OBSTETRÍCIA E

GINECOLOGIA
 OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA

SISTEMA GENITAL FEMININO

O sistema genital feminino é dividido em genitália externa e interna. A

genitália externa ou vulva pode ser estudada em conjunto com o períneo,
constituindo a região vulvoperineal.

Genitália externa feminina

 A vulva inclui as seguintes estruturas:
 Monte de vênus, pênil ou monte púbico
 Pregas tegumentárias ou formações labiais: grandes e pequenos lábios
 Espaço interlabial ou fenda vulvar: vestíbulo, meato uretral, introito
vaginal e hímen
 Órgãos eréteis: clitóris e bulbovestibulares
 Glândulas acessórias: parauretrais (ou de Skene) e vulvovaginais (ou de
Bartholin).

Genitália interna feminina

A genitália interna feminina se compõe, essencialmente, de:
Um longo canal que se estende da superfície externa do corpo até a
cavidade peritoneal: vagina, útero e tubas uterinas
Um par de gônadas: ovários.
A vagina é o órgão da cópula destinado a receber o pênis e o sêmen
ejaculado durante o coito. O útero retém o óvulo fecundado (ovo)
possibilitando-lhe desenvolvimento e crescimento, e o expulsa, quando maduro
(parto), ou antes disso (abortamento e parto pré-termo); é o órgão da gestação.
As tubas uterinas recolhem o óvulo na superfície do ovário, após a postura, e o
conduzem ao útero; são os ovidutos. Os ovários produzem os óvulos; são as
gônadas.
O útero é composto por três camadas separadas e distintas:
 Serosa, cobertura peritoneal externa;
 Miométrio, camada de músculo liso;
  Endométrio, membrana mucosa que reveste a cavidade uterina.

SISTEMA GENITAL MASCULINO

O sistema genital masculino é composto por:

 Um par de gônadas, testículos: responsáveis pela produção de
hormônios (células intersticiais ou de Leydig) e de espermatozoides
(túbulos seminíferos);
 Diversos canais, vias espermáticas, para a eliminação dos
espermatozoides: canais eferentes, canais epididimários, canais
deferentes, vesículas seminais, canais ejaculatórios e uretra;
 Um órgão para a cópula: o pênis
 Outros órgãos acessórios: Sistema de coberturas que rodeiam os
testículos, as bolsas escrotais Glândulas cujas secreções se juntam aos
espermatozoides, constituindo o esperma ou sêmen;
 Próstata e glândulas bulbouretrais (ou de Cowper).
FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL

O ciclo menstrual representa a capacidade que a mulher tem em atingir

a fertilidade, caracterizada pela ovulação. O ciclo tem início no primeiro dia de
uma menstruação, terminando no primeiro dia da menstruação seguinte. Varia
de mulher para mulher, de 20 a 45 dias, sendo em média, de 28 dias.

Hormônios que atuam no ciclo menstrual

Liberados pela Hipófise: Liberados pelos Ovários:

FSH ( Hormônio Folículo Estimulante) Estrogênio
LH ( Hormônio Luteinizante) Progesterona

A hipófise, após receber estímulos cerebrais, liberado o FSH. Esse

hormônio é transportado pela corrente sanguínea até os ovários, iniciando o
amadurecimento do folículo que contém o óvulo. Na medida em que o folículo
vai amadurecendo ele vai migrando para a superfície externa do ovário e inicia
a secreção de estrogênio. Esse estrogênio, secretado na corrente sanguínea,
age no endométrio provocando a proliferação de suas células resultando,
gradativamente, no espessamento do útero, preparando-o para receber o
suposto ovo.
Quando esse "ninho" fica pronto, isto é, quando a parede apresenta
espessura adequada, a hipófise lança na corrente sanguínea o LH, cuja função
principal é a de promover a ovulação, ou seja, o rompimento do folículo com a
expulsão do óvulo maduro, captado posteriormente pelas fímbrias das tubas
uterinas e levado para o seu interior.
A capa restante do folículo, denominado corpo lúteo, inicia a secreção
de progesterona, que tem como função manter o endométrio proliferado á
espera do suposto embrião. Se não ocorrer a fecundação, o corpo lúteo inicia
um processo de involução, passando a denominar-se corpus albincans.
Como consequência dessa involução, a progesterona secretada por ele
sofre uma considerável e importante diminuição. Esta queda da quantidade da
progesterona: Desencadeará a menstruação, ou seja, a descamação do
endométrio, caracterizada por uma perda sanguínea vaginal, que permitirá a
liberação do FSH pela hipófise, iniciando um novo ciclo.

Fases do Ciclo Menstrual

 Fase proliferativa ou folicular - Começa no 1º dia do ciclo estendendo-

se até a ovulação. Características: Proliferação do endométrio,
Desenvolvimento do folículo pela a ação do FSH, Secreção de
estrogênio pelo folículo maduro.
 Fase Ovulatória - Ocorre entre o 12º e o 16º dia antes da menstruação,
num curto período. Característica: Secreção de LH pela hipófise e
rompimento do folículo e expulsão do óvulo maduro.
 Fase Secretória ou Luteínica - Começa na ovulação estendendo-se
até o primeiro dia da próxima menstruação. Característica: Formação do
corpo lúteo, Secreção de grande quantidade de progesterona pelo corpo
lúteo, Espessamento da parede do endométrio, constituindo um ” ninho",
altamente nutritivo para o suposto embrião.
Fecundação
A gravidez representa um evento
fisiológico na vida da mulher, que
caracteriza uma série de alterações e
modificações em seu organismo, a partir
do momento em que o óvulo maduro
liberado pelo seu ovário, ao ser captado
e transportado no interior da tuba uterina,
encontra o espermatozoide numa fusão
caracterizada pela fecundação. A
inseminação e a deposição do sêmen na
vagina, a partir dai os gametas
masculinos assim liberados já
alcançaram plena maturidade, são
Ascensão dos espermatozoides pelo aparelho genital feminino: cerca de
espermatozoides.
300 milhões de espermatozoides são depositados no fundo de saco posterior
da vagina, durante o coito, próximo ao orifício externo do útero. Em
consequência da ação letal da secreção vaginal, ácida, e da insuficiência dos
mecanismos de transporte, menos de 200 espermatozoides conseguem chegar
às tubas. Vitalidade dos espermatozoides parecem reter a capacidade de
fertilização por 24 a 48 h

Em geral, cerca de 1 a 2 milhões de oócitos estão presentes nos ovários

de recém-nascida, mas a maioria regride durante a infância, permanecendo à
puberdade apenas 300 mil. O óvulo, liberado no momento da ovulação, está
cercado pela zona pelúcida e pela camada de células da granulosa nomeada
coroa radiada, sua vitalidade é de apenas por 12 á 24hs.
 A respeito dos cromossomos sexuais, ao contrário dos espermatozoides,
o óvulo tem apenas um tipo X, de tal modo que os óvulos são sempre 22 + X. A
fusão dos gametas, células haploides, restabelecendo o número diploide de
cromossomos e constituindo o ovo ou zigoto. A fusão de espermatozoide 22 +
Y com óvulo, esse sempre 22 + X, resulta em um ovo 44 + XY, cuja evolução
natural será a formação de indivíduo masculino. Se o espermatozoide for 22 +
X, o zigoto será 44 + XX, e o indivíduo, feminino.

História da Obstetrícia

Obstetrícia é a área da Medicina que estuda os fenômenos da

reprodução na mulher. Desse modo, está relacionada com a gestação, o parto
e o puerpério – com atenção à fisiologia, à patologia e aos acidentes. Os
cuidados com a gestante e o feto durante o ciclo grávido-puerperal constituem
a prática obstétrica, que pode ser aperfeiçoada pela experiência, e aprimorada
com os conhecimentos teóricos decorrentes da pesquisa, da prática clínica e
da observação. Obstetrícia deriva da palavra latina obstetrix, originária do
verbo obstare, que significa ficar ao lado, a mulher que assiste a parturiente.
A obstetrícia era praticada pelas mulheres mais idosas, que deram a
origem as parteiras, passando a ajudar com conselhos e práticas diversas.
Apesar da experiência dessas mulheres com o processo de dar à luz, elas
costumavam ser consideradas ignorantes, e até feiticeiras, o que tornava
questionável o seu papel na assistência ao parto. Em uma fase em que o parto
ainda não se tinha desenhado nem caracterizado, a ajuda psicológica dessas
mulheres tinha um impacto positivo no trabalho de parto.
Na evolução da obstetrícia a mitologia grega e posteriormente a latina
apresentam divindades invocadas pelas mulheres para facilitar ou suportar o
nascimento, naquela época as mulheres passavam todo o trabalho de parto
deitada na cama, só com a presença das parteiras e mulheres mais velhas da
família. Logo em Roma a cadeira de parir foi adotada, os médicos gregos eram
descriminados, se tinham dificuldade de atuar, visto que o decreto religioso
proibia a assistência masculina á parturiente.

Obstetrícia no Brasil

No Brasil os costumes, e a assistência ao parto advém da Escola de

Portugal, que venho com a chegada da família real ao Brasil. Eles observaram
os costumes dos nativos (índios) e registraram tudo o que acontecia com as
índias durante o processo de trabalho de parto. Observaram que em algumas
tribos as mulheres ao sentir a dor do parto se acocorava no mato e ali esperava
a hora de parir, só retornando após todo o ato consumado, era normal a mãe
cortar o cordão com os dentes, como fazem os animais, Também há registros
de que mulheres botocudas pariam no mato, retornavam à tribo após o banho,
cozinhavam a placenta e membrana se comiam.
 Ao se pensar sobre a obstetrícia brasileira,
vale destacar a figura apostolar de Fernando
Magalhães (1878-1944), criador da Escola
Obstétrica Brasileira, que começou a conceber em
1911, como professor extraordinário da Faculdade
de Medicina do Rio de Janeiro. O nome de
Magalhães está relacionado com o tratamento da
infecção puerperal, a operação cesariana (que
passou de evento bissexto e mortífero a segurança
e trivialidade atuais), a proteção da vida embrionária
(outrora preceito acadêmico, hoje fundamental), o
desvendamento do mecanismo do parto, o problema
da distócia pélvica e a conduta nas hemorragias
obstétricas. A partir dai, no Brasil, houve o declínio
da prática da parteira no final do século XIX- que
passou a ser um paradigma médico de que a
atençãoJá ao
na parto é estritamente
história intervencionista.
da enfermagem no Brasil o profissional passou por várias
designações: parteira, obstetriz, enfermeira obstetra. Que a enfermagem
obstétrica surge em 1931, quando uma disciplina da faculdade de medicina
incorporou o curso de partos, introduzindo uma disciplina de prática de
enfermagem nesse curso e, conferindo o título de enfermeira obstetra, hoje
essa prática é regulamentada pelo o COFEN. A enfermagem vem
conquistando o espaço do atendimento ao parto no domicílio, além de seu
papel hospitalar, na busca pelo cuidado integral, valorizando a mulher como
protagonista do processo de nascimento.

Marcos da Humanização

Em 1980 iniciou-se um movimento organizado para priorizar as

Tecnologias apropriadas ao parto, qualidade de assistência á parturiente,
desincorporação das tecnologias danosas, que no Brasil recebeu o nome de
humanização do parto.

Para o MS, a humanização compreende dois aspectos fundamentais: a

convicção de que é dever das unidades de saúde receber com dignidade a
mulher, seus familiares e o recém-nascido; e o uso de medidas e
procedimentos sabidamente benévolos para o acompanhamento do parto e do
nascimento, evitando o intervencionismo desnecessário, que embora esteja
tradicionalmente na prática dos profissionais não beneficiam a mulher nem o
recém-nascido e acarreta com frequência elevados riscos para ambos.

O MS instituiu o Programa Nacional de Pré-natal e Nascimento (PHPN)

por meio da Portaria GM nº 569, de 1º de junho de 2000, que tem como
objetivo primordial assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da
 qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério
e ao recém-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania. Esse programa
coloca a humanização da atenção obstétrica e neonatal como elemento
primordial para o adequado acompanhamento do parto e do puerpério.
Entre as práticas que devem ser estimuladas
durante o trabalho de parto e parto, destacam-se: a
oferta de líquidos por via oral, o apoio empático
pelos prestadores de serviço, o respeito à escolha
da mulher quanto ao acompanhante durante a
parturição, o esclarecimento das dúvidas e
fornecimento de informações que as mulheres
desejarem, a utilização de métodos não invasivos e
farmacológicos para alívio da dor, como massagem
e técnicas de relaxamento, o monitoramento fetal
por meio de ausculta intermitente, a liberdade de
posição e movimento, estímulo a posições não
supinas, uso do partograma, contato pele a pele
precoce entre mãe e filho e apoio ao início da
amamentação na primeira hora pós-parto,
conforme diretrizes da OMS sobre o aleitamento
materno.

Posteriormente ao PHPN foram criadas outras legislações, que

buscaram garantir a humanização e qualificação do cuidado obstétrico e
neonatal, ressaltando-se:

 A Lei 11.108, de 07 de abril de 2005, que garante às parturientes

o direito a acompanhante durante o trabalho de parto, parto e
puerpério imediato no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS);
 A Lei 11.634, de 27 de dezembro de 2007, que dispõe sobre o
direito da gestante ao conhecimento da vinculação à
maternidade, na qual receberá assistência no âmbito do SUS;
 A Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 36, de 03 de junho
de 2008, que dispõe sobre regulamento técnico para
funcionamento dos serviços de atenção obstétrica e neonatal,
incluindo a ambiência, o acolhimento e ações de humanização
para a manutenção dos serviços dessa área;
 A Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011, que institui a Rede
Cegonha; e a Portaria nº 904, de 29 de maio de 2013, que
estabelece diretrizes para implantação e habilitação do Centro de
Parto Normal (CPN), no âmbito do SUS, para o atendimento à
mulher e ao recém-nascido no momento do parto e do
nascimento, em consonância com o componente Parto e
 Nascimento da Rede Cegonha, e dispõe sobre os respectivos
incentivos financeiros de investimento, custeio e custeio mensal.

Rede Cegonha
A Rede Cegonha é um pacote de ações
regulamentado pela portaria 1459/2011 que visa garantir
o atendimento de qualidade, seguro e humanizada para
todas as mulheres. O trabalho busca oferecer
assistência desde o planejamento familiar, passa pelos
momentos da confirmação da gravidez, do pré-natal,
pelo parto, pelos 28 dias pós-parto (puerpério), cobrindo
até os dois primeiros anos de vida da criança. Tudo
dentro do Sistema Único de Saúde (SUS).

A Rede Cegonha é estruturada a partir de quatro componentes: pré-natal, parto

e nascimento, puerpério e atenção integral à saúde da criança e sistema
logístico que refere-se ao transporte sanitário e regulação. Suas diretrizes são:

 Acolhimento com avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade,

ampliação do acesso e melhoria da qualidade do pré-natal;
 Vinculação da gestante à unidade de referência para o parto, e ao
transporte seguro;
 Boas práticas e segurança na atenção ao parto e nascimento;
 Atenção à saúde das crianças de 0 a 24 meses meses com qualidade e
resolutividade;
 Acesso às ações de planejamento reprodutivo.

A Rede Cegonha oferece recursos para a ampliação dos exames de pré-

natal, de teste rápido de gravidez e de detecção da sífilis e HIV, para a
ampliação e qualificação de leitos de UTI adulto, UCI e UTI neonatal, leitos de
gestação de alto risco assim como para a adequação da ambiência das
maternidades e a construção e custeio de Centros de Parto Normal e Casas de
Gestantes, Bebês e Puérperas, conforme critérios definidos pelas portarias e
pactuações das Comissões Intergestores Regionais e GCE/RC.

Diante disso começou a ser aplicada a humanização do parto e

nascimento e a incorporação de boas práticas na atenção ao parto e
nascimento como:

 Atender, ouvir a cliente, assumindo postura ética;

 Recebê-la com cordialidade e humanismo;
 Ouvir suas queixas, sem julgamentos nem preconceitos;
 Orientar sobre o trabalho de parto;
 Orientar sobre o uso dos métodos não farmacológicos de alívio da dor;
  Estimular deambulação e exercícios verticalizados;
 Acolher o acompanhante e esclarecer dúvidas;
 Estimular o contato pele a pele com o bebê no pós-parto imediato;
 Estimular o aleitamento precoce na primeira hora de vida;
 Oportunizar o corte do cordão umbilical executado pelo pai ou
acompanhante;
 Promover o vínculo do trinômio: mãe-bebê-pai;
 Respeitar à mulher, seus familiares e à Lei 11.108/2005;
 Respeitar a escolha da posição do parto pela parturiente;
 Informar os procedimentos a que será submetida, inclusive episiotomia,
se necessária;
 Evitar a Manobra de Kristeller e toques vaginais repetidos;
 No exame físico e na ausculta dos BCF, cobrir suas partes íntimas;
 Promover ambiente tranquilo e respeito à privacidade.

O parto humanizado pode ser normal, natural ou pode ser uma cesárea,
por exemplo. Ser humanizado é respeitar a mulher, a pessoa como um ser com
especificidades, é não aplicar métodos e padrões indiscriminadamente,
individualizando a assistência para cada um, de acordo com a sua
necessidade.

Violência Obstetríca

A violência obstétrica é aquela que acontece no momento da gestação,

parto, nascimento e/ou pós-parto, inclusive no atendimento ao abortamento.
Pode ser física, psicológica, verbal, simbólica e/ou sexual, além de negligência,
discriminação e/ou condutas excessivas ou desnecessárias ou
desaconselhadas, muitas vezes prejudiciais e sem embasamento em
evidências científicas. Essas práticas submetem mulheres a normas e rotinas
rígidas e muitas vezes desnecessárias, que não respeitam os seus corpos e os
seus ritmos naturais e as impedem de exercer seu protagonismo .
 Exemplos de violência obstetríca:

 Lavagem intestinal e restrição de dieta

 Ameaças, gritos, chacotas, piadas, etc.
 Omissão de informações, desconsideração dos
padrões e valores culturais das gestantes e
parturientes e divulgação pública de informações que
possam insultar a mulher.
 Não permitir acompanhante que a gestante escolher
 Não receber alívio da dor, Separação mãe - bebê
 Episiotomia de rotina, Exames de toque abusivos
 Manobra de Kristeller, Raspagem de pelos
 Restrições de posições no trabalho de parto
 Cesárea por conveniência médica

Caso a mulher sofra violência obstétrica, ela pode denunciar no próprio

estabelecimento ou secretaria municipal/estadual/distrital; nos conselhos de
classe (CRM quando por parte de profissional médico, COREN quando por
enfermeiro ou técnico de enfermagem) e pelo 180 ou Disque Saúde – 136.

DESENVOLVIMENTO EMBRIÃO E FETO

O desenvolvimento inicia-se com a fecundação, quando o

espermatozoide se funde com o óvulo para dar origem ao ovo, célula que
representa o surgimento do novo ser. Esse óvulo fecundado, agora
denominado ovo, inicia uma série de divisões celulares, além de assumir
características distintas, que diferenciarão a sua superfície.
Primeira Semana

À medida que o ovo passa pela tuba uterina, em direção ao útero, sofre
rápidas divisões mitóticas – segmentação – responsáveis pela formação de
blastômero.
 No 3o dia após a fertilização, o ovo com 16 ou mais blastômeros
é denominado mórula ( superficie lisa e escorregadia) e penetra
na cavidade uterina.
 No 4o dia, uma cavidade se forma na mórula, que se converte em
blástula ou blastocisto ( superficie retentiva).

O blastocisto é assim constituído:

1. Um grupo de células internas, embrioblasto, em um dos polos do ovo

(nó embrionário) que dará origem ao embrião;
2. A cavidade blastocística ou blastocele;
3. Uma camada de células externas, o trofoblasto, que engloba a
blastocele e o embrioblasto.

 No 4o e no 5o dia, o blastocisto está livre na cavidade do útero .

 No 5o dia, a zona pelúcida se degenera e acaba por desaparecer.
 Concomitantemente com a implantação do blastocisto, o embrioblasto
inicia a formação do endoderma embrionário, na sua superfície ventral,
constituindo-se na primeira das três camadas germinativas primárias do
embrião.
 No fim da 1a semana, o ovo está superficialmente implantado (nidação)
no endométrio.
 A nidação ou implantação é, portanto, a ação das células endometriais
sobre o ovo em fase blastocística, cuja a sua superfície é retentiva para
permitir sua escavação no tecido endometrial, que é localizado no
interior do endométrio.
Segunda Semana

No trofoblasto ocorrem rápidas transformações: O sangue flui para o

interior da rede lacunar e forma a circulação uteroplacentária primitiva. As
vilosidades primárias originam-se na face externa do saco coriônico. A
implantação se completa, e o ovo está totalmente mergulhado no endométrio.
As várias alterações endometriais
resultantes da adaptação dos tecidos
maternos à implantação são conhecidas
como reação decidual. Aparece um
pequeno espaço no epiblasto, que é o
primórdio da cavidade amniótica. Logo
os amnioblastos, formadores do âmnio,
separam-se do epiblasto e revestem a
cavidade amniótica.

O embrião de 14 dias ainda apresenta a forma de um disco bilaminar;

nas células hipoblásticas, em uma área localizada, forma a placa precordal,
futuro local da boca e importante organizador da região da cabeça.

Terceira Semana

É um período de rápido desenvolvimento, coincidindo com a época da

primeira menstruação frustrada. A parada do sangramento menstrual é o
primeiro sinal de gravidez, embora possam ocorrer, eventualmente, perdas
hemorrágicas provenientes do local de implantação. Aparecimento do
mesoderma intraembrionário, a 3a camada germinativa, a partir de células
mesoblásticas originárias do epiblasto. Formação do tubo neural, primórdio do
sistema nervoso central a partir de um espessamento do ectoderma.
Concomitantemente, células neuroectodérmicas migram para formar a crista
neural, origem dos gânglios sensoriais dos nervos cranianos e espinais.

Constituição dos somitos, originados do mesoderma paraxial

intraembrionário. Os somitos são agregados de células mesenquimais, a partir
dos quais as células migram e dão origem às vértebras, às costelas e à
musculatura axial. Durante a 3a semana, o número de somitos constitui
indicador da idade do embrião. As vesículas celômicas coalescem
subsequentemente, formando uma cavidade única, em forma de ferradura, que
dará origem às futuras cavidades do organismo: pericárdica (que contém o
coração), pleural (os pulmões) e peritoneal (as vísceras abaixo do diafragma).
 Origem dos vasos sanguíneos e do
sangue. no fim da 3a semana, a partir de
células mesenquimais na área
cardiogênica, surgem os tubos cardíacos,
que logo se fundem em estrutura única –
o coração primitivo –, ligando os vasos
sanguíneos do embrião aos
extraembrionários. A formação do
sangue, no embrião, somente se inicia no
2o mês, e ocorre no fígado, mais tarde no
baço, na medula óssea e nos gânglios
linfáticos. A circulação sanguínea tem
início no fim da 3a semana, sendo, por
conseguinte, o sistema cardiovascular o
primeiro do organismo a alcançar estado
funcional.

Quarta a Oitava Semana

Durante essas 5 semanas,

todos os principais órgãos e
sistemas do corpo são formados a
partir das três camadas
germinativas: Ectoderma,
Mesoderma e Entoderma. No fim
da 7a semana quase todos os
principais sistemas do organismo
estão formados.
 Logo ao se iniciar a 4a semana, curvaturas longitudinais (cefálica e
caudal) e laterais (direita e esquerda) convertem o disco embrionário,
achatado, em um embrião cilíndrico, em forma de “C”. A formação das
curvaturas cefálica, caudal e laterais é sequência contínua de eventos que
termina por circunscrever o embrião na vesícula vitelina. O conjunto constituído
pelo pedículo embrionário primitivo, com os vasos sanguíneos e a alantoide, é
o pedículo vitelino, que, revestido pelo âmnio, forma o cordão umbilical. A
morfologia externa do embrião está bastante influenciada pela formação do
cérebro, dos membros, das orelhas, do nariz e dos olhos. À medida que essas
estruturas se desenvolvem, elas afetam a imagem do concepto, que vai
adquirindo figura humana.
Como o início de todas as estruturas essenciais ocorre durante o
período embrionário, as 4 semanas aludidas constituem a fase crítica do
desenvolvimento, na qual podem surgir as diversas malformações congênitas,
quando exposto o embrião a agentes teratogênicos (fármacos, infecções,
radiações etc.)
Nona Semana ao Nascimento

Em torno da 9a semana da gestação, já tendo o embrião aparência

humana, inicia-se o período fetal, o desenvolvimento fundamentalmente
voltado para o crescimento e a maturação de tecidos e órgãos formados na
fase embrionária, uma vez que poucas estruturas novas surgem durante o
período fetal. O feto a termo tem os aparelhos digestivo, respiratório,
circulatório e urinário praticamente prontos para a vida extrauterina, enquanto
os tecidos nervosos e ósseos permanecem imaturos, e sua diferenciação
prossegue por muito tempo após o nascimento.

Período Fetal

 9ª a 12ª semana: há relativa diminuição do crescimento da cabeça em

relação ao corpo. A genitália externa de fetos dos sexos masculino e
feminino ainda aparece indiferenciada até o fim da 9a semana, e sua
forma madura se estabelece apenas na 12ª.
 13ª a 16ª semana: crescimento muito rápido, especialmente do corpo.
Aparecimento dos centros de ossificação aos raios X, iniciada à 16a
semana
 16ª a 20ª semana: a mãe começa a perceber os movimentos fetais, na
realidade originados entre 8 e 12 semanas.
 20ª semana: surgem lanugem e cabelos, e a pele está coberta de
verniz caseoso, material constituído pela secreção gordurosa das
glândulas sebáceas, e que tem por fim proteger a delicada epiderme
fetal.
 22ª a 24ª semanas: embora todos os órgãos estejam desenvolvidos, o
feto é incapaz de existência extrauterina, principalmente pela
imaturidade do sistema respiratório.
O tecido adiposo se desenvolve rapidamente durante as 6 a 8 últimas
semanas, fase dedicada, principalmente, ao crescimento de tecidos e à
preparação dos sistemas envolvidos na transição da vida intrauterina para a
extrauterina. No período fetal, o concepto é menos vulnerável aos efeitos
teratogênicos, embora possa haver interferência com o desenvolvimento
funcional, especialmente do cérebro.

Fisiologia Fetal

Respiração

Com 28 semanas, quando o feto tem aproximadamente 1.000g, os

pulmões estão suficientemente desenvolvidos de modo a tornar possível a
sobrevida do recém-nascido pré-termo. Antes disso, são incapazes de
proporcionar trocas gasosas adequadas: a superfície alveolar e a
vascularização são insuficientes.
Antes do nascimento os pulmões estão cheios de liquido sufactante,
onde há a eliminação prévia de fluido por três vias: (1) um terço é expelido pela
pressão exercida no tórax durante o parto; (2) outro terço é absorvido pelos
capilares pulmonares; e (3) o restante passa para os linfáticos que drenam os
brônquios e os vasos sanguíneos.

Circulação

A veia umbilical transporta sangue rico em oxigênio e nutrientes

provenientes da placenta, alcançando o fígado fetal. Assim, o sangue da veia
umbilical é distribuído via seio portal para o fígado (55% para o lobo esquerdo,
20% para o direito) e via ducto venoso em direção ao coração (25% do fluxo).
Assim, o ducto venoso age como o primeiro shunt que determina a proporção
do sangue umbilical que é direcionado para o coração, por mecanismo ainda
indefinido. Cordão Umbilical tem duas artérias e uma veia.
Sistema úrinario

O rim definitivo (metanefro) começa a se desenvolver no início da 5a

semana e funciona 2 a 3 semanas mais tarde. A urina fetal é hipotônica em
relação ao plasma, pela baixa concentração de eletrólitos; mistura-se com o
líquido amniótico e desempenha papel importante no seu volume do 2o
trimestre em diante.

Anexos Embrionários

Para a obstetrícia, três são os anexos do feto: placenta, cordão umbilical

e membranas.

Placenta e Circulação placentária

A placenta provê área extensa na qual substâncias podem ser

intercambiadas entre a mãe e o feto. As circulações materna e fetal são
independentes, materna não havendo, em condições normais, comunicação
alguma entre elas. O Sangue, no espaço interviloso, está temporariamente
fora do sistema circulatório materno; penetra, na área, através de 80 a 100
artérias espiraladas endometriais. O fluxo desses vasos é pulsátil e
propulsionado em jatos ou correntes pela pressão sanguínea materna. O
espaço interviloso contém cerca de 150 mℓ de sangue, quantidade substituída
3 a 4 vezes por minuto. O fluxo sanguíneo durante a gestação cresce de 50
mℓ/min, na 10a semana, para 500 mℓ/min no termo. A nutrição da placenta,
tanto na parte materna como na ovular, depende essencialmente da circulação.

A placenta desempenha inúmeras funções de notável magnitude durante

curto espaço de tempo, que, no adulto, são cumpridas por diversos órgãos.
 A placenta tem quatro funções
fundamentais:

 Prover a barreira imunologica entre mãe

e filho
 Promover produção hormonal que
altere o metabolismo materno
 Transportar nutrientes, gases
respiratórios, íons e água para o feto
 Transportar produtos de excreção do
feto para a mãe
Todas essas funções são essenciais
para a manutenção da gravidez e o
desenvolvimento normal do embrião.

Depois do nascimento do concepto, a placenta, o cordão umbilical e as

membranas (âmnio e cório liso) são expulsos do útero, durante o
secundamento, onde podemos observar na placenta sua forma que é variável,
achatada, em geral circular ou discoide ovalada.
 A face fetal: é recoberta pelo âmnio, que a torna lisa e brilhante. Aí se
insere o cordão umbilical, do qual emergem as ramificações das artérias
umbilicais, dispostas em raios, ou para o qual convergem os
componentes da veia umbilical.
 A face materna: como vista no órgão delivrado, notam-se 15 a 30
cotilédones. Os sulcos intercotiledonários correspondem a septos
deciduais, dilacerados pela dequitadura. A superfície dos cotilédones
está coberta por fragmentos de material fino, acinzentado, da decídua
basal, embora a maior parte dela fique retida no útero para ser eliminada
posteriormente, com os lóquios.

As dimensões da placenta variam necessariamente com sua forma, seu

peso e sua espessura. Em placentas a termo, delivradas, os diâmetros
 principais oscilam de 15 a 20 cm, e a espessura, de 1 a 3 cm. O peso
placentário médio de 450 g, no termo, representa 1/6 do peso do concepto.

Cordão Umbilical

Normalmente, está inserido no centro da placenta. Seu diâmetro é 1 a 2

cm, e o comprimento de 50 a 60 cm. O cordão é formado de tecido conjuntivo
indiferenciado – geleia de Wharton. Ele te a presença de duas as artérias no
cordão umbilical continuando os vasos homônimos do feto, ramos das artérias
ilíacas internas; na vida neonatal constituem dois cordões fibrosos e uma veia
que é a raiz da cava inferior e única.

Volume Amnióico

O volume amniótico é muito variável de um ovo a outro e, na mesma

gestante, oscilante, embora com tendência geral ao aumento progressivo. Nos
primórdios da gravidez, é maior o volume amniótico que o do concepto. Sendo
mais acentuado o desenvolvimento do feto que o do âmnio, igualam-se, em
torno do 5o mês, os volumes fetal e amniótico, invertendo-se a proporção ao
final do ciclo gravídico, ocupando o nascituro, em geral, a maior parte do ovo.
Em média, o líquido amniótico tem 30 mℓ na 10a semana, aumenta para 350
mℓ na 20a, próximo ao termo alcança 1.000 mℓ, para depois diminuir 150
mℓ/semana.
No ovo jovem o líquido amniótico é cristalino, tornando-se
progressivamente opalescente e grumoso. As colorações amareladas,
esverdeadas ou castanhas são anômalas e podem significar doença
hemolítica, sofrimento e morte do feto.

Tem-se afirmado que o líquido amniótico

pode:

 Proteger o feto da lesão mecânica

 Possibilitar o movimento do feto,
prevenindo a contratura dos membros
 Prevenir adesões entre o concepto e
o âmnio.
 Possibilitar o desenvolvimento do
pulmão fetal, no qual há movimento
de vaivém do líquido para os
bronquíolos.
A ausência de LA está associada à
hipoplasia pulmonar
MODIFICAÇÕES DO ORGANISMO MATERNO

As modificações fisiológicas que ocorrem no organismo materno

marcam intensa ou superficialmente a vida da gestante de acordo com o grau
variável em que essa modificação a acomete.

Postura e Deambulação

A postura da gestante se altera,

precedendo mesmo a expansão de
volume do útero gestante.

Para manter o equilíbrio, empina o

ventre, provocando a lordose da coluna
lombar

A gestante, ao andar, lembra, com seus

passos oscilantes e mais curtos, a
deambulação dos gansos – marcha
anserina
Estado Emocional

Apresenta labilidade emocional perante as mudanças físicas, hormonais

e psicológicas que ocorrem no seu organismo. A insegurança e o medo de ser
mãe acompanham a gestante até os momentos finais da gravidez.

Ganho de peso

A gestante não deve ganhar peso acima de 12kg. O ganho de peso

excessivo ou mesmo rápido ganho de peso durante á gestação é prejudicial á
gestante e ao feto trazendo consequências ruins a ambos.

Aparelho Genital

Há um aumento do comprimento do útero em 4 vezes e 1 quilo no peso,

espessamento e alongamento da parede do útero, mudança da coloração do
colo por causa do aumento do fluxo sanguíneo, aumento da vascularização e
elasticidade da vagina, a vulva pigmenta-se e o sítio lindeiro à extremidade
inferior da vagina perde o róseo característico, tomando a cor vermelho-
vinhosa, entreabertos ninfas e grandes lábios (sinal de Jacquemier) e aumento
da acidez vaginal gerado por um desenvolvimento maior de lactobacilos,
aumentando a secreção fisiológica e não patológica.

Sistema Circulatório
Ocorre um aumento do volume
sanguíneo, em média de 50%, apresenta
edema em MMII em virtude do aumento
da pressão venosa e da compressão da
veia cava pelo aumento do volume
uterino, aumento da frequência cardíaca
em torno de 10bpm.
Sistema Urinário

Os rins se deslocam para cima pelo aumento do volume uterino e

aumentam em tamanho cerca de 1 cm em virtude do acréscimo do volume
vascular renal e do espaço intersticial. No sistema urinário inferior, a anatomia
da bexiga está distorcida pela compressão direta do útero gravídico. A bexiga é
deslocada anteriormente, com expansão lateral com a compressão do útero.
Devido o aumento do volume sanguíneo os rins filtram mais e tem uma maior
quantidade de urina para ser eliminada.

Sistema Respiratório
A expansão do volume sanguíneo e a
vasodilatação da gravidez resultam em
hiperemia e edema da mucosa do sistema
respiratório superior. Essas alterações
predispõem a gestante a congestão nasal,
epistaxe e até mesmo a alterações da voz.
Embora o diafragma se eleve aproximadamente 4 cm
pelo aumento do útero gravídico, sua função não
é comprometida. A complacência da parede
torácica, todavia, diminui com o evoluir da
gestação, aumentando o trabalho da respiração,
hiperventilação fisiológica, dispneia.

Sistema Digestivo

No 1o trimestre é frequente o aparecimento de náuseas e vômitos.

Náuseas está relacionada ao Estrogênio. A gengivite, no ciclo gestatório, assim
como fora dele, é consequente ao acúmulo da placa bacteriana na margem
gengival, e se apresenta com eritema, sangramento e intumescimento da zona
afetada, bem como extremo desconforto para a paciente. As gengivas tornam-
se hiperemiadas, tumefeitas e friavéis, devido ao efeito do estrogênio e maior
proriferação de vasos sanguíneos na boca denominado de Epúlide da gravidez.
Uma consequência imediata é a alta incidência de pirose, combinação do
relaxamento do esfíncter gastresofágico ao aumento de pressão intra-
abdominal, esta última condicionada pelo útero gravídico. A atonia do cólon
explica a grande frequência da constipação intestinal.

Sistema Tegumentar

Deposito de gorduras nas mamas, nádegas e abdome, causando o

estiramento da pele, resultando em estrias ( víbices). Hiperpigmentação da
pele ( linha nigra e cloasma). Sudorese, espinhas e pelos (hipertricose) em
excesso por causa da hiperatividade das glândulas sudoríparas, sebáceas e
dos folículos pilosos.

Mamas

Têm sua sensibilidade aumentada, aparecimento da rede venosa ( rede

de Haller), hiperpigmentação e alargamento das aréolas( Sinal de Hunter),
hipertrofia das glândulas sebáceas das aréolas, caracterizando o tubérculos de
Montgomery e ereção e aumento do tamanho dos mamilos, com possível
presença de colostro em torno do 2ª mês.
Sistema Endócrino

O estrogênio é produzido em pequenas quantidade no inicio da

gestação, aumentando em até trezentas vezes no final, sua função é: Aumento
do volume uterino e mamas, crescimento dos órgãos genitais externos,
relaxamento dos ligamentos pélvicos, facilitando a passagem do feto através
do canal de parto. A progesterona é produzida em grande quantidade no inicio
da gestação e em baixíssima quantidade no final, sua função é: redução da
contratilidade uterina, contribuição para o desenvolvimento do ovo,
aumentando as secreções da tuba e auxílio no preparo das mamas para a
lactação.

Farmacologia Aplicada á Obstetrícia

A farmacologia é a ciência que estuda como as substâncias químicas

interagem com os sistemas biológicos.

REVISANDO

Farmacocinética é o estudo do destino dos fármacos no organismo após sua

administração. Abrange os processos de absorção, distribuição, bio
transformação e excreção.

Absorção é a transferência do fármaco desde seu local de aplicação até a

corrente circulatória

Distribuição dependem do fluxo sanguíneo tecidual, propriedades físico-

químicas do fármaco, características da membrana e sua ligação a proteínas
plasmáticas e teciduais

Biotransformação são os processos pelos quais os fármacos sofrem

modificação através de reações bioquímicas no corpo

Excreção é a forma de eliminação dos fármacos do organismo

Biodisponibilidade é a fração do fármaco administrado que alcança a

circulação sistêmica quimicamente inalterada.

Para uma significativa quantidade de fármacos, não existem dados

científicos sobre o verdadeiro risco associado a seu uso durante a gravidez.
Exceto se um medicamento está sendo testado para alguma condição
relacionada à gestação, ensaios clínicos não são realizados em mulheres
grávidas. Por razões legais e éticas não são permitidos estudos científicos dos
efeitos dos fármacos, por métodos convencionais, prospectivos e duplo –
cegos, sobre a utilização de medicamentos na gravidez.
 Os medicamentos podem interferir com o
amadurecimento normal do SNC e produzir
anormalidades nas habilidades mentais da criança.
Durante o parto, a maioria dos medicamentos utilizados,
pode afetar a frequência e intensidade das contrações
uterinas, se os mesmos não forem usados de forma
apropriada.

Teratogenia

Teratologia é o estudo dos processos biológicos e causas do

desenvolvimento anormal e defeitos de nascimento. Um teratogêno é qualquer
agente - incluindo fatores ambientais - que causa um anormal desenvolvimento
pré-natal ( O termo, terato, vem da palavra grega que significa monstro.) Um
termo mais preciso para defeitos de nascimento é "malformação congênita".
Teratogênos podem causar aborto espontâneo, anormalidades congênitas,
retardo do crescimento intrauterino, retardo mental, carcinogenese, e
mutatogenese.

Exemplo de drogas consideradas comprovadamente teratogênicas em

humanos:
 Inibidores da ECA (ex. Captopril);
 Antineoplasicos
 Antitireioideanos;
 Barbituratos
 Carbamazepina;
 Etanol ( em altas doses);
 Fenitoina
 Iodetos e Iodo radioativo;
 Lítio
 Misoprostol;
 Retinoides
 Talidomida
 Tetraciclina;
 Valproato de sódio;
 Vitamina A (>18.000 UI/dia)
 Warfarina.

Risco de Thomsom

A bula de alguns medicamentos inclui informações sobre o nível de

risco para o feto e, quando necessário, cautela na sua utilização. O
Foodand Drug Administration (FDA) criou cinco categorias (A, B, C, D , e
X) para indicar o potencial teratogênico dos fármacos. Este formato foi
inicialmente anunciado em setembro 1979, no FDA Drug Bulletin. Devido
às revisões das bulas, muitos produtos já utilizam esse formato.
Antibióticos

Penicilinas
Ainda são consideradas uma das mais eficientes e seguras classes de
antimicrobianos, inclusive durante a gestação. Alérgicas utiliza-se
Eritromicina e Cefalosporina.

A seguir, listaremos os mais importantes representados nesse grupo:

 Amoxacilina e Ampicilina - Essas drogas cruzam rapidamente a

placenta, entrando na circulação fetal e no líquido amniótico. Os
níveis fetais equilibram-se com os maternos em cerca de 1 hora.

 Penicilina G ( Benzilpenicilina) - Não existem relatos de malformações

congênitas relacionadas às penicilinas. Há um relato de caso que
descreve o uso de altas doses de penicilina G, procaína, cortisona
e salicilatos causando o nascimento de um feto ciclópico. É
considerada a droga de primeira escolha para o tratamento de sifílis.
  Tetraciclina - Contra indicação absoluta. Podem causar manchas
dentárias e inibição do crescimento ósseo

Cefalosporinas

Analgésicos e Anti- Inflamatórios

Os analgésicos e os anti - inflamatórios estão entre as

drogas mais usadas na prática médica, inclusive durante a gestação,
devido à grande prevalência dos sintomas tratados por tais
medicamentos. Boa parte desses fármacos não necessita de receita
médica para serem adquiridos, visto que dor e febre são as duas
indicações mais comuns para analgésicos e antipiréticos, são situações
corriqueiras que nem sempre merecem uma consulta médica em nosso
meio. Segue abaixo as classes mais utilizadas:

 Paracetamol - Este é talvez o analgésico e antipirético mais

utilizado na prática usual, com fraca atividade anti-inflamatória, e
apresenta uma incidência baixíssima de efeitos adversos quando
utilizado nas doses terapêuticas recomendadas. O paracetamol, apesar
de cruzar a barreira placentária, não parece causar efeitos
teratogênicos nas doses normalmente utilizadas.

 Ibuprofeno - é o inibidor não seletivo da cicloxigenase, estudos não

demonstram teratogenicidade.
 Dipirona - A dipirona é um derivado da pirazolona com ação
similar à do paracetamol, mas com maior ação anti-inflamatória.
Estudos envolvendo este fármaco e a aminopirina, uma droga
similar, não mostraram efeitos teratogênicos
Anti - Hipertensivos

 Metildopa - é um antagonista adrenérgico que age por meio de

bloqueio central, é considerado por muitos o medicamento de escolha
para o controle dos níveis pressóricos durante a gestação pelo seu
histórico de uso sem restrições e sem causar prejuízos à saúde fetal. é
o agente de primeira escolha para tratamento de hipertensão arterial na
gestação
 Hidralazina - É um vasodilatador direto,
causando relaxamento na camada muscular
lisa arteriolar. Tem sido há muitos anos a
droga de primeira escolha para o tratamento
de hipertensão arterial grave durante a
gestação, embora seus efeitos adversos
minimizem os sintomas de pré-eclâmpsia,
podendo confundir o diagnóstico

 Sulfato de Magnésio - Esse agente, considerado a droga de escolha

para a prevenção e tratamento da eclampsia não tem indicação como
anti-hipertensivo.

Atenção : Categoria X prescrição com perigo – Sinvastatina,

Varfarina sódica

Tocolíticos

Os agentes tocolíticos são substâncias responsáveis por inibir as

contrações da musculatura lisa uterina e compreendem os agonistas β-
adrenergicos; bloqueadores dos canais de cálcio; antagonistas da ocitocina;
antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs) e antagonistas intracelulares de
cálcio. Os mais usados são:
 Salbutamol - Também usado para inibir trabalho de parto
prematuro. Em relatos preliminares, vários efeitos
teratogênicos, incluindo fenda palatina, foram encontrados
quando o salbutamol foi administrado.

 Nifedipina - Na tocolisi o uso de nifedipina é seguro tanto
para a mãe como para o feto, segundo séries de casos
existentes na literatura. O uso de doses iniciais mais baixas
é sugerido para evitar efeitos rápidos após a ingestão. Ele é
o fármaco de primeira escolha para inibir o parto pré-termo,
por apresentar as seguintes vantagens: via oral de
administração, poucos efeitos colaterais e eficácia em
reduzir as complicações neonatais.
Atenção: Dexametasona - é utilizada para aumentar o líquido sufactante no
pulmão do bebê quando a risco de parto pré-maturo. Geralmente, é utilizado
apenas um único ciclo de corticoide e, excepcionalmente, dois, em virtude dos
efeitos colaterais para o feto

Anti - Hemorrágicos e Uterotônicos

É um agente farmacológico usado para induzir contrações uterinas ou

dar maior tonicidade ao útero. Os uterotónicos são usados para induzir
o parto e para reduzir hemorragias pós-parto.

Anti - Hemorragicos

 Soro Ringer Lactato - é uma solução injetável , límpida e hipotônica ,

estéril e apirogênica seus componentes são cloreto de sódio, cloreto de
potássio, cloreto de cálcio e lactato de sódio. Ele é usado junto com a
ocitocina de acordo com o protocolo de HPP, para repor o volume
perdido pela a paciente.
 Ocitocina - é um nonapeptídio cíclico obtido por síntese química. Esta
forma sintética é idêntica ao hormônio natural que é armazenado no
lóbulo posterior da hipófise. Nesse momento ela é usada junto com o
soro ringer de acordo com o protocolo de HPP para estimular a
contração uterina. E ela também é utilizada como rotina, via IM em pós-
partos vaginais e cesareas como medidas profiláticas. Categoria C
 Ergotrate - é um medicamento à base
de maleato de ergometrina, que
produz uma contração tetânica
(espasmo muscular) firme do útero
dentro de poucos minutos, agindo na
prevenção e tratamento da hemorragia
pós-parto e pós-aborto. Categoria B.
 Misoprostrol - é um análogo sintético da prostaglandina E1, no fígado,
sofre desesterificação, transformando-se no principal metabólito ativo -
ácido misoprostol. Este exerce ação direta nos receptores das
prostaglandinas e, atuando no colágeno cervical, provoca mudanças na
sua estrutura físicoquímica, acarretando, como consequência,
amolecimento, apagamento e maturação do colo uterino, favorecendo a
sua dilatação, além de promover e estimular a contração uterina. Ele é
usado via retal na HPP, como uma das últimas tentativas de interromper
a hemorragia.
Indução do Trabalho de Parto

 Ocitocina - Ela estimula o músculo liso do útero com maior potência no

final da gravidez, durante o trabalho de parto e imediatamente após o
parto. Nestes momentos, os receptores de ocitocina no miométrio são
aumentados. A ocitocina provoca contrações rítmicas do segmento
 superior do útero, semelhantes em frequência, força e duração às
observadas durante o trabalho de parto. Ela nesse momento é usada via
endovenosa para induzir e aumentar as contrações uterinas e o colo tem
que estar favorável para a indução.

 Misoprostrol - Esse medicamento nesse

momento é usado por via vaginal para
induzir o trabalho de parto com feto vivo e
com feto morto antes de 30 semanas. A
utilização deste medicamento será em
ambiente hospitalar,orientado e executado
por profissionais especializados e não
dependerá da conduta do paciente.

Pré - Natal

É o conjunto de medidas e de aconselhamentos, visando o bem

estar da grávida bem como a valorização do concepto, com seu
acompanhamento desde a concepção do feto até o início do trabalho de
parto.

Objetivos do pré-natal

 Orientar os hábitos de vida (higiene pré-natal)

 Assistir psicologicamente a gestante
 Preparar a gestante para a maternidade: instruí-la sobre o parto (parto
humanizado), dando-lhe noções de puericultura
 Evitar o uso de medicação e de medidas que se tornem prejudiciais para
o feto (anomalias congênitas)
 Tratar os pequenos distúrbios da gravidez
 Realizar a profilaxia, o diagnóstico e o tratamento das doenças inerentes
à gravidez ou dela intercorrentes
 Diagnóstico de Gravidez

O diagnóstico da gravidez é presumido

por meio de queixas como náuseas e vômitos,
aumento da sensibilidade mamária, polaciúria,
constipação e posteriormente, aumento do
volume abdominal entre outras alterações. Na
prática clínica, é muito importante o diagnóstico
precoce da gravidez, Esse diagnóstico pode ser
clínico, hormonal ou ultrassônico.

Para facilitar a compreensão, iremos abordar cada um deles. O diagnóstico

clínico está relacionado aos sinais e sintomas da gravidez, que são classificados
em presunção, probabilidade e certeza. Segue abaixo:

 Sinais de Presunção - Amenorreia, Náuseas e vômitos, alterações do

apetite, sialorréia ( produção excessiva de saliva), polaciúria ( aumento
da micção), aumento do volume e da sensibilidade mamária,
hiperpigmentação da aréola e mamilos, surgimento de tubérculos de
Montgomery, presença de colostro em algumas mulheres, surgimento da
rede de haller.
 Sinais de Probabilidade - Amenorreia com mais de 10 ou 14 dias de
atraso, Aumento do volume uterino e da sua consistência, onde com 6
semanas de gestação ele já se apresenta do tamanho de uma tangerina,
10 semanas de uma laranja e com 12 semanas do tamanho de uma
cabeça fetal a termo sendo palpável acima da sínfice púbica, Aumento
do volume abdominal.
 Sinais de Certeza - Percepção e palpação dos movimentos fetais ( MF),
palpação das partes fetais, Ausculta dos batimentos cardiofetais (
BCFs).

O diagnóstico hormonal ou laboratorial da gravidez Constitui,

atualmente, o melhor parâmetro para o diagnóstico de gravidez incipiente, de
acordo com sua precocidade e exatidão, ele está baseado na presença do
hormônio gonadotrófico coriônico ( HCG) na urina ou no sangue, que por sua
vez permite o diagnóstico precoce da gravidez.
 O diagnóstico ultrassônico ( ultrassonagrafia abdominal ou obstetríca ) é
o exame solicitado como meio de confirmação da gravidez. Ele tem a
capacidade de identificar o saco gestacional que aparece em torno de 4 á 5
semanas de gestação e os BCFs por volta de 6 á 7 semanas de gestação,
pode-se também afastar a hipótese da pseudociese ou popularmente
conhecida como gravidez imaginária, muito comum em mulheres solteiras ou
inférteis com um enorme desejo de engravidar.

Marcos importantes á ultrassonografia transvaginal ( 1º trimestre)

Idade Gestacional ( IG) e Data Provável do Parto ( DPP)

A gravidez é datada do 1º dia do último período menstrual. A duração

média da gestação é de 280 dias (40 semanas), e isso fornece a data provável
do parto, assumindo que:

 O ciclo é de 28 dias
 A ovulação ocorreu geralmente no 14º dia do ciclo
 O cálculo da data provável do parto é um método recomendado pelo
Ministério da Saúde que leva em consideração a data da última menstruação
( DUM), onde ela pode ser conhecida ou não pela a mulher.
Na prática usa-se a regra de Nägele, que consiste em adicionar à data da
última menstruação 7 dias e mais 9 meses (ou menos 3 meses, quando se faz
o cálculo retrógrado).

Por exemplo, se a última menstruação foi em 10 de novembro (mês 11),

temos 10 + 7 = 17, e 11 – 3 = 8, portanto, 17 de agosto (mês 8) será a data
provável do parto.

Ex1: DUM: 07/03/2018 Ex 02: DUM: 20/12/2017

Regra + 7/ - 9 Regra + 7 / - 3/ +1
____________ ___________
DPP 14/12/2018 DPP 27/ 09/ 2018

Quando a DUM não for conhecida indagar á paciente se o período em

que ocorreu a última menstruação foi no início, meio ou fim do mês, e dessa
forma, considerar como DUM os dias 05 ( início), 15 ( meio) e 25 ( fim)
respectivamente, e assim proceder de acordo com a regra descrita acima.

Para saber exatamente quantas semanas de gravidez você está e

quantos meses, isso significa que é necessário calcular a idade gestacional e
para isso basta saber a Data da Última Menstruação (DUM) e contar em um
 calendário quantos dias se passaram até a data atual, somar todos os dias, e o
resultado desta soma dividir por 7. O resultado da divisão será interpretado
como semanas e o resto, como dias da IG.

Ex 1: DUM: 07/03/2018, hoje é 20/07/2018

Março: 24 ( dias contados a partir do dia 07)
Abril: 30
Maio: 31
Junho: 30
Julho: 20
_____________

135 / 7

14 20
05

Resposta: 20 semanas e 05 dias

Ex 2: DUM: 20/12/2017, hoje é 20/07/2018

Dezembro: 11 ( dias contados a partir do dia 20)
Janeiro: 31
Fevereiro: 28
Março: 31
Abril: 30
Maio: 31
Junho: 30
Julho: 20
_____________

212 / 7

02 30

Resposta: 30 semanas e 02 dias

Rotina de Pré-natal
É competência da equipe de saúde acolher a gestante e a
família desde o primeiro contato na unidade de saúde ou na
Atribuições
própria do Técnico
comunidade, de Enfermagem
por exemplo, por meio no
do pré-natal
Programa Saúde
da Família ( PSF). O Ministério da Saúde ( MS) por meio da
 Orientar
portaria as mulheres
569 publicada em 1ºede
suas famílias
junho sobreque
de 2000 a importância
institui o
do pré-natal, da amamentação e da vacinação;
Programa de Humanização no pré-natal e Nascimento com o
 Verificar/realizar o cadastramento das gestantes no
objetivo SisPreNatal;
declarado de assegurar a melhoria tanto do acesso
como da abertura e da qualidade do acompanhamento pré-
natal, da assistência ao parto e puerpério ás gestantes e ao
recém-nascido.
  Conferir as informações preenchidas no Cartão da Gestante;
 Verificar o peso e a pressão arterial e anotar os dados no Cartão da
Gestante;
 Fornecer medicação mediante receita, assim como os medicamentos
padronizados para o programa de pré-natal (sulfato ferroso e ácido fólico);
 Aplicar vacinas antitetânica e contra hepatite B;
 Realizar atividades educativas, individuais e em grupos (deve-se utilizar
a sala de espera);
 Informar o(a) enfermeiro(a) ou o(a) médico(a) de sua equipe, caso a
gestante apresente algum sinal de alarme
 Identificar situações de risco e vulnerabilidade e encaminhar a gestante
para consulta de enfermagem ou médica, quando necessário;
 Orientar a gestante sobre a periodicidade das consultas e realizar busca
ativa das gestantes faltosas;
 Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal,
acompanhar o processo de aleitamento, orientar a mulher e seu
companheiro sobre o planejamento familiar

Primeira Consulta

A consulta de pré-natal é feita por um profissional que viabiliza a

avaliação da gestante com o objetivo de prevenir, controlar ou mesmo tratar
intercorrências na gestação. Por propiciar o levantamento de dados e fatos que
podem influenciar na boa evolução da gestação, a consulta pré-natal (
sobretudo a primeira) deve ser realizada num ambiente tranquilo e sem
influências externas, para que nenhum detalhe passe despercebido,
preservando a qualidade do conteúdo da consulta. A primeira consulta deve
ocorrer o mais precocemente possível ( até 12 semanas) na UBS, no
ambulátorio ou até por meio de visita domiciliar, onde devera colher os
seguintes dados:

 Identificação da paciente - Nome, Idade, Cor, Naturalidade

 Anamnese - Profissão, dados socioeconômicos, situação conjugal,
renda familiar, condições de moradia e saneamento básico..
 Antecedentes Familiares - História de câncer mama/útero, Diabetes,
Hipertensão, Gemelaridade, Hanseníase, Tuberculose..
 Antecedentes pessoais - Alergias, Câncer, Cirurgias, Aneurisma, Ate
rosclerose, Doenças autoimunes, inflamatórias, nutricionais...
 Antecedentes Ginecológicos - Ciclo menstrual, cirurgia ginecologicas,
malformação genital, uso de métodos anticoncepcionais, miomas,
corrimentos.
 Sexualidade - Início, Dispareunia, Parceiros, prática sexual nessa
gestação
 Antecedentes Obstetrícos - Números de filhos, abortos e partos,
puerperio, natimortos, RN baixo peso, icterico, intervalo entre as
gestações.
  Gestação atual - peso, Hábitos alimentares, aceitação da gravidez,
Hábitos como fumo, alcool ou outras drogas, uso de medicamentos,
sinais e sintomas da gestação em curso.
 Vacinação
 Exame Físico - Medida da altura uterina, ausculta dos BCFs, inspeção
genital e mamas.
 Solicitar exames de primeira consulta
Exames solicitados no pré - Natal nas consultas

O diagnóstico oportuno da
infecção pelo HIV e da sífilis
durante o período gestacional é
fundamental para a redução da
transmissão vertical. O primeiro
exame a ser ofertado pelo o
profissional já na primeira
consulta é o teste rápido de
HIV/Sifilis, onde a paciente vai ser
orientada antes de realizar o teste
e assinar um termo de autorização
para a realização do exame.

Exames complementares

1º Trimestre - Hemograma, Tipagem sanguínea e Fator RH, Coombs indireto

( se RH negativo), Glicemia de Jejum, Anti-HIV, VDRL, Toxoplasmose IgM e
IgG, HbsAg, Exame de urina e urocultura, Ultrassonografia Obstetrica,
Citopatologico de colo uterino, Parasitilógico de fezes, Eletroforese de
hemoglobina.

2º Trimestre - Teste de tolerância para glicose, Coombs indireto repetir se fator

RH negativo no 1º trimestre

3º Trimestre - Hemograma, Glicemia de jejum, Coombs indireto repetir se fator

RH negativo no 1º trimestre, VDRL, Anti-HIV, HbsAg, Repita o exame se
toxoplasmose se o IgG não for reagente, Exame de urina e Urocultura,
Bacterioscopia de secreção vaginal ( a partir de 37 semanas de gestação).

Os retornos pré-natais devem ser adaptados às necessidades de cada

caso. O calendário deve seguir o roteiro apresentado a seguir, com a
realização de pelo menos seis consultas intercaladas entre enfermeiro e
médico, de acordo com a orientação da OMS e MS, distribuídas ao longo da
gravidez, da seguinte forma:
 Do início da gestação até 28ª semana mensal;
 Da 28ª até 36ª semana quinzenal;
 Da 36ª até 41ª semana – semanal;

Condutas de Diante das Queixas mais comuns na gestação

Náuseas e Vômitos - Fracionar a dieta, Evitar frituras, gorduras, alimentos

com odores fortes e desagradáveis e líquidos durante as refeições, Ingerir
alimentos sólidos pela manhã, antes de levantar, como biscoito água e sal e
torradas, Evitar líquidos mornos.

Pirose - Evitar frituras, fumo, café, chá preto,, mate, doces e álcool, Fracionar
dieta, Ingerir leite frio.

Edema - Orientar repouso em DLE ou com MMII elevados ( se o edema for

gestacional se for edema generalizado significa excesso de peso, orientar á
nutricionista).

Sialorreia - Deglutir a saliva e ingerir água em abundância

Varizes - Evitar ficar em pé por tempo prolongado, Repouso com elevação dos
MMII com auxílio de almofadas, Uso de meias elásticas.

Hemorroidas - Evitar uso de papel higiênico áspero após as evacuações. Se

possível, lavar a região anal com água e sabão, Evitar a constipação por meio
de dietas ricas em fibras inslúveis

Cãibras - Massagear o músculo contraído, Aplicar calor local, Repouso com os

MMII elevados, hiperestender a panturrilha empurrando os pés para cima.

Constipação - Ingerir alimentos ricos em fibras insolúveis, como: mamão,

beterraba etc., Estimular ingestão hídrica para que as fibras possam causar o
efeito desejado: estimular o peristaltismo, Estimular caminhadas diárias.

Poliúria e Polaciúria - Evitar uso de roupas apertadas, Afastar a possibilidade

de ITU no caso de polaciúria, Explicar a causa das alterações tanto no início
quanto no final da gestação.

Vacinação

A vacinação durante a gestação objetiva não somente a proteção da

gestante, mas também a proteção do feto.
 A vacina dT é indicada para a proteção da gestante contra o tétano
acidental e a prevenção do tétano neonatal. Gestante não vacinada e/ou com
situação vacinal desconhecida: Deve-se iniciar o esquema o mais
precocemente possível, independentemente da idade gestacional. No esquema
recomendado constam três doses.

Gestante vacinada: Gestante com esquema vacinal completo (3 doses

ou mais) e última dose há menos de cinco anos: não é necessário vaciná-la.
Gestante com esquema completo (3 doses ou mais) e última dose administrada
há mais de cinco anos e menos de 10 anos: deve-se administrar uma dose de
reforço tão logo seja possível, independentemente do período gestacional.

A vacina contra a influenza é recomendada a todas as gestantes em

qualquer período gestacional. O PNI disponibiliza esta vacina na rede pública
de saúde a todas as gestantes durante a campanha anual contra influenza
sazonal. O esquema consta de uma dose no período da campanha.

Por considerar os riscos da gestante não vacinada de contrair a hepatite

B e de haver transmissão vertical, o PNI reforça a importância de que a
gestante receba a vacina contra a hepatite B após o primeiro trimestre de
gestação, independentemente da faixa etária.

A Dtpa é a vacina especifica da gestante, e conforme orientação do MS,

tem que ser administrada em toda a gestação entre 20º e 36 º semanas,
intepedente do intervalo dos partos, caso não seja possível neste período pode
tomar 30 dias antes do parto ou no puerpério.

Vias de Transmissão Materno - Fetal

Todos os anos, estima-se que 2.100 crianças na América Latina e no

Caribe nascem com HIV ou o contraem de suas mães; 22.400 estão infectadas
com sífilis; cerca de 9.000 nascem com doença de Chagas; e 6.000 contraem o
vírus da hepatite B. Se não forem detectadas e tratadas a tempo, essas
infecções podem causar abortos espontâneos, malformações congênitas,
problemas neurológicos e cardíacos, cirrose, câncer de fígado e, em alguns
casos, até a morte.

Em novembro de 2015, o Ministério da Saúde ( MS) reportou um

aumento de 20 vezes dos casos de microcefalia no Brasil relacionados com
infecção por Zíka ( ZIKV) durante a gestação. Essa infecção é uma doença
infecciosa emergente, com graves repercussões fetais, e, por conta de seu
surgimento, a Organização Mundial da Saúde ( OMS) decretou emergência
global em saúde pública em 1º de fevereiro de 2016. As infecções congênitas
podem ocorrer durante a gestação ( pré-natais) ou durante o parto (
paranatais).

As relações entre feto e a mãe são necessariamente feitas pelas

membranas placentária e amniótica. Assim, as vias de penetração dos germes
são divididas em dois grupos: via transplacentária e via transamniótica.

 Infecção Transplacentária - Os microrganismo procedentes do sangue

materno cruzam a placenta, alcançam a circulação fetal e disseminam-
se.
 Infecção Transamniótica - Os germes da vagina e do colo acometem a
cavidade amniótica e o feto.
 Infecção Paranatal - É adquirida por contato direto com as secreções
maternas, no momento da passagem do feto pelo canal de parto.

Consequências das Infecções Congênitas

 Abortamento
 Anomalias congênitas
 Morte Fetal
 Defeitos funcionais, especialmente do sistema nervoso central ( SNC)
 Rubéola
Após o período de incubação de 14 a 21 dias, a rubéola exterioriza-se
como uma doença de pequena gravidade, caracteriza por exantema
maculopapular, que se inicia na parte superior do tórax, estendendo-se depois
por todo o corpo e febricula. As complicações são mais comuns no adulto e
incluem artragial, artrite, encefalite, neurite e púrpura trombocitopênica.
A excreção do vírus pela faringe pode ser detectada 7 dias antes do
exantema ou até 7 a 12 dias após o seu inicio.

OBS: De acordo com a nota técnica nº 21/2011 - MS: A secretária de vigilância

em saúde notificou que a sorologia para rubéola não é mais um exame de
rotina no pré-natal, exceto em grávidas com manisfestações clínicas ou vínculo
epidemiologico.

Transmissão: Direto, pelo contato com secreções nasofaríngea de pessoas

infectadas.

Vacina: A vacinação Tríplice, é recomendada para mulheres em idade fértil e

no pós-parto, e está proibida na gravidez. Mulheres vacinadas deverão
aguardar 1 mês para engravidar .

Síndrome da Rúbeola congênita

Na gravidez, a infecção no 1º trimestre determina a síndrome da rubéola

congênita (SRC), caracteriza pela a tríade catarata, surdez neurossensorial e
malfarmoções cardícas. Além da tríade da SRC já referida, outras
manifestações são:
 Hepatite B

Dentre as hepatites virais, a hepatite B é de grande importância

obstétrica pelas elevadas taxas de transmissão vertical, gravidade da infecção
neonatal e possibilidade de prevenção A via de transmissão ao recém-nascido
é o parto (paranatal). Embora a infecção seja paranatal, não há indicação de
cesárea. Cerca de 70 a 90% dos recém-nascidos infectados desenvolverão
infecção crônica, com potencial para a cirrose e o câncer de fígado.

Transmissão: via sexual, transfusões sanguíneas, acidentes perfurocortantes.

A via de transmissão ao RN é o parto ( paranatal).

Cerca de 70 a 90% dos RN infectados desenvolverão infecção crônica

com potencial para cirrose e câncer de fígado.

AIDS

A síndrome da imunodeficiência adquirida ( AIDS) é a doença causada

pelo vírus da imunodeficiência humana ( HIV), um retrovírus RNA, linfotrópico,
que pode permanecer por longo período no corpo antes que danos causados
por ele apareçam como sintomas visíveis.
O vírus HIV desarma
gradualmente o sistema imunológico,
tornando o doente cada vez mais
vulnerável a qualquer infecção
ocasionada por outro vírus, bactéria,
fungo ou parasita. Essas infestações
oportunistas ocorrem principalmente na
pele, nos pulmões, no sistema digestivo,
nos nervos e no cérebro.
Transmissão: A principal fonte de contágio do HIV é feita pelas células
infectadas por ele – transmissão por celularidade. Os linfócitos CD4 geralmente
são parasitados pelo HIV existente no sangue e no esperma, sendo os
elementos contaminantes – transfusão de sangue, compartilhamento de
seringas por usuários de drogas ilícitas e relações sexuais (especialmente o
coito anal).

Diagnóstico: O mais utilizado é o teste ELISA, O resultado positivo deverá ser

sempre confirmado pelo Western blot, que é definitivo. Há também o teste
rápido, que apresenta o resultado em menos de 30 min.

Fatores associados á transmissão materno-infatil são os seguintes:

 Carga viral elevada próximo do parto: > 1.000 cópias/ml

 Ruptura das membranas > 4 horas
 Baixa contagem de CD4: < 200 células/mm³
 Instrumentação no parto
 Parto pré-termo
Via de parto

Cesárea eletiva com 38 semanas de gravidez se a carga viral for ≥ 1.000

cópias/mℓ . A cesárea somente terá indicação se não houver ruptura das
membranas e a dilatação for inferior a 3 a 4 cm. Nos casos em que a carga
viral for < 1.000 cópias/mℓ e a paciente foi tratada com TARV, o parto vaginal
pode ser realizado. No parto cesáreo, a taxa de complicações é maior em
comparação com o vaginal.

Aleitamento Materno : Não será permitido, pois trata-se de via de

transmissão do HIV.

Toxoplasmose

O toxoplasma se apresenta de diversas maneiras, a depender do

hospedeiro: oocisto, taquizoíto e cisto. Os hospedeiros intermediários são
principalmente o porco, a ovelha e o ser humano; os hospedeiros definitivos
são membros da família Felidae, e o exemplo típico é o gato doméstico.

As três principais formas de transmissão da toxoplasmose são:

 A ingesta de carnes cruas e malcozidas

 A exposição a fezes de gato contaminadas com oocistos
 Transmissão vertical
 A infecção primária ocorrida na gestação pode ser transmitida ao feto
pela via transplacentária. A invasão da placenta pelos taquizoítos e a
multiplicação dos parasitas neste local é um cenário provável. A toxoplasmose
congênita pode determinar abortamento e malformação fetal, com graves
repercussões no recémnascido, inclusive levando ao óbito.

Os sinais clássicos da tríade toxoplasmósica são:

 Coriorretinite
 Calcificações intracerebrais
 Hidrocefalia
 Convulsões
 Esplenomegalia
 Febre
 Anemia
 Icterícia
 Linfadenopatia

Prevenção primária da toxoplasmose na gravidez

Sífilis

A sífilis é doença venérea sistêmica causada pelo Treponema pallidum.

A infecção sifilítica pode ser dividida em diversos estágios: incubação, primária,
secundária, latente inicial, latente tardia e terciária. A classificação mais recente
é em: sífilis inicial (primária, secundária e latente até 1 ano) e tardia (latente
após 1 ano e terciária).

A sífilis primária é caracterizada pelo cancro sifilítico na genitália (lábios),

duro, indolor e linfadenopatia, geralmente 3 semanas após o contato .

Estágio secundário ocorre de 6 semanas a 6 meses após a lesão

primária; a espiroquetemia determina exantema maculopapular envolvendo
todo o corpo, especialmente mãos e pés. Sintomas não específicos como
febre, perda de peso e mal-estar ocorrem em 50% dos pacientes .
 Fase terciária ou tardia é o estágio de destruição tecidual que aparece
10 a 25 anos após a fase inicial em quase 35% dos pacientes não tratados. As
lesões granulomatosas (gomas) podem ocorrer em qualquer órgão, sendo
muito mais dependentes da resposta local imune que da ação direta do
organismo. As manifestações mais graves da sífilis terciária incluem o sistema
cardiovascular e o SNC: insuficiência aórtica, estenose do óstio coronário,
tabes dorsalis, demência e morte.

Sífilis Congênita

A infecção transplacentária pode ocorrer durante quaisquer estágios da

doença e idade da gravidez, o comprometimento fetal depende particularmente
da treponemia materna. A sifilis congênita em mulheres não tratadas é
responsável por:
 Perda fetal/natimorto
 Neomorto
 Parto pré-termo/baixo peso
 Infante com sifílis congênita
 Prognóstico adverso global
Sorologia: Existem dois tipos de testes: VDRL e o FTA-Abs. O rastreamento
é feito com o VDRL, mas a ocorrência de falso-positivo obriga que seja feita a
confirmação com o FTA-Abs. Em geral, o VDRL se torna positivo 1 a 3
semanas após o aparecimento do cancro duro O VDRL quantitativo também é
o teste de escolha para seguir os casos após o tratamento, uma vez que o
FTA-Abs permanece positivo após a infecção sifilítica inicial.

Tratamento: O tratamento é feito com penicilina G benzatina por via

intramuscular, em esquemas que dependem da fase clinica da infecção . O
parceiro também deverá ser tratado.

NUTRIÇÃO NA GESTAÇÃO
O estado nutricional materno tem grande
impacto sobre o crescimento e o
desenvolvimento fetal, pois o período
gestacional é uma fase em que as necessidades
nutricionais são elevadas, decorrentes dos
ajustes fisiológicos da gestação. No 1º trimestre,
a perda de até 3kg, a manutenção do peso pré-
gestacional ou ganho de peso ponderal de até
2kg são situações previstas e que não
comprometem o binômio mãe/filho. Entretanto,
se, no 1º trimestre, ocorrer ganho ou perda de
peso em excesso, o monitoramento do peso
deve receber atenção especial quanto á
nutrição, pois, nesses casos, é possível que
ocorram desvios do estado nutricional com a
evolução da gravidez.

Deficiência nutricionais podem elevar a incidência de:

 Malformações Fetais
 Parto Prematuro
 Anemia e restrição de crescimento fetal
No pré-natal uma dieta equilibrada associada ao peso saudável contribui
para uma boa saúde, prevenção de carências nutricionais e manifestações
como a obesidade e o diabetes, entre outras.

A alimentação equilibrada no pré-natal é aquela que fornece em uma

mesma refeição um alimento de cada grupo.
  1º nível: Grupo de cereais: arroz, pães, massas,tubérculos, de
preferências integrais, fontes de carboidratos e fibras.
 2º nível: Grupo de hortaliças e frutas: fontes de vitaminas e minerais
 3º nível: Grupo das carnes e ovos: fontes de proteínas, ferro e vitaminas,
grupo das leguminosas - feijão, lentilha, soja, fontes de proteínas
vegetais, grupos do leite e derivados - fontes de proteínas, cálcio e
vitaminas.
 4º nível: Grupo dos óleos e gorduras: Fontes de gorduras; grupo dos
açucares e doces - fontes de carboidratos.

OBS: Recomenda-se que os alimentos sejam distribuídos em 6 refeições

diárias de pequenos volume.

SEXO
A princípio, não há restrição para a atividade sexual durante a gestação
de baixo risco e sem intercorrência. Não há associação de atividade sexual
durante o 3º trimestre com o aumento da taxa de nascimentos pré-termo.
Relações sexuais devem ser contraindicadas apenas em situações especiais,
como prematuridade e ruptura prematura das membranas. Elas devem ser
restritas com a proximidade do final da gestação.

OBS: A gestação não impede, por si, atividade sexual, desaconselhada

somente em determinadas alterações obstétricas, como a ameaça de
abortamento, os sangramentos vaginais, os pródromos de trabalho de parto
prematuro e a placenta prévia.

Durante o pré-natal, deve-se atentar para os seguintes aspectos:

 Na maioria dos casos, a expressão da sexualidade é fenômeno do

casal, e não apenas de um dos parceiros.
 Padrões de normalidade jamais devem ser estabelecidos. A sexualidade
saudável não se define por modelos previamente conhecidos.
  É indispensável o conhecimento das modificações maternas inerentes a
cada fase da gestação e o possível efeito dessas mudanças sobre a
gravidez, seu parceiro e concepto.
 Bom relacionamento médico-paciente é fundamental para identificar
eventuais perturbações na sexualidade do casal.
 Uma vez ciente das dificuldades, o profissional que assiste a gestante
deve promover o diálogo entre o casal, esclarecendo dúvidas e
orientando soluções e, se necessário, solicitando a participação de
especialista no tema.
Após o parto, devido á crise vaginal, caracterizada por atrofia do epitélio
da vagina, torna-se desconfortável o estímulo da atividade sexual. Durante a
lactação, ocorrem vários fatores como queixa de dores, na região perineal,
cosequente á cicatriz da episiorrafia, ou abdominal, devido a cesariana.
Somam-se a tudo isso a preocupação e os intensivos cuidados exigidos pelo
neonato, as noites mal dormidas, o cansaço, a ansiedade, a insegurança e, por
vezes, a depressão puerperal para motivar queda pronunciada da libido, cuja
duração é variável e depende das condições particulares de cada puérpera, do
tipo de parto e das características do período de amamentação.

ATIVIDADE FÍSICA

Na gestação, pode ser mais importante trabalhar a flexibilidade e o

fortalecimento dos músculos pélvicos do que manter aptidão cardiovascular. Os
exercícios mais aconselhados são aqueles de menor risco para a gestante e
para o concepto como:
 Caminhada
 Natação
 Hidroginástica
 Ioga
 Ciclismo em bicicleta ergométrica
Os exercícios respiratórios, quando bem orientados, podem ajudar na
evolução do trabalho de parto, facilitando o período expulsivo, pois a mecânica
respiratória envolve o músculo abdominais, principalmente quando da
exposição forçada. A gestante deve evitar exercitar-se na posição supina (
decúbito dorsal) após o 1º trimestre da gestação, pois ela resulta em uma
relativa obstrução do seu retorno venoso.

Vantagens dos exercícios para a gestante

 Menor ganho de peso

 Diminuição do risco de diabetes
 Decréscimo de complicações obstétricas, como o parto prematuro
 Menor duração de parto cesáreo e a melhora na capacidade física
 Melhora a autoestima, autoimagem
 Sensação de bem-estar
  Diminuição do Isolamento social, Ansiedade, Estresse
 Menor duração na fase ativa do trabalho de parto
Os exercícios físicos está contraindicado para as gestantes que
apresentam doenças do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva,
enfermidade cardíaca reumática, tromboflebite, história recente de embolia
pulmonar, risco aumentado de parto prematuro, síndromes hemorrágicas na
gestação, macrossomia fetal, hipertensão arterial e sofrimento fetal crônico.

ALCOOLISMO E TABAGISMO

O alcoolismo é atualmente problema relevante de saúde pública e

que atinge 1 a 2% das mulheres em idade fértil. Os efeitos do alcoolismo no
feto são variáveis e dose-dependentes, sendo descritos desde distúrbios do
crescimento até distúrbios neurológicos e de comportamento e, finalmente,
com a ingestão de doses elevadas de álcool, a síndrome fetal do alcoolismo
materno, cuja incidência pode chegar a 50% em pacientes alcoólatras com
ingestão de grandes quantidades de álcool.

Pacientes alcoólatras devem ser desencorajadas a engravidar até que

alcancem boa recuperação clínica e controle adequado do vício. Caso
contrário, as repercussões sobre o concepto podem ser muitas, sendo todas
com potencial significativo de prejuízos futuros. O encaminhamento ao
psiquiatra é fundamental para o sucesso. Deve - se investigar ativamente o
consumo de álcool, principalmente o consumo ocasional. A mulher que
pretende engravidar deve ser orientada que o ideal é o consumo zero de álcool
durante a gestação.
 Os efeitos do tabagismo na gestação têm sido relacionados
principalmente a alterações no crescimento fetal e maior risco de parto
prematuro. Outras intercorrências também são citadas, como: abortamentos,
descolamento prematuro de placenta ( DPP) e rotura prematura de membranas
ovulares( RPMO). Portanto, da mesma forma que com o álcool, ou com
qualquer vício ou adição estabelecida, a paciente tabagista deve ser
encorajada a postergar a gestação até que abandone o fumo por completo e
alcance estabilidades clínica como paciente não fumante, evitando assim os
riscos de exposição fetal aos efeitos deletérios do cigarro.

A maconha é a droga ilícita mais usada

na gravidez, com registro de 2 a 5% em muitas
séries e mesmo de 15 a 28% em grupo de
jovens de baixo nível socioeconômico. A
literatura recente tem responsabilizado a
maconha por deficiência
neurocomportamentais no bebê. Fala-se
também em risco aumentado de anencefalia
quando a maconha é usada no 1º trimestre da
gravidez.

PARTO

O acolhimento traduz-se em recepção do usuário nos serviços de saúde,

desde a sua chegada, responsabilizando-se integralmente por ele, ouvindo sua
queixa, permitindo que ele expresse suas preocupações. Implica prestar um
atendimento com resolutividade e corresponsabilização, orientando, conforme
o caso, o usuário e a família, garantindo a articulação com os outros serviços
de saúde para a continuidade da assistência quando necessário. O
acolhimento da mulher e acompanhante tem função o fundamental na
construção de um vínculo de confiança com os profissionais e serviços de
saúde, favorecendo seu protagonismo especialmente no momento do parto.
É muito importante que essa paciente seja atendida adequadamente
mantendo o fluxo correto no seu atendimento de acordo com a rede cegonha.
Identificação do trabalho de Parto

Define-se como trabalho de parto um conjunto de fenômenos fisiológicos

que ocorrem após 20º semanas de gestação, que tem como objetivo expulsar
os produtos da concepção. Ocorrem, assim, contrações uterinas de intensidade
e frequência crescente, resultando em descida da apresentação fetal,
apagamento e dilatação do colo uterino. A duração média do parto em
primigestas é de 15 horas e, em multíparas, 10 horas. Já o período expulsivo
na primigesta pode durar 1 hora e, na multípara, 30 minutos.

Período Prodrômico ( pré - parto)

O período premunitório é caracterizado principalmente pela descida do

fundo uterino.
 Dor lombar e hipogástrica
 Modificações inicial do colo, com amolecimento
 Aumento da eliminação de muco e até com raios de sangue, pela via
vaginal
  Contrações uterinas irregulares
 Fase latente: dilatação lenta, até 3cm
Trabalho de Parto ( fase ativa)

É importante realizar o diagnóstico correto da fase ativa do trabalho de

parto ( TP), pois pode-se internar a gestante muito cedo e, com isso, causar-lhe
ansiedade e provocar aumento das taxas de cesarianas desnecessárias.

Critérios de diagnóstico da fase ativa do TP são:

 Contrações dolorosas, rítmicas no mínimo, 2 em 10 minutos, que se

estendem a todo o útero e têm duração de 50 a 60s
 Dilatação maior que 3 ou 4cm
 Formação da bolsa das águas
 Colo fino ou apagado.

Depois de estabelecido o diagnóstico de trabalho de parto, a parturiente

receberá os primeiros cuidados, que são:

 Deve ser instruída a remover todos seus trajes e substituí-los por avental
próprio do hospital.
 Medir SSVV - Temperatura, Frequência Cardíaca, Frequência
Respiratória e Pressão Arterial

Enema e tricotomia pubiana não fazem parte da rotina clínica obstétrica,

pois não existem evidências cientificas de que devam ser realizados durante a
assistência ao parto. O jejum não é recomendado para parturientes com baixo
risco, o TP requer enormes quantidades de energia e como algumas vezes a
sua duração é longa e surge a sensação de fome, é preciso repor as fontes de
energia, a fim de garantir o bem-estar materno fetal. Além disso, a restrição da
ingestão oral pode levar a desidratação e cetose.
É recomendável que durante o trabalho de parto, o parto e puerpério
imediato a parturiente seja acompanhada por pessoas em que confia e com
quem se sinta á vontade ( parceiro, mãe, melhor amiga ou uma obstetriz). A
presença do acompanhante visa ouvir, apoiar, estimular, massagear, confortar
e dar carinho á parturiente, o que diminuir a ansiedade e a sensação de um
parto difícil. Este é um direito da gestante assegurado pelas as leis:

Lei Federal - nº 11.108, de 07

de abril de 2005 - garantir às
parturientes o direito à presença de
acompanhante durante o trabalho de
parto, parto e pós-parto imediato, no
âmbito do Sistema Único de Saúde -
SUS.

Lei Federal - nº 12.895, de 18

de dezembro de 2013 - obrigando os
hospitais de todo o País a manter, em
local visível de suas dependências,
aviso informando sobre o direito da
parturiente a acompanhante.

DEFINIÇÃO DE ATERMO, PÓS TERMO E PRÉ TERMO

Considerando o atual conceito do termo da gravidez ( 37 semanas + 0

dias a 41 semanas + 6 dias) adotado pela a Organização Mundial da Saúde (
OMS, 1970,2013), segue as novas definições sobre o tema:

 Termo-precoce: 37 semanas + 0 dias a 38 semanas + 6 dias

 Termo-completo: 39 semanas + 0 dias a 40 semanas + 6 dias
 Termo-tardio: 41 semanas + 0 dias a 41 semanas + 6 dias
 Pós-termo: ≥ 42 semanas
MECANISMO DE PARTO

É o conjunto de fenômenos passivos ( principalmente ) e aativos que o

feto apresenta durante sua passagem pelo canal pelvigenital. Inicialmente, é
impulsionado pela contração uterina, e depois também pela contração dos
músculos abdominais e do diafragma, devendo o feto atravessar o canal de
parto e desprender-se da vulva.

O mecanismo de parto é dividido em seis tempos. Esta divisão é

puramente didática, uma vez que os tempos se sobrepõem continuamente,
configurando um mecanismo harmônico de espiral, que propulsa e faz rodar a
cabeça fetal.

Os tempos do mecanismo de parto são:

 Insinuação é a passagem do maior diâmetro da apresentação,

perpendicular á linha de orientação fetal pelo estreito superior da bacia.
  Descida ou progressão é o avanço da apresentação do estreito superior
para o inferior
 Rotação interna ou intrapélvica visa colocar no sentido anteroposterior
da pelve as suturas sagital e metópica e as linhas facial ebitrocantérica,
ficando o ponto de referência voltado para o púbis.
 Desprendimento da cabeça liberação do polo cefálico após a fixação do
hipomóclio( ponto de apoio, em torno do qual a cabeça fetal realiza um
movimento de deflexão, para finalmente exteriorizar-se na vulva)
 Rotação externa ou extrapélvica o ponto de referência fetal volta para o
lado em que estava de origem
 Desprendimento do Ovoide Córmico primeiro ocorre o desprendimento
do ovoide córmico e, em seguida, do tronco

PONTOS DE REFERÊNCIA LINHAS DE ORIENTAÇÃO

CEFÁLICA FLETIDA Occipício Sutura Sagital
DEFLETIDA DE 1º GRAU Bregma Sagitometópica
Raiz do nariz
DEFLETIDA DE 2º GRAU ( glabela)/maxilar superior Metópica
DEFLETIDA DE 3º GRAU Mento Facial
TRANSVERSA Acrômio Gradeado Costal/Dorso fetal
PÉLVICA Sacro Sulco Interglúteo
CONTRATILIDADE UTERINA

A fisiologia da contração uterina relacionada ao parto não está

totalmente elucidada. Diferentemente de outros órgãos constituídos por
músculo liso, o útero mantém-se distendido por um longo período sem expelir o
seu conteúdo. No momento da parturição, ele se contrai regularmente, expulsa
o feto e, em seguida, a placenta.
 As características das contrações uterinas diferem quanto a tônus,
intensidade, frequência e duração em cada fase da gestação, do parto e
puerpério.
As funções das contrações uterinas no
parto são:

 Esvaecimento ou encurtamento do
canal cervical e dilatação do colo
uterino;
 Descida e expulsão do feto;
 Descolamento e expulsão da
placenta;
 Hemostasia Puerperal

As contrações uterinas são avaliadas pela palpação abdominal

( dinâmica uterina ) ou por tocodinamômetro externo. Com esses métodos, é
possível estabelecer apenas a frequência e a duração das contrações uterinas,
informação suficiente para o acompanhamento do trabalho de parto.

PERÍODOS DO TRABALHO DE PARTO

A assistência ao parto acompanha a coordenação dos

fenômenos da parturição, dividido em quatro fases clínicas ( ou período):

 Primeiro período: Dilatação

 Segundo período: Expulsão
 Terceiro período: Dequitação, Delivramento ou Secundamento
 Quarto período: Grenberg
Dilatação
A fase de dilatação, ou primeiro período, inicia-se com as primeiras
contrações dolorosas que modificam o colo uterino. Assim, este período
começa com as primeiras modificações cervicais e termina com a dilatação
completa do colo uterino ( 10cm ).

Expulsão
A fase de expulsão ou segundo período do trabalho de parto se inicia
quando a dilatação do colo uterino está completa, ou seja, com 10cm, e
iniciam-se os esforços expulsivos ( puxos ). Nessa fase, as contrações uterinas
tornam-se mais frequentes ( cinco contrações em 10 minutos ), com maior
intensidade e duração.

Dequitação, Delivramento ou Secundamento

 Após o nascimento e o clampeamento do cordão, deve-se atentar para o
descolamento e a descida da placenta. Devem ser evitadas ações
intempestivas, como trações sobre o cordão umbilical ou compressões uterinas
excessivas. A média de tempo para que ocorra a dequitação é de 5 minutos;
em 90% dos casos, ela ocorre em até 15 minutos; e em 97% dos casos termina
em 30 minutos. Portanto, em geral, espera-se pela dequitação espontânea por
um período de até 30 minutos, após o qual se considera retenção placentária .

Após a expulsão da placenta, esta

deve serOavaliada,
mecanismo procurando
de Baudeloquecertificar-
seDuncan
de que a expulsão
acontece foi de
em cerca completa.
25% dosA
placenta de termo
delivramentos, tem diâmetro que varia
apresentando
dedesintegração
15 a 20 cm,pelaespessura
a bordaentre 1,5Oe 2
inferior.
cm e peso médio
mecanismo de 500g. Tanto
de Baudeloque Shults a fase
materna
acontece( Baudeloque
em 75% dosDuncan ) quanto a
delivramentos,
fetal
com(desprendimento
Baudeloque Shults
pela a) face
devem
fetal,ser
cuidadosamente
hematoma retro placentário inspecionadas,
inicia-se no
comprovando-se sua
centro da inserção. integridade.

Baudeloque Ducan Baudeloque Shults

Greenberg

Este período ocorre na primeira hora após a expulsão da placenta (

dequitação ), sendo denominado período de greenberg. Ocorre o processo de
hemostasia fisiológica da ferida uterina decorrente do descolamento
placentário; também pode ocorrer hemorragia de grande intensidade, que na
maioria dos casos é motivada por atonia uterina.

A hemostasia pós-parto depende da contração do útero e é regulada por

diversos mecanismo que caracterizam diferentes fases:

 Miotamponagem: Após a expulsão da placenta, o útero se retrai e é

palpável. Retração determina a laqueadura viva dos vasos uterinos.
  Trombotamponagem: Formação de trombos nos grandes vasos utero
placentários e hematoma intrauterino que recobre a ferida aberta no sítio
placentário.

MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS PARA ALIVIO DA DOR

A abordagem não farmacológica é iniciada ainda no pré-natal, com o

fornecimento de informações tranquilizadoras á gestante e ao seu
companheiro. O apoio empático antes e durante o trabalho de parto pode
diminuir a necessidade de analgesia farmacológica. Além da atenção e apoio,
existem vários outros métodos para aliviar a dor do parto. A oportunidade de
assumir qualquer posição que a parturiente deseje, no leito ou não, durante o
trabalho de parto, pode aliviar a dor.

Para muitas mulheres, um banho de chuveiro ou de imersão também

pode ser eficaz. As massagens também podem ser úteis. A respiração ritmada
e o relaxamento desviam a atenção da parturiente de sua dor. Esses métodos
são as vezes aplicados em conjunto com outras estratégias, como:

 Hipnose
 Música
 Acupuntura
 Aromoterapia
 Acompanhante no momento do parto
 Deambulação
Posições de parto

Cama PPP ( Pré- parto, Parto e Pós-parto)

Bola suiça e Cavalinho

BOAS PRÁTICAS DE ATENÇÃO AO PARTO E O NASCIMENTO

Em 1996, a Organização Mundial da Saúde (OMS) desenvolveu uma

classificação das práticas comuns na condução do parto normal, orientando
para o que deve e o que não deve ser feito no processo do parto. Esta
classificação foi baseada em evidências científicas concluídas através de
pesquisas feitas no mundo todo.

CATEGORIA A - PRÁTICAS DEMONSTRADAMENTE ÚTEIS E QUE DEVEM

SER ESTIMULADAS:

• Plano individual determinando onde e por quem o nascimento será realizado,

feito em conjunto com a mulher durante a gestação e comunicado a seu
marido/companheiro
• Avaliação do risco gestacional durante o pré-natal, reavaliado a cada contato
com o sistema de saúde
• Respeito à escolha da mãe sobre o local do parto
• Fornecimento de assistência obstétrica no nível mais periférico onde o parto
for viável e seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
• Respeito ao direito da mulher à privacidade no local do parto
• Apoio empático pelos prestadores de serviço durante o trabalho de parto e
parto
• Respeito à escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho
de parto e parto
• Fornecimento às mulheres sobre todas as informações e explicações que
desejarem
• Oferta de líquidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
• Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
• Monitoramento cuidadoso do progresso do parto, por exemplo, por meio do
uso do partograma da OMS; Monitoramento do bem-estar físico e emocional da
mulher durante trabalho e parto e ao término do processo de nascimento;
• Métodos não invasivos e não farmacológicos de alívio da dor, como
massagem e técnicas de relaxamento, durante o trabalho de parto
• Liberdade de posição e movimento durante o trabalho de parto
• Estímulo a posições não supinas durante o trabalho de parto
• Administração profilática de ocitocina no terceiro estágio do parto em
mulheres com risco de hemorragia no pós-parto, ou que correm perigo em
consequência da perda de até uma pequena quantidade de sangue;
• Condições estéreis ao cortar o cordão
• Prevenção da hipotermia do bebê
• Contato cutâneo direto precoce entre mãe e filho e apoio ao início da
amamentação na primeira hora após o parto, segundo as diretrizes da OMS
sobre Aleitamento Materno
• Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares

CATEGORIA B - PRÁTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES

E QUE DEVEM SER ELIMINADAS:

• Uso rotineiro de enema

• Uso rotineiro de tricotomia
• Infusão intravenosa de rotina no trabalho de parto
• Cateterização venosa profilática de rotina
• Uso rotineiro de posição supina (decúbito dorsal) durante o trabalho de parto
• Exame retal
• Uso de pelvimetria por Raios-X
• Administração de ocitócitos em qualquer momento antes do parto de um
modo que não permite controlar seus efeitos
• Uso de rotina da posição de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho
de parto
• Esforço de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o
segundo estágio do trabalho de parto
• Massagem e distensão do períneo durante o segundo estágio do trabalho de
parto
• Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estágio do trabalho de
parto, com o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
• Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estágio do trabalho de
parto
• Lavagem uterina rotineira após o parto
• Revisão uterina (exploração manual) rotineira após o parto
CATEGORIA C -PRÁTICAS SEM EVIDÊNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR
UMA RECOMENDAÇÃO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM
CAUTELA ATÉ QUE MAIS PESQUISAS ESCLAREÇAM A QUESTÃO:

• Métodos não farmacológicos de alívio de dor durante o trabalho parto, como

ervas, imersão em águas e estimulação dos nervos
• Amniotomia precoce de rotina no primeiro estágio do trabalho de parto
• Pressão do fundo durante o trabalho de parto
• Manobras relacionadas à proteção do períneo e ao manejo do pólo cefálico
no momentodo parto
• Manipulação ativa do feto no momento do parto
• Uso rotineiro de ocitocina de rotina, tração controlada do cordão, ou sua
combinação durante o 3º estágio do trabalho de parto
• Clampeamento precoce do cordão umbilical
• Estimulação do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o
terceiro estágio do trabalho de parto

CATEGORIA D - PRÁTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO

INADEQUADO:

• Restrição hídrica e alimentar durante o trabalho de parto

• Controle da dor por agentes sistêmicos
• Controle da dor por analgesia peridural
• Monitoramento eletrônico fetal
• Uso de máscaras e aventais estéreis durante a assistência ao trabalho de
parto
• Exames vaginais repetidos ou frequentes, especialmente por mais de um
prestador de serviço
• Correção da dinâmica com utilização de ocitocina
• Transferência rotineira da parturiente para outra sala no início do segundo
estágio do trabalho de parto
• Cateterização da bexiga
• Estímulo para o puxo quando se diagnostica dilatação cervical completa ou
quase completa, antes que a mulher sinta o puxo involuntário Adesão rígida a
uma duração estipulada do 2º estágio do trabalho de parto, como por exemplo,
uma hora, se as condições da mãe e do feto forem boas e se houver
progressão do trabalho de parto
• Parto operatório
• Uso liberal e rotineiro de episiotomia
• Exploração manual do útero após o parto
INDUÇÃO DO PARTO

A indução do parto é um
Tipos de Indução
procedimento comum utilizado para
alcançar o parto vaginal antes do seu início
espontâneo, que consiste na estimulação
de contrações uterinas, por meio de
métodos específicos. Difere da condução,
na qual o objetivo é adequação das
contrações uterinas, iniciadas
espontaneamente, para determinada fase
do trabalho de parto.

 Indução indicada não médica. O parto não deve ser induzido

eletivamente antes de 39 semanas de gestação, no chamado período
termo precoce (37+0-38+6 semanas). Inúmeras são as morbidades
neonatais sinaladas.
 Indução indicada médica. Diversas são as condições médicas que
indicam a interrupção da gravidez em benefício fetal ou materno, nos
períodos pré-termo tardio (34+0-36+6 semanas) e termo precoce (37+0-
38+6 semanas).

Indicações

 Rotura prematura de membranas ovulares

 Síndrome Hipertensivas
 Pós - Datismo
 Corioamnionite
 Restrição de Crescimento Fetal
 Aloimunização RH

Métodos de Indução
 Ocitocina
 Amniotomia
 Misoprostrol
 Sonda de foley
 Descolamento das membranas
TRABALHO DE PARTO PREMATURO E TOCOLISE
Trabalho de Parto Prematuro (TPP) é definido como
aquele iniciado antes de completada a 37ª semana de
gestação, excluindo os abortamentos (que ocorrem antes
Fatores de Risco
da 20ª semana de gestação). Seu diagnóstico se baseia na
presença de critérios clínicos como: contrações uterinas
regulares com modificações no colo uterino (apagamento
e/ou dilatação de pelo menos 2cm). Sua maior importância
se deve ao fato da prematuridade ser responsável por 70%
da mortalidade neonatal e, aproximadamente, 50% de
alterações neurológicas a longo prazo nos recém-nascidos
acometidos.
 Os dois principais fatores de risco para o TPP idiopático são: TPP prévio
e baixo nível socioeconômico da paciente, já que o mesmo está relacionado
diretamente com outros fatores. No entanto, diversos fatores de riscos são
confundidos como a própria causa do TPP, como mostra a tabela abaixo:

Outros fatores de risco são: anemia materna, uso de cocaína, infecções,

baixo peso materno, polidrâmnio, colo uterino menor que 30mm entre 24 e 28
semanas de gestação, tabagismo, idades menores que 18 anos, raça negra,
estilo de vida estressante, violência doméstica.

Prevenção do TPP

 Cerclagem Uterina
 Tratamento de Infecção no trato vaginal
 Uso de Progesterona

Diagnóstico do TPP
Devem estar presentes os seguintes achados:
a) Atividade uterina regular com contrações em intervalos de 5 a 8 min, e
duração mínima de 20 segundos, mantendo esse padrão por no mínimo 30
min;
b) Alteração progressiva da cérvice uterina com dilatação de 2 cm ou mais,
apagamento cervical de 80%;
c) Outros elementos que, se presentes, favorecem o diagnóstico de TPP são:
formação da “bolsa das águas”, colo solicitado pela apresentação fetal e rotura
prematura de membranas.
Toda paciente que persista com atividade uterina, mas sem evolução na
dilatação cervical deverá realizar ultrassonografia para medição do colo uterino,
já que sua medida menor que 30 mm favorece o diagnóstico.

Tratamento do TPP
 Internação Hospitalar: Necessário para acompanhar a paciente
 Hidratação
 Tocolise
  Nifedipina
 Corticoides
TOCOLISE

A tocólise, quando não houver contraindicação, deve ser iniciada em

todo início de trabalho de parto prematuro, com elevado risco de evolução para
parto, já estabelecido pelos seus critérios diagnósticos em gestações entre 24 -
34 semanas

- Contra Indicações: - Gestação > 37 semanas - Malformações Fetais Graves

- Óbito Fetal - Sofrimento Fetal ao US ou CTG - Descolamento de Placenta -
Pré-Eclampsia/Eclampsia - Corioamnionite - Inviabilidade Fetal.

Nifedipina

A Nifedipina mostrou-se mais efetiva tanto no retardamento da evolução

do trabalho de parto prematuro como no acompanhamento neonatal em
relação aos beta-miméticos, assim como possui menos efeitos, sendo,
portanto, o medicamento de escolha.

 Dose de Ataque: Iniciar 10 - 20 mg, via oral, acompanhado de 10 – 20

mg a cada 30 minutos, somente se as contrações persistirem, no
máximo de 4 doses, com avaliação frequente da pressão.
 Dose de Manutenção: 20 mg, oral, a cada 8h, durante 48-72h. Uso por
tempo superior não mostrou benefício.
- Contra Indicações: - Alergia; - Doença Cardíaca Materna significante; -
Hipotensão; - Disfunção Hepática; -Uso concomitante de betamiméticos
endovenoso, nitrato ou medicamento anti-hipertensivo; -Nifedipina e Sulfato de
magnésio: Aumentam o risco de hipotensão e potencialização da toxicidade do
magnésio, devendo ser evitada a associação dos dois medicamentos.

Corticoides

Está indicado um curso de corticoide em toda paciente com risco

iminente de parto prematuro, entre 24 e 36/7semanas de gestação, nos
próximos 7 dias. Seu uso com 23 semanas, quando o serviço de neonatologia
tiver suporte e for o desejo da família, pode ser usado. Um novo curso da
medicação pode ser realizado caso o último ciclo tenha ocorrido há mais de 14
dias ou tenha sido realizado antes de 28 semanas.

• Betametasona 12 mg intramuscular 24/24 horas, 2 doses;

• Dexametasona 6 mg intramuscular 12/12h, 4 doses.

OBS NA TOCOLISE: Usar nifedipina para tocólise até o limite de dilatação de
4 cm. A partir dessa dilatação, suspender a tocólise e iniciar o sulfato de
magnésio. Em virtude do risco teórico de associação de Nifedipina e Sulfato de
Magnésio, evitamos o uso simultâneo dos dois medicamentos. No entanto, não
há necessidade de aguardar qualquer período após a última dose da Nifedipina
para iniciar o Sulfato de Magnésio. O sulfato de magnésio não deve ser
utilizado como tocolítico.

TIPOS DE PARTO

 Parto Leboyer- Na França, o obstetra Frédérick Leboyer focou-se no

recém-nascido e defendeu uma forma menos violenta de nascer. Foi o primeiro
a considerar a importância do vínculo mãe-recém-nascido no momento do
nascimento. Pouca luz, silêncio, massagem nas costas do bebê, esperar o
cordão parar de pulsar para o bebê fazer a transição respiratória de forma mais
suave, banho do bebê perto da mãe, amamentação precoce. No entanto seu
foco era o bebê, não a mulher. Geralmente estava deitada de costas, pernas
em estribos e o uso da episiotomia era rotina.
 Parto de Cócoras - Janet Balaskas liderou o movimento pelo “parto
ativo” em Londres, na década de 80. Trabalhava com gestantes em aulas de
yoga e preparando-as para uma postura mais ativa no parto. Observou que
raramente ocorriam depressões-pós-parto, problemas com amamentação ou
recuperação da parturiente. Onde havia liberdade para movimentação das
mulheres e elas podiam seguir seus instintos e a lógica fisiológica do corpo
durante o parto, a grande maioria preferia adotar a posição vertical ou de
cócoras durante a fase expulsiva, por ser mais rápido e cômodo para a mulher
e mais saudável para o bebê
 Parto na Água - O obstetra francês Michel Odent, na cidade de
Pithiviers, começou a usar banheira com água quente para o conforto das
parturientes e alívio da dor. Algumas parturientes se sentiam bem dentro da
banheira e o bebê nascia ali mesmo. De lá para cá, o parto na água tem sido
utilizado no mundo inteiro, em banheiras especiais ou improvisadas. Estudos
científicos comprovam que o uso da água quente no trabalho de parto é um
excelente coadjuvante no combate à tensão e à dor, ajudando
significativamente na dilatação do colo de útero. O nascimento para o bebê é
muito mais suave e o períneo da mãe ganha maior flexibilidade com a água
quente.
 Parto Césarea - É o ato cirúrgico que consiste em incisar o abdome e a
parede do útero da gestante para a retirada do feto. A cesariana é mais comum
operação abdominal realizada no mundo e que pode oferecer muito risco ao
paciente.
 Parto Fórcipe - O fórceps é o instrumento destinado a apreender a
cabeça do feto e a extraí-la através do canal pelvigenital. •Varia em forma e
tamanho, constituído de dois ramos que se articulam após serem introduzidos
sequencialmente na vagina, de acordo com a posição do pólo cefálico.
 Parto Normal - é o parto vaginal com uso de analgésico ou Uterotônicos
durante o TP.
 Parto Natural - é o parto vaginal sem uso de qualquer farmaco ou
intervenção durante o TP e Parto
 Parto Humanizado - é aquele qe tem respeito a fisiologia do corpo da
mulher e suas escolhas.
 Parto Domiciliar - Realizado na casa da paciente, é recomendado
apenas para a gestante de baixo risco e deve ser conduzido por médico ou
enfermeira obstetra.
 Parto sem dor - é feito com aplicação de anestesia peridural ou
raquenestesia.

PUERPÉRIO
O puerpério tem início após a
dequitação e se estende até 6 semanas
depois do parto. Essa definição de tempo está
baseada no retorno da maioria dos órgãos
maternos ao estado pré-gravídico. As mamas
constituem exceção, já que atingem seu
desenvolvimento e diferenciação celular no
puerpério e não retornam ao estado pré-
gravidico.
Classificação do puerpério

 Puerpério Imediato: Até o fim da segunda hora após o parto.

 Puerpério Mediato: Do início da terceira hora até o final de 10 dias
após o parto
 Puerpério Tardio: De 11 dias até o retorno das menstruações, ou 6 a 8
semanas nas lactantes.

PERÍODO DE INTERNAÇÃO
O período de internação hospitalar após o parto é muito importante para
a saúde da mãe e do recém-nascido. Além dos cuidados médicos, a equipe de
saúde é também responsável por instruir a mulher sobre alterações evolutivas
e fisiológicas esperadas ao longo do puerpério imediato e tardio, especialmente
a característica dos lóquios, a perda de peso, a diurese e a apojadura.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que a puérpera e
seu bebê devam permanecer internados por ao menos 24 horas. De qualquer
maneira, esses prazos se mostram razoáveis e servem de orientação para a
maioria dos casos, ainda que a alta após a cesárea, em geral, não exceda 72h
de pós-parto em nosso meio

MODIFICAÇÕES DO ORGANISMO MATERNO NO PUERPÉRIO

Logo após o parto, a puerpera pode ficar esgotada pelo trabalho

muscular, com o rosto coberto de suor, presença de inspiração costal profunda
e ritmo respiratório diminuído. Neste primeiro momento, a mulher necessita de
repouso e silêncio, está sonolenta e pode ficar desinteressada pelo que ocorre
á sua volta, até mesmo pelo filho que acaba de chegar. Os tremores são
observados em 25 a 50% das mulheres após o parto vaginal, em geral, iniciam-
se entre 1 a 30 minutos após a dequitação e duram de 2 a 60 minutos, sua
patogênese não é bem estabelecida.

Segue abaixo uma tabela com as mais visíveis modificações no puerperio:

 Temperatura - pode subir nas primeiras 12 a 24 horas após o parto,

podendo chegar até 37,8ºC.
 Sistema Cardíaco - Pode ocorrer uma bradicardia, com frequência
chegando a 50 a 60 bpm.
 Sistema Urinário - a bexiga está com maior capacidade, e
frequentemente há distensão excessiva e esvaziamento incompleto. A
retenção urinária também é observada no puerpério imediato,
apresentando, em geral, resolução espontânea em 1 semana.
 Vagina e Vulva - Após o parto vaginal, a vagina se apresenta alargada
e lisa, que sua redução é gradual. A rugosidade da vagina reaparece
após a redução do edema e da vascularização, por volta de 3 semanas
após o parto.
 Parede Abdominal - A musculatura da parede abdominal torna-se
frouxa logo após o parto e readquire seu tônus semanas depois.
  Perda ponderal - Costuma ser marcante, aproximadamente metade do
ganho ponderal da gestação é perdida nas primeiras 6 semanas após o
parto.
 Alteração Dermatológicas - Durante a gravidez e no puerperio, podem
aparecer estrias que variam da cor rósea-arroxeada á esbranquiçada e
não têm resolução espontânea. O cloasma desaparece ao longo do
puerperio. Pode ocorrer queda de cabelo, geralmente nos primeiros 5
meses, costumam haver restauração dos padrões normais do
crescimento dos cabelos entre 6 e 15 meses após o parto.

OBS: A dieta deve ser oferecida o mais rápido possível após o parto, se
for paciente sem restrições é dieta geral. A deambulação deve ser
encorajada o mais rápido possível, ma vez que a deambulação precose
reduz o risco de trombose venosa profunda ( TVP) e tromboembolismo
pulmonar ( TEP).

ACOMPANHAMENTO DO SANGRAMENTO TRANSVAGINAL

Durante os primeiros dias de puerpério, em geral 2 a 3 dias depois,

a paciente estará internada em ambiente hospitalar. Nesse período deve-
se palpar o fundo uterino e monitorizar o sangramento transvaginal
( STV) apara avaliar a involução uterina.

Involução Uterina

A verificação da involução
uterina é feita pela a palpação do fundo
uterino no abdome materno. A
involução se inicia logo após a
dequitação com a retração uterina após
sucessivas contrações miometriais.
Nota-se que 24hs após o parto o fundo
uterino atinge a cicatriz umbilical e a
sínfise púbica. Diminui
aproximadamente 1cm/dia nos 3
primeiros dias e 0,5 cm/dia a partir do
quarto dia. Após 2 semanas do parto, o
útero não é mais palpável no abdome e
após 6 a 8 semanas atinge seu
tamanho pré-gravídico.

Nos 3 primeiros dias, a involução uterina, em geral, vem

acompanhadas de cólicas abdominais. Essas cólicas são mais intensas
 em multíparas do que em primíparas, piorando com a sucção do recém-
nascido, em decorrência da liberação de ocitocina pela neuro-hipófise.

Loquiação

A loquiação uterina, que é observada pela perda vaginal após o

parto, também faz parte do exame físico do puerpério. Os lóquios
representam produção e eliminação de quantidade variável de exsudatos
e transudatos associados ás alterações involutivas do útero.
Microscopicamente, os lóquios são constituídos por eritrócitos,
leucócitos, porções de decídua, células epiteliais e bactérias.

Classificamos os lóquios como:

 Lóquios Rubros: Nos 2 primeiros dias, sua coloração é vermelho vivo,

pela a quantidade de eritrócitos.
 Lóquios Fuscos: Após 3 a 4 dias, vão se tornando serossanguíneoos
mais acastanhados.
 Lóquios Flavas: Depois do decimo dia, há predominancia de leucocitos
e significativa redução do volume da loquiação, que passa a uma
coloração amarelada.
 Lóquios Alba: e por fim ele passa a apresentar uma coloração
esbranquiçada, já bem escassa.
O volume total da loquiação varia de 200 a 550ml e a duração é de
aproximadamente 4 semanas, podendo se estender a até 8 semanas em 15%
dos casos.

CONSULTA DE REVISÃO PUERPERAL

Em relação ao retorno da mulher aos

serviços de saúde para o acompanhamento
HIGIENE NO PUERPERIO
de sua evolução após o parto, recomenda-se
que essas consultas ocorram entre 7 e 10
dias pós-natais e por volta de 6 semanas
puerperais, quando o pós-parto tardio se
encerra.
 Quando se sentir segura de que pode permanecer em pé sem se sentir
mal, poderá tomar banho, lavando inclusive os cabelos. Não são necessários
cuidados especiais para as mamas das mulheres que amamentam. É
importante o uso de absorvente genital pós-parto, e eles devem ser trocados
com frequência. Absorventes internos podem ser utilizados assim que a região
genital cicatrizar, cerca de 2 semanas após o parto normal, ou 3 semanas após
o parto com episiotomia. Em relação ao cuidado da região perineal, a mulher
deve ser orientada a fazer a higiene vulvar no sentido anteroposterior, e o uso
de gelo no primeiro dia pode reduzir o desconforto local, especialmente por
ocasião da realização de episiorrafia ou presença de laceração extensa.

CONTRACEPÇÃO NO PUERPÉRIO

Logo após o parto, amamentação exclusiva pode funcionar como

anticoncepção por até 3 meses. Após esses período, sua eficácia é limitada.
Das mulheres que amamentam, 93% não ovulam por 3 meses após o parto e
88%, por até 6 meses. Mulheres que amamentam exclusivamente e mantêm-
se amenorreicas estão em 98% dos casos protegidos de uma nova gestação.

Para lactantes, o uso de

anticoncepcionais orais somente de
progesterona ( minipílulas ) ou
medroxiprogesterona ( injetável )
por via intramuscular não afeta a
produção de leite e pode ser
iniciado a partir de 6 semanas do
parto. O uso de anticoncepcionais
orais combinados deve ser iniciado
28 dias após o parto para mulheres
que não irão amamentar ( a
ovulação pode retornar apenas 25
dias após o parto).

O dispositivo intrauterino ( DIU) pode ser utilizado no puerpério imediato, porém

a taxa de expulsão espontânea é alta. Se não for feita a inserção precoce,
deve-se esperar 6 semanas para posicioná-lo na cavidade uterina.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS NO PUERPÉRIO

O puerpério é um período de grande vulnerabilidade emocional para a

mulher. Os primeiros dias pós-parto são vividos com emoções variadas e
intensas: alívio e alegria quando o parto é tranquilo e a criança nasce perfeita.
Vivências confusionais e regressivas, intensificadas pela internação hospitalar,
pela recuperação da episiotomia ou da insição cesárea que acarreta dor e
desconforto; necessidade de ser cuidada; ansiedade em relação ao leite, se vai
aparecer e se vai ser suficiente; e expectativa quando á capacidade de cuidar
bem do récem-nascido, principalmente quando é o primeiro filho.

Dessa maneira, o parto e o nascimento da criança podem causar

impacto a ponto de desencadear situações de crise e deflagrar sintomas e
sinais de depressão que variam de acordo com a intensidade do quadro. Tais
informações podem ser obtidas facilmente por meio de interrogatório sobre o
dia a dia da mulher durante o puerpério.

Classificação

Há três tipos de depressão pós-parto: O blues ou baby blues, a

depressão e a psicose.

Blues Puerperal
A tristeza ou blues puerperal é a
forma mais leve de depressão e atinge 50 a
80% das puerpéras. Pode se iniciar no
primeiro dia pós-parto e dura algumas
horas ou até 2 semanas. Não requer
tratamento psiquiátrico. Recomenda-se
apenas tratamento de suporte, uma vez
que é transitório.

Medidas que diminuem os sintomas e sinais depressivos:

 Estabelecer períodos de descanso enquanto a criança dorme

 Estimular a conversa com outras mães que já passaram por essa
situação
 Tentar controlar os sentimentos de culpa
 Esclarecer que o ambiente que frequenta deve oferecer mais atenção e
carinho
 Possibilitar a exposição dos sentimentos
 Questionar sobre o dia a dia no pós-parto

Depressão Pós-parto

Atinge 10 a 15% das puerpéras. O inicio dos sintomas ocorre,

geralmente, em 3 ou 4 semanas de puerpério e alcança intensidade máxima
nos primeiros 6 meses. Para o estabelecimento do diagnóstico, faz-se
necessária a apresentação dos sintomas na maior parte do dia, todos os dias,
durante pelo menos 2 semanas.

A depressão pós-parto requer tratamento psiquiátrico, medicamentoso e

com psicoterapia.Utilizam-se drogas antidepressivas, especialmente as que
inibem seletivamente a recaptação da serotonina ( Fluoxetina, Sertralina,
Paroxetina e Citalopram). Espera-se melhora dos sintomas em m período de 6
semanas e, caso isso ocorra, o tratamento deve ser mantido por pelo menos 6
meses, a fim de prevenir recidivas.

Psicose Puerperal

A psicose puerperal é mais rara e surge em cerca de 0,1% das

puerpéras. O distúrbios psiquiátrico é mais grave e tende a se manifestar nas 2
primeiras semanas pós-parto. O quadro clínico se caracteriza pelo
aparecimento de confusão mental e desorientação, alucinações, distorção da
realidade e pensamentos anormais sobre o filho. Fantasias e ideações
autoagressivas e contra o filho são comuns, sendo relatadas taxas de 5% de
suicídio e até 4% de infanticídio entre essas pacientes. Requer tratamento
psiquiátrico e, frequentemente, há necessidade de internação hospitalar.

ALEITAMENTO MATERNO

A formação e o desenvolvimento da glândulas mamária ocorrem nos

períodos embrionário, fetal e na puberdade, constituindo a mamogênese. A
mama apresenta uma zona central, área hiperpigmentada denominada aréola,
com pequena saliência mediana, a papila. Na superfície das aréolas, há várias
glândulas de secreção externa, os tubérculos de Montgomery.

Quanto a estrutura , as mamas são constituídas de parênquimas

mamário, estroma conjuntivo e tecido gorduroso. O parênquima mamário é
formado pelos alvéolos ou glândulas mamárias e ductos lactíferos. Os alvéolos,
responsáveis pela a produção do leite, são constituídos por uma membrana
basal e uma camada de células epiteliais produtoras da secreção láctea.

Fisiologia da lactação

No inicio do puerpério, ocorre a formação do leite ( lactogênese ), bem

como a manutenção de sua secreção ( Galactopoese ) e sua ejeção, que
dependem da integração de fenômenos endócrinos e neuroendócrinos
complexos.

Processo de Amamentação

Atualmente, a amamentação exclusiva é recomendada por um período

de 6 meses. A organização Mundial da Saúde ( OMS ) recomenda que, a partir
de então, a criança receba alimentos complementares e estenda o aleitamento
natural por 2 anos ou mais.
Incentivo ao Aleitamento Materno

A decisão de amamentar é pessoal e

sujeita a várias influências, resultantes da
socialização de cada mulher. Geralmente, uma
gestação planejada ou desejada parece ser um
pré-requisito importante para o sucesso do
aleitamento natural. A equipe que assiste ao
parto deverá criar um ambiente de tranquilidade
e apoio á parturiente, e assim propiciar conforto
físico e emocional no sentido de facilitar o
nascimento e também o contato íntimo entre a
mãe e o recém-nascido, o mais precocemente
possível.

Após o parto, desde que em boas condições, o recém-nascido deverá ser

mantido aquecido e colocado junto a mãe com a finalidade de estimular os
contatos físicos e visuais entre ambos. A primeira sucção deve ser estimulada
ainda na sala de parto, o que também promove a liberação de ocitocina
endógena e contrai o útero.

No puerpério o ideal é que as mães permaneçam com seus filhos

24horas/dia; aspecto que justifica a importância do alojamento conjunto para o
aleitamento satisfatório. Os cuidados com as mamas e os mamilos, além do
posicionamento da pega, devem ser reforçados caso a mãe já tenha sido
orientada durante o pré-natal.

Postura Materna e do Recém-nascido

O posicionamento do recém-nascido para amamentar é importante para

determinar uma amamentação efetiva. A posição mais utilizada pela as mães é
a sentada; no entanto, a melhor posição depende de vários fatores, entre eles
o tipo de parto e o dia de puerpério em que se encontra, o mais importante é
que a mãe esteja confortável e relaxada.
Posição Sentada

 Lactante: Relaxada, confortável, bem apoiada, não curvada para trás

nem para a frente.
 Posição da mãe na mama: polegar acima da aréola e indicador abaixo
da mesma, como uma letra "C".
 Posição do Lactente: de frente para a mama, com a boca centrada em
frente ao mamilo, bem aberta, com seu queixo tocando a mama e o
nariz afastado, tendo cabeça, tronco e membros em linha reta.
 Sucção: verifica-se se a pega está correta se o lactente estiver fazendo
sucções longas, seguidas de pausas e pequenas sucções e
observando-se a deglutição. A pega correta não dói; se a lactante sentir
dor, a pega não está adequada.
A duração de cada mamada é variável. Geralmente, o lactante se
satisfaz com 10 a 15 minutos em cada mama; porém, deve-se deixá-lo mamar
enquanto estiver sugando. Para terminar a mamada, o ideal é que o lactente
solte a mama espontaneamente. Após a mamada o lactente deve ser colocado
em posição vertical para eructação e evitar a broncoaspiração, com a cabeça
apoiada no ombro materno. Crianças maiores podem também ser colocadas no
colo materno, sentadas e com o corpo inclinado para a frente e apoiadas no
braço da mãe.
PATOLOGIAS OBSTETRÍCAS

ABORTAMENTO

O abortamento é síndrome hemorrágica da primeira metade da gravidez,

que a Organização Mundial de Saúde (OMS) define como a interrupção da
gravidez antes de 22 semanas, ou com um feto até 500g, ou de 16,5 cm, quer
dizer, antes de atingida a viabilidade. O abortamento representa a quarta causa
de mortalidade materna no Brasil, diferentemente do que ocorre em países
desenvolvidos, onde essas taxas de morte, especificamente por aborto, são
reduzidas.

Classificação dos tipos de abortamento

 Precose o Tardio - O abortamento pode ser precoce ou tardio,

conforme a idade gestacional, ou seja, até a 12ª semana e entre a 13ª e
a 20ª semana, respectivamente.
 Espontâneo ou Provocado - O abortamento espontâneo é aquele que
ocorre sem nenhuma intervenção externa e pode ser causado por
doenças da mãe ou por anormalidades do embrião ou feto. Já o aborta-
mento provocado refere-se à interrupção da gravidez causada por uma
 intervenção externa e intencional. Estima-se que, no Brasil, por ano, são
realizados em torno de um milhão de abortamentos provocados, a
maioria de forma insegura, gerando um custo de mais de 30 milhões de
reais ao Sistema Único de Saúde (SUS) em consequência de suas
complicações, principalmente, quando evolui para aborto infectado.

 Seguro e Inseguro - Um aborto seguro é aquele realizado por médico

bem-treinado, com os meios necessários e em ambiente adequado, o
que implica em risco extremamente baixo para mulher. Em contraste, o
aborto inseguro é procedimento de risco para interromper uma gravidez
indesejada, pois é realizado por pessoas que não têm as habilidades
necessárias ou em ambiente sem os padrões médicos mínimos, ou
ambos os casos.

 Ameaça de aborto - é o abortamento em que há chances de reversão

do quadro, isto é, existem perspectivas no que diz respeito à evolução
da prenhez. Dois grandes sintomas caracterizam-no: o sangramento e a
dor. Paciente apresenta cólica e colo fechado.

 Abortamento Inevitável - É o abortamento não mais compatível com o

prosseguimento da gestação. Traduz-se clinicamente pela dilatação da
cérvice e sangramento.

 Abortamento incompleto- Aqui se expulsa o concepto e permanece a

placenta ou os restos placentários. O ovo é eliminado parcialmente. O
sangramento é o sintoma maior; o útero se reduz em proporções e fica
menor que o esperado para a idade gestacional e as dores assumem as
características de cólicas no intento de expulsar o conteúdo refratário.

 Abortamento completo - Diz-se do abortamento em que há eliminação

integral do ovo. A sintomatologia é representada pela diminuição ou
mesmo parada do sangramento e das cólicas após a expulsão de ovo
íntegro.

 Abortamento Retido - O conceito clássico é aquele concepto que

permanece na cavidade uterina sem vitalidade. Os sinais gravídicos
experimentam regressão, a ecografia mostra o coração inerte, diminui a
altura do fundo uterino e míngua a circunferência abdominal, a
turgescência mamária desaparece, bem como os sintomas ligados à
presunção de gravidez.

 Aborto infectado - A etiologia quase sempre resulta da tentativa de

esvaziar o útero através do uso de técnicas inadequadas e inseguras
(introdução de sondas, agulhas, laminárias e soluções variadas).
Tratamento
AMIU
O esvaziamento intrauterino é a
remoção do conteúdo uterino. Esse
procedimento está indicado no
abortamento incompleto, inevitável,
retido ou infectado, gestação
anembrionada, mola hidatiforme e in-
terrupção legal da gestação. De acordo
com a OMS, aspiração manual
intrauterina (AMIU) é o método que deve
ser preferido em relação à curetagem
uterina para esvaziamento uterino no
primeiro trimestre e uma das estratégias
CURETAGEM
para diminuir morte materna.
Curetagem, também, conhecida
como dilatação e curetagem (D&C),
envolve a dilatação da cérvix e o uso
de uma cureta metálica para raspar as
paredes do útero. Por ter diâmetro
variável e ser de material rígido (aço),
pode provocar acidentes, tal como per-
furação do útero. A indicação de
curetagem uterina encontra-se nos
casos de abortamentos incompletos do
segundo trimestre. Já nas gestações
com feto intrauterino após 12 semanas,
deve-se promover a indução
farmacológica com misoprostol e após
a expulsão fetal, faz-se a curetagem
uterina.

Tratamento Farmacológico

A técnica farmacológica para tratamento do abortamento, tanto retido

quanto, mais recentemente, incompleto, desponta como opção ao método
cirúrgico a partir do uso do misoprostol em obstetrícia. A forma mais efetiva da
promoção do abortamento farmacológico e com menos efeitos colaterais é a
combinação de mifepristona seguida de misoprostol. No Brasil, infelizmente,
não há ainda mifepristona, apenas o misoprostol em comprimidos para uso
vaginal de 25, 100 e 200 μg para uso apenas hospitalar. Como principais
vantagens do uso do misoprostol, pode-se elencar: ausência da possibilidade
de perfuração uterina e formação de sinequias, redução dos riscos de sequelas
inerentes à dilatação do colo uterino e eliminação do risco anestésico. Como
desvantagens, tem-se o tempo de resolução, algumas vezes até 7 dias, os
efeitos colaterais até a expulsão do conteúdo da cavidade uterina, como cólica,
sangramento, náusea, calafrios, a necessidade eventual de complementação
cirúrgica e, principalmente, a ansiedade pela espera. A dose de misoprostol
deve ser de acordo com o tamanho uterino e não com a idade gestacional
determinada por data da última menstruação (DUM).

GRAVIDEZ ECTÓPICA

Além do abortamento, outra causa de sangramento vaginal de origem

obstétrica na primeira metade da gestação é a gestação ectópica. Denomina-
se gravidez ectópica a gestação cuja implantação do blastocisto e o
desenvolvimento do embrião ocorrem fora da cavidade corporal do útero. A
tuba uterina é o local mais frequente de gravidez ectópica, sendo responsável
por mais de 95% dos casos. Nas gestações tubárias, a implantação ocorre na
região ampular em 80% das vezes; no istmo, em 12%; na região infundibular,
em 6%; e na porção intersticial da tuba, em 2%. Gravidez ectópica de
localização extratubária é uma entidade rara: somente 1 a 3 % são ovarianas e
menos de 1% são abdominais ou cervicais.

Fatores de Risco

 Doença Inflamatória pélvica

 Dispositivo intrauterino ( DIU )
 História de gravidez ectópica prévia
 Cirurgia tubária anterior
Sinais e Sintomas

 Atraso menstrual
 Dor abdominal
 Sangramento vaginal
 Distensão abdominal
 Parada de ruídos hidroaéreos
OBS: Na palpação abdominal, observa-se dor localizada em um dos
quadrantes com a presença de um volume de massa anexial, em caso de
gravidez ectópica integra, ou generalizada, após a rotura tubária.

Diagnóstico

Para o diagnóstico definitivo de gravidez ectópica, são necessários

exames complementares, como a dosagem quantitativa de beta-hCG e a
realização de ultrassonografia.

Tratamento

O tratamento para gravidez ectópica pode ser cirúrgico

(radical/salpingectomia ou conservador/salpingostomia) ou clínico
(medicamentoso, com metrotrexato, ou expectante) a escolha do tipo de
terapêutica deve ser individualizada e depende principalmente da integridade
ou não da gravidez ectópica, do estado hemodinâmico da paciente, de seu
desejo reprodutivo, do local e do tamanho da gravidez ectópica, e da
experiência do médico com o método a ser empregado.

DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Uma causa mais rara, mas que deve ser lembrada, no diagnóstico
diferencial de sangramento da primeira metade da gestação, é a doença
trofoblástica gestacional.

Doença trofoblástica gestacional é uma expressão genética que engloba

um conjunto de alterações que se formam a partir do trofoblasto humano.
Caracteriza-se pela proliferação anormal dos diferentes tipos de epitélio
 trofoblático: citotrofoblasto, sinciciotrofoblasto e trofoblasto intermediário, e de
pode se apresentar de diferentes formas clínicas distintas como:

 Mola Hidatiforme
 Mola Invasora
 Coriocarcinoma

Mola Hidatiforme

A MH é uma complicação da gravidez com potencial para evolução para

doença com comportamento maligno. São reconhecidos dois tipos de MH:
completa( origina-se de um equívoco da fertilização) e parcial ( ela apresenta
degeneração limitada da placenta, que exibe vilosidades anormais e
distendidas. O coriótipo é triploide, com o par adicional de cromossomos de
origem paterna).

Diagnóstico e Sinais e Sintomas

O diagnóstico mais comum é o sangramento, muitas vezes

acompanhado da expulsão das vesículas molares, aumento do útero, ausência
de BCF'S, hiperêmese gravídica e nível anormalmente elevado de hCG.

Tratamento

 Aspiração a vácuo
 Histerectomia
Mola Invasora
São vilosidades coriônicas que
invadem diretamente o miométrio, raramente
alcançam locais extrauterinos. A mola
invasora é sempre sequela da mola
hidatiforme. A dilatação e curetagem
diagnóstica deve ser evitada pela a
possibilidade de perfuração uterina.

Coriocarcinoma

O coriocarcinoma é muito invasivo e metastático. Procede de qualquer

tipo de gravidez: 50% de gestação normal, 25% de mola hidatiforme, 25% de
abortamento e até gravidez ectópica. Eles pode se localizar em qualquer parte
do útero e têm superfície vermelho-escura, a paciente pode apresentar:

 Hemorragia
 Aumento do volume e amolecimento do útero
 Dor
 Anemia
  Anorexia
 Vômitos

Tratamento

 Metotrexato
 Ácido folínico
 Histerectomia
 Quimioterapia

INSERÇÃO ANÔMALAS DA PLACENTA

PLACENTA PRÉVIA
Defini-se placenta prévia como a presença de tecido placentário no
segmento inferior, que recobre ou está muito próximo ao orifício interno do colo
uterino após 28 semanas de gestação. Pode ser classificada, de acordo com
sua localização, como:

 Placenta prévia centro-total: aquela que recobre totalmente o orifício

interno do colo uterino.
 Placenta prévia centro - parcial: aquela que recobre parcialmente o
orifício interno do colo do útero.
 Placenta prévia marginal: placenta cuja borda atinge o orifício interno
do colo do útero, sem ultrapassá-lo, ficando á sua margem.
 Placenta prévia lateral ou, ainda, placenta de implantação baixa:
ainda que implantada no segmento inferior do útero, a placenta não
atinge o colo uterino e sua borda dista até 7cm do orifício interno do
colo.

Fatores de Risco

 Multiparidade
 Gestação múltiplas
  Idade materna avançada
 Número de cesáreas
 Curetagens prévias
 Tabagismo

Sinais e sintomas
 Sangramento vermelho - vivo
 Indolor
 Tônus uterino normal

Diagnóstico
Ultrassonografia mostrará exatamente a localização placentária e a sua
posição em relação ao orifício interno do colo do útero.

Tratamento

A conduta dependerá da quantidade do sangramento e condição

hemodinâmica materna, Idade gestacional, Gestantes sem sangramento ativo
e feto prematuro-conduta expectante, não precisa permanecer hospitalizada,
não ter relações sexuais, corticoterapia, suplementação de ferro com constante
monitoração de hematócrito e hemoglobina, sangramento ativo, a gestante
deve ser avaliada principalmente em relação à sua condição hemodinâmica,
sangramento geralmente não é excessivo e não compromete a vitalidade fetal,
se gestante a termo e com sangramento, o parto deve ser realizado.

OBS: Com uma placenta prévia marginal de menor grau, com borda fina e
apresentação cefálica encaixada, o parto vaginal pode ser permitido. Na
placenta prévia centro-total a cesariana é indicação absoluta.

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA ( DPP )

 Denomina-se deslocamento prematuro de placenta ( DPP) a separação
da placenta normalmente inserida antes da expulsão fetal após 20 semanas de
gestação. A Incidência de DPP varia de 0,4% a 1,3% das gestações, e o DPP
com gravidade suficiente para ocasionar óbito fetal ocorre em cerca de 0,12%
das gestações.

FATORES DE RISCO

 Síndromes hipertensivas
 Cesárea prévia
 Rotura Prematura de Membranas Ovulares ( RPMO)
 Trombofilias Hereditárias
 Antecedentes de DPP
 Tabagismo
 Uso de Cocaína
 Traumas
 Idade materna avançada
 Multiparidade

DIAGNÓSTICO, SINAIS e SINTOMAS

O diagnóstico é basicamente clínico. Observa-se o relato de dor súbita

e intensa acompanhada de sangramento vaginal, pode ter evidencia de sinais
de hipovolemia e pode-se também encontrar sinais indiretos de coagulação
intravascular disseminada como petéquias, equimoses e hematomas.
A cardiotocografia pode auxiliar no diagnóstico por evidenciar sofrimento
fetal e alterações da contratilidade uterina como taquissistolia e hipertonia
uterina.

TRATAMENTO

Deve-se ter em mente que o DPP configura evento grave, de altas

morbidade e mortalidade materno-fetal, e, portanto, exige condutas ativas e
imediatas compatíveis com o atendimento de urgência grave como traumas e
choques hemorrágicos. Além da estabilização hemodinâmica materna, como
conduta obstétrica, a amniotomia deve ser a primeira medida a ser tomada. Na
presença de feto vivo viável, desde que o parto vaginal não seja iminente,
impõe-se realização de cesariana.
ACRETISMO PLACENTÁRIO

A placenta acreta é condição também conhecida como acretismo

placentário, é definida como a implantação profunda da placenta na parede
uterina, ultrapassando o limite normal da fixação. Mulheres com acretismo
placentário apresentam um grande risco de hemorragia durante a remoção da
placenta, podendo, em certos casos, levar à histerectomia.

Classificação

 Placenta acreta: Adere ao miométrio 80% dos casos

 Placenta increta: a placenta penetra mais profundamente no útero,
atingindo a camada muscular, o miométrio. 15% dos casos
 Placenta percreta: perfura o peritônio, alcançando, por vezes, órgãos
vizinhos, como bexiga. 5% dos casos

Principais causas e Riscos

Causa desta condição ainda é desconhecida. Contudo, sabe-se que

pode estar ligada à placenta prévia e a anterior ocorrência de cesáreas. Além
disso, idade materna avançada e uso de drogas ilícitas e tabaco pode
predispor à ocorrência de acretismo placentário.
Riscos:
 Parto prematuro;
 Sangramento durante o terceiro trimestre gestacional;
 Hemorragia durante a remoção manual da placenta;
 Danos ao útero;
 Histerectomia.
HEMORRAGIA PÓS - PARTO ( HPP)

A mortalidade materna e um indicador das condições de vida e

assistência em saúde de uma população e a quase totalidade das mortes, são
evitáveis e ocorrem em países em desenvolvimento. As hemorragias pós-parto
é uma das maiores causas de mobimortalidade materna, elas são divididas em:
 HEMORRAGIA PÓS-PARTO: Perda sanguínea acima de 500 mL após
parto vaginal ou acima de 1000 mL após parto cesariana nas primeiras 24
horas OU qualquer perda de sangue pelo trato genital capaz de causar
instabilidade hemodinâmica.
• HEMORRAGIA PÓS-PARTO MACIÇA: Sangramento nas primeiras 24 horas
após o parto (por qualquer via) superior a 2000 mL OU que necessite da
transfusão mínima de 1200 mL (4 unidades) de concentrado de hemácias OU
que resulte na queda de hemoglobina ≥ 4g/dL OU em distúrbio de coagulação

CLASSIFICAÇÃO

 HPP PRIMÁRIA: e a hemorragia que

ocorre nas primeiras24 horas após o
parto. Pode complicar 5% a 10% dos
partos.As causas mais comuns são
atonia uterina, acretismo placentário ou
restos intracavitários, inversão
uterina,lacerações e hematomas no
trajeto do canal do parto e os distúrbios
de coagulação congênitos ou
adquiridos.
 HPP SECUNDÁRIA: e a hemorragia
que ocorre após 24 horas, mas ate seis
semanas após o parto. E mais rara e
apresenta causas mais especificas, tais
como: infecção puerperal, doença
trofoblástica gestacional, retenção de
tecidos placentários, distúrbios
hereditários de coagulação.
CAUSAS

HORA DE OURO

Recentemente, o conceito de “Hora de Ouro” foi adotado em obstetrícia,

com o intuito de reduzir a morbimortalidade por HPP. A Hora de Ouro na
hemorragia pós-parto consiste na recomendação do controle do sitio de
sangramento puerperal, sempre que possível, dentro da primeira hora a partir
do seu diagnostico; ou pelo menos estar em fase avançada do tratamento ao
final desse período. Prefere-se, contudo, utilizar tal termo para se referir ao
principio da intervenção precoce, agressiva e oportuna, sem atrasos, nos
pacientes com quadro de hemorragia importante Contudo, deve-se ressaltar
que a “HPP e uma emergência obstétrica e não uma situação de desespero
obstétrico”. Assim, focar apenas no tempo de controle do sangramento sem se
preocupar com a qualidade das ações também pode ser motivo de insucesso.
Fatores de Risco para HPP

Prevenção de HPP

As medidas de prevenção da HPP devem ser incorporadas na rotina de

todos os profissionais que assistem pacientes em trabalho de parto. A ocitocina
após o parto constitui a principal ação de prevenção da HPP, podendo reduzir
em mais de 50% os casos de HPP por atonia uterina. Assim, os locais onde
ainda não se utilizam a ocitocina profilática de forma rotineira após todos os
partos devem inserir tal pratica imediatamente em seus protocolos de
prevenção da HPP.

 Uso de ocitocina após o parto

 Clampeamento oportuno do cordão Umbilical
 Tração controlada do cordão
 Vigilância/ massagem uterina após a dequitação
 Contato pele a pele mãe e filho
 Não realizar manobra de kristeller

Manejo ativo do 3º período do trabalho de parto (dequitação)

A ocitocina e a medicacao de 1a escolha na prevencao da hemorragia

pos- parto e esta recomendada a sua utilizacao logo apos todos os
nascimentos. A ocitocina profilatica reduz em mais de 50% os quadros de HPP
e constitui-se no principal componente do manejo ativo do 3o periodo do
trabalho de parto.

ESTIMATIVA VISUAL

Tratamento

O tratamento medicamentoso e essencial no manejo da atonia uterina,

principal causa de HPP. Os esquemas terapêuticos dos uterotônicos são
variados na literatura mundial e não existem estudos consistentes que
demonstrem a superioridade de um sobre outro. Além disso, recentemente, o
uso do acido tranexâmico esta sendo indicado assim que se diagnosticar a
HPP. Nos casos de atonia, não se recomenda mais aguardar a falha de todos
os uterotônicos para iniciar o acido tranexâmico nas primeiras 3 horas de
tratamento.

Medicação utilizada
 1º escolha Ocitocina
 Metilergometrina
 Misoprostrol
 Ácido tranexâmico

Tratamento não cirúrgico

 A Manobra de Hamilton e a primeira manobra a ser realizada nos casos

de atonia uterina, enquanto se realiza o uterotônico e aguarda-se o seu
efeito. O esvaziamento da bexiga antes da compressão e essencial para
aumentar a eficácia da manobra. ( massagem uterina bimanual)

 Balão de tamponamento Intrauterino ( BTI)

 Traje antichoque não-pneumático em obstetrícia

Tratamento cirúrgico

Existem varias modalidades de tratamento cirúrgico, dentre as quais se

destacam: as suturas compressivas, as ligaduras vasculares, a histerectomia e
a cirurgia de controle de danos.
SHEG

Denomina-se síndrome hipertensiva específica da gestação ( SHEG ) o

conjunto das alterações pressóricas específicas da gestação, incluindo a pré-
eclâmpsia e a eclâmpsia. A Hipertensão na gravidez é classificada em:

 Pré-eclâmpsia Leve - como o surgimento, após a vigésima semana de

gravidez, de hipertensão arterial ( ≥ 140 x 90mmHg ) antes inexistente,
concomitantemente a um quadro edema ( principalmente de mãos e
face ) e/ou proteinúria ( ≥ 300mg em urina de 24hs ).
 Pré-eclâmpsia Grave - surgimento da pressão ≥160 x 110mmHg,
plaquetopenia, Aumento da enzimas hepáticas TGO e TGP, Dor intensa
no hipocôndrio direito, Edema de pulmão, Insuficiência Renal, sintomas
cerebrais e visuais.
 Eclâmpsia - seria o surgimento de convulsões seguida coma e gestante
com quadro de pré-eclâmpsia grave.
 Hipertensão Crônica - já engravidou hipertensão ou de qualquer causa
anterior
 Hipertensão gestacional - é a elevação da pressão sanguínea após 20
semanas de gestação, na ausência de proteinúria ou de outras
alterações sistêmicas.

Fatores de risco

 Nuliparidade, primiparidade;
 História familiar de PE;
 História de hipertensão em gravidez prévia;
 Gestação múltipla;
 Hipertensão crônica, DM;
 Obesidade, extremos de idade reprodutiva;
 Baixa escolaridade, baixa renda familiar;
 Dieta hipercalórica, hiperprotéica e hipersódica.

Tratamento da hipertensão gestacional, pré - eclâmpsia e eclâmpsia

A droga de primeira escolha vai ser a Metildopa, com dosagem de

acordo com a prescrição médica e em caso de crise hipertensiva ( ≥160 x
110mmHg ) na emergência obstétrica a droga de primeira escolha será a
Hidralazina ( preparo - 1 ml de Hidralazina + 19ml de água destilada = 20ml,
onde será administrado somente 5ml por vez, após 20 á 30min reavaliar a
pressão arterial da paciente. Só poderá ser administrado o máximo de 04 á 06
doses ).

Em caso de paciente com eminência de eclâmpsia é usado o sulfato de

magnésio. Ele pode ser utilizado durante o trabalho de parto, parto e puerpério,
devendo ser mantido por 24 hs após o parto se iniciado antes do mesmo,
Quando iniciado no puerpério, deve ser mantido por 24 hs após a primeira
dose. ( preparo - Dose de ataque – 12 ml de SM 50% em 100ml de SG 5%.
Correr em 20 min em BIC, Dose de manutenção – 24 ml de SM em 500 ml de
SG 5%. Correr 4 fases em 24 horas 84ml/h ou conforme prescrição médica ).

ATENÇÃO: Orientar a gestante sobre a intoxicação por Sulfato de

Magnésio,onde ela pode apresentar os seguintes sinais:

 FR < 16 incursões por minuto;

 Reflexos patelares completamente abolidos; ou
 Diurese < 30 ml/h.
Nesse momento a dose de manutenção deverá ser suspensa e
administrado o antagonista do sulfato de magnésio ( Gluconato de Cálcio
10% ).

Síndrome de HELLP

Trata-se de uma forma grave de pré-eclâmpsia, caracterizada por

hemólise ( destruição do glóbulos vermelhos ), elevação de enzimas hepáticas
( TGO e TGP ), Insuficiência Renal, Edema agudo de pulmão, hemorragia
encefálica e baixa de plaquetas. A síndrome de HELLP costuma de
desenvolver-se de maneira repentina durante a gravidez e em cerca de 20%
dos casos de pré-eclâmpsia grave. A paciente tem riscos de :

• Risco elevado de morbimortalidade;

• Falência sistêmica de múltiplos órgãos;
• Intubação e ventilação assistida;
• Risco de recorrência da síndrome HELLP de 19 a 27%;
• Risco de pré-eclâmpsia/eclampsia em uma gestação subsequente de
até 61%.
POLIDRAMNIA E OLIGODRAMNIA

POLIDRAMNIA

A polidramnia foi originalmente definida como volume de líquido

amniótico (LA) acima de 2.000 mℓ no momento do parto. A incidência da
polidrâmnio varia entre 0,2 e 2,0%, sendo a maioria dos casos classificada
como idiopática (50 a 60%). São descritas duas formas clínicas: aguda e
crônica. A forma aguda, que representa apenas 1,6% dos casos, é
caracterizada por aumento de volume do LA em poucos dias, sendo precoce
(antes da 24a semana) e, geralmente, de prognóstico sombrio. A outra forma, a
crônica, corresponde à maioria absoluta dos casos, de instalação lenta e
progressiva, ocorrendo ao fim do 2o trimestre e no 3o trimestre da gestação. As
causas do aumento de LA podem ser fetais, maternas ou placentárias e,
consequentemente, o prognóstico perinatal dessas gestações varia em função
da causa primária.

Condições associadas com a Poliframnia

 Fetais - Obstrução do sistema grastrointestinal, deglutição dificultada,

Exsudação a normal de Líquido através de tecidos.
 Placentárias - Coriogioma ( tumor), Placenta circuvalada , Transfusão
gêmeo-gemelar
 Maternas - Diabetes, doença hemolítica perinatal
 Idiopáticas

Diagnóstico

O diagnóstico clínico é suspeitado inicialmente a partir da observação da

altura do fundo uterino acima do esperado para a idade gestacional, da
dificuldade na palpação do feto e da ausculta convencional (estetoscópio de
Pinard), e pela consistência cística do útero. O agravamento do quadro é
acompanhado de hipertonia uterina, dor abdominal e lombar, edema no andar
inferior do abdome e membros inferiores, pele do abdome lisa e brilhante com
extensas estrias, varizes de membros inferiores, hemorroidas, metrossístoles e
ruptura prematura das membranas (RPM). O trabalho de parto prematuro é
extremamente comum, mas somente nas gestações complicadas com diabetes
e malformações congênitas o grau de polidramnia irá influenciar o risco dele
ocorrer.
Incidência das malformações fetais em caso de Polidramnia

Tratamento

 Amniodrenagem - Esvaziamento do líquido por meio de pulsão

 Indometacina ou Sulindac - Medicamento que diminui o debito urinário
do feto

OLIGOIDRAMNIA
Tradicionalmente, a oligoidramnia foi definida como redução do volume
de LA a valores inferiores a 300 ou 400 mℓ. Há suspeita clínica quando a
paciente relata perda de líquido, no caso da ruptura das membranas ovulares,
ou quando no exame físico o fundo de útero for menor que o esperado para a
idade gestacional e a percepção das partes fetais for evidente.

Condições associadas com a Oligoidramnia

 Fetais - Anomalias Cromossomicas e congênitas, Restrição de

crescimento, pós-datismo, Ruptura de membranas ovulares
 Placentária - Deslocamento prematuro de placenta, Transfusão feto-fetal
 Maternas - Insuficiência placentária, Hipertensão, Pré-eclâmpsia e
Diabetes
 Idiopática
 Fármacos - Inibidores da síntese de prostaglandinas ( Diclofenaco sódio
), Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina ( captopril,
enalopril)

Diagnóstico
 A oligoidramnia pode ser diagnosticada por meio de ultrassonografia,
assim como a polidramnia, de maneira subjetiva ou semiquantitativa. À
ultrassonografia observa-se pequena quantidade de líquido entre as partes
fetais e a parede uterina, com evidente diminuição do volume de líquido, o que
prejudica a avaliação da morfologia fetal.

Tratamento

O tratamento depende, essencialmente, da causa e da idade gestacional

do acometimento. A amnioinfusão é o procedimento no qual é infundido soro
fisiológico na cavidade amniótica por meio da amniocentese. A infusão de 250
mℓ de solução salina aumenta o ILA em 4 cm.

ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS OVULARES

A ruptura prematura das membranas (RPM) é a amniorrexe espontânea
que ocorre antes do início do parto. No termo, 8% das gestantes apresentam
RPM. A ruptura prematura das membranas pré-termo (RPMP), definida como a
amniorrexe ocorrida antes de 37 semanas, incide em 3% de todas as
gestações e é responsável por aproximadamente 25% dos partos pré-termo. A
RPM tem sido tradicionalmente atribuída ao estresse físico que produz
estiramento das membranas, como, por exemplo, o associado a polidrâmnio,
gravidez gemelar e contrações uterinas sintomáticas.

Fatores associados

 Maternas - Infecção intrauterina, Descolamento prematuro de placenta

  Perinatal- Sofrimento fetal, Sepse neonatal, Enterocolite necrosante e
Hemorragia Intraventricular.

Diagnóstico
Em aproximadamente 90% dos casos, o
diagnóstico da RPM é feito pela história da
paciente, que revela deflúvio abundante de
líquido pela vagina. O exame com espéculo
estéril confirma o diagnóstico ao visualizar
líquido escorrendo pelo orifício cervical, O toque
vaginal aumenta o risco de infecção e nada
acrescenta ao diagnóstico; deve ser evitado, a
menos que a paciente esteja em pleno trabalho
de parto.

Tratamento

O tratamento da RPM está fundamentalmente calcado na idade da

gravidez na qual ocorreu o acidente e na existência de complicações, tais como
infecção, DPP, sofrimento fetal e início do parto e será individualizado segundo
a época da gestação mais adiante. Levando em conta que o tempo de latência
é frequentemente curto, a infecção pode se apresentar subitamente e o feto
está sob o risco de compressão do cordão umbilical, o home care não é
aconselhado, sendo recomendada a hospitalização das mulheres grávidas com
RPMP uma vez alcançada a viabilidade fetal (24 semanas).
A RPM com ≥ 37 semanas é indicação para a indução do parto com
ocitocina/misoprostol, nas doses habituais, para reduzir a morbidade infecciosa
materna, sem elevar os riscos de cesárea ou de operatória transpélvica.
Entre 24 e 33 semanas, na ausência de complicações, o melhor
tratamento é o expectante com a paciente hospitalizada A paciente deve
manter o repouso relativo no leito (evitar atividade física) e pélvico (proibido o
coito e o toque vaginal) e, concomitantemente, a gestante deve ser observada
para a evidência de infecção, DPP, compressão do cordão umbilical,
sofrimento fetal e início do parto.
A administração de antibiótico profilático após 18hs ( ampicilina ) de
RPMP visa à postergação do parto e à redução da morbidade neonatal. Um
único curso de corticoide ( Dexametasona - amadurecimento do pulmão do
feto ) é recomendado para gestantes com RPMP entre 24 e 34 semanas, e
pode ser considerado para mulheres com 23 semanas, com risco de parto
iminente.
HIPERÊMESE GRAVÍDICA
A êmese gravídica, vômitos
simples do início da gestação, e a
hiperêmese gravídica, vômitos
incoercíveis da gravidez, diferem apenas
na intensidade e na repercussão clínica
de seus efeitos. Trata-se do mesmo
processo, no entanto, a hiperêmese
configura a forma grave. Não há definição
única para a hiperêmese gravídica, sendo
a mais aceita aquela que considera a
perda ponderal de, no mínimo, 5% do
peso pré-gravídico; anormalidades como
desidratação e desnutrição (cetonúria)
costumam estar presentes. A hiperêmese
gravídica é a segunda causa mais
frequente de internação hospitalar, após o
parto pré-termo.
Quadro Clínico

O quadro clínico decorre, inicialmente, de perdas hidreletrolíticas; mais

tarde, da desnutrição. Nas pacientes negligenciadas, a deficiência de
carboidratos acelera o metabolismo dos lipídios, resultando no aparecimento
de corpos cetônicos na urina: quadro denominado cetonúria. Quando a
desnutrição está muito avançada, ocorre deficiência de tiamina (vitamina B1),
que conduz ao quadro neurológico/psiquiátrico.

Diagnóstico

A maioria das pacientes com náuseas e vômitos não necessita de

avaliação laboratorial. Em casos de hiperêmese gravídica, podem ser
requisitados exames laboratoriais para avaliar a gravidade da doença e
estabelecer o diagnóstico diferencial. Anormalidades laboratoriais na
hiperêmese gravídica incluem: aumento das enzimas hepáticas (< 300 UI/l),
bilirrubina sérica (< 4 mg/dℓ) e amilase e lipase séricas (aumento de até 5
vezes o limite normal). O exame de urina pode revelar aumento da densidade e
cetonúria. Nos casos de hiperêmese gravídica, a ultrassonografia é útil para
identificar gestação gemelar ou molar.
Tratamento

O uso de suplemento multivitamínico no início da gravidez pode reduzir

a intensidade de náuseas e vômitos, e simples mudanças alimentares
(refeições fracionadas e ricas em proteínas) podem resolver casos leves. Deve
ser considerada de 1a linha a associação piridoxina (vitamina B6) e doxilamina
(anti-histamínico H1). O uso do gengibre, em doses de até 250 mg 4 vezes/dia,
tem sido efetivo para reduzir a frequência dos vômitos.

GRAVIDEZ MÚLTIPLA

A gravidez gemelar é definida pela presença simultânea de dois ou mais

fetos, dentro do útero ou fora dele, podendo ser classificada em dupla, tripla e
múltipla de elevada ordem: quádrupla, quíntupla, sêxtupla etc. Cada produto da
gravidez gemelar é considerado um gêmeo. A morbidade e a mortalidade
materna também estão elevadas na gravidez gemelar, assim como
hiperêmese, diabetes melito gestacional (DMG), hipertensão, anemia,
hemorragia, parto cesáreo e depressão pós-parto. A pré-eclâmpsia na gravidez
gemelar apresenta risco relativo 2,6 vezes maior do que na gravidez única e a
doença tende a ocorrer mais cedo.

Classificação

A classificação da gravidez gemelar baseia-se na:

 Quantidade de fetos: dupla, tripla, quádrupla etc.

 Quantidade de ovos fertilizados: zigotia
 Quantidade de placentas: corionia
 Quantidade de cavidades amnióticas: amnionia.
 Zigotia - Em relação à quantidade de ovos fertilizados, os gêmeos
podem ser monozigoticos (MZ) ou dizigoticos (DZ) . Os MZ, ou gêmeos
verdadeiros, uniovulares ou univitelinos, resultam da fertilização de um óvulo
por um único espermatozoide. Os gêmeos MZ têm o mesmo genótipo: o sexo é
obrigatoriamente igual, como também são os grupos sanguíneos, as
características físicas e as tendências patológicas. Os gêmeos DZ, ao
contrário, são o resultado de 2 ovos fertilizados por 2 espermatozoides São
também denominados fraternos, biovulares ou bivitelinos. A placentação é
obrigatoriamente DC, embora a placenta possa estar fusionada.

 Corionia/amnionia - No que se refere ao tipo de placentação (corionia

ou corionicidade), os gêmeos DZ são sempre dicorionico (DC ): 2 placentas,
embora, possam estar fusionadas, uma só massa placentária. A placentação
nos MZ pode ser de qualquer tipo e depende da época, em relação à
fertilização, na qual ocorre a divisão do zigoto.

Rastreamento de Anomalias
As anomalias congênitas na
gravidez gemelar, excluídas aquelas
próprias da gemelaridade, são 2 a 3 vezes
mais frequentes do que no feto de
gravidez única, particularmente no
monozigótico: cardíacas, defeitos do tubo
neural (DTN), gastrintestinais e defeitos
da parede abdominal anterior. Existem
também anomalias próprias da gravidez
gemelar, como a gemelidade imperfeita ou
gêmeos acolados. A melhor época para o
rastreamento das anomalias fetais é entre
18 e 22 semanas da gravidez
(ultrassonografia morfológica entre nós
entre 20 e 24 semanas).

A principal modalidade de anomalias é constituída pelos thoracopagus, quando

os gêmeos se colocam face à face e apresentam junções entre o tórax e o
abdome, com fígado, coração e intestinos compartilhados. Se houver
possibilidade de separação pós-natal, os gêmeos devem ser monitorados com
atenção, especialmente para sinais de insuficiência cardíaca; o parto, em geral,
é por cesárea clássica.

Complicações

Em 1990, o Institute of Medicine (IOM) dos EUA estabeleceu normas de

ganho de peso para a gestação única e a gemelar. Para a gestação gemelar,
sugeriu no termo ganho de peso de 16 a 20 kg, logo modificado por
pesquisadores que ajustaram essa recomendação para 12 a 20 kg.
A gemelidade está associada a inúmeras complicações maternas e
fetais. Registra-se a maior incidência de:
 Êmese e hiperêmese gravídica
 Dispneia
 Edema suprapúbico e dos membros inferiores
 Varizes nas pernas e na vulva
 Estrias gravídicas
 Abortamento
 Pré-eclâmpsia (gêmeos: aumento de 3 vezes; múltiplos: aumento de 9
vezes)
 Polidrâmnio (aumento de 10 vezes, agravando os fenômenos
compressivos e aumentando a incidência de parto pré-termo)
 Parto pré-termo
 Ruptura prematura das membranas (RPM)
 Placenta prévia (por ser maior a área placentária, é dupla a incidência)
 Hemorragia pós-parto
 Doença tromboembólica venosa (DTV)
 Recém-nascido de baixo peso (média de peso em gêmeos: 2.500 g;
trigêmeos: 2.000 g; quadrigêmeos: 1.500 g)
 CIR
 Anomalias congênitas (especialmente na variedade MC).

Parto Gemelar

A elevada frequência de complicações, incluindo parto pré-termo,

discinesias, apresentações anômalas, prolapso do cordão, descolamento
prematuro da placenta (DPP), piora o prognóstico fetal no parto gemelar. Além
dos acidentes e das complicações comuns aos demais partos, o gemelar
apresenta algumas específicas e raras, caracterizadas pela maior gravidade. A
melhor época para interromper a gestação gemelar dicoriônica é com 38
semanas; a monocoriônica com 36 semanas; e a monoamniótica com 32 a 34
semanas.
PARTO DISTORCIADO
Para o parto vaginal, três fatores são essenciais: a bacia ( trajeto ), a
contração uterina ( força ) e o feto ( objeto ). Se esses três fatores estiverem
adequados, o parto será eutócico. O parto distócico é definido pela ocorrência
de uma anormalidade no desenrolar do trabalho de parto, que pode ser
decorrente de alterações em um ou mais dos três fatores citados.

Classificação de Goffi
 Distocia por hipoatividade - Caracteriza-se por trabalho de parto de
evolução lenta, com contrações uterinas fracas e ineficiente verificadas pela
palpação abdominal, pela frequência das contrações e pela aparente
intensidade das mesmas.
 Distorcia por hiperatividade - a atividade uterina é exacerbada, com
contrações uterinas com intensidade e frequência altas. Nesses casos, é
importante avaliar a presença de obstrução ao trabalho de parto e, então,
classifica-se em com obstrução ou sem obstrução: com obstrução ocorre
quando existe uma obstrução ao trânsito do feto pelo canal de parto, sem
obstrução é caracterizada pela evolução rápida ( menos do que 3 horas ) do
trabalho de parto .
 Distorciado por hipertonia - impede a dilatação cervical e diminui a
oxigenação fetal, sendo necessário aumentar a vigilância da vitalidade fetal.
 Distorcia de dilatação - é caracterizada pela ausência de dilatação do
colo uterino ou por progressão lenta da dilatação, apesar de a paciente
apresentar contrações regulares para fase do trabalho de parto.
 Distocias ósseas - Ocorrem quando existe alguma anormalidade na
forma, na dimensão ou na inclinação da bacia que dificulte ou impeça o parto
vaginal.
 Distorcia de partes moles - Corresponde á presença de anormalidades
em um dos integrantes do canal de parto colo, vagina e vulva, de tal modo que
impeça a progressão do trabalho de parto. ( ex: veias varicosas, edema de
vulva, edema de colo, miomas e tumores).
 Distorcia de objeto ( feto ) - são alterações no feto que dificultam a
evolução do trabalho de parto. ( ex: macrossomia, hidrocefalia, hidrotórax,
ascite volumosa e rins policísticos.)
 Distorcia do biacromial - é uma situação grave nas apresentações
cefálicas quando, no parto vaginal, o polo cefálico se desprende, porém os
ombros não se soltam.
 Distorcia de objeto ( situação e apresentação ) - a situação
transversa e a apresentação pélvica são corrigidas pela versão externa em
poucos serviços, mas na maioria são indicação para cesárea.

PROLAPSO DE CORDÃO

Chama-se de prolapso de cordão umbilical quando ele se apresenta

após a amniorrexe.
 As seguintes condições são as mais frequentes como fator de
risco:
 Multiparidade; amniorrexe prematura
 Vícios pélvicos
 Placenta baixa (má acomodação e inserção placentária do cordão
próximo do polo inferior do ovo)
 Inserção velamentosa do cordão
 Polidrâmnio (má acomodação, deflúvio rápido do líquido amniótico)
 Gemelidade
 Apresentações pélvicas, sobretudo as córmicas
 Cordão longo
 Prematuridade.

Diagnóstico
O diagnóstico precoce é fundamental para evitar o óbito do recém-
nascido. O diagnóstico do prolapso é mais fácil: palpa-se o cordão na vagina e,
às vezes, ele ultrapassa a vulva, sendo reconhecido até pela paciente.

PATOLOGIAS GINECOLÓGICAS

ENDOMETRIOSE
A endometriose é um distúrbio ginecológico benigno comum definido
pela presença de glândulas e estroma endometriais fora do sítio normal. A
endometriose é uma doença hormônio-dependente, sendo por isso encontrada
sobretudo nas mulheres em idade reprodutiva. As pacientes com endometriose
podem ser assintomáticas, subférteis ou apresentar graus variáveis de dor
pélvica. O quadro de tecido endometrial localizado dentro do miométrio é
denominado adenomiose, ou, algumas vezes, endometriose in situ.
Todos os meses, o endométrio fica mais espesso para que um óvulo
fecndado possa se implantar nele. Quando não há gravidez, esse endométrio
que aumentou descama e é expelido na menstruação. Em alguns casos, um
pouco desse sangue migra no sentido oposto e cai nos ovários ou cavidade
abdominal, causando a lesão endometriótica. As causas desse comportamento
ainda são desconhecidas, mas sabe-se que há um risco maior de desenvolver
endometriose se a mãe ou irmã da paciente sofrem com a doença.
Sintomas

Os principais sintomas da endometriose são dor e infertilidade.

Aproximadamente 20% das mulheres têm apenas dor, 60% têm dor e
infertilidade, e 20% apenas infertilidade. Existem mulheres que sofrem dores
incapacitantes e outras que não sentem nenhum tipo de desconforto. Entre os
sintomas mais comuns estão:

• Cólicas menstruais intensas e dor durante a menstruação;

• Dor pré-menstrual;
• Dor durante as relações sexuais;
• Dor difusa ou crônica na região pélvica;
• Fadiga crônica e exaustão;
• Sangramento menstrual intenso ou irregular;
• Alterações intestinais ou urinárias durante a menstruação;
• Dificuldade para engravidar e infertilidade.

A dor da endometriose pode se manifestar como uma cólica menstrual

intensa, ou dor pélvica/abdominal à relação sexual, ou dor “no intestino” na
época das menstruações, ou, ainda, uma mistura desses sintomas.
 Diagnóstico

O diagnóstico de suspeita da
endometriose é feito por meio de exame
físico, ultrassom (ultrassonografia)
endovaginal especializado, exame
ginecológico, dosagem de marcadores e
outros exames de laboratório.Atenção
especial deve ser dada ao exame de
toque, fundamental no diagnóstico da
endometriose profunda. Em alguns
casos, o médico ginecologista solicitará
uma ressonância nuclear magnética e a
ecocoloposcpia.
Tratamento

Dois tipos de tratamento podem ser usados para combater as dores da

endometriose: medicamentos ou cirurgia. Cada um deles tem suas
especificidades, e cabe ao ginecologista avaliar a gravidade da doença em
cada caso e recomendar o melhor tratamento. Vale lembrar que, dependendo
da situação, ambos os procedimentos são feitos de maneira integrada.

 Tratamento cirúrgico: a endometriose é removida por meio de uma

cirurgia chamada laparoscopia. Em alguns casos, é possível eliminar
apenas os focos da doença ou as complicações que ela traz – como
cistos. No entanto, em situações mais sérias, o procedimento precisará
até remover os órgãos pélvicos afetados pela enfermidade
 Tratamento medicamentoso: Existem diversos medicamentos
disponíveis no mercado para tratar a endometriose, como: analgésicos,
anti-inflamatórios, análogos de GNHR, Danazol e Dienogeste.
Atualmente também é possível reduzir os sintomas utilizando o DIU com
levonorgestrel.

É importante compreender que não existe cura permanente para a

endometriose. O objetivo do tratamento é aliviar a dor e amenizar os outros
sintomas, como favorecer a possibilidade de gravidez e diminuir as lesões
endometrióticas.

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA ( DIP )

A doença inflamatória pélvica (DIP) é consequência de uma infecção

polimicrobiana do trato genital superior (útero, trompa e ovários), que iniciase-
se na uretra, vagina ou cérvice. Afeta mais comumente mulheres jovens, entre
20 a 35 anos de idade, porém também pode afetar homens (uretrite). Esta
infecção pode resultar de uma relação sexual desprotegida, sendo que, grande
parte dos casos, decorre de uma doença sexualmente transmissível (DST) não
tratada, como gonorreia e clamídia. Todavia, também pode ser causada por um
eventos ginecológico, como introdução de DIU (dispositivo intra-uterino),
curetagem, biópsia na parte baixa do útero, aborto, parto e histeroscopia.
Sintomas

As manifestações clínicas costumam surgir dentro de 2 a 4 dias

(podendo, em raros casos, demorar até 30 dias) após o contágio e incluem:

 Leucorreia (corrimento vaginal), normalmente apresentando coloração,

odor e consistência alterada;
 Ardência ao urinar ou disúria;
 Febre baixa;
 Dor abdominal baixa;
 Sangramento;
 Infertilidade, em certos casos.

Já os homens, quando afetados, costumam ser assintomáticos.

Tratamento

O tratamento da DIP é feito com antibióticos. Em casos mais graves é

necessário hospitalizar a paciente para administração endovenosa de
antibióticos, seguida por complementação oral. Caso a mulher utilize DIU, o
mesmo deve ser removido para acelerar o processo de cura. Além disso, é
imprescindível que o parceiro sexual também seja tratado. A prevenção é feita
por meio do uso de preservativos durante a relação sexual.

MIOMAS

O fibromioma uterino e o tumor pélvico benigno mais frequente na

mulher em idade reprodutiva, com origem nas células musculares lisas do
miometrio, associando-se a significativa morbilidade e constituindo a principal
causa de histerectomia.

A verdadeira incidência e desconhecida dado que muitas mulheres sao

assintomáticas. Estima-se no entanto que a sua incidência varie entre 5 e 80%
dependendo da idade e da raca1, com uma prevalência de 20 - 40% nas
mulheres em idade reprodutiva e de 70 - 80% aos 50 anos.
Fatores de Risco

Tem sido apontados vários fatores de risco para o desenvolvimento de miomas

uterinos:

• Idade
• Menarca precoce
• Historia familiar (1o grau)
• Raça negra
• Obesidade
• Hipertensão arterial
• Dieta (carnes vermelhas, álcool, cafeina)
• Nuliparidade
Sinais e Sintomas
 Hemorragia uterina anormal
 Tumor pélvico
 Dor / Compressão pélvica
 Infertilidade
 Complicações obstétricas
• Aborto espontâneo
• Parto pré-termo
• Baixo peso ao nascer
• Apresentação fetal anómala
 Alterações relacionadas com gravidez
• Crescimento do mioma
• Degenerescência e dor
 Associações raras
• Ascite
• Policitémia
• Metastização benigna
• Malignização

Diagnóstico
Para realizar o diagnóstico pode ser solicitados alguns exames como:
Exame clínico, Ecografia pélvica, Histerossonografia, Ressonância magnética,
Histeroscopia, outros exames.

Á inspeção do abdomen podem ser identificados os miomas de maiores

dimensões, podendo ser facilmente palpáveis, inclusivamente pela doente.
Exame ao especulo: permite o diagnóstico de miomas cervicais e paridos.
Toque bimanual: miomas subserosos e intramurais são geralmente
diagnosticados como um útero aumentado, bosselado, bem delimitado de
consistência duro-elastica e geralmente indolor. O mioma subseroso
representa diagnostico diferencial com tumor pélvico de outra origem .
Tratamento

A terapêutica médica pode fazer parte de um plano pré-operatório e,

alguns casos, a cirurgia poderá ser dispensada se a doente entrar na
menopausa ou tiver controlo satisfatório da sintomatologia.
O tratamento cirúrgico foi durante muito tempo o tratamento de eleição
para os miomas uterinos, que continuam a ser uma das principais indicações
para histerectomia. A histerectomia e um dos procedimentos cirúrgicos mais
frequente e realizados na prática clinica em ginecologia, em 33,5% dos casos
deve-se a miomas uterinos. Sendo o procedimento que, com maior eficácia
trata os sintomas relacionados com os miomas uterinos, e também um
procedimento cirúrgico que se associa a um período de recuperação mais
longo, a custos elevados e a uma taxa de complicações significativa. A
indicação mais importante para histerectomia e o das mulheres com miomas
sintomáticos, que não desejem preservar a fertilidade e que pretendam um
tratamento definitivo.
Podem ser indicações adicionais:
 Mulheres pós - menopausicas com miomas assintomáticos com
crescimento recente
 Mulheres com alterações imunologicas suspeitas (discutível e sem
evidencia cientifica que comprove o beneficio) ou Síndrome de Lynch.
A histerectomia pode realizar-se por via vaginal, abdominal ou
laparoscopica, podendo ser total ou subtotal nas duas ultimas abordagens.
OVÁRIO MICROPOLICÍSTICO

A Síndrome do Ovário Micropolicitico, também conhecida pela sigla

SOP, é um distúrbio endócrino que provoca alteração dos níveis hormonais,
levando à formação de cistos nos ovários que fazem com que eles aumentem
de tamanho. É uma doença caracterizada pela menstruação irregular, alta
produção do hormônio masculino (testosterona) e presença de micro cistos nos
ovários.
Sua causa ainda não é totalmente esclarecida. A hipótese é que ela
tenha uma origem genética e estudos indicam uma possível ligação entre a
doença e a resistência á ação da insulina no organismo, gerando um aumento
do hormônio na corrente sanguínea que provocaria o desequilíbrio hormonal. É
alteração hormonal mais comum em mulheres na idade fértil podendo atingir de
7 a 20% dessas.

Sinais e Sintomas

A falta crônica de ovulação ou a deficiência dela é o principal sinal da

síndrome. Em conjunto, outros sintomas podem ajudar a detectar essa doença,
como:

 Atrasos na menstruação (desde a primeira ocorrência do fluxo);

 Aumento de pelos no rosto, seios e abdômen;
 Obesidade;
 Acne.

Em casos mais graves, pode predispor o desenvolvimento de diabetes,

doenças cardiovasculares, infertilidade e câncer do endométrio.
Diagnóstico

Para realizar o diagnóstico da síndrome dos ovários policísticos são

necessários o exame clínico, o ultrassom ginecológico e exames laboratoriais.
Através da ultrassonografia da pelve, a doença pode ser percebida pelo
aparecimento de ovários de volume aumentado e pela presença de mais de 10
folículos de pequenas dimensões (cistos) ao mesmo tempo na superfície de
cada ovário. Não sendo a mulher virgem, deve-se dar preferência à técnica de
ultrassonografia transvaginal.

Prevenção

Para prevenir a síndrome dos ovários policísticos é recomendada uma

dieta leve e completa, acompanhada de exercícios físicos. Mulheres que estão
acima do peso, têm glicemia, pressão arterial e taxa de colesterol elevadas
fazem parte do grupo de risco da doença, por isso precisam se prevenir
seguindo uma dieta saudável, praticando exercícios físicos e realizando
acompanhamento ginecológico anual. A SOP é uma doença que pode trazer
graves danos à saúde ginecológica da mulher, podendo até mesmo levar à
infertilidade. Por isso, assim que apresentar algum sintoma da doença ou se
fizer parte do grupo de risco, procure um ginecologista para realizar os exames
necessários, sua saúde merece sua atenção.

Tratamento

O tratamento da síndrome dos ovários policísticos depende dos

sintomas que a mulher apresenta e do que ela pretende. Cabe ao médico e à
paciente a avaliação do melhor tratamento, mas para isso é fundamental
questionar se a paciente pretende engravidar ou não. Os principais tratamentos
são:

 Anticoncepcionais Orais
 Cirurgia
 Antidiabetogênicos Orais
 Dieta
 Atividade fÍsica
 Indução da Ovulação

BARTOLINITE
As Glandulas de Bartholin são duas glândulas que se localizam na vulva,
na entrada da vagina, uma de cada lado, que têm como função produzir um
fluido lubrificante da genitália feminina. Elas se exteriorizam para o interior
da vagina através de um ducto, para lubrificá-la principalmente durante o ato
sexual.

A Bartolinite é a inflamação das glândulas de Bartolin, que são glândulas

acessórias dos genitais externos femininos. Causa dor e abaulamento da
região e pode requerer drenagem cirúrgica.
Causas
A abertura de uma ou de ambas as glândulas pode ficar obstruída,
fazendo com que o líquido produzido por elas volte para dentro delas,
resultando num cisto indolor ou num abscesso, quando este cisto sofre uma
invasão bacteriana com formação de pus. Não se sabe ao certo a verdadeira
causa dessa obstrução, mas conjectura-se que ela possa se dar por bactérias
da flora intestinal ou em virtude de doenças transmitidas sexualmente.

Sinais e Sintomas
Os principais sintomas da bartolinite em sua forma aguda são a rápida
eliminação de pus e sinais de inflamação(vermelhidão, calor, dor e inchaço),
semelhante a um furúnculo. Em casos mais avançados, a paciente pode
perceber um nódulo próximo à abertura da vagina. Algumas pacientes sentem
a sensação de uma "bola" ou "caroço" na vagina e desconforto ao caminhar ou
sentar, dor durante a relação sexual e febre. À palpação, a glândula pode emitir
uma pequena quantidade de pus. Em estágios mais avançados, pode haver
uma forte dor na região dos grandes lábios; uma rejeição para andar, sentar e
evacuar; aumento da temperatura corporal até 39°C;
fraqueza; calafrios; inchaço dos grandes lábios; vermelhidão da pele; dor
à palpação dos grandes lábios. Se houver um abscesso, ocorrerá deterioração
do estado geral da paciente, temperatura de até 40°C e aumento da
intensidade dos sintomas de intoxicação. Às vezes, o abscesso se abre por
conta própria e logo melhora o mal-estar da paciente, a temperatura cai,
diminui o inchaço e a dor desaparece. Outras vezes, o médico tem que drená-
lo ativamente. No que diz respeito à bartolinite crônica, os sintomas têm menor
intensidade e ela é caracterizada por períodos de exacerbação e melhora. Na
maioria das vezes, a patologia é unilateral, mas pode também ser bilateral.
A bartolinite é bastante frequente no período gestacional.
Diagnóstico
Para maior precisão no diagnóstico, podem ser necessários também
a inspeção local e testes para a detecção de outras doenças sexualmente
transmissíveis. Podem ser feitos também um esfregaço em lâmina, uma cultura
bacteriana que vise identificar o germe patogênico e uma análise da urina.

Tratamento
O tratamento da bartolinite pode ser feito por meio de antibióticos,
banhos de assento, drenagem cirúrgica e, por fim, bartolinectomia (remoção
cirúrgica da glândula de Bartholin).

Prevenção
A bartolinite pode ser prevenida através do uso de preservativo nas
relações sexuais e boas práticas de higiene. No entanto, não existe uma
maneira de evitar definitivamente um cisto de Bartholin. Além disso, deve-se
evitar:

 Microtraumas locais.
 Presença no corpo de focos de infecções crônicas.
 Múltiplos parceiros sexuais.
 Uso de roupas muito apertadas.
 Declínio da imunidade.
REFERÊNCIAS

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