AULA 5 –

TRANSTORNOS DE Ma. Laura Adriano Mekdessi

PERSONALIDADE DO
GRUPO B
TODOS OS TRANSTORNOS:
(GRUPO B – DRAMÁTICOS)
Transtorno de Personalidade Antissocial

Transtorno de Personalidade Borderline

Transtorno de Personalidade Histriônica

Transtorno de Personalidade Narcisista

ESTUDO DE CASO – VALTER
(35 ANOS DE IDADE)
467
TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE
ANTISSOCIAL
A. Um padrão difuso de desconsideração e violação dos direitos das outras pessoas que ocorre desde os 15 anos de idade, conforme
indicado por três (ou mais) dos seguintes:
1. Fracasso em ajustar-se às normas sociais relativas a comportamentos legais, conforme indicado pela repetição de atos que
constituem motivos de detenção.
2. Tendência à falsidade, conforme indicado por mentiras repetidas, uso de nomes falsos ou de trapaça para ganho ou prazer pessoal.
3. Impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro.
4. Irritabilidade e agressividade, conforme indicado por repetidas lutas corporais ou agressões físicas.
5. Descaso pela segurança de si ou de outros.
6. Irresponsabilidade reiterada, conforme indicado por falha repetida em manter uma conduta consistente no trabalho ou honrar
obrigações financeiras.
7. Ausência de remorso, conforme indicado pela indiferença ou racionalização em relação a ter ferido, maltratado ou roubado outras
pessoas.
B. O indivíduo tem no mínimo 18 anos de idade.
C. Há evidências de transtorno da conduta com surgimento anterior aos 15 anos de idade.
D. A ocorrência de comportamento antissocial não se dá exclusivamente durante o curso de esquizofrenia
ou transtorno bipolar.
TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE
ANTISSOCIAL
A característica essencial do transtorno da personalidade antissocial é um padrão
difuso de indiferença e violação dos direitos dos outros, o qual surge na infância ou
no início da adolescência e continua na vida adulta. Esse padrão também já foi
referido como psicopatia, sociopatia ou transtorno da personalidade dissocial. Visto
que falsidade e manipulação são aspectos centrais do transtorno da personalidade
antissocial, pode ser especialmente útil integrar informações adquiridas por meio de
avaliações clínicas sistemáticas e informações coletadas de outras fontes colaterais
(DICA PARA A CLÍNICA).
Para que esse diagnóstico seja firmado, o indivíduo deve ter no mínimo 18 anos de
idade e deve ter apresentado alguns sintomas de transtorno da conduta antes dos 15
anos.
TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE
ANTISSOCIAL
O transtorno da conduta envolve um padrão repetitivo e persistente de comportamento no
qual os direitos básicos dos outros ou as principais normas ou regras sociais apropriadas à
idade são violados. Os comportamentos específicos característicos do transtorno da
conduta encaixam-se em uma de quatro categorias: agressão a pessoas e animais,
destruição de propriedade, fraude ou roubo ou grave violação a regras.
Indivíduos com transtorno da personalidade antissocial frequentemente carecem de
empatia e tendem a ser insensíveis, cínicos e desdenhosos em relação aos sentimentos,
direitos e sofrimentos dos outros. Podem ter autoconceito inflado e arrogante (p. ex.,
sentem que o trabalho comum cotidiano está abaixo deles ou carecem de uma preocupação
real a respeito dos seus problemas do momento ou a respeito de seu futuro) e podem ser
excessivamente opiniáticos, autoconfiantes ou convencidos. Podem exibir um charme
desinibido e superficial e podem ser muito volúveis e verbalmente fluentes (p. ex., usar
termos técnicos ou jargão que podem impressionar uma pessoa que desconhece o assunto).
TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE
ANTISSOCIAL
A probabilidade de desenvolvimento de transtorno da personalidade antissocial na idade
adulta aumenta se o transtorno da conduta do indivíduo teve início na infância (antes dos
10 anos) e se houve também déficit de atenção/hiperatividade associado. Abuso ou
negligência infantil, paternidade/maternidade instável ou errática ou disciplina parental
inconsistente podem aumentar a probabilidade de o transtorno da conduta evoluir para
transtorno da personalidade antisocial.
PREVALÊNCIA: Taxas de prevalência de 12 meses de transtorno da personalidade
antissocial, utilizando critérios de DSMs anteriores, situam-se entre 0,2 e 3,3%. A mais
alta (maior do que 70%) está entre as amostras mais graves de indivíduos do sexo
masculino com transtorno por uso de álcool em clínicas especializadas em abuso de
substância, prisões ou outros ambientes forenses. A prevalência é maior em amostras
afetadas por fatores socioeconômicos (i.e., pobreza) ou socioculturais (migração)
adversos.
TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE
ANTISSOCIAL
Embora mandados judiciais ou ambientes correcionais possam ser os mais comuns para
o tratamento de pacientes antissociais, tais indivíduos também costumam ser
encontrados em centros de reabilitação por abuso de substâncias e, às vezes, aparecem
em psicoterapia ambulatorial geral ou aconselhamento para apoio com questões
colaterais.
Para o diagnóstico: uma única detenção, mesmo por um delito violento, não deve ser
interpretada como sinônimo de presença de padrões antissociais. Clinicamente, é
importante distinguir incidentes de comportamento criminoso a partir da constelação de
sinais que caracterizam uma pessoa antissocial. Além disso, é essencial distinguir entre
o comportamento criminoso que ocorre como consequência de outras psicopatologias,
como os transtornos por abuso de substâncias, bipolar ou psicótico, e o comportamento
criminoso que ocorre somado aos sintomas associados a essas condições.
DICA PARA TERAPIA
O terapeuta preocupado com a veracidade ou confiabilidade do autorrelato
de um paciente antissocial deve tentar obter documentos relevantes, tais como
tratamento anterior e/ou registros legais. Informações colaterais são
particularmente úteis para determinar se e quanto das perspectivas do paciente
sobre suas atividades criminosas ou outras atividades antissociais podem ser
distorcidas.
COGNIÇÃO CARACTERÍSTICA
DE TPAS
Pacientes antissociais são um pouco desconcertantes em termos de crenças e cognições.
É improvável que indivíduos antissociais culpem-se ou julguem-se cruéis diante de
críticas. Pacientes antissociais têm a tendência de subestimar o perigo, indo em busca de
situações arriscadas justamente por causa da excitação que elas proporcionam.
Para a clínica: avaliação dos padrões de pensamento criminoso - Escala de Sentimentos
Criminais – Modificada.
Crenças:
Sobre si mesmo e outras pessoas. Resumo geral – falta de empatia, busca por
dominância e controle
Interação com o ambiente. Resumo geral – hostilidade a regras, subestimar
consequências negativas.
NA TERAPIA COGNITIVA OU
TCC
Focamos as crenças intermediárias (e não em crenças centrais) como um ponto de partida
útil para conceitualização e tratamento, pois elas podem ser avaliadas de modo confiável.
Os pacientes com personalidade antissocial também diferem de indivíduos com sintomas
psiquiátricos tradicionais em relação à percepção da necessidade de mudança e das
consequências de não mudar.
Pacientes que são antissociais podem achar que seus padrões criminosos e perniciosos são
compensadores e egossintônicos. Seu interesse em alterar tais padrões pode ser mínimo, ou
mesmo algo a se evitar, dada a ausência de sofrimento subjetivo que geralmente motiva a
mudança pessoal.
Mesmo quando surgem consequências negativas, os pacientes antissociais tipicamente
veem o núcleo de suas dificuldades como externo e independente do próprio
comportamento.
MODELO RISCO-
NECESSIDADE-
RESPONSIVIDADE
O componente “risco” aborda a dosagem da intervenção e sustenta que a intensidade
da abordagem deve ser ajustada de acordo com o risco de recaída do indivíduo.
Pacientes em maior risco devem receber mais serviços do que casos de menor risco.
O componente “necessidade” aborda os alvos de intervenção e sustenta que a
intervenção deve concentrar-se nos fatores específicos ligados ao risco de um cliente
recidivar. O componente “responsividade” aborda a interação entre o paciente e a
intervenção. Intervenções devem ser, tanto quanto possível, compatíveis com o estilo
de aprendizado, capacidade e motivação do indivíduo para alcançar maior êxito.
Metanálise – índices de sucesso!
ESTRATÉGIA COLABORATIVA
ENTREVISTA
MOTIVACIONAL – leitura
extra

Relacionamento terapêutico é muito importante (para variar ).

A confrontação leva rapidamente à desvinculação e perda do impulso para seguir em
frente. Devido aos desafios motivacionais apresentados por indivíduos antissociais,
terapeutas com qualidades como ser caloroso, colaborativo, diretivo, gratificante e
capaz de compreender rapidamente o ponto de vista de um paciente são até mais
cruciais com essa população.
Profissionais competentes devem estabelecer um bom relacionamento de trabalho,
evocando do cliente suas motivações para fazer mudanças, explorando o impacto de
padrões antissociais na vida do indivíduo, investigando qualidades potenciais e
aprofundando-se no que o paciente mais valoriza.
TRATAMENTO
Reconhecer as qualidades de um paciente ajuda-o a embarcar em nossos esforços de
mudança. Talvez a abordagem baseada em qualidades mais conhecida para indivíduos
antissociais seja o modelo de boas vidas. Nele, o trabalho com pessoas antissociais para
que abandonem comportamentos de alto risco (metas de evitação) é conceitualizado
apenas como uma parte do processo de mudança; ajudá-los a desenvolver caminhos
comportamentais para uma vida digna de viver (metas de aproximação) é um
componente igualmente importante. A estratégia é descobrir competências, realçá-las e
utilizá-las para reduzir comportamentos de risco.
Uma importante contribuição das abordagens de TCC baseadas em aceitação é o foco na
exploração e na elucidação dos valores do paciente. Valores fornecem pontos de
ancoragem para guiar futuras escolhas comportamentais, ajudando a reduzir escolhas
que interfiram em valores centrais e aumentando planos de ativação comportamental
conducentes a uma vida mais significativa.
TPAS
TPAS
TPAS
ESTUDO DE CASO – NATÁLIA
(29 ANOS DE IDADE)
492
 TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE
BORDERLINE
Um padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e dos afetos e de impulsividade acentuada que
surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado. (Nota: Não incluir comportamento suicida ou de
automutilação coberto pelo Critério 5.)
2. Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela alternância entre extremos de
idealização e desvalorização.
3. Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da percepção de si mesmo.
4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas (p. ex., gastos, sexo, abuso de substância, direção
irresponsável, compulsão alimentar). (Nota: Não incluir comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo Critério 5.)
5. Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante.
6. Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade de humor (p. ex., disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade
intensa com duração geralmente de poucas horas e apenas raramente de mais de alguns dias).
7. Sentimentos crônicos de vazio.
8. Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la (p. ex., mostras frequentes de irritação, raiva constante, brigas
físicas recorrentes).
9. Ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos.
TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE
BORDERLINE
A característica essencial do transtorno da personalidade borderline é um padrão
difuso de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e de afetos e de
impulsividade acentuada que surge no começo da vida adulta e está presente em
vários contextos.
Indivíduos com o transtorno da personalidade borderline tentam de tudo para evitar
abandono real ou imaginado. A percepção de uma separação ou rejeição iminente ou
a perda de estrutura externa podem levar a mudanças profundas na autoimagem, no
afeto, na cognição e no comportamento. Esses indivíduos são muito sensíveis às
circunstâncias ambientais. Vivenciam medos intensos de abandono e experimentam
raiva inadequada mesmo diante de uma separação de curto prazo realística ou
quando ocorrem mudanças inevitáveis de planos
TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE
BORDERLINE
As pessoas com transtorno da personalidade borderline apresentam um padrão de
relacionamentos instável e intenso (Critério 2). Podem idealizar cuidadores ou companheiros
potenciais em um primeiro ou segundo encontro, exigir ficar muito tempo juntos e partilhar
os detalhes pessoais mais íntimos logo no início de um relacionamento. Entretanto, podem
mudar rapidamente da idealização à desvalorização, sentindo que a outra pessoa não se
importa o suficiente, não dá o suficiente e não está “presente” o suficiente.
Pode ocorrer uma perturbação da identidade, caracterizada por instabilidade acentuada e
persistente da imagem ou da percepção de si mesmo (Critério 3). Há mudanças súbitas e
dramáticas na autoimagem, caracterizadas por metas, valores e aspirações vocacionais
inconstantes. Podem ocorrer mudanças súbitas em opiniões e planos sobre carreira
profissional, identidade sexual, valores e tipos de amigos.
TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE
BORDERLINE
A ideação suicida recorrente é com frequência a razão pela qual essas pessoas
buscam ajuda. Esses atos autodestrutivos são geralmente precipitados por ameaças
de separação ou rejeição ou por expectativas de que o indivíduo assuma maiores
responsabilidades. A automutilação pode ocorrer durante experiências dissociativas e
com frequência traz alívio por reafirmar a capacidade do indivíduo de sentir ou por
expiar a sensação de ser uma má pessoa.
O transtorno da personalidade borderline (TPB) pode ser caracterizado pela notável
instabilidade que permeia muitos, se não todos, os aspectos do funcionamento da
personalidade, incluindo relacionamentos, autoimagem, afeto e comportamento.
Instabilidade + impulsividade
CARACTERÍSTICAS
COMPORTAMENTAIS
ASPECTOS
COGNITIVOS
ASPECTOS EMOCIONAIS
TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE
BORDERLINE
No tratamento, alguns transtornos precisam ser priorizados quando comórbidos com
TPB. Os que mais se destacam são transtorno bipolar, depressão grave, transtornos
psicóticos (outros que não seja psicose transitória relacionada a estresse, a qual se
sobrepõe ao critério 9 do TPB), abuso de substância que exige desintoxicação
(clínica), transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e anorexia nervosa. Esses
transtornos devem ser tratados primeiro.
TRATAMENTO
As principais metas terapêuticas dependem da possível duração do tratamento. Com
tratamentos mais curtos, a meta geralmente restringe-se a reduzir as manifestações
mais graves do TPB, tais como tentativas de suicídio e automutilação, outras formas
de impulsividade autodestrutivas, abuso de substâncias e assim por diante.
Tipicamente, muitos problemas persistem (mesmo quando o paciente não satisfaz
formalmente o diagnóstico de TPB) e, portanto, o cliente deve ser encaminhado para
tratamento mais extensivo se os meios disponíveis para isso estiverem disponíveis.
DBT - Os terapeutas usam uma postura dialética, por um lado aceitando o
sofrimento emocionale, por outro, mudando os precedentes do estresse e a maneira
como o paciente tenta lidar com as emoções.
TRATAMENTO
Para um tratamento mais extensivo, as principais metas de tratamento geralmente incluem:
1. Reduzir todos os sintomas de TPB (incluindo conflitos nos relacionamentos, medo de abandono,
problemas de identidade, instabilidade emocional e vazio).
2. Sentir-se seguro com a experiência e expressão de emoções e necessidades, bem como com o
vínculo pessoal com os outros.
3. Desenvolver uma vida gratificante nos níveis pessoal e social.
Relação terapêutica é muito importante.
Hierarquia de questões a serem abordadas:
1. Questões potencialmente fatais.
2. Relacionamento terapêutico.
3. Questões de automutilação.
4. Outros problemas, trabalho em esquema e superação de traumas.
TRATAMENTO
Durante uma crise: a maioria das crises é alimentada pelas crenças negativas do
paciente sobre vivenciar emoções intensas. A estratégia básica para combater essas
crenças é assumir uma postura calma, tolerante e tranquilizante. É importante escutar
empaticamente o cliente, perguntar sobre sentimentos e interpretações e validar os
sentimentos.
Limites: Alguns comportamentos são tão inaceitáveis que devem ser limitados pelo
terapeuta. Isso inclui comportamentos que invadem o espaço pessoal do profissional
(p. ex., perseguir, ameaçar ou insultar o terapeuta). Comportamentos inaceitáveis
também incluem ações perigosas que ameaçam a vida do paciente ou a continuação
da terapia. O estabelecimento formal de limites como descrito aqui só deve ser feito
quando o clínico se sente capaz de executar o último passo: encerrar a terapia. Ao
aplicar essa técnica, os terapeutas devem ter firmeza quanto aos limites, usar seus
motivos pessoais para explicá-los e conversar sobre o comportamento do indivíduo
sem criticar seu caráter. Nunca presuma que o paciente deveria saber que o
comportamento era inaceitável para o terapeuta.
DESAFIOS
O tratamento de indivíduos com TPB é, para a maioria dos terapeutas,
desafiador. Os maiores riscos incluem esgotamento, transgressão dos limites
profissionais e desenvolvimento de sentimentos negativos em relação ao
cliente (contratransferência). É, portanto, importante ter um grupo seguro de
supervisão de colegas terapeutas que trabalhem com o mesmo modelo e que
possam ajudar-se mutuamente.
ESTUDO DE CASO – LARA (35
ANOS)
439
TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE
HISTRIÔNICA
Um padrão difuso de emocionalidade e busca de atenção em excesso que surge no início da vida adulta
e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Desconforto em situações em que não é o centro das atenções.
2. A interação com os outros é frequentemente caracterizada por comportamento sexualmente sedutor
inadequado ou provocativo.
3. Exibe mudanças rápidas e expressão superficial das emoções.
4. Usa reiteradamente a aparência física para atrair a atenção para si.
5. Tem um estilo de discurso que é excessivamente impressionista e carente de detalhes.
6. Mostra autodramatização, teatralidade e expressão exagerada das emoções.
7. É sugestionável (i.e., facilmente influenciado pelos outros ou pelas circunstâncias).
8. Considera as relações pessoais mais íntimas do que na realidade são.
TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE
HISTRIÔNICA
Indivíduos com transtorno da personalidade histriônica podem ter dificuldades em
alcançar intimidade emocional em relacionamentos românticos ou sexuais. Sem se
dar conta disso, costumam desempenhar um papel (p. ex., “vítima” ou “princesa”)
em suas relações com os outros.
Podem buscar controlar seu parceiro por meio de manipulação emocional ou sedução
em um nível, ao mesmo tempo que mostram dependência acentuada deles em outro
nível.
Indivíduos com esse transtorno geralmente têm relacionamentos difíceis com amigos
do mesmo sexo, pois seu estilo interpessoal sexualmente provocativo pode parecer
uma ameaça aos relacionamentos afetivos destes. Esses indivíduos podem também
afastar os amigos com exigências de atenção constante.
TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE
HISTRIÔNICA
Não costumam tolerar ou se sentem frustrados por situações envolvendo atraso de
gratificação, sendo suas ações costumeiramente voltadas à obtenção de satisfação
imediata. Embora com frequência comecem um trabalho ou projeto com muito
entusiasmo, seu interesse pode se dissipar rapidamente.
O risco real de suicídio não é conhecido, mas a experiência clínica sugere que esses
indivíduos estão sob risco aumentado de gestos e ameaças suicidas que realizam com
o intuito de obter atenção e coagir os demais a oferecer melhores cuidados.
Antes de considerar os vários traços (p. ex., emocionalidade, sedução, estilo
interpessoal dramático, busca por novidades, sociabilidade, charme,
impressionabilidade, tendência à somatização) como evidência de transtorno da
personalidade histriônica, é importante avaliar se causam prejuízo ou sofrimento
clinicamente significativos.
TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE
HISTRIÔNICA
Transtornos que podem confundir o diagnóstico:
Indivíduos com transtorno da personalidade histriônica manipulam para obter
cuidados, ao passo que aqueles com transtorno da personalidade antissocial
manipulam para obter lucro, poder ou alguma outra gratificação material.
Embora o transtorno da personalidade borderline possa também ser caracterizado por
busca de atenção, comportamento manipulativo e mudanças rápidas de emoções, ele é
distinguido pela autodestrutividade, pelos rompantes de raiva nos relacionamentos
íntimos e pelos sentimentos crônicos de vazio profundo e perturbação da identidade.
Muitos indivíduos podem exibir traços da personalidade histriônica. Esses traços
somente constituem o transtorno quando são inflexíveis, mal-adaptativos e
persistentes e causam prejuízo funcional ou sofrimento subjetivo significativos.
TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE
HISTRIÔNICA
Desafios para a terapia: pacientes com TPH podem parecer dispostos a se engajar no
tratamento, pois buscam relacionamentos, mas não é fácil envolvê-los na terapia,
porque eles podem ser muito manipuladores, instáveis no âmbito emocional e
facilmente frustrados e distraídos.
Pacientes com TPH desenvolvem excessivamente as estratégias de exibicionismo,
expressividade e impressionismo em detrimento da reflexividade, do controle e da
sistematização.
Eles tendem a ser emocionalmente instáveis, frustram-se e entendiam-se com
facilidade, buscam excitação e, muitas vezes, têm dificuldade de concentração.
Também são descritos como carentes e dependentes com necessidade excessiva de
aprovação e renovação da confiança
TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE
HISTRIÔNICA
Entre todos os transtornos da personalidade no Grupo B, o TPH é aquele para o qual
foi dedicada a menor quantidade de pesquisas.
Uma das crenças básicas dos indivíduos com TPH é que são inadequados sozinhos e,
por isso, necessitam dos outros para sobreviver. Essa pode ser uma crença saudável,
uma vez que construir relacionamentos faz parte do processo evolucionário humano
para prevenir o isolamento.
Pessoas com TPH não deixam nada na incerteza e esforçam-se constantemente para
manter os outros por perto, exibindo comportamentos dramáticos e colocando a si
mesmas e suas emoções à mostra, a fim de garantir que suas necessidades de apego
sejam atendidas.
 esquemas são padrões de sentimentos, percepções e ações da pessoa em relação às situações da

TRANSTORNO DE
vida.

PERSONALIDADE
HISTRIÔNICA
As pessoas exibem três respostas de esquema-enfrentamento diferentes quando seus
esquemas são ativados.
Elas podem usar “evitação do esquema”, o qual envolve evitar pessoas ou situações que
desencadeiem um esquema, tais como construir relacionamentos superficiais para evitar
risco de intimidade e rejeição.
Elas podem escolher ceder ao esquema usando respostas de “rendição ao esquema”,
exigindo atenção ou desenvolvendo reações extremas à frustração, tais como sintomas
dramáticos de base somática (p. ex., tontura, desmaios) que expressam sua crença de
serem incapazes de funcionar sem apoio.
A terceira forma de enfrentamento é simplesmente fazer o oposto do conteúdo do
esquema, chamada de “compensação do esquema”, talvez escolhendo parceiros
propensos à dependência, a fim de evitar rejeição ou abandono.
PRINCIPAIS METAS DO
TRATAMENTO
A definição colaborativa de metas é um requisito importante para uma intervenção
bem-sucedida. É crucial que as metas sejam específicas, concretas, compreensíveis e
aceitáveis para o paciente. O objetivo fundamental para pacientes com TPH é
aumentar seu senso de segurança emocional e fortalecer o esquema adulto saudável.
O sucesso do tratamento pode ser determinado pela habilidade e capacidade do
paciente de tolerar, em alguma medida, situações com baixa aprovação ou atenção,
bem como demonstrar habilidades comunicativas e sociais efetivas envolvendo
moderação saudável, mais empatia pelos outros e maior autoconfiança no manejo de
estresses interpessoais ou outras experiências avaliativas.
METAS DO TRATAMENTO
1. Aumentar a consciência e as habilidades de regulação para melhorar a tolerância
à frustração e permitir o aprendizado de novos comportamentos desconfortáveis,
porém saudáveis. A segunda parte dessa meta é o paciente usar essas habilidades
para reduzir a ocorrência de exibição dramática ou outro comportamento
agressivo.
2. Testar temores sobre rejeição e descatastrofizar as ideias extremas sobre o
significado de desaprovação ou perda de atenção. Sensibilidade a esses medos
pode ser reduzida separando-se a ideia do “eu” do comportamento ao interpretar
resultados, de modo que qualquer crítica seja vinculada a ações ou situações
transitórias ou mutáveis, e não personalizadas como uma medida do valor
pessoal. Também é importante construir confiança para enfrentar experiências
realistas de crítica e rejeição por meio da defesa assertiva de si mesmo
METAS DO TRATAMENTO
3. Melhorar as habilidades comunicativas e sociais, incluindo construir empatia
pelos outros e aprender modos alternativos de ligar-se aos demais de maneira
mais direta sem dramatização ou atuação sexual. Um componente importante
dessa meta é melhorar a capacidade do paciente para escutar e receber dados dos
outros e integrar essas informações, em vez de basear-se exclusivamente em seu
senso interno de satisfação mediante a atenção imediata e intensiva das outras
pessoas. Isso inclui as habilidades específicas da escuta ativa e a tomada de uma
perspectiva diferente, bem como ser um bom membro da plateia, em vez de
assumir o centro do cenário.
4. Aumentar a autossuficiência, as habilidades de resolução de problemas e o senso
de identidade com menos dependência da atenção dos outros.
 O confronto empático é a expressao de
compreensao sobre esquemas do paciente, ao

TRATAMENTO
mesmo tempo em que se confrontam as
necessidades de mudança.

Estabelecer um relacionamento colaborativo é essencial para motivar o indivíduo

com TPH a avaliar as próprias estratégias e modificá-las conforme necessário.
Como o tratamento do TPH leva algum tempo e os abandonos são frequentes, o
desafio principal é manter essas pessoas em tratamento. Isso pode ser feito
assegurando esforços estáveis e uniformes para fazê-las sentirem-se compreendidas e
aceitas, bem como simultaneamente mantê-las motivadas a adotar a abordagem
terapêutica que exige mudança.
Cuidado: pessoas com TPH esperam um “terapeuta salvador da pátria”  não
assuma o papel de salvador, a pessoa tem que fazer a sua parte na terapia.  a
pessoa vai tentar manter o seu padrão de relacionamento original.
O confronto empático delicado pode ajudar o cliente a ver como suas respostas
interferem no progresso do tratamento.
 Descoberta guiada: ajuda a lançar luz sobre o significado
dos pensamentos e sobre problemas de lógica ou a criar
situações a partir das quais o paciente aprenda novas
TRATAMENTO informações e diferentes formas de pensar, agir e sentir

A colaboração e a descoberta guiada podem motivar o indivíduo em direção a uma

resolução de problemas independente sem que o terapeuta assuma o papel de
salvador.
Cuidado: pode acontecer a transferência erótica.  terapeuta idealizado 
sentimentos de constrangimento ou raiva (quando não responde em relação as
demonstrações de afeto).
Tais transferências precisam ser manejadas com competência e analisadas em estreita
colaboração com o paciente. O terapeuta deve manter limites claros e assinalar esses
padrões com confronto delicado, traçando paralelos com as estratégias do cliente em
situações da vida atuais.
APLICAÇÃO CLÍNICA DA
INTERVENÇÃO
Validação e psicoeducação pelo terapeuta - Validação inclui um fundamento
lógico para a normalização, o que ajuda o indivíduo a dar um novo sentido a suas
experiências anteriores quando consideradas de uma perspectiva diferente. Essa nova
perspectiva pode ajudar o cliente a dar significado ao que parece sem sentido.
(entender com o cliente o contexto que surgiu certas crenças)
Intervenções cognitivas - o terapeuta gradualmente levou a cliente a considerar
outras explicações possíveis para ações e reações enfrentadas em situações sociais ou
questionou sua crença presente, mas se mantendo sintonizado com o ponto de vista
dela. Nesse sentido, o profissional funcionou como uma fonte facilmente acessível
para que a cliente gerasse outras perspectivas possíveis sobre si mesma, o mundo
externo e suas interações (relacionamentos) com os outros.
Intervenções experienciais - Técnicas experienciais, tais como imagens mentais
guiadas, processamento emocional, elaboração de imagens mentais (Young et al.,
2003), role-play e inversão de papéis, foram frequentemente usadas para reduzir o
impacto emocional dos esquemas iniciais desadaptativos.
ASPECTOS
COMPORTAMENTAIS
ASPECTOS COGNITIVOS
ASPECTOS EMOCIONAIS E
FISIOLÓGICOS
TRATAMENTO
ESTUDO DE CASO – JOÃO (49
ANOS)
406
TRANSTORNO DA
PERSONALIDADE NARCISISTA
Um padrão difuso de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de admiração e falta de empatia que
surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Tem uma sensação grandiosa da própria importância (p. ex., exagera conquistas e talentos, espera ser reconhecido
como superior sem que tenha as conquistas correspondentes).
2. É preocupado com fantasias de sucesso ilimitado, poder, brilho, beleza ou amor ideal.
3. Acredita ser “especial” e único e que pode ser somente compreendido por, ou associado a, outras pessoas (ou
instituições) especiais ou com condição elevada.
4. Demanda admiração excessiva.
5. Apresenta um sentimento de possuir direitos (i.e., expectativas irracionais de tratamento especialmente favorável ou
que estejam automaticamente de acordo com as próprias expectativas).
6. É explorador em relações interpessoais (i.e., tira vantagem de outros para atingir os próprios fins).
7. Carece de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e as necessidades dos outros.
8. É frequentemente invejoso em relação aos outros ou acredita que os outros o invejam.
9. Demonstra comportamentos ou atitudes arrogantes e insolentes.
TRANSTORNO DA
PERSONALIDADE NARCISISTA
Indivíduos com o transtorno têm um sentimento grandioso da própria importância (Critério
1). Superestimam de forma rotineira suas capacidades e exageram suas conquistas, com
frequência parecendo pretensiosos e arrogantes. Podem tranquilamente partir do pressuposto
de que os outros atribuem o mesmo valor aos seus esforços e podem surpreender-se quando
o elogio que esperam e o sentimento que sentem merecer não ocorrem.
As pessoas com esse transtorno creem ser superiores, especiais ou únicas e esperam que os
outros as reconheçam como tal (Critério 3). Podem sentir que são somente compreendidas
por outras pessoas especiais ou de condição elevada, e apenas com elas devem se associar,
podendo atribuir qualidades como “únicas”, “perfeitas” e “dotadas” àquelas com quem se
associam.
Indivíduos com esse transtorno geralmente exigem admiração excessiva (Critério 4). Sua
autoestima é quase invariavelmente muito frágil. Podem estar preocupados com o quão bem
estão se saindo e o quão favoravelmente os outros os consideram.
TRANSTORNO DA
PERSONALIDADE NARCISISTA
Fica evidente nesses indivíduos uma sensação de possuir direitos por meio das expectativas
irracionais de tratamento especialmente favorável que apresentam (Critério 5). Esperam ser
servidos e ficam atônitos ou furiosos quando isso não acontece. Por exemplo, podem supor que
não precisam aguardar em filas e que suas prioridades são tão importantes que os outros farão uma
deferência a eles, irritando-se depois quando estes não os auxiliam “em seu trabalho tão
importante”.
Essa sensação de possuir direitos, combinada com falta de sensibilidade aos desejos e necessidades
dos outros, pode resultar na exploração consciente ou involuntária de outras pessoas (Critério 6).
Esperam receber qualquer coisa que desejarem ou sintam necessitar, independentemente do que
isso possa significar para os outros. Por exemplo, esses indivíduos podem esperar uma grande
dedicação dos outros e podem explorá-los abusivamente sem dar importância ao impacto que esse
fato pode ter em suas vidas.
Indivíduos com o transtorno geralmente apresentam falta de empatia e dificuldade de reconheceros
desejos, as experiências subjetivas e os sentimentos das outras pessoas (Critério 7).
TRANSTORNO DA
PERSONALIDADE NARCISISTA
Medo das suas imperfeições e falhas – querem ser admirados a todo custo. –
sensível à críticas, não sabe lidar. – infla e protege a sua autoestima.
Normalmente, pessoas com TPN procuram a terapia devido a ultimatos sociais,
reveses materiais ou outras ameaças de humilhação, como perda de status
profissional (percebida ou real) ou sanções disciplinares, talvez ligadas ao
comportamento agressivo, explorador e irresponsável ou ao abuso de poder, perda de
um relacionamento com um parceiro ou um filho ou, ainda, consequências adversas,
como suspensão da carteira de motorista ou outras penalidades ocasionadas por
violações da lei porque “As regras não se aplicam a mim”.
TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE NARCISISTA
Sinais clínicos de TPN incluem comportamentos e declarações que parecem autoenaltecedoras e
competitivas e comunicam expectativas de tratamento especial, junto com mínimo
discernimento. Esses indivíduos se queixam dos outros, minimizam os próprios comportamentos
problemáticos e deixam de demonstrar um cuidado razoável pelos sentimentos alheios.
Essa exibição de máxima confiança geralmente é um escudo compensatório bastante frágil
contra crenças de inferioridade, ser indigno de amor, imperfeição e vergonha.
Quando confrontados com limites ou feedback negativo, indivíduos com TPN podem passar do
modo encantador para o modo valentão asqueroso e ficar na defensiva, dando mais sinais
clínicos do transtorno. Elas podem submeter certas pessoas a discursos inflamados diários de
exagerada reprovação, lições de moral, zombaria ou microgestão aleatória.
Embora difícil de ver, a crença disfuncional central é “Sou inferior, defeituoso, fraco e
insignificante, indigno de amor e sozinho”.
TRATAMENTO
As principais metas do tratamento incluem ajudar a pessoa com TPN a (1)
reconhecer modos desadaptativos de enfrentamento e enfraquecer seupredomínio;
(2) construir habilidades de regulação de afeto, enfatizando tolerância a frustração
transitória, imperfeição e emoções normais; (3) aumentar o respeito e a empatia
pelos sentimentos, limites, autonomia e demora de gratificação social dos outros; (4)
aumentar a sintonia com talentos e virtudes naturais, bem como a autoestima não
contingente; e (5) aumentar o envolvimento e a reciprocidade apropriada no papel
social. Todas essas metas servem ao propósito de construir um modo mais funcional
ou adulto saudável de definir a si mesmo e relacionar-se com os outros de uma
maneira menos competitiva e defensiva.
TRATAMENTO
Essa agenda ambiciosa representa uma combinação de possíveis metas de tratamento
e só pode ser parcialmente realizada, dependendo tanto da capacidade do terapeuta
de administrar uma postura genuína e robusta ante os modos engrandecedores,
evitativos e ameaçadores da pessoa narcisista.
O sucesso do tratamento pode ser determinado por evidência de autocuidado
emocional adaptativo, padrões flexíveis, controle dos impulsos, reciprocidade social
respeitosa e engajamento no papel social, conforme necessidades individuais.
A colaboração (relação terapêutica) é moldada lentamente com pacientes com TPN,
por meio de lembretes de alavancagem terapêutica e confronto empático.
TRATAMENTO
Para efetivamente engajar a pessoa com TPN, é preciso fazer elogios e apoiar suas
virtudes, coragem e vulnerabilidade, bem como notar (como um pai/mãe sadio) suas
pequenas delicadezas e capacidade de reflexão à medida que forem surgindo ao
longo do tempo. O terapeuta deve ouvir cuidadosamente, fazer um número limitado
de perguntas que provoquem reflexão, oferecer calor humano por meio de
observações apoiadoras e iniciar imediatamente feedback interpessoal de confronto
para comportamentos desadaptativos quando eles ocorrem.
O confronto empático é necessário para fixar limites nos comportamentos e reações
indisciplinadas, desrespeitosas ou impulsivas, quando apropriado, e lembrar o
paciente com TPN das perdas que estão em jogo se ele abandonar a terapia.