CIRCULAR INFORMATIVA N 01/ 2011

Comisso Regional da Sade da Mulher, da Criana e do Adolescente da Regio Norte (CRSMCA)

Menopausa - Conceitos e Estratgias

Documento orientador baseado nos consensos de 2003 e 2009 da Sociedade Portuguesa de Menopausa (SPM), que ser actualizado, sempre que necessrio, respeitando novas orientaes desta organizao.

Grupo que elaborou a proposta: Dr. Jos Furtado Dr. Angelina Tavares Dr. Ceclia Lomba Enf. Teresa Moreno

Emitido parecer favorvel ao documento, em sede da CRSMCA, na reunio de 15 de Novembro de 2010 e aprovada a verso final, aps discusso pblica, na reunio de 17 de Janeiro de 2011. Deliberado aprovar o documento em reunio do Conselho Directivo da ARSN de 20 de Janeiro de 2011.

1. DEFINIES E CONCEITOS

Menopausa o termo usado para designar o momento da ltima menstruao, aps um ano de ausncia do perodo menstrual. Trata-se da expresso clnica mais objectiva resultante da falncia da actividade endcrina dos ovrios, sobretudo da sua incapacidade na produo de estrognios. A menopausa pode ser fisiolgica ou natural resultante do processo biolgico natural de cada mulher, ocorrendo habitualmente entre os 45 e os 55 anos ou iatrognica ou artificial resultante duma ooforectomia cirrgica bilateral, de qualquer aco teraputica medicamentosa (citosttica) ou da aco teraputica por radiaes (radioterapia). A menopausa iatrognica resulta sempre dum processo mais inesperado associando-se por isso, a um quadro clnico mais exuberante. Dependendo da idade a que acontece, necessita de cuidados mdicos mais interventivos, nomeadamente, em relao s teraputicas hormonais substitutivas quando no contra indicadas. A menopausa pode ser ainda classificada de precoce quando acontece antes dos 40 anos ou de tardia quando surge aps os 55 anos. A menopausa antes dos 45 anos (engloba naturalmente a precoce) deve ser considerada em termos de interveno teraputica substitutiva. A menopausa tardia, pela sua exposio prolongada aos estrognios, requer uma vigilncia clnica mais preocupada e cuidada, pelo aumento do risco de cancro do endomtrio que esta situao determina. A menopausa baseia-se na observao clnica, pela ausncia de catamnios 12 meses aps a ltima menstruao. No entanto, a confirmao diagnstica deve ser realizada atravs do doseamento srico da FSH e do Estradiol: Confirmao diagnstica: FSH> 40 mUl/ml e Estradiol <20-30 pg / ml. Durante este perodo e ao longo da transio aconselhvel a utilizao de mtodos contraceptivos adequados.

Climatrio
O climatrio o perodo da vida biolgica da mulher que marca a transio entre o perodo reprodutivo e o no reprodutivo, e no qual ocorre o declnio progressivo da funo ovrica. O climatrio engloba os perodos da pr-menopausa (inicio do declnio da funo ovrica at menopausa), da peri-menopausa (engloba a pr-menopausa at um ano aps a ltima menstruao) e da ps-menopausa (perodo que comea com a ltima menstruao).

A carncia hormonal provocada pela falncia ovrica, fisiolgica ou iatrognica, conduz na mulher alteraes fsicas e psicolgicas, a que se associam sinais e sintomas mais ou menos importantes, e que iro condicionar o estado de sade geral dessas mulheres.

Sinais e Sintomas do Climatrio A carncia estrognica atinge vrios tecidos e vrios rgos, resultando da a enorme diversidade de sinais e sintomas caractersticos desta fase. A intensidade dos sintomas est relacionada com a rapidez com que se instala a insuficincia estrognica.

Manifestaes precoces - relacionadas com a flutuao dos nveis de estrognios. Amenorreia - ausncia de menstruao Irregularidades menstruais Perturbaes vasomotoras calores, afrontamentos, suores nocturnos. Perturbaes do sono Perturbaes do humor irritabilidade, angstia, estados depressivos

Manifestaes tardias (a mdio e a longo prazo) - relacionadas com a carncia de estrognios. Alteraes cutneas rugas, perda de elasticidade, da espessura e da resistncia da pele. Perturbaes genitais secura vaginal, dispareunia, disfuno sexual Perturbaes urinrias cistite, urgncia miccional, incontinncia urinria Alteraes cerebrais aumento do risco das D. de Alzheimer e AVC, deficite de concentrao e perda da memria recente Doenas cardiovasculares aumento de risco de Enfarte Agudo do Miocrdio Osteoporose

Com o aumento da esperana de vida, que na mulher ocidental se situa j para l dos oitenta anos, e que implica que as mulheres hoje vivam mais de um tero das suas vidas em menopausa, estes efeitos nefastos tm cada vez mais importncia em termos da qualidade de vida e devem ser cuidadosamente vigiados e minimizados.

Tratamento
Dar mais anos vida e mais vida aos anos
SPG - SPMenopausa

A medicina preventiva apoiada na educao para uma dieta alimentar adequada, pobre em gorduras, na suplementao de clcio (1000 a 1200g/d) e de vitamina D (700 a 800UI/d), na no ingesto de bebidas alcolicas em excesso, na abolio do tabagismo, e, no exerccio fsico regular so medidas de carcter geral que podero minimizar os riscos dessa carncia hormonal e, melhorar os ndices de qualidade de vida das mulheres ps menopausicas. Essas medidas de carcter geral so no entanto, inmeras vezes insuficientes, pelo que, recorrer s Teraputicas Hormonais so a alternativa.

Indicaes para as teraputicas hormonais Estrognios Tratamento dos sintomas vasomotores Tratamento da atrofia urogenital Preveno da osteoporose Progestagnios Controle do ciclo na peri-menopausa Regular o efeito proliferativo dos estrognios a nvel do tecido endometrial. (a utilizar s nas mulheres com tero)

Contra-indicaes absolutas Hemorragia genital no esclarecida Tumores Hormonodependentes Doena Heptica Aguda Tromboembolismo Agudo Meningioma (progestagnios)

Contra-indicaes relativas Miomas Porfiria Endometriose

Enxaqueca Trombofilia Antecedentes de tromboembolismo Doena cardiovascular Insuficincia Heptica.

5
A Teraputica Hormonal (TH) a teraputica mais eficaz para o tratamento dos sintomas vasomotores e da atrofia urogenital, contribuindo com eficcia reconhecida na melhoria das perturbaes urinrias e psicolgicas, na preveno da osteoporose e do cancro do clon da mulher ps menopausica. Est associada diminuio da mortalidade global feminina e melhoria da sua qualidade de vida. A TH quando associada a outros factores, potencia o risco em relao ao tromboembolismo venoso, doena cardiovascular e ao carcinoma da mama.

Como e quando iniciar a Teraputica Hormonal? Antes de iniciar qualquer tipo de teraputica hormonal, a mulher deve ser submetida a histria clnica com exame fsico, mamografia, ecografia plvica e perfil analtico. Deve haver deciso informada por parte da mulher. A TH deve comear o mais precocemente possvel, logo aps o incio dos sintomas, sendo a sua eficcia e a sua segurana tanto maiores quanto mais cedo se iniciar o tratamento. A dose e a modalidade teraputica deve ser personalizada e a mnima eficaz. Na perimenopausa, quando surgem as irregularidades menstruais e, com o objectivo de prevenir a hiperplasia endometrial, deve ser institudo um regime progestagnico cclico at cessarem as hemorragias de privao (sinal de hipoestrogenismo). Pode ser institudo nestas situaes e, como alternativa, uma teraputica estro-progestagnica (TEP) preferencialmente, sequencial. Esta opo requer a confirmao laboratorial de menopausa (doseamento srico da FSH) aps a suspenso da TEP. Na menopausa precoce (natural ou iatrognica) aconselhvel TH pelo menos at aos 50 anos. Nas mulheres histerectomizadas a teraputica deve ser s estrognica. A TH com estrognios e progestagnios contnua pode ser efectuada durante cinco anos sem qualquer risco acrescido para cancro da mama e a TH s com estrognios no apresenta risco acrescido para cancro da mama quando utilizada at aos sete anos. A utilizao de estrogenoterapia local deve ser considerada como forma isolada ou complementar TH sistmica e, normalmente, pode e deve ser utilizada por perodos longos.

Como vigiar? A durao do tratamento varivel, dependendo sempre da relao risco/beneficio e da vontade da mulher. A vigilncia clnica e analtica (perfil lipdico, glicemia, funo heptica e renal) deve ser anual. A ecografia plvica deve ser transvaginal por apresentar maior acuidade diagnstica, sendo obrigatria perante qualquer quadro de hemorragia. A mamografia deve ser anual ou de dois em dois anos, individualizada conforme os factores de risco, e, a ecografia mamria ser sempre considerada um exame complementar mamografia. A densitometria ssea (DMO) no faz parte dos exames de rotina para iniciar uma TH. Deve ser pedida quando se pretende efectuar tratamentos especficos em mulheres com factores de risco para osteoporose, idade > 65 anos, e, em situaes clnicas que justifiquem a avaliao teraputica. As mulheres a efectuar TH devem efectuar citologias cervicais dentro do protocolo vigente para o rastreio do cancro do colo.

Quando referenciar ao Hospital? Na presena de efeitos colaterais da TH que sejam persistentes ou de difcil controlo. Na presena de sintomas ou patologias ginecolgicas ou mamrias suspeitas.

QUADRO 1 - Frmacos e Modalidades Teraputicas FRMACO Estrognios INDICAO

Histerectomizadas sem endometriose ou tumores hormonodependente (Ca do endomtrio, Ca endometriide do ovrio, Ca da Mama, etc). Perimenopausa em mulheres com irregularidades menstruais aps avaliao do endomtrio

NOME COMERCIAL
Climara, Dermestril, Estraderm, Estradot, Estrofem, Estreva e Zumenon Duphaston, Lutenyl, Primolut-Nor*, Provera, Mirena*, Surgestone, Utrogestan

OBSERVAES

Progestativos isolados cclicos ou contnuos

Os progestativos, sobretudo a noretisterona tem algum efeito sobre a sndrome vasomotora Na TH os progestativos devem ser utilizados o menor

Estroprogestativos cclicos

Irregularidades menstruais (aps avaliao do endomtrio) e perturbaes vasomotoras da perimenopausa

Angeliq, Avadene, Climen, Dilena, Estalis Sequi, Estracomb, Femoston 2/10,

Novofem, Nuvelle, e Trisequens

nmero de dias possvel e por isso deve dar-se preferncia aos esquemas cclicos Nas mulheres histerectomizadas este esquema deve usar-se apenas na fase inicial

Estroprogestativos contnuos

Vontade da mulher em no ter hemorragias (poder ter spotting) Epilepsia Endometriose Indicaes iguais aos estroprogestativos contnuos. Alteraes da lbido e do humor Tenso mamria/mastodnia, > da densidade mamogrfica Antecedentes ou sob outras modalidades de TH Patologia benigna da mama e/ou do tero Boa actividade metablica local, fraca absoro e fraca actividade sistmica

Activelle, Climodien, Estalis, Femoston 1/5, Kliogest, Mirena* + estrognio isolado Clitax, Goldar Livial

Tibolona

Estrognios locais

Ovestin Pausigin Colpotrophine Trophoseptine

Dar preferncia s formulaes com estriol para tratamento de patologia local. Pode ser usado como teraputica isolada ou associada a outros frmacos, como a TH sistmica ou o Raloxifeno, no tratamento das vaginites, cistites, urgncia miccional, dispareunia, etc.

Boa actividade metablica local, boa absoro e actividade sistmica igual via oral ou transdrmica.

Vagifem

Quadro 2 - Frmacos e Modalidades Teraputicas

FRMACO
Fitoestrognios

INDICAO
Tm sido propostas para tratamento da sintomatologia vasomotora, embora no esteja comprovada a sua eficcia, por falta de estudos randomizados suficientes

NOME COMERCIAL
Genistena e daidzena enterodiol e enterolactona 4cumestrol

OBSERVAES
So substncias derivadas de espcies vegetais, com alguma actividade estrognica. No se conhece o efeito potencial destas substncias na mama e no endomtrio

Raloxifeno

Preveno e tratamento da osteoporose Mulher sem sintomatologia vasomotora (indicao reforada em mulher com risco aumentado de cancro da mama) Tratamento da osteoporose trabecular e cortical e induzida por corticides

Evista e Optruma

Bisfosfonatos Risedronato, Ibandronato, Alendronato, Zoledronato Ralenato Estrncio Teriparatida Antidepressivos Outras opes

Actonel, Bonviva Adronat e Adrovance Fosamax e Fosavance Aclasta Protelos e Osseor Forsteo Fluoxetina ; Venlafaxina Paroxetina Clonixina, Tramadol

Tratamento da osteoporose Tratamento da osteoporose

Quadro 3 - Frmacos e vias de administrao VIA

ORAL

FRMACOS
Estrofem, Zumenon; Activelle, Climen, Climodien, Dilena, Femoston, Kliogest, Nuvelle, Trisequens, Avaden.

VANTAGENS
Alvio mais rpido da sintomatologia vasomotora Efeitos positivos no metabolismo lipdico: mais rpida de colesterol total e LDL ; do HDL dos nveis homocistena

DESVANTAGENS
dos triglicerdeos Pode aumentar a insulinoresistncia nos regimesEP de marcadores inflamatrios associados a doena arterial (PCR) do substrato de renina da litogenicidade da blis com aumento do risco de litase vesicular do risco de hipercoagulao Alergia ou m adesividade Efeito menos marcado no colesterol Alvio menos rpido da sintomatologia vasomotora

INDICAES
TH em geral Preferncia da mulher (caso no exista contraindicao) Hipercolesterolmia Alergia e/ou m adesividade da via transdrmica

TRANSDRMICA As hormonas por via transdrmica entram directamente na circulao evitando a primeira passagem heptica.

Climara, Nveis sricos Derm e s t r i l, hormonais estveis Estraderm que minimiza as Estradot, flutuaes Estreva, hormonais, o que Femsete, pode ser relevante Estrapatch nas mulheres com Estracomb cefaleias e enxaquecas; No interfere com nveis de triglicerdeos Efeito neutro no sistema renina/angiotensina < efeito sobre os f. coagulao a SHBG com da testosterona livre Climara, Dermestril, Estraderm, Estradot, Estrofem Zumenon associado a Mirena Ovestin, Pausigin, Colpotrophine, Trophoseptine Vagifem Permite administrar Estrog isolados em mulher no histerectomizada Contracepo na pr-menopausa Controlo de menorragias da perimenopausa Efeito predominante a nvel urogenital Reduzido efeito sistmico (estriol)

TH em geral Preferncia da mulher (caso no tenha contraindicao) Diabetes Mellitus Litase vesicular, HTA Risco > de tromboembolismo Cefaleias Epilepsia Mulheres hipocoaguladas Mulheres com polimedicao Hipertrigliceridmia Transplante renal/heptico TH em geral Preferncia da mulher (caso no tenha contraindicao ao DIU) Contracepo Controlo de menorragias na perimenopausa Atrofia urogenital da incidncia das infeces urinrias recorrent Adjuvante no tratamento da urgncia miccional

MISTA Associao de um estrognio oral ou transdrmico a DIU libertador de levonorgestrel

Aplicao do DIU e aceitabilidade do mtodo

VAGINAL

No eficaz no tratamento da sintomatologia vasomotora e no tem outros efeitos sistmicos benficos (estriol)

5. BIBLIOGRAFIA

10

SPM: Consenso sobre teraputicas hormonais. www.spmenopausa.pt. SPM: Consenso da Sociedade Portuguesa da Menopausa sobre teraputicas Hormonais 2009. www.spmenopausa.pt. SPM: Estratgias para a sade da Mulher na ps-menopausa. DGS Circular Informativa n12/2008 OT para utilizao DEXA. DGS Circular Informativa n13/2008 OT para suplementao de clcio e vitamina D. DGS Norma n. 001/2010 de 23/09/2010 Avaliao da osteoporose no adulto.