Síndromes hemorrágicas

Dra. Carla Marins Silva

Turma regular
 GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
Síndromes Hemorrágicas

Entre 10% a 15% das gestações apresentam hemorragias;

Divididas em primeira metade e segunda metade da gestação.
 
Primeira metade:
Abortamento;
Gravidez ectópica
Mola Hidatiforme;
 
Segunda metade:
Placenta prévia;
Descolamento prematuro da placenta;
Rotura uterina

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 GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
Neoplasia trofoblástica gestacional benigna - Mola
hidatiforme
É um tumor benigno que se desenvolve a partir de tecido
placentário (células trofoblásticas) em fases precoces de uma
gravidez em que o embrião não se desenvolve normalmente.
 

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Diagnóstico Clínico:
-primeira manifestação: atraso menstrual.
-pode ocorrer sangramento indolor e de intensidade
progressiva, às vezes associado a eliminação de vesículas
com aspecto de “cachos de uva”.
- Em consequência das perdas sanguíneas pode haver
anemia.
Diagnóstico Clínico:

-A exacerbação dos sintomas de gravidez, as vezes com

presença de náuseas e vômitos de difícil controle
(hiperêmese gravídica, pré-eclâmpsia, tireotoxicose –
aumento dos hormônios tireoidianos), também pode
sinalizar a suspeita de mola hidatiforme.
Ao exame físico:
-tamanho uterino maior do que o esperado para
IG,
-colo e útero amolecidos e
-aumento do volume ovariano (cistos
tecaluteínicos – hiperestimulação pelo HCG)
CONDUTA

- O esvaziamento uterino, preferencialmente por meio de

dilatação e aspiração manual intrauterina (AMIU).
Durante o esvaziamento uterino recomenda-se o uso de ocitocina
20U em 500ml de soro glicosado a 5% após a cervicodilatação,
para diminuir o sangramento e o risco de perfuração uterina.
É importante contar com provisão de sangue para possível
necessidade de reposição.
Controle pós-molar

Visa detecção precoce de recorrência e a evolução para

formas malignas da neoplasia trofoblástica gestacional.
Controle pós-molar

- As náuseas, vômitos e a mastalgia tendem a desaparecer

progressivamente.
- A involução uterina e a suspensão do sangramento ocorrem
em cerca de 5 semanas.
A dosagem de βHCG semanalmente após o esvaziamento
uterino até que seus valores se mostrem declinantes e os
resultados sejam negativos por três dosagens consecutivas.
- ultrassonografia monitora a involução uterina e regressão dos
cistos tecaluteínicos ovarianos.
Controle pós-molar

- O exame radiológico do tórax mensalmente com a finalidade

de detectar metástases assintomáticas. Os locais mais
frequentes de metástase são os pulmões e a vagina.
- A anticoncepção deve ser iniciada no máximo quinze dias após
o esvaziamento uterino. (anovulatório hormonal oral de baixa
dosagem estrogênica). Deve-se evitar nova gravidez por pelo
menos um ano após o esvaziamento uterino.
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Síndromes Hemorrágicas

Abortamento

Abortamento é a interrupção da gravidez até a 20ª-22ª semana

e com produto da concepção pesando menos que 500g.
Aborto é o produto da concepção eliminado no abortamento.

São várias as causas de abortamento, contudo, na maioria das

vezes, a causa permanece indeterminada.

Muitas gestações são interrompidas por decisão pessoal da

mulher.

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 GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
Síndromes Hemorrágicas

Abortamento
Deve-se oferecer a todas as mulheres exames para classificação
sanguínea, e administrar imunoglobulina anti-D naquelas Rh
não sensibilizadas, teste sorológico para sífilis e pesquisa do
HIV.
 
Abortamento precoce: até 13 semanas;
Abortamento tardio: entre 13 e 22 semanas;
 
Diagnóstico: clinicamente e através da ultrassonografia.
 

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 GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
Síndromes Hemorrágicas

Classificação - manual de Atenção Humanizada ao

Abortamento (BRASIL, 2010):
1.AMEAÇA DE ABORTAMENTO
2.ABORTAMENTO COMPLETO (menos de 8 sem)
3.ABORTAMENTO INEVITÁVEL/INCOMPLETO
4.ABORTAMENTO RETIDO
5.ABORTAMENTO INFECTADO
6.ABORTAMENTO HABITUAL
7.ABORTAMENTO ELETIVO PREVISTO EM LEI

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 GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
Síndromes Hemorrágicas

Classificação - manual de Atenção Humanizada ao

Abortamento (BRASIL, 2010):
1.AMEAÇA DE ABORTAMENTO
2.ABORTAMENTO COMPLETO (menos de 8 sem)
3.ABORTAMENTO INEVITÁVEL/INCOMPLETO
4.ABORTAMENTO RETIDO
5.ABORTAMENTO INFECTADO
6.ABORTAMENTO HABITUAL
7.ABORTAMENTO ELETIVO PREVISTO EM LEI

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1. AMEAÇA DE ABORTAMENTO
•O sangramento genital de pequena a moderada intensidade, podendo
existir dores, tipo cólicas, geralmente pouco intensas.
•O colo uterino (orifício interno) encontra-se fechado, o volume uterino
é compatível com o esperado para a idade gestacional e não existem
sinais de infecção.
•ultrassom normal, podendo encontrar pequena área de descolamento
ovular.
•Não existe indicação de internação hospitalar, orientação de repouso,
utilizar analgésico se apresentar dor, evitar relações sexuais durante a
perda sanguínea, e retornar ao atendimento de pré-natal.
•Nos casos em que não ocorre regressão das alterações ou se surgir
febre, dor pélvica localizada ou sangramento com odor fétido, deve a
mulher retornar ao serviço de saúde para nova avaliação.
2. ABORTAMENTO COMPLETO
•Geralmente, em gestações com menos de 8 sem.
•A perda sanguínea e as dores diminuem ou cessam após a expulsão do
material ovular.
•O colo uterino (orifício interno) pode estar aberto e o tamanho uterino
mostra-se menor que o esperado para a idade gestacional.
•No ultrassom, cavidade uterina vazia ou com imagens sugestivas de
coágulos.
•Conduta: observação em sangramentos e/ou à infecção uterina.
•Quando persiste o sangramento, ou a mulher deseja interromper a
perda sanguínea: aspiração manual intra-uterina(AMIU) ou a curetagem
uterina.
3. ABORTAMENTO INEVITÁVEL/INCOMPLETO
•O sangramento maior que na ameaça de abortamento, que diminui
com a saída de coágulos ou de restos ovulares, as dores costumam ser
de maior intensidade e o orifício cervical interno encontra-se aberto.
•O ultrassom confirma diagnóstico, embora não seja imprescindível.
•Em gestações com menos de 12 semanas, pelo tamanho uterino,
indica-se a aspiração manual intra-uterina (AMIU), por ser mais
segura e permitir o esvaziamento mais rápido ou curetagem.
•Em gestações superiores a 12 semanas, emprega-se o misoprostol,
via vaginal, podendo ser associado à indução com ocitocina.
•Após a expulsão, gestações com menos de 12 semanas, faz-se a
AMIU ou a curetagem uterina.
4. ABORTAMENTO RETIDO
•Em geral, o abortamento retido cursa com regressão dos sintomas e
sinais da gestação, o colo uterino encontra-se fechado e não há perda
sanguínea.
•O ultrassom revela ausência de sinais de vitalidade ou a presença de
saco gestacional sem embrião (ovo anembrionado).
•Pode ocorrer o abortamento retido sem os sinais de ameaça.
•Pode ser tratado utilizando-se o misoprostol ou, quando o tamanho
uterino corresponder à gestação com menos de 12 semanas, pode-se
empregar a técnica de AMIU.
5. ABORTAMENTO INFECTADO
•Com muita frequência, está associado a manipulações da cavidade uterina pelo
uso de técnicas inadequadas e inseguras.
•São infecções polimicrobianas e provocadas, geralmente, por bactérias da flora
vaginal.
•São casos graves e devem ser tratados, independentemente da vitalidade do
feto.
•As manifestações clínicas mais frequentes são:
-elevação da temperatura,
-sangramento genital com odor fétido
-dores abdominais
-eliminação de pus através do colo uterino.
-Na manipulação dos órgãos pélvicos, pelo toque vaginal, a mulher pode referir
bastante dor, e deve-se sempre pensar na possibilidade de perfuração uterina.
6. ABORTAMENTO HABITUAL
•Caracteriza-se pela perda espontânea e consecutiva de três ou mais
gestações antes da 22ª semana.
•É primário quando a mulher jamais conseguiu levar a termo qualquer
gestação, e secundário quando houve uma gravidez a termo.
•Encaminhamento para avaliação das possíveis causas e tratamentos
específicos.
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7. ABORTAMENTO ELETIVO PREVISTO EM LEI
•Nos casos em que exista indicação de interrupção da gestação,
obedecida a legislação vigente, por solicitação da mulher ou de seu
representante,
• deve ser oferecida à mulher a opção de escolha da técnica a ser
empregada: abortamento farmacológico, procedimentos
aspirativos (AMIU ou elétrica) ou dilatação e curetagem.
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Síndromes Hemorrágicas

•Gravidez ectópica ou Gravidez extra-uterina

-Corresponde à nidação do ovo fora da cavidade uterina.
-O tipo mais comum é a gravidez tubária;

-Fatores de risco: História prévia, cirurgia tubária prévia,

infecções tubárias anteriores, contracepção por DIU. Muitas
vezes ocorrem em gestante sem nenhum fator de risco.

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Síndromes Hemorrágicas

•Gravidez ectópica ou Gravidez extra-uterina - DIAGNÓSTICO

- dor e sangramento vaginal. Em quase todos os casos a dor

está presente. O sangramento pode ser de pequena monta
e/ou irregular, às vezes após pequeno atraso da menstruação.
- Ao exame: presença de sangue no canal vaginal, útero menor
do que o esperado para a idade gestacional, amolecimento do
colo uterino e dor pélvica, às vezes mais localizada em uma
região anexial onde se pode palpar uma massa dolorosa.

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 GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
Síndromes Hemorrágicas

•Gravidez ectópica ou Gravidez extra-uterina - DIAGNÓSTICO

- Nos casos onde ocorreu rotura, podem estar presentes sinais

e sintomas de hemoperitônio e choque, com dor de forte
intensidade, associada a abdome distendido e silencioso, dor no
ombro e abaulamento de fundo de saco vaginal.
- A punção do fundo de saco vaginal posterior (culdocentese) à
procura de sangue na cavidade abdominal pode ser de grande
valia quando se suspeita de rotura.

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Síndromes Hemorrágicas

•Gravidez ectópica ou Gravidez extra-uterina - DIAGNÓSTICO

- A dosagem de βHCG - exame negativo descarta a possibilidade

de gravidez e um exame positivo a confirma, embora não
determine a sua localização.
- A duplicação dos níveis séricos de βHCG em 48 horas sinaliza
uma gravidez com desenvolvimento normal. Caso tal duplicação
não ocorra, trata-se de falha no desenvolvimento da gestação,
podendo tratar-se tanto de uma prenhez ectópica como de um
aborto.

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Síndromes Hemorrágicas

•Gravidez ectópica ou Gravidez extra-uterina - DIAGNÓSTICO

- A ultrassonografia também pode ser indispensável na

investigação dos casos suspeitos de gravidez ectópica.
- A presença de gestação intraútero praticamente afasta a
possibilidade de ectópica, com exceção para os casos de
gestações heterotópicas, com incidência de 1/30.000.

OBS: A visualização do saco gestacional e embrião com BCF fora

do útero confirma gravidez ectópica.

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•Gravidez ectópica ou Gravidez extra-uterina - DIAGNÓSTICO

- Tumoração anexial com presença de líquido livre no fundo de

saco posterior aumenta substancialmente a suspeita
diagnóstica, devendo ser correlacionado com o exame clínico e
o βHCG.

- Níveis séricos de βHCG ≥ 1.500 mUI/ml IRP sem visualização

de saco gestacional intraútero fornecem alta probabilidade
diagnóstica de gravidez ectópica.

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 GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
Síndromes Hemorrágicas
•Gravidez ectópica ou Gravidez extra-uterina - CONDUTA
CONDUTA EXPECTANTE: com a concordância da gestante e
assegurar o seguimento. Critérios:
•• Pouca dor ou sangramento;
•• Confiabilidade na gestante para seguimento;
•• Nenhuma evidência de rotura tubária;
•• Nível de βHCG <1.000 mUI/ml e em queda;
•• Massa ectópica ou anexial <3 cm ou não detectável;
•• Ausência de BCF;
•• Estabilidade hemodinâmica.

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 GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
Síndromes Hemorrágicas
•Gravidez ectópica ou Gravidez extra-uterina - CONDUTA
TRATAMENTO CLÍNICO com metotrexato (MTX):
•• Sinais vitais estáveis e pouca sintomatologia;
•• Ausência de contraindicação médica para a terapia
•• Gravidez ectópica íntegra;
•• Ausência de atividade cardíaca embrionária;
•• Massa ectópica medindo 4cm ou menos;
•• Níveis séricos de βHCG <5.000mUI/ml.

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 GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
Síndromes Hemorrágicas
•Gravidez ectópica ou Gravidez extra-uterina - CONDUTA
TRATAMENTO CIRÚRGICO (conservador e radical):

•No conservador a trompa é preservada por intermédio de uma

salpingostomia linear, e no radical é realizada salpingectomia.
•Ambos podem ser por laparoscopia ou laparotomia.

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 GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
Síndromes Hemorrágicas
•Gravidez ectópica ou Gravidez extra-uterina - CONDUTA
TRATAMENTO CIRÚRGICO (conservador e radical):
CRITÉRIOS:
•• Gestante com sinais vitais instáveis ou sinais de hemoperitôneo;
•• Diagnóstico inconclusivo;
•• Gravidez ectópica avançada (βHCG >5.000mUI/ml, massa
anexial > 4cm, atividade cardíaca embrionária);
•• Seguimento difícil;
•• Contraindicação ao tratamento clínico.

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 GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
Síndromes Hemorrágicas
Placenta prévia
É a implantação da placenta, inteira ou parcialmente, no segmento
inferior do útero, a partir da 22ª semana.

Classificada de três maneiras, de acordo com sua posição em relação

ao colo do útero:
• Baixa: está localizada próxima ao colo do útero, sem atingi-lo
• Marginal: atinge o orifício interno do colo do útero, sem recobri-lo
• Completa ou centro-total: recobre totalmente o orifício interno do
colo do útero
 
ATENÇÃO: Três tipos, de acordo com os tratados de obstetrícia: total,
parcial e marginal;
 
 
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Síndromes Hemorrágicas

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 GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
Síndromes Hemorrágicas

Placenta prévia

 Diagnóstico clínico e ultrassonográfico (melhor e mais simples

método para diagnóstico);
Quadro clínico:
-Sangramento indolor;
-Autolimitado;
-Final do segundo e início do terceiro trimestre;
-Presença de sangramento sentinela.
 

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 GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
Síndromes Hemorrágicas

Placenta prévia
 
Obs: Sangramento sentinela: É um sangramento que ocorre
entre a 26º e 28º semana de gestação – sangramento
intermitente e abundante, de coloração vermelho vivo, com
necessidade de internações e transfusões frequentes.
 
 

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 GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
Síndromes Hemorrágicas
Exame físico na suspeita de placenta prévia
• Sinais vitais;
• Palpação abdominal;
• Medida da altura uterina;
• Ausculta dos batimentos cardíacos fetais;
• Exame especular cuidadoso;
• Não realizar toque vaginal até se conhecer a localização exata
da placenta.
o Ultrassonogra
o Ecodoppler
o Ressonância
o Exames laboratoriais: hematócrito e hemoglobina, tipagem
sanguínea e coagulograma.
 
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 GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
Síndromes Hemorrágicas

Conduta
• Expectante: para gestantes sem sangramento ativo e feto
prematuro. Não precisa de hospitalização; Não ter relações
sexuais; Corticoterapia e suplementação de ferro. Nas Rh-,
administrar imunoglobulina anti-D quando ela apresentar
sangramento. Tocolíticos apenas nos casos em que não há
comprometimento hemodinâmico.
• Não expectante - Parto – se no termo ou próximo ao termo e
com sangramento. OBS: precisa de sangue disponível para o
procedimento.

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 GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
Síndromes Hemorrágicas
Descolamento
prematuro de
placenta:
É a separação da
placenta antes do
nascimento do
feto, em gestação
de 22 ou mais
semanas. Pode ser
parcial ou total.

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 GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
Síndromes Hemorrágicas

Característica do
sangramento da
DPP:
-Hemorragia
exteriorizada,
-Hemoâmnio;
-Sangramento
retroplacentário.

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 GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
Síndromes Hemorrágicas
Descolamento prematuro de placenta:
Classificação de SHER:
Grau 1: Sangramento genital discreto sem hipertonia uterina
significativa. Vitalidade fetal preservada. Sem repercussões
hemodinâmicas e coagulopatia. Geralmente diagnosticado no
pós-parto com a identificação do coágulo retroplacentário.
Grau 2: Sangramento genital moderado e contrações tetânicas.
Presença de taquicardia materna e alterações posturais da
pressão arterial. Alterações iniciais da coagulação com queda
dos níveis de fibrinogênio. Batimentos cardíacos fetais
presentes, porém com sinais de comprometimento de
vitalidade.

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 GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
Síndromes Hemorrágicas

Descolamento prematuro de placenta:

Classificação de SHER:
Grau 3: Sangramento genital importante com hipertonia
uterina. Hipotensão arterial materna e óbito fetal.
Grau 3A : Sem coagulopatia instalada.
Grau 3B: Com coagulopatia instalada.

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 GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
Síndromes Hemorrágicas

Principais fatores de risco para o DPP:

• Hipertensão (gestacional ou preexistente);
• Rotura prematura de membranas ovulares;
• Cesariana prévia;
• Tabagismo;
• Idade materna avançada;
• Uso de drogas (álcool, cocaína e crack);
• Condições que causem sobredistensão uterina;
• Trauma (automobilístico, trauma abdominal direto);
• DPP em gestação anterior;
• Amniocentese, cordocentese.

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 GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
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Quadro clínico:
•Dor abdominal;
•Persistência da dor entre as contrações no trabalho de parto;
•Sangramento genital de quantidade variável;
•História de hipertensão;
•Pesquisar presença de outros fatores de risco.
 

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Síndromes Hemorrágicas

Exame físico no DPP:

• ABC da reanimação: vias aéreas pérvias, padrões de
respiração e circulação;
• Sinais vitais: observar taquicardia e alterações posturais da
pressão;
• Exame obstétrico: medida de altura uterina, BCF, hipertonia
uterina;
• Monitoração fetal: padrão não tranqüilizador;
• Palpação abdominal: contração tetânicas.

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 GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
Síndromes Hemorrágicas

Descolamento prematuro de placenta:

Exames laboratoriais:
• Hemograma com contagem de plaquetas;
• Tipagem sanguínea ABO Rh;
• Coagulograma;
• Exame de rotina para doença hipertensiva se apropriado.

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 GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
Síndromes Hemorrágicas

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 OBRIGADA

carlamarins@usp.br

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