Vulvovaginites

vaginal, como os anaeróbios. Em adição, os

biossurfactantes e as bacteriocinas, produzidos
pelos lactobacilos, além de competir com os

Infecciosas patógenos por nutrientes e receptores, ainda

inibe seu crescimento e adesão. Esse conteúdo
pode mudar de acordo com a mudança do ciclo
menstrual, gravidez, relações sociais e
Definição: Processo inflamatório e/ou infeccioso psíquicas.
que envolve a vulva, paredes vaginais e o epitélio
escamoso estratificado do colo uterino. Nas mulheres em fase reprodutiva, o estrógeno
promove a maturação e diferenciação do epitélio
Conceitos: vaginal em células superficiais maduras ricas em
➔ Vulvovaginites: resposta inflamatória com glicogênio. Este glicogênio é metabolizado em
aumento de polimorfonucleares no trato ácido láctico pelos lactobacilos, conferindo um
genital inferior; pH ácido à vagina. Assim, meninas
➔ Vaginose: ausência de resposta pré-púberes e mulheres na pós-menopausa com
inflamatória na vagina; hipoestrogenismo apresentam o pH vaginal
➔ Colpite: corrimento vaginal. entre 5,0 e 7,0. Além de todos estes fatores,
➔ Vulvodínia idiopática: afecção vulvar há também a participação de linfócitos T CD4 e
caracterizada por aumento da CD8 e imunoglobulinas IgA, IgM e IgG.
sensibilidade vestibular, com prurido e
queimação intensos, ocasionando uma
dispareunia (dor na relação sexual)
intensa, de difícil controle;

Mucorréia (diferente de corrimento e não é

sinônimo de vulvovaginite): aumento do conteúdo
vaginal, mas de forma fisiológica. (diagnóstico
com o exame especular - ausência de
inflamação vaginal, mucosa vaginal de
coloração rosa-pálido e a presença de muco
claro e límpido)
Desequilíbrio Vaginal: ocorre quando os
lactobacilos produtores de peroxidase são
Conteúdo da Vagina: pequena quantidade de
substituídos por lactobacilos não formadores
leucócitos, e microorganismos da flora vaginal.
de peroxidase, o que diminui a quantidade de
Possui, ainda, cor branca ou transparente, pH
peróxido e consequentemente de oxigênio,
vaginal ao redor de 3,8 a 4,2, volume variável
favorecendo o aparecimento de bactérias
e entre outros. Além dos Lactobacillus
anaeróbias.
acidophilus (bacilos de Döderlein) que produzem
ácido lático e o peróxido de hidrogênio, o qual é
responsável pelo pH ácido que inibe o
crescimento de bactérias nocivas à mucosa
 ● Mycoplasma hominis;
● Peptostreptococcus sp.

● Conteúdo vaginal aumentado;

Figura 1. Vaginose bacteriana.
● Prurido e irritação;
● Odor desagradáve;
● Ardência e intenso desconforto.
● Mudança na coloração do corrimento: a
coloração do corrimento vaginal não deve
ser considerada um dado específico para
o diagnóstico etiológico.

● Determinação do pH vaginal;
● Exame a fresco;
● Bacterioscopia pela coloração de gram;
● Teste das aminas (Whiff test).
● Vaginose Bacteriana (é a mais comum);
● Candidíase Vulvovaginal;
● Tricomoníase (é uma IST);
● Vaginite Descamativa;
Quadro Clínico: metade das pacientes são
assintomáticas, mas as sintomáticas tem um
corrimento branco acinzentado (+comum) ou
amarelado (raro), fluido, homogêneo, pequenas
quantidades, não ardente e que pode formar
microbolhas, de odor fétido (semelhante a
peixe podre) que piora após o coito e a
menstruação, devido à uma maior facilitação da
volatilização das aminas (cadaverina, putrescina
e trimetilamina) produzidas pelos patógenos, uma
vez que o pH vaginal fica mais alcalino. A
ocorrência de dispareunia, irritação vulvar e
disúria, que são quadros inflamatórios, são
exceções. A parede da vagina está normal, não

Agente Etiológico: tem uma etiologia eritematosa.

polimicrobiana e ocorre quando há um

desequilíbrio da flora vaginal, de forma que há
um aumento de anaeróbios estritos, assim
como facultativos, e uma diminuição de
lactobacilos (residem na vagina normalmente).
Alguns fatores contribuem para esse
desequilíbrio. Os principais agentes anaeróbios
são:
● Gardnerella vaginalis - cocos (está na
flora normal);
● Bacteroides sp.;
● Mobiluncus sp. (bastões curvos gram (-)
Diagnóstico: é realizado com base nos critérios
com motilidade do tipo saca-rolha);
de AMSEL (é preciso 3 dos 4 critérios, mas se
ela estiver pelo menos 2, pode marcar como lactobacilos patogênicos, resultando em um
infecção), se tiver microscopia, ou por escore que determina se há infecção.
bacterioscopia pela coloração de Gram
(padrão-ouro). Nele é avaliado:

● Whiff test (Aminas - KOH): é positivo;

pega o conteúdo da parede lateral; pode
ser positivo na tricomoníase, mas é,
inquestionavelmente, positivo nas
vaginoses bacterianas;
● Exame à Fresco: pegar material da
parede lateral; vai ser encontrado. No
Tratamento: é indicado para mulheres
esfregaço, são encontradas as clue cells
sintomáticas e para assintomáticas quando
(células índices, células alvos ou células
grávidas, especialmente aquelas com histórico
indicadoras) que tem uma conformação
de parto pré-termo e que apresentem
como se fossem um alvo. São células
comorbidades ou potencial risco de complicações
epiteliais que tem seu contorno
(inserção de DIU, cirurgias ginecológicas e
preenchido por bactérias anaeróbias
exames invasivos no trato genital). O
(essas células não fecham diagnóstico)
tratamento pode ser com creme vaginal (tópico)
que tornam esse contorno granuloso e
ou oral:
impreciso, obscurecendo as margens das
● Metronidazol 250 mg (ou 500mg), VO (ou
membranas celulares, e ausência ou
gel), 2 comprimidos, 12/12h, por 7 dias.
diminuição dos lacto­bacilos;
(1ª escolha);
● pH vaginal: pega material da parede
● Clindamicina 300mg, VO, 12/12h, por 7
lateral; o pH deve está maior do que 4,5.
dias. Preparações tópicas de clindamicina
● Características do Corrimento: branco
(intravaginais) não devem ser usadas a
acinzentado, homogêneo, fino e que pode
partir da segunda metade da gestação,
formar microbolhas.
pois causam eventos adversos no feto.

Figura 2. Corte histológico com as Clue cells. (2ª opção)

Os óvulos de clindamicina intravaginal são
preferíveis nos casos de alergia ou intolerância
ao metronidazol ou tinidazol. O gel de
metronidazol intravaginal pode ser considerado
em mulheres não alérgicas com intolerância ao
metronidazol oral. O metronidazol pode ser
utilizado para gestantes de categoria B.

IMPORTANTE: A paciente deve ficar em

Coloração de Gram (utiliza o Sistema de abstinência alcóolica no período do tratamento e
Nugent): é a coloração do fluido vaginal, e serve até 24h da suspensão do metronidazol oral(72h
para quantificar o número de bactérias e após a suspensão do tinidazol), por causa do
efeito antabuse (também ocorrer com tinidazol
e secnidazol), que causa muitas náuseas, vômitos
e gosto metálico na boca.

A vaginose NÃO É UMA IST, portanto não é

Agente: Candida albicans - faz parte da flora
preciso tratar o parceiro da paciente, pois não
vaginal das mulheres, é Gram-positivo, saprófita
aumenta as taxas de cura ou diminui as taxas de
do trato genital e gastrointestinal, com
recorrência. Mulheres devem ser avisadas de
virulência limitada. A Candida é capaz de se
praticar abstinência sexual ou usar
proliferar em ambiente ácido, apesar da ação
preservativos correta e consistentemente na
dos lactobacilos.
vigência do tratamento da VB.

IMPORTANTE: é uma doença “eventualmente de

Fatores de Risco:
transmissão sexual”, e acredita-se que os
● Múltiplos e novos parceiros (homem ou
episódios individuais não estão estar
mulher);
relacionados com o número de parceiros e nem
● Uso de DIU;
com a frequência de coito, mas sim com o sexo
● Uso de duchas vaginais;
orogenital.
● Tabagismo;
● Não utilização de condom (camisa de
Fatores Predisponentes:
vênus - camisinha feminina).
● Gravidez (relata prurido vulvar intenso
ou até mesmo vulvovaginal, com ardência
IMPORTANTE: a VB não é uma IST e a via
vulvovaginal);
sexual não é a principal forma de transmissão,
● Diabetes mellitus descompensada;
mas pode ser desencadeada pela relação sexual
● Anticoncepcionais Combinados Orais
em mulheres predispostas – o contato com o
(ACO) de alta dosagem de estrogênio;
sêmen que apresenta pH elevado contribui
para o desequilíbrio da microbiota vaginal.
NOTA: os três fatores citados acima propiciam
aumento na concentração de glicogênio vaginal,
A VB aumenta o risco de aquisição das IST,
com consequente acidificação do meio e
incluindo o HIV. Neste caso, o decréscimo no
proliferação de levedura.
número de lactobacilos produtores de
peroxidase impede a ativação local do linfócito
● Corticóides;
T CD4. Além disso, pode trazer complicações
● Imunossupressores;
às cirurgias ginecológicas e à gravidez,
● Imunodeficiência;
associada com rotura prematura de membranas,
● Estresse;
corioamnionite, prematuridade e endometrite
● Contato com alérgenos ou irritantes (ex:
pós-cesárea.
componentes do sabonete);
● Hábitos de higiene e vestuários que
VB Recorrente: tratar com metronidazol gel 10
aumentem a umidade e o calor local (ex:
dias + ácido bórico 21 dias (serve para remover o
roupas de lycra e calças apertadas);
biofilme que dá a resistência) + metronidazol gel
● Antibióticos - favorece o crescimento do
2×/semana, por quatro a seis meses
fungo, por reduzir a microbiota (bacilos
de Döderlein - lactobacilos) que faz a
 proteção, uma vez que diminui a Figura 3. Exame a fresco com hidróxido de potássio
competição por nutrientes, facilitando a a 10% revela a presença de pseudo-hifas.

proliferação da Candida sp.

● Obesidade;
● Hospitalização prolongada.

IMPORTANTE:
➔ As formas vulvovaginal recorrente e oral
são consideradas marcadores de
imunodepressão precoce (sintomas fase
B).

Na bacterioscopia, é possível observar:

➔ As formas traqueobrônquica ou
● Portadora Assintomático: tem leveduras;
esofagiana, mais invasivas, são doenças
● Durante a infecção: pseudo-hifas.
definidoras de uma fase mais avançada
– a fase aids.

IMPORTANTE: uso de antibióticos,

imunossupressores e períodos de hospitalização
prolongada selecionam bactérias mais
resistentes e virulentas da flora.

Quadro Clínico: corrimento grumoso, branco, Tratamento - é tanto oral quanto em forma de
sem odor e que se adere às paredes vaginosas. creme (tópico) e é indicado a escolha de um
(semelhante ao leite coalhado). Além de: esquema posológico mais curto para aumentar a
● Prurido vulvovaginal - piora à noite e é adesão ao tratamento:
exacerbado pelo calor local; Oral:
● Disúria externa; ● Fluconazol 150mg, VO, dose única -
● Dispareunia de intróito vaginal;; indicada para pacientes com candidíase
● Edema e hiperemia vulvares; não complicada (2ª opção);
● Queimação vulvovaginal; ● Itraconazol;
● Eritema; Creme Vaginal:
● Fissuras e maceração vulvares. ● Miconazol (1ª opção);
● Vagina e colo recoberto por placas ● Nistatina (14 noites consecutivas): está
brancas aderidas à mucosa. atrelada a uma menor resposta
terapêutica, que leva a uma maior
Diagnóstico: é realizado com a anamnese + recorrência, ressaltando que é preciso um
exame físico e: tempo de uso mais prolongado.
● Exame a fresco: presença de ● Clotrimazol, Tioconazol, Terconazol,
pseudo-hifas ou leveduras; Butoconazol ou Isoconazol.
● pH vaginal: menor ou igual a 4,5, em
torno de 4 - 4,2;
Para CVV recorrente (4 ou mais episódios em
um ano) ou complicada:
● Fluconazol;
É uma infecção sexualmente transmissível
● Itraconazol;
provocada por um protozoários.
● Miconazol.

Agente Etiológico: Trichomonas vaginalis - é

IMPORTANTE: é recomendado o tratamento
Gram negativo, possui 4 flagelos anteriores e é
dos parceiros, apenas, se eles forem
anaeróbio facultativo.
sintomáticos, ou seja, se apresentarem balanite
e/ou balanopostite. Com isso, tem indicação de
Quadro Clínico: corrimento abundante, bolhoso,
tratamento com agentes tópicos.
com mau cheiro, purulento (em algumas
situações) e amarelo ou esverdeado. Além disso,
A gestante tem um maior risco de desenvolver
também há sintomas e sinais inflamatórios, tais
uma candidíase vulvovaginal. Assim, o tratamento
como:
não pode ser oral por causa da gestação e da
● Corrimento é a queixa mais comum;
lactação, sendo indicado o tratamento apenas
● Irritação;
com tópicos (miconazol - derivado dos azólicos),
● Hiperemia, ardência e edema;
ou seja, creme vaginal, o qual muitas vezes é
● Dispareunia superficial;
recomendado o uso da nistatina por 14 dias.
● Prurido vulvar (em alguns casos);
Atentar-se para a história da paciente - data
● Colpite focal ou difusa (gera uma espécie
da última menstruação para ver se não tem
de colo em framboesa ou com “aspecto
uma possibilidade de atraso.
de morango”, por causa da dilatação
capilar e hemorragias puntiformes no colo
O seguimento do paciente é totalmente
uterino);
desnecessário se os sintomas se resolvem, pois
● Disúria, polaciúria e dor suprapúbica (se
apenas é indicado em casos de recorrência ou
acometer a uretra ou a bexiga, mas é
persistência dos sintomas nos dois primeiros
raro).
meses após o início da doença.

Figura 5. Colposcopia de um paciente com

A presença da candida não representa uma tricomoníase com a presença do colo em framboesa.
indicação para realização de sorologia anti-HIV.

Figura 4. Candidíase vulvovaginal com fluxo

característico.
IMPORTANTE: É importante lembrar que a tricomoníase pode
● A grande maioria das mulheres que estão alterar o resultado da citologia oncótica. Dessa
na pós-menopausa são assintomáticas; forma, se ocorrer alterações morfológicas
● O eritema vulvar ou escoriação não são celulares, é indicado a coleta de nova citologia
comuns na tricomoníase. após três meses do término.
● A colpite focal ou difusa pode ser
observada no teste de Schiller. Em Tratamento - não pode ser tópico, porque há
adição, quando é difuso, o colo uterino é vários estudos que comprovam que o creme
observado com aspecto de “pele de onça” vaginal não atinge níveis terapêuticos nas
ou de aspecto “tigroide”. glândulas vaginais e na uretra das pacientes. Com
● A tricomoníase pode estar associada com isso, o tratamento DEVE SER ORAL:
outras infecções (gonococcia e VB), além ● Metronidazol 400mg, 5 comprimidos, VO,
de facilitar a infecção pelo vírus HIV. dose única; ou 250mg, 2 comprimidos,
12/12, VO, por 7 dias (esse último regime
Diagnóstico: é mais indicado para a vaginose
● Whiff test (Aminas - KOH): é positivo, bacteriana). Cuidado no efeito antabuse;
mesmo que fracamente; para paciente com HIV, é indicado
● Exame a Fresco: Trichomonas móvel e 500mg, VO, 12/12h, por 7 dias.
polimorfonucleares (devido à inflamação); ● Tinidazol (regime recomendado pelo
● pH vaginal: maior ou igual a 5, mas fica CDC);
em torno de 5 - 6. ● Secnidazol (regime recomendado pelo
● Cultura Diamond ou Trichodel: pode ser CDC).
requisitada nos casos de difícil
diagnóstico, assim como o teste de IMPORTANTE: o parceiro da paciente deve ser
amplificação do ácido nucleico (NAAT). convocado para receber o tratamento
adequado, mas antes deve-se realizar a
Figura 6. Exame a fresco evidenciando a presença de anamnese e o exame físico. muitos são
Trichomonas vaginalis móveis. assintomáticos, mas alguns desenvolvem um
quadro de uretrite não gonocócica, epididimite
ou prostatite. Além disso, a abstinência sexual
durante o tratamento é obrigatória.

O seguimento só é preciso se a paciente tiver

múltiplas recorrências.

Por ser uma IST, é importante rastrear, na

paciente, a possibilidade de possíveis infecções
sexualmente transmissíveis. Dessa forma, é
preciso solicitar:
IMPORTANTE: a citologia corada pelo ● VDRL (não treponêmico): para sífilis;
Papanicolaou NÃO SUBSTITUI o exame a ● Anti-HIV;
fresco, pois falha em mais de 50% dos casos. ● Rastrear Hepatite.
Dessa forma, o exame a fresco é obrigatório.
No caso das gestantes, devem ser tratadas Tratamento:
independentemente de sua idade gestacional, Clindamicina creme a 2% - 5g via vaginal por 7
já que essa IST está associada com rotura dias.
prematura de membranas, parto pré-termo e
RN de baixo peso ao nascimento. Para as Se houver déficit estrogênico, preconiza-se nas
puérperas, recomenda-se o mesmo tratamento pacientes menopausadas, além da clindamicina, o
das gestantes. O metronidazol (categoria B) 2 uso de estrogênio tópico, com uma aplicação
g, VO, dose única, é o regime de escolha. No vaginal diária, por uma a duas semanas
entanto, o metronidazol requer a suspensão do consecutivas, com dose de manutenção de uma
aleitamento materno por 12h e o tinidazol por vez por semana.
72h.

Agente Etiológico: sem causa conhecida, mas

geralmente, em cerca de 70% dos casos, há a
presença do Streptococcus beta-hemolítico. As
taxas de colonização do sistema geniturinário
diferem de acordo com a raça, localização
geográfica e idade.

Clínica: vaginite purulenta crônica na ausência de

processo inflamatório cervical ou do trato
genital superior, ou seja, não tem uma doença
inflamatória pélvica (DIP). É uma doença que
está aumentada na perimenopausa.

Diagnóstico:
● Conteúdo vaginal purulento em grande
quantidade;
● pH vagina alcalino;
● Microscopia:
➔ Processo descamativo vaginal intenso,
com predomínio das células profundas
(basais e parabasais);
➔ Flora vaginal tipo 3 (ausência de
lactobacilos): substituição da flora
lactobacilar por cocos Gram-positivos;
➔ Número elevado de polimorfonucleares.