​ DIABETES GESTACIONAL

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​ CASO 01: Maria, 35 anos, G5A3PC1, IG 18 sem, com história de obesidade (IMC
de 35 kg/m²), altura de 1,47 m, hipertensão arterial sistêmica (Atualmente,
apresentou PA de 14x9), SOP e antecedente familiar de diabetes mellitus. Em
gestações anteriores, teve polidrâmnio, feto macrossômico e histórico de
malformação fetal.

1. Identifique todos os fatores de risco presentes nesse caso.

1- Idade ≥ 35 anos.
2- Abortamento repetitivo.
3- IMC ≥ 25 kg/m².
4- Estatura ≤ 1,5m.
5- HAS.
6- SOP (Síndrome do Ovário Policístico).
7- HF de DM.
8- Histórico de polidrâmnio.
9- Histórico de feto macrossômico.
10- Histórico de malformação fetal.

➜ Muito provavelmente ela teve DMG em gestações passadas.

2. Quais as malformações fetais mais relacionadas com esse caso?

● Defeitos cardíacos complexos.
● Anomalias do SNC ➜ anencefalia, espinha bífida.
● Anomalias craniofaciais e esqueléticas.
○ Síndrome de regressão caudal/Agenesia do sacro.

3. É o primeiro pré-natal dessa paciente. O que você deve solicitar para

ela? Descreva a conduta diagnóstica, dependendo dos resultados
desse exame.
18 semanas ➜ ANTES DE 20 SEMANAS:
Glicemia de jejum imediatamente:
● DM prévia ➜ ≥ 126 mg/dL.
● DMG ➜ 92-125 mg/dL.
● NORMAL ➜ < 92 mg/dL.

Se normal, fazer TOTG 75g (jejum, 1ªh, 2ªh) nas 24-28 sem:
● DM prévia (Ao menos um valor de):
 ○ Jejum: ≥ 126 mg/dL.
○ 2ªh: ≥ 200 mg/dL.
● DMG (Ao menos um valor de):
○ Jejum: 92-125 mg/dL.
○ 1ªh ≥ 180 mg/dL.
○ 2ªh: 153-199 mg/dL.
● NORMAL:
○ Jejum: <92 mg/dL.
○ 1ªh: <180 mg/dL.
○ 2ªh: <153 mg/dL.

4. Se essa paciente tivesse vindo apenas com 23 sem, como seria sua
conduta diagnóstica? E se viesse apenas com 29 sem?
23 semanas ➜ ENTRE 20-28 SEMANAS:
● Esperar até 24-28 sem para realizar TOTG.
29 semanas ➜ DEPOIS DE 28 SEMANAS:
● Realizar TOTG imediatamente.
 ➜ O diagnóstico dela foi confirmado como DMG:

5. Como é a fisiopatologia da DMG?

A resistência à insulina na gravidez normal está presente a partir do 2º trimestre
e aumenta progressivamente até o fim da gestação. Essa resistência à insulina
atende às necessidades metabólicas do feto (maior disponibilidade de glicose) e é
consequência da ação dos hormônios placentários contrainsulínicos (lactogênio
placentário, progesterona, estrogênio, cortisol). O defeito metabólico nas
mulheres com o DMG é sua incapacidade de secretar insulina em níveis
necessários para atender à demanda que é máxima no 3º trimestre. Isso leva ao
aumento da concentração da glicose pós-prandial, capaz de determinar efeitos
adversos no feto (macrossomia e hipoglicemia neonatal), pelo excessivo
transporte transplacentário de glicose.

6. Quais as principais complicações materno-gestacionais?

● Pré-eclâmpsia.
● Polidrâmnio.
● Abortamento.
 ● Morte fetal tardia.
● Parto prematuro.
● Nefropatia.
● Retinopatia.
● Neuropatia.
● Cetoacidose diabética.
● HAS, IAM, doença coronária.
● DM.

7. Quais as principais complicações fetais-neonatais?

● Malformação fetal.
● Macrossomia fetal.
● Síndrome do desconforto respiratório agudo (SARA).
● Hipoglicemia.
● Hiperbilirrubinemia.
● Tocotraumatismo.
● Distocia de espáduas.
● Policitemia.
● Lesão vascular ➜ CIUR (Crescimento intrauterino restrito).
● Prematuridade.
● Abortamento; Morte fetal tardia.
8. Como pode ser a conduta terapêutica materna?
1- Dieta + exercício físico:
● 33-40% carboidratos (complexos), 20% proteína, 40% gordura.
● 150 min/sem de exercício aeróbico ➜ cuidado com as contraindicações.

2- Medicações:
● INSULINA ➜ Primeira linha.
○ NPH: ação mais longa → café da manhã e jantar.
○ Regular: em pico → café da manhã, almoço e jantar.
○ Esquemas:
 ■ 60:40 ➜ 60 NPH (⅔ jejum, ⅓ antes de dormir) : 40
Regular (½ jejum, ½ jantar).
■ 50:50 ➜ 50 NPH (⅔ jejum, ⅓ antes de dormir) : 50
Regular (bolus divido em 3 doses).
○ Se a glicemia de jejum estiver em torno de 70, acertou o
esquema.
○ 1ºT ➜ 0,5-07 U/kg/dia.
2ºT ➜ 0,7-0,9 U/kg/dia.
3ºT ➜ 0,9-1,0 U/kg/dia.

● Metformina:
○ Atravessa a placenta.
○ Sem efeitos adversos no feto até o momento.
○ Sem estudos que mostrem o efeito a longo prazo.

● Glibenclamida:
○ Segunda linha → pior controle glicêmico que as anteriores.
 3- Tratamento da Hipertensão:
● Rígido controle da pressão arterial: <130/80 mmHg.
● CONTRAINDICADOS: IECA e/ou BRA.
● INDICADOS: Metildopa; Nifedipino.
● Betabloqueadores devem ser evitados pelos seus efeitos no metabolismo
da glicose.

9. Se o bebê tiver hipoglicemia, qual a causa e como você deve conduzir?

O bebê, dentro do útero materno, estava acostumado a conviver com altas taxas
de glicose. Ao contrário da mãe, eles não possuem distúrbio que afetam a
secreção de insulina, logo eles têm hiperinsulinismo para compensar essas altas
taxas de glicose. Após o nascimento, a insulina continua alta diante de um quadro
em que o aporte de glicose materna pela placenta é interrompido, o que gera
hipoglicemia. (OBS: a hiperinsulinemia neonatal é transitória).
● A melhor conduta é oferecer o seio materno.
● Pode ser necessário administração de glicose intravenosa em casos mais
graves.
● É necessário monitorar e fazer o controle da glicemia.
10. Como é a classificação de Priscila-White?

11. Na avaliação pré-concepcional e assistência pré-natal dessa

paciente, o que deveria ter sido feito e o que deverá ser feito de
agora em diante?
AVALIAÇÃO PRÉ-CONCEPCIONAL:
❖ Oferecer informações sobre a importância de planejar a gestação.
❖ Oferecer anticoncepção para aquelas que não desejem gestar ➜ DIU de
mirena ou cobre.
❖ Explicar sobre os riscos para a mãe e feto.
❖ Controle glicêmico antes e durante toda a gestação (HbA1c <6,5 antes da
gravidez!).
❖ Controle pressórico: PA < 130x80 mmHg.
❖ Controle de peso.
❖ Avaliar presença de nefropatia e retinopatia diabética, além de doença
cardiovascular.
❖ Suplementação com ácido fólico (5g/dia) 3 meses antes da concepção e
por 12 semanas depois + 0,4-1 mg/dia até o fim da gestação e por toda a
lactação.

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL:
❖ Avaliação materna:
➢ Avaliar função tireoidiana.
➢ Avaliar nefropatia.
➢ Avaliar retinopatia.
➢ Suplementação de ácido fólico.
➢ AAS 81-150 mg/dia ➜ iniciada entre 12-28 sem para DM prévia
(preferencialmente antes de 16 sem).
➢ Solicitar, além da rotina de pré-natal:
➞ Proteinúria de 24h.
➞ Fundoscopia.
 ➞ ECG.
➞ Creatina.
➞ Lipidograma.
➞ Hb glicosada.

❖ Avaliação fetal:
➢ USG fetal ➜ 20sem para malformações, 28 sem para crescimento
fetal e volume de líquido amniótico.
➢ Cardiotocografia.
➢ Perfil biofísico fetal.

12. Que considerações você deve ter em relação ao parto e o pós-parto

dessa paciente?
PARTO:
 ● O parto deve ser aguardado até a maturidade nas pacientes controladas e
com boa vitalidade fetal.
○ Gestantes com DM prévia:
■ 36s - 38s6d → vasculopatias, nefropatias, mau controle
glicêmico, óbito fetal anterior.
■ 39s - 39s6d → bom controle glicêmico.
■ Conduta expectante até 40s6d não é recomendada.
○ Gestantes com DMG:
■ 39s - 39s6d → bom controle glicêmico com uso de
medicação.
■ Controle expectante até 40s6d → bom controle glicêmico
sem uso de medicações.
■ 37s - 38s6d → controle inadequado domiciliar.
■ 34s - 36s6d → controle inadequado mesmo em ambiente
hospitalar.
● Macrossomia não é indicação absoluta de cesárea, mas fetos >4500g ➜
cesárea.
● Parto abdominal eletivo ou indução do TP devem ser programadas para o
período da manhã.
● Insulina:
○ Cesárea ➜ reduzir na noite anterior (50% da dose) e não
administrar de manhã.
○ Vaginal ➜ suspender insulina com o diagnóstico de trabalho de
parto.
○ Controlar glicemia por infusão intravenosa de insulina regular
ajustada para manter a glicemia entre 70-110 (evitar hipoglicemia
neonatal).
○ Solução glicosada 5% 50 ml por hora e Gcap a cada 2 horas
(manter entre 72- 126 mg/dL).

PÓS-PARTO:
● Monitorização da glicemia antes das refeições e antes de dormir.
● Correção pré-prandial conforme o esquema (metade da dose antes de
dormir).
● Necessidade de insulina cai logo após o pós-parto.
○ Maioria das DMG regularizam a glicemia nos primeiros dias do
puerpério.
○ Retirar a insulina e as medicações iniciadas no pré-natal.
● Nas DM prévias, reduzir doses de insulina para cerca de 1/3 do valor
pré-natal.
● Aumentar ingesta em 500kcal, para evitar hipoglicemias durante a
amamentação.
● Amamentação diminui o risco de desenvolver DM2 no futuro.
● Realizar TOTG 75g após 6 sem do parto → PADRÃO-OURO para
diagnóstico de DM nessa fase.
○ Se negativo, fazer rastreio anualmente.
● Manter dieta e exercícios, com peso adequado.