AMENORREIA E B

HEMORRAGIA UTERINA ANÓMALA

by Filipa Farias e Filipa Ferreira

DEFINIÇÕES/CONCEITOS-CHAVE

GINECOLOGIA OBSTETRÍCIA - GINECOLOGIA

Menstruação: habitualmente 3-7 dias, < 80 mL, ciclos de 21-35 dias.
vs
Hemorragia uterina anómala (HUA): hemorragia de origem uterina, anormal na sua frequência, duração ou quantidade.
Hemorragia imprevisível, que não se enquadra no padrão normal (N) do ciclo menstrual da ♀️. Implica ausência de
gravidez (na gravidez chama-se hemorragia do 1º/2º/3º trimestre). Pode classificar-se de acordo com a sua duração,
volume, frequência, regularidade, relação com o cataménio e idade reprodutiva, aguda ou crónica.
____________________________________________________________________________________________________________________

Hemorragia uterina anómala crónica: HUA presente nos últimos 6 meses.

vs
Hemorragia uterina anómala aguda: HUA associada a perda hemática em quantidade suficiente para requerer
intervenção imediata para controlo da perda. Pode surgir isoladamente ou no contexto de HUA crónica.
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Menorragia/hipermenorreia: hemorragia uterina excessiva ou prolongada (comparando com o N da ♀️), que ocorre em
intervalos regulares - ⇑ quantidade, sem variação frequência. Geralmente corresponde a perda de ≥ 80 mL sangue e/ou
durante ≥ 7 dias.
vs
Hipomenorreia: ⇓ número de dias da menstruação ou do fluxo menstrual (comparando com o N da ♀️), que ocorre em
intervalos regulares - ⇓ quantidade, sem variação frequência.
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Polimenorreia: ciclos menstruais ≤ 21 dias (menstruação mais frequente).

vs
Oligomenorreia: ciclos menstruais > 40 dias mas < 6 meses (menstruação menos frequente).
vs
Amenorreia: ciclos menstruais > 6 meses - ausência de menstruação em 6 meses ou equivalente a 3 ciclos menstruais
da ♀️ em causa.
____________________________________________________________________________________________________________________

Metrorragia: hemorragia menstrual irregular ou hemorragia entre períodos menstruais (“o metro anda entre estações”).

Spotting intermenstrual: metrorragia auto-limitada; associada à ⇓ estrogénios a meio do ciclo, que destabiliza o
endométrio.
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Menometrorragia: hemorragia menstrual que é excessiva e irregular em quantidade e duração.

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MD, D, T, GD

[nomenclatura ultrapassada mas útil para diagnóstico diferencial (e que poderá aparecer)]

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HEMORRAGIA UTERINA ANÓMALA
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AMENORREIA

PRIMÁRIA SECUNDÁRIA

GINECOLOGIA OBSTETRÍCIA - GINECOLOGIA

Ausência de menstruação em: Ausência de menstruação em ♀️ previamente menstruada por 6
Jovem com 13 A, Ø caracteres sexuais secundários; meses ou o equivalente a 3 ciclos menstruais seus.
Jovem com 15 A, com caracteres sexuais secundários.
Causas mais frequentes:
Causas mais frequentes: - Gravidez +++
- Gravidez (menos frequente que como causa de amenorreia - Síndrome dos ovários poliquísticos (SOPQ)
secundária, mas necessário excluir) - Insuficiência ovárica prematura
- Disgenesia gonadal - Amenorreia hipotalâmica funcional
- Malformações urogenitais congénitas: - Síndrome de Asherman (causa anatómica mais frequente de
> Hímen imperfurado amenorreia secundária)
> Septo vaginal transverso
> Síndrome Mayer-Rokitansky1

[Para descrição pormenorizada das causas, tabela seguinte] [Para descrição pormenorizada das causas, tabela seguinte]

Abordagem [D]
➔ História clínica + exame objetivo
● Amenorreia primária vs secundária (esta classificação ajuda no diagnóstico etiológico, mas não se relaciona com a
gravidade/prognóstico!);
● Avaliação do desenvolvimento pubertário;
● Distinguir clinicamente:
○ Amenorreia hipotalâmica → défice estrogénios → endométrio não prolifera → não dá HUA (só amenorreia)
○ Oligo-ovulação ou anovulação → níveis de estrogénios constantes mas não existe progesterona do corpo lúteo pós-
ovulação → endométrio prolifera mas não se torna secretor → hemorragia irregular → amenorreia E HUA
➔ Ecografia transvaginal;
➔ Análises clínicas: β-hCG, FSH, LH, TSH, estrogénios, prolactina;
➔ Teste da progesterona2 - distingue causas ovulatórias de anovulatórias.

CAUSAS DE AMENORREIA - POR LOCALIZAÇÃO DA DISFUNÇÃO [MD]

[GD]
NA - Gravidez (uterina ou ectópica) - amenorreia primária ou secundária !
A causa de 95% das amenorreias em idade fértil (restantes causas: só 5%!!). [T]

Diagnóstico: β-hCG.

Alterações do Anomalias congénitas no desenvolvimento e canalização dos canais de Muller - amenorreia primária:
trato de saída - Hímen imperfurado
MD, D, T, GD

genital - Ausência de útero - 2 causas principais de agenesia mulleriana com ausência de útero:
- síndrome de Mayer-Rokitansky1
- síndrome da insensibilidade aos androgénios
- Septo vaginal transverso
- Septo vaginal longitudinal

Tratamento: cirúrgico.

- Síndrome de Asherman - amenorreia secundária:

Sinéquias/adesões intra-uterinas.
Antecedentes de cirurgia uterina (p.ex. curetagem uterina por aborto), principalmente se infeção associada.

Diagnóstico: por histeroscopia ou histerossalpingografia.

Tratamento: resseção histeroscópica das sinéquias ± estrogénios (para regeneração do endométrio). Nalguns
casos, introdução de balão ou DIU para manter paredes uterinas separadas e prevenir a recorrência de aderências.

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Disfunção ovárica Causas cromossómicas:

- Síndrome Turner - amenorreia primária ou secundária
- Síndrome do X frágil
Outras causas:
- Menopausa precoce natural - amenorreia secundária

GINECOLOGIA OBSTETRÍCIA - GINECOLOGIA

- Falência ovárica autoimune - amenorreia secundária

MD: esgotamento folicular/ovários resistentes à estimulação pituitária → Ø foliculogénese → feedback negativo

com ⇑ FSH e LH, sem ⇑ estrogénios.

Sintomas: de hipoestrogenismo.

Diagnóstico: clínica não chega. Análises (FSH e LH ↑, estrogénios ↓) + estudo dirigido à etiologia suspeita
(cariótipo + pesquisa mutação gene FMR1).

Tratamento: terapêutica hormonal de substituição.

- Síndrome dos ovários poliquísticos - amenorreia secundária

Clínica; oligomenorreia (50%)/amenorreia (20%), infertilidade, obesidade, hirsutismo, acne, resistência à insulina,
acantose nigricans.

Diagnóstico Critérios de Roterdão Critérios da Androgen Excess Society:

(2 ou mais, + exclusão de outras causas): (2 ou mais, dos quais o hiperandrogenismo é necessário)

1. Oligoanovulação ou anovulação (geralmente 1. Oligoanovulação ou anovulação;
manifestada por ciclos menstruais irregulares); 2. Hiperandrogenismo clínico e/ou bioquímico*;
2. Hiperandrogenismo clínico e/ou bioquímico*; 3. Ovários poliquísticos (ecograficamente);
3. Ovários poliquísticos (ecograficamente). 4. Exclusão de outras causas**.

*Hiperandrogenismo clínico: hirsutismo, acne, alopécia, obesidade andróide. Hiperandrogenismo BQ: ⇑ testosterona e androstenediona.
**Outras causas: síndrome de Cushing, hiperprolactinemia e hiperplasia congénita da supra-renal (⇑ 17-OH-progesterona), entre outros
Tratamento:
a) sem desejo de gravidez: CH combinada ou progestativo cíclico (10-14 dias) ou contínuo, ± metformina.
b) desejo de gravidez: perda de peso, indutores da ovulação (citrato de clomifeno/letrozol).

Disfunção São causa de amenorreia secundária

hipotálamo/ Causas funcionais (as mais comuns!):
hipófise - Perda de peso
- Exercício excessivo
- Obesidade
Causas farmacológicas:
- Fármacos/drogas psicoativos (incluindo antidepressivos)
- Marijuana
Causas neoplásicas:
- Prolactinoma → hiperprolactinémia → galactorreia, amenorreia, HUA, infertilidade, ⇓ libido
- Craniofaringioma
- Hamartoma hipotalâmico
Causas psicogénicas:
MD, D, T, GD

- Ansiedade crónica
- Anorexia nervosa
- Pseudociese (gravidez psicológica)
Outras causas:
- Traumatismo craniano
- Doença médica crónica
- Hipotiroidismo → hiperprolactinémia → [como prolactinoma]

MD: [causa] → ↓ FSH e LH → Ø foliculogénese → Ø ovulação → Ø estimulação do endométrio → amenorreia.

Diagnóstico: clínica não chega. Análises iniciais: FSH e LH ↓, prolactina N/↑ + estudo dirigido à etiologia suspeita.

Tratamento:
- (consoante causa): alteração comportamentos, remoção tumoral, agonistas da dopamina (hiperprolactinémia).
- GnRH pulsátil, gonadotropinas exógenas.

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HEMORRAGIA UTERINA ANÓMALA

Causas: As causas de HUA aguda e crónica são as mesmas, tendo sido agrupadas pela Federação Internacional de Ginecologia e

GINECOLOGIA OBSTETRÍCIA - GINECOLOGIA

[MD]
Obstetrícia (FIGO) em 9 categorias segundo o acrónimo PALM-COEIN [ver em baixo].

Abordagem/investigação (história clínica + exame objetivo + exames complementares de diagnóstico):

[D]
- Confirmar a origem da hemorragia;
- Triagem em hemorragia aguda vs crónica. Se aguda (= condicionando intervenção imediata), seguir para [tratamento] → [aguda];
- Quantificação das perdas hemáticas - Pictorial Blood Assessment Chart;
- Verificar se existe anemia (hemograma);
- Excluir gravidez (β-hCG);
- Excluir causas estruturais (“PALM”):
● ecografia
● histerossalpingografia
● ressonância magnética
● biópsia endometrial
- Excluir causas não estruturais (“COEIN”), conforme suspeita (provas de coagulação, TSH, …).

Tratamento:
[T]

AGUDA CRÓNICA [GD]

Prioridade - controlo sintomático de hemorragia
1. Estabilização hemodinâmica;
2. Se HUA aguda grave:
a. Antifibrinolíticos (ácido tranexâmico) + tamponamento
uterino (balão intrauterino);
b. Abordagem cirúrgica (curetagem, embolização artérias
uterinas, histerectomia);
3. Altas doses de CO combinada (3id durante até 1S);
4. Se/quando controlo da hemorragia, regressar à investigação.
Não iniciar terapêutica se causa não estabelecida e doença
oncológica excluída!
1. Tratar causa primária, se possível;
2. CH combinada (efeito estrogénico de regularização dos
ciclos menstruais);
3. CH progestativa (atrofia do endométrio → amenorreia).

CAUSAS DE HEMORRAGIA UTERINA ANÓMALA - POR TIPO DE HEMORRAGIA

Para METRORRAGIA
Causas anovulatórias (diagnóstico de exclusão) - provocam amenorreia e/ou HUA “hemorragia uterina anovulatória”:
- SOPQ;
- Obesidade exógena;
- Hiperplasia da suprarrenal.

Causas ovulatórias (orgânicas +++):

- Defeitos na fase luteínica: corpo lúteo insuficiente para manter níveis adequados de progesterona → ciclo menstrual mais curto à
custa da fase luteínica (fase luteínica < 14 dias habituais), menstruação ocorre mais cedo;
MD, D, T, GD

- Spotting intermenstrual: devido à diminuição de estrogénios que ocorre simultaneamente com a ovulação, ocorre destabilização do
endométrio com hemorragia entre os ciclos → mulher com hemorragia menstrual + hemorragia coincidente com a ovulação.

Para MENORRAGIA e MENOMETRORRAGIA: MNEMÓNICA

- causas que ⇑ a área de sangramento ou a propensão à hemorragia:
- Pólipos; “PALM COEIN”
- Leiomiomas; Causas estruturais Causas não estruturais
- Hiperplasia/malignidade;
- Adenomiose; Polyp Coagulopathy
- Coagulopatia. Adenomyosis Ovulatory dysfunction
Leiomyoma ● SOPQ
Malignancy/hiperplasia ● Defeitos na fase luteínica
Endometrial
● Spotting intermenstrual
Iatrogenic
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NOTAS DE RODAPÉ
1 Síndrome de Mayer-Rokitansky: agenésia ou hipoplasia da vagina, útero e trompas (ausência dos ⅔ superiores da vagina, colo e

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hipoplasia do útero), cariótipo normal, função ovárica normal; correção difícil.

2Teste da progesterona: realizar 10 a 14 dias de acetato de medroxiprogesterona ou progesterona micronizada:

→ hemorragia de privação 1S depois → significa estrogénio e endométrio N → a causa era falta de P → oligoanovulação (p.ex.
SOPQ);
→ sem hemorragia de privação → hipoestrogenismo (não chegou a existir proliferação do endométrio) ou obstrução anatómica.

REFERÊNCIAS
Casanova, R., Chuang, A., Goepfert, A., Hueppchen, N., Weiss, P., Beckmann, C., Ling, F., Herbert, W., Laube, D. & Smith, R, Obstetrics
and Gynecology (2019), 8th Edition, Wolters Kluwer

http://www.spginecologia.pt/uploads/consenso-nacional-sobre-hemorragias-uterinas-anormais.pdf

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-polycystic-ovary-syndrome-in-
adults?search=s%C3%ADndrome%20ov%C3%A1rios%20poliqu%C3%ADsticos&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_typ
e=default&display_rank=2

LEGENDA DE SÍMBOLOS

Mnemónica ou nota que ajuda a memorizar o conteúdo.

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