos têm sido os esforços na tentativa
de aumentar a segurança na realização de
bloqueios de neuroeixo em pacientes usando
algum tipo de anticoagulação. O maior desafio
que se enfrenta na segurança da anestesia é o
Recomendação para uso de anticoagulantes e realização de bloqueio de neuroeixo:
AAS e AINE
AINE + Heparina
AAS + Ticlopidina/Clopidogrel
Heparina não fracionada
Heparina de baixo peso molecular
Cumarínico
Plasugrel (Effient®)
Ticlopidina (Ticlid®)
Clopidogrel (Plavix®)
Abciximab (ReoPro®)
Ticagrelor (Brilinta®)
Cilostazol (Vasogard®, Cebralat®, Pletal®)
48 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
Retorno de déficit sensitivo ou motor
após regressão completa
Retenção urinária
manejo de novos agentes anticoagulantes que
são aprovados para uso clínico. A entrada de
novas drogas no mercado é um grande desafio
para definição de tempo prévio e tempo pós
realização do bloqueio.
Recentemente foi proposto que para
novas drogas, que ainda não foram bem
estabelecidas na literatura, valeria a regra de
realizar o bloqueio de neuroeixo em tempo
superior a duas meias vidas de eliminação
após o último horário de administração da
droga anticoagulante.
Após levantamento da literatura médica
especializada no assunto, foi compilada uma
tabela com as principais recomendações
quanto ao uso de drogas anticoagulantes e a
realização de anestesia no neuroeixo.
Bloqueio liberado
Aguardar 24h para bloqueio
Se Stent metálico aguardar 6 semanas, se
Stent farmacológico aguardar 6 meses
Aguardar 4h e retorno após 1h
Dose profilática = 12h / Dose terapêutica
= 24h e retorno após 2h
Aguardar 4-5 dias. Monitorar RNI
Aguardar 7-10 dias
Aguardar 10-14 dias
Aguardar 7 dias / Pacientes alto risco = 5 dias
Aguardar 48h
Aguardar 5 dias
Aguardar 5 dias
 Dose profilática (2,5mg) = pode fazer
Fondaparinux (Arixtra®) bloqueio e retorno após 12h / Dose
terapêutica (5-10mg) = não realizar bloqueio

Rivaroxaban (Xarelto®) Aguardar 24h e retorno após 4-6h

Apixaban (Eliquis®) Aguardar 20-30h e retorno após 4-6h

Desirudin (Iprivask®) Aguardar 8-10h em pacientes com função

renal normal e retorno após 2-4h

Tirofiban (Aggrastat®) Aguardar 8-10h

Eptifibatide (Integrilin®) Aguardar 8-10h

Inibidores de Glicoproteína IIb/ Não realizar bloqueio

IIIa + outros anticoagulantes / AAS

Dabigatran (Pradaxa®) Aguardar 7 dias

Argatroban (Argatra®) Aguardar 4h e retorno após 2h,

acompanhando PTTa ou TCA

Lepirudin (Refludan®) Aguardar 8-10h em pacientes com função

renal normal e retorno após 2-4h

Não existe na literatura recomendação

Fitoterápicos: Alho, Ginko e Ginseng formal à suspensão da medicação antes
dos bloqueios. Mas os fitoterápicos podem
aumentar sangramento.

Tabela 7. Recomendação para uso de anticoagulantes e realização de bloqueio de neuroeixo

A ocorrência de hematoma espinhal, apesar de • Intervenção cirúrgica na região de cabeça e

extremamente rara, tem potencial enorme de pescoço;
sequelas e é complicação muito grave pós-
bloqueio de neuroeixo. Todos os esforços na • Radioterapia em região cervical prévia;
tentativa de evitar tal complicação devem ser
incentivados e o seguimento destes protocolos • Obesos;
deve ser estimulado por todos os profissionais
de saúde envolvidos na elaboração do • Retrognatas;
protocolo e orientação dos pacientes.
Ainda deve ser apoiado pela administração • Mallampati maior ou igual a 3;
do hospital, pois grandes benefícios são
alcançados pelo nosocômio com a adesão • Distância esterno-mento < 12 cm;
a estas boas práticas, como melhoria na
satisfação do paciente além de grande redução • Redução da mobilidade cervical;
dos custos com tratamento de complicação tão
importante e grave como o hematoma espinhal. • Redução da mobilidade da mandíbula.

Atentar a dificuldade de ventilação,

caracterizada principalmente por:
Via Aérea Difícil
• Histórico de ronco;
O médico anestesista deve atentar aos
pacientes com potencial de dificuldade de • IMC > 26;
acesso à via aérea tais como:
• Presença de barba;
• Histórico de via aérea difícil;

Associação Nacional de Hospitais Privados 49

 • Ausência de dentes;
• Idade superior a 55 anos;
• Massas tumorais em orofaringe;
• Sexo masculino.
O manejo da via aérea deverá sempre
preconizar adequada ventilação. Para tal, nos
casos identificados precocemente, recomenda-
se a manutenção da ventilação espontânea
com a realização da analgesia tópica, por
meio de atomizador laringo-traqueal logo e/
ou sistêmica para o conforto do paciente.
Nestes casos pode-se optar pela utilização
de laringoscopia direta sob anestesia tópica,
fibroscopia flexível ou semi-flexível, garantindo
a segurança do paciente e manutenção da
ventilação durante a manipulação da via aérea.
Nos casos não identificados antecipadamente,
quando o paciente já estiver sob efeito dos
anestésicos, recomenda-se distinguir-se
entre duas situações: paciente ventilável
e não ventilável sob máscara facial. Nos
casos não ventiláveis, a técnica de resgate
inicialmente recomendada é a máscara laríngea
convencional ou intubação. Caso a ventilação
não seja possível por estas técnicas, deve-se
partir para a cricotireoidoscopia com ventilação
transtraqueal a jato.
O paciente portador da Síndrome de Down
possui algumas características/ alterações
peculiares, principalmente no que se concerne
à avaliação da via aérea e sistema respiratório,
dentre eles: instabilidade de C1, pescoço curto,
occipício chato, orelhas com baixa implantação,
hipoplasia de face, língua volumosa, estenose
subglótica, hipertrofia amigdaliana e de
adenoides, apneia obstrutiva do sono.
Com base nestes aspectos, recomendamos que
a medicação pré-anestésica seja administrada
sempre que possível, porém atentando-se
aos casos de possibilidade de obstrução de
via aérea superior (ex.: SAOS: síndrome da
apneia obstrutiva do sono), aos pacientes
com previsão de dificuldade de acesso à
via aérea e um cuidado adicional quanto a
possibilidade de agitação paradoxal com
o uso de benzodiazepínicos. Além disso, é
fundamental a descrição dos fatores preditivos
para via aérea difícil e as eventuais dificuldades
na ficha de avaliação pré-anestésica, sempre
considerando o potencial de instabilidade
atlantooccipital e macroglossia, fatores que
podem corroborar para a espera de algum grau
de dificuldade nestes pacientes. Sempre que
possível realizar laringoscopia com a menor
50 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
mobilização cervical; caso esteja disponível,
a videolaringoscopia é recomendada nestes
casos para reduzir a mobilização cervical
e aumentar a taxa de sucesso na primeira
tentativa de intubação.
Em resumo, alguns cuidados que devem ser
reforçados quanto ao manejo da via aérea nos
pacientes portadores de Síndrome de Down:
• Evitar hiperextensão cervical;
• Uso da máscara laríngea para resgate
da ventilação, mas lembrando de não
utilizar a extensão cervical para posicionar
a máscara e atenção aos casos em que há
uma macroglossia e que poderá dificultar a
passagem e posicionamento da máscara;
• Realizar a laringoscopia sem mobilização
cervical, se possível com um videolaringoscópio
já na primeira tentativa;
• Utilizar um tubo 0,5 ponto menor que o
tamanho ideal para a idade e sexo, pelo risco de
estenose subglótica;
• Atentar aos pacientes com refluxo gastro-
esofágico e, portanto, com maior risco para
broncoaspiração, sendo recomendado nestes
casos o uso de antagonistas H2 no pré-
operatório.
Anestesia
Estabelece o registro, em ficha de anestesia,
da técnica anestésica, dados clínicos, eventuais
intercorrências, materiais, medicamentos
(agentes anestésicos e doses) e hemoderivados
utilizados. O anestesiologista deverá realizar
sua identificação em campo específico na
ficha de anestesia. O protocolo de anestesia
e sedação estabelece a utilização de drogas,
estratificação de riscos nos níveis de sedação,
conforme Res. CFM 1802 de 2006.
Recuperação Anestésica
Estabelece que todo paciente, após o término do
procedimento sob anestesia ou sedação deverá
ser submetido a um processo de recuperação
anestésica.
O processo de recuperação anestésica
deve ocorrer preferencialmente na sala de
Recuperação Anestésica, ou na sala de
procedimento em que haja observação capaz de
garantir o monitoramento do paciente, assistência
médica e de enfermagem. O registro das variáveis
obtidas por meio dos monitores deve ser feito em
intervalos regulares não superiores a 15 min.
Após o retorno ao setor de origem, os testes
de sinais vitais serão realizados de acordo com
a rotina estabelecida por cada setor.
O médico anestesiologista deve acompanhar
o paciente que foi submetido a procedimento
anestésico à sala de Recuperação Anestésica,
ou local/leito equivalente em que o paciente
será recuperado e informar a equipe
de enfermagem sobre o ato anestésico,
intercorrências específicas e cuidados especiais.
Pacientes encaminhados à UTI deverão
ter transferência de cuidados do médico
anestesista para o intensivista registrada
no prontuário. Nos pacientes submetidos à
anestesia geral ou sedação, a monitorização da
saturação de oxigênio deverá ocorrer durante
a transferência para a Recuperação Anestésica,
acompanhada de suporte adicional de oxigênio.
A alta do paciente da Recuperação Anestésica
é realizada pelo médico anestesiologista
com base nos critérios de alta e baseado nos
índices de Aldrete e Kroulik Modificado para
adulto e de Steward para crianças e validado
pela enfermeira, toda essa etapa registrada
em impresso de Recuperação Anestésica e
anexado no prontuário do paciente.
A sala de Recuperação Anestésica, ou um local
equivalente, deve estar disponível para receber
pacientes no período pós - anestésico imediato,
EXCETO por ordem específica, por escrito, do
anestesiologista responsável pelo paciente,
solicitando transferência direta para a unidade
de origem, desde que o paciente preencha os
mesmos critérios de alta utilizados na sala de
Recuperação Anestésica e com validação da
enfermeira.
Critérios de Admissão na
Recuperação Anestésica
Todo paciente submetido a um procedimento
anestésico deverá ser encaminhado à sala de
Recuperação Anestésica, salvo nos seguintes
casos nos quais serão encaminhados para UTI:
• Pacientes submetidos à cirurgia extensa e de
grande porte com comorbidades conhecidas;
• Pacientes em quadro de Septicemia grave;
• Quadro de Instabilidade Hemodinâmica,
requerendo o uso de drogas vasoativas;
• Quadro de Hemorragia Maciça;
• Pacientes com Insuficiência Respiratória
grave, requerendo o uso de ventilação
mecânica.
Critérios de Alta da RA
Antes da Alta do paciente da Recuperação
Anestésica, os critérios deverão ser validados
pelo enfermeiro e médico anestesiologista:
ADULTOS
• Índice de Aldrete e Kroulik ≥ 8
• Não apresentar pontuação zero em um ou
mais dos seguintes itens do índice de
Aldrete e Kroulik (AK): atividade muscular,
consciência, respiração e saturação.
CRIANÇAS (DE 0 A 12 ANOS)
• Índice de Steward ≥ 5
• Sat de O2≥ 92%, com suporte de oxigênio
(catéter, nebulização).
Caso os pacientes não apresentem os critérios
acima, considerando permanência maior do
que 2 horas na sala de Recuperação Anestésica,
deverão ser encaminhados para UTI.
Os pacientes que em até 2 horas apresentem
os critérios abaixo, deverão ser reavaliados pelo
anestesiologista e liberada a permanência por
mais 1 hora na sala de Recuperação Anestésica.
E, se após a reavaliação e manejo dos sintomas
ainda mantenham o quadro, deverão ser
encaminhados para a UTI.
ADULTOS
• Score 8 no índice de AK, e pontuação Zero
no item circulação, e ou;
• Presença de náuseas e vômitos, e/ou;
• Score de dor > 3.
CRIANÇAS (DE 0 A 12 ANOS)
• Presença de náuseas e vômitos, e/ou;
• Score de dor > 3.
Associação Nacional de Hospitais Privados 51
 Sedação Moderada por Médico Não
Anestesiologista em procedimentos
diagnósticos
A prática de sedação moderada é permitida
ao médico Não Anestesiologista que possui
o privilégio caso seja habilitado nas medidas
de suporte avançado de vida e possua
treinamento em sedação, fornecido pelo
hospital. Para maior segurança, em algumas
instituições a prescrição da medicação propofol
é restrita para médicos anestesiologistas.
O médico que realiza o procedimento
terapêutico e ou diagnóstico não pode
encarregar-se simultaneamente da
administração de sedação e monitorização do
paciente.
A avaliação clínica é obrigatória em todos
os pacientes, bem como a verificação de
doenças pregressas, medicamentos utilizados,
antecedentes alérgicos, confirmação do tempo
de jejum e experiências adversas ocorridas
com anestesias. O registro da avaliação é
fundamental e deve ser realizado em impresso
de evolução médica.
Os pacientes que apresentam problemas
clínicos significativos (doença sistêmica
grave, obesidade mórbida, apneia do sono
e anormalidades de vias aéreas) e que
necessitem de sedação moderada deverão ser
avaliados por Anestesiologista.
O Termo de Consentimento Informado
será aplicado a todo paciente submetido a
procedimento eletivo com sedação, após
orientação do paciente e/ou acompanhante.
Em todos os locais onde serão realizados
procedimentos de sedação devem estar
disponibilizados e acessíveis:
• Fonte de oxigênio e sistema de aspiração;
• Acessórios e dispositivos para manuseio de
vias aéreas;
• Monitores Multiparâmetros.
O paciente submetido à sedação moderada
deve ter o nível de consciência e ventilação
frequentemente avaliado, observando
se ocorre sedação profunda, neste caso
o Anestesiologista dever ser chamado
imediatamente.
52 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
Todos os procedimentos de sedação devem
utilizar recursos mínimos obrigatórios de
monitoração, estabelecidos pelo CFM N 1802
de 2006, que incluem:
• Eletrocardiograma;
• Pressão arterial não invasiva;
• Oximetria de pulso.
O registro das variáveis obtidas por meio dos
monitores deve ser feito antes do início da
sedação, e em intervalos de 30 minutos e ao
final do procedimento.
Todo paciente após a sedação deverá ser
submetido à recuperação anestésica, onde
a monitoração deve ser registrada a cada 15
minutos a assistência médica e de enfermagem
deverá estar presente.
São recomendados os seguintes critérios para
alta:
• Orientação temporo-espacial;
• Estabilidade dos sinais vitais há pelo menos
60 minutos;
• Ausência de náuseas e vômitos;
• Ausência de dificuldade respiratória;
• Capacidade de ingerir líquidos;
• Capacidade de locomoção;
• Sangramento ausente / mínimo;
• Ausência de dor;
• Ausência de retenção urinária.
A recuperação anestésica é registrada em
impresso específico e a alta deverá ser
registrada pelo médico e validada pela
enfermeira.
Conclusão
O conceito de cirurgia segura envolve medidas
adotadas para redução do risco de eventos
adversos que podem acontecer antes, durante
e depois das cirurgias. Eventos adversos
cirúrgicos são incidentes que resultam em dano
ao paciente.
A Organização Mundial de Saúde (OMS)
estabeleceu um programa para garantir
a segurança em cirurgias que consiste na
verificação de itens essenciais do processo
cirúrgico. O objetivo é garantir que o
procedimento seja realizado conforme o
planejado, atendendo aos cinco certos:
• Paciente;
• Procedimento;
• Lateralidade (lado a ser operado, quando
aplicável);
• Posicionamento;
• Equipamentos.
Além da demarcação de lateralidade, também
é realizada a checagem de segurança, Checklist
cirúrgico ou Time Out, que é um conjunto de
ações realizadas nas diversas fases que envolve
o procedimento cirúrgico, desde o agendamento
até o pós-operatório. Essas ações incluem:
• Identificação correta do paciente e presença
de toda equipe cirúrgica;
• Confirmação do procedimento a ser realizado
e planejamento de acesso respiratório e da
necessidade de transfusão de sangue;
• Posicionamento correto do paciente na mesa
cirúrgica;
• Confirmação do lado a ser operado;
• Disponibilidade de equipamentos e materiais
necessários para a cirurgia;
• Encaminhamento de materiais para exames
diagnósticos;
• Equipamentos.
Os hospitais da Anahp trabalham com
protocolos definidos, que contam com o
envolvimento de toda equipe multiprofissional e
os resultados deste programa são monitorados
através dos indicadores de Aderência ao
Protocolo de Cirurgia Segura. A prática
deste protocolo evita erros, sendo este um
dos principais focos, em consonância com o
programa Cirurgia Segura da Organização
Mundial da Saúde (OMS) e Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa).
Associação Nacional de Hospitais Privados 53
 Gerenciamento
de Medicamentos

54 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

Os erros relacionados a medicamentos
correspondem a 30% dos eventos adversos
em hospitais. Na atenção primária, de
acordo com o Ministério da Saúde (MS), eles
estão entre as principais causas de danos
associados à assistência em todo o mundo.
Embora diversas intervenções já tenham sido
desenvolvidas para redução desta ocorrência
faz-se necessária a articulação de ações
globais para se obter melhores resultados.
Devido a importância destes eventos, em 2013,
foi instituído no Brasil o Programa Nacional de
Segurança do Paciente e com ele foi publicado
um protocolo específico para a prevenção de
erros de medicação relacionados à prescrição,
uso e administração de medicamentos.
O assunto também é tema de preocupação
da Organização Mundial da Saúde (OMS), que
em março de 2017 lançou o desafio global
pelo uso seguro de medicamentos. Segundo a
OMS, mais de 50% de todos os medicamentos
são incorretamente prescritos, dispensados e
administrados e mais da metade dos pacientes
que os utilizam o fazem incorretamente. Ainda
de acordo com a OMS, o uso adequado de
medicamentos acontece quando os pacientes
recebem os medicamentos apropriados à sua
condição de saúde, em doses adequadas às
suas necessidades individuais, por um período
de tempo adequado e ao menor custo possível
para eles e sua comunidade.
O desafio convoca os países a tomarem
medidas prioritárias para abordar os seguintes
fatores: medicamentos com alto risco de dano;
uso de múltiplos medicamentos e transições
de cuidados. A iniciativa visa à promoção
Fluxo de medicamentos
O fluxo de medicamentos envolve um conjunto
de atividades que abrange desde a seleção,
aquisição, armazenamento, distribuição, até a
administração, que devem estar conectadas
e organizadas para garantir o atendimento
seguro ao paciente.
O processo se inicia com a seleção dos
medicamentos, que é realizada através da
padronização dos medicamentos de uso
rotineiro na instituição e deve ser elaborada
mediante a análise crítica da qualidade e do
custo, de forma a garantir o seu uso racional.
Assim, é importante que o estabelecimento de
saúde mantenha as Comissões de Padronização
e de Farmácia e Terapêutica atuantes e
formadas por uma equipe multidisciplinar,
de melhorias em cada estágio do processo,
incluindo a prescrição, a dispensação, a
administração e o monitoramento do uso.
A maior parte dos danos advém de falhas
nos sistemas na maneira como o cuidado
é organizado e coordenado. Uma cultura
organizacional que mantém rotineiramente as
melhores práticas e que evita a culpa quando
os erros são cometidos é o melhor ambiente
para cuidados seguros.
O gerenciamento de medicamentos em
uma unidade hospitalar é composto por
uma cadeia de atividades, que tem o
objetivo de promover maior segurança
possível aos processos assistenciais, sendo
distribuídos nas diversas áreas, com a
presteza e pontualidade necessária em
todas as etapas, desde a prescrição médica
até a administração ao paciente. O ciclo do
medicamento é bastante complexo e varia
de um hospital para o outro. Desta forma,
todas as ações devem estar focadas no
perfil epidemiológico da instituição e requer
políticas institucionais efetivas para que as
necessidades e características individuais de
cada paciente sejam atendidas, garantindo
o uso adequado e o cuidado relacionado
aos riscos inerentes aos medicamentos.
Um mau gerenciamento acarreta sérios
problemas como o aumento da morbidade
e mortalidade, além da elevação dos
custos diretos e indiretos. Desta forma, as
instituições de saúde devem organizar seus
processos e mensurá-los para implantar
melhoria contínua, almejando a efetividade
deste ciclo.
com autonomia para promover as condições
necessárias para aprimorar a utilização dos
medicamentos. Devem ser criados critérios
para a seleção de fornecedores e avaliação das
boas práticas de fabricação, de armazenamento
e distribuição. A Comissão deve orientar a
utilização da Denominação Comum Brasileira
(DCB) e na sua ausência a denominação
comum internacional; identificação do
medicamento reembalado ou unitarizado;
etiquetação diferenciada para identificação dos
medicamentos de alta vigilância, medicamentos
de tempo crítico de administração, termolábeis
e de controle especial, de acordo com a
Portaria 344 de 1998.
A etapa de aquisição disponibiliza à equipe
Associação Nacional de Hospitais Privados 55
 de saúde os medicamentos previamente
selecionados, com qualidade adequada, nas
quantidades necessárias, em tempo hábil e
envolve a programação, gestão da demanda,
qualificação do fornecedor, cadastro, cotação,
compra, feedback com clientes internos,
garantia de entrega, follow-up, avaliação de
fornecedores e gerenciamento dos custos.
Outra atividade importante do fluxo de
medicamentos é o armazenamento. Nesta
etapa deve constar o controle ambiental
adequado em relação à temperatura, luz,
umidade, sanitização, ventilação e segregação.
Estes itens de segurança devem ser
mantidos em todos os lugares da instituição
onde há estoque de medicamentos. Este
processo envolve o recebimento do produto,
conferência, registro no sistema, revisão da
validade, distribuição, análise de consumo
e reposição de estoque. Os medicamentos
deverão ser armazenados em área de acesso
restrito, observando características estruturais
e ambientais que garantam a qualidade do
produto, seguindo o princípio de que o de
menor validade deve ser estocado à frente
e identificado para ser dispensado primeiro.
Os parâmetros de temperatura devem ser
registrados e monitorizados continuamente.
Deve-se ter um sistema de gerenciamento
de medicamentos vencidos, que garanta que
não sejam disponibilizados para o uso, após a
expiração da sua data de validade.
A etapa de distribuição de medicamentos
compreende a unitarização, etiquetagem,
acondicionamento em embalagens
individualizadas e identificadas, distribuição,
controle de consumo, adequação de estoque,
gerenciamento da demanda e dos custos
relacionados.
A dispensação dos medicamentos deve ser
realizada cumprindo a prescrição médica.
Neste processo, é importante utilizar um
sistema informatizado capaz de fazer a
dispensação pela leitura do código de barras
do medicamento, confrontando dados
da prescrição com o medicamento lido e
sinalizando erros, quando houver, permitindo
assim registros automáticos do lote do
medicamento dispensado, baixa do estoque
Atenção à prescrição médica
A avaliação da prescrição médica visa
garantir o uso correto dos medicamentos
e representa um elo de comunicação entre
56 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
da farmácia e o lançamento na conta do
paciente.
A preparação e administração de
medicamentos devem ser realizadas em
ambiente adequado, por uma equipe de
enfermagem qualificada e sob a supervisão
de um enfermeiro. Este processo é crítico
e não deve ser alvo de interrupções que
possam ocasionar erros, portanto é necessário
conhecimento adequado das técnicas
fundamentais, das características dos
medicamentos e atenção do profissional ao
executar a tarefa. A etapa de administração
de medicamentos é a última barreira para
evitar um erro de medicação, aumentando
a responsabilidade do profissional que
administra os medicamentos. Dos erros
ocorridos durante o processo de uso de
medicamentos, 39% ocorrem na prescrição,
12% na transcrição e 36% na administração.
Um sistema informatizado neste processo
permite a preparação e a checagem à beira
do leito, realizando a leitura do código
de barra da pulseira do paciente e dos
medicamentos. Esta ação também confirma
o lote e grava o nome do profissional que
realizou o procedimento em tempo real. O
sistema confere a prescrição com o que foi
dispensado e ao encontrar irregularidades
emite uma mensagem de alerta de que o
medicamento não pertence ao paciente, que
a hora de administração não está correta ou
que a dose do medicamento registrado é
diferente do prescrito pelo médico. Em casos
de emergências e medicamentos fracionados,
o sistema possibilita a rastreabilidade e o
faturamento na conta do paciente.
Quanto à devolução dos medicamentos
não utilizados, estes devem ser entregues à
farmácia com leitura da etiqueta, retirada da
conta do paciente e estornada ao estoque.
A implementação de um fluxo de
medicamentos eficiente previne a
descontinuidade no abastecimento, aquisições
desnecessárias, reduz o estoque e perdas,
racionaliza a distribuição evitando desvios,
disponibiliza medicamentos selecionados com
qualidade e contribui para uma administração
de medicamentos mais segura.
os membros da equipe multidisciplinar. As
prescrições médicas devem ser analisadas,
quanto à compatibilidade, possibilidades de
reações adversas, estabilidade, posologia,
via de administração, frequência, interações
medicamentosas e alimentares, diluição,
tempo de infusão, duplicidade medicamentosa
ou terapêutica, além da avaliação da
necessidade de profilaxias, durante a
internação e da adequação aos protocolos
clínicos estabelecidos.
As prescrições devem ser analisadas,
correlacionando as informações dos prontuários,
através do histórico de saúde, idade, hipótese
diagnóstica, comorbidades, sinais vitais, registro
de uso contínuo de medicamentos, alergias,
evoluções e exames laboratoriais.
A partir das análises e do registro dos
Conciliação Medicamentosa
Segundo a OMS, a segurança do paciente
corresponde à redução ao mínimo aceitável
do risco de dano, associado ao cuidado a
saúde. Mais de 50% dos erros de medicação
ocorrem quando os pacientes recebem alta
hospitalar ou são transferidos entre unidades,
demonstrando que os pontos de transição são
vulneráveis para a ocorrência destes eventos.
O histórico de medicação acurado e completo
deve ser obtido no momento da admissão,
com o objetivo de aumentar sua segurança.
Até 27% de todos os erros de prescrição
podem ser relacionados ao histórico de
medicação incompleto, dando origem a
discrepâncias entre os medicamentos usados
anteriormente à admissão e aqueles usados
durante o internamento. Segundo estudos
internacionais, 60 a 70% desses históricos
apresentam pelo menos um erro, e 59%
do total de erros têm significância clínica.
A coleta de um histórico de medicação
acurada, no momento da admissão do
paciente, é importante para a garantia da
segurança do paciente.
Estudos mostram que a realização da
conciliação medicamentosa no momento da
Vias de administração
Hipodermóclise
A hipodermóclise é a infusão de fluídos e fármacos
no tecido subcutâneo para fins terapêuticos
não emergências. As principais indicações de
hipodermóclise são em pacientes crônicos e em
achados deve ser estabelecido, sempre
que possível, contato com o médico
prescritor para alinhamento do processo de
intervenção e ações corretivas. Demonstrar
os resultados deste processo ao corpo
diretivo e clínico do hospital, através de
indicadores, é um importante passo para
garantir o reconhecimento da importância da
metodologia e manter os recursos necessários
para a sua expansão.
É necessária uma política de prescrição médica
bem delineada dentro de cada instituição,
além de rotinas definidas, que devem ser
rigorosamente seguidas pelos profissionais,
envolvidas na assistência ao paciente.
admissão do paciente é uma ferramenta-chave
na prevenção de eventos adversos.
A conciliação medicamentosa é descrita
como um processo para obtenção de uma
lista completa, precisa e atualizada dos
medicamentos que cada paciente utiliza
em domicílio (incluindo nome, indicação,
dosagem, frequência, via de administração,
horário da última administração), comparada
com as prescrições médicas feitas na
admissão, transferência, consulta ambulatorial
e alta hospitalar. Essa lista é usada para
aperfeiçoar a utilização dos medicamentos
em todos os pontos de transição do cuidado
e tem como principal objetivo diminuir a
ocorrência de erros de medicação, quando o
paciente muda de nível de assistência à saúde.
Para a implantação da conciliação
medicamentosa são necessárias as seguintes
etapas: formação da equipe multidisciplinar,
entrevista com o paciente e familiares,
elaboração da lista de medicamentos
utilizados pelo paciente em casa, avaliação da
prescrição médica, conciliação, intervenção
farmacêutica e compartilhamento de dados da
avaliação com a equipe multidisciplinar.
cuidados paliativos, principalmente para tratar
a desidratação e os distúrbios hidroeletrolíticos,
situações bastante comuns em pacientes idosos e
de longa permanência.
Associação Nacional de Hospitais Privados 57
 São vantagens desta via de administração: o alto
índice de absorção, baixo custo, maior conforto e
ausência de risco de formação de coágulos. Entre
as desvantagens pode-se citar a limitação na
administração de eletrólitos, edema e possibilidade
de reação local. O sucesso da técnica depende das
condições clínicas do paciente, do local da punção,
do tipo de fármaco e do volume infundido.
É indicada a utilização de diferentes locais de
punção, com rodízio a cada sete dias e troca do
cateter a cada 72 horas. Os medicamentos mais
utilizados são os opióides, os antieméticos e os
anticolinérgicos. Leia mais informações no capítulo
Cuidados Paliativos.
Via Sonda
Medicamentos orais são prescritos e administra-
dos frequentemente via sonda enteral e ostomias.
Tais vias de administração, apesar de serem mais
seguras do que as parenterais e com custo mais
reduzido, apresentam importante potencial para o
desenvolvimento de eventos adversos, visto que
as formas farmacêuticas orais não foram desen-
volvidas para serem administradas por essas vias.
Pode-se citar como exemplos: toxicidade medica-
mentosa, erros de medicação, efeito subterapêuti-
co e obstrução da sonda.
Formas farmacêuticas como comprimidos de
liberação entérica ou comprimidos de liberação
prolongada, por exemplo, são incompatíveis
com as técnicas de trituração ou dispersão para
administração via sonda. O processo de trituração
de comprimidos de liberação entérica destrói seu
revestimento, cujo objetivo é proteger o fármaco
do ácido gástrico. No entanto, comprimidos de li-
beração prolongada podem promover a liberação
lenta e prolongada do fármaco no trato gastroin-
testinal. A trituração causa a liberação imediata
e rápida do fármaco, podendo resultar em efeito
tóxico com danos potencialmente graves, bem
como a obstrução das sondas pelo revestimento
presente nestes comprimidos.
Interação Medicamentosa
Quando dois ou mais medicamentos são
usados em associação podem interagir entre
si, com aumento ou diminuição do efeito
terapêutico ou tóxico de um deles ou de
ambos. Em algumas situações, a interação
pode ser até benéfica, o que justifica a
coprescrição deliberada.
58 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
Alguns medicamentos também interagem com a
nutrição enteral, comprometendo sua absorção
no trato gastrointestinal e causar efeito subtera-
pêutico. Uma pausa por determinado período na
administração da nutrição enteral ou adequação
da dose do medicamento podem evitar inte-
rações em alguns casos. Pode haver interação
direta de medicamentos com proteínas ou fibras,
portanto, é importante considerar a composição
da dieta na terapia administrada via sonda enteral.
Medicamentos que apresentam grânulos revesti-
dos (pellets), cujo objetivo é proteger o fármaco
passível de inativação, em meio ácido estomacal
e fotossensível, podem apresentar um maior grau
de incompatibilidade. Para tais casos, podem-se
adotar formas alternativas de preparo, como, por
exemplo, preparo de fórmula magistral, solubi-
lização em solução de bicarbonato de sódio ou
sucos ácidos. Muitas vezes, a administração por
via parenteral ou seleção de alternativa terapêuti-
ca com a qual a nutrição enteral não interaja são
as melhores opções. Os comprimidos citostáticos
e sublinguais não devem ser triturados, portanto
recomenda-se optar por outra forma farmacêuti-
ca. Alguns estudos demostram que medicamen-
tos oncológicos orais, dependendo do caso do
paciente, podem ser administrados via sonda,
porém ainda é necessário mais estudos para defi-
nição de conduta.
A incompatibilidade farmacêutica pode ser obser-
vada também quando há preparação conjunta de
dois ou mais medicamentos, como na trituração
e/ou na administração sequencial sem lavagem da
sonda. Outro fator é a acidez elevada, que pode
provocar a precipitação da nutrição enteral e,
consequentemente, obstrução da sonda.
As práticas seguras recomendadas são: avaliar
a compatibilidade da forma farmacêutica com a
forma de preparo e administração; não triturar
comprimidos de liberação prolongada; utilizar
etiquetas de alerta para identificação de sólidos
orais não trituráveis; realizar educação perma-
nente dos profissionais responsáveis pela prescri-
ção, preparo e administração de medicamentos
via sonda.
As interações indesejáveis são as que
determinam redução do efeito ou resultado
contrário ao esperado, aumento na
incidência e na gama de efeitos adversos
e no custo da terapia, sem incremento no
benefício terapêutico. Muitos programas
informatizados têm sido desenvolvidos
como uma importante ferramenta na
revisão de prescrições médicas, auxiliando
o farmacêutico em controlar e avaliar os
medicamentos prescritos, além daqueles que
os pacientes trazem consigo e não estão
prescritos.
A incidência das interações medicamentosas
oscila entre 3% e 5% para pacientes em uso
de várias medicações, aumentando para
20% ou mais, em doentes usando de 10 a 20
drogas. As interações reais são aquelas que
podem ser comprovadas a partir de sinais e
sintomas do paciente e também por testes
laboratoriais que atestem a redução ou
aumento dos fármacos associado, em fluidos
biológicos. As interações potenciais referem-
se àquelas que indicam a possibilidade de
um fármaco alterar os efeitos de outro,
quando administrados concomitantemente.
Os efeitos são considerados de gravidade
menor, quando são toleráveis, e a
intervenção médica é desnecessária. A
criticidade é considerada moderada, quando
a intervenção médica é necessária para
tratar os efeitos e grave, quando os efeitos
podem acarretar morte, lesão permanente
ou fracasso terapêutico.
Os mecanismos pelos quais se dão as
interações são muito complexos, muitos
deles ainda desconhecidos ou mal
estudados. De um modo geral, podem ser
divididos em três grandes grupos:
Fatores ligados ao
medicamento
• Interações farmacocinéticas, quando
um medicamento pode afetar a absorção,
distribuição, metabolismo ou excreção de
outro medicamento.
• Interações farmacológicas, quando os
medicamentos podem ter efeitos aditivos,
sinérgicos ou antagônicos.
• Outros: reações que não podem ser
encaixadas em nenhum dos mecanismos
acima, como, por exemplo, a influência no
pH urinário.
Fatores ligados ao paciente
• Estados patológicos, tais como
pacientes com diabetes, hipotireoidismo
ou hipertireoidismo, alcoólatras e diversas
desordens gastrointestinais podem responder
a determinados medicamentos de maneira
diversa dos pacientes sem estas afecções.
• Função renal, cuja diminuição da velocidade
de filtração glomerular pode resultar em níveis
aumentados no soro que, além dos efeitos
tóxicos, aumentam possibilidade de interações
indesejáveis.
• Função hepática, na qual uma diminuição
desta função pode resultar numa
metabolização insuficiente dos
medicamentos, com alteração de seus
níveis séricos e aumento da possibilidade de
interação.
• Níveis séricos de proteínas, quando a
hipoalbuminemia aumenta a gravidade de
interação de drogas cuja eliminação envolve a
conjugação proteica.
• pH urinário, o qual pode afetar, pela
ionização, a excreção de drogas que se
constituam em ácidos ou bases fracas.
• Ingestão de alimentos, que pode alterar
a absorção gastrintestinal de muitos
medicamentos.
• Poluição ambiental, cuja ação de
determinados medicamentos pode ser
afetada pela qualidade do ar inspirado.
• Constituição genética: pode, pela alteração
dos mecanismos de eliminação das drogas,
aumentar a incidência de efeitos colaterais e a
possibilidade de interação.
• Idade: pacientes idosos e recém-nascidos
são mais sujeitos a reações de interação.
Fatores ligados à
administração
• Sequência, quando a ordem em que os
medicamentos são dados pode influir na
interação.
• Via de administração, nas quais algumas
interações só são possíveis, quando os
dois medicamentos são usados por via
oral. Outras são mais graves, quando uma
ou ambas as drogas são utilizadas por via
parenteral.
• Tempo de administração, no qual o
Associação Nacional de Hospitais Privados 59
 intervalo curto entre a administração de
uma droga ou outra pode aumentar a
possibilidade de interação.
• Tempo total de tratamento. Quando as
reações de interação só aparecem depois
de algum tempo de tratamento.
Medicamentos Quimioterápicos:
Cuidados com a prescrição, manipulação
e administração
A quimioterapia antineoplásica é uma das
terapias mais utilizadas no tratamento do
câncer, de forma isolada ou em combinação
com outras modalidades de tratamento. Os
medicamentos antineoplásicos possuem janela
terapêutica estreita, razão pela qual o menor
erro na prescrição ou manipulação pode
causar sérios danos ao paciente. No processo
de quimioterapia todas as fases devem
ser muito bem observadas, pois existem
diversas etapas em que estes erros podem
ocorrer. Portanto é necessário estabelecer
estratégias seguras, desde a prescrição até a
administração destes medicamentos. Desta
forma torna necessária a criação de uma
cultura voltada para o compartilhamento
da responsabilidade e o aprimoramento de
políticas e normas institucionais, elaboradas a
partir de uma equipe interdisciplinar, a fim de
melhorar a segurança no processo.
Cuidados na Prescrição
Médica
É necessário ter protocolos predefinidos
e preferencialmente informatizados, a fim
de que haja uniformidade nas condutas e
procedimentos. A definição dos protocolos deve
se basear no perfil epidemiológico da instituição
e atender às patologias mais prevalentes.
O farmacêutico deve realizar avaliação da
prescrição médica antes do preparo, para
garantir a segurança, a provisão, o acesso e a
qualidade dos medicamentos aos pacientes em
terapia oncológica, verificando:
• Peso, altura, idade e/ou superfície corpórea
do paciente;
60 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
• Posologia, nas quais as reações de interação
são dose-dependentes, isto é, quanto maior
a dose, maior a possibilidade de interação.
• Apresentação, quando a forma de
apresentação do medicamento (líquido,
comprimidos, drágeas, etc.) pode influir na
possibilidade de interação.
• Esquema terapêutico prescrito;
• Número do ciclo, dia do ciclo e intervalo
entre os ciclos;
• Dose máxima diária e dose acumulada;
• Checar os diluentes, verificando se há
incompatibilidade físico-química;
• Uso apropriado de antieméticos, anti-
histamínicos, esteroides, diuréticos e
hidratação;
• Interações medicamentosas;
• Via de administração.
Cuidados na Manipulação
Em todas as etapas de manipulação devem
existir procedimentos capazes de garantir
a utilização de materiais corretos para o
fracionamento e acondicionamento, o cálculo
adequado de doses e volumes, além de registro
de todos os produtos utilizados com dados
sobre lote e fabricante.
O profissional responsável pela manipulação
de agentes quimioterápicos deve estar
qualificado e treinado tanto para o manuseio
de substâncias perigosas, quanto para a
manutenção da técnica asséptica. Antes da
manipulação, todos os cálculos e rótulos
para identificação da preparação devem
ser realizados. Os rótulos devem conter
nome do paciente, esquema, medicamentos,
dosagem, forma de administração, data e
hora da manipulação, prazo de validade
de forma a garantir a integridade, prevenir
derramamentos e consequente contaminação
ambiental. É necessária a utilização de
equipamentos de proteção individual no
momento da manipulação e a disponibilidade de
equipamentos de proteção coletiva (lava olhos)
no ambiente de preparação, além do kit de
contenção em caso de derramamento.
A manipulação deve ser realizada em cabine de
segurança biológica Classe II B2, com sistema
de filtro, fluxo laminar e exaustão de preferência
externa. A superfície de trabalho deve ser
coberta com material absorvente para reduzir o
potencial de dispersão de gotículas e protegê-la
de extravasamentos, além de facilitar a limpeza.
Na verificação final do produto preparado deve
refazer o cálculo de todas as doses e volumes
fracionados e fazer uma inspeção visual do
produto final (partículas, perfuração na bolsa,
vazamentos e precipitação).
É necessário procedimento operacional escrito
para todas as etapas do processo de preparação
e ficha técnica sobre cada produto a fim de
garantir o fácil acesso às informações sobre o
medicamento. Deve-se assegurar que o prazo
de validade seja baseado em informações da
estabilidade físico-química dos medicamentos.
Além disso, garantir um destino seguro para os
resíduos de antineoplásicos, inclusive recipientes
específicos para o descarte de materiais
utilizados na preparação e administração do
quimioterápico.
Cuidados na Administração
Os enfermeiros devem ser habilitados para atuar
nesta área de medicamentos quimioterápicos,
tendo conhecimento sobre farmacocinética da
droga e protocolos terapêuticos institucionais.
Os profissionais responsáveis pela administração
destes medicamentos devem seguir
recomendações específicas para cada etapa
da administração, como seleção da veia e sua
manutenção, verificação periódica do retorno
venoso, ordem de administração dos citostáticos,
lavagem da veia e retirada da venopunção.
Deve haver procedimentos inclusive para o
tratamento do extravasamento. Os enfermeiros
também são responsáveis pelo registro em
prontuário de quaisquer intercorrências
identificadas pelos profissionais de saúde
ou relatadas pelo paciente, além de fornecer
orientações ao paciente.
Antes de administrar um quimioterápico
o enfermeiro deve realizar os seguintes
procedimentos:
• Verificar a condição clínica do paciente,
através de exames laboratoriais, e qualquer
alteração consultar o médico responsável;
• Verificar se há histórico do paciente de
alergias ao quimioterápico;
• Analisar os registros de tratamento do
paciente e se houve intervalo de tempo
adequado desde o último tratamento;
identificação de toxicidade relacionada ao
tratamento;
• Analisar as prescrições para confirmar se
há medicamentos de suporte (antieméticos,
hidratação e protetores);
• Comparar os rótulos dos quimioterápicos
que foram diluídos com as prescrições e o
protocolo proposto para o paciente; verificar
se há sequência específica prescrita;
• Verificar a identificação do quimioterápico,
dose, volume, via de administração, data de
início e término, aparência, integridade física
da droga e assinatura de outros profissionais
nas etapas anteriores.
No momento de administrar um
quimioterápico o enfermeiro deve efetuar os
procedimentos que se seguem:
• Conferir a identificação do paciente
na pulseira com os dados do rótulo do
quimioterápico;
• Monitorar o paciente a fim de
evitar incidentes, tais como reação de
hipersensibilidade, extravasamento de
quimioterapia vesicante e infiltração.
Após a administração do quimioterápico
o enfermeiro deve fornecer orientação
pós-quimioterapia ao paciente, incluindo
autocuidado e monitoramento das reações
adversas aos medicamentos.
Associação Nacional de Hospitais Privados 61
 Medicamentos Vesicantes
Medicamentos vesicantes são substâncias
que ao contato com a pele ou mucosa podem
causar irritações e bolhas cutâneas. A flebite
é uma inflamação na veia onde as células
endoteliais da parede venosa tornam-se
inflamadas e ásperas, permitindo aderência
de plaquetas e predispondo a veia à flebite.
O local fica sensível ao toque e pode ficar
dolorido. Ao primeiro sinal de vermelhidão
ou queixa de sensibilidade, o local de punção
deve ser checado. Os principais sinais e
sintomas são a dor no local da punção,
eritema, edema, calor local, cordão fibroso
62 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
palpável ao longo da veia e diminuição da
velocidade de infusão.
A flebite química pode ser causada por
medicamentos ou soluções irritantes e
vesicantes (pH <4 ou >11), ou ainda por
medicamentos diluídos inapropriadamente,
infusão muito rápida e presença de pequenas
partículas na solução. Para evitar eventos de
flebite química faz-se necessário atentar à
prescrição médica em relação à osmolaridade,
pH, incompatibilidade entre drogas e tempo
de infusão dos medicamentos, além de
observar a presença de sinais flogísticos.
Conclusão
A OMS considera que o uso seguro de
medicamentos é uma questão complexa para
a segurança do paciente e por isso pretende
sensibilizar e incentivar o empenho de líderes,
representantes políticos e ministros da Saúde
dos países membros para a redução de danos
associados ao uso de medicamentos.
O gerenciamento do uso de medicamentos
em uma instituição de saúde se faz necessário
para assegurar a qualidade do cuidado aos
pacientes. A conciliação medicamentosa
nos momentos da admissão, transferência
e alta hospitalar diminui erros relacionados
a medicamentos de uso contínuo pelo
paciente. É imprescindível a implantação
de processos e de protocolos pré-definidos
e, preferencialmente informatizados, para
permitir a uniformidade nas condutas e
procedimentos, garantindo a segurança dos
pacientes e dos profissionais envolvidos.
Associação Nacional de Hospitais Privados 63
 Educação de
pacientes e familiares

64 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

Nos serviços de Saúde evidencia-se com
frequência situações em que a instituição
e seus profissionais são confrontados com
realidades muito distintas e complexas
relacionadas ao processo de assistência ao
paciente, necessitando de ações integradas
da equipe multiprofissional com foco nas
necessidades emocionais e físicas do
paciente e familiar, bem como fortalecer o
conhecimento sobre a promoção da saúde
ou processo de doença. Para minimizar os
impactos e riscos oriundos dessas condições
faz-se necessário a implantação de um projeto
educativo sistemático, visando a integração
dos profissionais envolvidos na assistência ao
paciente, familiares e o próprio paciente.
A educação de pacientes, familiares e/
ou acompanhantes tem como propósito
assegurar a continuidade do cuidado,
promover adesão aos planos de tratamento,
envolver ativamente a participação no cuidado
visando uma assistência livre de riscos.
O desafio dos hospitais na educação de
pacientes, familiares e/ou acompanhantes tem
início na compreensão sobre as diferenças
entre os pacientes pela idade, cultura, etnia,
religião e também por possuírem estilos
diferentes de aprendizagem.
Desta forma faz-se necessário a
Como preparar o colaborador para ser um
educador do paciente e seus familiares
A educação em saúde é de substancial
importância para uma prestação de cuidados
com segurança, uma vez que ela pode
determinar como o indivíduo e familiares são
capazes de ter comportamentos distintos em
relação ao autocuidado. Esta é uma reflexão
desenvolvida pela equipe multiprofissional
como uma necessidade social que se impõe
no momento histórico em que vivemos,
reforça a adoção de novos paradigmas na
formação dos profissionais, para que não
seja valorizado apenas o aspecto tecnicista,
mas sim o cuidado em saúde em seu sentido
mais amplo, por meio do relacionamento
com o outro ser e com o mundo.
O setor ou equipe responsável pela educação
institucional deve atuar no processo de
qualificação dos trabalhadores de saúde e
em suas diferentes atividades como parte
integrante do processo de cuidar. O processo
educativo envolve respeito à individualidade
implementação de um plano de educação
voltado ao preparo do cuidador contendo
demonstrações teóricas e práticas por
parte dos profissionais e acompanhamento
constante da equipe multidisciplinar para
garantir a correta realização e entendimento
do processo por parte do cuidador ou
paciente. Para subsidiar este processo, os
profissionais precisam estar capacitados,
assim um programa de Educação Permanente
com foco nos procedimentos e satisfação
do cliente, além da atualização técnica e
comportamental, deve ser estabelecido
e estimulado pelas instituições de saúde,
otimizando o tempo de aprendizado e
reduzindo os riscos assistenciais.
Como forma de otimizar o processo de
aprendizagem é comum contarmos com
a disponibilização de folhetos e cartilhas
ilustradas contextualizando a situação do
paciente, principais cuidados e a forma de
realizar as ações propostas, e com o avanço da
tecnologia podemos contar com a utilização
de mídias digitais para facilitar o entendimento
e visualização das informações, essa nova
condição proporciona maior alcance do
conhecimento e facilita a promoção da saúde
em ambientes como sala de estar, intervalos
comerciais e redes sociais.
dos sujeitos envolvidos e mútua colaboração.
A atuação tem como propósito a preparação
dos profissionais e/ou indivíduo para o
autocuidado, constituindo um facilitador nas
tomadas de decisões, com o objetivo de que
entendam o seu papel educador.
Como educadores é importante compreender
a importância do ensino claro e objetivo
para o bom desenvolvimento do processo
educacional. Dentre eles podemos citar
as metas internacionais de segurança do
paciente: identificação correta do paciente;
melhorar a comunicação entre os profissionais
da saúde; melhorar a segurança no uso e na
administração dos medicamentos; critérios
para garantir uma cirurgia segura; a frequência
da higienização das mãos para evitar
infecções; e a redução do risco de quedas
e lesões por pressão. Os educadores são
capacitados para que a qualidade de vida e o
bem-estar dos pacientes seja integral.
Associação Nacional de Hospitais Privados 65
 Os profissionais recém-admitidos,
principalmente os que não possuem
experiência profissional, relatam medo
e ansiedade em serem destinados aos
setores onde executarão as atividades sem
acompanhamento ou capacitação prévia,
sendo assim, o profissional atualizado e
capacitado para suas atividades é capaz
de transmitir segurança para o paciente e
seus familiares. Ele é um importante aliado
no processo de educação dos indivíduos
em tratamento na instituição, isso vale
principalmente para os profissionais de
Enfermagem que estão mais próximos da
rotina diária dos pacientes e familiares e
que constantemente são questionados ou
solicitados a disponibilizar orientações a
respeito de determinado tratamento ou
procedimento.
A ambientalização e capacitação do efetivo
deve iniciar-se no momento da admissão do
colaborador à instituição, um cronograma
deve ser formalizado para que diversas áreas
estratégicas se apresentem e façam uma
orientação direcionada ao colaborador, esse
momento é oportuno para apresentar as
políticas da instituição, benefícios e regras de
trabalho como o código de conduta, regras de
segurança do trabalho, processos de unidades
de apoio, entre outras.
Na sequência o colaborador deve ser
encaminhado ao setor ou equipe responsável
pelo processo de capacitação técnica e
comportamental do profissional recém-
admitido, na grade de treinamentos deve
estar contemplada uma carga horária
mínima e devem ser abordadas as principais
teorias e técnicas utilizadas, propiciando a
complementação da educação fornecida
nas instituições de ensino e adequando aos
procedimentos utilizados na instituição. Nesse
momento, o profissional terá a oportunidade
de realizar uma revisão de conteúdos
e fortalecer a prática com profissionais
experientes, uma vez que é interessante
que ao final da capacitação os instrutores
juntamente com os capacitados dirijam-se às
áreas de atuação para desenvolver as práticas
e relacionarem com os pacientes.
Toda essa preparação proporciona ao
colaborador segurança e conhecimento para
executar suas atividades, orientar os familiares
e pacientes a respeito do tratamento e
cuidados implementados. Essa capacitação
será extremamente importante para o
processo de preparação do cuidado. A equipe
responsável pela capacitação deve auxiliar
a avaliação do colaborador em relação à
66 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
supervisão imediata, recomendando ou não o
profissional e sugerindo as áreas em que ele
precisa ser melhor acompanhado e se possível
passar por novo treinamento.
Após o processo de capacitação pela
Educação Permanente o colaborador
é encaminhado para o setor onde
desempenhará suas atividades e onde será
recebido pelo responsável da área. Nesse
momento o recém-admitido é apresentado
ao setor e ao profissional que o ajudará
nesse processo de transição, normalmente
chamados de “Padrinhos/Madrinhas ou
Referência”, que são os colaboradores mais
experientes e que fornecem informações e
acompanham a execução das atividades e
procedimentos, além disso ajudarão a integrar
o colaborador à unidade ao apresentar os
demais colegas de trabalho e rotinas. A
instituição deve estipular um tempo mínimo
e máximo para essa atividade, sendo que ao
final é interessante que haja uma avaliação
do colaborador pelo responsável do setor.
Recomenda-se que o colaborador seja
mantido na escala ou horário de trabalho
juntamente com o profissional que o
acompanhou para não perder as referências
estabelecidas até que esteja melhor integrado
aos processos e demais profissionais de
outras escalas.
Para manter o desenvolvimento técnico e
comportamental do colaborador, deve ser
realizado anualmente um levantamento
de necessidade de treinamento pelos
responsáveis das áreas junto ao serviço de
Capacitação e (RH) e então estabelecer
um cronograma mensal para capacitação
dos profissionais que já estão em atividade
na instituição. É importante que o Núcleo
de Segurança do Paciente e Serviço de
Controle de Infecção Hospitalar atuem
disponibilizando os principais eventos
adversos e infecções adquiridas na instituição
para que o cronograma contemple ações
corretivas e preventivas para essas condições.
O cronograma estabelecido deve ficar
disponível para as equipes e diante de alguma
alteração deve ser comunicado previamente.
Outra ação é acompanhar se as áreas estão
encaminhando os colaboradores conforme a
programação estabelecida.
Além da teoria alguns treinamentos
necessitam abordagem prática e essa
deve ser realizada com segurança, no qual
o instrutor deve permanecer ao lado do
profissional propiciando orientação e auxílio
quando necessário, além disso, a utilização
de videoaulas tem contribuído para a melhor
absorção de conteúdo e acesso à informação,
uma vez que podem ser acessadas de
qualquer computador da instituição e
em horários em que haja disponibilidade
do profissional, não necessitando que o
colaborador desloque-se para uma sala de
aula, permitindo maior escala em menor
espaço de tempo. É desejável que as
videoaulas sejam personalizadas de acordo
com a necessidade de abordagem. Também
é importante considerar que a apresentação
de conteúdos criados por profissionais da
instituição ou a utilização de atores para
dramatização de atendimentos podem
enriquecer muito o conteúdo. Além disso,
os atores também podem ser utilizados
em treinamentos realizados em centros de
simulação realística, permitindo maior imersão
na atividade.
Preparando o cuidador para
desospitalização
De acordo com a Anahp, a internação
prolongada de pacientes atinge a maioria
dos hospitais do país, abrangendo redes
públicas e privadas. Dentre os fatores que
geram este impacto estão: as mudanças
do perfil demográfico e epidemiológico;
aspectos sociais em que há recusa de
desospitalização por parte dos familiares;
dificuldades no relacionamento com as
fontes pagadoras com negativas; ou
morosidade no processo de liberação de
atenção domiciliar, dentre outros.
Neste sentido, são necessárias ações de
desospitalização segura que viabilizem um
melhor gerenciamento de leitos, pois assim
se disponibiliza acesso àqueles pacientes
que necessitam de assistência de alta
complexidade.
Uma das ações que favorece a interação e
conquista de segurança entre cuidadores
e equipe são as reuniões de curta duração
realizadas periodicamente pela equipe
multidisciplinar, direcionadas a família e/
ou cuidador. Abordando todos os riscos
gerenciados do paciente, aspectos
psicológicos durante sua internação e
as barreiras preventivas para redução
de eventos, utilizando-se de termos e
linguagem acessíveis para que esse público
compreenda com maior facilidade e obtenha
Todos os treinamentos presenciais e em vídeo
devem ser avaliados através de prova teórica
ou prática para verificação do aprendizado,
avaliação de reação para que o colaborador
possa avaliar o treinamento disponibilizado
e a avaliação de eficácia deve ser realizada
pela equipe responsável pelas capacitações
em conjunto com os responsáveis dos
colaboradores participantes.
a maior assimilação possível dos assuntos
abordados.
Entre as ações desenvolvidas e que
apresentam excelentes resultados está a
criação de um programa de preparação do
cuidador para assistência após a alta do
paciente. Além de proporcionar assistência
humanizada ao paciente, a iniciativa capacita
o cuidador para a continuidade dos cuidados
implementados durante a internação
também após a alta do paciente. O programa
também ajuda o cuidador nos cuidados para
a adaptação do paciente ao domicílio e ao
convívio social.
Com as devidas orientações e capacitação,
objetiva-se garantir uma assistência integral
e multidisciplinar ao paciente evitando
complicações/eventos adversos relacionados
ao tratamento e proporcionando redução no
tempo de permanência no leito; prevenir a
reinternação por complicações decorrentes
da falta ou falha no preparo do cuidador;
manter registrado todo o processo de
capacitação e assistência prestada, bem
como garantir o correto entendimento dos
cuidadores envolvidos no processo.
A abordagem é feita, de tal maneira,
que o paciente e cuidador não se sintam
desamparados com a ideia da alta hospitalar.
Por isto, o preparo deve começar o mais
Associação Nacional de Hospitais Privados 67
 breve possível, para que ambos possam se
sentir acolhidos pela equipe e entendam
o propósito do programa, realizado pela
equipe multidisciplinar, e que deve trabalhar
de forma integrada durante o atendimento a
este grupo de pacientes/familiares.
O processo inicia-se através da assistência
do médico e enfermeiro, que detectam
pacientes recebendo cuidados hospitalares
que devem continuar em domicílio
pós-alta hospitalar pelos familiares/
cuidadores, como pacientes restritos ao
leito, traqueostomizados, em dieta enteral,
SVD/cistostomia, portadores de feridas/
colostomia ou outros critérios definidos pela
instituição.
A Unidade de Internação responsável
pelo paciente deve solicitar a inclusão
do paciente no “Programa de Preparo do
Cuidador”, desejável que a instituição possua
gerenciamento eletrônico de prontuário
que verifique os critérios de elegibilidade
e inclua o paciente automaticamente,
cabendo à equipe somente a avaliação
dos critérios e viabilidade do processo
junto aos responsáveis legais do paciente,
que devem ser orientados quanto ao
processo e solicitados que designem a
pessoa responsável pelo cuidado e que será
capacitada pela equipe, podendo ser mais de
uma pessoa. Neste momento deve-se utilizar
“Termos de Compromisso” para assegurar o
processo e garantir que não ocorram trocas
frequentes de cuidadores e que os objetivos
e responsabilidades estejam explícitos.
Após abertura oficial do processo, a equipe
deve iniciar os treinamentos, providenciar
os informes com as orientações escritas e
demandas necessárias e então entregá-los
ao cuidador.
Os profissionais selecionados de acordo
com a necessidade do paciente realizam
os treinamentos e orientações durante os
atendimentos assistenciais, ensinando as
técnicas e procedimentos relacionados
à assistência, focando os cuidados
imprescindíveis para segurança do paciente.
Diariamente a equipe deve registrar
evoluções em relação ao estado de saúde do
paciente e desenvolvimento de seu cuidador
no prontuário eletrônico, além de evidenciar
as orientações, informes ou cartilhas
disponibilizadas durante o processo.
Muitos pacientes apresentam demandas de
adaptação do lar como camas especiais,
cilindros de oxigênio, equipamentos de
68 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
aspiração e outros. Para facilitar o processo
de transição, é desejável que exista algum
profissional -de preferência o assistente
social – que fique à disposição dos familiares
e para orientá-los quanto à aquisição das
demandas, por vias públicas ou por vias
particulares, fazendo quantos atendimentos
forem necessários e acompanhando a
evolução do paciente até o momento da
alta através do prontuário do paciente
ou contato com familiares e com equipe
multidisciplinar.
Todo paciente incluído no programa de
“Preparo do Cuidador” também deve ser
acompanhado por meio do “Planejamento
Multidisciplinar de Assistência e Alta” no
qual todos os profissionais envolvidos na
assistência ao paciente estipulam metas
terapêuticas e previsão de alta do paciente.
No momento em que a equipe certifica
que o cuidador possui condições de dar
seguimento nos cuidados em domicílio
e o paciente preenche critérios para alta
hospitalar, o processo é finalizado e então o
cuidador juntamente com a equipe devem
assinar um termo no qual atestam que todas
as orientações necessárias foram recebidas
e que se encontra apto para realizar as
atividades. O termo deve ser disponibilizado
junto ao prontuário do paciente.
Uma das formas de avaliar a efetividade do
programa é acompanhar os indicadores de
“Média de Permanência” e de “Pacientes
inseridos no programa que receberam alta
e reinternaram em 30 dias”. Mensalmente,
os indicadores devem ser avaliados pela
gerência responsável e caso algum paciente
inserido no programa retorne durante o
período, realizar uma análise de prontuário e
causa raiz de reinternação, com objetivo de
verificar possíveis falhas ou oportunidades
de melhorias do processo.
Outra ferramenta que pode ser utilizada
para avaliação é o contato telefônico no
qual se verifica as informações recebidas e
absorvidas pelo cuidador, utilizando-se de
diversas metodologias, sendo a escala de
LIKERT um bom modelo para investigação,
pois permite escalonar o entendimento
ou concordância das repostas. O objetivo
do contato é reforçar a orientação para
manter o cuidado assistencial no ambiente
residencial evitando eventos indesejáveis.
Como utilizar as mídias impressas e
digitais na educação do paciente
O processo educacional é facilmente
influenciado pelas experiências vividas pelo
indivíduo e o desejo pela aprendizagem surge
da necessidade de interagir e compartilhar
conhecimentos. O motivo principal do
investimento em educação em saúde está
em promover a independência do indivíduo
e fornecer meios para que o paciente e
seus familiares convivam com determinada
condição, adaptando-se a uma nova realidade.
A aprendizagem só é possível pela troca
de informações, sendo assim os meios de
comunicação são amplamente explorados para
favorecer o processo educacional e propagar o
conhecimento de forma rápida e efetiva para a
promoção da saúde.
Por muito tempo as principais fontes de
informações em saúde eram obtidas pela
conversa entre paciente, acompanhante e
profissionais durante as visitas hospitalares
ou consultas, porém apesar da qualidade
das informações fornecidas, o aprendizado
era prejudicado por diversos fatores como:
ansiedade em relação ao tratamento necessário,
dificuldade pessoal de entendimento do
paciente ou acompanhante, entre outros.
Desta forma, percebeu-se a importância de
orientar por escrito por meio de folders e
cartilhas ilustrativas para que fosse possível
consultá-las em outro momento ou junto a
outras pessoas que participariam do processo
de restabelecimento da saúde ou manutenção
do cuidado em domicílio, uma vez que a
internet e a produção audiovisual ainda não
eram difundidas e de fácil acesso.
Com o avanço da tecnologia, novas estratégias
em educação em saúde puderam ser
exploradas para potencializar a propagação
do conhecimento e garantir o correto
entendimento dos participantes. Dentre estas,
temos a utilização de recursos multimídia que
reúnem áudio, voz, vídeo, texto e animações
uma vez que permitem a disseminação de
informações de forma criativa e atraente.
Outro recurso importante são as divulgações
realizadas através de redes sociais
possibilitando a interação do prestador
e clientes, que além de informações
de promoção à saúde podem abordar
orientações em relação às normas, rotinas,
fluxos, melhorias e novidades implementadas,
garantindo rapidez de acesso às informações,
promovendo a satisfação do cliente e
permitindo que a instituição se projete além
das barreiras físicas e territoriais.
A comunicação escrita pode ser apresentada
de diversas formas, como comunicados
internos posicionados em locais estratégicos
como o elevador, quadro de avisos nos
acessos de entrada dos colaboradores
ao hospital e por outdoor distribuídos no
estacionamento da instituição e em locais de
grande fluxo da cidade.
Outra forma de realizar a comunicação
por escrito é pela entrega de folders pelos
profissionais de saúde aos pacientes nos
quartos ou disponibilizá-los nos postos de
enfermagem com orientações de prevenção
de queda, direitos e responsabilidades dos
pacientes e acompanhantes, orientações
sobre cuidados específicos, termos de
consentimento livre e esclarecido e
preparos para exames ou procedimentos,
que contribuem para fortalecer e facilitar
a absorção das informações repassadas
verbalmente pela equipe durante a orientação
ao paciente e/ou acompanhante.
Como exemplo de sucesso em relação ao
repasse de informações de forma visual há
os quadros de informações disponibilizados
no quarto do paciente e elaborados por
equipes multidisciplinares, considerando as
metas assistenciais, os riscos assistenciais,
as principais oportunidades de educação,
com objetivo de engajar o paciente para sua
educação visando um ganho assistencial,
sendo que familiares e/ou acompanhantes
devem ter papel ativo em relação a sua
educação, se envolvendo no cuidado e
também na prevenção de eventos.
Ao adotar um quadro de informações ao
paciente é possível inserir tarjetas de acordo
com o risco assistencial evidenciado pela
equipe, muitas vezes realizado através
do histórico de enfermagem realizado
pelo enfermeiro ou pelo planejamento de
assistência multidisciplinar no momento da
admissão do paciente conforme evolução
durante o período de internação. Após a
definição dos itens a serem acompanhados,
o profissional deve preencher as informações
relacionadas à assistência do paciente
de forma personalizada, focando as reais
necessidades do paciente e metas planejadas.
Associação Nacional de Hospitais Privados 69
 Outra ação educacional realizada via quadro acompanhante pode sinalizar o seu quadro
é a escala de faces/visual numérica, o qual álgico por meio da escala, reforçando que a
é explicada como o paciente, familiar e/ou meta institucional é manter o paciente sem dor.

Nome do paciente: ___________________ Data de Nascimento: ___/___/_____

Enfermeiro (a) referência: ____________________________________________

Meta do dia: Recomendações

TEV Caminhe sempre que permitido

TEV Realize movimentos passivos

no leito

QUEDA Solicite ajuda da erfermagem

ao sair da cama ou poltrona
Planejamento do dia:
QUEDA Caminhe somente acompanhado

FLEBITE Comunique dor ou desconforto

no acesso venoso

FLEBITE Evite manipular o AVP.

Solicite proteção para o banho

Previsão de Alta: UP Utilize travesseiros para aliviar

atritos no corpo

UP Hidrate sua pele. Evite ficar na

mesma posição por mais de 1 hora

Bronco Beba líquidos pausadamente e

aspiração lembre-se de espessar

Bronco Coma devagar, espere engolir

Perguntas do Paciente: aspiração para a próxima colherada

CVC Comunique dor ou desconforto

no acesso venoso

CVC Evite manipular o CVC e solicite

proteção para o banho

Infecção: A higiene das mãos é a medida mais simples para evitar infecções.
Certifique-se que todos utilizem o álcool gel ao entrar e sair do leito.

Zero 1a3 4a6 7a9 10

Sem dor Dor leve Dor Dor Pior dor
Moderada intensa possível

Imagem 1. Sugestão de Quadro de Comunicação

70 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

As medidas preventivas relacionadas aos riscos
assistências que ficam sinalizadas, por meio
de tarjetas, no quadro de comunicação com
o paciente, familiar e/ou acompanhante e que
necessitam da sua participação são:
• Prevenção de lesão pele: no qual as ações
inseridas realizadas pelo paciente são por
meio da sua participação no autocuidado;
como “utilize travesseiros para aliviar atritos
no corpo; hidrate sua pele e evite ficar na
mesma posição por mais de uma hora”.
• Prevenção de queda: a equipe deverá
colocar a filipeta de acordo com o risco
do paciente, sendo que a recomendação
“Solicite ajuda da enfermagem ao sair da
cama ou poltrona” é utilizada para todos
os pacientes que possuem risco de queda
identificado. E há a sinalização diferenciada
que é utilizada somente aos pacientes com
alto risco de queda identificado que é:
“Caminhe somente acompanhado”.
• Prevenção de tromboembolismo venoso
para pacientes com risco, mas sem alto risco
de queda, é aplicada a filipeta: “Caminhe
sempre que permitido”. E também há uma
segunda filipeta com a seguinte ação:
“Realize movimentos passivos”.
• Prevenção de flebite possui duas tarjetas
sendo: “Evite manipular o acesso
venoso”. “Solicite proteção no banho”
e “Comunique dor ou desconforto no
acesso”. Esta orientação tem como
premissa educar o paciente em relação à
manutenção do acesso.
• Prevenção de infecção para pacientes com
cateter venoso central (CVC): as orientações
de educação devem ser: “Evite manipular o
CVC. Solicite proteção para o banho”.
• Prevenção de broncoaspiração: é realizado
pela equipe de fonoaudiologia, após o risco
identificado pela enfermeira e/ou médico, e
confirmado pela equipe. As duas tarjetas são:
“Beba líquidos pausadamente” e “Lembre-
se de espessar e comer devagar” e “Espere
engolir para a próxima colherada”.
O quadro de comunicação é algo dinâmico e
pode ser atualizado conforme novas demandas
forem identificadas. A principal diretriz para
equipe multidisciplinar em relação ao quadro
de comunicação é que todos devem considerar
como uma ferramenta empregada no processo
de educação dos pacientes, familiares e/
ou acompanhantes, e todas as informações
inseridas no quadro deverão ter sido discutidas
e ponderadas entre as equipes, a fim de manter
uma linguagem uniforme no processo de
educação.
Nos postos de enfermagem é possível
disponibilizar um painel de informações do
plantão que contém os nomes dos médicos
internistas e hospitalistas, enfermeiros, técnicos
e secretárias do plantão de forma a direcionar
o contato dos acompanhantes e pacientes com
a equipe, posicionando os nomes conforme os
leitos do qual são responsáveis.
Para facilitar a comunicação do paciente que
está com dificuldades para verbalização ou
são de outros países, pode ser disponibilizada
uma cartilha de comunicação não verbal com
as principais queixas apresentadas pelos
pacientes de forma ilustrada e em diferentes
idiomas, onde pelo apontamento do paciente à
ilustração, os profissionais de saúde conseguem
entender suas queixas e atuar de forma eficaz
e rápida. Essa cartilha tem grande eficácia para
pacientes intubados, em processo de retirada
de sedação, com necessidade de comunicação
com a equipe ou familiares.
Outros recursos são a veiculação de
informações via rádio e a parceria com
emissoras de televisão para disponibilização
de profissionais para tratar de assuntos
relacionados à promoção da saúde, campanhas,
orientações gerais e apresentação de novos
serviços e tecnologias à população.
Com o advento das novas tecnologias, as
redes sociais são extremamente necessárias
para realizar uma comunicação mais interativa
e rápida com os clientes, nessas plataformas
é possível comunicar sobre novos serviços,
alterações de fluxos, reformas em unidades,
promoção de saúde e tornar pública as
atividades da instituição, permitindo o
reconhecimento da sociedade, verificar a
satisfação e aproximar o cliente. Para essas
divulgações é importante que a instituição
direcione um profissional responsável para
criação de conteúdo e interação com o
público, evitando que os comentários fiquem
sem um retorno adequado. Outra ferramenta
que apresenta resultados satisfatórios é o
Whatsapp pela sua rapidez e facilidade de
acesso, permitindo a realização de marcação
de exames e consultas sem necessidade de
contato telefônico e com a possibilidade de
verificação de todos os dados através das fotos
dos documentos e solicitações de exames que
o usuário encaminha.
Outra tecnologia explorada são as
Associação Nacional de Hospitais Privados 71
 campanhas publicitárias e a criação de
vídeos institucionais, voltados à orientação
aos clientes, eles são disponibilizados nas
televisões das salas de espera, ambientes
propícios para a veiculação de informações
utilizando-se do tempo em que o paciente ou
acompanhante aguardam por uma consulta e/
ou procedimento, sendo que por muitas vezes
estes se identificam com o que é veiculado
e essa condição contribui muito para o
aprendizado, fixação da informação e ainda
reduzem a ansiedade pela espera.
O desenvolvimento dessas ações facilita
o trabalho da equipe multidisciplinar
na orientação de pacientes, familiares e
cuidadores em todo o processo de tratamento,
72 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
recuperação e manutenção do autocuidado.
As ferramentas e materiais educativos
facilitam a padronização das orientações
a serem realizadas, sempre tendo em vista
o cuidado em saúde, de forma a ajudar os
indivíduos no entendimento no processo
de saúde-doença e seguirem o caminho da
recuperação.
Cabe salientar que por mais que os recursos
tecnológicos sejam atraentes e de fácil
aplicação, eles não substituem a presença
humana, deve-se manter a comunicação com
os pacientes e familiares utilizando-se do
contato visual epara garantir que a troca de
experiências aconteça e que não haja quebra
da continuidade da assistência ao paciente.
Conclusão
Entende-se que o desempenho de uma
equipe multiprofissional tem um significado
amplo nas relações entre a saúde, educação
e sociedade, pelo compartilhamento do
conhecimento técnico/científico específico,
seja no aspecto individual ou coletivo. A
criação das relações caracteriza-se por
confiança, aceitação e o reconhecimento
de seu valor, gerando aumento da
motivação e o compromisso com o ensino
e aprendizagem. A educação é uma prática
que está sujeita à organização de uma
sociedade e deve ter condições de criar um
espaço de intervenção nessa realidade. O
compromisso interpessoal, multiprofissional,
interdisciplinar e transdisciplinar, constituído
de atitudes humanas, é necessário para o
alcance da excelência e a qualidade nos
serviços prestados em saúde. O trabalho em
equipe, respeitando a diversidade e a cultura
de cada pessoa ou lugar, e a busca constante
de novos conhecimentos é caminho para
esse sucesso.
Associação Nacional de Hospitais Privados 73
 Melhoria da qualidade e
segurança do paciente

74 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

A melhoria da qualidade e segurança do
paciente é o conjunto de ações no âmbito
da qualidade, gerenciamento de riscos e
cultura de segurança, que se relacionam com
as demais práticas hospitalares, sejam elas
assistenciais, de biossegurança, de prevenção
e controle de infecções hospitalares,
segurança do ambiente, equipamentos ou de
gestão administrativa, dando suporte para as
melhores práticas, implica em desenvolver,
implementar e monitorar os processos
relacionados à melhoria contínua das
práticas assistenciais e administrativas para a
prevenção e correção de não conformidades,
a preservação dos princípios de missão, visão
e valores e o aprimoramento permanente dos
cuidadores e terceiros.
Vemos que a Melhoria da Qualidade e
Segurança é uma necessidade abrangente nas
instituições de saúde, pois visa garantir que
a premissa de que a qualidade e segurança
esteja presente no dia a dia da instituição de
saúde, e que seja pensada e vivida desde a
estratégia até a ponta operacional.
O foco inicial do trabalho baseia-se em garantir:
• Que a liderança esteja comprometida com
qualidade se segurança e seja responsável
pelos resultados alcançados pela instituição;
• Que a cultura de segurança seja trabalhada
em todos os níveis, incluindo a mensuração
da mesma;
• Tornar visíveis para a instituição métricas de
qualidade e segurança;
• Tornar a melhoria contínua um critério
obrigatório nos departamentos.
São áreas de atuação prioritárias:
• Programa de Qualidade e Segurança;
• Gestão de documentos;
• Gestão de risco;
• Gestão de dados e indicadores;
• Melhoria contínua.
O Programa de Qualidade e Segurança é de
responsabilidade de todos, sendo assim algumas
diretrizes são definidas para nortear esta prática:
Alta Gestão:
• Cabe a alta gestão a disponibilização de
recursos (financeiros, técnicos, tecnológicos
e de pessoas) de forma a garantir a
efetividade do Programa de Qualidade e
Segurança;
• Definir, avaliar e aprovar as políticas e
normas relacionadas à gestão da segurança,
de pessoas, financeira e administrativa da
instituição.
Média Gestão (Gerentes,
Coordenadores e Supervisores):
• Disseminar a cultura de segurança;
• Garantir a capacitação e treinamento dos
colaboradores nas práticas de segurança
estabelecidas;
• Aplicar métodos e ferramentas de gestão
estabelecidas fornecendo informações
e meios para que todos colaboradores
compreendam e apliquem;
• Fornecer dados e realizar análises críticas
periódicas e sistemáticas dos resultados
obtidos no processo para melhoria contínua;
• Identificar os riscos, avaliar os perigos e
definir as barreiras de segurança, validando
os mesmos com a Gerência de Qualidade de
Segurança e superintende responsável;
• Colocar em prática mecanismos de controle
(barreiras) até que o risco se torne aceitável;
• Monitorizar a eficácia das barreiras definidas
através da matriz de riscos;
• Registrar e tratar as notificações de
ocorrências.
Operação:
• Seguir as diretrizes, políticas e protocolos
institucionais, de forma a garantir a
efetividade do Programa de Qualidade
e Segurança, e a excelência nos serviços
prestados;
Associação Nacional de Hospitais Privados 75
 • Garantir assistência ao paciente com
identificação precoce dos riscos e perigos e
utilização de barreiras de segurança;
Para que identificamos riscos?
A identificação dos riscos assistenciais
precocemente se faz necessário para que
possamos reduzir os impactos gerados
pelo dano e possamos elaborar estratégias
qualificadas para o gerenciamento, controle de
impactos gerados e redução da probabilidade
de ocorrência.
A gestão de risco, um recurso valioso
para a segurança do paciente, é entendida
como a “aplicação sistêmica e contínua
de iniciativas, procedimentos, condutas e
recursos na avaliação e controle de riscos e
eventos adversos que afetam a segurança, a
saúde humana, a integridade profissional, o meio
ambiente e a imagem institucional” (BRASIL, 2013).
Neste contexto, a gestão de risco, quando
implementada de forma eficaz, apresenta-
se como uma estratégia capaz de diminuir
o risco de dano desnecessário ao paciente
e aumentar a segurança do paciente. Silva
(2013) ressalta que um dos pilares dos
processos de gestão de risco é utilizar e
encorajar o relato e a investigação de eventos
como ferramenta de qualidade na assistência
e que uma das estratégias é a notificação
destes eventos, a análise e condutas
decorrentes, para evitar novos eventos
relacionados à mesma causa. E, também,
que a implementação desses mecanismos de
registro deve estar atrelada a uma filosofia
institucional que privilegie a responsabilidade
e o comprometimento de cada profissional.
Identificação de riscos por cores
Durante muitos anos os hospitais utilizaram
pulseiras identificadas por cores na
estratificação dos riscos como principal
forma de identificar e criar barreiras para os
eventos assistências, hoje em dia sabe-se
que elas são barreiras frágeis que na verdade
banalizam o cuidado diferenciado quando
não bem aplicadas.
No pronto atendimento utiliza-se a
classificação do risco na triagem baseada
em protocolos de risco que estratificam os
níveis de gravidade por cores especificas,
76 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
• Registrar as notificações de ocorrências.
A presença de incidentes na instituição
deve ser interpretada como decorrente de
falhas nos complexos sistemas técnicos e
organizacionais relacionados à atenção à
saúde e não como resultado de ações isoladas
praticadas por profissionais despreparados
tecnicamente.
Abrange a sistemática de gestão de risco nos
âmbitos assistencial, ocupacional, ambiental e
institucional.
Risco Assistencial: é uma condição que pode
ocorrer e trazer dano ao paciente no processo
de cuidado durante sua permanência na
instituição.
Risco Profissional: é o risco inerente à
atividade profissional, que pode ocorrer
durante a execução das tarefas diárias ou
decorrente delas.
Risco Ambiental: situação adversa que pode
comprometer o ambiente, decorrentes de
agentes físicos, químicos ou biológicos, seja na
forma de resíduos hospitalares ou não.
Risco Institucional: situação adversa que
pode causar dano econômico ou à imagem
da instituição em virtude de sua gravidade
e amplitude. Exemplos: processos jurídicos
relacionados à assistência ou aos serviços
prestados na instituição.
isso diferencia o cuidado e prioridade de
atendimento, facilitando a operacionalização
no departamento de emergência.
A recomendação é que a instituição avalie
em seu processo assistencial o uso de
cores para priorização de atendimento na
emergência, e somente utilize nos demais
processos quando o mesmo mudar o
cuidado prestado, exemplo:
• Ao invés de colocar pulseira vermelha para
risco de queda, use somente quando o
 risco for alto, assim todos deverão estar
atentos que paciente portador de pulseira
vermelha não deve andar sozinho;
• Paciente com risco de bronco aspiração
com pulseira roxa não deve ficar em
decúbito dorsal 0 em nenhum momento
durante exames diagnósticos.
Classificação dos riscos e danos
Gerenciamento de Risco: conjunto de
atividades coordenadas para dirigir e controlar
a organização no que se refere ao risco.
Através de aplicação sistêmica e contínua
de procedimentos e recursos na avaliação e
controle de riscos e de eventos adversos que
possam afetar a segurança, a saúde humana, a
integridade profissional, o meio ambiente e a
imagem institucional (ISO 31000).
Dano: prejuízo à estrutura ou função do corpo
ou qualquer efeito subjacente. O dano inclui
doença, ferimento, sofrimento, incapacidade e
morte. (International Classification for Patient
Safety. Final Technical Report. WHO, 2009).
Erro: é uma falha em realizar uma ação de
planejamento como pretendido ou aplicação
de um planejamento ou plano incorreto,
podem manifestar-se pelo ato de fazer a coisa
errada (ação) ou pela falha em executar a
ação correta (omissão), tanto no planejamento
como na fase de execução. Não intencionais.
(International Classification for Patient Safety.
Final Technical Report. WHO, 2009).
Violação: desvio deliberado de um
procedimento operacional padrão ou norma.
Ação ou omissão intencional. (International
Classification for Patient Safety. Final Technical
Report. WHO, 2009).
Perigo: qualquer ameaça à segurança
(exemplo: prática insegura, conduta insegura,
equipamentos inseguros)(International
Classification for Patient Safety. Final Technical
Report. WHO, 2009).
Ameaça: qualquer fenômeno com capacidade
de causar ruptura no processo ou dano às
pessoas e seu ambiente. (Manual Brasileiro de
Acreditação ONA – Volume 1, versão 2014).
Incidente: evento ou circunstância que
poderia resultar em dano ao paciente,
profissional, ambiente e instituição, decorrente
de erros ou violações. Alguns hospitais
utilizam a taxonomia da Organização Mundial
da Saúde, Conceptual Framework for the
International Classifi cation for Patient Safety
(International Classifi cation for Patient Safety.
Final Technical Report. WHO, 2009).
Quase falha (near miss): qualquer variação
de um processo que não afeta um resultado,
mas cuja recorrência acarreta grande chance
de uma consequência adversa grave. Esse tipo
de ‘quase falha’ enquadra-se na definição de
um evento adverso. (CBA / JCI – Padrões de
acreditação da Joint Commission International
para Hospitais. 5ª edição)
Never Event: eventos que acontecem em
pacientes com baixa ou nenhuma prevalência
para o risco. Já existem boas práticas para a
prevenção.
Evento adverso: ocorrência imprevista,
indesejável ou potencialmente perigosa na
instituição de saúde. (CBA / JCI – Padrões de
acreditação da Joint Commission International
para Hospitais. 5ª edição)
Evento sentinela: ocorrência inesperada
que implique em morte ou perda grave e
permanente da função. (CBA / JCI – Padrões
de acreditação da Joint Commission
International para Hospitais. 5ª edição).
A caracterização do evento adverso como
evento sentinela será utilizada apenas nas
comunicações entre a instituição e o agente
acreditador. A instituição deve definir os
eventos sentinelas, sendo prioritários:
• Estupro dentro do hospital;
• Morte inesperada não relacionada com o
curso natural da doença;
Associação Nacional de Hospitais Privados 77
 • Procedimento cirúrgico errado, em lado
errado e/ou no paciente errado;
• Rapto de criança ou criança liberada com os
pais errados;
• Reação transfusional hemolítica;
• Suicídio;
• Qualquer outro evento, além dos
relacionados acima, que se enquadrem na
definição.
Circunstância notificável: situação
que ocorre diferente do que havia sido
planejado. É uma situação em que há
potencial significativo para o dano, mas
nenhum incidente ocorreu, por exemplo, um
equipamento de emergência testado e não
funcionante, embora não necessário utilizá-lo
no momento. (International Classification for
Patient Safety. Final Technical Report. WHO,
2009).
Fatores contribuintes: circunstâncias,
ações ou influências que desempenham um
papel na origem ou no desenvolvimento de
um incidente ou no aumento do risco de
incidente (International Classification for
Patient Safety. Final Technical Report. WHO,
2009).
Fatores mitigantes: circunstâncias, ações
ou influências que previnem ou reduzem a
progressão de um incidente em causar dano
ao paciente. (International Classification for
Patient Safety. Final Technical Report. WHO,
2009).
Evento sem dano: a consequência no
paciente, cliente ou profissional da saúde é
assintomática ou sem sintomas detectados e
não necessita tratamento.
Evento com dano leve: a consequência no
paciente, cliente ou profissional da saúde é
sintomática, com sintomas leves, perda de
funções ou danos mínimos ou intermédios de
curta duração, sem intervenção ou com uma
intervenção mínima requerida (por exemplo:
observação extra, inquérito, análise ou
pequeno tratamento).
Evento com dano moderado: a consequência
no paciente, cliente ou profissional da saúde
é sintomática, requerendo intervenção
(por exemplo: procedimento suplementar,
78 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
terapêutica adicional) um aumento na
estadia, ou causou danos permanentes ou a
longo prazo, ou perda de funções.
Evento com dano grave: a consequência no
paciente, cliente ou profissional da saúde é
sintomática, requerendo intervenção para
salvar a vida ou grande intervenção medico/
cirúrgica, encurta a esperança de vida ou
causa grande danos permanentes ou a longo
prazo, ou perda de funções.
Óbito: no balanço das probabilidades, a
morte foi causada ou antecipada a curto
prazo pelo incidente.
Circunstância de Risco: houve potencial
significativo para o dano, mas o incidente não
ocorreu.
A forma de análise e tratativa dos eventos /
incidentes segue o modelo adaptado do NHS:
“Tree levels of RCA investigation, 2008”, que
estabelece níveis de investigação para análise
de causa raiz:
• Concisa: utilizada para o conjunto de
incidentes, Near miss e outras ocorrências,
prevê o arquivamento da notificação e
tabulação em estatística para ações de
análise e melhorais no processo, assim como
tomada de decisão a partir da análise de
volume/frequência.
• Compreensiva: utilizada para eventos
definidos como “eventos gerenciados” por
uma equipe de especialistas (Ex: quedas,
úlcera por pressão, infecções hospitalares,
erros relacionados a medicamentos e
etc). A análise da notificação é feita pelo
gestor do processo envolvido por meio de
ferramentas e estrutura pré-definida no
formulário com apoio da área de qualidade
e segurança, envio para conhecimento
do especialista no processo, execução de
plano de ação e verificação da eficácia
após conclusão das ações. A avaliação
final considera frequência e gravidade,
retroalimenta protocolos institucionais e
indicadores.
• Independente: utilizada para eventos
adversos graves, never events ou
desfecho óbito. Análise da notificação
pelo gestor do processo envolvido por
ferramentas e estrutura pré-definida no
formulário, relatório com revisão pela
área da qualidade e segurança, reunião
 de análise crítica com alta direção,
aplicação de disclosure (se aplicável) e
matriz de responsabilização (se aplicável),
desenvolvimento de plano de ação
institucional e monitoramento das ações.
Protocolo de Londres
O protocolo é um conjunto de ferramentas
para investigação de incidentes clínicos.
A finalidade do protocolo é garantir uma
investigação exaustiva da análise de um
incidente, além da identificação mais comum
de “falhas e culpas”. O protocolo ressalta
que o primeiro passo para uma análise é
identificar as falhas ativas e em seguida, seus
fatores contribuintes.
Falhas Ativas: são atos inseguros ou
omissões cometidas pelos profissionais.
Envolvem lapsos, deslizes e, muito
raramente, erros intencionais.
Fatores Contribuintes: são os fatores que
influenciam a prática clínica e que podem ser
utilizados como um “roteiro de investigação”.
Percorrendo uma abordagem sistemática
e estruturada é possível identificar
oportunidades de melhoria que vão além do
erro humano.
São fatores contribuintes:
• Fatores do Paciente: condições clínicas,
linguagem, personalidade, problemas
psicológicos.
Como tratar quase falhas
Segundo a Organização Mundial da Saúde,
“quase falhas (QF)”, “quase erro” ou “near
misses” são incidentes que, por algum motivo,
planejado ou ao acaso, foram interceptados
antes de atingir o paciente e que poderiam
ou não causar danos. Esses eventos poderão
acontecer a todo o instante e deve-se ter
redobrada atenção com eles.
Por muitos anos, ao abordar gestão de
• Fatores da Tarefa ou Tecnologia.
• Fatores do profissional: conhecimento,
habilidades, experiência, saúde física e mental.
• Fatores da Equipe: comunicação verbal
e escrita, apoio e supervisão entre os
profissionais.
• Fatores do Ambiente de Trabalho: estrutura
física, carga e ambiente de trabalho.
• Fatores Organizacionais: investimentos em
capacitação, disponibilidade de
equipamentos e suprimentos, velocidade
das mudanças e outras decisões gerenciais.
• Contexto Institucional: limitações financeiras,
pressão dos órgãos regulamentares,
cenários políticos e econômicos.
As etapas de análise e investigação
sugeridas pelo protocolo são:
1 Decisão de Investigar;
2 Selecionar o Time de Investigação;
3 Coletar e Organizar os dados;
4 Estabelecer a Cronologia;
5 Identificar os Problemas;
6 Identificar os Fatores Contribuintes;
7 Fazer recomendações e desenvolver um
plano de ação.
riscos, a tendência era de colocar foco nos
eventos adversos que causassem danos aos
pacientes, colaboradores ou ao ambiente.
Nos últimos tempos é que as instituições de
saúde passaram a se preocupar e dar um foco
às quase falhas. Muito por uma mudança de
cultura na forma de trabalhar a gestão dos
riscos, antes mais focada na gestão de riscos
reativa do que na gestão de riscos pró ativa.
Associação Nacional de Hospitais Privados 79
 As notificações de quase falhas permitem
identificar os gaps nos processos, possibilitando
que se aja preventivamente e, evitando desta
forma que futuramente esta mesma falha se
constitua em um evento com dano.
A forma de identificação das quase
falhas inicia por um trabalho intenso de
mudança de cultura, onde se incentiva os
colaboradores a darem importância e a
notificarem esses incidentes, passando a ser
também um foco de atenção no dia a dia do
trabalho. Um bom processo de notificação
também deve estar instituído, permitindo
Identificação proativa de riscos:
ferramentas e métodos
Ao abordar o gerenciamento de riscos,
pode-se dividir o processo em 2 etapas,
o gerenciamento de riscos proativo e o
gerenciamento de riscos reativo. Enquanto
o gerenciamento de risco reativo foca na
notificação e análise de quase falhas e
incidentes, o gerenciamento de risco proativo
tem foco na avaliação e redução/mitigação de
riscos de processos.
Para que possamos trabalhar na identificação
proativa de riscos, devemos levar em
conta que a instituição tenha uma gestão
por processos ativa, com seus processos
desenhados e que seja de entendimento dos
colaboradores no dia a dia de suas atividades.
É nesse mapeamento de processos que os
riscos inerentes a eles aparecerão.
Em um processo de gerenciamento de riscos,
as etapas de identificação e controle dos
riscos são ferramentas chaves. Para isso
existem algumas ferramentas que poderão
ser utilizadas, por exemplo: FMEA, Mapa de
risco de processos ou Matriz de risco. Em sua
grande maioria, independente da ferramenta
a ser utilizada, as principais informações que
deverão estar presentes são: identificação
do risco, exposição ao risco, probabilidade
de ocorrência do risco, gravidade caso o
evento aconteça e se existem barreiras para
minimização dos mesmos. Essas informações
cruzadas resultarão em um escore, para que
seja possível responder as formas de ações
institucionais que serão tomadas.
As etapas de identificação dos riscos e análise
não terão nenhum impacto se a última etapa
e a que mais vai exigir comprometimento
80 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
a compilação de dados para análise de
resultados.
O objetivo é que as quase falhas passem a
ser o número maior de registros e com isso,
muitas vezes o tratamento caso a caso é
dificultado. Um caminho para o tratamento das
quase falhas é o agrupamento das notificações
por processos ou temas, permitindo dar foco
nos processos com maior notificação e que
no momento apresentam maior fator de risco.
Após a identificação dos mesmos uma revisão
de processo é de suma importância para a
redução/mitigação do risco.
e persistência não for cumprida. Trata-
se da criação de um plano de ações para
redução/mitigação dos riscos. Após o escore
final, deve-se entender quais os riscos são
toleráveis, gerenciando e administrando
suas ocorrências e, identificar quais riscos
controlar com ações para redução/mitigação.
Com essa definição partimos para as ações.
Para essa etapa podemos usar a ferramenta
mais conhecida para esse fim que é o 5W2h,
deixando claro principalmente os responsáveis
pelas ações e prazos de implementação.
Essa etapa é a mais crítica, em que a
maioria das instituições costumam pecar,
não dando valor e atenção ao cumprimento
das implementações o que ocasiona muitas
vezes o esquecimento das ações e dos riscos
continuarem presentes nos processos, até
infelizmente virarem um evento presente.
A aplicabilidade das ferramentas está
diretamente relacionada com as equipes que
as colocarão em prática. Alguns fatores são
importantes no momento de definição do
grupo de trabalho: processo a ser analisado,
funções, autoridades, conhecimentos e
competências das pessoas envolvidas,
para que tragam informações pertinentes.
Portanto, após a avaliação desses fatores,
monte a equipe de trabalho com pessoas
diretamente envolvidas no dia a dia das
atividades e que se sintam num ambiente
favorável a colocação dos problemas, riscos
e oportunidades de melhorias. Ambiente
hostis onde os colaboradores se sentem
coagidos provavelmente as informações mais
importantes não serão identificadas.
Após a montagem da equipe, escolha um
processo para a utilização da ferramenta
escolhida como um piloto institucional.
Algumas vezes, durante a utilização da
ferramenta, podem surgir necessidades de
adaptações na ferramenta para que seja
entendida como de boa aplicabilidade pela
equipe. Lembrando que estas adaptações não
podem de forma alguma intervir no conceito
da utilização da ferramenta, perdendo o
Eventos adversos e buscas ativas: vigilâncias
Farmacovigilância
Farmacovigilância é a ciência e as atividades
relacionadas à detecção, avaliação,
compreensão e prevenção dos efeitos
adversos ou qualquer outro possível problema
relacionado a medicamentos.
Queixa Técnica: é uma notificação feita pelo
profissional da saúde quando observado um
afastamento dos parâmetros de qualidade
exigidos para comercialização, ou seja, quando
se suspeita de qualquer desvio da qualidade.
Reação Adversa ao Medicamento (RAM): é
qualquer resposta prejudicial ou indesejável,
não intencional, a um medicamento, que
ocorre nas doses usualmente empregadas no
homem para profilaxia, diagnóstico, terapia
da doença ou para a modificação de funções
fisiológicas.
Inefetividade Terapêutica: ausência ou a
redução da resposta terapêutica esperada
de um medicamento, sob as condições de
uso prescritas ou indicadas em bula. Pode
ocorrer por problemas com a qualidade do
medicamento, interações medicamentosas,
uso inadequado, resistência do paciente ao
medicamento.
Tecnovigilância
Tecnovigilância é o sistema de vigilância
de eventos adversos e queixas técnicas
de produtos para a saúde na fase de pós-
comercialização, com vistas a recomendar a
adoção de medidas que garantam a proteção
e a promoção da saúde da população. A
Tecnovigilância visa à segurança sanitária de
produtos para saúde pós-comercialização
objetivo da mesma. Adaptações pequenas,
que não interfiram no resultado final até são
aceitáveis, mas deve-se ter cuidado com elas.
Após o término do piloto, avalie com a equipe
o que achou da ferramenta, sua aplicabilidade
e contribuição para o conhecimento e
mitigação dos riscos. Se a ferramenta tiver boa
aceitação, está pronta para a disseminação
nos demais processos institucionais.
(Equipamentos, Materiais, Artigos Médico-
Hospitalares, Implantes e Produtos para
Diagnóstico de Uso “in-vitro”).
O conhecimento sobre tecnovigilância permite
o aperfeiçoamento da gestão hospitalar, por
meio da redução de custos e de desperdícios,
do aumento da segurança ocupacional dos
colaboradores e do aprimoramento dos
serviços prestados ao paciente.
A Anvisa divide os produtos relacionados à
tecnovigilância em equipamentos, artigos
médicos e kits diagnósticos. Tais insumos
geralmente estão presentes em todos os
hospitais e diversos serviços de saúde, sendo
instrumentos fundamentais para a realização
de procedimentos médicos diagnósticos e
terapêuticos nesses estabelecimentos. Isso
mostra que a tecnovigilância abrange diversos
profissionais, como: gestores envolvidos com a
logística de suprimentos (como farmacêuticos,
biomédicos, médicos, administradores etc);
enfermeiros responsáveis pelos processos de
aprovação e uso de materiais médicos; equipes
do setor de engenharia clínica encarregada do
gerenciamento dos equipamentos médicos por
meio de atividades de planejamento e controle.
Todas essas atividades envolvidas na
tecnovigilância, quando implantadas com
efetividade, resultam em melhor controle e
análise dos eventos que possam vir a ocorrer.
Hemovigilância
A Hemovigilância está inserida nas ações de
Vigilância em Saúde desenvolvidas no Brasil
e representa uma das áreas estratégicas de
atuação da Anvisa e do Ministério da Saúde.
A incorporação das ações de Hemovigilância
traduz-se como um processo importante
dentro da qualificação da medicina
transfusional.
Dessa forma, o objetivo maior da
Hemovigilância é o direcionamento de ações
Associação Nacional de Hospitais Privados 81
 que ampliem e aprimorem a segurança nas
transfusões sanguíneas, com particular ênfase
nos incidentes transfusionais.
A terapia transfusional é um processo que
mesmo em contextos de indicação precisa
e administração correta, respeitando todas
as normas técnicas preconizadas, envolve
risco sanitário com a ocorrência potencial de
incidentes transfusionais, sejam eles imediatos
ou tardios.
Em algumas situações clínicas, a transfusão
pode representar a única maneira de se salvar
uma vida, ou melhorar rapidamente uma grave
condição. Contudo, antes de se prescrever o
sangue ou hemocomponentes a um paciente é
essencial sempre medir os riscos transfusionais
potenciais e compará-los com os riscos que se
tem ao não se realizar a transfusão.
A segurança e a qualidade do sangue e
hemocomponentes devem ser asseguradas
em todo o processo, desde a captação
de doadores até a sua administração ao
paciente. A Hemovigilância se insere nessa
perspectiva como um sistema de avaliação
e alerta, organizado com o objetivo de
recolher e avaliar informações sobre os efeitos
indesejáveis e/ou inesperados da utilização
de hemocomponentes, a fim de prevenir seu
aparecimento ou recorrência.
A transfusão de um hemocomponente
pode ser considerada o ato final de um
conjunto de atividades que constitui o
processo hemoterápico. Esse processo,
dividido em etapas ou subprocessos, pode
ser integralmente desenvolvido num único
serviço de hemoterapia ou, frequentemente,
completado com o envolvimento de outros
serviços.
O desenvolvimento total ou parcial desse
processo é uma das características utilizadas
para definir os tipos de serviços de
hemoterapia, ou seja, serviços que realizam
quaisquer procedimentos hemoterápicos,
incluindo a coleta, o processamento, a
testagem, o armazenamento, o transporte,
o controle de qualidade e o uso humano de
sangue, e seus hemocomponentes.
Todos os serviços de hemoterapia,
independentemente do tipo, devem
registrar detalhadamente a realização dos
procedimentos que compõem as etapas do
processo hemoterápico por eles desenvolvidas
e manter tais registros arquivados por pelo
menos 20 anos.
Por meio desses registros, é possível
fazer o rastreamento de uma unidade
de hemocomponente transfundida cuja
“história” necessita ser reconstruído, fato
82 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
esse, frequentemente observado quando da
investigação de uma reação transfusional.
A possibilidade de rastreamento de qualquer
unidade hemoterápica é considerada pelo
Ministério da Saúde “atributo do Sistema de
Qualidade que permite identificar todas as
responsabilidades e itens utilizados ao final
de um processo ou a partir de um produto
final”, e está estabelecida em norma legal,
denominada: Normas gerais de garantia de
qualidade em unidades hemoterápicas.
A administração de sangue e de
hemocomponentes exige dos profissionais de
saúde envolvidos o conhecimento de técnicas
corretas e a capacidade de identificação de
potenciais eventos adversos.
A terapêutica transfusional é um procedimento
que potencialmente salva vidas, no entanto,
excetuando-se o risco inerente a sua utilização,
pode levar o paciente a graves riscos e
complicações imediatas ou tardias, quando
houver falhas ou atrasos nas etapas deste
procedimento. Toda a equipe de saúde deve
estar atenta para a correta aplicação da
terapia transfusional.
Entretanto, considerando-se que o profissional
de enfermagem está diretamente envolvido
com os cuidados ao paciente que receberá
a transfusão, é importante lembrar que o
sangue corretamente instalado, sem erros na
identificação ou sem trocas, depende muito da
atuação da equipe de enfermagem.
A experiência do quase erro é tão grave
quanto a do erro. Atitudes incorretas e
pequenas falhas comuns no dia a dia são
indicativas de que um erro maior pode estar
prestes a acontecer.
Para o reconhecimento das etapas
críticas, principalmente durante a fase de
identificação, o acompanhamento, a avaliação
e o treinamento periódico objetivando a
segurança nas etapas do processo, são
indispensáveis.
Prevenir erros e garantir que os
hemocomponentes foram corretamente
conferidos e instalados no paciente com a
devida indicação e prescrição.
Os procedimentos de conferência, registros
e monitoramento do sangue e dos
hemocomponentes tem início no recebimento
da requisição da transfusão e prescrição
médica, e termina na conclusão das anotações
no prontuário do paciente.
Em todas as etapas do processo a atenção
deve ser redobrada para a conferência e
identificação correta do paciente, o que
colabora para uma transfusão mais segura.
A equipe de saúde deve criar mecanismos que
facilitem a identificação de falhas no processo
e correção de problemas.
O levantamento de dados estatísticos do
quase erro ajuda a impulsionar e programar
medidas de segurança, com objetivo de
prevenir a ocorrência de erros futuros.
Vale ressaltar que é importante haver
interação e envolvimento entre os serviços
de hemoterapia (responsável pela liberação
do hemocomponente) com as unidades
que realizam a transfusão, para uma melhor
qualidade do processo transfusional.
Para o adequado monitoramento das ações,
desde o momento pré-transfusional até o
pós-transfusional, cinco etapas devem ser
executadas corretamente e com atenção
para minimizar os riscos de erros nos
procedimentos:
• Identificação e coleta das amostras de
sangue para testes pré-transfusionais;
• Transporte das amostras de sangue e dos
hemocomponentes;
• Registro do histórico de antecedentes
transfusionais;
• Conferência e registro dos dados dos
hemocomponentes preparados para
transfusão;
• Monitoramento do ato transfusional.
Uma conferência cuidadosa da requisição
de transfusão deve ser feita comparando-
se o nome completo e o número do registro
hospitalar do paciente com o prontuário.
As etiquetas para identificação dos
tubos devem ser preparadas por sistema
informatizado (código de barras, digitação) ou
manualmente com letra legível e sem rasuras,
contendo no mínimo os seguintes dados:
• Nome completo do paciente;
• Número de registro hospitalar (cartão ou
prontuário);
• Data da coleta;
• Nome do responsável.
Como medida preventiva para uma
identificação mais segura, principalmente
quando há pacientes homônimos na clínica, e
importante também acrescentar:
• Data de nascimento do paciente;
• Leito e clínica.
Após o preparo e importante verificar se a
etiqueta está bem colada ao tubo, íntegra
bem visível e de forma que proporcione fácil
identificação.
O paciente deve ser orientado quanto ao
procedimento e acomodado confortavelmente
de forma que facilite a punção venosa.
O responsável pela coleta deve proceder a
identificação do paciente de forma ativa e
passiva, conforme segue:
• Identificação ativa: perguntar ao paciente
o seu nome completo e comparar as
informações com a etiqueta e a solicitação
médica. Obs. sempre que possível, conferir a
identificação do paciente impossibilitado de
se comunicar, por intermédio de familiar ou
responsável.
É importante lembrar que o erro durante a
identificação dos tubos e uma das causas
mais comuns de reação hemolítica aguda por
incompatibilidade ABO, muitas vezes fatais.
Estatísticas mostram que a maioria das
mortes associadas à transfusão, ainda ocorre
por erro humano na fase de identificação da
amostra de sangue, geralmente por troca de
nome e/ou número de registro do paciente.
De modo diferente de outras reações
transfusionais imprevisíveis, as reações
hemolíticas agudas são evitáveis, portanto
vale ressaltar que a atenção redobrada na
identificação da amostra e do paciente e crucial.
Desta forma a revisão continua dos
processos, objetiva a correção de futuros
erros e falhas nas etapas da transfusão.
Identificação passiva: conferir a etiqueta e a
requisição de transfusão e comparar com a
pulseira/crachá/bracelete de identificação do
paciente.
Quando houver não conformidades,
discrepâncias de dados, reiniciar o processo
e assim que possível registrar as ocorrências.
Vale ressaltar que a “dupla conferência”
(procedimento de conferência dos dados
feita por dois técnicos, sendo uma por vez,
e em momentos distintos comparando os
dados), minimiza os riscos de erros.
A segurança do ato transfusional pode
ser definida como uma série de processos
executados para eliminar ou reduzir os
riscos das transfusões. A disponibilização
segura de sangue e hemocomponentes
requer a colaboração de doadores de sangue
Associação Nacional de Hospitais Privados 83

Como implantar processos de auditoria
como ferramenta de melhoria?
A implementação de um Sistema de Gestão,
seja ele de qualidade, ambiental, saúde e
segurança, dentre outros, é uma definição
estratégica da instituição e traz diversos
benefícios para a organização, tais como maior
satisfação do cliente, melhoria dos processos
internos e diminuição do retrabalho, maior
competividade e fortalecimento da imagem da
empresa no mercado.
A atividade de auditoria interna hospitalar é
um instrumento de fiscalização e controle mais
adequado às necessidades de gerenciamento
das informações no ambiente hospitalar.
A auditoria interna contribui para que a
organização atinja seus objetivos através
de uma abordagem sistemática, detalhista
e disciplinada para avaliar e melhorar a
efetividade dos processos e o gerenciamento
dos riscos institucionais.
A auditoria interna gera planos de ação
para a correção dos desvios, proporciona
oportunidade para que os gestores e
responsáveis dos departamentos melhorem
seus processos junto com as equipes de
trabalho. A auditoria deve agregar valor
à instituição, identificar pontos fortes e
fracos, auxiliar a alta administração quando
proporciona análises, sugestões e comentários
objetivos, acerca das atividades auditadas.
Tipos de auditorias:
• Processo: são auditorias de uma área
específica. Exemplo: Pronto Socorro,
Terapia Intensiva, Central de Materiais e
Esterilização, Atendimento ao Cliente,
Engenharia Clínica, entre outros.
• Sistema: são auditorias que vão além
84 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
voluntários, de instituições produtoras bem
organizadas e distribuídas, do controle de
qualidade na testagem sorológica e imuno-
hematologica, do uso racional do sangue
e hemocomponentes e da vigilância de
eventos adversos – Hemovigilância.
de uma área, onde é possível se observar
políticas, diretrizes, fluxos e procedimentos
que permeiam várias áreas. Exemplo:
sistema de medicamentos (audita-se
toda a cadeia de suprimentos, desde
a aquisição, todo processo interno
do almoxarifado e farmácia, os itens
dispensados nas diversas áreas, a
segurança de todas as etapas de controle,
a reposição do inventário e a avaliação de
fornecedores, a assistência farmacêutica e
o preparo dos pacientes para medicação
domiciliar);
• Riscos: são auditorias em áreas assistenciais
(à priori), onde se busca identificar se
as barreiras de proteção estão sendo
instituídas. São baseadas em protocolos de
prevenção, nos quais as práticas ou metas
de segurança são auditadas. Exemplo:
medidas de prevenção de úlcera por
pressão, prevenção de queda, prevenção
de tromboembolismo, etc.
• Clínica: são auditorias que visam identificar
a efetividade da assistência na utilização
de protocolos clínicos, de uma população
específica de pacientes. Exemplos:
pacientes elegíveis ao protocolo Sepse,
dor torácica, AVC; ou pacientes de uma
linha de cuidados como é cuidados
crônicos, cirúrgicos, críticos, paliativos, etc.
• Auditoria Tracer: técnica de avaliação
onde os auditores selecionam um paciente
e utilizam o prontuário como um roteiro
para se mover através da organização,
avaliando a prestação de cuidados e
serviços. Observando e conversando com
os profissionais nas áreas assistenciais
onde o paciente recebeu o atendimento.
 Tal técnica pode ser utilizada também
para auditar a cadeia de materiais,
equipamentos e medicamentos.
A construção e manutenção do Sistema
de Gestão é um processo contínuo e pode
seguir a metodologia do ciclo PDCA (Plan-
D-Check-Act), que conforme NBR ISO
9001:2015 é resumido a seguir:
• Plan (planejar): estabelecer os objetivos
do sistema e seus processos e os recursos
necessários para entregar resultados de
acordo com os requisitos dos clientes e
com as políticas da organização;
• Do (fazer): implementar o que foi planejado;
• Check (checar): monitorar e (onde aplicável)
medir os processos e os produtos e
serviços resultantes em relação a políticas,
objetivos e requisitos, e reportar os
resultados;
• Act (agir): executar ações para melhorar
desempenho, conforme necessário.
No contexto do PDCA, a auditoria interna
é uma ferramenta utilizada na fase de
monitoramento e avalia se o sistema de
gestão da instituição foi implementado
conforme o planejamento e está sendo
mantido ao longo do tempo. Além disso,
fornecer subsídios para identificação de
melhorias dos processos de trabalho.
Um processo de auditoria interna pode ser
estruturado conforme a norma da ABNT
(Associação Brasileira de Normas Técnicas)
NBR ISO 19011:2012 que estabelece as
diretrizes para auditoria de sistemas de
gestão, desde o planejamento e realização
da auditoria, passando pela definição
de competências e avaliação da equipe
auditora. É recomendável que a implantação
de um processo de auditoria interna leve
em consideração estas diretrizes e as
particularidades da instituição, como tamanho,
segmento, distribuição geográfica, etc.
Segundo a ISO 19011:2012 a auditoria é
um “processo sistemático, documento e
independente para obter evidências de
auditoria e avaliá-la objetivamente, para
determinar a extensão na qual os critérios de
auditoria são atendidos”, isso significa que
a auditoria deve ser estruturada de forma
que as evidências encontradas durante o
processo sejam devidamente registradas,
não haja conflito de interesse entre auditores
e auditados e que busca a conformidade da
norma ou critério definido.
As auditorias são classificadas em dois
tipos: auditoria interna e auditoria externa.
A auditoria interna, também chamada de
auditoria de primeira parte, é conduzida pela
própria organização. A auditoria externa
pode ser conduzida por partes interessadas
da organização (auditoria de segunda parte
realizada, por exemplo, por clientes) ou por
organizações independentes (auditoria de
terceira parte realizada, por exemplo, por
organismos de certificação).
A auditoria interna, quando efetivamente
implementada e incorporada na cultura
organizacional, é uma importante ferramenta
de gestão para identificação dos pontos
fortes e fracos dos processos e priorização
de ações e recursos.
A auditoria interna consiste numa
autoavaliação realizada pela própria
organização com o objetivo de avaliar
a conformidade do Sistema de Gestão
implantado e promover melhoria dos
processos.
Segundo a ISO 19011:2012 é necessário
observar alguns princípios na condução
de uma auditoria para que esta se torne
ferramenta eficaz e confiável.
Durante todas as etapas é preciso
monitorar e corrigir possíveis desvios, como
remanejamento de agenda e de equipe
auditora, dúvidas da equipe, solicitações de
mudança por parte dos auditados, etc. Além
disso, deve-se acompanhar os planos de ação
elaborados para tratativa dos apontamentos.
A última etapa será a análise crítica e melhoria
do programa de auditoria interna, na qual
é realiza uma avaliação dos resultados e
apontamentos, levantamento das lições
aprendidas e planejamento de melhorias para
o próximo ciclo de auditorias.
A auditoria interna é uma ferramenta
primordial para a manutenção de um sistema
de gestão, pois fornece uma visão global da
conformidade dos processos de trabalho. Em
instituições que esta cultura já foi incorporada
na rotina é possível identificar melhorias,
tais como alinhamento da operação com
a estratégia da instituição, identificação
de pontos de melhoria para priorização,
disseminação da cultura da qualidade a todos
os níveis hierárquicos, identificação de riscos
e possibilidade de tratativa antes que estes
ocorram ou se tornem sistêmicos, valorização
e desenvolvimento dos colaboradores que
compõe a equipe de auditoria interna e maior
eficiência na gestão de recursos.
Associação Nacional de Hospitais Privados 85
 Estabelecer o contato inicial com o auditado
Iniciando a auditoria
Determinar a viabilidade da auditoria

Realizar preparação da auditoria, como análise documental

Preparar o plano de auditoria

Preparando as
atividades da auditoria Atribuir trabalho á equipe auditora

Preparar documentos de trabalho, como lista de verficação

Conduzir reunião de abertura

Comunicação entre auditor e auditado durante a auditoria

Conduzindo as Coletar e verificar informações

atividades da auditoria
Registrar constatações da auditoria

Concluir Auditoria

Realizar reunião de encerramento

Elaborar o relatório da auditoria

Preparando e
distribuindo o relatório Distribuir o relatório da auditoria

Conduzindo a auditoria Avaliar a tratativa dos apontamentos da auditoria anterior

de acompanhamento e sua eficácia

Fluxograma 3. Sugestão de fluxo de uma auditoria

Contudo, para que o processo de auditoria
interna realmente agregue valor para
as organizações, é necessário ampliar a
percepção da ferramenta com implementação
de ações para:
• Desmistificar a auditoria interna e
promover conscientização dos envolvidos:
há organizações que enxergam a equipe
auditora como agentes de fiscalização e
punição de erros. Essa cultura faz com que
os colaboradores auditados “escondam” as
falhas e não deem abertura para a equipe
auditora trabalhar na melhoria.
• Não atribuir a equipe auditora o papel de
consultoria, como se tivessem que fornecer a
solução para os apontamentos identificados.
É preciso ficar claro que a responsabilidade
do plano de ação e tratativa dos
apontamentos é da liderança do processo.
• A equipe de auditores deve ser reconhecida
pela alta direção e contar com o apoio da
mesma. Uma equipe de auditores internos
engajada buscará novas formas de contribuir
com o negócio. O trabalho não pode parar e
cair em descrédito se houve mudanças nas
estratégias institucionais.

86 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

• Investir na capacitação do grupo auditor,
tanto no conhecimento técnico, quanto em
aspectos comportamentais. O auditor deve
desenvolver a visão sistêmica para conseguir
registrar apontamentos que efetivamente
farão a diferença.
Conclusão
É fundamental a importância da implantação
e manutenção das melhorias contínuas
e segurança do paciente. A melhoria da
qualidade e da segurança do paciente,
só poderá ser obtida com o esforço
conjunto do corpo clínico e da equipe
multiprofissional. Muitas ações contribuem
para o bom gerenciamento de risco e
dentre elas, destaca-se a instalação e
execução consciente de um bom sistema de
gerenciamento de não conformidades com a
análise minuciosa da relação causa-efeito e
também a educação permanente.
E no sentido de minimizar os riscos potenciais
de eventos adversos que se faz necessário
conhecer e controlar esses riscos, que são
fontes de danos no ambiente hospitalar.
O gerenciamento de riscos é parte integrante
do programa de Melhoria Contínua da
Qualidade e Segurança do Paciente e deverá
• Promover integração entre as equipes
que auditam processos com interfaces. Os
auditores devem ser parceiros e convergir
para o objetivo comum, que é a melhoria da
instituição e não de áreas isoladas.
conter prioritariamente ações de identificação
do risco, notificação do risco, gerenciamento
do risco, investigação de eventos adversos e
gerenciamento de queixas relacionadas.
É preciso o envolvimento das equipes
para efetivamente aumentar a segurança
do serviço de saúde e registrar todas
as ocorrências adversas e que causem
insegurança ao paciente. É importante que
se consiga tratar as causas que, quando
identificadas e tratadas resultam numa
melhor qualidade do serviço.
Assim, um de nossos desafios é fortalecer a
cultura de segurança, de forma sistêmica e
ampla, a fim de envolver os cuidadores que
respondem pela assistência direta e também
os serviços de apoio, garantindo a melhoria
continua e uma gestão de riscos pautada
em qualidade e segurança para nossos
cuidadores, pacientes e familiares.
Associação Nacional de Hospitais Privados 87
 Prevenção e
Controle de Infecção

88 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

As infecções relacionadas à assistência à
saúde (IRAS) constituem um sério problema
de saúde pública no Brasil e no mundo sendo
causa importante de morbidade e mortalidade
relacionada a procedimentos clínicos,
cirúrgicos ou diagnósticos.
São de caráter multifatorial quanto aos
fatores de risco e apresentam impacto sobre
letalidade, duração da internação e custos.
Atualmente, o desafio para o controle e
prevenção é maior em função do aumento
das condições de risco para a internação de
pacientes mais graves e imunocomprometidos,
além da evolução da resistência aos
antimicrobianos.
As principais IRAS são as Infecções de
Corrente Sanguínea, as Infecções de Trato
Urinário e as Infecções de Sítio Cirúrgico
cujos critérios diagnósticos encontram-se
no Manual da Anvisa, Série Segurança do
Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde
de março de 2017.
Nos Estados Unidos estima-se ocorrer em
5% dos pacientes hospitalizados. No Brasil
o estudo de Prade et al. ( 1995) identificou
prevalência de 15% de taxas de IRAS em 99
hospitais terciários.
A partir da década de 60 iniciou-se as
primeiras ações para a prevenção e controle
das infecções adquiridas nos hospitais
brasileiros. A Portaria n° 196 de 1983
determinou a obrigatoriedade das Comissões
de Controle de Infecções Hospitalares (CCIH)
em todos os hospitais e, a seguir as Portarias
complementares n° 930 e a n° 2616, de 1998,
vigente até o momento.
Isolamento e precauções
Durante a primeira metade do século XVIII
iniciou-se estudos sobre as medidas de
controle e prevenção de infecções. Os
escoceses entre eles, John Pringle (1707-1782),
introduziram grandes reformas sanitárias nos
hospitais militares a fim de contornas a super
lotação e a ventilação insuficiente. Em suas
publicações, aparece o termo antisséptico e a
defesa da teoria dos germes na disseminação
de infecções, contestando a teoria do miasma
cem anos antes dos postulados de Koch.
O trabalho mais valioso sobre prevenção
da aquisição e transmissão de infecções,
no século XIX, foi conduzido no campo da
obstetrícia. Ignaz Semmelweis (1818-1865),
Assim IRAS caracterizam-se como uma
patologia causada na maioria das vezes por
múltiplos microrganismos (bactérias, fungos,
vírus) cuja progressão associa-se a vários co-
fatores. Para diagnosticar esse tipo de afecção
é necessária a utilização de metodologias
que possibilitem incorporar os vários fatores,
permitindo perceber a interferência da
multicausalidade da doença. A multicausalidade
é um fenômeno determinante para auxiliar na
intervenção dos diversos fatores e realizar o
tratamento, controle e prevenção.
Como exemplo, no Paraná, a Secretaria de
Estado da Saúde acompanha as iniciativas
ministeriais e ao mesmo tempo cria
mecanismos, através da Comissão Estadual de
Controle de Infecção em Serviços de Saúde
(CECISS), para identificar problemas internos
relacionados à efetivação de sistemas de
controle de infecção hospitalar nas instituições
prestadoras de serviço de saúde do Estado,
demonstrando interesse e o compromisso com
a promoção da saúde por meio da prevenção
das infecções relacionadas à assistência.
As CCIH são o núcleo normativo e os serviços
de controle de infecções são o núcleo
executivo desenvolvendo desde a vigilância
epidemiológica das IRAS (busca ativa)
até o controle de uso racional de drogas
antimicrobianas, atualmente seguindo as
diretrizes denominadas de Sterwardship ou
administração das prescrições destas drogas.
O uso de ferramentas de apoio informatizadas
funcionando como suporte de decisão clínica
em gestão de antibioticoprofilaxia cirúrgica
tem se mostrado promissoras.
médico húngaro, foi trabalhar, em 1844, no
departamento de obstetrícia da Universidade
de Viena. Semmelweis observou que a
mortalidade por febre puerperal na clínica,
cujos partos eram realizados por médicos e
estudantes de medicina, era substancialmente
maior do que na clínica das parteiras. Os
médicos e estudantes que saíam direto da sala
de necropsia para a sala de partos tinham um
odor desagradável nas mãos, mesmo após
lavá-las com água e sabão. Após a morte de
um plantonista com os mesmos sintomas das
puérperas e muitas observações, Semmelweis
postulou que a alta taxa de febre puerperal
era resultado da transmissão de partículas
Associação Nacional de Hospitais Privados 89
 cadavéricas das salas de autópsia para as
enfermarias obstétricas, através das mãos
dos estudantes e médicos. Em maio de 1847,
o obstetra húngaro instituiu a higienização
de mãos antes de cada exame físico, com
solução clorada. A mortalidade materna na
primeira clínica caiu dramaticamente para
3,06% nos sete meses restantes do ano, e
assim se manteve por anos. Essa intervenção
de Semmelweis é a primeira evidência de
que o uso de antisséptico nas mãos reduz
efetivamente a transmissão de infecções,
tornando-o conhecido em epidemiologia
hospitalar.
Desde a guerra da Criméia (1858), a enfermeira
Florence Nightingale estabeleceu a reforma
hospitalar como forma de segregar doentes
infectados, baseando-se em suas experiências
e registros.
Os cirurgiões Neuler e Von Bergmann, na
década de 1880, introduziram barreiras físicas
para a prevenção da disseminação de germes
como os usos de gorro e avental durante a
cirurgia. Halstead (1852-1922) e colaboradores
foram responsáveis pela invenção das luvas
cirúrgicas, ainda no século XIX. No entanto,
as estratégias para prevenção de infecções
se limitavam aos cuidados com as mãos de
médicos e enfermeiros.
A primeira publicação norte-americana de
normas relativas ao isolamento surgiu em
1877, orientando a agregação de doenças
infecciosas das não infecciosas. Após
essa publicação, várias revisões e outras
publicações foram gradativamente evoluindo e
evidenciando a importância da segregação da
doença, e não do doente. Fato esse que, com
o aprimoramento do programa de precauções
e isolamento, com critérios racionais e base
científica, levou a uma diminuição nos custos
de implantação do programa, devido à
eliminação de procedimentos onerosos, com
pouco ou nenhum resultado. As precauções
de isolamento são essenciais para o controle
efetivo de infecções nos Estabelecimentos
Assistenciais de Saúde (EAS).
À medida que a compreensão da transmissão
de infecção melhorou, o entendimento da
necessidade de isolamento e as práticas
baseadas em estudo empírico precoce
transformou-se em uma política orientada e
baseada em evidências.
As diretrizes do Centro de Controle de
Doenças dos Estados Unidos (CDC) para
o Isolamento e Precauções, publicadas em
2007 salientam que as recomendações devem
ser adaptadas à realidade local dirigidas aos
diversos níveis de cuidados.
90 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
Atualmente o grande desafio para as
Precauções e Isolamentos constitui-se na
dinâmica da existência de microrganismos
resistentes antigos (Acinetobacter,
Pseudomonas, Estafilococos, Enterococos) e
novas formas de resistência ( produtores de
Carbapenemases, resistentes à Polimixinas/
Colistina como E. coli resistente gene
mcr-1/mcr-3 entre outros mecanismos de
resistência).
Transmissão das infecções
relacionadas à assistência
A transmissão das infecções nas instituições
de saúde se dá por intermédio de três
elementos:
• Fonte de microrganismos infectantes;
• Hospedeiro suscetível;
• Transmissão de microrganismos.
Fontes
Pacientes, profissionais de saúde e,
ocasionalmente, visitantes. Incluem pessoas
com doença aguda, no período de incubação
de uma doença, portadores crônicos de um
agente infeccioso e pessoas colonizadas
por um agente infeccioso, mas sem doença
aparente.
Hospedeiros
A resistência a microrganismos patogênicos
varia de pessoa a pessoa. Fatores como:
idade, doença de base, usa de antibióticos,
corticosteróides e imunossupressores e
procedimentos invasivos, entre outros, podem
tornar os hospedeiros mais suscetíveis a
infecções.
Transmissão
Existem cinco principais rotas de transmissão
dos microrganismos nos hospitais: contato,
gotículas, aérea, veículo comum, e vetor.
O mesmo microrganismo pode ser transmitido
por mais de uma rota. A transmissão
por contato é a mais frequente via de
transmissão das infecções relacionadas à
assistência à saúde, também se configura
por ser a via responsável pela transmissão
de microrganismos multirresistentes. Essa
transferência pode ocorrer por contato direto
ou por contato indireto.
Precauções- Padrão e tipos
de isolamento baseados na
Transmissão
Ressalta-se que as práticas de isolamento
são medidas dinâmicas aplicadas a todos
os pacientes internados nos quais o tipo do
isolamento e o tempo em que o paciente deve
permanecer sob estas medidas devem ser
avaliadas e prescritos diariamente pelo núcleo
operacional ou executivo da Comissão de
Controle de Infecção Hospitalar.
Precaução-padrão
Indicadas a todos os pacientes. Medidas
recomendadas:
• Higienização das mãos após contato com
fluídos corporais ou uso de luvas.
• Usar luvas de procedimento (não estéril)
se entrar em contato com fluídos, mucosas
ou pele não integra. Higiene de mãos
imediatamente antes e após o uso de luvas.
• Usar óculos de proteção se houver
possibilidade de respingos nos olhos.
• Transporte adequado de material perfuro
cortante, descarte em local próprio, não re
encapar agulhas para evitar acidentes.
• Insumos utilizados no paciente (ex.:
termômetro) devem ser submetidos a
desinfecção após o uso.
Precaução de contato
O mais importante e frequente modo de
transmissão das infecções é o contato. Pode
ser dividido em dois subgrupos: transmissão
por contato direto e transmissão por
contato indireto.
• Contato direto: acontece quando são
transferidos microrganismos da pessoa
infectada para outra pessoa, sem um
objeto intermediário contaminado para
outra pessoa, como, por exemplo quando
as atividades de cuidados com pacientes
que requerem contato pessoal direto.
Transmissão por contato direto pode
também ocorrer entre dois pacientes, sendo
uma a fonte do agente infeccioso e o outro
hospedeiro suscetível.
• Contato indireto: envolve o contato de
um hospedeiro suscetível com um objeto
inanimado contaminado, como instrumentos
contaminados que são compartilhados,
mãos contaminadas que não foram
higienizadas e luvas que não foram trocadas
entre pacientes.
Medidas recomendadas:
• Acomodar o paciente preferencialmente
em quarto privativo.
• Usar avental e luvas de procedimento ao
manusear o paciente.
• Evitar que o paciente saia do quarto
e quando se fizer necessário, manter as
secreções contidas.
• Individualizar uso de materiais de
assistência direta ao paciente em
precaução (ex: termômetro, estetoscópio,
esfigmomanômetro, entre outros).
• Realizar desinfecção de artigos e
equipamentos (ex. bomba infusora,
grades de cama, monitores, entre outros).
Precaução por gotículas
A transmissão por gotícula pode ser
interpretada tecnicamente como uma forma
de transmissão por contato existindo até
mesmo alguns agentes infecciosos que além
de serem transmitidos por esta via respiratória
podem também utilizar o contato direto e
indireto para sua transmissão.
As gotículas respiratórias são geradas quando
o indivíduo infectado tosse, espirra ou fala.
Entretanto, o mecanismo de transmissão do
patógeno para o hospedeiro é um tanto distinto
das outras formas de transmissão por contato.
A transmissão ocorre quando gotículas,
contendo microrganismos gerados a partir
da pessoa infectada, são lançadas a curta
Associação Nacional de Hospitais Privados 91
 distância através do ar e depositadas
na conjuntiva, mucosa nasal ou boca do
hospedeiro. Já que as gotículas não se
mantém suspensas no ar, o manejo especial
do ar ou ventilação não são necessárias para
prevenir a transmissão por gotículas.
Medidas recomendadas:
• Quarto privativo;
• Uso de máscara simples;
• Em caso de transporte de paciente em
precaução por gotícula, realizar o transporte
com o paciente usando máscara simples.
Precaução aérea
A transmissão aérea ocorre pela disseminação
de núcleos goticulares ou de pequenas
partículas ( <5 µm de tamanho) contendo
agentes infecciosos que permanecem
infectantes por períodos prolongados e
mesmo percorrendo longas distâncias.
O tamanho da partícula proporciona a
forma ideal para a inalação, uma vez que é
suficientemente pequena para atingir a árvore
respiratória sem ser contida pelos cílios
presentes na mucosa do trato respiratório
superior. (ex. esporos de Aspergillus spp;
Mycobacterium tuberculosis).
Os microrganismos carreados desta forma
podem atingir longas distâncias através das
correntes de ar e ser inalados por pessoas
suscetíveis que não tiveram contato próximo
ou que estiveram no mesmo quarto com a
pessoa infectada.
A prevenção da disseminação de patógenos
transmitidos por via aérea requer um
sistema especial de ventilação e filtração do
ar (pressão negativa em relação às aéreas
adjacentes, filtragem de ar com filtros de alta
eficiência, 6 a 12 trocas de ar por hora) para
conter e remover com segurança o agente
infeccioso.
Exemplos de agentes infecciosos de
transmissão aérea incluem Mycobacterium
tuberculosis, vírus do sarampo e vírus Varicela
Zoster.
Além do quarto de isolamento com sistema
especial de ventilação e filtração de ar, a
proteção respiratória com máscara PFF2
(N95) é recomendada para os profissionais da
saúde que entrarem no quarto.
92 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
O sistema ideal de isolamento
e precauções
O cumprimento da Precaução Padrão e das
demais precauções é um desafio enfrentando
dia a dia por todos aqueles que entram em
contato com o paciente. O comprometimento
dos profissionais na adesão às normas
preconizadas auxilia no controle da transmissão
de microrganismo no ambiente hospitalar.
Características do sistema ideal de isolamento:
• Proporciona conhecimento atualizado dos
mecanismos de transmissão dos agentes
infecciosos (ex.: ao surgir um novo agente
infeccioso orientar as equipes sobre
sua forma de transmissão e medidas de
prevenção);
• Funciona como barreira por ser instituído
para todos os pacientes abolindo a
possibilidade de transmissão cruzada de
patógenos;
• Não permite o isolamento de pacientes que
não necessitam de precaução especifica (ex.
pacientes que realizam quimioterapia);
• Normatiza medidas que podem ser
facilmente e rapidamente instituídas por
qualquer membro da equipe envolvida com
a assistência direta ou indireta do paciente;
• Estimula à adesão e a prática de precaução
aos acompanhantes e visitantes quando
necessário;
• Possui visão de sustentabilidade: não utiliza
de forma desnecessária artigos descartáveis
e segregar os resíduos de forma consciente;
• Implanta sistema de auditoria periódica para
verificação do uso de materiais de
precauções de contato utilizando
instrumento de checklist;
• Realiza auditoria da prática de higiene de
mãos através do observador “oculto”
(checklist Anvisa);
• Encoraja o paciente/acompanhante a
solicitar para a equipe multiprofissional a
prática de higienização de mãos antes de
realizar seu cuidado.
Limpeza dos ambientes
A limpeza e a desinfecção de superfícies são
elementos que convergem para a sensação
de bem-estar, segurança e conforto dos
pacientes, profissionais e familiares nos
serviços de saúde. Corrobora também para
o controle das infecções relacionadas à
assistência à saúde, por garantir um ambiente
com superfícies limpas, com redução do
número de microrganismos, e apropriadas
para a realização das atividades desenvolvidas
nesses serviços.
A conscientização das variações dos riscos
de transmissão de infecções, das dificuldades
de cada método perante a natureza dos
artigos é importante a fim de que possam
ser tomadas as precauções necessárias para
torná-las invariavelmente eficientes. Essa
conscientização se inicia pelo conhecimento
dos conceitos de limpeza, desinfecção,
antissepsia e assepsia de modo a torná-los de ambiente e assegurar que as práticas
compreensíveis e utilizáveis na prática. serão seguidas;
Dessa forma, o aparecimento de infecções nos
ambientes de assistência à saúde pode estar • Desenvolver normas para coleta, transporte
relacionado ao uso de técnicas incorretas de e descarte dos diferentes tipos de resíduos;
limpeza e desinfecção de superfícies e manejo
inadequado dos resíduos em serviços de saúde. • Assegurar que os dispensadores de sabão e
Assim, o Serviço de Limpeza e Desinfecção de papel toalha estejam disponíveis e
Superfícies em Serviços de Saúde apresenta completos regularmente;
relevante papel na prevenção das infecções
relacionadas à assistência à saúde, sendo • Informar ao serviço de manutenção
imprescindível o aperfeiçoamento do uso de qualquer necessidade de reparo;
técnicas eficazes para promover a limpeza e
desinfecção de superfícies. • Cuidar de flores e plantas;

• Realizar controle de vetores (insetos,

Papel do serviço de limpeza
no controle de infecções
Segundo a Organização Mundial de Saúde
(2002), o papel do Serviço de Limpeza é o
de responder pelas seguintes atribuições com
interface com a Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar:
roedores);
• Desenvolver treinamentos apropriados para
os novos colaboradores e, periodicamente
para todos os staffs e sempre que novas
técnicas forem introduzidas;
• Estabelecer métodos para limpeza e
desinfecção de superfícies em geral;

• Classificar as diferentes áreas hospitalares • Determinar a frequência para limpeza/

de acordo com as necessidades de limpeza;
• Desenvolver normas para técnica de limpeza
apropriada;
• Definir procedimentos, frequência e
produtos a serem utilizados para cada tipo
lavagem de cortinas, divisórias e outros
similares;
• Revisar planos para a renovação de
mobiliário, determinando a factibilidade
da limpeza e desinfecção de novos itens
introduzidos no hospital.

Associação Nacional de Hospitais Privados 93

 Gerenciamentos de indicadores
e protocolos
Um “care bundle”, ou pacote de cuidados,
pode ser definido como um pequeno conjunto
de intervenções, baseado em evidências,
para um determinado grupo ou segmento de
pacientes dentro de uma população que está
submetida a cuidados clínicos/críticos durante
a internação. Esse conjunto de medidas ou
pacote de cuidados quando implementado,
deriva em melhores resultados que medidas
implementadas individualmente. Inicialmente,
a ideia dos pacotes de cuidados surgiu para
reorganizar a estrutura e os processos dentro
das Unidades de Terapia Intensiva.
Os pacotes são desenhados ao redor de
elementos específicos para os pacientes e
consistem de três a cinco medidas chave,
também chamadas de elementos do pacote.
Os elementos geralmente são medidas
baseadas em evidência geralmente aceitas
nas Unidades de Terapia Intensiva e principais
guidelines. A força de cada bundle será definida
pela possibilidade de execução de todos os
elementos do pacote em cada paciente elegível
para o atendimento.
Os bundles são criados para contemplar
diversas condições dentro da unidade de
atendimento, por exemplo, pacote para
prevenção de pneumonia associada a ventilação
mecânica (PAV), sepse, infecção urinária, infarto
do miocárdio, infecção associada a catéter
venoso central entre outras. Os pacotes podem
ser organizados ou modificados de acordo
com as necessidades locais de um serviço ou
disponibilidade de recursos. A abordagem do
pacote pode ter foco em processos específicos
do cuidado ao paciente de acordo com cada
profissional envolvido no atendimento e deve
ser flexível para se adaptar e contextualizar as
evidências locais de cada serviço. Resultados
positivos podem ser obtidos melhorando
a confiabilidade do processo de cuidados,
oferecendo ao paciente intervenções necessárias
baseadas em evidência. Melhorando desta forma
a cultura organizacional do serviço.
Cada serviço deve conduzir uma revisão
sistemática para determinar a melhor estratégia
de implementação e determinar uma forma de
avaliar os efeitos da implementação dos pacotes
de cuidados.
A adoção dos bundles comprovadamente reduz
a ocorrência de resultados clínicos negativos.
Porém, essa redução está associada às taxas de
94 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
obediência e execução dos elementos de cada
pacote. Portanto, quanto menor o número de
elementos de um bundle, maior a possibilidade
de aceitação e confiabilidade pela equipe de
cuidados.
Criar uma cultura de segurança inclui mudanças
do ambiente e atitudes da equipe profissional.
A equipe deve aprender com os erros e
compreender que a adoção de uma cultura
de segurança favorece a aceitação e execução
dos bundles. As estratégias de implementação
dos pacotes de cuidados são formadas
principalmente por educação, lembretes e
auditorias com apresentação de resultados para
a equipe de cuidados.
Implantação do
monitoramento dos
indicadores de Bundles
É o método de monitoramento com o objetivo
de prevenir as infecções relacionados a
procedimentos invasivos como ventilação
mecânica, cateter vesical de demora e cateter
venoso central, utilizando as intervenções
“marcadores críticos” - que agregam valor
terapêutico, proporcionando mudança nos
resultados.
Segundo o Institute Healthcare Improvement
(2008), “Bundles de cuidados”, em geral,
são grupos de boas práticas referentes à
determinada patologia, que individualmente
resultam em melhoria da assistência, mas
quando implementadas em conjunto, resultam
em melhorias ainda mais substanciais. Os
elementos principais do bundle compõem-se
de estratégias baseadas em evidência, que
previnem ou reduzem o risco de ocorrências
destas complicações.
A seguir uma sugestão de implantação para
monitoramento:
• Criar um checklist com os marcadores
de prevenção de acordo com o tipo
de procedimento invasivo (ventilação
mecânica, cateter vesical, cateter vascular)
e fatores de risco, definindo os critérios de
avaliação para que a equipe assistencial
possa avaliar adequadamente.
• Definir e capacitar os colaboradores da
unidade crítica e controle de IRAS quanto
ao monitoramento dos indicadores de
processo e resultado (elegibilidade,
critérios de inclusão e exclusão, metas a
serem atingidas).
Sepse Pediátrica
A sepse é uma patologia frequente na faixa
etária pediátrica, trata-se de uma resposta
sistêmica a um quadro infeccioso. Em 2002
foi publicado o primeiro consenso sobre
sepse, e nesse consenso já era relatada
uma redução importante na mortalidade
relacionada à sepse na população pediátrica,
apenas com a melhoria das práticas médicas.
A redução observada nas últimas décadas foi
de 97% para 9%.
Não existe uma ferramenta padronizada de
avaliação dos pacientes com suspeita de sepse
até o momento, no último consenso de sepse
publicado esse ano (2017) pelo American
College of Critical Care Medicine recomenda-
se que cada instituição tenha uma ferramenta
sistematizada para o reconhecimento da
sepse, assim como o tratamento desses
pacientes também deve ser sistematizado.
O objetivo principal do rápido atendimento é
garantir um prognóstico melhor ao paciente com
choque séptico, e também evitar que o paciente
com sepse tenha a evolução do quadro para um
choque séptico, aumentando tanto o risco para o
Processamento de Materiais
Processamento de materiais é o nome que se
dá ao método de higienização, desinfecção e/
ou esterilização, por um processo que utiliza
agentes químicos ou físicos, resultando na
destruição parcial ou de todas as formas de
vida microbiana (vírus, bactérias, esporos,
fungos, protozoários e helmintos) dependendo
no método adotado. Esse processo se dá no
setor de apoio técnico chamado de Central de
Material e Esterilização (CME).
A CME nos hospitais tem importância vital na
prevenção e controle das infecções, sendo
responsável pelo desenvolvimento de todas as
fases do processo de esterilização.
• Analisar o resultado dos indicadores e
implementar estratégias de melhoria em
conjunto com o gestor do setor.
• Realizar feedback dos resultados
mensalmente.
paciente quanto os custos com internação.
Abaixo descrevemos algumas diretrizes de
assistência à Sepse Pediátrica considerando
que o tratamento tem como objetivo garantir
a melhora da oferta de oxigênio aos tecidos
evitando o sofrimento dos órgãos e piora do
prognóstico do paciente:
• O alerta deve começar com educação para
a comunidade sobre os sintomas de
sepse para o acesso ao serviço de saúde
habilitado na assistência desta patologia o
mais breve possível;
• Os profissionais de saúde de pronto-
socorro devem estar habilitados no
reconhecimento imediato dos sinais e
sintomas de sepse desde a triagem. Iniciar
imediatamente o pacote ou bundle de
cuidados que exige coleta de exames
laboratoriais específicos ( hemograma,
lactato, hemoculturas), infusão de volume
e início de antibióticoterapia adequada
precoce com o objetivo de salvar vidas.
O Centro de Material e Esterilização (CME)
destaca-se no contexto da organização
hospitalar por se caracterizar como uma
unidade de apoio técnico a todos os serviços,
assistenciais e de diagnóstico, que necessitam
de produtos para a saúde utilizados na
assistência aos seus clientes/ pacientes. É uma
unidade localizada na área hospitalar de forma
estratégica, com planta física definida pelo
Ministério da Saúde de forma unidirecional,
evitando assim qualquer possibilidade de
cruzamento e/ ou contaminação, dividida em
área de recepção/ conferência, expurgo, preparo,
esterilização, guarda/ arsenal e distribuição do
Associação Nacional de Hospitais Privados 95
 material para as unidades de estabelecimento
de saúde. Ela é responsável pelo processamento
de todos os materiais utilizados na assistência
à saúde desde a limpeza, inspeção e seleção
quanto à integridade, à funcionalidade e ao
acondicionamento em embalagens adequadas
até a distribuição e controle desses produtos
esterilizados às unidades consumidoras,
de forma a assegurar a quantidade e a
qualidade necessárias à realização de todos
96 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
os procedimentos assistenciais para o
desenvolvimento do plano terapêutico dos
clientes/ pacientes.
Em 2012 foi descrita RDC 15 que passou a
nortear e regulamentar a organização e o
funcionamento dos CMEs no território nacional.
Ela definiu o CME como uma “unidade funcional
localizada nos serviços de saúde destinada ao
processamento de produtos para a saúde” e
classificou os CMEs em classes I e II.
Conclusão
As IRAS representam importante problema
de saúde pública com diferenças importantes
no monitoramento, controle e prevenção no
imenso território nacional constituindo um
desafio nas políticas de saúde.
Desta forma há necessidade de alinhamento
dos padrões de acordo com diferenças
econômicas e culturais regionais para que se
tenha assistência com qualidade e segurança.
Este Manual tem o objetivo de compartilhar
algumas práticas de monitoramento,
prevenção e controle das IRAS com o
objetivo de expandir experiências de sucesso.
Associação Nacional de Hospitais Privados 97
 Cuidados Paliativos

98 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

Os avanços na área da medicina em meados
do século XX proporcionaram à população
a esperança de prolongamento da vida
através de métodos artificiais e o surgimento
de tratamentos inovadores. Concomitante
a este fato, há uma inversão da pirâmide
populacional, com crescente faixa etária
girando em torno de 80 e 89 anos.
Todavia, o aumento do tempo de vida não
está diretamente relacionado à qualidade
do envelhecimento após o processo de
adoecimento. Diante deste cenário, a
abordagem voltada para o ser humano em sua
integralidade começa a ganhar força, tornando
os Cuidados Paliativos uma opção inovadora
de assistência à saúde.
Os Cuidados Paliativos surgiram oficialmente
como prática de atenção à saúde em 1960
no Reino Unido. Na década de 1970, esse
movimento foi trazido para os Estados Unidos.
No Brasil, a prática dos Cuidados Paliativos
inicia-se na década de 1990.
Segundo a Organização Mundial da Saúde
(OMS), cuidados paliativos é uma abordagem
para melhoria da qualidade de vida de
pacientes e familiares que enfrentam uma
doença ameaçadora da vida, através da
prevenção e do alívio do sofrimento, através de
identificação precoce e impecável avaliação e
tratamento da dor e outros problemas, físicos,
psicossociais e espirituais. (OMS, 2007, p.3)
O enfoque terapêutico é o alívio dos sintomas
que comprometem a qualidade de vida,
transformando a prática dos Cuidados
Paliativos em um trabalho de caráter
interdisciplinar.

Principais sintomas associados

Para avaliar os sintomas é necessário
perceber o que está incomodando o paciente
e intervir diretamente, visando o conforto.
Reconhecer sintomas como dor, dispnéia,
fadiga, anorexia, náuseas e vômito, constipação,
confusão mental e agitação é essencial para um
bom controle e acompanhamento do paciente na
fase final da vida.
O profissional de Cuidados Paliativos deve ter
a capacidade de observar, perceber e, acima
de tudo, escutar o paciente em suas queixas,
acolhendo a ele e sua família..
A tabela abaixo nos orienta sobre alguns
aspectos relevantes para essa abordagem.

Guia para discussão de valores, objetivos e preferências para

pacientes em cuidados de fim de vida:

1. Se possível, inicie a discussão sobre cuidados paliativos no início de

desenvolvimento da doença, em vez de esperar até que a doença piore, ou que
a morte seja iminente. Revise as condições clínicas frequentemente.

2. Pergunte ao paciente sobre seu entendimento de seu estado de saúde atual e

sobre as opções diagnósticas e terapêuticas.

3. Avalie quais são as informações compartilhadas de forma preferencial para os

familiares e paciente sobre seus cuidados. Quão importante deverá uma decisão
ser tomada pela família, pelo paciente, pelo médico ou por todos de forma
colaborativa?

4. Responda as perguntas o mais claramente possível, e forneça informações

objetivas, livre de jargões, sobre as condições do paciente, seu prognóstico e
conceitos que possam ter.

5. Investigue as preocupações do paciente. Por exemplo: pergunte quais são suas

maiores preocupações e medos sobre sua condição?

Associação Nacional de Hospitais Privados 99

 6. Pergunte sobre “estados inaceitáveis”, isto é, estados existenciais ou de perdas
funcionais críticas que o paciente gostaria de evitar.

7. Após o paciente ter sido informado sobre sua situação e prognóstico,

argumente claramente sobre os seus valores, objetivos e preferências de
cuidado e terapias.

8. De posse destes conhecimentos, recomenda-se um planejamento terapêutico

de cuidado de fim de vida.

Tabela 7. Guia para pacientes em cuidados de fim de vida

A tabela 8 é um guia para direcionar tratamento para os pacientes em cuidados

de forma mais clara as prioridades de paliativos.

Guia para que os profissionais possam prover cuidados que visem

o conforto para os pacientes hospitalizados que estão próximos
do final da vida.

1. Idealmente, o processo de morte não deve estar sustentado somente no cuidado

com a dor intensa ou outro tipo de sofrimento físico. Deverá ser assegurado ao
paciente e a família que o conforto será priorizado.

2. Quando possível, o envolvimento de um time multidisciplinar oferece para os

pacientes e familiares um cuidado coordenado e compreensivo. Promova uma
boa comunicação entre seus membros.

3. Cuidados de enfermagem podem ser cruciais para atender toda a gama de

necessidades, assim como atenção sobre saúde mental, trabalho social, terapias
como músicas, voluntariado e outras.

4. Pergunte ao paciente sobre suas necessidades religiosas e espirituais, e ofereça

serviço de capelania quando apropriado.

5. Descontinue os esforços diagnósticos e terapêuticos irrelevantes ou que possam

causar mais danos e diminuir a qualidade de vida do paciente ou sua
capacidade de interagir com seus entes queridos. O monitoramento dos sinais
vitais raramente é útil nos dias finais de vida, especialmente quando realizado
por aparelhos barulhentos dentro do quarto. Uso desnecessário de tratamento
medicamentoso sem intenção de gerar conforto deverá ser descontinuado.
Cuidados com a boca, pele e mudanças de decúbitos podem elevar o conforto
em algumas situações.

6. Analgesia profilática ou sedação deverão ser administradas antes da realização

de procedimentos estressantes.

7. Estimule ingestão alimentar oral pelo prazer e conforto, mas respeitosamente

informe os pacientes e familiares que a administração de dieta enteral ou
parenteral, ou infusão de soluções endovenosas não trazem nenhum benefício
em termos de conforto nesta fase da doença.

100 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

 8. Informe o paciente e seus familiares sobre quaisquer maiores alterações na
condução de sua condição e estado.

9. Considere “home care” em vez da hospitalização para os pacientes com esta

indicação. Maioria dos pacientes terminais ficam mais confortáveis em casa. Os
membros da família geralmente se encontram mais satisfeitos com a experiência
subjetiva do luto em casa do que no ambiente hospitalar.

Tabela 8. Guia de prioridade de tratamento para pacientes em cuidados de fim de vida

Dispnéia benzodiazepínicos.

• A dispnéia é um dos sintomas mais Náusea e Vômito

prevalentes em cuidados paliativos e no
paciente crítico. Costuma ser um dos Causado por obstrução intestinal
principais geradores de sofrimento físico e
emocional. • Evitar agentes procinéticos;

• É papel da equipe buscar e tentar corrigir • Ocreotide: 100-200u por via subcutânea a
o fator causal. cada 8 horas;

• Oferecer tratamento com fisioterapia, • Dexametasona: 4-8mg por via oral ou

oxigenoterapia e posicionamento.
Tratamento farmacológico sugerido:
• Oral: Morfina 5-10mg a cada 30 minutos.
Conforme o necessário, até que o paciente
esteja confortável;
intravenoso, por dia, respeitando a dose
máxima de 16mg ao dia.
Causado por Gastroparesia:
• Metoclopramida: 10-20mg por via oral ou
intravenoso a cada 4 ou 6 horas, por dia.

• Endovenoso ou Subcutâneo: Morfina Causado por elevação da pressão

de 2-4mg a cada 30-60minutos até que o
paciente esteja confortável. Manutenção:
Morfina 2-10mg SC a cada 4 horas
intracraniana:
• Dexametasona: 4-8mg por via oral ou
intravenoso, por dia, respeitando a dose
máxima de 16mg ao dia.

Delírium Causada por medicações, uremia, toxinas,

ou outras situações multifatoriais e
O delírio é uma das condições mais inespecíficas:
prevalentes tanto em pacientes críticos
quanto em pacientes próximos a morte. • Metoclopramida: 10-20mg por via oral ou
Costuma ser evento agudo, caracterizado intravenoso a cada 4 ou 6 horas;
por flutuações do nível de consciência e
perda da atenção. • Haloperidol:
O controle do delírium baseia-se na
correção de fatores precipitantes e na • Via Oral: 1,5-5mg a cada 8 ou 12 horas;
instituição terapêutica farmacológica e não
farmacológica. • Intravenoso:0,5-2mg a cada 8 horas.
A droga de escolha na abordagem
farmacológica do delírio é o haloperidol. A • Ondansetrona: 8mg, por via oral a cada 8 horas.
dose inicial recomendada pela literatura é de
1,0 a 5mg via oral ou intramuscular, sendo • Dexametasona: 4-8mg por via oral ou
que a via endovenosa deverá ser evitada. intravenoso, por dia, respeitando a dose
Pacientes cujo delírio foi desencadeado máxima de 16mg ao dia.
por abstinência a drogas e principalmente
ao álcool podem se beneficiar do uso de

Associação Nacional de Hospitais Privados 101

 Sedação Paliativa
Apesar dos melhores esforços da equipe,
alguns sintomas serão refratários ao
tratamento. Nestas situações, a equipe
deve considerar a indicação da sedação
paliativa, temporária como medida de
conforto. A European Association for
Palliative Care define sedação paliativa
como uso monitorado de medicações com
objetivo de induzir um estado de alerta
reduzido ou ausente, a fim de aliviar o
sofrimento intratável de uma maneira que
seja eticamente aceitável ao paciente, família
e equipe de saúde.
A sedação paliativa é mais frequentemente
utilizada para alívio de dispnéia refratária em
pacientes com bom nível de consciência, que
não responde ao uso de oxigênio, morfina,
inalação e demais medicamentos.
Para a realização da sedação paliativa, são
recomendados atualmente na literatura o uso
de midazolam, clorpromazina e/ou morfina
Manejo da dor crônica
Epidemiologia da Dor em
Cuidados Paliativos
Pacientes com doenças avançadas, fora
de possibilidade terapêutica de cura, a
prevalência de sintomas dolorosos é alta.
Em câncer, a prevalência pode chegar a 90%;
102 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
que permitem uma fácil titulação da dose e
podem ser empregados em via intravenosa
contínua. Habitualmente a sedação paliativa
acaba sendo uma medida terapêutica
definitiva, pois raramente ocorre uma
compensação do quadro.
A recomendação é de que a sedação
não seja intensa a ponto de produzir
inconsciência e ausência de reflexos, mas
que possa permitir desperta leve e fácil.
Entretanto, a maioria dos pacientes em
sedação paliativa não conseguem ser
sedados levemente devido ao desconforto
que sentem.
A principal discussão em relação à sedação
paliativa se dá sobre se ela poderia acelerar
o óbito de pacientes, mas estudos recentes
têm demonstrado que ela não tem este
impacto (MALTONI, et al., 2012).
em Aids a dor está presente em mais de 50%
dos pacientes na fase final de vida.
Avaliação do Paciente com
Dor e Escalas de Avaliação de
Intensidade da Dor
A dor deve ser avaliada detalhadamente
quanto à sua intensidade, duração,
características físicas.
Para avaliar a intensidade é utilizada a escala
visual analógica (EVA), que deve ser aplicada
pedindo ao paciente que, numa escala de
zero a dez (onde zero significa nenhuma dor
e dez significa a pior dor já experimentada
pelo paciente), que ele atribua uma nota
para dor que está sentindo.
A escala BPS para avaliar a intensidade da
dor em pacientes em ventilação mecânica
sem condições de comunicação.
A BPS permite definir a intensidade da
dor entre 3 (nenhuma dor) e 12 (a maior
intensidade dor) pontos.
 A Behavioral Pain Scale Analisa

Expressão facial
Relaxada: 1
Parcialmente tensa: 2
Totalmente tensa: 3
Fazendo careta: 4

Movimentos dos membros superiores

Relaxado: 1
Parcialmente flexionado: 2
Totalmente flexionado: 3
Totalmente contraído: 4

Ventilação mecânica
Tolerando movimentos: 1
Tossindo, mas tolerando durante a maior parte do tempo: 2
Lutando contra ventilador: 3
Impossibilidade de controle de ventilador: 4

Quadro 1. A Behavioral Pain Scale Analisa

As doses dos medicamentos devem ser
ajustadas de acordo com as condições
clínicas e idade do paciente, avaliar casos de
insuficiência hepática ou renal.
• Paracetamol: 500-750mg, por via oral a
cada 6 horas;
• Pode-se associar anti-inflamatório não
esteroidal;

• Tramadol: 50-100mg, por via oral,

Manejo da Dor
Dor leve:
• Dipirona: 500-1000mg, por via oral ou
endovenosa a cada 6 horas;
• Paracetamol: 500-750mg por via oral a
cada 6 horas;
• Pode-se associar anti-inflamatório não
esteroidal.
Dor persistente de leve a moderada
intensidade:
• Dipirona: 500-1000mg, por via oral ou
endovenosa a cada 6 horas;
subcutânea ou endovenosa a cada 4 ou 6
horas;
• Codeína: 30mg, por via oral a cada
3 ou 4 horas.
Dor moderada a grave em pacientes que
não estão usando opióides:
• Morfina: 5-15mg por via oral a cada
30-60minutos, conforme necessário; ou
endovenoso ou subcutâneo 2-5mg a cada
15-30minitos, conforme necessário.
Dor moderada a grave em pacientes que
estão usando opióides:
• Dose em bolus equivalente a 10-20% da

Associação Nacional de Hospitais Privados 103

 dose tomada nas últimas 24h a cada 15-60
minutos conforme o necessário.
OBS: Se a analgesia permanecer
insatisfatória, pode elevar-se a dose em
bolus em 25-50% para dor moderada e 50-
100% para dor grave.
Para o seguimento diário, calcule a dose
total utilizada nas últimas 24h e ajuste para
uma taxa de infusão contínua em 24h.
Equivalências
30 mg CODEÍNA via oral = 3, 6 mg
MORFINA via oral = 1, 2 mg MORFINA
endonevoso/ subcutâneo.
100 mg de TRAMADOL via oral = 60 mg de
CODEÍNA via oral = 7, 2 mg MORFINA via oral.
30 mg MORFINA via oral = 10 mg MORFINA
endonevoso/ subcutâneo = 10 mg
METADONA via oral.
Vias de Administração
A via de administração de fármacos de
eleição em cuidados paliativos é a via oral,
por ser uma via simples e não invasiva.
Contudo entre 53 e 70% dos pacientes em
situação de incurabilidade necessitarão de
outra via alternativa para a administração
de fármacos, sendo a primeira opção a via
subcutânea, ou seja, hipodermóclise.
A hipodermóclise é uma via segura,
facilmente manipulada, efetiva e versátil. Por
essa via pode-se administrar uma quantidade
considerável de líquido (até 1500 mL em 24
horas, de acordo com a tolerância individual
de cada paciente).
Vantagens da Hipodermóclise em relação a
venóclise
• Pouco agressiva;
• Não é necessário localizar uma veia para
terapia endovenosa, o que pode ser
muito difícil nos pacientes em cuidados
paliativos;
• Fácil punção com diversas opções
de sítios;
• Risco diminuído de trombose;
104 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
• Promove manutenção da autonomia
do paciente por ser mais cômoda e não
imobilizar o membro, além de poder ser
conectado e desconectado com facilidade;
• A infusão acontece pelos efeitos da
gravidade, dispensando bombas de infusão;
• A infusão de líquidos pode ser contínua
durante 24 horas.
Desvantagens
A principal desvantagem é o volume de líquido
que pode ser administrado por essa via.
Indicações
• Desidratação;
• Anorexia;
• Odinofagia;
• Fístula traqueo esofágica;
• Lesões na cavidade oral;
• Náuseas e vômitos severos;
• Obstrução intestinal;
• Alterações do nível de consciência;
• Transtornos cognitivos;
• Debilidade extrema contra-indicações;
• Plaquetopenia.
Complicações
• Dor;
• Enrijecimento;
• Edema;
• Perda de líquido no sítio de punção;
• Sangramento no sítio de punção;
• Infecção.
Principais drogas e soluções que podem ser
administradas pela via subcutânea:
• Morfina;
• Metadona;
• Furosemida;
• Metoclopramida;
• Midazolan;
• Ranitidina;
• Tramadol;
• Vitamina K;
Como estruturar um grupo de trabalho
voltado para pacientes paliativos
Segundo a OMS (2002) e a Academia Nacional
de Cuidados Paliativos (ANCP 2012), os cuidados
paliativos devem iniciar o mais precocemente
possível, de preferência a partir do diagnóstico
de uma doença potencialmente letal. São
considerados critérios de elegibilidade para
Cuidados Paliativos:
• Ser portador de enfermidade avançada e
progressiva;
• Poucas possibilidades de resposta à
terapêutica curativa;
• Evolução clínica oscilante, caracterizada
pelo surgimento de várias crises de necessidades;
Sensibilização das equipes assistenciais,
criando a cultura de minimizar o
sofrimento
A identificação da necessidade de um
olhar especial para pacientes crônicos,
dependentes de cuidados e, algumas vezes,
sem possibilidade de cura, é o primeiro
passo para início do processo de cuidado
da equipe perante estes pacientes. Isto
deverá ser feito após uma análise do perfil
• Soro fisiológico 0,9% e soro glicosado 5%;
• Haloperidol;
• Fentanil;
• Fenobarbital;
• Dipirona;
• Dexametasona;
• Cloreto de sódio e de potássio.
• Grande impacto emocional para o doente
e sua família;
• Impacto social para o doente e sua família;
• Prognóstico de vida limitado;
• Necessidade de adequação terapêutica.
A partir destas definições, a instituição
deve conhecer o perfil epidemiológico de
seus pacientes, verificar suas necessidades
e estabelecer protocolos, fluxos e
capacitações para toda a comunidade
hospitalar.
epidemiológico destes pacientes.
Trabalhar com cuidados paliativos, demanda
grande conhecimento da equipe, com
objetivos estabelecidos com foco sobre
a vida e reconhecimento da morte como
algo que irá acontecer. Treinamentos
institucionais e debates sobre o tema são
Associação Nacional de Hospitais Privados 105
 importantes para esta consolidação.
Estes treinamentos deverão objetivar
a capacitação dos profissionais no que
tange a filosofia do cuidado, identificação
e manejo dos sinais e sintomas,
acompanhamento psicossocial, espiritual e
cultura do paciente e familiar, farmacologia
dos medicamentos utilizados na instituição,
vias de administração, abordagem da
família e acolhimento do luto.
106 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
Concluídos estes passos, uma grande
campanha de sensibilização para os
colaboradores, corpo clínico e pacientes
é fundamental, antes da elaboração e
publicação de protocolos e diretrizes em
Cuidados Paliativos.
Deve-se atentar que este trabalho deverá ser
do início ao fim planejado e executado em
caráter de time multidisciplinar para ter seu
sucesso assegurado.
Conclusão
O processo de viver se prolongou de modo
exponencial nos últimos anos e com ele a
necessidade das instituições de saúde se
adequar no atendimento ainda mais humanizado
de indivíduos sem perspectiva de cura,
fornecendo um atendimento com qualidade
focado em suas principais necessidades, guiado
por comportamentos éticos.
O grupo de cuidados paliativos deve integrar
todos os âmbitos do hospital, desde as
unidades de terapia intensiva, emergência,
ambulatórios, internação e setores de apoio
como hotelaria, para que a assistência a
esses pacientes seja completa e eficiente.
Portanto, tais reflexões nos remetem
à importância de o cuidado ser algo
compartilhado, não apenas por profissionais
da área da saúde, mas para a população em
geral, pois, conforme diz SÊNECA (2008)
“deve-se aprender a viver por toda a vida e,
por mais que te admires, durante toda a vida,
se deve aprende a morrer”.
Associação Nacional de Hospitais Privados 107
 Formulários e
Termos recomendados

108 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

Boas práticas assistenciais estão relacionadas
não apenas ao emprego de protocolos clíni-
cos, mas também à padronização de formulá-
rios hospitalares que comuniquem adequada-
mente os pacientes acerca dos seus direitos
e deveres durante a assistência à saúde,
estabelecendo regras claras sobre questões
sensíveis, tais como o consentimento livre e
esclarecido e as consequências da recusa de
tratamento ou da alta a pedido.
Da mesma forma, o aprimoramento e padro-
nização de formulários hospitalares resguarda
a instituição hospitalar, estabelecendo, em
termo firmado pelo paciente, quais são as
limitações da responsabilidade do hospital em
determinadas situações adversas, garantindo
melhores resultados em eventuais demandas
judiciais.
Os formulários permitem, ainda, que o hos-
pital tenha um controle maior das situações
adversas, na medida em que padronizam
a tomada de decisão e orientam os profis-
sionais da saúde sobre como proceder em
determinados casos.
A adoção de formulários hospitalares, em
linguagem clara e objetiva, tende a aproxi-
mar o paciente do seu tratamento e melhorar
o relacionamento entre paciente e hospital,
garantindo que as situações adversas, devida-
mente informadas e documentadas, não se-
rão recepcionadas com surpresa ou rejeição.
será produzido exclusivamente por solici-
tação do paciente ou de seu representante
legalmente constituído, em observância ao
artigo 73 da Resolução CFM nº 1.931/09, que
estabelece o dever de sigilo profissional.
Em atendimento ao artigo 11 da Resolução
CFM nº 1974/2011, os Boletins Médicos devem
ser elaborados de modo sóbrio, impessoal e
rigorosamente verídico, podendo ser divul-
gados por intermédio do Conselho Regional
de Medicina, quando o médico assim achar
conveniente. Além disso, os Boletins Médicos
deverão ser assinados pelo médico respon-
sável e subscritos pelo Diretor Técnico da
instituição hospitalar ou, em sua falta, pelo
seu substituto.
A instituição hospitalar não deverá divulgar
quaisquer imagens, resultados de exames ou
outras informações além daquelas constan-
tes do Boletim Médico.
Conforme exposto acima, o Requerimento
de Divulgação de Boletim Médico pode ser
apresentado pelo próprio paciente ou por
responsável legal. Este documento contém
dois modelos de requerimento de divulgação
de boletim médico abrangendo, justamente,
essas duas situações.
2. Requerimento de Divulgação de Bo-
letim Médico formulado pelo próprio
paciente

O Requerimento de Divulgação de Boletim

Termo: Requerimen-
to de Divulgação De
Boletim Médico
1. Considerações Iniciais
O Boletim Médico é o documento que consiste
em uma breve descrição noticiosa por meio da
qual o médico expressa o seu entendimento
sobre as condições clínicas de um paciente. Ele
Médico poderá ser apresentado por pacientes
maiores de 18 anos e em plena capacidade
civil, e desde que o seu quadro clínico seja
estável e permita que o paciente expresse
plenamente sua vontade.
O médico deverá atestar o quadro clínico do
paciente no ato da apresentação do Reque-
rimento, confirmando sua capacidade para
expressar sua vontade sem vício.
2. a. Modelo

REQUERIMENTO DE DIVULGAÇÃO DE BOLETIM MÉDICO

(Nome Completo Do Paciente), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), porta-

dor(a) da Cédula de Identidade RG nº (indicar) (órgão expeditor), inscrito(a) no
CPF sob o nº (indicar), nascido(a) em (dd/mm/aaaa), residente e domiciliado(a)
na (logradouro), (nº), (complemento), no Município de (indicar), Estado de (indi-
car), doravante denominado(a) “Paciente”, sirvo-me da presente para requerer ao
(Denominação Completa Do Estabelecimento), pessoa jurídica de direito privado,

Associação Nacional de Hospitais Privados 109

 inscrita no CNPJ sob o nº (indicar), com estabelecimento na (logradouro), (nº),
(complemento), no Município de (indicar), Estado de (indicar), doravante deno-
minado “Hospital”, a divulgação de meu Boletim Médico para a imprensa, englo-
bando todo e qualquer meio de comunicação, incluindo, mas não se limitando a,
impresso, audiovisual, digital, tais como rádio, jornal impresso, televisão, internet,
blogs, canais de vídeo, dentre outros (“Imprensa”).
O(A) Paciente neste ato declara, para todos os fins, ter plena ciência do inteiro
teor do Boletim Médico e de que este documento expressa, exclusivamente, o en-
tendimento do profissional médico, devidamente registrado no Conselho Regional
de Medicina, sobre seu quadro clínico, isentando o Hospital de qualquer informa-
ção prestada no Boletim Médico.
Outrossim, o(a) Paciente declara, para todos os fins, ter plena ciência de que,
após divulgação do Boletim Médico à Imprensa, as informações ali contidas po-
derão sofrer alterações ou distorções, podendo, inclusive, serem divulgadas de
forma inverídica, não refletindo os dados contidos no Boletim Médico.
O(A) Paciente tem plena ciência de que o Hospital não se responsabiliza por di-
vulgar à Imprensa atualizações do Boletim Médico e, nem mesmo, por requisitar a
retratação por informações divulgadas pela Imprensa.
Por fim, o(a) Paciente declara que expressa sua vontade e tem plena capacidade
para firmar o presente Requerimento, não estando sujeito ao regime de tutela ou
curatela.

(Cidade-Estado), (dia) de (mês) de (ano).

___________________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente

________________________________ ________________________________
Nome:
RG: Nome:
CPF: RG:
CPF:

Eu, médico do Paciente acima qualificado, atesto, para todos os fins, que o
paciente está em plenas condições clínicas para expressar sua vontade.

___________________________________________________________________
Nome completo do médico: ____________________________________________
CRM/___ nº ________________________________________________________

Eu, Diretor Técnico ou seu substituto, autorizo a divulgação do Boletim Médico.

__________________________________________________________________
Nome completo do Diretor Técnico ou substituto:__________________________
CRM/___ nº _______________________________________________________

110 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

3. Requerimento de Divulgação
de Boletim Médico formulado por
Responsável
Os pacientes menores de 18 anos não
emancipados, e os maiores de 18 anos
incapacitados (aqueles que, por causa
transitória ou permanente, não puderem
exprimir sua vontade, os ébrios habituais,
viciados em tóxico e os pródigos) são
considerados incapazes pela legislação
vigente e devem ser representados por seus
responsáveis legais, conforme indicado no
Anexo I do presente documento.
Com isso, pessoas em coma ou em estado
clínico que os impeça de manifestar
plenamente qualquer decisão são
consideradas relativamente incapazes nos
termos da legislação vigente, devendo
ser representados por terceiro nomeado
judicialmente (curador).
No caso de paciente em condição clínica
vulnerável, que outorgue procuração/
termo de nomeação de responsável para
que terceiro expresse a sua vontade,
recomendamos que o requerimento e
procuração passe por avaliação prévia do
jurídico da instituição hospitalar.
3. a. Modelo

REQUERIMENTO DE DIVULGAÇÃO DE BOLETIM MÉDICO

(Nome do requisitante completo), (nacionalidade), (estado civil), (profissão),

portador(a) da Cédula de Identidade RG nº (indicar nº) (órgão expeditor),
inscrito(a) no CPF sob o nº (indicar), residente e domiciliado(a) na (Logradouro),
(nº), (complemento), no Município de (indicar), Estado de (indicar), telefone
nº (DDD) (XXXXX-XXXXX), e-mail (indicar), doravante denominado(a)
“Requerente”, sirvo-me da presente para requerer ao (Denominação completa
do estabelecimento), associação sem fins lucrativos, inscrita no CNPJ sob o
nº (indicar), com estabelecimento na (Logradouro), (nº), (complemento), no
Município de (indicar), Estado de (indicar), doravante denominado “Hospital”
a divulgação do Boletim Médico do(a) paciente (nome completo do paciente),
(nacionalidade), (estado civil), (profissão), portador(a) da Cédula de Identidade
RG nº (indicar nº) (órgão expeditor), inscrito(a) no CPF sob o nº (indicar),
nascido(a) em (dd/mm/aaaa), residente e domiciliado(a) na (Logradouro),
(nº), (complemento), no Município de (indicar), Estado de (indicar), doravante
denominado(a) “Paciente”, para a imprensa, englobando todo e qualquer meio
de comunicação, incluindo, mas não se limitando a, impresso, audiovisual, digital,
tais como rádio, jornal impresso, televisão, internet, blogs, canais de vídeo, dentre
outros (“Imprensa”).
O(A) Requerente neste ato declara, para todos os fins, ter plena ciência do inteiro
teor do Boletim Médico e de que este documento expressa, exclusivamente,
o entendimento do profissional médico devidamente registrado no Conselho
Regional de Medicina sobre o quadro clínico do(a) paciente, isentando o Hospital
de qualquer informação prestada no Boletim Médico.
Outrossim, o(a) Requerente declara, para todos os fins, que, após divulgação do
Boletim Médico à Imprensa, as informações ali contidas poderão sofrer alterações,
distorções, podendo, inclusive, serem divulgadas de forma inverídica, não
refletindo os dados contidos no Boletim Médico.
O(A) Requerente tem plena ciência de que o Hospital não se responsabiliza por
divulgar à imprensa atualizações do Boletim Médico e, nem mesmo, por requisitar
a retratação por informações divulgadas pela Imprensa.
O(A) Requerente declara que tem plenos poderes para firmar o presente
Requerimento e apresenta todos os documentos que comprovam sua
responsabilidade legal sobre o(a) Paciente.
Por fim, o(a) Requerente declara que NÃO está requisitando a divulgação do
Boletim Médico em seu benefício ou, ainda, para fins alheios aos interesses do(a)
Paciente.

Associação Nacional de Hospitais Privados 111

 (Cidade-Estado), (dia) de (mês) de (ano).

___________________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente

________________________________ ________________________________
Nome: Nome:
RG: RG:
CPF: CPF:

Eu, médico do Paciente acima qualificado, atesto, para todos os fins, que o
paciente não tem condições clínicas para expressar sua vontade.

___________________________________________________________________
Nome completo do médico: ____________________________________________
CRM/___ nº ________________________________________________________

Eu, Diretor Técnico ou seu substituto, autorizo a divulgação do Boletim Médico.

__________________________________________________________________
Nome completo do Diretor Técnico ou substituto:__________________________
CRM/___ nº _______________________________________________________

4. Orientações

O setor responsável por disponibilizar o Requerimento de Divulgação de Boletim Médico

deve requerer os seguintes documentos:

SITUAÇÃO DO REQUERENTE DOCUMENTOS QUE DEVEM

PACIENTE SER EXIGIDOS

Cédula de identidade do
Paciente menor menor
de 18 anos não Pais (ambos)
emancipado Cédula de identidade
dos pais (ambos)

112 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

 Cédula de identidade
do menor

Cédula de identidade
dos pais (ambos
Paciente menor - para verificação de
de 18 anos não Um dos pais assinatura)
emancipado
Termo de anuência do
outro pai, caso conste
a filiação na cédula de
identidade ou a certidão
de falecimento

Cédula de identidade d
o menor

Cédula de identidade do
Paciente menor tutor ou curador
de 18 anos não Tutor ou Curador
emancipado Cópia de documento
que comprove sua
condição de responsável
(decisão de tutela ou
curatela)

Cédula de identidade
do menor

Cédula de identidade
do tutor ou curador
Paciente maior de 18 Tutor ou Curador
anos interditado Cópia de documento
que comprove sua
condição de responsável
(decisão de tutela ou
curatela)

Cédula de identidade
do menor

Cédula de identidade
do tutor ou curador
Paciente com Tutor ou Curador
Deficiência Mental Cópia de documento
maior de 18 anos que comprove sua
condição de responsável
(decisão de tutela ou
curatela)

Associação Nacional de Hospitais Privados 113

 Termo: Nomeação de Responsável Legal
1. Considerações iniciais e orientação de
preenchimento e conduta
A nomeação de responsável legal através de
termo só é admitida no caso de pacientes
maiores de 18 anos e em plenas condições
clínicas de expressar sua vontade.
Os pacientes menores de 18 anos não
emancipados e maiores de 18 anos
incapacitados (pessoas com deficiência
mental e pessoas interditadas judicialmente)
são considerados incapazes pela legislação
vigente e devem ser representados por seus
responsáveis legalmente constituídos, não
podendo, portanto, exercer a faculdade de
nomear responsável legal. Para tanto, devem
apresentar, no ato da representação, os
seguintes documentos:

SITUAÇÃO DO RESPONSÁVEL DOCUMENTOS QUE DEVEM

PACIENTE SER EXIGIDOS

Paciente menor Cédula de identidade

de 18 anos não do menor
emancipado Pais (ambos)
Cédula de identidade
dos pais (ambos)

Cédula de identidade
do menor

Cédula de identidade
Paciente menor dos pais (ambos, para
de 18 anos não Apenas um dos pais verificação de assinatura)
emancipado
Termo de anuência do
outro pai, caso conste
a filiação na cédula de
identidade ou a certidão
de falecimento

Cédula de identidade
do menor

Cédula de identidade do
Paciente menor tutor ou curador
de 18 anos não Tutor ou Curador
emancipado Cópia de documento que
comprove sua condição de
responsável (decisão de
tutela ou curatela)

114 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

 Cédula de identidade
do menor

Paciente maior de 18
anos interditado
Cédula de identidade
do tutor ou curador
Tutor ou Curador
Cópia de documento
que comprove sua
condição de responsável
(decisão de tutela ou
curatela)

Cédula de identidade
do menor

Paciente com
Deficiência Mental
maior de 18 anos
Cédula de identidade
do tutor ou curador
Tutor ou Curador
Cópia de documento
que comprove sua
condição de responsável
(decisão de tutela ou
curatela)

Em regra, o Termo de Internação ou Termo de A assinatura de testemunhas não é exigida

Atendimento já nomeia responsável legal. O
presente Termo de Nomeação de Responsável
Legal deverá ser utilizado, portanto, nas
hipóteses em que não seja firmado Termo de
Internação ou Atendimento.
para a validade do Termo de Nomeação de
Responsável Legal, e deverá ser coletada se
possível.
2. Formulário

TERMO DE NOMEAÇÃO DE RESPONSÁVEL LEGAL

DADOS DO PACIENTE

Nome completo: _________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________ Estado civil: ______________________
CPF: _________________________________ RG: _____________________________
Naturalidade: _____________________________ Profissão: _____________________
Endereço: ____________________________________________ CEP: ______________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______

DADOS DO RESPONSÁVEL LEGAL

Nome completo: _________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________ Estado civil: ______________________
CPF: _________________________________ RG: _____________________________
Naturalidade: _____________________________ Profissão: _____________________
Endereço: ____________________________________________ CEP: ______________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______

Associação Nacional de Hospitais Privados 115

 Eu, Paciente, neste ato nomeio o Responsável Legal supra para tomar decisões
em meu nome durante o período em que estiver sendo atendido por (Denominação
Completa do Estabelecimento), podendo autorizar ou negar procedimentos, decidir
acerca do tratamento clínico a ser procedido, requisitar alta, requisitar divulgação de
Boletim Médico, bem como determinar todos os demais atos relativos à assistência
médico-hospitalar ofertada à mim, estando autorizado a expressar minha vontade para
todos os efeitos legais relacionados à prestação assistencial.

Declaro, para todos os fins, que o presente termo é firmado sem qualquer
vício, sendo manifesta expressão de minha vontade.

(Cidade-Estado), (dia) de (mês) de (ano).

______________________________ ______________________________
Nome legível do(a) paciente Nome legível do(a) responsável

______________________________ ______________________________
Assinatura do(a) paciente Assinatura do(a) responsável

______________________________ ______________________________
Testemunha 1 Testemunha 2
Nome: Nome:
RG: RG:
CPF: CPF:

Termo: Recusa de Tratamento

1. Considerações Iniciais
Toda pessoa tem responsabilidade pela
adequação do seu tratamento e recuperação,
devendo, para tanto, seguir o plano de
tratamento proposto pelo profissional ou
pela equipe de saúde responsável pelo seu
cuidado, que deve ser compreendido e aceito.
De acordo com o Código de Ética Médica,
apesar de os médicos terem o dever de
utilizar todos os meios disponíveis de
diagnóstico e tratamento ao seu alcance
em favor do paciente, eles não poderão
desrespeitar o direito do paciente de decidir
livremente sobre a execução de práticas
diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso
de iminente perigo de morte.
Assim, como cada pessoa também é
responsável pelo seu tratamento, o
paciente deve assumir a responsabilidade
pela recusa a procedimentos, exames ou
tratamentos recomendados, bem como pelo
descumprimento de qualquer orientação do
profissional ou da equipe de saúde.
No sentido de formalizar a ciência deste
paciente acerca dos procedimentos
necessários para tratamento do seu quadro
clínico e dos possíveis riscos à saúde
causados pela recusa ao tratamento, bem
como para registrar a vontade do paciente
que se recusar a seguir as orientações dos
profissionais médicos, deve ser formalizado
o Termo de Responsabilidade pela recusa do
tratamento objeto da indicação médica.
O Termo de Responsabilidade isentará o
estabelecimento e todos os profissionais de

116 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

saúde envolvidos, direta ou indiretamente,
no tratamento do paciente, de qualquer
responsabilidade.
Note que, antes do oferecimento do Termo
de Responsabilidade, é importante que
o médico responsável pela indicação do
tratamento oriente o paciente e o esclareça
quanto aos possíveis riscos e danos à saúde
oriundos da interrupção do tratamento.
Todas as tratativas tidas com o paciente e/
ou responsável devem ser registradas em
prontuário, bem como a contrariedade
do médico à opção do paciente e/ou
responsável pela recusa do tratamento.
O Termo de Responsabilidade deve ser
devidamente preenchido pelo médico que
assiste o paciente e assinado pelo paciente
e/ou seu responsável. Caso haja recusa do
paciente e/ou responsável em assinar o Termo
de Responsabilidade, 02 (duas) testemunhas
que presenciaram a recusa do tratamento
assinarão o documento e firmarão verdade.
No caso de pacientes menores ou
relativamente incapazes desacompanhadas
de seus responsáveis legais, recomenda-
se seja realizada a avaliação do paciente
e ponderação acerca do alcance de
seu entendimento e de sua autonomia.
Se capazes de decidir pela recusa do
tratamento, o Termo deverá ser firmado
pelo paciente com a presença de 02 (duas)
testemunhas, preferencialmente membros
da equipe de atendimento do menor ou
relativamente incapaz.
É certo que, nestes casos, o mais adequado
é que os responsáveis legais dos pacientes
firmem o Termo em conjunto com os
menores e incapazes. Contudo, a depender
da situação, deve-se garantir o direito do
menor ou incapaz a decidir sobre a sua
saúde e, se atestado seu poder de decisão e
entendimento, cumprir sua vontade.
2. Formulários

TERMO DE RESPONSABILIDADE – RECUSA DE TRATAMENTO

DADOS DO PACIENTE

Nome completo: _________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________ Estado civil: ______________________
CPF: _________________________________ RG: _____________________________
Naturalidade: _____________________________ Profissão: _____________________
Endereço: ____________________________________________ CEP: ______________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______
Médico Responsável: _____________________________ CRM: ___________________
Convênio: ___________________________ Data de internação:___________________

DADOS DO RESPONSÁVEL (se aplicável)

Nome completo: _________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________ Estado civil: ______________________
CPF: _________________________________ RG: _____________________________
Naturalidade: _____________________________ Profissão: _____________________
Endereço: ____________________________________________ CEP: ______________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______

Eu, Paciente e/ou Responsável Legal, declaro, para todos os fins, que fui
devidamente informado pela equipe médica deste Hospital sobre o quadro clínico do
Paciente, esclarecido acerca dos exames, dos medicamentos e dos procedimentos
clínicos e/ou cirúrgicos indicados para tratamento e investigação da condição de saúde
do Paciente, além dos riscos à saúde que poderão ser causados pela não realização dos
procedimentos prescritos, conforme indicado abaixo.
Pelo presente termo, declaro que estou ciente da indicação médica de realização do
tratamento e manifesto minha livre e espontânea vontade de recusar o tratamento ofertado
e todas orientações indicadas, assumindo todas as responsabilidades por meu ato.

Associação Nacional de Hospitais Privados 117

 Além disso, através deste termo, isento o Hospital e todos os profissionais de
saúde envolvidos, direta ou indiretamente, no tratamento do Paciente, de qualquer
responsabilidade sobre os efeitos e causas danosas referentes à condição clínica
médica e de saúde do Paciente, bem como assumo toda responsabilidade pela recusa
ao tratamento indicado, mesmo ciente de que há indicação do médico assistente de
realização do tratamento indicado.

1. QUADRO CLÍNICO:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

2. DIAGNÓSTICO:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

3. DESCRIÇÃO DOS RISCOS:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

(Cidade-Estado), (dia) de (mês) de (ano).

______________________________ ______________________________
Nome legível do(a) paciente Nome legível do(a) responsável

______________________________ ______________________________
Assinatura do(a) paciente Assinatura do(a) responsável

______________________________ ______________________________
Testemunha 1 Testemunha 2
Nome: Nome:
RG: RG:
CPF: CPF:

3. Orientações de preenchimento e de recusa do tratamento, a instituição

conduta
3.a. Paciente maiores e capazes
1. Antes de oferecer a possibilidade
hospitalar deve avaliar se há ou não risco
de morte ao paciente. São raros os casos
em que os pacientes com efetivo risco de
morte recusam o tratamento. Se a recusa
de tratamento puder causar a morte do

118 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

paciente, tal situação deve ser devidamente
registrada em prontuário e no Termo
de Responsabilidade. A instituição deve
se assegurar de que envidou todos os
esforços necessários ao esclarecimento e
convencimento do paciente pela realização
do tratamento.
2. Antes de oferecer a possibilidade de
recusa do tratamento, a instituição hospitalar
deve realizar a avaliação clínica do paciente,
a fim de verificar se ele está apto a decidir
sobre o seu tratamento.
3. Se a recusa do tratamento implicar em alta
a pedido do paciente, é necessário observar
as orientações constantes deste formulário
específico.
4. Preencher o Formulário em 03 vias
com descrição pormenorizada dos fatos e
assinatura de, ao menos (e se possível), 02
colaboradores ou prestadores de serviços
que, de fato, tenham tido contato com o caso.
5. Uma das vias deve ser entregue ao paciente.
6. Arquivar uma via no prontuário do paciente.
7. Recomenda-se manter registro de todas as
tratativas com familiares e com o paciente,
justamente para demonstrar a diligência da
instituição hospitalar.
3.b. Pacientes menores
1. Recomenda-se que a recusa do tratamento
seja aceita pela instituição hospitalar sem o
envolvimento das autoridades somente nos
casos em que não haja risco ao paciente,
após a sua avaliação clínica. Caso haja risco
de morte do menor, tal situação deve ser
devidamente registrada em prontuário e no
Termo de Responsabilidade, e a instituição
deve se assegurar de que realizou todos
os esforços necessários ao esclarecimento
e convencimento dos responsáveis pela
realização do tratamento.
2. Caso haja risco de morte do menor,
recomenda-se contatar, imediatamente,
o Conselho Tutelar e o Ministério Público,
para atuarem no caso. Além disso, é
recomendável o protocolo de cópia do
Termo de Responsabilidade em delegacia de
polícia, a fim de resguardar a instituição.
3. Preencher o Formulário em 03 vias
com descrição pormenorizada dos fatos e
assinatura de, ao menos (e se possível), 02
colaboradores ou prestadores de serviços que,
de fato, tenham tido contato com o caso.
4. Uma das vias deve ser entregue ao
responsável legal do paciente.
5. Arquivar uma via no prontuário do paciente.
6. Recomenda-se manter registro de todas as
tratativas com familiares e com as autoridades
competentes, justamente para demonstrar a
diligência da instituição hospitalar.
3.c. Pacientes incapazes
1. Recomenda-se que a recusa do tratamento
seja aceita pela instituição hospitalar sem o
envolvimento das autoridades somente nos
casos em que não haja risco ao paciente,
após a sua avaliação clínica. Caso haja risco
de morte do incapaz, tal situação deve ser
devidamente registrada em prontuário e no
Termo de Responsabilidade, e a instituição
deve se assegurar de que realizou todos
os esforços necessários ao esclarecimento
e convencimento dos responsáveis pela
realização do tratamento.
2. Caso haja risco de morte do incapaz,
recomenda-se contatar imediatamente o
Ministério Público e/ou o órgão público
de defesa dos interesses dos incapazes
(Secretaria da Pessoa com Deficiência, por
exemplo), para atuarem no caso. Além disso,
é recomendável o protocolo de cópia do
Termo de Responsabilidade em delegacia de
polícia, a fim de resguardar a instituição.
3. Preencher o Formulário em 03 vias
com descrição pormenorizada dos fatos e
assinatura de, ao menos (e se possível), 02
colaboradores ou prestadores de serviços
que, de fato, tenham tido contato com o caso.
4. Uma das vias deve ser entregue ao
responsável legal do paciente.
5. Arquivar uma via no prontuário do paciente.
6. Recomenda-se manter registro de todas as
tratativas com familiares e com as autoridades
competentes, justamente para demonstrar a
diligência da instituição hospitalar.
3.d. Pacientes idosos
Associação Nacional de Hospitais Privados 119
 1. Recomenda-se que a recusa do tratamento
apresentada pelo idoso seja aceita pela
instituição hospitalar sem o envolvimento
das autoridades somente nos casos em
que não haja risco ao paciente, após a
sua avaliação clínica, considerando a
classificação por Grau de Dependência do
Idoso instituída pela Agência Nacional de
Vigilância Sanitária – ANVISA nos termos da
RDC nº 283/2005. A avaliação deve verificar,
portanto, (i) sua capacidade física e mental
e, consequentemente, sua possibilidade de
decidir sobre a alta, (ii) sua dependência, ou
seja, sua capacidade de realizar atividades
de autocuidado sem a necessidade de
assistência e (iii) os riscos aos quais está
sujeito o paciente. Caso haja risco de morte
do idoso, tal situação deve ser devidamente
registrada em prontuário e no Termo de
Responsabilidade, e a instituição deve
se assegurar de que realizou todos os
esforços necessários ao esclarecimento e
convencimento do paciente ou responsáveis,
pela manutenção da internação.
Termo: Alta a pedido do paciente
1. Considerações iniciais
Toda pessoa tem responsabilidade
pela continuidade e adequação do seu
tratamento e recuperação, devendo, para
tanto, seguir o plano de tratamento proposto
pelo profissional ou pela equipe de saúde
responsável pelo seu cuidado, que deve ser
compreendido e aceito.
De acordo com o Código de Ética Médica,
apesar de os médicos terem o dever de
utilizar todos os meios disponíveis de
diagnóstico e tratamento ao seu alcance
em favor do paciente, eles não poderão
desrespeitar o direito do paciente de decidir
livremente sobre a execução de práticas
diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso
de iminente perigo de morte.
Assim, como cada pessoa também é
responsável pelo seu tratamento, o
paciente deve assumir a responsabilidade
pela recusa a procedimentos, exames ou
tratamentos recomendados, bem como pelo
descumprimento de qualquer orientação do
profissional ou da equipe de saúde.
No sentido de formalizar a ciência deste
paciente acerca dos procedimentos
necessários para tratamento do seu
120 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
2. Caso haja risco de morte do idoso,
recomenda-se contatar imediatamente
o Ministério Público ou o Conselho do
Idoso para atuarem no caso. Além disso,
é recomendável o protocolo de cópia do
Termo de Responsabilidade em delegacia de
polícia, a fim de resguardar a instituição.
3. Preencher o Formulário em 03 vias
com descrição pormenorizada dos fatos e
assinatura de, ao menos (e se possível), 02
colaboradores ou prestadores de serviços
que, de fato, tenham tido contato com o caso.
4. Uma das vias deve ser entregue ao
responsável legal do paciente.
5. Arquivar uma via no prontuário do paciente.
6. Recomenda-se manter registro de
todas as tratativas com familiares e com
as autoridades competentes, justamente
para demonstrar a diligência da instituição
hospitalar.
quadro clínico e dos possíveis riscos à
saúde causados pela recusa ao tratamento
e saída do estabelecimento, bem como
para registrar a vontade do paciente que
se recusar a seguir as orientações dos
profissionais médicos, deve ser formalizado
o Termo de Responsabilidade pela requisição
de alta sem indicação médica.
O Termo de Responsabilidade isentará o
estabelecimento e todos os profissionais de
saúde envolvidos, direta ou indiretamente,
no tratamento do paciente, de qualquer
responsabilidade.
O documento deve ser devidamente
preenchido pelo médico que o assiste e
assinado pelo paciente e/ou seu responsável.
A administração da instituição hospitalar
deve disponibilizar material para a
sensibilização de seu corpo clínico sobre
o tema, divulgando as recomendações de
forma clara e ilustrativa.
2. Formulário
 TERMO DE RESPONSABILIDADE - ALTA A PEDIDO DO PACIENTE INTERNADO

DADOS DO PACIENTE

Nome completo: _________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________ Estado civil: ______________________
CPF: _________________________________ RG: _____________________________
Naturalidade: _____________________________ Profissão: _____________________
Endereço: ____________________________________________ CEP: ______________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______
Médico Responsável: _____________________________ CRM: ___________________
Convênio: ___________________________ Data de internação:___________________

DADOS DO RESPONSÁVEL (se aplicável)

Nome completo: _________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________ Estado civil: ______________________
CPF: _________________________________ RG: _____________________________
Naturalidade: _____________________________ Profissão: _____________________
Endereço: ____________________________________________ CEP: ______________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______

Eu, Paciente ou Responsável Legal, declaro, para todos os fins, que fui
devidamente informado pela equipe médica deste Hospital sobre o quadro clínico do
Paciente, esclarecido acerca dos exames, dos medicamentos e dos procedimentos
clínicos e/ou cirúrgicos indicados para tratamento e investigação da condição de
saúde do Paciente, além dos riscos à saúde que poderão ser causados pela não
realização dos procedimentos prescritos, conforme indicado abaixo.
Pelo presente termo, declaro que estou ciente da indicação médica de
manutenção do tratamento e da internação hospitalar e manifesto minha livre
e espontânea vontade de recusa na manutenção do tratamento ofertado e
todas orientações indicadas, para requisitar alta hospitalar, assumindo todas as
responsabilidades por meu ato.
Além disso, através deste termo, isento o Hospital e todos os profissionais de
saúde envolvidos, direta ou indiretamente, no tratamento do Paciente, de qualquer
responsabilidade sobre os efeitos e causas danosas referentes à condição clínica
médica e de saúde do Paciente, bem como assumo toda responsabilidade pela recusa
ao tratamento indicado e saída do Paciente deste estabelecimento, mesmo ciente de
que há indicação do médico assistente de manutenção da internação e do tratamento
ofertado.

1. DESCRIÇÃO DO QUADRO CLÍNICO:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

2. DIAGNÓSTICO:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

3. DESCRIÇÃO DOS RISCOS:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Associação Nacional de Hospitais Privados 121

 _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(Cidade-Estado), (dia) de (mês) de (ano).
______________________________
Nome legível do(a) paciente
______________________________
Assinatura do(a) paciente
3. Orientações de preenchimento e
conduta
3.a. Paciente maiores e capazes
1. Antes de conceder a alta a pedido, a
instituição hospitalar deve avaliar se há ou
não risco de morte ao paciente. São raros
os casos em que os pacientes com efetivo
risco de morte solicitam alta hospitalar. Se
a concessão da alta hospitalar puder causar
a morte do paciente, tal situação deve ser
devidamente registrada em prontuário e
no Termo de Responsabilidade de Alta a
Pedido. A instituição deve se assegurar de
que envidou todos os esforços necessários ao
esclarecimento e convencimento do paciente
pela manutenção da internação.
2. Na hipótese de risco iminente de morte,
recomenda-se o protocolo de cópia do Termo
de Responsabilidade em delegacia de polícia, a
fim de resguardar a instituição.
3. Também antes de conceder a alta a pedido,
a instituição hospitalar deve realizar a avaliação
clínica do paciente, a fim de verificar se ele está
apto a decidir sobre a alta.
4. Preencher o Formulário em 03 vias com
descrição pormenorizada dos fatos e assinatura
de, ao menos (e se possível), 02 colaboradores
ou prestadores de serviços que, de fato, tenham
tido contato com o caso.
5. Uma das vias deve ser entregue ao paciente.
6. Arquivar uma via no prontuário do paciente.
122 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
______________________________
Nome legível do(a) responsável
______________________________
Assinatura do(a) responsável
7. Recomenda-se manter registro de todas as
tratativas com familiares e com as autoridades
competentes, justamente para demonstrar a
diligência da instituição hospitalar.
3.b. Pacientes menores
1. Recomenda-se que a concessão de alta
hospitalar a pedido dos responsáveis legais
só seja concedida nos casos em que não
haja risco ao paciente, após a sua avaliação
clínica. Caso haja risco de morte do menor, tal
situação deve ser devidamente registrada em
prontuário e no Termo de Responsabilidade,
e a instituição deve se assegurar de que
realizou todos os esforços necessários
ao esclarecimento e convencimento dos
responsáveis pela manutenção da internação.
2. Caso haja risco de morte do menor,
recomenta-se contatar, imediatamente, o
Conselho Tutelar e o Ministério Público,
para atuarem no caso. Além disso, é
recomendável o protocolo de cópia do Termo
de Responsabilidade em delegacia de polícia,
a fim de resguardar a instituição.
3. Preencher o Formulário em 03 vias
com descrição pormenorizada dos fatos e
assinatura de, ao menos (e se possível), 02
colaboradores ou prestadores de serviços
que, de fato, tenham tido contato com o caso.
4. Uma das vias deve ser entregue ao
responsável legal do paciente.
5. Arquivar uma via no prontuário do
paciente.
6. Recomenda-se manter registro de
todas as tratativas com familiares e com
as autoridades competentes, justamente
para demonstrar a diligência da instituição
hospitalar.
3.c. Pacientes incapazes
1. Recomenda-se que a concessão de alta
hospitalar a pedido dos responsáveis legais
só seja concedida nos casos em que não haja
risco ao paciente, após a sua avaliação clínica.
Caso haja risco de morte do incapaz, tal
situação deve ser devidamente registrada em
prontuário e no Termo de Responsabilidade,
e a instituição deve se assegurar de que
realizou todos os esforços necessários
ao esclarecimento e convencimento dos
responsáveis pela manutenção da internação.
2. Caso haja risco de morte do incapaz,
recomenta-se contatar imediatamente o
Ministério Público e/ou o órgão público
de defesa dos interesses dos incapazes
(Secretaria da Pessoa com Deficiência, por
exemplo), para atuarem no caso. Além disso,
é recomendável o protocolo de cópia do
Termo de Responsabilidade em delegacia de
polícia, a fim de resguardar a instituição.
3. Preencher o Formulário em 03 vias
com descrição pormenorizada dos fatos e
assinatura de, ao menos (e se possível), 02
colaboradores ou prestadores de serviços
que, de fato, tenham tido contato com o caso.
4. Uma das vias deve ser entregue ao
responsável legal do paciente.
5. Arquivar uma via no prontuário do paciente.
6. Recomenda-se manter registro de todas as
tratativas com familiares e com as autoridades
competentes, justamente para demonstrar a
diligência da instituição hospitalar.
3.d. Pacientes idosos
Formulário: Evasão de paciente
(para paciente internado)
1. Considerações iniciais
Ao admitir o paciente em suas instalações,
o hospital assume a responsabilidade por
1. Recomenda-se que a concessão de alta
hospitalar a pedido do idoso só seja concedida
nos casos em que não haja risco ao paciente,
após a sua avaliação clínica, considerando a
classificação por Grau de Dependência do
Idoso instituída pela Agência Nacional de
Vigilância Sanitária – ANVISA nos termos da
RDC nº 283/2005. A avaliação deve verificar,
portanto, (i) sua capacidade física e mental e,
consequentemente, sua possibilidade de decidir
sobre a alta, (ii) sua dependência, ou seja, sua
capacidade de realizar atividades de autocuidado
sem a necessidade de assistência e (iii) os riscos
aos quais está sujeito o paciente. Caso haja
risco de morte do idoso, tal situação deve ser
devidamente registrada em prontuário e no
Termo de Responsabilidade, e a instituição deve
se assegurar de que realizou todos os esforços
necessários ao esclarecimento e convencimento
do paciente ou responsáveis, pela manutenção da
internação.
2. Caso haja risco de morte do idoso, recomenta-
se contatar imediatamente o Ministério Público
ou o Conselho do Idoso para atuarem no caso.
Além disso, é recomendável o protocolo de cópia
do Termo de Responsabilidade em delegacia de
polícia, a fim de resguardar a instituição.
3. Preencher o Formulário em 03 vias com
descrição pormenorizada dos fatos e assinatura
de, ao menos (e se possível), 02 colaboradores ou
prestadores de serviços que, de fato, tenham tido
contato com o caso.
4. Uma das vias deve ser entregue ao responsável
legal do paciente.
5. Arquivar uma via no prontuário do paciente.
6. Recomenda-se manter registro de todas as
tratativas com familiares e com as autoridades
competentes, justamente para demonstrar a
diligência da instituição hospitalar.
sua integridade, devendo adotar medidas
preventivas à evasão, evitando que o
paciente saia do estabelecimento hospitalar
sem proceder com a alta.
Associação Nacional de Hospitais Privados 123
 Essa situação é diversa da alta a pedido, que
ocorre quando o paciente decide interromper
a internação e solicita sua liberação,
notificando a instituição e assumindo a
responsabilidade pela descontinuidade no
tratamento.
Em muitas situações - especialmente as
que envolvem menores, incapazes e idosos
- a justiça brasileira condena instituições
hospitalares por danos causados aos pacientes
em decorrência da inobservância do dever de
garantir sua integridade. A evasão de paciente
de instituição hospitalar pode demonstrar que
o sistema de controle de entrada e saída de
pacientes da instituição não está adequado.
Assim, para evitar evasões, recomenda-se
que as instituições hospitalares verifiquem
seus mecanismos de controle e promovam as
adequações necessárias.
Em grande parte dos casos de evasão, os
pacientes dão indícios da frustação em manter
a internação hospitalar. Os profissionais que
atuam na instituição devem ser orientados
a comunicar o fato ao setor competente e,
conforme for, o hospital deve redobrar sua
atenção para evitar a evasão do paciente.
O presente termo é elaborado para garantir
a documentação dos fatos ocorridos,
mas não é mecanismo hábil a eximir a
responsabilidade da instituição hospitalar,
especialmente nos casos que envolvam
menores ou incapazes.
Assim que identificar a evasão do paciente, a
instituição hospitalar deverá tentar contatar
os familiares ou responsáveis indicados no
termo de internação, além de proceder com a
comunicação à autoridade policial, conforme
indicado abaixo. No caso de evasão de
pacientes menores, idosos ou com deficiência,
os hospitais também deverão contatar
o Conselho Tutelar, Conselho do Idoso e
Ministério Público, conforme o caso e a região
onde esteja situada a instituição hospitalar.
A depender da gravidade do caso,
recomenda-se o envolvimento do jurídico.
A administração da instituição hospitalar
deve disponibilizar material para a
sensibilização de seu corpo clínico sobre
o tema, divulgando as recomendações de
forma clara e ilustrativa.
2. Formulário

NOTIFICAÇÃO DE EVASÃO DE PACIENTE INTERNADO

Nome completo: _________________________________________________________

Data de nascimento: _________________ Data de internação: ___________________
CPF: _________________________________ RG: _____________________________
Data de evasão: ________________ Horário de identificação da evasão: ____________

1. Relato da ocorrência:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

2. Riscos clínicos para o paciente:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

3. Descrição dos contatos com familiar/ responsável e demais medidas tomadas:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

124 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

 (Cidade/Estado), (dia) de (mês) de (ano).
______________________________
Testemunha 1
Nome:
RG:
CPF:
Cargo/ Função: Cargo/ Função:
3. Orientações de preenchimento
e conduta
3.a. Paciente maiores e capazes
1. Preencher o Formulário em 03 vias com
descrição pormenorizada dos fatos e
assinatura de, ao menos (e se possível), 02
colaboradores ou prestadores de serviços que,
de fato, tenham tido contato com o caso.
2. Recomenda-se arquivar uma via no
prontuário do paciente. É importante que
os profissionais do corpo clínico sejam
orientados acerca do correto preenchimento
do prontuário com o quadro e riscos clínicos
do paciente evadido.
3. Na hipótese de não haver risco de morte do
paciente, recomenda-se direcionar as outras
duas vias do Termo à delegacia de polícia
mais próxima, sendo que uma delas ficará
com o delegado de polícia e, a outra, após
o recebimento do protocolo da instituição
policial, deverá ser arquivada. Neste caso, na
hipótese de o delegado não aceitar receber o
Termo de Evasão, recomenda-se a lavratura de
Boletim de Ocorrência.
4. Se houver risco de morte do paciente,
recomenda-se contatar a delegacia de
polícia mais próxima e lavrar Boletim de
Ocorrência. É importante levar uma cópia do
termo de evasão à delegacia para orientar o
representante da instituição hospitalar acerca
dos fatos ocorridos, no momento da lavratura
do Boletim de Ocorrência.
5. O protocolo da Notificação de Evasão ou o
Boletim de Ocorrência deverão ser arquivados
com uma via do Boletim de Ocorrência com os
documentos administrativos do paciente
6. Recomenda-se manter registro de todas as
tratativas com familiares e com as autoridades
______________________________
Testemunha 2
Nome:
RG:
CPF:
competentes, justamente para demonstrar a
diligência da instituição hospitalar.
3.b. Pacientes menores
1. Preencher o Formulário em 03 vias com
descrição pormenorizada dos fatos e
assinatura de, ao menos (e se possível), 02
colaboradores ou prestadores de serviços
que, de fato, tenham tido contato com o caso.
2. Recomenda-se arquivar uma via no
prontuário do paciente. É importante que
os profissionais do corpo clínico sejam
orientados acerca do correto preenchimento
do prontuário com o quadro e riscos clínicos
do paciente evadido.
3. Independentemente da existência de
risco de morte do menor, recomenda-se
contatar o Conselho Tutelar e encaminhar
uma via do Termo de Evasão a esta
entidade. A instituição hospitalar deve
manter mecanismo que garanta o registro
do recebimento do documento pelo
Conselho Tutelar (protocolo físico/aviso
de recebimento etc.). Nas tratativas com
o Conselho Tutelar, recomenda-se que a
instituição informe que procederá com a
lavratura de Boletim de Ocorrência.
4. Contatar a delegacia de polícia mais
próxima e realizar a lavratura do Boletim de
Ocorrência. É importante levar uma cópia do
Termo de Evasão à delegacia para orientar
o representante da instituição hospitalar
acerca dos fatos ocorridos, no momento da
lavratura do Boletim de Ocorrência.
5. Uma vez lavrado o Boletim de Ocorrência,
recomenda-se que a instituição mantenha uma
cópia do documento no prontuário do paciente
e encaminhe uma via ao Conselho Tutelar.
6. Recomenda-se manter registro de todas as
Associação Nacional de Hospitais Privados 125

tratativas com familiares e com as autoridades
competentes, justamente para demonstrar a
diligência da instituição hospitalar.
3.c. Pacientes incapazes
1. Preencher o Formulário em 03 vias com
descrição pormenorizada dos fatos e
assinatura de, ao menos (e se possível), 02
colaboradores ou prestadores de serviços que,
de fato, tenham tido contato com o caso.
2. Recomenda-se arquivar uma via no
prontuário do paciente. É importante que
os profissionais do corpo clínico sejam
orientados acerca do correto preenchimento
do prontuário com o quadro e riscos clínicos
do paciente evadido.
3. Independentemente da existência de risco
de morte do incapaz, recomenda-se contatar
a delegacia de polícia mais próxima e lavrar
Boletim de Ocorrência. É importante levar
uma cópia do termo de evasão à delegacia
para orientar o representante da instituição
hospitalar acerca dos fatos ocorridos,
no momento da lavratura do Boletim de
Ocorrência.
4. Uma vez lavrado o Boletim de Ocorrência,
recomenda-se que a instituição mantenha
uma cópia do documento no prontuário do
paciente e encaminhe uma via ao Conselho
da Pessoa com Deficiência ou ao Ministério
Público, conforme indicado no próximo tópico.
5. Contatar o Conselho da Pessoa com
Deficiência ou, se o órgão não existir em seu
Município, o Ministério Público, e disponibilizar
uma cópia do Boletim de Ocorrência. A
instituição deve manter mecanismo que
garanta o registro do recebimento do
documento pelo órgão (protocolo físico/ aviso
de recebimento etc.).
6. Recomenda-se manter registro de todas as
126 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
tratativas com familiares e com as autoridades
competentes, justamente para demonstrar a
diligência da instituição hospitalar.
3.d. Pacientes idosos
1. Preencher o Formulário em 03 vias com
descrição pormenorizada dos fatos e
assinatura de, ao menos (e se possível), 02
colaboradores ou prestadores de serviços que,
de fato, tenham tido contato com o caso.
2. Recomenda-se arquivar uma via no
prontuário do paciente. É importante que
os profissionais do corpo clínico sejam
orientados acerca do correto preenchimento
do prontuário com o quadro e riscos clínicos
do paciente evadido.
3. Se houver avaliação clínica que indique a
plena capacidade mental do idoso, bem como
sua independência conforme classificação
por Grau de Dependência do Idoso instituída
pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
– ANVISA nos termos da RDC nº 283/2005,
este será tratado como maior capaz, conforme
item III.1. Caso contrário, deverá ser observado
o procedimento deste item III.4.
4. Independentemente da existência de risco
de morte do incapaz, recomenda-se contatar
a delegacia de polícia mais próxima e lavrar
Boletim de Ocorrência. É importante levar
uma cópia do termo de evasão à delegacia
para orientar o representante da instituição
hospitalar acerca dos fatos ocorridos,
no momento da lavratura do Boletim de
Ocorrência.
5. Uma vez lavrado o Boletim de Ocorrência,
recomenda-se que a instituição mantenha
uma cópia do documento no prontuário do
paciente e encaminhe uma via ao Conselho
do Idoso ou ao Ministério Público, conforme
indicado no próximo tópico.
6. Contatar o Conselho do Idoso ou, se
o órgão não existir em seu Município, o
Ministério Público, e disponibilize uma cópia
do Boletim de Ocorrência. A instituição deve
manter mecanismo que garanta o registro
do recebimento do documento pelo órgão
(protocolo físico/ aviso de recebimento etc.).
7. Recomenda-se manter registro de todas as
tratativas com familiares e com as autoridades
competentes, justamente para demonstrar a
diligência da instituição hospitalar.
Termo: Consentimento livre e esclarecido
e termo de assentimento livre e
esclarecido
1. Considerações Iniciais
Durante muito tempo os tratamentos
médicos foram promovidos pelos
profissionais e instituições de saúde sem
o pleno entendimento do paciente. Após
a 2ª Guerra Mundial, a medicina voltou-se
para um atendimento mais humano, com
inclusão do paciente no tratamento ofertado
e baseada nos pilares da informação,
entendimento, autonomia e colaboração.
Se bem formulado, o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
(“TCLE”), aplicável a paciente legalmente
capaz, e o Termo de Assentimento Livre
e Esclarecido (“TALE”), utilizado para
paciente legalmente incapaz, dão os
parâmetros de atuação do médico.
Assim, após ter conhecimento dos
procedimentos disponíveis e dos riscos
envolvidos em cada um deles, o paciente
dá seu consentimento esclarecido. Nas
situações em que não pode seja possível
obter o consentimento esclarecido do
paciente, recomenda-se a requisição do
consentimento pós-informado.
De certo que a requisição de consentimento
livre e esclarecido para todos os atos
praticados pode trazer a implementação de
uma estrutura burocrática desnecessária.
Assim, para procedimentos mais simples, em
que não haja intervenção cirúrgica ou em que
os riscos sejam baixos, pode-se requisitar o
consentimento verbal do paciente e proceder
com seu registro em prontuário.
Cabe à equipe assistencial de cada
instituição hospitalar avaliar em quais
tipos de situações deve-se requisitar
o consentimento livre e esclarecido
do paciente. A título exemplificativo,
trazemos (a) intervenções cirúrgicas; (b)
procedimentos invasivos; (c) episiotomias em
partos vaginais; (d) transfusão de sangue; (e)
transplantes e amputações; (f) exames de
diagnóstico mais complexos, dentre outros.
As instituições devem ter muita cautela ao
disponibilizar o TCLE e o TALE, tendo em
vista que são documentos que protegem
a autonomia dos pacientes, por meio
do qual atestam estar cientes de suas
condições, submetendo-se a procedimentos
médicos considerados mais complexos.
Assim, a assinatura do documento sem a
correspondente implementação de prática
humana que inclua o paciente em seu
tratamento pode invalidar o documento.
Diante disso, e independentemente das
situações estabelecidas pela equipe
assistencial para a requisição do TCLE ou
TALE, a disponibilização deste documento
ao paciente deve, necessariamente, ser
precedida de ponderação por parte da
equipe técnica responsável. Ademais,
a justificativa para o oferecimento do
documento deve ser indicada em prontuário.
De acordo com o Código de Ética Médica,
apesar de os médicos terem o dever de
utilizar todos os meios disponíveis de
diagnóstico e tratamento ao seu alcance
em favor do paciente, o médico aceitará as
escolhas de seus pacientes ou responsáveis
legais, relativas aos procedimentos
diagnósticos e terapêuticos por eles
expressos, desde que adequadas ao caso e
cientificamente reconhecidos.
O TCLE veda ao médico deixar de garantir
ao paciente o exercício do direito de decidir
livremente sobre sua pessoa ou bem-estar,
bem como exercer sua autoridade para
limitá-lo.
Assim, a informação ao paciente não é
ato meramente burocrático e, sim, uma
etapa da relação médico-paciente que leva
em consideração os aspectos humanos
envolvidos no processo, visando, por meio
da informação, a evitar danos ao paciente
na comunicação da verdade sobre o
procedimento ao qual ele será submetido.
Importante salientar que a formalização
de TCLE ou TALE é ato médico, ou seja,
é importante que seja indicado o nome
do profissional médico responsável pela
entrega do documento e oferecimento
das informações relevantes ao paciente.
Além disso, nos casos de cirurgias
eletivas, recomenda-se que o documento
seja assinado no consultório do
médico responsável pela prescrição do
procedimento, ou seja, antes mesmo da
internação do paciente para a realização do
procedimento. Nesse caso, o formulário terá
Associação Nacional de Hospitais Privados 127
 o timbre do médico ou da equipe responsável
pelo encaminhamento do paciente.
No caso de pacientes menores ou de
pessoas incapazes, recomenda-se seja
realizada a avaliação do paciente para
ponderar o alcance de seu entendimento e
de sua autonomia. O mais adequado é que
os responsáveis legais desses pacientes
firmem o TALE em conjunto. Contudo, a
depender da situação, deve-se garantir
o direito do menor ou incapaz a decidir
sobre a sua saúde e, se atestado seu poder
de decisão e entendimento, cumprir sua
vontade.
2. Formulários
2.a. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DO PACIENTE

Nome completo: _________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________ Estado civil: ______________________
CPF: _________________________________ RG: _____________________________
Naturalidade: _____________________________ Profissão: _____________________
Endereço: ____________________________________________ CEP: ______________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______
Médico Responsável: _____________________________ CRM: ___________________
Convênio: ___________________________ Data de internação:___________________

Eu, Paciente, declaro, para todos os fins, que fui devidamente informado(a)
pelo(a) médico(a) [Nome do profissional], inscrito(a) no CRM/[--] sob o nº [--], sobre
meu quadro clínico, esclarecido(a) acerca dos exames, dos medicamentos e dos
procedimentos clínicos e/ou cirúrgicos indicados para tratamento e/ou investigação
da minha condição de saúde, além dos riscos e/ou benefícios à saúde que poderão ser
causados pela realização do(s) procedimento(s) prescritos, conforme indicado abaixo.

Pelo presente termo, declaro que estou ciente de que podem ocorrer
intercorrências durante o tratamento/assistência clínica/procedimento ou realização
de exame, assim como poderá ser necessária a modificação do procedimento
inicialmente indicado em virtude de situações imprevistas.

1. QUADRO CLÍNICO:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

2. TRATAMENTO PRESCRITO E JUSTIFICATIVA:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

128 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

3. DURAÇÃO E DESCRIÇÃO DOS POSSÍVEIS DESCONFORTOS:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

4. BENEFÍCIOS ESPERADOS, RISCOS, MÉTODOS ALTERNATIVOS E

CONSEQUÊNCIAS DA NÃO REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

5. CUIDADOS QUE O PACIENTE DEVERÁ ADOTAR APÓS O PROCEDIMENTO:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

6. PARA SER PREENCHIDO PELO PACIENTE:

( ) Declaro que fui devidamente informado e esclarecido acerca do procedimento

acima indicado, seus riscos, benefícios, alternativas e consequências;

( ) Declaro que fui plenamente esclarecido de que sou livre para consentir ou não
com o procedimento, sem qualquer penalização.

( ) Declaro que me foi dada a oportunidade de indicar e sanar todas as minhas

dúvidas acerca do tratamento ofertado, seus riscos e benefícios.

7. PARA SER PREENCHIDO PELO MÉDICO:

( ) Declaro que esclareci o paciente e/ou seu representante legal sobre o diagnóstico,
vantagens e desvantagens do tratamento proposto, prognóstico, taxa de insucesso,
riscos previsíveis e complicações inesperadas, bem como as consequências que
poderão advir da recusa em aceitar a intervenção proposta, e acredito ter sido
adequadamente compreendido pelo paciente, a quem ofereci a oportunidade de
apresentas as suas dúvidas, devidamente sanadas.

(Cidade/Estado), (dia) de (mês) de (ano).

______________________________ ______________________________
Assinatura do(a) paciente Assinatura do(a) médico(a)

Associação Nacional de Hospitais Privados 129

 2.b. TERMO DE ASSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (PACIENTE MENORES DE 18
ANOS OU PACIENTES COM DEFIFICÊNCIA/ INCAPAZES)

DADOS DO PACIENTE

Nome completo: _________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________ Estado civil: ______________________
CPF: _________________________________ RG: _____________________________
Naturalidade: _____________________________ Profissão: _____________________
Endereço: ____________________________________________ CEP: ______________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______
Médico Responsável: _____________________________ CRM: ___________________
Convênio: ___________________________ Data de internação:___________________

DADOS DO RESPONSÁVEL (se presemte)

Nome completo: _________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________ Estado civil: ______________________
CPF: _________________________________ RG: _____________________________
Naturalidade: _____________________________ Profissão: _____________________
Endereço: ____________________________________________ CEP: ______________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______

Eu, Paciente, ( ) acompanhado por meu Responsável Legal ou ( )

desacompanhado de meu Responsável Legal, declaro, para todos os fins, que fui
devidamente informado(a) pelo(a) médico(a) [Nome do profissional], inscrito(a)
no CRM/[--] sob o nº [--], sobre meu quadro clínico/ quadro clínico do paciente,
esclarecido(a) acerca dos exames, dos medicamentos e dos procedimentos clínicos
e/ou cirúrgicos indicados para tratamento e/ou investigação da minha condição de
saúde/ condição do Paciente, além dos riscos e/ou benefícios à saúde que poderão ser
causados pela realização do(s) procedimento(s) prescritos, conforme indicado abaixo.

Pelo presente termo, declaro que estou ciente de que podem ocorrer
intercorrências durante o tratamento/assistência clínica/procedimento ou realização
de exame, assim como poderá ser necessária a modificação da proposta inicial em
virtude de situações imprevistas.

1. QUADRO CLÍNICO:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

2. TRATAMENTO PRESCRITO E JUSTIFICATIVA:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

130 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

3. DURAÇÃO E DESCRIÇÃO DOS POSSÍVEIS DESCONFORTOS:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

4. BENEFÍCIOS ESPERADOS, RISCOS, MÉTODOS ALTERNATIVOS E

CONSEQUÊNCIAS DA NÃO REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

5. CUIDADOS QUE O PACIENTE DEVERÁ ADOTAR APÓS O PROCEDIMENTO:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

6. PARA SER PREENCHIDO PELO PACIENTE:

( ) Declaro que fui devidamente informado e esclarecido acerca do procedimento

acima indicado, seus riscos, benefícios, alternativas e consequências;

( ) Declaro que me foi dada a oportunidade de indicar e sanar todas as minhas

dúvidas acerca do tratamento ofertado, seus riscos e benefícios.

7. PARA SER PREENCHIDO PELO MÉDICO:

( ) Declaro que esclareci o paciente e/ou seu representante legal sobre o diagnóstico,
vantagens e desvantagens do tratamento proposto, prognóstico, taxa de insucesso,
riscos previsíveis e complicações inesperadas, bem como as consequências que
poderão advir da recusa em aceitar a intervenção proposta, e acredito ter sido
adequadamente compreendido pelo paciente, a quem ofereci a oportunidade de
apresentas as suas dúvidas, devidamente sanadas.
( ) Declaro que oportunizei a participação do paciente na obtenção do presente
assentimento, que avaliei o grau de comprometimento da capacidade de
entendimento do paciente para decidir sobre o tratamento prescrito e que considerei
sua escolha na medida de sua capacidade de decisão.

(Cidade/Estado), (dia) de (mês) de (ano).

______________________________ ______________________________
Assinatura do(a) paciente Assinatura do(a) Responsável Legal

______________________________
Assinatura do(a) médico(a)

Associação Nacional de Hospitais Privados 131

 3. Orientações de preenchimento
O consentimento esclarecido dos pacientes
e o atendimento humano deve ser prática
disseminada na instituição hospitalar. De
nada adianta preencher burocraticamente
todos os documentos sem a conversa
adequada com o paciente.
Ao preencher o TCLE ou TALE, os
profissionais de saúde devem ser orientados
a utilizar uma linguagem clara e a questionar
o paciente sobre o que foi explicado,
aferindo a compreensão.
O profissional de saúde também deve
ser orientado a verificar a capacidade de
compreensão e de decisão dos pacientes
menores de 18 anos ou os incapazes. Sempre
que possível, deve-se envolver o responsável
legal na escolha do tratamento. De todo
modo, há de se ressaltar que não há uma
fórmula pronta para atuação nesses casos,
devendo ser avaliado caso-a-caso.
Em caso de negativa no tratamento
ofertado, a instituição hospitalar deve
requisitar o preenchimento do Termo de
Recursa de Tratamento e adotar as medidas
ali indicadas.
Recomenda-se que o TCLE e TALE sejam
firmados em 02 duas vias assinadas
pelo médico e pelo paciente: uma deve
ficar arquivada em prontuário e, a outra,
disponibilizada ao paciente.
Nos casos de procedimentos eletivos,
recomenda-se que o termo seja firmado
pelo médico responsável em consultório,
preferencialmente em documento com o
timbre do referido médico, e solicitado antes
da internação.

Termos: Internação, termo de

responsabilidade e outros termos
utilizados no ingresso do paciente
1. TERMO DE INTERNAÇÃO

TERMO DE INTERNAÇÃO

DADOS DO PACIENTE

Nome completo: _________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________ Estado civil: ______________________
CPF: _________________________________ RG: _____________________________
Naturalidade: _____________________________ Profissão: _____________________
Endereço: ____________________________________________ CEP: ______________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______
Médico Responsável: _____________________________ CRM: ___________________
Convênio: ___________________________ Data de internação:___________________

DADOS DO RESPONSÁVEL (se aplicável)

Nome completo: _________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________ Estado civil: ______________________
CPF: _________________________________ RG: _____________________________
Naturalidade: _____________________________ Profissão: _____________________
Endereço: ____________________________________________ CEP: ______________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______

132 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

DADOS DO HOSPITAL

Razão Social: ____________________________________________________________

________________________ CNPJ:__________________________________________
Endereço: ______________________________________ CEP:____________________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______

DADOS DO ATENDIMENTO

Data da abertura do atendimento: ___________________________________________

Horário da abertura do atendimento:_________________________________________

Condições Gerais da Prestação de Serviços Médicos

1 O HOSPITAL dispõe dos serviços abaixo relacionados, destinados a atender

pacientes que, a critério médico, necessitam de internação, sendo eles:
[Descrever os serviços oferecidos: ambulatorial, SADT, cirurgia, etc.]

2 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara estar ciente que a HOSPITAL não

possui qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o PACIENTE E/
OU RESPONSÁVEL e a Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde, razão
pela qual nenhuma responsabilidade será atribuída ao HOSPITAL pela recusa ou falta
de autorização da Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde em relação à
prestação de serviços, seja total ou parcial.

3 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara ter ciência de que, em caso de

atendimento em caráter de emergência, seu tratamento se iniciará independentemente da
formalização deste instrumento, conforme previsão do artigo 135-A da Lei nº 12.653/2012.
A condição de emergência será definida por profissional da saúde devidamente
habilitado.

4 No caso de ocorrerem atendimentos de emergência, fica o HOSPITAL autorizada

a realizar exames, proceder aquisição e implantação de próteses requisitadas pela equipe
médica independentemente de qualquer autorização ou formalidade do PACIENTE E/OU
RESPONSÁVEL neste sentido.

5 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara ter ciência de que poderá manifestar

recusa em se submeter a tratamentos/procedimentos específicos, em respeito à sua
vontade e/ou em casos que a Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde não
cubra a referida despesa, desde que tal decisão não implique em risco de morte do
PACIENTE, cabendo ao HOSPITAL avaliar as implicações para a segurança da saúde
do PACIENTE. Tal recusa deverá ser especificada e assinada pelo PACIENTE, através de
documento formal, e será avaliada pelo HOSPITAL conforme o caso específico.

6 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara ter ciência de que procedimentos

cirúrgicos de amputação de membros deverão ser autorizados por escrito, após
informação médica do caso, salvo nos casos em que não seja possível a autorização do
paciente, hipótese em que será realizado o procedimento necessário para salvar a vida
(iminência de morte) do PACIENTE, independentemente de autorização do PACIENTE E/
OU RESPONSÁVEL.

7 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara conhecer a apólice/contrato de sua

Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde, seus termos e condições; existência
de períodos de carência e itens de cobertura, exclusão e restrição, razão pela qual assume

Associação Nacional de Hospitais Privados 133

 total e integral responsabilidade pelos respectivos pagamentos das despesas que não
estejam englobadas em sua relação com a Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde.

8 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara ter ciência de que a internação não

emergencial está condicionada à prévia autorização formal pela Operadora de Plano
Privado de Assistência à Saúde, com indicação dos serviços, materiais, medicamentos,
OPME (órteses, próteses e materiais especiais) e/ou procedimentos para os quais a
autorização foi expedida; inclusive considerando a espécie de categoria/acomodação
autorizada pela Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde.

9 O RESPONSÁVEL declara assumir total e completa responsabilidade pelo

PACIENTE a partir de sua entrada no estabelecimento do HOSPITAL, declarando
assumir, juntamente com o PACIENTE, a obrigação de pagamento de toda e qualquer
despesa havida com o atendimento do PACIENTE em sua internação, ou seja, todos os
tratamentos que, a critério médico, forem imprescindíveis para a saúde do PACIENTE,
seja em decorrência do caráter particular atribuído ao atendimento, seja em relação à
recusa total ou parcial da Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde.

10 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara ter ciência dos preços dos

procedimentos médicos praticados pelo HOSPITAL, comprometendo-se a quitar
integralmente a dívida sem cobertura pela Operadora de Plano Privado de Assistência
à Saúde, na alta ou transferência do PACIENTE.

10.1 O preço dos procedimentos médicos realizados pela HOSPITAL é aquele

constante das Tabelas de Preços unitárias da HOSPITAL, que se encontram
disponíveis [no anexo a este documento e na recepção da instituição hospitalar],
estando o PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL ciente de que poderá consultá-las a
qualquer tempo para verificar os preços vigentes nesta data.

10.2 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declaram ter ciência de todos os

procedimentos, materiais e medicamentos não cobertos pela Operadora de Plano
Privado de Assistência à Saúde, tendo recebido do HOSPITAL a lista destes
materiais, e assumem a responsabilidade pelo pagamento decorrente da realização
dos procedimentos e/ou dos materiais e medicamentos não cobertos.

11 Optando o PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL por acomodação superior à

aquela autorizada pela Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde, ou
qualquer outro benefício não autorizado, ficará o PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL
obrigado ao pagamento de eventuais diferenças devidas em razão desta opção, que
serão pagas ao HOSPITAL no momento da alta hospitalar. Da mesma forma, materiais,
equipamentos e honorários profissionais não reembolsáveis pela Operadora de Plano
Privado de Assistência à Saúde serão cobrados em caráter particular.

12 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara ter ciência que, conforme

disposição do artigo 33 da Lei nº 9.656/1998, havendo indisponibilidade de leito
hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano, é garantido ao
consumidor o acesso à acomodação, em nível superior, se este tiver disponível, sem
ônus adicional.

13 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara ter ciência de que, caso as

despesas apuradas não sejam cobertas ou reembolsadas pela Operadora de Plano
Privado de Assistência à Saúde, serão consideradas despesas particulares e serão
encaminhadas para pagamento do PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL, no prazo de [•].

14 Tratando-se de internação por prazo indeterminado e particular, fica

estabelecido que o HOSPITAL emitirá e apresentará conta parcial de serviço a cada
[•] dias para que o PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL tenha ciência de seu débito, bem
como efetue o pagamento dos serviços utilizados.

134 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

15 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara ter ciência de que na hipótese de
atraso no pagamento por culpa exclusiva da PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL, será devida
multa moratória equivalente a [•], acrescidos de juros de [•], tudo sobre o valor em atraso.

16 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara ter ciência de que o Regulamento

Interno do HOSPITAL encontra-se disponível para consulta no [•], comprometendo-se
a cumpri-lo e a dar conhecimento aos seus familiares/visitantes.

17 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara ter ciência das normas e condições

preestabelecidas pelo HOSPITAL, tais como o cumprimento de horários internos do
HOSPITAL, vedação legal para tabagismo no ambiente hospitalar; comportamento e
conduta dos acompanhantes, parentes e visitantes, etc., que devem ser estritamente
observadas durante a internação do PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL.

18 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara ter ciência de que a diária

hospitalar vence às [•] de cada dia. Tendo o PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL recebido
alta médica, deverá desocupar a acomodação em até [•], evitando a contabilização e
cobrança de nova diária. O convênio médico se responsabiliza pela cobertura de seus
associados de até 1h00 (uma hora) após a alta médica, após tal período as cobranças
serão consideradas particulares à título de cobrança.

19 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara ter ciência acerca da necessidade

de guarda, no [•] do HOSPITAL, dos bens de valor, de qualquer natureza, que possuir
consigo nas acomodações de internação, especialmente dinheiro e joias, não podendo
responsabilizar o HOSPITAL pelo desaparecimento de qualquer objeto que não tenha
sido declarado por escrito e formalmente, mediante recibo, devendo os objetos serem
retirados no máximo em 72 horas após a internação.

20 Este instrumento poderá ser extinto a qualquer tempo em razão de questões

de natureza técnica do HOSPITAL, que impeçam a continuidade dos serviços, dentre
outras hipóteses.

21 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara ter ciência de que, quando

necessário e aplicável ao caso, serão formalizados termos de consentimento
específicos, de acordo com a avaliação e orientação médica, destinados a esclarecer
ao PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL os fatos e eventos relacionados com os
procedimentos que serão realizados.

22 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara ter ciência de que a presente

prestação de serviços foi promovida pelo sistema de pagamento particular,
expressamente excluído da presente relação jurídica o Sistema Único de Saúde – SUS.

23 Fica desde já autorizado o HOSPITAL a providenciar a transferência do

PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL para um dos hospitais da rede pública de saúde,
caso descumpridas as obrigações ora assumidas, transferência esta que somente será
feita com autorização do médico assistente e desde que não haja qualquer risco ao
quadro clínico do PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL, ficando também o RESPONSÁVEL
incumbido de auxiliar o HOSPITAL na busca de vagas junto a outros estabelecimentos
hospitalares.

24 Para todas as questões oriundas do presente documento, será competente

o Foro da Comarca de [•], Estado de [•], com exclusão de qualquer outro por mais
privilegiado que seja.

E por estarem justas e contratadas, as partes assinam o presente em 02 (duas) vias de

igual teor, para um só efeito na presença das testemunhas abaixo:

Associação Nacional de Hospitais Privados 135

 [Cidade], ____, de ________________ de 20___.

______________________________ ______________________________
Nome legível do(a) paciente Nome legível do(a) responsável

______________________________ ______________________________
Assinatura do(a) paciente Assinatura do(a) responsável

______________________________
______________________________ Testemunha 2
Testemunha 1 Nome:
Nome: RG:
RG: CPF:
CPF:

2. TERMO DE PRONTO-ATENDIMENTO

TERMO DE PRONTO-ATENDIMENTO

DADOS DO PACIENTE

Nome completo: _________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________ Estado civil: ______________________
CPF: _________________________________ RG: _____________________________
Naturalidade: _____________________________ Profissão: _____________________
Endereço: ____________________________________________ CEP: ______________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______
Médico Responsável: _____________________________ CRM: ___________________
Convênio: ___________________________ Data de internação:___________________

DADOS DO RESPONSÁVEL (se aplicável)

Nome completo: _________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________ Estado civil: ______________________
CPF: _________________________________ RG: _____________________________
Naturalidade: _____________________________ Profissão: _____________________
Endereço: ____________________________________________ CEP: ______________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______

DADOS DO HOSPITAL

Razão Social: ____________________________________________________________

________________________ CNPJ:__________________________________________
Endereço: ______________________________________ CEP:____________________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______

DADOS DO ATENDIMENTO

Data da abertura do atendimento: ___________________________________________

Horário da abertura do atendimento:_________________________________________

136 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

 Condições Gerais da Prestação de Serviços Médicos

1 O HOSPITAL dispõe dos serviços abaixo relacionados, destinados a atender

pacientes no pronto-atendimento, sendo eles:
[Descrever os serviços oferecidos: ambulatorial, PA, SADT, cirurgia, etc.]

2 O pronto-atendimento do HOSPITAL oferece atendimento nos seguintes

horários:
[Descrever horário de atendimento]

3 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara estar ciente que a HOSPITAL não

possui qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o PACIENTE E/OU
RESPONSÁVEL e a Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde, razão pela
qual nenhuma responsabilidade lhe será atribuída ao HOSPITAL pela recusa ou falta
de autorização da Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde em relação à
prestação de serviços, seja total ou parcial.

4 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara ter ciência de que, em caso de

atendimento em caráter de emergência, seu tratamento se iniciará independentemente
da formalização deste instrumento, conforme previsão do artigo 135-A da Lei nº
12.653/2012. A condição de emergência será definida por profissional da saúde
devidamente habilitado.

5 No caso de ocorrerem atendimentos de emergência, fica o HOSPITAL

autorizado a realizar exames, proceder aquisição e implantação de próteses
requisitadas pela equipe médica independentemente de qualquer autorização ou
formalidade do PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL neste sentido.

6 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara ter ciência de que poderá

manifestar recusa em se submeter a tratamentos/procedimentos específicos,
em respeito à sua vontade e/ou em casos que a Operadora de Plano Privado de
Assistência à Saúde não cubra a referida despesa, desde que tal decisão não implique
em risco de morte do PACIENTE, cabendo ao HOSPITAL avaliar as implicações para a
segurança da saúde do PACIENTE. Tal recusa deverá ser especificada e assinada pelo
PACIENTE, através de documento formal, e será avaliada pelo HOSPITAL conforme o
caso específico.

7 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara ter ciência de que procedimentos

cirúrgicos de amputação de membros deverão ser autorizados por escrito, após
informação médica do caso, salvo em caso de emergência, hipótese em que o
médico responsável efetuará o procedimento necessário para salvar a vida (iminência
de morte) do PACIENTE, independentemente de autorização do PACIENTE E/OU
RESPONSÁVEL.

8 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara conhecer a apólice/contrato de

sua Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde, seus termos e condições;
existência de períodos de carência e itens de cobertura, exclusão e restrição, razão
pela qual assume total e integral responsabilidade pelos respectivos pagamentos das
despesas que não estejam englobadas em sua relação com a Operadora de Plano
Privado de Assistência à Saúde.

9 O RESPONSÁVEL declara assumir total e completa responsabilidade pelo

PACIENTE perante o HOSPITAL, inclusive em relação às obrigações de pagamento de
toda e qualquer despesa havida com o atendimento do PACIENTE, ou seja, todos os
tratamentos que, a critério médico, forem imprescindíveis para a saúde do PACIENTE,
seja em decorrência do caráter particular atribuído ao atendimento, seja em relação à
recusa total ou parcial da Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde.

Associação Nacional de Hospitais Privados 137

 10 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara ter ciência dos preços dos
procedimentos médicos praticados pela HOSPITAL, comprometendo-se a quitar
integralmente a dívida sem cobertura pela Operadora de Plano Privado de Assistência
à Saúde, na alta ou transferência do PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL PACIENTE.

10.1 O preço dos procedimentos médicos realizados pela HOSPITAL é aquele

constante das Tabelas de Preços unitárias da HOSPITAL, que se encontram
disponíveis [no anexo a este documento e na recepção da instituição hospitalar],
estando o PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL ciente de que poderá consultá-las a
qualquer tempo para verificar os preços vigentes nesta data.

10.2 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declaram ter ciência de todos os

procedimentos, materiais e medicamentos não cobertos pela Operadora de Plano
Privado de Assistência à Saúde e assumem a responsabilidade pelo pagamento
decorrente da realização dos procedimentos e/ou dos materiais e medicamentos
não cobertos.

11 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara ter ciência de que, caso as

despesas apuradas não sejam cobertas ou reembolsadas pela Operadora de Plano
Privado de Assistência à Saúde, serão consideradas despesas particulares e serão
encaminhadas para pagamento da PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL, no prazo de [•].

12 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara ter ciência de que na hipótese de

atraso no pagamento por culpa exclusiva da PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL, será
devida multa moratória equivalente a [•], acrescidos de juros de [•], tudo sobre o valor
em atraso.

13 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara ter ciência de que o Regulamento

Interno do HOSPITAL encontra-se disponível para consulta no [•], comprometendo-se
a cumpri-lo e a dar conhecimento aos seus familiares/visitantes.
14 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara ter ciência das normas e condições
preestabelecidas pelo HOSPITAL, tais como o cumprimento de horários internos do
HOSPITAL, vedação legal para tabagismo no ambiente hospitalar; comportamento e
conduta dos acompanhantes, parentes e visitantes, etc., que devem ser estritamente
observadas durante a internação do PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL.

15 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara ter ciência das normas e condições

preestabelecidas pelo HOSPITAL, tais como o cumprimento de horários internos do
HOSPITAL, vedação legal para tabagismo no ambiente hospitalar; comportamento e
conduta dos acompanhantes, parentes e visitantes, etc., que devem ser estritamente
observadas durante a internação do PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL.

16 Este instrumento poderá ser extinto a qualquer tempo em razão de questões

de natureza técnica do HOSPITAL, que impeçam a continuidade dos serviços, dentre
outras hipóteses.

17 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara ter ciência de que, quando

necessário e aplicável ao caso, serão formalizados termos de consentimento
específicos, de acordo com a avaliação e orientação médica, destinados a esclarecer
ao PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL os fatos e eventos relacionados com os
procedimentos que serão realizados.

18 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL declara ter ciência de que a presente

prestação de serviços foi promovida pelo sistema de pagamento particular,
expressamente excluído da presente relação jurídica o Sistema Único de Saúde – SUS.

19 O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL tem ciência de que para sua segurança

poderá ser determinada sua internação.

138 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

 20 Para todas as questões oriundas do presente documento, será competente
o Foro da Comarca de [•], Estado de [•], com exclusão de qualquer outro por mais
privilegiado que seja.

E por estarem justas e contratadas, as partes assinam o presente em 02 (duas) vias de

igual teor, para um só efeito na presença das testemunhas abaixo:

[Cidade], ____, de ________________ de 20___.

______________________________ ______________________________
Nome legível do(a) paciente Nome legível do(a) responsável

______________________________ ______________________________
Assinatura do(a) paciente Assinatura do(a) responsável

______________________________ ______________________________
Testemunha 1 Testemunha 2
Nome: Nome:
RG: RG:
CPF: CPF:

3. TERMO DE NOMEAÇÃO DE RESPONSÁVEL LEGAL

TERMO DE NOMEAÇÃO DE RESPONSÁVEL LEGAL

DADOS DO PACIENTE

Nome completo: _________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________ Estado civil: ______________________
CPF: _________________________________ RG: _____________________________
Naturalidade: _____________________________ Profissão: _____________________
Endereço: ____________________________________________ CEP: ______________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______

DADOS DO RESPONSÁVEL LEGAL

Nome completo: _________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________ Estado civil: ______________________
CPF: _________________________________ RG: _____________________________
Naturalidade: _____________________________ Profissão: _____________________
Endereço: ____________________________________________ CEP: ______________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______

Eu, Paciente, neste ato, nomeio o Responsável Legal supra para tomar decisões
em meu nome durante o período em que estiver sendo atendido por (Denominação
Completa do Estabelecimento), podendo autorizar ou negar procedimentos, decidir

Associação Nacional de Hospitais Privados 139

 acerca do tratamento clínico a ser procedido, requisitar alta, requisitar divulgação de
Boletim Médico, bem como determinar todos os demais atos relativos à assistência
médico-hospitalar ofertada à mim, estando autorizado a expressar minha vontade para
todos os efeitos legais relacionados à prestação assistencial.

Declaro, para todos os fins, que o presente termo é firmado sem qualquer
vício, sendo manifesta expressão de minha vontade.

(Cidade-Estado), (dia) de (mês) de (ano).

______________________________ ______________________________
Nome legível do(a) paciente Nome legível do(a) responsável

______________________________ ______________________________
Assinatura do(a) paciente Assinatura do(a) responsável

______________________________ ______________________________
Testemunha 1 Testemunha 2
Nome: Nome:
RG: RG:
CPF: CPF:

4. TERMO DE RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA

TERMO DE RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA

Eu,___,___,___,___, portador(a) da Cédula de Identidade RG nº___, inscrito(a) no

CPF/MF sob o nº___, residente e domiciliado(a) na___, nº___, Bairro___, Cidade de
___, Estado de___, CEP___, telefone de contato nº (___) ___, DECLARO, para todos
os fins, ser o(a) responsável financeiro(a) de___ , portador(a) da Cédula de Identidade
RG nº___, inscrito(a) no CPF/MF sob o nº___, residente e domiciliado(a) na___, nº___,
Bairro___, Cidade de___, Estado de___, CEP___, telefone de contato nº (___)___,
doravante denominado “PACIENTE”, e aceitar solidariamente o compromisso que
abrange, além da obrigação principal de pagamento, todos os acessórios, penalidades,
multas, juros, custas, honorários de advogado, indenizações e tudo o que derivar
da Prestação de Serviços Médico-Hospitalares e sua execução, bem como todas as
repactuações de valor, seja por força de lei, seja por acordo entre as partes.

Em nenhuma hipótese o atendimento em caso de urgência ou emergência estará

vinculado a quaisquer garantias prestadas previamente pelo PACIENTE ou seu
RESPONSÁVEL.

São Paulo, (dia) de (mês) (ano).

_____________________________________
Assinatura do Responsável Financeiro

140 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

5. TERMO DE RESPONSABILIDADE PELO PAGAMENTO DE PROCEDIMENTOS
NÃO COBERTOS PELA OPERADORA

TERMO DE RESPONSABILIDADE PELO PAGAMENTO DE PROCEDIMENTOS

NÃO COBERTOS PELA OPERADORA

DADOS DO PACIENTE

Nome completo: _________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________ Estado civil: ______________________
CPF: _________________________________ RG: _____________________________
Naturalidade: _____________________________ Profissão: _____________________
Endereço: ____________________________________________ CEP: ______________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______

DADOS DO RESPONSÁVEL LEGAL

Nome completo: _________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________ Estado civil: ______________________
CPF: _________________________________ RG: _____________________________
Naturalidade: _____________________________ Profissão: _____________________
Endereço: ____________________________________________ CEP: ______________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______

Eu, Paciente ou Responsável Legal, neste ato, declaro ter ciência:

i. Dos preços dos procedimentos, medicamentos e materiais praticados por

(Denominação Completa do Estabelecimento), conforme indicado no Anexo A deste
termo;

ii. Da minha obrigação de pagar toda e qualquer despesa havida com meu atendimento/
atendimento do Paciente no pronto atendimento ou na internação, incluindo tratamento
médico-hospitalar, materiais, laboratórios, medicamentos e taxas de utilização de salas de
observação, emergência e outros procedimentos ou despesas que, a critério médico, forem
imprescindíveis para a prestação dos serviços, em relação às quais tenha havido recusa total ou
parcial de pagamento por parte da Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde;

iii. Do fato de que, caso as despesas apuradas não sejam cobertas pela
Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde da qual sou beneficiário, essas
serão consideradas despesas particulares e encaminhadas para o meu pagamento.

Declaro, para todos os fins, que o presente termo é firmado sem qualquer
vício, sendo manifesta expressão de minha vontade.

(Cidade-Estado), (dia) de (mês) de (ano).

______________________________ ______________________________
Nome legível do(a) paciente Nome legível do(a) responsável

______________________________ ______________________________
Assinatura do(a) paciente Assinatura do(a) responsável

Associação Nacional de Hospitais Privados 141

 (Incluir lista dos preços cobrados por procedimentos, medicamentos e materiais
praticados pelo Hospital)

6. TERMO DE CIÊNCIA DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS PELA OPERADORA E DO

PREÇO COBRADO PELO HOSPITAL

TERMO DE CIÊNCIA DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS PELA OPERADORA E

DO PREÇO COBRADO PELO HOSPITAL

DADOS DO PACIENTE

Nome completo: _________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________ Estado civil: ______________________
CPF: _________________________________ RG: _____________________________
Naturalidade: _____________________________ Profissão: _____________________
Endereço: ____________________________________________ CEP: ______________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______

DADOS DO RESPONSÁVEL LEGAL

Nome completo: _________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________ Estado civil: ______________________
CPF: _________________________________ RG: _____________________________
Naturalidade: _____________________________ Profissão: _____________________
Endereço: ____________________________________________ CEP: ______________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______

Eu, Paciente ou Responsável Legal, neste ato, declaro ter ciência:

i) de todos os procedimentos, medicamentos e materiais não cobertos pela

Operadora, conforme indicado no Anexo A deste termo;

ii) da minha obrigação de pagar pelos procedimentos, medicamentos e materiais

conforme valores indicados na tabela praticada pela (indicar denominação do
estabelecimento).

Declaro, para todos os fins, que o presente termo é firmado sem qualquer vício, sendo
manifesta expressão de minha vontade.

(Cidade-Estado), (dia) de (mês) de (ano).

______________________________ ______________________________
Nome legível do(a) paciente Nome legível do(a) responsável

______________________________ ______________________________
Assinatura do(a) paciente Assinatura do(a) responsável

(Incluir lista com procedimentos, medicamentos e materiais não cobertos pelas Operadoras)

142 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

Termo: Prescrição off label
de medicamentos
1. Considerações iniciais
Procedimento sem regulamentação da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa) e do Conselho Federal de Medicina
(CFM), o uso de medicamento off label
refere-se à prescrição de medicamento
registrado na Anvisa para uso diferente das
indicações em bula.
Ao ser registrada, a bula deve prever em
quais situações o medicamento é indicado,
considerando a faixa etária, a posologia e
a via de administração. No caso do uso off
label, não consta em bula a indicação para
a qual se pretende usar a medicação. Trata-
se de tratamento experimental realizado
por meio de medicamento registrado e
devidamente comercializado.
Embora Anvisa e CFM não tenham
regulamentação sobre o tema, a prática não
é considerada ilegal tanto para a vigilância
sanitária quanto para este conselho
profissional, que se manifestaram favoráveis
ao uso off label. Entretanto, deve-se levar
em consideração alguns aspectos antes de o
médico prescrever o medicamento para uso
diverso do previsto em bula
Primeiramente, o médico tem
responsabilidade exclusiva pela prescrição de
uso off label de determinado medicamento.
Assim, o profissional deve ponderar os
benefícios trazidos com o tratamento
experimental e os riscos relacionados à
administração do medicamento.
Diante de uso não indicado em bula, é
fundamental que a decisão seja tomada
em comum acordo com o paciente. Neste
sentido, é recomendado que o paciente
assine Termo Consentimento Livre e
Esclarecido (“TCLE”) ou que o responsável
assine Termo de Assentimento Livre e
Esclarecido (“TALE”), em que estejam
indicados os riscos, os efeitos adversos e as
interações medicamentosas já conhecidas.
O CFM recomenda que o TCLE ou o TALE
seja juntado ao prontuário do paciente. Além
disso, o médico deve registrar em prontuário
o motivo da prescrição off label, justificando
seu uso com base na condição peculiar do
paciente descrevendo a razão de outras
alternativas não serem adotadas,
Como o uso de medicamento off label não
conta com estudos clínicos aprovados,
o médico deve se basear em evidências
científicas confiáveis, éticas e isentas
de conflitos de interesses comerciais.
Além disso, como é vedado às indústrias
farmacêuticas o incentivo ao uso off label,
o médico não pode justificar a prescrição
off label com base em promoções não
aprovadas ou em peças publicitárias.
Para que a instituição hospitalar esteja
resguardada, o CFM recomenda que a
Comissão de Ética Médica (“CEM”) do
estabelecimento dê sua ciência do uso off label
e alerte o médico de sua responsabilidade
exclusiva. A CEM pode, também, valer-se de
sua função educativa para orientar os médicos
interessados em uso off label.
No caso de eventos adversos, o médico
assume exclusivamente a responsabilidade
pelos procedimentos ocorridos em
decorrência do tratamento off label, podendo
se configurar erro médico. Entretanto, cabe
ponderar que, ao adotar procedimento
padronizado para o uso de medicamentos
off label, o hospital pode acabar assumindo
o tratamento necessário para minimizar os
efeitos adversos do paciente, podendo ter
a cobrança dos valores decorrentes dessa
prescrição ser questionada pela operadora de
plano de saúde.
Associação Nacional de Hospitais Privados 143
 2. Formulário

TERMO DE PRESCRIÇÃO OFF LABEL DE MEDICAMENTOS

DADOS DO MÉDICO

Nome completo: _________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________ Estado civil: ______________________
CPF: _________________________________ CRM: ____________________________
Naturalidade: ___________________ Especialidade (se houver):__________________
Endereço: ____________________________________________ CEP: ______________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______

DADOS DO PACIENTE

Nome completo: _________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________ Estado civil: ______________________
CPF: _________________________________ RG: _____________________________
Naturalidade: _____________________________ Profissão: _____________________
Endereço: ____________________________________________ CEP: ______________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______

Eu, (Nome do profissional), inscrito (a) no CRM/[--] sob o nº [--], declaro por
meio do seguinte termo o que segue:

1. Conforme diagnosticado, o Paciente apresenta o seguinte quadro clínico

(descrever quadro do Paciente, incluindo o CID da doença e as condições peculiares
do Paciente que justificam a prescrição off label):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

2. Diante do exposto, prescrevi ao Paciente medicamento devidamente

registrado na ANVISA, para fins terapêuticos ainda não registrados em bula e
reconhecidos por estudos clínicos aprovados, baseado nas evidências científicas em
anexo, com a ciência da Comissão de Ética Médica, procedimento doravante nomeada
“prescrição off label”.

3. Antes da prescrição off label, foram adotados os seguintes procedimentos e

diretrizes terapêuticas reconhecidas por estudos clínicos, sem êxito na melhora do
Paciente:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

4. Não foram adotadas medidas médicas alternativas em razão dos seguintes

motivos:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

144 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

 5. Atesto que informei devidamente o Paciente e/ou seu Responsável Legal sobre
seu quadro clínico, esclarecendo (i) os procedimentos clínicos que foram adotados
antes da prescrição off label; (ii) os motivos que levaram à prescrição off label; (iii) os
riscos e benefícios à saúde que poderão ser causados pela adoção de tratamento off
label. O Paciente está ciente do exposto, conforme Termo de Consentimento Livre e
Esclarecimento ou Termo de Assentimento Livre e Esclarecido devidamente firmado e
anexo ao presente.

6. Assumo exclusivamente a responsabilidade pela prescrição off label, bem

como comprometo-me a acompanhar o Paciente pelo período do tratamento
prescrito, inclusive para tratamento de eventuais eventos adversos, estando ciente
da minha obrigação de notificar qualquer reação adversa do paciente ao serviço de
farmacovigilância ou risco da instituição hospitalar;

7. Isento a instituição hospitalar e os demais profissionais de saúde envolvidos,

direta ou indiretamente, no tratamento do Paciente, de qualquer responsabilidade
sobre os efeitos e causas danosas referentes à prescrição off label.

Declaro, para todos os fins, que o presente termo é firmado sem qualquer vício, sendo
manifesta expressão de minha vontade.

(Cidade-Estado), (dia) de (mês) de (ano).

______________________________ ______________________________
Nome legível do (a) médico (a) e CRM Nome legível do (a) paciente

______________________________ ______________________________
Assinatura do (a) médico (a) Assinatura do (a) paciente

______________________________ ______________________________
Testemunha 1 Testemunha 2
Nome: Nome:
RG: RG:
CPF: CPF:

(ANEXAR EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS QUE EMBASARAM A PRESCRIÇÃO)

3. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido preenchido Termo de Assentimento Livre e

ou Termo de Assentimento Livre e Esclarecido
Para que a prescrição off label seja adotada
como tratamento, é necessário que o Paciente
assine Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (“TCLE”), em que reste evidenciado
que o Paciente está ciente do procedimento,
seus benefícios e riscos. No caso de paciente
menor de 18 anos ou incapaz, deve ser
Esclarecido (“TALE”).
Maiores informações sobre o TCLE e o TALE
podem ser encontradas no capítulo destinado a
estes termos. Abaixo, seguem os formulários a
serem preenchidos.
3.a Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido

Associação Nacional de Hospitais Privados 145

 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DO PACIENTE

Nome completo: _________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________ Estado civil: ______________________
CPF: _________________________________ RG: _____________________________
Naturalidade: _____________________________ Profissão: _____________________
Endereço: ____________________________________________ CEP: ______________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______
Médico Responsável:___________________________________ CRM: _____________

Eu, Paciente, declaro, para todos os fins, que fui devidamente informado (a) pelo (a)
médico (a) (Nome do profissional), inscrito (a) no CRM/[--] sob o nº [--], sobre meu quadro
clínico e sobre os motivos que levaram o (a) médico (a) a prescrever medicamento para uso
não indicado em bula, ou seja, para caso em que não há estudo clínico efetuado previamente,
tipo de prescrição conhecida como “tratamento off label”, e que pode ser caracterizado
como um procedimento experimental. Também fui alertado (a) dos riscos e/ou benefícios à
saúde que poderão ser causados pela realização do (s) procedimento (s) prescritos, conforme
indicado abaixo.
Pelo presente termo, declaro que estou ciente de que podem ocorrer eventos adversos
durante o tratamento off labelo, os quais não são necessariamente conhecidos, assim como
poderá ser necessária a suspensão imediata do tratamento em virtude de situações imprevistas.

1. QUADRO CLÍNICO:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

2. MEDICAMENTO PRESCRITO E JUSTIFICATIVA PARA USO OFF LABEL (COM
EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

3. MOTIVO PARA NÃO SER PRESCRITO TRATAMENTO APROVADO POR ESTUDOS

CLÍNICOS
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

4. DURAÇÃO E DESCRIÇÃO DOS POSSÍVEIS EVENTOS ADVERSOS:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

5. BENEFÍCIOS ESPERADOS E RISCOS À SAÚDE DO (A) PACIENTE:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

146 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

6. CUIDADOS QUE O (A) PACIENTE DEVERÁ ADOTAR DURANTE O PROCEDIMENTO:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

7. PARA SER PREENCHIDO PELO PACIENTE:

() Declaro que fui devidamente informado e esclarecido acerca do tratamento acima

indicado, seus riscos e benefícios à minha saúde.

( ) Declaro que fui plenamente esclarecido(a) de que sou livre para consentir ou não
com o tratamento, sem qualquer penalização.

( ) Declaro que me foi dada a oportunidade de indicar e sanar todas as minhas

dúvidas acerca do tratamento ofertado, seus riscos e benefícios.

8. PARA SER PREENCHIDO PELO MÉDICO:

( ) Declaro que esclareci o paciente sobre o diagnóstico, vantagens e desvantagens

do tratamento proposto, prognóstico, evidências científicas que justificam a
prescrição off label, riscos previsíveis e complicações inesperadas, e acredito ter sido
adequadamente compreendido pelo Paciente, a quem ofereci a oportunidade de
apresentas as suas dúvidas, devidamente sanadas.

(Cidade/Estado), (dia) de (mês) de (ano).

______________________________ ______________________________
Assinatura do (a) médico (a) Assinatura do (a) paciente

3. b. Termo de Assentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE ASSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DO PACIENTE

Nome completo: _________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________ Estado civil: ______________________
CPF: _________________________________ RG: _____________________________
Naturalidade: _____________________________ Profissão: _____________________
Endereço: ____________________________________________ CEP: ______________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______
Médico Responsável:___________________________________ CRM: _____________

DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome completo: _________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________ Estado civil: ______________________
CPF: _________________________________ RG: _____________________________
Naturalidade: _____________________________ Profissão: _____________________
Endereço: ____________________________________________ CEP: ______________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______

Associação Nacional de Hospitais Privados 147

 Eu, Paciente, acompanhado por meu Responsável Legal, declaro, para todos
os fins, que fui devidamente informados(a) pelo(a) médico(a) (Nome do profissional),
inscrito(a) no CRM/[--] sob o nº [--], sobre meu quadro clínico e sobre os motivos que
levaram o(a) médico(a) a prescrever medicamento para uso não indicado em bula, ou
seja, para caso em que não há estudo clínico efetuado previamente, tipo de prescrição
conhecida como “tratamento off labelo”, e que pode ser caracterizado como um
procedimento experimental. Também fui alertado (a) dos riscos e/ou benefícios à
saúde que poderão ser causados pela realização do (s) procedimento (s) prescritos,
conforme indicado abaixo.
Pelo presente termo, declaro que estou ciente de que podem ocorrer
eventos adversos durante o tratamento off labelo, os quais não são necessariamente
conhecidos, assim como poderá ser necessária a suspensão imediata do tratamento
em virtude de situações imprevistas.

1. QUADRO CLÍNICO:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

2. MEDICAMENTO PRESCRITO E JUSTIFICATIVA PARA USO OFF LABEL (COM

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

3.MOTIVO PARA NÃO SER PRESCRITO TRATAMENTO APROVADO POR ESTUDOS

CLÍNICOS
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

4. DURAÇÃO E DESCRIÇÃO DOS POSSÍVEIS EVENTOS ADVERSOS:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

5. BENEFÍCIOS ESPERADOS E RISCOS À SAÚDE DO (A) PACIENTE:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

6. CUIDADOS QUE O (A) PACIENTE DEVERÁ ADOTAR DURANTE O PROCEDIMENTO:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

148 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

 7. PARA SER PREENCHIDO PELO (A) PACIENTE:

() Declaro que fui devidamente informado e esclarecido acerca do tratamento acima

indicado, seus riscos e benefícios à minha saúde.

( ) Declaro que me foi dada a oportunidade de indicar e sanar todas as minhas

dúvidas acerca do tratamento ofertado, seus riscos e benefícios.

8. PARA SER PREENCHIDO PELO MÉDICO:

( ) Declaro que esclareci o paciente e seu representante legal sobre o diagnóstico,

vantagens e desvantagens do tratamento proposto, prognóstico, evidências científicas
que justificam a prescrição off label, riscos previsíveis e complicações inesperadas,
e acredito ter sido adequadamente compreendido pelo Paciente, a quem ofereci a
oportunidade de apresentas as suas dúvidas, devidamente sanadas.

( ) Declaro que oportunizei a participação do paciente na obtenção do presente

assentimento, que avaliei o grau de comprometimento da capacidade de
entendimento do paciente para decidir sobre o tratamento prescrito e que considerei
sua escolha na medida de sua capacidade de decisão.

(Cidade/Estado), (dia) de (mês) de (ano).

______________________________ ______________________________
Assinatura do (a) paciente Assinatura do(a) Responsável Legal

______________________________
Assinatura do (a) médico (a)

4. Orientações de preenchimento

O médico deve firmar o Termo de Prescrição compreensão e de decisão dos pacientes

Off Label de Medicamentos, relatando o
motivo da prescrição e justificando seu uso
com base na condição peculiar do paciente,
descrevendo a razão de outras alternativas
não serem adotadas.
Após, recomenda-se que seja remetida à
Comissão de Ética Médica (“CEM”) da instituição
hospitalar cópia do Termo de Prescrição Off
Label de Medicamentos, para que a CEM tenha
ciência do uso off label e alerte o médico de sua
responsabilidade exclusiva.
Em relação ao preenchimento do TCLE
ou TALE, os profissionais de saúde devem
ser orientados a utilizar uma linguagem
clara e a questionar o paciente sobre o
que foi explicado, aferindo a compreensão.
O profissional de saúde também deve
ser orientado a verificar a capacidade de
menores de 18 anos e dos incapazes. Sempre
que possível, deve-se envolver o responsável
legal na decisão pela utilização off label do
medicamento.
Recomenda-se que o Termo de Prescrição
Off Label de Medicamento e o TCLE ou TALE
sejam firmados em 02 duas vias assinadas
pelo médico e pelo paciente, sendo que
uma deve ficar arquivada em prontuário e, a
outra, disponibilizada ao paciente. Ademais,
recomenda-se que os documentos sejam
firmados pelo médico responsável em
consultório, preferencialmente em documento
com o timbre do referido médico.

Associação Nacional de Hospitais Privados 149

 Termo: Confidencialidade – funcionário/
prestador
1. Considerações Iniciais
O direito do paciente ao sigilo de suas
informações e o dever dos profissionais de
saúde de preservarem este sigilo encontra
amparo em diversos diplomas legais, dentre
os quais citamos a Constituição Federal, o
Código Penal, o Código Civil e os Códigos de
Ética das profissões da área da saúde.
A despeito de grande parcela dos
profissionais que atuam nos hospitais
estarem sujeitos ao dever de sigilo
profissional inerente à profissão que exercem,
recomenda-se que as instituições de saúde
firmem termo de confidencialidade apartado
com cada um de seus colaboradores,
reiterando o dever de confidencialidade
inerente à atuação na assistência à saúde.
Além disso, nos contratos firmado com
prestadores de serviços, recomenda-se a
inclusão de cláusula de confidencialidade
e de obrigação ao prestador de garantir
que todo e qualquer profissional vinculado
à pessoa jurídica, que venha a atuar
na instituição hospitalar, firme Termo
de Confidencialidade apartado com a
instituição.
Desta forma, o Termo de Confidencialidade
é mecanismo que pretende garantir o
150 Manual de Melhores Práticas Assistenciais
sigilo profissional e a confidencialidade das
informações dos usuários do serviço de
saúde, bem como das informações sensíveis
da instituição hospitalar.
Recomenda-se que sejam tratadas
como confidenciais ou sigilosas aquelas
informações que, por sua natureza, não
possam ser divulgadas a terceiro, tais
como (i) informações relacionadas à saúde
dos pacientes e (ii) quaisquer dados e
documentos de natureza pessoal, técnica,
operacional, comercial, jurídica e relativa ao
plano de negócio da instituição hospitalar.
Além de termo de confidencialidade
propriamente dito, as instituições de saúde
devem implementar políticas que garantam
a segurança das informações trocadas.
Uma das medidas que tem sido adotada
pelos hospitais é disponibilizar acesso ao
prontuário do paciente por nível. Assim, um
determinado profissional de saúde só terá
acesso aos prontuários de pacientes que são
atendidos por ele ou que sejam escopo de
uma análise técnico-assistencial.
A internação de pessoas públicas ou até
mesmo de um colaborador que ocupe
um alto cargo na instituição costuma
dar um bom parâmetro para aferição
do cumprimento da política de acesso
a prontuários: é muito comum que os
profissionais de saúde, por mera curiosidade,
consultem o prontuário desses pacientes.
Constatado o acesso desnecessário a
prontuários de pacientes, a instituição deve
ter uma política clara que defina as medidas
que podem ser adotadas em relação ao
colaborador ou ao prestador de serviços.
Recomenda-se que também seja instituída
uma regra clara sobre a utilização das mídias
sociais e extração de fotos em ambiente
hospitalar.
i. Foi elaborado um modelo de Termo
de Confidencialidade que deve ser firmado
pelos colaboradores do hospital. Quanto
aos prestadores de serviços, recomenda-
se que a Instituição Hospitalar solicite que
a pessoa jurídica Contratada disponibilize
os Termos de Confidencialidade firmados
por seus empregados e sócios.
2. Formulário

TERMO DE CONFIDENCIALIDADE – FUNCIONÁRIO/PRESTADOR

DADOS DO(A) COLABORADOR(A)

Nome completo: _________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________ Estado civil: ______________________
Profissão: ______________________________ Cargo: ___________________________
CPF: __________________________________ RG: _____________________________
Registro Profissional n°:___________________ Naturalidade: _____________________
Endereço: ____________________________________________ CEP: ______________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______

DADOS DA INSTITUIÇÃO HOSPITALAR

Nome: _________________________________________________________________
CNPJ: __________________________________________________________________
Endereço: ____________________________________________ CEP: ______________
Complemento: _____________________________ Cidade: _____________ UF: ______

O(A) COLABORADOR(A), por este termo e para todos os fins de direito, firma
expressamente o seu dever de confidencialidade em relação às Informações
Confidenciais a que terá acesso durante a sua atuação nas dependências da
INSTITUIÇÃO HOSPITALAR, se comprometendo a manter sigilo e não tornar
pública qualquer informação relacionada aos dados pessoais ou da assistência
à saúde prestada pela INSTITUIÇÃO HOSPITALAR, envolvendo pacientes e seus
acompanhantes e colaboradores, e qualquer informação que esteja vinculada à
INSTITUIÇÃO HOSPITALAR ou aos serviços por ela prestados e demais pessoas físicas
e jurídicas a ela vinculadas.
Entende-se por Informações Confidenciais aquelas que, por sua natureza, não podem
ser divulgadas a terceiros, tais como:

a) Informações relacionadas à saúde dos pacientes ou colaboradores às quais

o(a) COLABORADOR(A) tenha acesso em virtude da atividade desenvolvida nas
dependências da INSTITUIÇÃO HOSPITALAR.

b) Quaisquer dados e documentos de natureza pessoal, técnica, operacional,

comercial, jurídica e relativas ao plano de negócio ou às atividades desenvolvidas
pela INSTITUIÇÃO HOSPITALAR.

O(A) COLABORADOR(A), por este ato, declara estar ciente de que:

i. É expressamente proibido de (i) explorar ou divulgar, em benefício próprio

ou de terceiros, quaisquer Informações Confidenciais; (ii) permitir ou facilitar que
terceiros tenham acesso a quaisquer Informações Confidenciais; e (iii) transferir,
ceder, comentar, divulgar ou transmitir as Informações Confidenciais, a qualquer
título;

ii. É expressamente proibido de expor ou divulgar imagens envolvendo

profissionais, pacientes e esta instituição hospitalar, em redes sociais e grupos
sociais tais como o WhatsApp;

iii. É expressamente proibido de receber, convocar ou oferecer qualquer

informação relativa à esta instituição hospitalar ou à sua atuação nesta instituição
hospitalar para a imprensa, entendida como todo e qualquer veículo de

Associação Nacional de Hospitais Privados 151

 comunicação que exerça o jornalismo, exceto se expressamente autorizado pela
área competente desta instituição hospitalar;

iv. Havendo dúvida sobre a confidencialidade de determinada informação

ou documento, deve mantê-la sob sigilo e cumprir o disposto neste Termo de
Confidencialidade, até que seja informado expressamente pela INSTITUIÇÃO
HOSPITALAR sobre a não confidencialidade da informação;

v. Havendo extravio, divulgação, perda ou o acesso de terceiros a quaisquer

Informações Confidenciais em razão de sua ação ou omissão, se compromete
a comunicar de imediato a INSTITUIÇÃO HOSPITALAR, através de seu superior
hierárquico;

vi. O descumprimento do presente Termo de Confidencialidade constituir-

se-á em justo motivo para o encerramento das relações existentes entre o(a)
COLABORADOR(A) e a INSTITUIÇÃO HOSPITALAR, seja através da rescisão do
contrato de trabalho, nos termos previstos no artigo 346, “a” e 482 da Consolidação
das Leis Trabalhistas (“CLT”), seja através da revisão do contrato de prestação de
serviços firmado com a empresa contratante do(a) COLABORADOR(A);

vii. Ao optar por ser atendido na INSTITUIÇÃO HOSPITALAR, outros profissionais

com quem mantém ou não contato direto terão acesso a informações pessoais;

viii. O descumprimento do presente Termo de Confidencialidade poderá resultar na

responsabilização pessoal do(a) COLABORADOR(A), na esfera criminal, conforme
artigo 325 do Código Penal, e civil, por eventuais perdas e danos, conforme artigo
927 do Código Civil; e

ix. As obrigações previstas no presente Termo de Confidencialidade são

irrevogáveis e vigoram por prazo indeterminado, devendo ser observadas, inclusive,
após a rescisão do vínculo entre o(a) COLABORADOR(A) e a INSTITUIÇÃO
HOSPITALAR.

(Cidade-Estado), (dia) de (mês) de (ano).

______________________________ ______________________________
Nome legível do (a) Paciente Nome legível do (a) Responsável Legal

______________________________ ______________________________
Assinatura do (a) Paciente Assinatura do (a) Responsável Legal

______________________________ ______________________________
Testemunha 1 Testemunha 2
Nome: Nome:
RG: RG:
CPF: CPF:

152 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

Orientação para a Interação com
Familiares
A relação com familiares, notadamente
nos casos de pacientes incapazes
ou relativamente incapazes, é uma
questão que merece atenção por parte
das instituições hospitalares, sendo
prudente adotar condutas específicas
que resguardem os interesses do paciente
em relação a eventuais conflitos entre
seus representantes ou familiares que
acompanham seu tratamento.
Nesta nota, abordaremos os casos que
envolvem a tomada de decisões por
familiares ou representantes de incapazes
e relativamente incapazes, notadamente
as hipóteses de conflito ou de ausência de
representante legalmente designado.
Antes, será apresentado um panorama geral
da legislação e suas implicações para a
representação e assistência de incapazes e
relativamente incapazes, respectivamente.
Ressaltamos que a instituição hospitalar
deve atuar em prol do consenso nas
decisões envolvendo pacientes com
certo grau de incapacidade, por meio
da mediação de eventuais conflitos pela
equipe multiprofissional responsável pelo
paciente, primando pelo relacionamento e
participação dos familiares no tratamento.
1. Representação e Assistência
A Lei nº 10.406/02 (“Código Civil”)
determina, em seu artigo 3º, que são
absolutamente incapazes de exercer
pessoalmente os atos da vida civil os
menores de 16 (dezesseis) anos. Tal
incapacidade implica na prática de atos por
meio de seus representantes legais.
Acerca dos relativamente incapazes, o
artigo 4º do Código Civil estabelece que
são incapazes, relativamente a certos atos
ou à maneira de os exercer, (i) os maiores
de 16 (dezesseis) e menores de 18 (dezoito)
anos, (ii) os ébrios habituais, viciados
em tóxicos e pródigos e (iii) aqueles que,
por causa transitória ou permanente,
não puderem exprimir sua vontade. Tal
incapacidade relativa implica na prática
de determinados atos assistidos por seus
representantes legais.
A representação de crianças e adolescentes
é estabelecida no artigo 142 da Lei n°
8.069/90 (“Estatuto da Criança e do
Adolescente”), que prevê que os menores
de 16 (dezesseis) anos serão representados
por seus pais ou tutores e os maiores de 16
(dezesseis) e menores de 18 (dezoito) anos
serão assistidos por seus pais ou curadores.
Assim, os incapazes serão representados
ou assistidos por aqueles legalmente
designados, no caso dos menores de 18
(dezoito) anos, ou por tutores e curadores
legalmente designados, respectivamente.
Faz-se necessário destacar que os idosos
e enfermos – com exceção dos pródigos
e viciados em tóxico – são, enquanto
possuírem condições clínicas de expressar
sua vontade, plenamente capazes nos
termos da lei civil, podendo, portanto,
livremente nomear responsável legal através
de Termo de Nomeação de Responsável
Legal, ou outorgar procuração com poderes
de representação, sem a necessidade de
assistência.
Em relação aos relativamente incapazes
maiores, o Código Civil determina que eles
estão, necessariamente, sujeitos à curatela,
ainda que por causa transitória não possam
exprimir sua vontade .
O processo judicial de interdição, porém, é
longo e custoso, e a curatela provisória exige
que estejam presentes os requisitos da tutela
de urgência, quais sejam a probabilidade
do direito e o perigo de dano ou o risco
ao resultado útil do processo. Além disso,
a interdição implica em uma série de
obrigações ao curador que, muitas vezes,
não são atrativas aos familiares do paciente.
A despeito da disposição legal, a prática
diária dos hospitais acaba inviabilizando a
designação de curador responsável pelos
relativamente incapazes, especialmente se a
incapacidade for transitória.
Os Conselhos de Medicina não emitiram
posicionamento sobre o tema, apenas
exigindo a assistência do relativamente
incapaz nos termos da lei civil. O Conselho
Federal de Medicina (“CFM”) previu, na
Resolução CFM nº 1.995/2012, a possibilidade
de o paciente definir as suas diretivas
antecipadas de vontade, ou conjunto
de desejos, prévia e expressamente
manifestados, sobre os cuidados e
tratamentos que queira ou não receber no
Associação Nacional de Hospitais Privados 153
 momento em que estiver incapacitado de
expressar sua vontade1.
A única menção à nomeação de
representante legal previamente à situação
transitória ou definitiva de incapacidade,
detectada em documentos do CFM, consta
do Parecer nº 12/2014, que trata das
Reivindicações das Testemunhas de Jeová. O
parecer afirma que o artigo 41 do Código de
Ética Médica, que determina a necessidade
de levar-se em consideração a vontade
expressa do paciente, na definição dos
cuidados pelo médico,
“Não alcança os pacientes menores
de idade e particularmente outros,
relativamente ou totalmente incapazes,
que não tenham em período anterior as
suas incapacidades e com segurança
jurídica, registrado as suas diretivas
antecipadas de vontade ou que ainda
no pressuposto da impossibilidade de
expressá-la não tenham nomeado, com a
mesma segurança jurídica, representante
legal para fazê-lo.”
Tal afirmação, ainda que não seja o objeto
da presente nota orientativa, pode ser
interpretada como um aceite à nomeação
de representante legal antes da situação de
incapacidade relativa, por parte do CFM.
Diante de todo o exposto, é recomendável
que o paciente recebido pela clínica em
condições de expressar a sua vontade
designe, imediatamente, seu responsável
legal, indicando em termo ou em procuração
pública ou privada2 que tal responsável terá
poderes para tomar decisões em seu nome
durante o período em que estiver sendo
atendido pela instituição hospitalar, podendo
autorizar ou negar procedimentos, decidir
acerca do tratamento clínico a ser procedido,
requisitar alta, bem como determinar todos
os demais atos relativos à assistência médica
ofertada a ele, autorizando-o a expressar
a sua vontade para todos os efeitos legais
relacionados à prestação assistencial.
Neste contexto, na hipótese de incapacidade
transitória, não haveria obstáculo à prestação
dos serviços assistenciais necessários à
saúde do paciente, quando determinado por
seu responsável legal prévia e devidamente
nomeado.
É certo, porém, que esta orientação
representa um risco para a entidade,
na medida em que o Judiciário poderia
invalidar atos praticados por não curadores
de relativamente incapaz, em nome deste.
A jurisprudência, porém, aponta para a
invalidação apenas de atos praticados em
desfavor do relativamente incapaz, mantida
a validade daqueles praticados em seu
benefício. Desta forma, seria remoto o risco
de invalidação destes atos, já que foge
às intenções das instituições hospitalares
prejudicar o paciente em qualquer medida.
Além disso, é possível afastar a própria
exigência de representação, quando os
atos forem praticados em prol da saúde
e integridade do paciente relativamente
incapaz. Neste ponto, a jurisprudência exige
que hospitais prestem atendimento de
urgência ou emergência ao relativamente
incapaz ainda que não representado.
Na ausência dos pais e pendente a
nomeação de curador, em se tratando
de maiores de dezesseis anos e menores
de dezoito, como são eles enquadrados
pela legislação civil como relativamente
incapazes, entendemos que há a
possibilidade, em analogia ao disposto pelo
CFM na Resolução CFM nº 1.995/2012, do
paciente definir suas diretivas antecipadas
de vontade, ou conjunto de desejos, prévia e
expressamente manifestados pelo paciente,
sobre cuidados e tratamentos que queira
ou não receber no momento em que estiver
incapacitado de expressar sua vontade.
Além disso, e se não houver nomeação
de represente legal pelo incapaz ou

1
Código Civil
Art. 1.767. Estão sujeitos a curatela:
I - aqueles que, por causa transitória ou permanente, não puderem exprimir sua vontade;
(...).

2
Importante ressaltar que não há qualquer diferença legal entre (i) a indicação de responsável legal em termo, (ii) a
outorga de poderes de representação por meio de procuração privada e (iii) a outorga de poderes de representação
por meio de procuração pública. A procuração pública, ainda que exigida apenas nos casos expressos em lei, pode
apresenta-se como um instrumento mais seguro de mandato, na medida em que o tabelião teria fé pública para atestar
a plena capacidade do Outorgante no momento da lavratura do instrumento. Qualquer mudança na condição clínica do
Outorgante, porém, posterior à lavratura do documento, colocará o documento no mesmo risco apontado acima.

154 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

relativamente incapaz, o médico responsável
pelo paciente deverá aferir se este tem
condições de decidir sobre o seu tratamento
ou não e, se sim, poderá seguir as
orientações do paciente, resguardada a sua
saúde e integridade.
Quando se tratar de incapazes ou
relativamente incapazes que não consigam
decidir ou manifestar sua vontade, ausente o
representante legal, não há que se pensar na
possibilidade de nomeação de responsável
legal, devendo a equipe médica promover
todo o tratamento necessário à manutenção
da saúde e integridade do paciente,
acionando as autoridades competentes.
2. Divergências entre Familiares ou
Representantes Legais
Caso haja mais de um representante legal
ou na ausência de curador legalmente
designado, havendo divergência quanto ao
procedimento a ser adotado e pendente
a tutela ou curatela, ainda que provisória,
recomendamos que seja estabelecido em
política interna da entidade, que caberá
à equipe médica definir o tratamento
do paciente, tendo em vista a saúde e a
integridade do mesmo.
Deste modo, o médico deverá informar os
representantes do paciente ou familiares
envolvidos no seu tratamento acerca das
práticas diagnósticas ou terapêuticas que
entender necessárias ao quadro clínico do
paciente, devendo usar de todos os meios
disponíveis para tratamento do mesmo,
desde que cientificamente reconhecidos e ao
seu alcance.
Quando a divergência de opinião entre os
representantes ou familiares representar
riscos ao paciente em virtude da espera,
caberá à equipe médica decidir qual dentre
os métodos eleitos pelos representantes ou
familiares é o mais adequado e eficaz ao
tratamento.
Ademais, deverão ser observadas as
disposições da Resolução CFM nº 1.931/09
(“Código de Ética Médica”), notadamente
a ressalva em relação à obrigação de
observar a decisão do paciente ou de seu
3
Código de Ética Médica
É vedado ao médico
Art. 31. Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a
execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte.
representante legal no caso de iminente risco
de morte3. Tal previsão determina que, diante
de risco de morte, caberá exclusivamente à
equipe médica definir o procedimento a ser
adotado, não sendo necessário a consulta
aos representantes ou familiares.
3. Recomendações
Diante do exposto, no relacionamento com
familiares, recomendamos que:
• Na hipótese de o paciente ser, em
princípio, plenamente capaz, seja
designado responsável legal logo no início
da prestação assistencial, por meio de
Termo de Nomeação de Responsável Legal
que o autorize a, expressamente, manifestar
a vontade do representado em relação à
tal assistência. Com isso, na hipótese de
incapacidade relativa posterior e transitória
do paciente, os atos do representante
estarão respaldados neste Termo de
Nomeação de Responsável Legal.
• Na hipótese de o paciente ser, em
princípio, relativamente incapaz, seja
solicitada a nomeação de curador
provisório sob a alegação de perigo de
dano à saúde do paciente. Neste caso, é
possível ter a curatela provisória deferida
em poucos dias úteis.
• Na hipótese de o paciente ser, em
princípio, plenamente capaz, e tornar-se
relativamente incapaz de forma definitiva,
seja, neste momento, solicitada a
nomeação de curador provisório, também
sob a alegação de perigo de dano à saúde
do paciente.
Por fim, recomendamos que as instituições
hospitalares definam uma política interna
clara acerca da participação dos familiares
que não sejam representantes nomeados ou
legalmente constituídos, definindo como e
quais informações serão oferecidas a estes
familiares e o procedimento a ser adotado
pela equipe médica em caso de discordância
entre os representantes.
Associação Nacional de Hospitais Privados 155
 Referências
Bibliográficas

156 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

ADVISORY BOARD. 4 things to consider when designing a patient education programme. Dispo-
nível em: < https://www.advisory.com/international/research/global-forum-for-health-care-inno-
vators/the-forum/2017/03/patient-education > Acesso em: 03. out. 2017.

AHRQ. Health Literacy Universal Precautions Toolkit. 2. ed.

AISSAOUI Y. et al. Validation of a behavioral pain scale in critically ill, sedated, and mechanically
ventilated patients. Anesth Analg. 2005

ALMEIDA, J.R.C. Farmacêuticos em Oncologia: Uma nova Realidade. 2. ed. São Paulo: Atheneu,
2010.

ALMEIDA, M. A. A promoção da saúde nas mídias sociais – Uma análise do perfil do Ministério da
Saúde no Twitter. Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Comunicação e Biblioteconomia,
Goiânia, 2012.

AMERICAN HOSPITAL ASSOCIATION. Creating the hospital of the future: The Implications for
Hospital-Focused Physician Practice. Disponível em: <http://www.hpoe.org/resources/ahahret-
-guides/1169> Acesso em: 03. out. 2017.

AMERICAN SOCIETY OF HOSPITAL PHARMACISTS. Statement on the pharmacist’s role in hospi-

ce and palliative care. American Journal of Health-System Pharmacists. 2002.

ANACLETO, T.A. et al. Farmácia Hospitalar: Erros de medicação. Revista Pharmacia Brasileira,
jan./fev. 2010.

ANDRADE, A. C. V. de; SORATTO, M. T. Educação em Saúde para o Autocuidado do Paciente

após Cirurgia Cardíaca. Saúde em Revista, Piracicaba, v. 11, n. 28/29, p. 37-47, mai./dez. 2009.

ANESTHESIOLOGY. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists.

2002.
APECIH. Como instituir um Programa de Controle de Infecção Hospitalar. 2007.

APECIH. Limpeza, Desinfecção de Artigos e Áreas Hospitalares e Anti-sepsia. 2 ed. 2004.

APECIH. Manual de Prevenção das Infecções Hospitalares do Trato Respiratório. 2. ed. 2005.

APECIH. Precauções e Isolamento. 2012

APECIH. Prevenção da Infecção de Sítio Cirúrgico. 3. ed. 2009.

APECIH. Prevenção de Infecção do Trato Urinário Relacionado à Assistência a Saúde. 2. ed. 2009.

APECIH. Um compêndio de Estratégias para a prevenção de infecções relacionadas a assistência

à saúde em hospitais de cuidados agudos.

BASTABLE, S. B. O enfermeiro como Educador – Princípios de ensino-aprendizagem para a práti-

ca de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.

BAXTER, Karen. Interações Medicamentosas de Stockley. Artmed, 2010.

BLINDERMAN C. D.; BILLINGS J.A. Confort Care for Patientes Dying in the Hospital. The New
England Journal of Medicine. 2015

BORGERT, M. J.; GOOSSENS. A. What are effective strategies for the implementation of care
bindles on ICUs: a systematic review. Implement Science. 2015.

BRASIL. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. Infecção relacionada à Assistência à Saúde. ANVISA, 2017

Associação Nacional de Hospitais Privados 157

 BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionada
à Assistência à Saúde. v. 2, ANVISA, 2017.

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Higienização das Mãos em Serviços de Saúde.
Brasília: ANVISA, 2007. Disponível em: <http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.
php/publicacoes>. Acesso em: jun. 2017.

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Indicadores Nacionais de Infecções

Relacionadas à Assistência à Saúde. 2010. Disponível em <http://portal.anvisa.gov.br/
documents/33852/271855/Indicadores+Nacionais+de+Infec%C3%A7%C3%B5es+Rela-
cionadas+%C3%A0+Assist%C3%AAncia+%C3%A0+Sa%C3%BAde/daef83da-e2ac-477e-8141-a-
31f3146a2c6>. Acesso em: 05. jul. 2017.

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Orientações para Prevenção de Infecção Primá-
ria de Corrente Sanguínea. ANVISA, set. 2010.

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente em serviços de saúde:

limpeza e desinfecção de superfícies. Brasília: ANVISA, 2012.

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente em serviços de saúde:

limpeza, desinfecção de superfícies. Brasília: ANVISA, p. 1-116, 2010.

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária; Gerencia Geral de Tecnologia em Serviços de

Saúde – GGTES. Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assis-
tência à Saúde (2016-2020). Brasília, 04. nov. 2016.

BRASIL. Ministério da Saúde. Agencia Nacional de Vigilância Sanitaria. Resolução RDC n. 36 de

25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá ou-
tras providências. Diário oficial da União: Brasília, 2013.

BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC n. 184 de
22 de outubro de 2001. Altera a Resolução 336, de Oficial da União [da União da República Fede-
rativa do Brasil], Brasília. out. 2001.

BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC n. 40 de

05 de junho de 2008. Aprova o Regulamento técnico para Produtos de Limpeza e Afins harmo-
nizado no âmbito do Mercosul através da Resolução GMC nº 47/07. Diário Oficial da União [da
União da República Federativa do Brasil], Brasília. jun. 2008.

BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC n. 14 de 28

de fevereiro de 2007. Aprova o Regulamento técnico para Produtos Saneantes com Ação Antimi-
crobiana harmonizado no âmbito do Mercosul através da Resolução GMC nº 50/06. Diário Oficial
da União [da União da República Federativa do Brasil], Brasília. mar. 2007.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 529 de 1 de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de
Segurança do Paciente (PNSP).

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Vigilância Sanitária. Portaria n. 15 de 23 de agosto de

1988. Estabelece normas para registro dos saneantes domissanitários com ação antimicrobiana.
Diário Oficial da União [da União da República Federativa do Brasil], Brasília. set. 1988.

BRASIL. Resolução CFM n° 1.670 de 2003. Versa sobre Sedação Profunda. Conselho Federal de
Medicina, Brasília, 2003.

BRASIL. Resolução CFM n° 1802 de 2006. Dispõe sobre a prática do ato anestésico. Conselho Fe-
deral de Medicina, Brasília, 2006.

BRASIL. Resolução SS-169 de 19 de junho de 1996. Aprova Norma Técnica que disciplina as exi-

158 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

gências para o funcionamento de estabelecimentos que realizam procedimentos médico-cirúrgi-
cos ambulatoriais, no âmbito do Estado de São Paulo. São Paulo, 1996.

CANDIDO K. D. et al. Revisiting the ASA guidelines for management for difficult airway. jul. 2000.

CARDINAL, L.; FERNANDES, C. Intervenção farmacêutica no processo da validação da prescri-

ção médica. Rev. Bras. Farm. Hosp. Serv. Saúde. São Paulo, v.5, n.2, p. 14-19, abr./jun. 2014.

CARMO, J. Proposta de um índice de vulnerabilidade clinico-funcional para a atenção básica: um

estudo comparativo com avaliação multidimensional do idoso. 2014. 111f. Dissertação (Mestrado
em Promoção de Saúde). Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina.

CARVALHO G, ROSEMBURG C. P., BURALLI K.O. Avaliação de ações e serviços de saúde. Mundo
Saúde. 2000;

CARVALHO, Frederico A. de, et al. Educação do paciente e do familiar para melhorar o ambiente
hospitalar: uma análise empírica com base na economia dos custos de transação. Vita et Sanitas,
Trindade, n. 06, jan./dez. 2012.

CARVALHO, RT; PARSONS, H. A. Manual de Cuidados Paliativos ANCP: ampliado e atualizado. 2

ed. São Paulo, 2012.

CASSIANI S. H. D. B. A Segurança dos Pacientes na Utilização da Medicação. São Paulo: Artes

Médicas; p.1-10, 2004

CDC. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Heath-
care Settings. 2007.

CDC. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection. 1999.

CDC. Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection. JAMA. v. 152, n. 8, aug. 2017.

CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. 2011.

CDC; HICPAC. Guideline for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections. 2009.

CDC; HICPAC. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. 2003.

CDC; HICPAC. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. MMWR, 1997.

CRUZ, D. I. et al. O uso das mídias digitais na educação em saúde. Cadernos da FUCAMP, Uber-
lândia, v. 10, n.13, p. 130-142, 2011.

CUSTODIO, H. T. et al. Hospital-Acquired Infections. Medsecape. dez. 2016.

DALMOLIN A. et al. Vídeo educativo como recurso para educação em saúde a pessoas com co-
lostomia e familiares. Revista Gaúcha de Enfermagem, 2016.

DITADI, A. Chaves; Christiane Colet. Interações Medicamentosas Potenciais em Ambiente Hospi-

talar: Uma revisão bibliográfica. Revista contexto & saúde, v. 9, n. 18, 2010 p.29-36.

DONABEDIAN A. The Quality of Health: How can it be assured?. JAMA. 1988

ECDC. Healthcare-associated infections. 2016. Disponível em: <https://ecdc.europa.eu/en/health-

care-associated-infections>. Acesso em: 05. jul. 2017.

El ORBANY M.; WOEHLCK H.J. Difficult Mask Ventilation. dez. 2009.

Associação Nacional de Hospitais Privados 159

 ELLEM, J. A. et al. Locally Acquired mcr-1 in Escherichia coli. Emerging Infectious Diseases. v. 23,
n. 7, jul. 2017.

FEITOSA, P. S. et al. Uso da mídia social Facebook como tecnologia de educação em saúde com
adolescentes. In: XXXV ENCONTRO DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA, Fortaleza, 2016, v. 1.

FERNANDES, A. T. Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde. Atheneu, 2001.

FERRACINI, F. T.; FILHO, W. M. B. Farmácia Clínica: Segurança na prática hospitalar. 1. ed. São
Paulo: Atheneu, 2011.

FINNATO, R. B.; CAON, S. Análise das “quase falhas” no processo de prescrição detectadas pelo
farmacêutico clínico. Revista Brasileira de Farmácia. v. 96, p. 1042 - 1054, 2015.

FLOWERS K. et al. Intentional rounding: facilitators, benefits and barriers. J Clin Nurs. 2016.

FONSECA, Almir L.; Interações Medicamentosas. 4. ed. São Paulo: EPUB.

GOMES, M.J.V.M.; REIS, A.M.M.; Ciências Farmacêuticas: Uma abordagem em farmácia Hospitalar.
1. ed. São Paulo: Atheneu, 2003.

GOMES, P. H. Goulart. O cuidado centrado no paciente (na pessoa?) nos serviços de saúde: as es-
tratégias utilizadas pelos governos. 2016. 89 f. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) – Escola
Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. Disponível
em: <https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/19381/2/119.pdf> Acesso em; 03. out. 2017.

GREEN, S. A.; BELLO, D.; MAYS N. Identification of factors that supporte successful implementa-
tion of care bindles in the acute medical settin: A qualitative study. BMC Health service research.
2017.

GROSSI, M. G. et al. Revisão integrativa: A utilização das mídias interativas para educação em
saúde. São Paulo, 2014.

Hansen L. O. et al. Interventions to reduce 30-day rehospitalization: a systematic review. 2011.

HCUP. Facts and Figures. Disponível em: <http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/factsandfigu-

res/2007/exhibit1_4.jsp> Acesso em 29. set. 2017.

HOSPITAL DAS CLÍNICAS. Guia de Utilização de Anti-Infecciosos e Recomendações para a Pre-

venção de Infecções hospitalares. São Paulo, 2012-2014.

HOSPITAL MÁRCIO CUNHA. Protocolo Institucional: Atenção Integral ao Idoso Institucionalizado

- Unidade de Internação.

HOSPITAL MÁRCIO CUNHA. Protocolo Institucional: Planejamento da Assistência Multidisciplinar

nas Unidades de Internação, CTRS e Unidade de Oncologia.

HOSPITAL MÁRCIO CUNHA. Protocolo Institucional: Preparo ao Cuidador.

HOSPITAL SÃO PAULO. Diretrizes para a Prevenção e o Controle de Infecções relacionadas à

Assistência à Saúde. Universidade Federal de São Paulo. 2005-2006.

HOYER, E. H. et al. Association between days to complete inpatient discharge summaries with
all-payer hospital readmissions in Maryland. fev. 2016.

INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA. Diagnosis, Prevention, and Treatment of Cathe-

ter-Associated Urinary Tract Infection in Adult. 2009.

160 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

INFUSION NURSES SOCIETY BRASIL. Diretrizes Práticas para Terapia Intravenosa. 2008.

INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT. Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Pre-
vent Catheter-Associated Urinary Tract Infections. 2008.

INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT. Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Pre-
vent Central Line Infections How-to Guide. Cambridge, 2008.

JENCKS S. F.; WILLIAMS M. V.; COLEMAN E. A. Rehospitalizations among patients in the Medica-
re fee-for-service program. 2009.

JENCKS S.F.;, WILLIAMS M.V.; COLEMAN, E.A. Rehospitalizations among patients in the Medicare
fee-for-service program. abr. 2009.

JOINT COMMISSION INTERNATIONAL. Padrões de Acreditação da Joint Commission Internacio-

nal para Hospitais. 5 ed. Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde.
Rio de Janeiro: CBA, 2014.

JOINT COMMISSION INTERNATIONAL. Padrões de Acreditação da Joint Commission Internacio-

nal para Hospitais. 4 ed. 2011.

JOINT COMMISSION INTERNATIONAL. Padrões de Acreditação da Joint Commission Internacio-

nal para Hospitais. 5 ed. Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde.
Rio de Janeiro: CBA, 2014.

JUNIOR, H. C. Qualidade e Segurança em Saúde: os caminhos da melhoria via Acreditação Inter-

nacional. DOC. 2015.

KAHN J. M. et al. Long-term acute care hospital utilization after critical illness. JAMA, 2010;
303:2253.

KANE, R. L. M. D. Finding the right level of posthospital care: “We didn’t realize there was any
other option for him”. 2011.

KANE, R. L. M. D. Finding the right level of posthospital care: “We didn’t realize there was any
other option for him”. 2011.

KAWAGOE J.Y, CORRÊA L. Precauções e Isolamentos Hospitalares. Controle de Infecção: a práti-

ca no terceiro milênio. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. p. 94-110.

KUO Y. F.; GOODWIN J.S. Association of hospitalist care with medical utilization after discharge:
evidence of cost shift from a cohort study. aug. 2011.

LACERDA M. C. S. et al. Precauções padrão e precauções baseadas na transmissão de doenças:

revisão de literatura. Revista de Epidemiologia e Controle de Infecção. v. 4, n. 4, p. 254-259, 2014.

LACERDA, R. A. Controle de Infecção em Centro Cirúrgico – Fatos, Mitos e Controvérsias. São

Paulo: Atheneu, 2003.

LIMA, S. C. A Mídia Audiovisual como Ferramenta para a Educação em Saúde. Sociedade Brasilei-
ra de Estudos Interdisciplinares da Comunicação. Joinville, 2015.

LINDENMEYER, L.P.; GOULART, V.P.; HEGELE, V. Reconciliação medicamentosa como estratégia

para a segurança do paciente oncológico - resultados de um estudo piloto. Rev. Bras. Farm. Hosp.
Serv. Saúde. 2013.

LOMBARDI, N. F. et al. Análise das discrepâncias encontradas durante a conciliação medicamen-

tosa na admissão de pacientes em unidades de cardiologia: um estudo descritivo. Rev. Latino-

Associação Nacional de Hospitais Privados 161

 -Am. Enfermagem, 2016.

MATHAUER, I.; WITTENBECHER, F. DRG-based payment systems in low- and middle income cou-
ntries: Implementation experiences and challenges, World Health Organization, 2012.

MEDSECAPE. Sepse no paciente pediátrico: você conhece as melhores práticas?. jul. 2017.

MORITZ, R. Cuidados paliativos nas unidades de terapia intensiva. 2012

MUELLER, S. K.; SPONSLER K. C.; KRIPALANI S.; SCHNIPPER J. L. Hospital-based medication

reconciliation practices: a systematic review. jul. 2012.

NETO A. Q. Segurança dos pacientes, profissionais e organizações: um novo padrão de assistên-

cia à saúde. Revista de Administração em Saúde, v. 8, n. 33, p. 153 – 158, out./dez. 2006.

NIAHO. Manual National Integrade Accredition for Healthcare Organizations. v. 3.2. ago 2014.

NOVAES, M.R.C.G. et al. Guia de Boas Práticas em Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde. 1. ed.
São Paulo: Ateliê Vide o Verso, 2009.

OKUMKURA, L. M. et al. Effects of a computerized provider order entry and a clinical decision
support system to improve cefazolin use in surgical prophylaxis: a cost saving analysis. Pharmacy
Practice, jul./sep. 2016.

OLIBONI, L. S.; CAMARGO, A. L. Validação da prescrição oncológica: o papel do farmacêutico na

prevenção de erros de medicação. Rev. HCPA. Porto Alegre, 2009.

OMS. Conferência Mundial Sobre Uso Racional de Medicamentos. Nairobi, 1985.

OPAS. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual Cirurgias Seguras Salvam Vidas. Brasília:
ANVISA, 2010.

OSHIRO I. C. V. S.; SPADÃO F. S. Limpeza e Desinfecção do Ambiente. Controle de Infecção: a

prática no terceiro milênio. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. p. 94-110.

PADOVEZE, M.C; FORTALEZA, C.M.C.B. Infecções relacionadas à assistência à a saúde: desafios

para a saúde pública no Brasil. Revista Saúde Pública. p. 995-1001. 2014.

PEREIRA, L. V.; SOUSA, F. A. E. F. Mensuração e avaliação da dor pós-operatória: uma breve revi-
são. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 6, n. 3, p. 77-84, 1998.

PERINI, C. C.; ESPERANDIO, M. R. G.; SOUZA, W. Bioética e Cuidados Paliativos. 1. ed. Curitiba:
Prismas, 2016.

PESSOA, F. R.; NÁCUL. F. E. Delirium em Pacientes Críticos. Revista Brasileira de Terapia Intensi-
va, v. 18, n. 2, abr./jul. 2006.

PHILLIPS, L. D. Manual de Terapia Intravenosa. 2 ed., Porto Alegre: Artmed. 2001.

PIRES, Paulo. Medicina centrada no paciente: melhor qualidade com menores cus-
tos. 2011. Disponível em: <http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pi-
d=S0870-71032011000500012&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em 18. jun. 2017.

PORTO, C. C. Interação Medicamentosa. Guanabara Koogan, 2011.

PROGRAMA BRASILEIRO DE SEGURANÇA DO PACIENTE. Protocolo Clínico: Prevenção de

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica – PAVM. mar. 2012.

162 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

PROQUALIS. Simplificando o cuidado centrado na pessoa: O que todos devem saber sobre o
cuidado centrado na pessoa. 2017. Disponível em: <https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/
Simplificando-o-cuidado.pdf> Acesso em: 03. out. 2017.

RÊGO, M. M.; COMARELLA. L. O papel da análise farmacêutica da prescrição médica hospitalar.

Caderno Saúde e Desenvolvimento. v. 7, n..4, jan./jun. 2015.

REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA. v. 26, n. 4, p. 373-378.

RIBEIRO, V. F. et al. Realização de intervenções farmacêuticas por meio de uma experiência em

farmácia clínica. Rev. Bras. Farm. Hosp. Serv. Saúde. São Paulo, v.6, n.4, p. 18-22, out./dez. 2015.

SÃO PAULO (Estado). Secretaria do Estado da Saúde de São Paulo. Manual de Avaliação da
Qualidade de Práticas de Controle de Infecção Hospitalar. Divisão de Infecção Hospitalar-Centro
de Vigilância Epidemiológica. São Paulo, 2006.

SÃO PAULO (Município). Informe Técnico n. 31. COVISA. São Paulo, 2016.

SEHN, R. Interações Medicamentosas potenciais em prescrições de pacientes hospitalizados.

Revista Infarma. v. 15, n. 9-10, 2003.

SÊNECA. Sobre a brevidade da vida. Porto Alegre: L&PM, p. 41, 2008.

SHEPPERD S. et al. Discharge planning from hospital to home. 2010.

SIEBENS H. Applying the domain management model in treating patients with chronic diseases.
2001.

SILVA A. A. et al. Plano de prevenção e controle de bactérias multirresistentes (BMR) para os

hospitais do Estado de São Paulo: Precauções e Isolamentos. 2016. Disponível em: <ftp://ftp.cve.
saude.sp.gov.br/doc_tec/ih/projeto/doc/ih16_bmr_manual_precaucoes.pdf> Acesso em: 15 de
maio de 2017.

SILVA, A. E. B. C. et al. Eventos adversos a medicamentos em um hospital sentinela do Estado de

Goiás, Brasil. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 19, n. 2, p. 378-86, 2011. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/rlae/v19n2/pt_21> Acesso em: 03. out. 2017.

SILVA, R. C. A. et al. O Enfermeiro na educação de cuidadores de pacientes com sequelas de aci-

dente vascular cerebral. Revista de Atenção à Saúde, v. 13, n. 45, p. 114-120 jul./set. 2015.
SOBRAFO. Manual de farmácia Oncológica. 1. ed. 2015.

SOCIETY FOR HEALTHCARE EPIDEMIOLOGY OF AMERICA. A Compendium of Strategies to

Prevent Healthcare-Associated Infections in Acute Care Hospitals. v. 29, n. 10, p. 901-994, 2008.

SOUSA, F. A. E. F. Dor: o quinto sinal vital. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão

Preto, v.10, n. 3, p. 446-7, 2002.

TEIXEIRA J. P .D. S; RODRIGUES M. C. S; MACHADO V. B. Educação do paciente sobre regime

terapêutico medicamentoso no processo de alta hospitalar: uma revisão integrativa. Revista Gaú-
cha de Enfermagem, Porto Alegre, p. 186-196, 2012.

THE AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS. Practice Guideline for Central Venous Ac-
cess. mar, 2012.

THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE. The Emerging Role of “Hospitalists” in

the American Health Care System. Disponível em: <http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/
NEJM199608153350713>. Acesso em: 03. out. 2017.

Associação Nacional de Hospitais Privados 163

 TORRES, S.; LISBOA, T. C. Limpeza, Higiene e Lavanderia Hospitalar. São Paulo: Balieiro, 1999.

VALADÃO, A.F. et al. Prescrição médica: um foco nos erros de prescrição. Revista Brasileira de
Farmácia. v. 90, p. 340 - 343, 2009.

VICENT, C. Segurança do Paciente: Orientações para evitar eventos adversos. Yendis, 2010.

VICENT, C.; AMALBERTI, R. Cuidado de Saúde mais Seguro: Estratégias para o cotidiano do cui-
dado. Rio de Janeiro: 2016.

WHO; THE JOINT COMMISSION; JOINT COMMISSION INTERNATIONAL. Collaborating Centre for
Patient Safety Solutions - Patient Safety Solutions. v. 1, mai. 2007.

YIN, W. et al. Novel Plasmid-Mediated Colistin Resistance Gene mcr-3 in Escherichia coli. Ameri-
can Society for Microbiology, v. 8. p.1-6, mai./jun. 2017.

YOUNG J.; SIFFLEET J.; NIKOLETTI S.; SHAW T. Use of a Behavioral Pain Scale to assess pain in
ventilated, unconscious and/or sedated patients. Intensive Crit Care Nurs. v.22, n. 1, p. 32-9, 2006.

164 Manual de Melhores Práticas Assistenciais

Associação Nacional de Hospitais Privados 165