Como Prevenir e Tratar Complicações

Uso Racional da Hialuronidase

Dra. Adriana Vidal Schmidt
Especialista e Mestre em Alergia e Imunologia Pós Graduada em Dermatologia
Membro da American Academy of Allergy – AAAAI Pós Graduanda em Cirurgia Dermatológica
Speaker Galderma Membro da European Academy of Dermatology - EADV
Complicações com Acido hialurônico

• São primariamente técnico-dependentes

• Ocorrem em cerca de 1% das aplicações
• Mais comuns
• Aplicação superficial
• Irregularidades
• Reações granulomatosas
• Necrose tecidual
• Maioria resolve com o tempo
• Complicações graves
• Infecções, deformidades cosmética, comprometimento vascular
• Requerem tratamento mais agressivo - Hialuronidase

Bailey, SH, Fagien, S, Rhohrich, R – Plast Reconstr Surg 133:127c, 2014

Hialuronidase em Medicina Estética
A partir de 2000

• Off Label
• Anestesia do transplante capilar e
lipoaspiração tumescente
• Mixedema, esclerodermia, linfedema e
quelóides

• Excesso de produto
• Depósito no plano incorreto
• nódulos, assimetrias, efeito Tyndall
• Granulomas (raros) e oclusões
vasculares

Saliba, AF e Almeida AR – Surgical&Cosmetic Dermatology, 7(3),2015

 Acido Hialuronico e Hialuronidase

• Glicosaminoglicano de alto PM, principal componente da MEC

• Ácido D- glicurônico e N-acetil-D- glicosamina, unidos por ligações beta

• Hialuronidase (bovina, ovina, recombinante humana) – Proteína solúvel que

promove a degradação enzimática do AH
• Rompe as ligações beta
• Aumentando permeabilidade cutânea e dérmica
• Meia-vida sérica 2,1 +;- 0,2 minutos , inativada fígado e rins
• Ação imediata (dispersão rápida)
• Duração da atividade na derme 24-48h (reconstituição da barreira dérmica).
• Usos Clássicos
• Envolvida na fertilização, difusão de toxinas, metástases, vacinas, etc
• No bloqueio anestésico bulbar, dispersão e absorção de medicamentos, infusão
de líquidos sc, urografia subcutânea (absorção do Ag radiopaco)

Saliba, AF e Almeida AR – Surgical&Cosmetic Dermatology, 7(3),2015

Hialuronidases

• São enzimas endo – beta –N acetilglucosamiinidase que hidrolizam

especificamente o ácido hialurônico (AH)
• Firam identificadas 6 hialuronidases - HYAL-1, 2, 3, 4, HYALP1 e
PH- 20
• Aprovada desde 1970 nos EUA
• Usadas para dispersar drogas e absorver exsudato e aumenta a
permeação e difusão de líquidos
Hialuronidases no mercado Americano
Quando injetar Hialuronidase

• Nódulos de AH
• Excesso de produtos
• Depósito no plano incorreto
• Assimetrias
• Efeito Tyndall
• Granulomas
• Oclusão vascular
• Em reação granulomatosa com suspeita de infecção ativa, aplicar
depois de iniciados os AB
• Oclusão vascular – quanto mais rápido, melhor
• Recuperação visual – 60 minutos
• A dose de hialuronidase varia de acordo com a viscosidade,
consistência e concentração total de AH do produto (15-500 UI)
Hialuronidase para Efeito Tyndall

• Tindalização - quando o preenchedor é aplicado muito superficialmente

• Pela transparência da pele fina, verifica-se tom azulado na pele suprajacente

• Hialuronidase na dose – 25 a 112,5 UI

• Redução de volume em 10 minutos
• Redução de 50% em 1 hora
• Reversão total em 24 horas da aplicação
Foto- google

Saliba, AF e Almeida AR – Surgical&Cosmetic Dermatology, 7(3),2015

Simone Ramos Nogueira Guerra Neri1,SRN, Addor, F, Schalka, S Surgical & Cosmetic Dermatology, 5, n. 4, 2013, pp. 364-366
Hialuronidase para acúmulo de produto
Relato de caso

• 35 anos, voluma em arco zigomático

• Canula 18G
• Sem intercorëncias na aplicação
• Retorno 15 dias - dor a palpaçao sem sinais
flogísticos
• Hialuronidase 400 UTR por ml
• Hyalozima 2000 UTR em 5ml
• Aplicado 0,3m lado esquerdo e 0,1 a direita
• Injeção dentro dos dois nódulos
• pinçados entre polegar e indicador
• Reavaliação em 15 dias- ndn

Simone Ramos Nogueira Guerra Neri1,SRN, Addor, F, Schalka, S

Surgical & Cosmetic Dermatology, 5, n. 4, 2013, pp. 364-366
Edema palpebral

• Complicação comum pós preenchimento com AH no sulco

nasojugal
• Malar bags, edema malar ou Malar mounds
• 15 % das complicações
• Pode estar relacionada ao excesso de produto ou superficialização
do AH na pálpebra
• Pode ocorrer em reações tardias ao AH
Hialuronidase
em nódulos (reações granulomatosas)

• Descritos por Brody (2005) e outros

• Tipicamente ocorrem 1 semana após a injeção
• Múltiplos nódulos endurados, eritematosos na área de tratamento
• Cutura negativa, fluído não purulento a incisão
• Causa não é clara – especula-se reação mediada por IgE ou IgG a
proteínas contaminantes do AH
• Tratamento inicial – antibióticos VO, corticóide VO e tópico e tacrolimos -
todos com mínimos efeitos
• Hialuronidase é no momento o tratamento de escolha
• Eficácia na resolução de nódulos de forma dose- dependente
• Dose única alta com resolução em 24 horas, ou
• Múltiplas aplicações de baixas doses, com resolução em até 2 semanas
• Injeção intralesional de 15 a 75 U de hialuronidase com 1% idocaína com
epinefrina

Brody HJ Dermatol Surg.31:893–897, 2005.

Bailey, SH, Fagien, S, Rhohrich, R – Plast Reconstr Surg 133:127c, 2014
Hialuronidase
em Reações Granulomatosas

• Os nódulos devem ser diferenciados das reações granulomatosas

• Granulomas - na maioria das vezes mais tardios
• Por vezes difícil diferenciar clinicamente, sobretudo em casos de
nódulos profundos
• Biópsia do nódulo
• Anatomopatológico - diferenciação do tipo de reação

Simone Ramos Nogueira Guerra Neri1,SRN, Addor, F, Schalka, S

Surgical & Cosmetic Dermatology, 5, n. 4, 2013, pp. 364-366
Hialuronidase
em Comprometimento vascular

• Necrose é a complicação mais temida dos AH

• Prevenção – conhecimento de anatomia e evitar injeções intra ou justa
arteriais.
• Comprometimento vascular – TEMPO é essencial para prevenir necrose
• Medidas de suporte (AAS, compressas mornas, Nitroglicerina – VD)
• 30U de hialuronidase deveria ser injetada no curso da artéria envolvida
para permitir a restauração do fluxo

Bailey, SH, Fagien, S, Rhohrich, R

Plast Reconstr Surg 133:127c, 2014
Ocusão Vascular
Relato de Caso

• 6 horas após preenchimento de SNL paciente refere:

“meu nariz está roxo”
• Padrão reticulado eritematoso violáceo na distribuição
da artéria angular
• Matiz acinzentado na distribuição da artéria labial
• D = necrose iminente, Evento embólico
• Imediatamente 2 AAS de 325 mg, pasta de nitroglicerina
local sob oclusão, alternado com compressas quentes
por 8 horas
• 30 U Hialuronidase na derme profunda e sc em punturas
seriadas ao longo da distribuição da angular e labial
superior
• Passadas 8h – área previamente comprometida
estava rosada
• Seguimento de 2 semanas – sem danos residuais
Hirsch, RJ ,Cohen, Carruthers, J,Dermatol Surg 2007;33:357–360
Oclusão Vascular pós AH
Relato de Caso
• Mulher, 32 - placa violácea difusa no sulco nasolabial e
dorso nasal pós preenchimento SNLe nariz
• Palidez- branqueamento imediato no local da injeção, e eritema perilesional
subsequente, aplicado hialuronidase
• Centro de referëncia pós 24h - hialuronidase 1500 UI diretamente no local para
dispersar o AH injetado
• +nitroglicerina 0,6 mg sublingual e AAS 100mg ao dia 1 semana (melhorar o
fluxo sanguíneo e prevenir embolos), Camera Hiperbarica, compressas
mornas,debridamento de pústulas, compressas úmidas com vaselina 2x ao dia
até o padrão vascular reticular desaparecer e sem pústulas - 1 semana.
• As alterações cutäneas-6 semanas para resolver por completo e evoluiu sem
sequelas

Dermatologig Therapy 2006

Oclusão Vascular pós AH
Relato de Caso
• Mulher de 44 anos placa crostosa enegrecida e edema + eritema na ponta nasal.
• Havia feito PMMA 4 dias antes, evoluindo com dor persistente e eritema desde o
procedimento, mas o profissional não valorizou as queixas
• Admissão:1500 UI de hialuronidase pra reduzir a pressão sobre o vaso pela
dissolução do AH endógeno
• + NItroglicerina sublingual 0,6 mg, AAS100mg e Cefpodoxima 200 mg por 2
semanas +Camera hiperbárica, compressas de permanganato, remoção das
crostas e pústulas até a resolução (2 semanas)
• Apesar da melhora importante, eritema e nariz assimétrico permaneceram na
reavaliação de 4 meses.

Dermatologig Therapy 2006

Oclusão Vascular pós AH
Relato de Caso
• Mulher de 27 anos, ulcerações de margem irregular, crostas enegrecidas e
tecido fibroso no sulco nasolabial e perioral
• AH na fronte, sulco nasolabial e dorso nasal 1 semana antes
• Após aplicação experimentou edema progressivo, e inflamação com dor
• Recebeu hialuronidase no dia 4, mas não houve melhora da necrose.
• Internamento - antibióticos vos EV, Hialuronidase no local do preenchedor e
cefpodoxima 200 mg e AAS 100 mg por 3 semanas até o eritema resolver e os
debris serem removidos, + compressas de permanganato de k, irradiação com
LED 833 nm e vaselina
• Cicatriz deprimida e marina assimétrica estavam visíveis no seguimento de 3
meses de evolução.

Dermatologig Therapy 2006

Hialuronidase – Oclusão vascular

• Primeiro caso Hirsh e, 2007

• Sulco nasogeniano
• Oculsão vascular 6 h após-
• Aplicação a de hialuronidase 30 UI, múltiplas punturas
• Após 8h – sem comprometimento vascular na região

• 2011- Kim – 4 pacientes com oclusão pós AH nasal

• 2 receberam hialuronidase 24h após o procedimento
• Todas evoluíram com algum grau de necrose e cicatriz

A precocidade da injeção é fator determinante da resposta

Ter sempre a mão!
Hialuronidase –Oclusão vascular

• Estudo em ratos – injetado 0,25ml AH

na cauda de uma de suas orelhas, na a auricular posterior
• Em uma das orelhas injetaram 750 UI de hialuronidase
• Em 5 ratos, hialuronidase 4h após embolização, em outros 5, aintervalo de 24 hotas
• A hialuronidase injetada precocemente melhora sobremaneira o prognóstico
• **O grupo tratado com 4h apresentou redução significativva de necrose (p<0,05), o
que não se verificou no grupo tratado pós 24h

• 2014 – De Lorenzi – Estudo in vitro

• Injeção AH artera facial humana de cadáveres, imersos em 300 UI de hialuronnidase
ou controle
• 4 e 24h depois – vasos retirados e extremidade aberta
• Apenas as amostras imersas em hialuronidase apresentaram degradação do
preenchedor ao fim de 24h
• ** A enzima pode hidrolisar o AH de forma eficaz através da parede arterial intacta
Hialuronidase – Dose

• Não existe consenso na literatura quanto a DOSE de hieluronidase

• Geralmente a dose utilizada varia de 5 a 75 UI
• 2004 – Lambros e Soparkar descreveram o uso de hiauronidase
para tratamento de depósito superficial de AH, com redução de 90%
em 1 semana, confirmado em estudo randomizado por Vartanian
em 2005
• 2007 – Soapkar – 375 UI de hialuronidase para dissolver um
preenchimento de AH (Restylane)
• Apesar da dose elevada, não houve mudançca do volume natural da
área tratada
• Dose sugerida pelo autor 150 a 200 UI de hialuronidase para cada 1 ml
de AH
• Relato de casos tem demosntrado eficácia em doses até 75-150 U,
e doses mais elevadas tem sido associadas a reações alérgicas
Hialuronidase –Dose

• 2010 – tratamento de nódulos nas pálpebras inferiores por excesso

de AH (Juvederm Ultra)
• Jones - estudo in vitro
• A degradação do AH depende da concentração do produto utilizado e do
tempo de incubação com a hialuronidase
• Maior concentração, crosslinking e coevisidade – mais resistëncia a
degradação
• Sugeriu que para cada 0,1ml de AH a ser tratado, devem ser utilizadas
5UI de hialuronidase para gel de 20 mg;ml e 10 UI para o gelde 25 mg
por ml
Hialuronidase - diluição

• Diluição do pó liófilo
• 2000UTR em 5ml de solvente ou SF- gerando solução de 400UTR/ml
• Volume injetado depende da quantidade de AH a ser corrigida
• Evitar altas doses numa única aplicação, pois questiona-se a pos-
sibilidade de hidrólise do ácido hialurônico nativo, com resultado
inestético e atrófico e reação alérgica
• 4 U por cm2 de área a ser corrigida são geralmente suficientes
• Devem ser feitas exclusivamente dentro dos nódulos do produto
• a ser diluído ou no trajeto da oclusão vascular
• Se ocorrer resultado insatisfatório, novas doses poderão ser oferecidas
dentro de 10 a 15 dias
• Não existem evidências de que a adição de lidocaína ou epinefrina seja
útil

Balassiano, LKA e Bravo, BSF2. Surg Cosmet Dermatol 2014;6(4):33843.

Hialuronidase
Estudo Restrospectivo Brasileiro
• 51 pacientes submetidos a aplicação de hialuronidase para correção de
inesteticismos ou complicações de AH
• Idade 27-61 anos, 2 masculinos
• Dose padrão 0,1ml de 400UTR por subunidade anatômica ou cm2
• 23 pac - efeitos adverso a enzima resolveram espontaneamente em< 24h
• 5 pacientes demandaram 2 sessões e 1 paciente - 3 sessões

Balassiano, LKA e Bravo, BSF2. Surg Cosmet Dermatol 2014;6(4):33843.

Hialuronidase
Estudo Retrospectivo Brasileiro

Balassiano, LKA e Bravo, BSF2. Surg Cosmet Dermatol 2014;6(4):33843.

Hialuronidase – Diferentes marcas de AH

• Estudo in vitro – 4 AH a variadas

• A forma e a consistência desses preenchedores foram analisadas
após1 e 5 minutos de exposição
• O tempo e a dose-resposta foram avaliados por meio de comparação
visual por fotografias.

• 0,2ml dos preenchedores

• Restylane® (20mg/ml), Juvéderm® (24mg/ml), Belotero® (22mg/ml),
JuvédermVoluma® (20mg/ml)
• 15 e 30UI de Hylenex® (hialuronidase)
• Resultados
• Belotero® menos afetado pela exposição, independentemente da dose de
hialuronidase, mantendo bem sua forma mesmo depois de cinco minutos.
• Restylane® - o mais afetado e se tornou moderadamente liquefeito após
exposição a 30UI de Hylenex® por cinco minutos
• Juvéderm® e JuvérdermVoluma® apresentaram resultado intermediário..
Rao V, Chi S, Woodward. J Drugs Dermatol. 2014;13(9):1053-6
Restsitencia a ação da Hialuronidase

Belotero® >Juvéderm®> JuvédermVoluma®>Restylane®

• Dependente tanto do tempo, quanto da dose

• O grau de degradação dos preenchedores se correlacionou com o
grau de crosslinking do produto
• O Belotero® foi o mais resistente devido a sua natureza monofásica
mais coesiva
• O estudo também sugere que doses menores do que 15UI de
Hylenex® podem não causar mudanças perceptíveis na estrututa dos
preenchedores testados.

Rao V, Chi S, Woodward. J Drugs Dermatol. 2014;13(9):1053-6

Efeitos Adversos da Hialuronidase

• Não são frequentes

• Reações no local da aplicação
• Soparkar et al (2004) - prurido temporário após a injeção da enzima em apenas dois dos
97 pacientes tratados

• Angioedema e urticária < de 0,1% dos pacientes

• Reações anafiláticas

• O risco potencial de encefalopatia espongiótica está relacionado ao uso de

hialuronidases de origem bovina, produzidas de forma ilegal sob condições não
estéreis

• A realização de testes cutâneos preliminares é recomendada pelas bulas dos

medicamentos
• o uso da hialuronidase contraindicado nos testes positivos
• 3 UI de hialuronidase injetadas na região intradérmica na face anterior do antebraço
• Leitura 5 min - pápula eritematosa com calor local – positivo
• Eritema ou vasodilatação macular transitória não significam positividade.8,10,12,16

• Alguns autores, no entanto, discordam da necessidade do teste.

Hialuronidase - cuidados

• Corticóides, estrógenos, hormônio adrenocorticotrófico, salicilatos e

anti-histamínicos - parecem tornar os tecidos parcialmente resistentes
à ação enzimática da hialuronidase

• Furosemida, benzodiazepínicos e fenitoína parecem ser incompatíveis

com a hialuronidase

• Gestação - categoria C

• Contra - indicações
• Não deve ser aplicada em pacientes alérgicos a picadas de abelha,
(hialuronidase - um dos componentes do veneno)
• Presença de processo infeccioso no local a ser tratado
• Risco potencial de difusão da infecção – associar a antibióticos sistêmicos.
• Evitar em regiões que receberam toxina nas útimas 48h
• Risco de difusão
Hialuronidase - Diluição

• Após correta assepsia, deve-se fazer a marcação da área

• Dissolver o pó da hialuronidase (2.000 UTR) em 5ml de diluente

• 400UI/ml
• 4U hialuronidase para cada 1 U de insulina
• 0,01-0,03ml da solução em cada nódulo

• manter sob refrigeração (até 30 dias) - discreto aumento da

viscosidade da solução, efeito mantido

• Edema, eritema, e discreto enrugamento da pele do local,

imediatamente após o procedimento duram de 30 a 50 minutos,
Hialuronidase
Brasil - Manipulação

• Victalab
• Pineda
• Sugestão ( como eu faço)
• Formédica – 3000 UTR
• Diluo para 3 ml SF
• 1ml =100 UI = 1000 UTR hialuronidase
• 1U insulina = 10 UTR
• 1-2 U por região de 1 polpa digital (10 – 20 UTR)
• Injetar dentro do depósito de AH
Conclusão

• Imprescindível em consutórios dos médicos injetores

• Acido Hialurônico e mesmo outros preenchedores não AH
• Utilizado em Excesso de produto, efeito tyndal, nódulos
• Na suspeita de oclusão vascular
• Dor, palidez, livedo,
• Eritema violáceo com piora progressiva no trajeto vascular
• Aplicar nas primeiras 24 horas, ideal até 4 horas
• Aplicar em toda região e no trajeto vascular afetado, várias
microponturas
• Melhora a permeabilidade vascular mesmo quando injetada fora do
vaso
• Pode ser repetida em 24-48h (não há guidelines)
• Não existe consenso na literatura em relação a dose e técnica de
aplicação
• A experiência pessoal de cada profissional será importante para
determinar a forma de utilização da enzima
Muito obrigada!
Conecte-se conosco!

Médicos – Cosmiatria e Estética Facial Avançada

Meeting Doctor - cursos@adrianaschmidt.com