Ginecologia E Obstetrícia: Gustavo Urzêda Vi Tóri A

GINECOLOGIA
E OBSTETRÍCIA
GUSTAVO URZÊDA VITÓRIA

11° período
Gustavo Urzêda Vitória 1
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
PATOLOGIAS
- Sangramento uterino anormal:
Conceito:
• Qualquer sangramento diferente do padrão menstrual em frequência,
quantidade e duração.
• Pode acometer 1/3 das mulheres em todo o mundo.
• Impacta negativamente na qualidade de vida.
• Pode acontecer em qualquer idade, sendo mais comum no período
reprodutivo.
• Ciclo menstrual normal:
o Fluxo sanguíneo: 5-80ml.
o Duração: 3-8 dias.
o Intervalo: 24-38 dias.
o Regularidade: 2-20 dias.
Termos:
• Alterações de intervalo:
o Polimenorreia: < 21 dias → mais frequente.
o Oligomenorreia: > 35 dias → infrequente.
o Espaniomenorreia: > 45 dias.
• Alterações da quantidade:
o Menorragia.
o Aumento do fluxo.
o Diminuição do fluxo.
• Alterações de padrão:
o Metrorragia.
• Alteração da duração:
o Hipermenorreia: > 7 dias → mais prolongado.
o Hipomenorreia: < 3 dias → mais curto.
Etiologias:
• Discrasias sanguíneas: plaquetopenia, doença de von Willebrand,
hemofilias.
• Complicações obstétricas: abortamento, gestação ectópica, mola.
• Medicações: AAS, neruolépticos, hormônios.
• Alterações uterinas, cervicais ou vaginais: cervicite, endometrite,
neoplasias, pólipos, miomas, traumas, corpos estranhos.
• Doenças crônicas: hipo e hipertireoidismo, IR, síndrome de Cushing.
Classificação:
• Hemorragia:
o Aguda.
o Crônica.
o Intermenstrual (metrorragia).
• Antiga:
o Menstruação.
o Patológico:
▪ Orgânico.
▪ Disfuncional.
• PALM-COEIN:
Manejo:
• Faixa etária:
o Pré-menarca:
▪ Estrogênio materno.
▪ Corpo estranho.
▪ Sarcoma batrióide.
▪ Tumores de ovário.
▪ Trauma.
▪ Iatrogênica por ingestão de hormônios.

o Menarca:
▪ Coagulopatias.
▪ Imaturidade do eixo HHO.
▪ Psicogênica.
o Reprodutiva:
▪ Gestação.
▪ Anovulação.
▪ Endógenas.
▪ Exógenas.
▪ Anatomia.
▪ Infecções.
o Pós-menopausa:
▪ Carcinoma.
▪ Atrofia vaginal.
▪ Terapia de reposição hormonal.
▪ Anatomia.
• Abordagem:
o Histórica clínica, duração, volume e previsibilidade de fluxo.
o Hemograma.
o USG TV.
o Avaliação da cavidade uterina.
o Descartar coagulopatias.
Tratamento geral:
• Estabilização hemodinâmica.
• Corrigir anemia.
• Retornar ao padrão menstrual.
• Prevenir recorrência e consequências da anovulação.
• Estável:
o AINES.
o Ácido tranexâmico.
o Acetato de metilprogesterona por 10 dias em cada mês (2° fase do
ciclo).
o ACO combiando.
o DIU de levonorgestrel.
Pólipos:
• Características:
o Pólipos são projeções da mucosa endometrial ou endocervical →
constituído de glândulas endometriais, estroma e vasos
sanguíneos.
o Sangramento prolongado, mas não tão extenso.
o Endometriais ou endocervicais.
o Avaliação por USG e/ou histeroscopia com ou sem histopatológico.
o Distinção de endométrio polipoide.
• Fatores de risco:
o Idade.
o Obesidade.
o Hipertensão.
o Uso de tamoxifeno.
• Prevalência:
o Maior durante período reprodutivo.
• Diagnóstico:
o Espessamento endometrial, com área focal hiperecogênica em
continuidade e com a mesma ecogenicidade do endométrio.
o Podem apresentar espaços císticos em seu interior.
o Melhor visto após a menstruação ou entre o 12° e 13°.
o Diagnóstico de certeza com histerectomia e histopatológico.
• Tratamento:
o Ressecção histeroscópica.
o Curetagem uterina.
o Histerectomia vaginal ou abdominal.
o DIU hormonal.
o Ressecção em todas pós-menopausa.
Adenomiose:
• Invasão do miométrio pelo endométrio → aumento difuso do útero →

microscopicamente apresenta glândulas ectópicas não neoplásicas
endometriais e estroma envolvido.
• Sangramento uterino elevado + cólicas importantes.
• Dismenorreia secundária.
• Diagnóstico por USG ou RM.
Leiomiomas:
• Tumores benignos estrogênio dependentes que se originam do músculo

liso uterino e contém elementos conectivos fibrosos.
• Incidência:
o 1 a cada 4 mulheres no menacme.
o Mais frequente na 3° e 4° décadas.
o Raros antes dos 20 anos e puberdade.
o Mais comum na raça negra.
• Etiopatogenia:
o Estrogênio é associado ao aumento do tamanho, estimulando de
forma anormal a expressão de fatores de crescimento relacionados
ao estrogênio.
o 50% do aumento acontece durante a fase luteínica.
o Atividade mitótica é mais alta em mulheres jovens, de 30-35 anos.
• Anatomia patológica:
o Tumorações arredondadas de consistência firme e dura.
o Podem ser únicos ou múltiplos.
o São bem delimitados.
o Possuem uma pseudocápsula.
o Coloração esbranquiçada.
o Tamanho variável.
o Eventualmente afetam ligamentos.

o Podem sofrer degeneração.
o Benigno:
▪ Atrófico.
▪ Hialino:
• Mais comum.
• 65% degenera.
• Substituição de células musculares lisas por tecido
conjuntivo.
• Mais frequente são os subseroso.
▪ Mixomatoso:
• Cística.
• Cálcica.
• Necrótica.
• Séptica.
o Maligno:
▪ Sarcomatosa (0,5%).
• Quadro clínico:
o 50-80% assintomáticos.
o Dor pélvica por degeneração ou torção vascular.
o Hemorragias uterinas.
o Aumento do volume abdominal → podem comprimir a bexiga e
causar sintomas urinários, ou comprimir outras vísceras.
• Diagnóstico:
o Palpação bimanual do útero e abdome inferior.
o USG TV.
o Histerossalpingografia.
o RM, laparoscopia, histeroscopia.
• Tratamento:
o Expectante na maioria:
▪ Pequenos e assintomáticos.
▪ Proximidade com a menopausa.
▪ Controles periódicos (3-6 meses).
o Clínico:
▪ Alívio dos sintomas e redução do tamanho.
▪ Progestágenos:
• Controle dos sangramentos.
▪ Danazol e gestrinona:
• Efeitos colaterais limitam seu uso.
• Reduzem perda sanguínea e volume do leiomioma.
▪ Análogos de GnRH:
• Reduzem o volume → não produzem morte celular,
apenas possuem um efeito temporário para fazer o
tratamento definitivo.
• Diminuem a vascularização do mioma.
o Cirúrgico:
▪
Histeroscopia → submucosos.
▪
Miomectomia.
▪
Histerectomia → volumosos ou em grandes quantidades e
que não desejam engravidar.
o Embolização da artéria uterina:
▪ Sintomáticos, muito vascularizados e não pedunculados.
▪ Reduz tamanho.
Malignidade e hiperplasia:
• Lesões hiperplásicas atípicas e neoplásicas.
• Adenocarcioma é o mais comum, mas também existem os sarcomas.
• Causas potenciais, apesar de menos comuns na idade reprodutiva →
acometem mais peri e pós-menopausa.
• USG com endométrio acima de 20mm é suspeito de neoplasia.
o Até 5mm nas menopausadas é normal, e até 8mm nas que usam
terapia hormonal.
Coagulopatias:
• Inclui o uso de anticoagulante.
• 13% possuem doença de von Willebrand.
• Trombocitopenias e trombofilias podem ser outras causas.
Disfunções ovarianas:
• Hemorragia variável em quantidade e previsibilidade.
• Ausência de produção cíclica de progesterona.
• Endocrinopatias → SOP, hiperprolactinemia, hipotireoidismo.
Endometriais:
• Hemorragia menstrual abundante.
• Deficiência local de vasoconstritores ou produção excessiva de PAF,
aumento local de vasodilatadores.
• Hemorragias prolongadas ou intermenstrual.
• Inflamação/infecção endometrial.
• Anomalias da resposta inflamatória endometrial.
• Alterações da angiogênese.
Iatrogênicas:
• Medicamentos que não apresentam o efeito esperado → uso inadequado
ou características individuais.
• Uso de esteroides → estrogênios, progestágenos, androgênios, inibidores
da aromatase, antagonistas ou análogos de GnRH.
Não específico:
• Malformações artériovenosas.
• Hipertrofia miometrial.
• Endometriose.
• Entidades mal definidas ou mal pesquisadas.
- Climatério e menopausa:
Menopausa:
• É a data da última menstruação do seu ciclo vital.
• Marca o fim da capacidade reprodutiva.
• Associado ao surgimento de modificações comportamentais e corporais
associadas a redução hormonal.
• Precisa estar há 12 meses sem menstruar para ser considerada
menopausada.
• em torno de 50 anos → antes dos 40 anos é precoce → sofrem mais com
a privação hormonal.
• Perimenopausa: 2 anos antes da menopausa → já pode começar a
apresentar alterações no ciclo.
o Ocorre redução do tamanho ovariano.
o Número de folículos diminui consideravelmente.
o Folículos remanescentes se tornam mais resistentes aos estímulos
elevados de FSH e LH.
o Ovulações esporádicas e erráticas.
o Encurtamento do ciclo → falhas menstruais.
• Aumento expressivo de FSH sem resposta ovariana.
Níveis hormonais:
• Redução progressiva dos níveis circulantes de estrogênio.
• Diminuição da relação estrogênio/androgênio → manifestações
androgênicas.
• Diminuição da produção de proteína carreadora de estrogênio.
• Estrona começa a superar o estradiol → aromatização periférica começa
a ficar mais importante.
• Aumento progressivo do FSH.
Sintomas:
• Vasomotores:
o Ondas de calor (fogachos) → vários momentos do dia, com
frequência de 8-10x/dia em fase crítica, podem ser acompanhadas
de sudorese noturna.
▪ Modificações do estilo de vida, com exercícios físicos,
atividades de relaxamento, diminuição de condimentos,
estimulantes e álcool, podem melhorar.
▪ Fitoesteróides → isoflavonas extraídas da soja → resultado
em pacientes com sintomas leves a moderados.
▪ Moderada a grave intensidade: terapia hormonal, inibidores
seletivos da recaptação de serotonina (fluoxetina),
gabapentina e clonidina.
• Insônia:
o Pode ser provocada pelas ondas de calor.
o Geralmente é de manutenção.
o Frequente existe a necessidade de utilizar indutores do sono.
• Problemas cognitivos:
o Déficit de memória e dificuldade de concentração.
• Alterações do humor:
o Aumento da irritabilidade e depressão.
• Vaginite atrófica:
o Surge em uma fase mais tardia → diminuição da espessura da
mucosa vaginal e diminuição da sua lubrificação → redução do
estradiol.
o Sintomas:
▪ Ressecamento, queimação, prurido, dispareunia, leucorreia

paradoxal, mucosa pálida, perda de elasticidade,
anorgasmia, diminuição da libido.
o Dispareunia e diminuição da libido → pode usar androgenioterapia
(testosterona transdérmica).
o Estrogenioterapia local ou sistêmica costumam resolver os
sintomas vaginais.
o Laser vaginal e vulvar pode ter benefícios.
• Outros:
o Ganho de peso.
o Palpitações.
o Cefaleia.
o Dores musculares e artralgias.
o Sintomas urinários.
Conduta:
• Avaliação clínica.
• Inquérito sobre qualidade de vida.
• Exames:
o Hemograma.
o Lipidograma.
o Glicemia de jejum.
o TSH.
o COP.
o Sangue oculto nas fezes ou colonoscopia.
o Mamografia anual após os 40 anos.
o EAS.
o Sorologias.
o Densitometria óssea para > 60 anos, histórico de osteoporose ou
com histórico de uso de medicamentos que podem estimular a
osteoporose (corticoide) → redução do estradiol se correlaciona
maior incidência de osteoporose.
Comorbidades:
• DM, doenças cardiovasculares (estrogênio é cardioprotetor), CA
(principalmente de mama).
Tratamento:
• Modificação do estilo de vida.
• Tratamento não hormonal.
• Tratamento de comorbidades.
• Terapia hormonal:
o Não deve ser uma medida isolada → associada a mudanças de
estilo de vida.
o Devem ter sintomas claros de privação estrogênica → fogachos,

despertares noturnos, sudorese noturna, insônia, alterações
psiquiátricas, disfunções sexuais.
o Reposição deve ser individualizada.
o Os sintomas da menopausa são mais intensos nos primeiros 2
anos, depois tendem a diminuir → sendo assim, a duração da TH
é a menor possível para reduzir os sintomas e não haja recorrência
após descontinuação.
o Dose sempre a menor possível → começar baixo e ir escalonando.
o Quanto mais idosa, maiores são os riscos.
o Estrogênio melhora os sintomas, mas nas mulheres com útero é
associada a progesterona para evitar sangramentos, hiperplasia ou
CA de endométrio.
o Não é indicada unicamente para evitar osteoporose.
o Paciente que já tem alguma doença cardiovascular tem risco maior
de agravo com o uso da TH.
o Efeitos adversos e complicações:
▪ CA de mama → 20-40% de chance e é relacionado ao
tempo de uso.
▪ AVE e eventos tromboembólicos.
- Puerpério patológico:
Conceito:
• Complicações do puerpério incluem algumas daquelas que também
ocorrem durante a gravidez.
• A complicação mais típica desse período é a infecção puerperal →
conhecida mortalidade puerperal.
Infecções puerperais:
• Qualquer infecção bacteriana do trato genital após o parto.
• Tríade letal materna: pré-eclâmpsia, hemorragia obstétrica e infecção
bacteriana.
Febre puerperal:
• Temperatura igual ou maior que 38°C → maioria dos casos de febre

persistente depois do parto é por infecções do trato genital.
• Outras causas de febre: ingurgitação mamária, ITU, episiotomia e
incisões abdominais, lacerações perineais e complicações respiratórias
depois da cesariana.
o ITU não é comum pela diurese normal após o parto.
▪ Pielonefrite aguda → febre seguida de hipersensibilidade no
ângulo costovertebral, náuseas e vômitos.
o Atelectasia → causada pela hipoventilação, e a realização de

exercícios de tossir e respirar profundamente a intervalos regulares
depois do procedimento cirúrgico pode evitar.
▪ Febre → infecção pela flora bacteriana normal, que prolifera
nos segmentos distais aos tampões obstrutivos de muco.
Infecção uterina:
• Ou sepse puerperal, endometrite, endomiometrite, endoparametrite →

termo mais abrangente é metrite com celulite pélvica.
• Fatores predisponentes:
o Cesariana predispõe mais que parto vaginal (raro).
o Extração manual da placenta durante parto vaginal.
o Níveis socioeconômicos mais baixos.
o Ruptura prematura das membranas.
o Colonização bacteriana do trato genital inferior por estreptococos
hemolíticos do grupo B, C. trachomatis, M. hominis, U. urealyticum,
G. vaginalis.
o Anestesia geral, cesariana em gestações multifetais, pouca idade
materna, indução prolongada do trabalho de parto, obesidade,
líquido amniótico tinto de mecônio.
• Microbiologia:
o Maioria é causada por agentes do trato genital feminino.
o Em geral são polimicrobianas → sinergia bacteriana.
o Cavidade uterina é estéril → trabalho de parto, nascimento e
manipulação → líquido amniótico e útero são contaminados por
bactérias anaeróbias e aeróbias.
o Culturas rotineiras de secreções e do sangue tem pouca utilidade
e raramente são necessárias para o tratamento.
• Patogenia e evolução clínica:

o A infecção puerperal depois do parto vaginal afeta principalmente
o local de implantação da placenta, a decídua e o miométrio
adjacente, ou as lacerações cervicovaginais.
o Patogenia das infecções pós cesariana são de infecções de sítio
cirúrgico.
o Febre é o critério mais importante para o diagnóstico → gravidade

da febre está relacionada com a extensão da infecção e da
síndrome séptica.
o Calafrios geralmente sugerem bacteremia ou endotoxemia.
o Pode ter dor abdominal, hipersensibilidade parametrial, leucocitose
(própria cesariana pode causar), odor fétido.
• Tratamento:
o ATB VO costuma ser suficiente.
o Moderadas a graves → ATB EV de amplo espectro.
o Melhora começa em 48-72h → persistência da febre após isso
exige investigação cuidadosa de outras causas de infecção pélvica
refratária.
o Alta domiciliar após 24h afebril.
o Empírico → ampicilina + gentamicina.

▪ Cesariana: cobertura de anaeróbios.
▪ Razão de nefrotoxicidade e ototoxicidade associadas a
gentamicina em pacientes com TFG reduzida → uso de
clindamicina + cefalosporina de 2° geração ou clindamicina
+ aztreonam.
▪ Metronidazol tem atividade contra anaeróbios e colite por C.
difficile.
▪ Vancomicina é reservada para suspeita de S. aureus e colite

por C. difficile.
• Profilaxia perioperatória:
o Dose única de ampicilina ou uma cefalosporina de 1° geração.
o Comprovadamente colonizadas por S. aureus resistente a
meticilina → vancomicina.
Infecções da incisão abdominal:
• Causa mais comum de febre persistente nas mulheres tratadas para

metrite.
• Tratamento inclui ATB, drenagem cirúrgica e desbridamento dos tecidos
desvitalizados → examinar cuidadosamente a integridade da fáscia.
o Obesidade, DM, uso de corticoide, imunossupressão, anemia,
HAS, hemostasia inadequada.
• Deiscência das feridas:
o Desprendimento da camada fascial → grave e requer fechamento
secundário da incisão no centro cirúrgico.
o Geralmente surge 5 dias depois da operação e apresenta secreção
serossanguínea.
• Fasceíte necrosante:
o Infecção grave e incomum de ferida cirúrgica associada a altas
taxas de mortalidade.
o Pode surgir nas incisões abdominais, episiotomias ou lacerações
perineais.
o Fatores de risco: obesidade, DM e HAS.
o Polimicrobiana geralmente.
o Pode afetar a pele, tecidos subcutâneos, camadas fasciais
abdominopélvicas e/ou músculos (miofasceíte).
o Geralmente surge 3-5 dias depois do parto.
Abscessos anexiais e peritonite:
• Abscesso ovariano é raro no puerpério → invasão bacteriana por uma

ruptura da cápsula ovariana.
o Em geral é unilateral e apresentam 1-2 semanas após o parto.

o Ruptura é comum → peritonite pode ser grave.
• Peritonite não é comum depois de cesarianas, mas quase sempre é
precedida de metrite.
o Necrose e deiscência da incisão uterina, mas também pode ser
devida a ruptura de um abscesso anexial ou lesão intestinal
acidental durante a cesariana.
o Dor pode ser intensa, mas o primeiro sintoma costuma ser íleo
adinâmico.
o Deve ser tratada imediatamente com intervenção cirúrgica.
Fleimão parametrial:
• Celulite parametrial é grave e forma uma área de enduração ou fleimão

dentro das camadas do ligamento largo.
• Febre persiste por mais de 72h, apesar do ATB EV.
• Em geral são unilaterais e ficam limitados a região parametrial na base do
ligamento largo → reação inflamatória mais intensa pode se esterder ao
longo dos planos de clivagem → disseminação para as paredes pélvicas.
• TC e RM podem ser usadas para diagnóstico.
• Intervenção cirúrgica é reservada para suspeitas de necrose da incisão
uterina por íleo ou peritonite.
Tromboflebite pélvica séptica:
• Diminui incidência com o advento dos ATB.

• Flebite séptica ocorre como extensão ao longo dos trajetos venosos e
pode causar trombose, geralmente também tem linfangite → pode afetar
depois as veias ovarianas.
• Melhora sintomática com o uso de ATB e não há comprovação científica
para o uso de anticoagulante.
• Diagnóstico pode ser confirmado com TC ou RM.
Infecções perineais:
• Infecções das episiotomias não são comuns pela diminuição da incidência

desses procedimentos.
• Infecção de uma laceração de 4° grau é mais grave.
• Deiscência da episiotomia está geralmente associada a infecção → dor
localizada e disúria com retenção urinária são queixas comuns.
• Toda a vulva pode se tornar edemaciada, ulcerada ou coberta por
exsudato.
• Lacerações cervicais são comuns, mas raramente têm infecção
perceptível.
• Tratadas como qualquer outra ferida cirúrgica infectada → drenagem,
retirada de suturas e desbridamento, ATB.
• Casos raros podem precisar de derivação intestinal para permitir a
cicatrização.
Síndrome do choque séptico:
• Doença febril aguda com disfunção multissistêmica grave com alta taxa
de mortalidade.
• Febre, cefaleia, confusão mental, erupção macular eritematosa difusa,
edema subcutâneo, náuseas e vômitos, diarreia líquida,
hemoconcentração.
• Pode evoluir para IRA, IHA e CIVD.
• Classicamente causada pelo S. aureus produtor de exotoxina
estafilocócica (TSCT-1).
• Pode ser causado também pelos estreptococos hemolíticos do grupo beta
→ sorotipos M1 e M3.
• Tratamento: suporte até que haja regressão da lesão do endotélio capilar.
Infecções da mama:
• Infecção do parênquima das glândulas mamárias é uma complicação rara

antes do parto, mas acontece em 1/3 das lactantes.
• Fatores de risco estão relacionados com a dificuldade de amamentar.
• Sintomas de mastite supurativa raramente aparecem apenas da primeira
semana pós-parto.
• Quase sempre é unilateral e é precedido de ingurgitamento mamário.
• Dor mamária, endurecimento, vermelhidão, taquicardia, febre com
calafrios.
• Pode desenvolver abscesso.
• Etiologia:
o S. aureus, estafilococos coagulase-positivo, estreptococos do
grupo viridans → fontes são o nariz e a garganta dos bebês.
o Penetram pelo mamilo na área de fissura ou pequena abrasão.
• Tratamento:
o Ordenha de leite → pode ser usado para cultura.
o Dicloxacilina VO empiricamente, depois guiar pelo perfil
epidemiológico ou pelas culturas.
▪ Eritromicina pode ser usada em alérgicas a penicilinas.
o Manter ATB por 10-14 dias.
o Continuar amamentando.
• Abscesso:
o Febre não regride depois de 48-72h de tratamento ou massa
palpável → suspeita.
o Drenagem cirúrgica.
o Pode ser feito aspiração por agulha dirigida por USG.
- Pós-datismo:
Conceito:
• Gestações que ultrapassam a DPP.
o Gestação prolongada são gestações que ultrapassam 42
semanas.
o Pós-termo ou pós-maturidade são gestações patologicamente
prolongadas, com riscos maternos e fetais.
Etiologia:
• Idade materna avançada, primigesta, fatores fetoanexiais, fatores
miometriais, fatores endócrino-plancentários.
• Fatores cervicais:
o Contratilidade das fibras musculares inibe os estímulos miogênicos
ou espinhais para a liberação de prostaglandinas relacionadas ao
trabalho de parto.
Consequências:
• RN com maior risco de óbito → distúrbios metabólicos (hipoglicemia),
hipoxemia, aspiração meconial, menor resistência.
o Pode morrer durante o parto também.
• Quanto maior o tempo, maior o risco de complicações.
• Oligoâmnio.
• Macrossomia fetal → tocotraumatismos.
o Principalmente associado a DMG ou DM.
• Alterações psiquiátricas maternas, como ansiedade.
Vitalidade fetal:
• Iniciado o acompanhamento a partir de 40 semanas e 1 dia, 2 vezes por
semana.
o Cardiotocografia de repouso e estimulada.
o Doppler.
o Perfil biofísico fetal.
• Índice de Bishop:
o Avaliar possibilidade de indução do parto para fetos vivos.
Propedêutica pélvica:
• Colo impérvio:
o Conduta conforme vigilância da vitalidade fetal.
o Oligoâmnio: preparo do colo e indução do parto, se líquido claro.
• Colo pérvio com Bishop > 6:
o Amnioscopia antes da ocitocina.
▪ Meconial faz cesárea.
• Colo pérvio com Bishop < 6:
o Desfavorável indução do parto.
o Meconial → cesariana.
o Líquido normal → repetir exames em 3-4 dias.
- Afecções benignas das mamas:
Conceito:
• Achado de um nódulo palpável na mama ou no rastreamento
mamográfico é um fator de impacto emocional → maioria é benigna, e não
aumentam significativamente o risco de desenvolvimento de câncer de
mama.
Alterações funcionais benignas das mamas:
• Condição clínica caracterizada por dor e/ou modularidade mamária que

aparece no começo do menacme, inicia-se ou intensifica-se no período
pré-menstrual e tende a desaparecer com a menopausa.
• Primeiro diagnóstico diferencial em caso de nódulo palpável é justamente
com o pseudo-nódulo mamário (alterações funcionais benignas da
mama).
o No menacme → segunda fase do ciclo → nódulos palpáveis →
estimulo sinérgico do estradiol e progesterona na unidade ductal
lobular terminal leva a proliferação do epitélio e do estroma,
produzindo modularidades e dor pré-menstruais.
o Fase lútea → redução dos níveis de estradiol e progesterona →
regressão do epitélio lobular por apoptose, e do estroma
intralobular.
o Sempre questionar a DUM.
Cistos mamários:
• Massa palpável.
• Pode ser feito punção por agulha fina → diagnóstico e terapêutico.
• 35-50 anos, coincidindo com a fase involutiva dos lóbulos mamários.
• Podem ser únicos ou múltiplos, uni ou bilaterais.
• Manifestam-se como nódulos de aparecimento súbito, de contornos
regulares, móveis e dolorosos, consistência amolecida ou fibroelástica.
• Originários do ducto terminal da unidade lobular, provavelmente
decorrendo de ciclos ovulatórios sucessivos → manutenção do estímulo
estroprogestativo.
• Fatores de risco: menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade,
oligoparidade ou primiparidade tardia, amamentação curta ou ausente.
• Durante a amamentação podem ter conteúdo lácteo → galactoceles.
• Podem ser purulentos → abscessos.
• Complicados: conteúdo espesso ou debris.
• Complexos: septações espessas e/ou vegetações intracísticas.
• Biópsia excisional: recidiva (> 3x), aspirado sanguinolento ou persistir

massa palpável ou densidade mamográfica após remoção de todo o
líquido.
Fibroadenoma:
• Segunda neoplasia mais frequente da glândula mamária, precedida pelo

carcinoma.
• Afecção benigna mais comum.
• Mais comum entre 20-30 anos.
• Esteroides sexuais são agentes promotores, mas fatores parácrinos entre
o epitélio e o estroma parecem ser mais importantes no controle de seu
crescimento → autolimitado, não ultrapassando 3-4cm de diâmetro.
• Diagnóstico clínico → tumor único ou múltiplo, móvel, bem delimitado, não
fixo ao tecido adjacente, lobulado, de crescimento lento, com maior
ocorrência no quadrante súpero-lateral, indolor (exceto durante a gravidez
e lactação), fibroelástico, pode ter calcificação em pipoca em idades mais
avançadas.
o USG: nodular circunscrita, ovalada, hipoecóide, com margens bem
definidas e com maior eixo paralelo à pele, pode ocorrer reforço
posterior e sombras laterias.
o Mamografia não está indicada em mulheres na 2°-e° décadas de
vida.
o PAAF é um método importante de diagnóstico.
• Originário do lóbulo mamário com dependência hormonal, mas não
responde a terapia hormonal → ACO possuem efeito protetor.
• Indicação cirúrgica depende da idade e das dimensões.
o > 2cm: exérese simples para evitar deformidade futura.
o Menores e < 25 anos: acompanhamento clínico e/ou ecográfico
semestral → exérese nos casos de crescimento progressivo e
ansiedade da paciente.
• Outras opções: mamotomia (removem tumores de até 2cm), crioablação,
core-biopsy.
Tumor filóides:
• Tumor móvel, lobulado, indolor e muito raro.

• Alta tendência de recidiva local e pode sofrer degeneração maligna
sarcomatosa.
• Caracterizado por grande celularidade do estroma, epitélio pode ser
hiperplásico com ou sem atipias.
• Crescimento rápido e capacidade de atingir grandes volumes,
consistência elástica, adenopatia axilar não é incomum, mas é de
natureza inflamatória.
• Diagnóstico clínico.
• Tratamento cirúrgico → tumorectomia com retirada de 1-2cm de tecido
mamário peritumoral macroscopicamente normal, para garantir as
margens cirúrgicas livres e diminuir a taxa de recorrência.
Papiloma:
• Neoplasia epitelial benigna que se desenvolve no lúmen de grandes e
médios ductos subareolares, não formando massa palpável.
• Risco de malignidade baixo.
• Principal sintoma é a descarga papilar hemorrágica, espontânea,

uniductal e unilateral → intermitente com períodos de remissão.
• 30-50 anos.
• Sempre afastar carcinoma papilífero e o ductal.
• Em geral é único e o diagnóstico é clínico procurando pontos-gatilho.
• Tratamento com exérese seletiva do ducto pela incisão transareolopapilar
ou periareolar.
Outros tumores:
• Lipoma → tecido adiposo.
o Quando contem tecido glandular: adenolipoma.
o Quando contem componentes vasculares e cartilagem madura:
angiolipoma e condrolipoma.
• Adenoma tubular e da lactação.
Fluxograma de nódulos benignos palpáveis:
Mastalgia:
• Classificação:
o Cíclica:
▪ 1-2 semanas antes da menstruação.
▪ Bilateral e generalizada, embora possa ser unilateral e
irradiar para a axila.
o Não cíclica:
▪ Mais focal e limitada no quadrante específico da mama,
embora possa ser difusa.
▪ 40-50 anos.
▪ Mais associado a causas anatômicas, traumas, mastite,
ectasia ductal, medicamentos, tumores benignos.
• Tratamento:
o Vitamina E, complexo B e linhaça podem ser tentados.
o AINEs podem ser usados no caso de dor intensa com falha das
medidas não farmacológicas.
o Danazol (antigonadotrofina) é uma opção, mas pode causar ganho
de peso, alteração da voz, menorragia, queda de cabelo de padrão
masculino, acne e cãibras.
o Bromocriptina (agonista dopaminérgico) → inibe secreção de
prolactina e foi eficaz na redução da mastalgia.
o Tamoxifeno (modulador seletivo dos receptores de estrogênio) →

uso limitado pelo risco de tromboembolismo e de proliferação
endometrial.
- Câncer de mama:
Fatores de risco:
• Modificáveis:
o Hábitos de vida, gravidez mais tardia, não ter amamentado, uso
não de terapia de reposição hormonal na pós-menopausa, uso de
contracepção hormonal → uso de estrogênio isolado ou sua ação
por muito tempo.
o Alcoolismo.
• Não modificáveis:
o Gênero feminino, faixa etária mais avançada, genética favorável,
idade de menarca e menopausa, história familiar.
• Exercício físico e controle do peso são fatores protetores.
Alterações genéticas:
• 80% é esporádico, acontecendo independentemente das características
genéticas.
• Maior parte dos hereditários está ligada a mutação dos genes BRCA 1 e
2.
o Existem outros, como: p53, MUTYH, PALB.
• Pode-se agrupar as alterações genéticas herdadas em síndromes:
o Síndrome do câncer hereditário de mama e ovário: mutações
herdadas do gene BRCA 1 e 2.
o Síndrome de Peutz-Jeghers: relacionado ao gene STK11
(cromossomo 19).
o Síndrome de Cowden: mutação do gene PTEN.
o Síndrome de Li-Fraumeni: mutação do gene p53.

o Síndrome do câncer difuso hereditário gástrico.
o Ataxia-telangiectasia.
o Neurofibromatose.
o Anemia de Fanconi.
Patologia e classificação:
• Doença heterogenia, podendo ser caracterizada como uma associação
de doenças que acometem a mama com perfis de agressividade e
carcinogênese diferentes, gerando quadros clínicos diversos.
• Subtipos histológicos:
o Carcinoma ductal infiltrante e carcinoma lobular infiltrante → mais
comuns.
o Carcinoma inflamatório:
▪ Localmente avançado (invade pele).
▪ Casca de laranja.
o Paget:
▪ Diferenciar de eczema.
• Descamação bilateral é eczema.
• Paget: destruição do complexo áreolo-papilar.
• Divisão por imuno-histoquímica:
o Luminais:
▪ Originam do lúmen do ducto mamário → A e B.
▪ Expressam receptores de estrogênio e progesterona,
guardam similaridades com células normais, geralmente
com melhor prognóstico.
▪ Baixo grau histológico (A) apresenta taxa de divisão celular
maior (Ki67 > 14%) → um pouco mais agressivo.
o HER2 positivo:
▪ Expressam na membrana celular a molécula de HER2 ou
CERB2 → receptor para fator de crescimento epidermal,
maior divisão celular, pior grau, maior velocidade de
proliferação e pior prognóstico.
o Triplo negativo:
▪ Não expressa HER2 e nem receptor hormonal (estrogênio e
progesterona).
▪ Tipo basaloide → origina de células da camada basal do
epitélio do ducto mamário (células mioepiteliais).
▪ Mais agressivo, alto grau histológico e pior prognóstico.
Rastreamento:
• Mulheres:
o < 40 anos:
▪ Mamografia (MMG), USG ou RM.
▪ Apenas para alto risco.
o Entre 40 e 69:
▪ MMG anual.
▪ Pode ser usado USG, caso:
▪ Pode ser usado RM, caso:
o > 70 anos:
▪ MMG individualizada.
o MS:
▪ Entre 40 e 49 anos → exame clínico das mamas (ECM)
anual e, se estiver alterado, mamografia.
▪ 50 a 69 anos → ECM anual e mamografia de 2 em 2 anos.
▪ A partir dos 35 anos com risco elevado → ECM e
mamografia anual.
▪ Em mamas mais densas, na prática, pode-se usar a USG.

Diagnóstico:
Derrame papilar:
• Lácteo --> hiperprolactinemia --> gestação, prolactinoma,
medicamentosa.
• Multicolor (verde/amarelo/marrom) --> alteração funcional benigna da
mama (AFBM) e ectasia ductal.
• Sangue/serossanguínea --> papiloma intraductal é a principal causa.
o Investigar porque pode ser CA.
o Carcinoma papilífero.
o Unilateral e uniductal são mais preocupantes.
• Investigação:
o Espontâneo, unilateral, uniductal.
o Sanguinolento ou água de rocha.
o Não manda para citologia --> resseca o ducto para análise
histopatológica.
Investigação de nódulo:
• Exame físico:
o Móvel ou aderido.
o Regular ou irregular.
o Fibroelástico ou pétreo.
• PAAF:
o Após exame físico: PAAF diagnóstica.
o Após exame de imagem: PAAF terapêutica (cistos).
o Diferencia sólido de cístico.
o Amarelo ou esverdeado, sem lesão residual --> USG ou MMG.
o > 2 recidivas, sanguinolento, massa residual ou sólido -->
USG/MMG ou biópsia.
• USG:
o Indicações: MMG inconclusiva, diferenciar sólido de cístico, jovem,
gestante.
o Sugere benignidade:
▪ Anecoico, homogêneo, bem delimitado, reforço acústico
posterior.
o Sugere malignidade:
▪ Misto, heterogêneo, mal delimitado, sombra acústica
posterior.
• RM:
o Indicações: múltiplas cirurgias (MMG pode ter assimetria focal e
RM diz se é fibrose), Birads 0, jovens de alto risco (alta
sensibilidade e sem radiação).
o Não mostra lesões < 2mm e nem microcalcificações.
• Mamografia:
o Melhor para rastreamento.
o Mediolateral: define se é superior ou inferior --> próximo ao peitoral
é superior.
o Craniocaudal: define se é lateral ou medial --> parte externa/lateral

têm mais glândula (mais branco).
o Birads:
▪ 0: inconclusiva.
• Pode ser pela densidade.
• USG, RM ou MMG com aplicação
(microcalcificações) ou compressão.
▪ 1: nenhuma alteração.
• Repetir de acordo com a idade.
▪ 2: alterações benignas.
• Calcificação vascular, fibroadenoma calcificado
(pipoca).
• Repetir de acordo com a idade.
▪ 3: provavelmente benigno.
• Repete em 6 meses.
• Acompanha por 3 anos --> semestral no primeiro ano
e anual nos outros 2 anos.
• Manteve 3: reclassifica como 2.
• Muda para 4 ou 5.
▪ 4 e 5: suspeito e fortemente suspeito.
• Biópsia com análise histopatológica.
• Espiculado, microcalcificação pleomórfica agrupada.
• Biópsia:
• Ambulatorial:
• Core biopsy: punção por agulha grossa
→ vários disparos.
• Mamotomia: agulha maior → 1 disparo
→ melhor para microcalcificações
suspeitas.
• Cirúrgica:
• Padrão-ouro.
• Pode ser feito quando suspeita de falso
negativo na ambulatorial.
• Incisional: retira parte → lesões
grandes.
• Excisional: retira tudo → pequenas.
• Impalpável: marcação pré-cirúrgica →
fio de aço, grampo.
Tratamento:
• Tipos de cirurgia:
o Conservadora:
▪ Avaliar relação tumor/mama → ideal é < 20% da mama.
• Geralmente não faz em > 4cm.
▪ Setorectomia ou quadrandectomia (tira pele junto).
• Não faz, se:
• Relação ruim (> 20%).
• Multicêntrica e extensa.
• Ausência de radioterapia pós-operatória →

obrigatório fazer.
• Aí faz mastectomia radical.
▪ Mastectomia radical:
• Avaliar linfadenectomia:
• Esvaziamento clássico ou linfonodo sentinela.
• Linfonodo sentinela:
• Não pode palpar linfonodo
positivo.
• Injeta Tc ou corante azul →
depois de operar → procura o
linfonodo axilar que mais captar.
• 1° linfonodo a drenar a região
tumoral.
• Análise peri-operatória:
• -: não precisa dissecar a
axila radicalmente.
• +: esvazia.
• Complicações:
escápula alada
(lesão do nervo
torácico longo que
inerva o músculo
serrátil anterior).
• Quimio adjuvante:
o Depois da cirurgia.
o > 1cm, linfonodo + (≥ N1), metástase hematogênica (M1), RH-.
• Quimio neoadjuvante:
o Antes da cirurgia.
o Tumor localmente avançado → diminuir o volume e operar.
• Radio adjuvante:
o Cirurgia conservadora, > 4cm.
• Hormonioterapia:
o RH+.
o Tamoxifeno (jovem) ou inibidor da aromatase (pós-menopausa;
anastrozol).
• Terapia alvo dirigida:
o Transtuzumabe: superexpressão de HER2.
• Gestante:
o Durante a gestação e até 1 ano pós-parto.
o Linfonodo sentinela pode com Tc.
o Não pode radio → não pode cirurgia conservadora.
▪ Contraindicação relativa.
▪ Puerpério pode irradiar.
o Quimio pode.
• Triplo negativo:
o Tratamento principal é a quimioterapia.
o Raros casos expressam receptores androgênicos → pode usar
terapia anti-androgênica.
o PDL1+: imunoterapia → atezolizumab, pembrolizumab.
- Sangramento de primeira metade da

gestação:
Abortamento:
• Conceito:
o É a expulsão fetal com < 500g ou < 20 semanas.
o Pode ser:
▪ Espontâneo: ocorre naturalmente.
▪ Provocado: ocorre pelo uso de instrumentos ou de
medicamentos.
▪ Precoce: até 12 semanas de gestação.
▪ Tardio: 12-20 semanas de gestação.
• Causas:
o Alterações imunológicas (LES).
o Alterações endócrinas (hipo/hipertireoidismo).
o Cromossomopatias (principalmente trissomia do 16).
o STORCH-Z.
o Malformações uterinas.
• Ameaça de abortamento:
o Hemorragia precoce, de longa duração e escuros.
o Dores que geralmente sucedem a hemorragia.
o Tratado com repouso relativo, proibição de coito, antiespasmódico
e analgésico.
▪ Não está recomendado o uso de progesterona.
• Aborto inevitável:
o Pode ser confundido com menstruação, só que em maior
quantidade e com a presença de embrião e decídua no material
eliminado.
o Depois de 8 semanas pode ter metrossístoles.
o Geralmente precedido por ameaça de abortamento.
o Colo permeável.
o Tratamento:
▪ Até 12 semanas:
• Expectante: até 8 semanas ocorre a expulsão
completa da maioria → espessura > 30mm.
• Misoprostol pode encurtar esse período.
• Hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecção
→ esvaziamento uterino.
▪ > 12 semanas:
• Esvaziamento instrumental → possui riscos.
• Ocitocina.
• Misoprostol via vaginal a cada 4h.
• O remanescente é extraído com pinça após a
eliminação.
• Aborto completo:
o Frequente até 8 semanas → após expulsão, as cólicas cessam e o
sangramento se torna discreto.
• Aborto incompleto:
o Eliminação parcial do material → causa hemorragia persistente e
pode propiciar infecção.
o Tratamento: esvaziamento cirúrgico.
• Aborto retido:
o O útero retém o material por dias ou semanas, podendo não haver
sangramento vaginal.
o Feto morto.
o Tratamento com misoprostol e esvaziamento uterino.
• Aborto infectado:
o Geralmente sucede interrupção provocada em más condições.
o Microrganismos mais comuns são os das floras vaginal e intestinal.
o Pode se apresentar como endometrite, pelviperitonite ou peritonite
franca.
o Tratamento:
▪ Esvaziamento uterino.
▪ ATB de amplo espectro → clindamicina, depois amoxicilina
após 2-3 dias afebril.
▪ Suporte.
Prenhez ectópica:
• Conceito:
o Até 2% das gestações.
o É a implantação da gestação fora da cavidade uterina:
▪ 95-97% tubária (região ampular).
▪ 1% ovário.
▪ 1% cavidade abdominal.
▪ 1% cérvice uterina.
o Lesão das tubas uterinas, DIP, cirurgia tubária prévia ou gravidez
ectópica anterior, uso de DIU.
• Diagnóstico:
o Clínico:
▪ Dor abdominal, atraso menstrual, sangramento vaginal.
▪ Pode ter massa anexial palpável.
o Laboratorial:
▪ Dosagem de beta-HCG quantitativo não tem aumento

expressivo em 48h (gestação normal dobra em 48).
o USG:
▪ Cavidade uterina vazia, sem saco gestacional.
▪ Massa anexial.
• Conduta:
o Expectante e medicamentosa:
▪ < 4cm, ausência de BCF.
▪ Metotrexato.
▪ Acompanhamento de beta-HCG quantitativo → deve estar
em queda.
o Cirúrgica:
▪ > 4cm ou presença de BCF.
▪ Conservadora: laparoscopia e salpingostomia.
▪ Emergência: instabilidade hemodinâmica →
salpingoectomia.
Doença trofoblástica gestacional:
• Conceito:
o Ou mola hidatiforme → proliferação anormal do trofoblasto (tecido
placentário).
o Não tem uma etiologia determinada, mas é mais frequente em
mulheres com mais de 40 anos.
• Tipos:
o Completa:
▪ 1 espermatozoide fecunda 1 óvulo vazio → ele mesmo
duplica (todos os genes são paternos) → não forma
embrião, só tumor.
▪ Maior risco de malignizar.
▪ Diploide.
o Parcial:
▪ 2 espermatozoides fecundam 1 óvulo → todos normais →
triploide.
▪ Maligniza menos → genes maternos e paternos → forma
embrião.
• Diagnóstico:
o Clínico:
▪ Pode apresentar sangramento vaginal, normalmente indolor

(diferencia de tubária e de abortamento).
▪ Palpação uterina desproporcional a idade gestacional (útero
maior).
o Laboratorial:
▪ Beta-HCG muito alto.
o USG:
▪ Tecido em nevasca → mola completa e sem feto.
▪ Pode ter tecido embrionário na mola incompleta.
• Conduta:
o Esvaziamento uterino → USG de controle.
o Mola incompleta → fazer imunoglobulina anti-D após esvaziamento
se mãe for Rh-.
o Controle da doença:
▪ Dosagem semanal de beta-HCG → até negativar.
▪ Negativa em 3 dosagens consecutivas → dosagem
semanal.
▪ Negativa por 6 meses → cura.
▪ Orientar contracepção durante o período de controle.
- Sangramento de segunda metade da

gestação:
Descolamento prematuro de placenta (DPP):
• Conceito:
o Descolamento prematuro da placenta após 20 semanas.
o Prematuro porque é antes do período expulsivo.
o < 20 semanas: aborto.
o Trauma.
o > 35 anos.
o Corioamnionite.
o Cocaína e tabaco (maconha não).
o Polidramnia.
o Gemelar.
o Hipertensão.
o DPP prévia.
o Sangue fora do vaso irrita o útero → dor, taquissístole, hipertonia
uterina (útero lenhoso), sofrimento fetal agudo, hematoma.
o Nem sempre tem sangramento exteriorizado → quando tem é
escuro e coagulado.
• Diagnóstico:
o Clínico.
o Não pode fazer USG:
▪ Não vê o hematoma.
▪ Atrasa a conduta.
• Conduta:
o Depende do feto:
▪ Vivo (BCF+): parto mais rápido possível → maioria é
cesárea, mas não é uma indicação absoluta.
• Parto iminente: pode ser normal.
▪ Morto:
• DPP grave.
• Investigar coagulopatia.
• Via vaginal, mas se demorar pode fazer cesárea
(pouca dilatação).
o Realizar antes amniotomia na admissão → descomprime a área de
hematoma → diminui atonia uterina e outras vantagens (CIVD).
• Complicações:
o Útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária).
▪ Atonia uterina.
o Síndrome de Sheehan:
▪ Sangrou muito no parto → necrose isquêmica da hipófise.
o CIVD:
▪ Tromboplastina entra na circulação materna e vira gatilho.
o IRA hipovolêmica.
o Pode pedir: hemograma, função renal e coagulograma.
Placenta prévia:
• Conceito:
o Prévia: entre a apresentação fetal e o colo.
o Placenta próxima ou recobre o útero → confirmada após 28
semanas.
• Classificação:
o Marginal: avaliar parto vaginal.
o Parcial: maioria é cesárea.
o Total: sempre cesárea.
o Cicatriz/cesárea.
o > 35 anos.
o Multiparidade.
o Gemelar.
o Endometrite.
o Tabagismo.
o Sangramento progressivo, de repetição, espontâneo, vivo, indolor
e sem hipertonia ou sofrimento fetal.
• Diagnóstico:
o Clínico.
o Não faz toque vaginal.
o Exame especular faz.
o USG TV.
• Conduta:
o Termo: interrupção.
o Prematuro:
▪ Intensidade do sangramento:
• Leve a moderado: corticoide.
• Grave/intenso: interrompe.
• Complicações:
o Apresentação anormal.
o Penetração no útero anormal → acretismo placentário.
o Puerpério anormal:
▪ Hemorragia.
▪ Infecção.
o Acretismo:
▪ Diagnóstico:
• Placenta prévia + cesárea anterior → suspeita.
• Pré-natal: USG com doppler ou RM (caso de dúvida).
▪ Classificação e conduta:
• Acreta: atinge a esponjosa do endométrio → avaliar
conservador, mas o padrão é histerectomia.
• Increta (invade miométrio) e percreta (perfura a
serosa, podendo ultrapassar) --> histerectomia (junto
com a placenta).
Roturas:
• Seio marginal:
o Espaço interviloso (meio da placenta).
o Sangramento indolor, vermelho vivo, espontâneo, periparto, tônus
normal, sem sofrimento fetal.
o USG normal.
o Diagnóstico de presunção → definitivo é o histopatológico.
o Conduta:
▪ Sangramento geralmente discreto.
▪ Bom prognóstico.
▪ Conservador.
• Vasa prévia:
o Vasos entre a apresentação e o colo, não é o cordão umbilical.
o São vasos desprotegidos e umbilicais → sem a proteção do
cordão.
o Sangramento de origem fetal.
o Fatores de risco:
▪ Placenta bilobada, placenta suscenturiada.
▪ Inserção vilamentosa (principal).
• Placenta prévia e gemelares (3 ou mais).

• Rompe quando a bolsa rompe.
o Sangramento após amniorrexe + sofrimento fetal agudo.
o Conduta:
▪ Cesárea de urgência.
• Útero:
o Fatores de risco:
▪ Multiparidade, Kristeller, cicatriz uterina (mioma, cesárea),
parto obstruído, malformação.
o Síndrome de Bandl-Frommel:
▪ Iminência de rotura.
▪ Anel separa o corpo do segmento → útero em ampulheta →
Bandl.
▪ Ligamento redondo palpável → Frommel.
o Consumada:
▪ Dor lancinante seguida de acalmia (útero para de contrair).
▪ Fácil palpação de partes fetais (diferenciar de ectópica).
▪ Sinal de Reasens: subida da apresentação fetal.
▪ Sinal de Clark: enfisema subcutâneo abdominal.
o Conduta:
▪ Iminência → cesárea.
▪ Consumada → histerorrafia ou histerectomia → depende da
laceração e número de prole.
- ROPREMA:
Conceito:
• Membranas e o líquido amniótico são uma barreira protetora para o feto.
o Importantes para o desenvolvimento do feto e a flutuação do
cordão umbilical.
• ROPREMA é a ruptura espontânea dessas membranas
comprovadamente antes do início do trabalho de parto.
o Pré-termo: < 37 semanas.
o A termo: maior ou igual a 37 semanas.
• Trabalho de parto geralmente vem até 1 semana após a ruptura.
• Período de latência: intervalo entre a ruptura das membranas e o início do
trabalho de parto → inversamente relacionado com a IG.
Epidemiologia:
• Incidência:
o 8% das gestações a termo.
o Aproximadamente 25% dos partos prematuros.
Etiologia:
• Iatrogênicas: cirurgias cervicais ou procedimentos invasivos intrauterinos.
• Espontâneas: complexa e multifatorial.
o Alterações nas estruturas de membranas + infecção ascendente
da flora vaginal (causa identificável mais comum).
o Sobredistenção uterina → gemelar, polidrâmnio.
o Fatores mecânicos.
o Alterações da integridade cervical.
o Falta de oxigenação.
o Fatores intrínsecos às membranas.
o Síndrome de Ehlers-Danlos → distúrbio hereditário do tecido
conjuntivo, causado por defeitos na estrutura do colágeno.
• Complicações maternas: corioamnionite (70%), endometrite, DPP, sepse
(rara).
• Complicações fetais: prematuridade (hipoplasia pulmonar → mais comum
antes de 20 semanas), infecção neonatal e hipóxia (compressão
funicular).
Diagnóstico:
• Aproximadamente 90% é clínico.
• Cristalização:
o Análise do líquido que sai pela vagina no microscópio.
o Quando paciente relata perda de líquido.
o Cristalização em folha de samambaia.
• Teste que verificam alteração de pH:

o Alta sensibilidade e baixa especificidade.
o Papel de nitrazina → azul se alcalino.
o Teste do fenol vermelho → vermelho se alcalino.
• Detecção da proteína – 1 e alfamicroglobulina – 1:

o AmniSure.
o Fácil realização, ótima acurácia e alto custo.
• USG:
o Avalia somente a presença de oligoâmnio.
Tratamento:
• Fundamentalmente ligado à IG e a existência de complicações.
• Infecção intrauterina e comprometimento da vitabilidade fetal indicam
interrupção da gravidez.
• IG maior ou igual a 34 semanas indicam interrupção da gravidez.
• Medidas gerais:
o Hospitalização.
o Monitorização eletrônica (útero e feto).
o Cultura para estreptococos grupo B.
▪ Swab da região vaginal e retal.
▪ Profilaxia ATB no pré-termo.
▪ Termo: profilaxia se o intervalo entre a amniorrexe e o parto

for prolongado (>18h).
▪ Ampicilina ou azitromicina ou amoxicilina.
o Monitoramento de infecção → hemograma, PCR e VHS.
▪ Critérios da corioamnionite:
• 1 maior: febre na ausência de outros focos.
• 2 menores: taquicardia materna ou fetal, útero
irritável, secreção purulenta via colo, leucocitose,
diminuição da movimentação fetal, aumento do PCR.
• Pré-termo com < 24 semanas (periviável):
o Sobrevida neonatal de 50%.
o Risco materno: DPP e sepse.
o Aconselhamento → expectante ou parto.
o USG seriada.
o Monitoramento.
• Pré-termo entre 24 e 33 semanas:
o Conduta expectante.
o Hospitalização.
o Repouso relativo.
o Repouso pélvico → sem relação sexual.
o Vigilância infecciosa.
o Perfil biofísico simplificado (CTG e avaliação do LA).
o ATB profiláticos para estreptococos do grupo B.
o Corticoide (betametasona 12mg, IM, 1x/dia, 2 doses).
o Tocólise não está indicada.
o Neuroproteção fetal (antes de 32 semanas e risco de parto
iminente) → sulfato de magnésio na dose de 4 g de ataque e
manutenção de 1 g/h em gestações com idade gestacional ≤ 31
semanas e 6 dias.
• Pré-termo maior ou igual a 34 semanas:
o Parto imediato → indução com ocitocina ou misoprostol.
o Via de parto de acordo com a indicação obstétrica.
o ABT profilaxia para estreptococos do grupo B, se necessário.
- DHEG:
Morbimortalidade:
• Mais de 500 mil mulheres morrem a cada ano por causas relacionadas a
gravidez.
o 99% em países em desenvolvimento.
o 10-15%: pré-eclâmpsia e eclâmpsia.
o Hipertensão na gravidez é fator de risco para doença hipertensiva,
DAC, AVE no futuro.
• Feto:
o Mortalidade perinatal aumentada.
o Fator de risco para PIG e prematuridade.
o Aumenta defeitos do desenvolvimento e doenças crônicas.
Classificação:
• HAS.
• Pré-eclâmpsia e eclâmpsia.
• Pré-eclâmpsia sobreposta à HAS.
• Hipertensão gestacional.
Diagnóstico:
• PAS maior ou igual a 140 e/ou PAS maior ou igual a 90.
o Média de 2 medidas no mesmo braço e confirmada após 4h.
o PA > 160/110 → repetir em 15 minutos.
• Proteinúria:
o Quantitativa maior ou igual a 300mg/24h.
o Qualitativa fita única +.
o Grave maior ou igual 2g/24h ou ++ ou +++.
• Rotina laboratorial:
1. Creatinina.
2. Ureia.
3. TGO.
4. TGP.
5. Bilirrubina total e frações.
6. DHL.
7. Hemograma.
8. Ácido úrico.
Pré-eclâmpsia:
Etiologia e fisiopatologia:
• Etiologia indefinida, de frequência variável e evolução imprevisível.

• Começa com o tecido trofoblástico → invasão decidual e do miométrio.
• Placenta é um órgão endócrino → vasculogênese e angiogênese.
• Desequilíbrio entre prostaglandinas e tromboxano A2 (muito aumentado).
• Doença endotelial que leva a hipoxia placentária → aterose placentária,
depósito de fibrina → endoteliose glomerular.
• Alteração do Doppler de artérias uterinas → persistência de incisuras, A/B
e IR.
• Sistema de coagulação ativado → consumo de plaquetas, fibrinogênio e
complexo trombina-antitrombina III (diminuição da antitrombina III).
• Hemólise (esquizócitos e esferócitos).
• Anemia microangiopática → fibrina nas hemácias.
• Reticulocitose.
Classificação:
• Leve:
o PA > 140/90 e < 160/110.
o Proteinúria < 2g/24h ou < ++ na fita.
o Assintomática.
o Sem alterações no laboratório.
• Grave:
o Cefaleia holocraniana, escotomas, visão turva, cegueira.
o Urina diminuída ou espumosa.
o Dor epigástrica (pelo fígado).
o Hiperreflexia.
o Edema agudo de pulmão.
o Pode ter edema de MMII.
o PAS maior ou igual a 160 e/ou PAD maior ou igual 110.
o Proteinúria maior ou igual 2-5g/24h ou fita maior ou igual a ++++.
o Creatinina > 1,2mg/dl.
o < 100.000 plaquetas.
o Hemólise (esquizócitos e esferócitos).
o HELLP (hemólise, trombocitopenia e alterações hepáticas).
▪ DHL > 600.
▪ TGO/TGP > 70.
▪ Bb > 1,2.
▪ Plaquetas < 100.000.
• Precoce:
o < 34 semanas.
o Maior disfunção placentária.
o Maior comprometimento fetal.
o Mais grave.
o RVC maior.
o maior risco de recorrência.
• Tardia:
o > 34 semanas.
o Mais comum.
o Primigesta.
o Comprometimento fetal menor.
o RCV menor.
o Menor recorrência.
Complicações:
• Deslocamento placentário → útero de Couvelaire.
• Eclâmpsia.
• CIVD.
• Edema pulmonar.
• IRA.
• Insuficiência hepática ou insuficiência hemorrágica.
• Choque (raro).
• Morbidade cardiovascular tardia.
Síndrome materno fetal:
• Gestante bem e feto grave.

• Gestante grave e feto bem.
Tratamento:
• Classificação da gravidade e comprometimento materno-fetal.

• IG.
• Score cervical de Bishop → indução do trabalho de parto.
o < 6: colo desfavorável → amadurecimento cervical antes da

indução do trabalho de parto.
• Presença de trabalho de parto.
• Leve:
o Controle ambulatorial no pré-natal de alto risco.
o Retorno semanal ou 2-3x/semana.
o Pesquisar sinais clínicos e reflexos.
o Laboratório semanal.
o Avaliação fetal semanal: CTG, PBF, USG para avaliar crescimento
fetal e Doppler.
• Grave:
o Internação.
o Monitorização laboratorial a cada 48h.
o Corrigir emergência hipertensiva (maior ou igual 160/110) com
nifedipino (10-20mg, vO, a cada 30 min → dose máxima de 50 mg
em 1h) e/ou hidralazina (5-10mg, EV, a cada 20 min → dose
máxima de 30mg).
o Sulfato de magnésio para prevenir eclâmpsia.
o Induzir maturidade fetal entre 24-34 semanas → betametasona ou
dexametasona em 2 doses.
o Avaliar interrupção da gravidez.
o Monitorização fetal diária: CTG, USG, PBF e Doppler.
o Sulfato de magnésio dose de ataque e de manutenção → monitorar
dose sérica.
▪ Neuroproteção fetal < 31 semanas.

▪ Suspensão caso:
• Reflexo tendinoso hipoativo.
• Diurese > 25-30ml/h.
• FR maior ou igual a 16.
▪ Caso de toxicidade: 1-2g de gliconato de cálcio, EV (10ml
de solução a 10%), em 3 minutos.
Prognóstico materno e fetal:
• Identificar fatores de risco.

• Referenciar para o alto risco.
• Orientar sinais de alarme.
• Investigar os 5 sinais em cada consulta: HA, proteinúria, cefaleia,
distúrbios visuais ou epigastralgia, diminuição dos movimentos fetais ou
CIUR.
Profilaxia primária:
• Cálcio: 1g/dia, se baixa ingestão.

• Magnésio, zinco, restrição de sal e calorias, aspirina, vitaminas C e E.
• Heparina para prevenção da pré-eclâmpsia em mulheres com
trombofilias.
• Atividade física diminui incidência.
• Repouso no 3°T.
• Aspirina baixa dose em grupo de risco: diminui o risco de forma grave e
precoce.
• Fatores de risco: DM, SAAF, trombofilias, > 40 anos, negra, HAS, história
familiar.
Eclampsia:
• Pré-eclâmpsia + convulsão e coma.
• Sintomas que prenunciam a convulsão são a cefaleia frontal e os
distúrbios visuais.
Síndrome HELLP:
• Forma grave de pré-eclâmpsia → hemólise, elevação das enzimas
hepáticas e trombocitopenia.
• Quadro clínico: 2° metade da gravidez → epigastralgia ou dor no

quadrante superior direito, associada a náuseas e vômitos. Hipertensão e
proteinúria podem ou não estar presentes.
• Diagnóstico: pré-eclâmpsia grave + alterações laboratoriais.
• Complicações: hematoma subcapsular do fígado que pode romper.
HAS:
• Definição: presente antes de 20 semanas e pode persistir por até 12
semanas após o parto.
• Exames complementares: rotina pré-natal, proteinúria 24h, cleance de
creatinina, fundoscopia, função renal, TGO/TGP, hemograma, doppler
fetal e de artérias uterinas.
• Tratamento:
o Baixo risco: dieta hipossódica e descontinuar anti-hipertensivos.
o Alto risco: hospitalizar seria o ideal.
▪ Atenolol pode causar CIUR.
▪ Não usar diuréticos.
▪ iECA pode causar anomalias fetais graves no 1°T.
▪ BRA anomalias renais, dismorfismo e natimortalidade.
▪ Crise: nifedipino e hidralazina.
▪ Manutenção do tratamento: metildopa 250mg, 2x/dia, VO ou
nifedipino 10mg, 2x/dia, VO.
Pré-eclâmpsia superajuntada:
• Mulheres com hipertensão crônica.
• Também possui formas leve e grave.
• Sinais:
o HAS prévia.
o Proteinúria.
o Hemólise, aumento das enzimas hepáticas, trombocitopenia
(HELLP).
o Doppler de artérias uterinas anormal (incisura bilateral).

Ginecologia E Obstetrícia: Gustavo Urzêda Vi Tóri A

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GINECOLOGIA

GUSTAVO URZÊDA VITÓRIA

▪ Iatrogênica por ingestão de hormônios.

• Invasão do miométrio pelo endométrio → aumento difuso do útero →

• Tumores benignos estrogênio dependentes que se originam do músculo

o Eventualmente afetam ligamentos.

▪ Ressecamento, queimação, prurido, dispareunia, leucorreia

o Devem ter sintomas claros de privação estrogênica → fogachos,

• Temperatura igual ou maior que 38°C → maioria dos casos de febre

o Atelectasia → causada pela hipoventilação, e a realização de

• Ou sepse puerperal, endometrite, endomiometrite, endoparametrite →

• Patogenia e evolução clínica:

o Febre é o critério mais importante para o diagnóstico → gravidade

o Empírico → ampicilina + gentamicina.

▪ Vancomicina é reservada para suspeita de S. aureus e colite

Infecções da incisão abdominal:

• Causa mais comum de febre persistente nas mulheres tratadas para

Abscessos anexiais e peritonite:

• Abscesso ovariano é raro no puerpério → invasão bacteriana por uma

o Em geral é unilateral e apresentam 1-2 semanas após o parto.

• Celulite parametrial é grave e forma uma área de enduração ou fleimão

Tromboflebite pélvica séptica:

• Diminui incidência com o advento dos ATB.

• Infecções das episiotomias não são comuns pela diminuição da incidência

Síndrome do choque séptico:

• Infecção do parênquima das glândulas mamárias é uma complicação rara

- Afecções benignas das mamas:

• Condição clínica caracterizada por dor e/ou modularidade mamária que

• Biópsia excisional: recidiva (> 3x), aspirado sanguinolento ou persistir

• Segunda neoplasia mais frequente da glândula mamária, precedida pelo

• Tumor móvel, lobulado, indolor e muito raro.

• Principal sintoma é a descarga papilar hemorrágica, espontânea,

o Tamoxifeno (modulador seletivo dos receptores de estrogênio) →

o Síndrome de Li-Fraumeni: mutação do gene p53.

▪ Pode ser usado RM, caso:

▪ Em mamas mais densas, na prática, pode-se usar a USG.

o Craniocaudal: define se é lateral ou medial --> parte externa/lateral

• Ausência de radioterapia pós-operatória →

- Sangramento de primeira metade da

▪ Dosagem de beta-HCG quantitativo não tem aumento

▪ Pode apresentar sangramento vaginal, normalmente indolor

- Sangramento de segunda metade da

• Placenta prévia e gemelares (3 ou mais).

• Teste que verificam alteração de pH:

• Detecção da proteína – 1 e alfamicroglobulina – 1:

▪ Termo: profilaxia se o intervalo entre a amniorrexe e o parto

• Etiologia indefinida, de frequência variável e evolução imprevisível.

• Deslocamento placentário → útero de Couvelaire.

Síndrome materno fetal:

• Gestante bem e feto grave.

• Gestante grave e feto bem.

• Classificação da gravidade e comprometimento materno-fetal.

o < 6: colo desfavorável → amadurecimento cervical antes da

▪ Neuroproteção fetal < 31 semanas.

Prognóstico materno e fetal:

• Identificar fatores de risco.

• Cálcio: 1g/dia, se baixa ingestão.

• Quadro clínico: 2° metade da gravidez → epigastralgia ou dor no

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