Maria Katarina D’ Caminha

Medicina

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL - Portadora de comprometimento da tolerância à glicose

- Normoglicêmica
CONCEITO: Diabetes Mellitus gestacional:
• DMG é a intolerância aos carboidratos diagnosticada pela primeira CONCEITO: Diabetes Mellitus:
vez durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto. • Distúrbios metabólicos caracterizados por hiperglicemia
- Dependendo das medidas que a gestante irá tomar para controlar consequente à deficiência insulínica, devido à:
a hiperglicemia durante a gestação. - Produção reduzida de insulina
• Prevalência: 1 a 37,7% das gestações. - Liberação inadequada de insulina
- Variável, relacionada à condições socioeconômicas. - Resistência periférica à insulina
• Qualquer gravidez é caracterizada, fisiologicamente, pela resistência
à insulina e hiperinsulinemia. EPIDEMIOLOGIA:
• É a complicação clínica mais comum do período gestacional. • O principal fator de risco para o diabetes gestacional é o DM (tipo
• É importante a diferenciação entre o diabetes prévio à gestação, 2) na mulher
pois algumas complicações da gravidez, como malformações fetais, são • DMG:
exclusivas do diabetes prévio à gestação. - Aumenta o risco de problemas perinatais
• 6 – 8 semanas após o pato, a paciente deve ser reavaliada, fora - Aumenta o rico de DM no futuro para a gestante
do ciclo gestacional, com um teste de tolerância à glicose, e reclassificada - Aumenta o risco dos filhos c/ DM, síndrome metabólica, obesidade
como: • Aumento do diagnóstico de DMG está relacionado à:
- Portadora de diabetes mellitus - Aumento da idade materna
- Obesidade (sedentarismo e hábitos alimentares ruins)
 • A cada 6 gestantes, 1 apresenta DMG.
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓTICA DO DM (ADA, 2016)
• Diabetes tipo 1 → defeito na secreção de insulina
• Diabetes tipo 2 → resistência à insulina.
➔ Classificação do Diabetes durante a Gravidez (Priscila White):
• Em 1949, considerou os seguintes parâmetros:
- Idade materna no início da doença
- Duração do diabetes
- Necessidade do uso de insulina para seu controle
- Presença de complicações vasculares nos diferentes órgãos
• É utilizada para evidenciar as dificuldades que poderão ser
encontradas no acompanhamento da gestação.
• É considerada uma classificação etiológica, prognóstica e evolutiva.
• A classe A corresponde ao diabetes gestacional.
FISIOPATOLOGIA DO DMG:
• Gestação Normal:
- Aumento da resistência insulínica:
- Placenta com função endócrina → produção de lactogênio
placentário, prolactina e cortisol → diminuem a ação da insulina nos
receptores → aumento da produção de insulina
• No DMG há aumento insuficiente da produção de insulina →
hiperglicemia.
• O hPL, PRL e o cortisol são sintetizados em teores crescentes com
a gestação, exercendo forte antagonismo à ação da insulina.
• Alterações Metabólicas:
- Resistência à ação periférica da insulina: bloqueio periférico da
insulina pelos hormônios.
- Catabolismo acentuado: O concepto requer glicose e aminoácidos
para sua nutrição e para seu crescimento. Dependendo da
magnitude da queda em nível materno de aminoácidos e glicose, pode
ocorrer hipoglicemia. Mecanismos de adaptação:
- Lipídeos para fornecimento de energia → cetogênese.
 - Declínio na concentração plasmática de glicose e
aminoácidos
- Aumento da gliconeogênese hepática
- Anabolismo Facilitado: para compensar as perdas do organismo
materno:
- Elevação mais acentuada da glicemia materna → maior
transferência placentária dessa substância
- Maior conversão de glicose em triglicerídeos
- Queda mais acentuada do nível de glucagon plasmático →
facilita a ocorrência de processos anabólicos como a síntese de
triglicerídeos e de glicogênio.
➔ Comportamento do Diabetes na Gestação:
• Primeiro trimestre:
- Tendência à hipoglicemia com diminuição da necessidade de insulina
- Devido inapetência, náuseas, episódios eméticos.
- Laboratório: glicosúria, cetonúria e níveis normais de glicemia.
• Segundo Trimestre:
- Rápida elevação das necessidades de insulina com tendência à
cetose e a cetoacidose
• Terceiro trimestre:
- Aumento das necessidades de insulina e a maior prevalência de
cetose e cetoacidose.
- Próximo à termo há uma tendência à estabilização do diabetes
• Puerpério:
- Queda brusca da necessidade de insulina por uma redução abrupta
dos hormônios contrainsulínicos produzidos pela placenta.
No diabetes Gestacional, o risco de anomalias fetais NÃO está aumentado,
assim como de abortamento, porque a hiperglicemia surge no 2° trimestre,
após o período de organogênese.
•
DIAGNÓSTICO:
• Como realizar o diagnóstico de DMG e DM?
• Diretrizes da OMS orientam a necessidade de diferenciar DM e
DMG
• No pré-natal:
- Avaliar glicemia de jejum (1° consulta)
- Fatores de risco (não são usados para rastreamento) – avaliar o
risco aumentado para desenvolver o DMG.
 ➔ RASTREMENTO PRÉ-NATAL:
• Glicemia de Jejum na 1° consulta:
- > 126 mg/dl → diabetes mellitus anterior à gestação
- < 92 mg/dl → TTOG entre 24 a 28 semanas
- 92 a 135 mg/dl → DMG
• Diagnóstico DMG (TTOG) 24 a 28 semanas:

- 2 valores confirmam o diagnóstico (NIH)

- OMS: 1 valor confirma diagnóstico (seguir a OMS)
-
Obs: Se a gestante já iniciou o pré-natal tardio, por volta de 24 semanas,
já pode solicitar o TTOG.

TRATAMENTO:
• Tto não farmacológico (1° linha de tto):
- Terapia Nutricional:
- Bem elaborada/individualizada
- Objetivos: - Atingir meta glicêmica
 - Ganho de peso adequado - Caminhada
- Prevenir desfechos desfavoráveis - Contraindicações da Atividade física:
- Calcular IMC pré-gestacional - Doença Cardíaca com alterações hemodinâmicas
- Hábitos, acesso a alimentos, condições socio-econômicas, - Doença Pulmonar restritiva
culturais. - Anemia Grave
- Pré-eclâmpsia/HAC
- TPPT atual
- Gestação Múltipla
- Incompetência Istmo-cervical
- Amniorrexe Prematura
- Maior preocupação → pct com sobrepeso e obesidade pré-gestacional.
- Placenta prévia
• Dieta:
- Sangramentos
- 1800 – 2000 kcal/dia
• Controle Glicêmico:
- Dividir em grupos alimentares:
- Glicemia de jejum < 95 mg/dL
- Carboidratos: 40-55%
- 1h < 140 mg/dl
- Proteínas: 15-20%
- 2h < 120 mg/dl
- Lipídeos: 30-40%
- Glicemia capilar diária – 4x (jejum, pós-café, pós-almoço,
- Fracionar em 5 refeições – Distribuir valor energético
pós-jantar)
(recomenda-se as de maior valor energético – almoço e jantar)
• Exercício Físico:
→ Insulinoterapia:
- Aeróbico – 5x/semana – exercícios de baixo impacto
• Indicada quando não há controle glicêmico com dieta e exercício físico
- Natação
• 20% das gestantes com DMG
- Hidroginástica
• Doses individualizadas
 • São várias combinações – lenta/rápida • Ajuste de dose se necessário ou uso de insulina regular para
• Observar: controle adicional
- Tempo para início de ação da insulina usada • Controle Glicêmico:
- Pico de ação - Jejum < 95 mg/dl
- Duração da ação - Pré-prandial < 100 mg/dl
- 1hr pós-prandial < 140 mg/dl
- 2hr pós-prandial < 120 mg/dl

→ Hipoglicemiantes Orais:
• Uso de HO surge como alternativa à insulina
• Insulina:
- Geralmente usa a NPH (ação lenta) e a Regular (ação rápida)
- Maior custo
• NPH e Regular são as mais utilizadas - + seguras/baixo custo/fácil
- Educação da paciente/cuidados com a medicação/insumos
manuseio
- Condições sócio-econômicas
• Inicia com NPH:
- Medo do uso da medicação.
- Dose inicial: 0,5 UI/Kg/dia
• Glibenclamida e Metformina - + estudados
- ½ pela manhã
• Preocupação:
- ¼ almoço
- Passagem transplacentária
- ¼ às 22hrs
- Associação com malformação fetal
- Mensurar a glicemia capilar (6x): jejum/pós-café/pré-
- Efeitos a longo prazo.
almoço/pós-almoço/pré-jantar/pós-jantar.
• Glibenclamida:
• Acompanhamento semanal
- Sulfonilureia de 2° geração
- Posologia: 2,5 – 5 mg (1-2x/dia)
 - 30-60 min antes da refeição • Hipoxemia:
- Aumenta liberação de insulina pela célula beta-pancreática - Aumento do metabolismo fetal com consumo de O2
- Melhora utilização periférica de glicose. - Acidose metabólica
- Diminuição do uso da medicação. - Alterações na distribuição do Fe
• Metformina: - Policitemia
- Biguanida • Desconforto respiratório no Neonato:
- Posologia: 500-850 mg/dia (máx: 2500 mg/dia) - Hiperglicemia materna atrasa a síntese de surfactante
- Melhora a sensibilidade à insulina - Hiperinsulinemia fetal dificulta a maturação pulmonar por
- Indicado apenas em casos em que não se alcançou controle corticoides.
adequado com dieta + exercícios físicos, e o uso de insulina não é • Hipertrofia cardíaca/cardiomiopatia
viável. • Hiperbilirrubinemia:
- Falta de adesão ao uso de insulina • Lesões do parto:
- Sem acesso à insulina - Distocia de ombro
- Dificuldade na administração da insulina - Fratura de clavícula
- Necessidade de altas doses de insulina diárias sem controles - Fratura de úmero
glicêmico adequado. - Lesões do canal de parto
- Asfixia
COMPLICAÇÕES – DMG: - Lesões de plexo braquial
• Macrossomia Fetal
- Efeito anabolizante da insulina DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO:
- Circunferência abdominal do feto no P75/PEF > ou = P90 → GIG • DM vem aumentando em mulheres em idade fértil
• Hipoglicemia precoce no neonato • DM1: 0,1% da população gestante
- Produção de insulina aumentada no neonato • DM2: 2 a 3%
 • A hiperglicemia no início da gestação pode aumentar o risco de
aborto precoce, defeitos congênitos graves e retardo no crescimento
fetal.
• Dieta planejada e distribuída ao longo do dia para evitar grandes
variações da glicemia
• Endocrinologista e nutricionista
• 1° trimestre → tendência à hipoglicemia (êmese gravídica)
- Ajuste de dose da medicação
- Glicemia capilar – controle glicêmico
- Dieta + exercícios físicos
• 2° trimestre e 3° trimestre: aumenta necessidades de insulina
• Puerpério: Diminui necessidade de insulina – Retorno para níveis pré-
gestacionais.

INFLUÊNCIA DO DIABETES SOBRE A GESTAÇÃO:

➔ Alterações maternas:
• Glicosúria:
- Aumento do DC → aumento fluxo plasmático renal → aumento
da filtração glomerular → diminui reabsorção tubular de glicose →
→ Orientações pré-concepção: glicosúria
• Controle Glicêmico adequado – pré-concepção: • Infecção urinária: provavelmente decorrente da glicosúria
- HbA1c < 6,0% (pré-gestacional) • Candidíase vaginal:
- Jejum entre 65 e 95 mg/dl - Aumento da incidência devido a acidificação do meio vaginal pelo
- 1 h < 140 mg/dl acúmulo de glicogênio em sua mucosa.
• Pré-eclâmpsia: aumento da incidência de pré-eclâmpsia.
 ➔ Complicações Gestacionais: ➔ Complicações Fetais:
• Abortamento: • Anomalias Congênitas:
- Maior incidência de abortamentos nas gestantes diabéticas - Maior incidência de anomalias congênitas em fetos de mães
- Diretamente relacionados a níveis de hemoglobina glicosilada de diabéticas.
12% ou amis e glicemia pré-prandial maior que 120 mg/dl no - O efeito negativo da hiperglicemia na organogênese se deve a uma
primeiro trimestre. maior ação de radicais livres e uma menor ação de genes que são
• Morte Fetais tardias: responsáveis pela produção do ácido araquidônico, causando defeitos
- Apresentam provável relação com acidose metabólica fetal. do tubo neural.
- É a complicação mais temida da gravidez em pacientes com - Origem das anomalias é multifatorial.
diabetes. - Destacam os defeitos cardíacos, os de fechamento do tubo neural
- Geralmente, o óbito fetal súbito ocorrer por volta de 35 semanas e a síndrome de regressão caudal.
ou mais - Anomalias + frequentes:
- Hiperglicemia → disfunção no transporte de oxigênio e no - Cardíacas (38%)
metabolismo fetal → hipoxemia de consumo. - Musculoesqueléticas (15%)
• Alterações do volume do líquido amniótico: - SNC (10%)
- A polidramnia acomete 25% das grávidas diabéticas. A cetoacidose, complicação de maior gravidade do DM, correlaciona-se com
- É mais frequente nas classes iniciais de White (A e C) e resulta do alta mortalidade materna e fetal e incide em 1% das gestantes diabéticas.
aumento da diurese fetal, devido à hiperglicemia.
- Índices de líquido Amniótico (ILA) superiores a 18 possuem relação • Macrossomia: (Peso > 4 000g)
com macrossomia fetal, o que exige melhor controle glicêmico. - É encontrada nos conceptos de mães diabéticas nas classes iniciais
- A avaliação com a USG deve ser realizada a cada 4 semanas após de White (A a C)
a 28° semana.
 - Hiperglicemia materna → facilita a passagem transplacentária de
elevada quantidade de glicose → estimula o pâncreas fetal saudável
a produzir insulina.
- Aumento de insulina → efeitos anabólicos → aumento de
proteínas, lipídeos, glicogênio corpóreo.
- A insulina tem efeito no feto semelhante ao do hormônio de
crescimento, provocando crescimento e ganho de peso excessivos
- Menor chance de nascer por parto vaginal.
- Aumento da incidência de distocia (deposição de gordura é maior
nos membros e no tronco).
- Recomenda-se a realização de parto cesáreo em fetos com peso
estimado > 4000 – 4500g.
• Distocia de Espáduas:
- Dificuldade na liberação dos ombros fetais durante o parto vaginal
de feto com apresentação cefálica.
- Sua frequência aumenta com aumento do peso fetal
• Crescimento Intrauterino Restrito:
- Cursa com as classes mais avançadas de White (D ou mais).
- Resulta do comprometimento das trocas placentárias em função
da doença vascular.
• Prematuridade:
- Decorre da hiperdistensão uterina, da polidramnia, e da
insuficiência placentária, de alterações metabólica motivadas pela
estabilidade no controle da doença e por indução de nascimento pré-
termo em benefício materno e ou fetal.
➔ Complicações Neonatais:
• Síndrome da Angústia Respiratória:
- Altos níveis de insulina fetal retardam e alteram o mecanismo
fisiológico de amadurecimento pulmonar, interferindo no
metabolismo dos fosfolipídeos, com redução da produção de
surfactante pulmonar.
• Hipoglicemia Neonatal:
- A hiperinsulinemia fetal também é responsável pela hipoglicemia
neonatal.
- O nascimento resulta na interrupção do aporte materno excessivo
de glicose após o clampeamento do cordão umbilical.
- A glicemia torna-se desproporcional aos níveis de insulina, e a
hipoglicemia se instala.
- É a complicação metabólica fetal mais comum do diabetes materno.
• Hipocalcemia:
- Provavelmente, associa-se à prematuridade
• Hiperbilirrubinemia:
- Policitemia e imaturidade do sistema enzimático que conjuga a
bilirrubina.
• Policitemia:
 - Decorre da hipoxemia placentária e do aumento das necessidades
de oxigênio induzida pela hiperglicemia.
• Risco de Diabetes na Vida Futura:
- Ocorrência do diabetes tipo 2 em até 1/3 dos filhos de diabéticas
até 17 anos de idade.
• PUERPÉRIO:
ACOMPANHAMENTO GESTACIONAL – Vitalidade Fetal:
• Durante o acompanhamento das gestantes com DMG e DM é
necessário o acompanhamento da vitalidade fetal
- Cardiotopografia: 1 a 2x semana → > 30 a 32 semanas
- Avalia a responsividade do feto ao estímulo
- Perfil Biofísico Fetal: DMG bem controlada – semanal
DMG complicada/DM – 2 x semana
- Dopplervelocimetria (se vasculopatia) - > 30 a 32 semanas
- Não complicado e bem controlado → 38 semanas -39 semanas e
6 dias
- Vasculopatia → 37 s -38 s e 6 dias
- Difícil controle ou complicado → 34 s – 38 s e 6 dias
• Estimular aleitamento materno
• Observar dieta e controle glicêmico
• Realizar ajuste das medicações de acordo com a glicemia
• Acompanhamento com nutricionista e endocrinologista
• Reavaliar todas as pacientes com DMG 6 semanas após o parto e
reclassificar

RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO:
• Diabetes Mellitus Gestacional:
- Dieta/EF sem comorbidades → < 40 semanas e 6 dias (bem
acompanhada)
- Com medicação ou comorbidades → 39 semanas – 39 semanas
e 6 dias. - Normal: liberar mas orientar sobre o risco de DM no futuro
- Difícil controle → 34 – 38 semanas e 6 dias. - Alterada: acompanhar com endocrinologista e nutricionista
• Diabetes Mellitus Pré-gestacional: • Importante o seguimento pós-parto e reclassificação das pacientes
 • A detecção e tratamento precoce das alterações glicêmicas que
persistem após o parto, reduz o risco de complicações futuras para essas
mulheres.
•