CADERNO IEPSC II

FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL

O ciclo menstrual normal possui 28 dias, com fluxo entre 2 e 4 dias. Este ciclo pode ser dividido em
fase folicular (pré-ovulatória), oocitação (ovulatória) e a fase lútea (pós-ovulatória).

Eixo hipotálamo-hipófise
É no núcleo arqueado do hipotálamo que há a liberação do GnRH (Hormônio Liberador de
Gonadotrofina). A hipófise, por sua vez é dividida na em duas partes, uma parte anterior (adenohipófise) e
outra parte posterior (neurohipófise). É importante lembrar que a hipófise se comunica com o hipotálamo
através do sistema porta-hipofisário.
O GnRH, produzido no núcleo arqueado do hipotálamo, vai para adenohipófise pelo sistema porta-
hipofisário, que por sua vez, estimula a liberação de LH e FSH. Logo, estes seguirão pela circulação
sanguínea para agir nas gônadas (ovários e testículos), fazendo com que essas glândulas produzam
hormônios esteroides e peptídeos, como a testosterona, progesterona e o estrógeno.

Unidade folicular
O ovário humano é formado pelo epitélio germinativo, a região cortical, a região medular, a túnica
albugínea e um hilo, na qual este ovário tem a função de geração de oócitos maduros e produção de
hormônios esteróides e peptídeos. O ovário se desenvolve a partir de três fontes celulares, são elas: células
germinativas primordiais, células epiteliais celômicas (que se desenvolvem para células da granulosa
posteriormente) e células mesenquimatosas da ponte gonadal (que se transformam no estroma ovariano).

DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO
Primeira semana
O desenvolvimento se inicia com a formação do zigoto (célula diploide com 46 cromossomos) a
nível da tuba uterina. No decorrer do caminho para o útero, o zigoto passa por segmentação (clivagem),
formando os blastômeros em seu interior. No terceiro dia após a fertilização, o zigoto toma o formato de
uma amora, denominada mórula que penetra na cavidade uterina. Com isso, o acúmulo gradual de líquido
entre as células da mórula forma o blastocisto inicial. No quarto dia a mórula se converte em blastocisto,
constituído de blastocele e trofoblasto. No sétimo dia o trofoblasto se diferencia em citotrofoblasto e
sinciciotrofoblasto.
No fim da primeira semana, o embrião está superficialmente implantado no endométrio, e esse
processo todo pode ser dividido em três fases:
 Aposição: adesão inicial do blastocisto a parede uterina
 Adesão: aumento do contato físico entre o blastocisto e o epitélio uterino
 Invasão: penetração e invasão do citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto no endométrio.
É importante ressaltar que para a implantação ser bem-sucedida, é necessário que o endométrio
esteja receptivo com estrogênio e progesterona produzidos pelo corpo lúteo, na qual esta receptividade,
normalmente, está limitada a 24 dias do ciclo.

CONCEPÇÃO E DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ

É importante lembrar de algumas definições:
 Nulípara: mulher que nunca teve uma gestação acima de 20 semanas e nunca teve um parto
 Primípara: mulher que teve um parto acima de 20 semanas
 Multípara: mulher que teve dois ou mais partos acima de 2º semanas
 Parturiente: gravida em trabalho de parto
 Puérpera: mulher que acabou de dar à luz
O diagnostico clínico de uma gravidez se baseia na anamnese e no exame físico, e é sempre
importante solicitar o exame de beta HCG para qualquer procedimento a ser realizado. O atraso menstrual
pode ter diversas etiologias, como o uso de medicamentos ou amamentação, por isso é sempre bom
investigar. As causas mais comuns de sangramento no início da gestação são: a implantação uterina,
doença ginecológica, traumatismos e lesões genitais por agentes químicos.
O cálculo da idade gestacional se dá a partir da data da última menstruação (DUM), na qual se conta
o número decorridos depois da DUM e se divide por sete para saber as semanas de gestação. Entretanto,
há como saber pela datação ultrassonográfica, na qual no primeiro trimestre a variação é de 7 dias, no
segundo trimestre a variação é de 14 dias e no terceiro trimestres a variação é de 21 dias.
Para se calcular a data provável do parto (DPP), utilizamos a regra de Naegele, que consiste em
somar 7 dias a data do primeiro dia da última menstruação e diminuir 3 ou somar 9 meses ao mês da
última menstruação.

Sinais da gravidez
Dentre os vários sinais anatômicos para o início de uma gravidez, os principais são: alterações
cutâneas pigmentares, atróficas e pilificadas, bem como alterações mamarias e abdominais. Há tipos de
sinais para o diagnostico, como o sinal de presunção (percepção da própria paciente, como amenorreia,
náuseas e polaciuria), sinal de probabilidade (avaliação profissional que leva a suspeita de uma gravidez
sem provas concretas), sinal de certeza (visualização da gestação com provas concretas)

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ

Alterações endócrinas
A placenta sintetiza grande quantidades de hormônios, como a produção de esteroides sexuais,
assumindo a função do corpo lúteo a partir da oitava semana da gestação. Além disso, ela é produtora de
lactogênio humano placentário (hPL), que desvia glicose da mãe para o feto, sendo o principal hormônio
contra insulínico).
O pâncreas no início da gravidez pode provocar um quadro de hipoglicemia e cetonuria em jejum na
paciente. Já na segunda metade da gravidez, o aumento de hPL, leva ao hiperinsulinismo. É importante
lembrar que a tireoide também se altera, levando ao aumento dos níveis somente de TSH e a paratireoide
requer maior número de cálcio e necessita de uma maior ação do paratormônio.

Alterações genitais
Além do aparecimento
dos sinais da imagem ao lado,
podemos citar como outras
alterações: hipertrofia das
células musculares lisas e
aumento da vascularização da
vagina.

Alterações mamárias
As mamas ficam mais
doloridas e parestésicas,
aumentam de tamanho e as
veias delicadas surgem na pele
(rede de Haller). Já em relação
as aréolas, elas aumentam de
tamanho e ao surgimento das
glândulas de Montgomery.

Alterações do sistema digestivo

Na boca a queda do pH oral e hipervascularização gengival pela ação do estrogênio. Além disso
ocorre o ptialismo (salivação excessiva) e mudança de paladar. No esôfago, estomago e intestino ocorre
redução do trânsito intestinal, azia e contratilidade da vesícula sob ação da progesterona. No fígado, há
elevação da fosfatase alcalina e bilirrubina e na vesícula, há redução do esvaziamento biliar e aumento da
incidência de cálculos.

Alterações metabólicas
Na primeira metade da gravidez, ocorre a fase anabólica, que consiste na criação de estoque
energético para a segunda fase da gestação. Na primeira fase, os hormônios como a progesterona, os
estrogênios, o hCG e a insulina levam ao aumento da capacitação periférica de glicose, ao menor
armazenamento de glicogênio e a redução da glicemia em jejum. Na segunda fase (fase catabólica), há
maior gasto calórico e por isso, aumento da resistência periférica a insulina e a menor tolerância a glicose.

Alterações dos sais mineiras e das vitaminas

A concentração sérica total de cálcio é reduzida, como também a de magnésio. Há redução dos
níveis de hemoglobina em razão da hemodiluição e aumento do volume plasmático. Por isso, a
suplementação de ferro é necessária, na qual a indicação é a partir do início da gravidez.
A suplementação de acido fólico deve ser iniciada na fase pré-concepcional, para diminuir defeitos
no tubo neural, e ela deve durar até a 12 semana de gestação, onde o tubo neural já está fechado.

Alterações hematológicas e do sistema urinário

Há a hipovolemia, hipercoagubilidade, elevação da PCR, presença de leucocitose. Além disso, há
uma trombocitopenia gestacional benigna, que é a redução da concentração do nível de plaquetas em
razão da hemodiluição. E, sobre o sistema urinário, há redução do ureter que leva ao aumento de ITU,
como também, ocorre a dilatação do cálice renal causando edema calicial renal.

Alterações cardiovasculares
Algumas gestantes podem apresentar sopro sistólico, em razão da viscosidade sanguínea e do
aumento do débito cardíaco. Há aumento do volume plasmático e a FC tambem se eleva. É comum,
acontecer a síndrome de hipotensão supina (leva a perda de consciência, palidez, cianose, pele fria e queda
de PA). Além disso, a gestante pode ter, hipotensão, lipotimia ortostática, edema nos mmii, varicosidades e
hemorroidas.

Alterações do SNC e do humor

Há alteração na atenção, concentração e memoria, bem como, sonolência, fadiga e lentidão pelo
efeito da progesterona. Acontece o Blues puerperal, que é a alteração do humor fisiológico na gravidez,
ocasionando na depressão, sensibilidade e ansiedade.

Alterações do sistema respiratório e da pele

Em relação ao sistema respiratório, o diafragma é elevado, ocasionando em uma dispneia fisiológica
da gravidade, como também ocorre o aumento na ventilação alveolar e a sensibilidade do pulmão ao CO2.
Sobre a pela, sabe-se que o estrogênio e a progesterona apresentam efeitos estimulantes de
melanócitos, ocasionando em estria atróficas (avermelhadas), e depois elas se transformam em estriam
gravídicas (acinzentadas). Como também há a hiperpigmentação da pele, formando a linha nigra (linha alba
no umbigo fica roxa) e o melasma gravídico (mancha amarronzada no pescoço e na face).

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
No exame físico do abdômen gestacional, inicia-se pela inspeção, depois a palpação do útero (se
torna palpável a partir do 3 mês). A mensuração da altura uterina e da ausculta fetal se dá após a 12
semana. Normalmente a FC fetal é de 110 a 160 bpm. Sobre a avalição da gestante, indica-se as quatro
manobras de Leopold:
 1°: determinar o fundo uterino
 2°: determinar a posição do dorso fetal (dorso a direita ou esquerda e anterior ou posterior) e a situação
fetal (longitudinal [normal], transverso ou obliquo)
 3°: determinar a insinuação do polo fetal apresentado
a pelve e auxiliar na definição da apresentação fetal
 4°: determina o grau de penetração da apresentação
na pelve e seu grau de flexão
Em relação a imunização da gestante, é sempre
bom conferir a vacina dTpa, que tem como objetivo
principal proteger o feto contra o tétano neonatal e a
coqueluche.

Glicemia de jejum
A diabetes gestacional é definida como a
intolerância aos carboidratos, de graus variados de
intensidade. Ela deve ser solicitada na primeira consulta e
se for maior que 92, deve ser solicitada novamente, e,
caso ela venha acima de novo, já se dá o diagnostico.

Vacinação
As vacinas que podem ser tomadas ainda na gravidez são: influenza, hepatite B, dT, dTpa e raiva
humana.
3
DIAGNÓSTICO DE TRABALHO DE PARTO
O diagnostico do trabalho de parto é dado pela presença de contrações rítmicas suficientemente
fortes para promover modificação cervical (dilatação ou esvaecimento cervical). Logo, para o diagnostico é
necessário que a paciente tenha no mínimo duas contrações dentro de 10 minutos, sendo cada uma delas
com duração de no mínimo 20 segundos.
As características iniciais do trabalho de parto são: cólicas abdominais (rítmicas), formação da bolsa
das águas, formação do canal de parto e eliminação do tampão mucoso. Existe as contrações de Braxton-
Hicks (diagnostico diferencial) que ocorrem precocemente, a partir de 20 semanas, constituindo contrações
de treinamento arrítmicas.

Etapas do trabalho de parto

O primeiro período é a dilatação, que se inicia a partir do momento em que se começam as
contrações dolorosas, podendo ser inicialmente arrítmicas, marcado pelo apagamento do colo e pela
dilatação cervical. Este período é dividido em fase latente (arrítmicas, sem modificações importantes no
colo) e em fase ativa (contrações rítmicas com modificação do colo).
O segundo período é o expulsamento que começa com 10 cm de dilatação e é marcada pela descida
e expulsão do feto pela pelve materna, por meio da ação conjugada das contrações uterinas e das
contrações voluntarias dos músculos abdominais. É compreendida em duas fases, a fase pélvica (dilatação
completa do colo uterino) e a fase perineal (presença da cabeça rodada).
O terceiro período é a dequitação, marcado pela expulsão da placenta e das membranas, existem
dois tipos: Baudelocque-Ducan (marginal ou periférico) e a Baudelocque- Schultze (central).
O quarto período é a observação, que se trata da primeira hora após a saída da placenta, também
chamado de período de Greenberg. Marcada pela estabilização dos sinais vitais maternos e pela
hemostasia uterina.