TRABALHO DE PARTO

Definição

 Contrações uterinas regulares;

 Dilatação cervical >= 4cm.

Períodos do trabalho de parto

 Antes do trabalho de parto
 Período prodrômico
o Contrações de Braxton Hicks (irregulares, incoordenadas);
o Pode acontecer a partir das 32 semanas
o Não modifica o colo do útero a ponto de ter dilatações de 4cm ou mais.
 Período de dilatação
o Momento em que a mulher entra no trabalho de parto;
o Contrações efetivas;
o Dilatação progressiva do colo do útero;
o Vai dos 4cms aos 10cms (dilatação total do colo);
o Estágio latente: dilatação < 5cm;
o Estágio ativo: dilatação > 5cm (1 a 1,5cm/h). Muita queixa de dor;
o É recomendado controlar e registrar (partograma):
 Ausculta intermitente do batimento cardíaco fetal a cada 30min
(1min antes da contração, durante e 1min após a contração);
 Contrações uterinas a cada hora: número de contrações e tempo
de duração de cada uma;
 Sinais vitais: FC a cada hora. PA e temperatura a cada 4 horas;
 Frequência de diurese.
o É recomendado, além dos controles:
 Toque vaginal a cada 4 horas (ver a dilatação);
 Estimular a deambulação pois posições verticais ajuda no
mecanismo de parto;
 Presença de acompanhante;
 Estimular dieta (água, chá, gelatina, líquidos claros);
 Analgesia não farmacológica (massagem, banho).
o Como medidas de rotina, não é recomendado:
 Tricotomia
 Enema
 Toques vaginais desnecessários
 Período expulsivo
o Período entre a dilatação total à expulsão fetal;
o É recomendado:
 Controle de BCF a cada 5min;
 Medidas de proteção perineal (massagem perineal, compressa
morna).
o Não é recomendado:
 Episiotomia rotineira;
  Manobra de Kristeller (auxiliar faz pressão no fundo do útero
para empurrar o bebê).
 Período de secundamento
o Período de detecção da placenta;
o Clampeamento do cordão umbilical e desprendimento da placenta;
o O que é recomendado:
 Clampeamento oportuno do cordão;
 Tração controlada do cordão pra puxar a placenta (deixa o peso
da mão pender pra puxar o cordão, não puxar muito forte, para
evitar romper o cordão, o que leva à uma retenção placentária, e
inversão uterina);
 Ocitocina: 10UI IM;
 Revisão de canal de parto (períneo, periuretral, canal vaginal -
ver se há lacerações);
 Revisão placentária.
o O que não é recomendado:
 Tração do cordão umbilical.
 Período de Greenberg
o É a primeira hora após o parto;
o Hemostasia do sítio placentário;
o Período em que temos que ficar mais atento sobre a contração uterina
e sangramento uterino;
o O que é recomendado:
 Colocar o RN em contato pele a pele com a mãe;
 Observar a loquiação
 Miotamponamento: contração do útero fecha as arteríolas;
 Trombotamponamento: trombose nos vasos encerra o
sangramento;
 Indiferença miouterina: relaxamento das fibras musculares
uterinas;
 Globo de segurança de Pinard: fibra uterina adquire maior
tono, útero duro à palpação.

DOENÇAS HIPERTENSIVAS DA GESTAÇÃO

FISIOPATOLOGIA

 Uma invasão normal do trofoblasto no tecido uterino forma uma região de

baixa existência;
 Em uma paciente com pré-eclâmpsia, existe uma invasão deficitária do
trofoblasto no tecido uterino (com 14 a 16 semanas). Por isso é receitado AAS
(100mg/dia) a partir desse período para prevenção de pré-eclâmpsia.

CONCEITOS

 Hipertensão arterial na gravidez

 o Grávida é considerada hipertensa quando há duas medidas de, pelo
menos, 140x90, em um intervalo de 4 horas.
 Hipertensão arterial grave
o Quando PAS >= 160 ou PAD >=110.
 Proteinúria
o Fita urinária reagente ou urina tipo I com uma cruz;
o Dosagem de proteína/creatina > 0,3;
o Urina 24h: 300mg ou mais de proteína na urina.
 Hipertensão gestacional
o É quando há hipertensão arterial na gravidez a partir das 20 semanas de
gestação.
 Hipertensão crônica
o É quando a paciente já tinha hipertensão antes de engravidar, ou
quando o diagnóstico é feito antes da vigésima semana de gestação ou
se permanece hipertensa depois de seis semana pós parto.
 Pré-eclâmpsia
o É quando há pressão arterial e proteinúria ou lesão de órgão alvo (sinais
de gravidade);
 Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superajuntada (ou sobreposta)
o Gestante com hipertensão crônica e que passa a desenvolver
proteinúria ou alguma alteração de órgão alvo (disfunção orgânica) em
decorrência da pressão.
 Eclâmpsia
o Quando há esse quadro hipertensivo com uma convulsão tônica
generalizada ou estado de coma.

CRITÉRIOS DE GRAVIDADE (DISFUNÇÃO ORGÂNICA)

 PAS >= 140mg ou PAD > =110mg;

 Creatinina sérica > 1,1mg/dl;
 Plaquetopenia < 100000mm3;
 Sintomas de disfunção do SNC (alterações visuais, cefaleia – principalmente
occipital, escotomas, amaurose);
 Sintomas de distensão da cápsula hepática (dor no quadrante superior direito,
epigastralgia);
 Sinal de lesão hepatocelular (AST/TGO > 70UI/L);
 Oligúria (< 500mL/24h);
 Edema pulmonar ou cianose / AVC / Coagulopatia.

IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA

 É quando a gestante está quase convulsionando. Ela está com hipertensão e

sinais de gravidade;
 Cefaleia persistente, occipital / frontal / difusa (66%);
 Distúrbios visuais: escotomas, borramento visual, diplopia, fotofobia, cegueira
cortical (27%);
  Dor em hipocôndrio direito (25%);
 Hipertensão grave (32%), leve/moderada (20%), normotensa (25%);
 Hiperreflexia: clônus

SÍNDROME HELLP

 É uma anemia hemolítica microangiopática;

 Pelas alterações hipertensivas, há hemólise, elevação das enzimas hepáticas e
plaquetopenia
o Esquizócitos;
o BT > 1,2;
o LDH > 600;
o AST/ALT > 70;
o Plaquetas < 100000.

CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO

 Quando faz o diagnóstico da pré-eclâmpsia (ela não tinha antes);

 PA >= 150/100;
 Alteração da vitalidade fetal;
 Aumento significativo da proteinúria (ex.: de 0,4g a 8g);
 Suspeita de lesões de órgão alvo;
 Sinais de gravidade.

MANEJO

 Anti-hipertensivos se PAS >= 150mmHg ou PAD >= 100mmHg;

o Alfametildopa – começa a fazer efeito após 3 dias, não adianta dar no
PS;
o Nifedipino;
o Hidralazina;
o Pindolol.
 Contraindicações
o ARA2 – losartana, valsartana, ibersartana;
o IECA – captopril, enalapril, lisinopril, ramipril;
o Furosemida (tem que pensar muito antes de usar, pouquíssimo
indicado).
 Coleta de exames laboratoriais
o Hemograma;
o Ureia;
o Creatinina;
o Sódio;
o Potássio;
o AST/ALT;
o Bilirrubinas.
o Ácido úrico;
 o LDH;
o Urina tipo I;
o Coagulograma;
o Proteinúria 24h.
 Cardiotocografia
o Ultrassonografia obstétrica (dopplerfluxometria fetal);
o Perfil biofísico fetal (tônus, movimentação, movimentação respiratória);
o Mobilograma
 Controle de movimentações fetais;
 Medir número de movimentos em um intervalo de tempo – o
mais usado é de 7 movimentos em 1h após refeições;
 Todas gestantes de alto risco tem que fazer.

PRÉ-ECLÂMPSIA COM SINAIS DE GRAVIDADE

 Sequência de manejo: medidas gerais, sulfato de magnésio, tratamento anti-

hipertensivo, avaliação fetal;
 Supondo que chegou uma gestante hipertensa (ou uma puérpera 6 semanas
pós parto) e mostrou sinais de gravidade. Medidas gerais:
o Decúbito lateral esquerdo (para tirar o peso do útero sobre os vasos do
peritônio);
o O2 sob máscara;
o Acesso venoso (pelo menos 2);
o Coleta de exames;
o Monitorização;
o Sondagem vesical de demora (pois será usado o sulfato de magnésio).
 Sulfato de magnésio
o É mandatório na eclâmpsia ou na pré-eclâmpsia com sinal de gravidade;
o É sempre a primeira droga a ser usada;
o Esquema Zuspan
 Mais usado;
 Dose de ataque
 4g em 20min;
 Sulfato 50% 8mL com 12mL de água ou Sulfato 10%
40mL.
 Dose de manutenção
 1g por hora;
 Sulfato 50% 10mL com 490mL SoroGlic 5% - 100mL/h em
bomba de infusão;
 Ou sulfato 10% 100mL com 400mL SoroGlic 5% -
100mL/h em bomba de infusão.
o Esquema Pritchard
 Ataque: sulfato 50% (4g EV) + (5g IM em cada glúteo);
 Manutenção: sulfato 50% 5g IM de 4/4h.
o Suspender se
 FR < 16irpm;
  Abolição de reflexos patelares;
 Diurese < 25mL/h ou < 100mL 4h.
o Se suspender o sulfato de magnésio, e a paciente continuar mostrando
sinais de intoxicação pelo sulfato:
 Administrar 10mL de gluconato de cálcio a 10% diluído com
10mL de água destilada em 2 a 5 min.
 Tratamento anti-hipertensivo
o Se PA > = 160/110 (principalmente se PAD >=100)
 Hidralazina EV
 Ampola: 20mg (1mL) – diluir até 20mL (19mL SF/AD);
 Iniciar com 5mg EV (5mL em 10min);
 Avaliar PA em 20min;
 Sem redução de 20% ou PAD 100mmHg: observar;
 Se não controlar a PA: repetir 5mg EV a cada 20min até 3
tomadas.
 Considerar nifedipino;
 Se nada resolver, atenção ao pensar em nitroprussiato, pois é
muito prejudicial à placenta. conversar com o obstetra, pois as
vezes é melhor proceder ao parto do que administrar alguma
outra droga anti-hipertensiva EV.
o Anti-hipertensivos habituais
 No puerpério, BRA2 e IECA estão liberadas.
 Avaliação fetal
o Ausculta de BCF;
o Avaliação de tônus e sangramento;
o Cardiotocografia;
o Ultrassonografia (doppler);
o Betametasona (se prematuridade - < 34semanas).

SANGRAMENTOS NA GESTAÇÃO

 Principais causas de mortalidade materna

o Hemorragia;
o Hipertensão;
o Infecção.
 Etiologias
o Sangramentos na primeira metade de gestação
 Abortamento;
 Gravidez ectópica;
 Doença trofoblástica gestacional.
o Sangramentos na segunda metade de gestação
 Descolamento prematuro da placenta;
 Placenta previa;
 Bolsa rota (pré-termo se < 34 semanas).
o Hemorragia pós parto.
ATENDIMENTO INICIAL

 Estabilidade hemodinâmica (MOV)

o Monitorização;
o Oxigênio;
o Acesso venoso.
 Identificar a origem do sangramento
o Exame ginecológico.
 Solicitar exames
o Beta-hCG (a primeira causa de sangramento é gravidez);
o Outros (hemograma, coagulograma, etc).
 Definir a etiologia.

PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO

 Hipóteses diagnosticas
o Abortamento;
o Gestação ectópica;
o Doença trofoblástica gestacional.

ABORTAMENTO

 É quando há interrupção da gestação com menos de 20 / 22 semanas ou

quando há eliminação de um concepto < 500g;
 Quadro clínico
o Dor abdominal;
o Sangramento via vaginal.
 Exames que devemos colher:
o BHCG quantitativo
 Principalmente em casos iniciais, em que a paciente não tem
exame prévio, e não sabemos se a gestação está evoluindo ou
não;
 O BHCG no início da gestação tem que dobrar a cada 48 horas
para considerar que a gestação está evoluindo.
o Tipagem sanguínea com o fator Rh e Coombs indireto
 As pacientes podem fazer uma isoimunização (logo, pensar na
imunoglobulina anti-D).
o USG transvaginal
 Para ver se tem embrião, seu estado, sua localização, etc.
 Formas clínicas de abortamento
o Ameaça de aborto, aborto incompleto, aborto inevitável, aborto
infectado, aborto completo, aborto retido.
 Ameaça de aborto
o Colo uterino impérvio (fechado);
o Altura uterina compatível com a idade gestacional;
o Conduta conservadora
  Quase metade dos casos evoluem para uma gestação sem
nenhum problema, é apenas uma ameaça de aborto;
 Repouso (2 ou 3 dias), evitar relações sexuais (aprox. 14 dias),
sem medicação, sem cirurgia.
 Aborto incompleto
o Altura uterina menor do que a idade gestacional
 A paciente já eliminou uma quantidade de restos ovulares, mas
ainda há conteúdo lá dentro.
o Colo uterino pérvio
 Pode ser impérvio também após eliminar material ovular.
o USG para mostrar restos ovulares dentro da cavidade uterina e
endométrio heterogêneo
 ECO > 15 / 20mm.
o Conduta
 Estabilização
 Pacientes podem estar sangrando muito, principalmente
as que apresentarem colo pérvio.
 Internação;
 Esvaziamento uterino / transferência para serviço com GO.
 Aborto inevitável
o Altura uterina compatível com a idade gestacional;
o Embrião presente
 Pode estar vivo ou não (pode já ter se descolado do útero).
o Colo uterino pérvio;
o Conduta
 Estabilização;
 Internação para esvaziamento uterino
 Elas podem sangrar bastante e não param de sangrar até
tirar o ovo do útero (até fazer a curetagem uterina).
 Transferência para serviço de GO.
 Aborto infectado
o Está muito relacionado com pacientes que fazem manipulação uterina
(abortamento clandestino).
o Dor abdominal;
o Sangramento vaginal com odor fétido
o Febre;
o Solicitar triagem infecciosa
 Solicitar hemograma, urocultura, exames gerais.
o Conduta
 Estabilização;
 Internação hospitalar;
 Antibioticoterapia
 Clindamicina e gentamicina;
 Não esperar a curetagem para entrar com antibiótico. O
uso deles deve ser precoce, junto com a reposição
volêmica.
 Esvaziamento uterino (deve ser o mais precoce possível).
  Aborto completo
o Altura uterina menor do que a esperada para idade gestacional;
o Colo uterino impérvio
 Abertura do colo uterino, expulsão dos restos ovulares,
fechamento do colo.
o ECO endometrial < 15 / 20mm;
o Diferenciar de gestação ectópica x gestação inicial
o Conduta
 Seguimento ambulatorial (lembrar de fazer o RhoGam se o fator
Rh e o Coombs indireto forem negativo).
 Aborto retido
o Embrião sem vida;
o Colo uterino impérvio (paciente nem sangra);
o Pode adotar conduta conservadora por até 4 semanas
 A paciente provavelmente vai eliminar o concepto sozinha. Se
não eliminar, internar para esvaziamento do útero.
 O que fazer no abortamento:
o Estabilidade hemodinâmica;
o Exames ginecológicos
 Pra achar a causa do sangramento.
o Transferir a paciente se apresentar:
 Qualquer sinal de instabilidade;
 Colo pérvio;
 Sangramento em grande quantidade que necessita resolver com
mais urgência;
 Suspeita de infecção.
o Ameaça de aborto
 Orientar (repouso, tranquilizar, abstinência sexual) e USG
ambulatorial.
o Sempre pedir
 USG;
 Tipagem sanguínea e Coombs indireto.

GRAVIDEZ ECTÓPICA

 Nidação do ovo fora da superfície endometrial da cavidade uterina;

 Corresponde de 1 a 2% de todas as gestações;
 É mais comum na região tubária, mais especificamente na região angular da
tuba;
 Clínica:
o Atraso menstrual;
o Dor abdominal em baixo ventre;
o Sangramento vaginal;
o Complicações
 Abdome agudo hemorrágico
  Ectópica rota (a tuba rompe e vaza sangue para a
cavidade peritoneal);
 Choque hipovolêmico;
 Instabilidade hemodinâmica;
 Sinais de peritonite (tardio).
 Exames pedidos
o Beta hCG quantitativo;
o Tipagem sanguínea mais Coombs indireto;
o USG transvaginal;
o Outros.
 Condutas
o Tratamento expectante;
o Tratamento conservador;
o Tratamento cirúrgico.
 Conduta na pratica, no PS
o Estabilização hemodinâmica;
o Transferência para unidade de referência;
o Se houver dúvidas, não liberar o paciente.

DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

 Quadro clínico:
o Dor abdominal em baixo ventre;
o Sangramento;
o Eliminação de vesículas (quando presente, o caso já está avançado);
o Hiperêmese;
o Útero de volume aumentado
 Maior que o esperado para a idade gestacional.
o Pode cursar com crises tireotóxicas e hipertensão precoce.

SEGUNDA METADA DA GESTAÇÃO

 Casos de sangramento na segunda metade da gestação podem ser muito

graves, necessitando condutas clínica e obstétrica imediatas. É bem importante
fazer o reconhecimento precoce e o encaminhamento imediato;
 Diagnósticos diferenciais
o Descolamento prematuro de placenta (DPP);
o Placenta prévia;
o Rotura uterina.

DESLOCAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)

 Descolamento da placenta (normoinserida) antes da expulsão fetal e após às 20

semanas (o normal é no terceiro período do parto, na dectação);
 Fatores de risco
o Hipertensão;
 o Gestação gemelar;
o Uso de drogas;
o Polidrâmnio (tudo que tenha uma distensão uterina).
 Quadro clínico
o Hipertonia uterina
 Pode estar contraído o tempo todo ou estar irritativo (contrai ao
palpá-lo).
o Dor;
o Sangramento vaginal
 Cuidado: não é critério obrigatório. Em 20% dos casos, forma um
coagulo retroplacentário, logo, o sangue fica retido atrás da
placenta e não é observado no quadro clínico (sangue oculto);
 Geralmente é escuro (não obrigatoriamente) e em grande
quantidade.
o Hemoâmnio
 Achado comum, quando rompe a bolsa e sai sangue da bolsa
amniótica.
 Complicações
o Coagulopatia
 Perda de sangue e de fator de coagulação.
o Infiltração uterina (útero de Couvelaire)
 Sangue infiltra no miométrio;
 Útero arroxeado. Ele fica bastante hipotônico (não há contração,
amolecido) no pós parto (a chance de evoluir para uma
histerectomia puerperal é grande).
o Sofrimento fetal agudo
 O bebê perde a interface de ligação com a mãe (perde quem
fornece os nutrientes e oxigênio pra ele).
 Conduta
o Garantir a estabilidade materna;
o Transferir para serviços obstétricos imediatamente (para resolução da
gestação – parto pela via mais rápida, pode ser normal ou cesárea);
o Monitorizar a vitalidade fetal.

PLACENTA PRÉVIA

 É quando a placenta se localiza próxima do colo uterino;

 A placenta tem uma migração natural no útero. Conforme o útero cresce, a
placenta sobre junto. Portanto, o diagnóstico só é dado após 28 semanas de
gestação, devido ao crescimento do útero e formação do segmento;
 Classificação
o Total – quando cobre todo o orifício interno do colo uterino;
o Parcial – quando cobre parcialmente o orifício interno do colo uterino;
o Marginal – quando ela margeia o orifício interno do colo uterino.
 Quadro clínico
 o Sangramento vaginal vermelho vivo, espontâneo progressivo (há vários
episódios durante a gestação);
o Não apresenta dor / hipertonia uterina ou sofrimento fetal;
o Pode complicar com instabilidade hemodinâmica materna, pois as
perdas podem ser grandes.
 Conduta
o Evitar exame de toque
 Pois pode descolar ainda mais a placenta, provando mais
sangramento.
o Garantir estabilidade hemodinâmica materna;
o Referenciar para serviços obstétricos;
o OBS.:: não adianta por tampão vaginal, pois o sangramento vem da
placenta, e não da vagina ou do colo. O tampão inclusive atrapalha no
escoamento desse sangue que tem que sair para não empurrar ainda
mais esta placenta que já tem uma inserção baixa.

ROTURA UTERINA

 Mais comum durante trabalho de parto ou após trauma;

 Cicatriz uterina prévia é um dos principais fatores de risco
o Ex.: cesáreas anteriores (por isso não é indicado parto normal em
pacientes que possuem duas cesáreas anteriores), miomectomia, etc.
 É uma causa rara de sangramento na segunda metade da gestação
o Porém importante causa de morte materna e fetal (mortalidade alta,
tanto materna quanto fetal).
 Quadro clínico
o Devemos identificar antes de romper o útero (iminência de rotura
uterina)
 Na iminência, forma o sinal de Bandl Frommel (sinal da
ampulheta, da dupla corcova), em que o segmento uterino fica
muito distendido durante o trabalho de parto.
 o Rotura confirmada
 Dor lancinante que de repente para;
 Sangramento vaginal variável (pode ser muito ou pouco);
 Ela instabiliza hemodinamicamente muito rápido (perda de
muito sangue para dentro da cavidade abdominal);
 Sinal de irritação peritoneal (mas não dá tempo de fazer esse
diagnóstico);
 Sofrimento fetal agudo (quase 100% de óbito fetal);
 Palpações de partes fetais na cavidade abdominal.
 Conduta
o Garantir estabilidade hemodinâmica materna;
o Referenciar para serviços obstétricos;
o Monitorizar vitalidade fetal.

HEMORRAGIA PÓS-PARTO

 É uma das principais causas de mortalidade materna no Brasil, mas a maioria é

evitável quando o diagnóstico é feito precocemente;
 É uma perda sanguínea de:
o Mais de 500mL após o parto vaginal ou mais de 1000mL após parto
cesariana nas primeiras 24 horas;
o Ou qualquer perda de sangue pelo trato genital capaz de causar
instabilidade hemodinâmica (não dá valor à quantidade de sangue
perdido, mas sim à instabilidade).
 Classificação
 o Primária: até 24 horas após o parto;
o Secundária: após 24 horas do parto.
 Fatores de risco anteparto
o Distensão uterina
 Gestação gemelar;
 Polidrâmnio.
o História pregressa de hemorragia pós-parto;
o Anemia prévia;
o Grande multípara (menos elástica, mais varizes);
o HAS;
o Placentação anormal (quando a placenta invade a parede uterina mais
do que deveria).
 Fatores de risco intraparto
o Trabalho de parto prolongado (receptores de ocitocina se esgotam);
o Trabalho de parto taquitócito (quando trabalho de parto é muito rápido
– menos de 4 horas de período de dilatação);
o DPP;
o Corioamnionite;
o Parto instrumentalizado.
 Prevenção
o Aplicação de ocitocina 10UI IM logo após o nascimento do bebê (após
sair os ombrinhos);
o Tração controlada do cordão umbilical;
o Massagem uterina após o parto;
o Episiotomia seletiva e não de rotina;
o Não realizar a manobra de Kristeller.
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