SOI III – mód.

7 – ED 2 – Sistema Reprodutor Feminino

1. Descrever os órgãos genitais femininos internos e externos (características anatômicas e funções).
(TORTORA)
GENITÁLIA EXTERNA
Pudendo feminino
O termo pudendo feminino refere-se aos
órgãos genitais externos da mulher. Os
seguintes componentes fazem parte do
pudendo feminino:
Anteriormente às aberturas vaginal e uretral
está o monte do púbis, uma elevação de
tecido adiposo recoberta por pele e pelos
pubianos grossos que acolchoam a sínfise
púbica.
Do monte do púbis, duas pregas de pele
longitudinais, os lábios maiores do pudendo,
se estendem inferiormente e posteriormente.
Os lábios maiores do pudendo são recobertos
por pelos pubianos e contêm tecido adiposo,
glândulas sebáceas e glândulas sudoríferas
apócrinas. Eles são homólogos ao escroto. A
fenda entre os grandes lábios é chamada
de fenda da vulva ou rima do pudendo.
Contém os pequenos lábios e o vestíbulo. Os
dois grandes lábios fundem-se anteriormente
(comissura anterior) e posteriormente
(comissura posterior)
Medialmente aos lábios maiores do pudendo
estão duas pregas de pele menores chamadas
lábios menores do pudendo. Ao contrário dos
lábios maiores do pudendo, os lábios menores
do pudendo são desprovidos de pelos
pubianos e gordura e têm poucas glândulas
sudoríferas, mas contêm muitas glândulas
sebáceas. Os lábios menores do pudendo são
homólogos à parte esponjosa (peniana) da
uretra.
O clitóris é uma pequena massa cilíndrica
composta por dois pequenos corpos eréteis, os
corpos cavernosos, e diversos nervos e vasos
sanguíneos. O clitóris está localizado na junção
anterior dos lábios menores do pudendo. Uma
camada de pele chamada prepúcio do clitóris é formada no ponto em que os lábios menores do pudendo se unem e
recobrem o corpo do clitóris. A parte exposta do clitóris é a glande do clitóris. O clitóris é homólogo à glande nos
homens. Como a estrutura do sexo masculino, o clitóris é capaz de aumentar de tamanho à estimulação tátil e tem
um papel na excitação sexual da mulher
A região entre os lábios menores do pudendo é o vestíbulo da vagina. No interior do vestíbulo estão o hímen (se
ainda existir), o óstio da vagina, o óstio externo da uretra e as aberturas dos ductos de várias glândulas. O vestíbulo
da vagina é homólogo à parte membranácea da uretra nos homens. O óstio da vagina, a abertura da vagina para o
exterior, ocupa a maior parte do vestíbulo e é limitada pelo hímen. Anteriormente ao óstio da vagina e
posteriormente ao clitóris está o óstio externo da uretra, a abertura da uretra para o exterior. Em ambos os lados do
óstio externo da uretra estão aberturas dos ductos das glândulas parauretrais. Estas glândulas secretam muco e
estão embutidas na parede da uretra. As glândulas parauretrais são homólogas à próstata. Em ambos os lados do
óstio da vagina propriamente dito estão as glândulas vestibulares maiores, que se abrem por ductos em um sulco
entre o hímen e os lábios menores do pudendo. Elas produzem algum muco durante a excitação sexual e as relações
sexuais, que contribui para o muco cervical e fornece lubrificação. As glândulas vestibulares maiores são homólogas
às glândulas bulbouretrais nos homens. Várias glândulas vestibulares menores também se abrem para o vestíbulo da
vagina
O bulbo do vestíbulo consiste em duas massas alongadas de tecido erétil imediatamente profundas aos lábios de
cada lado do óstio da vagina. O bulbo do vestíbulo fica cheio de sangue durante a excitação sexual, estreitando o
óstio da vagina e colocando pressão sobre o pênis durante a relação sexual. O bulbo do vestíbulo é homólogo ao
corpo esponjoso e bulbo do pênis nos homens.

Glândulas vestibulares
Existem três tipos de glândulas que desembocam no vestíbulo:
As glândulas vestibulares maiores (de Bartholin) são encontradas de cada lado do vestíbulo. Elas são homólogas às
glândulas bulbouretrais no sexo masculino e servem para lubrificar a vulva durante a relação sexual
As glândulas vestibulares menores estão localizadas entre os orifícios uretral e vaginal. Essas glândulas são
homólogas à próstata masculina.
Vascularização sanguínea e inervação da região externa
A genitália externa é irrigada pelas artérias pudendas (internas e externas), que são ramos das artérias ilíacas
internas e das artérias femorais, respetivamente. A drenagem venosa é realizada pelas veias pudendas internas e
externas.
A região anterior da vulva recebe inervação sensitiva do nervo ilioinguinal e do nervo genitofemoral. A região
posterior é inervada pelo nervo pudendo e pelo nervo cutâneo posterior da coxa. O bulbo vestibular e o clitoris
recebem inervação parassimpática do plexo nervoso uterovaginal.
A linfa proveniente da genitália externa é drenada para os linfonodos inguinais superficiais e profundos, ou
diretamente para os linfonodos ilíacos internos.

GENITALIA INTERNA
Vagina
A vagina é um canal tubular fibromuscular de 10 cm de comprimento, alinhado com a túnica mucosa que se estende
do exterior do corpo até o colo do útero). Ela é o receptáculo para o pênis durante a relação sexual, a saída para o
fluxo menstrual e a via de passagem para o parto. Situada entre a bexiga urinária e o reto, a vagina é dirigida
superior e posteriormente, onde se insere no útero. Um recesso chamado fórnice da vagina circunda a inserção
vaginal ao colo do útero. Quando corretamente inserido, um diafragma contraceptivo se apoia no fórnice, onde é
mantido cobrindo o colo do útero.
A túnica mucosa da vagina é contínua com a do útero. Histologicamente, consiste em epitélio escamoso estratificado
não queratinizado e tecido conjuntivo areolar que se encontra em uma série de pregas transversais chamados rugas
vaginais. As células dendríticas na túnica mucosa são células apresentadoras de antígeno. Infelizmente, também
participam na transmissão de vírus – como por exemplo o HIV (o vírus que causa a AIDS) – para uma mulher durante
a relação sexual com um homem infectado.
A túnica mucosa da vagina contém grandes estoques de glicogênio, cuja decomposição produz ácidos orgânicos. O
meio ácido resultante retarda o crescimento microbiano, mas também é prejudicial ao espermatozoide.
Componentes alcalinos do sêmen, principalmente das glândulas seminais, elevam o pH do líquido na vagina e
aumentam a viabilidade do espermatozoide.
A túnica muscular é composta por uma camada circular externa e uma camada longitudinal interna de músculo liso,
que pode se distender consideravelmente para acomodar o pênis durante a relação sexual e a criança durante o
parto.
A túnica adventícia, a camada superficial da vagina, é constituída por tecido conjuntivo areolar. Ela ancora a vagina
aos órgãos adjacentes, como a uretra e a bexiga urinária anteriormente e o reto e o canal anal posteriormente.
Uma fina prega de túnica mucosa vascularizada, chamada hímen, forma uma margem em torno da extremidade
inferior da abertura vaginal para o exterior (o óstio da vagina), fechandoa parcialmente. Depois de sua ruptura,
geralmente após a primeira relação sexual, permanecem apenas remanescentes do hímen. Às vezes, o hímen
recobre completamente o óstio da vagina, em uma condição chamada hímen imperfurado. Pode ser necessária uma
cirurgia para abrir o óstio da vagina e possibilitar a saída do fluxo menstrual
Útero
O útero serve como parte da via para o espermatozoide depositado na vagina alcançar as tubas uterinas. É também
o local da implantação de um óvulo fertilizado, desenvolvimento do feto durante a gestação e trabalho de parto.
Durante os ciclos reprodutivos, quando a implantação não ocorre, o útero é a fonte do fluxo menstrual.
Situado entre a bexiga urinária e o reto, o útero tem o tamanho e o formato de uma pera invertida. Nas mulheres
que nunca engravidaram (nuligestas), tem aproximadamente 7,5 cm de comprimento, 5 cm de largura e 2,5 cm de
espessura. O útero é maior em mulheres que estiveram grávidas recentemente, e menor (atrofiado) quando os
níveis de hormônios sexuais são baixos, como ocorre após a menopausa. As subdivisões anatômicas do útero
incluem (1) uma parte em forma de cúpula superior às tubas uterinas chamada de fundo do útero, (2) uma parte
central afilada chamada de corpo do útero e (3) uma parte inferior estreita chamada de colo do útero, que se abre
para o interior da vagina. Entre o corpo do útero e o colo do útero está o istmo do útero, uma região de
aproximadamente 1 cm de comprimento. O interior do corpo do útero é chamado de cavidade uterina, e o interior
do colo do útero é chamado de canal do colo do útero. O canal do colo do útero se abre para a cavidade uterina no
óstio histológico interno do útero e na vagina no óstio externo do útero.
Normalmente, o corpo do útero se projeta anterior e superiormente ao longo da bexiga urinária em uma posição
chamada anteflexão. O colo do útero se projeta inferior e posteriormente e penetra na parede anterior da vagina em
um ângulo aproximadamente reto. Vários ligamentos que são extensões do peritônio parietal ou cordões
fibromusculares mantêm a posição do útero. O par de ligamentos largos do útero são pregas duplas de peritônio que
fixam o útero em ambos os lados da cavidade pélvica. O par de ligamentos uterossacros, também extensões
peritoneais, encontramse em cada lado do reto e ligam o útero ao sacro. Os ligamentos transversos do colo estão
localizados inferiormente às bases dos ligamentos largos e se estendem da parede pélvica ao colo do útero e vagina.
Os ligamentos redondos são bandas de tecido conjuntivo fibroso entre as camadas do ligamento largo; estendem se
de um ponto no útero imediatamente inferior às tubas uterinas até uma parte dos lábios maiores do pudendo da
genitália externa. Embora os ligamentos normalmente mantenham a posição de anteflexão do útero, também
possibilitam movimentação suficiente de seu corpo útero, de modo que o útero pode tornarse mal posicionado. A
inclinação posterior do útero, chamada retroflexão, é uma variação inofensiva da posição normal do útero. Muitas
vezes não há causa para esta condição, mas ela pode ocorrer após o parto.
Ramos da artéria ilíaca interna chamados artérias uterinas fornecem sangue para o útero. As artérias uterinas
emitem ramos chamados artérias arqueadas que estão dispostas em formato circular no miométrio. Estas artérias se
ramificam em artérias radiais, que penetram profundamente no miométrio. Pouco antes de os ramos entrarem no
endométrio, eles se dividem em dois tipos de arteríolas: as arteríolas retas irrigam o estrato basal com os materiais
necessários para regenerar o estrato funcional; as arteríolas espirais irrigam o estrato funcional e se alteram
acentuadamente durante o ciclo menstrual. O sangue que deixa o útero é drenado pelas veias uterinas para as veias
ilíacas internas. A substancial irrigação sanguínea do útero é essencial para possibilitar o crescimento de um novo
estrato funcional após a menstruação, a implantação de um óvulo fertilizado e o desenvolvimento da placenta.
Tubas Uterinas
As mulheres têm duas tubas uterinas, que se estendem lateralmente a partir do útero. As tubas, que medem
aproximadamente 10 cm de comprimento, encontramse no interior das pregas do ligamento largo do útero. Elas
fornecem uma via para os espermatozoides chegarem até o óvulo e transportam os oócitos secundários e óvulos
fecundados dos ovários até o útero. A parte em forma de funil de cada tuba, chamada de infundíbulo da tuba
uterina, está próxima do ovário, mas se abre para a cavidade pélvica. Ela termina em franjas de projeções
digitiformes chamadas fímbrias da tuba uterina, que estão ligadas à extremidade lateral do ovário. Do infundíbulo, a
tuba uterina se estende medialmente e, eventualmente, inferiormente, e se insere no ângulo lateral superior do
útero. A ampola da tuba uterina é a sua parte mais larga e mais longa, constituindo os dois terços laterais do seu
comprimento. O istmo da tuba uterina é a parte curta, estreita, mais medial e de paredes espessas, que se une ao
útero.
Ovários
Os ovários, que são as gônadas femininas, são um par de glândulas semelhantes a amêndoas sem casca em tamanho
e forma; são homólogas aos testículos. (Neste caso, homóloga significa que dois órgãos têm a mesma origem
embrionária.) Os ovários produzem (1) gametas, os oócitos secundários que se desenvolvem em óvulos maduros
após a fertilização, e (2) hormônios, incluindo a progesterona e os estrogênios (hormônios sexuais femininos), a
inibina e a relaxina.
Os ovários, um em cada lado do útero, descem até a margem da parte superior da cavidade pélvica durante o
terceiro mês de desenvolvimento. Vários ligamentos os prendem em sua posição (Figura 28.12). O ligamento largo
do útero, que é uma prega do peritônio parietal, se insere aos ovários por uma dobra de duas camadas de peritônio
chamada de mesovário. O ligamento úteroovárico ancora os ovários no útero, e o ligamento suspensor do ovário os
insere na parede pélvica. Cada ovário contém um hilo, o ponto de entrada e saída para os vasos sanguíneos e nervos
com os quais o mesovário está ligado.
Cada ovário consiste nas seguintes partes (Figura 28.13):
• O epitélio germinativo é uma camada de epitélio simples (prismático baixo ou escamoso) que recobre a superfície
do ovário. Sabese agora que o termo epitélio germinativo em seres humanos não é correto, porque esta camada não
dá origem aos óvulos; o nome surgiu porque, antigamente, acreditavase que originasse os óvulos. Descobriuse
recentemente que as células que produzem os óvulos surgem a partir do saco vitelino e migram para os ovários
durante o desenvolvimento embrionário.
• A túnica albugínea é uma cápsula esbranquiçada de tecido conjuntivo denso irregular localizada imediatamente
profunda ao epitélio germinativo
• O córtex do ovário é a região imediatamente profunda à túnica albugínea. Ele consiste em folículos ovarianos
(descritos adiante) circundados por tecido conjuntivo denso irregular que contém fibras colágenas e células
semelhantes a fibroblastos chamadas células estromais
• A medula do ovário é profunda ao córtex do ovário. A margem entre o córtex e a medula não pode ser distinguida,
mas a medula é constituída por tecido conjuntivo mais frouxamente disposto e contém vasos sanguíneos, vasos
linfáticos e nervos.
• Os folículos ovarianos estão no córtex e consistem em oócitos em várias fases de desenvolvimento, além das
células que os circundam. Quando as células circundantes formam uma única camada, são chamadas células
foliculares; mais tarde no desenvolvimento, quando se formam diversas camadas, elas são chamadas células
granulosas. As células circundantes nutrem o oócito em desenvolvimento e começam a secretar estrogênios
conforme o folículo cresce.
• O folículo maduro é um folículo grande, cheio de líquido, que está pronto para romper e expulsar seu oócito
secundário, em um processo conhecido como ovulação
• O corpo lúteo contém os restos de um folículo maduro após a ovulação. O corpo lúteo produz progesterona,
estrogênios, relaxina e inibina, até que se degenera em um tecido cicatricial fibroso chamado corpo albicante.

2. Caracterizar os aspectos histológicos do ovário, tubas uterinas, útero, vagina, glândulas vestibulares e órgãos
externos.
(JUNQUEIRA)
1) OVÁRIOS
Os ovários têm a forma de amêndoas, medindo aproximadamente 3 cm de comprimento, 1,5 cm de largura e l cm
de espessura (Figuras 22.2 e 22.3). A sua superfície é coberta por um epitélio pavimentoso ou cúbico simples, o
epitélio germinativo (Figura 22.5). Sob o epitélio germinativo há uma camada de tecido conjuntivo denso, a túnica
albugínea, que é responsável pela cor esbranquiçada do ovário. Abaixo da túnica albugínea há uma região chamada
cortical, na qual predominam os folículos ovarianos. Folículo é o conjunto do ovócito e das células que o envolvem.
Os folículos se localizam no tecido conjuntivo (estroma) da região cortical, o qual contém fibroblastos dispostos em
um arranjo muito característico, formando redemoinhos. Esses fibroblastos respondem a estímulos hormonais de
um modo diferente dos fibroblastos de outras regiões do organismo. A parte mais interna do ovário é a região
medular, que contém tecido conjuntivo frouxo com um rico leito vascular. O limite entre a região cortical e a
medular não é muito distinto (Figura 22.3).

1.1 FOLÍCULOS PRIMORDIAIS

No ovário há uma quantidade variável de folículos, dependendo da idade da mulher. O folículo ovariano consiste em
um ovócito envolvido por uma ou mais camadas de células foliculares, também chamadas células da granulosa. A
maioria desses folículos está "em repouso" - são folículos primordiais formados durante a vida fetal e que nunca
sofreram nenhuma transformação. Os folículos primordiais são formados por um ovócito primário envolvido por
uma única camada de células foliculares achatadas (Figuras 22.4 e 22.5).
A maioria desses folículos se localiza na região cortical, próximo à túnica albugínea. O ovócito do folículo primordial é
uma célula esférica com aproximadamente 25 µ.m de diâmetro, com um grande núcleo esférico e um nucléolo
bastante evidente. Essas células estão na fase da primeira prófase da meiose. Os cromossomos estão em grande
parte desenrolados e não se coram intensamente.
As organelas citoplasmáticas tendem a se aglomerar próximo do núcleo. Há numerosas mitocôndrias, vários
complexos de Golgi e cisternas de retículo endoplasmático. Uma lâmina basal envolve as células foliculares e marca
o limite entre o folículo e o estroma conjuntivo adjacente.
1.1.1 Folículos primários
A partir da puberdade, a cada dia um pequeno grupo de folículos primordiais inicia um processo chamado
crescimento folicular, que compreende modificações do ovócito, das células foliculares e dos fibroblastos do
estroma conjuntivo que envolve cada um desses folículos. Dentre a grande população de folículos primordiais, não
se sabe como são selecionados os folículos que abandonam seu estado de repouso e entram na fase de crescimento.
O crescimento folicular é estimulado por FSH secretado pela hipófise. O crescimento do ovócito é muito rápido
durante a primeira fase do crescimento folicular, e o ovócito alcança um diâmetro máximo de cerca de 120 µm. O
núcleo aumenta de volume, as mitocôndrias aumentam em número e são distribuídas uniformemente pelo
citoplasma; o retículo endoplasmático cresce e os complexos de Golgi migram para próximo da superfície celular. As
células foliculares aumentam de volume e se dividem por mitose, formando uma camada única de células cuboides -
neste momento, o folículo é chamado de folículo primário unilaminar (Figuras 22.4 e 22.6).

As células foliculares continuam proliferando e originam um epitélio estratificado também chamado de camada
granulosa, cujas células (células da granulosa) frequentemente se comunicam por junções comunicantes (gap). O
folículo é então chamado folículo primário multilaminar ou folículo pré-antral (Figuras 22.4 e 22.7). Uma espessa
camada amorfa, chamada zona pelúcida, composta de várias glicoproteínas, é secretada e envolve todo o ovócito
(Figuras 22.4, 22.7). Acredita-se que o ovócito e as células foliculares contribuam para a síntese da zona pelúcida.
Delgados prolongamentos de células foliculares e microvilos do ovócito penetram a zona pelúcida e estabelecem
contato entre si por junções comunicantes.

1.1.2 Folículos secundários

À medida que os folículos crescem, principalmente em virtude do aumento (em tamanho e número) das células da
granulosa, eles ocupam as áreas mais profundas da região cortical. O líquido chamado líquido folicular começa a se
acumular entre as células foliculares. Os pequenos espaços que contêm esse fluido se unem e as células da
granulosa gradativamente se reorganizam, formando uma grande cavidade, o antro folicular (Figuras 22.4 e 22.9).
Esses folículos são chamados folículos secundários ou antrais. O líquido folicular contém componentes do plasma e
produtos secretados por células foliculares. Nele são encontrados glicosaminoglicanos, várias proteínas (inclusive
proteínas ligantes de esteroides) e altas concentrações de esteroides (progesterona, andrógenos e estrógenos).
Durante a reorganização das células da granulosa para formar o antro, algumas células dessa camada se concentram
em determinado local da parede do folículo, formando um pequeno espessamento, o cumulus oophorus, que serve
de apoio para o ovócito (Figuras 22.4 e 22.9). Além disso, um pequeno grupo de células foliculares envolve o ovócito,
constituindo a corona radiata (Figuras 22.4 e 22.9). Este conjunto de células acompanha o ovócito quando este
abandona o ovário por ocasião da ovulação. A grande maioria de células foliculares forma uma camada multicelular
que reveste internamente a parede do folículo - camada granulosa.
1.1.3 Folículos pré-ovulatórios
Normalmente durante cada ciclo menstrual
um folículo antral cresce muito mais que os
outros e se torna o folículo dominante, que
pode alcançar o estágio mais desenvolvido de
crescimento e prosseguir até a ovulação.
Quando alcança seu máximo
desenvolvimento, esse folículo é chamado
folículo maduro, pré-ovulatório ou de Graaf
(Figura 22.11). Os outros folículos,
pertencentes ao grupo que estava crescendo
com certa sincronia, entram em atresia. O
folículo maduro é tão grande
(aproximadamente 2,5 cm de diâmetro) que
provoca saliência na superfície do ovário e
pode ser detectado por ultrassom. Como
resultado do acúmulo de líquido, a cavidade
folicular aumenta de tamanho e a camada de
células da granulosa da parede do folículo
torna-se mais delgada, pois essas células não se multiplicam na mesma proporção que o crescimento do folículo.
Esses folículos têm suas tecas muito espessas.
O processo total decrescimento do folículo, desde primordial até maduro, dura na mulher aproximadamente 90 dias.

2) TUBAS UTERINAS
As tubas uterinas (ovidutos, antigamente denominadas trompas
de Falópio) são dois tubos musculares de grande mobilidade,
medindo cada um aproximadamente 12 cm de comprimento.
Uma de suas extremidades – o infundíbulo - abre-se na
cavidade peritoneal próximo ao ovário e tem prolongamentos
em forma de franjas chamados fímbrias; a outra extremidade -
denominada intramural - atravessa a parede do útero e se abre
no interior deste órgão. A parede da tuba uterina é composta
de três camadas: (1) uma mucosa; (2) uma espessa camada
muscular de músculo liso disposto em uma camada circular ou espiral interna e uma camada longitudinal externa;
(3) uma serosa formada de um folheto visceral de peritônio.
A mucosa tem dobras longitudinais que são muito numerosas na ampola. Em razão dessas pregas, o lúmen da
ampola se assemelha a um labirinto em seções transversais da tuba (Figura 22.17). Essas dobras tornam-se menores
nos segmentos da tuba mais próximos ao útero. Na porção intramural, as dobras são reduzidas a pequenas
protuberâncias e a superfície interna da mucosa é quase lisa. A mucosa é formada por um epitélio colunar simples e
por uma lâmina própria de tecido conjuntivo frouxo. O epitélio contém dois tipos de células, um é ciliado e o outro é
secretor (Figura 22.18).
Os cílios batem em direção ao útero, movimentando nesta direção uma película de muco que cobre sua superfície.
Este Líquido consiste principalmente em produtos das células secretoras. No momento da ovulação, a tuba uterina
exibe movimentos ativos decorrentes de sua musculatura lisa, e a extremidade afunilada da ampola (com numerosas
fimbrias) se coloca muito perto da superfície do ovário. Isso favorece a captação do ovócito que foi ovulado. A
secreção tem funções nutritivas e protetoras em relação ao ovócito. A secreção também promove ativação
(capacitação) dos espermatozoides.
A contração de músculo liso e a atividade das células ciliadas transportam o ovócito ou o zigoto ao longo do
infundíbulo e do restante da tuba. Este movimento também impossibilita a passagem de microrganismos do útero
para a cavidade peritoneal. O transporte do ovócito ou do zigoto para o útero é normal em mulheres com síndrome
de cílio imóvel, indicando que a atividade ciliar não é essencial para este transporte.
3. ÚTERO
O útero tem a forma de uma pera, em que o corpo do útero é a
porção dilatada cuja parte superior, em forma de cúpula, é
chamada fundo do útero; a sua porção estreitada, que se abre na
vagina, é a cérvice ou colo uterino. A parede do útero é
relativamente espessa e formada por três camadas.
Externamente há uma delgada serosa - constituída de mesotélio
e tecido conjuntivo - ou, dependendo da porção do órgão, uma
adventícia - constituída de tecido conjuntivo sem revestimento
de mesotélio. As outras camadas uterinas são o miométrio, uma
espessa camada de músculo liso, e o endométrio, ou mucosa
uterina revestindo a cavidade uterina.
3.1 Miométrio
O miométrio, a camada mais espessa do útero, é composto de
pacotes ou grandes feixes de fibras musculares lisas separadas
por tecido conjuntivo. Os pacotes de músculo liso se distribuem
em quatro camadas não muito bem definidas. A primeira e a
quarta camadas são compostas principalmente de fibras
dispostas longitudinalmente, isto é, paralelas ao eixo longo do
órgão. Pelas camadas intermediárias passam os grandes vasos
sanguíneos que irrigam o órgão. Durante a gravidez o miométrio
passa por um período de grande crescimento como resultado de
hiperplasia (aumento no número de células musculares lisas) e
hipertrofia (aumento no tan1anho das células). Durante esta
fase, muitas células musculares lisas adquirem características
ultra estruturais de células secretoras de proteínas e sintetizam
ativamente colágeno, cuja quantidade aumenta
significantemente no útero. Após a gravidez há degeneração de
algumas células musculares lisas, redução no tamanho de outras e degradação enzimática de colágeno. O útero
reduz seu tamanho para as dimensões aproximadas de antes da gravidez.
3.2 Endométrio
O endométrio consiste em um epitélio e uma lâmina própria que contém glândulas tubulares simples que às vezes se
ramificam nas porções mais profundas (próximo do miométrio). As células que revestem a cavidade uterina se
organizam em um epitélio simples colunar formado por células ciliadas e células secretoras. O epitélio das glândulas
uterinas é semelhante ao epitélio superficial, mas células ciliadas são raras no interior das glândulas. O tecido
conjuntivo da lâmina própria é rico em fibroblastos e contém abundante matriz extracelular. As fibras de tecido
conjuntivo são constituídas principalmente de colágeno de tipo 111.
O endométrio pode ser subdividido em duas camadas que não podem ser bem delimitadas morfologicamente: ( l ) a
camada basal, mais profunda, adjacente ao miométrio, constituída por tecido conjuntivo e pela porção inicial das
glândulas uterinas; (2) a camada funcional, formada pelo restante do tecido conjuntivo da lâmina própria, pela
porção final e desembocadura das glândulas e também pelo epitélio superficial. Enquanto a camada funciona l sofre
mudanças intensas durante os ciclos menstruais, a basal permanece quase inalterada.
Os vasos sanguíneos que irrigam o endométrio são muito importantes para o fenômeno cíclico de perda de parte do
endométrio durante a menstruação. Das artérias arqueadas, que se orientam circunferencialmente nas camadas
médias do miométrio, partem dois grupos de artérias que proveem sangue para o endométrio: as artérias retas, que
irrigam a can1ada basal, e as artérias espirais, que irrigam a camada funcional.

4. VAGINA
A parede da vagina não tem glândulas e consiste em três camadas: mucosa, muscular e adventícia. O muco existente
no lúmen da vagina se origina das glândulas da cérvice uterina. O epitélio da mucosa vaginal de uma mulher adulta é
estratificado pavimentoso e tem uma espessura de 150 a 200 μm. Suas células podem conter uma pequena
quantidade de queratina, porém não ocorre queratinização intensa com transformação das células em placas de
queratina, como nos epitélios queratinizados típicos (Figura 22.24).
Sob estímulo de estrógenos, o epitélio vaginal sintetiza e acumula grande quantidade de glicogênio, que é
depositado no lúmen da vagina quando as células do epitélio vaginal descamam. Bactérias da vagina metabolizam o
glicogênio e produzem ácido láctico, responsável pelo pH da vagina, que é normalmente baixo. O ambiente ácido
tem uma ação protetora contra alguns microrganismos patogênicos.
A lâmina própria da mucosa vaginal é composta de tecido conjuntivo frouxo muito rico em fibras elásticas. Dentre as
células da lâmina própria há quantidades relativamente grandes de linfócitos e neutrófilos. Durante certas fases do
ciclo menstrual, esses dois tipos de leucócitos invadem o epitélio e passam para o lúmen da vagina.

A camada muscular da vagina é composta principalmente de conjuntos longitudinais de fibras musculares lisas. Há
alguns pacotes circulares, especialmente na parte mais interna (próximo à mucosa). Externamente à camada
muscular, uma camada de tecido conjuntivo denso, a adventícia, rica em espessas fibras elásticas, une a vagina aos
tecidos circunvizinhos. A grande elasticidade da vagina se deve ao grande número de fibras elásticas no tecido
conjuntivo de sua parede. Neste tecido conjuntivo há um plexo venoso extenso, feixes nervosos e grupos de células
nervosas.

(TORTORA)
A túnica mucosa da vagina é contínua com a do útero. Histologicamente, consiste em epitélio escamoso estratificado
não queratinizado e tecido conjuntivo areolar que se encontra em uma série de pregas transversais chamados rugas
vaginais. As células dendríticas na túnica mucosa são células apresentadoras de antígenos. Infelizmente, também
participam na transmissão de vírus – como por exemplo o HIV (o vírus que causa a AIDS) – para uma mulher durante
a relação sexual com um homem infectado.
A túnica muscular é composta por uma camada circular externa e uma camada longitudinal interna de músculo liso,
que pode se distender consideravelmente para acomodar o pênis durante a relação sexual e a criança durante o
parto.
A túnica adventícia, a camada superficial da vagina, é constituída por tecido conjuntivo areolar. O hímen caracteriza-
se por uma fina prega de túnica mucosa vascularizada.

5. GENITÁLIA EXTERNA
A genitália externa feminina ou vulva consiste em clitóris, pequenos lábios e grandes lábios, além de algumas
glândulas que se abrem no vestíbulo, o espaço que corresponde à abertura externa da vagina, delimitado pelos
pequenos lábios.
O clitóris e o pênis são homólogos em origem embrionária e estrutura histológica. O clitóris é formado por dois
corpos eréteis que terminam em uma glande clitoridiana rudimentar e um prepúcio.
O clitóris é coberto por um epitélio estratificado pavimentoso. Os lábios menores são dobras da mucosa vaginal que
têm tecido conjuntivo penetrado por fibras elásticas. O epitélio estratificado pavimentoso que os cobre tem uma
delgada camada de células queratinizadas na superfície. Glândulas sebáceas e sudoríparas estão nas superfícies
internas e externas dos lábios menores, cujo revestimento é, portanto, intermediário entre pele e mucosa.
Os lábios maiores são dobras de pele que contêm uma grande quantidade de tecido adiposo e uma delgada camada
de músculo liso. Sua superfície interna tem estrutura histológica semelhante à dos lábios menores. A superfície
externa é coberta por pele e por pelos espessos e ondulados. Glândulas sebáceas e sudoríparas são numerosas em
ambas as superfícies.
A genitália externa é abundantemente provida de terminações nervosas sensoriais táteis, além de corpúsculos de
Meissner e de Pacini, que contribuem para a fisiologia do estímulo sexual.

3. Entender o processo de maturação folicular.

(GUYTON)
OOGÊNESE E DESENVOLVIMENTO FOLICULAR NOS OVÁRIOS
Um ovo em desenvolvimento (oócito) diferencia-se em um óvulo maduro (óvulo) através de uma série de
etapas, chamada oogênese (Figura 82-3). Durante o desenvolvimento embrionário inicial, as células germinativas
primordiais da endoderme dorsal do saco vitelino migram, ao longo do mesentério do intestino posterior, para a
superfície externa do ovário, que é revestida de um epitélio germinal, embriologicamente derivado do epitélio das
cristas germinais. Durante essa migração, as células germinativas dividem-se repetidamente. Quando as células
germinativas primordiais atingem o epitélio germinativo, elas migram para o interior da substância do córtex
ovariano, convertendo-se em ovogônias ou oócitos primordiais.
Em seguida, cada óvulo primordial reúne em torno de si uma camada de células fusiformes do estroma
ovariano (o tecido de suporte do ovário), fazendo com que adquiram características epitelioides; são, então, as
chamadas células da granulosa. O óvulo circundado por camada única de células da granulosa é denominado folículo
primordial. Nesse estágio, o óvulo é ainda imaturo, e é preciso que ocorram mais duas divisões celulares, antes que
ele possa ser fertilizado por um espermatozoide. Nesse ponto, o óvulo é denominado oócito primário.
As oogônias no ovário embrionário completam a replicação mitótica e a primeira fase da meiose no quinto
mês de desenvolvimento fetal. Em seguida, a mitose das células germinativas cessa, e não se formam oócitos
adicionais. No nascimento, o ovário contém cerca de 1 a 2 milhões de oócitos primários.
A primeira divisão meiótica do oócito ocorre após a puberdade. Cada oócito é dividido em duas células, um
óvulo grande (oócito secundário) e um primeiro corpo polar de pequenas dimensões. Cada uma dessas células
contém 23 cromossomos duplicados. O primeiro corpo polar pode sofrer, ou não, uma segunda divisão meiótica e
depois se desintegra. O óvulo é submetido a uma segunda divisão meiótica e, após a separação das cromátides
irmãs, ocorre uma pausa na meiose. Se o óvulo for fertilizado, ocorre o estágio final da meiose, e as cromátides
irmãs do óvulo convertem-se em células separadas.
Quando o ovário libera um óvulo (ovulação) e, se este for fecundado, ocorre a meiose final. A metade das
cromátides irmãs permanece no óvulo fertilizado, e a outra metade é liberada em um segundo corpo polar, que, em
seguida, se decompõe. Na puberdade, permanecem apenas 300 mil oócitos nos ovários, e só uma pequena
porcentagem deles atinge a maturidade. Os milhares de oócitos que não amaduram degeneram. Durante todos os
anos reprodutivos da vida adulta, por volta dos 13 aos 46 anos de idade, apenas 400 a 500 folículos primordiais se
desenvolvem o bastante para expelir seus óvulos — um por mês; o restante degenera (tornam-se atrésicos). Ao fim
da capacidade reprodutora (na menopausa), somente uns poucos folículos primordiais permanecem nos ovários, e
mesmo esses folículos se degeneram em pouco tempo.

(TORTORA – IMAGEM)

4. Diferenciar os órgãos genitais femininos na infância e puberdade.

(Tratado de Pediatria – Sociedade Brasileira de Pediatria)
Desde o terceiro trimestre de gestação até os 6 meses de vida, há uma ativação parcial do sistema hipotálamo-
hipófise-ová- rio (HHO) que ocasiona algumas manifestações clínicas como telarca, trofismo genital e acne neonatal
(mini-puberdade). A partir dos 6 meses de idade há uma redução significativa dos níveis de hormônio luteinizante
(LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH), que permanecem baixos até o início da puberdade. Em dado momento,
os fatores chamados permissivos (neuropeptídios, leptina, insulina, IGF-1 e estímulos oriundos de centros cerebrais
superiores) atuam sobre o sistema HHO, provocando aumento da frequência e amplitude da produção de hormônio
liberador das gonadotrofinas (GnRH) pelos neurônios hipotalâmicos que, via sistema porta hipofisário, ativam
receptores específicos localizados na adeno-hipófise, desencadeando aumento da produção de gonadotrofinas (FSH
e LH). A liberação de FSH e LH estimula ovários e testículos a produzirem os esteroides sexuais que induzirão todo o
processo de modificações corporais, capacitando o organismo para as funções reprodutivas.
Embora o eixo HHO seja crucial nesse momento, há necessidade de ativação de outros mecanismos que terão ação
sinérgica no crescimento e desenvolvimento físico na puberdade. A produção de androgênios pelas glândulas
adrenais, controlada pelo ACTH, é anterior à produção de esteroides gonadais, ocorrendo entre 6 e 8 anos de idade
(adrenarca). É responsável por modificações no odor das secreções, aumento da oleosidade da pele e aparecimento
e manutenção da pilificação axilar e púbica durante a puberdade.
O desenvolvimento e a maturação sexual podem ser acompanhados utilizando-se os critérios de Marshall e Tanner
(Tabela 2, Figuras 1 e 2), pois, em condições normais, há uma sequência cronológica de modificações. Em ambos os
sexos, avalia-se a quantidade e distribuição dos pelos púbicos (P). Para o sexo feminino, a evolução do
desenvolvimento mamário (M) e, para o sexo masculino, o desenvolvimento da bolsa escrotal e do pênis (G).

A puberdade feminina inicia-se em média aos 9,7 anos, mais precocemente quando comparada aos meninos (10,9
anos). A primeira manifestação clínica na menina é o aparecimento do broto mamário (telarca) em resposta ao início
da produção estrogênica pelos ovários.
Nas jovens, a partir do início da puberdade e por ação dos esteroides sexuais, começam a ocorrer as modificações
corporais que vão redundar em um indivíduo com capacidade reprodutiva estabelecida. Assim, as meninas, além do
aumento das mamas, começam a apresentar outras mudanças na forma corporal com aumento dos depósitos de
gordura na região dos quadris e das mamas. A menarca ocorre cerca de 2 anos após o início da puberdade (M2),
geralmente no estágio M4 de Tanner, portanto, em época de desaceleração do crescimento. O crescimento é
limitado a, em média, 4 a 6 cm nos anos subsequentes. Os ciclos iniciais da adolescente podem apresentar certa
irregularidade nos primeiros 2 a 4 anos (ciclos anovulatórios). Além da ativação gonadal e do desenvolvimento dos
caracteres sexuais secundários, o crescimento na adolescência envolve mudanças na composição corporal e
desenvolvimento dos sistemas cardiovascular e circulatório e, na fase final do processo, desaceleração e parada do
crescimento.
➢ Na avaliação da puberdade, costuma-se utilizar a avaliação das características das mamas e dos pelos púbicos nas
meninas
Mamas
1. Estágio 1: pré-adolescente, apenas elevação do mamilo.
2. Estágio 2: estágio do botão mamário, elevação da mama e do mamilo, como um
pequeno monte. O diâmetro da aréola apresenta-se um pouco maior que no estágio 1.
3. Estágio 3: tanto a mama quanto a aréola estão maiores e mais elevadas que no
estágio 2, mas sem distinção.
4. Estágio 4: a aréola e a papila formam um contorno secundário, destacando-se do
resto da mama.
5. Estágio 5: estágio maduro, apenas o mamilo se projetando, com a aréola seguindo o
contorno da mama
Pelos púbicos nas meninas e nos meninos
1. Estágio 1: pré-adolescente, sem pelos púbicos.
2. Estágio 2: pelos finos, longos, lisos ou curvos, esparsos, mas com maior
concentração ao longo dos lábios.
3. Estágio 3: mais escuros, espessos e curvos, os pelos espalham-se pelo púbis.
4. Estágio 4: pelos do tipo adulto, mas em menor quantidade. Não atingem as coxas.
5. Estágio 5: pelos do tipo adulto em quantidade e tipo

5. Explicar a fisiologia do ato sexual feminino: excitação e orgasmo.

(GUYTON)
Estimulação do Ato Sexual Feminino
Assim como ocorre no ato sexual masculino, o desempenho bem-sucedido do ato sexual feminino depende tanto de
estimulação psíquica quanto de estimulação sexual local.
Ter pensamentos sexuais pode levar ao desejo sexual feminino, o que ajuda bastante no desempenho do ato sexual.
Esse desejo se baseia nos impulsos psicológico e fisiológico, muito embora o desejo sexual de fato aumente em
proporção ao nível de hormônios sexuais secretados. O desejo também muda durante o ciclo sexual mensal,
atingindo seu pico em torno da época da ovulação, provavelmente devido aos níveis elevados de estrogênio durante
o período pré-ovulatório.
A estimulação sexual local na mulher ocorre mais ou menos da mesma maneira que no homem, porque a massagem
e outros tipos de estimulação da vulva, da vagina e de outras regiões perineais podem criar sensações sexuais. A
glande do clitóris é especialmente sensível ao início das sensações sexuais.
Assim como no homem, os sinais sensoriais sexuais são transmitidos aos segmentos sacrais da medula espinal
através do nervo pudendo e do plexo sacral. Uma vez que esses sinais tenham entrado na medula espinal, são
transmitidos ao cérebro. Além disso, reflexos locais integrados na medula espinal sacral e lombar são, pelo menos,
parcialmente responsáveis por algumas das reações nos órgãos sexuais femininos.
Ereção e Lubrificação Femininas
Localizado em torno do introito e estendendo-se até o clitóris, existe tecido erétil quase idêntico ao tecido erétil do
pênis. Esse tecido erétil, assim como o do pênis, é controlado pelos nervos parassimpáticos que passam pelos nervos
erigentes, desde o plexo sacral até a genitália externa. Nas fases iniciais da estimulação sexual, sinais
parassimpáticos dilatam as artérias do tecido erétil, provavelmente decorrente da liberação de acetilcolina, óxido
nítrico e polipeptídeo intestinal vasoativo nas terminações nervosas. Isso permite rápido acúmulo de sangue no
tecido erétil, de maneira que o introito se contrai ao redor do pênis, o qual ajudamuito o homem a obter
estimulação sexual suficiente para ocorrer a ejaculação.
Sinais parassimpáticos também passam para as glândulas bilaterais de Bartholin, localizadas sob os grandes lábios,
fazendo com que, prontamente, secretem muco no introito. Esse muco é responsável por grande parte da
lubrificação durante o ato sexual, muito embora ela também seja provida pelo muco secretado pelo epitélio vaginal
e pequena quantidade pelas glândulas uretrais masculinas. Essa lubrificação é necessária durante o intercurso, para
estabelecer sensação massageadora satisfatória, em vez de sensação irritativa, que pode ser provocada pela vagina
ressecada. A sensação massageadora constitui o estímulo ideal para evocar os reflexos apropriados que culminam
no clímax masculino e feminino.
O Orgasmo Feminino
Quando a estimulação sexual local atinge sua intensidade máxima e, especialmente, quando as sensações locais são
favorecidas por sinais de condicionamento psíquico, apropriados do cérebro, são desencadeados reflexos que levam
ao orgasmo feminino, também denominado clímax feminino. O orgasmo feminino é análogo à emissão e à
ejaculação no homem e pode ajudar a promover a fertilização do óvulo. De fato, sabe-se que a mulher é, de certa
forma, mais fértil quando inseminada pelo intercurso sexual normal do que por métodos artificiais, indicando, assim,
função importante do orgasmo feminino. Em seguida, são discutidas as razões possíveis para esse fenômeno.
Primeiro, durante o orgasmo, os músculos perineais da mulher se contraem ritmicamente, em decorrência de
reflexos da medula espinal, semelhantes aos que causam a ejaculação no homem. É possível que esses reflexos
aumentem a motilidade uterina e falopiana durante o orgasmo, ajudando, assim, a propelir os espermatozoides para
o útero, onde se encontra o óvulo; entretanto, as informações a respeito do assunto são escassas. Além disso, o
orgasmo parece causar dilatação do canal cervical por até 30 minutos, facilitando, dessa forma, o transporte do
espermatozoide.
Em segundo lugar, em muitos animais, a cópula faz com que a hipófise posterior secrete ocitocina; é provável que tal
efeito seja mediado pelos núcleos amigdaloides do cérebro e, em seguida, do hipotálamo para a hipófise. A ocitocina
causa mais contrações rítmicas do útero, que já se postulou serem facilitadoras do transporte do espermatozoide. Já
foi demonstrado que alguns espermatozoides atravessam toda a extensão da trompa de Falópio na vaca, em cerca
de 5 minutos, velocidade pelo menos 10 vezes maior do que os movimentos natatórios que os espermatozoides
conseguiriam atingir. Não se sabe se isso ocorre na mulher.
Além dos possíveis efeitos do orgasmo na fertilização, as sensações sexuais intensas, que se desenvolvem durante o
orgasmo, também chegam ao cérebro e causam tensão muscular intensa no corpo inteiro. Mas, depois do clímax do
ato sexual, essas sensações dão lugar, por alguns minutos, à sensação de satisfação, caracterizada por relaxamento
tranquilo, efeito denominado resolução.

6. Apresentar a síntese e as funções dos hormônios esteroides femininos (estrogênios e progestinas).

(TORTORA)
Os ovários, um par de corpos ovais localizados na cavidade pélvica feminina, fabricam vários hormônios esteroides,
inclusive dois estrogênios (estradiol e estrona) e progesterona. Esses hormônios sexuais femininos, juntamente com
o hormônio folículo estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH) da adenohipófise, regulam o ciclo menstrual,
mantêm a gravidez e preparam as glândulas mamárias para a lactação. Além disso, promovem o crescimento das
mamas e o alargamento dos quadris na puberdade e ajudam a manter essas características sexuais femininas
secundárias. Os ovários também produzem inibina, um hormônio proteico que inibe a secreção de FSH. Durante a
gravidez, os ovários e a placenta produzem um hormônio peptídio chamado de relaxina (RLX), que aumenta a
flexibilidade da sínfise púbica durante a gravidez e ajuda a dilatar o colo do útero durante o parto. Essas ações
ajudam a facilitar a passagem do bebê pelo alargamento do canal do parto.
O hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) secretado pelo hipotálamo controla os ciclos ovariano e uterino. O
GnRH estimula a liberação do hormônio foliculoestimulante (FSH) e do hormônio luteinizante (LH) pela
adenohipófise. O FSH inicia o crescimento folicular, enquanto o LH estimula o desenvolvimento adicional dos
folículos ovarianos. Além disso, o FSH e o LH estimulam os folículos ovarianos a secretar estrogênio. O LH estimula as
células da teca de um folículo em desenvolvimento a produzir androgênios. Sob influência do FSH, os androgênios
são absorvidos pelas células granulosas do folículo e, em seguida, convertidos em estrogênios. No meio do ciclo, o
LH estimula a ovulação e, então, promove a formação do corpo lúteo, a razão para o nome hormônio luteinizante.
Estimulado pela LH, o corpo lúteo produz e secreta estrogênios, progesterona, relaxina e inibina.
Foram isolados pelo menos seis estrogênios diferentes do plasma de mulheres, mas apenas três estão presentes em
quantidades significativas: beta (β)estradiol, estrona e estriol. Em uma mulher não grávida, o estrogênio é o estradiol
mais abundante, que é sintetizado a partir do colesterol nos ovários.
 Os estrogênios secretados pelos folículos ovarianos têm várias funções importantes, dentre elas: Promover o
desenvolvimento e manutenção das estruturas reprodutivas femininas, características sexuais secundárias e
mamas. As características sexuais secundárias incluem a distribuição do tecido adiposo nas mamas, no abdome,
no monte do púbis e nos quadris; tom da voz; uma pelve ampla; e o padrão de crescimento de pelos no corpo
 Aumentar o anabolismo proteico, incluindo a formação de ossos fortes. Em relação a isso, os estrogênios são
sinérgicos com o hormônio do crescimento (hGH)
 Baixar o nível sanguíneo de colesterol, que provavelmente é o motivo de as mulheres com menos de 50 anos
correrem risco muito menor de doença da artéria coronária (DAC) do que os homens de idade semelhante
 Níveis sanguíneos moderados inibem tanto a liberação de GnRH pelo hipotálamo quanto a secreção de LH e de
FSH pela adenohipófise.
A progesterona, secretada principalmente pelas células do corpo lúteo, coopera com os estrogênios para preparar e
manter o endométrio para a implantação de um óvulo fertilizado e preparar as glândulas mamárias para a secreção
de leite. Altos níveis de progesterona também inibem a secreção de LH e GnRH.
A pequena quantidade de relaxina produzida pelo corpo lúteo durante cada ciclo mensal relaxa o útero inibindo as
contrações do miométrio. Presumivelmente, a implantação de um óvulo fertilizado ocorre mais facilmente em um
útero “tranquilo”. Durante a gestação, a placenta produz muito mais relaxina, e isso continua relaxando o músculo
liso do útero. No final da gestação, a relaxina também aumenta a flexibilidade da sínfise púbica e pode ajudar a
dilatar o colo do útero, que facilitam a saída do bebê.

(GUYTON)
O sistema hormonal feminino, assim como o masculino, consiste em três hierarquias de hormônio, a saber: 1. O
hormônio de liberação hipotalâmica, chamado hormônio liberador de gonadotropina (GnRH). 2. Os hormônios
sexuais hipofisários anteriores, o hormônio foliculoestimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH), ambos
secretados em resposta à liberação de GnRH do hipotálamo. 3. Os hormônios ovarianos, estrogênio e progesterona,
que são secretados pelos ovários, em resposta aos dois hormônios sexuais femininos da hipófise anterior. Esses
diversos hormônios são secretados com intensidades drasticamente distintas, durante as diferentes partes do ciclo
sexual feminino mensal.
A quantidade de GnRH liberada pelo hipotálamo aumenta e diminui de modo bem menos drástico durante o ciclo
sexual mensal. Esse hormônio é secretado em pulsos curtos, em média uma vez a cada 90 minutos, como ocorre nos
homens.
FUNÇÕES DOS HORMÔNIOS OVARIANOS — ESTRADIOL E PROGESTERONA
Os dois tipos de hormônios sexuais ovarianos são os estrogênios e as progestinas. Sem dúvida, o mais importante
dos estrogênios é o hormônio estradiol, e a mais importante das progestinas é a progesterona. Os estrogênios
promovem, essencialmente, a proliferação e o crescimento de células específicas no corpo, responsáveis pelo
desenvolvimento da maioria das características sexuais secundárias da mulher. As progestinas atuam, basicamente,
preparando o útero para a gravidez e as mamas para a lactação.
QUÍMICA DOS HORMÔNIOS SEXUAIS:
Estrogênios: Na mulher não grávida normal, os
estrogênios são secretados em quantidades
significativas apenas pelos ovários, embora
quantidades mínimas também sejam secretadas pelos
córtices adrenais. Durante a gravidez, uma quantidade
enorme de estrogênios também é secretada pela
placenta. Apenas três estrogênios estão presentes,
em quantidades significativas, no plasma feminino: b-
estradiol, estrona e estriol. O principal estrogênio
secretado pelos ovários é o b-estradiol. Pequenas
quantidades de estrona também são secretadas, mas
grande parte é formada nos tecidos periféricos de
androgênios secretados pelos córtices adrenais e
pelas células tecais ovarianas. O estriol é um
estrogênio fraco; é um produto oxidativo, derivado do
estradiol e da estrona, e a sua conversão se dá,
principalmente, no fígado. A potência estrogênica do
b-estradiol é 12 vezes a da estrona e 80 vezes a
do estriol. Considerando essas potências
relativas, podemos ver que o efeito estrogênico
total do b-estradiol, normalmente, é várias vezes
a potência dos outros dois em conjunto. Por essa
razão, o b-estradiol é considerado o estrogênio
principal, muito embora os efeitos estrogênicos
da estrona não sejam desprezíveis.
Progestinas: Sem dúvida, a progestina mais
importante é a progesterona. Entretanto,
pequenas quantidades de outra progestina, a 17-
ahidroxiprogesterona, são secretadas em
conjunto com a progesterona e têm,
essencialmente, os mesmos efeitos. Contudo,
para fins práticos, é razoável normalmente
considerar a progesterona como a progestina
mais importante. Na mulher não grávida,
geralmente a progesterona é secretada em
quantidades significativas, apenas durante a
segunda metade de cada ciclo ovariano, pelo
corpo lúteo. Grande quantidade de progesterona também é secretada pela placenta durante a gravidez,
especialmente depois do quarto mês de gestação.
SÍNTESE DE ESTROGÊNIOS E PROGESTINAS: Observe, nas fórmulas químicas de estrogênios e progestinas que todos
são esteroides sintetizados nos ovários, principalmente do colesterol derivado do sangue, mas também, de certa
forma, da acetil coenzima A, cujas múltiplas moléculas podem se combinar, formando o núcleo esteroide
apropriado. Durante a síntese, basicamente progesterona e androgênios (testosterona e androstenediona) são
sintetizados primeiro; em seguida, durante a fase folicular do ciclo ovariano, antes que esses dois hormônios iniciais
possam deixar os ovários, quase todos os androgênios e grande parte da progesterona são convertidos em
estrogênios pela enzima aromatase, nas células da granulosa. Como as células da teca não têm aromatase, elas não
podem converter androgênios em estrogênios. No entanto, os androgênios se difundem das células da teca para as
células da granulosa adjacentes, onde são convertidos em estrogênios pela aromatase, cuja atividade é estimulada
por FSH. Durante a fase lútea do ciclo, muito mais progesterona é formada do que pode ser totalmente convertida, o
que responde pela grande secreção de progesterona no sangue circulante nesse momento. Além disso, cerca de
1/15 a mais de testosterona é secretado no plasma da mulher pelos ovários, do que é secretado no plasma
masculino pelos testículos.
Estrogênios e Progesterona São Transportados no Sangue Ligados às Proteínas Plasmáticas: Tanto estrogênios
quanto progesterona são transportados no sangue, ligados principalmente à albumina plasmática e a globulinas de
ligação específica a estrogênio e progesterona. A ligação entre esses dois hormônios e as proteínas plasmáticas é
fraca o bastante para que sejam rapidamente liberados aos tecidos, durante período de aproximadamente 30
minutos.
Funções do Fígado na Degradação do Estrogênio. O fígado conjuga os estrogênios para formar glicuronídeos e
sulfatos, e cerca de um quinto desses produtos conjugados é excretado na bile; grande parte do restante é excretada
na urina. Além disso, o fígado converte os potentes estrogênios estradiol e estrona no estrogênio quase totalmente
impotente estriol. Portanto, a redução da função hepática, efetivamente, aumenta a atividade dos estrogênios no
corpo, por vezes causando hiperestrinismo.
O Destino da Progesterona. Poucos minutos após ter sido secretada, quase toda a progesterona é degradada em
outros esteroides que não têm qualquer efeito progestacional. Assim como no caso dos estrogênios, o fígado é
especialmente importante para essa degradação metabólica. O principal produto final da degradação da
progesterona é o pregnanediol. Cerca de 10% da progesterona original são excretados na urina nessa forma. Assim,
é possível estimar a formação de progesterona no corpo a partir dessa excreção.
FUNÇÕES DOS ESTROGÊNIOS — SEUS EFEITOS NAS CARACTERÍSTICAS SEXUAIS FEMININAS PRIMÁRIAS E
SECUNDÁRIAS
Uma função primária dos estrogênios é causar proliferação celular e crescimento dos tecidos dos órgãos sexuais e
outros tecidos relacionados com a reprodução.
O Efeito dos Estrogênios no Útero e os Órgãos Sexuais Femininos Externos. Durante a infância, os estrogênios são
secretados apenas em quantidades mínimas, mas, na puberdade, a quantidade secretada na mulher sob a influência
dos hormônios gonadotrópicos hipofisários aumenta em 20 vezes ou mais. Nessa época, os órgãos sexuais femininos
se alteram dos de criança para os de adulto. Os ovários, as trompas de Falópio, o útero e a vagina aumentam de
tamanho várias vezes. Além do mais, a genitália externa aumenta, com depósito de gordura no monte pubiano e nos
grandes lábios, além de aumento dos pequenos lábios. Além disso, os estrogênios alteram o epitélio vaginal do tipo
cuboide para o tipo estratificado, considerado mais resistente a traumas e infecções do que o epitélio das células
cuboides pré-púberes. Infecções vaginais em crianças quase sempre podem ser curadas pela administração de
estrogênios, simplesmente por causa da maior resistência do epitélio vaginal resultante. Durante os primeiros anos
da puberdade, o tamanho do útero aumenta de duas a três vezes, porém mais importante do que o aumento no
tamanho do útero são as alterações que ocorrem no endométrio uterino, sob a influência dos estrogênios. Eles
causam proliferação acentuada do estroma endometrial e grande desenvolvimento das glândulas endometriais, que
posteriormente ajudarão no fornecimento de nutrição ao óvulo implantado.
Efeitos dos Estrogênios nas Trompas de Falópio: Os efeitos dos estrogênios no revestimento mucoso das trompas
de Falópio são semelhantes aos efeitos no endométrio uterino. Os estrogênios fazem com que os tecidos
glandulares desse revestimento proliferem; e, o mais importante, aumentam o número de células epiteliais ciliadas
que revestem as trompas de Falópio. Além disso, a atividade dos cílios é consideravelmente intensificada. Esses cílios
sempre batem na direção do útero, ajudando a propelir o óvulo fertilizado nessa direção.
Efeito dos Estrogênios nas Mamas: As mamas primordiais de homens e mulheres são exatamente iguais. De fato,
sob a influência de hormônios apropriados, a mama masculina, durante as primeiras 2 décadas de vida, pode se
desenvolver o suficiente para produzir leite, da mesma maneira que as mamas femininas. Os estrogênios causam (1)
desenvolvimento dos tecidos estromais das mamas; (2) crescimento de um vasto sistema de ductos; e (3) depósito
de gordura nas mamas. Os lóbulos e alvéolos das mamas se desenvolvem até certo ponto sob a influência apenas
dos estrogênios, mas é a progesterona e a prolactina que determinam o crescimento e a função final dessas
estruturas. Em suma, os estrogênios dão início ao crescimento das mamas e do aparato produtor de leite. Eles são
ainda responsáveis pelo crescimento e pela aparência externa característicos da mama feminina adulta. Entretanto,
não finalizam a tarefa de converter a mama em órgãos produtores de leite.
Efeito dos Estrogênios no Esqueleto: Os estrogênios inibem a atividade osteoclástica nos ossos e, portanto,
estimulam o crescimento ósseo. Pelo menos parte desse efeito é devido à estimulação de osteoprotegerina,
também chamada fator inibidor da osteoclastogênese, citocina que inibe a reabsorção óssea. Na puberdade, quando
a mulher entra em seus anos reprodutivos, seu crescimento em altura torna-se rápido durante muitos anos.
Entretanto, os estrogênios têm outro efeito potente no crescimento esquelético: causam a união das epífises com a
haste dos ossos longos. Esse efeito do estrogênio na mulher é bem mais forte do que o efeito semelhante da
testosterona no homem. Consequentemente, o crescimento da mulher geralmente cessa muitos anos antes do
crescimento do homem. A mulher eunuca, desprovida da produção de estrogênio, geralmente cresce muitos
centímetros a mais do que a mulher normal madura, porque suas epífises não se uniram no tempo normal.
Obs.: Osteoporose dos Ossos Causada por Deficiência de Estrogênio na Velhice: Depois da menopausa, quase
nenhum estrogênio é secretado pelos ovários. Essa deficiência leva a (1) uma maior atividade osteoclástica nos
ossos; (2) diminuição da matriz óssea; e (3) menos depósito de cálcio e fosfato ósseos. Em algumas mulheres, esse
efeito é extremamente grave, e a condição resultante é a osteoporose. Uma vez que a osteoporose pode
enfraquecer muito os ossos e levar a fraturas ósseas, especialmente fratura das vértebras, muitas mulheres na pós-
menopausa são tratadas profilaticamente com reposição de estrogênio para prevenir os efeitos osteoporóticos.
Os Estrogênios Aumentam Ligeiramente o Depósito de Proteínas: Os estrogênios causam leve aumento de proteína
corporal total, evidenciado por um ligeiro equilíbrio nitrogenado positivo, quando estrogênios são administrados.
Esse efeito resulta, essencialmente, do efeito promotor do crescimento de estrogênio nos órgãos sexuais, ossos e
alguns poucos tecidos do corpo. O maior depósito de proteínas causado pela testosterona é bem mais geral e,
muitas vezes, mais potente do que o causado pelos estrogênios.
Os Estrogênios Aumentam o Metabolismo Corporal e o Depósito de Gordura: Os estrogênios aumentam
ligeiramente o metabolismo de todo o corpo, mas apenas cerca de um terço a mais que o aumento causado pelo
hormônio sexual masculino testosterona. Causam também depósito de quantidades maiores de gordura nos tecidos
subcutâneos. Por conseguinte, a porcentagem de gordura corporal no corpo da mulher é consideravelmente maior
do que no corpo do homem, que contém mais proteína. Além do depósito de gordura nas mamas e nos tecidos
subcutâneos, os estrogênios causam depósito de gordura nos glúteos e nas coxas, o que é característico da
aparência feminina.
Os Estrogênios Têm Pouco Efeito na Distribuição dos Pelos: Os estrogênios não afetam muito a distribuição de
pelos. Entretanto, os pelos efetivamente se desenvolvem na região pubiana e nas axilas, após a puberdade. Os
androgênios, formados em quantidades crescentes pelas glândulas adrenais femininas, após a puberdade, são os
principais responsáveis por esse desenvolvimento de pelo.
Efeito dos Estrogênios na Pele: Os estrogênios fazem com que a pele desenvolva textura macia e normalmente lisa,
mas, mesmo assim, a pele da mulher é mais espessa que a da criança ou da mulher castrada. Além disso, os
estrogênios fazem com que a pele se torne mais vascularizada, o que, muitas vezes, está associado à pele mais
quente, promovendo também maior sangramento nos cortes superficiais do que se observa nos homens.
Efeito dos Estrogênios no Equilíbrio Eletrolítico: A semelhança química entre hormônios estrogênicos e hormônios
adrenocorticais já foi apontada. Os estrogênios, assim como a aldosterona e alguns outros hormônios
adrenocorticais, causam retenção de sódio e água nos túbulos renais. Esse efeito dos estrogênios é, em geral,
brando e só raramente tem significância, mas, durante a gravidez, a enorme formação de estrogênios pela placenta
pode contribuir para a retenção de líquidos no corpo.
FUNÇÕES DA PROGESTERONA
A Progesterona Promove Alterações Secretoras no Útero: Uma função importante da progesterona é promover
alterações secretoras no endométrio uterino, durante a última metade do ciclo sexual feminino mensal, preparando
o útero para a implantação do óvulo fertilizado. Essa função será discutida adiante, em conexão com o ciclo
endometrial do útero. Além desse efeito no endométrio, a progesterona diminui a frequência e a intensidade das
contrações uterinas, ajudando, assim, a impedir a expulsão do óvulo implantado.
Efeito da Progesterona nas Trompas de Falópio: A progesterona promove também aumento da secreção pelo
revestimento mucoso das trompas de Falópio. Essas secreções são necessárias para nutrir o óvulo fertilizado e em
divisão, enquanto ele passa pela trompa de Falópio, antes de se implantar no útero.
Progesterona Promove o Desenvolvimento das Mamas: A progesterona promove o desenvolvimento dos lóbulos e
alvéolos das mamas, fazendo com que as células alveolares proliferem, aumentem e adquiram natureza secretora.
Entretanto, a progesterona não faz com que os alvéolos secretem leite; o leite só é secretado depois que a mama
preparada é adicionalmente estimulada pela prolactina da hipófise anterior. A progesterona também faz com que as
mamas inchem. Parte desse inchaço deve-se ao desenvolvimento secretor nos lóbulos e alvéolos, mas, em parte,
resulta também do aumento de líquido no tecido.

7. Explicar o processo de regulação por feedback do eixo hipotálamo – hipófise – ovário.

(GUYTON)
A secreção da maioria dos hormônios hipofisários
anteriores é controlada por “hormônios de
liberação”, formados no hipotálamo e, em seguida,
transportados para a hipófise anterior por meio do
sistema portal hipotalâmico-hipofisário. No caso das
gonadotrofinas, um hormônio de liberação, o GnRH,
é importante.
A SECREÇÃO PULSATIL INTERMITENTE DO GnRH
PELO HIPOTALAMO ESTIMULA A LIBERACAO
PULSATIL DE LH PELA HIPOFISE ANTERIOR.
O hipotálamo não secreta GnRH continuamente,
mas, sim, em pulsos de 5 a 25 minutos de duração
que ocorrem a cada 1 a 2 horas. A curva inferior
mostra os sinais pulsáteis elétricos, no hipotálamo,
que causam a produção pulsátil hipotalâmica de GnRH.
É intrigante o fato de que, quando o GnRH é infundido
continuamente, de modo a estar disponível o tempo todo, em vez
de em pulsos, sua capacidade de causar liberação de LH e FSH pela
hipófise anterior se perde. Portanto, por motivos desconhecidos, a
natureza pulsátil da liberação de GnRH é essencial à sua função.
A liberação pulsátil de GnRH também provoca produção
intermitente de LH a cada 90 minutos em media, o que é
demonstrado na curva superior.

CENTROS HIPOTALAMICOS DE LIBERACAO DO HORMONIO

LIBERADOR DE GONADOTROPINA.
A atividade neuronal que ocasiona a liberação pulsátil de GnRH
ocorre primariamente no hipotálamo médio-basal, especialmente
nos núcleos arqueados dessa área. Portanto, acredita-se que esses
núcleos arqueados controlam grandes parte da atividade sexual
feminina, embora neurônios localizados na área pré-optica do
hipotálamo anterior também secretam GnRH em quantidades
moderadas. Múltiplos centros neuronais no sistema límbico (o
sistema de controle psíquico) transmitem sinais aos núcleos
arqueados para modificar tanto a intensidade de liberação de
GnRH quanto a frequência dos pulsos, oferecendo, assim, uma explicação parcial para o fato de fatores psíquicos,
muitas vezes, modificarem a função sexual feminina.

EFEITOS DE FEEDBACK NEGATIVO DO ESTROGENIO E DA PROGESTERONA NA DIMINUICAO DA SECREÇÃO DE LH E

FSH
Em pequenas quantidades, o estrogênio tem forte efeito de inibir a produção de LH e FSH. Além disso, quando existe
progesterona disponível, o efeito inibidor do estrogênio é multiplicado, muito embora a progesterona, por si só,
tenha pouco efeito.
Esses efeitos de feedback parecem operar basicamente na hipófise anterior de modo direto, mas também em menor
extensão no hipotálamo, diminuindo a secreção de GnRH em especial, alterando a frequência dos pulsos de GnRH.
INIBINA DO CORPO LUTEO INIBE A SECREÇÃO DE FSH E LH
Além dos efeitos de feedback do estrogênio e da progesterona, outros hormônios parecem estar envolvidos,
sobretudo a inibina, que é secretada em conjunto com os hormônios esteroides sexuais pelas células da granulosa
do corpo lúteo ovariano, da mesma maneira que as células de Sertoli secretam inibina nos testículos masculinos.
Esse hormônio tem o mesmo efeito em mulheres e homens-isto é, inibe a secreção de FSH e, em menor extensão,
de LH pela hipófise anterior. Portanto, acredita-se que a inibina seja especialmente importante ao diminuir a
secreção de FSH e LH, no final do ciclo sexual feminino.
EFEITO DE FEEDBACK POSITIVO DI ESTROGENIO ANTES DA OVULAÇÃO – PULSO PRE-OVULATORIO DE HORMONIO
LUTEINIZANTE
Por motivos ainda não inteiramente compreendidos, a hipófise anterior secreta grandes quantidades de LH por 1 ou
2 dias, começando 24 a 48 horas antes da ovulação. Esse efeito é demonstrado na figura abaixo. A figura também
mostra um pico pré-ovulatório bem menor de FSH.
Experimentos mostraram que a infusão de estrogênio em mulher acima do valor critico por 2 a 3 dias, durante a
ultima parte da primeira metade do ciclo ovariano, causara rapidamente o crescimento acelerado dos folículos
ovarianos, bem como com grande rapidez também a secreção acelerada de estrogênios ovarianos. Durante esse
período, as secreções de FSH e LH pela hipófise são, em primeiro lugar, ligeiramente suprimidas. Em seguida, a
secreção de LH aumenta subitamente de seis a oito vezes, e a secreção de LH faz com que ocorra a ovulação.
Não se sabe a causa desse pico súbito na secreção de LH. Entretanto, as diversas possíveis explicações são:
1. Já se sugeriu que o estrogênio, nesse ponto do ciclo, tem efeito de feedback positivo peculiar de estimular a
secreção hipofisária de LH e, em menor extensão, de FSH, o que contrasta com seu efeito de feedback
negativo normal, que ocorre durante o restante do ciclo feminino mensal.
2. As células da granulosa dos folículos começam a secretar quantidades pequenas, mas cada vez maiores, de
progesterona, mais ou menos um dia antes do pico pré-ovulatório de LH, e sugeriu-se que tal fato poderia
ser o fator que estimula a secreção excessiva de LH.
Sem esse pico pré-ovulatório normal de LH, a ovulação não ocorrerá.
OSCILACAO DE FEEDBACK DO SISTEMA HIPOTALÂMICO-HIPOFISÁRIO-OVARIANO
Agora, depois de discutirmos grande parte das informações conhecidas a respeito das inter-relações dos diferentes
componentes do sistema hormonal feminino, podemos explicar a oscilação do feedback que controla o ritmo do
ciclo sexual feminino, que parece operar, de certa forma, na seguinte sequencia de eventos:
1. Secreção Pós-ovulatória dos Hormônios Ovarianos e Depressão das Gonadotropinas Hipofisárias. Entre a
ovulação e o inicio da menstruação, o corpo lúteo secreta grandes quantidades de progesterona e
estrogênio, bem como do hormônio inibina. Todos esses hormônios, em conjunto, tem efeito de feedback
negativo combinado na hipófise anterior e no hipotálamo, causando a supressão da secreção de FSH e LH e
reduzindo-os a seus níveis mais baixos, cerca de 3 a 4 dias antes do inicio da menstruação. Esses efeitos são
mostrados na figura 82-4.
2. Fase de Crescimento Folicular. Dois a 3 dias antes da menstruação, o corpo lúteo regrede quase à involução
total, e a secreção de estrogênio, progesterona e inibina do corpo luteo diminui a um nível baixo, o que
libera o hipotálamo e a hipófise anterior do efeito de feedback negativo desses hormônios. Portanto, mais
ou menos um dia depois, em torno do momento em que se inicia a menstruação, a secreção hipofisária de
FSH começa novamente a aumentar em até o dobro; em seguida, vários dias após o inicio da menstruação, a
secreção de LH também aumenta ligeiramente. Esses hormônios iniciam o crescimento de novos folículos
ovarianos, atingindo um pico de secreção de estrogênio em torno de 12,5 a 13 dias depois do inicio do novo
ciclo sexual feminino mensal. Durante os primeiros 11 a 12 dias desse crescimento folicular, a secreção
hipofisária das gonadotropinas FSH e LH caem ligeiramente devido ao efeito de feedback negativo,
especialmente do estrogênio, hipófise anterior. Em seguida, há aumento súbito e acentuado da secreção de
LH e, em menor extensão, de FSH. Esse aumento da secreção é o pico pré-ovulatório de LH e FSH, que é
seguido pela ovulação.
3. O Pico Pré-ovulatório de LH e FSH Causa a Ovulação. Cerca de 11,5 a 12 dias depois do inicio do ciclo mensal,
o declínio da secreção de FSH e LH chega a seu fim súbito. Acredita-se que o alto nível de estrogênio nesse
momento (ou o começo da secreção de progesterona pelos folículos) cause efeito estimulador de feedback
positivo na hipófise anterior, como explicado antes, levando a grande pico na secreção de LH e, em menor
extensão, de FSH. Qualquer que seja a causa desse pico pré-ovulatorio de LH e FSH, o excesso de LH leva à
ovulação e ao desenvolvimento subsequente tanto do corpo lúteo quanto da sua secreção. Assim, o sistema
hormonal inicia seu novo ciclo de secreções, até a próxima ovulação.
CICLOS ANOVULATÓRIOS- CICLOS SEXUAIS NA PUBERDADE
Se o pico pré-ovulatório de LH não tiver grandeza suficiente, a ovulação não ocorrera, e diz-se que o ciclo é
“anovulatótio”. As fases do ciclo sexual continuam, mas são alteradas das seguintes maneiras: primeiro, a ausência
de ovulação leva ao não desenvolvimento do corpo lúteo, de maneira que não há quase nenhuma secreção de
progesterona, durante a última porção do ciclo. Em segundo lugar, o ciclo é encurtado por vários dias, mas o ritmo
continua. Por isso, é provável que a progesterona não seja necessária à manutenção do ciclo em si, muito embora
possa alterar seu ritmo.
Os primeiros ciclos depois do inicio da puberdade geralmente são anovulatórios, assim como os ciclos que ocorrem
alguns meses a anos antes da menopausa, talvez porque o pico de LH não seja potente o bastante, nessas épocas,
para provocar ovulação.

8. Descrever as fases do ciclo menstrual (folicular e endometrial).

(TORTORA)
FASES DO CICLO REPRODUTIVO FEMININO
A duração do ciclo reprodutivo feminino normalmente varia de 24 a 36 dias. Para essa discussão, assume-se uma
duração de 28 dias e divide-se o ciclo em quatro fases: a fase menstrual, a fase pré-ovulatória, a ovulação e a fase
pós-ovulatória.
Fase menstrual
A fase menstrual, também chamada de menstruação, perdura aproximadamente os 5 primeiros dias do ciclo. (Por
convenção, o primeiro dia da menstruação é o dia 1 de um novo ciclo.)
EVENTOS NOS OVÁRIOS. Sob influência do FSH, vários folículos primordiais se desenvolvem em folículos primários e,
então, em folículos secundários. Este processo de desenvolvimento pode levar vários meses para ocorrer. Portanto,
um folículo que começa a se desenvolver no início de um dado ciclo menstrual pode não alcançar a maturidade e
ovular até vários ciclos menstruais mais tarde.
EVENTOS NO ÚTERO. O fluxo menstrual do útero consiste em 50 a 150 mℓ de sangue, líquido tecidual, muco e
células epiteliais do endométrio descamado. Esta eliminação ocorre porque os níveis decrescentes de progesterona
e estrogênios estimulam a liberação de prostaglandinas que fazem com que as arteríolas espirais do útero se
contraiam. Como resultado, as células que elas irrigam são privadas de oxigênio e começam a morrer. Por fim, todo
o estrato funcional descama. Nesta altura, o endométrio está muito fino, com cerca de 2 a 5 mm, porque apenas o
estrato basal permanece. O fluxo menstrual passa da cavidade uterina pelo colo do útero e vagina até o meio
externo.
Fase pré-ovulatória
A fase pré-ovulatória é o período entre o fim da menstruação e a ovulação. A fase pré-ovulatória do ciclo tem
comprimento mais variável do que as outras fases e representa a maior parte das diferenças na duração do ciclo.
Tem a duração de 6 a 13 dias em um ciclo de 28 dias.
EVENTOS NOS OVÁRIOS. Alguns dos folículos secundários nos ovários começam a secretar estrogênios e inibina. Por
volta do dia 6, um folículo secundário único em um dos dois ovários superou todos os outros para se tornar o folículo
dominante. Os estrogênios e a inibina secretados pelo folículo dominante diminuem a secreção de FSH, o que faz
com que os outros folículos menos bem desenvolvidos parem de crescer e sofram atresia. Os gêmeos ou trigêmeos
fraternos (não idênticos) ocorrem quando dois ou três folículos secundários se tornam codominantes e mais tarde
são ovulados e fertilizados aproximadamente ao mesmo tempo.
Normalmente, um folículo secundário dominante único passa a ser o folículo maduro, que continua aumentando até
que tenha mais de 20 mm de diâmetro e esteja pronto para a ovulação. Este folículo forma uma protuberância em
forma de vesícula decorrente da tumefação do antro na superfície do ovário. Durante o processo de maturação final,
o folículo maduro continua aumentando a sua produção de estrogênios (Figura 28.24).
A. Os eventos dos ciclos ovariano e uterino e a liberação de hormônios da adenohipófise estão correlacionados com
a sequência de quatro fases do ciclo. No ciclo mostrado, a fertilização e a implantação não.
B. Concentrações relativas de hormônios da adenohipófise (FSH e LH) e hormônios ovarianos (estrogênios e
progesterona) durante as fases de um ciclo reprodutivo feminino normal.
 Os estrogênios são os principais hormônios ovarianos antes da ovulação; após a ovulação, a progesterona e
os estrogênios são secretados pelo corpo lúteo.
 Em relação ao ciclo ovariano, as fases
menstrual e pré-ovulatória em conjunto são
chamadas de fase folicular, porque os
folículos ovarianos estão em crescimento e
desenvolvimento.
EVENTOS NO ÚTERO. Os estrogênios
liberados para o sangue pelos folículos
ovarianos em crescimento estimulam o
reparo do endométrio; as células do estrato
basal sofrem mitose e produzem um novo
estrato funcional. Conforme o endométrio se
espessa, desenvolvem-se glândulas uterinas
retas e curtas, e as arteríolas se espiralam e
alongam à medida que penetram no estrato
funcional. A espessura do endométrio
aproximadamente dobra, alcançando cerca
de 4 a 10 mm. Em relação ao ciclo uterino, a
fase pré-ovulatória também é denominada
fase proliferativa, porque o endométrio está
proliferando.
Ovulação
A ovulação, a ruptura do folículo maduro e a
liberação do oócito secundário para o
interior da cavidade pélvica, geralmente ocorre no 14o dia em um ciclo de 28 dias. Durante a ovulação, o oócito
secundário permanece cercado por sua zona pelúcida e coroa radiada.
Os níveis elevados de estrogênios durante a última parte da fase préovulatória exercem um efeito de feedback
positivo sobre as células que secretam LH e hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) e induzem à ovulação,
como se segue
1. Uma alta concentração de estrogênios estimula a liberação mais frequente de GnRH pelo hipotálamo.
Também estimula diretamente os gonadotropos na adenohipófise a secretar LH.
2. O GnRH promove a liberação adicional de FSH e LH pela adenohipófise.
3. O LH provoca a ruptura do folículo maduro e a expulsão de um oócito secundário aproximadamente 9 h após
o pico de LH. O oócito ovulado e suas células da coroa radiada geralmente são deslocados para a tuba
uterina.
De tempos em tempos, um oócito é perdido na cavidade pélvica, onde depois se desintegra. O pequeno volume de
sangue que, às vezes, extravasa para a cavidade pélvica do folículo rompido pode causar dor, conhecida como dor
intermenstrual (do alemão mittelschmerz), no momento da ovulação.
Um teste de venda livre que detecta um aumento no nível de LH pode ser usado para predizer a ovulação com 1 dia
de antecedência.
Fase pós-ovulatória
A fase pósovulatória do ciclo reprodutivo feminino é o período entre a ovulação e o início da menstruação seguinte.
Em duração, é a parte mais constante do ciclo reprodutivo feminino. Tem a duração de 14 dias em um ciclo de 28
dias, do 15º ao 28o dias.
EVENTOS NO OVÁRIO. Depois da ovulação, o folículo maduro colapsa, e a membrana basal entre as células
granulosas e a teca interna se rompe. Uma vez que um coágulo se forma pelo pequeno sangramento do folículo
rompido, o folículo se torna o corpo rubro. As células da teca interna se misturam com as células granulosas
conforme todas estas células se transformam nas células do corpo lúteo sob a influência do LH. Estimulado pelo LH,
o corpo lúteo secreta progesterona, estrogênios, relaxina e inibina. As células lúteas também absorvem o coágulo de
sangue. Em relação ao ciclo ovariano, esta fase é chamada de fase lútea.
Figura 28.25 Os altos níveis de estrogênios exercem um efeito de feedback positivo (setas verdes) sobre o
hipotálamo e a adenohipófise, aumentando a secreção de GnRH e LH.

Os eventos posteriores em um ovário que ovulou um oócito dependem se o óvulo foi fertilizado. Se o óvulo não foi
fertilizado, o corpo lúteo tem uma vida útil de apenas 2 semanas. Em seguida, a sua atividade secretora declina, e ele
se degenera em um corpo albicante. À medida que os níveis de progesterona, estrogênios e inibina diminuem, a
liberação de GnRH, FSH e LH aumenta, em decorrência da perda da supressão por feedback negativo pelos
hormônios ovarianos. O crescimento folicular é retomado e começa um novo ciclo ovariano.
Se o oócito secundário for fertilizado e começar a se dividir, o corpo lúteo persiste além de sua duração normal de 2
semanas. Ele é “resgatado” da degeneração pela gonadotropina coriônica humana (hCG). Este hormônio é produzido
pelo cório do embrião, começando aproximadamente 8 dias após a fertilização. Como o LH, o hCG estimula a
atividade
secretora do corpo lúteo. A determinação de hCG no sangue ou na urina materna é um indicador de gravidez e é o
hormônio detectado pelos testes de gravidez de venda livre.
EVENTOS NO ÚTERO. A progesterona e os estrogênios produzidos pelo corpo lúteo promovem o crescimento e
enrolamento das glândulas uterinas, a vascularização do endométrio superficial e o espessamento do endométrio
até 12 a 18 mm. Em decorrência da atividade secretora das glândulas uterinas, que começam a secretar glicogênio,
este período é denominado fase secretora do ciclo uterino. Estas alterações preparatórias alcançam seu pico
aproximadamente 1 semana após a ovulação, no momento em que um óvulo fertilizado pode chegar ao útero. Se a
fertilização não ocorrer, os níveis de progesterona e estrogênios declinam, em decorrência da degeneração do corpo
lúteo. A interrupção na progesterona e nos estrogênios provoca a menstruação.
A Figura 28.26 resume as interações hormonais e mudanças cíclicas nos ovários e útero durante os ciclos ovariano e
uterino.
OBS INTERESSANTE NO MOORE:
Ciclos menstruais anovulatórios
O ciclo menstrual típico, ilustrado na Figura 2-11, nem sempre acontece porque o ovário pode não produzir um
folículo maduro e a ovulação não ocorre. Nos ciclos anovulatórios, as mudanças endometriais são mínimas; o
endométrio proliferativo se desenvolve da forma usual, mas não ocorre ovulação nem formação do corpo lúteo.
Consequentemente, o endométrio não progride para a fase secretora (lútea); permanece na fase proliferativa até o
início da menstruação. Os ciclos anovulatórios podem ser resultado de uma hipofunção ovariana. O estrogênio, com
ou sem progesterona, presente em contraceptivos orais (pílulas de controle de natalidade) agem no hipotálamo e na
hipófise, inibindo a secreção do hormônio liberador de gonadotrofina, do FSH e do LH, essenciais para que ocorra a
ovulação.

9. Apontar o mecanismo de ação dos anticoncepcionais e repositores hormonais.

(GOLAN)
FISIOPATOLOGIA:
1) Ruptura do eixo HHG
A síndrome do ovário policístico (SOPC) é condição complexa, caracterizada por anovulação ou oligo-ovulação e
níveis plasmáticos elevados de andrógeno. SOPC é problema comum, que acomete 3 a 5% das mulheres em idade
fértil. Em geral, o diagnóstico é clínico, como no caso de Srta. J, e baseia-se nos achados concomitantes de oligo-
ovulação e hirsutismo (crescimento excessivo de pelos). Embora múltiplas etiologias sejam provavelmente
responsáveis pela SOPC, todas resultam em secreção aumentada de andrógeno e supressão dos ciclos ovulatórios
normais. O aumento da secreção de andrógeno resulta em masculinização; conforme observado no caso de Srta. J, é
comum a ocorrência de calvície de padrão masculino e crescimento inapropriado de pelos faciais. Muitas mulheres
com SOPC são tratadas com contraceptivo de estrógeno-progestágeno para suprimir a produção ovariana de
testosterona e com agente antiandrogênico, como a espironolactona (ver adiante), para suprimir os efeitos
masculinizantes dos níveis circulantes elevados de testosterona.
Três hipóteses primárias procuram explicar o desenvolvimento de SOPC. A primeira delas, conhecida como hipótese
do LH, baseia-se na observação de que muitas mulheres com SOPC apresentam aumento de frequência e amplitude
dos pulsos de LH hipofisário. Com efeito, 90% das mulheres com SOPC apresentam níveis circulantes elevados de LH.
Atividade aumentada de LH estimula as células tecais do ovário a sintetizar quantidades aumentadas de andrógenos,
incluindo androstenediona e testosterona. Além disso, níveis elevados de LH e andrógeno impedem o crescimento
normal dos folículos, o que, por sua vez, impede a secreção folicular de grandes quantidades de estrógeno. A
ausência de um “estímulo deflagrador” de estrógeno impede surto de LH e ovulação. Conforme observado no caso
descrito na introdução, pacientes com SOPC apresentam menstruação irregular, e períodos menstruais com fluxo
intenso.
A segunda hipótese, designada como teoria da insulina, baseia-se na observação de que muitas mulheres com SOPC
são obesas, resistentes à insulina e secretam quantidades aumentadas de insulina. O aumento da insulina diminui a
produção da globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG), resultando em maiores concentrações de
testosterona livre e, por conseguinte, em maiores efeitos androgênicos sobre os tecidos periféricos. Foi também
observado que insulina exerce efeito sinérgico direto com LH, aumentando a produção de andrógeno pelas células
da teca. Interessantemente, em mulheres com SOPC, os medicamentos que corrigem especificamente a resistência à
insulina, como metformina, podem ocasionar menstruações ovulatórias regulares e normalização dos níveis de
testosterona.
A terceira hipótese é a hipótese ovariana. Essa pressupõe uma perda na regulação da síntese de esteroides sexuais
em nível das células da teca. Por exemplo, aumento anormal na atividade das enzimas oxidativas responsáveis pela
síntese de andrógeno poderia levar a maior produção de andrógenos pelas células da teca em resposta a dado
estímulo. É importante assinalar que essas hipóteses não são mutuamente exclusivas, e que a SOPC pode resultar da
associação de dois ou três mecanismos. Quando os mecanismos celulares subjacentes a essa doença forem
elucidados de maneira mais completa, será possível desenvolver novas terapias farmacológicas para tratar a
etiologia da doença, mais que seus efeitos.
Prolactinomas representam outra causa comum de infertilidade entre mulheres de idade fértil. Esses tumores
benignos e clonais de lactótrofos da adeno-hipófise podem causar infertilidade mediante duas vias paralelas. Em
primeiro lugar, níveis aumentados de prolactina suprimem síntese de estrógeno, tanto por antagonizar a liberação
hipotalâmica de GnRH quanto por diminuir a sensibilidade dos gonadotrofos ao GnRH. Esse antagonismo diminui a
liberação de LH e FSH, e diminui, portanto, a estimulação do órgão-alvo pelo eixo hipotálamo-hipófise-gônadas. O
segundo mecanismo, comum a todos os tumores da hipófise, consiste em efeito expansivo ou de massa. Como a
hipófise está encerrada na sela túrcica óssea, a proliferação dos lactótrofos na adeno-hipófise leva à aglomeração de
outros tipos celulares, inibindo consequentemente a função das células gonadotróficas adjacentes. Em geral,
tumores secretores de prolactina permanecem responsivos ao efeito inibidor dos agonistas de dopamina. Na maioria
dos casos, a administração crônica de agonistas da dopamina, como cabergolina ou bromocriptina, suprime a
secreção de prolactina e resulta em contração das células tumorais, com consequente diminuição do tamanho do
tumor erestabelecimento da função normal de gonadótrofos e ovulação.
2) Crescimento inapropriado de tecidos hormônio-dependentes
O crescimento dos tecidos mamários depende de muitos hormônios, incluindo estrógeno, progesterona,
andrógenos, prolactina e fatores de crescimento semelhantes à insulina. Muitos cânceres de mama (mas nem todos)
expressam o receptor de estrógeno (ER), e seu crescimento é frequentemente estimulado por níveis endógenos de
estrógeno e inibido por antiestrogênicos. Quando se constata que um carcinoma de mama expressa ER, é comum
administrar antagonista do receptor de estrógeno (antagonista puro, como fulvestranto, ou modulador seletivo dos
receptores de estrógeno, como tamoxifeno; ver adiante) ou inibidor da síntese de estrógeno (um inibidor da
aromatase, como anastrozol, letrozol, exemestano ou formestano) para diminuir crescimento do tumor.
Endometriose refere-se ao crescimento de tecido endometrial fora do útero. O fato de que endometriose é
habitualmente encontrada em áreas que circundam a tuba uterina (ovários, septo retovaginal e ligamentos uterinos)
levou à hipótese de que poderia resultar de migração retrógrada de tecido endometrial por meio das tubas uterinas
durante a menstruação. Entretanto, outras etiologias também são possíveis, incluindo crescimento de tecido
metaplásico a partir do peritônio ou disseminação de células endometriais para locais extrauterinos através de
ductos linfáticos. Há também evidências de aumento da atividade da aromatase no tecido endometrial dessas
pacientes. Como os focos de endometriose respondem à estimulação estrogênica, a endometriose cresce e regride
com o ciclo menstrual. Isso pode causar dor intensa, sangramento anormal e formação de aderências na cavidade
peritoneal. Por sua vez, a formação de aderências pode resultar em infertilidade. Como a endometriose depende
habitualmente de estrógeno, o tratamento com agonistas do GnRH de meia-vida longa frequentemente leva à
regressão da doença (ver adiante).
3) Secreção diminuída de estrógenos
Os efeitos da produção diminuída dos hormônios sexuais variam na dependência da idade do paciente por ocasião
do aparecimento dos sintomas. Ocorre hipogonadismo se a produção de hormônios sexuais for comprometida antes
da adolescência. Pacientes com hipogonadismo não sofrem maturação sexual; entretanto, a reposição hormonal
apropriada pode, em muitos casos, propiciar desenvolvimento das características sexuais secundárias.
A menopausa é resposta fisiológica normal à exaustão dos folículos ovarianos. Durante toda a vida da mulher, os
folículos são interrompidos na meiose. Apenas pequena porcentagem de folículos amadurece durante o ciclo
menstrual; o restante torna-se atrésico. Os ciclos menstruais cessam quando há depleção de todos os folículos
ovarianos. A depleção dos folículos leva à diminuição de estrógeno e inibinas (uma vez que folículos em
desenvolvimento constituem a principal fonte de estrógeno e inibina em mulheres pré-menopáusicas) e aumento de
LH e FSH (porque estrógeno e inibinas suprimem a liberação de gonadotrofinas). Depois da menopausa,
androstenediona continua sendo convertida em estrona pela aromatase nos tecidos periféricos (principalmente no
tecido adiposo). Porém, estrona é estrógeno menos potente que estradiol. Dada a falta relativa de estrógeno depois
da menopausa, muitas mulheres apresentam ondas de calor, ressecamento da vagina e diminuição da libido.
Mulheres pós-menopausa também correm o risco de desenvolver osteoporose.

FARMACOLOGIA:
I) Inibidores dos hormônios gonadais
1) Inibidores de síntese
1.1) Agonistas e antagonistas do GnRH
Em condições fisiológicas, o hipotálamo libera GnRH de forma pulsátil. A frequência dos pulsos de GnRH controla a
liberação relativa de LH e FSH pela adeno-hipófise. Em contrapartida, a administração contínua de GnRH suprime a
atividade dos gonadótrofos hipofisários, em lugar de estimulá-la. É possível suprimir o eixo hipotálamo-hipófise-
gônadas com administração contínua de análogo do GnRH (leuprolida, gosserrelina ou nafarrelina) ou administração
de antagonista do receptor de GnRH (cetrorrelix ou ganirrelix). A administração contínua de um agonista do GnRH é
utilizada no tratamento de tumores dependentes de hormônio, como câncer de próstata e, em alguns casos, câncer
de mama. Análogos de GnRH atualmente disponíveis são peptídios e administrados por vias não orais, como injeção
ou spray nasal. Um antagonista do GnRH não peptídio e administrado por via oral, elagolix, está em fase final de
ensaios clínicos para tratamento de dor pélvica causada por endometriose.
1.2) Inibidores da aromatase
Como os estrógenos são sintetizados a partir de precursores androgênicos por meio da ação da aromatase, o
bloqueio dessa enzima pode inibir efetivamente a formação de estrógeno. Essa abordagem é utilizada para inibir o
crescimento de tumores dependentes de estrógeno, como câncer de mama positivo para receptor de estrógeno
(RE). Recentemente, foram desenvolvidos diversos inibidores altamente seletivos da aromatase. Anastrozol e
letrozol são inibidores competitivos da aromatase, enquanto exemestano e formestano se ligam de modo covalente
à aromatase. Na atualidade, todos esses agentes estão sendo utilizados no tratamento do câncer de mama
metastático e na prevenção de recidivas em cânceres primariamente tratados com cirurgia e radioterapia. Ensaios
clínicos recentes sugerem que inibidores da aromatase são mais efetivos que antagonistas dos receptores de
estrógeno, como tamoxifeno, no tratamento do câncer de mama. Entretanto, os inibidores da aromatase produzem
supressão profunda da ação estrogênica, e o estrógeno constitui importante regulador da densidade óssea. Por
conseguinte, mulheres em uso de inibidores da aromatase correm risco aumentado de fraturas osteoporóticas.
2) Antagonistas de receptores
2.1) Moduladores seletivos de receptor de estrógeno
O termo modulador seletivo do receptor de estrógeno (MSRE) baseia-se na observação de que certos fármacos
denominados antiestrogênicos não são antagonistas puros, e sim agonistas/antagonistas mistos (Tabela 29.2). Esses
agentes farmacológicos inibem efeitos estrogênicos em alguns tecidos, enquanto promovem efeitos estrogênicos em
outros. A base da seletividade tecidual pode incluir vários mecanismos. Em primeiro lugar, há dois subtipos de
receptores de estrógeno, REα e REβ, cuja expressão é específica do tecido. Em segundo lugar, a capacidade do
receptor estrogênico de interagir com outros cofatores da transcrição (coativadores e correpressores) depende da
estrutura do ligante que está acoplado ao receptor. A Figura 29.7 fornece um exemplo. É suposto que a ligação de
17β-estradiol (denominado “estrógeno” na figura) ao receptor de estrógeno induza mudança na conformação do
receptor, a fim de que dois cofatores de transcrição, X e Y, possam ligar-se também ao receptor. Esse complexo
pode, então, ativar três genes: dependente de X, dependente de Y e dependente de X e Y. Por outro lado, a ligação
de um MSRE ao receptor de estrógeno produz alteração diferente na conformação do receptor, de modo que o fator
de transcrição X é capaz de se ligar, mas não o fator de transcrição Y. Em consequência, o complexo MSRE-receptor X
pode ativar o gene dependente de X, mas não o gene dependente de Y nem o gene dependente de (X + Y).
Além disso, é suposto que os fatores de transcrição X e Y sejam expressos nas células ósseas, enquanto as células
mamárias só expressam o fator de transcrição Y. Na mama, esse MSRE atua como antagonista, uma vez que: (1) a
incapacidade de Y de associar-se com o complexo MSRE-receptor de estrógeno impede o MSRE de ativar quaisquer
efeitos dependentes de estrógeno; e (2) a ligação de MSRE ao receptor de estrógeno inibe de modo competitivo a
ligação do estrógeno endógeno ao receptor. Todavia, no osso, esse MSRE atua como agonista parcial, na medida em
que pode ativar genes dependentes de X, mas não genes dependentes de Y.
Essas ações teciduais específicas dos MSRE têm implicações importantes tanto para os efeitos desejados quanto
para os efeitos adversos dos agentes farmacológicos. Se fosse possível projetar um MSRE capaz de inibir o
crescimento do carcinoma de mama dependente de estrógeno sem causar hiperplasia endometrial induzida por
estrógeno, os efeitos adversos indesejáveis do tamoxifeno (discutidos adiante) poderiam ser reduzidos. MSRE com
especificidade aprimorada terão implicações importantes no tratamento de osteoporose, câncer de mama e, talvez,
até mesmo, doença cardiovascular. Os três MSRE de uso clínico atual são tamoxifeno, raloxifeno e clomifeno.
Tamoxifeno é o único MSRE atualmente aprovado para uso em tratamento e prevenção do câncer de mama.
Tamoxifeno vem sendo utilizado no tratamento paliativo do câncer de mama metastático e como terapia adjuvante
após nodulectomia. O tamoxifeno é antagonista dos receptores de estrógeno no tecido mamário, porém agonista
parcial em endométrio e osso. Esses efeitos farmacodinâmicos resultam em inibição do crescimento do câncer de
mama dependente de estrógeno, mas também na estimulação do crescimento endometrial. Em consequência deste
último efeito, a administração de tamoxifeno está associada a aumento de quatro a seis vezes na incidência de
câncer endometrial. Por conseguinte, para minimizar o risco de câncer endometrial iatrogênico, tamoxifeno é
geralmente administrado por período que não deve ultrapassar 5 anos.
Raloxifeno é MSRE mais recente, que apresenta atividade agonista no receptor de estrógeno no osso, porém
atividade antagonista em tecidos mamário e endometrial. Seu mecanismo de ação é ilustrado na Figura 29.7 e sua
estrutura molecular é mostrada na Figura 29.8. De acordo com esse perfil de especificidade tecidual, raloxifeno não
parece aumentar a incidência de câncer endometrial. A atividade agonista do raloxifeno no osso diminui a
reabsorção óssea e, por conseguinte, retarda ou impede a progressão da osteoporose em mulheres pós-
menopáusicas (discutida de modo mais pormenorizado no Capítulo 31). O raloxifeno é aprovado para uso em
prevenção de câncer de mama e em prevenção e tratamento de osteoporose. Em ensaio clínico de grande porte,
que comparou raloxifeno e tamoxifeno na prevenção de câncer de mama em mulheres de alto risco, ambos os
agentes resultaram em redução de 50% no desenvolvimento de câncer de mama invasivo. O tratamento com
tamoxifeno associou-se a maior número de casos de hiperplasia endometrial, câncer endometrial, cataratas e
trombose venosa profunda que raloxifeno. Tamoxifeno, porém, impediu mais casos de câncer de mama não invasivo
que raloxifeno.
Clomifeno é MSRE utilizado para induzir ovulação. O fármaco atua como antagonista do receptor de estrógeno em
hipotálamo e adeno-hipófise e como agonista parcial nos ovários. A atividade antagonista de clomifeno em
hipotálamo e adeno-hipófise resulta em alívio da inibição de retroalimentação negativa imposta pelo estrogênio
endógeno e, por conseguinte, em liberação aumentada de GnRH e gonadotrofinas, respectivamente. Os níveis
elevados de FSH estimulam o crescimento folicular, resultando em sinal deflagrador de estrógeno, surto de LH e
ovulação. O principal efeito adverso do clomifeno consiste na capacidade de induzir crescimento de múltiplos
folículos, resultando em aumento de tamanho do ovário. Todavia, ao contrário da administração de FSH exógeno
(ver Capítulo 26), o uso do clomifeno raramente se associa à síndrome de hiperestimulação ovariana.
Muitos novos MSRE se encontram em fase final de ensaios clínicos. Bazedoxifeno está sendo desenvolvido para
tratamento de osteoporose. Ospemifeno está sendo desenvolvido para tratamentode atrofia vulvovaginal e
ressecamento vaginal em mulheres na menopausa.
2.2) Antagonistas dos receptores de andrógenos
Antagonistas dos receptores de andrógenos inibem competitivamente a ligação de andrógenos endógenos ao
receptor de andrógeno. Por esse mecanismo, os antagonistas dos receptores bloqueiam as ações de testosterona e
di-hidrotestosterona sobre seus tecidos-alvo. Antagonistas dos receptores de andrógenos incluem flutamida e
espironolactona. Flutamida foi aprovada apenas para tratamento de câncer de próstata metastático, porém o
fármaco também é utilizado terapeuticamente no tratamento de hiperplasia prostática benigna. Espironolactona,
originalmente aprovada como antagonista dos receptores de aldosterona (ver Capítulo 20), também apresenta
atividade antagonista significativa no receptor de andrógenos. À semelhança de flutamida, espironolactona pode ser
utilizada como inibidor competitivo da ação da testosterona. Srta. J foi tratada com espironolactona para
antagonizar a excessiva estimulação androgênica de seus folículos pilosos, melhorando, assim, o hirsutismo. Um
composto derivado da espironolactona, drospirenona, tem efeitos tanto progestacionais quanto antiandrogênicos. É
utilizada como progestágeno em alguns contraceptivos combinados (estrógeno-progestágeno).
2.3) Antagonistas dos receptores de progesterona
Mifepristona (também conhecida como RU-486) é antagonista dos receptores de progesterona, utilizada para
indução de aborto a partir do dia 63 de gravidez. Conforme assinalado, progesterona é de suma importância para a
manutenção do endométrio durante a gravidez; o hormônio estabiliza o revestimento uterino e promove o
crescimento dos vasos e as atividades secretoras da decídua. Mifepristona inibe a ação da progesterona por meio de
ligação competitiva no receptor de progesterona. O bloqueio da ação da progesterona resulta em deterioração e
morte da decídua, e a falta de nutrição proveniente da decídua leva à morte do blastocisto, que se desprende do
útero. Como o blastocisto não está mais secretando hCG, o corpo lúteo involui, e essa involução determina redução
em síntese e secreção de progesterona.
Mifepristona é comumente administrada em associação com misoprostol, análogo de prostaglandina (ver Capítulo
42). Misoprostol estimula as contrações uterinas, e os efeitos combinados do antagonismo de progesterona e das
contrações uterinas são mais de 95% efetivos no término da gravidez de primeiro trimestre.
Como mifepristona é administrada em dose única, os efeitos adversos relacionados com o antagonismo da
progesterona são raros. Com efeito, o principal risco de complicações está relacionado com aborto subsequente,
que pode resultar em sangramento vaginal excessivo. Além disso, a coadministração de misoprostol pode causar
náuseas e vômitos.
Asoprisnil é um novo antagonista do receptor de progesterona que não causa aborto, mas que inibe o crescimento
dos tecidos derivados de endométrio e miométrio. Estudos preliminares indicam que asoprisnil pode ser efetivo no
tratamento de endometriose e liomiomas uterinos (fibroides). As diferenças na especificidade tecidual de
mifepristona e asoprisnil devem-se, provavelmente, às diferenças em sua ação de influenciar a ligação de cofatores
de transcrição ao complexo do receptorde progesterona.
II) Hormônios e análogos hormonais para contracepção
1) Contraceptivos combinados
Combinações de estrógeno-progestágeno suprimem a secreção de GnRH, LH e FSH e o desenvolvimento folicular,
inibindo a ovulação. A combinação de um estrógeno e um progestágeno constitui o método mais potente conhecido
de suprimir a secreção de GnRH, LH e FSH. A coadministração de estrógeno e progestágeno também pode inibir a
gravidez por vários mecanismos secundários, incluindo alterações em peristaltismo tubário, receptividade
endometrial e secreções de muco cervical. Essas últimas ações juntas poderiam inibir o transporte apropriado de
óvulo e espermatozoides, mesmo se tivesse ocorrido ovulação. Em conjunto, esses mecanismos explicam a eficácia
de > 95% dos contraceptivos orais combinados.
Os estrógenos utilizados nos contraceptivos combinados consistem em etinilestradiol e mestranol (Figura 29.9). O
uso de estrógenos “sem oposição” promove crescimento endometrial, e estudos iniciais de anticoncepcionais com
predomínio estrogênico estabeleceram que esses agentes aumentam o risco de câncer endometrial. Em decorrência
desse achado, estrógeno é sempre administrado concomitantemente com progestágeno para limitar a extensão do
crescimento endometrial.
São utilizados numerosos progestágenos (Figuras 29.10 e 29.11) nos contraceptivos combinados, e todos são
potentes agonistas dos receptores de progesterona. O progestágeno ideal deveria apresentar apenas atividade nos
receptores de progesterona; entretanto, quase todos os progestágenos atualmente disponíveis também exibem
alguma reatividade cruzada androgênica. Progestágenos variam quanto à sua atividade androgênica. Em base molar,
norgestrel e levonorgestrel são os que apresentam maior atividade androgênica, enquanto noretindrona e acetato
de noretindrona (Figura 29.10) apresentam atividade androgênica mais baixa. Progestágenos de terceira geração –
etinodiol, norgestimato, gestodeno e desogestrel (Figura 29.11) – exibem reatividade cruzada ainda menor com
receptores de andrógeno. Drospirenona é progestágeno sintético que também exibe atividade antiandrogênica.
Contraceptivos combinados estão disponíveis em três sistemas de liberação: anel vaginal, adesivos transdérmicos e
comprimidos orais. O anel vaginal consiste em cilindro de silicone contendo etinilestradiol e progestágeno, o
etonogestrel. Os esteroides são liberados com cinética deordem zero (ver Capítulo 3). O anel é aplicado na vagina,
onde permanece por 21 dias. Em seguida, é removido, e, 7 dias depois, coloca-se novo anel. Durante os 7 dias após a
remoção do anel vaginal, pode ocorrer menstruação (ver adiante). O anticoncepcional transdérmico consiste em
matriz que libera continuamente etinilestradiol e progestágeno sintético, a norelgestromina. O adesivo é trocado
semanalmente, durante 3 semanas. Na quarta semana, o adesivo não é utilizado, e pode ocorrer menstruação.
Os esquemas clássicos de anticoncepcionais orais combinados consistem na administração de comprimidos durante
21 dias, seguidos de 7 dias de pílula placebo. O período de 7 dias com placebo remove a estimulação hormonal
exógena, promovendo a descamação do endométrio e consequente sangramento. Como a administração de
progestágeno durante todo o ciclo inibe o crescimento proliferativo do endométrio, a maioria das mulheres tem
períodos menstruais menos intensos quando fazem uso de anticoncepcionais orais combinados, e, com frequência, o
ciclo menstrual torna-se mais regular. A formulação do ciclo 21-7 teve por objetivo simular um ciclo de 28 dias;
todavia, é relativamente arbitrário. Existe também a possibilidade de combinar embalagens de pílulas, obtendo
“ciclos longos” de 42 pílulas ativas (42 dias) seguidas por 7 dias sem hormônio ou 63 dias de pílulas hormonais ativas,
seguidos por 7 dias sem hormônio. Os esquemas com “ciclos longos” reduzem a frequência do sangramento
menstrual, mas aumentam a frequência do chamado sangramento de escape. É possível instituir ciclo ainda mais
longo com etinilestradiol e levonorgestrel, no qual a associação é administrada durante 84 dias e seguida por 7 dias
de placebo. Essa formulação, que apresenta eficácia contraceptiva igual à do esquema clássico, reduz para 4 o
número total de ciclos menstruais por ano. Dispõe-se também de formulações que contêm 24 pílulas de hormônios
diários, com 4 dias de placebo. Uma vantagem dessa formulação é que a ovulação não tende a ocorrer se a mulher
se esquecer de iniciar seu novo ciclo de pílulas por 3 ou 4 dias.
As formulações de anticoncepcionais orais combinados incluem esquemas hormonais monofásico e trifásico. A
formulação padrão, utilizada pela maioria das mulheres, consiste em dose constante (monofásica) de estrógeno e
progestágeno durante 21 dias. As preparações trifásicas incorporam dose constante de estrógeno com dose de
progestágeno que aumenta a cada semana durante os 21 dias do ciclo. A principal vantagem da administração
trifásica é que a quantidade total de progestágeno administrada a cada mês é reduzida. Com efeito, a tendência
geral nesses últimos anos tem sido diminuir as quantidades de estrógeno e progestágeno ao menor nível necessário
para inibir a ovulação. Entretanto, não existe nenhuma diferença claramente estabelecida em efeitos adversos ou
eficácia clínica da terapia monofásica em comparação com a trifásica. Em geral, prefere-se a menor dose efetiva de
etinilestradiol, uma vez que se acredita que o estrógeno em baixa dose tem a capacidade de reduzir o risco de
trombose venosa profunda (ver adiante).
Vários estudos foram conduzidos para avaliar os efeitos adversos do uso prolongado de contraceptivos. Esses
estudos mostraram que a incidência de trombose venosa profunda e embolia pulmonar aumenta com a
contracepção oral combinada. Essas complicações ocorrem raramente, e o número absoluto de eventos adversos é
baixo. É interessante mencionar que gravidez está associadaa risco maior de trombose venosa profunda e embolia
pulmonar que o tratamento com contraceptivos orais combinados. Estudos não conseguiram demonstrar nenhum
aumento (ou redução) na incidência de câncer de mama. O uso dos anticoncepcionais orais se associa a aumento na
incidência de doença da vesícula biliar, visto que estrógenos aumentam a concentração biliar de colesterol em
relação com a dos sais biliares, e a consequente redução na solubilidade do colesterol promove a formação de
cálculos vesiculares. Anticoncepcionais orais não devem ser administrados a mulheres com mais de 35 anos de idade
que fumam, visto que a administração de contraceptivos a essa população está associada a aumento na incidência
de eventos cardiovasculares trombóticos.
Estudos recentes se concentraram mais nos benefícios que nos efeitos adversos dos anticoncepcionais orais. Os
modernos anticoncepcionais orais combinados reduzem o risco de câncer endometrial, provavelmente pelo fato de
a administração concomitante de progestágeno inibir o crescimento endometrial. Além disso, a administração
exógena de uma associação de estrógeno/progestágeno diminui o risco de câncer ovariano, provavelmente ao
reduzir os níveis circulantes de gonadotrofinas. De modo global, o consenso é de que anticoncepcionais orais
apresentam mais efeitos clínicos benéficos que prejudiciais.
2) Contracepção apenas com progestágenos
Em situações nas quais o estrógeno possa estar contraindicado, é possível justificar o uso contínuo de progestágenos
orais em baixas doses. Nos EUA, os dois anticoncepcionais orais só com progestágeno disponíveis, comumente
designados como “minipílula”, são norgestrel e noretindrona.
A contracepção oral só com progestágenos impede a ocorrência de ovulação em 70 a 80% das vezes, provavelmente
porque os progestágenos alteram a frequência dos pulsos de GnRH e diminuem a responsividade da adeno-hipófise
ao GnRH. A despeito da frequência relativamente alta de ovulação, esse método de contracepção tem eficácia de 96
a 98%, sugerindo que certos mecanismos secundários também atuam, como alterações em muco cervical,
receptividade do endométrio e peristaltismo das tubas. Como a progesterona inibe a proliferação do endométrio e
promove sua secreção, é também possível que o ovo seja incapaz de se implantar em endométrio continuamente
exposto a progestágeno. Mulheres que tomam esses fármacos geralmente não menstruam, porém é comum a
ocorrência de sangramento inesperado e de períodos menstruais irregulares e de pouca intensidade durante o
primeiro ano de administração.
Contraceptivos apenas com progestágenos também estão disponíveis em formas injetáveis e implantes. Acetato de
medroxiprogesterona (formulado em 104 mg para injeção subcutânea ou 150 mg para injeção intramuscular) pode
ser administrado por via parenteral a cada 3 meses (Figura 29.10). Esse modo de dosagem mostra-se
particularmente efetivo para mulheres que têm dificuldade em se lembrar de tomar medicamento diariamente
(pílula) ou aplicá-lo semanalmente (adesivo transdérmico). Dispõe-se também de implante de silicone que libera
etonogestrel; esse método mostra-se efetivo por 3 anos. O implante normalmente é inserido na face dorsal do
antebraço.
3) Contracepção de emergência (do dia seguinte)
Contracepção de emergência refere-se à administração de medicamentos para impedir a gravidez após falha de
contraceptivo de barreira (ruptura de preservativo) ou relação sexual desprotegida recente (incluindo estupro).
Historicamente, os comprimidos de estrógeno-progestágeno eram administrados para contracepção de emergência.
Ensaios clínicos recentes demonstraram que o contraceptivo de emergência mais eficaz e com menos efeitos
adversos é levonorgestrel oral de 1,5 mg, administrado em dose única, o mais rápido possível após a exposição. O
esquema é mais efetivo se for administrado dentro de 120 h após a exposição. Levonorgestrel é potente
progestágeno capaz de bloquear o surto de LH, interrompendo a ovulação normal, e de produzir alterações
endometriais que impedem a implantação.

III) Hormônios e análogos hormonais para reposição

1) Estrógenos e progestágenos
O reconhecimento de que a perda de estrógeno na menopausa tem inúmeros efeitos deletérios levou ao
desenvolvimento da terapia de reposição hormonal perimenopáusica e pós-menopáusica (para obter mais detalhes,
ver Capítulo 31). As principais indicações para essa terapia consistem na supressão das ondas de calor e no
tratamento da atrofia dos tecidos urogenitais, que pode manifestarse na forma de ressecamento da vagina.
Para as mulheres com útero in situ, a terapia estrogênica deve ser associada a progestágeno para evitar a indução de
câncer endometrial. Para mulheres sem útero, a terapia hormonal consiste, geralmente, em estrógeno isolado. Além
do Women’s Health Initiative (WHI), um grande ensaio clínico que avaliou benefícios e riscos à saúde com a terapia
hormonal em mulheres pósmenopáusicas. outros ensaios clínicos, em separado, testaram estrógeno isolado contra
placebo em mulheres sem útero e uso contínuo de estrógeno-progestágeno contra placebo em mulheres com útero.
Os resultados desse estudo, expressos como risco relativo de vários parâmetros finais do tratamento hormonal
versus placebo, são apresentados na Tabela 29.3. O tratamento com estrógeno não aumentou o risco de
coronariopatia ou câncer de mama, porém aumentou o risco de acidente vascular cerebral e tromboembolia, e
diminuiu o risco de fratura osteoporótica. O tratamento contínuo com estrógeno-progestágeno aumentou o risco de
eventos cardiovasculares, câncer de mama e acidente vascular cerebral, e diminuiu o risco de fratura osteoporótica
(ver Capítulo 31). Dado o equilíbrio entre riscos e benefícios, a recomendação atual para mulheres pós-
menopáusicas consiste em empregar a terapia hormonal apenas para tratamento de sintomas incômodos, como os
vasomotores ou ressecamento vaginal, bem como em utilizar a menor dose possível de terapia hormonal durante o
mais curto período. Após a publicação dos resultados do estudo WHI em 2002, houve redução acentuada do número
de mulheres na menopausa que receberam terapia de reposição com estrógeno-progestágeno e queda paralela do
número de casos de câncer de mama diagnosticados.
Há muitos progestágenos sintéticos disponíveis para uso na terapia hormonal de mulheres na menopausa. Estudos
epidemiológicos recentes descrevem que progesterona micronizada se associa a menor risco de câncer de mama
que outros progestágenos sintéticos comumente prescritos, como acetato de medroxiprogesterona. A micronização
é um processo no qual os cristais de progesterona são sintetizados com diâmetro na faixa de nanômetros, facilitando
sua absorção por via oral.
A exemplo dos contraceptivos, a terapia hormonal está disponível na forma de comprimidos orais, adesivos
transdérmicos e anéis e comprimidos vaginais. O anel vaginal, que libera estradiol em taxa de dose controlada (ver
Capítulo 54), proporciona administração local de estrógeno com absorção sistêmica mínima do fármaco. O anel
vaginal constitui terapia efetiva para ressecamento e atrofia da vagina em mulheres pós-menopáusicas.
(RANG E DALE)
Fármacos que estimulam o útero
1) OCITOCINA
Como explicado no Capítulo 32, a ocitocina, um hormônio neuro-hipofisário(um octapeptídeo),regula a atividade
miometrial. A liberação de ocitocina é estimulada pela dilatação cervical e pela sucção, mas seu papel no parto não
está completamente elucidado. A ocitocina contrai o útero. O estrógeno induz a síntese dos receptores de ocitocina
e, consequentemente, o útero a termo e altamente sensível a esse hormônio. Administrada em infusões
intravenosas baixas para induzir o trabalho de parto, a ocitocina causa contrações coordenadas regulares que
migram do fundo para a cérvix. Tanto a amplitude quanto a frequência dessas contrações estão relacionadas com a
dose: o útero relaxa completamente entre as contrações, com a infusão de doses baixas. As doses maiores,
administradas posteriormente, aumentam a frequência das contrações, e há relaxamento incompleto entre elas. As
doses mais elevadas ainda causam contrações sustentáveis, que interferem no baixo fluxo sanguíneo através da
placenta e causam sofrimento fetal e morte. A ocitocina contrai as células mioepiteliais na glândula mamária, o que
causa o "jato de leite"- expressão de leite pelos alvéolos e ductos. Ela também tem ação vasodilatadora. Fraca ação
antidiurética pode resultar em retenção de água, que pode ser problemática em pacientes com doenças cardíacas e
renais, ou com pré-eclâmpsia A ocitocina e os receptores de ocitocina também são encontrados no cérebro,
particularmente no sistema límbico, e acredita-se que desempenham algum papel no acasalamento e no
comportamento paterno. O uso clinico das ocitocinas sintéticas é mostrado no quadro. A ocitocina pode ser
administrada por injeções intravenosas ou intramusculares, mas é usada principalmente por infusões intravenosas.
Ela é inativada pelo fígado e pelos rins, e pela ocitocinase placentária circulante. Os efeitos adversos da ocitocina
incluem hipotensão dose-dependente, devido à vasodilatação, com taquicardia reflexa associada. Seu efeito
semelhante ao do hormônio antidiurético na eliminação de agua pelos rins causa retenção de água e, a menos que a
ingestão da mesma seja diminuída, consequentemente hiponatremia.
2) ERGOMETRINA
O esporão do centeio ou ergot (Claviceps purpurea) é um fungo que cresce no centeio e contém variedade
surpreendente de substâncias farmacologicamente ativas. O envenenamento por ergot, antigamente muito comum,
era frequentemente associado ao aborto. Em 1935, a ergometrina foi isolada e reconhecida como o princípio
ocitócico do target. A ergometrina contrai o útero humano. Essa ação depende em parte do estado contrátil do
órgão. No útero contraído (estado normal após a expulsão do feto), a ergometrina tem relativamente pouco efeito.
Entretanto, se o útero está relaxado inapropriadamente, a ergometrina inicia forte contração, reduzindo assim o
sangramento pelo leito placentário (a superfície rugosa de onde a placenta se destacou). A ergometrina também
tem ação vasoconstritora moderada. Não se conhece o mecanismo de ação da ergometrina sobre o músculo liso. É
possível que ela atue parcialmente nos receptores α-adrenérgicos, como o alcaloide relacionado com a ergotamina
(Cap. 14), e, parcialmente, nos receptores de 5-hidroxitriptamina. A ergometrina pode ser usada por via oral,
intramuscular ou intravenosa. Ela apresenta início de ação muito rápido, e seu efeito dura de 3-6 horas. A
ergometrina pode produzir vômito, provavelmente por efeito nos receptores D2 de dopamina nos
quimiorrecepfores da zona do gatilho. Podem ocorrer também vasoconstrição, com aumento na pressão sanguínea
associada a náusea, visão turva e dor de cabeça, bem como vasoespasmo de artérias coronárias, resultando em
angina.
3) PROSTAGLANDINAS
O endométrio e o miométrio têm capacidade substancial de sintetizar prostaglandinas, particularmente na segunda
fase, proliferativa, do ciclo menstrual. A prostaglandina (PG) F2n é gerada em grandes quantidades e tem sido
implicada na necrose isquêmica do endométrio que precede a menstruação (embora tenha relativamente pouca
ação vasodilatadora nos principais vasos sanguíneos humanos, em contraste com algumas espécies de mamíferos).
As prostaglandinas vasodilatadoras, PGE2 e PGE1 (prostaciclina), são também geradas pelo útero. Em adição às suas
propriedades vasoativas, as prostaglandinas E e F contraem tanto o útero não gravídico como o gravídico. A
sensibilidade do músculo uterino às prostaglandinas aumenta durante a gestação. Sua função no parto não está
completamente entendida, mas como os inibidores de ciclo-oxigenase podem retardar o trabalho de parto, elas
provavelmente possuem algum papel. As prostaglandinas também desempenham papel nas duas principais doenças
da menstruação: dismenorreia (menstruação muito dolorosa) e menorragia (perda excessiva de sangue). A
dismenorreia está associada à produção aumentada de PGE2 e PGF2n; anti-inflamatórios não esteroidais, que
inibem a biossíntese de prostaglandinas, são usados para tratar a dismenorreia. A menorragia, na ausência de
patologia uterina, pode ser causada pela combinação de vasodilatação aumentada e homeostasia reduzida. A
produção aumentada de PGI2 pelo útero (que inibe a agregação plaquetária) poderia prejudicar a homeostasia,
assim como causar vasodilatação. Os anti-inflamatórios não esteroidais (p. ex., ácido mefenâmico) são usados para
tratar a menorragia, assim como a dismenorreia.
Fármacos que inibem a contração uterina
Os agonistas seletivos de receptores β2-adrenérgicos, tais como a ritodrina ou o salbutamol, inibem as contrações
espontâneas ou as induzidas pela ocitocina no útero gravídico. Esses relaxantes uterinos são usados em pacientes
selecionados para prevenir o trabalho de parto prematuro que ocorre entre 22 e 33 semanas de gestação em forma
de gravidez não complicada. Esses agentes podem retardar o parto em 48 horas, tempo que pode ser usado para
administrar glícocorticoides para a mãe, tanto quanto para maturar os pulmões do bebê, reduzindo o desconforto
respiratório neonatal. Tem sido difícil demonstrar que qualquer um dos fármacos usados para retardar o trabalho de
parto melhora o resultado final para o bebê. Os riscos para a mãe, especialmente edema pulmonar, aumentam após
48 horas, e a resposta miometrial é reduzida; por isso, o tratamento prolongado e evitado. Os inibidores de ciclo-
oxigenase (ex: indometacina) inibem o trabalho de parto, mas seu uso pode causar problemas no bebê, incluindo
disfunção renal e retardo do fechamento do ducto arterioso, ambos influenciados pelas prostaglandinas endógenas.
Um antagonista do receptor de ocitocina, a atosibana, promove alternativa para um agonista dos receptores β2-
adrenagícos. Ela é administrada em bolus intravenoso, seguida de infusão intravenosa, por não mais do que 48
horas. Os efeitos adversos incluem vasodilatação, náusea, vômito e hiperglicemia.

10. Compreender os princípios da citologia esfoliativa (Papanicolau).

(ler também o caderno de AB para controle dos cânceres de colo de útero e da mama – p. 48)
A chamada colheita tríplice foi preconizada há longos anos e ainda é utilizada em muitos serviços. Nesta modalidade
de colheita, as amostras obtidas do fundo de saco posterior da vagina, da ectocérvice e da endocérvice são
distribuídas na mesma lâmina. As vantagens da técnica compreendem o seu baixo custo, a rapidez da avaliação
microscópica e a sua efetividade diagnóstica.
Definição
É um teste realizado para detectar alterações nas células do colo do útero. Este exame também pode ser chamado
de esfregaço cervicovaginal e colpocitologia oncótica cervical.
O nome "Papanicolaou" é uma homenagem ao patologista grego Georges Papanicolaou, que criou o método no
início do século. George Papanicolaou (1883-1962). Papanicolaou introduziu e desenvolveu o método conhecido
pelo seu nome (teste de Papanicolaou) para a detecção de lesões pré-malignas e câncer de colo uterino através do
exame citológico.
Esse exame é a principal estratégia para detectar lesões precocemente e fazer o diagnóstico da doença bem no
início, antes que a mulher tenha sintomas. Pode ser feito em postos ou unidades de saúde da rede pública que
tenham profissionais capacitados. É fundamental que os serviços de saúde orientem sobre o que é e qual a
importância do exame preventivo, pois sua realização periódica permite que o diagnóstico seja feito cedo e reduza a
mortalidade por câncer do colo do útero.
O exame preventivo é indolor, simples e rápido. Pode, no máximo, causar um pequeno desconforto que diminui se a
mulher conseguir relaxar e se o exame for realizado com boa técnica e de forma delicada.
Mulheres grávidas também podem se submeter ao exame, sem prejuízo para sua saúde ou a do bebê.
Os testes de Papanicolaou têm sido utilizados secundariamente na detecção de microrganismos. No geral, a
microbiota vaginal é composta predominantemente por Lactobacillus sp., mas o ambiente ácido da vagina,
reconhecido como importante mecanismo de defesa contra a proliferação de patógenos, pode ser mantido por
outros microrganismos que conseguem manter-se isolados na vagina de mulheres saudáveis. Os achados
microbiológicos compatíveis com cocos e outros bacilos são considerados achados normais, pois também fazem
parte da flora vaginal e não caracterizam infecções que necessitem de tratamento, assim como espécies de
Gardnerella e o fungo Candida, que podem existir em 50% das mulheres sem necessariamente causar infecção.
A detecção precoce do câncer do colo do útero em mulheres assintomáticas (rastreamento), por meio do exame
citopatológico (Papanicolaou), permite a detecção das lesões precursoras e da doença em estágios iniciais, antes
mesmo do aparecimento dos sintomas.
O primeiro passo é o adequado preenchimento do formulário de requisição do exame citopatológico com letra
legível e com todas as informações referentes aos dados pessoais e da Unidade de Saúde corretos.
• Dados pessoais: nome completo, idade, endereço, telefone e número do documento de identificação se
corresponder a exame do SUS.
• Dados do médico que solicitou o exame: nome completo e telefone. No caso de exame do SUS, às vezes só há a
identificação do profissional que colheu a amostra citológica, devendo constar na requisição do exame.
• Dados clínicos da paciente. - Data da última menstruação - Paridade - Queixas clínicas, especialmente sangramento
vaginal anormal - Uso de contraceptivos - Referência a terapia de reposição hormonal - Data do último exame
preventivo - Resultados de exames citopatológicos e histopatológicos do colo/vagina prévios - Procedimentos
terapêuticos anteriores (cauterização, cirurgia, quimio e/ou radioterapia)
• Dados macroscópicos da vagina/colo e colposcópicos se forem disponíveis.
O procedimento de coleta propriamente dito deve ser realizado na ectocérvice e na endocérvice, usando a espátula
de Ayres e a escovinha tipo Campos da Paz. Após a coleta, a fixação deste material na lâmina deve ser imediata. É
fundamental não esquecer que esta lâmina e a caixa ( ou frasco) devem estar corretamente identificados, da mesma
forma que o formulário de requisição de exames já preenchido, todos a lápis grafite. No caso de mulheres
histerectomizadas, recomenda-se verificar se o colo foi mantido. Havendo colo, o exame deve ser procedido
regularmente. No caso de pacientes grávidas, a coleta não é contra-indicada, mas deve ser realizada de maneira
cuidadosa podendo seguir-se de um pequeno sangramento.
Normas de colheita das amostras cervicovaginais:
As seguintes orientações devem ser fornecidas às pacientes antes da colheita das amostras citológicas:
• Não estar menstruada.
• Não realizar duchas vaginais e não usar drogas intravaginais (creme, óvulo) nas 48 horas que antecedem o exame.
• Abstinência sexual nas 48 horas que antecedem o exame.
Como é feito o exame?
· para a coleta do material, é introduzido um instrumento chamado espéculo na vagina (conhecido popularmente
como “bico de pato”, devido ao seu formato);
· o médico faz a inspeção visual do interior da vagina e do colo do útero;
· a seguir, o profissional provoca uma pequena escamação da superfície externa e interna do colo do útero com uma
espátula de madeira e uma escovinha;
· as células colhidas são colocadas numa lâmina para análise em laboratório especializado em citopatologia.
A chamada colheita tríplice foi preconizada há longos anos e ainda é utilizada em muitos serviços. Nesta modalidade
de colheita, as amostras obtidas do fundo de saco posterior da vagina, da ectocérvice e da endocérvice são
distribuídas na mesma lâmina. As vantagens da técnica compreendem o seu baixo custo, a rapidez da avaliação
microscópica e a sua efetividade diagnóstica.

Resultados que podem ser encontrados no exame citopatológico e conduta a ser adotada:
Negativo para câncer: se esse for o primeiro resultado negativo, a mulher deverá fazer novo exame preventivo um
ano depois. Se ela já tem um resultado negativo no ano anterior, deverá fazer o próximo exame preventivo daqui a
três anos;
A Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) não é câncer e sim uma lesão precursora, que dependendo de sua gravidade,
poderá ou não evoluir para câncer. NIC I é a alteração celular que acomete as camadas mais basais do epitélio
estratificado do colo do útero (displasia leve). Cerca de 80% das mulheres com esse tipo de lesão apresentarão
regressão espontânea. NIC II é a existência de desarranjo celular em até três quartos da espessura do epitélio,
preservando as camadas mais superficiais (displasia moderada). NIC III é a observação do desarranjo em todas as
camadas do epitélio (displasia acentuada e carcinoma in situ), sem invasão do tecido conjuntivo subjacente. As
lesões precursoras de alto grau (NIC II e III) são encontradas com maior freqüência na faixa etária de 35 a 49 anos,
especialmente entre as mulheres que nunca realizaram o exame citopatológico (Papanicolaou). No resultado
compatível com NIC I recomenda-se a repetição do exame citopatológico após 6 meses. Não se esqueça de agendar
esta próxima consulta. Nos resultados compatíveis com NIC II ou NIC III recomenda-se o encaminhamento imediato
para a colposcopia, para confirmação histopatológica de que não há invasão do tecido conjuntivo.
O que é efeito citopático compatível com o HPV? O exame citopatológico não diagnostica a infecção pelo HPV e nem
o seu tipo, mas existem alterações celulares que sugerem a presença deste vírus, tais como células paraceratóticas,
escamas anucleadas, coilocitose, cariorrexis ou núcleos hipertróficos com cromatina grosseira. Neste caso,
recomenda-se a repetição do exame citopatológico (Papanicolaou) após 6 meses.
Amostra insatisfatória: a quantidade de material não deu para fazer o exame. Ela deve repetir o exame logo que for
possível.
Independente desses resultados, a mulher pode ter alguma outra infecção que será tratada. Deve seguir o
tratamento corretamente e, às vezes pode ser preciso que o seu parceiro também receba tratamento. Nesses casos,
é bom que ele vá ao serviço de saúde receber as orientações diretamente dos profissionais de saúde.

CORRELAÇÕES CLÍNICAS
(GUYTON)
Anormalidades da Secreção pelos Ovários
Hipogonadismo — Secreção Reduzida pelos Ovários. A secreção abaixo do normal pelos ovários pode resultar de
ovários malformados, ausência de ovários ou ovários geneticamente anormais que secretam os hormônios errados,
devido à falta de enzimas nas células secretoras. Na ausência congênita dos ovários ou quando eles se tornam não
funcionais antes da puberdade, ocorre o eunuquismo feminino. Nessa condição, as características sexuais
secundárias usuais não aparecem, e os órgãos sexuais permanecem infantis. Especialmente característico dessa
condição é o crescimento prolongado dos ossos longos porque as epífises não se uniram às hastes tão cedo quanto
ocorre nas mulheres normais. Consequentemente, a mulher eunuca é basicamente tão alta quanto ou talvez até um
pouco mais alta que seu par masculino de base genética semelhante. Quando os ovários de uma mulher totalmente
desenvolvida são removidos, os órgãos sexuais regridem até certo ponto, de maneira que o útero fica quase infantil
em tamanho, a vagina fica menor e o epitélio vaginal fica fino e mais passível de sofrer lesões. As mamas se atrofiam
e adquirem aspecto pendular, e os pelos pubianos afinam. As mesmas mudanças ocorrem na mulher depois da
menopausa.
Irregularidades da Menstruação e Amenorreia Causada por Hipogonadismo. Conforme apontado na discussão
anterior sobre menopausa, a quantidade de estrogênios produzida pelos ovários precisa aumentar acima de um
valor crítico para causar ciclos sexuais rítmicos. Por conseguinte, no hipogonadismo ou quando as gônadas estão
secretando quantidades pequenas de estrogênios devido a outros fatores como, por exemplo, o hipotireoidismo, o
ciclo ovariano, geralmente, não ocorre de maneira normal. Em vez disso, muitos meses podem se passar entre os
períodos menstruais, ou a menstruação pode cessar completamente (amenorreia). Ciclos ovarianos prolongados
estão frequentemente associados à ausência de ovulação, talvez devido à secreção insuficiente de LH no momento
do pico pré-ovulatório de LH, que é necessário à ovulação.
Hipersecreção pelos Ovários. A hipersecreção extrema de hormônios ovarianos pelos ovários é entidade clínica rara,
já que a secreção excessiva de estrogênios automaticamente diminui a produção de gonadotropinas pela hipófise, o
que limita a produção de hormônios ovarianos. Por conseguinte, a hipersecreção de hormônios feminilizantes, em
geral, é reconhecida clinicamente apenas no desenvolvimento eventual de tumor feminilizante. Um raro tumor de
células da granulosa pode se desenvolver no ovário, ocorrendo com mais frequência após a menopausa do que
antes dela. Esses tumores secretam grandes quantidades de estrogênios, que exercem os efeitos estrogênicos
usuais, incluindo hipertrofia do endométrio uterino e sangramento irregular desse endométrio. Na verdade, o
sangramento, com frequência, é a primeira e única indicação da existência de tal tumor.
Condições Anormais que Causam Esterilidade Feminina
A causa mais comum de esterilidade feminina é a falta de ovulação, que pode resultar de hipossecreção de
hormônios gonadotrópicos, caso em que a intensidade dos estímulos hormonais, simplesmente, é insuficiente para
causar ovulação, ou pode resultar de ovários anômalos que não permitem a ovulação. Por exemplo, cápsulas
ovarianas espessas ocasionalmente revestem os ovários, dificultando a ovulação.
Devido à incidência elevada de anovulação em mulheres estéreis, métodos especiais muitas vezes são usados para
determinar se ocorre ovulação. Esses métodos se baseiam principalmente nos efeitos da progesterona no corpo,
pois o aumento normal da secreção de progesterona, em geral, não ocorre durante a última metade dos ciclos
anovulatórios. Na ausência de efeitos progestacionais, pode-se assumir que o ciclo é anovulatório.
Um desses testes é, simplesmente, analisar a presença de pico de pregnanediol, o produto final do metabolismo da
progesterona na urina, durante a última metade do ciclo sexual; a ausência dessa substância indica anovulação.
Outro método de avaliação comum é a mulher medir sua temperatura corporal durante todo o ciclo. A secreção de
progesterona, na última metade do ciclo, eleva a temperatura corporal em cerca de 2,7°C (0,5°F), e o aumento da
temperatura se dá subitamente, no momento da ovulação.
A ausência de ovulação, causada por hipossecreção dos hormônios gonadotrópicos hipofisários, pode, às vezes, ser
tratada pela administração temporal adequada de gonadotropina coriônica humana, um hormônio (a ser discutido
no Capítulo 83) secretado pela placenta humana. Esse hormônio, embora secretado pela placenta, tem quase os
mesmos efeitos que o LH e, por isso, é um poderoso estimulador da ovulação. Entretanto, o uso excessivo desse
hormônio pode causar a ovulação de vários folículos simultaneamente, resultando em fetos múltiplos, efeito que já
causou o nascimento de até oito bebês (natimortos, em muitos casos) de mães inférteis,tratadas com o hormônio.
Uma das causas mais comuns de esterilidade feminina é a endometriose, condição comum na qual o tecido
endometrial, quase idêntico ao endométrio uterino normal, cresce e menstrua na cavidade pélvica ao redor do
útero, das trompas de Falópio e dos ovários. A endometriose ocasiona fibrose por toda a pelve, e essa fibrose, às
vezes, envolve de tal maneira os ovários, que impossibilita a liberação de óvulo na cavidade abdominal. Com
frequência, a endometriose obstrui as trompas de Falópio, seja nas terminações fimbriadas ou em outra parte de sua
estrutura. Outra causa comum de infertilidade feminina é a salpingite, ou seja, inflamação das trompas de Falópio,
causando fibrose nas trompas e obstruindo-as. Antigamente, essa inflamação ocorria, particularmente, em
decorrência de infecções gonocócicas. Entretanto, com as terapias modernas, trata-se, hoje, de causa menos
prevalente de infertilidade feminina.
Outra causa ainda de infertilidade é a secreção anormal de muco pelo colo uterino. Geralmente, no momento da
ovulação, o meio hormonal do estrogênio causa secreção de muco com características especiais que permitem a
rápida mobilidade dos espermatozoides para o útero, efetivamente guiando os espermatozoides pelos “filamentos”
mucosos. Anormalidades do próprio colo uterino, como infecções ou inflamações de baixo grau, ou estimulação
hormonal anômala do colo uterino, podem criar tampão de muco viscoso que impede a fertilização.

(ROBBINS)
Vulvite: Uma das causas mais comuns de vulvite é a inflamação reativa em resposta a um estímulo exógeno, seja um
irritante (dermatite irritante de contato), seja um alérgeno (dermatite alérgica de contato). O traumatismo induzido
pelo ato de coçar, secundário à “coceira” (prurido) intensa associada, muitas vezes agrava a condição primária. A
dermatite eczematosa irritante de contato manifesta-se como exsudação eritematosa bem definida e pápulas e
placas crostosas, podendo ser uma reação a urina, sabões, detergentes, antissépticos, desodorantes ou álcool. A
dermatite alérgica tem aparência clínica semelhante e pode resultar de alergia a perfumes, aditivos em cremes,
loções e sabonetes, tratamentos químicos no vestuário e outros antígenos. A vulvite também pode ser causada por
infecções que, nesse caso, muitas vezes são sexualmente transmissíveis.
Vaginite: A vaginite é uma condição relativamente comum, geralmente transitória e sem consequência clínica. Está
associada à produção de corrimento vaginal (leucorreia). Grande variedade de microrganismos está envolvida,
incluindo bactérias, fungos e parasitas. Muitos são comensais normais que se tornam patogênicos apenas em caso
de diabetes, antibioticoterapia sistêmica (que causa perturbação da flora microbiana normal), imunodeficiência,
gravidez ou aborto recente. Nos adultos, a infecção primária gonorreica da vagina é incomum. Os únicos outros
microrganismos dignos de menção, porque são agressores frequentes, são Candida albicans e Trichomonas vaginalis.
Vaginite por Candida (monilial) é caracterizada por corrimento branco coalhado. Esse microrganismo é parte da flora
vaginal normal em cerca de 5% das mulheres, de modo que o aparecimento de infecção sintomática quase sempre
envolve uma das influências predisponentes citadas anteriormente ou superinfecção por uma cepa nova e mais
agressiva. O T. vaginalis produz um corrimento aquoso e abundante verde-acinzentado onde os parasitas podem ser
identificados por microscopia. Trichomonas também podem ser identificadas em cerca de 10% das mulheres
assintomáticas; assim, a infecção ativa geralmente decorre da transmissão sexual de uma nova cepa.
Cervicite: As condições inflamatórias do colo do útero são extremamente comuns e estão associadas a corrimento
vaginal purulento. As cervicites podem ser subclassificadas como infecciosas ou não infecciosas, embora a
diferenciação seja difícil devido à presença de uma flora vaginal normal que inclui aeróbios e anaeróbios vaginais
incidentais, estreptococos, estafilococos, enterococos e Escherichia coli. Muito mais importantes são Chlamydia
tracomatis, Ureaplasma urealyticum, T. vaginalis, Candida spp., Neisseria gonorrhoeae, HSV-2 (o agente do herpes
genital) e determinados tipos de HPV, sendo que todos são, muitas vezes, sexualmente transmissíveis. O C.
trachomatis é de longe o mais comum desses patógenos, representando até 40% dos casos de cervicite encontrados
na clínica de doença sexualmente transmissível (DST). Embora menos comuns, as infecções herpéticas são notáveis
porque a transmissão entre bebê e mãe durante o parto pode resultar em infecção herpética sistêmica grave e, às
vezes, fatal no recém-nascido. A cervicite comumente chama a atenção no exame de rotina ou devido à leucorreia. A
cultura do corrimento deve ser interpretada com cautela porque (como mencionado anteriormente) microrganismos
comensais estão praticamente sempre presentes. Apenas a identificação de patógenos conhecidos é útil.
Neoplasias de colo de útero: A maioria dos tumores de colo do útero é de origem epitelial e é causada por cepas
oncogênicas do papilomavírus humano (HPV). Durante o desenvolvimento, o epitélio colunar mucossecretor da
endocérvice é unido à cobertura epitelial escamosa da ectocérvice na abertura do colo do útero. Com o início da
puberdade, a junção escamocolunar sofre eversão, tornando o epitélio colunar visível na ectocérvice. As células
colunares expostas, no entanto, subsequentemente sofrem metaplasia escamosa, formando uma região chamada
zona de transformação. Lesões pré-cancerosas do colo do útero estão associadas a anormalidades em preparações
citológicas (exame de Papanicolau) que podem ser detectadas muito antes que qualquer anormalidade seja visível
na inspeção macroscópica. A detec- ção precoce de alterações displásicas é a razão para o teste de Papanicolau
(PAP), no qual as células são raspadas da zona de transformação e microscopicamente examinadas. Até hoje, o
exame de Papanicolau continua sendo o teste de triagem para câncer mais bem-sucedido já desenvolvido. Nos
Estados Unidos, o teste de Papanicolau reduziu drasticamente a incidência de tumores invasivos do colo do útero
para cerca de 12.000 casos por ano, com mortalidade de cerca de 4.000 por ano; na verdade, o câncer do colo do
útero não está mais classificado entre as 10 principais causas de morte por câncer em mulheres americanas.
Paradoxalmente, a incidência de NIC aumentou para o seu atual nível de mais de 50.000 casos por ano. O aumento
da detecção certamente contribuiu para isso. A recém-introduzida vacina quadrivalente contra o HPV para os tipos
6, 11, 16 e 18 é muito eficaz na prevenção de infecções de HPV e, com isso, espera-se que reduza em muito a
frequência das verrugas genitais e cânceres de colo de útero associados a esses sorotipos de HPV. Apesar da sua
eficácia, a vacina não substitui a necessidade do exame de rotina para o câncer de colo de útero — muitas mulheres
em situação de risco já estão infectadas, e a vacina protege apenas contra alguns dos muitos sorotipos oncogênicos
de HPV.
Adenomiose: A adenomiose refere-se ao crescimento da camada basal do endométrio para dentro do miométrio.
Ninhos de estroma endometrial, glândulas ou ambos são encontrados profundamente no miométrio interpostos
entre os feixes musculares. A presença aberrante de tecido endometrial induz hipertrofia reativa do miométrio,
resultando em útero globular alargado, muitas vezes com parede uterina espessa. Como as glândulas na adenomiose
derivam do estrato basal do endométrio, elas não passam por sangramento cíclico. No entanto, adenomiose
acentuada pode produzir menorragia, dismenorreia e dor pélvica antes do início da menstruação.
Endometriose: A endometriose é definida pela presença de glândulas e estroma endometriais em local fora do
endomiométrio. Ela ocorre em até 10% das mulheres em seus anos reprodutivos e em quase metade das mulheres
com infertilidade. É frequentemente multifocal e muitas vezes envolve estruturas pélvicas (ovários, bolsa
retouterina, saco de Douglas, ligamentos uterinos, tubas e septo retovaginal). Menos frequentemente, áreas
distantes da cavidade peritoneal ou tecidos periumbilicais estão envolvidas. Raramente, locais distantes, como
linfonodos, pulmões e até mesmo coração, músculo esquelético ou osso, são acometidos. Três hipóteses foram
formuladas para explicar a origem dessas lesões dispersas (Fig. 18-9). A teoria da regurgitação, que é defendida
atualmente, propõe que o refluxo menstrual através das tubas uterinas conduz à implantação. A teoria metaplásica,
por outro lado, postula a diferenciação endometrial do epitélio celômico (de onde o endométrio se origina) como a
fonte. Essas duas teorias não podem, no entanto, explicar as lesões nos linfonodos, músculo esquelético ou
pulmões. Assim, a teoria de disseminação vascular ou linfática foi invocada para explicar os implantes extrapélvico
ou intranodal. Concebivelmente, todos os caminhos poderiam ser válidos em casos individuais. Estudos recentes
sugerem que o tecido de endometriose não é apenas deslocado, mas também anormal. Em comparação com o
endométrio normal, tecidos de endometriose exibem níveis aumentados de mediadores inflamatórios,
particularmente prostaglandina E2, e aumento da produção de estrogênio devido à elevada atividade aromatase das
células estromais. Essas alterações aumentam a sobrevivência e a persistência do tecido de endometriose dentro de
uma localização externa (uma característica-chave na patogenia da endometriose) e ajudam a explicar os efeitos
benéficos dos inibidores de COX-2 e inibidores de aromatase no tratamento da endometriose.
Doença do ovário policístico: A doença do ovário policístico (anteriormente chamada de síndrome de Stein-
Leventhal) é um distúrbio no qual múltiplos folículos císticos nos ovários produzem androgênios e estrogênios em
excesso. Ela geralmente chama a atenção após a menarca em adolescentes ou adultos jovens que apresentam
oligomenorreia, hirsutismo, infertilidade e, às vezes, obesidade. Os ovários geralmente têm duas vezes o tamanho
normal, branco-acinzentados com córtex exterior liso e guarnecido de cistos de 0,5-1,5 cm de diâmetro. O exame
histológico revela uma cápsula ovariana fibrótica e espessa que recobre inúmeros folículos císticos revestidos por
células da granulosa com teca interna luteinizada hiperplásica. Há uma notável ausência de corpo lúteo no ovário.
Na maioria dos pacientes, as principais anormalidades bioquímicas são produção excessiva de androgênios, altas
concentrações do hormônio luteinizante e concentra- ções baixas de hormônio folículo-estimulante. As origens
dessas alterações são mal compreendidas, mas é proposto que os ovários elaboram androgênios em excesso, que
são convertidos em hormônios estrogênicos nos depósitos gordurosos periféricos, que inibem a secreção de
hormônio folículo-estimulante pela hipófise através do hipotálamo.