SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
(SUA) exames de imagem ou histopatologia, o COEIN não tem
É um distúrbio em que um ou mais dos parâmetros do
sangramento uterino normal está alterado: quantidade,
duração ou frequência.
Fluxo menstrual normal: duração de 3-8 dias; perda
sanguínea de 5-80mL; ciclo que varia entre 24 e 38 dias
(variabilidade de 3 dias)
O SUA também é definido como perda menstrual
excessiva com repercussões físicas, emocionais, sociais e
materiais na qualidade de vida da mulher.
Epidemiologia
- Afeta até 40% das mulheres no mundo;
- Perda de sangramento > 80mL  9-14% das mulheres;
- SUA agudo  49,2% apresentam condição médica que
justifica o tratamento e 53% já apresentaram quadro
prévio de SUA que exigiu tratamento;
Etiologia
A idade da mulher influencia diretamente na orientação
das hipóteses diagnósticas:
 Adolescência  primeiros 2 anos da menarca a
irregularidade pode ser por imaturidade do eixo
hipotálamo-hipófise
 20-40 anos  lesão estrutural nos órgãos
 > 40 anos até menopausa  flutuação do eixo e
patologias do endométrio e miométrio
 Climatério e pós-menopausa  causas endometriais
Componentes do grupo PALM podem ser visualizadas em
essas características.
P – Pólipo: prevalência de 7,8 – 34%, sendo mais comum
na peri e pós-menopausa. Causam aumento do volume
menstrual, menstruações irregulares, sangramento pós-
coito ou sangramento intermenstrual
A – Adenomiose: sintomatologia varia com a
profundidade do acometimento endometrial. As formas
superficiais (0,5mm abaixo do endométrio) caracterizam-
se por SUA, enquanto na profunda também há
sintomatologia dolorosa, como dismenorreia e
dispareunia.
L – Leiomioma: sintomas variam de acordo com a
localização, sendo classificados em submucosos (0-2),
intramurais e subserosos tipos 0-8. Os submucosos são
os mais envolvidos com o SUA
Em casos de leiomiomas híbridos, citar 2 numeros
separados por hífen, o primeiro se refere à relação com o
endométrio e o segundo com a serosa. Ex: 2-5
submucoso ao seroso.
M – Malignindade e hiperplasia: maior incidência em
perimenopáusicas. FR para adenocarcinoma do
endométrio: obesidade, diabetes e hipertensão.
Exposição prolongada ais estrogênios sem oposição de
progestagênios geram risco para a doença. Suspeita pela
presença de sangramento, que ocorre na maioria das
vezes, após a menopausa.
C – Coagulopatia: causa mais comum é a doença de von
Willebrand (DVW), mas também tem a hemofilia,
disfunções plaquetárias, púrpura trombocitopênica e
relacionados à leucemia e hepatopatias.
Atenção para jovens com sangramento abundante desde
a menarca e com anemia.
O – Distúrbio Ovulatório: sangramento anovulatório,
insuficiência do corpo lúteo e o encurtamento da fase
folicular da pré-menopausa. Causa mais comum no
período reprodutivo é a SOP.
E – Endométrio: distúrbios primários do endométrio,
como a doença inflamatória pélvica, que altera a
hemostasia endometrial local.
I – Iatrogenia: sistemas intrauterinos medicados ou
inertes, agentes farmacológicos que alteram diretamente
o endométrio (interferem na coagulação ou influenciam
a ovulação), anticoncepcionais hormonais (sangramento
intermenstrual e manchas – spotting). Outros
medicamentos como anticoagulantes, ácido
acetilsalicílico, antiepilépticos, hormônios da tireoide,
antidepressivos, tamoxifeno e corticosteroides.
N – Causas NÃO classificadas: lesões locais, condições
sistêmicas raras como malformações arteriovenosas,
hipertrofia miometrial, alterações mullerianas e da
istmocele.
Diagnóstico
- História clínica: história do sangramento, anamnese,
padrão menstrual, uso de medicações, cirurgias prévias,
antecedentes obstétricos, histórico de sangramentos em
outros sítios (gengivorragia e epistaxe – coagulopatias)
- Exame físico geral, abdominal e pélvico: pode
identificar e resolver pólipos cervicais e miomas
“paridos” durante o atendimento e excluir patologias do
trato genital inferior
- Exames complementares: beta-HCG, hemograma
completo. USG para identificar ou descartar causas
estruturais.
- Histerossonografia (visão intracavitária), histeroscopia
(padrão ouro para investigação endometrial): se suspeita
de lesões focais, para complementar investigação
- Biópsia endometrial: pode ser indicada sem evidência
de lesão estrutural e com espessamento de endométrio,
nas obesas > 45 anos, ou na presença de fatores de risco
para câncer de endométrio, além dos casos de SUA
persistente, com falha terapêutica e dúvida diagnóstica.
- Dosagem de prolactina, TSH e T4L: na suspeita de
distúrbios ovulatórios (irregularidade menstrual), com ou
sem outros sintomas associados
- Causas sistêmicas devem ser investigadas com tempo
de sangramento e coagulação e contagem de plaquetas,
acompanhadas por um hematologista.
Propedêutica
Os procedimentos propedêuticos se realizem em etapas:
1. Anamnese detalhada, com exame físico geral,
abdominal e pélvico
2. Avaliação de doença sistêmica subjacente — pesquisar
uso de medicações — hormonais, anticoagulantes ou
outras medicações que possam alterar o eixo
hipotalâmico-hipofisário ovariano;
3. Quantificação do fluxo pelo PBAC: Multiplica-se
constante de 1 em cada absorvente levemente
encharcado, de 5 se moderadamente encharcado e de
20 se completamente encharcado. No caso de tampões
vaginais, utilizam-se constantes de 1, 5 e 10,
respectivamente.
Para pequenos coágulos, usa-se constante de 1 e 5 para
os grandes. Ao final, somam-se os valores obtidos; se
apresentar um escore maior ou igual a 100, representa
perda sanguínea excessiva, isto é, acima de 80 mL
4. Solicita beta-HGC (idade reprodutiva) e hemograma
completo
5. USG para afastar causas estruturais. Avaliação
secundária para acrescentar estudos com a histeroscopia
e biópsia de endométrio
Tratamento
Causa estrutural
 Pólipos  polipectomia histeroscópica
 Miomas submucosos e intramurais (0-2)  cirúrgico
 Demais miomas  farmacológicos (mesmos
medicamentos de SUA não estrutural), se não
resposta, cirúrgico
o Em miomas muito grandes pode-se usar GnRH
previamente por 3 meses para a redução do
volume e recuperação de pacientes com
anemia
 Miomas e adenomiose  se não há desejo de
engravidar, pode fazer a histerectomia
 Adenomiose grave  SIU com levonorgestrel, AC
combinados ou progestagênio isolado, se não
resolver, pode fazer embolização das artérias
uterinas ou histerectomia.
Causas não estruturais
Tratamento hormonal: estrogênio e progestagênio
combinados, progestagênio oral cíclico ou contínuo,
progestagênio injetável, SIU liberador de levonorgestrel
 Combinados: causam atrofia endometrial 
reduzem perda sanguínea menstrual em 35-72%
 Progestagênio isolado: causam atrofia endometrial e
tem ação anti-inflamatória
 o Cíclico por 10-14 dias indicado somente em
casos de SUA associado à disfunção ovulatória
 SIU-LNG: promove atrofia endometrial e redução do
sangramento  mais efetivo que tratamentos orais

Tratamento não hormonal: anti-inflamatórios não

esteroidais e antifibrinolíticos

 Indicados para mulheres que não desejam usar

hormônios ou tenham contraindicação ao seu uso,
ou que pretendem engravidar
 Antifibrinolíticos: reduzem a fibrinólise, podendo
diminuir o sangramento em até 50%
o Tranexâmico é o mais indicado  3-4x/dia
(meia vida curta)
o EA: sintomas do TGI
o CI: tromboembolismo e insuficiência renal
 AINES exercem sua ação por meio da inibição da
cicloxigenase, que é a enzima que catalisa a
transformação de ácido araquidônico em
prostaglandina e tromboxano
o Podem ser utilizados sozinhos ou associados à
terapia hormonal
o Ácido mefenâmico (mais estudado)  usado
em dias de fluxo menstrual – reduz
dismenorreia
o EA: desconforto do TGI
o CI: história de úlcera péptica

SUA agudo
Objetivo de controlar o sangramento atual, estabilizar a
mulher e reduzir o risco de perda sanguínea excessiva
nos ciclos seguintes.