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CAPÍTULO

11

Neuroanatomia

Vinícius de Meldau Benites / Rodrigo Antônio Brandão Neto / Maria Aparecida Ferraz / Cristina Gonçalves Massant / Mauro Augusto de Oliveira

/ Cris ti na Gonçalves Massant / Mauro Augusto de Oliveira 1. Medula A - Conceito

1. Medula

A - Conceito

A medula faz parte do Sistema Nervoso Central (SNC) seg-

mentar e inicia-se cranialmente no seu limite com o bulbo, sendo um plano horizontal que passa, medialmente, acima do lamento radicular mais superior do 1º nervo cervical, ao nível do forame magno. O limite caudal é variável com a ida- de, situando-se aproximadamente ao nível da borda inferior de L1, no adulto, podendo alcançar L2, principalmente em indivíduos da raça negra, e L3 no recém-nascido.

B - Anatomia macroscópica

A medula possui a forma cilíndrica, sendo achatada no

sentido anteroposterior. Seu calibre é irregular, visto que apresenta as intumescências cervical e lombar, as quais cor- respondem às áreas de conexão entre a medula e os plexos braquial e lombossacral, respectivamente. Além disso, ter- mina alando-se para formar o cone medular, que continua com o lamento terminal, ambos revestidos pela pia-máter. Super cialmente, a medula apresenta os seguintes sul- cos longitudinais:

- Sulco mediano posterior;

- Fissura mediana anterior;

- Sulco lateral anterior;

- Sulco lateral posterior;

- Sulco intermédio posterior.

Esse último existe apenas na medula cervical e situa-se entre os sulcos mediano posterior e lateral posterior; ele penetra o funículo posterior para formar o septo intermé- dio posterior. Ao corte transversal é possível identi car a substância cinzenta, internamente, e a substância branca, externa- mente. A substância cinzenta tem a forma de um H e possui as colunas ou cornos anterior, posterior e lateral, sendo que este só aparece na medula torácica. No centro da substân- cia cinzenta encontra-se o canal central da medula (Figura 1), resquício da luz do tubo neural.

A substância branca é dividida em:

- Funículo anterior: entre a ssura mediana anterior e o sulco lateral anterior;

- Funículo lateral: entre o sulco lateral anterior e o sulco lateral posterior;

- Funículo posterior: entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior.

entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior. Figura 1 - Corte transversal da

Figura 1 - Corte transversal da medula espinal (esquemático)

C - Segmentos medulares

Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior, fazem co- nexão os lamentos radiculares que se unem para formar, respectivamente, as raízes ventral e dorsal dos nervos espi- nais. Essas raízes se unem distalmente ao gânglio espinal, localizado na raiz dorsal, para formar os nervos espinais. Existem 31 pares de nervos espinais distribuídos em:

-

8 cervicais;

-

12 torácicos;

-

5 lombares;

-

5 sacrais;

-

1 coccígeo.

O

1º par cervical emerge entre o crânio e a 1ª vértebra

cervical; já o 8º par cervical emerge abaixo da 7ª vértebra; o mesmo acontece com os outros nervos espinais que emer- gem abaixo da vértebra correspondente (Figura 2).

NEUROLOGIA

NEUROLOGIA Figura 2 - Nervos espinais D - Topogra fi a vertebromedular O crescimento da medula

Figura 2 - Nervos espinais

D - Topograa vertebromedular

O crescimento da medula e da coluna vertebral ocorre no mesmo ritmo até o 4º mês de vida intrauterina. Nesse

estágio, os nervos emergem da medula e penetram nos res- pectivos forames intervertebrais, formando um ângulo de 90°. A partir daí, a coluna passa a crescer mais rapidamente que a medula, causando um alongamento das raízes e di- minuição do ângulo que elas fazem com a mesma. Dessa forma, no indivíduo adulto, a medula termina no nível da borda inferior da 1ª vértebra lombar e, abaixo dela, tem-se

a cauda equina, a qual é composta apenas de raízes nervo- sas e lamento terminal. Assim, para que sejam realizados diagnóstico, prognós- tico e tratamento de lesões vertebromedulares, deve-se

saber a seguinte regra: entre as vértebras C2 e T10, adi- ciona-se 2 ao número do processo espinhoso da vértebra

e tem-se o número do segmento medular subjacente. Aos

processos espinhosos das vértebras T11 e T12, correspon- dem os 5 segmentos lombares e o processo espinhoso de L1 corresponde aos 5 segmentos sacrais.

espinhoso de L1 corresponde aos 5 segmentos sacrais. 2. Meninges espinais Assim como o encéfalo, a

2. Meninges espinais

Assim como o encéfalo, a medula também se encontra envolvida pelas meninges, que são: dura-máter ou paqui- meninge, aracnoide e pia-máter, que constituem a lepto- meninge (Figura 3).

A meninge mais externa é a dura-máter, a qual é mais re-

sistente e espessa, sendo rica em bras colágenas. Continua cranialmente com o folheto interno da dura-máter craniana

e termina inferiormente em fundo de saco no nível da vér-

tebra S2. Forma o epineuro das raízes dos nervos espinais.

A aracnoide localiza-se entre a dura-máter e a pia-máter.

Está justaposta à dura-máter, formando um espaço virtual e une-se à pia-máter pelas trabéculas aracnoides, sendo que entre ambas está contido o líquido cerebrospinal (LCE) ou liquor.

A pia-máter é mais interna e adere intimamente à medu-

la, penetrando, inclusive, nos seus sulcos e ssuras. Termina caudalmente no lamento terminal, o qual perfura o fundo do saco dural, recebendo algumas bras da dura-máter. A partir daí passa a ser chamado de lamento da dura-máter espinal e, ao inserir-se no periósteo da supercie dorsal do cóccix, constitui o ligamento coccígeo. A pia-máter emite de cada lado da medula o ligamento denticulado que se dispõe em um plano frontal ao longo de toda a medula. A margem medial desse ligamento parte da face lateral da medula, dispondo-se entre as raízes dorsais e ventrais. A margem lateral apresenta cerca de 21 processos triangulares, que se inserem na aracnoide e na dura-máter em pontes alternan- tes com a emergência dos nervos espinais. Entre a dura-máter e o periósteo do canal vertebral está

o espaço epidural ou extradural, o qual contém tecido adi- poso e o plexo venoso vertebral interno. O espaço subdural

é virtual e está entre a dura-máter e a aracnoide. Já o espa- ço subaracnóideo ocorre entre a aracnoide e a pia-máter, e contém o liquor.

o espa- ço subaracnóideo ocorre entre a aracnoide e a pia-máter, e contém o liquor. Figura

Figura 3 - Meninges espinais

o espa- ço subaracnóideo ocorre entre a aracnoide e a pia-máter, e contém o liquor. Figura

NEUROLOGIA

NEUROLOGIA 3. Tronco encefálico A - Conceito O tronco encefálico localiza-se entre a medula e o

3. Tronco encefálico

A - Conceito

O tronco encefálico localiza-se entre a medula e o dien-

céfalo, ventralmente ao cerebelo. Sua estrutura interna contém núcleos de substância cinzenta entremeados por

NEUROANATOMIA

tratos, fascículos ou leminiscos de substância branca. O tronco encefálico participa do SNC segmentar e nele fazem conexão 10, dos 12 pares de nervos cranianos. Pode ser dividido em bulbo (inferiormente), mesencéfalo (superior- mente) e ponte (entre ambos). A seguir, temos o estudo de cada parte separadamente.

A seguir, temos o estudo de cada parte separadamente. Figura 4 - Corte sagital através do

Figura 4 - Corte sagital através do encéfalo

B - Divisões

a) Bulbo

O bulbo ou medula oblonga continua-se inferiormente

como medula espinal, separando-se desta por um plano horizontal imaginário que é traçado acima do lamento ra- dicular mais cranial do 1º nervo cervical, no nível do forame magno. Superiormente separa-se da ponte pelo sulco bulbo- pontino (Figura 5). A supercie do bulbo é percorrida por sulcos longitudinais, que são connuos com os da medula, e estruturais, que correspondem a núcleos e agrupamentos de bras nervosas. A ssura mediana anterior termina no forame cego e, de cada lado, aparecem as pirâmides bulba- res, que correspondem ao trato corticospinal piramidal. Na parte inferior do bulbo, a maioria das bras desse trato se cruza e forma a decussação das pirâmides. Entre os sulcos lateral anterior e posterior, localiza-se a oliva, que corres-

anterior e posterior, localiza-se a oliva, que corres- ponde ao núcleo olivar inferior. Do sulco lateral

ponde ao núcleo olivar inferior. Do sulco lateral anterior, emergem os lamentos radiculares do nervo hipoglosso (XII). Do sulco lateral posterior emergem os lamentos radi- culares dos nervos glossofaríngeo (IX) e vago (X), além das bras craniais do nervo acessório (XI) que irá se unir com a raiz espinhal que tem origem na medula (Figura 5). A metade caudal, ou porção fechada do bulbo, é percor- rida por um canal connuo com o canal central da medu- la. Esse canal abre-se para formar parte do assoalho do IV ventrículo, ou porção aberta do bulbo; dessa forma, o sulco mediano posterior termina à meia altura do bulbo (Figura 6). Entre esse sulco e o sulco lateral posterior, localiza-se o fascículo grácil e o fascículo cuneiforme, separados pelo sulco intermédio posterior. Esses fascículos são formados por bras ascendentes que terminam em 2 eminências: o tubérculo do núcleo grácil, medialmente, e o tubérculo do núcleo cuneiforme, lateralmente (Figura 6). Em virtude do aparecimento do IV ventrículo, os tubérculos dos núcleos grácil e cuneiforme separam-se dos correspondentes con-

aparecimento do IV ventrículo, os tubérculos dos núcleos grácil e cuneiforme separam-se dos correspondentes con- 3
aparecimento do IV ventrículo, os tubérculos dos núcleos grácil e cuneiforme separam-se dos correspondentes con- 3
aparecimento do IV ventrículo, os tubérculos dos núcleos grácil e cuneiforme separam-se dos correspondentes con- 3
aparecimento do IV ventrículo, os tubérculos dos núcleos grácil e cuneiforme separam-se dos correspondentes con- 3

NEUROLOGIA

NEUROLOGIA tralaterais e con ti nuam para cima, para formar o pedúnculo cerebelar inferior ou corpo

tralaterais e continuam para cima, para formar o pedúnculo cerebelar inferior ou corpo restiforme, que se ete dorsalmente para penetrar no cerebelo (Figura 6).

fl ete dorsalmente para penetrar no cerebelo (Figura 6). Figura 5 - Vista frontal do bulbo,

Figura 5 - Vista frontal do bulbo, ponte e mesencéfalo

6). Figura 5 - Vista frontal do bulbo, ponte e mesencéfalo Figura 6 - Vista dorsal

Figura 6 - Vista dorsal do bulbo, ponte e mesencéfalo

6). Figura 5 - Vista frontal do bulbo, ponte e mesencéfalo Figura 6 - Vista dorsal

NEUROLOGIA

NEUROLOGIA b) Ponte Localiza-se entre o bulbo e o mesencéfalo, anteriormente ao cerebelo, e repousa sobre

b) Ponte Localiza-se entre o bulbo e o mesencéfalo, anteriormente ao cerebelo, e repousa sobre a porção basilar do osso occi- pital e o dorso da sela túrcica do esfenoide. Sua base possui um sulco longitudinal, que geralmente aloja a artéria basilar, sendo assim chamado de sulco basilar; além disso, é estriada devido aos numerosos feixes de bras transversais, os quais convergem de cada lado para formar o pedúnculo cerebelar médio ou braço da ponte, que penetra no hemisfério cerebe- lar correspondente. Considera-se o limite entre ponte e bra- ço da ponte à emergência do nervo trigêmeo (V) (Figura 5). Anteriormente, separa-se do bulbo pelo sulco bulbo- pontino, onde emergem, a partir da linha mediana, o VI (abducente), VII (facial) e VIII (vestibulococlear) nervos cra- nianos (Figura 5). Essa região é denominada ângulo ponto- -cerebelar. A parte dorsal da ponte contribui para a forma- ção do assoalho do IV ventrículo.

- IV ventrículo

NEUROANATOMIA

É constituinte do sistema de drenagem liquórica ven-

tricular, sendo delimitado anteriormente pelo bulbo e pela ponte e, posteriormente, pelo cerebelo. Continua inferior- mente com o canal central do bulbo e, superiormente, com

o aqueduto cerebral, também chamado de aqueduto me-

sencefálico ou de Sylvius, por meio do qual o IV ventrículo

comunica-se com o III ventrículo. A cavidade do IV ventrícu-

lo se prolonga de cada lado para formar os recessos laterais,

localizados na supercie dorsal do pedúnculo cerebelar in- ferior, os quais terminam nos forames de Luschka (abertu- ras laterais do IV ventrículo). Medialmente, existe o forame de Magendie (abertura mediana do IV ventrículo), localiza- do no meio da metade inferior do ventrículo. Através des- ses forames, o liquor passa da cavidade ventricular para o espaço subaracnóideo.

passa da cavidade ventricular para o espaço subaracnóideo. Figura 7 - Ventrículos do encéfalo, vista anterior

Figura 7 - Ventrículos do encéfalo, vista anterior e lateral

O assoalho do IV ventrículo, ou fossa romboide, forma-

do pela parte dorsal da ponte e porção aberta do bulbo, limita-se inferolateralmente pelos pedúnculos cerebelares inferiores e pelos tubérculos do núcleo grácil e do núcleo cuneiforme. Superolateralmente, limita-se pelos pedúncu- los cerebelares superiores. O assoalho é percorrido pelo sulco mediano e, de cada lado desse sulco, é possível ver

a eminência medial, limitada lateralmente pelo sulco limi-

tante. De cada lado, o sulco se alarga para constituir a fóvea superior e a fóvea inferior. Medialmente à fóvea superior,

a eminência medial dilata-se para formar o colículo facial

que corresponde às bras do nervo facial, contornando o núcleo do abducente. Inferiormente à eminência medial, observa-se o trígono do nervo hipoglosso (XII) e do nervo vago (X), respectivamente. Lateralmente ao sulco limitante, em direção aos recessos laterais, existe a área vestibular, correspondendo aos núcleos vestibulares do nervo vestibu- lococlear (VIII). Cruzando transversalmente o assoalho, para

lococlear (VIII). Cruzando transversalmente o assoalho, para se perder no sulco mediano, existem fi nos feixes

se perder no sulco mediano, existem nos feixes nervosos, denominados estrias medulares. Acima da fóvea superior e ao lado da eminência medial, encontra-se o lócus ceruleus, que se relaciona ao mecanismo do sono.

O teto do IV ventrículo é constituído na sua metade

superior pelo véu medular superior, que é uma lâmina de substância branca, localizado entre os 2 pedúnculos cere- belares superiores. A metade inferior é formada pelo nó- dulo do cerebelo e véu medular inferior, sendo uma lâmina de substância branca que parte lateralmente ao nódulo do cerebelo. Uma estrutura chamada de tela coroide une as 2 formações anteriores às bordas da metade caudal do asso- alho do IV ventrículo.

c) Mesencéfalo

Localiza-se entre a ponte e o diencéfalo, do qual é sepa- rado por um plano que liga os corpos mamilares à comissu- ra posterior. É atravessado pelo aqueduto cerebral (Figura

rado por um plano que liga os corpos mamilares à comissu- ra posterior. É atravessado pelo
rado por um plano que liga os corpos mamilares à comissu- ra posterior. É atravessado pelo
rado por um plano que liga os corpos mamilares à comissu- ra posterior. É atravessado pelo
rado por um plano que liga os corpos mamilares à comissu- ra posterior. É atravessado pelo

NEUROLOGIA

4), que separa o teto (posterior) do pedúnculo cerebral

(anterior). Este, por sua vez, é dividido em tegmento, que

é dorsal e predominantemente celular, e a base do pedún-

culo, que é anterior e formada por bras longitudinais. O tegmento é separado da base pela substância negra, forma- da por neurônios ricos em melanina. Essa substância cor- responde, na supercie, ao sulco lateral do mesencéfalo e

ao sulco medial do pedúnculo cerebral. Desse último, parte

o nervo oculomotor (III) (Figura 5).

O teto apresenta dorsalmente os colículos superiores e

inferiores, ou corpos quadrigêmeos, separados por 2 sul- cos perpendiculares em forma de cruz. Na parte anterior do ramo longitudinal encontra-se o corpo pineal. Abaixo de cada colículo inferior, emerge o nervo troclear (IV) (Figura 6), o único dos pares cranianos que emerge posteriormen- te. Esse nervo contorna o mesencéfalo e surge entre a pon- te e o mesencéfalo. Os corpos quadrigêmeos ligam-se a estruturas diencefálicas: o colículo inferior se liga ao corpo geniculado medial pelo braço do colículo inferior e participa da via auditiva; já o colículo superior se liga ao corpo geni- culado lateral pelo braço do colículo superior e participa da via óptica.

B - Anatomia macroscópica

e par ti cipa da via óp ti ca. B - Anatomia macroscópica Os pedúnculos cerebrais

Os pedúnculos cerebrais são 2 grandes feixes de bras, que penetram profundamente no cérebro. Eles delimitam a fossa interpeduncular, limitada anteriormente pelos corpos mamilares (Figura 5). No fundo da fossa, existe a substância perfurada posterior que dá a passagem para vasos. A super- cie do mesencéfalo possui ainda uma área escura denomi- nada substância negra.

4. Cerebelo

A - Conceito

O cerebelo está alojado na fossa cerebelar do osso occi- pital, posterior ao bulbo e à ponte, participando da forma- ção do teto do IV ventrículo. Está separado do lobo occipital do cérebro pelo tentório ou tenda do cerebelo. Liga-se à medula e ao bulbo pelo pedúnculo cerebelar inferior, à pon- te pelo pedúnculo cerebelar médio e ao mesencéfalo pelo pedúnculo cerebelar superior. É um órgão essencialmente relacionado às funções motoras como o equilíbrio, a coor- denação dos movimentos e o tônus muscular.

O cerebelo (Figura 8) possui 2 estruturas distintas: o vérmis, que é mediano, e os hemisférios cerebelares, que são 2

massas volumosas que se ligam ao vérmis. Na região superior, o vérmis é pouco separado dos hemisférios, mas na região inferior existem 2 sulcos bem evidentes.

mas na região inferior existem 2 sulcos bem evidentes. Figura 8 - Cerebelo A super fí

Figura 8 - Cerebelo

A supercie cerebelar é percorrida por sulcos e ssuras que delimitam as folhas cerebelares e os lóbulos, respectiva-

mente.

é percorrida por sulcos e fi ssuras que delimitam as folhas cerebelares e os lóbulos, respec

NEUROLOGIA

NEUROLOGIA Ao corte sagital, observa-se que o cerebelo é consti- tuído por um centro de substância

Ao corte sagital, observa-se que o cerebelo é consti- tuído por um centro de substância branca, o corpo medular do cerebelo, de onde irradiam as lâminas brancas do cere- belo, revestidas pelo córtex cerebelar. No interior do corpo medular, é possível ver 4 pares de núcleos de substância cinzenta: denteado, emboliforme, globoso e fastigial. Do ponto de vista funcional, destaca-se a divisão lo- genética do cerebelo, a qual divide o órgão em 3 partes:

arquicerebelo, paleocerebelo e neocerebelo.

O arquicerebelo relaciona-se a funções bastante primá-

rias, como o equilíbrio. Como tem conexões vestibulares, também é denominado cerebelo vestibular e corresponde ao lobo oculonodular. O paleocerebelo, predominante- mente vermiano, relaciona-se a funções controladoras do

tônus muscular. Como faz conexões com a medula, tam- bém é chamado de cerebelo espinal e corresponde ao lobo anterior, à pirâmide e à úvula. O neocerebelo, cuja maior parte localiza-se nos hemisférios cerebelares, relaciona-se a funções mais elaboradas, como a coordenação para movi- mentos delicados e assimétricos. Como faz conexões com o córtex cerebral, também é chamado de cerebelo cortical e corresponde ao resto do lobo posterior.

A divisão do cerebelo em lóbulos não possui importân-

cia funcional e, por isso, não será aprofundada.

5. Diencéfalo

A - Conceito

O diencéfalo é único e mediano, sendo encoberto pelo

telencéfalo. A essas 2 estruturas, damos o nome de cére- bro. O diencéfalo é dividido em: tálamo, hipotálamo, epi- tálamo e subtálamo, todos em relação com o III ventrículo.

- III ventrículo

É uma cavidade mediana que se comunica inferiormen-

te com o IV ventrículo por intermédio do aqueduto mesen- cefálico e lateralmente com os ventrículos laterais através dos forames interventriculares ou de Monro (Figura 7). Ao corte sagital mediano podemos identi car o sulco hi- potalâmico, que liga o aqueduto mesencefálico ao forame

de Monro. Esse sulco separa o tálamo superior e o hipotála- mo inferior. No assoalho do III ventrículo é possível identi car as es- truturas hipotalâmicas, que são quiasma óptico (anterior), infundíbulo e túber cinéreo (intermediário), e corpos mami- lares (posterior) (Figuras 4 e 5).

A parede posterior é formada pelo epitálamo, que está

acima do sulco hipotalâmico. A partir dessa região, irra- diam-se lateralmente as estrias medulares do tálamo, que são feixes de bras nervosas em que se insere a tela coroide

que forma o teto do III ventrículo.

A parede anterior do III ventrículo é formada pela lâ-

mina terminal, que é uma na lâmina de tecido nervoso localizado entre o quiasma óptico e a comissura anterior.

localizado entre o quiasma óp ti co e a comissura anterior. NEUROANATOMIA Observam-se 4 recessos com

NEUROANATOMIA

Observam-se 4 recessos com localizações óbvias na cavida- de ventricular: recesso do infundíbulo, recesso óptico, re- cesso suprapineal e recesso pineal (Figura 7).

B - Estruturas

suprapineal e recesso pineal (Figura 7). B - Estruturas Figura 9 - Cortes do telencéfalo e
suprapineal e recesso pineal (Figura 7). B - Estruturas Figura 9 - Cortes do telencéfalo e
suprapineal e recesso pineal (Figura 7). B - Estruturas Figura 9 - Cortes do telencéfalo e
suprapineal e recesso pineal (Figura 7). B - Estruturas Figura 9 - Cortes do telencéfalo e
suprapineal e recesso pineal (Figura 7). B - Estruturas Figura 9 - Cortes do telencéfalo e

Figura 9 - Cortes do telencéfalo e diencéfalo, evidenciando núcleos da base

a) Tálamo

São 2 massas ovoides e volumosas de substância cin- zenta, unidas medialmente pela aderência intertalâmica (ocorre na maioria dos indivíduos) e localizadas uma de cada lado na região laterodorsal do diencéfalo. A extremi- dade posterior apresenta o pulvinar, que recobre os corpos geniculados lateral e medial. A porção laterossuperior do tálamo participa do assoalho do ventrículo lateral e é reves- tida por epêndima. A face lateral do tálamo é separada do telencéfalo pela cápsula interna, feixe de bras que liga o córtex cerebral a centros nervosos subcorticais. A face infe- rior é connua com o hipotálamo e subtálamo. As principais funções talâmicas relacionam-se com as sensibilidades (exceto a olfatória). A estrutura talâmica compreende vários núcleos, compostos fundamentalmen- te por substância cinzenta. Esses núcleos estão envolvidos na transmissão dos impulsos sensitivos às suas respectivas áreas no córtex, integrando e modi cando-os. Motricidade, comportamento emocional e ativação cortical são outras funções relacionadas.

b) Hipotálamo

Localiza-se abaixo do tálamo (Figura 4) e relaciona-se com funções associadas ao controle visceral. O hipotálamo

NEUROLOGIA

inclui estruturas localizadas nas paredes laterais do III ven- trículo, além das formações da base do cérebro, que são (Figura 5):

- Corpos mamilares: massas arredondadas de substân- cia cinzenta localizadas na região anterior da fossa in- terpeduncular; - Quiasma óptico: localiza-se na região anterior do asso- alho ventricular e integra a via óptica; - Túber cinéreo: é mediano e localiza-se atrás do quiasma e dos tratos ópticos, entre estes, os corpos mamilares; - Infundíbulo: na trave nervosa que liga a hipó se ao túber cinéreo; aloja-se na região da sela túrcica na base do crânio.

c) Epitálamo

Está situado na região posterior do III ventrículo, acima do sulco hipotalâmico, na transição com o mesencéfalo. A estrutura mais evidente é a glândula pineal ou epí se (Figura 6), que é única e mediana, e pode encontrar-se cal- ci cada nos indivíduos mais velhos. A base da pineal pren- de-se à comissura posterior, inferiormente, e comissura das habênulas, superiormente. A comissura posterior é o limite entre o mesencéfalo e o diencéfalo. A comissura das habê- nulas está entre os trígonos das habênulas que, por sua vez, estão entre a pineal e o tálamo.

d) Subtálamo

É a zona de transição entre o diencéfalo e o tegmento do mesencéfalo. Localiza-se abaixo do tálamo, entre a cápsula interna (lateral) (Figura 8) e o hipotálamo (medial) (Figura 4). O elemento mais evidente é o núcleo subtalâmico.

6. Telencéfalo

A - Conceito

O telencéfalo (Figura 4) é formado pelos 2 hemisférios cerebrais, que são incompletamente separados pela ssu-

que são incompletamente separados pela fi ssu- ra longitudinal do cérebro, cujo assoalho é formado pelo

ra longitudinal do cérebro, cujo assoalho é formado pelo corpo caloso (principal estrutura de união entre os 2 he- misférios) e pela lâmina terminal e comissura anterior, que formam a parede anterior do III ventrículo. Os hemisférios possuem os ventrículos laterais, que são suas

cavidades, e apresentam 3 polos (frontal, occipital e temporal)

e 3 faces (superolateral, medial e inferior ou base do cérebro).

B - Sulcos e lobos

A supercie cerebral (Figura 10) apresenta os giros ou

circunvoluções cerebrais que existem para aumentar a su- percie cortical. Esses giros, nem sempre constantes, são delimitados por sulcos. Os mais importantes são:

- Sulco lateral ou de Sylvius: inicia-se lateralmente à subs- tância perfurada anterior, na face inferior, separando o lobo frontal do lobo temporal, e segue superiormente pela face superolateral, em que termina dividindo-se em 3 ramos: anterior, posterior e ascendente;

- Sulco central ou de Rolando: inicia-se na face medial do hemisfério e segue superiormente até atingir a face su- perolateral, por onde desce obliquamente em direção ao ramo posterior do sulco lateral, do qual é separada por uma pequena prega cortical. Esse sulco separa o lobo frontal do parietal e é margeado pelo giro pré-cen- tral (anterior) e pelo giro pós-central (posterior).

Os sulcos cerebrais determinam lobos, que são: frontal, temporal, parietal, occipital e o lobo da ínsula que se situa profundamente no sulco lateral e não se relaciona a ossos do crânio.

O lobo frontal localiza-se acima do sulco lateral e à fren-

te do sulco central. O lobo occipital separa-se dos lobos

temporal e parietal por uma linha imaginária que vai do sul- co parieto-occipital à incisura pré-occipital, ambos na face superolateral. O lobo temporal está abaixo do sulco lateral

e de uma linha que é connua com esse sulco e vai até a

metade da linha imaginária que separa o lobo occipital. O lobo parietal está entre os outros lobos.

o lobo occipital. O lobo parietal está entre os outros lobos. Figura 10 - Vistas lateral

Figura 10 - Vistas lateral e superior do cérebro

o lobo occipital. O lobo parietal está entre os outros lobos. Figura 10 - Vistas lateral

NEUROLOGIA

NEUROLOGIA C - Estudo das faces cerebrais a) Face superolateral É a face que se relaciona

C - Estudo das faces cerebrais

a) Face superolateral

É a face que se relaciona com os ossos da calota crania- na, sendo, portanto, convexa.

O lobo frontal apresenta 3 sulcos:

- Sulco pré-central: paralelo ao sulco central;

- Sulco frontal superior: parte, perpendicularmente, da porção superior do sulco pré-central;

- Sulco frontal inferior: parte, perpendicularmente, da porção inferior do sulco pré-central. Entre os sulcos central e pré-central, tem-se o giro pré- -central que é a área motora primária. Acima do sulco fron- tal superior, tem-se o giro frontal superior. Entre os sulcos

frontal superior e inferior tem-se o giro frontal médio e, abaixo do sulco frontal inferior, está o giro frontal inferior, que é dividido pelos ramos anterior e ascendente do sulco lateral em: porção orbital, que está abaixo do ramo ante- rior; porção triangular, entre os 2 ramos; e porção opercu- lar, entre o ramo ascendente e o sulco pré-central. O giro frontal inferior do hemisfério esquerdo é chamado também de giro de Broca, sendo o centro cortical da palavra falada.

O lobo temporal apresenta 2 sulcos principais:

- Sulco temporal superior: corre paralelo ao ramo pos- terior do sulco lateral, terminando no lobo parietal;

- Sulco temporal inferior: é paralelo ao sulco temporal superior, mas nem sempre é connuo.

Entre esses sulcos, tem-se o giro temporal médio; abai- xo, o giro temporal inferior, que se limita com o sulco occipi- totemporal, localizado na face inferior do cérebro; e acima, o giro temporal superior, que forma a parte interna do sulco lateral, sendo que na sua porção posterior é atravessado pelos giros temporais transversos, dos quais o anterior é o centro cortical da audição (giro de Heschl).

O lobo parietal apresenta 2 sulcos principais:

- Sulco pós-central: paralelo ao sulco central;

- Sulco intraparietal: é variável e perpendicular ao sulco pós-central.

Entre os sulcos central e pós-central está o giro pós-cen-

tral, que é a área sensitiva primária. O sulco intraparietal separa o lóbulo parietal superior do inferior. Nesse último, visualizamos o giro supramarginal, que se curva na extre- midade do ramo posterior do sulco lateral e o giro angular, que se curva em torno do sulco temporal superior.

O lobo occipital é pequeno nessa face e apresenta gi-

ros variáveis. Já o lobo da ínsula localiza-se profundamente ao sulco lateral, sendo cônico com o ápice voltado inferior-

mente.

b) Face medial

É mais bem vista ao corte sagital mediano (Figura 4) e

apresenta, além dos giros, algumas formações telencefáli- cas inter-hemisféricas, descritas a seguir:

telencefáli- cas inter-hemisféricas, descritas a seguir: NEUROANATOMIA - Corpo caloso: parte da comissura anterior,

NEUROANATOMIA

- Corpo caloso: parte da comissura anterior, como ros- tro do corpo caloso, dilata-se e passa ao joelho do corpo caloso, segue posteriormente como tronco e alarga-se posteriormente para formar o esplênio do corpo caloso. Abaixo do rostro do corpo caloso e à

frente da comissura anterior e da lâmina terminal está

a área septal. O corpo caloso é a maior comissura in-

ter-hemisférica formada por bras mielínicas, que co-

municam áreas simétricas do córtex cerebral de cada

hemisfério;

- Fórnice: surge abaixo do esplênio do corpo caloso e se- gue em direção à comissura anterior. Não é totalmen- te visível ao corte sagital, pois se trata de um feixe de bras distribuído em 2 metades laterais, que se unem medianamente para formar o corpo do fórnice. As extremidades que se estendem até o corpo mamilar, cruzando a parede lateral do III ventrículo, são as co- lunas do fórnice; já as extremidades que seguem para

o corno inferior do ventrículo lateral para se ligar ao

hipocampo são chamadas de pernas do fórnice. Na re- gião em que as pernas do fórnice se separam, algumas bras passam de um lado ao outro, sendo denomina- do comissura do fórnice; - Septo pelúcido: situa-se entre o corpo caloso e o fór- nice, sendo formado por 2 lâminas delgadas de tecido nervoso, que delimitam a cavidade do septo pelúcido.

O lobo occipital apresenta 2 sulcos principais:

- Sulco calcarino: inicia-se abaixo da glândula pineal e segue num trajeto arqueado em direção ao polo occi- pital. Nos lábios do sulco calcarino está o centro corti- cal da visão; - Sulco parieto-occipital: surge no 1/3 proximal do sul- co calcarino e segue superiormente, separando o lobo occipital do parietal.

Entre esses sulcos está o cúneo, que tem forma triangu- lar e abaixo do sulco calcarino situa-se o giro occipitotem- poral medial que continua anteriormente com o giro para- -hipocampal no lobo temporal. Os lobos frontal e parietal apresentam 2 sulcos que pas- sam de um lobo ao outro:

Sulco do corpo caloso: contorna todo o corpo ca- loso e continua-se posteriormente com o sulco do hipocampo;

Sulco do cíngulo: é paralelo ao sulco do corpo calo- so, do qual é separado pelo giro do cíngulo.

Termina posteriormente, dividindo-se em ramo margi- nal, que segue superiormente, e ramo subparietal, que vai em direção ao sulco do cíngulo. Do sulco do cíngulo parte, quase sempre, o sulco paracentral. Entre o sulco paracentral, o sulco do cíngulo e seu ramo posterior está o lóbulo paracentral, que é onde termina o sulco central. Entre os ramos marginal e subparietal do sul- co do cíngulo e o sulco parieto-occipital está o pré-cúneo.

central. Entre os ramos marginal e subparietal do sul- co do cíngulo e o sulco parieto-occipital
central. Entre os ramos marginal e subparietal do sul- co do cíngulo e o sulco parieto-occipital
central. Entre os ramos marginal e subparietal do sul- co do cíngulo e o sulco parieto-occipital
central. Entre os ramos marginal e subparietal do sul- co do cíngulo e o sulco parieto-occipital

NEUROLOGIA

c) Face inferior Também chamada de base do cérebro (Figura 11), pode

ser dividida em 2 partes: a do lobo frontal, que repousa so- bre a fossa anterior do crânio e a outra, muito maior, que pertence quase toda ao lobo temporal e repousa sobre a fossa média e a tenda do cerebelo.

O lobo temporal apresenta 3 sulcos principais:

- Sulco occipitotemporal: cone no sentido anteroposte- rior na borda lateral do cérebro; - Sulco colateral: inicia-se próximo ao lobo occipital e segue anteriormente, podendo ser connuo com o sulco rinal, que separa a região mais anterior do giro para-hipocampal do resto do lobo temporal; - Sulco do hipocampo: origina-se na região do esplênio do corpo caloso, sendo connuo com o sulco do corpo caloso.

corpo caloso, sendo con tí nuo com o sulco do corpo caloso. Figura 11 - Base

Figura 11 - Base do cérebro

Lateralmente ao sulco occipitotemporal, formando a borda do hemisfério, está o giro temporal inferior. Entre os

sulcos occipitotemporal e colateral está o giro occipitotem- poral lateral. Em meio ao sulco colateral, está o giro occi- pitotemporal medial, que é connuo, anteriormente, com o giro para-hipocampal, cuja porção anterior curva-se em torno do sulco do hipocampo para formar o úncus.

O giro para-hipocampal liga-se, posteriormente, ao giro

do cíngulo pelo istmo do giro do cíngulo. Assim, úncus, giro

para-hipocampal, istmo do giro do cíngulo e giro do cíngulo circundam as estruturas inter-hemisféricas, sendo chama- da, por muitos, de lobo límbico, parte do sistema límbico (Figura 12), o qual se relaciona com o comportamento emo- cional e controle do sistema nervoso autônomo.

1100

emo- cional e controle do sistema nervoso autônomo. 1 10 0 Figura 12 - Sistema límbico
emo- cional e controle do sistema nervoso autônomo. 1 10 0 Figura 12 - Sistema límbico

Figura 12 - Sistema límbico

No lobo frontal, o único sulco importante é o sulco olfa- tório, que tem direção anteroposterior. Medialmente a ele, há o giro reto e o resto da face é preenchida pelos sulcos e giros orbitários. Alojados no sulco olfatório, estão o bulbo olfatório, que é uma dilatação ovoide de substância cinzen-

ta, e o trato olfatório, que é connuo ao bulbo olfatório, o qual recebe lamentos que formam o nervo olfatório (I). Esses lamentos atravessam a lâmina crivosa do etmoide

e formam o trato olfatório. Esse trato bifurca-se posterior-

mente, formando as estrias olfatórias medial e lateral que delimitam o trígono olfatório. Entre o trígono e o trato óp- tico (posterior) está a substância perfurada anterior, que dá passagem a inúmeros vasos.

D - Estudo dos ventrículos laterais

Os ventrículos laterais esquerdo e direito (Figura 7) são as cavidades dos hemisférios cerebrais revestidas por epên- dima e que contêm o líquido cerebrospinal. Comunicam-se com o III ventrículo pelo respectivo forame interventricular ou de Monro, possuem 1 parte central e 3 cornos que se projetam nos lobos frontal, occipital e temporal, denomi- nados respectivamente de cornos anterior, posterior e in- ferior.

a) Paredes ventriculares

O corno anterior situa-se à frente do forame de Monro.

Sua parede medial é formada pelo septo pelúcido, que se-

para o corno anterior de ambos os ventrículos. O assoalho

e a parede lateral são constituídos pela cabeça do núcleo

caudado; e o teto e a parede anterior são formados pelo corpo caloso.

A parte central estende-se do lobo parietal posterior-

mente ao forame de Monro até o esplênio do corpo caloso, em que a cavidade se bifurca em cornos posterior e inferior na região chamada de trígono colateral. O teto é formado pelo corpo caloso e a parte medial pelo septo pelúcido. O assoalho apresenta o fórnice, plexo coroide, parte do tála- mo, estria terminal, veia terminal e núcleo caudado.

O assoalho apresenta o fórnice, plexo coroide, parte do tála- mo, estria terminal, veia terminal e

NEUROLOGIA

NEUROLOGIA O corno posterior tem sua parede formada quase que exclusivamente por fi bras do corpo

O corno posterior tem sua parede formada quase que

exclusivamente por bras do corpo caloso.

O corno inferior tem seu teto formado pela substância

branca do cérebro, e na margem medial a cauda do núcleo caudado e a estria terminal. O assoalho apresenta 2 saliên- cias: a eminência colateral (formada pelo sulco colateral) e o hipocampo (que se liga às pernas do fórnice pela mbria

do hipocampo). O hipocampo se liga lateralmente ao giro para-hipocampal pelo subiculum.

b) Plexos coroides

É constituído pelo epêndima que reveste os ventrícu-

los e a pia-máter (Figura 3). Esse plexo continua com o III ventrículo por meio do forame de Monro e atinge o corno inferior por sobre o fórnice e a mbria. Os cornos anterior e posterior não possuem plexos coroides.

E - Organização interna dos hemisférios cerebrais

Apresenta uma camada supercial de substância cin- zenta, chamada de córtex cerebral, que recobre o centro branco medular do cérebro (substância branca), também chamada de centro semioval, dentro do qual existem os nú- cleos da base do cérebro.

a) Núcleos da base

São massas de substância cinzenta, também chamadas de gânglios da base (Figura 9). São eles:

- Núcleo caudado: é alongado e relaciona-se em toda a sua extensão com as paredes dos ventrículos laterais, sendo que possui uma cabeça que forma o assoalho do corno anterior e um corpo que forma o assoalho da parte central do ventrículo lateral. A cauda do núcleo caudado é alada e segue até a extremidade anterior do corno inferior; - Núcleo lentiforme: é arredondado e sua região anterior funde-se com a cabeça do núcleo caudado, e não apa- rece nas paredes ventriculares. É dividido em putâmen (lateralmente) e globo pálido (medialmente) pela lâmi- na medular lateral. O globo pálido é subdividido pela lâmina medular medial em partes externa e interna; - Claustro: é uma lâmina situada entre a cápsula extre- ma (lateralmente), que o separa do córtex da ínsula, e a cápsula externa (medialmente), que o separa do núcleo lentiforme; - Corpo amigdaloide: é esférico, situado no polo tempo- ral e relacionado com a cauda do núcleo caudado, fa- zendo uma saliência no teto da parte terminal do corno inferior. Faz parte do sistema límbico e é um centro re- gulador do comportamento sexual e da agressividade; - Núcleo accumbens: localiza-se entre o putâmen e a cabeça do núcleo caudado; - Núcleo basal de Meynert: localiza-se entre a substân- cia perfurada anterior e o globo pálido, numa região chamada de substância inominata, que contém neurô- nios ricos em acetilcolina.

, que contém neurô- nios ricos em ace ti lcolina. NEUROANATOMIA b) Centro branco medular do

NEUROANATOMIA

b) Centro branco medular do cérebro

É formado por bras mielínicas divididas em:

- Fibras de projeção (Figura 13): são bras que ligam o

córtex cerebral a centros subcorticais e se dispõem em 2 feixes:

Fórnice: liga o córtex do hipocampo ao corpo mamilar;

Cápsula interna: contém a maioria das bras que entram ou saem do córtex cerebral. Formam um feixe compacto que separa o núcleo lentiforme (la- teral) do núcleo caudado e tálamo (medial).

Acima do nível desses núcleos, as bras da cápsula in- terna passam a constituir a coroa radiada. A cápsula interna possui uma perna anterior (entre o núcleo lentiforme e a cabeça do núcleo caudado), uma perna posterior (entre o tálamo e o núcleo lentiforme), e o joelho da cápsula interna que une as pernas da cápsula interna. - Fibras de associação: são bras que unem áreas corti- cais situadas em pontos diferentes do cérebro, e podem ser inter-hemisféricas, como a comissura do fórnice, a comissura anterior e o corpo caloso, ou intra-hemisfé- rica que se unem, na sua maioria, em fascículos como

rica que se unem, na sua maioria, em fascículos como o fascículo do cíngulo, o fascículo
rica que se unem, na sua maioria, em fascículos como o fascículo do cíngulo, o fascículo
rica que se unem, na sua maioria, em fascículos como o fascículo do cíngulo, o fascículo
rica que se unem, na sua maioria, em fascículos como o fascículo do cíngulo, o fascículo

o

fascículo do cíngulo, o fascículo longitudinal superior,

o

fascículo longitudinal inferior e o fascículo unciforme.

fascículo longitudinal inferior e o fascículo unciforme. Figura 13 - Tipos de tratos de fi bras

Figura 13 - Tipos de tratos de bras

7. Meninges do sistema nervoso central

A - Conceito

Trata-se do envoltório do SNC, constituídas em 3 membra- nas: dura-máter ou paquimeninge, a aracnoide e a pia-máter, às vezes consideradas como uma formação única, a leptomeninge.

a) Dura-máter

É a meninge mais externa, resistente e inelástica, já que

é rica em bras colágenas, além de vasos e nervos. Essa iner-

1111

NEUROLOGIA

vação rica é que confere praticamente toda a sensibilidade intracraniana, incluindo a maioria das cefaleias, visto que o encéfalo não possui terminações nervosas. A vascularização ocorre pela artéria meníngea média, ramo da artéria maxilar. A dura-máter do encéfalo, ao contrário da dura-máter espinal, possui 2 folhetos (externo e interno), sendo que só o interno é connuo com a dura-máter espinal. O folheto externo é muito aderido ao crânio e funciona como um pe- riósteo sem capacidade osteogênica, o que evita a forma- ção de um calo ósseo.

- Pregas da dura-máter do encéfalo Trata-se de pregas formadas quando o folheto interno

se destaca do folheto externo e serve para dividir a cavida- de craniana em compartimentos. São elas:

Foice do cérebro: septo vertical mediano, que ocu- pa a comissura longitudinal do cérebro, separando os 2 hemisférios;

Tenda do cerebelo: septo transversal que separa os lobos occipitais do cerebelo, ou seja, a fossa média da fossa posterior, determinando o compartimento supratentorial e o infratentorial. A borda anterior livre da tenda é chamada incisura da tenda e ajus- ta-se ao mesencéfalo, fato que é importante, pois pode relacionar-se à lesão do mesencéfalo ou dos nervos troclear (IV) e oculomotor (III);

Foice do cerebelo: pequeno septo vertical mediano partindo da tenda que separa os hemisférios cerebe- lares;

Diafragma da sela: pequena lâmina horizontal que encena a hipó se na sela túrcica e possui um ori- cio para a passagem da haste hipo sária.

- Cavidades da dura-máter

da haste hipo fi sária. - Cavidades da dura-máter Ocorrem em áreas onde os 2 folhetos

Ocorrem em áreas onde os 2 folhetos da dura-máter se separam. Os principais são o cavo trigeminal, que abriga

o gânglio trigeminal, e os seios da dura-máter, que serão abordados a seguir.

- Seios da dura-máter (Figura 14) Trata-se de túneis venosos revestidos de endotélio, mais rígidos que as veias e onde desemboca o sangue

das veias jugulares internas. Os seios comunicam-se com as veias da superfície craniana através das veias emissá- rias e podem estar relacionados com a abóboda ou com

a base do crânio. Assim sendo, os seios da abóboda cra-

niana são:

Seio sagital superior: percorre a inserção da foice do cérebro e termina na conuência dos seios, o qual é formado pela conuência dos seios sagital superior, reto e occipital, e início dos seios transver- sos esquerdo e direito;

Seio sagital inferior: acompanha a margem livre da foice do cérebro e termina no seio reto;

Seio reto: percorre a intersecção entre a foice do cérebro e a tenda do cerebelo, sendo formada pela conuência do seio sagital inferior e pela veia mag- na. Termina na conuência dos seios;

Seio transverso: é bilateral e parte da conuência dos seios até a porção petrosa do temporal, em que passa a se chamar seio sigmoide;

Seio sigmoide: é a continuação do seio transverso e drena quase todo o sangue da cavidade craniana para veia jugular interna;

Seio occipital: percorre a inserção da foice do cere- belo até a conuência dos seios.

a inserção da foice do cere- belo até a con fl uência dos seios. Figura 14

Figura 14 - Seios venosos da dura-máter

1122

a inserção da foice do cere- belo até a con fl uência dos seios. Figura 14

NEUROLOGIA

NEUROLOGIA Os seios venosos da base craniana são (Figura 14): • Seio cavernoso: é uma cavidade

Os seios venosos da base craniana são (Figura 14):

Seio cavernoso: é uma cavidade localizada ao lado do corpo do esfenoide e sela túrcica, que recebe

o sangue proveniente das veias oftálmicas supe-

rior e central da retina, e algumas veias cerebrais. Comunica-se com o seio cavernoso contralateral por meio do seio intercavernoso e é atravessado pela artéria carótida interna e nervos abducente, troclear, oculomotor e ramo oftálmico do trigêmeo;

Seio esfenoparietal: percorre a face interna da asa menor do esfenoide e vai até o seio cavernoso;

Seio petroso superior: percorre a inserção da tenda do cerebelo, na porção petrosa do osso temporal e drena sangue do seio cavernoso até o seio sigmoide;

Seio petroso inferior: corre entre o seio caverno-

so e o forame jugular, local onde termina drenando para a veia jugular interna;

Plexo basilar: ocupa a porção basilar do occipital, comunicando o plexo venoso vertebral interno aos seios petroso inferior e cavernoso.

b) Aracnoide É uma na membrana virtualmente separada da dura- -máter pelo espaço subdural e distanciada da pia-máter pelo espaço subaracnóideo, que é preenchido pelo liquor, além de possuir as trabéculas aracnoides que se prendem à pia-máter.

- Cisternas subaracnóideas (Figura 15) Correspondem às dilatações do espaço subaracnóideo, preenchidas por liquor, que existem quando há um maior distanciamento entre a aracnoide que se justapõe à dura- -máter e à pia-máter, que adere ao encéfalo. As principais são:

Cisterna magna ou cerebelomedular: corresponde ao espaço entre a face inferior do cerebelo e a face dorsal do bulbo. É considerada a maior cisterna. Comunica-se com o IV ventrículo por intermédio do forame de Magendie. É utilizada para a punção li- quórica suboccipital;

Cisterna pontina: localizada anteriormente à ponte;

Cisterna quiasmática: localizada à frente do quias- ma óptico;

Cisterna interpeduncular: situada na fossa interpe-

duncular;

Cisterna superior: corresponde à cisterna ambiens

e

localiza-se atrás do mesencéfalo, entre o cerebelo

e

o corpo caloso;

Cisterna da fossa lateral do cérebro: corresponde ao sulco lateral do cérebro.

do cérebro: corresponde ao sulco lateral do cérebro. NEUROANATOMIA Figura 15 - Cisternas subaracnóideas -

NEUROANATOMIA

corresponde ao sulco lateral do cérebro. NEUROANATOMIA Figura 15 - Cisternas subaracnóideas - Granulações

Figura 15 - Cisternas subaracnóideas

- Granulações aracnoides

15 - Cisternas subaracnóideas - Granulações aracnoides São pequenos diver tí culos de aracnoide no interior
15 - Cisternas subaracnóideas - Granulações aracnoides São pequenos diver tí culos de aracnoide no interior
15 - Cisternas subaracnóideas - Granulações aracnoides São pequenos diver tí culos de aracnoide no interior
15 - Cisternas subaracnóideas - Granulações aracnoides São pequenos diver tí culos de aracnoide no interior

São pequenos diverculos de aracnoide no interior dos seios da dura-máter, principalmente do seio sagital supe- rior, que servem para a absorção do liquor pelo sangue. No adulto, podem estar calci cadas, sendo chamadas de gra- nulações ou corpúsculo de Pacchioni (Figura 15).

c) Pia-máter

A mais interna das meninges é uma membrana delicada

que adere à supercie do encéfalo e da medula, inclusive aos sulcos, às ssuras e aos vasos que penetram no teci- do nervoso a partir do espaço subaracnóideo, formando os espaços perivasculares que contêm liquor e amortecem a pulsação das artérias sobre o tecido adjacente.

B - Liquor

O liquor, ou líquido cerebrospinal, é um uido cristalino

que ocupa as cavidades ventriculares e o espaço subarac-

nóideo. Tem a função de proteção mecânica contra cho-

ques, ou seja, amortecimento, além de reduzir o peso do encéfalo que está submerso nesse líquido.

O liquor normal do adulto é cristalino, apresenta de 0 a

4 leucócitos/mm 3 , menor quantidade de proteínas que no sangue e pressão de 5 a 20cmH 2 O, obtida na região lom-

bar com o paciente em decúbito lateral. Seu volume total

varia de 100 a 150cm 3 e sua taxa de renovação é cerca de

30mL/h.

O liquor é secretado principalmente pelos plexos coroi-

des, e pequena parte pelo epêndima. Os plexos coroides existem nos cornos inferiores e porção central do ventrículo lateral, além do III e IV ventrículos, sendo que os ventrícu- los laterais são os principais produtores. Dos ventrículos, o liquor passa ao espaço subaracnóideo pelos forames de Luschka e pelo forame de Magendie, por onde circula até ser reabsorvido pelas granulações aracnoides. A circulação

1133

NEUROLOGIA

liquórica ocorre pelo mecanismo de produção em uma ex- tremidade e absorção em outra.

8. Vascularização do sistema nervoso central

- Conceito

O SNC requer um suprimento elevado e ininterrupto de

glicose e oxigênio, o que exclui totalmente a possibilidade de metabolismo anaeróbico. Dessa maneira, o uxo sanguí- neo cerebral é muito intenso, sendo superado apenas pelo do rim e do coração. A parada da circulação cerebral por 7 segundos leva à perda da consciência; e após 5 minutos iniciam-se as lesões cerebrais, que são irreversíveis. Vale ressaltar que as primeiras áreas a serem lesadas são as - logeneticamente mais recentes, ou seja, o neocórtex será lesado antes do páleo e do arquicórtex, e o sistema nervoso suprassegmentar antes do segmentar, sendo que o centro respiratório no bulbo é o último a sofrer lesões. O Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) respeita a seguinte fórmula:

FSC = PA - PV RCV uma vez que PV varia pouco, temos:

RCV

FSC =

PA

.

Sendo que: FSC (Fluxo Sanguíneo Cerebral), PA (Pressão Arterial), PV (Pressão Venosa) e RCV (resistência cerebro- vascular).

Sendo assim, a queda na PA afeta diretamente o FSC, assim como o aumento da RCV. A RCV é dependente de 4 fatores:

- Pressão intracraniana;

- Condição da parede vascular;

- Viscosidade sanguínea;

- Calibre dos vasos cerebrais.

Assim, o calibre dos vasos é regulado por mecanismos humorais e nervosos, sendo o CO 2 o mais importante vaso- dilatador. Isso explica a diferença entre os uxos sanguíneos do córtex (onde tem mais sinapse, maior atividade meta- bólica e, portanto, maior uxo sanguíneo) e da substância branca e entre as diversas áreas cerebrais.

a) Vascularização arterial do encéfalo e da medula

O encéfalo é irrigado pelas artérias carótidas internas

e vertebrais, que se anastomosam na base do crânio para formar o polígono de Willis (Figura 16). As paredes das ar- térias cerebrais são proporcionalmente mais nas, o que as tornam mais sujeitas a hemorragias. A túnica média das

artérias cerebrais tem menos bras musculares e a túnica elástica interna é mais espessa, resultando em uma maior

1144

ca interna é mais espessa, resultando em uma maior 1 14 4 capacidade de amortecimento do

capacidade de amortecimento do choque da onda sistólica. Outro dispositivo para amortecer a pulsação é a tortuosida- de que as artérias apresentam. É importante lembrar que existem poucas anastomoses entre as circulações intra e ex- tracranianas, o que incapacita a manutenção de circulação colateral útil no caso de obstrução da carótida interna.

- Artéria carótida interna Surge na bifurcação da carótida comum no nível de C4, sobe pelo pescoço e penetra no crânio pelo canal caro- deo do osso temporal, e atravessa o seio cavernoso em que

descreve o sifão carodeo. A seguir, perfura a dura-máter

e a aracnoide e, no nível da substância perfurada anterior, divide-se nos seus 2 ramos terminais. Os ramos colaterais são:

Artéria oftálmica: emerge da carótida abaixo do processo clinoide;

Artéria comunicante posterior: participa da forma- ção do polígono de Willis;

Artéria coróidea anterior: corre ao longo do trato óptico, penetra no corno inferior do ventrículo la- teral e irriga os plexos coroides e parte da cápsula interna.

Os ramos terminais são:

- Artéria cerebral média: é o principal ramo da carótida interna e percorre o sulco lateral em toda a sua exten- são, emitindo ramos que vascularizam a maior parte da face superolateral de cada hemisfério cerebral. Esse território inclui a área motora, a área somestésica, o centro da palavra falada e outras; - Artéria cerebral anterior: dirige-se para frente e para cima até a ssura longitudinal do cérebro, curva-se em torno do joelho do corpo caloso e emite ramos na face medial do hemisfério cerebral desde o lobo frontal até o sulco parieto-occipital.

- Artéria vertebral e basilar As artérias vertebrais direita e esquerda partem das subclávias direita e esquerda correspondentes, sobem no pescoço dentro dos forames transversos das vértebras cer-

vicais, perfuram a membrana atlantoccipital, a dura-máter

e a aracnoide, e penetram no crânio pelo forame magno.

Percorrem a face ventral do bulbo e, no nível do sulco bul-

bopontino, unem-se para formar a artéria basilar.

Os ramos colaterais das artérias vertebrais são:

- Artéria espinal anterior: é um tronco único formado por 2 ramos recorrentes curtos que emergem das ver- tebrais direita e esquerda e ocupam a região da ssura mediana anterior até o cone medular, emitindo arté- rias sulcais que partem perpendicularmente e pene- tram no tecido nervoso. Elas irrigam as colunas e os funículos anterior e lateral da medula; - Artérias espinais posteriores direita e esquerda:

partem das vertebrais correspondentes, vão à região

da medula; - Artérias espinais posteriores direita e esquerda: partem das vertebrais correspondentes, vão à região

NEUROLOGIA

NEUROLOGIA posterior do bulbo e percorrem toda a medula, me- dialmente às radículas das raízes dorsais

posterior do bulbo e percorrem toda a medula, me- dialmente às radículas das raízes dorsais dos nervos espinais. Vascularizam a coluna e o funículo posterior da medula;

- Artérias cerebelares inferiores posteriores: vasculari- zam a porção inferoposterior do cerebelo, bem como a área lateral do bulbo. Os ramos colaterais da artéria basilar são:

Artéria cerebelar superior: nasce atrás das cere- brais posteriores e irriga o mesencéfalo e região su- perior do cerebelo;

Artéria cerebelar inferior anterior: vasculariza a re- gião inferoanterior do cerebelo;

Artéria do labirinto: penetra no meato acústico in- terno junto com os nervos facial e vestibulococlear, e irriga estruturas do ouvido interno.

A artéria basilar bifurca-se na região proximal do mesen- céfalo, formando as cerebrais posteriores direita e esquerda.

NEUROANATOMIA

Artéria cerebral posterior: contorna o pedúnculo cerebral, com direção posterior, percorrendo a face inferior do lobo temporal até o lobo occipital, irri- gando toda essa região.

- Polígono de Willis É uma anastomose arterial de forma poligonal localiza- da na base do cérebro em torno do quiasma óptico e tú- ber cinéreo, abaixo da fossa interpeduncular e substância perfurada anterior (Figura 16). É formado pelas porções proximais das artérias cerebrais anterior, média e posterior, artéria comunicante anterior e artérias comunicantes pos- terior direita e esquerda. Cada comunicante posterior une artéria carótida interna à cerebral posterior, ou seja, unem o sistema carodeo ao vertebral. No entanto, em condições normais, não há passagem de sangue signi cativa de um sistema para o outro; a passagem ocorre apenas nos casos de obstrução.

o outro; a passagem ocorre apenas nos casos de obstrução. Figura 16 - Polígono de Willis
o outro; a passagem ocorre apenas nos casos de obstrução. Figura 16 - Polígono de Willis
o outro; a passagem ocorre apenas nos casos de obstrução. Figura 16 - Polígono de Willis
o outro; a passagem ocorre apenas nos casos de obstrução. Figura 16 - Polígono de Willis
o outro; a passagem ocorre apenas nos casos de obstrução. Figura 16 - Polígono de Willis

Figura 16 - Polígono de Willis

b) Drenagem venosa do encéfalo As veias encefálicas, em geral, não acompanham as ar-

térias, sendo maiores e mais calibrosas do que elas, com pa- redes nas e desprovidas de musculatura. Elas drenam para

os seios da dura-máter e daí para as veias jugulares internas.

A regulação da circulação venosa é feita pela aspiração da

cavidade torácica, força da gravidade e pulsação das artérias. Vale lembrar que o leito venoso é muito maior que o arterial, sendo, por esse motivo, mais lenta sua drenagem; além dis- so, a pressão venosa é muito baixa e varia pouco pela grande capacidade de distensão das veias e dos seios.

- Veias cerebrais

As veias cerebrais podem ser agrupadas em sistema ve- noso super cial e sistema venoso profundo.

Sistema venoso supercial: trata-se das veias ce- rebrais super ciais que drenam o córtex e a subs-

ce- rebrais super fi ciais que drenam o córtex e a subs- tância branca adjacente, sendo

tância branca adjacente, sendo que as veias que se localizam na região superior do hemisfério drenam para o seio sagital superior e as da região inferior drenam para os seios da base e no seio transverso;

Sistema venoso profundo: trata-se das veias que drenam o sangue de regiões localizadas profunda- mente no cérebro (como cápsula interna, corpo es- triado, diencéfalo) e conuem para um único tronco venoso, mediano, denominado “veia cerebral mag- na” ou “veia de Galeno”, logo abaixo do esplênio do corpo caloso, a qual desemboca no seio reto.

9. Barreiras encefálicas

- Conceito

São mecanismos seletivos para a troca de substâncias entre o tecido nervoso, sangue e liquor. Dessa forma, exis-

1155

NEUROLOGIA

tem 3 barreiras, que são a hemoencefálica, a hemoliquórica

e a liquor-encefálica. A barreira liquor-encefálica é mais per- meável e fornece passagem a mais substâncias, enquanto que as outras 2 barreiras impedem a passagem de agentes tóxicos para o cérebro. No entanto, nem sempre ocorre contenção to- tal de uma determinada substância, podendo ocorrer apenas maior diculdade. Fica claro que o fenômeno de barreira não

é geral para todas as substâncias e varia para cada barreira.

a) Barreira hemoencefálica

Essa barreira seria formada basicamente por 2 estru- turas, a despeito da divergência entre alguns autores. Tais estruturas seriam o neurópilo e capilar cerebral. O 1º, nada

mais é do que o tecido entre os vasos e os corpos celulares, que no encéfalo é muito estreito. Já o capilar cerebral, prin- cipalmente o endotélio dos capilares cerebrais, são aponta- dos por alguns autores como o principal contribuinte para a existência da barreira hemoencefálica, visto que no encéfa-

lo as células endoteliais são unidas por junções íntimas que

impedem a passagem de macromoléculas – não possuem fenestrações e não são contráteis –, o que protege o cére- bro na situação em que há grande liberação de histamina. Em algumas regiões do encéfalo, essa barreira não existe, como é o caso da área póstuma, pineal, neuro-hipó se e

plexos coroides, que são áreas de função endócrina com- provada ou discutida. Existem também áreas que são mais permeáveis a determinadas substâncias do que outras, como é o caso de certos fármacos que penetram com mais facilidade no núcleo caudado e no hipocampo.

b) Barreira hemoliquórica

Localizam-se nos plexos coroides, sendo que seus capi- lares não participam do fenômeno, ou seja, existem subs- tâncias que podem atravessar os capilares fenestrados dos plexos coroides, mas serem barradas no nível da supercie do epitélio ependimário voltada para a cavidade ventricu- lar. Isso ocorre porque esse epitélio é provido de junções íntimas que impedem a passagem das macromoléculas.

10. Fibras nervosas

A bra nervosa é constituída de um axônio e seu reves- timento glial, que pode estar ausente. O principal revesti- mento é a mielina, que é formada por células de Schwann no Sistema Nervoso Periférico (SNP) e por oligodendrócitos no SNC. Nesses casos, têm-se as bras mielínicas. Na ausên- cia de mielina, encontram-se as bras amielínicas. No SNC, a substância branca contém principalmente bras mielínicas e neuroglia, enquanto a substância cinzenta é com- posta por bras amielínicas, corpos de neurônio e neuroglia. No SNC, as bras nervosas agrupam-se para formar os tratos e fascículos e no SNP também se agrupam para formar os nervos.

a) Fibras nervosas mielínicas

No SNP, as células de Schwann formam, em geral, a bai- nha de mielina e o neurilema. A bainha de mielina é interna

1166

mielina e o neurilema. A bainha de mielina é interna 1 16 6 e composta apenas

e composta apenas por membrana celular consequente às

várias voltas que a célula de Schwann dá em torno do axô-

nio, sem conter citoplasma entre as voltas. Já o neurilema

é externo e composto pelo citoplasma e núcleo, que são as

estruturas restantes da célula. Essas bainhas de mielina são

interrompidas em intervalos aproximadamente regulares

para cada tipo de bra localizado entre eles e são chamados internódulos. Dessa forma, cada internódulo é ocupado por apenas uma célula de Schwann. No SNC, não há formação do neurilema. A bainha de mielina, por ser originada da membrana plasmática, é formada por lipídios e proteínas que confe- rem a ela uma capacidade isolante, permitindo, assim, que

o impulso seja conduzido mais rapidamente. Por ser assim,

o impulso é conduzido de forma saltatória e ocorrem po- tenciais de ação apenas nos nódulos de Ranvier.

b) Fibras nervosas amielínicas No SNP, as bras pós-ganglionares do sistema nervoso autônomo e algumas bras sensitivas são envolvidas pelas células de Schwann (neurilema), sem que seja formada a bainha de mielina. No SNC, as bras amielínicas não apre- sentam envoltórios verdadeiros. Sendo assim, os prolon- gamentos dos astrócitos podem apenas tocar os axônios amielínicos. Nessas bras, não há como o impulso ser conduzido de maneira saltatória; portanto, o impulso é conduzido mais lentamente, já que os potenciais de ação não têm como se distanciar.

já que os potenciais de ação não têm como se distanciar. Figura 17 - Homúnculo de

Figura 17 - Homúnculo de Pen eld sensorial

já que os potenciais de ação não têm como se distanciar. Figura 17 - Homúnculo de

NEUROLOGIA

NEUROLOGIA NEUROANATOMIA Figura 18 - Vascularização cerebral 1 17 7

NEUROANATOMIA

NEUROLOGIA NEUROANATOMIA Figura 18 - Vascularização cerebral 1 17 7

Figura 18 - Vascularização cerebral

NEUROLOGIA NEUROANATOMIA Figura 18 - Vascularização cerebral 1 17 7

1177

NEUROLOGIA NEUROANATOMIA Figura 18 - Vascularização cerebral 1 17 7
NEUROLOGIA NEUROANATOMIA Figura 18 - Vascularização cerebral 1 17 7
NEUROLOGIA NEUROANATOMIA Figura 18 - Vascularização cerebral 1 17 7
NEUROLOGIA NEUROANATOMIA Figura 18 - Vascularização cerebral 1 17 7

NEUROLOGIA

CAPÍTULO

22

Semiologia e propedêutica neurológica

Maria Aparecida Ferraz / Cristina Gonçalves Massant / Mauro Augusto de Oliveira

/ Cris ti na Gonçalves Massant / Mauro Augusto de Oliveira 1. Introdução O exame neurológico

1. Introdução

O exame neurológico é ferramenta fundamental para o diagnóstico em Neurologia. Associado a uma boa anamne- se, procurando informações sobre patologias pregressas e atuais, e sintomas atuais, são formuladas as hipóteses diag- nósticas sindrômica, topográca e etiológica. Obter informações sobre as medicações em uso é im- prescindível para se considerarem algumas hipóteses (por exemplo, associações de anticoagulantes e acidente vascu- lar encefálico hemorrágico, hipoglicemiantes e coma diabé- tico). Não podemos deixar de enfatizar que o interrogatório sobre os diversos aparelhos e exame sico geral sempre devem fazer parte da avaliação inicial em qualquer circuns- tância neurológica e são de suma importância. Há várias formas de conduzir um exame neurológico. O importante é acostumar-se com um método e seguir uma sequência lógica para que nenhum item relevante seja perdido. Pode-se avaliar um paciente por segmentos cor- porais: no segmento cefálico, avaliam-se pares cranianos, sensibilidade, motricidade e sinais de irritação meníngea; em membros e tronco, examinam-se motricidade, coorde- nação, sensibilidade e funções autonômicas. Outra forma de abordar o paciente neurológico seria avaliar cada sis- tema funcional isoladamente (psiquiátrico, motricidade, coordenação, sensibilidade, sinais de irritação meníngea e pares cranianos). O exame neurológico tem início já quando o paciente atravessa a porta do consultório, sendo possível observar o tipo de marcha, por exemplo, marcha parético- -espástica (ceifante) e/ou hemiparesia do indivíduo com lesão cerebral, marcha atáxica do cerebelopata e marcha escarvante das lesões de nervos periféricos. Baseando-se nessas informações, chegamos aos diag- nósticos sindrômicos:

- Síndromes cognitivas, dolorosas, convulsivas, de hiper- tensão intracraniana, de irritação meníngea etc.; - Síndromes motoras: piramidais/neurônio motor supe- rior (hemi, para ou tetraplégica), síndrome da unidade neuromuscular (que inclui miopatias e neuropatias pe- riféricas/neurônio motor inferior);

1188

- Síndromes sensitivas super ciais e/ou profundas;

- Síndromes motoras extrapiramidais – hipocinética/rí- gido-acinética (parkinsoniana), hipercinéticas (coreica, coreoatetose, balismo, distonia);

- Síndromes cerebelar-atáxicas;

- Síndromes de pares cranianos.

Com estas informações, consideraremos os diagnósticos diferenciais, solicitando-se exames complementares espe- cí cos para determinar a etiologia da doença.

2. Exame do estado mental/funções cor- ticais superiores

A avaliação do estado mental do paciente ou consciên-

cia é dividida em 2 partes principais: a avaliação do nível

de consciência e da qualidade da consciência ou funções corticais superiores.

I - Nível de consciência

O nível de consciência é caracterizado pelo grau de in-

teração que o indivíduo tem com o meio ambiente e a per-

cepção de si, ou seja, o quão acordado ou alerta o paciente está. Este deve sempre ser o passo inicial para o início do exame neurológico e nos dará subsídios à realização de uma avaliação neurológica completa.

A preservação do nível neurológico adequado é depen-

dente anatomicamente da substância reticular ativadora ascendente que se localiza no tronco encefálico e parte do diencéfalo. Para que ocorra comprometimento são ne- cessários lesões no tronco encefálico (acidentes vasculares encefálicos, romboencefalite, tumores de sistema nervoso central), tálamo bilateral (trombose venosa cerebral, isque- mia), hemisférios bilaterais (anóxia, metabólico/medica- mentoso, traumatismo cranioencefálico). Existem diversas formas de classi cação no nível de consciência, de forma simpli cada podemos dividir em:

- Vígil ou acordado: abertura ocular e interação com o meio espontânea;

- Sonolento: abertura ocular e interação após esmulo sonoro;

ocular e interação com o meio espontânea; - Sonolento: abertura ocular e interação após es tí

NEUROLOGIA

NEUROLOGIA - Torporoso: abertura ocular e interação após es tí mulo doloroso; - Comatoso: Não há

- Torporoso: abertura ocular e interação após esmulo doloroso; - Comatoso: Não há abertura ocular ou interação mes- mo após esmulo doloroso.

Em alguns casos como no traumatismo cranioencefálico escalas são realizadas como objetivo de medir o nível de consciência de fácil aplicação e reprodutibilidade como a escala de coma de Glasgow.

Tabela 1 - Escala de coma de Glasgow

Abertura ocular

- Espontânea = 4 pontos;

- Aos chamados = 3 pontos;

- Com esmulo doloroso = 2 pontos;

- Ausente = 1 ponto.

Melhor resposta motora

- Obedece à ordem = 6 pontos;

- Localiza a dor = 5 pontos;

- Retirada especí ca à dor = 3 pontos;

- Reage à dor com exão patológica (decorticação) = 3 pontos;

- Reage à dor com extensão (descerebração) = 2 pontos;

- Ausente = 1 ponto.

Melhor resposta verbal

- Orientado = 5 pontos;

- Conversa, mas desorientado = 4 pontos;

- Palavras inadequadas = 3 pontos;

- Emite ruídos = 2 pontos;

- Ausente = 1 ponto.

Importante: coma = abaixo de 8 pontos; coma profundo = 3 pon- tos; consciente = 15 pontos.

II - Qualidade da consciência

A - Orientação e atenção

Para que as funções intelectuais possam manifestar- -se, é necessário o bom desempenho da atenção, que é dependente de estruturas subcorticais (formação reticular ativadora ascendente-mesencefálica, núcleos intralamina- res do tálamo), exercendo função ativadora sobre o córtex cerebral, e 2 regiões corticais importantes para atenção: a área pré-frontal, que seria responsável pelo planejamen- to motor e comportamental do indivíduo, giros angular e supramarginal – no lobo parietal direito, responsáveis pela exploração e percepção de ambos os lados do corpo e es- paço (o lado esquerdo só responde pela atenção do lado contralateral). Lesões à direita causam heminegligência ou hemi-inatenção. Um exame aplicável é o teste de conexão de números para formar uma gura. Outra forma de avaliar concen- tração e atenção é pedir ao paciente para fazer um traço, dividindo, ao meio, várias linhas colocadas ao acaso numa

dividindo, ao meio, várias linhas colocadas ao acaso numa SEMIOLOGIA E PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICA folha de papel.

SEMIOLOGIA E PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICA

folha de papel. Os desatentos não conseguem completar a tarefa, e os com heminegligência, só até a metade da folha. Diferente da extinção que só é percebida após esmulo bi- lateral simultaneamente. O estado confusional agudo (ou delirium) é uma patolo- gia pica de décit de atenção agudo (em casos mais graves, cursa com alucinações como em distúrbio de percepção de patologias metabólicas e infecciosas), e a hiperatividade pode estar relacionada a um décit de atenção crônico. Ao avaliar a atenção, é importante examinar também a orien- tação. As perguntas necessárias e importantes a um pacien- te desorientado no tempo e no espaço são nome, local e data, tentando dar-lhe uma 2ª oportunidade e mais tempo. Nas doenças da atenção, a 1ª a ser comprometida é a orientação temporal, seguida pelo espaço e, depois, quanto

à pessoa.

B - Linguagem

As afasias são comprometimentos parciais ou totais da capacidade de expressar e compreender pensamentos e emoções por meio de símbolos linguísticos escritos ou fa- lados, carregados de signi cado (chamado de semântica = ideia), algumas vezes erroneamente diagnosticadas como estado confusional. Apenas a área cortical relacionada com a linguagem está envolvida e não devem existir lesões de vias sensitivas ou motoras relacionadas à fonação e ou au- dição, bem como alterações afetivas. As áreas envolvidas na linguagem são principalmente as regiões perissilvianas. Cerca de 95% dos indivíduos des- tros e 50% dos canhotos têm o hemisfério esquerdo como dominante para a linguagem (surgido evolutivamente pela aquisição de habilidades manuais no ser humano). A área de Broca, que se localiza no giro frontal superior, relaciona- -se com a programação da atividade motora da linguagem, enviando as informações para o córtex motor primário, que

realiza tal função. Então, liga-se por meio do fascículo longi- tudinal ou arqueado com a área de Wernicke, que é ligada

à percepção e à compreensão da linguagem. Esse feixe ín-

tegro faz a comunicação da área que decodi ca com a que exprime a linguagem.

a) Aspectos avaliados na linguagem - Discurso: a fala espontânea, ou seja, a uência ou a ve- locidade de emissão de palavras (de 5 a 6 palavras por segundo) e conteúdo da fala; observando presença de parafasias, que são substituições ou supressões de fo- nemas, sílabas ou palavras. Existem as semânticas, em que se troca uma palavra por outra relacionada (“xíca- ra” por “copo”), e fonêmicas, em que se trocam sílabas de uma palavra (“gata” por “lata”). Se muito intensas, podem criar novas palavras (neologismos); - Prosódia: melodia da linguagem em que a pessoa con- segue exercer modulações das expressões (exclama- ções, interrogações), proporcionando o sentido literal de frases e palavras; - Compreensão e repetição (palavras ou frases): aqui, é importante para localizar a lesão nas áreas corticais,

1199

e repe ti ção (palavras ou frases): aqui, é importante para localizar a lesão nas áreas
e repe ti ção (palavras ou frases): aqui, é importante para localizar a lesão nas áreas
e repe ti ção (palavras ou frases): aqui, é importante para localizar a lesão nas áreas
e repe ti ção (palavras ou frases): aqui, é importante para localizar a lesão nas áreas

NEUROLOGIA

além de permitir avaliar os níveis de consciência e me- mória;

- Nomeação de objetos: diferente das agnosias visuais, em que o indivíduo pode reconhecer um objeto por outro esmulo sensorial, como o tato;

- Leitura: corresponde à compreensão oral ou em voz alta, que tem o valor da repetição, escrita.

Esse exame identi ca afasias e as distingue das disfonias e disartrias, já que, nestas, a linguagem está preservada.

b) Tipos de afasias

- Afasia de Broca (motora, de expressão, verbal ou mo- tora eferente): cit da articulação da palavra, nome- ação, repetição. O uso de regras gramaticais está alte- rado e há redução do vocabulário. Decorre das lesões

na área de Broca (ou área motora);

- Afasia de Wernicke (de compreensão, sensitiva ou

gramatical): afasia denominada sensitiva ou de com- preensão, decorrente de lesão na área de Wernicke.

O paciente não reconhece seu problema e fala de

modo uente, com prosódia normal, mas com poucos substantivos e verbos, havendo, também, parafasias e

neologismos. As funções de nomeação e de repetição costumam estar alteradas;

- Afasia de condução: é provocada por lesão do feixe ar- queado, este que conecta a área de Broca com a área

de Wernicke; característica de lesões do lobo parietal,

com lesão do fascículo arqueado. Aqui, há o décit de repetição, com compreensão e fala espontânea menos afetadas;

- Afasia global: ocorre por grandes lesões que envolvem área de Broca e Wernicke. Nessa afasia, o paciente pra- ticamente não compreende nem se expressa;

- Afasia nominativa anômica: giro angular esquerdo ou giro temporal medial posterior esquerdo. São afasias parciais motoras, há di culdade em nomear, mas o pa- ciente sabe descrever o objeto;

- Afasias transcorticais: lesões circunjacentes à região perissilviana de Broca ou de Wernicke motora (lesão

na área motora suplementar) e sensitiva (lobo parie-

tal inferior esquerdo), cursando com di culdade em narrar ou descrever espontaneamente, tendo como característica a repetição normal; afasia transcortical mista ou de isolamento – fala não uente, compreen- são alterada, boa repetição;

- Afasia global: ocorre por grandes lesões que envolvem área de Broca e Wernicke. Nessa afasia, o paciente pra- ticamente não compreende nem se expressa;

- Afasia subcortical: ocorre por lesões, geralmente, vas- culares no tálamo, caudado, putâmen e cápsula inter- na. Tem preservada a função de repetição e há ainda hemiplegia associada. Quando ocorre no tálamo, as- semelha-se à afasia de Wernicke e, quando no núcleo caudado, tem semelhança com afasia de Broca.

2200

núcleo caudado, tem semelhança com afasia de Broca. 2 20 0 C - Agnosias a incapacidade

C - Agnosias

a incapacidade de reconhecer objetos e símbolos, apesar

da adequada percepção na modalidade (por exemplo, visual, tátil, auditiva) na qual o objeto é apresentado. Incapacidade de identicar um objeto oferecido à percepção, não sendo este distúrbio proveniente nem de um décit sensitivo ou sen- sorial nem de um distúrbio de atenção ou da consciência. Os impulsos sensoriais chegam dos órgãos sensoriais (visão, sensibilidade, audição) até as áreas de aferência cor- tical sensitivas, inicialmente primárias, que repassam para áreas secundárias e, posteriormente, terciárias. A primária recebe a informação inicial das bras sensitivas, sensoriais visual, auditiva, somatossensitiva; nas secundária e terciá- ria, ocorre progressiva integração de informação de outras áreas. A agnosia ocorre por lesão na área secundária. Na agnosia visual, o paciente vê o objeto, mas não o reconhece por meio da visão; pode reconhecê-lo por meio do tato ou da audição, por exemplo. Na prosopagnosia, o paciente tem incapacidade de reconhecer rostos familiares.

D - Apraxias

É a incapacidade de executar um ato motor aprendido

e propositado com habilidade, na ausência de um distúrbio primário da atenção; compreensão; motivação; força; coor- denação ou sensação, que pudesse evitar a consecução do ato espontaneamente. Assim, um indivíduo pode não ser ca- paz de abanar a mão, quando assim instruído, mas pode ace- nar, quando ele espontaneamente escolher fazê-lo. Distúrbio da atividade gestual num indivíduo cujos aparelhos de exe- cução da ação encontram-se intactos (ausência de distúrbios

motores) e com plena consciência do ato a cumprir. Ocorrem por lesões em áreas motoras secundárias, que estão próximas da área motora primária. São incapacidades de executar um ato motor aprendido. - Apraxia ideomotora: o indivíduo é incapaz de executar uma ordem motora; porém, pode imitar o examinador ou fazer de modo automático (por lesão parietal es- querda inferior); - Apraxia ideatória: o indivíduo não executa nem imita

É

o ato motor (lesão parieto-occipital esquerda);

- Apraxia cinética dos membros: ocorre di culdade de realizar pequenos movimentos com as mãos; - Apraxia bucolinguofacial: há lesão próxima à área de Broca, e o indivíduo não consegue executar uma ordem com essas regiões, mas pode fazê-la automaticamente.

E - Memória

A memória é dividida em memória imediata, memória

recente e memória remota. A avaliação da memória ime-

diata é feita no exame da atenção, sendo que esse tipo de memória refere-se à memória de ultracurta duração.

A memória depende de várias áreas corticais e cada in-

formação sensorial é armazenada em sua área especí ca.

depende de várias áreas cor ti cais e cada in- formação sensorial é armazenada em sua

NEUROLOGIA

NEUROLOGIA O sistema límbico conecta-se com áreas subcor ti cais. Um importante local é o núcleo

O sistema límbico conecta-se com áreas subcorticais. Um importante local é o núcleo basal de Meynert, predominan- temente colinérgico, que emite bras para todo o córtex. Trata-se de um dos locais acometidos na doença de Alzhei- mer. Há conexões do hipotálamo com o sistema límbico, de- terminando as memórias do sistema autonômico relaciona- do com estados emocionais. Lesões do sistema límbico, hipocampo e amígdalas oca- sionam amnésia anterógrada, em que não há retenção de novas memórias. Quanto às lesões diencefálicas, como na psicose de Korsako, causada por abuso de álcool, há deci- ência de tiamina que lesa os corpos mamilares no hipotála- mo e leva à amnésia anterógrada. Esta última é a situação em que o indivíduo não se lembra do ocorrido antes da le- são. Comumente, ocorre em traumatismo encefálico. Um exame que serve de triagem para a avaliação de dé- cits cognitivos é o miniexame do estado mental. Ele é de- pendente do nível de escolaridade: em analfabetos, o score limite da demência é 14 a 16 pontos no minimental; para indivíduos com 4 anos de escolaridade, o score é de 18 a 21 pontos; com ensino fundamental completo, 21 pontos; com ensino médio completo, de 22 a 23 pontos; nível universitá- rio completo, de 25 a 26 pontos. - Miniexame do estado mental total = 30 pontos.

Orientação temporal:

* Dia = 1, ano = 1, mês = 1, estação do ano + 1, hora do dia + 1.

Orientação espacial:

* Local em que está presente no momento da con- sulta = 1, andar = 1, endereço = 1, cidade = 1, es- tado = 1, país = 1.

- Memória imediata: dar 3 palavras não relacionadas e pedir para repetir em seguida. Por exemplo: carro, vaso e janela = 3 pontos;

- Atenção: soletrar a palavra mundo de trás para frente, ou executar 5 cálculos de subtração = 5 pontos; - Memória de retenção: lembrar as 3 palavras da me- mória imediata = 3 pontos.

Linguagem:

* Nomear 2 objetos = 2 pontos, repetir = 1 ponto, copiar 2 pentágonos que se interseccionam em um vértice = 1 ponto, repetir “nem aqui, nem ali, nem lá” = 1 ponto, compreender ordem “pegue esta folha, dobre-a 1 vez ao meio e coloque-a so- bre a mesa” = 3 pontos, ler uma frase e obedecer à ordem de fechar os olhos = 1 ponto.

3. Motricidade

A - Algumas denições

- Paresia: fraqueza com décit parcial de força muscular; - Plegia: perda ou décit total de força muscular;

- Plegia: perda ou dé fi cit total de força muscular; SEMIOLOGIA E PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICA -

SEMIOLOGIA E PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICA

- Monoparesia: perda parcial de força em um membro;

- Hemiparesia: fraqueza em um hemicorpo;

- Paraparesia: membros simétricos são comprometidos;

- Tetraplegia: 4 membros comprometidos com perda total de força;

- Diplegia: 2 hemicorpos são comprometidos com perda total de força (duplicidade de lesões/tempos diferentes).

B - As vias motoras

A via motora inicia-se no córtex motor (área motora pri-

mária no giro pré-central, homúnculo motor). Seus axônios seguem pelo centro, depois cápsula interna, descendo no pedúnculo cerebral (mesencéfalo) e ponte. A via motora cruza a linha média na decussação das pirâmides (bulbo).

O trato corticonuclear termina nos núcleos motores dos pa-

res cranianos. O trato corticoespinal desce pela medula e suas bras terminam em neurônios motores espinais: alfa e gama, que vão inervar, respectivamente, bras musculares

e fusos neuromusculares. A lesão do trato corticoespinal leva à perda de força muscular voluntária e perda de reexos cutâneos super - ciais (cutâneo-plantar e cutâneo-abdominal), com apareci- mento de reexos exaltados e patológicos (como sinal de Babinski). Lesões que afetam a mímica facial têm peculiaridades:

o 1/3 superior da face recebe inervação cortical homo e contralateral, preservando-se essa movimentação nas le-

sões da via motora central, portanto (paralisia facial central

– comprometimento do 1/3 inferior da hemiface contrala-

teral). Já nas lesões do nervo facial, todas as bras estão agrupadas, comprometendo toda a mímica facial.

bras estão agrupadas, comprometendo toda a mímica facial. - Lesões - No córtex: resultam em hemiparesia
bras estão agrupadas, comprometendo toda a mímica facial. - Lesões - No córtex: resultam em hemiparesia
bras estão agrupadas, comprometendo toda a mímica facial. - Lesões - No córtex: resultam em hemiparesia
bras estão agrupadas, comprometendo toda a mímica facial. - Lesões - No córtex: resultam em hemiparesia

- Lesões

- No córtex: resultam em hemiparesia de predomínio braquifacial (cortical lateral) ou crural, dependendo do local da lesão;

- Na cápsula interna: acomete as bras todas reunidas. Logo, a hemiparesia é proporcionada e acomete igual- mente membros superior, inferior e face;

- No tronco cerebral antes da decussação das pirâmi- des: gera lesão do tipo alterna (lesão do nervo crania- no ipsilateral e dos membros, contralateral);

- No trato corticospinal na medula: em geral, há lesão concomitante das bras sensitivas do trato espinotalâmi- co que ascende próximo ao funículo lateral da medula.

A movimentação automática e ajustes posturais são re-

gulados pelos chamados extrapiramidais:

- Trato rubroespinal (origem no núcleo rubro): respon- sável pelos músculos distais dos membros;

- Trato tetoespinal (origem no teto mesencefálico): res- ponsável pelos músculos da cabeça;

- Trato reticuloespinal (origem na formação reticular):

responsável pelo controle (ritmicidade) da marcha.

2211

NEUROLOGIA

As lesões desses tratos levam à hipertonia e hiper-re-

exia. Lesões restritas ao corpo do motoneurônio medular ge- ram fraqueza, podendo ocorrer fasciculações (por exemplo, esclerose lateral amiotró ca, amiotro a espinal progressi- va), com perda de reexos e amiotro a. Nas lesões medu- lares, ainda há comprometimento de bras que conduzem informações de sensibilidade com distribuição segmentar de importante signi cado localizatório, da mesma forma na lesão localizada em raízes ou plexos, ou nervos. Em uma lesão aguda de metade medular (Síndrome de Brown-Séquard), há, inicialmente, a fase de choque medu- lar: tônus ausente e arreexia ipsilateral, associado a um nível sensitivo (com perda da aferência de sensibilidade contralateral, abaixo daquele nível, o que localiza a lesão). Após horas ou dias, aparecem sinais de liberação piramidal, por lesão do trato corticospinal. Chama-se de unidade motora o seguinte conjunto:

- Neurônio motor inferior (medular);

- Seu axônio (que corre pelas raízes nervosas, plexos, nervos periféricos);

- Junção neuromuscular;

- Placa motora;

- Fibra muscular inervada pelo referido axônio.

A lesão em locais diferentes da unidade motora geral- mente ocasiona perda de tônus muscular, paralisia ácida, diminuição ou abolição dos reexos tendinosos profundos. Nas doenças musculares (distroas, miopatias inamatórias) e da junção neuromuscular (miastenia grave, síndrome para- neoplásica de Lambert-Eaton), os reexos estão preservados. A pseudo-hipertroa é uma alteração muscular observada nas distroas progressivas, em que os grupos musculares são substituídos por tecido gorduroso em grande quantidade. Nas miopatias, o décit predomina onde há maior volume muscular: nas regiões proximais dos membros.

C - Avaliação da força muscular pedindo para o paciente realizar manobras que permitam graduar a força

- Grau V: força contra ação da gravidade e resistência do examinador;

- Grau IV: o músculo vence a força da gravidade, mas não completamente a resistência do examinador;

- Grau III: o músculo só vence a força da gravidade;

- Grau II: o músculo não vence a gravidade, mas faz al- guma contração visível, como mover o membro na la- teral sem ação da força da gravidade;

- Grau I: exibe contração visível, porém sem movimentá-lo;

- Grau 0: movimento e contração ausentes.

D - Manobras decitárias de auxílio

Podem ser usadas em caso de dúvidas sobre a presença ou não de fraqueza.

2222

de dúvidas sobre a presença ou não de fraqueza. 2 22 2 - Manobra dos braços

- Manobra dos braços estendidos (Mingazzini para os membros superiores): por 2 minutos, estender bra- ços, antebraços, com dedos estendidos e abertos;

- Manobra de Raimiste para pacientes deitados: decú- bito dorsal, os antebraços são etidos sobre os braços em 90° e as mãos são estendidas com os dedos separa- dos. Apenas estender os antebraços e dedos em ângu- lo de 90° com o plano horizontal, por 2 minutos;

- Manobra de Mingazzini para os membros inferiores:

coxas etidas sobre a bacia em 90°; pernas dispostas horizontalmente, etidas sobre as coxas também em 90° mantidas por 2 minutos;

- Manobra de Barré: paciente em decúbito ventral, per- nas e pés em 90°, avalia décits distais;

- Manobra de Wartenberg para os membros inferiores (prova de queda do joelho): decúbito dorsal, com as coxas etidas discretamente sobre o quadril e as per- nas sobre as coxas com os calcanhares sobre supercie lisa e dura. Importante para avaliar força muscular em membros inferiores de pacientes com hemorragia su- baracnóidea (aneurisma), pois evita aumento da pres- são intracraniana em consequência do aumento da pressão intra-abdominal.

E - Tônus e trosmo

Com a realização de inspeção, palpação, movimentação ativa e passiva do músculo examinado é possível avaliar o tônus e o tro smo. O tro smo pode ser classi cado como:

- Normotróco:

Hipotróco: devido lesão SNP ou desuso;

Hipertróco: algumas distro as musculares.

- Tônus pode ser classi cado como:

Hipotônico: ocorrem lesões do sistema nervoso pe- riférico ou lesões cerebelares;

Hipertonia espástica (sinal do canivete): lesão do trato piramidal (exemplo: AVC, mielopatias);

Hipertonia plástica (roda denteada): síndromes ex- trapiramidais (exemplo: doença de Parkinson);

Hipertonias especiais: hipertonia de descerebra- ção/hipertonia de descorticação/tétano (opistóto- no), cãibras e psicogênica.

F - Reexos

- Reexos profundos: obtidos pela percussão osteotendí- nea ou fáscia do músculo avaliado, podem estar normais, ausentes, diminuídos ou vivos (o reexo é obtido mais fa- cilmente, amplo e brusco). O reexo exaltado ocorre com a percussão de área maior do que a habitual em pontos que comumente não desencadeariam o reexo;

- Características siológicas: período de latência, perío- do refratário, fadiga, fenômeno de adição, princípio de

ti cas fi siológicas: período de latência, perío- do refratário, fadiga, fenômeno de adição, princípio de

NEUROLOGIA

NEUROLOGIA inervação recíproca e lei de localização (área re fl exó- gena). Baseados nessas caracterís ti

inervação recíproca e lei de localização (área reexó- gena). Baseados nessas características podem denir hiper-reexia como diminuição do tempo de latên- cia, aumento da amplitude de movimento, obtenção de varias respostas quando da aplicação de esmulo único (reexo policinético); pelo aumento da área de obtenção do reexo e pela impossibilidade de inibir voluntariamente o reexo.

Clônus é um sinal pico de hiper-reexia, pois, por esti- ramento muscular, obtém-se repetidas contrações rítmicas involuntárias esgotáveis ou inesgotáveis (aquileu e patelar são exemplos); - Reexos da face: os reexos profundos da face (men- toniano, o orbicular dos olhos e o orbicular dos lábios) dependem dos pares cranianos V e VII, e do nível de integração do reexo, que se encontra na ponte;

Tabela 2 - Principais re exos profundos pesquisados no exame neurológico

Tendão dos

 

Inerva-

 

músculos

Nervo

ção

Músculos

Estilorradial

Radial

C5C6

Braquiorradial

 

Músculo

   

Bicipital

cutâneo

C5C6

Bíceps braquial

Tricipital

Radial

C7C8

Tríceps braquial

Flexores

Mediano e

 

Flexor super cial dos dedos

dos dedos

ulnar

C8T1

Aquileu

Tibial

L5 a S2

Gastrocnêmio/sóleo

Patelar

Femoral

L2 a L4

Quadríceps femoral

Adutores da

   

Adutor magno/lon-

coxa

Obturador

L2 a L4

go/curto

Costoabdominais

Intercostais

T5 a T12

-

-

Ileoinguinais

L1

-

 

Íleo-hipogás-

   

-

tricos

L1

-

- Reexos super ciais: cutâneo-abdominal (esmulo da parede abdominal com espátula leva ao desvio do um- bigo para o lado estimulado); - Cremastérico super cial: em decúbito dorsal mem- bros inferiores em extensão, há abdução em estimu- lação cutânea da face medial da coxa, 1/3 superior) e cutâneo-plantar (estimulação plantar com espátula na região medial leva à exão dos artelhos e hálux). Em caso de dorsi exão lenta do hálux e abertura em leque dos artelhos, trata-se de um sinal patológico de libera- ção piramidal chamado sinal de Babinski. Crianças com até 1 ano de idade terão, ainda, dorsi exão dos arte- lhos, pois o sistema piramidal está sofrendo o processo gradual de mielinização; - Cremastérico profundo: obtidos pela pressão digital sobre a musculatura da coxa em sua face medial, de

digital sobre a musculatura da coxa em sua face medial, de SEMIOLOGIA E PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICA preferência

SEMIOLOGIA E PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICA

preferência no nível da união do 1/3 superior com o 1/3 médio. Resposta: elevação do tesculo ipsilateral, nos casos de reexos vivos também resposta contrala- teral;

- Outros reexos patológicos:

Homan: esmulo ungueal em falange distal do dedo médio causa exão dos outros dedos da mão, signi ca liberação piramidal em MMSS. Similar ao Watemberg e Trommer.

- Sinais de liberação frontal:

Reexo palmomentoniano: esmulo à palma da mão (eminência tênar) com contração ipsilateral dos músculos mentual e oro-orbicular, com discreta elevação do lábio inferior;

Reexo oro-orbicular ou orbicular dos lábios;

Reexo de preensão (grasping reex): o contato do objeto na região palmar ou plantar determina o mo- vimento de preensão;
Reexo de perseguição (groping reex): a visão de um objeto nas proximidades da mão afetada deter- mina um movimento de perseguição para aprendê-lo;

Reexo orbicular dos olhos ou glabelar (sinal de Myerson): oclusão da rima palpebral, paciente não consegue impedir o “piscar”.

G - Distúrbios do movimento

Os distúrbios de movimento ocorrem principalmente por lesão dos chamados núcleos/gânglios da base (dito sis- tema extrapiramidal). Nesse item são importantes a obser- vação do paciente e os dados de história, pois os exames de imagem não oferecem tanto auxílio. Seguem alguns con-

ceitos:

- Tremores: movimentos rítmicos de contração alterna- da de músculos agonistas e antagonistas (por exemplo,

tremor essencial, siológico, tremor parkinsoniano);

- Coreia: movimentos involuntários bruscos, breves, migratórios e erráticos (por exemplo, coreia de Syde- nham, doença de Wilson);

- Atetose: movimentos sinuosos lentos em torno de um eixo longo do membro afetado;

- Balismo: movimentos bruscos, breves, proximais, se- melhantes a chutes e arremessos;

- Mioclonias: contrações involuntárias súbitas (por exem- plo, mioclonia pós-anóxia cerebral, doenças neurode- generativas) lembram pequenos sustos. São positivas quando causadas por contrações musculares súbitas e negativas (asterixis da hepatopatia, encefalopatia urêmi- ca) quando há cessação abrupta da contração muscular;

repeti-

- Tique:

tivos, suprimíveis. Podem ser motores e/ou vocais (como síndrome de Gilles e síndrome de La Tourette);

movimentos

estereotipados,

breves,

2233

motores e/ou vocais (como síndrome de Gilles e síndrome de La Toure tt e); movimentos estereo
motores e/ou vocais (como síndrome de Gilles e síndrome de La Toure tt e); movimentos estereo
motores e/ou vocais (como síndrome de Gilles e síndrome de La Toure tt e); movimentos estereo
motores e/ou vocais (como síndrome de Gilles e síndrome de La Toure tt e); movimentos estereo

NEUROLOGIA

- Distonia: causada por contração sustentada conco- mitante de músculos agonista e antagonista. Levam a abalos lentos, movimento articular mantido e torção ou postura anormal.

H - Síndromes extrapiramidais

Podem ser divididas em rígido-acinéticas ou hiperciné- ticas:

- Rígido-acinéticas (hipocinéticas): parkinsonismo (idio- pático, induzido por drogas como cinarizina, haloperi- dol, alfa-metildopa, multi-infarto, pós-trauma de crânio etc.). Há diculdade em realizar movimento voluntário:

acinesia/hipocinesia. De forma análoga, há micrograa e hipomimia (diminuição da mímica facial, levando a fácies em máscara), festinação (vários passos no mes- mo lugar), com redução da amplitude dos movimentos (bradicinesia), hipertonia muscular dita plástica, em que há uma rigidez homogênea em toda movimentação passiva. O movimento anormal que pode existir é o tre- mor associado, de repouso; - Hipercinéticas: são as síndromes coreicas, atetósicas, coreoatetósicas, que são basicamente movimentos anormais. O diagnóstico etiológico relaciona-se à ida- de de instalação da doença, história familiar e presen- ça de doenças sistêmicas.

Tabela 3 - Diferenças entre síndrome piramidal x síndrome extra- piramidal

 

Síndrome

Síndrome

Síndrome ex-

piramidal

periférica

 

trapiramidal

Força muscular

Diminuída

Diminuída

Normal

 

Hipertonia

 

Hipertonia

Tônus

espástica

Hipotonia

plástica

Reexos tendi- nosos

Exaltados

Hiporree-

Normorre-

xia

exia

Reexos cutâ- neo-abdominais

Abolidos

Presente

Presente

   

Flexão ou

 

Reexo cutâ- neo-plantar

Extensão (sinal

de Babinski)

sem res-

posta

Flexão

4. Equilíbrio estático e dinâmico (marcha)

O equilíbrio pode ser dividido em estático e dinâmico:

- Equilíbrio estático: é avaliado através da prova de Romberg, pede-se ao paciente que com os pés apro- ximados feche os olhos. À queda imediata ao chão dá- -se o nome de sinal de Romberg que signi ca a perda de propriocepção consciente geralmente por lesão do funículo posterior (deciência de vitamina B12 ou neurossí lis). A queda após latência para um lado pre- ferencial pode signi car um “Romberg vestibular” ou pseudo-Romberg e indica lesão ipsilateral de vias ves- tibulares;

2244

e indica lesão ipsilateral de vias ves- ti bulares; 2 24 4 - Equilíbrio dinâmico: é

- Equilíbrio dinâmico: é avaliado através do padrão da marcha e pode ser classi cada como na Tabela 4.

Tabela 4 - Padrões de marcha

Tipo de

 

Características

Patologia

marcha

semiológicas

Talonante (ata-

Base alargada, pisada com energia ao solo com toque inicial do calcanhar, olhar em direção aos pés sen- do impossível com olhos fechados.

Tabes dorsalis, deciência de vitamina B12

xia sensitiva)

Hemiplégico-

Membro abduzido em relação ao quadril, produ- zindo um movimento de circundação. Associado as hemiplegias piramidais.

Acidente vascular cerebral, tumores de sistema nervo- so central, neuro- toxoplasmose

-espástica

(ceifante):

Paraparética

Ocorre devido a lesões piramidais bilaterais, comumente no caso de lesões medulares. As 2 pernas em adução fazem um movimento de cruza- mento entra as 2.

 

(em tesoura)

Mielopatia

Ataxia cere-

Marcha instável com base alargada, sem grandes mu- danças com o fechamento dos olhos.

Lesões cerebe-

belar

lares

 

É

caracterizada pelo en-

 

Parkinsoniana

curvamento do tronco para frente, passos curtos que são inicialmente len- tos e progridem na velo- cidade, associado à perda do balanço passivo dos membros.

Doença de Parkin- son, parkinsonis- mos apicos

(pequenos

passos)

Magnética

paciente anda com os

pés juntos ao chão, não conseguindo executar o movimento do passo.

O

Hidrocefalia de

(apraxia de

pressão normal,

marcha)

lesões frontais

Escarvante

Ocorre uma elevação exagerada da perna para evitar que o pé toque o solo, e por vezes o bico do pé toca o chão.

Lesão de nervo periférico

5. Coordenação e provas cerebelares

As alterações cerebelares caracterizam-se por incoor- denação com dismetria e decomposição do movimento. O paciente erra o alvo, por exemplo, na manobra índex-nariz ou índex (dedo) do paciente, índex do examinador e/ou na prova calcanhar-joelho. Há tendência de desvio para o lado lesado e, ao contrá- rio das lesões sensitivas, não se altera com olhos abertos ou fechados. A fala pode ser afetada, tornando-se irregular (escandida). Há perda da capacidade de alternar rápidos

ou fechados. A fala pode ser afetada, tornando-se irregular (escandida). Há perda da capacidade de alternar

NEUROLOGIA

NEUROLOGIA movimentos (disdiadococinesia) e pode haver perda do movimento coordenado entre o tronco e os membros,

movimentos (disdiadococinesia) e pode haver perda do movimento coordenado entre o tronco e os membros, por exemplo, ao levantar-se/sentar-se no leito.

6. Sensibilidade

A sensibilidade é dividida em geral – tato, dor, tempe-

ratura, propriocepção, sensibilidade visceral – e especial:

visão, olfato, audição e paladar. Os conceitos mais usados

são:

- Hipo ou hiperestesia;

- Anestesia (perda total);

- Disestesia (sensação distorcida, desagradável);

- Alodínia (perceber como doloroso um esmulo não doloroso);

- Hiperpatia (esmulos de baixa intensidade e sucessi- vos com dor violenta);

- Grafestesia (capacidade de reconhecer símbolos e le- tras pelo tato);

- Estereognosia (reconhecer objetos por sua forma, ta- manho e textura;

- Artrestesia (localizar posição de uma articulação).

Conhecer o trajeto das bras sensitivas permite localizar

a lesão. No nervo periférico, as bras que conduzem dor caminham juntas com as bras motoras, tato e sensibilida- de super cial e profunda. Na medula, separam-se em vias diferentes.

Os tratos grácil e cuneiforme estão no cordão posterior da medula e conduzem a sensibilidade profunda (vibratória, artrestesia, tato), seguem ipsilateralmente até os núcleos grácil e cuneiforme no bulbo, onde fazem sinapse para emi- tir prolongamentos que decussam no fascículo arqueado e ascendem até o tálamo e, deste, até o córtex sensitivo. As vias que conduzem a dor e a temperatura até o corno pos- terior da medula fazem sinapse e emitem prolongamentos que cruzam a linha média na comissura anterior da medula, na frente do canal central desta. As pesquisas de sensibilidade tato devem ser feitas com algodão (com o dedo, pode haver pressão e, assim, esmu-

lo de sensibilidade profunda). Objetos pontiagudos causam

dor, mas não perfuram o tecido, e devem ser descartáveis. Na sensibilidade profunda vibratória, utiliza-se um diapasão de 64 a 128Hz, colocado sobre eminências ósseas, na posi- ção articular-artrestesia, alternando a posição dos artelhos

e a sensibilidade profunda, com equilíbrio estático e sinal de Romberg. A sensibilidade térmica pode ser pesquisada com tubo de água quente e fria.

A - Lesões periféricas

Nas lesões de nervo periférico ou craniano ocorre al- teração sensitiva no território de sua distribuição, além de perda de sensibilidade e de motricidade. Quando um único nervo está lesado, temos a:

motricidade. Quando um único nervo está lesado, temos a: SEMIOLOGIA E PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICA - Mononeuropa ti

SEMIOLOGIA E PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICA

- Mononeuropatia: apenas 1 nervo está lesado;

- Mononeuropatia múltipla: vários nervos são compro- metidos em tempos diferentes (por exemplo, diabetes, arterites);

- Polineuropatia: distribuição distal e simétrica, vários nervos comprometidos na mesma relação temporal;

- Lesões radiculares: ocorre perda de sensibilidade e é em faixa no dermátomo relacionado à raiz.

B - Lesões centrais

Podemos classi car as lesões centrais quanto à sua to- pograa e o tipo de acometimento:

- Secção medular completa: há perda de todos os tipos de sensibilidade abaixo do nível de lesão, com lesão do sistema piramidal concomitante (perda de força). Os reexos, embora abolidos numa fase inicial (choque medular), tornam-se exaltados, com sinal de Babinski

e perda dos reexos cutâneo-super ciais;

- Hemissecção medular (síndrome de Brown-Séquard):

ocorre perda da sensibilidade profunda com síndrome piramidal ipsilateral e perda contralateral da sensibi- lidade térmica e dolorosa abaixo do ponto de lesão;

- Lesão do funículo posterior: como na tabes dorsalis (neurossí lis) e lesão por deciência de vitamina B12, ocorre perda da sensibilidade profunda em ambos os hemicorpos abaixo do nível acometido, além de perda da propriocepção consciente, sensibilidade vibratória

e tato no;

- Síndrome seringomiélica: há uma área de cavitação do centro da medula ou crescimento de tumor nesta topograa, destruindo a comissura central. É nesse segmento que decussam as bras de sensibilidade tér-

mica e dolorosa, originando a anestesia suspensa res- trita à área de localização de lesão. Com preservação da sensibilidade profunda do funículo posterior, temos

a dissociação seringomiélica;

- Lesão das vias sensitivas no tronco cerebral: leva a alterações contralaterais, pois houve decussação das bras no bulbo. Dependendo do local da lesão, aconte- ce, também, o envolvimento de nervos cranianos, vias cerebelares e piramidais;

- Lesões da via sensitiva no tálamo: causam hipoestesia contralateral, e, 4 a 6 semanas após a lesão, podem aparecer crises espontâneas de dor, disestesia ou alo-

dínia;

- Lesões corticais somatossensoriais: causam perda da sensibilidade na área de representação do segmento do corpo. Se a lesão ocorre em áreas de maior inte- gração sensorial, temos agnosia sensitiva e perda da capacidade de reconhecer o objeto pela palpação. Áreas mais complexas envolvem distúrbios de atenção

e comportamento, como área temporoparietal direita, em que o paciente deixa de perceber metade de seu corpo.

2255

e comportamento, como área temporoparietal direita, em que o paciente deixa de perceber metade de seu
e comportamento, como área temporoparietal direita, em que o paciente deixa de perceber metade de seu
e comportamento, como área temporoparietal direita, em que o paciente deixa de perceber metade de seu
e comportamento, como área temporoparietal direita, em que o paciente deixa de perceber metade de seu

NEUROLOGIA

7. Sinais meníngeos

Estão presentes quando nos quadros inamatórios das meninges, decorrentes de infecção (bactérias, fungos, ví- rus) ou sangramento. Denomina-se meningismo a síndro- me com rigidez de nuca sem inamação meníngea, que ocorre em infecções sistêmicas, principalmente em crianças pequenas. Nas inamações das meninges, estão presentes sinais e sintomas como dor, rigidez de nuca, cefaleia, fotofobia, náusea, febre e calafrios. - Rigidez de nuca: caracteriza-se por espasmo da mus- culatura do pescoço com dor à exão e resistência ao movimento passivo, impossibilitando ao médico colo- car o queixo do paciente no próprio peito, embora os movimentos laterais e rotatórios do pescoço estejam preservados (aqui, a di culdade será em pacientes com artrose cervical). Rigidez extrema leva ao opis- tótono com a cabeça lançada para trás. No paciente em estado de coma profundo ou com meningite fulmi- nante pode estar ausente. A rigidez de nuca também pode ser encontrada em casos de herniação das tonsi- las cerebelares ou por aumento da pressão liquórica. E

a restrição ao movimento do pescoço pode acontecer

em abscessos retrofaríngeos e linfadenopatia cervical; - Sinal de Kernig: com o quadril e os joelhos exiona- dos, há incapacidade de se estender o joelho bilateral- mente (diferente da irritação radicular lombossacra no sinal de Lasègue (elevação da perna estendida, geral- mente unilateral); - Sinal do pescoço de Brudzinski: na tentativa de exio- nar o pescoço com uma das mãos do examinador se- gurando o tórax, provoca-se a exão dos quadris e dos joelhos bilateralmente.

8. Nervos cranianos

A síndrome de nervos cranianos pode ocorrer isolada- mente ou associada a outras síndromes por lesões em ou- tros sistemas de bras localizados no tronco cerebral, no cérebro, no cerebelo e na medula. - Nervo olfatório (1º nervo craniano): as alterações de olfação podem ser ocasionadas por lesões no epitélio olfatório na concha nasal superior, ou por alteração no nervo e no trato olfatório ou no córtex entorrinal, e regiões do hipocampo (crises uncinadas olfativas com uma percepção desagradável podem ser causadas por tumores de lobo temporal). Pode ocorrer por rinossi- nusites ou tumores de fossa anterior craniana, como meningiomas, ou mesmo por traumas de crânio. Hi- posmia ou anosmia podem ser provocadas por várias drogas, antibióticos, inclusive meningites; - Nervo óptico (2º nervo craniano): a visão é possível em virtude das informações luminosas que atravessam

o sistema óptico da córnea, esncter pupilar e cristali-

2266

ti co da córnea, es fí ncter pupilar e cristali- 2 26 6 no. São recebidas

no. São recebidas pela retina e transmitidas pelo ner- vo óptico ao córtex visual, com o controle adequado da musculatura ocular extrínseca, permitindo que as imagens incidam em pontos equivalentes ambas as retinas.

Com uma queixa de alteração visual, precisamos denir se o que se tem é lesão do sistema óptico ou das vias óp- ticas, ou lesão da musculatura ou nervos que controlam os movimentos dos olhos. Nesta última, avaliam-se, especial- mente, os 2º, 3º, 4º e 6º nervos cranianos. A retina recebe a luz do ambiente e divide-se em 2 metades, temporal e nasal (que incide, respectivamente, na metade nasal e na meta- de temporal da retina). Da retina saem as bras do nervo óptico, que decussam parcialmente no quiasma óptico, e as bras nasais passam para o lado contralateral e seguem no trato óptico pela radiação até o córtex visual primário.

Lesões na retina causam escotomas (por descola- mento de retina, infecções ou traumas);

Lesões no nervo óptico causam amaurose (quando total) ou escotomas (quando parciais). São exem- plos: glaucoma e neurite óptica associada ou não à esclerose múltipla por desmielinização;

Lesão do quiasma óptico medial resulta em hemia- nopsia bitemporal, em que os tumores de hipó se são a principal causa. Estes se iniciam inferiormen- te, cursando com quadrantopsia bitemporal supe- rior;

Lesões laterais no quiasma são raras e fornecem a hemianopsia nasal;

Lesão do trato óptico leva à hemianopsia homôni- ma direita ou esquerda contralateral ao lado lesado;

Lesão no córtex visual e lesões da radiação óptica completa também resultam em hemianopsia ho- mônima, sendo raras as últimas e, nelas, as qua- drantopsias ainda mais comuns.

A pesquisa visual é feita por:

Avaliação da acuidade visual, com discriminação de detalhes usando a tabela de Snellen, a 6m do pa- ciente, ou o cartão de Jaeger, a 36cm;

Campimetria de confrontação, em que se detectam defeitos de campo visual. Nesta, o paciente olha para os olhos do examinador e vice-versa, oclui-se um dos olhos, movimenta-se um alvo a 60cm do paciente, além da mira em cada campo visual, se- paradamente.

- III, IV e VI nervos cranianos:

São avaliados em conjunto;

Controle das pupilas: apenas o III nervo;

Movimentação ocular extrínseca;

III nervo (oculomotor): inerva os músculos reto su- perior, reto inferior, reto lateral e oblíquo inferior. Sua lesão leva ao desvio ocular complexo, que, na

reto su- perior, reto inferior, reto lateral e oblíquo inferior. Sua lesão leva ao desvio ocular

NEUROLOGIA

NEUROLOGIA maioria, associa-se a um estrabismo divergente e prejuízo da elevação e depressão do olho, além

maioria, associa-se a um estrabismo divergente e prejuízo da elevação e depressão do olho, além de midríase por perda da inervação parassimpática do esncter da pupila e ptose palpebral;

IV nervo (troclear): inerva o oblíquo superior;

VI nervo (abducente): inerva o músculo reto lateral,

e