2

Calma, com esta ajuda a oral está feita!

Esta sebenta foi feita por nós 5 ao dividir os guiões das aulas para que conseguíssemos ter resumos a tempo de estudar para a
tão aterrorizante oral final.
A sebenta foi estruturada com base na receita do assistente Christopher de como descrever cada estrutura em exame oral para
que não faltem tópicos e para que o teu discurso não se perca. Organizada em tópicos e esquemas, esta sebenta vai ser a tua
melhor amiga em tempos difíceis. A organização vai permitir uma boa sistematização da matéria e uma mais fácil compreensão
dos temas abordados. Está compilada a informação do Pina e do Rouvière essencialmente, mas tem também informação
adicional fornecida pelos assistentes.
Pés-embora o número de páginas, não te assustes porque este é acrescido pelo facto de ser em formato horizontal, o que
ajudou imenso a melhorar os esquemas, e tem sempre menos páginas que os 3 Pinas que tens de estudar ou os tombos todos do
Rouvière.
Assim pode ser que nesta época de exames ate tenhas tempo de passar o natal sem ser a estudar (aquilo que nos aconteceu a
nós)
Boa sorte, bom estudo!!!

3
Pares Cranianos

4
Tipos:

Motores – origem o SNC e terminam na periferia Sensoriais – origem na periferia Mistos – com fibras motoras e sensitivas
o III - Oculomotor e terminam no SNC
o V – Trigémio
o IV - Troclear o I – Olfativo
o VII – Facial
o VI – Abducente o II – Ótico
o IX – Glossofaríngeo
o XI - Acessório o VIII – Vestíbulo-coclear
o X – Vago
o XII - Hipoglosso

Nervos – estradas
Fibras – carro

Sistema nervoso – Classificação anatómica

Central Periférico

o Encéfalo – cavidade craniana o Nervos com origem ou que vão ter ao SNC

Com tronco encefálico de onde saem os ner- o Gânglio

vos cranianos
Agregação de corpos celulares dos neurónios
o Medula espinhal – canal vertebral
Na inervação simpática e parassimpática – ambas estão a atuar
Nervos espinhais/raquidianos só depende do que “pesa mais”

Plexo – rede nervosa com origem na medula

espinhal Simpático Parassimpático

Nervos intercostais – “plexo torácico” o “fuga de um leão” o Núcleos com origem crânio-sagrada

o Núcleo – agregação de corpos celulares dos neurónios o origem toracolombar o Boleia dos nervos cranianos

o Boleia dos vasos

5
Sistema nervoso – Funcional

Somático

o Controlamos pela nossa vontade

o M. esquelético

Autónomo/autonómico

o Não controlamos

o M. liso

As duas funções NÃO SÃO antagónicas, ou sejam, não são o contrário uma da outra.

Par I e II serão abordados com maior pormenor nas unidades curriculares de neurociências no 2ºAno

I – Olfativo

Vários ramos que convergem na face superior da lâmina cribriforme (etmoide), terminando no bulbo
olfativo.

II - Ótico

Células ganglionares da retina, sai pelo canal ótico e termina ao nível do quiasma ótico.

Relação com artéria oftálmica. Começa lateralmente, contornando-o para medial (por superior).

6
 Nervo Oculomotor (III)
Classificação: Nervo Motor, porque tem origem no SNC e termina na periferia
Plate 120- 5ª Edição

Territórios de Inervação: Músculos extrínsecos do bulbo ocular (há exceção do músculo reto lateral e do músculo oblíquo superior)

Origem Aparente: Tronco encefálico: na face medial do pedúnculo cerebral entre a ponte e o corpo mamilar mais preci-
samente no sulco do nervo oculomotor.

Origem Real: Núcleo Motor – Colículo superior

Núcleo Autónomo- Posterior ao núcleo principal

Trajeto:

Artéria cerebral posterior ANT

Sulco do nervo Dirige-se com o Alcança Processo
oculomotor obliquidade ântero-lateral Nervo oculomotor clinoide posterior

Artéria cerebelosa superior POST

Nervo oculomotor No seio Parede lateral do Lança-se

Duramáter
seio cavernoso
Nervo troclear (IV)
Nervo oftálmico (V1)

Fissura orbital Alcança a

Órbita
superior

No anel tendinoso de Zinn 7

podendo estar indiviso ou
já com os ramos terminais
Ramos terminais:

Nervo do músculo
levantador da
pálpebra superior

Ramo superior

Nervo do músculo reto

superior

Ramos terminais nervo

oculomotor
Nervo do músculo reto
medial

Nervo do músculo reto

Ramo inferior Ramo
inferior inferior

Nervo do músculo
oblíquo inferior

É muito comprimido e
origina

Raiz simpática do gânglio ciliar

Através dos nervos ciliares curtos

inerva os músculos ciliar e esfíncter

8
 Clínica:

Lesões do nervo oculomotor: - Ptose palpebral: a pálpebra cai

- Perda do reflexo fotomotor - Estrabismo externo: incapacidade de olhar para cima

Nervo Troclear (IV)

Classificação: Nervo Motor, porque tem origem no SNC e termina na periferia

Territórios de Inervação: Músculo oblíquo superior (músculo extrínseco do bulbo ocular) Plate 120- 5ª Edição

Origem Aparente: Tronco encefálico: posteriormente aos colículos inferiores, de cada lado do frénulo do véu medular superior (face posterior da
medula oblonga)

Origem Real: Núcleo Motor – Núcleo do nervo troclear colículo inferior

Trajeto:

Nervo oculomotor (III) MED

Após a sua Contorna a ponte e o pilar Na base do
Nervo troclear
origem do cérebro encéfalo
Nervo trigémio (V) LAT

Nervo oculomotor (III)

No seio Parede lateral do Penetra
Duramáter
Nervo troclear seio cavernoso
Nervo oftálmico (V1)

Fissura orbital
superior
9
Na porção súpero-medial
Ramos terminais:
Nervo do músculo oblíquo superior

Comunica:
- Plexo simpático carotídeo interno

- Nervo oftálmico na fenda do cerebelo

Clínica:

- A lesão deste nervo impedirá a rotação medial do olho e impedirá que o indivíduo olhe para baixo e para lateral.

Nervo Trigémio (V)

Classificação: Nervo Misto, porque apresenta raízes motoras e sensitivas.

Territórios de Inervação: Vai inervar os músculos mastigadores (componente motora), e a face, órbita, cavidades nasais e oral (componente sensi-
tiva).

Origem/terminação:

Raiz motora:

Origina-se a partir das células dos núcleos dos mastigadores.

A sua origem aparente é anterior e lateral à terminação aparente da raiz sensitiva porção média da face ântero-inferior da ponte
(medialmente aos pedúnculos cerebelosos médios).

Passa inferiormente à raiz sensitiva

Raiz Sensitiva:

Origina-se no gânglio de Gasser

Terminação aparente situa-se na porção lateral da face ântero-inferior da ponte, na sua porção média (medialmente aos pedúncu-
los cerebelosos médios).

Termina através de três núcleos: o núcleo mesencefálico (superior), o núcleo principal (médio) e o núcleo espinhal (inferior)

10
 O gânglio trigémeo de Gasser, que se situa Originam-se três ramos, que se vão descrever separadamente: o
na fóssula de Gasser na porção anterior nervo oftálmico (ântero-medial), o nervo maxilar (ântero-lateral) e o
da face ântero-superior da porção nervo mandibular (inferior) (De medial para lateral).
petrosa do temporal
A raiz motora juntando-se à ao nervo mandibular ao nível do fo-
rame oval

NERVO OFTÁLMICO

Exclusivamente sensitivo

Inervar a pele da região frontal e das pálpebras superiores, e também a mucosa da porção superior das cavidades nasais (região olfatória),
dos seios paranasais, e do globo ocular.

Tem ramos intracranianos que inervam a duramáter da região frontal.

Origina um nervo, o meníngeo
recorrente (Arnold) que se
destina ao tentório

Entra na parede lateral Passa a ser lateral ao nervo troclear, e

do seio cavernoso contornar, juntamente com este, o nervo
Numa porção mais posterior, este é inferior ao nervo oculomotor, para superior, passando
oculomotor e ao troclear, e superior ao maxilar lateralmente relativamente a este
Divide-se em 3 ramos

Nasociliar Lacrimal
Frontal
(mais medial)

11
Frontal
Trajeto Antes de alcançar a
margem supraorbital, vai
dividir-se nos seus dois ramos
Vai passar pela fissura orbital superior, passando Vai passar junto à parede superior da cavidade terminais
fora do anel de Zinn, lateralmente ao nervo orbital, superiormente ao músculo levantador da
troclear e medialmente ao nervo lacrimal pálpebra superior

Passa pela incisura (ou forame) RAMOS TERMINAIS

supraorbital
Vão inervar a pele da
Nervo
região frontal e da
supraorbital
pálpebra superior
Entre o forame supraorbital e a
tróclea do músculo oblíquo
superior

Contribuindo para a
inervação da pele da Vai passar superiormente à Nervo
zona circundante tróclea e ao nervo infra troclear supratroclear

12
Lacrimal
Ao atingir a glândula
lacrimal divide-se em 2
ramos

Vai passar pela fissura orbital superior, passando Vai passar pela parede lateral da cavidade
Anterior e lateral
fora do anel de Zinn, lateralmente ao nervo frontal orbital, ao longo da margem superior do músculo
reto lateral

Inervam a glândula lacrimal Nervos lacrimais

Inervam a pele da pálpebra Nervos palpebrais

superior (depois de superiores
atravessarem a glândula)

13
 Nasociliar Origina 3 ramos
colaterais e 2 ramis
terminais
Contorna o nervo óptico de lateral
para medial passando-lhe
Vai passar pela fissura orbital superiormente, acompanhando o Alcança o forame
superior, através do anel de Zinn trajeto da artéria oftálmica ao etmoidal anterior
longo da face inferior do músculo
oblíquo superior do bulbo ocular

Vai inervar a porção

anterior dos meatos
Ramo nasal interno lateral
nasais e porção interior Entra na Nervo etmoidal
do nariz cavidade anterior
nasal
Vai inervar a porção
anterior da mucosa dos Ramo nasal interno medial
septos nasais
Ramo nasal externo inerva a pele
da porção exterior do nariz

Acompanha o trajeto da artéria

Contribuindo para a
oftálmica, ao chegar à porção
inervação da pele da Nervo
inferior da tróclea do músculo
zona circundante e das infratroclear
oblíquo superior divide-se em
vias lacrimais
ramos terminais.

Ramos colaterais
Ramo comunicante com o gânglio ciliar*, fornecendo-lhe fibras sensitivas;

Nervos ciliares longos, que vão inervar o globo ocular;

Nervo etmoidal posterior (ou esfeno-etmoidal de Luschka), que vai penetrar pelo forame etmoidal posterior, e inervar a mucosa dos seios esfenoidais e
etmoidais mais posteriores, e a porção mais superior das cavidades nasais.

14
Gânglio ciliar
Este gânglio encontra-se na cavidade orbitária, no flanco lateral do nervo ótico.

Recebe ramos aferentes de três origens:

Uma raiz sensitiva proveniente do nervo lacrimal, que se origina ínfero-medialmente à origem dos nervos ciliares longos, e terminam no ângulo
póstero-superior do gânglio ciliar;

Uma raiz parassimpática proveniente do nervo oculomotor, do ramo para o músculo reto inferior, cujas fibras parassimpáticas provêm dos núcleos
acessórios do nervo oculomotor;

Uma raiz simpática, proveniente do plexo simpático carótico interno (que por sua vez provem do gânglio cervical superior), quando a carótida
interna se encontra dentro do seio cavernoso.

Vai emitir ramos eferentes, os nervos ciliares curtos, que vão anastomosar-se com os nervos ciliares longos, e vão inervar o bulbo ocular.

NERVO MAXILAR
É exclusivamente sensitivo.

Vai inervar:

A pele da pálpebra inferior

A pele da bochecha

A pele da asa do nariz

A pele do lábio superior

A mucosa da porção inferior das cavidades nasais

As raízes dos dentes e a gengiva superior

Ramos intracraniano que inervam a duramáter do temporal e do parietal, bem

como a artéria meníngea média.

15
 Trajeto:

Dirigir-se anteriormente, passando Passando depois pelo forame Passa superiormente à artéria
pelo seio cavernoso (espessura da redondo do esfenoide, entrando Antero-ínfero-medial maxilar e emite 2 ramos para o
lâmina profunda) na fossa infra temporal gânglio esfeno-palatino

Penetra no canal infra orbital Passa pela fissura orbital

Emerge pelo forame infra
relacionando-se com a artéria inferior onde se passa a
orbital onde emite os seus
infraorbital chamar nervo infra
ramos terminais
orbital

Mediais Inferiores
Superiores
ou ou
ou
nasais labiais
palpebrais

Ramos colaterais:
Ramo meníngeo – origina-se antes do nervo maxilar penetrar pelo forame redondo, e vai inervar a duramáter

Nervo orbital – origina-se imediatamente anterior ao forame redondo. Vai passar pela fissura orbital inferior, passando pela parede lateral da cavidade
orbital e vai originar 2 ramos terminais Zigomático e Lácrimo-palpebral, este que vai comunicar com um ramo do nervo lacrimal inervando a glândula
lacrimal e a pele da pálpebra superior. O nervo Zigomático pentra o forame zigomático-facial e origina o nervo zigomático-facial que inerva a pele da
região zigomática e o nervo zigomático-temporal que inerva a pele da região temporal

Nervo pterigopalatino – vai fornecer dois ramos para o gânglio pterigopalatino.

Nervo alveolar superior posterior – Dirigindo-se para inferior pela tuberosidade da maxila. Vai penetrar nos forames alveolares da maxila, e vai inervar as
raízes dos molares e dos pré-molares e da mucosa da maxila

16
Nervo alveolar superior médio – é um nervo inconstante, origina-se anteriormente ao superior posterior, e vai penetrar no forame alveolar auxiliando o
nervo alveolar superior posterior;

Nervo alveolar superior anterior – antes de alcançar o forame infraorbital, o nervo infraorbital vai originar o ramo alveolar superior anterior, que se pelo
canal alveolar superior anterior, inervando os incisivos e os caninos. Vai ainda emitir um ramo que irá inervar a porção anterior do meato nasal inferior.

Gânglio pterigopalatino (de Meckel)

Encontra-se na fossa ptérigo-palatina, próximo do forame esfeno palatino, sendo inferior e medial relativamente ao nervo maxilar.

Este gânglio recebe ramos aferentes, provenientes do nervo pterigopalatino (nervos ptérigopalatinos) e do canal pterigoideu (nervo carótico –
proveniente do plexo simpático carótico interno, que se dispõe à volta da carótida interna; nervo vidiano/craniano – resultante da fusão do nervo petroso
maior [ramo do facial] e do nervo petroso profundo [ramo do nervo timpânico de Jacobson, que é ramo colateral do glossofaríngeo]).

Vai emitir então ramos eferentes que vão inervar as cavidades nasais e a cavidade oral (iniciam-se no gânglio e terminam no nervo pterigopalatino)

- nervo nasopalatino
- nervos posteriores súpero-laterais
- nervo palatino maior
- nervo palatino menor

Mandibular
É sensitivo-motor.

É composto por:

Uma raiz sensitiva origina-se na face convexa do gânglio trigeminal (de Gasser), lateralmente à origem do nervo maxilar

Uma raiz motora inferior e medial à sensitiva.

Vai fazer a inervação sensitiva da pele de:

Zona temporal

Porção inferior da bochecha

Mandibula

Ainda vai fazer a inervação sensitiva da cavidade oral (ex: lábio inferior e porção anterior da língua)

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 Conduz as fibras do intermédio de Wrisberg que dá a sensação do gosto

A sua raiz motora inerva:

Músculos mastigadores

Trajeto:

As raízes dirigem-se ântero-ínfero- Origina um ramo colateral Divide-se em 2 troncos

lateral atravessando o forame ramo meníngeo recorrente terminais
oval (relaciona com a artéria
meníngea acessória)

Emerge pelo forame infra Penetra no canal infra orbital Passa pela fissura orbital
orbital onde emite os seus relacionando-se com a artéria inferior onde se passa a
ramos terminais infra orbital chamar nervo infra orbital

No seu pequeno trajeto exocraniano atravessa a fossa infra temporal lateralmente à fáscia interpterigoideia

Ramos terminais
Ramos do tronco anterior (os nervos do tronco anterior vão dirigir-se lateralmente, atravessando o Porus Crotaphiticus Buccinatorius de Hyrtl)

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 Nervo temporobucal: Nervo temporal Inervando a parte anterior
profundo anterior do músculo temporal
(motor)
Dirige-se ântero-ínfero-lateral
passando entre os 2 fascículos Ao chegar à superfície lateral
do m. pterigoideu lateral do músculo, vai dividir-se em
dois ramos
Nervo bucal Inervando a pele e a
(sensitivo) mucosa das paredes
laterais da cavidade oral

Nervo temporal profundo médio

Dirige-se lateralmente entre o

Dirige-se ao nível da crista Inervando a porção
m. pterigoideu lateral e a asa
infra temporal, para superior média m. Temporal
maior do esfenoide

Nervo têmporo-massetérico

Um dos ramos terminais vai inervar a ATM

Nervo temporal Inervar a porção
profundo posterior do músculo
posterior temporal
Dirigir-se lateralmente, entre o
m. pterigoideu lateral e o Ao alcançar a crista
“teto” da fossa infra temporal, infratemporal, vai dividir-se em Passa ao nível da
posteriormente ao nervo dois ramos incisura da mandíbula,
Nervo
temporal profundo médio indo inervar o m.
massetérico
masséter pela sua face
medial

- Ramos do tronco posterior (essencialmente sensitivo vai originar 5 ramos terminais)

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 Tronco comum aos nervos dos músculos pterigoideu medial, tensor do véu palatino e tensor do tímpano.

Nervo do músculo
pterigoideu medial

Dirigir-se com obliquidade Nervo do músculo tensor do

ântero-medial origina 3 ramos véu palatino

Nervo do tensor do tímpano

Nervo aurículo-temporal

Origina-se por 2 raízes que se Passam pelo botoeira Penetra na porção

relacionam com a artéria retrocondiliana (de Juvara), superior da
meníngea média superiormente à artéria parótida
maxilar

Ramo comunicante com o facial essencialmente sensitivo

Ao nível do colo da mandibula origina ramos que inervam:

Pele da região temporal

Pele da porção anterior da orelha

ATM

Glândula parótida

Tronco comum aos nervos dos músculos milo-hioideu e do ventre anterior do músculo digástrico

Origina 2 ramos terminais:

Nervo do músculo milo-hioideu penetra no sulco milo-hioideu e inerva este mesmo músculo

Nervo do ventre anterior do digástrico inervando o ventre anterior do digástrico

20
 Nervo lingual

Situando-se depois Envia ramos

inferiormente à mucosa do comunicantes para o Origina ramos
Situa-se entre os músculos pavimento bucal lateralmente nervo alveolar inferior, colaterais e um ramo
pterigoideus ao hipoglosso e superiormente milo-hioideu, facial, terminal
à glândula submandibular e hipoglosso
sublingual

Gânglio submandibular recebe ramos aferentes do

Entre o nervo e as glândulas encontram-se gânglios:
submandibular (entre o nervo e glândula com o mesmo
nome) e sublingual (entre o nervo e glândula com o
mesmo nome)
nervo lingual e envia ramos eferentes para a glândula
submandibular
Gânglio sublingual recebe ramos aferentes do nervo
lingual e envia ramos eferentes para a glândula
sublingual

Ramo terminal:

Inerva os 2/3 anteriores da face dorsal da língua, anteriormente ao V lingual

Ramos colaterais:

Inervam:

A mucosa do véu palatino

A mucosa das gengivas

A mucosa do pavimento da boca

Tonsila palatina

Glândulas submandibular e sublingual e os gânglios com o mesmo nome

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 Nervo alveolar inferior:

Dirige-se com obliquidade Alcança o forame da mandibula percorrendo o canal da

ântero-inferior situando-se na mandibula com os vasos mandibulares inferiores.
fosa ptérigo-mandibular Originando depois ramos colaterais e terminais

Ramos terminais (originados ao nível do forame mentual)

Nervo incisivo inerva o canino e os incisivos inferiores

Nervo mentual sai pelo forame mentual e inerva a mucosa do lábio inferior e a pele do mento

Ramos colaterais:

Ramo comunicante com o nervo lingual Inferiormente ao gânglio ótico

Nervo do músculo milo-hioideu origina-se no ponto onde o alveolar inferior penetra no canal da mandibula para ir posteriormente
percorrer o sulco milo-hioideu e inervar o músculo milo-hioideu e o ventre anterior do músculo digástrico.

Ramos alveolares inferiores destacam-se durante o trajeto do nervo no canal na mandibula inervando os molares os pré-molares e
os seus alvéolos

Gânglio ótico (de Arnold)

Este gânglio localiza-se medialmente ao nervo mandibular e inferiormente ao forame oval.

Este gânglio recebe fibras aferentes de três tipos:

Uma raiz curta (que transporta fibras sensitivas) proveniente do nervo mandibular;

Uma raiz longa o nervo petroso menor (ramo do nervo timpânico de Jacobson, que é colateral do glossofaríngeo, que leva fibras parassimpáticas)

Uma raiz simpática, proveniente do plexo que envolve a artéria meníngea média.

Vai então emitir três ramos eferentes:

- Ramo comunicante com o nervo aurículo-temporal (que lhe fornece as fibras parassimpáticas para a inervação funcional da parótida);
22
- Ramo comunicante com o tronco comum aos nervos dos músculos pterigoideu medial, tensor do véu palatino e
tensor do tímpano;

- Nervo para a corda do tímpano

Territórios de inervação sensitiva das regiões ântero-laterais da cabeça

Território do nervo oftálmico:

Pele da metade anterior da região parietal, frontal, da pálpebra superior, e do nariz (menos a asa do
nariz)

Território do nervo maxilar:

Pele da pálpebra inferior, da porção superior da parede lateral da cavidade oral, da asa do nariz e do lábio superior

Território do nervo mandibular:

Pele da região temporal, lobo da orelha, porção inferior da parede lateral da cavidade oral, lábio inferior e mento

Nervo Abducente (VI)

Classificação: Nervo Motor, porque tem origem no SNC e termina na periferia

Territórios de Inervação: Músculo reto lateral (músculo extrínseco do bulbo ocular) Plate 120- 5ª Edição

Origem Aparente: Sulco bulbo-pôntico (separa a medula oblonga da ponte)

Origem Real: Núcleo Motor – Núcleo principal ponte

Núcleo acessório (ântero-lateral ao núcleo principal)

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 Trajeto:

Após a sua Dirige-se com obliquidade Processo Perfura Duramáter

origem ântero-superior clinoide posterior

Artéria carótida interna MED

Fissura orbital Nervo abducente (VI) No interior Seio cavernoso
superior do seio
Parede lateral do seio LAT
Na anel tendinoso de Zinn cavernoso (III, IV e V1)

Ramos terminais:

Nervo do músculo reto lateral

Clínica:

- A lesão deste nervo impossibilita a abdução para lateral

NERVO FACIAL (VII)

Classificação: nervo misto (raiz sensitiva - nervo intermédio de Wrisberg - e uma raiz motora - nervo facial)
Plate 124- 6ª Edição

Território de inervação:
por intermédio de um dos seus ramos - a corda do tímpano - faz a
músculos da cutâneos da cabeça e do pescoço e músculos dos ossículos da
audição secreção salivar das glândulas submandibular e sublingual
alguns músculos do véu palatino

Origem Real:
a raiz motora nasce do núcleo do nervo facial situado na substância reticular cinzenta da ponte
24
sai do sistema nervoso central pela porção lateral do sulco bulbo-pontino depois de um trajeto intrapontino complexo

as fibras vegetativas provêm dos núcleos situados posteriormente ao núcleo motor - núcleos parassimpáticos do nervo facial

a raiz sensitiva tem a sua origem no gânglio geniculado situado no trajeto do nervo facial
os prolongamentos das células do gânglio geniculado constituem as fibras sensitivas do nervo intermédio de Wrisberg
estas fibras penetram no sistema nervoso central a altura do sulco bulbo-pontino lateralmente ao nervo VII e medialmente ao nervo VIII
terminam finalmente na porção superior do núcleo do trato solitário

Origem aparente:
o nervo facial origina-se na fosseta lateral da medula oblonga lateralmente ao nervo abducente (VI)

Terminação aparente:
o nervo intermédio de Wrisberg origina-se no gânglio geniculado

relaciona-se com o VII no canal do nervo facial (Falópio) e termina na fosseta lateral da medula oblonga

Trajeto e relações (nervo facial):

após a sua origem aparente o nervo VII dirige-se com obliquidade ântero-súpero-lateral e penetra no poro acústico interno

percorre o meato acústico interno e percorre depois o canal do nervo facial de Falópio

torna-se extracraniano através do forame estilomastoideu

durante este trajeto relaciona-se com a artéria estilo-mastoideia

depois de sair pelo forame estilo-mastoideia entra na glândula parótida onde origina os seus 2 ramos terminais

Poro Acústico Meato Acústico Canal do Nervo Forame Estilo- Glândula

Interno Interno Facial mastoideu Parótida

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Trajeto e relações (nervo intermédio de Wrisberg):
origina-se no gânglio geniculado localizado no canal do nervo facial de Falópio

percorre depois este canal e o meato acústico interno

neste meato situa-se inferiormente ao nervo facial e superiormente ao nervo vestíbulo-coclear

alcança a fosseta lateral da medula oblonga

Ramos comunicantes do nervo facial

com o nervo trigémeo (V) com o tronco simpático

com o nervo glossofaríngeo (IX)
com o nervo occipital maior
com o nervo vago (X)

NERVO FACIAL (VII)

RAMOS COLATERAIS

RAMOS INTRAPETROSOS RAMOS EXTRAPETROSOS

Nervo Petroso Maior Ramo Comunicante com o IX

Nervo do Músculo Estapédio Nervo Auricular Posterior

Corda do Tímpano Nervo do Ventre Posterior do Músculo Digástrico

Ramo Comunicante com o X (Cruveilher) Nervo do Músculo Estilo-Hioideu

Nervo Sensitivo do Meato Acústico Externo Ramo Lingual

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 RAMOS TERMINAIS

RAMO TÊMPORO-FACIAL RAMO CÉRVICO-FACIAL

Nervos Temporais Nervos Bucais Inferiores

Nervos Frontais Nervos Marginais Mandibulares

Nervos Palpebrais Nervos Cervicais

Nervos Zigomáticos ------------------------------------------------------------------------------

Nervos Bucais Superiores --------------------------------------------------------------------------------

RAMOS INTRAPETROSOS

Nervo Petroso Maior

origina-se no gânglio geniculado e sai da porção petrosa do temporal pelo canal do nervo facial de Falópio
alcança a face ântero-superior da porção petrosa do temporal
recebe o nervo petroso profundo, ramo do nervo timpânico de Jacobson (ramo do nervo IX) e o nervo carótico
constitui então o nervo do canal pterigoideu que atravessa o forame lácero, o canal pterigoideu e termina no gânglio pterigopalatino

Corda do Tímpano

origina-se 3 mm superiormente ao forame estilomastoideu e alcança o canalículo da corda do tímpano

este abre na porção póstero-superior da cavidade timpânica através do seu forame de entrada
a corda do tímpano atravessa póstero-anteriormente a cavidade timpânica e sai desta pelo forame de saída
este conduz este nervo até à abertura do canalículo da corda do tímpano - escavado na espessura da fissura petro-timpânica
a corda do tímpano sai da base do crânio ao nível da espinha do esfenóide terminando no nervo lingual

27
Ramo Comunicante com o Nervo Vago - Cruveilher

depois da sua origem dirige-se posteriormente e percorre o canalículo mastoideu que termina na fossa jugular
acabando por comunicar com o gânglio superior do nervo vago

Nervo do Músculo Estapédio - Inerva o músculo Estapédio

Nervo Sensitivo do Meato Acústico Externo

destaca-se do facial um pouco superiormente ao forame estilomastoideu

inerva a parede posterior do meato acústico externo e uma porção do tímpano

RAMOS EXTRAPETROSOS

Ramo Comunicante com o Nervo Glossofaríngeo

origina-se inferiormente ao forame estilomastoideu

depois de contornar a veia jugular interna termina no glossofaríngeo para constituir uma ansa (Haller)
inerva os músculos estiloglosso, estilofaríngeo, e palatoglosso e a mucosa da língua posteriormente ao V lingual

Nervo Auricular Posterior

inerva o músculo auricular posterior, o músculo auricular superior, o ventre occipital do músculo occipitofrontal
inerve a pele da região mastoideia e a porção posterior da orelha

Nervo do Ventre Posterior do Músculo Digástrico - Inerva o ventre posterior do músculo digástrico

Nervo do Músculo Estilo-Hioideu - Inerva o músculo estilo-hioideu

Ramo Lingual - origina o nervo da mucosa da língua e o nervo do músculo estiloglosso

28
RAMOS TERMINAIS

RAMO TÊMPORO-FACIAL - origina-se no interior da parótida e dirige-se para o colo da mandíbula e distribui-se em 5 ramos

NERVOS TEMPORAIS - inervam o músculo auricular anterior e os músculos da face lateral da orelha

NERVOS FRONTAIS - inervam o ventre frontal do músculo occipitofrontal

NERVOS PALPEBRAIS - inervam músculos carregador do supercílio, proceros e orbicular do bulbo ocular

NERVOS ZIGOMÁTICOS - inervam músculos zigomático maior, menor, levantador do lábio superior e asa do nariz e do ângulo da boca

NERVOS BUCAIS SUPERIORES - inervam os músculos bucinador e semi-orbicular superior do bulbo ocular

RAMO CÉRVICO-FACIAL - origina-se no interior da parótida e divide-se em 3 nervos

NERVOS BUCAIS INFERIORES - inervam o músculo risórios e o semi-orbicular inferior do bulbo ocular

NERVOS MARGINAIS MANDIBULARES - inervam os músculos depressor do ângulo da boca, depressor do lábio inferior e transverso do mento

NERVOS CERVICAIS - inervam o músculo platisma

29
Anatomia funcional do nervo facial

nervo da mímica facial: os diferentes músculos faciais recebem a sua inervação do nervo facial

desempenha um papel acessório na transmissão dos sons - inerva o músculo Estapédio

nervo sensitivo e sensorial - conduz a sensibilidade do 1/3 médio da orelha, do meato auditivo externo e do tímpano

pelas fibras da corda do tímpano que se unem ao nervo lingual assegura a sensibilidade gustativa do vértice e margens da língua

devido ao nervo V que conduz as suas fibras vegetativas ao território terminal do VII - controla as secreções lacrimal, nasal e salivar

Relações

na cavidade craniana os nervos facial e intermédio passam sobre o osso occipital e face póstero-superior da porção petrosa do temporal

no meato acústico interno

o VIII adota a forma de uma canal côncavo superiormente sobre o qual descansam os nervos VII e intermédio
junto com estes nervos penetra a artéria labiríntica

na primeira porção do canal facial de Falópio

os nervos facial e intermédio são distintos e estão situados entre a cóclea e o vestíbulo
no extremo lateral deste segmento o VII muda de direção para continuar o seu trajeto na segunda porção do canal facial

forma um primeiro cotovelo junto ao hiato do canal do nervo petroso maior

anteriormente a este cotovelo - joelho do facial - encontra-se o gânglio geniculado

o nervo intermédio penetra no gânglio a partir deste ponto os dois nervos constituem um só cordão nervoso

na segunda porção do canal facial de Falópio

o nervo facial está situado sobre a parede medial da cavidade timpânica

este segundo segmento do nervo facial termina inferiormente à entrada do antro mastoideu onde o canal facial se torna vertical

na terceira porção do canal facial de Falópio

o nervo facial desce posteriormente ao canal do músculo estapédio - aqui o nervo é vertical e um pouco oblíquo inferior e lateralmente
30
 Nervo glossofaríngeo (IX)

músculos da faringe e
fibras motoras
palato mole

cavidade timpânica,
fibras sensitivas tuba auditiva, mucosa
da língua e andar

Função
superior da faringe
Classificação: misto

papilas gustativas da
fibras sensoriais
base da língua

secreção parotidiana e
fibras autónomas regulação da tensão
arterial

Origem aparente: sulco póstero-lateral da medula oblonga

31
 Trajeto:

RAMOS COLATERAIS:
Nervos faríngeos → em número de 5 a 6, inervam os músculos constritores da faringe e dirigem-
se medialmente, comunicando na parede lateral da faringe com os ramos faríngeos do nervo
vago e do tronco simpático para formar a porção superior do plexo faríngeo, que inerva os
músculos, mucosas e vasos da faringe

Nervo do músculo estilofaríngeo → separa-se do nervo glossofaríngeo próximo da margem

posterior do referido músculo, no qual penetra através da sua face lateral e emite
frequentemente um pequeno ramo para os músculos estilo-hioideu e o ventre posterior do
digástrico, comunicando com o ramo que o nervo facial dá a esse músculo

Nervo do músculo estiloglosso → nasce inferiormente ao precedente e termina no músculo

estiloglosso, abordando-o através da sua face profunda

Nervos tonsilares → inervam a mucosa da tonsila palatina e os arcos palatoglosso e

palatofaríngeo, constituindo lateralmente à tonsila, o plexo tonsilar

Ramo comunicante com o nervo facial (asa de Haller) → parte do gânglio inferior do nervo
glossofaríngeo, cruza a face anterior da veia jugular interna e comunica com o nervo facial inferiormente ao forame estilomastoideu
32
Nervos do seio carotídeo de Hering → são geralmente dois e descendem sobre a artéria carótida interna
contribuindo para formar em conjunto com o tronco simpático (gânglio cervical superior) e ramos do nervo
vago, o plexo carotídeo comum que inerva o seio e o glomo caróticos

Nervo timpânico de Jacobson

2 ramos posteriores: destinados à mucosa da janela vestibular

e da cóclea
alcança o 2 ramos anteriores: um para a mucosa da tuba auditiva e ou-
face lateral penetra no
promontório tro é o nervo carótico-timpânico que alcança o canal carotí-
do gânglio canalículo
da cavidade deo através da parede anterior da cavidade timpânica e co-
inferior timpânico
timpânica munica com o plexo simpático carótico interno
2 ramos superiores: o nervo petroso profundo e o nervo pe-
troso menor que termina no gânglio ótico de Arnold

RAMOS TERMINAIS:
Ramos linguais → ao alcançar a base da língua, o nervo glossofaríngeo origina o plexo lingual que inerva a mucosa da
língua posteriormente ao V lingual, até à cartilagem epiglótica e às pregas glosso-epiglóticas laterais

ANATOMIA FUNCIONAL:
É o nervo sensorial do paladar que recebe através dos seus recetores os diferentes tipos de sabor, especialmente doce e
amargo. Além disso, é responsável pela sensibilidade da mucosa nasofaríngea, da tuba auditiva, da cavidade
timpânica e da orofaringe. Participa, com os nervos facial, vago, acessório e hipoglosso, na inervação motora da
faringe, sendo essencial para a deglutição. Também regula a secreção parotídea, a pressão arterial (seio carotídeo) e
atua como quimiorrecetor (glomo)

33
 NERVO VAGO (X)
Classificação: Nervo Misto (raiz sensitiva e raiz motora)
Plate 127- 6ª Edição
Território de Inervação: órgãos do pescoço, do tórax e do abdómen

Núcleo sensitivo do
nervo trigémeo (V)
Raiz sensitiva
Núcleo do trato
solitário
Origem Real
Núcleo ambíguo
Raiz motora
Núcleo dorsal do
vago

Origem Aparente: sulco POST-LAT da medula

oblonga

(INF ao glossofaríngeo; SUP ao acessório)

34
 Trajeto e Relações:

Sai da cavidade craniana pelo FORAME JUGULAR

ANT = nervo glossofaríngeo (IX)

POST = nervo acessório (XI) e veia jugular interna

Plate 32, 33- 6ª Edição

Nível do PESCOÇO: passa POST à veia jugular interna e à artéria carótida comum/interna

Bainha fibrosa envolve

- Jugular interna Tronco simpático é POST-
LAT às 3 estruturas
- Carótida comum BAINHA CAROTÍDEA
- Nervo Vago (X)

Nível do TÓRAX: relações ≠ à direita e à esquerda

VAGO DIREITO VAGO ESQUERDO

- Relaciona-se c/ flanco ANT da artéria

- Cruza flanco ANT do arco da aorta
subclávia direita
Plate 236- 6ª Edição
- Situa-se, depois, entre esófago e traqueia - Passa POST ao brônquio esquerdo

- Relaciona-se com face POST do esófago

- ANT ao esófago

35
 INF aos BRÔNQUIOS

VAGO DIREITO VAGO ESQUERDO

FACE POST» FACE ANT da parede - Situa-se na face ANT da parede abdominal do esófago + cárdia (região de
abdominal do esófago transição entre o esófago e o estômago)

- Origina tronco mediano, o tronco comum do nervo vago (Delmas e Laux)

Ao longo do seu Gânglio SUP

trajeto, Gânglio INF
(próximo do forame
2 GÂNGLIOS jugular)

Assegura comunicação do nervo vago c/ tronco simpático

Nervo Hipoglosso

Nervo Facial (VII)

Ramos
Comunicantes Nervo
Nervo Nervo Glossofaríngeo VAGO
Vago (X) (IX)

Nervo Hipoglosso
(XII)

36
 NERVO VAGO

RAMOS COLATERAIS RAMOS TERMINAIS

Cervicais Torácicos Abdominais

• Hepáticos
• Meníngeo POST • Cardíacos
• Gástricos ANT e POST
• Faríngeos Torácicos
• Hepático direto
• Caróticos • Tráqueo-brônquicos
• Celíacos
• Laríngeo SUP • Pulmonares
• Esplénicos
• Cardíacos cervicais • Esofágicos
torácicos • Duodenais
SUP
• Do cólon direito e
• Laríngeo recorrente
intestino delgado
• Do cólon esquerdo

37
1. RAMOS COLATERAIS CERVICAIS

2. Nervos Faríngeos
1. Nervo Meníngeo POST
- Origem: gânglio INF do vago
- Origem: gânglio jugular
- Inerva músculos do véu palatino EXCETO TENSOR DO VÉU
- Atravessa forame jugular PALATINO (inervado por ramo do nervo mandibular, V3)
- Inerva duramáter (adjacente ao forame) - Contribui p/ formação do plexo faríngeo

4. Nervo Laríngeo Superior

3. Nervos Caróticos
- Origem: INF ao gânglio INF» laringe
- Contribuem p/ formação do plexo intercarótico
a) Ramo Medial: inerva mucosa da cartilagem epiglótica,
vestíbulo da laringe e base da língua

b) Ramo LAT: inerva mucosa da cav. infraglótica da laringe

+ músculos crico-tiroideu e constritor inf da faringe

5. Nervos Cardíacos Cervicais Superiores

- Origem: gânglio INF do nervo vago

- Contribuem p/ formação do plexo cardíaco

38
 7. Nervo Laríngeo Recorrente

- Origem: porção inferior do gânglio

inferior do nervo vago

- Trajeto retrógrado»» laringe

DIREITA ESQUERDA
- Contorna artéria subclávia - Contorna arco da
- Segue margem direita do
aorta
esófago - Situa-se entre esófago
- Alcança face POST da e traqueia
laringe

Inerva músculos
Ao longo do seu trajeto, origina Crico-aritnoideu POST e LAT
- Nervos cardíacos cervicais INF Tiro-aritnoideu
- Nervos esofágicos cervicais Ari-aritnoideu

- Nervos traqueais

- Nervos tiroideus (lobos da tiróide)

39
 2. Ramos Colaterais Torácicos Plate 206- 6ª Edição

1. Nervos Cardíacos Torácicos: formação do plexo cardíaco

2. Nervos Tráqueo-Brônquicos: inervam árvore traqueobrônquica (originam-se a partir do nervo laríngeo recorrente)

3. Nervos Pulmonares: formação do plexo bronco-pulmonar (através de ramos comunicantes c/ nervos simpáticos pulmonares)

4. Nervos Esofágicos Torácicos: inervam porção torácica do esófago

3. Ramo Terminal do Nervo Vago Plate 236- 6ª Edição

Tronco comum do nervo

Vago Esquerdo (face ANT
vago (Delmas e Laux) Nervo celíaco-mesentérico
do esófago)
(MEDIANO)
- Passa ANT à aorta
+
abdominal +
Vago Direito (face POST do
- Próximo do tronco Nervos celíacos (LAT)
esófago)
cefálico, trifurca-se

Os nervos celíaco-mesentérico e celíacos originam os nervos abdominais:

1. Nervos Hepáticos: inervam o fígado

2. Nervos Gástricos ANT e POST: inervam faces ANT e POST do estômago, respetivamente

3. Nervo Hepático Direto: POST à veia porta = mesentérica superior + esplénica (inconstante)

4. Nervos Celíacos
DIREITO + nervo esplâncnico maior direito = ansa memorável de Wrisberg

ESQUERDO + nervo esplâncnico maior esquerdo = ansa de Laignel-Lavastine (inconstante)

5. Nervos Esplénicos: formação do plexo da artéria esplénica + inervação do baço

6. Nervos Duodenais: formação do plexo da artéria gástrica direita + inervação do duodeno (POST)

40
 7. Nervos do Cólon Direito e do Intestino Delgado: formação do plexo da artéria mesentérica SUP + inervação do cólon direito e intestino delgado

8. Nervos do Cólon Esquerdo: formação do plexo da artéria mesentérica INF + inervação do cólon esquerdo

Nervo Acessório (XI)

Classificação: nervo craniano motor que inerva os músculos esternocleidomastoideu e trapézio e comunica com o nervo vago

Origem aparente:
raízes cranianas ⇒ sulco póstero-lateral da medula oblonga, inferiormente ao
nervo vago
raízes espinhais ⇒ funículo lateral da medula espinhal

Trajeto: a raiz espinhal ascende pelo canal vertebral, penetra no crânio através do
forame magno, unindo-se à raiz craniana perto do forame jugular para formar um
tronco comum que segue um trajeto lateral, anterior e superior, passa pelo forame
jugular e divide-se à saída nos seus dois ramos terminais

superiores dirigem-se lateralmente quase horizontais

médias dirigem-se súpero-lateralmente

dirigem-se lateralmente quase horizontais
inferiores dirigem-se superiormente na vertical
dirigem-se lateralmente quase horizontais

Relações:
No canal vertebral → a raiz espinhal localiza-se posteriormente ao ligamento denteado e anteriormente às raízes posteriores, comunicando
frequentemente com as raízes posteriores dos primeiros nervos cervicais

No forame magno → cruza posteriormente a margem superior do ligamento denteado e, imediatamente depois, a face posterior da artéria vertebral.
Nesse ponto, as duas raízes do nervo acessório estão relacionadas com a origem da artéria cerebelosa ínfero-posterior; passam medial e posteriormente a
essa artéria, embora às vezes seja anterior e lateralmente a ela. Por vezes a raiz espinhal ascende anteriormente e a raiz cranial posteriormente a esse vaso

41
Na cavidade craniana → o nervo acessório encontra-se posterior e inferiormente ao nervo vago, estabelecendo as mesmas relações que este com a
parede craniana, o cerebelo e as meninges

No forame jugular → o nervo acessório está no mesmo espaço que o nervo vago e posterior a ele

Ramos terminais:
Ramo interno

Ramo comunicante com o gânglio inferior do nervo vago → termina na porção súpero-lateral do gânglio inferior do
nervo vago, constituindo a raiz craniana do nervo acessório, sendo que contribui para a inervação do palato mole,
faringe e laringe

Ramo externo (nervo do músculo esternocleidomastoideu e nervo do músculo trapézio)

dirige-se inferior, lateral e posteriormente, cruza a veia jugular interna, passa posteriormente aos músculos estilohióideu
e digástrico, chega à face profunda do músculo esternocleidomastoideu abaixo do processo mastoide, atravessa-o e
alcança o músculo trapézio

Nervo Hipoglosso (XII)

CLASSIFICAÇÃO: nervo craniano motor

TERRITÓRIO DE INERVAÇÃO Plate 129- 6ª Edição

músculos infra-hioideus
músculo génio-hioideu
todos os músculos da língua

ORIGEM REAL

as fibras do nervo hipoglosso nascem de células de uma coluna cinzenta do bulbo que se estende ao redor de quase todo o bulbo

42
 superiormente à altura do trígono do nervo hipoglosso na fossa romboide
inferiormente no lado ântero-lateral do canal central
ORIGEM APARENTE

o nervo hipoglosso origina-se no sulco pré-olivar situado na face anterior da medula oblonga

TRAJETO e RELAÇÕES

após a origem aparente o nervo hipoglosso alcança o canal do nervo hipoglosso

chega ao espaço mandíbulo-faríngeo
termina ao nível da base da língua
Porção intracraniana:
este nervo localiza-se entre a artéria vertebral situada anteriormente e a artéria cerebelosa póstero inferior situada posteriormente
atravessa a aracnoide, espaço subaracnoide e a duramáter por um ou dois orifícios distintos, mas próximos um do outro
No canal do hipoglosso:
este nervo está frequentemente acompanhado pela artéria meníngea posterior (ramo terminal da artéria faríngea ascendente)
Da base do crânio até ao pescoço:
o nervo XII desce pelo espaço mandíbulo-faríngeo e segue uma direção ligeiramente oblíqua no sentido ântero-ínfero-lateral
desde a sua entrada neste espaço, o nervo é posterior e medial à artéria carótida interna
cruza ao início o flanco posterior desta artéria e passa posteriormente ao nervo carótico interno

o nervo passa posteriormente ao gânglio inferior do nervo vago ao qual adere

depois curva inferior e anteriormente e insinua-se obliquamente entre a veia jugular interna (lateral), o nervo X e artéria carótida interna (mediais)

relaciona-se com a margem anterior do músculo esternocleidomastoideu

Na região supra-hioideia:
ao nível do corno maior do osso hióide relaciona-se com a faringe medialmente e com a glândula submandibular lateralmente

neste trajeto o nervo é acompanhado pela artéria lingual e alcança a margem posterior do músculo milo-hioideu

distribui-se à face inferior da língua

43
 RAMOS COLATERAIS RAMOS TERMINAIS

Nervo Meníngeo ou Recorrente Nervos dos Músculos da Língua

Nervos Vasculares

Nervo Descendente da Ansa do Nervo XII

Nervo do Músculo Tiro-Hioideu

Nervo do Músculo Hioglosso

Nervo do Músculo Estiloglosso

Nervo do Músculo Génio-Hioideu

44
 RAMOS COLATERAIS

- nasce do nervo hipoglosso no canal do nervo hipoglosso

NERVO MENÍNGEO - regressa à cavidade craniana seguindo o flanco lateral do nervo hipoglosso
- inerva a duramáter vizinha

NERVOS VASCULARES - inervam as paredes da veia jugular interna e da artéria carótida interna

- origem no ponto onde o nervo XII passa entre a veia jugular interna e artéria carótida interna
- ramo comunicante com o nervo descendente da ansa cervical (ramo do plexo cervical)
NERVO DESCENDENTE DA ANSA DO XII
- constituem a ansa cervical
- inerva os músculo omo-hioideu, esternocleidomastoideu e esterno-tiroideu

NERVO DO MÚSCULO TIRO-HIOIDEU - inerva este músculo

NERVO DO MÚSCULO HIO-GLOSSO - inerva este músculo

NERVO DO MÚSCULO ESTILO-GLOSSO - inerva este músculo

NERVO DO MÚSCULO GÉNIO-HIOIDEU - inerva este músculo

RAMO TERMINAL - NERVOS DOS MÚSCULOS DA LÍNGUA - inervam os diferentes músculos da língua
transverso da língua
longitudinal inferior da língua
longitudinal superior da língua
porção glossofaríngea da músculo constritor superior da faringe
faringo-glosso
palato-glosso

45
 ANATOMIA FUNCIONAL DO NERVO HIPOGLOSSO
nervo motor da língua
também possui um papel inegável na mastigação
intervém nos mecanismos iniciais da deglutição que impulsionam o bolo alimentar para a cavidade faríngea
nervo da linguagem articulada = responsável pela pronunciação da maior parte das vogais e algumas consoantes

46
Sistema nervoso
autónomo
47
 Sistema nervoso autónomo

O sistema nervos vegetativo ou sistema nervoso visceral é, como o nome indica, a porção do sistema nervoso que controla a maioria das funções
viscerais do organismo, de uma forma não consciente e independente da vontade.

É muito importante na regulação da homeostasia e num controlo muito rápido e preciso do meio interno, estando para isso relacionado com os
mecanismos coordenadores e integradores do hipotálamo.

Sendo o sistema nervoso vegetativo a ligação entre as vísceras e o sistema nervoso central, possui tanto vias 'aferentes’ como vias 'eferentes’. É às
vias eferentes que se dá o nome de SISTEMA' NERVOSO' AUTÓNOMO.

Quanto às vias aferentes, são as responsáveis pela sensibilidade interoceptiva ou visceral, que é maioritariamente inconsciente e que pode estar
associada a uma sensação de dor difusa, vaga e imprecisa, provocada por estímulos diferentes dos estímulos somáticos.

Contudo, apesar dos estímulos serem diferentes, estes vão terminar em segmentos medulares correspondentes a determinados dermátomos, e dá-
se o nome de dor' visceral' referida à dor que, apesar de estar associada a uma patologia visceral, se sente irradiada a uma determinada região
cutânea que corresponde ao mesmo segmento da medula espinhal.

O sistema nervoso autónomo pode ser dividido em duas grandes porções, o sistema' nervoso' simpático (SNS) e o sistema' nervoso' parassimpático
(SNP). O mais correto é dizer que as ações do SNS e do SNP são complementares, e não antagónicas.

Tabela com as principais funções do sistema nervoso simpático e parassimpático:

48
49
50
Glândulas
endócrinas
51
Hipófise ou Glândula Pituitária

é uma glândula endócrina individualizada de forma elipsoidal = pertence ao sistema endócrino Plate 148-149- 6ª Edição

localiza-se na sela turca do esfenóide posteriormente ao quiasma ótico e anteriormente aos corpos mamilares

entre a hipófise e os corpos mamilares encontra-se o infundíbulo (forma de saliência conoide)

produção de hormonas que entram em circulação sanguínea com transmissão lenta e com atuação em células afastadas

Localização
localiza-se na cavidade craniana, na loca hipofisária (é ósteo-fibrosa)
composta por uma porção óssea - a sela turca - e por uma porção de natureza fibrosa - a duramáter

LOCA HIPOFISÁRIA

Porção Faces Características

Sela Turca Anterior - tem obliquidade póstero-inferior e tem de anterior para posterior:
- sulco do quiasma ótico --> tubérculo da sela --> sulco intervenoso (limitado lateralmente pelos clinoides anteriores)

Posterior - dorso da sela turca

- face anterior é lisa e escavada e a face posterior ligeiramente inclinada sobre a porção basilar do occipital
- nos seus ângulos livres encontram-se os processos clinoides posteriores

Inferior - côncava e relaciona-se com a face superior do corpo do esfenóide

ou Fundo - continua-se lateralmente com os sulcos caróticos
- apresenta anteriormente o sulco intervenoso e posteriormente a crista sinostósica (termina nos clinoides médios)

Duramáter Superior - constituída pela duramáter, espessa, constituindo o diafragma da sela

Laterais - constituídas pela duramáter unindo o diafragma da sela com as margens laterais da sela turca

52
Diafragma da Sela
septo horizontal situado superiormente à sela turca apresentando na porção média o óstio da haste hipofisária

este óstio é atravessado pela haste hipofisária

o diagrama da sela insere-se anteriormente no lábio posterior do sulco do quiasma ótico e nos processos clinoides anteriores

insere-se posteriormente na margem superior do dorso da sela e nos processos clinoides posteriores

lateralmente desde ao nível das porções laterais da sela turca = parede medial dos seios cavernosos

Sela Turca
apresenta numerosas variações quanto à forma - predomina o tipo normal

o tipo fechado apresenta pavimento escavado e as porções superiores das paredes anterior e posterior estão próximas uma da outra

o tipo aberto apresenta afastamento das paredes anterior e posterior

Dimensões e Peso da Hipófise Sela Turca

diâmetro transversal de 1,5 cm
diâmetro ântero-posterior de 0,8 cm
diâmetro vertical de 0,5 cm
o peso médio da hipófise no adulto é 0,5 gramas

Divisão da Hipófise - constituída por duas porções: o lobo posterior (neuro-hipófise) e o lobo anterior (adeno-hipófise)

1. Neuro-Hipófise
encontra-se ligada ao hipotálamo ao nível do infundíbulo por intermédio da haste hipofisária
a haste hipofisária apresenta no seu interior os tratos hipotálamo-hipofisários (Roussy e Mosinger) - com origem nos núcleos hipotalâmicos

53
2. Adeno-Hipófise
envolve a neuro-hipófise
constituída por uma porção principal situada anteriormente - a parte distal
constituída por uma porção situada superiormente em volta da haste hipofisária e do infundíbulo - a parte tuberal

Entre a parte distal da adeno-hipófise e a neuro-hipófise encontra-se a parte intermédia da hipófise

Parte Distal da Adeno-Hipófise

muito vascularizada constituída por tecido reticular com células epiteliais de tamanho variável
estas células epiteliais são de 2 tipos:
- células cromófilas (com grânulos citoplasmáticos com grande afinidade para corantes histológicos) - segregam as hormonas
- células cromófagas (sem grânulos citoplasmáticos e com citoplasma reduzido e pouco corado)

Tipos de Células e Função

Tipo de Células Hormona Produzida Função

Somatotróficas Hormona do Crescimento ou Somatotrófica (STH) - crescimento antes da puberdade
Mamotróficas Prolactina (PRL) - durante a gravidez estimula a actividade secretória da mama
Adrenocorticotróficas Hormona Adrenocorticotrófica (ACTH) - controla secreção de hormonas do córtex suprarrenal
Tireotróficas Hormona Tireotrófica (TSH) - estimula a secreção das hormonas tiroides

- na mulher: crescimento e maturação dos folículos ováricos

Folículo-Estimulantes Hormona Folículo-Estimulante (FSH)
- no homem: controla a espermatogénese

- provoca ovulação e o desenvolvimento do corpo lúteo

Luteinizantes Hormona Luteinizante (LH)
- produz a secreção de progesterona pelo corpo lúteo
Estimulantes das células inters- Hormona Estimulante das Células Intersticiais do Tes-
- ativação dos androgénios pelas células intersticiais do testículo
ticiais do testículo tículo (ICSH)

54
Relações da Hipófise:

Face da Hipófise Relação

Anterior - face anterior da sela turca e porção superior do seio esfenoidal

Posterior - dorso da sela turca e através deste com a ponte e artéria basilar

Inferior - fundo da sela turca e através deste com seio esfenoidal e fórnice da faringe

Superior - diafragma da sela turca e através deste com o infundíbulo

- correspondem aos seios cavernosos

Laterais
- artéria carótida interna e nervo abducente no interior do seio cavernoso

Parte Tuberal da Adeno-Hipófise

muito vascularizada constituída por cordões celulares muito compridos dispostos ao longo dos vasos = função desconhecida

Parte Intermédia Hipófise

muito rudimentar constituída por células basófilas
estas células são células estimulantes dos melanócitos que produzem a hormona melanotrófica (MSH) - aumento de melanina

Neuro-Hipófise
constituída por 100000 axónios amielínicos de neurónios em que os corpos celulares se encontram nos núcleos da região supraquiasmática

são conexões hipotálamo-neuro-hipofisárias estabelecidas pelos tratos hipotálamo-hipofisários

os corpos celulares dos neurónios produzem as hormonas: arginina-vasopressina (AVP) ou antidiurética (ADH) e a ocitocina

estas hormonas escoam através dos axónios dos tratos hipotálamo-hipofisários (Roussy e Mosinger) até alcançarem a neuro-hipófise

55
 aqui entram na circulação sanguínea

Hormona Arginina-Vasopressina (AVP) ou Antidiurética (ADH):

- atua nos túbulos renais induzindo a retenção de água o que leva à concentração de urina

Hormona Ocitocina:
- estimula a contração do miométrio durante o trabalho de parto e estimula a secreção do leite após o parto em
resposta à sucção

Vascularização da Hipófise
pela artéria hipofisária superior e artéria hipofisária inferior (ramos colaterais da artéria cerebral média)

Artéria Carótida Interna -----> Artéria Cerebral Média (Ramo Terminal da Artéria Carótida Interna) ----> Artérias Hipofisá-
ria Superior e Inferior

Hipófise Faríngea
pertence ao sistema endócrino
situa-se na espessura da mucosa da superfície interna da face superior ou fórnice da faringe
encontra-se na linha média anteriormente à bolsa faríngea (invaginação da tonsila faríngea)
encontra-se posteriormente à porção inferior da margem posterior do vómer
tem forma cilindroide achatada súpero-inferiormente e dimensões variáveis (5 mm de comprimento, 3
mm de largura, 0,5 mm espessura)
pode constituir reserva da adeno-hipófise produzindo hormonas adeno-hipofisárias na idade média
quando hipófise começa a atrofiar

56
GLÂNDULA PINEAL

LOCALIZAÇÃO

localiza-se inferiormente ao esplénio do corpo caloso entre os 2 colículos superiores

forma-se um sulco - o leito da glândula pineal
inferiormente à glândula pineal encontra-se o local onde o aqueduto do mesencéfalo termina no terceiro ventrículo

CONFORMAÇÃO EXTERNA

tem a forma de um caroço de cereja e é constituída pelo ápice e pelo corpo

o ápice é livre e situa-se superiormente aos colículos superiores
o corpo é achatado súpero-inferiormente relacionando-se a sua face inferior com o leito da glândula pineal
a face superior do corpo relaciona-se com o esplénio do corpo caloso
as faces laterais do corpo correspondem aos plexos coroideus do terceiro ventrículo
a glândula pineal está ligada ao cérebro pelos pedúnculos da glândula pineal dispostos em 3 pares:

Pedúnculos Anteriores ou Habénulas

originam-se na lâmina superior da base da glândula pineal e dirige-se para o tálamo

percorrem-no de posterior para anterior
confundem-se depois com as colunas anteriores do fórnice e terminam no hipotálamo

Pedúnculos Médios

originam-se na base da glândula pineal constituindo a margem do triângulo habenular

acabam por se perder no tálamo

Pedúnculos Inferiores

originam-se na lâmina inferior base da glândula pineal ou comissura posterior

terminam no tálamo

57
A glândula pineal é constituída por:

células secretoras - os pinealócitos - dispostos em cordões

células nevróglicas rodeadas por capilares sanguíneos e por fibras nervosas

A glândula pineal contém serotonina - precursora da melatonina

esta glândula converte impulsos nervosos em descargas hormonais

estas participam no ritmo circadiano e de outros ritmos biológicos

CONSTITUIÇÃO

a glândula pineal é constituída por cápsula e por parênquima

a cápsula é formada por tecido conjuntivo-vascular dela destacando-se numerosos septos muito anastomosados
o parênquima é constituído por células nevróglicas e por pinealócitos que segregam a melatonina

Glândula tiroideia
Sistema:

-Órgão endócrino que (segundo o rouvier) pertence ao sistema respiratório.

Função:
- Produzir hormonas tiroideas (que controlam a velocidade das funções químicas do corpo (velocidade metabólica) e que contribuem igualmente para a
regulação do mecanismo do cálcio, da temperatura corporal, frequência cardíaca, pressão arterial, funcionamento intestinal, controlo de peso e de
estados de humor)

Localização:
-Parte anterior e inferior do pescoço, anteriormente aos primeiros anéis da traqueia e as partes laterais da laringe.

Meios de união:
- As artérias da glândula tiroideia são ramos terminais das artérias tiroideias superiores e inferiores e da artéria tiroideia ima

58
- As veias da glândula tiroideia um rico plexo tiroideu do qual partem: veias tiroideias superiores (drenam no tronco tiro-lingo-facial e diretamente na
jugular interna), veias tiroideias médias (colaterais da jugular interna), veias tiroideias inferiores (drenam para os troncos braquiocefálicos venosos)

- Os nervos da glândula tiroideia proveem do plexo simpático acompanhando as artérias tiroideias superiores inferiores e superiores.
- Os vasos estão situados no espaço tiroide (entre a cápsula e a bainha peritiroideia)

Lâmina que reveste a glândula sem lhe aderir

A drenagem linfática do istmo da glândula tiroideia faz-se para os gânglios pré-tiroideus e pré-
traqueais

A drenagem linfática dos lobos da glândula tiroideia faz-se para os gânglios anteriores, para as cadeias retrofaríngeos,
recorrêncial e jugular interna.
LINFÁTICOS
Os vasos linfáticos superiores e laterais drenam nos gânglios da cadeia jugular interna, mas alguns drenam nos gânglios
retrofaríngeos laterais

Os vasos linfáticos inferiores e laterais drenam nos gânglios da cadeia recorrêncial e jugular interna.

A glândula tiroideia situa-se numa bainha visceral depende das aponevroses cervicais
BAINHAS
A bainha tiroideia continua-se com a lâmina tiro-pericárdica envolvendo o istmo e as bases dos lobos laterais

Cápsula fibrosa da
glândula tiroideia

A pressão das estruturas que se situa na periferia da glândula fazem com que esta permaneça na posição descrita.

59
 Ligamento mediano ou suspensor
Ligamentos que fixam a bainha Principais
Ligamentos laterais peritiroide aos órgãos vizinhos meios de
união
Pedículos vásculo-nervosos (superior inferior e medio)

Generalidades: Forma e divisão:

Glândula de secreção interna (endócrina) Massa glandular e lisa, recortada na parte media e dilatada nas
Um pouco maior nas mulheres do que no homem, mas tem algumas partes laterais
variações Convexa anteriormente
Cerca de 6 cm de largura Concava onde se envolve com a traqueia e com a laringe
Altura nos lobos laterais 6cm Distingue-se uma parte media Istmo (estreito e fino)
30g Distinguem-se 2 partes laterais Lobos laterais (volumosos)
Cor castanha avermelhada

Consistência mole

Istmo:

Lâmina achatada de frente para trás

A face anterior é recoberta pela aponevrose cervical media e pelos músculos infra-hioideus

A face posterior, concava corresponde aos 2º,3º,4º anéis da traqueia, aderindo aso ligamentos interanulares correspondentes

Os bordos superior e inferior são côncavos

Do Bordo superior eleva-se um prolongamento inconstante a Pirâmide de lalouette

Do bordo inferior Partem as veias tiroideias inferiores (vão da aponevrose tiro-pericárdica até ao tronco braquio-cefálico venoso esquerdo)

60
Lobos:

Forma de pirâmide triangular

Apresentam uma face ântero-lateral, medial, posterior, margem póstero-medial, margem anterior, margem lateral, extremidade inferior ou base
e uma extremidade superior ou vértice

Face ântero-lateral, continua a face anterior do istmo. Encontra-se revestida pela aponevrose cervical media e pelos músculos infra-
hioideus

Face medial, continua a face posterior do istmo, aplicada nos 5 ou 6 primeiros anéis da traqueia. Posteriormente corresponde à faringe
e ao esófago

Face posterior relaciona-se com o feixe vasculonervoso do pescoço, com a artéria carótida comum, com a veia jugular interna e com o
nervo vago.

Margem póstero-lateral, mais desenvolvida relaciona-se com a artéria tiroideia inferior, nervo laríngeo recorrente e glândulas
paratiroides

Margem anterior, fina, relaciona-se com artéria glandular anterior.

Margem lateral, arredondada e fina relaciona-se com a veia tiroideia media

Base, convexa ou plana corresponde à C6 ou C7

Ápice, arredondado dirige-se para superior, relacionando-se com a cartilagem tiroideia

Glândulas Tiroides Acessórias

- Próximas da glândula tiroide

- 3 Tipos:

Pré-hioideias: Supra-hioideias (Zuckerkandl): Infra-hioideias:

Anteriormente ao hioide Superiormente ao hioide Anteriormente à cartilagem cricoideia e à glândula

Entre os músculos génio-hioideus

61
Constituição Anatómica:

- A glândula encontra-se envolvida por uma cápsula fibrosa – adere à glândula e envia para o seu interior septos conjuntivos

São unidades morfológicas do órgão, formas por um epitélio

cuboide e cavidade folicular (ocupada pelo coloide
Formam os folículos tiroides tiroideu)
v
Entre os folíolos existe uma vasta rede capilar sanguínea e
linfática
A tiroide é a única glândula que acumula o
seu produto no coloide tiroideu dos folículos
tiroides constituído por uma glicoproteína
Tireogloulina

Nota: TSH
HORMONA T3
Células foliculares da
adeno-hipófise Vão para o sangue onde
estimulam o metabolismo celular
HORMONA T4

Coloide tiroideu

Glândulas Paratiroideias Plate 76- 5ª Edição

1. Sistema Endócrino
Órgãos endócrinos anexos à glândula tiroideia
2. Função
Secreção da hormona paratiroideia (PTH) cuja função é a regulação da concentração de cálcio no sangue.
3. Localização

62
 Encontram-se na porção posterior do espaço tiroideu, entre a bainha peritiroideia e a glândula tiroideia.
4. Considerações gerais
Número- São 4, 2 superiores e 2 inferiores.
Variações por excesso- podem existir até 8 glândulas resultantes da divisão das glândulas principais.
Variações por defeito- podem levar ao desaparecimento de 1 ou 2 glândulas superiores.

Forma:
- Glândulas paratiroideias superiores: globular
- Glândulas paratiroideias inferiores: ovoide
Coloração- Varia do amarelo ao castanho. Mas é sempre mais escura do que a tiroide.
Consistência- É mais mole e friável (fragmenta-se mais facilmente) do que a tiroide.

Tipos de glândulas paratiroideias:

o Compactas: formadas por uma massa única
- Tipo Ovoide
- Tipo Falciforme
- Tipo Lanceolado
- Tipo Discoide
o Lobuladas: formadas por massa fragmentada
- Tipo Trilobado
- Tipo Bilobado
Dimensões: Em média 8mm de altura, 4mm de largura, 2mm de espessura.

63
 Peso: 160 mg no adulto

5. Meios de união
a. Continuidade
Continua-se com a tiroide sendo por vezes muito difícil separá-las.
b. Vascularização
o Artérias:
Glândulas superiores- vascularizada pelos ramos terminais da artéria tiroideia inferior e pela anastomose dos ramos posteriores
das artérias tiroideias superiores e inferiores
Glândulas inferiores- vascularizada pela artéria tiroideia inferior ou por um dos seus ramos terminais
o Linfáticos:
Provêm dos ramos tributários dos linfáticos cervicais laterais profundos ou dos linfáticos paratraqueais
c. Inervação – Os nervos acompanham as artérias.

6. Conformação externa
- Cápsula delgada de tecido conjuntivo partem trabéculas para o interior da glândula que se continuam com as fibras reticulares
que sustentam as células secretoras.

7. Conformação interna
Células principais

Parênquima Células principais- segregam a hormona paratiroideia (PTH)

Células oxífilas- aumentam de número com a idade (sem função conhecida)
Células oxífilas

8. Relações:
Glândulas Superiores- Anteriormente: Porção média da tiroide
Superiormente: Artéria tiroideia superior
64
 Glândulas Inferiores- Anteriormente: Porção inferior da tiroide
Inferiormente: Artéria tiroideia inferior
Medialmente: Nervo laríngeo recorrente
POSTERIORMENTE- Feixe vásculo- nervoso do pescoço
LATERALMENTE- Feixe vásculo- nervoso do pescoço
MEDIALMENTE- Traqueia e esófago
9. Clínica
Nas tiroidectomias, o cirurgião tem de identificar as glândulas paratiroideias de forma a evitar uma tetania pós-operatória. A tetania
consiste em contrações musculares involuntárias (estas devem-se à diminuição da atividade das glândulas paratiroideias) que podem
levar à paralisia e a dores musculares.

65
Órgãos linfoides

66
Timo

Órgão linfoide primário, embora possa ser considerado como uma glândula endócrina

Localização:
Porção inferior do pescoço
Porção ântero-inferior da caixa torácica.
Anteriormente à traqueia
Posteriormente ao externo
Anteriormente às carótidas comuns, veias braquiocefálicas, cava superior
Entre os pulmões

Meios de união:
Pleuras
Pressão exercida pela cavidade torácica
Artérias do timo proveem das artérias mamárias internas e tiroideias inferiores
Veias tímicas principais drenam para o tronco braquio-cefálico venoso esquerdo
Veias tímicas acessórias drenam para veias mamárias internas e tiroideias inferiores
Os linfáticos do timo drenam nas cadeias, mediastínicas anterior e transversa e mamária interna
Nervos são de origem simpática e seguem os trajetos dos vasos

Conformação externa e relações:

Construído por 2 lobos do timo, unidos na linha mediana e apresentando 3 faces e 2 extremidades.

Face anterior:

Músculos infra hioideus

Lâmina superficial da fáscia cervical

Pele

67
 Face Posterior:
Extremidade superior:
Traqueia
- Istmo da glândula tiroide
Carótidas comuns

Pericárdio
Cavidade torácica Extremidade inferior:
Grandes vasos - Pericárdio ao nível da 4ª ou 5ª cartilagem costal

Faces laterais:

Artérias carótidas comuns

Veias braquiocefálicas

Pleura

Pulmões
Cavidade torácica
Nervos frénicos

Evolução e involução:

68
Constituição anatómica:

2 Lobos envolvidos por uma cápsula.

Cada lobo é constituído por 2 porções: Córtex do timo (periférica) e Medula do timo (central), ambos contem as células mais importantes os linfóci-
tos T em vários estados de evolução.

Córtex do timo:

Apresenta linfócitos muito numerosos

Medula do timo:

Linfócitos jovens

Corpúsculos tímicos (Hassal) formados por células reticulares epiteliais

Microvascularização:

As artérias penetram na cápsula distribuindo-se no córtex do timo e enviando finos ramos para a medula do timo

As veias penetram nos septos e acabam por penetrar a cápsula

Os vasos linfáticos aferentes não existem e o timo não constitui um filtro para a linfa, como acontece com os nodos linfáticos

69
Face

70
CAVIDADES NASAIS

VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DAS CAVIDADES NASAIS

ramos terminais da artéria maxilar e da artéria facial - têm origem na artéria carótida externa
ramos etmoidais da artéria oftálmica - têm origem na artéria carótida interna

ARTÉRIA ESFENOPALATINA
ramo da artéria maxilar
a artéria maxilar entra da fossa esfenopalatina e origina a artéria esfenopalatina que passa pelo forame esfenopalatino
a artéria esfenopalatina entra na cavidade nasal e divide-se em:
ramos nasais posteriores laterais - vascularizam a parede lateral e anastomosam-se com o ramo lateral da artéria etmoidal anterior
ramos septais posteriores - vascularizam a parede medial e continuam descendo pelo septo nasal
estes últimos ramos anastomosam-se com ramos da artéria palatina maior e da artéria labial superior

ARTÉRIA PALATINA MAIOR

origina-se na fossa ptérigo-palatina como ramo da artéria maxilar
dirige-se inicialmente para o teto da cavidade oral e depois de se dirigir inferiormente pelo canal palatino e forame palatino maior
dirige-se para a porção posterior do palato e anteriormente na superfície inferior do palato e ascende pelo canal incisivo
chega ao pavimento da cavidade nasal
ao sair do canal incisivo anastomosa-se com ramo septal da artéria esfenopalatina
vasculariza as regiões anteriores da parede medial e do pavimento

ARTÉRIA LABIAL SUPERIOR

origina-se na artéria facial ao nível da comissura dos lábios dirigindo-se para medial
emite vários ramos que vão irrigar o nariz e as cavidades nasais

ARTÉRIA NASAL LATERAL

origina-se na artéria facial próximo da margem da porção externa do nariz
os seus ramos vão dirigir-se para a margem lateral das narinas vascularizando o vestíbulo do nariz

ARTÉRIA ETMOIDAIS ANTERIOR E POSTERIOR

originam-se na órbita a partir da artéria oftálmica
atravessam canais na parede medial da órbita entre o labirinto etmoidal e o osso frontal

71
 ARTÉRIA ETMOIDAL POSTERIOR
o desce para a cavidade nasal através da lâmina cribriforme e emite ramos para as porções superiores das parede lateral e medial

ARTÉRIA ETMOIDAL ANTERIOR

o segue anteriormente num sulco na lâmina cribriforme
o entra na cavidade nasal descendo por um forame lateral à crista etmoidal
o origina ramos que vascularizam a parede medial e lateral das cavidades nasais
o continua anteriormente na face profunda do osso nasal
o termina passando entre os ossos nasais e as cartilagens laterais emergindo na porção externa como ramo nasal externo
o vasculariza a pele e os tecidos adjacentes

DRENAGEM VENOSA DAS CAVIDADES NASAIS

as veias praticamente acompanham as artérias
as veias das regiões anteriores drenam para a veia facial
as veias das regiões posteriores drenam para as veias da fossa infratemporal
as veias que acompanham as artérias etmoidais são veias emissárias que drenam para os seios cavernosos de cada lado do esfenóide

INERVAÇÃO DAS CAVIDADES NASAIS

nervo olfativo (I)
ramos do nervo trigémeo (V) - nervo oftálmico (V1) e nervo maxilar (V2) - responsáveis pela sensibilidade geral das cavidades nasais

NERVO OLFACTIVO
depois de passar pelos sulcos olfativos da lâmina horizontal do etmoide
desce pelos forames inervando a porção superior das paredes lateral e medial das cavidades nasais

NERVO OFTÁLMICO
inerva a cavidade nasal a partir das suas ramificações: nervo etmoidal anterior e o nervo etmoidal posterior (têm origem no nervo nasociliar)
o nervo nasociliar é um dos 3 ramos terminais do nervo oftálmico juntamente com o frontal e o lacrimal

NERVO ETMOIDAL ANTERIOR

o ramo terminal do nervo nasociliar
o depois de penetrar no forame etmoidal anterior atravessa os forâmenes da lâmina cribriforme do etmoide

72
 o alcança as cavidades nasais originando ramos nasais mediais e laterais que inervam a superfície inferior do nariz
o este nervo termina com um ramo nasal externo que inerva a pele ao redor da narina, o nariz e o ápice

NERVO ETMOIDAL POSTERIOR

o ramo colateral do nervo nasociliar
o passa no forame etmoidal posterior e no canal etmoidal posterior
o inerva as células etmoidais posteriores e o seio esfenoidal

NERVO MAXILAR
divide-se em 3 ramos
ramos nasais posteriores súpero-laterais, ramos nasais posteriores ínfero-laterais e ramo nasopalatino
ramos nasais posteriores súpero-laterais: dirigem-se para anterior para inervar a parede lateral da cavidade nasal
ramos nasais posteriores ínfero-laterais: origem no nervo palatino maior e atravessam pequenos forames ósseos para inervar parede lateral
ramo nasopalatino: dirige-se anteriormente descendo na parede medial da cavidade e atravessa canal incisivo - inerva mucosa oral

73
Cavidade Oral

74
 Glândulas Salivares

Sistema: digestivo

Função: produção e secreção de saliva (amílase) Glândulas palatinas

SALIVA = substância insípida e inodora que se destina à cavidade oral

Humedece membrana mucosa da cav. bucal
Facilita a mastigação + intervém no início da digestão dos alimentos
Glândulas molares
Prevenção da degradação dos dentes + identificação de sabores

As glândulas salivares subdividem-se em

1. Menores (repartidas pela mucosa da cavidade oral)

- Palatinas» mucosa do palato duro Glândulas linguais

- Labiais» mucosa dos lábios
- Bucais/Molares» mucosa das bochechas (adjacentes aos óstios do ducto parotídeo de Sténon)
- Linguais» anexas às papilas circunvaladas e foliáceas

2. Maiores (dispostas em colar concêntrico à mandíbula + ductos excretores abrem na cav. oral)
- Parótidas
- Submandibulares
- Sublinguais

75
HISTOLOGIA» GLÂNDULAS SALIVARES

- Revestidas p/ cápsula de tecido conjuntivo (rica em colagénio)

- Septos interlobulares dividem glândula em
unidade glandular + ductos excretores

Unidade glandular: porção secretora formada por ácinos (recessos em forma de saco), constitu-
ídos p/ células epiteliais glandulares (na sua porção + externa, encontram-se as células mioepi-
teliais, c/ propriedades contrácteis que aceleram a secreção de saliva)

Ductos excretores: INTERCALARES de BOLL (pouco desenvolvidos, epitélio simples cuboide) + IN-
TRALOBULARES (reunião dos intercalares, localizados no interior dos lóbulos, epitélio simples cu-
boide a colunar) + INTERLOBULARES (reunião dos intralobulares, entre lóbulos, epitélio pseudo-
estratificado colunar) + EXCRETOR/PRINCIPAL (reunião dos interlobulares, transportam saliva para
cavidade oral, epitélio estratificado colunar)

76
1. GLÂNDULAS PARÓTIDAS (pares)

Localização: Locas Parotídeas (VER PLATE 47 DO NETTER, 6ª E)

Dependência da lâmina superficial da fáscia cervical

Fáscia Parotídea

Atinge margem ANT do esternocleidomastoideu e divide-se em

a) Lâmina superficial = ângulo e ramo da mandíbula + arco zigomático (confunde-se com fáscia mas-
setérica)

b) Lâmina profunda: dirige-se para a região faríngea e reveste

• Loca ÂNT-LAT do pescoço

Ventre POST do
músculo digástrico

• Base craniana EXT

Processo Estilóide (osso temporal)

• Ligamentos estilo-hioideu e
Ramalhete de estilo-mandibular
RIOLAND • Músculos estilo-glosso,
estilo-faríngeo, estilo-hioideu
•
77
 Reveste porção Alcança ramo
Inflete-se para da face POST da mandíbula
ANTERIOR do músculo (une-se à
pterigoideu lâmina
medial superficial)
Lâminas Superficial e Profunda confundem-se

POST ANT

Margem ANT do Ramo da

esternocleidomastoideu mandíbula

Lâminas Sup e Pro-

funda reúnem-se INF (espaço entre ângulo mandíbula e esternocleidomastoideu)

- Formam fáscia única que sofre novo des-

dobramento p/ envolver glândula subman- A lâmina profunda constitui 1
dibular hemisulco de concavidade
aberta p/ LAT e convexidade
- Glândulas parótida e submandibular são
separadas p/ septo submandíbulo- relacionada c/ faringe.
parotídeo

78
Lâminas sup e profunda separadas SUP ao nível do intervalo
entre arco zigomático e base do processo estilóide

(pág. 47 Netter, 6ª E)
Loca Parotídea = Loca Ósteo-Facial

Óstio ÂNT-INF» artéria carótida externa

Óstio INF» veia jugular externa

Óstio MEDIAL» prolongamento

medial/faríngeo da glândula

Meios de União

Continuidade / Prolongamentos (still plate 47 do Netter, 6ª edição)

- Prolongamento ÂNT-LAT/ MASSETÉRICO: face lat do músculo masséter (relação c/ ducto parotídeo)

- Prolongamento ÂNT-MED/ PTERIGOIDEU: entre ramo da mandíbula e músculo pterigoideu medial

- Prolongamento POST: face POST-MEDIAL da glândula (passa entre esternocleidomastoideu e digástrico)

- Prolongamento MEDIAL/ FARÍNGEO: passa ANT ao processo estiloide e Ramalhete de Rioland e alcança faringe (MUITO DESENVOLVIDO)

79
 Vascularização (PLATES 24 E 42 DO NETTER, 6ª EDIÇÃO)
- Veia jugular externa (7): veia temporal superficial + veia maxilar
[colaterais = veias occipital e auricular posterior]
- Artéria carótida externa (2): origina artérias auricular POST (e seus
ramos terminais – artéria auricular e artéria occipital) + temporal superficial + maxilar (PLATE 135)
VER PLATE 74 DO NETTER, 6ª EDIÇÃO
- Nodos linfáticos parotídeos extraglandulares superficiais:
Face LAT da glândula
- Nodos linfáticos parotídeos profundos:
Relacionam-se c/ artéria carótida externa e veia jugular interna
Inervação (VER PLATES 46 E 126 DO NETTER, 6ª EDIÇÃO)
- Nervo facial (VII) e os seus ramos terminais (têmporo-facial e cérvico-facial)
- Nervo aurículo-temporal (ramo POST do nervo mandibular, V3)

Conformação Externa (PLATE 46 DO NETTER) e Relações

Coloração e Peso:
Superfície lobulada
Coloração cinzenta amarelada (confunde-se c/ tecido célulo-adiposo)
Peso médio de 25 g

Forma:

- Prismática triangular (molda-se exatamente aos limites da loca parotídea)

80
 LAT
a) Relação c/ pele, tecido subcutâneo
b) Lâmina superficial da fáscia cervical
c) Músculos platisma e risórios
d) Ramos superficiais do plexo cervical

3 FACES
(relações POST-MEDIAL
extrínsecas) a) Relação c/ processo mastóide, esternocleidomastoideu e ventre POST do digástrico
b) Relação c/ processo estilóide e Ramalhete de Rioland

ANT-MEDIAL
a) Relação c/ margem POST do ramo da mandíbula
b) Relação c/ músculos pterigoideu medial e masséter

Superior ou Temporal
- Relação c/ cápsula da ATM
- Relação c/ parede INF do meato acústico externo
2 BASES
(relações
extrínsecas)
Inferior ou Cervical
- Relação c/ glândula submandibular (separada desta
pelo septo submandíbulo-parotídeo)

81
 Ducto Parotídeo - Sténon (ducto principal)

- Convergência de ductos interlobulares» 2 ramos (INF e SUP)

- Sai pela face ÂNT-MEDIAL da glândula

- Situa-se na face LAT do masséter (c/ vasos transversais da face + nervos

bucais sup)

- Alcança margem ANT do masséter + contorna corpo adiposo da

bochecha (Bichat)» atinge bucinador

- Percorre face LAT do bucinador + perfura-o

- Desliza sob mucosa oral» abre-se no vestíbulo da cav oral através de 1

óstio (papila do ducto parotídeo)

Ao nível do segundo molar superior

2. GLÂNDULAS SUBMANDIBULARES (pares)

Localização: Loca Submandibular

(constituída por 1 desdobramento da lâmina superficial da fáscia cervical ao nível do osso hióide)

lâmina superficial + lâmina profunda

82
 Lâmina superficial ou inferior (fixa-se na margem INF da mandíbula)

Lâmina profunda ou superior (afasta-se da inferior + fixa-se na linha milo-hioideia da man-

díbula)

Loca Submandibular = espaço prismático triangular

limitado pelas 2 lâminas e pela mandíbula

(PLATE 47 DO NETTER, 6ª EDIÇÃO)

Meios de União

Continuidade/Prolongamentos (ANT e POST)

- Prolongamento ANT (lingueta conoide, achatado transversalmente): passa entre os músculos hioglosso e milo-
hioideu + alcança proximidade da glândula sublingual [pode originar glândula acessória]

- Prolongamento POST: estende-se até à margem POST do músculo pterigoideu medial até alcançar parótida

Vascularização: relação c/ artéria e veia linguais (MEDIALMENTE) + relação c/ artéria facial (contorna extre-
midade POST) + nodos mandibulares

83
PLATES 47, 72, 73 e 74 DO NETTER, 6ª EDIÇÃO

Inervação: nervo hipoglosso (XII) + nervo lingual, ramo do mandibular, V3 (MEDI-

ALMENTE)

PLATE 47 DO NETTER, 6ª EDIÇÃO

Conformação Externa

- Forma: irregularmente prismática triangular (ângulo da mandíbula» corpo do osso

hióide)
3 FACES, 2 EXTREMIDADES

3 FACES LAT (ligeiramente convexa)

(relações) - POST: pterigoideu medial
- ANT: fóvea submandibular
da mandíbula

MEDIAL
- Tendão do digástrico +
estilo-hioideu
- Vasos linguais e o nervo
hipoglosso (XII)

INF
- Lâmina superficial ou
inferior
- Platisma + tecido célulo-
adiposo + pele

84
EXTREMIDADE ANT
• Músculo milo-hioideu

EXTREMIDADE POST
• Separada da parótida pelo septo submandíbulo-parotídeo
• Contornada pela artéria facial

Ducto Submandibular de Wharton (ducto principal)

- Origem: face medial da glândula

Entre este e o milo-

Face LAT
hioideu (relação
do hio-
c/ nervo lingual e
glosso
artéria sublingual)

Através do óstio Desliza INF à

umbilical/do ducto mucosa
bucal
submandibular

Abre-se no ápice da
carúncula
sublingual

85
3. GLÂNDULAS SUBLINGUAIS (pares)

Localização: pavimento da cavidade oral (PLATE 46 DO NETTER, 6ª EDIÇÃO)

MEDIALMENTE ao corpo da mandíbula + de cada lado do frénulo da língua e da sínfise da
mandíbula
Meios de União (PLATE 47 e 75 DO NETTER, 6ª EDIÇÃO)

Vascularização
- Artéria e veia lingual profunda + linfáticos (INF-MED)
Inervação
- MEDIALMENTE, nervo lingual
Conformação Externa
Forma e Relações: achatada transversalmente e afilada nas extremidades (maior eixo é paralelo ao corpo da mandíbula) 2 FACES, 2 MARGENS, 2
EXTREMIDADES

2 FACES 2 MARGENS 2 EXTREMIDADES

• LAT: relação direta c/ fóvea • SUP: mucosa bucal (formam • ANT: relação c/ genioglosso
sublingual da mandíbula carúnculas sublinguais) e génio-hioideu
• MED: relação c/ génio- • INF: repousa no espaço • POST: relação c/
hioideu, ducto formado pelo milo-hioideu prolongamento ANT da
submandibular, nervo e génio-hioideu glândula submandibular
lingual, veias linguais
profunda

86
 Constituição: massa glandular volumosa (glândula principal) + glândulas acessórias (+
pequenas)

Coloração, Peso e Dimensões:

- Cinzento amarelada

- Cerca de 3 g // 3 * 1,5 * 0,7 cm

Ductos Sublinguais Maior (Rivinus ou Bartholin) e Menores (Walther)

- Maior: abre-se por um óstio lat às carúnculas sublinguais

- Menores: óstios ao longo da prega sublingual Pavimento da cavidade oral

87
LÍNGUA

órgão muscular móvel

localizado na cavidade oral entre os arcos dentais
órgãos do gosto, mastigação, da deglutição e articulação da palavra falada

CONFORMAÇÃO EXTERNA

cone achatado com 2 porções:

anterior ou oral - corpo da língua (móvel e horizontal)
posterior ou faríngea - raiz da língua (fixa e vertical)
2 faces: superior ou dorso da língua e inferior
2 margens laterais
ápice e raiz

FACE SUPERIOR OU DORSO DA LÍNGUA

papilas circunvaladas dispostas em V - o V lingual na união do 1/3 superior e os 2/3 anteriores

Posteriormente ao V lingual:
sulco terminal da língua e dirige-se paralelamente ao V
forame cego da língua onde se inicia o sulco
a superfície da língua é irregular
corresponde à faringe limitada na linha mediana pela epiglote - prega glosso-epiglótica mediana e 2 pregas glosso-epiglóticas laterais
estas pregas unem a língua à face anterior da epiglote e entre elas existem 2 fóveas glosso-epiglóticas

Anteriormente ao V lingual:
sulco mediano da língua
relacionada com o palato duro

88
FACE INFERIOR DA LINGUA

muito menos extensa que a superior

relaciona-se com o pavimento da cavidade oral (unido à língua pelo frénulo da língua)

RELAÇÕES

De cada lado do frénulo - carúnculas submandibulares

No ápice do frénulo - óstios dos ductos submandibulares (Wharton) ou óstios umbilicais

Lateralmente - prega sublingual

- óstios da glândula sublingual:

óstio do ducto excretor da glândula sublingual maior (Bartholin)
Em redor do frénulo
numerosos óstios dos ductos excretores das glândulas sublinguais
acessórias (Walther)

MARGENS DA LINGUA

relacionadas com os arcos dentais

livres e arredondadas

RAIZ DA LINGUA

relativamente fixa
larga e espessa
constitui a parede anterior da porção oral da faringe
marcada pelo V lingual e pela tonsila lingual (muitos nodos linfáticos)

89
 a raiz da língua corresponde de anterior para posterior a:
músculo milo-hioideu
músculo génio-hioideu
osso hioide
epiglote

ÁPICE DA LINGUA

achatado de superior para inferior

relaciona-se com os dentes incisivos

CONSTITUIÇÃO ANATÓMICA - CONSTITUÍDA POR:

esqueleto ósteo-fibroso
vários músculos
mucosa de revestimento

ESQUELETO ÓSTEO-FIBROSO (OSSO HIÓIDE, APONEVROSE DA LÍNGUA E SEPTO DA LÍNGUA)

OSSO HIÓIDE - situado póstero-inferiormente à língua

APONEVROSE DA LÍNGUA

lâmina fibrosa na porção posterior da língua e transversal

destaca-se da margem superior do osso hióide
confunde-se com os músculos da língua

SEPTO DA LÍNGUA

lâmina fibrosa perpendicular à aponevrose

90
 situado entre os 2 músculos genioglosso
a extremidade posterior continua-se com a aponevrose da língua
Faces Laterais - inserção a feixes musculares
Margem Superior - convexa, separada da língua
Margem Inferior - côncava e corresponde a fascículo do músculo genioglosso
Extremidade Anterior - termina ao nível de fascículos musculares próximos do ápice da língua
Extremidade Posterior - insere-se na aponevrose da língua e do hioide

MÚSCULOS DA LÍNGUA - ver livro do professor página 87-90 (anatomia humana dos órgãos)

MUCOSA DA LÍNGUA

envolve a língua com exceção da raiz (reflete para continuar com as mucosas da cavidade oral, faringe e laringe
mais consistência na porção superior da língua
cor geralmente rosa (só muda em cima depois das refeições e em jejum)
a principal característica é a existência de papilas linguais (variáveis quanto ao tamanho e forma)

TONSILAS PALATINAS (OU AMÍGDALAS PALATINAS)

ocupam as fossas tonsilares e têm uma forma amendoada

face medial: coberta por mucosa e crivada de numerosos forames que conduzem às criptas da tonsila
face lateral: apresenta a cápsula da tonsila = corresponde ao músculo amígdalo-glosso e por esse músculo à faringe

margem anterior: relaciona-se com o arco palato-glosso do palato mole

margem posterior: relaciona-se com o arco palato-faríngeo do palato mole
extremidade superior: encontra-se separada do palato mole pela fossa supratonsilar
extremidade inferior: relacionada com a raiz da língua (onde se encontra a tonsila lingual)

91
Ramos posteriores dos nervos cervicais

- Ramo posterior do 1º nervo cervical ou nervo suboccipital

- Ramo posterior do 2º nervo cervical ou nervo occipital maior (Arnold)

- Ramo posterior do 3º nervo cervical

92
- Ramos posteriores dos 5 últimos nervos cervicais

PLEXO CERVICAL

Constituído pelos ramos ANTERIORES dos 4 primeiros nervos cervicais

Constituição e Relações do Plexo Cervical

1. Ramo Anterior do 1º Nervo Cervical

- Atravessa espaço entre o atlas e o occipital através do FORAME VERTEBRAL

- Situa-se, depois, sobre o processo transverso do atlas

- Alcança região pré-vertebral e forma (ramo ascendente) do ramo ANT do 2º nervo occipital

93
 1ª Ansa Cervical OU Ansa do ATLAS

2. Ramo Anterior do 2º Nervo Cervical

- Atravessa espaço entre o atlas e o áxis

- Dirige-se ANT contorna flanco lateral da artéria vertebral

2 RAMOS

Ascendente Descendente

(forma ansa do atlas) (forma ansa do áxis)

Ao comunicar com

ramo ANT do 3º nervo cervical

3. Ramo Anterior do 3º Nervo Cervical

- Situa-se na face superior do processo transverso de C3

- Origina vários ramos ramo muito fino comunica c/ ramo ANT

do 4º nervo cervical

(forma 3ª ansa cervical)

4. Ramo anterior do 4º nervo cervical

- Situa-se na face anterior do processo transverso de C4

94
- Comunica com o PLEXO BRAQUIAL através do ramo comunicante cérvico-braquial

destinado ao ramo ANT

do 5º nervo cervical

Ramos
Superficiais Ramos Ascendentes
PLEXO
CERVICAL Ramos Descendentes
Ramos
Profundos
Ramos Mediais

Ramos Laterais

Ramos Superficiais do Plexo Cervical

São CUTÂNEOS e reúnem-se ao nível da margem posterior do ESTERNO-CLEIDO-MASTOIDEU.

1) Nervo cervical transverso

- Origem: ansa do áxis inerva pele das regiões

direção transversal supra-hioideia e cervical ANT

(sobre face lat do esterno-cleido-mastoideu)

2) Nervo auricular magno

- Origem: ansa do áxis inerva pele das regiões

obliquidade parotidiana, massetérica e das

ÂNT-SUP faces da orelha

95
 3) Nervo occipital menor

- Origem: ramo ANT 3º nervo cervical inerva pele das

passa POST à orelha regiões mastoideia

e temporal

4) Nervo supraclavicular intermédio

- Origem: ramo ANT 4º nervo cervical inerva pele da região

Obliquidade supraesternal

ÂNT-INF

5) Nervo supraclavicular medial

Percurso igual ao do supraclavicular intermédio inerva região

supraclavicular

6) Nervo supraclavicular lateral

- Origem: ramo ANT 4º nervo cervical inerva pele da região do

Obliquidade inf-lat ombro

Ramos Profundos do Plexo Cervical

1) Ramos Ascendentes
a) Nervo do músculo reto lateral da cabeça

- Origem: ramo ANT do 1º nervo cervical

b) Nervo do músculo reto anterior da cabeça

- Origem: ramo ANT do 1º nervo cervical

2) Ramos Descendentes
96
 a) Nervo descendente da ansa cervical

- Origem: 2 ramos que comunicam c/ 2º e 3º nervos cervicais e que, depois, se unem

- Trajeto descendente

- Comunica com ramo do nervo hipoglosso (XII) ANSA CERVICAL

- Inerva músculos esterno-hioideu, omo-hioideu e esterno-tiroideu (infra-hioideus)

b) Nervo frénico

- Origem: ramos ANT do 3º, 4º e 5º nervos cervicais

- Nível do pescoço:

É ANT ao músculo escaleno anterior

É LAT ao nervo vago (X) e ao tronco simpático (PLATE 33 DO NETTER)

- Nível do tórax (relações ≠ à direita e à esquerda):

FRÉNICO DIREITO

Passa entre a artéria subclávia e a veia subclávia

LAT à veia cava superior

Relação c/ margem direita do pericárdio fibroso Ambos os nervos frénicos

Alcança diafragma (direito e esquerdo) se
relacionam com os vasos
FRÉNICO ESQUERDO pericárdico-frénicos.

POST à veia braquiocefálica esquerda

Passa POST à aorta

Relação c/ margem esquerda do pericárdio fibroso (PLATE 190 DO NETTER)

NOTA: Ao longo do seu trajeto, o nervo frénico inerva a pleura mediastínica (entre os pulmões, reveste os restantes órgãos do peito) e o pericárdio fibroso.

3) Ramos Mediais
97
a) Nervo do músculo longuíssimo da cabeça

- Origem: ansa do atlas

b) Nervo do músculo longuíssimo do pescoço

- Origem: ansa do áxis

4) Ramos Laterais

a) Nervo do músculo esterno-cleido-mastoideu

- Origem: ramo da ansa do áxis + ramo da 3ª ansa cervical

SUP b) Nervo do músculo trapézio

c) Nervo do músculo levantador da escápula Origem: 3ª ansa

INF d) Nervo dos músculos romboides cervical

Tronco Simpático Cervical

Estende-se da base externa do crânio até à abertura superior do tórax

Origina ramos colaterais para a cabeça, pescoço, membro superior e mediastino anterior (uma das cavidades torácicas).

Localização: Lateralmente ao feixe vasculonervoso do pescoço e anteriormente à lâmina pré-vertebral da fáscia cervical

Ramos comunicantes

Estendem-se dos três gânglios cervicais aos ramos anteriores dos nervos espinhais cervicais.

Gânglio Cervical Superior - envia ramos aos ramos anteriores dos 4º primeiros nervos cervicais

Gânglio Cervical Médio - envia ramos aos ramos anteriores dos 5º e 6º nervos cervicais

Gânglio Cervical Inferior - envia ramos aos ramos anteriores dos 2º últimos nervos cervicais e ao 1º torácico

Ramos eferentes

98
 Gânglio cervical superior

Localização: Lateralmente à faringe e anteriormente à C2 e C3.

1. Ramo superiores ou cranianos

- Ramo posterior:

Dirige-se para o forame jugular

Comunica com os nervos glossofaríngeo (IX), vago (X), hipoglosso (XII)

- Ramo anterior:

Penetra no canal carótido juntamente com a artéria carótida interna

Constitui o plexo carótido interno e o plexo cavernoso

Do plexo carótido interno destaca-se:

- Nervo carótido-timpânico: comunica com o nervo timpânico (Jacobson) na cavidade timpânica

- Nervo carótido interno: constitui a raiz simpática do nervo do canal pterigoideu

Plexo cavernoso

Origina:

- ramos que comunicam com vários nervos cranianos

- ramos meníngeos

- ramos vasculares

- um ramo para a hipófise

2. Ramos posteriores ou ósteo-musculares

99
 Destinam-se aos músculos da região pré-vertebral e às C2, C3 e C4.

3. Ramos anteriores ou vasculares

Formam o plexo carótido comum - origina o plexo carótido externo

Plexo carótido externo

- Distribui-se na parede vascular da artéria carótida externa e nos ramos desta.

- Origina o ramo do glomo carótido (quimiorrecetor que se encontra na bifurcação da carótida comum)

4. Ramos mediais ou viscerais

Originam ramos para:
- a faringe
- o esófago
- a laringe
- a glândula tiroideia

Um dos ramos origina o nervo cardíaco cervical superior que contribui para a constituição do plexo cardíaco (no centro do qual se
encontra o gânglio cardíaco (Wrisberg)).

Gânglio cervical médio

Localização/Relação: Relaciona-se com a artéria tiroideia inferior ao nível da C6.

1. Ramos tiroideus
Destinam-se à tiroide.

2. Ramos cardíacos
Reúnem-se no nervo cardíaco cervical médio que contribui para a constituição do plexo cardíaco.

100
 Gânglio cervical inferior ou Gânglio estrelado

Localização: Ao nível do ângulo formado pelas artérias subclávia e vertebral.

Geralmente é confundido com o 1º ou 1º e 2º gânglios torácicos.

1. Ramos laterais
Destinam-se à artéria subclávia e a todos os seus ramos, formando o plexo subclávio.

2. Ramo ascendente ou vertical

Constitui o nervo vertebral que se destina à artéria vertebral, formando o plexo vertebral.

3. Ramos mediais
Uns comunicam com o nervo laríngeo recorrente e com o nervo frénico (do plexo cervical) e outros formam o nervo cardíaco cervical
inferior do plexo cardíaco.

Artérias da Cabeça e do Pescoço

A aorta horizontal origina três ramos volumosos que da direita para a esquerda são (como será visto mais à frente na cavidade torácica):
tronco braquio-cefálico que se bifurca na artéria carótida comum direita e artéria subclávia direita
artéria carótida comum esquerda
artéria subclávia esquerda

Artéria Carótida Comum

o artéria carótida comum direita (ramo do tronco bráquio cefálico)
o artéria carótida comum esquerda (ramo da aorta horizontal)
o entre elas situam-se a traqueia e esófago (inferiormente) e laringe e faringe (superiormente)
o originam a artéria carótida externa e a artéria carótida interna

Nesta divisão encontra-se uma porção dilatada: seio carótico (regulador da pressão sanguínea nos vasos cerebrais)
o ao nível da bifurcação existe o glomo carótico ligado aos vasos pelo ligamento fibroso (Meyer)
o o glomo carótico é um quimiorrecetor sensível à anoxia
o a sua estimulação produz aumento da pressão arterial e aumento da frequência cardíaca e dos movimentos respiratórios
101
Relações
o artéria carótida comum esquerda é mais comprida do que a direita
o esta diferença resulta da ausência à esquerda do tronco bráquio-cefálico
o a carótida comum direita dirige-se superiormente na vertical
o a carótida comum esquerda dirige-se com obliquidade súpero-lateral e depois na vertical
o as relações da carótidas comuns são diferentes => a carótida comum esquerda apresenta relações no tórax

Relações da Carótida Comum Esquerda no Tórax

- Veia Bráquio-cefálica
Anteriormente
- Esterno

- Traqueia

Posteriormente - Esófago

- Artéria Subclávia Esquerda

Medialmente - Tronco Bráquio-Cefálico

- Pleura

Lateralmente - Pulmão Esquerdo

- Nervo Vago Esquerdo

102
 Relações de Ambas as Carótidas Comuns na Porção Cervical

Anterior- - Músculo Esternocleidomastoideu

mente - Músculo Esterno-Tiroideu

Posterior- - Processos transversos das vértebras cervicais

mente - Tronco simpático cervical

- Esófago e Traqueia
Medialmente
- Nervo Laríngeo Recorrente

- Veia Jugular Interna

Lateralmente
- Nervo Vago

Superior- - Laringe e Faringe

mente - Glândula Tiróide

A artéria carótida comum + veia jugular interna + nervo vago => envolvidos por bainha fibrosa comum => feixe vasculonervoso do pescoço

Ramos: A artéria carótida comum origina pequenos ramos colaterais que vascularizam:
o glomo carótico
o dois ramos terminais
o artéria carótida externa
o artéria carótida interna

103
Artéria Carótida Externa
o ramo terminal da artéria carótida comum
o estende-se desde a margem superior da cartilagem tiroideia da laringe ao colo da mandíbula

Relações da Carótida Externa na Sua Porção Inicial

- Artéria Carótida Interna

Medialmente
- Contorna-a depois ântero-lateralmente

Posteriormente - Músculos Pré-Vertebrais

Medialmente - Faringe

- Músculo Esternocleidomastoideu

- Lâmina superficial da fáscia cervical

Lateralmente
- Tecido celular subcutâneo

- Tegumentos

A Artéria Carótida Externa Encontra-se no Trígono de Fara-

beuf

Posteriormente - Veia Jugular Interna

Inferiormente - Tronco venoso tiro-línguo-faringo-facial

Superiormente - Nervo Hipoglosso

104
 No Trígono de Farabeuf origina as artérias:

- Artéria Tiroideia Superior

- Artéria Lingual

- Artéria Facial

- Artéria Occipital

- Artéria Faríngea Ascendente

Artéria Carótida Externa na Sua Porção Terminal

- passa entre o músculo estilo-hioideu e o estiloglosso

- penetra no interior da glândula parótida

- aqui relaciona-se lateralmente com a veia jugular

externa

- origina a este nível a artéria auricular posterior

- no colo da mandíbula origina dois ramos terminais

o artéria temporal superficial + artéria maxilar

105
 Descrição Vascularização

Artéria Esternoclidomas-

Ramos Colaterais
- Esternocleidomastoideu
toidea

- cartilagem epiglótica
- origina-se na porção inicial da carótida ex-
RAMOS COLATERAIS DA ARTÉRIA CARÓTIDA EXTERNA

terna Artéria Laríngea Superior - músculos da laringe

Artéria Tiroi- - mucosa do vestíbulo da laringe
- relaciona-se com o corno maior do osso
deia Superior
hióide - diferentes porções da glândula
Artéria Glandular Anterior

Ramo Termi-
- alcança a glândula tiróide

nais
Artéria Glandular Lateral *a glandular anterior anastomosa-se com
a artéria homóloga para originar a arté-
Artéria Glandular Posterior ria laríngea inferior

Artérias Faríngeas - músculos da faringe

Colate-
Ramos

rais
Artéria Farín- - origina-se no flanco medial da carótida ex-
Artérias Pré-Vertebrais - músculos pré-vertebrais
gea Ascen- terna
dente - situa-se depois entre faringe e carótida in- - penetra na cavidade craniana pelo fo-

Ramo Ter-
(de Theile) terna rame jugular

minal
Artéria Meníngea Posterior
- vasculariza a duramáter nos lobos occi-
pitais

- origina-se no flanco anterior da carótida ex- Artéria Supra-Hioideia - músculos supra-hioideus

Ramos Colate-

terna
- alcança o corno maior do osso hióide Artéria Dorsal da Língua - raiz da língua
rais

Artéria Lingual
- alcança depois o corno menor e - glândula sublingual,
Artéria Sublingual
- dirige-se para o ápice da língua - pavimento cavidade oral

106
 - anastomosa-se com a artéria homóloga Ramo
Termi- Artéria Profunda da Língua - mucosa e músculos do ápice língua
nal

Descrição Vascularização

Artéria Palatina Ascen-

- faringe e palato mole

Ramos Colaterais
dente

Cervicais
Artéria Tonsilar - tonsila palatina
- origina-se na carótida externa
Artéria Pterigoideia - músculo pterigoideu lateral
RAMOS COLATERAIS DA ARTÉRIA CARÓTIDA EXTERNA

- superiormente à artéria lingual

- alcança a glândula submandibular Artéria Submental - região mentoniana
- forma um sulco nesta glândula Artérias Submandibulares - glândula submandibular
- contorna-a e à margem inferior da mandíbula
Artéria Massetérica Infe- - porção inferior do músculo massé-

Ramos Colaterais Faciais

rior ter
Artéria Fa-
- alcança a comissura dos lábios
cial Artéria Labial Inferior - formam o círculo arterial peribu-
- percorre o sulco naso-geniano
Artéria Labial Superior cal
- termina no ângulo medial do bulbo ocular
- aqui anastomosa-se com a artéria dorsal do Artéria do Septo Nasal - emergem do círculo arterial peri-
nariz bucal
Artéria Nasal Lateral - vascularizam asas e ápice do na-
riz
- tem uma porção cervical e uma porção facial
Ramo
- situada nos sulcos naso-geniano e
Termi- Artéria Angular
naso-palpebral
nal

Artéria esternocleido-
Colaterais

- origina-se no flanco posterior da carótida ex- - esternocleidomastoideu

Ramos

mastóidea
Artéria Oc- terna
cipital - dirige-se súpero-lateralmente ao longo do di- Artéria Meníngea - meninges da região mastoideia
gástrico
Artéria Occipital Lateral - músculo occipital
rm
Ra

os
Te
m

ai
in

107
 - alcança a margem posterior do processo mas-
tóide Artéria Occipital Medial
- termina na região occipital

Ramos Colate-
Artérias Parotidianas - glândula parótida

- origina-se no flanco posterior da carótida ex-

rais
Artéria Auri- terna - penetra o forame estilomastoideu
cular Poste- Artéria Estilo-Mastoideia - vasculariza ouvido médio e in-
- penetra na glândula parótida e
rior terno
- alcança o processo mastoide do temporal
Ramos Artéria Auricular - orelha
Termi-
nal Artéria Occipital - músculo occipital

Artérias Parotidianas - em número variável e vascularizam a glândula parótida

Descrição Vascularização
RAMOS TERMINAIS DA ARTÉRIA CARÓTIDA

- entre arco zigomático e ducto parotidi-

ano
Artéria Transversal da - vasculariza o ducto parotidiano (Stenon)
- origina-se ao nível do colo da mandíbula

Ramos Colaterais
Face
- vasculariza músculo masséter
- no interior da glândula parótida
- vasculariza tegumentos da bochecha
EXTERNA

Artéria - torna-se depois superficial

Temporal Artéria Articular - articulação têmporo-mandibular
Superfi- - passa entre meato acústico externo e tubér-
Artéria Temporal Pro- - porção profunda e posterior do músculo
cial culo zigomático posterior alcançado a região funda Posterior temporal
temporal Artéria Zigomática-
- músculo orbicular do bulbo ocular
Orbitária

Ramos Artéria Parietal

- músculos e tegumentos dessas regiões
Terminal Artéria Frontal

108
 Artéria Timpânica An- - atravessa fissura petro-timpânica (Gas-
terior ser)

Ramos Colaterais Ascendentes

Artéria Meníngea - entra na cavidade craniana pelo forame
Acessória oval - vasculariza meninges

- penetra no crânio pelo forame espinhoso

Artéria Meníngea Mé- - origina 2 artérias: anterior e outra poste-
dia rior
- estas ramificam-se: folha de figueira

- origina-se ao nível do colo da mandíbula Artéria Temporal Pro- - vasculariza a porção média e profunda
funda Média do músculo temporal
- passa depois na botoeira retrocondiliana de
Juvara Artéria Temporal Pro- - vasculariza porção anterior e profunda
funda Anterior do músculo temporal
Artéria - cruza a margem inferior do músculo pterigoi-
Maxilar deu lateral (variedade externa) ou entre as duas - alcança o forame da mandíbula
partes deste músculo (variedade profunda) - percorre o canal da mandíbula
- bifurca-se nas artérias:

Ramos Colaterais Descendentes

- alcança a fossa infratemporal onde origina o - mentoniana (mento)
seu ramo terminal = artéria esfenopalatina Artéria Alveolar Infe- - incisiva (dentes incisivos e canino)
rior

(origina as artérias ao - antes de penetrar no canal da mandí-

bula:
lado) - artéria milo-hioideia
- artérias pterigoideias (pterigoideu me-
dial)
- artérias ósseas
- artéria do nervo lingual

Artéria Massetérica - músculo masséter

109
 - músculo bucinador / tegumentos boche-
Artéria Bucal
cha

Artérias Pterigoideias - músculo pterigoideu medial e lateral

Artéria Palatina Des- - atravessa o canal palatino posterior

cendente - vasculariza palato duro e o palato mole
- penetram nos canais alveolares posterio-
Artérias Alveolares res
Póstero-Superiores
- vascularizam os pré-molares e molar

Ramos Colaterais Anteriores

- atravessa fissura orbital inferior
- percorre o canal infraorbitário
- sai deste canal pelo forame infraorbitário
- e origina uma artéria ascendente
(que vasculariza pálpebra inferior)
Artéria Infra-Orbitária
- e uma artéria descendente
(vasculariza bochecha e lábio superior)
- e origina a artéria alveolar ântero-supe-
rior
(vasculariza dentes incisivos do maxilar)
- atravessa este canal ântero-posterior-
Ramos Colaterais mente
Artéria do Canal Pteri-
Posteriores
goideu - vasculariza mucosa da abóboda da fa-
ringe
- atravessa o canal esfenopalatino
Artéria Palatina Maior - vasculariza mucosa da abóboda da fa-
ringe

110
 - atravessa o forame esfenopalatino
- depois bifurca-se nos ramos lateral e me-
dial

Ramo Terminal
- ramo lateral origina:

Artéria Esfenopalatina as artérias nasais póstero-laterais: para as

conchas nasais, meatos, seio frontal e ma-
xilar

- ramo medial origina:

as artérias septais posteriores: que vascu-
lariza o septo das cavidades nasais

Relações da Carótida Interna no Pescoço

Posteriormente - Glândula Parótida

Anteriormente - Coluna vertebral

Medialmente - Faringe

Lateralmente - Veia Jugular Interna e Nervo Vago

Artéria Carótida Interna

o no pescoço é superficial e vai tornando-se profunda à medida que atravessa o espaço mandíbulo-faríngeo
o no canal carótico apresenta configuração em S itálico - sifão carótico de Egas Moniz - e é envolvida pelo plexo carótico
o no seio cavernoso atravessa o seu interior e relaciona-se com a parede lateral (posteriormente) e com a medial (anteriormente)
o na porção intracraniana ao nível do processo clinoide anterior origina o seu ramo colateral e 4 ramos terminais

111
 Descrição
- vasculariza porção da mucosa da cavidade timpânica
Artéria Carótico-Timpâ-
nica - anastomosa-se com ramos da artéria estilo-mastoideia e das timpâni-
cas
Ramos Colaterais
RAMOS DA ARTÉRIA CARÓTIDA INTERNA

- origina-se na carótida interna ao nível do processo clinoide anterior

- destina-se ao bulbo ocular e seus anexos ver ramos da artéria of-
- penetra no canal ótico juntamente com o nervo ótico tálmica na tabela se-
Artéria Oftálmica
- na travessia da órbita situa-se lateralmente ao nervo ótico
guinte*
- relaciona-se depois superiormente com o nervo ótico
- acabando por se situar medialmente ao nervo ótico

- dirige-se com obliquidade ântero-lateral

Artéria Cerebral Anterior - e anastomosa-se com a artéria homóloga do lado oposto
- através da artéria comunicante anterior
Ramos Terminais

Artéria Cerebral Média - termina no sulco central de Sylvius

Artéria Comunicante Pos- - dirige-se posteriormente anastomosando-se com a artéria cerebral pos-
terior terior

Artéria Coroideia Anterior - vasculariza os plexos coroideus dos ventrículos laterais

* o conjunto vascular da base do encéfalo desenha uma figura geométrica - o círculo arterial do cérebro ou polígono de Willis

112

Ramos Oculares
Artérias Ciliares Posteriores Curtas
(vascularizam o bulbo ocular)
Artérias Ciliares Posteriores Lon-
RAMOS DA ARTÉRIA OFTÁLMICA
Ramos Orbitários
(vascularizam a glândula la-
crimal
e músculos extrínsecos do
bulbo ocular)
Ramos Extra-Orbitários
(vascularizam estruturas situa-
das externamente à órbita)
Artéria Central da Retina
gas
Artéria Lacrimal
Artéria Muscular Superior
Artéria Muscular Inferior
Artéria Etmoidal Posterior
Artéria Etmoidal Anterior
Artéria Supraorbitária
- penetra no bulbo ocular, na espessura do nervo ótico
- emerge na escavação no nervo ótico
- alcança a retina e divide-se em 4 ramos: 2 artérias nasais e 2 tempo-
rais
- 10 a 20 e atravessam a esclera por forames à volta do óstio de en-
trada do nervo ótico
- 2: uma artéria nasal (medial) e uma artéria temporal (lateral)
- perfuram a esclera e a coroideia
- alcançam o grande anel da íris onde se anastomosam
- contribuem para a constituição do grande anel arterial da íris
- situa-se na margem superior do músculo reto lateral
- vasculariza a glândula lacrimal
Vasculariza:
- músculo levantador da pálpebra superior
- músculo reto superior
- músculo reto medial
- músculo oblíquo superior
Vasculariza:
- músculo reto inferior
- músculo reto lateral
- músculo oblíquo inferior
- percorre o canal orbito-nasal posterior
- vasculariza a duramáter que reveste a lâmina cribriforme do etmoide
- percorre o canal orbito-nasal anterior
- vasculariza a mucosa das cavidades nasais (por artérias nasais ântero-
laterais)
- situa-se na parede superior da órbita e alcança a região frontal
113

Artéria Palpebral Inferior
Artéria Palpebral Superior
Artéria Supratroclear
Artéria Dorsal do Nariz
- depois de passar o forame supraorbitário
- vasculariza a pálpebra inferior e a conjuntiva
- vasculariza a pálpebra inferior e a conjuntiva
- alcança o ângulo medial do bulbo ocular e vasculariza a região fron-
tal
- alcança o ângulo medial do bulbo ocular e anastomose com a art.
angular

ARTÉRIA SUBCLÁVIA
Origem:

- Bifurcação do tronco braquiocefálico (direita)

- Aorta horizontal

Trajeto e Relações:

Relacionam-se com o flanco superior da 1ª costela entre os músculos escalenos anterior e médio. Alcançam a face
inferior da clavícula (músculo subclávio) e continuam-se com a artéria axilar.

3 porções: pré-escaléncia (entre a sua origem e os músculos escalenos), interescalénica (entre os músculos esca-
lenos) e pós-escalénica (mais curta e situada lateralmente aos músculos escalenos).

Porção pré-escalénica: diferentes relações à esquerda e à direita.

Direita – nervos vago e laríngeo recorrente anteriormente; músculo subclávio anterior, nervo frénico e veia sub-
clávia lateralmente; cúpula pleural e tronco simpático cervical posteriormente; porção anterior da cúpula pleu-
ral inferiormente.

Esquerda – veia braquiocefálica esquerda e nervo frénico anteriormente; C7 e T1 posteriormente; cúpula pleural lateralmente.

Porção interescalénica

- Anteriormente: músculo escalénico anterior e veia subclávia

114
- Inferiormente: 1ª costela

- Posteriormente: plexo braquial

Porção pós-escalénica

- Anteriormente: veia subclávia e músculo subclávio

- Posteriormente: plexo braquial

Ramos colaterais: originam-se medialmente e ao nível dos músculos escalenos

Porção pré-escalénica – artéria vertebral, tronco tiro-bicérvico-escapular e artéria torácica interna

Porção interescalénica –tronco costo-cervical (artérias intercostal suprema e cervical profunda) e artéria escapular posterior.

Artéria vertebral

Dirige-se superiormente e atravessa os forâmenes transversos das vértebras cervicais

até alcançar o áxis para se dirigir até às massas laterais do atlas com concavidade
medial e depois forma uma segunda curva. Penetra na cavidade craniana pelo
forame
magno do
occipital,

115
anastomosando-se com a outra artéria vertebral para formar a artéria basilar, que se situa no sulco basilar do occipital e bifurca-se originando as 2 artérias
cerebrais posteriores que contribuem para a formação do círculo arterial do cérebro (Willis).

Artéria basilar

116
 Tronco tiro-bicérvico-escapular
Artéria tiroideia inferior

Origina-se lateralmente à artéria vertebral e emite 4 ramos terminais Artéria cervical ascendente

Artéria cervical transversa

Artéria supraescapular
Artéria tiroideia inferior ⇒ dirige-se para a glândula tiróide

Quando alcança a glândula tiroide origina 3 ramos terminais: artérias glandulares inferior, posterior e profunda.

Artéria cervical ascendente ⇒ alcança as primeiras vértebras cervicais Artérias musculares: músculos pré-vertebrais

Artérias espinhais: medula espinhal

Artéria cervical transversa ⇒ vasculariza o músculo trapézio depois de passar anteriormente aos músculos escalenos

Artéria supraescapular ⇒ dirige-se para lateral, anteriormente ao músculo escaleno anterior, atravessa o trígono supraclavicular até à margem superior da
escápula, onde atravessa a incisura escapular e vasculariza os músculos supra e infra-espinhal

117
 Artéria torácica interna

Após a sua origem, entra no tórax, é cruzada pelo nervo frénico e relaciona-se com a face posterior do
esterno até alcançar o 6º espaço intercostal, onde origina ramos terminais.

Artéria músculo-frénica: diafragma e espaços intercostais inferiores (lateral)

Artéria epigástrica superior: anastomosa-se com a epigástrica inferior (medial)

No 6º espaço intercostal origina 2 ramos terminais

Tronco costo-cervical

Dirige-se para o colo da 1ª costela, originando o tronco das artérias intercostais superiores e a artéria cervical profunda.

Tronco das artérias intercostais superiores ⇒ cruza anteriormente o colo das 2 ou 3 primeiras costelas e origina as primeiras
artérias intercostais posteriores.

Artéria cervical profunda ⇒ dirige-se com obliquidade póstero-superior, passa entre o colo da 1ª costela e o processo trans-
verso de C7, vascularizando os músculos longuíssimo do pescoço e semi-espinhoso da cabeça.

118
 Artéria escapular posterior

Cruza a face anterior do músculo escaleno médio, passa inferiormente ao músculo trapézio e alcança o ângulo
superior da escápula, percorrendo toda a sua margem medial e acabando por se anastomosar com a artéria subes-
capular ao nível do ângulo inferior da escápula.

VEIAS DA CABEÇA E PESCOÇO

O sangue venoso da cabeça e da porção anterior do pescoço agrupa-se em 4 troncos venosos principais:

veia jugular interna

veia jugular externa

veia jugular anterior

veia tiroideia média (mediana)

O sangue venoso da porção posterior do pescoço, parte cervical da coluna vertebral e nuca, alcança a veia vertebral que, com a veia cervical profunda,
termina na veia braquiocefálica.

SEIOS DA DURA-MÁTER
► são ductos venosos que se encontram na espessura da dura-máter, sendo a sua parede constituída por 2 túnicas, a externa é formada pela dura-máter
e a interna de natureza endotelial. Têm uma forma prismática ou cilíndrica e são avalvulares (circulação venosa faz-se dos seios com mais pressão para os
que têm menor pressão)

Lacunas laterais: cavidades areolares na espessura da dura-máter que regulam a circulação venosa do encéfalo.

Recebem veias diploicas e meníngeas, especialmente no seio sagital superior, transversos e sigmoideus.

Grupo da calvaria ⇒ conjunto de seios que confluem direta ou indiretamente para simétrico: o
assimétrico:
Lagar de Herófilo (confluência dos seios), situado anteriormente à protuberância seio sagital superior, reto, seio sagital superior termina
occipital externa. transversos e occipitais num dos seios transversos

119
 Seio sagital superior: seio ímpar e mediano que ocupa a margem convexa da foice do cérebro

Origem: veia do forame cego de Sperino

Terminação: confluência dos seios (Herófilo)

anastomótica superior – até ao seio cavernoso

3 importantes veias anastomóticas
anastomótica inferior (Labbé) – até ao seio sigmoideu
emissária parietal (Santorini) – até regiões exocranianas
através do forame parietal

Seio sagital inferior: seio ímpar e mediano que ocupa a metade posterior da margem interior e
livre da foice do cérebro

Terminação: extremidade anterior do seio reto

120
 Seio reto: seio ímpar e mediano situado na base da foice do cérebro

Origem: continuação do seio sagital inferior

Terminação: confluência dos seios (Herófilo)

porção anterior: inicia-se no forame jugular, contorna a margem póstero-

Seios occipitais: seios pares pouco desenvolvidos lateral do forame magno

Origem: confluência dos seios (Herófilo) porção mediana: em relação com a crista occipital interna, continua-se
com a foice do cérebro
Terminação: forame jugular

Seio transverso: seio par que se estende desde a confluência de Herófilo até alcançar a base da
parte petrosa do temporal, percorrendo o sulco do seio transverso do occipital

Segmento mastoideu: encontra-se num sulco na face

Seio sigmoideu: seio par, constituído por 2 segmentos endocraniana do processo mastoide

Segmento jugular: relaciona-se com a face medial da parte

lateral do occipital

121
 ⇒ importante anastomose com as veias occipitais e da nuca, por intermédio da veia emissária mastoideia

Grupo da base do crânio ⇒ têm como centro os seios cavernosos, onde chegam os aferentes e partem os eferentes

Seios cavernosos: pares, simétricos, volumosos, alongados ântero-posteriormente, situados de cada lado da fossa hipofisária que se estendem da
parte mais larga da fissura orbital superior ao ápice da parte petrosa

Conteúdo:

o no seu interior: artéria carótida interna + plexo simpático e nervo abducente (VI)

o na parede lateral: nervo oculomotor, nervo troclear e nervo oftálmico de Willis

Recebe a veia oftálmica, que resulta da terminação da veia oftálmica inferior na veia oftálmica superior.
⇒ veia oftálmica superior: situa-se na porção superior da órbita, tem início no ângulo medial do bulbo ocular, dirige-se com obliquidade
póstero-lateral, passando superiormente ao nervo óptico e sai da órbita pela fissura orbital superior (lateralmente ao anel tendinoso de Zinn)

⇒ veia oftálmica inferior: situa-se no pavimento da órbita, tem início na porção anterior e medial através de veias com origem na pálpebra inferior e
nas vias lacrimais, dirigindo-se com obliquidade póstero-lateral, passando inferiormente ao bulbo ocular e ao nervo óptico e termina na veia oftálmica
superior

122
As veias oftálmicas anastomosam-se com as veias da face, veias das cavidades nasais e com o plexo pterigoideu, estabelecendo assim uma circu-
lação derivativa, em casos de obliteração das veias oftálmicas.

Seios esfeno-parietais de Breschet: seios pares que se originam no seio sagital superior, dirigem-se até alcançar a margem posterior da pequena asa
do esfenoide, terminando no seio cavernoso

Seios intercavernosos: pares, situados em torno da sela turca

seio intercavernoso anterior: relaciona-se com o
sulco do quiasma óptico

seio intercavernoso posterior: relaciona-se com a

margem posterior do dorso da sela

Seio occipital transverso: seio ímpar e mediano, situado no dorso da sela do esfenoide e no clivo do occipital, sendo que estabelece anastomoses
entre os seios cavernosos e a origem dos seios petrosos superior e inferior

o porção transversal sinuosa: plexo de Littré

o porção posterior e plexiforme: plexo basilar de Virchow

Seios petrosos superiores: pares, originam-se no seio cavernoso e terminam no seio sigmoideu depois de percorrer a margem superior da parte petrosa
do temporal

123
Seios petrosos inferiores: pares, originam-se no seio cavernoso, situando-se ao nível da sutura petro-occipital, dirigem-se com obliquidade póstero-
lateral, atravessam verticalmente o forame jugular e terminam no bulbo superior da veia jugular interna

Seios petro-escamosos (English): pares, originam-se no seio cavernoso, atravessam o forame jugular, percorrem a sutura petro-basilar na base do

crânio, dirigem-se com obliquidade póstero-lateral e terminam no seio petroso inferior próximo do bulbo superior da veia
jugular interna

Plexo venoso carótico interno (Rektorzic): origina-se no seio cavernoso, envolve a artéria carótica interna e ao nível do
forame inferior do canal carótico, recebe veias que terminam na veia jugular interna

Veia jugular Interna

Recebe: - sangue venoso da cavidade craniana, órbita, de uma porção da face e de grande parte da região anterior do pescoço.

124
 Origem: seios da duramáter

Inicia-se ao nível do Continua-se com o

forame jugular seio sigmoideu

No pescoço dirige-se com obliquidade ântero-ínfero-lateral, situando-se primeiro lateralmente à artéria carótida interna e depois lateralmente artéria caró-
tida comum.

Ao nível da articulação esternoclavicular une-se à veia subclávia, formando-se a veia braquiocefálica.

Veia Veia
Veia
jugular Bráquio-
subclávia
interna cefálica

Na porção inicial apresenta uma dilatação o bulbo superior da veia jugular.

Na porção terminal apresenta outra dilatação o bulbo inferior da veia jugular.

Na sua terminação, na veia subclávia, apresenta 2 válvulas continentes.

Durante o trajeto recebe veias correspondentes aos ramos da artéria carótida externa.

Relações:

- Na base interna do crânio:

125
 o Situa-se no forame jugular (na porção posterior) continua com o seio sigmoideu recebe o seio petroso inferior

o Na fossa jugular forma o bulbo superior da veia jugular

- Na região lateral do pescoço:

Faz parte do feixe-vásculo-nervoso do pescoço

Encontra-se ântero-lateral à artéria carótida interna e mais inferiormente à artéria carótida comum, relaciona-se no ângulo diedro posterior dos vasos com
o nervo vago.

Na porção superior – está separada da artéria pelo nervo glossofaríngeo (IX) e pelo nervo hipoglosso (XII) e posteriormente relaciona-se com o tronco
simpático cervical.

- Na base do pescoço:

Anteriormente - m. esterno-cleido-mastoideu e m. infra-hioideus

Posteriormente - origem da veia subclávia e cúpula da pleura

Lateralmente - troncos coletores linfáticos e à esquerda com o ducto torácico

Medialmente - artéria carótida comum, nervo vago (X), esófago e traqueia

126
Ramos colaterais no pes- Descrição Origem Recebe Termina
coço
Acompanha a ar- Porção superior da glân- Tronco tiro-línguo-
Veia tiroideia superior téria tiroideia su- dula tiroideia faringo-facial
perior (t.t.l.f.f) ou na veia
jugular interna
Veias linguais profundas Linguais profun- Tronco tiro-línguo-
das- veias dorsais faringo-facial
Veias linguais (ápice da língua) da língua e as (t.t.l.f.f)
veias linguais co-
mitativas do nervo
hipoglosso
Acompanha a ar- Tronco tiro-línguo-
Veia faríngea ascen- téria faríngea as- faringo-facial
dente cendentes (t.t.l.f.f) ou na veia
jugular interna
-Veia preparata
(região frontal)
-Veias nasais ex-
Território da artéria ternas
facial -Veia labial supe-
Veia Facial rior
- Veias palatinas -Veia labial inferior
ascendentes -Veias bucais
-Veias massetéri-
- Veias alveolares cas anteriores
(originam-se o -Veias submentais
plexo alveolar) -Veias submandi-
bulares

Porção ínfero-late- Abre-se na veia jugular

Veia tiroideia inferior ral do lobo da interna
glândula tiroideia

127
Coluna Vertebral
VEIAS DA COLUNA VERTEBRAL

plexo venoso vertebral interno

plexo venoso vertebral externo

1. Plexo Venoso Vertebral Interno

constituído por 4 veias longitudinais ligadas entre si por plexos venosos transversais
2 veias longitudinais anteriores e 2 veias longitudinais posteriores que se estendem do occipital até ao cóccix
estas veias estão ligadas/anastomosam-se por veias transversais
este plexo encontra-se localizado no interior do canal vertebral

128
 o plexo venoso vertebral interno anterior situa-se entre a face posterior dos corpos vertebrais e o ligamento longitudinal posterior
o plexo venoso vertebral interno posterior situa-se anteriormente às lâminas vertebrais e aos ligamentos amarelos
Estes dois plexos: prolongam-se em redor das raízes dos nervos espinhais nos forames intervertebrais através das veias intervertebrais

drenam nos plexos venosos vertebrais externos, nas veias intercostais, lombares e sagradas

2. Plexo Venoso Vertebral Externo

constituído pelas veias anteriores e pelas veias posteriores

as veias anteriores situam-se ântero-lateralmente aos corpos vertebrais = plexo venoso vertebral externo anterior
as veias posteriores situam-se posteriormente à coluna vertebral = plexo venoso vertebral externo posterior

Os plexos venosos vertebrais interno e externo: comunicam/anastomosam-se através das veias intervertebrais = plexos venosos intervertebrais

são veias com origem nos forames intervertebrais

em cada forame intervertebral existem 2 veias superiores e 2 veias inferiores

veia intervertebral

129
Todas as veias da coluna vertebral unem-se com as veias intervertebrais para constituir:

no tórax e região lombar: os ramos dorso- espinhais

das veias intercostais e das veias lombares
na região cervical: os principais aferen-
tes/afluentes das veias vertebrais

NERVOS INTERCOSTAIS

Plate 188 e Plate 253 e 254 -

são os ramos anteriores dos 12 nervos torácicos
situa-se no espaço intercostal ao nível do sulco da costela
Netter - 6a Edição
encontra-se inferiormente à artéria e à veia intercostal

1. TRAJETO E RELAÇÕES DOS NERVOS INTERCOSTAIS

130
2. RAMOS COLATERAIS DOS NERVOS INTERCOSTAIS

131
 RAMOS COLATERAIS Inervação

1º Nervos Articulares - articulações costo-vertebrais

2º Nervo do Músculo Subcostal - músculo subcostal

3º Nervo do Músculo Levantador da Costela - músculo levantador da costela

4º Nervos do Músculo Intercostal Externo - músculo intercostal externo

5º Nervos do Músculo Intercostal Interno - músculo intercostal interno

6º Nervos do Músculo Intercostal Íntimo - músculo intercostal íntimo

- origina-se na porção média do espaço intercostal

- perfura os músculos intercostais interno e externo
7º Nervo Cutâneo Lateral do Abdómen
- dirige-se para superfície e divide-se em ramo anterior e posterior
- inervam a pele da região lateral do tórax

8º Nervos Pleurais - inervam as partes costal e diafragmática da pleura parietal

3. RAMOS TERMINAIS DOS NERVOS INTERCOSTAIS

a terminação dos ramos terminais é variável conforme se trate dos 6 primeiros ou dos 6 últimos nervos intercostais

1º - Os 6 Primeiros Nervos Intercostais:

132
 a cerca de 1 cm da margem lateral do esterno originam o nervo cutâneo anterior do tórax
este nervo depois de se tornar superficial inerva a pele da região anterior do tórax

2º - Os 6 Últimos Nervos Intercostais:

situam-se entre o diafragma e o músculo transverso do abdómen

depois entre os músculos oblíquo interno e o músculo transverso do abdómen acabando por alcançar o músculo recto do abdómen
este músculo é perfurado e é originado o nervo cutâneo lateral do abdómen e o nervo cutâneo medial do abdómen
inervam a pele da região anterior do abdómen

Durante o trajeto os 6 últimos nervos intercostais até alcançarem o músculo recto do abdómen inervam:

músculo oblíquo externo

músculo oblíquo interno
músculo transverso do abdómen
músculo reto do abdómen

4. CARACTERÍSTICAS PARTICULARES DOS NERVOS INTERCOSTAIS

133
NERVO INTERCOSTAL CARACTERÍSTICAS

1º - menos desenvolvido e não apresenta nervo cutâneo lateral do abdómen

- comunica com o nervo cutâneo medial do braço

2º
- constituem depois o nervo intercosto-braquial de Hyrtl ---> inerva pele da axila e da porção súpero-medial do braço

3º - inervam pele da axila e da porção súpero-medial do braço

4º - inervam pele da mama

5º
- inervam os músculos serrátil posterior superior, músculo transverso do tórax e pele da mama
6º

7º - inerva uma porção do músculo oblíquo externo do abdómen

8º

9º
- inervam uma porção dos músculos oblíquo interno e transverso do abdómen e serrátil posterior inferior
10º

11º

12º - inerva porção do diafragma e o seu nervo cutâneo lateral do abdómen inerva porção da pele da região glútea

134
Pescoço

135
Laringe

136
 Laringe
Sistema
Respiratório

Função
Condução de ar até à traqueia, contribui de forma direita para a anatomia da fala

Situação ou Localização

órgão ímpar e mediano que ocupa a porção mediana e anterior do pescoço e projeta-se entre C3 e C6

é anterior à porção laríngea da faringe com a qual comunica

é superior à traqueia

é inferior à raiz da língua e osso hióide

é posterior à glândula tiróide

Forma Geral e Dimensões

tem a forma de uma pirâmide estrangulada com base póstero-inferior que corresponde à faringe e ao osso hióide

tem um ápice inferior = abertura superior da traqueia

as suas dimensões variam com idade e sexo (+ desenvolvida no homem)

laringes mais pequenas características de indivíduos com vozes mais agudas e as mais desenvolvidas relaciona-se com vozes mais graves

Limites

superiormente: margem superior da cartilagem tiroideia - projeta-se ao nível de C4

inferiormente: margem inferior da cartilagem cricoideia - projeta-se ao nível do disco intervertebral que separa C6 de C7

137
Meios de Fixação

Continuidade: laringe é mantida em posição pela continuidade com a traqueia e com a parte laríngea da faringe

ligamentos e músculos que se inserem no osso hioide e na abertura superior do tórax

Mobilidade
Plates 66, 79 e 80 –
órgão móvel nos sentidos vertical, transversal e ântero-posterior
6ªEdição
a mobilidade vertical é controlada muscularmente e ocorre durante a deglutição e o canto

a mobilidade lateral é independente da ação muscular

Constituição Anatómica

constituída por cartilagens da laringe ligadas por articulações e ligamentos

os movimentos entre as cartilagens são feitos por músculos

a laringe é revestida interiormente pela mucosa laríngea

Cartilagens

1. Cartilagem Tiroideia

cartilagem ímpar e mediana constituída por 2 lâminas de forma quadrilátera: lâmina esquerda e lâmina direita

estas reúnem-se na linha mediana dispostas verticalmente e dirigidas com obliquidade póstero-lateral

estas lâminas formam um ângulo de 90º saliente anteriormente

Face Anterior

muito convexa apresenta na linha mediana uma saliência angulosa - a proeminência laríngea (maçã de Adão)

lateralmente apresenta a lâmina esquerda e a lâmina direita e cada uma delas apresenta a linha oblíqua

138
 na extremidade superior da linha oblíqua está o tubérculo tiroideu superior e na extremidade inferior o tubérculo tiroideu inferior

posteriormente à linha oblíqua inserem-se os músculos esterno-tiroideu e constritor inferior da laringe

anteriormente à linha oblíqua insere-se o músculo tiro-hioideu

Face Posterior

o côncava e apresenta um ângulo diedro reentrante de 90º

o neste ângulo inserem-se de superior para inferior: epiglote, as 2 pregas vestibulares, as 2 pregas vocais e os músculos tiro-aritnoideus

o para cada lado da linha mediana estão as lâminas que correspondem à cavidade laríngea e à parte laríngea da faringe

Margem Superior - na linha mediana está a incisura tiroideia superior onde se insere a membrana tiro-hioideia

Margem Inferior - na linha mediana está a incisura tiroideia inferior e corresponde à cartilagem cricoideia

Margens Posteriores

o dispõem-se verticalmente e terminam pelos cornos inferior e superior

o superiormente está o corno superior insere-se o ligamento tiro-hioideu lateral)

o inferiormente está o corno inferior apresenta superfície para se articular com a face articular existente na cartilagem cricoideia

2. Cartilagem Cricoideia

cartilagem ímpar, situada na porção inferior da laringe ligação com a 1ª cartilagem da traqueia

forma de anel em que a abertura inferior é circular e a abertura superior é ovalar

constituída por 2 porções: ântero-lateral (arco da cartilagem cricoideia) e uma posterior (lâmina da cartilagem cricoideia)

139
 2.1 Arco da Cartilagem Cricoideia (duas faces e duas margens)

Face Ântero-Lateral

convexa e apresenta na linha mediana o tubérculo cricoideu (inserção dos músculos cricotiroideus)

lateralmente apresenta as faces articulares tiroideias para os cornos inferiores da cartilagem tiroideia

Face Póstero-Lateral - é côncava e regularmente lisa

Margem Superior - insere-se anteriormente a membrana crico-tiroideia e lateralmente os músculos crico-aritnoideus laterais

Margem Inferior - irregular apresenta na linha mediana o bico cricoideu

2.2. Lâmina da Cartilagem Cricoideia (forma hexagonal e tem duas faces e duas margens)

Face Anterior - é côncava e regularmente lisa

Face Posterior - apresenta na linha mediana a crista mediana que separa as 2 fóveas onde se inserem os músculos crico-aritnoideus posteriores

Margem Superior - apresenta incisura mediana e de cada lado estão as faces articulares aritnoideias (articulam-se com a bases destas cartilagens)

Margem Inferior - pequenas incisuras e dá inserção à membrana crico-traqueal

3. Cartilagens Aritnoideias

são 2 e apresentam a forma de pirâmide triangular: o ápice articula-se com a cartilagem corniculada (Santorini)

o a face medial é revestida pela mucosa e pertence à parte cartilaginosa da glote

o a face posterior dá inserção ao músculo aritnoideu

o a face ântero-lateral apresenta a crista arqueada (Luschka) que limita 2 fóveas:

- fóvea triangular: relaciona-se com extremidade posterior da prega vestibular e a fóvea oval: inserção ao músculo tiro-aritnoideia base
apresenta a face cricoideia:

- articula-se com a face articular aritnoideia da cartilagem cricoideia

140
 - apresenta o ângulo anterior, o ângulo póstero-lateral e o ângulo póstero-medial

- do ângulo anterior destaca-se o processo vocal (onde se insere a prega vocal)

- do ângulo póstero-lateral (destaca-se o processo muscular - onde se inserem os músculos crico-aritnoideu posterior e lateral)

4. Cartilagem Epiglótica ou Epiglote

o cartilagem ímpar e mediana

o apresenta forma de uma raquete que fecha a abertura superior da laringe durante a deglutição

o a extremidade inferior insere-se através de um ligamento fibroso no ângulo reentrante da cartilagem tiroideia

Face Posterior - revestida pela mucosa da faringe e preenchida com numerosos óstios glandulares
Face Anterior - côncava verticalmente e convexa transversalmente
Margens Laterais - convexas e dão inserção às pregas faringo-epiglóticas e às pregas aritno-epiglóticas

Porção Superior

o está livre e revestida pela mucosa que atapeta a raiz da língua

o a mucosa passa da face anterior da epiglote para a língua e condiciona a formação de 3 pregas:

- Prega glosso-epiglótica mediana

- Pregas glosso-epiglóticas laterais

o entre as pregas encontram-se: duas valéculas ou fóveas glosso-epiglóticas

inferiormente à porção superior: a epiglote está separada do osso hióide e membrana tiro-hioideia por tecido célulo-adiposo

5. Cartilagens Corniculadas (Santorini) - em forma de gancho e articulam-se com ápice das cartilagens aritnoideias = tubérculo corniculado

6. Cartilagens Cuneiformes (Wrisberg)

141
 2 pequenas cartilagens que se encontram na espessura das pregas aritno-epiglóticas anteriormente

lateralmente às cartilagens aritnoideias e corniculadas condicionando o tubérculo cuneiforme existente nas pregas aritno-epiglóticas

7. Cartilagens Sesamoideias Anteriores e Sesamoideias Posteriores

o as sesamoideias anteriores são inconstantes e situam-se na porção anterior dos ligamentos tiro-aritnoideus inferiores

o as sesamoideias posteriores são inconstantes e situam-se lateralmente à extremidade superior das cartilagens aritnoideia

8. Cartilagem Interaritnoideia

o inconstante e ocupa a espessura do ligamento crico-corniculado

Articulações e Ligamentos da Laringe

Intrínsecos

Articulações e ligamentos da laringe

Extrínsecos

Intrínsecos- Entre as cartilagens da laringe

Extrínsecos- Entre a laringe e as estruturas vizinhas

142
Articulações e ligamentos intrínsecos da laringe
Articulações Classificação Superfícies Articulares Meios de união Anatomia funcional
Cápsula articular
+
Facetas articulares tiroideias da cartilagem Ligamentos cricotiroideus
Crico-tiroideias Planas cricoideia (anterior, ínfero-lateral, súpero- Movs Deslizamento (c/
+ medial e posterior) pouca extensão)
Cornos inferiores da cartilagem tiroideia + Movs de báscula
Membrana sinovial
Movs Deslizamento-
aproximam e afastam
as cartilagens
aritnoideias
Movs de rotação
Faceta articular aritnoideia da cartilagem Cápsula articular
lateral- afastam as
Crico-aritnoideias Gínglimos cricoideia (margem superior) +
apófises vocais e
+ Ligamento crico-aritnoideu
abrem a glote
Faceta articular da base da cartilagem +
Movs de rotação
aritnoideia Membrana sinovial
medial- aproximam as
apófises vocais e
fecham a glote
Ápice da cartilagem aritnoideia
Cápsula articular
+
Ari-corniculadas Sínfise +
Base da cartilagem corniculada de
Membrana sinovial
Santorini

Membrana crico-tiroideia mediana

Estende-se da margem inferior da cartilagem tiroideia à margem superior da cartilagem cricoideia.

É reforçada na parte mediana pelo ligamento crico-tiroideu mediano.
143
Ligamento crico-corniculado
Ápice da cartilagem corniculada de
Superiormente Santorini

Ligamento crico-corniculado
Inferiormente Cartilagem Cricoideia

Ligamento tiro-epiglótico (ligamento fibroso, ímpar)

Une a extremidade inferior da epiglote ao ângulo reentrante da cartilagem tiroideia.

Membrana fibro-elástica da laringe (A mucosa da laringe é desdobrada por esta membrana em toda a sua extensão)

Apresenta 3 espessamentos:
- Ligamentos tiro-aritnoideus superiores
- Ligamentos tiro-aritnoideus inferiores
- Ligamentos ari-epiglóticos

Ligamentos da membrana fibro-elástica Inserção desde Inserção até

Tiro-aritnoideus superiores Ângulo reentrante da cartilagem tiroideia Fossa triangular da face ântero-lateral da
(no interior das pregas vestibulares) cartilagem aritnoideia
Tiro-aritnoideus inferiores Ângulo reentrante da cartilagem tiroideia Processo vocal da cartilagem aritnoideia
Ari-epiglóticos Margens laterais da cartilagem epiglótica Cartilagem aritnoideia

144
Ligamentos extrínsecos da laringe
Membrana tiro-hioideia

Insere-se:

superiormente Margem inferior dos cornos maiores do hioide

inferiormente Margem superior da cartilagem tiroideia

Ligamentos de reforço da membrana tiro-hioideia

Ligamento tiro-hioideu mediano (encontra-se na linha mediana)

- Está separado da face posterior do corpo do osso hióide pela bolsa serosa de Boyer

Ligamentos tiro-hioideus laterais (2)

Estendem-se desde os cornos superiores da cartilagem tiroideia ao ápice dos cornos maiores do hióide.

Membrana hio-epiglótica

Une a face anterior da epiglote à margem póstero-superior do osso hióide.

Membrana tiro-hioideia e a Membrana hio-epiglótica LIMITAM:

Anteriormente- epiglote
Posteriormente- cartilagem tiroideia

Em baixo forma-se o espaço hio-tiro-epiglótico (preenchido por tecido adiposo).

145
 Ligamentos Descrição Inserção desde Inserção até
Fibro-elásticos cobertos de mucosa

Glosso- epiglóticos Encontram-se na espessura das Epiglote Mucosa da língua

Faringo-epiglóticos
Crico-traqueal
pregas glosso-epiglóticas laterais e
da prega glosso-epiglótica mediana
Fibro-elásticos cobertos de mucosa Margens laterais da epiglote Mucosa da porção lateral da faringe
Margem inferior cartilagem Margem superior do 1º anel da
Fibro-elástico
cricoideia traqueia

Músculos da laringe
Segundo a função são classificados como:

Tensores das Músculo Crico-

pregas vocais tiroideu

Músculo crico-
Dilatadores da
aritnoideu
glote
posterior
Músculos
da laringe Músculo crico-
aritnoideu
lateral

Constritores da Músculo tiro-

glote aritnoideu
Músculo
Aritnoideu
transverso
Músculos
aritnoideus
Músculos
Aritnoideus
Oblíquos

146

das pregas vocais
Músculos tensores
Músculos Crico-Tiroideus (2)
dilatadores
Músculos
da glote
Músculo Crico-aritnoideu
posterior (2)
Músculo Crico-aritnoideu
lateral
Músculos constritores da glote
Músculo Tiro-aritnoideu
Músculos aritnoideus
Descrição
Obliquidade: Antero- Inferior
Fascículos mediais verticais
Fascículos laterais horizontais
Obliquidade: Súpero-Lateral
Situa-se na face posterior da
laringe.
Obliquidade: Ântero-inferior
Ocupa as paredes laterais das
porções glótica e supraglótica
da laringe.
Músculo Transverso (mediano)
Músculos oblíquos
(direito e esquerdo)
Entrecruzam-se na linha
mediana
Inserções
Sup Corno inferior, margem inferior,
Inf arco da cartilagem cricoideia e tubérculo
face post-lat da lâmina da cartilagem
cricoideu
tiroideia
Sup Processo muscular da cartilagem Inf Face posterior da lâmina da cartilagem
aritnoideia cricoideia
Sup Processo muscular da cartilagem Inf Porção póstero-lateral da margem superior do
aritnoideia arco da cartilagem cricoideia
Post 2 partes
Parte lateral: margem lateral cartilagem aritnoideia
Algumas fibras inserem-se na margem lateral da
Ant Porção inferior da cartilagem epiglote e na prega aritno-epiglótica
tiroideia Parte medial (ocupam a prega vocal): processo
vocal e face ântero-lateral da cartilagem
aritnoideia
Face ântero-lateral da cartilagem Aritnoideia
- Ápice da cartilagem aritnoideia
- Processo muscular da outra cartilagem aritnoideia
147
Vascularização

Artérias
Vasculariza
Ramo colateral da artéria
Cartilagem epiglótica
tiroideia superior Perfura a membrana tiro-
Artéria laríngea superior Músculos da laringe
hioideia
Mucosa do vestíbulo da laringe

Perfura a membrana crico-

Ramo da artéria tiroideia inferior,
ramo do tronco tiro-bicérvico-
Artéria laríngea inferior
escapular
Ramo da artéria tiroideia inferior,
ramo do tronco tiro-bicérvico-
Artéria laríngea posterior escapular, ramo colateral da
artéria subclávia
tiroideia
Músculo crico-tiroideu
Antes de perfurar a
Mucosa da cavidade
membrana, anastomosa-se
infraglótica da laringe
com a artéria homologa
formando o arco crico-
tiroideu.
Encontra-se internamente à
Músculo aritnoideu e aritnoideu
mucosa que reveste a face
oblíquos
posterior da laringe

Pedículos formados pelas artérias laríngeas

- Superiores: constituídos pelas duas artérias laríngeas superiores

- Póstero-laterais: constituídos pelas duas artérias laríngeas posteriores
- Anteriores: constituídos pelas duas artérias laríngeas inferiores

Veias
o Têm o mesmo trajeto que as artérias laríngeas.
Veia laríngea superior e veia laríngea inferior terminam na veia tiroideia superior (aferente do tronco tiro-línguo-faringo-facial, aferente da veia
jugular interna)
Veia laríngea posterior termina na veia tiroideia inferior (aferente da veia jugular interna)
148
 Linfáticos
o Originam-se no interior da laringe
Rede linfática que se distribui em dois territórios: o território supraglótico (muito desenvolvido) e o território infraglótico (muito fino).
Os troncos linfáticos eferentes seguem os pedículos vasculares sendo três de cada lado:
- Pedículo superior: relaciona-se com o pedículo arterial superior e termina nos grupos nodais linfáticos jugulares internos

- Pedículo póstero-lateral: relaciona-se com o pedículo arterial póstero-lateral e termina nos nodos linfáticos laríngeo-recorrenciais e depois nos
nodos linfáticos jugulares internos.

- Pedículo anterior: relaciona-se com o pedículo arterial anterior e termina nos nodos linfáticos crico-tiroideus e nodos linfáticos pré-traqueais e
depois nos nodos linfáticos jugulares internos.

Clínica: A diferença entre os territórios linfáticos explica a razão pela qual as metástases nodais linfáticas serem precoces nas neoplasias supraglóticas e
tardias nas neoplasias infraglóticas e glóticas.

Nervos
A laringe apresenta inervação simpática e parassimpática.

Inervação parassimpática
- Nervo laríngeo superior e nervo laríngeo recorrente ambos ramos do nervo vago.

Nervo laríngeo superior

1. Classificação
Nervo misto tem raízes motoras e raízes sensitivas

2. Função
Ramo laríngeo interno inerva mucosa do vestíbulo da laringe (depois de perfurar a membrana tiro-hioideia)
Ramo laríngeo externo inerva o músculo crico-tiroideu (depois de perfurar a membrana crico-tiroideia inerva a mucosa da laringe)

3. Origem
Inferiormente ao gânglio inferior do nervo vago

149
 4. Trajeto
Origem obliquidade: ântero-inferior relaciona-se com a faringe ao nível do corno maior do hioide alcança a laringe e bifurca-se em
ramo laríngeo interno e ramo laríngeo interno

Nervo laríngeo recorrente

1. Classificação
Nervo misto tem raízes motoras e raízes sensitivas

2. Função
Inerva os músculos da laringe à exceção do músculo crico-tiroideu

3. Origem

Abertura superior do tórax

4. Trajeto

Origem segue um trajeto retrógrado até alcançar a face posterior da laringe:

à esquerda: à direita:
- contorna o arco da aorta - contorna a artéria subclávia
- situa-se entre o esófago e a traqueia - dirige-se com obliquidade súpero-medial
- relaciona-se com o lobo esquerdo da tiroide - passa entre a artéria carótida comum e a artéria
- até alcançar a laringe vertebral
- segue o flanco direito do esófago
- alcança o lobo esquerdo da tiroide
- alcança a laringe
Inervação Simpática

Origina os ramos laríngeos, sendo estes ramos eferentes internos ou viscerais do gânglio cervical superior (pertencentes ao tronco simpático cervical).

As vias de condução da laringe apresentam um centro cortical e um centro medular oblongo.

150
Conformação externa

A laringe tem a forma de uma pirâmide triangular

Face posterior:
Face dilatada pela existência das cartilagens cricoideia e aritnoideias.
Na porção superior Incisura interaritnoideia ou rímula
Na porção lateral recessos piriformes ou sulcos faringo-laríngeos (superiormente estão limitados pelas pregas faringo-epiglóticas).

Faces ântero-laterais:
Porções anteriores das cartilagens cricoideia e tiroideia unidas pela membrana crico-tiroideia.

Margens:
- Anterior: constituída pela face anterior do arco da cartilagem cricoideia e pelo ângulo saliente da cartilagem tiroideia.
- Posteriores: margens posteriores da lâmina da cartilagem tiroideia.

Ápice:
Ponto de continuidade entre a laringe e a traqueia.

Base:

Situa-se posteriormente à raiz da língua e apresenta uma forte obliquidade póstero-inferior

De anterior para posterior:

- Margem superior da cartilagem tiroideia e membrana tiro-hioideia

- Epiglote

Epiglote -Ligada à raiz da língua

Pregas glosso-
-Delimitam entre si
epiglóticas

2 valéculas ou
fóveas glosso- - Inferiormente às valéculas, entre a face anterior da epiglote e a membrana tiro-hioideia:
epiglóticas loca tiro-glosso-epiglótica (cavidade com tecido adiposo)

151
 Pregas faringo-
epiglóticas
Tubérculo cuneiforme
Margens laterais da (cartilagem
epiglote cuneiforme de
Wrisberg)
Pregas aritno-
epiglóticas
Tubérculo corniculado
(cartilagem
corniculada de
Santorini)

- Face medial das cartilagens aritnoideias + prega que as une (incisura interaritnoideia ou rímula)

A abertura superior da laringe está limitada:

o Anteriormente margem livre da epiglote

o Posteriormente cartilagens aritnoideias e incisura interaritnoideia ou rímula
o Lateralmente Pregas aritno-epiglóticas e tubérculos

Conformação Interna
Piso
supraglótico

Cavidade Piso glótico

laríngea

Piso
infraglótico

A cavidade laríngea é revestida por mucosa laríngea que se continua inferiormente com a mucosa traqueal, posteriormente com a mucosa faríngea e anteriormente com
a mucosa lingual.
152
Piso supraglótico ou vestíbulo da laringe

Parede anterior: epiglote e ligamento tiro-epiglótico

Parede posterior: cartilagens aritnoideias e incisura interaritnoideia
Paredes laterais:
superiormente – pregas aritno-epiglóticas
Inferiormente - pregas vestibulares ou falsas cordas vocais

Piso glótico
Limites:

Lateralmente:
superiormente- duas pregas vestibulares

inferiormente- duas pregas vocais

Na linha mediana- a glote (uma fenda), esta é limitada lateralmente pelas pregas vocais

Pregas vestibulares ou falsas cordas vocais

Estendem-se da porção superior do ângulo reentrante da cartilagem tiroideia até à face ântero-lateral da cartilagem aritnoideia.

Internamente- ligamento tiro-aritnoideu superior e fascículos musculares

Pregas vocais (inferiormente às pregas vestibulares)

Estendem-se da porção inferior do ângulo reentrante da cartilagem tiroideia até ao processo vocal da cartilagem aritnoideia.
Internamente- ligamento tiro-aritnoideu inferior e o músculo tiro-aritnoideu.

Entre as pregas vestibulares as pregas vocais VENTRÍCULO DA LARINGE (Morgagni)

Parede súpero-medial- prega vestibular

Parede inferior- prega vocal
Parede lateral- parede lateral da laringe (entre a pregas vestibular e a prega vocal)
Extremidade anterior- sáculo da laringe (prolongamento para o osso hioide)

153
Glote

Localização: entre as margens livres das pregas vocais e os processos vocais das cartilagens aritnoideias

Segmento anterior- Parte Intermembranosa ou vocal- relaciona-se com a margem livre das pregas vocais
Segmento posterior- Parte Cartilaginosa- entre os dois processos vocais das cartilagens aritnoideias

Tipo de respiração Parte Intermembranosa da glote Parte cartilaginosa da glote

Tranquila Pregas vocais em contacto Abertura com forma triangular
Normal Muito abertas com as pregas vocais separadas
Profunda Extremamente abertas com as pregas vocais muito afastadas
Deglutição e acessos de tosse Completamente fechadas

Piso infra-glótico

- Tem a forma de um funil

Superiormente- Pregas vocais

Inferiormente- Superfície interna da cartilagem cricoideia

Clínica

- As lesões entre a comunicação do nervo vago com o ramo interno do nervo acessório e o ramo faríngeo, ramo cervical do nervo vago, originam uma
paralisia unilateral e direta da laringe, associada a uma paralisia unilateral da faringe e do palato mole.

- As lesões do nervo vago superiores à origem do nervo laríngeo superior, originam uma paralisia e anestesia unilateral e direta da laringe.

154
ANATOMIA DA FALA
A estrutura músculo-esquelética da laringe sofre modificações aquando da expiração (devido ao controlo
neuromuscular), promovendo-se, assim, a produção de complexos padrões de som.

O controlo central da produção vocal envolve 2 vias: Sistema límbico = compreende a área inferior ao
córtex cerebral, associada ao comportamento
- VIA LÍMBICA» controlo da vocalização inata não-verbal e e às emoções
emocional
Principais estruturas do sistema límbico =
- VIA MOTORA CORTICAL DA LARINGE» regulação do controlo motor hipocampo + amígdala
necessário à produção voluntária de voz (verbal)

Mecanismo Geral da Produção da Fala

Conversão em
Expiração Fluxo de ar vibrações ao
pulmonar contínuo nível da laringe
(FONAÇÃO)

Vibração
Produção de Interrupção da
periódica das
som coluna de ar
pregas vocais

Vibração das Sons VOCAIS

pregas vocais (voiced)
FALA

NÃO Vibração Sons NÃO VOCAIS

das pregas vocais (unvoiced)

155
 O TRATO VOCAL SUPRALARÍNGEO é responsável pela amplificação e modificação do som» produção da FALA (ARTICULAÇÃO)

- Pode ser considerado 1 tubo com cerca de 17 cm estreito ao nível da laringe e mais largo à medida que se prolonga para a
faringe e as cavidades oral e nasal (ressonância).

Pouco audível + pouco

Som produzido pela variável Laringe = fonte de som
laringe através da
(não é possível produzir os inadequada
fonação
complexos sons que
constituem a fala)
Controlo muscular do fluxo de ar

TRATO VOCAL SUPRA-LARÍNGEO

Pressão Inspiração + rápida
infraglótica (no final da 1ª inspiração,
Produção da FALA suficiente os pulmões não Expiração + longa
(mínimo = retornam
7cmH2O) completamente ao seu
estado relaxado)

DIAFRAGMA +
Padrão não- Esforço músculos do
rítmico associado inspiratório muito ABDÓMEN que se
à fala significativo
inserem nas
últimas costelas

Músculos
expiratórios: Contração dos
Auxiliares da músculos
- Porção costal
expiração: expiratórios»
dos intercostais
Músculos da loca internos pressão
ANT do abdómen infraglótica
- Transverso do necessária
tórax

156
Fonação

Alcança-se ponto em
Expiração: que a força muscular
Aumento da pressão
Verdadeiras pregas de adução NÃO
infraglótica
vocais juntas CONSEGUE resistir à
pressão infraglótica

Cartilagens crico CORDAS VOCAIS

aritnoideias LAT + CONTRAÍDAS
interaritnoideia aproximam Pregas vocais abrem
as porções (ESSENCIAL À ligeiramente
Intermembranosa e VIBRAÇÃO)
intercartilaginosa da glote

Encerramento Membrana mucosa

completo da glote promove Liberta-se ar para o
OU redução do encerramento da trato vocal
espaço entre as porção supralaríngeo
pregas vocais intercartilaginosa da
(pequena fenda) rima glottidis (orifício)

157
 Pregas vocais começam a fechar-se + cavidades glóticas tornam-se contínuas = pressão infraglótica DIMINUI

EFEITO DE
BERNOULLI Encerramento da
glote
NÃO HÁ TENSÃO (a passagem de
MUSCULAR ar de uma região (novo aumento
ADUTORA de alta para baixa da pressão
pressão num infraglótica» novo
espaço estreito ciclo)
provoca
diminuição da

Articulação

O trato vocal supralaríngeo engloba um conjunto de cavidades de ressonância seletiva cujo comprimento, forma e volume varia mediante

- Ação muscular da faringe + palato mole (cavidade oral) + língua + região labial

Durante o processo de articulação, a coluna de ar expirado sofre rápidas alterações através do contacto com a faringe, o palato, língua, dentes
e as cavidades nasais.

158
FARINGE
Pertence simultaneamente ao Sistema Digestivo e Respiratório

Funções: circulação de ar e alimentos

Localização: a faringe é um órgão musculomembranoso que se estende verticalmente desde a base do

crânio até à margem inferior de C6, anteriormente à parte cervical da coluna vertebral, posteriormente às
cavidades nasais, à cavidade bucal e à laringe e continua-se inferiormente com o esófago.

Conformação externa:

Apresenta um aspeto infundibuliforme, sendo achatada de anterior para posterior e mais larga na porção
média do que nas extremidades.

Tem um comprimento aproximado de 15cm que diminui com a deglutição.

nasofaringe até à face póstero-superior do palato mole

orofaringe da face ântero-inferior do palato mole até um plano que passa pelo osso hióide

laringo-faringeaté ao início do esófago

Fáscia perifaríngea: camada de tecido celular que envolve a faringe posterior e lateralmente e que a une aos órgãos vizinhos

Face anterior ⇒ continua-se, de superior para inferior, com as cavidades nasais, com a cavidade oral e a laringe

Face posterior ⇒ corresponde à parte cervical da coluna vertebral e relaciona-se com a lâmina pré-vertebral da fáscia cervical e com os músculos pré-
vertebrais.
159
 Espaço retrofaríngeo: compreendido entre a faringe anteriormente, a lâmina pré-vertebral posteriormente e os septos sagitais de Charpy lateralmente.

porção superior/cefálica margem inferior da

Faces laterais mandíbula
porção inferior/cervical

Porção cefálica:
medialmente: parede lateral da faringe e septo sagital

lateralmente: ramo da mandíbula, músculo pterigoideu medial, prolongamento parotídeo da lâmina

Espaço mandíbulo-faríngeo superficial da fáscia cervical e músculo esternocleidomastoideu

posteriormente: lâmina pré-vertebral da fáscia cervical

Neste espaço encontram-se o processo estilóide e as estruturas que formam o ramalhete de Riolan.

- espaço anterior/pré-estilóide: 2 músculos pterigoideus, artéria maxilar, nervos aurículo-

temporal, alveolar inferior e lingual

- espaço posterior/retro-estilóide: artéria carótida interna, veia jugular interna, nervos

glossofaríngeo, acessório, hipoglosso e tronco simpático

Porção cervical: apresenta relações ao nível do 1/3 inferior da faringe com a artéria
carótida comum, veia jugular interna, nervo vago e lobos da glândula tiróide.
Extremidade superior ⇒ encontra-se fixada à base do crânio.

160
 Extremidade inferior ⇒ é o ponto de continuação do esófago, sendo que esta transição ocorre ao nível de um plano que passa por C6 ou C7 e
pela margem inferior da cartilagem cricoideia.

Conformação interna: a superfície interna é revestida em toda a sua extensão pela muscosa faríngea
de aspeto irregular e avermelhada A nasofaringe encontra-se separada da orofaringe apenas
durante a deglutição, por intermédio do palato mole que fica disposto horizontalmente.

Face posterior

Nasofaringe: em relação com a face anterior do arco anterior do atlas, podendo apresentar uma
prega transversal que uno os 2 óstios faríngeos da tuba auditiva de Eustáquio

Orofaringe: face anterior dos corpos vertebrais do áxis e C3

Laringo-faringe: faces anteriores de C4 a C6 por intermédio da lâmina pré-vertebral da fáscia cervical

Faces laterais

óstio faríngeo da tuba auditiva de Eustáquio: triângulo de base inferior que apresenta no seu lábio anterior uma prega denominada prega salpingo-palatina e
no seu lábio posterior a prega salpingo-faríngea, saliência póstero-superior ao óstio é o toro tubário que corresponde à parte fibrocartilaginosa da tuba
Nasofaringe auditiva e inferiormente ao óstio há uma saliência que representa o relevo do músculo levantador do véu palatino e que se denomina toro levantador do véu
palatino

recesso faríngeo de Rosenmüller: representa o resquício da 2ª fenda branquial

tonsila tubária: situa-se em volta do óstio faríngeo da tuba auditiva

Orofaringe ⇒ arcos palato-faríngeos do véu palatino

Laringo-faringe ⇒ recessos piriformes / sulcos faringo-laríngeos

161
Face anterior

Nasofaringe: aberturas posteriores das cavidades nasais ou cóanos, margem posterior do septo nasal e extremidades posteriores das
conchas nasais inferior e média

Orofaringe: face póstero-superior do palato mole, úvula, arco palato-faríngeo, fossa tonsilar ocupada pela tonsila palatina e istmo
nasofaríngeo ocupado pela língua

Laringo-faringe: face posterior da laringe, epiglote, pregas glosso-epiglóticas mediana e laterais, pregas aritno-epiglóticas, abertura superior
da faringe e recesso piriforme ou sulco faringo-laríngeo

Face superior ou Fórnice da faringe → apresenta-se disposta segundo um plano com obliquidade póstero-inferior, está relacionada com a
parte basilar do occipital e com o corpo do esfenóide, sendo que se continua com a abóbada das cavidades nasais. Apresenta estruturas
como a prega salpingo-faríngea que se estende do septo das cavidades nasais até ao óstio faríngeo da tuba auditiva, a bolsa faríngea de
Luschka (invaginação mais ou menos profunda), a tonsila faríngea que é alongada ântero-posteriormente e a hipófise faríngea que se
encontra desenvolvida na espessura da mucosa.

Extremidade inferior → abertura elítica que dá seguimento ao esófago, podendo apresentar uma constrição na zona que separa os dois
órgãos.

Túnica mucosa: reveste a superfície interna da faringe, continuando-se com a muscosa das cavidades
nasais, da tuba auditiva, da cavidade oral, da laringe e do esófago.

Túnica fibrosa ou Fáscia faringo-basilar: reveste um sulco vertical de concavidade anterior,

estendendo-se sem interrupções da extremidade superior à extremidade inferior do órgão.

Tubérculo faríngeo (superfície basilar do occipital)

Extremidade superior ⇒ inserções
Anteriormente ao canal carótico
Sulco esfeno-petroso
Ápice da parte petrosa do temporal
Lâmina fibrocartilaginosa que encerra o forame lacerado
Base do processo pterigoide

162
Extremidade inferior ⇒ continua-se com a túnica submucosa do esófago

Margens anteriores ⇒ insere-se de superior para inferior: na margem posterior da lâmina medial do processo pterigoide, no ligamento
ptérigo-mandibular, na porção posterior da linha milo-hioideia, no ligamento estilo-hioideu, nos cornos maiores e menores do osso hioide, nos
ligamentos tiro-hioideus laterias e nas margens posteriores das cartilagens tiroideia e cricoideia.

face interna: mucosa

Faces
face externa: relaciona-se com a túnica muscular ⇒ rafe mediana: fita fibrosa na porção posterior que se insere superiormente no
tubérculo faríngeo e dá inserção a todos os músculos constritores da faringe

Túnica muscular: constituída por 10 músculos pares e simétricos destinados a fazer a

constrição e elevação da faringe.

Constritores:

Músculo constritor superior da faringe – forma quadrilátera e tem as mesmas inserções

superiores da fáscia faringo-basilar
rafe mediana ou entrecruzam-se com os do lado oposto

- porção pterigofaríngea: margem posterior da lâmina medial do processo pterigoide

- porção buco-faríngea: rafe ptérigo-mandibular

- porção milo-faríngea: porção posterior da linha milo-hioideia

- porção glossofaríngea: margem lateral da língua

Tem uma função esfincteriana e peristáltica na deglutição

163
Músculo constritor médio da faringe - forma triangular e insere-se por intermédio de 2

partes:

- porção condro-faríngea: corno menor do hioide e porção inferior do ligamento estilo-hioideu

- porção cerato-faríngea: margem superior do corno maior do hioide

fascículos superiores → obliquidade póstero-superior até à base do crânio

fascículos médios → dirigem-se horizontalmente
fascículos inferiores → obliquidade póstero-inferior até à rafe mediana

Tem uma função esfincteriana e peristáltica na deglutição

Músculo constritor inferior da faringe - forma trapezoidal e insere-se por intermédio de 2 partes:

- porção tiro-faríngea: posteriormente à linha oblíqua da face anterior da cartilagem tiroideia

- porção crico-faríngea: face ântero-lateral do arco cricoideu

Tem uma função esfincteriana e peristáltica na deglutição

Levantadores:

Músculo petro-faríngeo (inconstante) – insere-se superiormente na parte petrosa do temporal e ântero-lateralmente ao canal carótico, sendo
que os seus fascículos se fundem com os do músculo constritor médio da faringe

É levantador e dilatador da faringe

Músculo estilofaríngeo - insere-se na margem medial da base do processo estiloide e dirige-se inferiormente passando entre os músculos
constritores superior e médio da faringe

fascículos posteriores: fáscia faringo-basilar

fascículos anteriores: prega glosso-epiglótica lateral e margem posterior da cartilagem tiroideia

164
 É levantador da faringe e laringe e dilatador das porções média e inferior da faringe

Fáscia perifaríngea: reveste externamente os músculos constritores da faringe, sendo muito resistente e confundindo-se com a fáscia
faringo-basilar superiormente ao músculo constritor superior da faringe.

ANEL LINFÁTICO DE WALDEYER

é constituído pelas tonsilas palatinas, faríngea, lingual e tubárias de Gerlach que são órgãos linfoides secundário subepiteliais que
produzem linfócitos.

Tonsilas palatinas: ocupam a fossa tonsilar, situada entre os arcos palato-glosso (prega anterior) e palato-faríngeo (prega posterior)

face lateral → cápsula de tecido conjuntivo, originando trabéculas que condicionam lóbulos preenchidos de tecido linfoide
face medial → epitélio estratificado plano, onde se abrem as criptas envolvidas pelos nódulos linfáticos

Tonsila faríngea: ocupa a região mediana do fórnice da faringe, alcançando o seu maior desenvolvimento na infância e começa a involuir
a partir dos 15 anos de idade

É constituída por pregas que irradiam para anterior em leque, a partir de um ponto comum, e originam
sulcos entre si, sendo formada por parênquima (nódulos linfáticos) e epitélio pseudo-estratificado com
células ciliadas e caliciformes.

Tonsila lingual: situa-se na raiz da língua e está coberta por epitélio estratificado que forma uma
invaginação profunda, condicionando as criptas, entre as quais se encontram os nódulos linfáticos

Tonsilas tubárias de Gerlach: situam-se ao nível dos óstios faríngeos das tubas auditivas de Eustáquio,
apresentando criptas

165
Vascularização e inervação da faringe

ARTÉRIAS

artéria faríngea ascendente (ramo da artéria carótida externa): dá ramos para as paredes laterais e posterior da parte superior da faringe

artéria palatina ascendente (ramo da artéria facial – ramo colateral da carótida externa): dá um ramo constante para a região tonsilar, que termina na
parte externa do palato mole e na parede lateral da faringe

artéria palatina descendente (ramo descendente da artéria maxilar – ramo terminal da carótida externa): destina-se ao palato mole e palato duro,
sendo que atravessa o canal palatino maior

artéria dorsal da língua (ramo da artéria lingual – ramo colateral da carótida externa): dá alguns ramos para o arco palato-glosso do palato mole

artérias esfeno-palatina (ramo terminal da artéria lingual) e do canal pterigoideu (ramo colateral da artéria lingual): destinam-se à abóbada da faringe

artéria tiroideia superior (ramo da artéria carótida externa): fornece um ramo faríngeo para a parte inferior da faringe.

VEIAS

plexo submucoso da face dorsal do palato mole: drenam nas veias das cavidades nasais e, por intermédio destas, no plexo pterigoideu

plexo periférico ou perifaríngeo: rede venosa que drena, por troncos coletores laterais, nas veias jugulares internas.

LINFÁTICOS

Alguns coletores das redes linfáticas da nasofaringe e da face superior do palato mole drenam nos gânglios retrofaríngeos, outros drenam nos gânglios da
cadeia jugular interna. Os coletores linfáticos da orofaringe e laringo-faringe, da face inferior e dos arcos do palato mole drenam para os gânglios da
cadeia jugular interna. Os linfáticos da tonsila palatina drenam apenas para os gânglios jugulo-digástricos desta cadeia.

166
NERVOS
do palato mole – procedem dos nervos palatinos maior e menor (ramos do nervo maxilar V2)

da tonsila e dos arcos do véu palatino – ramos tonsilares do nervo glossofaríngeo (IX)
sensitivos
das paredes laterais e posterior da faringe – provêm do plexo faríngeo (comunicações na parede lateral da faringe, dos
ramos faríngeos do nervo glossofaríngeo, do nervo vago e do tronco simpático)

músculo tensor do véu do palato – recebe um ramo do nervo mandibular (V3)

todos os outros músculos do palato mole e da faringe – inervados pelo nervo vago e pelo plexo faríngeo

músculos levantadores do palato mole e da úvula – recebem a sua inervação motora do nervo vago ou do nervo
motores acessório através de seu ramo medial que se une ao nervo vago

músculo estilofaríngeo – recebe diretamente um ramo do nervo glossofaríngeo

músculo constritor inferior da faringe – recebe algumas fibras do nervo laríngeo recorrente

167
 Pescoço +
cavidade torácica
168
Esófago
O que é:
Plates 266-248 –
Órgão musculomembranoso pertencente ao sistema digestivo. 7ªEdição

Função:

Transportar os alimentos desde a faringe até ao estomago, ou seja, faz a comunicação destas 2 estruturas

Localização:

Inicialmente encontra-se na região infra-hioideia, na porção ainda extratorácica, inferiormente à cartilagem cricoideia.

Penetrando no tórax passa a localizar-se na porção mais posterior do mediastino superior (sendo este o espaço limitado inferiormente por um plano
que passa na articulação manúbrio esternal ou angulo de Lewis e superiormente pelos limites superiores do tórax) e à medida que percorre o seu
percurso passa a localizar-se no mediastino inferior também na sua porção mais posterior, sendo esta porção do mediastino limitada anteriormente
pelo coração, superiormente pelo angulo de Lewis e posteriormente pela coluna vertebral e outras estruturas como o próprio esófago, os nervos
vagos, veia ázigos, entre outros.

Passa ao nível do hiato esofágico do diafragma, ou seja, na zona de transição da cavidade torácica para a cavidade abdominal.

Percorre ainda um trajeto ao entrar na cavidade abdominal até se continuar com o estômago por um orifício de terminação a cárdia, ao nível de
um plano que passa pela 10ª ou 11ª vertebras torácicas.

Meios de união:
- O esófago está mantido pela continuidade com a faringe, superiormente e com o estômago, inferiormente.
- Está ligado ao fígado e ao diafragma através de pregas peritoneais

Músculos que ajudam à fixação:

Bronco-esofágico: Pleuro-esofágico:
FACE MEDIASTINAL DA
FACE ANTERIOR FACE POST FACE ANTERIOR LÂMNA PARIETAL DA
DO ESÓFAGO BRNQUIO ESQ DO ESÓFAGO PLEURA

169
 Aorto-esofágico: Traqueo-esofágico:

Em toda a extensão o esófago está unido aos órgãos vizinhos por fibras conjuntivas que vão se destacam da sua face externa ligando-o à Ár-
vore tráquio-brônquica

Ligamento frénico-esofágico superior e inferior, dependências da fáscia subdiafragmática, também podem ajudar na fixação deste órgão em-
bora a sua maior função seja impedir que o esfíncter esofágico seja submetido à pressão esofágica

Para um melhor entendimento da vascularização, inervação e drenagem linfática do esófago é importante dividi-lo em 4 porções, que serão pos-
teriormente abordadas com mais detalhe:

Cervical: entre os planos que superiormente passam pela cartilagem cricoideia e inferiormente pela incisura jugular do esterno

Torácica: estende-se desde o limite inferior da porção cervical até ao hiato esofágico

Diafragmática: corresponde à porção do esófago que passa pelo hiato esofágico

Abdominal: Entre o hiato e o estômago

As artérias que vascularizam o esófago são:

Vascularizam a
Artérias esofágicas superiores: (ramos das artérias tiroideias inferiores esquerda e direita através do tronco tireocervical porção cervical
supraescapular, ramos da subclávia esquerda com origem no arco da aorta e direita com origem no tronco braquio- do esófago
cefálico)

Artérias esofágicas médias: (ramos diretos da aorta descendente, das bronquiais ou intercostais)
Vascularizam a
Ramos esofágicos das artérias brônquicas esquerdas e direita (Artérias brônquicas esquerdas: para o porção torácica
lado esquerdo há 2 artérias que nascem da face posterior da aorta. Artéria brônquica direita: há uma do esófago
só artéria para o lado direito que nasce da 3ª ou 5ª artéria intercostal, ramo da aorta torácica)

170
 As artérias esofágicas inferiores:

Ramo esofágico da artéria gástrica esquerda (provem do tronco celíaco ramo anterior da porção
Vascularizam a
abdominal da artéria aorta
porção abdominal
do esófago
Ramo esofágico da artéria frénica inferior (ramo da aorta abdominal)

As veias do esófago anastomosadas entre si na mucosa e nas superfícies exterior do esófago, estabelecem uma importante anastomose porto-cava

A veia tiroideia inferior direita e esquerda drenam na respetiva braquiocefálica que drena na Veia cava Drenam a porção
cervical do esófago
superior

As veias do plexo esofágico drenam na veia intercostal esquerda e direita drena na braquiocefálica
Drenam a porção torácica
esquerda e na veia ázigos respetivamente (perto da anastomose desta com a cava superior) Veia do esófago
cava superior / e drenam ainda na veia ázigos que drena na Veia cava superior

A veia gástrica inferior esquerda e direita fazem a drenagem venosa de todas as veias que se situam na por- Drenam a porção
ção abdominal do esófago, drenando estas na Veia porta que por sua vez drena na Veia cava inferior abdominal do esófago

Os nervos que vão fazer a inervação do esófago são:

Inervam a porção cervical
do esófago
Nervo laríngeo recorrente Ramo do nervo vago Sai do forame jugular na base do crânio

Plexo esofágico anterior Ramos do plexo simpático, grande nervo simpático torácico e plexo aórtico torácico
Anteriormente Inervam a porção torácica do
esófago
Plexo esofágico posterior + Nervo vago direito Posteriormente

171
 Tronco do vago anterior e posterior continuação do plexo esofágico e recebe fibras do tronco Inervam a porção
simpático abdominal do esófago

O esófago possui uma rede linfática submucosa, na continuidade da faringe e uma rede muscular, que recebem a linfa de toda a espessura do ór-
gão.

Os linfáticos da parte cervical do esófago drenam para Cadeia jugular interna e recorrêncial

Os linfáticos da parte torácica do esófago drenam para Gânglios pré-esofágicos, mediastínicos posteriores e ducto torácico

Os linfáticos da parte abdominal do esófago drenam para Gânglios do cárdia e da pequena curvatura do estômago (ca-
deia coronária estomática)

Direção:

Em toda a sua extensão se relaciona com a coluna vertebral afastando-se dela ao nível de T4.

Apresenta 2 curvaturas no sentido transversal: curvatura superior (concavidade direita), curvatura inferior (concavidade esquerda)

Forma e calibre:

Variam dependendo se o esófago está distendido ou vazio.

Vazio: achatado de anterior para posterior

Distendido: Apresenta constrições (devido à relação do esófago com outros órgãos) e entre estas, segmentos.

Constrição cricoideia:

Inferiormente à cartilagem cricoideia

Segmento crio-aórtico 172
 Constrição bronco-aórtica:

Porção torácica do esófago

Resulta das relações da aorta e do brônquio esquerdo com a face esquerda do esófago.

Constrição diafragmática: Segmento Brônquio-diafragmático

Resulta da passagem do esófago no hiato esofágico.

Constrição cardíaca: Segmento infradiafragmático: entre a constrição a cárdia

Nem sempre existe

Resulta da impressão do esófago no átrio esquerdo do coração.

Conformação interna:

Constituída por mucosa

Mucosa esta formada por pregas longitudinais que atenuam ou desaparecem com a passagem de alimentos.

Conformação externa e relações:

Parte cervical do esófago: Ocupa no pescoço a região infra-hioideia

Anteriormente: Lateralmente:
Traqueia Em toda a sua extensão apresenta relações idênticas
com o feixe vasculonervoso do pescoço (Carótida co-
Lobos da tiroide mum, Nervo vago, Veia jugular interna)
Nervo laríngeo recorrente esquerdo
À direita:
Nodos linfáticos laríngeo-recorrenciais
Lobo direito da glândula tiroide
Artéria tiroideia inferior Nervo laríngeo recorrente direito

Artéria tiroideia inferior

173
 À esquerda:
Posteriormente:
Lobo esquerdo da glândula tiroide
Indiretamente com a coluna vertebral
Nervo laríngeo recorrente esquerdo
Lâmina pré-vertebral da fáscia cervical
Artéria tiroideia inferior
Músculos pré-vertebrais através dos espaços retro-
esofágico, que se continuam pelo retrofaríngeo Ducto torácico

Parte torácica do esófago: ocupa inicialmente a porção posterior do mediastino superior e o mediastino inferior numa zona mais avançada do seu
percurso

Lateralmente:
Anteriormente:
À direita:
Superiormente à bifurcação da traqueia:
Pleura mediastínica direita
Traqueia
Pulmão direito
Na bifurcação da traqueia:
A pleura mediastínica direita relaciona-se
Com esta
com o esófago e com a veia ázigos formando
Com o brônquio esquerdo entre estes um recesso inter-aórtico-esofágico

Inferiormente à bifurcação da traqueia: À esquerda:

Posteriormente:
Nodos linfáticos traqueobrônquicos Pleura mediastínica esquerda

Coluna
Corno
vertebral
do pericárdio (Haller) Pulmão esquerdo

Separado da coluna vertebral inferiormente pelo A pleura mediastínica esquerda relaciona-se

ducto torácico, veias ázigos e artérias intercostais com o esófago e com a aorta formando en-
(ramos da aorta torácica) tre estes um recesso inter-aórtico-esofágico

Os recessos têm profundidade variável estando

unidos pelo ligamento interpleural (Morozow)

174
 Nota:

Na porção superior encontra-se relacionado com os nervos vagos que se encontram, o esquerdo e o direito,
de cada lado deste na porção superior do tórax, enquanto na porção mais inferior o vago esquerdo continua
relacionando-se anteriormente com o esófago e o direito continua para posterior, relacionando-se posterior-
mente com este órgão.

Porção diafragmática do esófago:

O esófago está fixo ao hiato esofágico do diafragma pela membrana esófago-diafragmática (Treitz e Leimer)

O diafragma forma um canal muscular superior completo e inferior incompleto

O esófago não adere ao hiato estando ligado a este pelos ligamentos frénico-esofágico superior e inferior

A partir do diafragma lançam-se fascículos musculares, uns que se fixam no ligamento frénico-esofágico superior (músculo de Juvara) e outros que
se fixam no ligamento frénico-esofágico inferior (músculo de Rouguet)

Porção abdominal do esófago

Anteriormente: Posteriormente:
Face posterior do fígado Nervo vago direito
Nervo vago esquerdo Aorta abdominal
Tronco vago comum (Delmas e Laux) Resulta das anastomoses do vago Pilar principal esquerdo do diafragma
esquerdo com o direito

À direita:
À esquerda:
Lobo caudado do (Spirgel) do fígado
Fundo gástrico do estômago

175
Constituição anatómica:

O esófago é constituído por 4 túnicas sendo estas da superfície para a profundidade: Serosa, muscular, submucosa e mucosa

Túnica serosa:

A parte cervical e torácica não tem revestimento seroso (um dos motivos pelos quais o cancro do esófago tem muito mau prognós-
tico, sendo o outro motivo a grande drenagem linfática da via esó-figada Armando-Ferreira)

A parte abdominal é revestida por peritoneu

Túnica muscular:

Camada superficial Fibras longitudinais

Camada profunda Fibras circulares

As fibras longitudinais nascem da placa posterior da cartilagem cricoideia por intermédio do tendão crico-esofágico (Gile-
tte) Origina fibras que se dividem em 2 fitas laterais anteriores, fibras medias laterais e fibras posteriores. Há ainda umas
fibras longitudinais que se destacam da cartilagem cricoideia e se inserem na fáscia faringo-basilar

As fibras circulares Dispõem-se em anéis horizontais que se continuam com fibras dos músculos constritor inferior da faringe
e do estômago

Tela submucosa:

Muito aderente à mucosa

Continuação da fáscia faringo-basilar

Túnica mucosa:

Coloração esbranquiçada

Continua-se com a mucosa da faringe, superiormente e a mucosa do estômago, inferiormente.

Rica em glândulas esofágicas

176
Cavidade Torácica

177
Mediastino

Pode apresentar 2 divisões diferentes, em mediastino superior e inferior sendo este último dividido em anterior medio e inferior ou pode ser apenas
dividido em anterior e posterior

Região media do tórax que separa as regiões Pleuro-pulmonares uma da outra.

Limites:

Anterior: grelha esternocostal

Posterior: coluna vertebral

Lateral: pleuras e pulmões

Inferior: diafragma

Superior: base do pescoço

Divisão em anterior e posterior:

Feita por um plano que passa pela bifurcação da traqueia.

Mediastino anterior:
Estreito
Ocupada superiormente pelo timo e inferiormente pelo pericárdio

Mediastino posterior (contem):

Traqueia

Brônquios

Esófago torácico

Parte terminal da crossa da aorta

Aorta torácica

Parte intratorácica da artéria subclávia esquerda

Ducto torácico

Veias do sistema ázigos

178
 Nervos vagos

Gânglios linfáticos traqueobrônquicos

Gânglios linfáticos mediastínicos posteriores

Divisão superior e inferior:

A porção superior divide-se da porção inferior por um plano que passa ao nível da articulação manúbrio

179
Traqueia
Plates 208 e 209 – 7ª Edição
Sistema
- Sistema respiratório

Função
- Condução do ar até os brônquios

Localização
-Estende-se de C6 a T4

Meios de união

- Canal que continua na laringe e termina no tórax

CONTINUIDADE
- Bifurca-se em 2 ramos- Brônquios principais

- As artérias da traqueia proveem das tiroideias, mamárias internas, brônquicas e tiroideia inferior de Neubauer.
VASOS
- As veias da traqueia drenam para as veias tiroideias e veias esofágicas NERVOS E
LINFÁTCIOS
- Os vasos linfáticos organizados nas redes mucosa e submucosa drenam para a cadeia recorrêncial (superiormente) e
para os gânglios linfáticos pré-tráquio-brônquicos (inferiormente)

- Os nervos da traqueia proveem dos nervos pneumogástricos, gânglios cervicais e 1ºs gânglios torácicos do tronco simpático (inervação vegetativa)

- A pressão exercida pelas estruturas que se encontram na periferia da traqueia faz com que esta permaneça no local PRESSÃO
indicado anteriormente, sendo, portanto, um importante meio de união

Direção

Obliquidade póstero-inferior

180
Dimensões

Comprimento: Cerca de 12cm nos homens e 11cm nas mulheres

Calibre: Maior no homem do que na mulher e aumenta de cima para baixo

Diâmetro médio: Cerca de 12mm

Forma

Forma de um tubo cilíndrico aplanado posteriormente

Saliências transversais sobrepostas, resultantes dos anéis cartilaginosos (que constituem a traqueia) – separadas pelas depressões interanelares

Curvatura irregular (aplanada superiormente) – contem 2 depressões no lado esquerdo:

Uma no 1/3 superior do canal, produzida pelo lobo esquerdo da glândula tiroideia
IMPRESSÃO TIROIDEIA

Outra devido à pressão da crossa da aorta (superiormente à bifurcação da traqueia)

IMPRESSÃO AÓRTICA

Configuração interior

Cor rosada nos vivos e branca nos mortos

Relevos circulares causados pelos anéis cartilaginosos

Apresenta os orifícios dos brônquios principais separados pela carina traqueal ou esporão traqueal

Pode ser formada apenas pelas partes moles da traqueia, mas possui muito frequentemente um esqueleto cartilaginoso que depende do último anel
da traqueia

Constituição da traqueia

Constituída por 2 túnicas: Exterior fibro-musculo-cartilaginosa e Interior mucosa.

181
Túnica exterior fibro-musculo-cartilaginosa:

Constituída por uma bainha fibro-elástica, que contem na sua espessura as cartilagens e por uma camada de fibras musculares (ocupam a parte
posterior da traqueia)

Cartilagens traqueais:

Constituem anéis cartilaginosos incompletos.

A configuração não é uniforme: a altura varia entre os diferentes anéis e entre cada porção na mesma cartilagem. Os anéis nem sempre são paralelos
podendo estar unidos aos anéis vizinhos por prolongamentos de cartilagem.

O 1º anel é geralmente o mais alto

O último prolonga-se inferiormente, sobre a linha media, formando a carina ou esporão traqueal

Parede membranosa:

A membrana fibro-elástica da traqueia envolve as cartilagens e preenche os intervalos entre elas através dos: Ligamentos interanulares + Ligamentos
traqueais

Situa-se na face posterior e esta entre os anéis e os ligamentos interanulares formando Lâmina transversa

Músculo traqueal:

À frente da lâmina transversa, há uma lâmina contínua de fibras musculares lisas, com direção transversal que formam Músculo traqueal

Inserem-se nas extremidades dos

anéis cartilaginosos e na
Túnica interior mucosa membrana fibro-elástica

Revestida, apenas no espaço entre os anéis cartilaginosos por uma camada de tecido célulo-adiposo

Parede posterior apresenta pregas ou dobras longitudinais -formadas por agrupamentos de fibras elásticas (importantes no processo de inspiração e
expiração quando há contração longitudinal da traqueia)

182
Relações

No pescoço:

Na sua porção cervical relaciona-se com:

Anteriormente: Lateralmente:
Istmo da glândula tiroideia Lobos da glândula tiroideia

Veias tiroideias inferiores (contidas na fáscia tiro-pericárdica) Pedículo vasculonervoso do pescoço

Artéria tiroideia inferior de Neubauer Artéria tiroideia inferior de Neubauer

Timo ou os seus vestígios célulo-adiposos Nervos laríngeos recorrentes

Gânglios linfáticos na cadeia recorrêncial

Músculos infra-hioideus

Aponevroses cervicais media e superficial

Pele

Posteriormente:

Esófago (ao qual a traqueia esta unida)

Como consequência do desvio do esófago para a esquerda o nervo laríngeo recorrente esquerdo ascende pela face anterior do esófago onde este não está
coberto pela traqueia. O nervo laríngeo recorrente direito situa-se entre o bordo direito do esófago e bordo direito da traqueia

183
No tórax:

- Face anterior:

A bifurcação traqueal relaciona-se com a bifurcação da artéria pulmonar e com a artéria pulmonar direita

À frente da bifurcação da artéria pulmonar, sobre a crossa da aorta, que cruza a porção esquerda traqueia, escavando a impressão aórtica

Entre a traqueia e a aorta situa-se o plexo cardíaco posterior

Tronco braquio-cefálico arterial

Artéria carótida primitiva esquerda

Gânglios linfáticos mediastínicos anteriores

O tronco braquio-cefálico e a artéria carótida primitiva são cruzadas anteriormente pelo tronco venoso braquio-cefálico esquerdo

Timo e vestígios adiposos

Face posterior:

Está aplicada sobre o esófago, sendo ambos envolvidos por tecido conjuntivo e feixes musculares.

Faces laterais:

À esquerda com: À direita com:

A crossa da aorta Crossa da veia ázigos

Artéria carótida primitiva esquerda Tronco braquio-cefálico arterial

Nervo pneumogástrico esquerdo Nervo pneumogástrico direito

Artéria subclávia esquerda Gânglios linfáticos recorrentes direitos

Canal torácico Pleura mediastínica direita

Nero laríngeo recorrente esquerdo

Gânglios linfáticos recorrentes esquerdos

Pleura mediastínica esquerda 184

 Plates 199-201 – 6ª Edição

BRÔNQUIOS
Sistema: respiratório

Função: condução de ar (estabelece a comunicação entre a traqueia

e os pulmões)

NOTA: AS TROCAS GASOSAS NÃO OCORREM NOS BRÔNQUIOS.

Brônquios

Porção Porção
Extrapulmonar Intrapulmonar

Brônquios Lobares
Brônquios Principais (origem nos principais)
»
Brônquios Segmentares

185
 Localização: mediastino posterior (entre face POST do pericárdio fibroso e a coluna vertebral)

Brônquios Principais

Meios de União
Plate 204 e 206 – 6ª Edição
Continuidade:

- Bifurcação da traqueia, ao nível de T4 (SUP)

- Hilos dos pulmões (INF)

Vascularização

- Artérias do segmento extrapulmonar dos brônquios principais originam-se a partir dos ramos brônquicos da
AORTA TORÁCICA DESCENDENTE

- Veias drenam nas VEIAS BRÔNQUICAS (que drenam na ázigos, à direita, e na hemi-ázigos acessória, à
esquerda)

- Vasos linfáticos terminam nos NÓDULOS LINFÁTICOS TRAQUEOBRÔNQUICOS

Plate 205-207 – 6ª Edição
Inervação: nervos com origem no plexo pulmonar

Conformação Externa
a) Forma e Dimensões

Forma de um cilindro oco ACHATADO ANT-POSTERIORMENTE (brônquio direito ≠ brônquio esquerdo)

Brônquio Principal Direção Comprimento Calibre

Direito Aproxima-se da vertical Mais curto Maior
Esquerdo Aproxima-se da horizontal Mais longo Menor

186
 Constituição Anatómica

- Túnica + externa = fibro-elástica (na sua espessura, estão as cartilagens

traqueais, ligadas nas extremidades por músculo liso)

- Túnica interna = mucosa brônquica (c/ numerosas glândulas traqueais)

Relações Plate 196, 204-207, 213 – 6ª Edição

Página 34 – Pina Órgãos

Raiz do pulmão:
- Artérias e veias
Relações com os pulmonares
Comuns elementos da raiz - Artérias e veias
RELAÇÕES do pulmão brônquicas
(que os brônquios - Vasos e nodos linfáticos
estabelecem com
- Nervos pulmonares
outras estruturas) Inerentes a cada
Particulares um dos brônquios
principais

COMUNS
a) Artérias pulmonares (ramos terminais do tronco pulmonar): ANT aos brônquios principais

b) Veias pulmonares (2 para cada pulmão): ANT aos brônquios principais, MAS POST às artérias pulmonares

c) Vasos brônquicos: POST aos brônquios principais

187
d) Vasos e nodos linfáticos situam-se em volta dos brônquios principais

e) Nervos pulmonares: POST aos brônquios principais

PARTICULARES

Brônquio Principal Direito Brônquio Principal Esquerdo

Veia cava superior (ANT) Contorcido de ANT para POST pelo arco da aorta
Veia ázigo (POST) Esófago (POST)

Brônquios Lobares & Brônquios Segmentares Plate 200 – 6ª Edição

188
 BRÔNQUIO PRINCIPAL DIREITO
»
3 BRÔNQUIOS LOBARES (cada um condiciona 1 lobo do pulmão com o mesmo nome)
»
BRÔNQUIOS SEGMENTARES (cada um condiciona 1 segmento do pulmão com o mesmo nome)

Brônquio segmentar apical (BI)

Brônquio lobar
Segmentar POST (BII)
SUP

Segmentar ANT (BIII)

Segmentar LAT (BIV)

Brônquio lobar
Brônquio MÉDIO
Segmentar MEDIAL (BV)
Principal Direito

Segmentar SUP de Nelson (BVI)

Segmentar Basal Medial (BVII)

Brônquio lobar
Segmentar Basal ANT (BVIII)
INF

Segmentar Basal LAT (BIX)

Segmentar Basal POST (BX)

189
 BRÔNQUIO PRINCIPAL ESQUERDO» 2 BRÔNQUIOS LOBARES

Brônquio Segmentar
Ápico-POST (BI + II)
Tronco Superior ou
Culminal
Brônquio Segmentar
Anterior (BIII)
Lobar Superior

Segmentar Lingular SUP (BIV)

Tronco Inferior
ou Lingular
Brônquio Segmentar Lingular INF (BV)
Principal
Esquerdo Brônquio Segmentar
SUP de Nelson (BVI)

Segmentar Basal
ANT-MEDIAL (B VII +
VIII)
Lobar Inferior
Segmentar Basal
LAT (BIX)

Segmentar Basal
POST (BX)

190
Relações dos Brônquios (imagens do MOORE)

191
 PULMÕES
fazem parte do Sistema Respiratório

função: realização da hematose, ou seja, oxigenação do sangue venoso

localização: encontram-se na cavidade torácica lateralmente ao mediastino, região limitada

lateralmente pelos pulmões e pleuras, anteriormente pelo esterno e posteriormente pela coluna
vertebral, mas o seu ápice ocupa a base do pescoço
mediastino

superior inferior O mediastino superior está separado do mediastino inferior por um

plano que passa pelo ângulo manúbrio-esternal de Louis.

anterior entre o esterno e a face anterior do pericárdio fibroso

médio ocupado pelo coração e pericárdio

posterior ocupado pelos grandes vasos, traqueia, brônquios principais, esófago,

nervos vagos e ducto torácico

CONSIDERAÇÕES GERAIS
O volume do pulmão direito é superior ao do pulmão esquerdo, devido à presença do coração, mas ambos apresentam variações de volume que
dependem da capacidade do tórax e do estado de inspiração ou expiração.

Capacidade: 3,5L após inspiração normal e 5L quando é forçada (estes valores incluem a reserva respiratória e o ar residual = 1,5L)
O tecido pulmonar é altamente elástico, para que o pulmão possa recuperar seu volume inicial e cedem à mínima pressão. (crepitação – ruído atribuído
à rutura dos alvéolos pulmonares quando se pressiona fortemente)

Configuração Externa
Cada pulmão está recoberto por uma serosa, denominada pleura, através da qual se relacionam com a parede torácica e os órgãos do mediastino.
forma → semicone convexo lateralmente
192
Face costal
é convexa em toda a sua extensão, correspondendo à face medial das costelas e aos espaços intercostais e encontra-se separada das costelas pela
pleura parietal, apresentando na sua porção superior as impressões costais que são sulcos transversais

fissuras interlobares dividem o pulmão em lobos

pulmão pulmão
direito esquerdo

lobo lobo lobo lobo lobo

superior médio inferior superior inferior

fissura horizontal fissura oblíqua fissura oblíqua

(ântero-inferior) (ântero-inferior)

Face mediastínica
relaciona-se com o mediastino e apresenta o hilo do pulmão (ponto de entrada e saída de rodos os vasos, nervos e brônquios) na união do ¼ posterior
com os ¾ anteriores entre o ápice e a margem inferior da face

brônquio principal

artérias e veias
pulmonares

artérias e veias
brônquicas

linfáticos

nervos pulmonares

193
 ANT: artéria pulmonar, veia pulmonar superior, nodos linfáticos
e nervos pulmonares
em relação ao brônquio principal:
POST: nervos pulmonares, artérias e veias brônquicas
INF: veia pulmonar inferior

à esquerda:
aorta torácica e
ducto torácico árvore traque-
porção retro-hilar:
porção pré-hilar: brônquica, coração,
porção da face
mediastínica posterior ao
porção da face mediastínica pericárdio, grandes
hilo do pulmão à direita: anterior ao hilo do pulmão vasos e nervos vago e
frénico
esófago e veia
ázigo

à esquerda: impressão cardíaca

Face diafragmática
relaciona-se com o diafragma, que separa os pulmões dos órgãos abdominais (face superior dos lobos direito e esquerdo do fígado, fundo gástrico e
baço)

Ápice: porção do pulmão que se encontra externamente à cavidade torácica e que se relaciona lateralmente com a 1ª costela e medialmente com a
artéria subclávia e com o gânglio simpático cervical inferior

Margem anterior
pulmão direito: curva de convexidade medial
pulmão esquerdo: curva de convexidade medial superiormente e inferiormente apresenta a incisura cardíaca

Margem posterior: corresponde ao sulco pulmonar da superfície interna do tórax

relações de medial para lateral - corpos vertebrais, articulação costovertebral, extremidade posterior das costelas e tronco simpático

à direita: esófago e veia ázigo

à esquerda: aorta torácica
Margem inferior: limita a face diafragmática
194
Territórios pulmonares

condicionados pelos
lobos brônquios lobares e
limitados pelas fissuras
interlobares

cada segmento possui uma raiz bronco-pulmonar

condicionados (brônquio segmentar + artéria segmentar + veias inter-
segmentos pelos brônquios segmentares + artéria e veias brônquicas)
segmentares independente, estando separados entre si por
planos inter-segmentares

segmento apical
segmento ápico-
posterior
lobo superior segmento posterior cúlmen
segmento anterior
segmento anterior lobo superior
segmento lingular
superior
segmento medial língula
segmento lingular
lobo médio
segmento superior inferior
segmento lateral
de Nelson

segmento superior segmento basal

de Nelson ântero-medial
lobo inferior
segmento basal segmento basal
medial lateral

segmento basal segmento basal

lobo inferior
lateral posterior

segmento basal
anterior

segmento basal 195

posterior
Além dos lobos pulmonares, podem encontrar-se lobos suplementares, sendo os mais importantes:

lobo paracardíaco – situado no lobo inferior dos pulmões

lobo ázigo (Wrisberg) – condicionado pelo arco da veia ázigo, no lobo superior do pulmão direito

CONSTITUIÇÃO ANATÓMICA

brônquios brônquios
brônquios
segmentares supralobares
intrapulmonares

unidade anátomo-fisiológica
lóbulos pulmonares do pulmão
seguem-se aos brônquios
segmentares
brônquio
bronquíolos
intralobular
vasos e nervos
pulmonares

tecido conjuntivo peri- terminam no vestíbulo que origina os ductos alveolares,

brônquico bronquíolos que se dividem em sacos alveolares, cujas paredes são 196
formadas pelos alvéolos pulmonares
respiratórios
VEIAS PULMONARES
Localizam-se no mediastino posterior, transportam sangue arterial dos pulmões até ao coração e são geralmente
2 para cada pulmão: uma superior e outra inferior.

Origem: a partir de capilares peri-alveolares e também recebem veias das últimas ramificações brônquicas e da
pleura visceral. Essas vénulas juntam-se para formar ramos cada vez mais volumosos, formando os troncos venosos
pulmonares que atingem o hilo pulmonar.

Trajeto: dirigem-se medialmente e terminam no átrio esquerdo

veias pulmonares superiores → ligeiramente inclinadas inferiormente

veias pulmonares inferiores → são quase horizontais

As 2 veias de cada pulmão participam na constituição da raiz do pulmão

direita:
relação c/ a veia cava
superior
veia pulmonar veia pulmonar situadas anteriormente às
superior superior artérias pulmonares
esquerda:
relaciona-se com a artéria
pulmonar esquerda
veia pulmonar situadas posteriormente
inferior aos brônquios
veia pulmonar relaciona-se com a face
inferior posterior dos átrios

197
Pleuras
1. O que são?

São membranas serosas que envolvem os pulmões

2. Função

Facilitar o deslizamentos dos pulmões sobre a parede torácica

3. Descrição geral

Existem duas pleuras, uma para o pulmão direito e outra para o pulmão esquerdo, sendo que são completamente independentes.

Cada pleura é constituída por duas lâminas:

- Lâmina visceral ou pleura visceral: reveste o pulmão e insinua-se através das fissuras interlobares

- Lâmina parietal ou pleura parietal: reveste a superfície interna da cavidade torácica

- As duas lâminas da pleura continuam-se uma com a outra na face mediastinal do pulmão, ao nível do hilo pulmonar e inferiormente a este
constituindo as linhas de reflexão da pleura

- As duas lâminas da pleura estão aplicadas uma contra a outra, delimitando a cavidade pleural que contém o líquido pleural.

Lâmina visceral da pleura

- Reveste toda a superfície externa do pulmão (exceto o hilo do pulmão e a margem lateral do ligamento pulmonar).

- Adere ao pulmão por intermedio do tecido conjuntivo subpleural.

o Ao nível das fissuras interlobares

Penetra um dos lábios da fissura depois de alcançar o fundo sobe até ao lábio oposto revestindo as superfícies que olham o plano fissural
ficando os dois lobos adjacentes separados por uma dupla membrana

198
 Lâmina parietal da pleura

- Reveste a superfície interna da cavidade torácica

- Relaciona-se com as faces do pulmão e o ápice

Cúpula da pleura

- Porção mais elevada da pleura, relaciona-se com a região cervical

Na cúpula inserem-se 3 ligamentos fibro-musculares.

Ligamentos Inserção superior Obliquidade Inserção inferior

Fáscia pré-vertebral (ao nível da
Ligamento vértebro-pleural
C6/C7 e da T1
Ligamento transverso-pleural Processo transverso da C7
Porção ântero-medial da cúpula
Ântero-ínfero-lateral
da pleura
Cúpula da pleura e margem
Ântero-ínfero-lateral
medial da 1ªcostela
Porção lateral da cúpula da

Bifurcação
Feixe lateral pleura e margem medial 1ª

em Y
Margem medial e face superior costela
Ligamento costo-pleural
da 1ª costela
Porção ântero-lateral da cúpula
Feixe medial
da pleura

Parte diafragmática

- Reveste toda a porção do diafragma que se relaciona com a face diafragmática do pulmão.

Parte mediastinal

- Relaciona-se com os órgãos contidos no mediastino

Comporta-se diferentemente superiormente à raiz do pulmão, ao nível da raiz do pulmão e inferiormente à raiz do pulmão.

Parte mediastinal da lâmina parietal

Superiormente à raiz do pulmão Estende-se diretamente sobre a face mediastinal do pulmão desde o esterno à coluna vertebral
É constituída por uma porção retrorradicular que vai desde a coluna vertebral até à raiz do pulmão e por
Ao nível da raiz do pulmão
uma parte pré-radicular que se estende desde o esterno até à raiz do pulmão
Reflete-se de lat med condicionando duas lâminas que se encontram encostadas e que vão constituir o
Inferiormente à raiz do pulmão
ligamento pulmonar

199
Parte mediastinal da lâmina parietal ao nível da raiz do pulmão

Reflete-se de
Ao chegar à porção posterior Face anterior da
medial para
da raiz do pulmão raiz do pulmão
lateral
Seguindo a parte
mediastínica de
anterior - posterior
reflete-se de Extremidade Lâmina
medial para
lateral lateral da raiz do visceral da
pulmão pleura
Continua-se com a lâmina
Reveste a face posterior da na
porção
visceral que se relaciona
raiz do pulmão lateral da
raiz do
pulmão com a parte mediastínica

Relações da parte mediastinal da lâmina parietal da pleura

Relações da parte mediastinal

1.Porção inferior da parte torácica do esófago
2. Aorta torácica
3. Tronco braquio-cefálico
4. Traqueia
Direita De post ant 5. Veia cava superior
6. Veia Ázigo
7. Pericárdio
8. Nervo frénico direito
9. Vasos pericárdico-frénicos
Parte torácica do esófago
Aorta torácica
Arco da aorta
Esquerda Artéria subclávia esquerda
Pericárdio
Nervo frénico esquerdo
Vasos pericárdico-frénicos

200
Parte costal da lâmina parietal

- Reveste a face posterior do esterno, as faces mediais das costelas e dos espaços intercostais até às articulações costo-vertebrais.

A partir das articulações costo-vertebrais:

- à esquerda: a pleura lança-se sobre o flanco esquerdo da aorta torácica

- à direita: a pleura lança-se sobre o flanco direito do esófago Formando entre a coluna vertebral e o esófago o recesso retro-
esofágico

Na porção inferior do tórax encontra-se dois recessos, existentes entre a aorta torácica e o esófago, os recessos aorto-esofágicos, que estão unidos pelo
ligamento interpleural (Morosow).

Continua-se Forma-se
Recesso costo-diafragmático (é um sulco que se estende desde o
Com a cúpula da pleura e com a parte diafragmática processo xifoide à coluna vertebral).

Anteriormente com a parte mediastinal Recesso costo-mediastinal anterior

Posteriormente com a parte mediastinal Recesso costo-mediastinal posterior

Linhas de reflexão da lamina visceral e da lamina parietal da pleura

Ao nível da raiz do pulmão (como se encontra descrito anteriormente)

Inferiormente à raiz do pulmão, a linha de reflexão constitui o ligamento pulmonar

Ligamento pulmonar (apresenta uma forma triangular)

- Base: pode aderir à face superior do diafragma

- Ápice: relaciona-se com a porção inferior da raiz do pulmão
- Margem medial: olha para o mediastino
- Margem lateral: relaciona-se com a face mediastínica do pulmão
- Face anterior: olha o esterno
- Face posterior: olha a coluna vertebral

201
 Anatomia Geral da circulação
No homem encontram-se 3 tipos de circulação:

Vitelina: Estabelece com o embrião na 3 semana de vida.

Fetal/placentária: Do final da 8ª semana de vida até ao nascimento em que a nutrição do feto é realizada pela mãe.

Pós-Natal/ Definitiva: Depois da laqueação do cordão umbilical.

Circulação fetal:

O sangue arterial vem da placenta até ao feto pela veia umbilical.

Uma pequena porção atravessa o fígado pela veia porta, mas a maior parte atravessa pelo ducto venoso hepático, terminando ambos na veia
cava inferior (contem sangue arterial no feto)

À medida que vai à gestação progride a quantidade de sangue que vai passar pela veia porta aumenta e consequentemente diminui a que vai
passar no ducto venoso hepático, levando a que o fígado passe a filtrar quase todo o sangue arterial.

O sangue que chega da veia cava superior (arterial), chega ao átrio direito, onde se mistura com o sangue (venoso) proveniente da veia cava
inferior. A mistura é incompleta devido à válvula de Eustáquio (veia cava inferior)

O sangue arterial não tendo a necessidade de ser oxigenado passa diretamente para o átrio esquerdo através do forame oval (Botal)

O átrio esquerdo tem um predomínio de sangue arterial enquanto nas cavidades cardíacas direitas predomina o sangue venoso.

Para realizar a nutrição do parênquima pulmonar apenas uma pequena quantidade do sangue predominantemente venoso que chega ao ventrí-
culo direito ao passar o tronco pulmonar chega aos pulmões, sendo na sua maioria desviado para o arco da aorta pelo ducto arterial

Mistura-se, no arco da aorta, com sangue proveniente do átrio direito, originando sangue parcialmente venoso que vai vascularizar os órgãos di-
gestivos, urinários, genitais e dos membros inferiores através de ramos terminais e colaterais da aorta abdominal.

Por sua vez o sangue conflui para as artérias umbilicais (ramos das ilíacas) a fim de alcançar a placenta onde é arterializado.

Circulação pós-natal ou definitiva:

A obliteração da veia umbilical origina Ligamento redondo do fígado

202
 As obliterações das artérias umbilicais originam Pregas umbilicais mediais

O pulmão começa a respirar devido ao aumento da concentração de anidrido carbónico no sangue, produzindo este fenómeno (inicio
da respiração) um vazio intratorácico Que conduz à obliteração progressiva do ducto arterial

Ao iniciar a circulação nos pulmões Aumenta a pressão sanguínea no átrio esquerdo Obliteração mecânica do forame oval

A obliteração do ducto venoso hepático conclui-se uma vez iniciada antes do nascimento.

A partir das transformações descritas é estabelecida definitivamente a circulação distinguindo-se 2 tipos:

Grande circulação (geral):

Ramos + Capilares Tecidos/ Células

Ventrículo esquerdo Aorta

Veias que drenam

Átrio direito nas veias cavas e
veias cardíacas

Pequena circulação (Pulmonar):

Tronco Capilares
Ventrículo direito pulmonares Veias pulmonares
v pulmonar v

Átrio esquerdo

203
 Coração
órgão central do sistema circulatório
revestido por massa contráctil - o miocárdio
revestido internamente por membrana fina - o endocárdio
envolvido por um saco fibrosseroso - o pericárdio

Localização
está situado na porção mediana da cavidade torácica
encontra-se entre a face mediastínica dos dois pulmões na região conhecida como mediastino anterior
está separado da cavidade abdominal por intermédio do diafragma (relaciona-se com o fígado e com o fundo gástrico)
relaciona-se anteriormente com o plastron esternocostal
o coração projeta-se na coluna vertebral com as vértebras de Giacomini (T4 a T8)

Vértebra de Giacomini Relação

T4 ou vértebra supracardíaca - origem dos grandes vasos

T5 ou vértebra do cone arterial - cone arterial

T6 ou vértebra atrial - corresponde aos átrios

T7 ou vértebra ventricular - corresponde aos ventrículos

T8 ou vértebra do ápice - corresponde ao ápice do coração

O coração está separado destas vértebras por:

esófago e aorta torácica
nervo vago esquerdo e nervo vago direito
veia ázigo e veia hemi-ázigos acessória
ducto torácico

204
Meios de Fixação
coração mantido em posição por intermédio dos grandes vasos que entram e saem do coração
pelos meios de fixação do pericárdio que ligam o pericárdio às vértebras ao esterno e ao diafragma
o coração encontra-se parcialmente livre no interior do pericárdio fibroso deslocando-se sob influência dos movimentos diafragmáticos

Forma
no cadáver o coração tem a forma de uma pirâmide achata ântero-posteriormente
no vivo o coração tem forma variável conforme esteja em sístole ou diástole (3 ou 2 faces e 3 ou 2 margens conforme diástole ou sístole)
apresenta forma de pirâmide triangular
a base do coração situa-se póstero-superiormente
o ápice do coração situa-se ântero-inferiormente

Orientação
grande eixo do coração: linha imaginária que une o ápice do coração ao meio da base do coração
tem obliquidade ântero-ínfero-lateral fazendo com o plano horizontal um ângulo de 40º - coração do tipo normal ou oblíquo
existem 2 variedades constitucionais: tipo vertical - diâmetro vertical superior ao diâmetro transversal
tipo transversal - diâmetro transversal superior ao diâmetro vertical

Coloração
varia do rosa claro na criança ao rosa escuro no adulto
apresenta ainda nos sulcos percorridos por vasos e nervos uma coloração amarelada = tecido célulo-adiposo

Consistência
mole durante a diástole e dura durante a sístole

Volume
volume aproximado de uma mão fechada com cerca de 800 cm3
maior no homem que na mulher e aumentando da criança ao idoso

205
Peso
muito variável desde o recém-nascido ao adulto
no recém-nascido tem 25 gramas
na puberdade tem 100 gramas
no adulto tem 250 gramas (mulher) e 300 gramas (homem)

Configuração Externa

A. Face Anterior ou Esternocostal

face muito convexa com obliquidade ântero-súpero-direita
apresenta 3 segmentos: inferior ou ventricular, médio ou arterial, superior ou atrial

1. Segmento Inferior ou Ventricular

separado do segmento médio pela porção anterior do sulco coronário (encontra-se na união dos 2/3 inferiores com o 1/3 superior)
o sulco está interrompido na sua porção média pela origem do tronco pulmonar e aorta ascendente
o sulco é percorrido pela 1ª porção da artéria coronária direita
existe também um sulco longitudinal - o sulco interventricular anterior - sulco paralelo à margem esquerda do coração sistólico
aqui situam-se a artéria e veia interventricular anterior, vasos linfáticos e nervos

O sulco interventricular anterior divide a face anterior do coração em duas partes desiguais:
uma situada à esquerda, estreita e pertencente ao ventrículo esquerdo
uma situada à direita, extensa e pertencente ao ventrículo direito fffff

2. Segmento Médio ou Arterial

situado superiormente à porção anterior do sulco coronário
corresponde à origem do tronco pulmonar e à aorta ascendente
a origem do tronco pulmonar situa-se anteriormente e à esquerda
a aorta ascendente situa-se posteriormente e à direita

206
3. Segmento Superior ou Atrial
relaciona-se com aorta ascendente e com a artéria pulmonar direita = leito dos vasos arteriais
de cada lado do leito dos vasos encontram-se as aurículas dos átrios
as aurículas envolvem o tronco pulmonar e a aorta ascendente = coroa do coração
na porção ântero-superior do átrio direito encontra-se a aurícula do átrio direito
na porção ântero-lateral do átrio esquerdo encontra-se aurícula do átrio esquerdo

B. Face Inferior ou Diafragmática

repousa sobre a porção anterior da face superior do diafragma
apresenta a porção posterior do sulco coronário - estende-se da margem direita à esquerda em sístole
na porção direita deste sulco encontra-se a 2ª porção da artéria coronária direita
na porção esquerda do sulco apresenta a artéria circunflexa e o seio coronário
a porção posterior do sulco coronário divide esta face em dois segmentos:

1. Segmento Anterior ou Ventricular

subdividido em duas porções pelo sulco interventricular posterior
aloja a artéria e veia interventricular posterior, vasos linfáticos e nervos
estende-se desde a porção posterior do sulco coronário até ao ápice do coração onde se continua com o sulco interventricular anterior

O sulco interventricular posterior divide a face diafragmática do coração em duas partes desiguais:
uma situada à esquerda, extensa e pertencente ao ventrículo esquerdo
uma situada à direita, estreita e pertencente ao ventrículo direito

2. Segmento Posterior ou Atrial

encontra-se superiormente à porção posterior do sulco coronário e corresponde aos átrios
este segmento é dividido em duas partes pelo sulco interatrial - continua-se para a base do coração
à direita deste sulco encontra-se um sulco paralelo - sulco terminal (de His)
na porção média do átrio esquerdo encontra-se a impressão esofágica (relação com esófago)
207
A intersecção do sulco coronário, sulco interatrial e sulco interventricular posterior = cruz do coração
lateralmente à cruz do coração observa-se o ponto de entrada do seio coronário
ínfero-lateralmente a este ponto encontra-se um divertículo (de Keith)

C. Face Esquerda ou Pulmonar

dividida pelo sulco coronário em dois segmentos
segmento inferior ou ventricular: ventrículo esquerdo
segmento superior ou atrial: átrio esquerdo
nesta face situam-se: artéria marginal esquerda e veias marginais esquerdas
na sístole desaparece esta face e constitui a margem esquerda do coração

D. Margens do Coração: em sístole (2 margens: direita e esquerda) e em diástole (3 margens: direita, ântero-esquerda e póstero-esquerda)

1. Margem Ântero-Esquerda - separa face anterior da face esquerda

2. Margem Póstero-Esquerda - separa a face esquerda da face inferior
3. Margem Direita - separa face anterior da face inferior ext. posterior = ponto de entrada da veia cava inferior e ext. anterior = ápice do coração

Base do Coração (formada pela face posterior dos átrios - apresenta da direita para a esquerda):
sulco terminal de His
terminação da veia cava superior e da veia cava inferior
sulco interatrial
terminação das duas veias pulmonares direitas
face posterior do átrio esquerda com a impressão esofágica
terminação das duas veias pulmonares esquerdas

208
Ápice do Coração
corresponde na totalidade ao ventrículo esquerdo
arredondado e projeta-se ao nível do 4º ou 5º espaço intercostal esquerdo (a 8 cm da linha médio-esternal)

Relações

1. Face Anterior ou Esternocostal

a projeção do coração sobre o plastron esternocostal corresponde a uma superfície quadrilátera
denomina-se área cardíaca ou precordial (união de 4 pontos: pontos angulares da área cardíaca)

Ponto 1: na margem superior da 3ª cartilagem costal direita a 1 cm da margem direita do esterno

Ponto 2: na 5ª articulação condro-esternal direita
Ponto 3: ápice do coração na margem superior da 5ª cartilagem costal (8 cm lateralmente à linha médio-esternal)
Ponto 4: encontra-se no 2º espaço intercostal esquerdo a 2 cm da margem esquerda do esterno

Óstios do Coração - Projetam-se na área cardíaca

Óstio Pulmonar - o mais elevado de todos, horizontal, está situado ao nível da margem superior da 3ª cartilagem costal
Óstio Aórtico - é uma linha oblíqua desde a ext. medial da 3ª cartilagem costal esquerda até à linha médio-esternal ao nível da 4ª cartilagem direita

Óstio Átrio-Ventricular Direito ou Tricúspide

projetado no esterno segundo uma linha com obliquidade ínfero-direita
estende-se da linha médio-esternal ao nível do 4º espaço intercostal até à 6ª cartilagem costal direita

Óstio Átrio-Ventricular Esquerdo ou Mitral

projetado no esterno segundo uma linha com obliquidade ínfero-direita
sobre a margem do esterno olhando a 4ª e 5ª cartilagens costais esquerdas

209
Estes óstios contêm valvas que quando se fecham originam na auscultação os tons cardíacos:
melhor ouvidos em zonas próximas do plastron esternocostal constituindo os focos de auscultação

Foco de Auscultação Relação

da Valva Pulmonar - na extremidade anterior do 2º espaço intercostal esquerdo (ESQ.)

da Valva Aórtica - ao nível da 2ª articulação condro-esternal direita

da Valva Átrio-Ventricular Direita ou Tricúspide - ao nível da 5ª articulação condro-esternal direita

da Valva Átrio-Ventricular Esquerda ou Mitral - ponto de interseção da linha médio-clavicular com o 5º espaço intercostal ESQ.

2. Face Inferior ou Diafragmática

relaciona-se com o folheto médio do centro tendinoso do diafragma
por intermédio do diafragma o coração relaciona-se com a porção esquerda da face superior do lobo esquerdo do fígado
por intermédio do diafragma o coração relaciona-se com o fundo gástrico

3. Face Esquerda ou Pulmonar

relaciona-se com a pleura mediastínica esquerda (relacionada com a face mediastínica do pulmão esquerdo)
nesta face condiciona uma escavação conhecida por leito do coração
4. Base do Coração
a face posterior do átrio esquerdo relaciona-se com os órgãos do mediastino posterior:
relaciona-se com a parte torácica do esófago
na face posterior do esófago encontra-se o nervo vago direito
na face anterior do esófago encontra-se o nervo vago esquerdo
aorta torácica à esquerda e veia ázigo à direita
veia hemi-ázigos acessória à esquerda
ducto torácico
as estruturas acima encontram-se anteriormente aos corpos vertebrais

210
5. Ápice do Coração
projeta-se ao nível do 4º e 5º espaços intercostais esquerdos
numa zona que corresponde à intersecção destes espaços com uma linha vertical situada a 8 cm da linha médio-esternal

Cavidades Cardíacas (em número de 4: 2 átrios e 2 ventrículo)

Relação

Septo Átrio-Ventricular Direito (separados por)

Átrio Direito Ventrículo Direito
Óstio Átrio-Ventricular Direito ou Tricúspide (comunicam por)

Septo Átrio-Ventricular Esquerdo (separados por)

Átrio Esquerdo Ventrículo Esquerdo
Óstio Átrio-Ventricular Esquerdo ou Mitral (comunicam por)

Coração Direito: átrio direito + ventrículo direito: conduz sangue venoso para a pequena circulação ou circulação pulmonar (tronco pulmonar)
Coração Esquerdo: átrio esquerdo + ventrículo esquerdo: conduz sangue arterial para a grande circulação através da aorta

Septo cardíaco: separa o coração direito do coração esquerdo: a sua espessura aumenta da base até à ponta

Septo Cardíaco (3 porções) Relação

Septo Interatrial - separa os dois átrios

Septo Interventricular - separa os dois ventrículos

Septo Interátrio-Ventricular - encontra-se entre o septo interatrial e o septo interventricular

211
ÁTRIOS
cavidades irregularmente cuboides com paredes finas e com colunas carnosas de 3ª ordem
apresentam óstios átrio-ventriculares, óstios venosos das veias cavas, veias pulmonares e seio coronário
apresentam os forames das veias cardíacas anteriores e os forames das veias mínimas (Thebesius)

Átrio Direito
constituído por 6 paredes: posterior ou sinusal, anterior ou anular, medial ou septal, lateral, superior e inferior
ver tabelas abaixo

Átrio Esquerdo
constituído por 6 paredes: posterior, anterior, medial ou septal, lateral, superior e inferior
ver tabelas abaixo

212
 ÁTRIO DIREITO (A.D.) DESCRIÇÃO

- parede lisa apresentando a crista terminal (de His)

esta crista corresponde externamente ao sulco terminal (de His)

esta crista origina-se na porção lateral do óstio da veia cava superior

PAREDE POSTERIOR OU SINUSAL
esta crista termina na porção lateral do óstio da veia cava inferior

- entre os óstios das duas veias cavas encontra-se o tubérculo intervenoso (Lower)
causa da orientação da corrente venosa sanguínea que entra no A.D.

- corresponde ao óstio átrio-ventricular direito ou tricúspide

PAREDE ANTERIOR OU ANULAR
- apresenta a valva átrio-ventricular direita ou tricúspide

- na porção média desta parede encontra-se uma depressão - a fossa oval

- a parte central desta fossa é muito fina e translúcida = membrana da fossa oval
PAREDE MEDIAL OU SEPTAL - a fossa oval está circunscrita por um relevo muscular = limbo da fossa oval
- em 30% dos casos pode encontrar-se o forame interatrial
- este forame é resquício do forame oval (de Botal) - comunicação atrial (no feto)

PAREDE LATERAL - apresenta colunas carnosas de 3ª ordem - os músculo pectíneos

- apresenta o óstio da veia cava superior desprovido de válvula

- anteriormente ao óstio encontra-se a abertura da aurícula do átrio direito
PAREDE SUPERIOR
- esta abertura tem a forma ovalar de grande eixo vertical
- sendo a sua parede constituída por trabéculas

213
ÁTRIO DIREITO (A.D.) DESCRIÇÃO

- tem o óstio da veia cava inferior (próximo do septo interatrial):

este apresenta a válvula da veia cava inferior (Eustáquio)

esta válvula é uma prega fina com margem superior livre e côncava

- tem o óstio do seio coronário:

entre o óstio da cava inferior e o óstio átrio-ventricular direito

o seio coronário tem a válvula do seio coronário (Thebesius)

- a partir da extremidade medial da válvula da veia cava inferior:

PAREDE INFERIOR existe uma prega com obliquidade ântero-medial e continua-se com a fita sinusal

esta prega corresponde ao tendão de Todaro

- existe o trígono do nó átrio-ventricular (Tawara)

nesta área existe o nó átrio-ventricular (Tawara)

existe também a porção inicial do fascículo átrio-ventricular de His

é limitado posteriormente pela fita sinusal

é limitado anteriormente pela porção posterior do óstio átrio-ventricular direito

é limitado inferiormente pelo óstio do seio coronário com a válvula do seio coronário

214
 ÁTRIO ESQUERDO (A.E.) DESCRIÇÃO

PAREDE POSTERIOR
- na porção média existe uma saliência que corresponde à impressão esofágica
- de cada lado desta saliência encontram-se os óstios das veias pulmonares direitas e das esquerdas

PAREDE ANTERIOR
- constituída pelo óstio átrio-ventricular esquerdo ou mitral
- apresenta a valva átrio-ventricular esquerda ou mitral

PAREDE MEDIAL OU SEP-

- corresponde ao septo interatrial
TAL
- na porção média apresenta uma zona muito fina e translúcida = membrana da fossa oval
- aqui pode-se observar o forame interatrial resquício do forame oval de Botal
- na porção ântero-superior desta parede encontra-se uma pequena prega - válvula do forame oval

PAREDE LATERAL - apresenta a abertura da aurícula do átrio esquerdo

PAREDE SUPERIOR
- convexa sendo deprimida pelo arco da aorta e pelas artérias pulmonares direita e esquerda

PAREDE INFERIOR
- apresenta uma saliência que corresponde ao relevo condicionado pelo seio coronário

Septo Interatrial
lâmina quadrilátera que separa o átrio direito do átrio esquerdo
corresponde externamente ao sulco interatrial
este septo apresenta por vezes o forame interatrial situado na membrana da fossa oval estabelecendo a comunicação entre os átrios

215
 VENTRÍCULOS
possuem características comuns estando situados ântero-inferiormente aos átrios e apresentando uma forma piramidal
a superfície interna das paredes ventriculares é muito irregular apresentando saliências musculares - músculos papilares
a base de cada um dos ventrículos apresenta o óstio átrio-ventricular e o óstio arterial
o óstio arterial apresenta as valvas semilunares estabelecendo a comunicação dos ventrículos com o tronco pulmonar ou a aorta

MÚSCULOS PAPILARES DESCRIÇÃO

- encontram-se aderentes por uma das extremidades e livres pela outra

DE 1ª ORDEM OU PILARES
- a extremidade livre dá origem a pequenas cordas tendinosas
DO CORAÇÃO
- estas cordas tendinosas inserem-se na face ventricular da valva tricúspide e da valva mitral

DE 2ª ORDEM - aderentes nas duas extremidades e livres na porção média

DE 3ª ORDEM OU MÚSCU-
- aderentes à parede em toda a sua extensão
LOS PECTÍNEOS

Óstios Átrio-Ventriculares
têm forma arredondada apresentando valvas com a forma de um funil membranoso
o ápice das valvas situa-se na cavidade ventricular
a base das valvas está fixada no contorno do óstio átrio-ventricular
valva do óstio átrio-ventricular direito = valva átrio-ventricular direita ou tricúspide (3 válvulas)
valva do óstio átrio-ventricular esquerdo = valva átrio-ventricular esquerda ou mitral (2 válvulas)
as valvas são constituídas por válvulas

216
Valvas
cada valva apresenta 2 faces e 2 margens
face axial ou atrial que olha para o átrio
face parietal ou ventricular que olha para o ventrículo e dá inserção às cordas tendinosas
a margem aderente insere-se no óstio átrio-ventricular
a margem livre flutua livremente na cavidade ventricular

Cordas Tendinosas
originam-se nos ápices dos músculos papilares de 1ª ordem ou raramente nas paredes ventriculares
conforme o modo de inserção das cordas tendinosas nas valvas podem classificar-se em 3 grupos:

CORDAS TENDINOSAS DESCRIÇÃO

- percorrem toda a face ventricular da válvula a que se destinam

DE 1ª ORDEM
- inserem-se na margem aderente sobre o anel fibroso átrio-ventricular

DE 2ª ORDEM - inserem-se na face ventricular da válvula entre as margens livre e aderente

DE 3ª ORDEM - inserem-se na margem livre da válvula

217
Valvas Semilunares
encontram-se na origem no tronco pulmonar e da aorta
são constituídas por 3 válvulas membranosas apresentando a forma de um ninho de pomba
cada válvula é constituída por 2 margens e 2 faces

FACES e MARGENS DESCRIÇÃO

MARGEM ADERENTE - fixa-se na parede arterial

MARGEM LIVRE - encontra-se livre no lúmen arterial

FACE AXIAL - olha para o lúmen do vaso

FACE PARIETAL - relaciona-se com a parede do vaso quando se abre a válvula para dar passagem ao sangue

Válvulas Semilunares
na porção média da margem livre das válvulas semilunares encontra-se o nódulo valvular semilunar
para cada um dos lados encontram-se as lúnulas valvulares semilunares (para melhor oclusão do vaso)
na aorta é conhecido por nódulo valvular semilunar aórtico (Arantius)
na artéria pulmonar é conhecido por nódulo valvular semilunar pulmonar (Morgagni)

entre a face parietal das válvulas semilunares e a parede do vaso encontra-se o seio valvular semilunar (cavidade):
- na aorta encontra-se o seio valvular semilunar aórtico (Valsalva)
- no tronco pulmonar encontra-se o seio valvular semilunar pulmonar

218
VENTRÍCULO DIREITO DESCRIÇÃO

- apresenta vários músculos papilares

- a porção lisa desta parede encontra-se próximo da origem do tronco pulmonar
- a origem do tronco pulmonar = cone arterial ou infundíbulo

- a porção média da parede anterior apresenta o músculo papilar anterior (1ª ordem):
o ápice deste músculo papilar origina cerca de 10 cordas tendinosas
PAREDE ANTERIOR
estas inserem-se na porção lateral da válvula anterior e da posterior da valva tricúspide

- da base do músculo papilar anterior destaca-se um músculo papilar de 2ª ordem:

denomina-se trabécula septomarginal

dirige-se com obliquidade póstero-superior e perde-se na parede septal no cone arterial

- constituída por músculos papilares posteriores (1ª ordem)

- estes são constituídos por cones musculares largos e curtos que originam cordas tendinosas
PAREDE INFERIOR
- estas cordas inserem-se na porção medial da válvula posterior da valva tricúspide
- estas cordas inserem-se na porção posterior da válvula septal da valva tricúspide

- convexa e corresponde ao septo interventricular

- apresenta músculos papilares septais (1ª ordem) pouco desenvolvidos
PAREDE SEPTAL - o mais importante é o músculo papilar do cone arterial (Lancisi) - partem cordas tendinosas
- estas fixam-se na porção anterior da válvula septal e porção medial da válvula anterior
- o óstio do tronco pulmonar está separado do óstio átrio-ventricular pela crista supraventricular (His)

219
 MARGENS DO VENTRÍCULO DIREITO DESCRIÇÃO

MARGEM ANTERIOR - resulta da união da parede anterior com a parede septal

MARGEM POSTERIOR
- resulta da união da parede septal com a parede inferior

- resulta da união da parede anterior com a parede inferior

MARGEM LATERAL

BASE DO VENTRÍCULO DIREITO

apresenta 2 óstios: o óstio átrio-ventricular direito ou tricúspide e o óstio do tronco pulmonar

o óstio átrio-ventricular direito ou tricúspide está situado posteriormente e à direita do óstio do tronco pulmonar
o óstio átrio-ventricular direito apresenta a valva átrio-ventricular direita ou tricúspide
esta valva é constituída por 3 válvulas principais e 2 válvulas acessórias:

VÁLVULAS DA VALVA TRICÚSPIDE DESCRIÇÃO

VÁLVULA ANTERIOR - a mais extensa corresponde à parede anterior

VÁLVULA POSTERIOR - corresponde à parede inferior

VÁLVULA SEPTAL - a mais pequena está compreendida entre as válvulas posterior e anterior

- válvula comissural posterior: entre as válvulas posterior e a septal

VÁLVULAS COMISSURAIS (2)
- válvula comissural lateral: entre as válvulas posterior e anterior

220
 o óstio do tronco pulmonar está situado ântero-medialmente ao óstio átrio-ventricular direito
o óstio do tronco pulmonar apresenta a valva semilunar pulmonar constituída por 3 válvulas:
a válvula semilunar anterior, a válvula semilunar póstero-direita e a válvula semilunar póstero-esquerda
ver valvas semilunares acima*

ÁPICE DO VENTRÍCULO DIREITO (ocupado por vários feixes musculares carnosos que se entrecruzam constituindo as trabéculas carnosas)

CAVIDADE DO VENTRÍCULO DIREITO (dividida pela valva tricúspide em 2 porções: a câmara de entrada ou venosa e a câmara de saída ou arterial)

Câmara de Entrada:

- tem o seu eixo com obliquidade ântero-látero-direita

- desde o óstio átrio-ventricular direito até ao ápice do ventrículo direito

Câmara de Saída:

- tem o seu eixo com obliquidade súpero-medial-esquerda

- desde o ápice do ventrículo até ao cone arterial

as duas câmaras comunicam entre si por intermédio de uma abertura limitada:

- superiormente pela crista supraventricular (His) e pela válvula anterior da valva tricúspide
- ântero-inferiormente pelo músculo papilar anterior (1ª ordem) e pela trabécula septomarginal

221
 VENTRÍCULO ESQUERDO DESCRIÇÃO

- apresenta vários músculos papilares

- encontra-se o músculo papilar anterior (1ª ordem) que se destaca da porção lateral desta parede
PAREDE ANTERIOR
- cordas tendinosas destacam-se do ápice deste músculo
- inserem-se na porção anterior das 2 válvulas da valva mitral e na válvula comissural anterior

- constituída por músculos papilares posteriores (1ª ordem)

- o músculo papilar posterior (1ª ordem) origina-se na porção medial da parede inferior do ventrículo
PAREDE INFERIOR
- do ápice deste músculo destacam-se cordas tendinosas
- inserem-se na porção posterior das 2 válvulas da valva mitral e na válvula comissural posterior

PAREDE SEPTAL - parede lisa e pode-se observar por transparência o ramo esquerdo do fascículo átrio-ventricular (His)

BASE DO VENTRÍCULO ESQUERDO

apresenta 2 óstios: o óstio átrio-ventricular esquerdo ou mitral e o óstio da aorta

o óstio átrio-ventricular esquerdo ou mitral está situado lateralmente ao óstio da aorta
o óstio átrio-ventricular esquerdo apresenta a valva átrio-ventricular esquerda ou mitral
esta valva é constituída por 2 válvulas principais e 2 válvulas acessórias

válvula anterior ou válvula grande: tem forma quadrangular e insere-se na porção ântero-medial do anel fibroso mitral
válvula posterior ou válvula pequena: tem forma triangular e insere-se na porção póstero-lateral do anel fibroso esquerdo

* entre as duas situam-se as válvulas comissurais: a válvula comissural anterior e a válvula comissural posterior

222
 o óstio da aorta está situado ântero-lateralmente ao óstio átrio-ventricular esquerdo ou mitral
o óstio da aorta apresenta a valva semilunar aórtica constituída por 3 válvulas:

- válvula semilunar posterior ou válvula não coronária

- válvula semilunar ântero-direita ou válvula coronária direita
- válvula semilunar ântero-esquerda ou válvula coronária esquerda

na parede da aorta ao nível da margem livre das válvulas semilunares encontram-se os óstios das artérias coronárias:

ÁPICE DO VENTRÍCULO ESQUERDO (ocupado por vários feixes musculares carnosos que se entrecruzam constituindo as trabéculas carnosas)

CAVIDADE DO VENTRÍCULO ESQUERDO

dividida pela válvula anterior ou válvula grande da valva mitral em duas porções:
câmara de entrada ou atrial ou câmara de saída ou aórtica
comunicam entre si por abertura entre o músculo papilar anterior e o papilar posterior, cordas tendinosas e válvulas da mitral

Câmara de Entrada ou Atrial:

- situada posteriormente à câmara de saída

- dirige-se o seu eixo com obliquidade ântero-ínfero-direita
Câmara de Saída ou Aórtica:

- situada posteriormente à câmara de entrada

- dirige-se o seu eixo com obliquidade póstero-súpero-esquerda

SEPTO INTERVENTRICULAR

tem forma triangular de base superior e ápice correspondente ao ápice do coração

constituído por uma porção inferior espessa - a parte muscular - e porção superior fina - a parte membranosa
pode encontrar-se entre as 2 porções o forame interventricular (de Panizza) que faz comunicar as duas cavidades ventriculares

223
 PERICÁRDIO
saco fibro-seroso que envolve o coração e os grandes vasos

PERICÁRDIO FIBROSO
tem a forma de um cone achatado ântero-posteriormente
Face anterior
porção retropulmonar: relaciona-se com a face mediastínica dos pulmões
porção extrapulmonar: triangular e posterior ao plastron esternocostal

Face posterior
relacionada com os órgãos contidos no mediastino posterior:
- parte torácica do esófago
- nervos vagos esquerdo e direito
- aorta torácica
- ducto torácico
- veia ázigo

Margens laterais ⇒ em relação com a porção mediastínica das pleuras, nervos frénicos e vasos pericárdio-frénicos

Ápice ⇒ envolve os grandes vasos, confundindo-se com a túnica externa destes

anteriormente: termina ao nível da aorta ascendente e do tronco pulmonar
posteriormente: alcança a artéria pulmonar direita
lateralmente: reveste as veias cavas e pulmonares
corno do pericárdio (Haller) – ponto mais alto, ao nível da porção póstero-lateral do tronco braquiocefálico

224
Base ⇒ repousa sobre o folíolo anterior do centro tendinoso do diafragma, estendendo-se para a porção
anterior do folíolo esquerdo
Forma triangular com margens curvilíneas de base anterior e ápice posterior, em relação com o forame
da veia cava inferior
Maior aderência na porção anterior e margem direita
Em relação com o lobo esquerdo do fígado e o fundo gástrico por intermédio do diafragma

lâmina parietal
PERICÁRDIO SEROSO cavidade pericárdica (virtual)
lâmina visceral → epicárdio

Lâmina parietal: adere à superfície interna do pericárdio fibroso e é extremamente fina

Lâmina visceral: reveste a porção ventricular do coração, comportando-se de forma diferente ao nível dos átrios

posteriormente – face posterior dos átrios, refletindo-se sobre as veias cava e pulmo-
nares
lateralmente – faces laterais dos dois átrios
anteriormente – face anterior dos átrios e as suas aurículas, formando uma bainha à
volta da aorta ascendente e do tronco pulmonar, havendo um canal transversal de-
nominado septo transverso do pericárdio (Theile) entre a face anterior dos átrios e os
flancos posteriores da aorta ascendente e do tronco pulmonar

225
 Linha de união entre as 2 lâminas
reflexão da serosa sobre a face anterior: flanco inferior da artéria pulmonar es-
querda → flanco anterior da aorta ascendente → flanco direito do tronco bra-
quicefálico e veia cava superior
reflexão da serosa sobre a face posterior: flanco direito da veia cava superior
→ flanco anterior das 2 veias pulmonares direitas → flanco direito da veia cava
inferior → flanco posterior da veia cava inferior → flanco posterior das 2 veias
pulmonares direitas → flanco posterior das 2 veias pulmonares esquerdas →
flanco inferior da veia pulmonar inferior esquerda → flanco inferior da artéria
pulmonar esquerda

1ª recesso: entre a bifurcação do tronco pulmonar e o flanco esquerdo da aorta ascendente

pedículo aorta tronco
arterial ascendente pulmonar 2ª recesso: flancos posterior e lateral da origem do tronco braquicefálico

pedículo 2 veias
venoso 2 veias cavas pulmonares 1ª recesso: entre a veia cava superior e a veia pulmonar direita superior
direito direitas
2ª recesso: entre as 2 veias pulmonares direitas
3ª recesso: entre a veia pulmonar direita inferior e a veia cava inferior

entre os 2 pedículos venosos grande recesso que separa o esófago dos átrios: seio oblíquo do pericárdio (Haller)

MEIOS DE FIXAÇÃO DO PERICÁRDIO

ápice do pericárdio (após cruzar o arco

Ligamento vertebro-pericárdico face anterior de C7 a T3
da aorta)

pedículo 2 veias 1ª recesso: entre as 2 veias pulmonares esquerdas

venoso
esquerdo
pulmonares
esquerdas 2ª recesso: entre a veia pulmonar esquerda superior e a artéria pulmonar esquerda 226
 porção superior da face anterior do peri- face posterior das 2 primeiras cartilagens
superior
cárdio fibroso costais e do manúbrio do esterno
Ligamentos esterno-pericárdicos
porção superior da face anterior do peri-
inferior processo xifóide
cárdio fibroso

anterior diafragma base do pericárdio

Ligamentos freno-pericárdicos

laterais margens laterais do pericárdio centro tendinoso do diafragma

VASCULARIZAÇÃO E INERVAÇÃO DO PERICÁRDIO

Artérias
pericárdio fibroso e lâmina parietal do pericárdio seroso ⇒ artérias brônquicas, esofágicas médias e pericárdico-frénicas
lâmina visceral do pericárdio seroso ⇒ artérias coronárias

Veias
pericárdio fibroso e lâmina parietal do pericárdio seroso ⇒ terminam posteriormente nas veias ázigo e hemi-ázigos e lateralmente nas veias pericárdico-
frénicas

Linfáticos
terminam nos nodos linfáticos mediastínicos anteriores e posteriores, diafragmáticos e traqueobrônquicos

Nervos
pericárdio fibroso e lâmina parietal do pericárdio seroso ⇒ nervos vagos e simpáticos
lâmina visceral do pericárdio seroso ⇒ plexo cardíaco

227
VASCULARIZAÇÃO E INERVAÇÃO DO CORAÇÃO

LINFÁTICOS

encontra-se externamente ao endocárdio, sendo muito nítida ao nível dos

subendocárdica
ventrículos e septo interventricular

linfáticos pouco numerosos ao nível dos átrios, formando 2 território (esquerdo

subepicárdica e direito) nos ventrículos
abundantes no ápice do coração e face esquerda do ventrículo esquerdo

intramiocárdica
(muito discutível)

Troncos linfáticos ventriculares:

228
Troncos linfáticos atriais:
terminam nos troncos linfáticos dos ventrículos, contudo existem alguns troncos linfáticos independentes que terminam em nodos linfáticos:

- Padrões normais de distribuição linfática: equilibrado em 100% dos casos (ausência de tronco linfático satélite da veia cardíaca parva)

NERVOS

nervo vago
cárdio-moderador (sistema autónomo
parassimpático)
sistemas
antagonistas
nervos do sistema
cárdio-acelerador autónomo
simpático

229
 destacam-se inferiormente ao gânglio
nervos cardíacos cervicais superiores
inferior do nervo vago

Nervos cardíacos ramos do nervo nervo laríngeo recorrente

nervos cardíacos cervicais inferiores
vago (ramo do nervo vago)

nervo vago ao nível da cavidade to-

nervos cardíacos torácicos
rácica

originam-se por 2 ou 3 raízes no gân-

nervos cardíacos cervicais superiores
glio cervical superior do simpático

gânglio cervical médio do simpático

Nervos cardíacos do simpático nervos cardíacos cervicais médios
(mais desenvolvidos)

gânglio cervical inferior do simpático

nervos cardíacos cervicais inferiores ou
gânglio estrelado

arterial
ou
superficial
Plexo cardíaco
venoso
ou
profundo

230
Plexo cardíaco arterial/superficial ⇒ os diferentes nervos cardíacos cruzam o flanco anterior do arco da aorta e convergem para uma massa
ganglionar, o gânglio cardíaco de Wrisberg (localizado num espaço quadrangular)

arco da aorta superiormente e à direita

plexos coronários direito e esquerdo
bifurcação do tronco pulmonar, inferiormente

ligamento arterial (resultante da obstrução do ducto arterial de

Botal) à esquerda

Plexo cardíaco venoso/profundo ⇒ é constituído pelos nervos cardíacos provenientes do lado esquerdo (ramos do nervo vago e do simpático)

ANASTOMOSES VASCULARES DO CORAÇÃO

átrio direito, em volta do ponto de entrada das 2 veias cavas

Anastomoses entre va-
sos cardíacos do

superficiais ao nível da cruz do coração

mesmo tipo

arteriais faces anterior e inferior dos ventrículos

septo interatrial
profundas
septo interventricular anterior e posterior

231
 entre as veias interventriculares anterior e posterior

veia interventricular anterior ↔ veia marginal esquerda

veia interventricular posterior ↔ veias posteriores do ventrículo
esquerdo
Anastomoses entre vasos cardíacos do mesmo tipo
veia marginal esquerda ↔ veias posteriores do ventrículo es-
querdo
veia interventricular anterior ↔ veias ventriculares anteriores

veia interventricular anterior ↔ veia marginal direita (Galeno)

superficiais
veia interventricular anterior ↔ veia de Cruveilher
veia interventricular anterior ↔ tronco comum resultante da
junção da veia de Cruveilher com a de Zuckerkandl
venosas
veia interventricular anterior ↔ veia cardíaca parva

veia de Zuckerkandl ↔ ducto comum

veia posterior do ventrículo esquerdo ↔ veia marginal direita
(Galeno)
veia marginal esquerda ↔ veia marginal direita (Galeno)
entre veias cardíacas mínimas (Thebesius) do tipo sinuoso e
profundas
em árvore nas faces septal, lateral e superior do átrio direito
veias cardíacas mínimas (Thebesius) ↔
ramos colaterais das veias cardíacas
entre as superficiais e anteriores
átrio direito
profundas veias cardíacas mínimas (Thebesius) ↔
ramos colaterais das veias posteriores
acessórias do ventrículo esquerdo

232
 veias cardíacas mínimas (Thebesius) ↔
ramos colaterais da veia interventricu-
lar anterior
veias cardíacas mínimas (Thebesius) ↔
Anastomoses entre vasos cardíacos ventrículo direito ramos colaterais da veia interventricu-
lar anterior
veias cardíacas mínimas (Thebesius) ↔
entre as superficiais e
venosas átrio esquerdo ramo colateral da veia cardíaca
profundas
do mesmo tipo

magna
veias cardíacas mínimas (Thebesius) ↔
ventrículo esquerdo ramo colateral da veia interventricular
posterior
troncos linfáticos de convergência de capilares, constituindo redes muito anasto-
1ª ordem mosadas
troncos linfáticos de convergência dos troncos de 1ª ordem, sendo pouco anasto-
linfáticas
2ª ordem mosados
troncos linfáticos de convergência dos troncos de 2ª ordem, sendo raramente
3ª ordem anastomosados
originam-se em ramos ventriculares
Anastomoses entre vasos cardíacos

ântero-direitos, ramos colaterais da ar-

face anterior
téria interventricular anterior ou nas ar-
e as cavidades do coração

térias septais anteriores

ventrículo direito
originam-se em ramos ventriculares
face inferior
póstero-direitos
face septal originam-se nas artérias septais
artério-cavitários
originam-se em ramos da artéria pré-
face anterior ventricular ântero-esquerda (Mou-
chet) e na artéria marginal esquerda
ventrículo esquerdo originam-se em ramos ventriculares
póstero-esquerdos da artéria interven-
face inferior
tricular posterior e em ramos ventricu-
lares, ramos da artéria circunflexa

233
 abrem-se em todas as paredes, sendo predominantes na pa-
átrio direito
veias cardíacas mí- rede septal
nimas (Thebesius) as do tipo sinuoso e canalicular abrem-se em todas as pare-
ventrículo direito
des, predominando na parede inferior

as cavidades
Anastomoses

do coração
cardíacos e
entre vasos

abrem-se em todas as paredes, predominando na parede in-

átrio esquerdo
veias cardíacas mí- ferior
nimas (Thebesius)

ventrículo esquerdo abrem-se em todas as paredes, exceto na parede septal

ramos da artéria circunflexa ↔ ramos da veia posterior do
Anastomoses entre vasos cardíacos de diferentes ti-

ventrículo esquerdo
ramos da artéria circunflexa ↔ ramos da veia interventricular
entre os ramos per- posterior
tencentes ao territó- ramos da artéria interventricular anterior ↔ ramos da veia in-
rio da artéria coroná- terventricular anterior, veia marginal direita (Galeno), veia
ria esquerda e veias marginal esquerda, veia posterior do ventrículo esquerdo e
aferentes desse terri- veia interventricular posterior
tório arterial ramos da artéria marginal esquerda ↔ ramos da veia inter-
ventricular anterior e veia marginal esquerda
arteríolo-venulares
ramos da artéria pré-ventricular ântero-esquerda (Mouchet)
pos

↔ ramos da veia interventricular anterior

ramos da 1ª porção da artéria coronária direita ↔ ramos da
veia interventricular posterior e veias ventriculares ântero-di-
entre os ramos per-
reitas
tencentes ao territó-
ramos da 2ª porção da artéria coronária direita ↔ ramos da
rio da artéria coroná-
veia interventricular posterior e veia posterior do ventrículo es-
ria direita e suas veias
querdo
de drenagem
ramos da artéria interventricular posterior ↔ ramos da veia in-
terventricular posterior
entre troncos linfáticos e vénulas nas porções subepicárdicas nas faces anterior e in-
linfático-venosas
ferior do ventrículo esquerdo e na face anterior do ventrículo direito

234
 ramos colaterais do arco da
arco da aorta

Anastomoses entre vasos cardíacos e extracardíacos

aorta
originam-se em ra-
mos da artéria coro- tronco pulmonar artérias do cone arterial
vasa vasorum arteri- nária direita e ramos
ais do tronco de origem
ramos das artérias coronárias
da artéria coronária veia cava superior
e do tronco braquio-cefálico
esquerda
artéria circunflexa, artéria do
veias pulmonares nó sino-atrial (Keith-Flack) e
artérias brônquicas
ramos colaterais da veia in-
terventricular anterior, veia
tronco pulmonar
de Zuckerkandl e veia de
Cruveilher
terminam em ramos
ramos da veia ventricular
vasa vasorum veno- da veia interventricu-
posterior, ducto comum e
sos lar anterior e veia veia cava superior
veia subendocárdica do átrio
cardíaca magna
direito
veias posteriores do átrio es-
veias pulmonares
querdo

235
CONSTITUIÇÃO ANATÓMICA DO CORAÇÃO

ENDOCÁRDIO
- Continua-se c/ túnica interna dos vasos
Camada interna e fina - endotélio e tecido conjuntivo
- Valvas átrio-ventriculares tricúspide e
(constitui membrana que reveste cavidades cardíacas e valvas)
mitral» apresentam lâmina fibrosa central
revestida por endocárdio (origem = anel
MIOCÁRDIO fibroso correspondente)

Camada intermédia espessa e c/ forma helicoidal composta - Estrutura IGUAL p/ valvas aórtica e
por músculo cardíaco pulmonar (face parietal = endotélio arterial)

EPICÁRDIO
Camada externa e fina - mesotélio
(constitui lâmina visceral do pericárdio seroso)

236
CORAÇÃO – MIOCÁRDIO
Anéis Fibrosos Plate 219- 6ª Edição

+
Trígonos Fibrosos
MIOCÁRDIO
Complexo
Estimulante e
Fibras Musculares Condutor do
Coração (Fibras
Específicas)

1.1 Anéis Fibrosos (muito resistentes)

Anel fibroso direito » valva tricúspide

NO MESMO PLANO
Anel fibroso esquerdo » valva mitral
(ÁTRIO-VENTRICULARES)

Anel fibroso aórtico » valva semilunar aórtica

Anel fibroso pulmonar » valva semilunar pulmonar PLANO SUPRAJACENTE

237
1.2 Trígonos Fibrosos
Anéis fibrosos direito e esquerdo + anel fibroso aórtico ligados através de 2 TRÍGONOS

Entre anéis
Ângulo POST direito e
esquerdo

TRÍGONO FIBROSO
DIREITO Ângulo ÂNT- Entre anel direito
(suporte dos óstios DIREITO e anel aórtico
átrio-ventriculares)

Ângulo ÂNT- Entre anel

ESQUERDO esquerdo e anel
aórtico

Prolonga-se entre a válvula

TRÍGONO FIBROSO
ENTRE anel fibroso grande da valva mitral
ESQUERDO OU
esquerdo e anel aórtico (ANT) e válvula semilunar
ACESSÓRIO ÂNT-ESQUERDA da aorta

2. Fibras Musculares: DOS VENTRÍCULOS + DOS ÁTRIOS + ESPECÍFICAS

238
 FIBRAS DOS VENTRÍCULOS

Fibras comuns
+
próprias/parietais
+
interventriculares

a) COMUNS (superficiais + internas ao epicárdio)

- Camada fina que se destaca dos anéis fibrosos direito e esquerdo

Apresentam o
Terminam no aspeto de
Anel Penetram septo turbilhão
espiralado na parede interventricula (disposição em
até ápice ventricular r e músculos volta dos sulcos
do coração papilares de interventriculares
1ª ordem ANT e POST

b) PRÓPRIAS OU PARIETAIS (profundas + internas em relação às comuns)

- Mais numerosas» camada + espessa das paredes ventriculares

239
 À DIREITA À ESQUERDA
Pina – página 53

Destacam-se do Destacam-se do
anel e trígono anel e trígono
fibrosos direitos fibrosos esquerdos

Percorrem Cruzam ventrículo

ventrículo direito esquerdo
(disposição quase
vertical)
Disposição quase
transversal Penetram no septo interventricular e
(constituem músculos papilares de 1ª ordem
parede do cone
arterial)

c) INTERVENTRICULARES (completam septo interventricular)

- Diretas: destacam-se da porção membranosa do septo» seguem grande eixo da porção muscular do septo» alcançam ápice do coração» terminam
nos músculos papilares
- Indiretas: passam de um ventrículo p/ o outro (direção transversal)» terminam no septo interventricular
FIBRAS DOS ÁTRIOS

Fibras comuns aos 2 átrios

+ A musculatura atrial é mais fina do que a ventricular.
Fibras próprias de cada átrio (FIBRAS DOS ÁTRIOS nas imagens da pág. 54 do Pina)
+
Fibras próprias do átrio direito

240
 a) COMUNS (compridas)

Fibras verticais e transversais» feixes interatriais vertical e transversal

FEIXE INTERATRIAL VERTICAL FEIXE INTERATRIAL TRANSVERSAL

Origem = face ANT do átrio direito Origem = aurícula do átrio direito
Passa à esquerda da veia cava SUP Passa ANT à veia cava SUP
A nível do átrio esquerdo: Cruza feixe vertical
Passa entre veias pulmonares direitas e esquerdas
Termina na face POST do átrio esquerdo (ao nível do Contorna base da aurícula do átrio esquerdo
sulco coronário)

b) PRÓPRIAS DE CADA ÁTRIO (anulares + ansiformes)

Fibras ANULARES DOS ÓSTIOS VENOSOS (dispõem-se em volta das seguintes estruturas)
• Veias cavas SUP e INF
• Veias pulmonares direita e esquerda
• Seio coronário

Fibras ANSIFORMES
• Reforçam paredes dos átrios
• Inserem-se nos anéis fibrosos direito e esquerdo
Plate 217 6ª Edição

241
 c) PRÓPRIAS DO ÁTRIO DIREITO (3 feixes)

Feixe Faces POST e SUP

Corresponde à crista terminal (His)
Terminal do átrio

Feixe de Lower Do óstio da

(sensivelmente veia cava SUP Corresponde ao tubérculo intervenoso
FIBRAS (Lower)
vertical) até óstio da
PRÓPRIAS
veia cava INF
DO ÁTRIO
DIREITO Óstio da veia cava inferior» passa INF ao limbo
Feixes do INF da fossa oval em leque (porção ANT-SUP do
limbo da septo interatrial)
fossa oval
ou límbicos Feixe de Lower » SUP ao limbo da fossa oval
SUP
até à parede septal

Músculos Pectíneos: parede LAT + aurícula do átrio direito

Tendão de Todaro (= fita sinusal/ feixe tendinoso inconstante/ um dos limites do nó átrio-ventricular de Tawara)

Válvula da veia cava INF

(Eustáquio) Septo Interatrial
- SUP ao óstio do seio coronário

FIBRAS ESPECÍFICAS = COMPLEXO ESTIMULANTE E CONDUTOR DO CORAÇÃO Complexo estimulante e

condutor do coração
Constituído por nós, feixes e ramos subendocárdicos (Purkinje)
Essencial ao automatismo +
condução cardíaca

242
 a) NÓ SINO-ATRIAL (KEITH-FLACK)

Entre óstio da veia cava SUP e parede SUP do átrio direito

Fusiforme c/ 2 porções
Porção SUP ou Venosa = ocupa flanco ANT-ESQUERDO da veia cava SUP, está entre as fibras circulares da veia (constitui cordão
cávico de Taussing)
VS
Porção INF ou Atrial = paralelo ao sulco terminal (His)

b) NÓ ÁTRIO-VENTRICULAR DE TAWARA

Contra septo interatrial (ocupa a sua porção ANT-INF)» área do trígono do nó átrio-ventricular de Tawara

BASE (porção atrial de Zahn) + ÁPICE (porção ventricular – continua-se c/ fascículo átrio-ventricular de His)

c) FITA INTERATRIAL (BACHMAN)

Liga nó sino-atrial (Keith-Flack) ao átrio esquerdo

d) FITAS INTERNODAIS (ligam nó sino-atrial ao nó átrio-ventricular)

ANT: percorre septo interatrial

MÉDIA (Wenckebach): percorre septo interatrial POST à fita ANT

POST: percorre crista terminal (His)

243
Entre [porção aderente da válvula da veia cava INF (Eustáquio)] e [válvula do seio coronário (Thebesius)]

e) FASCÍCULO ÁTRIO-VENTRICULAR (HIS) E SEUS RAMOS

Origem: nó átrio-ventricular de Tawara

Coloca-se na face septal direita + parte membranosa do septo interventricular (onde se divide em 2 ramos)

Ramo Direito (destina-se ao ventrículo direito) = porção subendocárdica da parede septal do ventrículo direito»»»»»»»»»» alcança
trabécula septomarginal»» base do músculo papilar ANT de 1ª ordem»» ramifica-se p/ constituir rede de Purkinje

Ramo Esquerdo (destina-se ao ventrículo esquerdo) = atravessa septo interventricular»» alcança parede septal do ventrículo es-
querdo»» ramos ANT e POST (p/ base dos músculos papilares ANT e POST de 1ª ordem)»» constituem rede de Purkinje (paredes do
ventrículo)

f) RAMOS SUBENDOCÁRDICOS (PURKINJE)

Resultam das ramificações dos ramos direito e esquerdo do fascículo átrio-ventricular (His)

EXT ao endocárdio dos ventrículos + cobre irregularmente paredes das cavidades ventriculares

244
Vascularização do coração
Artérias

Óstios das artérias coronárias (2): óstio da artéria coronária direita e óstio da artéria coronária esquerda

Os óstios das coronárias encontram-se na porção inicial da aorta ascendente, ao nível da margem livre das válvulas semilunares direita e
esquerda.

As artérias coronárias encontram-se ambas situadas nos sulcos do coração, cobertas por tecido célulo-adiposo e nalguns pontos estão envolvidas
por fibras musculares, formando as pontes ou anéis.

% de casos Onde se situam as pontes ou anéis?

48% Ao nível da artéria interventricular anterior (porção sup do sulco
interventricular anterior)
30% Ao nível da artéria circunflexa (na margem esquerda do coração)
17% Ao nível do segundo segmento da artéria coronária direita
5% Ao nível da primeira porção da artéria coronária direita (na margem
direita do coração)

As artérias coronárias enchem em diástole (quando a valva da aorta se encontra fechada) e o sangue “volta para trás”.

Não podem encher em sístole porque a pressão sanguínea ao nível da valva aorta e da aorta é muito elevada, deste modo haveria uma rutura das
coronárias.

Artéria Coronária Esquerda (também pode ser designada por tronco comum)
1. Localização

245
 Mediastino Médio

Anteriormente flanco posterior do tronco pulmonar

Posteriormente átrio esquerdo e a sua aurícula

2. Origem

Porção média do seio valvular semilunar aórtico (Valsalva) esquerdo

3. Trajeto

Dirige-se com obliquidade ínfero-esquerda pode emitir uma artéria que se anastomosa com outra artéria proveniente da artéria coronária
direita e forma-se o arco pré aórtico e pode originar uma artéria que vasculariza a face superior do átrio esquerdo e do septo interatrial

4. Territórios vasculares

o Átrio esquerdo

o Ventrículo esquerdo

o Ventrículo direito (1/5 medial)

o Septo interventricular (ao nível dos seus 2/3 anteriores)

o Nó sino- arterial (Keith-Flack) (em cerca de 40% dos casos)

o Ramo direito e ramo anterior do ramo esquerdo do fascículo átrio-ventricular (His)

5. Ramos terminais

Artéria Circunflexa
Artéria Interventricular Anterior

Artéria Circunflexa

1. Origem

Ramo terminal da artéria coronária esquerda

246
 2. Trajeto

Sulco Aurícula do Margem

esquerda do
passa por

coronário átrio esquerdo

baixo da

coração sistólico
Termina
um pouco
antes da

Cruz do coração

Em casos raríssimos, pode seguir o sulco interventricular anterior ou ainda terminar como artéria marginal esquerda.

3. Relações

Veia cardíaca grande, primeiro

Seio coronário, depois

4. Ramos colaterais

Ao longo do seu trajeto origina artérias atriais e ventriculares.

Artérias atriais

Vascularizam as paredes anterior, lateral e posterior do átrio esquerdo.

o Artéria atrial anterior (é a maior e a mais constante) e origina em cerca de 40% dos casos a artéria do nó sino-atrial (Keith-Flack).

o Artéria atrial esquerda

Vasculariza a face lateral do átrio esquerdo.

o Artéria atrial posterior (é considerada ramo terminal da artéria circunflexa)

Segue o trajeto da veia oblíqua do átrio esquerdo (Marshall)

247
Artérias ventriculares

Vascularizam as faces anterior, esquerda e inferior do ventrículo esquerdo.

o Artérias ventriculares anteriores

Vascularizam a porção superior da face anterior do ventrículo esquerdo.

o Artérias ventriculares posteriores

Vascularizam a porção lateral da face inferior do ventrículo esquerdo.

o Artéria ventricular esquerda (constante)

Constitui a artéria marginal esquerda
Vasculariza a face esquerda do ventrículo esquerdo.

5. Ramos terminais

Artéria atrial posterior

6. Padrões normais de distribuição arterial (segundo o Prof. Esperança Pina)

Existem três tipos de distribuição de acordo com o trajeto da artéria circunflexa, ramo terminal da artéria coronária esquerda.

Tipo de distribuição % Situação da artéria circunflexa

Arterial normal
Arterial predominantemente direito
Arterial predominantemente esquerdo
68 Termina entre a margem esquerda do
coração sistólico e a cruz do coração.
25 Termina ao nível da margem esquerda do
coração sistólico
6 Termina entre a sua origem e a margem
esquerda do coração
Termina entre a cruz do coração
1 (originado a artéria interventricular
posterior) e a margem direita do coração.

Artéria interventricular anterior

1. Origem

Ramo terminal da artéria coronária esquerda

248
2. Trajeto

Margem direita do
Artéria Ascendente segue
pela coração
Na margem direita
Sulco
Margem direita do coração
interventricular contorna a Artéria
do coração Ápice do coração
anterior descendente segue
pela

Em alguns casos a artéria interventricular anterior ultrapassa a margem direita do coração e percorre uma pequena parte do sulco interventricular posterior.

3. Relações

Veia interventricular anterior (em baixo e à esquerda da artéria em quase todo o sulco interventricular anterior)

A veia interventricular anterior acaba por cruzar a artéria e continua-se como veia cardíaca grande.

4. Ramos colaterais

Ao longo do seu trajeto origina artérias septais anteriores e artérias ventriculares direitas e esquerdas.

Artérias ventriculares direitas (5 a 7)

o Vascularizam o quinto medial da face anterior do ventrículo direito.
o 1ª artéria ventricular direita: artéria do cone arterial esquerda – vasculariza a face anterior do cone arterial

Artérias ventriculares esquerdas (4 a 6)

o Atravessam obliquamente a face anterior do ventrículo esquerdo (paralelas entre si).

o Vascularizam toda a face anterior do ventrículo esquerdo
o 1ª artéria ventricular esquerda: artéria pré-ventricular esquerda (Mouchet) – vasculariza os 2/3 inferiores da face anterior, margem
esquerda e face inferior do ventrículo esquerdo.

Artérias septais anteriores (10 a 12)

o Origem: Flanco posterior da artéria interventricular anterior

o Vascularizam os 2/3 anteriores do septo interventricular.
o 2ª artéria septal anterior- vasculariza o músculo papilar de 1ª ordem do ventrículo direito, a trabécula septomarginal e o ramo direito do
fascículo átrio-ventricular (His).
249
 (O ramo anterior do ramo esquerdo do fascículo átrio-ventricular (His) é vascularizado por outras artérias septais anteriores)

Esquema Resumo Artéria Coronária Esquerda

Anterior

Artérias Atriais Esquerda

Posterior

Artérias
Artéria Circunflexa ventriculares Anteriores

Posteriores

Artéria atrial
Artéria coronária esquerda Esquerdas
posterior

Artéria Ascendente

Artéria
descendente
Artéria interventricular anterior
Direita

Artérias
ventriculares

Esquerda

Artérias septais
anteriores

Artéria Coronária Direita

1. Localização – Face anterior do átrio direito

250
 Medialmente flanco posterior do tronco pulmonar
Lateralmente aurícula do átrio direito

2. Origem

Porção média do seio valvular semilunar aórtico (Valsalva) direito

3. Trajeto

Porção direita do sulco coronário até à cruz do coração ------ muda de direção ------- sulco interventricular posterior

A artéria coronária direita apresenta três segmentos.

1º Segmento: estende-se desde a origem até à margem direita do coração, emitindo ramos atriais e ventriculares.

Artérias Descrição Vascularizam

Artérias Atriais
Artérias Ventriculares
2 ou 3 artérias Parede anterior do átrio direito
Entre as quais se origina, em
60% dos casos, a artéria do
nó sino-atrial (Keith-Flack)
2 a 4 artérias 1ª -Artéria do cone arterial Flanco anterior do tronco
direita pulmonar
1ª artéria anastomosa-se Terço superior da face anterior
com a artéria do cone 2ª do ventrículo direito
arterial esquerda

2º Segmento: estende-se desde a margem direita do coração até ao nível da cruz do coração.
Ao alcançar a margem direita do coração origina a artéria marginal direita e termina ao nível do terço inferior desta margem, originando artérias atriais e
ventriculares.

Artérias Vascularizam
Artéria atrial posterior Faces posterior e inferior do átrio direito
Artérias ventriculares posteriores Face inferior do ventrículo direito

251
3º Segmento

Constitui a artéria interventricular posterior.

Ao longo do seu trajeto origina artérias ventriculares direitas, artérias ventriculares esquerdas e artérias septais posteriores.

Artérias Descrição Vascularizam

Artérias ventriculares direitas 1/4 medial da face inferior do ventrículo
direito
Artérias ventriculares esquerdas 1/5 medial da face inferior do ventrículo
esquerdo
1/3 posterior do septo interventricular

7 a 12 1ª Artéria septal posterior o nó átrio-

Artérias septais posteriores
Originam-se no flanco anterior da
artéria interventricular posterior
ventricular (Tawara) e o fascículo átrio-
ventricular (His)
Restantes Ramo posterior do ramo
esquerdo do fascículo átrio-ventricular (His)

4. Territórios Vasculares

o Átrio direito
o Ventrículo direito
o Ventrículo esquerdo (1/5 medial)
o Septo interatrial
o Septo interventricular (ao nível do seu 1/3 posterior)
o Nó sino- arterial (Keith-Flack) (em cerca de 60% dos casos)
o Nó átrio-ventricular
o Fascículo átrio-ventricular (His)
o Ramo posterior do ramo esquerdo do fascículo átrio-ventricular (His)

252
Esquema Resumo Artéria coronária direita

Artérias Atriais

1º Segmento
Artérias
ventriculares

Artéria atrial
posterior
2º Segmento
Artéria coronária
direita Artéria
ventricular
posterior

Artéria
ventricular
esquerda

Artéria
3º Segmento
ventricular direita

Constitui Artérias septais

posteriores

Artéria interventricular posterior

Veias

O sangue venoso do coração é drenado por veias superficiais, relacionadas com as artérias coronárias e os seus ramos e por veias profundas, constituindo
um sistema venoso acessório subendocárdico, das veias cardíacas mínimas (Thebesius), de acordo com o Esperança Pina.

Veias que drenam o sangue

venoso do território da artéria
coronária esquerda

Veias superficiais
Veias que drenam o sangue
venoso do território da artéria
coronária direita

253
 Veias que drenam o sangue venoso do território da artéria coronária esquerda

Veia Recebe Ramos tributários Ramos tributários dos ramos tributários

(Ramos Descrição Origem Recebe Veias Descrição Origem
tributários)
Veias 7a8 2/3 inferiores da face anterior do
ventriculares ventrículo esquerdo
- Veias esquerdas
ventriculares Veias 6a8 1/5 medial dos 2/3 inferiores da
esquerdas ventriculares face anterior do ventrículo direito
Relaciona-se 1/3 inferior do - Veias direitas
Veia cardíaca grande

Veia com a artéria sulco ventriculares

interventricular interventricular interventricular direitas 2/3 anteriores do septo
anterior anterior anterior - Veias interventricular
septais 2ª veia septal anterior origina-se
anteriores Veias septais 14 a 16 no ramo direito do fascículo átrio-
anteriores ventricular (His)

Outras veias originam-se no

ramo anterior do ramo esquerdo
do fascículo átrio-ventricular (His)
Veias 1/3 superior da
ventriculares face anterior do
ântero- ventrículo
esquerdas esquerdo
Veias da face Face anterior
anterior do átrio 1a4 do átrio
esquerdo e da esquerdo e da
sua aurícula sua aurícula

254
 Veia Recebe (Ramos Ramos tributários
tributários) Tipos Descrição Origem
Veia
marginal Acompanha a artéria Próximo do ápice do coração
Veias da face esquerda marginal esquerda principal
Veia cardíaca grande

esquerda do principal
coração Veias
marginais 1a3 1/3 superior da margem esquerda
esquerdas
acessórias
Veias da porção Pode receber as 3 ou 4
superior do septo primeiras artérias septais Porção superior do septo interventricular
interventricular anteriores
Veia do cone Cone arterial
arterial esquerda
Veias do nó sino- Nó sino-atrial (Keith-Flack)
atrial (Keith-Flack)

Seio Coronário (porção terminal da veia cardíaca grande)

Situa-se na porção póstero-esquerda do sulco coronário.
Abre-se na parede inferior do átrio direito, por intermédio de um óstio, apresentando a válvula do seio coronário (Thebesius).

No ponto onde a veia cardíaca grande se continua com o seio coronário encontra-se a válvula de Vieussens.

Entre as válvulas encontram-se as válvulas intermédias (Laux e Marshall).

Veias aferentes do seio coronário: veia cardíaca grande, veias atriais póstero-esquerdas, e as veias posteriores do ventrículo esquerdo.

Veia Descrição Origem

Mais desenvolvida- veia oblíqua do Faces posterior, inferior e lateral do átrio
Veias atriais póstero-esquerdas átrio esquerdo (Marshall) origem na esquerdo
veia pulmonar esquerda superior
Veias posteriores do ventrículo esquerdo 2a5 Face inferior do ventrículo esquerdo

255
 Veias que drenam o sangue venoso do território da artéria coronária direita

Veia Recebe Ramos tributários

Descrição Origem (Ramos Descrição Origem
tributários)
Relaciona-se Porção inferior Veias
Veia interventricular

com a artéria do sulco ventriculares 5 a 10 ¼ medial da face inferior do ventrículo esquerdo

interventricular interventricular esquerdas
posterior

posterior posterior Veias

ventriculares 4a6 1/3 medial da face inferior do ventrículo direito
direitas
1/3 posterior do septo interventricular
Veias septais Duas últimas veias septais posteriores originam-se no nó átrio-ventricular
posteriores 14 a 16 (Tawara) e no fascículo átrio-ventricular (His)
Outras veias septais posteriores originam-se no ramo posterior do ramo
esquerdo do fascículo átrio-ventricular (His)

Veia interventricular posterior

Anastomosa-se em 70% dos casos com a veia interventricular anterior
Em 34% dos casos termina isoladamente na face inferior do átrio direito
através do forame ínfero-lateral ao óstio do seio coronário.
Em 60% dos casos é ramo aferente do seio coronário
Porção terminal (dilatada), constitui a ampola da veia interventricular
posterior

256
 Veias
Veias cardíacas anteriores
Ducto comum
Principais veias cardíacas
anteriores
Veia marginal direita (Galeno)
Veias ventriculares anteriores
Veia de Cruveilhier
Veia de Zuckerkandl
Veia Descrição
Existe em
Veia cardíaca pequena
Descrição Origem Termina
Podem agrupar-se Margem direita e Abrem-se no átrio direito por forâmenes
formando um ducto face anterior do (1/2/3)
comum ventrículo direito
Localiza-se nas
paredes anterior,
posterior e inferior
do átrio direito
Localização Relaciona-se Origem
Margem direita do Artéria marginal
coração direita
Entre a veia Ramos ventriculares Porção interna da face anterior do
marginal direita do 1º segmento da ventrículo direito
(Galeno) e o cone artéria coronária
arterial direita
Face anterior do
cone arterial, entre
o átrio direito e a
sua aurícula
Entre a aorta
ascendente e o
tronco pulmonar
Localização % Termina
Situa-se na porção 59% Veia interventricular posterior
póstero-direita e 30% Seio coronário
42% dos por vezes ântero- Face inferior do átrio direito por intermédio de um forame
casos direita do sulco 11% situado lateralmente ao óstio do seio coronário
coronário
257
 Veias Localização
Face inferior do ventrículo
Veias ventriculares póstero- direito - entre a veia marginal
direitas direita (Galeno) e a veia
interventricular posterior
Veia subendocardíaca do átrio Porção direita do septo
direito interatrial
Terminam
Face inferior do átrio direito por
forâmenes
Ou
Veia cardíaca pequena
Abre-se no seio coronário
Porção anterior do septo
independentemente ou por um forame
interatrial
inferior ao óstio do seio coronário

Veias profundas
São constituídas pelas veias cardíacas mínimas (Thebesius)

Características destas veias:

- Abrem-se através de foramínulas, em qualquer uma das cavidades cardíacas
- Executam um trajeto centrípeto, para alcançarem a região subepicárdica
- Quando alcançam a região subendocárdica, têm uma posição perpendicular para terminarem na cavidade cardíaca
- Encontram-se em todas as paredes das cavidades cardíacas (são constantes no septo interventricular direito, na porção direita do septo
interventricular direito e nos átrios, e são inconstantes nas restantes paredes)
- Podem apresentar 4 tipos morfológicos: tipo em árvore, tipo em pincel, tipo canalicular e tipo sinuoso.

258
Tipo de distribuição venosa de acordo com a variação da veia cardíaca pequena e da veia interventricular posterior

Tipo de distribuição Situação

Veia interventricular posterior
abre diretamente no átrio
direito (33%)
Veia cardíaca pequena O seio coronário recebe apenas o sangue
Venoso equilibrado termina no átrio direito (10%) venoso drenado pelo território da artéria
coronária esquerda
Veia cardíaca pequena
termina na veia
interventricular posterior (57%)

Veia interventricular posterior

termina no seio coronário
Venoso predominantemente (66%)
esquerdo Veia cardíaca pequena
termina no seio coronário
(34%)
Apenas o sangue venoso dos 2/3 laterais da
face anterior do átrio e do ventrículo direitos
não é aferente do seio coronário

EMBRIOLOGIA DO CORAÇÃO

1. TUBO CARDÍACO

o coração é originalmente constituído por 2 esboços laterais distintos que se unem na linha mediana e formam o tubo cardíaco único
este tubo está situado anteriormente ao intestino anterior entre a extremidade craniana do tubo digestivo e o umbigo
está totalmente rodeado por uma cavidade serosa de origem celómica - a cavidade pleuropericárdica
exceto dorsalmente onde forma um meso médio - o mesocárdio dorsal - que une o coração com a parede anterior do tubo digestivo
a extremidade caudal do tubo cardíaco recebe as seguintes veias: vitelinas ou onfalomesentéricas, umbilicais e cardinais comuns
da extremidade cranial originam-se as 2 aortas primitivas

259
2. DIVISÃO DO TUBO CARDÍACO

encontra-se dividido em 3 segmentos separados entre si por estreitamentos

da extremidade cranial para a caudal: bulbo cardíaco, o ventrículo primitivo e o átrio primitivo
o seio venoso abre-se no átrio primitivo = confluência dos diferentes troncos venosos que se dirigem ao coração
o bulbo está unido ao ventrículo primitivo pelo estreitamento bulboventricular ou estreito de Haller
o ventrículo primitivo comunica com o átrio primitivo pelo estreitamento átrio-ventricular

3. FORMAÇÃO DA ASA CARDÍACA

desde a sua formação o tubo cardíaco segue uma direção crânio-caudal

mas sendo que se alarga mais rapidamente do que a cavidade que o contém - dobra-se sobre si mesmo
a extremidade caudal do tubo cardíaco dirige-se então cranialmente e dorsalmente
desta forma o átrio primitivo e o seio venoso vão-se situar dorsalmente ao ventrículo primitivo e ao bulbo cardíaco
muito cedo o átrio primitivo dá origem a 2 prolongamentos ventrais - um direito e um esquerdo - que se enrolam sobre as partes laterais do bulbo

Ao início o seio venoso é um prolongamento direto do átrio primitivo, mas devido a uma rotação à direita da extremidade venosa do coração e de uma
descompensação no crescimento das partes direita e esquerda do átrio primitivo = o seio venoso disposiciona-
se para a DTA e abre-se na porção do átrio primitivo que se converterá em átrio direito!!!

4. SEPTAÇÃO DO ÁTRIO PRIMITIVO E DO CANAL ÁTRIO-VENTRICULAR

um sulco vertical interatrial escava-se na superfície do átrio primitivo, à esquerda e próximo do seio venoso
forma o limite superficial dos átrios direito e esquerdo
deste sulco surge uma lâmina vertical e ventro-dorsal na parede dorso-cranial da cavidade atrial denomi-
nada septum primum (Born)
este estende-se de dorsal a ventral até ao canal átrio-ventricular (fenda transversal ladeada por 2 almofa-
das endocárdicas superior e inferior)
este septum primum une-se às almofadas endocárdicas formando um septo denominado septum interme-
dium
este divide o canal auriculoventricular em 2 orifícios distintos - canal átrio-ventricular direito e esquerdo

260
o septum primum funde-se ao septum intermedium ao mesmo tempo que às almofadas endocárdicas
o septum intermedium vai além de cada um dos lados do septo interatrial (septum primum) = forma o primeiro esboço valvular
o septum primum não constitui um septo interatrial completo pois antes de se fundir ao septum intermedium rasga e é reabsorvido
isto origina uma abertura denominada forame oval (persiste até ao nascimento e é posteriormente obliterado)

261
5. OBLITERAÇÃO DO FORAME OVAL

após a formação do forame oval surge à direita e próximo do septum primum um novo tabique - septum secundum
este têm a forma de meia lua e une-se ao septum primum
o septum secundum forma o limite ventro-cranial do forame oval enquanto que o limite dorso-caudal do orifício é formado pelo septum primum
este último durante a vida fetal cresce e estende-se cranial e ventralmente sob a forma de uma membrana delgada
o septo secundum desenvolve-se em sentido inverso e assim o forame oval vai-se estreitando progressivamente

6. ÁTRIO DIREITO E SEIO VENOSO

um sulco mais profundo à direita do que à esquerda marca na superfície externa do coração o limite entre o seio venoso e o átrio primitivo
no interior do tubo cardíaco este limite está indicado por 2 válvulas: uma à direita e outra à esquerda mais pequena
ambas se unem cranialmente ao orifício átrio-sinusal pelo septum spurium - prolonga-se sobre a parede dorso-cranial do átrio
no desenvolvimento o átrio direito e o seio venoso alargam e este último é englobado pouco a pouco na parede do átrio direito
por esta razão as veias que terminam no seio venoso abrem-se separadamente no átrio direito por orifícios distintos
externamente a porção do átrio constituída pelo seio venoso limita-se à direita por um sulco - sulco terminal
internamente o seio venoso está limitado na sua margem direita pela válvula direita do seio venoso
esta válvula diminui de altura e divide-se em 2 partes: válvula da veia cava inferior e válvula do seio coronário

262
7. ÁTRIO ESQUERDO

no átrio esquerdo abre-se dorsalmente o tronco das veias pulmonares

à medida que o átrio cresce o tronco distende-se e as suas paredes se integram progressivamente na constituição da parede atrial
o mesmo acontece na porção inicial dos 2 ramos (direito e esquerdo) que o tronco recebe dos pulmões
desta forma não é só um tronco que termina no átrio esquerdo, mas sim 4 veias: 2 à direita e 2 à esquerda

8. FORMAÇÃO DO SEPTO DO VENTRÍCULO PRIMITIVO

um tabique denominado septum inferius destaca-se da porção dorso-caudal do ventrículo primitivo

este septo eleva-se na cavidade ventricular até ao septum intermedium e se une a este
forma-se um sulco bulboventricular na superfície externa do coração anteriormente à linha de união do septum inferius com a parede ventricular
enquanto o septo interatrial se une à porção média do septum intermedium, o septum inferius se une à sua metade direita

263
Desta forma entre o septo interatrial e a margem dorso-cranial do septo inferius existe um segmento do septum intermedium que contribui para:

formar à direita a parede do átrio direito e à esquerda a parede do ventrículo esquerdo = segmento átrio-ventricular do septo

anteriormente ao bulbo e à ext. ventral do septum intermedium: o septum inferius deixa de crescer (está inferiormente ao cone arterial do bulbo)
a porção restante do septo interventricular é formada pelo septo do bulbo cardíaco

9. FORMAÇÃO DO SEPTO DO BULBO CARDÍACO

o bulbo divide-se em dois troncos que são o tronco pulmonar e a artéria aorta pelo septum spiroideum ou septum aorticopulmonar
resulta da união de 2 almofadas endocárdicas da parede do bulbo que crescem dirigindo-se uma até outra
o septum inferius une-se ao septum spiroideum
mas antes o septum spiroideum limita com o septum inferius um orifício que estabelece a comunicação entre os 2 ventrículos
orifício interventricular

10. FORMAÇÃO DAS PAREDES DO CORAÇÃO, DAS TRABÉCULAS CARNOSAS E DAS VÁLVAS ÁTRIO-VENTRICULARES

desde o início as paredes dos ventrículos são constituídas por fascículos musculares que formam em cada ventrículo uma camada superficial
dentro desta camada os fascículos musculares anastomosam-se e limitam entre eles fendas que comunicam com as cavidades ventriculares
assim o miocárdio ventricular apresenta um aspeto esponjoso
no decurso do desenvolvimento as trabéculas mais superficiais aumentam de espessura e unem-se entre si e com a com camada ventricular

em profundidade os fascículos musculares diminuem de número

os que persistem engrossam na sua porção caudal e formam as trabéculas carnosas
cranialmente próximo dos orifícios átrio-ventriculares estes mesmo fascículos atrofiam-se e sofrem uma regressão fibrosa
esta regressão converte-os em cordas tendinosas que prolongam as trabéculas carnosas de primeira ordem até às válvulas átrio-ventriculares

264
 as cordas tendinosas terminam pela sua extremidade valvular numa lâmina fibrosa = forma o anel fibroso da valva

11. VALVAS SEMILUNARES

o orifício faz a comunicação entre o bulbo e o ventrículo primitivo apresenta, antes da divisão do bulbo, 4 válvulas
uma ventral, uma dorsal e 2 laterais
na extremidade inferior do bulbo as almofadas longitudinais que formam o septum spiroideum estão situadas lateralmente
e anteriormente à porção média das válvulas laterais primitivas
estas almofadas orientando-se frente a frente dividem cada uma das valvas laterais em 2 partes: uma ventral e outra dorsal
estas partes dão origem às válvulas direitas e esquerdas do tronco pulmonar e da aorta

265
 Artérias do Tronco
Tronco pulmonar:

Origem:

Tem origem no ventrículo direito.

Localização:

O tronco pulmonar localiza-se na porção central da cavidade torácica, apresentando 2 porções uma situada internamente ao pericárdio e uma
situada externamente a este.

Trajeto:
Artéria pulmonar esquerda

Ventrículo direito Póstero-súpero-esquerda

Vascularizam o
respetivo pulmão

Artéria pulmonar direita

Relações:

Porção intrapericárdica:

Pericárdio e através deste parede torácica Anteriormente

Átrio esquerdo Posteriormente

Aorta ascendente À direita

Aurícula do átrio esquerdo À esquerda

Porção extrapericárdica:

Brônquio esquerdo Posteriormente

Aorta horizontal À direita

Pulmão esquerdo Anteriormente e à esquerda

266
Ramos terminais:
Artéria pulmonar direita

Artéria pulmonar esquerda

Artéria pulmonar direita Artéria pulmonar esquerda

Hilo do pulmão direito

Hilo do pulmão esquerdo

Relações:
Relações:
Aurícula do átrio esquerdo Inferior
Átrio esquerdo Inferior
Brônquio direito Posteriormente
Brônquio esquerdo Posteriormente
Aorta horizontal Superior
Aorta horizontal Superior
Aorta ascendente Anterior
Veia pulmonar esquerda superior Anterior
Veia cava superior Anterior

267
Ligamento arterial e ducto arterial (Botal):

Ligamento fibroso

Resulta da obstrução do ducto arterial, que no feto une o flanco superior da artéria pulmonar ao flanco inferior da aorta horizontal.

Arco da aorta:

Origem:

Ventrículo esquerdo

Localização:

Cavidade torácica entre o ventrículo esquerdo e o flanco esquerdo de T4

Relações:

Aorta ascendente: Aorta horizontal:

Intrapericárdica Extrapericárdica
Pericárdio Anteriormente Pleura, nervo frénico e vago esquerdos Anteriormente
Átrio e artéria pulmonar direita Posteriormente Traqueia, esófago, ducto torácico e T3 Posteriormente
Veia cava superior Direita Artéria pulmonar e brônquio esquerdos e nervo laríngeo recorrente es-
Tronco pulmonar Esquerda querdo Inferior

Tronco braquio-cefálico, artéria carótida comum esquerda e subclávia

esquerda Superior

268
TRONCO BRÁQUIO-CEFÁLICO ARTERIAL

nasce da união entre as duas porções da crossa da aorta um pouco para a direita da linha média
dirige-se para cima para lateral e para posterior terminando posteriormente à articulação esterno-condro-clavicular direita
aqui divide-se em 2 ramos terminais: artéria carótida comum direita e artéria subclávia direita

RELAÇÕES - TRONCO BRÁQUIO-CEFÁLICO

- tronco venoso bráquio-cefálico esquerdo

ANTERIORMENTE - timo
- ramo do nervo pneumogástrico

- traqueia
POSTERIORMENTE - nervo recorrente direito
- plexo cardíaco posterior

À ESQUERDA - artéria carótida comum esquerda

À DIREITA - nervo pneumogástrico direito

ARTÉRIA CARÓTIDA COMUM ESQUERDA

nasce do flanco superior da porção horizontal da aorta

atrás e à esquerda do tronco braquio-cefálico arterial
dirige-se superiormente, para lateral e para anterior até à base do pescoço
o tronco braquio-cefálico e a artéria carótida comum esquerda à medida que se dirigem para superior afastam-se
formam um espaço triangular cujo fundo está ocupado pela traqueia
esta artéria está acompanhada anterior e lateralmente no seu trajeto intratorácico por nodos linfáticos

269
 RELAÇÕES - ARTÉRIA CARÓTIDA COMUM ESQUERDA

- tronco venoso bráquio-cefálico esquerdo

ANTERIORMENTE
- timo e ramo do nervo pneumogástrico

- ramos simpáticos do plexo cardíaco posterior

POSTERIORMENTE - esófago e nervo recorrente esquerdo
- artéria subclávia e o ducto torácico

MEDIALMENTE - traqueia

- nervo pneumogástrico esquerdo

LATERALMENTE
- pleura e pulmão esquerdo

ARTÉRIA SUBCLÁVIA ESQUERDA

origina-se no arco da aorta posteriormente à artéria carótida comum esquerda

daí alcança a base do pescoço segundo um trajeto quase vertical

RELAÇÕES - ARTÉRIA SUBCLÁVIA ESQUERDA

ANTERIORMENTE - artéria carótida comum esquerda

- separadas pelo nervo pneumogástrico esquerdo

POSTERIORMENTE - coluna vertebral e músculos pré-vertebrais

MEDIALMENTE - face esquerda da traqueia e margem esquerda do esófago

- nervo recorrente esquerdo e ducto torácico

LATERALMENTE - pleura e pulmão esquerdo

270
 Aorta torácica
1. Localização

Porção superior: situa-se à esquerda da linha mediana

Porção inferior: vai se aproximando da linha mediana

2. Origem

A aorta torácica corresponde à porção descendente do arco da aorta que por sua vez tem origem no ventrículo
esquerdo.

3. Trajeto

Ao longo do seu trajeto vai se aproximando da linha mediana (mas sem a atingir) alcança o hiato aórtico do diafragma ao nível da T12 onde
se continua como artéria aorta abdominal.

4. Relações

Porção superior

- Anteriormente: Brônquio esquerdo e artéria pulmonar esquerda

- Posteriormente: Extremidade posterior das costelas e tronco simpático torácico esquerdo
- Esquerda: Pleura e pulmão esquerdo
- Direita: Corpos vertebrais das torácicas e esófago

Porção inferior

- Anteriormente: Esófago
- Posteriormente: Vértebras torácicas, veia ázigos e ducto torácico
- Direita: Ducto torácico

271
 5. Ramos colaterais

Artérias
brônquicas

Ramos Artérias
viscerais esofágicas
médias

Ramos Artérias
colaterais mediastínicas

Ramos Artérias
parietais intercostais
posteriores

Ramos viscerais Vascularizam órgãos intratorácicos

Ramos parietais Vascularizam as paredes torácicas

Ramos viscerais Descrição Origem Depois da origem Vascularizam

Alcançam o flanco
2 para o pulmão
Porção superior da posterior do brônquio
Artérias brônquicas esquerdo e 1 para o Brônquios
aorta torácica que percorrem até ao
pulmão direito
hilo do pulmão
Artérias esofágicas Parte torácica do
5a6 Distribuem-se para a parte torácica do esófago
médias esófago
Pericárdio, pleuras e
Pequenas e muito
Artérias mediastínicas grupos nodais
variáveis
linfáticos

272
 Ramos parietais Descrição Origem Trajeto Alcançam
Artérias intercostais Esófago, ducto Extremidade
posteriores do lado torácico e veia posterior do
direito ázigos espaço
Artérias intercostais Flanco posterior da
9 a 12 de cada lado Cruzam a veia intercostal e
posteriores aorta torácica Artérias intercostais
hemi-ázigos e a originam a
posteriores do lado
veia hemi-ázigos artéria dorso-
esquerdo
acessória espinhal

Artéria dorso-espinhal (resulta da anastomose das artérias intercostais direita e esquerda) origina:

Artéria dorsal que vasculariza os músculos eretores da espinha

Artéria espinhal que vasculariza a medula espinhal (depois de penetrar os forâmenes

intervertebrais)

Artéria Alcança Relaciona-se Durante o trajeto Anastomose

Artéria intercostal posterior
Veia intercostal (sup)
Sulco das costelas
Nervo intercostal (inf) vascularizam os músculos
Origina artérias
perfurantes laterais (na
No 1/3 anterior do espaço
porção média do
intercostal anastomosa-se
espaço intercostal) que
com a artéria intercostal
anterior (ramo da artéria
intercostais e os
torácica interna)
quadrantes mediais da
mama

6. Ramos terminais

Aorta abdominal

273
Trajeto:

274
Veia cava superior

Tronco coletor das veias da porção supra-diafrágmica do corpo

União das veias braquiocefálicas e recebendo como aferente a veia ázigos

Origem:

Face posterior da 1ª cartilagem costal direita

Situa-se ao longo do externo

Termina no átrio direito

Relações:

Porção Extrapericárdica: Porção Intrapericárdica:

Pleura, externo e 2 primeiras cartilagens costais Anteriormente Aurícula do átrio direito Anteriormente

Traqueia, brônquio direito Posteriormente Veias pulmonares direitas Posteriormente

Arco da aorta Medialmente Aorta ascendente Medialmente

Pleura, pulmão, nervo frénico direito Lateralmente Pleura, pulmão direito Lateralmente
Ramos de origem/trajeto:
Veia braquiocefálica direita
Veia cava superior

Veia braquiocefálica esquerda

275
Veia ázigos
Cavidade Abdominal

276
CONSIDERAÇÕES GERAIS - COMPREENSÃO DA PROJECÇÃO DOS ÓRGÃOS CONTIDOS NA CAVIDADE ABDOMINAL

DIVISÃO TOPOGRÁFICA DA PAREDE ANTERIOR ABDOMINAL EM 9 ZONAS

traçam-se 2 linhas horizontais na parede anterior do abdómen

a 1ª linha inferiormente às costelas esternais - linha infracostal
a 2ª linha ao nível da porção mais elevada das cristas ilíacas - linha supra-ilíaca
estas linhas delimitam 3 zonas: zonas superiores, médias e inferiores

traçam-se depois 2 linhas verticais paralelas - linhas abdominais laterais direita e esquerda
passam pela porção média dos ligamentos inguinais e pelo rebordo condrocostal ao nível da 9ª cartilagem costal
estas dividem as 3 zonas acima mencionadas em 3 zonas cada uma = delimitação de 9 zonas

Hipocôndrio Direito Epigástrio Hipocôndrio Esquerdo

Região Lateral Direita Região Umbilical Região Lateral Esquerda

Região Inguinal Direita Hipogástrio Região Inguinal Esquerda

277
278
 ESTÔMAGO

SISTEMA: órgão pertencente ao sistema digestivo

FUNÇÃO: digestão dos alimentos

LOCALIZAÇÃO

encontra-se na cavidade abdominal interposto entre o esófago e o duodeno

encontra-se inferiormente ao diafragma e projeta-se na quase totalidade do hipocôndrio esquerdo e numa porção do epigástrio

SITUAÇÃO E RELAÇÕES DO ESTÔMAGO

- à esquerda: com o diafragma

Súpero-Lateralmente
- à direita: com o lobo esquerdo do fígado

Inferiormente - cólon transverso e seu mesocólon

Medialmente - região celíaca (Luschka)

- pâncreas, baço, rim esquerdo e suprarrenal esquerda

Posteriormente - parte ascendente do duodeno

- primeiras ansas do jejuno

PROJEÇÃO PARIETAL

o estômago é um órgão de projeção tóraco-abdominal

projeta-se na parede anterior do hemitórax esquerdo e na parede abdominal anterior (epigástrio e hipocôndrio esquerdo)

279
1. Parede Anterior do Hemitórax Esquerdo

projeta-se ao nível da 5ª-9ª costelas esquerdas e correspondentes espaços intercostais numa zona conhecida por Espaço Semilunar (Traube):
- superiormente: limitado por linha que passa pelo 5º espaço intercostal esquerdo

- inferiormente: limitado por linha que passa ao nível do rebordo condrocostal esquerdo

- à direita: limitado por linha vertical que passa junto à margem lateral esquerda do esterno

- à esquerda: limitado por linha vertical que passa ao nível da linha axilar anterior

2. Parede Abdominal Anterior

projeta-se numa zona conhecida por Triângulo de Labbé:

- superiormente e à direita: limitado pela margem anterior do fígado

- superiormente e à esquerda: desde a 10ª cartilagem costal esquerda até à 7-8ª cartilagens costais esquerdas (rebordo condrocostal esquerdo)

- inferiormente: ao nível de uma linha horizontal unindo as duas 10ª cartilagens costais esquerda e direita

Triângulo de Labbé Espaço Semilunar de

Traube

280
MEIOS DE FIXAÇÃO

é um órgão pouco móvel com deslocamentos pouco frequentes pela existência de vários meios de fixação
superiormente está fixado pela sua continuidade com o esófago
inferiormente está fixado pela sua continuidade com o duodeno
mantido em posição por intermédio de formações peritoneais: omentos, ligamento gastro frénico e a foice da artéria gástrica esquerda
omentos: lâminas peritoneais que se estendem do estômago ao fígado, ao cólon transverso e ao baço

MEIOS DE FIXAÇÃO DO ESTÔMAGO CARACTERÍSTICAS

Omento Menor ou Gastro-Hepático - liga a curvatura menor do estômago à porta do fígado

Omento Maior ou Gastro-Cólico - liga a curvatura maior do estômago ao cólon transverso

Omento Gastro-Esplénico - liga o fundo gástrico à face ântero-medial do baço

- une a face posterior do fundo gástrico à face inferior do diafragma

Ligamento Gastro Frénico
- ao nível do folíolo esquerdo do diafragma

- possui forma triangular

Foice da Artéria Gástrica-Esquerda
- liga o 1/3 superior da curvatura menor do estômago ao tronco celíaco

CONFORMAÇÃO EXTERNA

o estômago é constituído por uma porção vertical e uma porção horizontal e formado por 2 faces, 2 margens, 2 curvaturas e 2 óstios
a porção vertical é constituída pelo fundo gástrico e pelo corpo gástrico
a porção horizontal é constituída pelo antro pilórico e pelo canal pilórico

281
 CONFORMAÇÃO EXTERNA RELAÇÕES

- repousa sob o diagrama

Fundo Gástrico
- limitado inferiormente por uma linha que passa ao nível da margem inferior do cárdia
PORÇÃO VERTICAL
- limitado à direita pela porção superior e vertical da curvatura menor
Corpo Gástrico
- limitado à esquerda pela porção muito convexa da curvatura maior

Antro Pilórico - situa-se entre o corpo gástrico e o canal pilórico

PORÇÃO HORIZONTAL
Canal Pilórico - continua o antro pilórico cujo ápice corresponde ao piloro

A. FACE ANTERIOR

face convexa que olha ântero-superiormente

pode dividir-se em dois segmentos: o segmento torácico e o segmento abdominal

1. Segmento Torácico

representa os 2/3 superiores da porção vertical do estômago

projeta-se na parede anterior do hemitórax esquerdo ao nível da 5º-9º costelas e nos correspondentes espaços intercostais
esta zona constitui o espaço semilunar de Traube = área de hipersonoridade

Entre o Estômago e a Parede Anterior do Hemitórax Esquerdo encontra-se:

- diafragma

- inserções do músculo transverso do abdómen

- porção ântero-esquerda do recesso costo-diafragmático

- base do pulmão esquerdo

- base do pericárdio fibroso

282
2. Segmento Abdominal

porção da face anterior que se relaciona com a parede abdominal anterior

constitui uma área triangular - triângulo de Labbé
este segmento corresponde também à face inferior do lobo esquerdo do fígado
este lobo ocupa a zona direita da porção vertical do estômago e a zona superior da porção horizontal

B. FACE POSTERIOR

olha póstero-inferiormente
relaciona-se com os órgãos que estão aplicados contra a parede abdominal posterior
pode dividir-se em 3 segmentos: o segmento superior, o segmento médio e o segmento inferior

1. Segmento Superior

corresponde à face posterior do fundo gástrico

relaciona-se à direita com o ligamento gastro frénico e o pilar principal esquerdo do diafragma
relaciona-se à esquerda com a porção superior pré-hilar da face ântero-medial do baço

2. Segmento Médio

situa-se entre a face posterior do fundo gástrico e o mesocólon transverso

corresponde à bolsa omental e através desta relaciona-se com:

- corpo e cauda do pâncreas

- glândula suprarrenal esquerda

- face anterior do rim esquerdo

- porção inferior da face ântero-medial do baço

283
3. Segmento Inferior

situa-se inferiormente à margem superior do pâncreas

relaciona-se com o mesocólon transverso onde se encontra o arco justacólico (de Riolan)
relaciona-se inferiormente ao mesocólon com a parte ascendente do duodeno, com a flexura duodeno-jejunal
relaciona-se também com as primeiras ansas do jejuno

C. CURVATURA MAIOR
Plates 266, 267, 269 e 278– 6ªEdição
tem uma forma convexa olhando inferiormente e para a esquerda
tem origem na incisura cárdica (de His)

1. Esta Curvatura Limita:

fundo gástrico
porção esquerda do corpo gástrico
porções inferiores do antro pilórico e do canal pilórico
termina no piloro

2. Relações da Curvatura Maior

cólon transverso
na sua porção superior relaciona-se com a margem anterior do baço
desta curvatura destaca-se o omento maior ou gastro-cólico
no interior deste omento junto à curvatura situam-se: artéria e veia gastro-omental esquerda, artéria e veia gastro-omental direita

D. CURVATURA MENOR

estende-se do cárdia até ao piloro descrevendo curva de concavidade direita

tem uma direção com obliquidade ínfero-direita

1. Esta Curvatura Limita:

porção direita do corpo gástrico

porções superiores do antro pilórico e do canal pilórico
284
2. Relações da Curvatura Menor
superiormente com a porção superior da aorta abdominal
inferiormente com o tronco celíaco, lobo caudado (Spiegel) do fígado e o plexo celíaco
desta curvatura destaca-se o omento menor ou gastro-hepático
este omento junto da curvatura menor é percorrido pela artéria gástrica esquerda e pela veia gástrica esquerda

E. CÁRDIA
representa a transição esófago-gástrica
o ângulo compreendido entre a margem esquerda da parte abdominal do esófago e o fundo gástrico = incisura cárdica de His
relaciona-se posteriormente com aorta abdominal
projeta-se à esquerda no corpo de T11 e anteriormente ao nível da 7ª articulação condro-esternal esquerda

F. PILORO
representa a transição gastro-duodenal
externamente na face anterior apresenta o sulco gastro-duodenal percorrido pela veia pré-pilórica (de Mayo)
o piloro é móvel e a sua situação varia em função do grau de plenitude gástrica
projeta-se posteriormente na linha mediana ao nível de T12 ou L1
em plenitude gástrica projeta-se posteriormente de 3-7 cm à direita da linha mediana e sobre a extremidade anterior da 8ª costela

Relações do Piloro

- face inferior do lobo quadrado do fígado

Ântero-Superiormente
- colo da vesícula biliar

Ântero-Inferiormente - cólon transverso

Posteriormente - colo do pâncreas e artéria gastro-duodenal

- omento menor ou gastro-hepático

Superiormente
- pedículo pilórico

- veia e artéria gastro-omental direita

Inferiormente
- cólon transverso

285
CONFORMAÇÃO INTERNA
a mucosa gástrica apresenta uma cor vermelho alaranjada uniforme
a mucosa é mais desenvolvida no piloro do que no cárdia
a mucosa apresenta numerosas pregas gástricas quando o estômago está vazio
as pregas tendem a desaparecer quando o estômago se começa a distender
as pregas são mais pequenas no fundo gástrico e aumentam à medida que se aproximam do antro pilórico

1. Óstio Cárdico
situado na junção esófago-gástrica e apresenta uma obliquidade ínfero-direita
apresenta uma prega que é apenas um prolongamento da incisura cárdica
denominado "impropriamente" de válvula cárdio-esofágica (Gubarow)

2. Óstio Pilórico
situado na junção gastro-duodenal e apresenta uma obliquidade póstero-direita
apresenta o esfíncter pilórico e a válvula pilórica
esfíncter pilórico - resulta do espessamento a este nível das fibras circulares do estômago
válvula pilórica - é o esfíncter pilórico revestido por tecido conjuntivo e por mucosa
aspecto de funil quando observado do estômago e forma de septo circular quando observado do duodeno

CONSTITUIÇÃO ANATÓMICA DO ESTÔMAGO - 4 TÚNICAS CONSTITUEM O ESTÔMAGO

túnica serosa - peritoneu gástrico

túnica muscular
da superfície para a profundidade
túnica submucosa
túnica mucosa

1. TÚNICA SEROSA - PERITONEU GÁSTRICO

serosa fina e brilhante que reveste o estômago
está ligada aos órgãos vizinhos por intermédio dos omentos, do ligamento gastro frénico e da foice da artéria gástrica esquerda
é constituído por 2 lâminas: a anterior e a posterior
estas revestem completamente a face anterior e a face posterior do estômago, respetivamente

286
a) A nível do cárdia:
a lâmina anterior continua-se pela face anterior da porção abdominal do esófago e reflete-se para o diafragma
a lâmina posterior continua-se pela face posterior da parte abdominal do esófago
reflete-se depois para a parede abdominal posterior e constitui o peritoneu parietal

b) A nível do piloro:
a face anterior é revestida pela lâmina anterior e continua-se pela face anterior da parte superior do duodeno
a face posterior é revestida pela lâmina posterior e continua-se pela face posterior da parte superior do duodeno*

* a lâmina posterior aqui reflete-se póstero-medialmente para formar com o peritoneu parietal - a parede da bolsa omental

OMENTOS - TÚNICA SEROSA

ao nível da curvatura menor e porção póstero-lateral do fundo gástrico as lâminas peritoneais anterior e posterior sobrepõem-se
dirigem-se do estômago aos órgãos vizinhos = constituem os omentos

OMENTOS

- coalescência das lâminas peritoneais anterior e posterior do estômago

OMENTO MENOR OU GASTRO-HEPÁTICO
- da curvatura menor prolongam-se para a porta hepática

- destaca-se da curvatura maior onde se desdobra em 2 lâminas

- lâmina anterior que alcança a margem inferior do cólon transverso

OMENTO MAIOR OU GASTRO-CÓLICO - reveste depois a face posterior do cólon transverso

- lâmina posterior desce paralelamente à lâmina anterior

- alcança a margem superior do cólon transverso

- destaca-se da porção póstero-lateral do fundo gástrico

OMENTO GASTRO-ESPLÉNICO
- alcança o hilo do baço
287
2. TÚNICA MUSCULAR - 3 CAMADAS DE FIBRAS MUSCULARES: SUPERFICIAL, MÉDIA E PROFUNDA
A. Camada Muscular Superficial
constituída por fibras musculares longitudinais paralelas - continuam a camada muscular superficial do esófago
revestem o estômago de forma contínua, mas não uniforme - mais espessas no cárdia e piloro
as fibras originadas no esófago atingem o cárdia e distribuem-se regularmente sobre toda a superfície gástrica
e dirigem-se diretamente ao piloro ou percorrem as faces anterior e posterior do estômago
existem também fibras musculares que se originam nas duas faces do fundo gástrico para terminar ao nível do piloro
na curvatura menor existe um fascículo muscular muito desenvolvido
as fibras musculares médias deste fascículo ultrapassam o piloro e as fibras laterais alcançam a túnica mucosa

B. Camada Muscular Média

constituída por fibras musculares circulares (com disposição circular e perpendiculares ao grande eixo do estômago)
formam 2/3 da musculatura do estômago
camada contínua disposta em anéis desde o cárdia até ao piloro - a espessura vai aumentando até ao piloro
no piloro continua-se com as fibras circulares do duodeno espessando-se para constituir o esfíncter pilórico
no cárdia esta camada é a continuação da camada profunda do esófago

B. Camada Muscular Profunda

constituída por fibras musculares oblíquas em forma de ansa
cavalgam a incisura cárdica e dirigem-se com obliquidade até ao piloro pela curvatura menor
alcançam a curvatura maior depois de atravessar com obliquidade as faces anterior e posterior do estômago

3. TÚNICA SUBMUCOSA
interpõe-se entre as túnicas muscular e mucosa
a sua aderência à mucosa permite o pregueamento desta sobre a túnica muscular durante as contrações

4. TÚNICA MUCOSA
conhecida como túnica glandular de Willis
reveste de forma contínua toda a superfície interna do estômago
encontra-se em continuidade com o revestimento mucoso do esófago e do duodeno
apresenta numerosas pregas gástricas dispostas paralelamente ao grande eixo do estômago desde o cárdia ao piloro
existem outras pregas gástricas menos numerosas que se estendem desde as curvaturas maior e menor

288
Entre as pregas gástricas - encontram-se sulcos que condicionam as áreas gástricas:
- estas têm forames - fovéolas gástricas - a abertura das glândulas gástricas

TÚNICA MUSCULAR - 3 CAMADAS DE FIBRAS MUSCULARES: LONGITUDINAIS, CIRCULARES E OBLÍQUAS

289
VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DO ESTÔMAGO
a vascularização arterial do estômago está dependente das seguintes artérias:

Artérias Ramos de

Artéria gástrica esquerda - ramo do tronco celíaco

Artéria gástrica direita

- ramos da artéria hepática
Artéria gastro-omental direita

Artéria gastro-omental esquerda

Artérias gástricas curtas - ramos da artéria esplénica

Artéria gástrica posterior

Artéria Gástrica Esquerda

origina-se na maioria dos casos no tronco celíaco, mas existem variações
relaciona-se com a curvatura menor do estômago e dirige-se com obliquidade súpero-esquerda até ao cárdia
inflete-se depois sobre si própria e percorre a curvatura menor em relação ao piloro
termina por se anastomosar com a artéria gástrica direita (ramo colateral da artéria hepática)

Ramos Colaterais

artérias cárdicas

artérias esofágicas inferiores

artéria gástrica anterior

artérias gástricas

artérias omentais

290
 - vascularizam os flancos anterior e posterior do cárdia
Artérias Cárdicas
- vascularizam uma porção do fundo gástrico
Artéria Gástrica Esquerda

Ramos Colaterais - com trajeto ascendente ao longo da parte abdominal do esófago

Artérias Esofágicas Inferiores
- as mais longas atravessam o hiato esofágico e aqui unem-se às esofágicas médias

Artéria Gástrica Anterior - vasculariza o cárdia e a face anterior do fundo gástrico

- destacam-se da convexidade da artéria quando esta percorre a curvatura menor

Artérias Gástricas
- com trajeto descendente e distribuem-se às faces anterior e posterior do estômago

- artérias finas em nº variável

Artérias Omentais
- situam-se entre lâminas do omento menor vascularizando-o

Artéria Gástrica Direita

ramo colateral da artéria hepática
dirige-se inferiormente atingindo o piloro
dispõe-se transversalmente em direção à curvatura menor do estômago
aqui anastomosa-se com a artéria gástrica esquerda

Artéria Gastro-Omental Direita

ramo terminal da artéria gastro-duodenal
percorre o flanco posterior da porção superior do duodeno
inflete-se para a esquerda relacionando-se com a curvatura maior do estômago até à sua porção média
aqui anastomosa-se com a artéria gastro-omental esquerda
no seu trajeto origina os ramos colaterais: artérias gástricas e artérias omentais

Artéria Gastro-Omental Esquerda

origina-se num dos ramos terminais da artéria esplénica ao nível do fundo gástrico

apresenta trajeto com obliquidade ântero-inferior até atingir a extremidade esquerda da curvatura maior do estômago

291
 percorre esta curvatura e anastomosa-se com a artéria gastro-omental direita na porção média da curvatura maior do estômago

no seu trajeto origina os ramos colaterais: artérias gástricas e artérias epiplóicas

Artérias Gástricas Curtas

originam-se num dos ramos terminais da artéria esplénica
situam-se no ligamento gastro frénico e no omento gastro-esplénico
vascularizam o fundo gástrico e anastomosam-se com as artérias cárdicas e com a artéria gástrica anterior

Artéria Gástrica Posterior

ramo da artéria esplénica
vasculariza a face posterior do fundo gástrico
por vezes o flanco posterior da parte abdominal do esófago

Círculo Arterial da Curvatura Maior do Estômago

anastomose entre a artéria gastro-omental direita e a artéria gastro-omental esquerda
relacionadas com a curvatura maior do estômago entre as duas lâminas do omento maior

Círculo Arterial da Curvatura Menor do Estômago

anastomose entre a artéria gástrica esquerda e a artéria gástrica direita
relacionadas com a curvatura menor do estômago entre as duas lâminas do omento menor

* as artérias destes dois círculos originam numerosos ramos para as faces anterior e posterior do estômago:
- vascularizam as túnicas do estômago

VARIAÇÕES NA ORIGEM DA ARTÉRIA GÁSTRICA ESQUERDA:

Variação 1:
origina-se no tronco celíaco juntamente com a artéria hepática e a artéria esplénica
constituem as 3 artérias o tronco celíaco
representa a maioria dos casos

Variação 2:
pode ter uma origem independente na aorta abdominal

292
 e a artéria hepática e a artéria esplénica constituem o tronco hepato-esplénico

Variação 3:
pode ter uma origem independente na aorta abdominal
e a artéria hepática, a artéria esplénica e a artéria mesentérica superior constituem o tronco hepato-espleno-mesentérico

Variação 4:
a artéria gástrica esquerda pode ter origem no tronco celíaco-mesentérico
juntamente com a artéria hepática, a artéria esplénica e a artéria mesentérica superior

Variação 5:
a artéria gástrica esquerda e a artéria esplénica podem constituir o tronco gastro-esplénico
a artéria hepática e a artéria mesentérica superior podem constituir o tronco hepato-mesentérico

293
ESQUEMA RESUMO VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL:

ARTÉRIAS CÁRDICAS

ARTÉRIAS ESOFÁGICAS INFERIORES

ARTÉRIA GÁSTRICA ESQUERDA
ARTÉRIA GÁSTRICA ANTERIOR

ARTÉRIAS GÁSTRICAS

ARTÉRIAS OMENTAIS

TRONCO CELÍACO ARTÉRIA GÁSTRICA DIREITA

ARTÉRIA HEPÁTICA
ARTÉRIA GASTRO-OMENTAL DIREITA

ARTÉRIA ESPLÉNICA ARTÉRIA GASTRO-OMENTAL ESQUERDA

ARTÉRIAS GÁSTRICAS CURTAS

ARTÉRIA GÁSTRICA POSTERIOR

294
DRENAGEM VENOSA DO ESTÔMAGO Plates 289– 6ªEdição
origina-se na rede capilar situada extremamente ao epitélio da mucosa gástrico
os seus ramos convergem para a túnica submucosa anastomosando-se para constituir o plexo venoso submucoso
este origina veias de pequeno calibre que atravessam a túnica muscular até à subserosa recebendo várias vénulas = plexo venoso subseroso
este origina numerosas veias que se vão unindo até formar veias que drenam o sangue da totalidade do estômago

Veia Gástrica Esquerda

satélite da artéria do mesmo nome
individualiza-se junto ao piloro e situa-se na curvatura menor do estômago até atingir o cárdia
relaciona-se anteriormente com o pâncreas e termina na veia porta recebendo as veias gástricas anteriores e posteriores

Veia Gástrica Direita

satélite da artéria do mesmo nome
tem origem na transição gastro-duodenal
termina na veia porta

Veia Gastro-Omental Direita

satélite da artéria do mesmo nome
anastomosa-se com a veia gastro-omental esquerda na curvatura maior do estômago
recebe veias gástricas e omentais
dirige-se com obliquidade ínfero-direita até atingir o piloro e cruza a face anterior da cabeça do pâncreas
reúne-se com a veia cólica superior = tronco gastro-cólico que termina na veia mesentérica superior

Veia Gastro-Omental Esquerda

satélite da artéria do mesmo nome
recebe veias omentais e veias gástricas ao longo do seu trajeto na curvatura maior do estômago
perto do hilo do baço recebe as veias gástricas curtas
termina na veia esplénica

Veia Gástricas Curtas

origem no fundo gástrico e situam-se depois no omento gastro-esplénico

295
 terminam na veia esplénica ou num dos seus ramos terminais

Círculo Venoso da Curvatura Maior do Estômago

anastomose entre a veia gastro-omental direita e a veia gastro-omental esquerda
relacionadas com a curvatura maior do estômago entre as duas lâminas do omento maior

Círculo Venoso da Curvatura Menor do Estômago

anastomose entre a veia gástrica esquerda e a veia gástrica direita
relacionadas com a curvatura menor do estômago entre as duas lâminas do omento menor

INERVAÇÃO DO ESTÔMAGO
inervação parassimpática e inervação simpática

Inervação Parassimpática
inicia-se num dos ramos abdominais do ramo terminal do tronco vagal comum (Delmas e Laux)
resultam da união do nervo vago direito com o nervo vago esquerdo
originam os ramos gástricos anteriores que inervam a face anterior do estômago
originam os ramos gástricos posteriores que inervam a face posterior do estômago

Inervação Simpática
inicia-se em ramos eferentes do plexo celíaco que alcançam o estômago pelo plexo gástrico esquerdo, plexo hepático e plexo esplénico
inervam a face anterior e a face posterior do estômago

A inervação do estômago organiza-se nas paredes do estômago em dois plexos:

plexo intramuscular (situado na túnica muscular entre o plano da fibras circulares e o plano das fibras longitudinais)
plexo submucoso (situado na túnica submucosa estando ligado ao plexo intramuscular por numerosas comunicações nervosas)

296
ESQUEMA RESUMO DRENAGEM VENOSA:

VEIAS GÁSTRICAS POSTERIORES

VEIA GÁSTRICA ESQUERDA

VEIAS GÁSTRICAS ANTERIORES

VEIA GÁSTRICA DIREITA

VEIAS GÁSTRICAS CURTAS

VEIA ESPLÉNICA
VEIA GASTRO-OMENTAL ESQUERDA

VEIA PORTA HEPÁTICA

VEIA CÓLICA SUPERIOR

VEIA MESENTÉRICA SUPERIOR TRONCO GASTRO-CÓLICO

VEIA GASTRO-OMENTAL DIREITA

297
O intestino delgado é a porção do tubo digestivo localizado entre o estômago e o intestino grosso. Um canal musculomembranoso, situado na cavidade
abdominal, constituído por 3 porções das quais vai ser abordada agora a porção inicial o duodeno.

Duodeno
Função:
Plates 278-279 – 7ªEdição
Passagem do quimo para quilo

Localização:

Porção póstero-superior da Cavidade abdominal

Inicia-se ao nível do flanco esquerdo da L1, para terminar ao nível de L2.

No ponto de origem encontra-se no mesmo plano do piloro (O piloro é uma constrição musculosa na porção terminal do estômago que regula a
passagem do quimo semi-digerido deste para o duodeno), passando depois a ser profundo no resto do seu trajeto.

Limites:

Superior: Referência do externamente pelo sulco duodeno-pilórico e internamente pela válvula pilórica.

Inferior: Flexura duodeno-jejunal no ponto onde se vai inserir o músculo suspensor do duodeno (Treitz)

Meios de união:

Cabeça do pâncreas: relaciona-se diretamente com o quadrado duodenal

Estômago: continua-se inferiormente com o duodeno e auxilia a fixação

Peritoneu: as duas lâminas revestindo a parte superior do duodeno na sua totalidade contribui para a constituição dos omentos menor e maior
(gastro-hepático ou gastro-cólico)

Ducto colédoco
Abrem na papila maior do duodeno
Ducto pancreático

Ducto acessório pancreático de Santorini abre na papila menor do duodeno

Arco arterial pancreático-duodenal posterior e anterior Vascularizam o duodeno e ajudam à sua fixação

298
 Músculo suspensor do duodeno:

Divisão e projeção parietal:

O duodeno projeta-se na parede abdominal anterior, no espaço compreendido dentre uma linha horizontal superior que passa pela extremidade
anterior das 8 primeiras costelas e uma linha horizontal inferior que passa ao nível do umbigo.

Parte superior do duodeno: Parte descendente do duodeno:

Horizontal Vertical
Inicia-se perto da linha abdominal media, no piloro Inicia na flexura superior do duodeno, no colo da
Termina na flexura superior do duodeno (situada 8cm à direita da vesicula biliar
linha abdominal), no colo da vesicula biliar Termina na flexura inferior do duodeno, situa-se
Apresenta a ampola do duodeno (apenas nos vivos) perto da linha horizontal inferior, na porção inferior
da cabeça do pâncreas

Parte horizontal do duodeno: Parte ascendente do duodeno:

Transição entre a parte descendente e ascendente Termina na flexura duodeno-jejunal projeta-se ao nível da li-
nha horizontal superior um pouco à esquerda da linha abdomi-
Horizontal
nal mediana, onde se continua com o jejuno
Termina nos vasos mesentéricos superiores
Inicia-se nos vasos mesentéricos

Flexura duodeno-jejunal: Flexura superior do duodeno:

Ao nível da L2 Angulo de junção da parte superior com a ascendente
Limite entre o duodeno e o jejuno
Flexura inferior do duodeno:
Onde se insere o músculo levantador do duodeno
Angulo de junção entre a parte descendente e horizontal

299
Tipos de duodeno:

O duodeno que envolve a cabeça do pâncreas pode apresentar 3 variações: em U, em V ou anular

Em U:

Tem uma parte horizontal, horizontal

As partes ascendente e descendente são ambas verticais

Em V:

Ausência de parte horizontal

Convergência das partes ascendente e descendente Ampola do duodeno:

Inicio da parte superior do duodeno, apre-

sentando 3 tipos radiológicos: em mitra de
Anular: bispo, atrelado de vago em comboio e em
Arredondamento da flexura superior e inferior do duodeno chama de vela

Da assim a forma de um anel ao duodeno

Relações:

- Parte superior do duodeno: Piloro até ao colo da vesicula biliar Parte descendente do duodeno: colo da vesicula biliar até à porção in-
ferior da cabeça do pâncreas
Anteriormente
Anteriormente
Face inferior do fígado
Flexura direita ou hepática do colon
Colo da vesicula biliar
Ansas do jejuno
Posteriormente
Posteriormente
Veia porta
Veia cava inferior
Ducto colédoco
Rim direito
Artéria gastro-omental direita
Glândula suprarrenal
Vasos renais direitos
Superiormente
Segmento superior do uretéro direito
Omento maior ou gastro-cólico
Cólon ascendente
Inferiormente
Cabeça do pâncreas 300
Omento maior ou gastro-cólico
 Esquerda
Cabeça do pâncreas
Ducto colédoco
Ductos excretores do pâncreas
Direita
Face inferior do fígado

Parte horizontal do duodeno: Porção inferior da cabeça do pân- Parte ascendente do duodeno: Vasos mesentéricos superiores até à flexura
creas até aos vasos mesentéricos superiores duodeno-jejunal.
Anteriormente Anteriormente
Raiz do mesentérico (cruza-o com obliquidade ínfero- Porção inferior do corpo gástrico
direita) Mesocólon transverso
Vasos mesentéricos superiores Ansas do jejuno
Posteriormente Posteriormente
Músculo psoas maior direito Músculo psoas maior
Veia cava inferior Vasos renais esquerdos (medialmente)
Aorta abdominal Esquerda
Superiormente Separada do rim esquerdo por:
Porção inferior da cabeça do pâncreas Uretéro esquerdo
Inferiormente Artéria cólica esquerda superior
Ansas do jejuno Veia mesentérica inferior

Direita
Aorta abdominal
Porção superior do mesentério

Flexura duodeno-jejunal: Ponto de inserção do músculo suspensor

do duodeno (Treitz)

Esquerda
Anteriormente Rim esquerdo
Cólon transverso
Ansas do jejuno Direita
L2
Posteriormente
Pilar principal esquerdo do diafragma Superiormente
Músculo suspensor do duodeno (Treitz) Mesocólon transverso
Corpo do pâncreas 301
Conformação interna

O duodeno apresenta na superfície interna:

Pregas circulares (Kerkring)
Vilosidades intestinais
Nódulos linfáticos

A parte descendente apresenta:

Papilas maior e menor do duodeno

Papila maior do duodeno

Saliência cónica

Situada na parte medial da parte descendente do duodeno

Prolonga-se por uma prega Prega longitudinal do duodeno

Em alguns casos é uma cavidade com forma conoide Ampola hépato-pancreática (Vater), neste caso recebe o ducto
colédoco e o ducto pancreático (Wirsung) (que geralmente abrem independentemente por 2 óstios)

Em 30% dos casos pode não existir e ser substituída por 1 ou 2 óstios ondem se abrem os ductos referidos anteriormente

Papila menor do duodeno:

Superiormente à papila maior

Corresponde ao óstio de abertura do ducto pancreático acessório (Santorini) no seu ápice

Saliência conoide

Pode estar ausente e substituída por um óstio onde abre o ducto pancreático acessório ou não haver óstio quando não há
ducto acessório.

Constituição anatómica

Túnica serosa – Peritoneu duodenal Apresenta características especificas nas diferentes partes do duodeno

302
 Parte superior do duodeno:

Unem-se inferiormente formando omento maior ou gastro-cólico Uma reveste a face

2 Lâminas anterior e outra a
posterior
Unem-se superiormente formando omento menor ou gastro-hepático

o Na porção lateral da parte superior do duodeno só existe peritoneu nos seus ¾ anteriores

o Na porção superior desprovida de peritoneu (posterior) o duodeno contacta diretamente com a glândula suprarrenal e com o rim direito

o No resto do duodeno, este continua a ser só revestido por peritoneu na metade anterior aderindo posteriormente à fáscia de coalescência
(Treitz)

Túnica serosa – Flexura duodeno-jejunal: Observam-se várias pregas semilunares que condicionam a formação de recessos duodenais

Recesso duodenal inferior: Porção ínfero-lateral da parte ascendente do duodeno

Recesso duodenal superior: Porção súpero-lateral da parte ascendente do duodeno

Recesso retro duodenal: Posteriormente à parte ascendente do duodeno

Túnica muscular: Constituída por 2 camadas de fibras musculares: uma superficial e uma profunda

Camada superficial: Formada por fibras musculares longitudinais

Reforçada a nível da pare ascendente do duodeno e da flexura duodeno-jejunal pelo músculo suspensor do duodeno

Camada profunda: Formada por fibras circulares

Entre as camadas encontra-se o plexo mesentérico (Auerbach) É formado por uma cadeia de neurônios e células da glia interco-
nectados, que coordenam principalmente as contrações no trato gastrintestinal

Forma triangular

Fibras musculares estriadas

Origina-se superiormente ao nível do pilar principal esquerdo do diafragma e tecido célulo-adiposo que envolve o
tronco celíaco

Abre-se em leque fixando.se na parte ascendente do duodeno e flexura duodeno-jejunal

303
Tela submucosa:

Constituída por tecido conjuntivo laxo, onde abundam vasos e o plexo submucoso (Messiner)

Túnica mucosa:

O duodeno apresenta na superfície interna:

Pregas circulares (Kerkring)

Não existem na parte superior do duodeno

Encontram-se no seu máximo desenvolvimento nas partes horizontal e ascendente

Separadas entre si

Função de aumentar a superfície da mucosa

Vilosidades intestinais

Pequenas saliências/vilosidades

Forma de cristas lamelares, mas principalmente de cone

Nódulos linfáticos

Pequenos corpúsculos esbranquiçados

Numerosos forames glandulares

Óstios das glândulas duodenais (Lieberkuhn e Bruner)

As glândulas duodenais de Lieberkuhn, encontram-se espalhadas por todo o intestino delgado desde o piloro até à
válvula ileal.

As glândulas duodenais de Bruner, encontram-se apenas no duodeno, sendo muito abundantes neste desde o piloro
até à papila maior do duodeno, diminuindo em volume e número neste ponto e deixando de existir a partir da flexura
duodeno-jejunal

304
Jejuno e íleo
Poção móvel e flexuosa do intestino delgado.
Plates 279-281– 7ªEdição
Função:

Reabsorção de nutrientes

Localização:

Compreendida entre o duodeno e o intestino grosso

Cavidade abdominal Projetando-se na região umbilical e hipogástrio da parede abdominal anterior

Inferiormente ao cólon transverso e respetivo mesocólon

À esquerda do cego e do cólon ascendente

À direita do colon descendente

Superiormente ao colon sigmoide e à bexiga

Chega a ocupar a porção superior da pelve menor

Limitado superiormente pela flexura duodeno-jejunal (que se projeta ao nível da L2)

Limitado inferiormente pela junção íleo-cecal (que se encontra ao nível da fossa ilíaca direita)

Unido à parede abdominal posterior por meio do mesentério

Estão enquadrados pelo arco cólico (estrutura formada pelo intestino grosso)

Meios de fixação:

Porção muito móvel

Fixo à parede posterior da cavidade abdominal por:

1 Prega peritoneal

O mesentério

305
 Pressão abdominal

A vascularização do jejuno, íleo e colon direito são comuns uma vez que embriologicamente este estas estruturas constituíam a ansa umbilical,
cuja irrigação é fornecida pelos vasos mesentéricos superiores

As artérias jejunais e ileais originam-se na conexidade da artéria mesentérica superior, estando entre as lâminas do mesentério constituem
arcos arteriais que vascularizam estas porções do intestino delgado.

É de destacar que do último arco arterial originam-se as artérias retas, que se dividem distribuindo-se às duas faces da ansa intestinal.

As veias do jejuno-íleo dispõem-se em arcos venosos, originando as veias jejunais e ileais que terminam na veia mesentérica superior

A drenagem linfática:

Os linfáticos do jejuno-íleo constituem os quilíferos que terminam nos nodos linfáticos justa-intestinais

Estes drenam nos nodos linfáticos centrais, situados na raiz do mesentério, relacionados com a origem das artérias jejunais e ileais e com os
vasos mesentéricos superiores

Estes juntam-se e constituem o tronco intestinal que termina no tronco lombar ou diretamente no ducto torácico

A inervação jejuno íleo é simpática e parassimpática

Parassimpática: inicia-se nos nervos vagos Ramos abdominais do tronco vagal comum Plexo mesentérico superior

Simpática: inicia-se nos gânglios celíacos + gânglios mesentéricos superiores ramos eferentes plexo mesentérico superior

Direção:

O jejuno e o íleo estão organizados em flexuosidades, ou ansas intestinais que tem a forma de um “U”

As ansas formam 2 grupos:

Ansas supero-esquerdas:
306
 Dispostas horizontalmente

Constituem o jejuno

Ansas ínfero-direitas

Dispostas verticalmente

Constituem o íleo

Conformação externa

O jejuno e o íleo apresentam 2 faces (superior e inferior quando as ansas estão dispostas na
horizontal e esquerda e direta quando as ansas estão na vertical) e 2 margens (aderente
ou mesentérica e livre ou intestinal)

Margem aderente ou mesentérica:

Dá inserção ao mesentério

Côncava

Plissada (com muitas pregas)

Margem livre ou intestinal

Comprida

Convexa

Regular

Relações:

Anteriormente:

Separado da parede abdominal anterior pelo omento maior ou gastro-cólico.

À direita:
307
 Cego

Cólon ascendente

Posteriormente:

Parede abdominal posterior

Com a coluna vertebral (na linha mediana)

Aorta abdominal (lateralmente)

Veia cava inferior

À esquerda:

Cólon descendente

Cólon sigmoide

Parede abdominal anterior

Superiormente:

Cólon transverso e respetivo mesocólon

Inferiormente:

As ansas intestinais alcançam a pelve menor

Situam-se no homem entre a bexiga e o reto e nas mulheres entre a bexiga e o útero e entre este e o reto

Divertículo do íleo (Meckel)

Resquício embriológico do ducto onfalo-cefáilco, que no embrião faz comunicar o intestino com a vesicula umbilical

Pode apresentar-se retilíneo ou curvilíneo

É livre e comunica com o íleo

308
 Pode estar ligado ao íleo através de um prolongamento fibroso Resquício dos vasos onfalomesentéricos

Implantado na margem livre o íleo

Sempre que se realiza uma apendicectomia, deve sempre
procurar-se uma vez que pode estar inflamado

Conformação interna

Pregas circulares (Kerkring)

Vilosidades intestinais

Nódulos linfáticos

Placas de payer nodos linfáticos acumulados

Constituição anatómica

Túnica serosa- Peritoneu

A lâmina visceral do peritoneu envolve a superfície externa do jejuno e do íleo Septo que atravessa, com obliquidade, o andar
infra mesocólico. Ligando a margem aderente à
Constitui ao nível da sua margem aderente o mesentério parede abdominal posterior

Margem parietal ou raiz do mesentério: tem 3 Face direita relaciona-se com órgãos situados no Extremidade superior: corresponde à flexura
porções: espaço mesentérico cólico direito: duodeno-jejunal

Superior: Flexura duodeno-jejunal Margem su- Pâncreas Extremidade inferior: corresponde à junção
perior da parte horizontal íleo-cecal
Duodeno
Média: verticalmente, anteriormente à aorta
Flexura direita do cólon
abdominal e cava inferior
Entre as 2 lâminas do mesentério encontra-se:
Colon ascendente
Inferior: termina na junção íleo-cecal e cruza o
Tecido célulo-adiposo
psoas maior, uretéro e vasos genitais direitos Cego
Vasos mesentéricos superiores
Margem intestinal: margem onde as paredes do Face esquerda relaciona-se com órgãos no espaço
mesentério se afastam para envolver o jejuno e o íleo mesentérico cólico esquerdo Nodos linfáticos da artéria mesentérica su-
perior
Flexura esquerda do cólon 309
Plexo mesentérico superior
Cólon descendente e sigmoide
Túnica muscular

Constituída por 2 camadas de fibras, uma superficial e uma profunda

Sendo a superficial formada por fibras musculares longitudinais

A profunda é formada por fibras circulares

Entre as 2 camadas de fibras está presente o plexo mioentérico (auerbach)

Tela submucosa

Tecido conjuntivo laxo

Abundam vasos e o plexo submucoso (Messiner)

Túnica muscosa apresenta:

Pregas circulares (Kerkring)

Porção inicial do jejuno

Vão diminuindo em número

Pregas transversais separadas entre si

Aumentam a superfície da mucosa

Vilosidades intestinais

Pequenas saliências/vilosidades

Forma de cristas lamelares, mas principalmente de cone

Nódulos linfáticos

Pequenos corpúsculos esbranquiçados

Organizam-se em estruturas as placas de payer –

310
 Enquanto os nodos linfáticos se encontram espalhados por todo o intestino delgado as placas de payer estão essencialmente
presentes na porção terminal do íleo

Numerosos forames glandulares

Óstios das glândulas intestinais (Lieberkuhn)

Encontram se disseminados por todo o intestino delgado desde o piloro até à válvula ileal

Intestino Grosso
1. Sistema
Digestivo
2. Função
A sua principal função é a reabsorção de água.
3. Localização

O intestino grosso localiza-se na cavidade abdominal sendo que apresente várias porções e cada uma delas localiza-
se num espaço específico da cavidade abdominal.

Porções intestino Localização

Cego+ Apêndice vermiforme ou cecal Fossa ilíaca direita
Cólon ascendente Flanco direito
Cólon transverso Mesogástrico e flanco esquerdo
Cólon descendente Flanco esquerdo
Cólon sigmoideu ou pélvico Fossa ilíaca esquerda
Reto Períneo posterior

311
Flexura direita ou hepática entre o cólon ascendente e o cólon transverso.
Flexura esquerda ou esplénica entre o cólon transverso e o cólon descendente.

4. Considerações gerais

Forma: Canal cilíndrico

Dimensões:
- Comprimento: 1m a 1,70m
- Diâmetro: 7 cm na porção inicial e 2,5-3,5 cm na porção terminal

Superfície externa

Ténias do cólon (fascículos de fibras musculares) Saculações do cólon

Sulcos transversais (determinam as elevações na mucosa do intestino)

As saculações do cólon encontram-se entre as ténias do cólon (em número de 3) e estão separadas por sulcos transversais

Da porção livre destacam-se as pregas peritoneais em dedo de luva, formando as franjas, os apêndices omentais do cólon, preenchidas por
tecido adiposo. Resultam da reflexão do peritoneu que reveste o intestino ao nível das saculações e dos sulcos que as separam.

Superfície interna

Pregas

Depressões

Cego Cólon ascendente Flexura Cólon transverso

direita

dirige-se com obliquidade póstero-súpero-esquerda ---> flexura

esquerda

Cólon Reto
Cólon sigmoideu
descendente

312
 Estas traduzem a projeção dos sulcos e das saculações ao nível do lúmen intestinal.

Ao nível da mucosa intestinal, a representação das ténias faz-se por 3 saliências longitudinais, lisas e finas que se encontram unidas entre si por
pregas transversais em forma de crescente as pregas semilunares do cólon estas estão separadas por ampolas do cólon e que correspondem
externamente às saculações do cólon

Pregas semilunares

Face distal: olha para a extremidade rectal

Face proximal: olha para a extremidade cecal
Margem aderente: é convexa, espessa e está relacionada com a parede intestinal
Margem livre: fina e cortante e olha para o lúmen intestinal
Extremidades: terminam nas elevações produzidas pelas ténias do cólon
A parede do intestino apresenta fibras longitudinais (camada superficial) e circulares (camada profunda).

5. Meios de união

5.1 Continuidade

Continua-se superiormente com o íleo (porção do intestino delgado) e inferiormente termina ao nível do períneo por intermedio de um
orifício (o ânus).

Divisão do intestino grosso

Cólon
direito
Cólon
Intestino Cólon
grosso esquerdo
Reto

313
O limite entre o cólon direito e esquerdo é variável depende das anastomoses entre a artéria cólica superior direita (ramo da artéria mesentérica superior)
que vasculariza o cólon transverso direito, e a artéria cólica superior esquerda (ramo da artéria mesentérica inferior) que vasculariza o cólon transverso
esquerdo.

A anastomose entre as artérias cólicas superiores direita e esquerda constitui a arcada de Riolan.

Em alguns casos (25%) a artéria mesentérica superior antes de alcançar a arcada de Riolan bifurca-se e dá origem à artéria do cólon transverso que
vasculariza (quando existe) o 1/3 esquerdo do cólon transverso.
Cólon esquerdo
Cólon direito (cólon de estase)
Porção do colon vascularizado pela artéria mesentérica inferior.
Porção do colon que é vascularizado pela artéria mesentérica superior.
A sua porção inicial denomina-se cólon de passagem e a sua porção terminal
denomina-se colon de estase predefecatória.

Cego + Apêndice
vermiforme
1/3 esquerdo do
Cólon transverso
Cólon Cólon
ascendente
descendente

2/3 direitos do
Cólon transverso Cólon pélvico

A artéria mesentérica superior pode vascularizar o cólon transverso até próximo da flexura esquerda ou esplénica, ou seja, quase a totalidade do cólon
transverso, podendo ser estudado no cólon direito.

Reto

- Do ponto de vista fisiológico é um órgão reservatório, com um sistema de contenção formado pelos músculos levantadores do ânus e por um sistema de
continência formado pelos músculos esfíncteres do ânus.

- Do ponto de vista anátomo-clínico pode ser dividido em duas partes: o reto pélvico ou ampola rectal e o reto perineal ou canal anal.

314
1. Funções do cólon

Motoras:

- Movimentos peristálticos: progridem ao longo do colon, através de anéis de contração, precedidos por um onda de relaxação, assegurando a
progressão do conteúdo intestinal.

- Movimentos antiperistálticos (realizam-se no colon direito): cuja função é progressão e a reabsorção do conteúdo intestinal.

- Movimentos pendulares: oscilatórios, destinam-se à mistura e ao contacto do conteúdo intestinal com as paredes.

- Movimentos rotatórios: onda peristáltica que progride numa direção helicoidal.

Digestivas:

- No cólon direito: reabsorção hídrica e alguma reabsorção lipídica e glicídica.

- Na porção inicial do colon esquerdo: restante reabsorção hídrica.

Cólon Direito
Cólon
direito

Cego + Cólon 2/3 direitos

Apêndice do Cólon
ascendente
vermiforme transverso

Cego
1. Localização/Situação

Cavidade abdominal, mais precisamente na fossa ilíaca direita.

Projeta-se na parede abdominal anterior:

- Em baixo da linha umbilical

- Em cima e por dentro da linha ilíaco-púbica direita (une a espinha ilíaca ântero-superior à espinha do púbis)
315
 - Á direita de uma linha vertical (que une a linha umbilical à linha ilíaco-púbica direita)

Variações da sua situação

Situação alta

Pode encontra-se por baixo do fígado – Situação sub-hepática – ou na fossa lombar direita – Situação lombar direita

Situação baixa

Pode alcançar o estreito superior da bacia – Situação ilíaca- ou situar-se na pequena bacia – Situação pélvica

Situação ectópica (+ rara)

Pode encontra-se na fossa ilíaca esquerda

2. Considerações gerias

Forma- Fundo de saco

Limite inferior- apresenta a forma de uma cavidade fechada por onde se destaca um
prolongamento cilindroide, o apêndice cecal ou vermicular.

Limite superior- encontra-se a nível de um plano horizontal que passa pela margem superior do
íleo (do intestino delgado)

Dimensões:
- Comprimento: em média 4-8 cm
- Diâmetro: em média 5-7 cm
- Volume: em média 200-300 cm3

3. Meios de união

3.1 Continuidade

Íleo (porção do intestino delgado)

Superiormente - cólon ascendente

3.2 Vascularização (de acordo com o Rouviere)

Artérias

Artérias cecais anterior e posterior ramos colaterais da artéria cólica direita inferior ramo colateral da artéria mesentérica superior ramo da
artéria aorta abdominal
316
 Veias

Acompanham as artérias. Drenam na veia porta por intermédio da veia mesentérica superior.

Linfáticos

NODOS LINFÁTICOS DO INTESTINO GROSSO

a. NODOS LINFÁTICOS ÍLEO-CECO-COLO-APENDICULARES – em relação com a artéria cólica

direita.

Enviam a linfa para os nodos abdómino-aórticos e para os troncos linfáticos lombares.

3.3 Inervação (de acordo com o Rouviere)

Nervos

Provêm do plexo celíaco por intermédio do plexo mesentérico superior.

3.4 Peritoneu

Pregas peritoneais que mantêm o cego fixo à fossa ilíaca direita (ligamento superior e ligamento inferior)

Ligamento cecal superior (triangular)

- Insere-se:
Superiormente- Parede abdominal posterior, imediatamente inferiormente do rim direito
Inferiormente- Face lateral do cego na transição para o cólon ascendente

Ligamento cecal inferior (triangular)

- Insere-se:
Na área da fossa ilíaca direita na junção íleo-cecal continuando-se com a extremidade inferior do mesentérico.

3.5 Pressão abdominal uma vez que se encontra na cavidade abdominal

4. Conformação externa

O cego apresenta as ténias do cego que nascem ao nível da raiz do apêndice e dividem o cego em três segmentos, onde se encontram as
saculações do cólon.
317
 Saculações do cólon

- Encontram-se entre a ténia anterior e a ténia póstero-lateral, são duas e são as mais
desenvolvidas, constituem a inferior o fundo do cego.

- Entre a ténia póstero-medial e a ténia anterior encontram-se duas saculações mais

pequenas.

- Entre a ténia póstero-lateral e a ténia póstero-medial encontram-se duas saculações mais

pequenas.

5. Conformação interna

Posteriormente e à esquerda: óstio ileal

Inferiormente do óstio ileal: óstio do apêndice vermiforme

Valva ileal (Bauhin)

Apresenta diferentes aspetos de acordo com a perspetiva.

- Do lado do íleo: é uma cavidade em forma de cunha que se dirige para a direita, terminando pelo óstio ileal em forma de fenda.

- Do lado do cego: é uma saliência alongada, a papila ileal.

Papila ileal

Base- corresponde à terminação do íleo

Ápice- olha para o lúmen do cego

É constituída por dois lábios sobrepostos.

- Lábio íleo-cólico: + curto, + espesso, quase horizontal, com obliquidade póstero-lateral

- Lábio íleo-cecal: maior, quase vertical, com obliquidade súpero-lateral.

Os lábios têm uma forma semilunar com duas margens e duas extremidades.

Margem aderente: convexa, fixa à parede do cego Margem livre: côncava, olhando o lúmen do cego
318
 Extremidade anterior + Extremidade posterior: unem-se e formam as comissuras da valva ileal

As comissuras da valva ileal originam duas pregas membranosas que prolongam a direção das valva- os frénulos da valva ileal (o frénulo posterior é o
mais desenvolvido)

Óstio do apêndice vermiforme

Inferiormente à válvula Sendo normalmente um óstio virtual que pode apresentar uma valva semilunar (Gerlach).
ileal

6. Constituição anatómica

Túnica serosa- peritoneu ao nível do cego

Ao nível da junção íleo-cecal, o mesentério divide-se em 2 lâminas, uma anterior e outra posterior, revestindo respetivamente a face anterior e
posterior do cego.

As duas laminas continuam-se uma com a outra, ao nível do fundo e da margem lateral do cego, deixando o cego livre na fossa ilíaca direita.

Em alguns casos, a lamina anterior do mesentério reveste a face anterior do cego e quando atinge a face lateral reflete-se para a parede
abdominal.

A lâmina posterior reveste parte da face medial e quando a face posterior, reflete-se para a parede abdominal posterior, assim a parede posterior
do cego fica diretamente relacionada com os planos musculares posteriores, ficando desprovida de revestimento peritoneal.

Noutros casos, o peritoneu forma posteriormente ao cego, uma prega, o mesocego, que o liga à fossa
ilíaca direita.

O peritoneu, quando passa do íleo para o cego, forma pregas especiais que determinam o aparecimento de
recessos íleo-cecais.

Recesso íleo-cecal superior: ocupa a porção ântero-superior da junção íleo-cecal.

319
 Recesso íleo-cecal inferior: situa-se inferiormente ao recesso superior, na porção inferior da junção íleo-cecal.

Recessos retrocecais (inconstantes): situam-se na face posterior do cego, ao nível do ponto em que o peritoneu se reflete para a fossa ilíaca.

Túnica muscular

Camada superficial: é constituída por fibras musculares longitudinais reforçadas ao nível das três ténias do cego (anterior, póstero-medial e
póstero-lateral)

Camada profunda: é constituída por fibras musculares circulares

Tela submucosa

Está aderente à túnica mucosa, sendo constituída por tecido conjuntivo, onde se encontram plexos arteriais, venosos e nervosos.

Túnica mucosa

Maior espessura e resistência do que as restantes do intestino grosso

Apresenta apenas os nódulos linfáticos e os óstios das glândulas intestinais (Lieberkuhn)

7. Relações

O cego apresenta quatro faces e duas extremidades.

Face anterior Parede abdominal anterior, estando separada desta por ansas intestinais, no estado de vacuidade

Face posterior lateralmente: Peritoneu parietal posterior, fáscia ilíaca, músculo ilíaco
medialmente: músculo psoas maior

Face lateral inferiormente: Músculo ilíaco, revestido pela fáscia ilíaca

superiormente: Músculos largos do abdómen

Estando separado pelo sulco parieto-cólico direito.

Face medial superiormente: ansa terminal do íleo que forma uma ângulo agudo olhando para inferior (ângulo íleo-cecal)
inferiormente: apêndice vermiforme

Extremidade superior está ao nível de um plano horizontal que passa ao nível da junção íleo-cecal

320
Extremidade inferior ou fundo do cego está ao nível da unidade da parede abdominal anterior com a fossa ilíaca.

Apêndice vermiforme
1. Localização/ Situação

Normalmente encontra-se na fossa ilíaca direita (na cavidade abdominal).

Em situação normal projeta-se na parede abdominal anterior no ponto de Mac Burney

Ponto de Mac Burney

Situa-se na união do 1/3 lateral com o 1/3 médio de uma linha obliqua que une o umbigo à espinha ilíaca ântero-superior direita.

As variações da sua posição são muito frequentes, acompanhando os deslocamentos do cego.

Variações da sua situação

Situação alta Situação baixa Situação esquerda

Pode alcançar o rim direito e o fígado Pode atingir a cavidade pélvica Pode encontra-se na fossa ilíaca
esquerda

Ponto de implantação: faz-se na face medial do cego, cerca de 2-3cm inferiormente à valva ileal, no ponto de confluência das três ténias do cego.

2. Considerações gerais

Forma: Cilindroide, por vezes fusiforme e raramente esferoide

Dimensões: Comprimento- em média 8-10 cm Largura- entre 6-8 mm

Dimensões extremas- entre 2 a 25 cm

321
Em relação ao cego o apêndice vermiforme pode ser:

Apêndice Vermiforme Dirige-se

Superiormente aplica-se na face
Ascendente
posterior do cego e do cólon ascendente
Obliquidade ínfero-medial em direção à
pelve menor depois de cruzar o músculo
Descendente
psoas maior, pode relacionar-se com a
bexiga, reto, útero e ovário
Lateral sobre o músculo ilíaco situando-
Lateral se entre o cego e a espinha ilíaca ântero-
superior
Medial situa-se anteriormente ou
Medial
posterior às ansas intestinais

3. Meios de união

3.1 Continuidade

Continua-se com o cego

3.2 Vascularização (de acordo com o Rouviere)

Artérias

Artéria apendicular (ramo da artéria cecal posterior)

Artéria ileocólica (por vezes)

Veias

Acompanham as artérias. Drenam na veia porta por intermédio da veia mesentérica superior.

Linfáticos

NODOS LINFÁTICOS DO INTESTINO GROSSO

a. NODOS LINFÁTICOS ÍLEO-CECO-COLO-APENDICULARES – em relação com a artéria cólica direita.

Enviam a linfa para os nodos abdómino-aórticos e para os troncos linfáticos lombares.

322
 3.3 Inervação (de acordo com o Rouviere)

Nervos

São comuns à inervação do cego.

3.4 Peritoneu

Prega peritoneal (em forma de triângulo), o mesoapêndice

3.5 Pressão abdominal uma vez que se encontra na cavidade abdominal

4. Conformação externa

- É um tubo cilindroide que apresenta:

- Uma porção radicular curta, invaginada e fixa

- Uma porção longa fluente e móvel

- Ao nível da margem medial é recurvado podendo apresentar a forma de um ganho ou semicírculo, sendo a sua extremidade livre ou ápice
arredondada ou afilada

5. Conformação interna

Cavidade central ducto apendicular (pode estar total ou parcialmente obliterado)

Termina num recesso que se abre no cego óstio do apêndice vermiforme onde se encontra a valva semilunar (Gerlach)

6. Constituição anatómica

Túnica serosa – peritoneu do apêndice vermiforme

Mesoapêndice (forma triangular)

Base: relaciona-se com a face medial do cego desde a junção íleo-cecal até ao ponto de implantação do apêndice no cego
323
 Ápice: corresponde ao ápice do apêndice vermiforme

Margem aderente: convexa e destaca-se do apêndice vermiforme

Margem livre: flutua na cavidade abdominal sendo percorrida por vasos apendiculares

Túnica muscular

É muito espessa, exceto no ápice onde é pouco espessa.

Camada superficial: apresenta fibras musculares longitudinais, que se continuam com as três ténias do cego.

Camada profunda: apresenta fibras musculares circulares

Tela submucosa

Rica em fibras elásticas

Túnica mucosa

Regularmente lisa e apresenta uma grande quantidade de nódulos linfáticos.

Cólon ascendente
1. Localização/ Situação

Encontra-se profundamente na fossa lombar esquerda (na cavidade abdominal).

Variações da sua situação (dependem da posição do cego)

Situação alta Situação baixa

Cólon ascendente é reduzido ou até inexistente. É muito comprido

Projeta-se na parede abdominal anterior:

Inferiormente a uma linha horizontal superior (no ponto de interseção de uma linha vertical que passa no ápice da axila com outra linha que
passa na 12ª costela direita)

Superiormente a uma linha horizontal inferior (que passa na crista ilíaca direita)

Lateralmente a uma linha vertical medial (que passa na extremidade anterior da 9ª costela)
324
 Medialmente a uma linha vertical lateral (paralela à linha medial e que é tangente à parede lateral da região lateral direita)

2. Considerações gerais

Dimensões: Comprimento- em média 10-15 cm

Calibre- cerca de 6 cm

Direção obliquidade póstero-inferior

A sua porção inferior é superficial e a sua porção superior é profunda e ligeiramente concava ântero-medialmente.

3. Meios de união

3.1 Continuidade

Continua-se com o cego e com a flexura direita ou hepática.

3.2 Vascularização

Artérias

Artéria mesentérica superior através dos seus ramos as artérias cólicas direita e média e a artéria ileocólica.

Veias

Acompanham as artérias. Drenam na veia porta por intermédio da veia mesentérica superior.

Linfáticos

NODOS LINFÁTICOS DO INTESTINO GROSSO

a. NODOS LINFÁTICOS ÍLEO-CECO-COLO-APENDICULARES – em relação com a artéria cólica direita.

Enviam a linfa para os nodos abdómino-aórticos e para os troncos linfáticos lombares.

325
 3.3 Inervação

Nervos

Têm origem nos plexos mesentéricos superiores e inferiores.

3.4 Peritoneu
Fáscia de coalescência Junção das
Fáscia de coalescência (Toldt) direita, ou mesocólon ascendente (nos casos em que existe).~
lâminas parietal e visceral do peritoneu.

3.5 Pressão abdominal uma vez que se encontra na cavidade abdominal.

4. Conformação externa

Três ténias do cólon (anterior, póstero-medial e póstero-lateral)

Saculações do cólon (entre as ténias do cólon, o seu volume diminui indo de inferior para superior)

Apêndices omentais do cólon (forma: simples franjas adiposas)

5. Conformação interna

Observam-se como em todo o intestino as pregas semilunares do cólon e as ampolas.

6. Constituição anatómica

Túnica serosa

Em 65% dos casos:

o O peritoneu, ao atingir o cólon ascendente reflete-se sobre a sua face medial, reveste a face anterior e, quando atinge a face lateral,
reflete-se novamente para a parede abdominal posterior.

o A face posterior do cólon ascendente não está revestida por peritoneu e encontra-se em contato com a parede abdominal através da
fáscia de coalescência (Toldt) direita.

326
 Em 35% dos casos:

o O peritoneu, reflete-se da parede abdominal posterior para a metade medial da face posterior do cólon ascendente, revestindo depois
sucessivamente:

- Face medial

- Face anterior

- Face lateral

o Reflete-se depois para a parede abdominal posterior, constituindo o mesocólon ascendente.

Túnica muscular

Camada superficial: apresenta fibras musculares longitudinais, que se continuam com as três ténias do cego.

Camada profunda: apresenta fibras musculares circulares.

Tela submucosa

Está aderente à túnica mucosa, sendo constituída por tecido conjuntivo na espessura do qual se encontram plexos arteriais, venosos e nervosos.

Túnica mucosa

Regularmente lisa, apresenta os nódulos linfáticos e os óstios das glândulas intestinais (Lieberkuhn).

7. Relações

O cólon ascendente

Anteriormente Superiormente: ansas intestinais e omento maior

Inferiormente: Músculos largos do abdómen

Posteriormente Músculo ilíaco, músculo quadrado dos lombos e pólo superior do rim direito.

Lateralmente Parede abdominal e o diafragma

327
Estando separado pelo sulco parieto-cólico direito.

Medialmente Ansas intestinais e num plano + Profundo: músculo psoas maior, uretéro e vasos genitais direito.

Flexura direita ou hepática

Relaciona-se com o fígado quando o cólon ascendente se reflete para medial a fim de se continuar com o cólon transverso.
1. Localização/ Situação

Encontra-se ao nível da face inferior do lobo direito do fígado.

Anteriormente ao rim direito ao nível da 10ª/11ª costela e do processo transverso de L1

2. Considerações gerais

Pode não existir e nesse caso, o cego continua-se diretamente com o cólon transverso.

Corresponde a um ângulo agudo, contudo por vezes pode ser um ângulo reto ou obtuso.

3. Meios de união

3.1 Continuidade

Continua-se com o cego e com a flexura direita ou hepática.

3.2 Vascularização

Artérias

Artéria mesentérica superior através dos seus ramos as artérias cólicas direita e média e a artéria ileocólica.

Veias

Acompanham as artérias. Drenam na veia porta por intermédio da veia mesentérica superior.

Linfáticos

NODOS LINFÁTICOS DO INTESTINO GROSSO

a. NODOS LINFÁTICOS ÍLEO-CECO-COLO-APENDICULARES – em relação com a artéria cólica direita.

328
 Enviam a linfa para os nodos abdómino-aórticos e para os troncos linfáticos lombares.

3.3 Inervação

Nervos

Têm origem nos plexos mesentéricos superiores e inferiores.

Porção
direita
Cólon
3.4 Peritoneu transverso
Porção
Liga-se por três planos ligamentares ao peritoneu. esquerda

Omento maior ou gastro-cólico Ligamento hepático-cólico

Através da porção direita (ocupa o plano Une a flexura direita ao fígado
superficial)
Fáscia de coalescência (Toldt) direita (através da porção superior podem ser individualizados)
Ligamento cístico-cólico
o Ligamento reno-cólico
Une a flexura direita à vesicula biliar
Une a flexura ao pólo superior do rim direito

o Ligamento frénico-cólico direito (Ocupa o plano profundo)

Une a flexura ao diafragma
3.5 Pressão abdominal uma vez que se encontra na cavidade abdominal.

4. Relações
Lateralmente Diafragma Medialmente Parte descendente
Anteriormente Face inferior do fígado
Estando separado pelo sulco parieto-cólico direito do duodeno
Posteriormente Rim direito

Cólon transverso
1. Localização/ Situação

Ocupa o hipocôndrio direito, o epigástrio e o hipocôndrio esquerdo.

A sua situação é muito variável, de acordo com a forma e dimensões.

329
 Pode situar-se inferiormente é porção infra-umbilical do abdómen ou alcançar a pelve menor.

Projeta-se na parede abdominal anterior. Cólon Esquerdo

Encontra-se numa área retangular limitada pela: Comprimento: 12 a 25 cm

- linha horizontal superior: passa pela extremidade anterior das duas 9ªs - linha vertical Calibre médio:a4-5
direita: passa cm de 2cm para medial do mamilo direito
cerca
cartilagens costais
- linha vertical esquerda: passa a cerca de 2cm para medial do mamilo esquerdo
- linha horizontal inferior: passa ao nível do umbigo

2. Considerações gerais

Divisão:
Porção direita 2/3 direitos, constitui uma ansa côncava e olha
póstero-ínfero-medialmente para o fígado.
É a parte fixa do cólon transverso (encontra-se ligada por um curto
meso à parede abdominal posterior).
Porção esquerda 1/3 esquerdo, constitui uma ansa côncava e olha
póstero-súpero-lateralmente.
Está situada inferiormente à curvatura do maior do estômago.
É a parte móvel do cólon transverso (encontra-se ligada por um longo
meso à parede abdominal posterior).

Dimensões:

Cólon Direito

Comprimento: 25 a 50 cm

Calibre médio: 6 cm

Tipo normal de cólon transverso

Curva com concavidade posterior

Segmento médio aproxima-se da parede abdominal anterior

330
 As duas extremidades aproximam-se parede abdominal posterior

Trajeto com obliquidade súpero-esquerda, estando a flexura direita ou hepática do cólon situada superiormente à flexura esquerda ou esplénica
do cólon.
Tipo de cólon transverso desviado inferiormente
Tipo de cólon desviado superiormente
Mais frequente no sexo feminino
Mais frequente no sexo masculino
Resulta de causas mecânicas
Resulta da excessiva distensão do intestino delgado
Afeta a porção esquerda e o cólon pode ser em W, U, V ou M
Afeta a porção esquerda e o colon fica em arco ou em S itálico (S)

Além do tipo normal de cólon transverso existem numerosas variações.

3. Meios de união

3.1 Continuidade

Continua-se com a flexura direita ou hepática e com a flexura esquerda ou esplénica.

3.2 Vascularização

Artérias

Artéria mesentérica superior através dos seus ramos as artérias cólicas direita e média e a artéria ileocólica.

Artéria mesentérica inferior dá origem às artérias cólicas esquerda e cólica esquerda inferior.
As artérias cólicas bifurcam-se nas proximidades do cólon pelo que se anastomosam com as artérias vizinhas formando-se um arco arterial
paracólico que recebe o nome de artéria marginal do cólon ou arco marginal.

Veias

Acompanham as artérias. Drenam na veia porta por intermédio das veias mesentéricas superior e inferior.

Linfáticos

NODOS LINFÁTICOS DO INTESTINO GROSSO

a. NODOS LINFÁTICOS ÍLEO-CECO-COLO-APENDICULARES – em relação com a artéria cólica direita.

b. NODOS LINFÁTICOS CÓLICOS – em relação com as artérias cólicas e origem da artéria mesentérica inferior e distribuídos em EPICÓLICOS,
PARACÓLICOS, INTERMÉDIOS E PRINCIPAIS de acordo com o progressivo afastamento em relação à parede do órgão.

331
 Enviam a linfa para os nodos abdómino-aórticos e para os troncos linfáticos lombares.

3.3 Inervação

Nervos

Têm origem nos plexos mesentéricos superiores e inferiores.

3.4 Peritoneu

Está unido à parede posterior do abdómen por uma prega peritoneal, o mesocólon transverso.

Também está fixo à custa das pregas peritoneais que ligam as flexuras aos órgãos vizinhos.

3.5 Pressão abdominal uma vez que se encontra na cavidade abdominal.

4. Conformação externa

Ténias do cólon

Apêndices omentais do colon (dispostos numa única fileira)

5. Conformação interna

Pregas semilunares do cólon

Ampolas

6. Constituição anatómica

Túnica serosa- peritoneu do cólon transverso

O cólon transverso é onde termina o omento maior ou gastro-cólico.

Omento maior Alcança margem inferior do cólon transverso desdobra-se em duas lâminas lâmina anterior e lâmina posterior

332
Lâmina anterior:

Desce ao longo da parede anterior do abdómen volta a subir até alcançar a margem inferior do cólon transverso reveste a sua face posterior
alcança a margem superior continua-se com a lâmina inferior do mesocólon transverso

Lâmina posterior:

Reveste a face anterior do cólon transverso até atingir a sua margem superior onde se continua com a lâmina superior do mesocólon transverso

As lâminas superior e inferior aderem para constituir o mesocólon transverso (prega peritoneal que se dirige para a parede posterior do abdómen e que
apresenta 2 margens (uma parietal e uma intestinal) e 2 faces (uma superior e uma inferior).

Margem parietal ou raiz

Obliquidade: póstero-súpero-esquerda

Cruza a parte descendente do duodeno, a cabeça do pâncreas.

Passa superiormente à flexura duodeno-jejunal, à margem inferior do corpo do pâncreas, à porção média do rim esquerdo

Termina no diafragma onde se confunde com o ligamento frénico-cólico esquerdo

Margem intestinal

Insere-se na margem inferior do cólon transverso.

Face superior Face inferior

Constitui a porção inferior da bolsa omental Obliquidade: póstero-inferior

Relaciona-se com o espaço ocupado pelas primeiras ansas do jejuno

Túnica muscular

Camada superficial: apresenta fibras musculares longitudinais, que se continuam com as três ténias do cólon e se continuam com as existentes no
cólon ascendente.

Ténia anterior torna-se superior

333
 Ténia póstero-medial torna-se ântero-inferior

Ténia póstero-lateral torna-se póstero-inferior

Camada profunda: apresenta fibras musculares circulares.

Tela submucosa

Está aderente à túnica mucosa, sendo constituída por tecido conjuntivo na espessura do qual se encontram plexos arteriais, venosos e nervosos.

Túnica mucosa

Regularmente lisa, apresenta os nódulos linfáticos e os óstios das glândulas intestinais (Lieberkuhn).

7. Relações

Porção direita do
Gerais Porção esquerda do cólon transverso
cólon transverso
Junto à flexura direita: face inferior do
o Impressão
fígado e vesícula biliar
cólica na
Porção média: curvatura maior do o Curvatura maior do estômago
face inferior
Superiormente estômago o Face inferior do baço (ao nível do ângulo
do fígado
Junto à flexura esquerda: face inferior esquerdo ou esplénico)
o Fundo
do baço
vesícula biliar
o Parede
abdominal
o Parede abdominal anterior anterior
o Parede abdominal anterior
Da qual está separado pelo omento Da qual está
Anteriormente Da qual está separado pelo omento maior
maior separado
pelo omento
maior

Indo da direita esquerda o Face anterior

1. Face anterior do rim direito do rim direito
Indo da direita esquerda
2. Parte descendente do duodeno o Parte
o Corpo do pâncreas
Posteriormente 3. Cabeça do pâncreas descendente
o Parte ascendente do duodeno
4. Vasos mesentéricos superiores do duodeno
o Face anterior do rim esquerdo
5. Parte ascendente do duodeno o Cabeça do
6. Face anterior do rim esquerdo pâncreas
Inferiormente Ansas intestinais Ansas intestinais Ansas intestinais
334
Cólon Esquerdo
Cólon
esquerdo

1/3 esquerdo Cólon Cólon

do cólon descendente sigmoideu
transverso

Flexura esquerda ou esplénica do cólon

1. Localização/ Situação

Situa-se no hipocôndrio esquerdo

Póstero-lateralmente ao estômago

Inferiormente ao baço

Numa posição mais alta do que a flexura direita

2. Considerações gerais

Corresponde a um ângulo agudo de cerca de 50º

3. Meios de união

3.1 Continuidade

O seu ramo anterior é o colon transverso e o seu ramo posterior é o cólon descendente.

3.2 Vascularização
Artérias
Artéria mesentérica inferior dá origem às artérias cólicas esquerda e cólica esquerda inferior.
As artérias cólicas bifurcam-se nas proximidades do cólon pelo que se anastomosam com as artérias vizinhas formando-se um arco arterial paracólico
que recebe o nome de artéria marginal do cólon ou arco marginal.
335
 Veias

Acompanham as artérias. Drenam na veia porta por intermédio da veia mesentérica inferior.

Linfáticos

NODOS LINFÁTICOS DO INTESTINO GROSSO

NODOS LINFÁTICOS CÓLICOS – em relação com as artérias cólicas e origem da artéria mesentérica inferior e distribuídos em EPICÓLICOS,
PARACÓLICOS, INTERMÉDIOS E PRINCIPAIS de acordo com o progressivo afastamento em relação à parede do órgão.

Enviam a linfa para os nodos abdómino-aórticos e para os troncos linfáticos lombares.

3.3 Inervação

Nervos

Têm origem nos plexos mesentéricos superiores e inferiores.

3.4 Peritoneu

Liga-se por três planos ligamentares ao peritoneu, além do mesocólon.

Ligamento espleno-mesocólico (inconstante – plano médio) Ligamento frénico-cólico esquerdo (+ superficial)

Margem inferior do omento gastro-esplénico Une a flexura esquerda ao diafragma

Fáscia de coalescência (Toldt) esquerda (ocupa a porção superior e esquerda

plano + profundo)

3.5 Pressão abdominal uma vez que se encontra na cavidade

abdominal.

336
4. Relações
Lateralmente Parede costal (ao nível 10ª Superiormente Face inferior ou
Anteriormente Corpo gástrico
costela) e diafragma cólica do baço
Posteriormente Porção superior rim esquerdo
Medialmente Rim e glândula suprarrenal Inferiormente Ansas do jejuno e
esquerda omento maior

Cólon descendente
1. Localização/ Situação

Localiza-se na fossa lombar esquerda e na fossa ilíaca esquerda (divisões da cavidade abdominal).

Apresenta duas partes, a parte lombar e a parte ilíaca.

Parte lombar: situa-se profundamente na fossa lombar esquerda

Parte ilíaca: situa-se na fossa ilíaca esquerda

Projeta-se na parede abdominal anterior:

Inferiormente a uma linha horizontal superior (passa pela margem superior da 9ª costela esquerda)

Superiormente a uma linha horizontal inferior (que passa pela porção esquerda da pelve)

Lateralmente a uma linha vertical medial (que passa na extremidade anterior da 9ª costela esquerda)

Medialmente a uma linha vertical lateral (paralela à linha medial e que é tangente à parede lateral da região lateral esquerda)

2. Considerações gerais

Dimensões: Comprimento- em média 25-35 cm, sendo que a parte lombar tem cerca de 15-20 cm e a parte ilíaca tem cerca de 10-15 cm

Calibre- em média 4-5 cm

Direção:

Parte ilíaca: obliquidade- ântero-ínfero-medial, tornando-se superficial

337
 Quando é mais curta pode cruzar a porção mediana da fossa ilíaca aproximando-se da articulação sacroilíaca

Quando é mais comprida aproxima-se do ligamento inguinal

Parte lombar: disposição vertical (quase retilínea) com ligeira concavidade ântero-medial.

3. Meios de união

3.1 Continuidade

Continua-se com a flexura esquerda ou esplénica e com o cólon sigmoideu.

3.2 Vascularização

Artérias

Artéria mesentérica inferior dá origem às artérias cólicas esquerda e cólica esquerda inferior.
As artérias cólicas bifurcam-se nas proximidades do cólon pelo que se anastomosam com as artérias vizinhas formando-se um arco arterial paracólico
que recebe o nome de artéria marginal do cólon ou arco marginal.

Veias

Acompanham as artérias. Drenam na veia porta por intermédio da veia mesentérica inferior.

Linfáticos

NODOS LINFÁTICOS DO INTESTINO GROSSO

NODOS LINFÁTICOS CÓLICOS – em relação com as artérias cólicas e origem da artéria mesentérica inferior e distribuídos em EPICÓLICOS,
PARACÓLICOS, INTERMÉDIOS E PRINCIPAIS de acordo com o progressivo afastamento em relação à parede do órgão.

Enviam a linfa para os nodos abdómino-aórticos e para os troncos linfáticos lombares.

3.3 Inervação

Nervos

Têm origem nos plexos mesentéricos superiores e inferiores.

338
 3.4 Peritoneu Fáscia de coalescência Junção das
lâminas parietal e visceral do peritoneu.
Fáscia de coalescência (Toldt) esquerda e mesocólon descendente (nos casos em que existe).

É constante na parte lombar e pode faltar na parte ilíaca porque em alguns casos existe o mesocólon descendente que permite a
mobilidade da fáscia.

3.5 Pressão abdominal uma vez que se encontra na cavidade abdominal.

4. Conformação externa

Três ténias do cólon (anterior, póstero-medial e póstero-lateral)

Saculações do cólon (entre as ténias do cólon, pouco marcadas)

Apêndices omentais do cólon (poucos e fixam-se nas ténias anterior e póstero-medial)

5. Conformação interna

Observam-se como em todo o intestino as pregas semilunares do cólon e as ampolas.

6. Constituição anatómica

Túnica serosa

Comporta-se da mesma forma tanto na parte lombar como na parte ilíaca

Face posterior do colon relaciona-se diretamente com a fáscia de coalescência (Toldt) esquerda

Mesocólon descendente, muito curto, constituído pelo peritoneu na parte ilíaca

Túnica muscular

Camada superficial: apresenta fibras musculares longitudinais, que se continuam com as três ténias do cego.

Camada profunda: apresenta fibras musculares circulares.

Tela submucosa

Está aderente à túnica mucosa, sendo constituída por tecido conjuntivo na espessura do qual se encontram plexos arteriais, venosos e nervosos.
339
Túnica mucosa

Regularmente lisa, apresenta os nódulos linfáticos e os óstios das glândulas intestinais (Lieberkuhn).

7. Relações

Parte lombar Parte ilíaca

Através da fáscia de coalescência (Toldt) esquerda
o Vasos ilíacos externos
o Diafragma
o Vasos genitais
Posteriormente o 11ª e 12ª costelas esquerdas
o Nervo génito-femoral
o Músculo quadrado dos lombos
o Uretéro esquerdo
o Músculo psoas maior
Anteriormente Ansas intestinais
o Ansas intestinais
o Omento maior
Medialmente o Pólo inferior do rim
o Uretéro
Vasos genitais
Lateralmente Parede abdominal anterior através do sulco parieto-cólico esquerdo

Cólon sigmóide
1. Localização/ Situação

Localiza-se entre a abertura superior da pelve e a face anterior de S3, do lado esquerdo.

2. Considerações gerais

Tipos de cólon

Cólon sigmóide normal

Atravessa a cavidade pélvica da esquerda para a direita relaciona-se com a face posterior do púbis inflete-se depois da direita para a
esquerda anteriormente ao sacro continuando-se com o reto (ao nível de S3)

340
 Apresenta uma curvatura de concavidade póstero-inferior para anterior (σ)

Cólon sigmóide curto

Está na parede póstero-esquerda da cavidade pélvica (sendo quase retilíneo)

Cólon sigmóide longo

Sobe em direção ao hipocôndrio direito passa para a direita da linha mediana anteriormente às ansas intestinais e forma uma curvatura côncava
para inferior.

Dimensões: Comprimento- em média 40 cm, sendo que o cólon curto tem cerca de 15-30 cm e o cólon longo tem cerca de 60-80cm

Calibre- em média 3-5 cm

3. Meios de união

3.1 Continuidade

Continua-se com o cólon descendente ao nível da porção esquerda da abertura superior da pelve e continua-se depois com o reto,
anteriormente à face anterior de S3.

3.2 Vascularização

Artérias
Artéria mesentérica inferior dá origem às artérias cólicas esquerda e cólica esquerda inferior
A artéria cólica esquerda inferior divide-se em três artérias sigmoideias.
As artérias cólicas e sigmoideias bifurcam-se nas proximidades do cólon pelo que se anastomosam com as artérias vizinhas formando-se um
arco arterial paracólico que recebe o nome de artéria marginal do cólon ou arco marginal.

Veias
Acompanham as artérias. Drenam na veia porta por intermédio da veia mesentérica inferior.

Linfáticos
NODOS LINFÁTICOS DO INTESTINO GROSSO

NODOS LINFÁTICOS CÓLICOS – em relação com as artérias cólicas e origem da artéria mesentérica inferior e distribuídos em EPICÓLICOS,
PARACÓLICOS, INTERMÉDIOS E PRINCIPAIS de acordo com o progressivo afastamento em relação à parede do órgão.

Enviam a linfa para os nodos abdómino-aórticos e para os troncos linfáticos lombares.

341
 3.3 Inervação

Nervos

Têm origem nos plexos mesentéricos superiores e inferiores.

3.4 Peritoneu

A sua lâmina visceral envolve o cólon sigmóide.

Liga o cólon sigmóide à parede posterior da cavidade pélvica por intermédio do mesocólon sigmóide.

Ligamento cólon-tubário

Entre o cólon sigmóide e a tuba uterina esquerda e contem no seu interior os vasos ováricos

Ligamento colo-ilíaco
Pregas peritoneais
Entre a raiz secundária do mesocólon sigmóide e a parede ilíaca esquerda

Ligamento colo-mesentérico (inconstante)

Entre o cólon sigmóide e o mesentérico

3.5 Pressão abdominal uma vez que se encontra na cavidade abdominal.

4. Conformação externa

Duas ténias do cólon (anterior, posterior que resulta da união das póstero-lateral e póstero-medial do cólon descendente)

Saculações do cólon (entre as ténias do cólon, pouco marcadas)

Apêndices omentais do cólon (pouco numerosos)

5. Conformação interna

Observam-se como em todo o intestino as pregas semilunares do cólon e as ampolas.

342
6. Constituição anatómica

Túnica serosa

Mesocólon sigmóide

Apresenta 2 faces (uma anterior e uma posterior) e 2 margens (uma intestinal e uma parietal)

Margem intestinal: insere-se no cólon sigmóide

Margem parietal: dividida em 2 segmentos

o Segmento vertical: mediano e estende-se desde o ápice da margem parietal até à face anterior de S3

o Segmento oblíquo: obliquidade ínfero-esquerda, estende-se desde o ápice da margem parietal, segue o flanco lateral dos vasos ilíacos
comuns e externos e cruza, depois o uretéro e os vasos espermáticos esquerdos.

No seu interior tem a porção terminal da artéria mesentérica inferior e as artérias e veias sigmoideias.

Entre os dois segmentos recesso sigmoideu que é constituído pela lâmina parietal do peritoneu ao nível da pelve

Ao nível do ângulo dos dois segmentos recesso intersigmoideu (forma de funil) o fundo é anterior às artérias ilíacas comuns e pode atingir a parte
horizontal do duodeno

Túnica muscular

Camada superficial: apresenta fibras musculares longitudinais e ainda apresenta a união das duas ténias do cólon descendente (referida
anteriormente)

Camada profunda: apresenta fibras musculares circulares.

Tela submucosa

Está aderente à túnica mucosa, sendo constituída por tecido conjuntivo na espessura do qual se encontram plexos arteriais, venosos e nervosos.

Túnica mucosa
Regularmente lisa, apresenta os nódulos linfáticos e os óstios das glândulas intestinais (Lieberkuhn).

343
7. Relações

Cólon Sigmóide
Lateralmente Asa do sacro e articulação sacroilíaca esquerda
Posteriormente
Medialmente Flanco ântero-esquerdo da L5
Ansas intestinais
Anteriormente
Bexiga

Veia ilíaca comum esquerda

Medialmente Artéria sagrada média
Nervo pré-sagrado

Vasos ilíacos comuns

Vasos ilíacos externos
Lateralmente
Uretéro
Vasos genitais esquerdos
Superiormente Ansas intestinais
Mulher Bexiga, uretéro, escavações vésico-uterina e reto-uterina (Douglas)
Inferiormente
Homem Bexiga, reto e escavação reto-vesical (Douglas)

344
RETO - Porção terminal do intestino grosso seguinte ao cólon sigmóide e termina no períneo através de uma abertura - ânus

LOCALIZAÇÃO
situa-se na porção posterior da cavidade pélvica e no períneo

SITUAÇÃO DO RETO

- ocupa a porção posterior desta cavidade

CAVIDADE PÉLVICA - entre a parte sacrococcígea da coluna vertebral (posteriormente)
- e os órgãos génito-urinários (anteriormente)

- está relacionado com a fáscia da pelve

PERÍNEO - relaciona-se com os músculos levantadores do ânus e esfíncter externo do ânus
- acaba por se abrir no períneo posterior por intermédio do ânus

MEIOS DE FIXAÇÃO

a ampola do reto mantém-se em posição por intermédio do peritoneu e dos pedículos vasculares
o peritoneu envolve parcialmente a porção superior da face anterior e das faces laterais da ampola do reto
os vasos retais superiores e os vasos retais médios e o tecido celular que os acompanha = bom meio de fixação
o canal anal mantém-se em posição por intermédio de:

os vasos retais inferiores e por formações músculo-fasciais

a fáscia da pelve
músculos levantadores do ânus
músculos esfíncteres externos do ânus

345
CONSIDERAÇÕES GERAIS

LIMITES DO RETO

limite superior: ao nível de um plano que passa pela vértebra S3

limite inferior: ao nível de uma linha irregular que passa pela margem livre das colunas anais (Morgagni) - a junção anorretal

DIVISÃO DO RETO
- parte superior que se encontra na cavidade pélvica
AMPOLA DO RETO - divide-se em duas porções:
porção peritoneal envolvida pelo peritoneu
(parte pélvica)
porção subperitoneal não envolvida pelo peritoneu

CANAL ANAL
- segmento inferior que se encontra no períneo
(parte perineal)

FLEXURA ANO-RETAL - limite entre as duas partes e projeta-se ao nível do ápice do cóccix

DIMENSÕES E CALIBRE

o reto mede 12-15 cm de comprimento: ampola do reto mede 10-12 cm e o canal anal 2-3 cm
as paredes do reto distendem-se facilmente podendo a ampola do reto ocupar quase toda a extensão da cavidade pélvica
apresenta uma porção estreita na continuação com o cólon sigmóide
apresenta uma zona dilatada ao nível da ampola do reto
apresenta nova zona estreita ao nível do canal anal
encontra-se achatado de anterior para posterior pelas relações que tem com os outros órgãos
DIREÇÃO

o reto encontra-se aplicado contra a concavidade anterior que forma a parede posterior sacrococcígea da cavidade pélvica
ao alcançar o ápice do cóccix dirige-se com obliquidade póstero-inferior

346
 FLEXURAS DO RETO

FLEXURA SACRAL - superior com concavidade dirigida anteriormente

FLEXURA PERINEAL - posterior com concavidade dirigida posteriormente

FLEXURA LATERAL SUPERIOR - com concavidade dirigida para a esquerda

FLEXURA LATERAL INFERIOR - com concavidade dirigida para a direita

CONFORMAÇÃO EXTERNA

o reto é um canal cilíndrico que difere do cólon pelo facto de não apresentar as ténias do cólon, sulcos transversais e saculações do cólon
apresenta sulcos longitudinais formados pelas fibras da camada superficial
apresenta sulcos transversais que ocupam apenas 2/3 da circunferência do órgão
estes sulcos transversais correspondem às pregas transversas do reto de Houston existentes internamente
apresenta uma face anterior, uma face posterior e duas faces laterais

CONFORMAÇÃO INTERNA

apresenta várias pregas longitudinais temporárias que desaparecem com a distensão do órgão
apresenta também as pregas transversas do reto de Houston, as válvulas anais e as colunas anais de Morgagni

347
Prega Transversal Superior do Reto - situa-se na parede esquerda do reto a cerca de 10 cm do ânus
Prega Transversal Média do Reto - situa-se na parede direita do reto a cerca de 7 cm do ânus
Prega Transversal Inferior do Reto - situa-se na parede esquerda do reto a cerca de 3 cm do ânus

Estas pregas têm uma forma semilunar com 2 faces, 2 margens e 2 extremidades:

- a face superior é côncava e a face inferior é convexa

- a margem externa ou aderente é espessa e confunde-se com a parede retal
- a margem interna ou livre é fina e côncava e olha o lúmen do reto
- as 2 extremidades continuam-se com a parede do reto

VÁLVULAS ANAIS

encontram-se situadas a 0,5 cm superiormente ao ânus

apresentam forma de pequenas pregas curvas - os seios anais - cuja concavidade olha superiormente
têm forma de ninho de pomba
possuem face interna que olha o canal anal e face externa que olha a parede retal
uma margem livre côncava superiormente e uma margem aderente que se insere na parede retal
duas extremidades fundidas com a parede do reto

COLUNAS ANAIS (MORGAGNI)

saliências longitudinais com forma de pirâmide triangular que se originam nas extremidades correspondentes de 2 válvulas anais adjacentes

Superiormente às válvulas:

a superfície interna apresenta-se com o aspecto de uma mucosa diferente da mucosa retal
348
 situa-se entre a pele situada inferiormente e a mucosa verdadeira que está 1 cm superiormente às válvulas anais = zonal anal de transição

RELAÇÕES

1. AMPOLA DO RETO OU RETO PÉLVICO

apresenta relações diretas com a bainha fibro-serosa que constitui a loca retal
através das paredes o reto tem relações com os órgãos adjacentes

1.1. RELAÇÕES COM A LOCA RETAL

a loca retal é uma bainha fibro-serosa constituída superiormente pelo peritoneu e inferiormente pela porção fibrosa
a ampola retal estende-se desde S3 até ao períneo e situa-se na porção posterior e mediana da cavidade pélvica e no interior da loca retal
entre a ampola retal e as paredes da loca retal encontra-se o espaço perirretal (preenchido por tecido celular perirretal)

1.1.1. PORÇÃO SEROSA DA LOCA RETAL

a ampola retal é um órgão retroperitoneal - peritoneu reveste só cerca dos 2/3 superiores da face anterior e parte superior das faces laterais
a lâmina visceral do peritoneu da ampola retal continua-se com a lâmina visceral do peritoneu do cólon sigmóide
anteriormente - o peritoneu desce até 7 cm do ânus refletindo-se no homem para a bexiga e na mulher para a face posterior da bexiga

lateralmente - o peritoneu sobre com obliquidade póstero-superior a partir da escavação reto-uterina de Douglas
continua-se depois com a parede da cavidade pélvica = escavação látero-retal

No homem:
o a reflexão do peritoneu do reto para a bexiga = escavação reto-vesical de Douglas
o o fundo da vesícula seminal divide esta escavação em 2 recessos secundários
o um anterior: recesso vesico-seminal
o um posterior: recesso reto-seminal
Na mulher:
o a reflexão do peritoneu do reto para a face póstero-superior do útero e para a face posterior da vagina = escavação reto-uterina de Douglas
349
o inferiormente ao recesso reto-uterino a parede anterior do reto encontra-se separada da vagina pelo septo reto-vaginal

1.1.2. PORÇÃO FIBROSA DA LOCA RETAL

envolve a ampola do reto ântero-póstero-lateralmente

estende-se desde o peritoneu superiormente até ao períneo inferiormente onde se une à fáscia da pelve

PORÇÃO FIBROSA DA LOCA RETAL

- apresenta uma constituição diferente no homem e na mulher

- no homem:

está formada pelo septo reto-vesical de Denonvilliers

ANTERIORMENTE
estende-se entre a escavação reto-vesical e a fáscia da pelve

situa-se posteriormente à bexiga, ducto deferente e vesícula seminal

- na mulher constitui o septo reto-vaginal

- constituída pela fáscia retrorrectal de natureza fibrosa (estende-se do mesocólon sigmóide até fáscia da pelve)

- a fáscia retrorrectal separa 2 espaços:

POSTERIORMENTE
espaço anterior: onde estão os vasos retais

espaço posterior: que constitui plano descolável limitado posteriormente pela fáscia pré-sagrada

- constituída pela porção posterior das fáscias sacro-recto-génito-púbicas

LATERALMENTE
- inserem-se posteriormente na face anterior do sacro medialmente aos forames sagrados anteriores e sínfise púbica

350
1.2. RELAÇÕES COM OS ÓRGÃOS ADJACENTES À LOCA RETAL

as relações da ampola do reto são feitas por intermédio da loca retal

RELAÇÕES DA AMPOLA DO RETO

- sacro, músculos piriforme, cóccix e com os músculos isquiococcígeos
- no plano descolável anteriormente à fáscia pré-sagrada encontram-se:
artéria sagrada média
FACE POSTERIOR troncos simpáticos sacrococcígeos
glomo coccígeo
artérias sagradas laterais
ramos anteriores dos nervos sagrados
- apresenta diferentes relações no homem e na mulher
- No homem:
a escavação reto-vesical encontra-se preenchida por ansas intestinais e por cólon sigmóide
por intermédio desta escavação reto-vesical relaciona-se com:
a bexiga e com porção terminal dos uretéros, ductos deferentes e triângulo interdeferencial
FACE ANTERIOR inferiormente à escavação reto-vesical com a face póstero-inferior da bexiga, vesículas seminais e próstata
- Na mulher:
a escavação reto-uterina encontra-se preenchida com ansas intestinais e cólon sigmóide
por intermédio desta escavação reto-uterina relaciona-se com:
face póstero-superior do útero e com os ligamentos largos do útero
inferiormente à escavação reto-uterina a face anterior do reto está separada da vagina pelo septo reto-vaginal

351
 RELAÇÕES DA AMPOLA DO RETO

Porção Peritoneal: apresenta relações distintas conforme a ampola esteja vazia ou distendida

- Vazia: a escavação látero-retal encontra-se preenchida com as ansas intestinais e o cólon sigmoide

- Distendida: relaciona-se com as paredes da cavidade pélvica, vasos ilíacos internos, uretéro, útero, ovário

Porção Subperitoneal:

- relaciona-se com plexo hipogástrico inferior ou pélvico e os órgãos situados no espaço pelvi-retal superior:

FACES LATERAIS Espaço Limitado por:

- Superiormente: escavação látero-retal

- Medialmente: fáscia sacro-reto-génito-púbica

- Ínfero-Lateralmente com a parede lateral da cavidade pélvica

- Anteriormente: artéria vesiculo-deferencial (homem) e artéria uterina

- Posteriormente: artéria retal média e uretéro

352
2. FLEXURA ANO-RETAL

as relações desta flexura são intermédias à ampola do reto e ao canal anal

RELAÇÕES DA FLEXURA ANO-RETAL

- relaciona-se com o ápice da próstata e início da parte membranácea da uretra (homem)

FACE ANTERIOR
- relaciona-se com a porção média da face posterior da vagina (mulher)

FACE POSTERIOR - relaciona-se com o ápice do cóccix

FACES LATERAIS - relacionam-se com a porção lateral ou esfincteriana do músculo levantador do ânus

3. CANAL ANAL OU RETO PERINEAL

3.1. RELAÇÕES IMEDIATAS COM OS MÚSCULOS DO PERÍNEO

ao nível do períneo o canal anal está intimamente relacionado com os músculo levantadores do ânus e músculo esfíncter externo do ânus

3.1.1. MÚSCULO LEVANTADOR DO ÂNUS

constituído por porção lateral ou íleo-coccígea e por porção medial ou pubo-coccígea

os fascículos desta última inserem-se anteriormente ao púbis dirigindo-se com obliquidade póstero-medial
terminam inserindo-se na parede anterior e paredes laterais do canal anal

3.1.2. MÚSCULO ESFÍNCTER EXTERNO DO ÂNUS

forma 2 arcos que circunscrevem o canal anal que se relacionam medialmente com o músculo esfíncter interno do ânus
estes 2 arcos reúnem-se anteriormente e posteriormente ao canal anal

353
 posteriormente o músculo insere-se no ápice do cóccix e na face profunda da derme
anteriormente insere-se no centro do períneo e também na face profunda da derme

3.2. RELAÇÕES MEDIATAS COM OS MÚSCULOS DO PERÍNEO

através dos músculos levantadores do ânus e dos esfíncteres externos do ânus, o canal anal apresenta várias relações

3.2.1. FACE ANTERIOR

relaciona-se com o centro do períneo formado pelo entrecruzamento dos músculos dos planos perineais superficial e médio
mais anteriormente o canal anal relaciona-se no homem com a parte membranácea da uretra, glândulas bulbo-uretrais e bulbo do pénis
na mulher relaciona-se com a vagina da qual está separada pelo triângulo reto-vaginal

3.2.2. FACE POSTERIOR

relaciona-se com o ligamento ano-coccígeo e com os fascículos musculares que aí se inserem
mais posteriormente com o cóccix e com a porção inferior do sacro

3.2.3. FACES LATERAIS

relacionam-se inferiormente com as fossas ísquio-anais que contêm tecido célulo-adiposo e com feixe vasculonervoso pudendo interno
as fossas ísquio-anais estão limitadas:
o superiormente pela face inferior do músculo levantador do ânus
o medialmente e lateralmente com o osso coxal e músculo obturador interno
o inferiormente com o períneo

CONSTITUIÇÃO ANATÓMICA

1. TÚNICA SEROSA

o peritoneu relaciona-se com os 2/3 superiores da ampola do reto revestindo as suas faces anterior e laterais
o peritoneu que reveste as faces laterais do reto vai refletir-se para as paredes da pelve constituindo as escavações látero-retais
o peritoneu que se relaciona com a face anterior lança-se sobre a bexiga constituindo a escavação reto-vesical de Douglas (no homem)
o peritoneu que se relaciona com a face anterior lança-se sobre o útero constituindo a escavação reto-uterina de Douglas (na mulher)
354
2. TÚNICA MUSCULAR

constituída pela camada superficial com fibras musculares longitudinais e camada profunda com fibras musculares circulares

2.1. CAMADA MUSCULAR SUPERFICIAL

as 2 ténias do cólon existentes no cólon sigmóide ao passarem no reto alargam-se em leque sobre
as faces anterior e posterior
e contactam depois entre si ao nível das faces laterais do reto
as fibras musculares longitudinais dividem-se em 3 grupos: as superficiais, as médias e as profundas

2.2. CAMADA MUSCULAR PROFUNDA

constituída por fibras musculares circulares que se encontram ao longo do reto

ao nível do ânus formam um anel muscular denso = o músculo esfíncter interno do ânus

3. TELA SUBMUCOSA

laxa e apresenta o plexo venoso retal particularmente desenvolvido ao nível das colunas anais
(Morgagni)

4. TÚNICA MUCOSA

ao nível da ampola do reto é constituída por um epitélio cilíndrico

ao nível do canal anal apresenta epitélio pavimentoso
o córion apresenta numerosos nódulos linfáticos e glândulas tubulosas muito abundantes para se-
creção de muco

355
VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DO RETO

VASCULARIZAÇÃO DO RETO

- artérias retais superiores e médias

AMPOLA DO RETO
- artéria sagrada média (face posterior da ampola)

CANAL ANAL - artérias retais inferiores

Artéria Retal Superior Direita

mais volumosa com direção quase vertical
situa-se na face posterior da ampola retal e depois na sua face lateral direita
termina na sua face anterior
origem na artéria mesentérica inferior
Artéria Retal Superior Esquerda
mais pequena e dirige-se com obliquidade ínfero-esquerda com direção quase vertical
situa-se na face lateral esquerda da ampola retal
termina na face anterior

Artéria Retais Médias Direita e Esquerda

ramos da artéria ilíaca interna dirigem-se com obliquidade ínfero-medial
distribuem-se à porção inferior da face lateral da ampola retal próximo da pelve
vascularizam a face posterior da próstata, vesículas seminais e vagina

Artéria Retais Inferiores Direita e Esquerda

ramos da artéria pudenda interna atravessam a fossa ísquio-anal
vascularizam as paredes laterais do canal anal e o músculo esfíncter externo do ânus
356
DRENAGEM VENOSA DO RETO

Veias Retais Inferiores - terminam na veia pudenda interna

Veias Retais Médias - terminam na veia ilíaca interna
Veias Retais Superiores - direita e esquerda reúnem-se para originar a veia
mesentérica inferior

VEIAS RETAIS INFERIORES VEIA MESENTÉRICA INFERIOR

PLEXO VENOSO RECTAL VEIAS RETAIS MÉDIAS VEIA ILÍACA INTERNA VEIA ILÍACA COMUM VEIA CAVA INFERIOR
SUBMUCOSO

VEIAS RETAIS INFERIORES VEIA PUDENDA INTERNA

INERVAÇÃO DO RETO
inervação parassimpática e inervação simpática
357
 cada uma com fibras motoras (eferentes) e fibras sensitivas (aferentes)

Inervação Parassimpática
inicia-se num dos ramos colaterais do plexo pudendo com início no ramo anterior do 3º nervo sagrado
está anastomosado com o 2º e 4º ramos anteriores dos nervos sagrados e originam 2 ramos colaterais:
nervo do esfíncter externo do ânus (passa na fossa ísquio-anal e termina no esfíncter externo do ânus)
nervo acessório do esfíncter externo do ânus (termina no esfíncter externo do ânus)
esta inervação ocasiona a contração dos músculos retais e relaxamento do esfíncter externo do ânus = defecação

Estes ramos originam:

o fibras motoras que são estimulantes dos músculos retais
o fibras sensitivas que são inibidoras do esfíncter externo do ânus

Inervação Simpática
inicia-se no plexo hipogástrico superior, ramo do plexo aórtico-abdominal
origina o nervo pré-sagrada que se bifurca dando os 2 nervos hipogástricos
cada nervo destes relaciona-se com a face lateral do reto e termina no plexo hipogástrico inferior e formam o gânglio hipogástrico inferior

este gânglio tem como ramos eferentes os nervos retais:

o nervo retal superior - alcança os vasos retais superiores inervando a porção superior do reto
o nervo retal médio - alcança os vasos retais médios inervando a porção média do reto
o nervo retal inferior - alcança os vasos retais superiores inervando o canal anal

Estes ramos originam:

o fibras motoras que são estimulantes do esfíncter externo
o fibras sensitivas que são inibidoras dos músculos do reto
esta inervação ocasiona a relaxamento dos músculos retais e contração do esfíncter externo do ânus = retenção das fezes
Além da inervação simpática e parassimpática encontram-se: centros medulares da defecação - constituídos por
358
 centro reflexo parassimpático de expulsão anorretal ou da defecação (entre S1 e S2)
centro reflexo simpático de contenção anorretal e vesical (entre L2 e L4)

O estímulo para que seja solicitado o reflexo para a defecação realiza-se com a repleção da ampola retal

quando um determinado volume de fezes faz pressão na mucosa retal produz solicitação reflexa ao centro reflexo de expulsão anorretal
este centro responde ocasionando contração da musculatura da ampola retal e relaxamento do esfíncter interno
produz-se o desejo de evacuar ou fazer um cócózinho

Se o indivíduo decide não evacuar = produz-se solicitação ao centro reflexo de contenção anorretal = contração do esfíncter externo

desaparece o desejo de evacuar

até que uma nova entrada na ampola retal conduza a um aumento de tensão solicitando novo reflexo que traz novo desejo de evacuar

Ânus
1. Sistema Digestivo

2. Função

É o orifício de saída das fezes e dos gases intestinais pelo que a sua função é a contribuição da expulsão dos componentes referidos
anteriormente.

3. Localização

No homem Posteriormente à linha bi-isquiática (cerca de 2,5 cm do cóccix)

Na mulher Na linha bi-isquiática (cerca de 3 cm do cóccix)

4. Considerações gerais
Limites:
Superiormente Junção ano-rectal (circular e irregular que passa pela margem livre das válvulas
anais)
Inferiormente linha ano-cutânea (circular onde a pele lisa do ânus se vai continuar com a pele
do períneo)

359
5. Conformação externa

- Apresente a forma de uma fenda ântero-posterior (no - No seu contorno existem as pregas radiadas do ânus.
estado de repouso)
- Forma circular (no estado dilatado)

6. Constituição anatómica

Camada muscular
É constituída por fibras musculares lisas – musculo esfíncter interno do ânus- e por fibras musculares estriadas – o musculo esfíncter externo do
ânus.
Músculo esfíncter interno do ânus Músculo esfíncter externo do ânus

É formado por fibras musculares circulares da túnica muscular Tem três partes:
do reto que ao nível do ânus formam um anel muscular denso. - Parte subcutânea: encontra-se na parte inferior do canal anal,
inferiormente ao ânus.

- Parte superficial: superior à parte subcutânea relacionando-se com a

porção inferior do músculo esfíncter interno.

- Parte profunda: superior à parte superficial relacionando-se com a

porção superior do músculo esfíncter interno.

Os músculos esfíncteres do ânus mantêm fechado o canal anal e o ânus relaxando durante a defecação podendo o músculo esfíncter
externo do ânus contrair-se voluntariamente.

Camada cutânea
A pele do ânus é mais fina, pobre em papilas, desprovida de pelos e glândulas.

7. Relações Posteriormente Ligamento ano-coccígeo

Lateralmente Músculos esfíncter externo do ânus e levantador do ânus, fossas
Anteriormente Homem – Uretra
ísquio-anais.
Mulher – Vagina

360
 FÍGADO

Sistema - O fígado constitui a glândula anexa mais importante pertencente ao sistema digestivo
Plates 277-278 6ª Edição
Função

grande número de funções metabólicas

filtração do sangue que chega dos órgãos digestivos - desintoxicação e purificação do sangue
produção de bílis e excreção de bilirrubina, colesterol e hormonas
metabolismo das gorduras e proteínas, armazenamento de glicogénio, vitaminas e minerais

Localização

situa-se no andar supramesocólico da cavidade abdominal

faz parte da região tóraco-abdominal
projeta-se na maior parte do hipocôndrio direito, em grande parte no epigástrio e em parte no hipocôndrio esquerdo
estende-se por 3 locas peritoneais: loca subfrénica direita (hepática), loca média (celíaca) e loca subfrénica esquerda (gastro-esplénica)

SITUAÇÃO DO FÍGADO

SUPERIORMENTE - diafragma que separa o fígado de:

- face inferior do pulmão direito
- base do pericárdio fibroso
- face inferior ou diafragmática do coração

INFERIORMENTE - estômago, cólon transverso e seu mesocólon

POSTERIORMENTE - últimas 3 vértebras torácicas (T10-T12)

ANTERIORMENTE - últimas 8 costelas direitas e articulações condrocostais

361
Projeção parietal

o fígado projeta-se na parede tóraco-abdominal numa superfície triangular

este superfície é limitada por 3 linhas:

1. Linha Horizontal

inicia-se à direita no ponto mais alto do fígado correspondendo à margem inferior da 4ª costela direita ao nível da linha mamilar direita
dirige-se transversalmente para a esquerda, passa ao nível da base do processo xifoide e alcança a margem inferior da 4ª costela esquerda

2. Linha Oblíqua 3. Linha Vertical Direita

inicia-se na margem superior da 5ª costela esquerda e dirige-se com
obliquidade ínfero-direita
passa no ponto médio entre a linha mediana que une o ápice do
processo xifoide ao umbigo
acaba por alcançar a 10ª articulação condrocostal direita
inicia-se ao nível da 10ª articulação condrocostal direita
passa ao nível das costelas direitas 9ª-6ª e respetivos espaços intercostais
alcança a margem lateral da 4ª costela direita

Meios de Fixação

permitem mobilidade fisiológica: movimenta-se com o diafragma - baixa na inspiração e eleva-se na expiração

aderência à veia cava inferior pelas veias hepáticas - principal meio de fixação
aderência ao pedículo hepático (não são verdadeiros meios de fixação)
a pressão abdominal
os ligamentos peritoneais que ligam o fígado súpero-posteriormente ao diafragma e ao estômago e anteriormente ao umbigo
- ligamento falciforme e ligamento coronário

- ligamentos triangulares

- omento menor ou gastro-hepático

Conformação externa

o fígado tem forma do segmento superior de um ovoide com grande eixo transversal (a extremidade maior dirige-se para a direita)
apresenta 3 faces, 3 margens e 2 extremidades
faces: superior ou diafragmática, inferior ou visceral, posterior ou vertebral
362
 margens: anterior, póstero-superior e póstero-inferior
extremidades: direita e esquerda

A. FACE SUPERIOR OU DIAFRAGMÁTICA

convexa e lisa no sentido ântero-posterior e estende-se desde a margem anterior até à margem póstero-superior
esta face é larga próximo da extremidade direita e torna-se afilada à medida que se aproxima da extremidade esquerda
constituída por 2 porções: anterior e superior
a porção anterior encontra-se dividida em 3 porções tóraco-abdominais: torácica direita, abdominal epigástrica e torácica esquerda
a porção posterior relaciona-se diretamente com o diafragma

Esta face é revestida pela lâmina visceral do peritoneu e dividida em duas porções na união dos 2/3 direitos com o 1/3 esquerdo:

o dividida por uma formação peritoneal - o ligamento falciforme (ver adiante)

1. PORÇÃO DIREITA 2. PORÇÃO ESQUERDA

constitui o lobo direito do fígado constitui o lobo esquerdo do fígado

mais extensa e acentuadamente convexa
apresenta por vezes sulcos transversais - as impressões costais - resultam das rela-
ções com as costelas
apresenta sulco ântero-posteriores - as impressões diafragmáticas - devido a contra-
ções isoladas de fibras musculares diafragmáticas
achata-se e relaciona-se através do diafragma com a
base do pericárdio fibroso e face inferior do coração -
impressão cardíaca

363
B. FACE INFERIOR OU VISCERAL

apresenta obliquidade ântero-lateral

apresenta 2 sulcos longitudinais: direito e esquerdo
apresenta 1 sulco transverso ou porta hepática
os 3 sulcos em conjunto apresentam forma de H

1. SULCO LONGITUDINAL DIREITO

apresenta anteriormente a fossa da vesícula biliar

inicia-se na margem anterior do fígado onde existe a incisura da vesícula biliar - para o fundo da vesícula biliar
termina ao nível da extremidade direita do sulco transverso ou porta hepática

2.1. PORÇÃO ANTERIOR

2. SULCO LONGITUDINAL ESQUERDO

apresenta a fissura do ligamento redondo

estreito e muito profundo corresponde a um cordão fibroso - o ligamento redondo - resquício fibroso
a sua extremidade anterior corresponde na margem anterior do fí- da veia umbilical que no feto ocupa esta fissura
gado a uma incisura
nesta incisura termina a extremidade anterior do ligamento falci-
forme 2.2. PORÇÃO POSTERIOR
este sulco é dividido em 2 porções pelo sulco transverso: porção
anterior e porção posterior apresenta a fissura do ligamento venoso
corresponde ao canal venoso de Arantius
esta última porção do sulco longitudinal esquerdo pertence em grande
parte à face posterior ou vertebral do fígado

364
3. SULCO TRANSVERSO OU PORTA HEPÁTICA

estende-se do sulco longitudinal direito até ao sulco longitudinal esquerdo

orienta-se com obliquidade póstero-esquerda
a porta hepática apresenta o pedículo hepático
nos lábios da porta hepática inserem-se as lâminas anterior e posterior do omento menor ou gastro-hepático

3.1. PEDÍCULO HEPÁTICO

veia porta e os seus dois ramos de divisão

artéria hepática e seus ramos terminais
constituído de posterior para anterior por:
ducto hepático comum
plexo hepático
vasos linfáticos

a porta hepática divide o sulco longitudinal em duas porções como referido acima
alcança o sulco ântero-posterior direito ao nível da extremidade posterior da fossa da vesícula biliar
prolonga-se muitas vezes para a direita para constituir o sulco do processo caudado
este situa-se na face visceral do lobo direito, posteriormente e à esquerda às impressões renal, duodenal e cólica
e anteriormente e à direita ao processo caudado do lobo caudado de Spiegel

O sulco longitudinal direito + sulco longitudinal esquerdo + sulco transverso = delimitam na 4 zonas na face visceral do fígado

lobo direito do fígado

lobo esquerdo do fígado
lobo quadrado
lobo caudado de Spiegel

365
 LOBOS DO FÍGADO

LOBO DIREITO DO FÍGADO

- situa-se à direita do sulco longitudinal direito
- apresenta diferentes depressões:
impressão cólica (flexura direita ou hepática do cólon)

impressão renal (rim direito posteriormente)

impressão duodenal (parte descendente do duodeno)

LOBO ESQUERDO DO FÍGADO

- situa-se à esquerda do sulco longitudinal esquerdo
- apresenta a impressão gástrica (face anterior do estômago)

LOBO CAUDADO DE SPIEGEL

- limitado à direita pelo sulco longitudinal direito
- limitado à esquerda pelo sulco longitudinal esquerdo
- constituído por dois tubérculos:
processo caudado (separa a ext. posterior da fossa da vesícula biliar da
extremidade inferior do sulco da veia cava inferior)

processo papilar

LOBO QUADRADO
- limitado à direita pelo sulco longitudinal direito
- limitado à esquerda pelo sulco longitudinal esquerdo
- limitado posteriormente pela porta hepática

366
C. FACE POSTERIOR OU VERTEBRAL

corresponde à margem inferior de T9 ao corpo vertebral de T10 e T11 e por vezes T12
apresenta concavidade transversal adaptada à coluna vertebral
apresenta 2 sulcos verticais

1. SULCO VERTICAL DIREITO

denominado por sulco da veia cava inferior

depressão com obliquidade súpero-esquerda
situado na face direita do lobo caudado de Spiegel onde se encontra a veia cava inferior
as margens deste sulco podem estar unidas posteriormente pelo ligamento da veia cava inferior = transforma o sulco num canal
a veia cava inferior adere ao parênquima hepático pelas veias hepáticas que nela terminam = meio de fixação do fígado

2. SULCO VERTICAL ESQUERDO

denominado por fissura do ligamento venoso

contém o canal venoso de Arantius

A. MARGEM ANTERIOR DO FÍGADO

fina e talhada em bisel e dirige-se com obliquidade súpero-esquerda

limita as faces diafragmática e visceral do fígado
apresenta 2 incisuras que correspondem às extremidades anteriores dos 2 sulcos longitudinais esquerdo e direito
à esquerda: a incisura da veia umbilical, resquício da veia umbilical
à direita: a incisura da vesícula biliar - corresponde ao fundo da vesícula biliar

367
B. MARGEM PÓSTERO-SUPERIOR DO FÍGADO

junção da face diafragmática e da face vertebral do fígado

apresenta à direita: o sulco da veia cava inferior
apresenta à esquerda: a impressão esofágica - relacionada com porção abdominal do esófago

C. MARGEM PÓSTERO-INFERIOR DO FÍGADO

junção da face visceral e da face vertebral do fígado

apresenta à da direita para a esquerda: a impressão suprarrenal direita, o sulco da veia cava inferior e fissura do ligamento venoso

I. EXTREMIDADE DIREITA DO FÍGADO

muito desenvolvida arredondada e continua-se sem demarca-

ção nítida com a face diafragmática do fígado
dá inserção ao ligamento triangular direito

II. EXTREMIDADE ESQUERDA DO FÍGADO

fina e achatada tem a forma de uma lingueta

dá inserção ao ligamento triangular esquerdo

368
RELAÇÕES

FACE SUPERIOR OU DIAFRAGMÁTICA RELAÇÕES

- parede do hemitórax direito (8-10ª costelas direitas)

- súpero-póstero-lateralmente ao nível de 5-7ª costelas direitas relaciona-se com:
recesso costo-diafragmático direito
TORÁCICA DIREITA
pulmão direito

interpõe-se entre diafragma e a parede torácica

PORÇÃO ANTERIOR

(3 PORÇÕES - relaciona-se com parede abdominal anterior ao nível do epigástrio

TÓRACO- - a margem inferior do fígado é palpável nesta região
ABDOMINAIS) - projeta-se numa linha que une:
ABDOMINAL GÁSTRICA a extremidade posterior da 8ª cartilagem costal esquerda

até à extremidade anterior da 10ª costela direita

passa no ponto médio da linha que une o umbigo ao processo xifóide

TORÁCICA ESQUERDA - relaciona-se com 6-8ª cartilagens costais esquerdas

PORÇÃO POSTERIOR
- relaciona-se com diretamente com diafragma (folíolos anterior e direito do centro tendinoso)
- relaciona-se com parte muscular direita do diafragma
- relaciona-se através do diafragma:
- à direita com a pleura e com face inferior do pulmão direito
- à esquerda com a base do pericárdio fibroso e face inferior do coração - impressão cardíaca

369
 FACE INFERIOR OU VISCERAL RELAÇÕES

SULCO LONGITUDINAL DIREITO - apresenta na porção anterior a fossa da vesícula biliar que aloja a vesícula biliar

- apresenta na porção anterior o ligamento redondo

SULCO LONGITUDINAL ESQUERDO
- apresenta na porção posterior o canal venoso de Arantius

SULCO TRANSVERSO OU PORTA HEPÁTICA - relaciona-se com o pedículo hepático

- situa-se à direita do sulco longitudinal direito e apresenta diferentes impressões:

impressão cólica - relacionada com flexura direita ou hepática do cólon
LOBO DIREITO DO FÍGADO
impressão renal - relacionada com rim direito

impressão duodenal - relacionada com parte descendente do duodeno

- situa-se à esquerda do sulco longitudinal esquerdo e apresenta uma impressão:

LOBO ESQUERDO DO FÍGADO
impressão gástrica - relacionada com o estômago

- limitado à direita pelo sulco longitudinal direito e à esquerda pelo sulco longitudinal esquerdo
- limitado posteriormente pelo sulco transverso ou porta hepática
LOBO QUADRADO DO FÍGADO
- relaciona-se com antro duodenal e piloro; face anterior do omento menor
- relaciona-se mais anteriormente com a porção direita do cólon transverso

- limitado à direita pelo sulco longitudinal direito e à esquerda pelo sulco longitudinal esquerdo
LOBO CAUDADO DE SPIEGEL - limitado anteriormente pelo sulco transverso ou porta hepática
- relaciona-se com vestíbulo da bolsa omental e através desta com o plexo celíaco

370
FACE POSTERIOR OU VERTEBRAL RELAÇÕES

- o sulco da veia cava inferior contém a veia cava inferior

SULCO VERTICAL DIREITO
- esta veia adere ao parênquima hepático por numerosas veias que nela terminam

SULCO VERTICAL ESQUERDO - contém o canal venoso de Arantius

- situada à direita do sulco vertical direito e relaciona-se diretamente com o diafragma

- apresenta:
impressão suprarrenal - relação com face anterior da glândula suprarrenal direita
PORÇÃO DIREITA
ligamento hépato-suprarrenal - entre esta face e a face anterior da suprarrenal direita

ligamento hepatorrenal - entre esta face e a face anterior do rim direito

- corresponde ao lobo caudado de Spiegel entre os 2 sulcos verticais

- relaciona-se:
posteriormente com pilar direito do diafragma
PORÇÃO MÉDIA
à esquerda com aorta abdominal

à direita com veia cava inferior

inferiormente com tronco celíaco, plexo celíaco, curvatura menor estômago

PORÇÃO ESQUERDA - apresenta a impressão esofágica - face anterior da porção abdominal do esófago

371
TERRITÓRIOS HEPÁTICOS

a ordenação interna dos elementos constituintes do fígado faz-se por justaposição de numerosos territórios que possuem pedículos próprios
a disposição destes territórios depende da distribuição dos elementos vasculares e biliares
os vasos do fígado têm interiormente uma distribuição do tipo terminal
cada ramo terminal assegura a vascularização de um território preciso e teoricamente bem individualizado - sectores e segmentos
entre os sectores existem as fissuras

1. PEDÍCULOS DO FÍGADO

1.1. PEDÍCULO HEPÁTICO

penetra no fígado pela porta hepática

constituído pela veia porta, artéria hepática, ducto hepático comum, vasos linfáticos e plexo hepático
as ramificações da veia porta, da artéria hepática e ducto hepático comum possuem no interior do parênquima um trajeto comum
o conhecimento do modo de distribuição dos ramos terminais da veia porta é suficiente para definir os territórios hepáticos

1.2. PEDÍCULO SUPRA-HEPÁTICO

constituído pelas veias hepáticas

saem do parênquima hepático ao nível da face posterior ou vertebral do fígado para se lançarem na veia cava inferior
a origem destas veias permite definir os territórios supra-hepáticos

2. VEIA PORTA

origina-se por 2 raízes principais: o tronco venoso espleno-mesentérico e a veia mesentérica superior
inicia-se posteriormente ao colo do pâncreas situando-se na face posterior do pâncreas e da parte superior do duodeno
relaciona-se com o ducto colédoco ao nível do seu flanco direito
ocupa a margem livre do omento menor com a artéria hepática (situada anteriormente e à esquerda) e ducto colédoco (anterior e à direita)
na porta hepática divide-se em 2 ramos terminais: veia porta direita e veia porta esquerda
372
 a veia do lobo caudado de Spiegel origina-se como ramo de uma ou de outra
2.1. VEIA PORTA ESQUERDA

o território correspondente à veia porta esquerda = parte hepática esquerda

permite dividir a parte hepática esquerda num sector lateral esquerdo e num sector medial esquerdo
esta veia após entrada na porta hepática e um trajeto transversal origina 2 ramos:
veia do sector lateral esquerdo e veia do sector medial esquerdo

2.1.1. VEIA DO SECTOR LATERAL ESQUERDO

segue o trajeto transversal da veia porta esquerda e vasculariza o sector lateral esquerdo
este sector é monossegmentar
constitui depois a veia do segmento póstero-lateral esquerdo ou do segmento II - destinada à porção posterior do lobo esquerdo

2.1.2. VEIA DO SECTOR MEDIAL ESQUERDO

perpendicular à anterior e dirige-se anteriormente e termina no recesso umbilical - onde se insere a veia umbilical no feto / ligamento redondo
este estende-se de posterior para anterior ao longo do sulco umbilical - termina num recesso próximo da margem inferior do fígado

Veia do Segmento Ântero-Lateral

vasculariza porção anterior do lobo
Esquerdo ou Segmento III
esquerdo
(ramo esquerdo)
Veia do Sector Medial
Esquerdo
Veia do Segmento Medial Esquerdo ou
vasculariza o lobo quadrado e a
Segmento IV
vertente esquerda da fossa biliar
(ramo direito)

373
2.2. VEIA PORTA DIREITA

o território correspondente à veia porta direita = parte hepática direita

o seu trajeto inicial na porta hepática parece continuar a direção do tronco da veia porta
divide-se após um curto trajeto na veia do segmento lateral direito e veia do segmento medial direito

2.2.1. VEIA DO SECTOR MEDIAL DIREITO

dirige-se para superior e descreve curva côncava posteriormente

origina um ramo que se dirige para anterior e outro que se dirige para posterior
o ramo anterior dirige-se para a margem inferior do fígado e constitui a veia do segmento ântero-medial direito ou do segmento V
o ramo posterior dirige-se para a parte posterior da face diafragmática e constitui a veia do segmento póstero-medial direito ou segmento VIII

2.2.2. VEIA DO SECTOR LATERAL DIREITO

depois de um curto trajeto continua a direção da veia porta direita

origina um ramo que se dirige para anterior e outro que se dirige para posterior
o ramo anterior constitui a veia do segmento ântero-lateral direito ou do segmento VI
o ramo posterior constitui a veia do segmento póstero-lateral direito ou do segmento VII

2.3. VEIA DO LOBO CAUDADO DE SPIEGEL

este lobo possui vascularização própria recebendo uma ou duas veias do sistema porta e enviando uma ou duas veias hepáticas para a VCI
a veia do sector posterior que é monossegmentar e constitui a veia do segmento posterior ou do segmento I
tem origem na veia porta esquerda ou direita ou mais raramente como ramo terminal do tronco porta
origina um ou 2 ramos que vascularizam o lobo caudado

3. VEIAS HEPÁTICAS

originam-se ao nível das veias centro-lobulares que recebem o sangue dos sinusoides
as veias centro-lobulares juntam-se à periferia dos lóbulos nas veias sublobulares
374
 da reunião destas formam-se as veias hepáticas que terminam na veia cava inferior por intermédio de três veias principais
veia hepática direita, veia hepática mediana e veia hepática esquerda

Veia Hepatica Direita

Veias Centro-Lobulares Veias Sublobulares Veia Hepatica Mediana Veia Cava Inferior

Veia Hepatica Esquerda

4. SECTORES E SEGMENTOS HEPÁTICOS

4.1. SECTORES PORTAIS

a bifurcação da veia porta determina a existência da parte hepática direita e da parte hepática esquerda
a parte hepática direita e a parte hepática esquerda estão separadas pela fissura porta principal
desde o fundo da fossa da vesícula biliar anteriormente e o flanco ântero-esquerdo da veia cava inferior posteriormente

a VEIA PORTA ESQUERDA divide-se em veias que vascularizam o sector medial esquerdo e o sector lateral esquerdo (ver acima)
estes sectores esquerdos estão separados pela fissura porta esquerda
estende-se entre o flanco esquerdo da veia cava inferior e a margem inferior do fígado na união dos 2/3 direitos com o 1/3 esquerdo

a veia porta direita origina 2 ramos que vascularizam o sector medial direito e o sector lateral direito (ver acima)
estes sectores direitos estão separados pela fissura porta direita
estende-se entre o flanco direito da veia cava inferior e a margem inferior do fígado a meia distância entre a fossa biliar e a ext. direita do fígado

375
4.2. SEGMENTOS PORTAIS

existem 5 sectores com 8 segmentos

são todos visíveis na face visceral do fígado exceto o segmento VIII - só observável na face diafragmática do fígado
a numeração dos segmentos faz-se na face inferior do fígado à volta do tronco da veia porta no sentido inverso ao dos ponteiros do relógio

SECTORES SEGMENTOS

SECTOR POSTERIOR - monossegmentar: segmento posterior ou segmento I

- monossegmentar: segmento póstero-lateral esquerdo ou segmento II

SECTOR LATERAL ESQUERDO
- vascularizado pela veia do segmento II

- segmento ântero-lateral esquerdo ou segmento III (veia do segmento III)

SECTOR MEDIAL ESQUERDO
- segmento medial esquerdo ou segmento IV (veia do segmento IV)

- segmento ântero-medial direito ou segmento V (veia do segmento V)

SECTOR MEDIAL DIREITO
- segmento póstero-medial direito ou segmento VIII (veia do segmento VIII)

- segmento ântero-lateral direito ou segmento VI (veia do segmento VI)

SECTOR LATERAL DIREITO
- segmento póstero-lateral direito ou segmento VII (veia do segmento VII)

5. SECTORES SUPRA-HEPÁTICOS

as veias hepáticas permitem distinguir territórios com pedículos próprios - os sectores supra-hepáticos
estas veias condicionam os sectores supra-hepáticos direito, mediano e esquerdo
separados entre si pelas fissuras supra-hepáticas direita e esquerda
a fissura supra-hepática direita - inicia-se no flanco direito da VCI (veia cava inferior) e termina lateralmente à incisura da vesícula biliar
a fissura supra-hepática esquerda - inicia-se no flanco esquerdo da VCI e termina ao nível da incisura do ligamento redondo

376
 SECTORES SUPRA-HEPÁTICOS SEGMENTOS

- à direita da fissura supra-hepática direita

DIREITO - determinado pela veia hepática direita
- esta veia drena este sector - corresponde à metade direita do lobo direito

- entre as duas fissuras supra-hepáticas

MEDIANO - determinado pela veia hepática mediana
- esta veia drena este sector - corresponde à metade esquerda do lobo direito

- à esquerda da fissura supra-hepática esquerda

ESQUERDO - determinado pela veia hepática esquerda
- esta veia drena este sector - corresponde ao lobo esquerdo do fígado

CONSTITUIÇÃO ANATÓMICA

1. PERITONEU HEPÁTICO

a lâmina visceral do peritoneu reveste a maior parte da superfície hepática

encontra-se ligada:

ao peritoneu parietal do diafragma e parede abdominal anterior por intermédio de pregas: ligamentos falciforme, coronários e triangulares
ao estômago e à parte superior do duodeno pelo omento menor ou gastro-hepático
a órgãos adjacentes por ligamentos inconstantes

377
1.1. LIGAMENTO FALCIFORME

septo vertical translúcido ântero-posterior que liga a face diafragmática do fígado à face inferior do diafragma e parede anterior do abdómen
é triangular e apresenta um ápice, uma base, 2 margens e 2 faces:

FACE DIREITA - apoia-se na face diafragmática do fígado

FACE ESQUERDA - olha o diafragma

MARGEM SUPERIOR - convexa e insere-se na face inferior do diafragma e na parede anterior do abdómen até ao umbigo

MARGEM INFERIOR - côncava e insere-se na face diafragmática do fígado

BASE OU MARGEM LIVRE - dirige-se desde o umbigo até ao sulco da fissura do ligamento redondo

ÁPICE - corresponde ao flanco anterior da veia cava inferior

O ligamento falciforme é constituído por 2 lâminas peritoneais justapostas:

- continuam-se pelo peritoneu vizinho

- as lâminas continuam sob a forma de peritoneu parietal cobrindo a face inferior do diafragma

- ao nível da margem inferior continuam sob a forma de peritoneu visceral hepático (revestem face diafragmática do lobo direito e esquerdo)

- no ápice continuam-se pela lâmina superior do ligamento coronário

- na base unem-se uma à outra formando um sulco que contém a veia umbilical no feto e o ligamento redondo no adulto

1.2. LIGAMENTO CORONÁRIO

meio de fixação mais potente do fígado

estende-se desde a margem póstero-superior do fígado ao diafragma
constituído por 2 lâminas
378
Lâmina Superior:
- reveste a face inferior do diafragma
- ao nível da margem póstero-superior do fígado reflete-se para a sua face diafragmática de posterior para anterior de cada lado do falciforme

Lâmina Inferior:
- continuação do peritoneu parietal
- alcança a margem póstero-inferior do fígado que se dirige de posterior para anterior para revestir a face visceral do fígado

1.3. LIGAMENTOS TRIANGULARES DIREITO E ESQUERDO

as 2 lâminas que constituem o ligamento coronário aproximam-se junto das suas extremidades direita e esquerda e forma 2 pregas triangulares
estas pregas são os ligamentos triangulares
apresentam 3 margens e 1 ápice

MARGEM LATERAL - fixada ao diafragma

MARGEM MEDIAL - insere-se na face diafragmática do fígado

MARGEM ANTERIOR - encontra-se livre na cavidade abdominal

ÁPICE - confunde-se com a extremidade do ligamento coronário

1.3.1 LIGAMENTO TRIANGULAR DIREITO

horizontal e pouco desenvolvido estando muitas vezes ausente

1.3.2 LIGAMENTO TRIANGULAR ESQUERDO

apresenta ligeira obliquidade súpero-lateral sendo mais longo que o direito

estende-se do sulco da veia cava inferior à extremidade esquerda do fígado

379
1.4. OMENTO MENOR OU GASTRO-HEPÁTICO

formado pela justaposição de duas lâminas peritoneais ocupando uma posição transversal
estende-se desde a porta hepática até à porção abdominal do esófago
apresenta 4 margens e 2 faces

1.4.1. MARGEM HEPÁTICA

- tem uma porção posterior, sagital, que percorre de superior para inferior a fissura do ligamento venoso até à ext. esquerda da porta hepática

- tem uma porção anterior que percorre depois este sulco até à sua extremidade direita

1.4.2. MARGEM GASTRO-DUODENAL

- inicia-se na margem lateral direita da porção abdominal do esófago

- desce ao longo da curvatura menor do estômago e passa para a parte superior do duodeno

- termina na flexura superior do duodeno

1.4.3. MARGEM DIAFRAGMÁTICA

- curta e estende-se da extremidade superior da margem hepática à extremidade superior da margem gastro-duodenal

1.4.4. MARGEM LIVRE

- limita anteriormente o forame omental (Winslow)

- a este nível a porta hepática encontra-se entre as duas lâminas

1.4.5. FACE ANTERIOR

- olha com obliquidade ântero-lateral correspondendo à face diafragmática do fígado

380
1.4.6. FACE POSTERIOR

- olha com obliquidade póstero-lateral e constitui a parede anterior do vestíbulo da bolsa omental

1.5. LIGAMENTOS PERITONEAIS INCONSTANTES

1.5.1. LIGAMENTO HEPATO-RENAL - estende-se entre a parte posterior da face diafragmática do fígado e a face anterior do rim direito

1.5.2. LIGAMENTO HEPATO-SUPRARRENAL - estende-se da parte posterior da face diafragmática do fígado até face anterior da glândula suprarrenal

1.5.1. LIGAMENTO HEPATO-CÓLICO - estende-se da face inferior ou visceral do fígado à flexura direita ou hepática do cólon

TÚNICA FIBROSA DO FÍGADO

o fígado é completamente envolvido pela cápsula fibrosa (Glisson) - túnica fibrosa semitransparente
adere solidamente pela sua face externa à lâmina visceral do peritoneu
adere pela sua face interna à superfície externa do parênquima do fígado
ao nível da porta hepática a cápsula fibrosa penetra no interior do parênquima = forma as cápsulas fibrosas perivasculares

VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DO FÍGADO

a vascularização arterial do estômago está dependente das seguintes artérias:

Artéria Hepática

variável quanto à origem e ao trajeto (ver variações do tronco celíaco na parte do estômago)
a artéria hepática pode estar ausente sendo substituída pelas artérias hepáticas acessórias
nesse caso a artéria hepática acessória esquerda, a artéria gástrica esquerda e a artéria esplénica formam o tronco hepato-gastro-esplénico
nesse caso ainda, a artéria hepática acessória direita e a artéria mesentérica superior formam o tronco hepato-mesentérico
a artéria hepática dirige-se com obliquidade horizontal ântero-direita até alcançar a porção superior do piloro
situa-se no omento menor anteriormente à veia porta e à esquerda do ducto hepático comum
muda de direção e torna-se vertical alcançando a porta hepática
381
Artéria Hepática Comum - porção horizontal da artéria hepática

Artéria Hepática Própria

porção vertical da artéria hepática

na maioria dos casos antes de atingir a porta hepática termina por 2 ramos:
artéria hepática direita e artéria hepática esquerda
a artéria hepática direita destina-se ao lobo direito do fígado
a artéria hepática esquerda destina-se ao lobo esquerdo e ao lobo qua-
drado
estas duas artérias ramificam-se no interior do fígado situando-se nas bainhas
fibrosas que constituem a cápsula fibrosa perivascular (Glisson)

Artéria Hepática Acessória Esquerda

ramo inconstante da artéria gástrica esquerda - vascularização do lobo es-

querdo
dirige-se com obliquidade súpero-direita e penetra no fígado através da fis-
sura do ligamento venoso

Artéria Hepática Acessória Direita

ramo inconstante da artéria mesentérica superior - vascularização do lobo direito

penetra no fígado pela porta hepática

382
ESQUEMA RESUMO VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL:

ARTÉRIA GÁSTRICA ESQUERDA ARTÉRIA HEPÁTICA ACESSÓRIA ESQUERDA

ARTÉRIA HEPÁTICA DIREITA

AORTA ABDOMINAL

ARTÉRIA HEPÁTICA COMUM ARTÉRIA HEPÁTICA PRÓPRIA

ARTÉRIA HEPÁTICA ESQUERDA

ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR ARTÉRIA HEPÁTICA ACESSÓRIA DIREITA

383
INERVAÇÃO DO FÍGADO

inervação parassimpática e inervação simpática

Inervação Parassimpática

inicia-se num dos ramos abdominais do ramo terminal do tronco vagal comum (Delmas e Laux)
ramos hepáticos que se relacionam com o pedículo hepático contribuindo para formar o plexo hepático

Inervação Simpática

inicia-se num ramos eferentes do plexo celíaco nos gânglios celíacos por intermédio do plexo hepático
o plexo hepático relaciona-se com a artéria hepática e seus ramos

384
VIAS BILIARES
O ducto hepático comum recebe, ao longo do seu trajeto, o ducto cístico (origem na vesícula biliar), passando a designar-se ducto colédoco (termina na
porção descendente do duodeno).

VIA BILIAR PRINCIPAL VIA BILIAR ACESSÓRIA

• Ducto hepático comum • Ducto cístico

• Ducto colédoco • Vesícula biliar

SISTEMA: todas as vias biliares pertencem ao sistema digestivo.

FUNÇÃO: transporte de bílis (e armazenamento, no caso da vesícula biliar)

Via Biliar Principal

DUCTO HEPÁTICO COMUM

Origem

- Ducto hepático direito (drena bílis do lobo direito do fígado)

- Ducto hepático esquerdo (drena bílis do lobo esquerdo do fígado)

Reúnem-se ao nível da porta hepática,
originando o DUCTO HEPÁTICO COMUM
- 1 ou 2 ductos hepáticos do lobo caudado de Spiegel
(drena bílis do lobo caudado de Spiegel)

385
NOTA: Habitualmente, D. Hepático D. Hepático
Direito Esquerdo D. HEPÁTICO
COMUM
(muito curto e (mais comprido
quase vertical) e horizontal)

Localização: cav abdominal» POST-SUP-DIREITO à divisão da artéria hepática (ramo do tronco celíaco» ramo da aorta abdominal)

Trajeto Plate 280- 6ª Edição

Margem direita
ou livre do Obliquidade Ligeiramente
omento POST-INF- SUP à porção
menor/gastro- ESQUERDA SUP do
hepático duodeno

Passa a
designar-se Recebe ducto
ducto cístico
colédoco

Dimensões: variáveis (em função do modo de origem, da altura e do ponto de terminação do ducto cístico)
NORMALMENTE, comprimento médio = 3 cm // diâmetro = 5 mm.

386
 Relações Plate 283- 6ª Edição

DUCTO HEPÁTICO COMUM

Ao longo de todo o seu • Margem livre do omento
trajeto, menor

Cruza • Ramo direito da artéria hepática

• Veia porta direita

Situa-se, depois, • Flanco ANT-DIREITO do

tronco da veia porta

Relaciona-se intimamente com o flanco direito do ducto cístico ao longo de um Limites do TRIÂNGULO DE CALOT
trajeto que é extremamente variável (lembrando os canos de uma espingarda). Ducto hepático comum (es-
querdo)

Ducto cístico (direita)

Constituição Anatómica Plate 280- 6ª Edição Artéria cística (superior)

O ducto hepático comum é constituído por 3 túnicas: serosa, fibromuscular e mucosa.

Túnica Serosa (+ externa) Constituída pelo OMENTO MENOR (gastro-hepático)

Feixes conjuntivos unidos por fibras elásticas + fibras mus-

Túnica Fibromuscular
culares lisas longitudinais

Apresenta numerosos divertículos que penetram na túnica

Túnica Mucosa (muito fina)
fibromuscular

NOTA: Divertículo = apêndice de um órgão tubular ou de uma cavidade principal, natural ou patológico e em forma de fundo de saco ou de bolsa.

387
 DUCTO COLÉDOCO

Origem: ponto em que o ducto hepático comum recebe o ducto cístico

Trajeto:

Obliquidade Contorna face Atinge porção

POST da porção SUP da cabeça
INF-DIREITA SUP do duodeno do pâncreas

Atravessa a sua Alcança transição

entre faces POST e
parede e abre-se Introduz-se POST à
MEDIAL da p. Plate 280- 6ª Edição
no lúmen descendente do mesma
duodenal duodeno

Terminação do ducto colédoco

SITUAÇÃO + FREQUENTE = região média da porção descendente do duodeno (como descrito no esquema acima) a 4 cm do piloro
O local de implantação do ducto é variável:
- Terminações altas» pode alcançar porção SUP do duodeno (segundo um ângulo reto)
- Terminações baixas» pode alcançar a porção horizontal do duodeno

388
 Porção terminal do ducto colédoco + Porção terminal do ducto pancreático (Wirsung)

Apresentam MÚSCULO ESFÍNCTER DA AMPOLA HEPATO-PANCREÁTICA (ODDI)

DE GRANDE IMPORTÂNCIA CLÍNICA» impede refluxo do conteúdo duodenal

Este músculo é composto por 3 porções: esfíncter comum intraduodenal + esfíncter SUP + esfíncter INF.

1) Esfíncter comum intraduodenal: intraparietal + contorna ampola hepato-pancreática (Vater) e porção terminal dos ductos
colédoco e pancreático (Wirsung) Plate 280- 6ª Edição

2) Esfíncter SUP: envolve porção terminal do ducto colédoco (cerca de 1 cm de comprimento)

3) Esfíncter INF: envolve porção terminal do ducto pancreático de Wirsung (cerca de 0,5 cm de comprimento)

Relações

Podem ser distinguidas 4 porções no ducto colédoco.

Supraduodenal Retropancreático
• Entre origem e margem SUP da porção SUP do • Relação c/ face POST da cabeça do pâncreas
duodeno

Retroduodenal Intraparietal
• Face POST da porção SUP do duodeno • Parede do duodeno Plate 278, 280, 286- 6ª Edição

389
O ducto colédoco apresenta relações ao nível de cada uma das suas porções.

PORÇÃO SUPRADUODENAL
PORÇÃO RETRODUODENAL
(1 a 1,5 cm de comprimento)
(corresponde à face POST da porção SUP do duodeno + está
- Ductos cístico e colédoco unidos (como os canos de incluída na margem livre do omento menor)
uma espingarda)
- Artéria hepática à esquerda do ducto» origina
- Margem livre do omento menor (ANT ao forame artéria gastro-duodenal
omental de Winslow)
- Artéria gastro-duodenal apresenta obliquidade ANT-
- Flanco direito da veia porta + cruza flanco direito da veia porta e a
INF-DIREITA
face ANT do ducto colédoco
- Artéria hepática à esquerda do ducto (origina a
artéria gástrica direita)

PORÇÃO RETROPANCREÁTICA
(ao nível da margem SUP da cabeça do pâncreas)

- Ducto afasta-se da artéria hepática e da veia porta

- Obliquidade INF-DIREITA ao atravessar região quadrilátera
limitada
SUP» margem inferior da porção SUP do duodeno

INF» inserção do mesocólon transverso

DIREITA» margem medial da porção descendente do duodeno

ESQUERDA» artéria mesentérica SUP (ramo da aorta abdominal)

390
 PORÇÃO INTRAPARIETAL
- Ducto atravessa parede duodenal c/ ducto pancreático (que é INF)
- Abrem-se ambos, + frequentemente, na AMPOLA HEPATO-PANCREÁTICA (VATER)

Quando existe, é 1 cavidade com forma conoide, cerca de 6 cm de comprimento e 5 mm de largura e

uma base c/ obliquidade SUP-ESQUERDA.

Ponto de entrada dos ductos colédoco e pancreático

BASE
(separados por uma prega em forma de esporão)
ÁPICE Óstio que se abre na cavidade duodenal
SUPERFÍCIE INTERNA Apresenta pequenas pregas valvulares
Saliência conoide alongada que se prolonga pela
prega longitudinal do duodeno (disposta vertical-
mente)
SUPERFÍCIE EXTERNA = PAPILA
MAIOR DO DUODENO »»

Ápice inclui óstio com 2 mm de diâmetro = ápice da

ampola hépato-pancreática (Vater)

Quando a ampola está ausente» ductos abrem-se por 2 óstios independentes no ápice da papila maior do
duodeno.

Quando a ampola e a papila maior estão ausentes» ductos abrem-se na cav. duodenal por 2 óstios independentes OU unem-se, formando 1
ducto comum.
391
 Forma, dimensões e cor

Forma cilindroide
Comprimento médio = 5 cm
Diâmetro médio = 5 mm (diminui à medida que se vai aproximando da sua porção inferior)
Cor (indivíduo vivo) = amarelo-esverdeado

Projeção parietal Pina página 220

Na parede abdominal anterior

Zona limitada p/ linha vertical mediana (passa pelo umbigo) + linha horizontal perpendicular
(também passa pelo umbigo) + bissetriz das 2 linhas (abertura SUP-DIREITA, entre a linha e a
bissetriz do ângulo)

Constituição anatómica

O DUCTO COLÉDOCO É EXTRAPERITONEAL EM TODA A SUA EXTENSÃO.

2 túnicas = fibromuscular (feixes conjuntivos unidos p/ fibras elásticas e musculares lisas plexiformes) + mucosa (lâmina muito fina c/ numerosos diver-
tículos que penetram túnica fibromuscular)

392
Via biliar acessória

VESÍCULA BILIAR

Localização/Situação: fossa da vesícula biliar, na face visceral do Plate 277- 6ª Edição

fígado

ANT Margem anterior do fígado

POST Porta hepática
DIREITA Lobo direito do fígado
ESQUERDA Lobo quadrado do fígado
A visualização da vesícula biliar c/ meios de contraste e outras técnicas imagiológicas permite precisar a sua localização.

NOTA: A colecistigrafia ou a colangiografia permitem ver a vesícula projetada sobre o lado direito de L2, L3 ou L4.

Plate 280- 6ª Edição

Porções
A vesícula biliar é constituída por 3 porções: fundo, corpo e colo.

FUNDO Porção INF da vesícula

Na fossa da vesícula biliar, relacionando-se c/ parede

abdominal ANT
Arredondado e flutua livremente SUP às ansas intestinais

393
 COR Porção MÉDIA da
PO vesícula
Adere à fossa da
vesícula pela face SUP
Fixação mediante a
face INF pelo peritoneu

COLO Porção que se continua com o ducto cístico

(plates 280 e 294 do
Netter + pág. 224 do Pina
de Órgãos)
O nodo linfático cístico condiciona
Constituído por bossas, sendo a + desenvolvida a pelve da internamente 1 esporão com 2
vesícula biliar válvulas (LAT, que se dispõe
transversalmente, e uma MEDIAL,
inconstante, que se dispõe
verticalmente)
Porção esquerda da pelve da vesícula condiciona ângulo
reentrante » nodo linfático cístico
(quando hipertrofiado, dificulta ou impede a drenagem da bílis)

Meios de Fixação
Fundo da vesícula Completamente envolvido por peritoneu
Face SUP do corpo da vesícula Tecido fibroso laxo
Face INF do corpo da vesícula Peritoneu hepático

394
 Forma, direção e dimensões

Forma piriforme e alongada (grande extremidade ANT-INF), podendo ser

cilindroide ou ovoide

Grande eixo apresenta obliquidade POST-SUP-LAT

Dimensões extremamente variáveis (comprimento médio 8-11 cm, largura de 3-4

cm, capacidade média de 45 cm3)

Projeção parietal
Através do seu fundo, a vesícula biliar projeta-se na parede abdominal ANT.

Passa pela
Linha vertical margem LAT do
direita músculo reto do
abdómen A projeção abdominal pode, ainda, ser referenciada pela
Interseção
interseção da linha axilo-umbilical direita com a
Passa ao nível da extremidade ANT da 10ª cartilagem costal direita (check
Linha horizontal 10ª cartilagem pág 225 do Pina de Órgãos).
costal direita

Constituição anatómica
3 túnicas: serosa + fibromuscular + mucosa Pina página 226

TÚNICA SEROSA (+ externa)

- Formada por peritoneu (fundo da vesícula completamente envolvido // face INF do corpo fixada por peritoneu // colo da vesícula adere direta-
mente à fossa)

395
- Certos casos: ligamento cístico-cólico (une face INF do corpo à porção descendente do duodeno e à flexura hepática do colón)
- Certos casos: meso hepatocístico, que é uma dependência da margem direita do omento menor (liga colo da vesícula à fossa da
vesícula, contendo os vasos císticos, linfáticos e o plexo cístico)

TÚNICA FIBRO-MUSCULAR (feixes conjuntivos + fibras musculares lisas, espirais e longitudinais)

TÚNICA MUCOSA (lâmina c/ funções de absorção e secreção // apresenta glândulas de Luschka, abundantes no colo //
macroscopicamente, possui pregas e aréolas)

Relações Plate 280- 6ª Edição

A vesícula biliar apresenta relações a nível do fundo, do corpo e do colo.

FUNDO CORPO
COLO
• Situado na incisura da vesícula • Face SUP: unida ao parênquima
(limite ANT da fissura ANT-POST direita, hepático da fossa da vesícula
na margem ANT do fígado) biliar por tecido conjuntivo fibroso • Obliquidade SUP-ESQUERDA »
• laxo e veias portas acessórias dirige-se para POST
• Relação direta c/ parede ANT do • •
abdómen (palpação possível ao • Face INF: relação c/ porção • Ocupa extremidade SUP da
nível da extremidade ANT da 10ª descendente do duodeno e cólon margem livre do omento menor
cartilagem costal direita) transverso (inconstante, devido à (corresponde ao ramo direito da veia
mobilidade destes órgãos) porta)

396
 DUCTO CÍSTICO

Localização: estende-se do colo da vesícula» extremidade INF do ducto hepático comum (a partir deste ponto, designa-se por
ducto colédoco)

Trajeto e direção Plate 283- 6ª Edição

Coloca-se no seu flanco

Obliquidade Alcança ducto hepático direito
comum, descrevendo curva
POST-INF-ESQUERDA de concavidade INF-LATERAL (onde se abre mais
frequentemente)

Flanco ANT do ducto

hepático comum

Terminação Variável
ao nível do ducto Flanco esquerdo
hepático comum

Flanco POST
(EXCECIONAL)

397
 Angular
(ângulo agudo)

O ducto cístico pode, também,

abrir-se nos ductos hepáticos
3 Tipos de Aberturas no
Paralelo direito ou esquerdo.
ducto hepático comum
No caso de grandes canais
císticos, a sua abertura pode fazer-
se próximo da porção
Espiral descendente do duodeno.

(enrolamento ANT ou POST no

ducto hepático comum)

Relações Plate 283- 6ª Edição

Situação Espessura do omento menor ou gastro-hepático

POST e à ESQUERDA Veia porta
Esquerda Ducto hepático comum
Artéria cística
ANT-SUP-ESQUERDA
(ramo da artéria hepática » tronco celíaco » aorta abdominal)

Forma e dimensões

Flexuoso, apresentando bossas separadas por sulcos

Superfície interna = sulcos condicionam pregas espirais (Heister), habitualmente semilunares (1 margem livre, 1 margem aderente)
398
 A disposição e número das pregas espirais é muito variável, podendo considerar-se a existência de 1 única prega.

Comprimento de cerca de 3-4 cm + diâmetro de 3-4 mm

Podem existir ductos císticos curtos ou longos (comprimento menor ou maior do que o normal, respeti-
vamente)

Constituição anatómica

3 túnicas: serosa + fibromuscular + mucosa

Serosa Fibro-muscular Mucosa

• + externa • Feixes conjuntivos • Muito fina

• Constituída pelo omento menor • Unidos p/ fibras elásticas e • Vários divertículos que penetram
musculares lisas longitudinais na túnica Fibro-muscular

399
ARTÉRIA DAS VIAS BILIARES EXTRA-HEPÁTICAS» ARTÉRIA CÍSTICA LIMITES DO TRÍGONO DE BUDDE

SUP = fígado
Origem + frequente: artéria hepática própria (ramo SUP da artéria hepática comum)
Margens = ductos hepáticos
comum e cístico
Numerosas variações a nível da origem: hepática acessória direita // dupla c/ origem na he-
pática direita // dupla c/ origem na hepática direita e na gastro-duodenal

Trajeto Plate 283- 6ª Edição

Origem mais Cruza flanco POST do

frequente ducto hepático Alcança trígono das
(ramo direito da comum vias biliares (Budde)
artéria hepática (ANT à veia porta)
própria)

NORMALMENTE:
Ramo ANT » porção Dirige-se p/ colo da
livre da vesícula vesícula biliar, Origina artéria
Ramo POST » face SUP originando 2 ramos hepática direita
da vesícula + fossa terminais
cística
Ramos anastomosam-
se entre si

400
VEIAS DAS VIAS BILIARES EXTRA-HEPÁTICAS» VEIAS DA VESÍCULA BILIAR + VEIAS DOS DUCTOS

Veias da Vesícula Biliar (pág. 325 do Pina de Vasos)

- SUPERFICIAIS: drenam na veia porta ou no seu ramo terminal direito

- PROFUNDAS: origem na face SUP do corpo da vesícula» penetram diretamente no fígado (veias porta acessórias)

Veias do Ducto Cístico» drenam nas veias císticas superficiais

INERVAÇÃO INERVAÇÃO
PARASSIMPÁTICA SIMPÁTICA Veias do Ducto Hepático Comum e do Ducto Colédoco» drenam na veia
porta e na veia pancreático-duodenal POST-SUP
• Parte dos ramos • Parte do plexo
hepáticos do tronco hepático
comum de Delmas e Plate 294- 6ª Edição
• Plexo que LINFÁTICOS
Laux acompanha artéria
• Ramos que cística (VESÍCULA E Túnica mucosa» nodos linfáticos cístico, da artéria hepática, pancreático-
acompanham DUCTO CÍSTICO)
artéria cística duodenais POST-INF
• Ramos que
(VESÍCULA E DUCTO acompanham
CÍSTICO) artéria hepática NERVOS
• Ramos que própria (DUCTO
acompanham HEPÁTICO COMUM)
artéria hepática • Plexo que
própria (DUCTO acompanha artéria
HEPÁTICO COMUM) pancreático-
• Ramos que duodenal ANT-SUP
acompanham (DUCTO
artéria pancreático- COLÉDOCO)
duodenal ANT-SUP
(DUCTO
COLÉDOCO)

401
 BAÇO
É um órgão linfoide, que tem como função a hemocaterese ou destruição dos eritrócitos senes-
centes a produção de linfócitos e chegada de linfócitos de órgãos linfoides primários, no feto
produz neutrófilos, basófilos eosinófilos e eritrócitos
Localização: encontra-se no hipocôndrio esquerdo, póstero-lateralmente ao estômago, supe-
riormente à flexura esquerda/esplénica do cólon e ao pólo superior do rim esquerdo

CONSIDERAÇÕES GERAIS
SUP-LAT: diafragma

ocupa a loca esplénica: limites INF: flexura esquerda do cólon

ANT: face posterior do estômago
POST: face anterior do rim e glândula suprarrenal
esquerdos
Projeção parietal do baço: grande eixo ao nível da 10ª costela esquerda
porção superior → margem superior da 9ª costela

porção inferior → margem inferior da 11ª costela

Forma: ovoide (grão de café) com a sua superfície convexa lateralmente e a superfície plana ântero-medialmente, a porção inferior da
margem medial bifurca-se condicionando uma face basal ou cólica
Grande eixo é ântero-ínfero-lateral e consistência extremamente frágil (frequentemente fraturado em pequenos traumatismos)
Normalmente encontra-se 1 baço, podendo haver baços acessórios do omento gastro-esplénico e pancreático-esplénico

MEIOS DE FIXAÇÃO
pregas peritoneais que partem de órgão e se inserem na parede abdominal e órgãos vizinhos
Durante a inspiração desce e dirige-se anteriormente e durante a expiração regressa à posição inicial.
Melhor palpação em decúbito lateral direito, pois a mudança de posição corporal permite que o órgão se desloque ântero-inferiormente e
facilite a palpação quando o indivíduo inspira.
402
CONFORMAÇÃO EXTERNA
Face lateral/diafragmática ⇒ é convexa e relaciona-se com o diafragma, estando separada deste músculo pelo recesso costo-diafragmático
esquerdo e pulmão esquerdo
Face ântero-medial/gástrica ⇒ é côncava, apresentando anteriormente à margem medial do baço o hilo esplénico (local de entrada e saída dos
vasos e nervos que constituem o pedículo do órgão)

condensado
condensado:
divisão da artéria
esplénica perto do hilo
contínuo:
alongado
bainha comum a todas repartido

alongado: as fossas
tipo de hilo artéria esplénica curta
esplénico que se divide afastada
alongado contínuo

do hilo e ocupa quase repartido:

toda a face gástrica
definição de hilo: linha que une
as diferentes fossas disperso:
fossas distintas e bem
separadas (3 a 8)
fossas separadas, mas
cada uma envolvida
por uma bainha
disperso

porção anterior/pré-hilar → mais desenvolvida, situada anteriormente ao hilo esplénico, relacionando-se com
a face posterior do fundo gástrico
porção posterior/retro-hilar → relaciona-se indiretamente com a cauda do pâncreas, através da bolsa omen-
tal

Face póstero-medial/renal ⇒ é côncava e a mais pequena das 3 faces, relacionando-se com a face anterior do
rim esquerdo e a glândula suprarrenal esquerda

403
Face basal/cólica ⇒ plana ou ligeiramente deprimida, olha ântero-ínfero-medialmente, relacionando-se com a flexura esquerda ou esplénica
do cólon, repousando sobre o ligamento hepático-cólico
Pólo/Extremidade superior ⇒ é arredondada, situa-se na porção superior da margem
medial e projeta-se ao nível da extremidade posterior do 10º espaço intercostal es-
querdo, entre o estômago anteriormente, a glândula suprarrenal inferiormente e o di-
afragma póstero-superiormente
Pólo/Extremidade inferior ⇒ situa-se na porção inferior da margem medial do baço e
atenua-se quando a margem se bifurca para formar a face basal ou cólica
Margem anterior ⇒ é dentada e situa-se entre a face lateral/diafragmática e a face
ântero-medial/gástrica
Margem posterior ⇒ situa-se entre a face lateral/diafragmática e a face póstero-me-
dial/renal
Margem medial ⇒ situa-se entre a face ântero-medial/gástrica
ramos terminais condicionam os e a face póstero-me-
dial/renal territórios do baço

TERRITÓRIOS ESPLÉNICOS
Todo o sangue arterial do baço provém da artéria esplénica,
que termina no pâncreas (omento pancreático-esplénico) ou
próximo do hilo esplénico

2 artérias lobares (95%): lobos superior e

inferior
fissura interlobar
(avascular)
3 artérias lobares (3,9%): lobos superior, médio e
inferior
fissura interlobar
superior e inferior
4 artérias lobares (0,7%): lobos superior, mediano anterior, mediano posterior e inferior
fissura interlobar superior, mediana e inferior
Organização territorial: lobos esplénicos condicionados pelas artérias lobares artéria polar superior (27,3%)
Podem existir artérias polares → vascularizam áreas autónomas localizadas nos polos do baço
artéria polar inferior (51,5%)
404
 (segmentos polares superior e inferior)
artérias polares consideradas segmentares por irrigarem territórios perfeitamente independentes

artéria esplénica artérias lobares artérias segmentares artérias

subsegmentares

2ª unidade territorial: segmento esplénico (verdadeira unidade anatómica e clínica ⇒ pedículo segmentar formado por elementos vasculares autóno-
mos) separados por fissuras inter-segmentares que não são exangues, contrariamente às fissuras interlobares

segmento polar superior (19,3%)

2 lobos esplénicos – apresentam um segmento superior e outro inferior (30,4%) segmento polar inferior (25%)
2 segmentos polares (11,7%)

1 segmento: segmento médio

3 lobos esplénicos – lobo médio
2 segmentos: superior e inferior

3ª unidade territorial: subsegmento esplénico (pedículo vascular sem autonomia porque também vasculariza subsegmentos adjacentes)

CONSTITUIÇÃO ANATÓMICA
Peritoneu esplénico
envolve o baço em quase toda a sua extensão, formando pregas que o ligam a órgãos vizinhos
Omento gastro-esplénico: contém os vasos gástricos e na porção inferior os vasos gastro-omentais esquerdos
lâmina anterior – estende-se da face anterior do estômago até ao lábio anterior do hilo esplénico, onde reveste todo o baço, contor-
nando-o até ao lábio posterior do hilo esplénico e a este nível reflete-se para posterior, passando anteriormente à face anterior do rim
esquerdo até alcançar a margem lateral do mesmo para se continuar com o peritoneu parietal que reveste o diafragma
lâmina posterior – origina-se na face posterior do estômago e alcança o lábio posterior do hilo esplénico para se dirigir com obliquidade
ântero-medial, revestindo a face anterior do pâncreas, a aorta abdominal e a veia cava inferior ⇒ parede posterior da bolsa omental

405
Omento pancreático-esplénico (inconstante): une a cauda do pâncreas à face ântero-medial/gástrica do baço, apresentando no seu interior
os vasos esplénicos
lâmina anterior – estende-se desde o lábio posterior do hilo esplénico até alcançar a cauda do pâncreas
lâmina posterior – reveste a porção retro-hilar da face ântero-medial/gástrica do baço e reflete-se sobre a face anterior do rim esquerdo
Ligamento espleno-cólico (muito raro): liga a porção inferior do baço à flexura esquerda/esplénica do cólon
Parênquima esplénico
cápsula de tecido conjuntivo denso emite trabéculas que dividem o parênquima/polpa esplénica em polpa branca e vermelha
Cápsula: tecido fibroso que adere completamente ao baço, sendo constituído por fibras de colagénio, elásticas e musculares lisas, e que
penetra com os vasos no interior do hilo esplénico, formando bainhas cilíndricas
trabéculas – dividem o baço em espaços que comunicam entre si e são enviadas pela cápsula através da sua face profunda, relaci-
onando-se com os vasos no hilo esplénico
polpa branca: bainhas linfáticas peri-arteriais (linfócitos T) em volta das artérias centrais e
nódulos linfáticos de Malpighi (linfócitos B)
polpa esplénica – formada por fibras reticulares
zona marginal: área entre a polpa branca e a polpa vermelha que possui macrófagos e células
dendríticas

polpa vermelha: cordões esplénicos de Billroth (células reticulares, macrófagos, plasmócitos, monócitos,
linfócitos…) que separam os seios esplénicos formados por endotélio que delimita um lúmen
dilatado e irregular

artéria artérias artérias capilares

esplénica trabeculares centrais nodulares

veia veias bainha/manto arteríolas

de Schweigger-
esplénica trabeculares Seidel peniciladas

406
Teorias sobre a conexão dos sistemas arterial e venoso no baço:
o circulação aberta → capilares provenientes das arteríolas peniciliadas abrem-se diretamente nos espaços entre as células reticulares dos
cordões esplénicos, sendo o sangue gradualmente filtrado para os seios esplénicos
o circulação fechada → capilares provenientes das arteríolas peniciliadas comunicam diretamente com os seios esplénicos

o mista → defende a coexistência de ambos tipos de circulação, sendo que quando o baço está contraído predomina a circulação fe-
chada e quando está distendido, prevalece a circulação aberta

VASCULARIZAÇÃO E INERVAÇÃO
Todo o sangue arterial do baço provém da artéria esplénica, que se divide nas proximidades do hilo em dois ramos terminais, superior e inferior,
cada um dos quais origina, por sua vez, dois ou três ramos que penetram no baço. Esses ramos subdividem-se, mas as ramificações de cada
um deles não são anastomosam com os ramos vizinhos, irrigando territórios independentes.
Antes de entrar no baço, os ramos da artéria esplénica originam as artérias gástricas curtas destinadas ao estômago, sendo que em geral, a
artéria gastro-omental esquerda nasce do ramo terminal inferior da artéria esplénica.
As veias emergem do hilo em número igual às artérias, apresentam uma disposição similar à dos ramos arteriais e são posteriores a estes.
Os vasos linfáticos são divididos em superficiais e profundos, sendo que ambos drenam para os gânglios linfáticos esplénicos.
Os nervos vêm do plexo celíaco através do plexo esplénico, que acompanha a artéria esplénica.

407
 Pâncreas
Volumosa glândula de secreção mista
Sistema:
Digestivo
Localização:
Porção superior do abdómen
Anteriormente às L1 e L2, aorta abdominal, veia cava inferior e rim direito
Posteriormente ao estômago
À direita do baço
À esquerda do duodeno (que envolve a cabeça do pâncreas)
Ocupa uma posição alta quando alcança T12
Ocupa uma posição baixa quando atinge L3
Função:

• Função é realizada por intermédio do sulco

Glândulas exócrina pancreático, constituido pela lipase pancreática,
carbohidrasese as proteases.

• Função é realizada por intermédio da insulina

Glândula endócrina e glucagon ou glucagina, produzidos pelas ilhotas
pancreáticas (langerhans)

Tem função tanto de glândula exócrina como endócrina

Forma:

Alongado transversalmente

Achatado antro-posteriormente

Extremidade direita ou mais volumosa Cabeça do pâncreas- envolvida pelo arco duodenal Constituindo o quadrado duodeno-pancreático.

A porção mais media, mais estreita e alongada Corpo do pâncreas- termina à esquerda por uma extremidade afiada Cauda do pâncreas

Zona estreita situada entre a cabeça e o corpo constitui Colo do pâncreas

A metade direita do pâncreas é vertical

408
 A porção esquerda tem obliquidade súpero-lateral

Tem uma curca côncava posteriormente para se adaptar à coluna vertebral

Tem uma curva côncava anteriormente, devido à sua porção esquerda que corresponde à face posterior do estômago através da bolsa omental

Projeção parietal:

O pâncreas projeta-se na parede abdominal anterior, numa superfície retangular com os seguintes limites:

Superior: Linha horizontal superior (passa pela extremidade anteriores das 8ªs costelas)

Inferior: Linha horizontal inferior (paralela à superior e passando 7cm superior ao umbigo)

À direita: Linha vertical (passa 5cm lateral à linha mediana)

À esquerda: Linha vertical (paralela à direita, passando 2cm medial a uma linha vertical que passa pelo mamilo)

Meios de união:

O pâncreas é um dos órgãos da cavidade abdominal com melhores meios de fixação, sendo diferentes em cada uma das partes que o formam:

Cabeça do pâncreas:

Fixada intimamente ao quadrado duodenal e desloca-se com ele

Corpo do pâncreas:

Muito bem fixado

Cauda do pâncreas:

Tem uma fixação variável, conforme se relacione ou não com o baço através do ligamento pancreático-esplénico (contém vasos que
entram ou saem do baço)

Outros meios de fixação:

Aderência à parede abdominal posterior

Onde a cabeça do pâncreas está separada dos planos profundos por intermédio de uma lâmina de coalescência (Treitz) que se continua
pela face posterior do duodeno

Feita por meio do mesocólon transverso, ao nível da cabeça do pâncreas, continuando-se pela margem inferior do corpo do pâncreas
409
 Arco duodenal

Em que a cabeça do pâncreas adere às 3 primeiras partes do duodeno, sendo mais aderente à parte superior e descendente por
feixes conjuntivos curtos e resistentes, sendo pouco aderente na parte horizontal.

Ductos excretores do pâncreas

Abrem-se na parte descendente do duodeno contribuído para a fixação da cabeça do pâncreas por intermedio do ducto colé-
doco e do ducto pancreático de (Wirsung) que se abrem na papila maior do duodeno e também do ducto acessório (Santorini),
que se abre na papila menor do duodeno

Arco pancreático duodenal anterior

Resulta da anastomose entre a artéria pancreático-duodenal ântero-superior (um dos ramos terminais da artéria gastro-duodenal) e
a artéria pancreático-duodenal ântero-inferior (ramo da artéria mesentérica superior)

Arco arterial pancreático-duodenal posterior

Resulta da anastomose entre a artéria pancreática-duodenal póstero-superior (ramo colateral da artéria gastro-duodenal) e a
artéria pancreático-duodenal póstero-inferior (ramo da artéria mesentérica superior)

Conformação externa

Extremidade direita ou mais volumosa Cabeça do pâncreas- envolvida pelo arco duodenal Constituindo o quadrado duodeno-pancreático.

A porção mais media, mais estreita e alongada Corpo do pâncreas- termina à esquerda por uma extremidade afiada Cauda do pâncreas

Zona estreita situada entre a cabeça e o corpo constitui Colo do pâncreas

Cabeça do pâncreas

Ocupa o espaço compreendido entre as 3 e por vezes 4 porções do duodeno

Metade superior é espessa

Metade inferior é fina e irregular

Do se angulo ínfero-esquerdo destaca-se um prolongamento dirigido transversalmente para a esquerda Processo uncinado (Wins-
low) que contorna os vasos mesentéricos superiores, para passar póstero-inferiormente a estes

410
 Por vezes o processo uncinado separa-se para constituir o pâncreas acessório

Colo do pâncreas

Estreito

2 Incisuras

Incisura superior ou duodenal: causada pelo tronco celíaco.

Encontra-se na margem superior do colón

Relaciona-se com a parte superior do duodeno

Os 2 lábios são muito desenvolvidos, prolongando-se para anterior e posterior constituindo os 2 tubérculos pancreáticos:

Tubérculo pancreático anterior ou pré-duodenal: faz saliência posterior na parte superior do duodeno

Tubérculo pancreático posterior ou retro duodenal ou tuberosidade omental: ultrapassa a parte superior do duodeno
e chega a alcançar a curvatura menor do estômago estando revestido pelo omento menor.

Incisura inferior ou mesentérica: causada pelos vasos mesentéricos superiores

Margem inferior do colo do pâncreas

Corpo do pâncreas: 3 faces e 3 margens

Ântero-superior

Posterior Faces

Ântero-inferior

Anterior

Superior Margens

Inferior

A margem superior, na sua porção média apresenta uma saliência bastante desenvolvida Tubérculo pancreático esquerdo

411
 Cauda do pâncreas

Separada do corpo pela incisura esplénica (condicionada pela veia esplénica)

Forma variável

Relações

Cabeça do pâncreas: Face anterior, posterior e circunferência

Face anterior:

Cruzada transversalmente pela linha de inserção do mesocólon transverso.

O andar supramesocólico relaciona-se com:

O lobo quadrado do fígado

Artéria gastro-duodenal

Artéria pancreático-duodenal ântero-superior

O andar infra mesocólico relaciona-se com:

Inserção do mesocólon transverso

Ansas intestinais

Face posterior:

Relacionada com a fáscia de coalescência (Treitz)

Entre a fáscia de coalescência e a cabeça do pâncreas encontra-se:

Parte retro pancreática do ducto colédoco

Veia porta

Arcadas vasculares pancreático-duodenais

Posteriormente à fáscia de coalescência relaciona-se com:

Pilar principal direito do diafragma

412
 Veia cava inferior

Margem medial do rim direito

Uretéro direito

Pedículo renal direito

Circunferência pancreática:

Sulco correspondente ao duodeno, não existente ao nível do cruzamento parte horizontal do duodeno com os vasos mesentéricos
superiores.

Colo do pâncreas: Face anterior e posterior

Face anterior corresponde:

À linha de inserção do mesocólon transverso

Ao piloro

Ao antro pilórico do estômago

Face posterior:

Apresenta um sulco relacionado com a veia mesentérica superior e com a porção retro pancreática da veia porta

Por intermedio da fáscia de coalescência relaciona-se com a veia cava inferior

Corpo do pâncreas: Face ântero-superior, posterior e ântero-inferior e margem superior, inferior e anterior

Face ântero-superior

Curvatura transversal concava anteriormente, coberta diretamente por peritoneu parietal posterior Limita posteriormente a bolsa
omental

413
 Anteriormente à bolsa omental, o pâncreas encontra-se relacionado com o estômago

Face posterior:

Adere à fáscia de coalescência

Entre a fáscia e a face posterior do corpo do pâncreas encontra-se o pedículo esplénico, com a veia esplénica relacionada com
a margem superior do pâncreas.

Face ântero-inferior

Da direita para a esquerda a impressão de vários órgãos:

Impressão duodeno-jejunal Relação com a flexura duodeno-jejunal

Impressão jejunal Relação com o jejuno

Impressão cólica Relações com o colón transverso

Margem superior:

Relaciona-se:

À direita com o tronco celíaco

À esquerda com a artéria e veia esplénica

Margem anterior:

Corresponde à inserção do mesocólon transverso

Margem inferior:

Flexura duodeno-jejunal

Rim esquerdo

Cauda do pâncreas: Face anterior e posterior

Revestido posterior e anteriormente pelo peritoneu, ao contrário do resto do órgão.

As 2 lâminas peritoneais continuam-se para a esquerda, unindo-se então para constituir o omento ou ligamento pancreático-esplénico
414
 Quando a cauda se relaciona com o baço o omento é muito curto

Face anterior:

Faz parte da parede posterior da bolsa omental

Relaciona-se com os vasos esplénicos

Face posterior:

Rim esquerdo

Ductos excretores do pâncreas

O suco pancreático chega a parte descendente do duodeno por 2 ductos (são 2 e não 1 porque inicialmente as porções secretoras de suco eram
2 separadas em forma de dedo de luva) o ducto pancreático (Wirsung) e o ducto pancreático acessório (Santorini)

Ducto pancreático (Wirsung)

Ducto excretor principal

Inicia-se ao nível da cauda do

pâncreas Atinge o colo do pâncreas Atinge a cabeça do pâncreas

Dirige-se com obliquidade ínfero-

Durante o seu trajeto vai recebendo os ductos colaterais que terminam perpendicularmente direita

O canal pancreático (Wirsung) e os seus colaterais têm um aspeto miriápode

O ducto colédoco atravessa com obliquidade ínfero-direita a parte duodenal juntamente com o ducto pancreático (está inferior ao ducto)
Podendo abrir-se os 2 na ampola hépato-pancreática (Vater)

415
Quando existe é uma pequena cavidade de forma conoide, com base dirigida com obliquidade supero-esquerda onde recebe o ducto pancreático e o ducto colédoco, os
quais estão separados por uma prega em forma de esporão.

O óstio da papila maior, constitui o óstio da ampola hépato-pancreática (Vater)

Quando a ampola está ausente os 2 ductos abrem-se por óstios independentes na papila maior do duodeno
Quando a ampola e a papila maior estão ausentes os ductos abrem-se na cavidade duodenal através de 2 óstios, ou unem-se para constituir um ducto único que abre por um
Ducto duodenal
óstio na cavidade pancreático acessório (Wirsung)

Inicia-se no angulo formado Atravessa a porção superior da

cabeça do pâncreas Papila menor do duodeno
pelo ducto pancreático

Recebe

Ductos colaterais

Constituição anatómica

O pâncreas é constituído por um involucro peritoneu pancreático e pelo parênquima do pâncreas

Peritoneu pancreático:

Ao nível da cabeça, do colo e do corpo é retroperitoneal

Ao nível da cauda é, através do ligamento pancreático-esplénico, é um órgão intraperitoneal

Ao nível da cabeça:

Face anterior cruzada horizontalmente pela margem parietal ou raiz do mesocólon transverso que aí origina 2 lâminas:

Superior aplica-se contra a porção superior da face anterior da cabeça do pâncreas e faz parte da parede poste-
rior da bolsa omental

Inferior Aplica-se contra a porção inferior da face anterior da cabeça do pâncreas, continuando-se à direta com o
mesocólon ascendente e à esquerda com a lâmina direita do mesentérico
416
Ao nível do corpo do pâncreas:

A lâmina superior da margem parietal ou raiz do mesocólon transverso continua-se ao nível da sua face ântero-posterior
Continua a fazer parte da bolsa omental

Ao nível da cauda do pâncreas:

Situa-se o omento pancreático esplénico constituído por 2 lâminas:

Lâmina anterior: estende-se desde a face posterior do estômago Face anterior da cauda do pâncreas, passando a
fazer parte da parede posterior da bolsa omental

Lâmina posterior: depois de revestir a face renal (póstero-medial) do baço reveste a face posterior da cauda do
pâncreas Reflete-se para a face anterior do rim esquerdo

Muitas vezes este omento re-

duz-se a um ligamento

417
 RINS
pertencem ao Sistema Urinário
função: elaborar a urina
localização: são órgãos toracolombares ao nível de T11 a L3, retroperitoneais (região posterior
do abdómen) e para-vertebrais

CONSIDERAÇÕES GERAIS
O rim direito encontra-se um pouco mais inferiormente ao rim esquerdo devido à pressão pro-
vocada pelo fígado.
linha horizontal superior: passa pelo processo espinhoso de T11
projeção parietal linha horizontal inferior: passa pelo processo espinhoso de L3

linha vertical lateral: passa a cerca de 10cm do plano sagital mediano

ectopia renal ⇒ os rins podem ocupar uma posição anómala, resultado de uma alteração no de-
senvolvimento embrionário
ectopia cruzada quando o rim se situa inferiormente ao outro

MEIOS DE FIXAÇÃO
O rim e a glândula suprarrenal estão contidos na loca renal (principal meio de fixação dos rins)

dependência do tecido subperitoneal, mais

formada pela fáscia renal espessa e de natureza fibrosa, pertencente ao
peritoneu parietal.

lâmina anterior ou pré-renal

A fáscia na margem lateral do rim divide-se em 2 lâminas
lâmina posterior ou retrorrenal 418
Lâmina anterior da fáscia renal
constitui o desdobramento anterior da fáscia renal, revestindo em toda a extensão a face anterior do rim, passando depois anteriormente
ao hilo renal, pedículo renal, aorta abdominal e veia cava inferior, para se fundir na linha mediana com a lâmina do lado oposto.
É menos espessa que a lâmina posterior da fáscia renal e encontra-se reforçada, no ponto de relação com o cólon, pela fáscia de coales-
cência de Toldt
colón ascendente relaciona-se com a porção inferior do rim direito
(maior extensão em altura da fáscia do lado esquerdo → maior
cólon descendente relaciona-se com os 2/3 inferiores do rim esquerdo
aderência à parede abdominal posterior do rim esquerdo)

Lâmina posterior da fáscia renal (Zuckerkandl)

constitui o desdobramento posterior da fáscia renal, sendo mais resistente do que a lâmina anterior, reveste a face posterior do rim e depois
os músculos quadrado dos lombos e psoas maior, inserindo-se na porção ântero-lateral dos corpos vertebrais.
corpo adiposo pararrenal de Gerota ⇒ separa a lâmina posterior da fáscia renal do músculo quadrado dos lombos

extremidade superior: loca renal fixada à face inferior do diafragma

fáscia renal
extremidade inferior: aproximação das 2 lâminas sem que estas se fundam, terminando
a loca renal na fossa ilíaca, onde forma uma abertura por onde passa o uretéro

A glândula suprarrenal está separada do rim por intermédio da lâmina inter-suprarreno-renal, expansão
fibrosa entre as cápsulas adiposas do rim e da glândula suprarrenal.
No interior da loca renal, o rim encontra-se envolvido por tecido célulo-adiposo → cápsula adiposa (mais
desenvolvida na porção inferior da margem lateral do rim)

O peritoneu parietal que cobre a face anterior dos rins desempenha um papel pouco significativo na
fixação destes órgãos, uma vez que após a sua ablação, os rins não sofrem nenhum deslocamento. No
entanto, é sobre ele que se exerce a pressão abdominal responsável pela manutenção dos rins na sua
posição.

419
 O pedículo renal, formado pela artéria, veia e pelve renais, tem uma função pouco importante.
CONFORMAÇÃO EXTERNA E RELAÇÕES
forma: feijão alongado verticalmente e achatado ântero-posteriormente

maior eixo é ínfero-lateral

eixo transversal é póstero-lateral

Face anterior
é convexa, olha ântero-lateralmente e relaciona-se através da lâmina anterior da fáscia renal com o peritoneu parietal posterior e, através
deste, com os órgãos da cavidade abdominal

Face anterior
Rim direito Rim esquerdo
glândula suprarrenal → pólo superior porção supramesocólica:
fígado → porção súpero-lateral (ligamento hepato-renal) glândula suprarrenal → pólo superior

parte descendente do duodeno → cruza a face anterior do pedículo re- baço → 2/3 superiores da margem lateral
nal e contacta com a metade medial do rim estômago → porção superior do rim (bolsa omental)
cabeça do pâncreas → súpero-medialmente à parte descendente do cauda do pâncreas → faixa transversal média
duodeno
porção inframesocólica:
peritoneu parietal → porção central à direita
cólon transverso e flexura esquerda/hepática → metade inferior do rim
flexura direita/hepática do cólon → pólo inferior
(fáscia de coalescência) ansas jejunais → pólo inferior

420
 é plana e lisa, olha póstero-medialmente e relaciona-se através da lâmina posterior da fáscia renal a
Face posterior:
parede abdominal posterior e os flancos laterais dos corpos vertebrais
os rins apoiam-se superiormente sobre o diafragma e inferiormente sobre a parede lombar, estando estes segmentos separados pelos
ligamentos arqueados medial e lateral

porção superior do rim ao

segmento diafragmático: em relação com o diafragma e o recesso costo-diafragmático da pleura
nível de T11/T12
segmento lombar: relações de lateral para medial ⇒ músculo transverso do abdómen e músculo quadrado dos lombos
12º nervo intercostal
corpo adiposo pararrenal de Gerota: é atravessado de superior para inferior por nervo ílio-hipogástrico
nervo ílio-inguinal

421
Margem lateral: muito convexa, apresentando por vezes saliências (resquícios da lobulação fetal)
Rim direito Rim esquerdo

SUP → fígado SUP → baço

INF → margem lateral do músculo quadrado dos lombos INF → cólon transverso e flexura esquerda/esplénica

Margem medial: côncava, apresenta na sua porção média o pedículo renal, que está relacionado com o hilo renal, nas extremidades do qual se encon-
tram 2 proeminências ⇒ os tubérculos superior e inferior
lábio anterior: vertical e convexo para medial
lábio posterior: vertical e mais curto que o anterior
hilo renal: cavidade quadrangular com 4 lábios
lábio superior: obliquidade póstero-inferior
lábio inferior: direção horizontal

pedículo renal: constituição de anterior para posterior ⇒ veia renal e os seus troncos de origem, artéria renal e os seus ramos,
cálices renais maior e menor e pelve renal

SUP – glândula suprarrenal, por intermédio da lâmina inter-suprarreno-renal (desdobramento da fáscia renal)

POST – processos transversos de L1 e L2, pilares principais do diafragma, aorta abdominal à esquerda e veia cava inferior à direita

INF – músculo psoas maior e porção inicial do uretéro

Pólo superior: arredondado e em relação com a face inferior do diafragma, a pleura e o pulmão, a face interna da 12ª costela, a glândula suprarrenal, o
fígado à direita e o baço à esquerda

Pólo inferior: mais pequeno, alongado e afastado da linha mediana do que o pólo superior, repousa sobre os músculos psoas maior e quadrado dos lombos,
relaciona-se com o uretéro, a que está ligado através do ligamento uretéro-renal de Navarro

422
CONFORMAÇÃO INTERNA

- tecido célulo-adiposo
- ramos da artéria renal
seio renal - veia renal
hilo renal pedículo renal
(cavidade profunda) - nervos
- cálices renais
- pelve renal
As papi-
las renais (saliências cónicas) que correspondem ao ápice das pirâmides renais de Malpighi, estão separadas entre si pelas colunas renais de
Bertin e apresentam forâmenes papilares de abertura dos tubos coletores de Bellini.
conjunto dos forâmenes papilares: área cribriforme

TERRITÓRIOS RENAIS
artérias renais: ramos colaterais viscerais da aorta abdominal, destinadas aos rins e que desempenham um duplo papel, nutritivo e funcio-
nal

artérias
artéria renal artérias lobares
segmentares

artéria
Em 71,5% dos casos, a artéria renal bifurca-se na proximidade do hilo segmentar
renal em 2 ramos terminais principais: ântero-
superior
artéria lobar (28,5%)
anterior
artéria
artéria renal segmentar
ântero-inferior
artéria lobar
posterior

423
 artéria segmentar
artéria segmentar
ântero-inferior
ântero-superior
artéria lobar posterior artéria lobar posterior

ramo colateral da artéria ramo colateral da

renal artéria renal

O rim pode ainda ser vascularizado por artérias segmentares polares (superior e infe-
rior) que condicionam segmentos autónomos localizados nos pólos do rim.
segmentos renais ⇒ territórios vasculares independentes, determinados pelas divisões da artéria renal
separados por planos avasculares: fissuras intersegmentares

fissura intersegmentar maior → separa o segmento posterior do segmento anterior (ântero-superior e ântero-inferior)

fissura intersegmentar menor → intercepta a fissura intersegmentar maior, separando o segmento ântero-superior do segmento ântero-
inferior
fissura superior → separa o segmento superior dos segmentos posterior e anterior

424
fissura inferior → separa o segmento inferior dos segmentos posterior e anterior

segmento posterior

segmento posterior segmento ântero-superior

segmento ântero- segmento ântero-inferior

superior segmento superior
4 segmentos
segmento ântero-inferior
(40,5%)
segmento posterior
segmento ântero-superior
segmento anterior
3 segmentos segmento ântero-inferior
segmento posterior
(27%) segmento inferior
segmento superior
segmento posterior

5 segmentos segmento ântero-superior

segmento anterior
(32,3%)
segmento ântero-inferior
segmento posterior segmento superior
segmento inferior segmento inferior

425
CONSTITUIÇÃO ANATÓMICA
cápsula fibrosa → é formada por fibras conjuntivas e algumas fibras elásticas, envolve completamente o parênquima renal, invaginando-se
no seio renal, onde se continua com a túnica conjuntiva dos cálices e da pelve renal
externa: relaciona-se com a cápsula adiposa
2 camadas
interna: adere ao parênquima renal

parênquima renal → apresenta a medula e o córtex renais

medula renal: envolve o seio renal, sendo formada pelas pirâmides de Malpighi separadas entre si pelas colunas renais de Bertin
(prolongamentos do córtex renal)
pirâmides de Malpighi ⇒ pequenas pirâmides quase cónicas, em número de 10 a 12 em cada rim, com uma base periférica e um
ápice que converge para o seio renal
papila renal, faz saliência para o seio, possui uma porção mais estreita (colo) onde se inserem os cálices menores do rim
e apresenta os forâmenes papilares, cujo conjunto forma a área cribriforme
bandas claras = túbulos coletores de Bellini
o corpo da pirâmide apresenta
bandas escuras/vasculares = vasos retos
podem ser colunas renais primárias, se atingirem o seio renal, e secundárias, se
não o atingirem

córtex renal: ocupa a periferia do órgão e é constituído pelos corpúsculos renais de

Malpighi e pelos raios medulares de Ludwig

situa-se entre a base das pirâmides renais e a cápsula do rim

raios medulares de Ludwig ⇒ são prolongamentos da base das pirâmides renais,
com aspeto estriado, que se estendem até à vizinhança da porção periférica
do córtex renal, não atingindo a cápsula fibrosa
labirinto cortical ⇒ tem aspeto granuloso e separa os raios medulares entre si e
da superfície do rim, sendo constituído por componentes do nefrónio
Nefrónio
426
 unidade histológica e fisiológica do rim, sendo constituído por diferentes porções: corpúsculos renais de
Malpighi, túbulo contorcido proximal, alça renal de Henle, túbulo contorcido distal e tubos coletores
corpúsculos renais (Malpighi)
conjunto de capilares de forma esférica → glomérulo, envolvido pela cápsula glomerular de Bowman
que é constituída por uma lâmina externa/parietal (epitélio pavimentoso simples) e uma lâmina interna/visceral
(formada por podócitos), entre as 2 lâminas encontra-se o espaço capsular que recebe o líquido filtrado através
da parede capilar e da lâmina visceral
pólo vascular: onde penetra a arteríola glomerular aferente e sai a arteríola glomerular eferente, entre as
quais está interposta uma extensa rede capilar arterial ⇒ sistema porta arterial

pólo urinário: onde se origina o túbulo contorcido proximal

túbulo contorcido proximal → localiza-se no córtex renal, é fortemente flexuoso e enrolado sobre si mesmo,
penetrando numa pequena porção da medula renal para se continuar com a alça de Henle
alça renal de Henle → tem a forma de um U, sendo constituída por um ramo descendente delgado e um ramo ascendente mais espesso,
ambos localizados na medula renal
túbulo contorcido distal → trajeto sinuoso, menor comprimento do que o túbulo contorcido proximal, localizado no córtex renal e acabando
por terminar no tubo coletor
porção do túbulo contorcido distal em relação com os corpúsculos renais do mesmo nefrónio: mácula densa
tubos coletores → resultam da reunião dos túbulos contorcidos distais que, à medida que se aproximam da medula, vão aumentando de
calibre
na espessura da pirâmide renal de Malpighi passam a chamar-se túbulos coletores de Bellini que se abrem na papila através dos forâmenes
papilares

mácula densa
aparelho células
do túbulo
justaglomerular justaglomerular
contorcido distal modificação da túnica média das arteríolas aferentes e por vezes
eferentes, substituindo as fibras musculares lisas por células
epitelioides produtoras de renina 427
MICROVASCULARIZAÇÃO DO RIM
entre as pirâmi- paralelas à base perpendiculares
des renais das pirâmides à capsula do rim

arteríola glo-
artéria seg- artéria interlo- artéria arque- artéria interlo-
merular afe-
mentar bar ada bular
rente

bifurcação
trajeto retilíneo glomérulo
na medula renal

plexo peritu- arteríola glo-

vénula reta bular da alça arteríola reta merular efe-
de Henle rente

plexo peritubular
veia interlobu- veia arque- vénulas este-
dos túbulos con-
lar ada lares torcidos

reunião de capilares
da porção periférica
do córtex renal

vasos linfáticos: capsulares → dirigem-se para os nódulos linfáticos próximos da origem da artéria renal e da terminação da veia

renal do mesmo lado (podem anastomosar-se com os vasos linfáticos do cólon)

renais → diferenciam-se em anteriores médios ou posteriores, conforme a sua localização em relação aos vasos

renais no pedículo e drenam nos nódulos linfáticos do pedículo renal e nos látero-aórticos, compreendidos entre a origem
das artérias renais e a artéria mesentérica inferior

428
 nervos: procedem do plexo renal que acompanha a artéria renal
ramos dos gânglios celíacos → estendem-se ao longo das margens superior e inferior e das faces anterior e posterior da artéria
ramos do nervo esplâncnico menor → seguem a margem superior e a face posterior da artéria renal
ramos do nervo esplâncnico maior → encontram-se apenas na margem superior

Glândulas suprarrenais
Glândula dividida em 2 porções diferentes: córtex suprarrenal e medula suprarrenal

Função:

Atuar em situações de stress libertando hormonas corticosteroides

Regulação da osmolaridade do plasma sanguíneo

Localização:

Superiormente aos rins na loca suprarrenal, uma loca interna à loca renal que se situa na porção póstero-superior da cavidade abdominal

O rim está relacionado com a parede poste-

rior do abdómen por intermédio de um uma VER MELHOR EM APONTAMEN-
lâmina fibrosa Fáscia renal (dependência TOS DO RIM
do tecido subperitoneal)

A loca suprarrenal está separada do rim por

um septo fibroso a lâmina inter-suprarreno-re-
nal

A glândula suprarrenal está aderida às pare-

des da loca suprarrenal, sendo a maior ade-
rência medial

Espaço retroperitoneal da cavidade abdominal.

A glândula suprarrenal direita situa-se mais posteriormente do que a glândula suprarrenal esquerda

429
 Quadrilátero suprarrenal
Limites:

Superior: face inferior do fígado

Podem apresentar 3 posições: Inferior: pedículo renal

Alta: polo superior do rim Lateral: margem medial do rim

Baixa: margem medial do rim superior aoMedial:

pedículocoluna
renal vertebral

Média: entre as 2 posições anteriores Esquerda: aorta abdominal

Direita: veia cava inferior

Variações:

As variações, por defeito, podem levar à ausência de uma glândula renal com ausência do rim do mesmo lado

Glândulas suprarrenais acessórias: Podem ser completas ou incompletas

Glândulas suprarrenais completas: Apresentam as 2 porções: o córtex e a medula. Localizadas perto do rim e do plexo celíaco

Glândulas suprarrenais incompletas: Apresentam somente o córtex ou a medula.

Meios de união:

Loca suprarrenal Meio de fixação mais importante

Pedículos vásculo-nervosos suprarrenais Por intermédio da artéria suprarrenal média, superior e inferior

Ligamento suprarreno-cávico liga a face anterior da glândula à veia cava inferior

Ligamento suprarreno-aórtico liga a face anterior da glândula à aorta abdominal

Ligamento suprarreno-diafragmático Ligamento mais resistente e liga a glândula ao diafragma

Conformação externa:

A direita é mais volumosa que a esquerda

Forma de vírgula deitada

Cabeça no ângulo vertebro-renal

430
 Cauda no polo superior do rim

Tem 2 faces, 2 margens,1 base e 1 ápice

Face anterior: Plana apresentando um sulco curvo e profundo Hilo suprarrenal

Face posterior: Plana e ligeiramente convexa

Margem lateral: Espessa e côncava

Margem medial: Convexa

Ápice: Adelgaçado, olha súpero-medialmente alcançando o pólo superior do rim

Base: Alargada, ligeiramente afastada do pedículo renal

Relações:

Face anterior:

Glândula suprarrenal direita:

Veia cava inferior

Veia renal média (afluente da cava inferior)

Superiormente:

Impressão hepática condicionada pela face inferior do lobo direito do fígado

Inferiormente:

Separada do forame omental pelo peritoneu parietal posterior

Flexura superior do duodeno à qual adere pela fáscia de coalescência (Treitz)

Glândula suprarrenal esquerda:

Superiormente:

431
 Fundo gástrico (através da bolsa omental)

Inferiormente:

Cauda do pâncreas

Vasos esplénicos

Face renal do baço

Face posterior:

Parede tóraco-abdominal (medial lateral)

Corpo da L1

Disco entre T12 e L1

12ª costela (extremidade posterior)

11º e 12º feixes vásculo-nervosos intercostais

Pilar principal do diafragma

Ligamento arqueado do músculo psoas maior

Nervo esplâncnico maior

Raiz medial da veia ázigo

Veia hemi-ázigos

Tronco simpático

Nervo esplâncnico menor

Recesso pleural costo-diafragmático:

Diafragma

432
Margem lateral:

Porção superior do polo do rim

Margem medial:

Glândula suprarrenal direita:

Veia cava inferior

Nodos linfáticos látero-aórticos direito

Artéria diafragmática inferior direita

Plexo celíaco (sobretudo com o gânglio celíaco direito)

Glândula suprarrenal esquerda:

Aorta abdominal

Nodos linfáticos látero-aórticos esquerdo

Artéria diafragmática inferior direita

Tronco celíaco (anteriormente) Sobretudo com o gânglio celíaco esquerdo

Ápice:

Olha ântero-supero-medialmente

Relaciona-se com o polo superior do rim

Base:

Artéria renal

Veia renal Pedículo renal

Linfáticos renais

Nervos renais

A base encontra-se separada do pedículo renal na glândula suprarrenal direita enquanto que se relaciona diretamente
com este na glândula suprarrenal esquerda
433
Constituição anatómica

Revestida por uma cápsula e constituída por 2 porções: córtex e medula

O córtex e a medula podem ser considerados órgãos diferentes estando apenas unidos para constitui a glândula suprarrenal

No feto e recém-nascido encontra-se entre estas 2 porções o córtex fetal suprarrenal

Cápsula:

Tecido conjuntivo

Não envia septos para o parênquima Representado por um conjunto de fibras reticulares que suporta a célula.

Córtex:

Porção periférica

Dividido em porções que da superfície para a profundidade são:

GO Zona glomerular:

Células cilíndricas dispostas em grupos globulosos envolvidos por capilares

Produz mineral corticoides SALT

Zona fasciculada:
FIGHT
Células poliédricas entre as quais se encontram capilares SUGAR
Produz glucocorticoides

Zona reticulada:
REX SEX
Células pequenas dispostas em cordões irregulares anastomosados

Produz hormonas sexuais

O córtex fetal suprarrenal segrega conjugados sulfatados de andrógeneos que na placenta se convertem em andrógeneos.

Medula suprarrenal:

434
 Constituída por células cromafins, poliédricas Formam uma rede densa em cujas malhas se encontram capilares de grande
calibre e vénulas

As células cromafins segregam catecolaminas substâncias mediadoras do sistema autónomo.

Microvascularização

As artérias capsulares ao alcançarem a glândula originam à sua superfície Plexo arterial subcapsular, o qual fornece arteríolas curtas ou corticais
e arteríolas longas ou medulares

Os capilares originam vénulas que se organizam num grupo central (vénulas centrais que drenam na veia suprarrenal média) e num grupo perifé-
rico (vénulas periféricas que drenam nas veias suprarrenais acessórias)

Vias excretoras dos rins

Iniciam-se no seio renal, compreendendo os cálices renais menores que se lançam nos cálices renais maiores e se reúnem Plate 314-317- 7ª Edição
para formam a pelve renal, continuando-se o seio renal com o uretéro que lança a urna no rim.

Cálices renais:
Situados no interior do seio renal

Cálices renais menores:

Formações membranosas
Encontram no interior do fundo do seio renal
Inserem-se no colo da pirâmide (Malpighi), retirando-se depois para apresentar a forma de um funil.
Reúnem-se em grupo (3 ou 4) para constituírem os cálices renas maiores

Cálices renais maiores

Recebem os cálices renais menores, fazendo a sua união no interior do seio renal para constituir a pelve renal

Cálice renal maior superior: É longo e mais fino, obliquidade ínfero-medial

435
 Cálice renal maior médio: Disposição horizontal, termina no angulo de união dos cálices renais maior superior e inferior
Cálice renal maior inferior: Mais desenvolvido, obliquidade súpero-lateral

Pelve renal (bacinete)

Funil membranoso
Resulta da fusão dos cálices maiores superiores
Base súpero-lateral
Ápice ínfero-medial
Continua com a porção inicial do uretéro
Achatado de anterior para posterior

Função:
Dar passagem à urina do rim para o uretéro

Localização:
Localizados na cavidade abdominal no andar supra mesocólico
Entre D12 e L1 ou L2

Considerações gerais:
Conforme a disposição dos cálices renais maiores distinguem-se diversos tipos de pelve renal:

Pelve renal ampular: Cálices renais maiores muito curtos

Pelve renal larga: (não diz nada no pina)
Pelve renal ramificada ou ramalhete: Cálices renais maiores desenvolvidos e longos reunindo-se na porção lateral do seio renal.
Relações:
A pelve renal compreende 2 porções: intrassinusal e extrassinusal
Porção intrassinusal:
Os cálices da pelve renal estão situados no interior do seio renal, envolvidos por tecido célulo-adiposo
Superiormente:

Lábios do seio renal (no ponto de saída da pelve renal)

436
 Anteriormente:

Artéria lobar anterior e seus ramos

Veia lobar posterior e eus ramos

Posteriormente:

Artéria lobar posterior e seus ramos

Porção extrassinusal

A pelve renal relaciona-se diretamente com o pedículo renal

Anteriormente:

Artéria e veia lobar anterior

Posteriormente:

Artéria e veia lobar posterior

Fossa lombar

Superiormente:

Glândula suprarrenal

Anteriormente e à direita

Parte descendente do duodeno (através da fáscia renal e da fáscia de coalescência)

Anteriormente e à direita

Face posterior da cauda do pâncreas (através da fáscia renal)

Uretéro

Uma das porções do canal excretor do rim

437
Função:

Transportar a urina até à bexiga

Localização:

Estende-se desde a pelve renal até à bexiga

Percorre sucessivamente órgãos da região lombar, ilíaca e pélvica

Dividida em 4 partes:

Parte lombar: inicialmente na loca renal, relacionando-se depois com os processos transversos da L2 L5

Parte ilíaca: relaciona-se com a articulação sacroilíaca e com a porção posterior da fossa ilíaca

Parte pélvica: Relaciona-se com a parede lateral da cavidade pélvica, dirigindo-se para inferior até à incisura isquiática maior seguindo
com obliquidade ântero-inferior

Parte intravesical: Representa o ponto onde o uretéro penetra na bexiga, para se abrir na cavidade vesical ao nível do trígono da bexiga
(Lieutaud)

Projeção parietal:

Impelido pelo peritoneu parietal na parede abdominal posterior

A projeção da parte lombar do uretéro na cavidade abdominal posterior pode referenciar-se por 3 linhas desenhadas na parede abdominal ante-
rior:

Linha horizontal superior: passa ao nível da extremidade anterior da 12ª costela

Linha horizontal inferior: une as espinhas ilíacas ântero-inferiores

Linha vertical: passando no ligamento inguinal (união do 1\3 medial com os 2\3 laterais)

Dimensões

É mais longo na mulher do que no homem

438
 Cerca de 30 cm

O direito, devido ao abaixamento do rim é mais curto do que esquerdo

Forma e calibre

Ducto musculo-mucoso par e simétrico

O calibre não é uniforme ao longo de todo o seu trajeto apresentando apertos ao longo do mesmo

Tem na sua origem uma zona apertada Colo do uretéro

Quando se relaciona com os vasos ilíacos apresenta o aperto ilíaco

Quando penetra na parede da bexiga apresenta o apero vesical

Entre as porções mais apertadas vai apresentar zonas mais dilatadas

Entre o colo do uretéro e o aperto ilíaco apresenta o fuso lombar ou principal

Entre o aperto ilíaco e o aperto vesical apresenta o fuso pélvico ou acessório

A existência dos apertos é de extrema importância clínica uma vez que explica a retenção dos cálculos renais durante a sua migração, em dire-
ção à bexiga

Direção:

Descreve várias curvaturas tanto no plano sagital como frontal

No plano sagital (mais acentuadas)

No plano frontal:
Curvatura justarrenal: convexa medialmente
Curvatura pélvica: côncava medialmente
Curvatura superior: Na origem do uretéro, convexa medialmente
Curvatura média: relação com os vasos ilíacos, convexidade súpero-
lateral

Curvatura inferior ou pélvica: cavidade pélvica, concavidade su-

Meios de união: pero-medial

439
Apresenta uma certa mobilidade, deslocado facilmente em manobras cirúrgicas

Superiormente:

Continuidade com a pelve renal

Ligamento uretéro-renal (Navarro)

Pedículos vásculo-nervosos uretéricos superiores

Inferiormente:

Continuidade coma bexiga

Pedículos vásculo-nervosos uretéricos inferiores

Bainha fibrosa que envolve a sua terminação final

Em toda a extensão:

Peritoneu parietal posterior

Situado numa espécie de bainha a loca ureteral

Artérias: Linfáticos:
Nascem de cima para baixo das artérias: Tributários dos:
Renal Gânglios linfáticos látero-aórticos
Espermática (homem) ovárica (mulher) Cadeia ilíaca primitiva e ilíaca interna
Ilíaca primitiva Gânglios linfáticos internos e intermédios da
Vesical inferior cadeia ilíaca externa

Prostática (homem) uterina (mulher)

Veias:
Nervos:
Drenam para as veias:
Acompanham as artérias
440
Vem de:

Plexo renal

Plexo Espermático
 Renais

Suprarrenais

Espermáticas (homem) ováricas (mulher)

Veias ilíacas internas ou um dos seus afluentes

Loca ureteral

Formada por uma bainha fibrosa periférica (resulta do prolongamento da lâmina anterior e posterior da fáscia renal) e por uma bainha conjuntivo-
vascular que envolve diretamente o uretéro.

Superiormente:

Comunica com a loca renal (ao nível do hilo renal)

No polo inferior do rim as 2 lâminas encontram-se unidas ao uretéro por intermédio de fixes fibrosos que constituem o ligamento uretéro-
renal (Navarro)

Inferiormente:

A loca abre-se no tecido célulo-adiposo peri visceral

Na loca existe tecido célulo-adiposo, constituindo a cápsula adiposa peri-uteral

Relaciona-se com:

Posteriormente:

Parede abdominal posterior, sem lhe aderir

Anteriormente:

Peritoneu parietal posterior ao qual está unido

Lateral e medialmente:

Fáscias dos órgãos retroperitoneais adjacentes

441
Relações:

Parte lombar: Situada na loca ureteral

Posteriormente:

Fáscia ilíaca (da qual esta separado por uma lâmina adiposa)

Nervo génito-femoral (explica as dores das cólicas renais que irradiam aos testículos e aos lábios maiores da vulva)

Nervo ílio-gástrico

Nervo ílio-inguinal Relações indiretas

Nervo cutâneo femoral lateral

L3, L4, L5

Anteriormente:

Uretéro direito:

Parte descendente do duodeno

Fáscia de coalescência (Treitz)

Mesocólon ascendente

Cruzado pelos vasos genitais direitos, artéria cólica direita superior e direita média

Uretéro esquerdo:

Peritoneu parietal posterior

Mesocólon ascendente

Cruzado pelos vasos genitais esquerdos, artéria cólica esquerda superior e esquerda média

Medialmente:

442
 Uretéro direito: Ambos tem relação com:
Veia cava inferior Nodos linfáticos abdominais
Uretéro esquerdo: Troncos simpáticos lombares
Aorta abdominal

Lateralmente:
Uretéro direito:
Ambos tem relação com:
Colon ascendente
Polo inferior do rim (ao qual estão ligados
Uretéro esquerdo:
pelo ligamento uretéro-renal)
Colon descendente
Parte ilíaca:

Posteriormente:

Asas do sacro

Articulação sacroilíaca

Uretéro direito:

Cruza a artéria ilíaca externa direita

Uretéro esquerdo:

Cruza a artéria ilíaca externa esquerda

Há variações em relação há bifurcação da artéria ilíaca comum podendo o uretéro relacionar-se com o ponto de bifurcação da
artéria ilíaca comum.

Anteriormente:

Uretéro direito:

Encontra-se cruzado pelo mesentério e pela artéria cólica direita inferior

443
 Uretéro esquerdo:

Coberto pelo peritoneu parietal posterior

Coberto pela pare ilíaca do colon descendente e sigmoide juntamente com o seu mesocólon

Lateralmente:

Uretéro direito:

Cego

Apêndice vermiforme e respetivos mesos

Uretéro esquerdo:

Cólon sigmoide respetivo meso

Medialmente:

Vasos genitais

Parte pélvica: as relações são diferentes no homem e na mulher, mas distingue-se nos 2 sexos uma porção descendente e uma porção transversal

444
 PORÇÃO DESCENDENTE PORÇÃO TRANSVERSAL

O uretéro situa-se na parede lateral da cavidade O uretéro situa-se entre a face póstero-inferior da
pélvica estando aderente ao peritoneu parietal bexiga e face ântero-lateral do reto

Artéria ilíaca interna

Estando o uretéro direito em relação com o
seu flanco anterior e o uretéro esquerdo re-
Cruzado anteriormente pelo ducto de-
HOMEM lacionado com o seu flanco medial
ferente
Veia ilíaca interna
Superiormente contacta com a vesi-
Nodos e vasos linfáticos perivasculares
cula seminal
Nervo obturador
Situa-se maioritariamente no tecido
célulo-adiposo
Reto quando está dilatado.

O uretéro aplica-se contra o pavimento da fossa O uretéro atravessa os ligamentos largos do útero
ovárica, no ângulo de bifurcação da artéria ilíaca com obliquidade ântero-medial
comum

Peritoneu parietal
Ovário (na mulher jovem)

A artéria uterina cruza anteriormente o uretéro (dirige-se

MULHER para o istmo do útero)
Veias uterinas
Reto (quando esta distendido) Plexo hipogástrico inferior
O uretéro alcança a escavação retrouterina (Douglas)
e a face anterior da vagina
Artéria umbilical Penetra finalmente na parede da bexiga
Artéria obturadora
Artéria uterina
Nervo obturador

- Parte intravesical: Sensivelmente idênticas aos 2 sexos

445
 Os uretéros alcançam a face póstero-inferior da bexiga
Atravessa a túnica da bexiga tendo um trajeto com obliquidade ântero-ínfero-medial, atravessando a camada muscular e tela submu-
cosa.
Quando alcança a camada mucosa da bexiga, continua-se com a camada mucosa do uretéro formando uma prega valvular Prega
muscosa uteral (opõe-se ao refluxo da urina na bexiga para o uretéro)
Os óstios dos uretéros encontram-se situados no trígono da bexiga (Lieutaud) apresentando a forma de óstios ovalares com obliquidade
ínfero-medial

Constituição anatómica
Constituído por 3 túnicas: Adventícia, muscular e mais profunda a túnica mucosa

Túnica adventícia:
Tecido conjuntivo
Continua-se com a cápsula fibrosa do rim e com o tecido conjuntivo que envolve a bexiga
Túnica muscular
Fibras musculares lisas
Plano superficial fibras circulares externas
Plano profundo fibras longitudinais internas
1/3 Inferior do uretéro encontra-se um terceiro plano constituído por fibras longitudinais externas.
Túnica mucosa:
Fina
Resistente
Lisa
Continua-se com a muscosa vesical constituindo ao nível do óstio do uretéro Prega mucosa ureteral

446
Vasos Cavidade Abdominal

447
Aorta abdominal
1. Localização

Cavidade abdominal entre a T11 e o disco intervertebral entre a L4 e L5.

2. Origem

É o ramo terminal da aorta torácica que por sua vez é a porção descendente do arco da aorta que se origina no
ventrículo esquerdo.

3. Trajeto

Ao longo do seu trajeto relaciona-se com inúmeras estruturas anatómicas.

Na porção infra-duodenal a aorta abdominal estende-se desde a margem inferior da parte horizontal do duodeno até (ao nível do disco
intervertebral entre a L4 e a L5) onde origina os seus ramos terminais, as artérias ilíacas comuns.

4. Relações

- Relaciona-se com a coluna vertebral posteriormente ao peritoneu.

- Está envolvida em toda a sua extensão por tecido célulo-adiposos e está diretamente com o plexo nervoso peri-aórtico (constituído por ramos
nervosos simpáticos e por grupos nodais linfáticos abdómino-aórticos)

Aorta Abdominal Relações

-Veia cava inferior
Flanco direito
- Pilar direito do diafragma
-Pilar esquerdo do diafragma
Flanco esquerdo -Glândula suprarrenal esquerda
-Pólo superior do rim esquerdo
- Corpos vertebrais da T12-L4
(por intermédio do ligamento longitudinal anterior)
- Ducto torácico
Medialmente
Flanco posterior - Cisterna do quilo (Pecquet) [quando existe]
- Tronco simpático lombar esquerdo
Lateralmente - Veia lombar ascendente esquerda
- Anéis do musculo psoas maior

448
 - Piloro
Inferiormente e à direita
- Parte superior do duodeno
Superiormente - Lobo quadrado do fígado
Direita
- Tronco cefálico e os seus ramos (artéria hepática, artéria
gástrica esquerda, artéria esplénica)
(forma-se a
- Pilares do diafragma
ansa
Porção - Gânglio celíaco direito
memorável
celíaca - Nervo vago (X) direito
de
Zona mais profunda - Nervo esplâncnico maior direito
Wrisberg)
Esquerda
Flanco anterior
(forma-se a - Gânglio celíaco esquerdo
(está separado dos
ansa
órgãos abdominais
inconstante)
pelo peritoneu
parietal posterior) - Veia renal esquerda
- Veia porta (início) + Ramos de origem
Porção - Colo do pâncreas - Veia mesentérica superior
Os ramos colaterais originados
pancreático- - Porção horizontal do - Tronco espleno-mesentérico
nesta porção relacionam-se com
duodenal duodeno (constituído pela anastomose da veia
mesentérica inferior e da veia esplénica)

(no espaço retro-peritoneal)

- Artéria mesentérica inferior
Porção infra- - Plexo intermesentérico
duodenal (gânglios nervosos,
destacando-se o gânglio
mesentérico inferior)

Piloro- Construção musculosa da porção terminal do estômago

Na porção pancreático-duodenal a artéria aorta abdominal origina a artéria mesentérica superior, as artérias suprarrenais médias, as artérias
renais e as artérias genitais.

Na porção infra-duodenal a aorta abdominal estende-se desde a margem inferior da parte horizontal do duodeno até originar os seus ramos
terminais, as artérias ilíacas comuns e a artéria sagrada média.

449
5. Ramos colaterais

Tronco celíaco

Artéria
Ramos
mesentérica
digestivos
superior

Artéria
mesentérica
inferior
Ramos viscerais
Artérias
suprarrenais
médias

Ramos
Ramos
suprarreno-uro- Artérias renais
colaterais
genitais
Artérias
testiculares
Artéria frénica
Artérias genitais
inferior
Artérias
Ramos parietais
Ováricas
Artérias
lombares

Ramos digestivos vascularizam os órgãos do sistema digestivo

Ramos suprarreno-uro-genitais vascularizam os órgãos do sistema urinário e do sistema genital.

450
 Artéria Renal (uma direita e uma esquerda)

Ramos colaterais Ramos terminais

Origem Trajeto Localização
Vascularizam Vascularizam
Porção inferior
Artéria suprarrenal
da glândula
inferior
suprarrenal
Flanco
Dirigem- Pilares do
lateral da Entre a veia renal Artérias musculares
se para diafragma
aorta (ant) e a pelve renal Artérias renais (2/3) Rim
o hilo Porção superior
abdominal (post) Artérias uretéricas
do rim do uretero
(ant à L1)
Cápsula
Artérias capsulares adiposa
perirrenal

Artérias suprarrenais médias (uma direita e uma esquerda)

Origem Descrição Vascularizam

Flancos laterais da aorta abdominal (ao nível do

tronco celíaco)
A direita é mais longa do que a
OU Glândulas suprarrenais
esquerda
Entre o tronco celíaco e a artéria messentérica
superior

451
 Artérias genitais: Artéria testicular (uma direita e uma esquerda)
Ramos colaterais Ramos terminais
Origem Trajeto
Vascularizam Vascularizam

Artéria Porção média

uretéricas do uretero
Dirigem-se c/ obliquidade ínfero-
lateral
Flanco
- situam-se post ao peritoneu e ant
anterior Artérias do Elementos do
ao músculo psoas maior
da aorta funículo funículo 5 a 6 ramos
- Cruzam o uretero Testículo
abdomina espermático espermático testiculares
-Penetram o anel inguinal
l
profundo
-Percorrem o canal inguinal
- Originam os seus ramos terminais Artérias
epididimárias
Epidídimo
(um ant e
outra post)

Artérias genitais: Artérias Ováricas (uma direita e uma esquerda)

Ramos colaterais Ramos terminais
Origem Trajeto
Vascularizam Vascularizam
Artéria do
- Cruza o musculo Artéria
ligamento Ligamento
psoas maior e o tubária Porção lateral da tuba uterina (Falópio)
largo do largo
Flanco anterior da uretero lateral
útero
aorta abdominal - Até alcançar a
Artéria
extremidade Artérias
Uretero ovárica Ovário
tubária do ovário uretéricas
lateral

Artéria ovárica lateral – dirige-se medialmente ao longo da margem mesovárica do ovário, em alguns casos anastomosa-
se com a artéria ovárica medial (ramo da artéria uterina) originando-se o arco infra-ovárico.
452
 Artéria mesentérica superior
Relações Ramos colaterais Ramos colaterais dos ramos colaterais
Origem Trajeto
Descrição Vascularizam

Artéria Face

superior
Ramo
pancreático- posterior da
duodenal cabeça do
Destaca-se do flanco
póstero-inferior pâncreas
Tronco das artérias anterior da artéria
pancreático- mesentérica superior ao
duodenais inferiores nível da margem inferior
do pâncreas Artéria Processo

inferior
Ramo
pancreático- uncinado do
duodenal pâncreas
ântero-inferior (Winslow)

Artéria hepática Vasculariza

- Face posterior do acessória direita Ramo inconstante
pâncreas, contorna Lobo direito do fígado
a margem inferior Artéria pancreática Margem inferior do Vasculariza
Aorta - Relaciona-se com inferior (Testut) pâncreas Porção inferior do pâncreas
abdominal a face anterior da
- Pâncreas Anastomosa-se com o ramo
inferiormente porção horizontal
- Duodeno ascendente da artéria cólica
ao tronco do duodeno Ramo
esquerda superior (ramo da
celíaco - Alcança o ascendente
Artéria cólica direita Dirige-se com obliquidade artéria mesentérica inferior)
mesentério (passa
superior súpero-lateral forma-se o arco justacólico
entre as duas
Anastomosa-se com o ramo
lâminas) Ramo
ascendente da artéria cólica
descendente
direita média
Artéria do cólon
Quando existe termina no arco justacólico
transverso
Anastomosa-se com o ramo
Ramo
descendente da artéria cólica
Artéria cólica direita Vasculariza o cólon ascendente
direita superior
média ascendente
Ramo Anastomosa-se com a artéria
descendente cólica direita inferior

Artéria cólica direita Porção inicial do colon

Dirige-se para o ângulo Artéria cólica
inferior ou íleo-ceco- ascendente
íleo-cólico
colo-apendicular
Artéria ileal Porção terminal do íleo

453
 Artéria cecal
anterior
Porção do cego
Artéria cecal
posterior
Artéria
Apêndice vermiforme
apendicular
Dispõem-se em arcos intestinais, do último grupo de arcos destacam-se as
Artérias jejunais e
artérias retas que se dividem em 2 e vascularizam as duas faces da ansa
artérias ileais
intestinal.

Os ramos terminais das artérias cólicas anastomosam-se e originam o arco justacólico (situado a cerca de 1 cm do colon) de onde se
destacam as artérias retas que vascularizam o colon direito.

454
 Tronco celíaco

Vascularizam
Vasculariza
Ramos

colaterais
Ramos
Ramos colaterais dos ramos Ramos terminais dos ramos terminais
Trajeto Descrição Descrição Trajeto
colaterais colaterais da artéria
hepática

Alcança a
curvatura menor

gástrica
do estomago e

Artéria

direita
anastomosa-se Piloro
com a artéria
Dirige-se

Artéria hepática direita

gástrica
com
esquerda
obliquidade Porção
Anastomosa-se com a
ântero- horizontal

duodenal ântero-superior
Artéria pancreático-
direita Artéria

Artéria pancreático-duodenal póstero-superior

duodenal ântero-

Artéria pancreática
- Alcança a hepática
Dirige-se inferior (ramo da
Artéria hepática
Tronco celíaco

porção comum
com mesentérica superior)
superior do Porção
obliquidade Anastomosa-se com a na face anterior do
piloro vertical
ínfero- Artéria pancreático- pâncreas
Artéria gastroduodenal

- Muda de Artéria
direita, duodenal póstero-
direção hepática
passa inferior (ramo da Formando o arco
(torna-se própria

Fígado
Origem: Limite posteriorme mesentérica superior) pancreático-
vertical)
das duas porções nte à parte na face posterior do duodenal-ântero
- Alcança o O limite das
da artéria superior do pâncreas inferior
hilo do duas porções
hepática duodeno e, Alcança a curvatura
fígado está situado
na parte Formando o arco maior do estomago e
- Situa-se no no ponto em
inferior do pancreático-

omental direita
anastomosa-se com a

Artéria hepática esquerda

Artéria gastro-
pequeno que a artéria
duodeno duodenal-póstero artéria gastro-omental
omento ant hepática
origina 2 superior esquerda (ramo da
à veia origina a
ramos esplénica)
porta e à artéria
terminais
esq do gastroduoden
ducto al Forma-se o arco de
hepático Barkow dentro do
comum omento maior
Origem: Artéria
Artéria
cística

hepática própria Vesicula

ou no seu ramo biliar
terminal direito

455
 Ramos

colaterais
Ramos terminais

Ramos
terminais da
Trajeto Descrição Trajeto Vasculariza dos ramos Descrição
artéria
terminais
esplénica

- Alcança a curvatura maior do

estomago

pancreáticas
Muito - Anastomosa-se com a artéria
Bifurcam-se num Artéria gastro-

Artéria
variáveis As duas faces do gastro-omental direita (ramo da
ramo anterior e omental
Podem pâncreas artéria gastro-duodenal)
noutro posterior esquerda
chegar a 8 -Durante o trajeto origina ramos para
Artéria esplénica
Tronco celíaco

o estômago e para o grande

omento
Dirige-se para a
esquerda
- Situa-se na margem
Artéria pancreática
Penetram o
superior do pâncreas grande (Haller)
baço e
- Alcança o pequeno
vascularizam
omento Alcança o colo
Colo do pâncreas -no
- Termina na face do pâncreas
ântero-medial ou Vasos muito finos que vascularizam a
Artérias gástricas
gástrica do baço porção esquerda do fundo do
curtas
estômago

Face posterior do fundo

posterior
gástrica
Artéria

do estômago e por
vezes a parte
abdominal do esófago

456
 colaterais
Ramos
Ramos
Trajeto Descrição Trajeto Vasculariza Vascularizam
terminais

esquerda
acessória
hepática
Lobo

Artéria
Inconstante esquerdo do
fígado

Artéria cárdicas Dirigem-se para as faces anterior e

Artéria gástrica esquerda

posterior do cárdia
As artérias mais longas têm um trajeto
Tronco celíaco

descendente para o fundo do estomago

(depois de se anastomosarem com as
Dirige-se para o artérias gástricas curtas (ramos da artéria
esplénica))

Artérias gástricas
cárdia
- Alcança a curvatura Faces anterior e posterior
menor do estomago do estomago,
- Anastomosa-se com adjacentes à curvatura
a artéria gástrica Trajeto ascendente ao longo da parte menor
abdominal do esófago
Artérias esofágicas

direita
Número variável
Destacam-se da As mais longas atravessam o hiato
inferiores

artéria gástrica esofágico do diafragma distribuem-se à

esquerda antes porção inferior da parte torácica do
desta atingir o esófago onde se anastomosam com as
cárdia artérias esofágicas medias (ramos
colaterais da aorta torácica)
gástrica
anterior

Face anterior
Artéria

do fundo do
estomago

Cárdia – Região de transição entre o esófago inferior e o estomago

457
Artéria mesentérica inferior
Ramos colaterais
Origem Trajeto Ramos terminais
Descrição

Dirige-se com obliquidade súpero-lateral

Origina um ramo ascendente que se anastomosa
Artéria cólica
com a artéria cólica direita superior e contribui
esquerda
para a formação do arco justacólico
superior
Ramo descendente anastomosa-se com a artéria
sigmoideia superior

Artéria cólica
Quando existe vasculariza a porção media do

Artéria rectal superior

esquerda
colon descendente Anastomosa-se com as
média
Aorta - Descreve uma curva artérias rectais médias e
abdominal de concavidade inferiores
superiormente direita
à sua - Termina ao nível da
bifurcação S3 vasculariza 1/3 superior do
Artéria reto
sigmoideia
superior

Artéria cólica
esquerda
inferior ou Artéria
sigmoideia Vasculariza o cólon sigmoideu
tronco das
artérias média
sigmoideias

Artéria
sigmoideia
inferior

458
Ramos parietais da Aorta Abdominal

Origem Trajeto Descrição Ramos parietais dos ramos parietais Ramos viscerais dos ramos parietais

(uma direita e uma esquerda) Artérias

Anastomosa-se esofágicas Vascularizam a
com a inferiores parte torácica
Artéria frénica inferior

Artéria medial homologa Vascularizam do esófago,

formando um enviam ramos
Aorta arco Artérias hepáticas
inconstantes
abdominal Dirige-se com
para o fígado
por baixo obliquidade Artérias
e para o
do hiato ântero-súpero- Dirige-se frénicas Artérias pâncreas
aórtico do lateral lateralmente e pancreáticas
diafragma anastomosa-se
Face inferior do Vascularizam a
Artéria lateral com ramos das
diafragma Artérias porção
artérias
intercostais suprarrenais superior da
posteriores superiores glândula
suprarrenal

Origem Trajeto Descrição Ramos colaterais Ramos terminais

Dirige-se com
obliquidade
Vasculariza ínfero-lateral,
os relaciona-se
Artéria dorsal músculos com o musculo
Artérias Lombares

4 artérias eretores da quadrado dos

Dirige-se
lombares de espinha lombos (post
lateralmente,
cada lado ou ant)
Flanco situa-se ente
A 5ª artéria Artéria
posterior os processos Artéria
lombar é dorso- Vasculariza o
da aorta transversos das Lombar
ramo da espinhal musculo ílio-
abdominal L, originando a
artéria psoas, o
artéria dorso-
sagrada musculo
espinhal. Vasculariza
média quadrado dos
Artéria espinhal a medula
lombos e os
espinhal
músculos da
parede ântero-
lateral do
abdómen.
459
Bifurcação da Aorta Abdominal

Ocorre ao nível do disco intervertebral que separa a L4 da L5

Originam-se 3 ramos colaterais, um mediano a artéria sagrada média (pouco desenvolvida) e dois laterais as artérias ilíacas comuns.

6. Ramos terminais
Artéria sagrada média

Artérias ilíacas comuns

460
 Ventrículo
Esquerdo

Arco da
Aorta

Porção
descendete
do arco da
aorta

Aorta
torácica

Ramo
terminal

Aorta
Abdominal

Ramos Ramos
colaterais terminais

Ramos Ramos Artéria

sagrada
viscerais parietais
média

Ramos Ramos Artérias Artéria frénica Artérias Artérias ilíacas

digestivos suprarreno- genitais inferior lombares comuns
uro-genitais

Artéria Artéria Artérias Artérias Artérias Ramos Ramos Ramos Ramos

Tronco celíaco mesentérica mesentérica suprarrenais Artérias renais Artéria lateral Artéria medial
testiculares ováricas parietais viscerais colaterais terminais
superior inferior médias

Artéria Artéria Artéria Ramos Ramos Ramos Ramos Ramos Ramos Artérias Artérias Artéria dorso-
gástrica colaterais Ramo terminal suprarrenais Artéria lombar
hepática esplénica colaterais colaterais terminais colaterais Ramos colaterais terminais frénicas espinhal
esquerda superiores

Tronco das Artéria Artéria Artéria cólica Artéria do Artéria cólica Artéria cólica Artérias Artéria cólica Artéria
Ramos Ramos Ramos Ramos Ramos artérias hepática pancreática cólon jejunais e Artéria rectal Artérias Artéria tubária Artérias
direita superior direita média direita inferior esquerda suprarrenal Artérias renais Artéria do Artéria dorsal
colaterais terminais colaterais colaterais terminais pancreático- acessória inferior (Testut) transverso artérias ileais superior uretéricas lateral pancreáticas
média inferior ligamento
duodenais direita
inferiores largo do útero

Artéria Artéria Artéria Artéria Artérias Artéria cólica Artérias Artéria do Artéria ovárica Artérias Artéria
Artéria Artéria cística Artéria cólica
gástrica direita hepática pancreática hepática gástricas esquerda musculares funículo lateral hepáticas espinhal
gastroduodenal Artéria Artérias
direita grande acessória inferior espermático
pancreático uretéricas
esquerda
-duodenal
ântero-
Artéria Artéria Artérias Artéria cólica Artérias Artérias Artérias
Artéria ileal
Ramo Ramos hepática gástrica cárdicas esquerda uretéricas epididimárias esofágicas
colateral terminais esquerda posterior Artéria superior inferiores
pancreático-
duodenal
Artérias Artérias póstero-inferior Artéria cecal Artérias
Artéria esofágicas anterior
Artéria gastro- pancreáticas capsulares
pancreático- inferiores
omental direita
duodenal
póstero-superior
Artéria Artéria cecal
gástrica posterior
inferior
Artéria pancreático
duodenal ântero-
superior Artéria
apendicular

461
VEIA CAVA INFERIOR
A veia cava inferior (ou cava ascendente) recebe a quase totalidade do sangue venoso da porção
infradiafragmática do corpo.

Localização: tronco (mais precisamente, abdómen)

Origem: união das 2 veias ilíacas comuns (ao nível do disco intervertebral que separa L4 de
L5)

Anteriormente e à direita da coluna vertebral lombar

Ligeiramente INF à bifurcação da aorta

Trajeto (plate 308 do Netter, 6ª edição)

Dirige-se SUP na Penetra num sulco

vertical Desloca-se para na face
direita diafragmática do
(até L1) fígado

Atravessa forame Porção SUP do sulco:

Perfura diafragmático da veia
cava INF - Recebe veias
pericárdio e
(inextensível, no folheto hepáticas
abre-se na direito do centro
parede INF do tendinoso do - Dirige-se ANT e para
átrio direito diafragma) a esquerda

462
 Entrada das veias
Seio Renal
renais
VEIA CAVA
INFERIOR
Terminação das veias
Seio Hepático
hepáticas

Relações

Durante o seu trajeto, a veia cava inferior apresenta relações na cavidade abdominal,
no diafragma e na cavidade torácica.

CAVIDADE ABDOMINAL

ANTERIORMENTE
(plates 267 e 268 do Netter, 6ªE)
Mesentério (estrutura que confere su-
porte ao jejuno e ao íleo)
Porção horizontal do duodeno
Cabeça do pâncreas
Porção superior do duodeno
Forame omental (Winslow)
SEPARA VEIA CAVA INF da VEIA
PORTA
Veia porta
Face POST do fígado
POSTERIORMENTE (plates 314 e 315) LATERALMENTE (plates 291 e 308) MEDIALMENTE (plate 283)
Músculo psoas maior Cólon ascendente Aorta abdominal
Lobo quadrado do fígado (se-
Tronco simpático lombar direito Ureter para a veia do pilar direito do
diafragma)
Artérias lombares direitas Rim direito Nodos linfáticos intermédios
Artéria suprarrenal média direita Glândula suprarrenal direita ----
Grupos nodais linfáticos látero-cávi-
Artéria frénica inferior direita ----
cos
Grupos nodais linfáticos retro-cávicos ---- ----
----- ---- ----

463
 Relações da VEIA CAVA INFERIOR
ao nível da cavidade abdominal

Cortes axiais do trajeto da veia no abdómen:

PLATES 324 A 328 DO NETTER, 6ª EDIÇÃO

DIAFRAGMA Plates 191, 261e 264 do Netter, 6ª ediçãoA veia cava inferior atravessa o forame da veia cava, localizado no centro tendinoso
do diafragma (união dos folhetos médio e direito), projetando-se ao nível de T9.

CAVIDADE TORÁCICA plates 211 e 212 do Netter, 6ª edição

PORÇÃO TORÁCICA TORNA-SE INTRAPERICÁRDICA

EXTRAPERICÁRDICA • Ao entrar no átrio
• O percurso da veia direito, relaciona-se com a
é muito reduzido, valva da veia cava inferior
relacionando-se com a (Eustáquio)
base do pulmão direito

464
 Ramos Tributários

A veia cava inferior apresenta ramos tributários parietais e viscerais.

Ramos PARIETAIS • Veias Lombares

• Veias Frénicas Inferiores

• Veias Renais
Ramos VISCERAIS • Veia Suprarrenal direita média
• Veia Testicular/Ovárica direita
• Veias Hepáticas

RAMOS PARIETAIS » recebem as veias da cavidade abdómino-pélvica

a)Veias Lombares (5 de cada lado // 1 veia para cada artéria)
Lombar ascendente
Veia dorsal-espinhal (recebe as veias
dos músculos espinhais e da medula espinhal )
SUPERIOR: é 1 dos 2 ramos
da raiz LAT da veia ázigo
+ (DIREITO) ou da veia hemi-
veia lombar propriamente dita ázigo (ESQUERDO)
(origem na parede ANT-LAT do abdómen)

Lombar ascendente
INFERIOR: origem na veia
Base dos p. transversos: ilíaca comum ou 2 raízes
Veias lombares (veia ilíaca comum +
anastomosam-se anastomose com veia ílio-
lombar)

Formam tronco diferenciado e Lombar ascendente situada

verticalmente disposto no interstício entre os feixes
do psoas maior (inserções nos
(veia lombar ascendente) corpos vertebrais e p. costais)

465
b)Veias Frénicas INF (2 para cada artéria)

- Recebem veias suprarrenais superiores (origem na glândula suprarrenal)

PLATE 310 DO NETTER, 6ª EDIÇÃO

RAMOS VISCERAIS » recebem veias de órgãos abdómino-pélvicos

C)Veias Renais (direita e esquerda)

Origem: hilo do rim Disposição ANT à artéria renal

(convergência de 4 transversal » drenam (a veia renal esquerda é
mais comprida do que a
ou 5 ramos) na veia cava inferior direita)

• Veias capsulares (origem na cápsula adiposa do rim)

• Veia suprarrenal inferior (origem na p. INF da glândula suprarrenal)
• Veias piélicas e uretéricas SUP (origem na pelve renal e na porção
SUP do ureter)
RAMOS TRIBUTÁRIOS DAS VEIAS • Ducto reno-ázigo-lombar (origem na veia renal esquerda; recebe 1
RENAIS anastomose da 1ª veia lombar esquerda = raiz medial da veia hemi-ázigos
acessória)
• Veia suprarrenal média esquerda (origem na glândula suprarrenal)
• Veia testicular esquerda (origem no testículo e no epidídimo) OU
Veia ovárica esquerda (origem no útero e na tuba uterina de Falópio)

466
 d) Veia suprarrenal média direita

- Origem: glândula suprarrenal direita A veia suprarrenal média esquerda drena na veia renal esquerda!
- Drena na veia cava inferior PLATE 310 DO NETTER, 6ª EDIÇÃO

c) Veia testicular direita ou veia ovárica direita (drenam na veia cava inferior)
As veias testicular ou ovárica esquerdas drenam na veia renal esquerda!

Plexo venoso De onde se

testicular (em volta destacam os
HOMEM plexos venosos
do testículo e do
epidídimo) testiculares ANT e
POST

PLEXO VENOSO TESTICULAR ANT PLEXO VENOSO TESTICULAR POST

Constituído por veias ANT ao Constituído por veias

ducto deferente e à artéria relacionadas c/ flanco POST do
testicular ducto deferente
Estas veias drenam na veia
Funículo espermático » ramifica-se
epigástrica INF
e forma plexo pampiniforme

Alcança anel inguinal profundo,

atravessa fossa ilíaca e continua-
se com a veia testicular » drena na
veia cava INF

467
 Veias Uterinas
(origem no Terminam no Do plexo,
DIREITA
MULHER útero, nas plexo parte veia
tubas uterinas pampiniforme ovárica
e no ovário) • Drena na veia cava inferior

ESQUERDA

• Drena na veia renal esquerda

GRUPO SUPERIOR GRUPO INFERIOR

Constituído pelas veias hepáticas maiores (direita e esquerda) Constituído pelas veias hepáticas menores (número variável, sendo a hepá-
tica intermédia constante)
DIREITA Recebe sangue de uma porção do lobo esquerdo, dos lobos direito e qua-
- Mais volumosa, recebe o sangue do lobo direito do fígado drado do fígado
ESQUERDA ----
- Recebe veias dos lobos esquerdo e quadrado
d) Veias Hepáticas (redes capilares do fígado »»» flanco ANT da veia cava inferior – inferiormente ao diafragma) PLATES 277 e 278

468
 Anastomoses (check plates 191 e 192 do Netter, 6ª edição)

Distinguem-se 2 tipos de anastomoses: anastomoses entre os ramos tributários e entre estes e os ramos de origem da veia cava inferior OU anastomoses
entre ramos da veia cava superior e da veia cava inferior.

ENTRE OS RAMOS TRIBUTÁRIOS E ENTRE ESTES E OS RAMOS DE ORIGEM DA VEIA CAVA INFERIOR

Nos casos de obstrução das veias ilíacas comuns,

Sangue venoso pode
ser desviado p/ a veia
ilíaca interna
Termina, à direita, na
veia cava inferior
Desta, p/ veias genitais
Termina, à esquerda,
na veia renal esquerda

Ao nível do ureter,

Veias uretéricas SUP

(ramos das veias renais)

Veias uretéricas INF

(ramos das veias genitais)

469
ENTRE RAMOS DA VEIA CAVA SUPERIOR E DA VEIA CAVA INFERIOR

Este tipo de anastomoses, muito numerosas, são importantes nos casos de oclusão da veia cava inferior!

Veia epigástrica superficial

(ramo da veia femoral)
Anastomoses SUPERFICIAIS
(através da veia tóraco-epigástrica)
Veia torácica lateral
(ramo da veia axilar)
PAREDE ABDOMINAL ANT
Veias epigástricas inferiores
(ramos da veia ilíaca externa)

Anastomoses PROFUNDAS
Veias epigástricas superiores
(ramos das veias torácicas internas,
aferentes da veia Bráquio-cefálica)

470
Veia porta
Como todos os sistema porta as redes capilares unem os ramos da veia porta com os ramos das veias hepáticas
Localização:
A veia porta ou porta-hepática situa-se na cavidade abdominal mas precisamente no andar supramesocólico.
Função:
Drena o sangue do sistema digestivo e das suas glândulas acessórias, drenando este sangue para o fígado para que neste órgão
sejam eliminados todos os elementos indesejados na circulação sanguínea.
Trajeto:
Ramos de origem: VEIA
Veia mesentérica superior MESENTÉRICA
SUPERIOR
Veia mesentérica inferior
VEIA VEIA PORTA
Veia esplénica
ESPLÉNICA
TRONCO
ESPLENO-
VEIA MESENTÉRICO
MESENTÉRICA
INFERIOR

Trajeto próprio:

Face posterior do colo do

Inicia-se posteriormente Obliquidade súpero- pâncreas + parte superior 471
ao colo do pâncreas vcv lateral
do duodeno
Veia mesentérica superior:
Trajeto semelhante ao da artéria mesentérica superior

Passa anteriormente à Unindo-se com o Tronco

Passa posteriormente à
porção horizontal do espleno-mesentérico
vcv cabeça do pâncreas
duodeno

Veia cólica direita inferior ou íleo-ceco-colo-apendicular recebe:

Veia ileal
Veia cólica
Veias cecais anterior e posterior
Veia apendicular
Veia cólica direita média origina-se no cólon ascendente
Veia cólica direita superior origina-se no colon ascendente

Aferentes da veia mesentérica superior:

Veias jejunais
Veias ileais
A veia mesentérica superior recebe ainda:
Veia gastro omental direita (origina-se na curvatura maior do estômago)
Veia pancreático-duodenal ântero-inferior e póstero-inferior (originando-se no pâncreas e no duodeno)

472
 VEIA
PANREATICO-
DUODENAL
POST-INF

VEIA
PANREATICO-
DUODENAL ANT-
INF VEIA
VEIA CÓLICA MES
DIREITA
SUPERIOR ENT
ÉRIC
VEIA CÓLICA A
DIREITA MÉDIA
SUP
ERIO
Veia
apendicular R
Veia cólica VEIA CÓLICA VEIAS JEJUNAIS
DIREITA E ILEAIS
V INFERIOR
Veia ileal

Veias cecais 473

ant e post
Veia mesentérica inferior:
Trajeto semelhante ao da artéria mesentérica inferior
Origina-se nas veias retais superiores

Face posterior da cabeça Reúne com a artéria

Reto esplénica
vcv do pâncreas
A veia mesentérica inferior recebe ainda:
Veia cólica esquerda inferior Resulta da união das 3 sigmoideias
Veia cólica esquerda média Recebe veias do cólon ascendente
Veia cólica esquerda superior recebe as veias da porção esquerda do cólon transverso
VEIA CÓLICA
ESQUERDA
SUPERIOR

VEIA
MESENTÉ VEIA CÓLICA
ESQUERDA
RICA
MÉDIA
INFERIOR

VEIA CÓLICA
ESQUERDA
INFERIOR

474
VEIAS RETAIS
SUPERIORES
- Veia esplénica

Acompanha a artéria esplénica

Origina-se por reunião de alguns ramos ao nível do hilo do baço

Ao longo da margem Reúne com a

superior do pâncreas mesentérica inferior

Ao longo do trajeto recebe:

Veias gástricas curtas
Veia gastro-omental esquerda (origem na curvatura maior do estômago)
Veias pancreáticas

VEIAS
VEIA GASTRO-
GASTRICAS
OMENTALESQUERDA
CURTAS

VEIAS
PANCREÁTICAS 475
 Relações:
Ao nível do pâncreas: Ao nível do duodeno:
Anteriormente: Anteriormente:
Colo do pâncreas Face posterior da parte superior
Medialmente: do duodeno

Aorta abdominal Medialmente:

Posteriormente: Artéria gastro-duodenal

Veia cava inferior Posteriormente:

Lateralmente: Veia cava inferior

Ducto colédoco Lateralmente:

Ao nível do omento menor: Ducto colédoco

A veia porta encontra-se entre as lâminas do omento menor, ocupando a sua margem livre
Relacionando-se com:
Ducto colédoco situado no flanco lateral da veia num plano mais anterior
Artéria hepática situada inicialmente no flanco medial e depois no flanco anterior até alcançar a porta hepática junta-
mente com os vasos linfáticos do fígado
Por intermédio da lâmina posterior do omento menor a veia porta contribui para a constituição do forame omental (Winslow)
Relaciona-se por intermédio deste forame com a veia cava inferior a qual forma a margem posterior do forame

476
Ramos colaterais:
Gástrica esquerda e direita (provenientes do estômago formando um arco)
Cística (proveniente da vesicula biliar)
Pancreático-duodenal ântero-superior e póstero-superior (provenientes do pâncreas e do duodeno)

Ramos terminais:
Veia porta esquerda Penetram ambas no parênquima hepático
condicionando os territórios hepáticos
Veia porta direita (mais curta)
Os ramos terminais recebem resquícios de:
Veia umbilical:
Conduz o sangue (no feto) da placenta para a veia cava inferior, por intermédio da veia porta esquerda + ducto ve-
noso hepático Vai desde o umbigo até à
veia porta esquerda (ao
Oblitera-se (depois do nascimento) originando Ligamento redondo do fígado longo da margem inferior
do ligamento falciforme
do fígado)
Ducto venoso hepático (Arantius):
Estabelece (no feto) a comunicação entre a veia porta esquerda e a veia cava inferior
Obliterando-se no total ou parcialmente (depois do nascimento).

477
Veias portas acessórias

1º Grupo de veias do ligamento Originam-se no diafragma Alcançam o fígado seguindo o

Veias do ligamento falciforme
falciforme ligamento falciforme

Veias do ligamento coronário + veias

2º Grupo de veias frénicas Originam-se no diafragma
dos ligamentos triangulares

3º Grupo de veias do ligamento Veias do ligamento redondo do Originam-se na parede abdominal próximo do
redondo do fígado fígado umbigo seguem o trajeto do referido ligamento

Face superior da vesicula biliar terminam em veias de

4º Grupo de veias císticas Veias císticas
segmentos hepáticos adjacentes

Originam-se no omento menor terminam nas margens da

5º Grupo de veias omentais Veias omentais
porta hepática

pequenas veias, originando-se em órgãos adjacentes, que terminam no fígado por intermédio:

478
Anastomoses

A veia porta e as veias cavas superior e inferior são independentes

Algumas veias permitem que a veia porta comunique com as veias cavas, sendo suscetíveis de se desenvolver em momentos de obstrução
na veia porta

Estas constituem as anastomoses porto-cávicas, as quais podem ser de 5 tipos

Anastomoses ao nível do cárdia:

As veias do fundo gástrico estão anastomosadas com as veias esofágicas e com a veia frénica inferior esquerda.

Caso ocorra hipertensão portal estas anastomoses levam a uma rutura das veias esofágicas pela elevada pressão e a uma consequente hemorra-
gia

As anastomoses cárdio-esofágica unem os ramos da veia gástrica esquerda (ramo da porta) com as veias esofágicas inferiores que terminam na
veia ázigo e hemi-ázigos acessória que vão posteriormente terminar na veia cava superior.

Anastomoses rectais

A veia retal superior (tributária da veia porta, por intermédio da veia mesentérica superior) anastomosa com a veia retal média e com a veia retal
inferior (tributárias da veia cava inferior) por intermédio da veia ilíaca interna

Anastomoses umbilicais

Situam-se em volta do umbigo entre o ligamento redondo do fígado e as veias epigástricas inferiores, superficiais e as veias torácicas internas
(tributarias da veia cava inferior)

Anastomoses parieto-peritoneais
- As veias de Retzius anastomosam as veias do intestino delgado e do cólon com as veias parietais posteriores
- As veias do mesocólon anastomosam-se com as veias da raiz do mesentério
- As veias dos cólon anastomosam-se com as veias do mesocólon ascendente
- As veias do mesocólon descendente anastomosam com as veias genitais e uretrais

Anastomoses Porto-hepáticas
No feto a veia porta comunica com a veia cava inferior através do ducto venoso hepático (Arantius)
No nascimento o ducto oblitera-se, mas o seu lúmen pode manter-se permeável durante situações de hipertensão

Veia ázigos
479
1. Localização

Cavidade torácica mais precisamente no mediastino posterior

Á direita da linha mediana

2. Origem

11º Espaço intercostal direito

Veia lombar
ascendente
Raiz lateral
12ª Veia
intercostal
Veia ázigos direita

Veia renal direita ou

Raiz medial flanco posterior da
veia cava inferior

3. Trajeto

Origem Ao chegar aT4

Ao chegar à obliquidade ântero-súpero-direita Passa superiormente ao
T4 pedículo pulmonar direito

Termina no

Flanco posterior da veia cava superior Formando esta porção o arco da veia ázigos

4. Relações

Anteriormente Esófago
Posteriormente T4 a T11
Tronco simpático torácico
Artérias intercostais posteriores direitas

480
 Medialmente Ducto torácico
Aorta torácica

Lateralmente Pleura mediastínica

Pulmão direito

5. Ramos tributários

Veias Resulta da reunião Origem Recebe Termina

Veias do plexo venoso
Veia dorso-espinhal vertebral interno e
externo
Veias intercostais posteriores
Veia intercostal propriamente
direitas
dita (situada na goteira costal
juntamente com a artéria e o
nervo intercostal)
Da 1ª-3ª veias intercostais Arco da veia ázigos
Tronco das veias intercostais superiores ou veia
superiores direitas braquiocefálica
direita
Veias brônquicas direitas Brônquio direito
Veias esofágicas Parte torácica do esófago
Veias pericárdicas Pericárdio
Da 3ª-7ª veias intercostais
Veia hemi-ázigos acessória
esquerdas
Da 8ª-12ª veias intercostais
Veia hemi-ázigos
esquerdas

481
 Veia hemi-ázigos
1. Localização

Veia lombar
ascendente
esquerda
Raiz lateral
12ª veia
Veia hemi- intercostal
ázigos esquerda

Raiz medial Ducto reno- Ducto reno-ázigo-lombar

ázigo-lombar
Origem: veia renal esquerda
Recebe: anastomose da 1ª veia lombar esquerda
2. Origem

11º Espaço intercostal esquerdo

3. Trajeto

Flanco esquerdo da parte

Origem alcança T7
torácica da coluna vertebral

muda de direção e passa posteriormente

-Artéria aorta torácica Termina Veia ázigos

- Ducto torácico
- Esófago
4. Relações

Anteriormente:
-Artéria aorta torácica

482
 - Ducto torácico
- Esófago

Posteriormente:
- Coluna vertebral

5. Ramos tributários
- 8ª- 12ª veias intercostais esquerdas

Veia hemi-ázigos acessória

1. Localização

Cavidade torácica mais precisamente no mediastino posterior

Flanco posterior da parte torácica da coluna vertebral

2. Origem

Na reunião das 3ª-7ª veias intercostais posteriores esquerdas

3. Trajeto

Encontra-se no flanco posterior da

parte torácica da coluna vertebral alcança T6

inflete-se para a direita e passa posteriormente à

termina superiormente à
Aorta abdominal e ao ducto torácico veia hemi-ázigos na Veia ázigos

483
 4. Ramos tributários

Veias Origem
Tronco da veia hemi-ázigos acessória Constituído pelas 3ª-7ª veias intercostais posteriores esquerdas
Veias brônquicas esquerdas Brônquio esquerdo
Veias pericárdicas Pericárdio
Veias esofágicas Esófago

Anastomoses

Veia lombar ascendente (origem na veia ilíaca comum ou por duas raízes, uma na veia ilíaca comum e outra na veia ílio-lombar (ramo parietal da veia
pudenda interna)) com a veia ázigos à direita e a veia hemi-ázigos à esquerda.

Deste modo as veias ázigos estabelecem anastomoses entre a veia ilíaca comum e a veia cava superior através do arco da veia ázigos.

Esquema - Resumo Átrio direito

Veia cava superior

Veia Ázigos

Tronco das veias

Veias intercostais Veias brônquicas Veias esofágicas Veias pericárdicas Veia hemi-ázigos Veia hemi-ázigos
posteriores direitas intercostais direitas acessória
superiores direitas

Tronco da veia 8ª- 12ª veias

hemi-ázigos intercostais
acessória esquerdas

Veias brônquicas
esquerdas

Veias pericárdicas

Veias esofágicas

484
Cavidade Pélvica

485
URETRA
pertence ao Sistema Urinário (na mulher) e Urogenital (no homem)
função: canal através do qual a urina alcança o exterior depois de permanecer na bexiga

URETRA MASCULINA
longo canal urogenital que dá passagem à urina e ao esperma, estendendo-se
desde o colo da bexiga até ao óstio externo da uretra

CONSIDERAÇÕES GERAIS
localização: origina-se no colo da bexiga, desce com obliquidade ântero-inferior até
alcançar a margem inferior da sínfise púbica, de seguida inflete-se ântero-superior-
mente e torna-se descendente quando o corpo esponjoso muda de direção, dirigindo-
se verticalmente para inferior para se abrir no óstio externo da uretra
curvaturas no plano sagital:
curvatura posterior – côncava ântero-superiormente, situa-se no interior da próstata e
na espessura da fáscia do diafragma da pelve ⇒ ângulo infra-púbico
curvatura anterior – côncava póstero-inferiormente, situa-se quase na totalidade no

parte prostática da
uretra ⇒ porção situada no interior da próstata

parte membranácea ⇒ desde o ápice da próstata até ao início do corpo esponjoso

da uretra

parte esponjosa da ⇒ situada no corpo esponjoso até ao óstio externo da uretra

uretra

corpo esponjoso do pénis, tendo por isso uma grande mobilidade ⇒ ângulo pré-púbico (corresponde à inserção inferior do ligamento suspensor do pénis)

486
 parte superior ou situa-se no interior da próstata e na
parte fixa da uretra
intrapélvica da uretra espessura da fáscia do diafragma da pelve

parte inferior ou parte móvel da uretra encontra-se no corpo esponjoso do pénis

extrapélvica da uretra

idoso: menor contratilidade dos elementos musculares → estase do sangue venoso das aréolas do corpo esponjoso → uretra aumenta

óstio externo da CONSTITUIÇÃO ANATÓMICA

uretra

fossa navicular

parte esponjosa da
uretra
apertos da uretra dilatações da uretra
bulbo do pénis
masculina masculina
parte
membranácea da
uretra
seio prostático

óstio interno da
uretra

487
Túnica muscular → fibras musculares lisas dispostas em 2 planos:
fibras longitudinais (plano interno) – dão seguimento às fibras plexiformes da bexiga, sendo muito desenvolvidas na parte prostática da
uretra, atenuando-se na parte membranácea da uretra e confundindo-se com a túnica vascular na parte esponjosa da uretra
fibras circulares (plano externo) – continuam as fibras circulares da bexiga, ao nível do colo da bexiga e do ¼ superior da parte prostá-
tica da uretra constituem o músculo esfíncter interno da uretra que assegura a oclusão do óstio interno da uretra, permitindo que a
urina se acumule na bexiga e impedindo a passagem do líquido espermático para a bexiga no momento da ejaculação; na restante
parte prostática estas fibras são raras, reaparecendo na parte membranácea mas estando ausentes na parte esponjosa
As fibras longitudinais e circulares estão envolvidas por fibras musculares estriadas que se agrupam em 2 músculos distintos ⇒ músculo
bulbo-cavernoso e músculo esfíncter externo da uretra que se estende do colo da bexiga até à fáscia do diafragma da pelve, sendo que
ao nível da parte prostática forma um semi-anel com concavidade posterior enquanto que na parte membranácea é um anel completo
e pode opor-se à expulsão da urina quando o músculo esfíncter interno da uretra se torna insuficiente, ajudando também na ejaculação
a enviar o esperma para o exterior
Túnica vascular → feixes conjuntivo-elásticos entrecruzados circunscrevendo numerosas cavidades venosas, sendo mais desenvolvido na parte
esponjosa da uretra formando o corpo esponjoso
Túnica muscosa → reveste a uretra em toda a sua extensão, continuando-se posteriormente com a mucosa da bexiga e anteriormente com
a muscosa da glande

PARTE PROSTÁTICA DA URETRA

Conformação Interna
apresenta na sua parede posterior uma saliência marcada → colículo seminal que tem no seu ápice um
recesso denominado utrículo prostático que é um vestígio do canal de Müller e de cada lado do utrículo
encontram-se os óstios dos ductos ejaculadores
O colículo seminal prolonga-se superiormente, formando os frénulos do colículo seminal que limitam a fossa
prostática. Inferiormente o colículo seminal prolonga-se com uma prega longitudinal, a crista uretral.
Lateralmente ao colículo seminal: seios prostáticos, onde terminam os óstios dos ductos prostáticos

488
 Relações
lâmina pré-prostática
anteriormente músculo esfíncter externo da uretra
(por intermédio da loca prostática) plexo venoso prostático de Santorini
sínfise púbica
utrículo prostático (pequeno ducto mediano e posterior com obliquidade póstero-superior)
posteriormente ductos ejaculadores (oblíquos ântero-inferiormente)
fáscia prostato-peritoneal de Denonvilliers → reto (por intermédio da loca prostática)

lateralmente ligamentos pubo-vesicais

(por intermédio da loca prostática) músculo levantador do ânus

PARTE MEMBRANÁCEA DA URETRA

Conformação Interna
apresenta na sua parede inferior diversas pregas longitudinais continuando a crista uretral e que
terminam na dilatação bulbouretral da uretra, nas paredes superior e inferior encontram-se os óstios
das glândulas uretrais de Littré
Relações
ântero-superiormente → sínfise púbica, ligamento infra-púbico, ligamento transverso do períneo, veia
dorsal do pénis e plexo venoso prostático
ântero-inferiormente → artérias pudendas internas e artérias dorsais do pénis
posteriormente → reto (superiormente) e triângulo reto-uretral (inferiormente)

489
 PARTE ESPONJOSA DA URETRA
Conformação Interna
apresenta pregas longitudinais, na parede inferior da porção anterior do bulbo da uretra encontram-se os óstios das
glândulas bulbouretrais de Cowper, na parede superior existem depressões tubulares na mucosa que se estendem da
fossa navicular até ao ângulo pré-púbico e são denominadas de lacunas uretrais de Morgagni (maiores na linha mediana e
menores dispostas em duas fileiras lateralmente às maiores)

Posteriormente ao óstio externo da uretra, na parede superior uma pequena prega valvular transversal que se denomina
válvula da fossa navicular de Guérin que possui um recesso – seio da válvula da fossa navicular

porção períneo-escrotal
porção peniana
ao nível da glande
Relações
músculo bulboesponjoso
artéria bulbar
superiormente: sulco compreendido entre os corpos cavernosos
inferiormente: invólucros do pénis e ramo da artéria bulbar
ligamento inferior da glande → reúne as porções laterais dos corpos cavernosos

490
URETRA FEMININA
é um canal exclusivamente urinário, sendo muito mais curta que no homem

CONSIDERAÇÕES GERAIS - tem um trajeto ântero-inferior, quase vertical e paralelo à direção da vagina
divisão em relação à superior:
fáscia do diafragma ao nível do colo da
da pelve bexiga
aperto
parte parte inferior:
pélvica da perineal
uretra da uretra ao nível do óstio
externo da uretra

MEIOS DE FIXAÇÃO ⇒ conexões com a vagina e o períneo

CONFIGURAÇÃO INTERNA
A mucosa uretral é percorrida por pequenas pregas longitudinais que desaparecem com a distensão, encon-
trando-se uma mais evidente mediana e posterior, a crista uretral que apresenta pequenas depressões em
recesso, as lacunas uretrais de Morgagni e os óstios das glândulas uretrais

491
 Relações
parte pélvica da uretra
relacionada em toda a sua extensão com o músculo esfíncter externo da uretra

posteriormente parede anterior da vagina ⇒ aderente na sua porção inferior: septo uretro-vaginal

plexo venoso peri-uretral de Santorini (através de uma fina lâmina fibrosa pré-uretral)
anteriormente ligamentos pubo-vesicais
sínfise púbica
plexo venoso peri-uretral de Santorini
margens mediais dos músculos levantadores do ânus
lateralmente fáscia do diagrama da pelve
músculo constritor da vagina
raiz do clítoris
parte perineal da uretra

anteriormente vagina através do septo uretro-vaginal

corpos cavernosos do clítoris

lateralmente
porção anterior do bulbo do vestíbulo

óstio interno da uretra ⇒ ângulo ântero-inferior do trígono da bexiga

óstio externo da uretra ⇒ abre-se na porção anterior do vestíbulo da vulva

492
CONSTITUIÇÃO ANATÓMICA
Túnica muscular → 2 planos de fibras lisas:
fibras longitudinais (plano interno) – continuam-se com as fibras da camada plexiforme da bexiga
fibras circulares (plano externo) – continuam-se superiormente com o músculo detrussor da bexiga, na porção inicial da uretra consti-
tuem o músculo esfíncter interno da uretra
Ao nível da parte pélvica da uretra e externamente às fibras circulares, existem fibras musculares estriadas que constituem o músculo
esfíncter externo da uretra
Tela submucosa → tecido conjuntivo laxo no qual se encontram numerosas veias
Túnica mucosa → fina, elástica e resistente, apresenta na sua espessura as glândulas uretrais de Skene, situadas na parede inferior da uretra
lateralmente à linha mediana, abrindo-se nas lacunas uretrais

BEXIGA
Sistema: Urinário

Função: reservatório musculomembranoso destinado a recolher a urina produzida pelos rins

(que lhe chega através dos ureteres), sendo esta expulsa através da uretra aquando da mic-
ção.

Situação
A situação da bexiga varia em função do seu estado e em função do sexo do indivíduo.

Bexiga em Vacuidade (vazia) Bexiga em Repleção (cheia)

Situa-se completamente na cavidade pélvica Relaciona-se c/ cavidade abdominal ANT
Projeta-se ANT
(ao nível da sínfise púbica e do corpo do pú- Pode alcançar o umbigo
bis)

493
 Bexiga no HOMEM Bexiga na MULHER
(na loca vesical) (na loca vesical)

ANT: púbis e sínfise púbica ANT: púbis e sínfise púbica

POST: reto
POST: útero e vagina

SUP: ansas intestinais

SUP: ansas intestinais
(através do peritoneu)
INF: próstata e pavimento
INF: pavimento pélvico
pélvico

LAT: espaço pelvi-retal LAT: espaço pelvi-retal

Na mulher, a bexiga é mais ANT-INF (+ próxima do pavimento

pélvico)

DEVIDO À

- Não existência de próstata

- Pressão exercida pelo útero

- Maior obliquidade da pelve maior

(órgãos da cavidade pélvica tendem a deslizar de POST p/ ANT)

Plate 340 e 344- 6ª Edição

494
 Loca Vesical
Plate 343 e 346- 6ª Edição
A bexiga localiza-se na pelve, mais precisamente, no interior da loca vesical.
A loca (de natureza fibro-serosa) apresenta 6 PAREDES (ANT + POST + LATERAIS + INF + SUP).

Constituída p/ fáscia umbilico-pré-vesical (forma triangu-

PAREDE ANTERIOR lar)
A) Ápice = umbigo
B) Base = fáscia da pelve

C) Limites LAT = artérias umbilicais

Fáscia afasta-se gradualmente da parede abdominal ANT
Condiciona o espaço retropúbico de Retzius (plate 346 do
Netter, 6ª E // em corte sagital, tem forma triangular)
A) ANT = lâmina POST da bainha dos retos do abdómen +
face posterior do púbis
B) POST = fáscia umbilico-pré-vesical
C) INF = músculo obturador interno + levantador do ânus +
ligamento pubo-vesical
Septo vésico-vaginal na MULHER (plate 342 do Netter, 6ª
edição)
A) A) Lâmina de tecido conjuntivo muito frágil
PAREDE POSTERIOR
B) B) Separa face POST-INF da bexiga da vagina

C) C) Atravessado pelos ureteres e ramos vasculares

495
 Fáscia prostato-perineal (Denonvilliers) no HOMEM (plate
344 do Netter, 6ª edição)
A) Da escavação reto-vesical (Douglas) até fáscia da pelve
B) POST à bexiga, aos ductos deferentes e às vesículas semi-

nais
O septo vésico-vaginal e a fáscia próstato-perineal contribuem p/ a forma-
ção do espaço retrovesical, menos extenso do que o retropúbico.

Porção ANT-SUP das fáscias sacro-reto-génito-púbica (plate

396 do Netter, 6ª edição + pág. 261 do Pina de Órgãos)
A) Inserção 1: face ANT do sacro, medialmente aos fora-

mes sagrados anteriores

PAREDES LATERAIS
B) Dirige-se p/ anterior, cruzando a face LAT da ampola
retal, a vesícula seminal e a bexiga
C) Inserção 2: face POST do púbis

SUP = porção POST da fáscia umbilico-pré-vesical

PAREDE INFERIOR
(plate 397 = mulher // plate 343 = homem)
MULHER = constituída pelo septo reto-vaginal
HOMEM (separação incompleta e artificial das locas vesical e prostá-
tica)
A) ANT = ligamentos pubo-vesicais (face ANT-INF da bexiga » face
POST do púbis)

B) POST = fáscia prostato-peritoneal (Denonvilliers)

496
 Totalmente preenchida por peritoneu
Prega vesical transversa
A) Peritoneu que reveste face POST da parede abdominal

ANT reflete-se p/ face SUP da bexiga, originando esta

prega
PAREDE SUPERIOR
Plate 345 do Netter, 6ª edição B) Cobre face SUP, margem POST e face POST-INF da be-
xiga
No homem, reflete-se p/ face ANT do reto (escavação reto-ve-
sical de Douglas) e, na mulher, reflete-se p/ face ANT do útero
(escavação vésico-uterina de Douglas).

ESPAÇO PERIVESICAL
(pág. 261 do Pina de Órgãos)

• Separa a bexiga das paredes da loca vesical

• Ocupado por tecido célulo-adiposo
• Forma septos que envolvem a bexiga

497
AINDA NA LOCA VESICAL:
- Úraco (ligamento umbilical mediano)

- Porção terminal dos ureteres

- Porção inicial da uretra (MULHER)

498
 Meios de Fixação
A posição da bexiga é mantida através de conexões diretas/indiretas com o pavimento pélvico e através do peritoneu

• HOMEM: unida ao pavimento pélvico através da próstata e da porção

FACE POST-INF membranácea da uretra
• MULHER: porção pélvica da uretra

FACE ANT-INF • 2 ligamentos pubo-vesicais (dirigem-se para ANT segundo um plano sagital,
inserindo-se na face POST do púbis)

• Revestidas por PERITONEU

FACE SUP + MARGENS LAT • POST = liga-se ao reto (homem) ou ao útero (mulher)
• ANT = face SUP da bexiga liga-se à face POST da parede abdominal ANT
• LAT = liga-se às paredes LAT da pelve

Plate 346- 6ª Edição

499
 Vascularização
ARTÉRIAS (origem direta ou indireta na artéria ilíaca interna) Plate 381- 6ª Edição

Vesicais SUP
Vesicais INF Vesicais ANT
(2 ou 3)

• Origem na porção • Origem na artéria • Origem na artéria

permeável da ilíaca interna ou bulbar (ramo da
artéria umbilical na artéria uterina artéria pudenda Artérias vesicais anastomosam-se na
• Vascularizam face • Alcançam o interna) superfície externa da bexiga» constituem
SUP da bexiga ureter, com o qual • Trajeto rede perivesical
se relacionam ascendente (ANT (esta origina vasos que atravessam a túnica
• Vascularizam face à uretra) muscular, formando a rede submucosa, visível
POST-INF da • Vascularizam face em endoscopia)
bexiga ANT-INF da bexiga
•
VEIAS

Mucosa
(muito fina e anastomosada)
Muscular
3 REDES VENOSAS
(recebe veias eferentes da rede
mucosa, constituindo veias musculares)
Superficial Perivesical
(constituída por veias volumosas com
poucas válvulas e anastomosadas)
Rede venosa superficial perivesical origina:
- Veias vesicais ANT (muito desenvolvidas): face
SUP da bexiga » plexo venoso prostático de
Santorini (HOMEM) ou plexo venoso peri-uretral
de Santorini (MULHER)
- Plexo venoso vesical (rica rede venosa situada
nas porções LAT da bexiga distendida): drena
na veia pudenda interna (faces INF) + veia ilíaca
interna (face SUP)

500
 LINFÁTICOS Plate 386- 6ª Edição

Os vasos linfáticos da bexiga distribuem-se por 3 redes: mucosa, muscular e perivisceral.

a) Dirigem-se para nodos linfáticos pré-vesicais

LINFÁTICOS ANT b) Vasos eferentes terminam nos grupos nodais linfáticos ilíacos
EXT
a) Para nodos linfáticos intercalares LAT-VESICAIS
LINFÁTICOS SUP E LAT
b) Vasos eferentes terminam nos nodos linfáticos ilíacos EXT e INT
a) Dirigem-se POST + cruzam faces LAT do reto
LINFÁTICOS POST E INF
b) Terminam nos nodos linfáticos do promontório

NERVOS Plate 388 e 395- 6ª Edição

A bexiga recebe inervação simpática e parassimpática (cada uma conta com fibras motoras e sensitivas)»
PLEXO VESICAL.

a) Inervação PARASSIMPÁTICA

Nervos Estimulantes do
esplâncnicos Fibras MOTORAS músculo detrussor
pélvicos de da bexiga
Eckardt
(ramos colaterais do Inibidoras do
plexo pudendo, com esfíncter externo
origem no ramo ANT Fibras SENSITIVAS
do 3º nervo sagrado) (estriado) da
uretra

501
 b) Inervação SIMPÁTICA

Nervos hipogástricos
Plexo hipogástrico relacionam-se c/
Plexo origina-se no
SUP face LAT do reto
nervo pré-sagrado»
(ramo eferente do bifurcação (NERVOS +
plexo aórtico- HIPOGÁSTRICOS)
abdominal) terminam no plexo
hipogástrico INF

A inervação simpática
possibilita a retenção da urina.

Fibras MOTORAS (estimulantes

do esfíncter externo da uretra) Plexo contém lâmina
quadrilátera =
+ gânglio hipogástrico
Fibras SENSITIVAS (inibidoras do (Frankenhause)
detrussor da bexiga)

c) MICÇÃO E AS SUAS ALTERAÇÕES

O colo da bexiga está normalmente fechado graças à tonicidade do esfíncter interno (liso) do colo vesical, mantendo a continência urinária.

Quando a bexiga começa a distender-se, recebendo cerca de 300 a 400 cm3 de urina, começa a sentir-se o desejo de urinar.

PARA RESISTIR À MICÇÃO» INERVAÇÃO SIMPÁTICA (contração voluntária do esfíncter externo + tonicidade do esfíncter interno +
relaxamento do detrussor)
PARA SATISFAZER O DESEJO DE URINAR» INERVAÇÃO PARASSIMPÁTICA (ocasiona contração do detrussor + relaxamento do esfíncter
externo + relaxamento do esfíncter interno)
NOTA: A continuação da micção é involuntária e reflexa.

502
Centros nervosos da micção são medulares (centros reflexos parassimpático de expulsão vertical ou micção + simpático de contenção anor-
retal e vesical) ou encefálicos (subcorticais + corticais).

APLICAÇÕES CLÍNICAS

Lesado por compressão do plexo pudendo ou dos nervos es-

Parassimpático
Simpático
Centros medulares (entre L2 e L4)
Lesões da medula entre S3 e S4
Lesões da medula entre L2 e L4
Córtex do giro pós-central
plâncnicos pélvicos
Lesado por compressão do plexo hipogástrico INF
Afetados por lesão das vias de sensibilidade superficial (nos
funículos ANT e POST da medula ou raízes POST dos nervos es-
pinhais)
Retenção urinária com bexiga atónica
Incontinência urinária com bexiga espástica
Distúrbios como hemiplegias e lesões do funículo ANT podem
produzir incontinência

Dimensões e Capacidade

Em vacuidade, 5 cm ANT-POST + 7cm transversal VS em repleção, 8 cm ANT-POST + 9 cm transversal.

Capacidade fisiológica normal mediante distensão progressiva = 2 a 3 L

503
 Conformação Externa e Relações Plate 346- 6ª Edição

Em vacuidade: forma de 1 tetraedro achatado SUP-INF (3 faces, 3 margens, 1 ápice)

FACES SUP E ANT-INF Correspondem ao ápice do úraco

(triangular)

FACE POST-INF Ângulo ANT-INF = óstio interno da uretra + 2

(triangular) ângulos POST-LAT = óstios dos ureteres

MARGENS LAT Separam face SUP da ANT-INF

MARGEM POST (côncava POST) Separa face SUP da POST-INF

ÁPICE União das margens LAT» inserção do úraco

Em repleção, a forma varia consoante a quantidade de urina que contém.

A modificação da forma é feita através da distensão das faces SUP e ANT-INF » corpo da bexiga (saliência dura, tensa e ovoide relacionada
com a parede abdominal ANT).

A face POST-INF mantém a sua forma, posição e dimensões.

RELAÇÕES AO NÍVEL DA FACE SUP Plate 340 e 344- 6ª Edição

Ansas intestinais (SUP) + corpo do útero (INF), do qual está sepa-

MULHER
rada através da escavação vésico-uterina de Douglas

HOMEM Ansas intestinais + cólon sigmóide

504
 RELAÇÕES AO NÍVEL DA FACE ANT-INF (idênticas na mulher e no homem, à exceção das relações c/plexos)

a) Sínfise púbica + corpo do púbis (através da porção INF do espaço retropúbico de Ret-
zius) A bexiga distendida relaciona-se,
ainda, com a parede abdominal ANT
(constituída a este nível pela fáscia
b) Ramos dos vasos e nervos obturadores INT + ilíacos internos transversal).

c) Plexo venoso prostático de Santorini (homem) + plexo venoso peri-uretral de Santorini (mulher)

505
 RELAÇÕES AO NÍVEL DA FACE POST-INF

MULHER
HOMEM
(face próxima do pavimento pélvico)

PORÇÃO ANT
PORÇÃO ANT = COLO DA BEXIGA
Relação c/ base da próstata (unida a esta através de tecido ce-
Relação c/ porção inicial da uretra
lular denso e numerosos ramos venosos)
PORÇÃO POST
Relação c/ vesículas seminais + ampolas dos ductos deferen-
PORÇÃO POST separada da parede ANT da vagina pelo septo
tes (de cada lado da linha mediana)
vésico-vaginal
Relação c/ ampola do reto através do triângulo interdeferen-
Relação c/ istmo do útero (SUP)
cial (sobre a linha mediana)
Relação c/ porção terminal dos ureteres

506
 RELAÇÕES AO NÍVEL DAS MARGENS LAT
- Artéria umbilical
- Ductos deferentes (na porção POST, no homem)
- Ligamentos largos do útero (mulher)

RELAÇÕES A NÍVEL DA MARGEM POST

- Reto através da escavação reto-vesical de Douglas (homem) ÁPICE = ponto da bexiga onde se insere o úraco

- Istmo do útero através da escavação vésico-uterina de Douglas (mulher)

Conformação Interna
A bexiga aberta e examinada internamente (ou explorada por cistoscopia) apresenta 1 mucosa lisa e rosada (no jovem), aspeto alveolar
ou c/ saliências entrecruzadas (adulto) e aspeto colunar (velho).

SUP INTERNA = TRÍGONO DA BEXIGA (LIEUTAUD) + COLO DA BEXIGA + FUNDO DA BEXIGA + CORPO DA BEXIGA

507
 TRÍGONO DE LIEUTAUD
Óstio interno da uretra
+
Óstios dos ureteres (POST-LAT, aspeto de
fendas talhadas em bisel)
[vértices do trígono]

Base do trígono » prega interuretérica

(entre os óstios dos ureteres, com 2 a 3 cm
de comprimento)

COLO

O lábio POST apresenta, por vezes, 1 saliência mediana = úvula da bexiga.

- Constituído p/ óstio interno da uretra
- Arredondado no jovem
- Fenda transversal no adulto (2 lábios, ANT e POST)

FUNDO

- Porção da face POST-INF que se situa POST à prega interuretérica

508
 CORPO

- Restante porção da superfície interna da bexiga

Constituição Anatómica
Espessura das paredes da bexiga quando vazia: 8-15 mm
Da superfície para a profundidade, a bexiga é constituída por 3 túnicas: se-
rosa, muscular e mucosa. Espessura das paredes da bexiga quando cheia: 3 a 4 mm

Túnica SEROSA
O peritoneu visceral cobre face POST e margens LAT da bexiga, refletindo-se para as regiões circundantes, onde condiciona escavações.

ANT Prega vesical transversa (reflexão p/ parede ANT do abdómen)

LAT Fossas paravesicais (reflexão sobre as paredes LAT da cavidade pélvica)

Escavação vésico-uterina de Douglas (MULHER)» reflexão para a face ANT do útero ao nível do istmo
POST
Escavação reto-vesical de Douglas (HOMEM)» reflexão p/ face ANT do reto

Peritoneu = face POST da parede abdominal ANT (através da fáscia transversal) Plate 343- 6ª Edição

Condiciona, a nível do úraco, a prega umbilical mediana e, sobre o resquício da

obliteração das artérias umbilicais, as pregas umbilicais mediais.

509
 Entre a prega mediana e as pregas mediais LAT às pregas mediais

Fossas inguinais mediais Fossas inguinais médias

Túnica Muscular
As camadas musculares da bexiga, mais ou menos anastomosadas e confundidas, constituem o músculo detrussor da bexiga »
expulsa urina através da uretra.
A túnica muscular conta com 3 camadas de fibras lisas concêntricas: externa ou superficial, média e interna ou profunda ou plexiforme.

510
 Fibras longitudinais paralelas ao eixo vertical da bexiga
Externa
Percorrem faces SUP, INFs e margens LAT

Fibras circulares que se sobrepõem e se estendem do ápice à face

POST-INF
Média
Alcançam colo da bexiga e formam camada + espessa em torno
do óstio interno da uretra» músculo esfíncter interno da uretra

Interna Fibras longitudinais largamente anastomosadas

Ao nível do trígono da bexiga de Lieutaud,

Camada interna intimamente relacionada c/ mucosa »
MÚSCULO DO TRÍGONO DA BEXIGA (fascículos SUP e
PROFUNDOS + fibras que limitam o trígono LAT)
No seu conjunto, fibras musculares = MÚSCULO DE BELL
(óstios dos ureteres » óstio interno da uretra).
O músculo de Bell é reforçado p/ prega inteuretérica.

511
 Túnica MUCOSA
- Separada da muscular p/ tecido celular laxo
- Facilmente deslocável exceto ao nível do trígono da bexiga
- Cor rosada no vivo e branco-amarelada no cadáver

512
PERÍNEO
O períneo é atravessado p/ reto (POST)
O períneo compreende 1 conjunto de músculos e fáscias que encerram a abertura INF da ca- e pela uretra + órgãos genitais (ANT).
vidade pélvica.

O períneo apresenta a forma de 1 losango c/ grande eixo ANT-POST, ligeiramente

deprimido na linha mediana, cujos 4 ângulos são definidos:

ANT = margem INF da sínfise púbica

POST = ápice do cóccix

LAT = tuberosidades isquiáticas

O períneo continua-se
ANT = lábios maiores e menores da vulva ou escroto
POST = região glútea
Grande eixo ANT-POST: margem INF da sínfise púbica» ápice do cóccix LAT = face medial da coxa
Pequeno eixo transversal [linha BI-ISQUIÁTICA]: une tub isquiáticas Plates 354-357 (mulher) + 358-361 (homem), Netter, 6ª E

513
A linha bi-isquiática divide o períneo em 2 porções: períneo ANT OU URO-GENITAL + períneo POST OU ANAL.

Mulher
- Ocupado quase na totalidade pela vulva (onde se abre a uretra,
PERÍNEO ANT OU URO-GENITAL ANT, e a vagina, POST)

(ANT à linha bi-isquiática // diferente na mulher e no homem) Homem

- Dá passagem à uretra relacionada c/ formações eréteis do pé-
nis
Inclui

PERÍNEO POST OU ANAL - Ânus

(POST à linha bi-isquiática // semelhante na mulher e no homem) - Abertura terminal do reto

LAT = fossa ísquio-anal = espaço célulo-adiposo (par e simétrico)

Músculos do Períneo
Os músculos do períneo são pares e distribuem-se em 3 planos: superficial, médio e profundo.

PLANO SUPERFICIAL PLANO MÉDIO PLANO PROFUNDO

• Esfíncter EXT do ânus • Transverso profundo do períneo • Levantador do ânus

• Transverso superficial do períneo • Esfíncter externo da uretra • Isquiococcígeo ou coccígeo
• Ísquio-cavernoso
• Bulbo-esponjoso
• Constritor da vagina (SÓ NA MULHER)

514
 Homem» ANT ao reto Massa fibromuscular onde convergem fibras
tendinosas da maioria dos músculos dos pla-
nos médio e superficial
CENTRO DO PERÍNEO - Transverso profundo do períneo
Mulher» espaço triangular reto-vaginal - Esfíncteres EXT da uretra e do ânus
- Transverso superficial do períneo
- Bulbo-esponjosos

DIFERENÇAS MUSCULARES HOMEM VS MULHER» levantador do ânus + transverso profundo + esfíncter EXT da uretra + ísquio-cavernoso + bulbo-esponjoso

515
 Plano Muscular Profundo
Plate 335 e 337- 6ª
1) Músculo LEVANTADOR DO ÂNUS Edição

Constituído p/ 1 porção LAT ou esfincteriana e 1 porção MED ou elevadora.

PORÇÃO LAT PORÇÃO MEDIAL

Estende-se entre o púbis e o ísquio Menos desenvolvida

(segundo 1 linha curva)

3 FASCÍCULOS (púbico + ilíaco + Inserção no púbis, SUP-MED aos

isquiático) c/ obliquidade POST-INF- fascículos da porção LAT
MEDIAL
Podem inserir-se, também, no
ligamento pubo-vesical

PORÇÃO LAT PORÇÃO MEDIAL

Fascículo púbico Fascículos dirigem-se p/ POST
- Face POST do púbis (1 cm da sínfise) Cruzam face LAT da próstata (homem)
- Obliquidade SUP-LAT Cruzam perpendicularmente margens LAT da vagina (mulher)
- Alcança óstio profundo do canal obturador Alcançam reto através de fascículos MED e LAT
- Segue num sentido ANT-POST + cruza face LAT do reto
Fascículos MED ou pré-anais
Fascículo ilíaco
- Continuam-se c/ as do lado oposto
- Fáscia do obturador INT através de zona de reforço inconstante
- Relação c/ faces LAT do reto
(arco tendinoso do músculo levantador do ânus)
- Inserção no centro do períneo

516
- Inserções na linha arqueada e arco tendinoso da fáscia da pelve
(óstio profundo do canal obturador » face MED da espinha isquiá-
tica)
Fascículo isquiático
Fascículos LAT ou látero-anais
- Face MED e margem ANT da espinha isquiática
- Unem-se às fibras longitudinais do reto (SUP)
- Inserções ANT às do músculo coccígeo
- Unem-se ao esfíncter EXT do ânus (INF)
- Mais profundo e disposto transversalmente

INSERÇÕES TERMINAIS DOS 3 FASCÍCULOS =

Porção INF da margem LAT das últimas vértebras coccígeas + liga-
mento ano-coccígeo

2) Músculo ÍSQUIO-COCCÍGEO OU COCCÍGEO Plate 336 e 337- 6ª

Edição
É 1 músculo pouco desenvolvido localizado POST ao levantador do ânus.

Face MED da Margens LAT das

espinha últimas vértebras
isquiática Dirige-se em sagradas
leque
+ +
(obliquidade
margem ANT da POST-MED) 3 primeiras
incisura vértebras
isquiática maior coccígeas

Plano Muscular Médio

Plate 335 6ª Edição

1) Músculo TRANSVERSO PROFUNDO DO PERÍNEO

É 1 músculo fino e achatado, sendo + largo na mulher do que no homem.

517
 Ísquio + ramo ísquio-púbico (SUP aos músculos ísquio-Fibras dirigem-se transversalmente Centro do períneo
cavernoso e transverso superficial do períneo) p/ MED
Plate 335 e 339- 6ª
2) Músculo ESFÍNCTER EXT DA URETRA Edição

Ocupa as porções prostática (homem) e membranácea da uretra, estendendo-se da fáscia do diafragma da pelve até ao colo da bexiga.

HOMEM MULHER
Porção prostática da uretra» fibras dispõem-se em semi-anel c/ concavidade
Ocupa porção pélvica da uretra» fibras formam anel quase completo
POST

Porção membranácea da uretra» fibras formam anel completo

Vagina» fibras confundem-se c/ tecido conjuntivo que separa a uretra da vagina
(5 mm de espessura)

Septo uretro-vaginal» fibras perdem-se no tecido conjuntivo

518
 Plano Muscular Superficial

1) Músculo ESFÍNCTER EXT DO ÂNUS Plate 356- 6ª Edição

Encontra-se + desenvolvido na mulher, apresenta fibras circulares dispostas em volta do canal anal (INT e EXT).

- Circulares
Fibras INT - EXT ao esfíncter INT
do ânus
Contornam ânus
+
- Arciformes
inserem-se no centro
- Inserção no do períneo
Fibras EXT ligamento ano-
coccígeo
(porção POST do ânus »
ápice do cóccix)

Envolve o canal anal em toda a sua extensão e é constituído por 3 porções (subcutânea + su-
perficial + profunda).

Porção INF do canal anal (INF à pele do ânus)

SUBCUTÂNEA
Responsável pela formação das pregas radiadas do ânus

SUP à porção subcutânea

SUPERFICIAL
Relação c/ porção INF do esfíncter INT do ânus

SUP à porção superficial

PROFUNDA
Relação c/ porção SUP do esfíncter INT

519
2) Músculo TRANSVERSO SUPERFICIAL DO PERÍNEO Plate 356- 6ª Edição
É 1 músculo inconstante. Insere-se

LAT Face MED do ísquio + ramo ísquio-púbico

SUP Ao pilar do pénis (HOMEM)

MED Centro do períneo, depois de apresentar direção transversal

3) Músculo ÍSQUIO-CAVERNOSO
Tem a forma de 1 semicone c/ concavidade que olha para LAT (diferente no homem e na mulher).

HOMEM MULHER
(plate 359 do Netter, 6ª edição) (plate 356 do Netter, 6ª edição)
• Inserção no ísquio (ANT à tub.
• Inserções no pilar do pénis e insquiática)
ramo ísquio-púbico (cobre
porção não aderente do corpo •
cavernoso) » 2 tipos de fibras • Fascículos dirigem-se ANT-MED
• = profundos + superficiais
• Fibras Profundas » terminam na •
túnica albugínea do corpo • Fascículos Profundos »
cavernoso terminam na túnica albugínea
• do corpo cavernoso
• Fibras Superficiais » fascículo •
LAT (inserção na união do bulbo do • Fascículos Superficiais » LAT
pénis c/ o corpo cavernoso) + (inserção no joelho do clitóris) +
fascículo MED (contorna corpo MED (reúne-se c/ o do lado oposto
cavernoso, passa SUP ao dorso do no ângulo de união dos corpos
pénis, reúne-se c/ o do lado oposto = cavernosos do clitóris)
músculo pubo-cavernoso de Muller)

520
4) Músculo BULBO-ESPONJOSO Plate 357 e 359- 6ª Edição

Apresenta inserções diferentes no homem e na mulher.

No homem,

Justamediano (forma c/
o do lado oposto 1 sulco
c/ concavidade SUP,
revestindo corpo
esponjoso até à junção
c/cavernosos)

Inserção no centro do - MED » contorna

períneo » faces LAT e SUP do
fascículos profundos + corpo cavernoso,
superficiais unindo-se aos do
lado oposto »
músculo compressor
da veia dorsal do
PROFUNDOS pénis (Houston)
Envolvem
completamente o
bulbo do pénis, SUPERFICIAIS
unindo-se aos (LAT + MED)
fascículos do lado - LAT » obliquidade
oposto » músculo ANT-SUP » túnica
compressor albugínea do
hemisférico do bulbo corpo esponjoso
do pénis

521
Na mulher,

Reveste face LAT do

bulbo do vestíbulo (2
músculos independentes,
porque os bulbos do
vestíbulo estão
largamente separados
pela vagina)
Inserção no centro do
períneo » obliquidade
ANT-SUP » reveste
glândula vestibular
maior (Bartholin)

PROFUNDAS
- Inserção na túnica Fibras musculares
albugínea do bulbo profundas + superficiais
do vestíbulo

SUPERFICIAIS
- Inserção na túnica albugínea do
corpo cavernoso do clitóris

5) Músculo CONSTRITOR DA VAGINA

É 1 fino anel muscular que envolve as porções LAT das faces da vagina.

Inserção POST = Contorna bulbo do Inserção ANT =

centro do períneo vestíbulo e a tecido conjuntivo do
glândula de Bartholin septo uretro-vaginal

522
Ações Musculares
Levantador do ânus
(contribui p/ sustentação dos ór-
gãos pélvicos)
PLANO PROFUNDO
Isquiococcígeo ou coccígeo
(contribui p/ sustentação dos ór-
gãos pélvicos)
Transverso Profundo do Períneo
PLANO MÉDIO
Esfíncter EXT da uretra
Esfíncter EXT do ânus
Transverso Superficial do Períneo
Ísquio-cavernoso
PLANO SUPERFICIAL
Bulbo-esponjoso
Constritor da vagina
Porção LAT ou esfincteriana = es-
fíncter (diminuição do calibre do
Na mulher, contração simultâ-
reto)
nea das 2 porções mediai »
Porção MED ou elevadora =
aproximação da vagina ao pú-
puxa reto p/ ANT-SUP + dilatador
bis
(tração exercida sobre as pare-
des ANT e LAT)
Completa ação esfincteriana do
levantador do ânus
Comprime veias das formações
eréteis (provoca ereção) +
Expulsão da secreção das glân-
dulas bulbo-uretrais de Cowper
+
ao elevar o períneo, intervém na
defecação
No homem, pode intervir na eja-
Encerra porção membranosa da
culação, enviando o esperma p/
uretra
EXT
Encerra canal anal
No homem, fixa o bulbo do pénis
Tensor do centro do períneo
durante a micção e ejaculação
Na mulher, é eretor do clitóris
No homem, provoca ereção (durante cópula, aplica a
(compressão da veia dorsal) glande do clitóris contra dorso
do pénis)
No homem, é o principal mús- Na mulher, igual ao ísquio-caver-
culo que provoca ereção (por noso + comprime glândula de
estase sanguínea das formações Bartholin + aperta o óstio da va-
eréteis) gina
Constritor do óstio da vagina Ação permanente» vaginismo
523
 Fáscias do Períneo
O períneo apresenta 1 complexo conjunto de fáscias que se dispõem, da superfície p/ profundidade: fáscia superficial do períneo, fáscia do
diafragma da pelve, fáscia da pelve.
Períneo ANT OU URO-GENITAL» fáscia
superficial + fáscia do diafragma da pelve
Períneo ANT + POST OU ANAL» fáscia da pelve

Fáscia SUPERFICIAL DO PERÍNEO Plate 355 e 359- 6ª Edição

Limites = no homem e na mulher
Separa a pele do plano muscular superficial.
MAS, na mulher,
A fáscia apresenta 1 forma triangular, tendo margens LAT + ápice + base + face
INF + face SUP. Porção mediana» larga abertura (alongada de ANT para POST)»
passagem da vagina e da vulva » continua-se c/ tecido dos lábios
menores e c/ fáscia do clitóris (ANT)

Margens LAT
Inserções na margem ANT dos ramos ísquio-púbicos
Ápice
Continua-se c/ fáscia do pénis ANT à sínfise (homem)
Base
Estende-se de 1 ísquio a outro + insere-se no centro do períneo +
reflete-se ao nível da margem POST dos transversos superficiais»
continua-se c/ lâmina INF da fáscia do diafragma da pelve

Face INF
Relação c/ tecido subcutâneo e pele
Face SUP
Relação c/ transversos superficiais + ísquio-cavernosos + bulbo-
esponjosos (enviando-lhes bainhas que se fixam na lâmina INF da
fáscia do diafragma da pelve

524
 Fáscia DO DIAFRAGMA DA PELVE
Tem forma triangular e apresenta 2 lâminas (SUP e INF).

ENTRE LÂMINAS

• Plano muscular médio

(transverso profundo do
períneo + esfíncter EXT da
uretra)
• Vasos e nervos pudendos
INT
Porção membranácea

Margens LAT
- Inserções na face MED do ísquio + ramo INF do ramo ísquio-púbico
(aderência SUP às inserções dos corpos cavernosos)
LÂMINA INF
- Lâmina dirige-se transversalmente p/ MEDIAL + insere-se na túnica
(estende-se transversalmente do ramo ísquio-púbico até ao bulbo do vestí-
albugínea do bulbo e dos corpos cavernosos
bulo/pénis)
2 margens LAT + ápice + base + 2 faces (INF e SUP) ÁPICE
- Prolonga-se entre os 2 corpos cavernosos até à sua junção (preen-
che o espaço que os separa)
- Porção + ANT, muito espessa = lâmina supra-uretral

525
 - POST à supra-uretral» porção membranácea da uretra = lâmina INF
torna-se + espessa = fita transversal = ligamento transverso do perí-
neo» limita c/ sínfise o óstio de passagem da veia dorsal profunda,
no homem (plate 361 do Netter, 6ª edição)

BASE
- Inserção no centro do períneo
- Reflexão ao nível dos transversos profundos do períneo» continua-
se c/ fáscia superficial do períneo (INF) + lâmina SUP da fáscia (SUP)
FACE INF
- Relação c/ bulbo + pilares dos corpos cavernosos + alguns múscu-
los do plano superficial (transversos superficiais, ísquio-cavernosos, bulbo-
esponjosos)
FACE SUP
- Relação c/ plano muscular médio (transversos profundos + esfíncter
EXT da uretra) + glândulas bulbo-uretrais de Cowper

Margens LAT
- Inserção na porção INF do ramo ísquio-púbico (SUP aos transversos
LÂMINA SUP profundos do períneo)

(fina lâmina fibro-celulosa) - Relação c/ feixe vasculonervoso pudendo interno» ducto fascial
2 margens LAT + ápice + base + 2 faces (INF e SUP) formado pelo desdobramento da fáscia do obturador INT (parede
LAT da fossa ísquio-anal)

526
 ÁPICE
- ANT ao esfíncter EXT da uretra
- Continua-se c/ lâmina INF (ligamento transverso do períneo)
BASE
- Inserção no centro do períneo
- De cada lado do centro, continua-se INF c/ lâmina INF
FACE INF
- Relação c/ plano muscular médio (transverso profundo do períneo +
esfíncter EXT da uretra)
FACE SUP
- Relação c/ ápice da próstata + porção prostática da uretra
(na porção média)
- Ao alcançar estes órgãos» reflete-se de INF p/ SUP» constitui POST a
fáscia prostático-peritoneal (Denonvilliers)
- Confunde-se LAT c/ lâminas sacro-reto-génito-vesico-púbicas»
constitui ANT a lâmina pré-prostática

Ao nível da margem ANT da lâmina INF, o ligamento transverso

do períneo divide-se em 2 lâminas:

- SUPRA-URETRAL (dirige-se p/ ANT)

- INFRAPÚBICA (obliquidade ANT-SUP» atravessada pela veia

dorsal profunda do pénis, no homem» ligamento INF do púbis)

527
 Fáscia da Pelve
Plate 335 e 336- 6ª Edição
A fáscia da pelve cobre o plano muscular profundo (levantador do ânus + coccígeo). Não é uniforme:

Espessamentos

• Arco tendinoso do músculo levantador do ânus

• Arco tendinoso da fáscia da pelve
• Espinha isquiática = espessamento ascendente na margem ANT da incisura isquiática
maior + espessamento entre piriforme e o plexo sagrado e o ísquio-coccígeo

Relações semelhantes no homem e na mulher » na linha mediana (POST para ANT), reto, vagina
(mulher), uretra.

• Inserção na face POST do corpo do púbis + ramo

horizontal do púbis (SUP ao fascículo da porção esfincteriana do levantador do
ânus)
MARGEM LAT
•
• Confunde-se c/ fáscia do obturador INT » limita INF o
canal obturador » sobe canal » linha arqueada » funde-se c/
fáscia ilíaca » articulação sacro-ilíaca » alcança piriforme

• Olha a linha mediana (contacto entre fáscias) ao nível do

centro do períneo e do ligamento ano-coccígeo
•
• ANT ao centro, fibras separadas pela lâmina SUP da
Margem MED fáscia do diafragma da pelve
•
• Ao nível da próstata » fáscia desce pela face LAT »
continua-se c/ lâmina SUP da fáscia do diafragma da pelve
•
528
 FACE INF FACE SUP

Relação c/ levantador do ânus Separada do peritoneu p/

(porção média)
Coccígeo (POST)
Obturador INT (ANT)
Piriforme (POST-LAT
espaço pelvi-vesical
(uretero + ducto deferente +
vasos e nervos da pelve)

Anatomia Topográfica do Períneo

HOMEM
Conformação EXT
- O ânus localiza-se POST à linha bi-isquiática
- ANT» espessamento larga, MED e ANT-POST que se confunde ANT c/ escroto (formada
pelo bulbo do pénis, pelo corpo esponjoso e pelos músculos bulbo-esponjosos)
- Rafe mediana percorre o pénis, prolongando-se p/ escroto
- POST» glúteo máximo

Períneo ANT ou urogenital

529
4 planos = suprafascial + muscular superficial + muscular médio + muscular profundo

Inclui
- Ramo perineal do nervo
Plano SUPRAFASCIAL cutâneo femoral A fáscia superficial só é visível
- Vasos linfáticos » drenam ANT
nos nodos linfáticos inguinais
superficiais

Inclui
- Artérias perineais (ramos
Pele torna-se + espessa POST, das pudendas internas) POST, as 3 estruturas
onde se torna aderente confundem-se
- Veias acompanham artérias
- Ramos do nervo pudendo

Profundamente à pele,
temos de SUP p/ PROFUNDO:
- Camada adiposa Tecido subcutâneo continua-
se c/ túnica + externa do
- Fáscia superficial escroto
- Tecido celular subcutâneo

530
 Engloba
- Fáscia superficial
Plano MUSCULAR da pelve
SUPERFICIAL
- Formações entre
fáscia e diafragma
pélvico

Formações
- Porções iniciais
Fáscia superficial do corpo
origina expansões cavernoso + bulbo
destinadas aos do pénis + porção
músculos » unem- perineal do corpo
se em esponjoso
profundidade à
- Músculos ísquio-
lâmina INF da
cavernoso +
fáscia do
bulboesponjoso +
diafragma pélvico
transverso
superficial do
períneo

Músculos e o seu Contém ramo

revestimento bulbouretral do
delimitam espaço nervo pudendo»
perineal superficial origina ramos p/ os
músculos
531

PLANO MUSCULAR MÉDIO
Engloba
- Transverso profundo do períneo
- Esfíncter EXT da uretra
(entre lâminas da fáscia do
diafragma da pelve)
LAT aos ramos ísquio-púbicos,
ascende feixe vasculonervoso
pudendo INT
Artéria e veias bulbares entre
lâminas da fáscia do diafragma
Abandona plano médio do da pelve
períneo, passando através da
porção ANT do ligamento
transverso do períneo Artéria uretral atravessa
diafragma pélvico ANT
Glândulas bulbouretrais na
espessura dos músculos
Feixe contido num ducto fascial
constituído p/
- Lâmina SUP do diafragma
pélvico (INF)
Plano médio circunda hiato
- Fáscia obturadora (LAT) urogenital
- Lâmina fibrosa que une fáscias (entre reto e levantador do ânus)
(SUP) » DIAFRAGMA PÉLVICO
LAT » MED e SUP » INF
- Nervo dorsal do pénis
- Artéria e veia pudenda INT
- Nervo pudendo
532
 Inclui
- Levantador do ânus
Ocupa toda a extensão
PLANO MUSCULAR PROFUNDO - Coccígeo do períneo
- Fáscias destes
músculos

Entre o plano médio e o

diafragma» Períneo é atravessado
prolongamento da POST p/ reto
fossa ísquio-anal

PERÍNEO POST OU REGIÃO ANAL

Ocupado pelo canal anal + esfíncter EXT do ânus (centro» une-se ANT c/ centro do períneo e POST c/ ligamento ano-coccígeo e
cóccix.
De cada lado do canal anal, encontra-se a FOSSA ÍSQUIO-ANAL (cavidade c/ tecido adiposo).

Corte frontal = fossa é triangular

3 paredes (LAT + MED + INF), margem SUP, base e 2 extremidades (ANT + POST
Paredes LAT e MED» unem-se na margem SUP e nas extremidades ANT e POST

533
 Plano muscular contínuo e inclinado de SUP»INF e LAT» MED
PAREDE MEDIAL
SUP = levantador do ânus + coccígeo // INF = esfíncter EXT do ânus + ligamento ano-coccígeo

Quase vertical» formado pelo obturador INT e respetiva fáscia

Canal pudendo (revestido pela fáscia): SUP»»»INF
PAREDE LAT - Veia, artéria, nervo ou artéria, veia, nervo
Nervo passa imediatamente SUP ao processo falciforme do ligamento sacrotuberoso [na margem SUP deste liga-
mento, unem-se as lâminas do ducto fascial vasculonervoso]
PAREDE INF ou
Pele revestida por tecido célulo-adiposo
BASE
MARGEM SUP Segue linha de inserção do levantador do ânus na fáscia obturadora

EXTREMIDADE Origina espaço entre levantador do ânus, plano médio e fáscia obturadora
ANT Encerra-se mediante união da fáscia do levantador do ânus e lâmina SUP do diafragma
Prolonga-se entre glúteo máximo e porção POST do diafragma pélvico

EXTREMIDADE
POST

534
Feixe vasculonervoso = artéria e veia pudenda INT + nervo dorsal do pénis
Contido num ducto fibrocelular formado Volumosa massa adiposa =
CONTEÚDO da fossa
INF = lâmina SUP do diafragma pélvico
- Atravessada p/ artérias e
LAT = fáscia obturadora veias retais INF (rodeadas p/
bainha fibrosa c/ origem na
SUP = união das fáscias (veia é MED à artéria e nervo)
fáscia obturadora)

535
MULHER Especificidades do Períneo
Feminino:
Períneo ANT
- Independência entre órgãos
- Plano suprafascial (ocupado pelas diversas porções da vulva) urinários e genitais
- Músculo transverso cutâneo do períneo (inserções nos lábios, porção POST da vulva e na pele) - Ausência de próstata
- Plano muscular superficial: = ao homem + constritor da vulva (inserções ao nível da entrada - Desdobramento do bulbo do
da vagina no bulbo do vestíbulo e glândulas vestibulares maiores) vestíbulo (ladeia orifício
vaginal)
- Plano muscular médio (dividido em 2 porções pela uretra e pela vagina): de resto, = ao ho-
mem
- Plano muscular profundo (diferenças ao nível da relação do levantador do ânus c/ vagina e uretra)
Períneo POST = ao homem

536
ESPAÇO PELVIRRETAL SUP
Entre o diafragma pélvico e o peritoneu, existe 1 espaço denominado extraperitoneal pelvivisceral. Ao nível do reto, passa a designar-se por
espaço pelvirretal SUP.

PAREDES / LIMITES

SUP Peritoneu

INF Fáscia pélvica

Vísceras pélvicas
- Bexiga e próstata (ANT, no ho-
MED
mem)
- Útero, vagina e bexiga (mulher)

Conteúdo
- Vasos e nervos obturadores
- Ramos viscerais dos vasos ilíacos INT
- Vasos linfáticos
- Plexo hipogástrico INF

Lâminas
O tecido celular que preenche este espaço não apresenta sempre a mesma consistência, podendo dispor-se em lâminas de tecido fibro-
celular e músculo liso. Estas lâminas são:

Bainha ilíaca interna Na mulher,

Fáscia umbilico-pré-vesical Espaço retovesical» substituído p/ espaço retovaginal (resulta

da união das paredes do fundo de saco retouterino)
Espaço retovesical
537
 Lâmina POST da fáscia renal
BAINHA ILÍACA INT
Elevada MED p/ vasos viscerais quando
Bainha fascial que envolve vasos ilíacos INT e os seus ramos intrapélvicos = BAINHA HIPOGÁSTRICA estes abandonam a parede para se
dirigirem aos órgãos intrapélvicos:
Forma lâmina que se estende do púbis ao sacro ao longo da por- Reto + Bexiga + Vesículas seminais +
ção MED do espaço pelvirretal SUP e junto às vísceras pélvicas Próstata (homem)
PORÇÃO JUSTAVISCERAL =
Fáscia sacro-reto-génito-vesico-púbica/sacro-reto-génito-púbica/ Útero + Vagina (mulher)
sacro-reto-genital

- Contém plexo hipogástrico INF

(ANT ao reto e às vesículas seminais, no homem)
(ANT ao reto e à porção POST-SUP da vagina, na mulher)
PORÇÃO POST
- Fixada à parede POST da pelve através dos ramos nervosos do
plexo que se originam no tronco simpático + ramos do plexo pu-
dendo e coccígeo

Vascular
PORÇÃO ANT - Veias dos plexos venosos vesical e prostático (HOMEM)
- Veias dos plexos uterino, vesical e vaginal (MULHER)

A continuidade entre a porção ANT e vascular e a porção POST e nervosa é assegurada p/

- Ramos do plexo hipogástrico que se estendem até bexiga e próstata (homem) + bexiga, útero, vagina
(mulher)
- Anastomoses entre plexos venosos que envolvem vísceras intrapélvicas

Espaço retovesical + retovaginal + fáscia umbilico-pré-vesical» VER BEXIGA

Lâmina POST da fáscia renal» VER RIM

538
VASOS CAVIDADE PÉLVICA

539
 BIFURCAÇÃO DA AORTA Plate 259-260- 6ª Edição

Ao nível do disco intervertebral entre L4 e L5, a aorta abdominal origina 3 ramos colaterais:

- 1 mediano (pouco desenvolvido)» ARTÉRIA SAGRADA MÉDIA

- 2 laterais» ARTÉRIAS ILÍACAS COMUNS

Artéria Sagrada Média

Origem: aorta abdominal (continua a sua direção)

Localização: ANT ao corpo de L5, ao corpo do sacro e ao corpo do cóccix

Ramos Colaterais (parietais + viscerais)

Origina
Artéria dorso-espinhal»
vasculariza os músculos
eretores da espinha e a
5ª Artéria Lombar medula espinhal
+
1 Artéria muscular»
Ramos PARIETAIS vasculariza o músculo ílio-
psoas
Penetram nos forames
sagrados ANT
Artérias Sagradas +
(em número igual ao das
Anastomosam-se c/
vértebras)
artérias sagradas LAT SUP e
INF
Alcançam face POST do
reto
Artérias Retais Acessórias +
Ramos VISCERAIS
(inconstantes) Anastomosam-se c/
artérias retais SUP, médias
e INF
540
Ramo Terminal: Artéria do glomo coccígeo

(glomo = aglomerado de capilares sanguíneos que atua como um recetor sensorial, detetando as
modificações químicas do sangue e realizando uma função reguladora vasomotora a nível da
circulação)

Artéria Ilíaca Comum

Origem: aorta abdominal

Localização: cavidade abdominal

Trajeto

Bifurcação da
Aorta Origina os
Articulação Obliquidade
seus ramos
(Ilíacas Comuns Sacro-Ilíaca INF-LAT
Direita e terminais
Esquerda)

541
 Relações

Peritoneu
ANT - É cruzada pelo ureter, juntamente com os vasos
testiculares (homem) ou ováricos (mulher)
Músculo psoas maior
- Veia ilíaca comum direita POST à artéria
POST-LAT
- Veia ilíaca comum esquerda no flanco medial da
artéria

Ramos Terminais: artéria ilíaca interna (MEDIAL) + artéria ilíaca externa (LAT)

ARTÉRIA ILÍACA INTERNA

localização: junto à parede posterior da cavidade pélvica, estando destinada aos órgãos intrapélvicos
e às paredes da pelve

origem: ramo medial da bifurcação terminal da artéria ilíaca comum (ao nível da articulação sacroilíaca), di-
rige-se com obliquidade póstero-ínfero-medial até alcançar a incisura isquiática maior, onde termina

trajeto: desce quase verticalmente anterior à asa do sacro, medial ao músculo psoas maior e posterior à
artéria ilíaca externa. Neste trajeto, a artéria está acompanhada da veia ilíaca interna e do uretéro

anteriormente uretero
veia ilíaca interna

posteriormente asa do sacro

músculo piriforme
Relações
músculo psoas maior
lateralmente
músculo obturador interno
órgãos pélvicos
medialmente
veia ilíaca interna

542
 ramos viscerais ramos intrapélvicos parietais ramos extrapélvicos parietais
artéria umbilical
artéria vesical inferior
artéria obturadora
artéria retal média artéria ílio-lombar
artéria glútea superior
artéria prostática artéria sagrada lateral superior
artéria glútea inferior
artéria vesiculo-deferencial artéria sagrada lateral inferior
artéria pudenda interna
artéria uterina
artéria vaginal longa

RAMOS VISCERAIS
Artéria umbilical
é muito desenvolvida no feto e estende-se até ao umbigo, atrofiando no
adulto para formar um cordão fibroso

origina as artérias vesicais superiores que vascularizam a face superior e margens

laterais da bexiga

Artéria vesical inferior

dirige-se com obliquidade ântero-ínfero-medial, vascularizando a face pós-
tero-inferior ou base da bexiga

Artéria retal média

dirige-se com obliquidade ínfero-medial e vasculariza as faces laterais do reto,
anastomosando-se com a artéria retal superior (ramo da artéria mesentérica in-
ferior) e com a artéria retal inferior (ramo da artéria pudenda interna)

Artéria prostática (Homem)

origina-se na artéria vesical inferior e termina na porção da bexiga adjacente
à próstata

Artéria vesículo-deferencial (Homem)

origina-se na artéria umbilical, vascularizando a vesícula seminal e a face póstero-inferior da bexiga

543
origina a artéria deferencial que se encontra em relação com o ducto deferente e alcança o epidídimo, anastomosando-se com a artéria medial, ramo
da artéria testicular

Artéria uterina (Mulher)

origina-se na artéria ilíaca interna, relaciona-se com a parede da pelve até alcançar a espinha isquiática, localizando-se lateralmente ao uretero. Dirige-
se depois medialmente, relacionando-se posteriormente com o uretero, passa inferiormente à margem inferior do ligamento largo do útero, até alcançar o
istmo do útero, onde constitui o arco da artéria uterina. Torna-se vertical, percorre a margem lateral do corpo do útero e termina ao nível do corno do útero,
onde origina os seus ramos terminais

numerosos ramos colaterais, sendo os mais importantes:

artéria uretérica - vasculariza a porção inferior do uretero

artérias helicínias do útero - dirigem-se para o colo (longo trajeto do exterior) e corpo do útero (penetram no miométrio)

artérias vaginais - dividem-se em 2 ramos para vascularizar os fórnices da vagina

artéria do ligamento redondo do útero - vasculariza a porção inicial deste ligamento

artéria do fundo do útero - vasculariza a porção média da tuba uterina

ramos terminais:
artéria tubária medial - origina 3 ou 4 artérias finas que se anastomosam e vascularizam o istmo (Barkow)

artéria tubária média - entra na constituição do arco infra-tubário e vasculariza quase toda a tuba de Falópio

artéria ovárica medial - anastomosa-se com a artéria ovárica lateral, contribuindo para a formação do arco infra-ovárico e vasculariza a porção
medial do ovário

Artéria vaginal longa (Mulher)

dirige-se com obliquidade ântero-ínfero-medial, bifurca-se inferiormente à extremidade superior da vagina e vasculariza as suas paredes

RAMOS INTRAPÉLVICOS PARIETAIS

Artéria ílio-lombar
passa inferiormente ao músculo psoas maior originando a artéria lombar, ramo ascendente que vasculariza os músculos psoas maior e menor e o músculo
quadrado dos lombos, e a artéria ilíaca, ramo descendente que vasculariza o músculo ilíaco

Artéria sagrada lateral superior

544
 penetra no 1º forame sagrado anterior e origina ramos que vascularizam os nervos da cauda equina e uma artéria dorsal que atravessa o forame sagraddo
posterior para vascularizar os músculos eretores da coluna

Artériasagrada lateral inferior

situa-se anteriormente ao músculo piriforme, vascularizando-o e ao músculo
coccígeo, anastomosa-se com a artéria sagrada média e penetra nos 2º, 3º 4
º forames sagrados anteriores, originando artérias que vascularizam os nervos
da cauda equina e artérias dorsais que atravessam os forames sagrados pos-
teriores vascularizando os músculo eretores da coluna

RAMOS EXTRAPÉLVICOS PARIETAIS

Artéria obturadora
aplica-se contra a parede lateral da pelve menor, saindo pelo sulco obtu-
rador e terminando na face ântero medial da coxa

ramos colaterais originam-se durante o seu percurso intrapélvico:

artérias musculares – para os músculos ilíaco e obturador interno

artéria púbica – posteriormente ao púbis, anastomosa-se com o ramo homólogo do lado oposto

artéria vesical – vasculariza a face ântero-inferior da bexiga

artéria anastomótica (com a artéria epigástrica inferior)

ramos terminais originam-se à saída da pelve:

artéria anterior– para os músculos obturador externo, pectíneo, adutores e grácil

artéria posterior – anastomosa-se com a artéria glútea inferior, originando a artéria da cabeça do fémur que vasculariza a cabeça do fémur, pene-
trando na articulação da anca através da incisura ísquio-púbica

Artéria glútea superior

sai da pelve através da incisura isquiática maior, superiormente ao músculo piriforme e ao alcançar a região glútea origina 2 ramos terminais: a artéria
superficial que vasculariza os músculos glúteos máximo e médio, e a artéria profunda que vasculariza os músculos glúteos médio e mínimo

Artéria glútea inferior

545
 sai da pelve através da incisura isquiática maior, inferiormente ao músculo piriforme e ao alcançar a região glútea fornece: artérias ascendentes para o
músculo glúteo máximo, artérias descendentes para alguns músculos posteriores da coxa e a artéria comitativa do nervo isquiático que se relaciona direta-
mente com o nervo isquiático

Artéria pudenda interna

vasculariza o períneo, os órgãos genitais externos e a porção inferior do reto, saindo da pelve
através da incisura isquiática maior, inferiormente ao músculo piriforme, contorna a face lateral da
espinha isquiática, entrando depois na pelve pela incisura isquiática menor

ramos colaterais:
artéria retal inferior – vasculariza o 1/3 inferior do reto, anastomosando-se com as outras arté-
rias retais

artéria perineal – depois de vascularizar os músculos do triângulo ísquio-bulbar, torna-se su-

perficial e origina as artérias escrotais/labiais posteriores

artéria do bulbo do pénis – penetra no bulbo póstero-lateralmente à uretra, vascularizando o

bulbo e o ¼ posterior do corpo esponjoso

artéria uretral – penetra no corpo esponjoso da uretra, vasculariza a uretra esponjosa no homem e a uretra e uma porção do bulbo vestibular na
mulher

ramo terminal:
artéria dorsal do pénis – termina ao nível da glande, originando ramos para os corpos cavernosos e o corpo esponjoso

artéria dorsal do clítoris – destinada a este órgão

ARTÉRIA ILÍACA EXTERNA

estende-se desde a articulação sacroilíaca ao anel femoral

dirige-se com obliquidade ântero-ínfero-lateral
continua-se pela artéria femoral

546
 RELAÇÕES

ANTERIORMENTE - peritoneu

- músculo psoas maior

POSTERIORMENTE
- veia ilíaca externa

- músculo psoas maior

LATERALMENTE - nervo génito-femoral
- cego (artéria ilíaca externa direita)

- ducto deferente no homem

MEDIALMENTE
- ligamento redondo do útero na mulher

ARTÉRIA ILÍACA EXTERNA

RAMOS COLATERAIS RAMO TERMINAL

Artéria Circunflexa Ilíaca Profunda Artéria Femoral

Artéria Epigástrica Inferior

ARTÉRIA CIRCUNFLEXA ILÍACA PROFUNDA

depois da sua origem situa-se posteriormente ao ligamento femoral até alcançar a espinha ilíaca ântero-superior
aqui origina 2 ramos terminais: artéria ascendente e artéria transversal
artéria ascendente anastomosa-se com a artéria epigástrica superficial
artéria transversal segue a crista ilíaca entre o músculo oblíquo interno do abdómen e o músculo transverso do abdómen

547
 a artéria transversal vasculariza os músculos largos do abdómen e o músculo ilíaco

ARTÉRIA EPIGÁSTRICA INFERIOR

origina-se superiormente ao anel femoral e anastomosa-se com a artéria epigástrica superficial

alcança o músculo reto do abdómen, penetra na sua bainha
dirige-se com obliquidade súpero-medial até alcançar o umbigo onde se anastomosa com a artéria epigástrica superior
na sua porção inicial apresenta o arco da artéria epigástrica inferior (situado posteriormente ao ligamento inguinal e ao anel inguinal profundo)
fornece 3 ramos colaterais:

artéria cremastérica no homem ou artéria do ligamento redondo do útero na mulher

o origina-se ao nível do arco da artéria epigástrica inferior
o penetra no canal inguinal situando-se posteriormente à bainha fibrosa do funículo espermático ou do ligamento redondo do útero
o termina no escroto ou nos grandes lábios

artéria anastomótica da obturadora

o anastomosa-se com a artéria obturadora à entrada do sulco obturador

artéria púbica
o relaciona-se com o púbis anastomosando-se com a artéria homóloga

548
A artéria epigástrica inferior através dos seus ramos terminais anastomosa-se com a artéria epigástrica superficial e com a superior:

- origina durante o seu trajeto ramos para o músculo reto do abdómen e músculos largos do abdómen e para os tegumentos da região

549
VEIAS ILÍACAS COMUNS
São 2, uma direita e uma esquerda (+ larga e oblíqua).

Localização: abdómen (região entre articulação sacroilíaca e L5)

Origem: veia ilíaca externa + veia ilíaca interna (ao nível da articulação
sacroilíaca)

Trajeto

Reúnem-se à
Veias ilíacas
direita da coluna Originam veia
comuns
vertebral cava inferior
convergem
(ao nível de L5)

Relações

Veia ilíaca comum DIREITA Veia ilíaca comum ESQUERDA

• Descansa sobre o músculo • Inicialmente POST e, depois,

psoas maior
• Inicialmente POST e, depois, LAT
à artéria (ilíaca comum direita)
MEDIAL à artéria (ilíaca comum
esquerda)
• Cruza o flanco ANT da artéria
sagrada média (ramo da aorta
abdominal)

550
 Ramos Tributários

a) Veia sagrada média (drena na veia ilíaca comum esquerda)

b) Veia lombar ascendente (origem direta nas veias ilíacas comuns OU por 2 raí-
zes, 1 na veia ilíaca comum e outra numa anastomose com a veia ílio-lombar,
ramo da veia ilíaca interna)

Veia lombar ascendente: check ramos tributários parietais da veia cava inferior!

VEIA ILÍACA INTERNA

é o vaso coletor de todas as veias satélites dos ramos da artéria ilíaca interna
veia volumosa e curta que se reúne com a veia ilíaca externa ao nível da articulação sacroi-
líaca para originar a veia ilíaca comum

tem o mesmo trajeto e recebe os mesmos ramos aferentes da artéria homóloga

relações:

veia ilíaca interna direita veia ilíaca interna esquerda

MED → artéria ilíaca interna direita ANT → artéria ilíaca interna esquerda
ANT → uretero direito POST → uretero esquerdo

551
 ramos colaterais:

ramos viscerais ramos parietais intrapélvicos ramos parietais extrapélvicos

plexo venoso vesical
plexo venoso retal
veias glúteas superiores
plexo venoso prostático de Santorini
veias iliolombares veias glúteas inferiores
plexo venoso seminal
veias sagradas laterais veias obturadoras
plexo venoso peri-uretral
veias pudendas internas
plexo venoso vaginal
plexo venoso uterino

RAMOS VISCERAIS

Plexo venoso vesical

situa-se nas faces laterais da bexiga, originando as veias vesicais que terminam na veia ilíaca interna

Plexo venoso retal

reaciona-se com o reto e origina:
veias retais superiores – originam a veia mesentérica inferior (ramo aferente da veia porta) importantes
anastomoses
veias retais média – terminam na veia ilíaca interna porto-cávicas

552
 veias retais inferiores – terminam na veia pudenda interna (ramo da veia ilíaca interna)

Plexo venoso prostático de Santorini

situa-se nas faces anterior e laterais da próstata, recebe a veia dorsal profunda do pénis, as veias prostáticas,
retro-púbicas e vesicais anteriores que vão constituir a veia pudenda interna

Plexo venoso seminal

encontra-se relacionado com as vesículas seminais

Plexo venoso peri-uretral

relaciona-se com a uretra feminina, originando a veia pudenda interna e recebendo as veias dorsal profunda
do pénis, retro-púbicas e vesicais anteriores

Plexo venoso vaginal

relaciona-se com a vagina e origina as veias vaginais que terminam diretamente na veia ilíaca interna ou indiretamente através de ramos
das veias uterinas, vesicais ou retais médias

Plexo venoso uterino

relaciona-se com oútero, originando as veias uterinas que terminam na veia ilíaca interna

RAMOS PARIETAIS INTRAPÉLVICOS

Veias iliolombares
seguem o trajeto das artérias homónimas, terminando na veia ilíaca interna e raramente na veia ilíaca comum

Veias sagradas laterais

relacionam-se com as artérias homónimas, originam-se nas veias dorso-espinhais, alcançam a pelve pelos forames sgrados anteriores e
terminam na veia ilíaca interna/comum

RAMOS PARIETAIS EXTRAPÉLVICOS

Veias glúteas superiores

mesmo trajeto que as artérias homónimas, reúnem-se na incisura isquiática maior e terminam na veia ilíaca interna

553
Veias glúteas inferiores
originam-se na coxa, onde se anatomosam com ramos da veia femoral, alcançam a pelve com a veia pudenda interna e terminam nesta
veia

Veias obturadoras
originam-se na porção medial da coxa e alcançam a pelve através do sulco obturador

Veias pudendas internas

ramos de origem: veia dorsal profunda do pénis/clítoris e veias vesicais anteriores
recebem: veias periniais, bulbares e retais inferiores

depois de receber os ramos colaterais, contorna a espinha iquiática e termina na veia ilíaca interna

554
Cavidade Pélvica Masculina

555
TESTÍCULOS
pertencem ao Sistema Reprodutor Masculino
função: são órgãos secretores e excretores destinados a produzir os espermatozoides e apresentam ainda
um papel endócrino que ajuda na determinação dos carateres sexuais secundários
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Desenvolvimento embrionário: desenvolvem-se na cavidade abdominal perto dos rins, sendo pelo 3º mês
de vida intrauterina que se dirigem para o canal inguinal, acabando por se situar no escroto para ocupar
uma posição definitiva

abdominal

inguinal

crural durante a migração, o testículo pode parar e posicionar-se em qualquer ponto do trajeto

genitocrural

perineal

estão envolvidos pelo escroto, encontram-se entre as 2 coxas, póstero-inferiormente ao pénis, no períneo anterior/urogenital, ocupando o
testículo esquerdo uma posição mais inferior do que o direito

consistência específica conforme o seu estado:

estado de repleção – consistentes e elásticos
estado de esvaziamento – moles, deprimindo-se com a palpação digital mas voltando à posição inicial após descompressão
CONFORMAÇÃO EXTERNA E RELAÇÕES
forma ovoide achatado transversalmente, sendo o seu grande eixo póstero-inferior (60º com um plano horizontal)
face lateral → convexa e revestida pela lâmina visceral da túnica vaginal

556
face medial → plana, estando também coberta pela lâmina visceral da túnica vaginal
margem anterior → livre e convexa, revestida pela lâmina visceral da túnica vaginal que envolve as 2 faces do testículo
margem posterior → retilínea e em relação com o epidídimo, sendo que adere a este pelas suas extremidades e está separada na porção
média por um recesso denominado seio do epidídimo (dependência da túnica vaginal), é nesta região que se encontra o hilo do testículo
pólo superior → olha ântero-superiormente, relaciona-se com a cabeça do epidídimo e apresenta 2 resquícios embrionários: os apêndices do
epidídimo e do testículo
pólo inferior → dá inserção ao ligamento escrotal, uma lâmina fibromuscular que se estende até à túnica espermática interna do testículo

TERRITÓRIOS TESTICULARES
artérias principais ⇒ artérias testiculares (sectoriais)
artérias acessórias ⇒ artérias epididimárias, artéria deferencial e artéria cremastérica
As artérias testiculares ou sectoriais, depois de perfurarem a túnica albugínea, dirigem-se para a margem anterior do testículo, podendo con-
tornar superficialmente o pólo inferior (mais frequente), cruzar superficialmente uma das faces ou atravessar o mediastino de Highmore e o
parênquima sem se ramificarem (artérias transmediastínicas)
3 comportamentos possíveis:
- contornam superficialmente o
pólo inferior (mais frequente)
dirigem-se para a - cruzam superficialmente uma
artérias testiculares perfuram a túnica
margem anterior das faces
ou sectoriais albugínea
do testículo
- atravessam o mediastino de
Highmore e o parênquima sem
se ramificarem (artérias
transmediastínicas)

anterior
tipo II
posterior
1 setor arteriais 2 setores arteriais
tipo I
(23,9%) (50%)
medial
tipo II
lateral

557
 anterior
tipo IV póstero-medial
póstero-lateral
ântero-medial
anterior ântero-lateral
tipo VIII
tipo V médio póstero-medial
posterior 4 setores arteriais póstero-lateral
3 setores arteriais
(21,4%) (3,5%)
ântero-medial ântero-medial
tipo VI ântero-lateral médio-medial
tipo IX
posterior ântero-lateral
posterior
ântero-medial
tipo VII póstero-medial
lateral

anterior
médio-anterior
tipo X médio-posterior
póstero-medial
5 setores arteriais póstero-lateral
(1%)
ântero-medial
ântero-lateral
tipo XI médio-lateral
póstero-medial
póstero-lateral
558
CONSTITUIÇÃO ANATÓMICA
face superficial: revestida pela lâmina visceral da túnica vaginal
Túnica albugínea → membrana fibrosa resistente que envolve o testículo e o epidídimo
face profunda: adere ao parênquima testicular

Ao nível da margem posterior do testículo, a túnica albugínea apresenta um espessamento constituindo o mediastino testicular de Highmore
de forma piramidal (base periférica) e a partir do qual partem numerosos septos de natureza fibrosa que se inserem na face profunda da
túnica albugínea, condicionando os lóbulos do testículo que apresentam no seu interior numerosos vasos e túbulos seminíferos contorcidos

Parênquima testicular → os lóbulos do testículo encontram-se separados pelos septos testi-

culares, tendo uma forma piramidal, em que a base repousa na face profunda da túnica
albugínea e o ápice no mediastino de Highmore.
Cada lóbulo tem 3 a 4 túbulos seminíferos contorcidos que apresentam uma camada ex-
terna de tecido conjuntivo, uma lâmina própria e uma camada interna formada pelas
células de suporte (Sertoli) e pelo epitélio germinativo (espermatogónias, espermatócitos
de 1ª ordem, espermatócitos de 2ª ordem, espermatídios e espermatozoides).
Os túbulos seminíferos contorcidos estão envolvidos por tecido conjuntivo, onde se encon-
tram células mioepiteliais contráteis com características musculares lisas.
Na espessura dos septos do testículo, encontram-se as células intersticiais de Leydig, célu-

túbulos túbulos rede do dúctulos

ducto do ductos
seminíferos seminíferos testículo de eferentes
epidídimo excretores
contorcidos retos Haller do testículo

las secretoras que correspondem à função endócrina do testículo

Cada lóbulo do testículo é drenado por 1 túbulo seminífero reto, resultante da convergência de 3 ou 4 túbulos seminíferos contorcidos e que
por sua vez se vão anastomosar para formar a rede testicular de Haller ao nível do mediastino de Highmore, da qual partem 10 a 15 dúctulos
eferentes do testículo e que, ao alcançarem o epidídimo, terminam no ducto do epidídimo que se continua com o ducto deferente

559
FUNÍCULO ESPERMÁTICO
meio de suspensão do testículo e do epidídimo, sendo constituído, sendo constituído pelo ducto eferente e pelos vasos e nervos
do testículo e epidídimo que estão unidos entre si por tecido celular laxo e envolvidos pela bainha do funículo espermático
forma cilíndrica, ocupando a porção superior do escroto, estende-se da margem posterior do testículo até ao anel inguinal profundo
porção escrotal: verticalmente disposta e situada no escroto, entre a sua origem e o anel inguinal superficial
porção inguinal: situada em toda a extensão do canal inguinal
O ducto eferente inicialmente situa-se ântero-superiormente, unido à porção medial da cauda e do corpo do epidídimo e a partir
da sua porção média, afasta-se para se dirigir superiormente até alcançar o anel inguinal superficial e percorrer o canal inguinal
Ligamento de Cloquet (resquício do canal vagino-peritoneal) divide o funículo espermático em 2 locas:
loca anterior – contém a artéria testicular, o plexo venoso testicular anterior, os plexos testiculares e vasos linfáticos
loca posterior – ducto deferente, artéria deferencial, plexo venoso testicular posterior e vasos linfáticos
artéria cremastérica na superfície da bainha do funículo espermático

EPIDÍDIMO
órgãos excretores no interior dos quais se encontra o ducto do epidídimo que se continua com o ducto deferente

Conformação Externa e Relações

É um órgão alongado ântero-posteriormente, relacionado com a margem posterior do testículo, apresentando cabeça, corpo e cauda

cabeça: porção mais anterior, arredondada, lisa e volumosa que se relaciona com o pólo superior do testículo
⇒ adere ao testículo por intermédio dos dúctulos eferentes que unem a rede testicular de Haller ao ducto do epidídimo
corpo: achato súpero-inferiormente, apresenta a forma de uma vírgula, cuja cabeça é medial e a cauda lateral
face superior – convexa e olha súpero-lateralmente
cobertas pela lâmina visceral da
face inferior – côncava e relacionada com a face lateral do testículo túnica vaginal
margem lateral – é fina e encontra-se livre na cavidade da túnica vaginal
seio do epidídimo
margem medial – mais desenvolvida e relaciona-se com o pedículo testicular
cauda: porção posterior, achatada súpero-inferiormente e unida ao pólo inferior do testículo

560
Constituição Anatómica
A túnica albugínea envolve totalmente o epidídimo, com uma espessura que vai diminuindo da cabeça para a cauda, transformando-se numa fina ca-
mada celulosa ao nível da origem do ducto deferente

RESQUÍCIOS EMBRIONÁRIOS ANEXOS AOS TESTÍCULOS E EPIDÍDIMOS

Apêndices do epidídimo e do testículo (Morgagni)
2 pequenos apêndices, um pediculado e o outro séssil, localizados na porção anterior do testículo e do epidídimo
apêndice do epidídimo (pediculado): implantado na cabeça do epidídimo → resquício do canal de Wolff
apêndice do testículo (séssil): mais frequente que o anterior, implantado na cabeça do epidídimo, no pólo superior do testículo ou no ângulo
de reunião dos 2 órgãos → resquício do canal de Müller

Paradídimo (Giraldès)
aspeto vermiforme, situado na porção anterior do funículo espermático, superiormente à cabeça do epidídimo, constituindo um resquício
do canal de Wolff

Dúctulos aberrantes (Haller)

dúctulo aberrante superior: situa-se na cabeça do epidídimo e destaca-se do último dúctulo eferente do testículo resquícios do canal de
dúctulo aberrante inferior: inconstante, situa-se na cauda do epidídimo Wolff

ESCROTO

os testículos estão contidos num sistema de invólucros denominado escroto

situado entre a face medial das coxas
livres em toda a sua extensão à exceção da sua porção superior onde aderem à região púbica
confundem-se com o períneo, face inferior ou uretral do pénis, região inguinal e parede abdominal anterior

O escroto é constituído por 7 túnicas indo da superfície para a profundidade:

túnica cutânea

561
 túnica muscular do dartos
túnica celular subcutânea
túnica espermática externa
túnica muscular do cremáster
túnica espermática interna
túnica vaginal do testículo

TÚNICA CUTÂNEA

fina e muito elástica e deixa facilmente distender-se e é muito pigmentada com pelos longos e raros
apresenta numerosas pregas transversais com origem na rafe do escroto situado na linha mediana da face anterior

TÚNICA MUSCULAR DO DARTOS

lâmina constituída por fibras musculares lisas constituindo o músculo dartos (músculo cutâneo reforçado por fibras elásticas e conjuntivas)
o músculo dartos unem-se ao músculo dartos do outro lado para formar na linha mediana - o septo do escroto - forma 2 locas testiculares
o músculo dartos continua-se anteriormente com o músculo dartos do pénis
posteriormente prolonga-se por uma lâmina semelhante situada inferiormente à pele do períneo - o dartos perineal
o músculo dartos insere-se lateralmente no ramo inferior do púbis e no ramo do ísquio
o músculo dartos superiormente continua-se com o tecido celular subcutâneo da parede abdominal anterior
na linha mediana o músculo dartos adquire grande desenvolvimento = constitui o ligamento suspensor do pénis
as fibras superficiais fixam-se nos invólucros no pénis e as fibras profundas inserem-se na porção posterior dos corpos cavernosos

TÚNICA CELULAR SUBCUTÂNEA

constituída por tecido conjuntivo laxo formando o espaço escrotal

continuando-se com o tecido celular subcutâneo do pénis, do períneo e da parede abdominal anterior
lateralmente encontra-se fechado pela inserção do músculo dartos no ramo inferior do púbis e ramo do ísquio
no espaço escrotal encontram-se vasos e nervos superficiais

562
TÚNICA ESPERMÁTICA EXTERNA - continua-se com a aponevrose anterior do músculo oblíquo externo do abdómen e com a fáscia do pénis (Buck)

TÚNICA MUSCULAR DO CREMÁSTER

túnica muscular que se origina nos músculos oblíquo interno e transverso do abdómen
envolve o funículo espermático e é constituído por 2 fascículos

fascículo externo ou ilíaco

o origina-se nos músculos oblíquo interno e transverso do abdómen e no ligamento inguinal (lateralmente no anel inguinal superficial)
o situa-se na porção lateral do funículo espermático alcançando o testículo

fascículo interno ou púbico

o destaca-se da espinha do púbis e da foice inguinal
o situa-se na porção medial do funículo espermático, mas não alcança o testículo

* o reflexo cremastérico obtido por estimulação da face medial da coxa leva à contração e elevação do testículo homolateral

TÚNICA ESPERMÁTICA INTERNA

origem na fáscia transversal e apresenta a forma de um saco liso e resistente

envolvendo o testículo, o epidídimo, o funículo espermático e o anel inguinal profundo
encontra-se unido ao pólo inferior do testículo pelo ligamento escrotal

TÚNICA VAGINAL DO TESTÍCULO

membrana serosa dependente do peritoneu que apresenta uma lâmina visceral e uma lâmina parietal
entre ambos uma cavidade virtual = a cavidade da túnica vaginal

lâmina parietal
o relaciona-se pela face interna com a cavidade serosa e pela face externa com a túnica espermática interna
563
 lâmina visceral
o adere à margem anterior e às duas faces do testículo
o ao chegar à margem posterior do testículo vai comportar-se de modo diferente
o anteriormente esta lâmina reveste o pólo superior do testículo, a cabeça do epidídimo e a porção anterior do funículo espermático
o reflete-se ântero-posteriormente para se continuar com a lâmina parietal

o posteriormente esta lâmina reveste o pólo inferior do testículo e a cauda do epidídimo aderentes entre si
o alcança o ligamento escrotal e reflete-se ântero-inferiormente a este revestindo a face anterior e margens laterais
o continua-se depois também com a lâmina parietal
o
o medialmente esta lâmina reveste a porção medial do funículo espermático
o reflete-se ínfero-medialmente para se continuar com a lâmina parietal
o
o lateralmente esta lâmina reveste a face lateral do testículo alcançando depois a sua margem posterior
o atinge a porção lateral do funículo espermático
o dirige-se para lateral revestindo a face inferior, a margem lateral e face superior do corpo do epidídimo
o encontra de novo a porção lateral do funículo espermático que reveste
o até se refletir com obliquidade ínfero-lateral para se continuar com a lâmina parietal

A porção situada entre o testículo e o epidídimo = seio do epidídimo

BAINHA DO FUNÍCULO ESPERMÁTICO

constituída por 3 túnicas que da superfície para a profundidade são:

túnica espermática externa, túnica espermática cremastérica e túnica espermática interna

564
 TÚNICAS DA BAINHA DO FUNÍCULO ESPERMÁTICO

- fibrosa
TÚNICA ESPERMÁTICA EXTERNA
- continuação com a túnica espermática externa

- constituída por fascículo musculares estriados

TÚNICA ESPERMÁTICA CREMASTÉRICA
- continua a túnica muscular do cremáster

- fibrosa
TÚNICA ESPERMÁTICA INTERNA - envolve o funículo espermático
- continuação da túnica espermática interna

565
 Vias espermáticas
Ductos que conduzem o líquido espermático desde os túbulos seminíferos (que se encontram
nos lóbulos dos testículos) até à uretra

Túbulos seminíferos contorcidos

Originam-se e ocupam os lobos do testículo

Túbulos seminíferos retos

Constituem o primeiro segmento das vias espermáticas

Retilíneos e curtos

Resultam da união dos túbulos seminíferos contorcidos de um lobo

Iniciam-se no ápice dos lobos penetram o mediastino do testículo (Highmore) Terminam na rede do testículo (Haller)

Rede do testículo (Haller)

Situada no mediastino do testículo

Constituída por ductos anastomosados

Resulta da união doa túbulos seminíferos retos

Dúctulos eferentes do testículo

Originam-se na porção ântero-superior da rede do testículo

Dirigem-se para superior perfuram a túnica albugínea penetram a cabeça do epidídimo terminam na porção inicial o ducto do epidídimo.

Tem inicialmente um trajeto retilíneo passando este depois a ser flexuoso

Base encontra-se no epidídimo

Ápice encontra-se no mediastino

O ducto situado mais anteriormente vai constituir o ducto do epidídimo enquanto os restantes se vão abrir neste ducto

Ducto do epidídimo

São 2, um para cada epidídimo

566
 O ducto situado mais anteriormente vai constituir o ducto do epidídimo enquanto os restantes se vão abrir neste ducto ou resulta da junção de
todos os ductos eferentes

Originam-se ao nível da cabeça do epidídimo Estende-se até à cauda onde passa a constituir o ducto deferente

Ducto deferente

São 2

Estende-se desde a cauda do epidídimo até às vesiculas seminais unindo-se ao colo destas para constituir os ductos ejaculadores

Considerações gerais:

Cilíndrico à exceção da sua porção final dilatada ampola do ducto deferente, que apresenta externamente bolsas ampolares que interiormente
correspondem a divertículos ampolares

Trajeto e divisões

Cauda do epidídimo Termina na base da

próstata

Une-se com a vesicula Originando o ducto

seminal ejaculador

Constituído por 5 partes:

Parte testículo-epididimária:

Origina-se na cauda do epidídimo

Obliquidade ântero-superior

Parte funicular:

Origina-se ao nível do corpo do epidídimo

Dirige-se superiormente na vertical até ao anel inguinal, percorre o sue caminho no interior do funículo espermático
567
 Parte inguinal:

Compreende a parte do ducto eferente que ocupa o canal inguinal entre os anéis inguinais

Parte ilíaca:

Inicia-se no anel inguinal profundo, onde se separa dos diferentes elementos do funículo espermático

Alcança a cavidade pélvica

Parte pélvica:

Constituída pelo segmento paravesical

Onde este ducto se reúne com a vesicula seminal para originar o ducto ejaculador.

Relações:

Parte testículo-epididimária:

Artéria deferencial Medialmente

Ardente ao epidídimo por tecido conjuntivo laxo por onde passa a artéria epididimária posterior (ramo da artéria testicular) e o
plexo venoso testicular posterior Lateralmente

Parte funicular:

Plexo testicular

Artéria diferencial

Plexo venoso testicular posterior

Vasos linfáticos

Parte inguinal:

Relações semelhantes às da parte funicular por continuar aina da loca posterior do funículo espermático

568
 Nervo genital (ramo do ílio-hipogástrico) Anteriormente

Nervo genital (ramo do génito-femoral) Posteriormente

Parte ilíaca:

Artéria deferencial

Flancos mediais das artérias ilíacas externas

Plexos venosos testiculares anterior e posterior:

Anterior termina à direita na veia cava inferior e à esquerda na veia renal esquerda

Posterior termina na veia epigástrica inferior

Parte pélvica:

Segmento paravesical:

Quando a bexiga está cheia:

Ducto deferente aplica-se contra ao peritoneu (entre a parede lateral da cavidade pélvica e a margem lateral da
bexiga)

Cruza o nervo e os vasos obturadores

Quando a bexiga está distendida:

O peritoneu reveste o corpo da bexiga

Cruza a artéria umbilical

Passa anteriormente ao uretéro

Alcança a base da próstata

569
 Segmento retrovesical:

Ocupado pela ampola do ducto deferente

Peritoneu

Fáscia prostato-peritoneal (Denonvilliers), mais inferiormente

Através da fáscia prostato-peritoneal (Denonvilliers) inferiormente da escavação reto-vesical (Douglas) superiormente tem as
seguintes relações com a bexiga:

Anteriormente: reto

Posteriormente: vesicula seminal

Lateralmente: ducto deferente do lado oposto

Medialmente: ductos deferentes convergem na linha mediana para formar Triângulo interferencial (base superior e
ápice inferior relacionado com a base da próstata)

Constituição anatómica:

Constituído por 3 túnicas: Adventícia, muscular e mais profunda a túnica mucosa

Túnica adventícia:

Tecido conjuntivo

Fibras musculares lisas, vasos e nervos

Túnica muscular

Túnica mucosa:

Espessa

570
 Pregas longitudinais que desaparecem com a distensão

Vesiculas seminais

Reservatórios que acumulam líquido espermático

Localização

Cavidade pélvica

Anteriormente ao reto

Posteriormente à bexiga

Superiormente à próstata (à qual estão aderentes)

Direção:

Grande eixo com obliquidade ântero-ínfero-medial

Sofre alterações com o estado de esvaziamento e distensão da bexiga

Dimensão e capacidade:

5-10 Cm comprimento

3 Cm largura

Capacidade media 5-10 cm3, mas aumenta depois da puberdade, sendo antes desta bastante mais pequena. Diminui também na velhice

Conformação externa:

Alongadas e piriformes

Achatadas supero-inferiormente e ântero-posteriormente

Apresentam numerosas bossas, separas por sulcos

Apresentam uma extremidade ântero-medial Colo, a que se segue o Ducto excretor para se unir ao ducto deferente

571
 Apresentam uma extremidade póstero-lateral Fundo, arredondado

Apresentam uma porção media entre as 2 extremidades Corpo

Conformação interna:

Tem numerosas células separadas por pregas, que correspondem as bolsas e sulcos observados na face externa.

Células maiores células de 1ª ordem no interior das quais se encontram as células menores células de 2ª ordem

Relações:

As vesiculas seminais e os ductos deferentes encontram se na espessura da fáscia prostato-peritoneal (Denonvilliers)

Face ântero-superior:

Face póstero-inferior da bexiga

Face póstero-inferior:

Reto, por intermedio da fáscia acima referida

Margem medial:

Relaciona-se com o ducto deferente:

Margem lateral:

Plexo venoso vesicoprostático

Fundo da vesicula seminal:

Corresponde ao peritoneu e anteriormente ao uretéro

Ducto excretor da vesicula seminal:

No seu início com a base da próstata

Continua-se superiormente com a ampola do ducto deferente

Continua-se inferiormente com a origem do ducto ejaculador

572
Constituição anatómica:

Constituído por 3 túnicas: Adventícia, muscular e mais profunda a túnica mucosa

Túnica adventícia:

Tecido conjuntivo

Muitos vasos e nervos

Túnica muscular

Muito desenvolvida

Plano superficial fibras circulares externas

Plano profundo fibras longitudinais internas

Túnica mucosa:

Espessa

Pregas longitudinais que separam as numerosas células que a constituem

Ductos ejaculadores

2, Um direito e um esquerdo

Trajeto

Resultam da união da Penetram na espessura da Abrem-se na parte prostática

ampola do ducto próstata e apresenta aí na sua da uretra ao nível do colículo
deferente com o ducto porção inicial uma porção Obliquidade ântero-inferior seminal (por intermedio dos
Dimensões:
excretor da vesicula mais dilatada Seio do ducto óstios dos ductos
seminal ejaculador ejaculadores)
573
 Comprimento: 1,5-2,5 cm

Largura: 1,5 mm que diminui ate chegar à parte prostática da uretra

Relações:

Na sua porção inicial estão livres e separados, situados superiormente à próstata

No seu restante trajeto situam-se no interior da próstata aproximando-se um do outro, mas mantendo sempre a individualização

Ao aproximarem-se do colículo seminal afastam-se um do outro para permitirem a passagem do utrículo prostático-

Durante o seu trajeto dentro da próstata estão envolvidos por tecido conjuntivo rico em vasos venosos.

Constituição anatómica:

Constituído por 3 túnicas: Adventícia, muscular e mais profunda a túnica mucosa

Túnica adventícia:

Porção extraprostatica

Tecido conjuntivo

Muitos vasos e nervos

Porção intraprostática:

Apenas tecido conjuntivo

Túnica muscular

Porção extraprostatica

Muito desenvolvida

Plano superficial fibras circulares externas

Plano profundo fibras longitudinais internas, fibras elásticas e vasos e nervos

Porção intraprostática:

Mantem-se apenas as fibras longitudinais internas

574
 Túnica mucosa:

Espessa

Glândulas anexas aos órgãos genitais masculinos

Próstata

Glândulas bulbo-uretrais (Cowper)

Próstata

Órgão do sistema endócrino

Localização:

Cavidade pélvica

Inferiormente à bexiga

Superiormente à lâmina superior do diafragma da pelve

Anteriormente ao reto

Posteriormente à sínfise púbica

Em volta da porção inicial da uretra

Constituem a parte prostática da uretra

Está alojada na loca prostática

Função:

Produção de líquido prostático (libertado durante a ejaculação dano aos espermatozoides propriedades ativadoras e mobilizadoras)

575
Meios de união:

Loca prostática (limitada por 6 paredes de tecido célulo-fibroso)

Parede anterior Lâmina pré-prostática que resulta da reflexão da lâmina superior da fáscia do diafragma de pelve

Parede posterior Fáscia prostato-perineal (Denonvilliers). Estende-se desde a escavação reto-vaginal (Douglas) à fáscia da pelve

Paredes laterais Fáscias sacro-reto-génito-vesico-púbicas (vão desde o sacro ao púbis relacionando-se com todas as estruturas que o seu
nome inclui)

Parede superior Muito incompleta. Constituída pela bexiga e pelos ligamentos pubo-vesicais

Parede inferior lâmina superior da fáscia do diafragma da pelve

A próstata está separada das paredes da loca pelo espaço periprostático Ocupado por tecido célulo-adiposo onde se encontra o plexo
venosos prostático

As artérias que vascularizam a próstata proveem:

Artéria prostática

Artéria vesical inferior

Artéria hemorroidária media

As veias que vascularizam a próstata drenam:

Drenam anterior e lateralmente no plexo venoso prostático ântero-lateral ou plexo de Santorini

Drenam posteriormente no plexo seminal

O sangue destes plexos é drenado para as veias (através das veias vesicais):

Ilíaca interna

Hipogástrica

576
 Os linfáticos da próstata:

Formam uma rede periprostática à sua superfície.

Da porção posterior desta rede destacam-se vários coletores que formam 4 vias principais ou pedículos:

Pedículo ilíaco externo: formado por um coletor tributário de um gânglio ilíaco externo

Pedículo hipogástrico: Satélite da artéria prostática, que termina num gânglio hipogástrico

Pedículo posterior: formado por 2 pu 3 troncos que se dirigem para trás para drenar nos gânglios sagrados laterais e do promontório

Pedículo inferior: Alcança um gânglio hipogástrico, seguindo a artéria pudenda interna

Os nervos da próstata:

Proveem do plexo hipogástrico

Considerações gerais:

Encontra-se no seu interior:

Parte prostática da uretra

Ductos ejaculadores

Utrículo prostático

Cor cinzento esbranquiçada

Consistência elástica facilmente identificável ao toque retal

3cm comprimento

4cm largura

2cm espessura

Volume varia com a idade aumentando na adolescência (puberdade) estacionando entre os 25 e 50 anos
577
Conformação externa

Forma de uma castanha ou cone achatado ântero-posteriormente

Base superior em relação coma bexiga

Ápice ântero-inferior relaciona-se com a fáscia do diafragma da pelve

4 Faces e 1 base e 1 ápice

Face anterior:

Plana ou ligeiramente convexa

Obliquidade ântero-inferior

Face posterior:

Convexa

Obliquidade ântero-inferior

Divida em 2 lobos por um sulco mediano vertical (istmo da próstata)

Ao toque retal apresenta forma de coração de cartas de jogar

Faces ínfero-laterais:

Convexas

Obliquidade ínfero-medial

Base da próstata:

Dividida em 2 porções por uma prega dorsal:

Porção anterior ou vesical obliquidade ântero-inferior, corresponde à face póstero-inferior da bexiga e ao início da parte
prostática da uretra

Porção posterior ou seminal obliquidade póstero-inferior, corresponde ao colo das vesiculas seminais, ampolas dos ductos
deferentes e ao início dos ductos ejaculadores.

Ápice da próstata:

Arredondado transversalmente
578
 Relaciona-se com a lâmina superior da fáscia do diafragma da pelve

Pronto onde termina a porção prostática da uretra

Relações:

Relações intrínsecas (com aos órgãos que se encontram no seu interior):

A próstata apresenta no seu interior a porção prostática da uretra, o utrículo prostático e os ductos ejaculadores

Parte prostática da uretra:

Atravessa a próstata supero-inferiormente

Forma um angulo de 20 graus com o grande eixo da próstata (que une o meio da base ao ápice)

Utrículo prostático:

Pequena cavidade profunda

Situado entre os ductos ejaculadores

Abrindo por intermedio de um óstio no colo seminal

Ductos ejaculadores:

São 2 um direito e um esquerdo

Originam-se pela reunião dos ductos deferentes cos o ductos excretores no colo da vesicula seminal

Obliquidade ântero-inferior

Abrem-se por 2 óstios (de cada lado do utrículo prostático) no folículo seminal

Relações extrínsecas (com os órgãos que se relacionam com as paredes da loca prostática):

Face anterior:
579
 Plexo venoso prostático, através da lâmina pré-prostática

Sínfise púbica

Os púbis

Face posterior:

Face anterior do reto, através da fáscia prostato-peritoneal (Denonvilliers)

Faces ínfero-laterais

Músculo levantador do ânus, através das fáscias sacro-reto-génito-vesico-púbicas

Base da próstata:

Dividia em 2 porções:

Porção anterior ou vesical obliquidade ântero-inferior, corresponde à face póstero-inferior da bexiga e ao início da parte prostá-
tica da uretra

Porção posterior ou seminal obliquidade póstero-inferior, corresponde ao colo das vesiculas seminais, ampolas dos ductos deferen-
tes e ao início dos ductos ejaculadores.

Ápice da próstata:

Relaciona-se com a lâmina superior da fáscia do diafragma da pelve

Pronto onde termina a porção prostática da uretra

Situa-se anteriormente ao reto

Superiormente ao ânus

Territórios prostáticos:

580
Dividindo em 5 lobos apesar de não haver uma delimitação típica da estruturação sectorial existente entre os noutros órgãos

Lobo ântero-medial:

Mais pequeno

Situado anteriormente à porção prostática da uretra

Tem poucas glândulas prostáticas

Tem bastante estroma conjuntivo-muscular

Lobo ínfero-posterior:

Posteriormente à parte prostática da uretra

Inferiormente aos ductos ejaculadores

Lobo médio:

Situado num espaço limitado:

Parte prostática da uretra (anteriormente)

Face póstero-inferior da bexiga superiormente

Plano passado pelos ductos ejaculadores e utrículo prostático

Quando aumenta de volume, nos casos benignos de hiperplasia prostática as relações com a parte prostática da uretra podem conduzir à
retenção urinária por compressão e as relações com a bexiga podem colocar este lobo na cavidade vesical, podendo causar sintomas
urinários

Lobo direito e esquerdo:

581
 Estes lobos são mais desenvolvidos

Envolvem a parte prostática da uretra, os ductos ejaculadores e o utrículo prostático

Relacionando entre si o lobo posterior e o lobo anterior

Quando aumentam de volume pelas suas relações com o reto é possível detetar por toque retal.

Constituição anatómica:

Envolvida pela cápsula prostática, de onde partem septos fibrosos separando as glândulas prostáticas.

Constituída por 30 a 50 glândulas que abrem na parte prostática da uretra por ductos prostáticos próprios.

Estes ductos formam grupos os lobos prostáticos

Glândulas bulbo-uretrais (Cowper)

2 Dividias constituídas pela glândula propriamente dita e pelo ducto excretor

Glândula:

Rodeadas pelo músculo transverso profundo do períneo

Forma arredondada e resistente, cor esbranquiçada

Situadas no espaço angular compreendido entre o bulbo do pénis e aparte membranácea da uretra e na espessura da fáscia do
diafragma da pelve (entre as suas lâminas)

Ducto da glândula

Canal excretor das glândulas

Obliquidade ântero-medial atravessa a lâmina inferior da fáscia do diafragma da pelve Atravessa o bulbo do pénis perfura a
mucosa uretral abre-se na parede posterior da uretra através de um pequeno óstio

Constituição anatómica:
582
 Glândulas tubo-acinosas (tal como as prostáticas que são ácino-tubulosas, que é o
mesmo termo)

Constituídas por um estroma conjuntivo-muscular e por ácinos secretores os quais origi-

nam ductos curtos que convergem para o seio excretor acabando por dar origem ao
ducto da glândula

Pénis
Órgão do sistema genital masculino

Localização:

Antero-superiormente às bolsas testiculares e ântero-inferiormente à sínfise púbica.

Função:

É o órgão que permite a ereção, o coito e a ejaculação.

Coito Penetração do pénis na vagina

Esperma contem 70% de secreções de origem testicular (contem espermatozoides) e secreções prostáticas, 25% de secreções as vesiculas semi-
nais e 5% com origem nas glândulas bulbo-uretrais (Cowper)

Divisão e direção:

O pénis origina-se na porção anterior do períneo dirigindo-se ântero-superiormente até se tronar livre

Apresenta 2 porções:

Porção posterior ou perineal: Fixa, com origem no períneo anterior ou uro-genital, dirigindo-se com obliquidade ântero-superior

Porção anterior ou livre: Com as suas túnicas tornando-se livre e móvel

No estado de repouso:

Porção livre situada verticalmente

Porção livre forma um angulo (angulo peniano) com a porção posterior.

No estado de ereção:

583
 As 2 porções descrevem uma curva com concavidade póstero-superior

Dimensões:

Variam com a idade, o estado de repouso ou de ereção

Repouso 10 a 12cm de comprimento e 8 a 10cm de circunferência

Ereção 16 a 18cm de comprimento e 10 a 12cm de circunferência

Meios de fixação:

Ligamentos pubo-cavernosos:

São 2

Formados por tecido conjuntivo

Inserem-se nos pilares do pénis e na porção intermedia do ramo inferior do púbis e ramo o ísquio.

Ligamento suspensor do pénis

Situa-se entre as 2 porções do pénis

Forma de lâmina triangular

Fibras medianas: fixam-se na albugínea dos corpos caverno-

Insere-se superiormente na
sínfise púbica e na porção
adjacente da linha alba
sos, de cada lado da veia dorsal profunda do pénis
Fibras alargam em leque e Fibras laterais: afastam-se uma da outra contornando as fa-
dividem-se em ces laterais dos corpos cavernosos e o corpo esponjoso,
onde se unem para formar uma espécie de fáscia que con-
tinua com o septo do escroto

As artérias do pénis distinguem-se em superficiais e profundas:

584
 Superficiais (destinam-se aos invólucros do pénis):

Proveem das artérias pudendas externas

Proveem da artéria perineal superficial.

Profundas (destinam-se aos órgãos eréteis e à uretra esponjosa)

Proveem todas da artéria pudenda interna e são:

Artérias cavernosas para os corpos cavernosos

Artérias bulbares e uretrais para o bulbo, uretra e corpos esponjosos

Artérias dorsais do pénis dão ramos para os corpos cavernosos, corpo esponjoso e glande

As veias do pénis também se dividem em superficiais e profundas:

Superficiais (drenam para a veia dorsal superficial):

Veia dorsal superficial drena por sua vez na veia safena depois de percorrer o seu trajeto na face dorsal do pénis.

Profundas (drenam na veia dorsal profunda do pénis:

Veia dorsal profunda do pénis:

Resulta da união de 2 plexos venosos um à direita e um à esquerda ao longo do sulco balano-prepucial e formados pela
anastomose das veias da glande.

Caminha depois na face posterior do pénis abaixo da fáscia peniana terminando no plexo de Santorini

Os linfáticos do pénis:

Vasos linfáticos superficiais dos tegumentos do pénis drenam nos troncos coletores que acompanham a veia dorsal superficial e terminam
nos gânglios inguinais do grupo súpero-interno

Vasos linfáticos da glande, uretra esponjosa, corpo esponjoso e corpos cavernosos Drenam em coletores que caminham ao longo da
veia dorsal profunda uns terminam nos gânglios inguinais superficiais e profundos enquanto outros terminam nos gânglios ilíacos externos
retro crurais após passar o canal inguinal.
585
 Os nervos do pénis:

Proveem de cada lado do:

Ramo genital

Nervo genitocrural

Nervo dorsal do pénis

Ramo perineal superficial

A inervação órgão-vegetativa é feita pelos nervos cavernosos que proveem do plexo hipogástrico

Conformação externa

Constituído por:

Corpo

2 Extremidades uma anterior e outra posterior

Corpo do pénis:

Cilíndrico

Achatado ântero-posteriormente

Apresenta uma face superior ou dorso do pénis

Apresenta uma face inferior ou uretral durante a ereção apresenta uma saliência longitudinal + apresenta a linha mediana a rafe do
pénis

Extremidade posterior ou raiz do pénis:

Situada no períneo anterior ou urogenital

586
 Constituída pelos:

Corpos cavernosos: inseridos na porção intermedia entre o ramo do púbis e o do ísquio

Corpo esponjoso: por intermédio do bulbo do pénis, aderente à fáscia superior do diafragma da pelve.

Extremidade anterior do pénis:

Apresenta a glande do pénis (com aspeto conoide) coberta por uma prega mucocutânea prepúcio do pénis

Glande do pénis

Saliência conoide com 1 ápice, 1 base e 1 superfície externa

Ápice apresenta o óstio da uretra (em forma de fenda vertical)

A base diâmetro superior ao do corpo, constituindo a coroa da glande (relevo circular) limitada em toda a extensão pelo
colo da glande

Superfície externa Lisa.

Na porção inferior do colo da glande encontra-se uma prega mucosa triangular que se insere no prepúcio frénulo do pre-
púcio com as 2 fossas do frénulo do prepúcio lateralmente a este.

Prepúcio do pénis

Prega que se dispõe em volta da glande

Apresenta 2 superfícies uma externa e uma interna e 2 circunferências uma anterior e outra posterior

Superfície externa constituída pela pele

Superfície interna constituída por mucosa

Circunferência posterior adere ao colo da glande

Circunferência anterior constitui a abertura prepucial (quando a abertura é muito estreita, o prepúcio não alcança o colo
da glande originando uma fimose só corrigida cirurgicamente)

587
 Cavidade prepucial Espaço entre a glande e o prepúcio onde se abrem inúmeras glândulas sebáceas e prepuciais que
segregam esmegma.

Constituição anatómica:

Constituído por formações eréteis e túnicas ou invólucros.

Formações eréteis do pénis

Corpos cavernosos:

São 2

Forma de cilindro

Unidos na linha mediana ocupando o dorso do pénis

Estendem-se do perneio anterior à base do pénis

Apresenta uma porção média:

Entre os 2 corpos apresenta o septo (incompleto) do pénis com lacunas através das quais as aréolas dos 2 seios comunicam
entre si.

2 Sulcos longitudinais 1 superior e 1 inferior:

Sulco supracavernoso ocupado pela veia dorsal profunda ladeada pelas artérias dorsais do pénis e nervos dorsais
do pénis

Sulco infracavernoso mais largo e mais profundo. Ocupado pelo corpo esponjoso

Extremidades posteriores dos seios cavernosos:

Constituem os pilares do pénis (originam-se em ponta na porção intermédia entre o ramo do pubos e do ísquio

Unidos ao periósteo através dos ligamentos pubo-cavernosos

Extremidades anteriores dos 2 corpos cavernosos:

Terminam em ponta ficando separados um do outro por um angulo de 90 graus preenchido pelo prolongamento anterior

588
 A ponta dos corpos apresenta ainda os prolongamentos laterais que se dirigem para a glande emitindo lâminas que limitam
as cavernas

Corpo esponjoso do pénis

Apresenta uma porção média uma extremidade posterior (bulbo do pénis) uma anterior (glande do pénis)

Porção média:

Ocupa o sulco infracavernoso

Forma cilindroide

Ímpar e mediana

Extremidade posterior (bulbo de pénis):

Dilatação em forma de pera

Ápice união dos corpos cavernosos

Base corresponde a um rafe mediano formado pelos muculos transversos superficiais do períneo, sendo a este nível que
pentra a uretra

Face inferior relaciona-se com a fáscia perineal superficial e com músculos bulbo-cavernosos

Faces laterais envolvidas pelos músculos bulbo-cavernosos

Face superior relaciona-se com a lâmina inferior da fáscia do diafragma da pelve aderindo-lhe

É ao nível da sua base atravessado pela parte esponjosa da uretra e pelos ductos da glândula bulbo uretral (Cowper) a qual
perfura para penetrar a uretra

Extremidade anterior (glande do pénis):

589
 Desenvolve-se a partir da porção supra-uretral do corpo esponjoso

Antes de atingir a glande o corpo esponjoso bifurca-se podendo originar 2 lâminas laterais:

Alcançam o óstio externo da uretra e limitam a fenda infra uretral onde se insere o frénulo do prepúcio e a qual é
preenchida pelo ligamento inferior da glande.

Ao alcançarem o óstio as lâminas recurvam-se até alcançar a coroa da glande

A glande é constituída por uma porção direta:

Formada pelas lâminas laterais antes de refletirem

A glande é constituída por uma porção refletida:

Constituída pelas lâminas laterais depois de recurvarem para alcançar a coroa da glande

As 2 porções da glande delimitam entre si a Cápsula posterior da glande

Estrutura das formações eréteis

Os corpos cavernosos apresentam a túnica albugínea, as trabéculas e as cavernas

Túnica albugínea

Membrana fibrosa muito elástica e resistente que adere intimamente aos corpos cavernosos

Trabéculas

Numerosos prolongamentos de tecido firo-elástico e de fibras de músculo liso que se destacam da túnica albugínea

Ocupam a totalidade dos seios cavernosos

Cavernas

Aspeto de capilares

União das trabéculas e revestidas por endotélio

590
 O corpo esponjoso apresenta também a túnica albugínea, as trabéculas e as cavernas

Túnica albugínea

Membrana fibrosa mais fina e mais elástica do que nos corpos cavernosos

Trabéculas

Trabéculas mais finas do que nos corpos cavernosos

Cavernas

Mais pequenas do que as dos corpos cavernosos

Túnicas ou invólucros do pénis

Da superfície para a profundidade, envolvendo as estruturas eréteis do pénis essas túnicas e invólucros são:

Túnica cutânea:

Pele do pénis é fina e tem grande mobilidade

Continua-se posteriormente com a pele do abdómem e do escroto

Ao nível do prepúcio continua-se com a mucosa do mesmo

Túnica mucosa do dartos peniano

Constitui o músculo dartos peniano

Fibras musculares lisas

Tela subcutânea

Tecido celular laxo

Permite a mobilidade da pele

Tem pouco tecido adiposo, poucos vasos e nervos também

591
Fáscia do pénis (BUCK)

Repousa sobre as formações eréteis diretamente

Posteriormente continua-se com a fáscia superficial da pelve e com o ligamento suspensor do pénis

Anteriormente termina na base da glande

A sua superfície adere à túnica albugínea dos corpos cavernosos e do corpo esponjoso

Relaciona-se com vasos e nervos do pénis

592
Cavidade Pélvica
Feminina

593
 Ovários
1. Sistema
Reprodutor feminino, contudo também são uma glândula endócrina pelo que
pertencem ao sistema endócrino

2. Função
Produção de óvulos

3. Localização
Cavidade pélvica

4. Considerações gerais

Descida dos ovários:

Durante o desenvolvimento embrionários estão situados de cada lado da
parte lombar da coluna vertebral, iniciam a sua descida e no 5º mês de
gestação alcançam a crista ilíaca, ao 9º mês de vida intrauterina atingem a
cavidade pélvica, onde permanecem.

Na gravidez, os ovários acompanham o crescimento do útero podendo atingir a sua posição inicial, sendo este deslocamento
temporário e fisiológico.

Situação:
Relacionam-se com as paredes laterais da cavidade pélvica.
São:
Anteriores ao reto, à articulação sacroilíaca
Ântero-superiores à margem superior do músculo piriforme
Posteriores ao ligamento largo do útero e às tubas uterinas (Falópio)
Inferiores à abertura superior da cavidade pélvica

O ovário esquerdo é mais anterior do que o ovário direito.

Forma: Semelhante a uma amêndoa

Direção:
Na mulher nulípara tem uma disposição vertical.
Na mulher multípara tem uma obliquidade ínfero-medial.

Aspeto externo:
Na recém-nascida – lingueta esbranquiçada

594
 Na mulher adulta- é irregular com saliências produzidas pelos folículos e depressões correspondentes às cicatrizes pós-ovulatórias
Na mulher em menopausa- atrofia
Na mulher grávida- aumenta de volume

Número:
Normalmente: são dois (um direito e um esquerdo)
Ovários supranumerários: têm pequenas dimensões e o número é variável

Ausência de um ovário: pode acontecer, mas a ausência dos 2 é muito rara (malformação congénita)

Dimensões:
Na mulher nulípara: os ovários são menores
Na mulher multípara: o ovário direito é maior do que o esquerdo
Na mulher grávida: as dimensões aumentam

Peso:
Aumenta até à idade adulta sendo que a partir da menopausa diminui, é muito mais pesado na gravidez

5. Meios de união

5.1 Continuidade
Continuam-se com as tubas uterinas (Falópio)

5.2 Vascularização

Artérias
Artéria ovárica e artéria uterina.
A artéria ovárica chega ao ovários seguindo o ligamento suspensor do ovário. Ao alcançar o ovário dá origem à artéria tubárica lateral que
vasculariza a tuba uterina (Falópio) e a extremidade tubárica do ovário, continua a descer e atinge o hilo do ovário onde dá origem a alguns
ramos que penetram no ovário.
Quando a artéria ovárica chega à extremidade uterina do ovário anastomosa-se com a artéria uterina dando origem a novos ramos ováricos.

Veias
As veias do ovário formam um plexo venoso muito complexo, ao nível do hilo e do mesovário. Os ramos deste plexo drenam nas veias ováricas
e uterina.

Linfáticos
Os linfáticos do ovário seguem o trajeto dos vasos ováricos e drenam à direita nos nódulos linfáticos aórticos laterais subjacentes ao pedículo
renal e à esquerda drenam nos nódulos linfáticos pré-aórticos e aórticos laterais subjacentes ao pedículo renal e próximos deste.

595
Também podem drenar num nodulo linfático médio que drena nos nódulos linfáticos ilíacos externos.

5.3 Inervação

A inervação é realizada pelo plexo ovárico, que acompanha a artéria ovárica e cujos nervos provêm do plexo intermesentérico.

5.4 Peritoneu
É o único órgão intra-abdominal que não está totalmente revestido por peritoneu (só o seu hilo).

5.5 Pressão
Como é um órgão que se encontra na cavidade pélvica, a pressão é um meio de união.

5.6 Ligamentos e outros meios de união

Ligamento suspensor do ovário ou lombo-ovárico- (+ eficiente) constituído por

fibras conjuntivas e musculares lisas que envolvem os vasos ováricos, esta
envolvido por peritoneu condicionando uma prega.

Na porção inicial confunde-se com a camada subperitoneal da região lombar

Após a sua origem dirige-se com obliquidade ântero-ínfero-medial cruza os

vasos ilíacos externos e relaciona-se com o ligamento largo do útero onde
origina 3 feixes

Feixe lateral: insere-se no infundíbulo da tuba uterina

Feixe médio: insere-se na tuba uterina (Falópio) e na extremidade tubárica do
ovário
Feixe medial: segue o ligamento largo do útero e insere-se na margem lateral do
útero

Ligamento tubo-ovárico- confunde-se com o feixe lateral do ligamento suspensor

do ovário ou útero-ovárico, que assegura o contacto do ovário com o infundíbulo
da tuba uterina, sendo a sua destruição um obstáculo à captação dos óvulos.
Estende-se do infundíbulo da tuba uterina por intermédio da fimbria ovárica
(Richard) até à extremidade tubárica do ovário.

Ligamento próprio do ovário ou útero-ovárico- é um cordão constituído por fibras musculares lisas, que se estende entre o corno do útero e
a extremidade uterina do ovário.

Mesovário ou asa posterior do ligamento largo do útero- é um pequeno meso que permite ao ovário movimentos de charneira, indo fixar-se
nos dois lábios do hilo do ovário, segundo a linha de Farre-Waldeyer.

596
 6. Conformação externa + Relações:

6.1 Na mulher não grávida

Descrição Localização Relações Relações

Uretero
Posteriormente Vasos ilíacos Face lateral do sacro
internos
Inserção pélvica do
Uretéro
Anteriormente ligamento largo do
Situa-se na fossa ovárica, Artéria uterina
útero

Mulher multípara
Mulher nulípara
repousando na parede lateral
Vasos ilíacos
Face lateral

da cavidade pélvica
Convexa com externos (que
Superiormente ----------------------------------
obliquidade separam do m.
Mulher nulípara- fossa ovárica
póstero-ínfero- psoas maior)
(Krause)
lateral Origem da artéria Margem superior do m.
Inferiormente
umbilical e uterina piriforme
Mulher multípara – fossa
Tecido célulo-
ovárica (Claudius)
adiposo onde se Tecido célulo-adiposo
encontram a onde se encontram vasos
Através do peritoneu
artéria obturadora ilíacos internos e glúteos e
e o nervo os nervos glúteos
obturador

Face medial:
Convexa com obliquidade ântero-supero-medial
- Relaciona-se com:
A tuba uterina (Falópio) contida na asa maior do ligamento largo do útero e Fossa pré-ovárica
por intermédio desde à direita com as ansas intestinais, com o cego e o Limites:
apêndice vermiforme e à esquerda com o cólon sigmoide. - Anteriormente: asa anterior do ligamento largo do útero
- Posteriormente: asa superior do ligamento largo do útero
Margem anterior ou mesovárica: ou mesosalpinge
Constitui a linha de Farré-Waldeyer que se continua com a asa maior do
ligamento largo do útero ou mesosalpinge.
É nesta margem que o ovários recebe os vasos e nervos ováricos constituindo o hilo do ovário.

Relaciona-se com uma depressão, a fossa pré-ovárica.

597
 Margem posterior ou livre:
Convexa e livre em toda a sua extensão, relaciona-se com a fimbria ovárica (Richard)
Na mulher nulípara relaciona-se com o útero através da fossa ovárica (Krause)
Na mulher multípara relaciona-se com o sacro e as ansas intestinas na fossa ovárica (Claudius)

Extremidade tubárica:
Coberta pela tuba uterina (Falópio), dando inserção ao ligamento suspensor do ovário ou lombo-ovárico e ao ligamento tubo-ovárico.
Na nulípara situa-se inferiormente aos vasos ilíacos externos, e relaciona-se ao nível da fossa ilíaca direita, com o apêndice vermiforme.

Clínica: A inflamação do apêndice vermiforme pode simular uma afeção do ovário ou vice-versa.

Extremidade uterina:
Encontra-se próxima do pavimento pélvico e dá inserção ao ligamento próprio do ovário ou útero-ovárico.

6.2 Na mulher grávida

Ovário direito: relaciona-se com o cego e quando este está fixo, com a parede póstero-lateral do abdómen revestida pelo peritoneu
parietal posterior, que reveste o uretéro.

Ovário esquerdo: mais anterior do que o ovário direito, está separado da parede ântero-lateral do abdómen, por intermédio do colon
sigmoide e seu mesocólon.

7. Constituição anatómica

Invólucro ovárico
A superfície do ovário é revestida pelo epitélio simples germinativo (epitélio simples cuboide).
Sob o epitélio o córtex forma a túnica albugínea do ovário (tecido conjuntivo fino).

Parênquima ovárico
Porção central- medula ou zona vascular
Porção periférica- córtex

Medula: numerosos vasos e muito tecido conjuntivo laxo

Córtex: apresenta organitos e arteríolas terminais
Organitos:
- Folículos atrésicos
- Folículos ováricos primários - Folículos ováricos vesiculosos em rotura (Graaf)
- Folículos ováricos em crescimento - Corpo lúteo, menstrual ou de ovulação e gravídico ou verdadeiro
- Folículos ováricos vesiculosos - Corpo albicante

598
Folículos ováricos
Sofrem a sua maioria um processo degenerativo constituindo os folículos atrésicos.

Folículos ováricos primários

Únicos que se encontram antes da menarca (1ª menstruação) sendo constituídos por um óvulo e envolvidos por células foliculares.

Folículos ovários em crescimento

Existem entre a menarca e a menopausa.

o Folículo ovárico em crescimento do tipo I

É definido quando as células foliculares aumentam de volume

o Folículo ovárico em crescimento do tipo II

É caraterizado pela existência da camada granulosa (constituída por várias camadas de células granulosas que resultam da
multiplicação e do aumento das células foliculares) e da fase inicial das 2 tecas foliculares (folículos mais desenvolvidos, a interna
é rica em células conjuntivas e a externa é fibrosa e apresenta algumas fibras musculares).

o Folículo ovárico em crescimento do tipo III

É definido quando as células granulosas começam a produzir líquido folicular, originando o antro folicular e quando ocorre a
diferenciação das tecas foliculares.

Folículos ováricos atrésicos

Existem desde o nascimento até alguns anos após a menopausa e resultam de um processo involutivo dos folículos ováricos primários e
em crescimento.

Existem vários tipos: folículos atrésicos primários maiores, folículos atrésicos em crescimento de I ou II ordem e folículos atrésicos em
crescimento de III ordem.

Folículos ováricos vesiculosos (Graaf)

Caraterizados pelo aumento de tamanho do folículo ovárico em crescimento do tipo III. As células granulosas são empurradas para a
periferia e forma-se o cúmulo oóforo.

Folículos ováricos vesiculosos em rotura (Graaf)

Apresentam uma saliência na superfície ovárica, o estigma, que corresponde ao ponto onde se faz a rotura e sai o óvulo.

Corpos lúteos
Iniciam-se quando se dá a rotura do estigma dos folículos ováricos vesiculosos em rotura (Graaf), sendo o antro folicular ocupado por
um coágulo sanguíneo.

Corpos albicantes
Resultam do processo degenerativo dos corpos lúteos.

599
 Útero

SISTEMA: órgão pertencente ao sistema reprodutor feminino Plate 340-342, 346 e 350-353-
6ª Edição
FUNÇÃO: acolhimento de embrião que se implanta no endométrio e gestação do mesmo

LOCALIZAÇÃO

encontra-se na porção mediana da cavidade pélvica

o fundo do útero apresenta diferente projeção parietal consoante o estádio em que se encontra a gestação no caso de um útero grávido

SITUAÇÃO DO ÚTERO

ANTERIORMENTE - bexiga

POSTERIORMENTE - reto

LATERALMENTE - tubas uterinas de Falópio

INFERIORMENTE - vagina

SUPERIORMENTE - ansas intestinais

CONFORMAÇÃO EXTERNA
o útero apresenta a forma de um cone truncado com ápice inferior
apresenta um ligeiro estrangulamento
o istmo do útero determina a divisão do útero em 2 porções:
uma porção superior - corpo do útero - situado superiormente ao istmo e que é achatado ântero-posteriormente
uma porção inferior - colo do útero - situado inferiormente ao istmo e que possui forma cilíndrica

600
CORPO DO ÚTERO
apresenta uma forma triangular
apresenta 2 faces: anterior e posterior
apresenta 3 margens: 2 laterais e 1 superior ou fundo do útero
apresenta 3 ângulos: 2 laterais ou cornos do útero e o ângulo inferior

ISTMO DO ÚTERO
difícil de delimitar
encontra-se na transição do corpo do útero com o colo do útero
observa-se um sulco bem marcado ântero-lateralmente e pouco marcado posteriormente

COLO DO ÚTERO
conhecido como cérvix do útero
tem forma cilíndrica ligeiramente dilatada na porção média
a vagina insere-se em todo o seu contorno ao nível da união dos 2/3 superiores com o 1/3 inferior
o colo do útero encontra-se dividido em 3 segmentos
segmento superior extravaginal ou supravaginal - segue-se ao corpo do útero
segmento vaginal - corresponde à inserção da extremidade superior da vagina
segmento inferior intravaginal - segmento no interior da vagina

601
 CORPO DO ÚTERO

- ligeiramente convexa e totalmente coberta por lâmina visceral do peritoneu

- esta lâmina reflete-se para anterior até alcançar a margem posterior da bexiga
FACE ANTERIOR
- constitui a escavação vésico-uterina - relaciona-se com a bexiga distendida
- quando está vazia o corpo do útero está separado da bexiga por ansas intestinais

- mais convexa e totalmente coberta por lâmina visceral do peritoneu

FACE POSTERIOR - apresenta na linha mediana uma crista delgada
- esta linha é o resquício da fusão dos 2 canais de Muller que originam o útero

- espessas: côncavas de superior para inferior e convexas de anterior para posterior

MARGENS LATERAIS - relacionam-se com formações existentes no tecido célulo-fibroso do mesométrio
- artéria uterina e ramos, plexo venoso uterino, linfáticos e nervos

- porção mais larga do órgão e totalmente revestida por peritoneu

MARGEM SUPERIOR OU FUNDO DO ÚTERO - convexa no sentido ântero-posterior
- retilínea transversalmente na nulípara e convexa na multípara

- confundem-se com a porção uterina da tuba uterina de Falópio

ÂNGULOS LATERAIS OU CORNOS DO ÚTERO - inserção dos ligamentos redondos do útero
- inserção dos ligamentos próprios do ovário ou útero-ováricos

ÂNGULO INFERIOR - confunde-se com o colo do útero ao nível do istmo do útero

602
 COLO DO ÚTERO

PORÇÃO SUPRAVAGINAL - continua-se com o corpo do útero através do istmo do útero

- insere-se na extremidade superior da vagina (com obliquidade ântero-inferior)

PORÇÃO VAGINAL - insere-se posteriormente na união do 1/3 superior com os 2/3 inferiores
- insere-se anteriormente na união do 1/3 médio com o 1/3 inferior

- visível através de um espéculo ou palpável por toque vaginal

- apresenta forma de um cone truncado cujo ápice = óstio externo do colo do útero
PORÇÃO INTRAVAGINAL
- apresenta o fórnice da vagina (recesso anular que o separa da parede vaginal) e tem 4 partes:
- fórnice anterior da vagina, fórnice posterior da vagina e fórnices laterais da vagina

ÓSTIO EXTERNO DO COLO DO ÚTERO

estabelece a comunicação entre a cavidade do útero e a cavidade da vagina
apresenta alterações de forma na mulher nulípara, primípara e na multípara
nulípara: óstio pequeno, circular e consistência elástica
primípara: aspeto de fenda transversal com lábio anterior, lábio posterior e duas comissuras
multípara: muito maior com elevações e depressões e apresenta consistência dura devido a cicatrizes

MEIOS DE FIXAÇÃO - SISTEMAS DE MANUTENÇÃO DO ÚTERO

1. SISTEMA DE ORIENTAÇÃO DO ÚTERO

1.1. LIGAMENTOS LATERAIS -- LIGAMENTOS LARGOS DO ÚTERO
1.2. LIGAMENTOS ANTERIORES -- LIGAMENTOS REDONDOS DO ÚTERO

603
2. SISTEMA DE SUSPENSÃO DO ÚTERO

2.1. LIGAMENTOS DO SISTEMA TRANSVERSAL

2.1.1. LIGAMENTO TRANSVERSO DO COLO DO ÚTERO (MACKENROTH)
2.2. LIGAMENTOS DO SISTEMA LONGITUDINAL
2.2.1. LIGAMENTOS VÉSICO-UTERINOS
2.2.2. LIGAMENTOS ÚTERO-SAGRADOS

3. SISTEMA DE SUSTENTAÇÃO DO ÚTERO

1. SISTEMA DE ORIENTAÇÃO DO ÚTERO

mantém o útero orientado em anteflexão e anteversão
por intermédio de quatro ligamentos dispostos simetricamente
ligamentos laterais - ligamentos largos do útero
ligamentos anteriores - ligamentos redondos do útero

1.1. LIGAMENTOS LATERAIS OU LIGAMENTOS LARGOS DO ÚTERO

as duas lâminas peritoneais que revestem a face anterior, a face posterior e a margem superior do útero
unem-se ao nível das margens laterais do útero para constituir os ligamentos largos do útero
dirigem-se depois para as paredes laterais da cavidade pélvica sendo a coalescência destas lâminas reforçada por fibras musculares lisas
os ligamentos largos do útero dirigem-se com obliquidade póstero-ínfero-lateral subdividindo a cavidade pélvica em 2 compartimentos
um compartimento anterior - loca pré-uterina - onde se localiza a bexiga
um compartimento posterior - local retrouterina - onde se localiza o reto

Os ligamentos largos do útero constituem 2 septos transversais que unem as margens do útero às paredes laterais da cavidade uterina:

estas paredes da cavidade uterina são constituídas a este nível por:

o fáscia do músculo obturador interno
o músculo obturador interno
o osso coxal
ao nível da margem lateral do útero relaciona-se com:

604
 o artéria uterina
o plexo venoso uterino
o vasos linfáticos + nervos
Os ligamentos largos do útero são constituídos por 2 faces, 4 margens:

LIGAMENTOS LARGOS DO ÚTERO

- olha ântero-inferiormente e relaciona-se com a bexiga

- apresenta na porção superior uma prega determinada pelo ligamento redondo do útero - asa anterior
FACE ANTERIOR - esta asa tem forma de um triângulo em que a base é o paramétrio do ligamento largo do útero
- a margem medial da asa anterior é formada pela margem lateral do corpo do útero
- a margem lateral da asa anterior é o ligamento redondo do útero

- olha póstero-superiormente e relaciona-se com o reto

- apresenta na sua porção superior uma prega muito desenvolvida - asa posterior ou mesovário
- esta asa é formada por (de medial para lateral):

FACE POSTERIOR o ligamento próprio do ovário ou útero-ovárico

o margem anterior ou mesovárica do ovário

o ligamento tubo-ovárico

- a asa posterior ou mesovário estende-se desde o corno do útero ao óstio abdominal da tuba uterina

MARGEM MEDIAL - corresponde às margens laterais do útero e relaciona-se com a artéria uterina, plexo venoso uterino, nervos

MARGEM LATERAL - parede lateral da cavidade pélvica onde as 2 lâminas peritoneais se continuam com o peritoneu parietal

MARGEM INFERIOR - relaciona-se com pavimento pélvico e com o uretéro

- livre, situa-se na união das 2 lâminas peritoneais do ligamento largo e é constituída pela tuba uterina de Falópio
MARGEM SUPERIOR
- condiciona uma prega: a asa superior ou mesosalpinge

605
Os ligamentos largos apresentam entre as suas duas lâminas diferentes formações constituídas por 2 porções: mesométrio e paramétrio

MESOMÉTRIO
porção superior e é fino e móvel com forma triangular
o ápice encontra-se no corno do útero
a base é livre e é constituída pelo ligamento tubo-ovárico
a margem superior representa a tuba uterina de Falópio
a margem inferior continua-se com o paramétrio

MESOMÉTRIO É CONSTITUÍDO PELAS 3 ASAS DO LIGAMENTO LARGO DO ÚTERO

superiormente pela asa superior ou mesosalpinge = corresponde à tuba uterina de Falópio
anteriormente pela asa anterior = corresponde ao ligamento redondo do útero
posteriormente pela asa posterior ou mesovário = corresponde a ver acima*

PARAMÉTRIO
situa-se inferiormente às asas do ligamento largo do útero entre as suas duas lâminas
estas formam progressivamente de superior para inferior formar um espaço prismático triangular com base inferior
a base inferior estende-se desde a parede lateral da cavidade pélvica ao istmo do útero e à extremidade superior da vagina

CONTEÚDO DO PARAMÉTRIO
tecido célulo-fibroso
porção pélvica do uretéro
artéria uterina
artéria vaginal longa
veias, linfáticos e nervos do paramétrio

606
 CONTEÚDO DO PARAMÉTRIO

- porção superior relacionada com o istmo do útero

TECIDO CÉLULO-FIBROSO - paramétrio propriamente dito
- porção inferior relacionada com a parede superior da vagina - paravagina

- atravessa o paramétrio e dirige-se com obliquidade ântero-medial

PARTE PÉLVICA DO URETÉRO
- apresenta curva com concavidade ântero-medial antes de fazer a sua abertura na bexiga

ARTÉRIA UTERINA - disposição quase transversal no paramétrio (ver vascularização do útero)

- ramo da artéria ilíaca interna podendo originar-se num tronco comum com a artéria uterina
ARTÉRIA VAGINAL LONGA - relaciona-se com o paramétrio situando-se posteriormente à porção pélvica do uretéro
- origina os ramos terminais ao nível da porção adjacente da porção lateral do fórnice da vagina

VEIAS DO PARAMÉTRIO - drenam sangue venoso do útero e da extremidade superior da vagina

LINFÁTICOS DO PARAMÉTRIO - drenam a linfa do colo e do istmo do útero

NERVOS DO PARAMÉTRIO - inervam o útero e originam-se no plexo hipogástrico inferior

607
1.2. LIGAMENTOS ANTERIORES OU LIGAMENTOS REDONDOS DO ÚTERO
um direito e um esquerdo que se estendem entre o corpo do útero e as regiões inguinal e púbica
achatado ântero-posteriormente e vai diminuindo de espessura à medida que se afasta do útero
as porções ilíaca e pélvica deste ligamento originam-se no corno do útero inferiormente à tuba uterina de Falópio
dirige-se depois com obliquidade ântero-lateral até alcançar o anel profundo do canal inguinal
percorre este canal e termina no tubérculo do púbis e sínfise púbica, camada adiposa do monte do púbis e lábios maiores da vulva

4 PORÇÕES DO LIGAMENTO REDONDO DO ÚTERO

- situa-se na espessura do ligamento largo do útero (limite lateral da asa anterior do ligamento largo)
PORÇÃO ILÍACA - relaciona-se anteriormente com a bexiga e posteriormente com o ovário
- relaciona-se inferiormente com o tecido célulo-fibroso do paramétrio do ligamento largo do útero

- origem ao nível da abertura superior da cavidade pélvica e termina no anel profundo do canal inguinal
PORÇÃO PÉLVICA
- cruza durante o trajeto a veia ilíaca externa e depois a artéria ilíaca externa

- encontra-se no canal inguinal envolvido por camada celulosa

PORÇÃO INGUINAL
- relaciona-se com ramos genitais dos nervos ílio-hipogástrico, ílio-inguinal e génito-femoral

- origina-se ao nível do anel superficial do canal inguinal e divide-se em fibras tendinosas em avental
PORÇÃO VULVAR - estas inserem-se na espinha do púbis e na sínfise púbica e no tecido célulo-fibroso
- outras inserem-se no monte do púbis e nos lábios menores da vulva

608
2. SISTEMA DE SUSPENSÃO DO ÚTERO
mantém o útero na sua posição fisiológica
mantém o istmo e o colo do útero ligados às paredes da cavidade pélvica
por intermédio dos ligamentos do sistema transversal e do sistema longitudinal

2.1. LIGAMENTO DO SISTEMA TRANSVERSAL OU LIGAMENTO TRANSVERSO DO COLO DO ÚTERO DE MACKENROTH

em número de 2 encontram-se na margem inferior ou base do ligamento largo
estende-se do colo do útero até à parede lateral da cavidade pélvica
ligamento constituído por uma porção medial - pilar do colo do útero - e uma porção lateral - parte nuda - separadas pelo centro tendinoso

INSERÇÕES DO CENTRO TENDINOSO

ANTERIORMENTE - pilar lateral da bexiga

POSTERIORMENTE - feixe lateral dos ligamentos útero-sagrados

LATERALMENTE - parte nuda

MEDIALMENTE - pilar do colo do útero

PILAR DO COLO DO ÚTERO

fibromuscular com a forma de um prisma triangular
insere-se medialmente na porção supravaginal do útero e na ext. superior da vagina
insere-se lateralmente na porção medial do centro tendinoso

PARTE NUDA
insere-se medialmente na porção lateral do centro tendinoso
relaciona-se lateralmente com os vasos ilíacos internos

609
2.2. LIGAMENTOS DO SISTEMA LONGITUDINAL: LIGAMENTOS VÉSICO-UTERINOS
também designados pilares mediais da bexiga
formações fibro-musculares que se inserem no colo do útero e na face póstero-inferior da bexiga medialmente à uretra
encontram-se relacionados com os pilares laterais da bexiga com inserções no centro tendinoso e no corpo da bexiga
estes ligamentos continuam-se anteriormente com os ligamentos pubo-vesicais (iniciam-se na face ântero-infe-
rior da bexiga)
os ligamento pubo-vesicais dirigem-se para anterior e inserem-se na face posterior do púbis

2.2. LIGAMENTOS DO SISTEMA LONGITUDINAL: LIGAMENTOS ÚTERO-SAGRADOS

inserem-se anteriormente por 3 feixes:
feixe lateral no ligamento transverso do colo do útero
feixe médio na face posterior do istmo do útero
feixe medial recorrente nas faces laterais do reto
constituídos por 4 planos: nervoso, vascular, fibras musculares lisas e tecido conjuntivo denso

Os ligamentos inserem-se com obliquidade póstero-superior elevando a porção profunda da escavação reto-uterina de Douglas:
contornam as faces laterais do reto
e terminam inserindo-se na face anterior do sacro medialmente aos 3 primeiros forames sagrados anteriores

O ligamento útero-sagrado pelo seu feixe médio une-se com o do lado oposto por intermédio de uma prega transversal:
prega de Jean Louis Petit
forma de ferradura com concavidade posterior
apresenta relações com o reto

3. SISTEMA DE SUSTENTAÇÃO DO ÚTERO

sistema mais potente
constituído pela inserção do colo do útero na extremidade superior da vagina e pelos músculos do períneo - levantadores
do ânus
a inserção do colo do útero na extremidade superior da vagina tem grande importância na suspensão
a porção intravaginal do colo do útero encontra-se situada no interior da vagina
o colo do útero e a extremidade superior da vagina encontram-se envolvidos por tecido celular subperitoneal

610
CONFORMAÇÃO INTERNA DO ÚTERO
o útero apresenta no seu interior a cavidade do útero - cavidade virtual achatada ântero-posteriormente
continua-se superiormente ao nível dos cornos do útero com as tubas uterinas de Falópio
continua-se inferiormente através do óstio externo do colo do útero com a vagina

1. CAVIDADE DO ÚTERO
apresenta uma zona mais estreita que corresponde ao istmo do útero
superiormente ao istmo do útero encontra-se a cavidade do corpo do útero
inferiormente ao istmo do útero encontra-se a cavidade do colo do útero

1.1. CAVIDADE DO CORPO DO ÚTERO

é virtual num útero não grávido tendo forma triangular: 2 faces, 3 margens e 3 ângulos
face anterior e posterior: lisas e planas, aplicadas uma contra a outra, mas separadas por camada de muco
margem superior e as 2 margens laterais na mulher nulípara são curvilíneas com convexidade olhando a cavidade (multípara - quase retilíneas)
ângulos súpero-laterais: esquerdo e direito comunicam com as tubas uterinas através do óstio uterino da tuba uterina
ângulo inferior: comunica a cavidade do corpo com a cavidade do colo do útero através do óstio interno do colo do útero

1.2. CANAL DO COLO DO ÚTERO

fusiforme e apertado nas extremidades e dilatado na porção média
apresenta 2 faces, 2 margens e 2 óstios
face anterior e posterior: planas e aplicadas entre si e cada uma apresenta uma prega principal longitudinal
esta prega principal origina à direita e à esquerda as pregas secundárias dirigidas com obliquidade súpero-lateral
a figura desenhada pelas pregas principais e pregas secundárias constitui a prega palmada - existem 2 em cada face
entre as pregas que constituem a prega palmada existe forâmenes = canais excretores das glândulas cervicais

as margens laterais são regularmente curvas olhando a concavidade medialmente

óstio interno do colo do útero = corresponde ao istmo do útero e faz comunicação entre cavidade do corpo do útero e a cavidade do colo
óstio externo do colo do útero = situado inferiormente e estabelece a comunicação entre cavidade do colo do útero e cavidade da vagina

611
RELAÇÕES - COLO DO ÚTERO

1. PORÇÃO SUPRAVAGINAL

relacionada com tecido celular laxo que origina anteriormente a fáscia pré-cervical e posteriormente a fáscia retrocervical
anteriormente relaciona-se em toda a extensão com a face póstero-inferior da bexiga
posteriormente relaciona-se com a escavação reto-uterina de Douglas e com o reto
lateralmente relaciona-se com:
o a porção pélvica do uretéro
o artéria uterina (passa anteriormente ao uretéro),
o artéria vaginal longa (passa posteriormente ao uretéro)
o veias do paramétrio e linfáticos do paramétrio - drenam colo e istmo
o nervos do paramétrio - originam-se no plexo hipogástrico inferior e inervam útero e canal de Malpighi e Gartner

2. PORÇÃO VAGINAL - relações semelhantes às descritas para a porção supravaginal

3. PORÇÃO INTRAVAGINAL

apresenta no fórnice da vagina um recesso anular que o separa da parede vaginal (os diferentes fórnices)
apresenta relações indiretas por se fazerem através das paredes da vagina

612
 RELAÇÕES DA PORÇÃO INTRAVAGINAL

- relaciona-se com face póstero-inferior da bexiga

- está solidamente fixa ao corpo da bexiga por intermédio de uma lâmina de tecido laxo
ANTERIORMENTE
- o septo vésico-vaginal
- na espessura da porção superior deste septo está a porção terminal do uretéro

- relaciona-se com o reto por intermédio do septo vaginorrectal inferiormente

POSTERIORMENTE
- e por intermédio da escavação reto-uterina de Douglas superiormente

- relaciona-se posteriormente através das paredes laterais do fórnice da vagina com o uretéro
LATERALMENTE
- relaciona-se artéria longa vaginal e ramos e com o plexo venoso útero-vaginal e linfáticos

CONSTITUIÇÃO ANATÓMICA

a parede do útero é constituída por 3 túnicas

túnica serosa, túnica muscular e túnica mucosa, indo da superfície para a profundidade

TÚNICA SEROSA OU PERIMÉTRIO

o encontra-se apenas no corpo e no istmo
o a lâmina visceral reveste a totalidade do corpo do útero

O PERITONEU através da sua lâmina visceral reveste todo o corpo do útero envolvendo o fundo do útero ao qual adere intimamente:
posteriormente desce para a face posterior do útero até alcançar a porção posterior da vagina
reflete-se para posterior e alcança a face anterior do reto = escavação reto-uterina de Douglas

613
 anteriormente desce para a face anterior do útero até alcançar o istmo do útero
reflete-se para anterior até à porção posterior da face superior da bexiga que quando está cheia = escavação vésico-uterina

lateralmente as lâminas peritoneais que cobrem as faces anterior e posterior do útero unem-se ao nível das margens laterais do corpo do útero
constituem os ligamentos largos do útero

TÚNICA MUSCULAR OU MIOMÉTRIO

1. CORPO DO ÚTERO
o fibras musculares lisas, fusiformes encontram-se agrupadas em feixes e estão orientadas anarquicamente
o podem ser reconhecidas 3 camadas musculares
o camada externa
o camada média ou plexiforme
o camada interna

1.1. CAMADA EXTERNA

muito fina e apresenta fibras superficiais longitudinais e fibras profundas circulares

as fibras superficiais longitudinais encontram-se nas faces e no fundo do corpo do útero
o feixe de Calza que se encontra na face anterior do corpo desde o fundo até ao colo = é o mais frequente existir

as fibras profundas circulares originam-se nos:

o ligamentos próprios do ovário ou útero-ováricos e ligamentos redondos do útero
o ligamentos útero-sagrados e fibras musculares dos ligamentos largos do útero

1.2. CAMADA MÉDIA OU PLEXIFORME

muito espessa ocupando 2/3 do miométrio

as fibras musculares encontram-se entrecruzadas em todas as direções = daí o nome plexiforme
orientação predominantemente circular
camada rica em vasos situados entre as fibras musculares

614
1.3. CAMADA INTERNA

apresenta fibras musculares com disposição circular

formam anéis concêntricos muito nítidos junto aos óstios uterinos das tubas uterinas e ao nível do istmo do útero
na porção mais profunda desta camada encontram-se algumas fibras longitudinais

2. COLO DO ÚTERO

o aqui as fibras são menos abundantes do que no corpo do útero: existem fibras longitudinais e fibras recorrentes
o as fibras longitudinais originam-se no corpo do útero e terminam no colo elevando a mucosa para formar a prega palmada
o existem fibras longitudinais que se originam no corpo e termina na vagina
o as fibras recorrentes originam-se na vagina e terminam no colo do útero

TÚNICA MUCOSA OU ENDOMÉTRIO

o reveste a totalidade do interior da cavidade do útero
o continua-se ao nível do óstio uterino da tuba uterina com a sua mucosa
o continua-se ao nível do óstio externo do útero com a mucosa da vagina
o coloração rosada e a sua espessura é mais desenvolvida na porção do corpo do útero e decresce progressivamente para o fundo e colo
o o endométrio é constituído por epitélio e córion em que o epitélio se invagina em tubos glandulares situados no córion

Dependendo da fase do ciclo menstrual: o endométrio sofre alterações na sua espessura e apresenta 2 camadas:
camada profunda ou basal - muito fina e sofre alterações no decorrer do ciclo menstrual
camada superficial ou funcional - sofre transformações cíclicas sendo eliminada durante o período menstrual

VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DO ÚTERO

as artérias que vascularizam o útero depois de perfurarem a túnica muscular anastomosam-se com as artérias do mesmo lado
estas constituem anastomoses longitudinais
anastomosam-se igualmente com as artérias do lado oposto = anastomoses transversais
o útero é vascularizado pela artéria uterina e acessoriamente pela artéria do ligamento redondo do útero

615
 Artéria Uterina
ramo colateral intrapélvico visceral da artéria ilíaca interna
origina-se na artéria ilíaca isoladamente ou por tronco comum com a artéria umbilical
vasculariza o útero, a tuba uterina, ovário, a vagina e a bexiga
dirige-se quase verticalmente contra a parede da pelve menor até ao nível da espinha isquiática = porção retroligamentar ou parietal
dirige-se depois medialmente, cruza o uretéro que se encontra anteriormente e alcança o colo do útero = porção infraligamentar
no colo do útero forma o arco da artéria uterina e percorre a margem lateral do corpo do útero e alcança os cornos do útero
aqui origina os ramos terminais e constitui a porção intraligamentar

Disposições da Artéria Uterina

o mulher nulípara - não apresenta sinuosidades e está afastada da margem lateral do útero
o mulher unípara - torna-se sinuosa
o mulher multípara - torna-se espiralada
o mulher menopáusica - as espiras tendem a desaparecer

Ramos Colaterais
artéria uretérica
artérias vaginais
artérias uterinas
artéria do ligamento redondo do útero
artéria do fundo do útero

616
 - inconstante e vasculariza a porção inferior do uretéro
Artéria Uretérica
- origina-se ao nível do uretéro depois de se ter bifurcado em T

- iniciam-se ao nível dos fórnices da vagina

Artérias Vaginais
- origina ramos para as faces anterior e posterior da vagina

- iniciam-se ao nível da margem lateral do útero

- originam ramos para o ligamento largo do útero
Artérias Uterinas
Ramos Colaterais
Artéria Uterina

- originam ramos longos para o colo do útero - artérias longas para o colo do útero
- originam ramos curtos para o corpo do útero - artérias curtas para o corpo do útero

- vasculariza o ligamento redondo do útero

- existe também a artéria do ligamento redondo do útero
Artéria do Ligamento o ramo da artéria epigástrica inferior ou
Redondo do Útero o ramo da artéria circunflexa ilíaca profunda

o percorre o ligamento redondo do útero

o anastomosa-se com artéria do ligamento redondo do útero (ramo da artéria uterina)

Artéria do Fundo do - vasculariza o fundo do útero

Útero - vasculariza a porção medial da tuba uterina de Falópio

617
 - origina 3 ou 4 artérias finas que se anastomosam
Artéria Tubária Medial
- vascularizam o istmo
Ramos Terminais
Artéria Uterina

- dirige-se com obliquidade súpero-lateral e termina na porção média de Henle

Artéria Tubária Média
- origina 2 ramos terminais: medial e lateral = constituição do arco infra-tubário - para a tuba!

- vasculariza a porção medial do ovário

Artéria Ovárica Medial - anastomosa-se com a artéria ovárica lateral
- constituição do arco infra-ovárico

DRENAGEM VENOSA DO ÚTERO

as veias com origem nas diversas túnica do útero terminam numa rede venosa plexiforme na superfície uterina
drena para o plexo venoso uterino - se a rede estiver localizada ao nível do corpo do útero
drena para o plexo venoso cervicovaginal - se a rede estiver localizada ao nível do colo do útero
estes plexos amplamente anastomosados drenam para grupos de veias eferentes
veias do ligamento redondo do útero, as veias da tuba uterina e as veias uterinas ou uterovaginais

Veias do Ligamento Redondo do Útero - terminam na veia epigástrica inferior

Veias da Tuba Uterina - terminam na veias ováricas
Veias Uterinas - constituídas por 2 sistemas venosos cuja classificação de acordo com relação com uretéro = pré-uretérico e retro-uretérico
Veias Pré-Ureterais - via de drenagem acessória relacionada com a artéria uterina e terminam nas veias retro-ureterais ou na veia ilíaca interna
Veias Retro-Ureterais - via de drenagem PRINCIPAL do útero - veias muito volumosas que terminam na veia ilíaca interna

618
DRENAGEM LINFÁTICA DO ÚTERO

os linfáticos do útero têm origem nas diferentes túnicas do útero

distinguem-se os linfáticos do colo do útero e os linfáticos do corpo do útero = mas comuni-
cam uns com os outros
os linfáticos do colo do útero drenam nos nodos linfáticos ilíacos externos intermédios e su-
periores
por vezes drenam também nos nodos linfáticos ilíacos internos e do promontório
os linfáticos do corpo do útero drenam nos nodos linfáticos látero-aórticos e nos nodos linfá-
ticos ilíacos externos intermédios

INERVAÇÃO DO ÚTERO

o útero tem uma inervação simpática e parassimpática

Inervação Parassimpática
representada pelos nervos esplâncnicos pélvicos (Eckardt) - ramos colaterais do nervo pu-
dendo

Inervação Simpática
inicia-se no plexo ovárico e no plexo uterino, ramo eferente do plexo hipogástrico inferior
origina o pedículo cérvico-ístmico e o pedículo do corpo do útero
o pedículo cérvico-ístmico relaciona-se com os vasos uterinos e inerva o istmo e o colo do útero
o pedículo do corpo do útero constitui o nervo lateral do útero (Latarjet) situado na margem lateral do corpo do útero
este último por ramos colaterais inerva o corpo do útero e depois por um ramo terminal inerva a artéria tubária lateral

619
 CURIOSIDADES UTERINAS

PROJECÇÃO DO FUNDO DO ÚTERO GRÁVIDO NA PAREDE ABDOMINAL

2 PRIMEIROS MESES - mantém-se na cavidade pélvica

3º MÊS - 8 cm superiormente à sínfise púbica

4º MÊS - 11 cm superiormente à sínfise púbica

5º MÊS - 14 cm superiormente à sínfise púbica

6º MÊS - 24 cm superiormente à sínfise púbica

7º MÊS - 27 cm superiormente à sínfise púbica

8º MÊS - 30 cm superiormente à sínfise púbica

9º MÊS - 32 cm superiormente à sínfise púbica

FORMA
o de um cone truncado com base superior e ápice inferior
o na mulher nulípara - apresenta superiormente o corpo e inferiormente o colo do útero separados pelo istmo do útero
o na mulher multípara - não existe istmo

POSIÇÃO
o possui grande mobilidade estando a sua posição dependente das variações resultantes da pressão abdominal e da tonicidade do útero
o o eixo do corpo do útero e o eixo do colo do útero formam um ângulo aberto anteriormente olhando a sínfise púbica (100-120º)
o o ápice deste ângulo = ponto mais fixo do útero = ponto central do útero
o encontra-se no centro da cavidade pélvica um pouco mais anteriormente a uma linha unindo as duas espinhas isquiática
o útero em anteflexão = o ângulo abre-se anteriormente
620
o útero em retroflexão = o ângulo abre-se posteriormente
o útero em lateroflexão direita ou esquerda = o ângulo abre-se para a direita ou esquerda
o útero em anteversão = quando o corpo do útero se desloca para anterior
o útero em retroversão = quando o corpo do útero se desloca para posterior
o útero em lateroversão direita ou esquerda = quando o corpo do útero se desloca para a direita ou esquerda

621
 Tubas uterinas (Falópio)

1. Sistema
Reprodutor feminino

2. Função
Recolher o óvulo da superfície do ovário por intermédio das fímbrias da
tuba uterina, através de tropismos químicos e mecânicos.

3. Localização
São dois canais (um direito e um esquerdo) que se localizam na
cavidade pélvica. Encontram-se próximas da extremidade tubária do
ovário.

4. Considerações gerais

Situação:
Situam-se na asa superior do ligamento largo do útero ou
mesosalpinge, anteriormente ao ovário e posteriormente ao
ligamento redondo do útero.

Casos especiais: Quando a mesosalpinge é pouco desenvolvida, a tuba uterina sobrepõe-se ao ovário, determinando a existência de 2
bolsas peritoneais, uma medial, a bolsa tubo-ovárica e uma lateral, a bolsa parieto-ovárica.

Direção:
Transversal – desde o corno do útero até alcançar a extremidade uterina do ovário
Inflete-se para superior
Vertical – relaciona-se com a margem anterior ou mesovárica do ovário
Quando atinge a extremidade tubárica inflete-se com obliquidade póstero-inferior, cruza a porção superior da sua face medial e
percorre depois a sua margem posterior ou livre.

Dimensões:
É mais longa nas mulheres que já foram mães (multípara) do que nas que não foram (nulípara).

5. Meios de união

5.1 Continuidade
Continuam-se com a extremidade tubárica do ovário e penetram nos ângulos laterais ou cornos do útero.

622
5.2 Vascularização

Artérias
As artérias da tuba uterina provêm do arco arterial formado no mesosalpinge pela artéria
tubária lateral (ramo da artéria ovárica) e pela artéria tubária medial (ramo da artéria
uterina) que se anastomosam entre si.

Veias
São numerosas e seguem um trajeto semelhante ao das artérias drenando nas veias
ovárica e uterina.

Linfáticos
Unem-se aos coletores linfáticos do ovário e ascendem com estes ao longo dos vasos ováricos e drenam na sua maioria nos nódulos
linfáticos aórticos laterais.

Também é muito frequente a presença de um “tubo” coletor linfático que drena para um
nodulo linfático posterior do grupo intermedio de nódulos linfáticos ilíacos externos. Enquanto
que outro drena para um nodulo linfático ilíaco interno.

5.3 Inervação
Os nervos acompanham os vasos e provêm do plexo intermesentérico por intermédio do plexo
ovário e provêm do plexo hipogástrico inferior por intermédio do plexo uterovaginal.

5.4 Pressão
Como é um órgão que se encontra na cavidade pélvica, a pressão é um meio de união.

5.5 Ligamentos e outros meios de união

A porção medial da tuba uterina é fixa, mudando de posição apenas com os movimentos do
útero.

A porção lateral da tuba uterina desloca-se com os movimentos dos ovários.

A parte uterina situa-se na espessura do miométrio, ao nível do corno do útero.

Ligamento largo do útero- situa-se entre as suas duas lâminas

Ligamento tubo-ovárico- estende-se do infundíbulo da tuba uterina por intermédio da fimbria ovárica (Richard) até à extremidade tubárica
do ovário.

623
6. Conformação externa

A tuba uterina é constituída por quatro porções: a parte uterina, o istmo (Barkow), a ampola (Henle) e o infundíbulo.

Parte uterina

Está situada na espessura do miométrio, tem cerca de 1-1,5 cm e termina ao nível do corno do útero, através de um óstio, o óstio uterino
da tuba uterina.

Istmo (Barkow)

É um canal cilíndrico que continua a parte uterina, situa-se póstero-superiormente ao ligamento redondo do útero e ântero-superiormente
ao ligamento próprio do ovário ou útero-ovárico.

Ampola (Henle)

É um canal sinuoso, achatado ântero-posteriormente, que se continua com o istmo ao nível da extremidade uterina do ovário. Apresenta
uma parede fina muito extensível que se relaciona com a margem anterior ou mesovárica do ovário.

Infundíbulo

É a porção mais móvel de toda a tuba uterina, apresenta uma forma de funil, tendo uma superfície externa, uma superfície interna, uma
base e um ápice.

- Superfície externa
Tem um aspeto liso, é revestida por peritoneu e continua-se com a superfície externa da ampola da tuba uterina.

- Superfície interna
Tem um aspeto irregular, franjada é revestida por mucosa que se continua com aquela que reveste a ampola uterina.

- Ápice
Óstio abdominal da tuba uterina que se abre na cavidade abdominal
Único caso no corpo humano em que
- Base a cavidade peritoneal comunica com a
Muito irregular, origina uma série de linguetas lanceoladas, as fímbrias da tuba uterina que se cavidade mucosa e através desta com o
dispõem em 2/3 circunferências concêntricas. exterior (através da cavidade do útero)

A fímbria ovárica (Richard), é a mais longa, adere à periferia do ligamento tubo-ovárico.

Clínica: Nos processos inflamatórios, as franjas podem aderir entre si, podendo conduzir à oclusão transitória da tuba uterina.

624
7. Conformação interna

Canal tubário com cerca de 0,5 mm de diâmetro. É revestido por mucosa que apresenta umas saliências, as pregas tubárias.
Ao nível do istmo (Barkow) a pregas originam outras transversais, as pregas secundárias, de onde se destacam as pregas terciárias.
A ampola (Henle) apresenta uma zona desprovida de pregas tubárias.

8. Relações

Na mulher NÃO grávida

O peritoneu pélvico envolve as tubas uterinas exceto na porção onde as duas laminas se unem par constituir a mesosalpinge.

No seu interior existem inúmeras estruturas:

- Arco infra-tubário: formado pela anastomose da artéria tubária lateral (ramo da artéria ovárica) com a artéria tubária medial (ramo da
artéria uterina)
- Veias, linfáticos e plexos tubárico, ovárico e uterino: que acompanham o arco infra-tubário.

Por intermédio do peritoneu, a tuba uterina relaciona-se com:

Anteriormente Posteriormente Superiormente

- Bexiga distendida - Ligamento próprio do ovário - Ansas intestinais
- Ligamento redondo do útero (limitando a fossa pré-ovárica) - Reto - Cólon sigmoide

Na mulher grávida

Como a direção inicial deixa de ser transversal e passa a apresentar uma obliquidade póstero-ínfero-lateral:

- O infundíbulo da tuba uterina esquerda relaciona-se com o mesosigmoide

- O infundíbulo da tuba uterina direita relaciona-se com o cego e com o apêndice vermiforme

9. Constituição anatómica

Túnica serosa
Reveste a superfície externa das fimbrias

Tela subserosa
É constituída por tecido conjuntivo onde se encontram os vasos e nervos
625
 Túnica muscular
Fibras musculares lisas (em maior número próximo do útero e quase inexistentes no infundíbulo)

Camada profunda – fibras circulares (sendo mais fina na ampola (Henle) e mais espessa no istmo (Barkow))
Camada superficial- fibras plexiformes, em forma de rede (mais espessa no istmo (Barkow))

Túnica mucosa
Constituída por mucosa fina com pregas tubárias

10. Resquícios embrionários anexos às tubas uterinas de Falópio

Apêndices Vesiculosos (Morgagni)

Resquícios do corpo de Wolff (desenvolve-se no homem com a função de

maturar o esperma e promover os fluidos seminais acessórios), são pequenas
vesiculas piriformes com um pedículo que se insere numa das fimbrias da tuba
uterina.

Epóforo (Rosenmüller)

Resquício dos tubos mesonefróticos do canal de Wolff. Constituído por 15/20

dúctulos transversais paralelos e com trajeto sinuoso, que se originam no hilo do
ovário e terminam no dúctulo do epóforo, disposto paralelamente à tuba uterina.

Paróforo (Waldeyer)

Pequenos corpúsculos amarelos agrupados que se situam medialmente ao

epóforo e inferiormente ao istmo da tuba uterina.

626
 Vagina
1. Sistema
Reprodutor feminino

2. Função
Órgão de cópula na mulher dando passagem ao feto durante o parto

3. Localização
Cavidade pélvica, mais precisamente na loca vaginal e no períneo anterior ou urogenital

4. Considerações gerais

Situação:
Relaciona-se:
- Anteriormente com a bexiga e com a uretra - Lateralmente com os músculos levantadores do ânus
- Posteriormente com o reto - Superiormente com o útero por intermédio do colo do útero
- Inferiormente com a vulva
Direção:
Obliquidade ântero-inferior

Forma:
Achatada ântero-posteriormente de modo a que a face anterior e a face posterior se aplicam uma contra a outra

Dimensões:
As suas paredes são muito extensíveis e elásticas retomando a sua posição normal após a copula. Sendo que a extensibilidade diminui na
menopausa e na mulher multípara.

5. Meios de união

5.1 Continuidade
A extremidade superior da vagina continua-se com a porção intravaginal do colo do útero.
A extremidade inferior da vagina continua-se com a vulva.

5.2 Vascularização

Veias
As veias da vagina formam o plexo venoso vaginal, anastomosam-se superiormente com o plexo venoso uterino, anteriormente com o plexo
venoso vesical, inferiormente com as veias pudendas internas por intermédio das veias do bulbo do vestíbulo e posteriormente com o plexo
venoso rectal.
As veias vaginais drenam diretamente na veia ilíaca interna ou num dos seus ramos tributários.

627
 Artérias
As artérias da vagina são de cada lado:
- Superiormente: artérias vaginais, ramos da artéria uterina e do ramo cervicovaginal, assim com a primeira artéria do colo do útero.
- Na parte média: a artéria vaginal irriga ½ ou 2/3 inferiores da vagina
A artéria rectal média também dá ramos que contribuem para a vascularização da face posterior da vagina.

Estas artérias anastomosam-se entre si e com as artérias do lado oposto, formando a artéria ázigos da vagina que se estende de uma ponta
à outra do conduto.

Linfáticos
Uns seguem o trajeto da artéria uterina e outros seguem o trajeto da artéria vaginal.
Os primeiros são tributários dos nódulos linfáticos ilíacos externos e os segundos são tributários dos nódulos linfáticos ilíacos internos e as vezes
também são tributários dos nódulos linfáticos ilíacos comuns.

5.3 Inervação
Os nervos da vagina provêm do plexo hipogástrico inferior.

5.4 Pressão
Como é um órgão que se encontra na cavidade pélvica, a pressão é um meio de união.

5.5 Outros meios de união

Superiormente- fixa-se à porção vaginal do colo do útero

Inferiormente- períneo anterior
Anteriormente- relações com a bexiga e com a uretra contribuem para que se mantenha em posição
Posteriormente- relação com o reto.

6. Conformação externa + Relações:

2 faces, 2 margens e 2 extremidades

Face anterior:
Obliquidade ântero-superior
Porção superior- relaciona-se com a face póstero-inferior da bexiga.
A vagina e a bexiga estão separadas por tecido conjuntivo, sendo que inferiormente é mais denso e forma o septo vésico-vaginal

628
Porção inferior- relaciona-se com a uretra.
A vagina está unida à uretra por tecido celular muito denso – o septo uretro-vaginal.

Face posterior:
Porção superior- relaciona-se com o peritoneu da escavação reto-uterina (Douglas)
Porção média- é inferior à escavação reto-uterina (Douglas) até alcançar a fáscia da pelve
Porção inferior- relaciona-se com o triângulo reto-vaginal (que separa o reto da vagina, sendo ocupado pelo centro do períneo e pelos
músculos que aí se inserem.

Margens laterais:
Porção superior ou intrapélvica: 2/3 superiores da vagina, relaciona-se com o uretero e o tecido célulo-fibroso.
Porção inferior ou perineal: relaciona-se com:
- o períneo anterior ou urogenital - bulbo vestíbulo
-o músculo levantador do ânus - musculo constritor da vagina
- a fáscia diafragmática da pelve - glândula vestibular maior (Bartholin)
- músculo transverso profundo do períneo

Extremidade superior: É
representada pelo fórnice da vagina (recesso circular resultante da continuação das paredes e margens da
vagina com o segmento vaginal do colo do útero). Fórnice anterior da
vagina

Relações: Fórnice posterior -

da vagina
Anteriormente: face póstero-inferior da bexiga -
Posteriormente: está separado do reto através da escavação reto-uterina (Douglas) Fórnices laterais -
da vagina
Lateralmente: uretéro (cruza o fórnice lateral da vagina e atinge a face anterior da vagina) e vasos
uterinos - Arco
da artéria uterina (encontra-se separado do fórnice lateral da vagina pelas artérias vesicais e vaginais)

Extremidade inferior:
Encontra-se no períneo anterior ou urogenital, aderindo à fáscia do diafragma da pelve e aos músculos situados entre as 2 laminas, abre-se na
vulva através do óstio da vagina.
Na mulher virgem apresenta uma prega mucosa incompleta – o hímen.

Relações:
- Anteriormente: porção terminal da uretra
- Posteriormente: corpo do períneo que separa o reto da vagina
- Lateralmente: Vasos e nervos pudendos internos
629
 7. Conformação interna

As faces da vagina apresentam:

o Pregas transversais, as rugas vaginais (sendo mais desenvolvidas na linha mediana e

mais numerosas na metade inferior da vagina, pelo que ao longo do tempo vão
regredindo)

o Colunas longitudinais (2), as colunas das rugas, uma anterior e uma posterior
(justapõem-se quando as faces anterior e posterior da vagina estão em contato)

o Coluna anterior (+ desenvolvida), apresenta inferiormente uma saliência na margem

anterior do óstio da vagina, o tubérculo vaginal bifurcando-se superiormente para
formar o triangulo vaginal (Pawlick) que corresponde ao triangulo vesical (Lieutaud).

Clínica: É através dos fórnices da vagina (que aumentam de anterior para posterior) que é possível fazer a exploração clínica dos paramétrios.

8. Constituição anatómica (da superfície para a profundidade):

Túnica adventícia

Muito fina, formada por tecido conjuntivo e algumas fibras elásticas.

Túnica muscular
É constituída por fibras musculares lisas.
- Camada superficial- fibras longitudinais que se continuam superiormente com as fibras superficiais do útero e inferiormente terminam nos
lábios menores da vulva
- Camada profunda- fibras circulares (+ espessas) que se continuam superiormente com as fibras musculares do colo do útero e
inferiormente terminam no óstio da vagina, constituindo o músculo constritor da vagina.

Túnica mucosa
Reveste toda a superfície interna da vagina continua-se superiormente com a mucosa do colo do útero e inferiormente com a mucosa
da vulva.

630
VULVA LIMITES DA VULVA
Os órgãos genitais EXT da mulher constituem, no seu conjunto, a vulva, 1 saliência ovoide de ANT = parede ANT do abdómen
grande eixo ANT-POST.
POST = períneo
LAT = face MED da coxa

Monte do púbis

Formações labiais

Espaço interlabial

Órgãos eréteis

Plate 354- 6ª Edição

Monte do Púbis
É 1 saliência mediana, larga, proeminente e arredondada. Apresenta forma triangular c/ ápice INF
(ANT à comissura labial ANT)

LIMITES
- Sínfise púbica (ANT) Espessura média = 2 a 3 cm

- Pregas inguinais (LAT) Glabra na criança VS coberto por

pelos longos e frisados na puberdade
- Hipogastro (SUP)
- Lábios maiores da vulva (INF)

631
Anatomicamente, o monte do púbis é constituído, SUPERFICIALMENTE, p/ pele e, PROFUNDAMENTE, p/ tecido célulo-adiposo
com lâminas elásticas.
Formações Labiais

LÁBIOS MAIORES DA VULVA

São 2 pregas cutâneas que se continuam ANT c/ o monte do púbis, constituindo, juntamente com este, o PLANO SUPERFICIAL DA VULVA.
Alongados de ANT p/ POST e achatados transversalmente, têm 2 faces, 2 margens e 2 extremi- Puberdade e mulher nulípara = espessos,
dades. resistentes e unidos

Mulher multípara e mulher idosa = flácidos e

Separada da face MED da coxa pelo sulco
Face LAT delgados
génito-femoral
Comprimento = 7 a 8 cm // Largura = 2 a 3
Plana ou ligeiramente côncava cm (volume aumenta durante a gravidez)
- Relação c/ face MED do lábio maior oposto
Face MED (INF)
- Relação c/ lábio menor (SUP), do qual está
separado pelo sulco interlabial
Aderente, corresponde ao ramo ísquio-pú-
bico
Margem SUP
(ao qual está ligado por feixes de tecido conjun-
tivo)

Livre, arredondada, convexa de ANT» POST

Margem INF
Limita c/ homónimo a fenda vulvar

Une ANT os 2 lábios» comissura ANT dos lá-

Extremidade ANT bios da vulva
(continua-se c/ monte do púbis)

Une POST os 2 lábios» comissura POST dos lá-

Extremidade POST bios da vulva (apresenta 1 pequena depressão,
a fossa do vestíbulo da vagina)

632
Quanto à constituição anatómica, os lábios maiores da vulva apresentam 5 camadas: pele (fina e delgada), dartos (fibras musculares que se
aplicam na camada profunda da derme) dos lábios maiores, tecido subcutâneo célulo-adiposo, membrana célulo-elástica (envolve o corpo
adiposo), corpo adiposo.
LÁBIOS MENORES DA VULVA OU NINFAS
São 2 pregas cutâneas de aparência mucosa situadas MED aos lábios maiores da vulva.
Alongados de ANT» POST e achatados transversalmente, apresentam 2 faces, 2 margens e 2 extremidades.

Convexa
Face LAT
- Relação c/ face MED dos lábios maiores
Plana, corresponde à fenda vulvar
Face MED - Quando está fechada, aplica-se diretamente ao lábio menor do
lado oposto
Aderente
Margem SUP
- Relação c/ bulbo do vestíbulo
Livre, convexo, regularmente dentado,
Margem INF
- Flutua livremente na fenda vulvar
Antes de alcançar clitóris, divide-se em 2 pregas:
- ANT» passa ANT ao clitóris e reúne-se à do lado oposto» prepúcio
Extremidade ANT
do clitóris
- POST» forma com a do lado oposto» frénulo do clitóris
Confunde-se c/ face MED dos lábios maiores» condicionam comis-
Extremidade POST sura POST dos lábios da vulva» pode apresentar 1 prega (frénulo dos
lábios da vulva)» ANT, fossa do vestíbulo da vagina

Quanto à constituição anatómica, os lábios menores apresentam 1 camada cutânea dupla rica em fibras elásticas, o que justifica as suas
modificações durante as relações sexuais.

633
 ESPAÇO INTERLABIAL
É virtual quando os lábios estão unidos» verdadeiro canal quando se afastam as formações labiais. LIMITES

No pavimento do espaço interlabial, com forma elíptica, encontra-se de ANT» POST: LAT = face MED dos lábios maiores e
menores
- Vestíbulo da vagina
ANT = clitóris
- Papila uretral (c/ óstio externo da uretra)
POST = comissura POST dos lábios da
- Óstio da vagina (com hímen na mulher virgem) vulva (apresenta fossa do vestíbulo)

a) VESTÍBULO
É 1 pequena região triangular, côncava transversalmente e retilínea ANT-POST, encon-
trando-se separado dos lábios menores pelo sulco ninfo-himeneal (onde estão os forâ-
menes dos ductos excretores das glândulas vestibulares maiores de Bertholin).

LIMITES:

LAT Lábios menores da vulva

ANT Clitóris
POST Frénulo dos lábios da vulva
Porção mediana Papila uretral (óstio EXT da uretra)

b) ÓSTIO EXTERNO DA URETRA

Situado na linha mediana da porção POST do vestíbulo, tem 1 forma arredondada com 3-4 mm de diâmetro.

c) ÓSTIO DA VAGINA

É o óstio de abertura da vagina no espaço interlabial, apresentando, na mulher virgem, o hímen.

634
d) HÍMEN

É 1 membrana muito incompleta, com resistência variável, situado no óstio da vagina. Apresenta 2 faces e 2 margens.

Face SUP ou vaginal Olha p/ cavidade da vagina

Face INF ou vulvar Relação c/ lábios
Aderente, espessa, continua-se c/ superfície INT da vagina
Margem LAT
INF, separada dos lábios menores pelo sulco ninfo-himeneal.
Livre, fina
Margem MED
Limita óstio himeneal

Após o 1º coito, o hímen dilacera-

se (habitualmente) e as margens
Forma muito variável » anular/circular OU semilunar/falciforme OU labiado OU biperfurado OU
cicatrizados constituem lóbulos
cribiforme OU franjado OU imperfurado OU complacente himeniais.

Após o 1º parto, os lóbulos himeniais

são substituídos p/ tubérculos
Quanto à constituição anatómica, o hímen apresenta 1 dupla prega mucosa c/ muitas fibras elásticas e numerosas
irregulares ramificações
= carúnculas himeniais
vásculo-nervosas.

635
 Órgãos Eréteis (clitóris + bulbos do vestíbulo)

CLITÓRIS Plate 356- 6ª Edição DIMENSÕES

Repouso = 6-7 cm de
É 1 órgão erétil, ímpar e mediano, situado na porção ANT da vulva (é o homólogo do pénis).
comprimento (3 cm para ramos,
2,5 cm para corpo, 0,5 cm para
ANT» POST glande)

Sendo o clitóris erétil, as suas

ORIGEM dimensões sofrem ligeiras
Obliquidade POST- modificações.
= INF
ramos Perda gradual de
(em forma de cone, volume » termina
inserem-se na face na glande
MED dos ramos ísquio- (cónica e espessa)
púbicos)

ANT à sínfise, muda

Obliquidade bruscamente de
ANT-SUP-MED direção » joelho do
clitóris

Alcança margem
INF da sínfise, Corpo continua
convergindo na direção dos ramos
linha mediana » » ANT-SUP
corpo

636
Relações diferentes na porção livre e na porção profunda

a) Porção Profunda (ramos + início do corpo)

- Face MED dos ramos ísquio-púbicos

- Músculos ísquio-cavernosos (MED)

b) Porção Livre (restantes porções do corpo + glande)

- Face POST da glande» origina frénulo do clitóris (pequena prega mediana
que termina nos lábios menores)
- Clitóris fixado POST aos ramos ísquio-púbicos e ANT através do ligamento
suspensor do clitóris (insere-se na sínfise e na linha alba + fáscia do clitóris)
Porção livre é revestida (ANT-LAT) p/
Prepúcio do clitóris = prega cutânea dependente dos lábios
menores
Reveste glande sem lhe aderir» cavidade prepucial entre elas

Quanto à sua constituição anatómica:

Ramo e corpo Envolvidos pela fáscia do clitóris

Glande Massa fibro-elástica revestida p/ mucosa
Prepúcio EXT = pele // INT = mucosa

637
 BULBOS DO VESTÍBULO Plate 357- 6ª Edição Correspondem ao corpo
esponjoso do pénis, sendo duplos
São formações eréteis que se encontram de cada lado da uretra e da vagina, INF à fáscia do dia- na mulher devido à interposição
fragma da pelve. da vagina
2 faces + 2 margens + 2 extremidades 3,5 cm de comprimento // 1,5 cm
de largura e espessura

FACE LAT Convexa, relaciona-se c/ músculos bulbo-cavernosos

FACE MED Côncava, relaciona-se c/ músculo constritor da vagina

Relação c/ fáscia do diafragma da pelve e c/ transverso profundo

MARGEM SUP
do períneo

MARGEM INF Relação c/ margem SUP dos lábios menores

Continua-se c/ o do lado oposto através da comissura dos bulbos

EXTREMIDADE ANT / ÁPICE
do vestíbulo» rede venosa intermediária de Kobelt

Relação c/ porção mediana do óstio da vagina + glândula vestibu-

EXTREMIDADE POST / BASE
lar maior de Bertholin
Quanto à constituição anatómica, são corpos imperfeitos e pobres em fibras elásticas.
VASCULARIZAÇÃO E INERVAÇÃO DA VULVA
ARTÉRIAS
Artérias da vulva «artérias pudendas EXT «artéria femoral + artéria pudenda INT «artéria ilíaca INT

Monte do púbis e porção ANT dos lábios Ramos da pudenda EXT

Lábios maiores Pudenda EXT + ramos terminais da artéria do ligamento redondo

Porção POST dos lábios menores Artéria perineal «pudenda INT

Clitóris e prepúcio Artérias cavernosas + dorsais do clitóris

Bulbos do vestíbulo Artérias do bulbo do vestíbulo + uretral

638
 VEIAS

Drenam nas Veias pudendas EXT (ANT)

Monte do púbis e lábios maiores e menores
Veias perineais superficiais (POST)» pudenda INT
Lábios menores Drenam nas veias do bulbo

Drenam nas veias superficiais e profundas do clitóris

Clitóris Veias dorsais superficiais do clitóris» safena magna
Veia dorsal profunda do clitóris» plexo venoso vaginal

Bulbo do vestíbulo Drenam na veia pudenda INT

LINFÁTICOS
Vasos linfáticos da vulva» nodos linfáticos inguinais superficiais (principalmente, SUP-MED)
A glande do clitóris possui 1 território linfático particular: A drenagem dos linfáticos de um lado da
- Alguns vasos drenam nos nodos linfáticos inguinais profundos vulva em nodos do lado oposto é comum.
- Outros drenam nos nodos linfáticos ilíacos EXT (depois de atravessarem ducto inguinal)
- 1 vaso linfático drena diretamente num nodo linfático INT (passa INF à sínfise)
NERVOS

Monte do púbis e porção ANT dos lábios maiores Ramos genitais dos nervos ílio-inguinal e génito-femoral

Ramo perineal LAT + ramo superficial do nervo perineal (ramo do pu-

Porção POST dos lábios maiores
dendo)

Lábios menores Nervos dos ramos superficial e profundo do nervo perineal

Bulbo do vestíbulo Ramo profundo do nervo perineal + nervos vasomotores do plexo simpá-
tico que acompanha artérias

Clitóris Nervos dorsais do clitóris

639
 MAMAS

SISTEMA: órgão pertencente ao sistema reprodutor feminino / sistema endócrino (são rudimentares no homem)

FUNÇÃO

a mama é constituída por tecido glandular que segrega e excreta o leite

asseguram a alimentação do recém-nascido durante todo o período de aleitamento
são glândulas cutâneas que sofrem alterações diretamente relacionadas com o estado funcional do sistema genital feminino
são consideradas órgãos genitais femininos (segundo Esperança Pina)
estabelecem contacto íntimo entre a mãe e o recém-nascido criando intimidade
afetiva necessária ao aleitamento
as mamas têm ainda uma função sexual por se tratar de zonas de erotização

SITUAÇÃO E LOCALIZAÇÃO

varia em função da sua forma e do tipo de tórax

encontram-se na porção ântero-superior do tórax de cada lado do esterno
anteriormente aos músculos peitoral maior e peitoral menor no intervalo entre a 3ª e
a 7ª costelas

MEIOS DE FIXAÇÃO

a camada célulo-adiposa retromamária continua-se superiormente com a fáscia superficial

aderindo à fáscia do músculo peitoral maior e à margem anterior da clavícula através de um tecido conjuntivo denso
este constitui o ligamento suspensor da mama (Cooper)
em certos casos o tecido conjuntivo denso é desprovido de gordura tornando-se mais resistente e fixando bem a mama à parede torácica
noutros casos quando o ligamento é laxo a mama não se encontra fixada

640
 CONFORMAÇÃO EXTERNA

a superfície externa da mama é muito convexa e arredondada e apresenta 3 zonas:

zona periférica
zona média ou aréola da mama
zona central ou papila mamária

1. ZONA PERIFÉRICA

a porção mais extensa e continua-se com a pele das regiões adjacentes e com a aréola da mama
constituída por pele fina que durante a gravidez e o aleitamento apresenta numerosas linhas azuladas (veias superficiais)

2. ZONA MÉDIA OU ARÉOLA DA MAMA

apresenta forma circular aumentando durante a gravidez

na mulher jovem e na mulher nulípara tem coloração rosada e na mulher grávida uma pigmentação acastanhada escura
depois do 6º mês de gravidez pode aparecer lateralmente à aréola da mama uma aréola da mama secundária (menos uniforme e mais clara)
na aréola da mama encontram-se dispostas irregularmente 10-20 saliências = aspeto rugoso = glândulas areolares de Morgagni
estas resultam de glândulas sebáceas muito desenvolvidas
na grávida estas tornam-se muito desenvolvidas formando saliências semiesféricas até fim do aleitamento = glândulas areolares de Montgomery

3. ZONA CENTRAL OU PAPILA MAMÁRIA

forma cilíndrica ou cónica encontrando-se no centro da aréola da mama e dirigindo-se com obliquidade ântero-lateral
as dimensões e forma são variáveis = por vezes curta tornando impossível o aleitamento
outras vezes no fundo da uma depressão na aréola da mama = papila mamária umbilicada
durante o telotismo ou pseudo-erecção da papila por excitação sexual = a papila aumenta de tamanho 0,5-1 cm de comprimento
o ápice da papila apresenta 10-20 óstios = abertura dos ductos lactíferos
o conjunto destes óstios constitui a área cribriforme da papila mamária

641
 CONSTITUIÇÃO ANATÓMICA

camada cutânea
camada célulo-adiposa subcutânea
camada célula-adiposa retromamária
corpo da mama

1. CAMADA CUTÂNEA

a pele reveste a face anterior da mama continuando-se depois com a pele da porção anterior da parede torácica
apresenta textura distinta consoante a zona da sua conformação externa
na derme da pele da aréola e da papila mamária encontram-se inseridas fibras musculares lisas = músculo subareolar da mama
este músculo tem a mesma forma e extensão da aréola da mama = muito desenvolvido na base da papila mamária

músculo subareolar da mama

formado por fibras circulares inseridas na aréola da mama e estendem-se até à base da papila mamária
formado por fibras radiadas perpendiculares às anteriores e estendem-se da aréola até à papila mamária
este músculo contrai a papila mamária por estímulos: frio, emoções, palpação
durante o aleitamento atua nos ductos lactíferos conduzindo à expulsão do leite para o exterior

2. CAMADA CÉLULO-ADIPOSA SUBCUTÂNEA

muito espessa situada entre a pele e o corpo da mama (muito desenvolvido na periferia e ausente na papila e aréola da mama)
encontram-se numerosos feixes fibrosos resistentes que se dirigem para a porção profunda da derme e para as saliências glandulares
são as cristas fibrosas
estas transformam o tecido célulo-adiposo subcutâneo numa zona septada onde se encontram vasos e nervos

642
3. CAMADA RETROMAMÁRIA
o corpo da mama relaciona-se posteriormente com a fáscia superficial e a fáscia do músculo peitoral maior
esta fáscia insere-se na margem anterior da clavícula para constituir o ligamento suspensor da mama
a fáscia superficial constitui a parede anterior da bolsa serosa retromamária
a fáscia do músculo peitoral maior constitui a parede posterior da bolsa serosa retromamária

4. CORPO DA MAMA

um em cada mama constitui a glândula mamária propriamente dita = constituídos por tecido glandular e tecido conjuntivo denso e adiposo
apresentam prolongamentos mamários classificados segundo a sua direção e situação:

prolongamento súpero-lateral ou axilar - mais importante dirige-se para a axila depois de contornar a margem inferior do peitoral maior
prolongamento superior ou clavicular - dirige-se para a clavícula
prolongamento ínfero-lateral ou hipocôndrico - dirige-se para o hipocôndrio
prolongamento ínfero-medial ou epigástrico - dirige-se para o epigástrio
prolongamento medial ou esternal - dirige-se para o esterno

Cada um dos corpos da mama é constituído por:

o lobos da glândula mamária separados entre si por tecido conjuntivo denso

o este penetra em cada um dos lobos para originar os lóbulos da glândula mamária

o lóbulos da glândula mamária são constituídos por glândulas túbulo-acinosas organizadas em dúctulos tubulares
o estes terminam em ácinos mais ou menos desenvolvidos
o as glândulas estão separadas umas das outras por meio de tecido conjuntivo rico em lóbulos adiposos

643
 o cada lóbulo da glândula mamária é formado por conjunto de glândulas túbulo-acinosas ligadas entre si por um dúctulo intralobular
o os dúctulos intralobulares reúnem-se para constituírem o dúctulo interlobular
o a reunião destes últimos origina o ducto lactífero = união de todos os dúctulos interlobulares de um mesmo lobo da glândula mamária
Estes ductos lactíferos abrem independentemente no ápice da papila mamilar por forâmenes = os poros lactíferos

o estes ductos são irregulares, flexuosos e enrolados sobre si mesmos

o apresentam uma dilatação fusiforme antes da sua abertura = seio lactífero

ESTRUTURA DOS CORPO MAMÁRIO

- aumento do corpo da mama

PUBERDADE
- elementos secretores das glândulas túbulo-acinosas e ductos lactíferos

- o corpo da mama inicia a sua preparação para produzir leite

GRAVIDEZ - crescimento e proliferação e ramificação das glândulas túbulo-acinosas
- diminuição do tecido conjuntivo denso e adiposo

LACTAÇÃO - secreção do leite produzido nas células epiteliais dos elementos secretores

- involução do corpo da mama

MENOPAUSA
- redução do seu tamanho e dos elementos secretores, ductos e tecido conjuntivo

RELAÇÕES DA MAMA

a face anterior da mama relaciona-se com a pele através da zona periférica, da zona média e da zona central da mama
a face posterior da mama relaciona-se:
com a camada célulo-adiposa, com o ligamento suspensor da mama, fáscia superficial
com a bolsa serosa retromamária, fáscia do músculo peitoral maior, peitoral maior e com o músculo peitoral menor

644
A bolsa serosa retromamária: permite boa mobilidade da mama por intermédio deste plano de deslizamento
- através dos músculos peitorais a face posterior da mama relaciona-se com a parede torácica
- estende-se desde a 3ª costela até a 7ª costela e a papila mamária projeta-se ao nível de T9

NÚMERO

normalmente existem 2 mamas uma direita e outra esquerda

ausência de 1 ou 2 mamas é raro
as mamas acessórias são menos frequentes - dispõem-se numa linha que se estende desde a axila até à prega inguinal
o aumento do número de mamas = hipermastia = as mamas acessórias dispõem-se superior e inferiormente às mamas situadas normalmente
superiormente às mamas normais dispõem-se na fossa axilar, na margem anterior da axila e súpero-lateralmente às mamas normais
inferiormente às mama normais dispõem-se ínfero-medialmente, ao nível de 7ª cartilagem costal e na parede abdominal anterior
FORMA

forma semi-ovóide na mulher adolescente

forma semiesférica na raça branca e cónica na raça negra
nas mulheres em aleitamento e idosas tornam-se pendentes
entre as duas mamas encontra-se o sulco intermamário
entre a metade inferior da mama e a porção anterior da parede torácica encontra-se uma prega = sulco inframamário

CONSISTÊNCIA

na mulher jovem e na mulher nulípara as mamas são resistentes e elásticas

na mulher multípara e em aleitamento as mamas vão perdendo a elasticidade tornando-se moles, flácidas e pendentes

VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DAS MAMAS

artéria torácica interna ou artéria mamária interna

artéria axilar
artérias intercostais posteriores

645
ARTÉRIA TORÁCICA INTERNA OU ARTÉRIA MAMÁRIA INTERNA
ramo da artéria subclávia e vasculariza a mama através da 2-6ª artérias intercostais anteriores
alcança a face póstero-medial da mama
vasculariza os quadrantes súpero-mediais e ínfero-mediais da mama

ARTÉRIA AXILAR
vasculariza a mama através da artéria torácica superior, artéria torácica lateral e artéria tóraco-acromial
a artéria torácica superior vasculariza os quadrantes superiores da mama
a artéria tóraco-acromial pelo seu ramo torácico vasculariza o quadrante súpero-lateral da mama
a artéria torácica lateral pelos seus ramos mamários vasculariza os quadrantes laterais da mama

ARTÉRIA INTERCOSTAIS POSTERIORES

ramos da aorta torácica através das artérias perfurantes laterais vascularizam os quadrantes mediais da mama

Ao nível da mama os ramos arteriais são profundos e superficiais e apresenta uma disposição típica em relação ao mamilo:
- as artérias superficiais são ramos subcutâneos e apresentam anastomoses entre si e com os ramos torácicos limítrofes
- as artérias profundas são ramos glandulares que penetram na espessura da mama e terminam na rede capilar pré-acinosa

Ao nível do mamilo a disposição arterial é muito variável:

- o tipo em anel é o mais frequente - apresenta a forma de um círculo arterial centrado pelo mamilo
- o tipo radiário - apresenta uma vascularização assegurada por ramos isolados com origem nos vasos principais

DRENAGEM VENOSA DAS MAMAS

as veias distribuem-se num plexo venoso profundo e num plexo venoso superficial

646
Plexo Venoso Profundo
origina-se na face posterior da mama sendo constituído por veias que acompanham as artérias homólogas
as veias torácicas laterais terminam na veia axilar
as veias perfurantes laterais, ramos das veias intercostais posteriores, terminam nas veias ázigos
as veias perfurantes anteriores, ramos das veias torácicas internas que terminam nas veias braquiocefálicas

Plexo Venoso Superficial

subcutâneo e constituído por uma rede muito irregular, visível na gravidez e no aleitamento
constitui em volta da aréola um círculo venoso (Haller)
estas veias terminam na veia jugular externa, nas veias cutâneas do abdómen ou na veia cefálica
veia cérvico-axilar estabelece uma anastomose entre a veia axilar e as veias superficiais supraclavicula-
res
veia tóraco-epigástrica estabelece a ligação entre a veia epigástrica e a veia torácica lateral = anasto-
mose entre ramos da VCI e VCS

DRENAGEM LINFÁTICA DAS MAMAS

distinguem-se 3 categorias de coletores: nodos linfáticos axilares, paraesternais ou supraclaviculares

NODOS LINFÁTICOS AXILARES

os vasos linfáticos da mama drenam na sua maioria numa rede subareolar da qual partem 2 troncos linfáticos principais
estes dirigem-se para a axila
via
recebem durante o seu percurso os vasos que drenam as porções superior e inferior da glândula principal
terminam nos nodos linfáticos axilares peitorais depois de terem contornado a margem inferior do músculo peitoral maior
os vasos linfáticos de uma região mamária podem desembocar nos nodos linfáticos axilares do lado oposto (segundo Rieffel)

---- esta última constitui uma via acessória: via centro-lateral

647
 os vasos linfáticos que se originam na face profunda da mama terminam nos nodos linfáticos apicais
alcançam estes nodos através do músculo peitoral maior e da fáscia clavipeitoral via transpeitoral
estas vias linfáticas podem estar interrompidas por nodos linfáticos axilares interpeitorais

outros vasos linfáticos rodeiam a margem inferior do músculo peitoral maior e terminam nos nodos linfáticos apicais via retropeitoral
passam posteriormente aos músculos peitorais ou entre o músculo peitoral maior e o menor

NODOS LINFÁTICOS PARAESTERNAIS ou TORÁCICOS INTERNOS

existem normalmente troncos linfáticos que procedem da porção medial da glândula
atravessam o músculo peitoral maior e os espaços intercostais (3º e 4º) e terminam nos nodos linfáticos pa-
raesternais

NODOS LINFÁTICOS SUPRACLAVICULARES

tronco linfático que se dirige diretamente desde a porção superior da glândula até aos nodos linfáticos su-
praclaviculares
passa inferior à clavícula
mas é uma via coletora pouco frequente

INERVAÇÃO DAS MAMAS

apresentam um inervação superficial cutânea e uma inervação profunda glandular

a inervação superficial faz-se por meio de nervos superficiais sensitivos que inervam a pele da mama
estes têm origem no ramo supraclavicular do plexo cervical, nos ramos torácicos do plexo braquial
e nos ramos perfurantes do 2-6º nervos
intercostais
a inervação profunda faz-se por nervos
profundos, ramos nervosos simpáticos
alcançando a mama com os vasos mamários

648
 Glândulas anexas aos órgãos genitais femininos
Glândulas vestibulares menores

Sistema: Exócrino

Localização: Abrem-se em forâmenes, dispostos em 2 ou 3 fileiras, nas paredes laterais e inferior da uretra feminina

Forma: Cacho ou de simples depressões da mucosa

Distribuem-se em glândulas uretrais (encontram-se me toda a extensão da uretra) e glândulas peri-uretrais

(encontram-se no vestíbulo da vagina, próximo do óstio externo da uretra).

Nota: Morfologicamente, estas glândulas parecem na mulher o homólogo da próstata, resultando de uma paragem do seu desenvolvimento pelo que no
seu conjunto constituem a próstata feminina.

Glândulas vestibulares maiores (Bartholin)

Sistema: Exócrino

Função: Segregam durante o coito, um líquido lubrificante do vestíbulo vaginal

Localização: São duas e situam-se de cada lado da metade posterior do óstio da vagina

Relações:

Descrição Relaciona-se com

Face medial Côncava Músculo constritor da vagina
Face lateral Convexa Músculo bulbo-cavernoso
Fáscia do diafragma da pelve
Margem superior
Músculo transverso profundo do períneo
Margem inferior Lábios menores da vulva ou ninfas
Extremidade posterior Músculo transverso profundo do períneo
Extremidade anterior Bulbo do vestíbulo

Meios de união: Bulbo do vestíbulo

Ducto excretor da glândula vestibular maior dirige-se com obliquidade ântero-medial e abre-se na porção média do sulco ninfo-himeneal, através de
um óstio arredondado.

649
Membro superior

650
Artérias do membro superior
O membro superior é vascularizado pela artéria axilar e seus ramos à exceção de pequenos ramos destinados à espádua

Artéria axilar

Localização:

Região axilar

Seguindo-se à artéria subclávia

Estende-se da face inferior da clavícula à margem inferior do m. peitoral maior onde se continua com a artéria braquial.

Trajeto:

No ponto em que a subclávia alcança a 1 costela, pentra no escavado axilar passando a designar-se artéria axilar

Começa na face inferior da clavícula à margem inferior do m. peitoral maior onde se continua com a artéria braquial.

Relações durante o trajeto:

Na axila:

Passa posteriormente ao peitoral menor dividindo-se m 3 porções:

1ª Porção: entre a clavícula e o peitoral menor (relaciona-se)

Anteriormente subclávio + peitoral maior

Posteriormente Serrátil anterior

Ântero-medialmente veia axilar + ducto linfático direito (quando este existe)

Póstero-lateralmente fasciculo lateral, medial e posterior do plexo braquial

651
 2ª Porção: posteriormente ao peitoral menor (relaciona-se)

Anteriormente peitoral menor

Posteriormente Subescapular

Durante este trajeto está situado entre as raízes do nervo mediano

3ª Porção: entre o peitoral menor e o peitoral maior (relaciona-se)

Anteriormente peitoral maior

Posteriormente redondo maior + latíssimo do dorso + nervo radial + nervo axilar +

Medialmente nervo ulnar + nervo cutâneo medial do braço + nervo medial cutâneo do antebraço

Lateralmente nervo mediano + nervo musculo-cutâneo (para quem não se lembra perfura o coracobraquial
tornando-o o músculo perfurado de Casserius)

Classificação dos ramos

COLATERAIS Ramos colaterais dos colaterais Ramos terminais dos colaterais

Artéria torácica superior

Artéria toraco-acromial Artéria torácica +Artéria acromial

Artérias musculares + artérias mamárias laterais + ar-

Artéria torácica lateral
térias cutâneas

652
 Artéria circunflexa posterior do
Artéria deltoideia
úmero

Artéria circunflexa anterior do

Artérias musculares Artéria ascendente + artéria lateral
úmero

Artéria anterior+ artéria posterior+ artéria descen-

Artéria subescapular Artérias musculares
dente

Ramo terminal ARTÉRIA BRAQUIAL

Ramos / comportamento Vascularização

Artéria torácica supe- Músculos peitorais

rior
Mama

Artéria tóraco-acro- Artéria torácica Músculos peitorais

mial
Mama (peq porção)

Artéria acromial Deltoide

Artéria torácica late- Artérias musculares Peitorais + serrátil anterior + intercostais

ral
Artérias mamárias laterais Porção lateral da mama

Artérias cutâneas Tegumentos da região

Artéria circunflexa Contorna o colo cirúrgico do úmero, passa no quadrilátero Deltoide

posterior do úmero úmero-tricipital origina o seu ramo terminal a artéria deltoidea
e anastomosa-se com a circunflexa anterior

653
Artéria circunflexa an- Artérias musculares Coracobraquial + bicípite braquial
terior do úmero
Artéria ascendente (ao nível do sulco intertubercular) Articulação do ombro

Artéria lateral (ao nível do sulco intertubercular) é a que se Deltoide

anastomosa com a circunflexa posterior

Artéria anterior Subescapular

Artéria Artéria posterior Infra-espinhal

subescapular
Artéria descendente Músculos adjacentes da margem lateral da escápula

Ramos colaterais – o que vascularizam

654
Ramo terminal:

Artéria braquial

Continua a artéria axilar

Inicia-se ao nível da margem inferior do peitoral maior situa-se no lado medial do braço segue um trajeto retilíneo e termina inferi-
ormente à prega do cotovelo bifurca-se na ulnar e na radial

Relações durante o trajeto:

No braço:

Anteriormente: Coracobraquial + bicípite braquial

Posteriormente: Parte medial do tricípite braquial + músculo braquial

Medialmente: Fáscia braquial + tegumentos

Lateralmente: Coracobraquial + situando-se depois entre o bicípite braquial e o braquial

No cotovelo:

Anteriormente: Aponevrose do bicípite braquial

Posteriormente: Músculo braquial + nervo radial

Medialmente: Pronador redondo + nervo cutâneo medial do antebraço + nervo ulnar

Lateralmente: bicípite braquial e o braquial

O nervo mediano situa-se primeiro lateralmente à artéria cruzando-a em seguida em X situando-se medial-
mente a esta

Esta artéria é satélite de 2 veias braquiais uma medial e uma lateral

655
Classificação dos ramos:

Colaterais

Artérias musculares

Artéria nutritiva do úmero

Artéria braquial profunda que se divide no epicôndilo lateral em:

Artéria anterior

Artéria posterior

Antes da divisão percorre o sulco do nervo radial e vasculariza o músculo tricípite braquial

Artéria colateral ulnar superior

Artéria posterior

Artéria colateral ulnar inferior que um pouco superiormente ao cotovelo

Artéria posterior

Artéria anterior

Terminais:

Artéria radial

Artéria ulnar

656
 Colaterais Ramos / comportamento Vascularização

Deltoide + bicípite braquial + coracobraquial + parte medial

Artérias musculares
do tricípite braquial

Artéria nutritiva do
Penetra no forame nutritivo do osso vascularizando-o
úmero

Artéria anterior Anastomosa-se com a artéria recorrente radial anterior

Artéria braquial pro-
funda Artéria posterior Anastomosa-se com a artéria recorrente radial posterior

Artéria colateral ulnar Perfura o septo intermuscular medial, acompanhada do nervo

Anastomosa-se com artéria recorrente ulnar posterior
superior ulnar

Artéria colateral ulnar Artéria anterior Anastomosa-se com artéria recorrente ulnar anterior
inferior
Artéria posterior Anastomosa-se com artéria recorrente ulnar posterior

Ramos terminais:

Artéria radial

657
Ramo lateral da bifurcação da artéria braquial dirige-se com obliquidade ínfero-lateral, até alcançar o processo estiloide do rádio
contorna esse processo alcança o dorso da mão perfurando o 1º espaço interósseo anastomosa-se na palma da mão com a
artéria palmar profunda para constituir o arco arterial palmar profundo.

Relações durante o trajeto:

2 Veias radiais

Ramo superficial do nervo radial

Antero-superiormente: Bráquio-radial

Posteriormente: Supinador + pronador redondo+ pronador quadrado+ flexor superficial e flexor profundo dos
dedos

Supero-medialmente: Pronador redondo

Lateralmente: Bráquio-radial

Ínfero-medialmente: Flexor radial do carpo

Ao nível do punho situa-se no fundo da tabaqueira anatómica

Classificação dos ramos:

Colaterais

Recorrente radial anterior

Artérias musculares

Artéria carpal palmar

Artéria palmar superficial

658
 Artéria principal do polegar

Artéria carpal dorsal

Artéria metacarpal dorsal do 1º espaço

Artéria digital dorsal medial do polear

Artéria digital dorsal lateral do indicador

Terminais:

Anastomosa-se na palma da mão com a artéria palmar profunda para constituir o arco arterial palmar profundo.

Colaterais Ramos /comportamento Vascularização

Artérias musculares Músculos com que se relacionam

Artéria recorrente radial ante- No epicôndilo lateral anastomosa-se com

Origina-se ao nível da porção inical da artéria radial
rior ramo anterior da artéria braquial profunda

Origina-se ao nível da margem inferior do pronador Anastomosa-se com o ramo homónimo da ar-
quadrado téria ulnar
Artéria carpal palmar

Anastomosa-se com o ramo terminal da artéria

Artéria palmar superficial Origina-se ao nível do processo estiloide do radio ulnar Constitui o arco arterial palmar superfi-
cial

Artéria principal do polegar Inconstante

Origina-se na tabaqueira anatómica

659
 Anastomosa-se com a artéria homologa, ramo
Artéria carpal dorsal da artéria ulnar constituindo o arco arterial
Origina-se na tabaqueira anatómica dorsal da mão

Artéria digital dorsal medial do polear

Artéria metacarpal do 1º es-

paço Artéria digital dorsal lateral do indicador

Artéria radial

Dirige-se com obliquidade ínfero-medial desde a prega do cotovelo até à porção medial da palma da mão onde termina contribuindo
para o Arco arterial palmar superficial

Relações durante o trajeto:

Antebraço:

Porção superior é profunda estando inferior aos músculos que se inserem no epicôndilo medial

Depois torna-se superficial e relaciona-se:

Medialmente: Flexor ulnar do carpo

Lateralmente: Flexor superficial dos dedos

660
 Posteriormente: Flexor profundo dos dedos

Inferiormente: pronador quadrado

Anteriormente: Fáscia antebraquial e tegumentos

2 veias ulnares

Nervo ulnar situa-se no flanco medial da artéria

Nervo mediano situa-se inicialmente no flanco medial cruzando depois para o seu flanco lateral

Punho:

Lateralmente ao pisiforme

Alcança a palma da mão onde termina contribuindo para o Arco arterial palmar superficial ao anastomosar-se com a
artéria palmar superficial

Classificação dos ramos:

Colaterais

Tronco das artérias recorrentes ulnares

Artéria recorrente ulnar anterior

Artéria recorrente ulnar posterior

Artéria interóssea comum

Artéria interóssea anterior

Artéria interóssea posterior

Artéria comitativa do nervo mediano

661
 Artéria recorrente radial posterior

Artérias musculares

Artérias musculares

Artéria carpal dorsal

Artéria carpal palmar

Artéria palmar profunda

Terminais:

Colaterais Ramos /comportamento Vascularização

Artérias musculares Músculos com que a artéria se relaciona

Anastomosa com a artéria anterior, ramo da artéria col

Tronco das artérias recorren-
tes ulnares
Artéria recorrente ulnar anterior
teral ulnar inferior
Anastomosando com artéria posterior, ramo da artéria
Artéria recorrente ulnar posterior
colateral ulnar inferior

Artéria interóssea anterior Origina a artéria comu- Músculos da região anterior e posterior do antebraço
Artéria interóssea comum nicativa do nervo mediano (que acompanha este através das artérias perfurantes estando na face anterio
nervo ate ao punho) da membrana interóssea

Artéria interóssea posterior Perfura a membrana Os muculos com que a artéria recorrente posterior do a
interóssea situando-se entre os músculos da região tebraço se relaciona
anterior do antebraço

Anastomosa-se com a artéria homónima artéria radial

Artéria carpal dorsal Contorna a ulna
constituindo Arco arterial dorsal do carpo

662
 Situa-se na margem inferior do músculo pronador Anastomosa-se com a artéria homóloga do mesmo nom
Artéria carpal palmar ramo da artéria radial
quadrado

Anastomosa-se com o ramo terminal da artéria radial fo

Artéria palmar profunda Origina-se ao nível do pisiforme mando o Arco arterial palmar profundo

Alcança a palma da mão onde termina contribuindo para o Arco arterial palmar superficial ao anastomosar-se com a artéria palmar superficial

Rede Arterial Articular do Cotovelo

- Localização:

Constituída por 1 sistema anastomótico, circundando a articulação do cotovelo.

- Território de vascularização:

Articulação do cotovelo

Músculos que se inserem nos epicôndilos MED e LAT

- Constituição:

Artérias colaterais ulnares SUP e INF e a artéria braquial profunda (colaterais da artéria braquial) + artérias recorrentes radiais e ulnares [anas-
tomose]

Condicionam 2 círculos arteriais

Círculo peri-epicondiliano LAT

Artéria ANT (ramo da braquial profunda) + artéria recorrente radial ANT (ramo da radial) [anastomose]

Artéria POST (ramo da braquial profunda) + artéria recorrente radial POST (ramo da interóssea POST) [anastomose]

Círculo peri-epicondiliano MEDIAL

663
 Artéria ANT (ramo da colateral ulnar INF) + artéria recorrente ulnar ANT (ramo do tronco das artérias recorrentes ulnares e da artéria
colateral ulnar SUP) [anastomose]

Artéria POST (ramo da colateral ulnar INF) + artéria recorrente ulnar POST (ramo do tronco das artérias recorrentes ulnares) [anastomose]

POST, os círculos encontram-se unidos pela anastomose supra-olecraniana.

Artérias da Mão

Originam-se em 3 arcos arteriais

Arco arterial palmar superficial

Arco arterial palmar profundo

Arco arterial dorsal do carpo

- Classificação dos ramos

ARCOS Origem dos ramos Ramos

Arco arterial palmar superficial
Arco arterial palmar profundo
Artérias digitais palmares comuns
- 1ª + digital palmar medial do dedo mínimo
- 2ª + digital palmar LAT do dedo mínimo e MEDIAL do dedo anu-
Convexidade do arco
lar
- 3ª + digital palmar LAT do dedo anular e MED do dedo médio
-4ª + digital palmar LAT do dedo médio e MED do dedo indicador
Concavidade do arco Artérias ascendentes ou carpais
Artérias metacarpais palmares
(terminam nas digitais comuns, ao nível das articulações meta-
Convexidade do arco carpo-falângicas)
Artéria metacarpal palmar do 1º espaço
Artéria digital palmar LAT do dedo indicador

664
 Artéria digital palmar MED e LAT do polegar
Artérias perfurantes
(perfuram espaços interósseos e terminam nas metacarpais dor-
Flanco POST do arco
sais)

Artérias metacarpais dorsais

(situadas nos espaços interósseos e, ao alcançar prega interdigi-
tal, fornecem as digitais dorsais dos dedos)
Artéria metacarpal dorsal do 2º espaço
Artéria digital dorsal MED do dedo indicador e LAT do dedo mé-
Arco dorsal do carpo dio
Artéria metacarpal dorsal do 3º espaço
Artéria digital dorsal MED do dedo médio e LAT do dedo anular
Artéria metacarpal dorsal do 4º espaço
Artéria digital dorsal MED do dedo anular, LAT e MED do dedo
mínimo

ARCO ARTERIAL PALMAR SUPERFICIAL

- Localização

Entre a aponevrose palmar superficial e os tendões dos músculos flexores da mão

Constituído por artéria ulnar + artéria palmar superficial (ramo colateral da radial) [anastomose de inosculação]

- Origem dos ramos

Convexidade » artérias digitais palmares comuns (1ª, 2ª, 3ª, 4ª e 5ª, MED»LAT) » artérias digitais palmares próprias

ARCO ARTERIAL PALMAR PROFUNDO

- Localização

POST aos tendões dos músculos flexores da mão

665
 ANT aos metacarpais e aos músculos interósseos

Constituído por artéria radial + artéria palmar profunda (ramo da ulnar) [anastomose de inosculação]

ARCO ARTERIAL DORSAL DO CARPO

- Localização
Na ausência deste arco, existe 1 rede carpal dorsal!
Face POST da segunda fileira dos ossos do carpo

Entre o plano ósseo e os tendões dos músculos extensores

Constituído por anastomose entre as 2 artérias carpais dorsais (ramos da radial e da ulnar)

VER IMAGENS DAS TEÓRICAS DO CHRIS!

VEIAS PROFUNDAS DO MEMBRO SUPERIOR

relacionam-se com as artérias, sendo 2 por cada artéria do mesmo nome

666
 (exceto a artéria axilar que é acompanhada apenas por 1 veia)

veias metacarpais
dorsais
2 veias radiais lateral
arco palmar veias digitais 2 veias
superficial braquiais
medial
2 veias ulnares
arco palmar veias metacarpais
profundo palmares

terminam de forma variável:

→ reúnem-se para constituir a veia axilar
VEIA AXILAR → formam a veia braquial comum que termina
na veia basílica
acompanha a artéria homónima, estando inicialmente situada no flanco medial da mesma e depois fica anteriormente à artéria

reunião das 2 veias braquiais,

constituindo a veia braquial comum
origem
reunião da veia braquial comum
com a veia basílica
ramos colaterais:
veia circunflexa umeral anterior
veia circunflexa umeral posterior
veia subescapular
veia torácica lateral
veia tóraco-acromial
veia torácica superior
veia cefálica
VEIAS SUPERFICIAIS DO MEMBRO SUPERIOR
situam-se no tecido celular subcutâneo

667
VEIAS SUPERFICIAIS DA MÃO
DORSAIS
cada dedo apresenta: 2 veias digitais dorsais (medial e lateral)

atigem os metacarpais, reúnem-se no arco

trajeto ao longo das reunindo-se para venoso dorsal
origem ao nível das
unhas margens dos dedos formar troncos venosos ou
(anastomoses transversais) constituem a rede
ascendentes: veias
metacarpais dorsais venosa dorsal da mão
contorna a margem medial do
veia salvatela (veia digital medial do dedo mínimo) une-se à extremidade medial do arco venoso dorsal, originando a veia
punhobasílica
e alcança antebraquial
a face anterior → contorna a
margem medial do punho e alcança a face anterior do antebraço do antebraço

veia extremidade
salvatela veia basílica
medial do
(veia digital antebraquia
arco venoso
medial do l
dedo mínimo) dorsal

veia cefálica do polegar (veia digital lateral do polegar) une-se à extremidade lateral do arco venoso dorsal, originando a veia mediana antebraquial → inicial-
mente na face posterior do antebraço

veia cefálica extremidade

do polegar veia
lateral do
(veia digital mediana inicialmente na face
arco venoso
lateral do antebraquial posterior do antebraço
polegar) dorsal

PALMARES
formam uma extensa rede venosa de malhas poligonais

668
 veias laterais → terminam na veia cefálica do polegar
cada dedo apresenta: 2 veias digitais palmares veias da porção média → convergem para a veia basílica antebraquial
veias mediais → lançam-se na veia salvatela

VEIAS SUPERFICIAIS DO ANTEBRAÇO

veia basílica antebraquial: é a continuação da veia salvatela depois de se unir à extremidade medial do arco
venoso dorsal, contorna a margem medial do antebraço ântero-posteriormente, segue a parte medial da face
anterior do antebraço até alcançar o epicôndilo medial e une-se com a veia intermédia basílica, originando
a veia basílica

pode receber uma colateral: veia ulnar acessória → drena o terço superior da face póstero-medial
do antebraço e contorna a margem medial do antebraço

veia mediana antebraquial: situa-se na porção média da face anterior do antebraço, recebe cola-
terais venosos desta região, até alcançar a prega do cotovelo, originando 2 ramos terminais:
veia intermédia basílica → dirige-se com obliquidade súpero-medial, relacionando-se com a margem
medial do músculo bicípite braquial e continua-se, ao nível do epicôndilo medial, com a veia basílica
veia intermédia cefálica → dirige-se com obliquidade súpero-lateral, relacionando-se com a margem
lateral do músculo bicípite braquial e reúne-se, ao nível do epicôndilo lateral, com a veia cefálica aces-
sória, constituindo a veia cefálica
⇒ importante anastomose avalvular com uma das veias profundas: veia comunicante do cotovelo

veia cefálica acessória: inicia-se na face dorsal do punho, situando-se inicialmente na margem lateral da face posterior do antebraço,
contorna a margem lateral, alcançando a face anterior no seu 1/3 superior e, ao chegar ao epicôndilo lateral, une-se à veia intermédia
cefálica, originando a veia cefálica

669
VEIAS SUPERFICIAIS ANTERIORES DO COTOVELO
tipo em M (clássico): é o mais frequente, encontrando-se na face anterior do cotovelo, apresenta a forma
de um M, cujos ramos verticais são constituídos pela veia basílica antebraquial e pela veia mediana an-
tebraquial e os ramos oblíquos pelas veias intermédias basílica e cefálica
tipo em Y: é representado pela bifurcação da veia mediana antebraquial

VEIAS SUPERFICIAIS DO BRAÇO

veia basílica: resulta da união da veia basílica antebraquial com a veia
intermédia basílica
está em relação com o nervo cutâneo medial do braço e superficialmente com a margem medial do bicípite bra-
quial, perfurando a fáscia braquial para terminal numa das veias braquiais profundas ou, frequentemente, na veia
braquial comum

veia cefálica: resulta da união da veia cefálica acessória com a veia intermédia cefálica
segue a margem lateral do músculo bicípite braquial, percorre o sulco delto-peitoral e origina o arco da veia cefá-
lica antes de terminar na veia axilar

670
PLEXO BRAQUIAL
O plexo braquial é constituído pelos ramos ANT do 5º, 6º, 7º e 8º nervos cervicais e pelo ramo ANT do 1º nervo torácico.
Constituição e Relações do Plexo Plate 415-416- 6ª Edição

Tronco SUP Tronco MÉDIO Tronco INF

• Ramo ANT do 5º nervo cervical • Ramo ANT do 7º nervo cervical • Ramo ANT do 8º nervo cervical
(recebe ramo comunicante do 4º • Ramo ANT do 1º nervo torácico
nervo cervical)
• Ramo ANT do 6º nervo cervical

O plexo braquial tem

a forma de 1
triângulo: 3 ramos POST Fascículo POST
- Base relacionada
c/ as 4 últimas
vértebras cervicais +
T1 Cada 1 dos troncos
primários bifurca-se Ramo ANT do tronco SUP
- Vértice relacionado + Fascículo LAT
=
Ramo ANT do tronco MÉDIO
c/ a axila Ramo ANT + Ramo POST

Ramo ANT do tronco INF Fascículo MEDIAL

671
O plexo braquial apresenta RELAÇÕES a nível do pescoço, do ápice da axila e da cavidade da axila.

• Entre os músculos escaleno ANT e MÉDIO

PESCOÇO (desfiladeiro escalénico, sendo a artéria
subclávia ANT ao plexo)

ÁPICE DA AXILA • Representado pelos fascículos LAT, MEDIAL

e POST (POST-LAT à artéria axilar)

• Fascículo LAT é LAT à artéria axilar

CAVIDADE DA AXILA
• Fascículo MEDIAL entre artéria e veia axilar
• Fascículo POST é POST à artéria axilar

O plexo braquial termina ao nível do músculo peitoral menor, originando diversos ramos.

672
 RAMOS ANT
- Nervo peitoral LAT
- Nervo peitoral MEDIAL
- Nervo do músculo subclávio

RAMOS POST
Ramos COLATERAIS - Nervo supraescapular
- Nervo SUP do músculo subescapular
- Nervo INF do músculo subescapular
- Nervo tóraco-dorsal
- Nervo do músculo redondo maior
- Nervo torácico longo
- Nervo dorsal da escápula
RELAÇÕES
GRUPO ANT
- Nervo mediano
- Nervo músculo-cutâneo
- Nervo ulnar
- Nervo cutâneo medial do antebraço
Ramos TERMINAIS - Nervo cutâneo medial do braço

GRUPO POST
- Nervo axilar
- Nervo radial

673
 Ramos Colaterais Plate 415-- 6ª Edição

ANT
- Origem na face ANT do
plexo e ramos POST
COLATERAIS
POST
- Face POST do plexo e
fascículo POST

Ramos ANT

Peitoral LAT Peitoral MEDIAL Do músculo subclávio

• Origem = porção INF do tronco SUP
do plexo
• ANT à artéria axilar
• Bifurca-se = ramo muscular (inerva
o músculo peitoral maior) + ramo
comunicante c/ o peitoral medial
[ansa dos peitorais]
• Origem = porção INF do tronco
médio do plexo
• POST à artéria axilar (depois,
coloca-se entre a artéria e a veia
axilares)
• Bifurca-se = ramo muscular (inerva
o músculo peitoral menor) + ramo
comunicante c/ o peitoral LAT
• Origem = porção SUP do tronco
SUP do plexo
• Inerva o músculo subclávio e o
ramo comunicante c/ o nervo
frénico

674
 Ramos POST

Tronco SUP do plexo» dirige-se para

a fossa supra-espinhal» passa
Nervo SUPRA-ESCAPULAR incisura da escápula» alcança face
POST» inerva os músculos supra e
infra-espinhal

Tronco SUP do plexo» inerva fibras

Nervo SUP DO MÚSCULO
musculares SUP do músculo
SUBESCAPULAR
subescapular

Fascículo POST do plexo» inerva

Nervo INF DO MÚSCULO
fibras médias e INF do músculo
SUBESCAPULAR
subescapular

Fascículo POST do plexo» inerva o

Nervo TÓRACO-DORSAL
músculo latíssimo do dorso

Nervo DO MÚSCULO REDONDO Fascículo POST do plexo» inerva o

MAIOR músculo redondo maior

União dos ramos ANT dos 5º e 6º

Nervo TORÁCICO LONGO nervos cervicais» inerva todas as
digitações do músculo serrátil ANT

Ramo ANT do 5º nervo cervical»

Nervo DORSAL DA ESCÁPULA inerva os músculos levantador da
escápula e romboides

Nervo torácico longo = nervo respiratório (Charles Bell)

675
 Ramos Terminais
Os ramos terminais do plexo braquial incluem ramos mistos e ramos sensitivos.

• Músculo-cutâneo
• Mediano
RAMOS MISTOS Os ramos terminais do plexo podem dividir-se em 2 grupos:
• Ulnar
• Radial grupo ANT (constituído pelos nervos provenientes dos fascículos
• Axilar LAT e MEDIAL do plexo) + grupo POST (constituído pelos nervos
• provenientes do fascículo POST do plexo).

• Cutâneo medial do braço

RAMOS SENSITIVOS
• Cutâneo medial do antebraço

• Músculo-cutâneo
• Mediano
GRUPO ANTERIOR
• Ulnar
• Cutâneos mediais do braço e do antebraço

• Axilar
GRUPO POSTERIOR • Radial

676
 NERVO MEDIANO

Classificação: MISTO Plate 460, 461 e 463- 6ª Edição

Territórios de Inervação

a) Músculos da loca ANT do antebraço EXCETO flexor ulnar do carpo e 2 das porções
do flexor profundo dos dedos

b) Músculos da eminência tenar (abdutor curto do polegar, oponente do polegar, porção

superficial do flexor curto do polegar)

c) 1º, 2º, 3º lombricoides

d) Pele LAT à linha que une ponto médio do punho ao dedo anular (face palmar da mão)»
1º, 2º, 3º e metade LAT do 4º dedo

e) Face POST das falanges média e distal dos dedos indicador e médio + metade LAT das

falanges média e distal do dedo anular (face dorsal da mão)

Origem:
O nervo mediano é o ramo + desenvolvido do plexo braquial.
- Resulta da convergência de 2 raízes (LAT e MED), que se unem como os ramos de um V
- Estas raízes envolvem a artéria axilar e constituem a ANSA DO NERVO MEDIANO
677
 RAIZ LAT RAIZ MED

• Continua o fascículo LAT do plexo • Continua o fascículo MED do plexo

(que origina, também, o nervo músculo- (que origina, também, os nervos ulnar,
cutâneo) cutâneo medial do braço e cutâneo
medial do antebraço)

Trajeto e Relações
O nervo mediano apresenta relações ao nível da axila, do braço, do antebraço e do punho.

AXILA ANT Músculo peitoral maior

(Plate POST Artéria axilar (flanco ANT)

415 do LAT Nervo músculo-cutâneo
Netter,
Veia axilar + nervo ulnar + nervos cutâneos mediais do braço e
MED
6ª E) antebraço

RELAÇÃO c/
1) Margem MED do Situa-se MED, um
Cruza a artéria
BRAÇO bicípite braquial pouco SUP, ao
braquial em X
cotovelo
2) Artéria braquial
(LAT)

678
 Cruza a artéria ulnar
Situa-se entre as 2 para ocupar posição
ANTEBRAÇO porções do média do antebraço
pronador redondo
(plate 434 do Netter, 6ªE)

Relação direta c/ Relação c/ músculos

a artéria flexor profundo dos
comitativa do dedos + flexor longo do
nervo mediano polegar

PUNHO
Entre tendões dos músculos flexor
radial do carpo e palmar longo

Passa POST ao retináculo dos

flexores para alcançar a mão

Entre tendões dos músculos

flexores e aponevrose palmar
superficial

679
 • Nervo diafisário do úmero
• Nervo interósseo ANT
• Nervo articular do cotovelo
Ramos Colaterais
• Nervo SUP do músculo pronador redondo
• Nervo dos músculos epicondilianos mediais
Plate 463- 6ª Edição
• Nervo dos músculos profundos do antebraço
• Nervo palmar do nervo mediano

• 1º ramo ou ramo tenariano

• 2º ramo ou nervo digital palmar LAT do polegar
Ramos Terminais • 3º ramo ou nervo digital palmar comum do 1º
espaço
• 4º ramo ou nervo digital palmar comum do 2º
espaço

Ramos Colaterais

NERVO DIAFISÁRIO DO ÚMERO: origem ao nível do braço, penetra no forame nutritivo do úmero, inervando a sua diáfise

NERVO INTERÓSSEO ANT: origem ao nível do cotovelo, situa-se na face ANT da membrana interóssea e inerva o músculo prona-
dor quadrado

NERVO ARTICULAR DO COTOVELO: inerva porção ANT da articulação do cotovelo

NERVO SUP DO MÚSCULO PRONADOR REDONDO: origem ao nível do epicôndilo medial e inerva o pronador redondo

NERVO DOS MÚSCULOS EPICONDILIANOS MEDIAIS: origina nervos INF do pronador redondo + do músculo flexor radial do carpo
+ do músculo palmar longo + do músculo flexor superficial dos dedos

680
 NERVO DOS MÚSCULOS PROFUNDOS DO ANTEBRAÇO: origina nervo do músculo flexor longo do polegar + nervo das porções LAT
do músculo flexor profundo dos dedos

NERVO PALMAR DO NERVO MEDIANO: origem ligeiramente SUP ao punho» pele da eminência tenar + região palmar média

Plate 453- 6ª Edição

Ramos Terminais

Ao nível do retináculo dos flexores, o nervo mediano divide-se em 2 troncos: MED e LAT.

Na ausência destes troncos, consideram-se 5 ramos terminais designados por 1º, 2º, 3º, 4º e 5º (LAT» MED).
- Muito curto
RAMO TENARIANO
- Inerva músculos da eminência tenar EXCETO adutor do polegar
NERVO DIGITAL PALMAR LAT DO POLEGAR - Origina o nervo com o mesmo nome
- Inerva 1º lombricoide
NERVO DIGITAL PALMAR COMUM DO 1º ESPAÇO - Divide-se para originar nervos digitais palmares mediais do polegar
e do indicador
- Inerva 2º lombricoide
NERVO DIGITAL PALMAR COMUM DO 2º ESPAÇO - Divide-se para originar nervos digitais palmares mediais do
indicador e do dedo médio
- Inerva 3º lombricoide
NERVO DIGITAL PALMAR COMUM DO 3º ESPAÇO - Divide-se para originar nervos digitais palmares medial do dedo
médio + LAT do dedo anular

Todos os nervos palmares dos dedos da mão situam-se ANT às

respetivas artérias palmares, originando numerosos ramos cutâneos.

681
 NERVO MÚSCULO-CUTÂNEO

Classificação: MISTO Músculo-cutâneo = nervo

perfurante de Casserius
Territórios de Inervação

a) Músculos da loca ANT do braço Plate 460-462 6ª Edição

b) Pele das faces ANT, POST e LAT do antebraço

Origem: fascículo LAT do plexo braquial

Trajeto e Relações

Alcança e perfura Situa-se entre o

Obliquidade o músculo córaco- bicípete braquial
INF-LAT braquial (perfurado
de Casserius)
(ANT) e o braquial

Atinge prega do
cotovelo + perfura
Origina os seus a fáscia do
ramos terminais antebraço próximo
do epicôndilo LAT
(torna-se
subcutâneo)

682
 Nervo diafisário do úmero

Nervo do músculo coracobraquial

RAMOS COLATERAIS

Nervo do músculo bicípite braquial

NERVO
MÚSCULO-CUTÂNEO Nervo do músculo braquial

RAMOS TERMINAIS ANT + POST

Ramos Colaterais

- Passa pelo forame nutritivo do úmero

NERVO DIAFISÁRIO DO ÚMERO
- Inerva a diáfise do osso
NERVO DO MÚSCULO CÓRACO- - Origina 2 ramos, SUP e INF
BRAQUIAL (para inervar o músculo coracobraquial)

- Divide-se em 2 ramos, 1 para a porção

NERVO DO MÚSCULO BICÍPITE BRAQUIAL longa e outro para a porção curta do
bicípite braquial

NERVO DO MÚSCULO BRAQUIAL - Inerva o músculo c/ mesmo nome

683
Ramos Terminais

RAMO ANT
• POST à veia intermédia cefálica
• Entre a veia mediana antebraquial e a veia cefálica acessória Plate 401-402- 6ª Edição
• Inerva pele das porções ANT-LAT do antebraço até alcançar o punho

RAMO POST
• POST à veia intermédia cefálica
• Alcança margem LAT e face POST do antebraço, inervando a pele
dessas regiões

NERVO ULNAR

Classificação: MISTO

Territórios de Inervação

a) Músculo flexor ulnar do carpo

b) Porções do músculo flexor profundo dos dedos
c) Músculos adutor do polegar + porção profunda do flexor curto do polegar
d) Todos os músculos da eminência hipotenar
e) 3 músculos interósseos palmares
f) 4 músculos interósseos dorsais + 4º lombricoide
g) Pele da região palmar não inervada pelo nervo mediano
h) Metade medial da região dorsal da mão EXCETO porções inervadas pelo nervo mediano

684
 Origem: fascículo MEDIAL do plexo (INF ao nervo cutâneo medial do antebraço) Plate 415, 419, 461 e 464- 6ª Edição

Trajeto e Relações:
O nervo ulnar apresenta relações ao nível da axila, braço, cotovelo, antebraço e punho.

- Entre a artéria (LAT) e a veia (MED) axilares

AXILA
- Muito próximo do nervo mediano

- POST-MED à artéria braquial

BRAÇO - Aproxima-se do cotovelo + afasta-se da artéria braquial + alcança região
POST do braço

- Torna-se superficial (POST ao epicôndilo medial)

COTOVELO
- Atravessa as 2 porções do músculo flexor ulnar do carpo

- MED à artéria ulnar

ANTEBRAÇO - ANT aos músculos flexor profundo dos dedos e pronador quadrado
- POST ao flexor ulnar do carpo

PUNHO - ANT ao retináculo dos flexores [CANAL DE GUYON]

Nervo articular do cotovelo

Nervo do flexor ulnar do carpo

RAMOS
COLATERAIS Nervo da porção MED do flexor
profundo dos dedos
NERVO
ULNAR Nervo da artéria ulnar + nervo
dorsal do nervo ulnar
RAMOS
Superficial + Profundo
TERMINAIS

685
 Ramos Colaterais

ARTICULAR DO COTOVELO Articulação do cotovelo

DO MÚSCULO FLEXOR ULNAR DO

Músculo c/ mesmo nome
CARPO

DA PORÇÃO MED DO FLEXOR Porções mediais do músculo c/ mesmo

PROFUNDO DOS DEDOS nome

DA ARTÉRIA ULNAR Relação c/ artéria ulnar até palma da mão

SUP ao punho» contorna a ulna» alcança

DORSAL DO NERVO ULNAR
face POST do antebraço

NERVO DORSAL DO NERVO ULNAR

- RAMO MEDIAL» digital dorsal medial do
dedo mínimo
- RAMO MÉDIO» digital dorsal do 4º espaço»
LAT do dedo mínimo + MED do dedo anular
- RAMO LAT» digital dorsal do 3º espaço» LAT
do dedo anular + MED do dedo médio

686
 Ramos Terminais

a) SUPERFICIAL

- Origina nervo palmar curto» nervo cutâneo da região hipotenar» ramo MED (nervo digital palmar medial do dedo mínimo) +
ramo LAT (nervo digital comum do 4º espaço)

- Nervo digital comum do 4º espaço» digital palmar LAT do dedo mínimo + digital palmar MED do dedo anular

b) PROFUNDO

Inerva:
- Todos os músculos da região hipotenar
- 3 músculos interósseos ventrais + 4 interósseos dorsais Plate 453- 6ª Edição

- 4º lombricoide
- Adutor do polegar
- Porção profunda do flexor curto do polegar

NERVO CUTÂNEO MEDIAL DO ANTEBRAÇO

Classificação: SENSITIVO

Territórios de Inervação: pele da face ANT do braço + pele das porções mediais das faces ANT e POST do antebraço

Origem: fascículo MEDIAL do plexo (SUP ao nervo ulnar e INF ao nervo cutâneo medial do braço) Plate 460- 6ª Edição

687
 Trajeto e Relações Plate 402- 6ª Edição

1) Atravessa fáscia do braço pelo mesmo forame da veia basílica

2) Torna-se subcutâneo

3) Alcança o cotovelo, onde origina os seus ramos terminais

Nervo cutâneo
RAMO
da região ANT
NERVO COLATERAL
do braço
CUTÂNEO
MEDIAL DO
ANTEBRAÇO RAMOS
ANT + POST
TERMINAIS

Ramo Colateral = CUTÂNEO DA REGIÃO ANT DO BRAÇO» inerva pele da região ANT do braço

Ramos Terminais

- ANT» alcança o punho + inerva pele da porção ANT-MED do antebraço

- POST» SUP ao epicôndilo medial + inerva pele da porção POST-MED do antebraço

688
 NERVO CUTÂNEO MEDIAL DO BRAÇO

Classificação: SENSITIVO

Territórios de Inervação = pele da face MED do braço e base da axila

Origem: fascículo MED do plexo (SUP ao nervo cutâneo medial do antebraço)

Trajeto:
O nervo CUTÂNEO
MEDIAL DO BRAÇO
1) Atravessa fáscia do braço na sua porção SUP
apresenta relações
2) Percorre face MED do braço idênticas às do nervo
cutâneo medial do
3) Alcança epicôndilo MED» inerva pele da base da axila antebraço. Plate 401 e 415 6ª Edição
e da porção MED do braço

NERVO AXILAR

Classificação: MISTO

Territórios de Inervação:

Plate 461 e 465- 6ª Edição

a) Músculos deltoide e redondo menor

b) Pele da porção INF do ombro

c) Pele da face LAT do braço

689
 Origem: ramo terminal LAT do fascículo POST do plexo

Trajeto e Relações

Sai da região
Obliquidade axilar pelo
INF-LAT quadrilátero
úmero-tricipital

Contorna porção
SUP do corpo do Situa-se entre o
úmero juntamente músculo deltoide
c/ artéria e o úmero
LIMITES DO QUADRILÁTERO ÚMERO-TRICIPITAL
circunflexa POST
LAT = úmero

MED = porção longa do bicípite braquial

SUP = redondo menor

Nervo cutâneo LAT INF = redondo maior
SUP do braço

Ramos Nervo do músculo

COLATERAIS redondo menor

NERVO AXILAR Nervos articulares

Nervos do
Ramos TERMINAIS
músculo deltoide

690
 Ramos Colaterais

- CUTÂNEO LAT SUP DO BRAÇO» inerva porções LAT do ombro e braço

- DO MÚSCULO REDONDO MENOR» inerva músculo c/ o mesmo nome

- ARTICULARES» inervam articulação do ombro (esferoideia)

Ramos Terminais = nervos DO MÚSCULO DELTÓIDE» inervam músculo c/ o mesmo nome

NERVO RADIAL

Classificação: MISTO

Territórios de Inervação:

a) Músculo braquial

b) Músculo da loca POST do braço (tricípite braquial)

c) Músculos das locas POST e LAT do antebraço

d) Pele da face POST do braço

e) Pele da porção intermédia da face POST do antebraço

f) Metade LAT do dorso da mão + face POST do polegar + face correspondente à falange
proximal do indicador + face correspondente à falange proximal do dedo médio

691
 Origem: fascículo POST do plexo Plate 461, 465, 466- 6ª Edição

Trajeto e Relações

Origem ao nível da axila» região POST do braço» alcança o sulco bicipital LAT da prega do cotovelo» origina os seus ramos terminais

O nervo radial apresenta relações ao nível da axila e do braço.

SULCO BICIPITAL LAT

- POST à artéria axilar e aos nervos mediano e ulnar MED = músculo braquial
AXILA
- ANT aos músculos subescapular, redondo maior e latíssimo do dorso LAT = bráquio-radial + extensor
radial longo do carpo
- Percorre o sulco do nervo radial juntamente c/ artéria braquial profunda
BRAÇO
- Alcança região ANT do antebraço, situando-se no SULCO BICIPITAL LAT
Nervo cutâneo POST do braço + da
longa porção do tricípete braquial +
SUP da cabeça medial do tricípete
braquial + do tricípete braquial e
ancónio + da cabeça LAT do
tricípete braquial
Ramos
COLATERAIS

Nervo cutâneo POST do antebraço +

do braquial + do bráquio-radial + do
extensor radial longo do carpo + do
NERVO extensor radial curto do carpo
RADIAL

Ramos
SUPERFICIAL + PROFUNDO
TERMINAIS

692
 Ramos Colaterais
- Nervo cutâneo POST do braço
- Nervo da porção longa do tricípite braquial
- Nervo SUP da cabeça medial do tricípite
- Nervo do tricípite braquial e do ancónio
Inervam
- Nervo da porção LAT do tricípite estruturas c/ o
mesmo nome
- Nervo cutâneo POST do antebraço
- Nervo do músculo braquial
- Nervo do músculo bráquio-radial
- Nervo do extensor radial longo do carpo
- Nervo do extensor radial curto do carpo

Ramos Terminais
SUPERFICIAL PROFUNDO
Ramo sensitivo situado no antebraço Alcança região POST do antebraço + perfura supinador
MED ao bráquio-radial e aos extensores radiais longo e curto do Origina ramos ANT, POST e INTERÓSSEO POST
carpo
LAT à artéria radial ANT» adutor longo do polegar + extensor curto e longo do polegar +
extensor do dedo indicador
Torna-se superficial no terço INF do antebraço POST» extensor dos dedos + extensor do dedo mínimo + extensor ulnar do
carpo
Origina 3 ramos: INTERÓSSEO POST» face POST da membrana interóssea» alcança face
- LAT» digital dorsal LAT do polegar + para a pele da eminência POST do carpo» inerva articulações do punho e dos ossos do carpo
tenar
- MÉDIO» digital dorsal do 1º espaço» digital dorsal medial do
polegar + LAT do dedo indicador
-MED» digital dorsal do 2º espaço» MED do dedo indicador + LAT
do dedo médio

693
ASPETO GERAL DA INERVAÇÃO DO MEMBRO SUP
Músculos do ombro
Nervo supra-espinhal» músculos supra e infra-espinhal
Nervo do músculo redondo maior» redondo maior
Território Cutâneo do Ombro
Nervo supra-acromial LAT» pele da porção SUP do ombro
A inervação das restantes porções do membro foi referida ao longo da descrição dos nervos do plexo braquial.

694
Membro inferior

695
 ARTÉRIAS DO MEMBRO INFERIOR

O membro inferior é vascularizado pela artéria femoral e pelos ramos extrapélvicos da artéria ilíaca interna

1. RAMOS EXTRAPÉLVICOS DA ARTÉRIA ILÍACA INTERNA

Plate 487-489, 491, 499, 505, 509, 518, 523- 6ª Edição
a artéria ilíaca interna é o ramo de bifurcação medial da artéria ilíaca comum
a artéria ilíaca interna origina-se ao nível da articulação sacroilíaca
dirige-se depois com obliquidade póstero-inferior e alcança a pelve
ao chegar à incisura isquiática maior origina 4 ramos que saem da pelve para se distribuírem à articulação da anca e a músculos

CLASSIFICAÇÃO DOS RAMOS EXTRAPÉLVICOS DA ARTÉRIA ILÍACA INTERNA

artéria obturadora
artéria glútea superior
artéria glútea inferior
artéria pudenda interna

1.1. ARTÉRIA OBTURADORA

após a sua origem aplica-se contra a parede lateral da pelve menor e dirige-se ao forame obturado
percorre o sulco obturador e termina na face ântero-medial da coxa e origina 2 ramos terminais: artéria anterior e artéria posterior
a artéria anterior para vascularizar o músculo obturador externo, músculo pectíneo, músculos adutores e o músculo grácil
a artéria posterior anastomosa-se com a artéria glútea inferior = artéria da cabeça do fémur
esta última vasculariza a cabeça do fémur e penetra na articulação da anca pela incisura do acetábulo

1.2. ARTÉRIA GLÚTEA SUPERIOR

sai da pelve pela porção superior da incisura isquiática superiormente ao músculo piriforme
alcança a região glútea e origina 2 ramos terminais: artéria superficial e artéria profunda
a artéria superficial vasculariza o músculo glúteo médio e o máximo
a artéria profunda vasculariza o músculo glúteo médio e o mínimo

696
1.3. ARTÉRIA GLÚTEA INFERIOR
sai da pelve pela incisura isquiática maior inferiormente ao músculo piriforme
alcança a região glútea e fornece diferentes artérias
artérias posteriores que vascularizam o músculo glúteo máximo
artérias descendentes que vascularizam os músculos posteriores da coxa
a artéria comitativa do nervo isquiático que se relaciona com o nervo isquiático (esta artéria destaca-se das artérias descendentes)

1.4. ARTÉRIA PUDENDA INTERNA

sai da pelve pela incisura isquiática maior inferiormente ao músculo piriforme
contorna a face lateral da espinha isquiática
entra depois na pelve pela incisura isquiática menor
vasculariza o músculo glúteo máximo, os músculos gémeos superior e inferior, o músculo piriforme e o músculo obturador interno

2. ARTÉRIA FEMORAL
é a continuação da artéria ilíaca externa
estende-se desde o anel femoral até ao hiato tendinoso do músculo adutor magno
aqui passa a chamar-se artéria poplítea
a artéria femoral atravessa sucessivamente o anel femoral, o trígono femoral de Scarpa e o canal dos adutores de Hunter

RELAÇÕES DA ARTÉRIA FEMORAL - NO ANEL FEMORAL

NO ANEL FEMORAL

INFERIORMENTE - eminência ílio-púbica

SUPERIORMENTE - ligamento femoral

- arco iliopectíneo
LATERALMENTE
- separa a artéria femoral do nervo femoral e do músculo ílio-psoas

MEDIALMENTE - veia femoral

697
RELAÇÕES DA ARTÉRIA FEMORAL - NO TRÍGONO FEMORAL DE SCARPA
a artéria femoral atravessa este trígono unindo o meio do lado superior ao seu ápice
situa-se no interstício formado pelo músculo pectíneo e pelo músculo ílio-psoas
a veia femoral encontra-se situada medialmente

DEPOIS
a artéria femoral está envolvida por uma bainha fibrosa e situa-se medialmente entre o músculo adutor magno e o
músculo adutor longo
relaciona-se lateralmente com o músculo vasto medial e é cruzada pelo músculo sartório
a veia femoral contorna a artéria relacionando-se com o seu flanco posterior e depois com o seu flanco lateral

RELAÇÕES DA ARTÉRIA FEMORAL - NO CANAL DOS ADUTORES DE HUNTER

lateralmente com o músculo vasto medial TRÍGONO FEMORAL DE SCARPA
posteriormente com o tendão do músculo adutor magno
lateralmente pelo músculo sartório
medialmente com a fáscia do canal dos adutores - estende-se desde o músculo vasto medial até ao mús-
medialmente pelo músculo grácil /
culo sartório
músculo adutor longo
neste ducto a artéria femoral está situada anteriormente à veia femoral
superiormente pelo ligamento inguinal
a fáscia é perfurada pela artéria descendente do joelho

ARTÉRIA FEMORAL

RAMOS COLATERAIS RAMO TERMINAL

Artéria Epigástrica Superficial Artéria Poplítea

Artéria Circunflexa Ilíaca Superficial

Artéria Pudenda Externa Superficial

Artéria Pudenda Externa Profunda

Artéria Femoral Profunda

Artéria Descendente do Joelho

698
2.1. ARTÉRIA EPIGÁSTRICA SUPERFICIAL
origina-se inferiormente ao ligamento inguinal
perfura a fáscia cribriforme e torna-se superficial
distribui-se à porção infra-umbilical da parede anterior do abdómen
anastomosa-se com a artéria epigástrica inferior e com a artéria circunflexa ilíaca superficial

2.2. ARTÉRIA CIRCUNFLEXA ILÍACA SUPERFICIAL

origina-se ao nível da artéria epigástrica superficial
torna-se subcutânea
vasculariza a porção infra-umbilical da parede anterior do abdómen
lateralmente ao território da artéria epigástrica superficial

2.3. ARTÉRIA PUDENDA EXTERNA SUPERFICIAL

perfura a fáscia femoral e dirige-se medialmente
vasculariza a região púbica (escroto no homem e lábios maior e menor da vulva na mulher)

2.4. ARTÉRIA PUDENDA EXTERNA PROFUNDA

origina-se inferiormente à artéria pudenda externa superficial
perfura a fáscia femoral e dirige-se medialmente
cruza o flanco anterior da veia femoral e passa posteriormente ao arco da veia safena magna
localiza-se depois anteriormente ao músculo pectíneo e torna-se superficial
vasculariza o escroto no homem e lábios maiores da vulva na mulher

2.5. ARTÉRIA FEMORAL PROFUNDA

ramo mais volumosa da artéria femoral e vasculariza a quase totalidade dos músculos da coxa
origina-se no flanco posterior da artéria femoral inferiormente ao ligamento inguinal
dirige-se com obliquidade póstero-inferior entre o músculo ílio-psoas e o músculo pectíneo
inferiormente relaciona-se diretamente com o músculo adutor magno situando-se posteriormente ao músculo adutor longo
perfura depois o músculo adutor longo e chega à região da coxa
termina formando a artéria perfurante terceira

699
 DURANTE O SEU TRAJETO A ARTÉRIA FEMORAL PROFUNDA FORNECE VÁRIOS RAMOS

- contorna o colo cirúrgico do fémur ântero-posteriormente

Artéria Circunflexa Femoral Medial
- distribui-se aos músculos adjacentes e à articulação da anca

- contorna o colo cirúrgica do fémur póstero-anteriormente

Artéria Circunflexa Femoral Lateral
- distribui-se aos músculos adjacentes e anastomosa-se com a artéria acima

- ramo mais volumoso da artéria femoral profunda

Artéria do Músculo Quadricípite Femoral
- distribui-se aos músculos que constituem o músculo quadricípite femoral

- dirigem-se com obliquidade ínfero-medial

Artérias dos Músculos Adutores e Grácil
- vascularizam estes músculos

- em número de 3: primeira, segunda, terceira (podem originar-se em tronco comum)

- atravessam as inserções dos músculos adutores próximo da linha áspera do fémur
- anastomosam-se entre si próximo da face posterior do músculo adutor magno

Artérias Perfurantes
artéria perfurante primeira - anastomose com a circunflexa posterior e glútea inferior

artéria perfurante segunda - origina a artéria nutritiva do fémur

artéria perfurante terceira - ramo terminal da artéria femoral profunda

2.6. ARTÉRIA DESCENDENTE DO JOELHO

origina-se superiormente ao hiato tendinoso do músculo do adutor magno e divide-se em 3 ramos:
artéria superficial - atravessa o canal dos adutores de Hunter e está relacionada com o nervo safeno
artéria profunda muscular - vasculariza o quadricípite femoral

700
 artéria profunda articular - vasculariza a face medial da articulação do joelho
ARTÉRIA POPLÍTEA
é a continuação da artéria femoral
estende-se desde o hiato tendinoso do músculo adutor magno até alcançar o arco tendinoso do músculo solhar
aqui bifurca-se originando um ramo anterior - artéria tibial anterior - e um ramo posterior - tronco tíbio-fibular

RELAÇÕES DA ARTÉRIA POPLÍTEA

ANTERIORMENTE - ligamento posterior da articulação do joelho

- músculo semimembranoso
POSTERIORMENTE - porção medial do músculo gastrocnémio
- porção lateral do músculo gastrocnémio

- músculo semimembranoso
MEDIALMENTE
- porção medial do músculo gastrocnémio

- músculo bicípite femoral

LATERALMENTE - porção lateral do músculo gastrocnémio
- veia poplítea e nervo tibial

701
 ARTÉRIA POPLÍTEA

RAMOS COLATERAIS RAMO TERMINAL

Artéria Súpero-Medial do Joelho Artéria Tibial Anterior

Artéria Súpero-Lateral do Joelho Tronco Tíbio-Fibular

Artéria Média do Joelho

Artéria Ínfero-Medial do Joelho

Artéria Ínfero-Lateral do Joelho

Artérias Surais

RAMOS COLATERAIS DA ARTÉRIA POPLÍTEA

- contorna o côndilo medial e atravessa o músculo adutor magno

Artéria Súpero-Medial do Joelho
- vasculariza o músculo vasto medial e os tegumentos da região ântero-medial do joelho

- contorna o côndilo lateral e atravessa o músculo bicípite femoral

Artéria Súpero-Lateral do Joelho
- vasculariza o músculo vasto lateral e os tegumentos da região ântero-lateral do joelho

- atravessa o ligamento posterior da articulação do joelho

Artéria Média do Joelho
- vasculariza os ligamentos cruzados, a sinovial e a extremidade inferior do joelho

- contorna póstero-anteriormente o côndilo medial da tíbia

Artéria Ínfero-Medial do Joelho
- passa inferiormente ao ligamento colateral tibial e vasculariza tegumentos ântero-mediais

- contorna póstero-anteriormente o côndilo lateral da tíbia

Artéria Ínfero-Lateral do Joelho
- passa inferiormente ao ligamento colateral fibular e vasculariza tegumentos ântero-laterais

Artérias Surais - uma medial e outra lateral que vascularizam porção medial e lateral do gastrocnémio
702
4. REDE ARTERIAL ARTICULAR DO JOELHO

Resulta de anastomoses entre as ramificações da:

artéria súpero-medial do joelho
artéria súpero-lateral do joelho
artéria ínfero-medial do joelho
artéria ínfero-lateral do joelho
ramos da artéria poplítea
artéria descendente do joelho
artéria recorrente tibial anterior

5. ARTÉRIA TIBIAL ANTERIOR

origina-se ao nível do arco tendinoso do músculo solhar

atravessa depois um óstio que se encontra na extremidade superior da membrana interóssea da perna
alcança a região anterior da perna
alcança o retináculo dos músculos extensores onde se continua com a artéria dorsal do pé

RELAÇÕES DA ARTÉRIA TIBIAL ANTERIOR

POSTERIORMENTE - membrana interóssea da perna e face ântero-lateral da perna (no 1/4 inferior da perna)

ANTERIORMENTE - músculo extensor longo dos dedos e músculo tibial anterior

MEDIALMENTE - músculo tibial anterior

LATERALMENTE - músculo extensor longo dos dedos e músculo extensor do Hálux

703
Durante o seu trajeto a artéria tibial anterior relaciona-se com as duas veias tibiais anteriores (uma medial e outra lateral)
- relaciona-se também com o nervo tibial anterior situado lateralmente

ARTÉRIA TIBIAL ANTERIOR

RAMOS COLATERAIS RAMO TERMINAL

Artéria Recorrente Tibial Anterior Artéria Dorsal do Pé

Artéria Recorrente Tibial Posterior

Artéria Recorrente Fibular Anterior

Artéria Recorrente Fibular Posterior

Artérias Musculares

Artéria Maleolar Ântero-Medial

Artéria Maleolar Ântero-Lateral

704
 RAMOS COLATERAIS DA ARTÉRIA TIBIAL ANTERIOR

- dirige-se com obliquidade súpero-lateral

Artéria Recorrente Tibial Anterior - situa-se entre o músculo tibial anterior e a tíbia
- alcança a face anterior do joelho e anastomosa-se com as artérias do joelho (da poplítea)

- dirige-se com obliquidade súpero-lateral

Artéria Recorrente Tibial Posterior
- vasculariza músculo poplíteo e porção posterior da articulação tíbio-fibular superior

- perfura o músculo fibular longo

Artéria Recorrente Fibular Anterior
- vasculariza a porção lateral da articulação do joelho

- dirige-se com obliquidade súpero-lateral

Artéria Recorrente Fibular Posterior - contorna a cabeça da fíbula
- vasculariza a porção anterior da articulação tíbio-fibular superior

Artérias Musculares - vascularizam os músculos extensores e o músculo tibial anterior

- origina-se superiormente ao retináculo dos músculos extensores

Artéria Maleolar Ântero-Medial
- vasculariza os tegumentos maleolares mediais

- origina-se superiormente ao retináculo dos músculos extensores

Artéria Maleolar Ântero-Lateral
- vasculariza os tegumentos maleolares laterais a articulação talo-crural

6. ARTÉRIA DORSAL DO PÉ

posteriormente com os ossos e articulações do tarso

medianamente com o tendão do músculo extensor longo do Hálux e nervo tibial
ântero-lateralmente com o músculo extensor curto dos dedos
705
6.1. ARTÉRIA TARSAL LATERAL
origina-se inferiormente ao retináculo dos músculos extensores e dirige-se com obliquidade ântero-ínfero-lateral para a margem lateral do pé
situa-se depois inferiormente ao músculo extensor curto dos dedos
vasculariza este músculo e anastomosa-se com a artéria fibular anterior, artéria maleolar lateral, artéria arqueada e plantar lateral
atenção às variações na formação deste arco dorsal

6.2. ARTÉRIA ARQUEADA

origina-se ao nível do 1º espaço interósseo
dirige-se transversalmente até alcançar a margem lateral do pé onde se anastomosa com a artéria plantar lateral
constituem o arco arterial metatarsal dorsal com concavidade posterior
da convexidade deste arco nasce as artérias metatarsais dorsais dos 2º, 3º e 4º espaços originando as artérias digitais dorsais dos dedos

Artéria Metatarsal Dorsal do 2º Espaço:

- origina a artéria digital dorsal lateral do 2º dedo
- origina a artéria digital dorsal medial do 3º dedo

Artéria Metatarsal Dorsal do 3º Espaço:

- origina a artéria digital dorsal lateral do 3º dedo
- origina a artéria digital dorsal medial do 4º dedo

Artéria Metatarsal Dorsal do 4º Espaço:

- origina a artéria digital dorsal lateral do 4º dedo
- origina a artéria digital dorsal medial do 5º dedo
- origina a artéria digital dorsal lateral do 5º dedo

6.3. ARTÉRIA METATARSAL DORSAL DO 1º ESPAÇO

percorre o 1º espaço interósseo e alcança a extremidade anterior do 1º espaço
origina a artéria digital dorsal medial do 2º dedo
origina a artéria digital dorsal lateral do Hálux = esta origina a artéria digital dorsal medial do Hálux
706
7. TRONCO TÍBIO-FIBULAR
ramo de bifurcação posterior da artéria poplítea sendo a artéria tibial anterior o ramo anterior
inicia-se ao nível do arco tendinoso do músculo solhar
bifurca-se para originar a artéria tibial posterior e artéria fibular

RELAÇÕES DO TRONCO TÍBIO-FIBULAR

anteriormente com músculo tibial posterior
posteriormente com o músculo solhar, músculo plantar e músculo gastrocnémio
relaciona-se com duas veias satélites uma medial e outra lateral e com o nervo tibial

TRONCO TÍBIO-FIBULAR

RAMOS COLATERAIS RAMO TERMINAL

Artéria do Músculo Solhar Artéria Tibial Posterior

Artéria Recorrente Tibial Medial Artéria Fibular

Artéria Nutritiva da Tíbia

RAMOS COLATERAIS DO TRONCO TÍBIO-FIBULAR

Artéria do Músculo Solhar - vasculariza o músculo solhar

- dirige-se medialmente e passa inferiormente ao músculo solhar

Artéria Recorrente Tibial Medial - contorna o côndilo medial da tíbia
- vasculariza os tegumentos relacionados com este côndilo

- dirige-se com obliquidade ínfero-medial

Artéria Nutritiva da Tíbia
- penetra no forame nutritivo da tíbia vascularizando este osso

707
ARTÉRIA FIBULAR

ramo de bifurcação lateral do tronco tíbio-fibular

desce ao longo da face posterior da perna até à extremidade inferior da membrana interóssea da perna onde se bifurca
origina a artéria fibular anterior e a artéria fibular posterior
situa-se entre os músculos superficiais e profundos da região posterior da perna
primeiro relaciona-se com o músculo tibial posterior e inferiormente com o flexor longo do Hálux
relaciona-se depois com a face medial da fíbula e face posterior da membrana interóssea da perna

ARTÉRIA FIBULAR

RAMOS COLATERAIS RAMO TERMINAL

Artérias Musculares Artéria Fibular Anterior ou Perfurante

Artéria Comunicante ou Anastomótica Artéria Fibular Posterior

Artéria Nutritiva da Fíbula

RAMOS COLATERAIS DA ARTÉRIA FIBULAR

Artérias Musculares - vascularizam os músculos adjacentes

Artéria Comunicante - anastomosa-se com a artéria tibial posterior

Artéria Nutritiva da Fíbula - penetra no forame nutritivo da fíbula vascularizando este osso

8.1. ARTÉRIA FIBULAR ANTERIOR OU PERFURANTE

atravessa a membrana interóssea da perna e depois situa-se na sua face anterior
vasculariza o músculo fibular terceiro e alcança a região anterior da perna
onde se anastomosa com a artéria maleolar lateral e com a artéria tarsal lateral

708
8.2. ARTÉRIA FIBULAR POSTERIOR
continua o trajeto da artéria fibular
vasculariza o músculo fibular curto, músculo fibular longo e o músculo flexor longo do Hálux
termina na face lateral da articulação talo-tarsal
anastomosa-se com as artérias fibular anterior, artéria maleolar ântero-lateral e artéria plantar lateral

9. ARTÉRIA TIBIAL POSTERIOR

ramo da bifurcação medial do tronco tíbio-fibular
situa-se entre os músculos superficiais e profundos da região posterior da perna
alcança o sulco calcaneano onde se bifurca
origina a artéria plantar medial e a artéria plantar lateral

na porção inferior da perna relaciona-se com 2 veias satélites medial e lateral e com o nervo tibial

RELAÇÕES DA ARTÉRIA TIBIAL POSTERIOR

ÂNTERO-SUPERIORMENTE - músculo tibial posterior

ÂNTERO-INFERIORMENTE - músculo flexor longo dos dedos

POSTERIORMENTE - músculo solhar e com o músculo gastrocnémio

SITUAÇÃO DA ARTÉRIA TIBIAL POSTERIOR - NO SULCO CALCANEANO

ESTÁ ANTERIORMENTE - ao tendão do músculo flexor longo dos dedos

ESTÁ POSTERIORMENTE - ao tendão do músculo flexor longo do Hálux

709
 ARTÉRIA TIBIAL POSTERIOR

RAMOS COLATERAIS RAMO TERMINAL

Artérias Musculares Artéria Plantar Medial

Artérias Calcaneanas Artéria Plantar Lateral

Artérias Musculares - vascularizam os músculos com elas relacionados

Artérias Calcaneanas - vascularizam os tegumentos relacionados com o calcâneo
Artérias Plantar Medial - dirige-se para a margem medial do pé
Artérias Plantar Lateral - dirige-se para a margem lateral do pé

10. ARTÉRIA PLANTAR MEDIAL

situa-se na planta do pé entre os músculos das regiões plantar medial e plantar média
alcança a extremidade anterior do 1º metatarsal originando a artéria digital plantar medial do Hálux (ramo terminal)
durante o seu trajeto vasculariza os músculos das regiões com ela relacionados (ramos musculares e ramos anastomóticos digitais)
11. ARTÉRIA PLANTAR LATERAL
mais volumosa do que a artéria acima
origina-se com obliquidade ântero-lateral até à extremidade posterior do 5º
metatarsal
dirige-se horizontalmente para a extremidade posterior do 1º espaço interós-
seo onde se anastomosa com a artéria dorsal do pé
a porção oblíqua vasculariza os músculos adjacentes
a porção transversal constitui o ARCO ARTERIAL PLANTAR originando a artéria
digital plantar do 5º dedo e as 4 artérias metatarsais plantares
estas situam-se nos espaços interósseos e bifurcam-se ao nível da articulação
metatarso-falângica e originam artérias digitais plantares próprias

Artéria Metatarsal Plantar do 4º Espaço Interósseo:

- origina a artéria digital plantar medial do 5º dedo
- origina a artéria digital plantar lateral do 4º dedo
710
 Artéria Metatarsal Plantar do 3º Espaço Interósseo:
- origina a artéria digital plantar medial do 4º dedo
- origina a artéria digital plantar lateral do 3º dedo

Artéria Metatarsal Plantar do 2º Espaço Interósseo:

- origina a artéria digital plantar medial do 3º dedo
- origina a artéria digital plantar lateral do 2º dedo

Artéria Metatarsal Plantar do 1º Espaço Interósseo:

- origina a artéria digital plantar medial do 2º dedo
- origina a artéria digital plantar lateral do Hálux

Cada artéria metatarsal plantar anastomosa-se:

na extremidade anterior do espaço interósseo com a metatarsal dorsal correspondente pelas artérias perfurantes anteriores
na extremidade posterior do espaço interósseo com a metatarsal dorsal correspondente pelas artérias perfurantes posteriores

711
CIRCUITO ARTERIAL DA ARTICULAÇÃO TIBIO-TÁRSICA

COMUNICANTES SUPERIORES: acima da articulação os 2 ramos maleolares da tibial anterior anastomosam-se com a tibial posterior e a fibular
COMUNICANTES MÉDIOS: atrás do tálus a tibial posterior e a fibular anastomosam-se
COMUNICANTES INFERIORES: pouco desenvolvida

ARTÉRIA OBTURADORA

ARTÉRIA ÍLIACA INTERNA RAMOS EXTRAPÉLVICOS

ARTÉRIA GLÚTEA SUPERIOR

ARTÉRIA GLÚTEA INFERIOR

ARTÉRIA PUDENDA INTERNA

ARTÉRIA EPIGÁSTRICA ARTÉRIA PUDENDA ARTÉRIA FEMORAL

SUPERFICIAL EXTERNA SUPERFICIAL PROFUNDA

ARTÉRIA FEMORAL ARTÉRIA POPLÍTEA

ARTÉRIA CIRCUNFLEXA ARTÉRIA PUDENDA ARTÉRIA DESCENDENTE

ÍLIACA SUPERFICIAL EXTERNA PROFUNDA DO JOELHO

712
 ARTÉRIA SÚPERO-MEDIAL ARTÉRIA MÉDIA DO ARTÉRIA ÍNFERO-MEDIAL
DO JOELHO JOELHO DO JOELHO ARTÉRIA TIBIAL ANTERIOR

ARTÉRIA POPLÍTEA

ARTÉRIA SÚPERO-LATERAL ARTÉRIA ÍNFERO-LATERAL TRONCO TÍBIO-FIBULAR

ARTÉRIAS SURAIS
DO JOELHO DO JOELHO

ARTÉRIA RECORRENTE ARTÉRIA RECORRENTE ARTÉRIA MALEOLAR

TIBIAL ANTERIOR FIBULAR ANTERIOR ÂNTERO-MEDIAL

ARTÉRIA TIBIAL
ARTÉRIA DORSAL DO PÉ
ANTERIOR
ARTÉRIA RECORRENTE ARTÉRIA RECORRENTE ARTÉRIA MALEOLAR
TIBIAL POSTERIOR FIBULAR POSTERIOR ÂNTERO-LATERAL

ARTÉRIA DO MÚSCULO SOLHAR ARTÉRIA NUTRITIVA DA TÍBIA ARTÉRIA TIBIAL POSTERIOR

TRONCO TÍBIO-FIBULAR

ARTÉRIA RECORRENTE TIBIAL MEDIAL ARTÉRIA FIBULAR

713
Veias do membro inferior
As veias do membro inferior dividem-se em veias profundas e superficiais.

Veias profundas do membro inferior:

Seguem o trajeto das artérias, sendo que cada artéria é acompanhada por duas veias. Exceto a artéria
popliteia e a artéria femoral que são acompanhadas apenas por uma veia.

Veias profundas do pé
- Veias dorsais do pé (2)
- Veias plantares mediais (2)
- Veias plantares laterais (2)

As veias profundas do pé estão todas anastomosadas através das veias perfurantes (umas anteriores e outras
posteriores) que se situam nos espaços intermetatársicos.

Veias profundas da perna

- Veias tibiais anteriores (2)
- Veias tibiais posteriores (2)
- Veias fibulares (2)
- Troncos tíbio-fibulares (2)
Limites fossa poplítea:
Veia popliteia
Súpero- lateralmente: Músculo bicípite femoral
Súpero-medialmente: Músculo semimembranoso
1. Localização
Ínfero-lateralmente: Músculo plantar
Fossa poplítea Ínfero- medialmente: Músculo gastrocnémio medial

2. Origem
Arco tendinoso do músculo solhar: resulta da união do tronco tíbio-fibulares com as veias tibiais anteriores

3. Trajeto
Arco tendinoso do músculo solhar hiato tendinoso do músculo adutor grande (onde passa a denominar-se veia femoral)

4. Relações
Ântero-medialmente: artéria popliteia
Póstero-lateralmente: nervo tibial

5. Ramos tributários
Veia safena pequena
Veias satélites das artérias colaterais da artéria poplítea

6. Ramos terminais
Veia femoral
714
 Veia femoral

1. Localização
Coxa

2. Origem
Na veia popliteia ao nível do hiato tendinoso do músculo adutor grande

3. Trajeto
Hiato tendinoso do músculo adutor grande Anel femoral

4. Relações

Inicialmente
Medialmente: artéria femoral

Depois ao nível do trígono de Scarpa (a veia contorna a artéria femoral)

Lateralmente: artéria femoral

No anel femoral:
Ligamento lacunar (gimbernat) sendo que está separada deste por ductos linfáticos e pelo nodo linfático de Cloquet.

5. Ramos tributários
Veia safena grande
Veias satélites das artérias colaterais da artéria femoral (há exceção das veias epigástrica superficial, circunflexa, ilíaca superficial e pudendas
externas (superficial e profunda)), que drenam na veia safena grande um pouco antes de esta drenar na veia femoral.

6. Ramos terminais
Veia ilíaca externa

7. A veia femoral profunda relaciona-se ântero-medialmente com a artéria homologa. Drena na veia femoral um pouco inferiormente à origem da
artéria femoral profunda, contudo antes disso recebe as veias do musculo quadricípite femoral e as veias circunflexas femorais laterais.

Veias superficiais do membro inferior:

Situam-se no tecido celular subcutâneo.

Veias superficiais do pé
- Veias plantares

Devido à posição bípede e à elevada pressão forma-se uma rede venosa muito complexa, a palmilha venosa.
715
 Anteriormente à palmilha venosa arco venoso plantar (com concavidade posterior)

Localiza-se na raiz dos dedos

Recebe as veias digitais plantares.

Lateralmente as veias que se continuam com as veias digitais plantares terminam na veia marginal lateral e na veia marginal medial.
Posteriormente as veias são muito volumosas sendo que se continuam com as veias superficiais da perna.

- Veias dorsais

Arco venoso dorsal (com convexidade anterior)

Recebe as veias metatársicas dorsais (que continuam as veias digitais dorsais)

Das extremidades do arco venoso dorsal iniciam-se duas veias:

- Veia marginal medial - Veia marginal lateral

Segue a margem medial do pé e continua-se com a veia safena grande Segue a margem lateral do pé e continua-se com a veia safena pequena

As veias marginais permitem a anastomose das veias superficiais e profundas do pé.

Veias superficiais da perna e da coxa

- Veia safena pequena

1. Localização
Perna

2. Origem
Veia marginal lateral

3. Trajeto
Passa atrás do maléolo lateral Situa-se num sulco que fica entre as duas partes do gastrocnémio Alcança a fossa poplítea Inflete-se para
anterior para terminar na veia poplítea

Nota: quando termina na veia poplítea origina uma anastomose que se torna superficial e termina na veia safena grande

4. Relações
Relaciona-se com a margem lateral do tendão de Aquiles quando passa atrás do maléolo lateral

Durante o seu trajeto é acompanhada pelo nervo sural medial.

716
 5. Ramos tributários
Recebe um grande número de ramos venosos superficiais que provêm da região plantar lateral, do tornozelo e da porção lateral e posterior da
perna.

6. Anastomoses
No tornozelo anastomosa-se com as veias plantares laterais e com as veias fibulares anteriores e posteriores

7. Ramo terminal
Veia poplítea

- Veia safena grande

1. Localização
Perna e Coxa

2. Origem
Veia marginal medial

3. Trajeto
Passa anteriormente do maléolo medial Sobe verticalmente a face medial da perna e da coxa Alcança a porção média do trígono de
Scarpa (inferiormente ao ligamento inguinal) Perfura a fáscia femoral e abre-se no flanco ântero-medial da veia femoral constituindo esta
porção o arco da veia safena grande

Hiato safeno (para a passagem da veia safena grande) Limitado Ínfero-lateralmente: Prega aponevrótica (margem falciforme de Allan Burns)

4. Relações
Relaciona-se com a margem lateral do tendão de Aquiles quando passa atrás do maléolo lateral

Durante o seu trajeto é acompanhada pelo nervo sural medial

5. Ramos tributários
- Veias subcutâneas da porção ântero-medial da perna - Veias pudendas externas
- Veias subcutâneas da coxa - Veia epigástrica superficial
- Anastomose com a veia safena pequena - Veia circunflexa ilíaca superficial
6. Anastomoses
No tornozelo anastomosa-se com as veias dorsais do pé, na perna com a veias tibiais anteriores e posteriores

7. Ramo terminal
Veia femoral

Nota: As veias safenas apresentam numerosas válvulas

717
 Plexo sagrado

Resulta da reunião do tronco lombo-sagrado com os ramos anteriores dos 3º primeiros nervos sagrados.

o Tronco lombo-sagrado
Resulta da reunião do ramo anterior do 5º nervo lombar com um ramo comunicante do 4º nervo lombar, que constitui a 5ª ansa
lombar.

o Ramo anterior do 1º nervo sagrado

Une-se ao tronco lombo-sagrado e apresenta um ramo comunicante com o ramo anterior do 2º nervo sagrado

o Ramo anterior do 2º nervo sagrado

Origina um ramo superior que se une ao tronco lombo-sagrado e um ramo inferior que se une ao ramo anterior do 3º nervo sagrado (constituindo o
nervo pudendo)

o Ramo anterior do 3º nervo sagrado

Une-se ao ramo inferior do ramo anterior do 2º nervo sagrado (para constituir o nervo pudendo)
Este ramo ainda se encontra unido ao nervo pudendo através de um ramo comunicante

O tronco lombo-sagrado, o ramo anterior do 1º nervo sagrado e o ramo superior do 2º nervo sagrado convergem constituindo o nervo isquiático.

O plexo sagrado apresenta uma forma triangular sendo o vértice o nervo isquiático e a base os forâmenes sagrados.

Relações:

Anteriormente Medialmente
Fáscia pélvica (separa-o dos órgãos intrapélvicos) Tronco simpático sagrado

Posteriormente
Músculo piriforme Lateralmente
Vasos ilíacos internos

Ramos colaterais

Destinam-se aos músculos da pelve à exceção do musculo obturador externo que é inervado pelo nervo obturador.

718
 Origem Trajeto Inerva
Ramos anteriores do 1º e 2º nervos sa-
Nervo do músculo piriforme ------------------------ Músculo piriforme
grados
Músculo glúteo médio
Ramo do tronco lombo-sagrado e Sai da pelve pela incisura
Nervo glúteo superior Músculo glúteo mínimo
ramo anterior do 1º nervo sagrado isquiática maior
Músculo tensor da fáscia lata
Ramos anteriores do 5º nervo lombar e
Nervo do músculo gémeo superior ------------------------ Músculo gémeo superior
do 1º nervo sagrado

Nervo dos músculos gémeo inferior e Tronco lombo-sagrado e ramo anterior Sai da pelve pela incisura Músculos gémeo inferior e quadrado
quadrado femoral do 1º nervo sagrado isquiática maior femoral

Sai da pelve pela incisura

Ramos anteriores do 5º nervo lombar e
Nervo do músculo obturador interno
do 1º nervo sagrado
Tronco lombo-sagrado e ramo anterior
Nervo cutâneo femoral posterior
do 1º nervo sagrado
isquiática maior e entra de
Músculo obturador interno
novo na pelve pela inci-
sura isquiático menor
Sai da pelve pela incisura
isquiática maior, inferior-
-----------------------------------------
mente ao músculo piri-
forme

Nervo cutâneo femoral posterior

Origem: Tronco lombo-sagrado e ramo anterior do 1º nervo sagrado

Trajeto: Sai da pelve pela incisura isquiática maior, inferiormente ao músculo piriforme
Na região glútea divide-se em nervo glúteo inferior (inerva o musculo glúteo máximo) e nervo cutâneo femoral posterior.

Nervo cutâneo femoral

Dirige-se com obliquidade inferior, entre a fáscia lata e os músculos posteriores da coxa, alcança a fossa poplítea (neste nível relaciona-se
diretamente com a veia safena parva.

Durante o seu trajeto origina três ramos:

- Nervo glúteo (inerva a pele da região glútea)
- Nervo perineal (inerva a pele do períneo, no caso do homem inerva as bolsas testiculares e no caso da mulher inerva os grandes lábios da vagina.
- Nervo femoral e poplíteo (inerva a pele da região posterior da coxa e da fossa poplítea)

719
Nervo isquiático

1. Plexo
É ramo terminal do plexo sagrado

2. Classificação
É um nervo misto uma vez que apresenta raízes sensitivas e motoras.

3. Função
É o nervo mais comprimido e volumoso do organismo inervando parte da pelve e região glútea e a coxa.

4. Origem
Pelve

5. Trajeto
Sai da pelve pela incisura isquiática maior chega à região glútea (situa-se anteriormente ao músculo glúteo máximo) dirige-se com
obliquidade látero-inferior até alcançar o espaço entre o trocânter maior e o ísquio situa-se inferiormente à porção longa do músculo
bicípite femoral e ao alcançar o ângulo superior da fossa poplítea origina os seus ramos terminais

6. Relações

Na incisura isquiática maior Na região glútea Na coxa

Superiormente Osso Coxal ----------------------------------------------- --------------------------------------------------------------
Inferiormente Ligamento sacro-espinhal ----------------------------------------------- -------------------------------------------------------------
Músculo vasto lateral
Lateralmente ------------------------------------------------- Trocânter maior
Porção curta do músculo bicípite femoral
Vasos pudendos internos
Músculo semitendinoso
Medialmente Ligamento sacro-tuberal Nervo pudendo
Músculo semimembranoso
Vasos glúteos inferiores
Músculo obturador interno
Anteriormente -------------------------------------------------- Músculo gémeo superior Músculo adutor magno
Músculo gémeo inferior
Músculo glúteo máximo
Posteriormente -------------------------------------------------- Porção longa do músculo bicípite femoral
Nervo cutâneo femoral posterior
Músculo piriforme
Vasos pudendos internos
Nervo pudendo Artéria comitativa do nervo isquiático (ramo
Ao longo do percurso ------------------------------------------------
Nervo obturador da artéria glútea inferior)
Nervo cutâneo femoral posterior
Artéria glútea inferior
720
 7. Ramos colaterais

Nervo Inerva
Nervo articular da anca Porção posterior da articulação da anca
Nervo do músculo semitendinoso Músculo semitendinoso
Nervo do músculo semimembranoso Músculo semimembranoso
Nervo do músculo adutor magno Porção inferior do músculo adutor magno
Nervo da porção longa do músculo bicípite femoral Porção longa do músculo bicípite femoral
Nervo da porção curta do músculo bicípite femoral Porção curta do músculo bicípite femoral
Nervo articular do joelho Porção lateral da articulação do joelho

8. Ramos terminais

- Nervo fibular comum (ramo lateral)

- Nervo tibial (ramo medial)

Nervo fibular comum

1. Plexo
É ramo terminal do nervo isquiático que por sua vez é ramo terminal do plexo sagrado.

2. Classificação
É um nervo misto com raízes sensitivas e motoras

3. Função
Inerva os músculos e a pele da região ântero-lateral da pele e da região dorsal do pé.

4. Origem
Ângulo superior da fossa poplítea

5. Trajeto

Origem relaciona-se com a margem medial do músculo bicípite femoral dirige-se com obliquidade látero-inferior alcança o colo da
fíbula contorna-o e divide-se nos seus ramos terminais

721
 6. Relações

Na fossa poplítea
Há medida que vai descendo, afasta-se do feixe vasculonervoso
• Dirige-se com obliquidade ínfero-lateral

Lateralmente: Músculo bicípite femoral Feixe vasculonervoso

Medialmente: Músculos semitendinoso e semimembranoso - Nervo tibial

- Veia poplítea
- Artéria poplítea

Inferiormente, aplica-se na face posterior do músculo solhar

(ficando separado da face posterior da cabeça da fíbula) Relaciona-se com a face posterior do fémur
Relaciona-se com o colo da fíbula, ficando entre as inserções Cruza a face posterior da porção lateral do músculo
superiores do musculo fibular longo onde origina os seus ramos gastrocnémio (que o separa do côndilo lateral)
terminais

7. Ramos colaterais

Nervo Inerva
Nervo do músculo tibial anterior Músculo tibial anterior
Pele da face lateral do joelho
Nervo cutâneo sural lateral Pele da face ântero-lateral da perna
Pele do maléolo lateral
Nervo articular do joelho Articulação do joelho e articulação tibio-fibular superior

8. Ramos terminais
- Nervo fibular profundo (ramo medial)
- Nervo fibular superficial (ramo lateral)

Nervo fibular superficial

1. Plexo
É ramo terminal do nervo fibular comum que por sua vez é ramo terminal nervo isquiático que por sua vez é ramo terminal do plexo sagrado.

722
 2. Classificação
É um nervo misto porque apresenta raízes sensitivas e motoras

3. Função
Inervação da perna

4. Origem
Colo da fíbula

5. Trajeto

Origem situa-se entre os músculos fibular curto e longo ao alcançar o 1/3 inferior da perna perfura a fáscia da perna e divide-se nos
seus ramos terminais na face dorsal do pé

6. Relações
- Músculos fibular longo e curto
- Fáscia da perna

7. Ramos colaterais

Nervo Inerva
Nervo do músculo fibular longo Músculo fibular longo
Nervo do músculo fibular curto Músculo fibular curto
Nervo do músculo fibular terceiro Músculo fibular terceiro

8. Ramos terminais

- Nervo cutâneo dorsal lateral

- Nervo cutâneo dorsal medial

Nervo cutâneo dorsal lateral

1. Plexo
É ramo terminal do nervo fibular superficial que por sua vez é ramo terminal do nervo fibular comum que por sua vez é ramo terminal nervo
isquiático que por sua vez é ramo terminal do plexo sagrado.

2. Classificação
É um nervo misto porque apresenta raízes sensitivas e motoras

3. Função
Inervação do 3º e 4º dedo

723
 4. Origem
Face dorsal do pé

5. Trajeto

Situa-se no 3º espaço interósseo constituindo o nervo digital dorsal do 3º espaço bifurca-se em 2 ramos: nervo digital dorsal lateral do 3º
dedo e nervo digital dorsal medial do 4º dedo

6. Relações
3º espaço interósseo

Nervo cutâneo dorsal medial

1. Plexo
É ramo terminal do nervo fibular superficial que por sua vez é ramo terminal do nervo fibular comum que por sua vez é ramo terminal nervo
isquiático que por sua vez é ramo terminal do plexo sagrado.

2. Divide-se em três ramos: ramo medial, ramo intermédio e ramo lateral

Ramo medial Nervo digital dorsal medial do hálux

Ramo intermédio Nervo digital dorsal do 1º espaço (que se situa no 1º espaço interósseo) e divide-se em dois ramos: nervo digital dorsal
lateral do hálux e nervo digital dorsal medial do 2º dedo

Ramo lateral Nervo digital dorsal do 2º espaço (que se situa no 2º espaço interósseo) e divide-se em dois ramos: nervo digital dorsal lateral do
2º dedo e nervo digital dorsal medial do 3º dedo

3. Classificação
É um nervo misto porque apresenta raízes sensitivas e motoras

4. Função
Inervação do hálux, do 2º dedo e do 3º dedo

5. Origem
Face dorsal do pé

6. Trajeto
Referido anteriormente

7. Relações
1º e 2º espaços interósseos

724
Nervo fibular profundo

1. Plexo
É ramo terminal do nervo fibular comum que por sua vez é ramo terminal nervo isquiático que por sua vez é ramo terminal do plexo sagrado.

2. Classificação
É um nervo misto porque apresenta raízes sensitivas e motoras

3. Função
Inervação da região anterior da perna

4. Origem
Colo da fíbula

5. Trajeto

Origem dirige-se com obliquidade ínfero-medial atravessa as inserções superiores do músculo fibular longo e do músculo extensor longo
dos dedos alcança a face anterior da membrana interóssea situa-se lateralmente à artéria tibial anterior, cruza-a em X ao nível do 1/3
inferior da perna e ocupa o seu lado medial divide-se nos seus ramos terminais ao nível do retináculo dos músculos extensores

6. Relações
- Membrana interóssea
- Artéria tibial anterior

7. Ramos colaterais

Nervo Inerva
Nervo do músculo extensor longo dos dedos Músculo extensor longo dos dedos
Nervo do músculo extensor longo do hálux Músculo extensor longo do hálux
Nervo do músculo fibular terceiro Músculo fibular terceiro
Nervo do músculo tibial anterior Músculo tibial anterior
Nervo articular da talo-crural Articulação talo-crural
Nervo vascular da artéria tibial anterior Artéria tibial anterior

8. Ramos terminais

Ramo lateral inerva as articulações do pé e origina o nervo do musculo extensor curto dos dedos

Ramo medial relaciona-se diretamente com a artéria dorsal do pé e dirige-se para o 1º espaço interósseo onde origina um ramo comuni-
cante com o nervo digital dorsal do 1º espaço

725
Nervo tibial

1. Plexo
É ramo terminal do nervo isquiático que por sua vez é ramo terminal do plexo sagrado.

2. Classificação
É um nervo misto porque apresenta raízes sensitivas e motoras

3. Função
Inervação da região posterior da perna

4. Origem
Ângulo superior da fossa poplítea

5. Trajeto

Origem atravessa o arco tendinoso do músculo solhar situa-se na região posterior da perna e no sulco do calcâneo divide-se nos seus
ramos terminais

6. Relações

Na fossa poplítea Na região posterior da perna No sulco do calcâneo

Posteriormente Veia safena parva Tendão de Aquiles --------------------------------------------------------------
Músculo poplíteo
Anteriormente Face posterior da articulação do Músculo flexor longo do hálux -------------------------------------------------------------
joelho
Súpero- Lateralmente Músculo bicípite femoral ---------------------------------- ----------------------------------------
Músculo semitendinoso
Súpero- Medialmente ------------------------------------ ---------------------------------------------
Músculo semimembranoso
Porção medial do músculo
Ínfero- Medialmente ------------------------------------------ ------------------------------------------------------
gastrocnémio
Superiormente -------------------------------------------------- Músculo flexor longo dos dedos
Veia poplítea Artéria tibial posterior
Ao longo do percurso Artéria tibial posterior
Artéria poplítea Veia tibial posterior

Nota: Na região posterior da perna situa-se entre o músculo tibial posterior e o músculo flexor longo dos dedos e só depois é que
apresenta as relações descritas na tabela

726
 7. Ramos colaterais
Na fossa poplítea
Nervo Inerva
Nervo da porção medial do músculo gastrocnémio Porção medial do músculo gastrocnémio
Nervo da porção lateral do músculo gastrocnémio Porção lateral do músculo gastrocnémio
Nervo superior do solhar Porção superior do músculo solhar
Nervo do músculo plantar Músculo plantar
Nervo superior do músculo poplíteo Porção superior do músculo poplíteo
Nervo articular do joelho Articulação do joelho
Nervos vasculares da artéria poplítea Artéria poplítea
Pele da face póstero-lateral da perna, pele do dorso do pé e pele da
Nervos cutâneos porção proximal do 5º dedo e a metade lateral da porção proximal do 4º
Nervo sural dedo
Nervos articulares Articulação talo-crural

Nervo sural:

Origem alcança a veia safena parva (relaciona-se diretamente com este vaso) até alcançar a margem lateral do pé (onde termina)

Durante o seu trajeto origina vários nervos (nervos cutâneos, nervos articulares).

Ramos terminais:
- Ramo lateral: nervo digital dorsal lateral do 5º dedo
- Ramo medial: nervo digital dorsal do 4º espaço (situa-se no 4º espaço interósseo) bifurca-se em dois ramos: nervo digital dorsal lateral do 4º dedo e
nervo digital dorsal medial do 5º dedo.

Na face posterior da perna

Nervo Inerva
Nervo inferior do músculo poplíteo Músculo poplíteo
Nervo inferior do músculo solhar Porção inferior do músculo solhar
Nervo do músculo flexor longo do hálux Músculo flexor longo do hálux
Nervo do músculo flexor longo dos dedos Músculo flexor longo dos dedos
Nervo do músculo tibial posterior Músculo tibial posterior
Nervo articular da talo-crural Articulação talo-crural
Nervo vascular da artéria tibial posterior Artéria tibial posterior
Nervo cutâneo calcaneano medial Pele da face medial do calcanhar
Nervo cutâneo plantar Pele da porção posterior da planta do pé

727
 8. Ramos terminais
- Nervo plantar medial
- Nervo plantar lateral

Nervo plantar medial

1. Plexo
É ramo terminal do nervo tibial que é ramo terminal do nervo isquiático que por sua vez é ramo terminal do plexo sagrado.

2. Classificação
É um nervo misto porque apresenta raízes sensitivas e motoras

3. Função
Inervar a planta do pé

4. Origem
Sulco do calcâneo

5. Trajeto

Planta do pé inferiormente ao músculo flexor longo do hálux termina ao nível da base dos metatarsais divide-se nos seus ramos terminais

6. Relações
Relaciona-se com as estruturas referidas anteriormente

7. Ramos colaterais

Nervo Inerva
Nervo do músculo adutor do hálux Músculo adutor do hálux
Nervo do músculo flexor curto dos dedos Músculo flexor curto dos dedos
Nervo do músculo flexor curto do hálux Músculo flexor curto do hálux
Nervo do músculo quadrado plantar Músculo quadrado plantar
Nervos cutâneos Pele da face medial do calcanhar e da região plantar medial

8. Ramos terminais
- Ramo medial
- Ramo lateral

728
 Inerva
Porção anterior do músculo flexor curto do
Ramo medial Nervo do músculo flexor curto do hálux
hálux
Nervo digital plantar medial do hálux Porção medial e plantar do hálux

Localização Origina Inerva Ramos terminais

Nervo digital plantar
Nervo digital plantar Nervo do 1º músculo 1º músculo lateral do hálux
1º espaço interósseo
do 1º espaço lombricoide lombricoide Nervo digital plantar
medial do 2º dedo
Nervo digital plantar
Ramo lateral Nervo digital plantar Nervo do 2º músculo 2º músculo lateral do 2º dedo
2º espaço interósseo
do 2º espaço lombricoide lombricoide Nervo digital plantar
medial do 3º dedo
Nervo digital plantar
Nervo digital plantar lateral do 3º dedo
3º espaço interósseo -------------------------------- ------------------------------
do 3º espaço Nervo digital planar
medial do 4º dedo

Nervo plantar lateral

1. Plexo
É ramo terminal do nervo tibial que é ramo terminal do nervo isquiático que por sua vez é ramo terminal do plexo sagrado.

2. Classificação
É um nervo misto porque apresenta raízes sensitivas e motoras

3. Função
Inervar a planta do pé

4. Origem
Sulco do calcâneo

5. Trajeto
Planta do pé dirige-se com obliquidade ântero-lateral situa-se entre o músculo flexor curto dos dedos e o músculo quadrado plantar
alcança a extremidade posterior do 4º espaço interósseo onde termina

729
 6. Relações
Relaciona-se com as estruturas referidas anteriormente

7. Ramos colaterais

Nervo Inerva
Nervo do músculo adutor do 5º dedo Músculo adutor do 5º dedo
Nervo do músculo flexor curto do 5º dedo Músculo flexor curto do 5º dedo
Nervo do músculo oponente do 5º dedo Músculo oponente do 5º dedo
Nervo do músculo quadrado plantar Músculo quadrado plantar

8. Ramos terminais

- Ramo superficial
- Ramo profundo

Localização Ramos terminais

Nervo digital plantar
Nervo digital plantar lateral do 4º dedo
4º espaço interósseo
Ramo superficial do 4º espaço Nervo digital plantar
medial do 5º dedo
Nervo digital plantar
----------------------------- --------------------------------
lateral do 5º dedo

Inerva

Nervos articulares Articulações tarsais e metatarsais

Ramo profundo Nervos do 3º e 4º músculos lombricoides 3º e 4º músculos lombricoides

Nervo do músculo adutor do hálux Músculo adutor do hálux
Nervos dos músculos interósseos plantares Músculos interósseos plantares
Nervos dos músculos interósseos dorsais Músculos interósseos dorsais

Em síntese

A inervação dos dedos resulta dos nervos digitais dorsais dos espaços interósseos que se bifurcam e originam os nervos digitais dorsais dos
dedos e dos nervos digitais plantares dos espaços interósseos que se bifurcam e originam os nervos digitais plantares dos dedos.
730
 Plexo sagrado

Ramos colaterais Ramos terminais

Nervo do músculo
Nervo isquiático
piriforme

Nervo do músculo
Ramos colaterais Ramos terminais
gémeo superior

Nervo glúteo Nervo articular da Nervo fibular

Nervo tibial
superior anca comum

Nervo do músculo
Nervo do músculo
gémeo inferior e Ramos colaterais Ramos terminais Ramos colaterais Ramos terminais
semitendinoso
quadrado femoral

Nervo do músculo Nervo do músculo Nervo articular do Nervo fibular Nervo fibular Na região posterior Nervo plantar
Na fossa poplítea Nervo plantar lateral
obturador interno semimembranoso joelho superficial profundo da perna medial

Nervo da porção
Nervo cutâneo Nervo do músculo Nervo cutâneo sural Nervo inferior do
Ramos colaterais Ramos terminais Ramos colaterais Ramos terminais medial do músculo Ramos colaterais Ramos terminais Ramos colaterais Ramos terminais
femoral posterior adutor magno lateral músculo poplíteo
gastrocnémio

Nervo da porção Nervo da porção

Nervo do músculo Nervo do músculo Nervo cutâneo Nervo do músculo Nervo inferior do Nervo do músculo Nervo do músculo
longa do músculo Ramo lateral lateral do músculo Ramo medial Ramo superficial
tibial anterior fibular longo dorsal medial tibial anterior músculo solhar adutor do hálux adutor do 5º dedo
bicípite femoral gastrocnémio

Nervo da porção Nervo do músculo Nervo do músculo Nervo do músculo Nervo do músculo
Nervo do músculo Nervo cutâneo Nervo superior do
curta do músculo extensor longo dos Ramo medial flexor longo dos flexor curto dos Ramo lateral flexor curto do 5º Ramo profundo
fibular curto dorsal lateral músculo solhar
bicípite femoral dedos dedos dedos dedo

Nervo do músculo Nervo do músculo Nervo do músculo

Nervo articular do Nervo do músculo Nervo do músculo Nervo do músculo
extensor longo do flexor longo do oponente do 5º
joelho fibular terceiro plantar flexor curto do hálux
hálux hálux dedo

Nervo do músculo Nervo superior do Nervo do músculo Nervo do músculo Nervo do músculo
fibular terceiro músculo poplíteo tibial posterior quadrado plantar quadrado plantar

Nervo articular talo- Nervo articular do Nervo articular talo- Nervos cutâneos
crural joelho crural

Nervos vasculares
Nervo vascular da Nervos vasculares
da artéria tibial
artéria tibial anterior da artéria poplítea posterior

Nervo cutâneo
Nervo sural
plantar

Nervo cutâneo
calcaneano medial 731
 PLEXO LOMBAR
Constituição: ramos anteriores dos 4 primeiros nervos lombares
ramo anterior do 1º nervo lombar ⇒ origina o ramo comunicante toracolom-
bar (comunicação com o 12º nervo intercostal) e a 1º ansa lombar através
de um ramo comunicante com o 2º nervo lombar, que depois se divide em
nervo ílio-hipogástrico e nervo ílio-inguinal
ramo anterior do 2º nervo lombar ⇒ recebe ramo comunicante do 1º nervo
lombar (1ª ansa lombar) e envia um ramo comunicante com o ramo anterior
do 3º nervo lombar, formando a 2ª ansa lombar, a qual origina o nervo cutâ-
neo femoral lateral e o nervo génito-femoral e divide-se em 2 raízes: a raiz
superior do nervo obturador e a raiz superior do nervo femoral
ramo anterior do 3º nervo lombar ⇒ recebe ramo comunicante do 2º nervo
lombar (2ª ansa lombar) e envia um ramo comunicante ao 4º nervo lombar,
formando a 3ª ansa lombar e divide-se em 2 raízes: a raiz média do nervo
obturador e a raiz média do nervo femoral
ramo anterior do 4º nervo lombar ⇒ recebe ramo comunicante do 3º nervo
lombar (3ª ansa lombar) e envia um ramo comu-
nicante ao ramo anterior do 5º nervo lombar, for-
mando a 4ª ansa lombar e divide-se em 2 raízes: a raiz inferior do nervo obturador e a raiz inferior do nervo
femoral

Tem a forma de um triângulo de vértice superior e base inferior, correspondendo a margem medial aos ner-
vos de origem, a margem lateral aos ramos colaterais do plexo e a margem inferior aos seus ramos terminais.
Está localizado ao longo dos corpos vertebrais, anteriormente aos processos costais, entre os fascículos do
músculo psoas maior. Entre os planos esquelético e lombar estão as artérias lombares, a veia lombar ascen-
dente e o tronco simpático lombar que se situa ântero-medialmente ao plexo
O plexo lombar comunica com o tronco simpático através de ramos que se estendem de cada um dos
nervos lombares ao tronco simpático, passando pelos buracos entre os arcos do músculo psoas maior e os
corpos vertebrais
732
 ramos ramos
colaterais terminais

nervo
nervo ílio- nervo ílio- cutâneo nervo génito- nervo
nervo femoral
hipogástrico inguinal femoral femoral obturador
lateral

RAMOS COLATERAIS:
Nervo ílio-hipogástrico
origem: ramo anterior do 1º nervo lombar
trajeto: dirige-se com obliquidade ínfero-lateral, passando anteriormente ao músculo quadrado dos lombos e posteriormente à loca renal,
sendo que depois se localiza entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdómen, perfurando-o acima da crista ilíaca e torna-se
superficial para originar os seus ramos terminais
ramos colaterais:
733
nervo cutâneo anterior do abdómen → origina-se ao nível da porção lateral da parede ântero-lateral do abdómen, perfura os músculos largos
do abdómen posteriormente à espinha ilíaca ântero-superior e inerva a porção súpero-lateral da região glútea e da coxa
nervos dos músculos largos do abdómen → inervam os músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdómen
ramos terminais:
nervo cutâneo anterior do abdómen → situa-se paralelamente ao ligamento inguinal e atinge a bainha do músculo reto anterior do abdómen,
inervando a pele desta região
nervo genital → depois de atravessar o músculo oblíquo interno, alcança o anel inguinal profundo, percorrendo o canal inguinal anteriormente
ao cordão espermático ou ligamento redondo e ao nível do anel inguinal superficial origina um nervo para a região púbica, nervos escro-
tais/labiais anteriores e um nervo para a pele da porção superior da face medial da coxa

Nervo ílio-inguinal
origem: ramo anterior do 1º nervo lombar
trajeto: encontra-se inferiormente ao nervo ílio-hipogástrico, apresentando o mesmo caminho e relações se-
melhantes, perfura o músculo transverso do abdómen e segue entre este e o músculo oblíquo interno até à
vizinhança da espinha ilíaca ântero-superior, onde se divide
ramos terminais:
nervo cutâneo anterior do abdómen → em muitos casos, une-se ao nervo cutâneo anterior do nervo ílio-hipo-
gástrico, inervando a pele da região do músculo reto anterior do abdómen
nervo genital → alcança o anel inguinal profundo, percorrendo o canal inguinal anteriormente ao cordão
espermático ou ligamento redondo e ao nível do anel inguinal superficial origina um nervo para a região pú-
bica, nervos escrotais/labiais anteriores e um nervo para a pele da porção superior da face medial da coxa

734
Nervo cutâneo femoral lateral
classificação: nervo sensitivo
origem: ramo anterior do 2º nervo lombar
trajeto: dirige-se ínfero-lateralmente, na região lombar situa-se posteriormente ao músculo psoas maior,
emerge junto à sua margem lateral e relaciona-se com a face anterior do músculo quadrado dos lombos,
descende na espessura da fáscia ilíaca lateral, anterior e inferiormente até à espinha ilíaca ântero-superior,
emerge da cavidade abdominal passando inferiormente ao ligamento inguinal e medialmente ao músculo
sartório, através da incisura que separa as espinhas ilíacas anteriores, penetra depois a fáscia lata e cruza
a face anterior do músculo sartório, torna-se superficial e origina os seus 2 ramos terminais

ramos terminais:
nervo femoral → situa-se na face lateral da coxa até alcançar o joelho, inervando a pele da região ântero-lateral da coxa
nervo glúteo → cruza o músculo tensor da fáscia lata e inerva a pele da região glútea

Nervo génito-femoral
origem: ramo anterior do 2º nervo lombar
trajeto: dirige-se ântero-inferiormente, atravessa o músculo psoas maior e emerge na sua face an-
terior ao nível da margem inferior de L3, descende na espessura da fáscia ilíaca e cruza posterior-
mente os vasos espermáticos e o uretéro, alcança a artéria ilíaca externa e segue a margem la-
teral deste vaso
ramos terminais:
nervo genital → situa-se no canal inguinal posteriormente ao cordão espermático ou ligamento
redondo e origina os nervos escrotais/labiais anteriores que inervam o escroto no homem e os
lábios maiores na mulher
nervo femoral → atravessa o canal femoral ântero-lateralmente à artéria femoral, perfura a fáscia
cribriforme e inerva a pele da porção ântero-superior da coxa ao nível do trígono femoral de
Scarpa
735
 RAMOS TERMINAIS
Nervo obturador
origem: convergência das raízes superior, média e inferior originadas a partir dos ramos anteriores do 2º, 3º e 4º nervos lombares
trajeto: descende posterior e depois medialmente ao músculo psoas maior, cruza a articulação sacroilíaca, penetra na cavidade pélvica
para se dirigir ântero-inferiormente profundamente aos vasos ilíacos externos, na fossa ílio-lombar encontra-se anteriormente à artéria ílio-
lombar, posteriormente à veia ilíaca comum, medialmente ao músculo psoas maior e uretéro e lateralmente ao tronco lombo-sagrado, na
pelve menor está relacionado com a fossa ovárica na mulher e encontra-se aplicado na fáscia obturadora, atravessa o canal obturador
superiormente aos vasos obturadores e ramifica-se
ramos colaterais:
nervo do músculo obturador externo → origina-se no canal obturador e inerva o músculo obturador externo
ramos terminais:
ramo anterior → situa-se entre os músculos obturador externo e pectíneo e depois entre os adutores curto e
longo, originando 3 ramos musculares para os músculos adutores curto e longo e grácil, inervando-os e ori-
gina ainda um ramo cutâneo que inerva a pele da face medial do terço inferior da coxa e do joelho
ramo posterior → atravessa a porção superior do músculo obturador externo e origina ramos musculares para
os músculos adutores magno e longo ao alcançar e coxa, ramos articulares para a articulação da anca e
um ramo vascular que inerva a artéria poplítea

Nervo femoral
origem: convergência das raízes superior, média e inferior originadas a partir dos ramos anteriores do 2º, 3º e
4º nervos lombares
trajeto: dirige-se ínfero-lateralmente, alcança a margem lateral do músculo psoas maior, atravessa a fossa
ilíaca recoberto pela fáscia ilíaca num sulco entre os músculos psoas maior e ilíaco, ao nível do ligamento
inguinal relaciona-se anteriormente com este, superiormente com o anel femoral, póstero-lateralmente com
o músculo íliopsoas e súpero-medialmente com o anel inguinal superficial, no trígono de Scarpa relaciona-se
anteriormente com a fáscia cribriforme, medialmente com os vasos femorais e lateralmente com nervo cutâ-
neo femoral lateral

736
ramos colaterais:
nervos do músculo ilíaco → orientados inferior e lateralmente e destinados ao músculo ilíaco
nervo do músculo psoas maior → abordam este músculo pela sua face posterior
nervo da artéria femoral → nasce superiormente ao ligamento inguinal e acompanha a artéria até à porção média da coxa
nervo do músculo pectíneo → inerva o músculo pectíneo

ramos terminais:
plano superficial
nervo cutâneo ântero-lateral → dirige-se com obliquidade ínfero-lateral entre os músculos psoas maior e sartório, origina
um ramo muscular para o sartório e ramos cutâneos: nervo perfurante superior que, depois de perfurar o músculo sartório
no seu terço superior, torna-se superficial e inerva a pele da face anterior da coxa; nervo perfurante médio que perfura
a porção média do sartório e inerva a face ântero-medial da coxa; nervo acessório do nervo safeno dirige-se com
obliquidade ínfero-medial e divide-se em nervo da veia safena magna e nervo comitante da artéria femoral
nervo cutâneo ântero-medial → dirige-se para medial e origina ramos musculares para os músculos pectíneo e adutor
longo, ramos cutâneos que inervam a pele da porção superior da face medial da coxa, ramos vasculares que consti-
tuem o nervo comitante da artéria femoral profunda e um ramo articular
plano profundo
nervo do músculo quadricípite femoral → origina apenas ramos musculares para o reto femoral, vastos medial, lateral e
intermédio
nervo safeno → introduz-se na bainha dos vasos femorais até ao hiato tendinoso do músculo adutor magno e estende-
se até à margem medial do pé, origina ramos colaterais: nervo cutâneo-femoral que inerva a pele da face medial da
coxa e do joelho, nervo cutâneo-tibial que inerva a pele da região medial da perna e nervo articular que inerva a
porção medial da articulação do joelho, além disso origina ramos terminais: nervo infra patelar que depois de perfurar
o músculo sartório, inerva a pele da região anterior do joelho e nervo cutâneo medial da perna que se relaciona dire-
tamente com a veia safena magna, inervando a articulação talo-crural e pele da face ântero-medial da perna e da
margem medial do pé

737
 PLEXO PUDENDO
constituição: resulta da reunião do ramo anterior do 3º nervo sagrado com os ramos anteriores do 2º e 4º nervos
sagrados
ramo comunicante entre o 2º e 3º nervos sagrados
ramo comunicante entre o 3º e 4º nervos sagrados
comunica superiormente com o plexo sagrado, inferiormente com o plexo coccígeo através de um ramo
do ramo anterior do 4º nervo sagrado, medialmente com o 4º gânglio do tronco simpático sagrado e
anteriormente com o plexo hipogástrico inferior
relações: situa-se posteriormente à fáscia pélvica, relacionando-se com os músculos piriforme e isquiococcígeo,
saindo da pelve pela incisura isquiática maior e relacionando-se com as artérias sagrada inferior, pudenda in-
terna e glútea inferior
nervo do músculo
levantador do ânus

nervo do músculo
isquiococcígeo

nervos esplâncnicos
pélvicos (Eckardt)
nervo pudendo
nervo do esfíncter externo
do ânus

nervo acessório do
esfíncter externo no ânus
(Morestin)

nervo cutâneo perfurante

738
ramos colaterais:
Nervo do músculo levantador do ânus → origina-se no ramo anterior do 3º nervo sa-
grado, dirige-se anteriormente, aplicado sobre a face súpero-medial do músculo levan-
tador do ânus, inervando-o
Nervo do músculo isquiococcígeo → origina-se nos ramos anteriores do 3º e 4º nervos
sagrados e penetra no músculo através da sua face superior
Nervos esplâncnicos pélvicos (Eckardt) → originam-se no ramo anterior do 3º nervo sa-
grado e inervam a bexiga, reto, pénis ou vagina, quer diretamente quer através do
plexo hipogástrico inferior, regulando a micção, defecação, ereção e ejaculação
Nervo do esfíncter externo do ânus→ origina-se no ramo anterior do 3º nervo sagrado,
sai da pelve pela incisura isquiática maior, contorna a espinha isquiática, penetra de-
pois a fossa ísquio-anal através da incisura isquiática menor e inerva o músculo esfíncter
externo do ânus e a pele da região
Nervo acessório do esfíncter externo do ânus (Morestin) → origina-se no ramo anterior
do 4º nervo sagrado, inervando também o músculo esfíncter externo do ânus
Nervo cutâneo perfurante → origina-se nos ramos anteriores do 3º e 4º nervos sagrados, sai da pelve pela incisura isquiática maior, situa-se
inferiormente ao músculo glúteo máximo e termina na pele da região glútea
ramo terminal:

NERVO PUDENDO

origem: convergência dos ramos anteriores do 2º, 3º e 4º nervos sagrados

trajeto: sai da pelve através da porção inferior da incisura isquiática maior, contorna a espi-
nha isquiática e penetra na pelve pela incisura isquiática menor, ao nível da fossa ísquio-
anal e na face interna do ísquio, o nervo pudendo bifurca-se originando o nervo perineal e
o nervo dorsal do pénis/clítoris

739
Nervo Perineal
ramo colateral: nervo escrotal/labial posterior → inerva a porção posterior do escroto/lábio maior
ramos terminais:
nervo perineal superficial → dirige-se com obliquidade ântero-medial, relaciona-se com a margem
posterior do músculo transverso superficial do períneo e inerva os segmentos da porção anterior
do períneo, escroto, face inferior do pénis e lábios maiores da vagina
nervo perineal profundo ou músculo-uretral → origina ramos colaterais posteriores que inervam a
porção anterior do músculo esfíncter externo do ânus e a pele do períneo anterior e ramos anteri-
ores que inervam os músculos transverso superficial do períneo, ísquio-cavernoso e bulboesponjoso
no homem ⇒ nervo bulbouretral que se dirige para o bulbo uretral e corpo esponjoso, situando-se
da sua face inferior e inervando este órgão e a uretra
na mulher ⇒ inerva o músculo constritor do bulbo vaginal e a uretra
nervo dorsal do pénis → continua a direção do nervo pudendo, alcança a face lateral do liga-
mento suspensor do pénis, atinge a face dorsal do pénis e situa-se no sulco que se encontra entre
os corpos cavernosos, inervando a glande
nervo dorsal do clítoris → situa-se na face dorsal do clítoris, inervando este órgão e a porção supe-
rior dos lábios menores da vagina

PLEXO COCCÍGEO
constituição: ramos anteriores do 4º e 5º nervos sagrados e nervo coccígeo
ramo anterior do 5º nervo sagrado origina um ramo superior que comunica com o ramo an-
terior do 4º nervo sagrado, constituindo a ansa superior e um ramo inferior que comunica
com o ramo anterior do nervo coccígeo formando a ansa inferior
comunicação com o tronco simpático
localização: está situado anteriormente ao sacro e ao cóccix
ramos do plexo coccígeo:
nervos viscerais – terminam no plexo hipogástrico inferior
nervos cutâneos – inervam a pele da região coccígea
nervo ano-coccígeo – inerva a porção inferior do músculo glúteo máximo e a pele que está
situada entre o ânus e a região coccígea

740