Doença inflamatória pélvica

(DIP)

TUTOR: DR. FRANCOIS

ILOIDA EUSEBIO MUANDULA

Conceito
Doença inflamatória pélvica (DIP) e a
designação habitualmente utilizada para
descrever um quadro clínico caracterizado
pela existência de um processo
inflamatório dos órgãos genitais internos
da mulher.
Endométrio: endocervicite ou endometrite

Tubas uterinas: hidro ou piossalpingite

Ovários: abscesso
Peritônio: pelviperitonite, abscesso
Estruturas contíguas
Causa

 A doença inflamatória pélvica (DIP) é causada pela

infecção polimicrobiana do trato genital superior,
originária de foco uretral, vaginal ou cervical.
 A virulência dos germes e a resposta imune
definem a progressão: endometrite, salpingite,
pelviperitonite, ooforite, peri-hepatite abscesso
tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas. Os
patógenos são sexualmente transmissíveis
(clamídia, gonococo, micoplasmas, casualmente
tricomonas e vírus) ou endógenos.
Defesa natural
Flora vaginal (lactobacillus vaginalis)
 Histiócitos(celulas de limpeza presentes
no conteúdo vaginal)
Muco cervical
Descamação periódica do endométrio,
permitindo a eliminação da endometrite
superficial
ETIOPATOGENIA

A microbiota normal da vagina é dominada

pelos lactobacilos comensais, anaeróbios
facultativos, por exemplo, Lactobacillus
crispatus, L. jensenni, L. iners, que,
associados a polissacarídeos locais, formam
biofilme aderente à mucosa. O biofilme
protege os lactobacilos das mudanças
provocadas pelas flutuações hormonais,
relações sexuais e práticas higiênicas.
cont…
 A ocorrencia de uma DIP pode processar-se de tres
modos:
 — Via linfática: típica do pos-parto, pos aborto e, por
vezes, apos aplicação deDIU. Ocasiona frequentemente
uma celulite parametrial.
 — Via hematogenea: rara, podendo ser uma das vias na
tuberculose (TB) genital.
 — Via ascendente: e a mais frequente, assim como a
origem de endometrites, salpingites, salpingo-ooforites e
peritonites.
 O intervalo de tempo entre a contaminação e o
aparecimento dos sintomas vai geralmente de dois a
quatro dias mas pode chegar a um mês.
Factores de risco

 Idade  Ectopia cervical, germes

 Um episódio anterior de sexualmente transmissíveis
doença inflamatória pélvica e uso de duchas terapêuticas
 O tabagismo aumenta a
 Promiscuidade susceptibilidade à vaginose
bacteriana devido à
supressão de lactobacilos.
 A mulher cujo parceiro
sexual tenha relações
 Nivel socioeconomico
sexuais com outras pessoas

 Antecedentes ginecologicos
 Mulheres que usam DIU
e obstetricos
Epidemiologia


A prevalência é subestimada, pois a maioria
dos casos é subclínica (> 60%).1 A maior
prevalência é em mulheres sexualmente
ativas entre 15-24 anos de idade.
 Aproximadamente 12% das adolescentes
sexualmente ativas têm no mínimo um
episódio antes dos 20 anos de idade.
Quadro clinico
Forma subclínica
São sugestivos: dor no baixo ventre ou na
região lombossacral;
sintomas genitourinários, por exemplo,
corrimento, sangramento vaginal, dispareunia
e disúria;
febre, dor no hipocôndrio direito e náuseas ou
vômitos sugerem peri-hepatite (15% dos
casos).
Triade clinica
No exame físico: temperatura axilar > 38
°C;
dor à palpação e descompressão brusca
dolorosa no baixo ventre;
dor à palpação do colo uterino e dos
anexos;
palpação de tumor anexial doloroso
(abscesso tubo-ovariano);
abaulamento doloroso do fundo de saco
vaginal (abscesso pélvico);
canal cervical com corrimento branco,
amarelado ou sangramento induzido.
Diagnostico
 1. ANAMNESE
 Duração, curso e localização da dor.
 Febre.
 Disfunção miccional, defecação (alterada).
 Relação com o ciclo menstrual, perda de sangue
intermenstrual.
 Possibilidade de gravidez.
 Recente (<1 mês) inserção de DIU, curetagem ou o parto.
 Apendicectomia, DIP anterior ou endometriose na história.
 Risco de doença sexualmente transmissível (DST): contato
sexual desprotegido com múltiplos parceiros (ou parceiro
com contatos múltiplos), novo parceiro, parceiro com
sintomas de uretrite ou uma DST comprovada
Exame fisico
A temperatura corpórea.
A palpação do abdômen: dor à pressão,
dor na decompressão súbita, defesa
muscular e localização das dores.
Exame especular: secreção purulenta do
colo do útero.
Exame de toque vaginal: dor à palpação
do colo do útero, região adnexal dolorosa
ou inchada.
Exames adicionais
Aumento da velocidade de
hemossedimentação e da proteína C-
reativa;
hemograma com leucocitose;
 presença de leucócitos abundantes no
exame a fresco do corrimento cervical;
detecção de gonococo ou clamídia na
endocérvice
O diagnóstico também pode ser
complementado por ultrassonografia
pélvica transabdominal e transvaginal, e
tomografia computadorizada ou
ressonância magnética. A laparoscopia
permite o diagnóstico mais preciso,
embora não comprove a endometrite nem
salpingite luminar.
 Critérios diagnósticos
 3 critérios maiores + 1 critério menor ou 1 critério elaborado.
 Critérios maiores (a tríada clássica):
◦ Dor no abdômen inferior; o Dor à palpação dos anexos; o Dor à
mobilização do colo uterino.
 Critérios menores:
 o Temperatura axilar maior que 37.8 ºC; o Secreção vaginal ou cervical
anormal; o Massa pélvica; o Mais de cinco leucócitos por campo de
imersão em secreção de endocérvice; o Hemograma infeccioso
(leucocitose); o Proteína C reativa ou VHS elevada; o Comprovação
laboratorial de infecção cervical pelo gonococo, clamydia ou
mycoplasma.
 Critérios elaborados:
 o Evidência histopatológica de endometrite; o Presença de abscesso
tubo-ovariano ou de fundo-de-saco de Douglas em estudo de imagem
(USG
 pélvica); o Laparoscopia com evidência de DIP.
 Classificação
 Estágio I (Leve):
 Salpingite aguda sem irritação peritoneal.

 Estágio II (Moderada sem abcesso):

 Salpingite com irritação peritoneal (pelviperitonite).

 Estágio III (Moderada com abcesso):

 Salpingite aguda com oclusão tubária ou abscesso tubo-
ovariano ou abscesso pélvico.

 Estágio IV (Grave):
 Abcesso tubo-ovariano roto ou sinais de choque séptico
Diagnostico diferencial
 Nas formas agudas, o diagnostico diferencial coloca-se
com:
1. apendicite aguda
2. gravidez ectopica
3. aborto septico
4. torção de quisto anexial
5. Endometriose
6. infecção urinária aguda
7. diverticulite
8. crise inflamatoria aguda de colite ulcerosa.
CONT…
Nas formas recorrentes ou cronicas,
principalmente se nao houver febre.
1. Gravidez ectopica
2. Abcesso periapendicular
3. Leiomioma uterino
4. Neoplasia do ovario
5. endometriose
TRATAMENTO
 Critérios para tratamento hospitalar:
1. o Caso de emergência cirúrgica (Ex.: abscesso tubo-
ovariano roto);
2. o Quadro grave com sinais de peritonite, náuseas,
vômitos ou febre alta;
3. o Gestantes;
4. Imunodeficiência;
5. Paciente não apresenta resposta adequada ao
tratamento ambulatorial;
6. Paciente não tolera ou é incapaz de aderir ao
tratamento ambulatorial.
Estagio I: ambulatorial

Ceftriaxona 250 mg, IM - Dose única + Doxiciclina 100 mg VO 12-12 h por 14 dias;
Ofloxacina 400 mg VO, 12-12h por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO 12-12h por 14 dias;
Cefoxitina 2 g IM - Dose única + Probenecide 1 g VO - Dose única + Doxiciclina 100 mg VO,
12-12h por
14 dias;
Ofloxacina 400 mg VO, 12-12h por 14 dias + Doxiciclina 100 mg VO, 12-12h por 14 dias +
Metronidazol 500 mg VO, 12-12h por 14 dias;
Ampicilina 3,5 g VO - Dose única, antecedida em meia hora por Probennecide 1 g VO, dose
única + Doxiciclina 100 mg VO, 12-12h por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO, 12-12h por
14 dias.
CONT
 Estagio II: hospitalar
 Antibioticoterapia:
 EV até 48 horas após o último pico febril e/ou melhora importante

do quadro clínico, e VO depois, no mínimo, 10 dias; abscesso,

tratar por 14 dias no mínimo.
 Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Penicilina G Cristalina 5
milhões UI EV, 4-4;
 Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Clindamicina 600-900 mg EV,
8-8h;
 Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Metronidazol 500 mg EV, 8-8 h.
 Após a fase aguda, fazer esquema ambulatorial: Doxiciclina 100
mg VO - 12-12h
cont
 Estagio III: hospitalar
 Antibioticoterapia:
 EV até 48 horas após o último pico febril e/ou melhora
importante do quadro clínico. VO após, no mínimo, 10 dias;
abscesso, tratar por 14 dias no mínimo.
 Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Clindamicina 600-900 mg
EV, 8-8h + Penicilina G Cristalina 5 milhões UI EV, 4-4h;
 Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Metronidazol 500 mg EV, 8-
8h + Penicilina G Cristalina 5 milhões UI EV, 44h;
 Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Tianfenicol 750 mg EV, 8-8h
+ Penicilina G Cristalina 5 milhões UI EV, 4-4h.

 Após a fase aguda, fazer esquema ambulatorial: Doxiciclina

100 mg VO - 12-12h
Cont…
Estagio IV: hospitalar
 Tratamento semelhante ao estágio III +
cirurgia
Tratamento
 Os princípios gerais são:
 1) repouso e analgesia adequada
 2) desinserir dispositivo intrauterino in situ porque
apressa a cura
 3) administrar antibióticos abrangendo gonococo,
clamídia, micoplasmas, germes aeróbios (gram-
positivos e negativos), anaeróbios e facultativos, porque
o isolamento destes patógenos é difícil e incompleto;
 4) duração mínima de 14 dias (
 5) em caso de abscesso tubo-ovariano ou pélvico, drenar
se necessário;
 6) acompanhamento clínico e bacteriológico quatro a
seis semanas depois do fim do tratamento
 Esquema por via oral A Levofloxacino, 500 mg,
VO, por dose única diária + metronidazol, 500 mg,
VO, 12-12 h por 14 dias ou ofloxacino, 400 mg, VO,
12-12 h por 14 dias com ou sem metronidazol, 500
mg, VO, 12-12 h por 14 dias.
 Esquema por via oral B cefalosporina de terceira
geração (por exemplo, cefotaxima), dose única +
doxiciclina 100 mg VO 12-12 h por 14 dias com ou
sem metronidazol 500 mg VO 12-12 h por14 dias
(nível de evidência B).
 No caso de alergia à cefalosporina, recorrer à
azitromicina, em geral efetiva contra gonococos
 Quando o tratamento é ambulatorial, a paciente deve ser
reavaliada depois de 72 horas Hospitalizar e preferir
tratamento parenteral quando houver: 1) dúvida diagnóstica;
 2) ausência de resposta clínica, baixa aderência ou
intolerância ao tratamento oral;
 3) quadro de alta intensidade (náuseas e vômitos ou febre
elevada)
 4) abscesso tubo-ovariano ou pélvico;
 5) gravidez
 6 Havendo melhora clínica nos primeiros três dias do
tratamento por via parenteral (queda da temperatura,
diminuição da dor abdominal e pélvica provocada), passar
para via oral
Esquemas por via parenteral A Cefotetano, 2 g,
IV, 12-12 h ou cefoxitina, 2 g, IV, 6-6 h +
doxiciclina, 100 mg, VO ou IV, 12-12 h.
Variante europeia: ceftriaxona, 1 g/dia, IM +
doxiciclina, 100 mg, VO ou IV, 12-12 h.6
Esquema por via parenteral B Clindamicina,
900 mg, IV, 8-8 h + gentamicina, dose inicial de 2
mg/kg peso, IV, e de manutenção, 1,5 mg/kg, IV,
8-8 h.
Quando em dose única diária: gentamicina, 5
mg/kg peso, IV + clindamicina, 2700 mg, IV.19
Complicacoes
Precoces :

 Sindrome de Fitzz-Hughs-Curtis

Abcesso tubo-ovárico

Morte
Complicações

 Tardias:

 Infertilidade (mais importante a longo prazo)

 Dorpélvica crónica (aderências e reacção inflamatória)

 Abcessos tubo-ováricos

DIP recorrente
Prevenção
 As medidas preventivas a utilizar para evitar uma DIP são as
preconizadas para a prevenção das DST (eficácia entre 65-75%),e o
objectivo principal e evitar as complicaçoes a nível da fertilidade.
Como medidas a nível de uma prevenção primária, estão as
relacionadas com o comportamento sexual do indivíduo – o início
mais tardio da actividade sexual, manter relaçoes sexuais apenas
com um(a) parceiro(a) saudável, sendo este(esta) tambem
monogamico(a) e a utilização de preservativos (a utilização de
preservativos, masculino ou feminino, mas em especial o masculino
quando correcta e atempadamente utilizado, proporciona uma
redução significativa no risco de DIP.
Bibliografia
 Srinivasan S, Fredricks DN. The human vaginal bacterial biota and bacterial vaginosis.
Interdiscip Perspect Infect Dis. 2008;2008:750479.
 Protocolo de orientação terapeutica: Consenso sobre Infecçoes Sexualmente Transmissíveis -
Endocervicitese DIP. SPG; 2007.
 Resumo de diretriz NHG M50 (primeira revisão, setembro 2005)
 Dekker JH, Veehof LJG, Hinloopen RJ, Van Kessel T, Boukes FS traduzido do original em
holandês por Luiz F.G. Comazzetto  2014
 Ministério da Saúde. DATASUS. Banco de Preços em Saúde. Secretaria Executiva .
Departamento de Economia da Saúde, Investimentos e Desenvolvimento. Coordenação Geral de
Economia da Saúde. Disponível em: http://bps.saude.gov.br. Acesso em: 12/03/2015.
 Fonte: Copacabana Runners
Doença inflamatória pélvica Hans Wolfgang HalbeI Donaldo Cerci da CunhaII Disciplina de
Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina de Marília, São Paulo