Hiperpigmentações

INTRODUÇÃO
Todos os indivíduos tem o mesmo número de melanócitos. O que faz com que algumas pessoas tenham um
fototipo de pele mais escura é a quantidade e o tamanho de melanossomos (são corpúsculos intracelulares
que armazenam a melanina da pele). Alguns indivíduos produzem mais melanina e conseguem armazenas
mais dessa substância.
Em relação a mudança de cor de pele:
• Hiperpigmentação epidérmica e dérmica podem ocorrer por:
o Aumento do número de melanócitos: em alguns casos eles podem aumentar
o Aumento da atividade dos melanócitos: mais melanossomos
• A produção aumentada e o acúmulo de melanina são característicos de diversas doenças de pele:
o Melasma
o Lentigo solar
o Efélides
o Hiperpigmentação pós-inflamatória: inflamação na derme ou na junção da derme com
epiderme podem causar um aumento na produção da melanina (exemplo: cicatriz de
espinha)
o Prurido melanótico
o Amiloidose

MELASMA
DEFINIÇÃO
Hipermelanose adquirida, comum e que ocorre exclusivamente em áreas expostas, predominantemente na
face (pode acometer tronco superior e MMSS).
É uma mácula hipercrômica, com áreas de pele sã no
meio → por isso é conhecida como mácula hipercrômica
rendilhada.

Tem limites bem precisos e contornos irregulares.

É uma mancha localizada e simétrica (acomete os dois

lados da face).

EPIDEMIOLOGIA
• Acomete mais as mulheres
o Acontece muito durante a gestação
• Consiste em 8,4% das queixas dermatológicas nos consultórios
• Acomete mais as pessoas de fototipo mais altos (4, 5 e 6): são indivíduos que produzem mais
melanina.

FATORES QUE CONTRIBUEM COM A PATOGENIA

São muitos os fatores que contribuem com o surgimento de
melasma, porém os mais importantes são:
• Exposição à radiação UV
o A radiação do tipo C não chega ao nosso
corpo pois ela não ultrapassa a camada de
ozônio
 o A radiação B e A passam pela camada e chega até nós. Além disso, recebemos luz visível (das
lâmpadas, dos computadores). Essas três são capazes de estimular os melanócitos e deixá-
los hiperfuncionantes, produzindo mais melanina.
o Só que todos os pacientes recebem radiação UV e luz visível e só alguns mancham: aí entram
os fatores genéticos.
o Fibroblastos e mastócitos: são ativados pela radiação UV. Essas células aumentam a
produção de melanina.
• Fatores genéticos
o Predomínio em fototipos mais altos (4, 5e 6): já produzem mais → favorece a formação de
manchas
o > 30% dos pacientes tem história familiar positiva para melasma
o Gêmeos idênticos têm maior frequência que outros parentes
• Fatores ambientais
o Hormonais: estrógeno estimula melanogênese e aumenta receptores da melanogênese;
ação da progesterona é controversa.
▪ Ocorrem principalmente em mulheres de idade fértil (20-40 anos)
▪ Em gestantes: pico de hormônios (pode permanecer após a gestação e pode recorrer
em gestações seguintes)
▪ Usuárias de contraceptivos orais / terapias de reposição hormonal com estrógeno-
progesterona
▪ Doenças associadas: predomínio de alterações endócrinas que influenciam na
melanogênese são:
• Que estimulam melanogênese: andrógenos, corticotropina, calcitriol,
estrógeno, progesterona (ainda controverso), MSH, glicocorticoides
(melanócito é alvo muito sensível aos esteroides), estresse e depressão
• Que inibem a melanogênese: melatonina
o Outros fatores:
▪ Componente neural: aumento de peptídeos que estimulam a produção de melanina
▪ Componente vascular: o fator de crescimento vascular endotelial está aumentado
nos queratinócitos do melasma, favorecendo uma angiogênese com vascularização
e hiperpigmentação.
▪ Degeneração da membrana basal: a barreira cutânea está defeituosa, com
degeneração da membrana basal que facilita a migração dos melanócitos da
epiderme para a derme. Isso deixa a pele manchar mais.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Máculas hipercrômica, acastanhadas, com bordas definidas
• Lesões comumente simétricas
• Atinge áreas foto expostas
• Não há diferença na apresentação clínica entre homens e mulheres: mesmas localizações → face,
MMSS e tronco.

Vemos quatro pacientes com

melasma: mácula hipercrômica
rendilhada, de contornos irregulares,
mas com limites muito bem definidos.
 • O melasma é dividido em 3 apresentações clínicas (essa divisão é muito mais teórica pois não gera
impacto no tratamento):
o Centrofacial: bochechas, fronte, lábio superior, nariz e mento → é a mais comum
o Malar: bochechas e nariz
o Mandibular: ramos da mandíbula
• Temos o melasma extra facial: bem menos comum → localizações atípicas
o Pescoço, MMSS e região esternal
o Acomete principalmente mulheres de idade avançada, na menopausa, que podem estar
fazendo terapia de reposição hormonal

AVALIAÇÃO CLÍNICA
• Diagnósticos diferenciais: efédies, lentigo solar, hiperpigmentação pós inflamatória, outros (doença
de Addison, fotossensibilidade induzida por droga, mastocitose, poiquilodermia de civatte).

POIQUILODERMIA DE CIVATTE:

É o aumento de vasos e de pigmentação na pele foto

exposta.
Pode ser confundido com melasma se não for bem avaliada.
Atinge principalmente colo e região cervical. Poupa área
submentoniana.
Além da hiperpigmentação tem esse aumento das
telangectasias. É mais eritematosa e mais atrofiada.

• História clínica: em geral o paciente com melasma tem uma piora ou até mesmo o surgimento da
mancha no verão. No inverno ou quando o paciente aumenta o uso de proteção solar, a mancha
tende a diminuir. Essa mancha não cura totalmente até que os fatores hormonais parem de agir:
quando ocorre a menopausa. Apesar disso, é possível controlar bem a mancha ao longo da vida.

AVALIAÇÃO HISTOPATOLÓGICA
Quando encontramos um paciente com melasma, muito raramente precisamos fazer biópsia pois o
diagnóstico é muito clínico.
Apesar disso, quando a biópsia é feita podemos encontrar dois padrões de pigmentação. Os dois tipos
apresentam a mesma clínica. Eles são:
• Tipo epidérmico: pigmento predomina nas camadas basal e suprabasal; poucos melanófagos podem
ser encontrados na derme superficial.
• Tipo dérmico: pigmento no interior de histiócitos numa localização perivascular superficial e
profunda.
o A deposição do tipo dérmico é um pouco mais difícil de tratar pois as manchas são mais
profundas.

TRATAMENTO
Ele tem como objetivo o controle da doença e não da sua cura.
• Fotoproteção: controle rígido da exposição à radiação UV e a luz visível
o Paciente deve acordar e passar protetor, retocando durante todo o dia (de 3 em 3 horas)
o Protetores solares tem que ter proteção contra UVA e UVB
▪ FPS
 COMO FUNCIONA O FBS
FBS é a capacidade de proteger contra queimadura por UVB. É a dose eritematosa mínima (DEM) com
protetor sobre DEM sem protetor, ou seja, quanto tempo uma pessoa com protetor levou para queimar
ao se expor ao sol dividido pelo tempo que essa pessoa levou para ficar queimada sem o protetor.
O FPS 30, se passado direito, equivale a demorar 30 vezes mais tempo para ter essa dose de queimadura
quando comparado ao não uso do protetor.
▪ Protetor químicos (orgânicos): benzofenonas → são absorvidos pela pele e são
dissipados
▪ Protetores físicos (inorgânicos): óxido de zinco ou dióxido de titânio → não são
absorvidos pela pele, só refletem a radiação (menos chance de alergia nesses casos)
o Contra a luz visível: tinta → usar protetor solar com cor ou usar base + protetor sem cor
o Gestantes: devem ter os mesmos cuidados (tentar evitar os protetores químicos)
o Usar roupas, chapéu, boné
o Nenhum dos fatores de proteção sistêmica substituem o uso de protetor, porém existem
algumas substâncias que diminuem o dano da radiação UV:

• Agentes despigmentantes:
VIA DA PRODUÇÃO DA MELANINA
Todos os indivíduos tem cor de pele e bronzeamento máximo
geneticamente determinados pelo gene MC1-R. O paciente atinge
a quantidade máxima de bronzeamento através de um estímulo
do hormônio estimulados de melanócito (α-MSH), produzido na
hipófise sob estímulo da radiação UV.
Esse hormônio ativa a enzima tirosinase, que pega a tirosina e
transforma em eumelanina e feomelanina (que são as melaninas
responsáveis pela cor da pele).
Nos indivíduos com melasma, a pele é mais reativa, e reagem de
forma aumentada, a esse hormônio. Com isso, mais melanina é
produzida formando as manchas na pele.

o Podemos agir antes da formação da melanina (uso de protetores já descritos), durante a

formação da melanina e após a síntese já ter acontecido:
▪ Durante a síntese podemos inibir a tirosinase, a peroxidase ou os radicais livres
▪ Após a síntese, podemos agir degradando a tirosinase, inibindo a transferência dos
melanossomos ou acelerando o turnover epidérmico.

O clareador mais potente é a

hidroquinolona: não pode usar por
muito tempo pois da lesão
hipocrômica.
 Ácido tranexamico: é um medicamento para tratamento de
hemorragias → induz coagulação e altera fator vascular do
melasma → risco de trombose! Devemos pedir coagulograma,
proteínas C e S e fator 5 de Leiden antes de iniciar o uso. Uso em
pacientes que não responderam aos outros tratamentos.

TRATAMENTO NA PRÁTICA: ao se deparar com paciente virgem de tratamento → indicar proteção contra
raios UV e luz visível por protetores solares usados de maneira correta e uso de vestuário + usar proteção
oral em caso de exposição mais prolongada ao sol + clareador (iniciar por hidroquinona: pura em casos mais
leves, combinada com ácido retinóico em casos moderados ou terapia tríplice em casos graves – combinação
de hidroquinona com ácido retinóico e com corticoide).
Em geral paciente responde bem.
Reavaliar em 3 meses: se houve melhora devemos suspender esse tratamento (pois não pode usar
hidroquinona por muito tempo) e entramos com um clareador menos potente (qualquer outra opção já
listada). Se não houver melhora, tentar outros tratamentos.
Em casos de piora do quadro, podemos voltar com terapia inicial.

• Existem tratamentos químicos:

São combinados com os outros tratamentos.

São realizados uma vez por mês em consultório.

Jessner: combinação de ácidos.

• Microagulhamento: dermatologista escolhe espessura das agulhas (de 1,5 mm a 2,5 mm); são feitas
ou com canetas ou rolos.
o Geram microtraumas na pele: estimula cicatrização e citocinas inflamatórias, levando uma
renovação e clareamento da pele.
o Drug delivery: os furos causados pelas agulhas servem de canais para os produtos
penetrarem melhor na pele. Logo em seguida desse microagulhamento o profissional passa
um ácido ou a vitamina C ou outro clareador na pele.

• Laser e luz intensa pulsada:

Só são usados em último caso e em associação aos outros

tratamentos.

Paciente que foi submetida ao tratamento com

hidroquinona pura.
 Exemplo de paciente que usou terapia tríplice por 3 meses.
Podemos ver a diferença importante.

Paciente que fez terapia tríplice, usou vitamina C e outros

clareadores combinados.

Paciente que tinha melasma de longa data e que estava fazendo uso de
hidroquinona por conta própria por tempo prolongado.

Ocorreu dano aos melanócitos que gerou pigmentação em confete

(hipocrômica).

EFÉLIDES
Também conhecidas como sardas.

CONCEITO
• São máculas hipercrômicas pontuais, pequenas, principalmente nas regiões malares e no dorso nasal
(mas que podem estar em qualquer área foto exposta)
o Só a melanina que está aumentada, o número de melanócitos permanece o mesmo
• São determinadas geneticamente: mutação no gene receptor da melanocortina I (MCR-1)
o É uma condição autossômica recessiva
• Ocorrem em pacientes com fototipo baixo e com tendência de ter aumento da melanina com
exposição solar
• Crianças e adolescentes tem mais chance de desenvolve-las; desaparecem com o avançar da idade e
com a diminuição da exposição ao sol

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Assintomáticas: não geram nenhum sintoma no paciente
o Apesar disso, são marcadores de câncer de pele → indicam a predisposição genética de ter
esse CA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Deve ser feito quando paciente apresenta muitas máculas hipercrômicas pontuais que não regridem
quando o paciente para de tomar sol.
• Investigar senão é Xeroderma pigmentoso: doença que predispõe câncer de pele
o Nessa doença as máculas estão por todo o corpo, inclusive nas regiões cobertas

TRATAMENTO
É basicamente estético para as pessoas que se incomodam com essas manchinhas.
São usados cremes clareadores (inclusive a hidroquinona), peelings para aumentar o turnover celular e laser.

LENTIGO SOLAR
Também é conhecida como melanose solar.

CONCEITO
• São máculas hipercrômicas que aparecem em regiões foto
expostas e ligadas ao envelhecimento.
• Apresentam aumento do número de melanócitos
epidérmicos
• Ocorre, pois, a radiação UV gera dano epidérmico que
estimula a proliferação de queratinócitos e de melanócitos. Foto
envelhecimento que gera essas manchas e rugas.
• Afeta indivíduos de fototipo mais baixo

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Assintomáticas
o Apesar disso, são marcadores para câncer de pele → pessoa já teve dano por radiação UV

TRATAMENTO
Puramente estético. Precisamos destruir os melanócitos que estão aumentados.
• Crioterapia
• Laser
• Peeling químicos profundos

Paciente que tinha lentigo na região mandibular. Com laser

a face clareou muito durante o mês seguinte da primeira
seção.