CURSO: PREPARATÓRIO PARA O CONCURSO DA SAÚDE MENTAL – (CAPS E RAPS) FORTALEZA

LEGISLAÇÃO DA SAÚDE E DA SAÚDE MENTAL

Professora: Talita Lemos

TEXTO AUTOR PÁGINAS

Legislação Federal Voltada Às Pessoas Com Transtornos 01 a 05

Mentais

Legislação Em Saúde Mental No Brasil (1966-2001): Gessica Greschuk Ribeiro

Trajeto Das Campanhas De Saúde Às Reformas Na Guilherme Bertassoni Da Silva
Assistência 01 a 18
Adriano Furtado De Holanda
1
Democracia E Reforma Psiquiátrica No Brasil Paulo Gabriel Godinho Delgado 01 a 06

A Saúde Mental Infantil Na Saúde Pública Brasileira: Maria Cristina Ventura Couto 01 a 09
Situação Atual E Desafios Cristiane S Duarte

Pedro Gabriel Godinho Delgado

Apoio Matricial E Equipe De Referência: Uma Metodologia Gastão Wagner De Sousa Campos 01 a 09
Para Gestão Do Trabalho Interdisciplinar Em Saúde
Ana Carla Domitti

Apoio Matricial, Projeto Terapêutico Singular E Produção Maria Salete Bessa Jorge, 01 a 09
Do Cuidado Em Saúde Mental1 Alexandre Melo Diniz

Leilson Lira De Lima

Jardeliny Corrêa Da Penha

Consultório De/Na Rua: Desafio Para Um Cuidado Em Mário Francis Petry Londero 01 a 10
Verso Na Saúde Ricardo Burg Ceccim

Luiz Fernando Silva Bilibio

Saúde Mental E Atenção Básica À Saúde: Alejandra Pizarnik 01 a 08

O Apoio Matricial Na Construção De Uma Rede Mariana Dorsa Figueiredo

Multicêntrica
Rosana Onocko Campos

Além Das Portarias: Desafios Da Política De Saúde Mental Cristina Amélia Luzio 01 a 10

Silvio Yasui
 ARTIGO 1

LEGISLAÇÃO FEDERAL
VOLTADA ÀS PESSOAS COM
TRANSTORNOS MENTAIS
Odila Paula Savenhago Schwartz1, Giannine Roberta Marcelino de Souza França1, Mariluci Camargo Ferreira da Silva Cândido2, Adailson da
Silva Moreira3, Ramon Moraes Penha3, Elizabeth Gonçalves Ferreira Zaleski4, Marco Antônio Cândido5, Dorisdaia Carvalho de Humerez6,
Sebastião Junior Henrique Duarte7

Objetivo: verificar a influência da legislação federal voltada à pessoa com transtorno mental no exercício profissional da
enfermagem. Metodologia: estudo descritivo, documental, exploratório, com abordagem qualitativa. Busca em meio eletrônico,
utilizando-se de legislações federais brasileiras relacionadas à pessoa com transtorno mental, independente da data da
publicação. Dados organizados pelo método da análise de conteúdo de Bardin. Resultados: emergiram três categorias temáticas:
saúde mental em serviços comunitários; saúde mental em serviços hospitalares e implicações ao exercício da enfermagem.
Conclusão: a verificação da legislação retratou avanços nos direitos humanos, em especial a saúde, mesmo assim há carência
de legislação que amplie o propósito de atuação da equipe de enfermagem no campo da saúde mental.
Descritores: Legislação, Transtornos Mentais, Enfermagem.

BRAZILIAN LEGISLATION ORIENTED TO PEOPLE WITH MENTAL DISORDERS

Objective: to verify the influence of federal legislation aimed at a person with mental disorder in the professional practice of
nursing. Methodology: descriptive, documentary, exploratory study with a qualitative approach. Search is done electronically,
using Brazilian federal legislation related to a person with .commental disorder, regardless of the publication date. Data
organized by the Bardin content analysis method. Results: three thematic categories emerged: mental health legislation in
community services; mental health legislation in hospital services and implications for the nursing practice. Conclusion: the
verification of the legislation portrayed advances in human rights, especially health, although there is a lack of legislation that
broadens the scope of action of the nursing team in the field of mental health.
Descriptors: Legislation, Mental Disorders, Nursing.

LEGISLACIÓN FEDERAL BRASILEÑA ORIENTADA HACIA A LAS PERSONAS CON TRANSTORNOS MENTALES
Objetivo: evaluar la influencia de las leyes federales dirigidos a las personas con trastornos mentales en la práctica de enfermería.
Metodología: Estudio descriptivo, documental, exploratorio, con enfoque cualitativo. Busca en sitios electrónicos, usando las
leyes federales brasileñas relacionadas con los pacientes mentales, independientemente de la fecha de publicación. Los datos
fueron organizados por el método de análisis de contenido de Bardin. Resultados: tres categorías temáticas: la legislación
destinada a los servicios comunitarios de salud mental; la legislación a los servicios del hospital de salud mental e implicaciones
para la labor de enfermería. Conclusión: la verificación de las leyes retrata avances en materia de derechos humanos, en
particular la salud, sin embargo, hay una falta de legislación para ampliar el ámbito de acción del personal de enfermería en el
campo de la salud mental.
Descriptores: Legislación, Trastornos Mentales, Enfermería.

1
Enfermeira. Mestranda em Enfermagem. Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem. Universidade Federal de Mato Grosso do Sul.
2
Enfermeira. Docente. Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem. Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, campus de Três Lagoas.
3
Enfermeira. Docente. Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
4
Enfermeira. Universidade Católica Dom Bosco, Campo Grande, MS
5
Enfermeira. Colaborador na Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
6
Enfermeira. Doutora em Enfermagem Psiquiátrica. Conselheira do Concelho Federal de Enfermagem
7
Enfermeiro. Docente. Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem. Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Email: sjhd.ufms@gmail.com

Enferm. Foco 2017; 8 (2): 07-11 7

 ARTIGO 1 LEGISLAÇÃO FEDERAL VOLTADA ÀS PESSOAS COM TRANSTORNOS MENTAIS
Odila Paula Savenhago Schwartz, Giannine Roberta Marcelino de Souza França, Mariluci Camargo Ferreira da Silva Cândido, Adailson da Silva Moreira,
Ramon Moraes Penha, Elizabeth Gonçalves Ferreira Zaleski, Marco Antônio Cândido, Dorisdaia Carvalho de Humerez, Sebastião Junior Henrique Duarte

INTRODUÇÃO Federativa do Brasil (Planalto), do Ministério da Saúde (Saúde

O crescente acometimento de transtorno mental na
população levou os líderes da Organização das Nações
Unidas (ONU) a incluírem o tópico saúde mental nas metas
dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS). Foi
estipulado que, até 2030, os países membros da ONU reduzam
a mortalidade prematura por doenças não transmissíveis, por
meio de ações de prevenção e de tratamento, incluindo a
promoção da saúde mental, do bem estar, entre outras metas
para assegurar uma vida saudável para todos em todas as
idades(1).
A literatura(2,3,) alerta que, até o ano 2030, a depressão
será a segunda maior causa de incidência de doenças em
países de renda média. No Brasil, a ocorrência de doenças
mentais atinge, aproximadamente, 12% da população(4).
Portanto, são relevantes estudos que possam contribuir com
a reorganização da atenção à saúde mental, bem como com
os profissionais que assistem esse grupo populacional.
Nesse sentido, a Portaria no 3.088/2011, do Ministério
da Saúde, estrutura a Rede de Atenção Psicossocial (RAPs)
e prioriza as pessoas com transtorno mental e as com
necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras
drogas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)5.
Para o atendimento das pessoas acometidas por doenças
mentais, é necessário que a RAPs e seus componentes
tenham equipes multiprofissionais para efetuar os
atendimentos com qualidade e integralidade. Nesse sentido,
o cuidado de enfermagem em saúde mental vem evoluindo
consideravelmente no decorrer dos anos(6).
O enfermeiro é considerado agente terapêutico, por
participar nas relações interpessoais, promover o cuidado
holístico e estabelecer interação em grupo. No entanto,
a complexidade do trabalho em saúde mental requer
legislações que assegurem, além dos direitos da pessoa com
transtorno mental, o exercício profissional, visando atender
integralmente o paciente, seus fatores sociais e a reinserção
sociocultural desses indivíduos(6).
Objetivou-se verificar a influência da legislação federal
voltada à pessoa com transtorno mental no exercício
profissional da enfermagem.
Legis) e do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), no
período de dezembro de 2015 a fevereiro de 2016.
Utilizaram-se 15 Descritores em Ciência da Saúde (DeCS)
para as buscas: saúde mental, psiquiatria, transtornos
mentais, drogas ilícitas, usuários de drogas, depressão,
transtorno bipolar, esquizofrenia, transtornos relacionados
ao uso de substâncias, cocaína, cocaína/crack, serviços de
saúde mental, transtornos de ansiedade, transtornos da
alimentação, suicídio e a palavra-chave: psicossocial.
Incluíram-se as legislações relacionadas à pessoa com
transtorno mental em vigência, excluindo-se as legislações
revogadas e repetidas.
Um formulário foi elaborado pelos autores, o qual guiou
a coleta de dados, contendo as seguintes variáveis: data
de publicação, fonte da pesquisa, tipo de documento,
conteúdo relativo ao transtorno mental, áreas contempladas,
disposição das áreas contempladas, disposições dos artigos,
enfoque e resumo dos dispositivos.
Os resultados foram analisados e categorizados, a partir
da análise de conteúdo(8).
RESULTADOS
Localizaram-se 451 documentos, conforme ilustra a figura 1.
Figura 1 - Panorama geral do processo de busca documental,
Campo Grande, 2017.

METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de revisão integrativa. É parte da
dissertação de mestrado “Saúde Mental, Direitos Humanos e
o Exercício da Enfermagem: Instrumentos Legais Brasileiros”
do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul(7).
Partiu-se da seguinte pergunta: quais legislações federais
brasileiras são relacionadas à pessoa com transtorno mental?
A busca foi realizada nos sites da Presidência da República

8 Enferm. Foco 2017; 8 (2): 07-11

 LEGISLAÇÃO FEDERAL VOLTADA ÀS PESSOAS COM TRANSTORNOS MENTAIS
Odila Paula Savenhago Schwartz, Giannine Roberta Marcelino de Souza França, Mariluci Camargo Ferreira da Silva Cândido, Adailson da Silva Moreira,
Ramon Moraes Penha, Elizabeth Gonçalves Ferreira Zaleski, Marco Antônio Cândido, Dorisdaia Carvalho de Humerez, Sebastião Junior Henrique Duarte
Excluíram-se 23 normativas que não dispunham de
texto na íntegra, restando 428 documentos e, desses,
foram construídas três categorias, apresentadas a
seguir:
Saúde mental em serviços comunitários
Essa categoria reuniu normas referentes aos serviços
comunitários de saúde mental que foram implementados
após a consolidação da Reforma Psiquiátrica. A maior parte
desses instrumentos traz expressamente conteúdos como
a habilitação de serviços extra-hospitalares de saúde mental
nos municípios, seguida daquelas que versam sobre incentivos
financeiros para investimento, conforme Portaria n° 904, de
16 de setembro de 2014: “Ficam habilitados os Centros de
Atenção Psicossocial [...] para realizarem os procedimentos
específicos previstos na tabela de procedimentos,
medicamentos, órteses e próteses e materiais especiais do
SUS(9).
Levando em consideração a necessidade de estruturação
e fortalecimento de uma rede de assistência centralizada na
atenção comunitária, o Ministério da Saúde instituiu a Rede
de Atenção Psicossocial: “[...] Instituir a Rede de Atenção
Psicossocial com a criação, ampliação e articulação de
pontos de atenção à saúde para pessoas com sofrimento ou
transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso
de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do SUS”(5).
Os resultados evidenciaram que o SUS responsabiliza-se
pela atenção à saúde de doentes mentais decorrente do uso
de álcool e outras drogas, e oferece assistência junto a RAPs
por equipe multiprofissional, dentre eles, os profissionais de
enfermagem. A Lei nº 11.343, de 23 de agosto de 2006: “[...]
institui o Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas
(Sisnad); prescreve medidas para prevenção do uso indevido,
atenção e reinserção social de usuários e dependentes de
drogas [...]”(10).
Outro dado relevante à sociedade e que conta com a
atuação da enfermagem são as instituições terapêuticas,
inseridas na RAPs através da Portaria no 121, de 25 de janeiro
de 2012: “Fica instituída a Unidade de Acolhimento para
pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack,
álcool e outras drogas, no componente de atenção residencial
de caráter transitório da RAPs”; [...] “Entende-se por unidade
de atenção em regime residencial, o estabelecimento de
saúde que presta serviço de atenção em regime residencial
de caráter transitório, incluída a comunidade terapêutica [...]
(11)
. pelo Decreto no 5.912, de 27 de setembro de 2006: “[...]
É evidente o avanço na atenção à pessoa com transtorno
mental, propiciado por políticas públicas de saúde que
também fortalecem os seus direitos, bem como o exercício
profissional da enfermagem.
ARTIGO 1
Saúde mental em serviços hospitalares
Documentos da década de 1940, como o Decreto de
Lei no 7.055, de 18 de novembro de 1944, trazem, em seu
texto, a criação de hospitais psiquiátricos adultos e infantis,
ressaltando que esses ainda estão vigentes, embora
promulgados antes da reforma psiquiátrica: “Fica criado [...] o
Centro Psiquiátrico Nacional (CPN), ao qual compete assistir,
distribuir e internar doentes mentais, no Distrito Federal, e
realizar pesquisas e estudos sobre as psicopatias”(12).
Após a Lei 10.216 de 6 de abril de 2001, que dispõe sobre a
proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais
e redireciona o modelo assistencial em saúde mental(13), surgiu
o Serviço Hospitalar de Referência para atenção às pessoas
com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades
decorrentes do uso de álcool, crack e outras drogas, um
ponto de atenção do componente Atenção Hospitalar da
Rede de Atenção Psicossocial.
Nas legislações sobre a habilitação de leitos em hospitais,
destacam-se algumas estabelecendo uma nova classificação
hospitalar, como a Portaria no 2.644, de 24 de outubro de
2009: “[...] estabelecer nova classificação dos hospitais
psiquiátricos de acordo com o porte [... ](14).
Foram encontradas legislações que tratam da
incorporação de medicações no âmbito do SUS, para
tratamento do paciente com transtornos mentais, como
a Portaria no 364, de 9 de abril de 2013: “Fica aprovado,
na forma do Anexo a esta Portaria, o Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas – Esquizofrenia”(15).
Observa-se a vigência de legislações antigas, anteriores
à Lei do exercício profissional da enfermagem. Esse dado
remete à necessidade de verificar se há divergência com
o atual modelo de atenção à saúde mental, também se
traz implicações profissionais, visto que a Lei do exercício
profissional de enfermagem em vigor é do ano de 1986(16).
Implicações ao exercício da enfermagem
As legislações que fazem relação com o exercício da
enfermagem trazem, em seu conteúdo, a presença do
enfermeiro nos serviços de saúde mental, tal como a Portaria
no 336, de 19 de fevereiro de 2002, o que provavelmente
incrementou as especializações nesse campo específico:
“[...] equipe mínima [...]1(um) enfermeiro com experiência e/ou
formação na área de saúde mental”(17).
O Enfermeiro é um dos profissionais que compõe o
Conselho Nacional Antidrogas (CONAD), estabelecido
representante de organizações, instituições ou entidades
nacionais da sociedade civil: [...] um enfermeiro, de
comprovada experiência e atuação na área de drogas,
indicado pelo Conselho Federal de Enfermagem (Cofen)”(18).
Enferm. Foco 2017; 8 (2): 07-11 9
 ARTIGO 1 LEGISLAÇÃO FEDERAL VOLTADA ÀS PESSOAS COM TRANSTORNOS MENTAIS
Odila Paula Savenhago Schwartz, Giannine Roberta Marcelino de Souza França, Mariluci Camargo Ferreira da Silva Cândido, Adailson da Silva Moreira,
Ramon Moraes Penha, Elizabeth Gonçalves Ferreira Zaleski, Marco Antônio Cândido, Dorisdaia Carvalho de Humerez, Sebastião Junior Henrique Duarte

A única legislação localizada na base de dados do áreas, serviços e profissionais de saúde.

Cofen, a Resolução no 427, de 7 de maio de 2012, embora Percebeu-se, na análise das legislações, o reconhecimento
não reporte diretamente à pessoa com transtorno mental, dos direitos humanos da pessoa com transtorno mental, por
é aplicável para essa população: “Os profissionais da meio do tratamento digno, baseado em princípios científicos,
Enfermagem, excetuando-se as situações de urgência legais e na reinserção social. Fundamentado nisso, os grandes
e emergência, somente poderão empregar a contenção hospitais e manicômios do tipo carcerário foram substituídos
mecânica do paciente sob supervisão direta do Enfermeiro por serviços comunitários, apoiados por leitos psiquiátricos
e, preferencialmente, em conformidade com protocolos em hospitais gerais(13). A internação hospitalar, em qualquer
estabelecidos pelas instituições de saúde, públicas ou de suas modalidades, só será indicada quando os recursos
privadas, a que estejam vinculados”(19). extra-hospitalares forem insuficientes, conforme disposição
legal(13).
DISCUSSÃO Um dos serviços substitutivos do modelo assistencial
Os resultados evidenciaram os preceitos da Reforma em saúde mental são os CAPs, nas modalidades: CAPs I (em
Psiquiátrica Brasileira, que teve como marco a Lei nº municípios com população de até 5 mil habitantes), II (em
10.216/2001, em promover os direitos da pessoa com municípios cuja população excede 5 mil habitantes) e III (em
transtorno mental, e modificar o modelo assistencial asilar municípios com população superior a 200 mil habitantes),
e excludente. Antes da Reforma, essas pessoas ficavam CAPs i (para atendimento de crianças e adolescentes) e CAPs
encarceradas em manicômios, ad (atendimento de pessoas
por anos, sofrendo abusos e com transtornos decorrentes
violações de seus direitos. Em do uso e dependência de
decorrência das condições
insalubres (superlotação dos
“Evidente que, no substâncias psicoativas).
Conforme a Portaria n°
hospitais, más condições
de higiene, de alimentação
caos das instituições 336/2002, a composição da
equipe mínima imprescindível
e psicofarmacoterapia
inadequadas, entre outros),
manicomiais, a equipe é o médico e o enfermeiro
no serviço substitutivo de
com violação dos direitos
humanos, como o direito à
de enfermagem sofria assistência em Saúde Mental.
Acredita-se ser essencial que o
liberdade, à higiene pessoal
e ambiental, alimentação,
violação de direitos e enfermeiro tenha formação em
saúde mental (1).
tratamento medicamentoso
e psicoterapêutico, lazer, e
deveres profissionais” Esse estudo desvelou
que há, ainda, carência de
de habitação da pessoa com documentos oficiais por
transtorno mental, houve o parte do Conselho Federal
descredenciamento de vários hospitais. de Enfermagem que possam ampliar o escopo de atuação
Evidente que, no caos das instituições manicomiais, a da equipe de enfermagem para além do que consta na Lei
equipe de enfermagem sofria violação de direitos e deveres no 7.498/86(16). Em que pese a amplitude das legislações
profissionais, e também de seus direitos humanos, por ser a do COFEN, é preciso que o órgão máximo da enfermagem
categoria profissional que tem por essência o cuidado ao ser brasileira coloque em discussão a necessidade da legislação
humano, tanto que se juntou ao grupo de luta pelos direitos relacionada à assistência de enfermagem específica em saúde
da pessoa em sofrimento psíquico. mental, para continuar acompanhando a evolução nacional.
Cabe ressaltar que o cuidado de enfermagem em Aponta-se, como limitações, as fontes de buscas,
saúde mental não está restrito aos serviços e nem aos tendo em vista que não abrangeram legislações estaduais e
profissionais especialistas em saúde mental, mas refere-se municipais, tornando-se em motivação para que, em outros
a todo ambiente e qualquer serviço de saúde e outros, em estudos, sejam incorporadas legislações regionalizadas e
que ocorra o exercício da enfermagem. A ideia da Reforma locais.
Psiquiátrica Brasileira é trabalhar em rede de atenção à saúde
mental, principalmente em serviços comunitários de saúde, CONCLUSÃO
como o Centro de Atenção Psicossocial (CAPs) e a Unidade A análise das legislações relacionadas à pessoa com
de Atenção Básica à Saúde (UBS), envolvendo as diversas transtorno mental, disponíveis em meio eletrônico, revelou os

10 Enferm. Foco 2017; 8 (2): 07-11

 LEGISLAÇÃO FEDERAL VOLTADA ÀS PESSOAS COM TRANSTORNOS MENTAIS
Odila Paula Savenhago Schwartz, Giannine Roberta Marcelino de Souza França, Mariluci Camargo Ferreira da Silva Cândido, Adailson da Silva Moreira,
Ramon Moraes Penha, Elizabeth Gonçalves Ferreira Zaleski, Marco Antônio Cândido, Dorisdaia Carvalho de Humerez, Sebastião Junior Henrique Duarte
avanços voltados à parcela de uma população que, por muitos
anos, sofreu estigma social e violação dos direitos humanos.
Contudo, chama-se atenção para a indispensabilidade de
as profissões ampliarem o alicerce legal para o cuidado
em saúde mental, de modo a acompanharem o momento
histórico vivido pelo país, principalmente a partir da reforma
REFERÊNCIAS
1. United Nations. Sustainable Development Goals. 17 Goals to transform
our world. [Internet]. New York: United Nations, New York 2015. Available
from: http://www.un.org/ga/search/view_doc.asp?symbol=A/69/
L.85&ampLang=E Accessed on 2 January 2017.
2. Organización Mundial de la Salud. Salud Mental y Desarrollo: Poniendo
el objetivo en las personas com problemas de salud mental como
um grupo vulnerable. 2010. Disponivel em: < http://apps.who.int/iris/
bitstream/10665/84757/1/9789962642657_spa.pdf?ua=1>. Acesso em: 04
jun 2016.
3. World Health Organization. Investing in Mental Health: evidence
for action. 2013. Disponível em: < http://apps.who.int/iris/
bitstream/10665/87232/1/9789241564618_eng.pdf>. Acesso em: 03 jun
2015.
4. Ministério Público Federal. Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão.
Direito à saúde mental. Brasília, DF, 2012. Disponível em: <http://pfdc.pgr.
mpf.mp.br/atuacao-e-conteudos-de-apoio/publicacoes/saude-mental/
direito_saude_mental_2012>. Acesso em: 11 ago. 2016.
5. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011.
Institui a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou
transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool
e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília, DF,
2011. Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/
prt3088_23_12_2011_rep.html>. Acesso em: 20 nov 2016.
6. Alencar, AKB; Fernandes, TG. Assistência de enfermagem aos indivíduos
com transtornos mentais: uma revisão de literatura por metassíntese.
Saúde e transformação social, [internet] 2010 [acesso em 2 jan 2017]
1(1):148-53. Disponível em: http://incubadora.periodicos.ufsc.br/index.php/
saudeetransformacao/article/view/399/0
7. Schwartz, OPS. Doença mental, direitos humanos e o exercício da
enfermagem: instrumentos legais brasileiros. Campo Grande. Dissertação
[Mestrado em Enfermagem] – Universidade Federal de Mato Grosso do Sul;
2017.
8. Bardin L. Análise de Conteúdo. Lisboa: Edições 70; 2011, 279 p.
9. Ministério da Saúde (BR). Portaria n. 904, de 16 de setembro de 2014.
Habilita centros de atenção psicossocial para realizar os procedimentos
específicos previstos na tabela de procedimentos, medicamentos, órteses
e próteses e materiais especiais do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília,
DF, 2014. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
sas/2014/prt0904_16_09_2014.html. Acesso em: 06 nov 2016.
10. Lei n. 11.343, de 23 DE agosto de 2006. Institui a Rede de Atenção
Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com
necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no
âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União [periódico
na internet], Brasília (DF). 26 jun 1986 [citado 2 jan 2017]. Disponível em: http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3088_23_12_2011_rep.
html Acesso em: 06 nov 2016.
Recebido em: 20/11/2016
Aceito em: 10/05/2017.
ARTIGO 1
no modelo de atenção à saúde mental e psiquiátrica, bem
como o acentuado crescimento das pessoas com transtorno
mental.
Esse estudo mostrou o progresso da assistência a esses
indivíduos, assegurando o seu direito de cidadania, e a serem
tratados com dignidade e respeito.
11. Ministério da Saúde (BR). Portaria n. 121, de 25 de janeiro de 2012. Institui
a Unidade de Acolhimento para pessoas com necessidades decorrentes
do uso de Crack, Álcool e Outras Drogas (Unidade de Acolhimento), no
componente de atenção residencial de caráter transitório da Rede de
Atenção Psicossocial. Brasília, DF, 2012. Disponível em: http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0121_25_01_2012.html Acesso em: 07
nov 2016.
12. Decreto de Lei n. 7.055, de 18 de novembro de 1944. Cria o Centro
Psiquiátrico Nacional e extingue o Conselho de Proteção aos Psicopatas
e a Comissão Inspetora, no Ministério da Educação e Saúde, e dá outras
providências. Brasília, DF, 1944. [citado 2 jan 2017] Disponível em: http://
legis.senado.gov.br/legislacao/ListaNormas.action?numero=7055&tipo_
norma=DEL&data=19441118&link=s Acesso em: 12 out 2016.
13. Ministério da Saúde (BR). Lei n. 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispõe sobre
a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais
e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. 2001. [Citado 2017
jan 2]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/
l10216.htmAcesso em: 12 out 2016.
14. Ministério da Saúde (BR). Portaria n. 2.644, de 24 de outubro de 2009.
Estabelece novo reagrupamento de classes para os hospitais psiquiátricos,
reajusta os respectivos incrementos e cria incentivo para internação
de curta duração nos hospitais psiquiátricos e dá outras providências.
Brasília, DF, 2009. Disponível em: http://u.saude.gov.br/images/pdf/2015/
marco/10/PORTARIA-2644-28-OUTUBRO-2009.pdf Acesso em: 12 nov
2016
15. Ministério da Saúde (BR). Portaria n. 364, de 9 de abril de 2013. Aprova
o Protocolo Clinico e Diretrizes Terapêuticas-Esquizofrenia. Brasília, DF,
2013. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2013/
prt0364_09_04_2013.html Acesso em: 12 out 2016.
16. Lei n. 7.498 de 25 de junho de 1986 (BR). Dispõe sobre a regulamentação
do exercício da enfermagem e dá outras providências. Diário Oficial da
União [periódico na internet], Brasília (DF). 26 jun 1986 [citado 2 jan 2017].
Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l7498.htm Acesso
em 12 out 2016.
17. Ministério da Saúde (BR). Portaria GM n. 336, de 19 de fevereiro de
2002. Define e estabelece diretrizes para o funcionamento dos Centros de
Atenção Psicossocial. Diário Oficial da União 2002; 20 fev.
18. Decreto n. 5.912, de 27 de setembro de 2006. Regulamenta a Lei no
11.343, de 23 de agosto de 2006, que trata das políticas públicas sobre
drogas e da instituição do Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre
Drogas – SISNAD, e dá outras providencias. Brasília, DF, 2006. Disponível
em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2006/
Decreto/D5912.htm Acesso em: 02 out 2016.
19. Resolução n. 427, de 15 de maio de 2012. Normatiza os procedimentos
da enfermagem no emprego da contenção mecânica de pacientes.
Brasília, DF, 2012. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/resoluo-
cofen-n-4272012_9146.html Acesso em: 12 out 2016.
Enferm. Foco 2017; 8 (2): 07-11 11
 Artigos

LEGISLAÇÃO EM SAÚDE MENTAL NO BRASIL (1966-2001): TRAJETO DAS

CAMPANHAS DE SAÚDE ÀS REFORMAS NA ASSISTÊNCIA

BRAZILIAN STATUTORY LEGISLATION IN THE MENTAL HEALTH FIELD (1966-2001):

THE PATH FROM THE HEALTH CAMPAIGNS TO HEALTHCARE REFORMS
Gessica Greschuk Ribeiro1
Guilherme Bertassoni da Silva2
Adriano Furtado de Holanda3

RESUMO

Estudamos neste artigo o trajeto dos movimentos sociais e ações públicas na área da saúde
mental que se sucederam no Brasil, a partir das Campanhas de Saúde em 1966, até os últimos
acontecimentos considerados relevantes para a construção das políticas públicas em saúde
mental, conforme previstas na legislação atual. Este trabalho permite compreender a evolução das
estratégias adotadas pelo governo. Apresenta uma perspectiva histórica que foi traçada a partir da
legislação e documentos oficiais, de forma descritiva e imparcial, levando também em consideração
as influências teóricas desse movimento, advindas principalmente da reforma psiquiátrica italiana.
Destacam-se como produtos finais das tensões deste período, a Lei Orgânica da Saúde (Lei n.
8080/1990), e a chamada Lei da Reforma Psiquiátrica (Lei n. 10.216/2001).
Palavras-chave: Legislação; Saúde Mental; Psiquiatria.

ABSTRACT

In this article it will be studied the path of social movements and public actions in the mental health
field, as occurred in Brazil, from the Health Campaign in 1966, until the latest events considered
relevant to the construction of public policy in mental health, provided by the current Law. This
work enables the reader to understand the development of government’s strategies. It presents
a historical perspective made from the body of laws and official documents, in a descriptive and
impartial purpose. As well, it takes into account the theoretical influences of this movement, which
came from the Italian psychiatric reform, mainly. It can be made salient, as final productions of this
period and its stresses, the Organic Law of Brazilian Health (Act 8.080/1990) and the Psychiatric
Reform Act (10216/2001).
Keywords: Law; Mental Health; Psychiatry.

1
Graduada em Psicologia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Curitiba-PR, Brasil. E-mail: gr_gessi@yahoo.com.br
2
Mestre em Psicologia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Perito Criminal na Polícia Científica do
Paraná. Curitiba-PR, Brasil. E-mail: silvapsi@hotmail.com
3
Doutor em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Professor Adjunto e
Coordenador do Laboratório de Fenomenologia e Subjetividade da Universidade Federal do Paraná (LabFeno-UFPR).
Curitiba-PR, Brasil. E-mail: aholanda@yahoo.com.br
14
INTRODUÇÃO

No Brasil, o período de 1960 a 2001 foi marcado por grandes mudanças na forma de pensar
e praticar a psiquiatria. Foram alcançados importantes avanços para a implementação de políticas
públicas na área da saúde mental, conforme reconhecemos hoje, de caráter psicossocial. Este artigo
pretende identificar a política pública oficial brasileira na área da saúde mental desse período, a partir
de uma perspectiva histórica.
O nosso recorte cronológico se dá a partir da implantação das Campanhas de Saúde,
estratégia utilizada pelo gestor federal a partir de 1966. A política das Campanhas desloca a
centralidade da clínica médica para o sentido da atuação comunitária em saúde pública, embora
ainda carregue consigo o caráter asilar, herança do período anterior quando, no final do século
XIX e início do século XX, as inovações da psiquiatria europeia se disseminaram no Brasil. Esse
período foi marcado pela implantação de grandes hospitais psiquiátricos, com referencial de
diagnóstico no isolamento do paciente e na descrição de sintomas, e referencial de tratamento
em técnicas como a eletroconvulsoterapia, choque insulínico e lobotomia. Apenas em meados
dos anos 50, quando o advento da psicofarmacologia permitiu o uso de medicações no campo
da medicina psiquiátrica, se deu origem a um novo modo de relação entre paciente, psiquiatra
e equipamento de saúde.
As próprias estratégias das Campanhas de Saúde Pública e Campanha Nacional de Saúde
Mental (1966) permitiram o desenvolvimento do fenômeno descrito por Amarante (2007) como
“Indústria da Loucura”, quando do fortalecimento da psiquiatria de viés biomédico e substituição
dos asilos psiquiátricos públicos por hospitais privados, a indústria médica (psiquiátrica) passou a
receber grandes lucros, enquanto os trabalhadores da área de saúde mental sofreram com crescente
precarização das condições de trabalho.
Foi nesse cenário que se iniciou um movimento pela reforma sanitária e psiquiátrica em
oposição à privatização da assistência psiquiátrica e ao modelo hospitalocêntrico, influenciado
pela reforma italiana, inspirada no modelo de Psiquiatria Democrática de Franco Basaglia. Os
movimentos contrários à lógica manicomial nasceram o por muito tempo permaneceram como
minoritários e contra-hegemônicos. As décadas de 70 e 80 foram marcadas pela disseminação
da proposta antimanicomial em diversos encontros e congressos, dentre os quais o I Congresso
Nacional de Trabalhadores de Saúde Mental, em 1978, tornou-se um marco da Reforma
Psiquiátrica Brasileira.
Outro marco determinante para o desenvolvimento das políticas públicas de assistência
à saúde mental, conforme a temos hoje, seria a promulgação da Constituição Cidadã de 1988,
que traz em sua concepção de saúde pública os princípios da universalidade, integralidade e
equidade, servindo como base para o desenvolvimento da Lei Orgânica de Saúde brasileira, Lei
n. 8080 de 19 de setembro de 1990.
O presente artigo descreve o trajeto das ações e políticas de saúde mental brasileiras até a
aprovação da Lei n. 10216 de 2001, que direciona os tratamentos a instâncias extra-hospitalares
e garante direitos aos portadores de transtornos mentais. Optamos por este recorte de fim por
entender que não há marco legal mais recente que referende mudança tão significativa: as novas
legislações partem da Lei n. 10216/2001.

Revista PsicoFAE
 15

Foram selecionados portarias, decretos e leis que apresentam pontos marcantes da

solidificação da política oficial de saúde mental, como definições administrativas, de organização
de serviços e do modelo assistencial ou de tratamento. Este recorte metodológico se dá por
conta da possibilidade de verificação desses documentos, mantidos acessíveis pelos sítios oficiais
das instituições públicas estatais, a exemplo da Câmara e Senado Federal. Outros textos serão
acrescidos de modo complementar.
O estudo da legislação em sua letra oficial ilustra e exemplifica a política pública da área
de saúde mental desenvolvida no período citado, oferecendo a este trabalho a fidedignidade
para poder descrever o modelo de tratamento adotado, com dados oficiais para a comprovação.
Convém ressaltar que esta busca pela oficialidade dos textos tem também como função
compreender o trajeto das políticas acerca do tema, distanciando-se de leituras apriorísticas
de caráter político-ideológico, presentes na maior parte dos movimentos que versam sobre a
temática da Saúde Mental nos dias de hoje.

A ESTRATÉGIA CAMPANHISTA (A PARTIR DE 1966)

Apontaremos, no Quadro 1, a legislação pesquisada neste artigo, a partir da lei que define
a estratégia das campanhas nacionais de saúde, apontando o trajeto legislativo subsequente.
Quadro 1
Legislações referentes à área de saúde mental, entre os anos de 1966 e 1991

Ano Tipo e número Ementa

Estabelece normas gerais para a instituição e execução de
1966 Lei n. 5026 Campanhas de Saúde Pública exercidas ou promovidas pelo
Ministério da Saúde e dá outras providências.
Institui no Ministério da Saúde a Campanha Nacional de Saúde
1967 Decreto n. 60252
Mental e dá outras providências.
1987 Anteprojeto de Lei n. 195 Sem ementa.
1988 Constituição Federal Sem ementa.
Dispõe sobre a extinção progressiva dos manicômios e sua
1989 Projeto de Lei n. 3657 substituição por outros recursos assistenciais e regulamenta a
internação compulsória.
Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e
1990 Lei n. 8080 recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos
serviços correspondentes e dá outras providências.
Aprova a estrutura do Ministério da Saúde e dá outras
1991 Decreto n. 109
providências.
Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras
2001 Lei n. 10216 de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em
saúde mental.

Pluralidades em Saúde Mental, Curitiba, v. 6, n. 1, p. 13-30, jun./jul. 2017

16
Nos anos de 1966 e 1967 foram editadas duas regulamentações, complementares e
hierarquizadas entre si, com respeito à prestação de serviços e que trouxeram a necessidade de
intensificação das atividades e da ampliação do acesso aos serviços em saúde. A Lei n. 5026,
que estabelece normas gerais para a instituição e execução de Campanhas de Saúde Pública
exercidas ou promovidas pelo Ministério da Saúde, datada de 14 de junho de 1966, especifica
o modo de ação que será dado em relação à saúde em todo território nacional, delineando o
formato da política pública do Ministério da Saúde. Em sua ementa, esta lei define que o chefe
do poder executivo “estabelece normas gerais para a instituição de Campanhas de Saúde Pública
exercidas ou promovidas pelo Ministério da Saúde e dá outras providências” (Brasil, 1966). O
art. 2o da Lei n. 5026/1966 clarifica o objetivo e objetos das Campanhas de Saúde Pública:

A instituição e o desenvolvimento de Campanhas de Saúde Pública, na forma desta Lei,

atenderão, sempre, à necessidade de se intensificar e coordenar, em todo o território
nacional, ou em regiões definidas, as atividades públicas e particulares de prevenção
e combate, inclusive tratamento e recuperação, relativamente a doenças que, por sua
natureza, constituam problema de interesse coletivo e exijam, para seu atendimento,
providências especiais (Brasil, 1966).

Na medida em que legislado o formato da política pública a ser implementada, as áreas

específicas da atenção em saúde formularam suas regulamentações, na forma de decreto baseado
no disposto na Lei n. 5026/1966. A área de saúde mental teve esta especificação legislada pelo
Decreto n. 60252, publicado já em 21 de fevereiro de 1967. Este decreto implanta a Campanha
Nacional de Saúde Mental (CNSM), que viria a ser o compêndio das ações governamentais e de
seus parceiros na área:

Art. 1º Fica instituída, no Ministério da Saúde, nos termos dos artigos 1º e 2º da Lei
n. 5.026, de 14 de junho de 1966, e de acordo com o plano aprovado pelo Ministro
da Saúde, a Campanha Nacional de Saúde Mental (CNSM) diretamente subordinada
ao Diretor do Serviço Nacional de Doenças Mentais do Departamento Nacional de
Saúde e destinada a intensificar e coordenar, em todo o território nacional, as atividades
públicas e particulares de prevenção e combate, inclusive de tratamento e recuperação,
relativamente às doenças mentais em geral, em todos os seus aspectos, graus e variedades,
com a finalidade de reduzir-lhes a incidência, bem como a dos estados mórbidos correlatos
(Brasil, 1967).

A CNSM vem vinculada à legislação anterior e mais abrangente, como se percebe neste
primeiro artigo, que cita a Lei n. 5026/1966. O diretor do Serviço Nacional de Doenças Mentais,
órgão responsável pela execução da assistência em saúde mental no país, é o responsável direto
pela implantação e andamento desta nova política pública, nomeado, por esta legislação,
superintendente desta Campanha (Brasil, 1967). Importante salientar, nesse ponto, que o
texto da Lei n. 5026/1966 e do Decreto n. 60252/1967, por consequência, prevêem o fim das
Campanhas somente em duas situações. O art. 19 deste decreto expõe de maneira bastante

Revista PsicoFAE
 17

objetiva as formas de extinção: “[...] a) pela execução integral de seu Plano; b) por ato do
Presidente da República” (Brasil, 1966).
Torna-se ainda mais importante a verificação disposta na CNSM, uma vez que esta seria a
política a ser desenvolvida pelo poder público, em esfera nacional, pelos 25 anos subsequentes,
substituída somente quando da implementação das ações do Sistema Único de Saúde. Retornemos,
então, ao estudo legislativo anterior.
As ações previstas na Campanha, para a consecução de sua finalidade, estão definidas
em seu artigo segundo, o qual se divide em três pontos, que podem ser identificados com
as definições de atenção primária, secundária e terciária em saúde. Passamos a estas ações,
observando-as uma a uma:

I – Medidas de cooperação para a melhoria e ampliação das condições de socorro,

assistência, tratamento e reabilitação de psicopatas, sua hospitalização e atendimento
ambulatorial ou de outra natureza, em estabelecimentos públicos ou de interesse público
(Brasil, 1967).

Neste ponto da definição legal das ações da Campanha vemos colocada a disposição
acerca da atenção terciária (o nível de complexidade responsável por ações do tipo curativa,
o mais complexo do sistema) nos termos de estruturação e prestação de serviços. Entende-
se que também está aqui colocada a centralidade do tratamento hospitalar, bem como existe
a percepção da possibilidade de divisão das responsabilidades da prestação dos serviços com
entes não governamentais. Este apontamento já constava nos termos da Portaria 16145/1961 e
mantém seu conteúdo, permitindo a participação das esferas privadas neste contexto assistencial.

II – Promoção e realização, em todo o País de ampla e contínua atividade de psiquiatria

preventiva, através de medidas e campanhas de higiene mental e de combate aos fatores
que afetam a saúde psíquica do povo (Brasil, 1967).

Aqui a legislação traz definições que dizem respeito à atenção primária e secundária
(promoção de saúde e prevenção em saúde). As modificações teóricas na área de saúde mental,
que apontam no sentido da prevenção, a partir dos anos de 1950, deslocam a centralidade
da clínica médica para o sentido da atuação comunitária em saúde pública, sob influência das
políticas de saúde mental desenvolvidas nos Estados Unidos, nessa época.
Esse movimento parte dos programas de saúde, elaborado pela política do Pres. Kennedy,
chamado psiquiatria preventiva, que tem por objetivo a prevenção primária, secundária e
terciária, a partir de um viés biomédico, a saber: promover programas para reduzir a incidência
de transtornos mentais em uma comunidade, reduzir a duração dos transtornos mentais, e reduzir
a deterioração causada pelos transtornos mentais (Jorge, 1997).

III – Medidas, inclusive educacionais, destinadas à prevenção e combate ao alcoolismo, à

dependência e à toxicomania e ao tratamento e recuperação de alcoólatras, dependentes
e toxicômanos (Brasil, 1967).

Pluralidades em Saúde Mental, Curitiba, v. 6, n. 1, p. 13-30, jun./jul. 2017

18
Neste terceiro item, vemos definidas, pela primeira vez em lei, as questões relativas à
educação em saúde, ainda que esta esteja apontada apenas no que se refere ao alcoolismo e
dependências químicas.
O Decreto n. 60252/1967, em resumo, abrange questões de tratamento, prevenção e
promoção em saúde mental; aponta para a educação em saúde e mantém intenções anteriormente
legisladas como a capilarização dos serviços e a possibilidade de participação de entes privados
na prestação dos serviços. A CNSM foi um:

[...] instrumento que propiciou maior obtenção de recursos extra-orçamentários e maior

maleabilidade na administração pública. A Campanha Nacional de Saúde Mental era um
instrumento apropriado para a obtenção de recursos extra-orçamentários, possibilitando
convênios, acordos de cooperação, contratação de pessoal, aquisição de materiais e
equipamentos e também autorizando a execução de serviços e obras (Jorge, 1997, p. 44).

Este decreto geraria, também, críticas à possibilidade da implantação de serviços

conveniados, em especial com relação aos convênios de clínicas particulares, que recebiam
recursos advindos da Previdência Social para a internação psiquiátrica. Nesse momento (entre
os anos de 1960 e 1970) solidificou-se a assistência privada; o modelo asilar tem seu auge em
número de internações psiquiátricas:

O número de internações por neurose em hospitais psiquiátricos, que em 1965 era de 5.186,
em 1970 passou para 18.932. No ano de 1975, esse valor se elevou para 70.383 e, em 1977,
já estava em 200.000. Estima-se que, no período de 1950 a 1970, a população de doentes
mentais tenha aumentado em 213%, enquanto o crescimento da população geral no Brasil foi
de 82% (Guimarães, Fogaça, Borba, Paes, Larocca & Maftum, 2010, p. 277).

O número de internações por neurose é um dado que por si só demonstra o crescimento,

em números, das internações hospitalares, já sob influência da política pública aplicada a partir
de 1967. Contudo, este cenário fica mais esclarecido quando vemos os dados relativos aos leitos
contratados, bem como a comparação entre serviços públicos e privados:

Nos anos seguintes, a escalada do número de hospitais psiquiátricos e leitos contratados

infelizmente não parou por aí. Nesse período, chegamos em 1971 a 72 públicos e
269 privados com 80.000 leitos; em 1981, 73 públicos e 357 privados, chegando a
100.000 leitos ao longo desta década, começando a diminuir o ritmo somente a partir da
redemocratização do país e início do processo de Reforma Sanitária e Reforma Psiquiátrica
(Costa, 2003, p. 10).

Este crescimento observado e a sedimentação do modelo de asilamento, isolamento

e centralismo no manicômio, que já vem como política desde o início da legislação acerca
do tema e confirmados pela Campanha Nacional de Saúde Mental, gerariam consequências
nos campos teórico e prático, entre profissionais de saúde mental e suas teorias, com caráter
indissoluvelmente político.

Revista PsicoFAE
 19

É importante ressaltar que a esta época se vivia a implantação do DSM (Manual de Diagnóstico
e Estatística de Transtornos Mentais), que teve sua primeira versão no início dos anos de 1950 e foi
revisado em 1968. Da primeira versão, de 1952, às mais recentes há um gradual deslocamento
na compreensão do distúrbio mental no sentido de relegar a presença de elementos simbólicos da
concepção psicossocial em favor de explicações de cunho biológico, pretensamente empíricas e
a-teóricas (Barreto, 2005), bem como um significativo aumento do número de patologias registradas,
representando uma pulverização do entendimento da complexidade do campo, além de outras
consequências, tais como um declínio cada vez maior do próprio ensino de uma avaliação clínica
cuidadosa – desde o DSM-III, na década de 1980 –, levando a um afastamento cada vez maior
dos aspectos subjetivos e psicossociais do sofrimento mental e ao que se chamou de “morte da
fenomenologia da América” (Andreasen, 2007).
Neste sentido, o viés de uma psiquiatria biomédica se fortalecia. O modelo asilar e sua aplicação
crescente geram também novos contingentes de usuários, admitidos pelo discurso em vigência:

[...] mais dois novos tipos de crônicos chegam à soleira dos novos serviços: o cortejo de
pessoas histéricas, que novamente se avoluma depois de um tempo de banimento a que
poucas podiam escapar pelo funil dos consultórios de psicanálise e que agora, depois
de implodida a fortaleza da histeria nas novas versões do DSM, voltam aos serviços,
nos quais são frequentemente rediagnosticadas pelo novo discurso psiquiátrico como
deprimidas ou distímicas, com transtornos de personalidade mais ou menos imprecisos
ou, mais raramente, como portadoras de vagos distúrbios somatoformes de ansiedade
(Barreto, 2005, p. 48).

Nesse sentido, a estratégia campanhista foi efetiva e em paridade com a psiquiatria

biomédica, ampliando os serviços e vagas em locais destinados à internação. É importante ressaltar,
ainda, que o momento político brasileiro era de um regime militar, onde o discurso dominante
centrava-se na ordem e na hierarquia. Assim, a estrutura institucional do país, onde se encaixam
os hospitais psiquiátricos e serviços de internação, estava voltada para este discurso. A expansão
da privatização do hospital psiquiátrico se estabeleceu desde 1966, com “[...] a unificação, na
estrutura do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), dos Institutos de Aposentadoria e
Pensões, até 1981, quando foi interrompido pela chamada ‘crise da Previdência’” (Delgado,
2008, p. 62). Stockinger (2007) resume esta posição, da seguinte maneira:

Tais fatos geraram como características marcantes deste período a criação de um grande
complexo médico assistencial de base hospitalar e uma prática médica orientada em termos
da lucratividade, numa evidente capitalização da medicina através do privilegiamento do
setor privado em detrimento dos serviços médicos próprios da Previdência Social. [...] Nos
anos 80, tendo alcançado o ápice de déficit financeiro e operacional, e influenciado pela
crítica oriunda de movimentos sociais emergentes, tal centralismo autoritário começa a
ceder (p. 61-62).

Pluralidades em Saúde Mental, Curitiba, v. 6, n. 1, p. 13-30, jun./jul. 2017

20
A extinção das Campanhas de Saúde Pública se deu, oficialmente, apenas em 1991, com
a entrada em vigor das legislações que vieram a embasar o Sistema Único de Saúde (SUS). O
texto que traz a extinção das Campanhas é o Decreto n. 109/1991, o qual “aprova a estrutura
regimental do Ministério da Saúde e dá outras providências” (Brasil, 1991). O ato de extinção
das Campanhas consta da seguinte maneira:

Art. 21. São extintas as Campanhas de Saúde Pública de que trata a Lei n. 5.026, de 14
de junho de 1966, consoante o disposto na alínea “b” do art. 19 do mesmo diploma legal.
Parágrafo único. Os programas desenvolvidos através das Campanhas de Saúde Pública
referidas no art. 21 serão absorvidos pelo SUS.

O MOVIMENTO PELA REFORMA SANITÁRIA E PSIQUIÁTRICA (1978-1987)

No contexto do aumento de número de internações e serviços, bem como da privatização

dos serviços, está o nascimento de questionamentos e alternativas ao sistema vigente, com
movimentos dentro da psiquiatria e áreas afins (capitaneadas por personalidades diversas como
Basaglia, Szasz, Laing, Cooper e outros). Portanto, foi na década de 1970 que começaram a
surgir possibilidades de modificação do sistema centrado na internação e segregação no Brasil.
Em 1972, por exemplo, houve um encontro de ministros da saúde das Américas, organizado
pela Organização Pan-Americana de Saúde, no qual se firmou o Plano Decenal de Saúde
para as Américas, que estabelecia recomendações para os países. Na área de saúde mental,
recomendava:

– Prevenção primária, secundária e terciária em saúde mental;

– Criação de serviços para diminuir a tendência de aumento de alcoolismo e fármaco-
dependência;
– Planejamento de leitos psiquiátricos para cada 1.000 habitantes;
– Priorizar o atendimento ambulatorial e hospitalização breve, de preferência em
hospitais gerais;
– Criação de Centros Comunitários de Saúde Mental em cidades com mais de 100.000
habitantes e estimular a participação da comunidade em torno deles;
– Modernização da legislação psiquiátrica;
– Modernização dos tratamentos, utilizando especialmente técnicas grupais;
– Estimular o ensino de saúde mental em escolas de medicina e de outras escolas que
formam profissionais de saúde (Yasui, 2010, p. 35)
Essas recomendações iam ao encontro das proposições reformistas brasileiras na área da
saúde mental, que encontram no pressuposto teórico da Psiquiatria Democrática Italiana seu
maior ponto de apoio. Franco Basaglia, principal psiquiatra dessa tradição, esteve no Brasil no
final dos anos 1970. Essa linha de contribuição teórica é indicada também entre estudiosos da

Revista PsicoFAE
 21

psiquiatria preventiva, por exemplo, em Sheldon Korchin, que propõe como caracterização da
atuação de profissionais de saúde mental uma forma prioritariamente comunitária, destacando
uma maior eficácia de ações produzidas na proximidade dos ambientes nos quais aparecem os
problemas, e a necessidade de os clínicos trabalharem em ambientes familiares, na proximidade
das pessoas demandantes; ou, em suas palavras:

As clínicas da comunidade deveriam ir ao encontro dos clientes, antes que ficar passivamente
à espera de que eles o procurem profissionalmente. Sua atuação profissional deveria ser
flexível, facilmente acessível no local e tempo onde a necessidade surge e oferecida numa
atmosfera que reduza, ao invés de aumentar, a distância social entre o profissional e a
pessoa ajudada. A ajuda deveria ser acessível àqueles que dela necessitam e não só aos que
a procuram (Korchin, citado por Andery, 1984, p. 206).

Porém, aponta Basaglia na Carta de Nova Iorque, publicada em 1969, que as reformas
propostas pela psiquiatria preventiva não passam de soluções parciais, que não demandam ações
anti-institucionais, portanto não revolucionam a ideologia vigente em saúde mental, tão pouco
superam as contradições sociais evidenciadas nesse sistema, mas acobertam a problemática
com soluções técnico-institucionais de forma a “reduzir gradualmente a sociedade inteira a uma
enorme instituição tolerante, sutilmente controlada” (Basaglia, 2005).
A mobilização social e os desdobramentos teóricos eram crescentes neste período
histórico. Os encontros e congressos se multiplicavam, com destaque para o I Congresso Brasileiro
de Psicanálise de Grupos e Instituições (realizado no Rio de Janeiro, em 1978), o I Congresso
Nacional dos Trabalhadores em Saúde Mental (em São Paulo, 1979) e o II Encontro Nacional de
Trabalhadores de Saúde Mental, realizado em 1980, em Salvador. A importância desses encontros
se deu pela participação de figuras importantes do pensamento crítico contemporâneo – como
Felix Guattari, Franco Basaglia, ErvingGoffman e Robert Castel, presentes no Rio de Janeiro, em
1978 –, ou por:

[...] favorecer articulação desse movimento com outros movimentos sociais organizados,
como aqueles em prol da anistia política [o segundo evento]; e o terceiro, por favorecer
o aparecimento da defesa dos direitos humanos dos pacientes, tendo como porta-voz
grupos de direitos humanos, atores ainda inéditos neste processo (Sidrim, 2010, p. 39).

A insatisfação dos profissionais da saúde mental, em especial no Rio de Janeiro – a partir

do Centro Psiquiátrico Pedro II – com a política então adotada e com questões trabalhistas
(fundamentalmente relacionadas a condições precárias de trabalho e baixa remuneração) acabaria
por gerar, no ano de 1978, o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental, marcando o início
do movimento conhecido como “reforma psiquiátrica brasileira”, que incorpora críticas ao modelo
hospitalocêntrico e às precárias condições de trabalho e tratamento, bem como à privatização da
assistência psiquiátrica (Amarante, 1995). O movimento pela reforma sanitária estava em seu auge,
e teria, em 1986, importante momento na 8ª Conferência Nacional de Saúde.

Pluralidades em Saúde Mental, Curitiba, v. 6, n. 1, p. 13-30, jun./jul. 2017

22
A reforma sanitária é um conjunto de princípios técnicos e políticos, e seu relatório final
serviu de base para a política brasileira de saúde que seria implementada em 1990 (Amarante,
2007). A reforma sanitária brasileira objetiva um sistema de saúde igualitário, descentralizado,
universal, com os serviços organizados de forma regionalizada e hierarquizada. A integralidade
e a participação social são princípios fundamentais, coerentes com o conceito de saúde como
direito inerente à cidadania (Alves, Seidl, Schechtman & Correia & Silva, 1994). O relatório final
da 8ª Conferência Nacional de Saúde traz, em seu texto, esta indicação:

[...] deverá ser deflagrada uma campanha nacional em defesa do direito universal à saúde,
contra a mercantilização da medicina e pela melhoria dos serviços públicos, para que se
inscrevam na futura Constituição:

– A caracterização da saúde de cada indivíduo como interesse coletivo, como dever do

Estado, a ser contemplado de forma prioritária por parte das políticas sociais;
– A garantia da extensão do direito à saúde e do acesso igualitário às ações e serviços de
promoção, proteção e recuperação da saúde, em todos os níveis, a todos os habitantes
do território nacional;
– A caracterização dos serviços de saúde como públicos e essenciais (Brasil, 1986, p. 8-9).

Entre esses princípios podemos citar que a reforma sanitária priorizava a difusão de uma nova
consciência sanitária e alterações em leis, visando um sistema único de saúde e a democratização
de práticas institucionais. Nesse processo social e político, o campo da saúde mental e sua nascente
“reforma” encontram-se contemplados. Dentro um processo maior na saúde, a saúde mental
segue os mesmos passos. A mobilização dos trabalhadores de saúde, no cotidiano de suas práticas
institucionais e nas universidades, politizou a questão da saúde mental, especialmente na luta contra
as instituições psiquiátricas; produziu reflexões críticas que provocaram uma ruptura epistemológica;
criou experiências de cuidado contra-hegemônicas; conquistou mudanças em normas legais e buscou
produzir efeitos no campo sociocultural (Yasui, 2010).
A reforma sanitária tem grande importância para o processo da reforma psiquiátrica, sendo
a segunda complementar e parte da primeira. Não haveria a reforma nos serviços de saúde mental
sem as discussões e a politização que ocorreu na Saúde como um todo. Os atores envolvidos nos
processos de conferências e das mobilizações paralelas a estas foram fundamentais para estabelecer
as bases sólidas das reformas em saúde e que se tornariam princípios de política pública.
Dentro do processo de discussão e de reforma é inaugurado, em 1987, o primeiro Centro
de Atenção Psicossocial (CAPS) do Brasil, pensado como dispositivo substitutivo ao modelo asilar
predominante. O CAPS Professor Luiz da Rocha Cerqueira, conhecido também como CAPS da
Rua Itapeva, no município de São Paulo, iniciou seus serviços em março daquele ano. O CAPS
Luiz Cerqueira foi organizado a partir de técnicos advindos de ambulatórios do município e ao
longo de sua formação incorporou profissionais que participavam da plenária de trabalhadores
de saúde mental, iniciada no ano anterior, e que tinham experiências nascentes de transformação
institucional na assistência em saúde mental (Yasui, 2010, p.42).

Revista PsicoFAE
 23

Na mesma época, serviço semelhante havia sido inaugurado na cidade de Bauru, interior
do Estado de São Paulo, o Núcleo de Atenção Psicossocial (NAPS). A cidade de Bauru, dispondo
de momento progressista no campo da saúde, priorizando as reformas sanitária e psiquiátrica,
foi escolhida para sediar a I Conferência Nacional de Saúde Mental (I CNSM), que ocorreu em
dezembro de 1987. A temática desta I CNSM foi bastante incisiva: “Por uma sociedade sem
manicômios”, que marca uma posição política bastante reformista, tanto na Saúde quanto em
outras áreas.
Na leitura do relatório final, observa-se que o direcionamento iniciado pela movimentação
social de reforma sanitária foi mantido em sua totalidade, com propostas aprovadas, por exemplo,
de ampliação do conceito de saúde; a formação de um sistema único de saúde pública, incentivo
à participação popular e formação de rede de atendimento extra-hospitalar e multiprofissional;
e promoção de saúde mental como forma de prática cidadã. Este texto final ainda apresenta
“Recomendações à Constituinte” e proposta de “Reformulação das leis ordinárias” (Brasil,
1988a, p. 21-27). O relatório apresenta estas propostas de maneira significativamente ideológica
e politizada, enfatizando as relações de poder e se colocando de forma antimanicomial.
Este movimento visava à desconstrução do modelo adotado, marcando momento
histórico em 1987, quando são realizadas a I Conferência Nacional de Saúde Mental e o II
Congresso Nacional de Trabalhadores em Saúde Mental (II CNTSM), na esteira dos movimentos
de redemocratização do país, que visavam, na área de saúde, à reforma sanitária, à implantação
de um sistema único e público de saúde e à reforma da atenção em saúde mental. O resultado
do II CNTSM é publicado em carta aberta, denominada “Carta de Bauru” (local onde ocorreu
o Congresso).
Este documento fundamenta os apontamentos políticos contrários ao manicômio,
prevendo uma reforma na atenção em saúde mental. Ainda envolto em pensamentos reformistas
em outras áreas, defende a reforma agrária, a sindicalização, entre outros. Na esfera política,
em fevereiro de 1987 estava formada a Assembleia Nacional Constituinte, composta por 559
membros entre deputados e senadores, com vistas à discussão e aprovação, pelo Congresso
Nacional (Câmara dos Deputados e Senado Federal), de uma nova Constituição para o país, após
21 anos de ditadura militar (Brasil, 1988b).
A Assembleia Nacional Constituinte contava com a Comissão da Ordem Social, a qual era
derivada de uma subcomissão de Saúde, Seguridade e Meio Ambiente. A subcomissão emitiu
um Anteprojeto de Lei acerca dos três temas. Na seção reservada à saúde, neste documento,
estavam presentes 14 artigos (Brasil, 1987b), dos quais se entrevê princípios do que viria a ser um
sistema único de saúde brasileiro.

A CONCEPÇÃO DE SAÚDE PÚBLICA NA CONSTITUIÇÃO DE 1988

O resultado final dos 20 meses do processo da Assembleia Nacional Constituinte foi a

promulgação, em 5 de outubro de 1988, da nova Constituição Federal da República Federativa
do Brasil (Brasil, 1988b), feita em ambiente de comoção política e dos meios de comunicação,
trazida a público com a conotação de “constituição cidadã”.

Pluralidades em Saúde Mental, Curitiba, v. 6, n. 1, p. 13-30, jun./jul. 2017

24
No seu Capítulo II, que se refere à seguridade social (que abarca as áreas de saúde,
assistência social e previdência social), o texto constitucional assevera, em seu art. 196, que
“a saúde é direito de todos e dever do Estado”. Os artigos que seguem – arts. 197 a 199 –,
trazem os princípios de um sistema único de saúde, como se vê, especificamente no art. 198:
descentralização, integralidade do atendimento e participação social (Brasil, 1988b).
Decorre da Constituição Federal toda e qualquer legislação posterior a esta, estando,
portanto, toda legislação na área de saúde submetida aos princípios nela apresentados. A
partir desse marco legal estão estabelecidas as diretrizes para a Lei Orgânica da Saúde e para a
constituição do Sistema Único de Saúde, que viriam a ser regulamentados pela Lei n. 8080 de
1990. A Lei n. 8080/90 “Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da
saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências”
(Brasil, 1990, ementa).
Com esta seara política e com a realidade do modelo assistencial colocado em prática,
abre-se caminho para as modificações que virão a partir da implantação da Constituição Federal
de 1988 e da Lei Orgânica da Saúde, que marca o nascimento de um Sistema Único de Saúde,
em 1990.

O PROJETO DE LEI N. 3657/1989 E SEU TRAJETO DE APROVAÇÃO: A

LEI N. 10216/2001

Entre a promulgação da Constituição e a aprovação da lei do Sistema Único de Saúde

houve um importante projeto na área de Saúde Mental: no ano de 1989 foi apresentado um
Projeto de Lei que tratava da temática da Reforma Psiquiátrica. Assim, faz-se necessário breve
retorno cronológico para apresentar este PL.
O Projeto de Lei n. 3657/1989 foi apresentado pelo deputado federal Paulo Delgado,
vinculado ao Partido dos Trabalhadores pelo estado de Minas Gerais, e trazia em sua ementa
disposição acerca da “[...] extinção progressiva dos manicômios e sua substituição por outros
recursos assistenciais e regulamenta a internação psiquiátrica compulsória” (Brasil, 1989). O
Projeto de Lei representa a tentativa de se legislar o que fora proposto, especificamente com
relação à assistência em saúde mental, na I CNSM de 1987.
O texto do Projeto de Lei apresentado é fortemente influenciado pela Lei Italiana n. 180, de
1978, que extinguiu os hospitais naquele país (Amarante, 2007). O deputado federal que apresentou
o PL fazia parte de movimentação social antimanicomial, adepto da teoria do psiquiatra italiano
Franco Basaglia, este último responsável pela construção e aprovação da lei italiana, bem como
principal teórico da Psiquiatria Democrática. Não foi por acaso, mas por semelhança ideológica
e pressuposto teórico, que o projeto do deputado Paulo Delgado traz elementos que estavam já
legislados na Itália, desde 11 anos antes. A ideia de extinção do manicômio havia sido conquistada
pelo movimento da Psiquiatria Democrática Italiana por ações políticas, ideológicas e, acima de
tudo, com práticas renovadoras da atenção em saúde mental.
Apesar da semelhança entre o Projeto de Lei n. 3657/1989 e a Lei n. 180/1978, este
projeto pareceu demasiado revolucionário para nossa realidade, no momento em que foi

Revista PsicoFAE
 25

apresentado. A temática de proibição de novos hospitais psiquiátricos, bem como o tempo de

aplicação da lei projetada foram itens que, ainda que apoiados pelos movimentos sociais citados,
não encontraram suficiente acolhimento no Congresso Nacional. A tramitação deste projeto
iniciou em 1989, na Câmara dos Deputados e foi encaminhada ao Senado Federal, em 1991.
Ficou estagnada nesta Casa até o ano 1999.
Nesse período (e por conta da estagnação do PL), parlamentares favoráveis ao projeto de
lei encaminharam, em sete estados e no Distrito Federal, projetos similares que foram aprovados
nas Assembleias Legislativas estaduais/distrital, aprovando, portanto, leis de caráter reformista
na saúde mental, com abrangência nos entes federados. As leis aprovadas preservam fortes
semelhanças entre si, e com o PL n. 3657/1989. Estas leis foram aprovadas entre 1992 e 1996
(BRASIL, 2004, p. 28-66), de acordo com o demonstrado no Quadro 2.
Quadro 2
Leis reformistas nas UF por ano
Ano Estado Lei Estadual/Distrital

1992 Rio Grande do Sul 9716/1992

1993 Ceará 12151/1993

1994 Pernambuco 11065/1994
1995 Rio Grande do Norte 6758/1995
1995 Minas Gerais 11802/1995
1995 Paraná 11189/1995
1995 Distrito Federal 975/1995

1996 Espírito Santo 5267/1996

Este movimento político, de caráter nacional, também levou o Ministério da Saúde a

publicar a primeira portaria em que aparecem serviços de saúde mental indicando “uma rede
descentralizada e hierarquizada de cuidados em saúde mental” (Brasil, 2004, p. 245), a Portaria
n. 224/1992 “teve a particularidade de ter sido aprovada pelo conjunto dos coordenadores/
assessores de saúde mental dos estados, para que, entendida como regra mínima, pudesse ser
cumprida em todas as regiões do País” (Brasil, 2004, p. 252).
No âmbito do controle social, houve a formação da Comissão Nacional de Reforma
Psiquiátrica do Conselho Nacional de Saúde (pela Resolução n. 93/1993), substituída em 1999
pela Comissão de Saúde Mental do Conselho Nacional de Saúde (Resolução n. 298/1999).
Fazia-se necessária aprovação de uma Lei Federal para que as iniciativas dos entes federados
se fizessem válidas em território nacional, tanto quanto que as portarias, resoluções e outras
regulamentações tivessem lei a qual fossem subordinadas juridicamente.
O Projeto de Lei n. 3657/1989 foi, então, apresentado na Câmara dos Deputados no
final de 1989 e encaminhado ao Senado Federal em 1991. O Senado, por sua vez, apresentou

Pluralidades em Saúde Mental, Curitiba, v. 6, n. 1, p. 13-30, jun./jul. 2017

26
um substitutivo ao projeto original apenas em 1999, quando a tramitação na Câmara foi
retomada e o substitutivo veio a se tornar norma jurídica, em abril de 2001 (Brasil, 1989). A Lei
aprovada, n. 10216/2001, que “Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de
transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental”, reflete a possibilidade
de ajustamentos que um projeto substitutivo apresenta: se por um lado redireciona o modelo
assistencial, por outro perde as características do projeto inicial com relação ao fim dos
manicômios, já que não apresenta texto nesse sentido. A lei elenca direitos básicos dos “portadores
de transtornos mentais” e regulamenta a internação, avançando ao incluir o Ministério Público
como ator indispensável nos casos de internação involuntária; avança ainda quando define que a
internação deverá ser utilizada como tratamento somente “quando os recursos extra-hospitalares
se mostrarem insuficientes” (Brasil, 2001, art. 4º).
O direcionamento dado por esta Lei é o de uma atenção em Saúde Mental preferencialmente
comunitária, com equipamentos territorializados, seguindo a lógica do Sistema Único de Saúde
(SUS). A partir dessa proposta, diversos serviços e equipamentos foram implantados visando
atendimento substitutivo ao Hospital Psiquiátrico: os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), os
Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), os Centros de Convivência e Cultura, os Ambulatórios
de Saúde Mental e leitos de atenção integral em Hospitais Gerais (Brasil, 2005).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A estratégia campanhista afere à assistência em saúde mental maior abrangência geográfica,

com ampliação quantitativa dos serviços. A alteração do foco de uma prestação de serviço que
era essencialmente público para um viés privatista do mesmo foi alvo de críticas de teóricos e de
trabalhadores da área de saúde mental. Esta crítica vem, principalmente, com a compreensão de
que houve, com esta mudança, um enviesamento para a obtenção de grande lucro dos serviços
privados com a internação de pacientes psiquiátricos.
O processo de reestruturação da assistência em saúde mental, em andamento no Brasil,
tem suas origens nas reformas ocorridas em outros países, com importante influência da psiquiatria
democrática italiana, a qual teoriza que os hospitais psiquiátricos não são necessários para a
estrutura de prestação de serviços em saúde mental, e que o internamento de prazo prolongado
não encontra justificativa científica.
A crítica ao modelo vigente durante os anos de 1970, com o fato de que os hospitais
eram ambientes pouco produtivos de tratamento efetivo, leva ao enfrentamento do modelo
centrado no hospital. Esta tendência se radicaliza com as movimentações sociais reformistas na
área da saúde, a partir do movimento de reforma sanitária. A reforma sanitária se estabelece,
legalmente, com a implantação da Lei Orgânica da Saúde (Lei n. 8080/1990). Nos mesmos
moldes, a movimentação por uma mudança de modelo significativa na saúde mental cresce e
toma corpo com o Projeto de Lei (Federal) n. 3657/1989 e com as leis estaduais que foram criadas
com base neste. Este projeto, tornado lei em 2001, com significativas alterações, incorpora aos
tratamentos de saúde mental as bases para um cuidado efetivado em ambiente outro que o do
hospital psiquiátrico, reconhecendo, ainda, os direitos dos portadores de transtornos mentais.

Revista PsicoFAE
 27

REFERÊNCIAS

Alves, D. S. N., Seidl, E. F., Schechtman, A., & Correia e Silva, R. (1994). Reestruturação da
atenção em saúde mental: situação atual, diretrizes e estratégias. In: P. Amarante (Org.).
Psiquiatria Social e Reforma Psiquiátrica (p. 197-203). Rio de Janeiro: FIOCRUZ.
Amarante, P. (1995). Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil. Rio de
Janeiro: Fiocruz.
Amarante, P. (2007). Saúde mental e atenção psicossocial. Rio de Janeiro: Fiocruz.
Andreasen, N. C. (2007). DSM and the Death of Phenomenology in America: An Example of
Unintended Consequences. Schizoprenia Bulletin, 33(1), 108-112.
Barreto, J. (2005). O umbigo da reforma psiquiátrica: cidadania e avaliação de qualidade em
saúde mental. Juiz de Fora: Editora da UFJF.
Basaglia, F. (2005). Escritos selecionados: em saúde mental e reforma psiquiátrica. Rio de
Janeiro: Garamond.
Brasil (1961). Portaria n. 16145, de 16 de agosto de 1961. Constitui grupo de trabalho para
elaborar Plano Nacional de Moderna Assistência aos Doentes Mentais e Reabilitação Pura
e Simples dos Enfermos, prevendo convênios com as Santas Casas do interior do país,
para instalações de clínicas psiquiátricas ou centros de reabilitação de doentes crônicos e
desenvolvimento da pesquisa científica no Centro Psiquiátrico Nacional. Brasília: Senado
Federal.
Brasil (1966). Lei n. 5026 de 14 de junho de 1966. Estabelece normas gerais para a instituição
e execução de Campanhas de Saúde Pública exercidas ou promovidas pelo Ministério da
Saúde e dá outras providências. Brasília: Senado Federal. Recuperado de http://www2.
camara.gov.br/legin/fed/lei/1960-1969/lei-5026-14-junho-1966-368616-normaatualizada-
pl.html
Brasil (1967). Decreto n. 60252 de 21 de fevereiro de 1967. Institui no Ministério da Saúde a
Campanha Nacional de Saúde Mental e dá outras providências. Brasília: Senado Federal.
Recuperado de http://www.ccs.saude.gov.br/saude_mental/legis/legis1.asp
Brasil (1986). 8ª Conferência Nacional de Saúde. Relatório Final. Brasília: Centro de
Documentação do Ministério da Saúde. Recuperado de http://conselho.saude.gov.br/
biblioteca/Relatorios/relatorio_8.pdf
Brasil (1987a). Anteprojeto de Lei, volume 195, de 23 de maio de 1987. Brasília: Senado
Federal. Recuperado de http://www.camara.gov.br/internet/constituicao20anos/
DocumentosAvulsos/vol-195.pdf
Brasil (1987b). 2° Congresso Nacional de Trabalhadores em Saúde Mental. Carta de Bauru. São
Paulo: Bauru. Recuperado de https://redeagrega.files.wordpress.com/2012/12/carta-de-
bauru.pdf
Brasil (1988a). Conferência Nacional de Saúde Mental. Relatório Final. Brasília: Centro de
Documentação do Ministério da Saúde. Recuperado de http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/0206cnsm_relat_final.pdf

Pluralidades em Saúde Mental, Curitiba, v. 6, n. 1, p. 13-30, jun./jul. 2017

28
Brasil (1988b). Constituição Federal. Brasília: Senado Federal. Recuperado de http://www.
planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm
Brasil (1989). Projeto de Lei n. 3657, de 11 de dezembro de 1989. Dispõe sobre a extinção
progressiva dos manicômios e sua substituição por outros recursos assistenciais e
regulamenta a internação compulsória. Brasília: Câmara Federal. Recuperado de http://
www.camara.gov.br/proposicoesWeb/fichadetramitacao?idProposicao=20004
Brasil (1990). Lei número 8080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a
promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes e dá outras providências. Brasília: Senado Federal. Recuperado de http://
www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm
Brasil (1991). Decreto n. 109, de 2 de maio de 1991. Aprova a estrutura do Ministério da Saúde
e dá outras providências. Brasília: Senado Federal. Recuperado de http://www6.senado.
gov.br/legislacao/ListaTextoIntegral.action?id=75656&norma=102420
Brasil (1992). Portaria n. 224, de 29 de janeiro de 1992. Brasília: Secretaria Nacional de
Assistência à Saúde. Recuperado de http://www.saude.sc.gov.br/geral/planos/programas_e_
projetos/saude_mental/portaria_n224.htm
Brasil (1993). Resolução n. 93, de 02 de dezembro de 1993. Constitui, no âmbito do CNS,
a Comissão Nacional de Reforma Psiquiátrica e estipula seus objetivos. Brasília: Senado
Federal.
Brasil (1999). Resolução n. 298, de 02 de dezembro de 1999. Constitui a Comissão de Saúde
Mental, com objetivo de assessorar o plenário do CNS na formulação de políticas na área
de saúde mental. Brasília: Senado Federal.
Brasil (2001). Lei n. 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispõe sobre a proteção e os direitos das
pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde
mental. Brasília: Senado Federal. Recuperado de http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/
leis_2001/l10216.htm.
Brasil (2004). Legislação em Saúde Mental 1990-2004. Série E. Legislação de Saúde. Brasília:
Ministério da Saúde. Recuperado de http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/legislacao_
mental.pdf.
Brasil (2005). Reforma psiquiátrica e política de saúde mental no Brasil. Brasília: Ministério da
Saúde.
Costa, A. C. F (2003) Direito, Saúde Mental e Reforma Psiquiátrica. In: M. I. Aranha (Org.).
Direito Sanitário e Saúde Pública (p. 135-169). Brasília: Ministério da Saúde.
Delgado, P. G. (2008) Os determinantes de 1968 para as políticas públicas de saúde mental.
In: J. F. Silva Filho (Org.). 1968 e a saúde mental. Rio de Janeiro: Contra Capa Livraria.
Guimarães A. N., Fogaça M. M., Borba L. O., Paes M. R., Larocca L. M., & Maftum M. A.
(2010). O tratamento ao portador de transtorno mental: um diálogo com a legislação
federal brasileira (1935-2001). Texto Contexto Enfermagem (Florianópolis), 19(2), 274-282.
Itália (1978). Lei 13 de Maio de 1978, n. 180. Controles e tratamentos sanitários voluntários e
obrigatórios. Recuperado de http://www.ifb.org.br/legislacao/Lei%20180%20-%20Italia.pdf

Revista PsicoFAE
 29

Jorge, M. A. S. (1997) Engenho dentro de casa: sobre a construção de um serviço de atenção

diária em saúde mental. Dissertação de Mestrado. Escola Nacional de Saúde Pública. São
Paulo: Fundação Oswaldo Cruz.
Paraná (1995). Lei Estadual n. 11189 de 9 de novembro de 1995. Dispõe sobre as condições
para internações em hospitais psiquiátricos e estabelecimentos similares de cuidados com
transtornos mentais. Curitiba: Assembleia Legislativa do Estado do Paraná.
Rio Grande do Sul (1992) Lei Estadual n. 9716 de 07 de agosto de 1992. Dispõe sobre a
Reforma Psiquiátrica no Rio Grande do Sul, determina a substituição progressiva dos
leitos nos hospitais psiquiátricos por rede de atenção integral em saúde mental, determina
regras de proteção aos que padecem de sofrimento psíquico, especialmente quanto às
internações psiquiátricas compulsórias e dá outras providências. Porto Alegre: Assembleia
Legislativa do Estado do Rio Grande do Sul.
Sidrim, M. I. C. (2010) As representações sociais da reabilitação psicossocial: um estudo sobre
os CAPS. Curitiba: Juruá.
Stockinger, R. C (2007). Reforma psiquiátrica brasileira: perspectivas humanistas e
existenciais. Rio de Janeiro: Vozes.
Yasui, S. (2010) Rupturas e encontros: desafios da reforma psiquiátrica brasileira. Rio de Janeiro:
Fiocruz.

Recebido em: 09-03-2017

Primeira decisão editorial: 27-03-2017
Aceito em: 01-05-2017

Pluralidades em Saúde Mental, Curitiba, v. 6, n. 1, p. 13-30, jun./jul. 2017


Democracia e reforma psiquiátrica no Brasil
Psychiatric Reform and Democracy in Brazil
Paulo Gabriel Godinho Delgado 1
Abstract In this article I reflect on the reasoning
behind Law 10.216/2001. I highlight the role of
the Anti-Asylum Movement as a determinant for
the development of the Law. I hold up Dra. Nise
da Silveira as being the true pioneer of Brazilian
Psychiatric Reform. I point out that psychiatric
reform is not hegemonic in Brazil. I stress the com-
plexity of mental suffering and the humility nec-
essary for anyone planning to attempt to treat it. I
draw attention to the fact that the principles of
psychiatric reform are the Unified Health Servic-
es (SUS), especially the universality and compre-
hensiveness of care. I reiterate the existence of in-
ternational standards enshrining the rights of peo-
ple with mental disorders and the necessary com-
mitment to the duties imposed by Brazilian law.
Key words Psychiatric Reform, Law 10.216/2001,
Legislative, Brazil
1
Universidade Federal de
Juiz de Fora. Rua José Maria
Mendes 7, Bairro São
Mateus. 70.374-010 Juiz de
Fora MG.
contato@paulodelgado.com.br
4701
OPINIÃO OPINION
Resumo Neste artigo reflito sobre as razões da
Lei 10.216/2001. Destaco o papel do Movimento
da Luta Antimanicomial como determinante para
apresentação do Projeto de Lei original. Lembro a
Dra. Nise da Silveira como a verdadeira pioneira
da Reforma Psiquiátrica Brasileira. Situo que a
reforma psiquiátrica não é hegemônica no país.
Alerto para a complexidade do sofrimento mental
e para necessária humildade a quem se propõe a
cuidá-lo. Lembro que os princípios da Reforma
são os do SUS, sobretudo a universalidade e a in-
tegralidade no cuidado. Reitero a existência de
normas internacionais consagradas de direitos das
pessoas portadoras de transtornos mentais e o ne-
cessário compromisso com os direitos decorrentes
da lei brasileira.
Palavras-chave Reforma Psiquiátrica, Lei
10.216/2001, Legislativo, Brasil
4702
Delgado PGG
Permitam-me iniciar lembrando dúvida clássica
sobre o sentido da vida: o mundo é digno de riso
ou de lágrima? Padre Antonio Vieira, interpre-
tando lenda grega que envolvia dois filósofos,
decidia: ¨Demócrito ria, porque todas as coisas
humanas lhe pareciam ignorâncias; Heráclito
chorava, porque todas lhe pareciam misérias;
logo, maior razão tinha Heráclito de chorar, que
Demócrito de rir; porque neste mundo há mui-
tas misérias que não são ignorâncias, e não há
ignorância que não seja miséria¨.
Uma lei fundadora? Não! Fundadora da lei é
o Movimento Nacional da Luta Antimanicomial
e seus fundamentos: humanismo, ciência, técni-
ca, comunidade, afeto e história. Era preciso con-
tinuar o trabalho de todos aqueles, profissionais
e leigos, que alertas e sensíveis, buscavam reori-
entar a medicina moderna na direção que apon-
ta para a unidade corpo-espírito e querer, assim,
encontrar a origem, a fabricação das doenças
orgânicas, físicas e mentais.
I Murialdo, RS, com a medicina comunitária do
Agradeço a Revista Ciência e Saúde Coletiva
da Associação Brasileira de Pós-Graduação em
Saúde Coletiva/Abrasco o convite para partici-
par deste número especial e a oportunidade de
escrever a respeito do que penso sobre a reorien-
tação do modelo assistencial brasileiro em saúde
mental, dez anos depois da promulgação da Lei
10.216 . Vejo iniciativas como essa na área de
Saúde sempre como uma saudável advertência:
o retorno da verdade na falha de um saber. Con-
tinuamos em transição onde o modelo antigo
não domina, mas o novo ainda não predomina.
A sociedade ainda não se deu conta do alerta que
nos fez Freud em Análise Terminável e Intermi-
nável: “na verdade, toda a pessoa normal é ape-
nas normal na média. Seu ego aproxima-se do
ego psicótico num lugar ou noutro, e em maior
ou menor extensão, e o grau de afastamento de
determinada extremidade da série e da sua pro-
ximidade da outra, nos fornecerá uma medida
provisória daquilo que tão indefinidamente de-
nominamos de alteração do ego”. Há quem diga
que são nossas neuroses que nos salvam das psi-
coses! (Wilfred R.Bion)
A impiedade do tratamento de pacientes com
transtorno mental estava baseada numa legisla-
ção dos anos 30 e refletia o nível e o grau de
compreensão que a medicina mundial entendia
ser o modelo de atenção possível a ser oferecido
- e como se revelou - imposto aos doentes men-
tais no mundo todo.
Não havia ainda nas Nações Unidas e sua
Organização Mundial de Saúde uma compreen-
são e um consenso sobre o novo tratamento, nem
mesmo sobre direitos de doentes mentais, pon-
tos essenciais que iniciaram o debate mundial pela
reforma. Muito embora, desde os anos 50, aqui
no Rio de Janeiro já havia a experiência da Casa
das Palmeiras, liderada por doutora Nise da Sil-
veira, a quem presto homenagem neste artigo.
Doutora Nise foi uma pioneira ao não consi-
derar o tratamento da época único, suficiente e
capaz de compreender toda a complexidade da
loucura. Foi ela quem mais nos ajudou a perceber
no estudo da esquizofrenia “onde a gata encontra
seus filhotes” (Lacan, sobre a psicanálise).
Além dela, também, é impossível desconhe-
cer o Manual de Psiquiatria Social de Luiz Cer-
queira e seu combate à “indústria da loucura”.
O humanista e perseguido Ulisses Pernam-
bucano dizer aos seus alunos para não deixarem
de lado a cultura geral e... lerem Proust e Moliére.
O Centro Médico Social de São José do
Dr. Ellis Busnello.
A primeira lei brasileira de assistência aos lou-
cos, em 1902, do médico negro e baiano Juliano
Moreira, que entrou na Universidade antes de
acabar a escravidão e não admitia camisa de for-
ça nos serviços que dirigia.
A visita de Franco Basaglia a Barbacena e o
filme “Em nome da razão” de Helvécio Ratton.
A desconstrução do Anchieta em Santos pela
ação do sanitarista David Capistrano.
A Declaração de Caracas, de 1990, propondo
um novo paradigma de Atenção e Reestrutura-
ção da Assistência Psiquiátrica, dentro dos Siste-
mas Locais de Saúde.
A Portaria 189, de l991, de Domingos Sávio,
coordenador de Saúde Mental do Ministério da
Saúde, que passou a financiar procedimentos e
dispositivos de incentivo a outras formas de as-
sistência.
O protagonismo do Ministério da Saúde na
gestão de Pedro Gabriel Delgado, que conduziu
com habilidade e determinação todo o processo
de aprovação no Congresso e a sanção Presiden-
cial da Lei que agora faz dez anos, consolidando
e expandindo os princípios da Reforma.
II
A extinção progressiva dos manicômios e a
sua substituição por outros recursos assistenci-
ais, regulamentando a internação compulsória
foi a primeira lei de desospitalização e desmani-

comialização em discussão em parlamento lati-
no-americano.
Ela é uma lei social, a mais ampla e incompre-
endida da medicina, que envolve o maior núme-
ro de pessoas na sociedade - usuários, técnicos,
críticos, adeptos, entusiastas e pessimistas. Uma
lei da medicina, se esta for vista como a mais
social e comunitária das ciências, quando se ori-
enta pela atenção preventiva, curativa, reabilita-
dora, continuada, personalizada e participativa.
Se compareço a qualquer serviço de medicina
e não tenho perspectiva de cura, não sou eu que
estou doente, quem adoece é o hospital, é ele o
doente e a doença. A ideia de que existem pessoas
sem perspectiva de cura é uma impotência da
medicina que deveria fazer-se mais modesta.
Mesmo o tratamento moral de Philip Pinel per-
mitia ao alienado, estranho de si mesmo, ser ca-
paz de ver-se tratado pelo seu resto de razão.
Mas essa idéia de um hospital fechado que
encerra, estigmatiza, isola, não tem mais razão
de ser. Só a reforma detém a má fé dos que utili-
zam o dispositivo psiquiátrico por razões não
psiquiátricas para internar desprotegidos inde-
sejáveis ou fazer poderosos inimputáveis.
Nem todos os problemas humanos são psi-
quiatrizáveis ou psicologizáveis. A humanização
do tratamento do doente mental não convive
com o tratamento psiquiátrico sem necessidade.
Nem produz lei médico-social para competir com
a prerrogativa das organizações e instituições de
caráter social. A reforma tem forte sentido cultu-
ral, mas essencialmente tem sustentação técnica
e científica, e na evolução da medicina compre-
endida socialmente.
A designação de doente mental ainda produz
estigma sem estima, como são igualmente estig-
matizantes as estratégias farmacológicas e hos-
pitalocêntricas com seus procedimentos e dosa-
gens brutais e inadequadas. Crimes e erros do
mau tratamento que querem apaziguar a socie-
dade, recalcando a personalidade e os ritmos de
homens e mulheres diferentes. A psiquiatria não
foi feita para confrontar e punir a personalidade
e suas manifestações múltiplas, transformando-
as em sintomas da loucura. Da mesma maneira
o avanço técnico não deve servir para desinte-
grar o paciente diante do saber médico e de seus
medicamentos. A camisa-de-força literal ou quí-
mica deve ser abolida.
III
O sofrimento mental é incompreensível se sua
abordagem não está ancorada em pelo menos
4703
Ciência & Saúde Coletiva, 16(12):4701-4706, 2011
dois valores fundamentais: a escuta do sofrimen-
to e o seu modelo de financiamento. Quem não
gostar de doente mental não tem condições de
trabalhar com sua angústia. Essa é a ideia essen-
cial da reforma: construir um centro de gravida-
de baseado no paciente e em suas possibilidades
terapêuticas. É no sistema aberto que se vislum-
bra o futuro da psiquiatria moderna. E as criti-
cas e o combate que ainda se faz à reforma são,
em muitos casos, mais resultado da obsolescên-
cia econômica do serviço que prestam do que de
sua sustentação científica ou humanista. Pois
sempre foi “muito mais difícil ocupar-se da saú-
de do que da doença” (D.W.Winnicott)
Um novo modelo de financiamento exige cons-
truir o federalismo sanitário e a humanização do
SUS exigindo que os governos federal, estadual e
municipal estimulem os novos serviços do siste-
ma aberto. A Autorização de Internação Hospi-
talar tem que se transformar progressivamente
em Autorização de Internação Domiciliar. E os
recursos devem migrar do hospital para o pacien-
te e para os novos serviços.
E estar atento ao conservadorismo clínico da
psiquiatria tradicional e alerta para os movimen-
tos restauradores do Congresso Nacional e no
gestor local - que sempre podem fazer a lei recuar
ao regulamentá-la contra o seu espírito. Combi-
nar diálogo e regulação é sempre o melhor cami-
nho. E expandir novos programas, como o De
Volta para Casa, o Consultório de Rua e os Cen-
tros de Convivência, bons exemplos de vitalidade
e eficácia da lei.
A reforma psiquiátrica é, pois, uma transição
com um sentido mais diretivo do que imperativo
que deve conquistar as famílias ainda iludidas com
os preconceitos que a especialização médica insti-
tuiu. Pois se esta foi um avanço para a medicina,
fez também muito mal ao lançar a fragmentação
entre o corpo e a alma das pessoas que a psiquia-
tria biológica e a ultraespecialização elevaram a
pensamento único. A desintegração entre o corpo
e a mente, filosoficamente indivisíveis, que a seda-
ção química permanente provoca.
A medicina psiquiátrica tem que se dar conta
da existência da psiquiatria plural e humanista.
Como não estudar Melanie Klein, Donald
W.Winnicott, Michel Foucault, Franco Basaglia,
Ronald Lang, Jacques Lacan, Julia Kristeva e tantos
outros? E o mundo de redes multidisciplinares e
intersetoriais o que pode sustentar a reforma.
Este é um trabalho para o qual precisamos
de aliados nas Universidades, para abalar as cer-
tezas dos seus aparelhos acadêmicos, currículos
ultrapassados e chefes que insistem em desco-
4704
Delgado PGG
nhecer a Lei. E sufocam o vigor da juventude pela
rotina que é perseguir traços da personalidade
individual, encaixar um sintoma, capturar o so-
frimento das pessoas e seus familiares para a vi-
são carceral da psiquiatria biológica. Tratando a
mente de forma positivista, como o físico vê a
matéria, um órgão à parte, mutilado, para então
prescrever medicamentos soldadores como se
fossem goma-arábica. Uma psiquiatria conser-
vadora, subjugada e cobaia da indústria de me-
dicamentos... Se poupar a Universidade a refor-
ma não se sustentará !
É preciso também criar espaços protegidos,
ambientes onde possa emergir a história do pa-
ciente como cidadão com nome e sobrenome,
protegê-lo da manipulação de sua identidade.
Mudar o paradigma e transitar dos serviços de
recolhimento de problemas para os serviços de
acolhimento de pessoas.
E estar sempre atento às “estruturas abertas”
de crianças e adolescentes que cada vez mais vi-
vem dentro da inconsistência da interdição, da
autoridade e da lei - e movidos pela paixão, o
amor e suas formas de resolvê-lo - reativa, de-
pressiva, eufórica ou maníaca. Agravadas pela
evolução da família moderna, a ambiguidade dos
papeis sexuais e parentais, a flexibilização dos cos-
tumes religiosos e morais, as perversões, o dese-
jo-delírio cotidiano dos registros ligeiros da mí-
dia, o aumento da depressão e do isolamento indi-
vidual pela desconstrução do narcisismo criativo.
Atentos para não manicomializar os CAPS
por conduzi-los em ordem unida. Estes devem
estar abertos à renovação constante e atentos à
agenda de quem chega, pede e precisa e não pre-
sas ao modelo interventor que não adormece
nunca ou engessadas aos serviços que oferece.
Um corolário da reforma é a Lei das Cooperati-
vas Sociais, para ampliar os espaços de coopera-
ção e de ação entre os agentes comunitários, os
pacientes e seus familiares. São os princípios do
trabalho assistido e da vida comunitária e local
que podem permitir novas relações sociais, a so-
brevivência extra-hospitalar e a vida útil dos usuá-
rios dos serviços.
IV
São os princípios do SUS que norteiam a re-
forma psiquiátrica
Primeiro deles, a universalidade do atendimen-
to. Todos têm direito ao atendimento pleno. O
segundo princípio é a equanimidade, a ideia da
justiça. Não podemos estigmatizar, deixar de fora
ninguém que por algum motivo não esteja a nos-
so alcance. Em terceiro, a descentralização. Evitar
a desterritorialização e ter serviços descentraliza-
dos cada vez mais perto das pessoas. Alas psiqui-
átricas em hospital geral, portas de entrada uni-
versal, integração programada na saúde da famí-
lia e ver a internação, quando necessária, como
proteção e acolhimento pessoal, e não como ho-
ras leito, inadequada à natureza do cuidado psi-
quiátrico.
O quarto princípio é a integralidade dos servi-
ços e dos dispositivos para o paciente e suas ne-
cessidades. Da vacina ao transplante, do velho
calmante aos neurolépticos de última geração,
todos têm que estar à disposição do paciente, para
que ele crescentemente possa sair do tratamento
compulsório e caminhar para o voluntário.
O quinto é o controle social derivado de dis-
cussões e decisões de Congressos, Conferências e
Conselhos protegendo os Conselhos de Saúde
da manipulação política e da desinformação.
V
O sentido mais profundo da Lei nº 10.216 de
2001 é o cuidado. Como substantivo, adjetivo ou
interjeição é zelo dos preocupados, esmero, pre-
caução, advertência para o perigo, vigilância, de-
dicação, encargo, lida, proteção. Atenção, tomar
conta, acolher. Cuidado é o princípio que norteia
essa lei. Evoluir a clínica, fazer do intratável o
tratável. É essencial o apoio social e familiar que
influencie comportamentos, mude hábitos, con-
fronte preconceitos, classificações, nosologia, ca-
tálogos de interdições. Dedicada a cidadãos en-
fermos vistos como sem vontade, liberdade, au-
tonomia porque foram colhidos pelo mal de vi-
ver. Não é a doença mental que a lei questiona,
mas a maneira de tratá-la. A sociedade cria e re-
cria normas para definir o que rejeita e o que
consagra. Faz-se progressista na área de saúde
mais por atitudes de bons profissionais, do que
por atos de rotina médica. Assim, inscrever o
doente mental na história da saúde pública é au-
mentar sua aceitação social, diminuir o estigma
da periculosidade e incapacidade civil absoluta e
contribui para elevar o padrão de civilidade da
vida quotidiana. Já é hora do parlamento brasi-
leiro se movimentar outra vez e avançar na ela-
boração de leis correlatas, essenciais e inadiáveis,
sobre a inimputabilidade e as medidas de segu-
rança para o louco infrator.
A doença mental não é contagiosa, dispensa
isolamento. Não pode ser compreendida como
estritamente orgânica apaziguada só pela quimi-
oterapia e os remédios. Não há necessidade da

psiquiatria biomédica se agarrar à farmacologia
para se fazer científica. Mas é claro que é o avan-
ço da medicina e dos medicamentos que permite
a reinserção social e a convivência, restituindo o
indivíduo, sua alma e desejos, ao mundo dos vi-
vos. O que não significa esquecer que muitas ve-
zes água com açúcar dada com amor faz mais
efeito do que remédio dado com indiferença. A
medicina não deve ser carceral para não ampliar
a solidão moral do paciente como se sua doença
criasse para ele um mundo do não direito. Para
o humanismo sanitário a técnica só pode ser um
instrumento da medicina se usada com respeito
e bondade. Pois a expectativa de cura ou melhora
que pertence ao corpo é bem menor do que a
esperança que pertence à alma.
Acolhimento e tratamento precoce melhoram
a evolução e a direção da doença. Agir antes do
surto para não ferir, ferir-se, quebrar. Sintomas
físicos, queixas, mal-estar, sempre foram indícios
de várias enfermidades. Melhorar a escuta geral
dos sintomas aparentemente sem importância
dores de cabeça, tremores, dores abdominais, can-
saço extremo, falta de ar, agravado pelo embru-
lho e o ruído da adolescência: álcool, droga, confli-
to de gerações, esquisitices, vazio existencial, impa-
ciência com o diferente. E estar sempre aberto para
os novos paradigmas que se impõem diante da
urgência que é compreender o fracasso das estru-
turas simbólicas dos jovens no mundo do crack.
Qual o código cultural no qual se assenta a regu-
lação da existência de tantas pessoas em tão pou-
co tempo? Não adianta, pois, querer medicalizar
problemas sociais e manipular a política pública
para enfrentamento tão complexo. O Ministério
da Saúde deve continuar resistindo aos que que-
rem se apropriar do Plano Nacional de Combate
ao Crack para ressuscitar o manicômio.
A tradição de tutela sobre pessoas doentes,
agravada pela sedação e pelo isolamento, está
culturalmente arraigada e é especialmente grave
nas áreas da Saúde Mental, toxicomanias e alco-
olismo. Mas a internação e o isolamento só en-
contram aceitação social se a sociedade não dis-
põe de serviços descentralizados, comunitários,
abertos com a mesma facilidade que encontra o
mal que a desampara. É inaceitável, assim, usar
o terror e o pânico para buscar legitimidade para
a internação prolongada própria da obsoleta
cultura manicomial.
A instituição nova criada com a lei da reforma
psiquiátrica não tem retorno e tem o nome do
acolhimento, o tratamento em liberdade. A cida-
dela da lei é a solidariedade e cidadania. Sustenta-
do por ações múltiplas e intersetoriais, mais ade-
4705
Ciência & Saúde Coletiva, 16(12):4701-4706, 2011
quadas ao entendimento mais rico e complexo
das doenças de longo percurso. Saúde não é au-
sência de doenças. É um estado geral de bem-
estar físico, psíquico e social como bem define a
Organização Mundial de Saúde. A doença não é
um fracasso. É um evento na vida da pessoa que
não cria para ela um estatuto de exilado em rela-
ção ao que é ou que está normal. A doença é um
processo que exige observação tolerante, adver-
tência, preservação de direitos onde a internação
é parte do tratamento, mas não seu sinônimo. A
medicina da mente tem que se abrir a uma certa
imprecisão e passar a duvidar que a cada compor-
tamento corresponda um medicamento. Há mui-
ta depressão e sociopatia na sociedade que é im-
paciente com os seus doentes, tanto quanto com
crianças, mendigos, idosos, pobres e deficientes.
A sofisticação do diagnóstico é que relativiza
a classificação da doença, eis o paradoxo atual. É
preciso modéstia diante do sofrimento. Não é
porque não sabe, mas porque sabe que a psiqui-
atria, a psicanálise, a psicologia e a psicoterapia
modernas, baseadas em valores humanos, a psi-
copatologia da experiência, fundam e confor-
mam a reforma psiquiátrica. A internação como
privação da liberdade, monoterapia, só prevale-
ce em serviços despreparados. Tudo isso porém
estará incompleto se daí não brotar uma nova
economia solidária. Capaz de incorporar, no rit-
mo e na sabedoria própria da saudável competi-
ção pela vida, o talento e o esforço dos egressos
dos serviços e, assim, contribuir para aumentar
a vantagem dos estão em desvantagem. Ofere-
cendo serviços e instituições novas que sejam
parte integrante do universo terapêutico.
O doente mental é também beneficiário do
ambiente jurídico oriundo da Declaração Uni-
versal dos Diretos do Homem e do Cidadão,
como qualquer outro paciente. Seu tratamento
não é um ato cirúrgico desde que foi abolida a
lobotomia. Só a avaliação permanente do trata-
mento livra a psiquiatria da ideologia. Não há
sucesso médico-terapêutico sem afeto, cultura,
história da doença, escuta do sofrimento, subje-
tividade. Como ainda não sabem – mas preci-
sam ser conquistados para esse novo horizonte
do saber e da justiça – muitos membros do Po-
der Judiciário e do Ministério Público, que com
desabrida ousadia invadem o saber médico e sa-
nitário, violam a integridade do indivíduo, pro-
tegidos pelo preconceito inconstitucional de tu-
telar. Ousadia para a qual não teriam coragem
em outras áreas da medicina – e imaginando pro-
teger direitos decidem, por verdadeiras cartas
régias, mandar internar os incômodos e, na prá-
4706
Delgado PGG

tica, vão reconstruindo hospícios contra a lei.

Assim provocam mais mal, imaginando fazer o
bem. O silencio das Universidades e alguns exces-
sos do Judiciário ameaçam a evolução do trata-
mento quando buscam legitimidade para suas
críticas atravessando com desrespeito os funda-
mentos humanistas e técnicos da lei. Esta é uma
lei da sociedade e de seus movimentos por pro-
gresso, liberdade, justiça e felicidade.

VI

Em todas as decadências, seja social, econô-

mica, política ou afetiva, o primeiro sintoma que
aparece é a depravação do sentimento de amizade
e do respeito ao outro. O ódio e a destrutividade
mais fortes do que o amor e o afeto. Muitas vezes
sofrer é amar quem não se tem mais como ami-
go. A reforma psiquiátrica necessária só será feita
por profissionais e gestores que sejam relíquias e
tenham dedicação integral ao semelhante vendo a
dor do outro como se fosse a própria dor. Dis-
postos a se criticarem e reverem posições, já que
não há batalha vencida nem vigor que não arrefe-
ça entre pessoas informadas e livres.
E a tarefa de todos nós é conquistar os in-
conquistáveis para a reforma e ver a lei como se
fosse uma luva: pelo lado de fora em contato
com o mundo, por dentro sendo o próprio paci-
ente. Os dois só existem a partir do momento
em que vestimos a luva em nossa própria mão.
(parafraseando Lygia Clark sobre sua arte e a de
Hélio Oiticica).
Volto a Vieira: uma coisa é viver, outra é du-
rar. O que deve pretender a medicina?
390

ARTIGO ESPECIAL

A saúde mental infantil na Saúde Pública brasileira:

situação atual e desafios
Child mental health and Public Health in Brazil:
current situation and challenges
Maria Cristina Ventura Couto,1 Cristiane S Duarte,2 Pedro Gabriel Godinho Delgado3,4

Resumo
Objetivo: Descrever e analisar a situação atual de desenvolvimento da política pública brasileira de saúde mental infantil e juvenil,
com foco nos Centros de Atenção Psicossocial Infanto-juvenil e na rede intersetorial potencial de atenção à saúde mental infantil e
juvenil que engloba outras políticas relacionadas à criança e ao adolescente em âmbito nacional. Método: Análise de publicações e
dados oficiais do governo brasileiro sobre a implantação e/ou distribuição de serviços públicos nacionais relacionados à criança e ao
adolescente. Resultados: A política brasileira de saúde mental infantil e juvenil tem como ação central a implementação de Centros de
Atenção Psicossocial Infanto-Juvenil para atendimento dos casos de transtornos mentais que envolvem prejuízos funcionais severos e
persistentes. Existe uma rede intersetorial potencial de cuidado que pode se efetivar com a articulação das ações específicas de saúde
mental infantil e juvenil nos setores da saúde geral/atenção básica, educação, assistência social e justiça/direitos. Esta articulação será
de grande importância para o atendimento de problemas mais freqüentes, que envolvem prejuízos mais pontuais. Discussão: No Brasil,
o incremento do sistema de cuidados depende da expansão da rede de serviços de saúde mental infantil e juvenil, dos mais aos menos
especializados, e de sua articulação efetiva com outros setores públicos dedicados ao cuidado da infância e adolescência.

Descritores: Saúde mental; Criança; Adolescente; Serviços de saúde mental; Saúde pública

Abstract
Objective: To describe and analyze current developments in the Brazilian child and adolescent mental health public policy, focusing
on the Centers for Psychosocial Care for Children and Adolescents and in a potential child and adolescent mental health care system,
derived from other child and adolescent public policies in the national context. Method: Examination of publications and official data
produced by the Brazilian government about the implementation and/or distribution of public services for children and adolescents in the
country. Results: The Brazilian child and adolescent mental health policy has as one of its main strategies the implementation of Centers
for Psychosocial Care for Children and Adolescents to cover persistent child psychiatric disorders with severe levels of impairment. In
addition, there is a potential intersectorial system which would become effective once specific child mental health actions are articulated
with the sectors of general health, education, child welfare and justice/rights. This articulation will play an important role in responding
to psychiatric disorders which are frequent with impairment of very specific areas of functioning. Discussion: In Brazil, improvement
of the child and adolescent mental health care system relies upon the expansion of the mental health specialty sector as well as in its
articulation with other public sectors responding to child and adolescent needs.

Descriptors: Mental health; Child; Adolescent; Mental health services; Public health

1
Núcleo de Pesquisa em Políticas Públicas de Saúde Mental, Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro
(RJ), Brasil
2
Division of Child & Adolescent Psychiatry, Columbia University, New York, NY, EUA
3
Coordenador Nacional de Saúde Mental do Ministério da Saúde do Brasil, Distrito Federal (DF), Brasil
4
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brasil

Núcleo de Pesquisa em Políticas Públicas de Saúde Mental (NUPPSAM), Instituto de Psiquiatria (IPUB), Universidade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Correspondência
Maria Cristina Ventura Couto
Núcleo de Pesquisa em Políticas Públicas de Saúde Mental (NUPPSAM/UFRJ)
Avenida Venceslau Brás, 71 – fundos - Botafogo
22290-140 Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Submetido: 30 Março 2008 Tel/Fax: (+55 21) 2543.3101
Aceito: 13 Agosto 2008 E-mail: crisventura@alternex.com.br
Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(4):390-8

Introdução
No contexto de diferentes países, é evidente uma marcada
defasagem entre a necessidade de atenção em saúde mental para
crianças e adolescentes e a oferta de uma rede de serviços capaz
de responder por ela.1,2 Esta defasagem está presente em nações de
todas as regiões do mundo, independente de seus níveis econômicos
e de distribuição de renda, mas é especialmente significativa no
grupo de países em desenvolvimento.
A constatação desse déficit assistencial contrasta com a magnitude
dos problemas de saúde mental em crianças e adolescentes e das
conseqüências a eles associadas.3 A que se deve esta disparidade
no caso específico da população de crianças e adolescentes? A
ausência de políticas oficiais de saúde mental infantil e juvenil na
extensa maioria dos países vem sendo destacada como fator de
extrema relevância neste quadro.1,4,5
De modo geral, as políticas de saúde mental existentes estão
relacionadas aos problemas da população adulta. Na população de
crianças e adolescentes, os tipos de transtorno, principais fatores
de risco e de proteção, estratégias de intervenção e organização
do sistema de serviços têm especificidades que não podem ser
contempladas pela simples extensão das estratégias de cuidado da
população adulta à população infantil e juvenil.6 Tais especificidades
tendem a permanecer invisíveis na agenda mais geral das políticas
de saúde mental, requerendo, assim, a proposição de uma agenda
política específica. A inexistência de políticas de saúde mental
infantil em quase todas as partes do mundo torna o desenvolvimento
de políticas nacionais de saúde mental para infância e adolescência
um empreendimento não apenas necessário, como urgente.1
Uma política de saúde mental específica para este segmento
auxiliaria substancialmente a ampliação do sistema de serviços,
daria institucionalidade à construção de dados e de informações
culturalmente relevantes acerca das questões que lhe são próprias,
e contribuiria para o avanço das pesquisas nesta área.
No Brasil, é fato recente o reconhecimento, pelas instâncias
governamentais, de que a saúde mental de crianças e jovens é
questão de saúde pública e deve integrar o conjunto de ações do
Sistema Único de Saúde (SUS) – responsável pelo desenvolvimento
da política geral de saúde mental brasileira. Historicamente, as
ações relacionadas à saúde mental da infância e adolescência
foram, no país, delegadas aos setores educacional e de assistência
social, com quase ausência de proposições pela área da saúde
mental.7-9
Com o objetivo de superar esta delegação silenciosa e os
problemas assistenciais que lhe são inerentes, existem hoje ações
em direção à implantação de uma política de saúde mental para
infância e adolescência como um plano específico, integrado à
política geral de saúde mental do SUS.9-11 A principal finalidade
desta política é a construção de uma rede de cuidados capaz
de responder com efetividade às necessidades de crianças e
adolescentes. Duas ações principais estão em curso nos últimos
anos: 1) a implantação pelo SUS de novos serviços de saúde mental
para crianças e adolescentes, os Centros de Atenção Psicossocial
Infanto-Juvenil (CAPSi);12,13 e 2) a construção de estratégias para
articulação intersetorial da saúde mental com setores historicamente
envolvidos na assistência à infância e adolescência: saúde geral,
educação, assistência social, justiça e direitos,9,11 com vistas à
integralidade do cuidado. Esta última ação será denominada ao
longo deste artigo como ‘rede intersetorial potencial’.
O presente artigo visa descrever e analisar a situação atual
do desenvolvimento da política de saúde mental para crianças
e adolescentes no Brasil. Parte-se da listagem dos principais
Saúde mental infantil na Saúde Pública brasileira 391
obstáculos para a formulação de ações e políticas de saúde mental
infantil no contexto nacional e mundial, e prossegue-se com a
descrição das duas principais ações em saúde mental infantil
citadas acima, com base na análise de documentos e dados oficiais
disponíveis. Conclui-se com uma avaliação crítica da informação
coletada e sugestões para os próximos passos.
1. A saúde mental infantil e a saúde pública
A inclusão tardia da saúde mental infantil e juvenil na agenda das
políticas de saúde mental, nacional e internacionalmente, pode ser
atribuída a diversos fatores. Em primeiro lugar, à extensa e variada gama
de problemas relacionados à saúde mental da infância e adolescência,
que incluem desde transtornos globais do desenvolvimento (como
o autismo) até outros ligados a fenômenos de externalização (como
transtornos de conduta, hiperatividade), internalização (depressão,
transtornos de ansiedade), uso abusivo de substâncias, e demais. Além
da sintomatologia, há considerável variação no período de incidência -
alguns transtornos eclodem na infância e outros apenas na adolescência
–, e nos tipos de prejuízos relacionados, adicionando complexidade à
avaliação diagnóstica e situacional. Nesta população, a formulação
de um diagnóstico de qualidade exige procedimentos de avaliação
específicos que incluem, além das próprias crianças e adolescentes, o
recurso a fontes de informação diversas, como familiares, responsáveis,
professores, e outros.3,14
Um segundo fator, relacionado às dificuldades acima, diz respeito
ao caráter recente do conhecimento sistematizado sobre freqüência,
persistência, prejuízo funcional e conseqüências na vida adulta
associadas aos transtornos mentais da infância e adolescência.
Mesmo considerando os avanços metodológicos ocorridos na
última década em relação às estratégias de definição e avaliação
da severidade nas patologias mentais infantis e juvenis,15,16 grande
parte dos países carece de estudos rigorosos e abrangentes sobre
o tema. Pesquisas epidemiológicas consistentes, que considerem
a especificidade de fatores regionais/culturais na proteção ou risco
à saúde mental de crianças e jovens, ainda constituem um desafio
a ser enfrentado em diversos países do mundo.2,3 Em relação à
América Latina e Caribe, em 2003, foram identificados apenas 10
estudos epidemiológicos que empregavam estratégias de avaliação
padronizadas, reportando taxas de prevalência de problemas
mentais entre 15 e 21%.17 No Brasil, entre 1980 e 2006, nove
publicações registraram taxas de prevalência de 12,6 a 35,2%18
quando os informantes foram os pais ou a criança; quando utilizada
uma entrevista diagnóstica, a taxa variou entre 7 e 12,7%.19
Internacionalmente, há dados disponíveis indicando a persistência
e conseqüências prejudiciais dos transtornos da infância na vida
adulta.20,21 Entretanto, não foi ainda quantificado o impacto das
condições psicopatológicas da infância e adolescência em termos
de tempo geral de vida perdido (anos ou dias) e/ou carga global das
doenças.22 Uma vez efetuado, este procedimento – que foi decisivo
para a inclusão da saúde mental de adultos na esfera da saúde
pública – poderá revelar mais claramente a magnitude dos danos
em questão, e ratificar a urgência no enfrentamento do problema,
já que grande parte dos transtornos psiquiátricos diagnosticados em
adultos tem história de início na infância ou juventude.23
Um terceiro aspecto é a inexistência até bem pouco tempo atrás,
em todos os países, de evidências empíricas de qualidade sobre
a eficácia e a efetividade de tratamentos para transtornos mentais
infantis. Na última década, a ação de intervenções terapêuticas vem
sendo comprovada para condições debilitantes na população infantil
e juvenil,24-26 assim como a efetividade de estratégias comunitárias,
psicossociais e familiares, particularmente em situações de risco.27
Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(4):390-8
392 Couto MCV et al.
Entretanto, há ainda um significativo hiato a ser recoberto quanto
ao desenvolvimento de modalidades de intervenção para o cuidado
à saúde mental de crianças e adolescentes2 que sejam aplicáveis
a diferentes contextos.28
Um quarto fator merece ser destacado na dificuldade de inclusão da
saúde mental infantil no campo da saúde pública: a particularidade
do sistema de cuidado. Este, especificamente no caso de crianças e
adolescentes, freqüentemente envolve a atividade de vários setores
autônomos em relação à saúde mental propriamente dita, como os
setores da saúde geral/atenção básica, educação, assistência social,
justiça e direitos. Esses setores tradicionalmente operam isolados
uns dos outros, mas todos provêem serviços ou agem de alguma
forma sobre crianças e adolescentes com problemas mentais.29
O uso simultâneo de serviços de diferentes setores ocorre com
freqüência.30 Muitas vezes, o cuidado, especializado ou não, de
problemas mentais em crianças e adolescentes ocorre num único
setor, vocacionado ou não a exercer este trabalho específico.8,17
Por exemplo, não é incomum que crianças ou adolescentes com
problemas de conduta sejam atendidos exclusivamente pelo setor da
justiça, sem participação da saúde mental. Da mesma forma, não
é raro que problemáticas ligadas à depressão,31 hiperatividade32 e
outras fiquem restritas ao contexto escolar e não obtenham avaliação
e cuidado mais qualificado pela saúde mental. Esta forma de uso dos
serviços revela ausência de racionalidade na oferta dos recursos e,
na maioria das vezes, resulta em impropriedade ou subutilização do
cuidado.17 Concorre ainda para agravar a situação o fato de setores
tão distintos terem limitada capacidade de produzir informações para
instrumentalizar os gestores da área de saúde mental na construção
de estratégias para melhoria da qualidade da assistência.
No contexto internacional atual tem sido reiteradamente afirmada
a necessidade de uma rede que articule serviços dos mais aos
menos especializados, prioritariamente de base comunitária e sob
fundamento intersetorial, formando um continuum de resposta para
a efetividade do cuidado em saúde mental infantil e juvenil.2-4 A
função das escolas, de serviços da saúde geral e assistência social
para detecção de problemas e organização do suporte assistencial
a essa população tem merecido destaque em diversos estudos
dedicados ao tema.2,3 Nas escolas são privilegiadas as ações para
redução de riscos e aumento dos fatores protetivos relacionados à
saúde mental de crianças e jovens.2,3 A saúde geral, particularmente
a atenção básica, educação e a assistência social, são considerados
programas estratégicos para acesso de crianças e adolescentes ao
cuidado em saúde mental, dentre outros fatores, porque são mais
acessíveis à população e tendem a gerar menos estigma3 tanto para
os usuários quanto para suas famílias.
A existência de desafios específicos envolvidos no atendimento à
saúde mental infantil e juvenil indica que apenas o conhecimento
consubstanciado das particularidades dos diferentes contextos, das
ações concretas realizadas pela atenção especializada, e da distribuição
de serviços nos diferentes setores pelo território nacional podem guiar
a construção de uma política pública que proporcione efetiva melhoria
do atendimento e do cuidado à infância e adolescência.
A seguir, serão descritos e analisados criticamente o estado atual
e o contexto da recente política pública brasileira de saúde mental
infantil, por meio do exame de seus dois componentes centrais: os
CAPSi e a rede intersetorial potencial. Particular ênfase será dada
à identificação dos principais desafios a serem enfrentados.
Método
Foram consultados e sistematizados documentos oficiais emitidos
pelo governo brasileiro sobre a área específica de saúde mental,
Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(4):390-8
e também sobre a de outras políticas públicas relacionadas ao
cuidado de crianças e adolescentes. As fontes utilizadas encontram-
se relacionadas na Tabela 1. Especificamente, com a finalidade
de descrever o processo e atual estado de implantação dos
CAPSi, considerando o período de 2002-2007, foram utilizados
documentos oficiais da Área Técnica de Saúde Mental do Ministério
da Saúde (MS). Estes dados foram suplementados por uma
produção acadêmica específica sobre CAPSi.13
Para o entendimento da cobertura potencial ao atendimento à
infância e adolescência foram compiladas informações oficiais sobre
serviços em saúde mental e serviços específicos em quatro setores
de cuidado (saúde geral, educação, assistência social, justiça/
direitos), referentes ao período 2006-2008.
Os serviços selecionados foram aqueles considerados estratégicos
nas respectivas políticas setoriais e planejados a partir de bases
populacionais. São eles:
1) Saúde Mental: dispositivos de base territorial – ambulatórios
de saúde mental e os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS)
em suas diferentes tipologias (I, II, III, Infanto-Juvenil e Álcool/
Drogas) –, já que mesmo aqueles não dirigidos especificamente
para crianças e adolescentes recebem orientação da política para,
nos locais onde não existem outros recursos da saúde mental,
responder pela cobertura a esta população11 quando necessitada
de tratamento.
2) Saúde Geral: Atenção Básica/Primária, representada pelo
Programa de Saúde da Família (PSF), ícone da mudança de modelo
para assistência em saúde no país, e estratégico para ações de
prevenção e detecção precoce de questões ligadas à saúde mental
de crianças e adolescentes.11
3) Educação: a) Estabelecimentos públicos da educação básica
que incluem a educação infantil, ensino fundamental e médio -
planejados para cobertura universal da população; b) Instituições
filantrópicas com número significativo de estabelecimentos em
todas as regiões do país que oferecem ações educacionais e de
reabilitação para alunos especiais – representadas pela Associação
de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE).
4) Assistência Social: Centros de Referência da Assistência
Social (CRAS), propostos em 2004 pela atual Política Nacional
de Assistência Social, sob gestão do Sistema Único de Assistência
Social (SUAS), em processo de consolidação no país, e que têm
por finalidade o desenvolvimento de ações de proteção em áreas de
vulnerabilidade social, sob o princípio da intersetorialidade.
5) Justiça/Defesa de direitos: Conselhos Tutelares (CT),
estabelecidos pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA),
em 1990, e encarregados de zelar pelo cumprimento dos direitos
da população infantil e juvenil.
Resultados
No caso específico do Brasil, a implantação de CAPSi (para
atendimento de transtornos mentais que envolvem prejuízos severos
e persistentes) e o estabelecimento de diretrizes para articulação
intersetorial da saúde mental com outros setores públicos (visando
a cobertura de problemas mais freqüentes que envolvem prejuízos
mais pontuais) constituem, atualmente, os pilares da saúde mental
pública para crianças e adolescentes. A noção que embasa a
montagem de recursos é a de uma rede pública ampliada de
atenção à saúde mental infantil e juvenil, onde devem estar
articulados serviços de diferentes setores, com graus diferenciados
de complexidade e níveis distintos de intervenção, capazes de
responder pelas diferentes problemáticas envolvidas na saúde
mental de crianças e jovens.
 Saúde mental infantil na Saúde Pública brasileira 393

Tabela 1 – Fontes de informação consultadas sobre a política específica de saúde mental de criança e adolescente (CA) e outras
políticas públicas relevantes

Documentos/Dados Conteúdo relevante a CA Ano Fonte

Saúde mental
Relatório Final da III Conferência
Nacional de Saúde Mental
Portaria 336/2002
Portaria 189/2002
Portaria 1608/2004
Caminhos para uma Política de
Saúde Mental Infanto-Juvenil
Portaria 1174/2005
Declaração de Brasília
Saúde Mental no SUS: Acesso ao
Tratamento e Mudança do Modelo
de Atenção
Boletim Informativo da Saúde
Mental. MS/DAPES/Coordenação
Geral de Saúde Mental Ano VI, nº26
Saúde Mental em Dados, nº 4
Outras
População por Estado
Índice de Desenvolvimento Humano
Programa de Saúde da Família
(PSF)
Escolas Públicas/Educação Básica
Associação de Pais e Amigos dos
Excepcionais (APAE)
Número de Centros de Referência
da Assistência Social (CRAS)
Conselhos Tutelares (CT)
Deliberações para atenção à saúde mental de 2002 Requisição ao Ministério da Saúde: saudemental@saude.gov.br
CA
Instruções técnicas para funcionamento de 2002 http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/legislacao_mental.pdf
CAPSi
Instruções financeiras para custeio de CAPSi 2002 http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/legislacao_mental.pdf
Constitui Fórum Nacional de Saúde Mental CA 2004 http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/legislacao_mental.pdf
Diretrizes operacionais para todos os serviços 2005 http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/pdf/05_0379_M.
de saúde mental para CA pdf
Financiamento regular de supervisão clínico- 2005 http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2005/GM/GM-
institucional para CAPSi 1174.htm
Diretrizes para organização e expansão da 2006 Requisição ao Ministério da Saúde/ Fórum Nacional de Saúde
rede de cuidados em saúde mental para CA Mental Infanto-Juvenil: saudemental@saude.gov.br
Relatório de Gestão da Área Técnica de Saúde 2007 http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/07_0416_M.pdf
Mental do Ministério da Saúde 2003-2006
Número de CAPS por Estado da Federação 2007 Requisição ao Ministério da Saúde: saudemental@saude.gov.br
Número de ambulatórios de saúde mental por 2007 Requisição ao Ministério da Saúde: saudemental@saude.gov.br
Estado
População residente 2006 http://www.ibge.gov.br
IDH 2000 http://www.undp.org.br/hdr/atlas.htm
Cobertura do PSF por Estado 2006 http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/abnumeros/historico_2006.pdf
Número de estabelecimentos da educação 2006 http://www.inep.gov.br/basica/censo/escolar/sinopse/sinopse.asp
básica por Estado
Número de APAE por Estado 2008 Requisição à Associação Federal das APAE:
fenapaes@apaebrasil.org.br
Número de CRAS por Estado 2006 http://www.mds.gov.br/suas/guia_protecao/cras-centros-
dereferencia-da-assistencia-social/habilitacao-por-estado
Número de Conselhos Tutelares por Estado 2007 http://www.presidencia.gov.br/estrutura_presidencia/sedh/conselho
/conanda

Serão apresentados a seguir os resultados da compilação de dados
e informações sobre os CAPSi e a rede intersetorial potencial.
1. Os Centros de Atenção Psicossocial Infanto-Juvenis
(CAPSi)
Os CAPSi foram propostos a partir de 2002, sob os mesmos
princípios que regem as demais tipologias de CAPS no país. São
serviços territoriais, de natureza pública, financiados integralmente
com recursos do SUS,13 com a função de prover atenção em saúde
mental baseados na integralidade do cuidado. Foram planejados
inicialmente para as cidades com 200.000 habitantes ou mais,
com a finalidade de atender casos de maior gravidade, conforme
deliberação da III Conferência Nacional de Saúde Mental realizada
em 2001,7 e ordenar a demanda em saúde mental infantil e juvenil
no seu território de abrangência.
Compostos por equipes multiprofissionais - contendo no mínimo
um psiquiatra, neurologista ou pediatra com formação em saúde
mental infantil, um enfermeiro, quatro profissionais de nível
superior (entre: psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional,
fonoaudiólogo, pedagogo) e cinco profissionais de nível médio - os
CAPSi devem se responsabilizar pelo atendimento regular de um
número limitado de pacientes e de suas famílias, em regimes
diferenciados de tratamento, segundo as necessidades de cada
caso (intensivo, semi-intensivo e não intensivo), desenvolvendo um
elenco diversificado de atividades terapêuticas.12 São prioritários os
atendimentos para autistas, psicóticos e para todos aqueles cuja
problemática incida diretamente em prejuízos psicossociais severos
(na socialização, inclusão escolar, familiar/comunitária etc.).
Os CAPSi são também encarregados de desenvolver ações para
conhecimento e ordenação das diferentes demandas que concernem
à saúde mental da infância e adolescência no território sob sua
responsabilidade. Esta inflexão para o território, conjugada ao
atendimento dos casos, imputa a estes serviços um duplo mandato:
terapêutico e gestor. Este último deve ser realizado por meio: 1) do
levantamento das reais necessidades em saúde mental presentes
no contexto social específico onde está inserido e nos equipamentos
públicos locais como, por exemplo, escolas, conselhos tutelares,
abrigos, postos de saúde e demais, por intermédio de reuniões
regulares e/ou outras estratégias pertinentes; 2) da pactuação de
fluxos pelos diferentes serviços/setores, visando à melhor cobertura
das demandas que, mesmo não requerendo tratamento diário e
intensivo, exigem cuidado e tratamento.
Os indicadores disponíveis sugerem que a expansão da rede
CAPSi está aquém da necessária e constitui um importante desafio
a ser enfrentado.10 A Figura 1 ilustra a evolução no país do número
de CAPSi, por ano, desde sua criação. Existiam, ao final de 2007,
um total de 86 CAPSi em funcionamento. Em cinco anos, de 2002
a 2007, 54 novos serviços foram disponibilizados. O parâmetro
populacional estabelecido pela base normativa (200.000 habitantes
ou mais) incide diretamente sobre 130 cidades no país, sendo 14
com mais de um milhão de habitantes, onde, certamente, e não
somente nelas, o número de CAPSi deveria ser maior do que um.
O percentual de CAPSi em relação à totalidade dos CAPS
(todas as tipologias) em funcionamento no país tem se mantido
inalterado ao longo dos anos, média de 7%, conforme Figura 1. A
existência no SUS de recursos financeiros extra-teto [Autorização

Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(4):390-8

394 Couto MCV et al.
de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade (APAC), do
Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC)], isto é, com
dotação específica,13 para custeio dos CAPS, não correspondeu para
os CAPSi (e CAPS III) ao aumento esperado no número de serviços.10
A partir de 2005, apenas 24% dos CAPSi pleitearam recurso junto
ao MS para financiamento de supervisão clínico-institucional, objeto
do programa de qualificação do atendimento e gestão dos CAPS,
com dotação financeira regular.33
Nas cidades onde não está prevista, no momento, a implementação
de CAPSi, a orientação atual da política indica que a cobertura para
tratamento de crianças e adolescentes deverá ser executada pelas
demais tipologias de CAPS (I, II, III, AD),12 pelos ambulatórios de
saúde mental e/ou outros recursos intersetoriais existentes.11 Esta
estratégia, relevante no sentido da cobertura, requer, entretanto,
um rigoroso processo de acompanhamento e análise de impacto,
ainda não realizado.
Na literatura, são escassas as publicações contendo avaliação mais
detalhada sobre o funcionamento dos CAPSi. Um estudo recente, de
caráter descritivo, realizado com dados secundários obtidos das APAC
para o ano de 2003, de sete CAPSi,34 encontrou 1.455 pacientes em
atendimento (62,3% do sexo masculino e idade média de 11,1 anos),
representando uma média de 208 pacientes por serviço. Destes, 49,3%
estavam em atendimento não-intensivo, 40,2% em semi-intensivo e
10,5% em regime intensivo. Em relação aos agrupamentos diagnósticos
propostos pela CID-10, foram encontrados: 44,5% dos pacientes no
grupo dos transtornos do comportamento e transtornos emocionais
(F90-F98); 19,8% no dos transtornos neuróticos (F40-F49); 14,2%
nos transtornos do desenvolvimento psicológico (F80-F89); 3% com
esquizofrenia e transtornos esquizotípicos (F20-F29); e 8,7% no dos
transtornos do humor (F30-F39). Em relação às normas estabelecidas
para composição da equipe, a única discrepância identificada foi o
menor número de profissionais de nível médio. Mesmo circunscrito
e baseado em informações apenas do primeiro ano de existência dos
CAPSi no SUS, o estudo indica pontos de convergência entre o serviço
e sua missão público-institucional. Em relação à função gestora dos
CAPSi, não há referência neste ou em outros trabalhos registrados na
literatura.
2. Rede intersetorial potencial
O sistema de cuidados preconizado no momento atual da política
de saúde mental infantil e juvenil brasileira tem como componente
central a articulação entre serviços de diferentes setores.9 Uma
estratégia de gestão foi instituída recentemente, sob a coordenação
Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(4):390-8
da área da saúde mental do MS, com a finalidade de potencializar
esse processo: o Fórum Nacional de Saúde Mental Infanto-
Juvenil,35 composto por gestores de diferentes instituições, setores
públicos, da justiça e organizações da sociedade civil, concreta
ou potencialmente relacionados ao cuidado em saúde mental
da população em questão. Esta experiência de gestão na esfera
federal foi precedida por uma de formato equivalente, e exitosa
em seus efeitos, desenvolvida desde 2000 pela instância estadual
da saúde mental no Estado do Rio de Janeiro. A expansão desta
modalidade de gestão é considerada de fundamental importância
para consolidação e efetividade da política de saúde mental infantil
e juvenil em todas as unidades da federação.
No presente artigo, com o objetivo de instrumentalizar e ampliar
a discussão sobre a intersetorialidade como fundamento do cuidado
à saúde mental infantil, foram reunidas informações, por estados e
regiões do país, sobre a presença de serviços públicos nos diferentes
setores envolvidos com o cuidado de crianças e adolescentes.
A Tabela 2 resume o número e a taxa de presença por 100.000
habitantes dos diferentes serviços de atendimento à infância e
adolescência nas regiões e estados da federação para os anos de
2006 ou 2007.
Os serviços de saúde mental, representados pela soma dos CAPS
(todas as tipologias, incluindo CAPSi) e ambulatórios, apresentam
em três regiões taxas próximas de 1:100.000 – Nordeste, Sudeste
e Sul – indicando uma situação potencialmente favorável de acesso
ao tratamento em saúde mental quando comparadas com as regiões
Norte e Centro-Oeste. Entretanto, a efetividade das estratégias
voltadas para crianças e adolescentes nos serviços de saúde mental
não especificamente dirigidos a elas, em quaisquer das regiões, não
pode ser identificada por meio destes indicadores.
Em todas as regiões do país, as escolas, em primeiro lugar,
seguidas pelas Equipes de Saúde da Família, apresentam as maiores
taxas de presença em relação aos demais serviços, sinalizando a
importância destes dispositivos na construção de uma rede de
cuidados em saúde mental, ampliada e inclusiva. Os setores da
educação e da atenção básica - como integrantes de uma rede
pública ampliada de atenção à saúde mental infantil - podem ter
função de destaque no desenvolvimento de ações preventivas, de
promoção de saúde, e na identificação de casos para os quais
intervenções precoces podem reverter ou evitar o agravamento de
problemas mentais.36,37
Os dispositivos da educação especial/filantrópica, saúde mental,
assistência social e defesa de direitos apresentam taxas que variam
entre 0,43 (educação especial, na região Nordeste) e 4,1 (conselhos
tutelares, na região Sul). Estes programas estão direcionados a
populações específicas, sob diferentes situações de risco. Para estas
populações, a articulação com a área da saúde mental tem papel
de relevo se consideradas as diversas formas de agravo a que estão
submetidas (violência, miséria, abuso, desfiliação etc.),38 reforçando
a importância da intersetorialidade para um cuidado efetivo.
Diferenças regionais na distribuição dos diversos serviços
são visíveis na Tabela 2. Tais diferenças importam porque têm
implicações na formulação de políticas adequadas às realidades
específicas. Na região Norte, destaca-se a importância das redes
de saúde (taxa: 12,8) e de ensino (159,7), e a necessidade de
expansão da rede de saúde mental (apenas 0,46). A região Nordeste
apresenta a mais elevada taxa em saúde geral (21,6) e a segunda
mais alta na educação (144,7). A taxa de presença do setor
educação nas regiões Norte e Nordeste é entre duas e três vezes
maior que as taxas das outras regiões, o que contrasta notavelmente
com os indicadores sociais desfavoráveis destas regiões. Com
 Tabela 2 - Distribuição Regional e Estadual da Rede Pública Potencial de Atenção à Saúde Mental da Infância e Adolescência no Brasil

Saúde Mental Saúde geral Educação Assistência social Justiça/Direitos

Nº 7
Amb. Saúde Equipes de Saúde Escolas Públicas Educação Especial CRAS Conselhos
4
Regiões/Estados municípios Populacão1 IDHM2 Mental + CAPS da Família (Ed. Básica)5 Filantrópica6 Tutelares8
(todas as tipologias)3
N :100.000 N :100.000 N :100.000 N :100.000 N :100.000 N :100.000
Amazonas 32 3.311.026 0,71 5 0,15 427 12,9 5.156 155,7 10 0,30 65 2,0 30 0,9
Roraima 15 403.344 0,75 3 0,74 92 22,8 731 181,2 0 0,00 11 2,7 6 1,5
Amapá 16 615.715 0,75 3 0,49 104 16,9 713 115,8 3 0,49 10 1,6 12 1,9
Acre 22 686.652 0,70 6 0,87 127 18,5 1.693 246,6 3 0,44 23 3,3 14 2,0
Rondônia 52 1.562.417 0,74 12 0,77 176 11,3 1.735 111,0 23 1,47 35 2,2 45 2,9
Pará 143 7.110.465 0,72 28 0,39 649 9,1 12.003 168,8 27 0,38 132 1,9 98 1,4
Tocantins 139 1.322.441 0,71 12 0,90 350 26,3 1.964 147,4 35 2,63 50 3,8 80 6,0
TOTAL Norte 449 115.022.060 69 0,46 1.925 12,8 23.995 159,7 101 0,67 326 2,2 285 1,9
Alagoas 102 3.050.652 0,65 47 1,54 698 22,9 3.215 105,4 2 0,07 97 3,2 77 2,5
Bahia 417 13.950.146 0,69 144 1,03 2.180 15,6 20.651 148 66 0,47 336 2,4 129 0,9
Ceará 184 8.217.085 0,70 72 0,88 1.531 18,6 9.874 120,2 27 0,33 203 2,5 164 2,0
Maranhão 217 6.184.538 0,64 46 0,74 1.592 25,7 12.974 209,8 46 0,74 205 3,3 112 1,8
Paraíba 223 3.623.215 0,66 45 1,24 1.185 32,7 6.087 168,0 16 0,44 184 5,1 114 3,1
Pernambuco 185 8.502.603 0,71 96 1,13 1.605 18,9 8.774 103,2 8 0,09 191 2,2 118 1,4
Piauí 223 3.036.290 0,66 42 1,38 1.028 33,9 7.032 213,6 38 1,25 134 4,4 142 4,7
Rio Grande do Norte 167 3.043.760 0,71 24 0,79 828 27,2 3.800 124,8 13 0,43 128 4,2 58 1,9
Sergipe 75 2.000.738 0,68 36 1,80 503 25,1 2.249 112,4 5 0,25 65 3,2 65 3,2
TOTAL Nordeste 1.739 51.609.027 552 1,07 11.150 21,6 74.656 144,7 221 0,43 1.543 3,0 979 1,9
Distrito Federal 1 2.383.784 0,84 4 0,17 21 1,0 619 26,0 1 0,04 10 0,4 1 0,0
Goiás 246 5.730.753 0,78 28 0,49 996 17,4 3.532 61,6 42 0,73 94 1,6 203 3,5
Mato Grosso do Sul 78 2.297.981 0,78 20 0,87 347 15,1 1.122 48,8 55 2,39 57 2,5 74 3,2
Mato Grosso 141 2.856.999 0,77 35 1,23 471 16,5 2.500 87,5 57 2,00 68 2,4 129 4,5
TOTAL Centro Oeste 466 13.269.517 87 0,66 1.838 13,9 7.773 58,6 155 1,17 229 1,7 407 3,1
Espírito Santo 78 3.464.285 0,77 46 1,33 487 14,1 3.390 97,9 40 1,15 52 1,5 76 2,2
Minas Gerais 853 19.479.356 0,77 206 1,06 3.422 17,7 13,911 71,4 408 2,09 321 1,6 529 2,7
Rio de Janeiro 92 15.561.720 0,81 151 0,97 1.328 8,5 6.532 42,0 61 0,39 178 1,1 83 0,5
São Paulo 645 41.055.734 0,82 384 0,94 2.780 6,8 969 41,3 295 0,72 313 0,8 591 1,4
TOTAL Sudeste 1.668 79.561.095 787 0,99 8.037 10,1 40.802 51,3 804 1,01 864 1,1 1.279 1,6
Paraná 399 10.387.378 0,79 129 1,24 1,545 14,9 7.228 69,6 324 3,12 123 1,3 399 3,8
Rio Grande do Sul 496 10.963.219 0,81 211 1,92 1.040 9,5 8.390 76,5 205 1,87 111 1,0 416 3,8
Santa Catarina 293 5.958.266 0,82 178 2,99 1.194 20,0 5.592 93,9 188 3,16 44 0,7 293 4,9
TOTAL Sul 1.188 27.308.863 518 1,90 3.779 13,8 21.210 77,7 717 2,63 287 1,1 1.108 4,1
TOTAL BRASIL 5.564 186.770.562 0,77 2.013 1,08 26.729 14,3 168.436 90,2 1.998 1,07 3.249 1,7 4.058 2,2

1 Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), estimativa das populações residentes em julho de 2006 - http://www.ibge.gov.br
2 Índice de Desenvolvimento Humano por Município. Fonte: IDHM, 2000. Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil - http://www.undp.org.br/HDR/Atlas.htm
3 Fonte: MS/DAPES/CSM. Saúde Mental em dados, n.4, ago 2007 e Informativo da Saúde Mental, ano VI, n.26, dez 2007 - http://www.saude.gov.br
4 Fonte: Ministério da Saúde / Departamento de Atenção Básica / Secretaria de Atenção à Saúde, dezembro de 2006 - http://www.saude.gov.br
5 Fonte: Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira, março de 2006 - http://www.inep.gov.br
6 Fonte: APAE - Associação dos Pais e Amigos dos Excepcionais - http://www.apaebrasil.org.br
7 Conselho Regional de Assistência Social. Fonte: Ministério do Desenvolvimento Social / Sistema Único de Assistência Social, julho de 2006 - http://www.mds.gov.br
8 Fonte: Secretaria Especial dos Direitos Humanos / Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente, dezembro de 2007 - http://www.presidencia.gov.br/estrutura_presidencia/sedh/conselho/conanda

Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(4):390-8

Saúde mental infantil na Saúde Pública brasileira 395
396 Couto MCV et al.
algumas exceções, serviços voltados para populações de risco não
são freqüentes nas regiões Norte e Nordeste.
Assim, em que pesem diferenças relativas às escolas nas diferentes
regiões, é possível afirmar que as melhores taxas de presença de
serviços são encontradas nos serviços básicos (educação e saúde)
das áreas com menores índices de desenvolvimento (IDMH). Neste
aspecto, a região Centro-Oeste apresenta situação desfavorável,
já que a presença da educação e saúde geral não é comparável
às do Norte e Nordeste, e os demais serviços também não são
numerosos nesta região.
A região Sudeste, onde está concentrado o maior percentual
da população residente no país (42,6%), e onde os índices de
desenvolvimento são melhores do que os das regiões Norte e
Nordeste, concentra as piores taxas em educação básica, saúde
geral, assistência social e conselhos tutelares, e apenas mediana na
saúde mental e educação especial, sugerindo sobrecarga em quase
todas as áreas de cuidado. Ressalte-se que foram analisados apenas
os serviços públicos e filantrópicos, não se incluindo o componente
privado, especialmente significativo na área de educação das
regiões economicamente mais desenvolvidas do país, como a
Sudeste. Finalmente, a região sul apresenta os melhores índices
nos serviços dirigidos às populações específicas: saúde mental,
educação especial e conselhos tutelares.
Discussão
O processo brasileiro de desenvolvimento da política de saúde
mental e as peculiaridades regionais indicam avanços e desafios
a serem enfrentados.
Os CAPSi são a principal ação brasileira porque respondem à
necessidade de ampliação de acesso ao tratamento para casos que
até então estavam fora do sistema formal de saúde mental8 – como
casos de autismo - e, ao mesmo tempo, visam a melhorias no
conhecimento clínico, epidemiológico e sobre organização de serviços
no campo da saúde mental infantil e juvenil. Vale ressaltar que a
montagem de serviços multiprofissionais, de base comunitária, e mais
especializados para tratamento de jovens com múltiplas e complexas
necessidades decorrentes de transtornos mentais vem sendo reafirmada
internacionalmente.2 O fundamento intersetorial do sistema de serviços
constitui relevante estratégia para o cuidado de crianças e adolescentes,
mas a complexidade de sua operacionalização permanece como tarefa
a ser efetivamente realizada.
Os dados reunidos neste artigo sugerem a existência de três
principais desafios a serem enfrentados pelo setor específico
da saúde mental infantil e juvenil: um primeiro, originado da
situação atual de implantação de dispositivos para atenção à
saúde mental infantil e juvenil, é a necessidade de expansão dos
diferentes serviços que compõem a rede de cuidados. É urgente
o aumento do número de CAPSi, assim como o de ambulatórios
e demais dispositivos de saúde mental, em particular daqueles
especificamente voltados para infância e adolescência. Este desafio
está colocado para todas as regiões do país, especialmente Norte
e Centro-Oeste, e particularmente para as cidades de grande porte
onde, conseqüentemente, é maior o quantitativo de crianças e
jovens que requerem atendimento. O enfrentamento deste problema
depende, dentre outros fatores, da maior conscientização dos
gestores locais e regionais, e da sociedade em geral, em relação aos
problemas mentais nesta população e da carga a eles associada; da
ampliação da oferta de programas de formação para qualificação de
trabalhadores nesta área; do aumento e regularidade dos recursos
financeiros; e da ampliação da base de defesa dos direitos humanos
para a população em questão.
Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(4):390-8
A gestão territorial das demandas – ação que envolve diretamente
outros setores - constitui um segundo desafio e requer urgência
na construção de metodologias compatíveis com a verificação de
sua real potência, efeitos e viabilidade. O caráter abrangente do
mandato dos CAPSi exige acompanhamento, avaliação e revisão
crítica permanentes. Vale ressaltar que este mandato, se efetivado
adequadamente, poderá viabilizar soluções locais em relação às
diferentes ordens de problemas que afetam a saúde mental de
crianças e jovens.
O terceiro desafio diz respeito à orientação de estender aos CAPS
I, II, III, AD e aos ambulatórios de saúde mental a cobertura para
tratamento de crianças e adolescentes, na ausência de recursos
específicos. Esta orientação deverá induzir a formação permanente
de recursos humanos e a proposição de metodologias para avaliação
de sua efetividade. Nesse sentido, a saúde mental infantil e juvenil
tem na própria saúde mental geral um setor a ser conquistado e
integrado às suas necessidades.
No que tange à intersetorialidade no cuidado à saúde mental de
crianças e adolescentes, o principal problema brasileiro parece estar
situado na presença desarticulada de serviços públicos para infância
e adolescência, e não na ausência absoluta de recursos. O exame
panorâmico e preliminar realizado neste artigo indica que há no
país base concreta para construção de caminhos conseqüentes e
efetivos em prol de uma rede pública ampliada de atenção à saúde
mental das crianças e jovens. A transformação desta matéria bruta,
mas potencial, em realidade assistencial depende, no entanto, de
que as estratégias de cuidado à saúde mental infantil e juvenil
possam ser expandidas e articuladas nas diferentes ações setoriais,
considerando as diferenças regionais e os mandatos próprios a
cada setor.
Constitui, assim, um desafio central, relacionado diretamente ao
fundamento intersetorial do sistema de cuidados, a necessidade
de integração e articulação efetivas entre os diferentes serviços e
programas existentes com as ações de saúde mental. O exame
da realidade brasileira, baseado em dados oficiais, indicou haver
serviços públicos em diferentes setores dirigidos à infância e
juventude na extensa maioria dos Estados, sem que se possa afirmar
a existência no país uma rede conseqüente de cuidados.
A constatação da existência de serviços é fundamental para
a superação de imobilidades políticas e gestoras, dentre outras
– sempre possíveis quando apenas ausências são reiteradas
-, substituindo-as por proposições afirmativas, e realísticas,
de estratégias capazes de articular uma rede assistencial. Esta
articulação vem sendo sublinhada nas recomendações mais
recentes em prol da melhor cobertura em saúde mental para
crianças e adolescentes, mas é visceralmente dependente do vigor
de uma política pública de saúde mental dirigida a este segmento.
Integrar as intervenções de saúde mental infantil com todos os
outros programas setoriais, sem descaracterizá-los, depende de
uma direção pública clara e afirmada, cuja garantia é dada pela
vigência real de uma política de âmbito nacional.
Há muitos obstáculos a esta integração, como o estigma, a
falta de qualificação profissional, dentre outros. Só uma direção
publicamente afirmada, que se constitua como eixo organizador
da intersetorialidade, pode produzir diferenças nessa realidade. A
intersetorialidade, portanto, não se reduz à simples presença de
serviços, mas efetiva-se quando uma linha de ação comum pode
ser pactuada, partilhada e verificada entre diferentes programas.
Fundamento principal da saúde mental infantil e juvenil, e imagem-
objetivo do futuro da saúde mental geral,39,40 a intersetorialidade é
tributária do esforço para encontrar uma direção comum, no vasto

mundo das diferenças setoriais, sob a perspectiva das necessidades
da saúde mental.
Evidentemente, o panorama aqui descrito deve ser considerado
em conjunto com as limitações da análise aqui realizada. Uma
limitação importante diz respeito ao fato de grande parte dos dados
compilados e discutidos serem originados de fontes governamentais,
refletindo, portanto, uma perspectiva específica. Vale ressaltar,
entretanto, que, até o momento, para o objeto da discussão em
pauta neste artigo, tais dados constituem as únicas informações
disponíveis.
Deriva desta limitação um desafio complementar ao campo
da saúde mental infantil, comum à saúde mental de adultos e a
várias outras políticas públicas: a necessidade de construção de
um sistema eficaz de monitoramento e avaliação para o conjunto
das ações e diretrizes que constituem o escopo dessas políticas,
e o da saúde mental da infância e adolescência em especial. A
complexidade inerente a esta tarefa não deve desencorajar seu
enfrentamento.
Referências
1. Belfer ML, Saxena S. WHO Child Atlas project. Lancet.
2006;367(9510):551-2.
2. Patel V, Flisher AJ, Hetrick S, McGorr y P. Mental health
of young people: a global public-health challenge. Lancet.
2007;369(9569):1302-13.
3. Belfer ML. Child and adolescent mental disorders: the magnitude
of the problem across the globe. J Child Psychol Psychiatry.
2008;49(3):226-36.
4. WHO. Mental Health Policy Service Guidance Package: Child and
Adolescent Mental Health Policies and Plans. 2005. Geneva, World
Health Organization.
5. Belfer ML, Rohde LA. Child and adolescent mental health in Latin
America and the Caribbean: problems, progress, and policy research.
Rev Panam Salud Publica. 2005;18(4-5):359-65.
6. Patel V. Mental health in low- and middle-income countries. Br Med
Bull. 2007;81-82:81-96.
7. Ministério da Saúde do Brasil. Relatório Final da III Conferência
Nacional de Saúde Mental. Brasília. 57-9. 2002.
8. Couto MCV. Novos desafios à reforma psiquiátrica brasileira:
Necessidade da construção de uma política pública de saúde mental
para crianças e adolescentes. 121-30. 2001. Brasília, Ministério da
Saúde. Cadernos de Textos de Apoio da III Conferência Nacional de
Saúde Mental.
Saúde mental infantil na Saúde Pública brasileira 397
Os desafios aqui descritos, em grande parte comuns aos de outras
regiões do mundo, foram examinados com maior detalhamento do que
o usualmente encontrado na literatura mundial sobre as políticas de
saúde mental infantil porque tomou como foco uma realidade nacional
particular, com suas diferentes ordens de desafios específicos associadas
às estratégias de superação em operação. Espera-se que a veiculação
desta temática incite a produção de pesquisas e de conhecimento
consubstanciado para qualificação das ações da saúde mental infantil
sob o marco da saúde pública.
Agradecimentos
Ministério da Saúde, pelo auxílio no acesso aos dados públicos relativos à
saúde mental de crianças e adolescentes.
Renata Weber, da Coordenação Nacional de Saúde Mental do Ministério
da Saúde do Brasil.
Apoio do Institute for Latin American Studies and Center for Brazilian Studies,
Columbia University.
Auxílio editorial de Flávia Colombo e Ana Soledade Graeff-Martins.
9. Ministério da Saúde do Brasil. Caminhos para uma política de saúde
mental infanto-juvenil. http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/
livros/pdf/05_0379_M.pdf. 2005.
10. Ministério da Saúde do Brasil. Saúde Mental no SUS: acesso ao
tratamento e mudança de modelo de atenção. Relatório de Gestão
2003-2006. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/relatorio_
gestao_saude_mental_2003-2006.pdf. 2006.
11. Ministério da Saúde do Brasil. Declaração de Brasília. http://www.
saude.gov.br.2006
12. Ministério da Saúde do Brasil. Portaria GM 336/2002. http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/legislacao_mental.pdf. 2002.
13. Ministério da Saúde do Brasil. Portaria GM 189/2002. http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/legislacao_mental.pdf.
2002.
14. Duarte CS, Bird H. Dados epidemiológicos em psiquiatria infantil:
orientando políticas de Saúde Mental. Rev Bras Psiquiatr.
2002;24(4):162-3.
15. Shaffer D, Fisher P, Dulcan MK, Davies M, Piacentini J, Schwab-
Stone ME, Lahey BB, Bourdon K, Jensen PS, Bird HR, Canino G,
Regier DA. The NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children
Version 2.3 (DISC-2.3): description, acceptability, prevalence rates,
and performance in the MECA Study. Methods for the Epidemiology
of Child and Adolescent Mental Disorders Study. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry. 1996;35(7):865-77.
Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(4):390-8
398 Couto MCV et al.

16. Costello EJ, Angold A, Burns BJ, Erkanli A, Stangl DK, Tweed 34. Ministério da Saúde do Brasil. Portaria 1174/2005. http://bvsms.
DL. The Great Smoky Mountains Study of Youth. Functional saude.gov.br/bvs/publicacoes/legislacao_mental.pdf. 2005
impairment and serious emotional disturbance. Arch Gen Psychiatry. 35. Ministério da Saúde do Brasil. Portaria GM 1608/2004. http://bvsms.
1996;53(12):1137-43 saude.gov.br/bvs/publicacoes/legislacao_mental.pdf. 2004.
17. Duarte C, Hoven C, Berganza C, Bordin I, Bird H, Miranda 36. Goodman R, Neves dos Santos D, Nunes A, Miranda D, Fleitlich-
CT. Child mental health in Latin America: present and future Bilyk B, Almeida-Filho N. The Ilha da Maré study: a survey of child
epidemiologic research. Int J Psychiatry Med. 2003;33(3): mental health problems in a predominantly African-Brazilian rural
203-22. community. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2005;40:11-7.
18. Paula CS, Duarte CS, Bordin IA. Prevalence of mental health problems 37. Eisenberg L. Salud Mental Infantil en las Américas: enfoque de salud
in children and adolescents from the outskirts of Sao Paulo City: pública. Bol of Sanit Panam. 1993;114(5):385-98.
treatment needs and service capacity evaluation. Rev Bras Psiquiatr. 38. Bordin IA, Paula CS, do Nascimento R, Duarte CS. Severe physical
2007;29(1):11-7. punishment and mental health problems in an economically
19. Fleitlich-Bilyk B, Goodman R. Prevalence of child and adolescent disadvantaged population of children and adolescents. Rev Bras
psychiatric disorders in southeast Brazil. J Am Acad Child Adolesc Psiquiatr. 2006;28(4):290-6.
Psychiatry. 2004;43(6):727-34. 39. WHO and Ministério da Saúde do Brasil. WHO-AIMS Report on
20. Sourander A, Elonheimo H, Niemela S, Nuutila AM, Helenius H, Mental Health System in Brazil. http://www.ccs.saude.gov.br/
Sillanmaki L, Piha J, Tamminen T, Kumpulainen K, Moilenen I, saude_mental/pdf/who_aims_report_brazil.pdf
Almqvist F. Childhood predictors of male criminality: a prospective 40. Jacob KS, Sharan P, Mirza I, Garrido-Cumbrera M, Seedat S, Mari
population-based follow-up study from age 8 to late adolescence. J JJ, Sreenivas V, Saxena S. Mental health systems in countries: where
Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006;45(5):578-86. are we now? Lancet. 2007;370(9592):1061-77.
21. Cohen P, Cohen J, Brook J. An epidemiological study of disorders in
late childhood and adolescence -II. Persistence of disorders. J Child
Psychol Psychiatry. 1993;34(6):869-77.
22. Ustün TB, Ayuso-Mateos JL, Chatterji S, Mathers C, Murray CJ. Global
burden of depressive disorders in the year 2000. Br J Psychiatry.
2004;184:386-92.
23. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters
EE. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV
disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen
Psychiatry. 2005;62(6):593-602.
24. McClellan JM, Werry JS. Evidence-based treatments in child and
adolescent psychiatry: An inventory. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry. 2003;42(12):1388-400.
25. Jensen PS, Arnold LE, Swanson JM, Vitiello B, Abikoff HB, Greenhill
LL, Hechtman L, Hinshaw SP, Pelham WE, Wells KC, Conners CK,
Elliott GR, Epstein JN, Hoza B, March JS, Molina BS, Newcorn JH,
Severe JB, Wigal T, Gibbons RD, Hur K. 3-year follow-up of the
NIMH MTA study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46(8):
989-1002.
26. Mufson L, Dorta KP, Wickramaratne P, Nomura Y, Olfson M, Weissman
MM. A randomized effectiveness trial of interpersonal psychotherapy
for depressed adolescents. Arch Gen Psychiatry. 2004;61(6):
577-84.
27. Olds D, Henderson CR Jr, Cole R, Eckenrode J, Kitzman H, Luckey
D, Pettitt L, Sidora K, Morris P, Powers J. Long-term effects
of nurse home visitation on children’s criminal and antisocial
behavior: 15-year follow-up of a randomized controlled trial. JAMA.
1998;280(14):1238-44.
28. Graeff-Martins AS, Flament MF, Fayyad J, Tyano S, Jensen P,
Rohde LA. Diffusion of efficacious interventions for children and
adolescents with mental health problems. J Child Psychol Psychiatry.
2008;49(3):335-52.
29. Burns BJ, Costello EJ, Angold A, Tweed D, Stangl D, Farmer EM,
Erkanli A. Children’s mental health service use across service sectors.
Health Aff (Millwood).1995;14(3):147-59.
30. Hoven CW, Bird H, Bigley M, Chiang P, Evans M, Flisher AL, et al.
A study design for the study for the assessment of psychopathology
and service utilization among SED children in probation, mental
health, substance use, special education and child welfare services.
Empowering the Disadvantaged: the 124th Annual Meeting of the
American Public Health Association, 226. 1996.
31. Wu P, Hoven CW, Bird HR, Moore RE, Cohen P, Alegria M, Dulcan
MK, Goodman SH, Horwitz SM, Lichtman JH, Narrow WE, Rae
DS, Regier DA, Roper MT. Depressive and disruptive disorders and
mental health service utilization in children and adolescents. JAm
Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38(9):1081-90.
32. Bird HR, Shrout PE, Duarte CS, Shen S, Bauermeister JJ, Canino
G. Longitudinal mental health service and medication use for ADHD
among Puerto Rican youth in two contexts. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry. 2008;47(8):879-89.
33. Hoffman MC, Santos DN, Mota EL. Characteristics of individuals
and care delivered at the Psychosocial Care Centers for Children and
Adolescents. Cad Saude Publica. 2008;24(3):633-42.
Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(4):390-8

Apoio matricial e equipe de referência: uma
metodologia para gestão do trabalho
interdisciplinar em saúde
Matrix support and reference team: a
methodology for interdisciplinary
health work management
1 Faculdade de Ciência
Médicas, Universidade
Estadual de Campinas,
Campinas, Brasil.
Correspondência
G. W. S. Campos
Departamento de Medicina
Preventiva e Social,
Faculdade de Ciência
Médicas, Universidade
Estadual de Campinas.
Cidade Universitária Zeferino
Vaz, C. P. 6111, Campinas, SP
13084-971, Brasil.
gastaowagner@mpc.com.br
Abstract
The authors discuss a theoretical and conceptu-
al management methodology based on reference
teams and matrix support. Reference team is a
structural organization intended to combine
managerial power and interdisciplinary work.
Matrix support changes the way traditional
health systems work, with specialists organically
linked to other teams who periodically require
specialized consultation. Besides care support,
there is another goal: to build new knowledge
for each health professional through a continu-
ing education process. The article analyzes the
structural, political, cultural, theoretical, and
subjective obstacles to this new model.
Health Management; Methodology; Epistemol-
ogy
ARTIGO ARTICLE 399
Gastão Wagner de Sousa Campos 1
Ana Carla Domitti 1
Introdução
Os conceitos de apoio matricial e equipe de re-
ferência foram propostos por Campos 1 dentro
da linha de pesquisa voltada para a reforma das
organizações e do trabalho em saúde. Posterior-
mente, essa metodologia de gestão do cuidado
foi adotada em serviços de saúde mental 2, de
atenção básica e da área hospitalar do Sistema
Único de Saúde (SUS) de Campinas, São Paulo,
Brasil 3. Algum tempo depois, alguns programas
do Ministério da Saúde – Humaniza-SUS 4, Saú-
de Mental 5 e Atenção Básica/Saúde da Família 6
– também incorporaram essa perspectiva. Este
trabalho objetiva descrever esses dois arranjos
organizacionais, indicar conceitos e teorias sobre
os quais se apóiam essa metodologia de traba-
lho, bem como identificar obstáculos epistemo-
lógicos e da estrutura dos serviços que essa alter-
nativa propõe-se a enfrentar. Tal estudo servirá
de elemento de base para apoiar pesquisas que
avaliem limitações e potência dessa modalidade
organizacional.
O que é e como funcionam o apoio
matricial e a equipe de referência
O apoio matricial em saúde objetiva assegurar
retaguarda especializada a equipes e profissio-
nais encarregados da atenção a problemas de
saúde. Trata-se de uma metodologia de trabalho
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(2):399-407, fev, 2007
400 Campos GWS, Domitti AC
complementar àquela prevista em sistemas hie-
rarquizados, a saber: mecanismos de referência e
contra-referência, protocolos e centros de regu-
lação. O apoio matricial pretende oferecer tanto
retaguarda assistencial quanto suporte técnico-
pedagógico às equipes de referência. Depende
da construção compartilhada de diretrizes clí-
nicas e sanitárias entre os componentes de uma
equipe de referência e os especialistas que ofe-
recem apoio matricial. Essas diretrizes devem
prever critérios para acionar o apoio e definir o
espectro de responsabilidade tanto dos diferen-
tes integrantes da equipe de referência quanto
dos apoiadores matriciais.
A equipe ou profissional de referência são
aqueles que têm a responsabilidade pela con-
dução de um caso individual, familiar ou comu-
nitário. Objetiva ampliar as possibilidades de
construção de vínculo entre profissionais e usuá-
rios 7. O termo responsabilidade de condução re-
fere-se à tarefa de encarregar-se da atenção ao
longo do tempo, ou seja, de maneira longitudinal,
à semelhança do preconizado para equipes de
saúde da família na atenção básica 8. O conceito
de equipe de referência pressupõe a adoção de
lógica análoga para profissionais que trabalhem
em policlínicas ou hospitais, como é o caso de te-
rapeutas ocupacionais, psiquiatras e psicólogos
que trabalham em centros de apoio psicossocial;
de infectologistas, enfermeiros e assistentes so-
ciais no programa de DST/AIDS; de ortopedistas,
cirurgiões e enfermeiros em departamentos de
trauma etc.
Apoio matricial e equipe de referência são,
ao mesmo tempo, arranjos organizacionais e
uma metodologia para a gestão do trabalho em
saúde, objetivando ampliar as possibilidades de
realizar-se clínica ampliada e integração dialógi-
ca entre distintas especialidades e profissões. A
composição da equipe de referência e a criação
de especialidades em apoio matricial buscam
criar possibilidades para operar-se com uma am-
pliação do trabalho clínico e do sanitário, já que
se considera que nenhum especialista, de modo
isolado, poderá assegurar uma abordagem inte-
gral. Essa metodologia pretende assegurar maior
eficácia e eficiência ao trabalho em saúde, mas
também investir na construção de autonomia
dos usuários. Sua utilização como instrumento
concreto e cotidiano pressupõe certo grau de re-
forma ou de transformação do modo como se
organizam e funcionam serviços e sistemas de
saúde. Isso indica a existência de dificuldades e
obstáculos para a reorganização do trabalho em
saúde a partir dessas diretrizes.
A equipe de referência é um rearranjo orga-
nizacional que busca deslocar o poder das pro-
fissões e corporações de especialistas, reforçan-
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(2):399-407, fev, 2007
do o poder de gestão da equipe interdisciplinar.
Procura fazer coincidir a unidade de gestão que
compõe as organizações de saúde com a unidade
de produção interdisciplinar. No caso, a menor
unidade organizacional passaria a ser a equipe
de referência. A equipe de referência é composta
por um conjunto de profissionais considerados
essenciais para a condução de problemas de
saúde dentro de certo campo de conhecimen-
to. Dentro dessa lógica, a equipe de referência é
composta por distintos especialistas e profissio-
nais encarregados de intervir sobre um mesmo
objeto – problema de saúde –, buscando atingir
objetivos comuns e sendo responsáveis pela re-
alização de um conjunto de tarefas, ainda que
operando com diversos modos de intervenção. O
máximo de poder delegado à equipe interdisci-
plinar. Não todo o poder, porque há o poder dos
gestores e usuários, necessários para o cumpri-
mento da função de coordenação, de integração
e de avaliação do trabalho das distintas equipes
de referência. Em organizações maiores, faz-se
necessário a agregação de equipes de referên-
cia em departamentos estruturados dentro da
mesma lógica: as unidades de produção seriam
a agregação de um conjunto de equipes de refe-
rência e de apoiadores matriciais que comparti-
lhem de um mesmo campo de intervenção.
A gestão do trabalho interdisciplinar em
equipes de referência depende de uma série de
instrumentos operacionais. Para que ocorra cla-
ra definição da responsabilidade sanitária e se
ampliem as possibilidades de construção de vín-
culo, é fundamental valer-se da metodologia de
adscrição de clientela à equipe de referência. No
caso, cada equipe de referência terá um registro
e um cadastro de casos sob sua responsabilidade.
O manejo desse cadastro permitirá avaliação de
risco e vulnerabilidade, identificando-se aqueles
casos que mereceriam a elaboração de um pro-
jeto terapêutico singular, ou mesmo alteração da
avaliação diagnóstica ou dos procedimentos de
cuidado.
A equipe de referência manterá uma relação
longitudinal no tempo com esse conjunto de
usuários, para isso é fundamental que a inser-
ção dos profissionais no serviço dê-se de modo
horizontal, contratação como diaristas. A inser-
ção vertical justificar-se-ia somente para aqueles
profissionais em regime de plantão. Com essa
metodologia, a equipe de referência permanece
responsável pela condução dos casos inscritos
em seu cadastro, mesmo quando algum tipo de
apoio especializado foi acionado. Como a pro-
posta de equipes de referência é extensiva aos
hospitais, centros de referência, enfermarias,
unidades de urgência ou de terapia intensiva,
fica evidente que a adscrição de clientela em

cada um desses casos terá uma temporalidade
distinta daquela das equipes de saúde da família,
em geral, mais longa. Um paciente em tratamen-
to de AIDS deveria permanecer adscrito a uma
equipe de referência de um centro especializado
enquanto persistir seu problema; um outro em
uma enfermaria permanecerá referido a deter-
minada equipe enquanto durar seu tratamento
no hospital.
O funcionamento dialógico e integrado da
equipe de referência pressupõe tomá-la como
um espaço coletivo, que discute casos clínicos,
sanitários ou de gestão, e participa da vida da
organização.
O apoiador matricial é um especialista que
tem um núcleo de conhecimento e um perfil
distinto daquele dos profissionais de referência,
mas que pode agregar recursos de saber e mesmo
contribuir com intervenções que aumentem a
capacidade de resolver problemas de saúde da
equipe primariamente responsável pelo caso. O
apoio matricial procura construir e ativar espaço
para comunicação ativa e para o compartilha-
mento de conhecimento entre profissionais de
referência e apoiadores.
O apoio matricial busca personalizar os siste-
mas de referência e contra-referência, ao estimu-
lar e facilitar o contato direto entre referência en-
carregada do caso e especialista de apoio. Nesse
sentido, essa metodologia altera o papel das Cen-
trais de Regulação, reservando-lhe uma função
na urgência, no zelo pelas normas e protocolos
acordados e na divulgação do apoio disponível.
A decisão sobre o acesso de um caso a um apoio
especializado seria, em última instância, tomada
de maneira interativa, entre profissional de refe-
rência e apoiador. O regulador à distância teria
um papel de acompanhar e avaliar a pertinência
dessas decisões e de tomá-las somente em situa-
ções de urgência, quando não haveria tempo pa-
ra o estabelecimento de contato entre referência
e apoio matricial.
Há duas maneiras básicas para o estabeleci-
mento desse contato entre referências e apoia-
dores. Primeiro, mediante a combinação de en-
contros periódicos e regulares – a cada semana,
quinzena ou mais espaçados – entre equipe de re-
ferência e apoiador matricial. Nesses encontros,
objetiva-se discutir casos ou problemas de saúde
selecionados pela equipe de referência e procu-
ra-se elaborar projetos terapêuticos e acordar li-
nhas de intervenção para os vários profissionais
envolvidos. Recomenda-se reservar algum tem-
po para diálogo sobre temas clínicos, de saúde
coletiva ou de gestão do sistema. Segundo, além
desses encontros, em casos imprevistos e urgen-
tes, em que não seria recomendável aguardar a
reunião regular, como na lógica dos sistemas hie-
METODOLOGIA PARA GESTÃO DO TRABALHO INTERDISCIPLINAR EM SAÚDE 401
rarquizados, o profissional de referência aciona o
apoio matricial, de preferência por meios diretos
de comunicação personalizados, contato pes-
soal, eletrônico ou telefônico e não apenas por
meio de encaminhamento impresso entregue ao
paciente, solicitando-se algum tipo de interven-
ção ao apoiador. Nessas circunstâncias, é reco-
mendável proceder-se a uma avaliação de risco
para se acordar uma agenda possível.
O apoio matricial implica sempre a constru-
ção de um projeto terapêutico integrado, no en-
tanto essa articulação entre equipe de referência
e apoiadores pode desenvolver-se em três planos
fundamentais:
a) atendimentos e intervenções conjuntas entre
o especialista matricial e alguns profissionais da
equipe de referência;
b) em situações que exijam atenção específica
ao núcleo de saber do apoiador, este pode pro-
gramar para si mesmo uma série de atendimen-
tos ou de intervenções especializadas, manten-
do contato com a equipe de referência, que não
se descomprometeria com o caso, ao contrário,
procuraria redefinir um padrão de seguimento
complementar e compatível ao cuidado ofereci-
do pelo apoiador diretamente ao paciente, ou à
família ou à comunidade;
c) é possível ainda que o apoio restrinja-se à
troca de conhecimento e de orientações entre
equipe e apoiador; diálogo sobre alterações na
avaliação do caso e mesmo reorientação de con-
dutas antes adotadas, permanecendo, contudo, o
caso sob cuidado da equipe de referência.
Essa dinâmica presta-se tanto para ordenar
a relação entre os níveis hierárquicos do sistema
quanto para facilitar a comunicação e integração
de equipes de saúde da família e especialistas,
ou mesmo entre distintas especialidades e pro-
fissões de saúde que trabalhem em um mesmo
serviço, hospital ou centro de referência. Em
Campinas foram criados Núcleos de Saúde Co-
letiva na atenção básica, que deveriam fornecer
apoio matricial em saúde pública (vigilância,
promoção, projetos de intervenção comunitá-
rios ou intersetoriais, avaliação e planejamento
de programas etc.) para as equipes de saúde da
família. Organizou-se também apoio em áreas
clínicas como, saúde mental, nutrição e reabili-
tação física 9.
O termo apoio matricial é composto por dois
conceitos operadores. O segundo deles – matri-
cial – indica uma mudança radical de posição
do especialista em relação ao profissional que
demanda seu apoio. Na teoria de sistemas de
saúde, há o princípio da hierarquização 10, em
que se prevê uma diferença de autoridade entre
quem encaminha um caso e quem o recebe; o
nível primário dirige-se ao secundário e assim
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(2):399-407, fev, 2007
402 Campos GWS, Domitti AC
sucessivamente, havendo ainda uma transferên-
cia de responsabilidade quando do encaminha-
mento. Tratar-se-ia de relações do tipo vertical,
em que a comunicação entre os níveis ocorre por
meio de informes escritos – no caso, a planilha
de referência –, apenas para transferir uma res-
ponsabilidade e receber algum informe ao final
do procedimento – o formulário de contra-refe-
rência. Esse estilo de relação entre trabalhadores
foi concebido pela administração clássica, indu-
zindo sistemas burocráticos e pouco dinâmicos.
Ao criticar esse modelo de gestão do trabalho,
alguns teóricos sugeriram pensar-se as organi-
zações como uma matriz 11, em que a inevitável
departamentalização, que estipula uma linha de
comando e de gestão vertical, induzindo uma
fragmentação do processo de trabalho, pode-
ria ter seus efeitos atenuados se fossem criadas
ações horizontais que atingissem vários desses
departamentos. Pensavam em projetos, comis-
sões ou supervisores que atuassem de maneira
horizontal, em vários departamentos, mas sem
autoridade gerencial sobre as pessoas que cons-
tituem esses departamentos.
O termo matriz carrega vários sentidos; por
um lado, em sua origem latina, significa o lugar
onde se geram e se criam coisas; por outro, foi
utilizado para indicar um conjunto de núme-
ros que guardam relação entre si quer os ana-
lisemos na vertical, na horizontal ou em linhas
transversais 12. Pois bem, o emprego desse no-
me – matricial – indica essa possibilidade, a de
sugerir que profissionais de referência e espe-
cialistas mantenham uma relação horizontal, e
não apenas vertical como recomenda a tradição
dos sistemas de saúde. Trata-se de uma tentativa
de atenuar a rigidez dos sistemas de saúde quan-
do planejados de maneira muito estrita segun-
do as diretrizes clássicas de hierarquização e re-
gionalização 13.
O primeiro termo – apoio – sugere uma ma-
neira para operar-se essa relação horizontal me-
diante a construção de várias linhas de transver-
salidade, ou seja, sugere uma metodologia para
ordenar essa relação entre referência e especia-
lista não mais com base na autoridade, mas com
base em procedimentos dialógicos. O termo foi
retirado do método Paidéia 14, que cria a figura
do apoiador institucional e sugere que tanto na
gestão do trabalho em equipe quanto na clínica,
na saúde pública ou nos processos pedagógicos,
a relação entre sujeitos com saberes, valores e
papéis distintos pode ocorrer de maneira dialó-
gica. No caso, o apoiador procura construir de
maneira compartilhada com os outros interlocu-
tores projetos de intervenção, valendo-se tanto
de ofertas originárias de seu núcleo de conhe-
cimento, de sua experiência e visão de mundo,
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(2):399-407, fev, 2007
quanto incorporando demandas trazidas pelo
outro também em função de seu conhecimento,
desejo, interesses e visão de mundo.
Procura-se criar espaços coletivos protegidos
que permitam a interação dessas diferenças, bus-
cando-se construir uma análise e uma interpre-
tação sintética, bem como se acordando linhas
de intervenção e distribuição de tarefas entre os
vários sujeitos envolvidos no processo.
Obstáculo estrutural
Há obstáculos na própria maneira como as or-
ganizações vêm se estruturando, que conspiram
contra esse modo interdisciplinar e dialógico de
operar-se. Esses obstáculos precisam ser conhe-
cidos, analisados e, quando possível, removidos
ou enfraquecidos para que seja possível traba-
lhar-se com base em equipe interdisciplinar e
sistemas de co-gestão.
O apoio matricial e a equipe de referência são
metodologias de trabalho, modo para se realizar
a gestão da atenção em saúde, mas são, ao mes-
mo tempo, arranjos organizacionais que buscam
diminuir a fragmentação imposta ao processo
de trabalho decorrente da especialização cres-
cente em quase todas as áreas de conhecimento.
Para que a interdisciplinaridade ocorra de fato
e contribua para aumentar a eficácia das inter-
venções, é importante não somente se facilitar a
comunicação entre distintos especialistas e pro-
fissionais 15, como também montar um sistema
que produza um compartilhamento sincrônico
e diacrônico de responsabilidades pelos casos e
pela ação prática e sistemática conforme cada
projeto terapêutico específico. O papel de cada
instância, de cada profissional, deve ficar bem
claro. Alguém deve se responsabilizar pelo se-
guimento longitudinal e pela construção de uma
lógica que procure integrar a contribuição dos
vários serviços, departamentos e profissionais.
Em geral, esse papel cabe a integrantes da equipe
de referência. Com certeza, não é essa a tradição
de funcionamento dos serviços de saúde.
Em Medicina e na saúde em geral houve uma
crescente divisão do trabalho que dificulta a inte-
gração do processo de atenção e cuidado às pes-
soas, já que as distintas especialidades médicas
e profissões de saúde definiram objetos de inter-
venção e campos de conhecimento sem grandes
compromissos com a abordagem integral de pro-
cessos saúde e doença concretos 16.
Em decorrência dessa realidade vieram se
estruturando organizações de saúde com eleva-
do grau de departamentalização. Analisando a
estrutura de duas organizações prototípicas da
área da saúde – o hospital e o ambulatório – ve-

rificamos que elas, em geral, dividem-se em de-
partamentos ordenados segundo lógica das pro-
fissões e especialidades médicas 17. Estudiosos
da administração têm identificado várias racio-
nalidades que vêm sendo empregadas para divi-
dir responsabilidades em organizações contem-
porâneas. Há organizações com departamentos
ordenados segundo produtos – tipos de bens ou
serviços produzidos –, outras de acordo com eta-
pas do processo de trabalho ou ainda com a fun-
ção de cada área da empresa, outras se dividem
segundo a clientela a ser atendida, há também
aquelas que se organizam segundo o território
onde o trabalho se realiza 18.
Pois bem, em hospitais, ambulatórios e ou-
tros serviços de saúde tem predominado uma
lógica que leva ao extremo a fragmentação do
cuidado. Verifica-se na área da saúde que a cons-
trução de unidades de gestão obedece antes de
tudo à lógica corporativa e das profissões. Esse
fato é marcante em áreas voltadas para a assis-
tência ao usuário, que se organizam em depar-
tamentos, diretorias ou coordenações recortadas
segundo profissão ou especialidade médica 19.
Em áreas-meio, em geral, observa-se uma agre-
gação maior, identificando-se unidades de ges-
tão recortadas segundo funções: departamento
de administração e finanças, lavanderia, nutri-
ção e dietética, laboratório etc. 20. No entanto,
nos departamentos voltados diretamente para
a atenção ao usuário, encontra-se departamen-
to de enfermagem, de ortopedia, de psiquiatria,
infectologia etc. Nesses serviços, há uma com-
posição multiprofissional de pessoal, com baixo
grau de coordenação, comunicação e integração
entre as distintas especialidade e profissões. Até
mesmo o desenho arquitetônico da maioria dos
ambulatórios reflete essa lógica de ferro: uma
sucessão de pequenas salas para consultório
ou procedimentos que, de tão desconectados,
bem poderiam funcionar em espaços geográfi-
cos distintos.
Essa estrutura cria dificuldades gerenciais
extremas e constitui-se em um obstáculo estru-
tural à adoção do método de trabalho de apoio
matricial. Um mesmo espaço de trabalho, uma
enfermaria hospitalar, por exemplo, com res-
ponsabilidade sanitária, objetivos, métodos de
trabalho e funções, todos muito bem definidos;
quando a organização obedece a essa lógica de
departamentos corporativos, não se constitui em
uma única unidade de gestão. Ao contrário, essa
mesma enfermaria tende a ser comandada por,
no mínimo, meia dúzia de gerentes que não estão
obrigados a se compor em colegiados ou a coor-
denar e integrar seus planos de trabalho. Em uma
mesma enfermaria destinada à Psiquiatria, por
exemplo, pode haver um comandante dos mé-
METODOLOGIA PARA GESTÃO DO TRABALHO INTERDISCIPLINAR EM SAÚDE 403
dicos especialistas, o psiquiatra chefe; há outro
chefe de enfermagem; outro comanda os psicó-
logos, outro os fisioterapeutas, outro a assistente
social; a disciplina, regras para visitas, a limpeza
e suprimento serão comandados por um outro
chefe da área administrativa; e caso haja ainda
casos clínicos complicados, o médico internista
terá ainda um décimo diretor diferente.
Esse tipo de estrutura também contribui para
diluir a responsabilidade sanitária sob os casos
acompanhados. Há uma dupla fragmentação,
do processo de trabalho e da unidade de gestão,
que dificulta a identificação clara do responsável
clínico, bem como torna quase impossível a in-
tegração comunicativa das abordagens diagnós-
ticas e terapêuticas. Esse fenômeno está sendo
denominado de obstáculo estrutural à prática de
uma clínica ampliada, bem como do trabalho in-
terdisciplinar. Valeria proceder-se maiores inves-
tigações para esclarecer o peso que esse tipo de
obstáculo teria na tendência a custos crescentes,
perda de eficácia e aumento da iatrogenia verifi-
cada em serviços de saúde 21.
Não é lógico, parece pouco racional, mas as-
sim vem funcionando há décadas na maioria dos
serviços de saúde. Vem funcionando, porque a
administração sanitária tem se utilizado de vários
instrumentos para atenuar os efeitos negativos
desses obstáculos estruturais. Entre os recursos
gerenciais que se contrapõem a essa tendência,
ressalta-se o papel integrador do corpo de enfer-
magem, que ainda que organizado de maneira
vertical e paralela às demais profissões – daí ad-
vém o conceito utilizado de “corpo” –, espalha-se
por todo o hospital, compensando, com seu zelo,
a extrema fragmentação imposta pela circulação
vertiginosa de especialistas entre usuários 22.
Outros recursos freqüentemente adotados para
atenuar esse tipo de fragmentação são normas,
sistemas de acreditação e protocolos que pro-
curam padronizar condutas e definir fluxos por
onde deveriam circular os pacientes 23.
Essas tendências à descontinuidade e a frag-
mentação dos projetos terapêuticos acentuam-
se quando a intervenção depende de mais de um
serviço integrante do sistema de saúde. O recurso
gerencial utilizado para conectar esses pedaços
são os sistemas de referência e contra-referência
e os Centros de Regulação com seus protocolos e
regulamentações. Alguns sistemas criam instân-
cias de decisão – gestão de caso – distanciadas do
atendimento direto ao paciente: são os famosos
reguladores a distância ou gerentes de casos 24.
Que potência teria a reestruturação das orga-
nizações de saúde segundo equipes interdiscipli-
nares apoiadas por especialistas matriciais? Há
evidências teóricas de que contribuiria bastante
para melhor definir os padrões de responsabili-
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(2):399-407, fev, 2007
404 Campos GWS, Domitti AC
dade sanitária, permitindo com isso o estabeleci-
mento de programas com coeficiente de vínculo
entre profissionais e usuários mais humanos e
eficazes, além de criar espaço onde uma integra-
ção interdisciplinar seja possível, ainda que não
automática ou de simples execução.
Obstáculos decorrentes do excesso de
demanda e da carência de recursos
A implantação do SUS é parcial. Há evidências
indicando que o volume de serviços oferecidos
à população brasileira ainda é insuficiente 25.
De qualquer modo, reconhece-se que esses re-
cursos poderiam ter um uso mais adequado e
racional, caso ocorressem reordenações no mo-
delo de gestão e de atenção 26. Ressalte-se, nesse
aspecto, o papel que a construção de uma rede
básica com ampla cobertura populacional e ca-
pacidade de resolver problemas tem tido na via-
bilidade de sistemas nacionais de saúde 27. Entre
outros arranjos, também o apoio matricial poder
ser relevante para racionalizar o acesso e o uso
de recursos especializados, alterando-se ainda
a ordenação predominantemente multidisci-
plinar do sistema para uma outra mais consen-
tânea com a interdisciplinaridade. Esse arranjo
permite um uso racional de recursos, quando
cria oportunidade para que um único especia-
lista integre organicamente seu trabalho com o
de várias equipes de referência. Por exemplo: um
único clínico geral ou um fisioterapeuta poderia
assegurar apoio matricial a várias (quatro, cinco,
seis?) equipes especializadas em trauma e com-
posta por cirurgiões, ortopedistas e enfermeiros,
contribuindo tanto para a avaliação conjunta do
estado clínico dos casos quanto para o contro-
le de infecções pós-cirúrgicas ou de outras in-
tercorrências clínicas. Com esse tipo de relação,
no decorrer do tempo, a equipe de trauma iria
incorporando em seu campo de conhecimento
aspectos antes delegados aos clínicos ou fisio-
terapeutas, ampliando com isso sua capacidade
de resolver problemas de saúde e indicando com
mais sensibilidade e precisão os casos que neces-
sitariam de apoio especializado.
Como o apoio é dinâmico e depende de re-
lações interpessoais, esses especialistas como
que passariam a fazer parte dessa meia dezena
de equipes de trauma, possibilitando, em tese,
uma ampliação da visão sobre o processo saúde,
doença, intervenção, sem que haja uma diluição
da responsabilidade sobre os casos. Também
nesse aspecto esse obstáculo funciona como um
empecilho para o apoio matricial, no entanto o
apoio matricial é, ao mesmo tempo, uma manei-
ra de reduzir a potência desse obstáculo.
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(2):399-407, fev, 2007
Obstáculo político e de comunicação
As organizações de saúde têm a tradição de fun-
cionar com concentração de poder: concentrado
nos diretores, nos médicos e nos especialistas.
O SUS introduziu a diretriz do controle social,
no entanto a idéia de gestão compartilhada foca
instâncias do sistema de saúde – conferências
e conselhos em municípios, estados e união
– e não necessariamente internas aos serviços
ou programas 28. As criações de espaços coleti-
vos, em que equipes de saúde compartilhem a
elaboração de planos gerenciais e de projetos
terapêuticos, depende ainda de uma ampla re-
formulação da mentalidade e da legislação do
sistema de saúde. As políticas de humanização
têm igualmente tentado ampliar o poder dos
usuários no cotidiano dos serviços de saúde.
Ressalta-se, nesse momento, que são tendências
ainda não consolidadas e que o apoio matricial e
mesmo o funcionamento de equipes de referên-
cia dependem de um importante grau de com-
partilhamento do poder entre distintos profissio-
nais componentes de uma equipe e desses com
outros especialistas.
A circulação de informações, os contatos in-
terprofissionais e a preocupação em captar as
várias dimensões do sujeito com problema de
saúde têm dimensões bastante restritas no mo-
delo tradicional de estruturação do poder em
organizações de saúde. Não é fácil acordar-se
sobre o que está ou não em discussão, ou seja,
até onde vai o poder de influência, ou mesmo de
deliberação conjunta, entre os distintos especia-
listas. A equipe de referência e o apoio matricial
diminuem o peso da influência “paterna” na so-
lução de conflitos, ou seja, as autoridades exter-
nas – chefes, leis e regras – são reinterpretadas
na horizontalidade dos irmãos reunidos em uma
fratria 29. Por outro lado, há poucos serviços or-
ganizados em sistemas de co-gestão, com equi-
pes e colegiados com poder de deliberação e com
sistemas interdepartamentais e interequipes de
construção de pactos de gestão.
Resumindo: o método do apoio matricial de-
pende da existência de espaços coletivos, ou seja,
do estabelecimento de algum grau de co-gestão
ou de democracia institucional.
Obstáculo subjetivo e cultural
O trabalho interdisciplinar depende também de
certa predisposição subjetiva para se lidar com
a incerteza, para receber e fazer críticas e para
tomada de decisão de modo compartilhado. É
mister reconhecer que não é esse o padrão de
subjetividade dominante em ambientes de con-

corrência exacerbada, modo predominante de
funcionamento das instituições contemporâne-
as 30. Nesses casos, as pessoas tendem a cristali-
zar-se em identidades reativas, que as induzem
a desconfiar do outro e a defender-se de modo
paranóico da concorrência alheia. Por outro
lado, é comum o profissional construir identi-
dade e segurança, apegando-se à identidade de
seu núcleo de especialidade, o que dificulta a
abertura para a interação inevitável em espaços
interdisciplinares.
Nesses ambientes, a descoberta de problemas
ou de faltas costuma ser identificada à falha ou
erro e ser utilizada para luta política ou em defesa
de interesses particulares 31. Não há cultura, en-
tre gestores e entre equipes, sobre métodos para
programar trabalho dialógico e interativo, crian-
do instâncias de mediação, espaços protegidos
e processos de contrato em que se estabeleçam
metas e critérios para avaliação do trabalho.
Os profissionais habituaram-se a valorizar
a autonomia profissional, julgando-a conforme
o direito que teriam de deliberar sobre casos
de modo isolado e definitivo. O apoio matricial
promove encontro entre distintas perspectivas,
obrigando os profissionais a comporem projetos
terapêuticos com outras racionalidades e visões
de mundo. Note-se que, em casos de impasse,
e se o impasse se referir ao terapêutico, não há
instâncias superiores para resolver o conflito. O
gerente em saúde, em geral, tem pequena capa-
cidade de interferir sobre conduta específica do
especialista, cabendo aos envolvidos no conflito
encontrar uma saída que não prejudique o usuá-
rio nem paralise o projeto terapêutico.
O conceito de projeto terapêutico tem se
mostrado útil para mediar esse tipo de relação.
Trata-se de uma discussão prospectiva de caso,
em que, depois de uma avaliação de risco e de
vulnerabilidade compartilhada, são acordados
procedimentos a cargo de diversos membros da
equipe. Ainda que seja possível uma descrição
singela desse tipo de trabalho em grupo, não é
simples, no cotidiano, estabelecer-se esse tipo
de diálogo, com decisões e tarefas definidas de
modo compartilhado.
Obstáculo ético
Se o método de trabalho com base em equipe
de referência e apoio matricial busca definir de
maneira precisa a responsabilidade sanitária,
ao mesmo tempo, complica-se o tema da pri-
vacidade e do segredo sobre a história do pa-
ciente, da família ou de grupos comunitários.
A utilização de prontuário único pela equipe
interdisciplinar, a discussão de casos em equi-
METODOLOGIA PARA GESTÃO DO TRABALHO INTERDISCIPLINAR EM SAÚDE 405
pe, toda essa circulação de informação, obriga
a todas as profissões de saúde a repensarem
o tema das relações entre eles e deles com os
usuários. Que aspectos de uma história colhida
em um atendimento individual, um médico ou
uma psicóloga ou um enfermeiro podem regis-
trar no prontuário ou comunicar aos demais
membros da equipe ou do apoio? Observação
que um agente de saúde recolhe durante uma
visita familiar, como e em que grau divulgá-la
a outros colegas de equipe? Cada profissional
teria um registro particular e outro comparti-
lhado com a equipe? Como lidar com o coletivo
e com a circulação de informação, sem com-
prometer o direito à privacidade de cada caso
ou de cada família?
Obstáculo epistemológico
A maioria das especialidades e profissões de
saúde trabalha com um referencial sobre o pro-
cesso saúde e doença restrito. Predominam os
filiados à racionalidade biomédica, o que os
leva a pensar e a agir segundo essa perspectiva
restrita 32. Outros tendentes a valorizar o social
na explicação desse fenômeno também geram
soluções restritas a essa linha de interven-
ção 33. O mesmo se pode observar entre aque-
les adeptos de explicação subjetiva (desejo ou
cognição) que pensam linhas de trabalho res-
tritas a esses planos. O enfoque de clínica am-
pliada, ou clínica do sujeito, sugere maneiras
para integrar essas perspectivas em um méto-
do de trabalho que reconheça a complexidade
e variabilidade dos fatores e dos recursos en-
volvidos em cada caso específico, seja ele um
problema individual ou coletivo. Pois bem, no-
vamente o apoio matricial é um dispositivo im-
portante para ampliação da clínica; ao mesmo
tempo, para se trabalhar em uma perspectiva
interdisciplinar, pressupõe-se algum grau de
adesão a um paradigma que pense o proces-
so saúde, doença e intervenção de modo mais
complexo e dinâmico.
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(2):399-407, fev, 2007
406 Campos GWS, Domitti AC
Resumo
Os autores apresentam uma reconstrução teórico-con-
ceitual da metodologia de gestão do trabalho em saú-
de baseada em equipes de referência e apoio matricial.
Equipe de referência é um rearranjo organizacional
que procura coincidir o poder de gestão com a equipe
interdisciplinar. O apoio matricial sugere modificações
entre as relações dos níveis hierárquicos em sistemas
de saúde; nesse caso, o especialista integra-se organi-
camente a várias equipes que necessitam do seu tra-
balho especializado. Além da retaguarda assistencial,
objetiva-se produzir um espaço em que ocorra inter-
câmbio sistemático de conhecimentos entre as várias
especialidades e profissões. São apontados obstáculos
estruturais, éticos, políticos, culturais, epistemológicos
e subjetivos ao desenvolvimento desse tipo de trabalho
integrado em saúde.
Gestão em Saúde; Metodologia; Epistemologia
Referências
1. Campos GWS. Equipes de referência e apoio espe-
cializado matricial: uma proposta de reorganiza-
ção do trabalho em saúde. Ciênc Saúde Coletiva
1999; 4:393-404.
2. Prefeitura de Campinas. Saúde mental: apoio ma-
tricial ao Paidéia. Campinas: Secretaria Municipal
de Saúde; 2001.
3. Prefeitura de Campinas. Paidéia – saúde da famí-
lia, programa da Secretaria Municipal de Saúde.
Campinas: Secretaria Municipal de Saúde; 2001.
4. Ministério da Saúde. Documento base para
gestores e trabalhadores do SUS – cartilha da
PNH. http://www.saude.gov.br (acessado em 14/
Set/2005).
5. Brasil. Portaria n. 1.935. Saúde mental no SUS: os
centros de atenção psicossocial. Diário Oficial da
União 2004; 16 set.
6. Ministério da Saúde. Guia prático do Programa
Saúde da Família. http://www.saude.gov.br/bvs
(acessado em 21/Set/2005).
7. Campos GWS. O anti-Taylor: sobre a invenção
de um método para co-governar instituições de
saúde produzindo liberdade e compromisso. Cad
Saúde Pública 1998; 14:863-70.
8. Starfield B. Primary care: concept, evaluation and
policy. New York: Oxford University Press; 1992.
9. Prefeitura de Campinas. Plano de saúde da Secre-
taria Municipal de Saúde. Campinas: Secretaria
Municipal de Saúde; 2002.
10. Novaes HM. Ações integradas nos sistemas locais
de saúde – SILOS. São Paulo: Biblioteca Pioneira
de Administração e Negócios; 1990.
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(2):399-407, fev, 2007
Colaboradores
Todos os autores participaram desde a revisão biblio-
gráfica e análise documental até a redação final do
artigo.
11. Motta FCP. Teoria geral da administração. São Pau-
lo: Editora Livraria Pioneira; 1987.
12. Houaiss A, Villar MS. Dicionário da língua portu-
guesa. Rio de Janeiro: Editora Objetiva; 2004.
13. Campos GWS. Sobre la reforma de los modelos de
atención: un modo mutante de hacer salud. In:
Eibenschutz C, organizador. Política de saúde: o
público e o privado. Rio de Janeiro: Editora Fio-
cruz; 1996. p. 293-314.
14. Campos GWS. Um método para análise e co-gestão
de coletivos. São Paulo: Editora Hucitec; 2000.
15. Rivera FJU. Reflexões sobre a subjetividade na
gestão a partir do paradigma da organização que
aprende. Ciênc Saúde Coletiva 2001; 6:209-19.
16. Camargo Jr. KR. Biomedicina, saber & ciência: uma
abordagem crítica. São Paulo: Editora Hucitec; 2003.
17. Artmann E, Rivera FJU. A démarche strategique
(gestão hospitalar estratégica): um instrumento
de coordenação da prática hospitalar baseada nos
custos de oportunidade e na solidariedade. Ciênc
Saúde Coletiva 2003; 8:479-99.
18. Chiavenato I. Introdução à teoria geral da admi-
nistração. 3a Ed. São Paulo: Editora McGraw-Hill;
1983.
19. Organização Pan-Americana da Saúde/Organiza-
ção Mundial da Saúde. A transformação da gestão
de hospitais na América Latina e Caribe. Brasília:
Organização Pan-Americana da Saúde/Organiza-
ção Mundial da Saúde; 2004.
20. Malik AM, Schiesari LMC. Qualidade na gestão lo-
cal de serviços de saúde. São Paulo: Faculdade de
Saúde Pública, Universidade de São Paulo; 1998.
(Série Saúde & Cidadania).

21. Nogueira RP. A saúde pelo avesso. Natal: Editora
Seminare; 2003.
22. Prochnow AG, Leite JL, Erdmann AL. Teoria inter-
pretativa de Geertz e a gerência do cuidado: visu-
alizando a prática social do enfermeiro. Rev Lati-
noam Enfermagem 2005; 13:583-90.
23. Schiesari LMC. Cenário de acreditação hospitalar
no Brasil: evolução histórica e referências externas
[Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Faculdade
de Saúde Pública, Universidade de São Paulo;
1999.
24. Gurgel Jr. GD, Vieira MMF. Qualidade total e ad-
ministração hospitalar: explorando disjunções
conceituais. Ciênc Saúde Coletiva 2002; 7:325-34.
25. Reis COO. Desigualdade no acesso aos serviços
de saúde. In: Negri B, Giovanni G, organizadores.
Brasil: radiografia da saúde. Campinas: Núcleo de
Estudos de Política Pública, Universidade Estadual
de Campinas; 2001. p. 579-86.
26. Vasconcelos CM. Paradoxos da mudança no
SUS [Tese de Doutorado]. Campinas: Faculdade
de Ciências Médicas, Universidade Estadual de
Campinas; 2005.
METODOLOGIA PARA GESTÃO DO TRABALHO INTERDISCIPLINAR EM SAÚDE 407
27. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre ne-
cessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília:
Organização das Nações Unidas para a Educação,
a Ciência e a Cultura/Ministério da Saúde; 2002.
28. Cortes SMV. Construindo a possibilidade da par-
ticipação dos usuários: conselhos e conferências
no Sistema Único de Saúde. Sociologias 2002;
(7):18-48.
29. Campos RO. O encontro trabalhador-usuário na
atenção à saúde: uma contribuição da narrativa
psicanalítica ao tema do sujeito. Ciênc Saúde Co-
letiva 2005; 10:573-83.
30. Jameson F. Pós-modernismo: a lógica cultural do
capitalismo tardio. São Paulo: Editora Ática; 1996.
31. Saupe R, Certulo LR, Wendhausen AL, Benito GA.
Competências dos profissionais da saúde para o
trabalho interdisciplinar. Interface Comun Saúde
Educ 2005; 9:521-36.
32. Luz MT. Natural, racional, social: razão médica e
racionalidade científica moderna. São Paulo: Edi-
tora Hucitec; 2004.
33. Carvalho AI. Da saúde pública às políticas
saudáveis – saúde e cidadania na pós-moderni-
dade. Ciênc Saúde Coletiva 1996; 1:104-21.
Recebido em 31/Out/2005
Versão final reapresentada em 28/Abr/2006
Aprovado em 20/Jun/2006
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(2):399-407, fev, 2007
- 112 - Artigo Original
http://dx.doi.org/10.1590/0104-07072015002430013

APOIO MATRICIAL, PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR E PRODUÇÃO

DO CUIDADO EM SAÚDE MENTAL1

Maria Salete Bessa Jorge2, Alexandre Melo Diniz3, Leilson Lira de Lima4, Jardeliny Corrêa da Penha5

1
Pesquisa relacionada à dissertação - Projeto terapêutico singular de usuários da atenção básica: resolubilidade,
corresponsabilização, autonomia e cuidados, apresentada ao Programa de Mestrado Acadêmico em Saúde Pública da
Universidade Estadual do Ceará (UECE), em 2012.
2
Doutora em Enfermagem. Professora Titular dos Cursos de Graduação em Enfermagem e Medicina da UECE. Fortaleza,
Ceará, Brasil. E-mail: maria.salete.jorge@gmail.com
3
Mestrando do Programa de Mestrado Acadêmico em Saúde Pública da UECE. Fortaleza,Ceará, Brasil. E-mail: amd_psi@
yahoo.com.br
4
Doutorando do Programa de Pós-Graduação Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde da UECE. Professor Substituto do
Curso de Graduação em Medicina da UECE. Fortaleza, Ceará, Brasil. E-mail: leilson.lira@yahoo.com.br
5
Mestranda do Programa de Pós-graduação Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde da UECE. Fortaleza, Ceará, Brasil.
E-mail: deinhapenha@hotmail.com

RESUMO: O estudo objetivou compreender como se conformam o apoio matricial, projeto terapêutico singular, e sua interface
com a produção do cuidado em saúde mental. Trata-se de uma investigação qualitativa, realizada em Fortaleza-CE, no Centro de
Atenção Psicossocial e no Centro de Saúde da Família. Participaram 17 sujeitos, entre profissionais e usuários. Utilizou-se a entrevista
semiestruturada e a observação sistemática. A análise envolveu compreensão de narrativas, embasada pela teoria de Ricoeur. Os
resultados evidenciaram o acolhimento, o vínculo e a corresponsabilização no cotidiano assistencial, promovendo cuidado. Desvelaram-
se, contudo, excessivos encaminhamentos, atendimento médico-centrado, dependência do Centro de Saúde ao suporte da atenção
especializada, deficiência de espaço físico, desarticulação da rede, terceirização e despreparo dos profissionais do Centro de Saúde,
como dificuldades com a produção do cuidado. O apoio matricial e o projeto terapêutico singular, portanto, acontecem no cotidiano
dos serviços, porém com dificuldades que incidem na organização e produção do cuidado.
DESCRITORES: Saúde mental. Atenção primária à saúde. Serviços de saúde mental.

MATRIX SUPPORT, INDIVIDUAL THERAPEUTIC PROJECT AND

PRODUTION IN MENTAL HEALTH CARE

ABSTRACT: The study aimed to understand how to conform the Support Matrix and Individual Therapeutic Project and its relation with
the production of mental health care. This is qualitative research conducted in Fortaleza-CE, Center for Psychosocial Care and Center for
Family Health. 17 people participated, between professionals and patients. It was used as for dates collecting semi-structured and systematic
observation. The findings were analyzed by narrative analysis, grounded theory by Ricoeur. The results reveal themselves excessive
referrals, medical-centered, dependence Health Center to support the specialized care, deficiency of physical space, network disconnection,
outsourcing and professional unpreparedness of the Health Center as the production difficulties of care. The Support Matrix and Individual
Therapeutic Project therefore happen in everyday services, but with difficulties that affect the organization and production of care.
DESCRIPTORS: Health mental. Primary health care. Mental health services.

APOYO MATRICIAL, PLAN TERAPÉUTICO SINGULAR Y PRODUCCIÓN

DEL CUIDADO EN SALUD MENTAL

RESUMEN: La investigación objetivó comprender el Apoyo Matricial y Plan Terapéutico Singular y su relación con la producción del
cuidado en salud mental. Se trata de investigación cualitativa, en la ciudad de Fortaleza-CE, desarrollada en un Centro de Atención
Psicosocial y en un Centro de Salud de la Familia. 17 sujetos participaron, entre profesionales y usuarios. Se utilizaron como técnicas
de recolección de informaciones la entrevista semiestructurada y la observación sistemática. Los datos se analizaron por análisis de
narrativas, basada en la teoría de Ricoeur. Los resultados revelaron remisiones excesivas, atención centrada en el médico, dependencia
del Centro de Salud al apoyo de la atención especializada, desconexión de la red, vínculos de empleo frágil y falta de preparo de los
profesionales del CSF como dificultades a la producción del cuidado. El Apoyo Matricial y el Plan Terapéutico Singular ocurren en
el cotidiano de los servicios con dificultades que afectan a la organización y producción del cuidado.
DESCRIPTORES: Salud mental. Atención primaria de salud. Servicios de salud mental.

Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2015 Jan-Mar; 24(1): 112-20.

Apoio matricial, projeto terapêutico singular e produção...
INTRODUÇÃO
A Estratégia Saúde da Família (ESF) repre-
senta avanços para a consolidação da Reforma
Psiquiátrica Brasileira e, consequentemente, para
a reorientação de serviços e práticas à assistência
integral e resolutiva em saúde mental. Dentre os
aspectos que caracterizam esses avanços, citam-
se: ações de cuidado no território, facilidade no
estabelecimento de vínculo entre equipe e usuário,
acolhimento, acessibilidade, tratamento continua-
do e desenvolvimento de ações coletivas, como
iniciativas culturais, educativas e de participação
e protagonismo político.1
Sendo assim, a discussão sobre os avanços
das políticas públicas de assistência em saúde
mental centra-se na articulação dos serviços
substitutivos ao hospital psiquiátrico, tais como
os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e as
Residências Terapêuticas (RT), com a rede as-
sistencial da Atenção Primária à Saúde (APS),
coordenada pela ESF. 2 Essa articulação deve
constituir-se, portanto, de espaços onde possam
ser expressas formas de pensar e agir em saúde
mental, condizentes com a valorização do sujeito
em adoecimento psíquico, seu contexto de vida e
suas demandas e necessidades.
Por conseguinte, o Apoio Matricial (AM)
constitui-se tentativa de consolidar o cuidado em
saúde mental na APS e potencializar o protagonis-
mo de profissionais da ESF e de usuários. Ele busca
assegurar retaguarda especializada, por meio das
equipes do CAPS, à assistência direta ao usuário,
bem como fornecer suporte técnico-pedagógico
aos profissionais da ESF, instrumentalizando-os
para o cuidado adequado à referida demanda.
Ademais, o AM procura aumentar o grau de
resolubilidade das ações de saúde mental, pro-
pondo reformulação no modo de organização dos
serviços e das relações horizontais entre a equipe
do CAPS (especialistas) e a equipe da ESF, numa
perspectiva interdisciplinar.3
Esse arranjo organizacional prevê que cada
profissional, ou a equipe interdisciplinar, seja
referência de determinado número de usuários,
responsabilizando-se pela elaboração, imple-
mentação e avaliação de um Projeto Terapêutico
Singular (PTS), elaborado conjuntamente entre
equipes, usuários e familiares. Portanto, almeja a
criação de um plano compartilhado, o qual assu-
me o acompanhamento do usuário, considerando
aspectos sociais, familiares e psíquicos.3-4
O PTS é uma discussão de caso em equipe, um
grupo que incorpora a noção interdisciplinar e que
Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2015 Jan-Mar; 24(1): 112-20.
- 113 -
recolhe a contribuição de várias especialidades e de
profissões distintas.5 De fato, o que se busca com o
AM e o projeto terapêutico é a assistência integral
do usuário e sua demanda, desde sua entrada na
APS até seu percurso em toda a rede assistencial.
Desse modo, o PTS é elaborado, levando
em consideração as necessidades de saúde de
cada usuário, seu modo de compreender a vida,
suas subjetividades e singularidades. Por meio
de interação horizontal dos agentes envolvidos
no cuidado (trabalhadores e usuários), devem ser
alicerçados nas tecnologias das relações, tais como
acolhimento, escuta e vínculo, propondo novos
modos de cuidado em saúde mental nos diferentes
níveis de atenção.6
Vale salientar que em vários países são
constantes as preocupações e várias são as estra-
tégias para viabilizar cuidados em saúde mental
na atenção primária. Estudos internacionais 7-8
demonstram que as políticas de integração entre
APS e saúde mental, em consonância com o trei-
namento das equipes de saúde da APS, aumento
na disponibilidade de medicamentos psicotrópicos
nos centros de atenção primária e atividades de
atenção à saúde mental na comunidade, propor-
cionam redução das internações em hospitais
psiquiátricos, induzem a reinserção na sociedade
e interpelam processos de estigmatização.8
No Brasil, a literatura demarca importantes
avanços no cuidado em saúde mental na APS,
por meio do AM. Entretanto, ainda permanecem
muitos desafios. Entre os avanços, pode-se men-
cionar: estabelecimento de vínculo entre usuários
e equipes e entre as equipes do CAPS e da ESF,9
desconstituição da lógica dos encaminhamentos
e, por meio da elaboração coletiva, favorecimento
da corresponsabilização e avaliação contínua no
tratamento do usuário.10 Como desafios, a pouca
integração entre as redes de cuidados em saúde
mental e da APS11 e a pouca habilidade de comu-
nicação e escuta para com as necessidades em
saúde mental6,12 são realidades que ainda tolhem
a efetividade da estratégia de apoio matricial.
Em consonância com esses achados, exis-
tem, ainda, dificuldades em desenvolver o PTS
como o suporte no cuidado interdisciplinar, com
a valorização da dimensão subjetiva e incentivo
à participação do usuário.4,6 Ademais, a relação
interpessoal da equipe/profissional de referência
na articulação do tratamento e identificação de
necessidades dos pacientes é mencionada como
ação centrada no profissional de referência e não
num processo relacional.4
- 114 -
Não obstante, considera-se que a consolida-
ção do modelo de atenção psicossocial perpassa
o reconhecimento da dimensão subjetiva dos
usuários/familiares na elaboração do projeto tera-
pêutico e pela valorização dos cuidados primários
em saúde mental, que podem ser viabilizados pela
prática do apoio matricial e construção do PTS.
Considerando que as contribuições desses ar-
ranjos incidem na condução de uma terapêutica em
saúde mental não restrita a fármacos, e sim aliada
a outros recursos terapêuticos como escuta, acolhi-
mento, vínculo e corresponsabilização, questiona-se:
como se conformam o AM e o PTS no cotidiano da
ESF e do CAPS? De que maneira, pois, tencionam a
produção do cuidado em saúde mental?
Ante os aspectos apontados e a restrita pro-
dução científica2,4,9 sobre essas estratégias e sua
relação com o cuidado na APS, este artigo tem o
objetivo de compreender como se conformam o
AM e o PTS e sua interface com a produção do
cuidado em saúde mental. Seu objeto de análise
recai sobre a produção do cuidado, a qual ocorre
pelas tecnologias leves (acolhimento, vínculo,
corresponsabilização e autonomia), relações esta-
belecidas entre as equipes, bem como entre estas
e os usuários.13
MÉTODO
Esta investigação foi de natureza qualitativa,
com eixo na Hermenêutica Fenomenológica.14 Para
tanto, centrou-se na compreensão das narrativas,
procurando entender a multiplicidade de signifi-
cados presentes nos discursos dos entrevistados.
A pesquisa foi realizada no município de
Fortaleza-CE. Este se encontra dividido política
e administrativamente em seis Secretarias Execu-
tivas Regionais (SERs), todas responsáveis pela
gestão dos serviços de saúde na sua respectiva área
de abrangência. As redes de atenção à saúde do
cenário investigado têm como eixo estruturante/
organizativo a Atenção Primária, com a Estratégia
Saúde da Família (ESF), e no que concerne às ações
e aos serviços de saúde mental, o município conta
com apenas seis Centros de Atenção Psicossocial
Geral (CAPSs Geral) do tipo II, um em cada secre-
taria executiva; seis CAPSs álcool e outras drogas
(CAPSs ad), um em cada regional e dois CAPSs
infantil (CAPSs i), instalados nas SERs III e IV.15
Desse modo, o locus da pesquisa foi um
Centro de Atenção Psicossocial Geral, voltado
para adultos com transtornos mentais severos, e
um Centro de Saúde da Família (CSF) cujas ações
Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2015 Jan-Mar; 24(1): 112-20.
MSB Jorge, Diniz AM, Lima LL, Penha JC
são organizadas pelas equipes da ESF. Nesse CSFs
são realizadas atividades de AM desde a sua im-
plantação no município, em 2007. Além disso, a
gestão municipal incorporou processos de educa-
ção permanente com o intuito de instrumentalizar
as equipes para a prática do AM, proporcionando,
principalmente aos profissionais da ESF, técnico-
científico para acompanhar usuários com quadro
psicopatológico estabilizado.15
Participaram 17 sujeitos, distribuídos em
quatro grupos: grupo I – dois profissionais do
CAPS geral (médico e psicólogo); grupo II – qua-
tro profissionais do CSF integrantes da ESF (dois
enfermeiros, um médico, um ACS e um auxiliar
de enfermagem) e grupo III – três profissionais do
Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) (um
psicólogo, um assistente social e um terapeuta
ocupacional) que prestavam cuidados diretos
aos usuários, participavam do AM e atuavam há
mais de um ano; grupo IV – oito usuários com
demandas em saúde mental participantes do ma-
triciamento há mais de um ano.
Vale salientar que a abordagem teórico-meto-
dológica deste estudo permite estabelecimento dos
diálogos entre as narrativas, a interpretação, a teoria
e as experiências individuais dos participantes.
Sendo assim, a busca do entendimento das relações
entre as partes do texto e o todo, num processo
que perpassa do geral ao particular e vice-versa,16
dispensa a saturação teórica como balizadora final
do número de participantes da pesquisa.
A coleta dos achados ocorreu dos meses de
junho a setembro de 2012, após o envio do projeto
ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Estadual do Ceará, que avaliou a pertinência deste,
os objetivos da pesquisa e os riscos e/ou benefícios
a que estariam submetidos os participantes da
investigação, de acordo com a Resolução 196/96,
do Conselho Nacional de Saúde,17 e lhe forneceu
parecer favorável em 30 de abril de 2012, com
número 17963.
Com o intuito de preservar o anonimato dos
participantes, as narrativas que emergiram das
entrevistas foram identificadas da seguinte forma:
profissionais de saúde do CAPS (médico CAPS e
psicólogo CAPS), profissionais da ESF (enfermeiro
ESF, médico ESF, ACS e auxiliar de enfermagem
ESF), profissionais do NASF (psicólogo NASF,
assistente social NASF e terapeuta ocupacional
NASF) e usuários (usuário – numerados de 01 a 08).
Foram utilizadas como técnicas de coleta
das informações a entrevista semiestruturada e a
observação sistemática, realizando-se visão direta
Apoio matricial, projeto terapêutico singular e produção...
das peculiaridades do apoio matricial em saúde
mental na ESF, a elaboração do projeto terapêu-
tico singular (PTS) e a produção do cuidado em
saúde mental (acolhimento, vínculo, corresponsa-
bilização e autonomia). A entrevista privilegiou
aspectos relacionados ao tratamento, atividades
desenvolvidas pelos serviços, condução do AM e
formulação do PTS.
Para a análise dos achados, optou-se pela
análise de narrativas baseada na teoria de Ricou-
er,19 a qual prevê que o processo analítico diz res-
peito ao distanciamento, apropriação, explicação
e compreensão das experiências vividas em cinco
etapas: transcrição das entrevistas em texto; distan-
ciamento (distanciação), interpretação superficial;
análise estrutural e compreensão abrangente do
texto, denominada de interpretação profunda.18
Com base no material constituído com as
entrevistas dos quatro grupos de participantes,
procedeu-se a aproximação com o texto por meio
de leituras entre as várias narrativas a fim de esta-
belecer unidades de sentidos e significados. Esse
processo culminou na elaboração dos seguintes
temas: “Construção do projeto terapêutico sin-
gular e apoio matricial - produção do cuidado
e integralidade das ações em saúde mental” e
“Apoio matricial, projeto terapêutico singular e
os obstáculos à produção do cuidado em saúde
mental”, os quais foram interpretados e analisados
em articulação com o referencial teórico.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Tema 1 – Construção do projeto terapêutico
singular e apoio matricial: produção do cuida-
do e integralidade das ações em saúde mental
De modo geral, as narrativas revelam que o
cuidado em saúde mental é demarcado pelo uso
de tecnologias leves e pelo esforço, por parte das
equipes, de articular ações de saúde mental entre
os serviços de atenção primária e especializada,
além de buscar apoio em recursos do território do
CSF, tais como igrejas e escolas.
A construção do PTS, assinada nesse modus
operandi, centra-se em acolhimento, escuta e vín-
culo que, articulados com o AM, consideram o
cuidado na atenção primária como necessário para
a produção do cuidado em saúde mental.
As tecnologias leves, tais como acolhimento e
vínculo, aparecem como símbolos do cuidado em
saúde mental e se articulam com o sentimento de
satisfação do usuário em relação ao atendimento
Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2015 Jan-Mar; 24(1): 112-20.
- 115 -
recebido. Os usuários voltam-se ao processo rela-
cional estabelecido entre eles e os trabalhadores no
projeto terapêutico, demonstrando a importância
que as relações intersubjetivas possuem no traba-
lho em saúde.
Considerando a complexidade que envolve
os problemas de saúde mental, seus determinan-
tes e sua influência nos aspectos biopsíquicos e
sociais, esses dispositivos instrumentalizam os
trabalhadores de saúde para o acompanhamento
terapêutico das pessoas em adoecimento psíqui-
co, pois viabilizam o cuidado integral, permitem
a apropriação dos trabalhadores às condições de
vida desses usuários, garantem acesso e cuidados
no território e promovem a adesão ao tratamento,
farmacológico e não farmacológico.
Observa-se, portanto, que essa organização
das ações em saúde mental amplia o horizonte
clínico das equipes. Essa clínica ampliada baseia-
se nas tecnologias leves e ancora-se na articulação
das equipes (ESF e CAPS), além de reconhecer a
complexidade do sujeito em processo de adoeci-
mento e compreender a necessidade de interven-
ções clínicas pactuadas entre profissionais durante
a elaboração do projeto terapêutico do usuário.19
Essa confluência entre o uso de tecnologias
leves e a ampliação da clínica remete ao cuidado
integral em saúde mental na ESF. Com isso, os
trabalhadores da ESF implicam-se na produção do
cuidado integral por meio da clínica ampliada, pois
consideram o sujeito em seu contexto e singularida-
de, contrapõem-se ao modelo biomédico, centrado
na doença e no cuidado fragmentado.19 Por meio das
tecnologias leves, os trabalhadores aproximam-se da
integralidade do cuidado, que se revela e se mani-
festa, entre outros dispositivos, pelo acolhimento e
vínculo, corresponsabilização e autonomia.20
Essas evidências são respaldadas pela lite-
ratura. Alguns autores6,20 salientam que as tecno-
logias leves são dispositivos fundamentais para a
produção do cuidado integral em saúde mental,
pois facilitam a permanência do usuário no ser-
viço e, consequentemente, no tratamento. Clínica
ampliada e uso de tecnologias leves permitem
pensar o cuidado em saúde na integralidade do
sujeito, do ambiente e das relações, pois o cuidado
é construto de aspectos sociais, econômicos, fami-
liares, biológicos, psicológicos e culturais.6 Assim,
implicar-se com a produção do cuidado integral é
avançar nas práticas transformadoras do campo
da saúde mental.
O encontro entre trabalhadores e usuários,
transversalizados pelas ferramentas relacionais,
- 116 -
direciona o cuidado em saúde para uma resolu-
bilidade emanada das evocações reais da subjeti-
vidade20 e proporciona satisfação. Desse modo, o
cuidado produzido, no diálogo, próximo de cada
singularidade, possibilita entender o real, o vivido
no espaço micropolítico de cada encontro, e po-
tencializa a utilização das tecnologias leves, bem
como o manejo da clínica ampliada na ESF para
estabelecer ações de saúde mental mais próximas
do cotidiano e de cada subjetividade.
Ainda no concernente à satisfação, alguns
usuários demonstraram em suas narrativas o con-
tentamento da nova possibilidade de ser cuidado:
receber atendimento no posto (Usuário 06). Usuários
que abandonaram o tratamento, o qual era realiza-
do no CAPS, voltam-se, de maneira queixosa, ao
acompanhamento que recebiam naquele serviço.
Práticas medicamentalizantes,21 centradas em
procedimentos, prescrições e com ausência de in-
terações subjetivas, desmotivaram esses usuários
a aderirem ao tratamento.
A narrativa de uma usuária descreve esses
dois momentos de seu tratamento. Em alusão ao
antigo tratamento, há mais de cinco anos (Usuário
08), recebido no CAPS, ela é enfática em revelar
práticas centradas somente na prescrição far-
macológica, sem espaços para diálogo, escuta e
acolhimento e com significativa desvalorização
do usuário como sujeito de seu processo de adoe-
cimento: o atendimento foi assim: ‘qual o remédio que
a senhora toma?’, eu disse: tal [...]. Aí passou a receita,
me entregou e pronto. Eu digo: puxa vida, não vou ficar
aqui, o homem não olhou nem pra mim (Usuário 08).
A usuária, por conseguinte, revela satisfação com
seu acompanhamento na ESF, enfatizando vínculo
e empatia com os profissionais do CSF: aí eu vim
pra cá [...] e me identifiquei muito com os profissionais
daqui (Usuário 08).
Percebe-se que há intensa influência da psi-
quiatria de conteúdo clássico no atendimento do
CAPS. As práticas da psiquiatria contemporânea
ainda objetivam somente que o usuário faça uso
da medicação, ou seja, essas práticas asilares conti-
nuam a ocorrer mesmo nos serviços substitutivos.
Além disso, aos usuários não lhes perguntam o que
pensam a respeito dos tratamentos que recebem
ou das rotinas a que são submetidos.22 Isso implica
assinalar que não há uma desinstitucionalização
de fato, pois esta não se refere apenas ao processo
de desospitalização, mas à desconstituição dos
conceitos e ações da Psiquiátrica de teor clássico.21
Ressalta-se, ainda, que o acompanhamento
de alguns usuários no CAPS, conseguido após a
Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2015 Jan-Mar; 24(1): 112-20.
MSB Jorge, Diniz AM, Lima LL, Penha JC
implantação do AM, também propicia satisfação
entre esses sujeitos. Pessoas com transtornos men-
tais graves, outrora excluídas dos cuidados em
saúde mental, passaram a receber atendimento
pela equipe do CAPS, articulada com a equipe
de referência. Narrativas de trabalhadores e
usuários, que ilustram essa evidência, dizem
respeito a um usuário residente no território de
abrangência da ESF.
Sem acesso aos cuidados e acompanhamento
necessários, esse usuário, quase sempre em crise,
vivenciou períodos de internação psiquiátrica até
ser identificado no território por um ACS: eu vivia
sendo internado, aí o agente me achou e me levou pro
posto. Fui encaminhado pro CAPS pelo médico daqui
[CSF]. Eu estava há cinco meses sem dormir, tomando
só os remédios, estava doido. Agora não, eu estou bom.
Sei que eu peguei uma crise bem forte (Usuário 03); nós
o identificamos e fizemos a acolhida dele aqui no posto e
encaminhamos pro CAPS [...] a gente faz meio que um
acompanhamento dele. A gente sempre pede ajuda do
CAPS para esses casos mais graves (Enfermeiro ESF).
Em face do exposto, observa-se que o Centro
de Saúde promove acesso aos cuidados de saúde
mental e ainda funciona como coordenador do
fluxo terapêutico dos usuários com transtornos
mentais graves. Esse processo envolve a tomada
de decisão clínica, por parte da equipe da ESF,
que perpassa a escuta qualificada, com o intuito
de identificar a gravidade do caso e a possível
necessidade de resolução no Centro de Saúde e/
ou encaminhamento para o CAPS.20
Além disso, para compor o PTS, as equipes
articulam-se com os dispositivos do território a fim
de ampliarem o potencial de resolução dos casos
clínicos de saúde mental: teve um apoio matricial que
a menina que tinha TA [transtorno de ansiedade]
reclamava muito que ela era muito só, que ela não tava
conseguindo sair de casa, aí a gente entrou em contato
com a escola dela pra inserir ela em atividades e até no
coral da igreja a gente conseguiu [...] (Psicólogo CAPS).
Embora seja pontual, nota-se uma tentativa
de articulação intersetorial no cuidado em saúde
mental. Esses resultados confirmam-se às evidên-
cias de outros estudos7,12 cujos objetivos foram
compreender/analisar a elaboração do projeto
terapêutico singular. Nesses estudos, escolas, igre-
jas e associações de moradores caracterizaram-se
como espaços importantes de cuidados em saúde
mental no território. Com isso, os serviços assisten-
ciais do Sistema Único de Saúde (SUS) devem se
articular com tais instituições para compor pactos
de atuação integrada,12 sobressaindo, inclusive,
Apoio matricial, projeto terapêutico singular e produção...
a possibilidade de reduzir os processos medica-
mentalizantes que ainda permeiam as ações de
saúde mental.22
Como se pode perceber nessa unidade temá-
tica, o apoio matricial e a construção do PTS são
determinantes para o cuidar em situações indivi-
duais e sociais. A ESF é um importante dispositivo
de oferta de cuidado aos usuários com transtornos
mentais: promove a equidade e o acesso, garante
fluxos terapêuticos de acordo com as vulnerabili-
dades e potencialidades de cada usuário e formula
projetos terapêuticos para cada situação singular.11
Tema 2 – Apoio matricial, projeto terapêutico
singular e os obstáculos à produção do cui-
dado em saúde mental na atenção primária
Nesta unidade temática, as narrativas reve-
lam que a estratégia de AM e a condução do PTS,
no cenário investigado, possuem desafios relacio-
nados à organização das ações de saúde mental, ao
apego à lógica de encaminhamentos, centralidade
na figura do médico e dependência do suporte da
equipe especializada do CAPS.
Com relação ao primeiro aspecto, a com-
preensão e interpretação das narrativas permitem
analisar as ações em saúde mental no CAPS e na
ESF, bem como na interação desses dois cenários.
Desvelam-se, portanto, os ruídos do cotidiano da
organização dos serviços, das equipes e das prá-
ticas e saberes envolvidos no AM e na elaboração
do PTS.
A dinâmica dos serviços revela-se dissonante
das propostas da Reforma Psiquiátrica, no que
concerne à necessidade de efetivar os cuidados pri-
mários em saúde mental. A equipe da ESF refere
dificuldades em ofertar, de modo contínuo e com
qualidade, cuidados aos usuários com transtornos
mentais em razão das várias atividades desenvol-
vidas no cotidiano assistencial, como as consultas
destinadas aos programas de saúde pública: [...]
a gente tenta atender essa demanda [casos de saúde
mental], mas é difícil [...] a agenda é muito cheia,
muita coisa pra atender, é hipertenso, é pré-natal [...]
(Enfermeiro ESF).
Nesse sentido, as narrativas, entre os quatros
grupos, não são coincidentes, pois seus signifi-
cantes ora se estruturam no cuidado centrado em
tecnologias leves e ora desponta a inexistência de
atitudes de corresponsabilização. De fato, a equipe
maneja práticas de acolhimento perante alguns
casos clínicos de saúde mental existentes no ter-
ritório, mas se restringe em realizar uma triagem
Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2015 Jan-Mar; 24(1): 112-20.
- 117 -
do caso para, conforme a necessidade, encaminhá
-lo ao CAPS ou apenas buscar informações nas
reuniões de apoio matricial sobre determinado
usuário encaminhado: se o médico achar que aqui
resolve, ele fica. Se ele achar que tem um perfil mais
elevado a nível de CAPS, ele encaminha pro CAPS
(Psicólogo NASF).
Outros estudos 9,12 também evidenciaram
que na abordagem dos casos de saúde mental na
ESF os transtornos e sua gravidade entornam o
atendimento, que precede uma ordem de resolu-
ção ou encaminhamento. Sumariamente, as ações
são voltadas para a manutenção do equilíbrio,
se o caso for leve; ou, para o encaminhamento
ao CAPS, para casos moderados ou graves, que
serão posteriormente acompanhados pela equipe
de referência.
Esse entendimento de que o CAPS deve
atender o usuário com transtorno grave ou em
crise e devolvê-lo à ESF, ao seu território, remete
ao modelo manicomial, isto é, oferta atendimento
dentro de um local específico para depois devolvê
-lo à sociedade, enquanto a intervenção terapêutica
no contexto social das pessoas possui maior efeti-
vidade, sendo necessária, portanto, a articulação
entre esses serviços.12
A dificuldade, entretanto, em promover cui-
dados de saúde mental também está relacionada
com o contexto social e político em que os agentes
das práticas de saúde estão envolvidos. A saúde
mental no cenário estudado, não diferindo de ou-
tras realidades, é prejudicada com a desarticulação
das políticas destinadas ao setor.10 É bem difícil
esse matriciamento [...], espaço que a gente não tem,
porque a gente faz na sala da enfermeira e fica lotada!
(Assistente Social NASF); Não é culpa das pessoas que
trabalham não, é do próprio sistema [...] os profissionais
da unidade, eles são a sua maioria terceirizados, então
a gente também tem essa rotatividade de profissionais
(Terapeuta ocupacional NASF).
Portanto, as dificuldades em efetivar o AM
e em construir o PTS estão também relacionadas
à deficiência de espaço físico para que sejam
realizadas as reuniões, desarticulação da rede
assistencial de atenção primária e terceirização
dos profissionais, que induz a maior rotatividade
de profissionais, tanto no CAPS quanto na ESF,
repercutindo na ampliação do vínculo e apreensão
dos problemas do território.
Essa conjuntura produz obstáculos para se
efetivar a estratégia de apoio matricial. Visuali-
zam-se dificuldades em consolidar o modelo de
atenção psicossocial, refletidas na pouca articula-
- 118 -
ção da rede de atenção primária e nos excessivos
encaminhamentos para outros serviços, exigindo
o envolvimento de usuários, gestores e trabalha-
dores de saúde na luta em defesa do SUS e com a
finalidade de transformar a saúde pública, sobre-
tudo o campo da saúde mental.10,23
Ao vivenciarem essa realidade, trabalha-
dores reportam a um sentimento de despreparo
e impotência para lidar com os casos clínicos de
saúde mental que cotidianamente chegam ao
serviço, dificultando as ações pactuadas no apoio
matricial: tem casos aqui que é drogadição, a pessoa tá
desempregada e fica com depressão. [...] tem muito disso
e às vezes é complicado. (Médico ESF). Parte desses
profissionais permanece com práticas embutidas
na clínica tradicional apreendida sua formação.
Ante os determinantes sociais do processo saú-
de-doença, aos quais a população adscrita está
submetida, médicos recorrem à terapia farmaco-
lógica como terapêutica valiosa à somatização da
vulnerabilidade social dos usuários.
Adita-se, ainda, a dificuldade que os médicos
da atenção primária têm em prescrever psicotró-
picos, ficando dependentes da equipe do CAPS.
Alguns casos que se encaminhava pra cá [CAPS], via
que não era paciente de atendimento em CAPS. [...] por
alguma dúvida ou do enfermeiro ou do médico, questão
de medicação, eles encaminhavam o paciente ao CAPS
(Médico CAPS). Como se pode perceber, mesmo
os transtornos classificados como “leves”, ansie-
dade e episódios depressivos, demandam suporte
a fim de que sejam prescritos os medicamentos
necessários.
Embora seja possível que o AM se refira à tro-
ca de conhecimento (suporte técnico-pedagógico),
de orientações entre as equipes e reorientação de
condutas antes adotadas,3 como é o caso das pres-
crições, considera-se de fundamental importância
o investimento na formação em saúde mental
dos profissionais da ESF.2,4 Pautada na dimensão
teórico-prática das intervenções, os processos de
educação permanente devem privilegiar aspectos
biopsíquicos e sociais do adoecimento, haja vista a
formação biomédica dos profissionais da atenção
primária que focaliza ações de cuidado no bioló-
gico e na prescrição.
Essa realidade não se aplica somente aos pro-
fissionais médicos. Os enfermeiros, por exemplo,
referem dificuldades de produzir cuidado integral
em saúde mental no cenário da ESF. Cuidados com
ênfase no aspecto biológico, ou procedimentos
com o corpo, dificuldade em mobilizar habilidades
e conhecimentos para a condução dos casos clíni-
Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2015 Jan-Mar; 24(1): 112-20.
MSB Jorge, Diniz AM, Lima LL, Penha JC
cos em saúde mental são obstáculos no processo
de cuidar dos enfermeiros na atenção primária.24
Esses obstáculos incidem na formação do
projeto terapêutico dos usuários com transtornos
mentais. As narrativas, consoante as observações
em campo, revelam que a participação do usuário
não se efetiva, isto é, esse processo não possibilita
o protagonismo, tampouco promove a autonomia
do sujeito. Em um dos momentos da elaboração
do PTS, observou-se que o usuário foi convidado
a se ausentar do espaço para que os profissionais
definissem entre si o seu tratamento. Ele [usuário]
fala muitas vezes uma coisa, mas quer dizer outra, então
a gente vê essa necessidade dele, no momento que ele sai,
a gente faz essa discussão desse projeto terapêutico, o
que é que a gente pode tá encaminhando pra ele, tá até
facilitando pra ele (Enfermeiro ESF).
Nesse sentido, nega-se a dimensão singu-
lar, que é a essência do projeto terapêutico. É
com amparo no singular que os trabalhadores de
saúde podem promover uma relação dialógica e
interativa com o usuário, centrarem-se em suas
pretensões, suas experiências de vida e de seu
processo saúde-doença, opiniões e necessidades,
contribuindo, assim, para a constituição de prá-
ticas não medicamentalizantes no cuidado em
saúde mental.
No que concerne à centralização de poder, o
médico ocupa lugar central na tomada de decisões
clínicas e condução dos casos no AM. Ainda que as
equipes sejam formadas por outros profissionais,
como enfermeiros, psicólogos, terapeutas ocupa-
cionais e agentes comunitários de saúde, a comuni-
cação e o suporte ocorrem somente pela interação
médico CAPS–médico ESF. A monopolização do
saber médico sobre determinado caso,4 portanto,
constitui prática corriqueira no campo estudado.
Essa centralidade no trabalho médico in-
viabiliza a construção de projetos terapêuticos
integrados com os núcleos de saberes dos vários
profissionais que compõem as equipes. Conside-
rando que outros trabalhadores são decisivos no
acompanhamento de usuários com transtornos
mentais e na formação e condução das ações de
saúde mental na comunidade, tal ação “médico-
centrada” pode distanciar o centro de saúde da
população atendida.
Os ACSs, por exemplo, são sujeitos de ação
singular, que integra comunidade e serviço de
saúde, pois produzem um território vivo e comum,
bem como assumem atividades que extrapolam
as ações determinadas nas normas do Ministério
da Saúde ou nos protocolos gerenciais do centro
Apoio matricial, projeto terapêutico singular e produção...
de saúde. Eles flexibilizam tarefas na tentativa de
responder às demandas da população.25
Vários estudos2,12,26 salientam a importância
do ACS nos cuidados em saúde mental na APS.
Sendo assim, alguns autores26 enfatizam a ideia
de que, para intervenções de promoção à saúde
mental e vínculo com os familiares no território,
a função do ACS é precípua e estratégica, uma
vez que identifica dispositivos na comunidade e
propicia escuta e acolhimento de maneira mais
próxima da população.
Além disso, a participação de enfermeiros
nos cuidados em saúde mental na APS é descrita
na literatura internacional como bastante promis-
sora no enfrentamento de doenças e adesão ao tra-
tamento nesse nível de atenção. Estudo7 realizado
no Canadá, cujo objetivo foi avaliar a eficácia de
um programa de intervenção destinado a usuários
não psicóticos, demonstrou que a participação
desses profissionais foi decisiva na ampliação de
vínculos e na diminuição das dificuldades enfren-
tadas pelos usuários no adoecimento mental.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em conclusão, percebe-se que muitos desa-
fios ainda perfazem os cuidados em saúde mental
na atenção primária. Ultrapassando, entretanto,
uma política de articulação de serviços, essa es-
tratégia acontece no cotidiano dos serviços e se
movimenta de duas formas. A primeira funda-
menta-se na relação entre usuários e trabalhadores,
produzindo o cuidado e acesso aos serviços de
saúde. Além disso, se encontram sujeitos impli-
cados com o cotidiano assistencial, que procuram
meios e estratégias de se efetivarem cuidados com
o que se oferece no território.
Há outro movimento revelador das dificul-
dades relacionadas ao macropolítico (políticas
destinadas ao setor) e ao micropolítico (relações de
poder) e incidem sobre a organização de estraté-
gias como o apoio matricial e o projeto terapêutico
singular que, em seu arcabouço teórico-ideológico,
buscam a qualidade e efetividade das ações de
saúde mental. Esses dois movimentos determinam
encontros e desencontros relativos à produção do
cuidado em saúde mental e com a consequente
consolidação da Reforma Psiquiátrica Brasileira.
Entre as estratégias a serem desenvolvidas, a
implementação de processos de educação perma-
nente com vistas ao “empoderamento” dos traba-
lhadores da ESF para a resolução dos problemas
de saúde mental e seus determinantes, estímulo ao
Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2015 Jan-Mar; 24(1): 112-20.
- 119 -
trabalho interdisciplinar, flexibilização do crono-
grama de atendimento dos serviços para que seja
dada oportunidade de acolhimento e condução
dos casos de saúde mental e melhor estruturação
dos centros de saúde, constituem possibilidades
de organização e fortalecimento das práticas ino-
vadoras no campo da saúde mental.
Quanto aos limites do estudo, as possibili-
dades de contribuição de familiares precisam ser
consideradas a fim de se obter relatos diversifica-
dos, pois muitas vezes esses sujeitos participam
ativamente do cuidado de pessoas com transtornos
mentais, sendo importante também considerar
suas opiniões, desejos e anseios na elaboração do
projeto terapêutico. Com origem nos resultados
aqui produzidos, são necessários estudos avalia-
tivos da organização da saúde mental que privi-
legiem políticas, estratégias, práticas de cuidado,
clínica e gestão.
REFERÊNCIAS
1. Lancetti A, Amarante PDC. Saúde mental e saúde
coletiva. In: Akerman M, Drumond Jr. M, Campos
GWS, Carvalho YM, Minayo MCS, organizadores.
Tratado de saúde coletiva. 2ª ed. São Paulo (SP):
Hucitec Editora; 2012. p. 615-67.
2. Vecchia MD, Martins STF. Desinstitucionalização
dos cuidados a pessoas com transtornos mentais
na atenção básica: aportes para implementação das
ações. Interface Comunic Saúde Educ. 2009 Jan-Mar;
13(28):151-64.
3. Cunha GT, Campos GWS. Apoio matricial e atenção
primária em saúde. Saúde Soc. 2011 Out-Dez;
20(4):961-70.
4. Miranda L, Onocko-Campos RT. Análise do trabalho
de referência em Centros de Atenção Psicossocial.
Rev Saúde Pública. 2008 Set-Out; 42(5):907-13.
5. Campos GWS. Clínica e saúde coletiva compar-
tilhadas: teoria paideia e reformulação ampliada
do trabalho em saúde. In: Akerman M, Drumond
Jr. M, Campos GWS, Carvalho YM, Minayo MCS,
organizadores. Tratado de saúde coletiva. 2ª ed. São
Paulo (SP): Hucitec Editora; 2012. p. 41-79.
6. Pinto DM, Jorge MSB, Pinto AGA, Vasconcelos
MGF, Cavalcante CM, Flores AZT, et al. Projeto
terapêutico singular na produção do cuidado
integral: uma construção coletiva. Texto Contexto
Enferm. 2011 Jul-Set; 20(3):293-302.
7. Koekkoek B, Van Meijel B, Schene A, Smit A,
Kaasenbrood A, Hutschemaekers G. Interpersonal
community psychiatric treatment for non-psychotic
chronic patients and nurses in outpatient mental
health care: a controlled pilot study on feasibility
and effects. International Journal of Nursing Studies.
2012 Set-Out; 49(5):549-59.
- 120 -
8. Shim R, Rust G. Primary care, behavioral health,
and public health: partners in reducing mental
health stigma. American j public health. 2013 May;
103(5):774-6.
9. Delfini PSS, Reis AOA. Articulação entre serviços
públicos de saúde nos cuidados voltados à saúde
mental infantojuvenil. Cad Saúde Pública. 2012 Fev;
28(2):357-66.
10. Bezerra E, Dimenstein M. Os CAPS e o trabalho em
rede: tecendo o apoio matricial na atenção básica.
Psicol Cienc Prof. 2008 Set; 28(3):632-45.
11. Figueredo MD, Onoko-Campos RT. Saúde mental
na atenção básica à saúde de Campinas, SP: uma
rede ou um emaranhado? Ciênc Saúde Coletiva.
2009 Jan-Fev; 14(1):129-38.
12. Pinto AGA, Jorge MSB, Vasconcelos MGF, Sampaio
JJC, Lima GP, Bastos CC, et al. Apoio matricial
como dispositivo do cuidado em saúde mental na
atenção primária: olhares múltiplos e dispositivos
para resolubilidade. Ciênc Saúde Coletiva. 2012
Jan-Mar; 17(3):653-60.
13. Santos AM, Assis MMA, Rodrigues AAAO,
Nascimento MAA, Jorge MSB. Linhas de tensões
no processo de acolhimento das equipes de saúde
bucal do Programa Saúde da Família: o caso de
Alagoinhas, Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública. 2007
Jan; 23(1):75-85.
14. Ricoeur P. Do texto à ação: ensaios de hermenêutica
II. Porto (PT): Rés-Editora, 1989.
15. Fortaleza. Secretaria Municipal de Saúde de
Fortaleza. Relatório de gestão do ano de 2007: saúde,
qualidade de vida e a ética do cuidado. Fortaleza
(CE): imprensa municipal; 2007.
16. Caprara A, Veras MSC. Hermenêutica e narrativa: a
experiência de mães de crianças com epidermólise
bolhosa congênita. Interface - Comunic Saúde Educ.
2004-2005 Set-Fev; 9(16):131-46.
17. Ministério da Saúde (BR). Conselho Nacional de
Saúde, Comissão Nacional de Ética em Pesquisa.
Correspondência: Maria Salete Bessa Jorge
Rua Doutor José Lourenço, 2835, ap. 301
60115-282 – Bairro Aldeota, Fortaleza, CE, Brasil
E-mail: maria.salete.jorge@gmail.com
Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2015 Jan-Mar; 24(1): 112-20.
MSB Jorge, Diniz AM, Lima LL, Penha JC
Resolução n. 196 de 10 de outubro de 1996: diretrizes
e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo
seres humanos. Brasília (DF): MS; 1996.
18. Geanellos R. Exploring Ricouer´s hermeneutic
theory of interpretation as a method of analysing
research texts. Nursing Inquiry. 2000 Jul; 7(2):112-9.
19. Campos GWS. Reflexões sobre a clínica ampliada
em equipes de saúde da família. In: Campos GWS.
Saúde Paidéia. 3ª ed. São Paulo (SP): Hucitec; 2007.
p. 68-75.
20. Jorge MSB, Pinto DM, Quinderé PHD, Pinto
AGA, Sousa FSP, Cavalcante CM. Promoção da
saúde mental - tecnologias do cuidado: vínculo,
acolhimento, co-responsabilização e autonomia.
Cien Saude Colet. 2011 Abr-Jun; 16(7):3051-60.
21. Amarante P. Saúde mental e atenção psicossocial.
3ª ed. Rio de Janeiro (RJ): Fiocruz; 2011.
22. Reuter C, Peixoto PTCP. Psiquiatria, saúde mental
e biopoder: vida, controle, e modulação no
contemporâneo. Psicol Estudo. 2009 Abr-Jun;
14(2):267-75.
23. Dimenstein M, Severo AK, Brito M, Pimenta AL, Me-
deiros V, Bezerra E. O apoio matricial em Unidades
de Saúde da Família: experimentando inovações em
saúde mental. Saúde Soc. 2009 Jan-Mar; 18(1):63-74.
24. Amarante AL, Lepre AS, Gomes JLD, Pereira AV,
Dutra VFD. As estratégias dos enfermeiros para
o cuidado em saúde mental no Programa Saúde
da Família. Texto Contexto Enferm. 2011 Jan-Mar;
20(1):85-93.
25. Rodrigues AAAO, Santos AM, Assis MMA. Agente
comunitário de saúde: sujeito da prática em saúde
bucal em Alagoinhas, Bahia. Ciên Saude Colet. 2010
Jul-Set; 15(3):907-15.
26. Onocko-Campos RT, Campos GWS, Ferrer AL,
Corrêa CRS, Madureira PR, Gama CAP, et al.
Avaliação de estratégias inovadoras na organização
da atenção primária à saúde. Rev Saúde Pública.
2012 Jan; 46(1):43-50.
Recebido: 28 de agosto de 2013
Aprovado: 27 de janeiro de 2014

Consultório de/na rua:
desafio para um cuidado em verso na saúde
Londero MFP, Ceccim RB, Bilibio LFS. Consultation office of/in the street: challenge for a
healthcare in verse. Interface (Botucatu).
This paper discusses healthcare practices
relating to consultation offices in the
street, which are a service delineated
within the Brazilian National Health
System that is directed towards caring for
people living on the streets. The intention
was to pose questions regarding
healthcare and reception strategies, along
with the guidelines or values of this work.
These are often discordant with each
other, like the programmed actions of
tracking and moral authority over people
living on the streets and the disruptive
actions of the urban model for healthy
and safe cities, in relation to strong
inclusion of people who, for various
reasons, live in such situation. Field
diaries written by workers at one these
consultation offices, located in Porto
Alegre, Brazil, comprise an analysis
resource. In these workers’ day-to-day
routine, they pass through the streets and
health and intersectoral networks with all
their difficulties and strengths.
Keywords: Consultation office in the
street. Psychosocial care network. Primary
care network. Street dwellers.
DOI: 10.1590/1807-57622013.0738
Mário Francis Petry Londero(a)
Ricardo Burg Ceccim(b)
Luiz Fernando Silva Bilibio(c)
Este artigo discute práticas de cuidado do
Consultório de/na rua, serviço que se
delineia no Sistema Único de Saúde,
destinado à atenção às pessoas em
situação de rua. A intenção é
problematizar as estratégias de
acolhimento e cuidado em saúde, bem
como as diretrizes ou valores desse
trabalho, muitas vezes destoantes entre
si, como: as ações programadas de
rastreamento e autoridade moral sobre
pessoas com vida na rua e as ações
disruptivas do modelo urbano de cidade
saudável e segura, para uma forte
inclusão de pessoas que, por variados
motivos, levam esse tipo de vida. Como (a)
Centro Universitário
recurso de análise, estão diários de campo UNIVATES, Centro de
escritos pelos trabalhadores de um desses Ciências Biológicas e da
consultórios – localizado em Porto Alegre, Saúde. Avenida Avelino
Brasil – que, em seu cotidiano, percorrem Talini, 171,
Universitário. Lajeado,
as ruas e redes de saúde e intersetorial RS, Brasil. 95900-000.
com todas as suas dificuldades e francislonder@hotmail.com
potências. (b)
Programa de Pós-
Graduação em Educação,
Palavras-chave: Consultório na rua. Rede Universidade Federal do
de Atenção Psicossocial. Rede de Atenção Rio Grande do Sul.
Porto Alegre, RS, Brasil.
Básica à Saúde. Moradores de rua. burg.ceccim@ufrgs.br
(c)
Curso de Educação
Física, Universidade do
Vale do Rio dos Sinos.
São Leopoldo, RS, Brasil.
fernandobilibio@
uol.com.br
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
CONSULTÓRIO DE/NA RUA: ...

Anunciando o campo problemático

O presente texto versa sobre um serviço relativamente novo no cenário do Sistema Único de Saúde
(SUS), o Consultório de/na Rua (CR). Ele entra em cena diante de um panorama intrincado em termos
de assistência à saúde para pessoas em situação de rua, com uso problemático de crack, álcool e outras
drogas. A desinstitucionalização, que ganhou efetividade nos anos 1990 no Brasil, enfocando a
população segregada em manicômios, pouco aportou sobre os segmentos que não experimentaram a
internação manicomial ou portadores de agravos psíquicos sem acesso aos serviços regulares de atenção
à saúde mental, sobre quem incide, então, a ação de aparelhagens do Estado, como o judiciário e a
polícia. Mesmo em face da desinstitucionalização, não houve, de maneira relevante, uma política social
e de saúde que pensasse sobre o sofrimento ou transtorno psíquico e o acolhimento da população em
situação de rua, a qual foi crescendo de maneira expressiva nas grandes cidades do país nas últimas
décadas, sendo também estigmatizada. Não é difícil constatar que pessoas em situação de rua
passaram, no imaginário social, a serem vistas como os “novos desviantes da sociedade”, como
perigosas, devido ao seu consumo de crack, álcool e outras drogas, e porque perambulam pelas ruas,
pedindo ou roubando para sustentar sua droga-dependência, deixando de ser “sujeitos desejantes para
serem meros objetos inertes e irresponsáveis, quanto aos seus próprios atos”1 (p. 9).
Varanda e Adorno2 citam uma série de designações no imaginário social, específicas para as pessoas
em situação de rua: maloqueiros, mendigos, pedintes, indivíduos em estágio de degradação, sem rumo.
O que as une é a noção de pessoas vivendo nas ruas e sem ganho definido, o que as tem traduzido
como “descartáveis urbanos”: indivíduos/grupos “vitimizados pelos problemas estruturais”, com uma
situação agravada “pela contínua permanência em condições insalubres, sujeitas à violência ou ainda
sob a ação contínua de álcool e drogas”, tidos, nas sociedades urbanizadas, como “uma presença
inoportuna e ameaçadora”2 (p. 66).
Merhy1, quanto aos coletivos formados pelos usuários de drogas, comenta quanto tais ocupantes das
ruas e praças, em qualquer cidade, podem ser pensados como os novos anormais à luz do pensamento
foucaultiano na atualidade, “quando há um enorme esforço, por parte de setores conservadores, de
conduzir à construção de um imaginário social que torne visíveis os usuários de drogas como zumbis,
não humanos” (p. 9). Os moradores de rua ou drogados viriam “se tornando um prato cheio para a
construção de um medo atávico pelo não controlado”, levando de roldão qualquer tipo de movimento
que se alie a uma aposta em uma vida livre, “vítimas da captura-dependência que as substâncias
químicas ilícitas provocam” 1 (p. 9).
Conforme Romaní3, no campo das drogas, pode-se atuar ou desenvolver intervenções segundo dois
grandes modelos: um de abordagem prescritiva e outro de abordagem participativa. No primeiro, uma
“sabedoria das instituições”, estatuto legítimo, mas parcial, pois requer condições específicas de
produção e gestão (estrutura ou estratégia científica, legal, administrativa, por exemplo). No segundo, a
criação de diferentes vias de interlocução entre as instituições e as opiniões e saberes das populações
com que se trabalhe. O primeiro é aquele em que “o profissional, legitimado por um saber que lhe
confere certo poder social, indica o que há por fazer; ainda que a população saiba, por experiência
própria, que aquilo que ontem era do mal, hoje pode ser são e conveniente, e vice-versa” 3 (p. 303).
A revista do Sindicato Médico do Rio Grande do Sul ratifica o primeiro modelo, um tipo de política
em saúde que coloca o Consultório de Rua num patamar “paliativo”4, onde “não servem para muita
coisa, pois o importante são os leitos psiquiátricos para a internação”, a única forma de tratamento
reconhecida. Da mesma forma, é possível notar uma forte campanha de apelo midiático como a do
Crack nem Pensar (lançada em 2006 pela principal empresa de comunicação do Rio Grande do Sul),
numa prática discursiva de erradicação das drogas.
Romaní3 mostra que há uma série de fatores a que os especialistas estão submetidos – desde a
lógica das instituições – que não necessariamente correspondem às reais necessidades de intervenção,
nem às necessidades da vida cotidiana das pessoas. Ao fim e ao cabo, segundo o primeiro modelo, “a
população tem que aceitar aquilo que lhe diz o especialista” (p. 303). O modelo participativo, ao
contrário, decorre de propor-se a “incorporar o conjunto de necessidades da população e identificar
com a comunidade os problemas e critérios de abordagem” (p. 303).

COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

 Londero MFP, Ceccim RB, Bilibio LFS

Diante deste cenário, podem-se observar, de um lado, propostas de internação compulsória e

desmantelamento dos lugares de consumo de drogas (“cracolândias”), via ofensiva policial, sem um
mínimo de planejamento que inclua tal população em programas de acolhimento de suas necessidades
sociais. O que se vê é um movimento de expulsão e maior exposição. Do outro lado, fazem-se
presentes ações do Ministério da Saúde (MS) em composição com representantes dos trabalhadores da
saúde e da assistência social, e de movimentos ligados à população em situação de rua, as quais
oferecem práticas de cuidado a partir da afirmação e criação de serviços em saúde e intersetoriais que
venham a dar conta da demanda vinda das ruas. Encontra-se, nessa segunda via, a afirmação de redes
de saúde e intersetorial, desde a Política Nacional de Atenção Básica e da instituição da Rede de
Atenção Psicossocial (Portaria GM/MS nº 3.088/2011), para pessoas com sofrimento ou transtorno
mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas no âmbito do SUS.
As estratégias de interação dentro de um ou de outro dos dois modelos mencionados (o prescritivo e
o participativo) são bastante distintas, conforme declara Romaní3 em referência ao campo das drogas: de
um lado, “o nível das consignas das campanhas publicitárias e os conselhos emitidos pelos entendidos”;
de outro, “a discussão grupal, que vai permitindo a definição distinta dos problemas, conforme contextos
distintos”. Para o autor, o modelo prescritivo pauta “campanhas globais do tipo ‘não às drogas’ nos
grandes meios de comunicação de massa”, enquanto o modelo participativo “delineia objetivos a partir
de problemas mais concretos, detectados em setores específicos da população”3 (p. 303).
Tais modelos se expressam claramente nas diferentes práticas vigentes na atual conjuntura brasileira.
Para Romaní3, ao modelo participativo toca “o conjunto de esforços que uma comunidade põe em
marcha para reduzir, de forma razoável, a probabilidade de que, em seu seio, apareçam problemas
relacionados com os consumos de drogas”. O autor sublinha: “não se trata aqui de uma perspectiva
dicotômica do tipo bom-mau, branco-negro, drogas e não-drogas propiciado pelo proibicionismo”;
pretende-se “um enfoque mais realista e profissional, centrado na possibilidade de solucionar alguns
aspectos ou de fazer frente aos efeitos mais danosos derivados de certos consumos de drogas”3
(p. 304). Por conseguinte, faz-se relevante a diversificação de critérios, como as políticas de redução de
danos que traçam um cuidado correspondente ao desejo daquele que se encontra em sofrimento e
solicita/requer cuidado. O aspecto central, para o autor, é projetar uma intervenção coincidente com os
diferentes consumos e os diferentes grupos consumidores, desenvolvendo capacidade em assumir certo
nível de autocontrole, ao mesmo tempo, alguma normatividade dos grupos de pertencimento sobre o
indivíduo e sua relação com o consumo (de drogas e de outras coisas).
Para que funcione uma abordagem de redução de danos e de prevenção do consumo e
dependência provocados pelo uso de crack, álcool e outras drogas, “é necessário o ponto de partida na
cultura e no conhecimento dos mundos locais de significados”3 (p. 304). Haveria mais chances de
atenção e cuidado, seja por alcançar os objetivos daquilo que se quer conseguir, evitando os
“utopismos fabricados em gabinete, mais que por sábios, por burocratas do controle de drogas”; seja
por atuar em conformidade com uma prática que respeite e diga respeito à vida das pessoas3 (p. 304).
Na atualidade, a partir desses dois grandes modelos até aqui expostos, há uma crescente demanda
sobre como dar conta das necessidades sociais em saúde das populações vivendo na rua, constatando-se
ações divergentes no seio da sociedade a partir das posições de cidadãos, do Estado, da mídia, dos
serviços de saúde e das organizações coletivas, como o próprio Movimento Nacional da População de
Rua, hoje organizado. Na tentativa de produzir uma prática de cuidado abrangente e que possa
adequar-se à realidade de cada usuário de saúde e seu contexto social, o MS configurou a Rede de
Atenção Psicossocial, que deve encadear serviços especializados de saúde e de assistência social:
Centros de Referência Especializada de Assistência Social, Unidade Básica de Saúde (UBS) e Estratégia
Saúde da Família, Núcleo de Apoio em Atenção Básica, CR, Centros de Atenção Psicossocial (para
usuários de álcool e outras drogas – Caps-ad e para atendimento à infância e adolescência – Caps-i),
Unidades de Acolhimento e Serviços Residenciais Terapêuticos, além das Comunidades Terapêuticas,
todos potencialmente matriciados (apoiados colaborativamente) pelos Caps-ad, com equipe profissional
mais diversificada e especializada, com funcionamento ininterrupto (Caps-ad III).
Dentro desse campo apontado, o CR desponta como um dispositivo criado para produzir cuidado às
populações em situação de rua. O CR faz parte das redes de saúde e intersetorial, nas quais insere-se

COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

CONSULTÓRIO DE/NA RUA: ...

na intenção de produzir uma terapêutica singular para cada pessoa/coletivo em situação de rua.
Contudo, diante da fragilidade dessas redes, sempre em movimento e a construir-se, o CR, além de
servir como um serviço de atenção aos moradores ou pessoas em situação de rua, torna-se um
importante instrumento de problematização dos modos de cuidado que atravessam a assistência em
saúde. Com sua prática em trânsito, percorre a rede de saúde e intersetorial, mesclando-se à mesma –
não raras vezes, sob tensão –, buscando articulação para o atendimento daqueles que, até então,
encontravam-se invisíveis nos/aos cenários do SUS.
Num certo sentido, a iniciativa de, efetivamente, configurar uma equipe multiprofissional em trânsito
na cidade – nômade e no entre das paisagens socioculturais de cada território (geográfico, cultural,
existencial, profissional, disciplinar) –, coloca o sistema de saúde em xeque ao trazer à tona um tipo
diverso de população, que problematiza os modos estruturados de produzir saúde e as características de
rede utilizadas na organização dos serviços e suas prioridades. O CR, ao interagir em diferentes cenários
com a população de rua, presentifica, no cotidiano, um conjunto inusitado de necessidades em saúde
para a rede de cuidados.
São estranhas as histórias de vida na rua e suas necessidades de saúde também. O CR, ao acolher,
em exercício de alteridade, as pessoas em situação de rua e ao levar tais casos à rede de cuidados,
produz, cotidianamente, estranhamentos na própria rede. Com o estranhamento, emergem situações
observadas e sentidas, para as quais não se têm respostas prontas e pelas quais somos significativamente
arrastados para fora de nossa zona de conforto do diagnóstico e recomendações ao autocuidado no
domicílio. A rede é tensionada por uma demanda, por ora invisível, de uma população até então
inexistente. O CR mostra uma nova cara, um novo ponto de conexão de rede ou de redes, recoloca
desafios e interroga a construção de que participamos para um SUS que diga respeito a todos.

Criação do Consultório de/na Rua

O primeiro Consultório de Rua surge em 1999, em Salvador, na Bahia. Um projeto-piloto criado em

decorrência da problemática de crianças e adolescentes que se encontravam na rua e sob uso
problemático de drogas. A experiência foi do Centro de Estudos e Terapia do Abuso de Drogas. Em
maio de 2004, um CR foi implantado no primeiro Centro de Atenção Psicossocial para o atendimento
em álcool e outras drogas (Caps-ad) de Salvador, estruturando o modelo assistencial dessa unidade. Em
2009, o MS propõe que o CR torne-se uma das estratégias do Plano Emergencial de Ampliação de
Acesso ao Tratamento em Álcool e outras Drogas, sendo incluído, em 2010, no Plano Integrado
Nacional de Enfrentamento ao Crack, com o objetivo de ampliar o acesso aos serviços assistenciais e
qualificar o atendimento oferecido às pessoas que usam crack, álcool e outras drogas por intermédio de
ações de saúde na rua. Para o MS, “a retaguarda do CR” favorecia “o fluxo de encaminhamentos e a
inserção na rede” dos usuários de drogas mais comprometidos com esse uso e “em situação de maior
vulnerabilidade social”5 (p. 8).
Outra experiência brasileira na base dos CR foram os Programas Saúde da Família sem Domicílio –
PSF Sem Domicílio, mais tarde Equipe de Saúde da Família para População em Situação de Rua – ESF
Pop Rua. Pode-se referir, a partir de 2004, o PSF sem Domicílio, de Porto Alegre, seguido das ESF sem
Domicílio de Belo Horizonte e de São Paulo e a ESF Pop Rua do Rio de Janeiro. O PSF Sem Domicílio de
Porto Alegre estava voltado para a população em situação de rua, com atendimento de forma itinerante,
como parte da rede de Atenção Básica à Saúde e do Programa de Atenção Integral à População Adulta
de Rua, da área de assistência social, devendo abordar moradores de rua, identificar as causas da sua
situação, acionar os diversos setores que pudessem auxiliar na busca por um vínculo familiar e
ocupação, além do atendimento visando à promoção da saúde, com tratamento e exames clínicos.
Hoje, as Estratégias de Saúde da Família sem Domicílio para População em Situação de Rua funcionam
como “Consultório na Rua”.
Um Consultório de/ ou na Rua, hoje, representa a convergência, sob diferentes modalidades, da
experiência com a Redução de Danos e com o PSF Sem Domicílio. A passagem do CR, que estava
vinculado à Política Nacional de Saúde Mental até 2012 para a Política Nacional de Atenção Básica, não
representa apenas uma mudança de nomenclatura (Consultório “de” para Consultório “na” Rua), mas

COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

 Londero MFP, Ceccim RB, Bilibio LFS

uma mudança nas diretrizes estratégicas deste dispositivo, atendendo, ainda, à prioridade do Governo
do Brasil, de prevenção do consumo e da dependência de crack, álcool e outras drogas. Cabe lembrar a
posição contrária à extinção do PSF Sem Domicílio pelo Movimento Nacional da População de Rua, que
entende que não é apenas a atenção em relação ao consumo e dependência de crack, álcool e outras
drogas que a população em situação de rua necessita.
Em 2011, como desdobramento do Decreto Presidencial nº 7.053/2009, que instituiu a Política
Nacional para a População em Situação de Rua e seu Comitê Intersetorial de Acompanhamento e
Monitoramento, o MS adotou o CR como um serviço estratégico da Atenção Básica, fazendo a
composição entre os dispositivos da Saúde Mental e da Saúde da Família ao invés de extinguir um em
detrimento do outro. Em 2012, com a interposição do conceito de Rede de Atenção Psicossocial para
pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e
outras drogas, a rede básica participa com as UBS e os CR.
Atualmente, a rede pública de saúde tem mais de cem CR implantados em todo território brasileiro,
com uma prática clínica de cuidado que percorre a rede ao promover a atenção e a inclusão da
população em situação de rua. Devido à ampla ação que se passa na rua, o CR é um serviço transversal,
produzindo tanto uma atenção em relação à especialidade da saúde mental, como a disposição de
práticas da Atenção Básica. Pode-se constatar a produção de uma assistência primária, com o “uso de
práticas de prevenção de doenças e promoção da saúde”, assim como a “melhora do acesso aos
serviços de saúde e a tentativa de proteção da qualidade de vida” 5 (p. 5).
Em relação a Porto Alegre, em termos de atenção à saúde existe uma grave situação para se dar
conta daqueles que moram/transitam pelas ruas com o consumo de crack, álcool e outras drogas, bem
como outras problemáticas que acometem tal população em termos de saúde e inclusão social. Em
2009, a direção do Grupo Hospitalar Conceição (GHC), acolhendo a necessidade da capital, convida os
trabalhadores da “Linha de Cuidado de Saúde Mental” para a elaboração e implantação do projeto de
um Centro de Atenção em Álcool e outras Drogas. Tal projeto previa a composição de cinco serviços:
Caps-ad III, Caps-i, CR, Unidade de Tratamento em Álcool e outras Drogas para adolescentes e um
Centro de Estudos e Pesquisa em Álcool e outras Drogas. A partir de tal projeto, foi implantado, em
2010, o CR “Pintando Saúde” ou CR-GHC.
São, sobretudo, as experiências e experimentações de produção do cuidado no Pintando Saúde que
alimentam as problematizações presentes neste artigo. O trabalho do Pintando Saúde iniciou-se em
agosto de 2010, percorrendo a região norte da cidade, tendo em vista analisar territórios onde existiam/
viviam pessoas em situação de rua. Tal trabalho começou a ser feito junto à rede de saúde e assistência
social, com a finalidade de mapear possíveis lugares que seriam estratégicos para a presença do CR-
GHC. A partir da demanda da rede de saúde e de assistência social da região, foram se materializando
os espaços nos quais o CR-GHC iniciaria seu trabalho de assistência em saúde. Com mapeamento
devidamente encetado para a região, iniciaram-se, a partir de novembro de 2010, as intervenções
propriamente ditas de cuidado em saúde com a população em situação de rua.
Logo nas primeiras intervenções, ficou claro que tal população não necessitava de atenção apenas na
abordagem quanto ao uso problemático de crack, álcool e outras drogas, precisava de cuidados em
saúde de maneira ampliada devido aos agravos decorrentes da situação de rua.

A produção do cuidado

O CR-GHC oferta, para seus usuários, um serviço aberto e de demanda espontânea, busca acolher
aquilo que pessoas em situação de rua estão necessitando. As ações são construídas de acordo com as
particularidades da pessoa e vulnerabilidades. Isso implica o desafio de produzir um cuidado capaz de
absorver, em suas intervenções, o inesperado ou o não-programado em termos da atenção prevista.
Num certo sentido, este desafio está colocado para todo e qualquer serviço de saúde, porém, estas
exigências, na rua, parecem impor-se de forma intensa, persistente e inusitada.
A falta de paredes. A não presença da mesa. O encontro em locais moventes. A luz do sol, o vento,
o frio, o calor. A sujeira, o forte odor. A conversa sobre saúde em roda de uso de drogas. O medo da
polícia e da chuva. Estranhas sensações, intempestivas alegrias. Intervenção no desejo, produção de

COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

CONSULTÓRIO DE/NA RUA: ...

desejo. O encontro com histórias de vida em contextos angustiantes no seu próprio desenrolar.
Acontecimentos que exigem um exercício de alteridade fortemente marcado pela “transvaloração dos
valores”6. O acolhimento ou os projetos de cuidado no CR-GHC acontecem nestas circunstâncias.
Há poucas condições prévias para coordenar a assistência de saúde, o caminho está sempre por se
fazer junto ao usuário acolhido (no encontro real e a seu tempo), de modo que os ditos lugares
identitários de cada profissão são reconfigurados em ato, ou melhor, o profissional é enredado em
acontecimentos que oportunizam uma desconstrução do modo disciplinar que até então o delimitava
como terapeuta. Um processo de trabalho que convoca a emergência de um cuidador que beira a
“anomalia, que foge às abordagens fragmentadas”7 (p. 25). Conforme o MS, “o contexto da rua é
dinâmico e a equipe deve ajustar seu trabalho frente ao inesperado”5 (p. 16).
Produzir um serviço de saúde que ultrapasse o esperado, o programado, o prescrito, dentro de uma
equipe, tornava-se um grande desafio, sobretudo porque um CR não trabalha isoladamente, ele
necessita da rede de saúde e intersetorial para abarcar o cuidado integral, universal e igualitário
preconizado pelo SUS. Esse modo dinâmico de operar o cuidado no CR pode reverberar nos serviços
com que entra em contato, tensionando uma cadeia de cuidados que, muitas vezes, sequer espreita um
horizonte mais longínquo que o seu próprio cotidiano de atuação. Olhar para mais longe, suportar a
imprevisibilidade e investir em ações de cuidado, abarcando particularidades e engendrando desejo no
outro, são práticas difíceis de serem realizadas num cotidiano de atenção em saúde extremamente
normatizado, balizado por um atendimento que se pauta por saberes profissionais, com mínima
oportunidade de intersecção com os usuários que chegam com seus padecimentos difusos ou confusos.
Como investir numa lógica de atenção em saúde que seja porosa à imprevisibilidade? Como
provocar trabalhadores e serviços de maneira que a implicação com a prática de cuidado seja aberta à
imprevisibilidade, conectada ao desejo e atenta às particularidades? São questões-desafio que
perpassam o desenvolvimento desses trabalhadores e o acolhimento dessa população; questões cada
vez mais anunciadas à rede de saúde.
Para dar qualidade à discussão, é oferecido um “caso-pensamento” ocorrido no processo de cuidado
do CR-GHC, envolvendo um usuário em situação de rua. A ferramenta do “caso-pensamento” coloca
em composição uma “teia-conceitual”8 (p. 55), apostando numa estratégia de escrita mais encarnada
que o simples relatar fidedignamente determinada cena. Destarte, os casos-pensamentos são versões
que emergem do plano intensivo da memória da equipe do CR-GHC, ao expressarem um desconforto
ou um estranhamento que não cansa de fazer função, de fruir. O caso-pensamento traz à tona um
acontecimento no que ele tem de “atual e virtual”9 (p. 51); algo que não cai no absoluto, no exato ou
já dado, mas possibilita um vir a ser. Fala-se de mil formas sobre uma mesma situação.
As marcas, as sensações, os signos vivenciados e estranhados no acontecimento, são configurados no
caso-pensamento como a afirmação da memória de elementos escolhidos-inventados e que pretendem
deflagrar uma problematização. Entende-se que os encontros com o usuário acolhido pelo CR-GHC
podem ajudar a problematizar a condição ética e os limites que a rede de saúde encontra quando entra
em contato com as pessoas em situação de rua. A utilização do caso-pensamento pretende explicitar a
intensidade do tema problematizado, a saber, as tensões constitutivas pelas quais a rede de saúde está
prestes a passar no desafio do cuidado em saúde junto às populações em situação de rua.
Tal ética e limite, aqui expostos, se passam no sentido de oferecer um serviço de saúde no qual, a
partir das intervenções, exista um investimento afetivo por parte dos profissionais que, muitas vezes,
têm dificuldade em lidar com essa carga relacional, extrapolando ou não a noção de cuidado profissional
e humanizado, acolhendo ou não afetos investidos na situação. Por ser um serviço desprovido de uma
casa para centralizar suas ações – de ordem itinerante e com uma temporalidade singular em relação à
lógica instituída no cuidado –, há um sofrimento pela angústia inerente a tal prática desterritorializada.
É claro que investimento afetivo e angústia se processam em qualquer relação profissional em saúde,
entretanto, trabalhar com essas populações e com o que elas demandam invoca um investimento
“afetivo” que parece peculiar a esse serviço, pois tal trama de cuidado ocorre em lugares inesperados,
em tempos ora acelerados e ora vagarosos, com pessoas a quem os serviços não viam. Por que não
viam? Este é o afeto (affectio) como um aprender e sentir por “afecção”, não o mesmo que o afeto
(affectus) relativo a um possível sentimento de ternura.

COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

 Londero MFP, Ceccim RB, Bilibio LFS

Qual foco para sustentar o cuidado?

Sepé não sabe há quanto tempo se encontra em situação de rua – há três anos habita os escombros
de uma antiga UBS. Seu cotidiano envolve catar latinhas e outros tipos de lixo para poder revender e se
sustentar. Vida difícil, sob sol e chuva quando está trabalhando, e com uma escuridão noturna (por falta
de luz) no lugar em que reside, onde só percebe as sombras daqueles que por ali passam pela
madrugada na intenção de achar um lugar abandonado para o consumo de drogas.
Sepé não fuma, somente bebe uma pinga. Por vezes, fica trêmulo se, ao catar o material reciclável,
não utiliza um pouco desse energético. Contudo, perto do que se percebe em outros atendimentos,
parece que o álcool de todos os dias não é algo que o prejudique de maneira preocupante. Não é um
uso “problemático”, mesmo que excessivo. Ao menos não é o foco atualmente.
Foco... Essa é uma das problemáticas que se enfrenta no atendimento às pessoas em situação de
rua. Como focar a atenção em saúde num sujeito que apresenta diversas necessidades de cuidado?
Cuidado em álcool e outras drogas, cuidados básicos em relação a feridas e outras lesões, depressão,
agressividade e surtos, e cuidados de ordem social, como confecção de documentos, albergagem/
habitação e renda.
O “foco” atual em relação ao Sepé está voltado para os resultados de seus exames de HIV e
tuberculose, que deram positivo. Dentre outras ações de cuidado, se está trabalhando para recuperar
uma parte de seus direitos civis ao se confeccionar sua certidão de nascimento, bem como o contato
com sua família no interior. Há um forte trabalho e tensionamento junto à equipe básica de saúde,
alojada ao lado de onde reside, e que, até então, fechava os olhos para o seu acolhimento, assim como
para o restante da população de rua que está ao seu redor, nas bordas da cidade e da sociedade.
Sociedade que “deixa morrer” nos dias de hoje de maneira muito próxima “ao fazer morrer” da época
do poder soberano, como diria Foucault10. Contudo, tal prática, atualmente aprimorada, se passa de
maneira discreta, sutil, eliminando quem não está regulamentado, quem está submetido aos vários
descasos que perpassam as práticas de cuidado em saúde10. Em defesa da sociedade ainda continuamos
a matar quem a ela não se agrega!
Voltando ao “foco”, pode-se comentar que a equipe de saúde é tensionada em relação ao
investimento “afetivo” de cuidador em relação à pessoa acolhida, experimentando, muitas vezes,
angústia e sofrimento. Nas diversas intervenções realizadas pelo CR-GHC, em certos momentos,
ultrapassam-se os limites do que e para que cuidar requerido pelo usuário, onde o cuidador acaba
transparecendo sentimentos de raiva, frustração e ansiedade na tentativa de resolução. O cuidador sofre
com a condição de completo desamparo do usuário em situação de rua, sente necessidade de resolver
tal problemática o mais rápido possível, e acaba atropelando o tempo daquele a quem “acolhe”. Os
cuidadores, atravessados pela lógica do cuidado prescritivo em saúde, têm ações que prezam pela
objetividade e resolutividade.
Que resolução seria essa? Resolução daquilo que o usuário requer ou daquilo que os cuidadores,
balizados pelo saber da saúde, imaginam ser o correto? Ainda mais em se tratando de pessoas que
romperam quase que totalmente com os contratos sociais, vivendo de maneira distante de toda lógica
que os cuidadores compartilham em seu mundo. Como acessar esse outro espaço-tempo tão distante
da urbanidade de uma “cidade segura e saudável”? Existe a possibilidade de se deixar contaminar por
uma lógica outra de sentidos, a do cotidiano dos moradores de rua?
Difícil responder... Somente no acolhimento experimentado ao longo das “abordagens” é que se
percebem as sutilezas, as impossibilidades de se “conectar” com os usuários e as possíveis aberturas
que vão compondo aprendizados ou enunciando o que há por se desenvolver na medida em que o
cuidador entrega seu corpo para esse tipo de encontro. É nessa abertura de corpo para o outro que o
próprio trabalhador do CR pratica novas formas de cuidado até então não visibilizadas e com as quais
passa a processar encontros de maneira inventiva. É num acompanhar afetivo que se torna possível
“ressignificar a existência do sujeito, criando modos de subjetivação inéditos”11 (p. 55), ponto de
inflexão entre os afetos do cuidador e do sujeito em situação de rua. Contato tomado em apreensão
corporal que faz reverberar, um no outro, quantas de potência de vida, emergência de um bom
encontro, troca afetiva que ponha os corpos em movimento de composição.

COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

CONSULTÓRIO DE/NA RUA: ...

Numa das abordagens com Sepé, essa tensão do desejo transpareceu com a proposta de uma
intervenção combinada na equipe do CR-GHC. A intervenção estava pautada em fazer um exame de
tuberculose que poderia ser realizado na rua, junto ao locus de Sepé, e que já estava demorando a
acontecer. Porém, as coisas não saíram da forma esperada, como conta uma das cuidadoras:

“Fomos até sua casa, onde nos recebeu de maneira acolhedora. Fui apresentada pelo colega
como a técnica de enfermagem que coletaria o seu escarro para fazer o exame de
tuberculose. Explicamos o procedimento, mas ele ficou apreensivo. Pedimos que bebesse
água, mas ficou dando desculpas e parecia receoso.
Sepé pediu camisinha, pois estava acompanhado e chamou sua companheira para vir até a
porta. Como a conhecia, dei um abraço nela e conversamos um pouco. Depois de algum
tempo, retomamos a ideia de fazer a coleta com o Sepé, porém não estava convencido.
Conversamos sobre o Raio X alterado que precisava da confirmação por via do exame,
questionamos se tinha emagrecido nos últimos dias ou se tinha suor noturno. Respondeu
que a noite transpirava muito. Informamos que poderiam ser sintomas de tuberculose.
Referia não ter tosse nem catarro. Havia almoçado há pouco e tinha medo de vomitar se
fizesse o exame.
As horas passavam e logo tínhamos que ir embora, assim a pressão por fazer o exame ficava
maior. Sepé começou a fazer, ficou agitado, trêmulo e sudorético. Percebi que não
conseguiria, pois estava muito ansioso. Tentei tranquilizá-lo, perguntei se queria sentar-se,
toquei em seu braço e ele disse que estava bem. Afirmei que não faríamos o exame naquele
momento.
Senti minha consciência pesar por ter insistido tanto em fazer algo que para mim era
simplesmente inspirar, expirar e escarrar no pote, mas que para ele soava como algo
apavorante. Estava mais preocupada em confirmar a suspeita de doença do que acolher o
medo pronunciado em relação à coleta de escarro.
Ficamos conversando por alguns instantes e falei que às vezes precisamos dizer não para o
outro quando não queremos fazer algo. Ele, então, nos disse que nem seu pai, que já estava
morto, nem sua família, nem ninguém se preocupava como o meu colega que todas as
semanas o visitava acompanhando-o nos serviços e percorrendo a rede com ele.
Conversamos mais um pouco, ele relaxou, sentindo-se melhor. Depois desse insucesso, ao
menos no que diz respeito à coleta de exame, orientamos que se conseguisse coletar o
escarro no pote fornecido, poderia entrar em contato com nosso serviço ou com a UBS ao
lado de sua casa. Despedimo-nos e fomos embora”. (diário de campo, março de 2012)

Essa intervenção faz pensar a forma impactante como as pessoas dizem não ao que se propõe em
termos de cuidado, por vezes, expressando-se agressivamente, outras passando mal. Quanto dessa
forma tem a ver com a nossa atitude de propor ou, talvez, de delicadamente impor certo/s cuidado/s?
Será que agem assim porque acham que não entendemos o que realmente desejam? Se dissessem o
que almejam, os cuidadores entenderiam? Parece necessário desenvolver certa sensibilidade de
acolhimento para conectar a subjetividade do usuário, mesmo que sem palavras. É importante estar
atento à maneira com a qual é proposta uma oferta de cuidado, de maneira que ela seja compatível
para com o usuário, não a escuta para fins de convencimento quanto aos exames, medicamentos e
procedimentos que julgamos importantes para o ‘seu’ bem-estar.
Outra questão produzida a partir dessa intervenção é que Sepé colocou que não se importava com a
doença ou com suas consequências, pois morrer todos morreríamos. Entretanto, Sepé foi capaz de
tentar fazer algo que não queria em razão do receio que tinha de opor-se a alguém que demonstrava
preocupação por ele (todos morrerão, mas ele ainda não o quer...). Será que os objetivos do CR em
oferecer um serviço de cuidado em saúde inclusivo são compatíveis com o querer do usuário (o “seu”
não morrer)? E se ele quiser apenas ser importante para alguém (o “seu” estar vivo), ele terá de ficar
participando de ações que não quer? Esta é a única maneira de conseguir certa atenção? Até quando?

COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

 Londero MFP, Ceccim RB, Bilibio LFS

E, se não atender as expectativas da equipe de saúde, o usuário será deixado de lado porque não
cumpre as combinações sobre o cuidado (então pode/deve morrer)?

Conclusões e confluências das ruas: o sensível do instante!

Encontros sensíveis estes ocorridos na rua e que remetem a questionamentos que percorrem o
imaginário angustiante de todos que compartilham dessa proposta de cuidado. É importante salientar, no
caso-pensamento apresentado, o momento da abordagem ao usuário em que a cuidadora, por um
instante, reflete sobre o que estava propondo. Faz pensar quanto os profissionais como um todo
deveriam ter mais momentos de pausa em meio às intervenções. Pausa que dá guarida ao outro, pois,
nas pausas, produzimos maior proximidade com os usuários – com sua intimidade, com seus
significados. Nesses instantes de desaceleração, em que o sensível emerge sob o que se encontrava
instituído, parece que os cuidadores se colocam ao lado daqueles que estão a cuidar, numa
“composição” de cuidados.
Essa seria a perspectiva do cuidado alteridade-centrado, que se passa numa “zona mestiça, capaz de
escapar ao limite disciplinar das profissões e de se expor à alteridade com os usuários”, permitindo
produções inéditas12 (p. 261). Instantes de coragem que nos autorizam a adentrar em uma lógica
caotizada ao invés do lugar habitado pelas normas disciplinares e formações demasiadamente duras de
“profissional”. Talvez, na correria das intervenções, na urgência requerida pela lógica prescrita do
cuidado que atravessa a ação em saúde, perca-se o senso do acompanhar e do compartilhar questões
com aquele em necessidade de atenção e acolhimento.
Os momentos de pausa são, justamente, os instantes em que se freia o tempo arraigado na lógica
prescrita, oportunizando a produção de outro tipo de escuta. Isso é difícil, a limitação é o sentimento
que mais abarca os profissionais, pois não se conseguem respostas imediatas, necessitando-se aguardar
para compor com o tempo do outro, o que limita certa intervenção programada em saúde.
Cuidado em composição ao invés da lógica costumeira que tenta sempre organizar o tempo dos
pacientes a partir dos saberes profissionais. Não à toa, muitos usuários resistem ao acolhimento
oferecido – ficam impacientes – e, de certa forma, dentro da lógica em que vivem, têm um ato de
saúde ao resistir ao que lhes “invade”, mesmo que seja na melhor das intenções. Infelizmente – e por
incrível que pareça –, essa resistência e reação ativa dos usuários aparece como agressão gratuita a ser
combatida e contida sem a carga de compreensão para com o contexto de vida ali instalado. Na rua,
tanto o CR como a rede de saúde necessitam da exposição, do fora, do outro lado, da surpresa, do
estranhamento, do reverso ou do ‘inverso’ ou do ‘em verso’, composição “poiética” do cuidado.

Colaboradores
O autor Mário Francis Petry Londero foi o responsável pela pesquisa junto aos
trabalhadores do Consultório na Rua, recolhendo e analisando os diários de campo
que foram escritos para a produção do artigo. Luiz Fernando Silva Bilibio foi
responsável por supervisionar as intervenções e escritas da pesquisa do então residente
Mário Francis Petry Londero, onde também colaborou com a escrita. Ricardo Burg
Ceccim foi responsável por avaliar o texto resultante da pesquisa para aprovação do
então residente Mário Francis Petry Londero em seu TCR, colaborando com o
fechamento do artigo, sugerindo e enriquecendo o texto final.

COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

CONSULTÓRIO DE/NA RUA: ...

Referências
1. Merhy EE. Anormais do desejo: os novos não humanos? Os sinais que vêm da vida
cotidiana e da rua. In: Conselho Federal de Psicologia. Grupo de Trabalho de Álcool e
outras Drogas. Drogas e cidadania: em debate. Brasília, DF: CFP; 2012. p. 9-18.
2. Varanda W, Adorno RCF. Descartáveis urbanos: discutindo a complexidade da
população de rua e o desafio para políticas de saúde. Saude Soc. 2004; 13(1):56-69.
3. Romaní O. Políticas de drogas: prevención, participación y reducción del daño. Salud
Colect. 2008; 4(3):301-18.
4. Sindicato Médico do Rio Grande do Sul. Consultórios de rua: apenas marketing. Vox
Med. 2012; 11(60):14-5.
5. Ministério da Saúde. Coordenação Nacional de Saúde Mental. Consultórios de Rua
do SUS: material de trabalho para a II Oficina Nacional de Consultórios de Rua do SUS.
Brasília, DF: EPSJV-Fiocruz; 2010.
6. Bilibio LFS. Por uma alma dos serviços de saúde para além do bem e do mal:
implicações micropolíticas à formação em saúde [tese]. Porto Alegre (RS): Universidade
Federal do Rio Grande do Sul; 2009.
7. Merhy EE. Desafios de desaprendizagens no trabalho em saúde: em busca de
anômalos. In: Lobosque AM, organizadora. Cadernos Saúde Mental 3. Belo Horizonte:
ESP/MG; 2010. p. 23-36.
8. Siegmann C, Fonseca TMG. Caso-pensamento como estratégia na produção de
conhecimento. Interface (Botucatu). 2007; 11(21):53-63.
9. Deleuze G. O atual e o virtual. In: Alliez E, organizador. Deleuze: filosofia virtual. São
Paulo: 34; 1996. p. 47-58.
10. Foucault M. Em defesa da sociedade: curso no Collège de France (1975-1976).
2a ed. São Paulo: WMF, Martins Fontes; 2010.
11. Kupermann D. A libido e o álibi do psicanalista: uma incursão pelo diário clínico de
Ferenczi. Pulsional Rev Psicanal. 2003; 16(168):47-57.
12. Ceccim RB. Equipe de saúde: a perspectiva entre-disciplinar na produção dos atos
terapêuticos. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Cuidado: as fronteiras da
integralidade. Rio de Janeiro: Abrasco; 2004. p. 259-78.

Londero MFP, Ceccim RB, Bilibio LFS. Consultorio de/en la calle: desafío para el cuidado
de la salud en verso. Interface (Botucatu).
Este articulo discute prácticas de cuidado del “Consultorio de/en la calle”, un servicio
delineado en el Sistema Brasilleño de Salud destinado a la atención de las personas que
viven en la calle. La intención es problematizar las estrategias de acogida y de cuidado
de la salud, así como las directrices o valores de este trabajo que muchas veces no
concuerdan entre sí, como las acciones programadas de rastreo y autoridad moral sobre
personas que viven en la calle y las acciones disruptivas del modelo urbano de ciudad
saludable y segura para una fuerte inclusión de personas que viven en esa situación.
Como recursos de análisis están los diarios de campo escritos por los trabajadores de
uno de estos consultorios, localizado en Porto Alegre, Brazil, que en su cotidiano
recorren las calles y las redes de salud e intersectorial con todas sus dificultades y
puntos fortes.
Palabras clave: Consultorio de/en la calle. Red de atención psicosocial. Red de atención
básica a la salud. Personas que viven en la calle.

Recebido em 26/08/13. Aprovado em 17/02/14.

COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

 Saúde em Debate
ISSN: 0103-1104
revista@saudeemdebate.org.br
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
Brasil

Dorsa Figueiredo, Mariana; Onocko Campos, Rosana

Saúde Mental e Atenção Básica à Saúde: o apoio matricial na construção de uma rede
multicêntrica
Saúde em Debate, vol. 32, núm. 78-79-80, enero-diciembre, 2008, pp. 143-149
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
Rio de Janeiro, Brasil

Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=406341773014

Como citar este artigo

Número completo
Sistema de Informação Científica
Mais artigos Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe , Espanha e Portugal
Home da revista no Redalyc Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

o apoio matricial na construção de uma rede multicêntrica
Mariana Dorsa Figueiredo
Rosana Onocko Campos 2
1Mestre; doutoranda em Saúde
Coleriva pelo Departamento de
Medicina Preventiva e Social da
Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas
(DMPSI FCMI UNlCAMI').
madorsa@hormail.com
2 Doutora em Saúde Coleriv3;
professora do DMPS/FCM/UNICAMI'.
rosanaoC@mpc.com.br
ARTIGO ORIGINAL I ORIGINALARTICLE 143
Saúde Mental e Atenção Básica à Saúde:
Mental Health andprimary health care:
the matrix support building a multicentric net
"En medio de la marafia, Dios, la arafia':
I
A1ejandra Pizarnik
RESUMO Neste artigo discute-se a inserção da Saúde Mental na Atenção Bdsica
como uma das necessidades atuaispara a continuidade da Refàrma Psiquidtrica,
considerando que a atenção em Saúde Mental deve serfeita dentro de uma rede
ampla e interligada de cuidados capaz de agenciar as demandas dos usudrios. Em
seguida, éproblematizado oapoio matricial como arranjo de gestãopara organizar
as ações de Saúde Mental na Atenção Básica esua potencialidade como disparador
da ampliação da clínica das equipes interdisciplinares para as dimensões subjetiva
e social dos sujeitos, a fim de produzir uma assistência resolutiva à saúde.
PALAVRAS-CHAVE: Gestão; Saúde Mental; Atenção bdsica à saúde; Apoio
matricial.
ABSTRACT ln this article, it is argued the insertion 01Mental Health in the
basic system, as one 01the current necessities fór the continuity 01the Psychiatric
Refórm, considering that the attention to Mental Health must be made inside
an ample and linked net 01cares. After that, the matrix support is analyzed as a
powerful management arrangement to organize the actions 01Mental Health in
the basic attention and as a triggerfór the amplification olthe clinic in the health
teams, in order to produce a more resolute assistance to the health system.
KEYWORDS: Management; Mental Health; Primary health care; Matrix
support.
Sll1,dum D~bau, Rio de Janeiro, v. 32. n. 78/79/80, p. 143-149. jan.ldt."Z. 2008
144 FIGUEIREDO, M.O.; CAMPOS, R.O. • Sallde Mental e Atenç.ío Básica 11. Saúde: o apoio matricial na cOllsrruçáo de lima rede mulricêntrica

INTRODUÇÃO disciplinar, por meio de wna rede inrerligada de serviços

de saúde, a qual permira a arriculação das ações que, em
Saúde Menral, é uma necessidade inquesrionável.

Uma rede ou um emaranhado?

Duranre as últimas duas décadas, a implemenração UMA REDE MULTICÊNTRICA
do modelo dos Cenrros de Atenção Psicossocial (CAPS)
tem sido o principal investimento da política de Saúde Considerando a complexidade das demandas em
Mental no Brasil. O processo de extensão da cobertura Saúde Mental, há atualmente uma grande discussão
desses serviços demonstra a crescenre e inrensiva difusão sobre a necessidade de arricular a assistência prestada
da rede substitutiva de Saúde Menral pelo país, numa nos CAPS com outros serviços de saúde, equipamentos
trajetória frutífera de teversão do modelo assistencial cen- sociais e a rede social nos territórios, na construção de
trado no hospital psiquiátrico para um modelo baseado no
uma diversidade de possibilidades de produção de saúde,
restabelecimento das relações afetivas e sociais dos sujeitos
desenvolvimento da autonomia e fortalecimento dos
e na reconquista de seu poder social. Com o desafio de
vínculos sociais.
desconstruir conceitos sobre a loucura e romper com as
Ainda que a clínica das psicoses e das neuroses
formas de tratamento já há muito tempo arraigadas na
graves esteja baseada em cuidados intensivos de especifi-
lógica sanitária hegemônica (AMARANTE, 2001), o modelo
cidade de equipamentos como os CAPS (TEN6RJo, 2002),
dos CAPS ganhou grande visibilidade no decorrer da Refor-
a Atenção Básica rem um imporrante papel no processo
ma Psiquiátrica brasileira, ocupando wn lugar de destaque
de reinserção social, já que está imersa nos territórios e
na reorganização da assistência em Saúde Mental.
é, afinal, um espaço de produção de saúde, tanto para os
Porém, essa rede de atenção à doença mental grave,
usuários, quanto para suas famílias. Além disso, atende
ainda que inserida no rol das políticas públicas de saúde
a uma diversidade de demandas em Saúde Mental e
e alinhada aos princípios do SUS, veio se constituindo
de forma bastante afastada da rede de Atenção Básica é o espaço de promoção, prevenção e tratamento dos

à saúde, resultando num cerro descompasso entre as principais problemas de saúde. A questão mencionada

práticas de Saúde Mental e as práticas de saúde em sua aqui vai além da definição de qual serviço deveria se

acepção mais ampla. Essa configuração traz desdobra- incumbir das demandas de maior gravidade, se os CAPS

mentos imporrantes para o SUS, enquanto sistema ou a Atenção Básica, também, e está na relação a ser

unificado e integral, assim como para a eficácia ranto da construída entre os dois tipos de serviços.

Atenção Básica, quanto dos CAPS, devido a dificuldade O Ministério da Saúde, em sua Portaria 336, define
de estabelecer parcerias necessárias para uma atenção que um CAPS deve:
resolutiva em Saúde Mental.
Uma atenção integral, como a pretendida pelo SUS, responsabilizar-se { ..} pela organização da demanda
e da rede de cuidados em saúde mental no âmbito do
só poderá ser alcançada através da troca de saberes, prá-
seu território e{ ..} desempenhar opapel de regulador
ticas e de profundas alterações nas estrururas de poder da porta de entrada da rede assistencial. (BRASIL,
estabelecidas, instiruindo uma lógica do trabalho inter- 2004, p. 126).

Stltid~ ~m Debau, Rio de Janeiro, 1/. 32. 11. 78/79/80, p. 143-149, jan./dez. 2008
 FIGUEIREDO, M.D.; CAMPOS, R.O. • Saúde Menml e Atençáo Básica à Sallde: o apoio mauiciaJ na consrruçáo de uma rede multicêntrica
Ora, se os CAPS forem considerados ordenadores da
rede, como propõe o Ministério, não estará se reiterando
o foco nesse equipamento e o seu isolamento em relação
àquela rede ampla e entrelaçada de saúde que é tanto
almejada? Neste caso, seria mais apropriado trabalhar
com O conceito e imagem de uma rede multicêntrica,
em que o CAPS pode funcionar como agenciador das
demandas em Saúde Mental, mas no qual, por outro
lado, cada um dos atores sociais e serviços envolvidos
na atenção se destacam, em determinado momento, de
acordo com O andamento do Projeto Terapêutico de cada
usuário, tendo uma rede que permita o entrelaçamento
das ações e relações. Uma rede pulsante e viva, que se
movimente para dar sustentação às necessidades dos
usuários, que seja sem centralidade, porém suficiente
para agenciar as demandas dos usuários, e se transformar
em um suporte efetivo para as dificuldades que esses
, .
usuanos possuem.
Assim, destaca-se a necessidade da integração dos
serviços, há casos com uns entre os serviços, ou si tuações
que dizem respeito tanto aos CAPS quanro à Atenção
Básica. Seria o caso do usuário do CAPS, aquele da
região de abrangência de determinada equipe da UBS
ou o garoto usuário de drogas que em dado momento
precisa de uma contensão de crise. Nestas situações é
fundamental a articulação dos serviços, a discussão do
caso comum e o envolvimenro dos diversos arores no
caso em q uestao. -
É emergente a discussão sobre a inserção da Saúde
Mental no Programa de Saúde da Família (PSF), já
que tem sido crescente a demanda pela atenção aos
transrornos psíquicos leves, mais prevalentes, manifestos
geralmente sob a forma de queixas somáticas e 'nervosas',
transtornos de ansiedade, quadros depressivos, relacio-
nados a problemas sociais e familiares, decorrentes do
abuso de psicotrópicos. Para além destes transtornos,
são diversos os problemas advindos das faltas concretas
na vida, geradas pela ordem socioeconâmica vigente. A
145
miséria em que se encontra a maior parte da população
brasileira, sobretudo na periferia das grandes cidades, se
traduz em condições de existência favoráveis às dificul-
dades afetivas, emocionais e relacionais.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)
os problemas de Saúde Mental respondem por 12% da
carga mundial de doenças (OMS, 2001). No Brasil, o
Ministério da Saúde avalia que cerca de 3% da popula-
ção apresenta transtornos mentais severos e necessita de
cuidados contínuos, intensivos (específicos dos CAPS).
Nove por cento da população apresenta transtornos
mentais leves e de 6 a 8% apresentam transtornos de-
correntes do uso prejudicial de álcool e outras drogas,
pelos quais a Atenção Básica que deve responsabilizar-se
(BRASIL, 2003).
Existe, ainda, um componente subjetivo associado
ao processo de adoecimento. Muitas vezes ele atua como
entrave ao tratamenro, à adesão as práticas preventivas e
até mesmo como intensificador da doença. Por exemplo,
uma pessoa que já não vê tanto valor na vida e não mais
se importa se o cigarro potencializa sua doença cardíaca;
• A _ • A •
ou o paciente com cancer que nao encontra reslstenCla
para enfrentar a doença. Esses casos poderiam se bene-
ficiar com a ampliação da clínica das equipes do PSF
(CAMPOS, G.WS., 2003).
Atualmente, o desenvolvimento do PSF na rede de
Atenção Básica vem tencionando a incorporação das
dimensões subjetiva e social na prática clínica, através
do princípio da atenção integral ao sujeito e por meio
do vínculo, a fim de propiciar maior resolutividade
aos problemas de saúde. Isso faz com que as equipes
se deparem cotidianamente com problemas de Saúde
Mental. Uma pesquisa do Ministério da Saúde mostra
que 56% das equipes de PSF referem realizar 'alguma
ação de Saúde Mental' (BRASIL, 2003), ainda que essas
equipes nem sempre estejam capacitadas para lidar com
esta demanda. Por outro lado, por sua proximidade
com as famílias e as comunidades, elas se constituem
Sll1,dum D~bau, Rio de Janeiro, v. 32. n. 78/79/80. p. 143-149. jan.ldt."Z. 2008
146 FIGUEIREDO, M.O.; CAMPOS, R.O. • Sallde Mental e Atenç.ío Básica 11. Saúde: o apoio matricial na cOllsrruçáo de lima rede mulricêntrica

num recurso estratégico para o enfrentamento do Ministério da Saúde (BRASIL, 2008) aprovou a criação
sofrimento psíquico. dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). Similar
Além disso, a OMS e o Ministério da Saúde esti- ao modelo do apoio matricial que ora apresentamos, os
mam que quase 80% dos usuários encaminhados aos NASF são compostos por profissionais de diferentes áreas
profissionais de Saúde Mental não trazem, a priori, especializadas as quais atuarão no apoio às Equipes de
uma demanda específica que justifique a necessidade Saúde da Família, ampliando a abrangência das ações e
de uma atenção especializada (BRASIL, 2003). É o caso resolutividade dessas equipes.
da senhora que se costuma denominar 'poli-queixosà,
e que representa uma demanda freqüente para a Aten-
ção Básica. Se for ampliada a escuta, é possível deparar
com sua existência pobre de sentido, com a ausência de O APOIO MATRICIAL: IMBRICANDO SAÚDE
espaços de convivência, lazer e trabalho. Nesses casos, E SAÚDE MENTAL
o empreendimento de longos processos psicoterápicos
e a administração de antidepressivos são insuficientes
"Onde a brasa mora e devora o breu
como únicas respostas, sendo preciso mobilizar outros
Como a chuva molha o que se escondeu
dispositivos de atenção, disparadores de produção de O seu olhar melhora o meu"
vida, de fortalecimento da auto-estima e de sociabilidade Arnaldo Antunes e Paulo Tatit
(CAMPOS; NASCIMENTO, 2003).
Assim, na continuidade da Reforma Psiquiátrica Na proposta de Campos (1999), profundas refor-
... ..
e para propIcIar maIOr conSlstenCla as Intervençoes
-,,','
mas estruturais seriam necessárias para produzir saúde
em Saúde Mental, torna-se fundamental desenvolver com maior grau de resolutividade e desalienar os tra-
estratégias que modulem a inserção da Saúde Mental balhadores em relação ao objetivo de seu trabalho. O
na Atenção Básica, promovendo a interlocução entre autor propõe uma rotação dos organogramas, de modo
os diferentes profissionais e serviços de saúde e qualifi- que os antigos departamentos especializados (outrora
cando as equipes de Saúde da Família para uma atenção verticais) passam a ser horizontais, oferecendo apoio
ampliada em saúde que contemple a subjetividade e o especializado às equipes interdisciplinares.
conjunto de relações sociais que determinam desejos, Essas equipes, denominadas pelo autor como
interesses e necessidades, conforme Gastão Wagner de Equipes de Referência, têm como princípio a adscri-
Souza Campos (2000; 2003). ção de clientela, garantindo um sistema de referência
Campos (1999) propôs, ainda, a reorganização da e valorizando o vínculo entre profissionais e usuários.
Atenção Básica, a partir do arranjo de gestão denominado A relação terapêutica, horizontal no tempo, passa en-
por ele como apoio matricial. Esse arranjo permite se inse- tão a ser a linha reguladora do processo de trabalho.
rir a Saúde Men tal e outras áreas especializadas na Atenção Assim, toda vez que o usuário procura o serviço, ele
Básica, ao mesmo tempo em que opera como disparador é atendido por sua Equipe de Referência, o que per-
da ampliação da clínica das equipes locais de saúde. Trata- mite o acompanhamento do processo saúde/doença/
se de uma importante discussão na atualidade, já que a intervenção (CAMPOS, 1999). Gradativamente, isto es-
estratégia do apoio matricial foi recentemente incorporada timula a responsabilização pela produção de saúde, pois
em nível nacional a partir da Portaria nO 154, na qual o quando o usuário passa a ter um nome e uma história,

Stltid~ ~m Debau, Rio de Janeiro, 1/. 32. 11. 78/79/80, p. 143-149, jan.ldez. 2008
 FIGUEIREDO, M.D.; CAMPOS, R.O.
a implicação da equipe rende a aumentar e as resposras
profissionais a serem menos esrereoripadas. As Equipes
de Referência, porranro, seriam responsáveis por realizar
os projeros rerapêuricos, promovendo, assim, o vínculo
e a responsabilização.
Dessa forma, o apoio marricial seria uma ferramen-
ra para agenciar a indispensável insrrumentalização das
equipes na ampliação da clínica', subverrendo O modelo
médico dominanre que se rraduz na fragmentação do
rrabalho e na produção excessiva de encaminhamentos,
muiras vezes desnecessários, às diversas especialidades,
segundo Rosana Onocko Campos (2003).
O apoio marricial se configura como um suporre
récnico especializado (CAMPOS, 1999) que é oferrado a
uma equipe inrerdisciplinar de saúde, a fim de ampliar
seu campo de amação e qualificar suas ações. Ele pode
ser realizado por profissionais de diversas áreas especia-
lizadas, mas esramos romando aqui a especificidade da
Saúde Mental, considerando que as questões subjerivas
transpassam quaisquer problemas de saúde e devem ser
abordadas em roda relação rerapêutica.
A proposta é que os profissionais possam aprender a
lidar com os sujeiros em sua complexidade, incorporan-
do as dimensões subjeriva e social do ser humano, mas
que esrejam acompanhados por alguém especializado
que lhes dê suporre para compreender e intervir nesre
campo. No apoio matricial da Saúde Mental, conhe-
cimentos e ações, hisroricamente reconhecidos como
inerentes à área 'psi', são oferrados aos profissionais de
saúde de uma equipe, de modo a auxiliá-los a ampliar
sua clínica e a sua escuta, a acolher o sofrimenro psí-
quico e a lidar com a subjetividade dos usuários. Seria
uma oferta do núcleo profissional 'psi' ao campo dos
profissionais de saúde (CAMPOS, 2000), na construção
de um novo saber, um saber que se pretende transdis-
ICampos, G. WS. (2003) denomina clínica ampliada, uma resignificação da clínica tradicional, de modo a deslocar sua ênfase na doença para cenrrâ-Ia num
sujeiro concreto e singular, porrador de cerra enfermidade. Ampliar a clínica significa que os profissionais possam aprender a lidar com os sujeiros em sua tota-
lidade, considerando o biológico como dererminanre do processo saúde e doença, mas rambém incorporando em suas práticas as dimensões subjetiva, social e
cultural como outros determinanres.
• Saúde Menral e Atençáo Básica à Saúde: o apoio matricial na construção de uma rede mulricênrrica 147
ciplinar. A rransdisciplinaridade que, no sentido dado
por Passos e Barros (2000) é urna das grandes apostas
do apoio matricial.
A noção de transdisciplinaridade subverte o eixo de
sustentação dos campos epistemológicos, graças ao efeito
de desestabilização {..} da unidade das disciplinas e
dos especialismos. (p. 76).
A Saúde Mental sai do eixo das especialidades e passa
a compor a rede matricial de apoio. Consumi uma linha
de interseção entre as diferentes áreas, a fim de superar a
lógica da especialização e da fragmentação do trabalho e
romper com o sistema de referência e contra-referência,
que produzem encaminhamenros consecutivos para as
diferentes especialidades e que se traduzem em desrespon-
sabilização pela produção de saúde (CAMPOS, 1999).
A parrir de discussões clínicas conjuntas, apoio para
a construção de projeros terapêuricos ou mesmo inter-
venções conjuntas concretas com as equipes (consultas,
visiras domiciliares, entre outras), os profissionais matri-
ciais podem contribuir para o aumento da capacidade
resoluriva das equipes, qualificando-as para uma arenção
ampliada em saúde que contemple a complexidade da
vida dos sujeiros.
Os atendimentos conjuntos com o profissional ma-
rricial têm uma imporrante função pedagógica, já que as
equipes podem aprender in loco a inrervir no campo da
Saúde Mental e se aurorizar nas ações que nem sempre
cabem nos prorocolos, lidando com situações de exclu-
são social, violência, luro, as mais diversas perdas, que
não devem ser encaminhadas e sim acolhidas durante a
própria consulta clínica. Ou ainda quando se trata de um
usuário de referência do CAPS que está em tratamenro na
Atenção Básica: muitas vezes, os profissionais sentem-se
inseguros para lidar com pacientes psicóticos ou com
Smidum ~bnt~, Rio de Janeiro, v. 32, n. 7809/80, p. 143-149, jan.ldez.. 2008
148 FIGUEIREDO, M.O.; CAMPOS, R.O.
quadros psiquiátricos mais graves e o atendimenro
conjunto com O apoiador matricial pode proporcionar
um encontro desmistificador do sofrimento psíquico e
da doença mental, ajudando a diminuir
e a segregação da loucura.
Nesse sentido, o trabalho na lógica matricial permi-
te distinguir as situações individuais e sociais, comuns
à vida cotidiana, que podem ser acompanhadas pela
Equipe de Referência e por outros recursos sociais do
entorno, daquelas demandas que necessitam de uma
atenção especializada da Saúde Mental a ser oferecida
na própria Unidade Básica pelos profissionais matriciais
ou de acordo com o risco, vulnerabilidade e gravidade,
pelo CAPS da região de abrangência. Pretende-se, com
isso, produzir co-responsabilização entre Equipe de
Referência e profissionais matriciais, de modo que o
encaminhamento preserve o vínculo e possa ser feito
de forma dialogada.
Assim, é possível promover a eqüidade e o acesso,
garantindo coeficientes terapêuticos de acordo com as
vulnerabilidades e potencialidades de cada usuário, fa-
vorecendo a construção de novos dispositivos de atenção
em resposta às diferentes necessidades dos usuários e a
articulação entre os profissionais na elaboração de proje-
tos terapêuticos pensados para cada situação singular.
O apoio matricial, portanto, provoca e explicita
uma intensa imprecisão das fronteiras entre os diversos
papéis e as diversas áreas de atuação profissional. Quando
as questões subjetivas não se encaixam na rigidez dos
diagnósticos, como as dificuldades afetivas e relacionais,
a capacidade maior ou menor de enfrentar os problemas
cotidianos, a potência do apoio matricial está justamente
em desfazer a delimitação entre as diferentes disciplinas e
tecnologias, e, através das discussões de caso e da regulação
de Auxo, evitar práticas que levam à 'psiquiatrização' e à
'medicalização' do sofrimento humano.
Stltid~ ~m Debau, Rio de Janeiro, 1/. 32. 11. 78/79/80, p. 143-149, jan./dez. 2008
• Sallde Mental e Atenç.ío Básica
O preconceito
11. Saúde: o apoio matricial na cOllsrruçáo de lima rede mulricêntrica
Segundo Campos (1999), essa reordenação do
desenho institucional da rede de Atenção Básica per-
mite que a complexidade da vida dos sujeitos e de suas
necessidades seja trazida para o coletivo e possa ser
enfrentada através do trabalho conjunto, favorecendo
a gestão do processo de trabalho e a formação de outra
subjetividade profissional, centrada no diálogo e na
transdisci plinaridade.
No entanto, deve-se reconhecer que a mudança
da lógica de trabalho proposta pelo apoio matricial
não é fácil de ser assumida pelas equipes e não ocorre
automaticamente. Ela deve ser especificamente traba-
lhada junto às equipes, instalando espaços destinados
à reAexão e análise crítica sobre o próprio trabalho, e
que possam ser continentes aos problemas na relação
entre a equipe, aos preconceitos em relação à loucura,
à dificuldade de entrar em contato com o sofrimento
do outro e à sobrecarga trazida pela lida diária com
a pobreza e a violência. Todas essas questões podem
dificultar o trabalho com o apoio matricial, se os pro-
fissionais não tiverem espaços de reAexão e formação
permanentes para processá-las, que sejam capazes de
realimentar constantemente a potencialidade do apoio
matricial, enquanto arranjo transformador das práticas
hegemônicas na saúde.
Assim, afirmamos a importância de espaços
coletivos em que se possa agenciar uma rede na qual
saúde e Saúde Mental sejam tomadas como instân-
cias interligadas e complementares. Uma rede que,
sobretudo, incite o movimento de acordo com as
necessidades sociais e de saúde das pessoas às quais
ela se destina. Uma rede efetiva de ajuda e socorro ao
usuário da Saúde Mental e não uma teia na qual ele
fique preso, sem acesso, perdido nos emaranhados da
desresponsabilização, uma rede de salvamento e não
de captura e impotência.
 FIGUEIREDO, M.D.; CAMPOS, R.O. • Saúde Menml e Atençáo Básica à Sallde: o apoio mauiciaJ na consrruçáo de uma rede multicêntrica 149

REFERÊNCIAS ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Relatório sobre a

saúde no mundo - Saúde mental: nova concepção, nova
esperança. Biblioteca da OMS, Geneva. 2001.

AMARANTE, P. A constituição de novas práticas no campo

da atenção psicossocial: análise de dois projetos pioneiros PASSOS, E.; BARROS, R.B. A construção do plano da
na Reforma Psiquiátrica no Brasil. Saúde em Debate, Rio clínica e o conceito de transdisciplinaridade. Psicologia:
de Janeiro, v. 25, n. 5S, p. 26-34,2001. teoria epesquisa, v. 16, n. 1, p. 71-79, 2000.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência TENORIO, F. A reforma psiquiátrica brasileira, da década
à Saúde. Portaria nO 154, de 24 de janeiro de 200S. de 19S0 aos dias amais: história e conceiros. História,
Disponível em: <http://dtt2004.saude.gov.br/dab/ Ciências, Saúde - Manguinhos, Rio de Janeiro, v. 9, n.
legislacao.php>. Acesso em: 10 mar. 200S. 1, p.25-59, 2002.

Recebido: abr.l2008
_ _ _o Ministério da Saúde. Secretaria Executiva.
Aprovado: nov.l2008
Legislação em saúde mental. 3. ed. Revista e amalizada.
Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2004.

_ _ _o Ministério da Saúde. Coordenação de Saúde

Mental e Coordenação de Gestão da Atenção Básica.
Saúde mental e atenção básica: o vínculo e o diálogo
necessários Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2003.
(Mimeo)

CAMPOS, EC.B.; NASCIMENTO, S. P. Apoio matricial:

reciclando a saúde mental na atenção básica. Campinas,
2003. (Mimeo)

CAMPOS, G.WS. A clínica do sujeito: por uma clínica

reformulada e ampliada. ln: CAMPOS, G.W.S. (Org.).
Saúde Paidéia. São Paulo: HucrrEc, 2003. p. 51-67.

_ _ _o Um método para análise e co-gestão de cole-

tivos. São Paulo: HUCITEC, 2000.

_ _ _o Equipes de referência e apoio especializado

matricial: um ensaio sobre a reorganização do trabalho
em saúde. Ciência Saúde Coletiva, V. 4, n. 2, p. 393-
403, 1999.

CAMPOS, R.O. A gestão: espaço de intervenção, análise

e especificidades técnicas. ln: CAMPOS, G.WS. (Org.).
Saúde paidéia. São Paulo: HUClTEC, 2003. p. 122-
149.

Sll1,dum D~bau, Rio de Janeiro, v. 32. n. 78/79/80. p. 143-149. jan.ldt.oz. 2008

 ARTIGOS

ALÉM DAS PORTARIAS: DESAFIOS DA POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL1

*
Cristina Amélia Luzio
#
Silvio Yasui

RESUMO. O presente trabalho pretende analisar algumas portarias da Política Nacional de Saúde Mental implementadas no país no
período de 1990/2006, pois elas se constituíram em importantes dispositivos para induzir mudanças do modelo assistencial na Saúde
Mental. Aponta-se para os documentos mais relevantes e destacam-se suas consequências e problemas para a construção da atenção
psicossocial. Ao final, conclui-se que o avanço da Reforma Psiquiátrica brasileira não pode ficar descolado de ações no interior do SUS.
Dessa forma, os gestores de saúde, ao lado dos demais segmentos da sociedade, passaram a ser atores importantes na utilização dos
recursos contidos na nova legislação de fato voltados para a construção de um novo modo de cuidado na saúde mental que possibilite o
reposicionamento do sujeito no mundo, considerando-se sua dimensão subjetiva e sociocultural.
Palavras-chave: Política de saúde; reforma psiquiátrica; atenção psicossocial.

BEYOND THE GOVERNMENTAL DECREES: THE CHALLENGES

OF MENTAL HEALTH POLICY

ABSTRACT. The present work intends to analyze some of the Governmental decrees of the National Mental Health Policy
implemented in the country in the 1990/2006 period, so they establish themselves in important devices to induce changes in
Mental Health´s care model. It indicates to the most relevant document and highlights its consequences and problems for the
construction of psychosocial care. It was concluded at the end that the advancement of Brazilian Psychiatric Reformation is
increasingly linked to the construction and consolidation of the Unified Health System (SUS). In this way, the health
managers, along with the others segments of society, had started to be important actors in the use of the resources contained
in the new legislation actually focused on the construction of a new way of care in the mental health that makes possible a
new position of the citizen in the world, considering its subjective, social and cultural dimension.
Key words: Health policy; psychiatric reform; psychosocial care; mental health.

MÁS ALLÁ DE LAS NORMAS: LOS DESAFÍOS DE LA POLÍTICA DE SALUD MENTAL

RESUMEN. Este trabajo pretiende analizar algunas Normas de la Política Nacional de Salud Mental practicadas en el país en
el período de 1990/2006, puesto que ellas se constituyeron en importantes dispositivos para inducir a cambios del modelo
asistencial en la Salud Mental. Se señalan los documentos más relevantes y se destacan sus consecuencias y problemas para la
construcción de la atención psicosocial. Al final se concluye que el avance de la Reforma Psiquiátrica brasileña se acerca
cada vez más a la construcción y consolidación del Sistema Único de Salud (SUS). De tal manera, los encargados de la salud,
al lado del los otros segmentos de la sociedad, habían comenzado a ser agentes importantes en el uso de los recursos
contenidos en la nueva legislación se vuelven hacia la construcción de una nueva manera del cuidado en la salud mental y eso
él hace posible el nuevo lugar del ciudadano en el mundo, considerándose su dimensión subjetiva y sociocultural.
Palabras-clave: Política de salud; reforma psiquiátrica; atención psicosocial; salud mental.

1
Texto elaborado a partir das teses de doutorado dos autores e uma versão revista e ampliada da exposição no III Congresso
Internacional e IX Semana de Psicologia - coletividade e subjetividade na Sociedade Contemporânea nos dias 18 a 21 de
setembro de 2007. Maringá-Pr, no período de 18 a 21 de setembro de 2007.
*
Psicóloga, Doutora em Saúde Coletiva. Professora da Faculdade de Ciências e Letras, da Universidade Estadual Paulista/Assis.
#
Psicólogo, Doutor em Saúde Pública. Professor da Faculdade de Ciências e Letras, da Universidade Estadual Paulista/Assis.

Psicologia em Estudo, Maringá, v. 15, n. 1, p. 17-26, jan./mar. 2010

18
Foi em um cenário desfavorável de ampliação
global das políticas econômicas neoliberais que,
paradoxalmente, a Reforma Sanitária foi se
consolidando como uma política pública ao longo da
década de 1990, com a criação de práticas inovadoras
que fortaleceram a implantação do Sistema Único de
Saúde (SUS). Paralelamente, alguns governos
municipais procuraram construir uma nova rede de
serviços e cuidados que oferecessem possibilidades de
prestar a atenção psicossocial, implantando e
implementando as propostas da Reforma Psiquiátrica,
até então apenas um intenso movimento social
constituído por trabalhadores da saúde mental. As
experiências inovadoras e exitosas realizadas em
algumas cidades inspiraram e influenciaram a
configuração de um novo desenho da política, por
intermédio de vários mecanismos e instrumentos
institucionais.
O Ministério da Saúde, a partir de 1990, editou
várias Portarias, tanto para modificar a sistemática de
remuneração das internações psiquiátricas, visando a
reduzir o tempo de internação, como para criar outros
procedimentos relativos à saúde mental, além das
internações e consultas ambulatoriais, dando início à
atual Política Nacional de Saúde Mental.
O presente artigo pretende apresentar em qual
contexto de implantação do SUS as portarias da
Política Nacional de Saúde Mental foram publicadas e
analisar as principais portarias implementadas no país
entre 1990/2006, pois se constituíram em dispositivos
para introduzir mudanças do modelo assistencial em
Saúde Mental.
A DÉCADA DE 1990: A BUSCA DA MUDANÇA DO
MODELO ASSISTENCIAL
No Brasil, a década de 1990 começou com a
posse do governo do presidente Fernando Collor de
Mello, que logo apresentou os aspectos que marcariam
a sua administração: início da implementação da
política neoliberal, retardando o avanço da Reforma
Sanitária, que havia obtido importantes conquistas nos
anos anteriores.
Como exemplo dessas conquistas podemos citar a
aprovação da Lei Orgânica da Saúde (Lei 8080),
aprovada graças a uma intensa mobilização e
articulação das forças políticas em favor da Reforma
Sanitária. Contudo, todos os artigos referentes à
participação social foram vetados, obrigando a uma
nova mobilização e à aprovação de uma nova lei, a Lei
8142, que dispõe sobre a realização das Conferências
de Saúde e sobre os Conselhos de Saúde, tornando-os
obrigatórios. A IX Conferência Nacional de Saúde foi
Psicologia em Estudo, Maringá, v. 15, n. 1, p. 17-26, jan./mar. 2010
Luzio e Yasui
organizada e realizada após intensas pressões e já sob
o quadro de crise institucional que conduziria o
presidente Collor ao seu impeachment, no ano de
1992. O lema não oficial daquela conferência, retirado
de um documento preparatório, foi: A Ousadia de
Fazer Cumprir a Lei.
Mesmo após o impeachment de Collor, a política
econômica continuou a seguir o modelo de reforma
neoliberal imposto pelos organismos internacionais. É
nesse quadro economicamente desfavorável e de
retrocesso em relação aos avanços conquistados na
década de 80 que a Reforma Sanitária foi
implementando um de seus mais relevantes eixos do
SUS: a descentralização.
Levcovitz, Lima e Machado (2001) afirmam que,
apesar das diferenças nas análises, há um consenso
sobre os avanços no âmbito da descentralização em
saúde predominante no Brasil, caracterizando-a como
sendo do tipo político-administrativo, envolvendo a
transferência da esfera federal para a esfera estadual e
a municipal não apenas de serviços, mas também de
responsabilidades, poder e recursos. Ressaltam,
porém, que a descentralização “não garante o caráter
democrático do processo decisório e necessita ainda
do fortalecimento das capacidades administrativas e
institucionais do governo central na condução do
processo” (Levcovitz, Lima & Machado, 2001, p.
272).
Destarte, consolidação do SUS requer a existência
de mecanismos de regulação que dêem conta do
dinamismo desse processo. Nesse sentido, as Normas
Operacionais Básicas, que tratam dos aspectos de
divisão de responsabilidades, relações entre gestores e
critérios de transferência de recursos federais para
estados e municípios, passaram a representar
instrumentos fundamentais para a concretização da
descentralização estabelecida pela Constituição e
constante na legislação do SUS.
Tal processo colocou em cena milhares de
gestores municipais de saúde que passaram a se
constituir, por vontade própria, ou compulsoriamente,
por força da função que exerciam, em atores
fundamentais no campo da saúde. O Conselho
Nacional de Secretários Municipais de Saúde
(CONASEMS), o Conselho Nacional de Secretários
Estaduais de Saúde (CONASS) e os Conselhos
Estaduais de Secretarias Municipais de Saúde
(COSEMS), passaram a desempenhar um importante
papel, especialmente a partir de 1994, ano em que
foram constituídas as Comissões Intergestores
Bipartites, reunindo municípios e governos estaduais,
e a Comissão Intergestores Tripartite, reunindo
municípios, governos estaduais e o governo federal.
Desafios da política de saúde mental
No âmbito dos municípios, a descentralização
fortaleceu a constituição dos Conselhos Municipais de
Saúde, órgãos colegiados, de composição paritária
entre representantes do governo e da sociedade, com a
função de controlar e deliberar sobre as questões
referentes à implantação e implementação das ações
de saúde do SUS. São mecanismos de participação e
controle popular, buscando democratizar as relações
entre o Estado e a sociedade.
A descentralização colocou o Ministério da Saúde
e as secretarias municipais e estaduais de saúde como
os principais atores indutores do processo da Reforma
Sanitária, deslocando os movimentos sociais para um
papel secundário. A definição do arcabouço jurídico-
legal e da engenharia institucional, associada à
questão sempre problemática do financiamento,
transformou esse complexo processo em uma questão
administrativo-gerencial. A lógica do financiamento e
da administração ocupou um lugar de destaque, na
agenda das mudanças.
Nesse contexto, a Reforma Psiquiátrica se
construiu mediante a articulação dos novos serviços
com outros segmentos dos movimentos sociais, tais
como as associações de usuários e familiares, ONGs,
sindicatos, etc. Essa estratégia estabeleceu uma
diferença, principalmente nos anos noventa, entre a
Reforma Psiquiátrica e a Reforma Sanitária: por um
lado, ocupou espaços no aparelho estatal e por outro
manteve uma identidade de movimento social, por
meio do Movimento da Luta Antimanicomial e das
associações de usuários. Nutrindo-se das cotidianas
questões que surgiam no embate da construção da
transformação da assistência, a Reforma Psiquiátrica
se atualizava, também, com as questões sociais de seu
tempo histórico.
A ocupação dos espaços no interior do aparelho
estatal guiou-se pelas mesmas trilhas da Reforma
Sanitária, com os mesmos riscos e problemas. No
contexto da descentralização e da municipalização, a
transferência de recursos financeiros da saúde mental
se destinava apenas à internação e às consultas
ambulatoriais. Serviços altamente complexos e
modelos de propostas assistenciais, como o Centro de
Atenção Psicossocial (CAPS) e os Núcleos de
Atenção Psicossocial (NAPS), não existiam para o
SUS.
Em janeiro de 1992 foi publicada a Portaria n.º
224/92, a qual reafirmava os princípios do SUS,
estabelecia diretrizes, regulamentava o funcionamento
de serviços de saúde mental existentes à época e
fixava normas para: equipes de saúde mental em
unidades básicas de saúde e centros de saúde;
ambulatórios de saúde mental; Núcleos de Atenção
Psicologia em Estudo, Maringá, v. 15, n. 1, p. 17-26, jan./mar. 2010
19
Psicossocial (NAPSs) e Centros de Atenção
Psicossocial (CAPSs); hospital-dia de psiquiatria;
serviço de urgência psiquiátrica em hospital geral;
leito ou unidade psiquiátrica em hospital geral; e
hospital especializado em psiquiatria (Brasil, 2004).
Essa portaria cumpriu o importante papel de ser o
documento de orientação e referência, nos sistemas
locais de saúde, de implantação dos novos serviços
substitutivos. Embora contivesse limitações, a Portaria
224/92, junto com outras portarias publicadas nos
anos subsequentes, que estabeleciam diferentes
remunerações das autorizações de internação
hospitalar do SUS (AIH-SUS), de acordo com uma
classificação em termos de adequação às exigências
mínimas de funcionamento, foi um instrumento de
fiscalização dos hospitais psiquiátricos, levando ao
descredenciamento de centenas de leitos e de hospitais
pelo País.
O desenho institucional proposto por essa Portaria
era de uma organização da assistência em saúde
mental segundo a lógica da hierarquização por níveis
de assistência. Na descrição do NAPS/CAPS, que
surge como um procedimento do SIA/SUS, a Portaria
colocava aqueles serviços como “unidades de saúde
locais/regionalizadas, que contam com uma população
adstrita definida pelo nível local e que oferecem
atendimento de cuidados intermediários entre o regime
ambulatorial e a internação hospitalar(…)” (Brasil,
2004, p. 244). Assim, os NAPSs/CAPSs deveriam
compor uma rede assistencial constituída de diversas
unidades que tinham entre si uma relação hierárquica,
incluído o hospital psiquiátrico. Não há, na Portaria,
nenhuma menção a serviços substitutivos ou a uma
mudança de modelo assistencial; e – o que é mais
relevante, do ponto de vista da remuneração - não se
caracterizava como um serviço, uma unidade, e sim
como um procedimento. Dessa forma, vários
ambulatórios de saúde mental se credenciaram com o
“procedimento NAPS/CAPS”, mas continuaram
atendendo como um ambulatório. Houve uma
ampliação do “menu” de ofertas de tratamento.
Amarante e Torre (2001) destacam que essa
Portaria iguala experiências distintas, os CAPSs e os
NAPSs, cujas inspirações teórico-conceituais e
técnico-assistenciais foram diferentes, tornando-as
apenas uma modalidade de serviço, aparentemente
advinda de modelos idênticos, perdendo-se a
pluralidade contida naqueles dois sistemas.
Entre as diferenças que caracterizam as
instituições CAPS e NAPS podem-se salientar alguns
aspectos. O CAPS foi implantado como um serviço
intermediário entre o ambulatório e a internação
psiquiátrica, funcionando em cinco dias da semana,
20
por no máximo oito horas diárias, cuja proposta
terapêutica era a de uma prática clínica centrada na
vida cotidiana da instituição, de modo a permitir o
estabelecimento de uma rede de sociabilidade para
fazer emergir a instância terapêutica. Buscava
inspiração essencialmente na análise institucional, na
psiquiatria de setor.
O NAPS foi criado como um serviço substitutivo
ao hospital psiquiátrico, portanto para funcionar
durante as vinte e quatro horas. Ficava responsável
pelo atendimento integral à demanda de Saúde Mental
de uma região, principalmente aos casos graves,
através de uma multiplicidade de ações, as quais
tinham como objetivo a restituição do poder contratual
do usuário, de modo a possibilitar a ampliação de sua
autonomia. Os NAPSs foram inspirados
essencialmente na experiência da psiquiatria
democrática italiana.
Neste sentido podem-se observar, em ambas as
experiências, diferenças importantes quanto ao lugar
da abordagem clínica nos serviços assistenciais. As
práticas criadas no NAPS decorriam de críticas
severas à clínica psiquiátrica e psicológica como o
encontro de identidades predefinidas, nas quais o
médico e psicólogo são os detentores do saber e o
paciente um mero objeto e, portanto, responsáveis
pela reprodução de poderes, de ideologias e de
doenças. As práticas desenvolvidas no CAPS
sustentavam-se também na crítica dessa visão de
clínica e procuravam a construção de uma clínica
ampliada como encontro, capaz de produzir sentidos
(Costa-Rosa, Luzio & Yasui, 2003).
Cumpre, não obstante, repetir que, mesmo assim,
foi um passo fundamental. Por ser um documento do
Ministério da Saúde, a Portaria 224/92 deu
legitimidade e legalidade a importantes experiências
que estavam ocorrendo e possibilitou que estas fossem
financiadas pelo SUS.
Ainda em 1992, foi realizada a II Conferência
Nacional de Saúde Mental (II CNSM). Precedido de
etapas municipais, regionais e estaduais, o evento
contou com o envolvimento direto de cerca de vinte
mil pessoas. As deliberações contidas em seu relatório
estão em sintonia com as transformações ocorridas até
aquele momento na assistência em Saúde Mental
(Conselho Regional de Psicologia- 6ª Região/SP,
1997).
Muitas propostas elaboradas na II CNSM se
concretizaram na edição de portarias ministeriais e na
criação da Comissão Nacional da Reforma
Psiquiátrica, fatos que representaram a conquista de
estratégicos espaços institucionais, transformando a
Reforma Psiquiátrica em uma política pública oficial.
Psicologia em Estudo, Maringá, v. 15, n. 1, p. 17-26, jan./mar. 2010
Luzio e Yasui
Por outro lado, foram realizados vários encontros
nacionais do Movimento da Luta Antimanicomial, os
quais o fortaleceram enquanto movimento social,
firmando-o como um dos condutores do processo de
transformação da Reforma Psiquiátrica nos campos
assistencial, cultural e conceitual e mantendo um
distanciamento crítico em relação à Política Nacional
de Saúde Mental. O Movimento da Luta
Antimanicomial (MLA) tem defendido uma posição
de independência em relação ao aparelho estatal, ainda
que muitos de seus atores tenham sido gestores das
políticas municipais de saúde. É nessa condição que o
MLA define sua participação, como representante do
segmento da sociedade civil, nas comissões de
reforma psiquiátrica criadas pelos Conselhos de Saúde
nos vários níveis de governo.
Nesse período ocorreram também diversos
encontros nacionais de Usuários e Familiares de
Serviços de Saúde Mental. De maneira geral, tais
encontros fazem contundentes críticas às práticas
terapêuticas segregadoras e invasivas – como, por
exemplo, o eletrochoque –, bem como a defesa dos
direitos dos usuários.
Yasui (1999) destaca que tais encontros
consolidaram a entrada desses atores no cenário da
Reforma Psiquiátrica e reafirmaram seus princípios,
uma vez que modificavam a posição de objeto dos
usuários, construída historicamente pelas políticas
públicas e pelas práticas psiquiátricas.
Em síntese, a partir de inúmeras experiências
municipais inovadoras, associadas às reflexões e às
propostas operadas pelo Movimento Reforma
Psiquiátrica, foi possível propiciar sua maior
visibilidade e sua disseminação entre os gestores,
profissionais, usuários e a sociedade civil. Além disso,
houve avanços no processo de transformação da
atenção em Saúde Mental nos campos assistencial,
jurídico e cultural, com base na construção de um
projeto de atenção em Saúde Mental com
características radicais e na criação de normas de
fiscalização, vistoria e qualificação dos hospitais
psiquiátricos. A Reforma Psiquiátrica igualmente se
consolidava como um movimento reivindicatório de
transformações que ultrapassavam as especificidades
da área.
Tal situação provocou reações contrárias nos
setores dominantes, principalmente entre os donos dos
hospitais psiquiátricos. Esses grupos ampliaram os
campos de sua ação, até então voltadas para atividades
de lobistas nos corredores do poder. Procuraram
construir estratégias de ocupação dos espaços
coletivo-públicos. Uma das estratégias adotadas por
esse segmento foi a ampliação da participação de seus
Desafios da política de saúde mental
representantes nas instâncias responsáveis pela
definição dos princípios e diretrizes para Saúde
Mental, especialmente nas conferências de Saúde
Mental em suas diferentes etapas e nos Conselhos de
Saúde, em seus diversos níveis.
Por outro lado, o grupo das indústrias
farmacêuticas também tem procurado adaptar-se a
esse novo cenário político-assistencial. Não tem
medido esforços para mostrar sua adesão ao lema “Por
uma Sociedade sem Manicômio”. Alguns laboratórios
farmacêuticos realizam concursos com produção dos
usuários de serviços de Saúde Mental e propõem
verbas para o patrocínio de eventos identificados com
a luta antimanicomial.
Essas reações contrárias ou de aparente adesão
encontram muitas vezes aliados em outros campos,
como, por exemplo, a resistência dos segmentos
contrários ao SUS, a resistência dos trabalhadores a
aderir e realizar as transformações no interior das
instituições de Saúde Mental e a resistência cultural a
romper com a lógica manicomial.
De maneira geral, pode-se afirmar, a partir dos
acontecimentos até aqui destacados, que o confronto
de posições, embora possa reativar a inércia do
instituído, possibilitou a emergências de novos atores
e novos caminhos e a construção de ações
transformadoras.
A ENTRADA NO SÉCULO XXI:
CONCRETIZANDO A ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
Nos primeiros anos do século XXI a Política
Nacional de Saúde Mental manteve seu processo de
consolidação por intermédio do Ministério da Saúde,
que continuou criando novas portarias e resoluções,
ampliando e aumentando a complexidade da rede de
serviços. Assim foi publicada, em fevereiro de 2000, a
Portaria n.º 106/2000, propondo a criação, no âmbito
do SUS, de serviços residenciais terapêuticos. Como
uma estratégia de inserção social, as residências
terapêuticas devem constituir
uma modalidade assistencial substitutiva da
internação psiquiátrica prolongada, de
maneira que, a cada transferência de paciente
do Hospital Especializado para o Serviço de
Residência Terapêutica, deve-se reduzir ou
descredenciar do SUS, igual nº. de leitos
naquele hospital, realocando o recurso da
AIH correspondente para os tetos
orçamentários do estado ou município que se
responsabilizará pela assistência ao paciente
e pela rede substitutiva de cuidados em
Saúde Mental (Brasil, 2000, p. 49).
Psicologia em Estudo, Maringá, v. 15, n. 1, p. 17-26, jan./mar. 2010
21
Essa portaria exige igualmente um projeto
terapêutico centrado nas necessidades do usuário da
Saúde Mental, com o objetivo de desenvolver sua
autonomia em sua vida cotidiana e sua consequente
reinserção social, bem como garantir os direitos dos
usuários em geral, estabelecendo, ainda, normas e
critérios para a inclusão desses serviços no SUS.
Embora represente um importante instrumento
para os municípios poderem consolidar e ampliar suas
redes de atenção psicossocial, essa portaria recebeu
muitas críticas.
Os representantes dos empresários da assistência
psiquiátrica, temendo o deslocamento dos recursos
financeiros das internações para as residências
terapêuticas e a consequente perda da sua fonte de
ganhos fáceis, apontavam, entre outros problemas,
para o risco da desassistência dos usuários internados.
Os representantes do Poder Judiciário, juízes e
promotores, questionavam a legalidade de passar aos
usuários o dinheiro destinado anteriormente à
internação. Influenciados ainda pela cultura da
exclusão da doença mental e da periculosidade da
pessoa considerada doente mental, receavam que esse
novo serviço ferisse os direitos tanto dos usuários
como da sociedade. Essa mesma cultura manicomial
permeia as reações da população, pois muitos
municípios que implantaram as residências
terapêuticas têm encontrado resistências dos
moradores vizinhos. Finalmente, muitos gestores e até
mesmos trabalhadores responsáveis diretos pela
implantação dos novos serviços, não assumem a
criação das residências terapêuticas, nem mesmo
reconhecem nelas um recurso terapêutico importante
para a atenção em Saúde Mental (Luzio, 2003).
Em 2001, durante as comemorações do Dia
Mundial da Saúde, cujo tema foi Saúde Mental:
Cuidar, sim. Excluir, não, o Congresso Nacional
aprovou, depois de mais de dez anos de intensa
discussão, a Lei n.º 10.216, que dispõe sobre a
proteção e os direitos das pessoas portadoras de
transtornos mentais, redirecionando o modelo
assistencial em Saúde Mental.
Embora saudada como a lei da Reforma
Psiquiátrica, seu texto final está muito distante do
saudável radicalismo do projeto original, de autoria do
deputado Paulo Delgado, aprovado em 1989, o qual
propunha claramente a “extinção progressiva do
manicômio e sua substituição por outros serviços”.
Neste, tínhamos uma proposta de substituição de
modelo e, na lei sancionada em 2001, a substituição
transforma-se em proteção de direitos e
redirecionamento. A mudança não foi apenas
semântica, mas de essência. Transformada em um
22
texto tímido, a lei aprovada mantém a estrutura
hospitalar existente, regulando as internações
psiquiátricas, e apenas acena para uma proposta de
mudança do modelo assistencial.
Também, naquele mesmo ano, foi publicada a
Portaria 469/GM, em 6 de abril, alterando a
sistemática de remuneração dos procedimentos de
internação em hospital psiquiátrico. Além disso, entre
outras providências, propunha um processo de
avaliação denominado Programa Nacional de
Avaliação do Sistema Hospitalar (PNASH, 2002).
Embora essa portaria tivesse como uma de suas
justificativas a necessidade de qualificação técnica dos
serviços de internação psiquiátrica, assim como a
melhora de seus indicadores de qualidade, pela
valorização dos hospitais menores, observa-se que ela
permitiu a manutenção dos macro-hospitais
psiquiátricos, apontando apenas que estes deveriam,
futuramente, integrar-se a um programa de
humanização e reestruturação (Brasil, 2001).
Ainda em 2001 aconteceu a III Conferência
Nacional de Saúde Mental, em Brasília. O relatório
final é extenso e a leitura de seus itens já demonstra a
complexidade em que se transformou o campo da
Reforma Psiquiátrica. Os aspectos mais importantes e
as questões mais polêmicas estão contemplados em
suas páginas, tais como: a reorientação do modelo
assistencial em Saúde Mental pautada em uma
concepção de saúde compreendida como processo, na
perspectiva de produção de qualidade de vida,
enfatizando ações integrais e promocionais de saúde;
política de recursos humanos, salientando a relevância
da formação e a valorização e importância do
trabalhador de saúde mental na produção dos atos de
cuidar; acessibilidade, reafirmando a meta de garantia
de equidade de acesso a todos os serviços de saúde do
SUS aos portadores de transtorno mental,
incorporando-a nas agendas de saúde e na
programação das ações de saúde; direitos e cidadania,
ressaltando a prioridade para a formulação de políticas
que fomentem a autonomia dos portadores de
transtornos mentais, incentivando, desse modo, o
exercício de cidadania plena, no lugar de iniciativas
tutelares, além de propostas sobre financiamento e
controle social (Brasil, 2002).
Em 2002, como consequência da III CNSM, uma
nova portaria foi publicada, a 336/02, com importantes
diferenças em relação à anterior: abandonou o termo
NAPS, propondo um novo modelo de assistência,
definindo o CAPS como “serviço ambulatorial de
atenção diária que funcione segundo a lógica do
território”; criou três diferentes tipos: “CAPS I, CAPS
II e CAPS III, definidos por ordem crescente de
Psicologia em Estudo, Maringá, v. 15, n. 1, p. 17-26, jan./mar. 2010
Luzio e Yasui
porte/complexidade e abrangência populacional”; o
CAPS passou a ser o articulador central das ações de
saúde mental do município ou do modulo assistencial,
de acordo com a Norma Operacional de Assistência à
Saúde (NOAS).
A forma de financiamento foi alterada, passando
este a ser realizado mediante o processo de
Autorização de Procedimentos de Alto Custo
(APAC). Dessa forma, os recursos disponíveis para o
pagamento dos procedimentos do CAPS não estão
contidos nos tetos financeiros dos estados e
municípios e funcionam como recursos “extrateto”.
Se, por um lado, esse modelo de financiamento
representou um avanço, já que colocou a proposta de
mudança de modelo assistencial, implícita no CAPS,
como uma política de relevância e uma ação
estratégica do Ministério da Saúde, por outro lado
trouxe problemas, porque mantém a mesma lógica de
produtividade, ao remunerar atos vinculados a um
determinado diagnóstico psiquiátrico de um indivíduo,
ignorando toda uma série de ações realizadas no
âmbito do território, previstas na Portaria 336/02, tais
como a supervisão de unidades hospitalares, o apoio
matricial a equipes da Atenção Básica, a articulação
com outros setores e segmentos sociais, etc. Continua-
se a financiar a doença e não a promoção da saúde.
Se, ao longo dos anos 1990, a Reforma
Psiquiátrica manteve uma estreita relação com os
movimentos sociais, no raiar deste novo milênio
começa a padecer do mesmo mal que acometeu a
Reforma Sanitária. O processo de institucionalização
da Reforma Sanitária, por um lado, foi um passo
importante e decisivo para a consolidação de um
projeto de saúde que se contrapõe ao modelo
hegemônico, mas, por outro lado, esse processo
encaminhou a Reforma Sanitária para longe dos
movimentos e das organizações sociais, deslocando
seu principal foco de luta da sociedade civil para o
interior do aparelho estatal. Stotz (1994) afirma que o
Estado passa a ser visto como um sujeito diante do
qual se situam outros sujeitos, estes despojados de
suas encarnações sociais e de poder para produzir a
política pública. Tem-se a impressão de que os
principais atores estão nos gabinetes ministeriais,
produzindo normas e portarias, e não mais nas forças
vivas da sociedade, nas instituições e nos serviços,
como ativos protagonistas políticos.
Essa ênfase nos processos de regulação como
indutores da política do SUS transforma a
potencialidade criativa e transformadora daqueles
atores em uma servidão às normas e portarias. Não há
mais oposição, tensão, questionamento - pelo
contrário, as críticas, geralmente oriundas dos setores
Desafios da política de saúde mental
acadêmicos, passam a ser vistas como ataque ou
obstáculo a um processo que, ao se institucionalizar,
perdeu a sua dimensão histórica, parecendo obedecer
apenas a uma lógica de administração dos recursos
financeiros disponíveis e afetando de maneira danosa
o modelo assistencial. Sérgio Arouca sublinha a
urgente necessidade de se retomarem os princípios
básicos do SUS, entre eles o conceito de saúde/doença
ligado ao trabalho, ao saneamento, ao lazer e à cultura,
o que implica discutir “a saúde não como política do
Ministério da Saúde, mas como uma função de Estado
permanente”. Arouca destaca o dano das políticas
econômicas ao SUS da seguinte forma:
O modelo assistencial é anti-SUS. Aliás, o
SUS como modelo assistencial está falido,
não resolve nenhum problema da população.
Essa lógica transformou o governo num
grande comprador e todas as outras
instituições em produtores. A Saúde virou
um mercado, com produtores, compradores e
planilhas de custos. O modelo assistencialista
acabou universalizando a privatização
(Arouca, 2002, p.19).
Campos (1997) já alertava, no início dos anos 90,
para a necessidade de se repensar a Reforma Sanitária,
recolocando a importância do cotidiano dos serviços,
com seus processos de trabalho e de gestão, com seus
atores com necessidades, potencialidades e demandas,
enfim, com sua micropolítica como estratégia de
transformação.
A Reforma Psiquiátrica se ressentiu desse mesmo
problema. A sua institucionalização transformou o
Ministério da Saúde em seu principal ator e indutor-
chefe dos ritmos e dos rumos do processo. Parece não
haver mais espaço para experiências que não sigam os
parâmetros estabelecidos nas portarias, que,
ironicamente, têm como inspiração as experiências do
CAPS e dos NAPSs, as quais trazem a marca da
invenção e da criação que se construíram e obtiveram
seu reconhecimento antes dessas regulações.
Se a Portaria 224/92 incentivou a criação de
diversas unidades assistenciais espalhadas pelo país -
muitas com o nome de NAPS ou de CAPS - que
acabaram por se transformar em sinônimos de
unidades assistenciais de vanguarda, a Portaria
336/02, em função da mudança no financiamento, está
contribuindo para a ampliação do número de CAPSs
em um ritmo muito mais veloz. No período de 1992 a
2001 o número de serviços credenciados como
NAPS/CAPS subiu de 22 para 295, enquanto o
número de CAPSs credenciados até o ano de 2.006
atingiu a marca de 1.011 (Brasil, 2007). Do ponto de
Psicologia em Estudo, Maringá, v. 15, n. 1, p. 17-26, jan./mar. 2010
23
vista dos gestores municipais, a Portaria 336/2002
vem despertando grande interesse, muito mais como
fonte de captação, para a saúde, de recursos fora do
teto do que pela mudança do modelo assistencial.
Essa velocidade pode induzir a um perigoso e
crucial equívoco: o CAPS ser considerado e
implantado como mais um serviço de saúde mental,
isto é, uma unidade isolada, em que se executam em
nível ambulatorial ações próprias de profissionais. O
CAPS é um dispositivo no contexto da mudança do
modelo assistencial em Saúde Mental, e como tal,
deve articular as instâncias de cuidados em Saúde
Mental desenvolvidas na Atenção Básica em saúde, no
Programa de Saúde da Família, na rede de
ambulatórios e nos hospitais, bem como as atividades
de suporte social, como trabalho protegido, lazer,
residências terapêuticas e atendimento das questões
previdenciárias e de outros direitos. Neste sentido, é
mais do que um serviço: é uma estratégia de mudança
do modelo de assistência que inclui necessariamente a
reorganização da rede assistencial a partir de uma
lógica territorial, o que significa ativar os recursos
existentes na comunidade para compor e tecer as
múltiplas estratégias de cuidado implícitas nessa
proposta. Além disso, mais do que reorganização, tal
estratégia se relaciona intimamente com uma proposta
política de organização e de assistência à saúde
(Brasil, 2002).
Outra consequência do relatório da III CNSM foi
o início do processo de avaliação dos hospitais
psiquiátricos, através do Programa Nacional de
Avaliação do Sistema Hospitalar (PNASH). O MS
editou a Portaria n.º 251/GM, de 31 de janeiro de
2002, e a Portaria n.º 77, de 01 de fevereiro de 2002,
começando o processo de avaliação e reclassificação
dos hospitais psiquiátricos, o qual teve como objetivo
melhorar a qualidade do tratamento aos usuários
internados, de modo a viabilizar maior remuneração
para os hospitais que prestavam melhores serviços
(Brasil, 2004).
Os hospitais psiquiátricos integrantes do SUS
foram avaliados por intermédio do
PNASH/psiquiatria, no primeiro semestre de 2002,
sob a responsabilidade dos Grupos Técnicos de
Organização e Acompanhamento das Ações
Assistenciais das Secretarias Estaduais, com a
participação de outros profissionais convocados por
decisão do gestor local. A metodologia do processo
contemplou a avaliação do gestor e dos usuários. A
avaliação do gestor consistia na análise de
informações e documentos e vistoria criteriosa
realizada pela equipe técnica, acompanhada pela
direção dos hospitais. A avaliação dos usuários foi
24
feita pela equipe técnica, por meio de entrevistas com
os pacientes de longa permanência e com alta
hospitalar recente (Brasil, 2002).
Por fim, no período de 2002 a 2006, diversas
outras portarias foram publicadas, e, consolidando o
programa das residências terapêuticas, foi promulgada
a Lei 10.708/2003, que instituiu o auxílio-reabilitação
psicossocial para pessoas acometidas de transtornos
mentais egressos de internações. Também destacamos:
a Portaria 52/2004, que dispõe sobre o Programa
Anual de Reestruturação da Assistência Hospitalar
Psiquiátrica, no SUS, e reafirma a política de redução
de leitos (Brasil, 2004); a Portaria GM 245/2005, que
cria um incentivo financeiro para os municípios que
estão implantando o CAPS (Brasil, 2005a); a Portaria
Interministerial 353/2005, que nomeia o Grupo de
Trabalho de Saúde Mental e Economia Solidária
(Brasil, 2005b); a Portaria 1174/2005, que institui o
Programa de Qualificação dos CAPSs, possibilitando
que a equipe pudesse contar com supervisão clínico-
institucional (Brasil, 2005c); a Portaria 678/2006, que
institui a Avaliação, Monitoramento, Supervisão e
Apoio Técnico aos Centros de Atenção Psicossocial e
outros serviços da rede pública de saúde mental do
SUS (Brasil, 2006a); e por fim, a Portaria
Interministerial 3347/2006, que cria o Núcleo
Brasileiro de Direitos Humanos e Saúde Mental
(Brasil, 2006b).
Essas recentes portarias demonstram que a
construção da política pública de saúde mental, por
um lado, está se ampliando, com uma preocupação
com a qualificação das equipes e com a redução dos
leitos psiquiátricos, e por outro, vai se tornando cada
vez mais complexa, apontando para ações que
transcendem o âmbito da saúde.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O avanço do processo de municipalização,
principalmente com a implantação da NOB/96,
quando houve o deslocamento da condução e
gerenciamento das ações de assistência para os estados
e municípios, teve como consequência uma vinculação
do avanço da Reforma Psiquiátrica à criação e
consolidação do SUS. A superação do modelo
psiquiátrico tradicional e a construção de um novo
modo de atenção em Saúde Mental não podem ficar
descoladas de ações no interior do SUS.
Dessa forma, as secretarias municipais de saúde, o
Conselho Estadual de Secretários Municipais de
Saúde (COSEMS), o Conselho Nacional de
Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS),
entre outros, passaram a ser atores importantes para
Psicologia em Estudo, Maringá, v. 15, n. 1, p. 17-26, jan./mar. 2010
Luzio e Yasui
fazer avançar a Reforma Psiquiátrica no SUS. O
redirecionamento dos recursos, sendo de competência
dos estados e municípios, deslocou o espaço político
de negociação para os fóruns do SUS, como, por
exemplo, o Conselho Municipal de Saúde, o Conselho
Estadual de Saúde, comissões bipartites e tripartites.
Neste sentido Capistrano Filho (2000) enfatiza:
“Temos que entender que lutamos para isso e vamos
ter que travar essa batalha cultural, social e política
pelo avanço da Reforma Psiquiátrica de município a
município. (...) porque é lá, sobretudo (...) municípios
que têm a chamada gestão plena, que vamos poder
avançar, independente das variações das políticas
federal ou estaduais, o processo da Reforma
Psiquiátrica (...)” (Capistrano Filho, 2000, p. 24-5).
Por outro lado, o avanço não pode restringir-se ao
âmbito das ações e dos mecanismos administrativos ou
regulatórios, pois é urgente a necessidade de
transformação do modelo assistencial. O novo modo
de cuidado na saúde mental deve orientar-se pela
superação do paradigma doença/cura e colocar entre
parênteses a doença mental (o diagnóstico e todo o
aparato de tratamento do modelo psiquiátrico),
entrando em contato com o sujeito para conhecê-lo em
sua experiência-sofrimento, com a finalidade de
possibilitar seu reposicionamento no mundo,
considerando-se sua dimensão subjetiva e
sociocultural (Rotelli, 2001).
Nessa perspectiva, outro aspecto a ser observado
em relação ao avanço da Reforma Psiquiátrica é que
os novos serviços devem se constituir em rede, com
espaços que favoreçam um distanciamento adequado
das condições de vida dos usuários em situação de
necessidade de proteção ou continência. Tornam-se
necessárias múltiplas ações terapêuticas e uma rotina
institucional ágil e plástica, capaz de responder ao
pedido de auxílio do usuário ou dos seus familiares.
Como tal, essa rede de serviços deve situar-se em um
dado território e orientar-se pelos princípios da
integralidade de ações e da intersetorialidade.
Também é necessário que os diversos segmentos
da sociedade (gestores, trabalhadores de saúde,
população em geral) possam conhecer os avanços em
termos de legislação referente à doença mental,
permitindo aos usuários um tratamento eficaz, em que
sejam contemplados o exercício da cidadania, o acesso
ao trabalho e a inclusão social. Para isso, ações
voltadas a um melhor conhecimento da população
internada, submissão dos hospitais psiquiátricos aos
serviços territoriais - via central de vagas - e
fiscalização e avaliação continuada dos hospitais e de
seus projetos terapêuticos são dispositivos
Desafios da política de saúde mental
fundamentais para se viabilizar o modelo de atenção
psicossocial.
Um último aspecto a ser observado relaciona-se à
intensificação das ações junto à sociedade. Tais ações
devem ter como objetivo produzir mudanças no
imaginário social acerca da doença mental, da loucura,
da anormalidade e da periculosidade do louco, bem
como dos serviços de Saúde Mental enquanto um
mero depositário de “doentes mentais”.
Finalmente, é importante enfatizar os riscos
advindos das indústrias farmacêuticas que
enfrenta o processo de mudança do modelo de
atenção em Saúde Mental ao se desenvolver,
pois os interesses industriais se situam no polo
dominante e são incompatíveis com um modelo
assistencial substitutivo ao modelo psiquiátrico
tradicional.
REFERÊNCIAS
Amarante, P. & Torres, E. H. G. (2001). A constituição de novas
práticas no campo da Atenção Psicossocial: análise de dois
projetos pioneiros na Reforma Psiquiátrica no Brasil. Saúde em
debate, (58) 25, p.26-34.
Arouca, S. (2002). Entrevista à Revista Radis – Comunicação em
Saúde. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz, 03, p.18-21.
Brasil. Conselho Nacional de Saúde (2002a). Conferência
Nacional de Saúde Mental, 3, Relatório da III Conferência.
Brasília: Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde.
Recuperado em 10 de setembro de 2003 em
http://www.conselho.saude.gov.br/biblioteca/Relatorios/sau
de_mental.pdf
Brasil. Ministério da Saúde (2004). Legislação em saúde mental:
1990-2004. Brasília: Ministério da Saúde.
Brasil. Ministério da Saúde (2000). Portaria nº. 106, de 11 de
fevereiro, que cria a modalidade de residências terapêuticas,
destinadas a pacientes psiquiátricos com longa permanência
hospitalar. Brasília: Ministério da Saúde, 2000a. Recuperado em
20 de fevereiro de 2002 em
http://www.saude.gov.br/doc/Portarias/2000
Brasil. Ministério da Saúde (2001). Portaria nº 469, de 06 de
abril, que altera a sistemática de remuneração dos
procedimentos de internação em hospital psiquiátrico e dá
outras providências. Brasília: Ministério da Saúde.
Recuperado em 23 de janeiro de 2008 em
http://dtr2001.saude.gov.br/sas/portarias/port2001/GM/GM
-469RP.htm
Brasil. Ministério da Saúde (2002). Manual do programa nacional de
avaliação dos serviços hospitalares – PNASH, ed. 2002. Brasília:
Ministério da Saúde/Secretaria de Assistência à
Saúde/Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas.
Recuperado em 21 de outubro de 2002 em
http://www.saude.gov.br/SAS/PNASH
Brasil. Ministério da Saúde (2005a). Portaria GM nº 245, de
17 de fevereiro, que destina incentivo financeiro para
Psicologia em Estudo, Maringá, v. 15, n. 1, p. 17-26, jan./mar. 2010
25
implantação de Centros de Atenção Psicossocial e dá outras
providências. Brasília: Ministério da Saúde, 2005.
Recuperado em 23 de janeiro de 2008 em
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/visualizar_t
exto.cfm?idtxt=23378
Brasil. Ministério da Saúde/Ministério do Trabalho e Emprego
(2005b). Portaria interministerial 353, de 7 de março, que institui
o Grupo de Trabalho de Saúde Mental e Economia Solidária.
Brasília: Ministério da Saúde/ Ministério do Trabalho e Emprego.
Recuperado em 23 de janeiro de 2008 em
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/visualizar_texto.cf
m?idtxt=23123
Brasil. Ministério da Saúde (2005c). Portaria GM nº 1174, de 07 de
julho, que destina incentivo financeiro emergencial para o
Programa de Qualificação dos Centros de Atenção Psicossocial -
CAPS e dá outras providências. Brasília: Ministério da Saúde.
Recuperado em 20 de novembro de 2005 em
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/visualizar_texto.cf
m?idtxt=23377
Brasil. Ministério da Saúde (2006a). Portaria nº 678, de 30 de
março, que institui a Estratégia Nacional de Avaliação,
Monitoramento, Supervisão e Apoio Técnico aos Centros
de Atenção Psicossocial e outros serviços da rede pública
de saúde mental do SUS. Brasília: Ministério da Saúde.
Recuperado em 15 de setembro de 2006 em
http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/G
M/GM-678.htm
Brasil. Ministério da Saúde (2006b). Portaria Interministerial nº
3.347 de 29 de dezembro de 2006, que institui o Núcleo
Brasileiro de Direitos Humanos e Saúde Mental. Brasilia:
Ministério da Saúde. Recuperado em 10 de abril de 2007 em:
http://www.inverso.org.br/blob/175.doc
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde/DAPE
(2007). Saúde Mental no SUS: acesso ao tratamento e mudança
do modelo de atenção. Relatório de Gestão 2003-2006.
Ministério da Saúde: Brasília.
Campos, G. W. S (1997). Reforma da Reforma: repensando a saúde.
2.ed. São Paulo: Hucitec.
Capistrano Filho, D. (2000). Os ritmos da Reforma: histórico,
avaliação e diagnóstico. Em Conselho Federal de Psicologia (org.)
Como anda a reforma psiquiátrica? Avaliação, perspectiva e
prioridades. Brasília: CFP, p. 23-8.
Conselho Regional de Psicologia – 6ª região/SP (1997).
Trancar não é tratar – liberdade: o melhor remédio. 2.ed.
São Paulo: CRP/6ª.
Costa-Rosa, A., Luzio, C. A. & Yasui, S. (2003). Atenção Psicossocial
- rumo a um novo paradigma na Saúde Mental Coletiva. In P.
Amarante (coord.), Archivos de Saúde Mental e Atenção
Psicossocial. Rio de Janeiro: Nau, p. 13-44.
Levcovitz, E., Lima, L. D. & Machado, C. V. (2001). Política de
Saúde nos anos de 90: relações intergovernamentais e o papel das
Normas Operacionais Básicas. Ciência e Saúde Coletiva, 6(2), p.
269-291.
Luzio, C. A. (2003). A Atenção em Saúde Mental em
municípios de pequeno e médio portes: ressonâncias da
Reforma Psiquiátrica. Tese de Doutorado Não Publicada,
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Faculdade
de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas,
Campinas.
26 Luzio e Yasui

Rotelli, F., Leonardi, O. & Mauri, D. (2001). Desinstitucionalização Curso de Pós-Graduação em Psicologia, Faculdade de Ciências e
uma outra via. Em F. Nicácio. (org) Desinstitucionalização. São Letras de Assis, Universidade Estadual Paulista, Assis.
Paulo: Hucitec.
Stotz, E. N. (1994). Movimentos sociais e saúde: notas para uma Recebido em 24/04/2008
discussão. Cadernos de Saúde Pública, 10(2), p.264-268. Aceito em 12/11/2008
Yasui. S. (1999). A construção da reforma psiquiátrica e o seu
contexto histórico. Dissertação de Mestrado Não-Publicada,

Endereço para correspondência: Cristina Amélia Luzio. Faculdade de Ciências e Letras de Assis – UNESP, Departamento de
Psicologia Evolutiva, Social e Escolar, Av. D. Antônio, 2100, Pq. Universitário, CEP 19806-
900, Assis-SP, Brasil. E-mail: caluzio@assis.unesp.br.

Psicologia em Estudo, Maringá, v. 15, n. 1, p. 17-26, jan./mar. 2010