GABRIELLA PACHECO – MED102 GINECOLOGIA MEDCEL 2024

Vacinação HPV
Vacina bivalente: HPV 16 e 18.
Vacina quadrivalente: HPV 6, 11, 16 e 18. É disponibilizada pelo SUS.
Vacina nonavalente: HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58.

Esquema Vacinal do MS: 1 dose de quadrivalente em crianças/adolescentes de 9 a 14 anos.

• Pacientes HIV+, oncológicos, transplantados (medula óssea ou órgãos sólidos) e víPmas de violência sexual: 9 a 45 anos.

Condiloma Acuminado: HPV 6 e 11.

• Lesões extensas: Cautério ou laser.
• Lesões menores: Ácido tricloroacéIco. Gestantes podem usar ácido tricloroacéPco, mas a podofilina é contraindicada.
• Uso domiciliar: Imunomoduladores, efeito um pouco inferior às outras terapias.
Rastreio do Câncer de Colo de Útero
Endocérvice: Formada por um epitélio simples colunar com presença de glândulas produtoras de muco, chamado de epitélio colunar.

Ectocérvice: Formada por um epitélio estraPficado, o epitélio escamoso.

Junção escamocolunar (JEC): A transição entre os dois epitélios, local de metaplasia epitelial (processo fisiológico). Na JEC, há um processo intenso de
replicação/turnover celular, devido às agressões ao epitélio, principalmente em relação ao pH vaginal. Dessa forma, a JEC é o epitélio mais suscepNvel a displasias
(processo patológico). Por isso, a JEC é o local de coleta do exame Papanicolau. A JEC se regenera.

Estratégia de prevenção: Prevenção secundária.

Lesões intraepiteliais de baixo grau:
• NIC 1: AcomePmento do terço inferior do epitélio, sem invasão da lâmina basal, não havendo
capacidade de provocar metástase.
o A grande maioria das mulheres com NIC 1 não evoluem para NIC 2 e NIC 3, pois
nada mais é do que um efeito citopáPco do efeito do HPV nas células (coilocitose).
Lesões intraepiteliais de alto grau:
• NIC 2: AcomePmento dos 2/3 inferiores do epitélio, sem invasão da lâmina basal, não havendo
capacidade de provocar metástase. A estrutura nuclear vai aumentando concomitantemente.

• NIC 3: AcomePmento completo do epitélio, sem invasão da lâmina basal, não havendo
capacidade de provocar metástase. Os núcleos ocupam quase a totalidade da célula.

Tripé diagnósPco: Papanicolau/Colpocitologia (rastreio) à Colposcopia à Biópsia (diagnósPco definiPvo/padrão-ouro).

1. Papanicolau/Colpocitologia: Exame prevenIvo
• Faixa etária de rastreamento: Mulheres entre 25 e 64 anos, após a sexarca, que praPcam relações com penetração.
o Colher aos 25 e 26 anos, se os 2 resultados forem negaIvos consecuIvos, seguir rastreio a cada 3 anos.
o Para interromper aos 64 anos: Pelo menos 2 exames negaIvos nos úlImos 5 anos.

DiagnósPcos citológicos e conduta de acordo com a citologia:

• Lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL): Possibilidade de NIC 1, com possível regressão espontânea.
o Menores de 25 anos: RepePr prevenPvo em 3 anos ou com 25 anos.
o Maiores de 25 anos: RepePr prevenPvo em 6 meses
§ 2º prevenPvo com NIC 1: Colposcopia.

§ 2º prevenPvo com resultado normal: RepePr em 6 meses. Após 2 resultados negaPvos,

retornar a roPna a cada 3 anos.

o Imunossuprimidas com 1 resultado de LSIL: Colposcopia.

• Lesão intraepitelial de alto grau (HSIL): Colposcopia, pelo risco de NIC 2 ou 3.

o HSIL com achado maior: Indicação imediata de exérese, sem necessidade de biópsia.

o HSIL com achado menor: Biópsia, pela discordância entre citologia e colposcopia.
o HSIL com colo de aspecto de câncer (lesão ulcerada e friável): Biópsia para realizar o estadiamento do tratamento.

o HSIL com JEC não visível: Comum em mulheres pós-menopausa. Coleta do prevenPvo no canal endocervical, com a escova ou com
curetagem.
o HSIL em < 25 anos: Colposcopia imediata.
§ Achado maior: Chance importante de regressão espontânea (70%). Biópsia para excluir neoplasia invasora.
• Se biópsia com NIC 2 ou 3: PrevenIvo de 6 em 6 meses.

• Se não regredir em 2 anos, realizar exérese.

• AIpia em células escamosas de significado indeterminado, provavelmente não neoplásicas (ASC-US): Comum, principalmente se vulvovaginites,
hiperestrogenismo, presença de vírus HPV, etc.
o Menores de 25 anos: RepePr prevenPvo em 3 anos ou com 25 anos.

o Entre 25 e 29 anos: RepePr prevenPvo em 1 ano.

o Mais de 30 anos: RepePr prevenPvo em 6 meses.
§ 2º prevenPvo com ASC-US: Colposcopia

§ 2º prevenPvo normal: RepePr em 6 meses.

o Imunossuprimidas com 1 resultado ASC-US: Colposcopia

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• AIpias em células escamosas em que não se pode excluir lesão de alto grau (ASC-H): Colposcopia.
o Colposcopia com achado maior: Exérese (resoluPvo). Pode fazer biópsia.

• AIpia em células glandulares (AGC): Sempre pensar em adenocarcinoma de colo.

o Colposcopia + coleta endocervical.
§ Se lesão: Biópsia.

§ Sem lesão ou anormalidade: Descamação de células glandulares de câncer

endometrial.
• USG TV: Se eco endometrial alterado, recomenda-se histeroscopia com biópsia de endométrio.

§ > 35 anos + sangramento uterino anormal + células endometriais no prevenPvo: Colposcopia + coleta endocervical + USG TV.

• Adenocarcinoma in situ: Risco de adenocarcinoma invasivo.

o Colposcopia.

o Seguimento margens compromeIdas por adenocarcinoma in situ: Reconização.

2. Colposcopia: Inserção de ácido acéIco nas lesões do colo do útero, que é capaz de reagir com as células que estão com o metabolismo alterado, corando as
proteínas do citoplasma das células neoplásicas. Visualiza-se as alterações com uma lente de aumento. É um exame de alta sensibilidade (96%), mas uma baixa
especificidade (48%), isto é, há poucos falsos negaPvos, mas muitos falsos posiPvos. O momento mais adequado para realização é na fase pré-ovulatória do ciclo
menstrual.

Achados normais da colposcopia:

• Ectopia: 1 a 10 mulheres.
• Cistos de Naboth.
• Pólipo.

Achados anormais da colposcopia:

• Epitélio aceto-branco:
o Epitélio aceto-branco grosseiro: Achado maior, indicaPvo de NIC 2 ou 3.
o Epitélio aceto-branco tênue: Achado menor, indicaPvo de NIC 1.

• PonPlhado:
o Epitélio ponPlhado grosseiro: Achado maior, indicaPvo de NIC 2 ou 3.
o Epitélio ponPlhado fino: Achado menor, indicaPvo de NIC 1.

• Mosaico:
o Mosaico grosseiro: Achado maior, indicaPvo de NIC 2 ou 3.
o Mosaico fino: Achado menor, indicaPvo de NIC 1.

• Vasos anpicos: Presença de vasos irregulares e ramificados. São os

achados da colposcopia mais indicaIvos de neoplasia invasiva.
o Vasos anpicos: Achado maior, indicam neoangiogênese.

A colposcopia é responsável por orientar a biópsia, para a realização do diagnósPco definiPvo, a histologia.

3. Biópsia:
Teste de Schiller: Orientar a biópsia. Lugol (solução de iodo), que cora as células ricas em glicogênio (células escamosas).
• Células coradas com iodo: Teste de Schiller negaPvo.
• Células não coradas com iodo: Teste de Schiller posiPvo,
provavelmente NIC ou até neoplasia invasiva.

DiagnósPcos histológicos:
• NIC 1.
• NIC 2.
• NIC 3.
• Adenocarcinoma in situ: Fase inicial antes da evolução para um carcinoma invasivo.
• Carcinoma invasor.

Conduta de acordo com a histologia:

• NIC 1: 85% regride espontaneamente.
o Acompanhamento: 6 em 6 meses por até 2 anos.

o Se persistente por > 2 anos: Exérese da zona de transformação ou acompanhamento clínico

(consenPmento com ciência dos riscos).
§ Alça de cautério (CAF-LEEP).
§ Conização: Desuso.

o Seguimento margens livres ou NIC 1: PrevenIvo + colposcopia de 6 em 6 meses por 1 ano. Após,
prevenIvo anual na UBS por 5 anos.

• NIC 2 ou 3:
o Conduta: Exérese da zona de transformação.

o Seguimento margens compromePdas por NIC 2 ou 3: PrevenIvo + colposcopia de 6 em 6 meses por 2

anos. Após, prevenIvo anual na UBS por 5 anos.

Casos especiais:
• Gestantes: Conduta conservadora e reavaliação 90 dias depois do parto.
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