RESUMÃO DE OBSTETRÍCIA - P2

1. Síndromes hipertensivas

● Pré eclâmpsia/eclâmpsia
● HAS crônica
● Pré eclâmpsia sobreposta
● Hipertensão gestacional (PA > 140x90 com duas medidas espaçadas por 4h)

a) Pré eclâmpsia: hipertensão e proteinúria desenvolvidas com mais de 20 semanas.

● Leve: (PA ≥ 140x90 mmHg + proteinúria maior ou igual a 300 mg/dia)
● Grave: PA ≥ 160/110 mmHg + proteinúria ≥ 2g/dia. Pode ter oligúria, edema
agudo de pulmão, encefalopatia hipertensiva, dor epigástrica, plaquetopenia <
100.000, coagulopatia, aumento de enzimas hepáticas (TGO, TGP) e bilirrubinas,
presença de esquizócitos em esfregaço de SP.
b) Pré eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica: é a pré-eclâmpsia em mulheres
previamente hipertensas (ou com doença renal). Proteinúria, trombocitopenia e aumento
de enzimas hepáticas após a 20ª semana.
c) Eclâmpsia: convulsões tônico-clônicas generalizadas, precedidas ou não por cefaleia,
alterações visuais, ou coma (pode ocorrer na gravidez, parto ou puerpério imediato).
Necessária a INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO.
d) Hipertensão gestacional: pressão 140x90 que retorna ao normal 12 semanas após parto.
e) Hipertensão crônica: diagnóstico antes da gravidez ou de 20 semanas.

Fatores de risco da pré-eclâmpsia: HAS, histórico de hipertensão gestacional, DM 1 ou 2, DRC,

doenças autoimunes, primíparas, idade > 40 anos, intervalo entre gestações superior a 10 anos,
história familiar, gestação múltipla.

Causas da pré-eclâmpsia: fatores genéticos (geram placentação deficiente), fatores

imunológicos (falha na reação inflamatória tipo 2 na implantação do embrião). A pré-eclâmpsia é
um estado inflamatório com disfunção endotelial sistêmica (= ativação da coagulação, aumento da
permeabilidade capilar, vasoespasmos).

Conduta: em gestantes de risco para pré-eclâmpsia iniciar AAS 100mg/dia a partir de 12

semanas até 37.
● Na PE leve, tratamento ambulatorial com consultas semanais, dieta normossódica e
hiperproteica, avaliação laboratorial (proteinúria 24h, clearance de creatinina, hematócrito,
etc.).
● Na PE grave: internar paciente, fazer hidralazina 5 mg EV para manter PA diastólica entre
90 e 100. Depois de estabilizada a PA para <100, hidralazina 25 a 50 mg VO 6 em 6h e/ou
nifedipina 20 mg VO de 6 em 6h. Pode-se fazer cateterismo venoso, dieta normossódica e
hiperproteica, amadurecimento fetal com betametasona 12 mg a cada 24h, 2 aplicações
IM.
● Profilaxia para PE: sulfato de magnésio 4 g EV de ataque seguido do mesmo 1 a 2 g por
hora.
● Antecipamos o parto quando: PA ≥ 160x110 refratária à medicação, evolução para
eclâmpsia, plaquetopenia < 100.000, TGO ou TGP >2x acima do normal, edema pulmonar,
 proteinúria maciça (5g/dia), DPP, cefaleia e distúrbios visuais persistentes, oligoidrâmnio,
sofrimento fetal ou restrição do crescimento fetal.

Síndrome HELLP: hemólise + elevação das enzimas hepáticas (TGO ≥ 70, LDH ≥ 600,
bilirrubina ≥ 1,2) + plaquetopenia (< 100.000). Agravamento do quadro de pré-eclâmpsia.

Conduta na eclâmpsia: cuidados gerais (decúbito lateral, oxigenação, etc.) para estabilizar o
quadro para interrupção da gestação + terapia anticonvulsivante com sulfato de magnésio.

HAS prévia:
● Durante a gravidez pode usar: alfa metildopa, hidralazina, betabloqueadores (evitar no
segundo e terceiro trimestres), BCC. Diuréticos e IECA não podem!
● No puerpério: IECA, BB, BCC e diuréticos naquelas que NÃO estão amamentando.

2. Diabetes gestacional

DM que aparece durante a gravidez e desaparece depois do parto. A partir do segundo trimestre
há um aumento da produção de insulina.

● Causa: resistência insulínica durante a gravidez é causada pela liberação dos hormônios:
de crescimento placentário, cortisol, lactogênio placentário humano e progesterona (+
aumento de peso, sedentarismo)
● Fatores de risco: histórico familiar, ganho ponderal excessivo durante gravidez, idade >
25a, feto > 4kg, SOP, uso de CO, Hb glicada ≥ 5,7%, dentre outros.
● Rastreamento: glicemia de jejum, glicemia pós prandial, TOTG ou curva glicêmica. Se <
20 semana: glicemia de jejum imediata (caso esteja entre 92 e 125 EM DUAS MEDIDAS
DISTINTAS = DM gestacional, se >126 DM). Da 20 a 28 ou acima da 28 semana, fazer a
TTGO (caso esteja entre 92 a 125 em jejum, ≥180 após 1h, entre 153 a 199 após 2 horas
= DM gestacional).
● Diagnóstico:
* glicemia de jejum entre 92 e 126 (duas medidas distintas) ou
* 24-28 semanas: TOTG em jejum entre 92 e 125, 1h após ≥180, 2h após ≥153.
● Complicações: macrossomia fetal (aumenta a chance de distócia e lesões no parto),
complicações neonatais como hipoglicemia e hiperbilirrubinemia, obesidade infantil, DCV
na criança.
● Conduta: realizar a conduta básica para DM, manter hipoglicemiantes orais se já fazia
uso, solicitar fundoscopia e função renal, caso DM prévia. USG para avaliar feto. No pré
natal só fazemos uma ECF no segundo trimestre nas portadoras de DM prévia. No terceiro
trimestre CTG semanal a partir de 32 semanas para pacientes em uso de insulina.
● Tratamento: a glicemia alvo em jejum é <95 (1h pós prandial é menor que 140 e 2h pós
prandial menor que 120). Insulinoterapia (no 1º trimestre: 0,8 U, no 2º trimestre 1U, no 3º
trimestre 1,2 U/kg/dia) = ⅔ em jejum e ⅓ ao deitar. Alternativa à insulina é a metformina
em dose máxima de 2500 mg/dia.
● Interrupção da gestação: em pacientes só em dieta até 40 semanas e em uso de insulino
38/39 semanas.
● Parto: na véspera prescrever ⅓ a ½ da dose de insulina NPH em uso, suspender a
insulina durante o parto!!!!, manter a glicemia durante o parto entre 70 e 110 mg/dL.
● Pós parto: no caso de DM pré gestacional, retornar a ⅓ da dose de insulina usada na
gestação. Na DMG, não usar mais insulina, retornar em 6 semanas para um novo TOTG.
3. Hemorragias na primeira metade da gestação

Abortamento: interrupção da gestação antes de 20-22 semanas e/ou <500g de peso fetal.
Precoce (<13 semanas) ou tardio (entre 13 e 20 semanas).
● Fatores de risco: idade avançada, uso de álcool, drogas ilícitas e lícitas, uso de DIU,
gestação nova em menos de 3 meses de parto, remédios como misoprostol, metotrexato,
AINEs, doença celíaca, radiação.
● Apresentações clínicas:
* ameaça de abortamento (sangramento, dor discreta, colo fechado, USG sem alterações)
- tratamento com repouso, abstinência sexual, uso de progesterona (controverso),
antiespasmódicos como escopolamina para alívio da cólica;
* abortamento inevitável: colo está dilatado, mas feto ainda não foi liberado (sangramento
presente e abundante, dor, hemorragia pelo orifício externo, USG com ovo deformado) -
tratamento: hidratação e acompanhamento, caso não resolva espontaneamente (que é o
comum até 72h), fazer o esvaziamento uterino (se em primeiro trimestre = misoprostol,
aspiração manual intrauterina [AMIU] ou curetagem. se em segundo trimestre, misoprostol,
ocitocina, curetagem ou AMIU + inibição da lactação com cabergolina)
* abortamento incompleto: não houve eliminação total do feto (sangramento abundante,
dor, colo entreaberto, USG com restos ovulares intrauterinos) - tratamento: esvaziamento
uterino (conduta semelhante à do abortamento inevitável)
* aborto retido: morte fetal sem expulsão, por etenção do ovo morto, com o embrião
morto dentro do saco gestacional íntegro ou por ovo cego, com ausencia de embrião no
saco (sangramento AUSENTE, dor AUSENTE, exame normal, colo FECHADO, USG com
BCF ausentes) - tratamento: conduta expectante (só pra 6 a 8 semanas, pode ter
complicações como CIVD, optamos pelo esvaziamento uterino com misoprostol + AMIU e,
se acima de 12 semanas, cabergolina pra inibir lactação.
* abortamento infectado: abortamento incompleto complicado com infecção intrauterina,
começa com endometrite que pode evoluir pra peritonite e sepse [E. coli, C. perfingrens]
(sangramento variável, dor com sinais de peritonite, exame com secreção purulenta, colo
entreaberto, USG mostra restos ovulares, FEBRE PRESENTE) - tratamento: esvaziamento
uterino + atb (sem peritonite: cefazolina e metronidazol | com peritonite: clindamicina e
gentamicina). Nas gestações de primeiro trimestre, fazemos AMIU ou curetagem 1h pós
início do antibiótico. No segundo trimestre o esvaziamento só deve ser feito após expulsão
do feto (usamos misoprostol, ocitocina, cabergolina).
* abortamento completo: todo o material foi eliminado (sangramento discreto, dor
ausente, colo fechado, USG com útero vazio, febre ausente) - tratamento: imunoglobulina
nas gestantes Rh -.

Incompetência istmo cervical: quando o colo uterino não consegue se manter fechado
(expulsão fetal após 16 semanas).
● Causa: trauma cervical (por conização, laceração cervical)
● Diagnóstico: fora da gravidez (histerossalpingografia ou medida da dilatação do colo),
durante a gravidez (exame pélvico observa-se bolsas d'água, USG transvaginal é visto
encurtamento e dilatação do colo, com herniação do saco gestacional + história clínica:
RPMO, abortamento habitual prévio) “parto em avalanche”
● Tratamento: circlagem (sutura em bolsa do colo uterino) eletiva (entre 12 e 14 sem,
histórico porém sem sangramento) ou de urgência (dilatação >2cm ou prolapso de
membrana). CI: hemorragia ativa, amniorrexe, corioamnionite e anomalias fetais
incompatíveis com a vida. A cerclagem deve ser removida com 36 semanas de IG.
Gestação ectópica: blastocisto implantado fora do endométrio (pp no istmo e ampola das
trompas e nos ovários).
● Fatores de risco: idade >35 a, infertilidade, ISTs (clamídia), DIU, endometriose
● Quadro: dor abdominal, sangramento, amenorreia, rotura tubária
● Forma aguda: atinge o istmo, rupturas + frequentes, irritação abdominal, sinal de Laffont
[dor escapular], de Cullen [equimose periumbilical], de Proust [abaulamento em fundo de
saco], de Douglas [grito ao toque no fundo de saco de Douglas].
● Tratamento: se clínico (paciente hemodinamicamente estável, saco < 3,5cm, beta hcg <
5.000, ausência de BCF), solicitar hemograma, metotrexato 50mg IM em DU (evitar
relação, toque vaginal, AINEs). Se cirúrgico: salpingostomia (retiro o ovo somente,
paciente que quer ter filhos e trompa íntegra) ou salpingectomia (retirada da trompa toda,
saco maior que 5cm, trompa contralateral normal).

Doença trofoblástica gestacional: tumores do trofoblasto viloso placentário. Pode ser benigna
(mola hidatiforme) ou maligna (mola invasora, coriocarcinoma).
● Fatores de risco: idade > 40 a, SOP, abortamento prévios, mola hidatiforme anterior,
tabagismo, inseminação artificial.
● Mola hidatiforme: pode ser completa (feto, cordão e membranas ausentes) ou incompleta
(feto, cordão e membrana presentes, triploidia). Diagnóstico: sangramento de repetição
tipo suco de uva, útero mole, indolor, altos níveis de hcg (>200.000 na mola completa),
“útero em sanfona’’. USG transvaginal com tempestade de neve. Tratamento:
esvaziamento por aspiração. Beta HCG dosado semanalmente por 1 mes, depois
mensalmente por 6 meses. Se houver persistência de hCG alto após 6 meses
possivelmente há malignidade.

4. Hemorragias na segunda metade da gestação

Placenta prévia: implantação total ou parcial da placenta no segmento inferior do útero após 28
semanas de gestação. Achado comum (16 a 20 sem) que normaliza pois há a migração
placentária (vai pro fundo do útero mais vascularizado).
● Fatores de risco: cesariana prévia, intervenções uterinas prévias, multiparidade,
gemelaridade, intervalo interpartal curto.
● Classificação: baixa (não pega o colo), marginal, parcial ou completa (pega o colo todo).
● Quadro clínico: hemorragia indolor vermelho vivo, autolimitada, no final do segundo
semestre e ao longo do terceiro. Sangramento sentinela: entre 26 e 28, abundante.
● Diagnóstico: exame físico (apresentação anômala, toque vaginal NUNCA quando
inserção baixa = pode gerar sangramento intenso), exames complementares (USG, se
transvaginal com cuidado para não atingir o colo; ecodoppler para buscar acretismo
placentário [placenta aderida no músculo, pode ser acreta - só miométrio, increta, percreta
- invasão ultrapassa o miométrio, parto com 36 sem + histerectomia nas duas últimas]; RM.
● Conduta: na gestação pré termo (expectante, abstinência sexual, corticoterapia até 34
semanas, ferro, se Rh- usar imunoglobulina quando sangramento). Na gestação a termo:
o parto deve ser feito! (se marginal, parto vaginal possível, se centro-total, CESARIANA É
INDICAÇÃO ABSOLUTA), usar imunoglobulina anti-D.
● Diagnóstico diferencial: DPP, rotura uterina.
Descolamento prematuro de placenta (DPP): separação completa ou parcial da placenta acima
de 20 semanas (= sangramento uterino e diminuição de O2 e nutrientes ao feto). Mortalidade fetal
(prematuridade) e materna (hemorragia, choque, CIVD).
● Fatores de risco: hipertensão, RPMO, cesariana prévia, tabagismo, idade avançada,
sobredistensão uterina, trauma, DPP prévia, amniocentese.
● Causas: hemorragia decidual → hematoma retroplacentário (ativação da cascata de
coagulação, infiltração sanguínea na parede do útero irrita o tecido e promove primeiro
uma hipertonia uterina = metrossístoles; hipóxia, hipercapnia e acidose fetal; desarranjo
miofilamentar diminui a capacidade contrátil do miométrio = hipotonia [apoplexia uterina]. É
um ciclo que progride a DPP até esta se tornar irreversível e gerar hipóxia grave.
● Quadro clínico: varia (leve ate dor intensa), pode ter sangramento ou não (hemorragia
oculta quando não se externaliza pro canal vaginal), dor lombar se inserção em posição
posterior, hemorragia vermelho vivo, hipertonia uterina, sofrimento fetal, hipovolemia
materna.
● Diagnóstico clínico. História de sangramento vaginal, fazer BCG, medir altura uterina,
hipertonia uterina, palpação abdominal com dor e contrações, USG para excluir DD.
● Classificação:
* grau 1: leve = DPP crônico (sangramento sem dor ou hipertonia, feto VIVO, sem
sofrimento), dx pós parto, sem repercussões.
* grau 2: intermediário (sangramento, dor, hipertonia, sofrimento fetal), parto vaginal
quando iminente é possível se estabilidade, com amniotomia ou cesárea de urgência (se
instabilidade ou sofrimento fetal)
* grau 3: grave (grau 2 + óbito fetal). 3A: sem coagulopatia, 3B com coagulopatia,
bebe já esta morto, parto vaginal é aconselhável se mãe estável (na teoria).
● Conduta: além de HC, tipagem ABO, coagulograma, vai depender do grau.

Rotura uterina: complicação muito grave de gestação ou parto, é o rompimento parcial ou total
do miométrio gerando comunicação entre útero e cavidade abdominal. No início da gravidez,
quadro de abdome agudo.
● Classificação: completa (urgência obstétrica), incompleta (peritônio visceral intacto, pode
ser assintomática pós parto vaginal).
● Fatores de risco: cicatriz uterina, curetagem uterina com perfuração, acretismo
placentário, trauma abdominal, anomalias uterinas, hiperdistensão uterina.
● Quadro clínico: deterioração dos BCF, dor aguda muito intensa, sangramento, parada das
contrações, útero em ampulheta (rotura uterina iminente durante o trabalho de parto,
usa-se uterolíticos para evitar rotura efetiva), taquicardia, hipotensão.
● Conduta: na gravidez (estabilizar + laparotomia exploradora imediata), no TP (dor intensa,
hipovolemia, parada da progressão, elevação da apresentação fetal = cirurgia, que pode
ser desde sutura até histerectomia, depende do tamanho)

Rotura de vasa prévia: sangramento dos vasos sanguíneos fetais que atravessam as
membranas amnióticas.
● Causa: implantação baixa da placenta e inserção inadequada de cordão.
● Fator de risco principal: inserção velamentosa do funículo umbilical (IVC)
● Quadro clínico: hemorragia no final da gravidez ou durante TP, no momento do
rompimento da bolsa
● Diagnóstico: pré parto é difícil (talvez com toque e amnioscopia ou USG com doppler).
● Conduta: cesariana imediata.