CORIOAMNIONITE Definio Invaso bacteriana e de leuccitos polimorfonucleares nas membranas ovulares (mnio e crio) e cavidade amnitica Incidncia 0,5%

5% a 10% de todas as gestaes. A incidncia aumenta quanto maior for o tempo de rotura das membranas at o parto Patognese Com o trabalho de parto ou membranas rotas ocorre a ascenso de bactrias do trato genital inferior para a cavidade amnitica. Excepcionalmente, quando ocorre com membranas ntegras, por via hematognica ou transplacentrtia Microbiologia A infeco intra-amnitica polimicrobiana, geralmente com patgenos do trato genital incluindo anaerbios, Streptococcus do grupo B e bacilos gram negativos aerbios Na ocorrncia de corioamnionite com membranas ntegras, os agentes principais so: Listeria monocytogenes e Streptococcus do grupo A Fatores de Risco o o o o o Toques vaginais mltiplos Durao do trabalho de parto (maior que 12 horas) Durao da rotura das membranas at o parto (24 horas ou mais) Colonizao materna por Streptococcus do grupo B Vaginose bacteriana

Exames Laboratoriais o o o o Hemograma completo Uria/Creatinina PCR Hemocultura (3 amostras) em caso de comprometimento sistmico

Diagnstico o Febre (maior ou igual a 37,80C) o Rotura das membranas o Dois ou mais dos seguintes sinais: Taquicardia materna

 Via de Parto

Taquicardia fetal Desconforto uterino Lquido amnitico alterado (purulento e com odor ftido) Leucocitose Nenhum outro foco de infeco evidente

o Vaginal Preferencial na ausncia de contra-indicao obsttrica Resoluo do quadro em at 12 horas (no mximo 24 horas) Curetagem ps-parto imediata o Cesrea Considerar laparotomia longitudinal infra-umbilical Reduzir a contaminao intraperitoneal protegendo a cavidade com compressas antes da histerotomia Lavagem da pelve com SF0,9% morno aps a histerorrafia Trocar luvas aps a dequitao Tratamento o Iniciar antibioticoterapia de amplo espectro antes do parto Clindamicina 600mg EV 6/6h + Gentamicina 2 a 5mg/kg EV em dose nica diria (Ceftriaxona 2g EV 24/24h em caso de insuficincia renal)

o Se houver persistncia da febre e/ou piora do quadro clnico com o uso de Clindamicina + Gentamicina por 48 a 72 horas Verificar dose de antimicrobianos Solicitar US ou TC para avaliar a presena de abscesso plvico Solicitar novo leucograma e colher hemocultura (3 amostras) Avaliar outros focos de infeco Considerar febre medicamentosa, ingurgitamento mamrio, mastite, flebite e trombose venosa Avaliar a cobertura para Enterococcus sp associando Ampicilina (2g EV 6/6h) ao esquema de Clindamicina + Gentamicina

Suspeitar de tromboflebite plvica sptica na falncia de resposta ao tratamento antimicrobiano de espectro ampliado (Clindamicina + Gentamicina + Ampicilina) Manter antibitico venoso at 48 horas afebril e leucograma normal INFECO PUERPERAL

Conceito Infeco puerperal se origina no aparelho genital aps o parto recente e pode estar relacionada ao tero e anexos (endometrite, endomiometrite, parametrite e salpingite), parede abdominal (infeco de parede) e trato genital inferior (infeco de episiotomia)

Microbiologia Geralmente a infeco puerperal polimicrobiana. As bactrias envolvidas, na maioria das vezes, so aquelas que habitam o intestino e freqentemente colonizam o perneo, a vagina e a crvice AERBIOS GRAM POSITIVOS Estreptococos betahemoltico do grupo A Streptococcus pyogenes Estreptococos betahemoltico do grupo B Strteptococcus agalictae, Streptococcus mastiditis Enterococos Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium Estafilococos Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis GRAM NEGATIVOS Bacilos Bacteroides fragilis, Bacteroides bivius, Fusobacterium ANAERBIOS GRAM POSITIVOS Cocos Peptococcus, Peptostreptococcus Bacilos Clostridium perfringens, Clostridium welchi OUTROS Mycoplasma hominis Chlamydia trachomatis

GRAM NEGATIVOS Enterobactrias E. coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Enterobacter sp

Pseudomonas sp Haemophilus influenzae Gardnerella vaginalis

Fatores de Risco o Cesrea ps trabalho de parto o Ruptura prematura de membranas o Manipulao intra-uterina o Toques vaginais mltiplos o Reao tipo corpo estranho (sutura) o Hematoma o Seroma o Infeco de ferida o Anemia o Anestesia o Diabetes o Obesidade o Baixo nvel scio-econmico

ENDOMETRITE Definio a infeco que acomete o tero aps o parto, causada pela penetrao de bactrias na camada basal do endomtrio, com disseminao para os tecidos adjacentes, invaso do miomtrio e paramtrio. Pode estar associada tambm reteno de produtos da concepo Incidncia Est relacionada cesrea em cerca de 10 a 85% dos casos e o parto vaginal em cerca de 3%. Patognese A contaminao pode ocorrer a partir da flora endgena vaginal que, por via ascendente, na presena dos fatores de risco descritos, vai atingir o endomtrio. Diagnstico baseado em achados clnicos sugestivos como:

o Febre Puerperal: a presena de Tax 38oC ocorrendo em dois dias consecutivos nos primeiros 10 dias ps parto excludas as primeiras 24 horas Na presena de febre nas primeiras 24 horas importante avaliar a possibilidade de infeco causada por Streptococcus beta-hemoltico do grupo B e nos processos tardios (febre aps o dcimo dia de puerprio), investigar infeco por Chlamydia trachomatis o Leucocitose (>20.000 com desvio para a esquerda) o Dor abdominal o tero subinvoludo, amolecido, doloroso o Colo entreaberto o Lquios piossanguinolentos e ftidos o Prostrao o Calafrios o Hipotenso arterial Solicitar: o o o o o o Urina rotina Hemograma completo PCR Uria e Creatinina US abdominal/plvico Hemocultura (3 amostras), em caso de acometimento sistmico

Tratamento o Antibioticoterapia de Amplo Espectro Clindamicina 600mg EV 6/6h + Gentamicina 2 a 5mg/kg EV em dose nica diria (Ceftriaxona 2 g EV 24/24h em caso de insuficincia renal) o Persistncia da febre e piora do quadro clnico com o uso de Clindamicina + Gentamicina por 48 a 72 horas: Verificar dose de antimicrobianos Solicitar US para avaliar a presena de abscesso plvico ou de ferida cirrgica Solicitar novo leucograma e colher hemocultura (3 amostras) Avaliar outros focos de infeco Considerar febre medicamentosa, ingurgitamento mamrio, flebite e trombose venosa Avaliar a cobertura para Enterococcus sp associando Ampicilina (2g EV 6/6h) ao esquema de Clindamicina + Gentamicina

Suspeitar de tromboflebite plvica sptica na falncia de resposta ao tratamento antimicrobiano de espectro ampliado (Clindamicina + Gentamicina + Ampicilina)

o Critrios para a suspenso do tratamento parenteral com antibitico Paciente afebril (Tax<37,8oC) por 48 horas, ausncia de desconforto ou dor, leucograma normal No h necessidade de tratamento seqencial com antibitico oral

o Indicaes para abordagem cirrgica Placenta necrtica retida Abscessos plvicos Necrose uterina difusa Endometrite necrosante associada a ausncia de resposta clnica aps antibioticoterapia PELVIPERITONITE Quadro Clnico

A Paciente apresenta Temp ax 40o C, palidez, pulso rpido, dor plvica intensa, toque vaginal hipersensvel e extremamente doloroso, s vezes com abaulamento do fundo de saco. Tratamento Clindamicina + Gentamicina por 7 a 10 dias

INFECO DE FERIDA OPERATRIA Representa uma das principais e mais srias complicaes do puerprio. Pode ser classificada em: o Superficial: quando localizada acima da fascia muscular o Profunda: quando localizada abaixo da fascia muscular Incidncia

Varia de 3% a 15% dos procedimentos e tem relao com os seguintes fatores predisponentes: Amniorrexe prolongada Trabalho de parto prolongado Nmero excessivo de toques vaginais Quebra de tcnica assptica Imunodeficincia Corticoterapia

Diabetes Tabagismo Desnutrio Obesidade Trauma cirrgico Trnsito excessivo de pessoas durante o procedimento cirrgico Grau de dano tissular Cesrea Reteno de restos ovulares Remoo de plos com lmina de barbear ou bisturi Uso excessivo de eletrocautrio

Quadro Clnico

O incio do processo parece sempre ser precedido por dor exagerada na inciso cirrgica. Pode ser dividido em quatro formas distintas que, no entanto, podem se associar ou representar quadro evolutivo do mesmo processo. O acometimento sistmico com febre, calafrios e queda do estado geral pode estar presente nas trs ltimas formas que sero descritas a seguir: o Forma Leve Caracterizada por hiperemia, hipertermia local e ausncia de sinais e sintomas sistmicos. o Celulite Acometimento difuso e extenso do tecido celular subcutneo. Comum nas infeces por Streptococcus sp. o Forma Purulenta/Exsudativa a forma mais tpica. A presena de colees teciduais, que podem ou no drenar espontaneamente, acompanhada, em geral, por hiperemia e hipertermia. o Fascite Necrotizante Quadro raro nas infeces de ferida operatria. Comumente associado a infeco por agentes anaerbios ou flora polimicrobiana. Caracteriza-se por acometimento difuso do subcutneo e/ou fascia muscular, acompanhado por crepitao e extensas reas de necrose tecidual. A pele no primariamente envolvida, apresentando-se aparentemente normal, assumindo colorao azulada ou acastanhada tardiamente

Tratamento o Nos casos leves com celulite discreta ou ausente e sem manifestaes sistmicas (febre, prostrao, calafrios, hipotenso arterial etc), curativos

locais podem ser suficientes. A antibioticoterapia oral pode ser necessria, devendo-se utilizar a Cefalexina 500mg de 6/6 horas. Como segunda opo deve-se utilizar amoxicilina+clavulanato 500mg de 8/8 horas o Nos casos moderados a graves, iniciar antibioticoterapia de amplo espectro + abordagem cirrgica: Oxacilina 2g EV 6/6h + Gentamicina 2 a 5mg/kg EV em dose nica diria (Ceftriaxona 2g EV 24/24h + Clindamicina 600mg EV 6/6h em caso de insuficincia renal) o Se houver persistncia da febre e/ou piora do quadro clnico com o uso de Oxacilina + Gentamicina por 48 a 72 horas: Verificar dose de antimicrobianos Solicitar US ou TC para avaliar a presena de abscesso plvico Solicitar novo leucograma e colher hemocultura (3 amostras) Avaliar outros focos de infeco Considerar febre medicamentosa, ingurgitamento mamrio, mastite, flebite e trombose venosa Avaliar a cobertura para Enterococcus sp associando Ampicilina (2g EV 6/6h) ao esquema de oxacilina + Gentamicina Suspeitar de tromboflebite plvica sptica na falncia de resposta ao tratamento antimicrobiano de espectro ampliado ( Oxacilina + Gentamicina + Ampicilina) Manter antibitico venoso at 48 horas afebril Em caso de infeco localizada e no complicada, no h necessidade de teraputica seqencial com antibitico oral Em caso de infeco sistmica ou complicada, instituir teraputica seqencial com antibitico oral (Cefalexina 500mg 6/6h ou Cefadroxil 1g 12/12h) ou IM at completar 7 a 10 dias de tratamento

ABSCESSOS PLVICOS Persistncia de febre vespertina em paciente com antibioticoterapia adequada e com massa plvica evidencivel palpao abdominal, exame bimanual ou ultrassonografia Surgem aproximadamente com 18 a 20 dias de ps-operatrio

Tratamento o Abordagem cirrgica o Antibioticoterapia Clindamicina 600mg EV 6/6h + Gentamicina 2 a 5mg/kg EV em dose nica diria (Ceftriaxona 2g EV 24/24h em caso de insuficincia renal) EV por pelo menos 24 horas aps a melhora clnica Terapia seqencial com Clindamicina 300mg VO 6/6h + Gentamicina 2 a 5mg/kg IM 24/24h at completar 14 dias de tratamento

TROMBOFLEBITE SPTICA PLVICA Definio Trombose aguda de uma ou mais veias ovarianas no ps-parto. Freqentemente ocorre 2 a 4 dias aps o parto. A apresentao clnica tradicional a febre de origem indeterminada. Incidncia um evento raro: 1 caso em cada 2000 partos, ou 1 a 2 casos por 100 pacientes com infeco ps-parto. Diagnstico o O diagnstico clnico extremamente difcil (o exame fsico pouco elucidativo) o TC e ressonncia nuclear magntica podem ser utilizadas para confirmar a presena de tromboflebite. o Taquicardia, estridor e outros sinais respiratrios podem estar presentes se ocorrer embolia pulmonar Tratamento o Antimicrobianos por 10 a 14 dias Clindamicina 600mg EV 6/6h + Gentamicina 5mg/kg EV em dose nica diria (Ceftriaxona 1g EV 24/24h em caso de insuficincia renal) + Ampicilina 2g EV 6/6h