Sangramento de segunda

metade
Causas mais comuns:

descolamento prematuro de placenta (comum)

Placenta previa (comum)

Acretismo placentário

Rotura uterina

Rotura de casa previa

Rotura de seio marginal

Descolamento prematuro de placenta:

Ocorre quando a placenta abruptamente descola após 20 semanas
Tem que ter uma resolução rápida.
Inicia com hemorragia da decídua, formando o hematoma, ate que a placenta se
descola do útero.
O sangramento pode ou nao ser exterior, mas entra pelo líquido amniótico, causando o
hemoamnio.
Além disso, o sangue pode se infiltrar no miometrio, com apoplexia uteroplacentaria,
caracterizando o útero de Couvelaire, atônico.

Fatores de risco:
Hipertensão materna
Causas mecânicas com traumatismo, versão externa, miomatose uterina, placenta
previa, ruptura uterina, placenta previa, procedimentos intra-uterinos.
Causas nao traumáticas tem maior prevalência de uso de substancias.

Sangramento de segunda metade 1

 Classificação:
Grau: parcial ou total
Grau 0 assintomatica e retrospectivo
Grau 1 leve, sangramento vaginal discreto ou ausente, sem repercussões
maternofetais
Grau 2 moderado, sangramento moderado ou ausente, hipertonia, alteração de PA
materna e no BCF com diminuição de fibrinogênio
Grau 3 grave, sangramento volumoso ou ausente, hipertonia muito dolorosa, choque
materno e morte fetal. a) sem coagulopatia e b) com coagulopatia com CIVD

Diagnóstico:
Clinico: dor intensa com hipertonia, sangramento e sofrimento fetal agudo
(bradicardia em queda). Pode estar associada a hipertensão arterial. 20% tem
hemorragia oculta.
Sempre verificar, quando possível, qual a posição da placenta, antes do toque.
Solicitamos lab: anemia, distúrbio de coagulação, gasometria, função renal e hepatica
USG auxilia na avaliação da posição da placenta e do hematoma
Cardiotocografia: quando a paciente esta com BCF normal e estável.

DD: placenta previa

Condução:
Monitorização de mãe e de feto.
MOV com ABCDE

Infundir volume
O2

Colher sangue pra exames

Avaliar necessidade de transfusão

Se a paciente nao estiver em TP e nao tem iminência de o TP acontecer, indica-se a

cesariana no feto viável.

Sangramento de segunda metade 2

 Parto vaginal: feto em óbito e mãe estável. Amniotomia se possível.
IG e interrupção da gestação:

< 34 semanas: individualizada. Depende das condições do feto e da mãe. Avaliar pó

conta da necessidade de fazer corticoide.
>34 semanas: interrupção da gestação imperiosa, para evitar complicações.

As principais complicações: atonia uterina, útero de couvelaire, choque hipovolêmico,

CIVD, morte

Histerectomia parcial imediata.

Prevencao:
Eliminação de tabagismo, consumo de drogas, como cocaina. Acompanhamento
rigoroso da hipertensão. Acompanhamento de trombofilias.

Placenta previa:
Implantação a frente totalmente ou parcialmente no segmento inferior do útero, abaixo
da apresentação fetal.

Quanto maior a exposição de cesariana, maior a incidência de placenta previa.

Outros fatores de risco: cesariana, sobretudo quando maior de 3. Cirurgia uterina,
idade materna elevada, multipartidas, aborto prévio, curetagem, tabagismo e uso de
drogas.
teoria de vascularização uterina ineficiente.

Classificação
Após 32 semanas, porque ela pode migrar antes desse período.

Sangramento de segunda metade 3

 Diagnóstico:
Geralmente é um achado pela imagem de USG, assintomático.

Sempre USG obstétrico de 3 tri com USG endocanibalismo para avaliar implantação de
placenta.
Clinica: sangramento leve a moderado, indolor e sem contração. Co cessação
espontânea.

A propedêutica é fazer exame especular, troque é proscrito, hemograma, tipagem

sanguínea, coagulograma, vitalidade fetal com US ou CTG.

Tratamento:
Avaliar condições maternas e fetais, necessidade de ressuscitação materna, avaliação
da maturidade pulmonar.

feto prematuro com sangramento controlado → conduta expectante com internação

por 72h

Sangramento no termo → interrupção

Partos vaginais apenas em casos de placenta previa a 2 cm do orifício interno

(implantação baixa)

Nos outros, cesariana a partir de 38 semanas.

Se sangramento volumoso ou acretismo → histerectomia

Sangramento de segunda metade 4

 Acretismo placentário:
Qualquer implantação placentária com aderência anormal firme a parede uterina.

pode ser acreta, increta e percreta. A acreta é a mais comum.

Fatores de risco: placenta previa, implantação no segmento inferior do útero em cicatriz

de cesariana ou outras incisões, curetagens, idade materna > 35 anos, multiparidade,
defeitos endometriais, mioma submundos e tabagismo.

Clinica;

Sangramento de segunda metade 5

 hemorragia profusa no momento de descolamento placentário, parte ou toda placenta
se mantém aderida a cavidade uterina.

Na percreta pode ter hematuria durante a gestação.

Diagnóstico:
Achado ultrassonográfico, sendo ideal o diagnostico entre 20 e 24 semanas para
propedêutica. Na paciente com 3 ou mais cesarianas é importante fazer esse
rastreamento de acretismo.
Mas pode ser um diagnóstico intraparto, por dificuldade de extração placentária e pelo
estudo anatomopatológico

Métodos de diagnóstico e rastreio:

USG com Doppler: visualiza o fluxo de sangue e neovascularizacao e

hipervascularizacao.

RM no caso de diagnostico incerto, invasão de outras estruturas.

A alfafetoproteina costuma estar elevada em pacientes com acretismo.

Conduta:
No momento pré operatório → programar a interrupção de gestação a termo por via
alta, reserva de sangue e vaga de UTI. O tratamento cirúrgico preconizado é a
histerectomia total abdominal, mas nas classificadas como acreta tentar retirar de
forma manual.

A abordagem conservadora é com metotexato → após retirada de criança com

paciente estável.

Complicações:

hemorragia maciça

CIVD

Síndrome da angustia respiratoria

Falência renal

Iatrogenias cirurgias

Sangramento de segunda metade 6

 Morte

Histerectomia periparto.

Ruptura uterina:
Uma emergia rara, precisa de cesariana de forma rapida.

Completa: envolve toda a espessura da parede uterina, sofrimento fetal, ameaça

de morte materna.

Incompleta: ruptura de parede mas com peritônio visceral integro, sendo um

achado incidental

Sinal da ampulheta ]

Etiologia: mais comum nas pacientes com cirurgias uterinas previas, estímulos
contrateis contínuos e prolongados, hiperdistensao,
Quadro clínico:

Alteração da vitalidade fetal

Sangramento vaginal, alteração da contração uterina
Elevacao repentina da apresentação fetal ou ausencia da apresentação na pelve

Hipotensao e taquicardia materna

Dor em regiao de segmento uterino

Sinal de Bandl → ampulheta

Conduta:

Sangramento de segunda metade 7

 Diagnostico precoce com intervenção imediata: ressuscitação volêmica, cesariana de
emergencia, avaliar histerectomia

Rotura de vasa prévia:

É ainda mais rara, ocorre devido uma anomalia de inserção do funículo umbilical na
placenta onde os vasos umbilicais cruzam o segmento inferior uterino e se colocam a
frente da apresnetação
Fatores de risco: alterações anatomicas de placenta ou posicoes variaveis de cordao
umbilical. Gravidez por reprodução assistida.
Quadro clinico:
alta mortalidade, hemorragia da fase final de trabalho de parto, geralmente apos
rompimento da bolsa.
Evolui com sofrimento fetal.
Diagnóstico:

Investigação por USg por via vaginal quando há fatores de risco.

Conduta:

Pior prognostico quando a veia umbilical é acometidaa.

Interrupção antes do trabalho de parto, em torno de 37 semanas.

Rotura de seio marginal:

é a area em que a face fetal e face materna na placenta se juntam. Sangramento no
espaço interviloso.

Clinica: sangramento vaginal indolores, continuos, de pequena monta, vermelho vivo,

sem outros sintmas, vitalidade fetal preservada.
Diagnóstico é feito de forma posterior com estudo patologico da placenta.

Sangramento de segunda metade 8