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OBSTETRCIA

INFECO PUERPERAL
Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro

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DIAGNSTICO Temperatura 38oC com durao superior a 48 horas, surgida nos 10 primeiros dias de ps-parto, excludas as primeiras 24 horas. Fogem regra as purperas acometidas de infeco limitada ferida operatria (episiotomia ou cesariana) que raramente apresentam quadro febril. Exames laboratoriais que podem auxiliar na identificao do provvel agente etiolgico, na localizao da infeco e na avaliao da gravidade do caso: Hemograma e hemocultura. Rotina e cultura de urina. Cultura de secrees aparentes. Raios X de trax e de abdome. Ultra-sonografia: til na suspeita de colees e abscessos. INFECO DA FERIDA OPERATRIA Nas infeces superficiais da ferida operatria podemos observar: Sinais e sintomas flogsticos locais: dor, rubor e calor. Febre moderada ocasional. Secreo purulenta, por vezes. Em casos raros, quando existe contaminao por Clostridium perfringens, a infeco pode evoluir com necrose dos tecidos afetados. CONDUTA Higiene local com solues anti-spticas. Medicao: Diclofenaco sdico: 50mg VO ou retal de 12/12 horas. Paracetamol: 500 a 750mg VO de 6/6 horas; ou Dipirona: 500mg VO de 6/6 horas. Cefalexina: 500 a 1.000mg VO de 6/6 horas. No ocorrendo melhora, vencidas 48 horas de teraputica clnica, indicar: Abertura e explorao da ferida operatria sob anestesia. Lavagem exaustiva com soro fisiolgico. Desbridamento do tecido necrtico. Drenagem da regio afetada (dreno de Penrose). Aproximao grosseira dos planos subdrmicos, evitando-se ocluso da ferida. ENDOMETRITE / ENDOMIOMETRITE Demais da febre, esto presentes: Lquios purulentos e com odor ftido. tero amolecido e doloroso. Secreo purulenta quando da manipulao do colo uterino. CONDUTA A curetagem s est indicada quando da existncia de restos ovulares, devendo ser praticada aps iniciada a antibioticoterapia e com a paciente em uso de ocitocina venosa. Nas pacientes refratrias ao tratamento clnico indicar histerectomia. Antibioticoterapia Se possvel, orientado pelo antibiograma. Como conduta geral sugere-se a associao de:
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Penicilina G cristalina: 4.000.000U EV de 4/4 horas, ou Ampicilina: 2g EV de 6/6 horas. Gentamicina: 1,7mg/Kg peso, EV ou IM, de 8/8 horas. Metronidazol: 500mg EV de 8/8 horas. ou Clindamicina: 900mg EV de 8/8 horas. Gentamicina: 1,7mg/Kg peso, EV ou IM, de 8/8 horas. O antibitico dever ser interrompido decorridos trs dias do desaparecimento dos sintomas. Em casos mais graves a antibioticoterapia poder ser mantida por at 21 dias. Em sete a 10 dias, no geral, a paciente j se encontra assintomtica. Depois de iniciada a medicao, a presena de febre por mais de 48 horas indica insucesso teraputico: Reexaminar a paciente para excluir abscesso e tromboflebite plvica sptica. Modificar o antibitico segundo o antibiograma. Antibiticos alternativos sugeridos: Vancomicina: 1,0g EV de 12/12 horas. Amicacina: 7,5mg/kg EV ou IM de 12/12 horas. Ceftriaxona: 1,0 a 2,0g EV de 12/12 horas. Antiinflamatrios, analgsicos e antitrmicos Diclofenaco sdico: 50mg VO ou retal de 12/12 horas. Paracetamol: 500 a 750mg VO de 6/6 horas; ou Dipirona: 500mg VO de 6/6 horas. PARAMETRITE Decorre, no geral, de lacerao de colo e da vagina. Os seguintes achados caracterizam a parametrite: Temperatura elevada, 390C, com remisso matutina. Paramtrios endurecidos e dolorosos ao toque vaginal. Presena de tumorao parametrial de consistncia cstica sugere abscesso, melhor estudado pela ultra-sonografia. CONDUTA Na maioria das vezes o quadro regride com medidas clnicas. Antibioticoterapia (ver em Endometrite). Antiinflamatrios, analgsicos e antitrmicos (ver em Endometrite). Drenagem de abscessos porventura diagnosticados. ANEXITE Some-se febre, sempre presente, os seguintes sinais e sintomas: Dor abdominal aguda nas fossas ilacas. Defesa abdominal localizada, no mais das vezes discreta. Sensibilidade anexial ao toque vaginal. Tumoraes porventura suspeitadas pelo exame fsico devem ser melhor esclarecidas pela ultrasonografia. CONDUTA Na maioria das vezes o quadro regride com medidas clnicas. Antibioticoterapia (ver em Endometrite). Antiinflamatrios, analgsicos e antitrmicos (ver em Endometrite). A salpingectomia est indicada nos casos de piossalpinge com risco de ruptura. PERITONITE Febre alta, 400C. Taquicardia. Distenso abdominal. leo paraltico.
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Sinal de Blumberg positivo: dor intensa descompresso abdominal sbita. Dor intensa quando, ao toque vaginal, mobiliza-se o fundo-de-saco de Douglas, que pode estar abaulado (coleo purulenta).

CONDUTA Antibioticoterapia (ver em Endometrite). Por vezes h que se aumentar a dose de penicilina. Antiinflamatrios, analgsicos e antitrmicos (ver em Endometrite). Drenagem de abscesso do fundo-de-saco de Douglas por colpotomia. Laparotomia com histerectomia e pesquisa de outros focos abdominais nos casos de peritonite generalizada resistente teraputica clnica instituda. Admitir a hiptese de tromboflebite plvica sptica associada quando persistir o quadro febril. TROMBOFLEBITE PLVICA SPTICA Febre puerperal persistente, a despeito da antibioticoterapia, associada dor abdominal mal localizada, sugere tromboflebite plvica sptica. Nesses casos aconselhada prova teraputica com heparina que, se eficaz, leva rpida regresso do quadro e a paciente se toma afebril em 36 horas. CONDUTA Antibioticoterapia (ver em Endometrite). Antiinflamatrios, analgsicos e antitrmicos (ver em Endometrite). Anticoagulante Heparina: 1.000U por hora, EV, preferencialmente com bomba de infuso. Controlar a dose de heparina, diariamente, com o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), que dever se manter entre 1,5 e 2,5 vezes o valor do controle. Aps estabilizao do quadro, o acompanhamento com o TTPA pode ser feito a cada quatro ou cinco dias. Manter o tratamento por 10 a 14 dias. Antdoto da heparina: sulfato de protamina (1mg antagoniza 100U de heparina). Nos casos de embolia, a teraputica anticoagulante deve ser mantida por trs a seis meses: Warfarin, 1 comprimido ao dia, controlando com o tempo de protrombina. A Heparina pode ser substituda por Enoxaparina: 20 a 40mg/dia, SC. Refere-se como vantagens da enoxaparina a menor prevalncia de complicaes e efeitos colaterais e a no necessidade de controle laboratorial. Como desvantagem cita-se o seu custo. CHOQUE SPTICO Quadro grave, habitualmente causada por E. coli. Dentre suas manifestaes destacam-se: Febre constante. Calafrios. Taquicardia. Estado geral comprometido. Hipotenso arterial. Paradoxalmente o tero pode ser indolor palpao e os lquios podem se apresentar discretos. CONDUTA Mandatrio o tratamento em Unidade de Terapia Intensiva. Antibioticoterapia (ver em Endometrite). Antiinflamatrios, analgsicos e antitrmicos (ver em Endometrite). Investigao e drenagem de abscesso porventura existentes. Laparotomia com histerectomia e pesquisa de outros focos abdominais, nos casos de peritonite generalizada resistente teraputica clnica instituda.