ANA PAULA – XXII

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GINECOLOGIA – ATD1

embriologia genital
Prof. Claudio Marcellini

• GÔNADAS:
- ovários
• VIAS GENITAIS:
- tubas uterinas
- útero
- vagina
- vulva ou pudendo feminino

SUPERIOR → tubas uterinas (ovidutos)

corpo uterino
INFERIOR → colo uterino (cérvix)
vagina
vulva
O trato genital feminino superior e inferior é separado pelo óstio interno. Essa estrutura é
importante porque a vagina possui muitos microrganismos, enquanto o trato superior não possui.
O colo do útero possui uma série de mecanismos que não permitem que esses microrganismos
ascendam da vagina para a cavidade do útero e para as tubas uterinas, já que existe essa
comunicação.
• MECANISMOS DO COLO DO ÚTERO:
- pregas palmadas → impedem mecanicamente
- muco → apresenta enzimas
Durante a vida sexual ativa se adquire infecções que podem causar uma cervicite muito
purulenta, como a gonorreia ou clamídia. Tem um momento no ciclo menstrual em que o
mecanismo de proteção contra a ascensão se perde → na fase menstrual.
Portanto, durante a fase menstrual a infecção pode ascender à cavidade uterina, podendo
causar uma endometrite, salpingite (infecção das tubas) e, posteriormente, uma peritonite.
Logo após o termino da menstruação, na fase proliferativa, essa mulher pode passar a
apresentar sintomas.
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GINECOLOGIA – ATD1

6% dos lactentes com malformações

20% dos óbitos perinatais
10% das malformações são genitais e urinárias → 70% causa desconhecida; 20% genética
hereditária e 10% de fatores ambientais.

I – GENÉTICO OU CROMOSSÔMICO:
As vezes em uma situação de duvida é necessário fazer o cariótipo.

X e Y são os cromossomos sexuais.

No braço curto do cromossomo Y tem um gene chamado SRY. Esse gene produz uma proteína
chamada fator determinante testicular. Portanto, as células que possuem esse gene vão formar
o testículo como gônada.
O testículo produz duas substâncias:
- testosterona (células de Leydig) → faz com que se desenvolva as vias seminíferas (epidídimo,
ducto deferente, ducto ejaculatório).
- fator de inibição mulleriana (células de Sertoli) → impede o desenvolvimento do ducto de
Muller
Na ausência do testículo:
Não produzir o fator de inibição mulleriano, desenvolvendo via genital feminina, e não
desenvolve a via seminífera, porque não vai ter testosterona.
OBS: pode ter um cariótipo XY, mas com o SRY deletado, translocado ou alterado, dessa forma o
homem pode ter fenótipo feminino e azoospermia (como na Síndrome de Klinefelter).
Se tiver testículo e produzir testosterona, o fenótipo será masculino. Portanto, quem determina o
fenótipo é a testosterona. Contudo, se apresentar um defeito no receptor de testosterona, vai
apresentar fenótipo feminino. Assim como ter um defeito na enzima que transforma a
testosterona na sua forma ativa, a hidrotestosterona.
II – GONADAL E DUCTAL:
As gônadas são determinadas pela presença ou não da testosterona, que por sua vez depende
do gene SRY.
III – SOMÁTICO OU FENOTÍPICO
IV – CIVIL
V – PSICOSOCIAL
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GINECOLOGIA – ATD1

Quando o ovário está se formando células

germinativas (oogônias) colonizam a gônada
em formação. Essas células germinativas
acabam sendo envolvidas por uma camada de
células chamadas de células da granulosa, o
que forma o folículo.
Na vida intrauterina a mulher apresenta
aproximadamente 7 mi de células germinativas.
Quando nasce, apresenta de 1 a 2 milhões.
Já na puberdade tem de 300 a 400 mil células
germinativas.
Portanto, há um processo de redução da
quantidade de células germinativas.
Durante a vida a mulher:
Ovula 12 meses por ano durante 30 anos →
utiliza 360 óvulos.
Portanto, de 300 mil oócitos, a mulher utiliza
apenas cerca de 360.
De início, as células germinativas são diploides (XX ou XY). Quando começa a proliferação das
células da granulosa forma uma cavidade chamada de antro, até chegar no folículo maduro,
chegando ao meio do ciclo, onde ocorre a primeira divisão meiótica. Portanto, quando ovula, o
ovulo é haploide (22X). Sofre uma segunda divisão meiótica quando ocorre a fecundação.
Portanto, a mulher dá origem a apenas um óvulo.
Esse óvulo é fecundado e passa a ser chamado de zigoto ou ovo.

A fecundação do óvulo ocorre na ampola da tuba uterina. O zigoto é transportado até o útero,
conforme caminha pela tuba até chegar na cavidade uterina vai sofrendo uma transformação.
Essa célula que era única vai se dividindo e formando a mórula.
Depois da mórula, quando chega na cavidade uterina, forma uma massa celular em uma
extremidade e uma cavidade, passando a ser chamada de blastocisto.
O blastocisto se implanta no endométrio gravídico, que se chama decídua. Começando o
desenvolvimento embrionário.
CAMADAS DA MASSA CELULAR INTERNA:
- epiblasto
- hipoblasto
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GINECOLOGIA – ATD1

Essas duas lâminas vão formar os 3 folhetos embrionários: mesoderma, endoderma e ectoderma.
Na imagem C tem-se o embrião dentro da cavidade amniótica.
O mesoderma intermediário forma a crista urogenital, que dará origem ao sistema excretor do
embrião e à gônada. No interior da crista urogenital há células germinativas. Portanto, a crista
urogenital é formada pelo mesoderma intermediário.

A crista urogenital dará origem à gônada e ao sistema excretor.

O sistema excretor do embrião passa por 3 fases distintas:
- pronefro (não é funcionante e dura uma semana)
- mesonefro
- metanefro (dará origem ao rim definitivo)
O embrião tem o desenvolvimento, portanto, de 3 sistemas excretores.
O desenvolvimento do sistema urinário, das glândulas suprarrenais, do sistema genital e dos
canais inguinais ocorrem concomitantemente.

• DESENVOLVIMENTO DAS GÔNADAS:

De início as gônadas são indiferenciadas e são formadas na crista urogenital que é de origem
mesodérmica.
Para dentro dessa crista urogenital começam a migrar células germinativas. Algumas dessas
células germinativas são XX, outras são XY.
Essa fase indiferenciada está em torno da 4/5ª semana embrionária (a semana embrionária é
contada a partir da fecundação).
As células germinativas que possuem XY determinam o desenvolvimento do testículo.

As células germinativas estão migrando para a crista urogenital. Essa crista vai formar duas:
mediana e lateral.
A mediana vai dar origem à gônada, enquanto a crista lateral vai dar origem ao rim
intermediário (mesonefro).
O mesonefro precisa levar essa excreta até a cloaca para ser exteriorizada, o que é feito por
meio do ducto mesonéfrico (ducto de Wolff).
A cloaca recebe as excretas do digestório e do mesonefro.
Posteriormente, ainda na fase indiferenciada, vai aparecer um segundo ducto a partir de uma
invaginação da crista genital. Assim, a mulher vai apresentar 2 ductos → mesonéfrico e
paramesonéfrico (de Wolff e Muller).
O ducto mesonéfrico se degenera e desaparece, assim como o mesonefro, nas mulheres. Em
homens, o ducto mesonéfrico forma a via seminífera.
O mesonefro dará origem ao metanefro que é o rim definitivo.
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O ducto paramesonéfrico tem seu desenvolvimento impedido nos homens por causa da
presença do fator de inibição mulleriano. Enquanto se desenvolve nas mulheres e forma o ducto
mulleriano.

TESTÍCULO:

A partir da superfície da gônada começam a aparecer cordões

medulares. Esses cordões vão dar origem aos túbulos seminíferos e a
rede testicular.
O ducto mesonéfrico (de Wolff) vai dar origem ao ducto deferente.
Enquanto o ducto de Muller regride por causa da influência do fator
de inibição mulleriano.
Essa gônada começou a se desenvolver por causa da influência do
gene SRY, passando a produzir testosterona e fator de inibição
mulleriano. A testosterona desenvolveu o ducto mesonefrico,
enquanto o fator de inibição mulleriano fez o paramesonéfrico
regredir.

OVÁRIO:
O desenvolvimento do ovário começa semelhante ao desenvolvimento
do testículo.
Primeiro apareceram os cordões medulares que desaparecem e ficaram
apenas resquícios.
Surgiram posteriormente uma segunda ordem de cordões: os cordões
corticais.
Os cordões corticais envolvem as células germinativas → folículos
primários.
Como a testosterona está baixa, o ducto mesonéfrico não se desenvolve.
Por outro lado, como não há fator de inibição mulleriana, vai ter
desenvolvimento do ducto de muller.

Na 7ª semana a cloaca sofre uma diferenciação promovida pelo

septo urorretal, sendo dividida em 2 partes (anterior e posterior). A
parte anterior dá origem ao seio urogenital (origina uretra, bexiga
e vagina) e a posterior dá origem ao canal anorretal.
O septo urorretal encosta na pele e forma o períneo entre a
vagina e o ânus.

Ao mesmo tempo em que o mesonefro está regredindo, o

metanefro está se desenvolvendo.
O septo urorretal vai dividir a cloaca em uma parte anterior e outra
posterior.
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Na nona semana o ducto de Wolff está se degenerando, enquanto

o ducto de muller está indo na direção ao seio urogenital, o que vai
dar origem ao útero, tuba uterina e parte da vagina.
Nessa fase já tem o rim definitivo.
Com 12 semanas já está tudo diferenciado.

RESTOS EMBRIONÁRIOS:
Há restos embrionários do ducto de Wolff que são importantes
porque podem formar cistos, como epóoforo, paraooforo e cisto
de Gartner.

ANOMALIAS:
O ducto paramesonefro vem dos
dois lados e se unem na linha
mediana. Podem aparecer
algumas anormalidades quando
essa fusão não ocorre
corretamente, podendo formar um
útero duplo, útero bicorno,
unicorno (anomalia de
desenvolvimento).
Quando a mulher apresenta um
útero unicorno pode também
apresentar uma agenesia renal
associada.
• DIVISÃO DA CLOACA E FORMAÇÃO DO SEIO UROGENITAL:
A cloaca é dividida pelo septo urorretal, formando o seio urogenital na parte anterior e o canal
anorretal na posterior.
O ducto paramesonéfrico, que ainda não regrediu, encosta no seio urogenital (origem
endodérmica), formando um abaulamento dentro do seio, esse abaulamento se chama
tubérculo de muller.
Quando encosta, o seio endodérmico reage e empurra o ducto de muller de volta, o que forma
a lâmina epiteliovaginal.
Assim, a maior parte da vagina é de origem mulleriana, o terço inferior da vagina e o hímen são
de origem do seio urogenital.
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Hoje acredita-se que a maior parte da vagina tem origem do seio urogenital, diferente
da primeira teoria descrita acima:
Parte superior da vagina → origem do ducto mulleriano
Dois terços inferiores da vagina → origem do seio urogenital
Portanto, do ducto mulleriano se origina a tuba, útero e terço superior da vagina.

• DESENVOLVIMENTO DA GENITÁLIA EXTERNA:

A genitália externa, assim como a interna, apresenta
uma fase indiferenciada e bipotencial, constituindo-se de
tubérculo genital, seio urogenital e dobras labioescrotais.
Acima da membrana cloacal surge o tubérculo genital (dará
origem ao clitóris na mulher e a glande do pênis no homem) e
as pregas/eminências labioescrotais (darão origem aos lábios
maiores na mulher e ao escroto no homem); ao redor na
membrana cloacal surgem as pregas uretrais (darão origem
aos lábios menores na mulher e a face ventral do pênis no
homem).
A masculinização da genitália indiferenciada é induzida pela
testosterona.
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propedêutica ginecológica
Prof. Maria Silvia

- anamnese
- exame físico geral
- exame físico específico/ginecológico

• QUEIXA E DURAÇÃO
• HPMA/ISDA:
Caracterizar muito bem a queixa do paciente.
Se for dor → intensidade da dor (0-10), quanto limita o dia a dia da pessoa
Fatores de melhora e piora
Sintomas associados
Tratamentos e exames anteriores
• ANTECEDENTES PESSOAIS:
DM ou HAS → não podem utilizar anticoncepcional combinado (opta-se por métodos de
barreira) – anti-hipertensivo associado a anticoncepcional aumenta o risco de tromboembolismo
Uso de medicações → a interação medicamentosa (ex: no caso de tomar anticoncepcional e
antibiótico, deve-se dar um intervalo entre os dois comprimidos, não ingerir os dois ao mesmo
tempo, para que não diminua a eficácia) – o ideal é que o anticoncepcional não seja tomado
junto com outros remédios
Antecedentes cirúrgicos
Hábitos pessoais (tabagismo) – o cigarro associado ao anticoncepcional aumenta o risco de
AVC tanto isquêmico como hemorrágico
• ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Neoplasias malignas → para fazer rastreamento de câncer de mama (perguntar grau de
parentesco e a idade em que ocorreu)
• DM/HAS
• Osteoporose
• Doenças infecto contagiosas (se a mãe teve hepatite, por exemplo)
• ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:
• Menarca (idade da primeira menstruação)
• Menopausa (ultima menstruação depois que a mulher fica um ano sem menstruar) → antes
de ficar um ano inteiro sem menstruar, o ciclo começa a ficar muito irregular. Essa
irregularidade é chamada de período de climatério, que tem a menopausa como evento
A menopausa é um evento, não é um período. O período que envolve a menopausa é o
climatério.
Os sangramentos que ocorrem após a menopausa devem ser investigados.
• Dispareunia (dor na relação) → tem dois tipos (de penetração e de profundidade)
• Sinusiorragia (sangramento durante a relação sexual) → pode ser devido a um câncer de
colo do útero
• Cauterizações → pandemia de HPV
• DST
• Cirurgias
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Um ciclo menstrual normal varia de 25 - 32 dias de intervalo.

Só pode considerar um ciclo irregular se não se encontrar nesse intervalo por 3 meses
consecutivos.

• ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:
• Gestações/paridade (_G_P_A)
• Tipos de partos
Múltiplos partos normais estão associados a algumas condições
• Idade do 1º e último parto (mulheres que tiveram filho tardiamente tem risco maior para
câncer de mama, enquanto jovens tem maior risco de terem câncer de colo de útero)
A glândula mamária completa sua maturidade após a gestação, portanto, quanto mais tempo
a mulher demora a engravidar, mais tempo o epitélio mamário imaturo fica exposto à influencias
oncogênicas. Aquela que engravida mais nova tem seu epitélio mamário se desenvolvendo
mais cedo.
• RN termo/prematuro/natimorto
• Complicações

No pronto socorro é fundamental avaliar o estado físico geral → BEG/REG/MEG

Exame de mamas, exame de abdome e exame ginecológico.
• EXAME DE MAMA:
- inspeção estática e dinâmica → olhar a mama
A mama é englobada por 2 fáscias (profunda e superficial), entre elas há fibras de Cooper.
Quando tem um tumor, esse tumor pode comprimir essas fibras durante o movimento.
- palpação (sempre palpar os linfonodos axilares e supraclaviculares)
- expressão (palpar os mamilos)
Sempre procurar um abaulamento que pode ser nódulo, pele com aspecto em casca de laranja
(pode ser carcinoma inflamatório), retração de mamilo (tipo de câncer que cresce atrás do
mamilo e causa retração do mesmo), secreção sanguinolenta.

Consistências possíveis de câncer de mama:

- cístico
- endurecida
- fibroelástica
Sempre localizar a alteração sentida clinicamente (pode dividir em 4 quadrantes ou em horas).
• EXAME DOS ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS:
- inspeção e palpação
- pilosidade
- formações labiais/simetria
- meato uretral/glândulas
- hímen/períneo
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- prova de esforço (quando a queixa de incontinência urinária ou avaliar prolapso de vagina,

bexiga ou reto) → Manobra de Valsalva
Tem exames específicos para avaliar o grau de incontinência urinária.
As glândulas podem obstruir e formar cistos, mas é muito raro apresentar câncer.
• EXAME DOS ÓRGÃOS GENITAIS INTERNOS:
- vagina, útero, anexos, ligamentos
- exame especular:
Sempre antes do exame de toque.
Avaliar vagina, colo uterino e fundo de saco.
Junção escamocolunar → onde se inicia o câncer do colo do útero.
- toque vaginal:
Na ginecologia costuma ser unidigital.
Na obstetrícia deve ser bidigital.
A avaliação deve ser acima da sínfise púbica.
- toque retal → somente nos casos de câncer de colo uterino

A colpocitologia ficou conhecida como Papa Nicolau, mas o Papa Nicolau na verdade é o
nome da coloração.
Pelo Ministério da Saúde a citologia deve começar a ser feita a partir dos 25 anos em mulheres
não virgens.
Conduta do ministério da saúde: fazer 2 vezes (dois anos seguidos), se as duas vierem negativo
passa-se a fazer de 3 em 3 anos.
Contudo, após 1 ano da primeira relação sexual é comum ser feito anualmente.
Colpocitologia: tem o objetivo de avaliar células atípicas para pesquisa de câncer de colo de
útero. Portanto, quando se quer descobrir qual o fungo ou bactéria que está presente em uma
secreção, o que deve ser pedido é exame a fresco ou cultura específica.
• CANDIDIASE:
Exame a fresco → pegar a secreção, colocar em uma lâmina e pingar soro fisiológico e colocar
no microscópio.
Corado pelo gram.
• VAGINOSE BACTERIANA (Gardnerella):
Secreção acinzentada com microbolhas. O útero pode ficar um
pouco avermelhado.
Odor fétido muito forte.
Na citologia vem com “clue cells”, que é a célula de útero normal
com a bactéria presente.

• TRICOMONÍASE:
Secreção macrobolhosa, conteúdo não tão cinza.
O colo do útero fica com uma colpite difusa (aspecto de framboesa).
Na citologia ou na coloração por gram pode-se identificar o tricomonas
flagelado.
• COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA:
A coleta deve ser adequada.
Pode coletar o material e colocar em uma lâmina ou na citologia líquida.
A citologia líquida tem suas vantagens, primeiro porque todo o material coletado consegue ser
avaliado, enquanto na lâmina a avaliação ocorre apenas do conteúdo que foi colocado na
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mesma. além disso, é possível fazer outras pesquisas desse mesmo conteúdo, como pesquisa
genética, clamídia, HPV. Contudo, é um exame bem mais caro.
MÉTODO: ir com a escovinha até o colo do útero, girar 360º para pegar todo a junção
escamocolunar do colo do útero.

Quando não tem ectopia (exteriorização do epitélio colunar), a junção escamocolunar se

localiza dentro do útero. Por isso que as vezes pode ter um câncer dentro do colo do útero que
não aparece no exame. Assim, deve-se ficar atento ao colo de útero sem ectopia, pois nessa
situação o exame deve ser feito mais a fundo.

Para cada classificação é uma conduta que deve ser gravada.

• negativo (células normais)
• inflamatório
• atipias escamosas (célula com núcleo diferente do normal) → depende de qual célula
está atípica e o grau dessa atipia
Atipia escamosa → ASC-US (atipias de significado indeterminado)
ASC-H (não se descarta lesão de alto grau)
Atipia glandular → ASG-US/AGC
• lesões intraepiteiais de baixo grau (NIC I) → até esse grau, as lesões podem regredir
• lesões intraepiteliais de alto grau (NIC II e III) → deve ser feita a retirada dessa lesão
(colposcopia)
• carcinoma espinocelular in situ/invasivo
• adenocarcinoma endocervicais/endometriais

• COLPOSCOPIA:
Avaliar o colo e vagina com aumento (no colposcópio).
Teste de Schiller: solução com o iodo. Uma célula pobre
em glicogênio é corada pelo iodo (epitélio pavimentoso
bem epitelizado, ou seja, normal).
NORMAL → iodo positivo, teste de Schiller negativo
Quando se tem uma lesão nesse epitélio, ao passar a
solução e a região não se corar, indica teste de Schiller
positivo. Essa área suspeita é direcionada à biopsia.
OBJETIVO: direcionar o local a ser feito a biópsia.
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OBS: o epitélio colunar também não se cora com o iodo. Apenas o epitélio
escamoso. Nessa foto ao lado está normal, por exemplo, apenas o epitélio colunar
que não está corada.
A área deve ser biopsiada para avaliar, mas não é sinônimo de câncer de colo de
útero, há outras causas.
A biopsia deve ser feita no local mais suspeito, caso contrário, vai se chegar a um
subdiagnóstico.
• VULVOSCOPIA – teste de Collins (azul de toluidina 1% e ácido acético 1%):
Passa esse azul de toluidina na vulva e retira esse azul com ácido acético, a área em que estiver
mais corada é onde deve direcionar a biópsia.
Portanto, tanto o teste de Collins quanto o de Schiller servem para avaliar a integridade do
epitélio e direcionar a biópsia. O primeiro da vulva e o segundo no colo de útero e vagina.

mede-se quantos cm tem do fundo do útero até o colo

Toda vez que se está a frente de um sangramento que não se conhece a causa, deve-se
investigar e avaliar o endométrio.
Sangramentos após a menopausa devem ser investigados.
A histeroscopia é o padrão ouro de biópsia de endométrio → câmera de vídeo para avaliar
dentro da cavidade uterina.
Também pode ser feito por aspiração (AMIU) ou biopsias ambulatoriais.
Além disso, quando não há os testes acima pode ser feito uma curetagem.

Quando se tem alguma alteração nos órgãos internos, como miomas, alterações no ovário,
endometriose etc.
Podem ser tanto para meio de diagnóstico como para cirurgia.

Exame muito utilizado para ver se as trompas estão pérvias ou não (muito utilizado em
laboratórios para teste de infertilidade).
Se injeta um contraste dentro do útero e posteriormente é feito um raio-X, se esse contraste
chega até a trompa indica que o exame está normal, se para no útero indica que a tuba está
obstruída, podendo indicar a causa de infertilidade.
Alguns subtipos da clamídia causa uma endometrite, podendo causar obstrução das trompas.
Além disso, também é possível observar malformações uterinas, como útero bicorno ou
arqueado. Essa alteração não consegue ser bem identificada no USG.
No primeiro raio-x o contraste passou, já no segundo não.
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GINECOLOGIA – ATD1

não é exame de rastreamento (nem de mama, nem de ovário, nem de

endométrio)
• MAMAS:
Deve ser pedido quando a paciente tem alguma clínica (ao palpar sentiu algum nódulo ou
abaulamento) ou se teve alguma alteração na mamografia que não pode ser visualizada
corretamente.
• PÉLVICA:
Somente se a paciente possui alguma clínica (irregularidade menstrual, dor, algum achado no
exame de toque).
Se quiser fazer um USG para ver se o útero é normal tudo bem, mas não tem necessidade de
ficar realizando todo ano se não há indicação para tal.

Diminui a taxa de mortalidade pelo câncer de mama.

DE ACORDO COM O MINISTÉRIO DA SAÚDE: acima dos 50 anos, feito a cada 2 anos, até os 60
anos.
Mas no Brasil, a maioria dos casos de câncer ocorrem antes dos 50 anos, então esse protocolo é
falho, o que não é levado em consideração.
A mamografia deve ser feita anualmente a partir dos 40 anos e fazer anualmente.
Duas incidências em cada mama, uma craniocaudal e outra médio-lateral.
• BI-RADS:

1 E 2: RISCO MUITO BAIXO PARA CÂNCER

4 E 5: DEVEM SER ENCAMINHADOS PARA ESTUDO ANATOMO-PATOLÓGICO
6: FEZ TRATAMENTO E AINDA NÃO OPEROU (já foi biopsiado previamente)

Parte escura na mamografia: gordura

Parte mais clara: tecido ou nódulos
Também podem ser observados linfonodos

Também não é um exame a ser feito sem indicação, como USG.

Paciente fica em um campo magnético após tomar um contraste
para medir o quanto aquela área está captando ou não esse
contraste. Quanto mais rápido capta esse contraste indica
neovascularização e toda área de neovascularização é suspeita para
câncer.
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GINECOLOGIA – ATD1

• INDICAÇÕES:
EM MAMA → paciente de risco para câncer de mama
paciente jovem que tem câncer de mama (avaliar extensão e se há outros focos)
ressonância pré-operatória para ver o quanto o câncer está acometendo a mama

PELVE → suspeitas de endometriose (USG simples não consegue identificar focos de

endometriose simples, apenas USG com preparo de intestino)

Ajuda na conduta cirúrgica, o quanto precisa ser operado no caso de câncer de mama.
Não deve ser feito como rastreamento, mesmo para câncer de mama → apenas em pacientes
de alto risco muito jovens que tem a mama muito densa (2 exames por ano, uma mamografia e
uma ressonância magnética).

Quando é visto mais de um foco de nódulo na RM, essa paciente não é mais candidata a um
procedimento cirúrgico. Portanto, a RM é importante para auxiliar na conduta cirúrgica. Além
disso, também tem um custo maior em comparação ao USG e a mamografia.
A RM também pode visualizar as malformações uterinas.

endocrinologia reprodutiva
• Neurotransmissores (ex: adrenalina e
noradrenalina)
• Neurohormônios → são hormônios
produzidos pelo neurônio
• Hormônios (secreção endócrina) →
produzido em glândulas
• Comunicação parácrina/autocrina/
intracrina
• Receptores de membrana e intracelular
(lipofílicos/esteroides)
Os hormônios são lançados na corrente
sanguínea e vão atuar em órgãos distantes.
Mas nem sempre a ação é só a distância,
muitas vezes uma célula vizinha da célula
secretora pode influenciar sua função, a isso
se dá o nome de comunicação parácrina.
Além disso, a própria célula secretora pode
regular sua própria secreção (autócrina).
Não adianta produzir o hormônio e não ter o
receptor de membrana específico no órgão
efetor.
Exemplo: síndrome de Morris (tem
testosterona, mas não tem fenótipo
masculino porque não tem
• Pinel/epífise: é uma glândula que se
encontra no diencéfalo (área entre os
hemisférios cerebrais).
Apresenta algumas estruturas, como os
talamos (órgãos que regulam a aferência
sensitiva) e o hipotálamo e a glândula epífise
ou pinel (produz a melatonina – via neural
que comunica a retina com a pineal).
A melatonina bloqueia algumas glândulas
que tem a ver com os eventos reprodutivos
(relação com o desenvolvimento puberal).
A hipófise também tem relação com o ciclo
menstural
• Órgão subcomissural
• Hipófise
• Hipófise faríngea
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GINECOLOGIA – ATD1
• Tireoide:
No hipotálamo é produzido uma substância
TRH. Essa substancia hipotalâmica chega na
hipófise. Na hipófise tem uma célula
chamada tireotrófo, que vai produzir os
hormônios TSH.
O TSH produzido na hipófise vai agir na
tireoide, produzindo T3 e T4. À medida que
aumenta a produção de T3 e T4, é enviado
a informação ao hipotálamo e hipófise que
não é mais necessário produzir TRH e TSH
(feedback negativo).
Em uma doença autoimune da tireoide,
como tireoidite de Hashimoto, a produção
de T3 e T4 sofre uma queda. Com isso, o TRH
e TSH aumentam.
O TRH além de estimular o TSH também
estimula outra célula da hipófise que libera
prolactina, por isso que a prolactina também
sobe. Com essa grande liberação de
prolactina a paciente vai apresentar
galactorreia e para de menstruar (entra em
amenorreia).
Em uma situação que não se sabe da
tireoidite de Hashimoto e a paciente
aparece no consultório com galactorreia e
amenorreia → os possíveis diagnósticos
pensados são uso de
ansiolíticos/antidepressivos, tireoidismo ou
tumor de hipófise.
• Paratireoides:
A paratireoide produz paratormônios.
Paciente na pós-menopausa é pedido
densitometria óssea que demonstra que ela
tem perda de massa óssea, o que pode
ocorrer pela queda de estrogênio, mas pode
ter um diagnostico diferencial pelo
hiperparatireodismo.
• Timo:
Glândula que se encontra na infância e
desaparece no adulto.
Alguns acreditam que a regressão do timo
tem relação com a puberdade.
• Coração (hormônio natriurético)
• Supra-renais:
Produzem adrenalina e noradrenalina na
medular.
Cortisol, aldosterona e esteroides sexuais
(androgênios) no córtex.
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GINECOLOGIA – ATD1

Paciente com 60 anos que começa a ser • CIRCULAÇÃO PORTAL HIPOTALAMO-

uma alopecia, desenvolver barba, hipertrofia HIPOFISARIA:
de clitóris e muscular, indica que essa
paciente está produzindo testosterona, que
é produzido ou no ovário ou na supra-renais.
Portanto, a supra-renal está relacionado
com o hiperandrogenismo, virilização.
• Placenta
• Pâncreas
• Gônadas
• Estômago
• Intestino
• Rins
A hipófise se encontra no osso esfenoide, na
sela túrcica.
A hipófise é um prolongamento do SNC para
dentro da sela túrcica. Dessa forma, dentro
• HIPOTÁLAMO:
da hipófise vai ser encontrado tecido
nervoso (neurohipófise). Enquanto a parte
anterior da hipófise é de origem epitelial, se
originou da faringe (adenohipofise).
Nos núcleos hipotalâmicos são formados
neurônios que vão se depositar na
neurohipófise, como a ocitocina e a
vasopressina (hormônio anti-diurético).
Porém, a adenohipófise não tem
Local de integração de informações com
comunicação com o SNC. Portanto, os
origem no meio ambiente, SN supra-
hormônios do hipotálamo têm que chegar
hipotalâmico e sistemas orgânicos.
na adenohipofise por meio da circulação,
O hipotálamo tem várias funções, uma delas
pelo sistema porta hipofisário.
é a endócrina, além da neurovegetativa.
No hipotálamo tem aglomerados de corpos
celulares (núcleos) que produzem neuro-
hormônios. Além da função endócrina, o
Os neurohormônios são produzidos no
hipotálamo tem um centro de regulação
hipotálamo e vão até a hipófise através do
térmica, influenciando na vasodilatação e
sistema porta hipofisário.
sudorese quando o indivíduo está com calor,
Na hipófise vão ter varias células produzindo
por exemplo.
diferentes hormônios.
Além disso, também é responsável pela
Esses neurohormônios do hipotálamo
fome, sede, desejo sexual, saciedade.
estimulam ou inibem a liberação de
hormônios hipofisários.
Puérpera vê o bebê, escuta o choro e sente
• FATORES DE LIBERAÇÃO:
o cheiro → a retina, a orelha e o olfato se
- GnRH → age no gonadotrofos para liberar
comunicam com o hipotálamo → liberação
gonadotrofinas (TSH e LH)
de ocitocina → vai na mama → contrai os
- TRH → fator que estimula a liberação do TSH
ductos lactíferos promovendo ejeção do
e prolactina
leite.
- CRH → age na hipófise liberando ACTH
- GHRH → libera hormônio do crescimento
• FATRES DE INIBIÇÃO:
- PIF (dopamina) → inibe a prolactina
Ex: tumor de hipófise produtor de prolactina
e o paciente tem um quadro de galactorreia

e amenorreia, pode ser dado a essa
paciente uma droga dopaminérgica.
Obs: a célula que produz prolactina é
estimulada pelo TRH e é inibida pola
dopamina.
- somatostanina → inibe o hormônio do
crescimento
É um núcleo do hipotálamo que produz
GnRH, mas está sobre influencia de outros
fatores.
O controle desse núcleo é feito por outros
neurotransmissores.
O GnRH leva a síntese, armazenamento,
ativação e secreção das gonadotrofinas.
O GnRh é um neuro-hormônio e é um
polipeptídio com 10 aminoácidos. Tem a
capacidade de aumentar a secreção e
reserva de FSH e LH. Portanto, é um fator de
liberação para 2 hormônios diferentes, o FSH
e o LH. A liberação de FSH no ciclo menstrual
não é igual à liberação de LH, isso funciona
ANA PAULA – XXII
17
GINECOLOGIA – ATD1
assim porque o GnRH é liberado em
frequências e amplitudes diferentes.
De acordo com a frequência e amplitude
pode liberar um hormônio ou o outro.
O FSH e o LH são liberados no sangue e vão
para o ovário, onde tem folículos primordiais.
O FSH vai atuar sobre o folículo fazendo o
desenvolvimento folicular, pega o folículo
primordial até desenvolver o folículo maduro,
que se rompe e faz a mulher ovular.
FSH → desenvolvimento folicular.
No meio no mês o folículo está maduro e
precisa de outro hormônio para ser rompido,
esse hormônio é o LH.
Posteriormente, o LH torna o folículo
luteinizado, formando o corpo
lúteo/amarelo.
LH → rompe o folículo já maduro e formação
do corpo lúteo.
O ovário começa a produzir hormônios, os
estrogênios (estradiol e estrona) e
progesterona. Os hormônios ovarianos são
responsáveis pelo preparo do endométrio
para a gravidez (prepara para a nidação).
Estrogênio → prolifera a endométrio
Progesterona → torna o endométrio secretor
O órgão efetor do ovário é o endométrio.
A produção de hormônios ovarianos faz um
feedback negativo e inibe a secreção de LH
e FSH porque o folículo já está maduro.
Um pouco antes do folículo romper, o
estrogênio está em grande quantidade, o
que libera LH (em uma quantidade pequena
de estrogênio, inibe o LH, mas quando em
grande quantidade, faz um
feedbackpositivo).
Gráfico que mostra a frequência e
amplitude de pulso. Mesmo neurohormônio
que pode estimular a liberação de dois
hormônios diferentes.
 ANA PAULA – XXII
18
GINECOLOGIA – ATD1

O CRH é secretado pelo hipotálamo (fator

de liberação da corticotrofina), vai estimular
Antagonista: substância parecida com o a adenohipofise a produzir ACTH, que vai
GnRH, ocupa o seu receptor e impede que o agir na córtex da suprarrenal e vai estimular
GnRH se acople ao seu receptor. a produção de cortisol, que vai agir com
Portanto, na prática medica pode-se utilizar feedback negativo inibindo o CRH no
uma substância parecida com o GnRH, mas hipotálamo e o ACTH na hipófise.
que tenha função antagonista.
O objetivo é inibir o LH e FSH, não produzindo
esses hormônios.
Pode ser utilizado para tratar a puberdade
precoce, mioma uterino, câncer de mama e
endometriose.
Ex: menina de 6 anos que chega ao
consultório com pelos, desenvolvimento
mamário e menstruando, ou seja,
puberdade precoce. Se essa menina
produzir estrogênios vai interromper o
crescimento dessa criança, nesse caso se
utiliza o antagonista de GnRH.

✓ FSH (hormônio folículo estimulante) –

produzido pelo gonadotrofo
✓ LH (hormônio luteinizante) - produzido
pelo gonadotrofo
✓ PRL (prolactina) → produzido pelo
lactotrofo
✓ ACTH (hormônio corticotrofo)
✓ Hormônio tireotrófico
✓ GH – Hormônio do crescimento
✓ MSH – Hormônio melanócito estimulante
O GHRH é liberado pela hipoglicemia, age
na hipófise e libera o hormônio do
crescimento. O hormônio do crescimento vai
pegar o glicogênio e formar glicose, quando
a glicose é formada começa a aumentar a
concentração de glicose. Esse aumento de
glicose vai fazer um feedback negativo na
área hipotalâmica. Portanto, o hormônio do
crescimento é estimulado pela hipoglicemia.
Em situações de hiperglicemia, começa a
estimular um hormônio de inibição que atua
sobre o hormônio do crescimento e o inibe.
O sono diminui a glicemia. Dessa forma, o
GHRH quebra o glicogênio e forma glicose,
dessa forma, quando dorme, cresce.
O exercício causa uma hipoglicemia, o
hormônio do crescimento é liberado,
também ajuda a crescer.
 ANA PAULA – XXII
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GINECOLOGIA – ATD1

Os núcleos hipotalâmicos supraoptico e

paraventricular levando a ocitocina e
vasopressina até a neurohipófise onde
é acumalada.
A neurohipófise não produz hormônios,
apenas armazena.

Pressão osmótica alta → os osmorreceptores identificam que o

indivíduo precisa aumentar a secreção de hormônio antidiurético
para reter água
O hormônio antidiurético age no rim retendo água (aumenta a
permeabilidade do ducto coletor), diminui a perda por
transpiração das glândulas sudoríparas e leva à vasoconstrição.
Quando está diluído, inibe a liberação dos hormônios
antidiuréticos, assim, estimula a formação de urina, causa
vasodilatação e perda sudorípara.
 ANA PAULA – XXII
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GINECOLOGIA – ATD1

A ocitocina age no útero. Portanto, no final da gravidez o útero é distendido, e essa distensão
uterina libera ocitocina. Células neurosecretoras do hipotálamo secretam ocitocina em resposta
à distensão uterina. Além disso, agem das glândulas mamarias estimulando a ejeção do leite.
Situação clínica: mãe durante a gravidez produz grande quantidade de prolactina, mas não
tem leite. E isso ocorre porque o receptor de prolactina está bloqueado pelo estrogênio da
placenta. Quando ocorre a dequitação (saída da placenta), cai o estrogênio e libera o receptor
de prolactina. A mãe, após 2-3 dias do parto passa a produzir leite.
O problema é quando se tem muita produção de leite, fazendo com que a mama fique cheia
de leite. Pode ser dado um remédio de ocitocina para ajudar na ejeção do leite.
• OCITOCINA:
- no final da gravidez aumentam os receptores de ocitocina
- liberação de ocitocina durante a relação sexual, masturbação
- papel no organismo (contração da musculatura)
- sucção
- ver, ouvir ou sentir cheiro do RN
INIBIÇÃO → estresse, medo, vergonha, distração

Ciclo menstrual de 28 dias, no começo do ciclo tem-se um folículo primário que vai crescendo,
pré-antral, antral e folículo maduro (no meio do ciclo).
O folículo maduro rompe e forma o corpo lúteo.

Começo do ciclo tem FSH alto para estimular

o desenvolvimento do folículo. Conforme o
folículo vai se desenvolvendo, inicia a
secreção de estradiol. Como consequência,
o FSH começa a cair. Porém, mesmo com a
queda do FSH o folículo não para de crescer
porque o folículo aumenta o número de
receptores para o FSH.
Quando o folículo está maduro causa um
pico de estrogênio. O LH está baixo e
começa a subir até formar um pico. Esse
pico ocorre porque o estrógeno está muito
alto, o que promove esse pico de LH
(feedback positivo). Posteriormente, o LH cai.
A progesterona, que é produzida pelo corpo lúteo, no início do ciclo está muito baixa. Um pouco
antes de ovular essa progesterona começa a subir, isso porque o folículo está sendo luteinizado
pelo pico de LH. Esse aumento nos níveis de progesterona causa um pico de FSH.
O LH forma o corpo lúteo, que produz progesterona em grande quantidade e estrógeno, o que
vai inibir o LH e FSH.
Quando o LH cai, o corpo lúteo regride. Com isso, para de produzir progesterona e estrógeno, é
nesse momento que o endométrio descama e a mulher menstrua.

Beta-HCG, produzido pela placenta, é um hormônio igual ao LH. Portanto, se a mulher

engravidar, produz beta-HCG. Assim, o corpo lúteo se mantém até a décima semana de
gravidez. Quer se manter para manter o endométrio e evitar o abortamento. Se a produção de
beta-HCG for baixa pode causar um abortamento hormonal.
 ANA PAULA – XXII
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GINECOLOGIA – ATD1

Atleta de alta performance entra em O ovário possui uma função

amenorreia porque quer economizar gametogenética e uma função endócrina
hemácias. (produz esteroides).
Para parar de menstruar tem que inibir o Esteroides são substancias derivadas do
GnRH. colesterol.
O atleta produz grande quantidade de • FUNÇÃO ENDÓCRINA:
opioides endógenos, o que inibe o GnRH. - esteroides
O atleta é bem humorado porque esses - peptídeos (activina, inibina e folistatina)
opioides agem sobre os centros nervosos - fatores de crescimento
comportamentais. • ESTEROIDES:
- estradiol
- estrona
- progesterona
Estrógeno bloqueia o FSH, mas além disso, há - androstenediona
muitos outros fatores capazes de aumentar - testosterona
ou diminuir a secreção de FSH. Os androgênios na mulher são importantes
• AUMENTAM: para aumentar a libido, pois não adianta
- IGFs ovular e não ter libido.
- fator de transformação beta • PEPTÍDEOS:
- activina - inibina
- FGF (fibroblastos) - activina
• DIMINUEM: • FATORES DE CRESCIMENTO:
- inibina A e B - GnSAF
- EGF (epidérmico)
- TGFa
- IGF
Precisa saber que a inibina atua como se
fosse o estrogênio inibindo o FSH e activina
aumenta o FSH.
 ANA PAULA – XXII
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GINECOLOGIA – ATD1

✓ Fase folicular
✓ Ovulação
✓ Fase lútea

O folículo primordial é uma célula

germinativa envolta pelas células da
granulosa. Estão no início da meiose.
Folículo é uma célula germinativa com Quando tem FSH, o folículo começa a
camada da granulosa. Em volta das células crescer, formando o primário, pré-antral,
da granulosa tem uma outra camada de antral e maduro.
cédulas, as células da teca. E alguns não formam, são vários folículos que
Tem um vaso sanguíneo chegando no regridem, formando apenas um folículo
folículo, se aproximando da teca, que é a maduro.
parte mais externa do folículo. Esse vaso O folículo maduro se rompe e forma o corpo
sanguíneo leva substrato para a produção lúteo por ação do LH.
dos hormônios esteroides, o que nesse caso é Quem mantém o corpo lúteo e impede que
o colesterol. ele regrida, forma a placenta que secreta
O sangue chega na teca e leva o colesterol beta-HCG e impede que o corpo lúteo
(LDL). A célula da teca pega o colesterol e regrida.
forma androgênios (testosterona e
androstenediona). Enquanto isso, na
membrana celular está agindo o LH, para
jogar o colesterol para dentro da célula da ✓ Fase descamativa ou menstrual
teca. ✓ Fase proliferativa
A célula da teca joga os androgênios para ✓ Fase secretora
dentro das células da granuloma. A enzima
aromatase transformar a testosterona em
estradiol e a androstenediona em estrona.
Além do FSH fazer o desenvolvimento
folicular também estimula a aromatização.
Se tiver LH alto → forma androgênios.
Se o FSH tiver baixo → não faz a
aromatização.
Nessa forma, vai produzir muitos
androgênios.
 ANA PAULA – XXII
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GINECOLOGIA – ATD1

Os esteroides são responsáveis pelo

desenvolvimento do endométrio.
O endométrio prolifera, as arteríolas basais se
tornam espiraladas.

No meio no ciclo o muco da mulher é

cristalino e lembra clara de ovo, formando
fios.
O muco se prepara para que o
espermatozoide tenha uma passagem. O
muco forma como se fossem canais para o
espermatozoide percorrer.
Na segunda fase o muco fica amarelado e
espesso, manchando a calcinha de
amarelo.

Na primeira fase do ciclo a citologia será

diferente da segunda fase.

Os ductos mamários também sofrem

alteração. Na segunda fase do ciclo o
epitélio ductal está mais proliferado.
Portanto, o maior risco para câncer de
mama é o estrógeno combinado com a
progesterona.

A temperatura corporal da mulher aumenta

durante a segunda fase do ciclo.
Cerca de 1,5ºC.

sangramentos uterinos anormais
Dr. Guilherme Karam
É uma condição extremamente prevalente
nos prontos-socorros e ambulatórios médicos.
É uma condição que ocorre depois da
menarca (primeira menstruação) e antes da
menopausa. Se fosse depois da menopausa
seria sangramento pós-menopausa.
Portanto, é um sangramento anormal dentro
do período menacme.
• CAUSAS:
- relacionadas à gravidez
- orgânicas (ginecológica ou não
ginecológica)
- hormonal (hemorragia disfuncional)
Para falar que é hormonal tem que excluir
gravidez e as causas orgânicas.
✓ 20% das consultas ginecológicas
✓ 30% das mulheres tem menorragia
anualmente (50% com anemia ferropriva)
✓ 25% das cirurgias ginecológicas
✓ 2/3 das histerectomias
✓ Queda na qualidade de vida
▪ Uso excessivo de absorventes
▪ Cólicas (contrações uterinas para
eliminar o conteúdo de dentro,
principalmente quando tem
coágulos)
▪ Absenteísmo no trabalho ou escola
▪ Predisposição à vulvovaginites
(quando a condição se cronifica e
tem-se alteração de flora)
▪ Odor vaginal
ANA PAULA – XXII
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GINECOLOGIA – ATD1
• MENSTRUAÇÃO:
É um sangramento clínico que se repete a
cada 25 a 35 dias, com duração de 2 a 7
dias, que leva a uma perda sanguínea de 20
a 80 ml por dia.
O volume sanguíneo de cada menstruação
é muito difícil de ser mensurado.
• MENORRAGIA:
Excessiva quantidade de fluxo menstrual
(>80ml), normalmente de origem disfuncional
(hormonal).
Termo que diz respeito apenas sobre o fluxo.
• METRORRAGIA:
Perdas sanguíneas irregulares, fora do
período menstrual, normalmente de origem
orgânica.
• POLIMENORREIA:
Ciclos com intervalos menores que 25 dias.
Ciclo curto.
• OLIGOMENORREIA:
Ciclos com intervalos maiores que 35 dias.
Ciclo mais longo (a primeira fase é mais
longa, porque a segunda fase é sempre 14
dias).
• AMENORREIA:
Ausência de menstruação (>3 meses).
Menos de 3 meses não pode ser definido
como amenorreia, deve ser referido como
atraso menstrual.
 ANA PAULA – XXII
25
GINECOLOGIA – ATD1

Pólipo tem muitos tecidos conectivos,

Perguntar qual a frequência da
menstruação, quantos dias dura o
sangramento, se o ciclo mantém uma
regularidade, se o ciclo é curto ou longe,
sobre o volume (quantos absorventes usa).
fibroblastos, por isso que tem aspecto
fibroso/solido.
É benigno, mas causa muito sangramento.

o ECTRÓPIOS (MÁCULA RUBRA):

Mácula rubra: ectrópio, área
celular de dentro do colo
que se exteriorizou e formou
uma área de transição
Uso de medicações hormonais não se celular.
chama o sangramento da pausa de Essa mácula pode ter um
menstruação, pois não é algo hormonal, é sangramento espontâneo
apenas um sangramento por detrimento por não estar acostumada com aquele
hormonal, não é fisiológico, por isso que não ambiente. Portanto, pode ser a causa do
pode ser chamada de menstruação. sangramento.
Spotting: sangramento na vigência da pílula o NEOPLASIAS:
fora do período programado, quando não
O diagnóstico de carcinoma
está dentro da pausa (escape). É todo
pode ser feito a partir das
sangramento diante do uso de um método
queixas de sangramento.
contraceptivo com ou sem pausa durante o
uso desse método. Pode traduzir várias
coisas, desde uma dose insuficiente,
absorção insuficiente por uma condição
gastrointestinal, uso concomitante com uma • ÚTERO:
outra medicação, esquecimento. o MIOMATOSE UTERINA:
É uma das patologias mais comuns, mais
frequentes.
Prevalência em 20% das mulheres até os 30
• Origem orgânica anos e 40% aos 50 anos.
• Origem disfuncional 20 a 50% necessitam de tratamento e na
• Relacionada à gravidez maioria das vezes vão precisar de uma
A primeira coisa a ser feito é se certificar que histerectomia.
o sangramento é cervical/uterino.
Sempre que houver sangramento uterino
fazer o exame físico, porque na maioria das
vezes a causa do sangramento pode ser
descoberta apenas com o exame especular.

• CANAL CERVICAL:
o PÓLIPOS:
Pode ocorrer em várias mucosas do O que mais sangra é o mioma submucoso,
organismo, em epitélios secretores. depois o intramural.

O subseroso praticamente não sangra.
O pediculado também não sangra, mas
pode torcer, infartar e causar dor.
A nova classificação de miomas da FIGO
classifica os miomas de 1 a 8 (é preciso saber
essa classificação).
Classificação da miomatose uterina (FIGO):
2 – 5 → grande que abaúla tanto a serosa
quanto a mucosa.
SS: subseroso
IM: intramuscular
SM: submucoso
o ADENOMIOSE:
É a endometriose da
musculatura uterina, ou
seja, invasão de
glândulas na musculatura
uterina por glândulas e
células que vão formar
ilhotas no meio do
músculo.
Causa uma hipertrofia do
miométrio fazendo com
que o útero se torne maior, geralmente com
desproporção entre os dois lados, deixando
também o útero com um aspecto mais
glóbulo.
ANA PAULA – XXII
26
GINECOLOGIA – ATD1
Infiltração do endométrio no miométrio.
Maior espessamento da musculatura,
assimetria entre as paredes.
• ENDOMÉTRIO:
o PÓLIPOS
o ENDOMETRITE:
Fazer investigação desse endométrio com
histeroscopia, realizar biópsia para
caracterizar a endometrite.
O tratamento é feito com antibiótico.
o HIPERPLASIA:
Crescimento irregular desenfreado das
células. Pode ser atípico ou não, portanto, é
uma lesão pré-neoplásica.
o NEOPLASIA
• OUTRAS CAUSAS:
o CORPO ESTRANHO:
Pode esquecer algo dentro da cavidade, o
que leva a uma inflamação e pode causar
sangramento.
o DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA:
Doença causada pela clamídia e gonococo
principalmente.
Também pode cursar com endometrite.
o TUMOR OVARIANO:
Principalmente os tumores produtores de
estrogênio.
o DOENÇA SISTÊMICA:
Ex: discrasia sanguínea (pesquisar quando
não se acha outra causa para o
sangramento).
o COAGULOPATIAS
o ESTADOS DEBILITANTES:
Privação de alimentos, estresse muito
grande. Também por desregulação
hormonal.
o ESTADOS PSICOGÊNICOS (bulimia)
o OBESIDADE EXTREMA
↑ gordura periférica → aromatase →
proliferação aumentada de endométrio →
sangramento de difícil controle.
• ABORTAMENTO:
Muitas mulheres nem sabem que estão
grávidas porque não tiveram atraso
menstrual, por isso que beta-HCG faz parte
do diagnóstico de sangramento uterino
anormal.
 ANA PAULA – XXII
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GINECOLOGIA – ATD1

Sempre que houver chance dessa mulher
com SUA estar grávida, solicitar o beta-HCG.
• GESTAÇÃO ECTÓPICA:
Após o beta-HCG apresentar resultado
positivo.
Diagnóstico por USG.
• DOENÇA TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL (MOLA HIDATIFORME):
Material gestacional anômalo. Se
caracteriza pela eliminação de vesículas
semelhante a sagu junto com o sangue.
Pode evoluir com coriocarcinoma.
Beta-HCG positivo também.
Confirma-se com o USG.
Todo sangramento uterino disfuncional é de
origem hormonal, portanto, o tratamento
com hormônios deve ser o suficiente. Dessa
forma, caso esse sangramento não responda
à hormônios deve-se revisar as possíveis
causas, pois não deve ser disfuncional.
Pode ter causa iatrogênica: hormônios
exógenos, uso de anticoagulantes,
anabolizantes, digitálicos, fenitoína etc.
• TIPOS DE CAUSAS:
✓ Ovulatório (15%)
✓ Anovulatório (80%)

Após excluir as causas orgânicas e

relacionadas à gravidez começa a se
investigar sangramento disfuncional.
Será proveniente da descamação ou da
reepitelização irregular do endométrio.
Mais frequentes nos extremos da vida
menstrual (próximos da menarca e
menopausa) → por causa do evento
chamado ANOVULAÇÃO.
ANOVULAÇÃO
Significa que a moça mais jovem ainda está
com seu eixo HHO ainda imaturo, a
comunicação ainda não é o suficiente para
conseguir formar o folículo maduro. Se não
ovula, não tem formação de corpo lúteo. Se A segunda fase do ciclo tem 14 dias (não
não tem formação de corpo lúteo não tem muda os 14 dias da ovulação).
produção de progesterona. O evento da ovulação faz com que
O endométrio sobre ação estrogênica e sem aumente a progesterona, se não engravida
progesterona não sofre aquela ação a progesterona decresce. Se engravidou a
progestagênica ou decidualizante (efeito progesterona sobe.
atrófico), ou seja, o endométrio não se torna
secretor e não vai ter sua descamação
regular, vai sangrar, mas não vai ser da
maneira fisiológica. • SANGRAMENTO DA OVULAÇÃO:
Vai sangrar mais e por mais tempo. É a dor do meio do ciclo, que vem
acompanhado por muita dor.
Está relacionada aos transtornos dos
Síndrome de Mittelschemerz é um
hormônios ovarianos (estrogênio e
sangramento que se dá pelo pico de
progesterona).
estrogênio (sangramento do meio do ciclo).
Quando não ovula, não forma progesterona,
• POLIMENORREIA:
o que pode causar um ciclo bagunçado.
É um diagnóstico diferencial.
Sem a progesterona corre o risco de causar
A mulher menstrua demais, o que leva a
um sangramento uterino anormal.
pensar que tem um sangramento anormal,
Alterações do eixo HHO.

mas na verdade é apenas o ciclo dela que é
muito curto.
Geralmente encurtamento da fase folicular,
temperatura basal identifica (faz um gráfico
medindo a temperatura no mesmo horário).
As vezes essas mulheres vão fazer o método
da tabelinha e pode acabar engravidando,
porque tem um ciclo muito curto,
menstruando e ovulando ao mesmo tempo.
• DESCAMAÇÃO IRREGULAR:
Pode acontece porque, embora na teórica
devesse descamar tudo na menstruação,
podem ficar pequenas ilhotas no útero,
descamando posteriormente (quando inicia
o segundo ciclo e essa mulher volta a
secretar hormônios).
Normalmente é bem pontual. Quando a
mulher faz uso de anticoncepcional oral
deve fazer uma pausa para deixar descamar
completamente e posteriormente pode
retornar.
• SANGRAMENTO PRÉ-MENSTRUAL:
Sinal que vem antes da menstruação.
É mais comum nas mulheres >35 anos, e
pode ocorrer por endometriose ou
insuficiência do corpo lúteo (as vezes o
corpo lúteo já não produz mais a
quantidade de progesterona que produzia
antes, passando a descamar antes do
tempo).
• HIPERMENORREIA: descartar causas
orgânicas.
Aumento do fluxo ao longo do ciclo.
• PERSISTÊNCIA DO CORPO LÚTEO
(SÍNDROME DE HALBAN):
Forma um cisto que causa sangramento
e dor.
Atraso do sangramento, perdas
irregulares e dor, diagnóstico diferencial
com ectópica ciclo acaba.
Contínuo estado de não oposição da
progesterona à proliferação endometrial
estrogênica.
Oligo-hipermenorréia: poucos ciclos no mês
e muito sangramento.
Risco de câncer de endométrio.
Logo após menarca e na peri-menopausa.
ANA PAULA – XXII
28
GINECOLOGIA – ATD1
• FISIOLÓGICAS:
Por imaturidade do eixo ou perda de
folículos no final da vida reprodutiva.
• SÍNDROME DOS OVÁRIOS
POLICÍSTICOS
• ANOVULAÇÃO CRÔNICA
NORMOGONADOTROFICA
• HIPERPROLACTINEMIA
• HIPERANDROGENISMO
• OBESIDADE, DISTÚRBIOS DA TIREOIDE
• DIETAS EXAGERADAS; ESTRESSE;
EXERCÍCIOS EM EXCESSO
1. De onde vem o sangramento?
2. Qual é a idade da mulher (a idade pode
determinar a patologia)
3. A paciente é sexualmente ativa? Pode
estar grávida?
4. Como é o eu ciclo menstrual normal?
Existem sinais de ovulação?
5. Qual é a natureza do sangramento
anormal (frequência, duração, volume,
relação com coito)? Quando ele ocorre?
6. Existem sintomas associados?
7. A paciente está usando medicações ou
tem doenças associadas?
8. Existe história pessoal ou familiar de
desordem de sangramento?
É uma regra para memorizar as principais
causas de sangramento uterino (principais
causas).
É fundamental para confirmar a origem
uterina do sangramento.

Objetiva afastar as causas orgânicas do
sangramento (mas a normalidade não exclui
a possibilidade de ser uma causa orgânica)
A vigência do sangramento permite
quantificá-lo.
• LABORATORIAIS:
o beta-HCG
o hemograma (anemias ou infecções)
o coagulograma
o função tireoidiana (a tireoide pode estar
relacionada)
o hormônios para avaliar o ciclo hormonal
dessa mulher (prolactina, androgênios,
FSH e LH)
• ECOGRAFIA TRANSVAGINAL:
É o exame mais importante na ginecologia.
Excluir ou diagnosticar patologia uterina e
ovariana.
• HISTEROSCOPIA:
Possibilita obter histologia endometrial.
Em casos de pólipos, endometrite.
Propedêutica mais avançada.
• CURETAGEM UTERINA:
Pode ser diagnóstica e terapêutica.
Procedimento utilizado para curetagem de
prova (obtém material para analise).
É uma opção de emergência (quando o
sangramento não para).
• RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:
Ajuda a elucidar a etiologia de forma de
mais precisa nas causas orgânicas.
É o melhor exame para avaliar o trato
ginecológico.
A tomografia é solicitada na GO apenas
para fazer diagnóstico diferencial com
doenças do TGI.
• OBJETIVOS:
o estabilizar e ou manter a estabilidade
hemodinâmica nos casos de
sangramento uterino muito importante
o corrigir a anemia aguda ou crônica
(avalia todas as questões, dependo dos
níveis hematimetricos)
ANA PAULA – XXII
29
GINECOLOGIA – ATD1
o uma das missões do tratamento é fazer a
mulher retornar ao padrão de ciclos
menstruais normais
o prevenir a recorrência dos sangramentos
o prevenir as consequências da
anovulação a longo prazo → prevenção
à longo prazo (corrigir a progesterona)
• FASE AGUDA:
o Estrogênio alta dose:
Endovenoso, mas não tem mais porque
perdeu o interesse econômico da
fabricação da medicação.
Mas era um método que resolvia o
sangramento na mesma hora.
Hoje em dia, como alternativa a esse
tratamento é utilizado contraceptivos orais
combinados em alta dose (3 comprimidos
por dia durante uma semana, depois vai
reduzindo).
o Curetagem uterina: bastante eficaz, mas
não trata a causa
o Tamponamento uterino: sonda de foley
(sonda vesical dentro do colo, insufla
para parar o sangramento)
Tamponamento mecânico.
o Histerectomia: sangramento agudo com
falhas dos outros métodos (última
opção).
Na urgência, em risco de morte, pode ser
utilizada.
o Progestágenos em alta dose:
medroxiprogesterona ou noretindrona (1-
2x/dia)
O uso de progestágenos de alta dose pode
ser feito, mas apenas em pacientes que não
estão mais na fase aguda, precisa fazer o
controle do sangramento primeiramente.
Depois de controlar o sangramento o
progestágeno vai fazer o efeito
decidualizante e atrofiar bem o endométrio
dessa mulher.
o Agentes antifibrinolíticos:
Muito utilizados na prática.
Uso de ácido trenexâmico ou ácido
aminocapróico.
É um agregador plaquetário, portanto
corrige o sangramento aumentando a
coagulação, sem aumentar o risco de
tromboembolismo.
Na urgência a paciente vai receber duas
medicações endovenosas: anti-inflamatórios
e ácido trenexâmico.
 ANA PAULA – XXII
30
GINECOLOGIA – ATD1

• FASE CRÔNICA:
o Anti-inflamatórios não-esteroidais (AINE):
A função do anti-inflamatório é reduzir a
síntese de prostaglandina.
Reduz síntese de prostaglandina →
vasoconstrição → redução do sangramento;
reduz cólica menstrual.
o Anticoncepcional oral combinado (ACO):
Corrige o sangramento, pois regula o eixo
HHO.
Pacientes sem desejo reprodutivo; diversos
perfis (depende da fase da menacme); uso
contínuo.
o Progestagênios isolados:
Uso em pacientes na perimenopausa, pois já
é uma anovuladora por falta de folículo.
Pode introduzir na segunda fase do ciclo ou
utilizar de forma contínua.
o Análogo de GNRH:
Corrigir anemia; falha de outros
medicamentos; uso limitado pelos efeitos
adversos (osteopenia).
o Sistema uterino liberador de
levonorgestrel: SIU – Mirena
É um DIU hormonal que libera a medicação
diretamente no endométrio, por isso que é
mais eficaz.

• Histerectomia:
Definitiva; falha dos outros tratamentos; sem
efeitos adversos, alta satisfação.
Vaginal, vídeo-laparoscópica e abdominal
(laparotômica).
• Ablação endometrial/polipectomia:
Para mulheres de idade que não
conseguem parar o sangramento
Via histeroscópica (ressectoscópio)
Remove todo o endométrio (faz uma
ablação), remove até chegar na camada
muscular.
É eficaz, mas não tanto quanto a
histerectomia.
Não é definitiva; menor satisfação; melhor
relação custo benefício
• Miomectomia:
Reservada para pacientes com desejo
reprodutivo, que querem preservar o útero.
Vídeolaparoscopica e histeroscopica.
Retirada apenas do mioma.

Dr. Luis Roberto Fernandes
contraceptivos hormonais
orais
PRIMEIRA PÍLULA: ENOVID
Mestranol (tipo de estrogênio) → 150 mcg
Noretinodrel (progesterona) → 9,85 mg
Recebeu o nome de “a pílula”.
• AVANÇOS:
✓ Redução das dosagens hormonais
✓ Estrogênios naturais
✓ Progestagênios mais seletivos
✓ Novos esquemas de administração
✓ Novas formas de administração
• SEQUENCIAL: nos primeiros
comprimidos só estrogênio, nos
sequenciais combinado
• COMBINADAS:
- monofásicas (em todo o comprimido eu
tenho a mesma quantidade de estrogênio e
progestagênio)
- bifásicas
- trifásicas
• PÍLULA MENSAL
• MINIPÍLULA
• MINIÍLULA ANOVULATÓRIA
Progestagênio é o mais importante no
sentido de contracepção. O estrogênio foi
acrescido apenas para potencializar a
função anticoncepcional e regular o ciclo.
O primeiro estrogênio criado continha
mestranol, que não é mais utilizado.
A maioria das pílulas hoje contém Etinil-
estradiol.
A partir de 2011 passaram a incrementar
estrogênios naturais, mas não são tão
eficientes como o sintético, precisando de
uma maior dose.
2011: valerato de estradiol
}
estrogênios naturais
2014: estradiol
ANA PAULA – XXII
31
GINECOLOGIA – ATD1
Hoje no mercado, o máximo de estradiol
que pode se ter na pílula é 50 mcg, por
causa dos riscos tromboembolíticos.
ALTA DOSE: > 50 mcg
BAIXA DOSE: 35, 30 e 20 mcg
ULTRA BAIXA DOSE: 15 mcg
REDUÇÃO DA DOSE: para reduzir os riscos de
tromboembolismo venoso.
• PROBLEMAS NA REDUÇÃO DA DOSE:
✓ Hemorragia intermediária
✓ Risco de gravidez (se houver
esquecimento é muito mais fácil de
reativar o eixo HHO, o que vai permitir a
gravidez).
Nas adolescentes, a ultra baixa dose para
começar não é o ideal, porque por ter muito
risco de spottings a adolescente pode desistir
do método e ter maior risco de engravidar.
Nos primeiros meses a pílula de ultra baixa
dose tem grande chance de spottings.
Hoje ainda, na grande maioria das pílulas,
tem-se progestagênio derivados da 19 nor
testosterona, porque têm um maior controle
do eixo HHO.
• DERIVADOS DA 19 NOR TESTOSTERONA:
GONANA →
- Noretisterona
- Linestrenol
- Dienogeste
ESTRANA →
- Levonorgestrel
- Desogestrel
- Gestodene
- Norgestimato
• DERIVADOS DA 17 ALFA OH-
PROGESTERONA:
PREGNANA →
- Ácido medroxiprogesterona
- Acido ciproterona (importante porque é o
progestagênio que tem maior ação anti-
androgênica, por isso é uma boa ideia para

mulheres com problemas manifestações
androgênicas, como acne e pelos)
- Megesterol
- Clormadinona
• DERIVADO DA ESPIRONOLACTONA:
Drospirenona (ação natriurética)
Corresponde a uma dieta sem sal.
Do ponto de vista do mercado, é uma pílula
que vende bastante, porque tem um
marketing de que não engorda.
DROSPIRENONA
3 mg = 25 mg espironolactona
O efeito natriurético é semelhante à uma dieta
com restrição leve de sal, porque bloqueia o
receptor mineralocorticoide.
Também tem uma ação antiandrogênica, mas
não tão eficaz como o acetato de
ciproterona.
Relação entre afinidade do receptor de
progesterona e receptor de androgênio.
Levnorgestrel, que é um dos primeiros
derivados da 19 nor testosterona, é o mais
androgênico, porque tem baixa afinidade
ao receptor de testosterona. Enquanto os
mais recentes, tem maior afinidade.
Índice de
Progestagênio
seletividade
Desogestrel 40
Gestodene 26
Noretisterona 5
Levonorgestrel 8,8
+ : efeito
(+): insignificante doses terapêuticas
- : sem efeito
ANA PAULA – XXII
32
GINECOLOGIA – ATD1
Do ponto de vista do estrogênio: etinil
estradiol ou estrogênios naturais
Qual progestagênio escolher para a pílula?
Vai depender da paciente (condições).
Paciente que retém líquido: dar pílula com
maior efeito anti mineralo corticoide
(drospirenona).
Paciente com SOP, acne, oleosidade:
escolher aco com maior atividade anti-
androgênica (acetato ciproterona ou
drospirenona).
Hipertensa leva: escolher aco com ação
natriurética (drospirenona).
Paciente sem acesso financeiro: pílula com
levo norgestrel (é mais barato).
Serve para avaliar a eficácia de qualquer
método contraceptivo.
Mostra o número de falhas (gravidez) em 100
casais utilizando o método durante um ano.
Exemplo: índice de Pearl 5 indica que a
cada 100 casais, 5 engravidaram utilizando
tal método.
• ÍNDICE DE PEARL TEÓRICO: casal
utilizando aquele método de maneira
correta.
• ÍNDICE DE PEARL USO: falhas por uso
incorreto
Existem métodos em que índice teórico e de
uso são praticamente iguais.
• CENTRAL:
Impede o pico de LH, ou seja, é um método
anovulatório.
• PERIFÉRICO:
✓ Interfere o muco, tornando-o hostil para a
penetração do espermatozoide.
✓ Atrofia o endométrio (por isso que as
mulheres que tomam pílula menstruam
menos)
✓ Motilidade tubária
 ANA PAULA – XXII
33
GINECOLOGIA – ATD1

o Aumentam número, adesividade e

agregação plaquetária
Ação dos progestagênios e estrogênios. • PREOCUPAÇÃO:
• ESTROGÊNIO: Carga genética do indivíduo, porque
É benéfico no metabolismo lipídico, porque existem doenças que são trombogênicas:
altera a composição intrínseca do HDL ✓ Fator V de Leiden
(aumenta sua síntese e diminui o ✓ Deficiência proteína S ou C
catabolismo). Por isso que mulheres tem ✓ Protombina 20210
menor risco de doenças caronarianas em Os exames para detectar essa carga
relação ao homem. genética são caros, por isso que não é
• PROGESTAGÊNIO: pedido com frequência. Deve-se procurar
Depende da sua androgenicidade. histórico na anamnese (histórico pessoal ou
familiar).
Estrogênio Progestagênios
HDL ↑ ↓
LDL ↓ ↓
Risco CV ↓ ↑ Estrogênio retém sódio e o progestagênio
elimina, principalmente aqueles com ação
anti-mineralocorticoide.

• PROGESTAGÊNIOS:
Pode causar resistência periférica a insulina,
porque diminui os receptores. Hoje em dia os efeitos são mínimos porque as
DM → DM descompensado é uma doses são baixas.
contraindicação absoluta do uso de • EFEITOS COLATERAIS DO ESTROGÊNIO:
anticoncepcional. Quando ao paciente ✓ Cefaleia
com DM compensada, sempre que der para ✓ Náuseas
optar por outros métodos, evitar pílula (optar ✓ Vômitos
por método não hormonal). ✓ Tonturas
✓ Irritabilidade
✓ Ganho de peso
✓ Ingurgitação venosa
O estrogênio aumenta a síntese de substrato ✓ Mastalgia
de renina e angiotensinogênio. E os ✓ Cloasma
progestagênios não interferem. • EFEITOS COLATERAIS DO
A drospirenona tem ação anti- PROGESTAGÊNIO:
mineralocorticoides. ✓ Fadiga
Em pacientes com hipertensão leve, podem ✓ Depressão
usar a pílula, mas dar preferencia à uma ✓ Alteração libido → o etinil estradiol
baixa dose de estrogênio com uma pílula aumenta a quantidade da globulina
com drospirenona. transportadora de esteroides, portanto,
tem mais androgênio ligado à globulina
do que livre.
✓ Hipo-amenorreia
Os estrogênios tem uma ação ✓ Acne
trombogênica: ✓ Apetite
o Aumentam os fatores II, V, VII, IX, X, XII ✓ Hirsutismo
o Diminuem a antitrombina III ✓ Seborreia
o Aumentam tromboxane A2 ✓ Queda de cabelo
o Diminuem prostaciclina

✓ Neoplasia hormônio dependente (ex:
câncer de mama)
✓ Presença ou história de trombose venosa
ou arterial
✓ Enxaqueca com sintomas focais
✓ Sangramento uterino sem diagnóstico
✓ Gravidez
✓ Hipertensão arterial grave
✓ DM com alteração vascular
✓ Tabagistas acima de 35 anos
✓ Hepatopatia aguda ou crônica
✓ Tumores hepáticos benignos ou malignos
✓ Predisposição hereditária ou adquirida
para trombose venosa ou arterial:
• Fator V de Leiden
• Resistência à proteína C
• Deficiência de antitrombina III
• Deficiência de proteína C
• Deficiência de proteína S
• Anticorpos antifosfolípides
Mulheres que tem mais de 35 anos e fuma
tem contraindicação absoluta de uso da
pílula, porque tem risco aumentado para
fenômenos tromboembólicos.
✓ Controle do ciclo menstrual
✓ Diminui o fluxo do ciclo menstruais
(melhora os níveis hematimétricos)
✓ Diminui a cólica menstruação
✓ Cisto funcional de ovário → cisto que
surge por estimulo do FSH. Portanto, se
toma aco inibe o eixo e regride o cisto
(se não regredir depois de usar aco é
porque não é um cisto funcional)
✓ Doença inflamatória pélvica →
porque o progestagênio age no muco
impedindo a ascensão de
espermatozoides e microrganismos.
✓ Perfil lipoproteico
✓ Proteção contra câncer:
Contra o câncer epitelial do ovário e contra
o câncer de endométrio, pela ação da
progesterona sobre o estrogênio.
ANA PAULA – XXII
34
GINECOLOGIA – ATD1
✓ Diminui os sintomas climatéricos:
Pode-se utilizar em idades mais avançadas
para diminuir os sintomas climatéricos.
✓ Osteoporose
Podem diminuir a eficácia da pílula.
• INDUÇÃO CITOCROMO:
São drogas que ativam o citocromo P450,
aumentando o metabolismo hepática dos
esteroides.
Exemplos: fenitoína, fenobarbital, ritonavir,
griseofulvina, carbamazepina, topiramato,
Hypericum perfuratum.
• INTERFERÊNCIA NA CIRCULAÇÃO
ENTERO-HEPÁTICA:
Penicilina e tetraciclina.
Portanto, quando for utilizar um desses
métodos, é preciso utilizar um método de
barreira associado até 4 semanas após a
interrupção da droga.
São pílulas que contêm o estrogênio natural.
A quantidade não é mcg, é em mg, tem
que ser maior dosagem devido à menor
eficácia.
• QLAIRA ®:
Valerato de estradiol 2mg
Dienogeste 3 mg
• STEZZA ®:
Estradiol 2 mg
Acetato de nomegestrol 2,5 mg
São pílulas só de progesterona.
A mais utilizada hoje é a pílula anovulatória
de progestagênio (75 mcg de 3-ceto-
desogestrel).
O mecanismo de ação é que inibe o eixo
HHO, atua no muco cervical e no
endométrio. Tomada de maneira continua.
Alta eficácia (índice de Pearl o,14).
Contudo, não tem ciclicidade, pode ter
amenorreia ou sangramentos frequentes.
Usada muito em pacientes que estão
amamentando, porque não podem usar
estrogênio, porque diminui a quantidade e
 ANA PAULA – XXII
35
GINECOLOGIA – ATD1

qualidade do leite, além de aumentar os

riscos tromboembólicos.
Esquema continuo, em que não tem
interrupção da pílula.
Hoje sabe-se que não existe interferência
• INÍCIO: sempre no primeiro dia do com o metabolismo lipídico etc.
ciclo menstrual O problema é a ocorrência de spottings,
• INTERVALO: depende porque o endométrio cai atrofiando cada
3 semanas com parada de uma semana. vez mais, o endométrio atrófico pode
As de ultra baixa dose são usadas com sangrar um pouquinho.
pausa de apenas 4 dias. Caso isso ocorrer, fazer uma pausa de 7 dias
• PROBLEMA: esquecimento e retornar a cartela posteriormente.
É muito maior o risco de gravidez se • VANTAGENS:
esquecer a pílula na primeira semana, ✓ Melhora cefaléia
porque demora 7 dias para inibir o eixo HHO. ✓ Melhora dismenorreia
Atraso menor que 12 horas não interfere na ✓ Melhora produtividade
eficácia. ✓ Diminui abstenseismo
Se esquecer de tomar um comprimido na ✓ Menor perda sanguínea
primeira semana, deve-se tomar o ✓ Menor foliculogenese
comprimido esquecido, mas fazer uma ✓ Menor proliferação endometrial
contracepção adicional (de barreira) ✓ Custo absorventes
naquele mês até terminar a cartela. ✓ Maior eficácia
Se for esquecido após 2 semanas, tomar o
comprimido esquecido e terminar a cartela.
Na terceira semana pode terminar ou não a
cartela, intervalo de 7 dias, inicia nova
cartela.
• PÍLULAS COM ULTRA BAIXA DOSE (15
mcg):
Apresentam maior eficácia no esquema de
24 comprimidos com 4 dias de intervalo.

• DURANTE A PAUSA:
✓ Aumenta a síntese de prostaglandinas (o
que vai aumentar os sintomas
relacionados à menstruação)
✓ Crescimento folicular
✓ Esquecimento do reinício
✓ Eficácia menor quando está controlando
o sangramento ou tratando
endometriose
• SINTOMAS DO INTERVALO SEM PÍLULA:
✓ Cefaleia
✓ Dismenorreia
✓ Edema
✓ Menorragia
✓ Labilidade emocional
✓ Mastalgia
 ANA PAULA – XXII
36
GINECOLOGIA – ATD1
Dr. Luis Roberto Fernandes

contraceptivos hormonais
não orais
✓ Sem padrão de sangramento
✓ Efeitos colaterais (poucos)
✓ Evita o metabolismo de primeira • CONTRAINDICAÇÕES:
passagem hepática (sobrecarga As mesmas contraindicações das pílulas.
hepática) → diferente da pílula que vai • INSTRUÇÕES GERAIS:
para o intestino é absorvida, vai para o ✓ Cuidados na aplicação (não pode
fígado, é metabolizada e posteriormente massagear o local da aplicação)
vai para a corrente circulatória. ✓ Uma dose mensal
✓ Evita interferência da absorção ✓ Margem de eficácia de 3 dias para mais
gastrointestinal ou menos
✓ Possibilidade de uso de método de ✓ Índice de Pearl de 0,1 a 0,3 (muito eficaz)
liberação hormonal controlada,
mantendo níveis séricos constantes (o
que permite uma menor dose)
✓ Baixo índice de efeitos colaterais • DROGA:
✓ Evita a necessidade de tomar a pílula Acetato de medroxiprogesterona de
diariamente depósito.
É só de progestagênio
• DOSE:
150 mg/IM/cada 3 meses
✓ Injetáveis (mensais ou trimestrais) • MECANISMO DE AÇÃO:
✓ Implantes ✓ Anovulação
✓ Anel vaginal ✓ Muco cervical
✓ Transdérmicos ✓ Atrofia de endométrio
✓ DIU • EFICÁCIA:
Índice de Pearl = 0,3
• VANTAGENS:
✓ Eficácia
Associação de estrogênio e progestagênio. ✓ Seguro
• MECANISMO DE AÇÃO: ✓ Fácil utilização
✓ Impede o pico de LH, ✓ Ação prolongada
consequentemente, impede a ✓ Reversível
anovulação. ✓ Privacidade
✓ Muco cervical • DESVANTAGENS:
✓ Endométrio ✓ Não aceitação da via
✓ Mobilidade tubária ✓ Padrão de sangramento
• VANTAGENS: ✓ Efeitos colaterais
✓ Aceitabilidade ✓ Ganho de peso
✓ Estrogênio natural
✓ Preservação do sangramento
✓ Comodidade (por ser apenas 1
aplicação mensal) Implanon® → é o único no mercado
✓ Evita sobrecarga hepática Bastão com 4 cm de comprimento com 2
✓ Aplicação simples mm de diâmetro.
• DESVANTAGENS: 68mg etonogestrel (apenas progestogênio),
✓ Não aceitação da via (injeção) misturado com um polímero.

• LIBERAÇÃO:
60 a 70 mcg/dia semana 5 e 6
35 a 45 mcg/dia final primeiro ano
25 a 30 mcg/dia final terceiro ano
Doses bem baixas por dia, dura 3 anos)
• VANTAGENS:
✓ Eficácia prolongada
✓ Não contém estrogênios
✓ Amenorreia
✓ Hipo-oligomereria (aquelas que
menstruam, menstruam em pequenas
quantidades)
✓ Diminui risco de câncer
✓ Diminui DIP (doença inflamatória pélvica)
✓ Endometriose
• DESVANTAGENS:
✓ Alterações no ciclo menstrual
✓ Peso
✓ Custo alto
✓ Densidade mineral óssea
✓ Método de aplicação/retirada
• LOCAL DE APLICAÇÃO:
Sulco bicipitalis, entre o bíceps e o tríceps do
braço não dominante.
Todo novo método a base de progesterona
é estudado pela OMS em um período de 90
dias.
Amenorreia → sem sangramento
Sangramento infrequente → 1 ou 2 episódios
Sangramento frequente → 6 ou mais
Sangramento prolongado → mais de 14 dias.
• RESULTADOS DO IMPLANON:
A grande maioria das mulheres não
menstruam ou menstruam em pequena
quantidade, contudo 8% das mulheres
apresentam sangramento frequente ou
prolongado, o que causa altas taxas de
abandono do método.
5,4 cm de diâmetro.
NuvaRing ®
Estrogênio e progestagênio (2,7 mg de
etinilestradiol + 11,7 mg de etonogestrel).
Vai liberando o hormônio gradativamente,
com baixas doses diárias.
ANA PAULA – XXII
37
GINECOLOGIA – ATD1
Utiliza-se igual a pílula, 3 semanas utilizando,
tiro por 7 dias, no 8º recoloco. Mas já tem
estudos mostrando o uso contínuo do anel.
A vagina é recoberta com uma extensa
área de epitélio, o que permite rápida
absorção das substâncias. Além disso, é
extremamente vascularizada, absorve e já
vai direto para a corrente circulatória, sem
precisar passar pelo fígado.
• INERVAÇÃO DA VAGINA:
É improvável que as mulheres sintam a
presença de um corpo estranho na parte
superior da vagina, pois nesta região não há
sensibilidade táctil.
• NÍVEIS SÉRICOS:
Os níveis séricos da pílula sobem quando
toma, depois vai caindo até tomar a pílula
do próximo dia (essa grande variabilidade
causa muitos efeitos colaterais).
NuvaRing ® tem níveis séricos constante.
• EFICÁCIA:
O índice de Pearl é de 0,65 (muito seguro).
• ASPECTOS DE SEGURANÇA:
✓ Produz efeitos mínimos no metabolismo
lipídico
✓ Não produz efeitos clinicamente
relevantes no metabolismo de
carboidratos
✓ Produz mínimos efeitos sobre o sistema de
coagulação
✓ Não produz efeitos sobre a pressão
arterial
✓ Não produz efeitos desfavoráveis no
cérvice uterino ou na vagina
• EXPULSÃO DO ANEL: rara, apenas 2,6%
Quando ocorrer, se ficar menos de 3h fora →
recolar que terá a mesma eficácia (não vai
diminuir os níveis séricos)
Mais de 3 horas → recolocar anel + utilizar
barreira por 7 dias (pode mudar o dia da
menstruação).
• ESQUECIMENTO DA RETIRADA:
Até 1 semana depois → mesma eficácia
Mais de 1 semana → possibilidade de
gravidez
 ANA PAULA – XXII
38
GINECOLOGIA – ATD1

• CONTRAINDICAÇÕES: mesmas
relacionadas às pílulas. O QUE PRECISA SABER DESSA AULA
• ARMAZENAMENTO: A grande vantagem desses métodos é a
Geladeira (2 a 8ºC) não primeira passagem hepática, a
Temperatura ambiente dura 4 meses. absorção vai direto para a corrente
Anotação no cartucho qual a data que saiu circulatória, por isso pode-se utilizar doses
da geladeira. mais baixas, o que garante menos efeitos
colaterais.
Possibilidades:
o injetáveis mensais (P+E)
É um método combinado. o injetáveis trimestrais (P)
Etinilestradiol (0,60 mg) + nortelfestromina (6 o implanton (P)
mg). o anel vaginal (P+E)
EVRA ® → nome do mercado. o transdérmico (P+E)
• POSOLOGIA:
Insere-se no primeiro dia da menstruação.
Um adesivo por semana, por três semanas,
fazer pausa de 7 dias.
• LOCAIS DE APLICAÇÃO:
Pele integra, seca e sem pelos.
Pode ser na nádega, dorso, abdome, face
externa do braço.

contracepção de urgência
✓ Relação sexual não planejada e
desprotegida
✓ Uso inadequado de métodos
contraceptivos
✓ Falha contraceptiva presumida
(rompeu o preservativo)
✓ Violência sexual
2,5% seis dias pré-ovulação.
17,3% pré-ovulatório imediato.
Decréscimo até 0,5% quarto dia após
ovulação.
30% período pré-ovulatório.
FERTILIZAÇÃO: ocorre na ampola da tuba
uterina 72 horas após intercurso sexual
OVO-TRANSPORTE: 3 dias
IMPLANTAÇÃO: 6 dias após
✓ Contraceptivo hormonal oral:
combinado ou progestagênio.
✓ DIU
✓ Danazol
✓ Mifepristone
✓ Interferência na ovulação
✓ Interferir no transporte do ovo (cai na
cavidade e o endométrio não está
preparado ainda)
✓ Interferir no corpo lúteo
✓ Histologia endometrial
Depende do momento em que esse método
é utilizado (quando).
ANA PAULA – XXII
39
GINECOLOGIA – ATD1
A de progestagênio é a mais utilizada.
Quanto mais rápida acontecer o intercurso
sexual, melhor.
Yuzpe é a pílula combinada.
Quanto mais perto do intercurso sexual,
maior a eficácia.
Nas primeiras 24h → 95% de eficácia
25 – 48h → 85%
No terceiro dia já cai para 58%.
• EFEITOS COLATERAIS:
✓ Náuseas
✓ Vômitos
✓ Tonturas
✓ Cefaléia
A pílula de levonorgestrel apresenta menos
efeitos colaterais e é mais eficaz.
• ATRASO DA MENSTRUAÇÃO SEGUINTE:
A maioria das mulheres vão apresentar um
atraso de menstruação.
Caso não tenha pílula, pode inserir um DIU
até o quinto dia.
Tanto o DIU de cobre, quanto o DIU
hormonal.
São métodos alternativos e excepcionais,
mas que devem ter ampla divulgação entre
os profissionais de saúde para diminuir a
incidência de gravidez indesejada.
 ANA PAULA – XXII
40
GINECOLOGIA – ATD1
Dra. Maria Silvia

amenorréias
Queixa de ausência de menstruação (é um
sintoma).
Pode estar associada a várias patologias ou
ser algo pontual.
Pode ser pontual ou repetitivo.
• INCIDÊNCIA:
Gravidez, 95% das mulheres que chegam
com queixa de amenorreia estão gravidez.
5% não estão relacionadas à gravidez.
Neutrotransmissores
↓
Hipotálamo – GnRH pulsátil
↓ ✓ Amenorreia primária
hipófise – FSH/LH
↓
Ovários (estradiol
(E2)/progesterona/andrógenos)
↓ • DEFINIÇÃO:
Útero
Análogos do GnRH podem ser utilizados para
bloquear o eixo.
Na ausência da gravidez, o útero descama,
mas qualquer alteração em qualquer uma
dessas fases pode acarretar em uma
alteração menstrual, incluindo uma
amenorreia.
Uma prolactina muito alta, por exemplo,
pode inibir o GnRH.
A saída da menstruação também pode ser
obstruída.
Cada mulher tem seu padrão de
menstruação, seu próprio ciclo, as vezes não
tem irregularidade menstrual (entre 25 e 32
dias é normal).
A fase lútea é sempre fixa (ovulou → 14 dias
depois vai menstruar). O que pode variar é a
primeira fase do ciclo.
Quando tem uma insuficiência lútea pode
acontecer um escape (fica um sangramento
pré-menstrual).
O novo ciclo se inicia no primeiro dia da
última menstruação.
Alguma alteração no ciclo menstrual, pode
evoluir com quadro de amenorreia.
✓ Amenorreia secundária
Menina que nunca menstruou.
Até 14 anos não tem nenhuns caracteres
secundários (mamas, pelos pubianos).
Com 14 anos tem broto mamário, mamilo,
espera até os 16 anos para ver se é apenas
um atraso de desenvolvimento (perguntar
do desenvolvimento da mãe e avó, pois tem
influência familiar).
Entre 14 e 16 anos com desenvolvimento dos
caracteres sexuais considera-se menarca
atrasada.
• CAUSAS DE AMENORREIA PRIMÁRIA:
Agenesia mullerina → alguma malformação
uterina no momento da fusão dos ductos de
Muller na embriogênese (síndrome de Mayer-
Rokitanky-Kuster-Hauser).
Disgenesias gonadais
Pseudo-hermafroditismo
Alterações centrais

É a ausência de menstruação por 2 a 3

ciclos consecutivos.

Intervalos menores correspondem a um
desvio esporádico de ciclo normal (atraso
menstrual).
NO MÍNIMO 2 ciclos sem menstruar é
amenorreia.
✓ Amenorreia fisiológica (gravidez)
✓ Amenorreia patológica
Gravidez: no começo da gravidez pode ter
um sangramento por causa da
decidualização do endométrio no 24º dia
(sinal de implantação placentário), mas não
é menstruação.
Perguntar a data da última menstruação
normal.
Após um abortamento, o ciclo pode voltar
ao normal entre 30 a 40 dias. O beta HCG
inibe o ciclo do GnRH para que a mulher
não ovule, mas depois do aborto o beta
HCG demora um pouco para diminuir, essa
liberação de GnRH pode demorar um pouco
para voltar ao normal (tem que esperar o
beta-HCG cair).
Tem que ficar atenta porque o beta HCG vai
diminuir, vai ovular e posteriormente
menstruar (cuidado para não engravidar
nesse período).
Amamentação: algumas mulheres podem
ovular mesmo amamentando.
Principalmente quando a bebê começa a
introduzir outros alimentos.
Pode engravidar mesmo sem menstruar
(porque primeiro ovula para depois
menstruar).
OBS: irregularidade na menstruação é
apenas quando a menstruação fica irregular
por no mínimo 3 meses.
ANA PAULA – XXII
41
GINECOLOGIA – ATD1
CAUSAS NEURAIS
Qualquer alteração que vai afetar a
liberação cíclica de GnRH.
CAUSAS ORGÂNICAS:
✓ Puberdade tardia
✓ Lesões orgânicas
✓ Cromossomopatias: S. Laurence-
Moon-Biedl (retardo mental,
obesidade, polidactilia), S. Kallmann
(amenorreia e anosmia)
✓ Tumores do SNC, encefalite, AVC
✓ Cirurgias, radioterapia
CAUSAS FUNCIONAIS:
✓ Retardamento mental
✓ Pseudociese (neurotransmissores
situados no sistema límbico) →
gravidez psicológica
✓ Anorexia nervosa → muito comum em
adolescentes (longos períodos de
amenorreia)
✓ Alterações súbitas no peso corpóreo
✓ Exercícios exagerados/stress →
interfere nos neurotransmissores (antes
do GnRH)
✓ Medicamentosas
(metoclopramida/antipsicóticos): há
medicações que aumentam muito a
prolactina e acabam fazendo a
paciente entrar em amenorreia
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
(SOP)
Síndrome metabólica, resistência insulínica
que leva a uma anovulação. Não tem
progesterona e fica longos períodos sem
menstruar, e quando menstrua pode ser não
por ovulação e sim porque o endométrio
fica muito atrofiado.
Produção aumentada de testosterona:
hirsutismo, acne, virilização, obesidade,
acantose.
É uma alteração em que se tem uma
inversão: o critério de diagnóstico para a
SOP não tem a ver com dosagem hormonal.
Tem que ter 2/3 para diagnóstico:
- hiperandrogenismo
- anovulação
- ovário aumentado de tamanho

Pacientes com maior risco de câncer de
endométrio.
CAUSAS HIPOFISÁRIAS
✓ Tumores hipofisários (ação hormonal
ou compressiva)
✓ Síndrome de Sheehan → quadros de
sangramento muito importante no
parto faz com que a hipófise tenha
uma necrose no parto. Assim, após o
parto a mulher tem uma baixa de
todos os hormônios secretados pela
hipófise, tem que repor via oral.
Perda sanguínea acentuada → todos os
vasos menores se contraem para preservar o
cérebro.
Agalactia, amenorréia, atrofia das mamas,
perda de peso, intolerância ao frio.
Às vezes, quando a necrose é pequena, as
funções podem retornar.
✓ Síndrome da sela vazia → a sela
túrcica permite uma herniação do
espaço subaracnoide. Assim, a
hipófise não consegue se desenvolver.
✓ Iatrogênicas
CAUSAS OVARIANAS
✓ Esgotamento folicular → mulher nasce
com um número certo de folículos
para a vida toda, amadurecem
durante a puberdade, e todos os
meses liberamos vários óvulos e só um
vai ovular.
Quando os óvulos acabam, o ovário entra
em falência e a mulher entra na
menopausa.
Após os 40 anos é normal/fisiológica
(precoce é antes dos 40 anos).
No Brasil a média é entre 48 e 50 anos.
✓ Estradiol E2/Estrona/Estriol → queda
desses hormônios pela falência
ovariana.
O FSH e o LH ficam altos para tentar estimular
o ovário, enquanto o estrogênio estará
baixo.
São 3 estrogênios circulantes.
✓ Cromossomopatias
✓ Menopausa precoce
✓ Síndrome de savage → ovário tem
alteração nos receptores para o LH e
ANA PAULA – XXII
42
GINECOLOGIA – ATD1
FSH. Quadro grave, mas pouco
comum.
✓ Infecção bacteriana ou viral (podem
levar a uma falência ovariana)
✓ Doenças auto imunes → produzem
anticorpos que atingem a circulação
ovariana, entrando em falência
precocemente
✓ Tumores funcionantes
✓ Cirurgias, RXT, quimioterapia
(ciclofosfamida) → cirurgia para a
endometriose era muito feita, o que
poderia causar um dano ao ovário,
fazendo com que as mulheres
entrassem em menopausa precoce
pelo excesso de cauterização.
Ciclofosfamida: antes do tratamento
quimioterápico, recomenda-se a mulheres
jovens que façam congelamento de óvulos.
✓ Síndrome de Turner: ausência de um
cromossomo X (45X, mosaico
45X/46XX).
Baixa estatura, pescoço alado, baixa
implantação dos pelos na nuca, útero
rudimentar, ovários em fita, malformação
torácica.
CAUSAS UTERINAS E CANALICULARES
✓ Perfil hormonal normal e cariótipo
normal
✓ Atresia uterina/cervical/vagina
✓ Aderência intrauterina → após
curetagem o útero pode ficar com
cicatrizes e formar aderências
✓ Tuberculose genital → forma fibrose
✓ Metrose de receptividade → esgota os
receptores de estrogênio e
progesterona no endométrio (pode
ocorrer quando a mulher toma aco
durante muitos tempos, assim, o
endométrio fica muito atrófico e com
poucos receptores) → amenorreia pós
pílula é reversível
✓ Estenose do colo
✓ Setpo vaginal transverso
✓ Hímen imperfurado (já faz parte do
exame clínico do RN perceber se o
ânus está perfurado e o hímen). Se
não descobrir o quadro, vai
menstruar, acumular e formar um
abdome agudo
 ANA PAULA – XXII
43
GINECOLOGIA – ATD1

✓ Sídrome de Asherman (aderências

uterinas) → curetagem que causa
uma aderência e a fibrose não deixa ✓ Afastar gravidez → pedir beta HCG
a menstruação exteriorizar ✓ Uso de medicamentos (perguntar)
Diagnóstico pela histerossalpigografia ✓ Avaliar galactorreia (pode ser tumor)/
(contraste), ver falhas de enchimento hirsutismo
(fibrose intrauterina). Também pode ser ✓ Evidências de distúrbios
observada pela histeroscopia (ver fibrose). psíquicos/stress → bulimia, anorexia, se
é atleta
✓ Avaliar sinais de cromossomopatia
(crescimento e desenvolvimento) →
sempre que for amenorreia primária
deve pedir cariótipo)
Padrão ouro de avaliação do endométrio é
a histeroscopia.
✓ Ovulação silenciosa: problema no
endométrio.
o Cariótipo (em casos de amenorreia
Pode ser congênito ou por ACH causando
primária)
bloqueio dos receptores de estrogênio.
o Beta-HCG/ prolactina/ FSH /estradiol/
✓ Síndrome de Rokitansky: ausência ou
TSH/T4
atresia de vagina e útero com ovários
TRH estimula o TSH, esse TSH estimula a
normais (pela mal fusão dos ductos de
tireoide a produzir o T3 e T4, quando tem
muller)
níveis adequados de T3 e T4 tem feedback
Fenótipo e cariótipo normais (46 XX).
negativo para a produção de TSH e
O tratamento é: molde para neovagina,
prolactina. Por isso que em casos de tumor
porque a pessoa quer ter relação, mas tem
de hipófise estimula a liberação de TSH e
dispareunia. Em alguns casos o tratamento
também de prolactina
pode ser cirúrgico.
o Teste de progesterona
Diagnóstico diferencial com síndrome de
oral/progesterona e estrógeno:
Morris (mais raro). Já a de Rokitanksy não é
O teste do progestogênio é feito a partir da
tão infrequente.
administração de progestógenos, que são
Síndrome de Morris: é um embrião do sexo
hormônios que impedem a produção dos
masculino (46 XY), que tem uma ausência de
hormônios sexuais estrógeno e progesterona,
receptores para a testosterona, acabam
por sete dias. Após o período de
nascendo como meninas. Ficam crianças
administração é verificado se houve
meninas (podem ter hernia inguinal, pelos
sangramento ou não e, assim, o
testículos criptorquídicos). Conduta é esperar
ginecologista é capaz de avaliar a saúde da
a pessoa ficar adulta, retirar esse testículo
mulher.
(que tem tendencia maior para o câncer),
o Ultrassom/RM pélvica e SNC
recebem hormônio feminino e seguem a
o Histerossalpigografia/histeroscopia
vida como mulheres).
o Hormônios andrógenos: apenas
✓ Criptomenorréia:
quando houver sinais de
O endométrio descama, mas não exterioriza,
androginismo. Nos casos de virilização.
a causa mais comum é o hímen
Testosterona livre, S-DHEA, 17-OH
imperfurado, mas pode ser por septo vaginal
progesterona (pode estar aumentada
transverso também.
quando se tem uma hiperplasia de
suprarrenal).

• Anamnese
• Exame clínico
• Exames complementares

30 UI/ml normal
30 – 100 UI/ml aumento fisiológico (não
precisa investigar tumor de hipófise)
Acima de 100 UI/ml tumoral
Na SOP pode estar um pouco aumentada
também.
• PROLACTINA NORMAL E FSH E LH
NORMAL:
Causa ovariana.
Menopausa precoce
Síndrome de ovários resistentes
Cromossomopatias (cariótipo)
• TESTE DE PROGESTERONA ORAL:
Administrar 10mg de acetato de
medroxiprogesterona VO por 10 dias.
+ → sangramento após 2 a 10 dias indica
níveis adequados de estrógenos
Amenorréia neural, hipofisária ou ovariana.
- → pode indicar problema na produção de
estrogênio → FAZER TESTE DE PROGESTERONA
E ESTRÓGENO.
• TESTE DE PROGESTERONA E
ESTRÓGENO:
Administrar estrógenos conjugados por 21
dias sendo nos 10 últimos dias associados a
progesterona.
Em caso de sangramento, trata-se de
amenorréria neural/Hipofisária/ovariana
Em caso negativo, trata-se de amenorréia
uterina/Canalicular.
✓ descartar gravidez
✓ diagnosticar ovários policísticas
✓ ausência ou malformação do útero
✓ tumores de ovário
✓ hematometria
• PARA MULHERES QUE QUEREM
ENGRAVIDAR:
amenorreia psicogênica → psicoterapia
hipotálamo hipofisárias →
- cirúrgico (macroadenomas/
craneopfraingiomas)
- medicamentoso (bromoergocriptina ou
cabergolina nas hiperprolactinemias)
ANA PAULA – XXII
44
GINECOLOGIA – ATD1
• DISFUNÇÕES OVARIANAS:
✓ terapia hormonal (E+P) – avaliar risco /
benefício
✓ anovulação (indução de ovulação)
✓ cirúrgico em caso de tumores
✓ hiperandrogênicos: acetato de
ciproterona
✓ S. Savage: altas doses de gonadotrofinas
para ver o ovário volta a funcional
• DISFUNÇÕES UTERINAS E
CANALICULARES:
✓ S. de Asherman/metrose de
receptividade: histeroscopia com
debridamento e DIU de cobre
✓ Cirúrgico em casos de criptomenorreia,
malformações e estenose
caso clínico
Paciente ML, 18 anos, procurou o
ambulatório de ginecologia com queixa de
nunca ter menstruado. Negava início de
atividade sexual ou outras queixas
ginecológicas relevantes. Na anamnese
refere desenvolvimento neuropsicomotor
normal e doenças próprias da infância. A
telarca iniciou aos 11 anos e a pubarca aos
12 anos.
O exame físico geral encontra-se normal; os
órgãos genitais externos com pilificação
normal o intróito vaginal de aparência
encurtada. Não houve progressão de um
cotonete na tentativa de introduzi-lo na
vagina.
Exames laboratoriais hormonais dentro da
normalidade e cariótipo também normal. Ao
ultrassom, os ovários apresentam-se de
volume normal e útero com volume 5 cm3.
• COMENTÁRIOS:
É um quadro de amenorreia primária, mas a
parte hormonal é normal (o que já era de se
esperar, porque essa paciente já
apresentava telarca e pubarca).
Como os hormônios estão normais, podia
descartar a hipótese de alterações
hormonais ou centrais.
O tamanho do útero está diminuído (5 cm3,
sendo que o normal é de 30 a 90 cm3).

• HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
Síndrome de Rokitansky.
Dados para isso:
- tamanho do útero
- teste do cotonete
- ausência de déficit neurológico
- cariótipo normal
Diagnóstico diferencial entre Morris e
Rokitansky → ver pelos (na S. de Morris, como
não tem nenhum receptor de androgênio,
não vai ter muitos pelos)
• DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
- cromossomopatias (mais comum → Turner)
- síndrome de Morris (embrião masculino sem
receptor de testosterona)
• MALFORMAÇÕES MAIS COMUNS
ASSOCIADAS A ESSE QUADRO:
Malformação uterina podem ser
acompanhadas de malformações renais.
Em uma porcentagem menor também
pode-se ter alteração óssea.
• TRATAMENTO:
Nesse momento não tem muita coisa a ser
feita, apenas explicar a malformação e
orientar a procurar medico para fazer uma
neovagina a partir do momento em que for
iniciar sua vida sexual.
• PODE TER FILHOS?
Não, por causa da atresia do útero.
Barriga solidária → retira um óvulo dessa
mulher e outra mulher gera para essa
paciente.
Se quiser gerar um filho → transplante de
útero.
Questões
1. Paciente com 32 anos apresenta cefaléia,
amenorréia há 8 meses e galactorréia. Seus
exames laboratoriais apresentam beta HCG
negativo, TSH normal, prolactina elevada.
Qual alternativa representa manifestação
clínica relacionada com o caso?
a. Diabete insípido
b. Amenorréia devida à inibição das
pulsações do GnRh
c. Cefaléia devida a mal formação cerebral
d. Distúrbio nos ductos mamários
e. Hipotiroidismo primário
ANA PAULA – XXII
45
GINECOLOGIA – ATD1
COMENTÁRIO DA PRIMEIRA QUESTÃO: sem
menstruar, não está gravida e está com
saída de secreção láctea.
Prolactina alta → inibe o eixo. A prolactina
atua no GnRH.
Hipotireoidismo → TSH muito alto.
2. Paciente de 24 anos apresentando
amenorréia 6 meses após um parto que
complicou com sangramento abundante e
múltiplas transfusões sanguíneas. Seu recém-
nascido evoluiu para óbito após 2 dias. Qual
diagnóstico provável?
a. Amenorréia por isquemia da neurohipófise
b. Síndrome de Sheehan
c. Hiperprolactinemia
d. Hipertireoidismo
e. Síndrome de Morris
3. Uma mulher de 30 anos 2G 1PN 1A vai ao
ginecologista com quadro de amenorréia
secundária há 8 meses. Antes do
abortamento com curetagem seu ciclo era
regular. Após avaliação foi diagnosticada
com síndrome de Asherman. Qual das
alternativas caracteriza o mecanismo dessa
síndrome?
a. Hiperplasia endometrial
b. Necrose hipofisária
c. Sinéquias intrauterinas
d. Cicatrizes miometriais
e. Falência ovariana
4. Uma jovem de 19 anos vem apresentando
ciclos irregulares com intervalos
progressivamente maiores sendo que está há
8 meses em amenorréia. Em seus exames
hormonais, a prolactina encontra-se no valor
de 120 UI/ml. Qual provável diagnóstico?
a. Microadenoma de hipófise
b. Hipotiroidismo
c. Craneofaringioma
d. Sinéquias uterinas
e. Síndrome de Mayer Rokitansky

5. Paciente de 50 anos, vem apresentando
irregularidade menstrual há 2 anos, com
ciclos de intervalo longo, a cada 45 a 60
dias. No momento está em amenorréia há 5
meses e refere ondas de calor noturnas. Qual
a hipótese diagnóstica e quais exames
necessários?
a. Hipotiroidismo; dosar TSH, FSH
b. Síndrome climatérica; dosar FSH e estradiol
c. Menopausa; dosar FSH e LH
d. Hiperprolactinemia; prolactina e TSH
e. Síndrome climatérica; não solicitar
dosagem hormonal
COMENTÁRIOS DA QUESTÃO 5:
Menopausa é apenas 12 meses após a
amenorreia. Mas não tem necessidade de
pedir exames hormonais, porque o
diagnóstico nessa idade é clínico (50 anos é
normal ter síndrome climatérica). Não tem
porque pedir exames, porque não se tem
dúvidas do diagnóstico.
ANA PAULA – XXII
46
GINECOLOGIA – ATD1
6. Paciente com 32 anos, história de
hipotireoidismo em uso de levotiroxina 50
mg/dia, IG 0P IA há 3 anos com curetagem,
está apresentando amenorréia secundária
há 6 meses acompanhada de insônia e
ondas de calor de fraca intensidade. As suas
dosagens hormonais resultaram: FSH 45, LH
40, TSH 1,25 e estradiol 2,5 mUI/dl. Foi
submetida a teste de progesterona oral que
resultou negativo. Qual é o provável
diagnóstico?
a. falência ovariana precoce
b. Síndrome de Asherman
c. SOP
d. Hipotiroidismo descompensado
e. Síndrome de Sheehan
COMENTÁRIOS DA QUESTÃO 6:
TSH normal é até 4,5 (portanto o
hipotireoidismo dela está compensado).
Curetagem, mas não é síndrome de
Asherman porque ela demorou para parar
de menstruar.
Além disso, a paciente apresentou ondas de
calor e insônia.

infecções ginecológicas
✓ Cervicites (infecções do epitélio
cilíndrico)
✓ Vulvovagintes (da vulva e da vagina)
✓ Ulceras genitais (doenças venéreas)
A cavidade peritoneal da mulher tem uma
característica diferente do homem, porque
tem contato direito com o sistema externo,
sendo necessário todo um sistema de defesa
contra infecções para impedir que os
microrganismos ascendam para a cavidade.
No canal vaginal existe uma flora de
lactobacilos chamados de bacilos de
Doderline, que fazem com que o glicogênio
forme ácido láctico, que diminui o pH
vaginal (uma das proteções contra
infecções).
Certas situações podem alterar esse meio
vaginal, como o hiperestrogenismo, por
exemplo, que causa uma atrofia do epitélio
vaginal, formando menos ácido láctico e
alterando o pH da vagina, por uma simples
mudança do meio vaginal.
• NA VULVA:
✓ Epitélio estratificado queratinizado
✓ Pelos pubianos abundantes
✓ Coarctação dos lábios menores (barreira
mecânica)
✓ Substâncias, como o ácido undecilênico
(bactericida)
Quando realiza uma episiotomia é uma
região muito próxima do ânus, portanto, se
esperaria uma infecção pós operatória pela
proximidade entre os dois sistemas, mas é
muito raro ter infecção, pois a vulva possui
muitos mecanismos de proteção.
• VAGINA:
✓ Acidez normal (pH de 4 a 4,5)
✓ Flora de lactobacilos de Doderline
(transformam o glicogênio em ácido
láctico)
✓ Peroxido de hidrogênio
✓ Assoalho pélvico
✓ Justaposição
ANA PAULA – XXII
47
GINECOLOGIA – ATD1
✓ Pregueado mucoso (pregas circulares por
toda a vagina) → quando se aproxima
do colo do útero, deixam de ser
justapostas, formando os formices/fundo
de saco vaginal
• COLO DO UTERO:
✓ Muco endocervical (forma um tampão e
impede a ascensão)
✓ Substâncias bactericidas
✓ Integridade anatômica
• TIPO I:
90 a 95% de Doderline
5 a 10% de outras bactérias
Ausência ou raros polimorfonucleares
• TIPO II:
50% de bacilos de Doderline
50% de outras bactérias
Maior quantidade de polimorfonucleares
• TIPO III: disbiose
Ausência de Doderline
100% de outras bactérias
Polimorfonucleares em grande quantidade
Existem duas formas de laudar o
Papanicolau, uma das formas é em classes
(classe I, II, III, IV, V). Mas o papa não tem a
finalidade de detectar a flora vaginal, e sim
detectar se há alterações no colo do útero,
mas acaba identificando a flora.
Além de poder ser laudado pelos tipos, pode
ser também pela classificação de Bethesda.
OBS: a maioria das mulheres que possuem
vida sexual ativa possuem uma flora vaginal
um pouco alterada.
A flora vaginal do tipo III pode levar a
sintomas, principalmente odor vaginal.
• DESEQUILÍBRIO DA FLORA VAGINAL:
Aumento exagerado de bactérias
anaeróbicas (Gardnerrella vaginallis,
Bacterioides sp etc).
São bactérias que já existiam no meio
vaginal, mas aumentam em quantidade.
Além disso, juntamente, tem ausência ou
diminuição acentuada dos lactobacilos.

Contudo, uma quantidade exagerada de
lactobacilos pode causar uma vaginose
citolítica.
Portanto, tanto o exagero, quanto a
ausência de lactobacilos pode levar a um
quadro de disbiose).
O epitélio da vulva é epitélio glandular.
Alguns microrganismos têm trofismo para
epitélio glandular, como gonococo, Neisseria
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis,
Herpes simplex.
Epitélio glandular na uretra, nas glândulas de
Skene e glândulas de Bartholin.
As glândulas formam um pentágono, muito
comum para essas infecções.
• CLASSIFICAÇÃO:
✓ Gonocócicas
✓ Não gonocócicas
Hoje em dia é comum se fazer exame para
Chlamydia e Gonococo juntamente com o
Papanicolau (citologia em meio líquido).
Essa citologia tem essa vantagem, de
pesquisar essas infecções
concomitantemente.
CHLAMYDIA GONOCOCO
• Assintomática (na maioria das vezes)
• Sintomas leves (corrimento
mucopurulento, dispareunia, disúria)
A disuria pode ocorrer por causa do
pentágono blenorrágico, pode acometer a
uretra também.
• Complicações → microrganismo
ascender e acometer as tubas uterinas e
o peritônio pélvico
• Bartolinite (abcesso da glândula de
Bartholin).
• Muco cervical purulento e friável
• Doença inflamatória pélvica:
• Esterilidade
ANA PAULA – XXII
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GINECOLOGIA – ATD1
• Gravidez ectópica (diminui a luz da
tuba e impede que o zigoto chegue
na cavidade uterina)
• Dor pélvica crônica (aderências
pélvicas)
Se houver sinais de cervicites, pedir
bacterioscopia ou papanicolau em meio
líquido para pesquisa desses microrganismos.
• TRATAMENTO DAS CERVICITES:
✓ Azitromicina 1g VO dose única (mais
usada)
✓ Doxicilina 100mg VO 12/12h por 7 dias
✓ Eritromicina 500mg VO 6/6h por 7 dias
✓ Ofloxacin 400 mg VO dose única
✓ Ciprofloxacina 500 mg VO dose única
✓ Cefixima 400 mg VO dose única
✓ Ceftriaxona 250 mg IM dose única
✓ Tianfenicol 2,5g VO dose única
✓ Deve tratar o parceiro também.
Manifestações inflamatórias e/ou infecciosa
do trato genital feminino inferior, ou seja,
vulva, vagina e epitélio escamoso do colo
uterino (ectocervicite).
• IMPORTÂNCIA:
✓ Pode interferir nas tarefas cotidianas
✓ Pode interferir nas relações sexuais → ex:
vaginose bacteriana causa odor fétido
durante as relações sexuais
✓ Transmissão do HIV (relações com um
portador do vírus + vulvovaginite leva a
soluções de continuidade, que pode
facilitar a transmissão do HIV)
✓ Infertilidade (por comprometimento das
tubas uterinas)
✓ Carcinoma do colo (tipo viral → HPV)
• TIPOS:
✓ Infecciosas (a maioria das vulvovaginites.
✓ Não infecciosas
• NÃO INFECCIOSAS:
✓ Alérgicas (perfume, corantes de roupas
intimas, absorventes diários, gel
espermicida)
✓ Agentes químicos
✓ Agentes físicos (radioterapia)
✓ Trauma
✓ Corpos estranhos (OB, preservativos)
 ANA PAULA – XXII
49
GINECOLOGIA – ATD1

✓ Atrofia senil → pós menopausa, atrofia do

epitélio vaginal (altera o pH e causa
odor) Vaginose bacteriana
✓ Diabetes mellitus → pode levar a uma Tricomoníase
vulvite Candidíase
• VULVOVAGINITES INFECCIOSAS:
✓ Infecções sépticas
✓ Doenças venéreas
✓ Vaginose bacteriana 45% das mulheres (quase metade dos casos
✓ Fúngicas de vulvovaginites).
✓ Protozoários É uma disbiose (alteração do meio vaginal)
✓ Helmintos (muito raro) Flora vaginal do tipo III (predomínio menor ou
✓ Virais (Herpes genital) ausência de lactobacilos e maior de
✓ Dermatozoonoses (raro também) bactérias anaeróbicas)
Infecção polimicrobiana (não é uma
o Strepto
infecção por um agente único)
o Treponema pallidum (sífilis)
• FATORES DE RISCO:
o Hemophilus ducrey
✓ Sexo oral
o Bacilo de Donovan
✓ Duchas vaginais
o Bacilo de Koch
✓ Tabagismo
o Gonococo
✓ Questão socioeconômica
o Chlamydia tracomatis
✓ Sexo na menstruação
o Fúngicas
✓ Relação sexual em idade precoce
o Papilomavirus
✓ Múltiplos ou novos parceiros
o Herpesvirus
✓ Atividade sexual com outras mulheres
o Oxiurus
✓ DIU (aumento do muco cervical, que é
o Larvas de mosca
alcalino, pode alterar a flora)
Quanto mais frequentes as relações sexuais,
• QUADRO CLÍNICO:
maior a chance de alteração da flora
✓ Corrimento
vaginal.
✓ Sintomas locais (ardência, dor local)
• ETIOLOGIA: é uma infecção
✓ Prurido
polimicrobiana
✓ Ardor
✓ Gardnerella vaginalis
✓ Sangramento
✓ Ureaplasma urealyticum
✓ Odor
✓ Mobiluncus sp
• PROPEDÊUTICA:
✓ Mycoplasma hominis
✓ Anamnese → qual é a queixa dessa
✓ Prevotela sp
paciente (odor, prurido)
• QUADRO CLÍNICO:
✓ Exame clínico → acerta em 50% dos
O preventivo não é feito na paciente com
casos (pode caracterizar algumas
vaginose, primeiro trata a situação, depois
vulvovaginites), mas nem sempre é o
retorna para colher o material.
suficiente
✓ Corrimento branco-acinzentado (não se
✓ pH vaginal
queixa de odor, ardor)
✓ Exame à fresco → material da vagina em
✓ Assintomáticas
lâmina com SF
✓ Dor nas relações (pouco frequente)
✓ Bacterioscopia
✓ Odor na menstruação e pós coito
✓ Teste das aminas
✓ Relações inflamatórias incomuns
✓ Cultura
✓ Complicações infecciosas no ciclo
gravídico-puerperal e pós operatório →
deve tratar (não é muito comum, porque
o pH vaginal da grávida é muito ácido,

muito ácido láctico, o que dificulta o
crescimento do bactérias anaeróbicas)
As bactérias anaeróbicas produzem algumas
substâncias que estão em meio líquido do
conteúdo vaginal. Quando a paciente tem
relação, o sêmen alcalino ou o sangue da
menstruação alcaliniza o meio vaginal, e
essas substâncias produzidas pelas bactérias
anaeróbicas volatilizam, causando o odor.
• TESTE DAS AMINAS:
KOH 10% → alcaliniza o meio vaginal,
volatilizando os conteúdos bacterianos.
Portanto, se visualizar um conteúdo que
parece vaginose, realizar o teste das aminas
para confirmar o diagnóstico.
• CRITÉRIOS DE AMSEL:
1. conteúdo vaginal → branco-acinzentado
em pequena quantidade
2. pH acima de 4,5
3. teste das aminas/Wiff positivo (KOH 10%) –
teste da baforada
4. células epiteliais da vagina recobertas
por bactérias (clue cells ou células guia) –
pode fazer um exame a fresco (com SF)
ou coloração com Gram para visualizar
essas células
Se tiver 3/4 → diagnostico confirmado.
• CRITÉRIO DE NUGENT:
Por pontuações.
Vai dando pontuações para cada
alteração.
• TRATAMENTO:
Antibióticos para bactéria anaeróbica, o
mais comum é o metronidazol (500mg 2x por
dia por 7 dias).
Secnidazol é dose única.
Embora a dose única seja mais cômodo, o
melhor método para tratar é por 7 dias,
porque a resposta por dose única é mais
baixa.
O metronidazol causa um efeito antabuse,
gosto ruim/metálico na boca e não pode ser
ANA PAULA – XXII
50
GINECOLOGIA – ATD1
ingerido com bebidas alcoólicas, náuseas e
vômitos.
Alternativas ao antibiótico:
- Yakult na vagina (lactobacilos) → mas não
funcionou porque os lactobacilos presentes
na vagina e no Yakult são diferentes.
- substâncias acidificantes (ácido acético) →
ninguém usa mais
- probióticos → muito utilizado hoje, altera
tanto a flora do TGI, quanto do trato vaginal
NÃO precisa tratar o parceiro, porque
não é uma DST, é apenas uma
mudança do meio vaginal.
É difícil de ser vista hoje (7 a 35%).
• ETIOLOGIA:
Trichomonas vaginalis (protozoário)
É uma DST (DEVE tratar o parceiro).
Pode levar a uma doença inflamatória
pélvica aguda → para ter uma doença
inflamatória pélvica é preciso ter Clamydia
ou Gonorreia no colo do útero.
O tricomonas é um protozario flagelado, e
essas duas bactérias grudam nele, sendo
vetor que leva bactérias para dentro da
cavidade uterina. Além disso, o
espermatozoide também pode ser vetor.
• QUADRO CLÍNICO:
✓ Corrimento abundante, amarelo-
esverdeado e bolhoso
✓ Odor desagradável (não tanto quanto
na vaginose) → pode dar teste das
aminas fracamente positivo
✓ Ardor, prurido
✓ Disuria e dispareunia
✓ Hipertemia (só em associação com
doença inflamatória pélvica aguda,
causando febre e dor pélvica)
✓ Dor em baixo ventre
✓ Colo em framboesa (erosão do epitélio
do colo do útero e da vagina) →
 ANA PAULA – XXII
51
GINECOLOGIA – ATD1

normalmente o colo do útero e a vagina • ETIOLOGIA:

são de coloração rósea, nesse caso, nos Cândida albicans (80 a 90%)
pontos de erosão do epitélio começa a Cândida tropicalis
ficar um pontilhado vermelho Torulopsis glabrata
• TESTE DE SCHILLER: Encontra esporos, hifas, micélios no exame a
Pincelar o colo do útero com uma fresco e na bacterioscopia.
substância iodada chamada lugol. O iodo se • NÃO COMPLICADA:
fixa ao glicogênio. o Episódios isolados
O colo normal é revestido por um epitélio o Sintomas leves a moderados
plano estratificado, que se cora pelo iodo o Achados de C. albicans
(coloração castanha), pela presença de o Não grávida
glicogênio (o iodo se fixa no glicogênio). o Não diabética
Quando esse epitélio sofre erosões, os locais • COMPLICADA:
dessas erosões não serão corados pelo iodo, o Mais de 4 recorrências
porque não conseguirá se fixar → COLPITE o Sintomas ou achados graves
TIGRÓIDE (pontos não corados em que o o Cândida não albicans
iodo não se fixou). o Deficiência imunológica associada
• DIAGNÓSTICO: o Gravidez, diabetes, outras infecções
✓ Exame a fresco (soro fisiológico e olhar na vulvovaginais associadas
lâmina) • QUADRO CLÍNICO:
✓ Bacterioscopia (coloração por gram, ✓ Corrimento branco (parece coalhada)
giensa, Papanicolau) ✓ Prurido
✓ Cultura – meio de Diamond (raro) ✓ Ardor
✓ Colpocitologia oncótica (pode ser visto ✓ Edema
clue cells ou o próprio trichomonas) ✓ Disuria (pode ser por fissuras na vulva)
• TRATAMENTO: ✓ Dispareunia
Igual ao da vaginose, só que na vaginose ✓ Fissuras
era preverivel tratar por 7 dias, enquanto na • FATORES PREDISPONENTES:
tricomoníase pode ser em dose única. ✓ DM
✓ Metronidazol 2g VO dose única ✓ Contraceptivos hormonais (o estrogênio)
✓ Tinidazol 2g VO dose única ✓ Gestação (pH ácido)
✓ Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 7 dias ✓ DIU
✓ Secnidazol 2g VO dose única ✓ Antibióticos
✓ Metronidazol gel 0,75% 2x/dia por 5 dias ✓ Corticosteroides e quimioterápicos
Lembrar de tratar o parceiro. ✓ Alimentação
✓ Sistema imunológico e reações alérgicas
✓ Doenças crônicas
✓ Neoplasias
Prevalente em 24% das mulheres. ✓ AIDS
É candidose o correto, e não candidíase, ✓ Obesidade
porque a cândida não é uma infecção e sim • DIAGNÓSTICO:
uma reação alérgica. O fungo libera ✓ Exame a fresco
antígenos, e o organismo libera antígeno- ✓ Bacterioscopia
anticorpo (é uma reação alérgica, portanto, ✓ pH < 4,5 (meio ácido)
e não uma agressão pela cândida). ✓ Cultura
75% das mulheres sofrem um episodio ✓ Teste das aminas é negativo
durante a vida. ✓ Meio de Sabouraud-Nickerson
Esse fungo também pode estar presente no ✓ Antifunfigrama (para ver qual droga atua
trato gastrointestinal, por isso que tem que sob aquele fungo)
ser tratado por via oral e vaginal (para evitar
reinfecção).

• TRATAMENTO SISTÊMICO:
✓ Cetoconazol
✓ Fluconazol
✓ Itraconazol (mais na forma não albicans)
• TRATAMENTO TÓPICO:
✓ Nistatina
✓ Miconazol
doenças benignas da mama
O câncer de mama é o segundo mais
incidente e o primeiro em número de mortes
no Brasil.
É preciso saber diferenciar as alterações
benignas das malignas.
O tecido mamário sai da pelve do embrião,
percorre a linha mamária até chegar no
tórax. Portanto, é muito comum ter tecido
mamário em toda essa região.
• Agenesia (amastia/amazia) – falta do
desenvolvimento
• Assimetria → quando for muito
evidente deve ser encaminhada para
tratamento estético (após os 18 anos)
• Polimastia (mama acessória) →
sempre é removido por cirurgia
• Inversão da papila → se sempre teve
a papila invertida é normal, agora se
inverteu quando mais velha, deve-se
investigar (pode ser tumor)
• Hipo/hipermastia
• Politelia (1 a 2%) – presença de tecido
mamário na linha mamária (papilas
acessórias)
Quando a menina está desenvolvendo o
broto mamário pode ter alguma
intercorrência.
ANA PAULA – XXII
52
GINECOLOGIA – ATD1
✓ Terconazol
✓ Iconazol
✓ Isoconazol
✓ Tioconazol
✓ Butaconzol
✓ Ácido bórico
• Iatrogênicas:
• Biópsia de broto mamário
• Radioterapia torácica na infância
• Deformidades traumáticas:
queimadura
Antigamente era chamada de displasia,
hoje em dia não se utiliza mais.
É uma condição caracterizada por dor e/ou
nódulos que incidem no menacme no
período pré menstrual e regridem após a
menopausa.
60 a 70% das mulheres.
• FISIOPATOLOGIA:
Durante o ciclo, o próprio estrogênio e
progesterona tem ação na mama de forma
proliferativa, podendo levar a uma saída de
secreção, formação de nódulos.
Além disso, a progesterona pode ter ação
pró dilatadora na mama no período pré
menstrual, causando um edema e dor.
Esses sintomas regridem após a
menstruação.
• OUTROS FATORES ASSOCIADOS:
PROLACTINA → pode acarretar alteração no
ritmo de secreção
↓ ácidos graxos essenciais ou excesso de
metilxantinas → mais irritabilidade
(aumentam os sintomas pré menstruais)
• FATORES AGRAVANTES:
✓ Estilo de vida da mulher moderna →
mulher engravida mais tarde hoje em dia
(mama ainda é imatura)
✓ Menarca precoce/menopausa tardia
✓ Nuliparidade/oligoparidade
✓ Primiparidade tardia
✓ Amamentação curta ou ausente
 ANA PAULA – XXII
53
GINECOLOGIA – ATD1

• CONDUTA DE CISTOS MAMÁRIOS

• QUADRO CLÍNICO: PALPÁVEL:
Mastalgia clínica (dor que acompanha o Toda vez que a alteração da mama for
período menstrual, após a ovulação, por ter palpável, a conduta será diferente daquela
mais progesterona circulando) alteração que não é palpável.
Fluxo papilar (saída de secreção pela
papila)
Cistos
Espessamento (mama fica mais densa, não
chega a formar um nódulo) → ficar atento a
esses espessamentos persistentes após a
menstruação por 3 ciclos (pode ser um
tumor)
Toda vez que tiver uma suspeita clínica,
principalmente em mulheres após os 30 anos,
Realizar uma punção aspirativa com agulha
realizar biopsia (desses espessamentos que
fina (PAAF) → vai com uma agulha fininha e
persistem).
retira o líquido, se for amarelado, não tem
importância (não precisa fazer citologia).
Reavaliar essa paciente em 30 dias, se não
tiver a presença de nódulo significa que foi
São muito frequentes (33 a 55 anos). resolvido. Se recidir, realizar biópsia.
Na grande maioria das vezes é Se o conteúdo da punção for hemorrágico,
assintomático. envia o conteúdo para citologia.
CISTO: crescimento súbito (de um ciclo para Se o cisto tem conteúdo sólido dentro dele
o outro aparece um nódulo) e doloroso, de indica um cisto complexo, tem que ser
consistência amolecida ou fibroelástica removido por cirurgia.
(tensão). • CONDUTA DE CISTOS NÃO PALPÁVEIS:
Normalmente regridem espontaneamente
de um ciclo para o outro.

Se é indolor que apareceu apenas no USG

não precisa tomar conduta nenhuma,
principalmente se for nova. Não tem
necessidade de realizar USG todo ano.
Se o cisto for complexo, com sólido dentro
dele, tem que ser avaliado pela biopsia.

Os próprios hormônios levam a formação

desses cistos.
Normalmente os macrocistos são os de 4 cm
(nódulos palpáveis). O primeiro cisto é simples, o segundo é
complexo.

Queixa muito comum na maioria das
mulheres, muito associada ao ciclo
menstrual.
Condição auto limitada.
Se a dor for um sintoma isolado, risco de
0,02% de câncer.
• CÍCLICA: condição muito comum
Relacionado ao estimulo do estrogênio e
progesterona no tecido mamário no período
menstrual.
• ACÍCLICA:
✓ Mastites
✓ Traumas
✓ Cistos mamários
Tem que ver a causa quando essa mastalgia
é acíclica.
Algumas mulheres têm dor na coluna.
Síndrome de Tietze: comprometimento das
articulações esternocostais.
Doença de Mondor: é uma flebite (a rede
de circulação venosa superficial da mama é
muito extensa, podendo ter trombose dessas
veias).
• DIAGNÓSTICO/MASTALGIA:
Só pelo exame clínico já se consegue fazer o
diagnóstico.
Não tem necessidade de realizar exame de
rastreamento nos casos de mastalgia sem
alterações no exame físico.
Conforme a queixa clínica (se puder ser
suspeito) pode fazer exame.
• TRATAMENTO:
Quando a queixa é muito persistente, pode-
se recomendar o uso de qualquer anti-
inflamatório.
Os anticoncepcionais evitam essa situação.
Evitar sutiãs de armação, porque estimulam
os receptores.
Em casos muito intensos, tem mulheres que
precisam de tratamento mais específico,
como inibidores de prolactina.
O tamoxifeno é um medicamento utilizado
nos casos de câncer de mama porque é um
modulador seletivo do receptor de
estrógeno (pode ser utilizado em casos de
dor extrema).
A vitamina E melhora os sintomas também.
ANA PAULA – XXII
54
GINECOLOGIA – ATD1
Saída de secreção líquida pelo mamilo fora
do ciclo gravídico puerperal.
95% é alterações benignas, mas os 5%
devem ser investigados.
• CLASSIFICAÇÕES:
Funcionais
Orgânicos
Pseudofluxos
• FUNCIONAIS:
Stress
Auto expressão (cancerofobia)/estimulo
sexual
Hiperprolactinemias (galactorreia) → alguns
medicamentos podem causar um aumento
de prolactina
• ORGÂNICAS:
Não neoplásicas (ectasia ductal e mastite
subareolar)
Neoplasias (papilomas/carcinomas)
• PSEUDO FLUXOS:
Mamilos invertidos, eczemas, traumas,
herpes, abcessos dos tubérculos
Neoplasia epitelial benigna de baixo risco
para malignidade.
Secreção sanguinolenta espontânea,
unilateral, uniductal (água de rocha ou
sanguinolento).
Toda secreção que é espontânea deve-se
ficar mais atento.
Para diferenciar de carcinoma papilífero tem
que retirar todo o ducto para enviar para a
biopsia (antes disso não tem como
diferenciar).
Sempre que for realizar o exame, fazer a
digitopressão (comprimir toda a aureola até
descobrir o ponto do gatilho, onde é o
ducto).
• DIAGNÓSTICO:
Sempre clínico, por digitopresssão. Não se faz
citologia desse fluxo (muito falso negativo e
muito falso positivo).
Pedir USG e mamografia (para mulheres com
mais de 35 anos).
Carcinomas: fluxo papilar transparente tipo
“água de rocha” ou hemorrágico (sempre
suspeito, deve investigar).
 ANA PAULA – XXII
55
GINECOLOGIA – ATD1

• TRATAMENTO:
Cirúrgico, remover por complexo esse cisto
comprometido. Lactacionais: gestacionais e lactacionais
• NÃO LACTACIONAIS:
ESPECÍFICAS:
✓ Tuberculose
✓ Leutica
✓ Micóticas
✓ Lupicas
✓ Sarcoidose
Os papilomas múltiplos tem um risco maior ✓ Parasitarias
para carcinomas. ✓ Virais
✓ Doença de Mondor
✓ Esteatonecrose
INESPECÍFICAS:
✓ Mastite periareolar recidivantes (em
fumantes, oblitera o ducto, formam
um abscesso que tendem a sair pela
pele)
✓ Mastite da ectasia ductal
• MASTITE PERIAREOLAR RECIDIVANTE:
O cigarro causa uma metaplasia no ducto,
que oblitera a luz do ducto, causando
dilatação por estase.
Forma um abscesso nesse ducto que sai pela
pele na forma de fístula (caminho não
OBS: secreção bilateral também não tem anatômico entre duas estruturas).
importância.

Há medicações que podem aumentar a

prolactina, o que leva a uma galactorreia
associada a longos períodos sem menstruar
Doenças sistêmicas (hipotireoidismo,
insuficiência renal crônica, Tb, sarcoidose)

Infecção por múltiplas bactérias,

Os antipsicóticos podem causar uma
gigantomastia até mesmo em homens.
Não tem problema nenhum, não medicar,
porque se diminuir a prolactina vai reduzir o
efeito da medicação também.
principalmente bactérias anaeróbicas e S.,
aureus.
QUADRO CLÍNICO:
Paciente fumante vem com dor,
descamação e hiperemia, com uma ou mais
fistulas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Nunca se pode descartar o câncer (sempre
realizar uma pequena biópsia).
TRATAMENTO:
Inicialmente o tratamento é clínico sempre
por 7 a 10 dias.

O uso é sempre com 2 tipos diferentes de
antibiótico.
Cefalexina com metonidazol.
Se não funcionar → clindamicina com
cloranfenicol.
Ir trocando de antibióticos conforme as
recidivas.
Drenagem dos abcessos volumosos.
Em casos de recidiva, a paciente toma
antibiótico de forma profilática
(metronidazol) + parar de furar.
TRÊS INVESTIGAÇÕES:
1º antibiograma (para saber qual a bactéria)
2º exame para descartar tuberculose
3º anátomo-patológico para descartar
carcinoma.
• MASTITE DE ECTASIA DUCTAL:
Mastite muito parecida com a outra, mas em
mulheres não fumantes.
Ocorre por dilatação do ducto.
Que pode ser resolvido com um antibiótico
único que pode nem formar fistula.
É uma neoformação tecidual que vai
crescendo e empurrando as estruturas das
mamas (diferentes do carcinoma).
• FIBROADENOMA (FA):
É a neoplasia benigna mais frequente na
mama.
Geralmente surgem antes dos 30 anos, mas
podem surgir em qualquer fase.
Tem relação com os estímulos hormonais.
Nódulos são bem delimitados, 2 a 4 cm,
crescimento lento, característica clínica
fibroelástica.
São móveis e ovalados.
Sempre indolor, exceto na gravidez.
Bilaterais (10 a 15%), múltiplos (10%)
Malignidade é rara (0,1 a 0,3%).
Não existe indicação para retirada (recidiva
seria alta), apenas controlar.
DIAGNÓSTICO:
• Clínico (pelas características:
crescimento lento, inelástico, indolor).
• USG → nódulo circunscrito,
hipoecóico, margens bem
delimitadas, largura maior que a
altura (BI-RADS 3).
ANA PAULA – XXII
56
GINECOLOGIA – ATD1
• PAAF/CORE: indicada para casos de
risco de câncer, dificuldade em
seguimento posterior, palpáveis.
• MAMOGRAFIA: indicada a partir dos
40 anos (textura radiológica do FA é
semelhante ao tecido). Pedir
mamografia se o nódulo for
endurecido (mesmo se a paciente for
jovem).
Se o BI-RADS é 3, fazer acompanhamento de
6 em 6 meses por 2 anos.
TRATAMENTO:
Cirúrgico → mas a indicação depende do
tamanho, se está deformando a mama,
idade, risco de câncer, cancerofobia.
A cirurgia deixa cicatriz radiológica
(distorções), assim, deve-se ter critérios na
indicação.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
✓ Nódulos dominantes
✓ Cistos
✓ Câncer
✓ Tumor Phyllodes (filóides)
O câncer de mama antes dos 50 anos é
mais raro.
Abaixo dos 35 é mais raro ainda.
A partir dos 35 deve-se ficar atento.
Portanto, se surgir nódulos palpáveis em
mulheres acima de 35 anos devem ser
investigados por biopsia (acima de 2 cm).
Se a mulher tem menos de 35 anos,
categoria 3 no USG, seguimento de 6 em 6
meses por 2 anos.
Nódulos grandes, mesmo na mulher jovem,
realizar biopsia.
NÓDULO PALPÁVEL → pode pedir biópsia.
Se não for palpável e a mulher for jovem →
seguimento com exame de imagem.

DIANGÓSTICO:
Exame de imagem → nódulo bem
delimitado, homogêneo por dentro
• TUMOR PHYLLODES:
Raro (0,3 a 0,9%)
Da 4 a 5ª década.
Alta taxa de recidiva local
Em 80% dos casos é benigno, porém com
alta taxa de recidiva.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Fibroadenoma juvenil (também de
crescimento rápido, mulheres jovens, não
apresenta recidivas locais)
Carcinoma
Fibroadenomas
TRATAMENTO:
Cirúrgico (sempre retirar com margem de
segurança)
Os malignos são raros, mas muito agressivos.
Nódulos sólidos, o ideal é pedir uma biópsia,
quando for cistos, pedir punção com agulha
fina.
• PAAF (PUNÇÃO ASPIRATIVA COM
AGULHA FINA):
Dirigida ou não por USG
Citologia.
• BIÓPSIA COM AGULHA GROSSA (BAG
OU CORE BIOPSY):
Dirigida por US ou MG (esterotaxia)
Histologia – anátomo patológico
Retira um fragmento (pedaço do nódulo).
• BIÓPSIA COM AGULHA GROSSA A
VÁCUO (MAMOTOMIA):
Dirigida por US OU MG (esterotaxia)
Histologia – anátomo patológico
Remoção completa em tumores pequenos
(1,5 cm).
ANA PAULA – XXII
57
GINECOLOGIA – ATD1
A agulha vai até onde está o nódulo e retira
todo.
É mais cara e dolorosa.
Questões
CASO 1:
Paciente de 30 anos, com queixa de nódulo
de mama há 6 meses de crescimento lento.
Em seus antecedentes refere avó com
câncer de mama aos 75 anos. No momento
em uso de ACHO combinado, nuligesta, sem
outras comorbidades.
Ao exame, mamas de médio volume, palpa-
se nódulo fibroelástico, móvel, bem
delimitado, de 2 cm em mama esquerda. A
palpação de linfonodos foi negativa.
Qual é a hipótese diagnóstica?
A história fala a favor de um nódulo, porque
é fibroelástico e de crescimento lento, além
de ser indolor.
Hipótese → fibroadenoma.
Não é câncer porque a palpação de um
câncer seria com nódulo bem endurecido.
Quais exames a serem solicitados?
É uma paciente de 30 anos, pedir apenas
USG.
Qual a melhor conduta?
Se o USG der BI-RADS 3 seguimento de 6 em
6 meses por 2 anos.
Como orientá-la quanto ao risco de câncer?
85% dos canceres de mama são aleatórios,
como só a vó teve câncer com mais de 75
anos, não se enquadra nos 15% de câncer
ligado à história familiar.
CASO 2:
Paciente com 42 anos procurou PA com
história de trauma na mama D há três dias
após briga conjugal. Em uso de AINH desde
então, mas está apresentando piora
progressiva associada a vermelhidão, dor
intensa, calafrios e sudorese.
Ao exame físico nota-se abaulamento com
hiperemia no quadrante súpero lateral da
mama direita.
A palpação esse abaulamento corresponde
a um espessamento dolorido. Sem linfonodos
palpáveis.
 ANA PAULA – XXII
58
GINECOLOGIA – ATD1

Trouxe mamografia de 6 meses com 4. O abcesso subareolar recidivante está

resultado BI-RADS 2 por calcificações relacionado com:
benignas bilaterais. I. Staphylococcus aureus e Anaeróbios
Qual a hipótese diagnóstica? II. Alcoolismo
A hipótese diagnóstica é de mastite pós III. Tabagismo
trauma → bateu, as bactérias da própria IV. Fibroadenoma
pele infectaram. Está correto apenas o contido em:
Qual é a melhor conduta? a. I, II e III
Antibióticos. b. I e III
Se não fuma → pensar em uma mastite c. II e IV
casual (1 antibiótico só). d. I, III e IV
O melhor antibiótico nesse caso é e. I
cefalosporina.
Do que suspeitar se o quadro não melhorar
em até 72 horas?
Se ainda estiver vermelho e com sinais
flogísticos, indica que ainda está
infeccionado, o que indica a presença de
um abcesso, onde o antibiótico não
consegue penetrar para fazer efeito.
Qual conduta frente essa nova situação?
Tem que drenar esse abcesso (dar um tempo
de antibiótico primeiro, se não resolver, tem
que drenar o abcesso).
Antes de drenar realizar USG para confirmar
que é um abcesso (o USG vai identificar uma
coleção de líquido mais espesso).
Internar a paciente, anestesiar e realizar uma
drenagem.

3. A etiologia mais frequente de fluxo papilar

sanguinolento, unilateral, em paciente de 45
anos é:
a. Fibroadenoma
b. Papiloma intraductal
c. Carcinoma de mama
d. Alterações funcionais benignas da mama
e. Ectasia ductal

COMENTÁRIO:
Tanto o papiloma quanto o carcinoma
papilífero podem causar fluxo papilar
sanguinolento, mas o mais frequente é
papiloma intraductal (85% dos casos).
As alterações funcionais benignas as vezes
podem dar um fluxo, mas seria bilateral e
não seria sanguinolento e nem espontâneo.
 ANA PAULA – XXII
59
GINECOLOGIA – ATD1

doença inflamatória pélvica

aguda

Ascensão de microrganismos que estão no Neisseria gonorrhoeae (39%)

trata genital inferior, que vão levar a uma
infecção a nível de endométrio, tubas,
ovários, peritônio pélvico e todas as suas
estruturas contíguas.
Orifício interno do colo do útero é o
delimitador anatômico.
Tudo que não atinge o óstio NÃO é DIPA, é
cervicite, vaginite etc. Tudo que ascendem o
orifício interno do colo do útero, passa a ser
uma DIPA.
Moléstias relacionadas ao ciclo gravídico e
manipulação cirúrgica não podem ser
definidas como DIPA também.
Clamidia trachomatis (24%)
Inicialmente esses dois são os agentes
etiológicos primários, posteriormente se torna
multibacteriana, pode ter a presença de
anaeróbios, aeróbios e outros.
Diplococo gram-negativo que tem
predileção por pH alcalino e epitélio
cilíndrico → canal cervical possui o muco
alcalino e o epitélio cilíndrico
Associação com a Clamídia em 40% dos
casos.

• INCIDÊNCIA:
MS Brasil: 10% das mulheres em idade Bacilo gram negativo intracelular.
reprodutiva vão apresentar DIPA Exclusivo de seres humanos.
• SEQUELAS: 15 imunotipos:
• Esterilidade A, B, C: tracoma
• Gravidez ectópica L1, L2, L3: linfogranuloma venéreo
• Dor pélvica D, E .... K: infecções genitais
70% das infecções pélvicas por clamídia são
assintomáticas.

✓ Idade → doença de mulheres jovens

(vida sexual ativa)
✓ Estado civil → mais comum em solteiras É importante sabermos sobre a etiologia
(promiscuidade sexual) multibacteriana.
✓ Nível socioeconômico ANAERÓBIOS AERÓBIOS ESPECIAIS
✓ Promiscuidade sexual Peptoestreptococo Estreptococo Actinomyces
✓ História prévia de DST Peptococo Estafilococo Mycoplasma
✓ Manipulação do trato genital → Clostridium B. Pneumococo Ureaplasma
difteróides E. coli Fungos
cauterizações, introduções de DIU
Veillonella Salmonella
✓ Método contraceptivo → DIU aumenta a Pseudomonas
chance G. vaginalis
Pílulas hormonais orais são capazes de N.
prevenir DSTs porque os progestágenos gonorrhoeae
C. trachomatis
alteram o muco para torna-lo impermeável
a espermatozoides e microrganismos.
✓ Imunossupressão

o pH vaginal extremamente ácido (3,8 a
4,2)
o integridade anatômica
o muco cervical (a maioria das infecções
surgem após a menstruação da mulher)
o peritônio feminino/masculino
✓ Manipulação uterina
✓ Alterações hormonais
✓ Menstruação retrograda
✓ Estado imunitário da mulher
✓ Virulência do microrganismo
Esses microrganismos tem a característica de
disseminação, tendo o espermatozoide e
tricomonas como vetores.
Em uma vaginose ou endocervicite, os
microrganismos podem ascender ao
endométrio, causando uma endometrite.
Caso ascenda ainda mais, alcançando as
tubas e ovário, causa uma salpingite ou
ooforite.
Ascendendo mais ainda e alcançando o
peritônio pélvico, causa a pelviperitonite.
Piosalpinge: acumulo de pus na tuba
Hidrosalpinge: normalmente, como uma
defesa natural, o organismo obstrui as
fimbrias tubarias tentando manter aquela
infecção no interior da tuba. No interior
dessa tuba obstruída tem líquido.
ANA PAULA – XXII
60
GINECOLOGIA – ATD1
Raramente pode ocorrer disseminação
linfática desses microrganismos, levando a
uma parametrite.
• PERI-HEPATITE (SÍNDROME DE FITZ-
HUGH-CURTIS):
Microrganismos ascendem pela goteira
parieto-cólica e levam a infecção ao fígado,
levando a um processo inflamatório da
cápsula de Glisson (peri-hepatite)
Os principais microrganismos responsáveis
por isso são: N. gonorrhoeae e Clamidia.
Paciente chega em posição antálgica com
a mão sobre Hipocôndrio Direito, pode-se
confundir o diagnóstico com patologias de
vesícula e fígado, mas na verdade é uma
DIP.
Imagem laparoscópica de uma sequela de
DIPA, que é essa ardência na cápsula
hepática (cápsula de Glisson).
Aderência conhecida como cordas de
violino.
É extremamente variável.
• Ausência de sintomas
• Dor (depende do estadiamento)
• Dispareunia (não é de introdução, o
que seria típico de infecções do trato
baixo, é uma dispareunia profunda)
• Tenesmo (dor na evacuação)
• Sangramento uterino anormal
• Hipertermia (febrícula até febre
elevada, e se tiver abcesso pode ter
febre intermitente)
• Sintomas associados (mal estar,
vômitos, inapetências)
• Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
(paciente em posição antálgica
colocando a mão sobre o
hipocôndrio direito)
 ANA PAULA – XXII
61
GINECOLOGIA – ATD1

• CLÍNICO:
Sinais vitais: taquicardia, temperatura pode
estar aumentada ESTÁGIO I: endometrite e salpingite sem
Exame do exame: dor à palpação profunda, peritonite (o microrganismo não caiu na
dor à descompressão brusca (abdome cavidade peritoneal)
agudo inflamatório) ESTÁDIO II: endometrite e salpingite com
Exame ginecológico: peritonite
Especular: pode ter secreção saindo do óstio ESTÁDIO III: abcesso tubo-ovariano ou
(essa secreção pode ser sanguinolenta e pélvico
algumas vezes de odor fétido) ESTÁDIO IV: rotura de abcesso tubo-ovariano
Toque: no toque bimanual pode encontrar (alta mortalidade, porque os microrganismos
tuba dolorosa. Se tiver hidrossalpinge ou invadem toda a cavidade)
abcesso tubo-ovariano vai ser possível sentir
uma massa.
• LABORATORIAL:
Hemograma: serie vermelha normal + • APARELHO GENITAL:
leucocitose com desvio à esquerda • Cisto de ovário complicado
VHS, PCR • Mioma
Agente etiológico • Gravidez ectópica (história de beta-HCG
• IMAGEM: positivo + atraso menstrual)
Ultrassonografia (no início é pouco positiva, é • APARELHO DIGESTIVO:
possível ver no USG apenas em casos mais • Apendicite
avançados) • Diverticulite
Vídeolaparoscopia (padrão ouro) • APARELHO URINÁRIO:
• Infecções do trato urinário
• APARELHO ÓSSEO MUSCULAR
ARTICULAR
• CRITÉRIOS MAIORES/MÍNIMOS:
1. Dor na região do hipogástrio
2. Abdome doloroso à palpação
3. Mobilização dolorosa do útero ao toque • OBJETIVOS:
4. Dor nos anexos uterinos (tuba e ovário) • microbiológico (atuar diretamente contra
• CRITÉRIOS MENORES/ADICIONAIS: os microrganismos)
1. Hipertermia • alivio dos sintomas
2. Hemograma com leucocitose (desvio à • prevenção das complicações
esquerda) • medidas gerais
3. VSH/PCR elevados • TRATAMENTO CLÍNICO:
4. Tumor anexial ao USG Ambulatório ou hospital.
5. Identificação do agente etiológico • INDICAÇÕES PARA INTERNAR:
• CRITÉRIOS DEFINITIVOS: • Diagnóstico duvidoso
1. Evidencia histológica de endometrite • Falta de resposta ao tratamento
(retirada de um fragmento do ambulatorial
endométrio para avaliação anátomo- • Náuseas ou vômitos (porque remédio via
patologico) oral não irá funcionar)
2. USG com suspeita de abcesso pélvico • Condições socio-econômicas (se não
3. Vídeo-laparoscopia tiver condições financeiras de comprar o
três critérios maiores + um critério menor medicamente)
OU • Estádio > I da doença (se tiver peritonite
presença de critério definitivo tem que internar)

Portanto, a partir do estádio II é preciso
internar.
• TRATAMENTO CIRÚRGICO:
Indicações:
• Falha do tratamento clínico
• Aumento ou persistência da massa
pélvica
• Ruptura abcesso tubo-ovariano
• Abcesso fundo saco Douglas
• Desejo reprodutivo (jovens, nulíparas →
maior facilidade de indicar a
videolaparoscopia)
Abordagem:
• Colpotomia
• Laparotomia
• Vídeo-laparoscopia (padrão ouro)
Quanto maior o estadiamento, mais eu devo
me preocupar com o microrganismo. Tanto
que no estádio I, usa-se apenas azitromicina.
Ao passar os estádios, deve-se associar
diferentes antibióticos.
• Desaparecimento da febre (por mais
de 24h permite trocar o tratamento
endovenoso pelo oral)
• Redução da dor abdominal
• Mobilização de útero e anexos não
dolorosos
• Melhora laboratorial (cai o PCR,
melhora o hemograma)
Sempre que for dar alta para a paciente:
receitar Doxiciclina (100 mg de 12/12h por 14
dias) para a paciente e o parceiro sexual
• IMEDIATAS:
Morte por sepse (no estádio IV em que tem
ruptura do abcesso)
• TARDIAS:
✓ Aderência entre os órgãos
✓ Infertilidade:
• 1 episódio 11% de chance
• 2 episódios 23% de chance
• 3 episódios 54%
✓ Gravidez ectópica (10x mais chance)
ANA PAULA – XXII
62
GINECOLOGIA – ATD1
OBS: a histerossalpingografia pode ser feita
para confirmar se a paciente está infértil
É preciso saber quais são os fatores de risco e
valorizar as queixas das pacientes (história de
dor em região pélvica).
Diagnóstico preciso e terapêutica imediata
para conseguir prevenir as complicações.
Questões
1 – Em relação à doença inflamatória
pélvica, analise as assertivas abaixo:
I – Deve-se à ascensão de microrganismos
do endocérvice, levando à infecção
polimicrobiana do trato genital superior,
sendo o gonococo e a clamídia os agentes
mais comuns.
II – Na presença de abscesso tubo-ovariano,
o tratamento cirúrgico está indicado.
III – O tratamento do parceiro é obrigatório,
independentemente da gravidade do
quadro que o paciente apresentar.
IV – Dor pélvica crônica, gestação ectópica
e infertilidade são complicações tardias
associadas e essa patologia.
Quais estão corretas:
a) Apenas I e II.
b) Apenas II e III.
c) Apenas I, III, IV.
d) Apenas II, III e IV.
e) I, II, III e IV.
2 – As repercussões clínicas e econômicas
da Doença Inflamatória Pélvica impõem a
mobilização para um diagnóstico precoce e
um tratamento eficaz. São critérios
elaborados para o diagnóstico da DIP,
exceto:
a) Videolaparoscopia com evidência de
DIP
b) Evidências histopatológicas de
endometrite
c) Presença de dor à mobilização do
colo uterino.
d) Presença de abscesso tubo-ovariano
em estudo de imagem

COMENTÁRIO:
A videolaparoscopia é padrão ouro, B
também é, enquanto C pode estar presente
em outras situações (apesar de fazer parte
do diagnóstico, as outras definem
diagnóstico definitivo).
3 – Mulher, 18 anos de idade, queixa-se de
corrimento cinza de odor fétido há 7 dias, dor
em hipogástrio e febre há 2 dias. É usuária de
DIU de cobre há 6 meses. Qual o provável
agente etiológico responsável pelo quadro e
qual a melhor conduta?
a) Candida glabrata, antifúngico,
manutenção do DIU.
b) Clamydia trachomatis,
antibioticoterapia, manutenção do
DIU.
c) Actinomyces isrealli, antiparasitário,
retirada imediata do DIU.
d) Mycoplasma hominis,
antibioticoterapia, retirada do DIU.
e) Vaginose bacteriana, antiparasitário,
retirada do DIU.
COMENTÁRIO:
Quando uma paciente tem diagnostico de
DIPA e é portadora de DIU, a conduta é a
retirada do DIU e o tratamento antibiótico.
4 – Uma mulher de 22 anos retorna 4 dias
após o diagnóstico de DIPA, em UBS. Fez uso
de azitromicina (1g) e queixa-se de piora da
dor no baixo-ventre. Relata mal-estar geral e
episódio de febre não aferida e, ao exame
físico, apresenta regular estado geral, FR = 14
irpm, FC = 100 bpm, PA = 110X70mmHg e
T=37,8ºC. O abdome revela dor à palpação
profunda da fossa ilíaca esquerda e
descompressão brusca duvidosa. Ao exame
ginecológico, observam-se secreção
purulenta endocervical, dor à palpação dos
anexos e mobilização uterina. A conduta é:
a) Tratamento ambulatorial, prescrever
ceftriaxona 500 mg IM dose única e
doxiciclina 100 mg VO a cada 12
horas por 14 dias e solicitar
agendamento de USG transvaginal
b) Internação, prescrever cefoxitina 2g
IV a cada 6 horas e doxiciclina 100
mg VO a cada 12 horas por 14 dias e
realizar USG transvaginal
ANA PAULA – XXII
63
GINECOLOGIA – ATD1
c) Tratamento ambulatorial, prescrever
ceftriaxona 500mg VO a cada 12
horas por 14 dias e fazer reavaliação
na UBS em 3 dias.
d) Internação, prescrever azitromicina 1g
VO e metronidazol 500 mg IV a cada
12 horas por 7 dias e realizar USG
transvaginal.
COMENTÁRIO:
Estádio II para cima é para internar o
paciente.
5 – Aline é comissária de bordo, tem 28 anos
e foi atendida na emergência porque sente
dor pélvica de curta evolução (começou
ontem). Sua utlima menstruação terminou há
3 dias, é nuligesta, tem ciclos menstruais
regulares e usa como método contraceptivo
a tabelinha. Chegou ontem de viagem ao
exterior, onde iniciou relacionamento com
novo parceiro há 3 meses. Juntamente com
a dor pélvica, Aline refere disuria e
polaciuria. Percebeu, no pré- menstruo,
corrimento branco sem odor e sem prurido
que não tinha anteriormente. Desde ontem
está com sensação de abdome estufado e
não evacua. Talvez por isso que refere
sensação de mal-estar geral e febre (não
aferida). Assinale a alternativa correta:
a) Aparentemente, poderia ser um
quadro de prenhez ectópica, e neste
caso a 1ª conduta seria a punção do
fórnice vaginal posterior, para obter o
material acumulado no fundo de
saco retrouterino.
b) Pode ser um quadro de cistite, pois é
comum em mulheres com quadro de
coito repetitivo o advento da
chamada “cistite da lua de mel”, será
fundamental avaliar os marcadores
inflamatórios (PCR e VHS)
c) Caso a paciente apresente sinais de
peritonite, por exemplo, a
descompressão brusca dolorosa na
região pélvica, está definido o
diagnóstico de apendicite, e é
mandatório que se faça
apendicectomia
d) Um aspecto muito relevante para o
diagnóstico será a presença de dor
na tração lateral do colo uterino
através do toque vaginal, bem como

percepção do empastamento e dor
anexial uterina.
6 – São sequelas de DIPA:
a) Hidrossalpinge, miomatose e
obstrução tubária
b) Hiperplasia endometrial, infertilidade e
ascite
c) Cisto ovariano, obstrução tubaria e
infertilidade
d) Dor pélvica crônica, infertilidade e
hidrossalpinge
7 – Uma paciente foi submetida a
laparoscopia por doença inflamatória
pélvica, tendo o achado sido salpingite
aguda e com oclusão tubária e
comprometimento tubo-ovariano e com
presença de abscesso tubo-ovariano
integro. De acordo com esse quadro,
assinale a alternativa que corresponde ao
estadiamento segundo a classificação de
Gainesville:
a) I
b) II
c) III
d) IV
8 – Com relação às DIPs agudas e crônicas,
pode-se afirmar que:
a) Os tratamentos devem incluir
antibióticos de espectro restrito aos
gram negativos, flora mais comum
☒ b) A gravidez ectópica deve ser um dos
diagnósticos diferenciais de doenças
inflamatórias pélvica
c) A doença inflamatória produz baixo
risco de infertilidade, sendo uma
causa rara no casal infértil
d) Não é fator de risco a ausência do
uso de métodos de barreira
nu é considerada o
e) A histeroscopia
padrão ouro para diagnóstico, que
também pode ser terapêutico.
ANA PAULA – XXII
64
GINECOLOGIA – ATD1
9 – Em relação à DIP, analise as assertivas
abaixo:
I – Uma grande parcela das DIPs é silenciosa
ou apresenta sintomas vagos como
sangramento irregular
II – A clamídia está implicada nos casos de
DIP assintomática, causando dano tubário e
infertilidade.
III – Na ausência de outro diagnóstico, a DIP
deve ser tratada inclusive quando há baixa
suspeita clínica, devido ao seu potencial de
sequelas para a mulher.
Quais estão corretas?
a) Apenas I
b) Apenas II
c) Apenas III
d) Apenas I e II
e) I, II e III
10 – Paciente de 30 anos de idade
apresentou febre e dor pélvica que se
exacerbava com a movimentação e
atividade sexual. Foi tratada como DIP.
Portanto, ela poderá desenvolver
complicações como:
a) Recidivas e hipermenorragia
b) Constipação e dor pélvica crônica
c) Prenhez ectópica e umvaginismo
* d) Abscesso tubo-ovariano e esterilidade
11 – A peri-hepatite, também conhecida
como Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis é
causada pelos seguintes microrganismos:
a) Peptococo
b) Gonococo
c) Clamídia =
d) B e C estão corretas
e) A e B estão corretas
12 – Quanto à realização de
videolaparoscopia na DIP, podemos afirmar:
a) Está indicada em todos os casos
b) Confirma diagnóstico o
c) Está formalmente contra-indicada na
fase aguda
d) Melhora o prognóstico reprodutivo
futuro ✓
e) B e D estão corretas
 ANA PAULA – XXII
65
GINECOLOGIA – ATD1

13 – Assinale a afirmação correta sobre a COMENTÁRIO:

salpingite aguda:
a) Incide na faixa etária de 40 a 50 anos
b) O uso do DIU não predispõe ao seu
aparecimento
c) Os contraceptivos hormonais orais
diminuem sua incidência
d) Não se relaciona com promiscuidade
sexual
e) Não é considerada uma DIP
COMENTÁRIO:
Porque a progesterona da pílula atua no
muco cervical e o torna impermeável a
espermatozoides e microrganismos.
II – não, manipulação cirúrgica é exclusão
de diagnóstico de DIPA.
16 – São considerados fatores para internar
uma paciente com quadro de DIPA, exceto:
a) Duvida diagnóstica
b) Presença de náuseas e vômitos
c) Falha no tratamento via oral
d) Estádio II da doença
e) Estádio I da doença
COMENTÁRIO:
O estádio I é o único que não precisa
internar, do II em diante precisa.

14 – Leia com atenção as assertivas abaixo e 17 – Assinale a alternativa que apresenta os

responsa quais estão corretas:
I – Os contraceptivos hormonais orais
a
diminuem a incidência de DIP
II – A laparoscopia está contra-indicada na
agentes que são considerados como
agentes primários na doença inflamatória
pélvica.
a) Gardnerella vaginalis e Mobiluncus

±
fase aguda da doença inflamatória pélvica b) Microplasma e Gardnerella
III – Em uma portadora de DIP estádio II, o c) Clamídia e gonococo
melhor parâmetro para a passagem da d) HIV e trichomonas
terapêutica antimicrobiana endovenosa e) Bacteroides e Clostridium
para a oral é a ausência de hipertermia.
a) Apenas I está correta
b) Apenas II está correta
c) Apenas III está correta
d) I e II estão corretas
e) I e III estão corretas

15 – Leia com atenção as assertivas abaixo e

responda quais estão corretas:
I – Apendicite aguda e infecção do trato
urinário são considerados diagnósticos
diferenciais para DIPA
II – Uma paciente submetida a cirurgia de
ooforoplastia por cisto benigno de ovário,
desenvolve um quadro com cerca de 48h da
cirurgia de dor abdominal, dor a mobilização
do colo e região anexial, febre e
hemograma infeccioso. O diagnóstico mais
provável é DIPA
III – Os espermatozoides e trichomonas
podem ser vetores para agentes etiológicos
da DIPA.
a) Apenas I está correta
b) Apenas II está correta
c) Apenas III está correta
d) I e II estão corretas
e) I e III estão corretas
 ANA PAULA – XXII
66
GINECOLOGIA – ATD1

câncer de mama
Nódulo de crescimento lento e indolor:
fibroadenoma
Se for mais endurecido: câncer de mama. • Gênero: 99% em mulheres; 1% homens;
O que vai fazer o diagnóstico diferencial • Idade
mesmo é a biopsia com agulha grossa
• Raça e etnia (um pouco mais
(mamotomia).
frequente em algumas mulheres
judias, negras tem maior taxa de
mortalidade)
• Ca de mama prévio (risco de 0,5% a
o 2° mais frequente entre as mulheres
1% ao ano) – por fator genético (risco)
(tirando o de pele).
• História familiar:
o No BR: taxa de mortalidade é elevada (o
• 15% dos cânceres de mama têm história
diagnóstico precoce ainda não é
familiar
acessível, as políticas de rastreamento
• risco alto quando antes dos 50 anos,
são falhas).
bilaterais
o Estimativa de casos novos (2020): 66.280
• Alterações genéticas hereditárias:
casos novos (bastante casos).
• 3-5% do total
• Mutações nos genes BRCA1 (50-70%) e
BRCA2 (15-20%)
A mutação genética, na maioria das vezes,
é desconhecida.
Geralmente em uma paciente jovem com
câncer de mama, deveriam ser submetidas
a um estudo genético, e posteriormente, a
família deveria realizar o exame também,
para investigar o fator genético. Porque em
pacientes jovens com câncer tem maior
chance de ser por fator genético.
• Doenças benignas associadas a
• CARCINOMAS IN SITU: atipias (RR 8 a 9):
• Ductal Quando faz biopsia e vê células anormais.
• Comedocarcinoma Célula que não é normal, mas também não
• Papilífero é um câncer.
• CARCINOMAS INFILTRATIVOS: • Fatores endócrinos alterando o tempo
• Ductal (mais frequente) - CINE de manifestação:
• Lobular • Menarca precoce/menopausa tardia
• Mucinoso • Uso de anticoncepcionais
• Tubular • Uso de hormônios na menopausa
• Medular • Nuliparidade/idade da primeira gestação
• Inflamatório (fator de proteção ao câncer de mama
• Papilífero porque o lóbulo mamário só se torna
Todo câncer de mama passa por uma maduro após a gravidez)
classificação imuno-histoquimica. Por isso que o ideal é engravidar antes dos
30 anos, para amadurecer a mama e
proteger do câncer.

• Papel da amamentação:
Também diminui o risco de câncer de
mama, porque influencia na diferenciação
dos lóbulos mamários.
Mas não amamentar não aumenta o risco
de câncer de mama.
• Hormônios exógenos:
O uso de hormônios exógenos aumenta o
risco de câncer de mama, porque tem ação
de proliferação do tecido mamário.
Uso de anticoncepcionais por mais de 10
anos aumenta o risco, mas não aumenta a
mortalidade do câncer de mama.
As vezes é ideal conversar com mulheres
mais velhas que tomam anticoncepcional
para utilizar outros métodos, para diminuir a
carga hormonal.
• Radiações ionizantes (13-30 anos)
Todas mulheres submetidas a radioterapia
por linfoma apresentam risco.
• Obesidade após menopausa:
sobrepeso após a menopausa
A maior fonte de estrogênio na pré
menopausa é o ovário, e na pós menopausa
é a conversão periférica, colesterol que se
transforma em estrogênio.
Combater a obesidade na pós menopausa
aumenta o risco cardiovascular e o risco de
vários tipos de câncer.
Pacientes com mutação genética, deve-se
evitar receitar anticoncepcional, mudar a
conduta.
E as de risco menor não interfere tanto, não
muda a conduta.
ANA PAULA – XXII
67
GINECOLOGIA – ATD1
O alcoolismo aumenta o risco do câncer de
mama, porque tem diminuição da enzima
SHBV, tem maior quantidade de hormônio
livre.
Em relação ao tabagismo tem bastante
controvérsia, porque a nicotina tem ação
metabólica, provocando um
hiperestrogenismo, mas também tem ação
direta no DNA da célula.
• FATOR EPIGÉTICO PARA O CÂNCER:
Fator externo influenciando no DNA da
célula, como obesidade pós menopausa,
uso de hormônios, tabagismo.
• MODELOS MATEMÁTICOS: para
calcular o risco de câncer de mama
conforme seu histórico familiar
• GAIL
• CLAUS (familiaridade e risco até 80 anos).
✓ Idade (pior < 35) → quanto mais jovem,
mais agressivo é o tumor
✓ Extensão clínica, mamográfica e
cirúrgica (margens);
✓ Estado linfonodal axilar (prognóstico piora
com mais de 3 linfonodos
comprometidos);
✓ Multifocal/multicêntrico;
✓ Estados hormonais (gravidez piora,
menopausa sem TH tem prognóstico
melhor) → mulher gravida com câncer
de mama tem pior prognóstico (porque
além de fazer o diagnóstico mais tardio,
a ação hormonal da gravidez faz o tumor
crescer mais rápido)
✓ Histopatologia e grau nuclear;
✓ Invasões de pele, músculo, vascular;
✓ Ca 15-3 (não detecta Ca de mama) →
marcador tumoral que não é pedido,
porque não tem valor como diagnóstico

e nem de controle (mas muitos clínicos
que pedem).
Marcador tumoral não deve ser solicitado
como rastreamento, apenas quando tem
indicação para ser pedido (não tem valor de
rastreamento ou diagnóstico).
Pode ser usado para rastreamento para
metástases, mas não tem necessidade,
porque exames de imagem também
auxiliam.
Imuno-histoquímica: identificar antígenos
celulares específicos;
• RECEPTORES HORMONAIS (ESTRÓGENO
E PROGESTERONA):
Prognóstico melhor na presença;
Respondem bem aos SERM
(antiestrogênicos).
• GENE HER-2: gene de membrana
(multiplicação celular)
Responde bem aos anticorpos monoclonais.
Tem uma medicação que atuam muito bem
especificamente nesse receptor.
É um antígeno de parede presente em
alguns tumores.
• ÍNDICE MITÓTICO:
Antígeno Ki 67.
Classificação realizada conforme a
expressão do conjunto de genes dentro do
tumor.
Análise de receptores desse câncer.
• Luminal A
• Luminal B
• HER 2+
• Basal → simile (triplo negativo).
Os luminais têm receptor hormonal
(estrógeno e progesterona), portanto,
respondem bem aos tratamentos. Os não
luminais são mais agressivos.
Alteraram tanto o tratamento quanto o
prognóstico.
Triplo negativo é o tumor mais agressivo e o
luminal A é menos agressivo.
ANA PAULA – XXII
68
GINECOLOGIA – ATD1
Quando retirada o fragmento, esse câncer
vai passar por dois estudos:
1 – anátomo-patológico → in situ ou
infiltrativo (e suas subclassificações)
2 – estudo imuno-histoquímico (para
classificar em um dos 4 tipos, luminal, HER 2+
ou basal)
Portanto, o tratamento não é baseado
apenas no estudo anato-patologico do
tumor, também vai depender do tratamento
imuno-histoquimico.
✓ Nódulo endurecido, irregular, indolor
✓ Crescimento pode ser lento ou rápido
(depende)
✓ Fluxo papilar espontâneo, unilateral →
investigar quando é um fluxo
sanguinolento ou água de rocha e
unilateral (na maioria das vezes é
benigno).
✓ Retração da pele → realizar manobras no
exame físico para ver se a pele retrai (se
retrair indica que algo está comprimindo
os ligamentos de Cooper)
✓ Achado mamográficos
✓ Mastalgia raramente como sintoma
isolado → isoladamente, a dor na mama
não tem nenhuma relação direta com o
câncer de mama. A mastalgia tem várias
causas extramamárias, mas o câncer de
mama não vem precedido de dor.
• CLÍNICO:
Auto exame (não é utilizado para substituir os
exames de imagem, como mamografia) →
não é porque o autoexame está normal que
exclui a necessidade de mamografia
Palpação das mamas e linfonodos.
• MAMOGRAFIA:
É o exame de eleição para o rastreamento
de câncer de mama.
USG e RM são complementares à
mamografia (e tem as indicações precisas

para esses exames), não podem substituir a
mamografia.
• BIÓPSIA:
É sempre o estudo anátomo-patologico que
faz diagnóstico de câncer de mama.
Aspecto branco, bem infiltrativo,
característica endurecida.
Caráter bem infiltrativo, várias espiculas que
podem invadir a pele e causar retração de
pele.
• PELO MINISÉRIO DA SAÚDE:
Feita a partir dos 50 anos, a cada 2 anos.
• COLÉGIO BRASILEIRO DE RADIOLOGIA:
Como tem uma alta incidência de câncer
abaixo de 50 anos, começa a fazer a partir
dos 40 anos a mamografia, porque a mama
fica com mais gordura (menos densa, com
menos glândula).
Antes dos 30 a mama é muito densa
(dificuldade de ver nódulos pequenos).
• PARENTE DE 1º GRAU ACOMETIDA:
Paciente que tem parente de primeiro grau
(mãe, irmã, filha) com câncer, começa a
fazer mamografia aos 30 anos (10 anos
antes).
• NÓDULO SUSPEITO AO EXAME FÍSICO:
Toda vez que palpar um nódulo suspeito,
com retração de pele, a paciente tem que
fazer a mamografia também
(independentemente da idade)
• BI-RADS:
É um sistema de laudo que, conforme a
classificação, tem uma conduta e risco para
câncer.
• INDICAÇÕES:
• Nódulo palpável
• Nódulo na mamografia
• Mamas muito densas
ANA PAULA – XXII
69
GINECOLOGIA – ATD1
• CARACTERÍSTICA NO USG DO CÂNCER:
Nódulo mal definido, irregular, altura maior
do que a largura, sombra acústica posterior,
redondo.
• BI-RADS:
O USG também é submetido à classificação.
Pode observar espiculas que vão até
próximo da pele.
Quanto melhor o ultrassom, melhor para o
cirurgião (saber até onde precisa retirar na
cirurgia).
Portanto, o exame de imagem não é só
importante para a biópsia, também é
importante para a abordagem cirúrgica.
Não pode ser pedida de forma
indiscriminada, tem critérios. Além de não ser
um exame confortável.
• INDICAÇÕES:
• Pacientes de alto risco, com mama
densa.
• Quando a paciente já tem câncer de
mama, mas apresenta uma mama
densa.
• Para avaliar próteses
• Quando a paciente tem um câncer
oculto (que não se sabe onde é) – faz a
ressonância para saber se é um câncer
de mama ou não.

Classifica os exames de imagem de mama.
PRIMEIRA IMAGEM: câncer na mamografia
(bem espiculado)
SEGUNDA IMAGEM: ultrassom (altura maior
do que a largura)
TERCEIRA IMAGEM: RM (diferentes focos)
• BIÓPSIA INCISIONAL:
Nos casos de câncer de mama, quando se
tem nódulos muito grandes.
Retira parte da pele com a mama.
• BIÓPSIA EXCISIONAL:
Em casos de lesões não palpáveis as vezes
tem que retirar toda a lesão para mandar
para a análise, porque não consegue retirar
fragmento.
• Agulhamento
• Roll
• PAAF (punção aspirativa com agulha
fina):
Bom para cistos (de componente líquido).
• BIÓPSIAS PERCUTÂNEAS COM AGULHA
GROSSA:
• Core biopsy
• Biópsia a vácuo (mamotomia)
Toda vez que estiver sob uma lesão suspeita
e palpável → SEMPRE fazer biópsia de
fragmento.
Quando não for palpável e categoria 3 →
realizar exame de 6 em 6 meses para
acompanhamento.
ANA PAULA – XXII
70
GINECOLOGIA – ATD1
Se for não palpável e de categoria 4 → fazer
CORE se é vista no USG ou biopsia a vácuo
(mamotomia) se é vista na mamografia.
Nódulos com mais de 2 cm nas mulheres
com mais de 35 anos devem ser
submetidos a uma biopsia para descartar
câncer.
✓ Baseia-se na classificação TNM (tamanho
do tumor, presença ou não de linfonodos
acometidos e presença de metástase).
✓ Emprega-se propedêutica clínica e
imagens
✓ Após cirurgias pode-se fazer novo
estadiamento
✓ Estádios de 0 a 4
O estadiamento de câncer de mama é
muito complexo.
Quanto mais precoce o diagnóstico, maior a
taxa de sobrevida das mulheres.
Em ordem dos locais mais acometidos:
1º. Ossos (mais comum)
2º. Pulmão/pleura
3º. Fígado
4º. Ovário
5º. Cérebro
• LOCAL:
• Cirurgia
• Radioterapia
• SISTÊMICO:
• Quimioterapia
• Endocrinoterapia (hormonioterapia)
Antigamente, quando começou a se
diagnosticar o câncer de mama, não a
imaginavam como uma doença sistêmica.

Então, o tratamento local era muito radical,
se retirava todas as duas mamas, peitoral
maior e menor, se esvaziava toda a axila.
Dessa forma, após a cirurgia a paciente
podia apresentar muitas comorbidades,
como linfedema (mãos inchadas).
Com o evoluir do conhecimento do câncer
de mama, sabe-se hoje que o tratamento
sistêmico é ainda mais importante do que o
tratamento local.
Retira-se toda a mama na cirurgia radical e
faz reconstrução com prótese ou retalho.
• HALSTED:
Mastectomia com retirada do músculos
peitorais e linfadenectomia.
É a mais radical de todas.
A paciente apresenta muitas sequelas pós
operatórias.
• PATEY:
Mastectomia radical modificada
preservando o músculo peitoral maior.
• AUCHINCLOSS-MADDEN:
Preserva os dois peitorais.
• RECONSTRUÇÃO APÓS MASTECTOMIA:
Retalhos miocutâneos, próteses ou
expansores.
Polpa a pele, mas
tira toda a glândula
e coloca uma
prótese.
A cirurgia da mama
é independente do
tratamento da axila.
A axila também está
sendo operada
cada vez menos, primeiramente é feita uma
biopsia do linfonodo, se não tiver acometido,
não é retirado.
A reconstrução pode ser feita por retalhos
também.
Pode ser feita reconstrução com expansor
quando não é possível fazer com retalhos (é
uma prótese murcha que possui uma válvula
para promover espaço para a futura
prótese).
ANA PAULA – XXII
71
GINECOLOGIA – ATD1
Retira apenas o fragmento com o
tumor/setor/quadrante da mama.
Tem taxa de recidiva local baixa (3,8%).
Pesquisas de linfonodo sentinela, que não
depende do tamanho do tumor (Snoll/azul
patente).
Fazer exame de congelamento das bordas
da lesão sempre antes de terminar a cirurgia,
para se certificar que não ficou nenhum
fragmento de tumor.
Injeta substância radioativa no tumor e existe
uma caneta que capta essa radiação
emitida para ver onde está o nódulo e o
linfonodo acometido (emite sinal sonoro e
digital).
Para localização de nódulos não palpáveis e
abordagem do linfonodo sentinela.
O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo,
o que vai receber toda a linfa da mama.
Injeta corante azul patente. E posteriormente
é visto o ducto corado pelo corante (faz
biopsia somente desse infonodo).
É tratamento local também, assim como a
cirurgia.
É indicada após a cirurgia e quimioterapia.
Também pode ser feita radioterapia
intraoperatória (protocolos específicos).
É um tratamento sistêmico, porque o câncer
de mama é uma doença sistêmica e
agressiva.
✓ Neoadjuvante (feita antes da cirurgia)

✓ Adjuvante (após a cirurgia)
✓ Paliativa (apenas para melhorar a
qualidade de vida quando está tão
avançado que não é mais possível
operar)
Quando as pacientes tem um tumor que
possui receptor para estrogênio e
progesterona (luminal), é feito
endocrinoterapia.
✓ Tamoxifeno 20 mg/dia por 5 anos
✓ Inibidores da aromatase (pós
menopausa)
✓ Análogos de GnRH (nas jovens) →
porque é preciso inibir a saída do
GnRH para bloquear o funcionamento
do ovário
✓ Ooforectomia (retirada do ovário em
mulheres que não tem desejo
reprodutivo)
• COMPORTAMENTAIS:
• Dieta (pobre em gorduras sintéticas)
• Atividade física e controle de peso
• Amamentação
• Critério no uso de hormônios (em
mulheres de alto risco para prevenção)
• MEDICAMENTOS:
• Tamoxifeno
• Raloxifeno
• CIRÚRGICOS:
• Adenomastectomia
• Ooforectomia
✓ Carcinoma ductal in situ
✓ Carcinoma de Paget
✓ Carcinoma inflamatório
✓ Carcinoma de mama e gravidez
✓ Carcinoma de mama no homem
✓ Sarcomas
• MASTITE X CARCINOMA:
Há carcinomas que se assemelham muito a
uma mastite. Portanto, no caso de mastites
que não curam com o uso de diferentes
antibióticos atentar-se (mais de 14 dias),
fazer biopsia.
ANA PAULA – XXII
72
GINECOLOGIA – ATD1
• CARCINOMA DE PAGET:
Eczema de mamilo que a paciente trata
com corticoide.
Clinicamente é difícil de fazer diagnóstico
diferencial com dermatite.
Se não melhorar por mais de 14 dias tem que
ser biopsiado também.
• CARCINOMA DUCTAL IN SITU:
Tumor que acomete uma área extensa, mas
está restrita ao ducto.
As vezes é preciso fazer uma mastectomia
(cirurgia radical, mesmo tendo um
carcinoma restrito ao ducto).
• CARCINOMA DE MAMA NO HOMEM:
O câncer de mama no homem tem alta
relação com fator genético, portanto,
homem com câncer na família deve ligar o
alerta de risco genético.
Geralmente o diagnóstico de câncer de
mama no homem é tardio, porque o homem
nunca imagina que vai ser carcinoma de
mama.
Questões
Paciente com 59 anos, foi ao consultório
para exames de rotina. Em seu histórico
pessoal somente HAS controlada.
Antecedentes ginecológicos apresentou
menarca aos 12 anos e menopausa aos 48
anos, é 2G 2P 0 A. Nega antecedente
familiar para câncer.
Exame físico apresentava-se normal.
Nos exames complementares, somente a
mamografia apresentou alteração: nódulo
irregular, hiperdenso, com 1,5 cm, associado
a calcificações suspeitas categoria BI-RADS
4. O ultrassom das mamas não evidenciou o
nódulo.
Qual a hipótese diagnóstica?
Câncer de mama (nódulo irregular,
hiperdenso, calcificações) → Bi-RADS
Qual o melhor exame a ser solicitado para
confirmar essa hipótese?
Biópsia com agulha grossa a vácuo
(mamotomia).
Tem dois tipos de biópsia com agulha grossa:
- CORE BIOPSY

- Vácuo(quando a imagem aparece na
mamografia e não no USG)
Qual a importância da classificação de BI-
RADS?
Para saber qual a conduta com a paciente
de acordo com o risco.
Qual é o principal fator de risco para câncer
de mama dessa paciente?
O fato de ser mulher e a idade (mais de 50
anos).
Uma mulher de 40 anos ao ser encaminhada
para sua primeira mamografia de
rastreamento questiona sobre a radiação e o
risco acumulativo de câncer de mama.
Qual das alternativas descreve melhor esse
risco?
a. Aumento do risco de câncer de tireóide
b. Não há aumento do risco
c. Aumento do risco do câncer de pulmão
d. Aumento do risco do câncer de pele
e. A mamografia deve ser realizada a cada
dois anos pelo risco da radiação
COMENTÁRIO: o nível de radiação da
mamografia é muito baixo, até mesmo
gestante pode realizar o exame.
O Ministério da Saúde recomenda fazer de 2
em 2 anos apenas por causa do custo do
exame.
Paciente de 38 anos queixa-se de
vermelhidão e sensibilidade na mama direita
que não apresentou melhora após 10 dias de
tratamento com anti-inflamatórios e
antibioticoterapia.
Qual melhor conduta diagnóstica a seguir?
a. Trocar antibioticoterapia
b. Realizar biópsia de mama
c. Associar tamoxifeno 20 mg
d. Realizar ultrassom
e. Realizar drenagem cirúrgica por se tratar
de um abscesso
COMENTÁRIO: dentro dessas hipóteses, a
correta é realizar uma biópsia.
Ao ser examinada, paciente apresenta
eczema focal no mamilo à esquerda.
Quais as causas mais comuns?
a) Doença de Paget e eczema de contato
b) Fibroadenoma e tumor filóides
c) Doença de paget e papiloma intraductal
d) Carcinoma lobular e cisto de mama
ANA PAULA – XXII
73
GINECOLOGIA – ATD1
e) Doença de Paget e ectasia ductal
COMENTÁRIO:
A causa mais comum de eczema é Doença
de Paget (câncer que a célula migra pelo
ducto e vai até a papila, produzindo
descamação e necrose da papila).
Em relação à radioterapia no câncer de
mama, a alternativa errada é:
a) complementar ao tratamento cirúrgico
conservador
b) tratamento primário no carcinoma
inflamatório
c) tumor comprometendo pele (T4b)
d) tumores maiores que 5 cm
e) a radioterapia não melhora a sobrevida
de pacientes com câncer de mama
COMENTÁRIO:
As indicações de radioterapia para mama
Toda vez que faz uma terapia conservadora
(tira apenas o tumor e deixa a mama)
Nos casos de mastectomia não precisa fazer
radioterapia, por exemplo.
O carcinoma inflamatório (que atinge a
pele) na maioria das vezes nem se faz
cirurgia, apenas radioterapia.
Para tumores grandes e tumores que
comprometem a pele também devem ser
tratados com radioterapia.
Por fim, a radioterapia impacta sim na
sobrevida, se não, não seria feito.
O rastreamento do câncer de mama deve
ser realizado de rotina nas mulheres
seguindo alguns critérios:
a) nas mulheres de baixo risco deve ser
realizado o ultrassom a cada 2 anos a partir
dos 40 anos
b) nas mulheres de baixo risco deve ser
realizada a mamografia a cada 2 anos a
partir dos 50 anos
c) nas mulheres de alto risco deve ser
realizado o ultrassom anual a partir dos 30
anos
d) todas os protocolos indicam o rastreio a
partir dos 50 anos
e) a ressonância magnética pode substituir
quando a paciente se recusa a fazer a
mamografia
COMENTÁRIO:
A e C → erradas porque o USG não é feito
para rastreamento
 ANA PAULA – XXII
74
GINECOLOGIA – ATD1

D → colocar no prontuário que a paciente se

negou a fazer mamografia (mesmo assim
solicitar toda consulta)

Para o tratamento cirúrgico do câncer de

mama de uma paciente com diagnóstico de
carcinoma ductal invasivo de 3 cm em QSL à
esquerda, linfonodos clinicamente negativos,
foi indicado ressecção de setor de mama
com exame de congelação das margens e
biópsia de linfonodo sentinela.
Com relação a essa técnica, podemos
afirmar que:
a) está indicada nos tumores menores que 3
cm
b) a biópsia do linfonodo sentinela possui
taxa de falso negativo < 5 %
c) substitui o esvaziamento axilar quando os
linfonodos são palpáveis
d) 30% das pacientes podem evoluir com
linfedema de membro superior
e) o linfonodo sentinela é identificado no
ultrassom das mamas
COMENTÁRIO:
Linfonodo sentinela → retira apenas o
primeiro linfonodo, se ele não tiver
comprometido não precisa retirar o restante.
Toda a drenagem linfática da mama vai até
o mamilo e depois vai para a axila. Portanto,
se retira apenas um linfonodo (o primeiro) e
ele não apresentar tumor, pode assegurar
que o restante também não tem.
A – atualmente é feita em qualquer
tamanho
B – é seguro de que se ela vem negativo,
não precisa fazer esvaziamento de axila
C – quando o linfonodo é suspeito tem que
retirar
D – não, essa taxa está muito alta (se fosse
assim nunca seria retirado)
E – Corante azul patente ou Roll
 ANA PAULA – XXII
1
GINECOLOGIA – ATD2

abordagem do casal infértil

• ESTERILIDADE: o fato de não conseguir
engravidar. Casal que nunca conseguiu
uma gravidez.
• INFERTILIDADE: incapacidade de o casal
levar uma gravidez a termo.
• primária (nunca teve um filho antes)
• secundária (quando já teve um filho e
depois apresentou o problema)
• REGRAS BÁSICAS:
• Sempre precisa ter a presença do casal
(porque em aproximadamente 40% dos
casos, a infertilidade vem do homem)
• Orientações básicas sobre a condição do
processo
• Não interromper a investigação no
primeiro achado positivo
• Tratamento concomitante todos os
achados anormais

12 meses é conceito em que é normal ✓ Ovariano

aguardar uma gravidez espontânea. ✓ Fator uterino (cervical/corporal)
Mas deve-se levar em consideração a idade ✓ Fator tubo-peritoneal
da paciente, quando mais de 35 anos, não ✓ Imunológico
se espera os 12 meses para começar a ✓ Psicológico
investigar. ✓ Masculino
✓ ESCA: esterilidade sem causa aparente

• PESQUISA BÁSICA GERAL:

• Anamnese:
- Antecedentes familiares
- Antecedentes pessoais
- Antecedentes menstruais
- Antecedentes obstétricos (ex: curetagem)
- Vida sexual: a frequência sexual
• Exame físico geral
• Exame ginecológico
• Exame subsidiários
• PESQUISA BÁSICA ESPECÍFICA:
Exames especiais para identificar o
problema.

O objetivo é saber a mulher está ovulando.
É o fator mais importante na dificuldade de
um casal engravidar.
O diagnóstico da ovulação vai se basear no
aumento da secreção de progesterona (na
segunda fase do ciclo) ou se baseia no
crescimento do folículo que será visto por
meio do USG.
• DIAGNÓSTICO:
✓ Anamnese
✓ Curva temperatura basal
✓ Escore cervical
✓ Citologia hormonal seriada
✓ Biopsia endométrio
✓ Dosagens hormonais
✓ Ultrassonografia
✓ Laparoscopia
ANAMNESE:
- ciclo eumenorreico
- dor ovulatória → ciclo regular e refere que
no meio do ciclo (14º dia) tem desconforto,
com dor ovulatória durante a ruptura do
folículo
- dismenorreia (a progesterona sensibiliza as
fibras endometriais por causa das
prostaglandinas)
São 3 sinais clínicos que se deve pensar que
esta mulher está ovulando.
CURVA DA TEMPERATURA BASAL:
Quando aparece a progesterona, ela atua
no centro térmico do diencéfalo fazendo
com que tenha uma mudança da
temperatura de 0,3 a 0,6ºC.
O procedimento consiste em a mulher medir
todo dia durante a manhã a temperatura
basal, após a ovulação, a temperatura vai
aumentar, e essa aumento deve durar pelo
menos 10 dias, se durar menos indica
insuficiência do corpo lúteo.
Hoje em dia não é tão utilizado porque
necessita um controle rigoroso da mulher.
ANA PAULA – XXII
2
GINECOLOGIA – ATD2
ESCORE CERVICAL:
À medida em que se
chega no pico máximo
do estrogênio (no meio
do ciclo), o muco se
altera e fica abundando,
para proteger os
espermatozoides do pH
ácido vaginal (para
permitir a penetração
dos espermatozoides).
Quando a mulher ovula, e aparece a
progesterona, o muco perde sua filância,
abundancia e cristalinidade (que tinha
ficado com esse aspecto por causa do
estrogênio).
Portanto, muco abundante, filante e
cristalino não indica ovulação, indica uma
boa funcionalidade estrogênica.
O escore cervical, baseia-se em 4
parâmetros: volume do muco, filância
(capacidade de formar fios), cristalização e
abertura cervical. Quanto mais pontuação,
maior a atividade estrogênica, e
desaparece após a ovulação.
CITOLOGIA HORMONAL SERIADA:
O Papanicolau verificou que as células
vaginais descamavam diferentemente em
diferentes fases do ciclo.
Atividade estrogênica máxima (ao redor do
14º dia): descavam mais células superficiais,
que são células grandes com núcleo
picnótico e citoplasma acidófilo.
Ação progesterona: descamavam células
da camada basal ou intermediária (células
menores, com citoplasma basófilo e núcleo
grande).
Ou seja, é para ir vendo as características
histológicas de cada fase do ciclo, mas hoje
não se utiliza mais porque a mulher tem que
 ANA PAULA – XXII
3
GINECOLOGIA – ATD2

ir até o consultório 4 vezes no mês para a RUPTURA FOLICULAR:

realização desse exame.
BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO:
O endométrio, na fase inicial do ciclo, pela
ação do estrógeno, o endométrio está
proliferando. Se essa mulher ovular, e
secretar progesterona, esse endométrio
passará a ser secretor.
Se a biópsia indicar endométrio secretor,
indica que essa mulher ovulou e,
consequentemente, que produziu corpo
lúteo.
Classificação de Noyles → datou o
endométrio se acordo com o ciclo. Se essa
classificação for alterada (não compatível
com a data real) pode indicar insuficiência
do corpo lúteo.
Na fase estrogênica, o endométrio é
proliferativo, e na fase de progesterona, o
endométrio é secretor.
Essa biópsia é feita com a cureta de Novack
a nível ambulatorial.
• Desaparecimento do folíguclo
• Redução do diametrico
• Aumento ecogenicidade
• Líquido no espaço retro-uterino
VIDEOLAPAROSCOPIA:
Não é indicado para diagnóstico de
ovulação, mas pode ser encontrado ao
acaso.
• DIAGNÓSTICO DA RESERVA
OVARIANA:
✓ Contagem dos folículos
✓ Dosagem do FSH
✓ Dosagem do hormônio anti mulleriano
(HAM)
CONTAGEM DOS FOLÍCULOS ANTRAIS:
USG entre o 3 e 5º dia do ciclo e faz a
contagem de todos os folículos.
Quando estão abaixo de 8, indica baixa
reserva ovariana.
ABAIXO DE 8 FOLÍCULOS → ↓ RESERVA

Cureta de Novack Dosagem do FSH:

Realizada entre 3 e 5º dia do ciclo.
Valores maiores que 25 Mui/ml → baixa
reserva ovariana.
DOSAGEM DA PROGESTERONA:
É o exame mais pedido (22 – 24º dia do DOSAGEM DO HORMÔNIO ANTI MULLERIANO
ciclo). (HAM):
Pode ser feito com duas coletas ou uma São produzidos nas células da granulosa.
dosagem isolada. Valores menores que 0,5 ng/ml → baixa
Dosagem isolada > 5 ng/ml indica que reserva ovariana.
ovulou
Duas coletas (19 e 23º), se a soma for > 10
ng/ml indica que essa mulher ovulou
Pode ser do colo do útero ou do corpo do
ULTRASSONOGRAFIA:
útero.
Dá o diagnóstico da ovulação e orienta o
• AVALIAÇÃO CERVICAL:
momento da fertilização assistida.
✓ Especular
O folículo vai crescendo e quando está na
✓ Colposcopia
eminencia para ovular, fica muito grande.
✓ Bacterioscopia
USG transvaginal seriada para o diagnóstico
✓ Escore cervical
da ovulação.
• AVALIAÇÃO CORPORAL:
OVULAÇÃO EMINENTE:
✓ Histerografia
Cúmulos oophorus
✓ Histeroscopia → exame muito tranquilo
•

Hipervascularização
de ser realizado (nível ambulatorial)
•

Edema teca/granulosa
✓ Histerosonografia
•

Invaginação granulosa
✓ Biopsia do endométrio
•
 ANA PAULA – XXII
4
GINECOLOGIA – ATD2

CAUSAS NÃO IMUNOLÓGICAS DE TESTE PÓS-

COITO ALTERADO:
Avalia as tubas e o peritônio. • Período não adequado
• MEIOS DE AVALIAÇÃO: • Deposição do sêmen
✓ Videolaparoscopia (padrão ouro) • Doenças cervicais
✓ Histerosalpingografia Caso não tenha nenhum desses três fatores e
✓ Tuboscopia sejam encontrados espermatozoides mortos
• HISTEROSALPINGOGRAFIA: no canal cervical, tem que pensar em
fatores imunológicos.

O sistema límbico pode alterar o eixo

hipotálamo-hipófise-ovário, alterando a
ovulação.
Psicoterapia → Gravidez

O fator masculino isolado ou em conjunto

chega a 40% das causas de infertilidade.
Injeta contraste hidrossolúvel na cavidade No nosso meio, a causa mais frequente de
uterina por meio do canal cervical (esse espermatozoides mortos é a varicocele.
contraste tem que passar pela tuba). ESPERMOGRAMA
Sempre é feito após a menstruação. VOLUME 1,5 a 6 ml
pH 7a8
CONCENTRAÇÃO > 20 milhões
MOTILIDADE > 25% progressiva e
• HISTÓRIA: direcional
✓ Trauma testicular > 50% rápida e
✓ Vasectomia direcional
lenta ou não direcional
✓ Cirurgia trato genital
MORFOLOGIA >30% normais
✓ Anticorpos anti-espermatozoide
VITALIDADE > 50%
• TESTE PÓS COITO (SIMMS-HUHNER):
LEUCÓCITOS < 1 milhão/ml
Investiga anticorpos anti-espermatozoides.
AGLUTINAÇÃO < 10%
Após a relação sexual no período pré-
ovulatório, em que o muco está em boas
condições, colher duas lâminas, uma do
fundo de saco e outra do canal cervical.
Após ter investigado todas as causas acima
A lâmina do fundo de saco vai encontrar
e não ter encontrado nada de anormal.
apenas espermatozoides mortos (acidez
Opções de tratamento: começa a induzir a
vaginal). Mas se encontrar espermatozoides
ovulação, programa o coito, inseminação
mortos no canal cervical, deve-se pensar em
intrauterina homóloga ou FIV.
alterações (fator imunológico ou infeccioso).
É importante dar atenção a esse casal, há
Caso esse seja o problema, partir para a FIV.
casos de separação apenas pelo fato de
haver ausência de gravidez.

Posso fazer todos esses exames dentro de um
mês:
CTB: curva da temperatura basal (todos os
dias do mês)
CHS: citologia hormonal seriada
EC: escore cervical
HSG: histerossalpingografia (antes da
ovulação)
22º dia do ciclo → dosagem de
progesterona, biópsia de endométrio ou até
mesmo uma videolaparoscopia.
Ovulatório 27%
Masculino 25%
Canalicular (tubo-peritoneal) 22%
ESCA 17%
Endometriose 5%
Outras 4%
Em níveis socioeconômicos mais baixos, o
fator canalicular pode ser mais incidente do
que o fator ovulatório, por causa da
incidência das DSTs (relacionado à
promiscuidade sexual).
Questões
1 - Mulher, 32a, com esterilidade primária há
3 anos, em amenorreia há 1 ano. Dosagens
hormonais: FSH= 70mUI/mL, LH= 55mUI/mL,
PRL= 18ng/mL; cariótipo= normal; biópsia
ovariana= ausência de folículos;
espermograma do parceiro= normal.
O DIAGNÓSTICO E O TRATAMENTO SÃO:
a) Falência ovariana prematura;
inseminação intra-uterina.
b) Falência ovariana prematura;
transferência de oócitos de doadora.
c) Anovulação crônica; indução com
gonadotrofinas.
ANA PAULA – XXII
5
GINECOLOGIA – ATD2
d) Anovulação crônica; indução com citrato
de clomifeno.
COMENTÁRIOS:
O FSH > 25 mUI/mL indica falência ovariana
(já elimina alternativa C e D).
Não pode ser A porque essa mulher não tem
folículo, não ovula, portanto, ela só pode
engravidar através de oócitos de doadoras.
2 - Paciente infértil com antecedente de
doença inflamatória pélvica realizou
laparoscopia com diagnóstico de
hidrossalpinge bilateral. Assinale a
alternativa que apresenta o tratamento da
infertilidade:
a) Salpingoplastia + inseminação
intrauterina.
b) Salpingectomia + fertilização in vitro.
c) Antibioticoterapia prolongada.
d) Salpingoplastia + indução de ovulação
com coito programado.
e) Salpingoplastia + Antibioticoterapia +
coito programado.
COMENTÁRIOS:
É necessário retirar as tubas e,
posteriormente realizar a fertilização in vitro.
É necessário retirar as tubas porque o líquido
que está dentro dessas não permitiria a
fertilização.
3 – Uma mulher, 32 anos, casada há 6 anos,
refere relações sexuais frequentes e
desprotegidas, há 2 anos, sem engravidar.
Menstruações regulares e muito dolorosas.
Exame ginecológico e ultrassonografia
pélvica: normais. Espermograma do
parceiro: normal; capacitação espermática:
6 milhões de espermatozóides/ml, 100% de
grau A. Como o casal deseja ter filhos, a
conduta é:
a) Fertilização in vitro
b) Inseminação intra-uterina
c) Laparoscopia
d) Indução da ovulação
COMENTÁRIOS:
USG, exame ginecológico e espermograma
normal.
Como ela tem menstruações muito dolorosas
é preciso investigar os fatores tubo-
peritoneais, para isso, o padrão ouro é a
laparoscopia.

4 – Paciente de 37 anos, G2P1, tenta
engravidar há 18 meses; a conduta inicial
para o casal é, EXCETO:
a) Histeroscopia
b) Videolaparoscopia
c) Espermograma
d) FSH de 3. Dia
COMENTÁRIOS:
Histeroscopia é o exame mais simples para
avaliar a cavidade, feita a nível
ambulatorialmente. Como é um exame
simples, feito a nível ambulatorial, pode-se
iniciar a pesquisa com ele.
5 – Paciente de 23 anos, casada há 3 anos,
parou anticoncepcional hormonal há 6
meses, não conseguindo engravidar desde
então. Foi submetida à histerossalpingografia
com o seguinte achado. Conduta:
a) Expectante.
b) Laparoscopia.
c) Histeroscopia.
d) Fertilização in vitro.
COMENTÁRIOS:
Letra A, porque tem apenas 6 meses
tentando engravidar, ainda não é
considerado infertilidade, porque é uma
mulher jovem, que tem um pequeno achado
uterino, mas faz pouco tempo que estão
tentando engravidar.
6 – Após a suspensão de métodos
contraceptivos, um casal jovem se
apresentou em consultório, relatando
relações sexuais regulares há dois anos, sem
conseguir engravidar. Foram solicitados
alguns exames para investigação de
infertilidade conjugal. Considerando essa
situação hipotética, assinale a alternativa
correta:
a) A histerossalpingografia e
histeroscopia têm a mesma acurácia
para detectar alterações
endometriais.
ANA PAULA – XXII
6
GINECOLOGIA – ATD2
b) Concentração espermática de 20
milhões/mL indica reserva ovariana
adequada.
c) Hormônio anti-mulleriano em altos
níveis indica reserva ovariana
adequada.
d) Progesterona reduzida no 21º dia do
ciclo indica que a paciente
provavelmente ovulou.
e) A dosagem de FSH no 3º dia do ciclo
é mais confiável para estimar a
reserva ovariana que a contagem de
folículos antrais.
COMENTÁRIOS:
É um casal jovem (menos de 35 anos), que
tem relações normais, e não conseguem
engravidar há 2 anos, portanto, já é
considerado infertilidade.
Letra A: não (histerossalpingografia é da
cavidade
Letra B: acima de 20 milhões é considerado
normal.
Letra C: O HAM quando em altos níveis, tem
uma indicação, de que a formação (na
célula da granulosa) está adequada.É um
dos exames para investigar a reserva
ovariana.
7 – Uma mulher G1 P1 de 32 anos apresenta
amenorreia faz 12 meses. O teste de
gravidez é negativo. Níveis de TSH, prolactina
e perfil androgênico são normais. O nível de
FSH é elevado a 48 UI/L e, LH de 39 UI/L. Qual
das alternativas a seguir é a complicação
mais provável para esse paciente?
a) Ela tem risco significativa de câncer
endometrial
b) Ela tem risco significativa de câncer
de ovário
c) Ela tem risco aumentado de
osteoporose
d) Ela tem risco aumentado para
gestações múltiplas
COMENTÁRIOS:
32 anos, com falência ovariana. Por isso, vai
ter risco aumentado de osteoporose. A
deficiência de estrogênio aumenta a
atividade do osteoclasto e diminui a
atividade do osteoblasto.
Toda mulher que ovula menos, tem menor
risco de ter câncer de ovário.

O risco de câncer de endométrio também
está menor porque essa mulher não vai ter
produção de estrogênio.
8 – Devido à intensa carreira profissional, a
paciente EMG deseja gestar após o término
do doutorado. Hoje, com 35 anos de idade,
foi solicitada na consulta a dosagem de
HAM. O HAM é produzido pelo (a)?
a) Corpo lúteo
b) Hipófise posterior
c) Folículo pré-antral
d) Hipófise anterior
9 – Paciente de 23 anos de idade fez uso de
citrato de clomifeno, 150 mg por dia, durante
5 dias, devido a quadro de anovulação, está
no 24º dia do ciclo menstrual com queixa de
dor abdominal, náuseas, vômitos, aumento
do volume abdominal e diminuição da
diurese. Qual a hipótese diagnóstica?
a) Abdome agudo inflamatório
b) Abcesso tubo ovariano
c) Endometriose pélvica
d) Síndrome do hiperestímulo ovariano
COMENTÁRIOS:
Citrato de clomifeno: droga para induzir a
ovulação.
O hiperestímulo ovariano é algo grave, que é
difícil de ocorrer pelo uso de citrato de
clomifeno, há um aumento do volume
ovariano.
Por isso que não se faz indução da ovulação
sem auxilio de uma clínica de reprodução
humana.
10 – Paciente de 36 anos, parou de usar
contraceptivo há nove meses pelo desejo de
gestação. Apresentou três ciclos menstruais
após a interrupção do método contraceptivo
e encontra-se em amenorreia secundária há
6 meses. Tem beta HCG plasmático
qualitativo menor que 1 Mui/ml, hormônio
antimulleriano de 0,2 Mui/l, FSH de 45 mUI/ml
e contagem de folículos antrais de 1. Qual a
hipótese diagnóstica?
a) Falência ovariana prematura
b) Síndrome de ovários policísticos
c) Agenesia gonadal
d) Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-
Hauser
ANA PAULA – XXII
7
GINECOLOGIA – ATD2
COMENTÁRIOS:
HAM baixa, FSH alto e contagem de folículos
antrais baixo.
11 – Paciente, de 29 anos, G0, apresenta
tentativa de gestação com parceiro único
há 2 anos. Refere ciclos menstruais regulares
com intervalo de 28 dias e fluxo de 5 dias,
mas nega galactorreia e sinais de
hiperandrogenism ou sintomatologia
climatérica. O marido não tem
comorbidades, e não tem filhos de outro
relacionamento. A capacitação espermática
foi normal. Qual é a conduta mais adequada
para a paciente?
a) Avaliar a permeabilidade tubária por
meio da videolaparoscopia e indicar
inseminação intraútero
b) Prescrever gonadotrofinas para
estimulação ovariana e realizar FIV
c) Realizar histerossalpingografia para
definição da abordagem terapêutica
d) Realizar abordagem cirúrgica por
videolaparoscopia e conduta
expectante por 6 meses
e) Injeção intracitoplasmática do
espermatozoide (ICSI), devido ao fator
masculino
COMENTÁRIOS: preciso começar a
investigação com exames menos invasivos,
para avaliar as questões básicas. Só após o
diagnóstico pode-se tomar uma conduta.
12 – Um casal procura o ginecologista com o
desejo de engravidar. A mulher é portadora
de síndrome de Turner e está medicada com
anticoncepcional hormonal oral combinado
e menstruando regularmente. O marido é
saudável, com espermograma normal.
Quanto à orientação a ser dada ao casal,
assinale a alternativa correta:
a) Suspender o anticoncepcional e
aguardar gravidez espontânea
b) Propor FIV após suspensão do
anticoncepcional, estímulo da
ovulação e coleta de óvulos
c) Propor adoção pelo risco genético de
a síndrome se repetir em eventual
gravidez
d) Pode-se obter gravidez com doação
de óvulo, fertilização com
espermatozoide do marido e

transferência intrauterina para o útero
da paciente
COMENTÁRIOS:
Turner: X0 (está tomando anticoncepcional
para reposição hormonal).
A – nunca vai acontecer
B – essa mulher não consegue ovular
(disgenesia gonadal)
14 – Um casal que mantém vida sexual ativa
e sem contracepção há mais de 1 ano
procurou o médico com diagnóstico de
infertilidade. Na avaliação desse casal, é
correto afirmar que:
a) A dosagem do LH ao redor do 14º dia
do ciclo estimula recrutamento
folicular
b) Mulheres eumenorreicas e normais
ovulam somente em 50% dos ciclos
c) A concentração espermática deve
ser maior do que 30 milhões/mL
d) Não existe indicação para solicitar
histerossalpingografia, podendo ser
substituída pela ultrassonografia 3D
e) A relação LH-FSH indica o equilíbrio
funcional do eixo e permite avaliar a
quantidade de gonadotrofina para
induzir a ovulação.
15 – Um casal jovem, ela com 26 anos e ele
com 27, procura o médico com desejo de
gravidez. Referem que há 1 ano ela parou de
usar método contraceptivo e têm vida sexual
normal, mas não conseguiram engravidar.
Ela tem ciclos regulares de 28 dias, com
duração e fluxo normais. Nega antecedentes
cirúrgicos, ginecológicos e obstétricos. Ele,
por sua vez, não apresenta nenhum
antecedente cirúrgico, nenhuma doença ou
uso de medicações. Refere que engravidou
uma namorada há 5 anos, que provocou um
abortamento. Assinale a alternativa correta:
a) O homem não precisa fazer nenhum
exame, pois não é infertil
b) Para confirmar se ela tem ciclos
ovulatórios, solicitaríamos uma
dosagem da progesterona na 1ª fase
do ciclo menstrual
c) Na propedêutica básica desse casal,
devem-se solicitar provas de função
tubária, avaliação da função
ANA PAULA – XXII
8
GINECOLOGIA – ATD2
ovariana, avaliação uterina e
avaliação do fator masculino.
d) O casal não é considerado infértil
porque tem apenas 1 ano de
atividade sexual sem método
contraceptivo.
COMENTÁRIOS:
A – há 5 anos atrás, algo pode ter
acontecido nesses 5 anos.
B – na segunda (entre 22 e 24º dia)
D – a partir de um ano já pode ser
considerado infertilidade.
16 – Um casal se apresenta em consultório
relatando relações regulares há dois anos,
sem conseguir engravidar. São solicitados
alguns exames para investigação de
infertilidade conjugal. Assinale a alternativa
INCORRETA:
a) Progesterona elevada colhida no 21º
dia do ciclo menstrual indica
adequada capacidade ovulatoria
b) FSH reduzido colhido no 3º dia do
ciclo indica reserva ovariana
diminuída
c) Histerossalpingografia avalia a
presença de pólipos endometriais e
permeabilidade tubária
d) A presença de miomas subserosos
pouco contribui para a infertilidade
conjugal
e) A contagem espermática de 30
milhões e adequada mobilidade não
devem ser a causa de infertilidade
ALTERNATIVAS CORRETAS: B e C (a questão
seria anulada)
COMENTÁRIOS:
A histerossalpingografia mostra uma imagem
negativa, mas não especifica se é um
pólipo, um mioma etc.
Um FSH elevado indica reserva ovariana
diminuída.
17 – Paciente de 39 anos, em união estável
há 6 anos, refere três anos sem uso de
métodos anticoncepcionais e não conseguiu
gravidez. Possui história de gravidez tubária
esquerda há 10 anos, tendo sido submetida
à salpingectomia. O parceiro realizou
espermograma que identificou obstrução
tubária direita, na porção ampular. Tuba
esquerda ausente. Qual é o tratamento mais

eficaz que pode ser oferecido ao casal
portador de infertilidade?
a) Indução da ovulação e coito
programado
b) Indução da ovulação e inseminação
intrauterina
c) Inseminação intrauterina em ciclo sem
estimulo ovulatório
d) FIV
e) Videolaparoscopia para
desobstrução tubária
COMENTÁRIOS:
E não pode ser feita porque o marido possui
oligospermia, portanto, uma desobstrução
tubária não iria resolver o problema do casal.
18 – Paciente de 33 anos, nuligesta, com
quadro de infertilidade conjugal há 2 anos. A
propedêutica revelou presença de mioma
submucoso de 3 cm. O marido tem 41 anos e
dois filhos de relacionamento anterior.
A conduta adequada é:
a) Miomectomia histeroscopica e
solicitar espermograma
b) Tratamento com análogos do GnRH
por 6 meses
c) Miomectomia laparoscópica e
realização do teste pós-coito
d) Videolaparoscopia com
cromotubagem e miomectomia
COMENTÁRIOS:
Espermograma porque não se sabe há
quanto tempo o marido teve esses 2 filhos.
O análogo pode diminuir esse mioma, mas
ao parar o medicamento, o mioma irá
retornar ao tamanho inicial.
19 – A avaliação da reserva ovariana deve
ser feita através da dosagem de:
a) Estadiol na fase periovulatória
b) Progesterona na fase lutea media
c) FSH no 3º dia do ciclo menstrual
d) Prolactina na fase folicular
20 – Um casal está tentando engravidar há
cerca de 2 anos. A esposa tem 36 anos,
ciclos menstruais regulares e exame
ginecológico normal. Há história de
apendicite na adolescência e ausência de
passado mórbido relevante. O marido tem 41
ANA PAULA – XXII
9
GINECOLOGIA – ATD2
anos, não apresenta alterações ao exame
físico e possui um filho de 6 anos de seu
casamento anterior. Em relação à
propedêutica da infertilidade conjugal nesse
caso, é CORRETO afirmar:
a) O espermograma é dispensável, visto
que o marido possui comprovação de
fertilidade (um filho do casamento
anterior).
b) Em vista do declínio da função
ovariana observado com o aumento
da idade, o casal deve ser
imediatamente encaminhado para a
fertilização in vitro.
c) A videolaparoscopia, o teste do
clomifeno e dosagens de estradiol e
progesterona são exames
fundamentais na propedêutica inicial
do casal acima
d) Dosagem de FSH no 3º dia do ciclo
menstrual, histerossalpingografia,
ultrassonografia endovaginal e
espermograma são os exames que
devem ser realizados na avaliação
inicial do casal.
COMENTÁRIOS:
A – o filho do casamento anterior tem 6 anos,
portanto, pode ter acontecido algo entre
esses anos
B – não, primeiro deve-se investigar, para
depois escolher a conduta.
C – esses exames não são utilizados na
abordagem inicial (primeiro são feitos
exames menos invasivos).
D - primeiro é feito uma investigação não
invasiva desse casal, posteriormente, escolhe
a conduta mais adequada de acordo com
o resultado dos exames e o diagnóstico.
 ANA PAULA – XXII
10
GINECOLOGIA – ATD2

v endometriose
Endometriose é conceituada como a
presença de tecido semelhante ao
endométrio (estroma e/ou glândula) em
localização ectópica.
Tecido endometrial é o que reveste o útero
internamente. Esse tecido é formado por
glândulas, mais superficiais (que fazem a
secreção), e estroma, que nutre essas
células.
É um tecido bem típico, de fácil
reconhecimento.
ENDOMETRIOSE PROFUNDA: infiltra
mais do que 5 mm (0,5 cm).
• Idade da menstruação (quanto mais
tarde menstrua, menos chance)
• Sedentarismo
• Idade
• IMC (mulheres mais magras tem mais
risco)
Recentemente, foi publicado um paper que
deixa os fatores de risco bem claros,
sofrendo influencia desde o estado
embriológico.
Há diversas teorias que tentam explicar a
fisiopatologia da endometriose.

7 – 10% da população feminina.

Quando observa apenas mulheres em idade
reprodutiva, acomete de 10 – 15% das
mulheres.
Com o advento da laparoscopia, ficou claro
que muitas mulheres apresentavam a
doença e eram assintomáticas. Portanto, a
laparoscopia ajudou a estabelecer a
epidemiologia da endometriose.
• TEORIA DE HALBAN:
É uma doença que se deve ficar atento ao
Fala sobre a disseminação hematológica ou
diagnóstico, a endometriose sempre deve
linfática, que justificaria uma endometriose à
estar como suspeita na anamnese de uma
distância (como endometriose de pleura ou
mulher.
pulmonar, em locais que não tem contato
40 – 50% são mulheres inférteis.
com o sistema reprodutivo).
49% das adolescentes com dor pélvica
Potencialidade das células se disseminarem
crônica.
pelas
• SAMPSON:
É a teoria mais aceita.
De acordo com essa teoria, o refluxo
• Genética (parentes de primeiro grau menstrual é o principal fator de influência.
com endometriose) Todas as mulheres tem um certo grau de
• Estilo de vida refluxo, exceto as que tem uma intervenção,
Portanto, é uma doença que possui como laqueadura ou DIP (que obstrui as
influencia genética, mas é determinada tubas).
mesmo pelos fatores ambientais.
• Tabagismo
• Número de filhos (quanto mais filhos,
menos tendencia a ter endometriose)

Mas ela por si só não justifica alguns outros
tipos de endometriose, como os casos de
endometriose à distância. Além disso, se
todas as mulheres possuem refluxo menstrual,
por que apenas 15% vai manifestar a
doença?
• TEORIA DA METAPLASIA CELÔMICA:
Fala que qualquer célula do corpo pode
regredir sua fase de diferenciação, ser
indiferenciada de novo, e se modifica em
outro tipo de tecido.
• TEORIA IMUNOLÓGICA:
Correlaciona a endometriose com outras
doenças de caráter imunológico.
Porque começaram a entender que a
mulher que possui endometriose, possui
também outras doenças de caráter
imunológico ou mental.
Envolve diversas citocinas que se mostram
alteradas, como TNF, IL, fator de crescimento
endotelial vascular etc.
Além disso, tem relação com o fluido
peritoneal a atividade de células
magocitárias (os macrófagos limpam todo o
refluxo menstrual após a menstruação).
HOJE: se justifica a endometriose pela
união da teoria de Sampson com a
teoria imunológica.
Hoje, entende-se a endometriose como uma
doença sistêmica, mas ainda falta muito
conhecimento para conhecer a doença na
sua totalidade.
• ASPECTOS GENÉTICOS:
Também já foram estudados, a partir de
gêmeos homozigóticos.
Prevalência da doença nos familiares de 1º
grau de 6 a 9 vezes mais do que a
população geral.
Portanto, a participação do gene, hoje, tem
ficado mais clara na doença. Mas deve-se
lembrar que tem extrema influência dos
fatores ambientais.
DOENÇA EPIGENÉTICA: são alterações
genéticas induzidas também por questões
hormonais, imunológicas, provavelmente
oriundos de fatores externos.
Ocorre, provavelmente, por um desequilíbrio
alélico.
ANA PAULA – XXII
11
GINECOLOGIA – ATD2
O endométrio de uma mulher com
endometriose é diferente do endométrio de
uma mulher que não tem endometriose.
Um exemplo, é que esse endométrio
anormal (com endometriose) tem uma
diminuição da sua apoptose. Isso explica os
mecanismos de maior persistência das
células na cavidade endometrial.
Portanto, em uma endométrio normal, as
células sobreviveriam cerca de 30 anos,
contudo, quando não sofrem apoptose,
duram mais e sofrem mais influência
hormonal.
EXPLICAÇÃO PARA ↓ APOPTOSE:
Fatores pró-apoptóticos ↓
Exemplo: p52 e Bax
Fatores anti-apoptóticos ↑
Exemplo: Bcl-2
Quando o ambiente está muito oxidante,
com muita liberação das partículas ROS, o
que contribui para a inflamação do
organismo, e com isso, modula a doença.
Foram identificadas algumas substâncias
que são nocivas, como oxido nítrico, metais
pesados, poluentes atmosféricos e poluentes
ingeridos através dos alimentos. E isso vai
agravar, porque vai aumentar a inflamação,
traduzindo em lesões mais complexas.
Lesões maiores/mais profundas têm maior
expressão da aromatase (P450) → transforma
o colesterol em estrogênio, o que faz com
que a doença se torne autosuficiente,
mesmo não tendo o estímulo hormonal
ovariano.

Lâmina de intestino, as fibras musculares são
as mais rosadas. E pode-se ver o tecido
endometrial infiltrando o tecido muscular.
As células no círculo são as células
glandulares.
É uma endometriose bem diferenciada,
porque parece muito com um tecido de um
endométrio tópico.
Nessa segunda imagem, tem-se uma
endometriose de cicatriz de cesárea. Ao
redor da área de endometriose tem-se um
tecido fibroso denso e uma área de estroma
e as glândulas (mas são glândulas mais
dilatadas, sem formato, com hemorragia no
seu interior).
Esses são os cistos que se formam na lesão
em estágios mais avançados da doença.
Há 3 tipos morfológicos distintos.
Essa primeira lesão é
uma lesão clássica
chamada de chama de
pólvora. Esse preto, na
verdade, é sangue. São
células glandulares com
sangue no seu interior.
ANA PAULA – XXII
12
GINECOLOGIA – ATD2
A endometriose ovariana é uma variante
morfológica distinta. Infiltra um folículo, por
exemplo, e vai recobrindo
toda a parte interna desse
folículo, e faz com que
esse folículo fique cheio de
sangue durante os ciclos.
Esse último é um
exemplo clássico de
bloqueio posterior, um
exemplo de alça de
retosigmoide infiltrada,
aderida à porção
posterior do útero.
Recebe esse nome diferente porque é uma
doença que não precisa sair da cavidade
uterina. O útero começa a ser infiltrado de
dentro para fora.
A adenomiose é uma causa de
sangramento uterino anormal (além de
cursar com dor, cursa com SUA).
É de difícil diagnóstico no início da doença.
ASPECTOS:
Na radiologia vai ser possível ver formação
de estrias, heterogenicidade do tecido
miometrial, com formação de glândulas,
áreas de sangramento, cistos hemáticos,
irregularidade entre a espessura da parede
anterior e posterior do útero, formato bojudo
do útero (imagem C).
A macroscopia vai apresentar um grande
infiltrado dentro da musculatura formando
áreas císticas.
 ANA PAULA – XXII
13
GINECOLOGIA – ATD2

OBS: na ginecologia, associa-se muito o

sangramento uterino anormal a miomas,
principalmente submucosos. Enquanto
associa-se a dor à endometriose. E a
adenomiose fica no meio do caminho, por
isso que o diagnóstico é difícil (porque a
alteração radiológica pode ser sútil até
mesmo na ressonância magnética, que seria
o padrão ouro para diagnóstico de
adenomiose). Provoca uma distorção da cavidade.
ADENOMIOSE → DOR + SANGRAMENTO Quando abre esse conteúdo pode ser
Mais de 60% das peças oriundas de achocolatado ou mais denso.
histerectomia vem com um diagnóstico Kissing ovaries: ovários se tocando. Quando
anátomo-patológico de adenomiose (as se depara com essa situação, já tem 40 –
vezes indicado por um sangramento uterino 60% de chance de já ter o intestino
anormal sem causa definitiva ou por acometido pela endometriose.
miomatose). E a maioria não tinha o É uma das únicas lesões possíveis de serem
diagnóstico prévio de adenomiose. identificados por meio de USG simples.
Os fatores de risco e a fisiopatologia da
adenomiose e endometriose são os mesmos.

Vai formando nódulos e entra nos espaços

A primeira lesão é LESÃO PIGMENTAR
VERMELHA, é o início da endometriose.
Presença de fatores angiogênicos, com o
aumento da vascularização (VGF).
No meio é a lesão chama de pólvora.
A terceira, é a lesão da fibrose, estágio mais
avançado da doença, em que o organismo
já respondeu formando um tecido cicatricial.
Esse tecido cicatricial pode comprimir
nervinhos periféricos dentro da cavidade e
causar dor.
mais importantes da pelve feminina.
A endometriose profunda infiltrativa pega
30% das mulheres com endometriose, e na
maioria das vezes, é uma endometriose
intestinal, que é a mais grave.
DOR + INFTERILIDADE
Do ponto de vista prático, se identifica uma
paciente com endometriose pela dor ou
infertilidade (isolados ou associados).

✓
 ANA PAULA – XXII
14
GINECOLOGIA – ATD2

✓ Dor em baixo ventre (dismenorreia) ✓ VEGF-A

✓ Dor pélvica crônica acíclica (que
pode piorar durante o ciclo)
✓ Dispareunia profunda
✓ Prisão de ventre ou diarreia no
período menstrual
✓ Dor para evacuar e sangramento nas
fezes
✓ Fibras nervosas
✓ Proteínas do citoesqueleto (CALD1 e
CK19)
Mas nenhum desses exames se mostrou
efetivo na pratica, que se mostrou efetivo ao
diagnóstico.
Portanto, na prática clínica não se utiliza
nenhum desses exames.

EXAMES BIOFÍSICOS
✓ Ultrassom com preparo intestinal:
Melhora a condição do
colón, retirando fezes e
gases, porque os
elementos sólidos e
gasosos bloqueiam as
ondas acústicas do USG.
Lembrando que no USG,
as ondas são propagadas pelo líquido.
É padrão ouro para diagnóstico de
• Inspeção geral endometriose.
• Palpação abdominal (para ver Portanto, quando faz o preparo intestinal,
sensibilidade, paciente pode ter melhora a qualidade do exame. Mas o que
sensibilidade aumentada) faz o diagnóstico é o profissional
• Especular (em casos mais graves pode-se capacidade. Caso não tenha um profissional
ver a lesão infiltrando e invadindo o fórnix capacitado, é melhor realizar uma
da vagina). ressonância magnética.
• Toque vaginal (bimanual) → palpar os ✓ Ressonância magnética
ligamentos
• Toque retal

EXAMES BIOQUÍMICOS
✓ CA 125: EXAMES AUXILIARES
CA 125 é um marcador tumoral que é ✓ Enema opaco com duplo constraste →
aumentado nas pacientes com exame com raio contrastado de raio-X
endometriose, mas também é aumentado em que se pode avaliar a espessura da
em outras etiologias, por isso pode ser um parede intestinal
exame muito traiçoeiro (mais aumentado na ✓ Urografia → quando a endometriose
endometriose ovariana). causa obstrução de ureter, pode ajudar
Sensibilidade: baixa a localizar o ponto de obstrução e auxiliar
Especificidade: baixa. na cirurgia.
Mas há casos em que a paciente tem
endometriose, mas tem o CA 125 baixo.
Portanto, não pode ser usado como
diagnóstico.
✓ Leptina
✓ Interleucinas (IL-6)
✓ Glicodeina
 ANA PAULA – XXII
15
GINECOLOGIA – ATD2

OUTROS EXAMES AUXILIARES

✓ Eco-colonoscopia (USG transretal)
✓ Histeroscopia É possível classificar a endometriose de
✓ Cistoscopia diversas formas, mas a mais utilizada é a
✓ Colonoscopia ASRM-r, que fala mais a respeito sobre
✓ Broncoscopia (no caso de uma infertilidade, dando escores de acordo com
endometriose pulmonar). os achados na laparoscopia.
• CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A
HISTOLOGIA:
✓ Endometriose superficial < 5 mm
✓ Endometriose profunda > 5 mm
• 1 º HISTÓRIA CLÍNICA: • CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO À
Dismenorreia INFILTRAÇÃO:
Dipareunia ✓ Infiltração
Dor pélvica crônica ✓ Retração
Infertilidade ✓ Adenomiose externa
Sangramento anormal • TOPOGRÁFICA:
Dor evacuatória ou sangramento fezes ✓ Endometriose peritoneal
Dor miccional ou sangramento urina ✓ Endometriose ovariana
Distensão abdominal/constipação/diarreia ✓ Endometriose infiltrativa
catemenial • CLASSIFICAÇÃO ASRM-r:
• 2º EXAME FÍSICO: Avaliação que dá escores e depois classifica
Lesões pele mucosas arroxeadas em 4 estádios de acordo com os achados
Tumores anexiais na laparoscopia.
Diminuição mobilidade órgãos Escore com pontuação por tipo de lesão e
Dor/aumento da sensibilidade à palpação localização.
Espessamentos ligamentares Pouco valor na correlação com sintomas e
Nódulos em fórnice vaginal endometriose infiltrativa.
Toque doloroso Avalia o aspecto de infertilidade.
• 3º EXAMES AUXILIARES: Mais utilizado nos estudos.
USG transvaginal com preparo intestinal para I – mínima
mapeamento da endometriose II – leve
RM de pelve com gel vaginal III – moderada
Exames contrastados IV – severa
Exames endoscópicos • CLASSIFICAÇÃO ENZIAN:
• 4º LAPAROSCOPIA: Tem sido utilizada ultimamente.
Lesões pigmentares (vermelha, chama-de- É um grupo alemão.
pólvora, brancas) Melhor traduz a extensão da doença do
Falhas peritoneais e pockets ponto de vista cirúrgica, mas ainda não é
Aderências velamentos e fibróticas muito utilizada, mesmo sendo a mais
Cistos ovarianos promissora das classificações.
Cistos peritoneais
Dilatação/tortuosidade tubárias
• 5º ANÁTOMO-PATOLÓGICO:
Estroma e/ou glândulas endometriais
Fibrose adjacente
Hipermioplasia muscular adjacente
 ANA PAULA – XXII
16
GINECOLOGIA – ATD2

radical local → ligamentos uterossacros,

septo retovaginal, bexiga, intestino,
O tratamento é baseado na principal queixa diafragma
da paciente. ✓ Tratamento dos anexos → tubas e ovários
PARA TRATAR A DOR DA ENDOMETRIOSE ✓ Remoção das aderências
A dor da endometriose tem uma ✓ Reconstrução da anatomia
peculiaridade, é uma dor em resposta a ✓ Preservação da fertilidade (mas reduz a
uma inflamação. Portanto, quanto mais reserva ovariana)
inflamada a pelve, maior a dor dessa
paciente.
• MÉTODOS HORMONAIS: para inibir os
hormônios ovarianos. Quando precisa remover alguns órgãos,
✓ ACO → uso contínuo, porque a pausa como uma histerectomia total ou
causa dor anexectomia.
✓ Progestagenos → atrofia o endométrio Quando já tem lesões abordadas
(hoje estão sendo mais utilizados do que previamente sem melhora clínica.
os estrogênios)
✓ Implantes
✓ Depósito
✓ SIU
✓ Análogo GnRH (até 6 meses, utilizados
pré-cirurgias) – reduz a taxa de recidiva
✓ SERM
✓ Danazol
✓ Gestrinona (implantes “chips da beleza”,
não é implanon, e não é reconhecido
como tratamento para endometriose)
• ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAL
• ANALGÉSICO
• ANTIDEPRESSIVOS
• ANTICONVULSIVANTES
• ISRS

TRATAMENTO DA INFERTILIDADE
• Estimulação ovariana
• Coito programado
• Fertilização in vitro → é recomendado
para pacientes que tem condições
financeiras e endometrioses menores
do que 4 mm.
Mas quando a paciente não tem
condição socioeconômica a única
opção acaba sendo cirurgia.

Visa a conservação dos órgãos.

✓ Cauterização de implantes superficiais
✓ Tratamento dos implantes profundos
(endometriose infiltrativa) com excisão

v Síndrome dos ovários policísticos
Essa síndrome tem uma outra definição é
anovulação crônica hiperandrogênica, que
seria o nome mais adequado, porque indica
o que está acontecendo do ponto de vista
clínico.
Se essa paciente tem uma anovulação
crônica, essa paciente será infértil. Das
causas de infertilidade, é uma das mais
comuns (30 – 40% dos casos de infertilidade
na mulher).
A mulher apresentará uma oligomenorreia
(ciclos com intervalos maior do que 35 dias)
associado a um hiperandrogenismo
(aumento da pelificação e acne).
Está relacionado à uma retroalimentação
inadequada no eixo HHO.
• CAUSAS OVARIANAS:
• Síndrome do ovário policístico
• Hiperplasia da teca e do estroma →
teoria das duas células (o colesterol
entrava na célula da teca e era
transformado em androgênios, portanto,
se tem uma hiperplasia das células da
teca, tem um hiperandrogenismo)
• HAIR-AN → hiperandrogenismo,
insulinoresistencia e acantose nigricans.
• Neoplasias ovarianas produtoras de
androgênios
• DURANTE A GRAVIDEZ:
• Cistos luteinicos da teca
• Luteoma da gravidez
Os dois são cistos funcionais que produzem
androgênios durante a gravidez. Se ocorrer
isso a gestante estiver gerando um bebê do
sexo feminino, pode ocorrer um grau de
ANA PAULA – XXII
17
GINECOLOGIA – ATD2
v
ambiguidade sexual, dependendo da fase
de desenvolvimento da genitália externa.
• CAUSAS SUPRA-RENAIS:
• Hiperplasia suprarrenal congênita:
Na suprarrenal, o colesterol entra e forma 3
classes de hormônios (corticoesteroides,
mineralocorticoides e esteroides sexuais
androgênicos). No caso da HSRC tem uma
deficiência enzimática (congênita) em que
o colesterol não consegue formar cortisol (a
enzima 21-hidroxilase), o que faz com que se
acumule um produto intermediário entre o
colesterol e o cortisol (17-
hidroxiprogesterona).
A falta do cortisol faz com que o ACTH
aumente, para tentar aumentar a produção
do cortisol, o que causa uma hiperplasia da
glândula.
Quando não forma cortisol, o metabolismo
se desvia para a formação das outras classes
de hormônios (mineralocorticoides e
esteroides sexuais).
Quando acumula mineralocorticoides pode
ter distúrbios hidroeletrolíticos, e quando
acumula esteroides sexuais, apresenta
hiperandrogenismo.
Pode ocorrer na gestação, em que o bebê
vai nascer com ambiguidade genital, e com
distúrbios hidroeletrolíticos, é uma forma
clássica.
É o principal diagnóstico diferencial com a
SOP.
• Síndrome de Cushing
• Hiperprolactinemia
• CAUSAS IATROGÊNICAS:
• Metiltestosterona:
Durante a menopausa, muitas mulheres
podem apresentar distúrbios da libido e
serem medicadas com testosterona por VO
ou transdérmica para melhorar sua resposta
sexual, o que pode causar distúrbios
androgênicos.
• Danazol:
Já foi usado em tratamento para
endometriose.
• HIRSUTISMO IDIOPÁTICO:
É quando não se descobre a causa, está
ligada a uma hiperatividade da 5-alfa-

redutase, o que aumentaria a produção de
di-hidrotestosterona.
• HIPOTIROIDISMO
• ACROMEGALIA
Conjunto de alterações morfofuncionais dos
ovários com repercussões no ciclo menstrual
(oligomenorreicos) e na capacidade
reprodutiva da mulher.
Alteração morfológica: o ovário fica cheio
de cistos
Alteração funcional: alteração no
hiperandrogenismo
• NICHD – 1990:
Se tiver hiperandrogenismo clínico OU
laboratorial associado a um distúrbio
menstrual, na exclusão de outras doenças,
garante o diagnóstico.
Não levam em conta se o ovário vai ou não
se apresentar com cistos.
• ROTTERDAM CONSENSUS – 2003:
É o que mais se aplica.
Presença de pelo menos 2/3 critérios.
1. Oli/anovulação
2. Sinais clínicos ou laboratoriais de
hiperandrogenismo
3. Ovário aumentado de volume ao USG
(volume maior que 10 cm ou mais de 12
folículos)
Exclusão de outras doenças.
• ANDROGEN EXCESS AND PCOS
SOCIETY – 2006:
• Hiperandrogenismo
• Disfunção ovariana
• Exclusão de outras doenças.
✓ 23% de aspecto policístico dos ovários ao
USG sem anovulação ou
hiperandrogenismo → portanto, mulheres
normais podem ter aspecto policístico no
ovário.
✓ 75% das mulheres com anovulação
crônica (alteração do ciclo menstrual +
ANA PAULA – XXII
18
GINECOLOGIA – ATD2
hiperandrogenismo) apresentam ovário
policístico.
✓ Espessamento da albugínea
✓ Múltiplos pequenos folículos atrésicos
subcapsulares
✓ Hiperplasia da teca e do estroma
Pensava-se que o espessamento da
albugínea levava a uma dificuldade para
romper, por isso que a pessoa não ovulava.
Por isso, começaram a fazer uma ressecção
em cunha desse ovário. Assim, as pacientes
começaram a melhorar, retornar o ciclo
menstrual.
Contudo, na verdade, só resolvia o
problema, porque quando retirava uma
parte do ovário, os folículos diminuíam o
ambiente hiperandrogênico.
✓ 4 a 10% das mulheres em idade
reprodutiva;
✓ Uma das causas mais comuns de
infertilidade;
✓ 30 a 40% das pacientes com infertilidade;
✓ 90% das pacientes com ciclos irregulares.
Poligênica e multifatorial
✓ Genética
✓ Hipotálamo-hipófise
✓ Ovários (problema na enzima de
aromatização)
✓ Supra-renais

✓ Insulino-resistência (principal)
✓ Obesidade
O fator etiopatogênico mais importante é a
insulino-resistencia.
50 a 70% das mulheres com SOP tem IR.
10 a 25% da população geral têm IR (indica
que é bastante comum na população).
• CAUSAS:
• Origem hereditária
• Insulina atua nos receptores de insulina,
nos receptores de IGF-1 ou receptores
híbridos (contém a combinação das
subunidades alfa e beta nos receptores
de insulina e IGF-1)
• HIPERINSULINEMIA:
• ↑ produção de andrógenos ovarianos
• ↑ IGF-1 e IGF2 no fígado
• ↓ SHBG e IGFBP-1: ação mais ampla da
testosterona livre e IGF-1
• Insulina e IGFs agem nos ovários
aumentando a atividade da 17-
hidroxilase (a 17-hidroxilase aumenta os
androgênios)
• ↑ atividade da 17-hidroxilase: ↑
androstenediona, testosterona e seu
precursor 17-OH progesterona.
SHBG é uma globulina transportadora dos
androgênios sexuais, se essa globulina
diminui, a fração livre dos androgênios
aumenta.
IGFBP é uma globulina que transporta o fator
de crescimento, quando diminuída, leva a
um aumento da IGF livre.
EXEMPLO PRÁTICO DISSO:
Tomar pílula anticoncepcional oral reduz
acne e oleosidade.
Isso porque as pílulas aumentam o SHBG,
assim, a fração livre dos androgênicos
diminui.
ANA PAULA – XXII
19
GINECOLOGIA – ATD2
A insulina aumentada, vi agir também
aumentando a produção de androgênios
na célula da teca.
Também vai agir à nível hepático reduzindo
a síntese dos transportadores de androgênios
e do fator de crescimento (SHBG e IGBP-1), o
que vai promover um aumento de
androgênios livres.
SECREÇÃO INAPROPRIADA DE
GONADOTROFINAS
Produção excessiva de LH e ↓ produção de
FSH (não se sabe o motivo).
O LH, na célula da teca, promove a
transformação de colesterol em
androgênios. Se ele está aumentado,
aumenta a produção de androgênios.
Se o FSH diminui, vai diminuir a aromatização.
Dessa forma, vai ter um acúmulo de
androgênios.
Essa mulher passa a ter uma produção
constate de LH (alta) e uma produção
tônica/constante e baixo de FSH.
Não ovulam porque não tem o pico de LH.
✓ ↑LH estimula a síntese de andrógenos
ovarianos (células da teca)
✓ células dos ovários das mulheres com
SOP são mais eficientes em converter
os precursores de andrógenos
✓ em testosterona que células normais.
↑atividade das enzimas do citocromo
P450c-17(17hidroxilase e 17,20 liase).
 ANA PAULA – XXII
20
GINECOLOGIA – ATD2

✓ 15% a 40% eumenorreicas principalmente

pelos critérios de Rotterdam → pode ter
Durante o desenvolvimento puberal, o ciclos normais mas ter ovário policístico e
primeiro que aparece na mulher é o broto hiperandrogenismo.
mamário (telarca), posteriormente os pelos
pubianos e axilares (pubarca).
Quando entra na puberdade começa a ter
um funcionando dos ovários e da
suprarrenal. O ovário leva à telarca, e a
suprarrenal à pubarca.
Telarca → pubarca → estirão de crescimento
Portanto, o certo é que o ovário comece a
funcionar antes. Mas em algumas meninas, a
suprarrenal pode começar antes, o que leva
a uma pubarca antes da telarca.
Pode ser encontrado em até 25% dos casos.

• Clínico
• Laboratorial
• Ultrassonográfico
✓ Hiperandrogenismo (70%)
✓ Oligomenorreia ou amenorreia (80%)
✓ Infertilidade
✓ Obesidade (35 a 60%)
✓ Síndrome HAIR-AN (50 a 75%)
Score para calcular o hirsutismo.
Dá uma pontuação para cada grau de
hirsutismo que for encontrado.
É importante para acompanhar o grau de
evolução de acordo com o tratamento (se
teve melhora clínica ou não com o avançar
do tratamento).

✓ Hiperplasia e câncer endometrial RR=3 →

como ela não ovula, o endométrio está
somente sob o estímulo de estrogênio,
sem progesterona
✓ Câncer de mama RR=3
✓ Dislipidemias
✓ Doença cardiovascular RR=7,4
✓ Diabetes mellitus
✓ Abortamentos → ovula mal
✓ Pré-eclampsia e diabetes gestacional Score até 8 → normal
Socre > 8 → hirsutismo

✓ 65% a 85% dos casos

✓ Oligomenorréia (ciclos com mais de 35
dias)
✓ Amenorréia (3 ou mais ciclos
consecutivos ou 6 meses sem menstruar)

Algumas vezes ocorre um quadro de
hirsutismo acentuado, esse quadro é
acentuado é chamado de virilização.
✓ Hirsutismo acentuado
✓ Calvice padrão masculino
✓ Aprofundamento da voz
✓ Hipertrofia muscular
✓ Aumento do clitóris
✓ Hipoplasia mamaria
Sempre que estiver diante dessa situação,
deve-se pensar em tumor de ovário ou da
suprarrenal.
Não é obrigatoriamente pelo ovário
policístico, e vai diminuindo com a idade.
• RISCO DEFINIDO:
• Diabetes Mellitus
• Dislipidemia
• Hiperplasia ou câncer de endométrio
(ação estrogênica continua sobre o
endométrio sem oposição
progestagênica)
• RISCO AUMENTADO:
• HAS
• Cardiovascular
• Diabete gestacional
• Câncer de ovário
✓ Tireoideopatias
✓ Hiperprolactinemia
✓ Hiperplasia adrenal congênita forma
não clássica
✓ Tumores de ovário
✓ Tumores de adrenal
✓ Síndrome de Cushing
✓ Hirsutismo idiopático
• TSH (para excluir hipotireoidismo)
• Prolactina (para excluir
hiperprolactinemia)
ANA PAULA – XXII
21
GINECOLOGIA – ATD2
• Testosterona total (as vezes pode estar
normal, mas a fração livre está
aumentada)
• SDHEA > 700 ug/dL (30 a 70% das hirsutas)
→ é quase exclusivamente de produção
adrenal (para descartar causa adrenal)
• 17-hidroxi progesterona (para descartar
hiperplasia suprarrenal congênita)
• USG para descartar tumor ovariano
• LH/FSH > 2 (40 a 60%, mais comum em
magras)
• Teste do ACTH
OBS: paciente com hirsutismo dosa-se a
testosterona (mesmo que a clínica esteja
óbvia), porque quando a testosterona estiver
muito alta, pode indicar tumor.
Fácies de lua cheia, estrias abdominais
púrpuras, gordura de distribuição central,
perda de força mm proximais, hematomas,
giba
✓ Cortisol livre na urina de 24 horas
✓ Teste de supressão com dexametasona
Exames para ver se a causa é por insulino-
resistência, porque mesmo sendo a maioria
dos casos, pode não ser.
• Glicose/insulina < 4,5 → índice HOMA,
indica se a paciente tem ou não
insulino-resistência
• Insulina de jejum > 15 mcU/ml
(depende do índice de massa
corpórea)
• TOTG (2/2 anos)
• HOMA IR
• Perfil lipídico (2/2 anos)
• SHBG (androgênios e insulina)
Exemplo:
Paciente com glicose 80 e insulina 20.
Não é diabética, mas apresenta insulino-
resistência, porque:
80/20 = 4
4 < 4,5 (índice HOMA).

• FATORES DE RISCO:
• Peso ao nascimento (> 4 kg)
• Adrenarca prematura (antes da telarca)
• Precocidade sexual atípica (pelos antes
da telarca)
• Obesidade com ancantosis nigricans
• QUEIXAS DAS PACIENTES:
• Disfunções menstruais
• Hiperandrogenismo
• Infertilidade
• Obesidade
• Prevenção do câncer endometrial
• Risco de DM tipo 2
• Risco de doença cardiovascular
O tratamento vai visar o principal foco do
problema.
• DISFUNÇÃO MENSTRUAL:
• Anticoncepcionais hormonais
• Progestagênios (10 dias todo mês -
espera menstruar, e após 15º dia, dar 10
dias de progesterona)
• Metformina → corrige a insulinemia
• HIPERANDROGENISMO:
• Anticoncepcionais hormonais (pílulas anti-
androgenicas)
• Progestagênios (para bloquear o LH)
• Antiandrogenicos (acetato de
ciproterona, espironolactona, finasterida,
flutamida, cimetidina)
• Metformina
• Tratamento cosmético
• INFERTILIDADE:
• Indutores da ovulação (o mais utilizado é
o citrato de clomifeno)
• Pode associar à metformina
• Gonadotrofinas (FSH e LH) → mas é
perigoso
• Eletrocauterização do estroma ovariano
(para diminuir o ambiente androgênico)
• OBESIDADE:
• Dieta
• Exercício físico
• Drogas antiobesidade
• A obesidade leva a um
hiperestrogenismo, porque a célula
adiposa tem aromatose.
ANA PAULA – XXII
22
GINECOLOGIA – ATD2
• Mudanças de hábitos:
É importante porque 50% são obesas.
Redução de 5% do peso corpóreo já é
importante para que essa mulher retorne a
ovular.
• Aumenta a SHBG
• Aumenta
• Orientação dietética
• Exercícios
• Tratamento cosmético
• Psicoterapia
✓ Dermatologista
✓ Nutricionista
✓ Eletricista
✓ Endocrinologista
✓ Ginecologista
Mulher de menstrua regularmente e
apresenta um hiperandrogenismo brando.
Preocupar-se mesmo assim com a
dislipidemia e diabetes (dosar colesterol e
glicemia a cada 2 anos).
Para bloquear o LH.
O ovário é o local de produção de
andrógenos (mas não é necessariamente a
causa).
• CONTRACEPTIVOS HORMONAIS ORAIS:
Para bloquear a produção androgênica dos
ovários → pílula (para bloquear o eixo HHO,
aumentar os níveis de SHGG).
Para inibir a 5-alfa-redutase → ciproterona e
drosperinona são as melhores opções.
• ACETATO DE CIPROTERONA:
Contudo, em casos de hirsutismo, apenas
pílula não resolveria o problema, é
necessário associar com uma droga de
acetato de ciproterona 50 mg.
OBS: não pode engravidar tomando essa
droga, porque inibe os androgênios, assim,
se for menino o bebê, não iria desenvolver o
testículo.
 ANA PAULA – XXII
23
GINECOLOGIA – ATD2

• ESCOLHA DA PÍLULA: • DRILLING LAPAROSCOPICO:

É importante escolher uma pílula anti-
androgênica.
Cuidado com as pílulas androgênicas.
Tesoura laparoscópica para cauterizar o
interior do ovariano, para não fazer cicatrizes
no ovário, o que poderia dificultar a
gravidez.
Também é chamado de perfuro-
cauterização-ovariana.

Pílula ou progesterona continua ou

progesterona 14 dias no mês.

As pacientes com SOP tem maior risco para

Síndrome Metabólica.

Pode-se dar pílula associado a

espironolactona (50 a 100 mg/2x ao dia/12
meses).
ESPIRONOLACTONA: • TRATAMENTO:
Síntese ovariana e adrenal • Metformina
Compete pelo receptor androgênico • Glitazonas
Inibe a 5-alfa-redutase • Estatinas
Reduz a resistência à insulina
Inibidores da ECA e anti-inflamatórios.

Metformina – 1500 a 2000 mg/dia

Roziglitazona/troglitazona – 400 mg/dia

• CITRATO DE CLOMIFENO:
Indutor de ovulação mais utilizado.
50 mg do 3 ao 7º dia do ciclo.
Pode ser associado a uma metformina (se a
causa for insulino-resistência) ou a um
corticoide (se a causa for adrenal).
• GONADOTROFINAS:
Se não resolver com o indutor de ovulação,
encaminhar para especialista em
reprodução humana para induzir a gravidez
com gonadotrofinas (perigo de morte por
síndrome do hiperestimulo).

v Puberdade precoce
Esse é um tema que faz esbarrar, muitas
vezes, na pediatria, porque vamos ver
meninas jovens entrando na vida menstrual.
E também na endocrinologia.
Portanto, engloba essas 3 grandes áreas:
✓ Pediatria
✓ Ginecologia
✓ Endocrinologia
Mas é o ginecologista que fica responsável
por essa discussão dentro da medicina, mas
as vezes precisa de uma
multidisciplinaridade.
O período chamado puberdade é uma
transição da pré-adolescência para a
adolescência, não tem um tempo
determinado, mas é o período mais
perceptível das transições.
Climatério é o período que vem após a
menopausa (após 1 ano sem menstruar).
Puberdade normal é aquela que se inicia
entre 8 e 13 anos, na presença de
caracteres sexuais secundários
ANA PAULA – XXII
24
GINECOLOGIA – ATD2
v
NÃO confundir puberdade com menarca
(primeira menstruação).
A puberdade já começa com a telarca e
pubarca.
PRECOCE: antes dos 8 anos
TARDIA: após os 13 anos
Além dos caracteres sexuais secundários vai
ter uma maturação do sistema reprodutor,
no sentido de ser capaz de reproduzir,
apresenta também um crescimento ósseo.
No final da puberdade, tem-se uma mulher
com seus caracteres sexuais secundários já
definidos.
O fator que desencadeia todo o estimulo de
feedback positivo para o eixo HHO é a
secreção pulsátil de GnRH.
Cada vez mais, nos últimos anos, tem-se
observado essa manifestação mais
precocemente, mas ainda não se tem uma
resposta do porque isso vem ocorrendo.
Fatores determinantes para a puberdade
acontecer.
• FATORES ESTIMULADORES:
• Estado nutricional
• Condições de saúde
• Esporte
• Meio ambiente (principalmente algumas
substancias derivadas de petróleo)
• Substancia endógenas (leptina,
neuropeptídeo Y, GABA, endorfinas,

interleucinas, fatores de crescimento,
prostaglandinas, inibina B, aromatase)
• Peso corporal crítico (desnutrição etc)
• FATORES INIBIDORES:
• Desnutrição
• Doença crônica
• Epífise (pineal)
• Timo
• 8 – 10 anos:
Desenvolvimento folicular irregular (secreção
falha de estrogênio)
Telarca (1º dos eventos)
Desenvolvimento da pelve óssea
Estirão de crescimento
• 10 – 11 anos:
Pubarca (região pubiana e axilar)
Alterações morfológicas vulvares
Desenvolvimento do corpo uterino
• 11 – 14 anos:
Estágio final do desenvolvimento mamário
Pelos axilares
Menarca
Ciclo anovulatório → embora já tenha
ovulação e já consiga engravidar, como o
eixo ainda está imaturo, ainda há ciclos
anovulatórios
• 14 – 16 anos:
Desenvolvimento completo dos órgãos
genitais (já de tamanho adulto)
Ciclos ovulatórios
Perda do crescimento esquelético (meninas
no ápice da sua vida reprodutiva)
ANA PAULA – XXII
25
GINECOLOGIA – ATD2
Classifica de acordo com o aparecimento
dos pelos pubianos e desenvolvimento dos
brotos mamários.
Marshall classifica os pelos pubianos, e
Tanner das mamas.
Quando tem a manifestação da puberdade
antes dos 8 anos.
• CENTRAL/VERDADEIRA:
Precocidade do sistema HHO.
Ou seja, todos os estímulos ocorrem pela
secreção pulsátil de GnRH de forma
precoce.
• PERIFÉRICA OU PSEUDOPUBERDADE:
Produção autônoma de estrogênio pelo
ovário ou de androgênio pela adrenal.
• ETIOLOGIAS:
• Constitucional ou idiopática (mais
comum):
Não existe uma causa para isso, é apenas
algo natural daquela criança, pode ser
genético.
Não tem nenhuma desordem, é apenas
uma manifestação precoce.
Estudos: Thandrup (1961) → 401/452
Huffman et atl 75,4% dos casos estudados.
Lembrar desses estudos quando diante de
uma puberdade precoce, porque na
maioria será idiopática, mas deve-se
pesquisar as causas abaixo.
• Patologias do sistema nervoso central:
Pinealoma, astrocitoma, ependimoma,
craniofaringeoma
Hamartoma: 3º ventrículo, GnRH
Epilepsia e retardamento mental
• Sequelas de processos inflamatórios ou
traumáticos: tuberculose, encefalites

• Neurofibromatose (doença de von
Recklinghausen)
• Esclerose múltipla (doença de
Bourneville)
• Hidrocefalia (raro)
• BAIXA ESTATURA DEFINITIVA:
Caso não tenha um tratamento adequado,
a criança pode apresentar uma baixa
estatura.
Em alguns casos pode ser motivo de bullying,
causa de constrangimento etc.
Speroff et al (1952) fala que pelo menos 50%
das mulheres vão atingir 1,52 cm de altura.
Inicialmente essa menina estará 3 anos
acima na idade óssea, primeiramente se
apresentará mais alta para a idade, mas
posteriormente, vai apresentar uma menor
estatura.
• TUMORES OVARIANOS FUNCIONANTES:
São a causa mais comum, dentre eles, os
tumores de células da granulosa se
destacam, mas pode ser também por:
• Cistos foliculares
• Androgênios: pseudopuberdade
heterossexual
• Tumores produtores de hCG
• NEOPLASIA DA ADRENAL:
• Hiperplasia adrenal congênita
• Tumores virilizantes
• Forma não clássica do tumor de adrenal
(manifestação mais atípica)
• EXPOSIÇÃO EXÓGENA AO
ESTROGÊNIO:
Cremes, loções ou tônicos.
Tratamentos de sinequias vaginais.
• SÍNDROME DE MCCUNE-ALBRIGHT
(manchas de café-com-leite):
Síndrome que cursa
com displasia fibrosa
poliostótica, como se
fossem cistos nos ossos
(distroções osseas) +
manchas café-com
leite.
Cursa com uma
manifestação
ovariana, levando a
pseudo-puberdade.
ANA PAULA – XXII
26
GINECOLOGIA – ATD2
• HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO:
Nesse caso, não se apresenta mais alta do
que as outras meninas da idade, porque o
estímulo do TSH vai ter estímulo direto sobre o
ovário, causando um crescimento
deficiente.
Sangramentos uterinos irregulares, retardo da
idade óssea, galactorreia (porque o TSH
pode estimular a secreção de prolactina).
A menina manifesta apenas uma das 3
características.
• TELARCA:
• 2 anos de idade → a mãe nota o
desenvolvimento de broto mamária
• Autolimitada, não precisa intervir
• Indica uma sensibilidade aumentada do
tecido mamário à pequena quantidade
de estrogênio circulante
• PUBARCA (ou adrenarca precoce):
• 6 anos de idade
• Manifestação da glândula adrenal
• Aumento da pelificação pubiana ou
axilar ou ambos, mas sem sinais de
virilização
• Ocorre por deficiência da 21-hidroxilase,
enzima que causa aumento da
concentração da proteína carreadora
de estrogênio (S-DHEA).
• História clínica: saber se teve meningite,
alguma outra infecção importante,
medicamentos, se tem história de
puberdade precoce na família.
• Curva de crescimento: é a melhor
maneira que diagnosticar (se a criança
estiver acima de 90%).
• Classificação de Marshall e Tanner
• Exame físico: examina todo o corpo,
verificar sinais de virilizaçao, se há
manchas café-com-leite (porque pode
apresentar a síndrome de maneira mais
discreta), trofismo de genitália, massa
abdominal e tireoide (tireoide é uma
causa que cursa com baixa estatura).

• LH, FSH, ESTRADIOL:
Elevação (níveis do adulto)
Dosagem de estradiol pode ser inconclusiva
(<20 pg/ml)
Citologia vaginal (índice de Frost): presença
de células
Intermediarias e superficiais em crianças < 8
anos
• ANDROGÊNIOS:
Testosterona, S-DHEA, 17-OH-progesterona
• HORMÔNIOS TIREOIDIANOS:
TSH e prolactina
• IDADE ÓSSEA:
Raio x de ossos da mão e punho
Critérios de Creulich e Pyle (tabela que
mostra os desvios aceitos)
Desvio superior a 2 anos: indica desvio
Hipotireoidismo: idade óssea retardada
• ULTRASSONOGRAFIA:
Confirmar ou excluir tumores ovarinos.
Determinar volumes ovarianos e uterinos.
US abdominal → tumores virilizantes adrenal.
• TESTE DO GnRH:
Faz uso de análogo e, posteriormente, dosa
se teve um aumento do LH em relação ao
FSH.
É o método de diagnóstico mais fidedigno
para diferenciar se é uma causa verdadeira
ou periférica.
• TC OU RM DO SNC:
Para excluir tumores de SNC.
A RM é melhor, tem maior definição.
✓ Detecção de lesões expansivas do SNC
✓ Interrupção da maturidade sexual
precoce
✓ Regressão dos caracteres sexuais já
presentes
✓ Inibição da maturação esquelética
✓ Obtenção da altura madura normal
✓ Prevenção de distúrbios emocionais
✓ Alívio da ansiedade familiar
ANA PAULA – XXII
27
GINECOLOGIA – ATD2
✓ Equipe multidisciplinar: ginecologista,
endocrinologista, psicoterapeuta,
neurologista, neurocirurgião.
✓ Informar os familiares
✓ Escolaridade e orientação sexual (para
que essa criança não tenha uma
precocidade e acabe perdendo sua
infância)
• ANÁLOGO DE GnRH:
É a melhor medicação para o tratamento.
É a primeira escolha, porque bloqueia o eixo.
• Bloqueia o sistema HHO
• Regressão dos caracteres sexuais
• Supressão da menstruação
• Estatura mais adequada possível
(quanto mais tardia a secreção de
estrogênio, menos soldadura precoce
das epífises ósseas vai ocorrer).
• Normalização dos efeitos psicossociais
• Não alteram a função da adrenal
EFEITOS COLATERAIS:
Hiperprolactinemia
Diminuição da massa óssea
• PROGESTERONA:
Medroxiprogesterona ou ciproterona,
também conseguem bloquear o eixo.
Mas não são boas, porque a paciente vai
apresentar ganho de peso e vai suprimir
também a adrenal.
Além disso, não consegue prolongar o
crescimento, por isso que, hoje, só não se
trata com GnRH quem não tem acesso,
embora tenha pelo SUS.
• OUTROS:
Estrogênio de baixa dose
Acetato de ciproterona 10 dias antes e
depois do início mantido até fusão das
epífises ósseas

v Puberdade tardia
Se classifica puberdade tardia quando:
Ausência de telarca até os 13 anos
OU
Ausência de menarca até os 16 anos
• CLASSIFICAÇÃO ETIOLOGICA:
A classificação é feita pela dosagem das
gonadotrofinas, hormônios produzidos pela
hipófise.
• Eugonadismo: LH e FSH em doses normais
• Hipogonadismo hipergonadotrófico:
hipófise secretando bastante quantidade
de LH e FSH, mas nenhuma produção de
hormônios ovarianos
• Hipogonadismo hipogonadotrofico: LH e
FSH baixos (problema no SNC)
Função normal do eixo HHO (não tem
alteração das secreções hormonais)
LH, FSH e esteroides ovarianos estão em
doses normais
Telarca e pubarca normais, mas a menina
não menstrua
• POSSÍVEIS CAUSAS:
• Malformações genitais (agenesia de
vagina, hímen imperfurado, septo
transverso)
• Pseudo-hermafroditismo masculino
(cariótipo 46XY) → fenotipicamente é
uma mulher, mas o cariótipo é masculino
Representa 43% das causas de puberdade
tardia.
É a causa mais frequente.
Hipogonadismo: defeito nas gônadas
Hipergonadotróficas: as gonadotrofinas (LH e
FSH) estão aumentadas.
Ou seja, o defeito está na gônada, tem o
estímulo hormonal (pelo LH e FSH), mas a
gônada não responde.
• CAUSAS MAIS COMUNS:
• Congênitas ou adquiridas
• Distúrbios genéticos
ANA PAULA – XXII
28
GINECOLOGIA – ATD2
v
• Disgenesia gonadal (mais comum) →
simplesmente a gônada não se manifesta
– Síndrome de Turner é a mais comum.
• Autoimunes
• Uso de medicamentos (quimio ou radio)
• Retirada cirúrgica, ooforites,
galactosemia, defeitos congênitos da
esteroidogênese e agenesia ovariana
(raros)
SÍNDROME DE TURNER
É a causa mais frequente de disgenesia
gonadal, portanto, é a causa mais frequente
de puberdade tardia por hipogonadismo
hipergonadotrófico.
• FENÓTIPO:
Existem diversas manifestações e graus
variados.
Normalmente é uma menina de baixa
estatura, infantilismo e pescoço alado.
• DEFEITO GENÉTICO:
É um defeito genético ligado ao
cromossomo sexual.
Pode ser mosaico (variações de perdas
deletérias).
• ABORTO:
Causa mais comum de aborto (1/15) → 99%
das gravidezes evoluem par abortamento
• CARACTERÍSTICAS FÍSICAS QUE
OCORREM POR PERDA DO MATERIAL
GENÉTICO:
✓ Linfedema de extremidades
✓ Pescoço alado
✓ Implantação baixa dos cabelos
✓ Rotação das orelhas
✓ Ausência de estrogênio: ausência de
telarca e menarca, ausência do estirão
de crescimento
✓ Pubarca normal (adrenarca)
• MOSAICISMO:
Diversas manifestações diferentes.
Pode ter anomalias cardíacas, renais, pode
cursar com hipotireoidismo.
O desenvolvimento intelectual é normal.
• TRATAMENTO:
Reposição hormonal: baixas doses de
estrogênio, para evitar soldadura das epífises
(quanto mais precoce o diagnóstico, melhor
a chance dessa paciente ter um

desenvolvimento em estatura). Também
tomar cuidado com o desenvolvimento das
mamas (se não der estrogênio o suficiente as
mamas não se desenvolvem).
Hormônio do crescimento: ganho de 10 cm
em estatura final.
Associação com androxolana a partir dos 12
anos, conseguindo resultados melhores.
DISGENESIA GONADAL PURA
Cariótipo é 46 XX.
O cariótipo é normal, mas tem falência
gonadal (ovário em fita).
Algumas características fenotípicas da
síndrome de Turner.
Estatura é preservada, porque o fato de ter
essa carga genética, só o hormônio do
crescimento consegue alcançar uma
estatura melhor, mesmo não tendo a
gônada (porque a gônada auxiliaria na
soldadura das epífises).
FALÊNCIA OVARIANA SECUNDÁRIA
• PROCESSO INFECCIOSO:
Caxumba → ooforite → falência ovariana
(raro)
• PROCESSO AUTOIMUNE:
Faixa etária mais elevada (raro).
• SECUNDÁRIOS A QUIMIO E
RADIOTERAPIA:
Dependem da quantidade da radiação ou
do medicamento.
Deve-se fazer proteção, pensar nisso
precocemente.
Representa 31% dos casos de puberdade
tardia.
Ocorre por um problema a nível mais alto, ou
seja, por síntese inadequada de
gonadotrofinas ou do GnRH.
Ou seja, os ovários são normais, mas não
receberam o estímulo das gonadotrofinas.
FSH, LH e hormônios ovarianos baixos.
• CAUSAS:
• Imaturidade fisiológica do hipotálamo
(10%)
• Síndrome de Kallman (7%)
• Anorexia nervosa (3%)
• Hipotireoidismo grave
ANA PAULA – XXII
29
GINECOLOGIA – ATD2
• Hiperprolactinemia
• Pratica esportiva intensa (hipopitutarismo)
• Raros: tumores hipotalâmicos, alterações
genéticas (Síndrome de Praden-Willi) e
irradiação cirúrgica da hipófise ou
hipotálamo.
SÍNDROME DE KALLMAN
É uma síndrome genética que ocorre por um
defeito de ligação dos neurônios
responsáveis pela estimulação de GnRH, não
fazem a migração até a hipófise de maneira
correta.
Além disso, a paciente vai apresentar
anosmia, sinal clínico que pode ajudar no
diagnóstico da paciente com essa síndrome.
Caso clínico
ID: ALM, 10 anos e 7 meses, melanoderma,
estudante, natural e procedente de São
Vicente.
Melanoderma → pessoa que tem mais
melanina na pele (pessoa de pele escura).
São Vicente: não tem uma boa saúde
pública (um dos piores IDH do estado)
QD: sangramento genital, 2 episódios, o
primeiro há 6 meses e outro há 3 meses.
Menarca precoce? Não pode ser
considerada menarca precoce → precisa
saber se já teve pubarca e telarca.
HPMA: a genitora informa que aos 7 anos
notou aumento bilateral das mamas,
associado a crescimento de pelos pubianas
e odor axilar. Relata que a filha é uma das
mais altas da sua classe escolar.
Antes dos 8 anos começou a manifestar
características da puberdade. Agora sim
pode-se classificar como puberdade
precoce.
AP: nasceu de termo com 2.450 kg (baixo
peso). Bom rendimento escolar. Nega história
de traumas ou infecções importantes na
primeira e segunda infância. Nega
exposição exógena à medicamentos
hormonais. Cartão vacinal completo.
 ANA PAULA – XXII
30
GINECOLOGIA – ATD2

Indica boa assistência na primeira e segunda HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:

infância, que não teve nenhuma infecção Puberdade precoce central
importante, é uma criança bem cuidada. constitucional/idiopática (porque todas as
outras possíveis causas foram excluídas).
AF: filha única, pai com DM e mãe sem
patologias. Menarca da mãe com 13 anos. CONDUTA:
Estatura da mãe 1,57m e estatura do pai • Orientação familiar
1,66. Estatura alvo é de 1,55m. • Equipe multidisciplinar
Estatura alvo é feito por um cálculo a partir • Seguinte com controle dos
da estatura da mãe e do pai. parâmetros clínicos
NÃO foi dado análogo de GnRH a essa
Exame físico: paciente, porque essa paciente pela
Altura: 1,46 m (p85) estatura alvo já seria baixa, portanto, o
Peso: 49 kg (p85-90) análogo de GnRH não iria fazer com que
Ectoscopia: ausência de virilização e essa paciente crescesse mais (não iria trazer
manchas café-com-leite tanto benefício, porque já passou muito
FC: 68 bpm FR: 16 ipm PA 100X60 mmHg tempo, ela teve um atraso até chegar ao
Abdome: ausência de massas médico, a puberdade precoce surgiu aos 7
OGE: pelos pubianos escuros e enrolados, anos, e só aos 10 anos ela foi ao médico).
genitália com trofismo aumentado.
LEMBRAR QUE:
Classificação de Tanner e Marshall: M4 P5 O mais importante é excluir as causas de
Desenvolvimento mamário completo. SNC e outras causas, para só depois
Essa paciente já foi classificada como diagnosticar como causa idiopática.
puberdade precoce, agora precisa
investigar a causa.
QUAIS EXAMES PEDIR E POR QUÊ?
• Exames de Tireoide (pode pedir, mas
é pouco provável, porque
hipotireoidismo causaria baixa
estatura, o que não é o caso dessa
paciente)
• FSH
• LH
• Estrogênio
• Progesterona
• Prolactina
• Raio-X de mãos e punhos (datação
óssea → acima de 2 anos indica
estirão de crescimento)
• TC para excluir causas do SNC
• USG pelve e abdome

RESULTADOS DOS EXAMES:

T4 livre, FSH, LH, estradiol normais (adulto)
Raio X mãos e punhos: idade óssea de 13
anos e 5 meses
US pelve e abdome: normais (órgãos
pélvicos com volume pré-adulto)
TC de crânio: sem alteração

Climatério
Nascimento
↓ → infância
9 a 10 anos
↓ → puberdade
15 a 16 anos
↓ → maturidade sexual
40 a 45 anos
↓ → climatério
>65 anos
(senilidade/senectude)
É um período de evolução biológica das
mulheres, antes dele tem o período de
maturidade sexual, e após tem o período se
senilidade/senectude.
Fase da evolução biológica da mulher em
que ocorre o processo de transição entre o
período reprodutivo ao não reprodutivo.
Alguns autores consideram o climatério uma
patologia endócrina caracterizada pela
deficiência de esteroides sexuais, resultantes
da insuficiência ovariana secundária ao
esgotamento folicular.
• MENOPAUSA:
MENOPAUSA NÃO É UM PERÍODO, É UMA
DATA DENTRO DO CLIMATÉRIO (última
menstruação, por isso é um diagnóstico
retrospectivo) → preciso esperar um ano
para diagnosticar a menopausa (que é a
última menstruação há 1 ano).
Idade média: 49 anos
Menopausa prematura: antes dos 40 anos
Menopausa tardia: após os 55 anos
Há fatores intervenientes, que podem
antecipar a menopausa, como o cigarro,
que possuem uma serie de substancias
toxicas que vão levar a uma redução dos
folículos ovarianos.
ANA PAULA – XXII
31
GINECOLOGIA – ATD2
• Menopausa: é a última menstruação
• Pré-menopausa: é a que antecede
• Perimenopausa: período que
antecede e sucede
• Pós menopausa (pode ser tardia ou
precoce)
A expectativa de vida da mulher aumentou
muito, sendo na média de 75 anos, e para
japonesas de 84 anos.
Como a expectativa de vida da mulher está
aumentando consideravelmente, e a idade
da menopausa não altera, a mulher está
cada vez mais se encontrando no período
de deficiência dos hormônios femininos
(climatério).
O ovário tem duas funções, produzir
hormônios (andrógenos, estrógenos e
progestagênios) e gametas.
Mas os folículos vão diminuindo
gradativamente a cada ciclo (cerca de mil
folículos são perdidos a cada ciclo).
Redução folicular
↓
Diminuição inibina e aumento do FSH
↓
Crescimento folicular anormal
↓
Disovulia – ovulação imperfeita
↓
Anovulação
 ANA PAULA – XXII
32
GINECOLOGIA – ATD2

A falência ovariana vai levar a deficiência

das duas funções que antes, de produção
de hormônios e de gametas.
A falta dos hormônios produzidos pelo ovário
também ocorre (estrogênio, androgênio e
progesterona). E essa deficiência de
hormônios pode levar a sintomas variados.
Aumento de peso e deposição de gordura
(mais na cintura pélvica).
Ocorre porque a necessidade energética da
mulher à medida que sua idade avança,
diminui. Associado a isso, ainda se tem uma
restrição à atividade física, o que soma a um
menor gasto energético.

• SINTOMAS VEGETATIVOS:
• Vaso-motores (ondas de calor)
• Sudorese A vagina tem receptores de estrogênio e à
• Palpitações medida que eles diminuem, vai levando a
• Cefaléia uma vaginite atrófica.
• Vertigens Nessa vaginite tem um aumento de
• Opressão corrimento (principalmente pela
• Zumbidos Gardnerella), sangramento, dispareunia de
• METABÓLICOS: introdução (dor na penetração, no início do
• Osteoporose São as duas alterações metabólicas ato sexual) e infecção secundária.
• Aterosclerose mais importantes

• Atrofia cutânea
• Atrofia genital
• Antropatias Existe receptor ao estrogênio no trígono
• Mialgias vesical (região entre os dois meatos ureterais
• Obesidade e o meato uretral interno) e na uretra
• Menstruação posterior.
• PSÍQUICOS: Por isso que é mais frequente nesse período
• Irritabilidade a síndrome uretral (paciente queixa de
• Ansiedade disuria, polaciuria, sensação de
• Depressão esvaziamento incompleto). Também é
• Nervosismo comum causar incontinência urinaria.
• Insônia Além disso, uma maior frequência de
• Libido infecções urinárias.
• Amnesia É apenas pela deficiência estrogênica.
• Melancolia
• Alzheimer (3x mais nas mulheres)

Deficiência do estrogênio leva a uma

Muito incidente, em 65 a 75% das mulheres,
80% dos casos se resolvem
espontaneamente ao final de um ano.
Ocorre porque existe uma relação
anatômica entre os neurônios hipotalâmicos
produtores de GnRH e o núcleo
hipotalâmico situado na região pré-óptica
que interfere na produção de
catecolaminas e sistema opioide.
deficiência de colágeno e ocorre
diminuição da espessura da pele, da
hidratação, levando a um envelhecimento
cutâneo.
Altera também a pigmentação da pele,
com manchas hipocrômicas, sardas e
melanoses.
Os pelos também sofrem alterações, vão
apresentar crescimento mais lento e vão ser
pelos mais finos e bem menos densos.
A falta de colágeno (tecido conjuntivo da
pele) também pode levar a uma maior

incidência de prolapso uterino e
incontinência urinária.
Diminuição da atividade de osteoblasto e
maior atividade do osteoclasto
↓ maior incidência de cistite.
Diminuição da formação óssea e aumento
da reabsorção óssea
↓
Osteopenia
Osteoporose
Tem-se uma alteração da síntese proteica
↓ •
Diminuição do SHBG (mais androgênios
livres)
Quanto ao metabolismo lipídico, há um
aumento do LDL e diminuição do HDL pela
deficiência de estrogênio, aumentando o
risco de aterosclerose. Por isso que quando
entra na menopausa, o risco CV da mulher
em relação ao homem se iguala (sendo que
antes da menopausa o homem apresentava
maior risco).
Diminuição da vasodilatação, porque tem
uma redução do oxido nítrico, prostaciclina
e prostaglandina E.
Associada a uma maior vasoconstrição, pelo
aumento das endotelinas, vasopressinas e
tromboxano.
Maior risco de formação de placa de
ateroma.
• Sintomas vaso-motores
• alteração de humor
• irritabilidade, insônia, depressão
• Alzheimer
• Alterações cognitivas
ANA PAULA – XXII
33
GINECOLOGIA – ATD2
Excitação é mais lenta, com diminuição da
congestão e lubrificação vaginal.
O orgasmo tem menor duração e menor
intensidade.
Vai ter ausência de orgasmos múltiplos e
• FASE PRECOCE:
• Distúrbios menstruais (pela disovulia)
• Distúrbios vasomotores
• FASE INTERMEDIÁRIA (2 anos pós
menopausa):
• Distúrbios urogenitais
Distúrbios sexuais
• FASE TARDIA:
• Distúrbios cardiovasculares
• Distúrbios ósseos
• Doença senil
O diagnóstico do climatério é clínico
(qualquer mulher depois dos 40 anos que
tem os sintomas correspondentes). Não é
preciso dosar os hormônios, apenas quando
tem alterações menstruais ou quando
apresenta menopausa prematura.
O FSH estará elevado e o estradiol baixo.
O mais importante é solicitar os exames
complementares.
• EXAMES COMPLEMENTARES:
• Rastreamento das neoplasias (maior
risco): ✓ Mama (USG)
✓ Ovário
✓ Endométrio
✓ Colo do útero
✓ Intestino (pesquisa de
sangue oculto nas fezes)
• Avaliação cardiovascular
• Função hepática e renal
• Metabolismo ósseo (densitometria óssea –
analisar se tem perda ou não)
• Hematologia (estudar colesterol)
• Endocrinopatias:
Principalmente rastreamento de TSH, porque
o hipotireoidismo é extremamente frequente
nessa faixa etária.

Terapia hormonal
O grande problema do climatério é a
deficiência hormonal, porque muitos
sintomas vêm dessa deficiência.
Por isso o tratamento é feito por meio da
reposição hormonal.
Em 2002, apareceu um trabalho WHI nos EUA
para verificar qual era o impacto da
reposição hormonal na mulher em várias
doenças.
• Correção da disfunção menstrual
(SUA)
• Avaliar os sintomas climatéricos
• Melhorar trofismo urogenital
• Aumentar o colágeno da pele
• Melhorar a sexualidade
• Preservar massa óssea
• Prevenir doença cardiovascular (?)
• Manutenção da função cognitiva
• Prevenir Alzheimer
• Estrogênios
• Progestagênios
• Androgênios
AÇÃO NO SNC
✓ Aumento das catecolaminas e serotonina
(diminui o quadro depressivo)
✓ Aumenta a acetil-colina (melhora a
memória)
✓ Melhora os sintomas vasomotores e libido
✓ Prevenção do Alzheimer:
• Crescimento neuronal
• Acetil-colina
• Beta-amiloide
• Fluxo sanguíneo
ANA PAULA – XXII
34
GINECOLOGIA – ATD2
AÇÃO NO TECIDO ÓSSEO
AÇÃO DIRETA:
Diminui a atividade do osteoclasto e
aumenta a atividade do osteoblasto
Estudos mostraram que reduziu o risco de
fraturas na coluna vertebral e no colo do
fêmur.
AÇÃO INDIRETA:
As citocinas modulam a absorção e induzem
a formação.
BENEFÍCIOS LIPÍDIO-DEPENDENTES
✓ Diminui colesterol total
✓ Elevação HDL (pelo bloqueio da lipase
hepática)
✓ Diminuição LDL
✓ Diminui a Apolipoproteína
Estudos demonstram que para cada
elevação de 10mg/dl de HDL diminui em
42% o risco de coronariopatia.
O progestagênio depende do grau de
androgenicidade.
BENEFÍCIOS LIPÍDIO-INDEPENDENTES
✓ METABOLISMO GLICÍDICO: diminuição da
resistência insulínica
✓ ENDOTÉLIO: aumenta da vasodilatação
pelo aumento da prostaciclina e óxido
nítrico, inibição das endotelinas
✓ MARCADORES INFLAMATÓRIOS: diminuem
(principalmente o PCR).
• ORAL:
Vantagens: mais difundida, maior aceitação
e tem melhora da relação LDL e HDL
Desvantagens: primeira passagem hepática
e algumas pacientes podem apresentar
intolerância gástrica
• TRANSDÉRMICA:
Vantagens: evita primeira passagem
hepática, evita intolerância oral, diminui
rapidamente os níveis de triglicérides, níveis
séricos mais constantes.
Desvantagens: custo
• INTRAMUSCULAR
• SUBCUTÂNEA
• VAGINAL

✓ Estrogênio isolado
✓ Estrogênio e progestagenios cíclicos
✓ Estrogênio contínuo e progestagênios
cíclicos
✓ Estrogênio e progestagênios continuos
Uso de estrogênio isolado continuamente,
não tem pausa (o que é bom, porque na
pausa os sintomas podem voltar).
• VANTAGENS:
• Ausência de sintomas (sem pausa)
• Ausência de progestagênio
• Diminuição da mastalgia (cíclico)
• DESVANTAGEM:
• Estímulo endometrial → é uma grande
desvantagem
Mulher que tem útero não pode utilizar
estrogênio isolado, porque com o
decorrer dos anos aumenta a incidência
de hiperplasia e câncer de endométrio.
Se não tiver útero, essa é a melhor opção de
tratamento.
• VANTAGEM:
• Estímulos ritmos ao endométrio
• DESVANTAGEM:
• Com a pausa, tem sintomas
• Sangramento de deprivação (60 a 80%)
→ importante perguntar se essa mulher
quer ou não ter sangramento
• Tensão pré-menstrual
• VANTAGENS:
• Estímulos rítmicos ao endométrio
• Ausência de sintomas na pausa
• DESVANTAGEM
• Sangramento de deprivação quando
interromper o progestagênio.
ANA PAULA – XXII
35
GINECOLOGIA – ATD2
• VANTAGENS:
• Estímulos rítmicos ao endométrio
• Ausência dos sintomas da pausa
• Proteção do endométrio (porque vai ter
estímulo do progestagênio)
• Evita o sangramento cíclico
• Doses menores de progesterona
• DESVANTAGEM:
• Maior tempo de progestagênio
Há certas indicações em que se pode fazer
uso de apenas progestagênios.
É o caso de mulheres na pré-menopausa
que tem alterações menstruações, mas não
tem sintomas vaso-motores. Nesse caso, dou
progestagênios por cerca de 10 dias do mês
para ciclar a sua menstruarão, até o
momento em que essa mulher parar de
menstruar, porque o estrogênio diminuiu.
• OBJETIVOS:
• Regularizar o ciclo menstrual
• Proteger o endométrio
• DESVANTAGENS:
• Antagoniza ações benéficas do
estrógeno
• Aumenta LDL
• Diminui HDL
• Vasodilatação coronariana
• Proliferação do ducto mamário (pode
levar a uma maior incidência de câncer
de mama)
• Sonolência e depressão
É utilizado quando é preciso tiver os dois
ovários de uma paciente jovem (menopausa
cirúrgica), diminuição da libido, osteoporose
não responsiva.
O mais utilizado é o uso de testosterona por
via transdérmica em pele glaba (sem pelos).

São as mesmas contraindicações das pílulas
contraceptivas.
• ABSOLUTAS:
• Doença tromboembólica aguda
• Doença hepática severa ativa
• Câncer hormônio dependente
• RELATIVAS:
• Tromboembolismo venoso prévio
• Doença coronariana estabelecida
• Hipertensão arterial
• DM
• Mioma uterino e endometriose
• Colecistopatia
• Lúpus eritomatoso sistêmico
• Antecedente familiar de câncer de
endométrio e de mama
trabalhos da literatura
terapia hormonal
Quando se usa terapia com progesterona,
terá uma proliferação dos ductos mamários,
o que pode levar a um risco aumentado de
câncer de mama.
Ciclos ovulatórios → maior intensidade de
mutação das células epiteliais do ducto
mamário.
Quando faz TH a mama torna-se mais densa
e pode atrapalhar a interpretação da
mamografia.
Quando usa estrogênio isolado, aumenta a
hiperplasia e risco de câncer de endométrio.
Nurse’s Health Study (2020)
Avaliou mulheres que nunca tiveram
nenhuma doença coronariana.
Trabalho que avaliou mais de 70 mil
enfermeiras na menopausa que estavam sob
terapia hormonal.
O risco relativo delas desenvolverem eventos
coronarianos no futuro foi bem baixo, ou
seja, aquelas que não tinham doença
ANA PAULA – XXII
36
GINECOLOGIA – ATD2
É uma droga que tem sido utilizada no
tratamento de reposição e é derivada da
19-nortestosterona.
Tem ação estrogênica, progestacional e
androgênica (<SHGB, tem mais testosterona
livre).
Não estimula o endométrio e não tem ação
sobre a mama, por isso é muito utilizada.
coronariana e fizeram TH tiveram melhor
evolução.
Heart and Strogen/progestin replacement
study (HERS)
Estudaram mulheres que já tiveram doenças
coronarianas e comparam com pacientes
normais com placebo.
Verificaram que havia um risco aumentado
de doença coronariana, ou seja, para
aquelas pacientes que já apresentavam
doença coronariana, tinha uma
contraindicação para fazer terapia de
reposição hormonal.
Womens Health Iniciative (WHI)
Estudaram o controle de doenças de maior
impacto na mortalidade entre mulheres
americanas: doença CV, câncer de mama,
câncer de colon-retal e osteoporose.
Foi o maior estudo prospectivo, duplo-cego,
placebo controlado e aleatório.
OBJETIVOS PRIMÁRIOS DO ESTUDO:
Estudar doença coronariana, sua taxa de
mortalidade e incidência.
Incidência de câncer de mama invasivo
também.
OBJETIVOS SECUNDÁRIOS DO ESTUDO:
Estudar fraturas vertebrais e de fêmur,
câncer de cólon-retal, de endométrio,
 ANA PAULA – XXII
37
GINECOLOGIA – ATD2

eventos tromboembólicos, AVC e efeitos

sobre a saúde global.
A FEBREASGO e SOBRAC lançaram um
Estudaram mais de 27 mil mulheres que consenso em 2002 que a terapia hormonal
foram submetidas à terapia hormonal. deve ser iniciada apenas para o alívio da
Dividindo em dois grupos. sintomatologia climatérica, com a menor
GRUPO 1: mulheres com útero dose que seja eficaz e durante o menor
GRUPO 2: mulheres sem útero tempo necessário, devendo ser interrompida
Uma parte utilizou TH (acetato de após o alívio sintomático, não devendo ser
medroxiprogesterona) e outra parte indicada para prevenção primária ou
placebo. secundária da doença coronariana ou
No primeiro grupo, as mulheres que estavam outras ações preventivas de longo prazo.
em uso de progesterona, o trabalho teve
que ser interrompido por 5 anos, porque Portanto, hoje, a terapia hormonal só é
ocorreram muitos efeitos colaterais. utilizada para pacientes sintomáticas,
Enquanto no outro grupo chegou até 7 anos. fazendo uso da menor dose possível.
O resultado mostrou um risco aumento de Mas a grande questão é quando fazer a
doenças coronarianas, AVC, câncer de retirada desses medicamentos.
mama, tromboembolismo, câncer de colon-
retal e fraturas de fêmur em pacientes que
fizeram uso de terapia hormonal combinada
(estrógeno + progesterona). Enquanto em
pacientes que faziam uso de apenas
estrogênio não tiveram risco aumentado
para câncer de mama e doença
coronariana, mas houve risco aumentado
para AVC e tromboembolismo.
CRÍTICAS AO ESTUDO WHI:
Uso de um único regime terapêutico
Única associação estroprogestativa
Única via
Idade média das pacientes foi de 63 anos, e
grande parte das mulheres eram hipertensas,
tabagistas, obesas e apresentam
antecedentes para câncer de mama.

✓ Menores doses de estrogênio já são

suficientes para aliviar os sintomas
✓ Evitar progestagênios (dar estrogênio e a
cada 3 meses progestagênios ou uso de
DIU que libera progestagênio apenas
localmente)
✓ Início precoce (quanto mais precoce
começar a terapia hormonal, menor o
risco de doenças)
✓ Tempo curto de TH
✓ Estão surgindo novas drogas e novos
estudos
 ANA PAULA – XXII
38
GINECOLOGIA – ATD2

Fitoterápicos
São moléculas encontradas em certas A mulher ingere, as bactérias intestinais vão
plantas, que apresentam estrutura hidrolisar, vai ser absorvido, vai ter um pico
semelhante ao estradiol, podendo exercer plasmático de 5 – 9 horas, vai atingir os sítios
ação estimulatória sobre os receptores alvos.
estrogênicos.

120 mg de isoflavona → 0,625 mg de

✓ ISOFLAVONAS: soja, lentilha, ervilha estrogênio sintético
✓ LIGNANAS: linhaça, cereais integrais,
frutas
✓ COUMESTANAS: broto feijão, alfafa, soja
✓ FLAVANÓIDES: maça, pera, cenoura e Foi observada que quanto maior o consumo
uva dessas substancias, melhor o metabolismo
ósseo.

Ação preferencial para receptores beta

estrogênicos. • Pacientes com transtornos leves
• RECEPTORES BETA: • Pacientes contra terapia hormonal
• Trato urogenital • Após interromper o tratamento com
• Vasos hormônios sintéticos
• Ossos
• Pulmões
• RECEPTORES ALFA (ONDE AGEM
MENOS):
• Mama
• Útero
• Fígado
• RECEPTORES ALFA E BETA:
• Sistema nervoso
• Ovários

Sua atividade é de 100 a 1000 vezes menor

que o hormônio endógeno.
E é errado utilizar esses fitormonios na mulher
que ainda está na menacme, que ainda
menstrua, porque eles vão ocupar os
receptores estrogênicos causando uma
situação de hiperestrogenismo.

Leiomioma
o Tumor benigno circunscrito que surge
dentro da musculatura do útero
(miométrio)
Essas células miomatosas podem crescer
formando uma pseudocápsula, com
crescimento lento e vai empurrando o tecido
adjacente.
o Composta por células musculares lisas e
tecido conjuntivo
Dependendo da quantidade de tecido
conjuntivo, pode ter consistência mais
endurecida.
o Processos degenerativos (hialina, cística,
gordurosa, infecciosa, vermelha ou
necrobiose asséptica)
Geralmente tem crescimento lento, mas
pode, por algum fator, crescer muito rápido
e necrosar dentro.
Pode ter células que se diferenciam em
células gorduras.
Necrobiose é quando cresce muito rápido e
necrosa (essa degeneração pode sofrer
uma infecção secundária).
o Mioma hipercelular, atípico e lipomioma
São subtipos mais raros.
E a transformação em leiomiossarcoma é
mais rara, mas quando ocorre, é por meio
das células atípicas.
o Tumor benigno ginecológico mais
frequente no menacme
o 20 a 50% das mulheres acima de 35 anos
o Nulíparas, negras (2 a 3 x, + jovens),
obesas
As negras apresentam maior incidência, e
em jovens, costumam ser maiores. Risco de o
mioma continuar crescendo, e o grande
problema é seu impacto na infertilidade
(quanto maior o mioma, maior o impacto na
fertilidade).
Sempre alertar mulheres jovens com
leiomioma, porque não tem como saber o
quanto ele vai crescer.
o Alterações genéticas podem predispor
ou proteger (investigar na família)
ANA PAULA – XXII
39
GINECOLOGIA – ATD2
o Mulheres acima de 70 kg tem 3x mais
risco
Como todo tumor hormônio dependente, as
obesas apresentam maior risco, por causa
da conversão periférica.
✓ Estrogênios e progesterona atuam em
receptores das células do miométrio
sinergia estimulando a proliferação
celular
✓ Progesterona atua:
• inibindo a apoptose
• fator de crescimento epidérmico
(activina e miostatina)
✓ Estrogênios aumentam os receptores da
progesterona
✓ Não se conhece o real mecanismo
molecular (iniciar ou promover) – mas o
que se sabe com certeza é que é um
hormônio dependente, porque após a
menopausa regride.
✓ Cada mioma desenvolve-se de uma
célula mutada
A partir de uma célula mutada vai ter
estímulo hormonal e essas células vão se
desenvolvendo.
• COPORAL (98%):
• Subseroso (SS) → pode ser pediculado
para fora, pode se desprender e formar
um mioma parasita, que fica solto na
cavidade pélvica.
• Submucoso (SM) → pode se exteriorizar
para além do colo do útero e causar um
sangramento (mioma parido ou mioma
em parturição).
• Intramural (IM)
A localização utiliza como referência o
próprio miométrio (submucoso). Pode
crescer para fora, além da serosa. Pode
crescer e ficar dentro da parede. E pode
crescer também para dentro da cavidade
(subseroso).
• CERVICAL (1,3%):
• Supravaginal (SS, SM, IM)

• Intravaginal (SM, IM)
• INTRALIGAMENTAR
Os miomas que ficam no colo do útero têm
uma abordagem cirúrgica mais complicada,
porque é uma região de ligamentos. Tem
que avaliar bem o quanto esse mioma está
comprometendo as estruturas (avaliar se não
tem desvio do ureter ou compressão do
ureter).
Pode até mesmo causar uma hidronefrose
secundária a essa leiomioma, em que o
ureter é comprimido, dilata e causa
dilatação renal também.
Um dos sinais do comprometimento do
paramétrio (ligamentos que fixam o útero na
parede óssea) é a hidronefrose.
ANA PAULA – XXII
40
GINECOLOGIA – ATD2
Mioma parido
O tratamento do
mioma parido é
torcer até que o
pedículo se
desprenda
(conduta imediata).
Depende da localização, tamanho e
número (muitas mulheres tem múltiplos
miomas).
Cada localização vai ter uma clínica
diferente, mas quando há miomas em
diferentes localizações os sintomas clínicos se
misturam.
• SUBSEROSO:
• Não interfere no ciclo menstrual, porque
cresce para fora
• Assintomático (na grande maioria das
vezes)
• Sintomas de compressão (depende da
localização, os anteriores dão sensação
de polaciuria)
• Dor (pouco frequente, e quando ocorre é
por causa da compressão)
• INTRAMURAL:
• Hipermenorragia ou menorragia →
menorragia é o aumento da quantidade
de volume de sangue, mas no mesmo
período de dia (não aumenta o número
de dias). Já a hipermenorragia é quando
ocorre um aumento do fluxo e em um
período mais longo (aumenta o número
de dias).
• Dismenorreia (contratilidade do útero
dificultada por causa da presença desse
mioma)
• Infertilidade → se estiver muito próximo
aos óstios tubários.
• SUBMUCOSO: é o que mais causa
clínica (porque está dentro do útero)
• Hemorragia (metrorragia) →
sangramento entre os ciclos (não
relacionado ao fluxo)
• Dismenorreia
• Abortamentos (é o que mais se associa)
• Mioma em parturição (causa bastante
cólica e sangramento) → paciente
chega ao PS
Esses sintomas são crônicos.
 ANA PAULA – XXII
41
GINECOLOGIA – ATD2

✓ Ultrassom: melhor custo benefício

✓ Assintomático (a maioria das mulheres,
muitos diagnósticos são por exames de
imagem)
✓ Sangramento anormal em 80% das
sintomáticas – queixa principal → esse
sangramento aumentado ocorre pelo
aumento da superfície endometrial e
porque tem uma redução na
contratilidade na área do mioma (assim,
o restante do útero tem que contrair mais Na primeira imagem tem-se múltiplos
para dar conta de expelir tudo) nódulos. Na segunda é um único mioma
✓ Aumento da superfície endometrial intramural/subseroso que está crescendo
✓ Redução na contratilidade para fora do útero (pode passar
✓ Estase venosa despercebido ao US).
✓ Maior produção de prostaglandinas (um No US já são identificados os miomas e sua
dos tratamentos para o sangramento é localização.
diminuir a liberação das prostaglandinas Útero normal: 30 – 90 cm3 em mulheres
no momento da menstruação) nulíparas
✓ Anemia (pelo sangramento aumentado) Em mulheres que já engravidaram: até 150
As vezes a primeira queixa da paciente, cm3
antes de descobrir o leiomioma, é a anemia. Quanto o mioma é muito grande, não
Porque o sangramento do mioma é crônico consegue identificar pelo US transvaginal, é
e vai aumentando ao longo dos anos (causa preciso complementar com US pélvica
uma anemia crônica → taquicardia, suprapúbica. Por isso que, em úteros maiores
cansaço aos exercícios. é preciso fazer uma ressonância magnética,
se houver condições.
✓ Ressonância magnética:
• Úteros maiores que 370 cm3 → se houver
✓ Anamnese: condições financeiras, porque raramente
Paciente com queixa de sangramento é possível pelo SUS
aumentado (SUA). • Avalia melhor número, localização,
Tem que descrever o tipo de sangramento, degeneração
quantidade de dias, o intervalo entre os • Contraste (gadolíneo) diferencia
sangramentos. sarcoma
Sangramento após a relação sexual é um
importante indicativo de patologias de colo
do útero (só se for mioma em parturição,
mas na maioria dos casos é um câncer de
colo de útero).
✓ Exame físico: toque vaginal
É sempre o primeiro exame.
O útero pode estar aumentado de tamanho
por conta da gravidez e por conta de um
mioma. Se diferencia pela consistência, se
for fibroelástica é um mioma, se a
consistência estiver amolecida indica útero
gravídico, pode ser uma gravidez inicial que
está cursando com um sangramento de
primeiro trimestre.
 ANA PAULA – XXII
42
GINECOLOGIA – ATD2

✓ Histeroscopia:

• FATORES QUE INFLUENCIAM NAS

POSSIBILIDADES TERAPÊUTICAS:
• Idade → se estiver em idade avançada,
adotar condutas conservadora, esperar a
menopausa para regredir
• Sintomas → se forem muito intensos é
Avaliação do endométrio.
preciso operar
É solicitado quando há suspeita se um
• Achados clínicos
submucoso (sangramento aumentado, fez
• Desejo reprodutivo → depende se tem
US e apresentou uma massa no endométrio).
desejo reprodutivo e quando será essa
Pode ser tanto diagnóstica quanto cirúrgica
reprodução.
nesses casos de alterações no endométrio
Não se sabe qual será o comportamento do
ao US.
mioma a longo prazo, ou seja, se o
✓ Histerossalpingografia:
diagnóstico de mioma for dado a mulheres
jovens, não é recomendado que demore
tanto para engravidar, porque não se tem
noção do quanto o mioma irá crescer e
como será esse crescimento.
Se esse mioma for grande a conduta deve
ser cirúrgica.
• ASSINTOMÁTICAS: as vezes são
achados de US
Não é utilizado para diagnóstico do mioma.
• Expectante (sem tratamento clínico)
É solicitado quando a paciente queixa de
• Risco/benefício
infertilidade.
• 0,3% sarcoma no menacme (o risco de o
Para verificar se os miomas estão impedindo
leiomioma se transformar em câncer é
a ascensão dos espermatozoides.
muito raro). Portanto, o risco de
Só é solicitada quando há suspeita de
malignidade não é uma indicação para
obstrução tubária.
cirurgia.
✓ Histerossonografia:
Toda cirurgia pélvica tem um risco de 2%
É pouco utilizada, mas em locais com pouco
(risco de lesão de alça intestinal, de lesão de
recursos pode ajudar no diagnóstico.
bexiga, de ureter).
Coloca um cateter no útero, injeta soro
fisiológico, a cavidade uterina se dilata e ao
US consegue se identificar melhor as
estruturas endometriais.
Para pacientes que tem sintomas, o
Pode ajudar bastante no diagnóstico
tratamento clínico será pelo controle dos
diferencial.
sintomas.
Só é dado o tratamento caso tenha certeza
da causa do sangramento. Se não souber a
causa, primeiro é feito um controle do
✓ Endometriose
sangramento com o uso de AINH ou
✓ Adenomiose
antigibrinolíticos.
✓ Câncer (colo/endométrio)
• AINH:
✓ Pólipos (também causam cólica e
• Inibem a síntese de prostaciclinas (F2-
sangramento, mas possuem
alfa)
tratamento mais simples)
• Ajuda no controle do sangramento e na
✓ Gravidez → toque (ver consistência
cólica
do colo uterino, se está amolecida ou
fibroelástica)

• Iniciar antes do ciclo (1 a 2 dias antes) –
porque as prostaglandinas aumentam a
dor e o sangramento. Por isso que inicia
antes da cascata das prostaglandinas.
Piroxican 20 mg 12/12 h - 3 a 5 dias
Ibuprofeno 400 mg a 2,5 g - 3 a 5 dias
Cuidado com contraindicações (ulceras,
gastrites, alergias).
• ANTIFIBRINOLÍTICOS:
Atuam na formação dos coágulos. Utilizados
para pacientes com muito sangramento.
Utilizado antes das cirurgias para controlar o
sangramento abundante.
Transamin 500 mg 8/8 h máximo 5 dias – não
existe nessa dosagem no mercado (apenas
250 mg, por isso que é dado 2 comprimidos a
cada 8 horas). Por isso que é muito comum
ser visto uma subdosagem do transamin.
Lembrar também de todas as
contraindicações (angina, histórico de
trombose, varizes grandes em membros
inferiores).
Essas pacientes que tem mioma devem
tomar essas medicações toda vez que
forem menstruar.
• CONTRACEPTIVOS:
• Reduzem o fluxo e dor
• Combinados E/P contínuo → risco maior,
tentar começar com apenas
progesterona (porque o estrogênio irá
proliferar mais o endométrio, o que pode
causar mais sangramento)
• Progesterona (desogestrel 75 mcg
contínuo) → é a primeira opção, porque
a progesterona tem ação de atrofia do
endométrio (e tem ação contrária com a
mama, na qual tem ação proliferativa)
Portanto, a primeira opção é utilizar apenas
uma pílula de progesterona, porque o
sinergismo E + P pode estimular o
crescimento endometrial. Mas tem pacientes
que não conseguem controlar o
sangramento apenas com progesterona,
nesse caso, não é totalmente
contraindicado a utilização da pílula
combinada.
Contudo, é preciso esperar 3 meses para ver
se o sangramento será controlado com o
tratamento apenas com progesterona ou
não, porque é o tempo que demora para a
adaptação.
ANA PAULA – XXII
43
GINECOLOGIA – ATD2
• DIU COM PROGESTERONA:
• Levonorgestrel → em pacientes que não
querem engravidar por 5 anos
• Liberação diária de 20
mcg de progestagênio
• SIU
Também vai inibir os
receptores de estrogênio a
nível do endométrio, por isso que atrofia o
endométrio.
Os miomas submucosos não podem ser
tratados com SIU, primeiro é preciso retirar
esse mioma.
Diminui muito o sangramento e a cólica.
• PROGESTERONA NA 2ª FASE DO CICLO:
• Via oral
• Apenas nos 10 dias que antecedem a
menstruação
• Acetato de noretisterona 10 mg por 10
dias
• Didrogesterona 10 mg por 10 a 14 dias
• ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA:
São progesteronas de depósito
150 mg IM
Injeção trimestral utilizado como
anticoncepcional.
Tem ação potente na atrofia endometrial.
Medicação muito utilizada no PS para
regular o sangramento.
• ANDROGÊNIOS (GESTRINONA):
• Reduzem o tamanho
• Ação de atrofia do endométrio
• Muitos efeitos colaterais: acne/seborreia
e hirsutismo/peso.
Utilizado no “chip da beleza”.
• ANÁLOGOS DE GnRH: ↓ O TAMANHO
DO MIOMA
O GnRH é liberado em pulsos pelo
hipotálamo, estimulando o LH ou FSH.
Quando é dado em altas doses, vai
dessensibilizar as células da hipófise que
secretam LH e FSH, diminuindo a secreção
desses hormônios, consequentemente,
causará uma atrofia do ovário e do útero vai
fazer com que os miomas regridam de
tamanho.
• Reduzem em até 50% o volume uterino
em 3 meses.
• Não é um tratamento isolado.
• Supressão das gonadotrofinas e
esteroides.
 ANA PAULA – XXII
44
GINECOLOGIA – ATD2

• Eventos adversos limitam o uso além dos 6

meses (simula uma menopausa, com
distúrbios hidroeletrolíticos, atrofia da • Miomectomia → retira apenas o mioma
vagina, sintomas de onda de calor, • Histerectomia → tira todo o útero
irritabilidade, osteoporose) – portanto, é (quando não tem desejo reprodutivo)
uma medicação que influencia muito no • Embolização das artérias uterinas
estilo de vida dessa mulher • Ultrassonografia focalizada guiada por
INDICAÇÕES: ressonância magnética
A indicação é antes de cirurgias (para
reduzir um pouco o tamanho para ser mais
fácil de remover) ou também para uma
correção de anemia pré cirurgia também. É um tratamento conservador para
• Miomas pediculados, calcificados, com pacientes que não querem retirar o útero.
muita fibrose não respondem bem Preserva a fertilidade, por isso também é
• Podem causar degeneração ou necrose indicada para jovens com desejo
quando regridem muito rápido reprodutivo.
• Pré operatório em miomas grandes, Nos casos de associação com mioma
ligamentares, aguardar correção de intramucoso pode realizar ablação
anemias endometrial.
Se a paciente tiver o desejo de • ABORDAGEM:
engravidar em 6 meses, não é utilizada ✓ Laparotomia
essa medicação. Porque no período do ✓ Laparoscopia
tratamento não tem como engravidar. ✓ Submucosos por histeroscopia.
Mas em miomas muito grandes a paciente ✓ Miomectomia vaginal (mioma em
precisa esperar o fim do tratamento para parturição)
engravidar. O risco do mioma na gravidez é
de hemorragia pós-parto.
• ANÁLOGOS AGONISTAS DO GnRH:
✓ Acetato de gosserrelina:
• Injeção subcutânea abdominal
• 3,6 mg mensal
• 10,8 mg repetir em três meses
✓ Acetato de leuprolida:
• 3,75 mg, 7,5 mg e 22,5 mg
• Intramuscular (depot)
✓ Acetato de triptorrelina:
• 3,75 mg mensal Essas pacientes devem evitar o parto vaginal
• ACETATO DE ULIPRISTAL porque a área da cicatriz fica susceptível a
• Não tem no Brasil uma ruptura.
• Modulador seletivo dos receptores de
progesterona
• Não produz sintomas climatéricos
• Administrado via oral
• Anticoncepção de emergência
• Também diminui o tamanho do mioma
• MIFEPRISTONA
Na gravidez tem sobrecarga de
Esteróide sintético de ação
progesterona muito grande, por isso que é
•

antiprogestacional
indicado retirar o mioma antes da gravidez,
Indicado para interrupção de gravidez
porque esses miomas podem crescer muito e
•

Hiperplasia endometrial
causar complicações na gravidez. Além de
•

maior risco de hemorragia pós-parto.


• CONSIDERAÇÕES:
✓ Risco de recorrência → 50% em 5 anos (é
menor em mioma único)
✓ Gestação após miomectomia tem a
mesma chance de casais normais
✓ Taxa de abortamento de 20% (igual a
população geral) – ou seja, a
miomectomia não aumenta a chance
de aborto
• COMPLICAÇÕES:
✓ Hemorragias intra e pós operatórias
✓ Aderências
✓ Ruptura uterina no 3º trimestre de
gravidez (mais comum no trabalho de
parto)
✓ Via de parto é indicado que seja uma
cesárea agendada
Retirada total do útero.
Indicada para paciente que já tem prole
constituída e tem muito sangramento.
Pode ser total, subtotal, com ou sem
anexectomia.
É importante retirar as tubas uterinas também
para reduzir o câncer epitelial de ovário, que
tem origem das fimbrias das trompas.
• VIAS DE ACESSO:
Laparotomia
Laparoscopia: recuperação mais rápida
Vaginal
• COMPLICAÇÕES:
1 a 2% (lesão de ureter, bexiga e intestino)
ANA PAULA – XXII
45
GINECOLOGIA – ATD2
Cateterização da artéria femoral até uterina.
São injetadas micropartículas de polivinil.
O útero reduz de tamanho e tem redução
dos sintomas (diminui o fluxo e o
sangramento).
Complicações: hematoma, dor, necrose,
leucocitose, endometriose.
É preconizado na mídia como um
tratamento não invasivo para pacientes que
ainda desejam engravidar, mas como pode
atrofiar o endométrio, pode causar
infertilidade.
Paciente fica em RM e uma sonda injeta um
laser no mioma tendo a finalidade de causar
uma atrofia desse mioma.
É mais usada em metástases ósseas.
É muito rara.
O mioma aumenta o risco de complicações
na gravidez, podendo crescer muito durante
esse período e pode até mesmo causar um
abortamento.
Além de causar mais dores.
Nunca podem ser removidos durante o
parto, sempre esperar após 6 meses o parto.
A melhor opção para pacientes com
miomas é parto normal, porque sangram
menos. Mas para pacientes que já são
miomectomizadas, deve ser cesárea.

Após a menopausa os miomas regridem, se
eles crescem pode-se suspeitar se sarcoma.
Terapia hormonal não é contra indicada.
• OPÇÕES:
✓ Baixa dosagem de E/P
✓ Tibolona
✓ Raloxifeno
Paciente de 40 anos, 3G 3P 0A, queixa-se de
sangramento vaginal intenso há dois anos
nos períodos menstruais, por 5 a 7 dias, sem
sangramento entre os ciclos. Foi submetida a
biópsia de endométrio por curetagem
uterina com resultado benigno. Utiliza AINH
(ibuprofeno) sem melhora do quadro.
Ao exame físico, encontra-se normotensa,
descorada, anictérica, afebril. A palpação
do abdome, nota-se massa fibroelástica
atingindo cicatriz umbilical. Ao toque o útero
encontra-se com colo fibroelástico e a
massa abdominal palpável apresenta-se
móvel e em continuidade ao colo. Teste de
gravidez negativo.
1. Qual o diagnóstico mais provável?
O diagnóstico mais provável é de leiomioma
(colo fibroelástico e sangramento intenso).
Não melhorou com AINH porque quando a
mulher toma por muitos meses consecutivos
pode não fazer mais efeito, é ideal ir
trocando a droga.
2. Quais exames subsidiários necessários a
seguir?
Hemograma (para verificar se há anemia),
ferro, ferritina.
Ultrassom transvaginal (primeira opção) e
ressonância magnética se possível.
3. Qual a melhor conduta?
Como esse mioma está muito grande, é
necessário realizar uma histerectomia total,
como já tem prole. Se essa paciente
apresentar anemia, indicar análogo de
GnRH antes da cirurgia.
Se não operar após o uso de análogo de
GnRH pode retornar o crescimento quando
parar a medicação. Pelo tamanho do
mioma deve realizar uma laparotomia.
OBS: em mulheres muito próximas da menopausa utiliza-se
GnRH até a menopausa – única opção de uso de GnRH
como tratamento isolado.
ANA PAULA – XXII
46
GINECOLOGIA – ATD2
Não precisa retirar os ovários por causa dos
hormônios. Já as trompas são
recomendadas que se retirem, para prevenir
câncer de ovário.
1. Em uma paciente com 65 anos em
acompanhamento de rotina anual, foi
observado um aumento no tamanho de seu
mioma que de 2,5 cm foi para 7 cm. A
melhor conduta é:
a. Repetir ultrassom em 6 meses
b. Controle clínico e aguardar sangramento
genital
c. Laparotomia exploradora com
histerectomia
d. Terapia com progesterona
e. Terapia com análogos de GnRH
COMENTÁRIO:
Como esse mioma continua crescendo
mesmo após a menopausa, pode ter o risco
de ser um sarcoma.
Não tem necessidade de fazer abordagem
em linfonodos nos casos de sarcoma,
diferentemente dos carcinomas, em que há
risco de metástases linfáticas.
Depois da retirada é feito uma biópsia, se o
diagnostico de sarcoma for confirmado é
necessário pesquisar metástases.
2. Paciente com 29 anos e história de três
abortamentos no primeiro trimestre
consecutivos. Realizou vários exames como
ultrassom transvaginal,
histerossalpingografia, testes para
trombofilias. Chegou-se à conclusão que a
causa era um mioma. Qual a provável
localização desse mioma?
a. Submucoso
b. Intramural
c. Subseroso
d. Pediculado
e. Mioma não é causa de abortamento
COMENTÁRIO:
O que mais causa abortamento é o
submucoso.
Mas o pediculado também pode causar.
 ANA PAULA – XXII
47
GINECOLOGIA – ATD2

3. Uma mulher de 39 anos é diagnosticada mioma está crescendo para dentro da

com um mioma e aumento de volume cavidade uterina (por isso a melhor
uterino em um exame de rotina, porém ela abordagem é por histeroscopia).
encontra-se assintomática no momento. Se Quando é um mioma que está crescendo
ela apresentar algum sintoma, qual seria o para dentro do útero (dentro da cavidade
esperado? endometrial) a abordagem é por dentro do
a. Infertilidade útero.
b. Menorragia
c. Obstrução ureteral
d. Dor pélvica
e. Abortamento recorrente
COMENTÁRIO:
Menorragia (sangramento vaginal intenso) é
o sintoma mais comum.
É a primeira queixa de sangramento.
Obstrução ureteral é mais comum no
subseroso.

4. Paciente de 29 anos, com 39 semanas de

gravidez, foi submetida à miomectomia
previamente. Durante o trabalho de parto,
apresentou bradicardia fetal, sangramento
vaginal importante e o polo cefálico regrediu
sua descida subitamente. Qual das
alternativas é o diagnóstico mais provável?
a. Mioma submucoso
b. Prolapso de cordão umbilical
c. Ruptura uterina
d. Placenta prévia
e. Malformação cardíaca fetal
COMENTÁRIO:
A região de cicatriz da miomectomia fica
mais friável e pode causar ruptura uterina.

5. Paciente de 32 anos, nulípara, portadora

de mioma uterino de 3 cm, com
deformidade da cavidade endometrial,
sendo essa a causa de sua infertilidade. A
melhor conduta é:
a. Miomectomia histeroscópica
b. Tratamento clínico com análogos de
GnRH
c. Miomectomia laparoscópica
d. Conduta expectante
e. Tratamento clínico com progesterona
COMENTÁRIO:
É um mioma que está causando infertilidade
para essa paciente, portanto, o tratamento
não será expectante.
Nesse caso, a conduta será miomectomia
para possibilitar a gravidez, a melhor via de
acesso será histeroscópica, porque esse
 ANA PAULA – XXII
48
GINECOLOGIA – ATD2

Incontinência urinária
bexiga tem seu tamanho reduzido
igualmente.
Perda involuntária de urina, objetivamente
demonstrável, constituindo-se em um
problema social e higiênico.
De acordo com a Internaional Continence
Society (1991).

Varia de acordo com a população e a faixa

etária estudada.

Estudos mostram que cerca de 40% das

mulheres apresentaram, mas 20% vão se
tornar assintomáticas e vão procurar médico • ESFINCTERES:
para a terapêutica. A uretra feminina é mais curta, e possui 2
Muito mais frequente no sexo feminino e na esfíncteres anatômico e 1 esfíncter funcional.
terceira idade. Os dois anatômicos são:
• Esfíncter uretral interno: fibras do próprio
A maior parte dos casos ocorre após os 65 musculo detrusor que envolvem a uretra
anos, e em multíparas. proximal
• RELACIONA-SE COM: Possui inervação simpática e parassimpática
✓ Idade (alfa), ou seja, é involuntário.
✓ Paridade • Esfíncter uretral externo: são fibras
✓ Menopausa estriadas que envolvem a uretra média.
✓ Aumento da pressão intra-abdominal Possui inervação somática (pudendo), ou
seja, é voluntário.
Não aumenta a mortalidade, porém gera
problemas sociais.

• BEXIGA:
A bexiga é um órgão envolto por um
musculo, que possui duas funções:
armazenar e expelir urina.
Dividida em corpo e base separados pelos
orifícios uretrais.
A base é menos distensível do que o corpo, A primeira uretra cortada
e é o local que se situa o trígono vesical transversalmente pertence a uma mulher
(entre os dois orifícios ureterais e o meato no menacme, portanto, abaixo da
uretral interno). mucosa uretral, tem grande quantidade
• MÚSCULO DETRUSOR: de tecido conjuntivo e vasos.
Possui três camadas, a externa e interna de Na pós menopausa tem uma redução
disposição longitudinal e a intermedia de desses componentes, com abertura mais
disposição circular. natural da uretra.
Essa disposição muscular faz com que,
durante a contração, todo o diâmetro da

• INERVAÇÃO SIMPÁTICA:
É feita através do nervo hipogástrico.
Principal neurotransmissor: noradrenalina.
A noradrenalina age nos receptores alfa,
presentes na uretra, e nos receptores beta,
presentes na bexiga.
Quando os receptores alfa são estimulados,
promovem o fechamento do esfíncter.
Quando os receptores beta são estimulados,
promovem o relaxamento da bexiga,
promovendo armazenamento vesical.
• INERVAÇÃO PARASSIMPÁTICA:
É feita através do nervo pélvico.
Principal neurotransmissor: acetilcolina.
Esses receptores estão presentes na bexiga,
causando uma contração do músculo
detrusor da bexiga.
• FUNÇÕES:
✓ Armazena urina sob baixa pressão
✓ Elimina urina em intervalos regulares
• FASE DE ENCHIMENTO:
É a fase em que o sistema nervoso simpático
age.
Receptores beta relaxam a bexiga, e os
receptores alfa atuam na musculatura lisa e
estriada uretral fechando a passagem com
os esfíncteres.
A bexiga vai enchendo, até o momento em
que se encontra cheia (150 – 300 mL), as
fibras proprioceptivas do detrusor enviam a
informação para o centro sacral da micção
no córtex cerebral.
Contudo, o reflexo da micção só é ativado
pelo próprio indivíduo, quando quiser e onde
quiser.
Nessa fase, tem ausência de elevação da
pressão vesical e inibição central voluntaria
e involuntária.
• FASE DE ESVAZIAMENTO:
No momento de urinar, ativa o reflexo da
micção, o SNC manda a informação para o
parassimpático, a acetilcolina leva a
contração do detrusor e inibe o simpático.
Ocorre a micção.
Durante a micção o SNC “desliga” a inibição
e ativa o parassimpático para o
relaxamento.
ANA PAULA – XXII
49
GINECOLOGIA – ATD2
• ESFORÇO/ GENUÍNA/ VERDADEIRA:
Problema está a nível de uretra.
• URGÊNCIA:
Dissinergia/instabilidade/hiperreflexia do
detrusor/bexiga instável.
Problema à nível de bexiga.
• MISTA: bexiga e uretra
concomitantemente
• NEUROGÊNICA;
Pacientes tetraplégicos ou paraplégicos.
• EXTRA-URETRAL:
Perdas de urina que não se faz pelos
condutos naturais, e sim pelas fístulas
urogenitais.
IUE é a emissão involuntária de urina através
da uretra integra, mediante súbito aumento
da pressão intra-adbominal, na ausência de
atividade do músculo detrusor.
• HIPERMOBILIDADE DO COLO VESICAL:
Relacionada a problemas congênitos (mais
raro), obstétricos (principal causa, como
mutíparas e partos difíceis), menopausa.
História clínica sugestiva: perda de urina aos
grandes esforços, como tossir, espirrar,
levantar algo muito pesado.
Essa perda é em pequena quantidade,
porque quando percebe que está perdendo
urina contrai a musculatura e consegue
controlar.
• INSUFICIÊNCIA ESFINCETERIANA:
Muito relacionado com cirurgias pélvicas
anteriores e pós menopausa.
A historia clínica sugestiva é de perda
urinária aos pequenos esforços, como
levantar.
Transmissão pressão abdominal para a uretra
proximal.
O colo vesical (união entre a bexiga e a
uretra vesical) geralmente está localizado
intrapélvica/intrabdominal. Portanto,

quando se realiza um esforço, esse esforço
se faz sobre a bexiga e sobre a uretra.
Contudo, como em situações normais essa
parte não é móvel, a pressão vesical não
vence a uretral, porque não há
hipermobilidade do colo vesical.
Contudo, em pacientes multíparas e na pós
menopausa, por exemplo, quando realiza
esforço, há uma hipermobilidade do colo
vesical, deixa de ser intrapélvico e se torna
extrapélvico, ou seja, se localiza abaixo da
sínfese púbica. Nesse caso, durante o
esforço, a pressão se faz sobre a bexiga, mas
não sobre a uretra, assim, a pressão vesical
vence a uretral e a mulher tem perda
urinária.
Perda involuntária de urina que ocorre para
atender um desejo miccional intenso e
frequente, decorrente da dissinergia do
musculo detrusor.
• CAUSAS:
✓ Idiopática
✓ Infecções do trato urinário
✓ Cálculos vesicais
✓ Tumores vesicais
✓ Corpos estranhos
• CLÍNICA SUGESTIVA:
✓ Urgência miccional
✓ Urge-incontinência
✓ Polaciúria/noctúria (aumento da
frequência/das perdas noturnas)
• ASPECTOS CLÍNICOS:
• Perda de urina não simultânea ao
estimulo de esforço
• Iniciada a micção, a paciente não
consegue deter
• O volume da perda é grande
• Pode iniciar em qualquer posição
• Tende a desaparecer durante o sono
ANA PAULA – XXII
50
GINECOLOGIA – ATD2
• Pacientes com distúrbios emocionais ou
idosas
• Clínico
• Laboratorial
• Imagem
• Urodinâmica – é o padrão ouro para
o diagnóstico.
• HISTÓRIA:
Questionar se essa paciente tem perda
urinária aos grandes esforços (o que fala a
favor de hipermobilidade do colo vesical),
aos pequenos esforços (insuficiência
esfincteriana), contrações não inibidas do
músculo detrusor (fala a favor de urgência
miccional).
• EXAME GINECOLÓGICO:
Verificar o trofismo, presença de prolapsos.
TESTE DE BONNEY:
Elevar o colo vesical com
dois dedos, solicitar que a
paciente faça força e se a
perda urinária para com essa
manobra.
TESTE DO COTONETE (Q TIP TEST):
Paciente em posição ginecológica, introduz
o cotonete até a uretra proximal e solicita
que a paciente realize esforço.
Caso esse cotonete rotacione mais do que
45º é porque há uma hipermobilidade do
colo vesical.
• AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA:
Reflexo bulbo cavernoso.
Estimulo perineal.

✓ Urina tipo I
✓ Urocultura com antibiograma
Pode ser visualizado o deslocamento do colo
vesical no USG em repouso e aos esforços.
Se houver uma hipermobilidade desse colo
vesical, como um deslocamento maior que
10 mm (1 cm) fala a favor de deslocamento
do colo vesical.
Estudo das funções e disfunções do trato
urinário, nos aspectos morfológicos,
bioquímicos, fisiológicos e hemodinâmicos
do armazenamento e transporte de urina.
Hoje em dia, esse exame é primordial, só
esse exame confirma o diagnóstico.
Permite registro das pressões vesical,
abdominal e retal durante o enchimento e
esvaziamento da bexiga.
Diagnóstico diferencial entre os tipos de
continência urinária.
Inadmissível terapêutica cirúrgica sem este
teste.
• MANEJO:
O exame causa incomodo porque é preciso
passar duas sondas, uma vesical para
encher a bexiga, e outra retal para medir a
pressão abdominal.
• INDICAÇÕES:
✓ Incontinência urinaria recidivada
✓ Planejamento cirúrgico
✓ Falha terapêutica clinica
✓ Prolapso genital associado
✓ Radioterapia prévia
✓ Crianças, jovens ou nulíparas
✓ Alterações do fluxo
✓ Doenças crônicas concomitantes
• PARTES DO EXAME:
✓ Cistometria
✓ Urofluxometria
✓ Pressão perda sob esforço
• CISTOMETRIA:
Após a paciente estar com a sonda vesical
insufla soro fisiológico a temperatura
ANA PAULA – XXII
51
GINECOLOGIA – ATD2
ambiente por gravitação. Vai medindo a
pressão dessa bexiga e sua capacidade.
Ao mesmo tempo, a paciente vai narrando
a vontade de urinar, se é fraca, intensa ou
moderada.
Avalia também a contração do musculo
detrusor, portanto, se o problema é
contrações não inibidas do detrusor
(urgência miccional) já consegue ser
diagnosticado nessa primeira fase do
exame.
• UROFLUXOMETRIA:
Tiro a sonda vesical e solicito que a paciente
urine, avalio a perda urinaria na unidade do
tempo.
Muito importante para avaliar bexiga
neurogênica, para homens que possuem
hiperplasia prostática ou câncer de próstata
(que estará mais demorado).
• PRESSÃO DE PERDA SOB ESFORÇO:
Deixo mais ou menos 250 ml dentro da
bexiga e solicitar que a paciente realize
algum esforço (manobra de Vasalva) e
analisar se há perda de urina.
Essa perda de urina é definida como a
menor pressão abdominal que leva à perda
urinária na ausência de contração do
detrusor.
Perda > 90 cm de água – hipermobilidade
do colo vesical (os esfíncteres estão normais)
Perda < 60 cm de água – indica insuficiência
do esfíncter.
• Cirurgia de Kelly-Kennedy:
Não se utiliza mais, porque apresenta alto
índice de recidiva.
• Cirurgia de Marshall-Marchetti-Krantz
• Cirurgia de Burch:
Cirurgia complexa que gera muitos
hematomas.
• SLING:
É o melhor tratamento para IU hoje.
SLING é uma sigla em inglês que significa
faixa.
É realizada pela técnica do TVT, que consiste
em colocar uma faixa entre a uretra media e
a parede vaginal anterior sem pressão.
Duas vias: através do forame transobturatório
ou pela via retropúbica.
 ANA PAULA – XXII
52
GINECOLOGIA – ATD2

O mais utilizado na ginecologia é pelo • TRATAMENTOS:

forame transobturatório, porque é mais
rápido e fácil.
FAIXA: a faixa é feita de polipropileno,
monofilamentar e macroporosa (para evitar
infecções) e elástica.
✓ Injeções periuretrais: injeção de
colágeno na uretra (muito pouco usado)
✓ Cinesioterapia: são exercícios com pesos
vaginais dentro da vagina da mulher.
✓ Eletroestimulação: várias vezes na
semana para melhorar a musculatura
✓ Reeducação vesical: pedir para a mulher
que faça esvaziamento em horários
determinados.
✓ Dispositivos intravaginais

Tratamento é clínico.
Como a incontinência urinária de urgência é
causada por contrações não inibidas do
detrusor, o tratamento poderá ser inibindo os
neurotransmissores que levam a essas
contrações (acetilcolina).
• ANTI-COLINÉRGICOS:
Oxibutinina
Tolderodina
Darifenacina
Solifenacina
• ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS:
Imipramina
Amitriptilina
Esses antidepressivos tem a função de relaxar
a musculatura da bexiga e contrair a
musculatura da uretra.

• ESTROGÊNIO:
Pode ser utilizado em casos mais leves, como
na pós menopausa.
• TOXINA BOTULÍNICA:
200 a 300 u injetada no músculo detrusor.
Melhora por uns 6 meses, posteriormente a
tendência é retornar.

• INDICAÇÕES:
✓ Recidiva
✓ Pacientes idosos
✓ Risco cirúrgico
✓ Negativa ao tratamento cirúrgico
 ANA PAULA – XXII
53
GINECOLOGIA – ATD2

Distopias genitais
DISTOPIA: fora da topografia habitual.
DISTOPIA GENITAL: quando os órgãos
começam a se deslocar de sua topografia
natural. Problema mais comum em senhoras
de mais idade, mas pode também afetar
mulheres em idade reprodutiva,
dependendo dos fatores de risco.
algumas pessoas possuem maior
susceptibilidade a distopias.
✓ Fáscia endopélvica: paramétrios
(complexo cardinal-uterossacro),
paracolpos, fáscia pubocervical e septo
retrovaginal.
É um complexo de tecidos por fáscias de
músculos que formam um emaranhado para
suspender os órgãos ginecológicos.
Mantém o útero e a vagina em seus
respectivos lugares.

• MORBIDADE:
Afeta a qualidade de vida, porque está
relacionada a outros problemas, como
incontinência urinária.
Impacto psicológico, social e financeiro,
porque esta relacionado a uma diminuição
na qualidade de vida, limitações de
deslocamento.
Pode demorar a procurar um profissional
especializado, agravando ainda mais o
quadro.
300 – 400 mil mulheres/ano são operadas nos O paramétrio é importante para o
EUA. posicionamento do colo.
As cirurgias são realizadas por trato genital Paracolpo mantém a posição da vagina.
ou via abdominal. Além disso, apresentam Fáscia entre a vagina e a bexiga (fáscia
altos índices de recidiva, podendo precisar pubocervical ou pré-vesical), evita o
se submeter a múltiplas cirurgias. prolapso da bexiga (prolapso vesical).
• PREVALÊNCIA: Fáscia entre a vagina e o reto (septo
20% das mulheres acima de 18 anos. retovaginal, membrana plana).
30% das mulheres acima de 50 anos.
Perspectiva de envelhecimento da
população → problema de saúde pública.
Prevalência acima dos 60 anos de idade.
Após a menopausa, a redução do hormônio
feminino é um grande fator de risco.

• SISTEMA DE SUSPENSÃO:
COMPONENTE ESTÁTICO
Em branco é a fáscia endopélvica. E em
✓ Ligamentos: colágeno, tecido
verde é o arco tendíneo.
fibromuscular e elastina.
Arco tendíneo é local de inserção de
Responsável pelo posicionamento das
diversos músculos (é um conjunto de
vísceras.
ligamentos) → importante para o tratamento
Dependendo da genética de cada um, a
qualidade dos ligamentos varia, por isso que

de incontinência urinária, pois é o local onde
são feitas as fixações.
É importante na mulher, diferentemente no
homem em razão da anatomia, porque tem
um orifício (hiato) que está sendo revestido
pela vagina, e quando ela fica de pé não
sai nada para fora.
• SISTEMA DE SUSTENTAÇÃO:
COMPONENTE DINÂMICO
A pelve da mulher possui um grande vazio,
chamado de hiato urogenital.
Mantem a força, fazendo com que a própria
posição ortostática do homem mantenha a
posição da pelve, evitando que os órgãos
desçam pela gravidade.
Portanto, quando esse sistema se
sustentação é fortalecido, mantém os
órgãos pélvicos no seu lugar e evita o
prolapso.
HIATO GENITAL: vai da uretra até o introito
vaginal (abertura da vaginal)
CORPO PERINEAL: vai do final o introito até a
musculatura orbital do ânus.
✓ Diafragma pélvico → m. elevador do
ânus (íleococcígeo, pubococcígeo,
puborretal) e m. coccígeo.
Por dentro da bacia óssea.
✓ Diafragma urogenital ou membrana
perineal → m. transverso profundo do
períneo e suas fáscias.
A pelve da mulher é um funil.
ANA PAULA – XXII
54
GINECOLOGIA – ATD2
A musculatura que rodeia o ânus é o “forro
da pelve”, chamado de diafragma pélvico.
QUAIS FEIXES MUSCULARES DO LEVANTADOR
DO ÂNUS:
✓ Pupococcígeo
✓ Puporretal: fibra mais interna que vem
do púbis
✓ Íleo coccígeo
Esses músculos fortalecidos são responsáveis
por evitar um prolapso dos órgãos pélvicos.
Teorias sobre o enfraquecimento pélvico:
✓ Inadequada suspensão do conteúdo
pélvico pelas fáscias e ligamentos –
podem ter diversas causas, mas
principalmente período gravídico.
✓ Disfunção (enfraquecimento) muscular e
das fáscias – principalmente após a
menopausa, porque muitos desses
músculos possuem receptores
estrogênicos.
✓ Danos nos elementos e na invervação –
como episiotomia, que pode lesar nervos
que inervam a musculatura do assoalho
pélvico.
• Estiramento das fáscias na gestação → o
número de gestações influencia (mais
gestações, tem mais chance), devido ao
aumento de peso, volume
(principalmente em partos gemelares).
• Ruptura das fáscias e ligamentos no parto
normal.
• Lesão do nervo pudendo no parto
normal.

• Diminuição do tônus muscular basal e
força tensil na pós-menopausa por
hipoestrogenismo (é a causa mais
comum, por isso que é mais prevalente
após os 60 anos, pós-menopausa)
• Alteração do metabolismo do colágeno.
A modificação de aeróbio para anaeróbio
diminui as fibras de colágeno do tipo C e
poderá ter ruptura.
O que justifica a distopia em mulheres que
não apresentavam qualquer outro fator de
risco, como mulheres na idade reprodutiva,
magras, nulíparas.
• Obesidade
• DPOC (tosse crônica)
• Ocupação profissional de risco (mulheres
que carregam peso, como faxineiras,
porque causa uma sobrecarga do
assoalho pélvico.
Faz uma comparação da pelve como se
fosse uma ponte, ou seja, se tiver um
rompimento ou enfraquecimento em
determinada área, pode causar um
desequilíbrio de força.
É o que explica o porquê de uma mulher
que apresenta cistocele (distopia da
bexiga), causava, após uns meses da
cirurgia de correção, uma distopia de outro
compartimento.
Após entender isso, as correções passaram a
ser integrais, para evitar a recidiva.
ANA PAULA – XXII
55
GINECOLOGIA – ATD2
• Inspeção vulvar.
• Exame especular.
• Toque vaginal.
• Exames complementares → RM, TC
(avaliar a posição dos órgãos
ortostaticamente).
O diagnóstico é basicamente clínico. O
toque permite sentir abaulamento.
✓ Cistocele: prolapso da bexiga
✓ Uretrocele: deiscência da uretra
✓ Retocele: prolapso do reto
✓ Enterocele: prolapso do intestino
✓ Prolapso uterino/elitrocele: prolapso da
cúpula vaginal pós histerectomia.
PROLAPSO GRAU III DO COLO DO ÚTERO:
Serve para localizar onde ocorre a distopia.
Nível 1 são os chamados defeitos apicais, lá
no ápice.
• NÍVEL 1:
Relacionado aos ligamentos posteriores
(apical), que suspendem o fundo da vagina.
Nos ligamentos útero-sacros e vaginais.
Prolapso Apical:
✓ Prolapso uterino
✓ Prolapso vaginal
✓ Enterocele
 ANA PAULA – XXII
56
GINECOLOGIA – ATD2

ESTÁGIO 0: ausência de prolapso.

Os pontos Aa, Ap, Ba e Bp estão em -3cm, e
os pontos C e D estão entre o CVT e o CVT -
2cm.
ESTÁGIO 1: ponto de maior prolapso está
localizado até 1 cm para dentro do hímen (-
1cm).
ESTÁGIO 2: o ponto de maior prolapso está
Quando o problema está localizado nos
localizado entre -1cm e +1cm (entre 1cm
ligamentos.
acima e 1cm abaixo do hímem).
• NÍVEL 2:
ESTÁGIO 3: o ponto de maior prolapso está a
Na parede anterior ou posterior da vaginal
mais de 1cm para fora do hímen, porém sem
(do púbis ate o colo do útero).
ocorrer eversão total.
Na fáscia pubocervical ou nos septos
ESTÁGIO 4: eversão total do órgão
vaginais.
prolapsado. O ponto de maior prolapso fica
✓ Retocele
no mínimo no comprimento vaginal menos
✓ Cistocele (é a distopia mais frequente)
dois cm (CVT-2).
• NÍVEL 3:
OBS: classificação muito complexa, não cai
Membrana perineal ou diafragma
na prova, mas cai nas provas de residência.
urogenital. Defeito da ruptura do períneo,
parte mais externa, por uma episiotomia, por
exemplo.
✓ Lesão no centro tendíneo – diafragma
A paciente que já possui o diagnóstico de
urogenital ou membrana perineal.
prolapso, quando nos níveis 1 ou 2, podem
✓ Rotura perineal
iniciar tratamento clínico com essas
pacientes.
• EXERCÍCIOS PERINEAIS DE KEGEL:

É possível ter um prolapso com associação

dos defeitos. • CONES VAGINAIS:
Cada cor tem um peso, o objetivo é
fortalecer o tônus.
Começar com um peso mais leve, introduzir
o cone na vagina e o objetivo é conseguir
ficar em pé com o cone por 30 – 60
segundos.
No começo vai precisar fazer muita força,
quando fortalecer o tônus, vai aumentando
o peso, até alcançar o peso máximo.
 ANA PAULA – XXII
57
GINECOLOGIA – ATD2

• PESSÁRIOS: Faixas e telas (para prolapsos maiores, o que

Dispositivos de contenção, usado em
pacientes que não pode operar.
Elementos que introduz na vagina para fixar.
São feitos sob medida para pacientes com
prolapsos maiores e que não querem ser
submetidas a cirurgia ou estão em fila de
espera no SUS, por exemplo.
é mais eficiente, porém tem maiores taxas
de complicações)
• PROLAPSO NÍVEL III: defeito mais
externo
✓ Miorrafia dos elevadores do ânus
(colpoperineoplastia) – quando sente
que a musculatura da vagina cedeu.

• CREMES COM ESTRÓGENO:

Melhora o trofismo, o estrogênio fortalece as
estruturas.

Vai mudar conforme o problema, por isso é

separado pelos níveis.
• PROLAPSO NÍVEL I: prolapso apical
✓ Manchester ou McCall: amputação do
colo. Utilizados para prolapsos mais
iniciais.
✓ Histerectomia vaginal – é a cirurgia mais
utilizada hoje. Utiliza o ligamento sacro
espinhoso para fixar o ligamento
uterosacro.
✓ Sacro-promontofixação: histerectomia
subtotal, mantendo o colo, porque
coloca uma tela posicionada. É o
tratamento padrão ouro.
✓ Colpocleise: obliteração (fechamento)
da vagina. Quando a paciente já tem
uma idade mais avançada e não tem
mais relações sexuais.
• PROLAPSO NÍVEL II: cistocele ou
retocele
✓ Colporrafia: abrir a mucosa, identificar a
fáscia com problema e tratar o
problema.
Colporrafia anterior é para tratamento da
cistocele. Abre a mucosa vaginal no sentido
longitudinal, e após a submucosa, encontra
a fáscia, tecido plano e fibroso (mais
esbranquiçado), identifica onde está
localizado o defeito/prolapso e tratar.
 ANA PAULA – XXII
1
GINECOLOGIA – ATD3

carcinoma de endométrio
Há dificuldade diagnóstica na forma
circunscrita, porque a biópsia pode dar um
Também chamado de câncer do corpo. falso negativo. Enquanto na forma difusa,
11% dos tumores malignos (6º mais incidente em qualquer parte que biopsiar, encontra-se
no Brasil) o tumor.
O câncer de mama é o mais comum na
mulher, em segundo lugar o câncer do colo
do útero. Apesar de ter métodos de
prevenção primária e de rastreamento. • QUANTO AO TIPO:
Idade média: 61 anos (50 a 60 anos) – ✓ Endometrioide (75 – 80%)
portanto, 75% dos casos ocorrem em ✓ Não endometriode:
mulheres já menopausadas • Seroso (10%)
3/4 > 50 anos • Mucinoso (1%)
20% 40 – 50 anos • Células claras (4%)
5% < 40 anos • Escamoso (1%)
Portanto, tomar cuidado com o • QUANTO AO GRAU DE
sangramento uterino anormal, porque pode DIFERENCIAÇÃO:
ser um carcinoma de endométrio, nem Grau 1 – bem diferenciado
sempre é um leiomioma. Grau 2 – moderadamente diferenciado
• Prognóstico: Grau 3 – indiferenciado
✓ Estágios iniciais 80%
✓ Estágios avançados 20%

• MACROSCOPIA:
Forma difusa do tumor → invade o
miométrio, o canal cervical
Forma circunscrita
• TIPO 1 – ENDOMETRIOIDE:
✓ Relação hormonal
✓ Mulher na perimenopausa ou alguns anos
após a menopausa (5 – 10 anos após)
✓ Relacionado com a ação estrogênica no
endométrio sem a ação conjunta com a
progesterona (por isso que SOP é um
fator de risco para câncer de
• MICROSCOPIA:
endométrio, porque é uma situação de
I – endometrioides
ação apenas do estrogênio)
II – não endometrioides

✓ Hiperplasia atípica: o estímulo
estrogênico leva a um crescimento
endometrial exagerado com atipia das
células endometriais
✓ Relação com obesidade (porque no
tecido adiposo tem aromatase, que leva
a conversão dos androgênios em
estrogênios)
✓ Nuliparidade: mulher com muitos filhos e
amamenta entra em amenorreia, tem
menos ciclos menstruais, fica menos
exposta ao estrogênio
✓ Comportamento indolente (evolução
mais lenta)
✓ Mutação do gene PTEN
• TIPO 2 – NÃO ENDOMETRIOIDE:
✓ Não tem relação com hormônios.
✓ Mais tardio (em mulheres mais velhas)
✓ Paciente com mais idade
✓ Aparece sob um endométrio atrófico
✓ São pacientes magras
✓ Não tem relação com paridade
✓ São tumores mais agressivos, com alto
grau histológico
✓ Subtipo seroso-papilífero ou células claras
✓ Relação com mutação do gene p53
O tipo mais frequente é o endometrioide
(que representa 80% dos casos). Portanto,
quando fala em fator de risco, está se
referindo ao tipo endometrioide, porque é o
mais frequente.
✓ Nível socioeconômico elevado
✓ Caucasianas
✓ Exposição a estrogênios sem
progestágenos
✓ Obesidade
✓ Menarca precoce e menopausa tardia
(via menstrual longa, longa exposição ao
estrogênio)
✓ Hipertensão arterial
✓ Diabetes Mellitus
✓ Nuliparidade (maior exposição ao
estrogênio)
✓ Infertilidade – anovulação crônica (SOP)
✓ Uso de tamoxifeno (é um medicamento
utilizado no tratamento adjuvante em
pacientes com câncer de mama, porque
boa parte dos canceres de mama estão
ANA PAULA – XXII
2
GINECOLOGIA – ATD3
relacionados ao estrogênio, e essa droga
bloqueia o receptor de estrogênio na
mama, porém, no endométrio, tem ação
agonista – são drogas chamadas de
cernes, porque na mama agem como
antagonista e no endométrio tem ação
agonista)
✓ Hiperplasias ou pólipos endometriais com
atipias (é a lesão percussora)
✓ Síndrome de Lynch (síndrome genética
que associa o câncer endometrial a
outros tipos, mas principalmente ao
colorretal)
✓ Histórico familiar (12 a 28%) – nesse caso
fica-se preocupada em ter câncer
colorretal (se tiver câncer de endométrio
tem que fazer colonoscopia, porque essa
associação é muito frequente)
✓ Tumor ovarianos produtores de estrogênio
(há tumores da granulosa que produzem
estrogênio, que leva a uma proliferação
endometrial, com hiperplasia atípica que
pode levar ao desenvolvimento de
câncer)
Tríade clínica: obesidade + HA + DM
• Diabética
• Hipertensa
• Obesa
• Principal queixa é de sangramento
pós-menopausa
Simples ou complexa: se refere à arquitetura
endometrial
Os casos com atipia tem maior progressão
para o câncer de endométrio.
 ANA PAULA – XXII
3
GINECOLOGIA – ATD3

que o US seja solicitado como rastreamento,

• CIRÚRGICO:
O câncer de endometriose ocorre, em 75%
dos casos, após os 55 anos.
Portanto, a maioria é em pacientes já no
climatério, que não possuem mais desejo
gestacional.
Atipias sem desejo de gravidez → retirada do
útero
• HORMONIOTERAPIA (conservador):
• Acetato de medroxiprogesterona
(injetável, trimestral)
• Acetado de megestrol
• Acetato de ciproterona
• Acetato de noretisterona
• DIU com levonorgestrel
Uso de altas doses de progestagênios como
tratamento para pacientes jovens que ainda
possuem desejo reprodutivo.
porque detectar o câncer de endométrio
precocemente por meio do ultrassom ou
diagnóstico já na fase clínica (com o SUA)
tem o mesmo prognóstico.
O câncer de endométrio se manifesta com
sangramento, se fizer diagnóstico já no
primeiro sangramento terá o mesmo
prognóstico de detectar pelo ultrassom em
uma fase assintomática da doença.
ULTRASSOM não serve para rastreamento
nem para câncer de endométrio, nem para
câncer de ovário.

• SINTOMA INICIAL: A maioria dos casos é por atrofia

95% sangramento genital pós menopausa ou endometrial e em menor prevalência,
corrimento purulento câncer, mas é uma causa que deve ser
SUA na pré menopausa (paciente 40 – 50 excluída.
anos de idade com metrorragia → a primeira
coisa a se pensar é em mioma, porque é
muito comum)
O sangramento é o primeiro sinal de alerta.
• OUTROS:
✓ Piometra/hidrorreia (carcinoma
escamoso) – sinais de irritação peritoneal.
Quanto mais idade tem a paciente, maior a
Pode levar a obstrução do canal
chance de ter câncer. Portanto, um SUA em
cervical, o tumor começa a necrosar e
paciente com 80 anos, tem menor chance
sangrar dentro da cavidade, porém o
de ser por atrofia e maior chance de ser
sangue não sai, porque a cavidade está
câncer.
obstruída, a paciente começa a
apresentar piometra (pus dentro da
cavidade)
✓ Dor pélvica → câncer com dor é câncer
• ULTRASOM TRANSVAGINAL:
avançado
Normal até 5 mm – mulheres menopausadas
sem uso de terapia hormonal ou tamoxifeno
Até 8 mm – para mulheres em terapia
hormonal
Uma paciente na pós menopausa tem um
endométrio com uma espessura em torno de
MULHER JOVEM (que menstrua):
5 mm, portanto, uma solicitação periódica
Até 7 mm na fase secretora
do ultrassom pode detectar um
Até 12 – 14 mm na fase proliferativa
espessamento. Porém, não é recomendado

Quanto maior o eco endometrial, maior a
chance de suspeita de câncer de
endométrio.
< 5 mm sugestivo de endométrio atrófico
> 6 – 10 suspeito/hiperplasia endometrial
> 10 mm sugestivo de câncer de endométrio
A idade e a espessura endometrial dão um
direcionamento.
Diante de uma paciente com SUA, na
pós-menopausa com eco endometrial
espesso, pode iniciar a investigação.
• CITOLOGIA ONCÓTICA:
É um exame que rastreia câncer de colo,
mas pode pegar células endometriais na
citologia, se pegar células endometriais
(glandulares) deve-se suspeitar.
Presença de células endometriais na
citologia → valor preditivo alto na pós
menopausa.
Mas não é para fazer diagnóstico para
câncer de endométrio.
• CURETAGEM
• BIÓPSIA ENDOMETRIAL:
Pinça de Novak (se for lesão focal, pode ter
um falso negativo)
• HISTERCOSCOPIA COM BIÓPSIA
• AMIU:
Biopsia aspirativa a vácuo assistida
• RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:
Serve para ver invasão miometrial ou invasão
do canal cervical.
• CA-125:
Marcador tumoral que pode ajudar a
determinar a extensão da doença.
Se utiliza mais após tratar para ver se a
paciente está tendo uma recidiva.
ANA PAULA – XXII
4
GINECOLOGIA – ATD3
• ESTADIO I: tumor restrito ao corpo do
útero
IA: invasão miometrial é pequena (menos de
50% da espessura miometrial)
IB: invasão maior que 50% da espessura
miometrial
• ESTADIO II:
Sai do corpo do útero e vai para o colo, ou
seja, tem comprometimento cervical.
• ESTADIO III:
IIIA: invade órgãos pélvicos (por exemplo, a
serosa do corpo do útero ou
comprometimento de ovário, tuba)
IIIB: invade a vagina ou os paramétrios
IIIC: comprometimento linfonodal (infonodos
pélvicos ou paraorticos)
• ESTADIO IV:
IVA: invade bexiga ou reto
IVB: metástases a distâncias
G1, G2 OU G3 → grau de diferenciação
• CONTINUIDADE: propaga-se pela
superfície (colo do útero, vagina,
paramétrio)
• CONTIGUIDADE: infiltra miométrio,
bexiga, cavidade
• ATRAVÉS DAS TUBAS: até o peritônio
• LINFÁTICA
Azul: IA
Amarelo: IB (invade mais da metade do
miométrio)
Vermelho: IIIC (comprometimento linfonodal)
Verde: IVA (invade bexiga)
Turquesa: IVA (invade reto)

Antigamente o grupo I era subdividido em 3
(A, B, C), hoje são só 2 grupos (invasão de
menos de 50% ou mais de 50%).
O grupo 2 também era subdividido em 2,
hoje é um único grupo.
1B: invasão de menos de 50% (IA)
1C: invasão de mais de 50% (IB)
ESTADIO 2: invasão estromal
3A: serosa
3B: invadiu vagina ou paramétrio
3C: invadiu linfonodos
4A: invadiu bexiga e reto
É importante também, durante a cirurgia,
colher células do líquido peritoneal.
Se tem ascite faz um lavado peritoneal, caso
não, jogar soro fisiológico e realizar uma
citologia.
Para ver se tem células neoplásicas.
✓ Cirúrgico
✓ Radioterapia (braqui/externa) →
apenas em pacientes que não tem
condições cirúrgicas, mas também
ANA PAULA – XXII
5
GINECOLOGIA – ATD3
pode ser utilizada para prevenir uma
recidiva
✓ Quimioterapia → se tem linfonodos
positivos, por doença sistêmica
✓ Hormonioterapia → em duas
situações, mulher muito jovem como
caso inicial ou em casos avançados
(não há o que fazer)
CIRURGIA DE ESTADIAMENTO: é um conjunto
de procedimentos
✓ Histerectomia
✓ Salpingectomia
✓ Ooforectomia
✓ Colpectomia (1/3 superior da vagina)
✓ Citologia peritoneal
✓ Linfadenectomia pélvica e paraortica
Mesmo se o tumor estiver restrito ao corpo do
útero é feito todos esses procedimentos
porque é preciso fazer o estadiamento
cirúrgico.
Precisa mandar todos esses dados para a
patologia, para conseguir estadiar.
Se a patologia confirmar ser um estádio I
(restrito ao corpo do útero), é preciso saber
se é G1, G2 ou G3, para analisar a chance
de recidiva, e decidir se vai precisar
complementar a terapia cirúrgica com outro
método para prevenir essa recidiva. Se for
G3, é indiferenciado, portanto, tem maior
probabilidade de recidiva, nesse caso, é
feito uma radioterapia do fundo vaginal.
Se houver comprometimento dos linfonodos,
faz uma radioterapia externa.
I – Lavado peritoneal para citologia oncótica
II – Exploração de toda a cavidade
abdominal
III – Histerectomia total com salpingo-
ooforectomia bilateral e colpectomia parcial
IV – Omentectomia infra-mesocólica
V – Linfadenectomia pélvica e
retroperitoneal sistemáticas no caso de
histologia tumoral desfavorável (seroso-
papilífero, escamoso, células claras e
endometrioide grau 3), invasão superior a
metade do miométrio, extensão
istmocervical do tumor e presença de
doença extra-uterina.
 ANA PAULA – XXII
6
GINECOLOGIA – ATD3

Quando é um tumor restrito ao endométrio e doses, ou então para pacientes mais velhas
bem diferenciado não precisa fazer com comorbidades.
linfadenectomia, mas na maioria das vezes
precisa fazer.

Apenas em pacientes jovens sem

comorbidades.
✓ Adriamicina
✓ Ciclofosfamida
✓ Cisplatina

Para saber a indicação para fazer a

linfadenectomia.
• INDICAÇÕES DE LINFADENECTOMIA:
✓ Invasão miometrial (mais de 50%) Como o tumor causa sangramento, o
✓ G3 (grau de diferenciação) diagnóstico é precoce, com uma boa
✓ Invasão de canal cervical sobrevida.
✓ Tumores volumosos (mais de 2 cm)
✓ Comprometimento extra-uterino
✓ Tipo histológico (se for não endometrioide
é obrigatório)

No estádio I pode ser tratado com

radioterapia, com 50% de cura (em casos
que não se pode operar, como obesas e
pacientes com comorbidades)
20% de resultados inferiores em relação à
cirurgia no estádio I (restrito ao corpo)
Pode ser utilizada também nos casos em que
se tem possibilidade de recorrência, como
G3, estágios diferenciados (reduz a recidiva
vaginal)
Aumenta a sobrevida no caso de
comprometimento linfonodal.

Faz imunoistoquímica para ver se o câncer

tem receptores para progesterona. Se for
positiva, pode utilizar hormonioterapia.
Pacientes jovens com desejo reprodutivo
pode realizar hormonioterapia em altas

neoplasias intraepiteliais cervicais
NIC
O colo do útero sofre transformações
conforme a idade da mulher.
Essas células de coloração
azul e avermelhada
(coloração HE), com
núcleo picnótico é o
normal da colpocitologia
oncótica. O HPV não gosta desse núcleo
picnótico.
Os núcleos da NIC, ou seja,
infectados pelo HPV, são
grandes e possuem rebordo
citoplasma.
Esses núcleos grandes são
chamados pelos patologistas
de “núcleos sal com pimenta”.
Já é a célula atípica de uma NIC.
O HPV penetra no epitélio glandular ou
escamoso, não penetra mais do que isso
(até 5 mm). Não invade mais do que isso, se
invadir, já é câncer.
• COLO DO ÚTERO:
É uma porção fibromuscular na parte inferior
do útero que mede de 3 a 4 cm de
comprimento por 2,5 de diâmetro.
Portanto, um câncer de 2 cm é um câncer
grande, pois já tomou conta de grande
parte do colo.
ANA PAULA – XXII
7
GINECOLOGIA – ATD3
• ENDOCÉRVICE: é a parte interna do
colo do útero.
A endocérvice, epitélio colunar
avermelhado com uma única camada de
células corresponde ao canal cervical em
grande parte é invisível e reside proximal ao
orifício cervical externo.
• ECTOCÉRVICE: parte externa do colo
do útero
A ectocérvice é a porção mais facilmente
visível do colo uterino, recoberta por um
epitélio escamoso estratificado, consistindo
de 15 a 20 camadas de células sendo que as
camadas de células intermediárias do
epitélio escamoso contêm glicogênio.
• JUNÇÃO ESCAMO COLUNAR (JEC): é a
junção dessas duas camadas.
A localização da junção escamocolunar
com relação ao orifício cervical externo
varia dependendo da idade, estado
menstrual e outros fatores como gravidez e
uso de métodos ACO.
Se estiver na fase menstrual, estrogênica,
estará mais aberto.
É a eversão do epitélio colunar sobre a
ectocérvice, quando o colo uterino cresce
rapidamente e este aumenta sob a
influencia do estrogênio, depois da menarca
e durante a gravidez.
Útero infantil: corpo pequeno e colo grande
(porque está sob a ação dos hormônios
maternos).
Adolescência (ação dos hormônios
estrogênicos): o corpo cresce e o colo se
abre mais, existe uma descida do tecido que
estava dentro do canal para fora, fazendo
um ectrópio.

É a substituição fisiológica do epitélio colunar
evertido na ectocérvice por um epitélio
escamoso recém-formado de células
subcolunares de reserva, essa região é
chamada de zona de transformação.
Porque esse epitélio colunar não pode estar
presente na acidez da vagina, por isso sofre
uma metaplasia, tornando-se um epitélio
metaplásico.
Zona de transformação:
É importante porque é exatamente aqui que
ocorre a manifestação da carcinogênese,
porque são células jovens.
É nesse local que o HPV se instala.
É a única doença maligna que tem como
prevenir, detectar e tratar antes de ser
invasiva.
INCA – BRASIL: 6 mil mulheres morrem por
ano. Podem ser evitadas, desde detectadas
na fase pré-câncer.
Uma alteração no epitélio de cobertura,
escamoso ou glandular, sem invadir o
estroma.
A NIC é uma neoplasia intra-epitelial do colo
do útero, lesão pré-câncer. É uma alteração
• COMO PENETRA NO EPITÉLIO:
Por microtraumas do epitélio de cobertura.
• TIPOS: existem 2 tipos
✓ Neoplasia escamosa (ectocérvice)
✓ Neoplasia glandular
É o mais frequente em relação a todo trato
genital inferior.
A infecção pelo HPV é muito comum na
população sexualmente ativa.
• LESÃO PRECURSORA:
É estabelecida pelo papiloma vírus humano
HPV, de preferência na zona de
transformação normal.
• EPIDEMIOLOGIA:
Por agressão, transformação atípica das
células.
ANA PAULA – XXII
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GINECOLOGIA – ATD3
✓ Infecção pelo HPV
✓ Coitarca precoce
✓ Múltiplos parceiros
✓ Parceiro sexual de risco
✓ IST: Chlamydia, vagina bacteriana, HIV →
levam a um processo inflamatório que
facilita a penetração do HPV
✓ Tabagismo → ↓ imunidade
✓ Baixo nível socio-econômico → ↓
imunidade
✓ Imunidade (imunossupressão)
✓ Multiparidade (na prática não tem muita
relação, é mais pela promiscuidade
sexual)
NIC 1: displasia leve – lesão de baixo grau
(LIBG)
NIC 2: displasia moderada – lesão de alto
grau (LIAG)
NIC 3: displasia grave – lesão de alto grau
(LIAG)
• HISTÓRIA NATURAL:
10 – 15 anos.
Um epitélio metaplásico, maduro, entra em
contato com o HPV. Após isso, forma o NIC 1,
que fica na base, pega 1/3 do epitélio.
Conforme vai subindo, tem 90% de voltar,
porque é uma menina jovem, tem uma
imunidade boa, então é uma infecção
transitória.
Ou pode evoluir para NIC 2, que já acomete
2/3 no epitélio.
Quando evolui para NIC 3 é muito difícil
regredir, já está evoluindo para câncer.
O câncer invasor é quando já rompeu
membrana basal.
O controle e o tratamento podem evitar o
câncer cervical, pois as evoluções são
lentas.
 ANA PAULA – XXII
9
GINECOLOGIA – ATD3

Dupla cadeia de DNA. É assintomático, descobre-se apenas pelos

Baixo risco: 6, 11, 42, 43, 44 (6 e 11 causam o testes diagnósticos, pelo Papanicolau.
condiloma)
Alto risco: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,
58, 59, 68 (16 câncer epidermoide, 18 câncer
glandular)
Metaplasia imatura + HPV → NIC → câncer
invasor

NIC CONDILOMA

• LATENTE:
Pegou o HPV, mas tem o colo normal, I – negativo para células neoplásicas
porque tem uma boa imunidade. Portanto, é II – negativo para células neoplásicas com
preciso fazer um exame específico para alterações inflamatórias
detectar se há o DNA do HPV, o que é feito III – suspeito para células neoplásicas
por captura híbrida II. IV – fortemente suspeito para células
Passa a escova no colo do útero e capta as neoplásicas
células. V – positivo para células neoplásicas
• SUBCLÍNICA (NIC OU CIN): Como era muito básico e antigo, não é mais
HPV invade células basais. utilizado, criaram o diagnóstico de Bethesda.
Coilocitose = condiloma.
HPV incorporados no genoma da célula
causam imortalização da célula → porque o
E6 e E7 do genoma viral degradam a I – ANORMALIDADE CÉLULAS EPITELIAIS:
proteína supressora de tumor p53 e pRb. 1.1 ASC-US ASCH
• CLÍNICA 1.2 NIC I, displasia leve, HPV
1.3 NIC II, NIC III, CA in situ
1.4 Carcinoma escamoso
II – CÉLULAS GLANDULARES:
✓ Colpocitologia oncótica → coleta do 2.1 Atípicas:
material • Endocervical
✓ Colposcopia → que vai indicar onde • Endometriais
realizar a biópsia • Glandulares
✓ Anátomo-patológico 2.2 Atípicas:
✓ Teste de DNA de HPV → captura hibrida II • células endometriais (a favor de
(inespecífico) neoplasia)
ESPECÍFICOS: • células glandulares (a favor da neoplasia)
✓ HPV por PCR genotipagem 16 e 18 2.3 Adenocarcinoma in situ
✓ Detecção de oncoproteinas E6/E7 2.4 Adenocarcinoma extra-uterino (não
✓ Biomarcadores p16 e Ki67 especificado)
 ANA PAULA – XXII
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GINECOLOGIA – ATD3

1. Colpocitologia oncótica Aumento a incidência.

2. Colposcopia (vê a lesão e faz uma
biópsia dirigida pela colposcopia)
3. Biópsia dirigida
4. Conização
Diminuiu a média etária (35 anos).
Fatores de risco: todos do escamoso
(múltiplos parceiros, coitarca precoce)
Mais diabetes, obesidade → pode aumentar
a possibilidade
Diagnóstico: 95% na forma invasora.

Paciente de 24 anos, vai ao consultório para

o primeiro exame ginecológico de rotina.
Refere ter primeira relação sexual aos 15 2006: quadrivalente (HPV 6, 11, 16 e 18)
anos, sem preservativos, usa ACO de baixa 2009: bivalente (HPV 16 e 18)
dose, fuma 4 cigarros por dia. 2014 nos EUA: nonavalente (HPV 6, 11, 16, 18,
31, 33, 45, 52, 58)
O número de cigarros fumados por dia,
influencia no risco de prejuízo na imunidade.
Até 7 cigarros por dia, de acordo com os
estudos, não interfere tanto na imunidade do
colo do útero.
Conduta com essa paciente: especular,
olhar o colo, o conteúdo da vagina e realizar
o exame Papanicolau.

Se baseia em estudos que demostraram as

taxas de regressão, persistência e
progressão.
REGRESSÃO: as lesões NIC 1 regridem 90% em
1 ano (ou vai embora, ou fica latente).
NICS 2 e 3 são lesões pré-malignas.
ALTO GRAU: conização, laser, procedimentos
ablativos

câncer de ovário
✓ 8ª neoplasia entre as mulheres brasileiras
(1,8% dos casos de câncer na mulher)
✓ 5ª causa de morte por câncer em países
desenvolvidos
✓ 1 em 78 mulheres nos EUA (1,3%) → menos
frequente do que o câncer de mama,
porém, é muito mais agressivo
(considerado um assassino silencioso)
✓ 4ª neoplasia entre as mamárias e
ginecológicas
✓ Mais mortes que todas as neoplasias
ginecológicas juntas
✓ Diagnóstico tardio (70% no EIII)
✓ Sobrevida global de 25%
Pela localização intrapélvica, o câncer de
ovário cresce de forma silenciosa, não
apresenta muitos sintomas. Por isso que é
considerado um “assassino silencioso”, é
muito letal.
TUMOR: qualquer aumento localizado ou
local de um órgão ou estrutura.
PELVIC MASS (massa pélvica): termo utilizado
muito nos EUA para designar tumor.
Dos tumores pélvicos, 90% é de causa
ginecológica, apenas 10% é por causa não
ginecológica → Regra de Alba
Se essa massa pélvica é ginecológica, é de
origem uterina ou anexial?
Apesar da preocupação com a neoplasia
de ovário, os aumentos de volume ovariano
não é, na maioria das vezes, por câncer, os
cistos funcionais de ovário são, a maior parte
das causas de tumor ovariano (aumento de
volume).
CISTOS FUNCIONAIS DE OVÁRIO:
Durante o ciclo menstrual tem o
desenvolvimento folicular, atingindo sua
maturidade no meio do ciclo. O folículo
maduro tem em torno de 2 cm, e quando
ANA PAULA – XXII
11
GINECOLOGIA – ATD3
chega nessa fase, o LH atua sobre ele, e ela
sob sua ruptura folicular. Após isso, forma o
corpo lúteo, que durante a gravidez, caso a
mulher engravide, forma o corpo lúteo
gravídico, responsável pela manutenção do
endométrio.
Se houver uma assincronia entre o
desenvolvimento folicular e o pico de LH, o
folículo não se rompe. Esse folículo aumenta
seu tamanho e pode chegar a 6 cm.
Posteriormente, volta a regredir.
Condições em que o aumento do volume
ovariano não se deve a neoplasias, mas são
situações que parecem neoplasias.
✓ Cisto folicular (3 a 8 cm)
✓ Cisto lúteo (3 a 11 cm)
✓ Cisto tecaluteínico (até 30 cm) →
associado à mola hidatiforme (causas de
sangramento na primeira metade da
gravidez). Aparece em pacientes
submetidas à indução da ovulação na
ginecologia (citrato de clomifeno ou
gonadotrofinas), essas drogas FSH e LH
produzidas por genética molecular são
perigosas
✓ Luteoma de gravidez (5 a 20 cm) →
natureza funcional, aparece durante a
gravidez. Tem a característica de produzir
androgênios, portanto, se o bebê for do
sexo feminino, exposta ao ambiente
androgênico, apresentará genitália
ambígua.
✓ Cistos de paraovário: são restos do ducto
mesonefro
✓ Endometrioma → forma tumoral da
endometriose. Consistência cística e
espessa
✓ Hipertecose → condição rara, associada
a uma hiperplasia do estroma ovariana
✓ Abscesso tubo-ovariano → diante do
processo inflamatório na DIP
✓ Ovário policístico → pode aumentar 2x o
volume ovariano
✓ Edema maciço do ovário → dificuldade
de retorno venoso, fica edematoso e
forma um cisto grande

✓ Pseudocisto peritoneal → não é caso
cirúrgico, basta fazer diagnostico
diferencial com cistos verdadeiros
Diante de uma massa pélvica:
1ª pergunta: se é ginecológica ou não.
2ª pergunta: se é anexial ou uterina.
3ª pergunta: se é uma situação que se
assemelha a uma neoplasia ou se é uma
neoplasia de fato.
4ª pergunta: qual a causa?
A neoplasia do ovário é uma neoplasia
derivada de estruturas do ovário adulto ou
de natureza embrionária com formas
diferentes de apresentação, tratamento e
prognóstico.
O ovário adulto possui um epitélio de
revestimento (epitélio germinativo), na parte
cortical do ovário existem os oócitos, as
células germinativas, e ao redor dessas
células, há células da granulosa e da teca,
que formam o folículo.
• TIPOS:
Tumores epiteliais do ovário: derivado do
epitélio de revestimento
Tumores germinativos: derivado dos oócitos
Tumores dos cordões sexuais e do estroma:
derivado da granulosa e da teca
Tumores metastáticos
Alguns tumores podem ser produtores de
hormônios androgênicos, tumor de células
de Sertolli-Leydig, mas normalmente, no
ovário adulto, não se encontra essas células,
portanto, também podem dar origem a
tumores de estruturas de natureza
embrionária.
Tumores de ovário são muito variados, por
isso que variam muito no prognóstico e no
tratamento.
✓ 70 – 75% dos casos de câncer de ovário
tem diagnóstico tardio.
✓ 6 – 7% mulheres são portadoras de
massas anexiais assintomáticas.
ANA PAULA – XXII
12
GINECOLOGIA – ATD3
✓ 80 – 85% das massas anexiais são
benignas:
Idade > 65 anos → mais de 1/3 dos casos de
câncer de ovário
Idade < 45 anos (pré-menopausa) → 1/15
casos de massa anexial é câncer
Portanto, a idade interfere, se é uma
neoplasia benigna ou maligna
✓ Paciente com parente de primeiro grau
com câncer de ovário tem risco 3x maior
que a população geral:
BRCA 1 e 2, quando mutado, causa uma
síndrome câncer de mama e de ovário
(pacientes com câncer de mama têm risco
de câncer de ovário e vice-versa).
Se o parente teve o câncer de mama na
pré-menopausa, tem maior risco de o
defeito ser genético. Em geral, são pacientes
jovens (35 – 40 anos de idade) que tem o
câncer de mama com essa história na
família.
✓ Características da massa anexial tumores
benignos: massas unilaterais, císticas,
móveis e lisas
✓ Tumores malignos:
Massas bilaterais (risco 2,6x), sólidas, massas
fixas, contornos irregulares, associado à
ascite, nódulos em fundo de saco,
crescimento rápido.
O diagnóstico definitivo é sempre pelo
anátomo-patológico.
✓ Cisto simples > 7 cm sem regressão após 6
– 7 semanas (com ou sem contraceptivo
oral)
✓ Lesão ovariana sólida
✓ Lesão cística com vegetação ou
tumoração em parede (componente
cístico + sólido)
✓ Ascite
✓ Massa anexial palpável ou sintomática
✓ Suspeita de torção ou ruptura
Quando suspeita de uma lesão, em uma
paciente com mais de 50 anos e a
 ANA PAULA – XXII
13
GINECOLOGIA – ATD3

possibilidade de malignidade é grande, mas

não se faz biópsia com agulha, porque
poderia romper o tumor e disseminar a
doença dentro da cavidade, vai fazer uma
abordagem direta, por laparotomia ou
laparoscopia.
✓ Ruptura
✓ Torção
✓ Hemorragia
✓ Infecção
o Epiteliais (90%)
o Estroma gonadal e cordões sexuais (5 a
8%)
o Células lipídicas
o Gonadoblastomas
o Germinativos (2 a 5%)
o Partes moles não específicos
o Não classificados
o Metastáticos
o Condições tumor-like
Faixa etária reprodutiva
Geralmente assintomáticos.
Regressão espontânea é a regra em 4 a 6
semanas.
• CISTOS FOLICULARES:
Originados de folículos ovarianos que não se
romperam durante o ciclo menstrual.
Podem ser bilaterais e múltiplos.
Raramente são maiores que 7 cm.
• CISTOS DO CORPO LUTEO:
Geralmente unilaterais (porque o corpo lúteo
não é bilateral).
Podem romper ocasionalmente levar ao
quadro de hemoperitôneo.
• CISTOS TECA –LUTEINICOS:
Menos comuns → relacionadas com as
gonadotrofinas.
Geralmente bilaterais, múltiplos.
Podem atingir grandes proporções.
Regressão espontânea.
Relacionado com doença trofoblásticae
gravidez.
Derivados do epitélio celômico.
Benignos 65% (adenoma)
Malignos 85% (adenocarcinoma)
Forma cística: cistoadenoma ou cistoadeno-
carcinoma
• SUBTIPOS:
✓ Seroso (75 a 80%)
✓ Mucinoso (10%)
✓ Endometrioide (10%)
✓ Mesonefroide (células claras)
✓ Brenner (urótelio/célula de transição)
✓ Indiferenciado
✓ Carcinossarcoma e tumor mesodérmico
misto
No ovário, os tumores epiteliais podem estar
entre a malignidade e a benignidade, são os
chamados tumores de Borderline.
TUMORES DE BORDERLINE:
10 a 15%
40 a 50 anos
Características biológicas e histológicas
intermediarias
Diagnóstico difícil na congelação (difícil
definir o comportamento no intra-operatório)
A conduta é diferente, pode tirar apenas
a tuba e o ovário (salpingooforectomia).
MESÊNQUIMA ATIVO
• TUMORES DA TECA-GRANULOSA:
• Tecoma-fibroma
• Tumor da granulosa (70%)
• TUMORES DE SERTOLI-LEYDIG:
• Tumor de Sertoli
• Arrenoblastoma
• GINANDROBLASTOMA
• TUMOR DE CÉLULAS LIPÍDICA
 ANA PAULA – XXII
14
GINECOLOGIA – ATD3

MESÊNQUIMA INATIVO ✓ Há relação com nuliparidade → quanto

• Fibroma (tem ascite), hemangioma, maior o número de ovulações, maior o
leiomioma, lipoma risco de câncer de ovário (por isso que o
• Linfoma uso de ACO diminui o risco de câncer de
ovário).
• Sarcoma
✓ Uso de contraceptivos orais: fator protetor
estabelecido.
5 anos de uso reduz risco em nulíparas: risco
semelhante a mulheres com paridade e sem
uso de contraceptivo.
10 anos de uso em pacientes com história
familiar: risco menor que mulheres sem
história familiar e sem uso de contraceptivo.
✓ Gravidez e maior paridade reduz o risco.
Risco da nulípara 2,45 vezes maior.
✓ Relação com infertilidade: uso de
indutores da ovulação como citrato de
Tumor da granulosa pode causar puberdade clomifeno não têm correlação pelos
precoce. dados atuais.

• TERATOMA: É a maior causa de aumento de volume

• Teratoma maduro ovariano.
• Teratoma imaturo • CISTOS SIMPLES:
• Especializado: Malignos em 0,3 a 6% dos casos
Struma ovarii → produz hormônio da tireoide (possibilidade de malignidade é pequena).
e causa hipertireoidismo Sempre pensar nas possibilidades:
Tumor carcinóide → por liberação de ✓ Cisto folicular
substancias como bradicinina, histamina, ✓ Endometrioma de ovário
causam quadros de broncoespasmo ✓ Cisto de paraovário
Tumor neuroectodérmico ✓ Neoplasia epitelial benigna e maligna
• DIGERMINOMA (30 a 40%) (maligna é bem raro)
• CARCINOMA EMBRIONÁRIO O primeiro indicativo do risco é a idade, e o
• TUMOR DO SEIO ENDODÉRMICO segundo é o achado ao US.
• CORIOCARCINOMA • CISTO COMPLEXO:
• GONADOBLASTOMA ✓ Cisto hemorrágico
• POLIEMBRIOMA ✓ Endometrioma
✓ Complexos tubovarianos
✓ Teratomas
✓ Neoplasias malignas
• Trato gastrointestinal (Krukemberg) • CISTO SÓLIDO:
• Mama ✓ Neoplasia epitelial benigno (tumor de
• Endométrio Brenner)
• Linfoma ✓ Neoplasia estromal benigna (Fibroma)
✓ Neoplasia maligna: Germinativos,
Estromais, Metastáticos

✓ Em 80 % dos casos ocorre em pacientes

na pós-menopausa. A incidência é
crescente com a idade → idade é um
fator essencial para diferenciar
malignidade e benignidade

✓ Idade 60 anos → aumento com a idade
✓ Raça branca
✓ Estado menopausal
✓ Fatores genéticos → BRCA1 e 2 (Síndrome
do Câncer de mama/câncer de ovário),
câncer de mama/endométrio/cólon
(Síndrome de Lynch), Peutz-Jeghers
✓ Ambientais → exposição a elementos
químicos (asbestos/silicatos), uso de
talco, laqueadura/histerectomia,
radioterapia
A origem do câncer epitelial de ovário, em
alguns casos, pode ser secundária a um
tumor da tuba uterina. Portanto, se fizer uma
salpingectomia, protege essas mulheres
contra câncer de ovário.
✓ Reprodutivos → nuliparidade/infertilidade
(quem ovula mais, tem mais chance de
ter câncer de ovário – Teoria de Fatala),
amamentação
✓ Sintomas vagos e mal definido nos
estádios iniciais
✓ Dor, distensão abdominal, saciedade
precoce e/ou urgência ou polaciuria
(parece um quadro do TGI)
✓ A maioria das mulheres em estádio tardio
✓ Massa anexial complexa ao USG
✓ 40 a 65 anos (50 anos)
✓ Causa hereditária diagnóstico mais
precoce (10 anos)
✓ Tumores não epiteliais são mais comuns
em meninas e jovens → na maioria das
vezes são tumores germinativos
✓ Assassino silencioso
✓ Aumento do volume abdominal
✓ Tumor/ascite
✓ Síndrome de Meigs → tumor de ovário,
associado à ascite e hidrotórax
✓ Síndromes gastrointestinais (dispepsia,
distensão abdominal, constipação)
✓ Dor pélvica
✓ Anorexia
✓ Fadiga
ANA PAULA – XXII
15
GINECOLOGIA – ATD3
✓ SUA → por exemplo, uma puberdade
precoce ou tumor pós-menopausa
✓ Virilização
✓ Puberdade precoce
✓ Polaciuria → quando tem compressão da
bexiga
✓ Edema de membros inferiores → quando
tem compressão de linfonodos
✓ Quadro obstrutivo → a pessoa começa a
apresentar vômitos fecaloides e não
evacuar
✓ Manifestações paraneoplásicas
(hipercalcemia, trmboflebite arterial e
venosa, degeneração cerebelar)
DOR + AUMENTO DO VOLUME ABDOMINAL →
são as queixas mais comuns.
POR QUE ACONTECE A ASCITE?
Quanto um tumor acomete o ovário, invade
a capsula ovariana, forma papilas na
superfície ovariana. Essas papilas podem se
implantar no peritônio, e causam a ascite.
✓ Idade (extremos reprodutivos → infância
e pós-menopausa)
✓ Dor insidiosa
✓ Crescimento rápido
✓ Consistência do tumor (sólio)
✓ Bilateralidade
✓ Aderência
✓ Ascite
✓ Edema vulvar dos membros inferiores
• Hemograma (trombocitose → presença
de plaquetas)
• Hiponatremia
• USG
• Doppler colorido → para ver a
impedância dos vasos, se tem baixa ou
alta resistência (tumores malignos
possuem baixa resistência)
• Marcadores tumorais → CA125, CEA, CA
19.9, HE4 (todos para tumor epitelial)
• alfa feto proteína e βHCG → para tumor
germinativo
• TC/RNM
• Raio-X de tórax
• Colonoscopia
 ANA PAULA – XXII
16
GINECOLOGIA – ATD3

Sempre que o CA125 estiver muito alterado,

acima de 200 U/ml, por exemplo, pensar em
Associa USG, marcadores tumorais, estado malignidade.
menopausal para criar um escore. Idade < 50 anos: CA-125 associado com
tumores malignos < 25% casos.
RMI = U X M X CA125 Idade > 50 anos: CA-125 associado com
U = ultrassom tumores malignos 80% casos.
1 ponto cada → cisto multilocular, áreas CA-125 > 300 u/ml: associado a câncer
solidas, presença de metástase, presença de mesmo em pacientes jovens
ascite, lesão bilateral CA-125 = elevado de acordo com o estádio
M = menopausa clínico do carcinoma ovariano (tumores
1 = pré-menopausa 3 = pós menopausa epiteliais). EC I = 50 % / EC II = 90 % / EC III =
CA125: 92 % / EC IV = 94 %.
O normal é até 35 U/mL

RMI > 200 → sugere malignidade

RMI < 200 → sugere benignidade • CISTOS SIMPLES:
Associar idade, tamanho e características
ultrassonográficas para analisar o risco de
malignidade.
Se houver duvidas, solicitar CA125.

Mesmo na menopausa, se for um cisto

menor do que 4 cm, não precisa operar.
• CARACTERÍSTICAS
ULTRASSONOGRÁFICAS:
✓ Quanto maior o tamanho, maior risco de
malignidade
✓ Multilocularidade
O primeiro exame a ser feito é o US e CA125. ✓ Irregularidade e espessamento da
Mas acaba sempre fazendo uma RNM. parede
✓ Partes solidas
✓ Excrecências papilares
✓ Septos grosseiros
✓ Ecogenicidade
Também pode estar alterado em outras
✓ Bilateralidade
doenças.
✓ Ascite
✓ Endometriose → geralmente na
✓ Metástases abdominais
endometriose, o CA125 não é muito
• DOPPLER:
alto. Se estiver muito alto, indica
Mede a velocidade do sangue no vaso
endometrioma
sanguíneo.
✓ Adenomiose
✓ Leiomioma do útero
A completa diferenciação entre massa
✓ Doença inflamatória pélvica
benigna ou maligna não pode ser obtida
✓ Gravidez
somente pela imagem ultra-sonográfica.
✓ Neoplasias das tubas, endométrio e
endocérvix

< 2 cm
✓ Conservador estádio Ia
✓ Cirurgia de estadiamento com
citohistoredução
✓ Quimioterapia
• CIRURGIA DE ESTADIAMENTO:
• Citologiaperitoneal
• HTA com salpingectomia bilateral
• Omentectomia
• Biópsias múltiplas peritoneais
• Linfadenectomia pélvica e paraaórtica
• Apendicectomia
ANA PAULA – XXII
17
GINECOLOGIA – ATD3
✓ Citoredução primária
✓ Second look (Cirurgia de revisão)
✓ Cirurgia de intervalo
✓ Citoredução secundária
Cirurgia conservadora: paciente jovem em
estádio Ia
✓ Feita quando há síndromes genéticas
✓ HTA em HNPCC (quando a mulher tem
esse diagnóstico, precisa retirar o ovário)
✓ Disgenesias gonádicas
✓ Tumores do cólon
✓ Radioterapia
✓ Histerectomia → vai retirar o útero por
uma doença benigna, como um mioma,
deve-se retirar as tubas profilaticamente
também, por causa da teoria que fala
que o câncer de ovário é originado das
fimbrias.
Quando é uma paciente jovem, deixa o
ovário. Quando já tem alguns anos de
menopausa, pode-se retirar os ovários,
mesmo normais. Porque esse ovário não é
mais funcionante, não produz mais
hormônios, e o risco de desenvolver câncer
de ovário é grande.
 ANA PAULA – XXII
18
GINECOLOGIA – ATD3

câncer de colo
INCA (2020):
o HPV oncogênico de alto risco (16, 18, 31,
33) – existem mais de 100 subtipos de
HPV, e mais de 70 podem acometer o
trato genital
A vacina protege contra o 16 e 18 que são
os oncogênicos. E contra o 6 e o 11, que
causam o condiloma.
O ideal são 3 doses. No Brasil, o Ministério da
Saúde fornece 2 doses.
O câncer de colo do útero é o terceiro mais Quando o organismo entra em contato com
incidente, tirando o câncer de pele não o vírus, consegue produzir anticorpos, e na
melanoma. maioria das vezes, consegue promover o
Retira-se o câncer de pele não melanoma “clareamento” e negativar para a infecção.
porque é sempre o primeiro da lista o O HPV de baixo risco está ligado aos
disparado. condilomas
O câncer de colo do útero acomete o Encontrado em 99,5% dos carcinomas
mulheres mais jovens, comparado ao câncer invasores
de mama. o É adquirido em idade jovem, declinando
com os anos → pela história natural,
cerca de 90% das mulheres que entram
em contato com o HPV, acabam
✓ HPV de alto risco (16, 18, 31, 33) → o HPV negativando após 2 anos. As mulheres
é sempre o primeiro fator. E quando com mais idade, são as que apresentam
associado aos outros fatores abaixo, maior risco.
aumenta ainda mais o risco. o A infecção pelo HPV oncogênico e sua
✓ Tabagismo persistência são fatores para
✓ Atividade sexual e paridade precoces desenvolvimento de lesões de alto grau e
(<20 anos) → coitarca precoce, maior
câncer invasor
tempo te exposição ao DNA do HPV
o História natural: 70% das infecções pelo
✓ Multiparidade → relacionado com o
HPV resolvem-se espontaneamente em 1
número de parceiros sexuais e
promiscuidade ano e 90% em 2 anos. Cerca de 10% das
✓ Múltiplos parceiros infecções persistem após 2 anos.
✓ DST (chlamydia) → tanto a Chlamydia
quanto o Herpes podem aumentar o
risco, mas não tem relação com a
oncogênese. Muitas vezes, outras DSTs
vêm associadas ao HPV, por causa da
promiscuidade.
✓ ACHO → relacionado ao baixo uso de
preservativos. Muitas mulheres têm medo
de engravidar, mas não têm a mesma
preocupação com DSTs, por isso que as
DSTs estão aumentando muito em todas
as idades.
✓ HIV → baixa na resistência
Pelo Ministério da saúde, a primeira citologia
é feita aos 25 anos, faz por 2 anos. Se as duas
vierem negativas, faz de 2 em 2 anos.
 ANA PAULA – XXII
19
GINECOLOGIA – ATD3

• LESÕES DE BAIXO GRAU (LSIL):

É um pouco mais atípico do que a ASC-US.
É menos grave do que o ASC-H.
Repetir a citologia em 6 meses. Se não tiver
25 anos, aguardar para repetir o exame.
Engloba o NIC 1.
• LESÃO DE ALTO GRAU (HSIL):
Essa é considerada a lesão precursora para
o câncer de colo do útero.
A partir desse momento, não existe mais a
1 – Epitélio pavimentoso estratificado
possibilidade de ocorrer o fenômeno do
2 - Junção escamocolunar (onde inicia a
clareamento, não tem mais como ter
infecção pelo HPV)
regressão espontânea.
3 – Epitélio glandular
Encaminha para colposcopia.
Engloba o NIC 2 e 3.

Na pesquisa para células atípicas, a

classificação de Papanicolau não é mais
utilizada como conduta. Hoje, se utiliza a
As alterações suspeitas são:
classificação de Bethesda.
• Epitélio branco
Possibilidades de resultado: normal,
• Leucoplasia
inflamatório ou atípico.
• Mosaico
A tabela mostra a classificação das atipias.
• Pontilhados
A conduta mostrada na tabela é de acordo
• Vasos atípicos
com o Ministério da Saúde, que é o que cai
As alterações mais grosseiras, são as mais
nas provas. No consultório é feito
importantes. Realizar a biopsia onde a lesão é
anualmente.
mais suspeita.
• LESÕES ESCAMOSAS:
ASC-US → repete a citologia de acordo com
a idade
ASC- H → encaminha direto para a
colposcopia ✓ Assintomático nas lesões de alto grau e
estádios iniciais → se tem sintoma não é
• LESÕES GLANDULARES: sempre
referente à lesão. Só manifesta sintomas
encaminhar para colposcopia
nos estágios mais avançados
Encaminhar para avaliar endométrio e ✓ Sangramento vaginal anormal →
endocérvice. sinusiorragia (sangramento pós relação
sexual), metrorragia (sangramentos fora
do ciclo – spottings)

Sempre que estiver diante de uma
sinusiorragia, descartar câncer de colo.
✓ Nos estádios mais avançados há saída
de secreção sanguinolenta fétida
(corrimento “água de carne”) → água
sanguinolenta é a secreção típica no
câncer de colo em estágio mais
avançado
✓ Infecção secundária por anaeróbios
✓ Propaga-se para vagina e paramétrios →
propagação local.
✓ Dor lombar (obstrução do ureter) →
quando invade o paramétrio, pode
obstruir o ureter, causar hidronefrose e
causar dor lombar.
As duas maiores causas pela morte de
câncer de colo de útero é a uremia
(insuficiência renal pós-renal) ou por
sangramento.
✓ Linfedema (disseminação linfática) → os
carcinomas têm disseminação linfática,
podendo evoluir para edema
✓ Fístulas retais e urinárias → câncer pode
invadir a vagina até perfurar o reto, pode
perder fezes pela vagina. Pode até
mesmo perfurar a bexiga. São quadros
muito graves.
✓ Anamnese → perguntar se tem
sangramento durante a relação
menstrual (sinusiorragia).
✓ Colpocitologia oncótica, colposcopia e
biópsia dirigida
Quando a colpocitologia estiver alterada,
encaminhar para a colposcopia para
realizar uma biópsia dirigida.
✓ Toque vaginal – colo endurecido (“em
barril”)
✓ Toque retal – avaliar paramétrios
✓ Estadiamento clínico (exames físicos e
subsidiários)
O estadiamento é basicamente clínico,
utilizando-se alguns exames complementares
para auxiliar.
• FIGO:
➢ Colposcopia – curetagem endocervical
➢ US pélvica (pelo custo-benefício, sempre
é feito)
➢ US abdominal → para verificar vias
urinárias
ANA PAULA – XXII
20
GINECOLOGIA – ATD3
➢ RNM pélvica e abdominal → abordar os
linfonodos pélvicos (para verificar se há
comprometimento)
➢ Urografia excretora
➢ Cistoscopia e retossigmoidoscopia→
suspeita de acometimento de trato
urinário e reto
➢ RX tórax → muito raro, mas para
pesquisar pulmão (metástase à distância)
Concordância
Discordância – avaliar conização
A colpocitologia tem que estar em
concordância com a colposcopia, que
deve estar em concordância com o
anátomo-patológico.
Se os 3 não estiverem em concordância, é
preciso fazer uma conização, a mais
utilizada atualmente é a cirurgia de alta
frequência.
A conização é tanto um tratamento (se for
uma lesão restrita), quanto um
estadiamento.
• Epidermoide – 85 a 90%
• Adenocarcinoma
• Sarcomas/outros (raros)
É importante conhecer o estadiamento,
porque é de acordo com o estádio que se
escolhe o melhor tratamento.
I – RESTRITO AO COLO:
IA – Invasivo até 5 mm profundidade (lesões
microscópicas)
• IA1 – Invasão até 3 mm
• IA2 – Invasão entre 3 a 5 mm
IB – Lesão invasiva maior que 5 mm
• IB1 – Lesão até 2 cm
• IB2 – Lesão de 2 a 4 cm
IB3 – Lesão maior de 4 cm
•
 ANA PAULA – XXII
21
GINECOLOGIA – ATD3

IA1 - Quando é microscópico e tem uma

invasão superficial (até 3mm), são chamados
de microinvasores, não precisam fazer o
esvaziamento pélvico. Basta fazer uma
conização.
IA2 – Já precisa abordar os linfonodos
pélvicos, mesmo que vá fazer uma cirurgia
conservadora. Cirurgias maiores, conforme o
maior comprometimento.

II – INVASÃO DE VAGINA E/OU

PARAMÉTRIOS
IIA – Invasão do terço proximal da vagina
• IIA1 – Até 4 cm
• IIA2 – Maior de 4 cm
IIB – Invasão de paramétrio sem atingir
parede pélvica
A cirurgia só é indicada até IIA1. A partir
desse momento, essas pacientes não podem
mais ser submetidas à cirurgia, porque não
existe mais benefícios.
A partir do IIB, as pacientes são indicadas
diretamente para radio e quimioterapia.
III – INVASÃO ATÉ TERÇO INFERIOR DA
VAGINA OU PAREDE PÉLVICA
IIIA – Até terço inferior da vagina
IIIB – Até parede pélvica ou hidronefrose
IIIC – Envolvimento de linfonodos
• IIIC1 – Linfonodos pélvicos
comprometidos
• IIIC2 – Linfonodos para aórticos
comprometidos
IV – METÁTASES
IVA – Bexiga ou reto (metástases regionais)
IVB – Metástases à distância
A vantagem é que não clampeia a artéria
cervical, portanto, pode repetir várias vezes
esse procedimento.
• Conização clássica - diagnóstica/
terapêutica
Como clampeia a artéria cervical, não pode
mais repetir uma conização clássica.
• Traquelectomia radical com
linfadenectomia:
Se fez a conização é tem um câncer invasor
ainda restrito ao colo do útero, mas ainda
quer ter filhos, faz a traquelectomia.
Na traquelectomia retira-se o colo do útero,
retira os paramétrios e o terço superior da
vagina.
Só para o caso de pacientes jovens que
querem ter filhos, são cirurgias de extrema
dificuldade técnica.
50% das mulheres que foram submetidas à
essa cirurgia, apresentam parto prematuros
posteriormente.
São cirurgias de muita morbidade, pouco
descrita.

✓ Tratamento cirúrgico conservador

✓ Tratamento cirúrgico radical
✓ Radioterapia
✓ Quimioterapia

• Conização por cirurgia de alta frequência

(CAF) - diagnóstica/ terapêutica • Histerectomia total abdominal:
Conização: retirada da junção Se a paciente já tem prole constituída.
escamocolunar.
Pela conização que a paciente é estadiada.

• Histerectomia radical (Wertheim-Meigs):
Retirada de todo o útero, do paramétrio,
ligamentos útero-sacros e terço superior da
vagina. Além dos linfonodos pélvicos.
• Histerectomia radical modificada
• Remoção parcial dos ligamentos e
seletiva dos linfonodos:
Quando quer melhorar a qualidade de vida
da paciente. Em casos muito avançados de
câncer de colo (que não tem mais como
tratar, apenas melhorar a qualidade de
vida).
• Exenteração pélvica (anterior, posterior
ou total)
São os tipos de histerectomia.
A Piver III é de Wertheim-Meigs, que é a
cirurgia clássica para o câncer de colo de
útero.
Retira o útero, as trompas, disseca o
paramétrio, disseca a vagina até seu terço
medial, disseca o ligamento útero-sacro, faz
também o esvaziamento dos linfonodos
pélvicos.
(Wertheim-Weigs):
PIVER III
ANA PAULA – XXII
22
GINECOLOGIA – ATD3
• DOIS TIPOS: externa (feita por fora) e
braquiterapia (local)
• A partir do estádio IIB ou tumores grandes
(maiores do que 4 cm) → já são
encaminhadas diretamente para
radioterapia, não fazem cirurgia
• Linfonodos comprometidos
• Invasão de paramétrios
BRAQUITERAPIA
• Cisplatina
• Tumor localmente avançado
Peculiaridade da quimioterapia para câncer
de colo de útero, diferentemente das outras:
no câncer de colo de útero, tem uma ação
de sensibilizar as células à radioterapia. Ou
seja, deixa o tumor mais sensível à ação da
radioterapia, portanto, a quimio e a
radioterapia são feitas concomitantemente.
Estádio I = 85 a 90%
Estádio II = 58 a 85%
Estádio III = 36 a 45%
Estádio IV = 2,5 a 14%
Mulher que está com câncer de colo de
útero avançado indica que foi negligência
por parte da própria paciente ou por conta
de má assistência médica (exames mal
colhidos).
A coleta do exame deve ser adequada
para que o tumor não passe despercebida.
As lesões de alto grau e a ASC-H devem ir
diretamente para colposcopia.
Lesões iniciais podem ser 100% curadas.

Sempre realizar a citologia, mesmo em
gestantes!
✓ A gestação não altera a evolução
✓ Estádios avançadas até a 20ª semana
sem tratar como não gestante
✓ Biópsias são indicadas em suspeita de
invasão
✓ Após 20ª semana sem aguardar termo e
cirurgia de Wertheim na cesárea
Quando faz um diagnóstico de câncer já
invasor, em paciente com mais de 20
semanas, a conduta é feita como se ela não
estivesse gestante. Ou seja, faz radioterapia,
e se for preciso, induz um abortamento.
Se colhe uma citologia no início da gravidez,
precisa biopsiar se for suspeito de invasão.
Se a lesões forem superficiais, pode-se
esperar o fim da gravidez para biopsiar.
Se for diagnosticado após as 20 semanas de
gestação (meio da gravidez), aguardar até
o mais próximo do termo possível (acaba
induzindo o termo, e antecipando o parto).
Paciente de 37 anos procurou ambulatório
de ginecologia com queixa de corrimento
Com característica de “água de carne” há 2
meses com piora do odor há 1 semana e
sinusiorragia.
Antecedentes ginecológicos:
Menarca aos 13 anos, início de atividade
sexual aos 15 anos, VIG VPN IA, refere vários
parceiros.
Última colpocitologia oncótica há 10 anos
durante pré natal.
MAC: laqueadura no último parto
Tratou sífilis aos 20 anos
Ao exame:
BEG, hidratada, decorada +/4+, afebril
PA120 x 80 mmHg, P 92 bpm, ausculta
pulmonar e cardíaca sem alterações.
Especular: lesão vegetante em lábio
posterior medindo 2 cm, conteúdo vaginal
purulento.
ANA PAULA – XXII
23
GINECOLOGIA – ATD3
Toque vaginal: colo endurecido, útero de
tamanho normal
Toque retal: paramétrios livres
Paciente com sinusiorragia e corrimento
muito fétido → grande suspeita de câncer
de colo.
Só pela história já tem vários fatores de risco:
multiparidade, múltiplos parceiros, coitarca
precoce, DST prévia, última colopocitologia
há 10 anos.
Diante de uma suspeita de câncer de colo
já se pode fazer um toque retal.
O colo está com lesões esbranquiçadas e
vegetantes (crescendo para fora). São
lesões mais típicas de carcinoma.
1. Qual a provável hipótese diagnóstica?
Câncer de colo de útero.
2. Quais os fatores de risco para sua
hipótese?
Promiscuidade, coitarca precoce,
multiparidade, partos normais (o colo fica
mais exposto).
3. Quais os exames necessários para
confirmar esse diagnóstico?
Colpocitologia oncótica, toque vaginal,
toque retal, colposcopia e biópsia dirigida.
RESULTADOS DOS EXAMES:
1. Colpocitologia oncótica: carcinoma
epidermóide invasor
2. Colposcopia: lesão vegetante, 2 cm em
lábio posterior, áreas de epitélio branco
denso e vasos atípicos em lábio anterior,
vagina sem lesões
3. Biópsia: carcinoma epidermóide invasor.
 ANA PAULA – XXII
24
GINECOLOGIA – ATD3

Paramétrio e vagina livres → estádio I.

Se a lesão é muito pequena, não se sabe o
quanto está invadindo, é feita a conização,
para ver o quanto está invadindo a
membrana basal, quanto para o
tratamento.
Nesse caso, a lesão é macroscópica,
portanto, não precisa fazer conização para
estadiar.
Como não tem metástases, não tem invasão
de paramétrio, não tem invasão de vagina,
não pode ser II, III e IV.
A lesão também não é microscópica (IA),
portanto, é estádio IB.
No caso é estádio IB1, lesões invasivas de até
2 cm.

TRATAMENTO
Cirúrgico.
No estádio inicial é só conização.
Posteriormente, até o estádio IIA, o
tratamento é cirúrgico.
O tratamento clássico é a cirurgia Wertheim-
Weigs com linfadenectomia pélvica.
A radioterapia e quimioterapia depende do
resultado.

câncer de mama
o Doença heterogênea
o Quando local, é passível de cura
o Doença metastática incurável
o Tratamento local e sistêmico
Com exceção do câncer de pele não
melanoma, o câncer de mama é o mais
comum nas mulheres.
Por isso que é fundamental rastrear câncer
de mama nas mulheres, a fim de se obter um
diagnóstico precoce.
Dos canceres ginecológicos, o de mama é
mais comum, seguido pelo câncer de colo
do útero.
A pirâmide etária do Brasil está alterando,
apresentando maior idosos, por isso que se
está tendo maior prevalência de algumas
doenças, como doenças cardiovasculares,
osteoporose, câncer de mama.
A mamografia é útil para a prevenção
secundária de câncer de mama.
• PREVENÇÃO PRIMÁRIA: por exemplo,
não fumar para prevenir câncer de
pulmão (evitar fatores de risco).
• PREVENÇÃO SECUNDÁRIA: é o
diagnóstico precoce.
ANA PAULA – XXII
25
GINECOLOGIA – ATD3
75 a 80% não apresentam história familiar de
câncer de mama
10% são considerados hereditários
10 a 15% câncer familial
✓ Sexo feminino
✓ Idade → quanto mais idade, maior a
chance
✓ Histórico reprodutivo → nulíparas ou
primeira gestação tardiamente (após os
30 anos)
✓ Antecedentes familiares e genéticos
✓ Uso de terapia hormonal na pós
menopausa → deve ser feita apenas em
pacientes sintomáticas, desde que não
tenha contraindicação (no menor tempo
possível, como durante uns 5 anos)
Baixo risco (RR 1,5)
Risco moderado (RR 1,6 a 2,5)
Alto risco (RR > 2,5)
• ALTO RISCO:
✓ Câncer de ovário parente de 1º grau
✓ Câncer de mama em um parente de 1º
grau < 50 anos
✓ Câncer de mama dois parentes de 1º
grau > 50 anos
✓ Câncer de mama bilateral
✓ Câncer de mama masculino
✓ Câncer de mama ou ovário
✓ Mutação genética conhecida
 ANA PAULA – XXII
26
GINECOLOGIA – ATD3

• OOFORECTOMIA BILATERAL:
Reduz risco de câncer de mama 50%
Reduz risco de câncer de ovário
(praticamente 100%)
✓ GAIL Menopausa precoce
✓ CLAUS • QUIMIOPREVENÇÃO:
✓ BRCAPRO Uso de tamoxifeno por 5 anos.
✓ Tyrer-Cuzick Diminui 43% a incidência.
São modelos que calculam o risco de o Diminui câncer contralateral.
paciente ter câncer de mama nos próximos
5 anos, em relação à população geral.
Serve para que faça intervenções, como
propor uma mastectomia para redução do Pode ser analisado por meio da anamnese
risco. ou por meio do modelo matemático Tyrer-
• INTERVENÇÕES: Cuzick.
• Mastectomia redutora de risco • BAIXOR ISCO:
• Quimioprevenção (tamoxifeno) • Rastreamento aos 40 anos.
• Ooforectomia • RISCO MODERADO:
• Testes genéticos • Rastreamento aos 35 anos
• NCC: • Avaliar risco-benefício
Ferramenta de recomendações e • RNM de mamas
alternativas para cada estágio do câncer de • Quimioprevenção
mama. • ALTO RISCO:
• MMG e RNM aos 25 – 30 anos
• Geneticista
• Explicar medidas de redução de risco
O BRCA1 está mais relacionado ao câncer • Quimioprevenção
de ovário do que o 2. • Cirurgia

Diferentes instituições preconizam diferentes

métodos de rastreamento mamográfico
(diferentes frequências).

5 a 10% das neoplasias de mama.

A síndrome hereditária mais comum é HBOC:
BRCA1 (55%) e BRCA2 (47%).
• CIRURGIA:
Antes de um diagnóstico → profilática
Após o diagnóstico → terapêutica
• MASTECTOMIA BILATERAL PROFILÁTICA: Mamografia de rastreio reduz a mortalidade
Pode reduzir o risco em até 90% da população geral.
Modifica a auto imagem → nem sempre o US é um exame complementar da
resultado estético é adequado mamografia, não serve para rastreamento.
Função sexual pode ser interferida No caso da RNM, pode ser solicitada em
• MASTECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO alguns casos específicos.
• MASTECTOMIA SUBCUTÂNEA:
Adenomastectomia

• RECOMENDAÇÕES PARA RNM:
• Portadoras de mutação do BRCA
• Parente de 1º grau com mutação
• Risco de desenvolver câncer maior que
20%
• RECOMENDAÇÃO CONTRA DE RNM:
• Risco de desenvolver câncer entre 15 a
20%
• Neoplasia lobular in situ
• Hiperplasia lobular atípica
• Hiperplasia ductal atípica
• Mamas densas
• História pregressa de câncer de mama
Para que serve estadiamento do tumor?
Serve para definir a conduta e possível
tratamento.
Doença de Paget: é uma forma de
carcinoma in situ (da aureola)
ANA PAULA – XXII
27
GINECOLOGIA – ATD3
Tumor até 2 cm → T1
Tumor 2- 5 cm → T2
Tumor com mais de 5 cm → T3
N0 → axila negativa
N2 → bloco linfonodal na axila
N3 → comprometimento linfonodo supra-
clavicular
M → metástase
Esse estadiamento determina o prognóstico.
O prognóstico não depende só do
estadiamento, dependem também de
fatores biológicos.
Marcadores biomoleculares também
determinam no prognostico da paciente.
Por exemplo, pacientes diferentes no mesmo
estádio, podem ter prognóstico diferente,
isso por causa dos fatores biológicos.
• IMUNOISTOQUÍMICA:
• Expressão de HER2 → é um fator de
crescimento
• Receptores para estrógeno e
progesterona → se tiver receptor de
estrógeno e de progesterona é mais
parecida com a célula normal (mais
diferenciado, melhor) – é preciso saber se
 ANA PAULA – XXII
28
GINECOLOGIA – ATD3

tem receptores e em qual proporção

esses receptores estão presentes
• Ki-67 → indica qual o percentual de • PAAF
células que estão em mitose • Biópsias percutâneas com agulha grossa:
• SUBTIPOS TUMORAIS: ✓ Core biopsy
✓ Luminal A ✓ Biopsia a vácuo – mamotomia
✓ Luminal B • Biopsias incisionais
✓ HER 2 positivos • Biopsias excisionais: lesões não palpáveis
✓ Triplos negativos (não tem receptor de
estrógeno, progesterona, e não tem
expressão do HER2) → não tumores de
evolução muito desfavorável

RE: receptor de estrógeno

PR: receptor de progesterona
Paciente com HER2 positivo podem fazer uso
do medicamente Transtuzumabe.

• Nódulo endurecido, irregular, indolor.

• Pode ter fluxo papilar espontâneo,
unilateral.
• Retração da pele
• Achados mamográficos
• Mastalgia raramente como sintomas
isolado (dor é sempre em estádios
avançados)

✓ Clínico: auto exame, palpação das

mamas e linfonodos
✓ Mamografia
✓ Ultrassom
✓ RNM
✓ Biópsias

úlceras genitais
1. Sífilis
2. Cancro mole
3. Linfogranuloma venéreo
4. Donovanose
5. Herpes genital
6. Hidradenite supurativa
7. Doença de Beçet
8. Doença de Crohn
9. Carcinomas (ligados ao HPV)
As DSTs, na maioria das vezes, vêm em
combo. Isso porque quando se tem lesões
ulceradas, tem-se uma solução de
continuidade, o que torna mais fácil de
entrar para a corrente sanguínea, outros
vírus.
Nas DSTs não ulceradas tem um risco menor
de contrair outras doenças, mas ainda há
um risco.
O grande problema das DSTs são as doenças
crônicas e assintomáticas, porque os
indivíduos transmitem por mais tempo antes
de se fazer o diagnóstico, perpetuando as
vias de transmissões.
DST ULCERADA: risco 18x maior de contrair
HIV
DST NÃO ULCERADA: risco de 3 a 10x maior
de contrair HIV
Aumento de 600% nos casos de Sífilis no
estado de SP e 135% de sífilis congênita (2007
a 2013) → a infecção/transmissão de sífilis
está em uma curva ascendente, pelo baixo
uso de preservativos.
O grande problema é a sífilis
neonatal/congênita. A maioria dos hospitais
tem feito teste rápido para sífilis quando a
gestante chega.
As ulceras nascem como uma bolha e,
posteriormente, se diferenciam de acordo
com o patógeno.
ANA PAULA – XXII
29
GINECOLOGIA – ATD3
• ETIOLOGIA:
Treponema pallidum (microrganismo
espiralado, sem membrana)
• TRANSMISSÃO:
✓ Contato direto das lesões (contato com
as úlceras)
✓ Transfusão de sangue
✓ Transplacentária (as gestantes podem
não saber que têm e transmitem ao
bebê)
• CLASSIFICAÇÃO:
✓ Congênita
✓ Adquirida → até pouco tempo atrás era
dividida em primária, terciária e
secundária. A partir de 2015 foi dividida
em recente ou tardia de acordo com o
tratamento.
• Recente (primária e secundária /
latente): < 1 ano
• Tardia (terciária / latente): > 1 ano
o Período de incubação: 3 semanas
o Pápula inflamatória evolui para
exulceração
o Lesão ulcerada, única, de fundo limpo,
sem fenômenos inflamatórios, indolor,
endurecida
o Localização genital, anal, retal, oral
o Pode passar desapercebida – regressão
em 5 semanas (assintomático)
o Adenopatia satélite indolor e não
supurativa
o Queixa que pode passar desapercebida
por ser assintomática e regredir
espontaneamente em semanas
CANCRO DURO

2 a 6 meses após infecção primária
A lesão primária regride, e após meses pode
evoluir para as lesões secundárias.
✓ Lesões maculosas: roséola sifilítica
Máculas eritematosas em tronco, região
palmoplantar.
✓ Lesões papulosas – podem formar
condilomas
Planos em regiões úmidas
✓ Alopécia em clareira (formam buracos
por causa da queda de cabelo)
✓ Micropoliadenopatia (mais em pessoas
com resistência mais baixa, que são
vários linfonodos espalhados)
ROSÉOLA SIFILÍTICA EXANTEMA PAPULAR
CONDILOMA PLANO
o Período de latência variável – até 20 anos
o Lesões cutâneas (gomas)
o Cardiovascular (10%) – aneurisma de
aorta torácica
o Neurosífilis (8%)
• DEMONSTRAÇÃO DIRETA:
Microscopia de campo escuro – detectado
nas úlceras, pápulas e condilomas planos.
ANA PAULA – XXII
30
GINECOLOGIA – ATD3
• PROVAS LABORATORIAIS:
✓ Testes não treponêmicos (VDRL):
Veneral disease research laboratory
É o teste mais sensível e mais utilizável para
fazer rastreio de sífilis.
• Exame quantitativo + a partir da 2ª
semana
• Permite controle de cura
Mais elevado na secundária
•
• Tende a negativar entre 9-12 meses
após tratamento
• Pode permanecer + por vários anos
• Títulos baixos (falso + colagenoses/
hepatopatias) → geralmente são
cicatrizes sorológicas já tratadas ou
falsos positivios
Portanto, após tratar um paciente com sífilis,
deve fazer o controle por 1 ano através do
VDRL.
✓ Testes treponêmicos (FTA-ABS):
Fta-abs (fluorescent treponemal antibody
test)
É mais sensível, mas mantém-se positivo para
sempre após uma infecção, mesmo que
tratada.
• Solicitar quando VDRL+
• Imunofluorescência indireta
• Teste mais sensível
• Mantem-se + por toda a vida
• Falsos +: malária, hanseníase,
colagenoses e mononucleose
✓ ELISA IgG / IgM
✓ Teste rápido treponêmico:
Os testes rápidos foram desenvolvidos
devido à alta incidência de sífilis.
• Teste imunocromático qualitativo
• Detecta anticorpos específicos
• Triagem sorológica
• Laudo: reagente ou não reagente
Quando for positivo, realizar uma sorologia
posteriormente.

• SÍFILIS PRIMÁRIA, SECUNDÁRIA E
LATENTE RECENTE:
Penicilina benzatina 2.4000.000 UI IM
Dose única
• SÍFILIS TARDIA, LATENTE + DE 1 ANO:
Penicilina benzatina 2.400.000 UI IM
1 x por semana por 3 semanas consecutivas
Para pessoas alérgicas à Penicilina. Mas não
são eficientes para tratarem à sífilis neonatal.
As gestantes com alergia à Penicilina
precisam passar por uma dessensibilização e
tomar posteriormente.
✓ Eritromicina
✓ Ceftriaxona (Ministério da Saúde) – é
mais seguro, efeito mais rápido
(intramuscular)
✓ Tetraciclina
✓ Doxiciclina
✓ Não há alternativa comprovada para
✓ Gestantes. O ideal é dessensibilização
o Controle com VDRL trimestral (1º ano)
o Semestral no 2º ano
o Títulos devem reduzir em até 12 meses
o Aumento sugere reinfecção, neurosífilis ou
o Falha no tratamento (10%)
Após tratar, os anticorpos produzidos pelo
corpo não previnem uma nova infecção. A
pessoa pode se curar e, posteriormente, se
infectar de novo.
o VDRL no primeiro e terceiro trimestre
o Tratar no primeiro resultado + → para não
causar sífilis congênita
o Mensal nas gestantes infectadas e
tratadas → se eles voltarem a aumentar,
deve-se tratar novamente, porque a
gestante pode ter se re-infectado
o Hepatomegalia, ascite ou hidropsia fetal
sugerem falha no tratamento
o Somente a penicilina é eficaz na
prevenção da sífilis congênita (gestantes
ANA PAULA – XXII
31
GINECOLOGIA – ATD3
não podem fazer uso de tratamentos
alternativos, mesmo se tiver alergia)
o Dessensibilização em ambiente hospitalar
o Afecção causada pelo Haemophilus
ducrey
o Bacilo gram negativo
o Transmissão exclusivamente sexual
o Período de incubação de 2 a 14 dias
o Acomete mais os homens, principalmente
homossexuais
QUADRO CLÍNICO
• PÁPULA INFLAMATÓRIA:
• Lesão ulcerada, bordas irregulares e
amolecidas, dolorosa, purulenta,
• Não regridem espontaneamente
• Únicas ou múltiplas
• LINFADENOPATIA DOLOROSA:
• 50% evolui para Bulbão cancróide
(linfadenopatia maior)
• Liquefação e fistulização
DIAGNÓSTICO
• EXAME DIRETO (COLORAÇÃO DE
GRAM):
• Esfregaço da base da úlcera ou PAAF do
linfonodo (caso o linfonodo esteja
aumentado)
• Bacilos gram – intracelular, “paliçada” ou
“impressão digital” (como se fosse uma
célula com vários grânulos dentro)
• PESQUISA DO DNA POR PCR (ALTO
CUSTO)
• CULTURA (DIFÍCIL CULTIVO) / BIÓPSIA
• EXCLUSÃO

TRATAMENTO
✓ Limpeza das lesões com antisépticos
(porque essas lesões podem sofrer
infecções secundárias)
✓ Azitromicina 1000 mg – dose única →
responde muito bem ao tratamento
(fácil de tratar)
✓ Ceftriaxona – dose única
✓ Tianfenicol – dose única
✓ Ciprofloxacin / doxiciclina –
tratamento até 10 dias (em casos mais
extensos, mas é raro)
✓ Não drenar os linfonodos – puncionar
(mesmo que tenha aspecto
infeccioso) → para não correr o risco
de formar fistulas nos linfonodos.
o Transmissão exclusiva por relação sexual
o Chlamydia trachomatis sorotipos L1, L2 e
L3 → tem vários subtipos (as que causam
DIPA são outros subtipos)
o Período de incubação de 3 a 30 dias
o Sorotipos D e K causam DIP - infertilidade
o Úlceras são percebidas em 30% dos
pacientes (a maioria dos pacientes não
perceberão as úlceras) → por isso é
considerada bactéria do silêncio
o O grande problema são as complicações
tardias
CLÍNICA
• LINFONODOS ACOMETIDOS
• Inguinais superficiais (são detectados
mais facilmente, antes de ter
complicações mais tardias/graves)
• Pélvicos
• Ilíacos
• Entre reto e artéria Ilíaca
ANA PAULA – XXII
32
GINECOLOGIA – ATD3
• COMPLICAÇÕES TARDIAS
• Linfangite progressiva
• Edema crônico (elefantíase/testículo
aumentado no homem e estiômetro
vulvar na mulher)
• Fibrose esclerosante
• Fístulas
• Complicações anorretais (quando
acomete os linfonodos próximos ao reto)
• ANOS DE EVOLUÇÃO
DIAGNÓSTICO
• SOROLOGIAS:
Fixação de complemento:
• Não identifica sorotipo
• Títulos de anticorpos altos (1:256)
• 80 a 90% +
Imunofluorescência direta:
• IgG e IgM
• DETECÇÃO DO DNA DA CHLAMYDIA:
• PCR diretamente da lesão → mais
utilizado
• Aspirado de linfonodos/ uretra/
endocérvice
TRATAMENTO
Tratamento também é longo por ser um
quadro mais crônico, arrastado. Deve ser
tratado por, no mínimo, 3 semanas, mas em
quadros mais graves, tratar por mais tempo.
✓ Doxiciclina 100mg 12/12 h 21 dias
(2015 – MS)
✓ Eritromicina
✓ Tianfenicol
✓ Tratar parceiros dos últimos 30 dias →
para frear a evolução
✓ Não reverte sequelas
✓ Tratamento longo (21 dias)

o Granuloma inguinal
o Bacilo gram negativo
o Klebsiella granulomatis
(calymmatobacterium)
o Período de incubação longo (até 6
meses)
É pouco frequente e não está diretamente
relacionado com relações sexuais, até
mesmo crianças podem apresentar.
É uma ferida que cresce em meses, até
formar lesões muito grandes.
Mais comum em homens homossexuais.
QUADRO CLÍNICO
o Pápulas úlceras superficiais
o Crescimento lento, pouca dor
o Lesões extensas, granulomatosas,
região de dobras, odor fétido
o Pseudo bulbões (tipicamente não há
adenomegalia) → nessa fase pode ser
dolorosa
o Cicatrizes retráteis levando à
destruição linfática
o Deformidades e elefantíase
DIAGNÓSTICO
• HISTOPATOLÓGICO:
• Identificar corpúsculos de Donovan
• Inclusão dos bacilos nos macrófagos
• Descartar carcinomas
• SOROLOGIA:
Fixação de complemento
ANA PAULA – XXII
33
GINECOLOGIA – ATD3
TRATAMENTO
✓ Mínimo 3 semanas, até a cura (muito
demorado/prolongado)
✓ Doxiciclina 100 mg 12/12 h (2015) →
quando não regride, tentar os
tratamentos alternativos.
✓ Azitromicina
✓ Ciprofloxacin
✓ Tianfenicol
✓ Eritromicina
Úlcera genital mais prevalente no mundo (é
pequena, forma apenas bolinhas).
Quando em grande quantidade podem se
unir e parecer ser uma bolha maior.
• AGENTE:
✓ DNA vírus dermatoneurotrópico
✓ Herpes vírus 1 (oral) e herpes vírus 2
(genital) – não faz diferença saber
qual é o subtipo, porque o tratamento
é o mesmo
✓ HSV1 acomete gânglio trigêmeo e o
HSV2 gânglio sacral → fica latente no
gânglio até a imunidade cair, para
que tenha recorrência.
o Transmissão através de objetos
contaminados, relação sexual e materno
fetal
o Cesárea eletiva é indicada na presença
de lesões ativas (porque as pequenas
vesículas/ulceras tem uma grande
quantidade do vírus, portanto, caso o
bebê passe por essas lesões, seria
contaminado)
FISIOPATOLOGIA
Nos imunodeprimidos pode cair na corrente
sanguínea e acometer órgãos distantes, o
que é mais grave.

QUADRO CLÍNICO
• PRIMEIRO EPISÓDIO
• É o mais severo e acomete 25% (quadro
bem exuberante)
• Período de incubação 3 a 7 dias
• Áreas eritematosas evoluem para
múltiplas vesículas
• 48h elas rompem-se formando úlceras
Cicatrizam-se em até 3 semanas
•
• Dor intensa em queimação, eritema,
disúria, secreção vaginal, mialgia, febre e
linfadenopatia
Pode ser confundido com infecção urinária
(pela disuria) → por isso que se deve
caracterizar muito bem o quadro da
paciente em uma primeira infecção.
• ESPISÓDIOS RECORRENTES:
• São mais brandos devido aos anticorpos
(herpes não tem cura)
• Preferencialmente nos mesmos locais
• Ardor e prurido antecedem as vesículas
(o tratamento nessa fase reduz a
formação)
• Ocorrem em 90% (HSV2) e 60% (HSV1)
• Anticorpos presentes em pacientes com
carcinoma de colo → não têm nenhuma
interferência/causa no câncer de colo,
mas como já foi dito no começo da aula,
as DSTs vêm em combo (criam um
ambiente mais propicio para que outros
vírus se instalem)
FATORES DE RECORRÊNCIA:
✓ Febre
✓ Sol
✓ Traumatismos (na relação sexual) – usar
gel
✓ Menstruação
✓ Stress
✓ Antibioticoterapia prolongada (muda
flora)
✓ Imunodeprimidos
HERPES NEONATAL
Paciente com lesão ativa de herpes →
cesárea (por isso também não pode beijar
recém-nascidos).
ANA PAULA – XXII
34
GINECOLOGIA – ATD3
DIAGNÓSTICO
•Clínico (não precisa fazer diagnósticos
laboratoriais) → já faz tratamento
QUANDO HÁ DÚVIDA DIAGNÓSTICA:
• Citodiagnóstico de Tzanck (gram
evidencia células gigantes
multinucleadas com corpúsculos de
inclusão)
• PCR (testes sorológicos específicos IgG
e IgM) → IgM positivo fecha o
diagnóstico
• Biópsia (corpúsculos)
• Cultura viral → muito caro, não tem
necessidade.
TRATAMENTO
✓ Iniciar precocemente
✓ Primeiro episódio prolongar mais o
tratamento (por 7 a 10 dias)
✓ Recorrências tratar por 5 dias
✓ Aciclovir 400mg 8/8h V.O. (baixo
custo e boa eficácia)
✓ Valaciclovir 500mg 12/12h V.O.
✓ Fanciclovir 125mg 12/12h V.O.
✓ Tratamento tópico sem corticóide
Deve-se fazer o tratamento de forma correta
para evitar uma resistência do vírus ao
Aciclovir, o que tornará as recorrências mais
frequentes.
Caso tenha muitos quadros de recorrência,
deve-se trocar a medicação.
A candidíase, muitas vezes, precede surtos
de herpes.
TRATAMENTO SUPRESSIVO
Indicado para pessoas com muitas
recorrências (mais de 6 x ao ano)
Por 6 a 12 meses (tratamento prolongado).
✓ Aciclovir 400mg VO 12/12 h
✓ Fanciclovir 250mg VO 12/12 h
✓ Valaciclovir 500mg VO 1 x ao dia
O tratamento não é uma cura, é apenas
para reduzir as recorrências.
 ANA PAULA – XXII
35
GINECOLOGIA – ATD3

• Hidradenite supurativa
• Doença de Beçet
• Doença de Chron
• DIAGNÓSTICO:
HIDRADENITE SUPURATIVA • Descartar DST
o Glândulas apócrina podem se inflamar e • Antígeno HLA-B51
formar úlceras (não é uma DST) • Biópsia – arterite e trombose venosa
o Tendência familiar (genética) • TRATAMENTO:
o Hipersensibilidade a androgênios • Higiene e corticoides
o Formação de abscessos, ulcerações e
• Imunossupressores
fístulas
Quem faz o tratamento são os
o Estafilococos, estreptococos e
anaeróbios (bactérias da própria pele) reumatologistas.
o Vulva, períneo, axila
DOENÇA DE CHRON
o Doença granulomatosa que acomete
íleo e cólon (concomitância com
doença de Chron intestinal)
o Pode comprometer períneo
o Úlceras perineais profundas e lineares
(aspecto em facada)
• TRATAMENTO: o Diagnóstico por biópsia
✓ Tetraciclinas (antibióticos) • TRATAMENTO:
✓ ACHO (Ciproterona) → melhoram a ✓ Metronidazol
oleosidade da pele, o que ajuda a ✓ Azatioprina
prevenir (melhora apenas na vigência do ✓ Corticóides
uso)
✓ Cirurgia
✓ Dexametasona
Mesmo tratamento de
✓ Isotretinoina (Roacutan) → causa atrofia
Chron intestinal. Quando
da glândula apócrina, mas também volta
depois do tratamento faz o tratamento das
✓ Cirurgia doenças, as lesões genitais regridem.
✓ Depilação à laser de CO2 → é o
tratamento mais eficiente

DOENÇA DE BEÇET Alguns tumores podem aparecer em forma

o Doença inflamatória de múltiplos órgãos de úlcera.
o Hiperatividade s. auto imune Fundamental biopsiar lesões como essa.
o Vasculite Pode causar prurido.
o Úlceras genitais, orais e acometimento
ocular (uveíte)
o SNC e trato gastrointestinal
 ANA PAULA – XXII
36
GINECOLOGIA – ATD3

dispositivo intrauterino
O DIU é um artefato que tem ação de não
permitir que o espermatozoide se capacite
para fecundar um óvulo.
• TIPOS:
✓ Cobre:
T CU 380 – aprovado para 10 anos
Formato de ferradura
✓ Levonorgestrel (formato de T):
Aprovado para 5 anos.
Liberação diária:
• 20 mcg de progestagênio (Mirena ®)
• 12 mcg de progestagênio (Kyleena ®) →
apenas como anticoncepcional, não O objetivo do Mirena é entrar em
diminui tanto o fluxo e a cólica (tem a amenorreia, o que é um bom tratamento
vantagem de ter menor efeito sistêmico) para mulheres com endometriose, por
exemplo. São raras as mulheres que possuem
Mirena e menstruam, porque a progesterona
causa atrofia do endométrio, o que diminui
Também é denominado SIU. os focos de endometriose.
Pode ser considerado um tratamento Além disso, também reduz os sintomas de
hormonal (progesterona local), como para cólica.
mulheres na perimenopausa, por exemplo. Algumas mulheres, mesmo com o Mirena
podem ovular, porque o efeito é mais local
(no próprio endométrio).

Vem com um guia para inserção (para

alcançar o fundo do útero).

O ideal é que o de Cobre fique bem ao

O Kyleena é um pouco menor e mais
estreito, mais fácil de colocar. O que é
melhor para nulíparas. Vem com um fio de
metal para que seja melhor identificado no
US.
fundo do útero. Enquanto o SIU não precisa
ficar tão ao fundo.
Além disso, o DIU tem ação espermicida.
o Ação espermicida
o O espermatozoide perde a sua segunda
capacitação
o Não tem ação abortiva

o Reação endometrial de corpo estranho
o Quando tem progesterona, também
causa atrofia do endométrio, e o muco
fica mais hostil (espesso), ação pequena
sob trompas e ovário
o Já o DIU de cobre tem ação primordial
de matar o espermatozoide, é
espermicida
✓ Considerado uma esterilização provisória
(alta eficácia, a mesma da laqueadura)
✓ Longa duração (T Cu380 10 anos) → para
mulheres que realmente não querem
engravidar durante os próximos anos
✓ Independe do ato sexual
✓ Fácil remoção e inserção (depende do
treinamento de quem está inserindo)
✓ Melhor custo benefício a longo prazo (a
curto prazo, os SIUs ainda são um pouco
caros, mas os planos de saúde cobrem) –
pelo SUS o DIU de Cu é de mais fácil
acesso.
✓ Pode ser utilizado mesmo durante a
amamentação (não influencia)
✓ Pode ser inserido no parto (aproveitar a
anestesia) → desde que a paciente
esteja ciente que esse DIU pode deslocar,
porque o útero está muito grande,
portanto, após sua involução, esse DIU
pode ficar baixo. Se ficar baixo, deve ser
retirado e inserido novamente.
Necessita de profissionais habilitados
Efeitos colaterais (como qualquer
método concepcional, os primeiros 3
meses são para adaptação) → se persistir
por mais de 3 meses, indica que não se
adaptou ao método.
Custo inicial relativo (mas compensa a
longo prazo)
Desconforto na inserção → a maioria é
inserida via ambulatorial, mas também
pode se no CC com anestesia
ANA PAULA – XXII
37
GINECOLOGIA – ATD3
✓ Cólicas → mais comuns no DIU de Cu
✓ Escapes (infecção ou mau
posicionamento) → fica atento
✓ Sangramento aumentado
✓ Usar AINH e aguardar 3 meses → para ver
se os sintomas se amenizam e tentar
permanecer com o DIU
✓ Perfuração (na hora da colocação) →
pode ser visto apenas tardiamente
Imediata → remover assim que perceber.
✓ Expulsão parcial/total → em relação ao
DIU de Cu tem uma distância
considerada padrão para a eficácia do
método.
Bem alocado → distância da serosa > 25mm
e de 6 mm da mucosa
✓ Doença inflamatória pélvica → mesma
incidência de mulheres sem DIU (mas o
DIU deve ser retirado em quadros severos
de DIPA), mas o DIU nunca será o
responsável
✓ Gravidez (rara) → quando ocorre, pode
ter abortamento (mas quando descobre
gravidez, deve-se retirar o DIU)
DIU bem posicionado está bem no fundo do
útero.
O DIU bem mais fácil de ver ao US é o de CU,
o Mirena é difícil de ser visto.

Quando o DIU está baixo tem que ser
removido e trocado. Não pode ser inserido
novamente.
DIU na cavidade abdominal (perfuração) →
precisa ser retirado cirurgicamente
Quando não se vê o DIU no útero, é preciso
fazer um raio-X para localizá-lo na cavidade
abdominal.
✓ Expulsão parcial
✓ Perfuração
✓ Gravidez com fio visível
✓ DIP não controlada
✓ Sangramento e dor sem melhora com
AINH
✓ Prazo de validade
✓ Desejo da paciente
✓ Custo x beneficio
✓ Exames ginecológicos devem ser
recentes
✓ Papanicolau recente
✓ Cultura de conteúdo vaginal → se tiver a
oportunidade
✓ Ultrassom transvaginal antes → para
certificar que não há nenhuma
deformidade na cavidade (como
pólipos, miomas)
ANA PAULA – XXII
38
GINECOLOGIA – ATD3
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
Categoria 1: sem restrição
Categoria 2: vantagem supera o risco
Categoria 3: contraindicações relativas
(orientar bem a paciente)
Categoria 4: contraindicação
Doença trofoblástica benigna
AIDS
Alto risco de DST
Hipermenorragia (T de cobre)
Ca de ovário (levonorgestrel)
Após parto < 4 semanas → indicação
mais antiga, mas na prática é feito
TVP/embolia pulmonar (levonorgestrel)
Enxaqueca com aura (levonorgestrel)
Doenças do fígado (levonorgestrel) →
gama GT muito alta, tem sensibilidade à
hormônios.
Doença de Wilson (deficiência
enzimática de deposição de Cobre)
Valvulopatias
Infecção puerperal/aborto séptico
Doença trofoblástica maligna
Sangramento sem diagnóstico
Câncer de colo/endométrio
Câncer de mama (levonorgestrel) → no
caso do DIU de cobre é recomendado.
DIPA atual (< 3 meses)
DST
Tuberculose pélvica
Distorção de cavidade uterina (mioma/
malformações/pólipos/septos)
Portanto, as contraindicações dependem
dos contraceptivos e da paciente. As vezes
o DIU de levonorgestrel é contraindicado,
mas o de Cobre é recomendado. Como no
caso do câncer de mama.
 ANA PAULA – XXII
39
GINECOLOGIA – ATD3

Colocar quando a paciente estiver
menstruada, porque o colo estará mais
dilatado, o que torna mais fácil a inserção.
Úteros muito pequenos podem não se
adaptar bem, porque o DIU não irá
conseguir ficar bem ao fundo.
Portanto, antes da inserção, é feito uma
medição para saber quantos cm tem a
cavidade uterina.
Histerômetro: aparelho para medir o útero.
Exemplo: se o útero tem 7 cm, insere o DIU
por 7 cm, para que fique no fundo.
• LEGISLAÇÃO BRASILEIRA:
• Paciente > 25 anos OU 2 ou mais filhos
• Consentimento do cônjuge (depende se
tiver)
• Termo de consentimento informado,
assinado ao menos 2 meses antes da
cirurgia em cartório
• Não deve ser realizada antes de 42 dias
após parto ou aborto (salvo algumas
exceções)
• Na cesárea somente em caso de 3ª ou
mais/grave risco materno
• Documentado por junta médica
✓ Raras
✓ Cirúrgicas imediatas
✓ Tardias: arrependimento, dor pélvica
crônica, alterações menstruais (síndrome
pós-lac).
São as mesmas leis da laqueadura.

✓ Dor e sangramento
✓ Reação vagal
✓ Perfuração
✓ Laceração do colo
✓ US em 30 dias, depois em 180 dias,
posteriormente é feito anual

✓ Febre
✓ Ausência do fio ao exame clínico
✓ Dor pélvica importante precoce →
perfuração
✓ Dor pélvica importante tardia →
expulsão, ectopia, DIPA
✓ Sangramento excessivo
✓ Odor fétido

Contracepção cirúrgica voluntária –

laqueadura tubária
Videolaparoscopia ou laparotomia no
momento do parto