GINECOLOGIA & OBSTETRÍCIA

Profa. Ms. Renata Silva de Oliveira Viviani - 2006

HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS
Hemorragias da 1ª metade da gestação e Hemorragias pós parto

Encontra-se entre as 3 principais causas de mortalidade materna no Brasil

Principalmente no puerpério imediato, devido a más condutas obstétricas
As principais síndromes hemorrágicas que afetam a gravidez são:
– Hemorragias da 1ª metade: Aborto, gravidez ectópica e mola hidatiforme
– Hemorragias da 2ª metade: placenta prévia, descolamento prematuro de placenta
– Hemorragias pós-parto: principal causa de hipotensão materna

HEMORRAGIA PÓS-PARTO

 Causas uterinas:
– Retenção placentária
– Placentação anômala
– Laceração e ruptura uterina
 Causas não uterinas
– Laceração do trato genital inferior
– Hematoma
– Coagulopatia

Fisiologia da Gestação
Numa gestação normal perde-se, freqüentemente, 500 mL de sangue no parto normal e cerca de 1000
mL na cesariana.
Aumenta o volume sanguíneo em 40%, por volta da 30ª semana
Perdas maiores de 1000 mL, fazem com que ocorra vasoconstricção arterial e venosa para preservação
do fluxo nos órgãos vitais
Ocorre redistribuição do liquido do interstício para o intravascular, fenômeno de reenchimento
transcapilar, que repõe até 30% do volume perdido

SÍNDROME HEMORRÁGICA DA 1ª METADE DA GESTAÇÃO

 Aborto
 Mola hidatiforme
 Prenhez ectópica

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 ABORTO
É definido como o término da gestação antes que o feto adquira a capacidade de sobreviver, ou seja,
quando a gestação é interrompida com fetos de peso inferior a 500 mg ou idade gestacional inferior a 20
semanas.
Pode ser classificado segundo: intenção, idade, clínica, conseqüências, e quanto a forma clínica
específica

 Segundo à intenção
– Espontâneo (natural);
– Induzido (provocado):
– Eletivo-legal e
– Ilegal
 Segundo a idade
– Precoce (<12 sem) e
– Tardio (13 a 20 sem)
 Segundo a clínica
– Evitável;
– Inevitável:
– Completo ou
– Incompleto
 Segundo às conseqüências
– Complicado e
– Não complicado
 Segundo as formas clínicas especiais
– Iminente;
– Habitual;
– Retido

 15% das gestações terminam em aborto espontâneo entre 4 e 20 semanas

 3/4 são abortamentos precoces (t. <12 sem), e o restante, tardios.

ABORTO ESPONTÂNEO

 Causas:
– Genital feminino: malformação; miomas, incompetência istmo cervical, insuficiência luteínica
– Anomalias cromossômicas: maioria, 65% aborto até 7 sem, 25% de 8 a 12 sem.
– Doenças maternas graves, traumatismos
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 – Infecções
Formas clínicas de abortamento:
– Ameaça de aborto (aborto evitável)
– Trabalho de abortamento (aborto inevitável)
– Aborto completo
– Aborto complicado: incompleto ou infectado
– Aborto retido
– Abortamento habitual
– Incompetência istmocervical

AMEAÇA DE ABORTO

 Quadro clínico:
– Dor – cólicas pouco intensas
– Hemorragia – pequena quantidade, sangue vivo ou escuro
– Toque / especular: sem eliminação de restos e colo uterino fechado
– Ultra-som: normal ou ovo anembrionado

 Tratamento:
– Repouso relativo
– Proibição absoluta de coito até cessar dor e sangramento
– Tranqüilizar paciente
– Pacientes com cólicas: antiespasmódico e analgésicos
– Progesterona micronizada

TRABALHO DE ABORTAMENTO

 Quadro Clínico:
– hemorragia de média quantidade, sangue vivo rutilante
– Dor: cólicas médias e ritmadas; GT >8 sem, parece com trabalho de parto
– Sem eliminação do concepto
– Sem febre
– Útero de volume normal ou ligeiramente inferior
– Colo uterino: curto, dilatado e ocasionalmente com membranas visíveis
– ultra-som: saco gestacional baixo e colo dilatado

 Tratamento:
– GT <8 semanas: geralmente a expulsão fetal é completa e não precisa de curetagem
– Até 16 semanas: dilatação de colo uterino e curetagem (s/n vácuo aspiração)
– GT >16 semanas: ocitocina em SGF; analgésico e após expulsão fetal, caso não seja completa,
proceder a curetagem. Se sangramento intenso: curetagem imediata.
– Antibiótico s/n

ABORTAMENTO COMPLETO

 Quadro clínico:
– Comum a ocorrência em gestações de até 8 semanas
– Após a expulsão do ovo, cessam-se as cólicas e o sangramento reduz a perdas discretas
– Colo uterino: entreaberto após a expulsão e fechado a seguir
– Ultra-som: útero vazio

 Tratamento: conduta expectante

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ABORTAMENTO COMPLICADO

Ocorre devido a eliminação parcial do ovo ou devido a processo infeccioso

Podendo ser classificado de:
 Incompleto não infectado
 Incompleto infectado

ABORTAMENTO INCOMPLETO (não infectado)

 Quadro clínico: comum após GT > 8sem

– Sangramento: abundante + perda parcial de restos ovulares
– Dor: cólicas médias a intensas
– Sem febre
– Útero com volume menor que o esperado para o tempo de
gestação, amolecido
– Especular: restos ovulares e sangramento ativo pelo OE
– Toque: Colo uterino entreaberto
– Ultra-som: ecos intra-uterinos agrupados, sugerindo restos
ovulares

 Tratamento: igual para aborto inevitável - CTG

ABORTAMENTO INCOMPLETO (Infectado)

 Quadro clínico:
– Sucede à interrupção quase sempre, provocada e casos que, sucedem ao aborto incompleto, com
quadro infeccioso associado
– Avaliar situações que sugiram manipulação: traumatismos cérvico vaginais, lacerações, sondas
– Os germes causadores geralmente são da flora do sistema genital e intestinal: E. coli; bacteróides;
Clostridium
– Hemorragia: pequena com restos ovulares e corrimento com odor
– Dor: cólicas intensas e contínuas
– Material eliminado: variável
– Febre: sim
– Útero: volume variável de consistência amolecida, mobilidade reduzida e toque doloroso
– Colo uterino: via de regra, entreaberto
– Ultra-som: via de regra com sinais de restos ovulares

 Exame complementar:
– Cultura do material eliminado do canal cervical com antibiograma

 Tratamento:
– Fase aguda da infecção: antibióticoterapia
o Penicilina (EV) ou ampicilina + gentamicina (IM)
o Se infecção por anaeróbio: associar metronidazol ou cloranfenicol (EV)
o Ocitócito ou derivados do ergotrate
o Sangue , ringer, glicose,
o Se suspeitar de Clostridium - fazer a curetagem o rápido possível. Às vezes é necessária
Histerectomia

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ABORTAMENTO RETIDO

 Quadro Clínico: tempo de óbito >3-4 semanas intra-útero

– Hemorragia: ausente ou escasso
– Dor: ausente
– Febre:ausente
– Útero : volume menor que o esperado para o tempo gestacional ou menor
– Especular: sem perda de restos
– Toque:colo fechado
– Ultra-som: ecos difusos e BCF ausente

 Tratamento:
– Feito o diagnóstico de óbito do ovo, proceder o esvaziamento da cavidade uterina
– Fazer hemograma semanal, enquanto aguarda-se trabalho de abortamento. Se dentro de 3 – 4
semanas, não iniciar trabalho de abortamento, fazer o esvaziamento
– Antibiótico

ABORTAMENTO HABITUAL

 Quadro clínico:
– três interrupções consecutivas, espontâneas

 Principais causas:
– Alterações endometriais (sinéquias, insuf. Luteínica);
– hipoplasia e malformações uterinas;
– mioma;
– incompetência istmo-cervical;
– infecções;
– intoxicações (fumo, álcool. chumbo, benzol, mercúrio, fósforo...);
– hiper ou hipotireoidismo;
– diabetes melittus;
– doença hipertensiva crônica;
– anomalias cromossômicas

INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL

 Quadro clínico:
– Sangramento: geralmente ausente
– Dor: cólicas discretas ou ausentes
– Sem perda de restos
– Sem febre
– Útero: com volume gestacional proporcional ao tempo de gestação
– Toque: colo uterino dilatado, às vezes com membranas amnióticas prolapsadas
– Ultra-som: colo curto, deformado, OI dilatado, embrião com BCF +
É uma das principais de aborto tardio ou parto prematuro habitual (GT >16 sem)

 Diagnóstico da incompetência:
– Fora da gestação: história de perdas espontâneas, sem dor, com inesperada ruptura da bolsa
amniótica; com feto vivo ou falecido na expulsão. Dilatação com vela de Hegar até nº 6 ou maiores, sem
dor
– Na gestação: ver o encurtamento e dilatação do colo uterino precocemente, sem dor , podendo ou não
prolapsar a bolsa das águas
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 Tratamento:
– Fora da Gestação: reconhecendo-se a incompetência, proceder a cirurgia para correção do prolapso:
operação de Lash
– Durante a gestação: proceder a correção cirúrgica com 14 semanas, em que o colo esteja
completamente apagado. (caso diagnostique a incompetência em GT>14 sem, proceder assim que fizer
o diagnóstico)
o Fechamento do istmo e do colo ao mesmo tempo: operação de Shirodkar ou, técnica de Macdonald.
Usar antibiótico e tocolítico no pós

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PRENHEZ ECTÓPICA
Quando o ovo se implanta fora do útero
Incidência de 0,3 a 1%
98 a 99% das prenhez ectópicas, são tubárias

 Fatores predisponentes:
– DIP; Endometriose; cirurgias anteriores; Malformações tubárias; hipertransmigração; fertilização in vitro

 Tipos:
– Tubária (98 – 99%)
– Abdominal
– Ovariana

PRENHEZ TUBÁRIA:

 Istmica e Ampular (95 a 99%)

 Clínica:

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 – Abortamento tubário - hemorragia abdominal
– Ruptura tubária – 4 a 12 semanas, é tanto mais precoce quanto mais próxima do útero; sangue para
fundo de saco de Douglas
– Resolução espontânea- 1/3 dos casos tem resolução completa do ovo e do hematoma

PRENHEZ ABDOMINAL:

1% das ectópicas
 Risco de morte materna: 7,7 vezes maior que na tubária e 90 vezes maior que na gestação uterina
o Prenhez abdominal precoce:
 T ≤20 sem, não raro em zonas de endometriose
o Prenhez abdominal avançada:
 T >20 sem; considerar a vitalidade fetal pp. Para >26 sem.

 Evolução:
– Morte ovular precoce com reabsorção
– Crescimento e maturação do concepto até a fase avançada da gestação
 Diagnóstico:
– Ultra-som
– βHCG
 Tratamento:
– Laparotomia
– Tratamento conservador: feto vivo e gestação avançada; ausência de grandes malformações e
sofrimento fetal; locação da placenta no abdome inferior, longe do fígado e baço; saco amniótico
integro;

PRENHEZ OVARIANA:

1 a 2%
 Rotura com reabsorção: mais freqüente

QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO DA PE:

– Subaguda – 70%
– Aguda
– Abdominal
– Hematoma - hemorragia intraperitoneal persistente
– Dor abdominal
– Sinais de irritação peritoneal: náuseas, vômitos, estado sub-febril,distensão do ventre, leucocitose
moderada (10 a 12 mil/mm3), abdome doloroso à palpação
– Quadro clínico de hemorragia interna: lipotímia, taquisfigmia moderada, mucosa descorada e PA ainda
normal
– 1/3 das mulheres não possuem história de atraso menstrual, pois este é mascarado pela hemorragia
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 vaginal, concomitante com morte ovular
– Exame ginecológico: dor e ocupação (sangue coletado) do fundo de saco vaginal (Douglas)
– Tumor anexial

 DIAGNÓSTICO:
– βHCG,
– Ultra-som e laparoscopia
 Diagnóstico diferencial:
– Ameaça de aborto tópico
– Prenhes normal
– Ruptura de cisto lúteo e folicular
– Torção de tumor ovariano
– Salpingite
– Patologias extra-genital: apendicite, cálculo renal

 Sinais + de Prenhez Ectópica:

– βHCG >500 - 750m U/mL,
– Ultra-som sem SG intra-útero, e saco vitelíneo e BCF + dentro do anel tubário espessado e liquido livre
na pelve

PRENHEZ ECTÓPICA AGUDA:

– dor violenta, em punhalada, na fossa ilíaca ou hipogástrio. Ao deitar o sangue pode ascender ao
diafragma e irritar o nervo frênico, levando a dor escapular (sinal expressivo)
– Sangue intra-abdominal se acumula no fundo de saco de Douglas (posterior), dando peso no reto e
bexiga e dor a defecação e micção
– Palpação abdominal é dolorosa, mas sem defesa peritoneal

 Diagnóstico:
– punção do fundo de saco posterior –
obtém-se sangue escuro que não
coagula

 Tratamento:
– Laparotomia: se, sangue em FSV,
indicando prenhez rota
– Tratamento das causa de choque
– Hemotransfusão

Prenhez ectópica integra:

– trompa intacta, com SG de 3-4 cm, sem atividade cardíaca e baixo nível de HCG- injeção de
metotrexate (10mg) + PGF2
PGF2 (0,5 a 1,0 mg) + SG hipetônico (10 a 20ml) intra-lesional. Monitorizar com
βHCG semanal

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NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

 4 tipos:
– Mola hidatiforme
– Corioadenoma destruens
– Coriocarcinoma
– Tumor trofoblástico do sítio placentário
 São tumores funcionantes produtores de gonadotrofina coriônica humana

MOLA HIDATIFORME:

Degeneração hidrópica das vilosidades coriônicas, acompanhada de hiperplasia de elementos trofoblásticos

Incidência de 1:80 até 1:2000.
Maior em população pobre, má nutrição.
 2 tipos:
– Parcial - cariótipo triplóide 2n paterna e n materna
– Completa (mais freqüente na prática clínica) - 96% homozigótica, 46,xx, βHCG alto e maior
probabilidade de transformação em coriocarcinoma

 Quadro Clínico
– Início semelhante a gestação normal, com ameaças de aborto, sangramentos (precoce e indolor),
exagerados; náuseas , vômitos e sialorréia
– Eliminação de vesículas
– Sinais de toxemia: náuseas, vômitos, repetidos e incessantes, DHEG (gt.20sem)
– Útero maior que o esperado para idade gestacional
– Ausculta: negativa
– Ultra-som: vesículas intra-cavidade uterina, ausência de SG e embrião
– Cisto teca-uteínico (>5cm)
– Dosagem de βHCG >300000UI/24 hs

 Evolução Clínica
– 81,5% - evolução benigna
– 18,5% malignizam

 Tratamento:
– Vácuo aspiração uterina
– Vigilância pós molar é: clínica, radiográfica (RX tórax mensal), ultrassonográfica (involução uterina e do
cisto teca-luteínico; infiltração do miométrio) e pp. Hormonal (βHCG)
– Controle de βHCG semanal até 3 semanas negativas , após mensal por 6 meses a 1 ano
– Qtx s/n e até histerectomia
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