Laboratório de

Citologia Oncótica
Citologia Ginecológica

Responsável pelo Conteúdo:

Prof.ª M.ª Juliana de Andrade Cintra Malanotte

Revisão Técnica:
Prof.ª Dr.“ Niara da Silva Medeiros

Revisão Textual:
Aline Gonçalves
 Citologia Ginecológica

• Revisão do Sistema Genital;

• Exame de Papanicolaou;
• Citologia Hormonal;
• Classificações Citológicas.

OBJETIVOS

DE APRENDIZADO
• Conhecer a anatomia do sistema genital, assim como empregar a citologia como técnica de
avaliação da atividade hormonal por meio da colposcopia;
• Aprender os índices cito-hormonais;
• Classificar as células de acordo com o Sistema de Bethesda e de Papanicolaou.
UNIDADE Citologia Ginecológica

Revisão do Sistema Genital

A célula é unidade biológica completa dos seres vivos. Alguns seres vivos são unice-
lulares, isto é, constituídos de única célula, enquanto outros são pluricelulares, possuem
muitas células.

Os seres pluricelulares não são formados por um amontoado de células, mas, sim,
por um conjunto celular harmônico onde cada célula tem sua função; todas trabalhando
no interesse do bem comum. Quando grupos de células especializam-se para a reali-
zação de determinada tarefa, adquirem aspectos semelhantes e constituem os tecidos.

Do mesmo modo que o indivíduo, a célula nasce, cresce, reproduz-se, envelhece e morre.

Quando os tecidos revestem as paredes de cavidades, as células da superfície, geralmente

as mais velhas, descarnam-se e desprendem-se. Essas células podem ser colhidas, coradas e
examinadas ao microscópio. O mesmo podemos fazer com células raspadas da superfície.

A vagina é uma cavidade para onde descamam as células que revestem suas paredes,
as que recobrem a face exterior do colo do útero, o canal cervical e a cavidade corporal.
Eventualmente, as células que revestem a superfície do canal tubário e as existentes na
cavidade peritoneal podem aparecer na vagina, graças à livre comunicação da tuba com
a cavidade peritoneal.

Assim, o conteúdo vaginal pode conter células da maior parte dos órgãos genitais e
fornecer matéria-prima abundante e de fácil obtenção para o estudo desses órgãos.

O reconhecimento das alterações morfológicas das células descamadas em processos

patológicos só é possível após o conhecimento da forma das células normais.

A vagina e parte do colo do útero são revestidos por epitélio escamoso, pluriestra-
tificado. Este é constituído geralmente de quatro estratos celulares: basal, parabasal,
intermediário e superficial.

As células da camada basal são as mais jovens. Geralmente, não se descamam e, pela
capacidade de reproduzir-se, substituem as células superficiais que se descamam.

Além da mucosa de revestimento, do tipo escamoso, o colo apresenta a mucosa

glandular, com epitélio colunar, uniestratificado, onde podemos identificar dois tipos de
células superficiais: as células mucíparas, secretoras de muco; e as células ciliadas, cuja
função principal é movimentar o muco.

Entre essas células e a membrana basal do epitélio há células pequenas, triangulares,

que se diferenciam em mucíparas ou ciliadas e são denominadas células de reserva. Pou-
cas vezes descamam-se e são raramente encontradas nos esfregaços vaginais.

A cavidade corporal é revestida por mucosa, chamada endométrio, cujas células epi-
teliais são colunares e descamam-se isoladamente ou em pequenos agrupamentos.

As células endometriais só são encontradas, no conteúdo vaginal, logo após o pe-

ríodo menstrual; além de células, no conteúdo vaginal podemos encontrar leucócitos,
plasmócitos, histiócitos, hemácias, muco, bacilo de Doderlein, entre outros.

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 As mucosas vaginal e cervical podem ser agredidas por inúmeros agentes. Os agen-
tes agressores podem ser inanimados (pessários, cáusticos etc.) ou animados (bactérias,
cogumelos, protozoários etc.)

Embora a reação tissular à agressão, e que chamamos de inflamação, seja fundamen-

talmente conjuntivo-vascular, há também participação epitelial. A infecção é um caso
particular de inflamação onde o agente agressor é animado. Na reação à agressão, as
células alteram sua morfologia.

As alterações podem ser citoplasmáticas ou nucleares.

As células de reserva, que normalmente se diferenciam em células mucíparas ou ci-

liadas, quando submetidas à ação patogênica crônica, podem diferenciar-se em células
escamosas, constituindo o fenômeno da metaplasia.

Com o evolver do processo metaplásico, as células podem mostrar deformações e

apresentar formas bizarras. Às vezes, mostram núcleos extremamente ativos, com cro-
matina em grânulos grosseiros, e constituem células metaplásicas atípicas, cujas altera-
ções estão na fronteira dos processos malignos.

A célula é a menor porção de matéria viva, morfológica e funcional de um organismo.

Ou seja, é a menor unidade viva, capaz de realizar metabolismo próprio e reproduzir-se.

Os organismos podem ser compostos por uma única célula, denominados seres uni-
celulares, como as bactérias e as cianofíceas (algas azuis).

Quando constituídos por múltiplas células, são chamados de seres pluricelulares.

Todas as células são delimitadas pela membrana plasmática. Ela é envoltório celular
que controla as trocas de substâncias entre os meios interno e externo.

A célula contém citosol, um líquido de preenchimento, viscoso e rico em substâncias

de reserva, no qual ocorrem inúmeras reações metabólicas com volume correspondendo
a 55% do conteúdo celular.

É no citoplasma que encontramos as organelas ou os orgânulos citoplasmáticos. As

organelas têm forma e função definidas no mecanismo celular.

Saiba mais sobre a anatomia e histologia normais do colo do útero, da vagina e da vulva no
Capítulo 1, página 21, do Livro de Tatti, “Colposcopia e patologias do trato genital inferior”.

Exame de Papanicolaou
Entre 1883 e 1962, a citologia obteve o devido reconhecimento, graças, especial-
mente, ao trabalho do médico Dr. George Papanicolaou. As suas pesquisas iniciais
tinham como alvo esfregaços vaginais de animais de laboratório e posteriormente em
mulheres, objetivando o conhecimento dos efeitos hormonais sobre a mucosa vaginal.

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UNIDADE Citologia Ginecológica

No decorrer dos seus estudos, percebeu que a mesma técnica poderia ser utilizada na
detecção de células malignas cervicais, quando se deparou com tais células em uma
mulher com câncer cervical.

A colheita de material para estudo citológico do trato genital feminino é relativamente

simples, embora a confecção de uma boa preparação seja extremamente importante.

Primariamente, nosso interesse é estabelecer o diagnóstico precoce de tumores ma-

lignos da cérvix uterina (endo e ectocérvix) e do endométrico (às vezes, torna-se possível
o diagnóstico de neoplasmas inclusive de trompas e ovário). Além disso, estudos sobre
a atividade hormonal poderão ser o objetivo da colheita.

Em qualquer tipo de colheita, a paciente deve ser colocada em posição ginecológica e

em seguida deverá expor a cérvix uterina com um espéculo, a fim de retirar-se a amostra
para o exame citológico.

O material utilizado para o exame de Papanicolaou consiste em microscópio, lâminas,

porta-lâminas, coletor, lápis, suporte para lâminas, espéculos, espátula de Ayres, escova
endocervical, gaze, pinça de Cherron, fixador e corantes (Figura 1).

Figura 1 – Materiais utilizados na coleta de amostras cervico vaginais

para o exame citológico, conhecido como Papanicolaou
Fontes: Getty Images | Reprodução

Para garantia de boa qualidade dos esfregaços é recomendável que as pacientes se-
jam orientadas a não fazer uso de duchas ou medicamentos vaginais nas 48 horas que
precedem os dias de colheita e evitar o contato sexual 24 horas antes.

O exame especular da cérvix e a colheita do material devem ser realizados antes do

toque ginecológico e sem o uso de lubrificantes, talco nas luvas ou medicamentos intra-
vaginais, como também, de preferência, fora do período menstrual.

Ressaltamos que a rigorosa observação das recomendações anteriores depende o

êxito do exame.

Para a colheita da ectocérvix faz-se uso de uma espátula de madeira (de Ayre ou si-
milar), realiza-se movimento circular com a extremidade que apresenta reentrância (mais
larga) inserida corretamente no orifício da cérvix. Deve-se girar a espátula na direção
dos ponteiros do relógio até completar-se 360 graus, pois assim as células automatica-
mente se desprenderão da superfície (Figura 2).

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 Figura 2 – Passo do procedimento de coleta para o exame de Papanicolaou
que consiste na raspagem das células endocervicais e ectocervicais
Fonte: Reprodução

Como a grande parte dos carcinomas do colo tem sua origem no limite dos epitélios es-
camosos e colunares, chamada junção escamo-colunar (J.E.C.), é dessa zona que melhor
pode-se obter células malignas bem conservadas, para isso se recomenda a repetição do
movimento giratório da espátula com mais energia.

Em seguida, espalha-se o material colhido delicada e homogeneamente sobre a su-

perfície de uma lâmina, em sentido longitudinal, evitando-se movimentos rotatórios (na
lâmina). Em seguida, procede-se à fixação.

A colheita da endocérvix faz-se costumeiramente com um swab umedecido em soro

fisiológico, introduzindo-o levemente no canal endocervical, com o qual se faz um movi-
mento giratório introduzindo. Em seguida, procede-se da mesma forma que na colheita
da ectocérvix.

Há técnicas alternativas que são recomendadas para uso do profissional médico,

como o escovado endocervical, com a cânula de Medhosa, ou a escova de Stormby.

É bastante difundido o tipo de colheita tríplice (Weid). Significa que os três estendidos
(fundo de saco, J.E.C. e endocérvix) são espalhados sobre uma mesma lâmina.

Para evitar a dessecação do material, as colheitas devem ser feitas rapidamente. A disper-
são do material sobre a lâmina é extremamente importante em uma preparação citológica.

O esfregaço ideal deverá apresentar uma fina camada de material transparente, ho-
mogeneamente distribuído, evitando conglomerados de células. Isso fará com que a
coloração e a montagem das lâminas sejam mais dignos de confiança e a leitura muito
mais fácil e precisa, o que significará maior segurança para a paciente (Figura 3).

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Figura 3 – Esfregaço de material cervico vaginal para o exame de Papanicolaou

Fonte: Reprodução

A colheita endometrial consiste na aplicação prática nos diagnósticos do adenocarci-

noma do corpo uterino. Essa colheita exige preparo bastante específico e deve ser reali-
zada exclusivamente pelo pessoal médico. Conforme os requisitos exigidos em questão,
a técnica pode ser aspiração, escovado ou lavado endometrial.

Para a investigação de lesões malignas, o local indicado na vagina é o fundo de saco

posterior, já que apresenta riqueza em secreções de vagina e cérvix e, às vezes, das
zonas altas do aparelho genital (Figura 4). A secreção deve ser espalhada sobre a super-
fície de uma lâmina previamente limpa e identificada, em um sentido somente, evitando
movimentos circulares ou muito vigorosos. Após a colheita da amostra e confecção de
um ou mais esfregaços do material, segue-se a sua fixação.

Figura 4 – Obtenção de amostra com a espátula para citologia convencional

Fonte: Getty Images

Existem muitas e diferentes maneiras de se fixar as células à lâmina, contudo o obje-

tivo de todos é semelhante, maximizar a preservação das células e garantir as melhores
condições possíveis para uma coloração eficiente.

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 A resolução morfocromática das células, obtida em microscopia, vai depender basi-
camente da fixação.

O esfregaço cervical poderia ser tirado da junção escamocolunar para, desse modo,
incluir células de ambos os epitélios escamoso e colunar. É essencial que a zona de
transformação seja também incluída no raspado de 360° colhido pela espátula. Erros na
amostra são uma causa importante de esfregaços falsos-negativos, portanto a técnica de
colheita do esfregaço deveria ser tão perfeita quanto possível.

A rapidez de fixação é importante e é preferível usar álcool 74° OP ao qual polie-

tilenoglicol pode ser adicionado. Isso providencia uma cobertura higroscópica, assim
as lâminas fixadas são deixadas para secar antes de serem enviadas para coloração e
exame. Os fixadores podem ser usados na forma de gotejamento ou spray (Figura 5).

Figura 5 – Fixação do esfregaço

Fonte: Reprodução

Na rotina de trabalho, a coloração de Papanicolaou é usada nos esfregaços cervicais.

Veja o artigo “Importância da qualidade da coleta do exame preventivo para o diag-

nóstico das neoplasias glandulares endocervicais e Endometriais”.
Disponível em: https://bit.ly/3uTG6tq

Teste seu conhecimento

1. Quais são os tipos de células que compõem os tecidos do sistema genital?
2. Qual o objetivo do exame de Papanicolaou? Como ele é feito?
3. Como deve ser realizado o esfregaço no exame de Papanicolaou? Qual o procedimento
após a coleta?

Citologia Hormonal
Para o diagnóstico hormonal, o local da colheita deve ser a parede lateral da vagina,
nas proximidades dos fundos laterais. É sabido que o terço posterior da vagina é a re-
gião mais sensível aos estímulos hormonais, portanto nos dará, com maior fidelidade, a
função ovariana mediante a colpocitologia. A secreção obtida é espalhada de maneira
homogênea sobre uma lâmina previamente limpa e identifica-se e procede-se imediata-
mente a fixação com álcool 95%, ou álcool- éter, ou outros fixadores.

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Esse epitélio tem suas células sob controle hormonal ovariano direto que lhe permite
maior ou menor amadurecimento. O amadurecimento pode parar no estrato parabasal,
no estrato intermediário ou atingir o estrato superficial. Isso possibilita maior ou menor
descamação das células profundas e sua percentagem, no esfregaço, em relação às células
intermediárias e superficiais, constitui o índice de frost, que é excelente espelho da função
ovariana. Assim, o estudo do conteúdo vaginal, de preferência colhido nos fundos de saco,
permite, até certo ponto, o reconhecimento das distintas fases do ciclo sexual.

Tanto a vagina quanto o ectocérvice estão revestidos por epitélio pavimentoso estrati-
ficado. Esse tipo de epitélio sofre influência da produção cíclica hormonal do ovário ou de
medicamentos com efeitos hormonais semelhantes. Assim, o epitélio vaginal é 10 vezes
mais sensível ao estrogênio e 8 vezes mais sensível à progesterona que o endométrio.

Os ovários são os responsáveis pela secreção dos hormônios esteroides: os estró-

genos e a progesterona. Essa secreção é determinada pela estimulação do hormônio
folículo-estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH). Ambos são sintetizadas pela
hipófise, que, por sua vez, é controlada pelo hipotálamo.

A secreção de FSH promove o crescimento dos folículos ovarianos. As células que

envolvem o óvulo no ovário (células foliculares) e que proliferam com a estimulação do
FSH produzem estrógenos que são lançados para a corrente sanguínea, promovendo o
crescimento da mucosa endometrial, preparando-a para receber o ovo após a fecundação.

A secreção estrogênia cresce progressivamente do 1º ao 12º dias do ciclo menstrual,

quando então sofre uma queda e o folículo se rompe liberando o ovo. A partir desse mo-
mento, o folículo se transforma no corpo lúteo. A ruptura do folículo é determinada pela
liberação do LH, induzida pela queda dos estrógenos. Este atua estimulando o corpo lúteo
à secreção de progesterona.

A progesterona age no endométrio, estimulando-o para a síntese de substâncias,

como o glicogênio, a serem utilizadas como alimento pelo ovo quando ele chegar ao en-
dométrio. Não ocorrendo a gestação, o nível hormonal cai e desencadeia-se mecanismo
da menstruação visando à descamação do endométrio preparado para receber o ovo,
propiciando o início de um novo ciclo.

As variações do esfregaço durante o ciclo, determinadas pela influência hormonal no

epitélio vaginal, são decorrentes do tipo celular predominante (superficiais, intermediá-
rias ou parabasais-basais), da reação tintorial do citoplasma (cianofilia ou eosinofilia), da
forma de descamação dessas células (isoladas ou agrupadas, dobradas ou estendidas), do
número de leucócitos presentes e da quantidade de bacilos de Doderlein.

No período menstrual, temos um esfregaço com numerosas hemácias, neutrófilos e

histiócitos, além de muco, que, junto com as hemácias, prejudicam a coloração das cé-
lulas escamosas. São identificadas células endometriais e endocervicais em fundo “sujo”,
representado por flora cocoide, sangue e restos celulares descamados da cavidade ute-
rina. Entre as células escamosas predominam as intermediárias, que se apresentam em
agrupamentos densos, mal corados (Figura 6).

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 Figura 6 – Esfregaço de fase menstrual (dia 2 do ciclo)
Fonte: GAMBONI; MIZIARA, 2013, p 66

O fundo é intensamente hemorrágico e citolítico. Existe predomínio de células inter-

mediárias entremescladas com células de reação inflamatória. Na parte central, existe
um fragmento de mucosa endometrial em processo de citólise.
Na fase folicular, o epitélio vaginal é estimulado a crescer, aumentando o número
de suas camadas, pela influência dos estrógenos. Esses hormônios determinam um au-
mento progressivo das células superficiais, que passam a descamar na forma isolada.
Progressivamente nessa fase, que vai do 6º ao 13º dia, o esfregaço passa de “sujo”, com
células intermediárias agrupadas e dobradas, para um esfregaço limpo, sem neutrófilos,
sem muco, sem bactérias, onde células se dispõem isoladas, sem dobras, predominando
as superficiais. Quanto maior o nível estrogênico, maior o número de células superficiais
e mais intensa a eosinofilia dessas células (Figuras 7 e 8).

Figura 7 – Esfregaço de fase proliferativa precoce (dia 7 do ciclo)

Fonte: GAMBONI; MIZIARA, 2013, p 67

Sobre um fundo limpo, observam-se células intermediárias com citoplasma amplo,

basófilo, sem tendência a formar “dobras”. Os núcleos são esféricos e vesiculares.

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Figura 8 – Esfregaço de fase proliferativa tardia (dia 12 do ciclo)

Fonte: GAMBONI; MIZIARA, 2013, p 67

Observam-se células intermediárias e superficiais em proporções similares. Existe eosi-

nofilia citoplasmática e os núcleos tendem a ser menores e picnóticos. O fundo é limpo.
O pico ovulatório representa o máximo de atividade proliferativa do epitélio. Nesse
momento, o esfregaço é limpo, praticamente sem neutrófilos e sem bactérias, e compos-
to quase que exclusivamente por células superficiais com acentuada eosinofilia citoplas-
mática, isoladas e sem dobraduras.

Na fase pós-ovulatória, a secreção de progesterona modifica o esfregaço, que passa a

mostrar eosinofilia cada vez menor, aumento de células intermediárias e diminuição das
superficiais, tendência ao agrupamento de dobradura do citoplasma. Com a secreção
de progesterona, a célula intermediária acumula glicogênio e os bacilos de Doderlein
aumentam levando a uma digestão péptica dessas células, fenômeno chamado de citó-
lise bacteriana, proeminente na fase lútea avançada, quando o esfregaço assume um
aspecto “sujo” e contém quantidade variável de neutrófilos.

Husain e Butler (1992) afirmam que no esfregaço cervical as células escamosas são
obtidas da superfície do epitélio, portanto, em uma mulher sexualmente matura, essas
células serão somente superficiais e intermediárias. Como o epitélio está sob influên-
cia hormonal, o padrão de descamação celular varia dependendo do estágio do ciclo
menstrual, durante a gestação e puerpério e também na jovem pré-púbere e na mulher
pós-menopáusica. Seguindo à menopausa, três tipos principais de padrões celulares são
vistos: intermediário (ou proliferativo), atrófico e misto.

O padrão celular observado parece não ter relação com a presença ou ausência dos
sintomas menopáusicos sistêmicos ou dos níveis hormonais no sangue. Além disso, não
há evidências de que esse padrão é progressivo, tornando-se mais atrófico conforme
as idades da mulher. Isso pareceria ser uma resposta individual do órgão alvo (epitélio
vaginal) ao metabolismo dos esteroides da mulher. As células superficiais podem estar
ausentes ou escassas no esfregaço pós-menopáusico.

Se mais de 10% estão presentes, uma investigação adicional é necessária para iden-
tificar a razão para esse aparente efeito estrogênico, o qual pode acompanhar tumores
de ovário, endométrio e mama. Isso também ocorre quando houver tratamento há longo
tempo com medicamentos, tais como digitálicos e tranquilizantes.

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 Contudo, poucos casos de mulheres normais com aumento de células superficiais
têm sido publicados.

Em algumas mulheres, ocasionalmente, as células endometriais são vistas no meio do

ciclo na época da ovulação; isso pode ser também associado com a mittelschmerz (dor
na ovulação). Mulheres usando dispositivo intrauterino contraceptivo (DIU) geralmente
desprendem células endometriais através do ciclo, mas com essa exceção as células en-
dometriais achadas fora dos tempos especificados deveriam ter investigação adicional.

Em particular, células endometriais achadas em esfregaços na pós-menopausa fre-

quentemente indicam doença mesmo quando as células parecem normais.

Na mulher castrada ou pós-menopausada, o epitélio é bastante delgado, possuindo

pequeno número de camadas. Já na gravidez, na fase ovulatória ou nos tumores produ-
tores de estrogênio, ele adquire um sem-número de camadas.

Nos esfregaços acentuadamente atróficos, observados em mulheres com vários anos

de menopausa, essas células podem apresentar alterações degenerativas caracterizadas
por picnose, cariorrexis com fragmentação granular e basofílica do conteúdo celular,
conferindo ao fundo do esfregaço um aspecto de “poeira grossa” e que os autores de
língua inglesa chamam de blue blobs. Às vezes, nessa mesma situação, as células pro-
fundas apresentam-se desprovidas de citoplasma (citólise atrófica). Células profundas em
um esfregaço vaginal são indicativo de hipoestrogenismo. Quanto maior a quantidade
de células profundas, maior a deprivação estrogênica.

A camada intermediária está representada por vários estratos celulares; suas células
têm citoplasmas mais delgados, menos corados e poligonais. Seus diâmetros são superio-
res a quatro vezes o tamanho dos leucócitos. Os núcleos são menores que os das células
profundas, porém suas cromatinas são perfeitamente identificáveis (núcleos vesiculosos).

As células naviculares são variantes do tipo intermediário. São células que lembram
uma concha ou navio e caracterizam-se pelo alto teor de glicogênio. Aparecem nas esti-
mulações hormonais persistentes quando da associação estrógeno-progesterona (gravidez)
ou estrógeno-andrógenos (anovulatório combinado e anovulação crônica). Devem sempre
ser encontradas na gravidez, porém não são diagnósticas daquele estado.

De acordo com a afinidade dessas células ao corantes policrômicos de Papanicolaou

ou Shorr, essas células ou se coram em verde azulado (cianofílicas), ou em amarelo-
-alaranjado (eosinofílicas). São cianofílicas as células da camada profunda, intermediária
e o estrato mais superficial da camada intermediária (pré-picnótico) e mais profundo
da superficial. São eosinofílicas única e exclusivamente as células mais superficiais do
estrato superficial

O esfregaço cervico vaginal sofre modificações na sua apresentação decorrentes de

inúmeros fatores, patológicos ou não, sendo que entre esses últimos estão as variações
hormonais fisiológicas, que se traduzem pelo tipo e pela modalidade de descamação das
células escamosas.

Podemos expressar a avaliação hormonal através de índices, na tentativa de torná-la

menos subjetiva.

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O índice de cariopicnose (IP) representa a relação de células superficiais e células inter-

mediárias, independentemente da coloração do citoplasma, expressas em porcentagens.

O Índice de Eosinofilia (IE) representa a relação de células eosinófilas e cianófilas inde-

pendentemente do aspecto do núcleo. É o índice mais sujeito a interpretações errôneas,
pois está sujeito a erros técnicos de fixação e coloração.

O índice de maturação é a relação em porcentagem de células escamosas superficiais,

intermediárias e parabasais.

O índice de dobradura é a relação de células escamosas dobradas e células escamosas

planas, independentemente das características tintoriais ou aspecto do núcleo.

O índice de agrupamento é a relação de células escamosas em grupos de quatro ou

mais células ou células isoladas, ou então formando agrupamentos menores, indepen-
dentemente de outras características. Esses índices devem ser tomados pela contagem
de no mínimo 300 células e têm valor sobretudo nas coletas seriadas, quando se pode
traçar um gráfico do ciclo. Os mais usados são os índices de cariopicnose e eosinofilia,
que comprovam atividade estrogênica.

Na gravidez normal, a placenta passa a sintetizar vários hormônios, entre os quais a

progesterona. Esta determina um esfregaço similar ao da fase lútea, com predomínio de
células intermediárias, contendo glicogênio no citoplasma, agrupadas e com bordas do-
bradas, o que lhe confere o aspecto em barca ou navio, chamada de célula navicular. Já
no período pós-parto, o epitélio vaginal sofre um aplainamento acentuado, passando a
ser constituído por poucas camadas celulares que não se diferenciam além de parabasais
ou intermediárias (Figura 9).

Figura 9 – Esfregaço citológico de mucosa vaginal

em período de gestação (três meses)
Fonte: GAMBONI; MIZIARA, 2013, p 69

O fundo é “sujo”, com grande quantidade de bacilos de Döderlein, núcleos desnudos

e leucócitos. Todas as células são intermediárias, de citoplasmas basófilos e possuem
bordas que tendem a dobrar-se.
A interpretação da citologia hormonal deve estar vinculada sempre aos dados clínicos,
como idade, data da última menstruação e hipótese diagnóstica clínica.

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 Na colpocitologia hormonal seriada, devem ser colhidas várias amostras durante o
ciclo, sendo uma por semana, a começar do 7º dia do ciclo. Tendo como objetivo a
avaliação hormonal da paciente.

No caso da colpocitologia oncológica, a avaliação hormonal restringe-se ao reconhe-

cimento de padrões básicos: o atrófico, onde predominam células parabasais-basais; o
estrogênico, onde predominam as células superficiais; e hipoestrogênico, predominan-
do células superficiais e intermediárias.

O estrógeno é importante quando detectado na pós-menopausa, quando deve ser

notificado, pois indica uma fonte anormal de estrógenos numa fase em que esses hor-
mônios estão em níveis muito baixos. Esse padrão indica que a paciente pode estar to-
mando estrógenos como medicamento ou que ela possui uma nova fonte de estrógenos,
como um tumor de ovário.

Em Síntese
Citologia Hormonal: Para uma correta avaliação hormonal, a amostra celular deve ser obtida
das paredes laterais do terço superior da vagina. Os esfregaços podem ser do tipo estrogênico,
quando predominam as células superficiais, e do tipo lúteo, no qual predomina a ação da pro-
gesterona, existindo um predomínio das células intermediárias (gravidez, pós-castramento,
pós-estimulação do epitélio atrófico), sendo abundante a flora de lactobacilos. Os esfregaços
pós-parto são em princípio atróficos com predomínio de células parabasais. Assim que a ati-
vidade estrogênica é recuperada, podem se tornar irregulares (parabasais, intermediárias e
superficiais). Na atrofia produzida pela supressão da atividade hormonal, os esfregaços con-
têm um predomínio de células basais. É frequente a associação de fenômenos inflamatórios.
Às vezes, os fenômenos degenerativos demonstrados nas células ajudam em diagnósticos
diferenciais com lesões de alto grau. A administração de estrogênios por um breve período
pode ajudar no reconhecimento das neoplasias verdadeiras.

Classificações Citológicas
Em 1943, o ginecologista Herbert Traut e Papanicolaou publicaram juntos o livro
“Diagnóstico do câncer uterino pelo esfregaço vaginal”. Nessa obra, Papanicolaou mos-
trou como a doença poderia ser diagnosticada desde a sua fase mais incipiente, pré-
-invasiva, com grandes chances de cura com o tratamento adequado. Papanicolaou
ampliou a utilização de sua técnica para os sistemas respiratório, urinário, digestivo
superior e para a mama. Com a utilização em massa da classificação de Papanicolaou,
complementada pela biópsia do colo uterino, ficou evidente que o grande mérito da
colpocitologia oncótica era detectar na população as mulheres que tinham “propensão”
para desenvolver o carcinoma cervical.

Essa propensão, na realidade, explica-se pela existência das chamadas “lesões pre-
cursoras”, que antecedem por muito tempo o aparecimento do câncer. Na classificação
de Papanicolaou, essas lesões eram todas rotuladas no grupo único de diagnóstico “Sus-
peito”, classe III.

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Foram descritas, no grupo das lesões precursoras, aquelas mais incipientes e outras
mais avançadas, de tratamento e consequências diferentes para as pacientes.

Com isso, a classificação de Papanicolaou, que reunia todas essas lesões numa só
classe, tornou-se incompleta e esse fato criou espaço para o aparecimento de novidades
na classificação dos esfregaços vaginais.

Surgiu o termo “displasia”, que significava “menos do que câncer”, classificando as le-
sões precursoras em quatro grupos: displasia leve, moderada, grave a carcinoma in situ.

Richart introduziu o termo “Neoplasia Intraepitelial Cervical – NIC” para deixar bem
claro que, na realidade, todas as lesões precursoras estão interligadas e a classificação
de Bethesda, chamada pelos seus criadores de “sistema”, mas que preenche todas as ca-
racterísticas de uma verdadeira classificação para relatar de forma moderna e atualizada
as alterações encontradas no epitélio cervical/vaginal.

O sistema de Bethesda possui dois elementos básicos que devem ser relatados no
diagnóstico: O primeiro é a qualidade do esfregaço e o segundo componente do laudo
de Bethesda é o diagnóstico descritivo das lesões encontradas.

Várias foram as classificações adotadas para as alterações celulares das displasias. A de

George Papanicolaou, de 1942, dividia as alterações em cinco grupos, a saber:
• Classe I: epitélio normal;
• Classe II: alterações inflamatórias;
• Classe III: displasias:
» IIIa: leve*;
» IIIb: moderada;
» IIIc: acentuada.
• Classe IV: carcinoma in situ;
• Classe V: carcinoma invasor.

Quadro 1

• Classe 0: Material inadequado;

• Classe I: Células normais;
• Classe II: Células atípicas, porém benignas;
Papanicolaou • Classe III: Suspeito para malignidade;
• Classe IV: Fortemente sugestivo para malignidade;
• Classe V: Positivo para malignidade.

• 0: Material inadequado;
• 1: Citologia normal;
• 2: Citologia inflamatória;
Richard • NIC I Displasia leve (NIC I – Grau I);
• NIC II Displasia moderada (NIC II);
• NIC III Displasia acentuada e Ca. in situ (NIC III);
• V Ca. epid. invasor e adenocarcinoma.

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 • Classe 0: Material inadequado;
• Classe I: Citologia normal;
• Classe II: Citologia inflamatória;
• Classe IIIA: Displasia leve;
OMS: (Reagan) • Classe IIIB: Displasia moderada;
• Classe IIIC: Displasia acentuada;
• Classe IV: Ca. Epid. in situ;
• Classe V: Ca. epid. invasor e adenocarcinoma.

• Avaliação da amostra;
• Dentro dos limites da normalidade;
• Alterações celulares benignas reativas ou reparativas;
• Atipias indeterminadas em células escamosas, possivelmente não neoplásicas;
• Atipias indeterminadas em células escamosas, possivelmente neoplásicas;
• Atipias indeterminadas em células glandulares, possivelmente neoplásicas;
• Atipias indeterminadas em células glandulares, possivelmente não neoplásicas;
Bethesda
• Efeito citopático compatível com HPV;
• Lesão de baixo grau (LSIL) – Leve;
• Lesão de alto grau (HSIL) – Moderada – Acentuada – Ca. in situ;
• Adenocarcinoma in situ;
• Carcinoma invasivo escamoso;
• Adenocarcinoma invasivo (Ministério da Saúde/Instituto Nacional do Câncer,
Viva Mulher, 2002, Prevenção do câncer do colo do útero, Brasília).

Quadro 2
• Classe I: ausência de células atípicas ou anormais;
• Classe II: citologia atípica sem evidência de malignidade;
Confecção do Laudo • Classe III: citologia sugerindo, sem certeza, malignidade;
Papanicolaou – 1943 • Classe IV: citologia com muito suspeita de malignidade;
• Classe V: citologia concluindo para malignidade.

• Displasia leve;
Confecção do Laudo • Displasia moderada;
Reagan – 1953 • Displasia acentuada;
• Carcinoma in situ.

• Neoplasia interepitelial cervical NIC;

• NIC I, NIC II, NIC III;
Confecção do Laudo • Modificada em 1990;
Richart – 1967 • NIC de baixo grau;
• NIC de alto grau.

Confecção do Laudo Papanicolaou x Reagan x Richart

• Classe III:
» Citologia sugerindo, sem certeza, malignidade;
» Displasia leve, moderada e acentuada;
» NIC I, NIC II e NIC III/NIC de baixo grau/alto grau.
• Classe IV:
» Citologia muito suspeita de malignidade;
» Carcinoma in situ.
» NIC III/NIC de alto grau

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UNIDADE Citologia Ginecológica

• Classe V:
» Citologia concluindo para malignidade;
» Carcinoma invasor.
A classificação da OMS-Opas surgiu em 1970, tentando corrigir falhas da classifica-
ção de Papanicolaou, porém também se baseava em critérios morfológicos; portanto,
atendia bem ao patologista, porém pouco dizia sobre o prognóstico da lesão.
Buscando a visão clínica das alterações epiteliais, surgiu na cidade de Bethesda (USA),
em 1988, um sistema que tenta estabelecer prognóstico para as lesões. Já se sabia nessa
época das associações das neoplasias intraepiteliais cervicais com vírus, de variado potencial
oncogênico. Usando técnicas de biologia molecular e comparando os tipos de HPV, ficou
claro que condiloma plano e NIC 1 são correspondentes, clínica, biológica e molecularmen-
te, assim como o são NIC 2 e 3. Isso coloca a classificação das NIC de acordo com o Sistema
de Bethesda (1988), que divide as displasias em lesão de baixo grau (LSIL, correspondendo
ao condiloma plano e NIC 1) e lesões de alto grau (HSIL, que corresponde às NIC 2 e 3).

Confecção do Laudo Bethesda

Interpretação de uma amostra citológica em termos diagnósticos não ambíguos.

Adequação da Amostra
1. Identificação da amostra e da paciente;
2. Informação clínica aplicável;
3. Interpretação técnica;
4. Composição celular e amostra da Zona de Transformação (ZT).

Amostra satisfatória
• Coloração apropriada;
• Identificação apropriada;
• Informações clínicas;
• Células escamosas bem preservadas: >10%;
• Células endocervicais e/ou metaplásicas.

Satisfatória, mas limitada por:

• Falta de informação clínica;
• Sangue, inflamação, áreas densas, fixação pobre, contaminantes, artefatos de fixa-
ção que prejudiquem a avaliação de 50% a 75% das células escamosas;
• Ausência de células endocervicais e/ou metaplásicas;
• Avaliação comprometida.

Insatisfatórias (novo material)

• Ausência de identificação;
• Lâmina quebrada;

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 • Sangue, inflamação, áreas densas, fixação pobre, contaminantes, artefatos de fixa-
ção que prejudiquem a avaliação de mais de 75% das células escamosas;
• Células escamosas bem preservadas: <10%;
• Avaliação não é confiável.

Para saber sobre o Sistema Bethesda, acesse o Capítulo 4.3, página 61, do livro de Gamboni
e Miziara, “Manual de citopatologia diagnóstica”.

Papanicolaou
Pontos-chaves
• Após três exames consecutivos normais, o teste de Papanicolaou pode ser reali-
zado menos frequentemente em mulheres de baixo risco (até a cada três anos), de
acordo com a interpretação do médico;
• Mulheres com um fator de risco para câncer do colo uterino devem continuar o
rastreamento anual;
• As alterações das células escamosas são divididas em três categorias: ASCUS (cé-
lulas escamosas atípicas de significado indeterminado), LIEBG (Lesão Intraepitelial
Escamosa de Baixo Grau) e LIEAG (Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau);
• Em aproximadamente 20% dos casos, a citologia ASCUS é sugestiva de LIE (lesão
intraepitelial) subjacente;
• A LIEBG pode indicar lesão de alto grau em 5% a 40% dos casos, apesar de câncer
invasivo ser raro;
• Geralmente, uma curetagem endocervical (CEC) é realizada durante a colposcopia
para avaliar o canal endocervical;
• Se um exame colposcópico com biópsia confirmar a presença de LIEAG, o trata-
mento com a ablação ou eletrocirurgia está sempre indicado. O tratamento também
está indicado em pacientes com LIEBG confirmado pelo exame histológico e per-
sistente por seis meses;
• A escolha da crioterapia, ablação com laser ou ressecção em alça – com índices
semelhantes de cura e complicações –, deve se basear na experiência do médico,
no tamanho e na localização da lesão, e na necessidade do exame patológico do
material;
• A avaliação adequada de AGUS (células glandulares atípicas de significado indeter-
minado) consiste em colposcopia com biópsia, CEC e, em mulheres acima de 35
anos, biópsia endometrial.

Fatores de risco
• Lesão cervical;
• Alteração em Papanicolaou prévio;

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UNIDADE Citologia Ginecológica

• Falha no acompanhamento;
• Doenças sexualmente transmitidas;
• Comportamento sexual de alto risco;
• Imunocomprometimento.

Saiba mais sobre a Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau (LIEAG), no capítulo 4.8, pági-
na 115, do livro de Gamboni e Miziara, “Manual de citologia diagnóstica”.

Teste seu conhecimento

1. Como é realizado o diagnóstico de citologia hormonal? Qual a sua importância?
2. Existem diferenças na citologia conforme o ciclo hormonal da mulher? Como isso ocorre?
3. Quais são as classificações citológicas encontradas? Qual é a mais utilizada?

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Material Complementar
Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade:

 Livros
Sistema Bethesda para citopatologia cervico vaginal: definições, critérios e notas
SOLOMON, D. Sistema Bethesda para citopatologia cervico vaginal: definições, crité-
rios e notas. Rio de Janeiro: Revinter/Elsevier, 2005.

Manual de citologia diagnóstica

Leia os capítulos 4.13 – Diagnóstico citológico das lesões glandulares malignas do endo-
cérvix, página 153, e 4.4 – Citologia hormonal, Página 65, do livro de GAMBONI, M.;
MIZIARA, E. F.. Manual de citologia diagnóstica. 1 ed. Sociedade Latino americana de
Citopatologia. Manole: 2012.

 Vídeos
Introdução prática para a coleta de Papanicolaou
https://youtu.be/jX8aDMQD8j4

 Leitura
Citologia esfoliativa – Papanicolaou
https://bit.ly/32rm90L
O envolvimento do papilomavírus humano no câncer do colo do útero: artigo de revisão
https://bit.ly/32rmjFp
Cito-histopatologia da neoplasia intraepitelial cervical
https://bit.ly/3dsA3WW

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UNIDADE Citologia Ginecológica

Referências
CONSOLARO, M. E. L.; ENGLER, S. S. M. (org.). Citologia clínica cérvico-vaginal:
texto e atlas. São Paulo: Roca, 2012.

GAMBONI, M.; MIZIARA, E. F. Manual de Citopatologia Diagnóstica. Barueri, SP:

Manoele, 2013.

KOSS, L. G.; MELAMED, M. R. Koos Diagnostic cytology and its histopathology

bases. 5. ed. Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2006.

KURMAN, R. J.; SOLOMON, D. O Sistema Bethesda para o relato de diagnóstico

citológico cervico vaginal. Revinter, 1997.

LOWHAGEN, T.; MCKEE, G. T. Citopatologia. São Paulo: Artes Médicas, 2001.

THE BETHESDA COMMITEE. The Bethesda System for reporting cervical/vaginal

cytologic diagnosis. Acta Cytologica, v. 37, p. 115-124, 1993.

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