GABRIELLA PACHECO – MED102 OBSTETRÍCIA MEDCEL 2024

DIABETES E GESTAÇÃO
Epidemiologia: Acomete 18% das gestantes, e 84 a 90% dos casos de diabetes na gestação são DMG.

O principal fator de risco para uma mulher apresentar DM2 é ter tido DMG. E os filhos tem risco de obesidade, síndrome metabólica e DM futuros.

Definição: Distúrbios metabólicos (deficiência insulínica)

• Produção
• Liberação
• Resistência

DIABETES GESTACIONAL
Fatores de risco:
• DMG anterior
• Idade maior que 35 anos
• Obesidade
• Sedentarismo
• Feto GIG
• Antecedente familiar
• Malformação fetal
• Óbito fetal
• Polidrâmnio
• Síndrome hipertensiva
• História clínica sugestiva

Fisiopatologia:
• Placenta: secreta lactogênio placentário, cor[sol, prolac[na e hormônio do
crescimento.
• Agem aumentando a resistência insulínica para que a glicose fique mais tempo
disponível para o feto.
• Ocorre diminuição da atuação da insulina no receptor, aumentando a
produção de insulina.
• Insuficiência placentária: Hipoglicemia

Diagnós[co: 1 valor alterado confirma DMG.

• 1ª consulta:
o Glicemia em jejum < 92: Realizar TOTG 75g entre 24 e 28 semanas.
o Glicemia em jejum entre 92 e 125: DMG
o Glicemia em jejum ≥ 126: DM prévio

• TOTG 75g: Realizar entre a 24ª e 28ª semana de gestação, pela manhã, em jejum de pelo menos 8 horas. Um valor alterado para diagnós[co de DMG:
o Glicemia em jejum entre 92 e 125
o Após 1 hora ≥ 180
o Após 2 horas ≥ 153 até 199

Risco fetal e neonatal:

• Feto ou RN grande para idade gestacional: GIG > p90 de peso
• Macrossomia fetal: Peso > 4 kg
• Hipóxia fetal
• Óbito fetal
• Desconforto respiratório
• Hipoglicemia neonatal
• Policitemia
• hipocalcemia e hipoMg
GABRIELLA PACHECO – MED102 OBSTETRÍCIA MEDCEL 2024
Risco gestantes:
• Infecções: Urinárias e vaginais
• Polidrâmnio
• Pré-eclâmpsia
• Trabalho de parto prematuro
• Rotura prematura de membranas ovulares
• Atonia uterina
• Parto cesárea
• Risco futuro de diabetes e intolerância à glicose: Principalmente em obesas e usuárias de insulina, risco das complicações do diabetes.

Manejo: Controle glicêmico

MANEJO DO DIABETES NA GESTAÇÃO

Pilares do tratamento:
• Monitorização glicêmica
• Dieta e atividade física: 70 a 85% do controle das DMG
• Insulinoterapia

Terapia nutricional:

Exercícios físicos: Diminuem a resistência insulínica

• No mínimo 30 minutos, por 3 vezes na semana. Ideal seria 5 vezes por semana.
• Exercício moderado: Não subir além de 30 – 40% da FC

Pacientes sem contraindicações: Caminhada, hidroginástica, alongamento

Contraindicações:
• Maternas:
o Doenças cardíacas com repercussão
o Anemia grave
o HAC
o Pré-eclâmpsia
o Doença pulmonar restritiva

• Obstétricas:
o Trabalho de parto prematuro atual
o Gestação múltipla
o Incompetência istmocervical
o Rotura prematura de membranas ovulares
o Placenta prévia
o Hemorragia de segundo e terceiro trimestres

Monitoramento glicêmico: Glicosímetro

• Consultas frequentes: 7 a 14 dias

• Dextros (perfil simples):

o Jejum
o 1 hora ou 2 horas após café, almoço e jantar

• Meta glicêmica: Valor obtivo a partir do inicio das refeições.

o Jejum < 95
o 1 hora pós prandial < 140
o 2 horas pós prandial < 120

• Ideal:
o Pré prandial > 70
o 1 hora pós prandial > 100

• Mau controle glicêmico:

o 30% dos valores alterados: Insulina
o Média glicêmica > 120

Insulinoterapia:
GABRIELLA PACHECO – MED102 OBSTETRÍCIA MEDCEL 2024

• NPH: No café, almoço e às 22 horas

o Dose: 0,5 UI/kg/dia – 1/2 + 1/4 + 1/4
§ Exemplo: 80 kg x 0,5 = 40 UI/dia
§ 20 UI + 10 UI + 10 UI

• Monitoração glicêmica em uso de insulina: 6 vezes ao dia

o Jejum, 1 ou 2 horas pós café, pré almoço, pós almoço, pré jantar, pós jantar

• Meta glicêmica em uso de insulina:

o Jejum < 95
o 1 hora pós prandial < 140
o 2 horas pós prandial < 120
o Pré prandial < 100

• Ideal:
o Pré prandial > 70
o Pós prandial > 100

• Manejo: Ajuste de acordo com perfil e horário inadequado

o Regular: Se necessário
o Lispro e asparte: Ultrarrápidas, validas em hipoglicemias

• Sintomas de hipoglicemia: Aalterações de humor, fome, dor de cabeça, sudorese, tontura, visão embaçada, cansaço extremo ou palidez, tremores.
o Dextro < 70

Mesormina: Categoria B (FDA)

• Sem eventos adversos graves a médio prazo, sem dados a longo prazo. Não deve ser primeira escolha. Não liberado pela anvisa, paciente deve consen[r

• Monoterapia: Sem adesão a insulina

• Associada à insulina: Diucil controle glicêmico

• Dose: 500 a 2.500 mg dia. Junto ou logo depois das refeições

• Quando usar: Não acessibilidade a insulina, dificuldade na autoadministração de insulina, estresse para a paciente, necessidade de altas doses de
insulina (> 100 UI), ganho de peso excessivo em uso de insulina

Seguimento:
• USG obstétrica mensal: A par[r de 28 semanas
• Perfil biousico fetal
• Retornos semanais ou de acordo com controles

Parto: Via obstétrica

• Se bom controle: 40 semanas
• Se macrossomia (> 4 kg): Imediato
• Diucil controle glicêmico: Avaliar, se antes de 37 semanas, devido a desconforto respiratório
• Alterações da vitalidade fetal

Intraparto:
• 86% não necessitam de insulina
• Glicemia entre 70 e 120
• Dextro:
o A cada 1 – 2 horas, se insulina
o A cada 4 oras, se controle com dieta
GABRIELLA PACHECO – MED102 OBSTETRÍCIA MEDCEL 2024
Pós-parto imediato:
• Suspender dieta
• Suspender insulina ou hipoglicemiante
• Suspender perfil glicêmico

Pós-parto:
• 6 semanas: TOTG 75g
• Mulheres que amamentam por > 3 meses tem chance de diminuir o risco do diabetes futuro.
• Risco de DM
o 5% DM2
o 25% intolerância à glicose

Se normal após puerpério: Anualmente

• TOTG 75 g
• Glicemia de jejum
• Hemoglobina glicada

DIABETES PRÉVIO

Diagnóstico:
• Glicemia em jejum ≥ 126
• TOTG ≥ 200 após 2 horas
• Glicemia sérica ≥ 200 em qualquer momento
• HbA1C ≥ 6,5%

Complicações:
• Retinopatia
• Nefropatia
• Cardiomiopatia
• Encefalopatia
• Pé diabético
• Neuropatia

Orientações pré-concepcionais:
• Manter controle glicêmico adequado: HbA1c ≤ 6 %
• Assegurar contracepção e planejamento da gestação
• Pesquisa de complicações do DM
• Reavaliação das medicações em uso
• Reforçar a importância do automonitoramento glicêmico
• Adequação do peso

Repercussões do controle glicêmico ruim:

• Início da gestação:
o Abortamento
o Malformações congênitas: Quanto maior a glicada, maior o risco

• Acima de 12 semanas:
o Restrição de crescimento intrauterino
o Macrossomia
o Trabalho de parto pré-termo

• Para a gestante:
o Progressão de retinopatia
o Progressão de nefropatia
o Pré-eclâmpsia
o
MANEJO DO DIABETES PREVIO
Tratamento DM1:
• Dieta: Reforçar orientações e importância do perfil glicêmico completo
• Reavaliar esquema de insulina u[lizado
• Bomba de insulina
GABRIELLA PACHECO – MED102 OBSTETRÍCIA MEDCEL 2024
Tratamento DM2:
• Dieta: Reforçar orientações e importância do perfil glicêmico simples
• Dependentes de insulina: Reavaliar esquema u[lizado e perfil glicêmico completo
• Hipoglicemiantes orais:
o Trocar por insulina
o Introduzir se dose total de insulina > 100 UI

Insulinoterapia: Esquema mul[fracionado 2/3 NPH + 1/3 Insulina rápida ou ultrarrapida

• 1º trimestre: 0,5 – 0,6 UI/kg/dia
• 2º trimestre: 0,7 – 0,8 UI/kg/dia
• 3º trimestre: 0,9 – 1,0 UI/kg/dia

Avaliação fetal:
• USG morfológico de 1º e 2º trimestres
• USG obstétrico mensal
• Ecocardiograma fetal entre 26 e 28 semanas
• Vitalidade fetal:
o Doppler com 20, 26 e 32 semanas
o Perfil biossico fetal semanal, a partr de 28 semanas

Parto: Via obstétrica

• Se bom controle: 40 semanas
• Se macrossomia (> 4 kg): Imediato
• Diucil controle glicêmico: Avaliar, se antes de 37 semanas, devido a desconforto respiratório
• Alterações da vitalidade fetal
• Piora do controle glicêmico após 37 semanas: Internação + controle glicêmico até 39 – 40 semanas
• Impossibilidade de controle glicêmico adequado: 37 semanas
• Nefropa[a: 37 semanas
o Se crea[nina ≥ 1,4
o Proteinúria de 24 horas ≥ 3 na 36ª semana
o Piora progressiva de função renal

Puerpério:
• Ajustes nas medicações e doses: controle glicêmico prévio à gestação
• Hipoglicemiantes orais man[dos
• Insulina
o Se bom controle: Dose prévia à gestação
o Controle ruim: Metade da dose no fina da gestação
• Dextro antes da amamentação