Aula 8. Vulvovaginites

AMENORREIA SECUNDÁRIA
AMENORREIA SECUNDÁRIA DE
CAUSA UTERINA/VAGINAL
Apenas 7% das causas de amenorreia secundária ocorrem aqui.
SINDROME DE ASHERMAN
Formam-se aderências (sinéquias) secundárias a procedimentos intrauterinos,
como curetagens uterinas excessivas ou processos inflamatórios (DIP e tuberculose
pélvica). As sinéquias levam ao acúmulo de sangue menstrual, acarretando em
menstruações leves ou ausentes.
O diagnóstico é feito, em geral, pela histeroscopia diagnóstica e o tratamento
consiste na lise histeroscópica das sinéquias.
SINÉQUIAS UTERINAS
Paciente com passado de curetagem uterina, que evolui com ausência de

menstruação após o procedimento.
AMENORREIA SECUNDÁRIA DE CAUSA OVARIANA
SÍNDROME DOS OVARIOS POLICÍSTICOS
A SOP é a desordem endocrinológica mais comum em
mulheres em idade reprodutiva, sendo responsável por 30%
das amenorreias secundárias.
Critérios de Rotterdam
Ciclos menstruais longos ou amenorreia, hiperandrogenismo (clínico
ou laboratorial) e critério ultrassonográfico (ovários policísticos ou
aumento do volume ovariano.
Paciente com ciclos longos que evolui com amenorreia + acne, hirsutismo (aumento de
pelos de distribuição masculina) + gonadotrofinas normais ( com LH>FSH).
FALÊNCIA OVARIANA PREMATURA
Define-se falência/insuficiência ovariana prematura (IOP) como perda de
oócitos antes da idade de 40 anos.
É um distúrbio heterogêneo, com muitas causas possíveis (congênitas e

adquiridas). A maioria é idiopática, mas geralmente encontra a associação
com doenças autoimunes ( Tireoidite de Hashimoto, vitiligo, Lúpus, etc).
FISIOPATOLOGIA: perda dos oócitos -> queda da função ovariana ->

hipogonadismo -> aumento de gonadotrofinas.
A IOP É UMA CAUSA DE HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO.

FALÊNCIA OVARIANA PREMATURA
Além da amenorreia, devido ao hipoestrogenismo, a paciente apresenta
sintomas vasomotores (ondas de calor, irritabilidade), infer lidade e
aumento do risco de osteoporose (devido ao hipoestrogenismo).
O tratamento é feito através de terapia de reposição hormonal e, caso a

paciente deseje engravidar, a melhor opção é a fertilização in vitro (FIV).
Amenorreia/ Mulher abaixo dos 40 anos com sintomas vasomotores

FSH elevado/ Associação com doenças autoimunes
AMENORREIA SECUNDÁRIA DE CAUSA HIPOFISÁRIA
Como são patologias do SNC, aqui temos hipogonadismo hipogonadotrófico.
Síndrome de Sheehan
Corresponde ao pan-hipopituitarismo devido necrose hipofisária
relacionada a hemorragia pós-parto. A hipotensão aguda e grave leva à
isquemia e necrose da hipófise.
AMENORREIA SECUNDÁRIA DE CAUSA HIPOFISÁRIA
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO.
SÍNDROME DE SHEEHAN
Gonadotrofinas -> anovulação e
amenorreia;
Corresponde ao pan-hipopituitarismo Prolactina -> agalactia (não
devido necrose hipofisária relacionada a produz leite);
hemorragia pós-parto. A hipotensão ACTH-> perda de pelos pubianos
aguda e grave leva à isquemia e necrose e axilares;
da hipófise. Consequentemente, a TSH-> pele fria e ganho de peso;
paciente para de produzir os hormônios
hipofisários:
HIPERPROLACTINEMIA
A prolactina é um hormônio produzido pela adenohipófise e está sob

controle inibitório da dopamina.
A prolactina cursa com amenorreia por inibição dos pulsos de GnRH e

existem diversas situações clínicas que aumentam os níveis de prolactina.
Por isso a dosagem desse hormônio deve ser feita em toda paciente com
amenorreia!
Algumas medicações são capazes de aumentar a prolactina e essa é a

principal causa de hiperprolactinemia.
Principais fármacos que cursam
com hiperprolactinemia
Antagonistas dopaminérgicos- Antipsicóticos/neurolépticos:
clorpromazina, haloperidol, antipsicóticos atípicos
Antidepressivos: tricíclicos e tetracíclicos, inibidores da MAO
(monoaminooxidase), inibidores da recaptação de serotonina
Metoclopramida, sulpirida, veraliprida Cimetidina, inibidores
de protease.
Outros mecanismos - Alfa-metildopa, reserpina, verapamil
Depleção de dopamina- Estrogênios, opiáceos, cocaína
Níveis de prolactina acima de 100 ng/mL estão associados com prolactinomas
(adenomas hipofisários produtores de prolactina).
AMENORREIA SECUNDÁRIA DE
CAUSA HIPOTALÂMICA
A segunda maior causa de amenorreia secundária.
CAUSAS FUNCIONAIS:
Pacientes com transtornos

alimentares, estresse excessivo
e/ ou que realizam exercícios
físicos extenuantes têm redução
dos pulsos de GnRH, resultando
em anovulação e amenorreia.
CAUSAS ESTRUTURAIS
Tumores hipotalâmicos (ex. craniofaringiomas), doenças infilltrativas
(ex. sarcoidose) e infecciosas (tuberculose), trauma e irradiação
podem resultar em destruição do hipotálamo, diminuição da secreção
de GnRH e, consequentemente, amenorreia.
Além da amenorreia, as pacientes podem apresentar sintomas

neurológicos, como cefaleia e alteração de campo visual.
DOENÇAS CRÔNICAS
Muitas doenças crônicas são capazes de alterar os pulsos de GnRH,
causando amenorreia. Exemplo: doença renal crônica e cirrose hepática.
TUMORES PRODUTORES DE ANDROGÊNIOS
Tumores ovarianos e tumores suprarrenais podem produzir androgênios,

que podem levar a sinais clínicos de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo,
alopecia) e amenorreia.
Ocorre porque os androgênios em altas doses atrofiam o endométrio e

reduzem os pulsos de GnRH.
Roteiro Diagnóstico
Teste da progesterona
A finalidade desse teste é avaliar o status de estrogênio da paciente e a
patência do trato genital. Administra- se acetato de medroxiprogesterona
(AMP) via oral 10 mg/dia. O teste é considerado positivo se ocorrer
sangramento em 7-10 dias após o término da medicação.
Teste do estrogênio (ou teste do estrogênio + progesterona)

Esse teste mimetiza um ciclo menstrual normal com a finalidade de avaliar
a patência do trato genital.
A paciente só não irá sangrar se ver algum defeito no trato de saída da
menstruação.
Referência
SCHORGE & Col – Ginecologia de Williams. Ed. AMGH LTDA, 3ª edição, 2017
Tratado de Ginecologia - FEBRASGO- 2019
Quais os dados analisados?
1 Contagem Contagem
2 Contagem
Contagem
3 Contagem
Contagem
4 Contagem
5 Contagem Contagem
6 Contagem
7 Contagem
Contagem
O que saber da? Como
+Comum
Como
+Comum
Contagem
Como se transmite? Quais os sintomas Como tratar? Como
específicos?
+Comum +Comum
Contagem
+Comum
+Comum
Como
Contagem
Como
Quais as causas?
Como diagnosticar? Contagem
+Comum Como
+Comum
Contagem
Como
Contagem
Como
Figuras
1 1 1 1
VULVOVAGINITES
FLORA VAGINAL NORMAL E
CORRIMENTO FISIOLÓGICO
CORRIMENTO VAGINAL FISIOLÓGICO
A região vulvovaginal apresenta um conteúdo
Pequena
líquido em quantidade, homogêneo.de cor
pequena quantidade,
transparente ou branca,
Fluido, esbranquiçado no fundo de saco
ou eventualmente
posterior. amarelado.
pH entre 4,0 - 4,5.
Ausência de prurido.
Odor ausente.
Ausência de sinais inflamatórios.

MECANISMOS DE DEFESA DA REGIÃO GENITAL
VULVA- Pele, pelos e pequenos lábios protegendo
a entrada da vagina.
VAGINA- Anatomia (favorece a eliminação de
secreções). Estrutura elástica e cilíndrica.
Microbioma vaginal.
pH ácido. Epitélio das paredes vaginais.
Resposta imune à agressão.

A flora vaginal normal é constituída,

principalmente, por diferentes espécies de
lactobacilos (L. acidophilus ou bacilos de
Doderlein), bactérias aeróbias Gram-
positivas.
VAGINOSE BACTERIANA
ÉEm consequência
a principal causa da
de diminuição
corrimento
vaginal de origem infecciosa no
dos lactobacilos.
menacme.
Produzem enzimas proteolíticas
Aumento maciço
que liberam de anaeróbios.
aminas (putrecina,
cadaverina e trimetilamina).
Gardnerella vaginalis e espécies
de Mobiluncus e Bacterioides.
FATORES DE RISCO
Atividade sexual
Duchas vaginais
Raça negra
Obesidade
Tabagismo;
IST
QUADRO CLÍNICO
Assintomática (50%-75%)
- Presença de corrimento branco ou
branco-acinzentado, homogêneo,
com odor fétido, pH vaginal alcalino,
sem sinais inflamatórios.
CONSEQUÊNCIAS DA VB
Na gestação: aumento do risco de

parto prematuro;
Aumento do risco de:

Endometrite;
DIP- DIU/ CURETAGEM
Aquisição de ISTs.
DIAGNÓSTICO
critérios de Nugent: método “padrão-
ouro”, pois faz a avaliação microbiológica
dos elementos vaginais.
CRITÉRIOS DE AMSEL- CLÍNICO/ 3 DOS 4

CRITÉRIOS
Corrimento vaginal branco ou branco-
acinzentado, homogêneo.
Teste das aminas (Whiff test): consiste na adição de
solução de KOH 10% na secreção vaginal. O resultadopH > 4,5.
é positivo caso haja liberação de odor de “peixeTeste das aminas positivo.
podre”, devido à volatização das aminas produzidas
pelos anaeróbios.
Observação das clue cells (células-alvo ou
TRATAMENTO
O tratamento da VB deve ser feito para:
Pacientes sintomáticas;
Pacientes assintomáticas se:
• gestantes;
• Irão se submeter a procedimentos, como
inserção de DIU e cirurgias ginecológicas.
Na VB, a via oral e a tópica têm a mesma

eficácia e não há necessidade de
tratamento das parcerias sexuais.
TRATAMENTO
PRIMEIRA RECORRÊNCIA
OPÇÃO (INCLUINDO
SEGUNDA OPÇÃO
GESTANTES
Metronidazol E LACTANTES)
250 mg, 2 cp, VO, de 12/12h
Clindamicina 300 mg, 1 cp, VO, de
por 10 a 14 dias.250 mg, 2 cp, VO, de
Metronidazol
12/12h, por 7 dias.
12/12h por OU 7 dias.
Metronidazol gel OU vaginal 100 mg/g, um
aplicador
Metronidazol cheio,
gel vaginal via
100 mg/g, vaginal,
à noite, ao deitar-se,
um aplicador porvia
cheio, 10 vaginal,
dias, seguido
à de
tratamento supressivo
noite, ao deitar-se, porcom óvulo de ácido
5 dias.
bórico intravaginal 600 mg por 21 dias e
metronidazol gel vaginal 100 mg/g,
2x/semana, por 4 a 6 meses.
CANDIDÍASE
É a segunda causa mais

comum de vulvovaginites
É causada por espécies de Candida sp

FATORES DE RISCO
Gravidez
Imunossupressão
Diabetes mellitus
Uso de antibióticos e corticóides
Estresse
Uso de contraceptivos hormonais
Hábitos de higiene íntima inadequados
Uso de DIU e diafragma.
QUADRO CLÍNICO
Prurido de intensidade variável,
acompanhado de corrimento vaginal
esbranquiçado com aspecto de “leite Ao exame ginecológico: hiperemia
coalhado” ou “queijo cotage”, sem odor vulvar, edema e ssuras. O exame
associado. especular mostra mucosa vaginal
hiperemiada e corrimento vaginal
Dispareunia, de queimação e de disúria. aderido às paredes vaginais.
CLASSIFICAÇÃO
CANDIDÍASE NÃO COMPLICADA CANDIDÍASE COMPLICADA
(TODOS OS CRITÉRIOS DEVEM (PELO MENOS UM DOS
ESTAR PRESENTES) CRITÉRIOS)
Recorrentes
Esporádicos e pouco frequentes.
(≤ 3 episódios/ano). Outras espécies de Candida que não
C. albicans, C. glabrata.
Leves a moderados.
Provável Candida albicans. Graves.
Não gestante e imunocompetente. Grávidas, portadoras de diabetes

descontrolado, imunossuprimidas.
DIAGNÓSTICO
Exame físico + exame complementar.
Cultura de secreção vaginal:
1.Alta suspeita de candidíase
com microscopia negativa;
2.Mulheres com sintomas pH vaginal: ácido, abaixo de 4,5;
persistentes ou recorrentes
Teste das aminas: negativo, pois aqui não há
(para avaliar a possibilidade de
anaeróbios;
espécies não albicans).
Teste das aminas positivo.
Microscopia: é possível visualizar o fungo
(leveduras, hifas e pseudohifas).
TRATAMENTO
A via oral e a tópica têm a mesma eficácia e
não há necessidade de tratamento das
parcerias sexuais.
Entretanto, na gestação e na lactação,
apenas é indicado o tratamento tópico.
TRATAMENTO
Candidíase não complicada
Miconazol creme a 2% ou outros derivados
imidazólicos, via vaginal, um aplicador
cheio, à noite, ao deitar-se, por 7 dias.
OU Nistatina 100.000 UI, uma aplicação, via
vaginal, à noite, ao deitar-se, por 14 dias.
SEGUNDA OPÇÃO
Fluconazol 150 mg, VO, dose única.
OU
Itraconazol 100 mg, 2 comprimidos,
VO, 2x/dia, por 1 dia.
TRATAMENTO
Candidíase Complicada
Tratamento de indução (Ep. Agudo)
Fluconazol 150 mg, VO, 1x/dia, dias 1, 4 e 7.
OU
Itraconazol 100 mg, 2 cp, VO, 2x/dia, por 1 dia.
OU
Miconazol creme vaginal tópico diário por 10 a
14 dias.
Tratamento de manutenção
Fluconazol 150 mg, VO, 1x/semana, por 6 meses. OU
Miconazol creme vaginal tópico, 2x/semana.
OU
Miconazol óvulo vaginal, 1x/semana, durante 6 meses.
TRICOMONÍASE
A tricomoníase é a IST de etiologia não
viral mais comum no mundo e é a terceira
maior causa de vulvovaginite em
mulheres no menacme.
Agente e etiológico é o protozoário

flagelado anaeróbio Trichomonas
vaginalis.
Transmissão sexual (principal), há

transmissão de mães infectadas para
recém-nascidos (2-17%)
QUADRO CLÍNICO
Devido à intensa reação inflamatória,
ocorre ardor, prurido, dispareunia e disúria.
Corrimento amarelo-esverdeado A maioria das pacientes é

Fluido, abundante, bolhoso. assintomática.
Podendo ter odor desagradável.

QUADRO CLÍNICO
CONSEQUÊNCIAS DA INFECÇÃO
Mulheres não grávidas: uretrite, cistite, DIP,
infertilidade e aumento do risco de infecção Recém-nascidos: há o risco de a
pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV); infectada transmitir para o bebê;
Mulheres grávidas: a tricomoníase está

associada a resultados obstétricos adversos,
como ruptura prematura de membranas,
parto pré-termo e recém-nascido com baixo
peso ao nascer;
Homens: apesar da maioria dos casos ser

assintomática, a infecção não tratada tem
sido associada à prostatite, à balanopostite,
à epididimite, à infertilidade e ao câncer de
DIAGNÓSTICO
Anamnese + exame físico

Identifica o protozoário, descrito na prova como “corpos
ovalares moveis”.
pH vaginal: acima de 4,5;
Teste das aminas: pode ser positivo, devido à coinfecção

com vaginose bacteriana;
PCR (reação em cadeia da polimerase): é atualmente o
método “padrão-ouro”, mas aparece pouco nas provas.
TRATAMENTO
Alguns detalhes são importantes:
Por se tratar de uma IST, todas as parcerias sexuais
devem ser tratadas;
Somente pela via oral, pois as medicações
não atingem níveis terapêuticos na uretra
Metronidazol 400 mg, 5 cp, VO, dose única glândulas de Bartholin, as quais servem
OU reservatórios endógenos do protozoário e
Metronidazol 250 mg, 2 cp, VO, de 12/12h, causar recorrência.
por 7 dias.
A paciente não pode consumir bebida alcóolica

durante o tratamento e até 24 horas após o término;
O tratamento não difere para gestantes e para
lactantes.
TRATAMENTO
SEGUNDA RECORRÊNCIA
PRIMEIRAOPÇÃO
OPÇÃO (INCLUINDO
Metronidazol
GESTANTES
Clindamicina 250
300mg, 2 cp, VO,
E LACTANTES)
mg, 1 cp, VO,de 12/12h
por 10 a 14 dias.
de 12/12h, por250
Metronidazol 7 dias.
mg, 2 cp, VO,
OU
de 12/12h por 7
Metronidazol gel vaginal 100 mg/g, um
dias.
aplicador OU
cheio, via vaginal,
Metronidazol
à noite, gelporvaginal
ao deitar-se, 100 de
10 dias, seguido
mg/g, umsupressivo
tratamento aplicador
comcheio,
óvulo via
de ácido
vaginal,
bórico à noite, ao
intravaginal 600deitar-se,
mg por 21 pordias e
5 dias.
metronidazol gel vaginal 100 mg/g,
2x/semana, por 4 a 6 meses.
Caso Clínico
A vulvovaginite constitui uma das doenças mais comuns que
motivam as mulheres a procurar o/a ginecologista.
Nesse contexto, considerando a importância do diagnóstico
etiológico, assinale a opção correta.
A- Na infecção por clamídea, o corrimento apresenta-se em

moderada quantidade com intensa reação inflamatória nas paredes
vaginais.
B- Na tricomoníase, o corrimento é escasso, e o diagnóstico é
realizado com base no resultado da bacterioscopia e da cultura de
meio vaginal.
candidíase vaginal, o corrimento no exame direto
C- Na candidíase direto apresenta
apresenta
habitualmente espesso
aspecto branco, habitualmente espesso ou grumoso, aderido ao
colo e às paredes
paredes vaginais.
vaginais.
D- Na vaginite citolítica, o pH da vagina é maior que 4,5, o
corrimento tem aspecto homogêneo, e a bacterioscopia mostra a
presença de germes Gram negativos.
Referência
SCHORGE & Col – Ginecologia de Williams. Ed. AMGH LTDA, 3ª edição, 2017
Tratado de Ginecologia - FEBRASGO- 2019
Quais os dados analisados?
1 Contagem Contagem
2 Contagem
Contagem
3 Contagem
Contagem
4 Contagem
5 Contagem Contagem
6 Contagem
7 Contagem
Contagem
O que saber da? Como
+Comum
Como
+Comum
Contagem
Como se transmite? Quais os sintomas Como tratar? Como
específicos?
+Comum +Comum
Contagem
+Comum
+Comum
Como
Contagem
Como
Quais as causas?
Como diagnosticar? Contagem
+Comum Como
+Comum
Contagem
Como
Contagem
Como
Figuras
1 1 1 1

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AMENORREIA SECUNDÁRIA

Paciente com passado de curetagem uterina, que evolui com ausência de

É um distúrbio heterogêneo, com muitas causas possíveis (congênitas e

FISIOPATOLOGIA: perda dos oócitos -> queda da função ovariana ->

A IOP É UMA CAUSA DE HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO.

O tratamento é feito através de terapia de reposição hormonal e, caso a

Amenorreia/ Mulher abaixo dos 40 anos com sintomas vasomotores

Como são patologias do SNC, aqui temos hipogonadismo hipogonadotrófico.

A prolactina é um hormônio produzido pela adenohipófise e está sob

A prolactina cursa com amenorreia por inibição dos pulsos de GnRH e

Algumas medicações são capazes de aumentar a prolactina e essa é a

Pacientes com transtornos

Além da amenorreia, as pacientes podem apresentar sintomas

Tumores ovarianos e tumores suprarrenais podem produzir androgênios,

Ocorre porque os androgênios em altas doses atrofiam o endométrio e

Teste do estrogênio (ou teste do estrogênio + progesterona)

Ausência de sinais inflamatórios.

Resposta imune à agressão.

A flora vaginal normal é constituída,

Na gestação: aumento do risco de

Aumento do risco de:

CRITÉRIOS DE AMSEL- CLÍNICO/ 3 DOS 4

Na VB, a via oral e a tópica têm a mesma

É a segunda causa mais

É causada por espécies de Candida sp

Não gestante e imunocompetente. Grávidas, portadoras de diabetes

Agente e etiológico é o protozoário

Transmissão sexual (principal), há

Corrimento amarelo-esverdeado A maioria das pacientes é

Podendo ter odor desagradável.

Mulheres grávidas: a tricomoníase está

Homens: apesar da maioria dos casos ser

Anamnese + exame físico

Teste das aminas: pode ser positivo, devido à coinfecção

A paciente não pode consumir bebida alcóolica

A- Na infecção por clamídea, o corrimento apresenta-se em

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