Síndromes hemorrágicas da 1ª metade da gestação

FOCAR NESSE SLIDE

Objetivos da aula:

 Diferenciar ameaça de aborto de abortamentos e determinar conduta

 Investigação de abortamento espontâneo de repetição.
 Diagnóstico e tratamento de abortamento infectado.
 Diagnóstico de gestação ectópica rota,e possíveis tratamentos e
acompanhamento da íntegra.
 Diagnóstico e acompanhamento de doença trofoblástica gestacional.

Abortamento:

 É a complicação mais comum da gravidez

o Frequência 12 a 24%

Definições de abortamento (febrasgo):

 É uma gestação intrauterina não viável:

o Até 20-22 semanas OU
o Com peso fetal < 500 g OU
o Estatura menor 16,5cm
 É considerado precoce ou de primeiro trimestre até 12 semanas e 6 dias

Causas de abortamento:

 75% por anormalidades cromossômicas antes da 8ª semana (trissomias)

 Endocrinopatias
 Uso de drogas
 Alterações anatômicas
 Síndrome do anticorpo anti-fosfolipídeo (SAF)

OBS: Gravidez incipiente  É quando ainda não há indícios de gestação dentro da

cavidade uterina, ou seja, não tem comprovação de gestação pelo USG  Pode até
haver Beta positivo (mas sempre < 3500 UI), podendo fazer acompanhamento com o
Beta quantitativo.

 Beta-HCG > 3510 Ui  ver saco gestacional (dentro ou não da cavidade

uterina)
 4 semanas  saco gestacional
 5 semanas  vesícula vitelínica
 6 a 7 semanas  embrião com BCF
Classificação do abortamento com base na história e nos achados clínicos,
laboratoriais e de imagem:

 Ameaça de aborto
 Aborto inevitável
 Aborto incompleto
 Aborto completo
 Aborto retido.
 Aborto terapêutico
 Aborto infectado ou séptico

Sintomas/achados em relação ao tipo do aborto

 Abortamento complicado
o Hemorragia com alteração dos sinais vitais e necessita transfusão e
esvaziamento cirúrgico
o Infecção com dor abdominal ou pélvica, sensibilidade uterina, secreção
purulenta, febre, taquicardia e hipotensão
 Abortamento não complicado
o Hemodinamicamente estável e sem evidências de infecção
o Ocorre redução ou desaparecimento dos sintomas gestacionais
o Volume do sangramento variável (eliminação de coágulos ou
membranas confirmada principalmente com USG TV
o As cólicas abdominais de leves a severas

Diagnóstico de abortamento

 Anamnese e exame físico (especular e toque bimanual)

 Hemograma
 Grupo sanguíneo ABO + fator Rh
 Beta- HCG:
o Queda superior a 25% é altamente sugestiva de abortamento
 USG endovaginal (padrão ouro)
 o Deve ser visto BCF em embrião 1 a 5mm e diâmetro médio do saco
gestacional 13 a 18mm

 Pode-se definir gestação não evolutiva por:

 Saco gestacional ≥ 25 mm, sem vesícula vitelina ou embrião (gestação

anembrionada)
 Ausência de embrião com batimento cardíaco embrionário 14 dias após
visualização de saco gestacional sem vesícula vitelina
 Embrião ≥ 7 mm, sem batimentos cardíacos
 Ausência de embrião com atividade cardíaca em casos previamente
documentados (óbito embrionário)

Conduta sobre abortamento  é individualizada com escolha da paciente entre

conduta expectante, medicamentosa ou cirúrgica

 Expectante:
o Aguardar eliminação de forma espontânea do produto conceptual
o Pode aguardar por duas até quatro semanas se não houver sinais de
infecção
o Principais complicações são:
 Esvaziamento uterino incompleto
 Hemorragia
 Infecção
 CIVD após 04 semanas (risco de 10%)

 Medicamentosa:
o Risco de sangramento aumentado e eliminação incompleta
o Analgesia oral ou endovenosa durante a eliminação
o Fazemos o uso do MISOPROSTOL

 Cirúrgico:
o Indicado para mulheres com:
 Sangramento excessivo
 Instabilidade hemodinâmica
 Sinais de infecção
 Comorbidades cardiovasculares ou hematológicas
o Fazemos:
 Aspiração manual ou elétrica, com ou sem dilatação cervical
(preferência)
 Curetagem uterina
o Trauma cervical pode ser prevenido com preparo cervical com
misoprostol, 400mcg via vaginal, dose única, 4 a 6 horas antes do
procedimento cirúrgico
o Aborto tardio  aguardar eliminação do concepto
o Complicações:
 Perfuração, infecção e sinequias
Cuidados após o abortamento:

 Imunoglobulina anti-D 300mcg dose única independentemente da idade

gestacional
 Se tratamento cirúrgico  enviar material para histopatológico
 Se espontâneo  solicitar beta-HCG 30 dias após a eliminação
 Retornar vida sexual quando sangramento parar
 Aconselhamento e suporte psicológico

Aborto espontâneo de repetição:

 Definição:
o Três ou mais perdas gestacionais espontâneas e consecutivas
 Atenção:
o Investigar casal se mulher > 35 anos, duas ou mais perdas gestacionais
consecutivas (comprovadas pelo beta-HCG + sinais clínicos ou USG)
 Por conta da idade materna
 Anamnese:
o Antecedentes obstétricos
o Antecedentes pessoais
o Antecedentes familiares
o Antecedentes reprodutivos do parceiro

 Fatores que podem causar esse tipo de abortamento:

o Fatores de risco:
 Idade materna
 Tabagismo
 Uso de álcool e drogas
 Cafeína em excesso
 Deficiência de folato
 Extremos de peso
o Fatores causais:
 Cromossomopatias:
 A partir do segundo aborto, sempre que possível, deve-
se propor ao casal o estudo do cariótipo do material de
abortamento por cultura por banda G ou por estudo por
técnicas moleculares do produto da concepção (POC)
(CGH – array)
o Fatores anatômicos:
 Defeitos uterinos congênitos ou adquiridos
o Acompanhamento do colo uterino a partir de 14 semanas
o Trombofilias adquiridas (SAF):
 Pesquisar anticardiolipina (IgG ou IgM), lúpus anticoagulante e
beta-2-glicoproteína 1 autoanticorpos em altos títulos fora do
período de gestação e confirmados em 12 semanas
  Tratamento com AAS 100mg/dia assim que programada
gestação e heparina de baixo peso molecular assim que
confirmada gestação
o Fatores endócrinos:
 Dosagem de glicemia e TSH (manter abaixo de 2,5)
o Progesterona via vaginal 200mg/dia até 12 semanas
o Fatores masculinos.

Abortamento infectado:

 Associado a procedimentos inseguros de interrupção da gravidez

 Fatores de risco:
o História de abortamento inseguro, instrumentação uterina ou
sangramento vaginal prolongado
 Etiologia
o Causado por agentes da flora vaginal e patógenos anaeróbicos como
as Enterobacteriaceae, estreptococos, estafilococos e enterococos

 Quadro clínico:
o Dor pélvica e/ou abdominal
o Sangramento vaginal.
o Sensibilidade uterina
o Febre
o Secreção vaginal purulenta
o Colo uterino entreaberto
 Atenção  infecção grave (choque séptico)
o Acontece a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS),
caracterizada por dois ou mais dos marcadores:
 Temperatura >38ºC ou <36ºC.
 Frequência cardíaca >90 batimentos/minuto.
 Frequência respiratória >20 irpm/minuto ou PaCO2 <32mmHg.
 Leucocitose ou leucopenia.
OBS  qSOFA (grave se dois ou três pontos)

 Exames complementares:
o Hemograma completo, tripagem sanguínea, creatinina
o Hemocultura e Urocultura
o Triagem de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs)
o USG endovaginal (exame normal não exclui diagnóstico!)
o TC abdome para diagnóstico diferencial (apendicite, diverticulite)

 Tratamento/pilares do tratamento:
o A- Restauração rápida da perfusão:
 Fluido cristaloide (30 mL/kg de peso) durante as primeiras uma
a três horas
o B- Início de antibióticos intravenosos:
 Gentamicina (5 mg/kg/dia) + ampicilina (2 g de 4 em 4 horas)
+ metronidazol (500 mg de 8 em 8 horas)  1ª linha
 OBS  manter até 48h de melhora da febre e dor pélvica
OBS  Completar 10-14 dias doxiciclina 100 mg, de 12 em 12
horas + Metronidazol 500 mg de 12 em 12 horas
o C - Evacuação cirúrgica do útero:
 A aspiração ou a curetagem deve ser realizada logo após o
início da antibioticoterapia e a estabilização da paciente
 Os principais riscos do procedimento são o sangramento
aumentado e a perfuração uterina
 Se não houve melhora ou haja complicação  devemos fazer
Laparotomia com Histerectomia

Gravidez ectópica

 Ocorre quando a implantação e o desenvolvimento do blastocisto ocorrem fora

da sede normal, ou seja, da grande cavidade corporal do útero
 Tubária é a localização mais comum (90 a 95%)
 Principal causa de mortalidade materna no primeiro trimestre da gravidez
 Diagnóstico mais precoce com aprimoramento do Beta- hCG e USG
endovaginal

Principais fatores de risco da gravidez ectópica:

 Gravidez ectópica prévia

 Doença inflamatória pélvica
 Cirurgia tubária
 Infertilidade
 Endometriose
 Usuárias de dispositivo intrauterino (DIU)
 Anticoncepção de emergência
 Tabagismo

Quadro clínico:

 Atenção para sinais e fazer diagnóstico precoce!

 Clínica pouco esclarecedora
 Tríade clássica  dor abdominal, atraso menstrual e sangramento genital
 Devemos fazer exames subsidiários, como a dosagem da beta-hCG e a USTV

 Gravidez tubaria complicada:

 Dor sincopal e lancinante na ruptura tubária e em caráter de cólicas no aborto

 O hemoperitônio que se estabelece acentua a dor a todo o abdome, com
ocorrência de náuseas e vômitos
 Sinais de choque hipovolêmico
  Sinais de descompressão brusca dolorosa
 Abaulamento fundo de saco posterior

Tratamento da gravidez ectópica:

Tratamento cirúrgico:

 Salpingectomia:
o Realizada nos casos de ruptura tubária com instabilidade
hemodinâmica
 Nas demais situações, a via preferencial é a laparoscópica
 Salpingostomia em caso de paciente com a trompa integra e sem prole
constituída
 Acompanhamento com Beta- hCG e se persistência de tecido trofoblástico 
realizar tratamento medicamentoso com Metotrexato 50mg/m2

Tratamento clínico (conduta expectante):

 Feito em pacientes com estabilidade hemodinâmica

 Declínio dos títulos de beta-hCG no intervalo de 24 a 48 horas
 Beta-hCG <2.000 mUI/mL
 Ultrassonografia transvaginal com ausência de embrião vivo, massa tubária
inferior a 5 cm e desejo de gravidez futura

Tratamento medicamentoso:

 Os principais critérios para indicação do metotrexato (MTX) são:

o Estabilidade hemodinâmica
 o Diâmetro da massa anexial < 3,5 cm
o Beta-hCG inicial <5.000 mUI/mL
o Ausência de dor abdominal
o Desejo de gravidez futura
o Termo de consentimento assinado
 Pois mesmo com a medicação, existe o risco de a gestação
continuar evoluindo e ser necessário o tratamento cirúrgico
 OBS  Antes de iniciar o tratamento, devem ser realizados os seguintes
exames de rotina:
o Hemograma
o Enzimas hepáticas (TGO e TGP)
o Creatinina
o Tipagem sanguínea ABO-Rh
 Parâmetro mais importante  Beta-hCG
 Os preditores de insucesso da terapia medicamentosa são:
o Atividade cardíaca embrionária
o Massa maior que 4 cm
o Concentração inicial de beta-hCG maior que 5.000
o Presença de sangue na cavidade peritoneal
o Aumento do beta-hCG acima de 50% nas 48 horas que antecedem o
uso do MTX
o Aumento rápido e contínuo do beta-hCG durante o uso do MTX
 Posologia do tratamento com MTX
o Dose única:
 MTX 50mg/m2 IM  beta-HCG 4º e 7º dia com redução acima
de 15% e depois semanalmente até níveis pré-concepcionais
 Se não houver essa redução, repetir uma dose
(esquema duplo)
o Doses múltiplas:
 MTX na dose de 1 mg/kg (nos dias 1, 3, 5 e 7), alternando com
leucovorin (ácido folínico) na dose de 0,1 mg/kg ou comprimido
de ácido folínico na dose de 15 mg (nos dias 2, 4, 6 e 8)
 Orientar a paciente, para evitar alimentos ricos em folato
 O acompanhamento é feito com dosagem de beta-hCG no dia
da aplicação inicial do MTX e sempre dosado antes de aplicar
uma futura dose de MTX
 Caso os títulos caiam mais que 15% nesse intervalo 
o Não é necessária uma nova dose de MTX e,
nesse protocolo, não se deve dar mais que quatro
doses de MTX
 Caso os títulos da beta-hCG não apresentem declínio
após quatro doses do MTX  deve indicar a cirurgia
 Efeitos colaterais com o tratamento medicamentoso:
o Mucosites
o Irritação gástrica
o Náusea e vômitos
o Tontura
o Neutropenia
o Alopecia reversível
 o Pneumonite

Tratamento local:

 Indicado para presença de embrião vivo e nos casos de localização atípica da

gravidez ectópica
o Muito comum ocorrer na região da cicatriz da cesárea
 Sedar a paciente e fazer a injeção com agulha calibre 20 ou 22 acoplada à
sonda vaginal guiado por USG
 A dose do MTX é de 1 mg/kg

 Além disso tudo, devemos fazer concomitante ao tratamento (qualquer TTO):

 Não esquecer da imunoglobulina anti-D

 Evitar nova gestação por 03 meses!

Doença trofoblástica gestacional

Definições

 A doença trofoblastica gestacional é constituída por 2 formas:

o Mola hidatiforme
 Mola completa (MC)  46XX ou 46XY
  Mola parcial/incompleta (MP)  69XXX ou 69XXY ou 69XYY
o Neoplasia trofoblástica gestacional

Mola hidatiforme  é benigna

 Definições:
o É causada por proliferação anormal, hiperplásica, das vilosidades
coriônicas
o Tem produção elevada de hCG
o Incidência 1 a cada 200 a 400 gestações
 Diagnóstico no 2º trimestre:
o Sangramento genital pequeno com evolução e possível necessidade de
hemotransfusão, pode ter associação com eliminação de vesículas
hidrópicas
o Aumento do volume uterino e hiperestimulação da tireoide e ovários
(cistos tecaluteínicos)
o Hiperêmese gravídica
o Insuficiência respiratória por embolização por tecido trofoblástico
 Exames complementares:
o USG pélvica:
 Evidenciará cavidade uterina preenchida por material de
ecogenicidade mista, contendo múltiplas áreas arredondadas,
anecoicas, de 3 mm a 8 mm, correspondendo aos vilos coriais
hidrópicos (aspecto em "cacho de uva")
o Quando o hCG estiver acima de 500.000 mU/mL, devem-se procurar
cistos tecaluteínicos, complementando o exame ultrassonográfico com
a via suprapúbica

Mola completa:

 Características:
o 46XX ou 46XY
 Sendo todos os cromossomos de origem paterna
 Pois o ovulo não fornece o cromossomo
o Progressão para neoplasia trofoblastica gestacional de 20%
o Comum nos extremos de vida
 Diagnóstico:
o Ultrassonografia da MC precoce caracteriza-se por aspecto inviável da
gravidez (saco gestacional irregular com presença de material amorfo),
que, aliada à manutenção dos sintomas subjetivos de gravidez
(náuseas, mastalgia, sonolência) e à hCG elevada, levanta a suspeita
de MC, que deverá ser confirmada pelo exame histopatológico

Mola parcial:

 Características:
o 69XXX ou 69XXY ou 69XYY.
  Sendo 1 haplóide materno e 2 paternos
o Progressão NTG de 0,5% a 5%
 Diagnóstico:
o No diagnóstico pode haver registro de batimento cardíaco em
ultrassonografia prévia e, no geral, com 12 semanas, por ocasião da
ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre, observa-se óbito do
concepto
o Em 70% dos casos de MP, o diagnóstico é feito retrospectivamente

Tratamento da mola hidatiforme:

 Exames que devemos pedir:

o Se precoce e volume uterino compatível com IG 
 Devemos pedir hCG quantitativo, hemograma completo e
tipagem sanguínea
o Se altura uterina > 16cm e presença de cistos tecaluteínicos deve-se
acrescentar:
 TSH/T4 livre, eletrocardiograma e/ou ecocardiograma, quando
disponível
 Se houver hipertensão arterial, é necessário incluir
pesquisa de proteinúria (urina I ou proteinúria em fita),
AST/ALT, creatinina
 Duas unidades de hemácias
OBS: Se sinais de hipertireoidismo  prescrever propranolol 40 mg a
cada 12 horas o qual deve ser iniciado antes do procedimento e
mantido até estabilização do quadro clínico

 Formas de tratamento:
o AMIU (mesmo resultado do manual e elétrica)
o Ocitocina com início da inserção da cânula (diminui risco de perfuração)
o Preparo com Misoprostol se diagnóstico precoce (máximo 400mcg e
procedimento em até 03 horas)
OBS  Contrações uterinas antes do esvaziamento da MH aumenta o
risco de evolução para doença persistente e de embolização
trofoblástica para vasos pulmonares
o A histerectomia total abdominal com a mola in situ pode ser uma
alternativa em mulheres acima de 40 anos, com maior risco de doença
invasora, e prole constituída
 Mas não dispensa o seguimento.

Seguimento da mola hidatiforme:

 Encaminhar para centro de referência

 Início na semana posterior ao esvaziamento (mesmo sem resultado de
biópsia!)
  Marcador tumoral hCG, cujos valores descendentes até a normalização
configuram a remissão espontânea da doença, e sua elevação ou platô
representam evolução para neoplasia trofoblástica gestacional (NTG)
 Dosagens hCG semanal ou quinzenalmente
 Após três valores semanais normais (menores que 5mUI/mL), é necessário
mudar o intervalo entre as dosagens para mensal
 Iniciar contracepção hormonal logo após esvaziamento

Neoplasia trofoblástica gestacional

 O diagnóstico de NTG pós-molar em quase 100% das vezes é bioquímico

o Ocorre durante o seguimento pós-molar caracterizado pela curva do
hormônio gonadotrofina coriônica humana (hCG), quando dois valores
semanais consecutivos se apresentam em ascensão, ou três
valores semanais em estabilidade (platô)
o Em raros casos, ocorre por histopatologia compatível com
coriocarcinoma em material proveniente de curetagem uterina
 PODE OCORRER APÓS GESTAÇÃO NÃO MOLAR!
 A NTG apresenta como tipos histopatológicos:
o Mola invasora
o Coriocarcinoma
o Tumor trofoblástico de sítio placentário (TTSP)  muito raro
o Tumor trofoblástico epitelióide (TTE)  muito raro

Critérios diagnóstico da NTG:

 Critérios diagnósticos:
o a) Quatro valores ou mais de hCG em platô* em um período superior a
três semanas, ou seja, nos dias 1, 7, 14 e 21; OU
 *Platô = variação menor que 10% entre os valores de hCG.
o b) Aumento** nos níveis de hCG por três medidas consecutivas ou
mais, ao menos por duas semanas, ou seja, nos dias 1, 7, e 14; OU
 **Aumento = aumento de pelo menos 10% entre os valores de
hCG
o c) Diagnóstico histológico de coriocarcinoma

Tratamento quimioterápico para a NTG:

 O tratamento quimioterápico para a NTG é baseado na combinação do

estadiamento anatômico Figo e o sistema de pontuação prognóstica da OMS
com base em fatores de risco
o NTG baixo risco
 Pontuação igual ou menor a 6 e estádio Figo I-III
o NTG alto risco
 Pontuação igual ou maior a 7, estádio I-III e em todos os casos
de estádio Figo IV
 OBS  TTSP e TTE são classificados conforme o estadiamento
anatômico Figo, sem escore de risco OMS, uma vez que o tratamento
de eleição desses tumores é cirúrgico, e não quimioterápico.

 NTG de baixo risco:

o É feito com monoquimioterapia, utilizando-se metotrexate ou
actinomicina D (essa última está atualmente indisponível no Brasil)
 NTG de alto risco:
o Utiliza poliquimioterapia, e o regime de escolha é o EMA-CO
(etoposida, metotrexate, actinomicina D, ciclofosfamida e vincristina).
 Os casos de ultra-alto risco têm mortalidade diminuída quando recebem
tratamento de indução com EP (etoposida e cisplatina) seguido por EMA-CO
ou EP-EMA
 Contracepção rigorosa durante tratamento
 Alta e liberação para nova gestação após 12 meses de acompanhamento de
hCG normal