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Recife
2016
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EDITORAS
COLABORADORES
4
CAMILA VIANA XIMENES
ESTUDANTE DE GRADUAO EM MEDICINA DA FPS.
FABRICIA ANDRADE
MDICA DE FAMLIA E COMUNIDADE FORMADA PELA UPE.
MABELE CORDEIRO
NUTRICIONISTA PS-GRADUADA EM SADE DA FAMLIA E COMUNIDAADE PELO PROGRAMA
RESIDNCIA MULTIPROFISSIONAL DO IMIP.
MAGNO CABRAL
MDICO RESIDENTE DE MEDICINA DE FAMLIA E COMUNIDADE PELA SESAU.
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RASA MAYARA ALVES DE MATOS
TERAPEUTA OCUPACIONAL RESIDENTE DO PROGRAMA MULTIPROFISSIONAL EM SADE DO IDOSO
PELO IMIP E ESPECIALISTA EM TERAPIA OCUPACIONAL NEUROFUNCIONAL PELO IMIP.
ROBERTA ALMEIDA FARIAS
ENFERMEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS COM PS-GRADUAO EM SAUDE COLETIVA E
ONCOLOGIA.
TALITA DE PDUA
TERAPEUTA OCUPACIONAL DO SERVIO DE ASSISTNCIA DOMICILIAR E CASA DE CUIDADOS
PALIATIVOS DO IMIP, ESPECIALISTA EM SADE PBLICA E EM SADE DA FAMLIA PELA CBPEX/
FACISA E PRECEPTORA DOS PROGRAMAS DE RESIDNCIA MULTIPROFISSIONAL EM SADE DO
IDOSO DO IMIP.
TATIANA CRISTINA SOUZA ARAJO
ENFERMEIRA RESIDENTE EM CUIDADOS PALIATIVOS PELO IMIP.
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SUMRIO
10 CONTROLE DA DOR 51
11 CONTROLE DA DISPNIA 62
12 CONTROLE DA CONSTIPAO 67
13 O MITO DA MORFINA 75
15 DESCOBRINDO A HIPODERMCLISE 89
7
PREFCIO
Vida longa, morte breve. Um provrbio rabe. Este provrbio nos remete
a reflexo do viver plenamente at o fim e ao nosso poder crescente de prolongar
o processo de morrer de todas as formas.
8
Captulo 1.
CUIDADOS PALIATIVOS NA ATENO PRIMRIA EM SADE:
ESTAMOS PREPARADOS PARA ESTE DESAFIO?
Gabrielle Ribeiro Sena
9
Figura 1. Indicao e acompanhamento de pacientes para cuidados paliativos
SIM NO
Fonte: [Adaptado de The GSF Prognostic Indicator Guidance The National GSF Centres guidance for clinicians to support earlier recog-
nition of patients nearing the end of life, 2011]
Fonte: [The GSF Prognostic Indicator Guidance The National GSF Centres guidance for clinicians to
support earlier recognition of patients nearing the end of life, 2011]
10
Figura 3 . [O Papel dos Cuidados Paliativos durante a Doena e o Luto]
11
ateno especializada em alguns locais. O cuidado paliativo possibilita a morte
como um evento natural e esperado na presena de doena ameaadora da vida,
destacando-se a vida que ainda pode ser vivida3. como faz refletir Cora Coralina
[...] no podemos acrescentar dias a nossa vida, mas podemos acrescentar vida
aos nossos dias.
Dessa forma, estaramos ns preparados para mudanas no sentido de
tornar as informaes e o treinamento em cuidados paliativos uma realidade para
a APS? Estaramos ns preparados para esse desafio? Esses questionamentos j
veem sendo respondido por alguns centros de referncia em medicina paliativa,
como o Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), que
por meio de programas de educao permanente tm permitido a orientao e
capacitao de profissionais que trabalham em Unidades de Sade da Famlia,
sendo inserido inclusive como disciplina na formao dos novos residentes de
medicina de famlia e comunidade do IMIP.
REFERNCIAS
3. Augusto, C. F.; Roland, F. S. Desafios Morais e operacionais na incluso dos cuidados paliativos
na rede de ateno bsica. Rio de Janeiro, 2007.
8. Aguiar, H. Os cuidados paliativos nos cuidados de sade primrios o desafio para o sculo
XXI- Ver Port Med Geral Fam 2012; 28:442-7
10. The GSF Prognostic Indicator Guidance The National GSF Centres guidance for clinicians to
support earlier recognition of patients nearing the end of life- Royal College of General Practitioners,
2011
11. Neuberger, J.B. at al -More care, less pathway a review of the Liverpool care pathway- 2013
12. Oishi, A e Murtagh, F. E. The challenges of uncertainty and interprofessional collaboration in
palliative care for non-cancer patients in the community: A systematic review of views from patients,
carers and health-care professionals Palliative Medicine, Vol. 28(9) 10811098, 2014.
12
Captulo 2
CONHECIMENTO BASEADO EM EVIDNCIAS
13
Efetividade, eficincia, eficcia e segurana
Quando abordamos o tratamento e falamos em evidncias, referimo-nos
a efetividade, eficincia, eficcia e segurana. Referimo-nos eficcia quando o
tratamento funciona em condies de mundo ideal, por outro lado, efetividade diz
respeito ao tratamento que funciona em condies do mundo real e a eficincia
diz respeito ao tratamento com melhor resultado e mnimo de dispndios. E, por
ltimo, a segurana significa que uma interveno possui caractersticas confiveis
que tornam improvvel a ocorrncia de algum efeito indesejvel para o paciente8.
Grau de Recomendao
A elaborao do grau de recomendao reflete os nveis de evidncia
cientfica e a sua capacidade de modificar e orientar a tomada de deciso final. A
correspondncia entre o grau de recomendao e a fora de evidncia cientfica
descrita em detalhes na Tabela 1 a seguir:
Tabela 1. Grau de recomendao 1,9
14
REFERNCIAS
1. Associao Mdica Brasileira; Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes: 2000. Associao
Medica Brasileira. So Paulo
8. El Dib RP, Atallah AN. Evidence-based speech, language and hearing therapy and the Cochrane
Librarys systematic reviews. So Paulo Med J. 2006;124:51-4.
9. Centre for evidence-based medicine. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of
Evidence (March 2009) [acesso em 27 jan 2016]. Disponvel em: http://www.cebm.net/oxford-centre-
evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/
10. Atallah AN, Castro AA. Fundamentos da pesquisa clnica. So Paulo: Lemos Editorial, 1998.
15
Captulo 3
ATENO DOMICILIAR: PROPONDO UM PLANO DE CUIDADOS
16
de usurios internados. Esta desinstitucionalizao muito importante no
processo de construo da autonomia dos usurios e na humanizao da ateno,
oferecendo, inclusive, condies para seguimento domiciliar de pacientes em
cuidados paliativos em momentos finais da vida, aumentando a proximidade da
famlia e mantendo o paciente no conforto do lar8.
Vale ressaltar, que o trabalho multidisciplinar assume fundamental
importncia para a abordagem da sade dos usurios da assistncia domiciliar, e
deve envolver, alm dos profissionais, o paciente e seus familiares9. Dessa forma,
os familiares/cuidadores tornam-se figura precpua no plano de cuidados desses
pacientes, e cabe aos profissionais dirimir quaisquer dificuldades enfrentadas pelos
cuidadores que possam estar relacionadas com: a falta de informao em relao
doena e ao prognstico, situao financeira, conflito entre o sentimento de
quem cuida e de quem cuidado, falta de conhecimento sobre a prpria doena,
entre outros. Estas dificuldades podem se tornar mais intensas ou minimizadas
por meio de informaes bsicas sobre o cuidado10, 11.
Dessa maneira, torna-se um desafio para as equipes do Melhor em
Casa centrar na lgica da produo do cuidado, visto que se traduz no trabalho
orientado aos problemas, s necessidades e qualidade de vida do usurio. So
aes que, alm de contemplarem os procedimentos necessrios, como curativo,
sondagem, busca integrar as relaes humanas, o vnculo e o acolhimento12.
A assistncia em domiclio pode possibilitar elevado grau de humanizao,
envolvendo a famlia nos cuidados, bem como no amparo afetivo ao paciente,
trazendo benefcios como a reduo de complicaes decorrentes de longas
internaes hospitalares e dos custos das tecnologias dos doentes hospitalizados13,
14
.
Todavia, vale lembrar que este suporte domiciliar em cuidados paliativos
exige uma rede de assistncia disponvel e flexvel, que possa oferecer um
controle efetivo dos sintomas mais estressores e uma morte digna ao paciente,
em um ambiente onde, dentro do possvel, suas preferncias sejam priorizadas.
Alm disso, importante assegurar facilidade de interconsultas com os servios
de cuidados paliativos, mesmo distncia, e hospital de retaguarda, para
suprir eventual necessidade de internao ou para realizao de determinados
procedimentos tcnicos de diagnstico ou de tratamento5.
No contexto da ateno bsica, as equipes de Saude da Familia (eSF)
e outras equipes, devem atuar de forma ativa no cuidado a saude, visando a
construcao de redes de atencao e colaborando para a integralidade do cuidado
aos pacientes assistidos em domiclio. Dessa forma, o papel das eSF oferecer
retaguarda assistencial, atuando juntamente com as equipes do SAD na construcao
compartilhada de diretrizes clinicas e sanitarias entre os profissionais, a partir de
um modelo organizacional integrado entre os diversos nveis de assistncia, com
o objetivo de melhorar a assistncia e a integracao entre as distintas equipes de
assistncia a sade6,8,11. Vale salientar, que apoio remete a forma de organizacao que
permite que os profissionais do SAD e das eSF compartilhem prticas de cuidado
para ampliar a resolucao dos problemas vivenciados na atencao a populacao. E,
com esse objetivo, atuam em suas dimenses do apoio que se misturam e se
complementam no processo de trabalho das equipes: o assistencial, que produz
acao clinica direta com os usuarios (atendimentos na unidade de saude, visitas ou
17
atendimentos domiciliares, atividades em grupos); e o tecnico-pedagogico, que
produz acoes de educacao permanente em saude11.
Dessa forma, o ncleo de apoio sade da famlia (NASF) uma
estratgia que busca qualificar e complementar o trabalho das eSF e outras
equipes, como as do SAD, atuando de forma compartilhada no cuidado sade,
visando construo de redes de ateno e colaborando para a integralidade do
cuidado aos usurios. Na perspectiva do apoio matricial, o processo de trabalho
do NASF pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte tcnico
pedaggico s eSF. Atuando, dessa forma, para a construo compartilhada
de diretrizes clnicas e sanitrias entre os profissionais, a partir de um arranjo
organizacional que objetiva ampliara clnica, os saberes e a integrao horizontal
entre as distintas profisses11. Sendo assim, desempenha papel fundamental como
elo para fortalecer as referncias entre o SAD e a eSF.
Entre as responsabilidades do NASF, destaca-se o cuidado aos pacientes
que se encontram com dificuldade de locomoo ou alteraes funcionais
que limitem suas atividades, que necessitam de ateno em reabilitao,
em cuidados paliativos, e esto impossibilitados, pela condio de sade ou
barreiras geogrficas, de se deslocarem at as unidades de sade, e, por estas
singularidades, necessitam do cuidado no domiclio para a continuidade da ateno.
Essas situaes demandam, muitas vezes, a presena de outros profissionais
fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo que compem a equipe
multiprofissional/interdisciplinar do NASF11.
Pela similaridade com as equipes do SAD, o NASF fortalece o elo entre as
atividades do programa Melhor em Casa e da Estratgia de Sade da Famlia, o
que torna o seguimento e plano teraputico de pacientes em cuidados paliativos
mais efetivo, dando mais respaldo a eSF e mais tranquilidade s famlias para
oferecer um cuidado integral e humanizado aos pacientes, principalmente queles
em paliao.
REFERNCIAS
1. World Health Organization. National cancer control programmes: policies and managerial
guidelines. 2nd ed. Geneva: WHO; 2002.
2. Brasil. Portaria GM/MS n 19, de 03 de Janeiro de 2002. Institui no mbito do Sistema nico de
Sade SUS, o programa nacional de assistncia dor e cuidados paliativos. 2002. [citado 2016 Abr
17]. Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2002/Gm/GM-
3. Rabow MW, Hardie GE, Fair JM, McPhee SJ. End-of-life care content in 50 text books from
multiple specialties. JAMA. 2000;283(6):771-8.
4. Mendes ACG et al. Assistncia pblica de sade no contexto da transio demogrfica brasileira:
exigncias atuais e futuras. Cad. Sade Pblica. 2012, vol.28, n.5, pp. 955-964.
5. Feuerwerker LCM, Merhy EE. A contribuio da ateno domiciliar para a configurao de redes
substitutivas de sade: desinstitucionalizao e transformao de prticas. Rev Panam Salud Publica.
2008;24(3):1808.
6. Brasil. Ministrio da Sade. Diretrizes para a ateno domiciliar no sistema nico de sade.
Braslia, DF, 2004.
18
7. Rehem TCMSB, Trad LAB. Assistncia domiciliar em sade: subsdios para um projeto de ateno
bsica brasileira. Cinc. sade coletiva. 2005, vol.10, suppl., pp. 231-242.
9. Giacomozzi CM, Lacerda MR. The practiceof home assistance by family health strategy
professionals. Texto&ContextoEnferm.2006;15(4):645-53.
10. Silva CA, Acker JI. Palliative home care in the view off a milies of a person with neoplasia. Rev
Bras Enferm. 2007;60(2):150-4.
11. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Caderno de ateno domiciliar / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento
de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2012.
12. Costa GD, Cotta RM, Ferreira ML, Reis JR, Franceschini SC. Family health: challenges in there
orientation process of the assistance model. Rev Bras Enferm. 2009;62(1):113-8.
13. Queiroz AHAB, Pontes RJS, Rodrigues TB. Percepo de familiares e profissionais de sade
sobre os cuidados no final da vida no mbito da ateno primria sade. Cincia & Sade Coletiva,
18(9), 2615-2623. 2013. [citado 2016 Abr 17]. Disponvel em: www.scielo.br/pdf/csc/v18n9/v18n9a16.pdf
14. Maciel, MGS. Avaliao do paciente sob Cuidados Paliativos. In: Academia Nacional de Cuidados
Paliativos. Manual de Cuidados Paliativos (pp. 37-45). 2009. Rio de Janeiro: Diagraphic.
15. Floriani CA, Schramm FR. Incluso dos cuidados paliativos na rede de ateno bsica. Cad.
Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(9):2072-2080, set, 2007.
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Captulo 4
ABORDANDO A PERDA DA AUTONOMIA E INDEPENDNCIA
Organizao do ambiente
Como organizao do ambiente, entende-se um conjunto de prticas que
permita uma ventilao, iluminao e limpeza do espao fsico sem desvincul-lo
da identidade do paciente. O ambiente onde o paciente est acomodado deve
favorecer o conforto, promover o acolhimento e proteger de riscos externos 4,6.
20
A colocao de plantas, fotografias e objetos pessoais de decorao so
medidas que promovem maior conforto, manuteno/resgate da identidade e
ampliao da autonomia do paciente4, 6.
Para promover a segurana no ambiente necessria a realizao de
algumas recomendaes:
Retirada de tapetes;
Reorganizao do mobilirio para favorecer a mobilidade;
Substituio de degraus por rampas;
Colocao de barras de apoio no banheiro.
Alimentao
O prazer proporcionado pela alimentao um dos ltimos a ser perdido.
Ento para o paciente em cuidados paliativos proporcionar o prazer por meio da
oferta de alimentos da sua preferncia fundamental4.
Entretanto algumas recomendaes so necessrias para que a
alimentao seja segura:
A oferta de alimentos s deve ser realizada se o paciente estiver bem
acordado;
imprescindvel que durante a alimentao o paciente esteja bem
posicionado. Estimular a alimentao mesa, quando possvel, e para os pacientes
que so acamados, elevar o leito mecanicamente (cama hospitalar) ou por meio
de travesseiros;
Aps a alimentao, o leito deve permanecer elevado por cerca de trinta
minutos para favorecer a digesto;
Os pacientes que se alimentam por sonda ou gastrostomia devem seguir
as mesmas orientaes de posicionamento indicadas para os pacientes que se
alimentam por via oral;
Tambm indicado o uso de bandejas para pacientes que se alimentam no
leito, a fim de promover um menor gasto energtico e uma maior independncia,
ou ao menos favorecer a visualizao do alimento para aqueles totalmente
dependentes.
Banho
O banho uma das atividades de vida diria que apresenta maior
gasto energtico, sendo tambm caracterizado como um marcador do nvel de
independncia. Alm disso, a execuo do banho deve levar em considerao a
segurana, o conforto e a vontade do paciente7. Dessa forma, um paciente que,
por exemplo, no aceita tomar o banho no leito, insistindo para usar o chuveiro,
ainda que no tenha condies fsicas que permitam, pode-se utilizar dispositivos
auxiliares como barra de apoio e a cadeira de banho, na tentativa de respeitar sua
autonomia.
As barras de apoio promovem maior segurana e auxiliam a manuteno da
postura de p e podem ser encontradas em modelos pr-fabricados no mercado,
como tambm podem ser confeccionadas com materiais de baixo custo, utilizando
cano de PVC e cimento5. Da mesma forma, as cadeiras de banho encontram-se
disponveis em vrios modelos e preos, lembrando que importante optar por
assentos almofadados para preveno de dor e aparecimento de leses na pele.
21
Uma opo acessvel improvisar uma cadeira de banho utilizando uma cadeira
de plstico. Para isso necessrio fazer um furo no assento para escoamento da
gua5.
No chuveiro tambm so necessrias algumas adaptaes do ambiente,
como o uso de piso/tapete antiderrapante e suporte para os utenslios do banho
em altura acessvel ao paciente.
O banho no leito indicado para pacientes acamados, porm muitas vezes
torna-se necessrio quando o paciente apresenta dor no controlada, sensao
de extrema fadiga, quadro de depresso e barreiras ambientais (banheiros
distantes do leito e de difcil acesso). O banho no leito consome mais tempo
em sua execuo e por isso importante atentar para alguns detalhes, como:
quantidade de pessoas para realiz-lo e organizao do material (temperatura da
gua, sabonete, toalhas). Para promover maior conforto ao paciente e evitar uma
manipulao prolongada, aconselhvel a presena de duas pessoas durante o
banho no leito.
Alguns cuidados devem ser tomados ao realizar o banho: manter a
temperatura da gua morna e agradvel ao toque e usar sabonete preferencialmente
de fcil enxgue, sem perfume, com partculas esfoliantes ou outras substncias
que possam ficar na pele do paciente e causar irritao. Uma maneira de preservar
a hidratao natural da pele durante o banho acrescentar leo de girassol ou
leo de canola na gua de enxgue. Esses leos so os mesmos utilizados para
cozinhar, e, portanto facilmente encontrados em supermercados, com baixo custo
e sem cheiro.
Aps o banho importante passar leo ou hidratante, de preferncia sem
cheiro, em toda a pele do paciente, especialmente em regies de proeminncias
sseas (calcneos, joelhos, trocnteres e costas).
Higiene oral
Pacientes com dentes devem utilizar escova com cerdas macias e,
preferencialmente, escova pequena ou infantil. As escovas menores permitem
maior alcance dos dentes, em especial os molares, sem muito esforo do paciente4,
6.
22
sempre que estiverem molhados, sendo os de algodo os mais indicados para
melhor absoro da umidade.
Qualquer sinal de vermelhido na pele merece ateno. Proteja a regio
com leos ou hidratantes e faa massagens que iro ativar a circulao (de forma
ascendente de baixo para cima).
Readequao do vesturio
As roupas devem ser confortveis, simples de vestir com aberturas laterais
ou frontais e o uso de velcro para substituir botes e zper, adequadas ao clima e
aos desejos do paciente. Os tecidos de algodo so os mais indicados, pois so
mais macios e permitem uma melhor movimentao 5,6.
importante respeitar o tempo que o paciente dispende para se vestir, pois
estes se cansam com facilidade e por isso demandam maior tempo para realizar
as atividades. Para os pacientes com maior nvel de dependncia necessrio
que o cuidador mantenha a calma no auxlio do vesturio, a fim de evitar o
aparecimento de dor, fadiga e/ou outro sintoma.
No uso de fraldas descartveis, deve-se realizar a troca assim que identificar
que a fralda est suja ou no mximo a cada seis horas para prevenir o aparecimento
de lceras por presso e de dermatites de contato.
Fonte: Protocolo Assistencial de preveno e tratamento de lcera por presso do Hospital Universitrio de Santa Maria.
23
Para prevenir o aparecimento de lceras por presso e outros agravos, se faz
necessrio um posicionamento adequado no leito. Segue algumas orientaes:
24
Segue abaixo algumas recomendaes de atividade fsica, de fcil
execuo, que pode ser realizada diariamente. Indica-se a realizao de no
mximo 10 repeties por dia para cada exerccio5:
Deitado, com a cabea apoiada, deve-se levar um dos joelhos em direo ao peito, segurando-o com
as mos entrelaadas e puxando suavemente (na medida de conforto) por alguns segundos.
Depois realizar o mesmo com a outra perna.
Na posio deitada com a cabea apoiada, pernas exionadas unidas e braos abertos;
deve-se mover os joelhos unidos para um lado e para o outro.
Na posio sentada com a coluna alinhada, as mos fechadas e unidas entre os joelhos,
deve-se girar os ps para fora e para dentro, tocando os dedes.
25
Na posio sentada com os braos abertos, deve-se tocar os ombros com as pontas dos dedos, e
depois girar o corpo para um lado e para o outro, mantendo o rosto e os joelhos voltados para frente.
Sentado com os ps alinhados e afastados na largura do quadril, levante; Depois, sente novamente.
Sentada ou em p, com a coluna alinhada, tocar a regio lombar com o dorso de uma das mos e a
nuca com a palma da outra mo. Depois fazer o mesmo para o outro lado.
26
Sentado ou em p, com a coluna alinhada, deve-se encostar as palmas das mos, mantendo os dedos
bem abertos e afastados; Flexionando os dedos, at fechar as mos; Depois, esticando os dedos at
abrir completamente as mos.
Alm disso, dentre as diversas atividades fsicas, a caminhada se destaca por no requerer
aprendizagem prvia, ser gratuita e acessvel. Caminhar, mais que uma opo de exerccio, uma
necessidade fisiolgica, portanto, essencial para a sade do ser humano. Caminhadas regulares
oferecem todos os benefcios de qualquer atividade aerbia, como corrida, natao, ciclismo, etc. a
prtica de atividade fsica com a mais baixa taxa de abandono e a mais fcil de ser realizada na vida
cotidiana8,9.
Abaixo seguem algumas orientaes para a realizao de caminhadas de modo eficiente e
prazeroso:
importante comear sem exageros e aumentar Manter uma postura alinhada olhando para
gradualmente o tempo e a frequncia semanal, frente, mas sem tenses nas costas ou
de acordo com a tolerncia do paciente; pescoo;
Usar roupas confortveis e arejadas; Ter ateno onde pisar para evitar
Usar calados apropriados para caminhar (tnis); tropees.
Beber gua antes (durante, se sentir
necessidade) e logo aps a caminhada;
REFERNCIAS
1. Maciel, MGS. Definies e Princpios. In: Conselho Regional de Medicina do estado de So Paulo.
Cuidado Paliativo. So Paulo: Conselho Regional de Medicina do estado de So Paulo; 2008.p. 15-32.
2. Queiroz, MEG. Ateno em Cuidados Paliativos. Cad. Ter. Ocup. UFSCar. 2012; 20(2): 203-205.
3. World Health Organization. Envelhecimento Ativo: uma poltica de sade. Braslia: Organizao
Pan-Americana da Sade; 2005.
4. Carvalho, RT; parsons, HA. Manual de Cuidados Paliativos ANCP. 2a ed. So Paulo: Academia
Nacional de Cuidados Paliativos; 2012.
7. Mathews, MM. Doenas Cardacas e Pulmonares. IN: Pedretti, LW;Early, MB. Terapia Ocupacional:
capacidades prticas para as disfunes fsicas. 5 ed. So Paulo: Roca; 2005.p. 1016-32
8. World Health Organization. Global Recommendations on Physical Activity for Health. World
Health Organization; 2010.
27
Captulo 5
PROCURAO E CURATELA: UMA QUESTO DE DIREITO
PROCURAO
o documento pelo qual uma pessoa nomeia algum de sua confiana para
agir em seu nome e at mesmo assinar documentos em determinada situao em
que no possa estar presente2.
Constantemente, pacientes internados solicitam orientaes com o intuito
de realizar procurao com fins de solicitar benefcios, receber pagamento e
outros procedimentos junto ao INSS e aos bancos pblicos e privados. necessrio
procurar um cartrio para dar entrada no documento. Caso o(a) paciente esteja
internado(a) ou apresente dificuldade de locomoo, a famlia dever informar
no cartrio para que um representante do cartrio v at onde se encontra o(a)
paciente para emitir a certido.
Documentao necessria:
RG (original e Xerox do(a) paciente e do(a) procurador(a));
CPF (original e Xerox do(a) paciente e do(a) procurador(a));
Comproviante de residncia (original e Xerox);
Laudo mdico(descrevendo a capacidade cognitiva do doente
para exercer as atividades da vida civil).
28
esto mais conscientes e orientados e, nestes casos, ser necessrio recorrer a
CURATELA.
CURATELA
REFERNCIAS
1. VASCONCELOS, A. M. A prtica do Servio Social: Cotidiano, formao e alternativas na rea da
sade. 3. ed. So Paulo: Cortez, 2006.
2. BRASIL. Cartilha BPC Benefcio de Prestao Continuada de Assistncia Social. Ministrio do
Desenvolvimento Social e Combate Fome. Braslia. 2009.
3. Procurao. Ministrio do Trabalho e Previdncia Social. Braslia. 2016. Disponvel em:
<http://www.mtps.gov.br/servicos-do-ministerio/servicos-da-previdencia/mais-procurados/
aposentadoria-por-tempo-de-contribuicao/documentos-para-comprovacao-de-tempo-de-
contribuicao/procuracao>.
29
Captulo 6
VIOLNCIA: COMO IDENTIFICAR? ONDE DENUNCIAR?
30
Negligncia: Omisso ou ineficcia na satisfao das necessidades bsicas do(a)
paciente: no procurar acompanhamento mdico, no prestar uma alimentao
adequada, no prestar cuidados de higiene, entre outros comportamentos.
A negligncia uma das formas de violncia mais presente no nosso pas. Ela
se manifesta associada a outros abusos que geram leses e traumas fsicos,
emocionais e sociais, em particular, para as pessoas que se encontram em situao
de mltipla dependncia ou incapacidade.
TELEFONES TEIS
31
TELEFONES TEIS
SECRETARIA DA MULHER DE PE
FONE: (81) 3183-2950/ 3183-2953
DISQUE 100
SAMU 192
REFERENCIAS
1. FRAGA, P. D. Violncia: forma de dilaceramento do ser social. Revista Servio Social e Sociedade,
Editora Cortez. So Paulo, n 70 ano XXIII, Julho/2002.
3. MINAYO, MC. Violncia contra idosos: o avesso do respeito experincia e sabedoria. Cartilha
da Secretaria Especial dos Direitos Humanos, 2 edio, 2005.
32
Captulo 7
A NOTCIA: VAMOS CONVERSAR?
33
Ao final da vida, espera-se que uma comunicao adequada permita:
34
A literatura oferece algumas orientaes gerais sobre como sistematizar
a transmisso de uma m notcia, tornando-a menos traumtica e ao mesmo
tempo focalizando a ateno nas percepes do paciente. Grande parte dos
profissionais de sade, no entanto, utiliza sua experincia na prtica clnica para
decidir como se comportar ao transmitir uma m notcia com resultados nem
sempre satisfatrios.
Um protocolo que tem recebido especial destaque para orientao de
profissionais no tocante a comunicao da m noticia o Protocolo SPIKES.
Elaborado por um grupo de oncologistas americanos e canadenses ligados ao MD
Anderson Cancer Center, da Universidade do Texas e ao Sunny brook Regional
Cancer Center de Toronto, esse protocolo descrito em seis passos:
O primeiro passo (Setting up) se refere preparao do mdico e do espao fsico para o evento.
O segundo (Perception) verifica at que ponto o paciente tem conscincia de seu estado.
O terceiro (Invitation) procura entender quanto o paciente deseja saber sobre sua doena.
O quarto (Knowledge) ser a transmisso da informao propriamente dita. Neste ponto,
so ressaltadas algumas recomendaes, como: utilizar frases introdutrias que indiquem ao
paciente que ms notcias viro; no faz-lo de forma brusca ou usar palavras tcnicas em excesso;
checar a compreenso do paciente.
O quinto passo (Emotions) reservado para responder empaticamente reao demonstrada pelo
paciente.
O sexto (Strategy and Summary) diminui a ansiedade do paciente ao lhe revelar o plano teraputico
e o que pode vir a acontecer4.
REFERNCIAS
1. Comunicao de Notcias Difceis: compartilhando desafios na ateno sade
2. ANCP - Associao Nacional de Cuidados Paliativos. Manual de cuidados paliativos da Academia
Nacional de Cuidados Paliativos. 2. ed. Rio de Janeiro, RJ, 2012.
35
Captulo 8
CONCEITOS BSICOS DE ALIMENTAO E NO ALIMENTAO
Posicionamento
Alimentar-se sentado. Quando a posio sentada no for possvel, elevar o tronco
o mximo que conseguir5;
No deitar logo aps se alimentar. Esperar por cerca de 30 minutos6;
Utenslios
Utilizar prato fundo estabilizado em superfcie antiderrapante, talheres leves com
bordas abauladas e copo rgido7; Evitar seringas ou canudos; Caso os utenslios
necessitem de alguma adaptao, procure um terapeuta ocupacional;
Ambiente
Dar preferncia a ambientes tranquilos e luminosos;
Evitar distraes durante a alimentao (televiso, rdio, conversas)5;
36
Cavidade oraL
Realizar higiene oral para melhor sensao gustativa6;
Retirar a prtese dentria durante a alimentao se estiver mal adaptada e dar
preferncia a alimentos pastosos e macios; Procurar um dentista;
OFERTA
Ofertar o alimento com o paciente bem desperto, devagar e conforme aceitao;
O cuidador deve estar na mesma altura que o paciente durante a oferta5;
Aguarde o paciente engolir e verifique a presena de alimento acumulado nas
laterais da boca, para s assim ofertar uma nova colher6.
37
Abaixo so sugeridas algumas condutas na vigncia de determinados
sintomas14:
38
CONDUTAS NUTRICIONAIS PARA XEROSTOMIA
39
Quando a via oral torna-se insegura ou invivel, pode ser indicada uma via
alternativa de alimentao (sonda nasoenteral, gastrostomia ou jejunostomia).
Para tal, o fonoaudilogo15e nutricionista16devero avaliar alguns aspectos como:
capacidade do indivduo de se alimentar, grau de desconforto causado tanto pela
doena quanto pela alimentao, nvel de conscincia do paciente, presena de
dor e grau da disfagia.
Vale ressaltar que a escolha de uma via de alimentao deve ser realizada
pela equipe em conjunto com o paciente e seus familiares, sendo todos os
benefcios e riscos esclarecidos2.
McMahon e colaboradores, citado por Carvalho e Taquemori2, propem dois
fluxogramas para auxiliar nessa tomada de deciso.
SIM NO
SIM NO
SIM NO
40
Figura 8. [Avaliao para uso de SNG como via de alimentao]
INCERTO SIM
Siga as orientaes do
A permanncia prevista para
fonoaudilogo sobre a
a SNE >- semanas?
oferta de dieta oral
SIM NO
SIM
41
Ao preparar e administrar as dietas artesanais em casa, os cuidadores
devem tomar alguns cuidados17:
Fazer apenas a quantidade que ser consumida;
O local de preparo deve estar limpo;
Lavar as mos com gua e sabo;
Verificar se os alimentos esto adequados para serem utilizados e dentro do prazo de validade;
Lavar com gua e sabo todos os utenslios e passar gua fervente aps;
Bater os ingredientes no liquidificador com gua filtrada e fervida fria;
Coar em peneira limpa;
Pode armazenar a dieta na geladeira, mas ela dever ser utilizada no dia que foi preparada;
Retirar da geladeira 30 minutos antes para que fique em temperatura ambiente;
Administrar a dieta com o paciente sentado ou com o tronco elevado;
Ao final, administrar um volume adequado de gua filtrada para evitar que haja obstruo da sonda.
REFERNCIAS
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20(2):88-92.
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organizadores.Manual de Cuidados Paliativos ANCP.2 ed. So Paulo: ANCP; 2012. p. 483-499.
3. Gallagher-Allred CR. Food, Dying, and Ethic Backround.In: Gallagher-Allred CR. Nutritional Care
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42
4. Melo DA. Nutrio. Oliveira RA, organizador. Cuidado Paliativo. So Paulo: Conselho Regional de
Medicina do Estado de So Paulo, 2008.
5. AbdulmassihEMS, Filho EDM, Santos RS,Jurkiewicz AL. Evoluo de Pacientes com Disfagia
Orofarngea em Ambiente Hospitalar. ArqIntOtorrinolaringol. 2009; 13(1):55-62.
6. Paixo CT, Silva LD,Camerini FG. Perfil da Disfagia aps um Acidente Vascular Cerebral: uma
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management: foundations of a global initiative. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2013; 1(1):280291.
9. Oliveira MMG, Teruel SL, Lima JL, Bergamasco CM, Aquino RC. Terapia Nutricional em Disfagia: a
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11. Marik PE, Kaplan D. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly. Chest. 2003;124(1):328-
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[publicao online].Barcelona. [acesso em 28 fev. 2016].Disponvel em http://www.cedimcat.info/
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13. Sutton LM, Clipp EC. Management of terminal cancer in the elderly patients. Lancet Oncology.
2003; 4(1):149-57.
14. Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Paciente oncolgico adulto em
cuidados paliativos. In: Consenso nacional de nutrio oncolgica/Instituto Nacional de Cncer. Rio
de Janeiro: INCA, 2009.p. 51-64.
15. Aguirre-Bravo AN, Sampallo-Pedroza R. Fonoaudiologa em los cuidados paliativos. Rev Fac
Med. 2015; 63(2):289-300.
16. Nascimento AG. Papel da nutricionista na equipe de cuidados paliativos. Academia Nacional
de Cuidados Paliativos, organizadora. Manual de cuidados paliativos. 1ed. Rio de Janeiro: Diagraphic;
2009.p. 227-229.
17. Dreyer E, Brito S, Santos MR, Giordano LCRS. Nutrio enteral domiciliar: manual do usurio
- como preparar e administrar a dieta por sonda 2 ed. Campinas: Hospital de Clnicas da UNICAMP,
2011.
18. Carvalho RT, Taquemori LY. Nutrio e hidratao. Oliveira RA, coordenador. Cuidado paliativo.
So Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, 2008. p.221-257.
43
Captulo 9
LUTO E ASSISTNCIA PSICOLGICA
44
O segundo estgio consiste na raiva, onde o paciente revolta-se pela
situao de doena que est acontecendo com ele. Em oposio ao estgio da
negao, o estgio da raiva muito difcil de ser lidado pela famlia e do pessoal
hospitalar que acompanha o paciente. Isso ocorre pelo fato de que a raiva sentida
se propaga em todas as direes e projetar-se no ambiente vivido pelo paciente,
onde muitas vezes no existe uma razo plausvel. A equipe de profissionais do
hospital torna-se alvo de crticas pelo paciente, onde ele direciona essa raiva
sentida. Nessa fase, importante que os profissionais se coloquem no lugar do
paciente, para que possam a compreender melhor e auxiliar a lidar melhor com o
paciente4.
No terceiro estgio, definido como barganha, estabelecida no paciente uma
relao de acordo e recompensa por algo que faa, pensando que fazendo algo
ou agindo de determinada forma poder sair da condio doente que se encontra.
Na realidade, a barganha uma tentativa de adiamento da morte atravs da
incluso de um prmio oferecido por um bom comportamento, estabelecendo
uma meta auto imposta e uma promessa implcita de que o paciente no vai
solicitar outro adiamento se o primeiro for atendido. Muitas vezes, essa barganha
feita com Deus, o que mantida em segredo, no ntimo do paciente4.
O estgio seguinte o da depresso, quando o paciente j no pode
mais negar sua condio e fica mais debilitado, com um sentimento de grande
perda. Essa depresso pode aparecer por dois tipos, uma depresso reativa ou
uma depresso preparatria. A depresso reativa se refere aflio que surge
devido s consequncias malficas causadas pela doena, como desconfortos
com o corpo e a autoestima. A depresso preparatria pode surgir na preparao
do paciente para quando tiver que deixar esse mundo. Ambas as depresses,
por terem naturezas diferentes, devem ser compreendidas e tratadas de formas
distintas4.
O ltimo estgio a aceitao, onde fraco e bastante debilitado, o paciente
foge de seus sentimentos e rende-se luta contra a doena, estando j prximo
de sua morte. No se trata de um estgio de felicidade, mas quase como uma
fuga de sentimentos, como se a luta do paciente tivesse cessado e chega-se o
momento do seu fim. Nesse perodo, alm do paciente, os familiares devem ser
apoiados e acompanhados mais intensamente, devido ao grande sofrimento que
vivenciam. Muitas vezes o paciente necessita ficar sozinho ou prefere o nmero
mnimo de visitas. A comunicao passa a ser mais no verbal do que verbal e em
certos casos, o prprio paciente consola e prepara a sua famlia para sua partida4.
Esses estgios devem ser considerados para que um melhor cuidado possa
ser realizado junto ao paciente e no sua estigmatizao, para que possa ser
pensada uma interveno adequada e que traga ao paciente uma boa qualidade
de morte.
45
O suporte psicolgico aparece como espao de cuidado a mais a ser
oferecido para as famlias enlutadas. Nesses casos, na ateno primria voc
poder acionar os servios de psicologia contidos da rede assistencial ou acionar
a equipe NASF composta por psiclogos.
Nesse contexto cabe pensarmos o quanto somos tocados por este tema
e de que maneira podemos estar junto ao outro oferecendo suporte necessrio.
No h aqui regras e tcnicas rgidas a serem seguidas. Claro que existem
conhecimentos especficos contidos neste manual que podem ajudar a clarificar
esses fenmenos humanos. Algumas consideraes tericas podem nos inspirar a
compreender melhor esse universo.
A noo de dor total desenvolvida na dcada de 1960 pela medica inglesa
Cecily Saunders reconhece, ao lado das razoes orgnicas, o fator emocional
alm do social e espiritual, acrescentaria Saunders como aspecto envolvido na
dor e em outros sintomas fsicos6.
Vale mencionar que nem sempre h condies para que se realize o
atendimento clnico psicolgico strictu senso com o doente, seja pela existncia
de restries fsicas muito severas, falta de demanda por esse tipo de interveno
ou qualquer outra contingncia. Isso, entretanto, no necessariamente representa
um limite para a ao do psiclogo. E possvel criar outros dispositivos de trabalho
mais adequados a situao que se lhe apresenta. O registro de narrativas ligadas
a histria de vida, por exemplo, cria um espao de interlocuo e confiana entre
o doente e o psiclogo que pode propiciar o reconhecimento de que o primeiro
tem ainda um papel social a desempenhar: lembrar e contar. A narrativa de
episdios afetivamente relevantes para o paciente pode ajudar na reorganizao
de uma autoimagem vilipendiada pela doena, pela internao hospitalar e pela
proximidade da morte, constituindo-se num modo indireto de elaborao da
experincia do morrer6.
A experincia indica que a qualidade da relao entre o doente e seu(s)
cuidador(es) pode ser benfica ou interferir negativamente nos processos de
adoecimento, morte e luto. E por esse motivo que em Cuidados Paliativos a
ateno a famlia do doente e outro aspecto norteador das aes da equipe. Note-
se que a ateno a famlia requer do psiclogo a capacidade de manejar situaes
grupais6.
E por isso que o psiclogo estimula doente e famlia a pensar e falar
livremente sobre sua situao. Desse modo, procura legitimar seu sofrimento e
contribuir para a elaborao das experincias de adoecimento, processo de morte
e luto6.
Assistncia Domiciliar
No contexto da sade pblica e na ateno bsica, o atendimento de famlias
em domiclio constitui um campo importante de interveno multiprofissional,
pois a famlia um grupo com caractersticas prprias e coadjuvante na
configurao da subjetividade e da construo do processo sade/doena do
sujeito. Alm disso, possvel a influncia do territrio e suas peculiaridades no
acompanhamento longitudinal.
46
A escuta da famlia capaz de facilitar a compreenso das demandas
explcitas e subjacentes do sofrimento e, com isso, ampliar os sentidos do binmio
sade-doena para toda equipe.
O trabalho com o paciente a famlia a partir de uma escuta humanizada
proporciona uma compreenso ampliada e interdisciplinar da sade e da doena,
de modo a deslocar a ateno individual do adoecimento e dos sintomas para
a dimenso intersubjetiva, que atravessada por uma histria e por uma forma
particular de convivncia entre os membros.
Existem alguns instrumentos metodolgicos que auxiliam a compreenso
do sistema social e familiar de cada paciente como o ecomapa e genograma,
ressaltando que sua utilizao deve estar aliada a conhecimentos tcnico-
cientficos, habilidades de observao e comunicao, alm da sensibilidade e do
bom senso7.
47
social, educao popular; promoo da sade e humanizao8.
Aqui interessante reforar como deve ser organizado o processo de trabalho
dos profissionais do Nasf. Devem ser desenvolvidos por meio do apoio matricial,
com a criao de espaos coletivos de discusses e planejamento. Organizando
e estruturando espaos de: (a) Atendimento compartilhado; (b) Intervenes
especficas dos profissionais do Nasf com usurios e famlias; (c) Aes comuns
nos territrios de sua responsabilidade. Utilizando ferramentas tecnolgicas, das
quais so exemplos: o Projeto Teraputico Singular (PTS), o Projeto de Sade no
Territrio (PST), Apoio Matricial, a Clnica Ampliada e a Pactuao do Apoio.
Assistncia famlia
A morte de um dos membros da famlia um dos momentos marcantes
de crise pelos quais ela passar. A forma como a morte encarada varia
drasticamente de cultura para cultura, e de uma poca para outra. Por mais suave
que seja essa transio, a morte sempre tem algo de doloroso que necessita
ser vivenciado. Por esta razo, para aliviar a dor de quem sofre uma perda, e
para ajud-lo a adaptar-se a uma nova realidade, as diversas sociedades criaram
formas especficas de rituais para esse momento. No entanto, apesar de existirem
formas especficas para se lidar com a morte em cada cultura, cada famlia dar
uma roupagem prpria a esta forma, interpretando-a a sua maneira, o que deve
ser considerado no cuidado prestado a essa famlia9.
Atualmente, a sociedade apresenta certo distanciamento da morte, o que
leva a um desconhecimento sobre a mesma e logo: ao medo. Entretanto, mesmo
que de uma forma precria, as famlias e os prprios indivduos desenvolvem
formas especficas de lidar com as perdas. O terapeuta que trabalha com estas
questes, deve cuidar para no deixar que suas prprias ansiedades e fantasias
interponham-se ao seu trabalho, querendo que as pessoas vivenciem ou expressem
abertamente seu processo de luto. Ao invs disso, precisa estar atento e intervir
mais enfaticamente, somente quando perceber que algo est atrapalhando o
processo9.
Nunca demais ressaltar que cada pessoa tem seu momento e forma de
lidar com o luto, e, quando isso no ocorre, a sim uma interveno teraputica mais
enftica se faz necessria. Os profissionais que estiveram intimamente ligados ao
tratamento do paciente em cuidados paliativos desejam continuar o contato com
a famlia, por mais algum tempo, quando possvel. Eles sentem o pesar sobre a
morte do paciente, e a ltima ajuda que podem prestar acompanhar o processo
de luto da famlia e comunidade, respeitando o tempo de e curso de cada um,
estando atento s implicaes desse luto no contexto familiar10.
Qualquer tipo de tristeza, da mais simples mais grave, deixa a pessoa
debilitada e que dois componentes bsicos so percebidos nessa manifestao,
variando de magnitude e intensidade: uma resposta emocional e a interrupo
de uma atividade habitual. Dessa forma, estes dois componentes j podem
ser esperados pelo profissional que trabalha com o luto, constituindo-se em
elementos que precisam ser levados em considerao durante a conduo desse
processo. De maneira geral, nesse momento o importante tratar o enlutado
de maneira honesta, sincera e clara, evitando-se contornos e mecanismos de
compensao, compreendendo que as manifestaes (dceis ou agressivas) que
so exteriorizadas fazem parte apenas de um momento de transio, podendo
48
ser, muitas vezes, pedidos de ajuda disfarados10.
Nesse sentido, o acompanhamento durante o perodo de luto diz respeito
principalmente preveno, evitando que emoes presas ou mal elaboradas
venham a trazer problemas futuros. Se a incorporao da perda mal feita
ou simplesmente ignorada, o indivduo, em um breve espao de tempo, pode
apresentar quadros patolgicos como: desajustes sociais, estados depressivos,
doenas psicossomticas, reproduo de um drama familiar anterior, incorporao
do papel do falecido etc.10. Por isso importante o acompanhamento aps o bito,
em toda vivncia do luto.
49
de sade acaba se vinculando a ele de alguma forma, atravs de identificaes,
de seu desejo de cuidar ou simplesmente para cumprir a tarefa para qual foi
treinado. Entretanto, ao vincular-se, tem incio tambm a possibilidade de
rompimento desse vnculo, capaz de gerar intensos sentimentos de pesar. Embora
testemunhar a morte seja parte da vida, assim como caminhamos em direo a
nossa prpria morte, deparar-se com ela sempre um lembrete da finitude e
impotncia dos prprios profissionais. Portanto, trata-se de uma experincia que
pode afetar o profissional de sade em diversos mbitos de sua vida (afetivo,
fsico, comportamental, social e espiritual), precisando ser elaborada por meio do
processo de luto13.
Anteriormente ao suporte que deve ser dado famlia do paciente que
falece, a equipe de sade tambm deve cuidar do seu prprio processo de luto,
para que assim possa efetivar uma ajuda coerente aos familiares do ente falecido.
Para isso, se faz necessrio espao de convivncia e dilogo entre a equipe para
que possam trabalhar as suas representaes e sentimentos referentes s perdas
que ocorram durante o dia a dia de trabalho, para que assim os profissionais
possam cuidar de si tambm.
REFERNCIAS
1. Aris P. A histria da morte no Ocidente: da Idade Mdia aos nossos dias.Francisco Alves. (P.V.
Siqueira, Trad.). Rio de Janeiro: Saraiva, 1977.
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In: Pessini L, Bertachini L. Humanizao e Cuidados Paliativos. So Paulo: Edies Loyola, 2004.
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Psiclogo, 2003.
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sociedades modernas. Anais 26 Reunio Brasileira de Antropologia. Porto Seguro, 2008.
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Diagraphic, 2009.
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Ncleo de Apoio Sade da Famlia / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento
de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2014. 116 p.: il. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 39)
8. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Sade na escola / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno
Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 160 p.: il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) (Cadernos
de Ateno Bsica; n. 27)
9. Silva ALP. O acompanhamento psicolgico a familiares de pacientes oncolgicos terminais no
cotidiano hospitalar. Interao em Psicologia, 2003, 7(1), p. 27-35.
10. Stedeford A. Encarando a morte. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1986.
11. Villa-Lobos MJ. Atitudes perante a morte numa aldeia da beira baixa. III Congresso Portugus
de Sociologia. Prticas e processos de mudana social, 2008,p. 1-9.
12. Fischer JMK, Arajo LRT, Wiegand SCB, DSpndola TCAS. Manual de Tanatologia. Curitiba:
Grfica e Editora Unificado, 2007.
13. Mazzorra LA. Construo de significados atribudos morte de um ente querido e o processo
de luto. Tese (Doutorado). Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, So Paulo, 2009.
50
Captulo 10
CONTROLE DA DOR
Anderson Acioli Soares
Flvia Augusta de Orange
Mirella Rebello Bezerra
Sandra Katia Maciel Borba
Camila Viana Ximenes
* NOCICEPTIVA * NEUROPTIVA
Somtica: QUEIMAO
Localizao precisa
Piora ao movimento
FORMIGAMENTO
AGULHADA
Vsceral: CHOQUES
Opressiva
Clica
SENSAO DE CALOR/FRIO
Referida SENSIBILIDADE ANORMAL
Sintoma autonmicos
51
A dor nociceptiva aquela em que as vias nociceptivas so ativadas em
resposta a uma leso tecidual, podendo ser classificada em: cutnea (dor somtica)
ou de tecidos profundos (dor visceral). Por outro lado, na dor neuroptica, as
vias nociceptivas apresentam alteraes na estrutura e ou funo do receptor,
resultante de leso seletiva do trato neoespinotalmico (Dor central) ou resultante
de leses no sistema nervoso perifrico (Dor perifrica) 4,5.
Alguns pacientes apresentam ambos os tipos de dor, por exemplo,
dor nociceptiva resultante do crescimento do tumor e das metstases e dor
neuroptica resultante da compresso do tumor em estruturas neurais. Sendo
assim, a dor oncolgica frequentemente considerada uma dor mista. Nos
pacientes com cncer, a dor neuroptica apresenta uma prevalncia mais baixa
(33%) em relao dor nociceptiva (72%). Nesta ltima, a dor musculoesqueltica
a mais frequente, sendo um importante preditor de mortalidade, especialmente
quando localizado nos membros inferiores e nas costas4,5. Vale salientar que a
dor oncolgica, diferentemente de outras sndromes lgicas, pode estar associada
em 64% a 93% dos pacientes em cuidados paliativos a uma dor intensa, de
incio sbito com pico em cinco minutos, conhecida como dor incidental ou
tipo breakthrough (DTB). Essa prevalncia parece aumentar com o avano
da doena e com a intensidade da dor basal. Ocorre em situaes voluntrias
(movimentao ou mudana de decbito) e em situaes involuntrias (defecar e
urinar), portanto, pouco tolerada pelos pacientes, e apesar disso, pobremente
avaliada e dimensionada7.
AVALIAO
O primeiro passo para o tratamento adequado da dor sua correta
avaliao e a falta de sistematizao neste momento frequentemente leva a um
subtratamento apesar dos avanos teraputicos. Existem vrios instrumentos
para avaliao:
Os unidimensionais: que medem apenas a intensidade dolorosa. Podemos
citar: a Escala Visual Numrica, Escala de avaliao verbal, Escala de Expresses
Faciais, e por ltimo a mais utilizada a Escala Analgica Visual da Dor (Figura 11)
Os multidimensionais: que avaliam o efeito da dor na atividade de vida de
diria, no humor e na qualidade de vida. So eles o questionrio de McGill, e o
Breve Inventrio da dor entre outros, ambos validados para a lngua portuguesa.
Figura 11. Escalas de Avaliao da dor Fonte: [Avaliao da intensidade de dor, 2006]
Sem DOR
DOR INSUPORTVEL
Sem DOR
DOR INSUPORTVEL
52
Tratamento
So princpios que devem ser considerados antes do tratamento da dor:
Pela Boca: Sempre que possvel, a via oral deve ser a via de escolha para a medicao.
Pelo Relgio: As doses prescritas devem ser administradas a intervalos fixos de tempo, independente
da presena ou ausncia de dor, oferecendo-se ainda, no caso de opiides, a dose de resgate, em
caso de dor episdica ou acidental
Pela Escada (Figura 4): Respeitar a hierarquia das drogas analgsicas, prescritas de acordo com a
escala proposta pela OMS
Para o indivduo: Respeitar as subjetividades individuais, devendo a dosagem de escolha esta de
acordo com as caractersticas da dor do paciente.
Uso de Adjuvantes: Usar os adjuvantes com intuito de aumentar a analgesia e controlar os sintomas e
efeitos adversos.
Ateno aos detalhes: Instruir o paciente sobre o nome dos medicamentos, indicao, dosagem,
intervalos e possveis efeitos colaterais5.
53
Os adjuvantes (tabela 3 e 4) so drogas conhecidas como coanalgsicas
e quando usadas em combinao com outras drogas, em todos os degraus da
escada analgsica, so capazes de aumentar a eficcia dos opiides, tratar os
sintomas concomitantes que exacerbam a dor e produzir analgesia independente
para dores especificas. A escolha do adjuvante requer conhecimento prvio sobre
o paciente e as caractersticas da sua dor, alm de ser necessrio maior contato
com o paciente, a fim de observar e intervir no caso de aparecer possveis efeitos
adversos8.
Para o manejo adequado da dor deve-se respeitar a escada analgsica
e, portanto, caso o controle da dor no seja satisfatrio, passar para o degrau
seguinte.
Tabela 2. Analgsicos No Opioides
Dipirona e Novalgina
Dipirona 500 a 1000 mg a cada 6hs 6.000 mg/dia comp 500 mg e 1g
Ibuprofenocomp 600 mg
Ibuprofeno 400 800 mg de 8/8 hs 2.400 mg/dia Ibuprofeno gotas 50 e 100 mg/ml
Celecoxibe 100 a 200 mg de 12/12 hs 800 mg/dia Celebra cps 100 e 200 mg
54
Tabela 3. Adjuvantes - Antidepressivos
55
Tabela 4. Adjuvantes - Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes: carbamazepina
Doses dirias: 300 a 1200 mg
Efeitos colaterais mais comuns: Tontura, nusea, vmitos, sonolncia e ataxia, rash cutneo,
alterao da funo heptica, etc.
Apresentaes comerciais (mais usadas):
Tegretol: comp. de 200 e 400mg; susp. A 2% (fr. de 100 ml )
Tegretol CR Divitabs: comp. de 200 e 400 mg
Tegrretard: comp. de 200 e 400 mg
Anticonvulsivantes: Gabapentina
Doses dirias: 900 a 1800 mg | Iniciar com 300 mg
Efeitos colaterais mais comuns: Sedao, sonolncia, fadiga, vomito, ataxia, aumento de
peso, nistagmo, boca seca, erupo cutnea, alterao da potencia sexual, constipao, etc.
Apresentaes comerciais (mais usadas):
Neurontin e Progresse: caps. de 300 e 400 mg
Anticonvulsivantes: Pregabalina
Doses dirias: 75 a 600 mg | Iniciar com 75 mg, 2x/ dia
Efeitos colaterais mais comuns: Tontura, sonolncia, aumento do apetite, confuso, de-
sorientao, irritabilidade, humor eufrico, diminuio da libido, disfuno ertil, insnia,
transtornos de equilbrio, distrbios de ateno e de memoria, tremores, sedao, letargia,
diplopia, viso turva, vertigem, edema perifrico, sensao de embriaguez e fadiga.
Apresentaes comerciais (mais usadas):
Lyrica: caps de 75 e 150 mg
56
vez, escolhido por seu tempo de ao, comodidade da via de administrao e
possveis efeitos colaterais. Ateno especial deve ser dada constipao intestinal,
comumente associado ao uso dos opiides, deve ser tratada profilaticamente com
uso de drogas laxativas (Tabela 5).
Os analgsicos opiides fracos como Codena e Tramadol (tabela 6), so
indicados para dores fracas de moderada intensidade, de carter agudo e crnico.
Alguns exemplos so: dores decorrentes do cncer, dor neuroptica, lombalgia,
dor de ps-operatrios e traumatismos 7,8.
Sena 15mg/dia 6 a 12 h
Bisacodil 20 a 50mg/dia VO 6 a 12 h | 1 h
10 a 20mg/VR
Docusato 100 a 800mg/dia 24 a 72 h
Tabela 6. Tabela de Doses Equianalgsicas de Opiides Cedida e autorizada pelo Instituto Paliar
57
Degrau 3 (Dor Intensa)
Nesse degrau podem ser encontrados os chamados opiides fortes: como
a Morfina, Fentanil, Metadona e Oxicodona (Tabela 6). Diferentemente dos anti-
inflamatrios, no existe dose-teto para os efeitos analgsicos dos opiides,
porm o aumento da dose associado com efeitos adversos que incluem
sedao, confuso mental, nuseas e depresso respiratria. Dessa maneira deve-
se procurar um equilbrio entre a eficcia analgsica e os efeitos colaterais.
A Morfina, considerada a base da analgesia em casos de dores severas,
metabolizada no fgado, sendo a excreo principal feita pelos rins. A sua
durao de ao rpida de 4 horas em mdia e a meia-vida gira em torno de
135 minutos. Vale salientar a morfina de liberao retardada, que pode ser usada
a cada 12 horas. O benefcio pouco ou nenhum quando usada em dor de carter
neuroptico. Lembrar que aps o controle da dor com morfina de ao rpida,
substituir para morfina de liberao retardada ou metadona, pela comodidade
da prescrio e dessa forma maior adeso teraputica. Na figura 5 possvel
observar um fluxograma que pode guiar o mdico na conduo da primeira visita
de um paciente com dor, seja na emergncia ou no consultrio, permitindo uma
prescrio inicial segura e eficiente7.
Em relao a prescrio da Metadona, deve-se levar em considerao
sua meia-vida longa e imprevisvel e seus efeitos cumulativos, necessitando de
avaliaes frequentes para se conhecer a dose eficaz. Apresenta incio de ao
de aproximadamente 8 horas e meia vida de at 48 horas. Pela sua variabilidade
farmacocintica a metadona no geralmente usada para alvio imediato da dor,
e, portanto, iniciado apenas aps controle adequado da dor com a morfina. A
grande vantagem da metadona sua ao em bloquear os receptores NMDA o
que a torna eficaz para tratamento das dores neuropticas. Para converso da
mofina oral para metadona, veja a tabela 4 abaixo.
Tabela 7. Converso de Morfina a Metadona
Exemplo: se o paciente vem fazendo 90mg/dia de morfina, a dose de metadona deve ser 30mg/dia.
Primeiro dia fazer 60mg de morfina (divididas de 4 em 4 hs) e iniciar 10mg de metadona (dividida de
12 em 12 hs). No segundo dia passar a morfina para 30mg e a metadona para 20mg de metadona e no
terceiro dia retirar a morfina e passar para a metadona dose 30mg/dia.
58
Figura 13. Fluxograma da Associao Portuguesa dos Mdicos de Clinica Geral, 2007
Rotao de Opioides
Consiste na substituio de um opiide por outro de mesma potncia,
utilizando uma tabela de equivalncia analgsica para obter melhor resposta
analgsica (ver tabela 4), e menos efeitos adversos. Essa mudana deve ser
efetivada quando a toxicidade do opiide em uso limita o tratamento e estabelece
respostas pobres. Dessa forma a troca de opiide pode levar a um melhor balano
entre analgesia obtida e seus efeitos adversos.
59
importante observar que os opiides so um grupo de medicamentos que
levam ao aparecimento de efeitos adversos comuns, mas que podem desaparecer
com a continuao do seu uso, e ser controlado no incio de sua utilizao
com drogas adjuvantes. Assim os pacientes que desenvolvem efeitos adversos
intolerveis, mesmo antes de alcanar a analgesia adequada, devem receber
tratamento efetivo para prevenir ou tratar os efeitos adversos, e, somente quando
essa interveno falhar, deve-se considerar o rodzio de opiides.
Uma outra possibilidade antes da troca por um opiide diferente, no caso
da intolerncia aos efeitos colaterais, reduzir a dose em 10% a cada 24hs. Caso
necessrio alterar o opiide ou sua via de administrao, podero ser utilizados
os fatores de converso (Tabela 5), devendo sempre ser a ajustada a dose
individualmente.
ABSTINNCIA DE OPIOIDES
Quando consumidos por tempo prolongado, os opiides, como qualquer
outra droga, levam a ativao direta do sistema de recompensa cerebral, e
portanto, a sua suspenso brusca pode levar a sndrome de abstinncia, devido
a diminuio ou ausncia da concentrao de opiideno sangue ou tecidos do
organismo. Vale ressaltar que alm da suspenso brusca, esta sndrome pode
ser precipitada pela administrao de droga antagonista dessa classe (como
a Naloxona ou Naltrexona), do uso de um agonista parcial de opiide (como a
Buprenorfina) edo uso de um agonista-antagonista em paciente em uso crnico
de agonista puro (nalbufina na vigncia do uso de morfina)8.
Caracteristicamente, h um padro de sinais e sintomas opostos aos
efeitos agudos da substncia agonista, levando a uma alterao comportamental
problemtica, com sintomas fisiolgicos e cognitivos. Tais alteraes causam
sofrimento clinicamente significativo ao paciente, alm de prejudicar sua vida
social, profissional ou outras reas pessoais importantes. Para o diagnstico de
abstinncia, importante que sejam excludas outras condies clnicas as quais
podem contribuir para o surgimento da sintomatologia.
60
e insnia se associam a quadro mais crnico de abstinncia.
A meia-vida do opioide determina a rapidez e gravidade da instalao da
crise de abstinncia. Aqueles considerados de curta ao levam ao surgimento
dos sintomas em seis a doze horas aps o consumo da ltima dose, enquanto que
os de efeito prolongado podem se manifestar em dois a quatro dias.
REFERNCIAS
1. Merskey H, Bond MR, Bonica JJ, Boyd DB, Carmon A, Deathe AB et al. Classification of chronic
pain: description of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. IASP Subcommitee on
Taxonomia 1986: (Suppl.3):S1-226.
2. Saunders C, Sykes N. The management of terminal malignant disease. 3Ed, Londres: Edward
Arnold, 1993.
3. Tortora GJ, Derrickson B. Princpios de Anatomia e Fisiologia. 12 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2010.
10. CARVALHO DS, KOWACS PA AVALIAO DA INTENSIDADE DE DOR. MIGR NEAS CEFALIAS
2006;9(4):164-168
61
Captulo 11
CONTROLE DA DISPNIA
62
As opes teraputicas para estes pacientes devem focar o alvio ou
eliminao da dispnia, restaurar a normalidade funcional, minimizar ou eliminar
a hospitalizao e tornar mais eficiente o uso dos recursos humanos e materiais
disponveis. O controlo sintomtico da dispnia pode ser realizado atravs de
medidas farmacolgicas e no farmacolgicas, sendo a morfina o frmaco mais
utilizado, seguido da oxigenoterapia e broncodilatadores5.
Desta forma, de maneira didtica, possvel sistematizar de forma objetiva
quais devem ser as prioridades e o foco no atendimento para controle de dispnia
em etapas distintas da doena2.
A
denota menor tempo de evoluo ou menor gravidade do quadro.
Em geral, o mais importante so medidas especficas para o
tratamento da doena de base e a remoo de causas reversveis.
O uso de medidas paliativas exclusivas nesse caso assume
importncia relativamente menor.
B
contexto em geral de doena j em processo de evoluo na
qual a funcionalidade do paciente em geral j comprometida.
Nessa situao, condutas voltadas para o tratamento da doena
de base e causas reversveis, passam a ter importncia menor que
as medidas paliativas na composio das aes destinadas ao
controle dos sintomas.
C
funcionalidade do paciente bem diminuda, em geral j restrito
ao leito. Existe pequena chance de resposta a medidas especficas
para a doena de base e a ocorrncia de fatores reversveis. Nesse
caso, toma importncia vital as medidas de carter puramente
paliativo que passaro a ser discutidas a seguir.
63
Dispneia: perfis para tratamento
A abordagem do paciente dever ser sempre individualizada, evitando-
se, portanto a padronizao do cuidado, por meio da utilizao de protocolos
engessados. Alm disso, nos prximos tpicos abordaremos tratamentos /tcnicas
possveis de serem realizadas em uma Unidade Bsica de Sade da Famlia ou no
cuidado domiciliar.
Tratamento Farmacolgicos
Opiides
O mecanismo de ao dos opiides no controle da dispnia relativamente
desconhecido. Sabe-se, no entanto, da existncia de receptores opiides no Sistema
Nervoso Central, em toda rvore respiratria e principalmente em alvolos2. A sua
ao sabe-se que modula a dispnia atravs dos seguintes mecanismos: reduo
da ventilao por minuto, aumentando a eficincia ventilatria durante o esforo
e reduzindo as respostas ventilatrias hipoxemia e hipercapnia atravs da
broncoconstrio6.
Um aspecto relevante a ser considerado que, normalmente pacientes que
apresentam dispnia, principalmente em fase avanada de doena, apresentam
dor associada, sendo benfico duplamente o uso do opiides nesses casos2.
Dispnia Grave
Pacientes Virgens de Tratamento
Sulfato de Morfina 5mg 4/4h
Oxicodona 5mg Vo 4/4h
Observaes2:
Pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica e cardiopatas so mais
sensveis e devem ter incio do seu tratamento com metade da dose usual.
Pacientes tolerantes a opiides devem se beneficial com doses mais liberais,
sempre lembrando dos resgates.
O uso de opiides por via inalatria controverso na literatura.
Os efeitos adversos tendem a ser iguais aos observados no tratamento de dor
64
Benzodiazepnicos Tabela 9. Uso de Benzodiazepnicos na dispnia
O uso dos benzodiazepnicos se
justifica pela presena de componente Droga Posologia
emocional associado aos sintomas de
natureza respiratria. Para tanto, , Midazolam 5 a 10 mg / dia
inclusive, frequente o uso em associao
com o opiide. Apesar de alguns estudos Lorazepam 0,5 a 1,0 mg / dia
mostrarem que o efeito da associao
no controle da dispnia semelhante Diazepam 5 a 10 mg / dia
ao uso do opiide isolado, observa-se
que, quando o componente emocional Fonte: Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
marcante, existe melhora adicional
expressiva2.
Oxignio
Estudos demonstram a existncia de receptores de estmulos mecnicos na
regio da face, que so estimulados com fluxo areo. Portanto, manobras como
abrir as janelas de casa, deixar o paciente em lugar arejado como o terrao, ou
mesmo o uso de um ventilador frequentemente tem um efeito positivo, diminuindo
a sensao subjetiva de dispnia e diminuindo, muitas vezes, a necessidade de
oxignio nasal2.
Em pacientes com doena pulmonar crnica, excetuando-se aqueles que j
apresentem indicao clara para oxigenioterapia contnua, o uso de oxignio acaba
sendo preconizado para as agudizaes no responsivas a outros tratamentos se
nas quais a saturao de oxignio fica abaixo de 90%2.
Na Insuficincia Cardaca no h estudos que suportem o uso rotineiro de
oxignio para paliao, devendo sua indicao ser avaliada individualmente2.
Assim, do ponto de vista geral, existe ainda pouca evidncia do benefcio concreto
do uso indiscriminado de oxignio em Cuidados Paliativos, limitando-se a sua
indicao a subgrupos e situaes especiais2.
Tratamento No-Farmacolgicos
Uma srie de medidas no farmacolgicas pode ser instituda para
proporcionar conforto e bem-estar ao paciente e famlia. Nesse sentido, o
trabalho de uma equipe multidisciplinar (NASF) pode ser de grande valor, atravs
de tcnicas e posicionamento que ajudem a manuteno da via area prvia,
planejamento de atividades e de conteno de energia, tcnicas de relaxamento,
acupuntura, ateno e escuta ativa2.
Outro aspecto importante a ser considerado que, ao se tomar todas as
medidas possveis e pertinentes para cada situao, devemos lanar mo de
elementos para tranquilizar a equipe, para que dessa forma o profissional de
sade possa dar apoio, mais de perto, famlia2.
65
REFERNCIAS
1. MARTINEZ JAB; PADUA AI & TERRA FILHO J. Dispnia. Medicina, Ribeiro Preto, 37: 199-207,
jul./dez. 2004.
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and Therapeutic Options. Journal of Palliative Medicine, vol. 15, no. 1; p. 106-114
5. Muduly, DK; et al. (2011) An Update in the Management of Malignant Pleural Effusion. Indian
Journal of Palliative Care, vol. 17, issue 2; p. 98-103
6. Marciniuk DD; et al. (2011) Managing dyspnea in patients with advanced chronic obstructive
pulmonary disease: a Canadian Thoracic Society clinical practice guideline. Can Respir J. 2011 Mar-
Apr;18(2):69-78
66
Captulo 12
CONTROLE DA CONSTIPAO
Definio e Epidemiologia
Baseado em estudos epidemiolgicos americanos e ingleses, constipao
tem sido definida como frequncia evacuatria menor que trs vezes semanais.
Porm, esta definio no amplamente aceita, podendo a constipao tambm
ser caracterizada por episdios de evacuaes difceis ou dolorosas, associados
diminuio da frequncia dessas e/ou presena de fezes endurecidas4.
Evacuaes dirias no so, necessariamente, indicativas de normalidade da
funo intestinal. A frequncia normal tem uma grande variabilidade individual,
podendo ser de 1 a 3 vezes ao dia a 3 vezes semanais. Entretanto, menos de 3
vezes/semana pode ser considerado normal, se isso no representa uma mudana
a partir da frequncia habitual de evacuao e no se associa a desconforto5.
Por isso, alguns autores tm proposto que somente com o uso de dirios que
caracterizem o hbito intestinal podemos definir adequadamente a constipao4.
Outra importante definio a de constipao crnica primria ou funcional,
recomendada pelo comit internacional (Roma III), e baseia-se na presena dos
seguintes achados nos ltimos trs meses, com incio dos sintomas h pelo menos
seis meses antes do diagnstico:
Tabela 10. Critrios de Roma III para constipao6
67
Critrios adicionais:
Fezes que raramente so eliminadas sem o uso de laxantes;
Critrios insuficientes para indicar a SII
68
Neurolgicas: acidente vascular cerebral, doena de Parkinson,
esclerose mltipla, neuropatia autonmica.
Exames Complementares
Exames laboratoriais, radiolgicos ou endoscpicos devem ser destinados
somente a casos especficos onde haja sinais de alarme, tais como hematoquezia,
perda ponderal involuntria, histria familiar de cncer de clon ou doena
69
inflamatria intestinal (DII), anemia, pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva
ou alterao recente no hbito intestinal em idosos.
Recente reviso sistemtica concluiu que h pouca evidncia que suporte
a solicitao rotineira desses exames no contexto da constipao. Desse modo,
estes exames destinam-se a pacientes que apresentem os sinais de alarme acima
citados9.
Exames Laboratoriais
Podero fazer parte da investigao laboratorial nestes casos: hemograma,
glicemia, creatinina e clcio (inico e total) sricos, hormnio estimulante da
tireide (TSH)11.
Radiolgicos
Uma ferramenta til a radiografia simples de abdome, pois alm de ser
um mtodo no invasivo, de baixo custo, particularmente em idosos, uma vez
que estes frequentemente apresentam dficit cognitivo ou dependncia funcional
que, por vezes, dificultam a anamnese. Poderemos ainda observar reteno fecal
e/ou indcios de megaclon, alm de auxiliar no monitoramento do clareamento
intestinal3.
A fim de facilitar o diagnstico e padronizar a anlise, a cada segmento
do clon (ascendente, transverso, descendente e retossigmide) atribuda uma
pontuao, que depende da quantidade de material fecal visvel na luz intestinal
(figura 16), sendo: 0, ausncia de fezes; 1, fezes ocupando menos de 50% da luz
intraluminal; 2, mais de 50%; e finalmente, 3, onde se observa fezes ocupando
completamente a luz intestinal. A pontuao total pode, por conseguinte, variar
entre 0 e 12. Escore maior ou igual a 7, indica constipao severa e requer
interveno3.
70
Exames Endoscpicos
A retossigmoidoscopia flexvel ou a colonoscopia podem identificar leses
que cursem com ocluso intestinal, parcial ou completa, permitindo ainda a
realizao de bipsias de leses suspeitas e polipectomias. Destaca-se que os
objetivos de tratamento da ocluso intestinal, que pode ser maligna ou no, difere
drasticamente dos quadros no oclusivos9.
Outros Exames
Podemos citar outros exames complementares que incomumente so
solicitados e destinam-se apenas aos casos refratrios: manometria anorretal,
teste de expulso do balo intraretal, tempo de trnsito colnico e a defecografia5.
Tratamento
Consiste em medidas gerais e teraputica farmacolgica.
Medidas Gerais
O manejo inicial para tratamento da constipao primria ou idioptica
inclui orientao ao paciente, enfatizando quanto ao melhor horrio para a
evacuao, que pode ser aps 30 minutos das refeies, dado o aumento da
motilidade intestinal ps-prandial, na presena dos reflexos fisiolgicos gastro
e enteroclicos ou ao se levantar. Educar tambm quanto a importncia de
exerccios fsicos11.
Deve-se evitar o uso indiscriminado de laxativos, bem como o bloqueio
voluntrio e repetido do desejo de evacuar, alm de atividades distratoras, como
leitura. Quanto postura, a posio de ccoras pode facilitar a evacuao11.
A ingesto adequada de lquidos deve ser estimulada, respeitando-se,
porm, as morbidades associadas, como insuficincia cardaca e renal12. Sendo
as fibras alimentares de suma importncia no tratamento no farmacolgico da
constipao, sero discutidas num tpico a parte.
Medidas Farmacolgica
Devem ser utilizadas quando o tratamento comportamental no for
satisfatrio. Todos os laxativos promovem aumento dos movimentos peristlticos
e diminuio da consistncia das fezes, mas cada um com seu mecanismo de ao
predominante. Entre os mais utilizados, encontramos3:
71
automedicao3. Seus efeitos adversos principais so: dor abdominal, distrbio
eletroltico (hipopotassemia), enteropatia perdedora de protenas, e reao
alrgica, embora estes ltimos sejam incomuns11.
72
Intervenes nutricionais
As adequadas recomendaes nutricionais so fundamentais tanto
para a preveno quanto para auxiliar no tratamento da constipao devendo
ser institudas precocemente e de forma contnua, mesmo que o paciente esteja
em uso de terapia medicamentosa laxativa. A primeira linha dietoterpica
engloba o aumento da ingesta hdrica e o consumo de fibras dietticas advindas,
principalmente, de cerais integrais, leguminosas secas, vegetais e frutas com
cascas e/ou bagao e com maior teor laxativo. Habitualmente, devem ser ingeridas
20 a 35 gramas dirias de fibras11.
Sabe-se, que as fibras alimentares tm importante papel na preveno
da constipao. As fibras insolveis, por exemplo, possuem propriedade de reter
lquidos em sua matriz estrutural facilitando assim a formao do bolo fecal. J
s solveis, so responsveis por reaes de fermentao, formando gases e
cidos graxos de cadeia curta que estimulam a mobilidade e aceleram o trnsito
intestinal e aumentam o bolo fecal otimizando o peristaltismo12.
Para os pacientes que se encontra em CPs, principalmente devido
anorexia, nem sempre possvel alcanar um aporte hdrico e alimentar
satisfatrios, sendo a reduo da ingesta alimentar motivo de grande angustia
para o paciente e seus familiares. Frequentemente, a indicao do uso destas
fibras deve ser reavaliada e reduzida ou mesmo descontinuadas, j que durante
seu uso, os pacientes podem apresentar flatulncia excessiva, distenso e dor
abdominal, nuseas ou vmitos, ocasionando ainda mais desconforto13.
Abaixo so sugeridas algumas condutas em pacientes sob cuidados
paliativos, bem como o modo de preparo das opes dietticas laxativas14:
Tabela 13. [Condutas Laxativas para pacientes em cuidados paliativos]
Coquetel Laxativo
Composio: Suco de Laranja (130 ml), Mamo (50 gramas), Ameixa (15 gramas),
Aveia (20 gramas)
Prescrio: 200 ml uma. vez ao dia.
Estimular a ingesta hdrica e avaliar tolerncia ao volume. Fonte: Instituto Nacional do Cncer, 200914.
73
REFERNCIAS
1. Singh G, Lingala V, Wang H, et al. Use of health care resources and cost of care for adults with
constipation. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:1053.
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Rome Foundation; 2006. Disponvel em: http://romecriteria.org/assets/pdf/19_Romell_apA_885-898.
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UpToDate (acessado em 03 de junho de 20160.
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e Gerontologia; Kitner D, Jaluul O, organizadores. PROGER Progama de Atualizao em Geriatria e
Gerontologia: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed Panamericana 2015. P. 89-116.
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de Chile; 2005.
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health care. Use of a questionnaire to identify a population with bowel dysfunction. Gastroenterology
1982; 83:539.
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avanado. Instituto Nacional do Cncer. Rio de Janeito: INCA; 2009.
11. Benarroz MO, Faillace GBD, Barbosa LA. Biotica e nutrio em cuidados paliativos oncolgicos
em adultos. Cad Sade Pblica . 2009; 25:1875-1882.
74
Captulo 13
O MITO DA MORFINA
Gabrielle Ribeiro Sena
75
Tolerncia
Refere-se necessidade de administrar doses cada vez maiores de um
frmaco para obteno dos mesmos efeitos.
Dependncia
A dependncia pode ser subdividida em dependncia fsica e psquica.
Dependncia fsica entendida como a necessidade que o corpo, enquanto
estrutura biolgica tem do frmaco para garantir o seu equilbrio.
Dependncia psquica , por sua vez, compreendida como a necessidade
em consumir o frmaco para obter sensao de bem-estar.
A dependncia fsica e psquica manifesta-se pela sndrome de abstinncia.
Abuso
definido pelo uso de substncias cujo consumo repetido provoca
dependncia fsica e psquica.
A situao de toxicodependncia, um dos principais temores para quem
administra e utiliza a morfina, trata de uma dependncia psquica em que
o indivduo procura e consome compulsivamente determinada substncia,
utilizando-a para outro fim que no o controle da dor. Essa descrita em menos
de 1:10.000 indivduos em uso crnico de opiides, e, praticamente, no existem
casos descritos em pacientes sem histria prvia3 .
O que ocorre com os opiides, assim como o, observado no uso crnico de
corticosteroides, a situao de dependncia fsica na qual respostas fisiolgicas
e neuroadaptativas levam a necessidade de reduo gradual da dose quando se
pretende parar a medicao.
A morfina s deve ser prescrita na eminncia da morte e seu uso em fase precoce
impede tratamentos posteriores?
A teraputica analgsica deve ser iniciada o mais precocemente possvel,
reduzindo a morbidade associada a situaes de dor no controlada8. Uma
analgesia adequada, portanto, no implica no fim das atitudes curativas, pelo
contrrio, melhora a capacidade de tolerar tratamentos agressivos3. O consumo
de morfina, inclusive, e reconhecido pela OMS como um indice de qualidade de
vida e de avanco social.
76
a titulao da dose e a avaliao regular da intensidade da dor e da freqncia
respiratria. Durante a administrao para uso prolongada e regular de opiides, a
depresso respiratria no costuma ser um problema, uma vez que a dor mostra-
se um poderoso antagonista da ao depressora dos opiides9, motivo pelo qual
esta situao raramente ocorre na dor de forte intensidade.
QUESTES BUROCRTICAS
Fonte: farmacia.hc.ufg.b
77
Em Pernambuco, para que o mdico possa ter acesso a Receita A, o mesmo
deve se dirigir a I Gerencia Regional de Sade (GERES), onde fica localizado o
ncleo de Vigilncia Sanitria do Estado, munido dos seguintes documentos para
realizao de cadastro:
Diploma de graduao
Documento de identificao do Conselho Regional de Medicina
CPF
RG
Comprovante de Residncia
Declarao do Conselho Regional de Medicina autorizando o mdico
a prescrever as medicaes referentes Receita A
Taxa de R$ 80,00
Ficha de cadastro (prpria)
Endereos
I GERES
Praa Oswaldo Cruz. SN- Boa Vista, Recife, PE
Telefone: (81) 3181-4100
REFERNCIAS
1. CREMESP Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo Manual de cuidados
paliativos da Academia Nacional de Cuidados Paliativos. 1. ed. So Paulo, SP, 2008.
9. Kopf A, Patel NB. Guide it Pain Management in Low Resource Settings. International Association
for the Study of Pain (IASP); 2009.
78
Captulo 14
LESO POR PRESSO: PREVENO, IDENTIFICAO PRECOCE E MANEJO
ADEQUADO
Introduo
Pacientes com doenas avanadas estejam ou no em cuidados paliativos,
costumam apresentar leso por presso, seja por falncia do sistema tegumentar,
seja por processos de agresso decorrentes da fragilidade em que as pessoas se
encontram. Leso por presso, durante muito tempo conhecida como lcera por
presso, pode ser definida como um dano localizado a pele e/ou tecido celular
subcutneo sobre a proeminncia ssea ou relacionada a um dispositivo mdico1.
Estudos mostram que as leses por presso representam o principal
motivo de angstia e preocupao das famlias e so geradoras de sofrimento.
Acometem cerca de 10,5 a 26% dos pacientes em cuidados paliativos e portanto,
merecem uma ateno especial, j que a abordagem adequada pode significar
diminuio da dor e angstia do paciente, bem como um aumento da confiana
dos cuidadores.
79
A hipoderme a camada abaixo da derme, formada por tecido adiposo
subcutneo. Constitui a grande reserva energtica e lipdica do organismo, tendo
tambm um importante papel na termoregulao3.
80
Categoria/Grau II: Perda Parcial da Espessura da Pele com exposio da derme
Perda parcial da espessura da pele com exposio da derme. A ferida pode
apresentar-se em boas condies, cor de rosa ou vermelha, mida e tambm
pode apresentar como uma bolha liquida intacta ou rta. Tanto o tecido adiposo
como tecido profundos no esto visveis7.
81
Categoria/Grau IV:
Perda total da espessura da pele e perda tecidual
Perda total da espessura dos tecidos com exposio ssea, dos tendes
ou dos msculos. Em algumas partes do leito da ferida, pode aparecer tecido
desvitalizado (mido) ou necrose (seca). Frequentemente so cavitadas e
fistulizadas. A profundidade de uma leso por presso de Categoria/Grau IV
varia de acordo com a localizao anatmica. A asa do nariz, as orelhas, a regio
occipital e os malolos no tm tecido subcutneo e estas lceras podem ser
superficiais. Uma lcera de Categoria/Grau IV pode atingir o msculo e/ou as
estruturas de suporte (ou seja, fscia, tendo ou cpsula articular), tornando
possvel a osteomielite. Tanto o osso como os tendes expostos so visveis ou
diretamente palpveis7.
Figura 21. [Leso por presso Grau IV]
No graduveis/Inclassificveis:
Perda de tecido e espessura da pele indeterminada
Perda total da espessura dos tecidos, na qual a base da leso est coberta
por tecido desvitalizado (amarelo, acastanhado, cinzentos, verde ou castanho)
e/ou necrtico (amarelo escuro, castanho ou preto) no leito da ferida. At que
seja removido tecido desvitalizado e/ou necrtico suficiente para expor a base
da ferida, a verdadeira profundidade e, por conseguinte, a verdadeira Categoria/
Grau, no pode ser determinada. Um tecido necrtico (seco, aderente, intacto e
sem eritema ou flutuao) nos calcneos serve como penso (biolgico) natural
e no deve ser removido7.
Figura 22. [Leso por presso No graduvel]
82
Suspeita de leso nos tecidos profundos: Persistente leso profunda vermelha
no esbranquiada, descolorao marrom ou arroxeada
Pele intacta ou no com persistente rea profunda vermelha no
esbranquiada, descolorao marrom ou arroxeada, ou ainda separao
da epiderme revelando uma ferida escura ou uma bolha cheia de sangue.
Descolorao pode aparecer de forma diferente na pele escura pigmentada. A
rea pode estar rodeada por tecido doloroso, firme, mole, mido, mais quente ou
mais frio comparativamente ao tecido adjacente. A leso dos tecidos profundos
pode ser difcil de identificar em indivduos com tons de pele escuros. A evoluo
pode incluir uma flitena de espessura fina sobre o leito de uma ferida escura. A
ferida pode evoluir ficando coberta por uma fina camada de tecido necrtico.
A sua evoluo pode ser rpida expondo outras camadas de tecido adicionais,
mesmo que estas recebam o tratamento adequado7.
Figura 23. [Leso por presso com suspeita de leso nos tecidos profundos]
Avaliao da pele
A avaliao da pele e dos tecidos importante para prevenir, classificar,
diagnosticar e tratar as leses por presso. Deve ser contnua e criteriosa
em pacientes acamados e aqueles com doenas avanadas, a fim de detectar
precocemente os danos causados por presso, especialmente sobre proeminncias
sseas. Uma avaliao completa do indivduo e da respectiva leso por presso
contribui para o desenvolvimento de um plano de tratamento mais adequado e a
superviso permanente da cicatrizao da ferida7.
Deve ser avaliado: a temperatura da pele e presena de edema e alterao
na consistncia do tecido em relao ao tecido circundante. Como frequentemente
no possvel identificar o eritema na pele de pigmentao escura, fatores como
calor local, edema e alterao na consistncia do tecido em relao ao tecido
circundante (por exemplo, indurao/rigidez) so indicadores importantes dos
danos precoces causados por presso na pele em indivduos com tons de pele
mais escuros7.
A dor deve fazer parte desta anamnese, sendo localizada como parte
integrante de cada avaliao da pele. Se o indivduo for capaz de responder com
fiabilidade, pedir-lhe que identifique eventuais reas de desconforto ou de dor
que possam ser atribudas a danos por presso. Uma vez identificado a leso
83
por presso, deve-se realizar avaliaes da pele mais frequentes (mais de duas
vezes por dia) no dispositivo de interface com a pele em indivduos vulnerveis
a alteraes de fluidos e/ou indivduos com sinais de edema localizado/
generalizado7.
Preveno
Uma srie de medidas devem ser adotadas nos casos de vulnerabilidade
Leso por presso, e, portanto, a maioria dos casos pode ser evitado por meio da
implantao de estratgias de preveno confiveis. So elas7:
Manter a pele limpa e seca;
Evitar, sempre que possvel, posicionar o indivduo numa superfcie corporal
que esteja ruborizada;
No massagear nem esfregar vigorosamente a pele que esteja em risco das
leses por presso, especialmente na pela mais frgil dos idosos;
Limpar a pele imediatamente aps os episdios de incontinncia;
Proteger a pele da exposio umidade excessiva atravs do uso de
produtos barreira de forma a reduzir o risco de danos de presso;
Utilizar de emolientes para hidratar a pele seca, a fim de reduzir o risco de
dano da pele.
Tratamento
A maioria dos protocolos de manejo de feridas est centrado na obteno da
cicatrizao. Contudo, no contexto de cuidados paliativos, almejar a cicatrizao
uma meta inalcanvel7.
O manejo da pele e leses no doente terminal deve ser avaliado
individualmente respeitando a autonomia do paciente, avaliando-se custos,
riscos e benefcios. Deve-se priorizar a preveno, porm uma vez que a leso
esteja presente, os cuidados convergiro para um tratamento ativo especfico. A
utilizao de recursos considerados fteis para o tratamento de leses de pele
em pacientes terminais responsvel por aumentar o desconforto e ter um efeito
devastador sobre a qualidade no processo de morte e morrer7.
Assim sendo, os principais objetivos no manejo da pele em pacientes em
cuidados paliativos no ambiente domiciliar se baseiam em trs princpios bsicos:
proteo da integridade da pele, priorizao do conforto e suporte ao cuidador7.
1. LIMPEZA
A limpeza o primeiro passo importante na preparao do leito da ferida
da lcera por presso com vista cicatrizao, removendo resduos na superfcie
bem como resduos de pensos e permitindo uma maior visualizao da ferida para
avaliao7.
84
Limpar com cuidado as lceras por presso com tratos sinusais/
tunelizaes /cavitaes, removendo o mximo do exsudato sem danificar
os tecidos nem introduzir bactrias na ferida;
Colocar a cobertura especfica para cada tipo de tecido da leso por
presso;
Fechar a leso com gases e esparadrapo nas bordas para fixar na pele
ntegra;
Sempre que possvel descartar a soluo de irrigao utilizada para reduzir
a contaminao cruzada;
Limpar a pele circundante;
Quando uma ferida demorar a cicatrizar (ou seja, quatro semanas ou
mais) e no responder aos cuidados normais de limpeza com a ferida nem
terapia antimicrobiana significa que a presena de microorganismos
aderidos no leito da leso elevada7.
2. DESBRIDAMENTO
Desbridar o tecido desvitalizado do interior do leito da ferida ou da borda
da lcera por presso quando houver indicao de acordo com o estado de sade
do indivduo e os objetivos gerais dos cuidados7.
Quando o tecido est desvitalizado significa que este tecido est necrtico
ou invivel. Portanto, os profissionais de sade devem selecionar os mtodos de
desbridamentos mais adequados para o indivduo levando em considerao o
leito da ferida e o contexto clnico do paciente. Os mtodos mais utilizados so:
cirrgico/cortante, cortante conservador, autoltico, enzimtico, larval e mecnico
(incluindo ultrassom e hidrocirurgia)7.
importante ressaltar que a utilizao de mtodos de desbridamentos
mecnicos, autolticos, enzimticos e/ou biolgicos so indicados quando no
existe uma necessidade clnica urgente de drenagem ou remoo de tecido
desvitalizado7.
O desbridamento cirrgico/cortante est indicado em casos de necrose
extensa, celulite avanada, crepitao, flutuao e/ou spsis resultante de uma
infeco relacionada com a lcera7.
O desbridamento cortante conservador e o desbridamento cirrgico/
cortante devem ser realizados por profissionais de sade especificamente
formados, competentes, qualificados e licenciados segundo os estatutos legais
e os regulamentares locais. Estes tipos de desbridamentos devem ser realizados
com instrumentos esterilizados. Sero contraindicados os pacientes que estiverem
em uso de terapia anticoagulante e que apresentem problemas de hemorragias7.
A dor durante o desbridamento deve ser avaliada e controlada, visando o
conforto do paciente, sendo indicada analgesia antes do procedimento7.
No desbridar as necroses estveis, duras e secas presentes nos membros
isqumico7.
A lcera coberta com necroses secas e estveis deve ser avaliada sempre
que o penso for substitudo e de acordo como a indicao clnica para detectar os
primeiros sinais de infeco. As indicaes clnicas de que os tecidos necrticos
secos e estveis exigem ser avaliados e intervencionados incluem sinais de eritema,
sensibilidade ao tato, edemas, drenagem purulenta, flutuaes, crepitaes e/ou
mau odor (ou seja, sinais de infeco) na rea em redor da lcera7.
85
3. TRATAMENTO DA DOR
O tratamento da dor inclui a prestao de cuidados aps a administrao
de medicamentos para minimizar a dor e interrupes para confortar o indivduo,
como um descanso durante qualquer procedimento que lhes cause dor. Portanto,
os profissionais de sade podem utilizar algumas tcnicas para reduzir a dor
relacionada leso por presso, mantendo o leito da ferida coberto e mido com
um penso no aderente que possam ser substitudos com menor frequncia e
provoquem menos dor7.
Visando reduzir a dor associada aos procedimentos podem ser utilizadas
medidas adequadas de controle da dor, incluindo administrao de analgsicos
antes de iniciar os procedimentos de tratamento da ferida, bem como, a utilizao
de opiides tpicos para reduzir ou eliminar a dor das leses por presso7.
86
Redistribuir a presso: reposicionando e virando o indivduo de acordo
com intervalos peridicos, mediante a sua vontade, conforto e tolerncia;
Pr-medicar o indivduo a cada 20 ou 30 minutos antes da mudana
agendada de posio, no caso de indivduos com dor significativa durante
o movimento;
Levar em considerao as preferncias do indivduo no momento de
vira-lo, inclusive se o paciente tem uma posio de conforto, sempre o
explicando as razes do reposicionamento;
No caso de indivduos em cuidados paliativos, tentar reposicion-los pelo
menos de 4 em 4 horas num colcho que redistribua a presso, como, por
exemplo, um colcho de espuma viscoelstica, ou de 2 em 2 horas num
colcho normal;
Documentar sempre o processo de virar ou reposicionar o indivduo, bem
como os fatores que influenciarem essas decises;
Tentar manter uma nutrio adequada e uma hidratao compatvel
com o estado de sade e os desejos do indivduo. Um apoio nutricional
adequado no , muitas vezes, possvel quando o indivduo incapaz ou
recusa comer devido a determinados estados da doena;
Vigiar a lcera por presso para continuar a cumprir os objetivos de
conforto e de reduo da dor na ferida, tratando os sintomas da ferida que
afetam a qualidade de vida, tais como o mau odor e o exsudado;
Controlar o odor da ferida, atravs da limpeza regular da ferida, da
avaliao e tratamento da infeco e do desbridamento de tecido
desvitalizado, tendo em conta os desejos do indivduo;
Considerar a utilizao do metronidazol tpico para controlar eficazmente
o odor da leso por presso associado a infeces causadas por bactrias
anaerbias e protozorios.
No desvalorizar a dor em indivduos em cuidados paliativos;
Selecionar um penso que no necessite de ser substitudo com frequncia
e que proporcione menos probabilidades de causar dor.
87
Observar as alteraes do ambiente entre a pele e o colcho, em especial
a umidade e a temperatura;
Evitar exposio umidade, frico ou deslizamento;
Usar roupas de cama sem rugas e preferencialmente de algodo;
No arrastar o idoso para baixo ou para cima sem as medidas protetivas;
Evitar elevar a cabeceira mais de 30;
Realizar com tcnica assptica o curativo da leso por presso, conforme
descrito anteriormente neste manual.
Figura 24. Relgio de Reposionamento para o paciente acamado
Fonte: Guia para Cuidadores de Idosos. Preveno de lcera por Presso em ILPIs. Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia.
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88
Captulo 15
DESCOBRINDO A HIPODERMCLISE
89
emergncia, sinais eminentes ou manifestos de choque hipovolmico, hipotenso,
desidratao grave e distrbios severos de eletrlitos, pois, estes, necessitaro de
uma via de infuso rpida4,2.
Segundo uma reviso de literatura sobre hipodermclise realizada entre
1996 e 2006, identificou-se que efeitos adversos so raros e evitveis, sendo os
mais frequentes o edema local, eritema ao redor do sitio de insero do cateter
e o extravasamento do prescrito. Vale salientar que as maiorias das reaes
adversas encontradas ocorreram em decorrncia do uso inadequado, como, stio
incorreto de insero, medicamento inapropriado para a via, diluio inadequada
e falta de rodzio do local de puno. A dor no local da insero, por exemplo, foi
considerada como um possvel indicador de posio incorreta do cateter6,2,3.
Medicamentos no recomendadas
Alguns medicamento e solues que no so compatveis quando
administrados em um mesmo sitio, ou que no podem ser administrados na
via subcutnea: DIAZEPAN, FENITONA, ELETRLITOS NO DILUDOS, solues
com teor de glicose superior a 5%, solues com teor de potssio superior a 20
mmol/1, solues coloidais, sangue e derivados e nutrio parenteral total (NPT)
(Figura 25)7.
Figura 25. Compatibilidade de medicamentos para administrao por via subcutnea1
90
Execuo da tcnica
Trata-se de uma tcnica simples,
de fcil execuo. O dispositivo mais
utilizado o escalpe, butterfly, nos
calibres 25 e 27. Os stios de puno
mais adequados para a terapia, so:
regio deltoide, regio anterior do
trax e nas faces anterior e lateral das
coxas, mas podemos tambm utilizar
o espao intercostal, a rea abaixo da
regio escapular e a regio do abdome
(Figura 26)4,3. Apesar de se considerar
de livre escolha, a mobilidade do doente
fator determinante para a escolha
do local de puno8. Para comportar a
terapia de infuso prescrita, pode ser
necessria a escolha de at dois sitio
de administrao. Caso no haja mais
sinais flogisticos o tempo de troca do
sitio da insero do cateter pode chegar
at 72 horas4. O quadro 2 e figura 27 voc pode observar toda a sequncia para
a realizao deste procedimento com segurana e eficincia e no quadro 3 so
descritos todos os cuidados durante a permanncia do dispositivo.
MATERIAL UTILIZADO
SOLUO PREPARADA PARA SER INSTALADA(SF 0,9%, MEDICAO);
EQUIPO DE MACROGOTAS;
LCOOL A 70%;
LUVAS DE PROCEDIMENTO;
DISPOSITIVO CUTNEO (19,23,25 E 27);
ESPARADRAPO PARA FIXAR A DATA (SE POSSVEL, USAR ESPARADRAPO
OU FILME TRANSPARENTE);
INSTALAO DA HIPODERMCLISE
EXPLICAR O PROCEDIMENTO AO PACIENTE;
LAVAR AS MOS;
ESCOLHER O LOCAL DA INFUSO (FIGURA 2);
FAZER ANTISSEPSIA E A DOBRA DA PELE;
INTRODUZIR O DISPOSITIVO SUBCUTNEO NUM NGULO DE 45;
FIXAR O DISPOSITIVO SUBCUTNEO;
ASSEGURAR-SE DE QUE NENHUM VASO TENHA ATINGIDO;
91
INSTALAO DA HIPODERMCLISE
APLICAR O MEDICAMENTO OU CONECTAR O DISPOSITIVO SUBCUTNEO AO
EQUIPO DE SOLUO;
APS A ADMINISTRAO DE MEDICAO, INJETAR 1 ml DE SORO
FISIOLGICO A 0,9% PARA GARANTIR QUE TODO O CONTEDO DO
DISPOSITIVO FOI INTRODUZIDO NO STIO DE PUNO
DATA E IDENTIFICAR A PUNO;
Fonte: Souza RM e D Aquino MO, 2012
Figura 27. Passo a passo da tcnica para insero do dispositivo para hipodermclise1
PASSO A PASSO
VISUALIZAO DA
PUNSO SUBCUTNEA
92
Quadro 3. Cuidados durante a permanncia do acesso1,9
93
94
95
96
Fonte: Guidelines for the use ofSubcutaneousMedications in PalliativeCare for Adults7; Bruno, 20133;Costa, 201510
*Sem informao disponvel. AD: gua deslitada; SF: Soluo fisiolgica 0,9%.
97
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9. Souza, R.M.; D Aquino, M.O. Hipodermclise ou via subcutnea . Revista do Hospital Universitrio
Pedro Ernesto, UERJ.2012. Disponvel em: http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=332.
10. Costa, J.M.;Pereira, R.C.C.; Braz, C.L. Administrao de medicamentos por hipodermclise: Uma
reviso de literatura.
98
Captulo 16
O DESCONFORTO PODE COMEAR PELA BOCA
99
como via principal para administrao de medicao, todavia, a utilizao da via
oral inversamente proporcional s condies que a boca apresenta.
Baseado no acima mencionado, fica evidente que as avaliaes
odontolgicas rotineiras podem identificar a doena dental (crie, doena
periodontal, problemas da mucosa bucal e necessidade de prtese) e facilitar
intervenes dentrias efetivas. O cirurgio-dentista deve tratar os doentes de
acordo com as necessidades individuais atravs do fluxograma para tratamento
odontolgico, que poder ser preventivo, curativo e paliativo. Como medidas
preventivas deve-se realizar orientao de higiene bucal e da prtese, tanto para
os doentes como para os cuidadores, alm de limpeza de feridas tumorais orais
com gaze embebida de soro fisiolgico para remoo de restos necrticos7. O
tratamento odontolgico curativo, se dar atravs de realizao de procedimentos
de acordo com a avaliao clnica de cada paciente, e consiste desde um
tratamento restaurador por crie dentria ou fratura dental, at exodontias,
tratamento periodontal e tratamento de infeces oportunistas (principalmente
candidase bucal). Medidas odontolgica paliativas esto relacionadas com o
controle de dor ou secrees e alvio do desconforto causado pela xerostomia5,8,9.
100
Figura 28. Conduta odontolgica de acordo com a funcionalidade do paciente
101
Uma vez por semana, imergir a prtese em uma soluo de 15 ml de
hipoclorito de sdio a 2,5% (gua sanitria) e 200 ml de gua por 10
minutos. Isto no se aplica para as prteses parciais removveis metlicas.
No caso de prtese parcial removvel, pode-se utilizar um perxido alcalino
por 20 minutos ou utilizar clorexidina a 2%, imergir durante 5 minutos,
ambos uma vez na semana.
Uma vez ao ano levar a prtese ao cirurgio-dentista para controle.
No dormir com a prtese, deixando a mesma imersa em um copo dgua.
Lembrar ao paciente de que a regio da boca em que a prtese est
inserida tambm deve ser higienizada.
102
AFECES ORAIS: Candidase oral
CARACTERSTICAS CLINICAS:Infeco fngica oportunista. Caracterizada
pelo aparecimento de placas esbranquiadas e removidas a raspagem pelas
mucosas da cavidade oral com placas eritematosas.
TRATAMENTO: Orientao de higiene oral Soluo de nistatina (100000 UI),
bochechar 05 ml, 3 a 4 vezes por dia durante 07 dias.
Casos mais graves: Fluconazol 150mg (comprimido), em acordo com o
mdico, levando em considerao a condio sistmica do paciente.
103
A promoo do conforto dos pacientes em cuidados paliativos deve ser
uma preocupao constante para a equipe multidisciplinar e vale lembrar que a
ao tem que ser julgada unicamente pelo bem-estar da pessoa que est a ser
cuidada (16). Cuidar de pessoas em cuidados paliativos exige dos profissionais a
capacidade de direcionar todas as suas intervenes no sentido no s do bem-
estar fsico, mas tambm do bem-estar psicoemocional e social. O cuidado boca,
ao influenciar as dimenses referidas, vai contribuir para uma vida com dignidade
at ao momento da morte.
Os profissionais sabem tambm que cuidar de pacientes com doenas
potencialmente ameaadoras da vida significa ajudar a estabelecer objetivos
realistas, fomentando a esperana de que esses objetivos iro ser alcanados.
Sentir-se valorizado ou ter alvio da dor e do mal-estar, aumenta a esperana e o
significado da vida. da responsabilidade do profissional de sade compreender
o paciente como um todo, ser indissocivel e pleno.
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