Fisiologia do ciclo menstrual

Introdução

 Do ponto de vista biológico a mulher é um ser cíclico que começam com a

puberdade
 A fisiologia menstrual é determinada pela sincronia refinada entre hormônios
secretados por diversos órgãos
 Comandado pelo eixo principal  hipotálamo, hipófise e ovários (HHO)
 O resultado é a liberação de um óvulo maduro e o preparo do endométrio para
implantação do embrião
 Objetivo de produzir elementos para manter uma gestação até o termo e
nascimento

Ciclo menstrual:

 Padrão normal:
o Febrasgo (PROVA)
 Ciclos de 24 a 38 dias
 Duração do fluxo  2 a 7 dias
 Intensidade  5 a 80ml
o Ministério da saúde
 Ciclos 21 a 35 dias
 Duração  3 a 7 dias
 Fluxo variável

Eixo HHO:

 Hipotálamo  GnRH
o Não ocorre uma secreção contínua de GnRH
o É variável de acordo com a frequência e amplitude
o Além disso, sofre influência da Dopamina e Serotonina
 Hipófise:
o Anterior (adeno-hipófise)  FSH, LH, TSH e ACTH
o Posterior (neuro-hipófise)  ADH e ocitocina
 Ovários  Estrogênio e progesterona
Ciclo ovariano:
É dividido em 2 fases  Foliculogênese e esteroidogênese

 Foliculogênese:
o É o recrutamento e desenvolvimento folicular ao longo do ciclo


o A primeira etapa da ativação folicular independe de gonadotrofinas. É
regida por fatores de crescimento e de células tronco.
 O folículo que está na sua fase funcional de folículo primordial
(inativo) evolui até a fase pré-antral, processo que dura cerca
175 dias
 Esse folículo selecionado para ovulação necessita de 3 a 4
meses de desenvolvimento até ser recrutado
 A partir de então se inicia a ação das gonadotrofinas até o
estágio de folículo maduro pré-ovulatório (Graaf).


o Resumindo Foliculogênese:
  A) Fase folicular  1° dia do ciclo até antes da ovulação
 Aumento de estrogênio (células da granulosa) e inibina B
 Seleção de folículos dominantes
 Elevação do estrogênio e inibina B inibem a secreção do
FSH
 B) Fase lútea  ovulação até início da menstruação
 Aumento de Progesterona e inibina A
 Duração fixa aproximadamente 14 dias
 Ovulação ocorre 32-36 h após início da elevação do LH e
12h após seu pico máximo
 Elevação da progesterona inibe LH
 Formação do corpo lúteo
 Esteroidogênese:
o É a Teoria das duas células  Teca e Granulosa


Ciclo uterino:

 A camada funcional uterina (endométrio) se modifica de acordo com a função

ovariana e a produção hormonal de todo eixo HHO
o Fase menstrual 
 Descamação do endométrio antes preparado pelo ciclo anterior
o Fase proliferativa  produção estrogênica
 Tamponamento vasos sangrantes
 Proliferação do epitélio endometrial colunar e glandular com
aumento da espessura
 Estroma se modifica tornando-se edemaciado
 Desenvolvimento das arteríolas espiraladas
o Fase secretora  produção de progesterona
 Redução da atividade proliferativa
 Glândulas se tornam tortuosas com acúmulo de glicogênio e
glicoproteínas para nutrição do embrião em estágios iniciais de
implantação.
 Paredes menos resistentes para facilitar implantação
embrionária
Efeito em outros órgãos:

 Mamas:
o Fase lútea:
 Hipertrofia dos lóbulos mamários com congestão e consequente
mastalgia (de característica bilateral e cíclica) pré-menstrual
 Colo uterino e muco cervical:
o Fase folicular  estrogênio
 Tem muco elástico, transparente, mais lubrificantes e aspecto
“clara de ovo”
 Filância no período peri-ovulatório para espermomigração
o Fase lútea  progesterona
 Tem muco espesso, esbranquiçado, sem filância
 Vagina
o Fase folicular:
 Paredes delgadas com maior elasticidade e lubrificação.
o Fase lútea:
 Palidez da mucosa e baixa lubrificação
 Amenorreias primária e secundária
Amenorreia:

 É dividida em primária e secundária

 Acontece por causa de um desequilíbrio entre eixo HHO

Quando investigar amenorreia?

 Amenorreia primária
o Até os 13 anos de idade e sendo observada completa ausência de
caracteres sexuais secundários (mamas e pelos pubianos)
 o Até os 15 anos de idade em meninas com caracteres sexuais
secundários presentes
o Até três anos após o início do desenvolvimento das mamas, se isto se
deu antes dos 10 anos de idade
 Pois, geralmente, primeiro ocorre a telarca e, após 2 anos,
ocorre a menarca
 Amenorreia secundária
o Quando a menstruação não ocorre por três meses ou três ciclos
menstruais consecutivos

Atenção para:

 Presença de características sexuais secundárias antes dos 16 anos e ausência

de menstruação, porém com dor pélvica cíclica:
o Criptomenorréia? Defeito do seio urogenital? Agenesia ductos de
Muller?
 Presença de alteração dos órgãos genitais ou de estigmas somáticos
sugestivos de alterações genéticas

Resumindo:

Diagnóstico de amenorreia em geral:

 Anamnese  devemos pesquisar saber sobre

o Gestação, amamentação, amenorreia induzida por medicação?
o Qual o período ou se houve telarca e pubarca?
o Exercícios físicos extenuantes? Estresse? Hipotireoidismo? DM tipo II?
o Crescimento da estatura adequado?
o Dor pélvica cíclica ou progressiva?
o Fogachos, secura vaginal?
o Sinais e sintomas de hiperandrogenismo?
o Secreção nas mamas?
o Ausência da menstruação pós-parto? (Síndrome Sheehan)
 Exame físico
o Altura, peso, índice de massa corporal
o O estágio de desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários
(estágios de Tanner)
o Presença de estigmas somáticos
o Envergadura (maior em casos de hipogonadismo)
 o Hirsutismo (utilizar escala de Ferriman-Gallwey)
o Exame genital (hímen imperfurado? Vagina curta?)
 Avaliação laboratorial
o Beta-HCG
o FSH
 12 – 20  diminuição da reserva folicular ovariana
 > 25  falência ovariana
o Prolactina
 Pois ela é responsável pela amenorreia induzida pela lactação
 Pois ela interfere no GnRH
o TSH  quando tem suspeita de disfunção tireoidiana
 Exame de imagem
o USG pélvica abdominal ou endovaginal
o Ressonância magnética em casos especiais de malformação órgãos
genitais
o Ressonância magnética ou TC de sela túrcica ou crânio  em casos de
amenorreia central ou hipogonadotrófica
 Cariótipo:
o Indicado em casos de amenorreias hipergonadotróficas
 Pois tem FSH aumentado em amenorreia primária ou na
secundária com idade menor que 30 anos
o Amenorreias primárias com ausência de útero e FSH normal 
 Incluir dosagem de testosterona (investigar síndrome de
insensibilidade androgênica)
  46XX (síndrome de Rokitansky)
o Malformação mulleriano +
o Pelos normais +
o Útero rudimentar + ovários em fita
 46XY (Síndrome de Morris):
o Diminuição de pelos +
o Não possui ovários +
o Vagina curta +
o Presença de testículos

Síndrome de Mayer-Rokintansky-Kruster-Hause:

 É um conjunto de malformações na fusão dos ductos de Muller

 Paciente é menina
 Paciente tem cariótipo 46XX, ovários normais, tem desenvolvimento dos
caracteres secundários normais, ciclos ovulatórios e tem ausência de
sangramento menstrual
 Pode vir associada a más formações urinarias e anomalias renais
 Paciente tem Ausência de útero, do terço superior da vagina e das tubas
uterinas
 Pacientes tem mamas e ovários normais, pelos pubianos normais também
 Paciente tem vagina curta  isso causa dificuldade e dor nas relações sexuais
 A Síndrome de Mayer-Rokintansky-Kruster-Hause é o principal diagnóstico
diferencial da Síndrome de Morris
Continuação diagnóstico:

 Hiperandrogenismo clínico devem ser investigados com a dosagem de

androgênios, incluindo dosagem de 17-OH-progesterona, testosterona e sulfato
de deidroepiandrosterona (DHEA-S), que podem auxiliar no diagnóstico
diferencial e determinar se a origem do hiperandrogenismo é ovariana ou
adrenal
Principais causas de amenorreia:
Tratamento amenorreia:

 Hiperprolactinemia  agonistas dopaminérgicos

o Cabergolina:
 Melhor posologia
 Mais específica
 Menos efeitos colaterais
 Dose inicial 0,5mg/ semana com reavaliação a cada 4 ou 8
semanas
o Bromocriptina (menos usado)
o Se induzida por medicamentos  avaliar troca ou tratamento com ACO

OBS  Se a Prolactina estiver muito alta, já tem indicação de investigar

tumor (prolactinoma)

 Hiperandrogenismo:
o Hiperplasia adrenal congênita de manifestação tardia  damos
corticoides
 Prednisona 2,5 mg a 7,5 mg/dia ou dexametasona 0,25 mg a 1
mg ao dia
o SOP (diagnóstico de exclusão)
  Tratamento Cirúrgico:
o É indicado nas neoplasias ovarianas e de suprarrenal, bem como na
síndrome de Cushing com presença de tumor;
o Pode causar sinequias intrauterinas (lise por histeroscopia)
o Malformações müllerianas têm tratamento, dependendo da
malformação encontrada
 Na síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser com agenesia
uterina e de vagina  o tratamento pode ser cirúrgico com
realização de neovagina, embora atualmente seja preferível o
uso clínico de dilatadores vaginais
OBS  Síndrome Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, paciente não tem vagina e não
tem útero

Síndrome dos ovários policísticos (SOP)

 Definições
o É a endocrinopatia mais comum em mulheres no período reprodutivo
o Se inicia com irregularidade menstrual e hiperandrogenismo
o Incidência de 4 a 20% em idade reprodutiva
o Infertilidade e desenvolvimento de doenças cardiometabólicas na idade
adulta
 Sintomas
o Heterogeneidade dos sintomas
 Etiologia  desconhecida  teorias
o Desordem genética
o Adaptação epigenética
 O hiperandrogenismo pode afetar o sistema reprodutor por mecanismo de
retroalimentação inadequada (aumento da conversão periférica de estrogênio)
 Características:
o Aumento de LH e inibina B  pela alta de estrona circulante
o Diminuição do FSH
 Insulina:
1) Ação sinérgica ao LH nas células da teca e estroma ovariano
2) Reduz síntese de SHBG nos hepatócitos

Manifestações clínicas da SOP:

1. Hirsutismo (aumento de pelo) avaliado e diagnosticado pelo índice de
Ferriman-Galleway
o > ou igual a 6 na maioria das etnias
o > ou igual a 4 em etnias asiáticas
 
2. Acne e seborreia
3. Alopecia hiperandrogênica
4. Sinais de virilização (clitorimegalia, aumento de massa muscular, calvície
temporal e engrossamento de voz) são infrequentes e sugerem uma
investigação para neoplasia produtora de androgênios (ovário ou suprarrenal)
5. Anovulação crônica
o Ciclos encurtados ou alongados
o Amenorreia OU
o SUA
6. Infertilidade (anovulação crônica e/ou abortamento)
7. Alterações metabólicas:
o Síndrome metabólica, acúmulo de gordura visceral
 Paciente tem maior chance de desenvolver diabetes (por conta
da resistência à insulina)

Diagnóstico da SOP:

 O diagnóstico da SOP é feito a partir de EXCLUSAO

o É imprescindível descartar outras causas de anovulação e de
hiperandrogenismo.
 Critérios de Roterdã (é a forma de diagnóstico mais aceito mundialmente)
o

Critérios de Roterdã:

 É preciso pelo menos 2 dos critérios abaixo para diagnóstico de SOP:

o Hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial
o Oligoamenorreia
o USG

Diagnóstico diferencial da SOP

Fenótipos da SOP:

 Os fenótipos com disfunção ovulatória e hiperandrogenismo bioquímico possui

piores repercussões endócrinas e metabólicas!

Tratamento da SOP
1º passo  Tratamento não farmacológico:

 Dieta (com alimentos anti-inflamatórios)

o Tem como função a diminuição da obesidade abdominal e melhora dos
hiperandrogenismos clínico e laboratorial e dos marcadores de
resistência insulínica
  Exercício físico

2º passo  Tratamento farmacológico

 Mulheres com intolerância à glicose, com acantose nigricans ou obesas com

antecedentes familiares de diabetes mellitus do tipo II:
o Metformina (500 mg a 2.800 mg ao dia, VO)
o Pioglitazona (15 a 45 mg ao dia, VO)
o Mioinositol (4 g a 8 g ao dia, VO)
o Liraglutida (0,6 a 3 mg ao dia, SC) pode auxiliar na perda de peso e
melhorar a resistência insulínica

 Obesidade mórbida  Considerar cirurgia BARIÁTRICA

 Disfunção menstrual sem hiperandrogenismo cutâneo:

o Progestagênios de baixa dosagem cíclico ou contínuo
o SIU levonorgestrel
o Caso manutenção de irregularidade menstrual  ACO (dose de
etinilestradiol prescrita inicialmente deva ser igual a ou menor do que 30
µg ou equivalente à de estrogênios naturais)

 Hirsutismo intenso  por pelo menos 6 meses

o Acetato de ciproterona (dose inicial recomendada é de 50 mg ao dia,
VO, do 5° ao 14° dia do ciclo)
o Espironolactona (100 a 200 mg ao dia)
o Finasterida (dose de 2,5 a 5 mg ao dia, auxiliando também na alopecia
androgenética)
OBS  SEMPRE ASSOCIADOS A CONTRACEPTIVOS

 Além disso:

 Aconselhar tratamentos estéticos para melhora da acne e hirsutismo desde o

início do acompanhamento.
 Avaliar indução da ovulação nos casos de infertilidade e necessidade de
técnicas de reprodução assistida