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Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro

Escola de Medicina e Cirurgia


Disciplina de Semiologia 10 Enfermaria

Monitoras:
Anglica Guimares
Carolina Stoffel
Thayssa Ccaro

Monitoras: Anglica Guimares, Carolina Stoffel, Thayssa Ccaro

SUMRIO
1. EXAME FSICO
1.1. SINAIS VITAIS........................................................................................................................3
1.2. ECTOSCOPIA........................................................................................................................ 3
1.3. CABEA E PESCOO...........................................................................................................4
1.4. APARELHO RESPIRATRIO................................................................................................ 4
1.5. APARELHO CARDIOVASCULAR..........................................................................................4
1.6. ABDOME................................................................................................................................ 4
1.7. MEMBROS SUPERIORES.....................................................................................................5
1.8. MEMBROS INFERIORES......................................................................................................5
1.9. EXAME NEUROLGICO....................................................................................................... 5
2. MODELO DE ANAMNESE E EXAME FSICO..........................................................................7
3. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS........................................................................................11

Monitoras: Anglica Guimares, Carolina Stoffel, Thayssa Ccaro

1. EXAME FSICO:
1.1. SINAIS VITAIS:
Principais:
FC: 60 a 100 batimentos por minuto (bpm) em adultos
FR: normal: 12 a 20 incurses respiratrias por minuto (irpm)
TEMPERATURA AXILAR: 36C
PA: normal: 120x80 mmHg
ESCALA LGICA (da dor): leve, moderada, intensa; ou nota de 1 a 10 que o paciente
atribuir/imagens ilustrativas (para analfabetos e crianas), etc.
Complementares:
ALTURA: em metros (m)
PESO: em quilogramas (Kg)
IMC: peso/(altura)
Desnutrio no adulto IMC < 17kg/m
Faixa de normalidade IMC = 17 a 25 kg/m
Sobrepeso IMC > 25 kg/m
Obesidade IMC > 27,8 kg/m (homens) e > 27,3 kg/m (mulheres)
Obesidade mrbida IMC > 31,1 kg/m (homens) e > 32,3kg/m (mulheres)
PERMETRO ABDOMINAL: avaliao da obesidade abdominal (gordura visceral, relacionado
elevao do risco cardiovascular)
Homens >102 cm
Mulheres > 88 cm
1.2. ECTOSCOPIA:
Paciente em bom (regular/mau) estado geral (BEG, BRG, BMG);
Lcido e orientado auto e alo-psiquicamente (ou lcido e orientado no tempo e no espao (LOTE))
/obnubilado/ sonolento/ confuso/ torporoso/ comatoso;
Cooperativo ao exame (no cooperativo ao exame/ parcialmente cooperativo ao exame);
Responsivo s solicitaes verbais (no responsivo s solicitaes verbais);
Eullico (disfnico/ disllico/ disrtrico/ disfsico/ disgrfico/ com dislexia);
Sem deformidades grosseiras ou assimetrias;
Desenvolvimento fsico normal (infantilismo/ hiperdesenvolvimento/ hipodesenvolvimento).
Normocorado (hipocorado +, 2+, 3+, ou 4+ em 4);
Anictrico (ictrico +, 2+, 3+, ou 4+ em 4) lembrar de avaliar as mucosas oral (freno da lngua) e
conjuntival para diferenciar de carotenodermia;
Aciantico em ar ambiente (ciantico- central, perifrica, mista);
Hidratado (desidratado +, 2+, 3+, ou 4+ em 4);
Eupnico em ar ambiente (eupnico com mscara de nebulizao/ ventilao mecnica/ dispnico/
taquipnico/ bradipnico);
Perfuso capilar perifrica (PCP) satisfatria /insatisfatria;
Estado de nutrio normal (desnutrido/ caqutico/sobrepeso e obeso/eutrfico - peso normal);
Sem movimentos involuntrios e hipercinesias;
Marcha atpica (exemplos de marchas tpicas: tabtica, escarvante, claudicante; ser visto em
detalhes posteriormente na Semiologia Neurolgica; ativo/ restrito ao leito; normolneo (longilneo,
brevelneo);
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Atitude ou decbito preferido (inconsciente): a posio adotada pelo paciente por comodidade,
hbito ou com objetivo de aliviar algum sintoma. Somente tem valor diagnstico as atitudes
inconscientes ou aquelas que trazem alvio de algum sintoma. Se isso no for observado, a atitude
dita indiferente. O decbito preferido aquele que se acompanha da melhora de algum sintoma.
Observam-se decbitos dorsais, ventrais laterais; posio antlgica; atitudes voluntrias (ortopnica,
genupeitoral prece maometana, etc); atitudes involuntrias (opisttono, emprosttono,
pleurosttono, orttono);
Presena ou ausncia de anasarca (edema generalizado com acometimento de pelo menos uma das
serosas pleura, pericrdio e/ou peritneo).
1.3. CABEA E PESCOO:
Fcies atpica (exemplos de fcies tpicas: renal, hipocrtica, mixedematosa, acromeglica,
esclerodrmica, de Lua Cheia ou Cushingide, leonina, basedowiana, dentre outras);
Boa implantao de fneros (cabelos normoimplantados);
Cavidade oral com dentes em bom (regular/ mau) estado de conservao;
Tireide tpica, consistncia fibro-elstica, simtrica, de tamanho normal, sem ndulos, aderida/no
aderida a planos profundos, presena ou ausncia de sopro na tireide quando houver bcio;
Ausncia de linfonodos palpveis em qualquer cadeia (se encontrar linfonodomegalias tem que
especificar a cadeia localizao - e caracteriz-lo: doloroso ou no (sensibilidade), mvel/fixo
(mobilidade), duro/mole (consistncia) e dimensionar o tamanho, tempo de evoluo e caracterizar a
regio adjacente);
Ausncia (presena) de turgncia jugular patolgica.
1.4. APARELHO RESPIRATRIO:
Trax atpico (exemplo de trax tpico: tonel ou barril, pectus escavatum, peito de pombo, pectus
carinatum), sem abaulamentos ou leses importantes;
Tipo de respirao (abdominal, torcica ou traco-abdominal);
Ausncia de sinais de esforo respiratrio (exemplo de sinais de esforo respiratrio: utilizao da
musculatura acessria da respirao, tiragem subcostal e/ou da frcula esternal e batimento das
aletas nasais);
Expansibilidade (manobra de Rualt e Lasgue) simtrica e preservada;
Frmito toracovocal (FTV) simtrico e preservado;
Percusso atimpnica (ou claro-pulmonar/ timpnica/ macia) em todo trax;
Murmrio vesicular universalmente audvel sem rudos adventcios (MVUA s/ RA*) (ou com alterao,
pode ser: murmrio vesicular diminudo em base de hemitrax esquerdo; MVUA com estertores
crepitantes em ambas as bases pulmonares, etc);
Ressonncia vocal preservada (egofonia / pectorilquia fnica ou afnica/broncofonia).
*rudos adventcios: roncos, estertores, sibilos e estridor; se houver: onde auscultou? expiratrio ou
inspiratrio?
1.5. APARELHO CARDIOVASCULAR:
Ictus cordis palpvel (no palpvel), mas no visvel (visvel), em linha hemiclavicular esquerda, no 5 o
espao intercostal;
Ritmo cardaco regular, em dois tempos, sem sopros ou extrasstoles com bulhas normofonticas
(RCR em 2T, s/ sopros ou ES com BNF; as bulhas, por exemplo, podem estar hiper ou
hipofonticas). Lembrar que quando houver sopros eles devem ser caracterizados como sistlico e
diastlico e ainda em uma escala de + a 6+ (ver classificao dos sopros cardacos segundo
Freeman e Levine*).
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* Classificao dos sopros cardacos segundo Freeman e Levine


Grau
Descrio
I (1+/6+)
Sopro audvel somente aps ausculta cuidadosa
II (2+/6+)
Sopro de intensidade mdia, audvel imediatamente aps colocao do estetoscpio
III (3+/6+)
Sopro intenso, sem frmito
IV (4+/6+)
Sopro intenso acompanhado de frmito
V (5+/6+)
Sopro muito intenso, mas audvel com estetoscpio junto ao trax
VI (6+/6+)
Sopro audvel com estetoscpio afastado do trax
1.6. ABDOMEN:
Abdome atpico (exemplos de abdome tpico: globoso, em tbua, batrquio, em avental, escavado,
gravdico, etc), sem abaulamentos ou cicatrizes;
Peristalse preservada (peristalse de luta, ausente; rudos hidroareos RHA aumentados/diminudos);
Timpnico percusso em todos os quadrantes;
Espao de Traube livre ou ocupado;
Abdome indolor palpao superficial e profunda (doloroso palpao profunda em regio
epigstrica), ausncia de ndulos ou massas palpveis;
Fgado no palpvel (fgado palpvel, aumentado, hepatimetria de 17cm, com bordas rombas
perceptvel pela manobra do rechao, sem ndulos palpao) (avalia-se o fgado quanto ao bordo
(fino/rombo), a superfcie (lisa/regular), a sensibilidade (doloroso, no doloroso), a hepatimetria
(normal/hepatomegalia) e a consistncia (elstica/endurecida/ptrea);
Presena ou ausncia de sinais de irritao peritonial;
No palpo massas, inclusive pulsteis ou visceromegalias;
Presena ou ausncia de refluxo hepatojugular.
Lembrar de que todas as possveis alteraes como cicatrizes cirrgicas, linfonodomegalias (Sinal de
Sister Mary-Joseph), hrnias, abaulamentos, retraes, circulaes colaterais, estrias, entre outras
tambm devem ser abordadas nesse tpico se houverem.
1.7. MEMBROS SUPERIORES (MMSS):
Sem alteraes. Presena ou ausncia de edemas (se houver, caracteriz-lo quanto intensidade
(presena de cacifo, utilizar o sistema de 4+), a consistncia (mole/duro), a elasticidade
(elstico/inelstico), a presena ou ausncia de sinais flogsticos, a sensibilidade (indolor/doloroso));
Listar todas as possveis alteraes dermatolgicas que possam ser encontradas: ex. cicatriz em
regio deltidea direita;
Averiguar ainda as articulaes: ex. articulaes das mos e cotovelos simtricas, sem tumefaes,
alteraes de pele ou deformidades anatmicas e com mobilidade ativa preservada. Ausncia de
crepitaes, pontos dolorosos. Podem-se utilizar as abreviaes dos nomes de cada articulao (IFD,
IFP, MCF, etc) caracterizando o grau de tumefao, a sensibilidade, a limitao do movimento, a
temperatura e a tonalidade da pele. No esquecer de palpar pulsos radial e braquial de ambos os
MMSS e caracteriz-los quanto a ritmo, amplitude, tenso e simetria.
1.8. MEMBROS INFERIORES (MMII):
Semelhante ao exame dos MMSS quanto ao edema, alteraes dermatolgicas, palpao dos pulsos
pediosos, femorais, tibiais posteriores e poplteos. Examinar as panturrilhasse h empastamento ou
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se esto livres. Ex. Panturrilhas livres de empastamento (ou sem sinais de TVP; trombose venosa
profunda), sem edema, pulso pedioso palpvel e simtrico.

1.9. EXAME NEUROLGICO:


Maria Eugnia Ficou Toda Contente ao Rever Seu Namorado Especial
(Marcha/ Equilbrio/ Fora/ Tnus/ Coordenao motora/ Reflexos / Sensibilidade/ Nervos
cranianos/ Especiais reflexos)
Tipos de marcha: Hemiplgica ou Ceifante, Cerebelar ou Atxica ou Do brio, Parkinsoniana,
Anserina ou Mioptica, Tabtica ou Talonante, Escarvante, em Tesoura ou Espstica, Vestibular ou
Em estrela, Claudicante, Marcha dos pequenos passos.
Estado de Conscincia: normal/obnubilado/torporoso/comatoso;
Equilbrio: Sinal de Romberg; Prova do Rechao.
Fora Muscular- hipertrofia/normotrofia/atrofia (exames: cintura escapular, biciptal, triciptal, carpo,
intersseos, manobra ativa ou de Mingazzini, cintura plvica, perna, tarso e manobra de Mingazzini,
Barr); Tambm classificada em graus.
Grau
0
1
2
3
4
5

Descrio
Nenhuma contrao
Movimento muscular visvel porm no h movimentao articular
Movimento na articulao porm no vence a gravidade
Movimento contra gravidade porm no contra resistncia adicional
Movimento contra resistncia porm ainda no normal
Fora normal

Tnus: inspeo/palpao, avaliar movimento passivo, sinais da roda denteada e do canivete;


Coordenao: Esttica (Manobra de Romberg Simples e Sensibilizada) e Dinmica (provas dedonariz-hipo/normo/hipermetria, dedo-dedo e calcanhar-joelho); Observar fala; Diadococinesia.
Reflexos: cutneo-abdominal, cremastrico, perianal, cutneo-plantar (Sinal de Babinski), manobras
de Oppenhein Ativo, Gordon, Shaffer e Chadok, palmomentoniano;
osteotendinosos (nasopalpebral, orbicular dos lbios, mandibular, massetrico, bicipital, tricipital,
estilorradial, flexor dos dedos, patelar e aquileu);
Sensibilidade: Superficial (trmica, ttil e dolorosa), Profunda (presso, peso, vibrao) e Complexas
(discriminao de dois pontos, artrocintica, grafestesia e estereognosia). Testar propriocepo.
Exames dos pares cranianos:
I Olfatrio: diferenciar caf, canela e fumo. (anosmia/ hiposmia)
II ptico: exame de fundo de olho e acuidade visual. Lembrar de avaliar reflexo pupilar fotomotor e
consensual. Reflexo fotomotor- fecha o olho esquerdo/pe luz no direito/pupila direita: miose, reflexo
de acomodao e convergncia - longe: midrase e perto: miose -, reflexo consensual - luz no olho
direito/ miose no esquerdo Monitoras: Anglica Guimares, Carolina Stoffel, Thayssa Ccaro

III culomotor: motilidade ocular- mm. oblquo inferior, retos superior/medial/inferior e elevador das
plpebras.
IV Troclear: motilidade ocular- m. oblquo superior.
V Trigmeo: testar mastigao, abrir e fechar os olhos e sensibilidade no rosto. Ramo oftlmico
inerva crnea, ramo maxilar inerva os msculos da mastigao, ramo mandibular responsvel pela
sensibilidade anterior da lngua.
VI Abducente: motilidade ocular- m. reto lateral -,
VII Facial: Responsvel pela mmica facial e pela gustao dos 2/3 anteriores da lngua. Mexer
superclios, plpebras e orbicular da boca, assobiar, sinais de Bell e Negro, e diferenciar vinagre,
gua com sal, gua com acar e quinino.
VIII Vestibulo-coclear: manobra de Romberg e boa audio (usar voz cochichada e atrito das
poupas digitais no ouvido)- hipo/normo/hiperacusia.
IX Glossofarngeo: reflexo do vmito e paladar no tero posterior da lngua.
X Vago: falar "Ah!", testar os mm. da laringe e a sensibilidade da faringe.
XI Acessrio: trabalhar o trpzio e o ECOM.
XII Hipoglosso: verificar os movimentos da lngua.
Sinais Meningorradiculares: provas de Brudzinski, Kernig e Lasgue;

Monitoras: Anglica Guimares, Carolina Stoffel, Thayssa Ccaro

2. MODELOS DE ANAMNESES:
UNIRIO - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
Hospital Universitrio Gafre e Guinle - 3 Enfermaria
Disciplina de Clinica Cirrgica II
Anglica Guimares Andrade
Anamnese
Identificao: A.M.G.M., sexo feminino, negra, 54 anos (data de nascimento: 25/12/1957), unio estvel h 13 anos,
brasileira, natural de Pirapetinga (MG), residente no Rio de Janeiro desde os 12 anos, atualmente no bairro Anchieta,
trabalha como vendedora de cosmticos h aproximadamente 20 anos. Ensino fundamental incompleto (at 5 srie).
Evanglica. Pronturio: 674820
Queixa Principal: Muita dor nas costas
Histria da doena atual:
Paciente relata que, h aproximadamente um ano, iniciou quadro de dor na regio dorsal, infraescapular
direita, de intensidade moderada, que irradiava para a regio epigstrica, tipo clica, de durao aproximada de 5
minutos, associada a sudorese fria. Informa melhora da dor aps a administrao de Buscopan. Refere como fator
desencadeante a ingesto de alimentos hiperlipdicos, associada a leve distenso abdominal e episdios de meses,
em pouca quantidade, com contedo claro e presena de resduos alimentares. Informa ainda que a dor tambm era
acompanhada de astenia, anorexia. Relata perda ponderal de, aproximadamente, 16 Kg em 9 dias (entre Maro/Abril de
2011). Nega plenitude ps-prandial, ictercia, acolia fecal, colria, prurido e crises lgicas intensas. Paciente foi
internada no HUGG no dia 21/03/2012 para investigao diagnstica e teraputica adequada.
Histria patolgica pregressa:
Das doenas comuns da infncia, a paciente refere parotidite e sarampo. Nega tuberculose, pneumonia,
hepatites virais, HIV, diabetes mellitus tipo 2 e doenas parasitrias. Portadora de HAS diagnosticada em 2007, em
tratamento regular desde ento. Nega alergia alimentar e medicamentosa, refere alergia poeira. Nega
hemotransfuses. Miomectomia em 1998, nefrectomia esquerda em 25/08/2011 no HUGG, no sabe explicar a
indicao cirrgica, era assintomtica no que se refere alterao urinria..
Em uso regular de: HCTZ 25 mg (1.0.0.), enelapril 10 mg (1.0.0.)
Histria fisiolgica:
No sabe informar sobre seu nascimento. Desenvolvimento neuropsicomotor normal. Menarca aos 9 anos,
ciclo menstrual regular, no sabe informar a durao. Catamnios de fluxo intenso com durao de 8 dias; refere
dismenorria. Primeira relao sexual aos anos 18 anos. Heterossexual feminina, relata trs parceiros sexuais ao longo
da vida, informa relaes sexuais sem uso de preservativo. Nega catamnios desde a miomectomia, G:2; P:2 ; A:0
No sabe informar sobre calendrio de imunizao infantil, afirma calendrio de imunizao adulto incompleto
(vacina anti-tetnica atualizada), sem apresentao do mesmo.
Histria familiar:
Pai falecido aos 62 anos, devido IAM. Me, falecida aos 30 anos devido homicdio (TCE) , era cardiopata e
alcoolista. Relata onze irmos, trs faleceram de IAM, um irmo, 64 anos, cardiopata e uma irm, 40 anos, apresenta
angina; no sabe informar sobre os demais irmos. Informa dois filhos, uma filha, 36 anos, hgida, um filho falecido
aos 18 anos, vtima de PAF. Possui trs netos hgidos.
Nega histria familiar de diabetes mellitus tipo 2, doenas genticas e neoplasias malignas.
Histria social:

Monitoras: Anglica Guimares, Carolina Stoffel, Thayssa Ccaro

Reside com companheiro em casa de alvenaria, de 2 cmodos, mal ventilada e mal iluminada, com luz eltrica,
gua encanada e saneamento bsico, em rua pavimentada. Alimentao quantitativamente satisfatria e
qualitativamente insatisfatria. Nega animais em ambiente intradomiciliar. Relata presena de ratos, baratas e
mosquitos em peridomiclio. Sedentria, refere, h aproximadamente 8 meses, dor nos MMII e edema em ambos ao
joelhos ao deambular muito, limitando-na. Tabagista desde 0s 23 anos, carga tabgica de 31 maos/ano. Nega etilismo,
bem como o uso de drogas ilcitas. Relata h aproximadamente 4 anos sono insatisfatrio com vrios despertares ao
longo da noite e sonolncia diurna, atribui preocupao devido problemas familiares.
Anamnese (coletada em 2012 por Anglica)
Identificao: J.G.S., 80 anos, sexo masculino, branco, unio estvel h 38 anos, brasileiro, natural de Joo Pessoa
(Paraba), reside desde 1951 no Rio de Janeiro - RJ, atualmente no bairro Campo Grande (h 8 anos), antes residia no
bairro Engenho da Rainha, aposentado, exerceu sempre o trabalho de mecnico. Ensino mdio completo. Evanglico.
Queixa Principal: Dor queimando no abdome
Histria da doena atual:
Paciente relata que, h cerca de quatro meses, iniciou quadro de dor de intensidade moderada (escala lgica
6/10), difusa, em queimao, de piora progressiva, no abdome, principalmente na regio epigstrica. Relaciona como
fator desencadeante a alimentao (no especifica um tipo de alimento), nega posio antlgica e informa plenitude
gstrica ps prandial, hiporexia e leve disfagia a alimentos slidos. Refere perda ponderal de, aproximadamente, 2 Kg
nos ltimos 45 dias. Informa episdio autolimitado de diarreia h dois meses. Nega em todo perodo considerado, febre,
nusea, vmito e melena ou hematoquezia, bem como alterao respiratria.
O paciente procurou atendimento mdico no HUGG para investigao diagnstica em maro/2012, tendo sido
submetido endoscopia digestiva alta (EDA) em 12/03/2012, que evidenciou tumor de crdia e leso deprimida de
antro, com realizao de bipsia. Paciente encontra-se internado na 3 Enfermaria do HUGG desde 01/04/2012 para
ser submetido a procedimento cirrgico.
Histria patolgica pregressa:
Paciente informa varicela, nega demais doenas comuns da infncia. Informa diagnstico de hiperplasia
prosttica benigna em acompanhamento com o setor de Urologia h cerca de 10 anos; sabidamente portador de
hipertenso arterial sistmica (HAS) h 20 anos, em tratamento regular desde ento. Relata hernioplastia umbilical e
apendicectomia ambos em 2009, sem intercorrncias. Nega diabetes mellitus tipo 2, pneumonia, tuberculose, hepatites
virais, dengue, sfilis e HIV. Nega alergia medicamentosa, alimentar e respiratria, bem como traumas e
hemotransfuses.
Em uso regular de: HCTZ 25 mg (1.0.1.), Losartan 50 mg (1.0.1.).
Histria fisiolgica:
Nascido de parto a termo, vaginal, domiciliar, no sabe informar se eutcico. Desenvolvimento
neuropsicomotor normal. Pubarca aos 14 anos e primeira relao sexual aos 17 anos, com quatro parceiras sexuais ao
longo da vida; relato de relaes sexuais sem uso de preservativo. Heterossexual masculino.
No sabe informar sobre calendrio de imunizao infantil, porm afirma calendrio de imunizao adulto
completo, sem apresentao do mesmo.
Histria familiar:
Pai falecido aos 72 anos devido cncer do intestino, tabagista. Me falecida aos 89 anos, devido IAM,
portadora de HAS e diabetes mellitus tipo 2. Possui 6 irmos, dois homens (56 e 60 anos) com hiperplasia prosttica
benigna; no sabe informar sobre os demais irmos. Relata 3 filhos, duas do sexo feminino (49 e 52 anos) hgidas, filho
desaparecido aos 31 anos (policial). Possui dois netos (20 e 28 anos) e 1 bisneto (3 anos), todos hgidos.
Nega histria familiar de doena hereditria, bem como demais casos de neoplasias malignas.
Histria social:
Reside com companheira h 38 anos, em casa de alvenaria, de 3 cmodos, bem ventilada e iluminada, com
luz eltrica, gua encanada e saneamento bsico, em rua pavimentada. Alimentao quanti e qualitativamente
satisfatria. Possui um cachorro em ambiente intradomiciliar. Sedentrio. Nega tabagismo, etilismo, bem como o uso de
drogas ilcitas. Refere sono satisfatrio, porm com crises de insnia recentes (aproximadamente uma a duas vezes por
semana). Informa ltima viagem para Belo Horizonte h 16 anos.

Monitoras: Anglica Guimares, Carolina Stoffel, Thayssa Ccaro

Anamnese (coletada em 2012 por Anglica)


Identificao: I.M.L.A, sexo feminino, parda, 69 anos (data de nascimento: 29/09/1942), casada h 39 anos, brasileira,
natural de Piau, aposentada h aproximadamente 5 anos, sempre trabalhou como manicure, reside no Rio de Janeiro
h cerca de 52 anos, atualmente no Bairro Gamboa , catlica.
Leito:03; 3 Enfermaria
Queixa Principal: Muita dor e enjo
Histria da doena atual:
Paciente relata que, h aproximadamente um ano, iniciou, progressivamente, quadro de dor em queimao, de
intensidade moderada, ventilatrio-dependente, na regio periescapular esquerda, que irradiava para o andar superior
do abdome. Nega fatores desencadeantes da dor, e informa melhora em posio ortopnica e em decbito lateral
esquerdo (trepopnia). Refere tambm crises de tosse seca, que dificultava a alimentao e atrapalhava o sono, alm
de nuseas e vmitos de colorao clara, que no relaciona com a alimentao. Relata perda ponderal de 10 Kg em 6
meses, no ltimo semestre de 2011; perodo em que refere episdios de febre no aferida. Paciente nega dispnia em
repouso, a esforos, bem como dispneia paroxstica noturna e edema. Nega tambm cefalia, alterao
gastrointestinal, genitourinria, bem como dor no momento. Paciente nega dispnia em repouso, a esforos, bem como
dispneia paroxstica noturna e edema. Nega tambm cefalia, alterao gastrointestinal e genitourinria.
Tal quadro intensificou em setembro/novembro de 2011, quando buscou atendimento mdico na Unidade e
Pronto Atendimento (UPA) do bairro Copacabana, sendo solicitada radiografia simples de trax, cujo laudo no sabe
informar. Desde ento procurou assistncia mdica em vrios nosocmios, sendo encaminhada posteriormente ao
Hospital Universitrio Gafre e Guinle (HUGG), onde foi internada no dia 18/01/2012 para ser submetida puno do
lquido no pulmo (SIC). Aps alta hospitalar, no domiclio, comeou a apresentar a mesma sintomatologia j descrita,
sendo ento reinternada no HUGG no dia 12/03/2012 para investigao diagnstica e teraputica adequada.
Histria patolgica pregressa:
Paciente refere como doenas comuns da infncia: varicela e parotidite. Nega tuberculose, sfilis, pneumonia,
hepatites virais e DM tipo 2. Informa glaucoma e HAS, ambos diagnosticados h aproximadamente 10 anos, em
tratamento regular desde ento. Relata histerectomia h 30 anos devido diagnstico de mioma. Nega alergia alimentar,
medicamentosa e respiratria. Nega tambm traumas, hemotransfuses e demais internaes hospitalares.
Em uso regular de: Losartana para controle pressrico.
Histria fisiolgica:
Nascida de parto vaginal, a termo, domiciliar e eutcico. Desenvolvimento neuropsicomotor normal. Menarca
aos 9 anos, ciclo menstrual regular mensal , no sabe precisar de quantos dias, com fluxo moderado de durao de 8
dias; com exceo de metrorragia associada ao diagnstico de mioma aos 36 anos, com posterior menopausa artificial,
devido histerectomia. Primeira relao sexual aos 29 anos. Heterossexual feminina, relato de nico parceiro sexual ao
longo da vida e relaes sexuais sem uso de preservativo. Menopausa aos 51 anos. G:0; P:0; A:1 (espontneo)
Refere calendrio de imunizao infantil incompleto, mas calendrio de imunizao adulto completo, sem
apresentao do mesmo.
Histria familiar:
Pai falecido, aproximadamente, aos 60 anos devido ao IAM. Me falecida aos 8o anos, de cncer heptico.
Relata oito irmos (6M e 2H), das quais uma irm sabidamente hgida, desconhece sobre o estado de sade dos
demais irmos. No possui filhos. Nega histria familiar de DM, HAS, bem como outros casos de cncer.
Histria social:
Reside com marido e sobrinha, em casa de alvenaria, de 5 cmodos, bem ventilada e iluminada, com luz
eltrica, gua encanada e saneamento bsico, em rua pavimentada. Alimentao quantitativamente insatisfatria e
qualitativamente satisfatria. Nega animais em ambiente intradomiciliar. Relata presena de ratos em peridomiclio.
Nega tabagismo, bem como etilismo. Sono satisfatrio com durao aproximada de 8 horas/noite.

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MODELOS DE ANAMNESES COM EXAME FSICO:


Histria do paciente
Coletada em 12 de novembro de 2009 por Carolina Maria Motta Stoffel
I.D.: A.B.C.D, 26 anos, sexo feminino, negra, solteira, natural de Salvador-BA, reside em Duque de
Caxias h 5 anos, trabalha como bab h seis meses, era estudante anteriormente, 2 o grau
completo, agnstica.
Q.P.: Dor na perna esquerda e dormncia
H.D.A.: Paciente queixa-se, h aproximadamente 2 anos, de dor contnua em estiramento no dorso e
na regio lombar com irradiao para o membro inferior esquerdo. H 4 meses relata intensificao
da dor. O quadro lgico agrava-se ao longo do dia, principalmente nas seguintes posies: em
decbito lateral direito, em posio ortosttica, ao permanecer sentada durante longo tempo;
perturbando o sono. Paciente informa ainda melhora em decbito lateral esquerdo. Para aliviar a dor,
automedica-se com Dorflex. Afirma tambm que, concomitante a piora da dor, apresenta parestesia
e paresia, bem como, comprometimento sensitivo superficial, em todo membro inferior esquerdo, e
profundo, na perna esquerda. H tambm comprometimento motor no referido membro, com
diminuio do movimento. Refere ainda vertigem, parestesia na hemiface esquerda acima do nariz,
cefaleia recorrente, edema no membro inferior esquerdo, sem cacifo, porm com sinais flogsticos e
constipao intestinal (h cerca de uma semana sem evacuar). Paciente nega febre, perda ponderal,
alteraes cardacas, respiratrias, urinrias ou outras manifestaes gastrointestinais. No dia 12 de
novembro de 2009 a paciente foi atendida no ambulatrio de Clnica Mdica do HUGG para
investigao diagnstica e teraputica adequada.
H.P.P.: Paciente relata ter tido varicela, parotidite viral, rubola, coqueluche e sarampo, nega outras
DCIs. Refere ainda constipao intestinal crnica e alergia alimentar a abacaxi. Nega tuberculose,
DM, HAS, DSTs, hepatites virais, pneumonias. Nega tambm cirurgias e internaes prvias,
traumatismos, alergias medicamentosas e hemotransfuses.
H.F.I.S.: Nascida de parto vaginal, hospitalar, eutcico, a termo. Desenvolvimento neuropsicomotor
normal. Pubarca aos 13 anos, menarca aos 15 anos. Catamnios regulares, com durao de 3 dias,
ciclo menstrual de 30 dias. Primeira relao sexual aos 18 anos, heterossexual feminino, parceiro
sexual nico, relata uso de preservativo nas relaes sexuais. G: 1, P: 1, A: 0. Calendrios de
imunizao infantil e adulto completos segundo paciente, sem a carteira de vacinao presente.
H.F.A.M.: Me, 53 anos. Pai, 54 anos. Ambos vivos e portadores de HAS. Possui 4 irmos, um com
migrnea, demais hgidos. Possui uma filha hgida de 4 anos. Nega histrico familiar de neoplasias
malignas, DM, AVC, AVE, IAM e doenas genticas.
H.S.O.C.: Reside com filha e companheiro em casa de alvenaria com 6 cmodos, mal ventilada, com
saneamento bsico, luz eltrica e gua proveniente de poo artesiano. H presena de animais
domiciliares (co) e peridomiciliares (rato, barata, mosquito). Tabagista desde os 13 anos (Carga
tabgica: 7,4 maos/ano). Etilista social de fermentados (cerveja) h 6 anos. Alimentao qualitativa
e quantitativamente satisfatria. Sono inquieto, no reparador (mdia de 5 horas/noite). Sedentria.
Nega uso de drogas ilcitas e/ou injetveis. Nega viagens recentes, bem como contato com
enchentes.
Monitoras: Anglica Guimares, Carolina Stoffel, Thayssa Ccaro

EXAME FSICO
Sinais vitais:
FC: 90 bpm
FR: 21irpm
PA: 125x80 mmHg
Escala lgica: 8 em 10
P: 87 Kg
h: 1,685 m
IMC: 30,6 Kg/m
Ectoscopia: Paciente em bom estado geral, lcida e orientada auto e alopsiquicamente; Eullica,
cooperativa ao exame, responsiva s solicitaes verbais. Sem deformidades grosseiras ou
assimetrias. Desenvolvimento fsico normal; Sobrepeso; Eupnica em ar ambiente; Normocorada,
hidratada, aciantica, anictrica. PCP satisfatria. Edema (+/4+) no membro inferior esquerdo sem
cacifo ou sinais flogsticos. Marcha escarvante, sem movimentos involuntrios ou hipercinesias;
normolnea.
Cabea e pescoo: Fcies atpica, sem leses dermatolgicas. Boa implantao dos fneros.
Cavidade oral com dentes em bom estado de conservao. Tireide tpica, de consistncia
fibroelstica, mvel a deglutio, sem aumento de tamanho ou ndulos. Ausncia de
linfonodomegalias em qualquer cadeis, bem como de turgncia jugular patolgica.
A.R.: Trax atpico sem leses dermatolgicas. Expansibilidade simtrica e preservada, ausncia de
sinais de esforo respiratrio, som claroplumonar percusso, MVUA sem RA, FTV simtrico e
preservado, ressonncia vocal simtrica e preservada.
A.C.V.: Ictus cordis no visvel, mas palpvel em linha HCE, no 5 o EIC, no palpvel, no visvel RCR
em 2T sem sopros ou extrassstoles, com bulhas normofonticas.
Abdome: Abdome atpico, presena de estrias esbranquiadas em flancos e fossas ilacas direita e
esquerda atribudas a gestao, peristalse preservada, som macio percusso em andar inferior,
indolor palpao superficial, doloroso palpao profunda em QIE. Massa palpvel no QIE
(sugestivo de constipao intestinal), Fgado no palpvel, Espao de Traube livre sem massas ou
visceromegalias.
MMSS.: Sem alteraes. Ausncia de edemas, alteraes dermatolgicas. Articulaes das mos e
cotovelos simtricas, sem tumefaes, alteraes de pele ou deformidades anatmicas e com
mobilidade ativa preservada. Ausncia de crepitaes, pontos dolorosos. Pulsos radial e braquial
palpveis e simtricos.
MMII: Edema (+/4+) no membro inferior esquerdo indolor, duro, inelstico, sem cacifo ou sinais
flogsticos. No possui alteraes dermatolgicas significativas. Panturrilhas livres, sem edema.
Pulsos pediosos, femorais, tibiais posteriores e poplteos palpveis e simtricos. Sinal do Psoas e do
Obturador positivos.

Monitoras: Anglica Guimares, Carolina Stoffel, Thayssa Ccaro

Histria do paciente
Coletada em 05 de abril de 2010 por: Anglica Guimares Andrade, Karina de Castro Zocrato,
Luiza Ochi Delmonaco, Thayssa Araujo Ccaro
ID: R.M.F.C., 68 anos, feminino, branca, viva, natural do Rio de Janeiro, reside h 2 anos no bairro
Tijuca, anteriormente residia na Vila Isabel, aposentada h aproximadamente 15 anos como
telefonista, ensino fundamental completo, evanglica.
QP: Evacuao de fezes escuras e fraqueza
HDA: Paciente relata que no dia 28/03/2010 sentiu intensa dor, em queimao, na panturrilha D de
evoluo gradual, com o objetivo de alivi-las automedicou-se com um comprimido de Alev
(naproxeno sdico). Dois dias aps o uso dessa medicao verificou a presena de melena, sem
alterao na consistncia das fezes; associado astenia, lipotmia e crises de palpitao. Procurou
ento assistncia mdica no Hospital Memorial, onde foi submetida a uma endoscopia digestiva alta
(EDA), no sabe informar sobre o laudo do exame. Alm disso, foi verificado pelo hemograma
completo hematcrito de 22%, constatando anemia (sic); recebeu posteriormente uma
hemotransfuso. Posteriormente, foi transferida para o hospital Federal do Andara, no qual recebeu
outras duas hemotransfuses. Refere ainda dois episdios anteriores de melena, um h dez anos e
outro h trs anos, em ambos os casos foi submetida a uma endoscopia digestiva alta e uma
colonoscopia, sendo ambas inconclusivas (sic). Nega hematoquezia, enterorragia, hematmese,
nuseas, meses, quadro prvio de varizes esofagianas, anorexia, perda ponderal e febre. No dia
04/04/2010 foi transferida para o HUGG visando investigao diagnstica e teraputica adequada.
HPP: Paciente no soube informar sobre DCIs. Diagnosticada HAS h 20 anos em uso de Maleato
de enalapril 10 mg, Bezilato de anlodipino 5 mg e angipress CD 25 + 12 mg, uma vez ao dia. Refere
ainda uso de rivotril 0,5 mg uma vez ao dia.
Relata alergia medicamentosa dipirona sdica e alimentar camaro e bacalhau. Alrgica
tambm a plos, perfumes, ar refrigerado e fumaa de cigarro. Submeteu-se h cinco anos a uma
cirurgia ortopdica aps fratura do mero direito. Nega outros traumatismos, DM, hepatites virais,
tuberculose, pneumonia, DSTs. Nega ainda outras hemotransfuses alm das 3 mencionadas na
HDA.
HFIS: Nascida de parto vaginal, eutcico, a termo, hospitalar. Desenvolvimento neuropsicomotor
normal. Pubarca e menarca aos 13 anos. Ciclo menstrual de 28 dias, catamnios regulares e fluxo
menstrual de 4 dias. Menopausa aos 58 anos, sem reposio hormonal. Sexarca aos 18 anos,
heterossexual feminino, parceiro sexual nico por toda a vida. Relata ter feito uso de
anticoncepcional oral durante 20 anos. Calendrio de imunizao infantil completo e adulto
incompleto, segundo a paciente. G: 2 P: 2 A: 0.
HFAM: Pai desconhecido. Me falecida aos 72 anos devido a IAM, portadora de HAS e bronquite
asmtica. 5 irmos, dos quais 2 faleceram aos 72 anos, aproximadamente, por neoplasias malignas,
uma de CA de ovrio e outra de CA de estmago, tendo essa ltima HAS. 1 irmo faleceu aos 81
anos em decorrncia decardiopatia, outro irmo faleceu aos 76 anos portador de HAS e DM. Relata o
outro irmo ser hgido. Possui 2 filhos hgidos, uma neta de 20 anos e um neto de 16 anos, ambos
tambm hgidos.

Monitoras: Anglica Guimares, Carolina Stoffel, Thayssa Ccaro

HSOC: Reside sozinha em apartamento de 5 cmodos, bem ventilado e iluminado, com esgoto e
gua encanados, em rua pavimentada. Nega contato com enchente. Sem animais domiciliares e
peridomiciliares. Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilcitas. Alimentao quantitativa e
qualitativamente satisfatria. Relata atividade fsica regular (caminhadas 4x/semana) e sono
satisfatrio com durao de 7 horas por noite.
EXAME FSICO
Sinais vitais:
PA: 130 X 80 mmHg
FC: 82 bpm
FR: 19 irpm
Ectoscopia: Paciente vigil, lcida e orientada no tempo e no espao, em bom estado geral,
cooperativa ao exame, responsiva s solicitaes verbais, eullica, ativa no leito. Eupnica em ar
ambiente, hipocorada (2+/ 4+), anictrica, aciantica. Bem distribuda, PCP satisfatria, boa
implantao de fneros, marcha atpica. Brevilnea.
Cabea e pescoo: Fcies atpica, implantao ginecide, ausncia de linfonodos palpveis em
qualquer cadeia, tireide no palpvel. Cavidade oral com obturaes, mas em bom estado de
conservao.
Aparelho Respiratrio: Trax atpico, expansibilidade simtrica e preservada, frmito toracovocal
simtrico e preservado, som timpnico percusso, murmrio vesicular universalmente audvel, sem
rudos adventcios, ressonncia vocal simtrica e preservada.
Aparelho Cardiovascular: ctus no visvel, mas palpvel com duas polpas digitais, em linha
hemiclavicular esquerda no 4 espao intercostal, RCR em 2 tempos, sem sopros ou extrassistoles,
com bulhas normofonticas.
Abdmen: Atpico, peristalse diminuda em quadrante superior e inferior esquerdo, timpnico
percusso, espao de Traube livre, palpao superficial e profunda indolor, ausncia de ndulos ou
massas, fgado no palpvel, sem visceromegalias.
Membros Superiores: Cicatriz em regio deltidea direita.
Membros Inferiores: Panturrilhas livres de empastamento, sem edema, pulso pedioso palpvel e
simtrico.

3. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. BINCKLEY, Lynn S.; SZILAGUI, Peter G.. Bates Propedutica Medica, Oitava Edio.
Monitoras: Anglica Guimares, Carolina Stoffel, Thayssa Ccaro

Editora Guanabara Koogan S.A.


2. FAUCI, et al. Harrison Medicina Interna. 17 edio. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2008,
1380 p., 2 volumes.
3. GOLDMAN, Lee; BENNETT, J. Claude. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 21 edio.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, 2668 p., 2 Volumes.
4. LAURENTYS-MEDEIROS, L.; LPEZ, Mario. Semiologia Mdica As Bases do
Diagnstico Clnico. 4 edio
5. PORTO, Celmo Celeno. Vademecum de Clnica Mdica. 2 edio. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2007, 1160 p., 2 Volumes.
6. PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Mdica. 6 edio. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2009, 1320 p.
7. ROMERO, Vieira. Semiologia Mdica. 11 edio. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1968, 821p., 2 Volumes.

Monitoras: Anglica Guimares, Carolina Stoffel, Thayssa Ccaro