Departamento de TocoGinecologia

Disciplina de Ginecologia

AMENORRÉIA

Jaqueline Abreu
Professora Assistente de Ginecologia
OBJETIVOS PROPOSTOS DA AULA:

 Conceito de amenorreia.

 Etiologia da amenorreia nos

diferentes compartimentos.

 Conhecer as etapas da
investigação da amenorreia
primária e secundária.

 Linhas gerais do tratamento.

 AMENORREIA
DEFINIÇÃO:
Amenorreia: ausência de menstruação no período
reprodutivo, afastadas as condições fisiológicas.

Amenorreia Primária: ausência de menstruação aos 13 anos,

quando caracteres sexuais secundários ausentes e os 15 anos,
quando presentes.

Amenorreia Secundária: ausência de menstruação por 3 ciclos

ou por mais de 90 dias, naquelas que já menstruaram.
Compartimento IV ETIOLOGIA
Hipotálamo
Compartimento III
Hipófise

Compartimento II
Ovário

Compartimento I
Útero e trato de
saída
 ETIOLOGIA

I- Útero e trato de saída

• Hímem imperfurado
• Septos vaginais transversos
• Agenesia vaginal
• Agenesia útero-vaginal
• Insensibilidade androgênica
• Sinéquia pós curetagem (S. Asherman)
 Trato de saída

Himem imperfurado

Septo vaginal transverso

Agenesia cervical e vaginal

Amenorreia com dor pélvica

 Agenesia útero-vaginal
S. Rokitanski-Kuster-Hauser

• Paciente tem ovários normais

e ausência de útero e vagina.
• Ou útero rudimentar
• Pilificação normal
• Cariótipo 46 XY
www2.unibo.it/.../2patologie13.htm
Insensibilidade androgênica
Síndrome de Morris

• Distúrbio genético  incapacidade dos

tecidos responderem a testosterona
(diidrotestosterona).

• Cariótipo 46 XY

• Na síndrome de Morris: Testerona não

age= conversão periférica em
estrogenio!

Obs: O testículo produz Testosterona (Células de

Leydig) e Antimulleriano (Células de Sertoli).
 Insensibilidade androgênica
Síndrome de Morris
 Necessário para formar genitália interna:
- Masculina: Antimülleriano e testosterona
- Feminina: não ter o Antimülleriano

 Necessário para formar genitália externa:

- Masculina: Testosterona
- Feminina: Estrogênio

 Não forma genitália interna nem masculina e nem feminina!

 Genitália Externa: feminina!
Vulva normal, vagina curta e em fundo cego; ausência de útero
 Insensibilidade androgênica
Síndrome de Morris

• Os testículos encontram-se na região inguinal ou na região labial, não

ocorre espermatogênese.
• Níveis de testosterona compativeis com sexo masculino.
 Sinéquias uterinas

Cavidade uterina normal

Sinéquias intra-uterinas
 ETIOLOGIA

II - Ovário
• S.Turner; 45X
• Outras Disgenesias gonadais
• Insuficiência ovariana precoce
• Anovulação crônica: Síndrome dos ovários policísticos
• Outras causas: ooforite auto-imune, Qxt, RxT
Ovário

Síndrome de Turner
 Cariótipo 45 X0 e mosaicos
 Ovários em fita
 Baixa estatura, infantilismo sexual e
presença de estigmas:
o Hipertelorismo mamário
o Implantação baixa das orelhas
o Implantação baixa dos cabelos.
o Cúbito e geno valgo
o Amenorréia primária

Principal causa de Amenorreia Primária

sem desenvolvimento puberal!
 Ovário

Insuficiência ovariana primária

 Falência na função ovariana em mulheres com < 40 anos
(“menopausa precoce”).
 História de oligomenorreia ou amenorreia e sintomas climatéricos
(secura vaginal, fogachos, etc).
 Ovário

Síndrome dos ovários policísticos

 Irregularidade menstrual com

oligomenorréia ou amenorréia
 Hiperandrogenismo
 Ovários policísticos ao
ultrassom

19 anos, hirsutismo e
amenorreia secundária
 ETIOLOGIA

Hipotálamo-Hipofise
• Atraso constitucional de desenvolvimento e crescimento
• Deficiência congênita de GnRH (S.Kallman)
• Amenorreia hipotalâmica funcional
• Hiperprolactinemia
• Doenças infiltrativas (tumores)
 Hipotálamo e Hipófise

Atraso Constitucional da Puberdade e do Crescimento

 Causa mais comum de atraso puberal.

 História familiar de atraso puberal. Não há doença envolvida.
 Imaturidade fisiológica na reativação do pulso gerador de LHRH.
Níveis de esteróides diminuídos.

Obstet Gynecol Clin N Am30 (2003) 287– 302

Hipotálamo e Hipófise

Síndrome de Kallmann
 Falha na migração dos neurônios
neurosecretores de GnRH através da
Hipoplasia do placa olfatória para placa basal
Bulbo olfatorio
hipotálamo.
 Deficiência de GnRH  ausência de
pulsos de LH e FSH e consequente
ausência de estimulo ovariano
(hipogonadismo hipogonadotrófico)
 Anosmia ou hiposmia devido a
agenesia ou hipoplasia do bulbo
olfatório.
Hipotálamo e Hipófise

Amenorréia hipotalâmica funcional

• Uma das causas mais comuns

da forma secundária da
amenorreia (35%).

• Comprometimento do eixo
hipotálamo-hipófise-gonadal não
decorrente de alterações
orgânicas identificáveis, mas
frequentemente associada com
estresse, perda de peso ou
atividade física excessiva.
 Hipotálamo e Hipófise

Adenomas hipofisários

• O aumento da Prolactina= inibição do GnRH.

• Inibição do GnRH: Inibição do FSH e do LH: amenorreia
• Outros sintomas: galactorréia, alteração no campo visual,
cefaléia.
• Pode haver hiperprolactinemia sem tumor!
 ACHADOS CLÍNICOS

Menstruei
Nunca Nunca
há 4
menstruei menstruei
meses

18 anos 18 anos 18 anos

 Amenorreia primária
Falta hormônio...

Com desenvolvimento puberal Sem desenvolvimento puberal

Ovário Hipófise/hipotálamo

Como diferenciar?
Dosagem hormonal!

FSH e/ou LH
Exames complementares:

FSH/LH aumentado: hipogonadismo hipergonadotrófico!

• A causa é ovariana:

- Disgenesias gonadais (Síndrome de Turner)

FSH/LH baixo: hipogonadismo hipogonadotrótipo!

• A causa é central:

- Síndrome de Kalmann
- Atraso constitucional da puberdade e do crescimento
- Tumores de SNC
Exames complementares:

FSH/LH baixo: hipogonadismo hipogonadotrótipo!

• A causa é central:

- Síndrome de Kalmann
- Atraso constitucional da puberdade e do crescimento
- Tumores de SNC

Como diferenciar compartimento III ou IV?

Teste do GnRH: se aumento do FSH: causa hipotalâmica
se sem alteração: causa hipofisária
Amenorreia primária sem desenvolvimento puberal

• Conforme resultados dos exames:

Nunca
menstruei
 Cariótipo
 RM ou TAC crânio
 Amenorreia primária

Com desenvolvimento puberal Sem desenvolvimento puberal

Idade

12 aos 14 anos mais velhas

Como Cariótipo
diferenciar? Testosterona

• Hímem imperfurado
• Agenesia útero-vaginal (Sd Rockitanski)
• Septos vaginais
• Insensibilidade androgênica
transversos
• Agenesia vaginal)
 Nunca
menstruei

 Afastar criptomenorréia (hímem imperfurado,

septos transversos): diagnóstico é precoce!
 US pélvico avaliar presença de útero;
 Solicitar cariótipo….

Útero ausente - 46 XX Útero ausente - 46 XY

Testosterona 30-80 Testosterona > 300
 Exames complementares
Não
menstruo
há 4 meses.
Amenorréia secundária
 Afastar gravidez!!

 Perfil hormonal: FSH, PRL, TSH,

testosterona, SDHEA, 17OH
 US pélvico
 Demais exames se aplicáveis.

18 anos
 Exames complementares

Não
Amenorréia secundária menstruo há
4 meses.
 FSH e LH elevados: insuficiência
ovariana
 PRL elevada: adenoma hipofisário
 TSH elevado: hipotireoidismo
 Testosterona aumentada e ovários
policísticos: SOP
 SDHEA/17 OH progest: supra-renal
 FSH e LH diminuídos: amenorreia
hipotalâmica 18 anos
Amenorreia Primária- Linhas gerais de tratamento:

- Hormonioterapia para induzir a formação dos caracteres

sexuais secundários, favorecer crecimento, manter a massa
óssea.

 Estrogênio VO ou TD: induzir desenvolvimento de mamas

 Após ocorrer a menarca: associar progesterona para

proteger o endométrio

 Quando características sexuais desenvolvidas e idade

óssea estabelecida: E+P (TH ou contraceptivos para
manter níveis hormonais).
Amenorreia Secundária- Linhas gerais de tratamento:
1) SOP:
-Anticoncepcionais combinados,
progesterona isolada, metformina
2) Hiperprolactinemia:
-Verificar medicações em uso
-Microadenoma: cabergolina,
bromocriptina
-Macroadenoma: avaliação cirúrgica
3) Falência ovariana precoce:
- Reposição hormonal
4) Sinéquias uterinas:
- HSC para liberar as traves
5) Amenorréia hipotalâmica
funcional:
- Mudança de estilo de vida
Agradeço pela atenção!